Krūškurvja un vēdera dobuma, locītavu, abscesu un cistu testa punkciju rezultātā iegūto šķidrumu izpētes mērķis ir izpētīt ekstrahētā punktāta īpašības. Šāda veida pētījumu dati ir nozīmīgi diagnostiskā vērtība, daudzos gadījumos izšķiroša nozīme slimības procesa rakstura noteikšanā, kas izraisīja šķidruma uzkrāšanos. Ekstrahētā punktāta daudzums nav būtisks. Tas ir svarīgi tikai prognostiskā ziņā. Ja dažos gadījumos ir tik tikko iespējams savākt tikai dažus kubikcentimetrus izsvīduma, citos to var noņemt litros. Jautājums par punkcijas izcelsmi un slimības raksturu katrā atsevišķā gadījumā būtībā tiek izlemts, pamatojoties uz šķidruma izmeklēšanas datiem.

Ar pārbaudes punkciju var iegūt krūškurvja un vēdera dobumus dažāda veida eksudāti, transudāti, asinis, kuņģa vai zarnu saturs, urīns, dažāda veida cistu saturs un ehinokoku tulznas.

Punktu izpētes mērķis ir noteikt šķidruma fizikālās īpašības, tā ķīmiskais sastāvs, izveidoto elementu izpēte, kas sajaukti ar izsvīdumu, un, visbeidzot, bakterioloģiskie pētījumi.

Nosakot fizikālās īpašības, pievērsiet uzmanību izsvīduma krāsai, tās caurspīdīgumam, konsistencei, īpatnējam smagumam un reakcijai.

Pēc izskata izsvīdumus izšķir: a) pilnīgi bezkrāsains, b) krāsots vienā vai otrā krāsā, c) caurspīdīgs, d) opalescējošs, e) duļķains un f) pienaini balts.

Pilnīgi bezkrāsains un caurspīdīgs, dzidrs kā ūdens, ir ehinokoku tulznu un maisu audzēju – cistu saturs; caurspīdīgs ietver arī transudātus un serozus eksudātus, kā arī urīnu, kas uzkrājas vēdera dobumā plīsuma laikā Urīnpūslis. Izsvīduma krāsa un tās krāsas intensitāte var atšķirties.

Serozie eksudāti un transudāti ir gandrīz pilnīgi caurspīdīgi, tikai nedaudz opalescējoši šķidrumi ar skaistu citrondzeltenu krāsu. Neliela asins krāsvielas daudzuma piejaukums piešķir tiem sarkanīgu nokrāsu; ar smagāku ekstravazāciju šķidrums kļūst sarkans un pat ķiršu sarkans, pēc krāsas būtiski neatšķiroties no asinīm.

Pie duļķainiem šķidrumiem pieder pelēki-fibrinoi, strutaini un chora eksudāti, hemorāģiski eksudāti, kas uzkrājas serozo membrānu tuberkulozes bojājumos, kā arī krūšu kurvja un vēdera dobuma orgānu ļaundabīgos audzējos, kuņģa un zarnu saturā un, visbeidzot, hemorāģiskos. transudāti, kas uzkrājas vēdera dobumā trombembolisku koliku un dažu ileusa formu laikā.

Pienbalti eksudāti ir hiloiski, čilveidīgi un pseidofili.

Hilozā eksudāta pienbalto krāsu, kas uzkrājas vēdera dobumā, kad dobuma limfātiskie asinsvadi plīst, rodas liela tauku daudzuma piejaukšanās rezultātā, kas, nosēdušies, uzkrājas biezas krēmveida masas veidā. uz tās virsmas. Pēc dažu kubikcentimetru ētera pievienošanas, kas sārmināts ar kaustiskā kālija pilienu, šķidrums, pilnībā izšķīstot taukiem, kļūst pilnīgi caurspīdīgs. Ar Sudan 111 apstrādātajos preparātos mikroskopiskā izmeklēšana atklāj intensīvi sarkanas krāsas tauku graudu masu. Ar hronisku serozo membrānu iekaisumu, piemēram, tuberkulozi, dobumos uzkrājas čiliem līdzīgi eksudāti, kuru raksturīgā krāsa ir atkarīga no liela skaita sabrukušo taukaino deģenerēto šūnu uzkrāšanās. Šāda veida eksudāti satur daudz mazāk tauku; pēc ētera pievienošanas šķidrums, tikai nedaudz notīrīts, paliek duļķains, jo tajā ir piejaukts liels skaits endotēlija šūnu un leikocītu.

Pseidohileozi eksudāti, kas pēc krāsas atgādina atšķaidītu pienu, satur tikai ļoti nelielu daudzumu liels skaits tauki Pēc ētera pievienošanas tie nenoskaidrojas un, nostājoties, neveido krēmīgu slāni. Daži to raksturīgo krāsojumu skaidro ar lecitīnu saturošu globulīnu klātbūtni, citi - ar nukleīdiem un mukoīdiem.

Konsistences ziņā izsvīdumi, kas iegūti ar punkciju, visbiežāk ir pilnīgi šķidri; tas ietver eksudātus, transudātus, šķidrumu no ehinokoku urīnpūšļa, urīnu utt.; Tikai dzemdes cistu saturam ir skaidra gļotādas konsistence. Liela pseidomucīna daudzuma piejaukuma dēļ olnīcu cistu punktos ir skaidra gļotādas konsistence un tie var izstiepties garos, plānos pavedienos. Dzemdes saturs, kas iekrīt dzemdē, kad tā plīst vēdera dobums, ir bieza, viskoza masa, kas arī stiepjas garos pavedienos. Mikroskopiskā izmeklēšana atklāj daudz leikocītu un epitēlija šūnu nogulumos.

Nosakot Īpaša gravitāte Parasti tiek izmantotas pieturzīmes Sadalījums Detre, Kas ir tikai Hammerschlag parauga modifikācija. Noteikšana, izmantojot hidrometru, ne vienmēr ir iespējama šķidruma straujas koagulācijas dēļ; turklāt tam nepieciešams liels daudzums (līdz 25 kubikcm) punktveida. Lai aizkavētu sarecēšanu, punktātu ieteicams savākt traukā, kas iegremdēts ūdenī, kas sakarsēts līdz 38°. Pētījums jāveic ar hidrometriem, kas iestatīti uz 36° temperatūru.

Detre metodes pamatā ir galvenā šķīduma un testa šķidruma īpatnējā svara atšķirība. Ja izsvīduma pilienu iepilina šķidrumā ar vieglāku īpatnējo svaru, tas ātri nogrimst apakšā, smagākā šķīdumā piliens peld pa virsmu. Ja īpatnējais svars ir identisks, tas izrādās suspendēts šķīdumā, peldot tajā, neceļoties un nekrītot.

Kā galvenie tiek izmantoti 4 galda sāls šķīdumi ar īpatnējo svaru 1,010 (1,380%), 1,020 (2,76%), 1,030 (4,14%) un 1,040 (5,52%). Pamatšķīdumus gatavo, izmantojot destilētu ūdeni, pievienojot norādītos daudzumus galda sāls. Reaģenta īpatnējais svars ir precīzi jāpārbauda, ​​izmantojot hidrometru. Pirmkārt, tiek noteikta robežšķīdumu koncentrācija. Šim nolūkam vienu pilienu testa šķidruma ar pipeti iepilina bāzes šķīdumos, kas ielej mēģenēs. Ja šķīdumā ar īpatnējo svaru 1,020 piliens nogrimst apakšā un ar īpatnējo svaru 1,030 peld uz virsmas, pētāmā šķidruma īpatnējais svars atrodas kaut kur diapazonā no 1,020-1,030. Pēc tam sagatavojot starpkoncentrācijas, atbilstoši atšķaidot ar destilētu ūdeni šķīdumu ar īpatnējo svaru 1,030 (9 + .1,8 + + 2,7 + 3 utt.), veic galīgo noteikšanu.

Transudāta īpatnējais svars svārstās no 1,005 līdz 1,018. Vislielākais īpatnējais svars ir sastopams lunctātiem ar pneimotoraksu, kad šķidrums pēc īpašībām atrodas starp transudātiem un eksudātiem.

Eksudāti ir blīvāki. To īpatnējais svars parasti ir lielāks par 1,018. Tomēr atšķirības šajā ziņā starp eksudātiem un transudātiem ne vienmēr ir nemainīgas. Daudzos gadījumos eksudāta īpatnējais svars ir zem robežas, no otras puses, bieži sastopami transudāti ar ļoti augstu īpatnējo svaru.

Punktveida reakcija ir liela nozīme pārbaudot kuņģa un urīnpūšļa saturu. Izsvīdumiem no ūdens pilieniem un serozo membrānu iekaisuma parasti ir sārmaina reakcija. Novērotās ūdeņraža jonu koncentrācijas svārstības ir ļoti nestabilas un tām nav būtiskas nozīmes transudātu atšķiršanā no eksudātiem. Kuņģa saturs ir asi skābs ar skābu smaku un bieži satur asinis; Urīns plēsējiem urīnpūšļa plīsuma gadījumā visbiežāk ir neitrāls, dažreiz skābs un retāk manāmi sārmains.

