Ārstēšana ļaundabīgi audzēji atšķiras no labdabīgu slimību ārstēšanas. Labdabīgiem audzējiem ķirurģisko metodi izmanto, ja audzējs izraisa orgāna darbības traucējumus, rada kosmētiskus bojājumus vai ir aizdomas, ka tas var kļūt par ļaundabīgu audzēju. Labdabīgu audzēju indikācijas jānosaka plaši, lai nepalaistu garām ļaundabīgu audzēju.

Ļaundabīgos audzējus ārstē ar operāciju, starojumu un medikamentiem. Izvēloties ārstēšanas metodi, tiek ņemta vērā audzēja jutība pret zāļu iedarbību un specifiskie slimības apstākļi. Ļaundabīgo audzēju ārstēšanas panākumi ir atkarīgi no stadijas, kurā tā tiek uzsākta, un audzēja ļaundabīguma pakāpes.

Kombinēta ļaundabīgo audzēju ārstēšana

Kādas no ļaundabīgo audzēju ārstēšanas metodēm izmantošana ne vienmēr var dot maksimālu efektu. Visticamākā un efektīvākā ir tikai kombinēta ļaundabīgo audzēju ārstēšana. Onkoloģijā kombinētās ārstēšanas metodes ir tās, kurās izmanto divas dažādi veidiārstēšana, piemēram, ķirurģija un starojums, ķirurģija un medikamenti, starojums un medikamenti. Kombinētās ārstēšanas metodes ir tās, kurās tiek izmantoti dažādi terapeitiskie līdzekļi, kuru iedarbība uz audzēja procesu ir līdzīga. Piemēram, ir kombinētas staru terapijas metodes, kad vienam pacientam tiek izmantota intersticiāla un ārējā apstarošana; ir kombinētas metodes narkotiku ārstēšana audzēji, kad vienam pacientam tiek nozīmētas pretvēža zāles ar dažādu darbības mehānismu no dažādām savienojumu klasēm (pretvēža un antimetabolīts, alkilējošais savienojums un antimetabolīts). Šo kombinēto zāļu terapijas veidu sauc arī par polihemoterapiju. Ir arī kompleksā ārstēšanas metode, kas attiecas uz visu trīs ārstēšanas veidu izmantošanu vienam pacientam: ķirurģisko, staru un medikamentozo. IN Nesen Viņi ierosina visu veidu dažādu ārstēšanas metožu kombinācijas saukt par kombinētu ārstēšanu. Tikai metodi, kas tiek veikta saskaņā ar iepriekš plānotu plānu, var uzskatīt par kombinētu, kombinētu un sarežģītu. Dažādu ārstēšanas metožu haotiska izmantošana vēža pacientam dažādos procesa attīstības periodos un vēl jo vairāk dažādos medicīnas iestādēm bieži vien nesasniedz optimālos panākumus, kas ir raksturīgi visām pieejamajām regulāri izmantotajām ārstēšanas metodēm. kombinācija staru metodeĻaundabīgo audzēju ārstēšana ar operāciju tiek veikta pirmsoperācijas un pēcoperācijas staru terapijas vai staru terapijas veidā (urīndziedzera, balsenes) vai tikai pirmsoperācijas vai pēcoperācijas apstarošanas veidā. Audzējiem, kuriem ir efektīvas zāles, operācija tiek kombinēta ar ķīmijterapiju. Biežāk pēc paliatīvās operācijas zāles lieto metastāžu (seminomas,) ietekmēšanai. Dažos gadījumos ļaundabīgo audzēju ārstēšanā izmanto staru terapijas un ķīmijterapijas kombināciju. Dažreiz tiek nozīmēta kombinēta ārstēšana sistēmiskas slimības- retikulosarkomatoze, multiplā mieloma un limfogranulomatoze.

Kombinētā ļaundabīgo audzēju ārstēšana ir skaidri izstrādāta un tiek izmantota daudziem audzējiem - krūts vēzis, dzemdes vēzis, mutes gļotādas vēzis, mēles vēzis, augšžoklis. Tomēr dažus ļaundabīgus audzējus var izārstēt tikai staru un zāļu terapijas ietekmē. Šīs metodes izmanto ādas vēža I un II stadijā. Radiācijas un ķīmijterapijas ārstēšanu dažkārt izmanto progresējošu dažu orgānu vēža gadījumos.

Vēža slimnieks tiek uzskatīts par izārstētu, ja viņš piecus gadus vai ilgāk ir dzīvojis bez recidīviem vai metastāzēm. Palielinoties periodam pēc ļaundabīgo audzēju ārstēšanas, palielinās pilnīgas atveseļošanās iespējamība. Tomēr piecu gadu pieredze pēc ārstēšanas ne vienmēr ir patiesas atveseļošanās kritērijs. Ir gadījumi, kad metastāzes parādās pat pēc piecu gadu perioda. Piedāvātās radikālās ārstēšanas neapmierinošie rezultāti ir atkarīgi no tā, ka veiktā operācija vai staru terapija tika veikta periodā pirms metastāžu klīniskās stadijas, kad nebija iespējams diagnosticēt mikroskopiskas metastāzes, kuras parasti atklāj 1-2 gadus. pēc operācijas un izraisīt sliktus ārstēšanas rezultātus. Piecu gadu dzīvildze ir atkarīga no audzēja veida, slimības stadijas, ļaundabīgā audzēja struktūras, tā augšanas anatomiskā veida un pacienta ķermeņa vispārējās pretestības. Ir zināms, ka vairākus ļaundabīgus audzējus izārstē ļoti reti to bioloģiskās agresivitātes un augstās progresēšanas pakāpes dēļ (melanoblastoma, daži sarkomu veidi). Daudzi audzēji, ja tie tiek savlaicīgi ārstēti, nodrošina lielu procentuālo daļu pilnīgas atveseļošanās (lūpas, āda, kuņģis). Jo agrāk tiek uzsākta ļaundabīgo audzēju ārstēšana, jo labāki ir ilgtermiņa rezultāti. Jo izteiktāka ir audzēja šūnu elementu anaplāzija, jo sliktāka ir atveseļošanās prognoze.

Papildus uzskaitītajiem faktoriem pacienta atveseļošanos ietekmē vispārējais stāvoklisķermeni. Pie izteiktām organisma imūnbioloģiskajām aizsargfunkcijām process norit lēnāk un pacients spēj vairāk nomākt atsevišķu audzēja šūnu un to kompleksu augšanu, t.i., noturība pret slimību ir nozīmīgāka. Tāpēc, ja citi apstākļi nav vienādi, viens pacients pēc radikālas ārstēšanas pēc noteikta laika piedzīvo vispārināšanu, bet cits pilnībā atveseļojas. Pašlaik vēl ir grūti sniegt izsmeļošu vēža pacienta imūnbioloģisko procesu aprakstu, taču ir labi zināms, ka rezistence pret slimību katram pacientam ir atšķirīga un vēža slimniekiem šie procesi notiek ar dažādu intensitāti. Ārstējot vēža slimnieku, ārstam vienmēr jāatceras par nepieciešamību maksimāli saglabāt pacienta spēkus, lai sasniegtu labākos rezultātus. Komplikācijas, kas rodas ārstēšanas laikā (pēcoperācijas, radiācijas bojājumi, intoksikācija ar pretaudzēju zālēm), var samazināt pacienta imūnbioloģisko aktivitāti un paātrināt procesa vispārināšanu.

Izveidota un klīniski nosakāma ļaundabīga audzēja pašdziedināšanās praktiski netiek novērota. Ir aprakstīti histoloģiski pierādītu retikulāro audzēju pašizdziedināšanās gadījumi pieaugušajiem un neiroblastomu gadījumi bērniem. Iespējams, preklīniskā mikroskopiskā periodā agrīns vēzis, kas aizņem tikai vienu orgāna audu elementu (epitēliju), var tikt pieļauti pašizdziedināšanās gadījumi. Vēža slimniekam ļaundabīga audzēja attīstības laikā organismā līdz ar audzēja elementu augšanu pastāvīgi iet bojā atsevišķi šūnu elementi, bet izveidotā un klīniski nosakāmā epitēlija audzēja regresija nenotiek. Zāles, kas uzlabo imunitāti, var palīdzēt izārstēt vēzi.

Pēc PVO ekspertu domām, katrs trešais ārstētais vēža slimnieks izdzīvo piecu gadu termiņu.

Rakstu sagatavoja un rediģēja: ķirurgs

No onkoloģiskā radikālisma viedokļa ļaundabīgo audzēju galveno lokalizāciju ķirurģiskās iejaukšanās ir sasniegušas savu tehnisko iespēju robežu.
Staru terapijai kā neatkarīgai ārstēšanai ir arī vairāki nopietni ierobežojumi, jo pilnīgu audzēja parenhīmas bojājumu vairumā gadījumu var panākt, tikai ievadot kopējās devas, kas acīmredzami pārsniedz normālu audu toleranci. Šeit radās ideja par šo metožu kombinētu izmantošanu audzējiem, kuru ārstēšanas neveiksmes ir saistītas ar lokāliem recidīviem.
Pārsvarā metastātisku ļaundabīgu audzēju gadījumā priekšroka tiek dota ķirurģijas vai staru terapijas kombinācijai un dažreiz abām metodēm ar ķīmijterapiju un hormonālo terapiju. Sistēmisku bojājumu gadījumā tiek izmantota arī kombinētā ķīmijterapija.

Apvienojot staru terapiju ar operāciju Priekšrocības salīdzinājumā ar ķirurģisko metodi tiek sasniegtas tikai gadījumos, kad ir iespējams panākt ievērojamu radiācijas bojājumu audzējam. Tajā pašā laikā šajās situācijās īpaši steidzami rodas jautājums par normālu audu drošību, kas ieskauj audzēju.
Kombinētā ārstēšana nevar ietvert nekādu operācijas un staru terapijas kombināciju.

Kombinētā ārstēšana ir stingri definēts jēdziens, kas paredz, pirmkārt, radikālu iejaukšanos, otrkārt, uzdotajiem uzdevumiem adekvātu staru terapiju apstarotā mērķa apjoma, kopējo absorbēto dozu līmeņa, to sadrumstalotības metodes, kā arī kā intervāls starp kombinētās metodes komponentiem, kas atbilst šiem parametriem.

Pirms un pēcoperācijas starojuma mērķis vienoti un izslēgti lokoregionālo recidīvu un tā rezultātā zināmā mērā attālu metastāžu profilaksē. Attālums līdz mērķim šīm divām apstarošanas iespējām ir atšķirīgs. Pirmsoperācijas ekspozīcijas gadījumā tās ir audzēja augšanas klīniskās un subklīniskās zonas, pēcoperācijas ekspozīcijas gadījumā tās ir hipotētiskas atsevišķas audzēja šūnas vai to kompleksi, kas atstāti brūcē un saglabā dzīvotspēju. Pirmsoperācijas apstarošanas mērķi ietver ļaundabīgo audzēju potenciāla samazināšanu, ko izraisa anaplastisku, labi skābekli saturošu, radiojutīgāko audzēja šūnu nāve un to šūnu bioloģisko īpašību izmaiņas, kuras ir saglabājušas dzīvotspēju pēc subletālām un potenciāli letālām traumām.

Pirmsoperācijas staru terapijas apakšuzdevumi var atšķirties atkarībā no bojājuma apjoma un atrašanās vietas un apstarotā objekta bioloģiskajām īpašībām. Līdz ar to atšķiras metodoloģiskās pieejas: absorbēto devu līmenis, to sadrumstalotības metode, pirmsoperācijas intervāla lielums utt.
Ja lielu audzēju apstarošanai, ko pavada dezintegrācija un/vai smags parakankrozes iekaisums, priekšroka dodama klasiskajai frakcionēšanai, tāpat kā vairumā pēcoperācijas staru terapijas gadījumu, tad citās situācijās pareizāk ir izvēlēties kādu no netradicionālās devu frakcionēšanas metodēm. , jo, izmantojot klasisko metodi, nevajadzīgi aizkavē Kombinētās ārstēšanas galvenais posms ir ķirurģiska.

Nelieliem bojājumiem ar zemu subklīnisku perēkļu risku, kad mēs runājam par nevis par apjoma samazināšanu, bet gan par audzēja ļaundabīgā potenciāla nomākšanu, varam ieteikt intensīvi koncentrētu kursu (4 Gy dienā 5 dienas), kas sevi ir labi pierādījis daudzās pasaules klīnikās, arī PSRS. Tomēr šis paņēmiens nav piemērots pastāvīgai subklīnisku metastāžu nomākšanai apgabalos, kas nav pakļauti ķirurģiskai iejaukšanās, vai ja ir problemātiska iespēja pilnībā noņemt limfmezglus un audus, piemēram, taisnās zarnas vēža gadījumā. Pēdējās situācijas vairāk atbilst dinamiskām devu frakcionēšanas shēmām, kas apvieno labu pretaudzēju efektu ar audzēju aptverošo normālo audu saudzēšanu, kas nosaka salīdzinoši īso pirmsoperācijas intervāla ilgumu.

Svarīgs faktors, kas nosaka kombinētās ārstēšanas panākumus, ir intervāla lielums starp tās sastāvdaļām: starojumu un operāciju,
No radiācijas bojājuma viedokļa visi notikumi, kuriem radies iedarbībā ir paredzēts notikt audzējā, notiek jau staru terapijas laikā vai uzreiz pēc tās pabeigšanas, lai gan ļaundabīgo audzēju morfoloģiskās izmaiņas šajā periodā vēl nav konstatētas. gaismas līmenī. Pamatojoties uz to, operāciju var veikt tūlīt pēc pirmsoperācijas apstarošanas pabeigšanas. Tomēr ar visām šādas apstarošanas metodēm, izņemot intensīvi koncentrētu un vienreizēju apstarošanu, to novērš normālu audu reakcijas, kas atrodas apstarošanas zonā. Tie izrādās noteicošie, izvēloties pirmsoperācijas intervāla ilgumu.
Tajā pašā laikā, tā kā pirmsoperācijas apstarošanas mērķi neietver ļaundabīgo audzēju pilnīgu iznīcināšanu, “atlikušā” audzēja liktenis kļūst nozīmīgs. Fakts ir tāds, ka pēc pirmsoperācijas devas (30-50 Gy) ievadīšanas audzēja šūnas, kas paliek dzīvotspējīgas, pēc neilga laika sāk atjaunoties. Piedzimst jauna audzēja šūnu paaudze, ko būtībā neietekmē jonizējošais starojums. Dažkārt notikušā dēļ šādu šūnu ļaundabīgais potenciāls ir lielāks par primārā audzēja vidējo dabiskā izlase, jo radioizturīgākās šūnas saglabā savu dzīvotspēju un spēju atkārtoties. Tāpēc operācija jāveic pirms populācijas atjaunošanas procesa, kas parasti tiek reģistrēts trešajā nedēļā pēc pirmsoperācijas apstarošanas pabeigšanas (svārstības ir atkarīgas no piegādāto devu lieluma un to sadrumstalotības metodēm).

Tādējādi tiek izveidota "dakša". No onkoloģisko rezultātu uzlabošanas viedokļa ir jāoperē tikpat spēcīgi kā līdz šim; no samazināšanas viedokļa pēcoperācijas komplikācijas ko izraisa normālu audu radiācijas reakcijas – vēlāk, šīm reakcijām norimstot.
Jebkurā gadījumā ar mūsdienās lietotajām pirmsoperācijas jonizējošā starojuma devām un to sadrumstalotības metodēm, operācijai pēc apstarošanas jāseko ne vēlāk kā 2-3 nedēļas.

Šo iemeslu dēļ pēcoperācijas apstarošanu ieteicams sākt 3-4 nedēļas pēc iejaukšanās.
Vienreizēja pirmsoperācijas apstarošana tiek veikta dienu pirms operācijas vai tieši pirms tās. Pēc apstarošanas, izmantojot intensīvi koncentrētu metodi, operācija tiek veikta pirmajās 3-5 dienās. Dinamiskās frakcionēšanas režīma izmantošanai nepieciešams 2 nedēļu pirmsoperācijas intervāls. Lai pēc apstarošanas ar klasisko metodi ar 40 Gy devu lokālās starojuma reakcijas mazinātos, dažos gadījumos ir nepieciešams 3-4 nedēļu intervāls.
Ņemot vērā iepriekš minēto, nav jēgas veikt kombinētās ārstēšanas sastāvdaļas dažādās klīnikās: operēt vienā, veikt staru terapiju citā. Tehniskas komplikācijas, kas saistītas ar pacientu pārvietošanu, neizbēgami izraisīs intervāla pagarināšanos starp apstarošanu un operāciju, nemaz nerunājot par informācijas zudumu, kas nepieciešama abām sastāvdaļām.

Radikālo ķirurģisko operāciju principi onkoloģijā, to atšķirība no operācijām neonkoloģiskām patoloģijām.

Paliatīvs ķirurģiskas operācijas pret vēzi. Netieši darbības operācijas, to nozīme.

Ķirurģiskās iejaukšanās veidi onkoloģijā.

A) radikāls – skatīt 2.7. jautājumu

B) paliatīvā – skatīt 2.6. jautājumu

C) darbojas netieši – skatīt 2.6. jautājumu.

D) citoreduktīvs – paredzēts audzēja apjoma samazināšanai, lai uzlabotu apstākļus turpmākai konservatīvai ārstēšanai. Bezjēdzīgi, ja nav plānota turpmāka adjuvanta terapija.

Paliatīvās operācijas– tiek veiktas, lai uzlabotu dzīves kvalitāti veselības apsvērumu dēļ, novājinātiem pacientiem ar neoperējamu audzēju, sarežģītu vēža formu gadījumā (piemēram, gastrostomija vai gastroenteroanastomoze).

Netiešās darbības– tiek veiktas endokrīnie orgāni Lai palielinātu turpmākās konservatīvās terapijas efektivitāti(piemērs: salpingo-ooforektomija vai orhiepididimektomija).

Radikālas operācijas ietver Pilnīga visu bojājumu noņemšana audzēja augšana.

Radikālo operāciju principi onkoloģijā:

Atbilstība ablastiķiem (ļaundabīga audzēja recidīvu un metastāžu ķirurģiska profilakse) un antiblastiskiem līdzekļiem (ķirurģisku pasākumu kopums brūces tīrīšanai vēža šūnas)

Audzējs tiek izņemts veselos audos kopā ar orgānu vai tā daļu vienā blokā ar reģionālo l. u.

Orgāns kopā ar audzēju tiek izņemts slēgtā audu korpusā; korpuss izceļas slāņos; visi asinsvadi un nervi tiek apstrādāti ekstrakāzē.

Visām onkoloģiskām operācijām Atšķirībā no neonkoloģiskām raksturīgs radikālisms un ablastiskā un antiblastiskā principu ievērošana.

Kombinētā ārstēšana nepieciešama obligāta lietošana ķirurģiska ārstēšana kopā ar staru terapiju vai ķīmijterapiju. Kompleksa ārstēšana– ķīmijterapijas un staru terapijas izmantošana.

Radiācijas terapija un ķīmijterapija kā daļa no kombinētās ārstēšanas var būt:

A) neoadjuvants (pirmsoperācijas)– lokāli progresējoša procesa gadījumā ļauj būtiski samazināt primārā audzēja izmēru un reģionālās metastāzes, panākot operējamību; laicīgi rīkoties pēc iespējamām attālām metastāzēm; identificēt audzējus, kas nav jutīgi pret šo ķīmijterapijas shēmu, un tādējādi noteikt racionālāku pēcoperācijas ārstēšana

B) adjuvants (pēcoperācijas)– papildu terapeitisko pasākumu kopums, kura mērķis ir iznīcināt slēptās mikrometastāzes pēc ķirurģiska noņemšana primārais audzējs; tā mērķis ir uzlabot dzīvildzi bez slimībām un vispārējo dzīvildzi.

Ļaundabīgo audzēju ārstēšanas metodes var iedalīt trīs grupās:
- lokāla-reģionāla tipa pretvēža iedarbība - ķirurģiska ārstēšana, staru terapija, pretvēža zāļu perfūzija;
- pretvēža iedarbība vispārējs tips- sistēmiskā ķīmijterapija un hormonālā terapija;
- papildu pretvēža iedarbība - imūnterapija, vielmaiņas rehabilitācija, modificējošu faktoru izmantošana, t.i. ietekmes, kas pastiprina citu ārstēšanas metožu pretvēža iedarbību (hipertermija, hiperglikēmija, hiperoksigenācija utt.).

Visas vēža slimnieku ārstēšanā izmantotās metodes var iedalīt radikālajās, paliatīvajās un simptomātiskajās.
Radikālās ārstēšanas metodes ir vērstas uz pacienta pilnīgu izārstēšanu no ļaundabīga audzēja. Tie ietver ķirurģisko, staru, ķīmijterapiju un hormonālo terapiju.

Paliatīvā ārstēšana ir terapeitisko pasākumu kopums, kas vērsts uz vēža pacienta dzīves kvalitātes uzlabošanu, savukārt audzējs procesa izplatības vai kontrindikāciju klātbūtnes dēļ nav radikāli izdalāms vai arī tas tiek izņemts daļēji. Piemēram, ķīmijterapija vai hormonālā terapija izplatītām krūts vēža formām, prostatas vēzis, biliodigestīvo šuntēšanas anastomožu ķirurģiska pielietošana aizkuņģa dziedzera galvas vēža gadījumā, lai novērstu obstruktīvu dzelti.

Simptomātiskā ārstēšana ir vērsta uz ļaundabīga audzēja simptomu likvidēšanu. Šajā gadījumā tiek veikta terapija, kuras mērķis ir likvidēt sāpju sindroms, homeostāzes rādītāju korekcija, detoksikācijas terapija u.c.

Tā kā katrai metodei ir savas indikācijas, kontrindikācijas, darbības robežas, biežāk tiek izmantota viena metode, bet gan to kombinācija: kombinētā, kompleksā vai kombinētā ārstēšana. Ārstēšanas metodes izvēle ir atkarīga no audzēja atrašanās vietas, audzēja procesa stadijas, šūnu elementu diferenciācijas pakāpes, audzēja jutības pret dažādām ārstēšanas metodēm, kā arī no pacienta patoloģijas klātbūtnes.

Kombinētā ārstēšana ir divu vai vairāku metožu izmantošana, kurām ir vienāds fokuss (piemēram, divu lokālu-reģionālu efektu kombinācija - ķirurģiska un radiācija).

Kompleksā ārstēšana ietver metodes, kurām ir vietējā ietekme uz audzēja un sistēmiski - uz ķermeņa. Metode ietver ķirurģiskas un/vai staru terapijas kombināciju ar ķīmijterapiju, hormonālo un imūnterapiju.

Kombinētā ārstēšana ir viendabīgu metožu kombinācija ar dažādiem darbības mehānismiem vai tehnisko aprīkojumu, kas vērsts uz lokāliem reģionāliem bojājumiem, piemēram, intrakavitāra un ārējā staru terapija.

Daudzkomponentu ārstēšana ir kompleksa terapija, ko papildina tādu līdzekļu un metožu izmantošana, kas maina ļaundabīga audzēja jutību pret ķīmijterapiju un staru terapiju. Kā modifikatori tiek izmantoti mākslīgā hiperglikēmija, hipertermija (vispārējā, vietējā), nemainīgā un mainīgā magnētiskie lauki, hiperbariskā oksigenācija utt.
Ķirurģiskā metode
Ķirurģiskā metode ir vēsturiski vecākā un ieņem vienu no vadošajām vietām ļaundabīgo audzēju ārstēšanā. To lieto gan kombinācijā ar staru un medikamentozo terapiju, gan patstāvīgi (galvenokārt lokalizētiem audzējiem, kas neizaug blakus orgānos un neizplatās ārpus reģionālās limfātiskās barjeras).

Ķirurģiskās taktikas pamatā ir šādi vēža kritēriji.
1. Primārā audzēja lokalizācija (skartā orgāna noteikšana, audzēja lokalizācija un robežas orgāna ietvaros). Ķirurģiskā ārstēšana ir visefektīvākā, ja bojājums ir lokalizēts skartā orgāna daļā, kad audzējs neizplatās tālāk par to nosedzošo serozo membrānu vai kapsulu.
2. Anatomiskais audzēja augšanas veids (eksofītisks, endofītisks vai jaukts). Ar infiltratīvu audzēja augšanu rezultāti ir sliktāki, salīdzinot ar tiem, kuriem ir eksofītiska augšana, kas liek mums paplašināt operācijas apjomu (šķērsot audus tālāk no audzēja), jo ir grūti noteikt patieso audzēja izplatību.
3. Histoloģiskā struktūra audzēji (histoloģiskā identitāte un šūnu elementu diferenciācijas pakāpe). Ķirurģiskā metode ir efektīvāka, ja tiek saglabāta augsta šūnu diferenciācijas pakāpe, un, gluži pretēji, prognoze strauji pasliktinās ar zemu struktūras brieduma pakāpi.
4. Onkoloģiskās slimības svarīgākais kritērijs ir tās stadija (primārā audzēja lielums, dīgtspēja apkārtējos orgānos un audos, metastāžu klātbūtne limfmezglos un attālos orgānos), kas ietekmē indikācijas un kontrindikācijas. operācija, tās apjoms, kā arī prognoze.

Papildus vietējiem kritērijiem ķirurģisko taktiku ietekmē arī vispārīgie slimības kritēriji (homeostāzes indikatori, imūnsistēmas stāvoklis, hormonālais profils utt.).

Ķirurģiskajai metodei onkoloģijā ir pazīmes un noteikumi, kuru neievērošana operāciju laikā negatīvi ietekmē ārstēšanas rezultātus ilgtermiņā. Vēža pacientu ķirurģiskās ārstēšanas pamatprincipi ietver radikālisma, ablastikas un antiblastikas principus.

Radikālisms ir audzēja izņemšana veselos audos kopā ar skarto orgānu vai tā daļu ar iespējamu reģionālu metastāžu zonām. limfātiskie asinsvadi un mezgli), kas ir ļaundabīga audzēja recidīva un metastāžu profilakse.

Ablastics ir pasākumu kopums, kura mērķis ir novērst audzēja šūnu iekļūšanu ķirurģiskajā brūcē un hematogēno izplatīšanos. Efektīvas metodes ablastikas ir: pirmsoperācijas ķīmijterapija un staru terapija, ādas un audu griezums ārpus audzēja malas, operācija, kas veikta, izmantojot lāzeru vai elektrisko skalpeli, rūpīga hemostāze, uzmanīga attieksme audiem operācijas laikā, audzēja integritātes pārkāpuma nepieļaujamība, ķīmijterapijas zāļu intravenoza pilienveida ievadīšana visas operācijas laikā, instrumentu maiņa, cimdi, vienreizēja tamponu, salvešu lietošana utt.

Antiblastiskie līdzekļi ir pasākumu kopums, kas vērsts uz audzēja šūnu iznīcināšanu operācijas zonā, kas var nokļūt brūcē audzēja noņemšanas laikā, tehnisku grūtību apstākļos, kas saistīti ar audzēja procesa izplatību. Antiblastiskās metodes ietver pēcoperācijas starojumu un ķīmijterapiju, intraoperatīvu brūču apstarošanu, fotodinamisko terapiju, brūču ārstēšanu ar antiseptiskiem šķīdumiem, 70% etilspirts utt.

Ķirurģiskā iejaukšanās jāveic saskaņā ar anatomiskā zonējuma un apvalka principiem.

Anatomiskā zona ir bioloģiski neatņemama audu zona, ko veido orgāns vai tā daļa un no tā reģionāli atkarīgi limfmezgli un citas anatomiskas struktūras, kas atrodas uz audzēja procesa izplatīšanās ceļa. Anatomiskās zonas ārējās robežas ir fasciālo, pleiras vai peritoneālo slāņu savienojumi, plaši taukaudu slāņi, kas it kā attēlo korpusa sienu, aiz kuras audi ir jāizolē un jāšķērso asinsvadi. . Anatomiskās zonas apvalka noņemšana novērš vēža šūnu izkliedi operācijas laikā un nodrošina to ablastiskumu.

Sākot veikt operāciju kāda konkrēta orgāna ļaundabīgam audzējam, ķirurgam labi jāzina anatomiskā struktūra dotā orgāna, apgabala, kurā tas atrodas, topogrāfija, metastāžu pazīmes, kā arī ķirurģiskās onkoloģijas principi. Bez šīm zināšanām ķirurgs var pieļaut vairākas nopietnas kļūdas, kas ietekmē turpmāko pacienta likteni. Tādējādi nereti gadījumos, kad ādas melanoma kļūdaini ņemta par nevusu, tiek veikta neradikālas izņemšana ambulatori, tiek veikta biopsija, kas nav pieļaujama, vai audzēja mezgli tiek enukleēti krūts vēzī vai ekstremitāšu mīkstajos audos bez steidzama histoloģiska izmeklēšana.
Ķirurģiskās onkoloģijas principi ir stingri jāievēro jebkura veida onkoloģiskām operācijām, un tie ir samazināti līdz šādiem noteikumiem (S.Z. Fradkin, I.V. Zalutsky, 2003).
1. Operācijas tehnikai jābūt atraumatiskai. Ir nepieciešams izvairīties no nevajadzīgām manipulācijām un raupjām mehāniskās ietekmes uz audu bojājumu zonu. Kad vien iespējams, jāizvairās no ķirurga roku un instrumentu saskares tieši ar audzēju.
2. Audzēja skartais orgāns vai audi tiek plaši izgriezti, ņemot vērā audzēja apmēru un metastāžu īpašības.
3. Par radikālāko ļaundabīgo audzēju metodi uzskata orgāna totālu vai subtotālu izņemšanu vienā blokā ar audu un reģionālajiem limfas kolektoriem to fasciālajā apvalkā.
4. Audu sadalīšanas līnijai jābūt robežās, kas izslēdz atlikušo audu bojājumu iespējamību.
5. Ietekmēto audu izolēšana, kā likums, jāsāk ar izņemamā orgāna vēnu, nevis artēriju nosiešanu.
6. Operācijas laikā nepieciešams bieži mainīt marles spilventiņus, tuferus, instrumentus un rūpīgi izolēt izdalītās zāles no pārējā ķirurģiskā lauka ar marles spilventiņiem un tamponiem. Pirms katra jaunā ķirurģiskās iejaukšanās posma jānomaina cimdi, jānotīra ķirurgu rokas ar antiseptiskiem šķīdumiem un jānoslauka ar spirtu.
7. Ķirurģiskās iejaukšanās beigās ķirurģisko brūci bagātīgi nomazgā ar antiseptiskiem šķīdumiem, nosusina un apstrādā ar spirtu.
8. Nepieciešams noņemt skartās vietas monobloku un izmantot elektroķirurģiskos audus audu griezumiem, lāzera metodes lai palielinātu iejaukšanās ablastiskumu.
9. Labdabīgi veidojumi jāizgriež veselos audos, lai neatpazīta ļaundabīga audzēja vai ļaundabīgā audzēja gadījumā operācijas lauks nebūtu piesārņots ar audzēju elementiem. Nepieciešama steidzama histoloģiska izmeklēšana.
10. Racionālai piekļuvei jānodrošina pilnīga skartā orgāna un kaimiņu pārbaude anatomiskās struktūras un ļauj veikt radikālas operācijas ar minimālu darbības risku.
11. Nepieciešams saprātīgs ķirurģiskā riska novērtējums un atbilstoša pirmsoperācijas sagatavošana.
Ķirurģiskās iejaukšanās onkoloģijā ir sadalīta diagnostiskajā un terapeitiskajā. Diagnostikas operācijas mērķis ir noskaidrot diagnozi, noteikt audzēja procesa apmēru, pēc kura tā bieži pārvēršas par terapeitisku operāciju.

Terapeitiskās operācijas iedala radikālās, nosacīti radikālās un paliatīvās.

Radikālu ķirurģiju var saukt par operāciju, kurā primārais audzējs tiek noņemts veselos audos kopā ar reģionālo limfātisko barjeru. Radikālas ķirurģiskas iejaukšanās kritērijs ir klīniskās, laboratoriskās, instrumentālās izmeklēšanas un suboperatīvās pārskatīšanas dati. Taču priekšstats par onkoloģiskās operācijas radikalitāti ir visai patvaļīgs – ārsts nevar būt pārliecināts, ka ārpus audzēja anatomiskās zonas nav vēža šūnu, kas saglabā spēju vairoties un rada jaunu perēkļu augšanu. Operācijas radikālisma klīniskā ideja veidojas, pamatojoties uz tūlītējiem un ilgtermiņa ārstēšanas rezultātiem.

Par klīniski nosacīti radikālām operācijām tiek uzskatītas operācijas, kuru laikā, neskatoties uz būtisku procesa izplatību, ķirurgs noņem visus konstatētos audzēja perēkļus. Pēc šādām operācijām, kā likums, ir nepieciešams adjuvanta starojums vai ķīmijterapija.

Paliatīvās operācijas tiek veiktas neoperējamiem audzējiem, ja ir kontrindikācijas radikālai operācijai. Paliatīvās operācijas ir vērstas uz pacienta stāvokļa atvieglošanu un dzīves ilguma pagarināšanu, novēršot ļaundabīga audzēja radītās komplikācijas.

Ir divu veidu paliatīvās operācijas:
. novēršot audzēja izraisītas komplikācijas, bet neietverot audzēja audu daļas izņemšanu;
. paliatīvās rezekcijas (pēc šādām operācijām saglabājas morfoloģiski apstiprinātas metastāzes, bet audzēja audu masa pacienta organismā samazinās).

Pirmajā gadījumā ar paliatīvām operācijām tiek atjaunota uztura iespēja (gastrostomija), kuņģa satura evakuācija (gastroenteroanastomoze), zarnu caurlaidība (apvedceļa anastomoze), defekācijas iespēja (kolostomija); Asiņošanas laikā no sairstoša audzēja tiek sasaistīti asinsvadi (šādas operācijas tiek klasificētas kā simptomātiskas). Šīs operācijas bieži pavada sekojoša staru vai ķīmijterapija, kas aizkavē audzēja attīstību un palīdz mazināt sāpes. Dažkārt paliatīvās operācijas tiek veiktas kā pirmais posms pirms radikālām, piemēram, holecistoenteroanastomoze aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā pacientiem ar dzelti un tai sekojoša pankreatoduodenāla rezekcija.

Paliatīvās rezekcijas tiek veiktas, lai samazinātu audzēja audu apjomu (primāro vai metastātisku) audzējiem, kas ir jutīgi pret konservatīvu ārstēšanu (piemēram, citoreduktīva ķirurģija olnīcu vēža gadījumā), kā arī, lai cīnītos ar audzēja augšanas komplikācijām - perforāciju, orgānu stenozi, asiņošana no audzēja (piemēram, sanitārās darbības mīksto audu vai piena dziedzeru audzēju sadalīšanai, ko veic, lai izvairītos no infekcijas procesa vispārināšanas).

Turklāt paliatīvās operācijas var izmantot kā kompleksās terapijas sastāvdaļu vairākām ģeneralizētām no hormoniem atkarīgām vēža formām (piemēram, oophorektomija krūts vēža gadījumā).

Pēc apjoma operācijas iedala tipiskajās vai standarta, kombinētajās un paplašinātajās.

Tipiskās operācijās tiek veikta orgāna, kurā audzējs attīstījies, rezekcija vai ekstirpācija un reģionālās limfātiskās barjeras noņemšana, t.i. Tipiska operācija ir optimālais izņemamo audu daudzums, kas nepieciešams pietiekamam radikālismam. Visām ļaundabīgo audzēju lokalizācijām ir izstrādātas standarta operācijas. Tie ir balstīti uz vietējās augšanas un limfogēnu metastāžu iezīmēm.

Tipiskas operācijas ir Halsted-Mayer un Peity krūts audzēju gadījumā; lob-, bilob-, pneimonektomija plaušu audzējiem; labās un kreisās puses hemikolektomija resnās zarnas audzējiem; vēdera-tarpenes ekstirpācija, vēdera-tūpļa rezekcija, transabdomināla rezekcija taisnās zarnas vēža gadījumā; histerektomija un omentektomija ļaundabīgo olnīcu un olvadu audzēju u.c.

Tādējādi gastrektomija no onkoloģiskā viedokļa ir pilnīga kuņģa un visu reģionālo metastāžu zonu izņemšana, kontrolējot operācijas radikalitāti, steidzamu citoloģisko un, ja nepieciešams, histoloģisko izmeklēšanu proksimālās un distālās krustošanās līnijai. barības vada un divpadsmitpirkstu zarnas siena.

Lai noteiktu audzēja procesa apmēru, ir svarīgi pareizi veikt orgānu pārbaudi. Tātad resnās zarnas vēža operācijas laikā pēc laparotomijas tiek pārbaudīti orgāni vēdera dobums un retroperitoneālā telpa. Tiek izmeklētas un iztaustītas visas resnās zarnas daļas, sākot ar cecum, audzēja lokalizāciju, izplatīšanos vēderplēvē, tiek noskaidroti savienojumi ar citiem orgāniem un audiem, tiek noteikta tā rezektējamība. Pārbauda aknas, kā arī limfmezglus gar tievās un resnās zarnas apzarņa traukiem, retroperitoneumu, gar aortu un apakšējo dobo vēnu; tiek veikta iegurņa pārbaude.

Pēc operācijas ķirurgs apskata, iezīmē, apraksta bruto paraugu, atzīmē nogriezuma robežas, limfmezglu stāvokli un nosūta materiālu morfoloģiskai izmeklēšanai, pēc tam analizē rezultātus un pieņem lēmumu par adjuvanta terapijas nozīmēšanas pacientam. (ķīmijterapija vai staru terapija utt.). Tāda pati taktika tiek ievērota labdabīgiem audzējiem (lipoma, papiloma u.c.), kas izņemti ambulatorā stāvoklī.

Kombinētās operācijas tiek veiktas, ja audzēja procesā ir iesaistīti divi vai vairāki blakus esošie orgāni. Tie ietver divu vai vairāku orgānu un reģionālās limfātiskās sistēmas pilnīgu izņemšanu vai rezekciju. Piemēram, kuņģa vēzim, kas izaug šķērseniskajā resnajā zarnā, tiek veikta kombinēta gastrektomija ar šķērseniskās resnās zarnas rezekciju.

Pagarinātās operācijas ir jānošķir no kombinētajām operācijām, kurās izņemamā audu blokā tiek iekļauti papildu limfas savācēji, orgānu rezekcijas un limfātisko barjeru izgriešanas robežas ir plašākas nekā tipiskās shēmas. Piemērs ir retroperitoneālo limfmezglu noņemšana kuņģa vēža gadījumā, aorto-ileopelviskā limfadenektomija taisnās zarnas abdominoperineālai ekstirpācijai.

Ir netiešas operācijas, kas var aizkavēt ļaundabīga audzēja attīstību, piemēram, olnīcu izņemšana progresējoša krūts vēža gadījumā, sēklinieku izņemšana prostatas audzēja gadījumā. Ovariektomija un orhiektomija tiek veikta, lai izslēgtu hormonu veidošanos, kas ietekmē proliferācijas procesus endokrīnos orgānos un audzēju augšanu piena un prostatas dziedzeros.

Papildus radikālām un paliatīvām operācijām onkoloģijā tiek izmantotas pētnieciskās vai pētnieciskās laparotomijas un torakotomijas. To ieviešana ir saistīta ar grūtībām noteikt audzēja procesa izplatību vēdera dobumā vai krūtīs, pamatojoties uz klīnisko un instrumentālo pētījumu datiem. Tāpēc galīgais lēmums par ķirurģiskas ārstēšanas iespēju tiek pieņemts intraoperatīvi, tas ir, laparotomijas vai torakotomijas laikā pēc rūpīgas izmeklēšanas. iekšējie orgāni. Ja intraoperatīvās pārskatīšanas un morfoloģiskās izvērtēšanas laikā tiek konstatētas kontrindikācijas ķirurģiskai ārstēšanai, piemēram, attālas metastāzes, operācija ar to beidzas.

Šajā sakarā rodas vēl divi jēdzieni: izmantojamība un rezekējamība. Darbspēja ir pacienta stāvoklis, kas ļauj veikt ķirurģisku ārstēšanu. Tas tiek noteikts pirms operācijas un raksturo iespēju veikt operāciju konkrētam pacientam. Neoperējamība ir stāvoklis, kas izslēdz ķirurģiskas ārstēšanas iespēju. Operācijas laikā tiek noteikta tehnisko iespēju un nosacījumu pieejamība audzēja ķirurģiskai izņemšanai (rezektējamība). Operācijas laikā konstatētā nespēja veikt ķirurģisku iejaukšanos ir jāpierāda histoloģiski vai jāapstiprina citoloģiski. Jautājums par darbināmību un nedarbojamību parasti tiek izlemts koleģiāli pēc pilnīgas pacienta izmeklēšanas ar funkciju izpēti sirds un asinsvadu sistēmu, plaušas, aknas un citi orgāni. Nepamatots atteikums no ķirurģiskas ārstēšanas bieži vien atņem pacientam vienīgo iespēju izārstēties.

Saistībā ar ļaundabīgo audzēju diagnostikas kvalitātes uzlabošanos, progresu staru terapijā un pretaudzēju ķīmijterapijas iespēju paplašināšanos, ir parādījusies tendence veikt samazināta apjoma, ekonomiskas, orgānus saglabājošas un funkcionāli saudzējošas operācijas, kas ir pamatota. , piemēram, obligātajā pirmsvēža patoloģijā un in sākuma posmi krūts un taisnās zarnas vēzis. Parādījušās vēža pacientu ķirurģiskas rehabilitācijas perspektīvas pēc kropļojošām operācijām (endoprotezēšana, piena dziedzeru plastiskā ķirurģija u.c.), tās tiek plaši izmantotas. ķirurģiskas metodes agastriskā sindroma ārstēšana, plašas zarnu rezekcijas sekas utt.

Ir primārā un aizkavētā ķirurģiskā rehabilitācija. Primārās operācijas laikā vienlaikus ar tā izņemšanu vai rezekciju tiek veikta orgāna funkcijas atjaunošana vai nomaiņa. Ar aizkavēšanos - pēc kāda laika.

Šādu operāciju veikšana ir vērsta uz pacientu dzīves kvalitātes uzlabošanu, psiholoģiskā un funkcionālā stāvokļa paaugstināšanu. Izvēloties ķirurģiskās iejaukšanās apjomu un tehniku, ķirurgam jāatceras tās funkcionālās sekas, taču funkcijas saglabāšanu nevajadzētu nodrošināt, mazinot operācijas radikālismu.

Nepieciešams izvēlēties fizioloģiskāku darbības metodi, nemainot tās radikālisma pakāpi (piemēram, ja var veikt kuņģa rezekciju pret vēzi, saglabājot Billroth-1 radikālismu, tad tas ir jāizmanto).

Plānojot rekonstruktīvās iejaukšanās, nepieciešams salīdzināt operācijas risku un plānotos funkcionālos rezultātus.

Radiācijas terapija
Staru terapija ir vietēja un reģionāla ļaundabīgo audzēju ārstēšanas metode, izmantojot jonizējošo starojumu. dažādi veidi, atšķiras ar bioloģisko iedarbību, caurlaidības spēju, enerģijas sadalījumu starojuma kūlī. Radioaktīvais starojums bojā audzēja šūnu hromosomu aparātu, kas izraisa to nāvi vai mitotiskās aktivitātes kavēšanu.

Staru terapijas priekšrocība salīdzinājumā ar ķirurģisko ārstēšanu ir plašākas lokālas pretvēža iedarbības iespēja, jo apstarošanas apjoms ietver ne tikai primāro bojājumu, bet arī subklīniskās audzēja izplatības zonas blakus audos un reģionālajos limfmezglos.

Šobrīd staru terapiju primārās, kombinētās vai paliatīvās ārstēšanas veidā izmanto 2/3 vēža slimnieku.

Ļaundabīgo audzēju staru terapija balstās uz šādiem principiem:
. audzējam jābūt jutīgam pret staru terapiju;
. kopējai devai jābūt pietiekamai, lai sasniegtu efektīva ārstēšana;
. racionāla izmantošana apstarošanas lauki, lai samazinātu kaitīgo ietekmi uz veseliem audiem;
. optimālā apstarošanas ritma izvēle;
. ja nepieciešams, paaugstinot audzēju radiosensitivitāti (palielinot audzēja skābekļa piesātinājumu, sinhronizējot ķīmijterapijas efektu).

Radiācijas terapija tiek nozīmēta tikai ar morfoloģisku diagnozes apstiprinājumu.

Pēc PVO ekspertu domām, staru terapijas panākumi par 50% ir atkarīgi no audzēja radiosensitivitātes, 25% no aparatūras, bet 25% no racionāla ārstēšanas plāna izvēles un tā pavairošanas precizitātes no seansa uz sesiju.

Apstarošana ir kontrindicēta situācijās, kad spēja palīdzēt pacientam mazāk pasliktinās viņa stāvokli: dekompensētu bojājumu gadījumā dzīvība svarīgi orgāni, akūti septiski stāvokļi, aktīva plaušu tuberkuloze, audzēja izplatīšanās blakus esošajos dobajos orgānos un audzēja dīgšana lieli kuģi, audzēja sadalīšanās (asiņošanas draudi), pastāvīgas asins izmaiņas (anēmija, leikopēnija, trombocitopēnija), kaheksija.

Staru terapijas kā jaunas bezasins ļaundabīgo audzēju ārstēšanas metodes panākumi agrīnā stadijā šķita tik pārsteidzoši, ka šķita, ka šī metode neizbēgami aizstās ķirurģisko un kļūs par vienīgo ļaundabīgo audzēju ārstēšanā. Taču pavisam drīz uzkrātā pieredze parādīja, ka vairumam praktiski nozīmīgāko vēža formu, kā arī cita veida ļaundabīgo audzēju staru terapija nevar aizstāt un, vēl jo vairāk, izspiest pārbaudītās ķirurģiskās metodes.

Tomēr ļaundabīgo audzēju staru terapijas ieviešana bija liels ieguldījums un būtiski palielināja kopējo ārstēšanas efektivitāti, īpaši pēc kombinētas metodes ieviešanas, kas apvienoja operāciju un starojumu. Kombinētā terapija joprojām ir viens no svarīgākajiem sasniegumiem onkoloģijā šodien.

Līdz ar to staru terapija ir saglabājusi savu nozīmi kā neatkarīga ļoti efektīva ādas, balsenes, dzemdes kakla, barības vada vēža ārstēšanas metode, apakšējā lūpa, daži ļaundabīgi kaulu audzēji u.c.

Radiācijas terapijas loma kā paliatīvā un simptomātiskā ārstēšanā pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem vēlīnā stadijā, kad ķirurģiska ārstēšana ir bezjēdzīga vai neiespējama, ir izrādījusies nozīmīga.

Mūsdienīga ļaundabīgo audzēju staru terapija ir ļoti efektīva, zinātniski pierādīta pretaudzēju ārstēšanas metode, kuras lietošanas indikācijas paplašinās.

Tādējādi staru terapija, no vienas puses, ir būtiski palielinājusi pacientu ķirurģiskās ārstēšanas efektivitāti ļaundabīgi audzēji, no otras puses, tas ierobežoja tā pielietojuma diapazonu, dažos gadījumos ļaujot sašaurināt pašas ķirurģiskās iejaukšanās robežas.

Tomēr ķirurģiskās un staru terapijas darbības joma aprobežojas ar to lokālo darbību; tajā pašā laikā vairumam ļaundabīgo audzēju ir raksturīga ātra un intensīva limfogēno un hematogēno metastāžu iespēja. Tas nosaka vispārēju pretaudzēju ārstēšanu, galvenokārt ķīmijterapiju un hormonālo terapiju.

Ārstnieciskās metodes
Pēdējos gados intensīvi tiek attīstīta ļaundabīgo audzēju medikamentoza terapija, tostarp ķīmijterapija, hormonterapija un imūnterapija.

Ļaundabīgo audzēju ķīmijterapiju izmanto terapeitiskos nolūkos zāles, kas kavē proliferāciju vai neatgriezeniski bojā audzēja šūnas.

Medicīniskās metodes galvenie mērķi ir palielināt pilnīgu remisiju biežumu un ilgumu, palielināt paredzamo dzīves ilgumu un uzlabot tā kvalitāti.

Ķīmijterapiju izmanto, ja ir morfoloģisks diagnozes apstiprinājums.

Audzēja jutība pret pretvēža zāles atkarīgs no audzēja masas un morfoloģiskā varianta, iepriekšējās ķīmijterapijas vai starojuma klātbūtnes, kā arī no pacienta ķermeņa vispārējā stāvokļa, vecuma, dzimuma un imūnsistēmas stāvokļa. Terapeitiskā iedarbība tieši proporcionāla ķīmijterapijas zāļu devai; tomēr devas palielināšanu ierobežo toksicitāte.

Ķīmijterapijas terapeitisko efektu novērtē ar objektīviem rādītājiem, kas atspoguļo audzēja reakciju uz pretaudzēju zālēm.

Lielākā daļa cilvēku ļaundabīgo audzēju joprojām ir slikti jutīgi pret medicīniskās metodes Tomēr vairāku audzēju ārstēšanā pacientu var izārstēt tikai ar ķīmijterapiju (dzemdes horiona karcinomu, Burkita audzēju, akūtu limfoblastisku leikēmiju bērniem, ļaundabīgus sēklinieku audzējus, limfogranulomatozi) un tādas onkoloģiskas slimības kā krūts vēzis. , dzemde, olnīcas, sīkšūnu karcinoma plaušu, nepieciešama obligāta ķīmijterapijas iekļaušana kā kompleksās ārstēšanas sastāvdaļa. Turklāt ķīmijterapiju izmanto metastāžu novēršanai, audzēja pārnešanai no neoperējama stāvokļa uz operējamu un kā paliatīvu ārstēšanu pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem.

Ļaundabīgo audzēju ķīmijterapija balstās uz šādiem principiem:
. zāļu izvēle atbilstoši tās pretvēža iedarbības spektram;
. zāļu optimālās devas, režīma un lietošanas metodes izvēle, nodrošinot dziedinošs efekts bez neatgriezeniskām blakus efekti;
. ņemot vērā faktorus, kuru dēļ ir jāpielāgo devas un shēmas, lai izvairītos no smagām ķīmijterapijas komplikācijām.

Lai palielinātu ķīmijterapijas efektivitāti, tiek piedāvātas metodes, kā noteikt konkrētu audzēja šūnu individuālo jutību pret vairākām ķīmijterapijas zālēm. Šīs metodes ietver:
testi, kas novērtē zāļu ietekmi uz šūnu reprodukciju;
Membrānas integritātes novērtējums;
atsevišķu proteīnu vai gēnu ekspresijas novērtējums utt.

Pašlaik ķīmijterapijas pētījumi ir vērsti uz shēmu intensificēšanu (lielu devu ķīmijterapija), radot jaunus, efektīvākus un mazāk toksiskas zāles, pārvarot zāļu rezistence, selektīvāk iedarbojoties uz audzēja šūnām. Tiek izstrādātas metodes, lai palielinātu ķīmijterapijas efektivitāti kombinēta lietošana divas vai vairākas zāles (polihemoterapija), bioloģiskās atbildes modifikatoru lietošana, citu zāles lai mazinātu pretvēža zāļu blakusparādības.

Ja staru un ķīmijterapija audzējiem ir zināma jau sen (attiecīgi aptuveni 100 un 60 gadus), tad imūnterapija kā atsevišķa joma sāka veidoties salīdzinoši nesen - pirms aptuveni 20 gadiem. Imūnterapijas attīstību veicināja šūnu un humorālo reakciju mehānismu atšifrēšana, identificējot mediatorus, kas veic šīs reakcijas laikā. audzēja augšana. Akadēmiķis R.V. Petrovs 70. gados apgalvoja, ka "tie, kas iemācīsies ārstēt imūndeficītu, iemācīsies ārstēt vēzi". Tas ir aktuāli arī šodien.

Imūnterapijas galvenais mērķis ir mainīt audzēja un organisma bioloģiskās attiecības organismam labvēlīgā virzienā.

Imūnterapijas mērķi onkoloģijā:
1. Audzēju pamata imūnterapija, lai iegūtu tiešu pretvēža efektu.
2. Tradicionālās pretvēža terapijas blakusparādību samazināšana:
. mielosupresijas ārstēšana;
. imūnsupresijas ārstēšana;
. vispārējās toksiskās iedarbības korekcija;
. antioksidanta iedarbība;
3. Audzēju recidīvu un jaunu audzēju rašanās novēršana.
4. Saistīto slimību profilakse un ārstēšana infekcijas komplikācijas(vīrusu, baktēriju un sēnīšu infekcijas).

Imūnterapija onkoloģijā ietver šādas jomas.
1) imūnmodulatori: mikrobu izcelsmes zāles, peptīdu zāles, citokīni un uz tiem balstītas zāles, sintētiskās narkotikas, zāles, kuru pamatā ir dabiski faktori.
2) monoklonālās antivielas un uz tām balstītas zāles;
3) pretvēža vakcīnas.

Imunoloģiskā metode ir viens no veidiem, kā uzlabot ķirurģiskās ārstēšanas, staru un ķīmijterapijas rezultātus.

Pēc Z.G.Kadagidzes (2001) par efektīva pielietošana Imūnmodulatori ir svarīgi pareizā izvēle imunokorektīvās ārstēšanas nozīmēšanas iespējamības izvērtēšana. Progresējošs audzējs izraisa imūnās atbildes traucējumus, un imūnmodulatoru iekļaušana vēža pacientu ārstēšanā kopumā ir pamatota. Tajā pašā laikā imunorehabilitācijas pasākumu iespējamība, t.i. recidīvu un metastāžu profilaksei vēža slimniekiem ir nepieciešams skaidrs pamatojums:
. pacientam jābūt pastāvīgiem dažādu imūnsistēmas daļu darbības traucējumiem;
. imūnsistēmas traucējumu koriģēšanai jālieto zāles, kuru efektivitāte ir pierādīta;
. ārstēšana jāveic imūnsistēmas stāvokļa rādītāju kontrolē.
Mūsdienu vēža onkoloģijas ieguldījums onkoloģijā G.I.Abelevs ir apkopots šādi:
. vairāku audzēju imūndiagnostika, tostarp leikēmijas imūnfenotipēšana;
. imūnprofilakse primārais vēzis aknas, pamatojoties uz vakcināciju pret B hepatīta vīrusu.Dzemdes kakla vēža imūnprofilakses perspektīvas, veicot vakcināciju pret papilomas vīrusiem, vakcīnu izstrāde pret Epšteina-Barra vīrusu, lai novērstu Burkita limfomu, nazofaringeālo vēzi un limfogranulomatozi;
. vēl dažu monoklonālo antivielu (antiCD20, Herceptin, a) izmantošana limfātiskās leikēmijas un krūts vēža imūnterapijai;
. audzēju un to metastāžu imunolokalizācija (regulāra lietošana klīnikā);
. rosinot izredzes izveidot pretvēža ģenētiskās vakcīnas un audzēju citokīnu imūnterapiju.

Onkoloģiskā procesa norises iezīmes ir saistītas ne tikai ar audzēja īpašībām, bet arī ar specifiskām ķermeņa stāvokļa izmaiņām, kas raksturīgas pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem. Tie ir vielmaiņas traucējumi, audu reģeneratīvo spēju samazināšanās un vienlaicīgas slimības. Tāpēc vēža pacientam papildus īpašai ķirurģiskai, medikamentozai un staru ārstēšanai jāsaņem viss terapeitisko līdzekļu klāsts, kas paredzēts komplikāciju, sekundāru iekaisuma parādību profilaksei un ārstēšanai, kā arī organisma funkciju uzturēšanai.

≈ 20% no jauna diagnosticētiem pacientiem tiek diagnosticēta progresējoša slimības stadija, kad radikāla ārstēšana nav iespējams. Noteiktai radikāli ārstētu pacientu daļai var rasties vai nu slimības recidīvs, vai procesa ģeneralizācija un attālas metastāzes. Šīs pacientu kategorijas tiek ārstētas ar simptomātisku terapiju, kuras mērķis ir likvidēt sāpīgākās audzēja izraisītās izpausmes un specifiskas terapijas komplikācijas, bet neietekmējot audzēja procesu. To veic ambulatorie ārsti, galvenokārt terapeiti (ar onkologu konsultāciju).

Ar endometrija vēzi smagā pamatslimības gaita vairumam pacientu tiek apvienota ar vienlaicīgu patoloģiju - noteiktu simptomu kompleksu, tostarp aptaukošanos, cukura diabētu un hipertensiju. Visbeidzot, pacientu augstais vecums, sirds un asinsvadu sistēmas patoloģija koronāro artēriju sklerozes veidā, koronārā slimība sirds slimības, varikozas vēnas u.c. padara endometrija vēža pacientu ārstēšanu kompleksu, ne vienmēr konkrētas shēmas ietvaros. Tieši endometrija vēža pacientiem īpaša nozīme ir ārstēšanas metodes individualizācijai, pamatojoties uz objektīvu klīnisko datu, kā arī audzēja augšanas un metastāžu īpašību ņemšanu vērā.

Lielākajai daļai pacientu (72%) ar endometrija vēzi ar miometrija infiltrāciju vai pāreju uz dzemdes kaklu, ar metastāzēm reģionālajos limfmezglos, piedēkļos, ar attālām metastāzēm (T1N0M0, TSHCMO, T2N0M0, T1-2N1-2M0, Tl- 2N1M1), ārstēšana ir sarežģīta, ietverot ķirurģiskas, radiācijas un medicīniskas sastāvdaļas. Katra no tām secību un intensitāti nosaka slimības izplatības pakāpe un audzēja procesa bioloģiskās īpašības.

Ķirurģiskā metode ir vadošā un, kā likums, pirmā kombinētajā un kompleksajā ārstēšanā. Ilgstoša ļaundabīga audzēja pastāvēšana orgānā ļauj ražot ķirurģiska noņemšana pat ar lokāli plaši izplatītu procesu. Galvenais jautājums ir operācijas apjoma noteikšana - vienkārša vai pagarināta dzemdes ekstirpācija ar piedēkļiem. Limfogēno metastāžu likumu izpēte, uzkrāta klīniskā pieredze noteiktas indikācijas diferencēta pieejaķirurģiskas iejaukšanās izvēle.

Pētījumi, kas atklāj endometrija vēža patoģenētisko pamatu, ļauj identificēt labvēlīgu faktoru kopumu (ļoti diferencēta audzēja morfoloģiskā struktūra, bojājuma lokalizācija dzemdes dibenā un sānu sieniņās, audzēja infiltrācija miometrijā līdz 1/ 3 no tā biezuma), kuras klātbūtnē tiek veikta vienkārša dzemdes un piedēkļu ekstirpācija.

Tendence palielināt metastāžu biežumu, kad audzējs izplatās uz dzemdes apakšējām daļām līdz 30,6%, salīdzinot ar 8,8%, kad tiek ietekmētas dobuma augšējās 2/3, ar vāji diferencētu vēzi, salīdzinot ar labi diferencētu vēzi. tie (attiecīgi 26-31,3 un 5,7%) sliecas par labu pagarinātai dzemdes ekstirpācijai ar piedēkļiem.

Viena no galvenajām indikācijām Wertheim operācijai ir audzēja invāzijas dziļums miometrijā. Metastāzes nebija audzējos, kas aprobežojās ar gļotādu; ar virspusēju invāziju metastāzes tika konstatētas 4,5%, un ar dziļu invāziju limfogēnu metastāžu biežums palielinājās līdz 45,5%. Reģionālo metastāžu atrašanas iespējamība pārsniedz 50% pacientiem, kuriem konstatēta trīs nelabvēlīgu faktoru kombinācija: zema audzēja diferenciācijas pakāpe, procesa pāreja uz dzemdes kakla kanālu, dziļa invāzija miometrijā.

Tomēr endometrija vēža un smagas aptaukošanās pacientu terapeitiskā stāvokļa pasliktināšanās bieži ierobežo iespējas veikt paplašinātu histerektomiju ar piedēkļiem, padarot operācijas ārkārtīgi riskantas, kas ir saistītas ar smagām komplikācijām, kas izraisa pacientu nāvi. Izvēles metode var būt vienkārša dzemdes un piedēkļu ekstirpācija ar limfadenektomiju. Šajā gadījumā en bloc izgriež kopējos un ārējos gūžas, obturatoru un iekšējos gūžas limfmezglus.

Radiācijas ārstēšana, tai skaitā staru apstarošana pirms- vai pēcoperācijas periodā, ko izmanto atbilstošām indikācijām, būtiski paaugstina ārstēšanas efektivitāti. Pirmsoperācijas staru terapija tiek izmantota reti; vietējie autori to veic intrakavitāras apstarošanas veidā uz AGAT-V aparāta (10 Gy divās frakcijās) vai manuāli secīgi ievadot endostatus un zemas aktivitātes starojuma avotus (vienkārša pēcslodze) 11- 14 Gy līdz kopējai devai 30-40 Gy punktā A, kam seko operācija (histerektomija ar piedēkļiem) pēc 24-72 stundām.

Indikācijas ārējai staru terapijai pēc operācijas nosaka audzēja atrašanās vieta fundusā, olvadu leņķi un sānu sieniņas, nepārvietojoties uz dzemdes apakšējo trešdaļu; audzēja invāzijas dziļums miometrijā par 1/3 vai vairāk; mērena un zema audzēja diferenciācijas pakāpe.

