Lielo asinsvadu kateterizācija saskaņā ar Seldingeru. Seldingera artērijas punkcija. Labās iekšējās jūga vēnas punkcija caur centrālu piekļuvi

Šis pētījums jāveic tikai speciālās rentgena angiogrāfijas telpās specializētās medicīnas iestādēs, kurās ir moderna angiogrāfijas iekārta, kā arī atbilstošas datortehnoloģijas, kas var reģistrēt un apstrādāt saņemtos attēlus.

Hagiogrāfija ir viens no precīzākajiem medicīnas pētījumiem.

Šo diagnostikas metodi var izmantot diagnozē koronārā slimība sirds, nieru mazspējas un dažādu veidu cerebrovaskulāru traucējumu noteikšanai.

Aortogrāfijas veidi

Lai kontrastētu aortu un tās zarus pastāvīgas augšstilba artērijas pulsācijas gadījumā, vizuālās diferenciācijas nolūkos visbiežāk tiek izmantota aortas perkutānās kateterizācijas metode (Seldingera angiogrāfija). vēdera aorta tiek izmantota aortas translumbārā punkcija.

Tas ir svarīgi! Metode ietver jodu saturoša ūdenī šķīstoša kontrastvielas ievadīšanu ar tiešu asinsvada punkciju, visbiežāk caur katetru, kas tiek ievietots augšstilba artērijā.

Seldingera kateterizācijas tehnika

Ciskas artērijas perkutāna kateterizācija pēc Seldingera tiek veikta, izmantojot īpašs komplekts instrumenti, kas ietver:

punkcijas adata;
paplašinātājs;
ieviesējs;
metāla vadītājs ar mīkstu galu;
katetru (franču izmērs 4–5 F).

Adatu izmanto, lai caurdurtu augšstilba artēriju, lai izietu metāla stiepli auklas formā. Pēc tam adata tiek noņemta, un caur vadošo stiepli artērijas lūmenā tiek ievietots īpašs katetrs; to sauc par aortogrāfiju.

Sakarā ar manipulācijas sāpīgumu, pie apziņas pacientam ir nepieciešams infiltrācijas anestēzija izmantojot lidokaīna un novokaīna šķīdumu.

Tas ir svarīgi! Aortas perkutānu kateterizāciju saskaņā ar Seldingeru var veikt arī caur paduses un pleca artērijām. Katetru izvadīšana caur šīm artērijām bieži tiek veikta gadījumos, kad ir augšstilba kaula artēriju nosprostojums.

Seldingera angiogrāfija daudzos veidos tiek uzskatīta par universālu, tāpēc to izmanto visbiežāk.

Aortas translumbālā punkcija

Lai vizuāli atšķirtu vēdera aortu vai apakšējo ekstremitāšu artērijas, piemēram, ja tās ir skārusi aortoarterīts vai ateroskleroze, priekšroka tiek dota tādai metodei kā tieša aortas translumbārā punkcija. Aorta tiek caurdurta, izmantojot īpašu adatu no aizmugures.

Ja nepieciešams iegūt vēdera aortas zaru kontrastēšanu, tad 12. līmenī tiek veikta augsta translumbārā aortogrāfija ar aortas punkciju krūšu skriemeļa. Ja uzdevumā ietilpst apakšējo ekstremitāšu artērijas vai vēdera aortas bifurkācijas kontrastēšanas process, tad aortas translumbārā punkcija tiek veikta 2. jostas skriemeļa apakšējās malas līmenī.

Šīs translumbārās punkcijas laikā ļoti svarīgi ir īpaši uzmanīgi ievērot pētījuma metodiku, jo īpaši tiek veikta divpakāpju adatas noņemšana: vispirms tā jāizņem no aortas un tikai pēc dažām minūtēm - no para- aortas telpa. Pateicoties tam, ir iespējams izvairīties un novērst lielu paraaortas hematomu veidošanos.

Tas ir svarīgi! Artēriju, aortas un tās zaru kontrastēšanai visplašāk izmantotās procedūras ir tādas metodes kā aortas translumbārā punkcija un Seldingera angiogrāfija, kas ļauj attēlot gandrīz jebkuru arteriālās gultnes daļu.

Šo paņēmienu izmantošana īpašos apstākļos medicīnas iestādēmļauj sasniegt minimālu komplikāciju risku un vienlaikus ir pieejama un ļoti informatīva diagnostikas metode.

Seldingera punkcijas kateterizācijas tehnika

Katetru ievietošanai izmanto Seldingera tehniku. Šajā gadījumā katetru ievada vēnā pa makšķerēšanas līniju - vadītāju. Caur adatu vēnā (pēc šļirces izņemšanas no adatas un nekavējoties ar pirkstu aizklājot tās kanulu) apmēram 15 cm dziļumā tiek ievietots makšķerauklas-vadītājs, pēc kura adata tiek izņemta no vēnas. Polietilēna katetru pārvieto pa vadotni ar rotācijas un translācijas kustībām 5–10 cm dziļumā līdz augšējai dobajai vēnai. Vadotne tiek noņemta, ar šļirci kontrolējot katetra atrašanās vietu vēnā. Katetru mazgā un piepilda ar heparīna šķīdumu. Pacientam tiek lūgts uz īsu brīdi aizturēt elpu un šajā brīdī šļirce tiek atvienota no katetra kanulas un aizvērta ar speciālu aizbāzni. Katetru piestiprina pie ādas un uzliek aseptisku pārsēju. Lai kontrolētu katetra gala stāvokli un izslēgtu pneimotoraksu, tiek veikta radiogrāfija.

1. Pleiras un plaušu punkcija ar pneimotoraksa vai hemotoraksa attīstību, zemādas emfizēmu, hidrotoraksu intrapleiras infūzijas dēļ.

2. Subklāviālās artērijas punkcija, paravasālas hematomas veidošanās, videnes hematoma.

3. Punkcijas laikā kreisajā pusē ir krūšu kurvja limfas kanāla bojājums.

4. Brahiālā pinuma, trahejas un vairogdziedzera elementu bojājumi, lietojot garas adatas un izvēloties nepareizu punkcijas virzienu.

5 Gaisa embolija.

6. Subklāviālās vēnas sieniņu caurduršana ar elastīgo vadītāju tās ievietošanas laikā var novest pie tās ekstravaskulāras atrašanās vietas.

Subklāvijas vēnas punkcija.

a - punkcijas vietas anatomiskie orientieri, punkti:

1 (attēls zemāk) - Ioff punkts; 2 - Aubaniac; 3 - Vilsons;

b - adatas virziens.

Rīsi. 10. Subklāviskās vēnas punkcijas punkts un adatas ievadīšanas subklāvijas virziens

Rīsi. 11. Subklāvijas vēnas punkcija ar subklāvijas metodi

Subklāviālās vēnas punkcija, izmantojot supraclavicular metodi no Ioffe punkta

Subklāvijas vēnas punkcija.

Subklāvijas vēnas kateterizācija pēc Seldingera. a - vadītāja izlaišana caur adatu; b - adatas noņemšana; c - katetra nodošana gar vadotni; d - katetra fiksācija.

1- katetrs, 2- adata, 3- “J” formas vadotne, 4- paplašinātājs, 5- skalpelis, 6-šļirce – 10 ml

1. Kakla starpskalēna telpa: robežas, saturs. 2. Subklāvijas artērija un tās atzari, pleksts pinums.

Trešā starpmuskuļu telpa ir starpskalēna sprauga (spatium interscalenum), telpa starp priekšējo un vidējo skalēnas muskuļiem. Šeit atrodas subklāvijas artērijas otrā daļa ar izejošo kostokervikālo stumbru un pleca pinuma saišķiem.

Uz iekšu no artērijas atrodas vēna, aizmugurē, virs un uz āru 1 cm attālumā no artērijas - brahiālā pinuma saišķi. Subklāvijas vēnas sānu daļa atrodas priekšpusē un apakšā par subklāvijas artēriju. Abi šie trauki šķērso 1. ribas augšējo virsmu. Aiz subklāvijas artērijas atrodas pleiras kupols, kas paceļas virs atslēgas kaula krūšu gala.

Seldingera kateterizācija

SELDINGERA METODE (S. Seldinger; sin. artēriju punkcijas kateterizācija) - speciāla katetra ievadīšana asinsvadā ar perkutānu punkciju diagnostikas vai ārstniecības nolūkos. 1953. gadā Seldingera ierosināja arteriālai punkcijai un selektīvai arteriogrāfijai. Pēc tam venozai punkcijai sāka lietot S. m. (sk. Vēnu kateterizācija, punkcija).

S.m. izmanto sirds priekškambaru un sirds kambaru, aortas un tās zaru kateterizācijas un kontrasta izmeklēšanai, krāsvielu, radiofarmaceitisko līdzekļu ievadīšanai, zāles, donoru asinis un asins aizstājēji arteriālajā gultnē, kā arī, ja nepieciešams, vairākkārtēji arteriālo asiņu pētījumi.

Kontrindikācijas ir tādas pašas kā sirds kateterizācijai (sk.).

Pētījums tiek veikts rentgena operāciju zālē (sk. Operāciju bloks), izmantojot īpašus Seldingera komplektā iekļautos instrumentus - trokāru, elastīgu vadītāju, polietilēna katetru u.c. Polietilēna katetra vietā var izmantot Edmena katetru. izmantota - radiopagnētiska elastīga plastmasas caurule sarkanā, zaļā vai dzeltenā krāsā atkarībā no diametra. Katetru garums un diametrs tiek izvēlēti, pamatojoties uz pētījuma mērķiem. Katetera iekšējais asais gals ir cieši pielāgots vadītāja ārējam diametram, un ārējais gals ir cieši pielāgots adapterim. Adapteris ir savienots ar šļirci vai mērierīci.

Parasti S. m. izmanto selektīvai arteriogrāfijai, kurai tiek veikta perkutāna punkcija, visbiežāk labās augšstilba artērijas. Pacients tiek novietots uz muguras uz speciāla galda sirds kateterizācijai un viņa labā kāja tiek nedaudz pārvietota uz sāniem. Iepriekš noskūtā labā cirkšņa zona tiek dezinficēta un pēc tam izolēta ar steriliem aizkariem. Ar kreiso roku labo augšstilba artēriju zondē tieši zem cirkšņa saites un fiksē ar rādītājpirkstu un vidējo pirkstu. Ādas un zemādas anestēzija tiek veikta ar 2% novokaīna šķīdumu, izmantojot tievu adatu, lai nezaudētu artērijas pulsācijas sajūtu. Ar skalpeli tiek veikts iegriezums ādā virs artērijas un tiek ievietots trokārs, ar kura galu cenšas sataustīt pulsējošo artēriju. Noliecot trokāra ārējo galu pret augšstilba ādu 45° leņķī, ar ātru īsu kustību uz priekšu tiek caurdurta artērijas priekšējā siena (att., a). Tad trokāru vēl vairāk noliec augšstilba virzienā, no tā izņem mandrīnu un ievada vadu pret sarkano asiņu straumi, mīkstais gals tas tiek virzīts artērijas lūmenā zem cirkšņa saites par 5 cm (b. att.). Caur ādu rādītājpirksts kreisās rokas vadītājs tiek fiksēts artērijas lūmenā un tiek noņemts trokārs (att., c). Nospiežot pirkstu, vads tiek fiksēts artērijā un tiek novērsta hematomas veidošanās punkcijas zonā.

Vadītāja ārējā galā uzliek katetru ar smailu galu, kas cieši pielāgots vadītāja diametram, virza uz augšstilba ādu un ievieto artērijas lūmenā gar vadītāju (att., d). Katetrs kopā ar vadītāja mīksto galu, kas izvirzīts no tā, tiek virzīts rentgena ekrāna kontrolē atkarībā no pētījuma mērķa (vispārējā vai selektīvā arteriogrāfija) sirds kreisajā kamerā, aortā. vai kādu no tās atzariem. Pēc tam tiek injicēts radiopagnētisks kontrastviela un tiek veikta rentgena attēlu sērija. Ja nepieciešams reģistrēt spiedienu, ņemt asins paraugus vai ievadīt medikamentus, no katetra tiek izņemta vadošā stieple, kas tiek mazgāta ar izotonisko nātrija hlorīda šķīdumu. Pēc pārbaudes pabeigšanas un katetra noņemšanas punkcijas vietai tiek uzlikts spiediena pārsējs.

Komplikācijas (hematoma un tromboze augšstilba artērijas punkcijas zonā, artēriju sieniņu, aortas vai sirds perforācija) ar tehniski pareizi veiktu S. m. ir reti.

Bibliogrāfija: Petrovsky B.V. et al., Vēdera aortogrāfija, Vestn. ķir., 89. t., 10. nr., 1. lpp. 3, 1962; S e 1 d i p-g e g S. I. Adatas katetra nomaiņa perkutānā arteriogrāfijā, Acta radiol. (Stock.), v. 39. lpp. 368, 1953. gads.

Augšstilba vēnu kateterizācijas metodes

Vienkāršākais un ātrs veids piekļūt medikamentu ievadīšanai – veikt kateterizāciju. Galvenokārt tiek izmantoti lieli un centrālie asinsvadi, piemēram, iekšējā augšējā dobā vēna vai jūga vēna. Ja tiem nav piekļuves, tiek atrastas alternatīvas iespējas.

Kāpēc tas tiek veikts?

Ciskas kaula vēna atrodas iekšā cirkšņa zona un ir viena no galvenajām maģistrālēm, kas nodrošina asiņu aizplūšanu no cilvēka apakšējām ekstremitātēm.

Ciskas kaula vēnas kateterizācija glābj dzīvības, jo tā atrodas pieejamā vietā, un 95% gadījumu manipulācijas ir veiksmīgas.

Šīs procedūras indikācijas ir:

neiespējamība ievadīt zāles jūga vai augšējā dobajā vēnā;
hemodialīze;
reanimācijas darbību veikšana;
asinsvadu diagnostika (angiogrāfija);
nepieciešamība pēc infūzijām;
sirds stimulēšana;
zems asinsspiediens ar nestabilu hemodinamiku.

Sagatavošanās procedūrai

Ciskas kaula vēnas punkcijai pacients tiek novietots uz dīvāna guļus stāvoklī un tiek lūgts izstiept kājas un nedaudz izplest tās. Novietojiet gumijas spilvenu vai spilvenu zem muguras lejasdaļas. Ādas virsmu apstrādā ar aseptisku šķīdumu, vajadzības gadījumā noskuj matus, un injekcijas vietu ierobežo ar sterilu materiālu. Pirms adatas lietošanas ar pirkstu atrodiet vēnu un pārbaudiet pulsāciju.

Procedūra ietver:

sterili cimdi, pārsēji, salvetes;
pretsāpju līdzeklis;
25 gabarīta kateterizācijas adatas, šļirces;
adatas izmērs 18;
katetru, elastīgu vadošo stiepli, paplašinātāju;
skalpelis, šuvju materiāls.

Kateterizācijas priekšmetiem jābūt steriliem un ārsta vai medmāsas sasniedzamiem.

Tehnika, Seldingera katetra ievietošana

Seldingers ir zviedru radiologs, kurš 1953. gadā izstrādāja kateterizācijas metodi lieli kuģi izmantojot vadošo stiepli un adatu. Ciskas artērijas punkcija ar viņa metodi tiek veikta arī mūsdienās:

Telpu starp kaunuma simfizi un mugurkaula priekšējo gūžas daļu parasti iedala trīs daļās. Ciskas kaula artērija atrodas šīs zonas mediālās un vidējās trešdaļas krustojumā. Kuģis jāpārvieto uz sāniem, jo vēna iet paralēli.
Punkcijas vieta tiek caurdurta abās pusēs, veicot subkutānu anestēziju ar lidokaīnu vai citu anestēzijas līdzekli.
Adata tiek ievietota 45 grādu leņķī vēnu pulsācijas vietā, cirkšņa saites rajonā.
Kad parādās tumšas ķiršu krāsas asinis, punkcijas adata tiek pārvietota gar trauku 2 mm. Ja asinis neparādās, procedūra jāatkārto no sākuma.
Adata tiek turēta nekustīgi ar kreiso roku. Elastīgs vadītājs tiek ievietots tā kanulā un virzīts caur griezumu vēnā. Nekas nedrīkst traucēt pārvietošanos traukā, ja ir pretestība, instruments ir nedaudz jāpagriež.
Pēc veiksmīgas ievietošanas adata tiek noņemta, nospiežot injekcijas vietu, lai izvairītos no hematomas.
Pēc ievadīšanas punkta pirmās izgriešanas ar skalpeli uz diriģenta uzliek paplašinātāju un ievieto traukā.
Paplašinātāju noņem un katetru ievieto 5 cm dziļumā.
Kad vadošā stieple ir veiksmīgi nomainīta pret katetru, pievienojiet tai šļirci un velciet virzuli pret sevi. Ja asinis ieplūst, tiek pievienota un fiksēta infūzija ar izotonisku šķīdumu. Zāļu brīva pāreja norāda, ka procedūra tika pabeigta pareizi.
Pēc manipulācijas pacientam tiek noteikts gultas režīms.