Olbaltumvielu daudzuma noteikšana ir galvenais punkts efūzijas izpētē, jo šajā ziņā ir konstatētas diezgan būtiskas atšķirības, kas palīdz atšķirt eksudātus no transudātiem. Visprecīzākos rezultātus iegūst, nosverot sausās olbaltumvielu nogulsnes. Nokrišņiem izmanto 1% galda sāls šķīdumu, kas paskābināts ar etiķskābes pilienu. K 100 cu. redzēt karstu NaCl šķīdums pievieno 10 kubikmetrus. cm testa šķidruma un filtra pēc rūpīgas sakratīšanas; nogulsnes mazgā ar ūdeni, paskābina ar etiķskābi, spirtu, ēteri, žāvē eksikatorā un nosver. No kopējā svara atņemot filtra svaru un iegūto starpību reizinot ar 10, iegūst olbaltumvielu procentuālo daudzumu šķidrumā.

No vairāk vienkāršas metodes Robertsa-Stoļņikova metode dod diezgan precīzus rezultātus (sk. Olbaltumvielu noteikšanu urīnā). Tā kā punktāta īpatnējais svars galvenokārt ir atkarīgs no tajā izšķīdinātā proteīna daudzuma, tā saturu šķidrumā var aptuveni aprēķināt pēc īpatnējā svara, izmantojot formulu: x = aD (UD - svars - 1000) - 2,88 eksudātiem. Px = g1ya(UD - svars - 1000) -2,72 transudātiem.

Vienkāršākā un ērtākā metode, kas ļauj noteikt ne tikai Kopā olbaltumvielas, bet arī, lai noteiktu attiecības starp olbaltumvielu frakcijām, ir refraktometriskā metode.

Olbaltumvielu saturs transudātos, salīdzinot ar eksudātiem, nav īpaši augsts un parasti ir zem 2,5%. Tikai retos gadījumos, piemēram, ar ascītu, pilienu, pneimotoraksa dēļ tā daudzums transudātos sasniedz 3 un pat 4%. Olbaltumvielu saturs eksudātos ir ievērojami augstāks par 2,5% un bieži vien sasniedz 4 un pat 5%. Šāda veida attiecības palīdz viegli atšķirt iekaisuma izsvīdumus no mehāniskiem. Tomēr bieži tiek novēroti gadījumi, kad olbaltumvielu saturs eksudātā ir nedaudz zemāks par noteikto robežu. Nozīmīgus pakalpojumus šāda veida izsvīduma novērtēšanā šādos gadījumos sniedz Rivalta reakcija, kā arī Morica reakcija.

Rivalt reakcijas pamatā ir īpaša proteīna izgulsnēšana, kas izgulsnēta ar atšķaidītu etiķskābi. Šāda veida olbaltumvielu vielu var noteikt tikai iekaisuma izsvīdumos. Transudāti to nesatur vispār. Kā reaģents tiek izmantoti vāji etiķskābes šķīdumi (2 pilieni uz 100 kubikcm destilēta ūdens). Tehnika ir ārkārtīgi vienkārša. Šaurā cilindrā ar tilpumu 25 kubikmetri. cm ielej 20 kubikmetrus. skatiet reaģentu. Pēc tam, izmantojot pipeti, uz tās virsmas uzklāj vienu pilienu testa šķidruma. Olbaltumvielu klātbūtnē lēni krītošs piliens atstāj duļķainuma mākoni, un apakšā veidojas neliels duļķains nogulsnes. Transudāti ātri izšķīst reaģentā, neizraisot duļķainību.

Morica reakcija. K 2-3 kub. cm punktveida pievieno dažus pilienus 5% etiķskābes. Eksudāts rada duļķainību un nogulsnes, transudāts rada nelielu duļķainību.

Pamatojoties uz šo testu rezultātiem, gadījumos, kad nav krasas īpatnējā svara un olbaltumvielu satura atšķirības, ir iespējams precīzi atšķirt eksudātu no transudāta.

Pseidomucīna noteikšana. Olnīcu cistu saturs, kas ir dzeltenīgs vai netīri brūns viskozs šķidrums ar īpatnējo svaru no 1,005 līdz 1,050, izceļas ar savdabīga proteīna ķermeņa α-pseidomucīna klātbūtni. Pseidomucīnu neizgulsnējas ne etiķskābe, ne slāpekļskābe, bet tas izgulsnējas alkohola ietekmē. Tomēr šī atšķirība nav pārliecinoša, jo sūkalu olbaltumvielas ir nemainīgas komponents izsvīdumus izgulsnē arī alkohols.

Lai noteiktu pseidomucīnu, 25 cc. cm punktveida, pievieno dažus pilienus rosolskābes spirta šķīduma, uzkarsē līdz vārīšanās temperatūrai un pēc tam pievieno pilienus 1/10 sērskābes šķīduma līdz viegli skābai reakcijai. Pēc šīs apstrādes nedaudz dzelteno šķidrumu vēlreiz uzvāra un pēc tam filtrē. Pilnīga filtrāta skaidrība norāda uz pseidomucīna trūkumu.

Īpaši svarīga, lai noteiktu izsvīduma raksturu un izcelsmi, ir nogulumu mikroskopiskā izmeklēšana - Citoskopija. Izsvīduma morfoloģisko elementu izpēte ne tikai ļauj atšķirt eksudātus no transudātiem, bet tajā pašā laikā dažkārt ļauj izdarīt secinājumus par slimības etioloģiju, ko pavada izsvīduma uzkrāšanās ķermeņa dobumos.

Priekš mikroskopiskā izmeklēšana izmantot nogulsnes, kas iegūtas centrifugējot. Lai noņemtu fibrīna recekļus, kas ievērojami sarežģī pētījumu, labāk ir defibrēt šķidrumu. Šim nolūkam izsvīdumu ievieto biezu sienu pudelē ar stikla pērlītēm un krata 30-60 minūtes. Šādā veidā defibrētu šķidrumu ielej koniskās mēģenēs un centrifugē, līdz no virsmas paņemts testa piliens vairs nesatur izveidotos elementus. Pēc caurspīdīgā šķidruma iztukšošanas nogulsnes rūpīgi maisa, izmantojot stikla stieni. Iegūto emulsiju izmanto uztriepes un svaigu preparātu pagatavošanai.

Svaigu preparātu krāsošana visbiežāk tiek veikta 1% ūdens šķīdums metilēnzils, kura vienu pilienu sajauc ar pilienu uzņemtās emulsijas. Pēc rūpīgas maisīšanas ar stikla stienīti pārklājiet to ar vāku, ar filtrpapīru noņemiet lieko šķidrumu, kas ir izvirzījies ārpus stikla malas, un nekavējoties to pārbaudiet. Mikroskopā ir viegli atšķirt lielas, irdenas endotēlija šūnas, kompaktas ar raksturīgu kodolu, baltās asins šūnas, eritrocītus ar kodolu, dažādu jaunveidojumu šūnas un daudzveidīgu mikrobu floru.

Svaigus preparātus sagatavo tikai ex tempore pētījumiem; Tie ātri sabojājas, tos var saglabāt tikai ar īpaša veida konservantu sastāvu.

Daudz ērtāk šajā ziņā ir sausie preparāti, kurus gatavo, uzsmērējot emulsijas pilienu uz priekšmetstikliņa virsmas.

Pēc žāvēšanas uztriepi fiksē ar metilspirtu un iekrāso ar Giemsa.

Novērtējot iegūtos rezultātus, jāatceras, ka serozo membrānu reakcija uz mehāniski kairinājumi(transudāti) izpaužas ar bagātīgu endotēlija deskvamāciju; Serozās membrānas reaģē uz piogēnām infekcijām ar neitrofīliju, savukārt tuberkulozi raksturo limfocitoze.

Tāpēc sirds un nieru slimību izsvīdumos tiek konstatēts milzīgs skaits lielu endotēlija šūnu, kas sagrupētas 5-10 šūnu grupās. Šīs kopas dažreiz ir tik bagātīgas, ka pilnībā aptver visu redzes lauku. Tos viegli atšķirt no leikocītiem pēc lielā, ļoti vakuolētā kodola, kas krāso violets, un maigi rozā protoplazma, kas biezā slānī ieskauj serdi. Papildus endotēlija šūnām transudātos ir atrodams liels skaits eritrocītu, limfocītu un atsevišķu neitrofilu.

Serozā pleirīta un peritonīta gadījumā, ko izraisa piogēnu mikrobu darbība, eksudātos tiek konstatēts liels skaits segmentētu un joslu neitrofilu, kā arī eritrocītu uzkrāšanās. Endotēlija šūnas un limfocīti ir slikti pārstāvēti.

Tuberkulozā pleirīta gadījumā redzes lauks ir pārklāts ar mazu limfocītu masu, starp kurām ir atsevišķas vidēja un liela izmēra šūnas. Sarkanās asins šūnas dažreiz tiek sajauktas ar tiem lielos daudzumos. Neitrofīli un eozinofīli ir slikti pārstāvēti. Pēc Vidala domām, to skaits nedrīkst pārsniegt 10% no kopējās leikocītu masas.

