Limfoproliferatīvie audzēji ietver audzēju grupu limfātiskā sistēma, kuru izcelsme ir B- un T-limfocīti: akūta limfoblastiska leikēmija, visas formas hroniska limfoleikoze, tostarp matains šūnu leikēmija, ko parasti raksturo kā neatkarīgu nosoloģiskā vienība; Limfoproliferatīvie procesi ietver ekstrasmadzeņu limfocītu neoplazmas - limfocitomas un limfosarkomu, kā arī imūnglobulīnus izdalošus limfocītus un plazmacītiskus audzējus - paraproteinēmiskas hemoblastozes; kā arī ādas limfocītiskie audzēji – Sēzari slimība, mikoze fungoides un B-šūnu ādas bojājumi.

Hroniska limfoleikoze

Hroniska limfoleikoze ir labdabīgs audzējs; tās substrāts galvenokārt sastāv no morfoloģiski nobriedušiem limfocītiem. Slimība izpaužas ar limfātisko leikocitozi, difūzu limfocītu proliferāciju kaulu smadzenēs, limfmezglu, liesas un aknu palielināšanos.

Attīstības mehānisms

Pamata ārējās pazīmes hronisku limfoleikozi – limfātisko leikocitozi un limfmezglu, vēlāk liesas un aknu palielināšanos – izraisa limfocītu proliferācija.

Tā kā hroniskas limfoleikozes audzēja procesā dažādos gadījumos ir iesaistīti dažādi limfocītu kloni, tad, stingri ņemot, “hroniskas limfoleikozes” nosoloģiskajai formai vajadzētu sastāvēt no daudzām slimībām, lai gan tām ir vairākas kopīgas iezīmes. Jau hroniskas limfoleikozes šūnu analīze atklāj dažādus šūnu variantus: pārsvarā ir šauras plazmas vai, gluži pretēji, plašas plazmas formas, šūnas ar jaunākiem vai aptuveni piknotiskiem kodoliem, ar skaidri bazofīlu vai gandrīz bezkrāsainu citoplazmu.

Limfocītu kloni ar aberrantu hromosomu komplektu tika iegūti T formās, izmantojot PHA iedarbību uz limfocītiem kā mitogēnu. B-limfocītu leikēmijas gadījumā, lai izraisītu limfocītu dalīšanos, bija nepieciešama polivalentu mitogēnu iedarbība: Epšteina-Barra vīruss, E. coli lipopolisaharīds. Karioloģiskie dati pierāda ne tikai klonalitāti, bet arī hroniskas limfoleikozes mutācijas raksturu un subklonu parādīšanos procesam attīstoties, kā to var spriest pēc evolūcijas hromosomu izmaiņas dažos gadījumos.

Ir pierādīts, ka lielākā daļa leikēmisko B-limfocītu hroniskas limfoleikozes gadījumā satur monoklonālu citoplazmas imūnglobulīnu vai, pareizāk sakot, imūnglobulīna smago ķēdi. Citoplazmatiskā imūnglobulīna monoklonalitāti ir vieglāk pierādīt nekā virsmas imūnglobulīna monoklonitāti. Citoplazmatiskā imūnglobulīna noteikšana hroniskas limfoleikozes B-limfocītos apstiprina pieņēmumu, ka šie limfocīti pārstāv šūnas vienā no B-limfocītu diferenciācijas agrīnajām stadijām, un skaidri parāda zemo imūnglobulīnu saturu uz to virsmas.

Citopēnija hroniskas limfoleikozes gadījumā var būt dažāda rakstura. Lai gan hroniska limfoleikoze visbiežāk rodas no B-limfocītu prekursoru šūnām, tā var palielināt T-supresoru šūnu saturu asinīs un liesā. Palielināts šo šūnu saturs, kas nav audzēja raksturs, var izraisīt hematopoētisko prekursoru šūnu, jo īpaši BFU-E, granulocītu-makrofāgu prekursoru šūnu - CFU-GM, un, iespējams, parastās šūnas - prekursoru, proliferācijas nomākšanu. mielopoēze.

Vēl viena citopēnijas ģenēze hroniskas limfoleikozes gadījumā ir autoimūna, kas saistīta ar antivielu veidošanos pret asinsrades šūnām, nobriedušām šūnām kaulu smadzenes vai nobriest asins un kaulu smadzeņu elementus. Eritrocītu iznīcināšanas autoimūno raksturu hroniskas limfoleikozes gadījumā pierāda pozitīva tiešā Kumbsa testa parādīšanās, un pašu iznīcināšanu apliecina retikulocitoze asinīs, palielināts eritrokariocītu saturs kaulu smadzenēs, samazināts eritrocītu dzīves ilgums un bilirubinēmija. Ja anēmiju nepavada retikulocitoze un kaulu smadzenēs ir palielināts eritrokariocītu saturs un ir netieša bilirubinēmija, tad var pieņemt, ka eritrokariocītu ir intramedulāra līze. Anēmijas imūno raksturu šajos gadījumos pierāda pozitīvs hemaglutinācijas tests.

Turklāt citolītisko procesu var izraisīt pašas leikēmijas šūnas, ja tām funkcionāli piemīt killer īpašības.

Daudzus gadus var novērot tikai limfocitozi - 40-50%, lai gan Kopā leikocītu skaits svārstās ap normas augšējo robežu. Limfmezgli var būt normāla izmēra, bet tie kļūst palielināti ar dažādas infekcijas, un pēc iekaisuma procesa likvidēšanas tie tiek samazināti līdz sākotnējai vērtībai.

Limfmezgli pakāpeniski palielinās, parasti vispirms kaklā, padusēs, pēc tam process izplatās videnē, vēdera dobumā, cirkšņa zonā. Notiek nespecifiskas parādības, kas raksturīgas visai leikēmijai: paaugstināts nogurums, vājums, svīšana. Sākotnējās slimības stadijās vairumā gadījumu anēmija un trombocitopēnija neattīstās.

Limfocitoze asinīs pakāpeniski palielinās; 80-90% limfocītu, kā likums, tiek novēroti, kad kaulu smadzenes gandrīz pilnībā aizstāj ar limfocītiem. Limfātisko audu izplatīšanās kaulu smadzenēs gadiem ilgi nevar kavēt normālu šūnu veidošanos. Pat tad, ja tiek sasniegts augsts leikocītu skaits asinīs, 100 000 1 μl vai vairāk, bieži nav anēmijas, trombocītu skaits ir normāls vai nedaudz samazināts.

Kaulu smadzeņu pētījumi liecina par limfocītu satura palielināšanos mielogrammā - parasti vairāk nekā par 30%, un tiek atzīmēta arī raksturīga limfoīdo šūnu proliferācija, bieži vien difūza.

Limfocītu struktūrai hroniskas limfoleikozes gadījumā nav stabilu un tipisku pazīmju. Tas var mainīties slimības gaitā vīrusu infekciju ietekmē. Atšķirībā no citām leikēmijām, tāda paša nosaukuma šūnu (šajā gadījumā limfocītu) pārsvars asinīs nenozīmē leikēmijas šūnu pārsvaru, jo ir gan leikēmijas klona B-limfocīti, gan palielināts poliklonālo T-limfocītu skaits. bieži vien vienlaikus atrodas apritē. Asinīs lielākā daļa šūnu ir nobrieduši limfocīti, kas neatšķiras no parastajiem. Kopā ar šādām šūnām var būt limfocītu elementi ar viendabīgāku kodolu, kuriem vēl nav nobrieduša limfocīta hromatīna raupja gabala, ar plašu citoplazmas malu, kurai dažreiz, tāpat kā infekciozās mononukleozes gadījumā, ir perinukleāra klīrenss. . Šūnu kodoliem var būt savdabīga savīta cilpa vai tie var būt regulāri apaļi; atrodami arī pupiņu formas kodoli; citoplazmai ir fragmentāras kontūras, dažkārt ar “matainuma” elementiem, bet bez matšūnu leikēmijas histoķīmiskajām iezīmēm.

Raksturīga hroniskas limfoleikozes pazīme ir limfocītu nopludinātie kodoli – Humnrehta ēnas. To skaits nenorāda uz procesa smagumu.

Slimības sākumā leikocītu formulā parasti nav ne prolimfocītu, ne limfocītu.

Pamatojoties uz to, tiek izolēta hroniskas limfoleikozes prolimfocītiskā forma. Dažreiz šāda leikēmija var rasties ar monoklonālā imūnglobulīna sekrēciju.

Slimībai progresējot, asinīs sāk parādīties atsevišķi prolimfocīti un limfoblasti. Viņu liels skaits parādās tikai iekšā termināla stadija slimības.

Hroniskas limfoleikozes stadijas. IN sākuma stadija process, ir neliels vairāku limfmezglu pieaugums vienā vai divās grupās, leikocitoze nepārsniedz 30 x 103 - 50 x 103 1 μl un, galvenais, mēnešu laikā nav tendence uz manāmu pieaugumu. Šajā posmā pacienti paliek hematologa uzraudzībā, un citostatiskā terapija nav

notika. Progresējošajai stadijai raksturīga pieaugoša leikocitoze, progresējoša vai vispārināta limfmezglu palielināšanās, atkārtotu infekciju parādīšanās un autoimūnas citopēnijas. Šajā posmā nepieciešama aktīva terapija. Terminālā stadija ietver hroniskas limfoleikozes ļaundabīgas transformācijas gadījumus.

Hroniskas limfoleikozes diagnostika nav grūta. Kritēriji ir šādi: absolūta limfocitoze asinīs, vairāk nekā 30% limfocītu kaulu smadzenēs aspirējas ar difūzu limfātisko hiperplāziju kaulu smadzeņu trefīnā. Limfmezglu un liesas palielināšanās ir neobligāta hroniskas limfoleikozes pazīme, taču, iesaistoties procesā, šajos orgānos tiek novērota difūza limfocītu proliferācija. Papildu diagnostikas pazīme limfātiskā audzēja proliferācijai ir Gumprechta ēnas asins uztriepē.

Hroniska limfoleikoze ir jādiferencē no cita nobriedušu šūnu limfocītu audzēja procesa - limfocitomas. No limfocitomas tā atšķiras ar dominējošo limfas proliferācijas lokalizāciju kaulu smadzenēs un tās difūzo raksturu šajā orgānā, kā arī citos procesā iesaistītajos, ko apstiprina histoloģiska izmeklēšana.

Komplikācijas

Var samazināties visi 3 parasti pētītie imūnglobulīni (L, O un M) vai daži no tiem. Limfoproliferatīvo procesu sekrēcijas laikā līdz ar monoklonālā imūnglobulīna līmeņa paaugstināšanos parasti samazinās normālo imūnglobulīnu līmenis. Apšaubāmās diagnostikas situācijās ar zemu limfocitozi normālu imūnglobulīnu līmeņa pazemināšanās var kalpot par argumentu par labu limfoproliferatīvajam procesam. Tomēr tipisks attēls ir iespējams ar normālu γ-globulīnu un imūnglobulīnu līmeni asins serumā. Hipogammaglobulinēmija nav saistīta ar slimības ilgumu un limfocitozes smagumu. To var izraisīt T un B limfocītu mijiedarbības pārkāpums, palielināts T nomācošo šūnu saturs un leikēmisko B limfocītu nespēja reaģēt uz limfokīniem, ko ražo normāli T limfocīti.

Paaugstināta jutība pret infekcijām pacientiem ar hronisku limfoleikozi ir viens no svarīgākajiem faktoriem noved pie nāves. Šīs uzņēmības iemesli nav pilnīgi skaidri, un šķiet, ka ir vairāki. Pēc E. G. Bragina domām, tendence uz infekciozām komplikācijām ne vienmēr ir paralēla hipogammaglobulinēmijai, tā var rasties arī ar normālu γ-globulīnu līmeni serumā. Biežas infekcijas komplikācijas ne vienmēr ir paralēlas leikocitozes pieaugumam.

Saslimstību ar pneimoniju, īpaši hroniskas limfoleikozes gadījumā, veicina pašu plaušu audu limfātiskā infiltrācija un limfātisko folikulu palielināšanās. bronhu koks, kas izraisa visu plaušu vai tās daļas sabrukumu, plaušu ventilācijas un bronhu drenāžas funkcijas traucējumus. Parasti šīs parādības palielinās, slimībai progresējot. Biežas komplikācijas ir stafilokoku vai gramnegatīvu baktēriju izraisīti iekaisuma procesi šķiedrās.

Tajā pašā laikā paaugstināta uzņēmība pret infekcijām, ko definē ar terminu “infekciozitāte”, procesa sākumposmā acīmredzot ir saistīta ar imūnās atbildes defektiem un T- un B-limfocītu mijiedarbības traucējumiem. Nepietiekami kursi var veicināt infekciju atkārtošanos un ilgstošu gaitu

antibiotiku terapija. Specializētajās hematoloģijas un onkoloģijas slimnīcās, kur uzkrājas pacienti ar smagu imūnsupresiju un parādās jauni patogēni patogēnu celmi, ļoti bieži uzliesmo savdabīgas “epidēmijas”.

Visbiežāk pacienti cieš no herpes zoster. Tas var būt gan tipisks, gan vispārināts, izraisot pilnīgu ādas bojājumu, savukārt lokāli segmentāli tulznu izsitumi ātri saplūst. Herpetiski izsitumi var ietekmēt arī gļotādu gremošanas trakts, bronhi. Tāda pati sakāve notiek, kad herpes simplex(herpes simplex), vējbakas.

Pacientiem ar hronisku limfoleikozi bieži rodas smaga infiltrācija moskītu koduma vietā; Ar vairākiem kodumiem iespējama smaga intoksikācija.

Hroniskas limfoleikozes un citu limfoproliferatīvu slimību imūnkompleksas komplikācijas ir reti sastopamas. Tos var izteikt Šēnleina-Henoha sindroms, polineirīts.

Hroniskas limfoleikozes gadījumā bieži notiek infiltrācija VIII pāri galvaskausa nervi ar dzirdes zudumu, “aizstāšanās” sajūtu un troksni ausīs. Tāpat kā citu leikēmiju gadījumā, ir iespējama neiroleikēmijas attīstība; parasti tas ir galīgs paasinājums, kad smadzeņu apvalku infiltrē jaunas limfoīdas šūnas. Neiroleikēmijas klīniskā aina neatšķiras no akūta leikēmija; smadzeņu apvalkos process tika izvadīts, intralumbāri ievadot citozāru ar metotreksātu. Vienlaicīgi ar infiltrāciju smadzeņu apvalki Var rasties smadzeņu vielas infiltrācija, kuras ārstēšanai nepieciešama apstarošana. Radikulārais sindroms, ko izraisa sakņu limfātiskā infiltrācija, parasti rodas slimības beigu stadijā.

Viena no smagām hroniskas limfoleikozes izpausmēm ir eksudatīvs pleirīts. Tās būtība var būt dažāda: para- vai metapneimonisks pleirīts ar banālu infekciju, tuberkulozs pleirīts, limfātiskā pleiras infiltrācija, krūšu limfas kanāla saspiešana vai plīsums. Ar pleirītu infekcioza izcelsme eksudātā kopā ar limfocītiem ir daudz neitrofilu. Ar pleiras infiltrāciju, limfvada kompresiju un plīsumu eksudāts būs limfātisks, bet, ja šķidrums nāks no kanāla, tas saturēs lielu daudzumu tauku (hilozais šķidrums).

Aktīvai ārstēšanai jābūt savlaicīgai, jo piespiedu atkārtota pleiras eksudāta noņemšana diezgan ātri izraisa spēku izsīkumu un hipoalbuminēmisku tūsku. Kad lūst krūšu vads parādīts operatīva atveseļošanās tās integritāte.

Pacienti mirst galvenokārt smagu slimību dēļ infekcijas komplikācijas, palielinot spēku izsīkumu, asiņošanu, anēmiju, sarkomas augšanu.

Parasti ar hronisku limfoleikozi ilgu laiku audzēja šūnu uzvedībā nav kvalitatīvu izmaiņu. Visas slimības laikā patoloģisko šūnu atbrīvošanās no citostatisko līdzekļu kontroles var nebūt progresēšanas pazīmju.

Ja process nonāk terminālā stadijā, tam ir tādi paši simptomi kā citām leikēmijām (normālu hematopoētisko mikrobu nomākšana, pilnīga kaulu smadzeņu aizstāšana ar blastu šūnām).

Hroniskas limfoleikozes pāreju uz terminālo stadiju biežāk pavada sarkomas augšana limfmezglos, nevis blastu krīze. Šādi limfmezgli sāk strauji augt, iegūst akmeņainu blīvumu, infiltrējas un saspiež blakus esošos audus, izraisot pietūkumu un sāpes, kas nav raksturīgas hroniskas limfoleikozes progresējošai stadijai. Bieži sarkomas augšanu limfmezglos pavada temperatūras paaugstināšanās. Dažreiz šādi mezgli atrodas sejas, stumbra, ekstremitāšu zemādas audos, zem gļotādas mutes dobumā, degunā, un tajos augošie trauki rada asiņošanas izskatu; tikai šādas “asiņošanas” blīvums un izspiedums norāda uz tā raksturu.

Termināla stadijā, kuras sākumu dažreiz nav iespējams noteikt, ir ļoti grūti atšifrēt pēkšņu temperatūras paaugstināšanos. Tas var būt saistīts ar procesa sarkomas transformāciju; tad jāizmanto pietiekami spēcīga citostatiskā terapija. Ar tādu pašu varbūtību ar ilgstošu hronisku limfocitopēniju var rasties infekcija, galvenokārt tuberkuloze (plaušu tuberkuloza infiltrācija ar granulocitopēniju ne vienmēr tiek konstatēta rentgena staros). Šajās situācijās temperatūras paaugstināšanās cēloņa noteikšana prasa ilgu laiku un prasa konsekventu bakteriostatisku zāļu lietošanu.

Viena no slimības beigu stadijas izpausmēm var būt smaga nieru mazspēja sakarā ar audzēja šūnu infiltrāciju orgānu parenhīmā. Pēkšņa urinēšanas pārtraukšana vienmēr noved pie ārsta pie šāda pieņēmuma. Ja tiek izslēgti visi citi nieru bojājumu cēloņi, jāveic nieru apstarošana, kas ātri novērš traucētu urinēšanu.

Līdz nesenam laikam nav atveseļošanās no limfoleikozes. Dažos gadījumos sarežģīta ķīmijterapija nodrošināja ilgtermiņa uzlabojumus. Pacientu dzīves ilgums ir ļoti atšķirīgs - no vairākiem mēnešiem līdz 2-3 gadu desmitiem.

Hroniskas limfoleikozes formas

Hroniskas limfoleikozes klasifikācijas pamatā ir morfoloģiskās un klīniskās pazīmes, kas ietver arī reakciju uz ārstēšanu.

Izšķir šādas formas:

1) labdabīgs;

2) progresīvais (klasiskais);

3) audzējs;

4) splenomegālija (palielināta liesa);

5) kaulu smadzenes;

6) hroniska limfoleikoze, ko sarežģī citolīze;

7) prolimfocītisks;

8) hroniska limfoleikoze, kas rodas ar paraproteinēmiju;

9) matšūnu leikēmija;

10) T-šūna.

Hroniskas limfoleikozes labdabīgā forma izraisa ļoti lēnu limfocitozes palielināšanos asinīs, kas manāma tikai gadu, bet ne mēnešu laikā, paralēli leikocītu skaita pieaugumam. Pirmajos posmos limfmezgli vai nu nav palielināti, vai arī dzemdes kakla ir ļoti nedaudz palielināti. Infekcijas laikā 1 μl limfātiskās leikocitozes ir augsts līmenis 2-3 x 104 (20-30 tūkstoši), kas izzūd kopā ar infekciozo komplikāciju. Ļoti lēns limfocitozes pieaugums līdz ievērojamam limfmezglu palielinājumam var turpināties gadiem vai gadu desmitiem. Visu šo laiku pacienti atrodas zem ambulances novērošana, viņi ir pilnībā darbaspējīgi, viņiem ir aizliegts tikai pastiprināta insolācija. Asins analīzes ar trombocītu un retikulocītu skaitu tiek veiktas ik pēc 1-3 mēnešiem. Aprakstītajā formā līdz pat stāvokļa pasliktināšanās var būt nepieciešama ārstēšana, daudzos gadījumos netiek veikta diagnostiskā sternas punkcija vai limfmezgla histoloģiskā izmeklēšana. Šie pētījumi būtiski traumē pacienta psihi, kuram citostatiskās zāles bieži vien nebūs vajadzīgas līdz viņa dienu beigām.

Hroniskas limfoleikozes progresējošā (klasiskā) forma sākas tāpat kā labdabīgā, taču leikocītu skaits palielinās no mēneša uz mēnesi, tāpat kā limfmezglu lielums. Mezglu konsistence var būt mīklaina, mīksta vai nedaudz elastīga.

Citostatiskā terapija šiem pacientiem parasti tiek nozīmēta, ja vispirms ievērojami palielinās visas slimības izpausmes, leikocitoze un limfmezglu lielums.

Hroniskas limfoleikozes audzēja forma. Šīs formas īpatnība, kas noteica tās nosaukumu, ir ievērojams limfmezglu pieaugums un blīva konsistence ar zemu leikocitozi. Mandeles ir palielinātas un bieži vien gandrīz tuvu viena otrai. Liesas palielināšanās parasti ir mērena, bet var būt arī ievērojama; tā bieži izvirzās vairākus centimetrus zem piekrastes robežas.

Leikocītu formula saglabā pietiekamu neitrofilu procentuālo daudzumu - 20% vai vairāk. Kaulu smadzenes parasti satur ne vairāk kā 20-40% limfocītu, lai gan tās var būt pilnībā bojātas.

Neskatoties uz ievērojamo limfātisko audu hiperplāziju, intoksikācija ilgstoši ir vāji izteikta atšķirībā no ģeneralizētas limfosarkomas, ar kuru bieži tiek sajaukta šī hroniskās limfoleikozes forma.

Hroniskas limfoleikozes limfadenijas kaulu smadzeņu forma. Strauji progresējoša pancitopēnija, pilnīga vai daļēja kaulu smadzeņu aizstāšana ar difūzi augošiem nobriedušiem limfocītiem. Limfmezgli nav palielināti, liesa, ar ļoti retiem izņēmumiem, arī nav palielināta, aknas ir normāla izmēra. Morfoloģiski tiek atzīmēta kodolhromatīna struktūras viendabīgums, dažreiz tas ir piknotisks, retāk ir struktūras elementi, kas neskaidri atgādina sprādzienu; citoplazma ar izteiktu bazofīliju, šaura, bieži sadrumstalota. Iepriekš šī forma ātri noveda pacientus līdz nāvei; dzīves ilgums reti pārsniedza 2 gadus (14-26 mēnešus).

VAMP režīma ieviešana šīs slimības formas terapijā, kā arī tās turpmāka modernizācija ļāva panākt uzlabojumus un būtiski pagarināt pacientu dzīvi.

Hroniska limfoleikoze, ko sarežģī citolīze, nav a neatkarīga forma. Iespējams, ka ir vai nu ievērojami palielināti limfmezgli, vai nav limfadenopātijas; limfātiskā leikocitoze var būt ļoti augsta, vai arī slimība var turpināties audzēja subleikēmiskā variantā. Sarkano asinsķermenīšu iznīcināšana ir izskaidrojama ar retikulocitozi, bilirubīna līmeņa un sarkano asins šūnu procentuālā daudzuma palielināšanos kaulu smadzenēs, un imūnforma ir izskaidrojama ar pozitīvu tiešo Kumbsa testu. Paaugstinātu trombocītu izšķīšanu nosaka trombocitopēnija, augsta vai normāla megakariocitoze kaulu smadzenēs.

Ir daudz grūtāk noteikt paaugstinātu granulocītu izšķīšanu, jo to prekursoru saturu kaulu smadzenēs uz pilnīgas limfas proliferācijas fona nevar noteikt. Granulocītu pastiprinātu sadalīšanos ar zināmu varbūtības pakāpi var spriest pēc to pēkšņas izzušanas no perifērajām asinīm.

Dažos gadījumos hronisku limfoleikozi, kas rodas ar citolīzi, pavada izteikta temperatūras paaugstināšanās. Jebkuru asnu daļēja izzušana kaulu smadzenēs liecina par intramedulāru citolīzi.

