Franču valodā vārds "pPop" nozīmē "vāle" vai "blietētājs". zāģēts lūzumi sauc visus lūzumus, kas vairāk skar distālo locītavu virsmu stilba kauls. Ar vienlaicīgu stilba kaula lūzumu un stilba kaula aizmugurējās malas lūzumu (Volkmaņa trijstūris) bojājums netiek klasificēts kā šmona lūzums.

Mehānisms traumas

Lūzums parasti rodas, krītot no liela augstuma vai transporta negadījumos. Šie mehānismi var izraisīt lūzumi stilba kauls kauli tieši virs potītes.

Diagnostika

Lūzuma klīniskās pazīmes ir sāpes, pietūkums un nespēja staigāt. Precīza lūzuma diferenciācija un klasifikācija iespējama tikai ar rentgena izmeklēšanu, dažreiz tikai laikā operācijas. Svarīgs ir mīksto audu, perifērās asinsrites un nervu traumu klīniskais novērtējums.

Kompresijas lūzumus bieži novēro pacientiem ar vairākām traumām, tāpēc jāatceras, ka pilona lūzumu var pavadīt arī citas traumas pleznas kaula spēka ķēdē – mugurkaulā. Tautām, kas ir apziņā, tādas ir bojājumu ir jāizslēdz klīniski, bet apšaubāmos gadījumos vai pacientiem ar apziņas traucējumiem - radiogrāfiski. Anteroposterior un sānu skati ļauj precīzi noteikt raksturu lūzums.

Datortomogrāfija sniedz visdiferencētāko informāciju, bet nav nepieciešama primārajai diagnostikai, vismaz kā kārtējā izmeklēšana. Tas sniedz precīzus norādījumus pirms novēlotas rekonstrukcijas un ļauj precīzi novērtēt sasniegto restaurāciju.

Ja ir aizdomas par asinsvadu bojājumu, tiek veikta doplera ehogrāfija vai angiogrāfija. Intraoperatīvā diagnostika var atklāt pilona locītavas virsmas iespējamās saspiešanas stāvokli, lielumu un dziļumu, skrimšļa bojājumus talus. Jāpievērš uzmanība saišu bojājumu iespējamībai, potītes lūzumam, kā arī tarsāla tuneļa ierobežojumam un caurlaidībai.

Tipisks pavadošais bojājumu ir bojājumu mīkstie audi, nervi un asinsvadi. Pilona lūzumus var pavadīt zem kaula kaula un kaula kaula lūzumi. Rentgenstari bieži atklāj iepriekš neatklātu bojājumu skrimšļa kaula kaula. Ja lūzums noticis kritiena rezultātā no liela augstuma vai ceļu satiksmes negadījumā, tad nepieciešama rentgena izmeklēšana, lai izslēgtu krūškurvja un vēdera traumas. krūtis un vēdera dobuma orgānu ultraskaņa.

Klasifikācijas

Saskaņā ar AO klasifikāciju stilba kaula un stilba kaula distālā segmenta lūzumus iedala 3 veidos: periartikulāri (A), nepilnīgi intraartikulāri (B), pilnīgi intraartikulāri (15.1. att.):

A - ekstraartikulārs lūzums:

A, - periartikulārs lūzums, vienkāršs;

A2- periartikulārs lūzums ar ķīļveida fragmentu;

A, - periartikulārs lūzums ir sarežģīts.

B - nepilnīga intraartikulāra lūzums:

B, - nepilnīgs intraartikulārs lūzums, tīra šķelšanās;

B2 - nepilnīgs intraartikulārs lūzums, šķelšanās ar spiedienu;

B, - nepilnīgs intraartikulārs lūzums, sasmalcināts ar spiedienu.

C~ Pilnīgs intraartikulārs lūzums:

C, - pilnīgs intraartikulārs lūzums, locītavu vienkāršs, metafīzes vienkāršs;

Pilnīgs intraartikulārs lūzums, locītavas lūzums, metafīzes sasmalcināts;

C, - pilna intraartikulāra lūzums, locītavu ""■" gredzenveida.

Mērķis ārstēšana ir anatomiska atjaunošana locītavu virsma, stabila fiksācija lūzums. Uhh. Prioritāte ir dzīvību nesošiem vēdera orgānu savainojumiem, taču arī šajās situācijās tos nedrīkst atstāt bez ārstēšana rupjas deformācijas. Kāja jānoregulē aptuveni pa asi un jānotur šajā pozīcijā ar ģipša šinu vai pneimatisko šinu.

Ja osteosintēze nez kāpēc ir kontrindicēta, tad pēc beigām operācijas atbilstoši dzīvībai svarīgām indikācijām uz laiku tiek pielietota vilces sistēma vai ārējs aparāts fiksācija. Par smagu bojājumu vēlams izmantot mīksto audu aparātu.

Tā kā parasti pavada ievainojums ievērojams mīksto audu pietūkums, nav pareizi tiekties pēc precīzas garuma atjaunošanas, jo tūsku mīksto audu vilkšana izraisa turpmākus asinsrites traucējumus.

Pirmajā ārstēšanas posmā ass un garums ir jāatjauno pietiekami, lai atbrīvotu mīkstos audus no fragmentiem; Nekādā gadījumā tos nedrīkst pakļaut nevajadzīgām vilkšanas slodzēm. Reizēm pat var būt nepieciešams atvieglot pietūkušu, saspringtu ādu ar garenisku griezumu aiz iekšējās malleolas. Iegūtais tukšais defekts tiek nekavējoties pārklāts ar mākslīgo ādu. Tādējādi no visiem primārās darbības prioritāte jāpiešķir mīksto audu saglabāšanai, nevis rekonstrukcijai locītavu.

Konservatīvā terapija ir indicēta šķeltiem lūzumiem bez pārvietošanās vai precīzi samazinātiem lūzumiem Apakšstilba imobilizācijas laiks ģipsis ir 7-8 nedēļas, otrajā pusē var uzlikt ģipsi ar papēdi, lai nodrošinātu staigāšanu.

Klasiskā vilces metode calcaneus nenodrošina drošu imobilizāciju traumas zonā un pakļauj mīkstos audus sasprindzinājumam. Tas ir poētiski -

Šis paņēmiens nav indicēts smagiem mīksto audu bojājumiem. Šādā situācijā pēc iespējas ātrāk jāuzliek vienkāršs rāmja aparāts, iespējams, tūlīt pēc dzīvības glābšanas ārkārtas pasākumu beigām.

Locītavu ķirurģiskās rekonstrukcijas pastāvīgs pamats būs šādi posmi:

1. Fibula osteosintēze.

2. Atveseļošanās locītavu stilba kaula virsma.

3. Sūkļains nomaiņa kaulu defekts.

4. Stilba kaula osteosintēze.

Atsevišķu operācijas posmu plānošanai un tehnikai jāatbilst mīksto audu stāvoklim. Fibula osteosintēzei kauli tiek izmantota ķirurģiska pieeja, 0,5 cm dorsāli līdz kaula kaula aizmugurējai malai (15.2. att.).