Ļaundabīgos audzējos tiek konstatētas milzīgas šūnas ar ļoti vakuolētu, bieži deģenerētu protoplazmu un lielu nieres formas vai ovālu kodolu, kurā var redzēt vairākus (2-3) nukleolus. Šāda veida šūnas tiek uzskatītas par specifiskām ļaundabīgiem audzējiem.

IN veselīgu ķermeni serozajos dobumos ir neliels šķidruma daudzums, kura palielināšanās tiek novērota patoloģisko procesu laikā. Eksudāta šķidrumus iedala transudātos un eksudātos, kuru galvenā (fundamentālā) atšķirība ir tāda, ka pirmie veidojas, neiesaistot serozās membrānas patoloģiskajā procesā, bet otrie - ar iesaistīšanos.

Transudāts ir šķidrums, kas uzkrājas ķermeņa serozajos dobumos sistēmisku faktoru ietekmes rezultātā uz šķidruma veidošanos un rezorbciju vai, precīzāk sakot, hidrostatiskā spiediena pārkāpuma rezultātā (uz palielinātas asinsvadu caurlaidības fona). traucētas vispārējās un lokālās asinsrites dēļ) un koloidālais-osmotiskais spiediens (hipoproteinēmijas un/vai elektrolītu metabolisma traucējumu dēļ) asinīs, limfā un serozajos dobumos. Visbiežāk transudāts veidojas šādos patoloģiskos procesos:

Veicināšana venozais spiediens ar sirds un asinsvadu mazspēju, nieru slimībām, aknu cirozi (portāla hipertensija);
palielināta kapilāro asinsvadu caurlaidība, ko izraisa dažādi toksīni, drudzis un uztura traucējumi;
olbaltumvielu koncentrācijas samazināšanās asins serumā (kas izraisa koloidālā osmotiskā spiediena pazemināšanos, izraisot tūskas un transudātu veidošanos);
limfas asinsvadu aizsprostojums (izraisa hiloju transudātu veidošanos).

Eksudāts ir šķidrums, kas veidojas serozo membrānu bojājumu rezultātā, visbiežāk tajās esošo caurlaidības palielināšanās dēļ (parasti uz iekaisuma procesa fona), kā arī limfas aizplūšanas gadījumā no serozā dobuma. ir traucēta.

Izsvīduma šķidrumu iegūšanu (pareizai klīniskai diagnozei un klīniskās situācijas novērtēšanai) veic speciāli apmācīts medicīnas personāls, veicot serozo dobumu punkciju slimnīcas apstākļos. Izsvīdumu savāc tīrā un, ja nepieciešams, sterilā traukā. Ja tiek saņemts liels izsvīduma daudzums, tad daļa izsvīduma tiek nogādāta laboratorijā, bet vienmēr pēdējā porcija, jo tā ir šūnu elementiem bagātākā. Lai novērstu izsvīduma koagulāciju, kas izraisa šūnu elementu izsīkumu, var izmantot antikoagulantus (nātrija citrātu, EDTA). Jāizvairās no heparīna kā antikoagulanta lietošanas, jo tas izraisa izmaiņas morfoloģijā un šūnu elementu iznīcināšanu. Veicot laboratorijas pētījumi efūzijas šķidrums, tiek atrisināts jautājums par to, vai izsvīdums pieder transudātam vai eksudātam. Šajā gadījumā tiek novērtētas izsvīduma fizikālās, ķīmiskās un mikroskopiskās īpašības.

Eksudātiem un transudātiem bieži ir atšķirīgs relatīvais blīvums, ko mēra, izmantojot hidrometru (urometru). Tika konstatēts, ka transudāta blīvums ir no 1,005 līdz 1,015 g/ml, bet eksudāta - virs 1,018 g/ml. Transudātam un eksudātam ir atšķirīga kopējā proteīna koncentrācija, ko nosaka, izmantojot metodi, izmantojot 3% sulfosalicilskābes šķīdumu. Tā kā olbaltumvielu koncentrācija parasti ir diezgan augsta, ieteicams vispirms atšķaidīt efūzijas šķidrumu simts reizes. Transudāts satur olbaltumvielas koncentrācijā no 5 līdz 25 g/l. Eksudātā olbaltumvielu koncentrācija parasti ir lielāka par 30 g/l.

Arī eksudātā un transudātā ir atšķirīgs olbaltumvielu frakciju saturs. Tāpēc, aprēķinot albumīna-globulīna attiecību, ir iespējams arī atšķirt izsvīduma šķidrumus. Transudātam raksturīga albumīna-globulīna attiecība diapazonā no 2,5 līdz 4,0. Eksudātam raksturīga albumīna-globulīna attiecība diapazonā no 0,5 līdz 2,0.

Lai atšķirtu transudātu no eksudāta, tiek izmantots arī Rivalta tests. 100 ml destilēta ūdens ielej cilindrā ar tilpumu 100 - 150 ml, paskābina ar 2 - 3 pilieniem koncentrētas etiķskābes. Pēc tam pievienojiet 1-2 pilienus testa šķidruma. Ja bālgans mākonis, kas veidojas, pievienojot eksudāta šķidrumu (atgādina cigaretes dūmus, kas paliek aiz krītoša piliena), nogrimst cilindra apakšā, paraugs ir pozitīvs. Ja duļķainība neveidojas vai parādās vāja līnija, kas ātri pazūd (2–3 minūtes), paraugs tiek uzskatīts par negatīvu. Rivaltas tests ir balstīts uz faktu, ka izsvīduma šķidrumi satur globulīna savienojumu, ko sauc par seromucīnu, kas dod pozitīvs tests(tas ir, notiek šī proteīna denaturācija) ar vāju etiķskābes šķīdumu. Tāpat vienā no pētījumiem tika konstatēts, ka reakcijas vides pH nosaka, vai paraugs būs pozitīvs vai nē, tika pierādīts, ka, ja pH ir virs 4,6, tad Rivaltas tests, pat ja tas bija pozitīvs, kļūst negatīvs. . Ir identificēti olbaltumvielas, kas piedalās Rivalta testā. Šī proteīnu grupa pieder pie akūtās fāzes proteīnu sistēmas: C-reaktīvais proteīns, 1-antitripsīns, 1-skābes glikoproteīns, haptoglobīns, transferīns, ceruloplazmīns, fibrinogēns, hemopeksīns.

Pētot efūzijas šķidruma fizikālās īpašības, tiek noteikta krāsa, caurspīdīgums un konsistence. Izsvīduma šķidruma krāsa un caurspīdīgums ir atkarīgs no olbaltumvielu un šūnu elementu satura tajā. Konsistence ir atkarīga no mucīna un pseidomucīna klātbūtnes un daudzuma. Pamatojoties uz makroskopiskām īpašībām un mikroskopisko attēlu, izšķir serozus, serozi-strutojošus, strutojošus, pūšanas, hemorāģiskus, čiloiskus, čilveidīgus un holesterīna izsvīdumus.

Serozs izsvīdums var būt transudāts vai eksudāts. Tie ir caurspīdīgi, dažreiz duļķaini fibrīna un šūnu elementu piejaukuma dēļ (šajā gadījumā tie runā par serozi-fibrīna eksudātiem), un tiem ir dažādas intensitātes dzeltenīga krāsa. Mikroskopiski serozi-fibrinozā eksudātā tiek atklāts liels skaits limfocītu. Šādi izsvīdumi tiek novēroti, kad dažādas patoloģijas, piemēram, pret tuberkulozi, reimatismu, sifilisu u.c. Serozi-strutaini, strutaini eksudāti ir duļķaini, dzeltenīgi zaļi ar bagātīgām, irdenām nogulsnēm. Strutains izsvīdums tiek novērots ar pleiras empiēmu, peritonītu u.c. Putrid eksudāti ir duļķains, pelēkzaļa krāsa ar asu puves smarža tie ir raksturīgi plaušu gangrēna un citi procesi, ko pavada audu sadalīšanās.

Hemorāģiskie eksudāti ir duļķaini, sarkanīgi vai brūngani brūnā krāsā. Veicot mikroskopiju hemorāģiskos eksudātos, tiek atzīmēts augsts izmainītu vai neizmainītu sarkano asins šūnu saturs, kas ir atkarīgs no slimības perioda. Hemorāģiskos eksudātus bieži novēro gan jaunveidojumos, gan ar audzēju nesaistītām slimībām, piemēram, traumām, plaušu infarktiem un hemorāģiskā diatēze. Chylous eksudāti ir duļķainā un piena krāsā un kļūst dzidrāki, pievienojot ēteri. Tie satur mazus tauku pilienus un tiek novēroti, kad tiek iznīcināti lieli limfātiskie asinsvadi traumu, abscesu, audzēju un citu patoloģisku stāvokļu dēļ. Šajā gadījumā limfa no bojātiem limfas asinsvadiem nonāk serozajā dobumā un nosaka izsvīduma šķidruma fizikālās, ķīmiskās un mikroskopiskās īpašības.

