23084 0
Kols To apgādā ar asinīm augšējās un apakšējās mezenteriskās artērijas. Abu artēriju baseinu ūdensšķirtnes zona distālā daļašķērsvirziena resnās zarnas ko nosaka robeža starp vidējo un aizmugurējās sadaļas primārā zarna. Šiem galvenajiem artēriju stumbriem ir salīdzinoši maz atzarošanas iespēju. Lai labāk izpētītu kuģu gaitu, šķērseniskā resnā zarna ir jāpaaugstina. Tas novērš asinsvadu dabisko anatomisko pārklāšanos (1. A un B att.).
Parasti resnās zarnas trauki viens ar otru anastomizējas gar mezentērijas malu. Mezentērijas ietvaros ir gan perifērās, gan centrālās anastomozes (2. att.). Normālos apstākļos vislabāk redzams plāns slānis perifēra filiāle, ko parasti sauc par marginālo artēriju (Dramonda artēriju, kurš 1913. gadā aprakstīja centrālās un perifērās anastomozes). Centrālās anastomozes iegūst vadošā vērtība plkst patoloģiski apstākļi kad notiek augšējās vai apakšējās mezenteriskās artērijas lūmena sašaurināšanās vai aizvēršanās. Iegūtais spiediena gradients starp abām asinsvadu zonām izraisa esošo centrālo anastomožu paplašināšanos, bieži vien diezgan ievērojamu. Šos traukus sauca par izliektām mezenteriskajām artērijām (Riolanas arkādes, kas tos aprakstīja 17. gadsimtā).
Virsējās mezenteriskās artērijas struktūras variācijas, īpaši tās izcelsmes vieta, īpaši neietekmē resnās zarnas rezekcijas operācijas taktiku. Izņēmums ir reti gadījumi, kad augšējai un apakšējai apzarņa artērijām ir kopīga izcelsme. Zināšanas par atzarošanu mezenteriskās artērijas palīdz ķirurgam mezentērijas mobilizācijas un sadalīšanas laikā noteikt galveno asinsvadu atrašanās vietu.
Vienlīdz nozīmīgi ir visi trīs tipiskie augšējās apzarņa artērijas zari – vidējā kolikas, labās resnās zarnas un ileokoliskā (3. att.). Vidējā kolikas artērija rodas no augšējās mezenteriskās artērijas priekšējās sienas tūlīt pēc tās izejas no aizkuņģa dziedzera kakla. Līdz zarnu sieniņām vidējā artērija iederas starp šķērseniskās mezentērijas lapām. Apmēram 2/3 gadījumu šī artērija ir neatkarīgs asinsvads, un trešdaļā gadījumu tai ir kopīga izcelsme ar labo resnās zarnas artēriju. Labajai kolikas artērijai tikai ceturtdaļā gadījumu ir neatkarīga izcelsme no augšējās apzarņa artērijas un daudz biežāk tā ir vidējās kolikas vai ileokoliskās artērijas atzars.
13% gadījumu labās zarnas artērijas nav pilnībā. Tāpat kā vidējā resnā zarna, ileokoliskā artērija 2/3 gadījumu ir neatkarīgs asinsvads, un trešdaļā gadījumu tai ir kopīga izcelsme ar labo kolikas artēriju. Pēc zaru atzarošanās uz cecum un jejunum ileokoliskā artērija beidzas appendikulāras artērijas veidā, kas iet dziļi pēdējā sadaļā jejunum un sasniedz aklās zarnas apzarnu.
Kreisā kolikas artērija un artērijas atkāpjas no apakšējās mezenteriskās artērijas sigmoidā resnā zarna, pēc kura tas beidzas augšējās taisnās zarnas artērijas formā (4. att.). Kreisā kolikas artērija var apgādāt ar asinīm apgabalu, ko parasti piegādā augšējās mezenteriskās artērijas atzars, vai otrādi - tās zonu var apgādāt pēdējās artērijas teritorija. Galvenais taisnās zarnas asins piegādes avots ir tās augšējā artērija. Tas dod divus zarus, kas iet kopā aizmugurējā virsma zarnas un vairāki zari, kas nolaižas lejup pa tās priekšējām un sānu virsmām.
