Lai saņemtu citātu:Čučaļins A.G. Primārā sistēma un plaušu vaskulīts// RMJ. 2001. 21.nr. 912. lpp

Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Pulmonoloģijas pētniecības institūts

Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Pulmonoloģijas pētniecības institūts

AR Publiskā konference par sistēmiskā vaskulīta nomenklatūru notika 1992. gadā Čepelhilā (ASV), un tai bija liela nozīme vienprātības panākšanā par primārā vaskulīta klasifikāciju, diagnostikas kritērijiem un ārstēšanas metodēm. Eksperti no Eiropas un Amerikas apsprieda primārā sistēmiskā vaskulīta histopatoloģiskās un imunoloģiskās pazīmes, salīdzinot tās ar klīnisko izpausmju daudzveidību. Krievu valodas medicīnas literatūrā šo tēmu apsprieda E.M. Tarejevs un viņa skolēni. Pēdējos gados par to monogrāfijā runā E.L. Nasonova et al. (1999).

Šajā darbā tiek analizēta mūsdienu literatūra un mūsu pašu klīniskie dati par plaušu vaskulīta problēmu, kurā iekaisuma procesā ir iesaistīti mazi asinsvadi. Īpaša vaskulītu grupa saskaņā ar reimatisko slimību nomenklatūru ietver mikroskopisku poliangītu, Vegenera granulomatozi un Charge-Strauss sindromu. Paplašinātajā formā klasifikāciju pārskatīja un ierosināja plašai praktiskai lietošanai Amerikas Reimatoloģijas biedrība (1994).

Rackemann un Greene (1939) vispirms ziņoja, ka viņi novēroja pacientus ar īpašu mezgla poliarterīta formu, kam raksturīgi bronhiālās astmas lēkmes un augsts eozinofilu saturs. Bronhiālās astmas gaita bija smaga, kas ļāva autoriem identificēt noteiktu slimības klīnisko variantu, norādot uz tās nelabvēlīgo prognozi. 1951. gadā J. Čurgs un L. Štrauss iekļāva pacientus ar bronhiālo astmu, eozinofiliju un sistēmisku vaskulītu (Čurga-Štrausa sindromu) nodosa poliarterīta rubrikā. Viņi aprakstīja galvenās anatomiskās izmaiņas, kas izpaudās kā asinsvadu sienas izmaiņas un ekstravaskulāras sistēmiskas izmaiņas. Īpaša uzmanība sistēmisko audu bojājumu aprakstā tika pievērsta asinsvadu sieniņu nekrozei, eozinofīlajam eksudātam, fibrinoīdām kolagēna izmaiņām un epitēlija un milzu šūnu proliferācijai ar granulomas veidošanos. Šīs patoloģiskā procesa anatomiskās un histoloģiskās īpašības ļāva autoriem identificēt īpašu sistēmisku slimību grupu, ko viņi apzīmēja kā alerģisku granulomu, uzsverot šos terminus kā divus visvairāk. īpašības sistēmiska slimība: eozinofīlija un granulomatozs process.

Ir veikti daudzi mēģinājumi raksturot un klasificēt sistēmiskos vaskulītus. Tādējādi Lībovs aprakstīja pacientu grupu ar plaušu vaskulītu un granulomatozi. Morfoloģiskās izmaiņas plaušu audos ir daudzveidīgas, bet centrālo vietu ieņem asinsvadu izmaiņas. Asinsvadu sienas ir infiltrētas ar neitrofiliem un eozinofīliem (angīts), plaušu parenhīmas arhitektūra ir traucēta nekrotisku un granulomatozu procesu dēļ. Nākamais nozīmīgais solis sistēmiskā vaskulīta tēmas attīstībā bija antineitrofilo citoplazmas autoantivielu (ANCA) noteikšanas ieviešana laboratorijas diagnostikā.

Chapel Hill konferencē tika identificēta primārā sistēmiskā vaskulīta grupa ar dominējošiem elpošanas sistēmas bojājumiem. Šajā grupā bija Vegenera granulomatoze, mikroskopisks poliangīts un Charge-Strauss sindroms. Granulomatozo iekaisuma procesu raksturo iesaistīšanās in patoloģisks process maza un vidēja izmēra asinsvadi (kapilāri, venulas, arteriolas, artērijas), kā arī ANCA antivielu noteikšana pacientiem.

Ja krievvalodīgajā medicīnas literatūrā Vēgenera granulomatoze un mikroskopiskais poliangīts (E.L.Nasonovs) tika aplūkotas pietiekami detalizēti, tad Kā viena no primārā sistēmiskā vaskulīta formām minēts Charge-Stross sindroms. Šis apstāklis ​​pamudināja autoru, analizējot primārā sistēmiskā vaskulīta formas, galvenokārt pievērsties Charge-Stross sindromam.

Charge-Stross sindroms

Klīnisko izpausmju klasifikācijas kritēriji Charge-Stross sindroms (CSS) ietver sešas galvenās izpausmes: astma, eozinofilija > 10%, mono- vai polineuropatija, gaistoši plaušu infiltrāti, sinusīts, ekstravaskulāru audu eozinofilija (American College of Rheumatology, 1990). Ja pacientam ir četras no šīm sešām pazīmēm, tad diagnostiskā jutība pārsniedz 85%, specifika - 99,7%. Centrālo vietu ieņem bronhiālā astma, kas ļauj ārstam orientēties starp citām sistēmiskā vaskulīta izpausmēm. 1. tabulā ir apkopota atsevišķu SES izpausmju diagnostiskā nozīme.

Morfoloģija

Patoloģiskās izmaiņas plaušu audos nav pietiekami pētītas. Cottin un Cordier sniedz ierobežotus datus par patoloģiskas izmaiņas plaušu parenhīmā. Šīs izmaiņas ir plaši izplatītas un mainīgas; visizteiktākās no tām ir nekrotiskās izmaiņas un dobumu veidošanās. Daudzos traukos tiek konstatēti asins recekļi un asiņošanas vietas; vēlākos posmos tiek konstatēta rētas augšana saistaudi. Histoloģiskās izmaiņas SSF raksturo nekrotizējošas granulomas kombinācija, mazo un vidējo asinsvadu vaskulīts, kā arī eozinofīlās pneimonijas attīstība. Pacientiem, kuri nav ārstēti ar steroīdiem, tiek atklāti plaši eozinofīli infiltrāti, galvenokārt intersticiāli un perivaskulāri.

Patoloģiskās izmaiņas plaušu audos nav pietiekami pētītas. Cottin un Cordier sniedz ierobežotus datus par patoloģiskām izmaiņām plaušu parenhīmā. Šīs izmaiņas ir plaši izplatītas un mainīgas; visizteiktākās no tām ir nekrotiskās izmaiņas un dobumu veidošanās. Daudzos traukos tiek konstatēti asins recekļi un asiņošanas vietas, vēlākos posmos tiek konstatēta rētas saistaudu augšana. Histoloģiskās izmaiņas SSF raksturo nekrotizējošas granulomas kombinācija, mazo un vidējo asinsvadu vaskulīts, kā arī eozinofīlās pneimonijas attīstība. Pacientiem, kuri nav ārstēti ar steroīdiem, tiek atklāti plaši eozinofīli infiltrāti, galvenokārt intersticiāli un perivaskulāri.

Nekrotizējošs iekaisuma granuloma atrodas ekstravaskulāri, trauki šajā patoloģiskajā procesā tiek iesaistīti reti. Granulomu raksturo nekrotiskās zonas parādīšanās, ko ieskauj epitēlija histiocīti. Šim granulomas veidam parasti ir raksturīgs ievērojams eozinofilu un Charcot-Leyden kristālu saturs. Sarkoīdiem līdzīgas granulomas tiek novērotas arī raibā morfoloģiskā attēlā.

Vēl viena primārā sistēmiskā vaskulīta pazīme SSF ir morfoloģiskas izmaiņas asinsvadu sieniņās. Procesā tiek iesaistītas mazas artērijas un vēnas, asinsvadu sieniņas ir infiltrētas ar šūnām, eozinofilu un milzu šūnu parādīšanās ir diferenciāldiagnostikas nozīme. Iekaisuma reakcija ir dažādās attīstības stadijās, tāpēc papildus akūtās fāzes reakcijām to iznākumi tiek novēroti kā cicatricial sklerozes izmaiņas asinsvados un plaušu audos.

