Kuņģa-zarnu trakta asiņošana ir asiņu noplūde kuņģa un zarnu dobumā, kam seko tā izdalīšanās tikai ar fekālijām vai ar fekālijām un vemšanu. Tā nav patstāvīga slimība, bet gan daudzu – vairāk nekā simts – dažādu patoloģiju komplikācija.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana (GIB) ir bīstams simptoms, kas norāda, ka ir steidzami jāatrod asiņošanas cēlonis un jānovērš tas. Pat ja izdalās ļoti mazs asins daudzums (un ir pat situācijas, kad bez īpašām pārbaudēm asinis nav redzamas), tas var būt ļoti neliela, bet strauji augoša un ārkārtīgi ļaundabīga audzēja rezultāts.

Piezīme! Kuņģa-zarnu trakta asiņošana un iekšēja asiņošana nav viens un tas pats. Abos gadījumos asiņošanas avots var būt kuņģis vai dažādas zarnu daļas, bet ar kuņģa-zarnu trakta asiņošanu asinis izdalās zarnu caurules dobumā, bet ar iekšēju asiņošanu - vēdera dobumā. Kuņģa-zarnu trakta asiņošanu dažos gadījumos var ārstēt konservatīvi, savukārt iekšējo asiņošanu (pēc traumas, strupas traumas u.c.) var ārstēt tikai ķirurģiski.

Kas notiek, ja zaudējat vairāk nekā 300 ml asiņu

Masīva asiņošana no kuņģa-zarnu trakta izraisa šādas izmaiņas organismā:

Kuņģa-zarnu trakta stāvokļa cēloņi

Akūtas kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēloņi ir tik daudz, ka tos iedala divās klasifikācijās. Viena no klasifikācijām apzīmē cēloņu veidu, otrā - cēloņus atkarībā no atrašanās vietas kuņģa-zarnu trakta “caurulītē”.

Tātad, atkarībā no cēloņa veida, kuņģa-zarnu traktu var izraisīt:

1. Kuņģa-zarnu trakta iekaisīgi, erozīvi un čūlaini veidojumi, kuru rezultātā tiek “korodēti” trauki, kas baro vienu vai otru struktūru. Ne visas šīs patoloģijas rodas slikta uztura vai Helicobacter pylori infekcijas dēļ. Erozīvi-čūlaini bojājumi rodas ar jebkuru nopietnu slimību (to sauc par stresa čūlu). Tos izraisa apdegumi no stipriem alkoholiskajiem dzērieniem, skābēm un sārmiem, maldīgi vai tīši iedzerti. Arī pretsāpju līdzekļu un glikokortikoīdu hormonu lietošanas rezultātā bieži rodas erozija un čūlas.
2. Jebkuras pakāpes ļaundabīgo audzēju kuņģa-zarnu trakta audzēji.
3. Kuņģa-zarnu trakta brūces un ievainojumi.
4. Asins recēšanas slimības.
5. Paaugstināts spiediens kuņģa-zarnu trakta traukos. Tas galvenokārt notiek tikai ar portāla hipertensijas sindromu, ko izraisa ciroze, asins recekļi portāla vēnā vai kompresija no ārpuses.

Atkarībā no atrašanās vietas, asiņošana no augšējās sadaļas(līdz divpadsmitpirkstu zarnas beigām) un asiņošana no apakšējām sekcijām (sākot no tievā zarnā) Kuņģa-zarnu trakta. Augšējās sekcijas cieš biežāk: tās veido aptuveni 90% kuņģa-zarnu trakta infekciju, savukārt apakšējās daļas attiecīgi veido nedaudz vairāk par 10% gadījumu.

Ja ņemam vērā bojājumu biežumu atsevišķi orgāni, tad asiņošana no kuņģa ir katrā otrajā kuņģa-zarnu traktā, no divpadsmitpirkstu zarnas asiņošana notiek katrā trešajā gadījumā. Resnajā un taisnajā zarnā ir katra 10. asiņošana, barības vads ir katra divdesmitā. Tievā zarnā pieaugušajiem asiņo reti - 1% gadījumu.

Kuņģa-zarnu trakta cēloņi no augšējā kuņģa-zarnu trakta ir:

• erozīvs ezofagīts, kura galvenais cēlonis ir skābju vai sārmu uzņemšana;
• erozīvs un hemorāģisks gastrīts, ieskaitot tos, ko izraisa pretsāpju līdzekļu lietošana;
• kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas peptiska čūla;
• paaugstināts spiediens barības vada vēnās (portālās hipertensijas sindroms). Tas attīstās ar aknu cirozi, asins recekļiem aknās vai citās vēnās, kas sazinās ar portāla vēnu, kompresiju portāla vēna sirds līmenī - ar konstriktīvu perikardītu vai jebkurā citā līmenī - ar tuvējo audu audzējiem un rētām;
• iekļūstošas ​​brūces krūtis vai vēdera augšdaļa;
• Mallory-Weiss sindroms;
• kuņģa polipi;
• barības vada vai kuņģa traumas svešķermeņi vai cietas (metāla) medicīniskās iekārtas pārbaudes laikā;
• asiņošana no divertikulām (“kabatām”) un barības vada, kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas audzējiem;
• trūce pārtraukums diafragmas;
• aorto-zarnu fistulas;
• žults ceļu traumas (galvenokārt operāciju un manipulāciju laikā), kurās asinis kopā ar žulti nonāk divpadsmitpirkstu zarnā.

Cēloņi kuņģa-zarnu trakta asiņošana no apakšējām sadaļām ir:

• strupa vēdera trauma;
• vēdera brūces;
• audzēji;
• mezenterisko asinsvadu tromboze;
• infekcija ar tārpiem;
• paaugstināts spiediens taisnās zarnas vēnās, ko izraisa portāla hipertensija, kurai ir tādi paši iemesli kā barības vada gadījumā;
• nespecifisks čūlainais kolīts;
• Krona slimība;
• anālās plaisas;
• hemoroīdi;
• divertikulas;
• infekciozais kolīts;
• zarnu tuberkuloze.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēloņi, kas var izraisīt asiņošanu no jebkuras kuņģa-zarnu trakta daļas, ir asinsvadu bojājumi, ko izraisa:

• sistēmiskā sarkanā vilkēde;
• C vitamīna deficīts;
• mezglains periarterīts;
• ateroskleroze;
• Rendu-Oslera slimība;
• reimatisms;
• iedzimtas malformācijas, telangiektāzijas un citas asinsvadu malformācijas,

• asinsreces traucējumi (piemēram, hemofilija);
• samazināts trombocītu līmenis vai patoloģijas to struktūrā (trombocitopātija)

Papildus akūtai asiņošanai ir hroniskas kuņģa-zarnu trakta infekcijas. Tas nozīmē, ka noteiktā vietā ir bojāti maza kalibra trauki, no kuriem periodiski izplūst nelieli, dzīvībai neapdraudoši asins apjomi. Galvenie hroniskas asiņošanas cēloņi ir kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, polipi un audzēji.

Kā atpazīt kuņģa-zarnu trakta asiņošanu

Pirmās asiņošanas pazīmes ir vājums, kas palielinās dažādos ātrumos (atkarībā no asins zuduma ātruma), reibonis, svīšana un ātras sirdsdarbības sajūta. Ar smagu asins zudumu cilvēks kļūst nepietiekams, un pēc tam pamazām aizmieg, kļūstot bāls. Ja asinis tiek ātri zaudētas, cilvēks piedzīvo spēcīga sajūta, bailes, nobāl, zaudē samaņu.

Šie simptomi ir raksturīgi jebkurai akūtai asiņošanai ar vairāk nekā 300 ml asins zudumu, kā arī jebkuriem stāvokļiem, kas var izraisīt šoku (intoksikācija, antibiotiku lietošana uz ievērojama fona. bakteriāla infekcija, lietojot alergēnu produktu vai medikamentus).

Pamatojoties uz esošajiem simptomiem, jums jādomā par kuņģa-zarnu traktu:

• aknu vēnu ciroze vai tromboze. Šis dzeltens sausa āda, svara zudums rokās un kājās ar palielinātu vēderu, kurā uzkrājas šķidrums, plaukstu un pēdu apsārtums, asiņošana;
• recēšanas slimības. Tā ir asiņošana zobu tīrīšanas laikā, asiņošana no injekcijas vietām utt.;
• gastrīts, duodenīts un peptiska čūla. Tās ir sāpes vēdera augšdaļā uzreiz pēc ēšanas (raksturīgi kuņģa bojājumiem) vai 2-4 stundas pēc tām (raksturīgi divpadsmitpirkstu zarnas bojājumiem), slikta dūša, atraugas;
• infekcijas zarnu slimība. Tie ir drudzis, slikta dūša, vemšana, drebuļi, vājums. Tajā pašā laikā cilvēks var atcerēties, ka ēdis kaut ko “bīstamu”: jēlu ūdeni, balto zupu autoostā, trīs dienu salātus ar majonēzi, kūku vai konditorejas izstrādājumu ar krējumu. Jāteic, ka infekciozais gastroenterokolīts neizraisīs bagātīgu kuņģa-zarnu traktu, ja vien tā nav dizentērija, kurā (bet ne pašā slimības sākumā) veidojas čūlas zarnu lejasdaļās.

Lielākajai daļai kuņģa-zarnu trakta audzēju, divertikulu vai polipu nav izpausmju. Tāpēc, ja kuņģa-zarnu trakta asiņošana ir attīstījusies akūti, uz pilnīgas veselības fona (vai arī jūs varat atcerēties tikai pārmaiņus aizcietējumus un caureju, neizskaidrojamu svara zudumu), jums par to jādomā.

Kāpēc mēs nekavējoties neaprakstām asiņu parādīšanos, jo kuņģa-zarnu trakta infekcijas vienmēr ir saistītas ar to? Jā, tiešām, asinīm ir caureju veicinoša iedarbība, tās nepaliks kuņģa-zarnu trakta lūmenā un neuzsūksies atpakaļ. Viņa nestāvēs, ja vien kuņģa-zarnu trakts nesakrīt ar akūtu zarnu aizsprostojums(piemēram, audzēja izraisīta zarnu bloķēšana), kas var notikt ārkārtīgi reti

Bet, lai asinis “parādītos” ārā, jāpaiet laikam, līdz tās aptver attālumu no bojātā trauka līdz taisnajai zarnai vai mutei. Jūs varat nekavējoties aprakstīt asiņu izskatu tikai tad, ja asiņošana no sigmoīda vai taisnās zarnas. Tad pirmie simptomi būs nevis vājums un reibonis, bet defekācija, kad fekālijām ah, tika atklātas sarkanas asinis (visbiežāk tie ir hemoroīdi vai tūpļa plaisa, tāpēc defekācija būs sāpīga)

Papildu kuņģa-zarnu trakta asiņošanas simptomi atšķiras atkarībā no tā, kura trauka daļa ir bojāta.

Tātad, ja asiņošanas avots atrodas kuņģa augšdaļās un zaudēto asiņu daudzums pārsniedz 500 ml, tad būs asiņu vemšana:

• koši asinis - ja avots ir barības vada artērija;
• līdzīgi kafijas biezumiem (brūns) - ja avots atrodas kuņģī vai divpadsmitpirkstu zarnā, un asinis varētu sajaukties ar kuņģa sulu un oksidēties;
• tumšas (venozas) asinis – ja avots ir paplašinātā barības vada vēna.

Turklāt ar jebkādu asins zudumu no augšējās daļas izkārnījumi tiks arī notraipīti ar asinīm: tas iegūs tumšāku krāsu. Jo vairāk tiek zaudētas asinis, jo melnāki un šķidrāki būs izkārnījumi. Jo lielāks ir asiņošanas apjoms, jo ātrāk parādīsies šī izkārnījumos.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana no augšējā kuņģa-zarnu trakta ir jānošķir no stāvokļiem, kad asinis nokļūst no elpošanas trakta. Jāatceras: ar klepu izdalīsies asinis no elpceļiem, tajās ir daudz putu. Izkārnījumi praktiski nekļūst tumšāki.

Ir arī tādi stāvokļi, kad asiņošanas avots bijis mutē, degunā vai augšējos elpceļos, asinis norītas, pēc kā novērota vemšana. Tad cietušajam jāatceras, vai nav bijis deguna, lūpu vai zobu traumas, vai nav norīts svešķermenis, vai bijis biežs klepus.

Asiņošanai no tievās un resnās zarnas, asiņu vemšana nav raksturīga. Viņiem ir raksturīga tikai izkārnījumu tumšošana un retināšana. Ja asiņošana:

• no taisnās zarnas vai anālā sfinktera - uz izkārnījumu virsmas parādīsies sarkanas asinis;
• no cecum vai augšupejošās resnās zarnas - izkārnījumi var būt vai nu tumši, vai izskatīties kā brūni izkārnījumi, kas sajaukti ar tumši sarkanām asinīm;
• no lejupejošās resnās, sigmoidālās vai taisnās zarnas - tajā ir redzamas normālas krāsas izkārnījumos, svītras vai asins recekļi.

Kuņģa-zarnu trakta infekciju smagums

Lai zinātu, kā konkrētā gadījumā sniegt palīdzību kuņģa-zarnu trakta asiņošanas gadījumā, ir izstrādāta klasifikācija, kas ņem vērā vairākus rādītājus, to izmaiņas iedala 4 grādos. Lai noteiktu, jāzina pulss, asinsspiediens un ar asins analīžu palīdzību jānosaka hemoglobīns un (asins šķidrās daļas un to šūnu procentuālais daudzums), pēc kura tiek noteikts cirkulējošo asins deficīts (CBD). aprēķināts:

• Sirdspukstu skaits ir 100 minūtē, asinsspiediens ir normāls, hemoglobīns ir lielāks par 100 g/l, DCV ir 5% no normas. Cilvēks ir pie samaņas, nobijies, bet adekvāts;
• Sirdspukstu skaits ir 100-120 minūtē, “augšējais” spiediens ir 90 mm Hg, hemoglobīns ir 100-80 g/l, DCV ir 15%. Cilvēks ir pie samaņas, bet letarģisks, bāls un reibonis. Āda ir bāla.
• Pulss ir biežāk nekā 120 minūtē, grūti palpēt. “Augšējais” spiediens 60 mm Hg. Apziņa ir apmulsusi, pacients pastāvīgi lūdz padzerties. Āda ir bāla un klāta ar aukstiem sviedriem.
• Pulss nav taustāms, spiediens nav noteikts vai tiek palpēts vienu reizi 20-30 mm Hg robežās. DCC 30% vai vairāk.

Asiņošana bērniem

Asiņošana bērniem ir ļoti nopietns iemesls doties uz medicīnas iestādi. Tas nepāries pats no sevis, pat ja bērns vems asinis, un pēc tam uzvedīsies normāli, spēlējas un prasīs ēst. Pirms uzklāšanas atcerieties, vai viņš būtu varējis ēst šokolādi, hematogēnu vai sarkanā krāsā iekrāsotu pārtiku (bietes, kūkas ar sarkanu krāsvielu). Izslēdziet arī traumas mutē un degunā (tās ir redzamas ar neapbruņotu aci).

