Laparoskopija (no citu grieķu valodas “laparo” - dzemde, “skopija” - es skatos) attiecas uz mūsdienīgu, maztraumatisku iekšējo orgānu patoloģiju ķirurģiskās ārstēšanas veidu. Šāda veida ķirurģiska ārstēšana ir lieliska alternatīva tradicionālās operācijas, jo tas ir maksimāli maigs pacientam. Tomēr nevajadzētu viegli uztvert nekādu ķirurģisku iejaukšanos: galu galā jebkurai medicīniskai procedūrai var būt nepatīkamas komplikācijas. Kas jums jāzina par laparoskopiju, kādas ir tās stiprās un vājās puses un kādas komplikācijas var rasties pēc laparoskopijas.

Laparoskopija ir minimāli invazīva ķirurģiska procedūra. Lai veiktu ārstēšanu, ķirurgs var iekļūt vēdera dobumā caur maziem (apmēram 5-10 mm) caurumiem, izmantojot īpašu instrumentu - laparoskopu.

Laparoskops atgādina stingru cauruli, kas aprīkota ar mikrokameru un gaismas avotu un savienota ar monitoru. Digitālās matricas mūsdienu laparoskopu modeļos nodrošina ļoti precīzus attēlus operācijas laikā. Pateicoties tā gudrajam dizainam, laparoskops ļauj pārbaudīt pacienta vēdera dobumu un monitorā redzēt, kas tajā atrodas. Laparoskopiskās operācijas laikā ķirurgs kontrolē desmitiem reižu palielinātu ķirurģisko lauku. Rezultātā tiek atklāta pat minimāla patoloģija (ieskaitot sīkus saaugumus olvados).

Salīdzinot laparoskopiju ar parasto ķirurģiju, šāda veida iejaukšanās ir acīmredzamas "priekšrocības", kas sastāv no:

• minimāla trauma, kas samazina adhezīvās slimības risku un paātrina atveseļošanos pēc operācijas;
• minimāls pēcoperācijas brūču infekcijas risks;
• iespēja veikt detalizētu vēdera dobuma izmeklēšanu;
• nav nepieciešamas raupjas šuves griezuma vietās;
• minimāls asins zudums;
• īss hospitalizācijas periods.

Laparoskopisko ķirurģiju var izmantot gan diagnostikai, gan ārstēšanai. Laparoskopija ir daudz drošāka nekā parastās operācijas, un pacientiem to ir daudz vieglāk pieņemt.

Tomēr laparoskopija nevar iztikt bez tradicionālajiem operācijas atribūtiem anestēzijas, griezumu un ķirurģisko instrumentu izmantošanas veidā, kas dažkārt var izraisīt dažādas komplikācijas.

Neskatoties uz šķietamo vienkāršību, laparoskopiskām iejaukšanās metodēm ir dažas iezīmes un ierobežojumi. Šie "bet" ietver nianses, kas saistītas ar:

• iespējams, tikai izmantojot īpašu profesionālu aprīkojumu un pilnībā aprīkotu operāciju zāli;
• cilvēciskā faktora milzīgā loma: laparoskopiju ir tiesīgs veikt tikai speciāli apmācīts profesionāls ķirurgs.

Indikācijas laparoskopijai ginekoloģijā

Laparoskopiskās operācijas visbiežāk tiek veiktas vēdera vai iegurņa zonā. Izmantojot līdzīgu tehniku, tiek veiktas tādas operācijas kā holecistektomija (akmeņu izņemšana no žultspūšļa), gastrektomija (daļēja vai visa kuņģa izņemšana), hernioplastika (trūces labošana) un zarnu operācija.

Laparoskopiju īpaši bieži izmanto diagnostikai vai ārstēšanai ginekoloģijā. Šāda veida minimāli invazīvās iejaukšanās tiek izmantota gandrīz 90% ginekoloģisko operāciju.

Laparoskopija bieži ļauj sievietēm, kuras jau sen ir atvadījušās no cerības uz mātes stāvokli, kļūt par laimīgām mātēm.

Laparoskopijas indikācijas visbiežāk ietver diagnozes vai ārstēšanas gadījumus:

• ārkārtas ginekoloģiski stāvokļi (cistas plīsums, obstrukcija vai ārpusdzemdes grūtniecība utt.);
• hroniskas iegurņa sāpes;
• lipīga slimība;
• miomatozi dzemdes bojājumi;
• dzemdes anomālijas;
• endometrioze;
• olnīcu patoloģijas (tostarp cistas, apopleksija, sklerocistoze vai);
• cistas vai pašas olnīcas vērpes;
• olvadu saites;
• audzēju neoplazmas (ieskaitot cistas);
• nezināmas etioloģijas neauglība un neefektīva hormonālā terapija;
• pirms IVF;
• vadītspēja vai olnīcas;
• ārstēšanas rezultātu uzraudzība.

Nepieciešamību izmantot laparoskopiju sievietes veselības diagnosticēšanai un atjaunošanai pilnībā pamato tas, ka šī metode visvairāk atbilst orgānu saglabāšanas operāciju principam, ļaujot sievietei pēc tam kļūt par māti.

Endoķirurģiskas komplikācijas ginekoloģijā

Daudz retāk nekā ar parastajām operācijām laparoskopijai dažkārt var būt arī neparedzētas sekas, kas apdraud pacienta veselību vai pat dzīvību. Dažādās valstīs komplikācijas pēc šādas iejaukšanās tiek ņemtas vērā un novērtētas atšķirīgi. Piemēram, Amerikas Savienotajās Valstīs pacienta uzturēšanās slimnīcā pēc iejaukšanās ilgāk par vienu dienu tiek uzskatīta par komplikāciju.

Vācu ārsti reģistrē tikai gadījumus, kas saistīti ar traumām vai bojājumiem laparoskopijas laikā (zarnu, urīnpūšļa vai zarnu). Un franču ārsti iedala komplikācijas nelielās, smagās un potenciāli letālās. IN Nesen Dažu Rietumu zinātnieku bažas rada uroloģisko komplikāciju palielināšanās pēc laparoskopiskām iejaukšanās ginekoloģijā.

Kontrindikācijas laparoskopijai

Tāpat kā jebkurai operācijai, arī laparoskopijai ir savas kontrindikācijas. Tos iedala absolūtajos un relatīvajos.

Absolūtās kontrindikācijas laparoskopijai ginekoloģijā ir šādi gadījumi:

• komas vai šoka stāvoklis;
• smagas kardiopulmonālās patoloģijas;
• smags ķermeņa izsīkums;
• asiņošanas traucējumi, kurus nevar labot;
• smaga bronhiālā astma vai hipertensija;
• akūta nieru un aknu mazspēja;
• ļaundabīgi olnīcu vai olvadu audzēji;
• neiespējamība pacientam piešķirt Trendelenburgas stāvokli (operāciju galda noliekšana ar galvas galu uz leju): smadzeņu traumu gadījumā barības vada atveres vai slīdošās diafragmas trūces;
• trūces (diafragma, vēdera priekšējā siena, balta vēdera līnija).

Relatīvās (tas ir, situācijas un spēkā līdz šo veselības problēmu novēršanai) kontrindikācijas laparoskopijai ir veselības problēmas, kas izpaužas kā:

• grūtniecība vairāk nekā 16 nedēļas;
• difūzs peritonīts;
• polivalenta alerģija;
• sarežģīts līmēšanas process iegurnī;
• olnīcu audzēji, kuru diametrs pārsniedz 14 cm;
• fibroids ilgāk par 16 nedēļām;
• izteiktas novirzes asins un urīna analīzēs;
• ARVI (un vismaz mēnesi pēc tā).

Kas ir iekļauts sagatavošanā laparoskopijai?

Operācijas pozitīvs iznākums lielā mērā ir atkarīgs no pareizas sagatavošanās laparoskopijai.

Laparoskopiju var veikt pēc izvēles vai steidzami. Ārkārtas gadījumos nav laika vai iespēju pilnībā sagatavoties intervencei. Šādās situācijās svarīgāk ir glābt sievietes dzīvību.

Pirms plānotās laparoskopijas ir nepieciešami šādi pētījumi:

• asinis (bioķīmiskā, vispārējā, koagulējamība, Rh faktors, glikoze, bīstamas slimības(sifiliss, hepatīts, HIV);
• urīns (vispārēja analīze);
• maksts uztriepes;
• fluorogrāfija;
• ginekoloģiskā ultraskaņa.

Pirms iejaukšanās tiek ņemts arī terapeita atzinums par anestēzijas lietošanas iespēju. Anesteziologs jautā pacientam par alerģijām un toleranci pret anestēziju. Ja nepieciešams, pirms iejaukšanās var lietot vieglus trankvilizatorus.

Parasti pirms laparoskopiskās operācijas pacients nedrīkst ēst apmēram 6-12 stundas.

Laparoskopijas būtība

Pēc laparoskopijas pacienti parasti tiek izrakstīti tajā pašā dienā, kad veikta operācija, vai nākamajā.

Pēc vispārējās anestēzijas ķirurgs veic nelielus iegriezumus (apmēram 2-3 cm) pie nabas. Pēc tam, izmantojot Veress adatu, vēderā tiek ievadīta oglekļa dioksīda gāze.

Gāze uzlabo orgānu redzamību un atbrīvo vietu terapeitiskām procedūrām.

Caur griezumu vēdera dobumā ievieto laparoskopu. Iekšējo orgānu attēli ir redzami ķirurgam, izmantojot monitora projekciju.

Papildus laparoskopam iegriezumos var ievietot citus ķirurģiskos instrumentus. Tāpat makstī var ievietot papildu manipulatoru, lai pārvietotu dzemdi vajadzīgajā virzienā. Pēc laparoskopijas pabeigšanas no vēdera dobuma izdalās gāze, un pēc tam tiek uzliktas šuves un pārsēji.

Pēcoperācijas perioda iezīmes

Pēc operācijas pacientiem bieži rodas sāpes griezuma zonā, slikta dūša vai vemšana, kā arī iekaisis kakls no endotraheālās anestēzijas caurules lietošanas. Tomēr šādas parādības pāriet diezgan ātri.

Citi simptomi, kas pacientiem var rasties pēc laparoskopijas, ir vēdera uzpūšanās vai sāpes vēderā, kā arī sāpes plecos 1-7 dienas. Šajā gadījumā parasti tiek nozīmēti pretsāpju līdzekļi.

Bieži vien sievietēm pirmajās dienās pēc laparoskopijas ir asiņaini izdalījumi no maksts. Drīz šī parādība pāries.

Atveseļošanās pēc laparoskopijas parasti ilgst apmēram 5-7 dienas.

Komplikāciju cēloņi pēc laparoskopijas

Lai gan laparoskopija ir viena no drošākajām metodēm ķirurģiskas iejaukšanās, taču jebkurai operācijai ir savi riska faktori. Lai laparoskopija būtu veiksmīga, daudz kam ir “jāaug kopā” svarīgi faktori, jo ķirurģijā vienkārši nav sīkumu.

Viens no galvenajiem nosacījumiem, lai laparoskopiskās operācijas būtu veiksmīgas, ir ķirurga augstā meistarība.

Ārvalstu zinātnieki aprēķinājuši, ka, lai iegūtu augstu kvalifikāciju laparoskopiskās ķirurģijas jomā, speciālistam nepieciešama nopietna laparoskopiskā prakse. Lai to izdarītu, ķirurgam jāveic vismaz 4-5 laparoskopijas nedēļā 5-7 gadu laikā.

Apskatīsim, kādi ir iemesli iespējamās komplikācijas laparoskopijas laikā. Visbiežāk šādas problēmas var rasties šādos gadījumos:

1. Pacienta medicīnisko ieteikumu pārkāpumi pirms vai pēc operācijas.
2. Medicīniskie pārkāpumi (piemēram, noteikumi par vēdera dobuma sanitāriju).
3. Iekaisuma procesu piestiprināšana.
4. Problēmas, kas saistītas ar anestēzijas ievadīšanu.

Laparoskopiskās operācijas tiek uzskatītas par grūtām, jo ​​nespēj kontrolēt iekšējo orgānu stāvokli (kā tas notiek atklātajās operācijās), un daudzas manipulācijas tiek veiktas "akli".

Galvenie faktori, kas veicina komplikāciju rašanos, ir:

1. Operācijas tehnoloģiskā sarežģītība. Ja iejaukšanās laikā neizdodas vismaz viena optiskās sistēmas ierīce, tas ir pilns ar nepareizām ķirurga darbībām. Bieži vien, kad iekārta sabojājas, ir jāpārslēdzas uz atvērtām darbībām.
2. Redzes lauka sašaurināšanās, lietojot laparoskopu, kas neļauj redzēt, kas notiek ārpus ierīces.
3. Nespēja izmantot taustes sajūtas, ar kurām ķirurgs atšķir patoloģiski izmainītus audus.
4. Vizuālās uztveres kļūdas, kas saistītas ar grūtībām pāriet no parastās trīsdimensiju redzes uz divdimensiju (caur laparoskopa okulāru).

Galvenie komplikāciju veidi un to cēloņi

Salīdzinot ar parastajām operācijām, laparoskopiskām operācijām ir vieglākas un retāk sastopamas komplikācijas.

Apskatīsim galvenās komplikācijas, kas var notikt pēc laparoskopijas.

Elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmas komplikācijas

Šādas komplikācijas var būt saistītas ar:

• ierobežotas plaušu kustības mākslīgi radīta diafragmas spiediena un centrālās nervu sistēmas nomākšanas dēļ;
• oglekļa dioksīda negatīvā ietekme uz miokarda un spiediena līmeni;
• elpošanas nomākums, jo pasliktinās diafragmas kustība tās pārmērīgas izstiepšanās dēļ operācijas laikā;
• samazināta venozā cirkulācija, jo asinis uzkrājas iegurņa un apakšējo ekstremitāšu vēnās;
• vēdera dobuma išēmija un plaušu tilpuma samazināšanās videnes mākslīgās saspiešanas dēļ;
• pacienta piespiedu stāvokļa negatīvā ietekme.

Šādi pārkāpumi laparoskopijas laikā var izraisīt nopietnas komplikācijas, piemēram, pneimoniju, sirdslēkmes vai elpošanas apstāšanās risku.

Ir iespējams arī attīstīt pneimo- vai hidrotoraksu sakarā ar gāzes vai šķidruma iekļūšanu plaušās caur diafragmas defektiem.

Profilakse

Kardiopulmonālo traucējumu novēršana ir reanimatologu un anesteziologu uzdevums. Operācijas laikā un tūlīt pēc tās jāuzrauga asinsspiediens, asins gāzes, pulss un sirds kardiogramma. Lai gan oglekļa dioksīds samazina orgānu traumu risku, bet tas var ietekmēt asinsspiedienu. Tāpēc “serdeņi” izmanto zemāko oglekļa dioksīda spiediena līmeni.

Ja operācija ilga vairāk nekā 1 stundu, bieži tiek veikta krūškurvja rentgenogrāfija, lai izslēgtu un identificētu plaušu komplikācijas.

Trombotiskas komplikācijas

Asins recekļu veidošanās ir saistīta ar asiņošanas traucējumiem (tromboflebītu, flebotrombozi) iegurnī un apakšējās ekstremitātēs. Īpaši bīstama patoloģija ir plaušu embolija.

Vecāka gadagājuma sievietes un pacienti ar sirds un asinsvadu patoloģijām (sirds defekti, hipertensija, ateroskleroze, aptaukošanās, varikozas vēnas, agrākas sirdslēkmes) biežāk cieš no trombotiskām komplikācijām.

Šādas komplikācijas ir saistītas ar šādiem predisponējošiem faktoriem:

• pozīcija ieslēgta operāciju galds pacients (ar paceltu galvas galu);
• operācijas ilgums;
• mākslīga intraabdominālā spiediena palielināšanās, ko izraisa gāzes sūknēšana vēdera dobumā (pneumoperitoneum).

Profilakse

Lai novērstu šīs komplikācijas, tiek izmantotas šādas metodes:

1. Heparīna (antikoagulantu) ievadīšana 5000 vienību ik pēc 12 stundām pēc operācijas beigām (vai fraksiparīna vienu reizi dienā).
2. Elastīga pārsēja uzlikšana apakšējām ekstremitātēm pirms un pēc operācijas vai cita veida kāju pneimokompresijas operācijas laikā.

Komplikācijas, kas saistītas ar pneimoperitoneuma veidošanos laparoskopijas laikā

Pneumoperitoneums ir gāzu ievadīšana vēdera dobumā (mākslīga sabrukuma radīšana). Tas ir nepieciešams laparoskopijai, bet var radīt draudus pacientam. Rezultātā gan pati gāze, gan mehāniski orgānu bojājumi tās ievadīšanas laikā var radīt problēmas pacienta veselībai. Šo pārkāpumu sekas var būt:

• Gāzes ievadīšana zemādas audi, pacienta aknu omentum vai saites. (Tas ir viegli noņemams un nerada īpašus draudus veselībai).
• Gāzes iekļūšana venozajā sistēmā (gāzes embolija). Šis visbīstamākais stāvoklis kam nepieciešama tūlītēja medicīniska palīdzība. Ja rodas gāzes embolija, tiek izmantotas šādas metodes:

1. Pārtrauciet gāzes iesmidzināšanu un ievadiet skābekli.
2. Steidzami pagrieziet pacientu uz kreiso sānu, paceļot galda pēdas galu.
3. Aspirācijas un reanimācijas pasākumi gāzu noņemšanai.

Asinsvadu un orgānu mehāniski bojājumi, apdegumi laparoskopijas laikā

Asinsvadu bojājumi šīs operācijas laikā var rasties ne vairāk kā 2% gadījumu. Tas ir saistīts ar faktu, ka periodiski ķirurgs ir spiests "akli" ievietot instrumentus ķermeņa dobumā.

Iekšējo orgānu apdegumi ir saistīti ar minimālu ķirurģiskā lauka redzamību. To veicina arī instrumentu defekti. Neatklāts apdegums var izraisīt audu nekrozi vai peritonītu.

Var būt asinsvadu bojājumi dažādas sarežģītības. Piemēram, vēdera priekšējās sienas asinsvadu bojājumi neapdraud pacienta dzīvību, bet pēc tam var izraisīt hematomas ar strutošanas risku. Bet lielu asinsvadu (cava cava, aorta, gūžas artērijas uc) traumas ir ļoti nopietnas un prasa steidzamus glābšanas pasākumus. Ievietošanas laikā kuģi var tikt ievainoti ķirurģiskie instrumenti(skalpelis, trokārs, Veresa adata utt.)

Profilakse

Lielo asinsvadu savainojumi var izraisīt pacienta nāvi. Tāpēc ir vairāki pasākumi, lai samazinātu šādu komplikāciju risku, un tie ietver:

1. vēdera dobuma pārbaude pirms laparoskopijas;
2. atklātas laparoskopijas izmantošana (bez gāzes injekcijas) visos sarežģītos gadījumos;
3. drošības noteikumu ievērošana asinsvadu elektrokoagulācijas laikā, pārbaudot instrumentu elektroizolāciju;
4. pāreja uz atvērto operāciju un speciālistu piesaiste problēmas novēršanai (reanimatologs, asinsvadu ķirurgs u.c.);
5. izmantojot īpašus aizsargvāciņus stiliem, neasu serdi Veress adatai un veicot īpašus testus pirms instrumentu ievietošanas.

Citas komplikācijas pēc laparoskopijas

Papildus iepriekš minētajām tipiskajām komplikācijām ar šo procedūru dažkārt rodas komplikācijas, kuru procentuālais daudzums ir zems:

• Atslāņošanās ap trokāra brūci. Tas var notikt sliktas aseptikas dēļ operācijas laikā, zemas imunitātes un paša pacienta uzvedības dēļ. Dažreiz pacienti paši pārkāpj ārsta norādījumus pirmajā dienā pēc operācijas.

Lai novērstu šādas komplikācijas, ir svarīgi ievērot gultas režīmu un uzmanīgi rīkoties ar katetru brūcē, neļaujot tam izkrist. Ja katetrs izkrīt, pastāv liels infekcijas risks ap trokāra brūci. Atbilstība režīmam ir svarīga turpmākai normālai brūču dzīšanai.

• Metastāzes trokāru caurumu zonā. Šī komplikācija ir iespējama, noņemot skarto orgānu vēža šūnas. Tāpēc pirms laparoskopijas tiek veikti testi, lai izslēgtu onkoloģiju. Tāpat visu manipulāciju laikā laparoskopijas laikā tiek izmantoti aizzīmogoti plastmasas trauki izņemtā orgāna vai tā daļas novietošanai. Šādu konteineru trūkums ir to augstās izmaksas.
• Trūces. Trūces ir retas laparoskopijas ilgtermiņa sekas. Lai to novērstu, ķirurgam ir jāsašuj visas pēcoperācijas atveres, kuru diametrs ir lielāks par 1 cm. Turklāt ārsts izmanto obligāto palpācijas metodi, lai identificētu neredzamas brūces.

Tāpat kā nevienu citu, laparoskopiju nevar saukt par iejaukšanos, kas garantēta pret visām komplikācijām. Tomēr alternatīva šai maigai iejaukšanās ir klasiska operācija, kuras komplikācijas ir daudzkārt lielākas. Ja laparoskopiju veic augsti kvalificēts ķirurgs un anesteziologs, saskaņā ar visiem noteikumiem, ievērojot skaidru operācijas plānu, tad komplikācijas šīs manipulācijas laikā tiek samazinātas līdz nullei. Jums nevajadzētu baidīties no laparoskopijas, jo neparedzētos apstākļos tās ieviešanas laikā ķirurgs var viegli labot situāciju, pārejot uz tradicionālo operāciju.

Pirms laparoskopijas ir nepieciešams apkopot pacienta slimības un dzīves anamnēzi, kā arī veikt rūpīgu izmeklēšanu, jo, ja nepieciešama pārveidošana, pacientam jāveic arī atklāta operācija.

Jo lielāka pieredze, jo mazāk kontrindikāciju laparoskopijai. Absolūtās kontrindikācijas ietver smagu plaši izplatītu peritonītu, smagu vēdera uzpūšanos ar klīnisku ainu zarnu aizsprostojums, neprecizēta koagulopātija un pacienta nespēja panest, iespējams. Relatīvās kontrindikācijas laparoskopijai ir iejaukšanās vēdera dobuma, iegurņa orgānos anamnēzē, plaši izplatīts peritonīts pagātnē, aptaukošanās, nopietna slimība sirds, plaušas un grūtniecība.

Pirmsoperācijas sagatavošana laparoskopijai

Vairumā gadījumu laparoskopija tiek veikta saskaņā vispārējā anestēzija, jo tas ļauj labāk kontrolēt pacienta elpošanu un muskuļu relaksantu lietošanu.

Pacientam jāizvairās no ēdiena un ūdens vismaz 8 stundas pirms operācijas. Parasti pirms operācijas intravenozi ievada protonu sūkņa blokatorus vai H2 blokatorus. Apakšējās ekstremitātes pārsien ar elastīgo saiti vai izmanto kompresijas zeķes, kas nepieciešamas, lai novērstu dziļo vēnu trombozi. Ja nepieciešams, urīnpūsli kateterizē un kuņģī ievieto zondi tā dekompresijas nolūkos. Lai veiktu dažas iejaukšanās, urīnpūslis tiek katetrēts ar Foley katetru.

Aparatūras un laparoskopijas tehnikas izvēle

Lai veiktu laparoskopiju, nepieciešams aizpildīt vēdera dobumu ar gāzi (lai izveidotu pneimoperitoneumu). Pneimoperitoneuma veidošanai var izmantot gan atvērtas, gan slēgtas metodes. Šim nolūkam var izmantot arī dažādas gāzes.

Pašlaik ogļskābā gāze visbiežāk tiek ievadīta vēdera dobumā. Tomēr, ņemot vērā lielo CO2 absorbciju vēderplēvē, ir iespējama hiperkapnijas, acidozes, sirds aritmijas un citu blakusparādību attīstība. Ir izstrādātas metodes pneimoperitoneuma izveidošanai laparoskopijas laikā ar citām gāzēm. Jo īpaši šim nolūkam tika izmantots slāpekļa oksīds, hēlijs un argons. Bet katram no tiem ir savi trūkumi, kas ietver sprādzienbīstamību, nešķīstību un augstās izmaksas.

Kad gāze tiek ievadīta vēdera dobumā, var attīstīties patoloģiski stāvokļi diafragmas augstā stāvokļa un traucētas venozās atteces dēļ apakšējās dobās vēnas saspiešanas dēļ. Tāpēc daži ķirurgi ar īpašām ierīcēm paceļ priekšējo vēdera sienu, lai izveidotu operācijas telpu. Šīs ierīces ir apjomīgas un nenodrošina pneimoperitoneuma ērtības.

Slēgtā pneimoperitoneuma veidošanas metode paredz laparoskopijai izmantot Veress adatu ar atsperi, kā arī atsperu trokārus. Laparoskopiskā ķirurģija izmanto daudzus modificētus tradicionālos instrumentus. Tie jo īpaši ietver klipšu aplikatorus, lineārās griešanas skavotājus laparoskopijai, argona koagulatorus, kā arī dažādas mono- un bipolāras koagulācijas ierīces laparoskopijai. Ultraskaņas laparoskopijas šķēres un skalpeļus var izmantot mazu asinsvadu (mazāk par 4 mm) griešanai un koagulācijai. Jāpatur prātā, ka jebkādi lielas enerģijas instrumenti vēdera dobumā jālieto ļoti piesardzīgi, lai izvairītos no iespējamiem blakus esošo konstrukciju bojājumiem.

Laparoskopijas galvenie posmi

Karboksiperitoneuma izveidošana un pirmā trokāra ievietošana

Laparoskopiskā iejaukšanās sākas ar slēgta vai atvērta karboperitoneuma izveidi.

Trokāra ievietošanas slēgtā (aklā) metode laparoskopijas laikā

Ir rūpīgi jāpārbauda Veress adata un jāpārliecinās, vai tās mehānisms ir labā darba kārtībā. Vēdera priekšējās sienas āda un zemādas audi tiek satverti ar nagiem pie nabas gredzena. Vēdera priekšējā siena tiek pacelta vertikāli ar vilces palīdzību. Tas ir nepieciešams, lai novērstu orgānu bojājumus punkcijas laikā. Vēdera sienu caurdur ar Veresa adatu mazā iegurņa virzienā, bet tālāk no aortas un gūžas asinsvadiem. Šo noteikumu ievērošana laparoskopijas laikā ļauj izvairīties no vēdera dobuma dobu orgānu bojājumiem. Veress adatas virzīšana caur vēdera sienu tiks pavadīta ar diviem vai trim klikšķiem (drošības mehānisma aktivizēšana), kas atbilst fascijas un vēderplēves pārejai.