Čilei līdzīgi eksudāti ir duļķaini, piena krāsā un veidojas pārmērīgas šūnu sadalīšanās dēļ ar taukainas deģenerācijas pazīmēm. Ētera pievienošana neiztīra vai daļēji attīra čilveida eksudātus. Šādu izsvīdumu novēro sarkoidozes, tuberkulozes, jaunveidojumu un atrofiskas aknu cirozes gadījumā. Holesterīna eksudāti ir biezi, duļķaini ar dzeltenbrūnu krāsu un ar perlamutra spīdumu. Mikroskopiski ir augsts leikocītu, holesterīna kristālu, taukskābju un hematoidīna saturs. Līdzīgi eksudāti veidojas, kad hroniskā iekaisuma procesa gaitā serozajos dobumos iekļūst šķidrumi, un tie tiek novēroti tuberkulozes un ļaundabīgo audzēju gadījumā.

Veicot bioķīmiskie pētījumi izsvīduma šķidrumu, ir nepieciešams vienlaicīgi savākt venozās asinis, lai noteiktu seruma/efūzijas šķidruma gradientu vairākiem bioķīmiskiem parametriem. Ķīmiskās īpašības serozi šķidrumi atkarīgi no asins seruma bioķīmiskajiem parametriem. Zemas molekulmasas savienojumi serozos šķidrumos ir atrodami koncentrācijās, kas ir tuvu seruma, savukārt augstas molekulmasas savienojumu koncentrācija izsvīduma šķidrumos ir zemāka nekā serumā.

Izsvīduma šķidrumos ir iespējams noteikt jebkuru bioķīmisko rādītāju, kas tiek noteikts asins serumā. Bioķīmiskos parametrus nosaka pēc izsvīduma šķidruma centrifugēšanas. Lai atšķirtu transudātus un eksudātus, svarīga ir izsvīduma šķidruma bioķīmisko parametru attiecība pret tiem, kas atrodas asins serumā (sk. tabula). Pašreizējā metode izsvīduma šķidrumu sadalīšanai transudātā vai eksudātā ietver kopējās olbaltumvielu koncentrācijas un laktātdehidrogenāzes (LDH) aktivitātes pārbaudi pacienta izsvīduma šķidrumā un serumā ( ).

Holesterīna koncentrācija atšķiras arī transudātos un eksudātos. Transudāti satur zemāku holesterīna koncentrāciju nekā eksudāti. Ļaundabīgo audzēju eksudātos holesterīna koncentrācija pārsniedz 1,6 mmol/l. Glikozes koncentrācija serozajā šķidrumā sakrīt ar tās koncentrāciju asins serumā. Glikozes līmeni eksudātā nosaka mikrobu un leikocītu glikolītiskās īpašības. Glikozes līmenis efūzijas šķidrumos jaunveidojumu laikā samazinās un var atspoguļot audzēja procesa aktivitāti. Ļoti zema glikozes koncentrācija eksudātā ir slikta prognostiska zīme. Zems līmenis laktāts izsvīduma šķidrumā norāda uz procesa neinfekciozu etioloģiju (parasti laktāta koncentrācija serozajā šķidrumā ir 0,67 - 5,2 mmol/l). Ļaundabīgo audzēju gadījumā izsvīduma šķidrumā tiek novērota augsta laktāta koncentrācija.

Efūzijas šķidrumu mikroskopiskā izmeklēšana ietver native preparātu izmeklēšanu, citozes skaitīšanu kamerā (ja nepieciešams) un krāsotu preparātu pārbaudi šūnu elementu diferenciācijai. Izsvīduma šķidruma mikroskopiskā izmeklēšana atklāj šūnu un nešūnu elementus. Starp šūnu elementiem atrodamas asins šūnas (eritrocīti, leikocīti, histocītiskie elementi), mezoteliocīti un ļaundabīgo audzēju šūnas. Starp nešūnu elementiem ir šūnu detrīts (kodolu fragmenti, citoplazma utt.), Tauku pilieni, kristāli (holesterīns, hematoidīns, Charcot-Leyden). Transudātos, atšķirībā no eksudātiem, mikroskopiski tiek atklāti galvenokārt limfocīti un mezoteliocīti.

Vietējo narkotiku pētījums ir indikatīvs. Var noteikt un identificēt sarkanās asins šūnas, baltās asins šūnas, audzēja šūnas, mezoteliālās šūnas un kristālu veidojumus. Skaidra leikocītu, histiocītu elementu, kā arī mezoteliālo un audzēja šūnu diferenciācija iespējama tikai krāsotos preparātos (izsvīduma šķidrumu izpēte krāsotos preparātos ir galvenā mikroskopiskās izmeklēšanas metode). Šūnu elementu satura kvantitatīvā noteikšana efūzijas šķidrumā tiek veikta Gorjajeva kamerā. Lai atšķaidītu izsvīdumu, ja nepieciešams, izmantojiet izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu. Ja nepieciešams lizēt sarkanās asins šūnas, izmantojiet hipotonisku nātrija hlorīda šķīdumu. Citozes noteikšanu var izmantot, lai uzraudzītu ārstēšanu un kontrolētu tās efektivitāti.

Mezoteliocīti ir mezotēlija šūnas, kas pārklāj serozu. Viņi ir ļoti reaģējoši. Mezoteliocīti preparātā var būt atsevišķi vai kopu veidā. Patoloģiskos procesos var konstatēt deģeneratīvas, distrofiskas un proliferatīvas izmaiņas mezotēlija šūnās. Mezoteliocīta diametrs ir 12 - 30 mikroni, apaļa vai ovāla forma, kodols atrodas centrāli vai nedaudz ekscentriski, hromatīns kodolā ir vienmērīgi sadalīts, ir smalkgraudaina struktūra, citoplazma ir plaša, ar krāsu no maigi zilas līdz tumši zilai. Ļaundabīgas šūnas jauni veidojumi izsvīdumā tiek konstatēti primāri (mezotelioma) vai sekundāri (dīgšana vai metastāzes no citiem orgāniem un audiem) serozās membrānas bojājumi. Vairumā gadījumu ir grūti atrisināt jautājumu par primāro vai sekundāro serozo membrānu bojājumu audzēja procesā. Uzticams diagnozei ļaundabīgs audzējs ir šūnu kompleksu noteikšana ar izteiktas pazīmesļaundabīgs audzējs. Lai apstiprinātu neoplastiskā procesa raksturu, ir nepieciešams citologa atzinums.

Pleiras izsvīdums ir patoloģiska šķidruma uzkrāšanās pleiras dobums iekaisuma procesu gadījumā blakus esošajos orgānos vai pleiras slāņos vai attiecības starp asins plazmas koloid-osmotisko spiedienu un hidrostatisko spiedienu kapilāros pārkāpuma gadījumā.

Iekaisuma izcelsmes pleiras šķidrums ir eksudāts. Šķidrums, kas uzkrāts, pārkāpjot attiecības starp asins plazmas koloidālo-osmotisko spiedienu un hidrostatisko spiedienu kapilāros, ir transudāts.

Pēc pleiras šķidruma iegūšanas atkarībā no krāsas, caurspīdīguma, relatīvā blīvuma, bioķīmiskā un citoloģiskā sastāva jānosaka, vai izsvīdums ir eksudāts vai transudāts.

Diferenciāldiagnostikas atšķirības starp pleiras eksudātu un transudātu

Piezīmes:

* bioķīmiskā iekaisuma sindroms - paaugstināts seromukoīda, fibrīna, haptoglobīna, sialskābju līmenis asinīs - nespecifiski iekaisuma procesa indikatori;

** Rivalta tests ir tests proteīna klātbūtnes noteikšanai pleiras šķidrumā: ūdeni stikla cilindrā paskābina ar 2-3 pilieniem 80% etiķskābes, pēc tam iegūtajā šķīdumā pa pilienam pilina testa pleiras šķidrumu. Ja tas ir eksudāts, tad pēc katra piliena ūdenī ir mākonis cigarešu dūmu veidā, bet ar transudātu šādas pēdas nav.

Pēc izsvīduma rakstura noteikšanas (eksudāts vai transudāts) vēlams ņemt vērā biežākos eksudāta un transudāta cēloņus, kas zināmā mērā atvieglo pleiras izsvīdumu tālāku diferenciāciju.

Eksudāta raksturu nosaka ne tikai cēloņu dažādība, bet arī izsvīduma uzkrāšanās un rezorbcijas attiecība, tā pastāvēšanas ilgums:

• mērena efūzija un laba rezorbcija - fibrīns pleirīts;
• eksudācija pārsniedz eksudāta uzsūkšanos - serozs vai serozs-fibrīns pleirīts;
• eksudāta infekcija ar piogēnu mikrofloru, strutojošs pleirīts(pleiras empiēma);
• rezorbcijas ātrums pārsniedz eksudācijas ātrumu - saķeres veidošanās rezorbcijas laikā;
• karcinomatoze, pleiras mezotelioma, plaušu infarkts un traumas, pankreatīts, hemorāģiskā diatēze, antikoagulantu pārdozēšana - hemorāģiskā izsvīdums;
• alerģisko procesu pārsvars - eozinofīlais eksudāts;
• traumatizācija krūšu vads audzēju vai tuberkulozu bojājumu gadījumā - hilozs eksudāts;
• hroniska ilgstoša eksudatīvā pleirīta gaita, īpaši tuberkulozes gadījumā - holesterīna izsvīdums.

Pleiras izsvīduma cēloņi (S. L. Malanichev, G. M. Shilkin, 1998, ar grozījumiem)

Piezīmes:

* “Dzelteno naglu” sindroms – iedzimta hipoplāzija limfātiskā sistēma: raksturīgi sabiezināti un izliekti dzelteni nagi, primāra limfedēma, retāk eksudatīvs pleirīts, bronhektāzes.

** Meigs sindroms - pleirīts un ascīts olnīcu karcinomas gadījumā.

Tuberkulozais pleirīts

Tuberkuloze ir izplatīts eksudatīvā pleirīta cēlonis. Biežāk tuberkulozes pleirīts attīstās uz jebkura fona klīniskā forma plaušu tuberkuloze (diseminēta, fokāla, infiltratīva), bronhoadenīts vai primārās tuberkulozes komplekss. Retos gadījumos tuberkulozes eksudatīvs pleirīts var būt vienīgā un primārā plaušu tuberkulozes forma. Saskaņā ar A.G.Khomenko (1996) ir trīs galvenie tuberkulozes pleirīta veidi: alerģiska, perifokāla un pleiras tuberkuloze.

Alerģisks pleirīts

Ir hipererģisks. To raksturo šādas klīniskās pazīmes:

• akūts sākums ar sāpēm krūtīs, paaugstināta temperatūraķermenis, strauja eksudāta uzkrāšanās, smags elpas trūkums;
• strauja pozitīva dinamika (eksudāts izzūd mēneša laikā, retāk ilgāk);
• paaugstināta jutība uz tuberkulīnu, kas izraisa pozitīvu tuberkulīna testu;
• eozinofilija perifērajās asinīs un ievērojams ESR pieaugums;
• eksudāts pārsvarā ir serozs (uz agrīnās stadijas var būt serozi-hemorāģisks), satur lielu skaitu limfocītu, dažreiz eozinofilu;
• bieža kombinācija ar citām izpausmēm, ko izraisa hipererģiska reaktivitāte - poliartrīts, mezglainā eritēma;
• Mycobacterium tuberculosis trūkums pleiras izsvīdumā.

Perifokāls pleirīts

Iekaisuma process pleiras slāņos plaušu tuberkulozes klātbūtnē - fokāls, infiltratīvs, kavernozs. Perifokāls pleirīts rodas īpaši viegli, ja plaušu tuberkulozes fokuss ir subpleurāls. Perifokālā pleirīta pazīmes ir:

• ilgstoša, bieži atkārtota eksudatīvā pleirīta gaita;
• liela skaita pleiras adhēziju (saaugumi) veidošanās rezorbcijas fāzē;
• eksudāta serozais raksturs ar lielu limfocītu skaitu un augstu lizocīma saturu;
• mikobaktēriju trūkums eksudātā;
• vienas no plaušu tuberkulozes formām (fokusa, infiltratīva, kavernoza) klātbūtne, kas tiek diagnosticēta, izmantojot Rentgena metode pētījumi pēc iepriekšējas pleiras punkcijas un eksudāta evakuācijas;
• strauji pozitīvi tuberkulīna testi.

Pleiras tuberkuloze

Tiešs pleiras bojājums tuberkulozes process, var būt vienīgā tuberkulozes izpausme vai kombinēta ar citām plaušu tuberkulozes formām. Pleiras tuberkulozei raksturīga vairāku mazu perēkļu parādīšanās pleiras slāņos, bet ir iespējama lielu perēkļu klātbūtne ar kazeozu nekrozi. Turklāt pleiras eksudatīvā iekaisuma reakcija attīstās ar izsvīduma uzkrāšanos pleiras dobumā.

Pleiras tuberkulozes klīniskās pazīmes:

• ilgstoša slimības gaita ar pastāvīgu izsvīduma uzkrāšanos;
• eksudāts var būt serozs ar lielu skaitu limfocītu un lizocīmu (ar pleirīta attīstību pleiras iesēšanas un vairāku perēkļu veidošanās dēļ) vai neitrofīliem (ar atsevišķu lielu perēkļu kazeozu nekrozi). Ar plaši izplatītiem pleiras kazeoziem bojājumiem eksudāts kļūst serozi-strutains vai strutains (ar ļoti plašu bojājumu) ar lielu skaitu neitrofilu;
• Mycobacterium tuberculosis tiek konstatēts pleiras izsvīdumā gan ar mikroskopiju, gan ar eksudāta kultūru.

Ar plaši izplatītu pleiras kazeozo nekrozi, lielu tuberkulozo perēkļu sadalīšanos uz pleiras un eksudāta rezorbcijas mehānismu blokādi, var attīstīties strutains tuberkulozes pleirīts (tuberkulozes empiēma). Tajā pašā laikā, in klīniskā aina dominē ļoti izteikts intoksikācijas sindroms: ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 39 C un augstāk; parādās stipra svīšana (īpaši raksturīga ir spēcīga svīšana naktī); pacienti zaudē svaru. Raksturīgs ar elpas trūkumu, ievērojamu vājumu, sāpēm sānos, smagu leikocitozi perifērajās asinīs, palielinātu ESR un bieži vien limfopēniju. Pleiras punkcija atklāj strutojošu eksudātu.

Tuberkulozu pleiras empiēmu var sarežģīt bronhopleiras vai krūšu kurvja fistulas veidošanās.

Diagnozējot tuberkulozo pleirītu, liela nozīme ir anamnēzes datiem (plaušu tuberkulozes vai citas lokalizācijas klātbūtne pacientam vai tuvākajiem radiniekiem), Mycobacterium tuberculosis noteikšana eksudātā, tuberkulozes ekstrapleurālo formu noteikšana, specifiski pleiras biopsijas rezultāti un torakoskopijas dati. nozīmi. Raksturīgās pleiras tuberkulozes pazīmes torakoskopijas laikā ir prosai līdzīgi tuberkuli uz parietālās pleiras, plaši kazeozes apgabali un izteikta tendence veidot pleiras saaugumus.

Parapneimonisks eksudatīvs pleirīts

Baktēriju pneimoniju sarežģī eksudatīvs pleirīts 40% pacientu, vīrusu un mikoplazmas - 20% gadījumu. Streptokoku un stafilokoku pneimoniju īpaši bieži sarežģī eksudatīvā pleirīta attīstība.

Parapneimoniskā eksudatīvā pleirīta galvenās raksturīgās pazīmes ir:

• akūts sākums ar smagām sāpēm krūtīs (pirms izsvīduma parādīšanās), augsta ķermeņa temperatūra;
• labās puses izsvīdumu pārsvars;
• ievērojami lielāks divpusējo izsvīdumu biežums salīdzinājumā ar tuberkulozi eksudatīvu pleirītu;
• eksudatīvā pleirīta attīstība uz diagnosticētas pneimonijas fona un radioloģiski noteikta pneimonijas fokusa plaušu parenhīmā;
• bieži rodas strutaini eksudāti ar lielu neitrofilu skaitu, tomēr ar agrīnu un adekvātu antibakteriālo terapiju eksudāts var izrādīties pārsvarā limfocītisks. Virknei pacientu iespējams hemorāģisks eksudāts, atsevišķos gadījumos - eozinofīlā vai holesterīna izsvīdums;
• ievērojama leikocitoze perifērajās asinīs un ESR palielināšanās par vairāk nekā 50 mm h (biežāk nekā ar citām pleirīta etioloģijām);
• ātra pozitīvas iedarbības iestāšanās adekvātas antibakteriālas terapijas ietekmē;
• patogēna noteikšana izsvīdumā (inokulējot eksudātu uz noteiktām uzturvielu barotnēm), eksudatīvā pleirīta mikoplazmas raksturu apstiprina mikoplazmas antigēnu antivielu titru palielināšanās asinīs.

Sēnīšu etioloģijas eksudatīvs pleirīts

Sēnīšu etioloģijas pleiras izsvīdumi veido aptuveni 1% no visiem izsvīdumiem. Sēnīšu eksudatīvs pleirīts galvenokārt attīstās cilvēkiem ar būtiskiem imūnsistēmas traucējumiem, kā arī tiem, kuri saņem imūnsupresantus, glikokortikoīdus, kā arī pacientiem ar cukura diabētu.

Eksudatīvo pleirītu izraisa šādi sēņu veidi: aspergillus, blastomycetes, coccidoides, kriptokoki, histoplazma, aktinomicīti.

Sēnīšu eksudatīvs pleirīts pēc būtības ir līdzīgs tuberkulozei. Raksturīgi, ka pleiras izsvīdums tiek kombinēts ar plaušu parenhīmas sēnīšu infekciju fokālās pneimonijas un infiltratīvu izmaiņu veidā; abscesi un pat sabrukšanas dobumi.