Katetra uzstādīšana EKG kontrolē

Šīs metodes izmantošana samazina pēcmanipulācijas komplikāciju skaitu un atvieglo procedūras stāvokļa uzraudzību, kuras secība ir šāda:

Katetru tīra ar izotonisku šķīdumu, izmantojot elastīgu vadotni. Adata tiek ievietota caur aizbāzni, un caurule ir piepildīta ar NaCl šķīdumu.
Svins “V” ir pievienots adatas kanulei vai nostiprināts ar skavu. Ierīce ieslēdz “krūškurvja nolaupīšanas” režīmu. Vēl viena metode iesaka savienot vadu labā roka pie elektroda un ieslēdziet kardiogrāfa vadu numuru 2.
Kad katetra gals atrodas sirds labajā kambarī, QRS komplekss monitorā kļūst augstāks nekā parasti. Komplekss tiek samazināts, regulējot un velkot katetru. Augsts P vilnis norāda ierīces atrašanās vietu ātrijā. Tālāk virziens uz 1 cm garumu noved pie zaru izlīdzināšanas atbilstoši normai un pareizai katetra atrašanās vietai dobajā vēnā.
Pēc manipulāciju pabeigšanas caurule tiek uzšūta vai nostiprināta ar pārsēju.

Iespējamās komplikācijas

Veicot kateterizāciju, ne vienmēr ir iespējams izvairīties no sarežģījumiem:

Visbiežāk nepatīkamas sekas paliek vēnas aizmugurējās sienas punkcija un rezultātā veidojas hematoma. Ir reizes, kad ir nepieciešams veikt papildu griezumu vai punkciju ar adatu, lai noņemtu asinis, kas sakrājušās starp audiem. Pacientam tiek noteikts gultas režīms, stingrs pārsējs un silta komprese augšstilba zonā.
Asins trombu veidošanās augšstilba vēnā ir augsts komplikāciju risks pēc procedūras. Šajā gadījumā kāju novieto uz paaugstinātas virsmas, lai mazinātu tūsku. Tiek parakstītas zāles, kas šķidrina asinis un palīdz novērst trombus.
Pēcinjekcijas flebīts ir iekaisuma process uz vēnas sieniņas. Pacienta vispārējais stāvoklis pasliktinās, parādās temperatūra līdz 39 grādiem, vēna izskatās kā žņaugs, audi ap to uzbriest un sakarst. Pacientam tiek nozīmēta antibakteriāla terapija un ārstēšana ar nesteroīdiem līdzekļiem.
Gaisa embolija ir gaisa iekļūšana venozajā traukā caur adatu. Šīs komplikācijas iznākums var būt pēkšņa nāve. Embolijas simptomi ir vājums, vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, samaņas zudums vai krampji. Pacients tiek pārvietots uz intensīvo aprūpi un savienots ar elpošanas aparātu. Ar savlaicīgu palīdzību cilvēka stāvoklis atgriežas normālā stāvoklī.
Infiltrācija ir zāļu ievadīšana nevis venozajā traukā, bet zem ādas. Var izraisīt audu nekrozi un ķirurģisku iejaukšanos. Simptomi ir ādas pietūkums un apsārtums. Ja notiek infiltrācija, ir nepieciešams izveidot absorbējamas kompreses un noņemt adatu, apturot plūsmu ārstnieciska viela.

Mūsdienu medicīna nestāv uz vietas un nepārtraukti attīstās, lai glābtu pēc iespējas vairāk dzīvību. Ne vienmēr palīdzību var sniegt laicīgi, bet gan ar ievadu jaunākās tehnoloģijas samazinās mirstība un komplikācijas pēc sarežģītām manipulācijām.

Info-Farm.RU

Farmācija, medicīna, bioloģija

Seldingera metode

Seldingera metodi (Seldingera kateterizāciju) izmanto, lai iegūtu drošu piekļuvi asinsvadiem un citiem dobiem orgāniem. To izmanto angiogrāfijai, centrālo vēnu (subklāviālo, iekšējo jugulāro, augšstilba katetru) vai artēriju kateterizācijai, gastrostomijas ievietošanai, izmantojot dažu konikostomijas metožu perkutānās endoskopiskās gastrostomijas metodi, mākslīgo elektrokardiostimulatora elektrodu un kardiovertera defibrilatoru izvietošanai un citām intervences medicīniskām procedūrām.

Izgudrojumu vēsture

Metodi ierosināja Svens Ivars Seldingers, zviedru radiologs un izgudrotājs angiogrāfijas jomā.

Angiogrāfiskās izmeklēšanas pamatā ir paņēmiens, kurā katetru ievada asinsvadā, izmantojot adatu kontrastvielas dozēšanai. Problēma bija tā, ka, no vienas puses, bija nepieciešams vielu nogādāt vajadzīgajā vietā, bet tajā pašā laikā minimāli bojāt traukus, īpaši pētījuma vietā. Pirms Svena Seldingera izgudrošanas tika izmantotas divas metodes: katetrs uz adatas un katetrs caur adatu. Pirmajā gadījumā katetru var sabojāt, izejot cauri audiem. Otrajā gadījumā ir nepieciešama lielāka adata, kas kateterizācijas vietā rada daudz lielāku asinsvadu bojājumu. Svens Seldingers, dzimis mehāniķu ģimenē, mēģināja atrast veidu, kā uzlabot angiogrāfijas tehniku, ievietojot lielāko katetru ar mazāko adatu. Tehnika būtībā nozīmē, ka vispirms tiek uzstādīta adata, caur to tiek ievietota vadošā stieple, pēc tam adata tiek noņemta un katetrs tiek ievietots virs vadošās stieples. Tādējādi caurums nav lielāks par pašu katetru. Rezultāti tika prezentēti konferencē Helsinkos 1952. gada jūnijā, un Seldingers pēc tam publicēja šos rezultātus.

Seldingera metode ir samazinājusi angiogrāfijas komplikāciju skaitu, kas ir veicinājusi pēdējo izplatību. Tas arī nozīmēja, ka katetru varēja vieglāk orientēt uz vēlamo ķermeņa vietu. Izgudrojums lika pamatu turpmākai intervences radioloģijas attīstībai.

Kateterizācijas metožu klasifikācija

Pašlaik ir vismaz trīs kateterizācijas metodes:

katetru uz adatas;
katetra ausis;
Seldingera kateterizācija;

Kateterizācijai plaši tiek izmantota katetra uz adatas tehnika. perifērie trauki. Pašlaik ir izstrādāti daudzi dažādi perifēro vēnu katetri. Kuģis tiek caurdurts ar adatu ar katetru, adata tiek turēta vienā pozīcijā, un katetru virza uz priekšu. Adata ir pilnībā noņemta. Lietojot dziļi novietotu orgānu (īpaši centrālo vēnu) punkcijai, katetrs var tikt bojāts, izejot cauri audiem.

Epidurālās anestēzijas laikā epidurālās telpas kateterizācijai izmanto metodi “katetra adatā”. ķirurģiskas iejaukšanās) un pretsāpju mazināšana (dzemdības, akūts pankreatīts, atsevišķi zarnu aizsprostojuma gadījumi, sāpju mazināšana pēcoperācijas periods un vēža slimniekiem), ilgstošai spinālai anestēzijai. Tas sastāv no tā, ka vispirms orgāns tiek caurdurts ar adatu, un tajā tiek ievietots katetrs. Adata vēlāk tiek noņemta. Šajā gadījumā adata ir ievērojami biezāka par katetru. Ja tiek izmantoti liela diametra katetri, izmantojot šo metodi, rodas audu bojājumi.

Faktiski kateterizācija saskaņā ar Seldingeru.

Metodes tehnika

Seldingera kateterizācija notiek šādā secībā:

a. Orgāns tiek caurdurts ar adatu.
b. Elastīgs metāla vai plastmasas vadītājs tiek ievietots adatā un virzīts tālāk orgānā.
c. Adata tiek noņemta.
d. Virs vadošās stieples tiek novietots katetrs. Katetru virza pa vadotni orgānā.
e. Vadītājs tiek noņemts.

3. attēls Adatas noņemšana

4. attēls Katetra ievietošana

5. attēls Vadītāja noņemšana

Jo plānāka adata, jo mazāk audu bojājumu. Ja katetrs ir ievērojami biezāks par adatu, pirms tā uzlikšanas uz vadošās stieples tiek izvadīts paplašinātājs, kas palielina ejas diametru audos. Paplašinātājs tiek noņemts, un tad pats katetrs tiek ievietots caur vadošo stiepli.

1. attēls orgānu punkcija ar adatu

2. attēls Vadošās stieples ievietošana adatā

3. attēls Adatas noņemšana

4. attēls Paplašinātāja izmantošana

5. attēls Katetra ievietošana

6. attēls Vadītāja noņemšana

Paplašinātāju īpaši bieži izmanto, uzstādot centrālos vēnu katetrus ar vairākiem lūmeniem. Katrs katetra lūmenis beidzas ar atveri zāļu ievadīšanai. Viens no lūmeniem sākas katetra galā (parasti tā ports ir atzīmēts sarkanā krāsā), bet otrs / pārējās puses (parasti tā pieslēgvieta ir atzīmēta zilā krāsā vai citā krāsā, nevis sarkanā krāsā). Ievadīšanai tiek izmantoti dubultlūmena katetri dažādas narkotikas(pēc iespējas tiek novērsta to sajaukšana) un ekstrakorporālās terapijas metožu veikšanai (piemēram, hemodialīze).

Iespējamās komplikācijas

Atkarībā no apstākļiem Seldingera kateterizāciju var veikt vai nu bez papildu attēlveidošanas metodēm, vai arī ultraskaņas vai radioloģiskā kontrolē. Jebkurā gadījumā ar atšķirīgu biežumu var attīstīties šādas komplikācijas:

Attiecīgā orgāna sienas bojājumi ar adatu, vadotni, paplašinātāju vai katetru.
Apkārtējo konstrukciju bojājumi ar adatu, vadošo stiepli, paplašinātāju vai katetru (atkarībā no kateterizācijas vietas tās var būt artērijas, nervi, plaušas, limfātiskais kanāls utt.) ar sekojošu atbilstošu komplikāciju attīstību.
Katetru ievietošana aiz vēlamā orgāna un pēc tam attiecīgās vielas ievadīšana tur.
Infekcijas komplikācijas.
Piemēram, bojātas vadotnes vai katetra daļu zudums orgānā. centrālās vēnas katetra daļas.
Citas komplikācijas, ko izraisa ilgstoša katetru uzturēšanās traukos un orgānos.

Seldingera kateterizācija

Subklāviālās un iekšējās jūga vēnas kanulēšanai novietojiet pacientu Trendelenburgas pozīcijā (galda galva ir nolaista vismaz 15° leņķī), lai izraisītu kakla vēnu paplašināšanos un izvairītos no gaisa embolijas.

Pēc vēnu kateterizācijas katetru vienmēr aizver, lai izvairītos no gaisa embolijas

Sagatavojiet ķirurģisko laukumu, ievērojot aseptikas noteikumus

J-gala diriģenta stīga

adata vadītāja virknes ievietošanai

skalpelis ar asmeni Nr.11

katetru (ar iebūvētu paplašinātāju)

lidokaīns un adata vietējai anestēzijai

šuvju materiāls katetra fiksācijai

Injekcijas punktu nosaka un apstrādā ar betadīnu.

Ja pacients ir pie samaņas, notirpiniet ādu un zemādas audus

Ievelciet šļircē 0,5 ml lidokaīna un pievienojiet to adatai, lai ievietotu virzošo vadu, lai noņemtu iespējamo ādas aizbāzni pēc adatas ievadīšanas caur ādu.

brīva venozo asiņu plūsma šļircē norāda, ka adata atrodas trauka lūmenā

Ieduriet vadītāja auklu caur adatu, līdz rodas pretestība vai līdz ārpus adatas paliek tikai 3 cm

ja ir jūtama pretestība, pirms virzošais vads iekļūst asinsvadā, izņemiet to, vēlreiz pārbaudiet, vai asinsvads ir pareizi kateterizēts, un atkārtoti ievietojiet virzošo vadu.

Skalpeļa gals veic nelielu iegriezumu pie vadītāja virknes

Gar vadītāja virkni tiek ievietots katetrs (ar iebūvētu paplašinātāju).

Satveriet virzošā vada proksimālo galu, kas izvirzīts no katetra proksimālā gala

Rotācijas kustības virza katetru pa virzošo virkni caur ādu traukā

Pārliecinieties, vai venozās asinis brīvi plūst no katetra

Pievienojiet katetru caurulei intravenozai ievadīšanai

Katetru nostiprina ar šuvēm un uzliek pārsēju.

Asinsvadu kateterizācijas komplikācijas, izmantojot Seldingera metodi:

Krūškurvja kanāla plīsums

Nepareizs katetra novietojums

Video par centrālo vēnu kateterizācijas tehniku - subklāvijas katetra uzstādīšana

Materiālus sagatavoja un ievietoja vietnes apmeklētāji. Nevienu no materiāliem nevar izmantot praksē bez konsultēšanās ar ārstu.

Materiāli nosūtīšanai tiek pieņemti uz norādīto pasta adresi. Vietnes administrācija patur tiesības mainīt jebkuru no iesniegtajiem un ievietotajiem rakstiem, ieskaitot pilnīgu izņemšanu no projekta.

Seldingera kateterizācija

Ciskas artērijas kateterizācija, izmantojot Seldingera tehniku

N.B. Ja pacientam tieši pirms šuntēšanas operācijas tiek veikta A. femoralis angiogrāfija, NEKAD neizņemiet katetru, caur kuru tika veikta procedūra. Noņemot katetru un uzliekot kompresijas pārsēju, jūs pakļaujat pacientu neatklātas arteriālas asiņošanas (“zem palagiem”) attīstības riskam pilnīgas heparinizācijas dēļ. Izmantojiet šo katetru, lai kontrolētu asinsspiedienu.

Subklāvijas vēnas perkutānas punkcijas un kateterizācijas tehnika, izmantojot Seldingera metodi no subklāvijas piekļuves

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas panākumi lielā mērā ir saistīti ar atbilstību visi prasības šīs manipulācijas veikšanai. Īpaši svarīgi ir pareiza pacienta pozīcija.

Pacienta pozīcija horizontāli ar spilvenu, kas novietots zem plecu jostas (“zem lāpstiņām”), augstums cm. Galda galvas gals ir nolaists (Trendelenburgas pozīcija). Augšējā ekstremitāte punkcijas pusē tiek pievilkta pie ķermeņa, plecu josta tiek nolaista (asistentam velkot augšējo ekstremitāti uz leju), galva tiek pagriezta pretējā virzienā par 90 grādiem. Smaga pacienta stāvokļa gadījumā punkciju var veikt pussēdus stāvoklī un neliekot spilvenu.

Ārsta amats– stāvot no punkcijas puses.

Vēlamā puse: pa labi, jo krūšu kurvja vai jūga limfātiskie kanāli var ieplūst kreisās subklāvijas vēnas terminālajā daļā. Turklāt, veicot sirds elektrisko stimulāciju, zondējot un kontrastējot sirds dobumus, kad ir nepieciešams virzīt katetru augšējā dobajā vēnā, to ir vieglāk izdarīt labajā pusē, jo labā brahiocefālā vēna ir īsāka nekā kreisais un tā virziens tuvojas vertikālei, bet kreisās brahiocefālās vēnas virziens ir tuvāk horizontālajam.

Pēc roku un attiecīgās kakla priekšējās daļas un subklāvijas apgabala puses apstrādes ar antiseptisku līdzekli un ķirurģiskā lauka ierobežošanas ar griežamu autiņu vai salvetēm (skatīt sadaļu “Centrālo vēnu punkcijas kateterizācijas pamatlīdzekļi un organizācija”), tiek veikta anestēzija ( skatīt sadaļu “Anestēzija”).