Literatūrā aprakstītā hroniskas limfoleikozes prolimfocītiskā forma (Volkova M.A.; Taylor et al) izceļas galvenokārt ar limfocītu morfoloģiju, kas uztriepes (asins un kaulu smadzenēs), nospiedumos ir liels dzidrs kodols, hromatīna kondensācija. kodolā, kā parādīts elektronu mikroskopijā, ir mēreni izteikts un galvenokārt gar perifēriju. Limfmezglu un liesas histoloģiskajos preparātos šajā leikēmijas formā limfocīti satur arī nukleolus. Šīm šūnām nav citoķīmisko pazīmju. Imunoloģiskās īpašības atklāj limfocītu leikēmijas B- vai T-šūnu raksturu, visbiežāk pirmo. Atšķirībā no tipiskas hroniskas limfoleikozes B-limfocītiem, šajā formā uz leikēmijas limfocītu virsmas ir atrodams daudz imūnglobulīnu, parasti M vai D tipa.

Šīs formas klīniskās pazīmes ir strauja attīstība, ievērojama liesas palielināšanās un mērena perifēro limfmezglu palielināšanās.

Hronisku limfoleikozi, kas rodas ar paraproteinēmiju, raksturo parasta klīniskā aina kādai no iepriekš uzskaitītajām procesa formām, bet to papildina monoklonāla M- vai G-gammopātija.

Matains šūnu forma. Formas nosaukums cēlies no to pārstāvošo limfocītu strukturālajām iezīmēm. Šīm šūnām ir “jaunības” kodols: viendabīgs, dažreiz atgādina sprādzienu strukturālo kodolu, dažreiz nukleolu paliekas, bieži vien ar neregulāru formu un neskaidrām kontūrām. Šūnu citoplazma ir daudzveidīga: tā var būt plata un ar šķautņu malu, tā var būt fragmentāra, neaptverot šūnu pa visu perimetru, un tajā var būt asni, kas atgādina matiņus vai bārkstiņas. Dažos gadījumos limfocītu citoplazma šajā hroniskās limfoleikozes formā ir bazofīla, bieži vien pelēcīgi zila. Citoplazmā nav granularitātes. Limfocītu struktūras pazīmes, kas liek aizdomāties par hroniskas limfoleikozes matains šūnu formu, ir redzamas gaismas mikroskopā, bet sīkāk - fāzu kontrasta mikroskopā un elektronu mikroskopā.

Diagnostikas tests, kas apstiprina matu šūnu leikēmijas diagnozi, ir leikēmijas šūnu citoķīmiskais raksturojums.

Ir zināms, ka limfocītiem šajā leikēmijas formā ir zināma spēja absorbēt lateksa daļiņas. Šīs matains šūnu leikēmijas šūnu īpašības rada skaidras ilgstošas ​​šaubas par to limfātisko raksturu.

Imunoloģiskās metodes ir pierādījušas, ka vairumā gadījumu tā ir hroniskas limfoleikozes B-šūnu forma, lai gan ir aprakstīti T-limfocītu rakstura matains šūnu leikēmijas gadījumi. Oriģināls normāli limfocīti, no kuras radās matains šūnu leikēmija, joprojām nav zināmi.

Matšūnu leikēmijas klīniskā aina ir diezgan raksturīga: vidēji smaga vai smaga citopēnija, palielināta liesa, normāls perifēro limfmezglu izmērs.

Kaulu smadzeņu trefīnā var novērot leikēmijas šūnu intersticiālu augšanu, kas, kā likums, neveido proliferāciju un pilnībā neizspiež asinsrades audus un taukus. Liesas histoloģija norāda uz leikēmisko limfocītu difūzu augšanu gan sarkanajā, gan baltajā mīkstumā, izdzēšot šī orgāna struktūru.

Matšūnu leikēmijas gaita ir dažāda. Tā, tāpat kā citas hroniskas limfoleikozes formas, gadiem ilgi var neuzrādīt progresēšanas pazīmes. Tiek novērota granulocitopēnija, kas dažkārt izraisa letālas infekcijas komplikācijas, un trombocitopēnija ar hemorāģisko sindromu.

T-veida. Hroniska limfocītiskā leikēmija, ko raksturo T limfocīti, rodas aptuveni 5% gadījumu. Leikēmijas infiltrācija šajā leikēmijas formā, atšķirībā no Sézary slimības, parasti ietekmē dermas un ādas audu dziļos slāņus. Slimība sākas cilvēkiem, kas vecāki par 25 gadiem.

Asins attēlā ir dažāda smaguma leikocitoze, neitropēnija un anēmija. Leikēmiskajiem limfocītiem ir lieli apaļi, pupiņu formas, polimorfi neglīti kodoli, raupjš, bieži savīts hromatīns; citoplazmā var būt redzamas azurofilas granulas, kas lielākas par parasto limfocītu granulām. Šūnu izmēri atšķiras.

Citoķīmiski šīs šūnas var atklāt augstu skābes fosfatāzes (lizosomāla rakstura) a-naftilacetāta esterāzes aktivitāti, kas lokāli atrodas citoplazmā. Imunoloģiski limfocīti, kas veido šīs leikēmijas formas substrātu, kā liecina to virsmas marķieru izpēte, izmantojot monoklonālās antivielas, dažos gadījumos var būt T-palīgi, citos T-supresori un citos palīgi un nomācēji.

Kopā ar šo strauji progresējošo leikēmijas T-šūnu formu ir aprakstīta labvēlīga forma ar lieliem granulētiem T-limfocītiem.

Ārstēšana (vispārīgi principi)

Indikācijas hroniskas limfoleikozes ārstēšanai ir stāvokļa pasliktināšanās vispārējais stāvoklis, citopēniju parādīšanās, strauja limfmezglu, liesas, aknu palielināšanās, leikēmijas infiltrācijas rašanās nervu stumbros un ne-hematopoētiskos orgānos, kas izraisa sāpju sindroms vai disfunkcija; vienmērīgs leikocītu līmeņa pieaugums. Primārās rezistences gadījumā pret hlorbutīnu to atkārto

nav noteikts. Hlorbutīna deva balstterapijai ir 10-15 mg 1-2 reizes nedēļā.

Ciklofosfamīds tiek nozīmēts hroniskas limfoleikozes, rezistentas pret hlorbutīnu, kā arī leikocitozes palielināšanās, limfmezglu vai liesas ievērojamas palielināšanās un trombocitopēnijas tendences gadījumā. Ciklofosfamīda deva ir 2 mg/kg dienā. Intermitējoša ārstēšana ar lielām devām 600 mg/m2 reizi nedēļā var būt efektīva. Ciklofosfamīda iedarbība ir nestabila, zāles nomāc imunoģenēzi, tāpēc to nedrīkst lietot ilgstoši.

Steroīdu hormoni ieņem īpašu vietu hroniskas limfoleikozes ārstēšanā: tie izraisa ātru limfmezglu samazināšanos, intoksikācijas novēršanu, temperatūras normalizēšanos, pašsajūtas uzlabošanos, taču nekas nav bīstamāks par prednizolona izrakstīšanu ārstēšanai. no šiem pacientiem.

Izolēta terapija ar prednizolonu vai tā kā pastāvīgas zāles pievienošana citai intermitējošai citostatiskajai terapijai vai leikaferēzei ir nāvējoša ļoti biežu un smagu infekcijas komplikāciju dēļ, no vienas puses, un ir ļoti neefektīva onkoloģiskā ziņā, no otras puses. Limfmezglu samazināšanos pavada leikocitozes palielināšanās, temperatūras normalizēšanās un citu intoksikācijas pazīmju izzušana tiek novērota tikai ar pastāvīgu prednizolona lietošanu un atsāk ar vēl lielāku spēku tūlīt pēc tā lietošanas pārtraukšanas.

Sakarā ar abstinences sindromu, kas ir raksturīgs limfoproliferatīviem nobriedušu šūnu audzējiem, pat pēc citostatisko programmu lietošanas, kas ietver prednizolonu (COP, VAMP), ir jāsāk samazināt tā devu līdz programmas ārstēšanas beigām un turpināt to lietot, samazinot devu vairākas dienas pēc programmas beigām.

Hroniskas limfoleikozes gadījumā viena no efektīvajām ārstēšanas metodēm ir staru terapija. Ar perifēro limfmezglu augšanu vēdera dobums Citopēnijas apstākļos vai ar augstu leikocītu līmeni un trombocitopēniju, ievērojamu liesas izmēru, leikēmisku infiltrāciju nervu stumbru rajonā vai destruktīvu procesu kaulu audi Vietējā staru terapija kļūst nepieciešama.

Vietējai apstarošanai vienreizēja deva ir 1,5-2 Gy. Bojājuma kopējo devu nosaka tā atrašanās vieta. Liesa, kā likums, tiek apstarota ar kopējo devu 6-9 Gy, jo lielas devas var izraisīt dziļu citopēniju, tāpēc tas ir nepieciešams pastāvīga kontrole perifērās asinis ārstēšanas laikā. Liesas apstarošana noved pie ne tikai šī orgāna, bet bieži arī dzemdes kakla un paduses limfmezglu samazināšanās. Kad skriemelis tiek iznīcināts, vietējā kopējā starojuma deva ir 25 Gy. Vietējā staru terapija bieži rada ilgstošu efektu: apstarotajā zonā, kā likums, limfātiskā infiltrācija nepasliktinās.

Frakcionētu kopējo apstarošanu hroniskas limfoleikozes gadījumā 1950. gados veiksmīgi izmantoja Osgood (1951, 1955). Šī staru terapijas metode var būt efektīva gadījumos, kad ķīmijterapiju ir grūti lietot vai tā ir izrādījusies neefektīva.

Liesas izņemšana ir kļuvusi plaši izmantota hroniskas limfoleikozes terapeitisko pasākumu kompleksā. Dziļu citopēniju attīstībai, ko neizraisa citostatiskie līdzekļi, nepieciešama glikokortikosteroīdu hormonu ievadīšana. Ja mēneša hormonu kurss nedod ilgstošu efektu un pēc to atcelšanas atkal sāk palielināties citopēnija, tad ir nepieciešams izņemt liesu.

Vēl viena svarīga norāde liesas noņemšanai ir liesas izmērs. Ja liesas limfocitomas gadījumā paša audzēja diagnoze ir par pamatu splenektomijai, tad hroniskas limfoleikozes gadījumā ar splenomegāliju jautājums par operāciju nav tik skaidri atrisināts. Hroniskas limfoleikozes gadījumā pēc operācijas var rasties diezgan strauja aknu palielināšanās, ko izraisa progresējoša limfocītu proliferācija tajās.

Arī norādes par liesas izņemšanu hroniskas limfoleikozes gadījumā ir strauja izaugsme liesa, ko nekontrolē citostatiskie līdzekļi, liesas infarktu parādīšanās, pastāvīgas sāpes kreisajā hipohondrijā, ļoti lieli izmēri orgāns ar nekontrolējamu procesu medikamentiem(pastiprinās leikocitoze, infekciju saasināšanās, sākas izsīkums, vienlaicīga aknu palielināšanās, pastāvīga neinfekcioza temperatūras paaugstināšanās).

Leikoferēzi izmanto smagas leikocitozes gadījumos, kad citostatiskā terapija ar konvencionālajām zāļu devām ir neefektīva; Leikoferēze parasti ir efektīva trombocitopēnijas un agranulocitozes gadījumā augsta leikocitozes klātbūtnē.

Plazmaferēzi hroniskai limfoleikozei izmanto hiperviskozitātes sindroma gadījumos, kas attīstās sekrētās slimības formās (Valdenstrēma slimība, hroniska limfoleikoze ar imūnglobulīna O monoklonālo sekrēciju); ilgstoša plazmaferēze ir indicēta polineirīta gadījumā, kas sarežģī limfas proliferāciju.

Atsevišķu formu ārstēšana

Hroniskas limfoleikozes labdabīgā formā ārstēšana ar citostatiskiem līdzekļiem nesākas ilgu laiku. Citostatiskās terapijas indikācija ir subjektīvās palielināšanās diskomfortu(vājums, svīšana) ar leikocītu skaita palielināšanos; parasti tas jau sasniedz 50 x 103 1 µl. Šajā gadījumā terapiju ar hlorbutīnu (leikerānu) sāk ar dienas devu 5-10 mg, kontrolējot asinsriti, cenšoties leikocitozes mazināšanā nepārsniegt slieksni 2 x 104 - 3 x 104 1 μl. Ārstēšanas mērķis nav panākt uzlabojumu, bet tikai klīnisku kompensāciju; to veic ambulatori, un parasti pacienti ir darbspējīgi.

Progresējošas formas gadījumā vispiemērotākais ārstēšanas princips daudzus gadus bija primāri ierobežojoša pieeja, kuras būtība ir leikēmijas procesa ierobežošana ar nemainīgām mērenām citostatisko zāļu devām jau tā sākuma stadijā, kad leikocitoze ir sākusies. vēl nav sasnieguši ļoti augstus skaitļus. Tiek izmantotas šādas programmas.

Hlorobutīns devā 5-10 mg / dienā vai ciklofosfamīds devā 200 mg / dienā (ar dominējošu leikocītu skaita palielināšanos mērenas limfadenopātijas fona gadījumā parasti priekšroka tiek dota hlorbutīnam; smagas limfadenopātijas gadījumā lēni augoša un ne pārāk augsta leikocitoze, bieži tiek parakstīts ciklofosfamīds). Citostatiskās terapijas mērķis ir panākt somatisko kompensāciju ar hematoloģisko stabilitāti uz zemas, vēlams mazāk nekā 50 x 103 uz 1 μl, leikocitozes fona asinīs.

Programma M-2 (Kempin et al): kursa 1. dienā intravenozi ievada 2 mg vinkristīna, 600-800 mg ciklofosfamīda (10 mg/kg), VSM ar ātrumu 0,5 mg/kg; pārējās zāles lieto iekšķīgi - melfalāns (alkerāns) 0,25 mg/kg (vai sarkolizīns 0,3 mg/kg) vienu reizi dienā 4 dienas pēc kārtas, prednizolons devā 1 mg/(kg/dienā) 7 dienas, puse no šī

devas nākamajām 7 dienām un ceturtdaļu no sākotnējās devas 15-35 ārstēšanas dienām. Pēc autoru domām, viņu izstrādātā ārstēšanas programma ļauj sasniegt remisiju 17% gadījumu ar vidējo pacienta dzīves ilgumu vairāk nekā 7 gadus. Ārstēšanas pārtraukšana izraisīja recidīvu.

Arī hroniskas limfoleikozes audzēja formas ārstēšana izrādījās veiksmīgāka, izmantojot intensīvās polihemoterapijas programmas - COP, CHOP, M-2 (BCNU, ciklofosfamīds, sarkolizīns, vinkristīns, prednizolons). Lietojot M-2 programmu, ir aprakstītas remisijas (Kempin et al), kas saglabājas tikai turpinot ārstēšanu. Pirmās 2 programmas salīdzinoši reti noved pie remisijas, bet ļauj ievērojami samazināt limfmezglus, kas ir īpaši svarīgi vēdera dobuma konglomerātiem. Lai saglabātu sasniegto uzlabojumu, var izmantot monoterapiju - ciklofosfamīda kursus ar pārtraukumiem.

Vairāki COP un CHOP kursu atkārtojumi ir diezgan grūti pacientiem ar hronisku limfoleikozi, jo prednizolona atcelšana šajos kursos bieži izraisa pēkšņu temperatūras paaugstināšanos līdz 37,5 ° C, krasu vispārējā stāvokļa pasliktināšanos, svīšanu, vājumu, un ievērojams infekciju pieaugums. Veicot šos kursus, ir jāsāk samazināt prednizolona devu 9-10 ārstēšanas dienā, atliekot tās atcelšanu 3-6 dienas pēc kursa beigām.

Pēc stabila uzlabojuma sasniegšanas ar COP vai CHOP kursiem (parasti 6 kursi) pēc 2 nedēļām tiek nozīmēta periodiska terapija ar ciklofosfamīdu: 200 mg ciklofosfamīda iekšķīgi katru dienu vai katru otro dienu attiecīgi 5 vai 10 dienas (kopējā zāļu deva 1000 mg), pārtraukums starp kursiem 10-12 dienas. Samazinoties trombocītu līmenim - mazāk nekā 1,5 x 103 1 μl vai leikocītu - mazāk nekā 4-5 x 103 1 μl, pārtraukumi starp ciklofosfamīda kursiem tiek pagarināti, līdz šie rādītāji uzlabojas vai normalizējas.

Intermitējošas terapijas ar ciklofosfamīdu ilgums ir neparedzams: to veic, lai panāktu stabilu kompensētu pacientu stāvokli.

Kā neatkarīga slimības audzēja formas ārstēšanas programma tiek izmantota frakcionēta kopējā apstarošana 0,03-0,06-0,12 Gy vienā sesijā dienā, kopējā deva ir 0,5-1,2 Gy (Johnson, Rubin et al.). Šī terapija var būt bīstama, ja leikocītu līmenis ir zem 2 x 103 1 µl.

Ja polihemoterapijas programmas ir neefektīvas, palielināto limfmezglu un liesas zonā tiek izmantota lokālā staru terapija. Parasti vispirms tiek apstarota liesa (ja straujš pieaugums pirmās tiek apstarotas mandeles), tiek plānota turpmāka apstarošanas programma atkarībā no perifēro mezglu samazināšanās un leikocitozes pēc liesas apstarošanas.

Splenomegāliskās formas ārstēšanā kā pirmo posmu bieži izmanto liesas izņemšanu, kas bieži vien noved pie ilgstošas ​​somatiskās kompensācijas pacientiem ar hematoloģisku stabilitāti bez papildu ārstēšana. Subjektīvu traucējumu (svīšana, vājums, samazinātas darba spējas), leikocitozes palielināšanās un progresējoša aknu palielināšanās pēc operācijas izpausmēm ir nepieciešama citostatiskā terapija saskaņā ar slimības attīstības klīnisko un hematoloģisko ainu.

Hroniskas limfoleikozes (lymphadenia ossium) kaulu smadzeņu formas ārstēšana tiek veikta, izmantojot VAMP programmu: 8 dienu ārstēšana un 9 dienu pārtraukums. Ārstēšana saskaņā ar šo programmu tiek nozīmēta pilnā devā, neskatoties uz sākotnēji zemo

leikocītu un trombocītu skaits. Tiek veikti vismaz 8-10 kursi, lai gan pēc 3-4 kursiem asins un kaulu smadzeņu attēls parasti jau parāda pilnīgu uzlabošanos.

Limfocītiskās leikēmijas citolītiskā procesa ārstēšanas programmas gandrīz vienmēr sākas ar prednizolona izrakstīšanu devā 60-80-100 mg dienā, līdz citolīze tiek pilnībā pārtraukta. Ja augsta citolīze netiek pārtraukta mēneša laikā pēc prednizolona terapijas, tad steroīdu terapija ir jāatsakās un jāveic splenektomija.

Citolītisko procesu, kas attīstās ar augstu leikocitozi, bieži var apturēt ar leikaferēzi. Parasti pirms pozitīva efekta tiek veiktas 5-7 leikaferēzes. Leikoferēze izrādījās visefektīvākā trombocitolītiskajā procesā. Izņemšanas risks vienlaikus ar leikocītiem un noteiktu trombocītu daudzumu, kuru saturs asinīs jau ir zems, ir neliels: parasti pēc pirmās leikoferēzes asiņošana samazinās, lai gan trombocītu palielināšanās vēl nav novērota.

Pēc citolītiskā procesa pārtraukšanas terapiju veic atbilstoši hroniskas limfoleikozes formai. Citolīzes recidīva gadījumā vidēji smagas limfadenopātijas fona gadījumā ieteicams izmantot VAMP shēmu.

Dažos gadījumos hronisku limfoleikozi ar citolīzi pavada izteikta temperatūras paaugstināšanās, taču tas pats par sevi nekļūst par pamatu ierastās ārstēšanas programmas maiņai. Šīs temperatūras paaugstināšanās raksturs nav zināms.

Jebkuru asnu daļēja izzušana kaulu smadzenēs liecina par intramedulāru citolīzi, ko, iespējams, izraisa antivielas pret kaulu smadzeņu šūnām vai pašu limfocītu citotoksiskā iedarbība. Šo sindromu ārstē tāpat kā atklātu perifēro citolīzi.

Terapija, ko parasti izmanto hroniskas limfoleikozes ārstēšanai, parasti ir neefektīva prolimfocītiskajā formā. Atšķirībā no hroniskas limfoleikozes splenomegāliskās formas, apstarošana un liesas noņemšana nedod nekādu efektu. Citosāra kombinācija ar rubomicīnu var būt efektīvāka.

Hronisku limfoleikozi ar paraproteīnu ražošanu ārstē saskaņā ar tādiem pašiem principiem kā citas iepriekš aprakstītās slimības formas, bet nav saistītas ar imūnglobulīna sekrēciju. Tā kā slimības sekrēcijas forma var izpausties gan labdabīga, gan progresējoša, audzēja, kaulu smadzeņu, splenomegālija, to ārstē pēc tādām pašām citostatiskām programmām kā atbilstošās formas. Svarīgs papildinājums citostatiskajai terapijai ir plazmaferēze, kas paredzēta hiperviskozitātes sindromam.

Lielākā daļa efektīvi līdzekļi Matains šūnu formas ārstēšana ir splenektomija. Efektīva ir ilgstoša terapija ar hlorbutīnu mazās devās - 2-4 mg dienā. Asins sastāva normalizēšana ar šo terapiju notiek 6-10 mēnešus no ārstēšanas sākuma. Tiek izmantots arī deoksikoformicīns (adenozīna deamināzes inhibitors, ļoti aktīvs T šūnās), nelielu vinblastīna un hlorobutīna devu kombinācija un interferons.

(sadaļa rakstīta kopīgi ar V.M. Sotņikovu un A.M. Beršanskaju)

Limfātisko un hematopoētisko audu ļaundabīgo audzēju sastopamība nepārtraukti pieaug. 1995. gadā Krievijā tika identificēti 9547 primārie pacienti ar ļaundabīgām limfomām (2,3% no visiem vēža gadījumiem).

Laikā no 1985. līdz 1995. gadam saslimstība ar ļaundabīgiem hematoloģiskiem audzējiem Krievijā pieauga par 17,5% vīriešiem un par 21,3% sievietēm [Dvoirin V.V. et al., 1996].

Visticamāk, šie skaitļi nav pietiekami pilnīgi, jo, piemēram, Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu tiek diagnosticēti aptuveni 43 000 ļaundabīgas limfomas gadījumu.

Gelders K.M., Hecels M.R. (1993) saskaņā ar apkopoto statistiku limfoma konstatēta 321 trahejas ļaundabīgo audzēju gadījumā 4 (1,2%).

Dažādu limfoproliferatīvo procesu attīstības avots trahejas sieniņā, gan hiperplastisks, gan audzējs, ir limfoīdo šūnu uzkrāšanās, kas izkaisītas submukozālajā slānī. Tā sauktie ar bronhiem saistītie limfoīdie audi (BALT) ir ar gļotādu saistīto limfoīdo audu (MALT) neatņemama sastāvdaļa.

Pirmo reizi S.G.Boržima par limfoīdo elementu izplatību trahejas sieniņā sāka interesēties 1930.gadā pēc tam, kad slavenais otolaringologs M.I.Zaevlošins no limfoīdiem audiem izņēma trahejas audzēju (4.gredzena līmenī). Līdzīgus bojājumus iepriekš aprakstīja Watanabe Japānā.

S.G.Boržima pārbaudīja trahejas gabalus no 101 līķa. 51,8% gadījumu tika konstatēti limfoīdo elementu uzkrājumi salu veidā vai difūzi uzkrājumi - vai nu tieši zem epitēlija, vai dziļi starp gļotādas dziedzeriem. Dažos gadījumos kopas veidoja dīgļu centrus. Lielākajā daļā novērojumu bija iespējams izsekot limfoīdo elementu izdzīšanas brīžiem: daži no tiem atradās starp epitēlija šūnām, citi - uz gļotādas virsmas. IN augšējā trešdaļa Trahejas limfoīdie audi konstatēti 44,5% gadījumu, vidū - 53,7%, apakšējos - 57,1%. Visbiežāk - 20-50 gadu vecumā. Maksimālā limfoīdo audu koncentrācija tika novērota trahejas bifurkācijas zonā. Bronhos, īpaši mazos, tas bija retāk.

Trahejas limfoproliferatīvo procesu spektrs sniedzas no multifokālas proliferācijas trahejas sienas biezumā (folikulu hiperplāzija BALT) līdz izteiktākām proliferācijas formām ar vientuļu masu vai mezgliņu veidošanos (mezglu limfoīdā hiperplāzija vai “pseidolimfoma”), vai nu difūzā veidā. vai difūzs mezglains limfoīdo hiperplāziju BALT (limfoīds intersticiāls pneimonīts). Trahejas limfoīdo audu hiperplāzijas pamatā ir B limfocītu fizioloģiskā proliferācija aktivētu antigēnu atkarīgu T limfocītu klātbūtnē, ieskaitot tos, kas saistīti ar vīrusu infekciju (Epšteina-Barra vīruss, HIV).