Bērnu kuņģa-zarnu trakta problēmām ir diezgan daudz iemeslu. Meklējot diagnozi, ārsti pirmām kārtām pievērš uzmanību bērna vecumam: ir slimības, kas raksturīgākās konkrētam vecuma periodam:

Vecums	Slimības
2-5 dzīves dienas	Jaundzimušo hemorāģiskā slimība - K vitamīna deficīts Raksturīgs tumšs, bagātīgs izkārnījumos 3-4 reizes dienā
Līdz 28 dzīves dienām	Kuņģa čūlas (biežāk), divpadsmitpirkstu zarnas čūlas (retāk), čūlainais nekrotizējošs kolīts jaundzimušajiem
No 14 dienām līdz 1 dzīves gadam	Divpadsmitpirkstu zarnas čūla (biežāk), kuņģa čūla (retāk)
1,5-4 mēneši	Invaginācija
1-3 gadi	Nepilngadīgie zarnu polipi, Mekela divertikuls, Dīlfoja slimība, ģimenes resnās zarnas polipoze (5% neārstētu bērnu tas pārvēršas par vēzi līdz 5 gadu vecumam)
Vairāk nekā 3 gadus vecs	Barības vada varikozas vēnas
5-10 gadi	Portāla hipertensijas sindroms, čūlainais kolīts
10-15 gadi	Peutz-Jeghers sindroms, kad zarnās tiek konstatēti daudzi mazi polipi. Šajā gadījumā ādai, lūpām, plakstiņiem ir raksturīga iezīme - vairāki brūni plankumi

Jebkurā bērna vecumā, sākot no jaundzimušā perioda, var rasties:

• gastrīts: cēlonis var būt nopietna slimība, hipoksija (piemēram, jaundzimušajiem);
• ezofagīts. Visbiežāk tas notiek bērniem ar saīsinātu barības vadu, ahalāziju cardia, hiatal trūci;
• kuņģa dubultošanās;
• tievās zarnas dublēšanās;
• Mallory-Weiss sindroms;
• hiatal trūce;
• eozinofīlā gastroenteropātija;
• kuņģa-zarnu trakta asinsvadu malformācijas: hemangiomas un asinsvadu malformācijas.

Diagnostika un neatliekamā aprūpe Pret bērniem izturas pēc tāda paša principa kā pieaugušajiem.

Pirmā palīdzība

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas algoritms ir šāds:

1. Izsauciet ātro palīdzību.
2. Noguldiet pacientu, paceliet kājas, maksimāli iespējamo asiņu daudzumu no noliktavas vēnās atgriežot asinsritē.
3. Nodrošināt pieplūdumu svaigs gaiss.
4. Lieciet aukstumu uz vēdera. Noteikti uzvelciet to uz drēbēm, lai izvairītos no apsaldējuma. Turiet to 15-20 minūtes, noņemiet to 10 minūtes un pēc tam uzlieciet atpakaļ.
5. Attiecībā uz medikamentiem var dot tikai 50 ml aminokaproīnskābes šķīduma un/vai 1-2 tējk. kalcija hlorīds.
6. Nedodiet neko dzert vai ēst: tas var vēl vairāk palielināt asiņošanu.
7. Lai dotos uz tualeti - izmantojiet gultas trauku, autiņu vai kādu trauku, lai viņam nebūtu jāceļas. Tajā pašā laikā jums nevajadzētu ļaut grūstīties.

Ko viņi dara slimnīcā

No uzņemšanas brīža pacientam tiek sniegta palīdzība: tiek ievadīti koloidālie asins aizstājēju šķīdumi (želatīna vai cietes šķīdumi), pēc asinsgrupas noteikšanas tiek pārlietas asinis un plazma (ja nepieciešams). Tas skaidrojams ar to, ka, ja nepieciešama operācija, pat ārkārtas situācijā, operāciju zālē jāieved tikai sagatavots pacients. Šādam pacientam ir lielākas izredzes izdzīvot.

Hemostatiskās zāles ("Tranexam", "Tugina", "Vikasol", "Etamzilat") obligāti injicē vēnā, un "Aminokaproīnskābi" ievada iekšķīgi. Ja tiek konstatēti erozīvi un čūlaini bojājumi, vēnā tiek injicētas arī zāles, kas samazina skābumu (Contraloc, Kvamatel vai Ranitidine).

Visu šo laiku viņš tiek izmeklēts neatliekamās palīdzības nodaļā vai intensīvās terapijas nodaļā (otra iespēja ir, ja pacients nogādāts ļoti smagā stāvoklī ar 3.-4. pakāpes asiņošanu):

• ņemts no pirksta vispārīga analīze asinis vai skatieties tikai “sarkanās asinis” (sarkanās asins šūnas un hemoglobīns);
• asinis no vēnas ņem hematokrītam, nosakot asiņu šķidrās daļas procentuālo daudzumu un tās veidotos elementus, un asinis koagulogrammai (koagulācijas sistēmas stāvoklim;

Šos rādītājus izmanto, lai spriestu par kuņģa-zarnu trakta slimības pakāpi un izstrādātu taktiku turpmākai rīcībai;

• veikt FEGDS - kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas izmeklēšanu, izmantojot optiskās šķiedras tehnoloģiju, lai noteiktu asiņošanas avotu. Ja šāds avots tiek atrasts barības vadā, kuņģī vai divpadsmitpirkstu zarnā, viņi cenšas to cauterize tieši procedūras laikā. Ja tas izdodas, ķirurģiska iejaukšanās neuzņemties;
• ja nepieciešams un pacienta stāvoklis atļauj, var veikt angiogrāfiju, ja FEGDS nav informatīvs.

Pēc tam viņi aplūko izmeklējuma rezultātus, pēc iespējas sagatavo pacientu operācijai un veic to, izmantojot kādu no šīm metodēm: vai atvērtā operācija, vai ievadot fragmentu, kas bloķē asinsvadu, izmantojot intravaskulāru metodi, vai nogriežot (uzliekot klipus) endoskopa vai laparoskopa kontrolē.

Portāla hipertensijas sindroma gadījumā tiek mēģināts apturēt asiņošanu, izmantojot konservatīvu metodi: ievietojot īpašu Blackmore zondi un intensīvu zāļu hemostatisko terapiju. Ja tas nepalīdz, tiek veiktas šunta operācijas – no vēnām tiek nosūtītas asinis ar augstspiediena vēnās ar zemāku

Catad_tema Peptiska čūla - raksti

Catad_tema Koagulopātijas un asiņošana - raksti

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana

Publicēts žurnālā:
"Ārsts", N2, 2002 Ovčiņņikovs A., ārsts medicīnas zinātnes, profesors, MMA nosaukts. I.M.Sečenova

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana (GIB) ir viens no biežākajiem ārkārtas hospitalizācijas cēloņiem ķirurģiskajās slimnīcās. Kuņģa-zarnu trakta (GIT) asiņošanas terapeitiskais mērķis ir vienkāršs un loģisks: pacienta stāvoklis ir jāstabilizē, asiņošana jāpārtrauc un jāveic ārstēšana, kuras mērķis ir novērst turpmākas GI asiņošanas epizodes. Lai to izdarītu, ir jānosaka asiņošanas avots un tā atrašanās vieta. Starp nopietnākajām kļūdām, kas var būt ļoti smagas sekas, ietver nepietiekamu pacienta stāvokļa smaguma novērtēšanu un diagnostikas uzsākšanu un terapeitiskās manipulācijas bez pietiekamas pacienta sagatavošanas. Lai pareizi novērtētu asins zuduma apjomu un pacienta stāvokli, ir skaidri jāsaprot, kādas izmaiņas organismā notiek ar šo patoloģiju.

Patofizioloģiskie traucējumi

Akūtu asins zudumu kuņģa-zarnu trakta asiņošanas laikā, tāpat kā jebkura veida diezgan masīvu asiņošanu, pavada neatbilstības attīstība starp samazināto cirkulējošo asiņu masu un asinsvadu gultnes tilpumu, kā rezultātā samazinās kopējais asins daudzums. perifērā pretestība(OPS), sirds insulta tilpuma (SV) un asinsrites minūšu tilpuma (MCV) samazināšanās un asinsspiediena pazemināšanās. Tādā veidā rodas centrālie hemodinamikas traucējumi. Asinsspiediena pazemināšanās, asins plūsmas ātruma samazināšanās, asins viskozitātes palielināšanās un tajās sarkano asinsķermenīšu agregātu veidošanās rezultātā tiek traucēta un mainās mikrocirkulācija. transkapilārā apmaiņa. Tas galvenokārt ietekmē aknu proteīnu veidojošās un antitoksiskās funkcijas, tiek traucēta hemostāzes faktoru - fibrinogēna un protrombīna - ražošana, un palielinās asins fibrinolītiskā aktivitāte. Mikrocirkulācijas traucējumi izraisa nieru, plaušu un smadzeņu darbības traucējumus.

Ķermeņa aizsardzības reakcijas galvenokārt ir vērstas uz centrālās hemodinamikas atjaunošanu. Virsnieru dziedzeri reaģē uz hipovolēmiju un išēmiju, atbrīvojot kateholamīnus, izraisot vispārēju vazospazmu. Šī reakcija novērš asinsvadu gultnes aizpildīšanas trūkumu un atjauno OPS un SVR, kas veicina asinsspiediena normalizēšanos. Rezultātā iegūtā tahikardija palielina SOK. Tālāk attīstās autohemodilūcijas reakcija, kuras rezultātā no intersticiālajiem depo asinīs nonāk šķidrums, kas aizpilda cirkulējošā asins tilpuma (CBV) deficītu un atšķaida stagnējošas, sabiezinātas asinis. Tiek stabilizēta centrālā hemodinamika, atjaunotas asins reoloģiskās īpašības, normalizējas mikrocirkulācija un transkapilārā apmaiņa.

Asins zuduma apjoma un pacienta stāvokļa smaguma noteikšana

Pacienta stāvokļa smagums ir atkarīgs no asins zuduma apjoma, taču, ja ir asiņošana kuņģa vai zarnu lūmenā, nav iespējams spriest par patieso izlieto asiņu daudzumu. Tāpēc asins zuduma apjomu nosaka netieši, pēc spriedzes pakāpes organisma kompensējošajās un aizsargreakcijās, izmantojot vairākus rādītājus. Visuzticamākā un uzticamākā no tām ir asins tilpuma atšķirība pirms un pēc asiņošanas. Sākotnējo BCC aprēķina, izmantojot nomogrammu.

Hemoglobīns netieši atspoguļo asins zuduma apjomu, bet ir diezgan mainīga vērtība.

Hematokrīts skaitlis diezgan precīzi atbilst asins zudumam, bet ne uzreiz, jo pirmajās stundās pēc asiņošanas proporcionāli samazinās gan veidojošo elementu, gan asins plazmas apjomi. Un tikai pēc tam, kad ekstravaskulārais šķidrums sāk iekļūt asinsritē, atjaunojot bcc, hematokrīts samazinās.

Arteriālais spiediens. 10-15% asins masas zudums neizraisa smagus hemodinamikas traucējumus, jo to var pilnībā kompensēt. Ar daļēju kompensāciju tiek novērota posturāla hipotensija. Šajā gadījumā spiediens tiek uzturēts tuvu normālam pacientam guļus stāvoklī, bet pacientam apsēžoties, tas var katastrofāli pazemināties. Ar lielāku asins zudumu, ko pavada smagi hipovolēmiski traucējumi, adaptācijas mehānismi nespēj kompensēt hemodinamikas traucējumus. Hipotensija rodas guļus stāvoklī un attīstās asinsvadu kolapss. Pacients nonāk šokā (bālums, pārvēršas šīfera pelēkā krāsā, sviedri, izsīkums).

Sirdsdarbība. Tahikardija ir pirmā reakcija uz SVR samazināšanos, lai uzturētu SOK, taču pati tahikardija nav pacienta stāvokļa smaguma kritērijs, jo to var izraisīt vairāki citi faktori, tostarp psihogēni.

Šoka indekss. 1976. gadā M. Algovers un Burri ierosināja formulu tā sauktā šoka indeksa (Algover indeksa) aprēķināšanai, kas raksturo asins zuduma smagumu: sirdsdarbības ātruma un sistoliskā asinsspiediena attiecību. Ja nav BCC deficīta, šoka indekss ir 0,5. Palielinot to līdz 1,0, tas atbilst BCC deficītam 30%, un līdz 1,5-50% atbilst BCC deficītam.

Dotie rādītāji ir jānovērtē kopā ar asins zuduma klīniskajām izpausmēm. Pamatojoties uz dažu iepriekšminēto rādītāju un pacientu stāvokļa novērtējumu, V. Struchkov et al. (1977) izstrādāja klasifikāciju, kas izšķir 4 asins zuduma smaguma pakāpes:

I grāds- vispārējais stāvoklis ir apmierinošs; mērena tahikardija; Asinsspiediens nemainās; Hb virs 100 g/l; BCC deficīts - ne vairāk kā 5% no maksājamās summas;
II pakāpe: vispārējais stāvoklis - mērena smaguma pakāpe, letarģija, reibonis, ģībonis, ādas bālums, ievērojama tahikardija, pazemināts asinsspiediens līdz 90 mm Hg; Hb - 80 g/l; BCC deficīts - 15% no nepieciešamās summas;
III pakāpe- vispārējais stāvoklis ir smags; bāla āda, auksti, lipīgi sviedri; pacients žāvājas, lūdz padzerties (slāpes); pulss ir biežs, vītņveidīgs; Asinsspiediens tiek samazināts līdz 60 mm Hg; Hb - 50 g/l; BCC deficīts - 30% no nepieciešamās summas;
IV pakāpe- vispārējais stāvoklis ir ārkārtīgi smags, robežojas ar agonālu; ilgstošs samaņas zudums; pulss un asinsspiediens nav noteikti; BCC deficīts ir vairāk nekā 30% no nepieciešamās summas.

Pacientiem ar II-IV asins zuduma smaguma pakāpi pirms diagnostisko un terapeitisko procedūru uzsākšanas nepieciešama infūzijas terapija.

Infūzijas terapija

Ja asins zudums nepārsniedz 10% no asins tilpuma, asins pārliešana un asins aizstājēji nav nepieciešami. Šo izlijušo asiņu daudzumu organisms spēj pilnībā kompensēt pats. Tomēr jāatceras par atkārtotas asiņošanas iespējamību, kas uz kompensācijas stresa fona var ātri destabilizēt pacienta stāvokli.