Adatas stāvokli pārbauda ar aspirāciju ar daļēji piepildītu šļirci sāls šķīdums. Šļircē nedrīkst ieplūst šķidrums. Pēc tam vēdera dobumā ievada 3 līdz 5 mm3 izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma un saturu atkal izsūc no vēdera dobuma. Ja šļircē nokļūst asinis, urīns vai zarnu saturs, adata ir jānoņem un jāievieto atpakaļ. Ja, ievadot šķidrumu, ir pretestība, tad visticamāk adata atrodas muskuļos vai lielākā omentumā, t.i. tā pozīcija ir jāmaina. Ja šķidrumu ievada viegli, tad jāmēģina atkārtoti aspirēt vēdera dobuma saturu. Pēc tam jums jāveic pilienu tests. No šļirces izņem virzuli, pēc tam Veress adatai pievienotajā šļircē ielej nelielu daudzumu izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma, kas gravitācijas ietekmē brīvi ieplūst vēdera dobumā. Vēdera priekšējās sienas pacelšana rada negatīvu spiedienu vēdera dobumā, un šķidrums tajā iekļūst vēl lielākā ātrumā.

Pēc tam, kad ķirurgs ir pārliecinājies, ka adatas gals atrodas vēdera dobumā, adatai tiek pievienota CO2 padeves šļūtene, kas savienota ar insuflatoru. Sākotnējam spiedienam vēdera dobumā jābūt mazākam par 10 mm Hg. un tajā ieplūstošās gāzes spiedienam jābūt 10-15 mm Hg robežās. Ja sākotnējais spiediens vēdera dobumā pārsniedz 10 mmHg, tad Veresa adata jāgriež ap savu asi, lai pārliecinātos, ka to neaizsedz omentum, zarnas vai vēdera priekšējā siena. Ja spiediens laparoskopijas laikā joprojām ir augsts, adata ir jānoņem un jāievieto atpakaļ. Insuflācijas laikā vēdera priekšējai sienai vienmērīgi jāizstiepjas, un pēc perkusijas vajadzētu parādīties timpanīts.

Pēc tam, kad spiediens vēdera dobumā sasniedz 12-15 mm Hg. tiek izņemta Veresa adata un tā vietā ievietots trokārs ar stiletu. Pirms trokāra ievietošanas jāveic neliels ādas iegriezums atbilstoši tā diametram (atkarībā no veicamās operācijas griezumu veic vai nu nabas krokas zonā, vai citā vietā).

Vēdera priekšējā siena tiek fiksēta vai nu ar roku, vai ar drēbju šķipsnām. Pēc tam vēdera priekšējā siena tiek akli caurdurta ar trokāru, kurā tiek ievietots stiletis un ievietots vēdera dobumā. Šajā gadījumā to vispirms veic virzienā, kas ir perpendikulārs ādas virsmai, un pēc tam vērsts uz ķirurģisko lauku.

Pēc iekļūšanas vēdera dobumā laparoskopijas stile tiek izņemta no trokāra. Šis trokārs attēlo pirmo ostu.

Atvērtā trokāra ievietošanas metode laparoskopijas laikā

Pirmais ports (trocar) tiek ievietots vizuāli kontrolējot. Tas samazina asinsvadu, zarnu un urīnpūšļa bojājumu risku, kas rodas, akli ievietojot pirmo portu. Laparoskopijas laikā daudzi ķirurgi dod priekšroku pirmā trokāra ievadīšanas atklātajai metodei, kurā tas tiek ievietots nabas zonā. Metode ir īpaši noderīga situācijās, kad pacientei iepriekš veikta vēdera dobuma operācija, kā arī grūtniecības laikā vai ja pacientei ir uzpūstas zarnu cilpas. Tālāk ir norādītas atvērtā pirmā porta ievietošanas metodes darbības.

Porta ievietošanas vieta ir iezīmēta, pēc kuras šajā vietā tiek veikts 1,5-2,0 cm ādas griezums. Šim nolūkam iegriezums tiek veikts nabas gredzena līmenī, un tas var būt vertikāls vai pusapaļa. Veicot laparoskopiskas iejaukšanās barības un kuņģa savienojuma zonā, trokārs tiek ievietots pa kreisi un virs nabas.

Zemādas audi tiek strupi nobīdīti, un tiek atklāta aponeiroze. Balta līnija satveriet ar Kohera skavu un paceliet uz augšu. Linea alba tiek izgriezta vertikālā virzienā par 1 cm, pēc tam aponeirozes malas arī satver ar Kohera knaiblēm un pārvieto vienu no otra.

Skava (piemēram, Kelly skava) tiek ievietota griezumā un izlaista caur vēderplēvi, pēc tam tās žokļi tiek pārvietoti, lai paplašinātu caurumu vēderplēvē. Caur caurumu vēdera dobumā tiek ievietots pirksts, lai nodrošinātu piekļuvi brīvajam vēdera dobumam, kā arī esošās saķeres tiek atstumtas ar pirkstu.

Blīvējuma šuves tiek novietotas uz aponeirozes augšējās un apakšējās malas. Pēc tam vēdera priekšējās sienas atverē vizuāli kontrolējot tiek ievietots Hasona trokārs ar neasu smailu. Ap trokāra kanulas spārniem tiek pievilktas blīvējuma šuves, kas novērš gāzes noplūdi laparoskopijas laikā.

Trokāra kanulai ir pievienota CO2 padeves šļūtene, un gāze tiek iepūsta vēdera dobumā, līdz spiediens tajā sasniedz 15 mm Hg.

Papildu portu ieviešana

Diagnostisko laparoskopiju var veikt caur pirmo trokāru, bet, lai veiktu laparoskopiskās operācijas, jāievieto papildu trokāri. Tiek noteiktas vietas papildu ostu ieviešanai. Visi nākamie trokāri tiek ievietoti monitora uzraudzībā. Katras ostas atrašanās vietu nosaka veicamā darbība. Ideālā gadījumā trokārus vajadzētu novietot 30-60 grādu leņķī attiecībā pret video attēla asi un ķirurģisko lauku, lai, savienojot visus trokārus un ķirurģiskā lauka centru, veidojas vienādmalu trīsstūris. veidojas. Darba trokāriem jābūt novietotiem 60-120 grādu leņķī vienam pret otru. Attālumam no trokāriem līdz ķirurģiskajam laukam jābūt pusei no instrumenta kopējā garuma, ko izmanto darbam ar audiem. Ņemot vērā, ka lielākā daļa instrumentu ir 30 cm gari, šim attālumam jābūt 15 cm.

Pateicoties tam, instrumenta darba daļai tiek radīta minimāla slodze un tajā pašā laikā tiek nodrošināts maksimālais tās kustību diapazons trokārā.

Pirms trokāra ievietošanas laparoskopijas laikā tiek pārbaudīta tā ievietošanas vieta. Lai to izdarītu, paredzētajā trokāra ievietošanas vietā ar roku nospiediet uz vēdera sienu un pārbaudiet šo vietu no vēdera dobuma. Kamera tiek pietuvināta pēc iespējas tuvāk vēderplēvei, kā rezultātā šajā vietā tiek nodrošināta vēdera priekšējās sienas caurspīdēšana, kas ļauj redzēt šeit esošos virspusējos asinsvadus un izvairīties no to bojājumiem trokāra ievietošanas laikā. Ja ķirurgs nav pārliecināts, ka izvēlētā vieta būs atbilstoša, tad trokāra vietā vispirms var ievietot Veress adatu un, uzstādot to vēlamajā leņķī, pārbaudīt, cik ērta ir izvēlētā vieta, jo īpaši, vai adata bloķē redzes lauku, vai tas ir ērti manipulēt.

Pēc tam, kad ķirurgs ir pārliecinājies par izvēlētās vietas piemērotību, āda un vēderplēve šajā zonā tiek infiltrēta ar vietējo anestēzijas līdzekli, pēc tam šeit tiek veikts neliels ādas griezums. Trokārs tiek satverts ar roku, kamēr Vidējais pirksts tai vajadzētu izvirzīties uz leju un atbalstīt trokāra uzmavu. Ievietojot trokāru laparoskopijai, šis pirksts pilda ierobežotāja lomu, balstoties pret vēdera priekšējo sienu, kas novērš turpmāku nevēlamu trokāra kustību un iekšējo orgānu bojājumus. Pēc tam trokārs tiek ievietots paredzētā ķirurģiskā lauka virzienā. Rezultātā turpmākās manipulācijas ar laparoskopijas instrumentiem, kas ievietoti caur šo trokāru, tiks veiktas ar minimālu piepūli, un ķirurgs pēc iespējas precīzāk sajutīs audus un varēs tos palpēt ar instrumenta galu, kā arī nest. to precīzo sadalīšanu.

Videonovērošanā trokārs tiek lēnām, ar pastāvīgu spēku, bez raustīšanās, tiek ievietots vēdera dobumā. Trokārs jāievieto uzmanīgi, lai izvairītos no orgānu bojājumiem. Šajā gadījumā ir jāpārliecinās, vai ne tikai stileta, bet arī trokāra uzmava ir izgājusi cauri vēdera sienai. Ja trokāru ir grūti ievietot, tad ar drēbju šķipsnām jāsatver vēdera priekšējā siena abās tā pusēs un jāpaceļ, tādējādi palielinot attālumu starp to un iekšējiem orgāniem.

Laparoskopijas komplikāciju atpazīšana un vadīšana

Visnopietnākās minimāli invazīvās ķirurģijas komplikācijas ir lielo asinsvadu, zarnu bojājumi un gaisa embolija. Pirmās divas komplikācijas parasti rodas Veresa adatas vai pirmā trokāra ievadīšanas laikā. Gaisa embolija attīstās, kad Veresa adata tiek ievietota lielā traukā un tajā tiek iepūsta gāze.

Par liela trauka bojājumiem var būt aizdomas par pēkšņu hemodinamikas traucējumiem, kas rodas laparoskopijas laikā. Ja ir bojāts liels trauks, nekavējoties jāveic laparotomija un jāatjauno tā integritāte.

Zarnu traumu smagums laparoskopijas laikā var atšķirties. Nelieliem defektiem, kas aizveras paši, ir nepieciešama tikai novērošana.

Ja zarnas ir bojātas ar trokāru, tad nepieciešama zarnu brūces šūšana, ko var veikt vai nu laparoskopiski, vai no laparotomijas piekļuves.

Ja attīstās gaisa embolija, ir nepieciešams atbrīvot gāzes no vēdera dobuma un novietot pacientu Trendelenburgas pozīcijā, vienlaikus pagriežot to uz kreiso pusi. Ir nepieciešams arī kateterizēt centrālā vēna un aspirējiet gāzi no sirds labās puses, jo tas var traucēt asins plūsmu caur plaušu vārstu.

Laparoskopijas pabeigšana un vēdera priekšējās sienas brūču sašūšana

Pēc laparoskopiskās operācijas pabeigšanas rūpīgi jāpārbauda vēdera dobums un jāizslēdz iespējamie asiņošanas avoti laparoskopijas laikā un iekšējo orgānu bojājumi. Ķirurģiskais lauks tiek mazgāts, kas ir nepieciešams, lai apstiprinātu hemostāzes ticamību laparoskopijas laikā. Pēc tam vēderplēvi pārbauda visā tās garumā no iegurņa līdz augšējiem kvadrantiem, lai identificētu iespējamos garām ievainojumus.

Pēc tam trokāri un laparoskops tiek rūpīgi noņemti. Pēc laparoskopa noņemšanas atveriet atlikušā trokāra vārstu, caur kuru laparoskops tika ievietots vēdera dobumā. Tas ir nepieciešams, lai noņemtu gāzes no vēdera dobuma. Tikai pēc tam pats trokārs tiek noņemts. Laparoskopijas griezumi tiek apūdeņoti ar fizioloģisko šķīdumu, lai nodrošinātu atbilstošu hemostāzi. Samazināšanai sāpju sindroms zemādas audus un muskuļus griezuma vietās infiltrē ar 0,25-0,5% bupivakaīna šķīdumu. Āda 5 mm un plānāku trokāru ievietošanas vietās tiek savesta kopā ar sterilām skavām. Vietās, kur tiek ievadīti trokāri, kuru diametrs pārsniedz 5 mm, fascijas jāšuj vai nu pēc to noņemšanas, vai arī tas tiek darīts no vēdera dobuma laparoskopa kontrolē. Pēc tam zemādas audus sašuj, un ādas malas savieno ar skavām vai ādas šuvēm.

Endosutūras un sasienamo mezglu veidošanās laparoskopijas laikā

Pirms laparoskopijas veikšanas ķirurgam jāapgūst gala šuvju veidošanas tehnika un atbilstošo mezglu sasiešana.