Klīniski nozīmīgi ir tas, ka ļaundabīgās trahejas limfomas strauji aug. Šajā sarežģītajā onkoloģijas jomā ir daudz strīdu. Jo īpaši nav vienotas ne-Hodžkina limfomu terminoloģijas un morfoloģiskās klasifikācijas. Tiek izmantotas vairākas klasifikācijas, kas konkurē savā starpā: PVO, Rappoport, Ķīle, darba formula, klīniskā vērtība kas ir gandrīz vienādi.

Attīstība arvien sarežģītāka laboratorijas metodes, piemēram, ģenētiskā analīze un imūnfenotipēšana, ir izraisījuši ievērojamu limfomu veidu skaita pieaugumu. Nesen ierosinātā REAL klasifikācija izšķir 43 ļaundabīgo limfomu veidus. Tajā pašā laikā, sakarā ar plaša spektra bioloģiskā uzvedība un būtiskas atšķirības terapeitiskā taktika un prognozes, nepieciešama visprecīzākā limfomas morfoloģiskā tipa diagnoze. Papildu diagnostikas grūtības rodas, ja vienā audzējā tiek kombinēti dažādi limfomas morfoloģiskie veidi (saliktā limfoma), vienā un tajā pašā pacientā dažādos perēkļos (diskordanta limfoma), viena morfoloģiskā tipa transformācija citā, ar atbilstošu limfomas klīniskā attēla dinamiku. slimība.

Tradicionāli ļaundabīgās limfomas tiek uzskatītas par sistēmiskām slimībām, kas skar galvenokārt limfoīdus orgānus. Tomēr aptuveni 20% ļaundabīgo limfomu rodas izolēti atsevišķos orgānos, tostarp plaušās un trahejā.

Ļaundabīgo limfomu etioloģija elpceļi atšķiras no etioloģijas plaušu vēzis. Epidemioloģiskie pētījumi liecina, ka smēķēšana nepalielina elpceļu ļaundabīgo limfomu attīstības risku. Aiz muguras pēdējie gadi Dažu limfomas veidu vīrusu raksturs ir pierādīts. Autors vismaz Daži ļaundabīgo limfomu gadījumi ir saistīti ar Epšteina-Barra vīrusa pārnēsāšanu. Hroniska antigēnu stimulācija un vides piesārņojuma ķīmiskie faktori, tostarp herbicīdi, veicina ļaundabīgu limfomu attīstību. Bieži audzējs rodas uz imunoloģisko izmaiņu fona, tostarp AIDS gadījumā un pacientiem, kuriem veikta orgānu transplantācija.

80. gadu beigās īpaša uzmanība tika pievērsta palielinātai limfoproliferatīvo traucējumu biežumam pēc orgānu allotransplantācijas uz smagas imūnsupresijas fona. Šī komplikācija (no poliklonāliem konglomerātiem līdz limfosarkomai) visbiežāk radās ilgtermiņa pēc sirds un plaušu kompleksa transplantācijas. Ilgstošas ​​novērošanas laikā vidēji 7,9% saņēmēju attīstījās limfoproliferatīvi traucējumi.

Parasti audzējs saņēmējā rodas no B limfocītiem. Imunofenotipēšana bieži var noteikt Epšteina-Barra vīrusa DNS vai RNS. Sākotnējās šūnas vairumā gadījumu nāk no adresāta: lai gan šī problēma vēl nav pilnībā atrisināta.

Krievijā oficiāli pieņemta PVO Starptautiskā asinsrades un limfātisko audu audzēju histoloģiskā un citoloģiskā klasifikācija. Šajā klasifikācijā tiek izdalīti mezglainie un difūzie audzēja struktūras veidi (18. tabula). Atbilstoši audzēja šūnu citoloģiskajām īpašībām tiek parādīti limfocītiskie, limfoplazmatiskie, prolimfocītiskie (ar prolimfocītiski limfoblastisko subvariantu), limfoblastiskie (ar savītu un nesagrieztu kodolu), imūnblastiskie un Burkitta tipa varianti. Norādīta fenotipiskā neviendabība noteiktajos morfoloģiskajos variantos. Kodolsekcija tiek ierosināta kā viens no B-šūnu tipa morfoloģiskajiem marķieriem un T-šūnu tipa kodola vērpes.

PVO klasifikācija ietver mycosis fungoides, reticulosarcoma (šajā grupā ietilpst arī histiocītiskais variants), plazmacitoma, neklasificētas ļaundabīgās limfomas un Hodžkina slimība.

18. tabula. HEMATOPOĒTISKĀ UN LIMFOĪDO AUDU Audzēji (PVO klasifikācija)

A. LIMFOSARKOMA

1. Nodulāra limfosarkoma

2. Difūzā limfosarkoma

a) limfocītisks

b) limfoplazmacītisks

c) prolimfocītisks

d) limfoblastisks

e) imūnblastisks

e) Bērkita audzējs

B. MIKOZE SĒNES

B. PLAZMOCITOMA

D. RETIKULOSARKOMA

E. NEKLASIFICĒTAS ĻAundabīgās limfomas

E. HODŽKINA SLIMĪBA (LIMFOGRANULOMATOZE)

1. Ar limfocītu pārsvaru

2. Ar mezglaino sklerozi

3. Jaukto šūnu variants

4. Ar limfoīdo audu izsīkumu

G. CITA

1.Eozinofīlā granuloma

2.Mastocitoma

PVO klasifikācija nav vienīgā. Ķīles klasifikācija (pārskatīta 1992. gadā) un nesen ierosinātā REAL klasifikācija arī tiek plaši izmantota un ļauj identificēt jaunus ļaundabīgo limfomu veidus. Salīdzinošās īpašībasšīs klasifikācijas ir parādītas 19. tabulā.

19. tabula. Galvenās limfoproliferatīvo slimību klasifikācijas

Ķīles klasifikācija (1992)	REAL klasifikācija (1994)	PVO klasifikācija (1976)
B šūnu audzēji
Limfoblastiskā limfoma	B-limfoblastiskā limfoma/leikēmija	Mikrolimfoblastu limfoma leikēmijas limfosarkoma
Limfocītiskā limfoma, hroniska limfoleikoze, prolimfocīta leikēmija	Mazo limfocītu limfoma, B-šūnu hroniska limfoleikoze, prolimfocītu leikēmija	Difūzā limfocītiskā limfosarkoma, hroniska limfoleikoze, prolimfocītiskā sarkoma
Limfoplazmatiskā, limfoplazmacitoīda limfoma (imūncitoma)	Limfoplazmacitoīda limfoma/imūncitoma	Limfoplazmatiskā limfosarkoma
Centrocītis	Mantijas šūnu limfoma	-
Centroblastiski-centrocitāri folikulāri, folikulāri difūzi, Centroblastisks folikulārs Centrocītiskā difūzija	Limfoma no folikulu centra šūnām, folikulāra Parastās citoloģiskās gradācijas: Difūzas, mazas šūnas	Prolimfocītu ar sadalītiem kodoliem, prolimfocītu un makrolimfoblastu mezglainā limfosarkoma no makrolimfoblastiem Prolimfocītu difūzija ar sadalītiem kodoliem
	Ekstranodālās marginālās zonas B-šūnu limfoma (MALT limfoma)
Monocitoīdā B-šūnu limfoma	Mezglu marginālās zonas B-šūnu limfoma	- Liesas marginālās zonas B-šūnu limfoma
Matains šūnu leikēmija	Matains šūnu leikēmija	Matains šūnu leikēmija
Plazmacitoma	Plazmacitoma/mieloma	Plazmacitoma
Centrālā reģionālā Imūnblastiska lielo B šūnu anaplastiska (Ki-1)	Difūzā lielo B šūnu limfoma	Makrolimfoblastisks Imūnblastisks Retikulosarkoma
Lielo B šūnu sklerozējošā limfoma	Primārā videnes lielo B šūnu limfoma
Burkitta limfoma	Burkitta limfoma	Burkita audzējs
-	B-limfoblastiskā limfoma - Burkitta tips	-
Audzēji no T šūnām un, domājams, no dabīgām šūnām killer šūnas (NK šūnas)
Limfoblastiskā limfoma	T-limfoblastiskā limfoma/leikēmija	Mikrolimfoblastiskā limfosarkoma
Limfocītiskā limfoma, hroniska limfocītiskā prolimfocītiskā leikēmija	T-šūnu hroniska un limfoleikoze/prolimfocīta leikēmija
	Lielu granulu limfocītu (T-šūnu, NK-šūnu) leikēmija
Mazo smadzeņu šūnu limfoma (sēnīšu leikēmija, Sezary sindroms)	Mycosis fungoides/Sezary sindroms	Mycosis fungoides
Mazo šūnu pleomorfs, vidēju un/vai lielu šūnu pleomorfs, imūnblastisks limfoepitelioīds, T zonas limfoma	Citas perifērās T-šūnu limfomas: vidēja šūnu, vidēja un liela šūna, liela šūna, limfoepitelioīds, zemādas pannikulīts T-šūnu limfoma, aknu un liesas T-šūnu limfoma
Angioimmunoblastiska (limfogranulomatoze X)	Angioimmunoblastiskā T-šūnu limfoma (AILD)
	Angiocentriskā limfoma
	Tievās zarnas T-šūnu limfoma
	T-šūnu limfoma/pieaugušo leikēmija
Liela šūna	Anaplastiskā lielo šūnu limfoma CD30+ (Ki-1), sarkomas (Ki-I) limfomas T- un 0 šūnu tipi	Retikuloanaplastiska
	Nosacīts veids: Hodžkina tipa anaplastiska lielo šūnu limfoma

Pēdējo gadu nozīmīgākais sasniegums ir MALT limfomu klases identificēšana, kas rodas ekstranodāli jebkura orgāna, tostarp trahejas un augšējo elpceļu, gļotādās. UZ raksturīgās iezīmes MALT limfomas ietver:

1. Zema ļaundabīgo audzēju pakāpe.

2. Audzējs var palikt lokāls daudzus gadus.

3. Atšķirībā no citām ne-Hodžkina limfomām, kaulu smadzenes tiek skartas reti, ne vairāk kā 5% gadījumu.

4. Bieži attīstās uz hronisku orgānu infekciju un autoimūnu slimību fona.

5. Laba prognoze ar lokālu ārstēšanu.

6.Transformācija uz limfomu augsta pakāpeļaundabīgs audzējs

(transformācijas varbūtība nav zināma).

7. Citu orgānu gļotādu bojājumi

Apkopojot literatūras datus, mēs varam piedāvāt šādu ļaundabīgo trahejas limfomu darba klasifikāciju:

I. Trahejas primārā ne-Hodžkina limfoma.

1. B-šūna: MALT limfomas (zemas un augstas pakāpes) Mantijas limfoma (limfoīda polipoze) Citi veidi, kas līdzvērtīgi mezglu limfomām

2. T-šūna.

II. Hodžkina slimība (limfogranulomatoze).

III Plazmacitoma.

IV. Trahejas sekundārie bojājumi citu lokalizāciju ļaundabīgo limfomu gadījumos.

Terminu "limfoproliferatīvās slimības" lieto, lai aprakstītu ļaundabīgu slimību grupu, kas rodas no limfoīdiem audiem. Tie ietver limfoleikēmiju, Hodžkina limfomu un ne-Hodžkina limfomas.

Hroniskas limfoidās leikēmijas

Hroniskas limfoīdās leikēmijas ietver hronisku limfoleikozi (B-šūnu un T-šūnu), prolimfocītu leikēmiju un matu šūnu leikēmiju. Visizplatītākais veids ir hroniska B-šūnu limfocītiskā leikēmija.

Atšķirībā no akūtas limfoblastiskās leikēmijas, hroniska limfoleikoze gandrīz vienmēr skar pusmūža un vecāka gadagājuma cilvēkus. Ārstēšanas mērķis ir samazināt kopējais skaits limfocītos un ir indicēts tikai pacientiem ar ievērojamu limfocītu skaita palielināšanos kaulu smadzenēs un ar anēmiju, trombocitopēniju un neitropēniju vai ievērojama limfmezglu vai liesas palielināšanās gadījumā. Prognoze plkst zāļu terapija neuzlabojas, bet adekvāta simptomātiska ārstēšana var uzlabot dzīves kvalitāti.

Hlorambucils ir izvēles zāles pirmajā ārstēšanas posmā, un to lieto vai nu ilgstoši mazās devās iekšķīgi vienu reizi dienā, vai lielās devās ar pārtraukumiem (20 mg/m2) 2-3 dienas. Uzlabojumi tiek novēroti vairāk nekā 50% pacientu. Alternatīvs līdzeklis ir ciklofosfamīds 1-2 mg/kg dienā.

Pacientus ar autoimūnu trombocitopēniju vai hemolītisko anēmiju var ārstēt ar īsu prednizolona kursu (sākotnēji 60 mg dienā, samazinot līdz balstdevai, kad notiek uzlabojumi). Pirms hlorambucila terapijas uzsākšanas pacienti ar kaulu smadzeņu nomākumu jāārstē arī ar prednizolonu.

Staru terapiju izmanto, ja ievērojami palielinās limfmezglu masa, bet splenomegālijas gadījumā tiek veikta splenektomija.

Hodžkina limfoma

Hodžkina limfomas slimnieka ārstēšanas taktika ir atkarīga no slimības stadijas (1. tabula). Pamats audzēja sadalīšanai posmos ir laba prognoze I un 2A stadijai ar staru terapiju, savukārt ΙΠΒ un IV stadijai prognoze nav tik labvēlīga un nepieciešama ķīmijterapija.

Ārstēšana 2.B un 3.A stadijā var ietvert tikai staru terapiju vai staru terapiju kombinācijā ar ķīmijterapiju dažādās secībās atkarībā no slimības lokalizācijas.

1. tabula. Hodžkina limfomas pacienta ārstēšanas taktika, pamatojoties uz slimības stadijām (Ruju sistēmas Ann Arbor modifikācija)

Slimība attiecas tikai uz vienu limfmezglu grupu vai vienu nelimfātisku vietu

Iesaistītās zonas apstarošana

Slimība, kas ierobežota ar vairāk nekā vienu limfmezglu grupu ar vai bez lokālas apkārtējo audu iesaistīšanas vienā diafragmas pusē

Iesaistītās zonas apstarošana

Mezglu un/vai liesas iesaistīšanās abās diafragmas pusēs ar vai bez lokālas apkārtējo audu iesaistīšanās

Posmi ir sadalīti A (asimptomātiski) un B (simptomātiski, t.i., svara zudums, drudzis, svīšana naktīs).

Ir izstrādātas vairākas metodes zāļu terapija ar Khozhkin limfomu. Tā sauktā “MORR” metode nodrošina remisiju aptuveni 60-80% pacientu pēc 3-6 kursiem.

Nav pierādījumu, ka uzturošā terapija uzlabo prognozi. Izdzīvošanas rādītājs 5 gadu vecumā ir 50-70%. IV slimības stadijā MORR alternatīvas metodes, izmantojot ABVD (adriamicīnu, bleomicīnu, vinblastīnu un dakarbazīnu) sākotnējā lietošanas stadijā, var nodrošināt remisiju 90% pacientu.

Ne-Hodžkina limfoma

Atšķirībā no Hodžkina limfomas, šīs slimības prognoze ir mazāk labvēlīga. Lai gan slimību var klasificēt līdzīgi kā Hodžkina limfomu, nav skaidras terapeitiskās stratēģijas. Daļēji tas ir saistīts ar faktu, ka lielākā daļa pacientu vēršas pie ārsta jau slimības III vai IV stadijā. Histoloģiskā klasifikācija kļūst par ceļvedi ārstēšanas stratēģijas izvēlē. Atkarībā no šūnu veida, lieluma un izplatības limfomas tiek iedalītas zemās, vidējās un augstās pakāpes.

Zemas pakāpes ne-Hodžkina limfomām ir labvēlīga prognoze, taču tās nav ārstējamas, lai gan dažkārt, atklājot I stadijā, pacientus var ārstēt, izmantojot staru terapiju. Citos posmos ārstēšana nav nepieciešama, ja nav smagu simptomu vai audzēja masas palielināšanās, lietojot hlorambucilu 10 mg/dienā iekšķīgi 2 nedēļas ar atkārtotiem kursiem līdz plkst. terapeitiskais efekts. Remisijas līmenis ir vairāk nekā 60%.

Augstas pakāpes limfomas vairumā gadījumu tiek izplatītas jau diagnozes laikā. Ārstēšana tiek veikta, izmantojot kombināciju zāles. Efektivitāte ir aptuveni 60-70%. Tipisks kombinētās ķīmijterapijas piemērs ir “CGOP” kombinācija, ko lieto ciklos, kas tiek atkārtoti ik pēc 3 nedēļām, kopā 6 kursos:

C - ciklofosfamīds 750 mg/m2 intravenozi 1. dienā;

G - hidroksidaunomicīns (doksorubicīns) 50 mg/m2 intravenozi 1. dienā;

O - onkovīns (vinkristīns) 1,4 mg/m2 intravenozi 1. dienā;

P - prednizolons 25 mg 4 reizes dienā iekšķīgi no 1. līdz 5. dienai.

Limfoblastiskās limfomas ārstēšana var būt līdzīga limfoblastiskās leikēmijas ārstēšanai.

Limfoproliferatīvās slimības. Asins slimības Sarkanā asna slimības Mielopoēzes traucējumi Balto asnu slimības Limfopoēzes traucējumi Eritrocitoze. - prezentācija

Prezentācija par tēmu: "Limfoproliferatīvās slimības. Asins slimības Sarkano dīgļu slimības Mielopoēzes traucējumi Balto dīgļu slimības Limfopoēzes traucējumi Eritrocitoze.” - Atšifrējums:

2 Asins slimības Sarkano dīgļu slimības Mielopoēzes traucējumi Balto dīgļu slimības Limfopoēzes traucējumi Eritrocitoze Granulocitoze Trombocitoze Kaulu smadzeņu fibroze ar ekstramedulāru hematopoēzi proliferatīvie stāvokļi Kaulu smadzeņu slimības A limfātiskā leikēmija Leikoze ar kaulu smadzenēm nesaistītas slimības es Angiopātijas limfoma Trombo citopātijas Trombocitopēnija Koagulopātija

3 Hematopoēzes shēma Limfopoēzes prekursoru šūna T-limfocītu prekursoru šūna B-limfocītu prekursoru šūna T-limfoblasts T-prolimfocīts T-limfocīts T-imūnblasts Aktivētais T-limfocīts B-limfoblasts B-prolimfocīts B-limfocīts-plazma-limfocīts-plazma-immunoblasts Nobriedušas šūnas Cilmes šūnu asins mielopoēzes prekursoru šūna

4 Eiroamerikāņu limfoproliferatīvo slimību klasifikācija (saskaņā ar N.L.Harris et al., 1994). B šūnu audzēji. I. Audzēji no agrīniem B-limfoblastu prekursoriem: - leikēmija/limfoma no B-limfoblastu prekursoriem. II. Perifēro B šūnu audzēji. 1. B-šūnu hroniska limfoleikoze/prolimfocītu leikēmija/mazo limfocītu limfoma. 2. Limfoplazmatiskā limfoma/imūncitoma. 3. Mantijas šūnu limfoma. 4. Limfoma no folikulu centra, folikulu provizoriskās citoloģiskās kategorijas: I - sīkšūna; II - jauktas mazas un lielas šūnas; III - liela šūna; 5. B-šūnu marginālās zonas limfoma. 6. Liesas limfoma, izcelsme no marginālās zonas 7. Matains šūnu leikēmija. 8. Plazmacitoma/plazmas šūnu mieloma. 9. Lielo B šūnu difūzā limfoma. 10. Bērkita limfoma. 11. Sākotnējais veids: Augstas pakāpes B-šūnu limfoma, Burkitam līdzīga.

5 Eiro-Amerikas limfoproliferatīvo slimību klasifikācija (saskaņā ar N.L.Harris et al., 1994). T-šūnu audzēji un dabiski killer šūnu audzēji. I. Audzējs no agrīniem T-šūnu prekursoriem: - leikēmija/limfoma no T-limfoblastu prekursoriem II. Perifēro T-šūnu audzēji un dabisko slepkavu audzēji 1. T-šūnu hroniska limfoleikēmija/prolimfocītiskā leikēmija. 2. Leikēmija no lieliem granulētiem limfocītiem. - T šūnu tips; - NK šūnu tips; 3. Mycosis fungoides/Sezary sindroms. 4. Perifērā T-šūnu limfoma, 5. Angioimmunoblastiskā T-šūnu limfoma. 6. Angiocentriskā limfoma. 7. Zarnu T-šūnu limfoma (+/- saistīta ar enteropātiju). 8. Pieaugušo T-šūnu leikēmija/limfoma. 9. Anaplastiskā lielšūnu limfoma, CD30+, T- un nullšūnu tipi. 10. Sākotnējais veids: anaplastiska lielšūnu limfoma, Hodžkinam līdzīga. Hodžkina slimība (limfogranulomatoze). I. Limfoīda pārsvars. II. Nodulārā skleroze. III. Jaukta šūnu versija. VI. Limfoīdu samazināšanās.

6 Limfoproliferatīvo slimību grupā ietilpst: 1. Akūta limfoblastiska leikēmija 2. Hroniska limfoleikoze 3. Paraproteinēmiskas hemoblastozes 4. Limfogranulomatoze (Hodžkina limfoma) 5. Ne Hodžkina limfomas (limfosarkoma) LPD - ļaundabīgi vai labdabīgi audzēji. limfoīdu sērija, kas atrodas dažādās diferenciācijas stadijās. limfoīdo šūnu ļaundabīgi vai labdabīgi audzēji

7 Ne-Hodžkina limfomas (limfosarkoma) 1. Neviendabīga neoplastisku slimību grupa, kuras izcelsme ir no imūnsistēma 2. Audzēja avota šūna ir perifēro limfmezglu šūna. 3. Raksturojas ar limfmezglu palielināšanos un/vai dažādu iekšējie orgāni, kurā notiek nekontrolēta “audzēja” limfocītu uzkrāšanās.

8 Pasaules Veselības organizācijas ne-Hodžkina limfomu klasifikācija B-šūnu prekursoru B-šūnu audzēji: B-limfoblastiskā limfoma/cilmes šūnu leikēmija (prekursoru šūnu B-šūnu akūta limfoblastiskā leikēmija). Perifēro (nobriedušu) B-limfocītu B-šūnu audzēji: B-šūnu hroniska limfoleikoze/mazo limfocītu limfoma (limfocītu limfoma) B-šūnu prolimfocīta leikēmija Limfoplazmatiskā limfoma Liesas marginālās zonas limfoma (+/- villozie limfocīti) Matains šūnu leikēmija Plas mieloma/plazmacitoma Extranodal marginal zona B-šūnu limfoma MALT-tips Mezglu marginālās zonas B-šūnu limfoma (+/- monocitoīdie B limfocīti) Folikulārā limfoma Mantijas šūnu limfoma Difūzā lielo B-šūnu limfoma Mediastīna difūzā lielo B-šūnu limfoma Primārā eksudatīvā limfoma a Limfoma / Burkitta leikēmija

9 Pasaules Veselības organizācijas ne-Hodžkina limfomu klasifikācija T- un NK-šūnu audzēji no T-limfocītu priekštečiem: T-limfoblastiskā limfoma/cilmes šūnu leikēmija (T-šūnu akūta limfoblastiska leikēmija no cilmes šūnām) T-šūnu limfomas no perifēro ( nobrieduši) ) T-limfocīti: T-šūnu prolimfocītu leikēmija Lielu granulu limfocītu T-šūnu leikēmija Agresīva NK-šūnu leikēmija Pieaugušo T-šūnu limfoma/leikēmija (HTLV1+) Ekstranodāla NK/T-šūnu limfoma, ar deguna tipa T-šūnu limfomu ar Enteropathia hepatolēnu T-šūnu limfomu T-šūnu paniculite-like subkutāno audu sēne mikoz / Cesari sindroms anaplastiska lielšūnu limfoma, t / 0 šūna, ar primāriem ādas bojājumiem, perifēra T-šūnu limfoma Mfoma anaplastiska lielšūnu limfoma, t/ 0-šūna, ar primāru sistēmisku bojājumu

10 Etioloģiskie faktori 1. Vīrusi. 2. Jonizējošais starojums. 3. Ķīmiskie kancerogēni, 4. Nelabvēlīgi vides apstākļi

11 Limfomu patoģenēze 1. Audzēja augšana un metabolisms 2. Audzēja šūnas nomāc normālu šūnu attīstību un izraisa imunoloģisku mazspēju ( imūndeficīta stāvoklis). 3. Imūnās reakcijas attīstās pret savu audu antigēniem vērstu antivielu veidošanās dēļ (imūna hemolītiskā anēmija vai imūnā trombocitopēnija, daļēja eritrocītu aplāzija limfomas slimniekiem) 4. Ir traucēta blakus esošo orgānu darbība.