Ir noteikts centrālās vēnu kateterizācijas princips Seldingers(1953). Punkcija tiek veikta ar īpašu adatu no centrālo vēnu kateterizācijas komplekta, kas uzstādīta uz šļirces ar 0,25% novokaīna šķīdumu. Pacientiem, kas ir pie samaņas, uzrādiet adatu subklāviālās vēnas punkcijai ļoti nevēlama, jo tas ir spēcīgs stresa faktors (adata 15 cm gara vai garāka ar pietiekamu biezumu). Kad adata caurdur ādu, rodas ievērojama pretestība. Šis brīdis ir sāpīgākais. Tāpēc tas ir jāveic pēc iespējas ātrāk. Tas tiek panākts, ierobežojot adatas ievietošanas dziļumu. Ārsts, kas veic manipulāciju, ierobežo adatu ar pirkstu 0,5-1 cm attālumā no tās gala. Tas neļauj adatai nekontrolējami iespraust dziļi audos, kad tiek pielikts ievērojams spēks, caurdurot ādu. Punktas adatas lūmenis bieži kļūst aizsērējis ar audiem, kad tiek caurdurta āda. Tāpēc uzreiz pēc adatas nodošanas āda ir nepieciešams atjaunot tā caurlaidību, atbrīvojot nelielu daudzumu novokaīna šķīduma. Adata tiek ievietota 1 cm zem atslēgas kaula pie tā mediālās un vidējās trešdaļas robežas (Aubanac punkts). Adatai jābūt vērstai pret sternoklavikulārās locītavas aizmugurējo-augšējo malu vai, saskaņā ar V.N. Rodionova (1996), līdz sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula pedikula platuma vidum, tas ir, nedaudz uz sāniem. Šis virziens joprojām ir izdevīgs pat ar dažādām atslēgas kaula pozīcijām. Rezultātā trauks tiek caurdurts Pirogova venozā leņķa zonā. Pirms adatas virzīšanas jāievada novokaīna plūsma. Pēc subklāvja muskuļa caurduršanas ar adatu (neveiksmes sajūta), virzulis jāvelk uz sevi, virzot adatu noteiktā virzienā (vakuumu šļircē var izveidot tikai pēc neliela daudzuma novokaīna šķīduma izlaišanas, lai novērstu adatas lūmena aizsērēšana ar audiem). Pēc ievadīšanas vēnā šļircē parādās tumšas asinis, un adatu nevajadzētu virzīt tālāk traukā, jo var tikt bojāta asinsvada pretējā siena, pēc tam izejot no turienes vadītāja. Ja pacients ir pie samaņas, viņam jālūdz aizturēt elpu ieelpošanas laikā (gaisa embolijas novēršana) un caur adatas lūmenu, kas izņemta no šļirces, ievietot makšķerauklas vadotni cm dziļumā, pēc tam adata noņemts, kamēr vadotne pielīp un paliek vēnā. Tad gar diriģentu rotācijas kustības Katetru virza pulksteņrādītāja virzienā līdz iepriekš norādītajam dziļumam. Katrā konkrētajā gadījumā ir jāievēro pēc iespējas lielākā diametra katetra izvēles princips (pieaugušajiem Iekšējais diametrs– 1,4 mm). Pēc tam vadotne tiek noņemta, katetrā tiek ievadīts heparīna šķīdums (skatīt sadaļu “Katetra aprūpe”) un ievietota aizbāžņa kanula. Lai izvairītos no gaisa embolijas, visu manipulāciju laikā katetra lūmenis ir jāpārklāj ar pirkstu. Ja punkcija ir neveiksmīga, adatu nepieciešams ievilkt zemādas audos un virzīt uz priekšu citā virzienā (adatas virziena izmaiņas punkcijas procesā rada papildu audu bojājumus). Katetru piestiprina pie ādas vienā no šiem veidiem:

Uz ādas ap katetru tiek pielīmēta baktericīdā apmetuma sloksne ar divām gareniskām šķēlumiem, pēc tam katetru rūpīgi nostiprina ar vidējo līmējošā ģipša sloksni;

Lai nodrošinātu drošu katetra fiksāciju, daži autori iesaka to piešūt pie ādas. Lai to izdarītu, tiešā katetra izejas vietas tuvumā āda tiek sašūta ar ligatūru. Pirmais ligatūras dubultmezgls tiek piesiets uz ādas, otrais mezgls ir piestiprināts pie ādas šuves, trešais mezgls tiek piesiets gar ligatūru kanulas līmenī, bet ceturtais mezgls tiek piesiets ap kanulu, kas novērš katetra kustība pa asi.

Lai turpinātu lejupielādi, jums ir jāsavāc attēls.

Iespējamās komplikācijas.

1. Pleiras un plaušu punkcija ar pneimotoraksa vai hemotoraksa attīstību, zemādas emfizēmu, hidrotoraksu intrapleiras infūzijas dēļ.

2. Subklāviālās artērijas punkcija, paravasālas hematomas veidošanās, videnes hematoma.

3. Punkcijas laikā kreisajā pusē ir krūšu kurvja limfas kanāla bojājums.

4. Brahiālā pinuma, trahejas un vairogdziedzera elementu bojājumi, lietojot garas adatas un izvēloties nepareizu punkcijas virzienu.

5 Gaisa embolija.

6. Subklāviālās vēnas sieniņu caurduršana ar elastīgo vadītāju tās ievietošanas laikā var novest pie tās ekstravaskulāras atrašanās vietas.

Subklāvijas vēnas punkcija.

a - punkcijas vietas anatomiskie orientieri, punkti:

1 (attēls zemāk) - Ioff punkts; 2 - Aubaniac; 3 - Vilsons;

b - adatas virziens.

Rīsi. 10. Subklāviskās vēnas punkcijas punkts un adatas ievadīšanas subklāvijas virziens

Rīsi. 11. Subklāvijas vēnas punkcija ar subklāvijas metodi

Subklāviālās vēnas punkcija, izmantojot supraclavicular metodi no Ioffe punkta

Subklāvijas vēnas punkcija.

Subklāvijas vēnas kateterizācija pēc Seldingera. a - vadītāja izlaišana caur adatu; b - adatas noņemšana; c - katetra nodošana gar vadotni; d - katetra fiksācija.

1- katetrs, 2- adata, 3- “J” formas vadotne, 4- paplašinātājs, 5- skalpelis, 6-šļirce – 10 ml

Biļete 77

1. Kakla starpskalēna telpa: robežas, saturs. 2. Subklāvijas artērija un tās atzari, pleksts pinums.

VĒNU KATETERIZĀCIJAS PUNKCIJA (grieķu val. katetra zonde; latīņu punctio injekcija) - speciāla katetra ievadīšana vēnas lūmenā ar perkutānu punkciju terapeitiskos un diagnostikas nolūkos.

K.v. vienumu sāka lietot 1953. gadā pēc tam, kad Seldingers (S. Seldingers) ierosināja artēriju perkutānās punkcijas kateterizācijas metodi.

Pateicoties izveidotajai instrumentācijai un izstrādātajai tehnoloģijai, katetru var ievietot jebkurā vēnā, kas ir pieejama punkcijai.

Ķīļu praksē visplašāk ir izplatīta subklāvijas un augšstilba vēnu punkcijas kateterizācija.

Pirmo subklāvijas vēnas punkciju 1952. gadā veica R. Aubanjaks. Subklāvijai vēnai ir ievērojams diametrs (12-25 mm), tās kateterizāciju retāk sarežģī flebīts, tromboflebīts, brūces strutošana, kas ļauj atstāt katetru tā lūmenā uz ilgu laiku (līdz 4-8 nedēļām). ), ja norādīts.

Indikācijas: nepieciešama ilgstoša infūzijas terapija(skatīt), tostarp pacientiem terminālā stāvoklī, un parenterālu barošanu (skatīt); lielas grūtības, veicot sapenveida vēnu venipunkciju; nepieciešamība pētīt centrālo hemodinamiku un bioķīmiju, asins modeļus intensīvās terapijas laikā; veicot sirds kateterizāciju (skatīt), angiokardiogrāfiju (skatīt) un sirds endokarda elektrisko stimulāciju (skatīt Sirds stimulēšana).

Kontrindikācijas: ādas un audu iekaisums punktētās vēnas zonā, akūta caurduramās vēnas tromboze (skatīt Pedžeta-Šrētera sindromu), augšējās dobās vēnas kompresijas sindroms, koagulopātija.

Tehnika. Subklāviālās vēnas kateterizācijai nepieciešama: adata vēnu punkcijas veikšanai vismaz 100 mm garumā ar kanāla iekšējo lūmenu 1,6-1,8 mm un adatas gala griezumu 40-45° leņķī; katetru komplekts no silikonizētas fluoroplastmasas, 180-220 mm garš; vadītāju komplekts, kas ir lieta neilona aukla, kuras garums ir 400-600 mm un biezums nepārsniedz katetra iekšējo diametru, bet pietiekami cieši aizsprosto tā lūmenu (varat izmantot Seldingera komplektu); instrumenti anestēzijai un katetra fiksācijai pie ādas.

Pacienta pozīcija atrodas uz muguras, rokas ir pievilktas pie ķermeņa. Venoza punkcija bieži tiek veikta zem vietējā anestēzija; bērni un personas ar garīgiem traucējumiem - vispārējā anestēzijā. Savienojot punkcijas adatu ar šļirci, kas līdz pusei piepildīta ar novokaīna šķīdumu, vienā no norādītajiem punktiem tiek caurdurta āda (visbiežāk tiek izmantots Obaniaka punkts; 1. att.). Adata ir uzstādīta 30-40° leņķī pret krūškurvja virsmu un lēnām tiek ievadīta telpā starp atslēgas kaulu un pirmo ribu virzienā uz sternoklavikulārās locītavas superoposterior virsmu. Kad vēna tiek caurdurta, ir sajūta, ka šļircē parādās „nogrimšana” un parādās asinis. Uzmanīgi velkot virzuli pret sevi, kontrolējot asins plūsmu šļircē, ievietojiet adatu vēnas lūmenā 10-15 mm. Pēc šļirces atvienošanas adatas lūmenā tiek ievietots katetrs 120-150 mm dziļumā. Nostiprinot katetru virs adatas, tā tiek rūpīgi noņemta no tās. Ir jāpārliecinās, ka katetra atrodas vēnas lūmenā (pamatojoties uz brīvu asins plūsmu šļircē) un pietiekamā dziļumā (pamatojoties uz atzīmēm uz katetra). Atzīmei “120-150 mm” jābūt ādas līmenī. Katetru piestiprina pie ādas ar zīda šuvi. Katetera distālajā galā tiek ievietota kanula (Dupault adata), kas savienota ar šķīduma infūzijas sistēmu vai noslēgta ar speciālu aizbāzni, iepriekš piepildot katetru ar heparīna šķīdumu. Vēnu kateterizāciju var veikt arī ar Seldingera metodi (skat. Seldingera metodi).

Katetera darbības ilgums ir atkarīgs no pienācīga aprūpe aiz tā (punkcijas kanāla brūces uzturēšana stingras aseptikas apstākļos, lūmena trombozes novēršana, mazgājot katetru pēc katras atvienošanas ilgu laiku) .

Komplikācijas: vēnu perforācija, pneimo-, hemotorakss, tromboflebīts, brūces strutošana.

Ciskas kaula vēnu kateterizācija

J. Y. Luck bija pirmais, kurš ziņoja par augšstilba vēnas punkciju 1943. gadā.

Indikācijas. Ciskas kaula vēnu kateterizāciju galvenokārt izmanto diagnostikas nolūkos: ileokavogrāfija (sk. Flebogrāfija, iegurņa), angiokardiogrāfija un sirds kateterizācija. Tā kā augšstilba kaula vai iegurņa vēnās ir augsts akūtas trombozes attīstības risks, netiek izmantota ilgstoša augšstilba vēnas kateterizācija.

Kontrindikācijas: ādas un audu iekaisums punkcijas zonā, augšstilba vēnas tromboze, koagulopātija.

Tehnika. Ciskas vēnas kateterizācija tiek veikta, izmantojot instrumentus, kas tiek izmantoti artēriju kateterizācijai, izmantojot Seldingera metodi.

Pacienta pozīcija atrodas uz muguras, kājas ir nedaudz nošķirtas. Vietējā anestēzijā āda tiek caurdurta 1-2 cm zem cirkšņa (puparta) saites augšstilba artērijas projekcijā (2. att.). Adatu novieto 45° leņķī pret ādas virsmu un uzmanīgi pārvieto dziļi, līdz jūtama pulsējoša artērija. Tad adatas galu novirza uz mediālo pusi un lēnām ievieto uz augšu zem cirkšņa saites. Adatas klātbūtne vēnas lūmenā tiek vērtēta pēc tumšu asiņu parādīšanās šļircē. Katetru ievieto vēnā, izmantojot Seldingera metodi.

Komplikācijas: vēnu bojājumi, perivaskulāras hematomas, akūta vēnu tromboze.

Bibliogrāfija: Gologorsky V. A. et al.. Subklāvijas vēnas kateterizācijas klīniskais novērtējums, Vestn, hir., 108. t., Nr. 1, lpp. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et tehnika, Presse m6d., t. 60. lpp. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicular subclavion venepunkcija un kateterizācija, Lancet, v. 2. lpp. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrograde venography of the deep leg veins, Ganad. med. Ass. J., v. 49. lpp. 86, 1943; Sel dinger S. I. Adatas katetra nomaiņa perkutānā arteriogrāfijā, Acta radiol. (Stock.), v. 39. lpp. 368, 1953; Verrets J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24. lpp. 795, 1976. gads.

Subklāvijas vēnas kateterizācijas tehnika. subklāvijas metode, izmantojot Seldingera metodi:

subklāvijas metode, izmantojot Seldingera metodi:

7) pacients tiek novietots uz muguras, rokas pievilktas pie ķermeņa, zem lāpstiņām tiek novietots 10 cm augsts spilvens, galva tiek pagriezta punkcijas pusei pretējā virzienā, gultas pēdas gals. vai operāciju galds ir pacelts, lai novērstu gaisa embolijas rašanos ar negatīvu venozo spiedienu;

8) ādu supra- un subclavian zonās apstrādā ar antiseptisku līdzekli;

9) zem atslēgas kaula ierosinātās vēnas punkcijas zonā tiek anestēzēta āda un pamatā esošie audi. Visbiežāk izmanto Obaniaka punktu - uz robežas starp atslēgas kaula ķermeņa iekšējo un vidējo trešdaļu (19.24.a att.);

10) izmantojot punkcijas adatu, kas savienota ar šļirci, kas pildīta līdz pusei ar novokaīna šķīdumu vai fizioloģisko šķīdumu, caurdurt ādu zem atslēgas kaula pie tā iekšējās un vidējās trešdaļas robežas;

11) adata ir uzstādīta 45 grādu leņķī pret atslēgas kaulu un krūškurvja virsmu un lēnām virzīta uz augšu un uz iekšu virzienā uz sternoklavikulārās locītavas superoposterior virsmu (starp atslēgas kaulu un 1 ribu) un krūškurvja galu. adatai jāslīd gar atslēgas kaula aizmugurējo virsmu (19.24.b att.);

12) ievietošanas laikā šļirces virzulis pastāvīgi velk adatu uz augšu - "grimšanas" sajūtas un asiņu parādīšanās šļircē norāda, ka adata ir iekļuvusi vēnas lūmenā;

13) velkot virzuli pret sevi, kontrolējot asins plūsmu šļircē, adata uzmanīgi tiek virzīta vēnas lūmenā;

14) atvienojiet šļirci no adatas un ar pirkstu ātri aizveriet adatas kanulu (lai novērstu gaisa emboliju);

15) caur adatas lūmenu vēnā tiek ievadīts vads līdz 1/3 no tās garuma (19.24.c att.);

16) nostiprinot vadītāju virs adatas, to uzmanīgi noņem, uz vada uzliek katetru un ar rotācijas kustībām ievada vēnas lūmenā līdz cm dziļumam (19.24. att. d, e) ;

17) tiek noņemts vadītājs, izmantojot katetram pievienotu šļirci, tiek pārbaudīta reversās asins plūsmas esamība (19.24.e att.);

18) katetram pievienota vai ar speciālu aizbāzni noslēgta transfūzijas sistēma, kas iepriekš iepildīta ar heparīna šķīdumu (2,5-5 tūkst. vienību izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā);

19) katetra ārējais gals ir piestiprināts pie ādas ar līmlenti un ādas šuvi;

20) tiek izmērīts katetra ārējā gala garums un šie dati tiek ievadīti slimības vēsturē, lai kontrolētu katetra stāvokli vēnā, lai novērstu tā pārvietošanos vēnas lūmenā.

Rīsi. 19.24. Seldingera tehnika subklāvijas vēnas kateterizācijai

Pacienta stāvoklis ir horizontāls ar spilvenu, kas novietots zem plecu jostas ("zem lāpstiņām"), augstums cm. Galda galvas gals ir nolaists (Trendelenburgas pozīcija).

Vēlamā puse: pa labi, jo krūšu kurvja vai jūga limfātiskie kanāli var ieplūst kreisās subklāvijas vēnas terminālajā daļā.

Ir noteikts centrālās vēnu kateterizācijas princips Seldingers (1953).

Punkcija tiek veikta ar īpašu adatu no centrālo vēnu kateterizācijas komplekta, kas uzstādīta uz šļirces ar 0,25% novokaīna šķīdumu. (15 cm gara vai garāka adata ar pietiekamu biezumu

Ārsts, kas veic manipulāciju, ierobežo adatu ar pirkstu 0,5-1 cm attālumā no tās gala. Tas neļauj adatai nekontrolējami iespraust dziļi audos, kad tiek pielikts ievērojams spēks, caurdurot ādu.

Adata tiek ievietota 1 cm zem atslēgas kaula pie tā mediālās un vidējās trešdaļas robežas (Aubanac punkts). Adatai jābūt vērstai pret sternoklavikulārās locītavas aizmugurējo-augšējo malu vai, saskaņā ar V.N. Rodionova (1996), līdz sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula pedikula platuma vidum, tas ir, nedaudz uz sāniem. Rezultātā trauks tiek caurdurts Pirogova venozā leņķa zonā. Pirms adatas virzīšanas jāievada novokaīna plūsma.

Pēc subklāvijas muskuļa caurduršanas ar adatu (neveiksmes sajūta), virzulis jāvelk pret sevi, virzot adatu noteiktā virzienā (vakuumu šļircē var izveidot tikai pēc neliela novokaīna šķīduma izlaišanas, lai novērstu aizsērēšanu no adatas lūmena ar audiem). Pēc ievadīšanas vēnā šļircē parādās tumšas asinis, un adatu nevajadzētu virzīt tālāk traukā, jo var tikt bojāta asinsvada pretējā siena, pēc tam izejot no turienes vadītāja. Ja pacients ir pie samaņas, viņam jālūdz aizturēt elpu ieelpošanas laikā (gaisa embolijas novēršana) un caur adatas lūmenu, kas izņemta no šļirces, ievietot makšķerauklas vadotni cm dziļumā, pēc tam adata noņemts, kamēr vadotne pielīp un paliek vēnā. Pēc tam katetru virza pa vadošo stiepli pulksteņrādītāja virzienā līdz iepriekš norādītajam dziļumam.

Pēc tam vadošā stieple tiek noņemta, katetrā tiek ievadīts heparīna šķīdums un ievietota aizbāžņa kanula. Lai izvairītos no gaisa embolijas, visu manipulāciju laikā katetra lūmenis ir jāpārklāj ar pirkstu. Ja punkcija ir neveiksmīga, adatu nepieciešams ievilkt zemādas audos un virzīt uz priekšu citā virzienā (adatas virziena izmaiņas punkcijas procesā rada papildu audu bojājumus). Katetru piestiprina pie ādas

Pacienta pozīcija: horizontāli, nav nepieciešams novietot spilvenu zem plecu jostas (“zem lāpstiņām”). Galda galvas gals ir nolaists (Trendelenburgas pozīcija). Augšējā ekstremitāte punkcijas pusē tiek pievilkta pie ķermeņa, plecu josta ir nolaista, palīgam velkot augšējo ekstremitāti uz leju, galva tiek pagriezta pretējā virzienā par 90 grādiem. Smaga pacienta stāvokļa gadījumā punkciju var veikt pussēdus stāvoklī.

Ārsta pozīcija stāv uz punkcijas pusi.

Vēlamā puse: labā puse

Adata tiek ievietota punktā Joffe, kas atrodas leņķī starp sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula kātiņa sānu malu un augšējā mala atslēgas kauls. Adata ir vērsta grādu leņķī attiecībā pret atslēgas kaulu un grādu leņķī attiecībā pret kakla priekšējo virsmu. Kad adata tiek ievietota, šļircē tiek izveidots neliels vakuums. Parasti vēnā ir iespējams iekļūt 1-1,5 cm attālumā no ādas. Caur adatas lūmenu cm dziļumā tiek ievietota sastatņu vadotne, pēc kuras adata tiek noņemta, bet vadotne pielīp un paliek vēnā. Pēc tam katetru virza pa vadošo stiepli ar skrūvēšanas kustībām līdz iepriekš norādītajam dziļumam. Ja katetrs brīvi neietilpst vēnā, tā virzību var atvieglot, pagriežot to ap savu asi (uzmanīgi). Pēc tam vadošā stieple tiek noņemta un katetrā tiek ievietota spraudņa kanula.

Subklāvijas vēnas perkutānas punkcijas un kateterizācijas tehnika pēc “katetra caur katetru” principa

Subklāvijas vēnas punkciju un kateterizāciju var veikt ne tikai pēc Seldingera principa (“katetrs virs vadotnes”), bet arī saskaņā ar “ katetru caur katetru". Subklāviālās vēnas punkcija tiek veikta, izmantojot speciālu plastmasas kanulu (ārējo katetru), kas novietota uz adatas centrālo vēnu kateterizācijai, kas kalpo kā punkcijas stilete. Šajā tehnikā ārkārtīgi svarīga ir atraumatiskā pāreja no adatas uz kanulu, kā rezultātā zema pretestība katetra izvadīšanai caur audiem un jo īpaši caur subklāvijas vēnas sieniņu. Kad kanula ar stileta adatu ir nonākusi vēnā, šļirce tiek izņemta no adatas paviljona, tiek turēta kanula (ārējais katetrs) un adata tiek noņemta. Caur ārējo katetru vajadzīgajā dziļumā tiek izvadīts īpašs iekšējais katetrs ar serdi. Iekšējā katetra biezums atbilst ārējā katetra lūmena diametram. Ārējais katetra paviljons ir savienots ar speciālu skavu ar iekšējo katetra paviljonu. No pēdējās tiek noņemts mandrīns. Paviljonam tiek uzlikts noslēgts vāks. Katetru piestiprina pie ādas.

Zaporožjes apgabala anesteziologu asociācija (AAZO)

Palīdzēt

Vietnes jaunumi

2017. gada 19.–20. jūnijs, Zaporožje

Subklāvijas vēnas kateterizācija

Vēnu, īpaši centrālo, punkcija un kateterizācija ir plaši izplatītas manipulācijas praktiskajā medicīnā. Pašlaik subklāvijas vēnas kateterizācijai dažreiz tiek sniegtas ļoti plašas indikācijas. Pieredze rāda, ka šī manipulācija nav pietiekami droša. Ir ārkārtīgi svarīgi zināt subklāvijas vēnas topogrāfisko anatomiju un šīs manipulācijas veikšanas tehniku. Šajā mācību rokasgrāmatā liela uzmanība tiek pievērsta topogrāfiskajam, anatomiskajam un fizioloģiskajam pamatojumam gan piekļuves izvēlei, gan vēnu kateterizācijas tehnikai. Ir skaidri formulētas indikācijas un kontrindikācijas, kā arī iespējamās komplikācijas. Piedāvātā rokasgrāmata ir izstrādāta, lai atvieglotu šī svarīgā materiāla izpēti, pateicoties skaidrai loģiskajai struktūrai. Rakstot rokasgrāmatu, tika izmantoti gan vietējie, gan ārvalstu dati. Rokasgrāmata neapšaubāmi palīdzēs studentiem un ārstiem apgūt šo sadaļu, kā arī palielinās mācību efektivitāti.

Viena gada laikā visā pasaulē tiek uzstādīti vairāk nekā 15 miljoni centrālo vēnu katetru. No punkcijai pieejamajām venozajām pietekām visbiežāk tiek kateterizēta subklāviskā vēna. Šajā gadījumā tiek izmantotas dažādas metodes. Klīniskā anatomija subklāvijas vēnas, piekļuve, kā arī šīs vēnas punkcijas un kateterizācijas tehnika nav pilnībā aprakstīta dažādās mācību grāmatās un rokasgrāmatās, kas ir saistīts ar dažādu paņēmienu izmantošanu šīs manipulācijas veikšanai. Tas viss rada grūtības studentiem un ārstiem, pētot šo jautājumu. Ierosinātā rokasgrāmata atvieglos pētītā materiāla asimilāciju, izmantojot konsekventu sistemātisku pieeju, un tai vajadzētu veicināt spēcīgu profesionālās zināšanas un praktiskās iemaņas. Rokasgrāmata ir uzrakstīta augstā metodiskā līmenī, atbilst standarta mācību programmai un var tikt ieteikta kā ceļvedis studentiem un ārstiem, apgūstot subklāvijas vēnas punkciju un kateterizāciju.

Subklāviālās vēnas perkutāna punkcija un kateterizācija ir efektīva, bet ne droša manipulācija, un tāpēc to var ļaut veikt tikai speciāli apmācīts ārsts ar noteiktām praktiskām iemaņām. Turklāt ir nepieciešams iepazīstināt māsu ar katetru lietošanas noteikumiem subklāvijas vēnā un to kopšanu.

Dažreiz, kad ir izpildītas visas prasības subklāvijas vēnas punkcijai un kateterizācijai, var atkārtoties neveiksmīgi mēģinājumi kateterizēt trauku. Šajā gadījumā ir ļoti noderīgi “nomainīt roku” - lūgt citam ārstam veikt šo manipulāciju. Tas nekādā gadījumā nediskreditēs neveiksmīgi punkciju veikušo ārstu, bet, gluži pretēji, paaugstinās viņu kolēģu acīs, jo pārmērīga neatlaidība un “spītība” šajā jautājumā var nodarīt būtisku kaitējumu pacientam.

Pirmo subklāvijas vēnas punkciju 1952. gadā veica Aubaniac. Viņš aprakstīja punkcijas tehniku no subklāvijas pieejas. Vilsons et al. pieteicās 1962. gadā subklāvija pieeja subklāvijas vēnas kateterizācijai, un caur to - augšējās dobās vēnas. Kopš tā laika subklāvijas vēnas perkutānā kateterizācija ir kļuvusi plaši izmantota diagnostikas pētījumi un ārstēšana. Yoffa to ieviesa klīniskajā praksē 1965. gadā supraclavicular pieeja katetra ievadīšanai centrālajās vēnās caur subklāviju. Pēc tam tika ierosinātas dažādas supraklavikulārās un subklāviālās pieejas modifikācijas, lai palielinātu veiksmīgas kateterizācijas iespējamību un samazinātu komplikāciju risku. Tādējādi subklāvijas vēna pašlaik tiek uzskatīta par ērtu trauku centrālo vēnu kateterizācijai.

Subklāvijas vēnas klīniskā anatomija

Subklāvijas vēna(1.,2. att.) ir tiešs paduses vēnas turpinājums, kas pāriet pēdējā pirmās ribas apakšējās malas līmenī. Šeit tas noliecas ap pirmo ribu no augšas un atrodas starp atslēgas kaula aizmugurējo virsmu un priekšējā skalēna muskuļa priekšējo malu, kas atrodas preskalēna telpā. Pēdējā ir frontāli izvietota trīsstūrveida plaisa, kuru no aizmugures ierobežo priekšējais skalēna muskulis, priekšpuse un iekšpuse – krūšu kaula un krūšu vairogdziedzera muskuļi, bet priekšā un ārpusē – sternocleidomastoid muskulis. Subklāviskā vēna atrodas spraugas zemākajā daļā. Šeit tas tuvojas sternoklavikulārās locītavas aizmugurējai virsmai, saplūst ar iekšējo jūga vēnu un kopā ar to veido brahiocefālo vēnu. Sapludināšanas vieta ir apzīmēta kā Pirogova venozais leņķis, kas izvirzīts starp sternocleidomastoid muskuļa apakšējās daļas sānu malu un atslēgas kaula augšējo malu. Daži autori (I.F. Matyushin, 1982), aprakstot subklāvijas vēnas topogrāfisko anatomiju, izceļ atslēgas apgabalu. Pēdējais ir ierobežots: virs un zem - ar līnijām, kas stiepjas 3 cm virs un zem atslēgas kaula un paralēli tam; ārpuse – trapecveida muskuļa priekšējā mala, akromioklavikulārā locītava, deltveida muskuļa iekšējā mala; no iekšpuses - pa sternocleidomastoid muskuļa iekšējo malu, līdz tas krustojas augšpusē - ar augšējo robežu, apakšā - ar apakšējo. Aiz atslēgas kaula subklāviskā vēna vispirms atrodas uz pirmās ribas, kas to atdala no pleiras kupola. Šeit vēna atrodas aizmugurē pie atslēgas kaula, priekšā - no priekšējā skalēna muskuļa (freniskais nervs iet gar muskuļa priekšējo virsmu), kas atdala subklāviju no tāda paša nosaukuma artērijas. Pēdējais savukārt atdala vēnu no pleca pinuma stumbriem, kas atrodas virs artērijas un aiz tās. Jaundzimušajiem subklāviskā vēna ir atdalīta no tāda paša nosaukuma artērijas 3 mm attālumā, bērniem līdz 5 gadu vecumam - 7 mm, bērniem, kas vecāki par 5 gadiem, - 12 mm utt. Atrodas virs asinsspiediena kupola. pleirā, subklāviskā vēna dažkārt aptver pusi no tāda paša nosaukuma artērijas ar malas diametru.

Subklāviskā vēna tiek projicēta pa līniju, kas novilkta caur diviem punktiem: augšējais punkts ir 3 cm uz leju no atslēgas kaula krūšu kaula gala augšējās malas, apakšējais punkts ir 2,5-3 cm uz iekšu no lāpstiņas korakoīda procesa. Jaundzimušajiem un bērniem līdz 5 gadu vecumam subklāviskā vēna tiek projicēta uz atslēgas kaula vidu, un vecākā vecumā projekcija pāriet uz robežu starp atslēgas kaula iekšējo un vidējo trešdaļu.

Leņķis, ko veido subklāviskā vēna ar atslēgas kaula apakšējo malu, ir vienāds ar grādiem jaundzimušajiem, 140 grādiem bērniem līdz 5 gadu vecumam un grādiem vecākos. Subklāvijas vēnas diametrs jaundzimušajiem ir 3-5 mm, bērniem līdz 5 gadu vecumam - 3-7 mm, bērniem, kas vecāki par 5 gadiem - 6-11 mm, pieaugušajiem - mm trauka gala daļā.

Subklāvijas vēna iet slīpā virzienā: no apakšas uz augšu, no ārpuses uz iekšpusi. Tas nemainās ar augšējo ekstremitāšu kustībām, jo vēnas sieniņas ir savienotas ar pašas kakla fascijas dziļo slāni (trešā fascija pēc V.N.Ševkuņenko klasifikācijas, Ričeta lāpstiņas lāpstiņu aponeiroze) un ir cieši saistītas ar periostu. atslēgas kauls un pirmā riba, kā arī subklāvijas muskuļu fascija un klavipectoral fascija.

1. attēls. Kakla vēnas; labajā pusē (pēc V.P. Vorobjova teiktā)

1 – labā subklāviskā vēna; 2 – labā iekšējā jūga vēna; 3 – labā brahiocefālā vēna; 4 – kreisā brahiocefālā vēna; 5 – augšējā dobā vēna; 6 – priekšējā jūga vēna; 7 – jūga vēnu arka; 8 – ārējā jūga vēna; 9 – kakla šķērseniskā vēna; 10 – labā subklāvija artērija; 11 – priekšējais skalēna muskulis; 12 – aizmugurējais skalēna muskulis; 13 – sternocleidomastoid muskulis; 14 – atslēgas kauls; 15 – pirmā riba; 16 – krūšu kaula manubrium.

2. attēls. Augšējās dobās vēnas sistēmas klīniskā anatomija; skats no priekšpuses (pēc V.P. Vorobjova teiktā)

1 – labā subklāviskā vēna; 2 – kreisā subklāviskā vēna; 3 – labā iekšējā jūga vēna; 4 – labā brahiocefālā vēna; 5 – kreisā brahiocefālā vēna; 6 – augšējā dobā vēna; 7 – priekšējā jūga vēna; 8 – jūga vēnu arka; 9 – ārējā jūga vēna; 10 – nesapārots vairogdziedzera vēnu pinums; 11 – iekšējā piena vēna; 12 – zemākais vairogdziedzera vēnas; 13 – labā subklāvja artērija; 14 – aortas arka; 15 – priekšējais skalēna muskulis; 16 – brahiālais pinums; 17 – atslēgas kauls; 18 – pirmā riba; 19 – krūšu kaula manubrium robežas.

Subklāvijas vēnas garums no atbilstošā krūšu kurvja mazā muskuļa augšējās malas līdz venozā leņķa ārējai malai ar nolaupītu augšējo ekstremitāšu ir robežās no 3 līdz 6 cm.Pa subklāvijas vēnas gaitu, šādas vēnas ieplūst tās augšējā puslokā: suprascapular, šķērsvirziena kakla vēnas, ārējā jugulārā, dziļā kakla, mugurkaula. Turklāt krūšu kurvja (kreisais) vai jūga (labais) limfvadi var ieplūst subklāvijas vēnas terminālajā daļā.