Lai no šīs pieejas atvērtu priekšējās sindesmozes piestiprinājumu pie stilba kaula, tad

Ir "Tibertine c1e shabari", ventrālie mīkstie audi ir pilnībā atdalīti no kaula kaula periosta un priekšējās sindesmozes ar platu atloku.Bieži mīksto audu bojājumu dēļ pirmajā stadijā tikai plaukstas kaula osteointēze. ir iespējama bez iejaukšanās fragmentos locītavu nav stilba kaula virsmas. Šādā situācijā mediālajā pusē papildus jāpieliek ārēja ierīce. fiksācija. Locītavu virsmas rekonstrukcijas pirmais posms stilba kauls kauli - šī ir aizmugurējā fragmenta (Volkmaņa trijstūra) un sānu malas fragmenta atjaunošana, kurai tiek veiktas laterālās un posteromediālās ķirurģiskās pieejas.

Pirms izlemt, vai tuvoties locītavu stilba kaula virsma kauli tieši caur ventrālo griezumu vēlreiz rūpīgi jānovērtē mīksto audu stāvoklis. Ja tieša piekļuve nav iespējama, potītes locītava ir jāimobilizē ar ārēju fiksācijas ierīci.

Ja mīksto audu traumas ļauj tieši piekļūt, tad tiek veikta ādas disekcija 0,5 cm sāniski no stilba kaula priekšējās malas līdz stilba kaula kaklam. kauli. Jāiespiežas dziļumā gar t. sānu malu. Pārejošais neirovaskulārais vads tiek pilnībā mobilizēts, neizdalot atsevišķas struktūras, satver ar cilpu un tur uz sāniem. Mediālais un bieži izolētais ventrālais segments tiek samazināts pēdējais, pēc tam rekonstruēto locītavu virsmu notur ar vienu vai diviem Kiršnera vadiem.

Tā kā precīzas kortikāla defekta atjaunošanas laikā tiek slēgta piekļuve spožkaula defektam, kaulu Izmantojot Luera knaibles, tiek izgatavots logs ar izmēru 10x10 mm un caur to tiek aizpildīts sūkļa kaula defekts. Mīksto audu situācijas un parasti sliktās apkārtējo fragmentu cirkulācijas dēļ ir jāizmanto autotransplantāti.

Ja kauls ir sadalīts vairākos fragmentos, tad pagaidu lietošana operācijas distraktors starp kaļķakmens un saglabāto stilba kaulu veicina maigu ass un garuma atjaunošanu bez atsevišķu fragmentu papildu iznīcināšanas. Izvēloties līdzekļus fiksācija koncentrēties uz mīksto audu stāvokli un lūzuma veidu (15.3. att.).

Kļavas lapu plāksne, pateicoties tās lielajai galvai, ļauj stabilizēt visu mediālu

pital un medio-intra fragmenti, un ar atsevišķu skrūvju palīdzību var stabilizēt!! nelieli fragmenti (15.4. att.). Bieži saistītie mīksto audu bojājumi neļauj izmantot tik plašu implantu.

Šajā situācijā labāk ir ierobežot osteosintēze skrūves. Ja iespējams, atbalsts jāsniedz, izmantojot īsu ārējo stieņu aparātu. fiksācija. Parasti konsolidācija lūzumi un sūkļveida fannslanta implantācija notiek 8 nedēļu laikā.

Turpmākā ārstēšana

Ar konservatīvu ārstēšana lūzumi distāli no - ■1С1.a Apakšstilba locītavu imobilizē 6-10 nedēļas. Pēc tūskas nomierināšanas, parasti 1. nedēļas beigās, apakšstilbam var uzlikt apļveida ģipsi, ko pēc puses imobilizācijas perioda var aizstāt ar pārsēju, kas ļauj staigāt.

Pēc ķirurģiskas ārstēšanas tiek nozīmēti pretsāpju līdzekļi un antibiotikas. Konsolidācijas laiks ir atkarīgs no lūzuma formas. Vienkārši sasmalcināti lūzumi sadzīst 6-8 nedēļu laikā. Pēc vērienīgas rekonstrukcijas locītavu virsmas, īpaši pēc autospongy transplantācijas, konsolidācija iespējama tikai pēc 12-16 nedēļām.

Pēc osteosintēze Distālajā stilba kaulā implanti atrodas tieši zem ādas, tāpēc tie parasti ir jāizņem pēc lūzuma nostiprināšanas.

Komplikācijas

Pēc operācijas Var rasties tādas komplikācijas kā mīksto audu nekroze, infekcija un nepietiekama samazināšanās. Mīksto audu dziļās nekrozes gadījumā ir nepieciešams pēc iespējas agrāk pieņemt lēmumu tos pārklāt ar brīvu ādas atloku. Kad brūce tiek inficēta, process var ietvert ne tikai kauli, bet arī potīti locītavu, kas saistībā ar to ir jāpārbauda -

Chn Ja leņķa nobīde notiek vēlīnā periodā, var būt nepieciešama koriģējoša osteotomija.

Prognoze

Prognoze ir atkarīga no primārajiem mīksto audu un locītavu bojājumiem, kā arī rūpīgas plānošanas un pareizas tehnikas operācijas. Pēc smagiem locītavu virsmas bojājumiem 50% gadījumu novēro posttraumatisku artrozi, ar vienkāršāku. bojājumu prognoze ir daudz labvēlīgāka, artrožu skaits reģistrēts 10-15% gadījumu.

Kā ar traumas citas locītavas, pastāv būtiskas neatbilstības starp radioloģiskām un subjektīvām izpausmēm.

pankratev_a Luganska

4 5 0 10. nodaļa. Apakšējo ekstremitāšu intraartikulāri un periartikulāri lūzumi

Rīsi. 10-10. Ciskas kaula kondilu pārvietošana uz aizmuguri attiecībā pret stilba kaula plato. A un B - ceļa skriemelis galējās pozīcijas, D - kustības virziens, R un d - attālumi no rotācijas centra līdz kondilu priekšējai virsmai, O - ceļa kaula saites piestiprināšanas vieta.

ārējā nodrošinājuma saite, kas izraisa smagu sānu nestabilitāti ceļa locītavā. Konservatīvai ārstēšanai šajos gadījumos nav nekādas ietekmes.

Darbības tehnika

Pārplēstais fragments un fibula ir jūtama, un no fragmenta tiek veikts neliels iegriezums līdz pēdējai augšējai trešdaļai. Viena zoba āķis tiek izmantots, lai nolaistu plaukstas kaula galvas saplēsto fragmentu un nostiprinātu to ar skrūvi un paplāksni, papildus nostiprinot to ar intraosseozo stieples šuvi. Bieži fragments ir mazs, tāpēc sānu saites fiksēšanai tiek izmantota tikai intraosseāla šuve.

Tas pats tiek darīts ar stilba kaula bumbuļa un iekšējās sānu saites avulsijas lūzumiem, kas ir ārkārtīgi reti. Intercondylar eminences atslāņošanās tiek apstrādāta konservatīvi ar ģipša imobilizāciju.