12 Limfomu klīniskā aina Intoksikācijas simptomi – neizraisa subjektīvās sajūtas pacientam un to var konstatēt izlases izmeklējuma laikā - vājums, paaugstināts nogurums, paaugstināta temperatūra, ķermeņa masas samazināšanās - stipra svīšana, īpaši naktīs, nemotivēta niezoša āda un slikta tolerance pret asinssūcēju kukaiņu kodumiem Audzēja masas progresēšanas simptomi – Metastātisks sindroms (lieli limfmezgli) – Imunoloģiskais sindroms (imūnā hemolītiskā anēmija, imūnā trombocitopēnija, vilkēdei līdzīgs sindroms) – pazemināts imūnsistēmas stāvoklis (biežas bakteriālas un vīrusu infekcijas)

13 Limfomu diagnostika Asins analīzēs: – Bieži izmaiņu nav – Var būt anēmija, trombociēmija, leikocitoze (limfocitoze, eozinofīlija) – Citopēnisks sindroms ar MTS limfomu kaulu smadzenēs.

14 Limfomu diagnostika CM punktos: – Normāls šūnu sastāvs – Var būt limfocitoze līdz 20% – Ar leikēmiju – šūnas tiek noteiktas morfoloģiski līdzīgi limfomas primārā fokusa šūnām – Var būt visu asinsrades dīgļu inhibīcija.

15 Limfomu diagnostika Limfomas diagnoze balstās uz audzēja morfoloģiskā substrāta izpēti – Biopsiju ( ķirurģiska noņemšana). Palielināts limfmezgls bez redzami iemesli uz izmēru vairāk par 1 cm un šāda palielināta mezgla esamība ilgāk par 1 mēnesi ir pamats limfmezglu biopsijas veikšanai.

16 Limfomu diagnostika Radiācijas diagnostika Papildu pētījumu metodes (imūnfenotipēšana ar plūsmas citometriju, citoģenētiskie un molekulāri ģenētiskie pētījumi)

18 Ultraskaņa - aknas, metastāzes no retroperitoneālās limfomas

19 Limfomu diagnostika ar ultraskaņu – liesas limfoma

20 Fokālās izmaiņas labajā plaušā ar ne-Hodžkina limfomu Limfomu diagnostika

21 Gallija citrāts-67. Vēdera dobuma ļaundabīga limfoma. Mediastīna limfoma. Limfomu diagnostika

23 Taisnās zarnas vēzis ar čūlu Liela čūla ar nekrozi centrā Čūlas noapaļotās izvirzītās malas ir audzējs (limfoma).

24 Limfomas stadijas klasifikācija I stadija – vienas limfmezglu grupas palielināšanās II stadija – divu vai vairāku limfmezglu grupu palielināšanās vienā diafragmas pusē III stadija – divu vai vairāku limfmezglu grupu palielināšanās pretējās pusēs diafragmas IV stadija - iekšējo orgānu bojājumi V stadija - kaulu bojājumi smadzeņu audzēja šūnas "limfoma ar leikēmiju" A B apakšstadija

25 Intoksikācijas simptomi, kas nosaka A un B apakšstadiju: neizskaidrojama temperatūras paaugstināšanās līdz 38°C vakaros ar īsiem afibrīliem periodiem nakts svīšana neizskaidrojams ķermeņa masas zudums par vairāk nekā 10% sešu mēnešu laikā Limfomu stadijas klasifikācija

26 Vienkāršota ne-Hodžkina limfomu diagnozes versija pēc ļaundabīgo audzēju pakāpes: Limfomas, kas sastāv no nenobriedušām šūnām (limfoblastiem) - limfoma ar augstu ļaundabīgo audzēju pakāpi. Limfomas, kas sastāv no vidēja brieduma šūnām (prolimfocīti) - vidēja ļaundabīgā audzēja limfoma. Limfomas, kas sastāv no nobriedušām šūnām (limfocītiem), ir zemas pakāpes limfoma.

27 Limfomu ārstēšana Polihemoterapija Lielu devu ķīmijterapija ar asinsrades cilmes šūnu transplantāciju. Staru terapija

28 vispārīgās īpašībasļaundabīgas limfoproliferatīvas slimības. Akūtas limfas veoka leikēmijas limfogramma limfogramma nulomatozes izcelsme 80% B-šūna 20% T-šūna 90% B-šūna 10% T-šūnas nav noteiktas pēc audzēja augšanas lokalizācijas Lokalizēts audzējs bieži Limfo-orālās-frekvences grupas Kaimiņu grupas Ekstraranodālie perēkļi (T-šūna) Reti Bieži Vēdera dobums Reti Bieži Reti Kaulu smadzenes Vienmēr Bieži Reti Vispārēju simptomu klātbūtne Bieži Reti Bieži Hromosomu aberācijas Bieži (translokācijas, svītrojumi) Bieži (aneuploidija) Izārstēšanas varbūtība 40-60 % -40% 75-85%

29 Pacients P., 72 gadus vecs, ievietots hroniskas pneimonijas saasināšanās dēļ. Pārbaudē palielināts līdz vistas olu limfmezgli: dzemdes kakla, cirkšņa, paduses. Limfmezgli ir mīksti, nav sapludināti starp plaušām: perkusiju skaņas kārbveida nokrāsa, abās pusēs izkaisīti sausi rievojumi. Hepatosplenomegālija. Asinis: Hb - 74 g/l, eritrocīti - 2,3 1012, retikulocīti - 20%, leikocīti - 5,0 109: e - 1%, p/o - 2%, p/o - 17%, limfocīti - 79 %, monocīti - 1%, ESR 60 mm/h, leikolīzes šūnas. Trombocītu gadījuma izpēte

30 Interaktīvie jautājumi 1. Kura slimība nav klasificēta kā limfoproliferatīva slimība: 1. Akūta limfoleikoze 2. Hroniska limfoleikoze 3. Paraproteinēmiskas hemoblastozes 4. Kaulu smadzeņu fibroze ar ekstramedulāru asinsradi 5. Burkita limfoma

31 Interaktīvie jautājumi 2. Kurš simptoms nenosaka A un B apakšstadiju: 1. neizskaidrojama temperatūras paaugstināšanās līdz 38°C vakaros ar īsiem afibrilu periodiem 2. svīšana naktī 3. matu izkrišana 4. neizskaidrojama ķermeņa masas samazināšanās par vairāk nekā 10% sešu mēnešu laikā

32 Interaktīvie jautājumi 3. Nosakot kaulu smadzeņu punkcijā šūnas, kas morfoloģiski līdzīgas limfomas primārā fokusa šūnām, jādomā par 1. Limfomas transformāciju leikēmijā 2. Limfomas metastāzes kaulu smadzenēs 3. Attīstība. blastu krīze limfomas gadījumā

33 Interaktīvie jautājumi 4. Kādā slimības stadijā konstatēts 5 limfmezglu grupu palielinājums diafragmas pretējās pusēs: 1.I 2.II 3.III 4.IV 5.V

34 Interaktīvie jautājumi 5. Kas var būt kaulu smadzeņu punktos ar Hodžkina limfomu 1. Normāls šūnu sastāvs 2. Limfocitoze līdz 20% 3. Tiek noteiktas limfomu primārā fokusa šūnām morfoloģiski līdzīgas šūnas 4. Visu asinsrades inhibīcija mikrobi 5. Tiek noteikti sprādzieni

35 LITERATŪRA Raduzhny N.L. Iekšķīgās slimības Mn: VS, 2007, 365p Pirogovs K.T. Iekšķīgās slimības, M: EKSMO, 2005 Sirotko V.L., Viss par iekšējām slimībām: mācību grāmata maģistrantiem, Mn: VS, 2008

36 Literatūra 1. Abdulkadirovs K.M. un citi. Hematoloģiskie sindromi vispārējā klīniskajā praksē // “Elbi”, Sanktpēterburga C Hematoloģiskie sindromi klīniskajā praksē, Vjagorskaja Ya.I. redakcija, Kijeva “Zdorje”, 1981. gads, 3. Vorobjovs A.I. Hematoloģijas ceļvedis.// “Newdiamed”, Maskava T1. 4. Wood M.E., Bunn P.A. Hematoloģijas un onkoloģijas noslēpumi // “Binom” - Maskava S. Guseva S.A., Voznyuk V.P. Asins sistēmas slimības. Direktorija. // "MEDpress-inform". - Maskava ar iekšējām slimībām rediģēja Ryabva S.I., Almazov V.A., Shlyakhto E.V., Sanktpēterburga, SpetsLit, 2000 7. Klīniskā onkohematoloģija, rediģēja Volkova M.A., Maskava, “Medicīna”, 2001 8. Shiffman F.D. Asins patofizioloģija. // “Binom”.-Moscow S, M. Wetzler, K. Bloomfield MYELOID LEUKEMIA. No Harisona iekšējās medicīnas principiem. 14. izdevums, G.I. Ābeļevs. Diferenciācijas mehānismi un audzēja augšana. Bioķīmija, 2000, 65, Asins slimības, "Enciklopēdijas izdevniecība", Maskava, 2005 12. Asins DIC diagnostika un ārstēšana, Lychev V.G., Maskava, "Medicīna" 1993 13. Hemostāzes traucējumu diagnostika un kontrolēta terapija, Barkagan Z .S., Momot A.P., “Newdiamed”, Maskava 2001 14. Pašreizējā hemostāze, Vorobiev P.A., “Newdiamed”, Maskava 2004

Limfoproliferatīvās slimības suņiem Multidisciplinārā veterinārā klīnika Tamoškin D. A. Kazakova S. N.

ASINSAUŽI (HEMOBLASTOZES) Asoc. UTC. Lauku asoc. UTC. Lauku.

Ne-Hodžkina limfomas ir imūnsistēmas ļaundabīgu audzēju grupa. (Ietver vairāk nekā 30 saistītas slimības) Termins "limfosarkoma"

* Pabeidza: * Mironova V.G. * gr.504. * Hroniska leikēmija– asins vēža forma, kas attīstās lēni, dažreiz gadu gaitā, un tiek novērota.

12. tēma. Hemoblastozes 1-Hemoblastozes - klasifikācija, vispārīgie klīniskie un morfoloģiskie raksturojumi, 2-Leikēmija - tipu noteikšana pēc izmaiņām perifērijā.

Akūts infarkts uz hroniskas limfoleikozes fona.

Splenomegālija var būt: primāra, kas rodas tieši no liesas slimībām: novērota ar audzējiem (splenomu, hemangiomu), abscesiem,

Nosauktā Pirmā Maskavas Valsts medicīnas universitātes Patofizioloģijas nodaļa. VIŅI. Sečenovs. Asociētā profesore Manasova Z.Sh.

Hroniska leikēmija Hroniska leikēmija ir asins vēža forma, kas attīstās lēni, dažkārt gadu gaitā, un biežāk sastopama gados vecākiem pacientiem.

Klīniskā farmakoloģija ŠODIEN A.I. Vorobjevs A.M. Kremenecka.

Lieta no CHEN (Jevgeņija Čukanova) prakses Lugansk Radiographia Fest Logoisk 2012.

Hemoblastozes Hemoblastozes ir audzēju slimības asins sistēmas Hemoblastozes ir asins sistēmas audzēju slimības.

Hemoblastoze, leikēmoīdu reakcijas. Lekciju lasa Tatjana Eduardovna Karaoglanova, Patofizioloģijas katedras asociētā profesore.

Normāli limfocīti pilda imūnās aizsardzības funkciju organismā un tiek iedalīti divos veidos: B šūnās, kas atbild par humorālo imunitāti, t.i. nodrošināt.

Retu akūtas leikēmijas variantu diagnostika, izmantojot plūsmas citometriju Pediatrijas un bērnu ķirurģijas zinātniskais centrs, Almati.

Hroniska limfoleikoze. -indolents B-šūnu izcelsmes limfoīds audzējs, kurā morfoloģiski notiek mazuļa ļaundabīga proliferācija.

Medicīnas zinātņu kandidāts, PVB OGMU KOLOMIETS S.N katedras asociētais profesors DEFINĪCIJA Hemoblastozes ir asinsrades audu audzēju slimības. Tie ir sadalīti divās lielās grupās.

Paraproteinēmiskās hemoblastozes. Saskaņā ar histo- (cito-) ģenēzi, proliferējošo šūnu diferenciācijas raksturu un virzienu: Starp akūtām leikēmijām izšķir:

Vairāk līdzīgu prezentāciju mūsu arhīvā:

MyShared.ru ir lielākā gatavu prezentāciju datubāze ar priekšskatījuma iespējām. Augšupielādējiet un lejupielādējiet prezentācijas bez maksas!

Lekcija par tēmu: Karagandas štata histoloģijas katedra medicīnas universitāte Hematopoēze.

Grāmata: Asins slimības. Pilnīga rokasgrāmata

Navigācija: Sākums Saturs Meklēt pēc grāmatas Citas grāmatas - 0

Limfoproliferatīvi audzēji

Limfoproliferatīvie audzēji ietver limfātiskās sistēmas audzēju grupu, kuras izcelsme ir B- un T-limfocīti: akūta limfoblastiska leikēmija, visas hroniskās limfoleikozes formas, tostarp matšūnu leikēmija, ko parasti raksturo kā neatkarīgu nosoloģisku vienību; Limfoproliferatīvajos procesos jāiekļauj ekstrasmadzeņu limfocītu jaunveidojumi - limfocitomas un limfosarkoma, kā arī imūnglobulīnu izdaloši limfocīti un plazmacītiski audzēji - paraproteinēmiskas hemoblastozes; kā arī ādas limfocītiskie audzēji – Sēzari slimība, mikoze fungoides un B-šūnu ādas bojājumi.

Hroniska limfoleikoze ir labdabīgs audzējs; tās substrāts galvenokārt sastāv no morfoloģiski nobriedušiem limfocītiem. Slimība izpaužas ar limfātisko leikocitozi, difūzu limfocītu proliferāciju kaulu smadzenēs, limfmezglu, liesas un aknu palielināšanos.

Galvenās hroniskās limfoleikozes ārējās pazīmes - limfātisko leikocitozi un limfmezglu, vēlāk liesas un aknu palielināšanos - izraisa limfocītu proliferācija.

Tā kā hroniskas limfoleikozes audzēja procesā dažādos gadījumos ir iesaistīti dažādi limfocītu kloni, stingri ņemot, “hroniskas limfoleikozes” nosoloģiskajai formai vajadzētu sastāvēt no daudzām slimībām, lai gan tām ir vairākas kopīgas iezīmes. Jau hroniskas limfoleikozes šūnu analīze atklāj dažādus šūnu variantus: pārsvarā ir šauras plazmas vai, gluži pretēji, plašas plazmas formas, šūnas ar jaunākiem vai aptuveni piknotiskiem kodoliem, ar skaidri bazofīlu vai gandrīz bezkrāsainu citoplazmu.

Limfocītu kloni ar aberrantu hromosomu komplektu tika iegūti T formās, izmantojot PHA iedarbību uz limfocītiem kā mitogēnu. B-limfocītu leikēmijas gadījumā, lai izraisītu limfocītu dalīšanos, bija nepieciešama polivalentu mitogēnu iedarbība: Epšteina-Barra vīruss, lipopolisaharīds no E. coli. Karioloģiskie dati pierāda ne tikai klonalitāti, bet arī hroniskas limfoleikozes mutācijas raksturu un subklonu parādīšanos procesam attīstoties, ko var spriest pēc hromosomu izmaiņu evolūcijas atsevišķos gadījumos.

Ir pierādīts, ka lielākā daļa leikēmisko B limfocītu hroniskas limfoleikozes gadījumā satur monoklonālo citoplazmas imūnglobulīnu vai, pareizāk sakot, imūnglobulīna smago ķēdi. Citoplazmatiskā imūnglobulīna monoklonalitāti ir vieglāk pierādīt nekā virsmas imūnglobulīna monoklonitāti. Citoplazmatiskā imūnglobulīna noteikšana hroniskas limfoleikozes B-limfocītos apstiprina pieņēmumu, ka šie limfocīti pārstāv šūnas vienā no B-limfocītu diferenciācijas agrīnajām stadijām, un skaidri parāda zemo imūnglobulīnu saturu uz to virsmas.

Citopēnija hroniskas limfoleikozes gadījumā var būt dažāda rakstura. Lai gan hroniska limfoleikoze visbiežāk rodas no B-limfocītu prekursoru šūnām, tā var palielināt T-supresoru šūnu saturu asinīs un liesā. Palielināts šo šūnu saturs, kas nav audzēja raksturs, var izraisīt hematopoētisko prekursoru šūnu, jo īpaši BFU-E, granulocītu-makrofāgu prekursoru šūnu - CFU-GM, un, iespējams, parastās šūnas - prekursoru, proliferācijas nomākšanu. mielopoēze.

Vēl viena citopēnijas ģenēze hroniskas limfoleikozes gadījumā ir autoimūna, kas saistīta ar antivielu veidošanos pret hematopoētiskajām šūnām, nobriedušām kaulu smadzeņu šūnām vai nobriedušiem asins un kaulu smadzeņu elementiem. Eritrocītu iznīcināšanas autoimūno raksturu hroniskas limfoleikozes gadījumā pierāda pozitīva tiešā Kumbsa testa parādīšanās, un pašu iznīcināšanu apliecina retikulocitoze asinīs, palielināts eritrokariocītu saturs kaulu smadzenēs, samazināts eritrocītu dzīves ilgums un bilirubinēmija. Ja anēmiju nepavada retikulocitoze un kaulu smadzenēs ir palielināts eritrokariocītu saturs un ir netieša bilirubinēmija, tad var pieņemt, ka eritrokariocītu ir intramedulāra līze. Anēmijas imūno raksturu šajos gadījumos pierāda pozitīvs hemaglutinācijas tests.

Turklāt citolītisko procesu var izraisīt pašas leikēmijas šūnas, ja tām funkcionāli piemīt killer īpašības.

Daudzus gadus var novērot tikai limfocitozi - 40-50%, lai gan kopējais leikocītu skaits svārstās ap normas augšējo robežu. Limfmezgli var būt normāla izmēra, taču dažādu infekciju laikā tie palielinās, un pēc iekaisuma procesa likvidēšanas sarūk līdz sākotnējam izmēram.

Limfmezgli pakāpeniski palielinās, parasti vispirms kaklā, padusēs, pēc tam process izplatās videnē, vēdera dobumā, cirkšņa zonā. Notiek nespecifiskas parādības, kas raksturīgas visai leikēmijai: paaugstināts nogurums, vājums, svīšana. Sākotnējās slimības stadijās vairumā gadījumu anēmija un trombocitopēnija neattīstās.

Limfocitoze asinīs pakāpeniski palielinās; 80–90% limfocītu parasti novēro, kad kaulu smadzenes gandrīz pilnībā aizstāj ar limfocītiem. Limfātisko audu izplatīšanās kaulu smadzenēs gadiem ilgi nevar kavēt normālu šūnu veidošanos. Pat tad, ja tiek sasniegts augsts leikocītu skaits asinīs, 1 μl vai vairāk, bieži nav anēmijas, trombocītu skaits ir normāls vai nedaudz samazināts.

Kaulu smadzeņu pētījumi liecina par limfocītu satura palielināšanos mielogrammā - parasti vairāk nekā par 30%, un tiek atzīmēta arī raksturīga limfoīdo šūnu proliferācija, bieži vien difūza.

Limfocītu struktūrai hroniskas limfoleikozes gadījumā nav stabilu un tipisku pazīmju. Tas var mainīties slimības gaitā vīrusu infekciju ietekmē. Atšķirībā no citām leikēmijām, tāda paša nosaukuma šūnu (šajā gadījumā limfocītu) pārsvars asinīs nenozīmē leikēmijas šūnu pārsvaru, jo ir gan leikēmijas klona B-limfocīti, gan palielināts poliklonālo T-limfocītu skaits. bieži vien vienlaikus atrodas apritē. Asinīs lielākā daļa šūnu ir nobrieduši limfocīti, kas neatšķiras no parastajiem. Kopā ar šādām šūnām var būt limfocītu elementi ar viendabīgāku kodolu, kuriem vēl nav nobrieduša limfocīta hromatīna raupja gabala, ar plašu citoplazmas malu, kurai dažreiz, tāpat kā infekciozās mononukleozes gadījumā, ir perinukleāra klīrenss. . Šūnu kodoliem var būt savdabīga savīta cilpa vai tie var būt regulāri apaļi; atrodami arī pupiņu formas kodoli; citoplazmai ir fragmentāras kontūras, dažkārt ar “matainuma” elementiem, bet bez matšūnu leikēmijas histoķīmiskajām iezīmēm.

Raksturīga hroniskas limfoleikozes pazīme ir limfocītu nopludinātie kodoli – Humnrehta ēnas. To skaits nenorāda uz procesa smagumu.

Slimības sākumā leikocītu formulā parasti nav ne prolimfocītu, ne limfocītu.

Pamatojoties uz to, tiek izolēta hroniskas limfoleikozes prolimfocītiskā forma. Dažreiz šāda leikēmija var rasties ar monoklonālā imūnglobulīna sekrēciju.

Slimībai progresējot, asinīs sāk parādīties atsevišķi prolimfocīti un limfoblasti. Liels skaits no tiem parādās tikai slimības beigu stadijā.

Hroniskas limfoleikozes stadijas. Procesa sākumposmā ir neliels vairāku limfmezglu palielinājums vienā vai divās grupās, leikocitoze nepārsniedz 30 × 10 3 - 50 × 10 3 1 μl un, pats galvenais, mēnešu laikā tur nav tendences manāmam pieaugumam. Šajā posmā pacienti paliek hematologa uzraudzībā, un citostatiskā terapija netiek veikta. Progresējošajai stadijai raksturīga pieaugoša leikocitoze, progresējoša vai vispārināta limfmezglu palielināšanās, atkārtotu infekciju parādīšanās un autoimūnas citopēnijas. Šajā posmā nepieciešama aktīva terapija. Terminālā stadija ietver hroniskas limfoleikozes ļaundabīgas transformācijas gadījumus.

Hroniskas limfoleikozes diagnostika nav grūta. Kritēriji ir šādi: absolūta limfocitoze asinīs, vairāk nekā 30% limfocītu kaulu smadzenēs aspirējas ar difūzu limfātisko hiperplāziju kaulu smadzeņu trefīnā. Limfmezglu un liesas palielināšanās ir neobligāta hroniskas limfoleikozes pazīme, taču, iesaistoties procesā, šajos orgānos tiek novērota difūza limfocītu proliferācija. Papildu diagnostikas pazīme limfātiskā audzēja proliferācijai ir Gumprechta ēnas asins uztriepē.

Hroniska limfoleikoze ir jādiferencē no cita nobriedušu šūnu limfocītu audzēja procesa - limfocitomas. No limfocitomas tā atšķiras ar dominējošo limfas proliferācijas lokalizāciju kaulu smadzenēs un tās difūzo raksturu šajā orgānā, kā arī citos procesā iesaistītajos, ko apstiprina histoloģiska izmeklēšana.

Var samazināties visi 3 parasti pārbaudītie imūnglobulīni (A, G un M) vai daži no tiem. Limfoproliferatīvo procesu sekrēcijas laikā līdz ar monoklonālā imūnglobulīna līmeņa paaugstināšanos parasti samazinās normālo imūnglobulīnu līmenis. Apšaubāmās diagnostikas situācijās ar zemu limfocitozi normālu imūnglobulīnu līmeņa pazemināšanās var kalpot par argumentu par labu limfoproliferatīvajam procesam. Tomēr tipisks attēls ir iespējams ar normālu γ-globulīnu un imūnglobulīnu līmeni asins serumā. Hipogammaglobulinēmija nav saistīta ar slimības ilgumu un limfocitozes smagumu. To var izraisīt T un B limfocītu mijiedarbības pārkāpums, palielināts T nomācēju saturs un leikēmisko B limfocītu nespēja reaģēt uz limfokīniem, ko ražo normāli T limfocīti.

Paaugstināta jutība pret infekcijām pacientiem ar hronisku limfoleikozi ir viens no svarīgākajiem faktoriem, kas izraisa nāvi. Šīs jutības iemesli nav pilnīgi skaidri, un acīmredzot ir vairāki no tiem. Pēc E. G. Bragina domām, tendence uz infekciozām komplikācijām ne vienmēr ir paralēla hipogammaglobulinēmijai, tā var rasties arī ar normālu γ-globulīnu līmeni serumā. Biežas infekcijas komplikācijas ne vienmēr ir paralēlas leikocitozes pieaugumam.