Topogrāfiski anatomiskais un fizioloģiskais pamatojums subklāvijas vēnas izvēlei kateterizācijai

Anatomiskā pieejamība. Subklāvijas vēna atrodas preskalēna telpā, atdalīta no tāda paša nosaukuma artērijas un pleca pinuma stumbriem ar priekšējo skalēna muskuļu.
Lūmena stāvokļa un diametra stabilitāte. Subklāviālās vēnas maksts saplūšanas rezultātā ar kakla fascijas dziļo slāni, pirmās ribas periostu un atslēgas kaulu, klavipectoral fasciju, vēnas lūmenis paliek nemainīgs un nesabrūk pat ar smagāko hemorāģisko šoku.
Nozīmīgi(pietiekams) vēnu diametrs.
Augsts asins plūsmas ātrums(salīdzinot ar ekstremitāšu vēnām)

Pamatojoties uz iepriekš minēto, vēnā ievietots katetrs gandrīz nepieskaras tā sieniņām, un caur to ievadītie šķidrumi ātri nonāk labajā ātrijā un labajā kambarī, kas veicina aktīvu hemodinamiku un dažos gadījumos (atdzīvināšanas pasākumu laikā) ), pat ļauj neizmantot zāļu intraarteriālu injekciju. Hipertoniskie šķīdumi, kas ievadīti subklāviālajā vēnā, ātri sajaucas ar asinīm, nekairinot vēnas intimu, kas ļauj palielināt infūzijas apjomu un ilgumu, pareizi novietojot katetru un pienācīgi kopjot to. Pacientus var transportēt bez vēnu endotēlija bojājuma riska, izmantojot katetru, un viņi var sākt agrīnu motorisko aktivitāti.

Indikācijas subklāvijas vēnas kateterizācijai

1. Perifēro vēnu infūzijas neefektivitāte un neiespējamība (tostarp venesekciju laikā):

a) smaga hemorāģiskā šoka dēļ, kas izraisa strauju gan arteriālā, gan venozā spiediena pazemināšanos (perifēro vēnu sabrukšana un infūzija tajās ir neefektīva);

b) ar tīklveida struktūru, izteiksmes trūkumu un virspusējo vēnu dziļu izvietojumu.

2. Nepieciešamība pēc ilgstošas un intensīvas infūzijas terapijas:

a) papildināt asins zudumu un atjaunot šķidruma līdzsvaru;

b) perifēro vēnu stumbra trombozes riska dēļ, ja:

Ilgstoša adatu un katetru uzturēšanās traukā (vēnu endotēlija bojājumi);

Nepieciešamība ievadīt hipertoniskus šķīdumus (intimālo vēnu kairinājums).

3. Nepieciešamība pēc diagnostikas un kontroles pētījumiem:

a) centrālā venozā spiediena dinamikas noteikšana un turpmāka uzraudzība, kas ļauj noteikt:

Infūziju ātrums un apjoms;

Veiciet savlaicīgu sirds mazspējas diagnozi;

b) sirds dobumu zondēšana un kontrastēšana un lieliski kuģi;

c) atkārtotas asins ņemšanas laboratorijas testiem.

4. Transvenozā stimulācija.

5. Ekstrakorporālās detoksikācijas veikšana, izmantojot asins ķirurģijas metodes - hemosorbciju, hemodialīzi, plazmaferēzi u.c.

Kontrindikācijas subklāvijas vēnas kateterizācijai

Superior dobās vēnas sindroms.
Pedžeta-Šrotera sindroms.
Smagi asinsreces sistēmas traucējumi.
Brūces, čūlas, inficēti apdegumi punkcijas un kateterizācijas zonā (infekcijas ģeneralizācijas un sepses attīstības risks).
Atslēgas kaula traumas.
Divpusējs pneimotorakss.
Smaga elpošanas mazspēja ar plaušu emfizēmu.

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas pamatlīdzekļi un organizācija

Zāles un zāles:

vietējās anestēzijas šķīdums;
heparīna šķīdums (5000 vienības 1 ml) – 5 ml (1 pudele) vai 4% nātrija citrāta šķīdums – 50 ml;
antiseptisks līdzeklis ķirurģijas lauka ārstēšanai (piemēram, 2% joda tinktūras šķīdums, 70% spirts utt.);

Sterilu instrumentu un materiālu kaudze:

syringeml – 2;
injekciju adatas (subkutāni, intramuskulāri);
adata vēnu punkcijas kateterizācijai;
intravenozais katetrs ar kanulu un spraudni;
50 cm gara un katetra iekšējā lūmena diametram atbilstoša virzošā līnija;
vispārējie ķirurģiskie instrumenti;
šuvju materiāls.

lapa – 1;
griezts autiņš 80 X 45 cm ar apaļu izgriezumu ar diametru 15 cm centrā - 1 vai lielas salvetes - 2;
ķirurģiskā maska – 1;
ķirurģiskie cimdi – 1 pāris;
pārģērbšanas materiāls (marles bumbiņas, salvetes).

Subklāviālās vēnas punkcijas kateterizācija jāveic ārstniecības telpā vai tīrā (nestrutojošā) ģērbtuvē. Ja nepieciešams, to veic pirms operācijas vai tās laikā operāciju galds, uz pacienta gultas, negadījuma vietā utt.

Manipulāciju galds ir novietots pa labi no operatora darbam ērtā vietā un pārklāts ar sterilu loksni, kas salocīts uz pusēm. Uz lapas tiek novietoti sterili instrumenti, šuvju materiāls, sterils bix materiāls un anestēzijas līdzeklis. Operators uzvelk sterilus cimdus un apstrādā tos ar antiseptisku līdzekli. Pēc tam ķirurģisko laukumu divreiz apstrādā ar antiseptisku līdzekli un ierobežo ar sterilu griešanas autiņu.

Pēc šiem sagatavošanas darbības sākt subklāvijas vēnas punkcijas kateterizāciju.

Vietējā infiltrācijas anestēzija.
Vispārējā anestēzija:

A) inhalācijas anestēzija– parasti bērniem;

b) intravenoza anestēzija - biežāk pieaugušajiem ar neatbilstošu uzvedību (pacientiem ar garīgi traucējumi un nemierīgs).

Ir ierosināti dažādi punkti subklāvijas vēnas perkutānai punkcijai (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Tomēr veiktie topogrāfiskie un anatomiskie pētījumi ļauj noteikt nevis atsevišķus punktus, bet gan veselas zonas, kurās iespējams caurdurt vēnu. Tas paplašina punkcijas piekļuvi subklāvijai, jo katrā zonā var atzīmēt vairākus punkcijas punktus. Parasti ir divas šādas zonas: 1) supraclavicular un 2) subklāvija.

Garums supraklavikulārā zona ir 2-3 cm Tās robežas: mediāli - 2-3 cm uz āru no sternoklavikulārās locītavas, sāniski - 1-2 cm uz iekšu no atslēgas kaula mediālās un vidējās trešdaļas robežas. Adatu ievieto 0,5–0,8 cm uz augšu no atslēgas kaula augšējās malas. Punkcijas laikā adata tiek virzīta grādu leņķī attiecībā pret atslēgas kaulu un grādu leņķī attiecībā pret kakla priekšējo virsmu (pret frontālo plakni). Visbiežāk adatas ievadīšanas vieta ir Joffe punkts, kas atrodas leņķī starp sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula kātiņa sānu malu un atslēgas kaula augšējo malu (4. att.).

Supraclavicular pieejai ir daži pozitīvi aspekti.

1) Attālums no ādas virsmas līdz vēnai ir mazāks nekā ar subklāviālo pieeju: lai sasniegtu vēnu, adatai jāiziet cauri ādai ar zemādas audiem, kakla virspusējo fasciju un zemādas muskuli, virsējo slāni. pašas kakla fascijas, pašas kakla fascijas dziļais slānis, irdeno šķiedru slānis, kas apņem vēnu, kā arī priekšskriemeļu fascija, kas piedalās vēnas fasciālā apvalka veidošanā. Šis attālums ir 0,5-4,0 cm (vidēji 1-1,5 cm).

2) Lielākajā daļā operāciju punkcijas vieta anesteziologam ir pieejamāka.

Nav nepieciešams novietot spilvenu zem pacienta plecu jostas.

Tomēr, ņemot vērā to, ka cilvēkiem supraclavicular bedres forma pastāvīgi mainās, droša katetra fiksācija un aizsardzība ar pārsēju var radīt zināmas grūtības. Turklāt supraclavicular bedrē bieži uzkrājas sviedri, un tāpēc biežāk var rasties infekcijas komplikācijas.

Subklāvijas zona(3. att.) ir ierobežots: no augšas - atslēgas kaula apakšējā mala no tā vidus (punkts Nr. 1) un nesasniedz 2 cm līdz sternālajam galam (punkts Nr. 2); sāniski – vertikāli, nolaižoties 2 cm uz leju no punkta Nr.1; mediāli – vertikāli, nolaižoties 1 cm uz leju no punkta Nr.2; apakšā – līnija, kas savieno vertikāles apakšējos galus. Tāpēc, caurdurot vēnu no subklāvijas piekļuves, adatas ievadīšanas vietu var novietot neregulāra četrstūra robežās.

3. attēls. Subklāvijas zona:

Adatas slīpuma leņķis attiecībā pret atslēgas kaulu ir grādi, attiecībā pret ķermeņa virsmu (pret frontālo plakni - grādi). Vispārīgs punkcijas orientieris ir sternoklavikulārās locītavas aizmugurējais augšējais punkts. Punktējot vēnu, izmantojot subklāviju, visbiežāk tiek izmantoti šādi punkti (4. att.):

4. attēls. Punkti, ko izmanto subklāviālās vēnas punkcijai.

1 – Joffe punkts; 2 – Obanjaka punkts;

3 – Vilsona punkts; 4 – Džailsa punkts.

Ar subklāviālu piekļuvi attālums no ādas līdz vēnai ir lielāks nekā ar supraclavicular piekļuvi, un adatai ir jāiziet cauri ādai ar zemādas audiem un virspusējo fasciju, krūškurvja fasciju, krūškurvja galveno muskuļu, irdeniem audiem, klavipectoral fasciju (Grūber), sprauga starp pirmo ribu un atslēgas kaulu, subklāvijas muskulis ar fasciālo apvalku. Šis attālums ir 3,8-8,0 cm (vidēji 5,0-6,0 cm).

Kopumā subklāvijas vēnas punkcija no subklāvijas piekļuves ir vairāk pamatota topogrāfiski un anatomiski, jo:

lieli vēnu zari, krūšu kurvja (pa kreisi) vai jūga (labie) limfvadi ieplūst subklāvijas vēnas augšējā puslokā;
virs atslēgas kaula vēna atrodas tuvāk pleiras kupolam, zem atslēgas kaula to no pleiras atdala pirmā riba;
Katetru un aseptisku pārsēju ir daudz vieglāk nostiprināt subklāviālajā zonā nekā supraclavicular zonā, ir mazāk apstākļu infekcijas attīstībai.

Tas viss ir novedis pie tā, ka klīniskajā praksē subklāvijas vēnas punkcija biežāk tiek veikta no subklāvijas piekļuves. Šajā gadījumā pacientiem ar aptaukošanos priekšroka jādod piekļuvei, kas ļauj skaidrāk identificēt anatomiskos orientierus.

Subklāvijas vēnas perkutānas punkcijas un kateterizācijas tehnika, izmantojot Seldingera metodi no subklāvijas piekļuves

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas panākumi lielā mērā ir saistīti ar atbilstību visi prasības šīs manipulācijas veikšanai. Īpaši svarīgi ir pareiza pacienta pozīcija.

Ārsta amats– stāvot no punkcijas puses.

Centrālo vēnu kateterizācijas principu noteica Seldingers (1953).

Punkcija tiek veikta ar īpašu adatu no centrālo vēnu kateterizācijas komplekta, kas uzstādīta uz šļirces ar 0,25% novokaīna šķīdumu. Pacientiem, kas ir pie samaņas, uzrādiet adatu subklāviālās vēnas punkcijai ļoti nevēlama , jo tas ir spēcīgs stresa faktors (adata 15 cm gara vai garāka ar pietiekamu biezumu). Kad adata caurdur ādu, rodas ievērojama pretestība. Šis brīdis ir sāpīgākais. Tāpēc tas ir jāveic pēc iespējas ātrāk. Tas tiek panākts, ierobežojot adatas ievietošanas dziļumu. Ārsts, kas veic manipulāciju, ierobežo adatu ar pirkstu 0,5-1 cm attālumā no tās gala. Tas neļauj adatai nekontrolējami iespraust dziļi audos, kad tiek pielikts ievērojams spēks, caurdurot ādu. Punktas adatas lūmenis bieži kļūst aizsērējis ar audiem, kad tiek caurdurta āda. Tāpēc tūlīt pēc tam, kad adata iziet cauri ādai, ir jāatjauno tās caurlaidība, atbrīvojot nelielu daudzumu novokaīna šķīduma. Adata tiek ievietota 1 cm zem atslēgas kaula pie tā mediālās un vidējās trešdaļas robežas (Aubanac punkts). Adatai jābūt vērstai pret sternoklavikulārās locītavas aizmugurējo-augšējo malu vai, saskaņā ar V.N. Rodionova (1996), līdz sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula pedikula platuma vidum, tas ir, nedaudz uz sāniem. Šis virziens joprojām ir izdevīgs pat ar dažādām atslēgas kaula pozīcijām. Rezultātā trauks tiek caurdurts Pirogova venozā leņķa zonā. Pirms adatas virzīšanas jāievada novokaīna plūsma. Pēc subklāvja muskuļa caurduršanas ar adatu (neveiksmes sajūta), virzulis jāvelk uz sevi, virzot adatu noteiktā virzienā (vakuumu šļircē var izveidot tikai pēc neliela daudzuma novokaīna šķīduma izlaišanas, lai novērstu adatas lūmena aizsērēšana ar audiem). Pēc ievadīšanas vēnā šļircē parādās tumšas asinis, un adatu nevajadzētu virzīt tālāk traukā, jo var tikt bojāta asinsvada pretējā siena, pēc tam izejot no turienes vadītāja. Ja pacients ir pie samaņas, viņam jālūdz aizturēt elpu ieelpošanas laikā (gaisa embolijas novēršana) un caur adatas lūmenu, kas izņemta no šļirces, ievietot makšķerauklas vadotni cm dziļumā, pēc tam adata noņemts, kamēr vadotne pielīp un paliek vēnā. Pēc tam katetru virza pa vadošo stiepli pulksteņrādītāja virzienā līdz iepriekš norādītajam dziļumam. Katrā konkrētajā gadījumā ir jāievēro pēc iespējas lielākā diametra katetra izvēles princips (pieaugušajiem iekšējais diametrs ir 1,4 mm). Pēc tam vadotne tiek noņemta, katetrā tiek ievadīts heparīna šķīdums (skatīt sadaļu “Katetra aprūpe”) un ievietota aizbāžņa kanula. Lai izvairītos no gaisa embolijas, visu manipulāciju laikā katetra lūmenis ir jāpārklāj ar pirkstu. Ja punkcija ir neveiksmīga, adatu nepieciešams ievilkt zemādas audos un virzīt uz priekšu citā virzienā (adatas virziena izmaiņas punkcijas procesā rada papildu audu bojājumus). Katetru piestiprina pie ādas vienā no šiem veidiem:

Uz ādas ap katetru tiek pielīmēta baktericīdā apmetuma sloksne ar divām gareniskām šķēlumiem, pēc tam katetru rūpīgi nostiprina ar vidējo līmējošā ģipša sloksni;
Lai nodrošinātu drošu katetra fiksāciju, daži autori iesaka to piešūt pie ādas. Lai to izdarītu, tiešā katetra izejas vietas tuvumā āda tiek sašūta ar ligatūru. Pirmais ligatūras dubultmezgls tiek piesiets uz ādas, otrais mezgls ir piestiprināts pie ādas šuves, trešais mezgls tiek piesiets gar ligatūru kanulas līmenī, bet ceturtais mezgls tiek piesiets ap kanulu, kas novērš katetra kustība pa asi.

Subklāviālās vēnas perkutānas punkcijas un kateterizācijas tehnika, izmantojot Seldingera metodi no supraklavikulārās pieejas

Ārsta amats– stāvot no punkcijas puses.

Vēlamā puse: pa labi (pamatojums – skatīt iepriekš).

Adata tiek ievietota Joffe punktā, kas atrodas leņķī starp sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula kātiņa sānu malu un atslēgas kaula augšējo malu. Adata ir vērsta grādu leņķī attiecībā pret atslēgas kaulu un grādu leņķī attiecībā pret kakla priekšējo virsmu. Kad adata tiek ievietota, šļircē tiek izveidots neliels vakuums. Parasti vēnā ir iespējams iekļūt 1-1,5 cm attālumā no ādas. Caur adatas lūmenu cm dziļumā tiek ievietota sastatņu vadotne, pēc kuras adata tiek noņemta, bet vadotne pielīp un paliek vēnā. Pēc tam katetru virza pa vadošo stiepli ar skrūvēšanas kustībām līdz iepriekš norādītajam dziļumam. Ja katetrs brīvi neietilpst vēnā, tā virzību var atvieglot, pagriežot to ap savu asi (uzmanīgi). Pēc tam vadošā stieple tiek noņemta un katetrā tiek ievietota spraudņa kanula.