Pacientiem ar paaugstinātu endometrija vēža metastāžu risku makstī (dzemdes apakšējā segmenta bojājums, dzemdes kakla kanāls, zema audzēja diferenciācijas pakāpe), pēcoperācijas periodā ir ieteicams veikt kombinētu staru terapiju.

Pēcoperācijas ārējā apstarošana ietver iegurņa zonas, maksts caurules un reģionālo metastāžu zonu ārstēšanu. Statiskajai apstarošanai izmanto četrus pretējos (divus gūžas un divus sakrogluteālos) formas laukus, kuru izmēri ir 6x18 cm, kas atrodas paralēli ar attālumu starp mediālajām robežām 2 cm; augšējās robežas atrodas L IV līmenī, apakšējā robeža ir kaunuma simfīzes apakšējā mala.

Apstarojot kustīgā režīmā, tiek izmantoti četri vienāda izmēra un orientācijas lauki ar attālumu starp šūpošanās asīm 6 cm un šūpošanās leņķi 20°. Visi četri lauki tiek apstaroti katru dienu ar 1 Gy no katra, līdz kopējā fokusa deva punktā B ir 40–42 Gy.

Veicot kombinēto staru terapiju, apstarošana sākas ar attālinātu gamma terapiju iegurņa zonai un metastāžu ceļiem statiskā vai kustīgā lauka režīmā, kā norādīts iepriekš, līdz fokusa devai punktā A ir 20 Gy. Turklāt attālinātā gamma terapija tiek turpināta tikai reģionālo metastāžu zonās, pārmaiņus ar intracavitāru gamma terapiju maksts caurulītē.

Statiskajā režīmā attālinātā apstarošana tiek veikta no četriem pretējas formas laukiem (diviem gūžas, diviem sakrogluteāliem), kas atrodas slīpi (12° pret ķermeņa vidējo asi), kas atbilst limfodrenāžas ceļiem, izmēri 6x17 - 6x18 cm; attālums starp mediālajām robežām L І V līmenī ir 2 cm un kaunuma simfīzes līmenī 5-6 cm Apstarošana kustīgā režīmā tiek veikta no četriem vienāda izmēra un orientācijas laukiem, ar attālumu starp šūpošanās asīm 8-9 cm, šūpošanās leņķis 75° s, izmantojot ķīļveida filtru, kas aizsijā maksts cauruli un centrālajām nodaļām mazais iegurnis. Viena 2 Gy deva punktā B līdz kopējai fokusa devai 40-42 Gy. Vaginālās caurules intrakavitāro apstarošanu veic ar automatizētu secīgu kolpostātu un augstas aktivitātes avotu (“AGAT-V”) injekciju 3 Gy 7-8 frakcijās līdz kopējai devai 21-24 Gy 0,5 cm dziļumā no maksts gļotāda.

Lietojot sintētiskos progestagēnus, ir parādījusies patoģenētiskas vēža terapijas iespēja. Pirmo pētnieku pieredze parādīja hormonālās iedarbības spēju “normalizēt” audzēja izmainītās endometrija šūnas. 64,1% pacientu audzējā notiek izmaiņas epitēlija diferenciācijas pakāpes palielināšanās, tā sekrēcijas funkcijas palielināšanās, plakanās metaplāzijas parādīšanās vai palielināšanās un decidu līdzīgas reakcijas veidā. stromas, kas norāda uz jutīgumu pret progestagēniem. Tas noteica tālāko virzienu klīniskie pētījumi. Tika parādīta iespēja uzlabot ilgtermiņa rezultātus kompleksā ārstēšanā, izmantojot progestagēnus un palielināt remisiju ilgumu recidīvu gadījumā. Lielākajā daļā klīnisko novērojumu hormonālā ārstēšana ir kompleksās terapijas sastāvdaļa, ko lieto kombinācijā ar operāciju un (vai) staru iedarbību.

Klīniskie un morfoloģiskie pētījumi liecina, ka hormonu terapija ir efektīvāka labi diferencētu adenokarcinomu klātbūtnē un pacientiem ar agrīnām slimības formām. Ja I stadijā izteikta pretvēža iedarbība tika novērota 81,5% pacientu, tad III stadijā - tikai 30%. Hormonu terapija sākas pirms operācijas izmeklēšanas un pirmsoperācijas sagatavošanas laikā; 17-hidroksiprogesterona kapronāta (17-OPK) 12,5% šķīdums, 500 mg intramuskulāri, dienā līdz kopējai devai 12 g Jau ar 10 g 17-OPK devu audzējā parādās hormonālās patomorfozes pazīmes 52,7% pacientu, kas liecina par tā jutīgumu pret hormonālo iedarbību. Pie 20 g 17-OPA šis procents palielinās līdz 85.

Hormonālo ārstēšanu pēc operācijas veic 2 gadus. Pirmajos 2 mēnešos. Pēc operācijas tiek lietotas lielas 17-OPK devas - 500 mg dienā. Nākamo 2 mēnešu laikā. Nedēļas devu pakāpeniski samazina līdz 500 mg 2 reizes nedēļā. Pārējā laikā hormonu terapiju galvenokārt veic 250 mg 2 reizes nedēļā, pēdējā gadā 125-250 mg 1 reizi nedēļā. Kopējā 17-OPK deva ir 60-70 g.

Hormonu terapija pēcoperācijas periodā tiek nozīmēta visiem pacientiem ar nelabvēlīgiem prognostiskajiem faktoriem: ievērojama slimības izplatība, dziļa invāzija miometrijā, audzēja pārnešana uz dzemdes kakla kanālu utt.

Hormonterapiju pēc operācijas izmanto arī pacientiem, kuri atsakās no staru terapijas audzēja ļoti diferencētā rakstura un ļaundabīgā procesa lokalizācijas dēļ tikai dzemdes dobuma gļotādā.

U ierobežots skaits pacientu ar endometrija vēzi (līdz 28%) kā neatkarīgas ārstēšanas metodes tiek izmantotas ķirurģija, staru un hormonālā terapija.

Ķirurģisko metodi var izmantot pacientiem ar maziem audzēja perēkļiem, kas atrodas dzemdes dobuma dibenā gļotādas ietvaros vai polipā labi diferencētas adenokarcinomas klātbūtnē.

Radiācijas terapija ir izvēles metode pacientiem ar endometrija vēzi ar pavadošām slimībām (smagām formām cukura diabēts, hipertoniskā slimība III stadija, sirds mazspēja, II-III pakāpes aptaukošanās u.c.), kas neļauj operāciju veikt gados vecākiem pacientiem, kā arī procesam izplatoties parametriskajos audos.

Kombinētā staru terapija kā neatkarīga metodeĀrstēšana tiek veikta, mainot attālo gamma terapiju parametru un limfogēnu metastāžu zonām (kopējās fokusa devas punktā B 40-46 Gy) ar intracavitāru apstarošanu uz AGAT-V aparāta.

Apstarošanas seansi tiek veikti, izmantojot metrastatus vai metrakolpostātus (atkarībā no audzēja izplatības vietas un apjoma dzemdes dobumā) frakcionēšanas režīmos: 10 Gy 4-5 frakcijās (reizi nedēļā); 8 Gy 6 frakcijās (reizi 5 dienās); 5 Gy 10 frakcijās (2 reizes nedēļā) punktā A.

Hormonterapiju kā neatkarīgu metodi var izmantot gan ķirurģiskas, gan staru terapijas kontrindikāciju gadījumā. Visbiežāk tas attiecas uz gados vecākiem pacientiem ar smagām vienlaicīgām patoloģijām.

Komplikācijas. Būtiska loma ārstēšanas plānošanā un ilgtermiņa rezultātu novērtēšanā ir ar ārstēšanu saistīto komplikāciju izpētei. Komplikācijas bez nāves novērojām 8,4% pēc operācijām. 7,2% pacientu tie radās pēc vienkāršas dzemdes ekstirpācijas ar piedēkļiem un 2 reizes biežāk (14,7%) pēc paplašinātas histerektomijas. Biežāk pēc šiem divu veidu operācijām radās sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi. Pēc ilgstošas ​​histerektomijas pusei pacientu rodas urīnceļu sistēmas disfunkcija (vezikovaginālas fistulas, urīna aizplūšanas traucējumi caur urīnvadiem ar vienlaicīgu pielonefrītu, cistītu). No komplikācijām pēc ilgstošas ​​dzemdes ekstirpācijas ar piedēkļiem un limfadenektomijas 3,4% novēroja ar limfu piepildītu dobumu veidošanos - limfātiskās cistas - retroperitoneālajā telpā. Lai novērstu šo komplikāciju, svarīga ir rūpīga hemostāze operācijas laikā un pietiekama parametrisko telpu drenāža.

Pieaugot terapeitiskās iejaukšanās intensitātei un radiācijas komponenta lietošanai, komplikāciju procentuālais daudzums palielinās līdz 22%. Starp komplikācijām, kas radušās saistībā ar intrakavitāro apstarošanu, var būt agrīnas - piometra, katarālais cistīts (9,3%), taisnās zarnas iekaisums (5,6%) un vēlīnās - čūlainais taisnās zarnas iekaisums un cistīts.

17-OPK ievadīšana neizraisa smagas toksiskas reakcijas, kuras bieži novēro staru vai zāļu terapijas laikā. Tikai 6% sieviešu piedzīvo reakcijas formā ādas nieze, sāpes sirds apvidū, bronhu spazmas, kas jāuzskata par alerģiskām zāļu individuālās nepanesības dēļ. To rašanās laiks nav atkarīgs no devas un lietošanas veida. Ārstēšanas atcelšana un aktīvas desensibilizējošas terapijas veikšana noved pie radušos komplikāciju likvidēšanas.

Slimības recidīvu novērojumu analīzei var būt noteikta loma, pieņemot lēmumu par ārstēšanu. Starp pacientiem ar endometrija vēzi, kas ārstēti ar kombinēto metodi Maskavas pētniecības institūtā
viņiem. P.A. Hercena 1960.-1975. un tiem, kas nomira pirmajos 5 gados no slimības progresēšanas, tikai 10% bija I stadija, 58% - II un 32% - III un IV stadija. Primārā bojājuma histoloģiskā izmeklēšana atklāja 10% augsta pakāpe audzēja diferenciācija, 17% - vidēji smaga un lielākajai daļai zemi diferencēta adenokarcinoma. Īpaši smaga prognoze ir metastātiskiem gūžas limfmezglu bojājumiem.

Neskatoties uz plašo operāciju un staru terapiju pēcoperācijas periodā, visi šie pacienti nomira pirmajos 3 gados pēc ārstēšanas beigām. Tādējādi recidīvi visbiežāk rodas nelabvēlīgu faktoru klātbūtnē: ievērojama procesa izplatība, slikti diferencēta audzēja forma, metastātiski reģionālo limfmezglu bojājumi.

75% pacientu recidīvi un metastāzes rodas pirmajos 3 gados pēc primārās ārstēšanas. Nākamajos 2 gados to biežums nepārsniedz 10-15%. Visbiežāk konstatētie recidīvi ir makstī - 42%, iegurņa limfmezglos - 30%, dzemdes ķermenī - līdz 20%, attālās metastāzes - 28%.

Metastāžu un recidīvu ārstēšana.Ārstēšanas metodes izvēle ir sarežģīta un prasa individuāla pieeja, un gan ķirurģiskās, gan staru ārstēšanas iespējas ir ļoti ierobežotas. Ja pēc staru terapijas dzemdes ķermenī atkārtojas endometrija vēzis, var veikt dzemdes un piedēkļu ekstirpāciju. Atsevišķu metastāžu klātbūtnē iegurņa limfmezglos ir iespējams limfadenektomijas mēģinājums ekstraleritoneālā ceļā. Attālā gamma terapija tiek veikta pacientiem ar recidivējoša audzēja lokalizāciju parametru audos vai pirmscelma zonā. Ir racionāli pakļaut recidīvus un metastāzes maksts caurulē kontakta staru terapijai, bet dziļas infiltrācijas gadījumā pamatā esošajos audos - kombinācijā ar ārēju apstarošanu.

Attālinātu metastāžu gadījumā, kā arī to kombinācijā ar lokālu slimības izplatību, kopā ar staru terapijas sekām vēlams izmantot hormonālo un medikamentozo ārstēšanu.