Saslimstību ar pneimoniju, īpaši hroniskas limfoleikozes gadījumā, veicina pašu plaušu audu limfātiskā infiltrācija, bronhu koka limfātisko folikulu palielināšanās, kas izraisa visu plaušu vai tās daļas sabrukumu, plaušu ventilācijas un drenāžas traucējumi. bronhu funkcija. Parasti šīs parādības palielinās, slimībai progresējot. Biežas komplikācijas ir stafilokoku vai gramnegatīvu baktēriju izraisīti iekaisuma procesi šķiedrās.

Tajā pašā laikā paaugstināta uzņēmība pret infekcijām, ko definē ar terminu “infekciozitāte”, procesa sākumposmā acīmredzot ir saistīta ar imūnās atbildes defektiem un T un B limfocītu mijiedarbības traucējumiem. Nepietiekami antibiotiku terapijas kursi var veicināt infekciju atkārtošanos un ilgstošu gaitu. Specializētajās hematoloģijas un onkoloģijas slimnīcās, kur uzkrājas pacienti ar smagu imūnsupresiju un parādās jauni patogēni patogēnu celmi, ļoti bieži uzliesmo savdabīgas “epidēmijas”.

Biežāk pacienti cieš no herpes zoster ( herpes zoster). Tas var būt gan tipisks, gan vispārināts, izraisot pilnīgu ādas bojājumu, savukārt lokāli segmentāli tulznu izsitumi ātri saplūst. Herpetiski izsitumi var ietekmēt arī gremošanas trakta un bronhu gļotādas. Tas pats bojājums rodas ar herpes simplex ( herpes simplex), vējbakas.

Pacientiem ar hronisku limfoleikozi bieži rodas smaga infiltrācija moskītu koduma vietā; Ar vairākiem kodumiem iespējama smaga intoksikācija.

Hroniskas limfoleikozes un citu limfoproliferatīvu slimību imūnkompleksas komplikācijas ir reti sastopamas. Tos var izteikt Šēnleina-Henoha sindroms, polineirīts.

Hroniskas limfoleikozes gadījumā bieži notiek VIII galvaskausa nervu pāra infiltrācija ar novājinātu dzirdi, “aizstāšanās” sajūtu un troksni ausīs. Tāpat kā citu leikēmiju gadījumā, ir iespējama neiroleikēmijas attīstība; parasti tas ir galīgs paasinājums, kad smadzeņu apvalku infiltrē jaunas limfoīdas šūnas. Neiroleikēmijas klīniskā aina neatšķiras no akūtas leikēmijas; smadzeņu apvalkos process tika izvadīts, intralumbāri ievadot citozāru ar metotreksātu. Vienlaikus ar smadzeņu apvalku infiltrāciju var rasties smadzeņu vielas infiltrācija, kuras ārstēšanai nepieciešama apstarošana. Radikulārais sindroms, ko izraisa sakņu limfātiskā infiltrācija, parasti rodas slimības beigu stadijā.

Viena no smagām hroniskas limfoleikozes izpausmēm ir eksudatīvs pleirīts. Tās būtība var būt dažāda: para- vai metapneimonisks pleirīts ar banālu infekciju, tuberkulozs pleirīts, limfātiskā pleiras infiltrācija, krūšu limfas kanāla saspiešana vai plīsums. Ar infekciozas izcelsmes pleirītu eksudātā kopā ar limfocītiem ir daudz neitrofilu. Ar pleiras infiltrāciju, limfvada kompresiju un plīsumu eksudāts būs limfātisks, bet, ja šķidrums nāks no kanāla, tas saturēs lielu daudzumu tauku (hilozais šķidrums).

Aktīvai ārstēšanai jābūt savlaicīgai, jo piespiedu atkārtota pleiras eksudāta noņemšana diezgan ātri izraisa spēku izsīkumu un hipoalbuminēmisku tūsku. Ja krūškurvja kanāls ir plīsis, ir norādīta tā integritātes ķirurģiska atjaunošana.

Pacienti mirst galvenokārt smagu infekcijas komplikāciju, pieaugoša izsīkuma, asiņošanas, anēmijas un sarkomas augšanas dēļ.

Parasti ar hronisku limfoleikozi ilgu laiku audzēja šūnu uzvedībā nav kvalitatīvu izmaiņu. Visas slimības laikā patoloģisko šūnu atbrīvošanās no citostatisko līdzekļu kontroles var nebūt progresēšanas pazīmju.

Ja process nonāk terminālā stadijā, tam ir tādi paši simptomi kā citām leikēmijām (normālu hematopoētisko mikrobu nomākšana, pilnīga kaulu smadzeņu aizstāšana ar blastu šūnām).

Hroniskas limfoleikozes pāreju uz terminālo stadiju biežāk pavada sarkomas augšana limfmezglos, nevis blastu krīze. Šādi limfmezgli sāk strauji augt, iegūst akmeņainu blīvumu, infiltrējas un saspiež blakus esošos audus, izraisot pietūkumu un sāpes, kas nav raksturīgas hroniskas limfoleikozes progresējošai stadijai. Bieži sarkomas augšanu limfmezglos pavada temperatūras paaugstināšanās. Dažreiz šādi mezgli atrodas sejas, stumbra, ekstremitāšu zemādas audos, zem gļotādas mutes dobumā, degunā, un tajos augošie trauki rada asiņošanas izskatu; tikai šādas “asiņošanas” blīvums un izspiedums norāda uz tā raksturu.

Termināla stadijā, kuras sākumu dažreiz nav iespējams noteikt, ir ļoti grūti atšifrēt pēkšņu temperatūras paaugstināšanos. Tas var būt saistīts ar procesa sarkomas transformāciju; tad jāizmanto pietiekami spēcīga citostatiskā terapija. Ar tādu pašu varbūtību ar ilgstošu hronisku limfocitopēniju var rasties infekcija, galvenokārt tuberkuloze (plaušu tuberkuloza infiltrācija ar granulocitopēniju ne vienmēr tiek konstatēta rentgena staros). Šajās situācijās temperatūras paaugstināšanās cēloņa noteikšana prasa ilgu laiku un prasa konsekventu bakteriostatisku zāļu lietošanu.

Viena no slimības beigu stadijas izpausmēm var būt smaga nieru mazspēja, ko izraisa audzēja šūnu infiltrācija orgānu parenhīmā. Pēkšņa urinēšanas pārtraukšana vienmēr noved pie ārsta pie šāda pieņēmuma. Ja tiek izslēgti visi citi nieru bojājumu cēloņi, jāveic nieru apstarošana, kas ātri novērš traucētu urinēšanu.

Līdz nesenam laikam nav atveseļošanās no limfoleikozes. Dažos gadījumos sarežģīta ķīmijterapija nodrošināja ilgtermiņa uzlabojumus. Pacientu dzīves ilgums ir ļoti atšķirīgs - no vairākiem mēnešiem līdz 2-3 gadu desmitiem.

Hroniskas limfoleikozes formas

Hroniskas limfoleikozes klasifikācija balstās uz morfoloģiskām un klīniskām pazīmēm, kas ietver arī reakciju uz ārstēšanu.

Izšķir šādas formas:

2) progresīvais (klasiskais);

4) splenomegālija (palielināta liesa);

6) hroniska limfoleikoze, ko sarežģī citolīze;

8) hroniska limfoleikoze, kas rodas ar paraproteinēmiju;

9) matšūnu leikēmija;

Labdabīga hroniskas limfoleikozes forma izraisa ļoti lēnu limfocitozes pieaugumu asinīs, kas manāms tikai gadiem, bet ne mēnešiem, paralēli leikocītu skaita pieaugumam. Pirmajos posmos limfmezgli vai nu nav palielināti, vai arī dzemdes kakla ir ļoti nedaudz palielināti. Infekcijas laikā ir augsta limfātiskā leikocitoze 2–3 × 10 4 (20–30 tūkstoši) 1 μl, kas izzūd kopā ar infekciozo komplikāciju. Ļoti lēns limfocitozes pieaugums līdz ievērojamam limfmezglu palielinājumam var turpināties gadiem vai gadu desmitiem. Visu šo laiku pacienti atrodas ambulatorā uzraudzībā, viņi ir pilnībā darbaspējīgi, viņiem ir aizliegta tikai pastiprināta insolācija. Asins analīzes ar trombocītu un retikulocītu skaitu tiek veiktas ik pēc 1–3 mēnešiem. Aprakstītajā formā līdz pat stāvokļa pasliktināšanās var būt nepieciešama ārstēšana, daudzos gadījumos netiek veikta diagnostiskā sternas punkcija vai limfmezgla histoloģiskā izmeklēšana. Šie pētījumi būtiski traumē pacienta psihi, kuram citostatiskās zāles bieži vien nebūs vajadzīgas līdz viņa dienu beigām.

Progresējoša (klasiskā) hroniskas limfoleikozes forma tas sākas tāpat kā labdabīgs, bet leikocītu skaits palielinās no mēneša uz mēnesi, tāpat kā limfmezglu lielums. Mezglu konsistence var būt mīklaina, mīksta vai nedaudz elastīga.

Citostatiskā terapija šiem pacientiem parasti tiek nozīmēta, ja vispirms ievērojami palielinās visas slimības izpausmes, leikocitoze un limfmezglu lielums.

Hroniskas limfoleikozes audzēja forma. Šīs formas īpatnība, kas noteica tās nosaukumu, ir ievērojams limfmezglu pieaugums un blīva konsistence ar zemu leikocitozi. Mandeles ir palielinātas un bieži vien gandrīz tuvu viena otrai. Liesas palielināšanās parasti ir mērena, taču tā var būt arī ievērojama, tā bieži izvirzās vairākus centimetrus zem piekrastes robežas.

Leikocītu formula saglabā pietiekamu - 20% vai vairāk - neitrofilu procentuālo daudzumu. Kaulu smadzenes parasti satur ne vairāk kā 20–40% limfocītu, lai gan tās var būt pilnībā bojātas.

Neskatoties uz ievērojamo limfātisko audu hiperplāziju, intoksikācija ilgstoši ir vāji izteikta atšķirībā no ģeneralizētas limfosarkomas, ar kuru bieži tiek sajaukta šī hroniskās limfoleikozes forma.

Hroniskas limfoleikozes limfadenijas kaulu smadzeņu forma. Strauji progresējoša pancitopēnija, pilnīga vai daļēja kaulu smadzeņu aizstāšana ar difūzi augošiem nobriedušiem limfocītiem. Limfmezgli nav palielināti, liesa, ar ļoti retiem izņēmumiem, arī nav palielināta, aknas ir normāla izmēra. Morfoloģiski tiek atzīmēta kodolhromatīna struktūras viendabīgums, dažreiz tas ir piknotisks, retāk ir struktūras elementi, kas neskaidri atgādina sprādzienu; citoplazma ar izteiktu bazofīliju, šaura, bieži sadrumstalota. Iepriekš šī forma ātri noveda pacientus līdz nāvei; dzīves ilgums reti pārsniedza 2 gadus (14–26 mēnešus).

VAMP režīma ieviešana šīs slimības formas terapijā, kā arī tās turpmāka modernizācija ļāva panākt uzlabojumus un būtiski pagarināt pacientu dzīvi.

Hroniska limfoleikoze, ko sarežģī citolīze, nav neatkarīga forma. Iespējams, ka ir vai nu ievērojami palielināti limfmezgli, vai nav limfadenopātijas; limfātiskā leikocitoze var būt ļoti augsta, vai arī slimība var turpināties audzēja subleikēmiskā variantā. Sarkano asinsķermenīšu iznīcināšana ir izskaidrojama ar retikulocitozi, bilirubīna līmeņa un sarkano asins šūnu procentuālā daudzuma palielināšanos kaulu smadzenēs, un imūnforma ir izskaidrojama ar pozitīvu tiešo Kumbsa testu. Paaugstinātu trombocītu izšķīšanu nosaka trombocitopēnija, augsta vai normāla megakariocitoze kaulu smadzenēs.

Ir daudz grūtāk noteikt paaugstinātu granulocītu izšķīšanu, jo to prekursoru saturu kaulu smadzenēs uz pilnīgas limfas proliferācijas fona nevar noteikt. Granulocītu pastiprinātu sadalīšanos ar zināmu varbūtības pakāpi var spriest pēc to pēkšņas izzušanas no perifērajām asinīm.

Dažos gadījumos hronisku limfoleikozi, kas rodas ar citolīzi, pavada izteikta temperatūras paaugstināšanās. Jebkuru asnu daļēja izzušana kaulu smadzenēs liecina par intramedulāru citolīzi.

Hroniskas limfoleikozes prolimfocītiskā forma, kā tas ir aprakstīts literatūrā (Volkova M. A.; Teilors et al), atšķiras galvenokārt ar limfocītu morfoloģiju, kam uztriepes (asins un kaulu smadzenēs) un nospiedumos ir liels, skaidrs kodols; hromatīna kondensācija kodolā, kā liecina elektronu mikroskopija, ir mēreni izteikta un galvenokārt gar perifēriju. Limfmezglu un liesas histoloģiskajos preparātos šajā leikēmijas formā limfocīti satur arī nukleolus. Šīm šūnām nav citoķīmisko pazīmju. Imunoloģiskās īpašības atklāj limfocītu leikēmijas B- vai T-šūnu raksturu, visbiežāk pirmo. Atšķirībā no tipiskas hroniskas limfoleikozes B-limfocītiem, šajā formā uz leikēmijas limfocītu virsmas ir daudz imūnglobulīnu, visbiežāk M vai D tipa.

Šīs formas klīniskās pazīmes ir strauja attīstība, ievērojama liesas palielināšanās un mērena perifēro limfmezglu palielināšanās.

Hroniska limfoleikēmija, kas rodas ar paraproteinēmiju, raksturo parastā klīniskā aina kādai no iepriekš uzskaitītajām procesa formām, bet to pavada monoklonāla M- vai G-gammopātija.

Matains šūnu forma. Formas nosaukums cēlies no to pārstāvošo limfocītu strukturālajām iezīmēm. Šīm šūnām ir “jaunības” kodols: viendabīgs, dažreiz atgādina sprādzienu strukturālo kodolu, dažreiz nukleolu paliekas, bieži vien ar neregulāru formu un neskaidrām kontūrām. Šūnu citoplazma ir daudzveidīga: tā var būt plata un ar šķautņu malu, tā var būt fragmentāra, neaptverot šūnu pa visu perimetru, un tajā var būt asni, kas atgādina matiņus vai bārkstiņas. Dažos gadījumos limfocītu citoplazma šajā hroniskās limfoleikozes formā ir bazofīla, bieži vien pelēcīgi zila. Citoplazmā nav granularitātes. Limfocītu struktūras pazīmes, kas liek aizdomāties par hroniskas limfoleikozes matains šūnu formu, ir redzamas gaismas mikroskopā, bet sīkāk - fāzu kontrasta mikroskopā un elektronu mikroskopā.

Diagnostikas tests, kas apstiprina matu šūnu leikēmijas diagnozi, ir leikēmijas šūnu citoķīmiskais raksturojums.

Ir zināms, ka limfocītiem šajā leikēmijas formā ir zināma spēja absorbēt lateksa daļiņas. Šīs matains šūnu leikēmijas šūnu īpašības rada skaidras ilgstošas ​​šaubas par to limfātisko raksturu.

Imunoloģiskās metodes ir pierādījušas, ka vairumā gadījumu tā ir hroniskas limfoleikozes B-šūnu forma, lai gan ir aprakstīti T-limfocītu rakstura matains šūnu leikēmijas gadījumi. Sākotnējie normālie limfocīti, no kuriem radās matains šūnu leikēmija, joprojām nav zināmi.

Matšūnu leikēmijas klīniskā aina ir diezgan raksturīga: vidēji smaga vai smaga citopēnija, palielināta liesa, normāls perifēro limfmezglu izmērs.

Kaulu smadzeņu trefīnā var novērot leikēmijas šūnu intersticiālu augšanu, kas, kā likums, neveido proliferāciju un pilnībā neizspiež asinsrades audus un taukus. Liesas histoloģija norāda uz leikēmisko limfocītu difūzu augšanu gan sarkanajā, gan baltajā mīkstumā, izdzēšot šī orgāna struktūru.

Matšūnu leikēmijas gaita ir dažāda. Tā, tāpat kā citas hroniskas limfoleikozes formas, gadiem ilgi var neuzrādīt progresēšanas pazīmes. Tiek novērota granulocitopēnija, kas dažkārt izraisa letālas infekcijas komplikācijas, un trombocitopēnija ar hemorāģisko sindromu.

T-veida. Hroniska limfocītiskā leikēmija, ko raksturo T limfocīti, rodas aptuveni 5% gadījumu. Leikēmijas infiltrācija šajā leikēmijas formā, atšķirībā no Sézary slimības, parasti ietekmē dermas un ādas audu dziļos slāņus. Slimība sākas cilvēkiem, kas vecāki par 25 gadiem.

Asins attēlā ir dažāda smaguma leikocitoze, neitropēnija un anēmija. Leikēmiskajiem limfocītiem ir lieli apaļi, pupiņu formas, polimorfi neglīti kodoli, raupjš, bieži savīts hromatīns; citoplazmā var būt redzamas azurofilas granulas, kas lielākas par parasto limfocītu granulām. Šūnu izmēri atšķiras.

Citoķīmiski šajās šūnās var konstatēt augstu skābes fosfatāzes (lizosomāla rakstura) un α-naftilacetāta esterāzes aktivitāti, kas lokāli atrodas citoplazmā. Imunoloģiski limfocīti, kas veido šīs leikēmijas formas substrātu, kā liecina to virsmas marķieru izpēte, izmantojot monoklonālās antivielas, dažos gadījumos var būt T-palīgi, citos T-supresori un citos palīgi un nomācēji.

Kopā ar šo strauji progresējošo leikēmijas T-šūnu formu ir aprakstīta labvēlīga forma ar lieliem granulētiem T-limfocītiem.

Ārstēšana (vispārīgi principi)

Indikācijas hroniskas limfoleikozes ārstēšanai ir vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, citopēnijas parādīšanās, strauja limfmezglu, liesas, aknu palielināšanās, leikēmijas infiltrācija nervu stumbros un nehematopoētiskos orgānos, kas izraisa sāpes vai disfunkciju; vienmērīgs leikocītu līmeņa pieaugums. Primārās rezistences gadījumā pret hlorbutīnu tas netiek nozīmēts atkārtoti. Hlorbutīna deva balstterapijai ir 10–15 mg 1–2 reizes nedēļā.

Ciklofosfamīds tiek nozīmēts hroniskas limfoleikozes, rezistentas pret hlorbutīnu, kā arī leikocitozes palielināšanās, limfmezglu vai liesas ievērojamas palielināšanās un trombocitopēnijas tendences gadījumā. Ciklofosfamīda deva ir 2 mg/kg dienā. Intermitējoša ārstēšana ar lielām devām 600 mg/m2 reizi nedēļā var būt efektīva. Ciklofosfamīda iedarbība ir nestabila, zāles nomāc imunoģenēzi, tāpēc to nedrīkst lietot ilgstoši.

Steroīdu hormoni ieņem īpašu vietu hroniskas limfoleikozes ārstēšanā: tie izraisa ātru limfmezglu samazināšanos, intoksikācijas novēršanu, temperatūras normalizēšanos, pašsajūtas uzlabošanos, taču nekas nav bīstamāks par prednizolona izrakstīšanu ārstēšanai. no šiem pacientiem.

Izolēta terapija ar prednizolonu vai tā kā pastāvīgas zāles pievienošana citai intermitējošai citostatiskajai terapijai vai leikaferēzei ir nāvējoša ļoti biežu un smagu infekcijas komplikāciju dēļ, no vienas puses, un ir ļoti neefektīva onkoloģiskā ziņā, no otras puses. Limfmezglu samazināšanos pavada leikocitozes palielināšanās, temperatūras normalizēšanās un citu intoksikācijas pazīmju izzušana tiek novērota tikai ar pastāvīgu prednizolona lietošanu un atsāk ar vēl lielāku spēku tūlīt pēc tā lietošanas pārtraukšanas.

Sakarā ar abstinences sindromu, kas ir raksturīgs limfoproliferatīviem nobriedušu šūnu audzējiem, pat pēc citostatisko programmu lietošanas, kas ietver prednizolonu (COP, VAMP), ir jāsāk samazināt tā devu līdz programmas ārstēšanas beigām un turpināt to lietot, samazinot devu vairākas dienas pēc programmas beigām.

Hroniskas limfoleikozes gadījumā viena no efektīvajām ārstēšanas metodēm ir staru terapija. Ar vēdera dobuma perifēro limfmezglu augšanu citopēnijas apstākļos vai ar augstu leikocītu līmeni un trombocitopēniju, ievērojamu liesas izmēru, leikēmisku infiltrāciju nervu stumbru rajonā vai destruktīvu procesu kaulu audos, Vietējā staru terapija kļūst nepieciešama.

Vietējai apstarošanai vienreizēja deva ir 1,5–2 Gy. Bojājuma kopējo devu nosaka tā atrašanās vieta. Liesa, kā likums, tiek apstarota ar kopējo devu 6–9 Gy, jo lielas devas var izraisīt dziļu citopēniju, kas ārstēšanas laikā prasa pastāvīgu perifēro asiņu uzraudzību. Liesas apstarošana noved pie ne tikai šī orgāna, bet bieži arī dzemdes kakla un paduses limfmezglu samazināšanās. Kad skriemelis tiek iznīcināts, vietējā kopējā starojuma deva ir 25 Gy. Vietējā staru terapija bieži rada ilgstošu efektu: apstarotajā zonā, kā likums, limfātiskā infiltrācija nepasliktinās.

Frakcionētu kopējo apstarošanu hroniskas limfoleikozes gadījumā 1950. gados veiksmīgi izmantoja Osgood (1951, 1955). Šī staru terapijas metode var būt efektīva gadījumos, kad ķīmijterapiju ir grūti lietot vai tā ir izrādījusies neefektīva.

Liesas izņemšana ir kļuvusi plaši izmantota hroniskas limfoleikozes terapeitisko pasākumu kompleksā. Dziļu citopēniju attīstībai, ko neizraisa citostatiskie līdzekļi, nepieciešama glikokortikosteroīdu hormonu ievadīšana. Ja mēneša hormonu kurss nedod ilgstošu efektu un pēc to atcelšanas atkal sāk palielināties citopēnija, tad ir nepieciešams izņemt liesu.

Vēl viena svarīga norāde liesas noņemšanai ir liesas izmērs. Ja liesas limfocitomas gadījumā paša audzēja diagnoze ir par pamatu splenektomijai, tad hroniskas limfoleikozes gadījumā ar splenomegāliju jautājums par operāciju nav tik skaidri atrisināts. Hroniskas limfoleikozes gadījumā pēc operācijas var rasties diezgan strauja aknu palielināšanās, ko izraisa progresējoša limfocītu proliferācija tajās.

Arī indikācijas liesas noņemšanai hroniskas limfoleikozes gadījumā ir strauja liesas augšana, ko nekontrolē citostatiķi, liesas infarktu parādīšanās, pastāvīgas sāpes kreisajā hipohondrijā, ļoti lieli orgānu izmēri ar procesa nekontrolējamību ar medikamentiem ( leikocitozes palielināšanās, infekciju saasināšanās, sākotnējs izsīkums, vienlaicīga aknu palielināšanās, pastāvīgs neinfekciozs drudzis).

Leikoferēzi izmanto smagas leikocitozes gadījumos, kad citostatiskā terapija ar konvencionālajām zāļu devām ir neefektīva; Leikoferēze parasti ir efektīva trombocitopēnijas un agranulocitozes gadījumā augsta leikocitozes klātbūtnē.

Plazmaferēzi hroniskai limfoleikozei izmanto hiperviskozitātes sindroma gadījumos, kas attīstās sekrētās slimības formās (Valdenstrēma slimība, hroniska limfoleikoze ar imūnglobulīna G monoklonālu sekrēciju); ilgstoša plazmaferēze ir indicēta polineirīta gadījumā, kas sarežģī limfas proliferāciju.

Atsevišķu formu ārstēšana

Hroniskas limfoleikozes labdabīgā formā ārstēšana ar citostatiskiem līdzekļiem nesākas ilgu laiku. Citostatiskās terapijas indikācija ir subjektīvā diskomforta (vājums, svīšana) palielināšanās, palielinoties leikocītu skaitam; parasti tas jau sasniedz 50 × 10 3 1 μl. Šajā gadījumā terapiju ar hlorbutīnu (leikerānu) sāk ar dienas devu 5–10 mg asins kontrolē, cenšoties leikocitozes mazināšanā nepārsniegt slieksni 2 × 10 4 – 3 × 10 4 1 μl. Ārstēšanas mērķis nav panākt uzlabojumu, bet tikai klīnisku kompensāciju; to veic ambulatori, un parasti pacienti ir darbspējīgi.