Fotoattēlā redzami galvenie orientieri, kas izmantoti punkcijas punkta izvēlei - sternocleidomastoid muskulis, tā krūšu kaula un atslēgas kājas, ārējā jūga vēna, atslēgas kauls un jūga iegriezums. Parādīts visbiežāk izmantotais punkcijas punkts, kas atrodas sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula kātiņa sānu malas un atslēgas kaula (sarkanā zīme) krustpunktā. Parasti alternatīvi punkcijas punkti atrodas starp sternocleidomastoid muskuļa atslēgas galvas ārējās malas krustpunktu ar atslēgas kaulu un ārējās jūga vēnas krustpunktu ar atslēgas kaulu. Tiek ziņots arī par punkciju veikšanu no punkta 1-2 cm virs atslēgas kaula malas. Vēna iet zem atslēgas kaula, ap pirmo ribu, un nolaižas krūtīs, kur savienojas ar ipsilaterālo iekšējo jūga vēnu aptuveni sternoklavikulārās locītavas līmenī.

Meklēšanas punkcija tiek veikta ar intramuskulāru adatu, lai lokalizētu vēnas atrašanās vietu ar minimālu plaušu savainojumu vai masīvas asiņošanas risku netīšas artērijas punkcijas dēļ. Adata ir uzstādīta punkcijas vietā plaknē, kas ir paralēla grīdai, virziens ir astes. Pēc tam šļirce tiek novirzīta uz sāniem uz izciļņiem, bet adata tiek virzīta uz krūšu kaula pusi, tad šļirce noliecas uz leju aptuveni līdz izciļņiem, t.i. adatai jāiet zem atslēgas kaula, slīdot pa tās iekšējo virsmu.

Adata tiek vienmērīgi pārvietota izvēlētajā virzienā, kamēr šļircē tiek uzturēts vakuums. Attēlā shematiski turpināta adatas kustība (zilā bultiņa), kā redzams, tās virziens aptuveni norāda uz sternoklavikulāro locītavu, kuru ieteicams izmantot kā orientieri sākotnējās meklēšanas punkcijas laikā. Parasti vēna atrodas 1-3 cm attālumā no ādas. Ja, nododot meklēšanas adatu līdz pat paviljonam, nevarējāt atrast vēnu, vienmērīgi izvelciet to arī atpakaļ, atceroties uzturēt šļircē vakuumu, jo adata var iziet cauri divām vēnas sieniņām, un tādā gadījumā jūs šļircē ieplūdīsit asinis, veicot apgrieztu vilkmi.

Saņemot asinis šļircē, novērtējiet to krāsu; ja šaubāties, ka asinis ir venozas, varat mēģināt rūpīgi atvienot šļirci, turot adatu vietā, lai novērtētu asins plūsmas raksturu (protams, liecina par to, ka asinis artērijas punkcija). Kad esat pārliecināts, ka esat atradis vēnu, varat izņemt meklēšanas adatu, atceroties punkcijas virzienu, vai atstāt to vietā, nedaudz pavelkot atpakaļ, lai adata izietu no vēnas.

Ja vēnu nav iespējams identificēt punkcijas laikā izvēlētajā virzienā, varat izmēģināt citas punkcijas iespējas no tā paša punkta. Iesaku samazināt adatas sānu novirzes leņķi un virzīt to nedaudz zem sternoklavikulārās locītavas. Nākamais solis ir samazināt novirzes leņķi no horizontālās plaknes. Trešajā vietā starp alternatīvajām metodēm es ievietoju punkcijas mēģinājumu no cita punkta, kas atrodas sānis pret sternocleidomastoid muskuļa atslēgas kaula galvas krustošanās leņķi ar atslēgas kaula augšējo malu. Šajā gadījumā arī adata galvenokārt jāvirza uz sternoklavikulāro locītavu.

Venoza punkcija ar adatu no komplekta tiek veikta meklēšanas punkcijas laikā noteiktajā virzienā. Lai samazinātu pneimotoraksa risku, ir ieteicams pakāpeniski virzīt šļirci ar adatu uz priekšu laika posmā starp ieelpām, kas attiecas gan uz spontānu elpošanu, gan mākslīgo ventilāciju pacientiem ar mehānisko ventilāciju. Nav nepieciešams papildus pieminēt vakuuma uzturēšanu šļircē un iespēju šļirces apgrieztās vilkšanas laikā nonākt vēnā.

Saņemot asinis šļircē, novērtējiet to krāsu; ja šaubāties, ka asinis ir venozas, varat mēģināt uzmanīgi atvienot šļirci, turot adatu vietā, lai novērtētu asins plūsmas raksturu (protams, sarkano asiņu pulsācija , norāda uz artērijas punkciju). Dažreiz ar augstu centrālo venozo spiedienu no adatas var plūst asinis ar raksturīgu pulsāciju, kas var maldināt un piespiest ārstu atkārtot punkcijas ar paaugstinātu punkcijas komplikāciju risku. Asinsspiediena reģistrēšanas metodei adatā ir pietiekama specifika attiecībā uz klātbūtnes pārbaudi vēnā, kuras lietošanai nepieciešama sterila aukla, kuras atbilstošais gals tiek pagarināts līdz asistentam, kurš to savienos ar spiediena sensoru. un piepildiet to ar šķīdumu. Asinsspiediena līknes un venozajam spiedienam raksturīgās līknes neesamība liecina, ka tas ir iekļuvis vēnā.

Kad esat pārliecināts, ka esat atradis vēnu, noņemiet šļirci, turot adatu vietā. Mēģiniet atbalstīt roku uz kādas fiksētas struktūras (atslēgas kaula), lai samazinātu adatas migrācijas risku no vēnas lūmena pirkstu mikrotremora dēļ brīdī, kad lietojat vadošo stiepli. Vadotne jānovieto tuvu jums, lai, mēģinot to dabūt, nav jāsaliekas un jāstaipās, jo šajā gadījumā jūs visbiežāk zaudējat koncentrēšanos uz adatas turēšanu nekustīgu un tā izplūst no lūmena. vēnu.

Ievietojot vadītāju, nevajadzētu saskarties ar ievērojamu pretestību; dažreiz var sajust vadītāja rievotās virsmas raksturīgo berzi pret adatas griezuma malu, ja tā iznāk lielā leņķī. Ja jūtat pretestību, nemēģiniet izvilkt vadītāju, varat mēģināt to pagriezt un, ja tas balstās pret vēnas sieniņu, tas var slīdēt tālāk. Atgriežot vadītāju, tas var aizķerties aiz pīnes griezuma malā un labākajā gadījumā “izdalīties”; sliktākajā gadījumā vads tiks nogriezts un radīsies problēmas, kas ir nesamērojamas adatas stāvokļa pārbaudes ērtība, to nenoņemot, bet gan noņemot vadītāju. Tādējādi, ja ir pretestība, noņemiet adatu ar vadotni un mēģiniet vēlreiz, jau zinot, kur vēna iet. Diriģents tiek ievietots adatā ne tālāk par otro atzīmi (no adatas paviljona) vai ism, lai novērstu tā iekļūšanu ātrija dobumā un flotāciju tur, kas var provocēt aritmijas.

Caur virzošo stiepli tiek ievietots paplašinātājs. Mēģiniet paņemt paplašinātāju ar pirkstiem tuvāk ādai, lai nesaliektu vadotni un neradītu papildu traumu audiem vai pat vēnai. Nav nepieciešams ievietot paplašinātāju līdz pat paviljonam, pietiek ar tuneli izveidošanu ādā un zemādas audos, neiekļūstot vēnas lūmenā. Pēc paplašinātāja noņemšanas nepieciešams ar pirkstu nospiest punkcijas vietu, jo no turienes iespējama bagātīga asiņu piegāde.

Katetru ievieto cm dziļumā. Pēc katetra ievietošanas tā atrašanās vietu vēnā tradicionāli pārbauda ar asiņu aspirāciju; brīva asiņu aizplūšana norāda, ka katetra atrodas vēnas lūmenā.

Subklāvijas vēnas perkutānas punkcijas un kateterizācijas tehnika pēc “katetra caur katetru” principa

Subklāvijas vēnas punkciju un kateterizāciju var veikt ne tikai pēc Seldingera principa (“katetrs virs vadotnes”), bet arī pēc principa “katetrs caur katetru”. Pēdējā tehnika kļuva iespējama, pateicoties jaunajām tehnoloģijām medicīnā. Subklāviālās vēnas punkcija tiek veikta, izmantojot speciālu plastmasas kanulu (ārējo katetru), kas novietota uz adatas centrālo vēnu kateterizācijai, kas kalpo kā punkcijas stilete. Šajā tehnikā ārkārtīgi svarīga ir atraumatiskā pāreja no adatas uz kanulu, kā rezultātā zema pretestība katetra izvadīšanai caur audiem un jo īpaši caur subklāvijas vēnas sieniņu. Kad kanula ar stileta adatu ir nonākusi vēnā, šļirce tiek izņemta no adatas paviljona, tiek turēta kanula (ārējais katetrs) un adata tiek noņemta. Caur ārējo katetru vajadzīgajā dziļumā tiek izvadīts īpašs iekšējais katetrs ar serdi. Iekšējā katetra biezums atbilst ārējā katetra lūmena diametram. Ārējais katetra paviljons ir savienots ar speciālu skavu ar iekšējo katetra paviljonu. No pēdējās tiek noņemts mandrīns. Paviljonam tiek uzlikts noslēgts vāks. Katetru piestiprina pie ādas.

Ultraskaņas vadības izmantošana ir atbalstīta kā metode komplikāciju riska samazināšanai centrālās vēnu kateterizācijas laikā. Saskaņā ar šo paņēmienu ultraskaņas tests tiek izmantots, lai lokalizētu vēnu un izmērītu tās atrašanās vietas dziļumu zem ādas. Pēc tam ultraskaņas attēlveidošanas kontrolē adatu caur audiem ievada traukā. Ultraskaņas vadība iekšējās jūga vēnas kateterizācijas laikā samazina mehāniskās komplikācijas, katetra ievietošanas kļūmes un kateterizācijas laiku. Fiksētais anatomiskais subklāvijas vēnas savienojums ar atslēgas kaulu apgrūtina ultraskaņas vadītu kateterizāciju nekā kateterizāciju, pamatojoties uz ārējiem orientieriem. Tāpat kā ar visām jaunajām metodēm, ultraskaņas vadītai kateterizācijai ir nepieciešama prakse. Ja slimnīcā ir pieejams ultraskaņas aprīkojums un ārsti ir atbilstoši apmācīti, parasti jāapsver ultraskaņas vadība.

Katetru kopšanas prasības

Pirms katras ārstnieciskās vielas ievadīšanas katetrā ar šļirci ir nepieciešams iegūt brīvu asins plūsmu no tā. Ja tas neizdodas un šķidrums tiek brīvi ievadīts katetrā, tas var būt saistīts ar:

ar katetru atstājot vēnu;
ar karājas tromba klātbūtni, kas, mēģinot iegūt asinis no katetra, darbojas kā vārsts (novēro reti);
ar katetra griezumu, kas balstās pret vēnas sieniņu.

Nav iespējams veikt infūziju šādā katetrā. Vispirms tas ir nedaudz jāpievelk un vēlreiz jāmēģina no tā iegūt asinis. Ja tas neizdodas, katetrs ir bez nosacījumiem jāizņem (paravenozas ievietošanas vai trombembolijas risks). Ir nepieciešams izņemt katetru no vēnas ļoti lēni, radot negatīvs spiediens katetrā izmantojot šļirci. Ar šo paņēmienu dažreiz ir iespējams izņemt no vēnas nokareno trombu. Šādā situācijā ir stingri nepieņemami izņemt katetru no vēnas ar straujām kustībām, jo tas var izraisīt trombemboliju.

Lai izvairītos no katetra trombozes pēc diagnostiskās asins paraugu ņemšanas un pēc katras infūzijas, tas nekavējoties jāizskalo ar jebkuru infūzijas šķīdumu un noteikti jāievada tajā antikoagulants (0,2-0,4 ml). Asins recekļu veidošanās var rasties, ja pacients smagi klepo asins atteces dēļ katetrā. Biežāk to novēro uz lēnas infūzijas fona. Šādos gadījumos pārlietajam šķīdumam jāpievieno heparīns. Ja šķidrums tika ievadīts ierobežotā daudzumā un nenotika pastāvīga šķīduma infūzija, var izmantot tā saukto heparīna fiksatoru (“heparīna aizbāzni”): pēc infūzijas beigām 2000–3000 vienības (0,2–0,3 ml). ) heparīna 2 ml tiek ievadīts katetra fizioloģiskā šķīdumā, un tas tiek noslēgts ar speciālu aizbāzni vai aizbāzni. Tādējādi ir iespējams ilgstoši saglabāt asinsvadu fistulu. Palieciet katetru iekšā centrālā vēna paredz rūpīgu ādas kopšanu punkcijas vietā (punkcijas vietas ikdienas apstrāde ar antiseptisku līdzekli un ikdienas aseptiskā pārsēja maiņa). Pēc dažādu autoru domām, katetra uzturēšanās ilgums subklāviālajā vēnā svārstās no 5 līdz 60 dienām, un tas jānosaka pēc terapeitiskām indikācijām, nevis preventīvie pasākumi(V.N. Rodionovs, 1996).

Ziedes, zemādas aproces un pārsēji. Antibiotiku ziedes (piemēram, bazitramicīna, mupirocīna, neomicīna vai polimiksīna) uzklāšana katetra vietā palielina sēnīšu katetra kolonizācijas biežumu, veicina pret antibiotikām rezistentu baktēriju aktivizēšanos un nesamazina katetra infekciju skaitu, kas saistītas ar asinsrite. Šādas ziedes nevar lietot. Ar sudrabu piesūcinātu zemādas aproču lietošana arī nesamazina ar katetru saistītu asinsrites infekciju biežumu un tāpēc nav ieteicama. Jo dati par optimālo pārsēju veidu (marle pret caurspīdīgiem materiāliem) un optimālo pārsiešanas biežumu ir pretrunīgi.

Bukses un sistēmas injekcijām bez adatas. Katetru aizbāžņi ir izplatīts piesārņojuma avots, īpaši ilgstošas kateterizācijas laikā. Ir pierādīts, ka divu veidu ar antiseptiskiem līdzekļiem apstrādātu aizbāžņu izmantošana samazina ar katetru saistītu infekciju risku, kas ietver asinsriti. Dažās slimnīcās bezadatas injekcijas sistēmu ieviešana ir saistīta ar šādu infekciju skaita pieaugumu. Šis pieaugums radās tādēļ, ka netika ievērota ražotāja prasība mainīt aizbāzni pēc katras injekcijas un visu bezadatas injekcijas sistēmu ik pēc 3 dienām, jo bija nepieciešama biežāka aizbāžņu maiņa, pirms ar katetru saistītu asinsrites infekciju biežums atgriezās sākotnējā līmenī.

Katetru maiņa. Tā kā katetra infekcijas risks laika gaitā palielinās, katrs katetrs ir jāizņem, tiklīdz tas vairs nav vajadzīgs. Pirmajās 5–7 kateterizācijas dienās katetra kolonizācijas un ar katetru saistītu infekciju risks, kas ietver asinsriti, ir zems, bet pēc tam sāk palielināties. Vairākos pētījumos ir pētītas stratēģijas katetra infekciju samazināšanai, tostarp vadotnes katetra pārvietošana un plānota rutīnas katetra pārvietošana. Tomēr nav pierādīts, ka neviena no šīm stratēģijām samazina ar katetru saistītas asinsrites infekcijas. Faktiski plānotā rutīnas vadotnes katetra apmaiņa ir saistīta ar tendenci uz palielinātu katetra infekciju skaitu. Turklāt jauna katetra ievietošana jaunā vietā bija biežāka, ja pacientam kateterizācijas laikā bija mehāniskas komplikācijas. 12 katetra aizstāšanas stratēģiju pētījumu metaanalīze atklāja, ka pierādījumi neatbalstīja ne vadošās stieples pārvietošanu, ne plānoto rutīnas katetra pārvietošanu. Attiecīgi centrālā vēnu katetru nedrīkst bez iemesla pārkārtot.