Literatūra

1. Bokhman Y.V. Dzemdes vēzis. // Shtiintsa. Kišiņeva, 1972. – 216 lpp.

2. Bokhman Ya.V. Dzemdes vēža metastāzes // Medicīna, Ļeņingrada, 1976. – 190 lpp.

3. Topčijeva O.I. Endometrija biopsijas // Medicīna, M., 1978. – P. 168-174.

4. Bokhman Ya.V. Ginekoloģiskās onkoloģijas ceļvedis // Medtsina, L., 1989. – 494 lpp.

5. Saveļjeva G.M. Dzemdniecības un ginekoloģijas rokasgrāmata // Medicīna, M., 1996. – P. 320-323.

Gestācijas trofoblastiska slimība

Gestācijas trofoblastiskā slimība ir vispārīgs termins ar grūtniecību saistītu trofoblastu atvasinājumu proliferācijas anomāliju spektram. Dzemdes trofoblastiskie audzēji jau sen ir piesaistījuši ārstu uzmanību to unikālās un ārkārtīgi ļaundabīgās gaitas dēļ. Trofoblastiskie audzēji ir zināmi kopš 1775. gada, kad parādījās pirmais ziņojums par metastātiskiem plaušu bojājumiem pēc hidatidiforma dzimumzīmes noņemšanas. Ilgu laikuŠādi audzēji netika iedalīti īpašai grupai; tie tika klasificēti kā vēzis vai sarkomas. F. Marchand (1895) atklāja, ka trofoblastiski audzēji rodas grūtniecības laikā un attīstās no horiona epitēlija. M.N. Ņikiforovs (1896) ierosināja audzēju saukt par “horionepiteliomu”, tādējādi attaisnojot tā epitēlija izcelsmi no horiona elementiem. V.F. Snegirevs (1907) atklāja, ka audzējs sastāv no divām struktūrām – Langhansa šūnu uzkrājumiem un sincitiālām masām.

Trofoblastiskā slimība - salīdzinoši reta slimība. Grūti spriest par tā patieso biežumu galvenokārt tāpēc, ka daudzi ziņojumi sniedz galvenokārt slimnīcu datus par reģistrēto trofoblastisko audzēju skaitu attiecībā pret grūtniecību vai dzemdību skaitu vai pat attiecībā uz visiem pacientiem ar ļaundabīgiem sieviešu dzimumorgānu audzējiem. Ukrainā viens hidatidiformas dzimumzīmes gadījums sastopams 5-10 tūkstošos grūtniecību, bet horionepitelioma - 50-60 tūkstošos grūtniecību. Apmēram divām no 100 tūkstošiem sieviešu horionepitelioma attīstās pēc dzemdībām un tādā pašā proporcijā pēc aborta. Runājot par slimības ģeogrāfisko izplatību, trofoblastu patoloģija visbiežāk tiek novērota Āzijā, Eiropas valstīs saslimšanas gadījumu skaits ir 30-40 reizes mazāks nekā Āzijas valstīs. Pieaugošā trofoblastisko slimību sastopamība Āzijas jaunattīstības valstīs ir saistīta ar augstu auglību, liels skaits grūtniecības ar īsiem intervāliem starp tām, ko pavada imūndeficīta stāvoklis.

Pacientu vecums ar trofoblastisku slimību pārsvarā ir jauns, dažkārt pat nesasniedz 20 gadus, bet tiek skartas arī sievietes vecumā no 40 gadiem. Ir atsevišķi novērojumi par horionepiteliomas attīstību pēcmenopauzes periodā.

Dažādos laikos ir izteikti dažādi pieņēmumi par trofoblastiskās slimības attīstības cēloņiem (piemēram, hormonālie traucējumi, olšūnas slimības, deciduāla endometrīta klātbūtne, nepietiekams uzturs, vīrusu bojājumi trofoblastā), kas balstījās uz atsevišķiem novērojumiem vai netika apstiprināti turpmākos pētījumos.

Pašlaik trofoblastiskās slimības patoģenēzē svarīga loma ir mātes un augļa imunoloģiskajām attiecībām. Tiek uzskatīts, ka tad, ja mātes un augļa antigēni nav saderīgi un dominē imunoloģiskā reakcija uz trofoblastisko elementu proliferāciju, grūtniecība parasti beidzas ar spontānu abortu. Ja augļa antigēnu izraisītā reakcija ir vājāka par proliferatīvām izmaiņām trofoblastā, tad neattīstošas ​​grūtniecības imunoloģiskais pārtraukums nenotiek un, šķidrumam uzkrājoties aktīvi funkcionējošu bārkstiņu stromā, veidojas hidatidiforms kurmis.

Histonu nesaderība starp vīru un sievu izraisa antivielu veidošanos, kas veicina audzēja augšanu, izmantojot amplifikācijas fenomenu. Horionepiteliomas risks palielinās, palielinoties dzemdes sensibilizācijai ar katru jaunu grūtniecību, kā arī ar biežiem abortiem.

Trofoblastiskā slimība ietver: hidatidiformu molu, destruktīvu (invazīvu) hidatidiformu dzimumzīmi, horionepiteliomu.

Hydatidiform mole (MH) ir vispārīgs termins, kas ietver 2 šķirnes, proti, pilnīgu un daļēju hidatidiformu molu; ģenerālis morfoloģiskās īpašības abām formām ir atsevišķu vai visu bārkstiņu pietūkums un trofoblastu hiperplāzija.

Pilnīgu PZ raksturo augļa neesamība, smaga tūska un placentas bārkstiņu palielināšanās ar izteiktu abu trofoblastu slāņu hiperplāziju.

Daļēja PZ izceļas ar augļa klātbūtni, kam tomēr ir tendence uz priekšlaicīgu nāvi.

Invazīvs PZ ir audzējs vai audzējam līdzīgs process ar miometrija invāziju, trofoblastu hiperplāziju un bārkstiņu placentas struktūras saglabāšanos. Parasti tas notiek pilnīgas PZ rezultātā, bet tas notiek arī uz nepilnīga fona. Vecums grūtniecības laikā var noteikt PP attīstības risku. PZ risks grūtniecības laikā ir viszemākais vecuma grupā no 20-25 gadiem, risks ir nedaudz augstāks 15-20 gadu grupā un pakāpeniski palielinās pēc 40 gadiem, un PZ ļaundabīgi attīstās 3-5% gadījumu.

Visbiežāk hidatidiforms dzimumzīme izpaužas kā dzemdes asiņošana un atgādina spontānu abortu, pacienti tiek nosūtīti uz ginekoloģisko nodaļu un tiek veikta dzemdes kiretēšana. Reizēm, šķietami normāli attīstoties grūtniecībai, sievietēm, kuras nevēlas grūtniecību turpināt, dzemdes kuretāžas laikā tiek noņemts hidatīdiforms dzimumzīme, un līdz ar to tas ir nejaušs atradums.

Klīniskā aina ar hydatidiform moliem ne vienmēr ir skaidri izteikts. Lielākā daļa raksturīgie simptomi hydatidiform mols, asiņaini izdalījumi no dzimumorgānu trakta, sāpes vēdera lejasdaļā, toksikoze, neatbilstība starp dzemdes izmēru un paredzamo grūtniecības periodu.

Asiņaini izdalījumi no dzimumorgānu trakta rodas 80-100% pacientu un ir pirmā slimības pazīme. Dažiem pacientiem ar īsu latentu periodu asiņošanas sākums sakrīt ar nākamo menstruāciju datumu.

Ar hidatidiformu dzimumzīmi asiņošana visbiežāk atgādina spontāno grūtniecību.

Otrs, retāk sastopams simptoms ir dažāda veida sāpes vēdera lejasdaļā. Dažiem pacientiem tās var būt pirmās slimības izpausmes.

Klīniskais kurss Hydatidiform mols 10-35% pacientu ir sarežģīts ar toksikozi.

Parasti toksikozes simptomi izzūd drīz pēc dzimumzīmes noņemšanas. 50-80% gadījumu pastāv neatbilstība starp paredzamo gestācijas vecumu un faktisko dzemdes izmēru. Biežāk dzemdes izmērs ir lielāks, nekā paredzēts, ņemot vērā menstruāciju kavēšanos.

Luteālo olnīcu cistu veidošanās hidatidiformas dzimumzīmes laikā notiek gandrīz 50% pacientu. Ir vispāratzīts, ka olnīcu luteālās cistas ir sekundāra parādība atkarībā no hiperfunkcijas gonadotropie hormoni. Luteālās cistas jāuzskata par olnīcu palielināšanos līdz vairāk nekā 8 cm diametrā.

Dažreiz luteālās olnīcu cistas parādās pēc hidatidiformas dzimumzīmes noņemšanas, visbiežāk pirmo 2 nedēļu laikā. Luteālās cistas apgrieztā attīstība notiek galvenokārt 3 mēnešu laikā. pēc hidatidiformas dzimumzīmes evakuācijas. 8-10% gadījumu pirms destruktīvas hidatidiformas dzimumzīmes un horionepiteliomas attīstības notiek hidatidiforms dzimumzīme.

Ar hydatidiform molu ir konstatētas sešas nelabvēlīgas prognostiskās klīniskās pazīmes, kas ievērojami biežāk sastopamas pacientiem ar slimības progresēšanu nekā pacientiem, kuriem ir labvēlīgs iznākums: 1) pacienta vecums virs 40 gadiem; 2) vēls sākums menstruācijas; 3) liels grūtniecību skaits; 4) grūtniecības beigšanās pirms dzemdību dzimumzīmes dzemdībām; 5) dzemdes izmēra neatbilstība ( lieli izmēri) paredzamais gestācijas vecums; 6) olnīcu luteālās cistas klātbūtne. Tika arī konstatēts, ka hidatidiformā dzimumzīme ļaundabīgas transformācijas risks palielinās tikai tiem pacientiem, kuriem ir trīs vai vairāk no šīm pazīmēm, kā arī tādu pazīmju kombinācija kā neatbilstība starp dzemdes izmēru (liels izmērs) un paredzamo. gestācijas vecums un luteālās olnīcu cistu klātbūtne.

Atkārtotas hidatidiformas dzimumzīmes ir reti sastopamas. Kurmju skaits vienā sievietē var būt ievērojams.

Izšķir divu veidu atkārtotus hidatidiformos dzimumzīmes: secīgie hidatidiformie dzimumzīmes, ja tie seko viens otram turpmāko grūtniecību laikā, un mainīgie hidatidiformie dzimumzīmes, kad starp tām tiek novēroti citi grūtniecības iznākumi. Secīgi hidatidiformie dzimumzīmes ir daudz biežāk sastopami: saskaņā ar literatūras apkopojuma datiem tie veido 87%. Ja secīgi hydatidiform dzimumzīme rodas uzreiz pēc pirmā, tad šajā gadījumā ir grūti atšķirt otro hydatidiform dzimumzīmi no ļaundabīgiem trofoblastu audzējiem, jo klīniskie simptomi līdzīgi.

No slimības etioloģijas izpētes viedokļa ir unikāli atkārtoti hidatidiformie dzimumzīmes, jo liecina, ja vienai un tai pašai sievietei grūtniecības laikā no plkst. dažādi vīrieši, tad visticamāk vadošā loma šīs slimības patoģenēzē ir sievietei.

Horionepitelioma rodas mezgla formā, kas visbiežāk atrodas apaugļotās olšūnas implantācijas vietā - endometrijā. Turpmāka augšana notiek dzemdes dobuma virzienā vai tās muskuļa biezumā, vai abos virzienos. Daudz retāk tās attīstības sākumā audzējs atrodas muskuļu slāņa biezumā. Šādos gadījumos audzēja mezgla tālāka augšana var virzīties vai nu uz dzemdes dobumu, vai, gluži pretēji, uz peritoneālo apvalku, kas noved pie tā iznīcināšanas. Atkarībā no atrašanās vietas dzemdē izšķir trīs audzēju veidus: submukozālo, intramurālo un subserozo. Iespējamas arī to kombinācijas. Gandrīz subserozs audzējs parasti ir intramurāla audzēja turpinājums. Dažreiz ir grūti attiecināt audzēju uz vienu vai otru iespēju, it īpaši, ja tiek ietekmēti visi dzemdes slāņi.

Horionepiteliomas mezgli visbiežāk ir atsevišķi. Tomēr ir iespējams, ka tajā var parādīties vairāki audzēja mezgli dažādas vietas un dzemdes slāņi. Ar submukozālu lokalizāciju horionepiteliomas mezgli izvirzās dzemdes dobumā, bieži vien atrodas uz plašas pamatnes.