Morfoloģisko ainu papildina izmaiņas bronhos un bronhiolos, kas raksturīgas bronhiālajai astmai. Bronhu siena ir infiltrēta ar eozinofīliem, gļotāda ir pietūkusi, gludie muskuļi ir hipertrofijas stāvoklī, ir redzama kausa šūnu metaplāzija, bazālā membrāna ir ievērojami sabiezējusi, gala sekcijas lūmenā veidojas gļotu aizbāžņi. elpceļi. Plaušu intersticiālie audi, kā arī interalveolārā telpa ir infiltrēti ar limfocītiem, plazmas šūnām un histiocītiem.

Transbronhiālā biopsija parasti nodrošina pietiekamu materiālu histoloģiskai izmeklēšanai, un tikai retos gadījumos ir ieteicama atvērta plaušu biopsija. Raksturīgās vaskulīta morfoloģiskās pazīmes ir izteikta eozinofilu infiltrācija mazu asinsvadu sieniņās. Svarīga primārā sistēmiskā vaskulīta pazīme ir nekrotizējošas granulomas noteikšana. Šīs izmaiņas var noteikt, pārbaudot ādu un zemādas audus.

SSS diferenciāldiagnoze tiek veikta ar Vēgenera granulomatozi, hipereozinofīlo sindromu, mezglaino poliarterītu, mikroskopisku poliangītu; tas nesagādā nekādas grūtības, ja par pamatu ņemam primārā sistēmiskā vaskulīta klīniskās izpausmes. Tomēr morfoloģiskā atšķirība rada zināmas grūtības atšķirt vaskulītu ar līdzīgām izpausmēm. Labākais diagnostiskā vērtība ir nekrotizējošs vaskulīts, eozinofīlā pneimonija, ekstravaskulāra granulomatoze, kas ir SSF patognomoniski. Tādējādi ar Vēgenera granulomatozi nenotiek intensīva eozinofilu infiltrācija, savukārt aseptiska nekrotiskā dobuma veidošanās ir raksturīgāka tās sākuma stadijām, un ar SSF tas ir iespējams tikai progresējošās slimības stadijās. Ekstravaskulāra granuloma nenotiek mezgla poliarterīta gadījumā, un plaušu iesaistīšanās nav šī vaskulīta galvenā izpausme. Diferenciāldiagnoze starp hronisku eozinofīlo pneimoniju un SSS ir grūtāka, jo eozinofilu infiltrācija plaušās ir morfoloģiski ļoti līdzīga. Uzdevumu sarežģī arī tas, ka hroniskas eozinofīlas pneimonijas gadījumā var konstatēt vidēji smaga vaskulīta izpausmes. Tomēr nekrotizējoša granulomatoze rodas tikai SSF.

Klīniskā aina

Lanham et al. aprakstīts trīs SSS klīniskā kursa fāzes. Slimības dabisko vēsturi var ietekmēt daudzi faktori, jo īpaši zāļu terapija. IN tipiski gadījumi slimība sākas ar alerģiska rinīta izpausmēm, ko bieži sarežģī deguna gļotādas polipveida izaugumi, kā arī sinusīts un bronhiālā astma. Pirmā slimības fāze var ilgt vairākus gadus, un galvenā klīniskais sindroms ir bronhiālā astma. Otrajai fāzei raksturīgs palielināts eozinofilu saturs perifērajās asinīs un to izteikta migrācija audos. Šajā posmā veidojas hroniska eozinofīlā infiltrācija plaušās un kuņģa-zarnu trakta. Trešajai slimības fāzei raksturīgi biežas un smagas bronhiālās astmas lēkmes un sistēmiskā vaskulīta pazīmju parādīšanās. Laika intervāls starp bronhiālās astmas un vaskulīta simptomu rašanos ir vidēji trīs gadi (literatūrā aprakstīts gadījums, kad tas bija 50 gadi). Tiek uzskatīts, ka jo īsāks šis intervāls, jo nelabvēlīgāka ir SES gaitas prognoze. Slimība var izpausties jebkurā vecumā, bet biežāk sistēmiskā vaskulīta pazīmes parādās ceturtajā vai piektajā dzīves desmitgadē. Sievietes slimo trīs reizes biežāk nekā vīrieši. Saskaņā ar epidemioloģiskiem pētījumiem klīniskajā praksē pacienti ar Vegenera granulomatozi ir biežāk nekā pacienti ar SSS.

Bronhiālā astma- viens no galvenajiem šī primārā sistēmiskā vaskulīta sindromiem; Parasti tās klīniskās izpausmes rodas vecāka gadagājuma grupā. Slimības gaita uzreiz kļūst smaga, kas liek ārstiem agri datumi izrakstīt sistēmiskas kortikosteroīdu zāles. Slimības paasinājumi ir bieži, slikti kontrolēti, lietojot mērenas steroīdu devas, un ārsti ir spiesti tos pastāvīgi palielināt. Samazinās remisijas, palielinās bronhiālās astmas klīnisko izpausmju intensitāte un smagums. Šādas bronhiālās astmas formas tiek interpretētas kā smagas (ļaundabīgas). Parādoties sistēmiskā vaskulīta pazīmēm, var samazināties bronhiālās astmas smagums; procesa vispārinājuma ievada punkts ilgstošs drudzis, smaga intoksikācija ar svara zudumu.

Vēl viena bronhiālās astmas gaitas klīniskā pazīme ir plaušu infiltrātu parādīšanās. Tie tiek reģistrēti divām trešdaļām pacientu, kas palielina Charge-Strauss sindroma diagnozes iespējamību. Infiltrāti plaušās var attīstīties dažādos slimības posmos: pirmo nosmakšanas lēkmju periodā vai jau sistēmiskā vaskulīta klīniskā attēla laikā. Infiltrātu diagnostikā izšķiroša nozīme ir orgānu izmeklēšanas rentgena metodēm. krūtis. Infiltrātiem ir pārejošs raksturs un tie var izplatīties visā pasaulē plaušu daiva, bet biežāk tiek lokalizēti vairākos segmentos. Tie ātri tiek novērsti, ja tiek parakstīti glikokortikosteroīdi, kurus var izmantot SSS diagnozes noteikšanai. Infiltrātu forma un lokalizācija var būt ļoti dažāda; gadījumos, kad tie atrodas simetriski gar perifēriju, ir nepieciešams tos atšķirt no hroniskas eozinofīlās pneimonijas. Nodulāri un abpusēji izvietoti infiltrāti, atšķirībā no Vegenera granulomatozes, reti tiek sarežģīti ar aseptiska dobuma veidošanos. Infiltrāti var būt difūzi, izplatoties pa visu plaušu intersticiālo audu; Palielināti limfmezgli ir reti.

Līdz ar datortomogrāfijas ieviešanu klīniskajā praksē ir būtiski paplašinājušās plaušu vaskulīta diagnostikas iespējas. Tas ļāva vizualizēt parenhīmas infiltrātus, kas bieži vien ir līdzīgi "slīpētajam stiklam", kas galvenokārt atrodas gar perifēriju. Ar datortomogrāfijas palīdzību skaidri tiek konstatētas izmaiņas bronhos, kuru sienas ir sabiezētas; vietām tās ir paplašinātas līdz pat bronhektāzes veidošanās. Dažiem pacientiem plaušu audos tiek konstatēti mezglaini veidojumi. Uzmanība tiek vērsta uz izmaiņām asinsvados, kas ir labāk identificējami augstas izšķirtspējas datortomogrāfijā (tie izskatās paplašināti, ar smailiem galiem). Šie radioloģiskie atklājumi korelē ar asinsvadu sieniņu eozinofīlo infiltrāciju un tās paplašināšanos intersticiālajos audos.

Alerģisks rinīts rodas vairāk nekā 70% pacientu ar SSS. Slimības klīniskā aina bieži sākas ar rinīta izpausmēm, ko sarežģī ar eozinofiliem infiltrētu polipu attīstība un eozinofīlais sinusīts deguna gļotādā. Tomēr atšķirībā no Vegenera granulomatozes, kad nekrotiskie procesi deguna starpsienas daļā noved pie tā perforācijas un “seglu deguna” veidošanās, ar SSN šādi procesi ir drīzāk izņēmumi.