Nodaļā jāuzņem pacienti ar ievērojamu akūtu kuņģa-zarnu trakta asiņošanu, īpaši nestabilā stāvoklī. intensīvā aprūpe vai reanimācija. Nepieciešama pastāvīga piekļuve vēnai (vēlama vienas no centrālajām vēnām kateterizācija).Infūzijas terapija jāveic, pastāvīgi uzraugot sirds darbību, asinsspiedienu, nieru darbību (urīna daudzumu) un papildu oksigenāciju.

Lai atjaunotu centrālo hemodinamiku, tiek izmantota sāls šķīduma, Ringera šķīduma un bāzes šķīduma pārliešana. Vidējas molekulmasas poliglucīnu var izmantot kā koloidālu asins aizstājēju. Mikrocirkulācijas atjaunošana tiek veikta, izmantojot mazmolekulāros koloidālos šķīdumus (reopoliglucīnu, hemodezu, želatinolu). Asinis tiek pārlietas, lai uzlabotu skābekļa piegādi (sarkanās asins šūnas) un recēšanu (plazmu, trombocītus). Tā kā ar aktīvo kuņģa-zarnu trakta darbību ir nepieciešami abi, ir vēlams pārliet pilnas asinis. Apstādināta kuņģa-zarnu trakta gadījumā, kad bcc deficīts tiek papildināts ar sāls šķīdumiem, ir vēlams pārliet sarkanās asins šūnas, lai atjaunotu asins skābekļa kapacitāti un atvieglotu augstu hemodilūcijas pakāpi. Tieša asins pārliešana ir svarīga galvenokārt hemostāzei. Ja ir traucēta asinsreces, kā tas ir lielākajai daļai pacientu ar aknu cirozi, ieteicams veikt asins pārliešanu. svaigi saldēta plazma un trombocītu masa. Pacientam jāsaņem infūzijas terapija līdz viņa stāvoklis stabilizējas; šajā gadījumā ir nepieciešamas vairākas sarkanās asins šūnas, lai nodrošinātu normālu skābekļa piegādi. Ar pastāvīgu vai atkārtotu kuņģa-zarnu trakta asiņošanu infūzijas terapiju turpina, līdz asiņošana pilnībā apstājas un hemodinamikas parametri stabilizējas.

Asiņošanas cēloņu diagnostika

Pirmkārt, ir jānoskaidro, vai asiņošanas avots ir kuņģa-zarnu trakta augšējā vai apakšējā daļā. Asiņaina vemšana (hemotemēze) norāda uz asiņošanas lokalizāciju augšējos posmos (virs trīskāršās saites).

Vemšana var būt svaigas, spilgti sarkanas asinis, tumšas asinis ar recekļiem vai tā sauktā "kafijas biezumi". Dažādu toņu sarkanās asinis, kā likums, norāda uz masīvu asiņošanu kuņģī vai asiņošanu no barības vada vēnām. Plaušu asiņošana ir jānošķir no kuņģa asiņošanas. Asinis no plaušām ir sarkanākas, putojošākas, nesarecē un izdalās klepojot. Tomēr pacients var norīt asinis no plaušām vai deguna. Šādos gadījumos iespējama tipiska asiņaina vemšana un pat “kafijas biezumu” vemšana. Darvaina, lipīga, nepatīkami smaržojoša izkārnījumos (meleno), kas rodas asins reakcijas rezultātā ar sālsskābi, hemoglobīna pāreju uz sālsskābes hematīnu un asiņu sadalīšanos zarnu enzīmu ietekmē, liecina par asiņošanas augšējo daļu. kuņģa-zarnu trakta. Tomēr var būt izņēmumi. Asiņošanu no tievās zarnas un pat no resnās zarnas var pavadīt arī melēna, bet, ja ir 3 apstākļi: 1) pietiekams daudzums izmainītu asiņu, lai izkārnījumi būtu melni; 2) ne pārāk daudz asiņošanas; 3) lēna zarnu peristaltika, lai būtu pietiekami daudz laika hematīna veidošanai. Asiņaini izkārnījumi (hematohēzija), kā likums, norāda uz asiņošanas avota lokalizāciju gremošanas trakta apakšējās daļās, lai gan ar masīvu asiņošanu no augšējām daļām asinīm dažreiz nav laika pārvērsties par melēnu un var būt izlaists nedaudz mainītā formā (1. tabula).

1. tabula. Klīniskās izpausmes asiņošana no kuņģa-zarnu trakta

Asiņošanas modelis	Iespējamais iemesls
Neizmainītu asiņu vemšana ar trombiem	Barības vada varikozu vēnu plīsums; masīva asiņošana no kuņģa čūlas; Mallory-Weiss sindroms
Vemšana "kafijas biezumi"	Asiņošana no kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas; citi kuņģa asiņošanas cēloņi
Darvainie izkārnījumi (melēna)	Asiņošanas avots, visticamāk, ir barības vadā, kuņģī vai divpadsmitpirkstu zarnā; asiņošanas avots var būt tievajās zarnās
Tumši sarkanas asinis vienmērīgi sajauktas ar izkārnījumiem	Asiņošanas avots, visticamāk, ir cecum vai augošā resnajā zarnā
Koši asiņu svītras vai recekļi normālas krāsas izkārnījumos	Asiņošanas avots atrodas dilstošā vai sigmoidā resnajā zarnā
Scarlet asinis pilienu veidā zarnu kustības beigās	Hemoroīdu asiņošana; asiņošana no anālās plaisas

Ja rodas jautājums par kuņģa-zarnu trakta lokalizāciju, vispirms ir ieteicams ievietot zondi pacienta kuņģī. Asinis, kas aspirētas caur zondi, apstiprina asiņošanas avota lokalizāciju kuņģa-zarnu trakta augšdaļā. Bet negatīvs aspirācijas rezultāts ne vienmēr norāda uz asiņošanas neesamību augšējā gremošanas traktā. Asiņošana no sīpola čūlas var nebūt saistīta ar asiņu parādīšanos kuņģī. Šādos gadījumos par augsto avota lokalizāciju var spriest pēc citām pazīmēm: hiperreaktīvu zarnu skaņu klātbūtne un slāpekļa savienojumu satura palielināšanās asinīs (galvenokārt kreatinīna un urīnvielas). Neskatoties uz to, kuņģa-zarnu trakta slimību diagnostika bieži ir ļoti sarežģīta, īpaši pirmajās stundās no slimības sākuma, kad pacients jau ir smagā stāvoklī, bet nav asiņainas vemšanas un vēl nav parādījušies darvaini izkārnījumi. Ja nav skaidra priekšstata par tā avota klātbūtni un lokalizāciju, tiek veikta endoskopiskā izmeklēšana.

Augšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošana

Tie veido aptuveni 85% no visiem mājokļu un komunālajiem pakalpojumiem. Maskavā, pēc A. Grinberga u.c. (2000), asiņošana čūlaina etioloģija 1988.-1992.gadā tika novēroti 10 083 pacientiem, un 1993.-1998. - pie 14 700. t.i. to biežums palielinājās 1,5 reizes. Tajā pašā laikā strāvu mirstības rādītājs mūsu valstī un ārvalstīs praktiski neatšķiras no pašreizējā mirstības rādītāja pirms 40 gadiem; no 10 līdz 14% pacientu mirst, neskatoties uz ārstēšanu (A. Grinberg et al., 1999; Yu. Pantsyrev and D. Fedorov, 1999). Iemesls tam ir gados vecāku un senilu pacientu īpatsvara pieaugums no 30 līdz 50%. To vidū lielākā daļa ir gados vecāki pacienti, kuri lieto nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (NPL) locītavu patoloģiju ārstēšanai (E. Lucevičs un I. Belovs, 1999). Mirstība pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem, ir vairākas reizes augstāka nekā jauniešiem. Tas ir visaugstākais ar asiņošanu no barības vada varikozām vēnām - 60% (vidēji - 40%).

Īpaši augstus rādītājus mirstība sasniedz neatliekamo operāciju laikā asiņošanas augstumā - tā ir 3 reizes lielāka nekā pašreizējā operācijās, kas veiktas pēc tās apstāšanās. Tādējādi pirmais uzdevums, ārstējot akūtu kuņģa-zarnu trakta asiņošanu, ir apturēt asiņošanu un izvairīties no ārkārtas operācijas. To var atrisināt ar empīrisku ārstēšanu, kas neprasa precīza diagnoze, kas prasa diezgan invazīvas manipulācijas. Empīriskā ārstēšana sākas uzreiz pēc pacienta ievietošanas intensīvās terapijas nodaļā uz infūzijas terapijas fona. Īpaši svarīgi to iegūst, ja dažādu iemeslu dēļ nav iespējams steidzami veikt endoskopisko izmeklēšanu.

Empīriskā terapija sastāv no kuņģa skalošanas ar ledus ūdeni no ledusskapja un parenterāla ievadīšana zāles, kas samazina skābumu. Spēcīgi atdzesēts šķidrums samazina asins plūsmu kuņģa sieniņā, un asiņošana vismaz uz laiku tiek apturēta 90% pacientu. Turklāt skalošana palīdz iztukšot kuņģi no trombiem, kas ievērojami atvieglo turpmāko gastroskopiju. Histamīna receptoru blokatoru un protonu sūkņa inhibitoru parenterāla ievadīšana ir pamatota, jo saskaņā ar statistiku peptiskās čūlas ir visizplatītākais asiņošanas cēlonis no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas. Turklāt pepsīns, kas veicina trombocītu sadalīšanos, tiek inaktivēts pie augsta kuņģa pH, kas palielina asins recēšanu, vienlaikus samazinot kuņģa skābumu. Veiksmīgi veikta empīriskā terapija ļauj iegūt laiku un adekvāti sagatavot pacientu endoskopiskai izmeklēšanai un operācijai.

Augšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēloņu diagnostika

Labi savākta slimības vēsture var nodrošināt pareizu diagnozi pat pirms endoskopiskās izmeklēšanas. Vai pacientam iepriekš ir bijušas kuņģa-zarnu trakta infekciju epizodes? Vai viņam iepriekš bija diagnosticēta kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla? Vai viņam ir kādas specifiskas sūdzības par peptiskās čūlas slimību? Vai viņš iepriekš ir operēts ar peptisku čūlu vai portālu hipertensiju? Vai viņam ir citas slimības, kas var izraisīt asiņošanu, piemēram, aknu ciroze vai koagulopātijas? Vai pacients pārmērīgi lieto alkoholu vai regulāri lieto aspirīnu vai NPL? Vai viņam ir deguna asiņošana? Atbildi uz šiem jautājumiem vēlams saņemt, ja pacients ir pie samaņas un pietiekami komunikabls, piemēram, nav alkohola reibumā.

Ādas un redzamo gļotādu pārbaude ļauj identificēt aknu cirozes stigmas, iedzimtas asinsvadu anomālijas, kapilotoksikozes pazīmes un paraneoplastiskas izpausmes. Palpācija vēdera dobums var atklāt jutīgumu (peptisku čūlu), splenomegāliju (aknu cirozi vai liesas vēnu trombozi), kuņģa audzēju. Intraperitoneāla asiņošana (piemēram, ar traucētu ārpusdzemdes grūtniecību) dažkārt izpaužas kā akūtas anēmijas pazīmes, kas līdzīgas kuņģa-zarnu trakta asiņošanai. Peritoneālā kairinājuma simptomu klātbūtne, kas raksturīga asiņošanai vēdera dobumā, var palīdzēt šo stāvokļu diferenciāldiagnozē. Ja vēdera auskulācija atklāj palielināta peristaltika ir pamats uzskatīt, ka to izraisa asinis, kas nokļūst zarnās no augšējā kuņģa-zarnu trakta.

Vissvarīgāko informāciju sniedz esophagogastroduodenoscopy (EGD); tas ļauj ne tikai augsta pakāpe precīzi noteikt asiņošanas avota atrašanās vietu un tā raksturu, bet arī veikt hemostatiskus pasākumus, kas ievērojamā skaitā gadījumu ļauj apturēt asiņošanu. Radioizotopu skenēšana (apzīmēta ar 99 Tc koloidālo sēru vai albumīnu) un angiogrāfija noteiktās situācijās ir ļoti svarīgas, taču tām nav lielas praktiskas nozīmes, jo tās ārkārtīgi reti var veikt ārkārtas indikācijām.

Galvenie asiņošanas cēloņi no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas un to specifiskā terapija

Plīsušas barības vada varikozas vēnas (ERV)

IKP cēlonis ir portāla hipertensija, kas rodas intrahepatiskas (cirozes, hepatīta) vai ekstrahepatiskas blokādes rezultātā. IKP diagnostika nav grūta; paplašinātas un līkumotas zilganas nokrāsas vēnas, kā likums, ir diezgan skaidri redzamas ezofagoskopijas laikā, kas, ja ir aizdomas par VVP, jāveic ļoti uzmanīgi, lai neradītu papildu traumu vēnu retinātajām sieniņām. Pacientu ārstēšana ar IKP ir visvairāk svarīgs faktors samazināt mirstību no kuņģa-zarnu trakta infekcijām. Pirmā palīdzība sastāv no ilgstošas ​​(1-2 dienas) vēnu tamponēšanas ar balona zondi un 1% nitroglicerīna (lai samazinātu portāla spiedienu) un vazopresīna (hipofīzes preparāts) šķīduma intravenozu ievadīšanu. Tas ļauj īslaicīgi apturēt asiņošanu aptuveni 60-80% pacientu. Ja šis pasākums ir neefektīvs vai pastāv atkārtotas asiņošanas draudi, varat mēģināt veikt endoskopisku skleroterapiju ar intravosālu vai paravozālu (kas ir drošāk) sklerozantu ievadīšanu - 2% trombovāra vai varikocīda šķīdumu, 1-3% etoksisklerola (polidokanola) šķīdumu. , ciānakrilāti (historils, histoakrils, cianoakrilāta klebers), fibrinklebers sajaukts ar jodolipolu attiecībā 1:1. Ja to nav, izmantojiet 96% etilspirtu.

VVP endoskopiskā ārstēšana ir indicēta pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem, kuriem iepriekš ir bijušas vairākas operācijas, un ar smagu vienlaicīgu patoloģiju. Salīdzinoši drošas terapeitiskās ezofagoskopijas nosacījumi ir stabila hemodinamika un nozīmīgu aknu disfunkcijas neesamība. Skleroterapijas komplikācijas IKP nav nekas neparasts. Tie ietver barības vada gļotādas čūlas ar asiņošanu, strutojošu tromboflebītu, barības vada gļotādas nekrozi un barības vada perforāciju. Mirstība pēc neatliekamās vēnu skleroterapijas uz notiekošas asiņošanas fona sasniedz 25%, pēc plānveida skleroterapijas tā ir ievērojami zemāka - 3,7%.

Daudzsološa metode asiņošanas no barības vada ārstēšanai ir barības vada vēnu endovaskulāra embolizācija. Kombinācijā ar endoskopisko skleroterapiju tas var samazināt mirstību ārkārtas gadījumos līdz 6-7% (A. Scherzinger, 1999).