Augšējās taisnās zarnas artērijas zari anastomozējas ar vidējo taisnās zarnas artēriju zariem, kas rodas no iekšējās gūžas artērijas(dažreiz ir tikai viena vidējā taisnās zarnas artērija). Apakšējās taisnās zarnas artērijas, kuru izcelsme ir no pudenda artērijām, ir mazāk svarīgas asins apgādei. Augšējās mezenteriskās vēnas zari, kas savāc asinis no augšupejošās un šķērseniskās resnās zarnas, iet blakus augšējās apzarņa artērijas zariem (5. att.). Asinis no resnās zarnas kreisajām daļām ieplūst apakšējā daļā mezenteriskā vēna, kas pāriet uz šķērseniskās resnās zarnas apzarņa pamatni neatkarīgi no tā paša nosaukuma artērijas. Visbiežāk šī vēna aizplūst liesas vēnā zem aizkuņģa dziedzera. Dažreiz tas var noplūst augšējā apzarņa vēnā vai augšējo apzarņa un liesas vēnu savienojuma vietā. Kustēties limfātiskie asinsvadi resnā zarna atbilst artēriju gaitai.
Pielikums tiek piegādāts ar asinīm gala zars ileokoliskā artērija, kas tuvojas procesa apzarnei aiz tievās zarnas gala posma (6. att.). Pēdējā sadaļa tievā zarnā ir vienīgais, kam antimesenteriskajā malā ir taukains piedēklis (“gaiļbiksīte”), kas kalpo kā ceļvedis, meklējot aklā zaru. Procesa pamatne atrodas trīs teniju saplūšanas vietā. Biežāk nekā pusē gadījumu piedēklis atrodas aiz aklās zarnas. Ja zarnai ir brīvs stiprinājums, piedēklis vienkārši brīvi atrodas aiz tā, paliekot iekšā vēdera dobums. Ja zarna ir fiksēta, process atrodas aiz tā, bet retroperitoneāli.
Vējš G.J.
Lietišķā laparoskopiskā anatomija: vēdera dobums un iegurnis
Asins piegāde resnajā zarnā ko veic augšējās un apakšējās mezenteriskās artērijas. Augšējās mezenteriskās artērijas atzari:
1. Ileokola artērija- piešķir zarus gala ileum, piedēklim, priekšējām un aizmugurējām cecal artērijām un augšupejošajai artērijai, apgādājot augšupejošās resnās zarnas sākotnējo daļu un anastomozējot labās resnās zarnas artērijas lejupejošo zaru.
2. Labā resnās zarnas artērija– ir sadalīts lejupejošā un augšupejošā zarā, piegādājot asinis augošajai resnajai zarnai un anastomozējot attiecīgi ar ileokoliskās artērijas augšupejošo zaru un vidējās resnās artērijas labo zaru.
3. Vidējā resnās zarnas artērija– sadalīts labajā un kreisais zars, piegādājot asinis šķērseniskajai resnajai zarnai un anastomozējot attiecīgi ar labās un kreisās resnās zarnas artērijām. Anastomoze starp vidējās kolikas artērijas kreiso zaru un kreiso kolikas artēriju savieno augšējās un apakšējās mezenteriskās artērijas baseinus, un to sauc par Riolāna arku.
Apakšējās mezenteriskās artērijas zari:
1. Kreisā kolikas artērija– sadalās augšupejošā zarā, kas piegādā asinis augšējā daļa dilstošā resnā zarna un anastomoze resnās zarnas liesas izliekuma līmenī ar vidējās kolikas artērijas kreiso zaru, veidojot Riolana arku, un lejupejošais zars, kas apgādā lejupejošās resnās zarnas apakšējo daļu un anastomozē ar pirmo sigmoīdo artēriju.
2. Sigmoidālās artērijas (2–4) anastomoze savā starpā (anastomoze starp pēdējo sigmoīdo un augšējo taisnās zarnas artēriju, kā likums, nenotiek).