Stilba kaula augšējās metafīzes pārvietoti intraartikulāri lūzumi liecina par osteosintēzi. Iegriezums

pankratev_a Luganska

veic zem ceļa locītavas spraugas no iekšpuses vai ārpuses. Fragmenti tiek fiksēti ar T vai L formas plāksni AO vai speciālu kondilāru plāksni LC-DCP. Smagi slimiem pacientiem ar polisegmentāliem lūzumiem mēs izmantojām minimāli invazīvo LISS sistēmu.

Intraartikulāriem lūzumiem kā politrauma daļai ir sarežģīts vairāku fragmentu raksturs. Izolēti kondilu lūzumi ir diezgan reti (10-12%). Izolētus kondilu lūzumus slēgtā veidā var fiksēt ar divām kanulētām skrūvēm attēla pastiprinātāja vadībā. Ekstremitāte tiek izstiepta uz ortopēdiskā galda, ceļa locītavai tiek piešķirta varus pozīcija, kad ārējais kondīls ir lūzis, bet iekšējais kondīls ir valgus. Kondīls tiek izlīdzināts, izmantojot īlenu, un fiksēts perkutāni ar diviem vadiem, kas tiek aizstāti ar kanulētām skrūvēm. Operāciju veic 10-14 dienu laikā no traumas brīža, vēlāk tiek salīdzinātas un ar skrūvēm atklāti nostiprinātas kondīlijas.

VZ un C tipa lūzumi veido lielāko daļu lielas enerģijas traumu gadījumu un ir tieša indikācija ķirurģiskai ārstēšanai, bez kuras vairumā gadījumu nav iespējams atjaunot ekstremitāšu atbalstu un ceļa locītavas funkciju.

Vairumā gadījumu mēs izmantojām tiešu piekļuvi no ceļa kaula saites ārējās vai iekšējās puses, atkarībā no tā, kurš stilba kaula kondīls bija vairāk iznīcināts. Tas sākās no ceļa skriemelis vidējās trešdaļas un turpinājās distāli līdz robežām un no augšējā trešdaļa stilba kauls. Viņi atsedza kondīla lauskas un atvērās ceļa locītava, apskatīja menisku un pacēla to ar liftu. Meniska plīsumi parasti ir ļoti reti. Ceļgals bija mēreni saliekts, un locītavu virsma tika rekonstruēta ķirurga acs un pirksta kontrolē (aizmugurējās daļās). Fragmenti uz laiku tika fiksēti ar adāmadatas. No stiprinājumiem visērtākā un ļoti efektīvākā ir īpaša kondilāra plāksne, kas izgatavota kreisajai un labā kāja. Plāksne ir nostiprināta ar bloķēšanas skrūvēm, lai nodrošinātu leņķisko stabilitāti. Tā neesamības gadījumā pilnīgi apmierinošu rezultātu var iegūt, izmantojot T un L formas plāksnes (10.-11. att.).

Šeit ir novērojums.

Pacients 3., 58 gadus vecs, 2003.gada 14.maijā cieta autoavārijā un tika nogādāts vārdā nosauktajā NIPP. N.V. Sklifosovskis. Viņa saņēma vairākus divpusējus 16 ribu lūzumus ar kreisās puses hemotoraksu, L1M “plīsumu”,

pankratev_a Luganska

4 5 2 10. nodaļa. Apakšējo ekstremitāšu intraartikulāri un periartikulāri lūzumi

Rīsi. 10-11. Dažādas stilba kaula iekšējo un ārējo kondilu lūzumu osteosintēzes metodes:

A - osteosintēze ar sānu kondīla vienkārša lūzuma skrūvēm;

b - tas pats, osteosintēze ar depresīva lūzuma kaula potēšanu;

V - tas pats, sasmalcināta depresīva lūzuma osteosintēze.

pankratev_a Luganska

labā stilba kaula sānu kondīla slēgts lūzums. Mehāniskā ventilācija veikta 3 nedēļas ribu karkasa iekšējās pneimatiskās stabilizācijas nolūkā, pēc tam traumas gaitu sarežģīja abpusēja pneimonija un strutojošs traheobronhīts. Kopumā viņa intensīvās terapijas nodaļā atradās 36 dienas, pēc tam tika pārvesta uz OMST. 42 dienas pēc traumas labās ceļa locītavas ārējās nestabilitātes dēļ tika veikta sānu kondīla osteosintēze ar L-veida plāksnīti (10.-12.att.). Vēlāk citā medicīnas iestāde tika operēts lūzums L, taču notika strutošana un tika izņemtas metāla konstrukcijas. Neskatoties uz to, ka praktiski netika veikta īpaša rehabilitācija, stilba kaula lūzums sadzija, ceļa locītava ir stabila, fleksija līdz 90°. Viņš staigā korsetē ar pilnu atbalstu uz labās kājas. 2 gadus pēc traumas tika noņemtas metāla konstrukcijas.

10.5. Stilba kaula pilona lūzumi

Terminu "pilons" (piesta) ieviesa franču radiologs Desto 1911. gadā. Tas attiecas uz stilba kaula distālās metaepifīzes lūzumu, kas ir piestas formas, ko izmanto, lai sasmalcinātu sāls vai cukura gabaliņus. java.

Lielākā daļa izplatīti iemesli traumas ietver kritienus no augstuma (44%) un autoavārijas (27%). 40% no visiem pilonu lūzumiem tiek novēroti pacientiem ar politraumu. Apmēram 20% lūzumu ir atvērti. Traumas mehānisms ir vertikāla vai sānu saspiešana ar griešanas spēkiem, un galvenais “destruktīvais šāviņš” ir stilba kauls. Pilona lūzumu var izolēt vai kombinēt ar stilba kaula lūzumiem vai paplašināties proksimāli līdz stilba kaula diafīzei.

AO klasifikācija iedala pilonu lūzumus 2 veidos (A un B) - periartikulāri un intraartikulāri (10.-13. att.). Lai izvēlētos ķirurģiskās ārstēšanas metodi un tehniku, šos lūzumus sadalītu 2 grupās - bez kaula kaula lūzuma un ar pēdējās lūzumu.

Konservatīvā ārstēšana tiek izmantota vienkāršu ārpuslocītavu lūzumu gadījumā skeleta vilkšanas veidā 3 nedēļas, kam seko ģipša “zābaka” uzlikšana. B tipa intraartikulāros lūzumos nav iespējams novērst fragmentu saspiešanu un atjaunot locītavu virsmu, izmantojot skeleta vilkšanu, tāpēc to izvēles metode ir ķirurģiska ārstēšana.

pankratev_a Luganska

4 5 4 10. nodaļa. Apakšējo ekstremitāšu intraartikulāri un periartikulāri lūzumi

Rīsi. 10-12. Pacienta stilba kaula ārējā kondīla osteosintēze 3. L-veida plāksne;

A - rentgenogrāfija pirms operācijas; b,c - tas pats, pēc operācijas.

pankratev_a Luganska

Rīsi. 10-13. Stilba kaula distālā gala lūzumu klasifikācija pēc AO.

Galvenais nosacījums veiksmīgai fragmentu pārvietošanai ir pietiekama uzmanības novēršana, tādēļ reanimācijas stadijā vai uzreiz pēc cietušā pārvietošanas uz OMST ir nepieciešams pielietot skeleta vilkšanu papēža kaulam. Vecos gadījumos Ilizarova vilces aparāts tiek izmantots ilgāk par 3 nedēļām.

No iegremdēšanas osteosintēzes metodēm ērtākā ir osteosintēze ar speciālu “āboliņa lapu” plāksni saskaņā ar AO. Par cenu

pankratev_a Luganska

4 56 10. nodaļa. Apakšējo ekstremitāšu intraartikulāri un periartikulāri lūzumi

kaula kaula lūzumus un lielus viena vai divšķautņainas pilona lūzumus, varam aprobežoties ar fiksāciju ar 4 mm spožām skrūvēm.

Osteosintēze ar “āboliņa lapas” plāksni tiek veikta no divām pieejām gar kājas apakšējās trešdaļas priekšējo un ārējo virsmu ar pāreju uz pēdu. Fibula vispirms tiek fiksēta ar 1/3 caurules plati, lai atjaunotu tās garumu. Pēc tam fragmenti tiek izolēti un samazināti, īslaicīgi nostiprinot tos ar Kiršnera stieplēm. “Āboliņa lapas” plāksne ir modelēta gar stilba kaula metaepifīzes priekšējo iekšējo virsmu un savienota ar kaulu ar skrūvēm ar diametru 3,5 mm. Plāksnes plānais izvirzītais gals atrodas iekšējās potītes zonā. Veidoti defekti kaulu audi piepildīta ar spožkaula allotransplantātiem (10.-14. att.).

Pēcoperācijas periodā tiek uzklāta ģipša muguras šina - “zābaks”, un pēc šuvju noņemšanas tiek uzklāts apļveida ģipša “zābaks”. Ieteicams staigāt bez atbalsta 4 nedēļas, pēc tam pakāpeniski palielināt slodzi. Imobilizācijas periods ir 8-10 nedēļas, pēc tam pārsējs tiek noņemts un pacients pāriet uz ortozes nēsāšanu.

Ārstēšanas rezultāti ir labāki, jo mazāk tiek iznīcināta locītavas virsma. Kopumā potītes locītavas deģeneratīvs osteoartrīts attīstās 54% cietušo.

Rīsi. 10-14. “Pilona” lūzuma osteosintēze ar plāksni; A - ātra piekļuve, b - osteosintēzes rezultāts.

pankratev_a Luganska

10.6. Potīšu lūzumi

Potīšu lūzumi ir izplatīta ikdienas trauma, tāpēc traumatologiem tie zināmi jau diezgan sen. Mūsu valstī dominē konservatīva šo lūzumu ārstēšana manuālas samazināšanas un ģipša imobilizācijas veidā, lai gan pēdējos gados ir plaši izplatīta locītavas osteosintēze ar plāksnēm un skrūvēm.

Ar politraumu potītes lūzumi vairumā gadījumu tiek novēroti, kad cilvēks krīt no augstuma vai automašīna uztriecas gājējam, kad pēdējais tiek nomests un piezemējas uz kājas. Atkarībā no pēdas stāvokļa (pronācija, supinācija, fleksija u.c.) kritiena brīdī notiek viens vai otrs potīšu un stilba kaula aizmugurējās malas lūzums. Apmēram 15% potīšu lūzumu ir atklāti gan tieša ādas bojājuma dēļ, gan mīksto audu plīsuma dēļ no iekšpuses ar stilba kaula distālo galu ar pēdas pēdas pilnīgu izmežģījumu.

Palīdzība vaļējiem pēdas izmežģījumiem tiek sniegta reanimācijas stadijā, kas sastāv no potītes locītavas ķirurģiskas atdalīšanas, manuālas samazināšanas un fiksācijas transartikulāri ar diviem vadiem ar papildus imobilizāciju ar ģipša šinu.

Slēgtus potītes lūzumus reanimācijas stadijā ārstē ar manuālu samazināšanu ar imobilizāciju ar ģipša muguras šinu līdz ceļa locītavai ar pēdu. Ja samazinājums nav līdz galam veiksmīgs un saglabājas pēdas subluksācija, tad to atkārtot nav nepieciešams. Pārvietošanu labāk atlikt uz 5-7 dienām un veikt pēc tam, kad OMST pietūkums ir samazinājies.

Galīgā potīšu lūzumu ārstēšana tiek veikta OMST. Atvērtu lūzumu-izmežģījumu gadījumā, kas fiksēti transartikulāri ar stieplēm, ja brūce sadzīst ar primāru nolūku, pēc 14 dienām tiek uzlikts ģipša “zābaks” ar lodziņu papēža zonā un vadi noņemti. Ādas strutošanas vai nekrozes attīstības gadījumā tiek noņemti vadi un tiek veikta ekstrafokāla osteosintēze, izmantojot Ilizarova aparātu.

Kā redzējām, sarežģītu potīšu lūzumu-izmežģījumu gadījumā vislabākos funkcionālos un anatomiskos rezultātus sniedz laterālā osteosintēze gar AO. Tas ir absolūti paredzēts:

tibiofibulārās sindesmozes plīsums ar vai bez kaula kaula lūzuma;

Neatrisināts iekšējā malleola nobīde (“karājošā” potīte) un stilba kaula aizmugurējās malas nobīde par vairāk nekā 2 mm.

pankratev_a Luganska

4 58 10. nodaļa. Apakšējo ekstremitāšu intraartikulāri un periartikulāri lūzumi

Ņemot vērā precīzās ķirurģiskās samazināšanas priekšrocības, potīšu osteosintēze tiek veikta vissarežģītākajiem potītes locītavas lūzumiem ar pēdas subluksācijām un mežģījumiem. Precīza fragmentu salīdzināšana un agrīna pēdas kustību uzsākšana novērš arī potītes locītavas deformējošās artrozes attīstību.

Potītes osteosintēzes metode saskaņā ar AO

Potītes locītavas atslēga ir ārējais malleolus, tāpēc osteosintēze sākās ar to. Riņķveida griezums priekšā vai aizmugurē gar kaula kaula malu (10.-15. att.) nodrošina piekļuvi kaula kaula lūzumam. Aizmugurējo griezumu izmanto, ja ir paredzēta stilba kaula aizmugurējās malas osteosintēze, citos gadījumos - priekšējā. Fibula ir precīzi izlīdzināta, slīpa lūzuma gadījumā to vispirms nostiprina ar vienu skrūvi ar diametru 3,5 mm, pēc tam ar 1/3 caurules plati uz 4-6 skrūvēm. Sānu malleolu zonā tiek izmantotas īsas, 4 mm diametra cilpas skrūves, kas nesasniedz locītavu virsmu. Stilba kaula aizmugurējās malas lūzuma gadījumā tai tuvojas starp stilba kaulu un Ahileja cīpslu, noregulē ar īleni, uz laiku nostiprina ar Kiršnera stiepli un nostiprina ar vienu vai divām 4 mm diametra skrūvēm ar daļēju skrūvi. vītne un paplāksnes pagāja priekšā. Pievelkot skrūves, tiek pievilkta arī aizmugurējā mala. Ja ir plaisa

		tibiofibulārā sindesmoze, pēc tam skrūve,
		kas atrodas virs tibiofibulāra
		locītava, aizstāta ar garu
		daļēja vītne, kas ir pievilkta
		saliekt fibulu mutei
		diastāzes brūces (10.-16. att.). Ube
		skatoties uz rentgenogrammu labajā pusē
		kaula kaula dakšu stāvoklis,
		uzticamības labad varat mainīt un
		augšējā skrūve uz garās	Potīšu lūzumi

un nostiprināts ar 4 mm diametra spožu skrūvi ar ierobežotu vītni un paplāksni. Pievelkot skrūvi, lūzuma vietā rodas kompresija (10.-17. att.).

Rīsi. 10-16. Tibiofibulārās sindesmozes plīsuma novēršana.

a - fiksācija ar skrūvi; b - fiksācija ar plāksni un skrūvi;

c - tibiofibulārās locītavas artrodēze ar skrūvi.

Rīsi. 10-17. Iekšējās potītes osteosintēze ar skrūvi un stiepli.

Atšķirībā no ripināšanas traumām, kas izraisa lielāko daļu potīšu lūzumu, šāda veida traumas izraisa ļoti liels traumatisks spēks. Kad pilons tiek lauzts, stilba kaula ķermenis atsitas pret stilba kaula locītavu virsmu, kas daudz mazākas izturības dēļ sadalās daudzos fragmentos.

LŪZUMU SIMPTOMI POTĪTES LOCĪTAVAS RAJĀ

Tūlīt pēc traumas strauji palielinās pietūkums. Potītes locītava bieži ir deformēta un var būt dislokācijas stāvoklī. Bojājuma zonā parādās tulznas (fliktēni) ar asinīm, kas liecina par smagu ādas un mīksto audu traumu. Dažreiz stilba kaula fragmenta izvirzītais asais gals caurdur ādu, un tad lūzums kļūst atvērts.

LŪZUMU DIAGNOZE POTĪTES LOCĪTAVAS RAJĀ

Rentgenogrammas atklāj stilba kaula distālā gala intraartikulāru sasmalcinātu lūzumu. Pilona lūzumu visos gadījumos labāk diagnosticēt, izmantojot CT (ieskaitot 3D rekonstrukcijas režīmu), nevis izmantojot parasto rentgenogrāfiju.

PILONU LŪZUMU ĀRSTĒŠANA

Intraartikulāru lūzumu ārstēšana kopumā un jo īpaši pilona lūzumu ārstēšana ir ķirurģiska. Lai plānotu operāciju, nepieciešama CT skenēšana. Tāpat, gatavojoties operācijai, ir svarīgi kontrolēt mīksto audu pietūkumu, ko vislabāk var panākt, paceļot ekstremitāti vai uzliekot potītes locītavai ārēju fiksatoru. Ja pacientam ir izveidojušies tulznas vai tulznas, tiem pirms operācijas ir jādziedē. Var paiet divas līdz trīs nedēļas, līdz jūsu āda uzlabosies.

Ķirurģiskā iejaukšanās pilona lūzumu gadījumā parasti ir ļoti sarežģīta, un to veic vispieredzējušākie ārsti. Trauma ķirurga galvenais uzdevums ir saglabāt potītes locītavas funkciju. Šīs operācijas laikā viņi cenšas neveikt plašus mīksto audu iegriezumus, lai izvairītos no grūtībām ar ķirurģiskās brūces dzīšanu un novērstu infekciju. Vislabākos rezultātus pašlaik var iegūt, izmantojot minimāli invazīvas ķirurģiskas metodes. Ar to stilba kaula kaulu fragmenti vispirms tiek aizvērti, aizvērti ar īpašu aparātu, un pēc tam fiksēti caur mini iegriezumiem ar zemādas plāksnēm un skrūvēm. Pēc mazinvazīvas pilona lūzuma operācijas pietūkums parasti ir mazāks, brūce ātrāk sadzīst, un pats galvenais – samazinās infekcijas komplikāciju risks.

KO GAIDĪT NO OPERĀCIJAS?

Pilona lūzuma ārstēšana ilgst trīs līdz četrus mēnešus. Šis ievainojums ir ļoti nopietns mīksto audu un kaulu ievainojums. Lūzumu pavada arī būtisks locītavas skrimšļa bojājums, kas uz rentgena nav redzams, tāpēc svarīgi ir atjaunot ne tikai kaulu, bet arī skrimšļa struktūras. Ja operācija tiek veikta nepareizi, pastāv liels risks saslimt ar potītes artrozi, kas izpaužas kā stīvums, pietūkums un sāpes locītavas rajonā.

“PILON” LŪZUMU ĀRSTĒŠANAS PIEMĒRI MŪSU KLĪNIKAS

1. piemērs

32 gadus vecais pacients N. tika atvests uz klīniku no darba vietas. Pēc viņa teiktā, trauma gūta, krītot no sastatnēm, no aptuveni 2,5 metru augstuma. Piezemējās uz kājām. Pārbaudot, tika noteikta abu ekstremitāšu deformācija un smags pietūkums. Uz kreisā apakšstilba iekšējās virsmas bija brūce 3 x 6 cm. Tika veikta rentgena izmeklēšana. Tika noteikta diagnoze: “Labās kājas abu kaulu distālās metaepifīzes slēgts smalcināts intraartikulārs lūzums. Kreisā stilba kaula distālās metaepifīzes atvērts, sasmalcināts intraartikulārs lūzums ar fragmentu pārvietošanos. Gustilo-Andersone II."

Jāpiebilst, ka pilona lūzumi visbiežāk rodas tā sauktās “lielas enerģijas traumas”, piemēram, kritiena no augstuma, negadījuma vai ekstrēmo sporta veidu rezultātā.

Steidzami, uzreiz pēc uzņemšanas, operāciju zālē tika uzlikta stieņa ārējās fiksācijas ierīce gan kājām, gan pēdām. Tika veikta kreisās kājas brūces ķirurģiska ārstēšana, veikta VAC sistēmas regulēšana.

VAC ir brūču kopšanas sistēma negatīvs spiediens, kas palielina asinsriti brūcē, kas ļauj ātri sadziedēt brūci, kā arī novērst tūsku bojātajā vietā.

Astotajā dienā tika veikta kreisā stilba kaula osteosintēze ar divām plāksnēm un skrūvēm. VAC sistēma tika noņemta un brūce tika sašūta.

17.dienā tika veikta labā stilba kaula osteosintēze ar plāksnīti un skrūvēm. Pēcoperācijas periods pagāja bez komplikācijām. Kontroles rentgenogrammas pēc četriem mēnešiem liecina, ka lūzumi ir pilnībā konsolidēti. Izstrādāts individuāls 6 mēnešu rehabilitācijas programmas kurss.