Lai novirzītu asinis no augstspiediena barības vada vēnām uz zema spiediena sistēmiskajām vēnām, tiek veiktas šunta operācijas (portokavals, splenorenālais mezokavāls un citas anastomozes). Tomēr asiņošanas augstumā tie ir ļoti riskanti. Pēc šuntēšanas operācijas samazinās barības vada asiņošanas biežums, bet mirstība saglabājas augsta – pacienti mirst nevis no asiņošanas, bet gan no aknu mazspējas un hiperamonēmijas izraisītas encefalopātijas. Ieteicams atspiest tikai barības vada un kuņģa vēnas, pielietojot selektīvu distolisko splenorenālo šuntu.

Kuņģa sirds gļotādas plīsums (Mallory-Weiss sindroms) novērota ar smagu vemšanu. Svaigu asiņu parādīšanās atkārtotas vemšanas laikā liecina par šo patoloģiju. Diagnoze tiek veikta pēc endoskopijas. Asiņošana var būt diezgan intensīva, bet bieži vien apstājas pati par sevi ar atpūtu un hemostatisko terapiju. Ja asiņošana turpinās, ir attaisnojams mēģinājums veikt asiņojošo asinsvadu elektrokoagulāciju endoskopijas laikā. Reizēm ir indikācijas operācijai (gastrotomija un asinsvadu sašūšana plīsuma zonā).

Erozīvs ezofagīts rodas ar gastroezofageālo refluksa slimību (GERD), kas ir ļoti izplatīta. Bieži slimības cēlonis ir hiatal trūce. Barības vada kardiālajā daļā erozija dažkārt var izraisīt asiņošanu barības vada un kuņģa lūmenā un izpausties papildus klasiskajiem GERD simptomiem (atraugas, grēmas, sāpes krūtīs) ar asinīm sajauktu vemšanu.

Divpadsmitpirkstu zarnas, kuņģa vai marginālas (pēc gastrektomijas) čūlas ir asiņošanas cēlonis 40-50% pacientu. Īpaši bīstamas ir čūlas uz divpadsmitpirkstu zarnas sīpola mugurējās sienas, jo tās var izraisīt masīvu arteriālo asiņošanu šajā zonā ejošo lielās gastroduodenālās artērijas zaru arozijas rezultātā.

Saskaņā ar Forresta plaši izplatīto čūlainās asiņošanas endoskopisko klasifikāciju, ir:
I. Turpināta asiņošana: A) bagātīga (straume); B) asiņu noplūde.
II. Esoša asiņošana: A) augsts recidīva risks (redzams trombozēts trauks); B) zems recidīva risks (hematīna klātbūtne uz defekta).
III. Asiņošanas (melēnas) klīniskās pazīmes, ja nav endoskopisku asiņošanas pazīmju no noteikta avota.

Šī klasifikācija ļauj noteikt čūlas etioloģijas asiņošanas ārstēšanas taktiku. Biežas asiņošanas (IA) gadījumā indicēta neatliekamā operācija, kopš lietošanas konservatīvas metodes noved pie laika zaudēšanas un pasliktina prognozi. Ja no čūlas (IV) izplūst asinis, mēģinājumi apturēt asiņošanu ar endoskopa palīdzību ir attaisnojami ar monoaktīvu vai bipolāru elektrokoagulāciju ar augstfrekvences strāvu, fotokoagulāciju ar argona vai YAG neodīma lāzeru, argona-plazmas koagulāciju ar jonizētu gāzi vai injicēšanu. čūla ar etilspirtu.Apūdeņošana dod labus rezultātus.asiņojoša čūla caur katetru ar kaprofera – dzelzs hlorīda un epsilon-aminokaproīnskābes karbonilkompleksa šķīdumu. Reizēm asiņošanas traukam tiek uzlikti speciāli endoklipi. Izmantojot visu uzskaitīto endoskopisko metožu komplektu, saskaņā ar Yu.Pantsyrev un E.Fedorov (1999) datiem stabila hemostoze tika sasniegta 187 (95%) no 206 pacientiem. 9 (4,6%) cilvēkiem hemostāze bijusi neefektīva, pacienti steidzami operēti. Ārkārtas operācija ir indicēta arī atkārtotas asiņošanas gadījumā, kas rodas dažu nākamo stundu laikā pēc sākotnējās hemostāzes.

Pārtrauktas asiņošanas gadījumā ar augstu recidīva risku (Forrest IIA) tuvāko 24 stundu laikā, parasti nākamās dienas rītā, ir indicēta ārkārtas operācija. Asiņojošai kuņģa čūlai vispamatotākā ķirurģiskā taktika ir tās izgriešana vai sašūšana kombinācijā ar piloroplastiku un vagotomiju (ja nav čūlas ļaundabīgo audzēju pazīmju), bet divpadsmitpirkstu zarnas čūlai – ekonomiskā gastrektomija (antrumektomija) vai (pacientiem ar augsta ķirurģiskā riska pakāpe) - čūlas šūšana ar piloroplastiku un selektīvu vagotomiju (Yu. Pantsyrev, 1986, Yu. Pantsyrev un E. Fedorov, 1999).

Atkārtotas peptiskas čūlas pēc kuņģa rezekcijas salīdzinoši reti izraisa kuņģa-zarnu trakta infekcijas. Tās parasti atrodas gastrojejunālās anastomozes tuvumā vai tās tuvumā un parasti rodas sakarā ar nepareiza izvēle darbības metode un tehniskās kļūdas tās ieviešanas laikā (Yu. Pantsyrev, 1986). Asiņošana ir īpaši noturīga un intensīva recidivējošu čūlu gadījumā, ko izraisa hipergastrinēmija ar Zolindžera-Elisona sindromu, kas nav diagnosticēts pirms operācijas, ja rezekcijas laikā tika atstāta vieta. antrum vēders. Atkārtota operācija pacientiem ar izgrieztu kuņģi ir ļoti sarežģīta, tāpēc priekšroka tiek dota konservatīvai terapijai un endoskopiskām hemostāzes metodēm. Kopumā ārstēšanas taktikas izvēli nosaka asiņošanas intensitāte, ārstēšanas principi neatšķiras no neoperētiem pacientiem.

Dažreiz erozīva un čūlaina asiņošana rodas atsevišķu čūlu rezultātā, ko aprakstījis Dieulafoy. Tās ir nelielas virspusējas čūlas, kuru apakšā ir diezgan liela artērija. Pēdējā uzliesmojums izraisa bagātīgu, dažreiz letālu kuņģa asiņošanu. Slimības pamatā, kā uzskata daudzi autori, ir kuņģa submukozālā slāņa mazo artēriju aneirismas. Iespējams, ka slimība ir izraisīta iedzimts defekts asinsvadu attīstība. Ne mazāko lomu tās patoģenēzē spēlē peptiskais faktors, mehāniski gļotādas bojājumi, pamatā esošo artēriju pulsācija, hipertensija un ateroskleroze. Atsevišķas Dieulafoy čūlas (SID) parasti atrodas kuņģa sirds daļā paralēli mazākajam izliekumam, 3-4 cm attālumā.

Slimība parasti izpaužas ar pēkšņu masīvu asiņošanu. SID konservatīvā terapija visbiežāk ir neveiksmīga, gandrīz visi pacienti mirst no asins zuduma (A. Ponomarev un A. Kurygin, 1987). Ķirurģiskā ārstēšana sastāv no kuņģa sienas piešūšanas pie muskuļu slāņa ar asiņošanas artērijas nosiešanu vai kuņģa sienas patoloģisko zonu izgriešanu veselos audos. Asinsvadu embolizācija var būt efektīva.

Akūts hemorāģisks gastrīts parasti saistīta ar medikamentu (aspirīna, NPL) un alkohola lietošanu. Hemorāģiskais gastrīts bieži ir erozīvs un bieži attīstās kā stresa stāvoklis pacientiem ar sepsi, apdegumiem, smagu kombinētu traumu, peritonītu, akūtu. elpošanas mazspēja, miokarda infarkts, kā arī pēc smagām ķirurģiskām iejaukšanās agrīnā pēcoperācijas periodā. Akūtas asiņošanas kuņģa čūlas ar hemorāģisko gastrītu diferenciāldiagnozi var veikt tikai, izmantojot endoskopisko izmeklēšanu. Akūta hemorāģiskā gastrīta gadījumā ir ļoti grūti apturēt asiņošanu, jo parasti lielas kuņģa gļotādas vietas intensīvi asiņo. Ir svarīgi veikt profilaktiskos un ārstnieciskos pasākumus parenterālai lietošanai antacīdi un H-blokatori, kuņģa skalošana ar ledusaukstiem šķīdumiem, gļotādas apūdeņošana endoskopijas laikā ar kaprofera šķīdumu, intravenoza ievadīšana hemostatiskie līdzekļi, fibrinolīzes un vazopresīna inhibitori, svaigu asiņu un trombocītu pārliešana.

Cēlonis 3 līdz 20% no visiem kuņģa-zarnu trakta trakta ir sadalīšanās kuņģa audzēji. Vairumā gadījumu šādai asiņošanai raksturīgs mērens asins zudums, tā bieži apstājas pati par sevi un pēc tam var atsākties. Asiņaina vemšana un klasiskā melēna nav tik izplatīta parādība kā čūlas asiņošana, taču izkārnījumi var kļūt tumši. Diagnozi nosaka vai precizē endoskopija. Ar progresējošu vēzi ir iespējami izdzēsti, netipiski simptomi. Sarežģītu gadījumu diagnostikā papildus endoskopiskajai izmeklēšanai svarīga loma ir vēdera dobuma rentgenogrāfijai.

Neatliekamā palīdzība sastāv no endoskopiskas elektro- vai fotokoagulācijas ar lāzeru, cauterization ar koncentrētu kaprofera šķīdumu. Pēc tam, kā arī ja hemostatiskā terapija ir neefektīva, tiek norādīta ķirurģiska iejaukšanās, kuras apjoms ir atkarīgs no audzēja atrašanās vietas un vēža procesa stadijas.

Kuņģa polipi zvana reti akūta asiņošana. Masīva asiņošana biežāk rodas ar labdabīgiem audzējiem, piemēram, leiomiomu, neirofibromu utt. Turklāt tā var būt viņu pirmā izpausme (Yu. Pantsyrev, 1986).

Hemobilija, hematobilija- asiņošana no žultsceļiem. Arteriobiliāras fistulas veidojas traumas, aknu biopsijas, aknu abscesu, vēža, aneirismas dēļ aknu artērija. Bieži vien ir kuņģa-zarnu trakta pazīmju kombinācija ar aknu kolikām un dzelti. Ar endoskopiju tiek atzīmēta asiņu klātbūtne divpadsmitpirkstu zarnā un to izdalījumi no Vatera sprauslas. Kā terapeitiskais pasākums Var ieteikt selektīvu aknu artērijas embolizāciju un, ja tā nav efektīva, tās nosiešanu.

Kuņģa-zarnu trakta endometrioze ir diezgan reti. Diagnozi var noteikt pēc atkārtotām kuņģa-zarnu trakta problēmām, kas rodas sinhroni ar menstruāciju. Pirms melēnas vai tumšu izkārnījumu vai hematohēzijas parādīšanās ir sāpes vēderā. Endoskopiskā izmeklēšana jāveic asiņošanas augstumā, taču ārkārtīgi reti endoskopijas vai kolonoskopijas laikā tiek atklāta kuņģa vai zarnu gļotādas asiņošanas zona. Ar vecumu šāda asiņošana samazinās un menopauze stop.

Aortas un zaru aneirismas celiakijas artērija Kad tie plīst, tie var izraisīt masīvu, bieži letālu asiņošanu. Parasti pirms tām ir neliela prodromāla asiņošana - "vēstneši". Divpadsmitpirkstu zarnas asiņošana ir aprakstīta aorto-zarnu trakta fistulas rašanās rezultātā anastomotiskas mazspējas dēļ pēc aortas aizvietošanas aterosklerozes bojājumu un Leriche sindroma dēļ.

Asiņošana no apakšējā kuņģa-zarnu trakta

15% gadījumu GIB rodas zem trīszaru saites, 1% gadījumu - tievajās zarnās, 14% - resnajā un taisnajā zarnā.

Diagnostika. Svarīgu informāciju var sniegt, rūpīgi iztaujājot pacientu un rūpīgi apkopojot slimības vēsturi (2. tabula). Ja izkārnījumos ir asinis, ir svarīgi noskaidrot, vai asinis ir sajauktas ar izkārnījumiem (avots atrodas augstu) vai izdalās salīdzinoši nemainītā veidā zarnu kustības beigās, kas vairāk raksturīgs zemu asiņojoši audzēji un hemoroīdi.

2. tabula. Diagnostikas vērtība sāpju sindroms asiņošanas laikā no apakšējā kuņģa-zarnu trakta (A. Sheptulin, 2000)

Visiem pacientiem ir obligāta vēdera dobuma palpācija un tūpļa digitālā izmeklēšana. Digitālā taisnās zarnas izmeklēšana, pēc statistikas datiem, ļauj identificēt līdz pat 30% no visiem resnās zarnas audzējiem, ieskaitot tos, kas sarežģīti ar asiņošanu. Nākamais diagnostikas posms ir anoskopija un rektosigmoidoskopija, kuru efektivitāte resnās zarnas onkoloģiskām slimībām ir 60%. Ja Jums ir darvas krāsas izkārnījumi, kas var būt gan gastroduodenālās asiņošanas, gan asiņošanas sekas no ileum un resnās zarnas labās daļas, nazogastriskā aspirācija caur zondi un endoskopija, lai izslēgtu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas patoloģiju. Kolonoskopija ir visinformatīvākā resnās zarnas patoloģijas diagnostikas metode, taču ar intensīvu asiņošanu to ir diezgan grūti veikt. Ja asiņošana apstājas kaut uz laiku, tad ar šīs procedūras palīdzību var diagnosticēt visdažādākās patoloģijas, arī asinsvadu.

Mezenteriskā arteriogrāfija zarnu asiņošanas laikā ļauj identificēt kontrastvielas ekstravazāciju un noteikt asiņošanas avota sānu un aptuveno lokalizāciju. Angiogrāfija ir vienīgā metode asiņošanas diagnosticēšanai tievajās zarnās, tā ļauj injicēt vazopresīnu tieši asiņošanas artērijā. Ekstravazāciju nosaka tikai ar pietiekami masīvu asiņošanu, taču pat tad, ja nav tās pazīmju, arteriogrofija var atklāt asinsvadu patoloģiju, kas ir asiņošanas cēlonis. Scintigrāfija ar eritrocītiem, kas marķēti ar 99 Tc, vai trombocītiem, kas marķēti ar radioaktīvo In, ir jutīgāka metode; asiņošanas avots tiek atklāts pat ar salīdzinoši zemu intensitāti, bet scintigrāfija prasa daudz laika un tāpēc diez vai to var uzskatīt par metodi ārkārtas diagnostika. Kontrasta rentgena izmeklēšanas metodes (irrigoskopija un irrigogrāfija) nespēj noteikt asiņošanas avotu, bet var palīdzēt audzēju, divertikulozes, invaginācijas un citu ar asiņošanu sarežģītu slimību diagnostikā.