Progresējošas formas gadījumā vispiemērotākais ārstēšanas princips daudzus gadus bija primāri ierobežojoša pieeja, kuras būtība ir leikēmijas procesa ierobežošana ar nemainīgām mērenām citostatisko zāļu devām jau tā sākuma stadijā, kad leikocitoze ir sākusies. vēl nav sasnieguši ļoti augstus skaitļus. Tiek izmantotas šādas programmas.

Hlorobutīns devā 5–10 mg / dienā vai ciklofosfamīds devā 200 mg / dienā (ar dominējošu leikocītu skaita palielināšanos vidēji smagas limfadenopātijas fona gadījumā parasti tiek dota priekšroka hlorbutīnam; smagas limfadenopātijas gadījumā lēni augoša un ne pārāk augsta leikocitoze, bieži tiek parakstīts ciklofosfamīds). Citostatiskās terapijas mērķis ir panākt somatisko kompensāciju ar hematoloģisko stabilitāti uz zemas, vēlams mazāk nekā 50 × 10 3 uz 1 μl, leikocitozes fona asinīs.

Programma M-2 ( Kempin et al): kursa 1. dienā intravenozi ievada 2 mg vinkristīna, 600–800 mg ciklofosfamīda (10 mg/kg), BCNU ar ātrumu 0,5 mg/kg; pārējās zāles lieto iekšķīgi - melfalāns (alkerāns) 0,25 mg/kg (vai sarkolizīns 0,3 mg/kg) vienu reizi dienā 4 dienas pēc kārtas, prednizolons devā 1 mg/(kg/dienā) 7 dienas, pusi no šīs devas nākamajām 7 dienām un ceturto daļu no sākotnējās devas 15–35 ārstēšanas dienu laikā. Pēc autoru domām, viņu izstrādātā ārstēšanas programma ļauj sasniegt remisiju 17% gadījumu ar vidējo pacienta dzīves ilgumu vairāk nekā 7 gadus. Ārstēšanas pārtraukšana izraisīja recidīvu.

Arī hroniskas limfoleikozes audzēja formas ārstēšana izrādījās veiksmīgāka, izmantojot intensīvās polihemoterapijas programmas - COP, CHOP, M-2 (BCNU, ciklofosfamīds, sarkolizīns, vinkristīns, prednizolons). Remisijas ir aprakstītas, izmantojot programmu M-2 ( Kempin et al), kas saglabājas tikai turpinot ārstēšanu. Pirmās 2 programmas salīdzinoši reti noved pie remisijas, bet ļauj ievērojami samazināt limfmezglus, kas ir īpaši svarīgi vēdera dobuma konglomerātiem. Lai saglabātu sasniegto uzlabojumu, var izmantot monoterapiju - ciklofosfamīda kursus ar pārtraukumiem.

Vairāki COP un CHOP kursu atkārtojumi ir diezgan grūti pacientiem ar hronisku limfoleikozi, jo prednizolona atcelšana šajos kursos bieži izraisa pēkšņu temperatūras paaugstināšanos līdz 37,5 ° C, krasu vispārējā stāvokļa pasliktināšanos, svīšanu, vājumu, un ievērojams infekciju pieaugums. Veicot šos kursus, 9.–10. ārstēšanas dienā jāsāk samazināt prednizolona devu, atliekot tās atcelšanu uz 3–6 dienām pēc kursa beigām.

Pēc stabila uzlabojuma sasniegšanas ar COP vai CHOP kursiem (parasti 6 kursi) pēc 2 nedēļām tiek nozīmēta periodiska terapija ar ciklofosfamīdu: 200 mg ciklofosfamīda iekšķīgi katru dienu vai katru otro dienu attiecīgi 5 vai 10 dienas (kopējā zāļu deva 1000 mg), pārtraukums starp kursiem ir 10–12 dienas. Kad trombocītu līmenis samazinās - mazāk nekā 1,5 × 10 3 1 μl vai leikocītu līmenis - mazāks par 4-5 × 10 3 1 μl, pārtraukumi starp ciklofosfamīda kursiem tiek pagarināti, līdz šie rādītāji uzlabojas vai normalizējas.

Intermitējošas terapijas ar ciklofosfamīdu ilgums ir neparedzams: to veic, lai panāktu stabilu kompensētu pacientu stāvokli.

Kā neatkarīga slimības audzēja formas ārstēšanas programma tiek izmantota frakcionēta kopējā apstarošana 0,03–0,06–0,12 Gy vienā sesijā dienā, kopējā deva ir 0,5–1,2 Gy ( Džonsons, Rubins u.c). Šī terapija var būt bīstama, ja leikocītu līmenis ir zem 2 × 10 3 1 μl.

Ja polihemoterapijas programmas ir neefektīvas, palielināto limfmezglu un liesas zonā tiek izmantota lokālā staru terapija. Parasti vispirms tiek apstarota liesa (ja ir strauja mandeles palielināšanās, tās ir pirmās), tiek plānota turpmāka apstarošanas programma atkarībā no perifēro mezglu samazināšanās un leikocitozes pēc liesas apstarošanas.

Splenomegāliskās formas ārstēšanā kā pirmo posmu bieži izmanto liesas izņemšanu, kas bieži vien noved pie daudzu gadu somatiskās kompensācijas pacientiem ar hematoloģisku stabilitāti bez papildu ārstēšanas. Subjektīvu traucējumu (svīšana, vājums, samazinātas darba spējas), leikocitozes palielināšanās un progresējoša aknu palielināšanās pēc operācijas izpausmēm ir nepieciešama citostatiskā terapija saskaņā ar slimības attīstības klīnisko un hematoloģisko ainu.

Hroniskas limfoleikēmijas kaulu smadzeņu formas ārstēšana ( limfadenija ossium) tiek veikta, izmantojot VAMP programmu: 8 dienu ārstēšana un 9 dienu pārtraukums. Ārstēšana saskaņā ar šo programmu tiek nozīmēta pilnā devā, neskatoties uz sākotnēji zemo leikocītu un trombocītu skaitu. Tiek veikti vismaz 8–10 kursi, lai gan pēc 3–4 kursiem asins un kaulu smadzeņu attēls parasti jau parāda pilnīgu uzlabošanos.

Limfocītiskās leikēmijas citolītiskā procesa ārstēšanas programmas gandrīz vienmēr sākas ar prednizolona ievadīšanu devā 60–80–100 mg dienā, līdz tiek neatgriezeniski atvieglota citolīze. Ja augsta citolīze netiek pārtraukta mēneša laikā pēc prednizolona terapijas, tad steroīdu terapija ir jāatsakās un jāveic splenektomija.

Citolītisko procesu, kas attīstās ar augstu leikocitozi, bieži var apturēt ar leikaferēzi. Parasti pirms pozitīva efekta tiek veiktas 5–7 leikoferēzes. Leikoferēze izrādījās visefektīvākā trombocitolītiskajā procesā. Risks, ka vienlaikus ar leikocītiem tiks izņemts noteikts trombocītu daudzums, kuru saturs asinīs jau ir zems, ir mazs: parasti pēc pirmās leikoferēzes asiņošana samazinās, lai gan trombocītu palielināšanās vēl nav novērota.

Pēc citolītiskā procesa pārtraukšanas terapiju veic atbilstoši hroniskas limfoleikozes formai. Citolīzes recidīva gadījumā vidēji smagas limfadenopātijas fona gadījumā ieteicams izmantot VAMP shēmu.

Dažos gadījumos hronisku limfoleikozi ar citolīzi pavada izteikta temperatūras paaugstināšanās, taču tas pats par sevi nekļūst par pamatu ierastās ārstēšanas programmas maiņai. Šīs temperatūras paaugstināšanās raksturs nav zināms.

Jebkuru asnu daļēja izzušana kaulu smadzenēs liecina par intramedulāru citolīzi, ko, iespējams, izraisa antivielas pret kaulu smadzeņu šūnām vai pašu limfocītu citotoksiskā iedarbība. Šo sindromu ārstē tāpat kā atklātu perifēro citolīzi.

Terapija, ko parasti izmanto hroniskas limfoleikozes ārstēšanai, parasti ir neefektīva prolimfocītiskajā formā. Atšķirībā no hroniskas limfoleikozes splenomegāliskās formas, apstarošana un liesas noņemšana nedod nekādu efektu. Citosāra kombinācija ar rubomicīnu var būt efektīvāka.

Hronisku limfoleikozi ar paraproteīnu ražošanu ārstē saskaņā ar tādiem pašiem principiem kā citas iepriekš aprakstītās slimības formas, bet nav saistītas ar imūnglobulīna sekrēciju. Tā kā slimības sekrēcijas forma var izpausties gan labdabīga, gan progresējoša, audzēja, kaulu smadzeņu, splenomegālija, to ārstē pēc tādām pašām citostatiskām programmām kā atbilstošās formas. Svarīgs papildinājums citostatiskajai terapijai ir plazmaferēze, kas paredzēta hiperviskozitātes sindromam.

Visefektīvākā matains šūnu formas ārstēšana ir splenektomija. Efektīva ir ilgstoša terapija ar hlorbutīnu mazās devās - 2-4 mg dienā. Asins sastāva normalizēšana ar šo terapiju notiek 6–10 mēnešus no ārstēšanas sākuma. Tiek izmantots arī deoksikoformicīns (adenozīna deamināzes inhibitors, ļoti aktīvs T šūnās), nelielu vinblastīna un hlorobutīna devu kombinācija un interferons.

Mieloproliferatīvie audzēji Paraproteinēmiskās hemoblastozes

Statisko datu atjauninājums: 03:31:38, 02/06/18

Ļaundabīgas limfomas. Limfoproliferatīvie procesi. Hodžkina limfoma.

Neoplazmas, kas rodas no limfmezglu vai ekstranodālo limfoīdo audu elementiem, sauc par LIMFOMĀM. Limfomas tiek klasificētas kā hematopoētisko audu slimības - hemoblastozes, no kurām 1/3 veido leikēmija (2/3) un sarkomas (hematosarkomas). Leikēmijai raksturīgs primārs kaulu smadzeņu bojājums; Hemoblastozes raksturo fokusa audzēju veidošanās pat 1. stadijā no hematopoētisko audu elementiem bez kaulu smadzeņu (limfmezglu) bojājumiem. Starp tiem ir kopīgi kritēriji: leikēmiju var pavadīt limfmezglu, nervu membrānu, pleiras un tā tālāk bojājumi. Hemoblastozes izplatīšanās laikā var ietekmēt kaulu smadzenes (leikolizācija) vai vispārināt (hematosarkomatoze). Hematosarkomu histoloģiskajā klasifikācijā ir:

A. LIMFOSARKOMA (mezglaina, difūza), sinonīms – ne-Hodžkina limfoma:

Limfocītisks,

Limfoplazmacītisks,

Prolimfocīts,

Limfoblastiska,

imūnblastisks,

Burkita audzējs (limfoma).

B. LIMFOGRANULOMATOZE (slimība, Hodžkina limfoma)

C. MIKOZE FUNGOIDES

D. RETIKULOSARKOMA

E. PLAZMOCITOMA

F. NEKLASIFICĒTAS LIMFOMAS

G. CITA (MASTOCITOMA, EOZINOFILĀ GRANULOMA).

Hodžkina limfoma, limfogranulomatoze ir ļaundabīgs limfmezglu un limfātiskās sistēmas audzējs ar iespējamu citu orgānu turpmāku iesaistīšanos; Audzēja patomorfoloģiskais substrāts ir lielas daudzkodolu Berezovska-Šternberga un Pirogova-Rīda šūnas. Pirmo reizi šo slimību 1832. gadā aprakstīja Tomass Hodžkins, un šī nozoloģija tika izveidota 1865. gadā. 1904. gadā VII Vācijas patologu kongresā tika ieviests termins LIMFOGRANULOMATOZE, bet 2001. gadā jaunākajā PVO ieteikumā šīs slimības apzīmēšanai tika piedāvāts termins Hodžkina limfoma. Līdz šim etioloģiskie faktori nav pilnībā noskaidroti. Ir vairākas Hodžkina limfomas rašanās teorijas:

Infekciozs - ģimenēs, kurās ir LGM pacienti, saslimstība ir gandrīz 3 reizes lielāka. Ir aprakstīts vairāku klasesbiedru vienlaicīgas saslimšanas gadījums ar Hodžkina limfomu. Pēc dažu zinātnieku domām, šīs patoloģijas rašanos var izraisīt tuberkuloze, difterobacilli, sēnītes, stafilokoki un E. coli.

Vīruss -

Imūndeficīts - samazināta imūnreaktivitāte, kā rezultātā rodas tendence uz vīrusu infekcijām, herpes, attīstību cietie audzēji, augsts prostaglandīnu līmenis, monocitoze (T-B limfocītu nomākšanas pazīme).

Audzējs – pakļaujas audzēja progresēšanas, viencentriskuma, metastāžu, netipisku šūnu izplatīšanās likumiem pa hematogēniem un limfogēniem ceļiem.

Šūnu imunitātes disfunkcija izpaužas kā reakcijas samazināšanās pret mitogēniem kultūrā un aizkavētās paaugstinātas jutības reakcijas samazināšanās, ievadot tuberkulīnu un no T atkarīgos antigēnus intradermāli. Turklāt ar LGM tiek traucēta T un B limfocītu mijiedarbība. Pavājināta T-limfocītu supresora funkcija hipergammaglobulinēmijas izpausmē. Klīniski tendence uz vīrusu infekcijām, tendence uz autoimūnām citopēnijām, samazināta rezistence pret bakteriālām infekcijām. Lielākā daļa zinātnieku ievēro Hodžkina limfomas unicentrisko izcelsmi.

Izplatība un epidemioloģija

Krievijā saslimstība ar Hodžkina limfomu bija 2,3 uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju, ASV - 2,8 uz 100 tūkstošiem.Vīrieši slimo vairākas reizes biežāk nekā sievietes. Saslimstība notiek jebkurā vecumā, bet līknei ir divi maksimumi - 15-35 gadi, bet otrais pēc 50. Pēdējā laikā tiek apšaubīta otrā pīķa klātbūtne. Jaunu pacientu vidū dominē sievietes, bet gados vecāku pacientu vidū vecuma grupām- vīrieši. Jauno pacientu vidū dominē sievietes. Starp pacientiem vecākajās grupās ir vīrieši.

Limfoproliferatīvo procesu etioloģiskie faktori.

Daudzos pētījumos ir konstatēta saikne starp inficēšanos ar Epšteina-Barra vīrusu un limfomas sastopamību. Turklāt inficētiem pacientiem Hodžkina limfomas attīstības risks ir 3 reizes lielāks nekā neinficētiem pacientiem. Pastāv arī augsts Hodžkina limfomas risks pacientiem ar infekciozu mononukleozi. Tomēr Hodžkina limfomas patoģenēze joprojām nav pilnībā skaidra. Pašlaik starp daudzajām Berezovska-Šternberga šūnu izcelsmes teorijām izšķir vācu zinātnieku hipotēzi: lielas mononukleārās šūnas (Hodžkins) un Berezovskis-Rīds-Šternbergs ir nobriedušu B šūnu monoklonālas proliferācijas rezultāts, kas nāk no germinālā centra. no limfmezgla folikula. Šīs šūnas, izvairoties no apoptozes, varēja nekontrolējami vairoties. Šajā gadījumā galvenā saikne šīs patoloģijas patoģenēzē ir apoptozes bloks. Diferenciāldiagnostikas nozīmes imunoloģiskie marķieri ir CD15 un CD30 antigēni, parasti bez CD45 un retas CD 20 ekspresijas ar Berezovska-Rīda-Šternberga šūnām. Hodžkina limfomu pavada T-šūnu imunitātes nomākums. Pacienti ir uzņēmīgi pret dažādām vīrusu infekcijām, galvenokārt herpes (H. Zoster). Retāk Hodžkina limfoma tiek kombinēta ar tuberkulozi.

Patomorfoloģiskās īpašības.

Hodžkina limfomas diagnoze tiek noteikta tikai histoloģiski un tiek uzskatīta par ticamu tikai tad, ja tiek atrastas specifiskas divkodolu vai daudzkodolu Berezovska-Rīda-Sternberga šūnas. Citoloģiskā izmeklēšana ir obligāta diagnozes pirmajā posmā, lai izstrādātu izmeklēšanas plānu. Tomēr ar šo metodi ne vienmēr ir iespējams noteikt Hodžkina limfomas variantu un veikt diferenciāldiagnozi ar dažāda veida lielšūnu ne-Hodžkina limfomām. Lai veiktu adekvātu histoloģisku izmeklēšanu, limfmezgls ir pilnībā jānoņem, jo ​​pilnīga diagnoze ir iespējama, tikai pārbaudot visa mezgla struktūru. Tas ir saistīts ar faktu, ka bieži vien ir situācijas, kad audzējs ietekmē tikai daļu noņemtā limfmezgla. Sarežģītās diferenciāldiagnostikas situācijās ir nepieciešams veikt audzēja audu imūnmorfoloģisko izpēti.

Saskaņā ar mūsdienu starptautisko morfoloģisko klasifikāciju klasiskajai Hodžkina limfomai ir 4 histoloģiskie varianti:

1) ar mezglainu (mezglu) sklerozi

2) jauktu šūnu;

3) ar limfocītiem bagāta klasiskā Hodžkina limfoma;

4) ar difūzās fibrozes tipa vai tā sauktā retikulārā tipa limfoīdo noplicināšanos (vai nomākšanu).

Limfohistiocītisks. Izteikta histiocītu limfoīdā proliferācija. Izkliedēta fokusa un nevienmērīga eozinofilu uzkrāšanās un plazmas šūnas. Ir maz raksturīgu Berezovska-Rīda-Šternberga šūnu. Nav nekrozes perēkļu.

Jaukta šūnu versija. Limfmezgla raibs šūnu sastāvs ar lielu skaitu Berezovska-Rīda-Šternberga šūnu ar nekrozes perēkļiem. Visbiežāk tiek ietekmēts viss mezgls, bet ir iespējami fokusa mezgla bojājumi.

Nodulārā skleroze. Rupju šķiedru saistaudu slāņu attīstība, sadalot limfmezglu atsevišķos mezglos, kuros ir tipiskas Berezovska-Rīda-Šternberga šūnas, nekrozes perēkļi uz neitrofilu un histiocītu uzkrāšanās fona.

Limfoīdu samazināšanās. Saistaudu attīstības traucējumi, ievērojams šūnu skaita samazinājums, netipisku histiocītu un Berezovska-Rīda-Šternberga šūnu proliferācija.

Klasiskās Hodžkina limfomas unikalitāti nosaka tās morfoloģiskais substrāts: polimorfo šūnu granulomas klātbūtne, ko veido limfocīti, neitrofīli, eozinofīli, histiocīti, plazmas šūnas, starp kurām ir lielas mononukleāras Hodžkina šūnas un milzu divkodolu vai daudzkodolu Berezovskis-Rīds-Šternbergs. šūnas atrodas reti. Fibrozes parādības var izpausties dažādās pakāpēs, un rodas nekrozes perēkļi. Normālais struktūras modelis skartajā limfmezglā tiek pakāpeniski izdzēsts. No dažādiem granulomas elementiem tikai Hodžkina un Berezovska-Rīda-Šternberga šūnas ir audzēja šūnas (to aneuploiditāte un klonalitāte ir pierādīta). Visi pārējie šūnu elementi - limfocīti, histiocīti, plazmas šūnas, eozinofīli utt. - ir reaktīvs komponents un nav audzējs; tiek uzskatīts, ka tie atspoguļo limfoīdo audu reakciju uz Berezovska-Rīda-Šternberga šūnu proliferāciju.

Variants ar mezglaino sklerozi biežāk sastopams gados jauniem pacientiem, starp kuriem dominē sievietes. Izmantojot šo opciju, ir vairāk sākuma stadiju ar limfmezglu bojājumiem tikai virs diafragmas. Audzēja audu arhitektonikas oriģinalitāte ir saistīta ar kolagēna pavedienu klātbūtni, kas sadala mezglu apaļās formas zonās - mezgliņos.

Jaukto šūnu variants galvenokārt sastopams vecāka vecuma grupas pacientiem. Šim variantam ir klasisks morfoloģisks attēls, kad limfmezgla struktūra ir izdzēsta, un Hodžkina šūnas un Berezovska-Rīda-Šternberga audzēja šūnas ir reti izkaisītas starp limfocītiem, eozinofiliem, histiocītiem utt.

Ar limfocītiem bagāta klasiskā Hodžkina limfoma ir reta. Limfmezgla histoloģiskās izmeklēšanas laikā starp reaktīvajām šūnām dominē mazie limfocīti, un Hodžkina un Berezovska-Rīda-Šternberga šūnu skaits ir mazs. Šim Hodžkina limfomas variantam ir vislabvēlīgākā gaita - pacientu 15 gadu dzīvildze sasniedz 90%.

Variants ar limfoīdo izsīkumu ir ļoti reti sastopams. Starp difūzo fibrozi tiek konstatēti nelieli dažādu šūnu elementu uzkrāšanās, dominē Berezovska-Rīda-Šternberga audzēja šūnas. Variantam raksturīga slikta prognoze.

Visizplatītākie un aptuveni vienādās proporcijās ir varianti ar mezglaino sklerozi un jauktu šūnu (30-45% katrā) un tikpat reti (līdz 10%) - limfocītiem bagāti un ar limfoīdo izsīkumu.

Hodžkina limfomas diferenciāldiagnoze tiek veikta ar lielu šūnu limfomām, gan B-, gan T-šūnu rakstura: arī ar nespecifisku limfadenītu. Šūnas, kas atgādina Hodžkina šūnas un Pirogova-Langhans tipa šūnas (lieli, daudzkodolu šūnu elementi), var rasties tuberkulozes un aktinomikozes gadījumā un radīt diagnostikas grūtības. Tomēr daudzkodolu Berezovska-Rīda-Šternberga šūnu trūkums parasti ļauj veikt diferenciāldiagnozi pat gaismas mikroskopijas līmenī.

Klīniskā aina.

Ir 3 plūsmas formas.

Akūts – raksturojas ar ātru sākšanos, augstu ķermeņa temperatūru, adinamiju, stipru svīšanu, aknu, plaušu u.c. bojājumiem.

Subakūts – ir nekontrolējama procesa progresēšana, anēmija, izsīkums.

Šajās formās nav iespējams noskaidrot primāro lokalizāciju.

Hronisks – (92% gadījumu) vidējais diagnozes ilgums ir aptuveni 3 mēneši no klīnisko izpausmju brīža (tuberkuloze, reimatisms, limfadenīts, mononukleoze, infekcijas, sifiliss).

Vispārējie simptomi izpaužas kā ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz subfebrīlam, drudža līmenim, kas ilgst līdz 2-3 dienām ar labu toleranci, pārejošs raksturs, vājums. Pastiprināta svīšana (parasti naktī), ādas nieze - ierobežota vai vispārināta. Svara zudums – 10% vai vairāk no ķermeņa svara, sāpes locītavās, muskuļos, galvassāpes.

Pacientu izmeklēšana ar.

Ārstēšana pacientiem ar.

Ārstēšanas rezultāti un piecu gadu dzīvildze

Limfoproliferatīvi audzēji

Limfoproliferatīvie audzēji ietver limfātiskās sistēmas audzēju grupu, kuras izcelsme ir B- un T-limfocīti: akūta limfoblastiska leikēmija, visas hroniskās limfoleikozes formas, tostarp matšūnu leikēmija, ko parasti raksturo kā neatkarīgu nosoloģisku vienību; Limfoproliferatīvajos procesos jāiekļauj ekstrasmadzeņu limfocītu jaunveidojumi - limfocitomas un limfosarkoma, kā arī imūnglobulīnu izdaloši limfocīti un plazmacītiski audzēji - paraproteinēmiskas hemoblastozes; kā arī ādas limfocītiskie audzēji – Sēzari slimība, mikoze fungoides un B-šūnu ādas bojājumi.

Hroniska limfoleikoze

Hroniska limfoleikoze ir labdabīgs audzējs; tās substrāts galvenokārt sastāv no morfoloģiski nobriedušiem limfocītiem. Slimība izpaužas ar limfātisko leikocitozi, difūzu limfocītu proliferāciju kaulu smadzenēs, limfmezglu, liesas un aknu palielināšanos.

Attīstības mehānisms

Galvenās hroniskās limfoleikozes ārējās pazīmes - limfātisko leikocitozi un limfmezglu, vēlāk liesas un aknu palielināšanos - izraisa limfocītu proliferācija.