Ekstrakorporālo mezglu veidošanas metode

Ekstrakorporālie mezgli tiek veidoti un piesaistīti ārēji, ārpus vēdera dobuma, un pēc tam tie tiek nolaisti ķirurģiskajā laukā, izmantojot īpašu ierīci - stūmēju. Visbiežāk veidojas kvadrātveida (ķirurģijas) mezgli, kā arī mezgli ar bīdāmu cilpu. Ir jau gatavi, rūpnīcā veidoti mezgli, bet, pieredzei uzkrājoties, ķirurgs var patstāvīgi ātri izveidot sev nepieciešamos mezglus. Ekstrakorporālo mezglu veidošanās tehniku ​​laparoskopijas laikā var izmantot asinsvadu nosiešanai, audu tuvināšanai, orgānu rekonstrukcijai, kā arī anastomožu veidošanai laparoskopijas laikā. Tas ļauj apvienot diezgan blīvus audus, kas neizplūst.

Ekstrakorporāli veidotiem mezgliem ir trīs trūkumi, kas ierobežo to izmantošanu.

• Pirmkārt, to veidošanai ir nepieciešami gari pavedieni, kuru garumam jābūt vismaz 32 cm, un šie garie pavedieni mezgla veidošanas un savilkšanas stadijā var viegli pārgriezt blakus esošos audus.
• Otrkārt, mezgla pārvietošanas stadijā ar stūmēju var viegli sabojāt un saplēst arī kopā savedamos audus. Lai izvairītos no audu bojājumiem, skaidri jājūt spēks, kas tiek pielikts stūmējam, t.i. Stūmējam jākļūst par sava veida ķirurga pirkstu pagarinājumu. Nolaižot mezglu, nepievelciet šuvi.
• Treškārt, gan vītnes ievietošanas stadijā, gan mezgla nolaišanas stadijā caur trokāru izplūst gāze. To var samazināt, ja asistents katru reizi mezgla veidošanās laikā ar pirkstu aizver trokāra atveri.

Ekstrakorporālie slīdošie mezgli laparoskopijā. Bīdāmus mezglus izmanto, lai sasaistītu izvirzītos audus, piemēram, asinsvadus, cistiskā kanāla celmu vai papildinājumu. Tos var arī izmantot, lai sašūtu defektus žultspūšļa sieniņā, lai novērstu žults izplūšanu.

Saliekamo bīdāmo mezglu piemēri ir Ethicon's Endoloop un American Surgical Corporation's Surgitie. Izveidoto slīdošo mezglu ievieto speciālā 3 mm troakārā un ievieto vēdera dobumā. Pēc tam knaibles tiek izlaistas caur šī mezgla cilpu, un tās satver auduma celma augšdaļu, kas ir jāsaista. Pēc tam cilpa noslīd no laparoskopijas knaibles žokļiem un tiek pievilkta ap celmu. Pēc tam, atkāpjoties 5 mm no mezgla, ligatūras galus šķērso.

Lai cilpa atrastos īstajā vietā, stūmēja gals jānovieto tieši tajā vietā, kuru ķirurgs vēlas pārsiet.

Ekstrakorporāli kvadrātveida (ķirurģijas) mezgli. Kvadrātveida ekstrakorporālie mezgli ir visvieglāk veidojami un tajā pašā laikā visdrošākais audu fiksācijas veids.

Pēc audu sašūšanas abi ligatūras gali tiek izvilkti caur to pašu portu. Pēc tam ap stūmēju tiek izveidoti divi savstarpēji pārklājoši mezgli, kā rezultātā veidojas kvadrātveida mezgls. Šajā gadījumā, lai izveidotu kvadrātveida mezglu, otrais no šiem mezgliem ir jāveido virzienā, kas ir pretējs pirmajam, pretējā gadījumā izveidosies slīdošs mezgls.

Lai samazinātu kvadrātveida mezglu, vispirms tas jāpārveido par bīdāmu mezglu. Lai to izdarītu, novietojiet abus pavedienus vienā mezgla pusē un, viegli piespiežot to, nedaudz pavelciet tos. Pēc tam, nospiežot mezglu ar stūmēju, varat to nolaist kuņģī. Vēdera dobumā diegi tiek vilkti pretējos virzienos, izmantojot stūmēju, kā rezultātā mezgls atkal kļūst kvadrātveida un, savilkoties, fiksē audus. Tādējādi laparoskopijas laikā ķirurgs var, mainot mezgla konfigurāciju, nolaist to vēlamajā vietā.

Laparoskopiskajā ķirurģijā, kā arī atklātā ķirurģijā pirmais mezgls tiek nostiprināts ar papildu mezgliem.

Intrakorporālo mezglu veidošanās laparoskopijas laikā

Intrakorporālie mezgli nostiprina smalkus audus, piemēram, zarnu vai žults ceļu. Viņi arī pabeidz nepārtrauktas šuves. Veidojot intrakorporālo mezglu, nenotiek cauri audiem izietā diega zāģēšanas (turp un atpakaļ) kustība, kā arī neveidojas pārmērīgs spriegums, kā tas ir ekstrakorporālo mezglu veidošanās laikā, jo vītnes garajiem galiem ir jābūt izvilkts caur audiem un to pašu portu. Trūkumi ietver sarežģītāku to veidošanas paņēmienu. Tas ir saistīts ar faktu, ka mezgls veidojas 15x palielinājumā, kas traucē ķirurga kustību koordināciju. Tāpēc ķirurga kustībām jābūt precīzām un pārliecinošām, pretējā gadījumā laparoskopijas operācijas laiks ievērojami palielināsies.

Lai izveidotu kvadrātveida intrakorporālu mezglu, nepieciešams izmantot 8-12 cm garu pavedienu.Īsākus vai garākus pavedienus būs grūti aptīt ap instrumentu. Pēc audumu sašūšanas diega īso galu novieto tā, lai to varētu viegli satvert ar knaiblēm.

Ir vairāki veidi, kā izveidot cilpu. Lai sāktu, garu pavedienu divreiz aptin ap vienu no instrumentiem, kas ļauj izveidot dubultu ķirurģisko mezglu. Tas nepieciešams, lai, sasienot otro mezglu, pirmais mezgls neatslābtu. Pēc divu cilpu izveidošanas izmantojiet instrumenta galu, ap kuru ir aptīts garais pavediens, lai satvertu vītnes īso galu un izietu cauri izveidotajai cilpai. Šajā gadījumā īsais pavediens ir jāsatver pēc iespējas tuvāk tā galam, kas ļaus to viegli izlaist cauri cilpai. Pēc pirmā mezgla pievilkšanas tāpat veidojas otrais. Tomēr tas ietver vītnes aptīšanu ap instrumentu pretējā virzienā, lai izveidotu kvadrātveida mezglu.

Pēc tam, kā parasti, es satveru īsa pavediena galu ar šī laparoskopijas instrumenta galiem un izvedu to caur cilpu. Katru reizi, mainot vītnes griešanās virzienu ap instrumentu, veidojas kvadrātveida mezgli.

Alternatīva metode ir trīskārša mezgla veidošana. Izmantojot adatas turētāju laparoskopijai, turiet adatu aiz tās gala un četras reizes pagrieziet to par 360 grādiem ap savu asi. Šajā gadījumā vītne aptin ap adatas turētāju. Pēc tam adata tiek atbrīvota. Tad adatas turētājs satver diega otru galu un izlaiž cauri tam aptītā diega cilpām. Parastā veidā, velkot vītnes pretējos virzienos, tiek savilkts izveidojušais ķirurģiskais mezgls. Tiek veidoti papildu pastiprinošie mezgli.

Dažreiz ports laparoskopijas laikā atrodas leņķī, kas apgrūtina manipulācijas ar instrumentiem. Šajā gadījumā jūs varat izveidot diega cilpu, novietojot to uz blakus esošajiem audumiem. Pēc tam cilpu vai nu paceļ, izmantojot knaibles, vai atstāj guļus uz auduma. Otrās knaibles tiek izlaistas cauri cilpai un satveriet vītnes pretējo galu, pēc tam izlaidiet to caur cilpu un pievelciet mezglu. Otrais mezgls tiek veidots līdzīgi, tikai cilpa ir novietota pretējā virzienā. Vienkāršākais veids, kā šādā veidā izveidot mezglus, ir izmantot “trīsdimensiju” laparoskopu, kas atvieglo navigāciju telpā.

Tāpat šiem laparoskopijas nolūkiem ir izstrādāti dažādi adatu turētāji un knaibles. Pirms laparoskopijas veikšanas ķirurgam perfekti jāapgūst dažādu mezglu veidošanas tehnika uz īpašiem laparoskopijas simulatoriem un tikai pēc tam jāpiemēro praksē.

Rakstu sagatavoja un rediģēja: ķirurgs

Laparoskopija ir minimāli invazīva operācija, bez vēdera priekšējās sienas slāņa griezuma, ko veic, izmantojot speciālu optisko (endoskopisko) aparatūru vēdera dobuma orgānu izmeklēšanai. Tās ieviešana praksē ir ievērojami paplašinājusi vispārējās ķirurģijas, ginekoloģijas un uroloģijas ārstu iespējas. Līdz šim uzkrātā plašā pieredze liecina, ka rehabilitācija pēc laparoskopijas, salīdzinot ar tradicionālo laparotomijas pieeju, ir daudz vieglāka un īsāka.

Metodes pielietojums ginekoloģiskajā zonā

Laparoskopija ginekoloģijā ir kļuvusi īpaši liela nozīme. To lieto gan daudzu patoloģisku stāvokļu diagnosticēšanai, gan ķirurģiskai ārstēšanai. Pēc dažādiem avotiem, daudzās ginekoloģiskajās nodaļās aptuveni 90% no visām operācijām tiek veiktas, izmantojot laparoskopisku pieeju.

Indikācijas un kontrindikācijas

Diagnostiskā laparoskopija var būt plānota vai ārkārtas.

Indikācijas

Regulāra diagnostika ietver:

1. Audzējiem līdzīgi veidojumi nezināma izcelsme olnīcu rajonā (vairāk par olnīcu laparoskopiju var lasīt pie mums).
2. Iekšējo dzimumorgānu un zarnu audzēju veidošanās diferenciāldiagnozes nepieciešamība.
3. Nepieciešamība pēc sindroma vai citu audzēju biopsijas.
4. Aizdomas par netraucētu ārpusdzemdes grūtniecību.
5. Olvadu caurlaidības diagnostika, kas tiek veikta, lai noteiktu neauglības cēloni (gadījumos, kad to nav iespējams veikt ar saudzīgākām metodēm).
6. Iekšējo dzimumorgānu attīstības anomāliju esamības un rakstura precizēšana.
7. Nepieciešams iestudējums ļaundabīgs process atrisināt jautājumu par ķirurģiskās ārstēšanas iespējamību un apjomu.
8. Hronisku diferenciāldiagnoze iegurņa sāpes ar citām nezināmas etioloģijas sāpēm.
9. Iegurņa orgānu iekaisuma procesu ārstēšanas efektivitātes dinamiska kontrole.
10. Nepieciešamība kontrolēt dzemdes sienas integritātes saglabāšanu histeroresektoskopisko operāciju laikā.

Ārkārtas laparoskopiskā diagnostika tiek veikta šādos gadījumos:

1. Pieņēmumi par iespējamu dzemdes sieniņas perforāciju ar kireti diagnostiskās kuretāžas vai instrumentālā aborta laikā.
2. Aizdomas:

- olnīcu apopleksija vai tās cistas plīsums;

- progresējoša olvadu grūtniecība vai traucēta ārpusdzemdes grūtniecība, piemēram, olvadu aborts;

- iekaisīga tubo-olnīcu veidošanās, pyosalpinx, īpaši ar olvadu iznīcināšanu un pelvioperitonīta attīstību;

- myomatous mezgla nekroze.

1. Simptomu palielināšanās 12 stundu laikā vai pozitīvas dinamikas neesamība 2 dienu laikā, ārstējot akūtu iekaisuma procesu dzemdes piedēkļos.
2. Nezināmas etioloģijas akūts sāpju sindroms vēdera lejasdaļā un diferenciāldiagnozes nepieciešamība ar akūtu apendicītu, ileālā divertikula perforāciju, ar termināls ileīts, taukaudu akūta nekroze.

Pēc diagnozes noskaidrošanas diagnostiskā laparoskopija nereti pārvēršas par ārstniecisko laparoskopiju, tas ir, tiek veikta olnīcai, šujot dzemdi tās perforācijas gadījumā, avārijas gadījumā miomatozā mezgla nekrozes gadījumā, vēdera saauguma sadalīšanu, caurlaidības atjaunošanu. olvados utt.

Plānotās operācijas, papildus dažām no jau minētajām, ir plastiskā ķirurģija jeb olvadu nosiešana, plānveida miomektomija, endometriozes un policistisko olnīcu ārstēšana (olnīcu cistu ārstēšanas un izņemšanas īpatnības atradīsiet rakstā), histerektomija un dažas citas. .

Kontrindikācijas

Kontrindikācijas var būt absolūtas un relatīvas.