Mūs interesē mūsu pacientu liktenis un analizējam sava darba ilgtermiņa rezultātus. Pēc gada pēcpārbaudē atklājās, ka pacients ir pilnībā atguvies no traumas un atgriezies iepriekšējā darbā. Tiek atzīmēta 1. pakāpes kreisās potītes locītavas artroze. Ņemot vērā kaitējuma smagumu, šis rezultāts mēs esam novērtēti kā labi.

2. piemērs

36 gadus vecais pacients ugunsgrēka laikā izlēca pa otrā stāva logu. Viņu aizveda uz mūsu klīniku. Pēc traumatologa apskates un rentgenu veikšanas tika noteikta diagnoze: “Kreisā stilba kaula un stilba kaula slēgts fragmentārs intraartikulārs lūzums ar fragmentu nobīdi”.

Pacientiem ar šādiem lūzumiem pirmajā stadijā tiek izmantota īslaicīga kājas un pēdas fiksācija ar ārēju fiksācijas ierīci, novēršot turpmāku mīksto audu bojājumu, pārvietojot kaulu fragmentus. Tiek radīti labvēlīgi apstākļi tūskas norimšanai, uzlabojas arī bojāto audu uzturs.

Otrais posms sestajā līdz astotajā dienā ir noslēdzošā atklātā operācija ar stilba kaula fragmentu fiksāciju ar plāksnēm un skrūvēm, kuras laikā tiek atjaunota normālā potītes locītavas anatomija.

Nav nejaušība, ka potītes locītavas atklātās operācijas pilona lūzuma gadījumā netiek veiktas uzreiz pēc traumas: to nelabvēlīgo iznākumu sākuma stadijā apstiprina iepriekšējo paaudžu pieredze. Pagājušā gadsimta 80. gados primārās ķirurģiskās iejaukšanās taktika bija populāra Amerikā, taču rezultāti bija neapmierinoši. Liels procents pēcoperācijas brūču strutošanas, osteomielīta, nesaaugšanas un citu komplikāciju rezultātā ir radījis mūsdienīgu šādu lūzumu ārstēšanas koncepciju, ko mēs izmantojam savā ikdienas praksē.

3. piemērs

36 gadus vecais pacients guvis traumas negadījuma rezultātā. Es sēdēju automašīnas priekšējā pasažiera sēdeklī, kas ietriecās pieturā uz Maskavas apvedceļa. Pārbaudot, tika konstatēts manāms labās kājas pietūkums un labās potītes locītavas deformācija. Āda ir purpura-zilganā krāsā. Pēc ārsta apskates un rentgena tika noteikta diagnoze: “Labā stilba kaula distālās metaepifīzes slēgts sasmalcināts intraartikulārs lūzums ar fragmentu nobīdi. Labās fibulas apakšējās trešdaļas slēgts suprasindesmotisks lūzums ar fragmentu pārvietošanos.

Pacients steidzami nogādāts operāciju zālē, kur apakšstilbam un pēdai tika uzlikta ārēja fiksācijas ierīce.

Pilona traumu iezīme ir masīva apkārtējo mīksto audu trauma, pat ja nav brūču, kas ir galvenā problēma šīs vietas lūzumu ārstēšanā. Šajā sakarā, veicot atklātas operācijas uzreiz pēc traumas, vienmēr pastāv augsts komplikāciju risks.

12 dienas pēc traumas, pēc tūskas mazināšanās un ādas stāvokļa uzlabošanās, tika veikta vaļēja operācija. Ar diviem atsevišķiem griezumiem tika atjaunota stilba kaula, stilba kaula un potītes locītavas anatomija. Fragmenti nostiprināti ar titāna plāksnēm un skrūvēm.

Pēcoperācijas periods bija bez traucējumiem, pacients tika izrakstīts ar ieteikumiem pārvietoties ar kruķiem, nenoslogojot operēto ekstremitāti desmit nedēļas. Pēc tam pēcpārbaudes rentgenogrammas parādīja, ka lūzums ir sadzijis pareizā stāvoklī.

Šī klīniskā gadījuma apraksta brīdī pacients beidz piecu mēnešu rehabilitācijas kursu. Viņš nesūdzas. Plāno turpināt sportot.

KĀPĒC JUMS JĀĀRSTĒ PIE MUMS?

Video par mūsu traumatoloģijas un ortopēdijas klīniku

CENAS MŪSU PAKALPOJUMIEM

Sākotnējā konsultācija pie traumatologa-ortopēda, Ph.D. - 1500 rubļu

• Pacienta slimības vēstures un sūdzību izpēte
• Klīniskā izmeklēšana
• Slimības simptomu noteikšana
• MRI, CT un rentgena rezultātu, kā arī asins analīžu izpēte un interpretācija
• Diagnozes noteikšana
• Ārstēšanas mērķis

Atkārtota konsultācija pie traumatologa-ortopēda, Ph.D. - par brīvu

• Sākotnējās konsultācijas laikā noteikto pētījumu rezultātu analīze
• Diagnozes noteikšana
• Ārstēšanas mērķis

Stilba kaula intraartikulāru lūzumu ķirurģiska ārstēšana - no 49 500 līdz 99 500 rubļiem atkarībā no lūzuma sarežģītības

• Uzturēšanās klīnikā (stacionārā)
• Anestēzija (epidurālā anestēzija)
• Stilba kaula intraartikulāra lūzuma osteosintēze
• Palīgmateriāli un implanti (plāksnes un skrūves no vadošajiem pasaules ražotājiem)

* Pārbaudes un pēcoperācijas ortoze nav iekļauta cenā.

Pieraksts pie traumatologa - ortopēda, Ph.D. pēc operācijas – bez maksas

• Klīniskā izmeklēšana pēc operācijas
• Skatiet un interpretējiet rentgenogrammu, MRI, CT rezultātus pēc operācijas
• Ieteikumi turpmākai atveseļošanai un rehabilitācijai
• Pārsiešana, pēcoperācijas šuvju noņemšana
• Ja nepieciešams, hialuronskābes injekcija ceļa locītavā

5

1 Federālā valsts budžeta augstākās izglītības iestāde "Pirmā Sanktpēterburgas valsts medicīnas universitāte viņiem. akad. I.P. Pavlova" no Krievijas Veselības ministrijas

2 Sanktpēterburgas valsts budžeta veselības aprūpes iestāde “Pilsētas Aleksandrovskas slimnīca”

3 Ļeņingradas apgabala valsts budžeta veselības aprūpes iestāde “Vsevoložskas klīniskā starprajonu slimnīca”

4 Federālā valsts budžeta iestāde “Krievijas Sarkanā darba karoga ordenis Traumatoloģijas un ortopēdijas institūta vārdā nosauktais R.R. Kaitīgs"