Sistēmiskā vaskulīta klīnisko ainu raksturo liels izpausmju polimorfisms. SES gadījumā tiek atzīmēta īpaša slimības fāze ar sistēmiskā vaskulīta pazīmēm. Parasti bronhiālās astmas un alerģiskā rinīta izpausmes pavada tādi vispārēji simptomi kā drudzis, mialģija, artralģija un svara zudums. Kopumā SSS klīniskā aina ir līdzīga mezgla poliarterīta izpausmēm, taču nav nieru bojājumu pazīmju. Lanham et al. apkopoja literatūras datus, kas ziņoja par nāves cēloņiem SES. Pirmajā vietā ierindojās sirds komplikācijas (pastiprinās sirds mazspēja), hemorāģiskais insults un perforācija kuņģa-zarnu traktā, savukārt astmatiskais stāvoklis un citas elpošanas mazspējas izpausmes nedominēja klīniskajā attēlā sistēmiskā vaskulīta plašu izpausmju stadijā. Pacientu grupā, kam bija nieru mazspējas pazīmes, bija nepieciešama diferenciāldiagnoze ar mezglainu poliarterītu.

Ja slimības sākumā SES klīniskajā attēlā dominē alerģiskā rinīta un bronhiālās astmas izpausmes, tad sarežģītās slimības formās pirmajā vietā ir sastrēguma sirds mazspējas vai smadzeņu insulta pazīmes. Eozinofīlās granulomas var lokalizēties miokardā, kas izraisa miokarda kontraktilās funkcijas traucējumus. Sakāve koronārie asinsvadi, kas rodas sistēmiskā iekaisuma procesa rezultātā traukos, var izraisīt pēkšņu nāvi šai pacientu kategorijai. Ieslēgts miokarda bojājumi jau norādīts vairākos Churg & Strauss novērojumos. Veiksmīgas terapijas laikā ar glikokortikosteroīdiem un ciklofosfamīdu var uzlaboties sirds darbība. Literatūrā ir aprakstīti pacienti, kuriem SHS smaga miokarda bojājuma dēļ ir veiksmīgi veikta sirds transplantācija. Pacientiem ar vaskulītu ieteicams regulāri veikt elektro- un ehokardiogrāfiskos pētījumus. Viņi bieži parāda pazīmes mitrālā regurgitācija, difūzā fibrotiskā procesa identificēšanai miokardā ir prognostiska nozīme. Šī diagnostiskā informācija ir nepieciešama ne tikai, lai konstatētu faktu, ka miokardis ir iesaistīts iekaisuma procesā, bet tai ir svarīga loma adekvātu ārstēšanas metožu izvēlē un individuālas slimības gaitas prognozes sastādīšanā. Iekaisuma procesā var būt iesaistīts perikards, kas ar pleiras bojājumu un eksudāta uzkrāšanos tās dobumā rada poliserozīta priekšstatu. Endokards ir reti iesaistīts iekaisuma procesā, tomēr literatūrā ir aprakstīti klīniskie novērojumi, kas ziņo par endokarda fibrozi.

Nervu sistēmas bojājumi novērots vairāk nekā 60% no visiem pacientiem ar SSS. Perifērā neiropātija ir pirmajā vietā: reti tiek novērota mononeuropatija, distālā polineuropatija, asimetriska polineiropātija. Šo izpausmju pamatā ir epineirālo asinsvadu infiltrācija ar limfocītiem, imūnglobulīniem, tostarp IgE, kā arī komplementa komponentiem un imūnkompleksiem. Imunopatoloģiskie procesi epineirālajos traukos atbalsta sistēmiskā vaskulīta koncepciju. Radikulopātija un neiropātija ir retāk sastopamas redzes nervs. Apmēram katram ceturtajam pacientam parādās centrālās nervu sistēmas bojājumu pazīmes: no emocionālās sfēras traucējumiem līdz hemorāģiskam insultam, smadzeņu infarktam un epilepsijas parādībām. Ir jānorāda uz centrālās nervu sistēmas blakusparādību iespējamību, reaģējot uz terapiju ar kortikosteroīdiem vai citostatiskiem līdzekļiem, kuras dažkārt var būt diezgan grūti atšķirt no vaskulīta simptomiem.

Nieru bojājumi ar SES nav bieži, un, ja tie rodas, tie, kā likums, nav izteikti. Tātad mezgla poliarterīta gadījumā dominē nekrotizējošs glomerulonefrīts ar segmentālu trombozi, un no šīm izpausmēm ir atkarīga pacientu prognoze. SSS gadījumā prognostiska nozīme ir sirds un smadzeņu asinsvadu bojājumiem, bet ne nierēm. Tomēr ar šo vaskulīta formu tiek novērota proteīnūrija, hematūrija, paaugstināts sistēmiskais asinsspiediens un sākotnējās nieru mazspējas pazīmes. Šo problēmu īpaši pētīja Guillevin et al., viņi veica intravitālas nieru biopsijas, un lielā daļā gadījumu tika konstatēts segmentāls glomerulonefrīts, kas korelēja ar perinukleāro antivielu (P-ANCA) noteikšanu. Ar nieru bojājumu reti attīstās eozinofīlais intersticiāls infiltrāts, granuloma un nieru asinsvadu vaskulīts.

Kuņģa-zarnu trakta iesaistīšanās ir salīdzinoši izplatīta klīniska problēma pacientiem ar SSS. Vaskulīts un eozinofīlais infiltrāts var izraisīt išēmiju un sekojošu kuņģa vai zarnu sieniņu perforāciju. Vēlreiz jāuzsver glikokortikosteroīdu terapijas iespējamā negatīvā ietekme, kuras lietošana var izraisīt akūtu kuņģa čūlu un tai sekojošu asiņošanu. Šīs komplikācijas var būt tūlītējs cēlonis vaskulīta slimnieku nāve.

Ādas bojājumi ar SES ir diezgan bieži un var izpausties pat slimības sākuma laikā. Visbiežāk ādas izpausme ar šo vaskulīta formu - sāpīgas purpuras parādīšanās ar dominējošo lokalizāciju uz apakšējās ekstremitātes. Zemādas mezgliņi pārsvarā ir lokalizēti uz galvas un rokām. Tomēr jāuzsver, ka īpašas izmaiņas šīs pacientu kategorijas ādā netiek novērotas. Ādas simptomu polimorfisms var izpausties kā ādas infarkts, bullozi, makulas, papulāri vai nātreni izsitumi. Sistēmiskā vaskulīta progresējošu klīnisko izpausmju fāzē rodas dažādas ādas bojājumu formas.

Poliartralģija un artrīts tiek novēroti aptuveni katram otrajam pacientam ar SSS, īpaši sistēmiskā vaskulīta augstuma laikā. Poliartralģiju bieži pavada mialģija. Ja mialģija ir samērā izplatīta sistēmiskā vaskulīta izpausme, tad pacientiem ar SSF polimiozītu praktiski nenovēro. Slimības diagnosticēšanā svarīga ir muskuļu biopsija, kas var sniegt diezgan objektīvu informāciju par sistēmisko vaskulītu.

Oftalmoloģiskās komplikācijas ar šo vaskulīta formu ir reti. Literatūrā sniegti individuāli novērojumi pacientiem ar SSS, kuriem redzes nerva išēmijas rezultātā attīstījās aklums.

UZ retas lokalizācijas granulomas attiecas uroģenitālais trakts un prostatas, kas izraisīja anūrijas un obstruktīvas uropātijas attīstību. Dažiem pacientiem ir aprakstīti autoimūnas hemolītiskās anēmijas gadījumi, kā arī trombozes un trombembolijas gadījumi.

Pediatrijas praksē šī sistēmiskā vaskulīta forma ir ārkārtīgi reti sastopama. Aprakstīti atsevišķi novērojumi par SES attīstību sievietēm grūtniecības laikā; nozīmētā kortikosteroīdu terapija nodrošināja stabilu remisiju un veiksmīgu dzemdību. Tomēr ir aprakstīti novērojumi, kad augļa nāves dēļ bija jāveic mākslīga piegāde.