Subklāvijas artērijas bojājums. To nosaka šļircē pulsējoša sarkanu asiņu straume. Adata tiek noņemta un punkcijas vieta tiek nospiesta 5-8 minūtes. Parasti kļūdainu artērijas punkciju vēlāk nepavada nekādas komplikācijas. Tomēr ir iespējama hematomas veidošanās videnes priekšējā daļā.
Pleiras kupola un plaušu virsotnes punkcija ar pneimotoraksa attīstību. Beznosacījuma plaušu traumas pazīme ir zemādas emfizēmas parādīšanās. Pneimotoraksa komplikāciju iespējamība palielinās ar dažādām krūškurvja deformācijām un elpas trūkumu ar dziļu elpošanu. Šajos pašos gadījumos pneimotorakss ir visbīstamākais. Tajā pašā laikā, attīstoties hemopneimotoraksam, ir iespējams subklāvijas vēnas bojājums. Tas parasti notiek ar atkārtotiem neveiksmīgiem punkcijas mēģinājumiem un rupjām manipulācijām. Hemotoraksu var izraisīt arī vēnas sienas un parietālās pleiras perforācija ar ļoti stingru katetra vadotni. Šādu vadītāju izmantošana ir jāaizliedz. Hemotoraksa attīstība var būt saistīta arī ar subklāvijas artērijas bojājumiem. Šādos gadījumos hemotorakss var būt nozīmīgs. Punktējot kreiso subklāviju vēnu krūšu kurvja limfvada un pleiras bojājumu gadījumā, var attīstīties hilotorakss. Pēdējais var izpausties kā bagātīga ārēja limfas noplūde gar katetra sienu. Ir hidrotoraksa komplikācija, kas rodas katetra uzstādīšanas rezultātā pleiras dobumā ar sekojošu dažādu šķīdumu pārliešanu. Šādā situācijā pēc subklāviālās vēnas kateterizācijas nepieciešams veikt krūškurvja kontroles rentgenogrammu, lai izslēgtu šīs komplikācijas. Ir svarīgi ņemt vērā, ka, ja plaušas tiek bojātas ar adatu, pneimotorakss un emfizēma var attīstīties gan tuvāko minūšu laikā, gan vairākas stundas pēc manipulācijas. Tāpēc sarežģītas kateterizācijas laikā un vēl jo vairāk nejaušas plaušu punkcijas laikā ir īpaši jāizslēdz šo komplikāciju klātbūtne ne tikai tūlīt pēc punkcijas, bet arī nākamo 24 stundu laikā (bieža plaušu auskultācija laika gaitā). , rentgena kontrole utt.).
Ja vadošā stieple un katetrs tiek ievietoti pārāk dziļi, var rasties labā ātrija sieniņu bojājumi., kā arī trīskāršais vārsts ar smagiem sirdsdarbības traucējumiem, sieniņu trombu veidošanos, kas var kalpot kā embolijas avots. Daži autori novēroja sfērisku trombu, kas aizpildīja visu labā kambara dobumu. Tas tiek novērots biežāk, ja tiek izmantotas stingras polietilēna vadošās stieples un katetri. To pielietojums būtu jāaizliedz. Pārmērīgi elastīgus vadītājus pirms lietošanas ieteicams pakļaut ilgstošai vārīšanai: tas samazina materiāla stingrību. Ja nav iespējams izvēlēties piemērotu vadītāju un standarta vadītājs ir ļoti stingrs, daži autori iesaka veikt šādu paņēmienu - polietilēna vadītāja distālais gals vispirms ir nedaudz saliekts, lai izveidotu strupu leņķi. Šādu vadītāju bieži ir daudz vieglāk ievietot vēnas lūmenā, nesabojājot tās sienas.
Embolija ar vadotni un katetru. Embolija ar vadītāju rodas tādēļ, ka vadītājs tiek nogriezts ar adatas gala malu, ātri velkot adatā dziļi ievietoto vadītāju pret sevi. Katetru embolija iespējama, ja katetru nejauši pārgriež un ieslīd vēnā, griežot fiksējošā diega garos galus ar šķērēm vai skalpeli vai noņemot katetru fiksējošo vītni. Vadu nevar noņemt no adatas. Ja nepieciešams, noņemiet adatu kopā ar vadošo stiepli.
Gaisa embolija. Subklāviālajā vēnā un augšējā dobajā vēnā spiediens parasti var būt negatīvs. Embolijas cēloņi: 1) gaisa iesūkšana vēnā elpošanas laikā caur atvērtajiem adatas vai katetra paviljoniem (šīs briesmas visticamāk rodas ar smagu elpas trūkumu ar dziļu elpu, vēnu punkcijas un kateterizācijas laikā pacientam sēžot vai ar paceltu rumpi); 2) neuzticams katetra paviljona savienojums ar pārliešanas sistēmu adatu uzgali (nav hermētiskuma vai nepamanīta atdalīšanās elpošanas laikā, ko pavada gaisa iesūkšana katetrā); 3) nejauša spraudņa noņemšana no katetra ieelpošanas laikā. Lai novērstu gaisa emboliju punkcijas laikā, adata ir jāsavieno ar šļirci, un katetra ievadīšana vēnā, šļirces atvienošana no adatas un katetra paviljona atvēršana jāveic apnojas laikā (pacients aiztur elpu). ieelpojot) vai Trendelenburgas stāvoklī. Atvērtās adatas vai katetra paviljona aizvēršana ar pirkstu novērš gaisa emboliju. Mākslīgās ventilācijas laikā gaisa embolijas profilakse tiek panākta, vēdinot plaušas ar palielinātu gaisa daudzumu, radot pozitīvu izelpas beigu spiedienu. Veicot infūziju venozajā katetrā, ir nepieciešams pastāvīgi rūpīgi uzraudzīt katetra un transfūzijas sistēmas savienojuma blīvumu.
Brahiālā pinuma un kakla orgānu ievainojums(novēro reti). Šīs traumas rodas, kad adata ir ievietota dziļi ar nepareizu injekcijas virzienu, kad liels skaits mēģinājumi caurdurt vēnu dažādos virzienos. Tas ir īpaši bīstami, mainot adatas virzienu pēc tam, kad tā ir dziļi ievietota audos. Šajā gadījumā adatas asais gals traumē audus, līdzīgi kā pēc auto logu tīrītāja principa. Lai novērstu šo komplikāciju, pēc neveiksmīga vēnas punkcijas mēģinājuma adata pilnībā jāizņem no audiem, jāmaina tās ievietošanas leņķis attiecībā pret atslēgas kaulu un tikai tad jāveic punkcija. Šajā gadījumā adatas ievietošanas vieta nemainās. Ja vadītājs neiziet cauri adatai, izmantojiet šļirci, lai pārliecinātos, ka adata atrodas vēnā, un atkal, nedaudz pavelkot adatu pret sevi, mēģiniet ievietot vadītāju bez spēka. Diriģentam pilnīgi brīvi jāieiet vēnā.
Mīksto audu iekaisums punkcijas vietā un intrakatetra infekcija ir reta komplikācija. Veicot punkciju, nepieciešams izņemt katetru un stingrāk ievērot aseptikas un antisepses prasības.
Subklāvijas vēnu flebotromboze un tromboflebīts. Tas notiek ārkārtīgi reti, pat ilgstoši (vairākus mēnešus) ievadot šķīdumus. Šo komplikāciju biežums samazinās, ja tiek izmantoti augstas kvalitātes netrombogēni katetri. Regulāra katetra skalošana ar antikoagulantu samazina flebotrombozes biežumu ne tikai pēc infūzijām, bet arī ilgstoši starp tām. Ar retu transfūziju katetru viegli aizsērē ar sarecējušām asinīm. Šādos gadījumos ir jāizlemj, vai ir ieteicams uzturēt katetru subklāviālajā vēnā. Ja parādās tromboflebīta pazīmes, katetrs ir jānoņem un jānosaka atbilstoša terapija.
Katetru izvietojums. Tas ietver vadītāja un pēc tam katetra novadīšanu no subklāviālās vēnas jūga vēnā (iekšējā vai ārējā). Ja ir aizdomas par katetra izvietojumu, tiek veikta rentgena kontrole.
Katetru aizsprostojums. Tas var būt saistīts ar asins recēšanu katetrā un trombozi. Ja ir aizdomas par asins recekli, katetrs ir jāizņem. Nopietna kļūda ir piespiest asins recekli iekļūt vēnā, “izskalojot” katetru, ievadot tajā šķidrumu zem spiediena vai notīrot katetru ar vadošo stiepli. Nosprostojums var būt saistīts arī ar to, ka katetra ir saliekta vai tā gals balstās pret vēnas sieniņu. Šādos gadījumos neliela katetra stāvokļa maiņa ļauj atjaunot tā caurlaidību. Subklāviskajā vēnā uzstādītajiem katetriem galā jābūt ar šķērsgriezumu. Ir nepieņemami izmantot katetru ar slīpiem griezumiem un sānu caurumiem distālais gals. Šādos gadījumos parādās katetra lūmena zona bez antikoagulantiem, uz kuras veidojas nokarenie trombi. Nepieciešama stingra katetra kopšanas noteikumu ievērošana (skat. sadaļu “Prasības katetra kopšanai”).
Infūzijas-pārliešanas līdzekļu paravenoza ievadīšana un citas zāles. Visbīstamākais ir kairinošu šķidrumu (kalcija hlorīda, hiperosmolāru šķīdumu utt.) ievadīšana videnē. Profilakse sastāv no obligātas atbilstības noteikumiem darbam ar venozo katetru.

Algoritms pacientu ar katetru izraisītām asinsrites infekcijām (CABI) ārstēšanai

AMP - pretmikrobu zāles

Algoritms pacientu ar bakterēmiju vai fungiēmiju ārstēšanai.

AMP - pretmikrobu zāles

"Antibakteriālā bloķēšana" - neliela apjoma augstas koncentrācijas antibiotiku šķīduma ievadīšana CVC griezēja lūmenā, kam seko iedarbība vairākas stundas (piemēram, 8-12 stundas naktī, kad CVC netiek izmantots). Kā “slēdzeni” var izmantot: vankomicīnu koncentrācijā 1-5 mg/ml; Gentamīns vai Amicocin koncentrācijā 1-2 mg/ml; Ciprofoloksacīns koncentrācijā 1-2 mg/ml. Antibiotikas izšķīdina 2-5 ml izotoniskā NaCl, pievienojot heparīnu ED. Pirms turpmākās lietošanas tiek noņemts Antibakteriālās bloķēšanas CVC.

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas iezīmes bērniem

Punkcija un kateterizācija jāveic perfektas anestēzijas apstākļos, nodrošinot bērnam motoru reakciju neesamību.
Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas laikā bērna ķermenis jānovieto Trendelenburgas stāvoklī ar augstu spilvenu zem lāpstiņām; galva noliecas atpakaļ un pagriežas virzienā, kas ir pretējs caurdurtajai.
Aseptiskais pārsējs jāmaina un āda ap injekcijas vietu jāveic katru dienu un pēc katras procedūras.
Bērniem līdz 1 gada vecumam lietderīgāk ir punkt subklāviālo vēnu no subklāvijas piekļuves atslēgas kaula vidējās trešdaļas līmenī (Vilsona punkts), bet vecākiem bērniem - tuvāk robežai starp iekšējo un vidējo. trešdaļas atslēgas kaula (Aubanac punkts).
Punktas adatas diametrs nedrīkst būt lielāks par 1-1,5 mm un garums nedrīkst pārsniegt 4-7 cm.
Punkcija un kateterizācija jāveic pēc iespējas atraumatiskāk. Veicot punkciju, lai novērstu gaisa emboliju, uz adatas jāuzliek šļirce ar šķīdumu (0,25% novokaīna šķīdums).
Jaundzimušajiem un pirmo dzīves gadu bērniem asinis šļircē bieži parādās lēnas adatas izvilkšanas laikā (ar vienlaicīgu aspirāciju), jo caurdurta adata, īpaši nesaasināta bērna audu elastības dēļ, viegli caurdur vēnas priekšējā un aizmugurējā siena vienlaikus. Šajā gadījumā adatas gals var parādīties vēnas lūmenā tikai tad, kad tas tiek noņemts.
Katetru vadītāji nedrīkst būt stingri, tie jāievieto vēnā ļoti uzmanīgi.
Kad katetru ievieto dziļi, tas var viegli iekļūt sirds labajā pusē, iekšējā jūga vēnā gan punkcijas pusē, gan pretējā pusē. Ja ir aizdomas par nepareiza pozīcija Vēnā esošajam katetram jāveic rentgena kontrole (katetrā tiek ievadīts 2-3 ml radioaktīvo necaurlaidīgas vielas un tiek uzņemts attēls anteroposteriorajā projekcijā). Ieteicams šāds katetra ievietošanas dziļums kā optimāls:

priekšlaicīgi dzimušie – 1,5-2,0 cm;
pilngadīgi jaundzimušie – 2,0-2,5 cm;
zīdaiņi – 2,0-3,0 cm;
bērni vecumā no 1-7 gadiem – 2,5-4,0 cm;
bērni vecumā no 7-14 gadiem – 3,5-6,0 cm.

Subklāvijas vēnas punkcijas un kateterizācijas iezīmes gados vecākiem cilvēkiem

Gados vecākiem cilvēkiem pēc subklāvijas vēnas caurduršanas un vadītāja izlaišanas caur to katetra ievadīšana caur to bieži sastopas ar ievērojamām grūtībām. Tas ir saistīts ar ar vecumu saistītām izmaiņām audos: zemu elastību, samazinātu ādas turgoru un dziļāku audu nokarāšanos. Tajā pašā laikā katetra ievietošanas panākumu iespējamība palielinās, kad tā ir mitrināšana (sāls šķīdums, novokaīna šķīdums), kā rezultātā samazinās katetra berze. Daži autori iesaka nogriezt katetra distālo galu akūtā leņķī, lai novērstu pretestību.

Centrālajai vēnu piekļuvei visbiežāk tiek izmantota labā iekšējā jūga vēna vai labā subklāviskā vēna. Tas ir saistīts ar faktu, ka krūšu kurvja limfātiskais kanāls iet pa kreisi un var tikt bojāts kateterizācijas laikā. Un arī caur iekšējo kreiso jūga vēnu notiek asiņu aizplūšana no dominējošās smadzeņu puslodes. Un strutojošu vai trombotisku komplikāciju gadījumā neiroloģiskas sekas pacientam var būt nopietnākas.

Tiek uzskatīts, ka iekšējās jūga vēnas kateterizāciju pavada mazāk komplikāciju (trombozes, asiņošanas), salīdzinot ar subklāvijas vēnas kateterizāciju. Tajā pašā laikā dažos gadījumos ir ērtāk izmantot subklāvijas pieeju, piemēram: ar hipovolēmiju, motoru uzbudinājumu, zemu asinsspiediens pacientam utt.

Ciskas kaula vēnu kateterizācija ir saistīta ar paaugstinātu infekciozo un trombotisko komplikāciju risku. Un to izmanto kā rezerves iespēju, ja nav iespējams veikt centrālo kateterizāciju no citas piekļuves. Lai atvieglotu vēnas meklēšanu un samazinātu komplikāciju risku, ultraskaņas izmeklēšana, kas ļauj noskaidrot pacienta venozo stumbru atrašanās vietas individuālās īpašības.

Uzmanību! Ja mēģinājums kateterizēt vēnu beidzas ar neveiksmi, neuzstājieties un nekavējoties zvaniet palīgā kolēģim - tas bieži palīdz ja ne atrisināt problēmu, tad vismaz izvairīties no nepatikšanām nākotnē.

Labās iekšējās jūga vēnas punkcija caur centrālu piekļuvi

Novietojiet pacientu uz muguras, rokas gar ķermeni, pagrieziet galvu pa kreisi. Lai palielinātu centrālo vēnu piepildījumu un samazinātu gaisa embolijas risku, novietojiet Trendelenburgas pozīciju (galda galvas gals ir nolaists par 15° uz leju), ja gultas dizains to neļauj - horizontāli.

Nosakiet labās miega artērijas stāvokli. Iekšējā jūga vēna atrodas virspusēji, sāniski un paralēli miega artērijai. Apstrādājiet ādu ar antiseptisku līdzekli un ierobežojiet punkcijas vietu ar sterilām salvetēm. Infiltrējiet ādu un zemādas audus pāri sternocleidomastoid muskuļa priekšējai malai vairogdziedzera skrimšļa līmenī ar 5 ml 1% lidokaīna šķīduma. Meklēšanas punkcija tiek veikta ar intramuskulāru adatu, lai lokalizētu vēnas atrašanās vietu ar minimālu ievērojamas asiņošanas risku netīšas artērijas punkcijas dēļ.

Jāizmanto arī “meklēšanas adata”, ja ir koagulopātija, vai komplektā esošā punkcijas adata jums ir neērta, vai jāievieto liela diametra katetrs. Ja jums ir labas rokas prasmes, jūs, protams, varat atteikties izmantot "meklēšanas punkciju". Ar kreiso roku nosakiet miega artērijas gaitu. Ieduriet adatu nedaudz sāniski (apmēram 1 cm) no artērijas 45° leņķī pret ādu pret labo sprauslu vīriešiem vai mugurkaula labā priekšējā gūžas mugurkaula priekšējo daļu sievietēm. Lēnām virziet adatu uz priekšu, saglabājot vakuumu šļircē, līdz tiek paņemtas asinis. Vēna atrodas virspusēji, tāpēc adatu nevajadzētu iedurt dziļāk par 3-4 centimetriem.