Galvenās absolūtās kontrindikācijas:

1. Hemorāģiskā šoka klātbūtne, kas bieži rodas ar olvadu plīsumu vai, daudz retāk, ar olnīcu apopleksiju un citām patoloģijām.
2. Nekoriģējami asiņošanas traucējumi.
3. Hroniskas sirds un asinsvadu vai elpošanas sistēmas slimības dekompensācijas stadijā.
4. Nav pieļaujams pacientam piešķirt Trendelenburgas pozu, kas sastāv no operāciju galda noliekšanas (procedūras laikā) tā, lai tā galvas gals būtu zemāks par pēdas galu. To nevar izdarīt, ja sievietei ir patoloģija, kas saistīta ar smadzeņu asinsvadiem, smadzeņu traumas atlikušās sekas, diafragmas slīdoša trūce vai pārtraukums un dažas citas slimības.
5. Konstatēts ļaundabīgs olnīcu un olvadu audzējs, izņemot gadījumus, kad nepieciešams kontrolēt starojuma vai ķīmijterapijas efektivitāti.
6. Akūta nieru-aknu mazspēja.

Relatīvās kontrindikācijas:

1. Paaugstināta jutība pret vairākiem alergēnu veidiem vienlaicīgi (polivalenta alerģija).
2. Pieņēmums par dzemdes piedēkļu ļaundabīga audzēja klātbūtni.
3. Difūzs peritonīts.
4. Nozīmīga, kas attīstījusies iekaisuma procesu vai iepriekš veiktas ķirurģiskas iejaukšanās rezultātā.
5. Olnīcu audzējs, kura diametrs pārsniedz 14 cm.
6. Grūtniecība ilgāk par 16-18 nedēļām.
7. vairāk nekā 16 nedēļas.

Sagatavošanās laparoskopijai un tās īstenošanas princips

Operācija tiek veikta saskaņā ar vispārējā anestēzija, tāpēc sagatavošanās periodā pacientu izmeklē operējošais ginekologs un anesteziologs un, ja nepieciešams, citi speciālisti, atkarībā no blakusslimību klātbūtnes vai apšaubāmi jautājumi pamata patoloģijas diagnosticēšanas ziņā (ķirurgs, urologs, terapeits utt.).

Turklāt tiek noteikti papildu laboratorijas un instrumentālie pētījumi. Obligātie testi pirms laparoskopijas ir tādi paši kā jebkuras ķirurģiskas iejaukšanās gadījumā - vispārējie asins un urīna testi, bioķīmiskās asins analīzes, ieskaitot glikozes, elektrolītu, protrombīna un dažu citu rādītāju līmeni asinīs, koagulogramma, grupas un Rh faktora, hepatīta un HIV noteikšana.

Atkārtoti tiek veikta krūškurvja, elektrokardiogrāfija un iegurņa orgānu fluorogrāfija (ja nepieciešams). Vakarā pirms operācijas nav pieļaujama ēdiena uzņemšana, bet operācijas rītā - ēdiens un šķidrumi. Turklāt vakarā un no rīta tiek noteikta tīrīšanas klizma.

Ja laparoskopija tiek veikta ārkārtas iemeslu dēļ, izmeklējumu skaits ir ierobežots ar vispārējiem asins un urīna analīzēm, koagulogrammu, asins grupas un Rh faktora noteikšanu un elektrokardiogrammu. Citi testi (glikozes un elektrolītu līmenis) tiek veikti tikai nepieciešamības gadījumā.

2 stundas pirms neatliekamās operācijas aizliegts ēst un dzert, tiek nozīmēta attīroša klizma un, ja iespējams, tiek veikta kuņģa skalošana caur zondi, lai novērstu vemšanu un kuņģa satura atgriešanos elpceļos anestēzijas ievadīšanas laikā.

Kurā cikla dienā veic laparoskopiju? Menstruāciju laikā palielinās audu asiņošana. Sakarā ar šo plānveida operācija, kā likums, ir paredzēts jebkurai dienai pēc 5. – 7. dienas no pēdējo menstruāciju sākuma. Ja laparoskopija tiek veikta kā neatliekama palīdzība, tad menstruāciju klātbūtne nekalpo kā kontrindikācija tai, bet to ņem vērā ķirurgs un anesteziologs.

Tieša sagatavošana

Vispārējā anestēzija laparoskopijai var būt intravenoza, bet, kā likums, tā ir endotraheālā anestēzija, ko var kombinēt ar intravenozo anestēziju.

Turpmākā sagatavošana operācijai tiek veikta pakāpeniski.

• Stundu pirms pacienta pārvešanas uz operāciju zāli, vēl atrodoties palātā, anesteziologa nozīmētā veidā tiek veikta premedikācija - nepieciešamo medikamentu ievadīšana, kas palīdz novērst dažas komplikācijas anestēzijas ievadīšanas brīdī un uzlabo tās gaitu.
• Operāciju zālē sieviete ir aprīkota ar pilinātāju nepieciešamo zāļu intravenozai ievadīšanai un monitora elektrodiem, lai pastāvīga uzraudzība sirds darbības funkcijas un asins piesātinājums ar hemoglobīnu anestēzijas un operācijas laikā.
• Veicot intravenozu anestēziju, kam seko intravenoza relaksantu ievadīšana visu muskuļu pilnīgai atslābināšanai, kas rada iespēju trahejā ievadīt endotraheālo caurulīti un palielina iespēju laparoskopijas laikā apskatīt vēdera dobumu.
• Endotraheālās caurules ievietošana un savienošana ar anestēzijas aparātu, kas nodrošina mākslīgo ventilāciju un inhalācijas anestēzijas līdzekļu piegādi anestēzijas uzturēšanai. Pēdējo var veikt kopā ar intravenozas zāles ar vai bez anestēzijas.

Tas pabeidz sagatavošanos operācijai.

Kā tiek veikta laparoskopija ginekoloģijā?

Pati tehnikas princips ir šāds:

1. Pneimoperitoneuma pielietošana ir gāzes ievadīšana vēdera dobumā. Tas ļauj palielināt pēdējo apjomu, radot brīvu vietu vēderā, kas nodrošina redzamību un ļauj brīvi manipulēt ar instrumentiem, neradot būtisku blakus esošo orgānu bojājumu risku.
2. Cauruļu ievietošana vēdera dobumā - dobas caurules, kas paredzētas endoskopisko instrumentu izvadīšanai caur tām.

Pneimoperitoneuma pielietošana

Nabas zonā tiek veikts ādas griezums 0,5 līdz 1,0 cm garumā (atkarībā no caurules diametra), vēdera priekšējā siena tiek pacelta aiz ādas krokas un tiek ievietota speciāla adata (Veress adata). vēdera dobumā ar nelielu slīpumu pret iegurni. Caur to tiek sūknēti apmēram 3 - 4 litri oglekļa dioksīda zem spiediena kontroles, kas nedrīkst pārsniegt 12-14 mm Hg.

Augstāks spiediens vēdera dobumā saspiež venozos asinsvadus un traucē venozo asiņu atteci, paaugstinot diafragmas līmeni, kas “nospiež” plaušas. Samazināts plaušu tilpums rada ievērojamas grūtības anesteziologam attiecībā uz atbilstošu ventilāciju un sirds funkcijas uzturēšanu.

Cauruļu ievietošana

Veresa adata tiek izņemta pēc vajadzīgā spiediena sasniegšanas, un caur to pašu ādas griezumu galvenā caurule tiek ievadīta vēdera dobumā līdz 60 grādu leņķī, izmantojot tajā ievietoto trokāru (instrumentu vēdera sienas caurduršanai saglabājot pēdējās hermētiskumu). Trokārs tiek noņemts, un caur caurulīti vēdera dobumā tiek ievadīts laparoskops ar tam pievienotu gaismas vadu (apgaismošanai) un videokameru, caur kuru palielināts attēls tiek pārraidīts uz monitora ekrānu caur optiskās šķiedras savienojumu. . Pēc tam vēl divos atbilstošos punktos tiek veikti vienāda garuma ādas mērījumi un tādā pašā veidā tiek ievietotas papildu caurules, kas paredzētas manipulācijas instrumentiem.

Dažādi manipulācijas instrumenti laparoskopijai

Pēc tam tiek veikts visa vēdera dobuma audits (vispārējā panorāmas izmeklēšana), kas ļauj identificēt strutojošu, serozu vai hemorāģisku saturu vēderā, audzējus, saaugumus, fibrīna slāņus, zarnu un aknu stāvokli.

Pēc tam pacients tiek novietots Fowler (uz sāniem) vai Trendelenburgas pozīcijā, noliecot operāciju galdu. Tas veicina zarnu pārvietošanos un atvieglo manipulācijas, veicot detalizētu mērķtiecīgu iegurņa orgānu diagnostisko izmeklēšanu.

Pēc diagnostikas pārbaudes tiek izlemts jautājums par turpmākās taktikas izvēli, kas var ietvert:

• laparoskopiskas vai laparotomiskas ķirurģiskas ārstēšanas īstenošana;
• veicot biopsiju;
• vēdera dobuma drenāža;
• laparoskopiskās diagnostikas pabeigšana, izņemot gāzi un caurules no vēdera dobuma.

Kosmētiskās šuves tiek ievietotas trīs īsos iegriezumos, kas pēc tam izšķīst paši. Ja tiek uzklātas neabsorbējošas šuves, tās tiek noņemtas pēc 7-10 dienām. Iegriezumu vietā izveidojušās rētas laika gaitā kļūst gandrīz neredzamas.

Ja nepieciešams, diagnostiskā laparoskopija tiek pārveidota par terapeitisko laparoskopiju, tas ir, ķirurģiska ārstēšana tiek veikta, izmantojot laparoskopisko metodi.

Iespējamās komplikācijas

Diagnostiskās laparoskopijas laikā komplikācijas ir ārkārtīgi reti. Bīstamākie no tiem rodas trokāru ievadīšanas un oglekļa dioksīda ievadīšanas laikā. Tie ietver:

• liela asiņošana vēdera priekšējās sienas liela trauka traumas rezultātā, mezenteriskie kuģi, aorta vai apakšējā dobā vēna, iekšējā gūžas artērija vai vēna;
• gāzes embolija, ko izraisa gāzes iekļūšana bojātā traukā;
• zarnu dezeroze (ārējās oderes bojājumi) vai tās perforācija (sienas perforācija);
• pneimotorakss;
• plaši izplatīta zemādas emfizēma ar videnes pārvietošanos vai tās orgānu saspiešanu.

Pēcoperācijas periods

Rētas pēc laparoskopiskās operācijas

Ilgtermiņa negatīvas sekas

Biežākās laparoskopijas negatīvās sekas tūlītējā un vēlīnā pēcoperācijas periodā ir saaugumi, kas var izraisīt zarnu darbības traucējumus un adhezīvu zarnu nosprostojumu. To veidošanās var rasties traumatisku manipulāciju rezultātā ar nepietiekamu ķirurga pieredzi vai esošu patoloģiju vēdera dobumā. Bet biežāk tas ir atkarīgs no pašas sievietes ķermeņa individuālajām īpašībām.

Vēl viena nopietna komplikācija pēcoperācijas periods ir lēna asiņošana vēdera dobumā no bojātiem maziem traukiem vai pat neliela aknu kapsulas plīsuma rezultātā, kas var rasties vēdera dobuma panorāmas izmeklēšanā. Šī komplikācija rodas tikai gadījumos, kad bojājumu ārsts nav pamanījis un nelabojis operācijas laikā, kas rodas izņēmuma gadījumos.

Citas sekas, kas nav bīstamas, ir hematomas un neliels gāzu daudzums zemādas audos trokāra ievadīšanas zonā, kas izzūd pašas no sevis, strutainu iekaisumu attīstība (ļoti reti) brūces zonā un veidošanās. pēcoperācijas trūce.

Atveseļošanās periods

Atveseļošanās pēc laparoskopijas parasti ir ātra un vienmērīga. Pirmajās stundās ieteicamas aktīvas kustības gultā, bet pēc dažām (5-7) stundām – staigāšana atkarībā no pašsajūtas. Tas palīdz novērst zarnu parēzes attīstību (peristaltikas trūkumu). Parasti pēc 7 stundām vai nākamajā dienā pacients tiek izrakstīts no nodaļas.

Salīdzinoši intensīvas sāpes vēderā un jostas rajonā saglabājas tikai pirmajās stundās pēc operācijas, un parasti nav nepieciešams lietot pretsāpju līdzekļus. Līdz tās pašas dienas un nākamās dienas vakaram iespējama subfebrīla (līdz 37,5 o) temperatūra un sanguine, un pēc tam gļotāda bez asinīm, izdalījumi no dzimumorgāniem. Pēdējais var ilgt vidēji līdz vienai, maksimāli 2 nedēļām.

Kad un ko jūs varat ēst pēc operācijas?

Anestēzijas, vēderplēves un vēdera orgānu, īpaši zarnu, kairinājuma ar gāzes un laparoskopiskiem instrumentiem rezultātā dažām sievietēm pirmajās stundās pēc procedūras un dažreiz arī visas dienas garumā var rasties slikta dūša, vienreizēja un retāk atkārtota vemšana. Iespējama arī zarnu parēze, kas dažkārt saglabājas arī nākamajā dienā.

Šajā sakarā 2 stundas pēc operācijas, ja nav sliktas dūšas un vemšanas, ir atļauti tikai 2 līdz 3 malki negāzēta ūdens, pakāpeniski palielinot tā uzņemšanu līdz vajadzīgajam apjomam vakarā. Nākamajā dienā, ja nav sliktas dūšas un vēdera uzpūšanās un ir aktīva zarnu kustība, kā noteicis ārstējošais ārsts, neierobežotā daudzumā var dzert parasto negāzēto minerālūdeni un viegli sagremojamu pārtiku.