3. Augšējā taisnās zarnas artērija piegādā asinis sigmoīdā apakšējā daļā un taisnās zarnas augšdaļā. Augšējo taisnās zarnas un pēdējo sigmoīdo artēriju sazarojumu sauc par Sudeka kritisko punktu, jo augšējās taisnās zarnas artērijas nosiešana zem šī zara taisnās zarnas rezekcijas laikā var izraisīt sigmoidās resnās zarnas apakšējās daļas išēmiju un nekrozi anastomozes trūkuma dēļ starp. pēdējās sigmoīdās un augšējās taisnās zarnas artērijas.
Resnās zarnas venozā gulta veidojas no vēnām, kas pavada tāda paša nosaukuma artērijas un to atzarus.
Venozie asinsvadi saplūst, veidojot augšējo un apakšējo mezenterisko vēnu izcelsmi. Augšējās taisnās zarnas vēnas veidošanās zonā tās pietekas savienojas ar vidējo taisnās zarnas vēnu pietekām, veidojot intramurālas portokālas anastomozes.
Limfodrenāža
Limfodrenāža tiek veikta limfmezglos, kas atrodas gar asinsvadiem: apendiciālajos, precēlos, kokekālajos, ileokoliskajos, labās, vidējās, kreisās resnās zarnas, parakoliskās, sigmoīdās, augšējās taisnās zarnas, kā arī augšējā un apakšējā apzarņa limfmezglos. Turklāt limfa iekļūst mezglos, kas atrodas retroperitoneālajos audos aizkuņģa dziedzera tuvumā un gar aortu.
Asins piegādi veic divu sistēmu zari - augšējās un apakšējās artērijas (19.39. att.). Pirmais dod zarus: 1) a. ileocolica, kas apgādā terminālo ileumu, papildinājumu, cecum un augšupejošās daļas apakšējās daļas
Rīsi. 19.39. Asins piegāde resnajām zarnām:
1 - a. mesenterica superior; 2 - a. kolikas barotne; 3 - a. Colica dextra; 4 - a. ileocolica; 5 - a. mesenterica inferior; 6- a. colica sinistra; 7- aa. sigmoideae; 9- a. rectalis superior; 9- a. taisnās zarnas vidus; 70 - a. rectalis inferior
strādājot; 2) a. colica dextra nodrošina augošās resnās zarnas augšējo daļu, aknu izliekumu un šķērseniskās resnās zarnas sākotnējo daļu; 3) a. colica media iziet starp šķērseniskās resnās zarnas apzarņa slāņiem un piegādā lielākā daļašī zarna (artērija ir jāsaudzē operāciju laikā, kas ietver šķērseniskās resnās zarnas apzarņa vai gastrokoliskās saites sadalīšanu). Turklāt gastrokoliskā saite, kā liecina pētījumi par līķiem un novērojumi pacientu operāciju laikā, gandrīz vienmēr ir sapludināti ar šķērseniskās resnās zarnas apzarni, galvenokārt kuņģa pīlora daļas līmenī. Šo vēderplēves elementu saplūšanas zonā ir artēriju arkādes, veido zari vidējā resnās zarnas artērija atrodas divreiz biežāk nekā ārpus šīs zonas. Tāpēc gastrokoliskās saites preparēšanu vēlams sākt kuņģa operāciju laikā 10-12 cm pa kreisi no pīlora, lai izvairītos no vidējās kolikas artērijas arkādes bojājumiem.
No apakšējās mezenteriskās artērijas atkāpjas zari: 1) a. colica sinistra, kas nodrošina daļu no šķērseniskās resnās zarnas, resnās zarnas liesas izliekumu un lejupejošo resnās zarnas daļu; 2) aa. sigmoideae, kas nonāk sigmoīdā resnajā zarnā; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), dodoties uz taisno zarnu.
Uzskaitītie trauki veido arkādes, kas ir līdzīgas tiem, kas atrodami tievajās zarnās. Arka, kas veidojas, saplūstot vidējo un kreiso kolikas artēriju zariem, iet starp šķērseniskās resnās zarnas apzarņa slāņiem un parasti ir labi izteikta (agrāk to sauca par Riolāna arku - arcus Riolani). Tas nodrošina šķērseniskās resnās zarnas kreiso galu, resnās zarnas liesas izliekumu un lejupejošās resnās zarnas sākumu.