Ja vēnu neatrodat, lēnām izvelciet adatu zem ādas, saglabājot šļircē vakuumu (jo adata var nejauši caurdurt abas vēnas sieniņas). Ja nevarat iegūt asinis, mēģiniet vēlreiz, šoreiz izvēloties nedaudz mediālāku virzienu. Kad esat pārliecināts, ka esat atradis vēnu, varat noņemt meklēšanas adatu, atceroties punkcijas virzienu, vai atstāt to vietā, izvelkot to pēc tam, kad adata no komplekta ir nonākusi vēnā. Venoza punkcija ar adatu no komplekta tiek veikta meklēšanas punkcijas laikā noteiktajā virzienā.

Labās subklāvijas vēnas punkcija

Novietojiet pacientu uz muguras, rokas gar ķermeni, pagrieziet galvu pa kreisi. Lai pārvietotu plecus atpakaļ un uz leju, novietojiet balstu starp plecu lāpstiņām. Lai palielinātu centrālo vēnu piepildījumu un samazinātu risku, novietojiet Trendelenburgas pozīciju (galda galvas gals ir nolaists par 15° uz leju), ja gultas dizains to neļauj - horizontāli.

Sajūti krūšu kaula, sternoklavikulāro un akromioklavikulāro locītavu jūga iegriezumu. Pēc tam apstrādājiet ādu ar antiseptisku šķīdumu un ierobežojiet punkcijas vietu ar sterilām salvetēm. Punkcijas punkts atrodas 2-3 cm zem atslēgas kaula, uz tā vidējās un mediālās trešdaļas robežas. Infiltrējiet ādu un zemādas audus ap punkcijas vietu ar 5-10 ml 1% lidokaīna šķīduma.

Ieduriet adatu norādītajā punktā, līdz tā pieskaras atslēgas kaulam. Pakāpeniski spiediet adatas galu uz leju, līdz tas atrodas tieši zem atslēgas kaula. Pēc tam pagrieziet un pavērsiet adatu pret kakla iegriezumu. Lēnām virziet adatu uz priekšu, saglabājot vakuumu šļircē, līdz tiek paņemtas asinis. Nogrieztais adatas gals ir jāpagriež pret sirdi – tas palielina katetra pareizas uzstādīšanas iespējamību Centieties turēt adatu paralēli gultas plaknei (lai izvairītos no subklāvijas artērijas vai pleiras punkcijas);

Ja esat izlaidis vēnu, lēnām izvelciet adatu zem ādas, vienlaikus saglabājot šļircē vakuumu. Izskalojiet adatu un pārliecinieties, ka tā ir caurspīdīga. Mēģiniet vēlreiz, veicot injekcijas virzienu nedaudz galvaskausa virzienā.

Labās augšstilba vēnas punkcija

Novietojiet pacientu uz muguras, zem sēžamvietas novietojiet spilvenu. Kāju vajadzētu nedaudz nolaupīt un pagriezt uz āru. Nosakiet augšstilba artērijas pulsāciju zem cirkšņa saites: augšstilba vēna atrodas vairāk mediāli. Apstrādājiet ādu ar antiseptisku līdzekli un ierobežojiet punkcijas vietu ar sterilām salvetēm. Pēc tam infiltrējiet ādu un zemādas audus ar 5 ml 1% lidokaīna šķīduma. Iegrieziet ādu ar skalpeli ar nelielu asmeni.

2 cm zem cirkšņa saites, ar diviem kreisās rokas pirkstiem nosakiet augšstilba artērijas gaitu. Adatu ievada 1 cm mediāli no augšstilba artērijas 30° leņķī pret ādu un virza gar vēnu, saglabājot šļircē vakuumu, līdz tiek iegūtas asinis. Vēna parasti atrodas 2-4 cm dziļumā no ādas virsmas. G14-16 perifēro vēnu katetru ir ērti izmantot kā adatu, pārliecinoties, ka tas šķērso vadītāju.

Ja vēnu neatrodat, lēnām noņemiet adatu, vienlaikus saglabājot šļircē vakuumu. Izskalojiet adatu un pārliecinieties, ka tā ir caurspīdīga. Mēģiniet vēlreiz, virzot adatu nedaudz pa labi vai pa kreisi no sākotnējās punkcijas vietas.

Seldingera katetra ievietošana

Tūlīt pēc vēnas punkcijas pārliecinieties, ka asinis viegli ieplūst šļircē. Atvienojiet šļirci, turot adatu vietā. Mēģiniet atbalstīt roku uz pacienta ķermeņa, lai samazinātu adatas migrācijas risku no vēnas lūmena. Aizveriet adatas paviljonu ar pirkstu, lai novērstu gaisa iekļūšanu;

Ievietojiet vadošās stieples elastīgo galu adatā. Ja ir kāda pretestība diriģenta virzībai, uzmanīgi pagrieziet to un mēģiniet to virzīt uz priekšu. Ja tas nepalīdz, noņemiet metāla vadītāju. Vēlreiz novērtējiet asiņu aspirāciju no vēnas. Mainiet adatas leņķi vai pagrieziet to, pārbaudiet asins plūsmu šļircē. Mēģini vēlreiz. Ja nebija iespējams ievietot plastmasas vadītāju, lai izvairītos no sagriešanas, tas ir jānoņem kopā ar adatu.

Pēc virzošās stieples ievietošanas vēnā līdz pusei noņemiet adatu. Pirms paplašinātāja ievietošanas iegrieziet ādu ar skalpeli ar nelielu asmeni; Caur vadošo stiepli ievietojiet paplašinātāju. Mēģiniet paņemt paplašinātāju ar pirkstiem tuvāk ādai, lai izvairītos no vadītāja saliekšanas un papildu audu vai pat vēnas traumas. Nav nepieciešams ievietot paplašinātāju visā tā garumā, pietiek ar to, lai ādā un zemādas audos izveidotu tuneli, neiekļūstot vēnas lūmenā. Noņemiet paplašinātāju un ievietojiet katetru. Noņemiet vadītāju. Veiciet aspirācijas testu. Brīva asins plūsma norāda, ka katetrs atrodas vēnas lūmenā.

Jugulārā vai subklāvja katetra distālā gala pareizas pozīcijas uzraudzība

Katetra galam jāatrodas dobajā vēnā. Ja katetrs atrodas augstu dobās vēnas augšdaļā, tā gals var balstīties pret vēnas pretējo sienu, kas apgrūtina infūzijas un veicina parietāla tromba veidošanos. Katetru klātbūtne sirds dobumos izraisa ritma traucējumus un palielina sirds perforācijas risku.

Katetera uzstādīšana EKG kontrolē ļauj optimizēt tā stāvokli un samazināt komplikāciju iespējamību.

1. Katetru mazgā ar fizioloģisko šķīdumu. Katetrā tiek ievietots metāla vadītājs, lai tas neizietu tālāk par katetru (dažiem vadītājiem ir īpaša atzīme). Vai arī caur katetra aizbāzni ievada metāla intramuskulāru adatu un katetru piepilda ar 7,5% šķīdumu. Uz adatas tiek uzlikts spraudnis;

2. Pievienojiet elektrokardiogrāfa vai kardioskopa krūškurvja vadu “V” pie adatas vai vadītāja, izmantojot aligatora klipsi. Un ierakstīšanas ierīcē ieslēdziet “krūškurvja nolaupīšanas” režīmu. Vai arī pievienojiet labās rokas vadu distālajam elektrodam un ieslēdziet kardioskopa vai kardiogrāfa otro (II) vadu;

3. Ja katetra gals atrodas labajā kambarī, monitora ekrānā redzam augstas amplitūdas (5-10 reizes lielāku nekā parasti) QRS kompleksu. Lēnām pievelkot katetru, redzam QRS kompleksa amplitūdas samazināšanos, bet P vilnis saglabājas ļoti augsts, kas liecina, ka katetrs atrodas ātrijā.

Turpmāka katetra pievilkšana noved pie P viļņa amplitūdas normalizācijas.Katetru pievelkam vēl aptuveni par 1 cm - tas ir optimālais katetra novietojums augšējā dobajā vēnā.

4. Piestipriniet katetru pie ādas ar šuvi vai līmlenti. Uzklājiet sterilu pārsēju.

Centrālā katetra stāvokļa rentgena kontrole

Pēc iekšējās jūga vai subklāvijas vēnas kateterizācijas jāveic krūškurvja rentgenogrāfija, lai apstiprinātu pareizu katetra novietojumu un izslēgtu pneimotoraksu. Ja pacientam tiek veikta mehāniskā ventilācija, radiogrāfija tiek veikta tūlīt pēc kateterizācijas. Ja pacients elpo patstāvīgi - pēc 3-4 stundām. Ja ir hemotoraksa vai pneimotoraksa pazīmes, nekavējoties tiek veikta radiogrāfija.

Pareiza katetra distālā gala stāvokļa noteikšana rentgena attēlā

Krūškurvja priekšējā rentgenogrammā pieaugušajiem katetra galam jāatrodas ne vairāk kā 2 cm zem līnijas, kas savieno atslēgas kaula apakšējos galus. Šī līnija sadala augšējo dobo vēnu divās daļās, kas atrodas zem un virs perikarda augšējās robežas. Ja katetru ievieto apakšējā dobajā vēnā, tā galam jāatrodas zem diafragmas līmeņa.

Komplikācijas

Arteriālā punkcija

Ja nejauši caurdurat artēriju, piespiediet punkcijas vietu 5-10 minūtes, pēc tam atkārtojiet venipunkciju.

Pneimotorakss/hidrotorakss

Pacientam ar mehānisko ventilāciju var attīstīties spriedzes pneimotorakss. Šajā gadījumā pat ar nelielu pneimotoraksu ir nepieciešama drenāža pleiras dobums. Ja pacients elpo pats, ar nelielu pneimotoraksu, tiek veikta dinamiska novērošana. Ar lielām, zīmēm elpošanas mazspēja- pleiras dobuma drenāža.

Hidrotorakss visbiežāk ir saistīts ar to, ka katetra gals atrodas pleiras dobumā. Dažreiz šķidrumu var izvadīt caur šo nepareizi uzstādīto katetru, nolaižot galda vai gultas galvas galu.

Subklāvijas katetra pārvietošana iekšējā jūga vēnā

Katetra novietojums ir jāmaina, jo hipertonisku šķīdumu ievadīšana iekšējā jūga vēnā var izraisīt vēnu trombozi.

Biežas ventrikulāras ekstrasistoles vai ventrikulāra tahikardija

Šo aritmiju attīstība var norādīt, ka katetra gals atrodas tieši uz trīskāršā vārsta. Pavelciet katetru dažus centimetrus atpakaļ.

Katetra infekcija

Visbiežāk notiek infekcija Staphylococcus aureus Un S. epidermidis, bet pacientiem ar imūndeficītu gramnegatīvi baciļi vai sēnītes var kļūt par infekcijas izraisītājiem.

Skaidras infekcijas pazīmes katetra: sāpīgums, ādas apsārtums un strutaini izdalījumi katetra vietā.

Iespējama katetra infekcija: ja ir drudzis vai citas sistēmiskas pazīmes, bet nav infekcijas pazīmju katetra vietā.

In Visos gadījumos katetrs ir jānoņem, un nosūta tā galu uz bakterioloģisko kultūru un izraksta antibiotikas.

Angiogrāfija attiecas uz asinsvadu rentgena kontrasta pētījumu. Šo paņēmienu izmanto datortomogrāfijā, fluoroskopijā un rentgenogrāfijā, galvenais mērķis ir novērtēt apkārtējo asins plūsmu, asinsvadu stāvokli, kā arī patoloģiskā procesa apmēru.

Šo pētījumu drīkst veikt tikai speciālās rentgena angiogrāfijas kabinetos specializētās medicīnas iestādēs, kurās ir moderna angiogrāfijas iekārta, kā arī atbilstoša datortehnika, kas spēj ierakstīt un apstrādāt iegūtos attēlus.

Hagiogrāfija ir viens no precīzākajiem medicīnas pētījumiem.

Šo diagnostikas metodi var izmantot koronāro sirds slimību, nieru mazspējas diagnostikā un dažāda veida smadzeņu asinsrites traucējumu noteikšanai.

Aortogrāfijas veidi

Aortas un tās atzaru kontrastēšanai noturīgas augšstilba artērijas pulsācijas gadījumā visbiežāk tiek izmantota aortas perkutānas kateterizācijas metode (Seldingera angiogrāfija), vēdera aortas vizuālās diferenciācijas nolūkā translumbārā punkcija. tiek izmantota aortas daļa.

Tas ir svarīgi! Metode ietver jodu saturoša ūdenī šķīstoša kontrastvielas ievadīšanu ar tiešu asinsvada punkciju, visbiežāk caur katetru, kas tiek ievietots augšstilba artērijā.

Seldingera kateterizācijas tehnika

Ciskas artērijas perkutāna kateterizācija saskaņā ar Seldingeru tiek veikta, izmantojot īpašu instrumentu komplektu, kas ietver:

punkcijas adata;
paplašinātājs;
ieviesējs;
metāla vadītājs ar mīkstu galu;
katetru (franču izmērs 4–5 F).

Sakarā ar manipulācijas sāpīgumu, pie samaņas esošam pacientam nepieciešama infiltrācijas anestēzija, izmantojot lidokaīna un novokaīna šķīdumu.

Tas ir svarīgi! Aortas perkutānu kateterizāciju saskaņā ar Seldingeru var veikt arī caur paduses un pleca artērijām. Katetru izvadīšana caur šīm artērijām bieži tiek veikta gadījumos, kad ir augšstilba kaula artēriju nosprostojums.

Seldingera angiogrāfija daudzos veidos tiek uzskatīta par universālu, tāpēc to izmanto visbiežāk.

Aortas translumbālā punkcija

Ja nepieciešams iegūt vēdera aortas zaru kontrastu, 12.krūšu skriemeļa līmenī tiek veikta augsta translumbārā aortogrāfija ar aortas punkciju. Ja uzdevumā ietilpst apakšējo ekstremitāšu artērijas vai vēdera aortas bifurkācijas kontrastēšanas process, tad aortas translumbārā punkcija tiek veikta 2. jostas skriemeļa apakšējās malas līmenī.

Tas ir svarīgi! Artēriju, aortas un tās zaru kontrastēšanai visplašāk izmantotās procedūras ir tādas metodes kā aortas translumbārā punkcija un Seldingera angiogrāfija, kas ļauj attēlot gandrīz jebkuru arteriālās gultnes daļu.

Šo paņēmienu izmantošana īpašās medicīnas iestādēs ļauj sasniegt minimālu komplikāciju risku un vienlaikus ir pieejama un ļoti informatīva diagnostikas metode.

Lielo asinsvadu kateterizācija saskaņā ar Seldingeru. Seldingera artērijas punkcija. Labās iekšējās jūga vēnas punkcija caur centrālu piekļuvi

Aortogrāfijas veidi

Seldingera kateterizācijas tehnika

Aortas translumbālā punkcija

Seldingera punkcijas kateterizācijas tehnika

Seldingera kateterizācija

Augšstilba vēnu kateterizācijas metodes

Kāpēc tas tiek veikts?

Sagatavošanās procedūrai

Tehnika, Seldingera katetra ievietošana

Katetra uzstādīšana EKG kontrolē

Iespējamās komplikācijas

Info-Farm.RU

Seldingera metode

Izgudrojumu vēsture

Kateterizācijas metožu klasifikācija

Metodes tehnika

Iespējamās komplikācijas

Seldingera kateterizācija

Video par centrālo vēnu kateterizācijas tehniku ​​- subklāvijas katetra uzstādīšana

Seldingera kateterizācija

Subklāvijas vēnas perkutānas punkcijas un kateterizācijas tehnika, izmantojot Seldingera metodi no subklāvijas piekļuves

Ciskas kaula vēnu kateterizācija

Subklāvijas vēnas kateterizācijas tehnika. subklāvijas metode, izmantojot Seldingera metodi:

Zaporožjes apgabala anesteziologu asociācija (AAZO)

Palīdzēt

Vietnes jaunumi

Subklāvijas vēnas kateterizācija

Labās iekšējās jūga vēnas punkcija caur centrālu piekļuvi

Labās subklāvijas vēnas punkcija

Labās augšstilba vēnas punkcija

Seldingera katetra ievietošana

Jugulārā vai subklāvja katetra distālā gala pareizas pozīcijas uzraudzība

Centrālā katetra stāvokļa rentgena kontrole

Pareiza katetra distālā gala stāvokļa noteikšana rentgena attēlā

Komplikācijas

Aortogrāfijas veidi

Seldingera kateterizācijas tehnika

Aortas translumbālā punkcija

Rakstniecības izcelsme un attīstība - abstrakts

Komponists Raimonds Pauls: biogrāfija, personīgā dzīve, radošums Raimonds Pauls - biogrāfija

Video par centrālo vēnu kateterizācijas tehniku - subklāvijas katetra uzstādīšana