Ja iepriekš aprakstītie simptomi saglabājas arī nākamajā dienā, pacients turpina ārstēšanu slimnīcas apstākļos. Tas sastāv no badošanās diētas, zarnu darbības stimulēšanas un šķīdumu ar elektrolītiem pilienu ievadīšanas intravenozi.

Kad cikls tiks atjaunots?

Nākamās mēnešreizes pēc laparoskopijas, ja tās veiktas pirmajās dienās pēc menstruācijas, parasti parādās parastajā laikā, bet asiņošana var būt daudz bagātīgāka nekā parasti. Dažos gadījumos menstruācijas var aizkavēties līdz pat 7-14 dienām. Ja operācija tiek veikta vēlāk, tad šī diena tiek uzskatīta par pēdējo menstruāciju pirmo dienu.

Vai ir iespējams sauļoties?

Nav ieteicams uzturēties tiešos saules staros 2-3 nedēļas.

Kad jūs varat palikt stāvoklī??

Termiņi iespējama grūtniecība un mēģinājumi to īstenot nav nekādā veidā ierobežoti, bet tikai tad, ja operācijai bija tīri diagnostisks raksturs.

Mēģinājumi panākt grūtniecību pēc laparoskopijas, kas tika veikta neauglības dēļ un ko papildināja saauguma noņemšana, ir ieteicama pēc 1 mēneša (pēc nākamajām menstruācijām) visu gadu. Ja fibroma tika izņemta, ne agrāk kā sešus mēnešus vēlāk.

Laparoskopija ir maztraumatiska, salīdzinoši droša un ar zemu komplikāciju risku, kosmētiski pieņemama un ekonomiski izdevīga ķirurģiskas iejaukšanās metode.

Laparoskopija - vēdera dobuma orgānu pārbaude, izmantojot endoskopu, kas ievietots caur vēdera priekšējo sienu. Laparoskopija - viena no endoskopiskajām metodēm, ko izmanto ginekoloģijā.

Vēdera dobuma optiskās izmeklēšanas metodi (ventroskopiju) 1901. gadā Krievijā pirmo reizi ierosināja ginekologs D.O. Ottoms. Pēc tam vietējie un ārvalstu zinātnieki izstrādāja un ieviesa laparoskopiju dažādu vēdera dobuma slimību diagnostikai un ārstēšanai. Pirmo laparoskopisko ginekoloģisko operāciju 1944. gadā veica R. Palmers.

LAPAROSKOPIJU SINONĪMI

Peritoneoskopija, ventroskopija.

LAPAROSKOPIJU PAMATOJUMS

Laparoskopija nodrošina nozīmīgu labākais apskats vēdera dobuma orgānu, salīdzinot ar vēdera priekšējās sienas griezumu, pateicoties izmeklējamo orgānu optiskajam palielinājumam vairākas reizes, kā arī ļauj vizualizēt visus vēdera dobuma stāvus un retroperitoneālo telpu, kā arī, ja nepieciešams, nēsāt veikt ķirurģisku iejaukšanos.

LAPAROSKOPIJU MĒRĶIS

Mūsdienu laparoskopija tiek uzskatīta par diagnostikas un ārstēšanas metodi gandrīz visiem ginekoloģiskās slimības, tas arī ļauj veikt diferenciāldiagnoze starp ķirurģisko un ginekoloģisko patoloģiju.

INDIKĀCIJAS LAPAROSKOPIJĀM

Šobrīd ir pārbaudītas un praksē ieviestas šādas laparoskopijas indikācijas.

• Plānotie lasījumi:

1. audzēji un audzējiem līdzīgi veidojumi olnīcās;
2. dzimumorgānu endometrioze;
3. iekšējo dzimumorgānu malformācijas;
4. sāpes vēdera lejasdaļā ar nezināmu etioloģiju;
5. mākslīgu olvadu nosprostojumu radīšana.

• Indikācijas ārkārtas laparoskopijai:

1. ārpusdzemdes grūtniecība;
2. olnīcu apopleksija;
3. PID;
4. aizdomas par kājas vērpi vai audzējam līdzīga veidojuma vai olnīcu audzēja plīsumu, kā arī subserozas miomas vērpes;
5. diferenciāldiagnoze starp akūtām ķirurģiskām un ginekoloģiskām patoloģijām.

KONTRINDIKĀCIJAS LAPAROSKOPIJĀM

Kontrindikācijas laparoskopijai un laparoskopiskām operācijām ir atkarīgas no daudziem faktoriem un, pirmkārt, no ķirurga sagatavotības un pieredzes līmeņa, operāciju zāles aprīkojuma ar endoskopisko un vispārīgo ķirurģisko aprīkojumu un instrumentiem. Ir absolūtas un relatīvas kontrindikācijas.

• Absolūtās kontrindikācijas:

1. hemorāģiskais šoks;
2. sirds un asinsvadu slimības un elpošanas sistēmas dekompensācijas stadijā;
3. nekoriģējama koagulopātija;
4. slimības, kurām nav pieļaujama pacienta ievietošana Trendelenburgas stāvoklī (smadzeņu traumas, smadzeņu asinsvadu bojājumi utt.);
5. akūta un hroniska aknu-nieru mazspēja;
6. olnīcu vēzis un RMT (izņemot laparoskopisku uzraudzību ķīmijterapijas vai staru terapijas laikā).

• Relatīvās kontrindikācijas:

1. polivalenta alerģija;
2. difūzs peritonīts;
3. izteikts adhezīvs process pēc iepriekšējām operācijām vēdera un iegurņa orgānos;
4. vēlīnās grūtniecības stadijas (vairāk nekā 16-18 nedēļas);
5. aizdomas par ļaundabīgu dzemdes piedēkļu veidojumu.

• Par kontrindikācijām plānveida laparoskopiskas iejaukšanās veikšanai tiek uzskatītas arī šādas:

1. akūtas infekcijas un saaukstēšanās slimības, kas pastāvējušas vai pārciestas mazāk nekā pirms 4 nedēļām;
2. maksts satura III–IV pakāpes tīrība;
3. neadekvāta precētā pāra izmeklēšana un ārstēšana plānotās endoskopiskās izmeklēšanas laikā par neauglību.

SAGATAVOŠANĀS LAPAROSKOPIJĀM PĒTĪJUMAM

Vispārējā pārbaude pirms laparoskopijas ir tāda pati kā pirms jebkuras citas ginekoloģiskas operācijas. Vācot anamnēzi, jāpievērš uzmanība slimībām, kas var būt kontrindikācijas laparoskopijai (sirds un asinsvadu, plaušu patoloģijas, smadzeņu traumatiskas un asinsvadu slimības utt.).

Pirms laparoskopiskās iejaukšanās liela nozīme jāpiešķir sarunai ar pacientu par gaidāmo iejaukšanos, tās iezīmēm un iespējamām komplikācijām. Pacients jāinformē par iespējamo pāreju uz transsekciju, par iespējamo operācijas apjoma paplašināšanu. Ir jāsaņem sievietes rakstiska informēta piekrišana operācijai.

Viss iepriekš minētais ir saistīts ar to, ka pacientu un neķirurģisko specialitāšu ārstu vidū valda viedoklis par endoskopiju kā vienkāršu, drošu un maznozīmīgu operāciju. Šajā sakarā sievietes mēdz par zemu novērtēt sarežģītību endoskopiskie pētījumi kam ir tādi paši iespējamie riski kā jebkurai citai ķirurģiskai procedūrai.

Plānotās laparoskopijas laikā operācijas priekšvakarā pacients ierobežo diētu ar šķidru pārtiku. Vakarā pirms operācijas tiek nozīmēta tīrīšanas klizma. Medikamentu sagatavošana ir atkarīga no pamatslimības rakstura un plānotās operācijas, kā arī no vienlaicīgas ekstraģenitālās patoloģijas. METODOLOĢIJA

Laparoskopiskās iejaukšanās tiek veiktas ierobežotā, slēgtā telpā - vēdera dobumā. Lai šajā telpā ieviestu īpašus instrumentus un ļautu adekvāti vizualizēt visus vēdera dobuma un iegurņa orgānus, ir nepieciešams paplašināt šīs telpas apjomu. To panāk, izveidojot pneimoperitoneumu vai mehāniski paceļot priekšējo vēdera sienu.

Lai izveidotu pneimoperitoneumu, vēdera dobumā tiek ievadīta gāze (oglekļa dioksīds, slāpekļa oksīds, hēlijs, argons), kas paceļ vēdera sienu. Gāzi ievada ar tiešu vēdera priekšējās sienas punkciju ar Veresa adatu, tiešu punkciju ar trokāru vai atklātu laparoskopiju.

Galvenā prasība, lai gāze tiktu iepūsta vēdera dobumā, ir pacienta drošība. Galvenie nosacījumi, kas nodrošina šo prasību, ir:

• gāzes absolūta netoksicitāte;
• aktīva gāzu absorbcija audos;
• nav kairinošas iedarbības uz audiem;
• embolizācijas nespēja.

Visi iepriekš minētie apstākļi atbilst oglekļa dioksīdam un slāpekļa oksīdam. Šie ķīmiskie savienojumi ir viegli un ātri uzsūcas, atšķirībā no skābekļa un gaisa, tie neizraisa pacientiem sāpes vai diskomfortu (tieši otrādi, slāpekļa oksīdam ir pretsāpju efekts) un neveido embolus (piemēram, oglekļa dioksīds, iekļūstot asinsriti, aktīvi apvienojas ar hemoglobīnu ). Turklāt oglekļa dioksīds, kas darbojas noteiktā veidā elpošanas centrs, palielina plaušu vitālo kapacitāti un līdz ar to samazina attīstības risku sekundāras komplikācijas no elpošanas sistēmas. Pneimoperitoneuma uzklāšanai nav ieteicams lietot skābekli vai gaisu!

Veresa adata sastāv no strupiem galiem, ar atsperu noslogota stileta un asas ārējās adatas (7.–62. att.). Spiediens uz adatu, ejot cauri vēdera sienas slāņiem, noved pie tā, lai iegremdētu stiletu adatas iekšpusē, ļaujot pēdējai caurdurt audus (7.–63. att.). Pēc tam, kad adata iziet cauri vēderplēvei, tās gals izlec un pasargā iekšējos orgānus no ievainojumiem. Gāze iekļūst vēdera dobumā caur atveri gar gala sānu virsmu.

Rīsi. 7-62. Veress adata.

Rīsi. 7-63. Veresa adatas vadīšanas posms.

Kopā ar laparoskopijas ērtībām pneimoperitonei ir vairāki svarīgi trūkumi un blakusparādības, kas palielina iespējamo komplikāciju risku laparoskopijas laikā:

• retroperitoneālās telpas venozo asinsvadu saspiešana ar traucētu asins piegādi apakšējām ekstremitātēm un tendenci uz trombu veidošanos;
• arteriālās asinsrites traucējumi vēdera dobumā;
• sirds disfunkcija: sirds izsviedes un sirds indeksa samazināšanās, aritmijas attīstība;
• diafragmas saspiešana ar atlikušās plaušu kapacitātes samazināšanos, mirušās telpas palielināšanos un hiperkapnijas attīstību;
• sirds rotācija.

Tūlītējas pneimoperitoneuma komplikācijas:

• pneimotorakss;
• pneimomediastinum;
• pneimoperikards;
• zemādas emfizēma;
• gāzes embolija.

Vēdera sienas punkcijas vietas izvēle ir atkarīga no pacienta auguma un ķermeņa uzbūves, kā arī no iepriekšējo operāciju rakstura. Visbiežāk par Veresa adatas ievietošanas vietu tiek izvēlēta naba un pirmais trokārs - īsākā piekļuves vieta vēdera dobumam. Vēl viens visbiežāk izmantotais punkts Veress adatas ievadīšanai ginekoloģijā ir laukums 3–4 cm zem kreisās piekrastes loka malas gar vidusklavikulāro līniju. Veresa adatas ievietošana principā ir iespējama jebkurā vietā uz vēdera priekšējās sienas, taču ir jāatceras epigastrālās artērijas topogrāfija. Ja iepriekš bijušas vēdera dobuma orgānu operācijas, primārajai punkcijai tiek izvēlēts punkts pēc iespējas tālāk no rētas.

Jūs varat ievietot Veress adatu caur maksts aizmugurējo fornix, ja retrouterīnā telpā nav patoloģisku veidojumu.

Vēdera priekšējās sienas punkcijas laikā ar Veress adatu vai pirmo trokāru pacientam jāatrodas uz operāciju galda horizontālā stāvoklī. Pēc ādas preparēšanas vēdera sienu paceļ ar roku, tranšeju vai ligatūru (lai palielinātu attālumu starp vēdera sienu un vēdera dobuma orgāniem) un vēdera dobumā 45 leņķī ievada Veresa adatu vai trokāru. -60°. Tiek pārbaudīts, vai Veress adata ir ievietota pareizi vēdera dobumā Dažādi ceļi(pilienu tests, šļirces tests, aparatūras tests).

Daži ķirurgi dod priekšroku tiešai vēdera dobuma punkcijai ar 10 mm trokāru, neizmantojot Veresa adatu, kas tiek uzskatīta par bīstamāku pieeju (7.–64. att.). Iekšējo orgānu bojājumi iespējami gan ar Veresa adatu, gan ar trokāru, taču bojājuma raksturs, ņemot vērā instrumenta diametru, ir dažāda smaguma pakāpe.