Sasienot augšējo taisnās zarnas artēriju (augstā guļus ķirurģiskas noņemšanas dēļ vēža audzējs taisnās zarnas) var krasi traucēta taisnās zarnas sākotnējā segmenta uzturs. Tas ir iespējams, jo svarīgais nodrošinājums, kas savieno sigmoidās resnās zarnas pēdējo asinsvadu arkādi ar a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (sk. 19.39. att.). Šīs artērijas saplūšana ar a. haemorrhoidalis siperior tiek saukts par “kritisko punktu”, un virs šī punkta tiek ierosināts pārsiet taisnās zarnas artēriju - tad netiek traucēta asins piegāde taisnās zarnas sākuma daļai.
Gar zarnu traukiem ir arī citi “kritiskie punkti”. Tie ietver, piemēram, stumbra a. Kolikas mediji. Šīs artērijas nosiešana var izraisīt šķērseniskās resnās zarnas labās puses nekrozi, jo artēriju arkādes a. colica sinistra parasti nevar apgādāt ar asinīm šo zarnu daļu (sk. 19.39. att.).
Apakšējās mezenteriskās artērijas ekstrēmas sazarojuma formas ir svarīgas augstu stāvošu taisnās zarnas vēža ķirurģiskajā ārstēšanā, jo šajā gadījumā ir nepieciešams mobilizēt sigmoidālo resnās zarnas, izoperējot tās apzarni un nosiejot a. hemorrhoidalis superior. Pēdējais veido pēdējo atzaru a. mesenterica inferior. Klīniskā pieredze liecina, ka šāda operācija bieži noved pie gangrēnas taisnās zarnas daļai, kas palikusi pēc operācijas. Lietas būtība ir tāda, ka, nosaistot augšējo taisnās zarnas artēriju, var strauji tikt traucēta taisnās zarnas sākotnējā segmenta uzturs. Tas ir iespējams, jo svarīgais nodrošinājums, kas savieno sigmoidās resnās zarnas pēdējo asinsvadu arkādi ar a. haemorrhoidalis superior un sauc par a. sigmoidea ima. Šīs artērijas saplūšana ar a. haemorrhoidalis superior tiek saukts par “kritisko punktu”, un tiek ierosināts pārsiet taisnās zarnas artēriju virs tās savienojuma ar nosaukto nodrošinājumu, kas visbiežāk atrodas zemes raga līmenī.
A. Yu. Sozons-Jaroševičs parādīja, ka ar brīvu apakšējās mezenteriskās artērijas struktūras formu var novērot vairāk nekā vienu stumbru a. haemorrhoidalis superior, un divi vai trīs stumbri, ar a. sigmoidea ima šajos gadījumos savienojas tikai ar vienu no augšējās taisnās zarnas artērijas stumbriem. No tā izriet, ka, sasienot artēriju iepriekš kritiskais punkts, bet zem tā sadalīšanas vairākos stumbros tiks traucēta asins piegāde daļai taisnās zarnas.
Pamatojoties uz to, kā arī ņemot vērā citus punktus (piemēram, iedzimtas apakšējās mezenteriskās artērijas neesamības iespējamību), A. Yu. Sozon-Yaroshevich ierosināja nosiet tās galveno stumbru, ja apakšējās mezenteriskās artērijas struktūra ir vaļīga. Viņš uzskatīja, ka šāda operācija nodrošinātu labāku asins piekļuvi apakšējās mezenteriskās artērijas terminālajiem zariem (caur anastomozēm starp augšējo un apakšējo apzarņa artēriju zariem, jo īpaši caur a. colica sinistra). A. Yu. Sozona-Jaroševiča priekšlikums tika veiksmīgi īstenots pacientu operāciju laikā.
Vēnas pavada artērijas nesapārotu stumbru veidā un pieder sistēmai portāla vēna, izņemot taisnās zarnas vidējās un apakšējās vēnas, kas saistītas ar apakšējo dobo vēnu sistēmu.
Resnās zarnas inervē augšējo un apakšējo apzarņa pinumu zari. No visām zarnu daļām visjutīgākā zona pret refleksu ietekmi ir ileocekālais leņķis ar piedēkli.