Tā kā hroniskas limfoleikozes audzēja procesā dažādos gadījumos ir iesaistīti dažādi limfocītu kloni, stingri ņemot, “hroniskas limfoleikozes” nosoloģiskajai formai vajadzētu sastāvēt no daudzām slimībām, lai gan tām ir vairākas kopīgas iezīmes. Jau hroniskas limfoleikozes šūnu analīze atklāj dažādus šūnu variantus: pārsvarā ir šauras plazmas vai, gluži pretēji, plašas plazmas formas, šūnas ar jaunākiem vai aptuveni piknotiskiem kodoliem, ar skaidri bazofīlu vai gandrīz bezkrāsainu citoplazmu.

Limfocītu kloni ar aberrantu hromosomu komplektu tika iegūti T formās, izmantojot PHA iedarbību uz limfocītiem kā mitogēnu. B-limfocītu leikēmijas gadījumā, lai izraisītu limfocītu dalīšanos, bija nepieciešama polivalentu mitogēnu iedarbība: Epšteina-Barra vīruss, lipopolisaharīds no E. coli. Karioloģiskie dati pierāda ne tikai klonalitāti, bet arī hroniskas limfoleikozes mutācijas raksturu un subklonu parādīšanos procesam attīstoties, ko var spriest pēc hromosomu izmaiņu evolūcijas atsevišķos gadījumos.

Ir pierādīts, ka lielākā daļa leikēmisko B-limfocītu hroniskas limfoleikozes gadījumā satur monoklonālu citoplazmas imūnglobulīnu vai, pareizāk sakot, imūnglobulīna smago ķēdi. Citoplazmatiskā imūnglobulīna monoklonalitāti ir vieglāk pierādīt nekā virsmas imūnglobulīna monoklonitāti. Citoplazmatiskā imūnglobulīna noteikšana hroniskas limfoleikozes B-limfocītos apstiprina pieņēmumu, ka šie limfocīti pārstāv šūnas vienā no B-limfocītu diferenciācijas agrīnajām stadijām, un skaidri parāda zemo imūnglobulīnu saturu uz to virsmas.

Citopēnija hroniskas limfoleikozes gadījumā var būt dažāda rakstura. Lai gan hroniska limfoleikoze visbiežāk rodas no B-limfocītu prekursoru šūnām, tā var palielināt T-supresoru šūnu saturu asinīs un liesā. Palielināts šo šūnu saturs, kas nav audzēja raksturs, var izraisīt hematopoētisko prekursoru šūnu, jo īpaši BFU-E, granulocītu-makrofāgu prekursoru šūnu - CFU-GM, un, iespējams, parastās šūnas - prekursoru, proliferācijas nomākšanu. mielopoēze.

Vēl viena citopēnijas ģenēze hroniskas limfoleikozes gadījumā ir autoimūna, kas saistīta ar antivielu veidošanos pret hematopoētiskajām šūnām, nobriedušām kaulu smadzeņu šūnām vai nobriedušiem asins un kaulu smadzeņu elementiem. Eritrocītu iznīcināšanas autoimūno raksturu hroniskas limfoleikozes gadījumā pierāda pozitīva tiešā Kumbsa testa parādīšanās, un pašu iznīcināšanu apliecina retikulocitoze asinīs, palielināts eritrokariocītu saturs kaulu smadzenēs, samazināts eritrocītu dzīves ilgums un bilirubinēmija. Ja anēmiju nepavada retikulocitoze un kaulu smadzenēs ir palielināts eritrokariocītu saturs un ir netieša bilirubinēmija, tad var pieņemt, ka eritrokariocītu ir intramedulāra līze. Anēmijas imūno raksturu šajos gadījumos pierāda pozitīvs hemaglutinācijas tests.

Turklāt citolītisko procesu var izraisīt pašas leikēmijas šūnas, ja tām funkcionāli piemīt killer īpašības.

Klīnika

Daudzus gadus var novērot tikai limfocitozi - 40-50%, lai gan kopējais leikocītu skaits svārstās ap normas augšējo robežu. Limfmezgli var būt normāla izmēra, taču dažādu infekciju laikā tie palielinās, un pēc iekaisuma procesa likvidēšanas sarūk līdz sākotnējam izmēram.

Limfmezgli pakāpeniski palielinās, parasti vispirms kaklā, padusēs, pēc tam process izplatās videnē, vēdera dobumā, cirkšņa zonā. Notiek nespecifiskas parādības, kas raksturīgas visai leikēmijai: paaugstināts nogurums, vājums, svīšana. Sākotnējās slimības stadijās vairumā gadījumu anēmija un trombocitopēnija neattīstās.

Limfocitoze asinīs pakāpeniski palielinās; 80–90% limfocītu parasti novēro, kad kaulu smadzenes gandrīz pilnībā aizstāj ar limfocītiem. Limfātisko audu izplatīšanās kaulu smadzenēs gadiem ilgi nevar kavēt normālu šūnu veidošanos. Pat tad, ja tiek sasniegts augsts leikocītu skaits asinīs, 100 000 1 μl vai vairāk, bieži nav anēmijas, trombocītu skaits ir normāls vai nedaudz samazināts.

Kaulu smadzeņu pētījumi liecina par limfocītu satura palielināšanos mielogrammā - parasti vairāk nekā par 30%, un tiek atzīmēta arī raksturīga limfoīdo šūnu proliferācija, bieži vien difūza.

Limfocītu struktūrai hroniskas limfoleikozes gadījumā nav stabilu un tipisku pazīmju. Tas var mainīties slimības gaitā vīrusu infekciju ietekmē. Atšķirībā no citām leikēmijām, tāda paša nosaukuma šūnu (šajā gadījumā limfocītu) pārsvars asinīs nenozīmē leikēmijas šūnu pārsvaru, jo ir gan leikēmijas klona B-limfocīti, gan palielināts poliklonālo T-limfocītu skaits. bieži vien vienlaikus atrodas apritē. Asinīs lielākā daļa šūnu ir nobrieduši limfocīti, kas neatšķiras no parastajiem. Kopā ar šādām šūnām var būt limfocītu elementi ar viendabīgāku kodolu, kuriem vēl nav nobrieduša limfocīta hromatīna raupja gabala, ar plašu citoplazmas malu, kurai dažreiz, tāpat kā infekciozās mononukleozes gadījumā, ir perinukleāra klīrenss. . Šūnu kodoliem var būt savdabīga savīta cilpa vai tie var būt regulāri apaļi; atrodami arī pupiņu formas kodoli; citoplazmai ir fragmentāras kontūras, dažkārt ar “matainuma” elementiem, bet bez matšūnu leikēmijas histoķīmiskajām iezīmēm.

Raksturīga hroniskas limfoleikozes pazīme ir limfocītu nopludinātie kodoli – Humnrehta ēnas. To skaits nenorāda uz procesa smagumu.

Slimības sākumā leikocītu formulā parasti nav ne prolimfocītu, ne limfocītu.

Pamatojoties uz to, tiek izolēta hroniskas limfoleikozes prolimfocītiskā forma. Dažreiz šāda leikēmija var rasties ar monoklonālā imūnglobulīna sekrēciju.

Slimībai progresējot, asinīs sāk parādīties atsevišķi prolimfocīti un limfoblasti. Liels skaits no tiem parādās tikai slimības beigu stadijā.

Hroniskas limfoleikozes stadijas. Procesa sākumposmā ir nedaudz palielināti vairāki vienas vai divu grupu limfmezgli, leikocitoze nepārsniedz 30? 10 3 – 50 ? 10 3 1 µl un, pats galvenais, mēnešu laikā nav tendences uz manāmu pieaugumu. Šajā posmā pacienti paliek hematologa uzraudzībā, un citostatiskā terapija netiek veikta. Progresējošajai stadijai raksturīga pieaugoša leikocitoze, progresējoša vai vispārināta limfmezglu palielināšanās, atkārtotu infekciju parādīšanās un autoimūnas citopēnijas. Šajā posmā nepieciešama aktīva terapija. Terminālā stadija ietver hroniskas limfoleikozes ļaundabīgas transformācijas gadījumus.

Hroniskas limfoleikozes diagnostika nav grūta. Kritēriji ir šādi: absolūta limfocitoze asinīs, vairāk nekā 30% limfocītu kaulu smadzenēs aspirējas ar difūzu limfātisko hiperplāziju kaulu smadzeņu trefīnā. Limfmezglu un liesas palielināšanās ir neobligāta hroniskas limfoleikozes pazīme, taču, iesaistoties procesā, šajos orgānos tiek novērota difūza limfocītu proliferācija. Papildu diagnostikas pazīme limfātiskā audzēja proliferācijai ir Gumprechta ēnas asins uztriepē.

Hroniska limfoleikoze ir jādiferencē no cita nobriedušu šūnu limfocītu audzēja procesa - limfocitomas. No limfocitomas tā atšķiras ar dominējošo limfas proliferācijas lokalizāciju kaulu smadzenēs un tās difūzo raksturu šajā orgānā, kā arī citos procesā iesaistītajos, ko apstiprina histoloģiska izmeklēšana.

Komplikācijas

Var samazināties visi 3 parasti pārbaudītie imūnglobulīni (A, G un M) vai daži no tiem. Limfoproliferatīvo procesu sekrēcijas laikā līdz ar monoklonālā imūnglobulīna līmeņa paaugstināšanos parasti samazinās normālo imūnglobulīnu līmenis. Apšaubāmās diagnostikas situācijās ar zemu limfocitozi normālu imūnglobulīnu līmeņa pazemināšanās var kalpot par argumentu par labu limfoproliferatīvajam procesam. Tajā pašā laikā ir iespējams tipisks attēls ar normālu β-globulīnu un imūnglobulīnu līmeni asins serumā. Hipogammaglobulinēmija nav saistīta ar slimības ilgumu un limfocitozes smagumu. To var izraisīt T- un B-limfocītu mijiedarbības pārkāpums, palielināts T-supresoru saturs un leikēmisko B-limfocītu nespēja reaģēt uz limfokīniem, ko ražo normāli T-limfocīti.

Paaugstināta jutība pret infekcijām pacientiem ar hronisku limfoleikozi ir viens no svarīgākajiem faktoriem, kas izraisa nāvi. Šīs uzņēmības iemesli nav pilnīgi skaidri, un šķiet, ka ir vairāki. Pēc E. G. Bragina domām, tendence uz infekciozām komplikācijām ne vienmēr ir paralēla hipogammaglobulinēmijai, tā var rasties arī ar normālu β-globulīnu līmeni serumā. Biežas infekcijas komplikācijas ne vienmēr ir paralēlas leikocitozes pieaugumam.

Saslimstību ar pneimoniju, īpaši hroniskas limfoleikozes gadījumā, veicina pašu plaušu audu limfātiskā infiltrācija, bronhu koka limfātisko folikulu palielināšanās, kas izraisa visu plaušu vai tās daļas sabrukumu, plaušu ventilācijas un drenāžas traucējumi. bronhu funkcija. Parasti šīs parādības palielinās, slimībai progresējot. Biežas komplikācijas ir stafilokoku vai gramnegatīvu baktēriju izraisīti iekaisuma procesi šķiedrās.

Tajā pašā laikā paaugstināta uzņēmība pret infekcijām, ko definē ar terminu “infekciozitāte”, procesa sākumposmā acīmredzot ir saistīta ar imūnās atbildes defektiem un T- un B-limfocītu mijiedarbības traucējumiem. Nepietiekami antibiotiku terapijas kursi var veicināt infekciju atkārtošanos un ilgstošu gaitu. Specializētajās hematoloģijas un onkoloģijas slimnīcās, kur uzkrājas pacienti ar smagu imūnsupresiju un parādās jauni patogēni patogēnu celmi, ļoti bieži uzliesmo savdabīgas “epidēmijas”.

Biežāk pacienti cieš no herpes zoster ( herpes zoster). Tas var būt gan tipisks, gan vispārināts, izraisot pilnīgu ādas bojājumu, savukārt lokāli segmentāli tulznu izsitumi ātri saplūst. Herpetiski izsitumi var ietekmēt arī gremošanas trakta un bronhu gļotādas. Tas pats bojājums rodas ar herpes simplex ( herpes simplex), vējbakas.

Pacientiem ar hronisku limfoleikozi bieži rodas smaga infiltrācija moskītu koduma vietā; Ar vairākiem kodumiem iespējama smaga intoksikācija.

Hroniskas limfoleikozes un citu limfoproliferatīvu slimību imūnkompleksas komplikācijas ir reti sastopamas. Tos var izteikt Šēnleina-Henoha sindroms, polineirīts.

Hroniskas limfoleikozes gadījumā bieži notiek VIII galvaskausa nervu pāra infiltrācija ar novājinātu dzirdi, “aizstāšanās” sajūtu un troksni ausīs. Tāpat kā citu leikēmiju gadījumā, ir iespējama neiroleikēmijas attīstība; parasti tas ir galīgs paasinājums, kad smadzeņu apvalku infiltrē jaunas limfoīdas šūnas. Neiroleikēmijas klīniskā aina neatšķiras no akūtas leikēmijas; smadzeņu apvalkos process tika izvadīts, intralumbāri ievadot citozāru ar metotreksātu. Vienlaikus ar smadzeņu apvalku infiltrāciju var rasties smadzeņu vielas infiltrācija, kuras ārstēšanai nepieciešama apstarošana. Radikulārais sindroms, ko izraisa sakņu limfātiskā infiltrācija, parasti rodas slimības beigu stadijā.

Viena no smagām hroniskas limfoleikozes izpausmēm ir eksudatīvs pleirīts. Tās būtība var būt dažāda: para- vai metapneimonisks pleirīts ar banālu infekciju, tuberkulozs pleirīts, limfātiskā pleiras infiltrācija, krūšu limfas kanāla saspiešana vai plīsums. Ar infekciozas izcelsmes pleirītu eksudātā kopā ar limfocītiem ir daudz neitrofilu. Ar pleiras infiltrāciju, limfvada kompresiju un plīsumu eksudāts būs limfātisks, bet, ja šķidrums nāks no kanāla, tas saturēs lielu daudzumu tauku (hilozais šķidrums).

Aktīvai ārstēšanai jābūt savlaicīgai, jo piespiedu atkārtota pleiras eksudāta noņemšana diezgan ātri izraisa spēku izsīkumu un hipoalbuminēmisku tūsku. Ja krūškurvja kanāls ir plīsis, ir norādīta tā integritātes ķirurģiska atjaunošana.

Pacienti mirst galvenokārt smagu infekcijas komplikāciju, pieaugoša izsīkuma, asiņošanas, anēmijas un sarkomas augšanas dēļ.

Parasti ar hronisku limfoleikozi ilgu laiku audzēja šūnu uzvedībā nav kvalitatīvu izmaiņu. Visas slimības laikā patoloģisko šūnu atbrīvošanās no citostatisko līdzekļu kontroles var nebūt progresēšanas pazīmju.

Ja process nonāk terminālā stadijā, tam ir tādi paši simptomi kā citām leikēmijām (normālu hematopoētisko mikrobu nomākšana, pilnīga kaulu smadzeņu aizstāšana ar blastu šūnām).

Hroniskas limfoleikozes pāreju uz terminālo stadiju biežāk pavada sarkomas augšana limfmezglos, nevis blastu krīze. Šādi limfmezgli sāk strauji augt, iegūst akmeņainu blīvumu, infiltrējas un saspiež blakus esošos audus, izraisot pietūkumu un sāpes, kas nav raksturīgas hroniskas limfoleikozes progresējošai stadijai. Bieži sarkomas augšanu limfmezglos pavada temperatūras paaugstināšanās. Dažreiz šādi mezgli atrodas sejas, stumbra, ekstremitāšu zemādas audos, zem gļotādas mutes dobumā, degunā, un tajos augošie trauki rada asiņošanas izskatu; tikai šādas “asiņošanas” blīvums un izspiedums norāda uz tā raksturu.

Termināla stadijā, kuras sākumu dažreiz nav iespējams noteikt, ir ļoti grūti atšifrēt pēkšņu temperatūras paaugstināšanos. Tas var būt saistīts ar procesa sarkomas transformāciju; tad jāizmanto pietiekami spēcīga citostatiskā terapija. Ar tādu pašu varbūtību ar ilgstošu hronisku limfocitopēniju var rasties infekcija, galvenokārt tuberkuloze (plaušu tuberkuloza infiltrācija ar granulocitopēniju ne vienmēr tiek konstatēta rentgena staros). Šajās situācijās temperatūras paaugstināšanās cēloņa noteikšana prasa ilgu laiku un prasa konsekventu bakteriostatisku zāļu lietošanu.

Viena no slimības beigu stadijas izpausmēm var būt smaga nieru mazspēja, ko izraisa audzēja šūnu infiltrācija orgānu parenhīmā. Pēkšņa urinēšanas pārtraukšana vienmēr noved pie ārsta pie šāda pieņēmuma. Ja tiek izslēgti visi citi nieru bojājumu cēloņi, jāveic nieru apstarošana, kas ātri novērš traucētu urinēšanu.

Prognoze

Līdz nesenam laikam nav atveseļošanās no limfoleikozes. Dažos gadījumos sarežģīta ķīmijterapija nodrošināja ilgtermiņa uzlabojumus. Pacientu dzīves ilgums ir ļoti atšķirīgs - no vairākiem mēnešiem līdz 2-3 gadu desmitiem.

Hroniskas limfoleikozes formas

Hroniskas limfoleikozes klasifikācija balstās uz morfoloģiskām un klīniskām pazīmēm, kas ietver arī reakciju uz ārstēšanu.

Izšķir šādas formas:

1) labdabīgs;

2) progresīvais (klasiskais);

3) audzējs;

4) splenomegālija (palielināta liesa);

5) kaulu smadzenes;

6) hroniska limfoleikoze, ko sarežģī citolīze;

7) prolimfocītisks;

8) hroniska limfoleikoze, kas rodas ar paraproteinēmiju;

9) matšūnu leikēmija;

10) T-šūna.

Labdabīga hroniskas limfoleikozes forma izraisa ļoti lēnu limfocitozes pieaugumu asinīs, kas manāms tikai gadiem, bet ne mēnešiem, paralēli leikocītu skaita pieaugumam. Pirmajos posmos limfmezgli vai nu nav palielināti, vai arī dzemdes kakla ir ļoti nedaudz palielināti. Infekcijas laikā ir augsts 2–3? 10 4 (20–30 tūkst.) 1 μl limfātiskajā leikocitozē, izzūdot kopā ar infekciozo komplikāciju. Ļoti lēns limfocitozes pieaugums līdz ievērojamam limfmezglu palielinājumam var turpināties gadiem vai gadu desmitiem. Visu šo laiku pacienti atrodas ambulatorā uzraudzībā, viņi ir pilnībā darbaspējīgi, viņiem ir aizliegta tikai pastiprināta insolācija. Asins analīzes ar trombocītu un retikulocītu skaitu tiek veiktas ik pēc 1–3 mēnešiem. Aprakstītajā formā līdz pat stāvokļa pasliktināšanās var būt nepieciešama ārstēšana, daudzos gadījumos netiek veikta diagnostiskā sternas punkcija vai limfmezgla histoloģiskā izmeklēšana. Šie pētījumi būtiski traumē pacienta psihi, kuram citostatiskās zāles bieži vien nebūs vajadzīgas līdz viņa dienu beigām.

Progresējoša (klasiskā) hroniskas limfoleikozes forma tas sākas tāpat kā labdabīgs, bet leikocītu skaits palielinās no mēneša uz mēnesi, tāpat kā limfmezglu lielums. Mezglu konsistence var būt mīklaina, mīksta vai nedaudz elastīga.

Citostatiskā terapija šiem pacientiem parasti tiek nozīmēta, ja vispirms ievērojami palielinās visas slimības izpausmes, leikocitoze un limfmezglu lielums.

Hroniskas limfoleikozes audzēja forma. Šīs formas īpatnība, kas noteica tās nosaukumu, ir ievērojams limfmezglu pieaugums un blīva konsistence ar zemu leikocitozi. Mandeles ir palielinātas un bieži vien gandrīz tuvu viena otrai. Liesas palielināšanās parasti ir mērena, bet var būt arī ievērojama; tā bieži izvirzās vairākus centimetrus zem piekrastes robežas.

Leikocītu formula saglabā pietiekamu - 20% vai vairāk - neitrofilu procentuālo daudzumu. Kaulu smadzenes parasti satur ne vairāk kā 20–40% limfocītu, lai gan tās var būt pilnībā bojātas.

Neskatoties uz ievērojamo limfātisko audu hiperplāziju, intoksikācija ilgstoši ir vāji izteikta atšķirībā no ģeneralizētas limfosarkomas, ar kuru bieži tiek sajaukta šī hroniskās limfoleikozes forma.

Hroniskas limfoleikozes limfadenijas kaulu smadzeņu forma. Strauji progresējoša pancitopēnija, pilnīga vai daļēja kaulu smadzeņu aizstāšana ar difūzi augošiem nobriedušiem limfocītiem. Limfmezgli nav palielināti, liesa, ar ļoti retiem izņēmumiem, arī nav palielināta, aknas ir normāla izmēra. Morfoloģiski tiek atzīmēta kodolhromatīna struktūras viendabīgums, dažreiz tas ir piknotisks, retāk ir struktūras elementi, kas neskaidri atgādina sprādzienu; citoplazma ar izteiktu bazofīliju, šaura, bieži sadrumstalota. Iepriekš šī forma ātri noveda pacientus līdz nāvei; dzīves ilgums reti pārsniedza 2 gadus (14–26 mēnešus).

VAMP režīma ieviešana šīs slimības formas terapijā, kā arī tās turpmāka modernizācija ļāva panākt uzlabojumus un būtiski pagarināt pacientu dzīvi.

Hroniska limfoleikoze, ko sarežģī citolīze, nav neatkarīga forma. Iespējams, ka ir vai nu ievērojami palielināti limfmezgli, vai nav limfadenopātijas; limfātiskā leikocitoze var būt ļoti augsta, vai arī slimība var turpināties audzēja subleikēmiskā variantā. Sarkano asinsķermenīšu iznīcināšana ir izskaidrojama ar retikulocitozi, bilirubīna līmeņa un sarkano asins šūnu procentuālā daudzuma palielināšanos kaulu smadzenēs, un imūnforma ir izskaidrojama ar pozitīvu tiešo Kumbsa testu. Paaugstinātu trombocītu izšķīšanu nosaka trombocitopēnija, augsta vai normāla megakariocitoze kaulu smadzenēs.

Ir daudz grūtāk noteikt paaugstinātu granulocītu izšķīšanu, jo to prekursoru saturu kaulu smadzenēs uz pilnīgas limfas proliferācijas fona nevar noteikt. Granulocītu pastiprinātu sadalīšanos ar zināmu varbūtības pakāpi var spriest pēc to pēkšņas izzušanas no perifērajām asinīm.

Dažos gadījumos hronisku limfoleikozi, kas rodas ar citolīzi, pavada izteikta temperatūras paaugstināšanās. Jebkuru asnu daļēja izzušana kaulu smadzenēs liecina par intramedulāru citolīzi.

Hroniskas limfoleikozes prolimfocītiskā forma, kā tas ir aprakstīts literatūrā (Volkova M. A.; Teilors et al), atšķiras galvenokārt ar limfocītu morfoloģiju, kam uztriepes (asins un kaulu smadzenēs) un nospiedumos ir liels, skaidrs kodols; hromatīna kondensācija kodolā, kā liecina elektronu mikroskopija, ir mēreni izteikta un galvenokārt gar perifēriju. Limfmezglu un liesas histoloģiskajos preparātos šajā leikēmijas formā limfocīti satur arī nukleolus. Šīm šūnām nav citoķīmisko pazīmju. Imunoloģiskās īpašības atklāj limfocītu leikēmijas B- vai T-šūnu raksturu, visbiežāk pirmo. Atšķirībā no tipiskas hroniskas limfoleikozes B-limfocītiem, šajā formā uz leikēmisko limfocītu virsmas ir atrodams daudz imūnglobulīnu, visbiežāk M vai D tipa.

Šīs formas klīniskās pazīmes ir strauja attīstība, ievērojama liesas palielināšanās un mērena perifēro limfmezglu palielināšanās.

Hroniska limfoleikēmija, kas rodas ar paraproteinēmiju, raksturo parastā klīniskā aina kādai no iepriekš uzskaitītajām procesa formām, bet to pavada monoklonāla M- vai G-gammopātija.