Laboratorijas diagnostika

Perifēro asiņu eozinofīlija ir viena no būtiskām SS pazīmēm. Eozinofilu skaits pārsniedz 1,5x109/l (relatīvās vērtībās>10%), eozinofilu procentuālais daudzums svārstās no 11 līdz 77%. Augstais eozinofilu saturs un bronhiālās astmas lēkmju klīniskā aina padara SSS diagnozi vairāk nekā iespējamu. Lietojot glikokortikosteroīdus, eozinofilu saturs perifērajās asinīs ļoti ātri samazinās līdz normālam līmenim, un to palielināšanos var uzskatīt par sistēmiskā vaskulīta sākumposma paasinājumu. Pārbaudot, tiek konstatēta arī eozinofīlija bronhoalveolārā skalošana. Ārstēšanas laikā ar glikokortikosteroīdiem, kā minēts iepriekš, notiek strauja eozinofilu skaita samazināšanās perifērajās asinīs, kā arī eozinofīlās pneimonijas regresija, bet šāda veida šūnas turpina pastāvēt skalošanas šķidruma alveolārajā daļā. Pārbaudot pleiras eksudātu, tiek konstatēts arī liels eozinofilu procentuālais daudzums.

Eozinofilija

Piesaista uzmanību augsts kopējais IgE saturs tomēr šī rādītāja specifika SES ir zema.

Vaskulīta laboratoriskajā diagnostikā īpaša uzmanība tiek pievērsta atklāšanai ANCA antivielas. Paaugstināts antivielu līmenis tiek konstatēts vairāk nekā 67% pacientu. Jāuzsver, ka antineitrofilu citoplazmas autoantivielas (ANCA) ir antivielu klase, kas vērstas pret polimorfonukleāro neitrofilu citoplazmas antigēniem, galvenokārt proteāzi-3 (PR3) un mieloperoksidāzi (MPO). Veicot netiešo imunofluorescences testu, izšķir citoplazmas (C-ANCA) un perinukleārās antivielas (P-ANCA). SSF raksturīgākā ir perinukleāro antivielu (P-ANCA) noteikšana ar antimieloperoksidāzes aktivitāti, citoplazmas antivielas (C-ANCA) tiek atklātas retāk. Pacientiem ar Vēgenera granulomatozi biežāk tiek konstatēti paaugstināti antivielu titri ar antiproteāzes specifiskumu (PR3); mikroskopiskā poliangīta gadījumā biežāk konstatē paaugstinātas koncentrācijas perinukleārās antivielas (P-ANCA); pacientiem ar mezglainu poliarterītu tie netiek atklāti. Tiek veikta seroloģiskā diagnoze liela nozīme ne tikai divīzijā klīniskās formas sistēmiskais vaskulīts, bet arī terapijas efektivitātes novērtēšanā.

Citu laboratorisko testu starpā liela nozīme tiek piešķirta eritrocītu sedimentācijas reakcijas izpētei, kas šajā pacientu kategorijā paātrina, kam kombinācijā ar hipereozinofiliju un paaugstinātu imūnglobulīna E līmeni ir diagnostiska vērtība. Anēmija tiek atklāta reti, var noteikt imūnkompleksus un reimatoīdo faktoru.

SSS laboratoriskajā diagnostikā būtiska nozīme ir hipereozinofilijas fakta konstatēšanai, kopējā IgE līmeņa paaugstināšanās un perinukleāro antivielu ar antimieloperoksidāzes aktivitāti (P-ANCA) noteikšanai.

Diagnostika

Lanham et al. izstrādāta SChS diagnostikas kritēriji, kas ietver bronhiālo astmu, hipereozinofiliju > 10% un sistēmiskas vaskulīta izpausmes, kad patoloģiskajā procesā ekstrapulmonāri tiek iesaistīti divi vai vairāki orgāni. Šie kritēriji pēdējos gados ir papildināti ar pozitīviem ANCA antivielu testiem. Tomēr diagnoze, neskatoties uz sindroma šķietamo skaidrību, joprojām ir sarežģīta. Churg & Strauss sniedza pacientu novērojumus bez glikokortikosteroīdu terapijas, kas ļāva aprakstīt slimības dabisko gaitu, kad tās klīniskās izpausmes netika mainītas ar hormonālo terapiju. Mūsdienu klīniskajā praksē pacienti ar bronhiālo astmu saņem inhalējamie kortikosteroīdi, un smagas gaitas gadījumos šai terapijai tiek pievienota sistēmiska ievadīšana hormonālās zāles. Šāda pacientu vadības taktika būtiski ietekmē SSS izpausmes. Šajā situācijā Īpaša uzmanība jāievada pacientiem ar smagu bronhiālo astmu ar tās biežiem recidīviem un nestabilu slimības gaitu. Glikokortikosteroīdu abstinences sindroms var izraisīt slimības pārvēršanos vaskulīta sistēmisko izpausmju fāzē un hormonālās terapijas efektivitātes samazināšanos, jo attīstās rezistence pret tiem. Klīniskajā praksē ir aprakstītas kombinētas vaskulīta formas, kas arī apgrūtina SSS diagnostiku. Tādējādi diferenciāldiagnoze ir sarežģīta pacientiem ar citas etioloģijas hipereozinofiliju.

SES cēloņsakarības faktori

Protams, rodas jautājums par cēloņsakarības faktoriem, kas izraisa SES attīstību. Liela uzmanība vienmēr ir pievērsta saistību starp iepriekšējām infekcijas slimībām un primārā sistēmiskā vaskulīta attīstību. Infekciozās hipotēzes autori balstās uz faktu, ka vīrusi un baktērijas var veicināt endotēlija šūnu bojājumus, palielināt imūnkompleksu veidošanos un citokīnu gēnu ekspresiju, kas ir atbildīgi par adhēzijas molekulu veidošanos. Autoantigēnu, piemēram, proteināzes-3 (PR3) amplifikācijas process ir saistīts ar baktēriju antigēniem. Tādējādi ANCA klases antivielu parādīšanās ir saistīta ar autoimūnu procesu.

Vīrusu teorija par vaskulīta rašanos vienmēr ir bijusi uzmanības centrā. Vaskulīts bieži ir saistīts ar pastāvīgu B un C hepatīta vīrusu, kā arī 1. tipa imūndeficīta vīrusu. SSF bieži tiek konstatētas antivielas pret B hepatīta vīrusu, taču ir grūti spriest par cēloņsakarību; vairāk sliecas uzskatīt, ka tie ir neatkarīgi patoloģiski procesi.

Visizplatītākā koncepcija ir balstīta uz faktu, ka ir konstatēta palielināta ANCA klases antivielu ražošana. Šī autoantivielu grupa ir vērsta pret dažādiem citoplazmas antigēniem. Neitrofilu citoplazmā tika atrasti šādi savienojumi: mieloperoksidāze, elastāze, katepsīns G, lizosomas, laktoferīns, defensīni, azurosidīns un citi savienojumi. Tomēr diagnostikas vērtība ir tikai antivielām pret neitrofilu citoplazmu (C-ANCA), perinukleārajām antivielām (P-ANCA) un antivielām ar mieloperoksidāzes un proteināzes-3 specifiskumu. Tie ir saistīti ar neitrofilu membrānu caurlaidības palielināšanos, un tos uzskata par bioloģiskiem vaskulīta marķieriem. To veidošanās mehānisms joprojām ir slikti izprotams. Pastāv saikne starp adhēzijas molekulu veidošanos, endotēlija šūnu bojājumiem, no vienas puses, un pastiprinātu antineitrofilu antivielu (ANCA) veidošanos. Ir izstrādāts eksperimentāls modelis, kas reproducē pastiprinātu ANCA sintēzi. Silikonu saturoši savienojumi, nonākot dzīvnieku organismā, stimulē antineitrofilu antivielu veidošanos. Tiek pieņemts, ka šis process ir saistīts ar neitrofilu iekaisuma aktivitāti. Svarīgu lomu spēlē ģenētiskā nosliece uz asinsvadu iekaisuma reakciju veidošanos, kas rodas, piedaloties antineitrofilu antivielām. Tādējādi ir konstatēts, ka ar tripsīna inhibitora deficītu palielinās ANCA veidošanās ar specifiskumu proteināzei-3.