Galvenie asiņošanas cēloņi no apakšējā kuņģa-zarnu trakta un to specifiskā terapija

Viens no biežākajiem hematohēzijas cēloņiem gados vecākiem pacientiem ir resnās zarnas divertikuloze. Šīs patoloģijas biežums palielinās līdz ar vecumu; pēc 70 gadiem kolonoskopijas laikā divertikulas tiek konstatētas katram 10. pacientam. Divertikulu veidošanos veicina mazkustīgs dzīvesveids, resnās zarnas disfunkcija (nosliece uz aizcietējumiem), zarnu disbioze.Asiņošana, bieži vien masīva, 10-30% gadījumu apgrūtina divertikulozes gaitu. Tiek uzskatīts, ka divertikulas visbiežāk lokalizējas dilstošajā un sigmoidajā resnajā zarnā, bet tās ir arī šķērseniskajā resnajā zarnā un resnās zarnas labajā pusē. Pirms asiņošanas ar divertikulozi var rasties sāpes vēderā, bet bieži tās sākas pēkšņi un nav saistītas ar sāpēm. Asiņošana var apstāties pati un atkārtoties pēc dažām stundām vai dienām. Gandrīz pusē gadījumu asiņošana notiek vienu reizi.

Konservatīvā terapija (svaigu asiņu, trombocītu pārliešana, α-aminokaproīnskābes, decinona ievadīšana, vazopresīna ievadīšana mezenteriskajā artērijā angiogrāfijas laikā) ir efektīva vairumam pacientu. Dažās klīnikās pēc angiogrāfijas tiek izmantota transkatetera embolizācija (A. Sheptulin, 2000) Ja kolonoskopijas laikā tiek konstatēts asiņošanas avots, kas ir diezgan reti, var rēķināties arī ar vietējo hemostatisko pasākumu (elektrokoagulācijas, kaprofera apūdeņošanas) efektu. ). Ja asiņošana turpinās vai atkārtojas, ir nepieciešams ķerties pie ķirurģiska iejaukšanās(resnās zarnas rezekcija, kuras apjoms ir mazāks, jo precīzāka lokālā diagnoze).

Plkst resnās zarnas polipi Asiņošana dažkārt notiek spontānas polipa kātiņa atdalīšanās vai daudz biežāk tā virsmas iekaisuma un čūlas gadījumos.

Masīva asiņošana no sadalīšanās ļaundabīgs resnās zarnas audzējs ir ļoti reti. Biežāk tiek novērota hroniska periodiska asiņošana neliela asiņu “spļaušanas” veidā, kas dažkārt sajaukta ar gļotām vai, ja audzējs atrodas augstu, mainoties izkārnījuma krāsai un konsistencei.

Iespējama vidēja vai zemas intensitātes asiņošana ar nespecifisks kolīts(nespecifisks čūlainais kolīts un Krona slimība), zarnu tuberkuloze un akūts infekciozs kolīts. Šīs slimības raksturo sāpes vēderā pirms asiņu parādīšanās, kas parasti ir sajauktas ar gļotām. Kolītiskās asiņošanas diagnostikā un diferenciāldiagnozē liela nozīme ir kolonoskopijai, kas ļauj noteikt atšķirības atsevišķu slimību endoskopiskajās izpausmēs. Zarnu sieniņu biopsijas paraugu morfoloģiskā izmeklēšana palīdz precizēt diagnozi.

Mezenterisko asinsvadu embolija un tromboze ar oterosklerotiskiem bojājumiem gados vecākiem cilvēkiem, endarterītu un sistēmisks vaskulīts gados jaunākiem pacientiem cēlonis var būt embolija no sirds dobumiem (ar miokarda infarktu, sirds defektiem) vai no aortas (ar aterosklerotiskiem bojājumiem). akūti traucējumi mezenteriskā cirkulācija, išēmiski bojājumi un hemorāģisks zarnu infarkts, kas izpaužas ar atbrīvošanos diezgan liels daudzums mainīja asinis. Šādai asiņošanai raksturīgs izteikts iepriekšējais sāpju sindroms, slikta dūša, vemšana, dažreiz kolaptoīds stāvoklis, un, slimībai progresējot, palielinās intoksikācijas simptomi, peritoneālās parādības.

Resnās zarnas hemorāģiskā infarkta gadījumā, atkarībā no slimības stadijas, kolonoskopijā atklājas lielas tūskas, cianotiskas vai ar asinīm piesūcinātas gļotādas laukumi ar pastiprinātu asiņošanu, daudzkārtēji zemgļotādas asinsizplūdumi. Vēlāk parādās virspusējas asiņošanas čūlas, var rasties nekrozes zonas, kam seko audu sairšana un perforācija. Ar augstu augšdaļas oklūziju mezenteriskā artērija iespējams visas tievās zarnas un resnās zarnas labās puses infarkts un nekroze; apakšējās mezenteriskās artērijas trombozes gadījumā spēcīgu asinsvadu kolateralu klātbūtnes dēļ infarkts parasti aprobežojas ar sigmoidālo resnās zarnas daļu.

Sarežģītās diagnostikas situācijās ļoti noderīga ir angiogrāfija - tiek precīzi noteikts asinsrites traucējumu raksturs, oklūzijas lokalizācija un apjoms, kā arī blakusparādību klātbūtne. Ja ir aizdomas par zarnu infarktu, laparoskopija sniedz svarīgu diagnostisko informāciju.

Pacientu ar zarnu asiņošanu ārstēšana uz akūtu mezenteriskās cirkulācijas traucējumu fona parasti ir ķirurģiska. Tā kā asinis zarnu lūmenā parasti parādās zarnu infarkta stadijā, kas liecina par mezenteriskās cirkulācijas dekompensāciju, tiek veikta neatgriezeniski izmainītu zarnu sekciju rezekcija, ko papildina iejaukšanās uz apzarņa asinsvadiem, lai atjaunotu asinsriti. dzīvotspējīgās atlikušās sadaļas (V. Saveļjevs un I. Spiridonovs, 1986).

Diezgan rets zarnu asiņošanas cēlonis - hemorāģiskā angiomatoze resnās un tievās zarnas, kas izpaužas kā angiodisplāzija, kas pazīstama kā Rendu-Oslera-Vēbera slimība (sindroms). Diagnozi atvieglo moderna augstas izšķirtspējas video kolonoskopija, kas ļauj konstatēt pat nelielas izmaiņas gļotādas asinsvadu modelī.

Kapilāras un kavernozas hemangiomas un tievās un resnās zarnas angiodisplāzija(arteriovenozās malformācijas), pēc A. Šeptulina (2000) domām, 30% gadījumu izraisa masīvu zarnu asiņošanu. Klīniski slimība izpaužas galvenokārt ar asiņošanu no taisnās zarnas zarnu kustības laikā un neatkarīgi no tā. Ar kavernozām hemangiomām ir iespējama masīva asiņošana, ko pavada sabrukums. Reizēm vēdera lejasdaļā ir sāpes, kas pastiprinās pirms asiņošanas. Taisnās zarnas angiomas raksturo nepatiesa vēlme izkārnīties, nepilnīgas iztukšošanās sajūta un reizēm aizcietējums. Diferenciāldiagnoze ar citiem hematohēzijas cēloņiem, īpaši asiņošana nespecifisks kolīts, zarnu tuberkuloze, hemoroīdi, tas ir ļoti grūti.

Galvenā loma resnās zarnas hemogiomu diagnostikā ir rektosigmoidoskopijai un kolonoskopijai. Plkst endoskopiskā izmeklēšana Tie atklāj zarnu gļotādas zilgani purpursarkanu krāsu ierobežotā zonā, tipisku salocītu, paplašinātu, līkumotu, izliektu asinsvadu neesamību, veidojot neregulāru pinumu, kas skaidri norobežots no nemainītajām gļotādas zonām. Šādu veidojumu biopsija var izraisīt masīvu asiņošanu, ko var būt ļoti grūti apturēt. Galvenā un radikālākā zarnu hemangiomu ārstēšanas metode ir ķirurģiska, lai gan, pēc V. Fedorova domām, ārstēšanas taktikai nepieciešama diferencēta pieeja. Attīstoties masīvai asiņošanai no zemu hemangiomām, M. Anichkin et al. (1981) veica augšējās taisnās zarnas artērijas embolizāciju un nosiešanu, kas apturēja asiņošanu, lai gan īslaicīgi. Nelielas un periodiski atkārtotas asiņošanas gadījumā, kas neietekmē pacienta vispārējo stāvokli, ir pieņemama nogaidīšanas pieeja. Pēc asiņošanas apturēšanas nelielas resnās zarnas distālo daļu angiomas var noņemt ar elektroekscīzi vai pakļaut skleroterapijai.

Visbiežākais taisnās zarnas asiņošanas cēlonis ir hemoroīdi. Vairāk nekā 10% pieaugušo iedzīvotāju cieš no hemoroīdiem, viens no galvenajiem simptomiem ir svaigu asiņu izdalīšanās no taisnās zarnas. Scarlet asinis ar hemoroīdiem parasti kļūst pamanāmas zarnu kustības beigās. Izkārnījumi saglabā savu parasto krāsu. Asiņošanu var pavadīt sāpes un dedzinoša sajūta tūpļa rajonā, kas pastiprinās zarnu kustības laikā un pēc tās. Bieži hemoroīdi izkrīt sasprindzinājuma laikā. Masīvas hemoroīda asiņošanas gadījumā nepieciešama aktīva hemostatiskā terapija. Atkārtotas asiņošanas gadījumā ieteicams lietot glivenolu iekšķīgi (1 kapsula 4 reizes dienā) un svecītes ar trombīnu vai adrenalīnu. Ir iespējams lietot sklerozējošu zāļu injekcijas. Ar radikālu metodiārstēšanas metodes ir Dažādi hemorrhoidektomija. Tiek sniegta līdzīga klīniskā aina anālā plaisa. Diferenciāldiagnozei ar hemoroīda asiņošanu, kā likums, pietiek ar digitālo taisnās zarnas izmeklēšanu un anoskopiju.

Ievērojama asiņošana bērnība var izraisīt gļotādas čūlas Mekela divertikuls. Klīniskā aina ir ļoti līdzīga akūta apendicīta izpausmēm, vairumam pacientu diagnoze tiek noteikta apendektomijas laikā. Bērniem pirmajos 2 dzīves gados asiņu izdalīšanās no tūpļa ar gļotām (kas izskatās pēc aveņu želejas) kombinācijā ar trauksmi un kliedzieniem ir galvenais resnās zarnas invaginācijas simptoms. akūta slimība, ļoti bieži šajā vecumā. Diagnostikai un dažreiz arī ārstēšanai izmanto gaisa irrigoskopiju (dozēta gaisa ievadīšana resnajā zarnā rentgena ekrāna kontrolē).

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas sindroms sarežģī daudzu gremošanas trakta slimību gaitu un var izraisīt nāvi. Visu asiņošanu galvenokārt iedala asiņošanā no kuņģa-zarnu trakta augšējās un apakšējās daļas (GIT) un nezināmas etioloģijas asiņošanā. Visbiežāk šis sindroms sarežģī kuņģa-zarnu trakta augšējo daļu (virs Treica saites) slimības. Tādējādi ASV ikgadējais hospitalizāciju skaits asiņošanas dēļ no noteiktā kuņģa-zarnu trakta posma svārstās no 36 līdz 102 pacientiem uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju. Kuņģa-zarnu trakts vīriešiem tiek atklāts divreiz biežāk. Asiņošana no apakšējā kuņģa-zarnu trakta kopumā ir daudz retāk sastopama. Jāpiebilst, ka līdz ar endoskopisko pētījumu metožu plašo ieviešanu nezināmas etioloģijas asiņošanas īpatsvars ir samazinājies no 20-25% līdz 1-3%, bet pēc citu autoru domām - līdz 5-10%. Starp augšējo kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēloņiem pirmajā vietā ir kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas (divpadsmitpirkstu zarnas) erozīvi un čūlaini bojājumi, un destruktīvie procesi divpadsmitpirkstu zarnā divreiz biežāk izraisa hemorāģiskas komplikācijas. Mirstības līmenis no augšējās GI asiņošanas svārstās no 3,5–7% ASV līdz 14% Apvienotajā Karalistē, un mirstības līmenis no asiņošanas no GI apakšējās daļas ir 3,6%.

Ir slēpta, parasti hroniska, kuņģa-zarnu trakta asiņošana un acīmredzamas (masīvas) asiņošanas.

Akūtas asiņošanas gadījumā asins zuduma pakāpe var atšķirties.

Liela asins zuduma gadījumā samazinās cirkulējošo asiņu apjoms, un rodas neatbilstība starp to asinsvadu gultne, pazemināts asinsspiediens, paātrināta sirdsdarbība, samazināts asinsrites minūšu tilpums, kas izraisa kopējās perifēro asinsvadu pretestības palielināšanos kompensējošas, ģeneralizētas asinsvadu spazmas dēļ. Šis kompensācijas mehānisms ir īslaicīgs, un, turpinot asins zudumu, organismā var rasties neatgriezeniskas hipoksijas parādības. Pirmkārt, cieš aknu darbība, kurā var rasties nekrozes perēkļi.

Jebkuras asiņošanas attīstībā izšķir divus periodus: latento, no brīža, kad asinis nonāk gremošanas traktā, un ģeneralizētu, kas izpaužas ar tādām acīmredzamām asins zuduma pazīmēm kā troksnis ausīs, reibonis, vājums, auksti sviedri, sirdsklauves, asinsspiediena pazemināšanās. , un ģībonis. Pirmo menstruāciju ilgums ir atkarīgs no asiņošanas ātruma un apjoma un svārstās no vairākām minūtēm līdz dienai.

Augšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošana

Galvenie asiņošanas cēloņi no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas ir parādīti 1. tabulā.

1. tabula. Augšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēloņi.

