Augšdaļas bojājumi mezenteriskā artērija Ārstēšana ir atkarīga no bojājuma pakāpes. 1972. gadā Fullen et al. aprakstīts anatomiskā klasifikācija augšējās mezenteriskās artērijas traumas, ko periodiski izmantoja nākamie autori traumu literatūrā. Ja augšējās apzarņa artērijas bojājums atrodas zem aizkuņģa dziedzera (Fulen I zona), tad, lai apturētu asiņošanu, var būt nepieciešams izgriezt dziedzeru starp zarnu skavām Glassman vai Denis.

Jo augšējā mezenteriskā artērijašajā līmenī ir maz zaru, pēc aizkuņģa dziedzera šķērsošanas ir diezgan vienkārši bloķēt kuģa proksimālo un distālo daļu. Varat arī veikt kreiso iekšējo orgānu mediālu rotāciju, kā aprakstīts iepriekš, un piestiprināt skavu augšējai apzarņa artērijai tieši tās izcelsmē aortas kreisajā pusē. Šajā gadījumā, veicot mediālu pagriezienu, kreiso nieri var atstāt retroperitoneālajā telpā.

Apraksts

Iekšējie orgāni, kas atrodas vēdera dobums, ir atbildīgi par gremošanu un tiek bagātīgi apgādāti ar asinīm. Viņiem tiek nodrošināta asins plūsma lieli kuģi- aortas zari. Ir vairāki lieli nozīmīgi artēriju stumbri - nepāra: celiakijas stumbrs, augšējā apzarņa artērija (mazā un resnās zarnas daļa), apakšējā mezenteriskā artērija un pāra - nieru artērijas.

Asinsrites traucējumi caur viscerālajām artērijām izraisa nepietiekamu asins plūsmu uz iekšējiem orgāniem un līdz ar to akūtu vai hronisku to funkciju traucējumus. Akūts pārkāpums asins plūsma attīstās, ja asinsvadu ātri bloķē trombs vai aterosklerozes plāksnes fragmenti. Šajā gadījumā orgānam, ko baro artērija, nav laika, lai kompensētu asiņu trūkumu no blakus esošajām brīvajām artērijām. Piemēram, ja ir aizsprostojums nieru artērija attīstās nieru infarkts, kad tiek bloķēta augšējā apzarņa artērija, tievās zarnas daļa kļūst par nekrozi. Šiem stāvokļiem ir augsts nāves risks, un tiem bieži nepieciešama steidzama ķirurģiska ārstēšana.

Hronisku asinsrites traucējumu gadījumā (kad artēriju no ārpuses sašaurina vai saspiež kaimiņš anatomiskās struktūras) asins plūsma uz orgānu tiek saglabāta, bet ievērojami samazināta. Orgāns piedzīvo pastāvīgu skābekļa trūkumu un barības vielas, ir tās funkciju pārkāpums, kas izpaužas ar simptomiem, kas raksturīgi daudzām citām iekšējo orgānu slimībām (hronisks gastrīts, peptiska čūlas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas, hronisks pankreatīts, kolīts). Daži orgāni, piemēram, kuņģis, aizkuņģa dziedzeris un aknas, ir ļoti labi apgādāti ar asinīm, kas ļauj tiem kompensēt asinsrites trūkumu. Taču ar laiku veidojas paša orgāna dekompensācija jeb patoloģiskas izmaiņas blakus esošajos orgānos - tā sauktais “zagšanas asins plūsmas sindroms”, kad asinis no kopējā asinsvadu baseina aizplūst tur, kur ir ļoti nepieciešami asins komponenti, kā kā rezultātā citi orgāni “nepietiek” normālu asins tilpumu, tiem trūkst skābekļa un barības vielu.

Galvenās diagnostikas metodes:

Viscerālo artēriju stenozi var noteikt, izmantojot vēdera dobuma asinsvadu duplekso ultraskaņas skenēšanu, tiešo angiogrāfiju un multispirāli datortomogrāfija- angiogrāfija.

Slimības formu klasifikācija:

1. Celiakijas stumbra stenoze (piegādā asinīm aknas, liesu, kuņģi, aizkuņģa dziedzeri)

Tas ir stāvoklis, kad celiakijas stumbra lūmenis sašaurinās, to var iegūt - attīstās, kad trauks ir bojāts ar aterosklerozi, vai iedzimts - kad to no ārpuses saspiež diafragmas lokveida saite (daudz retāk). - kad iekaisuma slimības, aortas aneirismas, iedzimtas anomālijas attīstība, saspiešana ar vēdera dobuma audzējiem). Pirmais cēlonis bieži tiek kombinēts ar citu artēriju bojājumiem (koronārās - intrakardiālās artērijas, miega artērijas, artērijas apakšējās ekstremitātes), otrs iemesls ir iedzimts stāvoklis, kura izpausmes attīstās jaunībā. Galvenie orgāni, kuriem trūkst asins piegādes, ir kuņģis, aknas un aizkuņģa dziedzeris, taču “zagšanas sindroma” dēļ cieš arī zarnas. Pašlaik tiek uzskatīts par ievērojamu artērijas lūmena sašaurināšanos vairāk nekā 50% no sākotnējā diametra. Slimības simptomi - sāpes vēderā, vēdera uzpūšanās, izkārnījumu traucējumi mainīgas caurejas un aizcietējuma veidā, slikta dūša, svara zudums - tiek apvienoti vienā sindromā - "hroniskas vēdera išēmijas" sindromā (hroniska išēmiska gremošanas orgānu slimība, vēdera išēmiskā slimība).

Kuģa sašaurināšanās cēloni var noteikt, izmantojot:

• vēdera dobuma asinsvadu dupleksā skenēšana,
• veicot angiogrāfiju vai daudzslāņu datortomogrāfijas angiogrāfiju (MSCT angiogrāfiju).

Nosakot indikācijas un izvēloties ķirurģiskās ārstēšanas metodi, tiek ņemts vērā pacienta vecums, sūdzību smagums un efektivitāte. konservatīva ārstēšana(bez operācijas), iesaistīto orgānu funkciju kompensācijas pakāpe. Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai saskaņā ar mūsdienu standartiem kopīgi jānosaka gastroenterologam un asinsvadu ķirurgam.

Ir šādi operāciju veidi:

• Endovaskulāra balonu angioplastika ar celiakijas ass stentēšanu.Šo iejaukšanos veic ar punkciju augšstilba kaulā un retāk citās artērijās. Ar speciālo palīdzību smalki instrumenti celiakijas stumbra sašaurinātā daļa tiek paplašināta no iekšpuses, līdz tiek atjaunots normālais lūmena diametrs un uzstādīts stents - plāns "rāmis", kas izgatavots no inertiem sakausējumiem, kas pēc tam novērš artērijas sašaurināšanos. Visbiežāk to lieto, ja celiakijas stumbrs ir bojāts ar aterosklerozi.
• Celiakijas stumbra laparoskopiskā dekompresija. Operācija tiek veikta minimāli invazīvi, izmantojot atsevišķas punkcijas. Šī metodeļauj iegriezt diafragmas saiti, “atbrīvojot” celiakijas stumbru no tā spiediena. Šajā gadījumā artērija iztaisno, galu galā atjaunojot normālo diametru. Iepriekš šādas operācijas tika veiktas uz atvērtu vēdera dobumu, ko dažkārt pavadīja smags pēcoperācijas periods, kas raksturīgs atklātajām operācijām, tāpēc to izplatība bija ierobežota. Laparoskopiskās ķirurģijas attīstība ir ļāvusi veikt šīs iejaukšanās ar labiem pēcoperācijas un kosmētiskiem rezultātiem.
• Šunta operācijas celiakijas stumbra vai tā protezēšanas sašaurināšanai/bloķēšanai. Tos veic aterosklerozes progresējošās stadijās, kad nav iespējams uzstādīt stentu vai noņemt no asinsvada aterosklerozes aplikumu. Operāciju būtība ir papildus skartajam celiakijas stumbram izveidot apvedceļu asins plūsmu vai aizstāt to ar mākslīgo protēzi. Šīs iejaukšanās ir tehniski sarežģītas, tiek veiktas tikai atvērtā vēdera dobumā, un tām ir nepieciešami augsti kvalificēti asinsvadu ķirurgi.

2. Augšējās mezenteriskās artērijas stenoze

Tas ir daudz retāk nekā celiakijas stenoze. Lielākā daļa izplatīti iemesli slimības - augšējās mezenteriskās artērijas lūmena aterosklerozes sašaurināšanās (uz sistēmiskas aterosklerozes fona) un iedzimts artērijas sienas struktūras traucējums - fibromuskulāra displāzija. Augšējā mezenteriskā artērija sazarojas daudzos mazākos traukos, kas apgādā tievo zarnu un daļu no resnās zarnas. Slimība bieži norit bez jebkādiem simptomiem, un to ir grūti diagnosticēt, līdz rodas nopietnas komplikācijas - pilnīga augšējās mezenteriskās artērijas vai tās atzaru bloķēšana. Šādā stāvoklī pacienti tiek ievietoti ķirurģiskajā slimnīcā ar pārejošas nekrozes pazīmēm zarnu daļā, kurā nav nodrošināta asins piegāde, ko dažkārt ir ļoti grūti atšķirt no citām akūtām ķirurģiskām vēdera dobuma slimībām. Šajā gadījumā nepieciešama ārkārtas operācija - dzīvotnespējīgas zarnas daļas rezekcija.

Jūs varat veikt diagnozi agrīnā stadijā, izmantojot:

• Vēdera aortas un tās zaru doplera ultraskaņa (diagnostikas efektivitāte ir aptuveni 50%),
• magnētiskās rezonanses attēlveidošana (diagnostikas efektivitāte ir aptuveni 80%),
• vēdera aortas un tās zaru angiogrāfija (ļauj noteikt asinsvadu sašaurināšanos 90% gadījumu).

Ārstēšana priekš agrīna atklāšana augšējās mezenteriskās artērijas stenoze ir līdzīga sistēmiskās aterosklerozes ārstēšanai, tomēr ar ievērojamu artērijas sašaurināšanos ir iespējams veikt ķirurģiska iejaukšanās- endovaskulāra angioplastika.

3. Nieru artērijas stenoze

Nieru artēriju sašaurināšanās attīstās aterosklerozes bojājumu rezultātā, kā arī ar daudz retāku slimību - fibromuskulāro displāziju. Asins plūsmas pārkāpumu vienā vai abās nierēs pavada vispārēja negatīva ķermeņa reakcija. Niere, kurai ir asins deficīts, saņem nepatiesu “informāciju” par kopējo asins tilpumu un sāk reaģēt tā, it kā Kopā asins daudzums organismā ir samazinājies. Tiek pastiprināti hormonu sintēzes procesi, kuru mērķis ir saglabāt ūdeni organismā, lai uzturētu nemainīgu šķidruma daudzumu vispārējā asinsritē. Šis mehānisms ir patoloģisks, jo asiņu daudzums paliek nemainīgs, un nieru hormonu ražošanas dēļ asinsritē nonāk papildu ūdens daudzums no šūnām. Rezultātā veidojas noturīga nieru arteriālā hipertensija – pastiprināta asinsspiediens virs normālajiem skaitļiem, grūti samazināt zāles. Parādās pietūkums un sirdsdarbības traucējumi. Šāda veida arteriālā hipertensija parasti laikus atpazīst ārstējošie ārsti, un kad ultraskaņas izmeklēšana Bieži vien ir iespējams noteikt nieru artēriju bojājumus. Atvērta operācija asinsrites atjaunošanai caur nieru artēriju - šuntēšanas operācija, skartās vietas protezēšana (nomaiņa) tagad tiek veikta arvien retāk, tās tiek aizstātas ar mazinvazīvām endovaskulārām metodēm - angioplastiju un stentēšanu.