Matains šūnu forma. Formas nosaukums cēlies no to pārstāvošo limfocītu strukturālajām iezīmēm. Šīm šūnām ir “jaunības” kodols: viendabīgs, dažreiz atgādina sprādzienu strukturālo kodolu, dažreiz nukleolu paliekas, bieži vien ar neregulāru formu un neskaidrām kontūrām. Šūnu citoplazma ir daudzveidīga: tā var būt plata un ar šķautņu malu, tā var būt fragmentāra, neaptverot šūnu pa visu perimetru, un tajā var būt asni, kas atgādina matiņus vai bārkstiņas. Dažos gadījumos limfocītu citoplazma šajā hroniskās limfoleikozes formā ir bazofīla, bieži vien pelēcīgi zila. Citoplazmā nav granularitātes. Limfocītu struktūras pazīmes, kas liek aizdomāties par hroniskas limfoleikozes matains šūnu formu, ir redzamas gaismas mikroskopā, bet sīkāk - fāzu kontrasta mikroskopā un elektronu mikroskopā.

Diagnostikas tests, kas apstiprina matu šūnu leikēmijas diagnozi, ir leikēmijas šūnu citoķīmiskais raksturojums.

Ir zināms, ka limfocītiem šajā leikēmijas formā ir zināma spēja absorbēt lateksa daļiņas. Šīs matains šūnu leikēmijas šūnu īpašības rada skaidras ilgstošas ​​šaubas par to limfātisko raksturu.

Imunoloģiskās metodes ir pierādījušas, ka vairumā gadījumu tā ir hroniskas limfoleikozes B-šūnu forma, lai gan ir aprakstīti T-limfocītu rakstura matains šūnu leikēmijas gadījumi. Sākotnējie normālie limfocīti, no kuriem radās matains šūnu leikēmija, joprojām nav zināmi.

Matšūnu leikēmijas klīniskā aina ir diezgan raksturīga: vidēji smaga vai smaga citopēnija, palielināta liesa, normāls perifēro limfmezglu izmērs.

Kaulu smadzeņu trefīnā var novērot leikēmijas šūnu intersticiālu augšanu, kas, kā likums, neveido proliferāciju un pilnībā neizspiež asinsrades audus un taukus. Liesas histoloģija norāda uz leikēmisko limfocītu difūzu augšanu gan sarkanajā, gan baltajā mīkstumā, izdzēšot šī orgāna struktūru.

Matšūnu leikēmijas gaita ir dažāda. Tā, tāpat kā citas hroniskas limfoleikozes formas, gadiem ilgi var neuzrādīt progresēšanas pazīmes. Tiek novērota granulocitopēnija, kas dažkārt izraisa letālas infekcijas komplikācijas, un trombocitopēnija ar hemorāģisko sindromu.

T-veida. Hroniska limfocītiskā leikēmija, ko raksturo T limfocīti, rodas aptuveni 5% gadījumu. Leikēmijas infiltrācija šajā leikēmijas formā, atšķirībā no Sézary slimības, parasti ietekmē dermas un ādas audu dziļos slāņus. Slimība sākas cilvēkiem, kas vecāki par 25 gadiem.

Asins attēlā ir dažāda smaguma leikocitoze, neitropēnija un anēmija. Leikēmiskajiem limfocītiem ir lieli apaļi, pupiņu formas, polimorfi neglīti kodoli, raupjš, bieži savīts hromatīns; citoplazmā var būt redzamas azurofilas granulas, kas lielākas par parasto limfocītu granulām. Šūnu izmēri atšķiras.

Citoķīmiski šīs šūnas var atklāt augstu skābes fosfatāzes (lizosomāla rakstura) β-naftilacetāta esterāzes aktivitāti, kas lokāli atrodas citoplazmā. Imunoloģiski limfocīti, kas veido šīs leikēmijas formas substrātu, kā liecina to virsmas marķieru izpēte, izmantojot monoklonālās antivielas, dažos gadījumos var būt T-palīgi, citos T-supresori un citos palīgi un nomācēji.

Kopā ar šo strauji progresējošo leikēmijas T-šūnu formu ir aprakstīta labvēlīga forma ar lieliem granulētiem T-limfocītiem.

Ārstēšana (vispārīgi principi)

Indikācijas hroniskas limfoleikozes ārstēšanai ir vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, citopēnijas parādīšanās, strauja limfmezglu, liesas, aknu palielināšanās, leikēmijas infiltrācija nervu stumbros un nehematopoētiskos orgānos, kas izraisa sāpes vai disfunkciju; vienmērīgs leikocītu līmeņa pieaugums. Primārās rezistences gadījumā pret hlorbutīnu tas netiek nozīmēts atkārtoti. Hlorbutīna deva balstterapijai ir 10–15 mg 1–2 reizes nedēļā.

Ciklofosfamīds tiek nozīmēts hroniskas limfoleikozes, rezistentas pret hlorbutīnu, kā arī leikocitozes palielināšanās, limfmezglu vai liesas ievērojamas palielināšanās un trombocitopēnijas tendences gadījumā. Ciklofosfamīda deva ir 2 mg/kg dienā. Intermitējoša ārstēšana ar lielām devām 600 mg/m2 reizi nedēļā var būt efektīva. Ciklofosfamīda iedarbība ir nestabila, zāles nomāc imunoģenēzi, tāpēc to nedrīkst lietot ilgstoši.

Steroīdu hormoni ieņem īpašu vietu hroniskas limfoleikozes ārstēšanā: tie izraisa ātru limfmezglu samazināšanos, intoksikācijas novēršanu, temperatūras normalizēšanos, pašsajūtas uzlabošanos, taču nekas nav bīstamāks par prednizolona izrakstīšanu ārstēšanai. no šiem pacientiem.

Izolēta terapija ar prednizolonu vai tā kā pastāvīgas zāles pievienošana citai intermitējošai citostatiskajai terapijai vai leikaferēzei ir nāvējoša ļoti biežu un smagu infekcijas komplikāciju dēļ, no vienas puses, un ir ļoti neefektīva onkoloģiskā ziņā, no otras puses. Limfmezglu samazināšanos pavada leikocitozes palielināšanās, temperatūras normalizēšanās un citu intoksikācijas pazīmju izzušana tiek novērota tikai ar pastāvīgu prednizolona lietošanu un atsāk ar vēl lielāku spēku tūlīt pēc tā lietošanas pārtraukšanas.

Sakarā ar abstinences sindromu, kas ir raksturīgs limfoproliferatīviem nobriedušu šūnu audzējiem, pat pēc citostatisko programmu lietošanas, kas ietver prednizolonu (COP, VAMP), ir jāsāk samazināt tā devu līdz programmas ārstēšanas beigām un turpināt to lietot, samazinot devu vairākas dienas pēc programmas beigām.

Hroniskas limfoleikozes gadījumā viena no efektīvajām ārstēšanas metodēm ir staru terapija. Ar vēdera dobuma perifēro limfmezglu augšanu citopēnijas apstākļos vai ar augstu leikocītu līmeni un trombocitopēniju, ievērojamu liesas izmēru, leikēmisku infiltrāciju nervu stumbru rajonā vai destruktīvu procesu kaulu audos, Vietējā staru terapija kļūst nepieciešama.

Vietējai apstarošanai vienreizēja deva ir 1,5–2 Gy. Bojājuma kopējo devu nosaka tā atrašanās vieta. Liesa, kā likums, tiek apstarota ar kopējo devu 6–9 Gy, jo lielas devas var izraisīt dziļu citopēniju, kas ārstēšanas laikā prasa pastāvīgu perifēro asiņu uzraudzību. Liesas apstarošana noved pie ne tikai šī orgāna, bet bieži arī dzemdes kakla un paduses limfmezglu samazināšanās. Kad skriemelis tiek iznīcināts, vietējā kopējā starojuma deva ir 25 Gy. Vietējā staru terapija bieži rada ilgstošu efektu: apstarotajā zonā, kā likums, limfātiskā infiltrācija nepasliktinās.

Frakcionētu kopējo apstarošanu hroniskas limfoleikozes gadījumā 1950. gados veiksmīgi izmantoja Osgood (1951, 1955). Šī staru terapijas metode var būt efektīva gadījumos, kad ķīmijterapiju ir grūti lietot vai tā ir izrādījusies neefektīva.

Liesas izņemšana ir kļuvusi plaši izmantota hroniskas limfoleikozes terapeitisko pasākumu kompleksā. Dziļu citopēniju attīstībai, ko neizraisa citostatiskie līdzekļi, nepieciešama glikokortikosteroīdu hormonu ievadīšana. Ja mēneša hormonu kurss nedod ilgstošu efektu un pēc to atcelšanas atkal sāk palielināties citopēnija, tad ir nepieciešams izņemt liesu.

Vēl viena svarīga norāde liesas noņemšanai ir liesas izmērs. Ja liesas limfocitomas gadījumā paša audzēja diagnoze ir par pamatu splenektomijai, tad hroniskas limfoleikozes gadījumā ar splenomegāliju jautājums par operāciju nav tik skaidri atrisināts. Hroniskas limfoleikozes gadījumā pēc operācijas var rasties diezgan strauja aknu palielināšanās, ko izraisa progresējoša limfocītu proliferācija tajās.

Arī indikācijas liesas noņemšanai hroniskas limfoleikozes gadījumā ir strauja liesas augšana, ko nekontrolē citostatiķi, liesas infarktu parādīšanās, pastāvīgas sāpes kreisajā hipohondrijā, ļoti lieli orgānu izmēri ar procesa nekontrolējamību ar medikamentiem ( leikocitozes palielināšanās, infekciju saasināšanās, sākotnējs izsīkums, vienlaicīga aknu palielināšanās, pastāvīgs neinfekciozs drudzis).

Leikoferēzi izmanto smagas leikocitozes gadījumos, kad citostatiskā terapija ar konvencionālajām zāļu devām ir neefektīva; Leikoferēze parasti ir efektīva trombocitopēnijas un agranulocitozes gadījumā augsta leikocitozes klātbūtnē.

Plazmaferēzi hroniskai limfoleikozei izmanto hiperviskozitātes sindroma gadījumos, kas attīstās sekrētās slimības formās (Valdenstrēma slimība, hroniska limfoleikoze ar imūnglobulīna G monoklonālu sekrēciju); ilgstoša plazmaferēze ir indicēta polineirīta gadījumā, kas sarežģī limfas proliferāciju.

Atsevišķu formu ārstēšana

Hroniskas limfoleikozes labdabīgā formā ārstēšana ar citostatiskiem līdzekļiem nesākas ilgu laiku. Citostatiskās terapijas indikācija ir subjektīvā diskomforta (vājums, svīšana) palielināšanās, palielinoties leikocītu skaitam; kā likums jau sasniedz 50? 10 3 1 µl. Šajā gadījumā terapiju ar hlorbutīnu (leukerānu) sāk ar dienas devu 5–10 mg asins kontrolē, cenšoties nepārsniegt slieksni 2? 10 4-3? 10 4 1 µl. Ārstēšanas mērķis nav panākt uzlabojumu, bet tikai klīnisku kompensāciju; to veic ambulatori, un parasti pacienti ir darbspējīgi.

Progresējošas formas gadījumā vispiemērotākais ārstēšanas princips daudzus gadus bija primāri ierobežojoša pieeja, kuras būtība ir leikēmijas procesa ierobežošana ar nemainīgām mērenām citostatisko zāļu devām jau tā sākuma stadijā, kad leikocitoze ir sākusies. vēl nav sasnieguši ļoti augstus skaitļus. Tiek izmantotas šādas programmas.

Hlorobutīns devā 5–10 mg / dienā vai ciklofosfamīds devā 200 mg / dienā (ar dominējošu leikocītu skaita palielināšanos vidēji smagas limfadenopātijas fona gadījumā parasti tiek dota priekšroka hlorbutīnam; smagas limfadenopātijas gadījumā lēni augoša un ne pārāk augsta leikocitoze, bieži tiek parakstīts ciklofosfamīds). Citostatiskās terapijas mērķis ir panākt somatisko kompensāciju ar hematoloģisko stabilitāti uz zema fona, vēlams mazāk par 50? 10 3 1 µl, leikocitoze asinīs.

M-2 programma ( Kempin et al): kursa 1. dienā intravenozi ievada 2 mg vinkristīna, 600–800 mg ciklofosfamīda (10 mg/kg), BCNU ar ātrumu 0,5 mg/kg; pārējās zāles lieto iekšķīgi - melfalāns (alkerāns) 0,25 mg/kg (vai sarkolizīns 0,3 mg/kg) vienu reizi dienā 4 dienas pēc kārtas, prednizolons devā 1 mg/(kg/dienā) 7 dienas, pusi no šīs devas nākamajām 7 dienām un ceturto daļu no sākotnējās devas 15–35 ārstēšanas dienu laikā. Pēc autoru domām, viņu izstrādātā ārstēšanas programma ļauj sasniegt remisiju 17% gadījumu ar vidējo pacienta dzīves ilgumu vairāk nekā 7 gadus. Ārstēšanas pārtraukšana izraisīja recidīvu.

Arī hroniskas limfoleikozes audzēja formas ārstēšana izrādījās veiksmīgāka, izmantojot intensīvās polihemoterapijas programmas - COP, CHOP, M-2 (BCNU, ciklofosfamīds, sarkolizīns, vinkristīns, prednizolons). Remisijas ir aprakstītas, izmantojot programmu M-2 ( Kempin et al), kas saglabājas tikai turpinot ārstēšanu. Pirmās 2 programmas salīdzinoši reti noved pie remisijas, bet ļauj ievērojami samazināt limfmezglus, kas ir īpaši svarīgi vēdera dobuma konglomerātiem. Lai saglabātu sasniegto uzlabojumu, var izmantot monoterapiju - ciklofosfamīda kursus ar pārtraukumiem.

Vairāki COP un CHOP kursu atkārtojumi ir diezgan grūti pacientiem ar hronisku limfoleikozi, jo prednizolona atcelšana šajos kursos bieži izraisa pēkšņu temperatūras paaugstināšanos līdz 37,5 ° C, krasu vispārējā stāvokļa pasliktināšanos, svīšanu, vājumu, un ievērojams infekciju pieaugums. Veicot šos kursus, ir jāsāk samazināt prednizolona devu 9-10 ārstēšanas dienā, atliekot tās atcelšanu 3-6 dienas pēc kursa beigām.

Pēc stabila uzlabojuma sasniegšanas ar COP vai CHOP kursiem (parasti 6 kursi) pēc 2 nedēļām tiek nozīmēta periodiska terapija ar ciklofosfamīdu: 200 mg ciklofosfamīda iekšķīgi katru dienu vai katru otro dienu attiecīgi 5 vai 10 dienas (kopējā zāļu deva 1000 mg), pārtraukums starp kursiem ir 10–12 dienas. Kad trombocītu līmenis samazinās līdz mazāk nekā 1,5? 10 3 1 µl vai leikocīti - mazāk par 4–5? 10 3 uz 1 µl, pārtraukumus starp ciklofosfamīda kursiem pagarina, līdz šie rādītāji uzlabojas vai normalizējas.

Intermitējošas terapijas ar ciklofosfamīdu ilgums ir neparedzams: to veic, lai panāktu stabilu kompensētu pacientu stāvokli.

Kā neatkarīga slimības audzēja formas ārstēšanas programma tiek izmantota frakcionēta kopējā apstarošana 0,03–0,06–0,12 Gy vienā sesijā dienā, kopējā deva ir 0,5–1,2 Gy ( Džonsons, Rubins u.c). Šī terapija var būt bīstama, ja balto asins šūnu skaits ir mazāks par 2? 10 3 1 µl.

Ja polihemoterapijas programmas ir neefektīvas, palielināto limfmezglu un liesas zonā tiek izmantota lokālā staru terapija. Parasti vispirms tiek apstarota liesa (ja ir strauja mandeles palielināšanās, tās ir pirmās), tiek plānota turpmāka apstarošanas programma atkarībā no perifēro mezglu samazināšanās un leikocitozes pēc liesas apstarošanas.

Splenomegāliskās formas ārstēšanā kā pirmo posmu bieži izmanto liesas izņemšanu, kas bieži vien noved pie daudzu gadu somatiskās kompensācijas pacientiem ar hematoloģisku stabilitāti bez papildu ārstēšanas. Subjektīvu traucējumu (svīšana, vājums, samazinātas darba spējas), leikocitozes palielināšanās un progresējoša aknu palielināšanās pēc operācijas izpausmēm ir nepieciešama citostatiskā terapija saskaņā ar slimības attīstības klīnisko un hematoloģisko ainu.

Hroniskas limfoleikēmijas kaulu smadzeņu formas ārstēšana ( limfadenija ossium) tiek veikta, izmantojot VAMP programmu: 8 dienu ārstēšana un 9 dienu pārtraukums. Ārstēšana saskaņā ar šo programmu tiek nozīmēta pilnā devā, neskatoties uz sākotnēji zemo leikocītu un trombocītu skaitu. Tiek veikti vismaz 8–10 kursi, lai gan pēc 3–4 kursiem asins un kaulu smadzeņu attēls parasti jau parāda pilnīgu uzlabošanos.

Limfocītiskās leikēmijas citolītiskā procesa ārstēšanas programmas gandrīz vienmēr sākas ar prednizolona ievadīšanu devā 60–80–100 mg dienā, līdz tiek neatgriezeniski atvieglota citolīze. Ja augsta citolīze netiek pārtraukta mēneša laikā pēc prednizolona terapijas, tad steroīdu terapija ir jāatsakās un jāveic splenektomija.

Citolītisko procesu, kas attīstās ar augstu leikocitozi, bieži var apturēt ar leikaferēzi. Parasti pirms pozitīva efekta tiek veiktas 5–7 leikoferēzes. Leikoferēze izrādījās visefektīvākā trombocitolītiskajā procesā. Izņemšanas risks vienlaikus ar leikocītiem un noteiktu trombocītu daudzumu, kuru saturs asinīs jau ir zems, ir neliels: parasti pēc pirmās leikoferēzes asiņošana samazinās, lai gan trombocītu palielināšanās vēl nav novērota.

Pēc citolītiskā procesa pārtraukšanas terapiju veic atbilstoši hroniskas limfoleikozes formai. Citolīzes recidīva gadījumā vidēji smagas limfadenopātijas fona gadījumā ieteicams izmantot VAMP shēmu.

Dažos gadījumos hronisku limfoleikozi ar citolīzi pavada izteikta temperatūras paaugstināšanās, taču tas pats par sevi nekļūst par pamatu ierastās ārstēšanas programmas maiņai. Šīs temperatūras paaugstināšanās raksturs nav zināms.

Jebkuru asnu daļēja izzušana kaulu smadzenēs liecina par intramedulāru citolīzi, ko, iespējams, izraisa antivielas pret kaulu smadzeņu šūnām vai pašu limfocītu citotoksiskā iedarbība. Šo sindromu ārstē tāpat kā atklātu perifēro citolīzi.

Terapija, ko parasti izmanto hroniskas limfoleikozes ārstēšanai, parasti ir neefektīva prolimfocītiskajā formā. Atšķirībā no hroniskas limfoleikozes splenomegāliskās formas, apstarošana un liesas noņemšana nedod nekādu efektu. Citosāra kombinācija ar rubomicīnu var būt efektīvāka.

Hronisku limfoleikozi ar paraproteīnu ražošanu ārstē saskaņā ar tādiem pašiem principiem kā citas iepriekš aprakstītās slimības formas, bet nav saistītas ar imūnglobulīna sekrēciju. Tā kā slimības sekrēcijas forma var izpausties gan labdabīga, gan progresējoša, audzēja, kaulu smadzeņu, splenomegālija, to ārstē pēc tādām pašām citostatiskām programmām kā atbilstošās formas. Svarīgs papildinājums citostatiskajai terapijai ir plazmaferēze, kas paredzēta hiperviskozitātes sindromam.

Visefektīvākā matains šūnu formas ārstēšana ir splenektomija. Efektīva ir ilgstoša terapija ar hlorbutīnu mazās devās - 2-4 mg dienā. Asins sastāva normalizēšana ar šo terapiju notiek 6–10 mēnešus no ārstēšanas sākuma. Tiek izmantots arī deoksikoformicīns (adenozīna deamināzes inhibitors, ļoti aktīvs T šūnās), nelielu vinblastīna un hlorobutīna devu kombinācija un interferons.

53. Mezenhimālo audu audzēji Taukaudu audzēji Lipoma. Labdabīgs audzējs. Mezgls ir nemainīgas ādas krāsa vai dzeltenīga nokrāsa, mīksts, bieži lobulārs, nesāpīgs. Bieži vien ir vairāki audzēji.Fibrolipoma. Šķiedru audi attīstās sakarā ar

No grāmatas Patoloģiskā anatomija autors Marina Aleksandrovna Koļesņikova

25. Audzēji Audzējs ir patoloģisks process, kam raksturīga nekontrolēta šūnu proliferācija, savukārt šūnu augšana un diferenciācija tiek traucēta to ģenētiskā aparāta izmaiņu dēļ. Audzēja īpašības: autonoma un nekontrolēta augšana, atipija,

No grāmatas Unikāla ārstēšanas grāmata ārstam homeopātam autors Boriss Taits

Audzēji Es sākšu šo sadaļu, paskaidrojot, kāpēc es uzskatu labdabīgus audzējus atsevišķi. Neregulāras formas (mazattīstītu) šūnu proliferācija var notikt jebkurā orgānā. Procesa labdabīguma pakāpi nosaka attīstības ātrums

No grāmatas Sieviešu slimību ārstēšana ar ārstniecības augiem autors Olga Sergejevna Černogajeva

Ļaundabīgi audzēji Vēzis ir viena no nopietnākajām slimībām, kad somatiskās šūnas izvairīties no ķermeņa imūnās kontroles, sākt strauji vairoties un izspiest veselās šūnas. Inficētās šūnas tiek pārnestas visā ķermenī ar asinīm un veidojas dažādos veidos

No grāmatas Vīriešu slimības. Profilakse, diagnostika un ārstēšana, izmantojot tradicionālās un netradicionālās metodes autors Jeļena Ļvovna Isajeva

5. Audzēji Prostatas adenoma Prostatas dziedzeris jeb prostata ir iekšējs dzimumorgāns, kas aktīvi piedalās dzimumdzīvē un atbalsta vīrieša reproduktīvās funkcijas.Pēc 40 gadiem tajā sāk parādīties ar vecumu saistītas izmaiņas Prostatas audi

No grāmatas Zelta ūsu saderība ar pārtiku autors D. B. Abramovs

Audzēji Audzējs ir lokāls patoloģisks audu veidojums, šajā gadījumā šūnas iegūst jaunas, tām neparastas īpašības, mainās to struktūra un struktūra. Tādējādi normāli audi pārvēršas audzēja audos. Audzējs aug tikai pateicoties savām šūnām,

No grāmatas Tradicionālās medicīnas enciklopēdija. Tautas recepšu zelta kolekcija autors Ludmila Mihailova

No grāmatas 365 veselības receptes no labākajiem dziedniekiem autors Ludmila Mihailova

Audzēji Žāvētu sēņu (chaga) pārlej ar vārītu auksts ūdens 4 stundas, pēc tam to izlaiž caur gaļas mašīnā vai sarīvē. 1 daļai sēņu biezenī pievieno 5 daļas vārīta ūdens, kura temperatūra ir 50 °C (ne augstāka). Atstāj uz 48 stundām, notecina šķidrumu un

No grāmatas Selected Lectures on Ķirurģijas fakultāte: pamācība autors Autoru komanda

Ļaundabīgi audzēji Kuņģa vēzis Problēmas aktualitāte un slimības izplatība Šobrīd saslimstība ar kuņģa vēzi saglabājas tradicionāli augsta, lai gan pēdējos gados ir vērojama saslimstības rādītāju samazināšanās tendence. Katru gadu tālāk

No grāmatas Labākais ārstniecības augs no dziednieka. Tautas receptes veselība autors Bogdans Vlasovs

Audzēji Audzēji var būt ļaundabīgi vai labdabīgi.Vēzis ir viens no smagākajiem veidiem ļaundabīgs audzējs, kad somatiskās šūnas izkļūst no organisma imūnās kontroles, sāk strauji vairoties un izstumt veselās šūnas.

No grāmatas Muguras sāpes [Jautājumi un atbildes] autors Sandra Salmans

Jautājums par audzējiem: Jūs teicāt, ka vēzis var izraisīt arī muguras sāpes. Ja es precīzi nezinu, kāpēc man sāp mugura, vai tas varētu būt vēzis? Atbilde: Protams, no tā var baidīties, bet šādi gadījumi ir diezgan reti. Augusta Vaita filmā “Tava sliktā mugura”.

No grāmatas Ārstēšana ar ūdeņraža peroksīdu autors Larisa Staņislavovna Koneva

Audzēji Ārsti alternatīva medicīna, ieskaitot vietējos (I.P. Neumyvakin), apsveriet iespēju izmantot ūdeņraža peroksīda šķīdumu nepieciešamo procedūru V kompleksa ārstēšana jebkura rakstura audzēji, arī ļaundabīgi. No Dr I. P. Neumyvakin pieredzes