Nosliece uz alerģiskām reakcijām ģimenēs, kurās ir pacienti ar sistēmisku vaskulītu, apstiprina arī iedzimtas noslieces uz šāda veida patoloģiskiem stāvokļiem lomu. SSF attīstība ir novērota pēc specifiskas imūnterapijas vai vakcinācijas (Guillevin et al.). Tiek pieņemts, ka nevēlamu reakciju attīstība radās alergēnu vai imūnsistēmas baktēriju antigēnu izraisīta antigēna kairinājuma dēļ pacientiem ar bronhiālo astmu.

Īpaša uzmanība ir pelnījusi SES aprakstu pacientiem ar bronhiālo astmu, kuri tika ārstēti ar zafirlukastu. Leukotriēna receptoru inhibitorus (zafirlukasta) nesen izmanto bronhiālās astmas ārstēšanā. Amerikas Farmakopeja ziņoja par astoņiem pacientiem, kuriem pēc zafirlukasta lietošanas attīstījās CSS (1999). Tomēr vaskulīta raksturs palika neskaidrs, jo pacientiem, kuri lietoja šīs zāles, bija smaga bronhiālā astma. Tāpēc dabiski radās jautājums, vai šie pacienti sākotnēji neslimo ar vaskulītu, kas izpaudās, samazinot sistēmisko glikokortikosteroīdu uzturošo devu. Nesen ir saņemti atsevišķi ziņojumi, ka sistēmiskā vaskulīta simptomi attīstījās arī pēc citu šīs klases zāļu (montelukasta) lietošanas. Pašlaik ārstiem nav ieteicams izrakstīt lielas šo zāļu devas smagas bronhiālās astmas gadījumā, īpaši tajos klīniskajos gadījumos, kad ir aizdomas par SSS. Analizējot gadījumu vēsturi pacientiem ar bronhiālo astmu ar blakusparādībām pēc zafirlukasta lietošanas, tika pievērsta uzmanība tam, ka lielākajai daļai no viņiem bija dilatācijas kardiomiopātijas pazīmes.

SChS ārstēšana un prognoze

SSS prognoze var būt nelabvēlīga, ja pacienti nesaņem adekvātu ārstēšanu. Pirmkārt, ja terapija ar sistēmiskiem glikokortikosteroīdiem, kas palīdz ātri un efektīvi, netiek nozīmēta savlaicīgi. Sākotnējā deva ir diezgan liela un ir 1 mg/kg prednizonu dienā, pēc tam (mēnesi no terapijas sākuma) tas tiek ātri samazināts. Glikokortikosteroīdu terapijas kurss ir paredzēts 9-12 mēnešiem.

Ieteicams rūpīgi uzraudzīt pacientu klīnisko stāvokli, pamatojoties uz to, ka SSS ir sistēmisks vaskulīts. Ārstam jākoncentrējas uz visiem iespējamās izpausmes slimības: centrālā un perifērā nervu sistēma, augšējie un apakšējie elpceļi, sirds un asinsvadu sistēmu, kuņģa-zarnu trakta, uroģenitālā trakta, redzes u.c. Tiek veikti atkārtoti perifēro asiņu pētījumi un kontrolēts eozinofilu līmenis un eritrocītu sedimentācijas ātrums. Nav skaidru ieteikumu par ANCA līmeņa dinamisku uzraudzību, kam ir tik liela nozīme sākotnējā vaskulīta diagnostikā. Stabila klīniskā remisija un pozitīvi laboratoriskie parametri ļauj pāriet uz mainīgu glikokortikosteroīdu shēmu. Tomēr klīniskajā praksē ir pacienti, kuriem attīstās rezistence pret kortikosteroīdu terapiju, kas galu galā noved pie slimības saasināšanās.

Pretiekaisuma terapijas optimizāciju var panākt ar glikokortikosteroīdu un ciklofosfamīda kombinācija . Pēdējais tiek noteikts ar ātrumu 2 mg uz kg ķermeņa svara dienā. Terapija ilgst gadu; Ciklofosfamīda deva jāpielāgo atkarībā no nieru darbības un leikocītu skaita.

Smagu SES paasinājumu gadījumā ieteicams veikt plazmaferēze ; Tās lietošana ir saistīta ar blakusparādību samazināšanos, kas attīstās lielu glikokortikosteroīdu un ciklofosfamīda devu rezultātā. Primārā sistēmiskā vaskulīta dzīvībai bīstamu paasinājumu gadījumā, pulsa terapija ar metilprednizolonu (15 mg/kg intravenozi ievadot vienas stundas laikā 3-6 dienas). Daži autori ir veiksmīgi izmantojuši metilprednizolona un ciklofosfamīda kombināciju pulsa terapijas veidā (Cottin, Cordier).

Prognozes faktors SES norisei un iznākumam ir vairāku orgānu bojājumi; Prognoze ir īpaši nelabvēlīga, ja procesā tiek iesaistīts sistēmisks sirds un nieru vaskulīts. Tādējādi Guillevin et al. Nelabvēlīga prognoze ir pacientiem, kuriem ikdienas proteīnūrija pārsniedz 1 g dienā un kreatinīna līmenis serumā pārsniedz 140 µmol/l. Prognostiski nelabvēlīgi faktori ir centrālās nervu sistēmas un kuņģa-zarnu trakta bojājumi. Tomēr jāuzsver, ka SSS gaitas un iznākuma prognoze ir ievērojami uzlabojusies, ja šīs kategorijas pacienti tiek ārstēti ar kombinētu terapiju ar glikokortikosteroīdiem un ciklofosfamīdu. Primārā sistēmiskā vaskulīta mūsdienu ārstēšanas galvenais princips joprojām ir princips agrīna diagnostika slimības un infekcijas un jatrogēno komplikāciju profilakse. Lielākā daļa bīstama komplikācija ir pneimonijas attīstība, etioloģiskais faktors kas visbiežāk parādās Pneumocystis carini. Lai novērstu pneimoniju, pacientiem, kuri saņem kombinētu terapiju ar glikokortikosteroīdiem un ciklofosfamīdu, ieteicams lietot trimetoprimu/sulfametoksazolu 960 mg dienā trīs reizes nedēļā.

Cits ar ANCA saistīts vaskulīts

Terapeitiskās pieejas pacientu ar SSS ārstēšanai daudz neatšķiras no tām, kurām ir Vegenera granulomatoze un mikroskopisks poliangīts. Tomēr katras šīs primārā sistēmiskā vaskulīta formas klīniskajam attēlam ir vairākas pazīmes.

Tātad, ar Vegenera granulomatozi Viena no vadošajām pazīmēm ir ENT orgānu bojājumi. Šai vaskulīta formai raksturīga “seglu deguna” attīstība, kas rodas nekrotiska procesa dēļ, kas lokalizēts deguna skrimšļa daļā. Granulomas tiek atklātas plaušu audos vairāk nekā 85% pacientu. Jāuzsver, ka to lokalizācija var būt ļoti dažāda. Tomēr ar Vēgenera granulomatozi pat tiem pacientiem, kuriem ir plaušu bojājuma pazīmes, bronhiālā astma nenotiek, kas var kalpot kā svarīga diferenciāldiagnostikas pazīme, kas atšķir Vegenera granulomatozi no SChS. Seroloģiskajai diagnostikai ir liela nozīme Vēgenera granulomatozes diagnostikā. Pozitīvi ANCA antivielu testi (īpaši C - ANCA / PR3 - ANCA vai P - ANCA / MPO - ANCA) liecina par sarežģītu slimības gaitu, kad ir izteiktas nekrotizējošā vaskulīta izpausmes un patoloģiskajā procesā ir iesaistīti daudzi orgāni.

Trešā primārā sistēmiskā vaskulīta forma, kas saistīta ar ANCA antivielām, ir mikroskopisks poliangīts. Viņa atšķirība

Uzlādes sindroms- iedzimta slimība, kurai raksturīgas iedzimtas dažādu orgānu attīstības patoloģijas. Tas attīstās vai nu ģenētiskas mutācijas (CHD7 gēna mutācijas) rezultātā, vai ārēju faktoru ietekmē.

Jūs jaucat lādiņa sindromu un lādiņa Štrausa sindromu.

Saīsinājums CHARGE

• C-koloboma (koloboma);
• H - dzirdēts defekts (sirds patoloģija);
• A-atresia choanae (choanal atresia);
• R- aizkavēta izaugsme un attīstība;
• G - dzimumorgānu anomālija - dzimumorgānu patoloģija;
• E - auss anomālija - auss patoloģija;

Klasifikācijas kritēriji

Tās ir 6 galvenās izpausmes: astma, eozinofilija > 10%, mono vai polineuropatija, gaistoši plaušu infiltrāti, sinusīts, ekstravaskulāru audu eozinofīlija (American College of Rheumatology, 1990). Ja pacientam ir četras no šīm sešām pazīmēm, tad diagnostiskā jutība pārsniedz 85% un specifiskums ir 99,7%. Centrālo vietu ieņem bronhiālā astma, kas ļauj ārstam orientēties starp citām sistēmiskā vaskulīta izpausmēm.

Morfoloģija

Patoloģiskās izmaiņas plaušu audos nav pietiekami pētītas.

Kotina un Kordjē

sniegt ierobežotus datus par patoloģiskām izmaiņām plaušu parenhīmā. Šīs izmaiņas ir plaši izplatītas un mainīgas; visizteiktākās no tām ir nekrotiskās izmaiņas un dobumu veidošanās. Daudzos traukos tiek konstatēti asins recekļi un asiņošanas vietas, vēlākos posmos tiek konstatēta rētas saistaudu augšana. Histoloģiskās izmaiņas SSF raksturo nekrotizējošas granulomas kombinācija, mazo un vidējo asinsvadu vaskulīts, kā arī eozinofīlās pneimonijas attīstība. Pacientiem, kuri nav ārstēti ar steroīdiem, tiek atklāti plaši eozinofīli infiltrāti, galvenokārt intersticiāli un perivaskulāri.

Nekrotizējošs iekaisuma granuloma atrodas ekstravaskulāri, trauki šajā patoloģiskajā procesā tiek iesaistīti reti. Granulomu raksturo nekrotiskās zonas parādīšanās, ko ieskauj epitēlija histiocīti. Šim granulomas veidam parasti ir raksturīgs ievērojams eozinofilu un Charcot-Leyden kristālu saturs. Sarkoīdiem līdzīgas granulomas tiek novērotas arī raibā morfoloģiskā attēlā. Vēl viena primārā sistēmiskā vaskulīta pazīme SSF ir morfoloģiskas izmaiņas asinsvadu sieniņās. Procesā tiek iesaistītas mazas artērijas un vēnas, asinsvadu sieniņas ir infiltrētas ar šūnām, eozinofilu un milzu šūnu parādīšanās ir diferenciāldiagnostikas nozīme. Iekaisuma reakcija ir dažādās attīstības stadijās, tāpēc papildus akūtās fāzes reakcijām to iznākumi tiek novēroti kā cicatricial sklerozes izmaiņas asinsvados un plaušu audos. Morfoloģisko ainu papildina izmaiņas bronhos un bronhiolos, kas raksturīgas bronhiālajai astmai. Bronhu siena ir infiltrēta ar eozinofīliem, gļotāda ir pietūkusi, gludie muskuļi ir hipertrofijas stāvoklī, ir redzama kausa šūnu metaplāzija, bazālā membrāna ir ievērojami sabiezējusi, un gala elpošanas trakta lūmenā veidojas gļotu aizbāžņi. Plaušu intersticiālie audi, kā arī interalveolārā telpa ir infiltrēti ar limfocītiem, plazmas šūnām un histiocītiem. Morfoloģisko ainu papildina izmaiņas bronhos un bronhiolos, kas raksturīgas bronhiālajai astmai. Bronhu siena ir infiltrēta ar eozinofīliem, gļotāda ir pietūkusi, gludie muskuļi ir hipertrofijas stāvoklī, ir redzama kausa šūnu metaplāzija, bazālā membrāna ir ievērojami sabiezējusi, un gala elpošanas trakta lūmenā veidojas gļotu aizbāžņi. Plaušu intersticiālie audi, kā arī interalveolārā telpa ir infiltrēti ar limfocītiem, plazmas šūnām un histiocītiem. Transbronhiālā biopsija parasti nodrošina pietiekamu materiālu histoloģiskai izmeklēšanai, un tikai retos gadījumos ir ieteicama atvērta plaušu biopsija. Raksturīgās vaskulīta morfoloģiskās pazīmes ir izteikta eozinofilu infiltrācija mazu asinsvadu sieniņās. Svarīga primārā sistēmiskā vaskulīta pazīme ir nekrotizējošas granulomas noteikšana. Šīs izmaiņas var noteikt, pārbaudot ādu un zemādas audus.

Diferenciāldiagnoze

SChS tiek veikta ar Vegenera granulomatozi, hipereozinofīlo sindromu, mezglaino poliarterītu, mikroskopisku poliangītu; tas nesagādā nekādas grūtības, ja par pamatu ņemam primārā sistēmiskā vaskulīta klīniskās izpausmes. Tomēr morfoloģiskā atšķirība rada zināmas grūtības atšķirt vaskulītu ar līdzīgām izpausmēm. Nekrotizējošs vaskulīts, eozinofīlā pneimonija un ekstravaskulāra granulomatoze, kas ir SSS patognomoniski, ir vislielākā diagnostiskā nozīme. Tādējādi ar Vēgenera granulomatozi nenotiek intensīva eozinofilu infiltrācija, savukārt aseptiska nekrotiskā dobuma veidošanās ir raksturīgāka tās sākuma stadijām, un ar SSF tas ir iespējams tikai progresējošās slimības stadijās. Ekstravaskulāra granuloma nenotiek mezgla poliarterīta gadījumā, un plaušu iesaistīšanās nav šī vaskulīta galvenā izpausme. Diferenciāldiagnoze starp hronisku eozinofīlo pneimoniju un SSS ir grūtāka, jo eozinofilu infiltrācija plaušās ir morfoloģiski ļoti līdzīga. Uzdevumu sarežģī arī tas, ka hroniskas eozinofīlas pneimonijas gadījumā var konstatēt vidēji smaga vaskulīta izpausmes. Tomēr nekrotizējoša granulomatoze rodas tikai SSF.

Klīniskā aina

aprakstīja trīs SSS klīniskās gaitas fāzes. Slimības dabisko vēsturi var ietekmēt daudzi faktori, īpaši zāļu terapija.

Pirmā fāze.Tipiskos gadījumos slimība sākas ar alerģiskā rinīta izpausmēm, ko bieži sarežģī deguna gļotādas polipveida izaugumi un pievienojas sinusīts un bronhiālā astma. Pirmā slimības fāze var ilgt vairākus gadus, un galvenais klīniskais sindroms ir bronhiālā astma.
Otrā fāze ko raksturo paaugstināts eozinofilu saturs perifērajās asinīs un to izteikta migrācija audos. Šajā posmā veidojas hroniska eozinofīlā infiltrācija plaušās un kuņģa-zarnu traktā.
Trešā fāze Slimību raksturo biežas un smagas bronhiālās astmas lēkmes un sistēmiskā vaskulīta pazīmju parādīšanās. Laika intervāls starp bronhiālās astmas un vaskulīta simptomu rašanos ir vidēji trīs gadi (literatūrā aprakstīts gadījums, kad tas bija 50 gadi). Tiek uzskatīts, ka jo īsāks šis intervāls, jo nelabvēlīgāka ir SES gaitas prognoze. Slimība var izpausties jebkurā vecumā, bet biežāk sistēmiskā vaskulīta pazīmes parādās ceturtajā vai piektajā dzīves desmitgadē. Sievietes slimo trīs reizes biežāk nekā vīrieši. Saskaņā ar epidemioloģiskiem pētījumiem klīniskajā praksē pacienti ar Vegenera granulomatozi ir biežāk nekā pacienti ar SSS.

CHARGE sindroma etioloģija un sastopamība. CHARGE sindroms (MIM Nr. 214800) ir autosomāli dominējoša slimība ar daudzām iedzimtām malformācijām, ko vairumam pacientu izraisa CHD7 gēna mutācijas. Aplēstā izplatība dzimšanas brīdī ir 1 no 3000 līdz 12 000.

Tomēr izskats ģenētiskā testēšana var noteikt CHD7 gēnu mutācijas netipiskos gadījumos, kas var noteikt lielāku sastopamību.

CHARGE sindroma patoģenēze. CHD7 gēns, kas atrodas 8ql2, ir ar DNS saistītās hromodomēna helikāzes (CHD) gēnu virsģimenes loceklis. Tiek uzskatīts, ka šīs ģimenes olbaltumvielas ietekmē strukturālo hromatīnu un gēnu ekspresiju agrīnas embrija attīstības laikā.

Gene CHD7 ir visuresoši izteikts dažādos augļa un pieaugušā audos, tostarp acī, gliemežnīcā, smadzenēs, centrālajā nervu sistēmā, kuņģī, zarnās, sirdī, nierēs, plaušās un aknās. Pacientiem ar CHARGE sindromu ir heterozigotas nonsense un missense mutācijas CHD7 gēnā, kā arī 8ql2 reģiona delēcijas, kas saistītas ar CHD7 gēnu, kas pierāda, ka slimību izraisa gēna haploinsufence.

Tomēr daži Pacienti ar CHARGE sindromu nav nosakāmu mutāciju CHD7 gēnā, tāpēc dažkārt slimības pamatā var būt mutācijas citos lokos.

CHARGE sindroma fenotips un attīstība

Akronīms MAKSĀT(C – koloboma, H – sirds defekti, A – hoanālā atrēzija, R – augšanas un attīstības aizkavēšanās, G – dzimumorgānu anomālijas, E – ausu anomālijas), aptverot biežākos sindroma simptomus, dismorfologi pieņem kā aprakstošu nosaukumu. nezināmas etioloģijas un patoģenēzes anomāliju asociācijai, kas kopā novērotas biežāk nekā gaidīts.

Ar mutāciju atklāšanu gēnā CHD7 CHARGE sindromā slimība tika klasificēta kā dismorfisks sindroms, t.i. raksturīgās cēloņsakarības anomāliju kopas. Pašreizējie galvenie sindroma diagnostikas kritēriji ir acs koloboma (iekļauts varavīksnene, tīklene, dzīsleklis vai disks, ar vai bez mikroftalmosa), choanāla atrēzija (vienpusēja vai divpusēja; stenoze vai atrēzija), galvaskausa nerva anomālijas (ar vienpusēju vai divpusēju sejas paralīzi, sensorineirāls kurlums vai rīšanas problēmas) un raksturīgas dzirdes anomālijas (ārēja auss ir deformēta, kausveida, vidusausī ir dzirdes kauliņu malformācija, jaukts kurlums un kohleārie defekti).

Retāk tiek atklāti daudzi citi. anomālijām, piemēram, lūpas vai aukslēju šķeltne, iedzimti sirds defekti, augšanas aizkavēšanās, traheo-barības vada fistula vai barības vada atrēzija. CHARGE sindroms tiek diagnosticēts, ja ir trīs līdz četri specifiski kritēriji vai divi galvenie un trīs mazākie kritēriji.

Perinatālā vai agrā bērnība mirstība(līdz 6 dzīves mēnešiem), ko novēro aptuveni pusei pacientu, korelē ar vissmagākajām iedzimtajām anomālijām, tostarp divpusēju choanālo atrēziju un iedzimtiem sirds defektiem. Nozīmīgs mirstības un saslimstības cēlonis ir gastroezofageālais reflukss.

Bieži ir problēmas norijot; līdz 50% pusaudžu un pieaugušo nepieciešama gastrostomijas caurulītes ievietošana. Lielākajai daļai pacientu ar CHARGE sindromu ir uzvedības novirzes (tostarp hiperaktivitāte, miega traucējumi un kompulsīva uzvedība) un aizkavēta pubertātes sākums. Fiziskā un garīgā atpalicība var būt no vieglas līdz smagai.

Tāpēc ka CHD7 mutācijas pētījums Tā kā tiek identificēts arvien vairāk cilvēku ar CHARGE sindromu, tā simptomi var kļūt labāk saprotami un tā fenotipiskais spektrs paplašināsies.

CHARGE sindroma fenotipisko izpausmju pazīmes:
Varavīksnenes, tīklenes, redzes diska vai redzes nerva koloboma
Sirds defekti
Atresija Džoana
Aizkavēta izaugsme un attīstība
Seksuālās attīstības anomālijas
Ausu anomālijas
Sejas paralīze
Lūpu plaisa
Traheo-barības vada fistulas

CHARGE sindroma ārstēšana

Ja ir aizdomas, ir nepieciešama rūpīga izmeklēšana, lai izslēgtu iespējamu (vienpusēju) choanae atrēziju vai stenozi, dzimšanas defekti sirds, centrālās nervu sistēmas, nieru anomālijas, dzirdes zudums un rīšanas grūtības. Palīdzības sniegšana ietver attīstības defektu ķirurģisku korekciju un rūpīgu aprūpi. Svarīga novērošanas sastāvdaļa ir dinamisks stāvokļa novērtējums. Izmantojot spēju pārbaudīt CHD7 gēna mutācijas, molekulāro diagnozi var veikt vismaz 50% pacientu.

CHARGE sindroma pārmantošanas risks

Gandrīz visos gadījumos CHARGE sindroms- jaunu dominējošo mutāciju sekas ar zemu atkārtošanās risku vecākiem. Ir zināms viens monozigotisko dvīņu piemērs, kuriem bija CHARGE sindroms, kā arī viena ģimene ar diviem slimiem brāļiem un māsām (vīrietis un sieviete). Pēdējā situācija norāda uz seksuālas mozaīkas iespējamību. Ja pacientam ir CHD7n gēna mutācija un abi vecāki ir negatīvi attiecībā uz šo mutāciju, atkārtošanās risks nākamajiem pēcnācējiem ir mazāks par 5%. Pacientam ir 50% atkārtošanās risks pēcnācējiem.

CHARGE sindroma piemērs. Meitene piedzima 34 gadus vecai primigravīda mātei nekomplicētas grūtniecības laikā. Piedzimstot tika atzīmēta kausa forma auss kauls labajā pusē, pagriežot to atpakaļ. Ēdināšanas grūtību dēļ meitenīte pārvesta uz jaundzimušo patoloģijas nodaļu. Mēģinājums veikt nazogastriskā caurule labajā nāsī bija neveiksmīgs, kas liecināja par vienpusēju choanālu atrēziju. Ģenētiķim bija aizdomas par CHARGE sindromu.

Tālāk pārbaude ietvēra ehokardiogrammu, kas atklāja nelielu kambaru starpsienas defektu, un oftalmoloģisko izmeklēšanu, kas atklāja tīklenes kolobomu kreisajā acī. Kambaru starpsienas defekts tika koriģēts ķirurģiski bez komplikācijām.

Laikā jaundzimušie Pārbaudot dzirdes zudumu, tests bija negatīvs, un pēc tam tika diagnosticēts sensorineurāls kurlums. CHARGE sindroma gēna CHD7 mutāciju meklēšana parādīja 5418C>G mutācijas klātbūtni eksonā 26 heterozigotā stāvoklī, izraisot priekšlaicīga stopkodona (Tyr1806Ter) veidošanos. Mutācijas meklēšana vecākiem nebija pārliecinoša, norādot, ka bērna mutācija bija de novo, tāpēc ģimene tika informēta par zemo atkārtošanās risku turpmākajās grūtniecībās. 1 gada vecumā meitenei ir mēreni aizkavēta motorika un runas attīstība, viņas augums un svars ir 5. procentilē, bet viņas galvas apkārtmērs ir 10. procentilē. Ir paredzētas ikgadējas pārbaudes.

Charge-Strauss sindroms ir eozinofīls granulomatozs iekaisums, kam raksturīgs sistēmisks nekrotizējošs segmentāls mazo asinsvadu (arteriolu un venulu) panangīts ar eozinofīlu perivaskulāru infiltrāciju. Izmaiņas asinsvados un orgānos izraisa daudzu eozinofīlo infiltrātu veidošanos audos un orgānos (īpaši plaušu audos), kam seko perivaskulāru granulomu veidošanās.

Epidemioloģija

Diezgan reta slimība, kas veido tikai piekto daļu no visiem mezgla poliarterīta grupas vaskulītiem. Tas ir biežāk sastopams pusmūža cilvēkiem, bet ir ziņots par gadījumiem bērniem un gados vecākiem cilvēkiem.

Charge-Stross sindroma simptomi

Sākotnējās slimības pazīmes raksturo iekaisīgas alerģiskas reakcijas: rinīts, astma. Vēlāk attīstās eozinofīlija, eozinofīlā pneimonija (“gaistoši” eozinofīli plaušu infiltrāti, smags bronhu obstruktīvs sindroms) un eozinofīlais gastroenterīts. Progresējošā stadijā dominē sistēmiskā vaskulīta klīniskās izpausmes: perifērs mono- un polineirīts, dažādi ādas izsitumi, kuņģa-zarnu trakta bojājumi (sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana, caureja, retāk asiņošana, perforācija, eozinofīlais ascīts). Locītavu iesaistīšanās var izpausties kā artralģija vai artrīts, līdzīgi kā mezgla poliarterīta gadījumā. Nieru bojājumi ir diezgan reti un ir labdabīgi, taču ir iespējama fokusa nefrīta attīstība, kas izraisa hipertensiju.

Sirds patoloģija rodas vairāk nekā pusei pacientu un ir visvairāk kopīgs cēlonis mirstība. Bojājumu spektrs ir ļoti daudzveidīgs - visbiežāk tiek diagnosticēti koronarīti, kas bieži ir sarežģīti ar miokarda infarktu, kā arī miokardīts (10-15%), dilatācijas kardiomiopātija (14,3%), konstriktīvs perikardīts, parietāls fibroplastisks Lēflera endokardīts (ko raksturo endokarda fibroze). , papilāru muskuļu un akordu bojājumi, mitrālā un trīskāršā vārstuļa nepietiekamība, sienu trombu veidošanās ar sekojošām trombemboliskām komplikācijām). Sastrēguma sirds mazspēja attīstās 20-30% pacientu. Iespējams infekciozs endokardīts.

Charge-Stross sindroma diagnostika

Charge-Strauss sindroma raksturīgs laboratoriskais rādītājs ir perifēro asiņu hipereozinofīlija (>10 9 l), taču tās neesamība nav pamats šīs diagnozes izslēgšanai. Ir noteikta korelācija starp eozinofilijas līmeni un slimības simptomu smagumu.

Citi laboratoriskie rādītāji - normohroma normocītiskā anēmija, leikocitoze, palielināta ESR un koncentrācija C-reaktīvais proteīns(SRB). Tipiskas izmaiņas ir ANSA līmeņa paaugstināšanās serumā, īpaši tiem, kas reaģē ar mieloperoksidāzi, atšķirībā no ANSA, kas raksturīga Vegenera granulomatozei.

EchoCG ir ļoti efektīva sirds bojājumu diagnosticēšanai.

Charge-Stross sindroma klasifikācijas kritēriji (Masi A. et al., 1990)

• Astma – apgrūtināta elpošana vai izkliedēta sēkšana izelpojot.
• Eozinofīlija – eozinofilu saturs >10% no visiem leikocītiem.
• Alerģijas vēsture - nelabvēlīga alerģiska vēsture siena drudža, alerģiskā rinīta un citu veidā alerģiskas reakcijas, izņemot zāļu nepanesamību.
• Mononeiropātija, multiplā mononeiropātija vai cimdu vai zeķu tipa polineuropatija.
• Plaušu infiltrāti ir migrējoši vai pārejoši plaušu infiltrāti, kas diagnosticēti ar rentgena izmeklēšanu.
• Sinusīts - sāpes deguna blakusdobumos vai radiogrāfiskas izmaiņas.
• Ekstravaskulārie eozinofīli - eozinofilu uzkrāšanās ekstravaskulārajā telpā (saskaņā ar biopsiju).

Četru vai vairāku kritēriju klātbūtne pacientam ļauj noteikt diagnozi “Charge-Strauss sindroms” (jutīgums - 85%, specifiskums - 99%).

Diferenciāldiagnoze ietver mezglaino poliarterītu (astmu un netipisku plaušu slimību), Vēgenera granulomatozi, hronisku eozinofīlo pneimoniju un idiopātisku hipereozinofīlo sindromu. Idiopātiskajam hipereozinofīlajam sindromam raksturīgs augstāks eozinofilu līmenis, bronhiālās astmas neesamība, alerģiska anamnēze, endokarda sabiezējums vairāk nekā 5 mm ar attīstību ierobežojoša kardiomiopātija, rezistence pret ārstēšanu ar glikokortikoīdiem. Ar Vegenera granulomatozi nekrotiskās izmaiņas ENT orgānos tiek kombinētas ar minimālu eozinofiliju un biežiem nieru bojājumiem; alerģijas un bronhiālā astma rodas, atšķirībā no Charge-Strauss sindroma, ne biežāk kā populācijā.

Charge-Stross sindroma ārstēšana

Ārstēšanas pamatā ir glikokortikoīdi. Prednizolons tiek parakstīts devā 40-60 mg / dienā, zāļu lietošanas pārtraukšana ir iespējama ne agrāk kā gadu pēc ārstēšanas sākuma. Ja ārstēšana ar prednizolonu ir nepietiekami efektīva vai ar smagu, strauji progresējošu gaitu, tiek izmantoti citostatiķi - ciklofosfamīds, azatioprīns.

Profilakse

Tā kā vaskulīta etioloģija nav zināma, primārā profilakse netiek veikta.

Charge-Stross sindroma prognoze

Charge-Strauss sindroma prognoze ir atkarīga no elpošanas mazspējas pakāpes, sirdsdarbības traucējumu rakstura, vaskulīta aktivitātes un vispārināšanas; ar adekvātu terapiju 5 gadu dzīvildze ir 80%.

CHARGE sindroms ir traucējumi, kas skar daudzas ķermeņa daļas. CHARGE ir saīsinājums vairākām slimības pazīmēm: koloboma, sirds defekti, atresia choanae (pazīstama arī kā choanal atresia), augšanas aizkavēšanās, dzimumorgānu anomālijas un ausu anomālijas. Anomāliju raksturs cilvēkiem ar šo traucējumu ir atšķirīgs, un vairākas veselības problēmas var būt dzīvībai bīstamas zīdaiņa vecumā. Skartajām personām parasti ir vairākas galvenās īpašības vai galveno un mazāko īpašību kombinācija.

Galvenās CHARGE sindroma pazīmes ir izplatītas šim traucējumam un retāk sastopamas citos traucējumos. Lielākajai daļai cilvēku ar CHARGE sindromu ir sprauga vai caurums vienā no acs struktūrām (koloboma), kas veidojas agrīnā attīstības laikā. Koloboma var būt vienā vai abās acīs un var pasliktināt cilvēka redzi atkarībā no tās lieluma un atrašanās vietas. Dažiem skartajiem indivīdiem ir arī neparasti mazas vai mazattīstītas acis (mikroftalmija). Daudziem cilvēkiem ar CHARGE sindromu viena vai abas deguna ejas. ir sašaurinātas (hoanāla stenoze) vai pilnībā bloķētas (hoanālā atrēzija), kas var izraisīt apgrūtinātu elpošanu. Slimām personām bieži ir no smadzenes un sniedzas dažādās galvas un kakla daļās, kontrolējot muskuļu kustību un pārraidot sensoro informāciju. Dažu galvaskausa nervu patoloģiska darbība var izraisīt rīšanas problēmas, sejas paralīzi, ožas sajūtu, kas ir pavājināta (hiposmija) vai vispār nav (anosmija), un vieglu vai dziļu dzirdes zudumu. Cilvēkiem ar CHARGE sindromu parasti ir arī ");