Zmuško Mihails Nikolajevičs Ķirurgs, 2. kategorija, 1. TMO rezidents, Kaļinkoviči, Baltkrievija.

Sūtiet komentārus, atsauksmes un ieteikumus uz:[aizsargāts ar e-pastu] Personīgā vietne:http http://mishazmushko.at.tut.by

Akūta zarnu aizsprostojums (AIO) ir sindroms, kam raksturīga traucēta zarnu satura pāreja virzienā no kuņģa uz taisno zarnu. Zarnu aizsprostojums sarežģī dažādu slimību gaitu. Akūta zarnu obstrukcija (AIO) ir sindromu kategorija, kas apvieno dažādu etioloģiju un slimību sarežģīto gaitu. patoloģiskie procesi, kas veido OKN morfoloģisko substrātu.

Akūtas zarnu obstrukcijas predisponējošie faktori:

1. Iedzimti faktori:

Anatomijas iezīmes (zarnu sekciju pagarinājums (megakolons, dolichosigma)). Attīstības anomālijas (nepilnīga zarnu rotācija, aganglionoze (Hirschsprung slimība)).

2. Iegūtie faktori:

Līmēšanas process iekšā vēdera dobums. Zarnu un vēdera dobuma neoplazmas. Zarnu svešķermeņi. Helmintiāzes. Holelitiāze. Trūces vēdera siena. Nesabalansēts neregulārs uzturs.

Akūtu zarnu aizsprostojumu veidojošie faktori:

Straujš intraabdominālā spiediena pieaugums.

OKN veido 3,8% no visām ārkārtas vēdera slimībām. 53% cilvēku, kas vecāki par 60 gadiem, akūta zarnu zarnu vēža cēlonis ir resnās zarnas vēzis. OKN rašanās biežums šķēršļu līmenī:

Tievās zarnas 60-70%

Resnās zarnas 30-40%

OKN sastopamības biežums pēc etioloģijas:

Akūtas tievās zarnas obstrukcijas gadījumā: - līmi 63%

Nožņaugšanās 28%

Obstruktīva ne-audzēja izcelsme 7%

Citi ar 2%

Akūtas resnās zarnas obstrukcijas gadījumā: - audzēja obstrukcija 93%

Resnās zarnas volvuls 4%

Citi ar 3%

Akūtas zarnu obstrukcijas klasifikācija:

A. Pēc morfofunkcionālā rakstura:

1. Dinamiskā obstrukcija: a) spastiska; b) paralītisks.

2. Mehāniskā obstrukcija: a) nožņaugšanās (volvulus, nodulation, strangulation; b) obstruktīva (intraintestināla forma, ekstraintestināla forma); c) jaukts (intussuscepcija, adhezīva obstrukcija).

B. Pēc šķēršļu līmeņa:

1. Tievās zarnas nosprostojums: a) Augsts. b) Zems.

2.Resnās zarnas obstrukcija.

Akūtas mazspējas klīniskā gaita ir sadalīta trīs fāzēs(O.S. Kočņevs, 1984) :

"ileusa raudāšanas" fāze. Rodas akūti zarnu caurejas traucējumi, t.i. lokālo izpausmju stadija – ilgst 2-12 stundas (līdz 14 stundām). Šajā periodā dominējošais simptoms ir sāpes un vietējie vēdera simptomi.

Intoksikācijas fāze (starpposms, šķietamās labklājības stadija), tiek traucēta intrawall zarnu hemocirkulācija, ilgst no 12 līdz 36 stundām. Šajā periodā sāpes zaudē krampjveida raksturu, kļūst nemainīgas un mazāk intensīvas. Vēders ir pietūkušies un bieži vien ir asimetrisks. Zarnu peristaltika pavājinās, skaņas parādības ir mazāk izteiktas, dzirdams “krītoša piliena troksnis”. Pilnīga izkārnījumu un gāzu aizture. Parādās dehidratācijas pazīmes.

Peritonīta fāze (vēlīnā, terminālā stadija) - notiek 36 stundas pēc slimības sākuma. Šo periodu raksturo smagi funkcionāli hemodinamikas traucējumi. Vēders ir ievērojami izspiedies, peristaltika nav dzirdama. Attīstās peritonīts.

OKN kursa fāzes ir nosacītas, un katrai OKN formai tām ir savas atšķirības (ar nožņaugšanu CI 1. un 2. fāze sākas gandrīz vienlaicīgi.

Akūtas endotoksikozes klasifikācija CI:

 Nulles posms. Endogēnās toksiskās vielas (ETS) no patoloģiskā fokusa nonāk starpšūnu un transporta vidē. Endotoksikoze šajā posmā nav klīniski acīmredzama.

 Primārās ietekmes produktu uzkrāšanās stadija. Caur asins un limfas plūsmu ETS izplatās iekšējā vidē. Šajā posmā ir iespējams konstatēt ETS koncentrācijas palielināšanos bioloģiskajos šķidrumos.

 Regulēšanas sistēmu dekompensācijas un autoagresijas stadija. Šo posmu raksturo spriedze un sekojoša histohematisko barjeru funkciju izsīkšana, pārmērīgas hemostatiskās sistēmas, kallikreīna-kinīna sistēmas un lipīdu peroksidācijas procesu aktivizēšanās sākums.

 Metabolisma perversijas un homeostatiskās mazspējas stadija. Šis posms kļūst par pamatu vairāku orgānu mazspējas sindroma (vai vairāku orgānu mazspējas sindroma) attīstībai.

 Organisma kā veseluma sairšanas stadija. Šī ir starpsistēmu savienojumu iznīcināšanas un organisma nāves beigu fāze.

Dinamiskas akūtas zarnu obstrukcijas cēloņi:

1. Neirogēnie faktori:

A. Centrālie mehānismi: traumatisks smadzeņu bojājums. Išēmisks insults. Urēmija. Ketoacidoze. Histērisks ileuss. Dinamiska obstrukcija garīgās traumas dēļ. Muguras smadzeņu traumas.

B. Refleksu mehānismi: peritonīts. Akūts pankreatīts. Vēdera traumas un operācijas. Krūškurvja traumas, lieli kauli, kombinētas traumas. Pleirīts. Akūts miokarda infarkts miokarda. Retroperitoneālās telpas audzēji, traumas un brūces. Nefrolitiāze un nieru kolikas. Tārpu invāzija. Rupja barība (paralītiskais ileuss), fitobezoāri, fekāliju akmeņi.

2. Humorālie un vielmaiņas faktori: Dažādas izcelsmes endotoksikoze, arī akūtu ķirurģisku slimību gadījumā. Hipokaliēmija, kas ir dažādas izcelsmes nekontrolējamas vemšanas sekas. Hipoproteinēmija akūtas ķirurģiskas slimības dēļ, brūču zudumi, nefrotiskais sindroms utt.

3. Eksogēna intoksikācija: saindēšanās ar sāli smagie metāli. Pārtikas intoksikācija. Zarnu infekcijas (tīfs).

4. Discirkulācijas traucējumi:

A. Līmenī lieliski kuģi: mezenterisko asinsvadu tromboze un embolija. Mezenterisko asinsvadu vaskulīts. Arteriālā hipertensija.

B. Mikrocirkulācijas līmenī: Vēdera dobuma orgānu akūtas iekaisuma slimības.

Klīnika.

Simptomu kvadrāts CI.

· Sāpes vēderā. Sāpes ir paroksizmālas, krampjveida raksturs. Pacientiem ir auksti sviedri, bāla āda (ar nožņaugšanos). Pacienti ar šausmām gaida nākamos uzbrukumus. Sāpes var mazināties: piemēram, bija volvuls, un tad zarnas iztaisnojās, kas noveda pie sāpju izzušanas, bet sāpju izzušana ir ļoti mānīga pazīme, jo ar nožņaugšanos notiek zarnu CI nekroze, kas noved pie līdz nervu galu nāvei, tāpēc sāpes pazūd.

· Vemšana. Atkārtoti, vispirms ar kuņģa saturu, tad ar saturu 12 p.c. (ņemiet vērā, ka vemšana žults nāk no 12 p.c.), tad parādās vemšana ar nepatīkamu smaku. Mēle ar CI ir sausa.

Uzpūšanās, vēdera asimetrija

· Izkārnījumu un gāzu aizture ir nopietns simptoms, kas norāda uz CI.

Var būt dzirdamas zarnu skaņas pat no attāluma, un ir redzama pastiprināta peristaltika. Jūs varat iztaustīt pietūkušu zarnu cilpu - Val simptoms. Ir obligāti jāpārbauda pacienti taisnajā zarnā: taisnās zarnas ampula ir tukša - Grekova simptoms vai Obuhova slimnīcas simptoms.

Vēdera dobuma orgānu aptaujas fluoroskopija: šis bezkontrastiskais pētījums ir Kloibera kausu izskats.

Diferenciāldiagnoze:

OKN ir vairākas pazīmes, kas tiek novērotas arī citās slimībās, tādēļ ir nepieciešama diferenciāldiagnoze starp OKN un slimībām, kurām ir līdzīgas klīniskās pazīmes.

Akūts apendicīts. Kopīgas pazīmes ir sāpes vēderā, izkārnījumu aizture, vemšana. Bet sāpes apendicīta gadījumā sākas pakāpeniski un nesasniedz tādu pašu intensitāti kā ar obstrukciju. Ar apendicītu sāpes ir lokalizētas, un ar obstrukciju tās ir krampjveida un intensīvākas. Uzlabota peristaltika un vēdera dobumā dzirdamās skaņas parādības ir raksturīgas zarnu aizsprostojumam, nevis apendicītam. Akūtā apendicīta gadījumā nav obstrukcijai raksturīgu radioloģisko pazīmju.

Perforēta kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla. Bieži simptomi ir pēkšņa parādīšanās, stipras sāpes vēderā un izkārnījumu aizture. Tomēr ar perforētu čūlu pacients ieņem piespiedu stāvokli, un ar zarnu aizsprostojumu pacients ir nemierīgs un bieži maina stāvokli. Vemšana nav raksturīga perforētai čūlai, bet bieži tiek novērota ar zarnu aizsprostojumu. Ar perforētu čūlu vēdera siena ir saspringta, sāpīga un nepiedalās elpošanas aktā, savukārt ar akūtu zarnu čūlu vēders ir pietūkušas, mīksts un nedaudz sāpīgs. Ar perforētu čūlu jau no paša slimības sākuma nav peristaltikas, un “šļakatu troksnis” nav dzirdams. Radioloģiski ar perforētu čūlu tiek noteikta brīvā gāze vēdera dobumā un ar OKN, Kloiber krūzes, arkādes un pennācijas simptoms.

Akūts holecistīts. Sāpes akūtā holecistīta gadījumā ir nemainīgas, lokalizētas labajā hipohondrijā, izstaro uz labo lāpstiņu. Ar OKN sāpes ir krampjveida un nav lokalizētas. Akūtu holecistītu raksturo hipertermija, kas nenotiek ar zarnu aizsprostojumu. Akūta holecistīta gadījumā nepastāv pastiprināta peristaltika, skaņas parādības un obstrukcijas radioloģiskās pazīmes.

Akūts pankreatīts. Biežas pazīmes ir pēkšņa parādīšanās stipras sāpes, smags vispārējais stāvoklis, bieža vemšana, vēdera uzpūšanās un izkārnījumu aizture. Bet ar pankreatītu sāpes ir lokalizētas vēdera augšdaļā un ir apjomīgas, nevis krampjveida. Tiek atzīmēta pozitīva Mayo-Robson zīme. Akūta pankreatīta gadījumā nepastāv paaugstinātas peristaltikas pazīmes, kas raksturīgas mehāniskai zarnu aizsprostojumam. Akūtu pankreatītu raksturo diastasūrija. Radioloģiski ar pankreatītu tiek atzīmēts diafragmas kreisā kupola augsts stāvoklis, un ar obstrukciju tiek atzīmēti Kloibera krūzes, arkādes un šķērsvirziena svītras.

Ar zarnu infarktu, tāpat kā ar akūtu infarktu, tiek novērotas stipras pēkšņas sāpes vēderā, vemšana, smags vispārējais stāvoklis un mīksts vēders. Tomēr sāpes zarnu infarkta laikā ir nemainīgas, peristaltika pilnībā nav, vēdera uzpūšanās ir neliela, nav vēdera asimetrijas, un “nāves klusums” tiek noteikts ar auskultāciju. Ar mehānisku zarnu aizsprostojumu dominē vardarbīga peristaltika, tiek dzirdams plašs skaņas parādību klāsts, un vēdera uzpūšanās ir nozīmīgāka, bieži vien asimetriska. Zarnu infarktu raksturo embogēnas slimības klātbūtne, priekškambaru mirdzēšana, un augsts leikocitoze (20-30 x10 9 /l) ir patognomonisks.

Nieru kolikām un akūtai mazspējai ir līdzīgi simptomi – stipras sāpes vēderā, vēdera uzpūšanās, izkārnījumu un gāzu aizture, pacienta nemierīga uzvedība. Bet sāpes nieru koliku gadījumā izstaro jostasvietu, dzimumorgānus, ir dizūriskas parādības ar raksturīgām izmaiņām urīnā, pozitīva Pasternatska pazīme. Vienkāršā rentgenogrammā nierēs vai urīnvadā var būt redzamas akmeņu ēnas.