Asiņošanas cēlonis (diagnoze)	Procenti
Divpadsmitpirkstu zarnas čūla	22,3
Erozīvs duodenīts	5,0
Ezofagīts	5,3
Gastrīts, tostarp hemorāģisks un erozīvs	20,4
Kuņģa čūla	21,3
Varikozas vēnas (barības vads un kuņģis) ar portāla hipertensiju	10,3
Mallory-Weiss sindroms	5,2
Barības vada un kuņģa ļaundabīgi audzēji	2,9
Reti cēloņi, tostarp: asinsvadu malformācijas (telangiektāzija utt.); Mekela divertikuls (parasti jaunāki par 25 gadiem); divpadsmitpirkstu zarnas un aizkuņģa dziedzera audzēji; Krona slimība; koagulācijas hemostāzes (DIC sindroma) pārkāpums, tostarp ar narkotikām saistīti cēloņi; mutes čūla; barības vada čūla.	Kopā 7.3

Noskaidrots, ka 44% no visām hospitalizācijām kuņģa-zarnu trakta augšdaļas asiņošanas dēļ notiek pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem, un arī gados vecākiem cilvēkiem mirstības rādītāji ir ievērojami augstāki. Tomēr jāatzīmē, ka aptuveni 80% augšējo GI asiņošanas epizožu ir pašierobežojošas vai tām nepieciešama ne-masīva terapija.

Nāves cēloņu analīze no asiņošanas no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas liecina, ka augstāki mirstības rādītāji (no 50 līdz 70%) ir saistīti ar atkārtotas asiņošanas gadījumiem no barības vada un kuņģa varikozām vēnām. Kopumā prognostiski visbīstamākā ir atkārtota asiņošana. Atkārtotas asiņošanas riska faktori ietver endoskopiski nosakāmas atkārtotas asiņošanas draudu pazīmes (straumējoša asiņošana, asins noplūde, trombēts asinsvads un redzams asinsvads, kas neplūst). Šīs vizuālās pazīmes visbiežāk pavada erozīvu un čūlainu kuņģa-zarnu trakta bojājumu. Tiek uzskatīts, ka šīs asiņošanas pazīmes ir svarīgākas kuņģa čūlai nekā divpadsmitpirkstu zarnas čūlai.

Citas pazīmes, kas var izraisīt vai ietekmēt asiņošanas iznākumu, ir čūlas lielums (milzu čūlas), vienlaicīga patoloģija (nieru mazspēja, aknu ciroze, akūta koronārā mazspēja, hroniska asinsrites mazspēja, audzējs, endokrīnās, sistēmiskās slimības).

Kopumā asiņošanas cēloņu pirmajā vietā (sk. 1. tabulu) ir kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas erozijas un čūlaini bojājumi. Un tas neskatoties uz neapšaubāmajiem panākumiem peptisku čūlu ārstēšanā, kas sasniegti pagātnē pēdējie gadi. Acīmredzot ir vairāki iemesli, un galvenie no tiem ir asimptomātiska čūlas gaita un nekontrolēta nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL), tostarp aspirīna, alkohola, un šo faktoru kombinācija. Tādējādi tā ir NPL lietošana pacientiem peptiska čūlas var sniegt neskaidru priekšstatu par slimību, no vienas puses, un letālu asiņošanu, no otras puses. Ne maza nozīme kuņģa-zarnu trakta asiņošanas un tās atkārtošanās etioloģijā pacientiem ar peptisku čūlu ir pacientu inficēšanās. Helicobacter pylori(NR), īpaši nepilnīgas HP, kā arī skābes-peptiskā faktora izskaušanas gadījumos.

Atklāts augšējo GI asiņošanas periods parasti sākas ar asiņu vemšanu (spilgti sarkanas asinis, tumši recekļi vai maltas kafijas vemšana) vai melēnas parādīšanos (melni, darvaini, plankumaini izkārnījumi ar īpatnēju, nepatīkamu smaku), taču tam vajadzētu būt Jāņem vērā, ka ar masīvu asiņošanu no augšējā kuņģa-zarnu trakta, izkārnījumos var parādīties arī daudz koši asiņu.

Tajā pašā laikā pacientam ir trauksme vai letarģija, bālums, pazemināts asinsspiediens, tahikardija, un dažos gadījumos pacientiem ar nopietnu asins zudumu var reģistrēt bradikardiju, kas saistīta ar vagālu ietekmi. Kritiska hemodinamikas situācija rodas, kad asins zudums sasniedz 40% no kopējā cirkulējošā asins tilpuma. Šajā periodā asiņošanas kā sindroma klātbūtne nav apšaubāma, taču ir daudz grūtāk noteikt tās konkrēto avotu.

Galvenā kuņģa-zarnu trakta asiņošanas diagnostikas metode ir asiņošanas vietas endoskopiskā vizualizācija endoskopijas laikā; citas metodes (nazogastrālā zonde, atlikušā slāpekļa līmenis asinīs) ir palīglīdzeklis. Parasti čūlas asiņošanas, īpaši kuņģa lokalizācijas, endoskopiskā diagnostika nav grūta. Situācija atšķiras ar gastropātiju kā hemorāģisko komplikāciju avotu. Endoskopiski gastropātiju nosaka liels skaits submukozālu asiņošanu, eritēmu un eroziju. Erozija ir gļotādas defekts, kas nesniedzas līdz tās muskuļu plāksnei. Faktiski lielākā daļa endoskopistu eroziju definē kā asiņošanas vai seklu gļotādas defektu zonu ar nekrozes kodolu, kura diametrs nepārsniedz 3–5 mm. Gastropātija bieži tiek izraisīta, lietojot NPL, alkoholu, un tā rodas stresa rezultātā.

Asiņošanu no paplašinātām barības vada un kuņģa vēnām biežāk novēro no lieliem mezgliem vai parastajām varikozām vēnām. Novērtējot situāciju, endoskopisti bieži koncentrējas uz mezglu krāsu. Viena mezgla sarkanā un zilā krāsa tiek uzskatīta par asiņošanas riska faktoru. Balts plankums uz varikozas mezgla var būt fibrīna aizbāžnis un uzskatīts par iepriekšējās asiņošanas diagnostikas faktoru, taču tas neliecina par atkārtotas asiņošanas iespējamību. Atsevišķas kuņģa varikozas vēnas dibenā var būt liesas vēnu trombozes rezultāts, ko atklāj ar angiogrāfiju. Varikozas vēnas divpadsmitpirkstu zarnā reti asiņo.

Mallory-Weiss sindroma gadījumā asiņošanas avots ir gļotādas plīsums netālu no gastroezofageālā savienojuma, ko izraisa intensīva vemšana, kas pavada kuņģa gļotādas prolapsu. Pacientiem ar šo sindromu pastāv saistība ar hronisku alkohola lietošanu un portāla hipertensiju.

Pacientu ar asiņošanu no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas, kas bieži vien ir saistīta ar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas erozīviem un čūlainiem bojājumiem, ārstēšana tiek veikta trīs posmos.

• Steidzami pasākumi, kuras mērķis ir noteikt asiņošanas avotu, to apturēt un koriģēt hemodinamikas un vielmaiņas traucējumus.
• Ārstēšana, kuras mērķis ir atjaunot skartā orgāna integritāti, ņemot vērā pamatslimības etioloģiju un patoģenēzi.
• Atkārtotas asiņošanas novēršana, tostarp racionāla pamatslimības terapija.

Pirmajā posmā nepieciešamo pasākumu kompleksā ietilpst: elpceļu caurlaidības nodrošināšana (pozīcija sānos, ievietošana nazogastriskā caurule), kā arī intravenoza piekļuve, asins grupas, Rh faktora un bioloģiskās saderības noteikšana. Turklāt pacientam tiek veikta asins analīze hemoglobīna un hematokrīta noteikšanai, tiek noteikts izveidoto elementu skaits, asins koagulācijas sistēmas stāvoklis, urīnvielas, elektrolītu un glikozes līmenis; veikt aknu darbības testus; uzraudzīt arteriālās asins gāzes. Ievērojama asins zuduma gadījumā nepieciešams atjaunot asins tilpuma tilpumu (fizioloģiskā šķīduma pārliešana un, ja organismā ir nātrija aiztures pazīmes, 5% dekstrozes šķīdums). Ja parādās asins tilpuma samazināšanās pazīmes, stundas laikā jāveic pārliešana: 500 ml - 1 litrs koloidālā šķīduma, kam seko sarkano asins šūnu vai pilnu asins pārliešana (ja asins zuduma apjoms ir liels, otrais ir vēlams). Infūzijas terapijas laikā jāuzmanās, lai urīna izdalīšanās būtu lielāka par 30 ml/h, un lai izvairītos no tilpuma pārslodzes. Tajā pašā laikā ir jāveic pasākumi, lai apturētu asiņošanu. Ja endoskopija kāda iemesla dēļ nav iespējama, var mēģināt apturēt asiņošanu, izmantojot ārstnieciskas metodes: kuņģa skalošanu ar ledus ūdeni un antisekretāru līdzekļu ievadīšanu, kas ne tikai ietekmē sekrēciju, bet arī spēj samazināt asins plūsmu gļotādā. Īpaši indicēta ir skābes ražošanas blokatoru lietošana erozīvas un čūlas asiņošanas gadījumā. Saskaņā ar jaunākajiem datiem, H2 receptoru blokatoru un protonu sūkņa inhibitoru (PPI) lietošana var samazināt operācijas un nāves iespējamību attiecīgi par 20 un 30%. Mūsdienu PSI, kam raksturīga ātra darbība, ir īpaši efektīvi. Parasti pacientiem intravenozi ievada 40 mg omeprazola (Losec) vai 50 mg ranitidīna (Zantac utt.). Labu efektu dod arī famotidīna (kvamatels 20 mg devā no divām līdz četrām reizēm dienā, atkarībā no asins zuduma pakāpes un endoskopisko izmaiņu smaguma pakāpes) lietošana.Vienlaicīgi ar skābes veidošanās blokatoriem vēlams. izrakstīt citoprotektīvus līdzekļus: sukralfātu (Venter), vēlams emulsijas veidā pēc 2,0 g ik pēc 4 stundām, bismuta preparātus (de-nol, ventrisol uc).

Diagnostiskā un terapeitiskā endoskopija (argona plazmas koagulācija, elektrokoagulācija, lāzera fotokoagulācija, diatermokoagulācija, apgriešana, ķīmiskā koagulācija ar dehidratāciju u.c.) būtiski uzlabo kuņģa-zarnu trakta augšējo daļu asiņošanas ārstēšanas rezultātus. Pēc pieejamiem datiem, eroziju izraisītai asiņošanai labi iedarbojas vazopresīna intraarteriāla infūzija angiogrāfijas un kateterizācijas laikā (80-90%), pēc vazopresīna intravenozām infūzijām efekts ir mazāk izteikts. Čūlainas asiņošanas gadījumā vazopresīna iedarbība ir vāja, iespējams, asiņošanas asinsvadu lielāka kalibra dēļ. Pretējā gadījumā asiņošanas ārstēšana gastropātijas gadījumā neatšķiras no iepriekš aprakstītās.

Kas attiecas uz asiņošanu no paplašinātām barības vada un kuņģa vēnām, izvēlētās zāles ir sintētisks somatostatīna analogs (oktreotīds), kas tagad ir aizstājis vazopresīnu. Oktreotīdu (Sandostatin) ievada devā 25-50 mikrogrami stundā nepārtrauktas infūzijas veidā piecu dienu laikā. Tam ir arī ietekme kombinēta lietošana metoklopramīds un intravenozas nitroglicerīna infūzijas. Galvenās šāda veida asiņošanas ārstēšanas formas ir steidzama skleroterapija vai ligatūras.

Asiņošana no duodenīta gandrīz vienmēr apstājas spontāni, un tāpēc reti ir nepieciešama terapeitiskā endoskopija, un angiodisplāziju galvenokārt ārstē ar lāzera endoskopisko koagulācijas terapiju.

Jāņem vērā, ka pacienta ar asiņošanu no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas pilnvērtīgai ārstēšanai nepietiek tikai ar asiņošanas apturēšanu un pacienta stāvokļa stabilizēšanu, nepieciešams nozīmēt racionālu ārstēšanu pamatslimībai, kas izraisījusi asins zudumu. . Tādējādi ar HP saistītu erozīvu un čūlaino procesu ārstēšanai nepieciešams nozīmēt pilnvērtīgu izskaušanas terapiju, ņemot vērā ne tikai HP rezistenci pret metronidazolu, bet arī multirezistenci pret citiem. antibakteriālie līdzekļi. Saskaņā ar mūsu pētījumu rezultātiem var runāt par iknedēļas trīskāršu terapiju ar koloidālo bismuta subcitrātu (240 mg divas reizes dienā), tetraciklīnu (750 mg divas reizes dienā) un furazolidonu (200 mg divas reizes dienā). Ir iespējama iknedēļas vai, ja ir rezistence pret metronidazolu, 14 dienu četrkārša terapija: omeprazols (20 mg divas reizes dienā), koloidālais bismuta subcitrāts (240 mg divas reizes dienā), tetraciklīns (500 mg četras reizes dienā) un metronidazols (500). mg divas reizes dienā). ZS izskaušana ar šī ārstēšana sasniedz 85,7-92%.

Lai novērstu asiņošanu, ko izraisa NPL lietošana kopā ar HP, pacientiem, kuri turpina lietot pretiekaisuma līdzekļus saskaņā ar indikācijām, jāveic līdzīga izskaušanas terapija ar obligātu PSI (Losec, Pariet) iekļaušanu shēmā 20 mg divas reizes dienā. ar sekojošu pāreju uz PSI uzturošo kursu ar pusi dienas devas. Jūs varat lietot misoprostolu (200 mikrogrami četras reizes dienā). Misoprostols ir arī efektīvs, lai novērstu stresa eroziju, lai gan dažiem pacientiem tas izraisa caureju.

Asiņošana no apakšējā kuņģa-zarnu trakta

Biežākie asiņošanas cēloņi no apakšējā kuņģa-zarnu trakta saskaņā ar A. A. Sheptulin (2000) ir:

• tievās un resnās zarnas angiodisplāzija;
• zarnu divertikuloze (ieskaitot Mekela divertikulu);
• audzēji un resnās zarnas polipi;
• tievās zarnas audzēji;
• hroniskas iekaisīgas zarnu slimības;
• infekciozais kolīts;
• zarnu tuberkuloze;
• hemoroīdi un anālās plaisas;
• svešķermeņi un zarnu traumas;
• aorto-zarnu trakta fistulas;
• helmintiāze.

Pacientu ar zemāku GI asiņošanu vidējais vecums ir augstāks nekā pacientiem ar asiņošanu no augšējās GI. Pēdējo desmitgažu laikā mirstības rādītāji no akūtas asiņošanas no kuņģa-zarnu trakta lejasdaļas ir nedaudz samazinājušies, kas, pirmkārt, ir saistīts ar asiņošanas diagnostikas uzlabošanos, pateicoties kolonoskopijas un angiogrāfijas izmantošanai, kas ļauj to izdarīt. lai izvēlētos optimālo algoritmu ķirurģiskai vai angiogrāfiskai ārstēšanai.

Tāpat kā ar augšējo kuņģa-zarnu trakta asiņošanu, 80% no visām asiņošanas epizodēm no kuņģa-zarnu trakta apakšējās daļas spontāni apstājas, un 25% pacientu, kuriem asiņošana ir apturēta, rodas recidīvs. Atšķirībā no augšējās GI asiņošanas, lielākā daļa no apakšējās GI asiņošanas ir smalka vai neliela, periodiska, un tai nav nepieciešama hospitalizācija.