Audzējam augot, tajā parādās nekrozes un asiņošanas zonas. Parasti audzējs aug ātri un, iekļūstot muskuļu slānī, sasniedz serozo slāni un dažreiz tajā ieaug. Šajā gadījumā viss dzemdes dobums ir piepildīts ar audzēja audiem.

Horionepiteliomas, ļaundabīgas trofoblastiskās slimības formas, attīstība ir tieši saistīta ar iepriekšējo grūtniecību. Tomēr slimības attīstības apstākļi un veidi ir atšķirīgi, jo trofoblastu ļaundabīgo audzēju var novērot pēc normālām un priekšlaicīgām dzemdībām, medicīniska aborta, spontāna aborta, hidatidiforma dzimumzīme un ārpusdzemdes grūtniecības. Visbiežāk horionepitelioma tiek novērota pēc hidatidiformā dzimumzīme 38,5%, aborta - 32,7%, dzemdībām - 13,5%, brīvprātīga aborta - 12%, ārpusdzemdes grūtniecības - 3,3% gadījumu. Visnelabvēlīgākā norise ir horionepiteliomai, kas rodas pēc dzemdībām, un nedaudz vairāk kā puse pacientu (52,9%) izdzīvo līdz 5 gadiem. Ja horionepiteliomas attīstība ir saistīta ar mākslīgo abortu, šis rādītājs ir 68,9%. Augstāks 5 gadu izdzīvošanas rādītājs tiek novērots pēc spontāna aborta (78,6%), hidatidiformas dzimumzīmes (89,8%) un ārpusdzemdes grūtniecības (100%).

Galvenā horionepiteliomas iezīme ir tās obligātā saistība ar grūtniecību, dzemdi vai ārpusdzemdes, kas beidzas ar normālu dzemdību vai ir sarežģīts ar hidatidiformu dzimumzīmi.

Horionepiteliomas gadījumā slimības prognozes noteikšanai īpaši svarīgs ir slēptā jeb tā sauktā latentā perioda ilgums, laiks no pēdējās grūtniecības beigām līdz paredzamajai slimības rašanās brīdim. Sakarā ar to, ka nav iespējams precīzi noteikt horionepiteliomas attīstības sākumu, latentā perioda ilgums zināmā mērā ir patvaļīgs. Tā kā vairumā gadījumu pirmais horionepiteliomas simptoms ir asiņošana no dzimumorgāniem, latentais periods tiek skaitīts no pēdējās grūtniecības beigām vai pārtraukšanas līdz pirmajai asiņošanai.

Bieži vien latentā perioda nav. Ir bijuši gadījumi ar ļoti ilgu latentu periodu, kas novērtēts gados, bet bieži slimības klīniskās pazīmes parādās 3-4 mēnešu laikā.

Līdz šim horionepiteliomas klīniskās izpausmes ir pietiekami detalizēti pētītas. Lielākajai daļai pacientu pirmās slimības pazīmes izraisa primārās vietas - dzemdes - bojājumi.

Visbiežāk sastopamais simptoms ir asiņošana no dzimumorgānu trakta. Asiņošana rodas no primārā bojājuma sadalīšanās audzēja, kas atrodas dzemdē, vai no metastātiskiem bojājumiem maksts. Asiņainu izdalījumu raksturs no dzimumorgāniem ir atšķirīgs, tāpat kā to parādīšanās laiks attiecībā pret iepriekšējās grūtniecības iznākumu vai menstruāciju.

Asiņošanas intensitāte ir atkarīga gan no audzēja atrašanās vietas, gan no tā augšanas ātruma. Galvenā trofoblastisko audzēju lokalizācija ir augšējās sadaļas dzemde, retāk process sākas dzemdes kaklā. Vairāki audzēja perēkļi, ieskaitot dzemdes kaklu, tiek konstatēti 8-10% pacientu. Asiņaini izdalījumi tika novēroti arī ar intramurālu horionepiteliomas audzēja mezgla atrašanās vietu ar vienlaicīgu endometrija hiperplāziju. Dzemdes audzēja augšana iegurņa audos un sienas iznīcināšana Urīnpūslis noved pie asiņošanas no urīnpūšļa. Dzemdes audu iznīcināšana ar augošu audzēju ne tikai izraisa pastiprinātu asiņošanu, kuras apturēšanai pusei pacientu nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās, bet arī izraisa dzemdes perforāciju, attīstoties klīniskajam attēlam. akūts vēders.

Ar izteiktu intraabdominālās asiņošanas attēlu tās avots bieži tiek noteikts tikai laparotomijas laikā. Retos gadījumos, kad tiek iznīcināta dzemdes siena, asiņošana nenotiek spontānas perforācijas tamponādes dēļ, visbiežāk no lielākā omentuma.

Asiņošana un akūta vēdera attēls ir raksturīgi metastātisku horionepiteliomas audzēju plīsumiem, kas atrodas dažādos vēdera dobuma orgānos. Akūta vēdera izpausmes rodas arī ar destruktīvu hidatidiformu molu.

Kopā ar asiņošanu no dzimumorgānu trakta vai starpbrīžos starp asiņošanu, ar dzemdes horionepiteliomu, tiek novēroti serozi izdalījumi, vēlāk strutaini izdalījumi.

Retāk sastopamas slimības pazīmes ir dažāda veida sāpes vēdera lejasdaļā, kas izskaidrojamas ar audzēju masu klātbūtni dzemdes dobumā vai parametru audos, kas izraisa kompresiju. lieliski kuģi un nervu stumbriem. Akūtas paroksizmālas sāpes vēderā var izraisīt dzemdes perforācija vai tās plīsuma draudi, luteālās olnīcas cistas kātiņa vērpes vai tās plīsums. Līdzīgas klīniskas izpausmes rodas arī tad, ja horionepiteliomas metastāzes atrodas dažādos vēdera dobuma orgānos.

Garš un smaga asiņošana no dzimumorgānu trakta izraisīt izteiktu un pastāvīgu anēmiju, kas pacientiem izraisa vispārēju nespēku. Parasti šādiem pacientiem rodas kaheksija, ko izraisa intoksikācija ar audzēja sabrukšanas produktiem. Līdzīga slimības gaita ar iepriekš uzskaitītajiem simptomiem ir raksturīgākā horionepiteliomai, kas attīstās pēc dzemdībām.

Progresējošas horionepiteliomas klīnisko ainu klasiski formulēja M. Sangers (1893): bagātīgs. dzemdes asiņošana, drudzis, progresējoša dzemdes palielināšanās un tās bumbuļveida forma, strauji pieaugoša smaga anēmija un kaheksija, nosakāmas metastāzes, elpas trūkums, klepus. Sakarā ar strauju audzēja procesa izplatīšanos ar attālu metastāžu veidošanos, klīniskā aina bieži ir atkarīga no viena vai otra orgāna bojājuma.

Sāpes jostas rajonā ar apstarošanu vai bez tās var izraisīt arī kaulaudu iznīcināšana ar audzēju, kas tomēr ir ārkārtīgi reti sastopama ar horionepiteliomu. Prognoze šādiem pacientiem ir slikta, jo metastāzes kaulos nav ārstējamas.

Nedaudz retāk ar horionepiteliomu ir slikta dūša un vemšana, ko var izraisīt audzēja bojājumi kuņģa-zarnu traktā, aknās, bet var būt arī izpausme. vispārēja intoksikācijaķermeni. Parasti pacientu vispārējais stāvoklis saglabājas diezgan apmierinošs, neskatoties uz metastātiskiem bojājumiem. Intoksikācija ar horionepiteliomu biežāk tiek novērota pacientiem, kuriem ir primārs dzemdes audzējs un vairākas metastāzes.

Tagad pievērsīsimies horionepiteliomai, kas nav saistīta ar hidatidiformu molu. Horionepitelioma pēc aborta notiek daudz retāk nekā pēc hydatidiform mola, un saskaņā ar statistiku tās biežums ir vidēji 30%. Spontāno abortu gadījumā, īpaši tiem, kas notiek agri datumi, iespējams, ka audzējs var attīstīties uzreiz pēc olšūnas apaugļošanas, neattīstoties apaugļotajai olšūnai. Šādos gadījumos audzēja augšana ir īpaši ļaundabīga.

Horionepiteliomas klīniskā aina, kas rodas pēc aborta, atšķiras no audzēja izpausmēm, kas attīstījās pēc hidatidiforma dzimumzīme, tikai tad, ja nav luteālās olnīcu cistas un ka pirmais simptoms bieži vien ir metastāzes.

Pēc grūtniecības, kuras rezultātā notiek normālas dzemdības, horionepitelioma ir reti sastopama: aptuveni 18% gadījumu Eiropas valstīs un 7% Āzijas valstīs. Bieži pirms horionepiteliomas ir dzemdības pirmās grūtniecības laikā. Šajā gadījumā slimībai raksturīgs augsts ļaundabīgums, kas izpaužas ar strauju audzēja sadalīšanos dzemdē, bagātīgu asiņošanu, ātru un plašu metastāzi. Strauji pieaugošās intoksikācijas dēļ pacienta stāvoklis pasliktinās, un izmantotajai ķīmijterapijai nav nekādas ietekmes.

Vēl retāk sastopama horionepitelioma, kas attīstās grūtniecības laikā un veido 0,5% no visiem horionepiteliomas gadījumiem. Horionepiteliomas klīnisko ainu, kas attīstās grūtniecības laikā, galvenokārt raksturo dažādu orgānu, visbiežāk maksts, metastātisks bojājums. Ar horionepiteliomu, kas attīstījās vienlaikus ar augli, gandrīz visiem pacientiem kopā ar slimības izpausmēm, priekšlaicīgas dzemdības miris auglis.

Horionepitelioma rodas un pēc ārpusdzemdes grūtniecība. Horionepiteliomas diagnoze visos gadījumos tiek noteikta tikai pēc izņemtās caurules histoloģiskas izmeklēšanas. Nav iespējams spriest par patieso šāda veida patoloģijas biežumu, jo ne visos olvadu grūtniecības gadījumos tiek veikta izņemtā parauga histoloģiska izmeklēšana.

Olnīcu horionepitelioma, kuras attīstība ir saistīta ar grūtniecību, ir ārkārtīgi reti sastopama, tāpat kā metastāžu attīstība šajā orgānā.

gadā radušās horionepiteliomas klīniskā gaita olvadu vai olnīcu neatšķiras no dzemdes horionepiteliomas izpausmēm. Nelabvēlīgais slimības iznākums ar primārā audzēja ārpusdzemdes lokalizāciju ir saistīts ar novēlotu diagnostiku.

Visu trofoblastisko audzēju iezīme ir izteikta metastāžu tendence, kas apstiprina, ka ir ieteicams tos kombinēt. parastais nosaukums"trofoblastiskā slimība".

Tieksme uz metastāzēm ir visizteiktākā ar horionepiteliomu, bet ir raksturīga arī hidatidiformam molam, lai gan daudz mazākā mērā. Metastāzes rodas trofoblastisko šūnu īpašību dēļ: spēja iznīcināt asinsvadus (galvenokārt dzemdē), iekļūt tajos, izplatīties pa asinsriti un apmesties dažādos orgānos, galvenokārt plaušās.

Galvenā metode trofoblastu audzēju metastāžu diagnosticēšanai plaušās ir rentgena izmeklēšana. Plaušu bojājumu simptomi ir saistīti ar metastātisku perēkļu atrašanās vietu un izplatību tajās. Diezgan bieži pastāv neatbilstība starp plaušu audu bojājumiem un tā klīniskajām izpausmēm.

Salīdzinot slimības simptomus ar plaušu rentgena izmeklēšanas datiem, redzams, ka metastātisku bojājumu klīniskās izpausmes nosaka ne tikai metastāžu skaits (vienreizējas vai vairākas), bet arī bojājuma apjoms. uz plaušu audiem.

Galvenais plaušu bojājuma simptoms ir elpas trūkums. Dažreiz tiek novērotas arī citas plaušu nepietiekamības pazīmes, piemēram, ādas un gļotādu cianoze nasolabiālā trīsstūra zonā. Šis simptoms dominē pacientiem ar vairākiem plaušu audu bojājumiem ar audzēju, un metastāzes var sasniegt lielus izmērus.

Pacientiem ar trofoblastu audzēju metastāzēm plaušās bieži rodas klepus, sākotnēji sauss, kas rodas ar asu elpu, dažreiz miera stāvoklī. Raksturīgākais simptoms ir hemoptīze. Dažreiz tas notiek kopā ar elpas trūkumu un sāpēm krūtis ka liecinieks