Ar pneimoniju var parādīties sāpes vēderā un vēdera uzpūšanās, kas dod pamatu domāt par zarnu aizsprostojumu. Tomēr pneimonijai ir raksturīga augsta temperatūra, ātra elpošana, vaigu pietvīkums, un fiziskajā pārbaudē tiek atklāti krepitējoši raļļi, pleiras berzes troksnis, bronhu elpošana un plaušu skaņas blāvums. Rentgena izmeklēšana var noteikt pneimonijas fokusu.

Miokarda infarkta gadījumā var būt asas sāpes vēdera augšdaļā, vēdera uzpūšanās, dažreiz vemšana, vājums, pazemināts asinsspiediens, tahikardija, tas ir, pazīmes, kas atgādina nožņaugtu zarnu aizsprostojumu. Tomēr ar miokarda infarktu nav vēdera asimetrijas, palielināta peristaltika, Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms simptomi, un nav zarnu aizsprostojuma radioloģisko pazīmju. Elektrokardiogrāfiskais pētījums palīdz noskaidrot miokarda infarkta diagnozi.

Akūtas zarnu obstrukcijas izmeklēšanas apjoms:

Obligāti cito: vispārēja urīna analīze, vispārīga analīze asinis, glikozes līmenis asinīs, asins grupa un rēzus piederība, taisnajā zarnā (samazināts sfinktera tonuss un tukša ampula; iespējami fekāliju akmeņi (kā obstrukcijas cēlonis) un gļotas ar asinīm invaginācijas laikā, audzēja obstrukcija, mezenteriāls akūts zarnu trakts), EKG, radiogrāfija vēdera dobuma orgāni vertikālā stāvoklī.

Saskaņā ar indikācijām: kopējais proteīns, bilirubīns, urīnviela, kreatinīns, joni; Ultraskaņa, krūškurvja orgānu rentgens, bārija izvadīšana caur zarnām (tiek veikta, lai izslēgtu CI), sigmoidoskopija, irrigogrāfija, kolonoskopija, konsultācija ar terapeitu.

OKN diagnostikas algoritms:

A. Anamnēzes kolekcija.

B. Objektīva pacienta pārbaude:

1. Vispārējā pārbaude: neiropsihiskais stāvoklis. Ps un asinsspiediens (bradikardija - biežāk nožņaugšanās). Ādas un gļotādu pārbaude. utt.

2. Objektīva vēdera izmeklēšana:

a) Ad oculus: vēdera uzpūšanās, iespējama asimetrija, iesaistīšanās elpošanā.

b) Herniju gredzenu pārbaude.

c) Virspusēja vēdera palpācija: lokāla vai plaši izplatīta aizsargājoša spriedzes noteikšana vēdera priekšējās sienas muskuļos.

d) Perkusijas: atklāj timpanītu un blāvumu.

e) Primārā vēdera auskultācija: neprovocētas zarnu motoriskās aktivitātes novērtējums: metālisks nokrāsa vai rīstīšanās, vēlīnā stadijā - krītoša piliena skaņa, novājināta peristaltika, klausoties sirds skaņas.

f) Dziļā palpācija: nosaka vēdera dobuma patoloģisko veidojumu, palpē iekšējos orgānus, nosaka lokālas sāpes.

g) Atkārtota auskultācija: novērtē zarnu skaņu parādīšanos vai pastiprināšanos, identificē Skļarova simptomu (šļakatu troksni).

h) Nosakiet OKN raksturīgo simptomu esamību vai neesamību (skatīt tālāk).

IN. Instrumentālie pētījumi:

Rentgena izmeklējumi (skatīt zemāk).

RRS. Kolonoskopija (diagnostiskā un terapeitiskā).

Irrigoskopija.

Laparoskopija (diagnostiskā un terapeitiskā).

Datordiagnostika (CT, MRI, programmas).

G. Laboratorijas pētījumi.

Rentgena izmeklēšana ir galvenā īpašā OKN diagnostikas metode. Šajā gadījumā tiek atklātas šādas pazīmes:

Kloibera bļoda ir horizontāls šķidruma līmenis ar kupolveida klīrensu virs tā, kas izskatās kā otrādi apgriezta bļoda. Ar nožņaugšanās obstrukciju tie var parādīties 1 stundas laikā, bet ar obstruktīvu obstrukciju - pēc 3-5 stundām no slimības brīža. Bļodiņu skaits ir dažāds, dažkārt tās var kārtot vienu uz otras pakāpju kāpņu veidā.

Zarnu arkādes. Tie rodas, kad tievā zarnā ir izspiedušās gāzes, savukārt apakšējās arkādes ir redzami horizontāli šķidruma līmeņi.

Pinnateness simptoms (šķērsvirziena izstieptas atsperes veidā) rodas ar augstu zarnu aizsprostojumu un ir saistīts ar tukšās zarnas izstiepšanos, kurai ir augstas apļveida gļotādas krokas. Kontrasta pētījums kuņģa-zarnu trakts tiek izmantots, ja ir grūtības diagnosticēt zarnu nosprostojumu. Pacientam tiek izdzerts 50 ml bārija suspensijas un tiek veikta bārija ejas dinamiska izpēte. Kavēšanās līdz 4-6 stundām vai ilgāk dod pamatu aizdomām par zarnu motoriskās funkcijas pārkāpumu.

Akūtas zarnu obstrukcijas rentgena diagnostika. Jau 6 stundas pēc slimības sākuma ir zarnu aizsprostojuma radioloģiskās pazīmes. Tievās zarnas pneimatoze ir sākotnējais simptoms; gāzes parasti tiek konstatētas tikai resnajā zarnā. Pēc tam tiek noteikts šķidruma līmenis zarnās ("Kloiber kausi"). Šķidruma līmenis, kas lokalizēts tikai kreisajā hipohondrijā, norāda uz augstu obstrukciju. Ir nepieciešams atšķirt tievās un resnās zarnas līmeni. Tievās zarnas līmenī vertikālie izmēri dominē pār horizontāliem, ir redzamas gļotādas pusmēness krokas; resnajā zarnā līmeņa horizontālie izmēri dominē pār vertikālajiem, un tiek noteikta haustration. Rentgena kontrasta pētījumi ar bāriju, ko ievada caur muti zarnu aizsprostojuma gadījumā, ir nepraktiski, tas veicina pilnīgu sašaurinātā zarnu segmenta nosprostojumu. Ūdenī šķīstošo kontrastvielu uzņemšana obstrukcijas gadījumā veicina šķidruma sekvestrāciju (visi radiokontrastvielas ir osmotiski aktīvi), to lietošana iespējama tikai tad, ja pēc pētījuma tās ievada caur nazointestinālo zondi ar aspirāciju. Efektīvs līdzeklis resnās zarnas obstrukcijas un vairumā gadījumu tās cēloņa diagnosticēšanai ir irrigoskopija. Kolonoskopija resnās zarnas obstrukcijai nav vēlama, jo tā noved pie gaisa iekļūšanas zarnu aferentajā cilpā un var veicināt tās perforācijas attīstību.

Augstas un šauras bļodas resnajā zarnā, zemas un platas tievajās zarnās; nemainot pozīciju - ar dinamisku OKN, mainot - ar mehānisko. Kontrasta pētījums veic šaubīgos gadījumos, subakūtos gadījumos. Lag bārija iekļūšana aklajā zarnā ilgāk par 6 stundām uz peristaltiku stimulējošu zāļu fona - obstrukcijas pierādījumi (parasti bārijs nonāk aklā zarnā pēc 4-6 stundām bez stimulācijas).

Indikācijas veikt pētījumus, izmantojot kontrastvielu zarnu aizsprostojuma gadījumā, ir:

Lai apstiprinātu zarnu obstrukcijas izslēgšanu.

Apšaubāmos gadījumos, ja ir aizdomas par zarnu aizsprostojumu diferenciāldiagnozes un kompleksās ārstēšanas nolūkā.

Adhesive OKN pacientiem, kuriem ir atkārtoti veikta ķirurģiska iejaukšanās, atbrīvojot pēdējo.

Jebkāda veida tievās zarnas nosprostojums (izņemot nožņaugšanos), kad aktīvu konservatīvu pasākumu rezultātā procesa sākumposmā var panākt redzamu uzlabojumu. Šajā gadījumā ir nepieciešams objektīvi apstiprināt konservatīvās taktikas leģitimitāti. Rg-gramu sērijas apturēšanas pamatā ir kontrasta plūsmas noteikšana resnajā zarnā.

Agrīnas pēcoperācijas obstrukcijas diagnostika pacientiem, kuriem tiek veikta kuņģa rezekcija. Piloriskā sfinktera trūkums nodrošina netraucētu kontrasta plūsmu tievajās zarnās. Šajā gadījumā stop-kontrasta fenomena noteikšana izplūdes cilpā kalpo kā norāde uz agrīnu relaparotomiju.

Neaizmirstiet par to, kad kontrastviela neietilpst resnās zarnas vai tiek aizturēts kuņģī, un ķirurgs, kurš galveno uzmanību pievērsis kontrastmasas gaitas uzraudzībai, rada ilūziju par aktīvu diagnostisko darbību, attaisnojot savās acīs terapeitisko neaktivitāti. Šajā sakarā, apšaubāmos gadījumos atzīstot radiokontrastvielu pētījumu zināmo diagnostisko vērtību, ir skaidri jādefinē nosacījumi, kas ļauj tos izmantot. Šos nosacījumus var formulēt šādi:

1. Rentgena kontrasta izmeklējumu akūtu zarnu trakta diagnosticēšanai var izmantot tikai tad, ja ir pilnīga pārliecība (pamatojoties uz klīniskajiem datiem un vēdera dobuma parastās rentgenogrāfijas rezultātiem), ja nav obstrukcijas nožņaugšanās formas, kas. rada draudus ātrai nožņaugtās zarnas cilpas dzīvotspējas zudumam.

2. Kontrasta masas progresa dinamiskā novērošana jāapvieno ar klīnisko novērošanu, kuras laikā tiek fiksētas lokālo fizisko datu izmaiņas un pacienta vispārējā stāvokļa izmaiņas. Vietējo obstrukcijas pazīmju pasliktināšanās vai endotoksēmijas pazīmju parādīšanās gadījumā ir jāapspriež jautājums par ārkārtas operāciju neatkarīgi no radioloģiskiem datiem, kas raksturo kontrastvielas gaitu caur zarnām.

3. Ja tiek pieņemts lēmums par pacienta dinamisko novērošanu, kontrolējot kontrastmasas pāreju caur zarnām, tad šāda novērošana jāapvieno ar terapeitiskiem pasākumiem, kuru mērķis ir novērst obstrukcijas dinamisko komponentu. Šie pasākumi galvenokārt sastāv no antiholīnerģisko, antiholīnesterāzes un gangliju bloķējošo līdzekļu lietošanas, kā arī vadīšanas (perinefriskās, sakrospinālās) vai epidurālās blokādes.

Lietojot tehniku, būtiski tiek paplašinātas rentgena kontrastizmeklējuma iespējas OKN diagnosticēšanai enterogrāfija. Pētījums tiek veikts, izmantojot diezgan stingru zondi, kas pēc kuņģa iztukšošanas caur pīlora sfinkteru tiek novadīta divpadsmitpirkstu zarnā. Caur zondi, ja iespējams, saturs tiek pilnībā noņemts no tukšās zarnas proksimālajām daļām un pēc tam zem 200-250 mm ūdens spiediena. Art. Tajā ievada 500-2000 ml 20% bārija suspensijas, kas pagatavota izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā. Dinamiskā rentgena novērošana tiek veikta 20-90 minūtes. Ja izmeklēšanas laikā šķidrums un gāzes atkal uzkrājas tievajās zarnās, saturs tiek noņemts caur zondi, pēc tam atkal tiek ievadīta kontrasta suspensija.

Metodei ir vairākas priekšrocības. Pirmkārt, tehnikas nodrošinātā proksimālās zarnas dekompresija ne tikai uzlabo izpētes apstākļus, bet arī ir svarīgs ārstniecisks pasākums akūtām zarnu zarnām, jo ​​palīdz atjaunot asins piegādi zarnu sieniņām. Otrkārt, zem pīlora sfinktera ievadītā kontrastmasa spēj daudz ātrāk pārvietoties līdz mehāniskā šķēršļa līmenim (ja tāds pastāv) pat sākotnējas parēzes apstākļos. Ja nav mehānisku šķēršļu, bārija nonākšanas laiks resnajā zarnā ir parasti 40-60 minūtes.

Akūtas zarnu aizsprostošanās ārstēšanas taktika.

Šobrīd ir pieņemta aktīvā taktika akūtas zarnu aizsprostošanās ārstēšanā.

Visi pacienti, kuriem diagnosticēts ACI, tiek operēti pēc pirmsoperācijas sagatavošanas (kas nedrīkst ilgt vairāk par 3 stundām), un, ja tiek diagnosticēta nožņaugšanās CI, tad pacients pēc minimālā apjoma izmeklēšanas tiek nekavējoties nogādāts operāciju zālē, kur tiek veikta pirmsoperācijas sagatavošana. veic anesteziologs kopā ar ķirurgu (vairāk nekā 2 stundu laikā no uzņemšanas brīža).

Ārkārtas(t.i., veikta 2 stundu laikā no uzņemšanas brīža) operācija ir norādīta OKN šādos gadījumos:

1. Obstrukcijas gadījumā ar peritonīta pazīmēm;

2. Obstrukcijas gadījumā ar klīniskām intoksikācijas un dehidratācijas pazīmēm (tas ir, OKN kursa otrajā fāzē);

3. Gadījumos, kad, pamatojoties uz klīnisko ainu, rodas iespaids, ka ir OKN nožņaugšanās forma.

Visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par akūtu mazspēju, nekavējoties no neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļas jāsāk veikt terapeitisko un diagnostisko pasākumu komplekss 3 stundu laikā (ja ir aizdomas par nožņaugšanos CI, ne vairāk kā 2 stundu laikā) un ja šajā laikā tiek apstiprināti akūti zarnu darbības traucējumi vai nav izslēgts, tas ir absolūti norādīts ķirurģiska ārstēšana. Un veikto diagnostikas un ārstēšanas pasākumu komplekss veidos pirmsoperācijas sagatavošanos. Visiem pacientiem, kuri ir izslēgti no akūtas nepietiekamības, tiek ievadīts bārijs, lai kontrolētu izeju caur zarnām.

Labāk ir operēt adhezīvu slimību, nekā palaist garām adhezīvu OKN.

Diagnostikas un ārstēšanas pasākumu komplekss un pirmsoperācijas sagatavošana ietver:

Ietekme uz veģetatīvo nervu sistēma- divpusēja perinefriskā novokaīna blokāde

Kuņģa-zarnu trakta dekompresija, aspirējot saturu caur nazogastrālo zondi un sifona klizmu.

Ūdens un elektrolītu traucējumu korekcija, detoksikācija, spazmolītiskā terapija, enterālās mazspējas ārstēšana.

Zarnu darbības atjaunošanos veicina kuņģa-zarnu trakta dekompresija, jo zarnu uzpūšanās izraisa kapilāru, vēlāk arī venozās un arteriālās cirkulācijas traucējumus zarnu sieniņās un progresējošu zarnu darbības pasliktināšanos.

Lai kompensētu ūdens un elektrolītu traucējumus, tiek izmantots Ringer-Locke šķīdums, kas satur ne tikai nātrija un hlora jonus, bet arī visus nepieciešamos katjonus. Lai kompensētu kālija zudumus, kālija šķīdumi tiek iekļauti infūzijas vidē kopā ar glikozes šķīdumiem ar insulīnu. Metaboliskās acidozes klātbūtnē tiek noteikts nātrija bikarbonāta šķīdums. Ar akūtu nepietiekamību cirkulējošā asins tilpuma deficīts attīstās galvenokārt asins plazmas daļas zuduma dēļ, tāpēc ir nepieciešams ievadīt albumīna, olbaltumvielu, plazmas un aminoskābju šķīdumus. Jāatceras, ka tikai kristaloīdu šķīdumu ievadīšana obstrukcijas gadījumā tikai veicina šķidruma sekvestrāciju, nepieciešams ievadīt plazmu aizstājošus šķīdumus, proteīna preparātus kombinācijā ar kristaloīdiem. Lai uzlabotu mikrocirkulāciju, tiek nozīmēts reopoliglucīns ar komplamīnu un trentalu. Atbilstoša ievadītās infūzijas līdzekļa tilpuma kritērijs ir cirkulējošā asins tilpuma, hematokrīta, centrālā venozā spiediena un palielināta diurēzes normalizēšana. Stundu diurēzei jābūt vismaz 40 ml/stundā.

Liela daudzuma gāzu un fekāliju izdalīšanās, sāpju pārtraukšana un pacienta stāvokļa uzlabošanās pēc konservatīviem pasākumiem liecina par zarnu aizsprostojuma izzušanu (izslēgšanu). Ja konservatīva ārstēšana nedod efektu 3 stundu laikā, tad pacients ir jāoperē. Zāļu lietošana, kas stimulē peristaltiku apšaubāmos gadījumos, samazina diagnostikas laiku, un, ja efekts ir pozitīvs, tie izslēdz OKN.

Akūtas zarnu obstrukcijas ķirurģiskās taktikas protokoli

1. Akūtas mazspējas operāciju vienmēr anestēzijā veic 2-3 mediķu brigādes.

2. Laparotomijas, pārskatīšanas, obstrukcijas patomorfoloģiskā substrāta noteikšanas un operācijas plāna noteikšanas stadijā dežūrgrupas pieredzējušākā ķirurga, kā likums, atbildīgā dežūrķirurga, operācijā ir piedalīšanās. obligāts.

3. Jebkuras obstrukcijas lokalizācijas gadījumā piekļuve ir viduslīnijas laparotomija, ja nepieciešams, ar rētu izgriešanu un rūpīgu saaugumu sadalīšanu pie ieejas vēdera dobumā.

4. Operācijas OKN ietver secīgu šādu uzdevumu risināšanu:

Obstrukcijas cēloņa un līmeņa noteikšana;

Pirms manipulācijām ar zarnām ir nepieciešams veikt mezentērijas novokaīna blokādi (ja nav onkoloģiskās patoloģijas);

OKN morfoloģiskā substrāta likvidēšana;

Zarnu dzīvotspējas noteikšana obstrukcijas zonā un indikāciju noteikšana tās rezekcijas veikšanai;

Izmainītās zarnas rezekcijas robežu noteikšana un tās īstenošana;

Zarnu caurules drenāžas indikāciju noteikšana un drenāžas metodes izvēle;

Vēdera dobuma sanitārija un drenāža peritonīta klātbūtnē.

5. Obstrukcijas zonas noteikšana uzreiz pēc laparotomijas neatbrīvo no nepieciešamības sistemātiski pārbaudīt tievās zarnas stāvokli visā tās garumā, kā arī resnajā zarnā. Pirms pārskatīšanas tiek veikta obligāta mezenteriskās saknes infiltrācija ar vietējās anestēzijas šķīdumu. Smagas zarnu cilpu pārplūšanas gadījumā ar saturu pirms pārskatīšanas tiek veikta zarnu dekompresija, izmantojot gastrojejunālo zondi.

6. Šķēršļa likvidēšana ir galvenā un visgrūtākā iejaukšanās sastāvdaļa. Tas tiek veikts vismazāk traumējošā veidā, skaidri definējot konkrētas indikācijas dažādu metožu izmantošanai: vairāku saaugumu sadalīšana; izmainītas zarnas rezekcija; vērpes, invasuscepcijas, mezgliņu likvidēšana vai šo veidojumu rezekcija bez iepriekšējām manipulācijām uz izmainīto zarnu.

7. Nosakot indikācijas zarnu rezekcijas veikšanai, tiek izmantotas vizuālās pazīmes (krāsa, sienas pietūkums, subserozi asinsizplūdumi, peristaltika, pulsācija un parietālo asinsvadu piepildīšanās ar asinīm), kā arī šo pazīmju dinamika pēc injicēšanas. silts vietējās anestēzijas šķīdums zarnu apzarnā.

Zarnu dzīvotspēja klīniski novērtēts, pamatojoties uz šādiem simptomiem (galvenie no tiem ir mezenterisko artēriju pulsācija un peristaltikas stāvoklis):

Zarnu krāsa(zilgans, tumši violets vai melns zarnu sieniņu krāsojums liecina par dziļām un, kā likums, neatgriezeniskām išēmiskām izmaiņām zarnā).

Zarnu serozās membrānas stāvoklis(parasti vēderplēve, kas pārklāj zarnu, ir plāna un spīdīga; ar zarnu nekrozi tā kļūst pietūkusi, blāva, matēta).

Peristaltikas stāvoklis(išēmiska zarnu nesaraušanās; palpācija un pieskaršanās neizraisa peristaltisko vilni).

Mezenterisko artēriju pulsācija, kas parasti atšķiras, nav asinsvadu trombozes gadījumā, kas attīstās ilgstošas ​​nožņaugšanās laikā.

Ja rodas šaubas par zarnu dzīvotspēju lielā platībā, ir pieļaujams atlikt lēmumu par rezekciju, izmantojot programmētu relaparotomiju pēc 12 stundām vai laparoskopiju. Zarnu rezekcijas indikācija akūtā zarnu traktā parasti ir zarnu nekroze.

8. Lemjot par rezekcijas robežām, jāizmanto protokoli, kas izstrādāti, pamatojoties uz klīnisko pieredzi: atkāpties no redzamajām robežām traucētas asins piegādes zarnu sieniņām virzienā uz adduktora sekciju par 35-40 cm, un uz eferentu. sekcija 20-25 cm Izņēmums ir rezekcijas pie Treica saites vai ileocekālā leņķa, kur šīs prasības iespējams ierobežot ar labvēlīgiem zarnu vizuālajiem raksturlielumiem paredzētā krustojuma zonā. Šajā gadījumā obligāti tiek izmantoti kontroles indikatori: asiņošana no sienas traukiem, šķērsojot to, un gļotādas stāvoklis. Ir iespējams arī izmantot | transiluminācija vai citas objektīvas asins piegādes novērtēšanas metodes.

9. Ja norādīts, iztukšojiet tievo zarnu. Indikācijas skatīt zemāk.

10. Kolorektālā audzēja obstrukcijas un neoperējamības pazīmju neesamības gadījumā tiek veiktas vienas vai divpakāpju operācijas atkarībā no audzēja procesa stadijas un resnās zarnas obstrukcijas izpausmju smaguma pakāpes.

Ja obstrukcijas cēlonis ir vēzis, var izmantot dažādas taktiskās iespējas.

A. Aklās zarnas, augošās resnās zarnas, aknu leņķa audzēja gadījumā:

· Bez peritonīta pazīmēm indicēta labās puses hemikolonektomija. · Peritonīta un nopietna pacienta stāvokļa gadījumā - ileostoma, tualete un vēdera dobuma drenāža. · Neoperējama audzēja un peritonīta neesamības gadījumā – iletotransversostoma

B. Liesas leņķa un dilstošās resnās zarnas audzēja gadījumā:

· Bez peritonīta pazīmēm tiek veikta kreisās puses hemikolonektomija un kolostoma. · Peritonīta un smagu hemodinamikas traucējumu gadījumā indicēta transversostomija. · Ja audzējs ir neoperējams - apvedceļa anastomoze, ar peritonītu - transversostomija. · Par audzēju sigmoidā resnā zarna- zarnu sekcijas ar audzēju rezekcija ar primārās anastomozes uzlikšanu vai Hartmaņa operāciju, vai divstobru kolostomijas uzlikšanu. Divstobru kolostomijas veidošanās ir pamatota, ja nav iespējams veikt zarnu rezekciju uz dekompensētas OOCN fona.

11. Nožņaugšanās zarnu obstrukcijas likvidēšana. Mezglu veidošanās vai vērpes gadījumā noņemiet mezglu vai vērpes; nekrozes gadījumā - zarnu rezekcija; ar peritonītu - zarnu stoma. 12. Invaginācijas gadījumā tiek veikta deintussuscepcija un Hāgena-Torna mezosigmolikācija, nekrozes gadījumā - rezekcija, peritonīta gadījumā - ilestomija. Ja invagināciju izraisa Mekela divertikuls, veiciet zarnu rezekciju kopā ar divertikulu un invagināciju. 13. Adhēzijas zarnu nosprostojuma gadījumā norādīta saauguma krustošanās un “divstobru ieroču” likvidēšana. Lai novērstu adhezīvu slimību, vēdera dobumu mazgā ar fibrinolītiskiem šķīdumiem. 14. Visas operācijas resnajā zarnā beidzas ar ārējā anālā sfinktera devulsiju. 15. Difūzā peritonīta klātbūtnē nepieciešama papildus vēdera dobuma sanācija un drenāža atbilstoši akūta peritonīta ārstēšanas principiem.

Kuņģa-zarnu trakta dekompresija.

Liela nozīme cīņā pret intoksikāciju ir toksiskā zarnu satura izvadīšanai, kas uzkrājas adduktora sekcijā un zarnu cilpās. Zarnu aferento sekciju iztukšošana nodrošina zarnu dekompresiju, toksisko vielu intraoperatīvu izvadīšanu no tā lūmena (detoksikācijas efekts) un uzlabo apstākļus manipulācijām - rezekcijas, zarnu šūšana, anastomozes. To norāda gadījumos, kad zarnas ir ievērojami izspiedušās ar šķidrumu un gāzēm. Vēlams iztukšot aferentās cilpas saturu pirms tā lūmena atvēršanas. Optimālais variants šādai dekompresijai ir tievās zarnas nazointestinālā drenāža saskaņā ar Vangenstīnu. Gara zonde, kas ielaista caur degunu tievajā zarnā, to visu izvada. Pēc zarnu satura izņemšanas mēģeni var atstāt vietā ilgstošai dekompresijai. Ja nav garas zondes, zarnu saturu var izņemt caur zondi, kas ievietota kuņģī vai resnajā zarnā, vai arī to var ekspresēt zarnā, kas paredzēta rezekcijai. Dažreiz nav iespējams veikt zarnu dekompresiju, neatverot tā lūmenu. Šādos gadījumos tiek veikta enterotomija un zarnu saturs tiek evakuēts, izmantojot elektrisko sūkšanu. Šīs manipulācijas laikā ir nepieciešams rūpīgi norobežot enterotomijas atveri no vēdera dobuma, lai novērstu infekciju.

Galvenie paplašinātās dekompresijas mērķi ir:

Toksiskā satura izņemšana no zarnu lūmena;

Intraintestinālās detoksikācijas terapijas veikšana;

Ietekme uz zarnu gļotādu, lai atjaunotu tās barjeru un funkcionālo konsistenci; pacienta agrīna enterālā barošana.

Indikācijas intubācijai tievā zarnā (IA Erjuhins, VP Petrovs) :

Tievās zarnas parētiskais stāvoklis.

Zarnu rezekcija vai cauruma šūšana tās sienā parēzes vai difūzā peritonīta apstākļos.

Relaparotomija agrīnai lipīgai vai paralītiskai zarnu aizsprostojumam.

Atkārtoti operācija attiecībā uz adhezīvu zarnu aizsprostojumu. (Pakhomova GV 1987)

Pielietojot primārās resnās zarnas anastomozes akūtas zarnu mazspējas gadījumā. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikoļskis 1992)

Difūzais peritonīts 2 vai 3 ēd.k.

Plašas retroperitoneālas hematomas vai retroperitoneālas flegmonas klātbūtne kombinācijā ar peritonītu.

Vispārīgi noteikumi tievās zarnas drenāžai :

Drenāža tiek veikta ar stabiliem hemodinamikas parametriem. Pirms tās veikšanas ir nepieciešams padziļināt anestēziju un injicēt 100-150 ml 0,25% novokaīna tievās zarnas mezentērijas saknē.

Ir jātiecas uz visas tievās zarnas intubāciju; Ieteicams virzīt zondi uz priekšu, izmantojot spiedienu pa tās asi, nevis manuāli velkot to caur zarnu lūmenu; Lai samazinātu manipulācijas invazivitāti, tievo zarnu nedrīkst iztukšot no šķidrā satura un gāzēm līdz intubācijas beigām.

Pēc drenāžas pabeigšanas tievo zarnu ievieto vēdera dobumā 5-8 horizontālu cilpu veidā un no augšas pārklāj ar lielāku omentumu; Zarnu cilpas nedrīkst piestiprināt viena pie otras, izmantojot šuves, jo pats zarnu novietojums uz enterostomijas caurulītes norādītajā secībā novērš to ļauno izvietojumu.

Lai novērstu izgulējumu veidošanos zarnu sieniņās, vēdera dobumu drenē ar minimālu drenu skaitu, kas, ja iespējams, nedrīkst saskarties ar intubēto zarnu.

Pastāv5 galvenie tievās zarnas drenāžas veidi.

Tievās zarnas transnazālā drenāža visā garumā. Šo metodi bieži sauc vārdā Vangenstīns vai T. Millers un V. Abots, lai gan ir pierādījumi, ka zarnu transnazālās intubācijas pionieri ar Abbott-Miller zondi (1934) operācijas laikā bija G.A.Smits(1956) un J.C.Tērners (1958). Šī metode dekompresija ir vispiemērotākā tās minimālās invazivitātes dēļ. Zonde tiek ievietota tievajās zarnās operācijas laikā un tiek izmantota vienlaikus gan intraoperatīvai, gan ilgstošai tievās zarnas dekompresijai. Metodes trūkums tiek uzskatīts par traucētu deguna elpošanu, kas var izraisīt stāvokļa pasliktināšanos pacientiem ar hroniskas slimības plaušas vai izraisīt pneimonijas attīstību.

Piedāvātā metode J.M.Feriss un G.K.Smits 1956. gadā un sīki aprakstīts pašmāju literatūrā Y.M.Dēderers(1962), tievās zarnas intubācijai caur gastrostomu, šī trūkuma nav un tā ir indicēta pacientiem, kuriem zondes izvadīšana caur degunu kāda iemesla dēļ nav iespējama vai kuriem zondes izraisīti deguna elpošanas traucējumi palielina risku pēcoperācijas plaušu komplikācijas.

Tievās zarnas drenāža caur enterostomiju, piemēram, metode I.D. Žitņuks, ko plaši izmantoja ārkārtas ķirurģijā pirms komerciāli pieejamo nazogastrālās intubācijas caurulīšu parādīšanās. Tas ietver tievās zarnas retrogrādā aizplūšanu caur piekārtu ileostomiju. (Ir metode antegrade drenāžai caur jejunostomiju Dž.V. Beikers(1959), atsevišķa tievās zarnas proksimālās un distālās daļas drenāža caur suspendētu enterostomiju Balts(1949) un to daudzajām modifikācijām). Šīs metodes šķiet vismazāk vēlamās, ņemot vērā iespējamās enterostomijas komplikācijas, zarnu fistulas veidošanās risku enterostomijas vietā utt.

Tievās zarnas retrogrāda drenāža caur mikrocekostomiju ( G.Šeide, 1965) var izmantot, ja antegrade intubācija nav iespējama. Varbūt vienīgais metodes trūkums ir grūtības izlaist zondi caur Bauhinius vārstu un ileocekālā vārsta darbības traucējumi. Cecostoma pēc zondes noņemšanas, kā likums, dziedē pati. Piedāvātais ir iepriekšējās metodes variants I.S. Mgaloblišvili(1959) tievās zarnas drenāžas metode caur apendikostomiju.

Tievās zarnas transrektālā drenāža tiek izmantota gandrīz tikai bērnu ķirurģija, lai gan ir aprakstīta veiksmīga šīs metodes izmantošana pieaugušajiem.

Ir ierosinātas daudzas kombinētas tievās zarnas drenāžas metodes, tostarp slēgtas (nav saistītas ar kuņģa vai zarnu lūmena atvēršanu), gan atvērtas metodes.

Dekompresijas un detoksikācijas nolūkos zondi uzstāda zarnu lūmenā uz 3-6 dienām, indikācija zondes izņemšanai ir peristaltikas atjaunošana un stagnējošas izdalīšanās neesamība no zondes (ja tas notika pirmajā dienā, tad zondi var izņemt pirmajā dienā). Rāmja vajadzībām zonde tiek uzstādīta 6-8 dienas (ne vairāk kā 14 dienas).

Zondes klātbūtne zarnu lūmenā var izraisīt vairākas komplikācijas. Tie galvenokārt ir zarnu sieniņu izgulējumi un perforācijas, asiņošana. Ar nazointestinālo drenāžu ir iespējama plaušu komplikāciju attīstība (strutojošs traheobronhīts, pneimonija). Iespējama brūču strutošana stomas zonā. Dažreiz zondes mezglu deformācija zarnu lūmenā padara neiespējamu tās izņemšanu un prasa ķirurģisku iejaukšanos. No LOR orgāniem (deguna asiņošana, deguna spārnu nekroze, rinīts, sinusīts, sinusīts, izgulējumi, laringīts, laringostenoze). Lai izvairītos no komplikācijām, kas rodas, noņemot zondi, tiek piedāvāta šķīstoša zonde, kas izgatavota no sintētiskā proteīna, kas izšķīst 4. dienā pēc operācijas ( D. Jungs u.c., 1988).

Resnās zarnas obstrukcijas gadījumā tiks panākta resnās zarnas dekompresija kolostomija. Dažos gadījumos ir iespējama resnās zarnas transrektālā drenāža ar lielu cauruli.

Kontrindikācijas nazoenterālai drenāžai:

Augšējā kuņģa-zarnu trakta organiska slimība.

Barības vada varikozas vēnas.

Barības vada striktūra.

Elpošanas mazspēja 2-3 pakāpe, smaga sirds patoloģija.

Veicot nazoenterālo drenāžu, tas ir tehniski neiespējams vai ārkārtīgi traumatisks tehnisku grūtību dēļ (vēdera augšdaļas saaugumi, deguna eju un kuņģa-zarnu trakta augšdaļas aizsprostojums u.c.).

OKN pēcoperācijas ārstēšana ietver šādas obligātās jomas:

Asins tilpuma kompensācija, asins elektrolītu un olbaltumvielu sastāva korekcija;

Endotoksikozes ārstēšana, ieskaitot obligātu antibakteriālo terapiju;

Zarnu motoro, sekrēcijas un absorbcijas funkciju atjaunošana, tas ir, enterālās mazspējas ārstēšana.

Literatūra:

Norenberg-Charkviani A. E. “Akūts zarnu aizsprostojums", M., 1969;

Saveļjevs V. S. “Ceļvedis ārkārtas operācija vēdera dobuma orgāni", M., 1986;

Skripņičenko D.F. “Ārkārtas vēdera dobuma ķirurģija”, Kijeva, “Zdorovya”, 1974;

Heglins R. « Diferenciāldiagnoze iekšējās slimības", M., 1991.

Erjukhins, Petrovs, Khanevičs “Zarnu obstrukcija”

Abramovs A.Ju., Laričevs A.B., Volkovs A.V. un citi.Intubācijas dekompresijas vieta adhezīvās tievās zarnas obstrukcijas ķirurģiskajā ārstēšanā // Proc. Ziņot IX Viskrievijas Ķirurgu kongress. - Volgograda, 2000.-P.137.

Akūtas zarnu obstrukcijas ārstēšanas rezultāti // Proc. Ziņot IX Viskrievijas Ķirurgu kongress.-Volgograda, 2000.-P.211.

Aliev S.A., Ashrafov A.A. Ķirurģiskā taktika resnās zarnas obstruktīvai audzēja obstrukcijai pacientiem ar paaugstinātu ķirurģisko risku/Grekov Journal of Surgery.-1997.-Nr.1.-P.46-49.

Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 1998. gada 17. aprīļa rīkojums N 125 “Par standartiem (protokoliem) gremošanas sistēmas slimību pacientu diagnostikai un ārstēšanai”.

Praktiskais ceļvedis Medicīnas fakultātes un Sporta medicīnas fakultātes ceturtā kursa studentiem. Prof. V.M. Sedovs, D.A. Smirnovs, S.M. Pudjakovs “Akūta zarnu aizsprostojums”.

Neveiksme viegla pakāpe izpaužas kā aizcietējums, bieži spastisks vai diskinētisks.
Smaga motora mazspēja rodas ar hronisku zarnu aizsprostojumu, pilnīga neveiksme notiek ar pilnīgu akūtu zarnu aizsprostojumu.
Attiecīgā simptomatoloģija, kas aplūkota turpmākajās īpašajās nodaļās, parasti ir viegli izskaidrojama ar samērā vienkāršu zarnu motora vai zarnu kustības (evakuācijas) funkcijas pārkāpumu.
Jāņem vērā, ka, tāpat kā kuņģī, un lielā mērā bronhu kokā un in kardiovaskulārā sistēma, lielākais skaitlis subjektīvi sāpīgas, bieži vardarbīgas sajūtas izraisa tieši motora mazspēja vai cauruļu caurlaidības traucējumi. Tādējādi resnās zarnas vēzi klīniski bieži sāk atklāt tikai no daļējas obstrukcijas brīža: resnās zarnas čūlas procesi ir sāpīgi, ko pavada asas spazmas, tenosms, gļotādas kolikas u.c.
Ir arī jāatceras, ka pilnīgas sindroma gadījumā motora darbības traucējumi liela nozīme ir malabsorbcija, kas atbilst stagnējošo zarnu cilpu satura izstiepšanai ar vairāku līmeņu šķidruma veidošanos rentgenogrammā utt. Šķiet, ka absorbcija ir traucēta sarežģīta funkcija zarnu siena, īpaši saprotama išēmijas un tās smagas iekaisīgi-nekrotiskās izmaiņas laikā. Tādējādi akūtas zarnu aizsprostošanās simptomi lielā mērā ir saistīti ar neirorefleksu ietekmi, dehidratāciju un audu un asiņu atsāļošanu, kas nav saistīta ar ūdens un sāls zudumu vemšanas rezultātā (vēlāk tas notiek arī) vai ar izkārnījumiem, bet gan tāpēc, ka. intraintestināls zudums ūdens un sāls uzkrāšanās dēļ izspiedušajā zarnā; Tiesa, vienaldzīga nav arī pati zarnu cilpu stiepšana, jo šķidruma atsūkšana ar tievo zarnu zondi kopā ar citiem pasākumiem būtiski uzlabo pacientu stāvokli.
Šeit vēlams pieskarties jautājumam par zarnu toksīniem un zarnu pašsaindēšanos.
Par smagu zarnu infekcijas, īpaši dizentērija, toksīnu veidošanās ir pilnīgi droša, un, toksīnam nonākot asinīs, tiek bojāta resnā zarna, tāpēc specifiska toksīnu veidošanās nosaka vai pastiprina gan mikrobu lokalizāciju zarnās, gan zarnu anatomisko bojājumu smagumu. . Ar zarnu aizsprostojumu specifisku toksīnu veidošanās, šķiet, nav vadošā loma. Acīmredzot pārspīlēts ir arī veco klīnicistu viedoklis par zarnu pašsaindēšanās nozīmi hronisks aizcietējums. Kā minēts iepriekš, resnās zarnas apakšējā segmentā uzturvielu substrāts mikrobiem un to dzīvībai ir minimāls. Fenolūrija ir palielināta fenolu izdalīšanās ar urīnu, kas liecina par augstu tievo zarnu nosprostojumu, kur joprojām ir daudz olbaltumvielu vides zarnu pūšanas procesam.

(modulis tiešais4)

Kreisās puses vai pastāvīgs taisnās zarnas aizcietējums izraisa daudzas sūdzības, nomāktu garastāvokli utt., galvenokārt tādēļ, ka pacienti pārvērtē šī stāvokļa smagumu. Šo sūdzību, kā arī paša aizcietējuma izcelsmē primāra nozīme ir nervu kortiko-viscerālajām attiecībām. Protams, pārsvarā uz gaļu balstīta pārmērīga diēta izraisa aizcietējumus un milzīgu coli un dažos gadījumos zarnu toksīnu veidošanos.
Papildus iepriekš aplūkotajai zarnu motoriskajai, peristaltiskajai nepietiekamībai var runāt par zarnu sieniņu tonusa vai lokālās funkcijas nepietiekamību, galvenokārt zarnu atonijas gadījumos, tāpat kā kuņģī, papildus peristaltikas un evakuācija, ir peristoles vai kuņģa sienas aptverošās funkcijas nepietiekamība.
Zarnu atonija kā tāda rodas reti un nav pietiekami pētīta. Tā sauktais atoniskais aizcietējums praktizējoša ārsta izpratnē galvenokārt ir diskinētisks vai pārsvarā spastisks aizcietējums.

Acīmredzot šādi sindromi ir saistīti ar dominējošo zarnu sieniņu tonusa trūkumu.

1. Dolichocholia (megakolons) pieaugušajiem rodas gandrīz tikai kā iegūta slimība ar neatgriezeniskiem zarnu nervu sistēmas bojājumiem, bieži vien B vitamīna deficīta ietekmē. Šajā gadījumā primārajam nosacījumam zarnu paplašināšanai un pagarināšanai vajadzētu būt diskinēzijai - nespējai atvērt sfinkteru - pēc analoģijas ar tā sauktās idiopātiskās barības vada paplašināšanās patoģenēzi.
2. Enteroptoze. Prolapsa, zarnu nokarenuma patoģenēze paliek nepilnīgi noskaidrota. Tika pieņemts suspensora aparāta saišu vājums, vēdera sienas un tās muskuļu stiepšanās, dažreiz grūtniecības laikā. Acīmredzot svarīga ir vairāku muskuļu struktūru, īpaši zarnu sienas, tonusa pazemināšanās gan šķērsvirzienā, gan garenvirzienā. Fiziskais darbs neveicina, bet gan neitralizē enteroptozes attīstību.
3. Paralītiska zarnu aizsprostojums, īpaši ar peritonītu, ar asinsvadu-muskuļu mazspēju, kas īpaši raksturīgs vaskulāri išēmiskiem zarnu bojājumiem (ar peritonītu, mezenterisku obstrukciju utt.).

Meteorisms klīnikā bieži ir malabsorbcijas, zarnu satura kustības un palielinātas gāzu veidošanās sekas.

Zarnu mazspēja ir nespēja nodrošināt atbilstošu uzturu un ūdens-elektrolītu līdzsvars bez adjuvanta terapija. Šis stāvoklis rodas, zaudējot daļu funkcionējošās zarnas, tāpēc barības vielu, ūdens un elektrolītu uzsūkšanās kļūst nepietiekama.

Patofizioloģiskās izmaiņas pirmo reizi eksperimentāli aprakstīja Sans 1888. gadā, Flints 1912. gadā un Hamonds 1935. gadā. Lielākā daļa zarnu mazspējas gadījumi pēc būtības ir pārejoši bez nozīmīgas zarnu patoloģijas, un tos parasti var ārstēt reģionālajās vispārējās slimnīcās. Šie gadījumi parasti ir īslaicīgi (mazāk nekā 3 nedēļas), tiem nav nepieciešama sarežģīta ārstēšana, un tie bieži rodas sekundāri pēcoperācijas zarnu parēzes dēļ. Tomēr dažreiz tiek zaudēta daļa funkcionējošās zarnas, kā rezultātā zarnu mazspēja ilgst no vairākiem mēnešiem līdz vairākiem gadiem, un dažiem pacientiem nepieciešama parenterāla barošana visu mūžu. Šādiem pacientiem ir nepieciešams kompleksa ārstēšana. Tas ir ilgs un dārgs process gan finansiāli, gan medicīnisko darbu ziņā. Medicīniskā aprūpešādu pacientu aprūpi var uzlabot, iesaistot daudznozaru nodaļas, kas vērstas uz zarnu mazspējas ārstēšanu. Šajās nodaļās ir jābūt uztura atbalsta speciālistiem, kas var palīdzēt pacientiem nodrošināt atbilstošu aprūpi mājās.

EPIDEMIOLOĢIJA

Nav precīzi zināms, cik cilvēku cieš no zarnu mazspējas, taču to cilvēku uzskaite, kuriem nepieciešama parenterāla barošana mājās, liecina, ka šādi pacienti ir aptuveni 2 no 1 000 000. Tomēr jaunākie Eiropas pētījumi, ņemot vērā tos, kuriem nepieciešama parenterāla barošana mājās , sniedz datus par lielāku sastopamību - 3 cilvēki uz 1 000 000, un vairumā pētījumu - 4 cilvēki uz 1 000 000. Abi šie skaitļi acīmredzami nenovērtē patieso dažādu pakāpju zarnu mazspējas biežumu, jo 50-70% pacientu sākotnēji tiek ārstēti kopā parenterāli. barošana vēlāk no tā neizdodas (īpaši bērniem), un dažiem pacientiem ārstēšanas laikā nerodas nepieciešamība pēc pilnīgas parenterālas barošanas.

Apmēram pusei pacientu, kuri saņem parenterālu barošanu mājās, ir tiesības uz tievās zarnas transplantāciju. Tiek lēsts, ka Šveicē un Somijā 0,5–1,5 cilvēkiem uz 1 000 000 katru gadu nepieciešama zarnu transplantācija.Sv. Marka slimnīca atbalsta 85 no aptuveni 300 pacientiem visā valstī, kuriem nepieciešama parenterāla barošana mājās.

ZARNU mazspējas ETIOLOĢIJA

17-1. lodziņā ir uzskaitīti hroniskas zarnu mazspējas cēloņi. Bērniem un pieaugušajiem šie iemesli ir atšķirīgi.

Bloks 17-1. Zarnu mazspējas cēloņi

Pieaugušie

• Mezenterisko asinsvadu tromboze
• Tievās zarnas volvulus
• Traumas
• Apzarņa desmoīds audzējs
• Pseidoobstrukcija
• Radiācijas enterīts
• Īsās zarnas sindroms

Samazināta zarnu absorbcijas spēja

Tievās zarnas iekaisuma slimības, kas izraisa enterocītu funkcijas zudumu, var izraisīt tievās zarnas absorbcijas spējas samazināšanos. Šīs patoloģijas cēloņi ir sprue, sklerodermija, lipekļa enteropātija un radiācijas enterīts.

Samazinātas funkcionālās spējas

Tievās zarnas motorikas traucējumi var izraisīt darbības samazināšanos. Šis stāvoklis var rasties akūti, piemēram pēcoperācijas parēze zarnās vai tiem ir hronisks raksturs, piemēram, pseidoobstrukcija, viscerāla miopātija vai autonomā (autonomā) neiropātija.

Detalizēta ārstēšanas taktika samazinātai uzsūkšanās spējai un zarnu funkcionālajai aktivitātei šeit nav dota, tomēr uztura atbalsta principi šiem stāvokļiem ir tieši tādi paši.

TRĪS zarnu mazspējas stadijas

Pamatojoties uz šādām pazīmēm, izšķir trīs zarnu mazspējas stadijas.

Pirmais posms: hipersekrēcijas fāze

Šis posms var ilgt 1-2 mēnešus, un tam raksturīgs bagātīgs šķidrs izkārnījumos un/vai palielināts izdalījumu apjoms no fistulas vai stomas, kas izraisa šķidruma un elektrolītu zudumu. Palielināta kuņģa sekrēcija veicina arī sekrēta apjoma palielināšanos, un kopā šie faktori izraisa spēku izsīkumu. Ārstēšanas pamatā ir ūdens un elektrolītu zudumu kompensēšana. Lai nodrošinātu barības vielas, parasti ir nepieciešama pilnīga parenterāla barošana.

Otrais posms: adaptācijas fāze

Šis posms ilgst no 3 līdz 12 mēnešiem. Šajā laikā notiek zarnu adaptācija. Kompensācijas apmērs ir atkarīgs no pacienta vecuma, patoloģijas, kas izraisīja zarnu mazspēju, kā arī izoperētās zonas līmeņa un apjoma. Uzraugot ūdens un elektrolītu līdzsvaru, pacientam pakāpeniski tiek pievienota enterālā barošana, un pacientam nepieciešamas dažādas enterālās barošanas kombinācijas, infūzijas terapija un parenterālā barošana.

Trešais posms: stabilizācijas fāze

Var paiet 1–2 gadi, līdz zarnu adaptācija sasniedz maksimālo apmēru, un uztura atbalsta ilgums un iespējas šajā laikā var ievērojami atšķirties. Galvenais ārstēšanas mērķis ir nodrošināt pacientam pēc iespējas tuvāk normālam dzīvesveidu, kas ļaus viņam uzturēt stabilu stāvokli mājās.

ZARNU mazspējas PATOFIZIOLOĢIJA

Lai nodrošinātu šķidruma un uztura atbalstu pacientiem ar zarnu mazspēju, ir jāsaprot tievās zarnas darbības patofizioloģija.

Ūdens un elektrolīti

Katru dienu iekšā divpadsmitpirkstu zarnas Apmēram 6 litri šķidruma nāk no kuņģa, aizkuņģa dziedzera un žultsvadiem. Turklāt pati tievā zarna katru dienu izdala vēl apmēram litru. No šī tilpuma aptuveni 6 litri tiek absorbēti proksimāli ileocekālajam vārstam un vēl 800 ml resnajā zarnā, t.i. V izkārnījumos paliek tikai aptuveni 200 ml ūdens. Nātrija uzsūkšanās tievajās zarnās ir atkarīga no glikozes un noteiktu aminoskābju aktīvās absorbcijas mehānisma. Ūdens absorbcija notiek pasīvi gar nātrija koncentrācijas gradientu. Tukšā zarna ir brīvi ūdens caurlaidīga, tāpēc tās lūmenā esošais saturs paliek izotonisks. Nātrija izdalīšanās zarnu lūmenā notiek, ja tā koncentrācija lūmenā ir zema, bet nātrija, tātad ūdens, uzsūkšanās notiek tikai tad, ja tā koncentrācija pārsniedz 100 mmol/l.

Parasti nātrijs uzsūcas ileumā un resnajā zarnā. Ileuma un resnās zarnas rezekcijas laikā absorbcijas spējas trūkums izraisa satura atšķaidīšanu zarnu lūmenā un nātrija zudumu koncentrācijā aptuveni 100 mmol/l. Ar augstu fistulu vai jejunostomiju ir šķidruma zudums, kas dažkārt sasniedz 3-4 litrus, un nātrija zudums līdz 300-400 mmol dienā. Palielinoties šķidrumu ar zemu nātrija saturu patēriņu, tukšās zarnas lūmenā izdalās vairāk nātrija, pasīvi uzņemot ūdeni, ko papildina nātrija un ūdens zudumu palielināšanās. Ēšana arī palielina nātrija un ūdens zudumu. Un otrādi, daudzu nātrija (>90 mmol/L) un glikozes saturošu šķidrumu uzņemšana izraisa nātrija un ūdens uzsūkšanos tievajās zarnās. Pieļaujamā nātrija koncentrācija uzņemtajā šķidrumā ir ierobežota garšas dēļ.

Resnajai zarnai ir ievērojama absorbcijas spēja, sasniedzot 6-7 litrus ūdens, vairāk nekā 700 mmol nātrija un 40 mmol kālija dienā, pat pret pārmērīgu elektroķīmisko gradientu. Atlikušās tievās zarnas daļas anastomozes veidošanās ar resnās zarnas ievērojami samazina nātrija un ūdens zudumus.

Kālija uzsūkšanās parasti saglabājas adekvāta, ja atlikušās tievās zarnas garums ir vismaz 60 cm, pretējā gadījumā katru dienu intravenozi jāievada 60-100 mmol kālija. Magnijs parasti uzsūcas distālajā tukšajā zarnā un ileumā. Šīs zonas rezekcija izraisa smagu magnija zudumu un tā deficītu. Magnija deficīts veicina kalcija deficīta attīstību, jo hipomagniēmija pasliktina parathormona izdalīšanos.

Uzturvielas

Ogļhidrāti, olbaltumvielas un ūdenī šķīstošie vitamīni

Lielākā daļa ogļhidrātu, olbaltumvielu un ūdenī šķīstošo vitamīnu uzsūcas pirmajos 200 cm tukšās zarnas laikā. Slāpekļa absorbcija maz ir atkarīga no sūkšanas virsmas samazināšanās; Izrakstot peptīdu diētu, netika konstatētas nekādas priekšrocības salīdzinājumā ar olbaltumvielu diētu. Pacientiem ar īsās zarnas sindromu reti ir ūdenī šķīstošo vitamīnu deficīts, lai gan ir ziņots par tiamīna deficītu.