No visiem iepriekšminētajiem kuņģa-zarnu trakta apakšējo daļu asiņošanas cēloņiem visizplatītākie (30%) ir asinsizplūdumi no kavernozām hemangiomām un tievās un resnās zarnas gļotādas angiodisplāzijas (I, II un III tipa arteriovenozas malformācijas). ). Otrajā vietā ir divertikuloze (17%), un 5-10% gadījumu pacientiem ar asiņošanu no kuņģa-zarnu trakta apakšējās daļas asiņošanas cēloni nevar noteikt.

Ar divertikulozi asiņošanas divertikula visbiežāk tiek konstatēta resnās zarnas kreisajās daļās. Biežāk asiņošana notiek ar vienlaicīgu divertikulītu un asinsvadu traumu. Asins zudums var būt bīstams gados vecākiem cilvēkiem.

Audzēju procesi reti izraisa akūtu asiņošanu, galvenokārt tie izraisa hronisku, slēptu asins zudumu un dzelzs deficītu. Slēpta asiņošana arī biežāk pavada čūlaino kolītu un Krona slimību, jo ar šo patoloģiju lieli kuģi, kā likums, nav bojāti.

Asiņošana no hemoroīdiem bieži nav izteikta, bet dažos gadījumos var rasties milzīgs asins zudums, kas prasa steidzamus ķirurģiskus pasākumus.

Divertikulāra asiņošana bieži izpaužas kā akūta, nesāpīga un izpaužas kā spilgti sarkanas neizmainītas asinis (hematohēzija) izkārnījumos, lai gan var rasties melēna, ja asiņošanas avots atrodas tievajās zarnās. Turklāt, jo gaišākas ir asinis, jo distālākā ir asiņošanas vieta. Līdzīgu attēlu bieži novēro ar angiodisplāziju. Diferenciāldiagnozešajos gadījumos parasti balstās uz kolonoskopiju vai angiogrāfiju. Neoplastiskajos procesos asiņošanas klīnisko ainu parasti raksturo vāja, periodiska asiņošana un izkārnījumi ar pozitīvu reakciju uz slēptām asinīm. Ar iekšējiem hemoroīdiem sāpes visbiežāk nav, un asiņošana var izpausties kā koši asiņu strūkla vai izpausties kā asinis uz tualetes papīra vai ap izkārnījumiem, bet nesajaukt ar izkārnījumiem, kas saglabā savu normālo krāsu. Parasti, ja asiņošanas pazīmju klātbūtnē zarnu saturs saglabā savu normālo krāsu, tas norāda uz zemu asiņošanas avota atrašanās vietu (rektosigmoīdajā sektorā). Asiņošana no hemoroīdiem bieži tiek novērota sasprindzinājuma vai cietas izkārnījumos. Līdzīga aina ir raksturīga arī pacientiem ar asiņošanu no anālās plaisas, taču šajā gadījumā to bieži pavada stipras sāpes. Turklāt tie paši simptomi var būt kopā ar taisnās zarnas polipiem un taisnās zarnas karcinomu. Šajā sakarā pacientiem ar šiem simptomiem jāveic anoskopija un sigmoidoskopija.

Biežāk bērnībā tiek novērota asiņošana, kuras avots ir Mekela divertikuls. Tā ir nesāpīga asiņošana, kas var izpausties kā melēna vai spilgti sarkanas asinis, ko klasiski raksturo kā "jāņogu želejas" izkārnījumus. Arī šeit viss ir atkarīgs no divertikulas atrašanās vietas līmeņa. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz radioizotopu pētījumiem, kas tomēr bieži dod gan viltus negatīvus, gan viltus pozitīvus rezultātus.

Iekaisuma slimības zarnu raksturo sāpes, kas, kā likums, ir pirms asiņošanas. Šiem pacientiem asinis parasti sajaucas ar izkārnījumiem, kas maina to krāsu, jo asiņošanas avots bieži atrodas virs taisnās resnās zarnas. Tajā pašā laikā tika konstatētas arī citas slimības pazīmes, piemēram, caureja, tenesms utt. Patogēnas zarnu floras izraisītu infekciozo kolītu bieži var attēlot arī ar asiņainu caureju, taču šajā gadījumā reti tiek novērots ievērojams asins zudums. Diagnoze šajā gadījumā tiek veikta, pamatojoties uz sigmoidoskopiju ar biopsiju un izkārnījumu kultūru.

Ja zarnu bojājumam ir išēmisks raksturs, vēdera dobumā, bieži vien kreisajā pusē, tiek novērotas kolikas sāpes, ko vēlāk (24 stundu laikā) pavada asiņaina caureja. Šim asiņošanas veidam raksturīgs minimāls asins zudums; masīva asiņošana ir retāk sastopama. Diagnozi parasti veic ar rentgena un kolonoskopijas palīdzību ar biopsiju.

Liela nozīme asiņošanas no apakšējā kuņģa-zarnu trakta diagnostikā ir informācijai, kas iegūta, apkopojot anamnēzi un objektīvi izmeklējot pacientu. Nozīmīgu lomu spēlē apgrūtināta iedzimtība, pārnesta un esoša hroniska patoloģija (onkoloģiskās slimības pacientam un tuviniekiem, tai skaitā ģimenes resnās zarnas polipoze, hepatīts, aknu ciroze, uroģenitālās patoloģijas), kā arī dzīves un darba apstākļi, saskarsme ar dzīvniekiem u.c.

Pacienta izmeklēšana nereti ļauj izdarīt vairākus secinājumus, piemēram, vairāku telangiektāziju klātbūtne uz ādas un gļotādām liecina, ka tās atrodas arī zarnu sieniņās. Turklāt ir svarīgi ņemt vērā esošās pēchemorāģiskās dzelzs deficīta anēmijas simptomus, sāpes vēderā, caureju, anoreksiju, svara zudumu vai taustāmu vēdera masu. Kolonoskopija ir neatsverama kuņģa-zarnu trakta asiņošanas diagnostikā, un progresējoša asins zuduma gadījumos pacientiem indicēta angiogrāfija.

Tomēr, neskatoties uz to, ka šobrīd ir pieejams bagātīgs tehnisko līdzekļu arsenāls, nevajadzētu aizmirst par vienkāršām, bet diezgan informatīvām jebkuros apstākļos pieejamām pētījumu metodēm – taisnās zarnas digitālo izmeklēšanu, kas var atbildēt uz daudziem jautājumiem, īpaši taisnās zarnas patoloģijā. Nav nejauši iekļauts sarakstā diagnostikas pasākumi asiņošanai no apakšējā kuņģa-zarnu trakta, šī procedūra ir pirmajā vietā. Papildus iepriekšminētajiem pasākumiem (anoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija ar biopsiju, angiogrāfija) nevajadzētu aizmirst par nepieciešamību pārbaudīt izkārnījumos slēptās asinis ar benzidīnu (pēc rūpīgas pacienta sagatavošanas). Dažos gadījumos radioizotopu pētījumi, datortomogrāfija un KMR diagnostika palīdz noteikt pareizu diagnozi.

80% gadījumu akūta asiņošana no apakšējā kuņģa-zarnu trakta apstājas pati par sevi vai veicot terapeitiskus pasākumus, kuru mērķis ir ārstēt pamatslimību. Visefektīvākā divertikulāras un angiodisplastiskas asiņošanas terapija ir: selektīva kateterizācija ar vazopresīna intraarteriālu ievadīšanu; zarnu artēriju transkatetera embolizācija; endoskopiskā elektro- un lāzera koagulācija; skleroterapija. Hemoroīdu gadījumā var izmantot tādas metodes kā lokāla (svecīšu veidā) vazokonstriktora terapija; Iekšķīgi tiek noteikts 10% kalcija hlorīda šķīdums (viena ēdamkarote četras līdz piecas reizes dienā). Masīvas asiņošanas gadījumā var izmantot taisnās zarnas tamponādi. Atkārtotas asiņošanas gadījumā ir indicēta ķirurģiska ārstēšana. Iekšējiem hemoroīdiem dažos gadījumos tiek nozīmēta sklerozējoša terapija ar varikocīdu, etakskleronu un citiem līdzekļiem. Liela nozīme hemoroīdu recidivējošas asiņošanas novēršanā ir hroniska aizcietējuma sindroma ārstēšanai šiem pacientiem.

Ņemot vērā to, ka asiņošana no kuņģa-zarnu trakta lejasdaļas daudz biežāk ir slēpta un kopā ar hronisku dzelzs deficīta anēmija, katrā gadījumā nepieciešams diagnosticēt slēpto asins zudumu un savlaicīgu to terapeitisko korekciju. Lielākajai daļai pacientu ar hronisku asins zudumu kombinētas kuņģa-zarnu trakta patoloģijas (hronisks atrofisks gastrīts, zarnu disbioze), nepietiekams uzturs ar vitamīnu deficītu un dažos gadījumos pārmērīga alkohola lietošana rada nepieciešamību nozīmēt kompleksu terapiju, ko vēlams veikt. ar kombinētās palīdzības palīdzību zāles. Šajā gadījumā izvēlētā zāle ir Ferro-Folgamma (kas satur 100 mg bezūdens dzelzs sulfāta vai 37 mg dzelzs, folijskābe(5 mg), cianokobalamīns (10 mcg) un askorbīnskābe(100 mg). Veiksmīga šo sastāvdaļu kombinācija vienā zāļu formā rada apstākļus visefektīvākai dzelzs uzsūkšanai un patoloģisko procesu korekcijai. Turklāt rapšu eļļas klātbūtne preparātā kā nesējs pasargā kuņģa gļotādu no dzelzs kairinošās iedarbības, kam ir liela nozīme tās vienlaicīgu bojājumu gadījumā.

Devas un ārstēšanas ilgums tiek izvēlēti individuāli, pamatojoties uz laboratorijas un klīniskie rādītāji. Parasti zāles tiek izrakstītas pa 1 kapsulai divas līdz trīs reizes dienā.

Jebkurā gadījumā terapijai pacientiem ar kuņģa-zarnu trakta asiņošanu jābūt visaptverošai un jāņem vērā pacientu individuālās īpašības un vienlaicīga patoloģija.

Jautājumos par literatūru, lūdzu, sazinieties ar redaktoru

I. V. Majevs, medicīnas zinātņu doktors, profesors
A. A. Samsonovs, medicīnas zinātņu doktors
G. A. Busarova, medicīnas zinātņu kandidāts
N. R. Agapova
MGMSU, Maskava

- tā ir asiņu aizplūšana no patoloģiskā procesa erozijas vai bojātiem asinsvadiem gremošanas orgānu lūmenā. Atkarībā no asins zuduma pakāpes un asiņošanas avota atrašanās vietas, vemšana “kafijas biezumu” krāsā, darvas izkārnījumi (melēna), vājums, tahikardija, reibonis, bālums, auksti sviedri, ģīboņa stāvokļi. Avots tiek noteikts, ņemot vērā FGDS, enteroskopijas, kolonoskopijas, sigmoidoskopijas un diagnostiskās laparotomijas datus. Asiņošanu var apturēt konservatīvi vai ķirurģiski.

Galvenā informācija

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana ir biežākā dažādu gremošanas sistēmas akūtu vai hronisku slimību komplikācija, kas rada potenciālus draudus pacienta dzīvībai. Asiņošanas avots var būt jebkura kuņģa-zarnu trakta daļa – barības vads, kuņģis, mazie un resnās zarnas. Vēdera dobuma ķirurģijā sastopamības biežuma ziņā kuņģa-zarnu trakta asiņošana ieņem piekto vietu pēc akūta apendicīta, holecistīta, pankreatīta un nožņaugtas trūces.

Cēloņi

Līdz šim ir aprakstītas vairāk nekā simts slimības, kuras var pavadīt kuņģa-zarnu trakta asiņošana. Visus asinsizplūdumus var iedalīt 4 grupās: asiņošana kuņģa-zarnu trakta bojājumu dēļ, portāla hipertensija, asinsvadu bojājumi un asins slimības.

Asiņošanu, kas rodas ar kuņģa-zarnu trakta bojājumiem, var izraisīt kuņģa čūla vai peptiska čūla 12p. zarnas, ezofagīts, neoplazmas, divertikulas, hiatal trūce, Krona slimība, nespecifisks čūlainais kolīts, hemoroīdi, tūpļa plaisa, helmintiāzes, traumas, svešķermeņi uc Asiņošana uz portāla hipertensijas fona, kā likums, rodas, kad hronisks hepatīts un aknu ciroze, aknu vēnu vai vārtu vēnu sistēmas tromboze, konstriktīvs perikardīts, portāla vēnas saspiešana ar audzējiem vai rētām.

Asiņošanu, kas attīstās asinsvadu bojājumu rezultātā, var etioloģiski un patoģenētiski saistīt ar barības vada un kuņģa varikozām vēnām, mezglaino periarterītu, sistēmisku sarkano vilkēdi, sklerodermiju, reimatismu, septisku endokardītu, C vitamīna deficītu, aterosklerozi, Randu-Oslera slimību, mezenteriskie asinsvadi utt.

Asiņošana bieži notiek pie asins sistēmas slimībām: hemofilija, akūta un hroniska leikēmija, hemorāģiskā diatēze, K vitamīna deficīts, hipoprotrombinēmija uc Faktori, kas tieši provocē patoloģiju, var būt aspirīna, NPL, kortikosteroīdu lietošana, alkohola intoksikācija, vemšana, saskare ar ķīmiskām vielām. , fiziska spriedze, stress utt.

Patoģenēze

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas mehānisms var būt saistīts ar asinsvadu integritātes pārkāpumu (to erozijas, sienu plīsuma dēļ, sklerozes izmaiņas, embolija, tromboze, aneirismu vai varikozu vēnu plīsums, palielināta kapilāru caurlaidība un trauslums) vai hemostāzes sistēmas izmaiņas (ar trombocitopātiju un trombocitopēniju, asins koagulācijas sistēmas traucējumiem). Bieži asiņošanas attīstības mehānismā ir iesaistīti gan asinsvadu, gan hemostasioloģiskās sastāvdaļas.

Klasifikācija

Atkarībā no gremošanas trakta daļas, kas ir asiņošanas avots, asiņošana tiek izdalīta no augšējās daļas (barības vada, kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas) un kuņģa-zarnu trakta apakšējās daļas (tievās zarnas, resnās zarnas, hemoroīda). Asins plūsma no gremošanas trakta augšējām daļām ir 80-90%, no apakšējām - 10-20% gadījumu. Saskaņā ar etiopatoģenētisko mehānismu izšķir čūlaino un nečūlaino kuņģa-zarnu trakta asiņošanu.