5 Valsts pašvaldības sabiedriskais uzņēmums "Pilsētas neatliekamās palīdzības slimnīca"

Darbā ir aprakstītas tradicionālās pilonu lūzumu klasifikācijas un jaunas klasifikācijas iespējas, kas balstītas uz datortomogrāfijas datiem un atbilst kolonnu teorijai, ko izmanto citu vietu lūzumiem. Ir izklāstīti arī iespējamie šīs traumas mehānismi. Aprakstīti mūsdienu literatūras dati par dažādām šo traumu ķirurģiskās ārstēšanas pieejām un ķirurģiskām pieejām, norādot, ka vienprātība izvēlē optimāla metode Pilona lūzumus neārstē. Pašlaik šai pacientu grupai vispārpieņemts ir tikai divpakāpju ārstēšanas protokols. Starp galīgās fiksācijas metodēm ir iespējama atvērta repozīcija un iekšējā fiksācija no paplašinātas pieejas, minimāli invazīvā osteosintēze ir gan neatkarīga metode, gan kombinācijā ar ārējo fiksācijas ierīci, kā arī tikai ārējās fiksācijas ierīci. Tomēr visām metodēm ir savas priekšrocības un trūkumi. Konstatēts, ka galvenā neatrisinātā problēma pilonu lūzumu ķirurģijā ir vēlme uzlabot lūzuma locītavas komponentes vizualizāciju, kas palielina operācijas traumatisko raksturu, un, ja nepieciešams, līdz minimumam samazināt papildu bojājumus mīkstajiem audiem. no lūzuma zonas. Risinājumu var rast, izstrādājot distālā stilba kaula lūzumu minimāli invazīvas iekšējās fiksācijas koncepciju.

pilona lūzums

minimāli invazīva osteosintēze

ķirurģiskas pieejas

1. Dujardin F. Total fractures of the tibial pilon/ F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. – 2014. – Sēj. 100. - 65.–74. lpp.

2. Jacob N. Management of high-energy tibial pilon fractures / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon. - 2015. – Vol. 10. – 137.–147. lpp.

3. Mārtiņš O.F. Stilba kaula pilona lūzumi / O.F. Mārtiņš, P.Z. Akosta, A.V. Kastrilo, M. A. Martīns Ferrero, M. A. De la Red Gallego // J.S M Pēdas potīte. – 2016. – Sēj. 1. – Nr.1. – P. 1001.

4. Tomas-Hernandez J. High-energy pilon fractures management: state of art / J. Tomas-Hernandez // EFORT Open Rev. – 2017. – sēj. 13. – Nr.1(10). – 354.–361. lpp.

5. Ruedi T.P. Stilba kaula apakšējā gala lūzumi potītes locītavā / T.P. Ruedi, M. Allgower // Traumas. – 1969. – Sēj. 1. – 92.–99. lpp.

6. Topliss C. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. – 2005. – sēj. 87. – Nr.5. – P. 692–697.

7. Tornetta P. 3. Posterolaterālā pieeja stilba kaulam pārvietotiem aizmugurējiem malleolāra bojājumiem / P. 3. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. – 2011. – sēj. 25. – Nr.2. – P. 123–126.

8. Assal M. Strategies for surgical approaches in open redducing internal fixation of pilon fractures / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. – 2015. – sēj. 29. – Nr.2. – 69.–79.lpp.

9. Wang X. Preliminary application of Virtual Preoperative Reconstruction Planning in Pilon fractures / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. – 2016. – Sēj. 30. – Nr.1. – P. 44-9.

10. Canale S.T. Kempbela operatīvā ortopēdija/S.T. Canale, J.H. Bītija. – 12. izd. – Sv. Luiss, Misūri: Mosbijs Elsevjē. – 2013. – 4635 lpp.

11. Bonato L.J. Pacients ziņoja par ar veselību saistītu dzīves kvalitāti agrīniem rezultātiem 12 mēnešus pēc ķirurģiski pārvaldīta stilba kaula plafona lūzuma / L.J. Bonato, E.R. Edvards, K.M. Goslings, R. Hau, D. Dž. Hofstijs, A. Šuens, B. Dž. Gabbe // Traumas. – 2017. – sēj. 48. – Nr.4. – P. 946–953.

12. Penny P. Mūsdienu distālo stilba kaula plākšņu spēja stabilizēt saspiestus pilona lūzumu fragmentus: Vai ir nepieciešama divu plākšņu fiksācija?/ P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // Traumas. – 2016. – Sēj. 47. – Nr.8. – P. 1761-9.

13. Kents M. The service impact of failed locking plate fixation of distal tibial fractures: a service and financial assessment at a major trauma center / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg Traumatols. – 2015. – sēj. 25. – Nr.8. – P. 1333-42.

14. Vīberga B. Komplikācijas un funkcionālais iznākums pēc distālo stilba kaula lūzumu fiksācijas ar fiksācijas plāksni – A multicentre study / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Traumas – 2016. – Vol. 47. – Nr.7. – P. 1514-8.

15. Leonetti D. Pilon fractures: A new classification system based on CT-scan / D. Leonetti, D. Tigani // Injury –2017. – Vol. 48. – P. 2311–2317.

16. Belenky I.G. Divu kolonnu osteosintēzes teorijas eksperimentālais un teorētiskais pamatojums distālā augšstilba kaula lūzumiem / I.G. Belenkijs, G.D. Sergejevs, B.A. Majorovs, S.G. Semenovs, A.V. Benina // Krievijas traumatoloģija un ortopēdija. – 2017. – Nr.23(3). – 86.–94.lpp.

17. Belenky I.G. Stilba kaula kondilu lūzumi: modernas pieejas uz ārstēšanu un ķirurģiskām pieejām (literatūras apskats) / I.G. Belenkijs, A. Ju. Kocsis, M.A. Kisļicins // Ortopēdijas ģēnijs. – 2016. – Nr.4. – 114.–122.lpp.

18. Busel G.A. Pilonu lūzumu pārklājums, pamatojoties uz fibulārās vārpstas komponenta orientāciju: biomehānisks pētījums, kurā novērtēta plāksnes stingrība līķa lūzuma modelī / G.A. Busels, Dž. Vatsons // Dž Ortops. – 2017. – sēj. 14. – Nr.2. – P. 308–312.

19. Busels G.A. Fibulārā lūzuma veida novērtējums pret pilona lūzumu stilba kaula fiksācijas vietu / G.A. Busels, Dž. Watson, H. Israel // Foot Ankle Int. – 2017. – sēj. 38. – Nr.6. – P. 650–655.

20. Balioglu M.B. Nepareizi samazināta pilona lūzuma ārstēšana: gadījuma ziņojums un rezultāts ilgtermiņa novērošanā / M.B. Balioglu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. – 2016. – sēj. 19. – 82.–86. lpp.

21. Daghino W. Temporary stabilization with external fixator in “Tripolar” configuration in two steps treatment of tibial pilon fractures / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. – 2016. – Vol. . 30. – Nr.10. – 49.–55.lpp.

22. Tornetta P. 3. Pilona lūzumi: ārstēšana ar kombinētu iekšējo un ārējo fiksāciju / P. 3. Tornetta, L. Vainers, M. Bergmans, N. Vatniks, J. Stjuers, M. Kellijs, E. Jans //J. Ortops. Trauma. – 1993. – sēj. 7. – Nr.6. – P. 489-96.