Rīsi. 7-64. Centrālā trokāra tieša ievietošana.

Atvērtās laparoskopijas tehnika ir indicēta, ja pastāv iekšējo orgānu bojājumu risks vēdera dobuma saaugumu dēļ iepriekšējo operāciju un neveiksmīgu Veresa adatas vai trokāra ievadīšanas mēģinājumu dēļ. Atvērtās laparoskopijas būtība ir pirmā trokāra ieviešana optikai caur minilaparotomijas atveri. IN pēdējie gadi lai novērstu vēdera dobuma orgānu bojājumus, iekļūstot vēdera dobumā līmēšanas procesā, izmantojiet optisko Veresa adatu vai video trokāru (7.–65. att.).

Rīsi. 7-65. Veress optiskā adata.

Pēc vēdera priekšējās sienas punkcijas ar Veresa adatu vai trokāru sākas gāzu insufflācija, vispirms lēni ar ātrumu ne vairāk kā 1,5 l/min. Plkst pareiza pozīcija adatu pēc 500 ml gāzes ievadīšanas aknu blāvums pazūd, vēdera siena vienmērīgi paceļas. Parasti tiek ievadīti 2,5–3 litri gāzes. Pacientiem ar aptaukošanos vai lieliem pacientiem var būt nepieciešams lielāks gāzes daudzums (līdz 8–10 litriem). Pirmā trokāra ievietošanas brīdī spiedienam vēdera dobumā jābūt 15–18 mm Hg, un operācijas laikā pietiek ar spiedienu uzturēt 10–12 mm Hg.

Vēdera sienas mehāniskā pacelšana (laparoliftings) - bezgāzes laparoskopija. Vēdera priekšējā siena tiek pacelta, izmantojot dažādas ierīces. Šī metode ir indicēta pacientiem ar sirds un asinsvadu mazspēju, koronāro sirds slimību un arteriālā hipertensija II-III stadija, miokarda infarkts anamnēzē, sirds defekti, pēc sirds operācijas.

Bezgāzes laparoskopijai ir arī vairāki trūkumi: operācijas veikšanas telpa var būt nepietiekama un nepiemērota ērtai operācijai, un šādā gadījumā operāciju ir diezgan grūti veikt pacientiem ar aptaukošanos.

Hromosalpingoskopija. Visās laparoskopiskajās neauglības operācijās par obligātu tiek uzskatīta hromosalpingoskopijas veikšana, kas sastāv no metilēnzilā ievadīšanas caur speciālu kanulu, kas ievietota dzemdes kakla kanālā un dzemdes dobumā. Krāsvielas ievadīšanas procesā tiek analizēts olvadu piepildīšanas process ar to un zilās krāsas iekļūšana vēdera dobumā. Dzemdes kakls ir atsegts spogulis un fiksēts ar ložu knaiblēm. Dzemdes kakla kanālā un dzemdes dobumā tiek ievietota speciāla Koena dizaina dzemdes zonde ar konusa formas aizturi, kas piestiprināta pie ložu knaiblēm.

Kanulas atrašanās vieta ir atkarīga no dzemdes stāvokļa, kanilas gala slīpumam jāsakrīt ar dzemdes dobuma slīpumu. Šļirce, kas satur metilēnzilu, ir pievienota kanulas distālajam galam. Zem spiediena zilā krāsa caur kanulu tiek ievadīta dzemdes dobumā, un laparoskopijas laikā tiek novērtēta metilēnzilā plūsma olvados un vēdera dobumā.

LAPAROSKOPIJU REZULTĀTU INTERPRETĀCIJA

Laparoskops tiek ievietots vēdera dobumā caur pirmo trokāru. Vispirms pārbaudiet zonu, kas atrodas zem pirmā trokāra, lai izslēgtu jebkādus bojājumus. Tad vispirms tiek izmeklētas vēdera dobuma augšējās daļas, pievēršot uzmanību diafragmas stāvoklim, un tiek novērtēts kuņģa stāvoklis. Pēc tam soli pa solim tiek pārbaudītas visas vēdera dobuma daļas, pievēršot uzmanību izsvīduma klātbūtnei, patoloģiskiem veidojumiem un adhēziju izplatībai. Lai veiktu rūpīgu vēdera un iegurņa orgānu pārbaudi, kā arī veiktu jebkādas operācijas, vizuālā kontrolē ir nepieciešams ieviest papildu trokārus ar diametru 5 mm vai 7 mm. Otrais un trešais trokārs tiek ievietots gūžas apvidos. Ja nepieciešams, tiek uzstādīts ceturtais trokārs saskaņā ar viduslīnija vēders 2/3 attālumā no nabas līdz kaunumam, bet ne zem horizontālās līnijas, kas savieno sānu trokārus. Lai pārbaudītu iegurņa orgānus un tos adekvāti novērtētu, pacients tiek novietots Trendelenburgas pozīcijā.

LAPAROSKOPIJU KOMPlikācijas

Laparoskopiju, tāpat kā jebkura veida ķirurģisku iejaukšanos, var pavadīt neparedzētas komplikācijas, kas apdraud ne tikai pacienta veselību, bet arī dzīvību.

Specifiskas laparoskopiskai pieejai raksturīgas komplikācijas ir:

• ekstraperitoneāla gāzes insuflācija;
• vēdera priekšējās sienas trauku bojājumi;
• kuņģa-zarnu trakta bojājumi;
• gāzes embolija;
• galveno retroperitoneālo asinsvadu bojājumi.

Ekstraperitoneālā insuflācija ietver gāzes iekļūšanu dažādos audos, izņemot vēdera dobumu. Tas var būt zemādas tauku slānis (zemādas emfizēma), preperitoneāla gaisa iesmidzināšana, gaisa iekļūšana lielākā omentuma vai apzarņa audos (pneumomentum), kā arī videnes emfizēma (pneumomediasthenum) un pneimotorakss. Šādas komplikācijas ir iespējamas ar nepareizu Veress adatas ievietošanu, biežu trokāru izņemšanu no vēdera dobuma, defektiem vai diafragmas bojājumiem. Pneimomediastinum un pneimotorakss rada draudus pacienta dzīvībai.

Galveno retroperitoneālo asinsvadu bojājumu klīniskā aina ir saistīta ar masīvu intraabdominālu asiņošanu un zarnu mezentērijas saknes hematomas augšanu. Šādā situācijā nepieciešama ārkārtas viduslīnijas laparotomija un asinsvadu ķirurgu iesaistīšana operācijā.

Vēdera priekšējās sienas asinsvadu bojājumi visbiežāk rodas, ieviešot papildu trokārus. Tiek uzskatīts, ka šādu bojājumu cēlonis ir nepareiza izvēle Trokāra ievietošanas punkti un virzieni, anomālijas vēdera sienas asinsvadu atrašanās vietā un (vai) to varikozas vēnas. Ja rodas šādas komplikācijas, ārstēšanas pasākumi ietver kuģa nospiešanu vai dažādu veidu šūšanu.

Kuņģa-zarnu trakta bojājumi ir iespējami, ievadot Veresa adatu, trokārus, griežot saaugumus vai neuzmanīgi manipulējot ar instrumentiem vēdera dobumā. No vēdera dobuma orgāniem visbiežāk tiek bojātas zarnas, reti tiek novēroti kuņģa un aknu bojājumi. Biežāk traumas rodas, ja vēdera dobumā notiek līmēšanas process. Bieži vien šādas traumas laparoskopijas laikā paliek neatpazītas un vēlāk izpaužas kā difūzs peritonīts, sepsi vai intraabdominālu abscesu veidošanās. Šajā sakarā elektroķirurģiskas traumas ir visbīstamākās. Perforācija apdeguma zonā notiek novēloti (5–15 dienas pēc operācijas).

Ja tiek konstatēts kuņģa-zarnu trakta bojājums, ir indicēta bojātās vietas šūšana, izmantojot laparomisko pieeju vai laparoskopijas laikā, ko veic kvalificēts ķirurgs endoskopists.

Gāzes embolija - reti, bet ārkārtīgi smaga komplikācija laparoskopija, kas tiek novērota ar biežumu 1-2 gadījumi uz 10 000 operācijām. Rodas, tieši caurdurot konkrētu trauku ar Veresa adatu, kam seko gāzes ievadīšana tieši asinsvadu gultne vai vēnu traumējot uz saspringta pneimoperitoneuma fona, kad gāze caur vaļēju defektu iekļūst asinsvadu gultnē. Pašlaik gāzes embolijas gadījumi biežāk tiek saistīti ar lāzera lietošanu, kura galu atdzesē gāzes plūsma, kas var iekļūt krustoto trauku lūmenā. Gāzu embolijas rašanās izpaužas kā pēkšņa hipotensija, cianoze, sirds aritmija, hipoksija un atgādina miokarda infarkta un plaušu embolijas klīnisko ainu. Bieži vien šis stāvoklis izraisa nāvi.

Galveno retroperitoneālo asinsvadu ievainojumi ir vieni no visbiežāk sastopamajiem bīstamas komplikācijas kas var radīt tiešus draudus pacienta dzīvībai. Visbiežāk lielo asinsvadu traumas rodas vēdera dobuma piekļuves stadijā, ievietojot Veresa adatu vai pirmo trokāru. Galvenie šīs komplikācijas cēloņi tiek uzskatīti par neatbilstošu pneimoperitoneumu, Veresa adatas un trokāru perpendikulāru ievietošanu, kā arī pārmērīgu ķirurga muskuļu spēku, ievietojot trokāru.

Lai novērstu komplikācijas laparoskopijas laikā:

• nepieciešama rūpīga pacientu atlase laparoskopiskai operācijai, ņemot vērā absolūtās un relatīvās kontrindikācijas;
• Endoskopista ķirurga pieredzei jāatbilst ķirurģiskās procedūras sarežģītībai;
• operējošajam ginekologam kritiski jāizvērtē laparoskopiskās piekļuves iespējas, izprotot izšķirtspējas robežas un metodes ierobežojumus;
• nepieciešama pilnīga operējamo objektu vizualizācija un pietiekami daudz vietas vēdera dobumā;
• Jāizmanto tikai derīgi endoķirurģijas instrumenti un aprīkojums;
• Nepieciešams atbilstošs anestēzijas atbalsts;
• nepieciešama diferencēta pieeja hemostāzes metodēm;
• ķirurga darba ātrumam jāatbilst operācijas stadijas raksturam: ātri veikt rutīnas paņēmienus, bet uzmanīgi un lēni veikt svarīgas manipulācijas;
• tehnisku grūtību, nopietnu intraoperatīvu komplikāciju un neskaidras anatomijas gadījumā jāveic tūlītēja laparotomija.

Ilgu laiku tas nebija plaši izplatīts: nebija pietiekami daudz laba speciālā aprīkojuma, šim nolūkam tika izmantoti tikai cistas un torakoskopi. Tehnikas nepilnības izraisīja daudzas kļūdas, sarežģījumus un bieži vien arī pašas metodes diskreditāciju. Straujā fizikas un optikas nozares attīstība veicināja laparoskopu uzlabošanos. Laparoskopija kļuva plaši izmantota tikai 60. gados.

LaparoskopijaŠobrīd tos veiksmīgi izmanto vēdera dobuma orgānu slēgtu traumu un vēdera priekšējās sienas brūču diagnostikā. Palīdz laparoskopija slēgtas vēdera traumas gadījumā agrīna atklāšanašī diagnostiski sarežģītā patoloģija un savlaicīga ķirurģiskas palīdzības sniegšana, kā atzīmē zinātnieki.

Indicēts pacientiem ar vienlaicīgām traumām, kuriem samaņas trūkuma dēļ pēc klīniskajiem datiem nav iespējams noteikt smagā stāvokļa cēloni (smadzeņu koma, pēchemorāģisks kolapss, alkohola intoksikācija). Šādos apstākļos laparoskopija ir mazāk traumatiska objektīvas diagnostikas metode nekā diagnostiskā laparotomija. Šoks nav iemesls atteikt laparoskopiju, jo pētījums palīdz noteikt asiņošanas avotu. Pacientiem ar smagu kombinētu traumu pārbaude jāveic anestēzijā, izmantojot minimālu gāzes daudzumu, lai uzliktu pneimoperitoneumu.

Laparoskopija var sniegt ļoti svarīgu papildu informāciju pareizas diagnozes noteikšanai un ārstēšanas metodes izvēlei. Protams, tas nav jāizmanto, ja intraabdominālās katastrofas diagnoze ir klīniski acīmredzama un kad pozitīvi rezultāti laparocentēze. Apšaubāmos gadījumos laparoskopija, gluži pretēji, ir ārkārtīgi nepieciešama, jo tā ļauj identificēt vēdera dobuma orgānu bojājumus vai ļauj atteikties no operācijas. Laparoskopija ir sarežģītāka, kas prasa zināmas prasmes, bet uzticamāka diagnostikas metode nekā laparocentēze.

Laparoskopija jāveic gadā medicīnas iestādēmīpaši apmācītas personas. Ķirurgam, kurš apgūst laparoskopijas tehniku, galvenās grūtības sagādā ne tikai tās īstenošana, bet arī laparoskopiskā attēla pareiza novērtēšana. Ar noteiktu prasmi un ar nosacījumu, ka instrumenti vienmēr ir gatavi darbam, pētījums aizņem ne vairāk kā 10-20 minūtes. Laparoskopija ir kontrindicēta vēdera priekšējās sienas vairāku rētu, smagas zarnu uzpūšanās un pacienta termināla stāvokļa gadījumos.