Tauki, žults sāļi un taukos šķīstošie vitamīni

Tauki un taukos šķīstošie vitamīni (A, E un K) tiek absorbēti visā tievajā zarnā. Tātad zaudējums ileum noved pie malabsorbcijas. Žults sāļi tiek reabsorbēti arī ileumā, un to trūkums veicina tauku uzsūkšanās samazināšanos. Tomēr taukskābju sāļu, piemēram, holestiramīna, pievienošana pārtikai neuzlabojas un var pat palielināt steatoreju, jo saistās ar pārtikas lipīdiem un taukos šķīstošo vitamīnu deficītu.

Ņemot vērā kaulu vielmaiņas slimību daudzfaktorālo raksturu, uzturošā terapija ar B2 vitamīnu un kalciju bieži tiek nozīmēta empīriski. Ir ziņots par A un E vitamīnu deficītu, taču vairumā gadījumu pietiek ar to, ka apzinās deficīta redzamās un neiroloģiskās izpausmes un periodiski seko šo vitamīnu koncentrācijai asins serumā. Ja pacientam nepieciešama pilnīga parenterāla barošana, K vitamīna aizstājterapija ir jāveic visu laiku. Tā kā lielākajai daļai pacientu ir termināla ileuma rezekcija, viņiem nepieciešama arī B12 vitamīna aizstājterapija. Uzturēt nepieciešamo mikroelementu koncentrāciju parasti nav grūti, un to līmenis pacientiem ar ilgstošu kopējo parenterālo barošanu parasti ir normas robežās.

Zarnu rezekcija izraisa ne tikai absorbcijas spējas samazināšanos, bet arī ātru pārtikas masu tranzītu. Samazināts uzsūkšanās laiks arī saasina barības vielu trūkumu.

Reanimācija

Kā minēts iepriekš, zarnu mazspēja parasti attīstās pacientiem pēkšņas katastrofas rezultātā vēdera dobumā, un šīs patoloģijas būtība ir tāda, ka tā noved pie smaga ūdens un elektrolītu deficīta stāvokļa pacientiem. Ņemot vērā iepriekš minēto, liela nozīme ir steidzamai ūdens un elektrolītu aizstājterapijai. Parasti šo posmu veic tūlīt pēc pacienta uzņemšanas slimnīcā, pirms nosūtīšanas pie speciālista zarnu mazspējas centrā.

GALVENIE PUNKTI

• Pacienti ar zarnu mazspēju iziet trīs posmus: hipersekrēcijas fāzi, ko raksturo caureja/bagāta stomas izdalījumi un šķidruma un elektrolītu līdzsvara traucējumi; adaptācijas fāze, kuras laikā zarnas pielāgojas jauniem apstākļiem; un stabilizācijas fāze, kuras mērķis ir sasniegt pēc iespējas normālu dzīvesveidu, kas prasa uzturēt stabilu pacienta stāvokli ārpus slimnīcas.
• Skaidra izpratne normāla fizioloģija Zarnu funkcija, tostarp šķidrumu, barības vielu un elektrolītu kustība, ir ļoti svarīga, lai izprastu zarnu mazspējas patofizioloģiju.
• Zarnu mazspējas ārstēšanas principus var apkopot šādi: reanimācija, atjaunošana (restitūcija), rekonstrukcija un rehabilitācija.
• Pacienta stāvokļa atjaunošanas galvenās sastāvdaļas var formulēt ar akronīmu SNAPP (sepse, uzturs, anatomija, ādas aizsardzība un plānveida operācijas), kas nozīmē cīņu pret sepsi, uzturu, anatomisko priekšnoteikumu izveidi atveseļošanai, ādas aizsardzību. , plānota ķirurģiska ārstēšana.
• Zarnu mazspējas pacientu ārstēšanas pamatprincips ir daudznozaru pieeja, tostarp gastroenteroloģijas, ķirurģijas dienestu un apmācītu medmāsu līdzdalība. Ja nepieciešams, jāapsver pacienta nosūtīšana uz specializētu zarnu mazspējas ārstēšanas centru.

Zarnu mazspējas sindroms ir gremošanas, transporta un zarnu barjerfunkciju traucējumu kombinācija, kā rezultātā zarnas kļūst par galveno intoksikācijas un saindēšanās avotu. galvenais iemesls vairāku orgānu mazspēja un vēdera sepsi. Šajā sakarā viens no svarīgākajiem kritiskos stāvokļu pacientu intensīvās ārstēšanas posmiem ir:

· kuņģa-zarnu trakta funkciju atjaunošana;

· zarnu barjeras stiprināšana;

· vielmaiņas traucējumu, kā arī proteīna-enerģijas deficīta likvidēšana, kas lielā mērā ir saistīta ar gremošanas traucējumiem un zarnu izslēgšanu no intersticiālas vielmaiņas.

Tādējādi SKN izšķirtspēja, no vienas puses, ir nepieciešams nosacījums pāreja uz pilnvērtīgu enterālo uzturu, un, no otras puses, samazina baktēriju translokācijas iespējamību, sepses un vairāku orgānu mazspējas attīstības risku. Jāņem vērā vairāki noteikumi, kuru pamatā ir uzticami mūsdienu pētījumu rezultāti, proti:

■ Tradicionālā pieeja uztura atbalstam pacientiem kritiskos apstākļos ir tāda, ka kuņģa-zarnu trakta funkciju traucējumu gadījumā tiek veikta PEM korekcija hipermetabolisma, MODS un sepses apstākļos. parenterāli. Tomēr iekšā Nesenšīs idejas ir piedzīvojušas būtiskas izmaiņas.

■ Barības vielu intraintestināla ievadīšana ir svarīgākais faktors saglabājot zarnu morfofunkcionālo stāvokli. Ja epitēlija šūnām tiek liegta barības vielu piegāde no gļotādas, tad samazinās to vairošanās un migrācijas aktivitāte, kā arī DNS sintēze un zarnu barjerfunkcija. Citas izmaiņas ietver samazinātu bārkstiņu augstumu, nomāktu šūnu proliferāciju kriptos un samazinātu zarnu enzīmu aktivitāti.

■ Šodien komplekss terapeitiskie pasākumi kuras mērķis ir atrisināt zarnu mazspējas sindromu, ietver dekompresiju dažādas nodaļas Kuņģa-zarnu trakts, zarnu skalošana, enterosorbcija, prokinētiku ievadīšana, korektīvo šķīdumu agrīna intraintestināla ievadīšana, uztura maisījumi, kas satur šķiedrvielas (prebiotikas) un probiotikas kā būtisku sastāvdaļu patoģenētiskā ārstēšana, palīdzot nostiprināt zarnu barjeru, normalizēt zarnu mikroflora un motorisko prasmju atjaunošana.

Visbiežāk lietotie farmakoloģiskie elementi kuņģa-zarnu trakta funkcionālā stāvokļa normalizēšanai un agrīnai pārejai uz enterālo uzturu, kā arī pacientu imunoloģiskā stāvokļa uzlabošanai kritiskos apstākļos ir glutamīns, arginīns, omega-3. taukskābju, diētiskās šķiedras un īsās ķēdes taukskābes.

Enterālā uztura maisījumu ieviešana vai diētisko šķiedrvielu papildu lietošana, īpaši kombinācijā ar prebiotikām, kritiski slimiem pacientiem pozitīvi ietekmē un palīdz uzlabot zarnu darbību, samazina ar enterālo uzturu saistītas caurejas attīstības risku un palīdz stiprināt zarnu barjeru. funkciju.

Indikācijas enterālai barošanai.

Enterālās zondes barošanas (ETN) indikācijas ir smags olbaltumvielu un enerģijas deficīts, ko nevar kompensēt ar parasto perorālo uzturu, organiski bojājumi. gremošanas trakts, apgrūtinot iekļūšanu nepieciešamais daudzums barības vielas. EZP var būt pilnīgs vai daļējs. Pirmajā variantā tas nodrošina organismam visas ikdienas vajadzības pēc uzturvielām, otrajā – papildina perorālo vai parenterālo uzturu.

p>V.S. Saveļjevs, V.A. Petuhovs, A.V. Karalkins, D.A. Dēls, P.V. Podačins,
K.V. Romaņenko, V.V. Ivanovs
Krievijas Valsts medicīnas universitātes Pirmās pilsētas slimnīcas fakultātes ķirurģijas nodaļa, Maskava

Pacienti ar vēdera dobuma orgānu ķirurģiskām slimībām vienmēr tika klasificēti kā grūti. Tas galvenokārt ir saistīts ar zarnu mazspējas sindromu (IFS), kas attīstās daudzu slimību (peritonīts, zarnu aizsprostojums, aizkuņģa dziedzera nekroze utt.) gadījumā un joprojām izraisa augstu mirstību progresējošas endogēnas intoksikācijas un ar to saistīto vairāku orgānu traucējumu dēļ. Lai gan operācija joprojām ir galvenais ārstēšanas posms, tā ne vienmēr spēj glābt pacientu.
To zināmā mērā var izskaidrot ar faktu, ka ICI veidojas ilgi pirms operācijas un ietver zarnu motoro, sekrēcijas, absorbcijas un barjeras funkciju pārkāpumu. Zarnu parēze un zarnu satura tranzīta traucējumi krasi maina intraluminālās un parietālās mikrofloras kvantitāti un kvalitāti, izjauc zarnu barjerfunkciju un veicina pašu toksīnu un mikroorganismu pārvietošanos asinsritē un vēdera dobuma lūmenā. Kuņģa-zarnu trakts ar SCI kļūst par bakteriālas un dismetaboliskas dabas endogēnas intoksikācijas avotu.
SCI ārstēšana neatkarīgi no patoloģijas, kas to izraisījusi, galvenokārt ir vērsta uz aktīvu sanitāriju un toksisko produktu izvadīšanu no zarnu lūmena. Ņemot vērā SCI patoģenēzi, absolūtā indikācija ir visas tievās zarnas drenāža, lai izvadītu zarnu saturu, samazinātu intraluminālo spiedienu, lai nodrošinātu asinsrites procesu atjaunošanos zarnu sieniņās, normalizētu tās motorās un vielmaiņas funkcijas un, pats galvenais, , samazina portāla un sistēmisko endotoksēmiju.
Ir pamats uzskatīt, ka sorbentu papildu izmantošana pozitīvi ietekmē šos procesus. Diemžēl zināmajiem enterosorbentiem ir zema sorbcijas spēja, tie nespēj absorbēt toksisko žulti, kam ir svarīga loma “apburtā endotoksīnu loka” uzturēšanā, un tie ir slikti evakuēti caur nazointestinālo zondi (NIT). Turklāt nav zināms, vai SCI ir pilnībā atbrīvots pēc NCD noņemšanas un zarnu motilitātes un evakuācijas funkcijas atjaunošanas un kādas endotoksēmijas vielmaiņas sekas saglabājas pacientiem pēc izrakstīšanas no slimnīcas.
Šī pētījuma mērķis bija novērtēt jaunas zarnu mazspējas sindroma ārstēšanas metodes izmantošanas rezultātus.

Materiāls un izpētes metodes
Mēs pārbaudījām 44 pacientus vecumā no 15 līdz 90 gadiem ar SCI, kas attīstījās akūtu vēdera dobuma orgānu ķirurģisku slimību rezultātā. Pēc laparotomijas viņiem visiem tika veikta nazointestināla intubācija: 23 pacientiem (1. grupa) tika veikta enterosorbcija (ES) ar šķidru mikropektīna emulsijas (MPE) FISHant-S® formu (Penta Med, Krievija, Krievijas Veselības ministrijas atļauja). federācijas Nr.005469); 21 pacients (2. grupa, kontrole) neizmantoja ES. Pacientu sadalījums abās grupās pēc vecuma, dzimuma un SCI cēloņa ir parādīts tabulā. 1.
Abu grupu pacientiem endotoksīna (ET) saturs asins plazmā, peritoneālā izsvīdums un zarnu saturs tika pētīts iznākumā (laparotomijas laikā), 3, 6, 9, 12, 24 un 48 stundas pēc operācijas, izmantojot LAL testu. Kuņģa-zarnu trakta motoriskās evakuācijas funkcija enterosorbcijas procesā tika uzraudzīta ar elektrogastroenterogrāfiju, izmantojot GEM-01 gastroenteromonitoru (NPO Istok), dati tika apstrādāti pēc programmas, izmantojot ātro Furjē un Wavelet transformācijas algoritmus.
Atkarībā no operācijas laikā no zarnas aspirētā satura tilpuma, enterosorbenta vienreizējai ievadīšanai nepieciešamais daudzums tika aprēķināts kā koeficients, kas dalīts ar mēģenē atdalītā satura tilpuma reizinājumu trīs stundās un maksimālo ET koncentrāciju zarnu saturs pēc enterosorbenta sorbcijas spējas.
Pamatojoties uz šo aprēķinu rezultātiem, tika izveidota līkne praktiskā definīcija vienreizēja MPE FISHant-S® deva (tilpums), ko ievadīja ik pēc trim stundām (1. att.) un tika izstrādāti galvenie ES parametri: ik pēc trim stundām tika ievadīta aprēķinātā FISHant-S® deva, nazointestinālā caurule tika sasprausta ar skavām. skava vienu stundu, pēc tam skava tika noņemta un zarnu sekrēta brīva aizplūšana kopā ar sorbentu.
Pirmās grupas pacientiem pirms izrakstīšanas no slimnīcas tika pētītas aknu žults sintētiskās un žults izvadīšanas funkcijas, izmantojot hepatobilis scintigrāfiju. Tika novērtēts radiofarmaceitiskā preparāta pussabrukšanas periods (T1/2) no aknām, laiks, kad tas nonāk divpadsmitpirkstu zarnā, un žultspūšļa motorās evakuācijas funkcija. Aknu retikuloendoteliālās sistēmas (RES) funkcijas un aknu asins plūsma tika pētīta, izmantojot dinamisko aknu scintigrāfiju. Funkcionālais statuss Kupfera šūnas tika novērtētas pēc maksimālā radiofarmaceitiskā līdzekļa uzņemšanas laika aknu RES šūnās. Resnās zarnas mikrobiocenozes strukturālā un vielmaiņas nelīdzsvarotība tika pētīta Maskavas Mikrobioloģijas un epidemioloģijas pētniecības institūtā. G.N. Gabrichevsky, izmantojot gāzu-šķidruma hromatogrāfiju, noteica gaistošo taukskābju līmeni un spektru izkārnījumos (bioķīmiskais pētījums).

Rezultāti un to apspriešana
ET koncentrācijas izmaiņas pētītajā barotnē SCI ārstēšanas laikā ir parādītas tabulā. 2. Jau pēc trim stundām ET koncentrācija asins plazmā samazinājās uz pusi, pēc tam tā arī samazinājās līdz 12 stundu ilgas ārstēšanas (2. att.). Šis laika periods (12 stundas) jāuzskata par vissvarīgāko periodu SCI ārstēšanā šādu iemeslu dēļ.
Pirmajās 12 stundās, kā liecina literatūra, izvēršas galvenie patobioķīmiskie procesi, kas ierosina daudzu patoloģisku, bieži vien neatgriezenisku procesu mediatoru iekļūšanu asinsritē. Citiem vārdiem sakot, visintensīvākie pasākumi, lai novērstu vēdera sepses un infekciozi toksiska šoka attīstību, jāveic pirmajās stundās pēc operācijas. Šajā periodā lielākajai daļai pacientu, kuri saņēma ES, tika stabilizētas svarīgākās ķermeņa dzīvību uzturošās sistēmas un atjaunota zarnu kustīgums. Turklāt pirmajās 12 stundās pēc ES ieguvām nozīmīgākās, no klīniski praktiskā viedokļa, ET satura rādītāju korelācijas dažādos studiju objektos ar objektīviem kritērijiem (rezultāti parādīti zemāk).
Līdzīga dinamika tika konstatēta, pētot ET saturu peritoneālajā izsvīdumā (2. tabula, 3. att.). Pēc 9 stundām tā koncentrācija samazinājās 2,2 reizes, un līdz 48 novērošanas stundām tika novērots tālāks samazinājums, taču atšķirībā no pirmajām 12 enterosorbcijas stundām turpmākā dinamika nebija tik nozīmīga.
Jāatzīmē, ka ET koncentrācijas samazināšanos pavadīja samazinājums kopējais skaits izsvīdums vēdera dobumā, kura tilpums pēc 12 stundām vairs nepalielinājās un sasniedza 20-25 ml dienā.
Būtisks ET samazinājums peritoneālajā izsvīdumā ir svarīgs pierādījums SCN stabilizēšanai, radot labvēlīgus apstākļus chyme tranzīta un peristaltikas atjaunošanai.
Kontroles pacientu grupā ET saturs peritoneālajā izsvīdumā visā novērošanas periodā mainījās maz un samazinājās tikai par 20%, salīdzinot ar sākotnējām vērtībām, savukārt pat drenāžas noņemšanas laikā no vēdera dobuma ( 3-5 dienas) tā koncentrācija bija 1,7-1,5 U/ml, un peritoneālās izsvīduma daudzums bija divas līdz trīs reizes lielāks nekā pirmās grupas pacientiem.
Pētījums par zarnu saturu SCI atklāja sekojošo. Operācijas laikā caur nazointestinālo caurulīti izņemtā satura tilpums pirmajā grupā bija 2,3 ± 0,5 l, kontroles grupā 2,1 ± 0,4 l (p > 0,05). ET koncentrācija zarnu saturā iznākuma brīdī bija tāda pati (2. tabula, 4. att.): 9,6 ± 1,2 U/ml pirmajā grupā un 9,5 ± 1,5 U/ml kontroles grupā.
Pirmās grupas pacientiem jau pirmajās trīs stundās ET koncentrācija zarnu saturā samazinājās par 61%, t.i. ES, izmantojot MPE FISHant-S®, ir visefektīvākā pirmajās trīs stundās. Pēc tam ET koncentrācija saturā arī samazinājās, bet ne tik intensīvi: pēc 6 stundām - vēl par 11,5% (72,9%), pēc 9 stundām - par gandrīz 80%. Otrā enterosorbcijas diena praktiski nemainīja ET saturu chyme.
Kontroles grupā pacientiem ar adekvātu satura aizplūšanu no zarnām caur nazointestinālo zondi pirmajās 12 stundās ET koncentrācija praktiski nemainījās. Pēc 12 stundām šis rādītājs samazinājās par 20% un tikai pēc divām dienām par 44%. Šis periods (48 stundas) sakrita ar pirmo zarnu peristaltiskās aktivitātes pazīmju parādīšanos dažiem kontroles grupas pacientiem (36 ± 6 stundas). Ņemiet vērā, ka pirmās grupas pacientiem uz enterosorbcijas fona kuņģa-zarnu trakta motoriskās evakuācijas funkcija tika atjaunota trīs reizes ātrāk - pēc 10,9 ± 2 stundām (p) Zarnu motilitātes atjaunošanas laiks pacientiem ar SCI bija pozitīva ietekme uz nazointestinālās intubācijas ilgumu.Ar enterosorbciju zonde tika izņemta pēc 2,5 ± 0,4 dienām, bet kontroles grupas pacientiem pēc 5,2 ± 1,6 dienām (p Detalizēta korelāciju analīze starp ET koncentrāciju asinīs, izsvīdumu un zarnu saturs ar kuņģa-zarnu trakta zarnu trakta elektriskās aktivitātes monitoringa datiem enterosorbcijas procesa laikā pierādīja nepieciešamību pēc intensīvas ET izvadīšanas no zarnu lūmena pirmajās 12 stundās pēc operācijas.
Enterosorbcijas pozitīvā ietekme SCI lielā mērā ir izskaidrojama ar sorbenta īpašībām. Mikroemulsija FISHant-S® ir absolūti neitrāla ietekmes uz vielmaiņu ziņā un netiek absorbēta transportēšanas laikā. kuņģa-zarnu trakta, neieejot ķīmiskās mijiedarbības un zāles, kas neveido jaunus ķīmiskus savienojumus, kas ir toksiski organismam. Tās struktūra satur prebiotiskos komponentus (pektīnu un agaru-agaru) un balto eļļu - no ķīmiskā viedokļa pilnīgi inerts produkts. Tas atrodas pektīna-agara kapsulas iekšpusē, kas aktīvi transportē žultsskābes iekšā un ideāli izšķīdina tās. Eļļā izšķīdinātās toksiskās žultsskābes tiek sorbētas ar FISHant-S® mikroemulsiju un izvadītas no zarnām caur nazointestinālo zondi.
MPE FISHant-S® ir vēl viena īpašība, kas ir neparasta enterosorbentiem. Sajaucot ar chyme un pārklājot gļotādu ar plānu plēvi, tas samazina ET uzsūkšanos.
Tādējādi enterosorbcija SCI laikā, izmantojot šķidro mikroemulsiju FISHant-S®, ļauj pirmajās 12 stundās pēc operācijas samazināt endotoksēmiju, novērst vairāku orgānu mazspējas attīstību un vēdera sepses progresēšanu, ātri atjaunot zarnu peristaltiku un motoriskās evakuācijas funkciju, samazināt nazo-zarnu trakta intubācijas laiku un izvairīties no zāļu zarnu stimulācijas. Būtiska un fundamentāla atšķirība starp FISHant-S® mikroemulsiju un citiem enterosorbentiem ir tās augstā sorbcijas spēja, zemā desorbcija, ET sorbcija ne tikai no zarnu satura, bet arī toksisko žultsskābju kompleksu - ET uzsūkšanās, kā arī fizikāli ķīmisks šķērslis ET absorbcijai.
Pētījuma otrās daļas mērķis bija novērtēt ET koncentrācijas izmaiņas asins plazmā un zarnu saturā (fekālijās) pēc SCI nepieciešamās racionālās antibakteriālās terapijas pabeigšanas pirmās grupas pacientiem. Dati ir parādīti attēlā. 5 un 6. ET koncentrācija asins plazmā, kas līdz ekstrakcijas brīdim bija samazinājusies par 67%, salīdzinot ar sākotnējām vērtībām, pēc 7-10 dienām palielinājās par 44% un bija 4,7 reizes lielāka normālās vērtības(p Šāda ET pieauguma loģisks negatīvs iznākums pētītajās vidēs ir SCI patofizioloģisko apstākļu saglabāšana, bet ne “akūtā” fāzē, kā parasti tiek uzskatīts vēdera katastrofas gadījumā, bet gan “hroniska”, t.i., mazāk agresīva dismetaboliska forma.Šo rezultāts SCI hroniskā gaita ir nevis SCI akūtajai fāzei raksturīga sepse un vairāku orgānu mazspēja, bet gan attīstība. hroniska patoloģija, galvenokārt lipīdu distresa sindroms.
Pierādījumus par šī pieņēmuma pamatotību sniedz dati no mūsu pētījuma, kas tika veikts pirms 15 gadiem pacientiem ar pankreatogēnu peritonītu. Atgādināsim, ka no 34 pēc operācijas izrakstītajiem pacientiem 21 pacients (62%) miris no dažādām sirds un asinsvadu slimībām 4-10 gadu laikā. Apskatot gados jaunus pacientus (līdz 45 gadiem), tika konstatēts, ka 8 no viņiem (73%) slimo ar koronāro sirds slimību (vienam bija miokarda infarkts), vienam pacientam (9,1%) ir akūti traucējumi. smadzeņu cirkulācija, 8 (73%) ir hipertoniskā slimība, un 7 (64%) bija obliterējoša ateroskleroze.
Svarīgākais bioķīmiskais marķieris šiem pacientiem, izrakstoties no slimnīcas, bija ārkārtīgi zema (53%) lipoproteīnu koncentrācija. liels blīvums, ko klasiskā izpratnē uzskata par svarīgu antiaterogēnu faktoru.
Saskaņā ar šobrīd pieejamo zinātnisko informāciju šo faktu var aplūkot no citām pozīcijām, proti, no endotoksēmijas viedokļa. Augsta blīvuma lipoproteīni ir vieni no svarīgākajiem endotoksīnus saistošajiem elementiem asinīs, un zemas vērtības iepriekšminētais pētījums sniedz pārliecinošus pierādījumus par noturīgu endotoksēmiju tūlītējā pēcoperācijas periodā.
Šie dati kalpoja par galveno iemeslu, lai pacientiem ar SCI pētītu lipīdu distresa sindromā iekļauto slimību attīstības un progresēšanas cēloņus 1988. gadā. Šim nolūkam tika veikti asins plazmas lipīdu pētījumi, hepatobiliscintigrāfija un novērtēti aknu RES aktivitātes rādītāji, izrakstot pacientus ar SCI no slimnīcas (4. tabula).
Lipīdu metabolisma rādītāji kopumā bija raksturīgi dislipoproteinēmijai, savukārt holesterīna, triglicerīdu un zema blīvuma lipoproteīnu absolūtā koncentrācija plazmā bija nedaudz mainīta, antiaterogēnais potenciāls bija 54,8% (p Radionuklīdu hepatobiliscintigrāfijas indikatoru izpētē tika konstatētas būtiskas izmaiņas: žults). hepatocītu sintēze un žults transports no aknām palēninājās attiecīgi par 57 un 43% (p Aknu scintigrāfija uz portāla asins plūsmas frakciju pārdales fona atklāja aknu retikuloendoteliālās sistēmas šūnu nomākšanu, to aktivitāte tika samazināta par 77% (p Pētot šo rādītāju korelācijas ar ET koncentrāciju asins plazmā un Izkārnījumos, konstatēta augsta negatīva sakarība ar augsta blīvuma lipoproteīnu koncentrāciju (rasinis = -0,78, rfekālijas = -0,76), pozitīva ar rādītājiem, kas raksturo žults sekrēciju (Tmax) (rasinis = +0,59, rstool = +0,67) un hepatocītu žults izvadīšanas funkciju (T12) (r-asinis = +0,84, r-izkārnījumi = +0,71), kā arī ar vērtību raksturojot aknu Kupfera šūnu aktivitāti (r-asinis = +0,54, r-izkārnījumi = +0,74).
Antibakteriālās terapijas turpināšana, kas ir ārkārtīgi nepieciešama pacientam ar SCI, pēc NCD noņemšanas būtiski ietekmēja resnās zarnas mikrobiocenozi (4. Izrakstot pacientus, kas operēti dažādu neatliekamu ķirurģisku slimību dēļ, tika konstatēta izteikta resnās zarnas disbioze, kas izpaudās kā kopējā gaistošo taukskābju līmeņa pazemināšanās un anaerobā indeksa palielināšanās, kas raksturīgs rezidentu zarnu mikrofloras aktivitātes nomākšanai.
Iegūtie dati ļauj secināt, ka aknu disfunkcija pēc SCI ķirurģiskas ārstēšanas ir tiešas sekas traucētai simbiozei “mikrobiota-saimnieka” sistēmā sākotnējo un pastāvīgo traucējumu rezultātā pēc operācijas, radot savstarpēju agresiju starp mikrobiotu un “ saimnieks”. Mikrobiota uzvar šajā “vielmaiņas duelī”, aktivizējot baktēriju “šoka” enzīmu aparātu un atbrīvojot ET. Veidojot jaunus vai noturīgus vecus bojājumus ileocekālās zarnas epitēlijam, tiek izjaukts žultsskābju enterohepātiskās cirkulācijas cikls, būtiski mainot to vielmaiņu. Šīs izmaiņas žultsskābes metabolismā kļūst par svarīgu lipīdu distresa sindroma patoģenētisko saikni.
Tādējādi SCN dažādu akūtu ķirurģiskas slimības Vēdera dobuma orgānus var iedalīt divās fāzēs. Pirmais sākas slimības sākumā, un to raksturo endogēna intoksikācija un vairāku orgānu darbības traucējumi. SCI otrā fāze sākas pēc operācijas uz atjaunotas zarnu motoriskās evakuācijas funkcijas, subjektīvas un objektīvas pacienta stāvokļa uzlabošanās fona. To raksturo pastāvīga endogēna intoksikācija, ko izraisa paaugstinātas koncentrācijas ET asinīs un izkārnījumos uz resnās zarnas disbiozes fona, traucētas aknu vielmaiņas funkcijas, aknu RES nomākums un apstākļi lipīdu distresa sindroma veidošanās un progresēšanai.
SCI ārstēšanai otrajā fāzē esam izstrādājuši īpašs komplekss, kuras pamatā ir LDS ārstēšanas principi - žultsskābju enterohepātiskās cirkulācijas ciklu atjaunošana, endotoksīnu sorbcija, aknu metabolisko funkciju normalizēšana un zarnu disbiozes korekcija.
Pēc NCD izņemšanas pacientiem tiek nozīmēta enterosorbenta FISHant-S® pastas forma ar labu garšu, 100 g vienu reizi dienā, probiotikas Hilak Forte 40-60 pilieni uz 100 ml ūdens trīs reizes dienā, augu izcelsmes. hepatoprotektīvs līdzeklis hepabēns 1-2 kapsulas trīs reizes dienā un ūdenī šķīstoša ārstniecības augu sauso ekstraktu kolekcija detoxic 2,5 g (1 paciņa) trīs reizes dienā.
Šīs zāļu izvēles pamatojums SCI otrās fāzes ārstēšanai bija šāds. Mikroemulsijai FISHant-S® ir visaugstākā endotoksīna sorbcijas spēja no gramnegatīvās mikrofloras, salīdzinot ar daudziem tirgū esošajiem enterosorbentiem (5. tabula). Zāles atjauno žultsskābju enterohepātisko cirkulāciju, endotoksīna sorbciju no žults (atcerieties, ka tas nenotiek, lietojot citus enterosorbentus), novērš aizkuņģa dziedzera enzīmu sekundāro deficītu, atjaunojot to aktivitāti, homeostāzi, radot labvēlīgus apstākļus asinsrites normalizēšanai. zarnu kustīgums un gremošana.
Hepabēna lietošana ļauj palielināt holerēzi no sintezēto žultsskābju daudzuma neatkarīgas frakcijas dēļ, aktivizēt endogēnā holecistokinīna un sekretīna sintēzi, kā rezultātā palielinās ūdens un bikarbonātu sekrēcija ar epitēliju. žultsvadi palīdz atjaunot žultspūšļa motoriskās evakuācijas funkciju, samazina Oddi sfinktera neirogēno tonusu, nodrošinot lielāku žults plūsmu zarnās un radot visus vielmaiņas apstākļus žultsskābju enterohepātiskās cirkulācijas un gremošanas mehānisma atjaunošanai.
Ūdenī šķīstošais hepatoprotektīvs līdzeklis detoxic (AES “Saluta”) tiek nozīmēts uzreiz pēc NCD noņemšanas. Sastāv no ārstniecības augu sausajiem ekstraktiem: smilšu nemirstīgajiem sēklām, sārņiem, asinszāles, lāčogas, lakricas saknēm, nātru lapām, brūkleņu, balto kāpostu, piena dadžu augļiem.
Hilak forte ir sterils grampozitīvo un gramnegatīvo mikroorganismu – tievās un resnās zarnas sinbiontu – atkritumu produktu koncentrāts, veidojot pienskābi, aminoskābes, laktozi, īsās ķēdes taukskābes, satur svarīgus laktobacillu vielmaiņas produktus, E. coli un pienskābi. Zāles rada optimālu zarnu pH un pozitīvi ietekmē jebkuru patoloģisks stāvoklis zarnu mikroflora, saderīga ar antibiotikām, veicina ātra atveseļošanās vietējo floru, kā arī saglabājot gļotādas fizioloģisko funkciju.
Pēc pacientu izrakstīšanas no slimnīcas ambulatorai ārstēšanai tiek mainīts SCN ārstēšanas režīms: enterosorbentu FISHant-S® lieto reizi nedēļā, 200 g divus līdz trīs mēnešus, Hilak Forte devu samazina līdz 15-20 pilieniem. - trīs reizes dienā 6 nedēļas, hepabēns pa vienai kapsulai divas līdz trīs reizes dienā – 6-8 nedēļas.
SCI otrās fāzes ārstēšanas rezultāti in dažādas slimības vēdera dobuma orgāni tiks prezentēti atsevišķā ziņojumā.

secinājumus
1. Enterosorbcija SCI, izmantojot MPE FISHant-S®, ļauj pirmajās 12 stundās pēc operācijas samazināt endotoksēmiju, novērst vairāku orgānu mazspējas attīstību un vēdera sepses progresēšanu, ātri atjaunot zarnu peristaltiku un motoriskās evakuācijas funkciju, samazināt nazo-zarnu trakta intubācijas laiku un izvairieties no zarnu stimulācijas ar zālēm.
2. Būtiska un fundamentāla atšķirība starp MPE FISHant-S® no citiem enterosorbentiem ir tā augstā sorbcijas spēja, zema desorbcija, ET sorbcija ne tikai no zarnu satura, bet arī toksisko žultsskābju kompleksu - ET uzsūkšanās. kā fizikāli ķīmiskais šķērslis ET uzsūkšanai.
3. SCI laikā vēdera dobuma orgānu akūtās ķirurģiskās slimībās nepieciešams izdalīt divas fāzes. Pirmajam ir raksturīga smaga endogēna intoksikācija un vairāku orgānu darbības traucējumi. SCI otrā fāze sākas pēc operācijas uz atjaunotas zarnu motoriskās evakuācijas funkcijas fona, un to raksturo pastāvīga endogēna intoksikācija, ko izraisa paaugstināta ET koncentrācija asinīs un izkārnījumos uz resnās zarnas disbiozes fona, traucētas vielmaiņas funkcijas. aknas un aknu RES depresija.
4. Lai apturētu SCI otro fāzi un novērstu lipīdu distresa sindroma progresēšanu, divus līdz četrus mēnešus pēc NCD izņemšanas nepieciešams turpināt enterosorbciju, atjaunot resnās zarnas mikrobiocenozi un normalizēt traucētās aknu vielmaiņas funkcijas.

Literatūra
1. Babins V.N., Domaradskis I.V., Dubinins A.V., Kondrakova O.A. Cilvēka un viņa mikrofloras simbiozes bioķīmiskie un molekulārie aspekti // Ros. chem. žurnāls. 1994. T. 38. Nr. 6. P. 66-68.
2. Belokurovs Yu.N., Rybachkov S.A. Endogēnās intoksikācijas gaitas prognozēšana ārkārtas ķirurģijā // Ķirurģijas ziņas. 1991. Nr.6. P. 3-7.
3. Boļšakovs I.N. Ekstrakorporālā un ķermeņa imūnafinitātes sorbcija eksperimentālā difūzā akūtā peritonīta gadījumā: Darba kopsavilkums. diss... Dr. med. Sci. M., 1992. gads.
4. Gelfand B.R. un citi. Vielmaiņas traucējumi ar infekciozi toksisku šoku pacientiem ar peritonītu // Ķirurģija. 1988., Nr.2. 84.-88.lpp.
5. Davidovs Ju.A., Kozlovs A.G., Volkovs A.V. Peritoneālā-zarnu trakta skalošana vispārēja strutojoša peritonīta gadījumā // Ķirurģija. 1991. Nr.5. 13.-18.lpp.
6. Zakirovs D.B. Motoru evakuācijas traucējumi ķirurģiskiem pacientiem. Autora kopsavilkums. diss... cand. medus. Sci. M., 1994. 18 lpp.
7. Ismailovs M.T. Dabisko enterosorbentu ietekme uz homeostāzes rādītājiem normālos apstākļos un peritonīta gadījumā: Darba kopsavilkums. diss... cand. medus. Sci. L., 1990. 7. lpp.
8. Likhoded V.G., Anikhovskaya I.A., Apollonin A.V. No FC atkarīga gramnegatīvo baktēriju endotoksīnu saistīšanās ar polimorfonukleārajiem leikocītiem cilvēka asinīs // Mikrobioloģija, epidemioloģija, imunobioloģija. 1994. Nr.2. 76.-79.lpp.
9. Mayansky D.N., Wisse E., Decker K. New frontiers of hepatology. Novosibirska, 1992. 264 lpp.
10. Petuhovs V.A. Lipīdu distresa sindroms. Diagnoze un ārstēšanas principi / red. Akadēmiķis V.S. Saveļjeva. Rokasgrāmata ārstiem. M.: VEDI, 2003. 87 lpp.
11. Popova T.S., Tamazashvili T.Sh., Shestopalovs A.E. Zarnu mazspējas sindroms ķirurģijā. M.: Medicīna, 1991. 24.-44., 240. lpp.
12. Saveļjevs V.S., Boldins B.V., Gelfands B.V., Matvejevs D.V., Burņevičs S.Z. Zarnu zondes dekompresijas ietekme uz portālu un sistēmisku bakterēmiju pacientiem ar peritonītu // Ķirurģija. 1993. Nr.10. 25.-29.lpp.
13. Saveļjevs V.S., Jablokovs E.G., Sergeeva N.A., Petuhovs V.A.. Dislipoproteinēmija aizkuņģa dziedzera nekrozes gadījumā: cēloņu un seku attiecības // Ķirurģija. 1995. Nr.3. 23.-26.lpp.
14. Saveļjevs V.S. Lipīdu distresa sindroms ķirurģijā // Vestnik Ros. militārā medicīna akadēmija. 1999. Nr.1. 36.-39.lpp.
15. Saveļjevs V.S., Jablokovs E.G., Petuhovs V.A. Lipīdu distresa sindroms ķirurģijā // Biļetens. exp. biol. 1999. T. 127. Nr. 6. P. 604-611.
16. Saveļjevs V.S., Petuhovs V.A. Jauns virziens lipīdu metabolisma traucējumu ārstēšanā // Grūts pacients. 2004. T. 2. Nr. 2. P. 3-6.
17. Saveļjevs V.S., Petuhovs V.A. Jauna metode aknu disfunkcijas ārstēšanai in cukura diabēts 2. tipa un diabētiskā angiopātija // Grūts pacients. 2004. T. 2. Nr.5. P. 3-6.
18. Štrapovs A.A. Endogēnā intoksikācija un tās detoksikācijas metodes difūzā peritonīta gadījumā: Darba kopsavilkums. diss... cand. medus. Sci. L., 1986. gads.
19. Enterosorbcija / red. Beļakova N.A. L.: Sorbcijas tehnoloģiju centrs, 1991. gads.
20. Jakovļevs M.Ju. Sistēmiskā endotoksēmija cilvēka fizioloģijā un patoloģijā. Autora kopsavilkums. diss... Dr. med. Zinātnes, 1993.
21. Bounous G. Zarnu faktors MOF un šokā // Ķirurģija. 1990. 107 (1). 118.-119.lpp.
22. Castancio A.M., Bounous G., Balzola F. Zarnu loma MOF patoģenēzē // Riv. Ital. Nutr. Parenterāla enterale. 1990. 8 (1). P. 1-5.
23. Fribengtr P. Endotoksīns un to noteikšana ar tht Limulus Amebocyte Lisate Test. Alans. r/Liss, Ņujorka. 195-206, 1982. lpp.
24. Ramsey G. Endotoksēmija MOF sepses dēļ // Prog. Clin. Biol. Res. 1988. 272 ​​(2). 237.-246. lpp.