Pēc ilguma izšķir akūtu un hronisku asiņošanu; atbilstoši klīnisko pazīmju smagumam - acīmredzama un slēpta; pēc epizožu skaita – vienreizējas un atkārtotas. Atkarībā no asins zuduma smaguma pakāpes ir trīs asiņošanas pakāpes. Viegla pakāpe kam raksturīga sirdsdarbība - 80 minūtē, sistoliskais asinsspiediens - ne zemāks par 110 mm Hg. Art., apmierinošs stāvoklis, samaņas saglabāšana, neliels reibonis, normāla diurēze. Asins rādītāji: Er - virs 3,5x1012/l, Hb - virs 100 g/l, Ht - vairāk nekā 30%; BCC deficīts – ne vairāk kā 20%.

Ar mērenu asiņošanu sirdsdarbība ir 100 sitieni minūtē, sistoliskais spiediens ir no 110 līdz 100 mm Hg. Art., apziņa ir saglabāta, āda ir bāla, klāta ar aukstiem sviedriem, diurēze ir mēreni samazināta. Asinīs tiek noteikts Er daudzuma samazinājums līdz 2,5x1012/l, Hb - līdz 100-80 g/l, Ht - līdz 30-25%. BCC deficīts ir 20-30%. Ja sirdsdarbība ir lielāka par 100 sitieniem, jāapsver smaga pakāpe. minūtē vājš pildījums un spriedze, sistoliskais asinsspiediens mazāks par 100 mm Hg. Art., pacienta letarģija, adinamija, smags bālums, oligūrija vai anūrija. Sarkano asins šūnu skaits asinīs ir mazāks par 2,5x1012/l, Hb līmenis ir zem 80 g/l, Ht ir mazāks par 25% ar BCC deficītu 30% un vairāk. Asiņošanu ar lielu asins zudumu sauc par bagātīgu.

Simptomi

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas klīniskā aina izpaužas ar asins zuduma simptomiem atkarībā no asiņošanas intensitātes. Šo stāvokli pavada vājums, reibonis, slikta āda, svīšana, troksnis ausīs, tahikardija, arteriāla hipotensija, apjukums un dažreiz ģībonis. Kad tiek skarts kuņģa-zarnu trakta augšējais trakts, parādās asiņaina vemšana (hematomēze), kas izpaužas kā “kafijas biezumi”, kas izskaidrojams ar asiņu saskari ar sālsskābi. Ar bagātīgu kuņģa-zarnu trakta asiņošanu vemšana ir koši vai tumši sarkanā krāsā.

Uz citiem raksturīga iezīme Akūtas asiņošanas no kuņģa-zarnu trakta izraisa darvas izkārnījumi (melēna). Trombu vai sarkano asiņu svītru klātbūtne izkārnījumos norāda uz asiņošanu no resnās zarnas, taisnās zarnas vai anālā kanāla. Asiņošanas simptomi tiek apvienoti ar pamata slimības pazīmēm. Šajā gadījumā var rasties sāpes dažādas nodaļas Kuņģa-zarnu trakts, ascīts, intoksikācijas simptomi, slikta dūša, disfāgija, atraugas uc Slēptu asiņošanu var noteikt, tikai pamatojoties uz laboratoriskām pazīmēm - anēmiju un pozitīvu fekāliju reakciju uz slēptām asinīm.

Diagnostika

Pacientu izmeklē vēdera dobuma ķirurgs, un tas sākas ar rūpīgu anamnēzes apkopošanu, vemšanas un zarnu kustības rakstura novērtēšanu un digitālo taisnās zarnas izmeklēšanu. Pievērsiet uzmanību ādas krāsai: telangiektāzijas, petehijas un hematomas uz ādas var norādīt hemorāģiskā diatēze; ādas dzeltenums liecina par problēmām hepatobiliārā sistēmā vai barības vada varikozām vēnām. Vēdera palpācija tiek veikta uzmanīgi, lai izvairītos no palielinātas kuņģa-zarnu trakta asiņošanas.

Laboratorijas rādītāji ietver sarkano asins šūnu, hemoglobīna, hematokrīta, trombocītu skaitīšanu; koagulogrammas pētījums, kreatinīna, urīnvielas noteikšana, aknu testi. Atkarībā no iespējamā asiņošanas avota diagnostikā var izmantot dažādas radioloģiskās metodes: barības vada rentgenogrāfiju, kuņģa rentgenogrāfiju, irrigoskopiju, mezenterisko asinsvadu angiogrāfiju, celiakogrāfijas. Ātrākais un precīza metode kuņģa-zarnu trakta izmeklēšana ir endoskopija (ezofagoskopija, gastroskopija, kolonoskopija), kas ļauj atklāt pat virspusējus gļotādas defektus un tiešo kuņģa-zarnu trakta asiņošanas avotu.

Lai apstiprinātu asiņošanu un noteiktu tās precīzu atrašanās vietu, tiek izmantoti radioizotopu pētījumi (kuņģa-zarnu trakta scintigrāfija ar iezīmētām sarkanajām asins šūnām, barības vada un kuņģa dinamiskā scintigrāfija, zarnu statiskā scintigrāfija utt.), vēdera dobuma orgānu MSCT. Patoloģija ir jādiferencē no plaušu un nazofaringeālās asiņošanas, kurai izmanto bronhu un nazofarneksa rentgena un endoskopisko izmeklēšanu.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ārstēšana

Pacienti nekavējoties jā hospitalizē ķirurģijas nodaļa. Pēc asiņošanas vietas, cēloņu un intensitātes noskaidrošanas tiek noteikta ārstēšanas taktika. Liela asins zuduma gadījumā tiek veikta asins pārliešana, infūzija un hemostatiskā terapija. Konservatīvā taktika ir pamatota asiņošanas gadījumā, kas attīstās traucētas hemostāzes dēļ; smagu interkurentu slimību klātbūtne (sirds mazspēja, sirds defekti utt.), neoperējami vēža procesi, smaga leikēmija.

Kad asiņošanu no barības vada varikozām vēnām var apturēt endoskopiski, sasienot vai sklerozējot izmainītos asinsvadus. Saskaņā ar indikācijām viņi izmanto endoskopisku gastroduodenālās asiņošanas kontroli, kolonoskopiju ar elektrokoagulāciju vai asiņojošo asinsvadu punkciju. Dažos gadījumos ir nepieciešama kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ķirurģiska apturēšana.

Tātad kuņģa čūlas gadījumā tiek sašūts asiņošanas defekts vai tiek veikta ekonomiska kuņģa rezekcija. Divpadsmitpirkstu zarnas čūlām, ko sarežģī asiņošana, čūlas sašūšana tiek papildināta ar stumbra vagotomiju un piloroplastiku vai antrumektomiju. Ja asiņošanu izraisa nespecifisks čūlainais kolīts, tiek veikta starpsumma resnās zarnas rezekcija, uzliekot ileo- un sigmostomu.

Prognoze un profilakse

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas prognoze ir atkarīga no cēloņiem, asins zuduma pakāpes un vispārējā somatiskā fona (pacienta vecuma, blakusslimībām). Nelabvēlīga iznākuma risks vienmēr ir ārkārtīgi augsts. Profilakse ir tādu slimību profilakse un savlaicīga ārstēšana, kas var izraisīt asiņošanu.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana nav patstāvīga slimība, bet gan daudzu kuņģa-zarnu trakta slimību komplikācija. Palīdzība kuņģa-zarnu trakta asiņošanas gadījumā jāsniedz pēc iespējas ātrāk un pilnīgāk, jo tā ir nopietna komplikācija, īpaši smagi gadījumi tas var būt letāls.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēloņi

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēlonis ir kuņģa-zarnu trakta sienas bojājums, kas ietver asinsvads vai mazi kapilāri jebkurā no tās sekcijām. Biežākie kuņģa-zarnu trakta asiņošanas cēloņi ir šādas slimības:

• Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas;
• Hemoroīdi;
• Gan labdabīgi (polipoze), gan ļaundabīgi (vēzis) audzēji jebkurā kuņģa-zarnu trakta daļā;
• Barības vada varikozas vēnas;
• Plaisas barības vada gļotādā;
• Anālās plaisas;

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanu bērniem visbiežāk izraisa barības vada vai kuņģa traumas, t.sk ķīmiskais apdegums, kā arī jaundzimušo hemorāģiskā slimība.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas veidi

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana tiek izdalīta no kuņģa-zarnu trakta augšējās daļas, kas ietver barības vadu un kuņģi, un apakšējās daļas, kas sastāv no zarnām.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ilgums var būt:

• vienreizējs (epizodisks);
• Atkārtota (periodiski atjaunota);
• Hroniska (pastāvīga).

Pēc formas:

• Ass;
• Hronisks.

Pēc izpausmes veida:

• Slēpts;
• Skaidrs.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas simptomi

Vispārēji kuņģa-zarnu trakta asiņošanas simptomi ir līdzīgi asins zuduma simptomiem kopumā. Tie ir bāla āda, vājums, troksnis ausīs, auksti sviedri, tahikardija, elpas trūkums, reibonis, plankumi acu priekšā un pazemināts asinsspiediens. Sāpes vai esošo sāpju palielināšanās nav raksturīga kuņģa-zarnu trakta asiņošanai.

Izdalīto asiņu raksturs ir atkarīgs no tā, kurā kuņģa-zarnu trakta daļā tika pārkāpta asinsvada integritāte, un no tā, vai asiņošana ir slēpta vai acīmredzama.

Pirmkārt, pievērsīsimies acīmredzamai kuņģa-zarnu trakta asiņošanai.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas izpaužas kā asiņaina vemšana (hematemēze). Vemšana var saturēt neizmainītas asinis, kas ir raksturīga asiņošanai no barības vada, vai var izskatīties kā kafijas biezumi, ja asiņošana notikusi kuņģī, raksturīgs izskats to dod asinis, kas sarecējušas sālsskābes ietekmē. Tomēr ievērojama kuņģa arteriālā asiņošana var izpausties arī kā vemšana ar neizmainītām asinīm, jo ​​asinīm nav laika sarecēt.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošana no tievās zarnas un resnās zarnas var izpausties kā “kafijas biezumu” vemšana vai kā melēna – asiņaina caureja, kam ir darvai līdzīga konsistence un melna krāsa. Melena var turpināties vairākas dienas pēc asiņošanas pārtraukšanas kuņģa-zarnu trakta augšdaļā, un, saturam pārvietojoties pa zarnām, izdalīsies darvas izkārnījumi.

Ja asiņošana rodas kuņģa-zarnu trakta apakšējā daļā (resnajā zarnā, taisnajā zarnā, tūpļa), tā parādās kā asiņaini izkārnījumi (hematohēzija). Šajā gadījumā izkārnījumos ir konstantu sarkano asiņu piejaukums, dažreiz ievērojamā daudzumā. Tomēr dažreiz asiņaini izkārnījumi var rasties, ja tievajās zarnās ir ievērojama asiņošana, kad lielā asiņu daudzuma dēļ tievās zarnas saturs pārvietojas ļoti ātri.

Slēpta kuņģa-zarnu trakta asiņošana tiek konstatēta, kad laboratorijas pētījumi fekālijām un kuņģa sula. Slēpta asiņošana no kuņģa-zarnu trakta augšdaļas var izskatīties kā melnu pārslu piejaukums vemšanā, visos citos gadījumos tā ir neredzama ar neapbruņotu aci un izpaužas tikai kopīgas iezīmes pieaugoša anēmija.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas izpausmēs bērniem un pieaugušajiem nav īpašas atšķirības, tikai anēmija bērniem attīstās daudz ātrāk, un, ņemot vērā organisma zemākās kompensācijas spējas, sekas var būt bīstamākas.

Pirmā palīdzība kuņģa-zarnu trakta asiņošanai

Ja rodas akūta asiņošana, pirmā palīdzība kuņģa-zarnu trakta asiņošanai ir šāda:

• pēc iespējas ātrāk izsauciet ātro palīdzību;
• Nekavējoties nolieciet pacientu gulēt;
• Izvairieties no jebkādu vielu, tostarp ūdens, medikamentu un pārtikas, iekļūšanas kuņģa-zarnu traktā;
• Novietojiet ledus iepakojumu uz vēdera;
• Nodrošināt svaiga gaisa piekļuvi telpai, kurā pacients guļ;
• Nodrošiniet pastāvīgu viņa uzraudzību līdz ātrās palīdzības ierašanās brīdim, neatstājot viņu vienu.

Pirmā palīdzība kuņģa-zarnu trakta asiņošanai bērniem neatšķiras no palīdzības pieaugušajiem. Ir svarīgi nodrošināt bērnam mieru, kas ir nedaudz grūtāk nekā pieaugušajam, it īpaši, ja bērns ir mazs. Ja ir aizdomas, ka kuņģa-zarnu trakta asiņošanu bērniem izraisījusi trauma, jācenšas pēc iespējas precīzāk noteikt traumatisko faktoru (asu priekšmetu, ķīmisku vielu).

Ārkārtas medicīniskā palīdzība kuņģa-zarnu trakta asiņošana galvenokārt ir atkarīga no asiņošanas smaguma pakāpes un rakstura, kā arī no pacienta stāvokļa. Gadījumā, ja asiņošana ir nozīmīga, ar skarlatām (arteriālajām) asinīm, un to noteiktā laikā nevar apturēt ar parastajiem līdzekļiem, pacients tiek nogādāts neatliekamās ķirurģijas nodaļā.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ārstēšana

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ārstēšana atkarībā no tā rakstura tiek veikta ar ķirurģiskiem vai konservatīviem līdzekļiem.

Nozīmīgas asiņošanas gadījumā, ja nav iespējams apturēt asins zudumu, viņi izmanto reanimācijas paņēmienus un ārkārtas operāciju. Pirms operācijas vēlams vismaz daļēji papildināt zaudēto asiņu daudzumu, kam tiek veikta infūzijas terapija, līdz plkst. intravenoza infūzija asins produkti vai asins aizstājēji. Dzīvības apdraudējuma gadījumā iespējama ārkārtas operācija bez šādas sagatavošanas. Operāciju var veikt gan klasiski, gan atklāti, gan endoskopiski (FGS, laparoskopija, sigmoidoskopija, kolonoskopija), atkarībā no indikācijām. Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ķirurģiskā ārstēšana sastāv no barības vada un kuņģa vēnu nosiešanas, sigmostomas uzlikšanas, kuņģa vai zarnu sekcijas rezekcijas, bojātā trauka koagulācijas u.c.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas konservatīvā ārstēšana sastāv no šādiem pasākumiem:

• Hemostatisko līdzekļu ievadīšana;
• Asins evakuācija no kuņģa-zarnu trakta, ieviešot nazogastrālo zondi un attīrot klizmas (ja asiņošana nav no apakšējā kuņģa-zarnu trakta);
• Asins zuduma papildināšana;
• Svarīgu ķermeņa sistēmu atbalsts;
• Pamatslimības, kas izraisīja asiņošanu, ārstēšana.

Video no YouTube par raksta tēmu: