Šī darbība noņem segmentu tievā zarnā, kas ir ķīļa pamatne, kuras virsotne var sasniegt apzarņa sakni un ietver daļu no arkādes traukiem, un dažreiz arī augšdaļas galveno (terminālo) atzaru. mezenteriskā artērija un to pavadošā vēna.

Šādas rezekcijas palīdzības sniegšanas pazīmes ir šādas:

Asistentam skaidri jāparāda ķirurgam mezenterisko trauku arhitektonika; Lai to izdarītu, viņš iztaisno noņemto zarnu daļu pa asi. paceļ un uzmanīgi izstiepj mezentēriju, iztaisnojot to pa plakni, un orientē šo plakni “pret gaismu” - lai ķirurgs varētu skaidri redzēt caur to ejošo asinsvadu kontūras;

Sasienot un šķērsojot apzarņa asinsvadus, asistents palīdz ķirurgam, izmantojot iepriekšminēto metodi, neļaujot uzliktās skavas noslīdēt un noplēst asinsvadus;

Asistentam ļoti uzmanīgi jātur piesieto ligatūru gali, līdz tie tiek nogriezti;

Preparējot trauku starp divām ligatūrām, palīgs tikai nedaudz izstiepj diegu galus uz sāniem;

Ģērbjoties gala zari mezenteriskie kuģi netālu no zarnu mezenteriskās malas, kur tie gandrīz vienmēr ir paslēpti taukaudos, asistents ar pirkstu nedaudz izvirza šo malu pret ķirurgu, lai, izceļot asinsvadus, viņš nesabojātu zarnu sienu;

Ar bagātīgu taukaudu nogulsnēšanos starp apzarņa slāņiem asinsvadi “gaismā” var nebūt redzami; šajā gadījumā tos parasti konstatē pieskaroties, un drošai orientācijai un turpmākai pārsiešanai uz acs tiek iezīmēts ķīlis, vispirms sadalot mezentērijas serozos slāņus no vienas vai abām pusēm gar paredzētās rezekcijas robežu; šajā gadījumā asistentam jānodrošina, lai šādi iegriezumi abās mezentērijas pusēs sakristu; atklātie mezenteriskie trauki ir viegli bojāti, un asistentam jādara viss iespējamais, lai pasargātu tos no plīsuma;

Pēc izdalītā zarnu segmenta noņemšanas ar mezenteriālo ķīli asistents palīdz ķirurgam izveidot anastomozi, izmantojot kādu no iepriekš minētajām metodēm;

Operāciju pabeidz, sašujot izgrieztās apzarņa malas. Šajā gadījumā asistents cenšas iegremdēt piesietos kuģu celmus starp serozajiem slāņiem apzarņa biezumā.

Plaša tievās zarnas rezekcija. Neatkarīgi no plašās rezekcijas laikā izņemtās zarnas daļas garuma, tajā ir vairāk nekā viens segments, kam ir neatkarīga asins piegāde no augšējo apzarņa asinsvadu gala zariem, tāpēc rezektajam apzarņa posmam ir forma, nevis apzarņa forma. ķīlis, bet piramīdas, kuras pamats ir zarnas.

Ligācija un šķērsošana lieliski kuģi ar šādu rezekciju to veic secīgi, un asistents ķirurga priekšā izklāj nevis visu noņemamo apzarņa daļu, kas ar plašu rezekciju nav iespējams, bet gan nepieciešamo tās posmu. Ir dažādi paņēmieni mezenterisko asinsvadu nosiešanai. Principā tos iedala paņēmienos ar iepriekšēju hemostatisko skavu pielietošanu un paņēmieniem, kuros ķirurgs neizmanto skavas, bet uzliek ligatūru ap asinsvadu, izmantojot ķirurģisko adatu (adatošanu), izmantojot Dešāna adatu vai hemostatisko skavu. , perforējot apzarnu ar to avaskulāro zonu. Visos šajos gadījumos nepieciešama aktīva asistenta palīdzība vītnes turēšanā un vilkšanā, dažkārt arī ligatūras siešanā. Šajā gadījumā palīgs pievelk abus vītnes galus uz savu pusi. Plašas zarnu rezekcijas laikā asistents kopā ar ķirurgu pirms anastomozes veikšanas precizē asins piegādi atlikušās zarnas galiem.

Mezenteriskā defekta šūšana pēc plašas rezekcijas ir tehniski grūtāka nekā pēc ķīļveida rezekcijas, taču asistenta uzdevumi šeit būtiski neatšķiras.

RESNĀS ZONAS REZEKCIJA

Saglabājot tievās zarnas rezekcijas veidu klasifikāciju, atzīmēju ķīļveida un pat segmentālu sienas rezekciju. resnās zarnas tiek ražoti daudz retāk, jo lielākā daļa biežas indikācijas uz šo operāciju ļaundabīgi audzēji, kam nepieciešamas plašas rezekcijas ar reģionālo limfātisko ceļu un kolektoru noņemšanu.

Resnās zarnas rezekcijas pazīmes nosaka tās atrašanās vietas topogrāfiskās un anatomiskās īpašības attiecībā pret vēderplēves aizmugurējo slāni, saišu aparāts, lielāks omentum, blakus esošie orgāni, kā arī tā asinsapgādes īpatnības (Riolan loka klātbūtne, asinsvadu cilpas taukainajos piedēkļos, stingri segmentāla asins piegāde sienai) un ārkārtīgi inficēts saturs, īpaši tā kreisajā pusē. Šīs pazīmes rada zināmas grūtības izņemtās zarnas daļas mobilizācijas stadijā, jo galvenās artērijas stumbra nosiešana nozīmē asins piegādes atslēgšanu lielai zarnu daļai un tās piespiedu izņemšanu, un taukainā piedēkļa nosiešana var. var izraisīt nekrozi nelielai zarnu sieniņas daļai, kas paredzēta anastomozes veidošanai, un šī nekroze attīstās pēc operācijas.

Dublēšanas palīga uzdevumi dažādi veidi anastomozes, pabeidzot rezekciju vai noņemot izgrieztos zarnu galus, lai vēdera siena vienstobra resnās zarnas fistulas formā ir aprakstītas iepriekš. Palīdzības pazīmes resnās zarnas rezekcijas laikā nosaka tās dažādu daļu mobilizācijas iezīmes.

Tālāk ir norādīti tipiski resnās zarnas rezekcijas veidi; rezekcija sigmoidā resnā zarna, šķērsvirziena resnās zarnas rezekcija, labās un kreisās puses hemikolektomija un ileocekālā leņķa rezekcija kā labās puses hemikolektomijas saīsināta versija.

Sigmoidālās resnās zarnas rezekcija.Šī operācija, pateicoties sigmoidās resnās zarnas brīvajai intraperitoneālajai atrašanās vietai, tās mobilitātei un sigmoidālo artēriju arhitektonikai, savā tehnikā ir vislīdzīgākā tievās zarnas rezekcijai. Šajā gadījumā tiek veikta zarnu sienas ķīļveida rezekcija (fistulas slēgšana, viens polips utt.), segmentālā rezekcija un ekstensīva zarnu rezekcija.

Neskatoties uz sigmoidās resnās zarnas brīvo atrašanās vietu, tā bieži ir sapludināta ar parietālo vēderplēvi, dzemdes piedēkļiem sievietēm un dabas dēļ. patoloģisks process- un ar citiem apkārtējiem orgāniem. Bieži vien šīs saķeres ietver tauku spilventiņus.

Sigmoidālās resnās zarnas apzarnis parasti ir sapludināts ar vēderplēves parietālo slāni. Zarnu mobilizācija sākas ar šo adhēziju sadalīšanu.

Asistenta uzdevumi ir:

Enerģiski velkot uz āru (pa kreisi) vēdera sienas griezuma malu, izmantojot dziļu spoguli;

Tievās zarnas cilpu ievilkšana uz iekšu (pa labi), lai atklātu mediālā virsma sigmoidālās resnās zarnas apzarnis; šo paņēmienu veic, izmantojot lielas marles salvetes;

Zarnu izņemšana no iegurņa un izvilkšana uz augšu, kamēr ķirurgs strādā pie tās apzarņa;

Palīdzība ar asinsvadu nosiešanu, apzarņa un pašas zarnas sieniņas sadalīšanu un apzarņa defekta sašūšanu ir līdzīga palīdzībai tievās zarnas rezekcijā. Zarnas mezenteriskā mala parasti ir dziļāk apslēpta apzarņa taukaudos nekā tā pati tievās zarnas mala, bet sigmoidās resnās zarnas sieniņa ir plānāka, un asistentam jābūt ļoti uzmanīgam, lai neatvērtu tās lūmenu.

Operācija beidzas vai nu ar anastomozi, vai abu galu pievilkšanu pie vēdera sienas (pēc Mikuļiča, pēc Grekova vārdiem), vai arī aborālā gala ciešu sašūšanu (“piespraužu”) un mutes gala pievešanu pie vēdera sienas. vienstobra tūpļa - obstruktīva rezekcija (saskaņā ar Hartmanu).

Šķērsvirziena resnās zarnas rezekcija. Lai mobilizētu zarnu, nepieciešams pārgriezt gastrokolisko saiti. Šī posma tehnika ir līdzīga šīs saites sadalīšanai, mobilizējot lielāku kuņģa izliekumu (sk. 7. nodaļu), tomēr šeit ir nepieciešams saglabāt abus gastroepiploisko artēriju stumbrus un sasiet tikai to omentālos zarus. Veicot šo posmu, asistents ievelk kuņģi, izspiežot lielāko izliekumu kopā ar gastroepiploiskām artērijām uz augšu un mobilizēto zarnu uz leju. Lai to izdarītu, ir ērti ievietot pirkstus omentālajā bursā caur logu, kas izveidots gastrokoliskās saites avaskulārajā daļā (81. att.). Šajā gadījumā palīgs nedaudz izstiepj saiti un parāda ķirurgam gastroepiploisko asinsvadu izvirzītos omentālos zarus, kā arī vienlaikus aizsargā šķērseniskās resnās zarnas mezenteriju no bojājumiem, pārvietojot to uz leju.

Skeleta-muskuļu sistēmas slimības un traumas ir ļoti izplatītas, un daudzas no tām ir ārstējamas ķirurģiskā metode. Starp visām operācijām ortopēdijā un traumatoloģijā ļoti plaši tiek izmantota kaulu rezekcija. Dažos gadījumos to veic kā patstāvīgu operāciju, citos – kā posmu ķirurģiska ārstēšana kaulu vai locītavu patoloģija.

Kaulu rezekcija un tās mērķis

Termins rezekcija nozīmē apgabala izņemšanu (no latīņu rezekcija - izgriešana, kaut kā daļas noņemšana). Jo īpaši kaulu fragmenta izgriešana ir nepieciešama vairāku slimību ārstēšanai. To veic šādos gadījumos:

• kaulu audzēju noņemšanai;
• iekaisuma fokusa noņemšanai osteomielīta, tuberkulozes gadījumā;
• kaulu ārstēšanai lūzumu gadījumā;
• viltus locītavu ārstēšanā, kas veidojas lūzumu vietā kaulu saplūšanas vietā;
• novērst dažādas deformācijas;
• locītavu slimībām veidošanās locītavu virsmas;
• novērst iedzimtas un iegūtas kaulu un locītavu deformācijas;
• pagarināt vai saīsināt ekstremitātes;
• kaula fragmenta paņemšanai osteoplastiskās operācijas laikā.

Kaulam ir plastiskas īpašības un tas ir spējīgs atjaunoties. Tāpēc, lai cik paradoksāli tas neizklausītos, tā sekcijas noņemšana tiek izmantota tieši ar mērķi atjaunot kaula integritāti un formu.

Kaulu rezekcijas veidi

Atkarībā no fragmenta noņemšanas vietas ir 2 kaulu rezekcijas veidi:

• segmentāls;
• reģionālais

Segmentāla sekcijas noņemšana tiek veikta visā kaula garumā, tas ir, ar tā nepārtrauktības pārkāpumu. Šādi tiek veikta, piemēram, audzēja vai zonas noņemšana strutains iekaisums osteomielīta gadījumā - ribu, kāju kaulu un tā tālāk rezekcija.

Marginālā rezekcija nepārkāpj kaula vispārējo integritāti visā tā garumā. To veic tā gala daļās vai gar malu visā garumā.

Šo metodi izmanto, lai noņemtu patoloģiskus veidojumus (audzējus, eksostozes - kaulu izaugumus, muguriņas) kaulu epifīžu zonā, kā arī aizstātu tos ar mākslīgo protēzi.

Šādas operācijas veids ir modelējošā rezekcija - deformētu locītavu virsmu, kaulu galviņu nogriešana, kas rada locītavas nekustīgumu. Tālāk tiek veidotas jaunas gludas virsmas, kas pārklātas ar cīpslu fasciju vai sintētisku materiālu, lai slīdētu un atjaunotu kustību locītavā. Piemērs ir locītavas ankilozes operācija, pirmo pirkstu valgus deformācija.

Gareniskā marginālā rezekcija tiek veikta osteoplastiskām operācijām, kad fragments radiālā vai stilba kauls, ribas un implantē to slimajā kaulā vai mugurkaulā.

Tā kā kauls ir pārklāts ar blīvu šķiedru saistaudi– periosts, saskaņā ar šīs membrānas apstrādes metodi ir 2 rezekcijas veidi:

• subperiosteāls;
• transperiosteāls.

Subperiosteālā metode saglabā kaula apvalku, to tikai nogriež un noloba ar speciālu raspli, un pēc kaula fragmenta noņemšanas ievieto savā vietā. Šādi viņi to dara osteoplastiskā ķirurģija. Transperiosteālu izņemšanu veic kopā ar periostu - audzēju, tuberkulozes gadījumā, kad membrānu nevar saglabāt, jo tajā var būt tuberkulozes baciļi vai vēža šūnas.

Rezekciju nedrīkst jaukt ar kaula trefināciju, kad to vienkārši atver, bet fragmentus neizņem. Piemēram, trefinējiet krūšu kauli ar resnu adatu vai iegurņa kauliņemt materiālu pie .

Darbības tehnoloģija

Kaulu rezekciju var veikt vispārējā vai vietējā anestēzijā. Bet lielākā daļa no šīm operācijām tiek veiktas anestēzijā, jo ne katrs pacients var mierīgi uztvert trokšņa efektus, veicot manipulācijas ar kauliem - kaltu skaņu, zāģa skaņu utt. Faktiski traumu ķirurga instrumenti atgādina mehāniķa instrumentus un tiem ir vienādi nosaukumi: āmurs, kalts, zāģis, skavas, stieple, skrūve. Tikai šie instrumenti ir daudz elegantāki, izgatavoti no speciāla instrumentu tērauda, ​​un speciālistam, kuram tie pieder, ir daudz lielāka meistarība un veiklība nekā atslēdzniekam.

Mūsdienu tehnoloģijas kaulu ķirurģijā mainās, parādās jauni instrumentu veidi, jauni materiāli fiksācijai, jaunas ierīces - mini plāksnes, mini skrūves, titāna čipsi un tā tālāk, kas ir mazāk traumatiski, elegantāki un funkcionālāki.

Pēcoperācijas periods

Pēc jebkuras kaula rezekcijas ir nepieciešams imobilizācijas periods, līdz notiek saplūšana, un ir nepieciešams atveseļošanās periods. To ilgums var atšķirties atkarībā no operācijas rakstura un pašas slimības.

Ir nepieciešams ievērot visus ārsta norādījumus, ievērot diētu, veikt vingrinājumus. ārstnieciskā vingrošana. Uzturā jābūt pietiekamam daudzumam olbaltumvielu, fosfora, kalcija un vitamīnu. Ir nepieciešams ēst zivis, piena produktus, sierus, olas, pākšaugus, mājputnus. Ierobežojiet ogļhidrātu un tauku uzņemšanu, vingrojiet fiziski vingrinājumi lai novērstu svara pieaugumu.

Padoms: imobilizācijas periods nepavisam nenozīmē vajadzību pēc pilnīgas ekstremitātes imobilizācijas. Pirms ģipša vai fiksācijas ierīces noņemšanas nepieciešams regulāri veikt vingrojumus ekstremitātes brīvajām, nefiksētajām locītavām - locīšana, pagarināšana, kā arī veikt brīvprātīgas muskuļu kontrakcijas zem pārsēja. Tas novērsīs locītavu kontraktūras attīstību, asins stagnāciju un ar to saistīto trombozi.

Kaulu rezekciju veic pēc stingrām indikācijām, augsti kvalificēti speciālisti. Operācijas iznākums lielā mērā ir atkarīgs no rehabilitācijas pasākumu kvalitātes, kur liela loma ir pašam pacientam.

Video

Uzmanību! Vietnē esošo informāciju sniedz speciālisti, taču tā ir paredzēta tikai informatīviem nolūkiem un to nevar izmantot pašapstrāde. Noteikti konsultējieties ar savu ārstu!

(Darbības procedūra)

1. Torakotomija.

2. Pleiras dobuma apskate un plaušu izolēšana no saaugumiem. Pēc atvēršanas pleiras dobums, ķirurgs rūpīgi veic tā vizuālo un palpācijas pārbaudi. Tad tas sāk atdalīt plaušas no saaugumiem. Atkarībā no pleiras adhēziju skaita un blīvuma to atdalīšana tiek veikta, izmantojot tupfer vai tupfer un garās šķēres.

3. Segmentālā bronha un asinsvadu izolēšana. Atvēris pleiras dobumu un izolējis plaušas no saplūšanas, ķirurgs pāriet uz galveno operācijas posmu - segmentālā bronha un asinsvadu izolāciju un nosiešanu. Šo darbību iezīme ir grūtības noteikt segmenta asinsvadus un noteikt segmenta robežas. Lai izolētu vēlamo segmentu, ķirurgs izmanto mazus, stingrus galus un garas, izliektas šķēres.

4. Bronhu ārstēšana. Bronhu sašuj ar UO-40 aparātu, pēc tam tā perifēro daļu sasien ar zīda ligatūru Nr.6 un sakrusto starp aparātu un ligatūru. Artērijas nosiešanai pēc kārtas jāuzliek divas ligatūras 40 cm garumā (zīds Nr. 4), bet pēc tam centrālā celma nošūšanai - zīds Nr. 2 uz apaļas adatas. Pēc artērijas un bronhu ārstēšanas ķirurgs sāk atdalīt segmentu no blakus esošajām plaušu zonām. Lai sasietu starpsegmentālās vēnas, viņam tiek dotas garas Billroth tipa skavas ar plānām spīlēm.

Pēc segmenta noņemšanas no pleiras dobuma viņi sāk sasaistīt starpsegmenta vēnas. Šim nolūkam vēlams izmantot plānu zīdu Nr.3. Ligatūrai darbam dziļi pleiras dobumā jābūt pietiekami garai (40-50 cm). Bronhu celms ir pārklāts ar pleiru vai blakus esošām plaušu audu zonām. Lai to izdarītu, labāk ir izmantot atraumatiskas adatas ar plānu neilonu.

Pulmonektomija– visu plaušu izņemšana.

Indikācijas: A. ļaundabīgi audzēji b. dažas tuberkulozes formas c. bronhektāzes utt.

Pulmonektomijas tehnika:

1. Anterolaterālā vai posterolaterālā starpribu torakotomija.
2. Mēs izolējam plaušas no intrapleiras saaugumiem (pneimolīzes) un atveram videnes pleiru.
3. Mēs izceļam plaušu saknes elementus. Mēs ārstējam plaušu asinsvadus un bronhus izolēti, sākot ar plaušu artēriju. Vēža bojājumiem tie sākas no vēnas (lai izvairītos no audzēja metastāžu iespējamības).
4. Pārsiešana plaušu artērija, vispirms uzliekot un sasienot pirmo centrālo saiti, 2 cm zem tās uzklājam un piesienam otro perifēro saiti, un tad starp tām uzliekam trešo pīrsinga ligatūru, lai droši noslēgtu asinsvadu celmus. Starp otro un trešo ligatūru mēs šķērsojam trauku. Līdzīgas darbības uzstāties ar plaušu vēnu un bronhu artērijas un vēnas.
5. Mēs uzliekam bronham skavu, atstājot 5-7 mm celmu un krustojam bronhu tā, lai abas lūpas būtu vienāda garuma. Mēs apstrādājam bronhu celmu ar bronhu sašaurinātāju vai uzliekam virkni manuālu U veida šuvju.
6. Mēs noņemam plaušas.
7. Veicam plaušu audu pleirizāciju ar videnes pleiru.
8. Pārbaudām bronhu celma hermētiskumu (pleiras dobumā ielej siltu izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu - gaisa burbuļu neesamība norāda uz bronhu celma hermētiskumu).
9. Veicam pleiras dobuma drenāžu caur punkciju in krūšu siena 8.-9. starpribu telpas līmenī vidusauss līnijā.
10. Krūškurvja brūci aizveram slāni pa slānim.

Lobektomija– plaušu daivas noņemšana.

Indikācijas: A. hroniski strutojoši procesi (abscesi, bronhektāzes) b. audzēji vienā daivā c. tuberkulozes dobumi

Lobektomijas tehnika (izmantojot labās plaušu apakšējās daivas piemēru):

1. Anterolaterālā torakotomija ar piektās un sestās ribas sadalīšanu
2. Mēs izolējam plaušas no intrapleiras saaugumiem (pneimolīzes) un atveram videnes pleiru.
3. Mēs muļķīgi sadalām starplobāro plaisu starp apakšējo un virsējo daivu un plaisas dziļumā atrodam galvenā bronha sadalīšanās vietu lobārajos bronhos, kā arī artērijas, kas iet uz augšējo un vidējo daivu.
4. Zem vidējās daivas artērijas sākuma mēs sasienam un šķērsojam plaušu artērijas gala stumbru, kas iet uz apakšējo daivu.
5. Mēs šķērsojam lobāra bronhu un uzliekam manuālu vai mehānisku šuvi. Bronhu celmam jābūt īsam un bez seroza apvalka.
6. Mēs noņemam plaušu apakšējo daivu.
7. Veicam celma pleirizāciju, izmantojot videnes pleiru un piešujot tai plaušu augšējo un vidējo daivu.
8. Iztukšojam pleiras dobumu un slāni pa slānim šujam krūškurvja brūci.

Segmentektomija– plaušu segmenta noņemšana.

Indikācijas: A. tuberkulozes dobums b. ehinokoku un bronhogēnas cistas

Segmentektomijas tehnika:

1. Atbilstoša torakotomija atkarībā no skartā segmenta atrašanās vietas.
2. Pneimolīzes gadījumā mēs pārbaudām plaušas, lai noteiktu patoloģiskā procesa robežas
3. Mēs preparējam videnes pleiru virs plaušu saknes un, vadoties pēc lobārais bronhs mēs virzāmies uz āru uz segmentālo bronhu.
4. Mēs izolējam un sasienam plaušu artēriju un vēnu saskaņā ar vispārējiem noteikumiem.
5. Vispirms šķērsojam segmentālo bronhu, pēc tam asinsvadus.
6. Pavelkot uz bronha novietoto skavu un šķērsotajiem asinsvadiem, mēs strupi atdalām skarto plaušu segments no veseliem audiem. Precējam viscerālā pleira un noņemiet skarto zonu.
7. Rūpīga brūces hemostāze, mēs panākam uzticamu uzpūsto plaušu blīvējumu.
8. Izmantojot pārtrauktās zīda šuves, mēs pleirizējam noņemtā segmenta gultni ar videnes pleiras slāņiem.
9. Ar papildu griezumu mēs ievietojam drenāžas cauruli pleiras dobumā un izveidojam aktīvu aspirāciju. Krūškurvja brūci aizveram slāni pa slānim.

D.V. Sikorskis1, A.A. Čerņavskis2, A.N. Volodins1, S.O. Podvjazņikovs3, S.V. Pieniny2

1 GBUZ NO "Ņižņijnovgorodas reģionālais onkoloģijas dispanseris", filiāle Nr. 1, Ņižņijnovgoroda
2 GBOU VPO "Ņižņijnovgorodas štats medicīnas akadēmija» Krievijas Federācijas Veselības ministrija, Ņižņijnovgoroda
3 GBOU DPO "Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Krievijas Medicīnas pēcdiploma izglītības akadēmija", Maskava

Kopsavilkums. Rakstā sniegta informācija par segmentālās rezekcijas un rekonstrukcijas ķirurģisko tehniku apakšžoklis izmantojot titāna plāksni, kas to pārklāj muskuļu daļa krūšu atloks un funkcionālie rezultāti lokāli progresējoša mutes dobuma priekšējās daļas vēža ķirurģiskā ārstēšanā pēc iepriekšējas staru un ķīmijterapijas.
Atslēgas vārdi: apakšžoklis, segmentālā rezekcija, rekonstrukcijas plāksne, krūšu atloks.

Ievads

Segmentāla apakšējā žokļa zoda rezekcija dažos gadījumos ir lokāli progresējoša un recidivējoša orofaringeālā vēža kombinētās paplašinātās operācijas neatņemama sastāvdaļa. Šajā klīniskajā situācijā vienmēr aktuāls ir jautājums par iespēju rekonstruēt apakšžokli pēc tā segmentālās rezekcijas.

Apakšžokļa arkas nepārtrauktība pēc segmentālās rezekcijas netiek atjaunota somatiski novājinātiem pacientiem, īpaši ar lielu apakšžokļa rezekcijas apgabalu; iespēju neesamības gadījumā medicīnas iestāde nodrošināt atbilstošu rekonstrukciju.

Šādos gadījumos tiek kompensēts tikai priekšējā mutes dobuma mīksto un neklāto audu deficīts, piemēram, izmantojot krūšu muskuļu un ādas atloku. Šis ir kompromisa variants rekonstruktīvā stadija Operācija nodrošina epitēlija apvalka integritātes atjaunošanu, nenostiprinot viens pie otra apakšējā žokļa fragmentus, kas pēc tam tiek izmežģīti mediāli un aizmugurē pterigoīdu muskuļu (galvenokārt mediālā) vilkšanas dēļ.

Ir zināms funkcionālo traucējumu smagums, kas izraisa apakšējās žokļa arkas nepārtrauktības pārkāpumu ar segmentālu zoda rezekciju. Papildus mīksto un integumentāro audu deficītam operācijas rezekcijas posma beigās ir arī apakšējā žokļa defekts zoda rajonā.

Tieši apakšējā žokļa zoda rezekcija, kas ir mēles muskuļu grupu fiksācijas vieta, izraisa vissmagākos funkcionālos traucējumus, kas saistīti ar mēles aizmugures dislokāciju bez iepriekšējās attiecības ar apakšējā žokļa velvi. .

Apakšžokļa mentālās daļas segmentālās rezekcijas laikā tiek krustoti abi digastrālā muskuļa priekšējie vēderi. Šajā gadījumā hipoidālais kauls pārvietojas uz leju un uz aizmuguri, pie kura ir piestiprināti suprahyoid un infrahyoid muskuļi, kas arī piedalās rīšanas darbībā.