Veiksmīgu laparoskopiju pacientiem ar vienlaicīgu traumu veicina optimāla sāpju mazināšanas veida izvēle. Laparoskopija slēgtas vēdera traumas gadījumā tiek veikta, kā norādīts zemāk vietējā anestēzija, un anestēzijā. Mūsdienu anestezioloģijas sasniegumi kopumā ir uzlabojuši tās rezultātus. Mūsu novērojumi liecina, ka kombinētas traumas gadījumā vietējās anestēzijas lietošana viena pati ar tās pastiprināšanu ar pretsāpju līdzekļiem un fenotiazīna zālēm ne vienmēr ir efektīva (sāpes, slikta relaksācija, stress) un apgrūtina pētījumu. Šajā sakarā, kad vien iespējams, ir jāizmanto anestēzija. Tomēr jāatceras, ka pacienti ar kombinēto slēgta trauma vēders tiek ārstēts galvenokārt ar hipoksijas simptomiem un hemodinamikas traucējumiem, kas pēc gāzes ievadīšanas vēdera dobumā kļūst izteiktāki, dažkārt draudīgi (diafragmas ierobežotas mobilitātes, samazināts tilpums krūšu dobumā). Šajā sakarā, izvēloties optimālo sāpju mazināšanas veidu, ieteicams katram gadījumam pieiet individuāli, ņemot vērā pacienta stāvokļa smagumu.

Uzsākot instrumentālās izpētes metodes, vēlams sākt ar laparocentēzi, kas vienmēr tiek veikta vietējā anestēzijā, un tikai pēc nepietiekami precīzu rezultātu iegūšanas veikt laparoskopiju.

Laparoskopijas tehnika ir vienkārša un sastāv no šādiem galvenajiem punktiem:

1. pneimoperitoneuma uzlikšana;
2. trokāra un pēc tam optiskās caurules ievietošana vēdera dobumā;
3. vēdera dobuma orgānu pārbaude.

Pneimoperitoneuma uzlikšana pirms laparoskopijas ir izšķirošs brīdis, jo tādējādi vēdera dobumā veidojas sava veida “gaisa burbulis”. Mainoties pacienta ķermeņa stāvoklim, mainās arī “gaisa burbuļa” atrašanās vieta.

Pneimoperitoneuma uzklāšanai zinātnieks ierosināja īpašu adatu ar neasu galu un caurumu sānos.

Adatu parasti ievada no kreisās puses punktā uz līnijas vidējās un ārējās trešdaļas robežas, kas savieno nabu un augšstilba priekšējo augšējo asi.

Tajā pašā laikā jāatceras par biežāko laparoskopijas komplikāciju - omentuma emfizēmu, kas rodas 4,1%. Būtiski neietekmējot pacienta stāvokli, tas būtiski sarežģī pētījumu. Tāpēc daudziem mūsdienu laparoskopiem trokārā ir papildu kanāls papildu gāzu ievadīšanai vēdera dobumā pārbaudes laikā. Izmantojot laparoskopiskos trokārus laparocentēzei, pneimoperitoneumu vēlams uzlikt caur minēto trokāra kanālu. Tā kā trokārs diametrs ir lielāks par adatu, tas atgrūž omentumu un zarnas, nepārkāpjot to integritāti.

Runājot par citām komplikācijām, pēc zinātnieku domām, laparoskopiju 0,43% gadījumu sarežģī preperitoneāla un 0,57% zemādas emfizēma. Preperitoneāla emfizēma rodas, ja vēdera siena ir nepilnīgi caurdurta un caur trokāra apvalku tiek iepūsta gāze. Zemādas emfizēma var rasties, “retrogrāda” gaisa atlikuma iekļūšanas rezultātā no vēdera dobuma zemādas dobumā. taukaudi. Mēs nenovērojām šādas komplikācijas, no tām var izvairīties, rūpīgi operējot.

Līdz šim nav vienprātības par to, kāda gāze un kādā daudzumā jāievada vēdera dobumā, un ar kādu aprīkojumu vislabāk piemērot pneimoperitoneumu. Principā lielākā daļa autoru uzskata, ka jo vairāk gāzes tiek ievadītas vēdera dobumā, labākus apstākļus iekšējo orgānu izmeklēšanai. Jautājumam par vēdera dobumā ievadītās gāzes tilpuma noteikšanu, pēc zinātnieku domām, nav praktiskas nozīmes, jo procedūras laikā pastāvīga gāzes noplūde un rezorbcija ir neizbēgama, tāpēc pētījuma laikā ir nepieciešams periodiski iepūst gāzi.

Tiek izmantotas dažādas gāzes, arī parastais gaiss, kas filtrēts caur vati, ko injicē ar Dženetas šļirci.

Pneimoperitonejam mēs izmantojām skābekli, slāpekļa oksīdu un oglekļa dioksīdu, taču nenovērojām nekādas priekšrocības salīdzinājumā ar gaisa ievadīšanu. Šajā sakarā pēdējos gados, izmantojot Richardson cilindru, mēs sūknējam gaisu, kas filtrēts caur furatsilīna šķīdumu.

Jautājums par ievadītās gāzes daudzumu jāizlemj individuāli, atkarībā no anestēzijas metodes izvēles, subjektīvās sajūtas cietušais, vēdera ārējā forma un elastības pakāpe.

Pirms galvenās gāzes masas iepludināšanas vēdera dobumā jāievada testa porcija līdz 500 ml. Ja norādītā deva neizraisa elpošanas mazspējas simptomus vai krasu pacienta stāvokļa pasliktināšanos, tad laparoskopijai tiek ievadīts nepieciešamais (2-5 l) gāzes daudzums. Ja parādās iepriekš minētie draudīgie simptomi, ir jāatsakās no turpmākas gāzes ievadīšanas vēdera dobumā un laparoskopijas kopumā, jo krasa pacienta stāvokļa pasliktināšanās var būt saistīta ar gāzes iekļūšanu vēdera dobumā. krūtis caur diafragmas plīsumu.

Trokāra un optiskās caurules ievietošana. Vietas izvēle trokāra ievietošanai uz vēdera priekšējās sienas ir atkarīga no pētījuma mērķa, nepieciešamības pārbaudīt konkrētu orgānu un pēcoperācijas rētu esamības.

Taču, ņemot vērā nepieciešamību izmeklēt visus vēdera dobuma orgānus, tiek izvēlēta ērtākā vieta – pie nabas.

Pēc vēdera sienas caurduršanas, trokāra stileta noņemšanas un pneimoperitoneuma uzlikšanas laparoskopa optiskā caurule caur apvalku tiek ievietota vēdera dobumā. Trokāra apvalks un laparoskopa optiskās caurules gals ir orientēti paralēli vēdera sienai, virzot cauruli uz xiphoid procesu.

Pēc laparoskopa optiskās caurules ievietošanas vēdera dobumā optisko sistēmu miglošanās dēļ istabas temperatūras un ķermeņa temperatūras starpības dēļ orgānu attēls ir neskaidrs un izplūdis. Pēc 1-2 minūtēm optiskā sistēma uzsilst un parādās skaidrs attēls.

Ir svarīgi veikt vēdera dobuma orgānu izmeklēšanu noteiktā secībā. Vispirms pārbaudām aknas un turpinām izmeklēšanu pulksteņrādītāja virzienā.

Ir iekšējo orgānu traumas, kuras ar laparoskopiju nevar noteikt pēc atrašanās vietas, jo vēdera dobumā ir tā sauktās aklās vietas - vietas, kuras nav pieejamas apskatei ar laparoskopa palīdzību.

Lai paplašinātu vēdera dobuma apjomu, var izmantot laparoskopisku manipulatoru, kas tiek ievadīts vēdera dobumā caur manipulācijas trokāru.

Manipulators palīdz ar laparoskopa palīdzību izmeklēt “aklās” vēdera dobuma zonas, pacelt aknu malu, noņemt lielāko sēnīti, kas aptver tievās zarnas, aknu, žultspūšļa, liesas, kuņģa cilpas, izspiest vai nospiest uz leju. tievās zarnas, dzemdes, piedēkļu cilpas, kā arī dažādas patoloģiskās izglītības. Papildus pārbaudes zonas paplašināšanai manipulatoru var izmantot, lai identificētu parenhīmas orgānu integritātes pārkāpumus un īslaicīgu asiņošanas zonu saspiešanu.

Kā manipulators tiek izmantots dobs metāla stienis ar pogas formas darba galu, kas beidzas ar kanulu vai rokturi. Manipulatora diametrs ir 3,5 mm, garums - 450 mm. Šis garums ļauj detalizēti pārbaudīt iekšējos orgānus no jebkura vēdera sienas punkta.

Manipulatora lietošana laparoskopijas laikā pacientiem ar slēgtu vēdera traumu ir īpaši nepieciešama kombinētu traumu gadījumā, kad jebkura ķermeņa stāvokļa maiņa, lai paplašinātu vēdera dobuma izmeklēšanas robežas, ir saistīta ar nopietnām sekām (šoks, hemodinamikas traucējumi).

Zinātnieki eksperimentos ar līķiem laparoskopijas laikā ieguva šādus datus par dažādu orgānu redzamību: parietālā vēderplēve - 100%, aknas - 94%, lielāka omentum - 93%, diafragma - 90%, tievā zarna - 82%, sigmoīdā. resnās zarnas- 81%, cecum - 80%, augošā resnā zarna - 72%, urīnpūšļa dibens - 67%, dilstošā resnā zarna - 56%, žultspūslis - 55%, liesa - 11%, papildinājums - 5%.

Visbiežāk sastopamā un uzticamākā laparoskopijas laikā konstatētā vēdera dobuma orgānu bojājumu pazīme ir hemoperitoneums.

Ar masīvu asiņošanu (750 ml - 3 l) asinis izplatās pa visu vēdera dobumu, ar mazāku daudzumu (500-750 ml) tās sakrājas slīpās vēdera zonās (sānu kanālos, iegurnī).

Asinis vēdera dobumā (mazāk par 500 ml) uzkrājas galvenokārt iegurņa dobumā vai kādā no starpzarnu telpām. Dažreiz asiņu pēdas tiek konstatētas zarnu cilpās, aknu diafragmas virsmā un parietālajā vēderplēvē. Pat minimāla asiņu uzkrāšanās slīpajās vēdera zonās liecina par asiņošanu vēdera dobumā. Diemžēl dažreiz, kad ir sastrēgums liels daudzums asinis vēdera dobumā, asiņošanas avotu nevar noteikt.

Kad dobi orgāni plīst, bojātā orgāna saturs tiek sajaukts ar asinīm, kas ietekmē asins krāsu un smaržu. Tādējādi, kad tievā zarna ir bojāta, asinis bieži iegūst dzeltenīgu nokrāsu un raksturīgu zarnu satura smaku.

Laparoskopijas laikā pacientiem ar aizdomām par urīnpūšļa bojājumu, kad jau ir izmantotas citas diagnostikas metodes, metilēnzilā ievadīšana caur katetru urīnpūslī ļauj diagnosticēt ne tikai urīnpūšļa bojājumu, bet arī tā atrašanās vietu. Metilēnzilā parādīšanās brīvajā vēdera dobumā norāda uz urīnpūšļa intraperitoneālu bojājumu, un krāsošanās ap urīnpūsli un preperitoneālajiem audiem norāda uz ekstraperitoneālu bojājumu.

Līdzīga tehnika iespējama arī tad, ja ir aizdomas par bojājumiem kuņģī, kurā tiek ievadīts metilēnzils, vienlaikus tiek veikta arī laparoskopija. Metilēnzilā parādīšanās brīvajā vēdera dobumā ļauj konstatēt kuņģa plīsumu.

Plkst dažādas traumas nieres, aizmugurējā parietālā vēderplēve sānu kanālu zonā ir ievērojamā mērā atslāņojusies ar asinīm, ar skaidrām tumši sarkanas krāsas robežām hematomas centrā un sarkanā krāsā gar perifēriju. Ja hematoma satur šķidras asinis, tad, mainoties pacienta ķermeņa pozīcijai, caur optisko cauruli ir skaidri redzama tā kustība.

Ja ar laparoskopiju tiek atklāta retroperitoneāla hematoma, var noteikt tās izplatības līmeni attiecībā pret mugurkaulu un iegurņa kauliem izvirzījumiem.

Nelielas aknu hematomas, kas atrodas zem kapsulas, tiek identificētas pēc to tumšākas krāsas (līdz šīferim).

Laparoskopija ļauj diagnosticēt intramurālas hematomas uz zarnu sienām, kuras klīniski nevar noteikt trūcīgo simptomu dēļ pirmajās stundās pēc traumas.

Atklājot laparoskopijas laikā pazīmes, kas liecina par vēdera dobuma orgānu bojājumiem un diktē nepieciešamību pēc neatliekamās operācijas, nav nepieciešams noteikt lokālu diagnozi, jo tas palielina izpētes laiku un būtiski neietekmē ārstēšanas taktiku.

Ja laparoskopija neatklāj vēdera dobuma orgānu bojājumu pazīmes (ar atbilstošu klīniskā aina), varam secināt, ka patoloģijas nav, un atteikt diagnostisko laparotomiju.