Pleiras izsvīdums sēnīšu eksudatīvā pleirīta gadījumā parasti ir serozs (serozs-fibrīns) ar izteiktu limfocītu un eozinofilu pārsvaru. Kad pleiras dobumā ielaužas subkapsulārs abscess, izsvīdums kļūst strutains.

Sēnīšu eksudatīvā pleirīta diagnozi pārbauda, ​​atkārtoti konstatējot sēnīšu micellas pleiras šķidrumā, krēpās, arī atkārtoti izolējot sēnīšu kultūru, inokulējot eksudātu, pleiras biopsiju, krēpu, strutas no fistulām.Pēc K. S. Tjuhtina, S. D. Poletajeva no plkst. eksudāts, sēnīšu kultūras tiek izolētas no blastomikozes 100% pacientu, kriptokokozi - no 40-50%, kokcidioidomikozi - no 20% pacientu un, kultivējot pleiras biopsijas paraugus - gandrīz visos gadījumos.

Turklāt liela nozīme sēnīšu eksudatīvā pleirīta diagnostikā ir seroloģiskās metodes asins seruma un eksudāta pētījumi - augsti antivielu titri komplementa fiksācijas reakcijā, aglutinācija-izgulsnēšanās ar noteiktu sēnīšu antigēniem. Antivielas var noteikt arī, izmantojot imunofluorescences un radioimunoloģiskās metodes. Pozitīviem ādas testiem ar attiecīgās sēnītes alergēnu ievadīšanu var būt noteikta diagnostiska vērtība.

Aspergillus pleirīts

Aspergillus eksudatīvs pleirīts visbiežāk attīstās cilvēkiem ar medicīnisku mākslīgo pneimotoraksu (īpaši bronhopleiras fistulas veidošanās gadījumā) un pacientiem, kuriem ir veikta plaušu rezekcija. Pleiras šķidrumā var būt brūni gabaliņi, kuros ir atrasts aspergillus. Raksturīga ir arī kalcija oksalāta kristālu klātbūtne izsvīdumā.

Diagnozi apstiprina aspergillus identificēšana pleiras kaustiskajā kultūrā, kad to inokulē uz speciālām barotnēm, un anti-aspergillus noteikšana pleiras izsvīdumā, izmantojot radioimunoloģisko metodi.

Blastomikoze, pleirīts

Blastomycosis eksudatīvs pleirīts savā klīniskajā attēlā atgādina tuberkulozo pleirītu. Plaušu parenhīmā bieži tiek novērotas infiltratīvas izmaiņas. Eksudātā dominē limfocīti. Izmantojot mikroskopisko analīzi, var noteikt tipiskās rauga sēnītes Blastomyces dermatitidis; pleiras šķidruma kultūra blastomikozei vienmēr ir pozitīva. Pleiras biopsijas atklāj granulomas, kas nav biezas.

Kokcidioīds pleirīts

Eksudatīvo pleirītu kokcidioidozes gadījumā 50% gadījumu pavada infiltratīvas izmaiņas plaušās, mezglains vai multiformas eritēma un eozinofilija perifērajās asinīs. Pleiras izsvīdums ir eksudāts, tajā ir daudz mazu limfocītu un tiek noteikts augsts līmenis glikoze, izsvīduma eozinofīlija nav raksturīga.

Pleiras biopsija atklāj kazeozas un bezkazejošas granulomas. Pleiras biopsijas kultūra kokcidiozes noteikšanai dod pozitīvu rezultātu 100% gadījumu, bet izsvīduma kultūra - tikai 20% gadījumu. Visi pacienti ir pozitīvi ādas tests uz Coccidioides immitis. Pēc 6 nedēļām no slimības sākuma antivielas tiek noteiktas titrā 1:32, izmantojot komplementa saistīšanas reakciju.

Kriptokoku pleirīts

Cryptococcusneotormans ir visuresošs un dzīvo augsnē, īpaši, ja tā ir piesārņota ar cūku ekskrementiem. Kriptokoku izcelsmes eksudatīvs pleirīts bieži attīstās pacientiem, kuri cieš no ļaundabīgiem hematoloģiskiem audzējiem, un parasti ir vienpusējs. Lielākajai daļai pacientu kopā ar pleiras izsvīdumu tiek konstatēti plaušu parenhīmas bojājumi intersticiālas infiltrācijas vai mezglu veidošanās veidā. Pleiras izsvīdums ir eksudāts un satur daudz mazu limfocītu. Augsts kriptokoku antigēnu līmenis ir atrodams pleiras šķidrumā un serumā. Tiek apstiprināta pleirīta kriptokoku ģenēze pozitīvs rezultāts pleiras šķidruma kultūra un pleiras vai plaušu biopsijas kriptokoku noteikšanai.

Histoplazmas pleirīts

Hystoplasma capsulatum ir visuresoša augsnē un reti izraisa pleiras izsvīdumu. Parasti histoplazmas izraisītajam eksudatīvajam pleirītam ir subakūta gaita, tajā pašā laikā tiek konstatētas izmaiņas plaušās infiltrātu vai subpleiras mezglu veidā.

Pleiras izsvīdums ir eksudāts un satur daudz limfocītu. Pleiras biopsija atklāj granulomu bez apvalka. Diagnozi pārbauda, ​​iegūstot histoplazmas kultūru, uzsējot pleiras šķidrumu, krēpu, pleiras biopsiju, kā arī veicot biopsijas materiāla bakterioskopiju. Pacientu asinīs var būt augsti antivielu titri pret histoplazmu, ko nosaka ar imūnelektroforēzi.

Aktinomikoze, pleirīts

Actinomycetes ir anaerobas vai mikroaerofilas grampozitīvas baktērijas, kas parasti dzīvo mutes dobumā. Infekcija ar aktinomicītu parasti notiek no inficētām smaganām, kariesa zobiem un paša pacienta mandeles. Aktinomikozi raksturo abscesu veidošanās, iekaisuma procesa pāreja uz krūšu siena ar pleirotorakālo fistulu veidošanos. Iespējama perifēro ādas, zemādas un muskuļu abscesu veidošanās.

Raksturīga iezīme pleiras eksudāts aktinomikozes gadījumā ir sēra granulu klātbūtne ar diametru 1-2 mm - tie ir plānu baktēriju pavedienu gabali. Actinomycosis eksudatīvā pleirīta diagnozi nosaka, identificējot Actinomyces Israeli, inokulējot pleiras šķidrumu uz speciālām barotnēm. Jūs varat arī Gram notraipīt eksudāta uztriepes un atklāt plānus, grampozitīvus pavedienus ar gariem zariem, kas raksturīgi aktinomikozei.

Visbiežāk eksudatīvs pleirīts tiek novērots ar amebiāzi, ehinokokozi un paragonimiāzi.

Amēbiskais pleirīts

Amebiāzes izraisītājs ir Entamoeba histolytica. Amēbisks eksudatīvs pleirīts parasti rodas, kad amēbisks aknu abscess caur diafragmu ielaužas pleiras dobumā. Tajā pašā laikā tas parādās asas sāpes labajā hipohondrijā un krūškurvja labajā pusē, elpas trūkums, ķermeņa temperatūra ievērojami paaugstinās, ko pavada drebuļi. Pacientam attīstās strutains pleirīts. Pleiras izsvīdums ir eksudāts un ir raksturīgs izskats“šokolādes sīrups” vai “siļķu eļļa” un satur lielu skaitu neitrofilo leikocītu, hepatocītu, kā arī nelielas cietas nešķīstošas ​​aknu parenhīmas daļiņas. 10% pacientu eksudātā tiek konstatētas amēbas. Izmantojot imūnradioloģiskās metodes, var noteikt augstus antivielu titrus pret amēbām. Aknu ultraskaņa un datortomogrāfija var diagnosticēt aknu abscesu.

Ehinokoku pleirīts

Ehinokoku eksudatīvs pleirīts attīstās, kad aknu, plaušu vai liesas ehinokoku cista plīst pleiras dobumā. Ļoti reti cista attīstās galvenokārt pašā pleiras dobumā. Izrāviena brīdī attiecīgajā krūškurvja pusē parādās ļoti asas sāpes, smags elpas trūkums, kas var attīstīties anafilaktiskais šoks reaģējot uz ehinokoku antigēnu ierašanos. Kad strutojoša ehinokoku cista ielaužas pleiras dobumā, veidojas pleiras empiēma.

Ādas tests ar ehinokoku antigēnu (Katsoni tests) ir pozitīvs 75% gadījumu. Antivielas pret ehinokoku antigēnu tiek noteiktas arī asinīs, izmantojot komplementa saistīšanas reakciju (Veinberga testu).