Ir svarīgi zināt!

Ja gastroenteroloģisko slimību ārstēšana ir neefektīva, var rasties aizdomas par viscerālo artēriju bojājumiem.

Ir trīs galvenie viscerālo artēriju operāciju veidi. 1. Endarterektomija ar sānu plākstera angioplastiku vai bez tās (Shaw un Maynard, 1958; Mikkelsen un Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Apvedceļš starp aortu un viscerālajām artērijām vai to galvenajiem zariem: a) izmantojot asinsvadu protēzes, autovenozos un autoarteriālos transplantātus (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); b) izmantojot liesas artēriju in situ (Lūks, 1960; Emmermann, 1966). 3. Stenozes rezekcija ar anastomozi no gala līdz galam, reimplantācija aortā vai artērijas segmenta aizstāšana ar autotransplantātu vai alotransplantātu (Mikkelsen and Zaro, 1959).

Asinsvadu rekonstrukcijas metodes izvēlē nav viedokļu vienotības un vispārpieņemtu kritēriju. Bojājuma atrašanās vieta, apjoms un raksturs, operējošā ķirurga personīgais viedoklis un pieredze ir ļoti svarīgi. Mēs sniegsim dažus pamata spriedumus par operāciju metodēm un paņēmieniem, pamatojoties uz literatūras datiem un personīgo pieredzi.

Endarterektomija ierobežotā apjomā indicēts viscerālo artēriju proksimālās daļas aterosklerozes stenozei.

Endarterektomija no celiakijas artērijas tiek veikta vizuālā kontrolē (atvērtā metode) caur artērijas garenisko arteriotomiju, ar tās mutes sašaurināšanos - ar pāreju uz aortu (88. att., a). Šajā gadījumā tiek veikta aortas sānu saspiešana. Artērijas lūmena paplašināšana tiek panākta ar sānu plastiku ar sintētisku plāksteri vai no vēnas.

Mutes ekspozīcija un primārā nodaļa Laparotomijas laikā ir grūti piekļūt augšējai mezenteriskajai artērijai. Tāpēc atvērts endartery

ektomija (88. att., b) No šīs nodaļas ir grūti izpildīt. Dažos gadījumos ar ilgstošiem bojājumiem tiek veikta daļēji atvērta gala arterektomija, izmantojot arteriotomiju, kas atrodas labāk pieejamā augšējās apzarņa artērijas daļā (88. att. V), kas rada apstākļus rekonstrukcijai. Šajā gadījumā autovenozais remonts ar plāksteri ir obligāts.

Šīs rekonstrukcijas metodes trūkumi ir šādi. Asinsvadu dziļā atrašanās vieta un nepietiekami laba ekspozīcija īpaši augšējās mezenteriskās artērijas proksimālajā daļā apgrūtina endarterektomijas veikšanu. Retrotromboze iespējama artēriju mazā diametra dēļ, īpaši, ja lieto sintētisko plāksteri. Šīs metodes izmantošanu ierobežo arī lielais stenozes plāksnīšu pārkaļķošanās biežums. Ir grūti veikt endarterektomiju ilgstošiem bojājumiem.

Mēs uzskatām, ka tromboendarterektomijas metode no kreisās sānu aortotomijas, izmantojot torakofrenolumbotomijas pieeju, ko modificēja A. V. Pokrovskis un līdzautori (1977), ir daudzsološa. Metode ļauj vienlaikus veikt endarterektomiju no celiakijas, augšējās apzarņa un, ja nepieciešams, arī no nieru artērijām. Tajā pašā laikā var veikt vēdera aortas rekonstrukciju, ja tā ir ļoti aizsprostota. Šo rekonstrukcijas metodi izmantojām pacientam ar kombinētu celiakijas un augšējo apzarņa artēriju oklūziju (88. att., d, e) un ar celiakijas artērijas stenozi (2 pacientiem) un uzskatām, ka tas paver jaunas iespējas šīs sarežģītās patoloģijas ķirurģiskajā ārstēšanā. Operāciju veic pacientam labajā pusē, izmantojot kreiso pieeju IX starpribu telpā no aizmugures paduses līnijas līdz krasta arkai, pēc tam pa pararektālo līniju gandrīz līdz kaunuma simfīzei. Ražot

Rīsi. 88. Endarterektomijas un laterālās autovenoplastikas metodes viscerālo artēriju oklūzijai:

I - atvērta tromboendarterektomija no celiakijas artērijas; 6 - atvērta endarterektomija no augšējās mezenteriskās artērijas; V- daļēji atvērta endarterektomija no augšējās apzarņa artērijas, izmantojot mūsu izstrādāto intimotrombektraktoru; G- transaortiskā endarterektomija no celiakijas un augšējām apzarņa artērijām, izmantojot torakofrenolumbotomiju

mii (d)

torakotomija, šķērsot krasta arku, izgriezt diafragmu, atdalīt vēderplēvi no vēdera posterolaterālās sienas. Diafragmas kreisās kājas tiek šķērsotas, pēc tam tiek izolētas vēdera aortas supra- un infrarenālās daļas, nieru un viscerālās artērijas. Veicot vienlaicīgu endarterektomiju no celiakijas un augšējās apzarņa artērijām, skavas tiek uzliktas aortai, kas atrodas tieši proksimālajā celiakijas un nieru artērijās. Aorta tiek sadalīta gar posterolaterālo sienu gareniski celiakijas un augšējo mezenterisko artēriju atveru līmenī, un no tām tiek veikta endarterektomija vizuālā kontrolē. Veikt endarterektomiju un šūšanu

aorta prasa ne vairāk kā 20-30 minūtes. Kā zināms, nieru izslēgšana no asinsrites šajā laikā ir droša un notiek bez īpašām klīniskām izpausmēm.

Apvedceļa metodes guva lielu atzinību ārzemēs (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 u.c., 89. att., a). Šīs rekonstrukcijas metodes priekšrocība ir relatīva

Rīsi. 89. Apvedceļa metodes viscerālo artēriju oklūzijai:

A- manevrēšana no aortas uz augšējo mezenteriālo artēriju (7), uz liesas artēriju (2) ar izmantojot autovenozo transplantātu; 3 - bifurkācijas apvedceļš ar sintētisko protēzi celiakijas un augšējo apzarņa artēriju oklūzijai; b- liesas artērijas izmantošana apvedceļam, izmantojot in situ metodi celiakijas oklūzijai (/, 3) vai augstākā apzarņa (2) artērijas

ķirurģiskās tehnikas vienkāršība, jo artērija un aorta ir izolētas viegli pieejamās vietās. Rekonstruējot augšējo apzarņa artēriju, parasti pietiek izolēt zonu starp a. pancreaticoduodenalis inferior un a. Kolikas mediji. Distālais galsšunts ir iešūts vēdera aortas intermesenteriskajā jeb terminālajā daļā vai pat kopējā gūžas artērijā.

Apvedceļa potēšanai no aortas uz augšējo apzarņa vai celiakijas (liesas) artēriju tika izmantotas sintētiskās asinsvadu protēzes ar diametru 8 mm, tomēr pēdējie gadi dod priekšroku autovenozajiem transplantātiem, ņemot vērā pēdējo augstākas bioloģiskās īpašības un lielāku atbilstību anastomozēto asinsvadu diametriem.

In situ metodes izmantošana liesas artērijas šuntēšanai tiek uzskatīta par ļoti efektīvu. Artērija ir izolēta līdz liesas pauguram, kur tā tiek sasieta un šķērsota. Tiek veikta distālā anastomoze

parasti ar aortu celiakijas stumbra oklūzijas gadījumā vai ar augšējo apzarņa artēriju (89.6. att.) pēdējās proksimālā segmenta un celiakijas stumbra brīvā lūmena oklūzijas gadījumā. Liesas artērija tiek pakļauta caur gastrokolisko saiti. Nepieciešams nosacījums operācijas veikšana ir stenozes neesamība un pietiekams liesas artērijas diametrs. Liesa parasti netiek noņemta.

Skartās artērijas zonas rezekcija(90. att.) tiek veiktas mutes dobuma un viscerālo artēriju proksimālās daļas bojājumu gadījumā ar asins plūsmas atjaunošanu caur end-to-end anastomozi, reimplantāciju aortā labvēlīgu anatomisko apstākļu klātbūtnē. Biežāk tiek veikta rezekcija ar aloprotezēšanu vai skartā artērijas segmenta nomaiņu ar autovenozu (no v. saphena magna) transplantātu (91. att.). Operāciju izmanto ilgstošiem viscerālo artēriju bojājumiem. Kā liecina abdominālā išēmiskā sindroma rekonstruktīvās ārstēšanas metožu analīze 357 pacientiem (Heberer et al., 1972), vispiemērotākā ir šuntēšanas operācija un rezekcija ar aizstāšanu ar autovenozo transplantātu.

Apakšējās mezenteriskās artērijas rekonstrukcija, kas apgādā ar asinīm resnās zarnas distālās daļas, ir indicēta tikai atsevišķiem pacientiem, parasti kombinācijā ar vēdera aortas rekonstrukciju aneirismu vai tās oklūzijas gadījumā. Parasti paņēmienu izmanto, lai atkārtoti implantētu artēriju ar aortas sienas daļu vēdera aorta vai protēze (A.V. Pokrovskis, 1977).

Ārstēšanas rezultāti. Kopš 1958. gada literatūrā publicēto pacientu ar hronisku viscerālo vēdera artēriju oklūziju ķirurģiskas ārstēšanas novērojumu skaits, šķiet, sasniedz vairākus tūkstošus [saskaņā ar Heberera u.c. apkopoto statistiku.

Rīsi. 90. Metodes asinsrites atjaunošanai viscerālajās artērijās:

aizsprostotā segmenta rezekcija (A, 1) ar reimplantāciju aortā (a, 2; b, /), aizstāšana ar autovenozu (autoarteriālu) transplantātu (3", vai anastomozējot ileokolisko artēriju ar aortu uz sāniem (6, 2)

(1972), - 357 pacienti]. Autoru personīgo novērojumu skaits parasti ir neliels. Saskaņā ar Heberera et al (1972) datiem operāciju un slimnīcu mirstība ir 6,5%. Asinsvadu rekonstrukcijas raksturs būtiski neietekmē mirstības līmeni. Veiksmīga viscerālo artēriju revaskularizācija - klīnisko simptomu kompleksa likvidēšana, ķermeņa masas palielināšanās, izkārnījumu normalizēšana - tika sasniegta 90% pacientu. Novērojumi 5 gadus pēc operācijas parādīja zems procents atkārtotas oklūzijas; ilgāka laika rezultāti nav publicēti.

Kopš 1965. gada mūsu uzraudzībā bijuši 102 pacienti, no tiem 88 konstatēti asinsrites traucējumi celiakijas stumbrā, 10 - augšējā apzarņa artērijā, bet 4 - kombinēti celiakijas stumbra un augšējās apzarņa artērijas bojājumi. Lielākā daļa pacientu bija sievietes (53) vecumā no 20 līdz 40 gadiem.

Rīsi. 91. Celiakijas artērijas aizstāšana ar autovenozo transplantātu pacientam ar celiakijas stumbra fibromuskulāru stenozi: / - vēnu transplantāts; 2 - aorta; 3 - liesas artērija; 4 - kopējā aknu artērija

Ķirurģiskā ārstēšana Tika pakļauti 84 pacienti Visbiežāk izmantota celiakijas artērijas dekompresija un tās galveno zaru arteriolīze ārējās stenozes dēļ - 72 operācijas, celiakijas stumbra paplašināšana, šujot autovenozo plāksteri - 2 pacientiem, celiakijas stumbra nomaiņa ar autovenozo transplantātu - in 2, endarterektomija ar paplašinātu vēnu potēšanu - 2, stenozējošā segmenta rezekcija ar reimplantāciju - 1, šuntēšana ar vēnu vai protēzi - 4, transaortiska endarterektomija no celiakijas stumbra vai vienlaikus no celiakijas un augšējās apzarņa artērijas - 3. pacientiem.

Vēdera išēmiskā sindroma recidīvs tika konstatēts 4 pacientiem, nemainīgs stāvoklis 3 pacientiem. 1 pacients nomira. Pārējie uzrādīja labus un apmierinošus rezultātus.

Analizējot recidīvu cēloņus, nonācām pie secinājuma, ka pacientiem ar ilgstošu celiakijas artērijas ekstravaskulāru kompresiju nepieciešama radikālāka operācija tās sieniņas sabiezēšanas, “atlieku deformācijas (sašaurinājuma) klātbūtnes gadījumā.

Dekompresiju vēlams papildināt, paplašinot artēriju ar autovenozo plāksteri vai nomainot to ar autovenozo plāksteri.

Tādējādi viscerālo artēriju asins plūsmas ķirurģiskās korekcijas rezultāti liecina par to augstu efektivitāti.

Vēdera sāpju sindroma klātbūtnē, kura cēlonis paliek neskaidrs, pēc tradicionālajām gremošanas kanāla izmeklēšanas metodēm viscerālo artēriju angiogrāfija būtu plašāk jāizmanto, lai identificētu vai izslēgtu okluzīvus asinsvadu bojājumus. Mērķtiecīga pacientu izmeklēšana ļauj laikus identificēt cilvēkus, kuri cieš no viscerālā išēmiskā sindroma, un piemērot ķirurģisku ārstēšanu atbilstoši asinsvadu bojājuma raksturam.

AKŪTA MESENTERISKO KUĢU NODARBĪBA (ZARNU INFRAKTS)

Akūta oklūzija mezenteriālie asinsvadi ir salīdzinoši reta slimība, un saskaņā ar D. F. Skripničenko (1970) datiem tā rodas 3% pacientu ar akūtu zarnu aizsprostojums. Visbiežāk zarnu infarktu izraisa mezenterisko artēriju zaru nosprostojums embolijas (60-90%) vai akūtas trombozes (10-30%) dēļ. Galvenais embolijas avots ir sirds asins recekļi reimatisko un aterosklerozes bojājumu gadījumā, miokarda infarkts, endokardīts, retāk - aortas asins recekļi. Akūta tromboze parasti attīstās uz patoloģiski izmainītu artēriju fona aterosklerozes, aortoarterīta, iznīcinošs endarterīts, fibromuskulāri

hiperplāzija, mezglains periarterīts, cukura diabēts. Tādējādi akūtu mezenterisko artēriju obstrukciju bieži (40–50% pacientu, Todd un Pearson, 1963) pavada prodromālie simptomi. hroniska neveiksme mezenteriskā cirkulācija. Tas izskaidro, ka zarnu infarkts pārsvarā rodas gados vecākiem pacientiem (vidēji vecums - vecāks 50 gadi).

Akūta mezenterisko asinsvadu oklūzija bieži noved pie zarnu infarkta, jo nodrošinājuma cirkulācijai nav laika attīstīties. Zarnu gangrēnas attīstības biežums un apstākļi pēc mezenterisko asinsvadu oklūzijas nav pietiekami precizēti, ne vienmēr seko nekroze. Ar vienas apakšējās mezenteriskās artērijas oklūziju zarnu nekroze rodas reti (A. E. Norenberg-Cherkviani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob un Snyder, 1966).

Zarnu infarkts var būt ne tikai akūtas artērijas oklūzijas, bet arī vēnu trombozes, arteriālās un venozās oklūzijas kombinācijas, ilgstošas ​​mezenteriskās artērijas zaru spazmas sekas (Musa, 1965); pacientiem ar smagu sirds mazspēju, endotoksēmisku šoku, alerģijām (Berger un Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) traucētas mikrocirkulācijas rezultātā zarnu sieniņās, jaunām sievietēm - saistībā ar hormonālo kontracepcijas līdzekļu lietošanu.

Zarnu tromboze veido aptuveni 50% no visiem zarnu išēmijas gadījumiem. Parasti akūtu išēmiju izraisīja augšējās mezenteriskās artērijas embolija vai organizēta tromboze.

Tūlītēji zarnu trombozes cēloņi

Šādiem pacientiem tiek konstatēta priekškambaru fibrilācija vai cita veida, retāk - parietālie trombi sirds kambaros pēc pārciesšanas. akūta sirdslēkme miokarda. Bieži vien, apkopojot anamnēzi, tiek konstatētas embolijas epizodes. Daudz retāk embolijas avots var būt priekškambaru miksomas (paradoksālas embolijas) vai aterosklerozes plāksnīšu fragmenti, kas atdalās laikā. intervences iejaukšanās(jatrogēna embolija). Visbiežāk emboli nonāk augšējā apzarņa artērijā, lai gan ir iespējama arī celiakijas stumbra embolija. Sievietēm akūta zarnu tromboze rodas 2 reizes biežāk, un pacientu vidējais vecums ir 70 gadi.

Zarnu trombozes simptomi

Slimība izpaužas kā pēkšņas stipras sāpes epigastrijā vai peri-nabas rajonā, kam bieži seko spēcīga vemšana un sprādzienbīstama caureja. Raksturīgi, ka līdz šim pacientam nekas nebija traucējis. Vēdera dobuma orgānu objektīvās izpausmes var nebūt vai nespecifiskas vēdera uzpūšanās, neesamības vai, gluži pretēji, normālas peristaltikas veidā, bet bez jebkādiem peritoneālajiem simptomiem. Šāda zarnu trombozes pazīmju kombinācija ir raksturīga, savukārt stiprs sāpju sindroms ir pretrunā ar citiem simptomiem. klīniskās izpausmes slimības. Peritoneālie simptomi, asiņu parādīšanās izkārnījumos vai vemšanā norāda uz smagu zarnu išēmiju un iespējamu infarktu. Diemžēl niecīgi simptomi slimības sākuma stadijā var novest pie novēlotas diagnostikas, t.i. diagnoze tiek noteikta tikai tad, ja išēmija ir tik smaga, ka pacientam attīstās peritoneālie simptomi. Tas var izskaidrot šo pacientu augsto mirstības līmeni. Tādējādi saskaņā ar ziņojumiem, kas publicēti no 1967. līdz 1990. gadam, vidēji mirstība bija 78% (44-100%). Nediagnosticētas vai neārstētas progresējošas stenozes fona var rasties augšējās mezenteriskās artērijas tromboze. Bieži vien, apkopojot šo pacientu anamnēzi, atklājas, ka viņi ilgu laiku cieta koronārā slimība zarnās, un viņiem ir arī izteikts svara zudums. Mirstība pacientiem ar virsējās apzarņa artērijas trombozi ir augstāka, jo artērija tiek trombēta, sākot no mutes. Embolijas gadījumā biežāk tiek aizsprostoti zari, kas atrodas distāli no aizkuņģa dziedzera un divpadsmitpirkstu zarnas un vidējās kolikas artērijām, tāpēc asins apgāde zarnās, kaut arī smagi ietekmēta, tiek uzturēta noteiktā līmenī.

Trombozes diagnostika

Savlaicīga zarnu trombozes diagnostika ir iespējama ar atbilstošu modrību un niecīgo sākotnējo simptomu pareizu interpretāciju. Jāmēģina identificēt iespējamā patoloģija sirds vai aterosklerozes bojājumu pazīmes (40% pacientu ir perifēro artēriju slimības simptomi). Svarīga loma ir leikocītu skaita skaitīšanai (smaga leikocitoze), amilāzes un neorganisko fosfātu koncentrācijas noteikšanai serumā (to līmenis palielinās pusei pacientu), pētīšanai. gāzes sastāvs asinis, lai noteiktu metabolisko acidozi. Vienkārša vēdera dobuma orgānu rentgenogrāfija var atklāt tievās zarnas cilpu nespecifisku paplašināšanos.

Mezenterisko artēriju angiogrāfiskā izmeklēšana var apstiprināt diagnozi, taču tās veikšana prasa laiku, kas aizkavē ārstēšanu. Acīmredzamu peritonīta simptomu klātbūtnē tas nav norādīts. Šajā gadījumā jums nekavējoties jāizpilda. Pacienti ar smagu sāpju sindroms un minimāli simptomi no vēdera dobuma orgāniem, katetra angiogrāfija (vai MRA) ar selektīvu aortas un tās kontrastu. viscerālie zari. Augšējās mezenteriskās artērijas embolijas gadījumā tās proksimālie segmenti ir skaidri kontrastēti.

Kas attiecas uz duplekso skenēšanu un zarnu trombozi, tās īstenošanu apgrūtina pārmērīga gāzu uzkrāšanās zarnu cilpās, ko bieži novēro šai pacientu grupai. MRA ļauj skaidri vizualizēt proksimālās daļas mezenteriskie asinsvadi, bet distālie zari šī pētījuma laikā ir slikti vizualizēti. Kā minēts iepriekš, ir grūti noteikt išēmiju vai. MRA šajā ziņā var palīdzēt, taču šobrīd šī metode netiek plaši izmantota

Zarnu trombozes ārstēšana

Jebkurā gadījumā sākotnēji ir nepieciešams izrakstīt intensīvu terapiju, proti plaša spektra intravenoza darbība, kā arī sistēmiska heparinizācija. Iespēja izmantot intervences radioloģisko ārstēšanu, piemēram, angioplastiku un intraarteriālo mezenteriālo trombolīzi, ir pievilcīga. Lēmumu par to iespējamo izmantošanu var pieņemt tieši laikā diagnostikas pētījums, t.i. uzreiz pēc radioloģiskās diagnozes noteikšanas. Tomēr pat veiksmīgas revaskularizācijas gadījumā jebkuras zarnas daļas nekrozes iespējamība ir diezgan augsta. Pašlaik divus galvenos terapeitiskos uzdevumus - revaskularizāciju zarnu trombozes gadījumā un dzīvotnespējīgas zarnas daļas rezekciju - var atrisināt tikai ar atvērto palīdzību. ķirurģiska iejaukšanās. Šīs ārstēšanas iespējas rezultāti in Nesen ir uzlabojušies, lai gan mirstība pēc zarnu trombozes operācijas joprojām ir augsta. Saskaņā ar retrospektīvu 92 pacientu analīzi, tas ir 21% robežās.

Pēc īsa sagatavojošās intensīvās terapijas kursa pēc iespējas ātrāk tiek veikta laparotomija zarnu trombozes gadījumā, jo pacienta stāvoklis ir steidzams. Pirmkārt, ir jānovērtē zarnu dzīvotspējas pakāpe un jānosaka dzīvotspējīgās zarnas apjoms. Brīva, nepatīkami smakojoša šķidruma klātbūtne vēdera dobumā norāda uz plaši izplatītu zarnu nekrozi. Išēmiskajai zarnai ir raksturīgs izskats, tam trūkst spīduma, ir krāsots blāvi pelēka krāsa un nav peristalts/parētisks. Zarnu nekrotiskās zonas ir nokrāsotas purpursarkanā krāsā, ir viegli ievainojamas un ar perforācijas caurumu. Pulsācijas saglabāšanās mezenteriskās artērijas proksimālajos segmentos norāda uz emboliju, pilnīgs pulsa trūkums, sākot no augšējās mezenteriskās artērijas mutes, kalpo kā trombozes marķieris.

Daudzos gadījumos išēmija zarnu trombozes laikā izrādās tik plaša un smaga, ka ķirurģiska revaskularizācija nav iespējama un šajā gadījumā tikai paliatīvā ārstēšana. Tajos gadījumos, kad ir cerība, ka zarna ir pietiekami dzīvotspējīga, pirms lēmuma pieņemšanas par tās rezekcijas nepieciešamību jāveic revaskularizācija. Pēc veiksmīgas revaskularizācijas iepriekš apšaubāmie zarnu segmenti var izrādīties pilnīgi dzīvotspējīgi un atliks izoperēt tikai skaidri išēmiskas zonas. Revaskularizācija var sastāvēt no embolektomijas vai rekonstruktīvas iejaukšanās zarnu trombozes gadījumā.

Embolektomija no augšējās mezenteriskās artērijas

Sākot no izejas punkta no aizkuņģa dziedzera kakla apakšas un pirms ievietošanas apzarņa pamatnē, tiek izolēts augšējās mezenteriskās artērijas proksimālais segments. Artērija tiek atbrīvota 3-4 cm attālumā, vienlaikus uzmanoties, lai nesabojātu tās zarus. Gadījumos, kad pacientam vēl nav veikta sistēmiska heparinizācija, intravenozi ievada 5000 vienības. heparīns. Tiek veikta šķērseniskā arteriotomija, pēc kuras artēriju pārbauda proksimāli un distāli ar 3 vai 4 Fr Fogarty katetru (paredzēts embolektomijai). Šo katetru izmanto embolu noņemšanai un labas pulsējošas asinsrites atjaunošanai. Ja nevar iegūt centrālo asins plūsmu, tad visticamāk pacientam ir augšējās apzarņa artērijas tromboze vai stenoze, kas nosaka nepieciešamību pēc rekonstruktīvās iejaukšanās.

Augšējās mezenteriskās artērijas rekonstruktīvā ķirurģija

Revaskularizāciju veido apvedceļš no aortas uz augšējās mezenteriskās artērijas atvērto segmentu vai augšējās apzarņa artērijas veselīga segmenta reimplantācija aortā. Zarnu perforācijas vai acīmredzamas išēmijas gadījumā, kam nepieciešama rezekcija, asinsvadu transplantātus nedrīkst izmantot. Šādā situācijā izvēles operācija ir aorto-mezenteriskais apvedceļš ar apgrieztu lielo sapenveida vēnu vai tieša augšējās apzarņa artērijas reimplantācija aortā. IN ārkārtas situācija Parasti viena asinsvada revaskularizācija būs pietiekama, lai gan tiek uzskatīts, ka daudzu asinsvadu rekonstrukcija ir efektīvāka.

Zarnu dzīvotspējas novērtēšana

Ne vienmēr ir viegli saprast, kura zarnu daļa paliek dzīvotnespējīga. Īpaši tas attiecas uz plaši izplatītas zarnu nekrozes gadījumiem. Tajā pašā laikā lēmums par to, cik ilgi jāveic rezekcija zarnu trombozes gadījumā, ir ārkārtīgi svarīgs, jo No tā ir atkarīgi operācijas ilgtermiņa rezultāti. Parasti zarnu dzīvotspēju novērtē klīniski, ņemot vērā arkāžu pulsāciju, zarnu krāsu, tās peristaltiku un izdalītās zarnas malu asiņošanu. Papildus arkāžu pulsācijas noteikšanai jūs varat papildus pārbaudīt asins plūsmas drošību zarnu sieniņu līmenī, izmantojot Doplera sensoru. Turklāt jūs varat izmantot diezgan apgrūtinošu paņēmienu, kas sastāv no fluoresceīna intravenozas ievadīšanas 10-15 ml/kg devā un sekojošas zarnu izmeklēšanas, ko apgaismo Wood lampa. Ja tūlīt pēc zāļu intravenozas ievadīšanas zarnas nesāk spīdēt, tas norāda uz to dzīvotspēju. Pulsa oksimetrija un lāzera Doplera plūsmas mērīšana ir arī vērtīgas metodes zarnu perfūzijas novērtēšanai. Parasti pietiek ar kombinētu lietošanu klīniskais novērtējums un Doplera sensors. Išēmiskā zarna tiek izgriezta taupīgi, lai saglabātu pēc iespējas vairāk zarnu; var būt nepieciešama segmentālās rezekcijas ar vairāku anastomožu veidošanos.

Svarīga loma ir pareizai pēcoperācijas ārstēšanai pacientiem, kuriem veikta plaša zarnu rezekcija. Gadījumā, ja gan tievās, gan resnās zarnas, rūpīgi jāuzrauga zaudētā šķidruma un elektrolītu daudzums (īpaši kālija līmenis). Turklāt šādi pacienti agri pēcoperācijas periods jāuzsāk pilnīga parenterāla barošana.

Pēc revaskularizācijas parasti tiek atstāti zarnu posmi pat ar apšaubāmu dzīvotspēju (īpaši gadījumos, kad ir iespējama īsās zarnas sindroma rašanās). Šādā situācijā 24-48 stundas pēc sākotnējās ķirurģiskās iejaukšanās zarnu trombozes gadījumā ir nepieciešama atkārtota laparotomija, kuras laikā tiek novērtēta šo apšaubāmo zarnu vietu dzīvotspēja un pārbaudīta konsistence. zarnu anastomozes. Ja šajā posmā ir apšaubāma zarnu dzīvotspēja, tad tiek plānotas un veiktas atkārtotas laparotomijas, līdz kļūst acīmredzams atlikušās zarnas stāvoklis. Šādiem pacientiem nepieciešama intensīva terapija ar sirds un elpošanas orgānu stāvokļa optimizāciju, īpaši, ja attīstās reperfūzijas sindroms ar vairāku orgānu mazspēju. Dažreiz, kad rodas īsu zarnu sindroms, pacientiem nepieciešama parenterāla barošana.

Endovaskulārās ārstēšanas metodes

Akūtas zarnu trombozes gadījumā tā bieži vien jau diagnozes laikā ir nekrotiska. Tieši tāpēc endovaskulāra iejaukšanās nav indicēta, jo pacientam nepieciešama laparotomija un nekrotiskās zarnas rezekcija. Mazāk steidzamās situācijās, kad ir laiks veikt angiogrāfiju, var konstatēt lokālu artērijas trombozi vai emboliju. Šajā gadījumā var mēģināt veikt intraarteriālo trombolīzi zarnu trombozes un perkutānas aspirācijas trombektomijas gadījumā, ko var papildināt ar balona angioplastiku vai stentēšanu. Tomēr ziņojumi par šādu iejaukšanos joprojām ir reti. Pat labvēlīgās situācijās, tikai ar palīdzību klīniskā pārbaude vai jebkuru laboratorijas metodes diagnozi, nav iespējams precīzi paredzēt zarnu išēmijas izplatību. Tā rezultātā, lai gan trombolīzes un endovaskulārās metodes var atjaunot adekvātu arteriālo asins plūsmu išēmiskajā zarnā, daudziem pacientiem ar akūtu išēmiju vismaz viens no tā fragmentiem var kļūt nekrotisks.

Rakstu sagatavoja un rediģēja: ķirurgs

Augšējā apzarņa artērija apgādā visu tievo zarnu, cecum, augšupejošo kolu un daļu no šķērseniskās resnās zarnas.

Augšējās mezenteriskās artērijas embolizācijas avoti ir dažādi. 90-95% tie ir asins recekļi kreisajā ātrijā, kā arī asins recekļi uz protēzes vai patoloģiski ietekmētas mitrālās vai aortas vārstuļi, migrējošo ateromatozo plāksnīšu daļiņas.

Galvenās augšējās mezenteriskās artērijas embolijas klīniskās pazīmes:

• pēkšņi asas sāpes nabas zonā vai vēdera labajā augšējā kvadrantā;
• auksti mitri sviedri;
• vemšana;
• caureja (parādās ne uzreiz, dažreiz pēc dažām stundām);
• zarnu asiņošana (izdalījumi no tūpļa asinis vai gļotas, kas notraipītas ar asinīm) - ir zarnu gļotādas infarkta pazīme; parādās pēc dažām stundām;
• stipra vēdera uzpūšanās, nelielas sāpes vēdera siena pēc palpācijas;
• peritoneālā kairinājuma simptomu parādīšanās ar patoloģiskā procesa progresēšanu (izteikts vēdera sienas sasprindzinājums), kas norāda uz visu zarnu sienas slāņu nekrozi un peritonīta attīstību; šajā periodā izzūd zarnu skaņas;
• asinsvadu trokšņa klātbūtne epigastrijā;
• asinsspiediena pazemināšanās, tahikardija;
• paaugstināta ķermeņa temperatūra;
• izteikta leikocitoze;
• palielināta zarnu cilpu pneimatizācija vienkāršā vēdera dobuma rentgenogrammā;
• augšējās mezenteriskās artērijas oklūzija, kas konstatēta ar perkutānu transfemorālu retrogrādu angiogrāfiju. Nav vienprātības par nepieciešamību to veikt, tomēr daudzi ķirurgi uzskata, ka šī diagnostikas procedūra ir nepieciešama.

Laboratorijas pētījumi atklāj leikocitozi, parasti virs 20x10 9 /l, ar zarnu nekrozi - metabolisko acidozi.

Plkst rentgena izmeklēšana Vēdera dobuma orgānos dažreiz ir iespējams noteikt ar gaisu pildītas zarnu cilpas ar plānām sienām, kas ļauj aizdomām par išēmiju. Tomēr, pēc lielākās daļas pētnieku domām, vienkāršai vēdera dobuma rentgenogrāfijai nav diagnostiskas vērtības. Lai apstiprinātu mezenteriālo išēmiju pacientiem ar aizdomām par to, ieteicams veikt perkutānu transfemorālo retrogrādo arteriogrāfiju. Šis pētījums tiek uzskatīts par diagnozes pirmo posmu. To var veikt bez bīstamības pacientam gadījumos, kad nav peritonīta pazīmju, tiek novērota hemodinamisko parametru stabilitāte, tiek saglabāta normāla nieru darbība un pacientam nav alerģijas pret jodu saturošām vielām. kontrastvielas. Ir arī angiogrāfijas pretinieki. Viņu iebildumi ir šādi. Pirmkārt, pēc viņu domām, cilvēki, kas vecāki par 45 gadiem, var piedzīvot dažādas smaguma pakāpes viscerālo artēriju oklūziju, neizraisot viņiem manāmus traucējumus. Tādēļ pacientiem konstatētās mezenteriskās artērijas obstrukcijas angiogrāfiskās pazīmes nepalīdzēs noteikt, kad šī oklūzija notikusi un vai tas ir šo simptomu cēlonis. Otrkārt, ja ķirurgam nav hagiogrāfisku datu par asinsvadu obstrukciju, tam nav izšķirošas diagnostiskas vērtības, un peritonīta simptomu klātbūtnē nevar un nevajadzētu viņu atturēt no laparotomijas. Runājot par lielāko daļu pieredzējušo ķirurgu, viņi, pēc A. Mārstona (1989) domām, ir vienisprātis, ka angiogrāfiskie atklājumi ne vienmēr ir specifiski un, ja rodas šaubas, drošāk ir operēt pacientu. Tomēr viņi dod priekšroku angiogrāfiskiem datiem, veicot operāciju, ja ir aizdomas par augšējās mezenteriskās artērijas oklūziju.

Augšējās mezenteriskās artērijas embolijas ārstēšana ir ķirurģiska. Tiek veikta ārkārtas operācija - embolektomija un zarnu nekrotiskās daļas rezekcija. Ātra diagnostika un savlaicīga ārstēšana uzlabo rezultātus, taču kopumā saglabājas augsts mirstības līmenis. Atkārtota embolizācija tiek novērota 10-15% gadījumu.