Limfmezgli, kas saistīti ar resno zarnu (nodi lymphatici mesocolici), atrodas gar artērijām, kas apgādā zarnas. Tos var iedalīt mezglos: 1) cecum un apendix; 2) resnās zarnas; 3) taisnās zarnas.
Cecum mezgli atrodas, kā jau minēts, gar zariem a. ileocolica un tās stumbrs. Arī resnās zarnas mezgli, tāpat kā mezenteriālie mezgli, ir sakārtoti vairākās rindās. Galvenie resnās zarnas mezgli atrodas: 1) uz stumbra a. colica media, in mesocolon transversum, blakus centrālā grupa mezenteriskie mezgli; 2) a sākumā. colica sinistra un virs tās; 3) gar apakšējās mezenteriskās artērijas stumbru (sk. 24.17. att.).
19.8. Par dažām novirzēm zarnu struktūrā un topogrāfijā
Vājējiem cilvēkiem, daudzdzemdējušām sievietēm un vecumdienās bieži novēro ievērojamu divpadsmitpirkstu zarnas kustīgumu (F.I. Walker).
Praksē sastopamo zarnu anomāliju vidū pirmajā vietā ir Meckeli diverticulum (diverticulum Meckeli), kas sastopams aptuveni 2% cilvēku; tā ir kuņģa-zarnu trakta (ductus omphaloentericus) palieka, kas parasti aizaug līdz 2. embrija dzīves mēneša beigām. Divertikuls ir ileuma sienas izvirzījums pusē, kas atrodas pretī apzarnei; tas atrodas vidēji 50 cm attālumā no cecum (dažreiz daudz tuvāk tai, dažreiz tālāk).
Divertikula formas un izmēri ir ļoti mainīgi. Visizplatītākās ir 3 divertikula formas: 1) atvere fistulas veidā uz nabas, 2) savienota ar nabu ar auklu, 3) aklās kabatas veidā uz zarnu sienām.
Divertikula iekaisumu (divertikulītu) var sajaukt ar apendicītu; Mekela divertikuls bieži ir zarnu aizsprostojuma cēlonis.
Runājot par resnās zarnas, jāatzīmē, ka ir reti gadījumi, kad augošā resnā zarna atrodas kreisajā pusē vai lejupejošā resnās zarnas stāvoklis ir labajā pusē (sinistro un dextropositio coli). Biežāk sastopama šķērseniskās resnās zarnas slīpā gaita, kad flexura coli dextra atrodas netālu no cecum (kas jāpatur prātā, veicot apendektomiju), un garā sigmoidās resnās zarnas apzarnis, kura cilpas sniedzas labajā pusē. vēdera dobums (ar šo zarnu struktūras formu var novērot inversijas) .
Aklajai zarnai, augšupejošās resnās zarnas sākuma daļai un ileuma terminālajai daļai dažreiz ir kopīga apzarnis - mesenterium ileocaecale commune, kas var radīt apstākļus aklās zarnas volvulusai.
Iedzimtu sigmoidās resnās zarnas (megasigmas) paplašināšanos, kas pazīstama kā Hiršprunga slimība, izraisa straujš Auerbaha pinuma gangliju šūnu skaita samazināšanās distālajā resnajā zarnā. Tā rezultātā notiek taisnās zarnas spastiska kontrakcija un sašaurināšanās, kas izraisa sekundāru strauju sigmoidās resnās zarnas paplašināšanos.
Tēmas "Tievās zarnas topogrāfija. Resnās zarnas topogrāfija." satura rādītājs:Piegādā asinis tukšajai zarnai un ileum filiāles augšējā mezenteriskā artērija: ak. jejunales, ilei un ileocolica.
Augšējā mezenteriskā artērija , a. mesenterica superior, apmēram 9 mm diametrā, stiepjas no vēdera aorta zem akūts leņķis I līmenī jostas skriemelis, 1-2 cm zemāks celiakijas stumbrs. Vispirms tas iet retroperitoneāli aiz aizkuņģa dziedzera kakla un liesas vēnas.