Paragonimiāzes pleirīts

Eksudatīvā pleirīta attīstība ir ārkārtīgi raksturīga paragonimozei. Tajā pašā laikā daudziem pacientiem ir fokālas un infiltratīvas izmaiņas plaušās. Paragonimimo eksudatīvā pleirīta raksturīgās pazīmes ir:

• ilgstoša gaita ar izteiktu pleiras saaugumu veidošanos;
• zems glikozes saturs pleiras eksudātā un augsts laktātdehidrogenāzes un IgE līmenis, turklāt IgE saturs ir pat augstāks nekā asinīs;
• smaga pleiras šķidruma eozinofīlija;
• pārklātu plaušu fluke olu noteikšana pleiras šķidrumā, krēpās un izkārnījumos;
• pozitīvs ādas tests ar plaušu pūslīšu antigēnu;
• augsts antivielu titrs asinīs.

Endēmiskie infekcijas perēkļi atrodas Tālajos Austrumos.

Audzēja etioloģijas pleirīts

No visiem pleiras izsvīdumiem audzēju izsvīdumi veido 15-20%. Saskaņā ar Light (1983) 75% ļaundabīgo pleiras izsvīdumu izraisa plaušu vēzis, krūts vēzis un limfoma. Pirmajā vietā starp visiem audzējiem, kas izraisa pleiras izsvīdumu, ir plaušu vēzis. Saskaņā ar N. S. Tyukhtin un S. D. Poletaev (1989) plaušu vēzis (parasti centrālais) tiek diagnosticēts 72% pacientu ar audzēja pleirītu.

Otrais visvairāk kopīgs iemeslsļaundabīgs eksudatīvs pleirīts - metastātisks krūts vēzis, trešais - ļaundabīga limfoma, limfogranulomatoze. Citos gadījumos mēs runājam par par pleiras mezoteliomu, olnīcu un dzemdes vēzi, vēzi dažādas nodaļas kuņģa-zarnu trakta un citas lokalizācijas audzēji.

Galvenie pleiras izsvīduma veidošanās mehānismi ļaundabīgos audzējos ir (Light, 1983):

• audzēja metastāzes pleirā un ievērojami palielinās tā asinsvadu caurlaidība;
• obstrukcija ar metastāzēm limfātiskos traukos un krasa šķidruma rezorbcijas samazināšanās no pleiras dobuma;
• videnes limfmezglu bojājumi un limfas aizplūšanas samazināšanās no pleiras;
• krūšu kurvja limfātiskā kanāla nosprostojums (hilotoraksa attīstība);
• hipoproteinēmijas attīstība vēža intoksikācijas un aknu proteīnu veidošanās funkcijas traucējumu dēļ.

Audzēja rakstura pleiras izsvīdumam ir diezgan raksturīgas iezīmes:

• pakāpeniska izsvīduma attīstība un pārējais klīniskie simptomi(vājums, anoreksija, svara zudums, elpas trūkums, klepus ar krēpām, bieži sajauktiem ar asinīm);
• pietiekami liela šķidruma daudzuma noteikšana pleiras dobumā un tā strauja uzkrāšanās pēc toracentēzes;
• noteikšana izmantojot datortomogrāfija vai rentgenogrāfija (pēc iepriekšējas eksudāta noņemšanas no pleiras dobuma) bronhogēna vēža pazīmes, palielināti videnes limfmezgli, metastātisks bojājums plaušas;
• izsvīduma hemorāģiskais raksturs; ar ļaundabīgu limfomu bieži novēro chilotoraksu;
• pleiras izsvīdums atbilst visiem eksudāta kritērijiem un ļoti bieži tam ir zems glikozes līmenis (jo zemāks glikozes līmenis eksudātā, jo sliktāka prognoze pacientam);
• ļaundabīgo šūnu noteikšana pleiras izsvīdumā; lai iegūtu ticamākus rezultātus, ieteicams analizēt vairākus pleiras šķidruma paraugus;
• kanceroembrionālā antigēna noteikšana pleiras šķidrumā.

Ja pleiras eksudātā nav ļaundabīgu šūnu un ir aizdomas par audzēja procesu, jāveic torakoskopija ar pleiras biopsiju un pēc tam histoloģiska izmeklēšana.

Pleirīts ļaundabīgā mezoteliomā

Ļaundabīga mezotelioma veidojas no mezoteliālajām šūnām, kas pārklāj pleiras dobumu. Cilvēki, kuri ilgstoši strādā ar azbestu, ir īpaši uzņēmīgi pret šī audzēja attīstību. Periods starp audzēja attīstību un kontakta ar azbestu sākumu svārstās no 20 līdz 40 gadiem.

Pacientu vecums svārstās no 40 līdz 70 gadiem. Galvenā klīniskie simptomiĻaundabīgā mezotelioma ir:

• pakāpeniski pieaugošas pastāvīgas sāpes krūtīs bez skaidras saistības ar elpošanas kustībām;
• paroksizmāls sauss klepus, pastāvīgi pieaugošs elpas trūkums, svara zudums;
• pleiras izsvīdums ir visizplatītākā un agrīnā ļaundabīgās mezoteliomas pazīme;
• augoša audzēja izraisītas augšējās dobās vēnas kompresijas sindroms (kakla un sejas pietūkums, vēnu paplašināšanās kakla un krūškurvja augšdaļā, elpas trūkums); audzēja augšana perikardā un sirds dobumu sieniņās izraisa eksudatīvā perikardīta, sirds mazspējas un sirds aritmijas attīstību;
• raksturīgi atklājumi plaušu datortomogrāfijā ir pleiras sabiezējums ar nelīdzenu, mezglainu iekšējo robežu, īpaši plaušu pamatnē, atsevišķos gadījumos tiek konstatēti audzēju mezgli plaušās;
• pleiras šķidruma pazīmes: dzeltenīga vai serozi asiņaina krāsa; ir visas eksudāta pazīmes; glikozes satura un pH vērtības samazināšanās; augsts hialuronskābes saturs un ar to saistītā augstā šķidruma viskozitāte; liels skaits limfocītu un mezoteliālo šūnu eksudāta nogulumos; ļaundabīgo šūnu noteikšana vairāku eksudāta pētījumu laikā 20-30% pacientu.

Diagnozes galīgai pārbaudei jāveic vairākas parietālās pleiras biopsijas, torakoskopija ar biopsiju un pat diagnostiskā torakotomija.

Pleirīts ar Meigs sindromu

Meigs sindroms ir ascīts un pleiras izsvīdums iegurņa orgānu ļaundabīgos audzējos (olnīcu, dzemdes vēzis). Ar šīs lokalizācijas audzējiem peritoneālās karcinomatozes dēļ attīstās ievērojams ascīts un ascītiskā šķidruma noplūde caur diafragmu pleiras dobumā. Visbiežāk pleiras izsvīdums tiek novērots labajā pusē, bet ir iespējama arī divpusēja lokalizācija. Pleiras izsvīdumu var izraisīt arī audzēja metastāzes pleirā.

Pleiras izsvīdums Meigs sindroma gadījumā ir eksudāts, un tajā var atrast ļaundabīgas šūnas.

Pleirīts sistēmisku saistaudu slimību gadījumā

Visbiežāk eksudatīvs pleirīts attīstās ar sistēmisku sarkano vilkēdi. Pleiras bojājumi ar šo slimību tiek novēroti 40-50% pacientu. Eksudatīvs pleirīts parasti ir divpusējs, eksudāts ir serozs, satur lielu skaitu limfocītu, tajā tiek konstatētas lupus šūnas un antinukleāras antivielas. Raksturīga eksudatīvā pleirīta pazīme sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā ir augsta efektivitāte glikortikoīdu terapija. Pleiras biopsija atklāj hronisku iekaisumu un fibrozi.

Reimatisma gadījumā eksudatīvs pleirīts tiek novērots 2-3% pacientu, izsvīdums ir serozs eksudāts un satur daudz limfocītu. Parasti pleirīts attīstās uz citu fona klīniskās izpausmes reimatismu, galvenokārt reimatisko kardītu, un labi reaģē uz ārstēšanu ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem. Punkcijas biopsija atklāj hronisku pleiras iekaisumu un tās fibrozi.

Eksudatīvs pleirīts reimatoīdā artrīta gadījumā ir raksturīgs ar hronisku recidivējošu gaitu, eksudāts ir serozs limfocītisks, satur reimatoīdo faktoru augstos titros (

Eksudatīvs pleirīts var attīstīties arī ar citām sistēmiskām saistaudu slimībām – sklerodermiju, dermatomiozītu. Lai veiktu eksudatīvā pleirīta etioloģisko diagnozi, tiek izmantoti šo slimību diagnostikas kritēriji un tiek izslēgti citi pleiras izsvīduma cēloņi.

Pleirīts akūta pankreatīta gadījumā

Pleiras izsvīdums ar akūts pankreatīts vai smags paasinājums hronisks pankreatīts novērota 20-30% gadījumu. Šīs izsvīduma patoģenēze ir aizkuņģa dziedzera enzīmu iekļūšana pleiras dobumā caur limfātiskie asinsvadi caur diafragmu.

Pleiras izsvīdums atbilst eksudāta pazīmēm, serozs vai serozs-hemorāģisks, bagāts ar neitrofiliem un satur lielu daudzumu amilāzes (vairāk nekā asins serumā). Pankreatogēns izsvīdums bieži lokalizējas kreisajā pusē un mēdz būt hronisks.