Šos funkcionālos traucējumus izraisa mēles mobilitātes traucējumi, galvenokārt ar ierobežojumiem to stumt uz priekšu, un tie izpaužas kā apgrūtināta rīšana un artikulācija. Tas ir, šie ļoti koordinētās rīšanas un artikulācijas pārkāpumi izraisa visizteiktāko pacientu sociālo nepareizu pielāgošanos.

Nespēja adekvāti norīt rada nepieciešamību ilgstoši barot ar zondi un veikt gastrostomiju. Mutes satura aspirācija augšdaļā Elpceļi ir norāde uz traheostomijas uzturēšanu ilgu laiku, lai veiktu atbilstošu sanitāro stāvokli. Traheostomijas ilgstoša saglabāšana ir īpaši nepieciešama pastāvīgai mēles aizmugurējai dislokācijai, kas var izraisīt asfiksiju, īpaši guļus stāvoklī un miega laikā. Šādi pacienti ir pilnībā atkarīgi no pastāvīgas ārējas aprūpes, jo nespēj patstāvīgi ēst un komunikācijas grūtības sakarā ar runas veidošanās grūtībām.

Šīs ir operācijas smagākās funkcionālās sekas, ko papildina segmentāla apakšējā žokļa zoda rezekcija, papildus bailēm kosmētiskie defekti, bieži liek pacientiem atteikties no tā, kas viņiem nepieciešams ķirurģiska iejaukšanās kombinētā un kompleksā ārstēšanā.

Šajā darbā galvenā interese ir klīniskie gadījumi, kurā tiek prognozēta neatkarīgas rīšanas atjaunošana pēc operācijas, t.i. bez iejaukšanās aizmugures reģioni mutes dobuma un orofaringeālās struktūras.

materiāli un metodes

Šis darbs ir balstīts uz klīniskiem novērojumiem 81 pacientam ar lokāli progresējošu un recidivējošu orofaringeālo vēzi, kuriem tika veikta ķirurģiska ārstēšana Ņižņijnovgorodas reģionālā onkoloģiskā dispansera 1.onkoloģijas nodaļā, 1.filiālē (līdz 2010.gadam - Valsts budžeta iestādes Onkoloģijas dispanseris) .. Ņižņijnovgoroda") laika posmā no 2005. līdz 2011. gadam (1. tabula).

Pirmajā (galvenajā) grupā bija pacienti, kuriem tika veiktas kombinētas pagarinātas operācijas, kas sastāvēja no mutes un rīkles audzēja un kakla limfmezglu vienlaicīgas noņemšanas ar apakšžokļa arkas nepārtrauktības traucējumiem - 40 pacienti.

Otrajā (kontroles) grupā - 41 pacients - ķirurģiska ārstēšana tika veikta standarta veidā bez iejaukšanās apakšējā žoklī un sastāvēja no standarta izgriešanas. primārais audzējs(14 pacienti), kakla limfodrenāžas ceļu operācijas (17 pacienti) vai to vienlaicīga veikšana (10 pacienti).

Apakšžokļa arkas nepārtrauktības traucējumi ietver mediānas apakšžokļa bulotomiju kā piekļuvi “aizmugurējās lokalizācijas” audzējiem un apakšžokļa segmentālu rezekciju, tostarp ar vienpakāpes rekonstrukciju.

Apakšžokļa segmentālā rezekcija veikta 31 pacientam. No tiem primārā apakšžokļa arkas nepārtrauktības atjaunošana ar rekonstruktīvu titāna plāksne Conmet tika veikts 8 pacientiem. Pēc veikto operāciju rakstura un apjoma pacienti tiek iedalīti 2 grupās (1. diagramma).Klīniskais piemērs ir sniegts izraksta no slimības vēstures veidā.

Paciente Z., 60 gadus veca, slimības vēsture Nr.2509, hospitalizēta 2009.gadā ar diagnozi mukoepidermoīds. C-r mazs siekalu dziedzeris mutes dibena priekšējie posmi, ieaugot apakšējā žokļa zoda daļā T4aN0M0 IVa stadija.

Stāvoklis pēc staru terapija 2008. gadā SOD 60 Gy Meta in Limfmezgli kakls kreisajā pusē ar izārstētu primāro audzēju. Stāvoklis pēc ķirurģiskas ārstēšanas 2009. gadā Recidīvs ar apakšžokļa zoda reģiona destrukciju.

Sakarā ar paredzamo zemo audzēja jutīgumu, kam ir histoloģiskā struktūra, kas atbilst mukoepidermoīdajam vēzim, uz ķīmijterapiju, kā arī slimības atgriešanos pēc SOD 60 Gy ievadīšanas, vienīgais iespējamais variants Pretaudzēju ārstēšana atliek veikt daudzkomponentu operāciju.

Veikta fasciālā-apvalka kakla audu ekscīzija pa labi, traheostomija, apakšžokļa zoda segmentālā rezekcija un mutes dibena audu rezekcija, rekonstrukcija.

apakšējā žokļa zods ar Conmet titāna plāksni, plastiskā ķirurģija ar krūšu ādas-muskuļu atloku. Rekonstrukcijas plāksne tika izvēlēta, lai atjaunotu apakšžokļa arkas nepārtrauktību, jo trūkst mikroķirurģiskas iespējas kaula autotransplantata revaskularizācijai.

Mēles muskuļi tiek piešūti pie krūšu atloka muskuļotā kātiņa, kas nosedz titāna rekonstruktīvo plāksni, lai samazinātu mēles aizmugures dislokāciju. Šo paņēmienu uzskatām par obligātu, veicot operācijas rekonstruktīvo posmu pēc apakšžokļa zoda segmentālās rezekcijas. Tādā veidā tiek veidota mutes grīda ar mēles muskuļu fiksāciju. Šis paņēmiens arī novērš pārvietošanos hyoid kauls aizmugurē un uz leju, nodrošinot tā adekvātu stāvokli pēc operācijas.

Tuvākajā nākotnē pēcoperācijas periods tika konstatēta kopējā ādas nekroze. Pēc nekrektomijas, kas sastāvēja no dzīvotnespējīgas ādas un zemādas tauku noņemšanas ar krūts audiem, tika konstatēta pietiekama asins piegāde lielajam krūšu muskulim, kas nosedza rekonstrukcijas plāksni. Pēc tam lielā krūšu muskuļa virsma, kas vērsta pret mutes dobumu, tika epitelizēta.

Rīšanas atveseļošanās prasīja ilgu laiku, vairāk nekā 2 mēnešus. Šāds ilgs rehabilitācijas periods ir saistīts ne tikai ar lielā krūšu muskuļa epitelizācijas laiku mutes dobumā un zondu barošanas turpināšanu, bet lielākā mērā ar atbilstošu rētu veidošanās ilgumu starp muskuļiem. mēle un lielais krūšu muskulis, kas ir piestiprināti viens otram. Traheostomija tika uzturēta arī ilgu laiku, lai nodrošinātu adekvātu trahejas sanitāriju, mācoties norīt.

rezultātus

Salīdzinājumā funkcionālie rezultāti Operācijas rezekcijas stadijas beigās obligāti jāņem vērā pacientu iedalījums grupās atkarībā no apakšžokļa stāvokļa.

Kontroles grupā rīšanas atjaunošana atbilda dzīšanas laikam pēcoperācijas brūce mutes dobumā, ņemot vērā funkcionālo deficītu, kas bija pirms operācijas, kā arī pēcoperācijas tūskas atvieglošanu.

Pamatgrupā adekvātas rīšanas atjaunošanos ietekmēja dažādi faktori, tostarp atkarība no mīksto audu noņemšanas un apakšžokļa arkas nepārtrauktības pārtraukšana.

Veicot totālo glosektomiju, visiem pacientiem tika veikta gastrostomijas caurule, jo nespēja patstāvīgi norīt masīva mīksto audu defekta dēļ struktūrās, kas atbalsta rīšanas darbību. Orofarneksa sieniņu rezekcijas gadījumos rīšanas atjaunošana notika ar kavēšanos.

Segmentālās rezekcijas līmenis arī būtiski ietekmēja neatkarīgas rīšanas atjaunošanos. Tādējādi apakšējā žokļa ķermeņa, tā aizmugurējās trešdaļas un zaru rezekcija, neizņemot ievērojamu daudzumu mīksto audu, neradīja būtiskus rīšanas traucējumus.

Galvenās problēmas ar neatkarīgas adekvātas rīšanas atjaunošanu bija pacientiem, kuriem tika veikta apakšžokļa zoda segmentāla rezekcija. Šī ir pacientu grupa, kurai tika prognozēta neatkarīgas rīšanas atjaunošana. Tieši šiem pacientiem pēcoperācijas periodā bija nepieciešama ilgāka traheostomijas un nazo-ezofageālās caurules uzturēšanās - līdz 2,5 mēnešiem pēc operācijas.

Diskusija

Šobrīd galvas un kakla audzēju ķirurģijā apakšējā žokļa rekonstrukcija tiek veikta galvenokārt izmantojot rekonstrukcijas plāksni

Vai ar revaskularizētiem kaulu autotransplantātiem. Rekonstruktīvās plāksnes izmantošana ir iespējama daudz biežāk nekā revaskularizēti kaula autotransplantāti, kas izmantojami tikai augsto tehnoloģiju aprīkojuma apstākļos.

Rekonstrukcijas plākšņu noraidīšanas jautājums ir ļoti aktuāls un vēl nav pilnībā atrisināts. To apstiprina vairākas publikācijas, kas veltītas šīs problēmas izpētei un apspriešanai. Tāpēc aktuāla ir jaunu rekonstruktīvās plāksnes pārklāšanas metožu izstrāde, atjaunojot apakšžokli pēc segmentālās rezekcijas.

Rekonstrukcijas plāksnes izvirdums, ko izmanto, lai atjaunotu apakšžokļa arkas nepārtrauktību, ir ļoti nopietna komplikācija, un šajā sarežģītajā pacientu grupā var būt nepieciešama atkārtota operācija.

Pēc rezekcijas defekta rekonstrukcijas laikā esam novērojuši krūšu muskuļu-kutānā atloka ādas laukuma nekrozes gadījumus. Šajā situācijā ādas laukums pilda “bioloģiskā pārsēja” funkciju - granulāciju veidošanās uz muskuļu audiem notiek izolēti no vidi un pēc dzīvotnespējīgas ādas noņemšanas defekts bieži tiek pietiekami nosegts muskuļu audi, pārklāts ar granulācijām, kas ātri epitelizējas.

Mēs izmantojām šo parādību, lai attaisnotu atloka muskuļu daļas izmantošanu, lai segtu rekonstrukcijas plāksni mīksto audu deficīta gadījumā pēc operācijas rezekcijas stadijas pabeigšanas.

Pamatojoties uz mūsu pašu klīniskajiem novērojumiem, mēs piedāvājām, ieviesām un ieviesām praksē metodi, kā apakšējā žokļa segmentālās rezekcijas gadījumā rekonstrukcijas plāksni nosegt ar krūšu atloka muskuļoto daļu un atjaunot tās kontinuitāti ar titāna plāksni ar pietiekama pārklājuma audu platība (āda un gļotāda) un mīksto audu deficīts.

Pamatojoties uz darba rezultātiem, saņemts patents izgudrojumam Nr.2477083 “Rekonstruktīvās plāksnes pārklāšanas metode apakšžokļa rekonstrukcijas laikā pēc segmentālās rezekcijas”, publicēts Biļetenā. Nr.7, 10.03.2013.

Veicot klīniskos novērojumus pacientiem ar lokāli progresējošu un recidivējošu orofaringeālo vēzi, nonācām pie secinājuma, ka apakšžokļa velves nepārtrauktības pārrāvums, salīdzinot ar citiem faktoriem, visvairāk ietekmē saslimšanas biežumu. pēcoperācijas komplikācijas, kā arī audzēja progresēšanas biežums pēc ķirurģiskas ārstēšanas.

Novērtēšanai ķirurģiskā tehnika un funkcionālos rezultātus, citiem faktoriem ir mazāka ietekme. Pat atšķirībai iegūtajā SOD ir mazāka ietekme uz pēcoperācijas komplikāciju attīstību.

secinājumus

Segmentāla apakšžokļa zoda rezekcija pacientiem izraisa būtiskākos funkcionālos traucējumus - apgrūtinātu elpošanu, rīšanu un artikulāciju.

Turklāt vienmērīga apakšējā žokļa rekonstrukcija ne vienmēr noved pie pilnīgas rehabilitācijas, jo vienmērīga mēles muskuļu fiksācija pie krūšu atloka, kas nosedz rekonstruējošo plāksni, nenodrošina iepriekšējās mēles attiecības ar atjaunoto apakšējā žokļa velvi. žoklis.

Piedāvāto metodi var ieteikt rekonstruktīvās plāksnes pārklāšanai ar krūšu atloka muskuļoto daļu bez ādas zonas, atjaunojot apakšžokļa velvi pēc tās segmentālās rezekcijas pietiekamu pārklājošo audu (ādas, gļotādas) gadījumā un gadījumā mīksto audu deficīts.

Literatūra

1. Kropotovs M.A. Orgānu saglabāšanas un rekonstruktīvās operācijas uz apakšējā žokļa kombinēta ārstēšana mutes gļotādas vēzis: disertācija. ... doc. medus. Zinātnes / M.A. Kropotovs. - M., 2003 / 36 lpp.

2. Matjakins E.G. Apakšžokļa rezekciju veidi un mutes vēža plastiskās ķirurģijas metodes / E.G. Matjakins, M.D. Alijevs, A.A. Uvarovs [u.c.] // I Starptautiskā simpozija par plastisko un rekonstruktīvo ķirurģiju onkoloģijā tēzes. - M., 1997 - 104/106 lpp.

3. Sikorskis D.V. Rekonstruktīvās plāksnes pārklāšana, izmantojot krūšu atloka muskuļu daļu apakšējā žokļa rekonstrukcijas laikā pēc segmentālās rezekcijas / D.V. Sikorskis, A.N. Volodins, A.A. Čerņavskis // Galvas un kakla audzēji. - 2012. - Nr.1. - P. 17-22.

4. Sikorskis D.V. Rekonstruktīvās plāksnes pārklāšanas metode apakšējā žokļa rekonstrukcijas laikā pēc segmentālās rezekcijas / D.V. Sikorskis, A.N. Volodins // Patents RU klase. A61B17/00 Nr. 2477083 // Biļetens. Nr.7, 10.03.2013.

5. Ariyan S. Pectoralis lielais miokutānais atloks. Universāls atloks galvas un kakla rekonstrukcijai / S. Ariyan // Plast. Reconstr. Surg. - 1979. - Sēj. 63. - Nr.1. - P. 73-81.

6. Davidson J. Rezultātu salīdzinājums pēc oromandibulāras rekonstrukcijas, izmantojot radiālo apakšdelma atloku ar radiālu kaulu vai rekonstrukcijas plāksni / J. Davidson, V. Boyd, P. Gullane // Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - Sēj. 88. - Nr.2. - P. 201-208.

7. Guerrissi J.O. Tūlītēja apakšžokļa rekonstrukcija Titanium plate rekonstruktīvās sistēmas un musculocutaneous pectoralis major flap izmantošana / J.O. Guerrissi, G.A. Taborda // J. of Cranio-Maxillos Surgery. - 2000. - Sēj. 28. - 284.-285.lpp.

8. Hoyo J.A. Primārā apakšžokļa rekonstrukcija ar tilta plāksnēm / J.A. Hoio, Dž.F. Sanromāns, P.R. Bueno // J. of Cranio-Maxillos Surgery. - 1994. - Sēj. 22. - Nr.1. - P. 43-48.

9. Maisels R.H. Mutes dobuma osteomiokutāna rekonstrukcija / R.H. Maisels, G.L. Adams // Arch. Otolaringols. - 1983. - Sēj. 109. - P. 731-734.

10. Šahs J.P. Pectoralis lielā miokutāna atloka komplikācijas galvas un kakla rekonstrukcijā / J.P. Šahs, V. Haribhakti, T.R. Loree // Am. J. Surg. - 1990. - Sēj. 160. - Nr.4. - P. 352-355.