Tad tas iznāk no dziedzera apakšējās malas, šķērso pars horizontalis duodeni no augšas uz leju un iekļūst apzarnā. tievā zarnā. Ieejot tievās zarnas apzarnā, augšējā mezenteriskā artērija iet tajā no augšas uz leju no kreisās puses uz labo, veidojot izliektu līkumu, kas izliekti vērsts pa kreisi.
Šeit no augšējās mezenteriskās artērijas zari tievai zarnai stiepjas pa kreisi, aa. jejunales et ileales. No līkuma ieliektās puses zari augošajai un šķērseniskajai resnajai zarnai stiepjas pa labi un uz augšu - a. colica media un a. Colica dextra.
Augšējā mezenteriskā artērija beidzas labajā gūžas dobumā ar tā gala zaru - a. ileocolica. Tāda paša nosaukuma vēna pavada artēriju, kas atrodas pa labi no tās. A. ileocolica nodrošina ileuma pēdējo daļu un resnās zarnas sākotnējo daļu.
Tievās zarnas cilpas ir ļoti kustīgas, caur tām iet peristaltikas viļņi, kā rezultātā mainās vienas un tās pašas zarnas posma diametrs, barības masas maina arī zarnu cilpu tilpumu dažādos garumos. Tas savukārt var izraisīt atsevišķu zarnu cilpu asins piegādes traucējumus vienas vai otras artērijas zaru saspiešanas dēļ.
Rezultātā kompensējošs nodrošinājuma aprites mehānisms, uzturot normālu asins piegādi jebkurai zarnu daļai. Šis mehānisms darbojas šādi: katra no tievās zarnas artērijām noteiktā attālumā no tās sākuma (no 1 līdz 8 cm) ir sadalīta divās atzaros: augošā un dilstošā. Augšupejošais zars anastomozējas ar pārklājošās artērijas lejupejošo zaru, un lejupejošais zars anastomozējas ar apakšā esošās artērijas augšupejošo zaru, veidojot pirmās kārtas arkas (arkādes).
Tie stiepjas distāli (tuvāk zarnu sienai) jaunas filiāles, kas, sadaloties un savienojoties savā starpā, veido otrās kārtas arkādes. No pēdējās stiepjas zari, veidojot trešās un augstākas kārtas arkādes. Parasti ir 3 līdz 5 arkādes, kuru kalibrs samazinās, tuvojoties zarnu sienām. Jāatzīmē, ka vairumā primārās nodaļas Tukšajā zarnā ir tikai pirmās kārtas arkādes, un, tuvojoties tievās zarnas galam, asinsvadu arkāžu struktūra kļūst sarežģītāka un to skaits palielinās.
Pēdējā rinda artēriju arkādes 1-3 cm no zarnu sieniņas veido tādu kā nepārtrauktu trauku, no kura tiešās artērijas stiepjas līdz tievās zarnas mezenteriskajai malai. Viens trauks recta piegādā asinis ierobežotai tievās zarnas zonai (8.42. att.). Šajā sakarā šādu trauku bojājumi 3-5 cm vai vairāk traucē asins piegādi šajā zonā.
Apzarņa traumas un plīsumi in arkāžu ietvaros(attālumā no zarnu sienām), lai gan tiem ir pievienota smagāka asiņošana, jo ir lielāks artēriju diametrs, ja tās ir sasietas, tās neizraisa zarnu asins piegādes traucējumus labas papildu asins piegāde cauri blakus esošajām arkādēm.
Arkādes dara ir iespējams izolēt garu tievās zarnas cilpu ar dažādas operācijas uz kuņģa vai barības vada. Garu cilpu ir daudz vieglāk pievilkt līdz orgāniem, kas atrodas vēdera dobuma augšējā stāvā vai pat videnē.
Tomēr jāpatur prātā, ka pat tādi spēcīgs nodrošinājuma tīkls nevar palīdzēt ar augšējās mezenteriskās artērijas emboliju (bloķēšanu ar atdalītu asins recekli). Biežāk nekā nē, tas ļoti ātri noved pie katastrofālām sekām. Pakāpeniski sašaurinoties artērijas lūmenam, ko izraisa aterosklerozes plāksnes augšana un atbilstošu simptomu parādīšanās, pastāv iespēja pacientam palīdzēt, stentējot vai protezējot augšējo apzarņa artēriju.