Pleirīts ar urēmiju

Eksudatīvs urēmiskais pleirīts, kā likums, tiek kombinēts ar fibrīnu vai eksudatīvu perikardītu. Eksudāts ir serozi-fibrīns, dažreiz hemorāģisks, un tajā ir maz šūnu, parasti monocītu. Kreatinīna līmenis pleiras šķidrumā ir paaugstināts, bet tas ir zemāks nekā asinīs.

Zāļu izraisīts pleirīts

Pleiras izsvīdums var parādīties ārstēšanas laikā ar hidralazīnu, prokainamīdu, izoniazīdu, hlorpromazīnu, fenitoīnu un dažreiz arī bromokriptīna lietošanas laikā. Ilgstoša ārstēšana ar šīm zālēm izraisa efūzijas parādīšanos. Parasti ir arī zāļu izraisīti plaušu bojājumi.

Pleiras empīēma

Pleiras empiēma (strutains pleirīts) ir strutas uzkrāšanās pleiras dobumā. Pleiras empiēma var sarežģīt pneimonijas (īpaši streptokoku) gaitu, spontāns pneimotorakss iekļūstošas ​​krūškurvja brūces, plaušu tuberkuloze, kā arī var attīstīties saistībā ar strutojošu procesu pārnešanu no blakus esošajiem orgāniem (īpaši, ja plīst plaušu abscess)

Pleiras empiēmu raksturo šādas klīniskas un laboratoriskas pazīmes:

• parādās stipras sāpes krūtīs un elpas trūkums;
• ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 39-40°C, parādās satriecoši drebuļi un spēcīga svīšana;
• skartajā pusē rodas krūškurvja audu pietūkums;
• tiek novēroti smagi intoksikācijas simptomi: sāpes, vispārējs vājums, anoreksija, mialģija, artralģija;
• perifēro asiņu analīzi raksturo ievērojama leikocitoze, nobīde leikocītu formula pa kreisi, straujš pieaugums ESR, neitrofilu toksiskā granularitāte;
], [

Hilotorakss

Hilotorakss ir hilozs pleiras izsvīdums, t.i. limfas uzkrāšanās pleiras dobumā. Galvenie hilotoraksa cēloņi ir krūšu kurvja limfvada bojājumi (barības vada, aortas operāciju un traumu laikā), kā arī limfātiskās sistēmas un videnes vēnu nosprostošanās ar audzēju (visbiežāk limfosarkoma). Hilotoraksa attīstība ir ārkārtīgi raksturīga arī limfangioleiomiomatozei.

Bieži vien chilotoraksa cēloni nevar noteikt. Šo hilotoraksa veidu sauc par idiopātisku. Saskaņā ar Light (1983), idiopātisks chilotorakss pieaugušajiem visbiežāk ir nelielas krūšu limfvada traumas (klepus, žagas laikā), kas rodas pēc taukainas pārtikas uzņemšanas. Retos gadījumos hilotorakss attīstās ar aknu cirozi un sirds mazspēju.

Hilotoraksa klīniskās izpausmes pilnībā atbilst pleiras izsvīduma simptomiem: pacienti sūdzas par progresējošu elpas trūkumu un smaguma sajūtu attiecīgajā krūškurvja pusē. Raksturīgs akūts slimības sākums. Atšķirībā no cita veida pleiras izsvīdumiem, hilotoraksu parasti nepavada sāpes krūtīs un drudzis, jo limfa nekairina pleiru.

Objektīvā pacienta pārbaudē atklājas pleiras izsvīduma pazīmes, ko apstiprina rentgena izmeklēšana.

Hilotoraksa diagnozi pārbauda, ​​izmantojot pleiras punkciju. Hilotoraksu raksturo šādas pleiras šķidruma īpašības:

• krāsa ir pienaini balta, šķidrums nav caurspīdīgs, duļķains, bez smaržas;
• satur lielu daudzumu neitrālu tauku (triglicerīdu) un taukskābju, kā arī hilomikronus. Ir vispāratzīts, ka hilotoraksu raksturo triglicerīdu saturs, kas pārsniedz PO mg%. Ja triglicerīdu līmenis ir mazāks par 50 mg%, tad pacientam nav hilotoraksa. Ja triglicerīdu saturs ir no 50 līdz 110 mg%, nepieciešams noteikt lipoproteīnus pleiras šķidrumā, izmantojot disku elektroforēzi poliakrilamīda gēlā. Ja pleiras šķidrumā ir atrodami hilomikroni, tas ir chilotorakss.

Hilotoraksu raksturo arī liela skaita neitrālu tauku (triglicerīdu) pilienu noteikšana, mikroskopējot hilozes šķidruma uztriepes pēc iekrāsošanas ar Sudānu.

Ilgstoši pastāvot hilotoraksam, īpaši, ja pleiras dobumā uzkrājas liels daudzums limfas, ir nepieciešams bieži veikt pleiras punkcijas plaušu saspiešanas un videnes pārvietošanās dēļ. Tas noved pie liela limfas daudzuma zuduma un pacienta izsīkuma. Tas ir saistīts ar faktu, ka katru dienu caur krūšu limfas kanālu izplūst apmēram 2500-2700 ml šķidruma, kas satur lielu daudzumu olbaltumvielu, tauku, elektrolītu un limfocītu. Protams, bieža limfas noņemšana no pleiras dobuma izraisa pacienta ķermeņa masas samazināšanos un imunoloģiskā stāvokļa pārkāpumu.

Parasti pacientiem ar pseidofilotoraksu ilgstošas ​​izsvīduma dēļ pleiras dobumā rodas pleiras sabiezējums un bieži vien pārkaļķošanās. Pleiras izsvīduma dzīves ilgums var būt no 3 līdz 5 gadiem, dažreiz pat ilgāk. Tiek pieņemts, ka holesterīns veidojas pleiras šķidrumā, kā rezultātā deģeneratīvas izmaiņas eritrocīti un leikocīti. Patoloģiskas izmaiņas pati pleira traucē holesterīna transportēšanu, kas noved pie tā uzkrāšanās pleiras šķidrumā.

Pseidofilotoraksa klīnisko ainu raksturo iepriekš aprakstīto pleiras izsvīduma fizisko un radioloģisko simptomu klātbūtne. Diagnoze beidzot tiek noteikta, izmantojot pleiras punkciju un iegūtā pleiras šķidruma analīzi. Ir nepieciešams veikt diferenciāldiagnozi starp hilozo un pseidofilozo izsvīdumu.

]

Patoloģiskie procesi, kas notiek organismā, var izraisīt šķidruma uzkrāšanos. Tās savākšanai un pārbaudei ir liela nozīme diagnostikas stadijā. Mērķis šeit ir noskaidrot, vai iegūtais materiāls ir eksudāts vai transudāts. Šādas analīzes rezultāti ļauj noteikt slimības raksturu un izvēlēties pareizo ārstēšanas taktiku.

Definīcija

Eksudāts- šķidrums, kura izcelsme ir saistīta ar notiekošajiem iekaisuma procesiem.

Transudāts- izsvīdums, kas veidojas ar iekaisumu nesaistītu iemeslu dēļ.

Salīdzinājums

Tādējādi, nosakot šķidruma veidu, var izdarīt svarīgus secinājumus. Galu galā, ja punktētais (no ķermeņa iegūtais materiāls) ir eksudāts, tad rodas iekaisums. Šo procesu pavada, piemēram, reimatisms vai tuberkuloze. Transudāts norāda uz asinsrites traucējumiem, vielmaiņas problēmām un citām novirzēm. Šeit ir izslēgts iekaisums. Šis šķidrums sakrājas dobumos un audos, piemēram, sirds mazspējas un dažu aknu slimību gadījumā.

Jāsaka, ka atšķirība starp eksudātu un transudātu ne vienmēr ir redzama. Abi var būt caurspīdīgi un ar dzeltenīgu nokrāsu. Tomēr eksudātam bieži ir cita krāsa un tas ir arī duļķains. Šim šķidrumam ir diezgan daudz variāciju. Serozā šķirne pēc savām īpašībām ir īpaši tuva transudātam. Citi paraugi ir konkrētāki. Piemēram, strutains eksudāts ir viskozs un zaļgans, hemorāģisks - ar sarkanu nokrāsu sakarā ar liels skaits eritrocīti, hilozi – satur taukus un, vizuāli novērtējot, atgādina pienu.

Salīdzinot eksudāta un transudāta blīvumu, otrā tipa punktātam tiek atzīmēti zemāki parametri. Galvenais atšķirības kritērijs ir olbaltumvielu saturs šķidrumos. Parasti eksudāts ir ļoti piesātināts ar to, un šīs vielas daudzums transudātā ir mazs. Rivalta tests palīdz iegūt informāciju par proteīna komponentu. Tvertnē ar etiķa sastāvu pievieno testa materiāla pilienus. Ja, krītot, tie pārvēršas mākoņainā mākonī, tad ir problēma ar eksudātu. Otra veida bioloģiskais šķidrums nedod šādu reakciju.