23. Vatsons J.T. Pilona lūzumi. Ārstēšanas protokols, pamatojoties uz mīksto audu traumas smagumu / J.T. Vatsons, B.R. Moeds, D.E. Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. – 2000. – Sēj. 375. – 78.–90. lpp.

24. Guo Y. Ārējā fiksācija kombinācijā ar ierobežotu iekšējo fiksāciju pret atvērtu samazināšanu iekšējo fiksāciju Ruedi-Allgower III tipa pilonu lūzumu ārstēšanai / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. – 2015. – sēj. 21. – P. 1662–1667.

25. MengY.-C. Ārējā fiksācija pret atklātu samazināšanu un iekšējo fiksāciju tibialpilona lūzumu gadījumā: metaanalīze, kas balstīta uz novērojumu pētījumiem / Y.-C. Meng, X.-H. Džou // Ķīniešu traumatoloģijas žurnāls. – 2016. – Sēj. 19. – P. 278–282.

26. Imren Y. Minimāli invazīvas plākšņu osteosintēzes un cirkulāras ārējās fiksācijas vidēja termiņa rezultāti kompleksu distālo stilba kaula lūzumu ārstēšanā / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdils, H.H. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. – 2017. – sēj. 107. – Nr.1. – 3.–10.lpp.

27. Baklijs R.E. AO lūzumu pārvaldības principi / R.E. Baklijs, C.G. Morāns, Th. Apivatthakakul // 3d ed. – Tīme. – 2018. – 1120. lpp.

28. Vans Z. Divpakāpju protokols ar vakuuma blīvēšanas drenāžu C tipa pilona lūzumu ārstēšanai / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Pēdas potītes Surg. – 2016. – Sēj. 55. – Nr.5. – P. 1117–1120.

29. Jia S.H. Ķirurģiskā ārstēšana mugurējā pilona lūzuma gadījumā, izmantojot posterolaterālo pieeju / S.H. Jia, C.L. Huangs, H.M. Sju, S.L. Gongs // Zhongguo Gu Shang. – 2016. – Sēj. 29. – Nr.6. – P. 557–560.

30. Hoekstra H. Direct fixation of fractures of the posterior pilon via a posteromedial approach / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs // Injury. – 2017. – sēj. 48. – Nr.6. – P. 1269–1274.

31. Wang Y. Modified posteromedial approach for the treatment of posterior pilon variant fracture / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // BMC muskuļu un skeleta traucējumi. – 2016. – Sēj. 5. – Nr.17. – 328.lpp.

32. Čens Z. 360 grādu iekšējā fiksācija ar dubultu pieeju augstas enerģijas slēgtiem pilonu lūzumiem / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi – 2015. – sēj. 29. – Nr.10. – P. 1226–1229.

33. Dai C.H. Daudzvirzienu iekšējā fiksācija ar dubultu pieeju Rüedi-Allgöwer III tipa pilona lūzumu ārstēšanai / C.H. Dai, J. Suns, K. K. Čens, H. B. Džan // J. Foot Ankle Surg. – 2017. –Sēj. 56. – Nr.4. – P. 756–761.

34. Carbonell-Escobar, R. Analysis of the variables infecting results in tibial pilon kaula lūzumu, kas ārstēti ar atvērtu samazināšanu un iekšējo fiksāciju / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suaress, A. Ibarzabals-Gils, E.C. Rodrigess-Merčans // J. Klins Ortops Trauma. – 2017. – sēj. 8. – Nr.4. – P. 332–338.

35. Krettek C. Pilona lūzumi. 1. daļa: Diagnostika, ārstēšanas stratēģijas un pieejas / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. – 2015. – sēj. 86. – Nr.1. – P. 87–101.

36. Krettek C. Pilona lūzumi. 2. daļa: Repozicionēšanas un stabilizācijas tehnika un komplikāciju vadība / C. Krettek, S. Bachmann //Chirurg. – 2015. – sēj. 86. – Nr.2. – P. 187–201.

37. Klaue K. Operatīvā pieeja pilonu lūzumu ārstēšanai / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. – Sēj. 120. – Nr.8. – P. 648–651.

38. Čans D.S. Vai pakāpeniska aizmugures pieeja negatīvi ietekmē OTA 43C lūzumu rezultātus? / D.S. Čans, P.M. Baltrops, B. Vaits, D. Glasmens, R.V. Sanders // J. Ortops Trauma. – 2017.- sēj. 31. – Nr.2. – P. 90–94.

39. Borg T. Distālo stilba kaula lūzumu perkutāna apšuvums. Provizoriskie rezultāti 21 pacientam / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Injury. – 2004. – Sēj. 35. – Nr.6. – P. 608–614.

40. Li Q. Bloķējoša kompresijas plāksne (LCP) apvienojumā ar minimāli invazīvu perkutānas plāksnes osteosintēzi (MIPPO) Pilona lūzuma ārstēšanai / Q. Li, W.B. Džao, C.Q. Tu, T.F. Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. – 2014. – Sēj. 27. – Nr.12. – P. 1029–1032.

41. Paluvadi S.V. Trešā stilba kaula distālā lūzumu ārstēšana ar minimāli invazīvu plākšņu osteosintēzi – paredzama 50 pacientu sērija / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. – 2014. – Sēj. 5. – Nr.3. – P. 129–136.

42. Luo H. Minimāli invazīva stilba kaula lūzumu ārstēšana, izmantojot artroskopiju un ārējo fiksatoru palīdzību / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. – 2016. – sēj. 5. – Nr.1. – P. 1923.g.

43. Chan R. Optimal management of high-energy pilon fractures / R. Chan, B.C. Teilors, Dž. Džentīls // Ortopēdija. – 2015. – sēj. 38. – Nr.8. – P. 708-14.

44. Danoff J.R. 28 atklāta pilona lūzumu rezultāts ar traumas smaguma fiksāciju / J.R. Danofs, K. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. Reids // Eur J Orthop Surg Traumatol. – 2015. – sēj. 25. – Nr.3. – P. 569–575.

Pilona lūzums tradicionāli tiek saprasts kā stilba kaula distālās metaepifīzes (TT) intraartikulārs lūzums. Pats vārds pilon, tulkojumā no franču valodas, nozīmē “piestu” - drupināšanai izmantotu instrumentu, kura forma atgādina LBC distālo metaepifīzi. Šo terminu ortopēdijas literatūrā ieviesa franču ortopēds E. Destots 1911. gadā. Pilona lūzumi veido 7% līdz 10% stilba kaula lūzumu un aptuveni 1% no visiem apakšējo ekstremitāšu lūzumiem.

Pamatojoties uz mehānismu, ir divas galvenās pilonu lūzumu grupas. Pirmā grupa ir lielas enerģijas lūzumi katatrauma vai ceļu satiksmes traumu rezultātā. Tos bieži pavada plaši mīksto audu bojājumi, tie ir atvērti, un tiem raksturīga ievērojama LBD locītavas virsmas un metadiafizālās zonas iznīcināšana. Otrā grupa ir zemas enerģijas rotācijas lūzumi, kas var būt sporta traumas (piemēram, slēpošanas) rezultātā. kalnu slēpošana vai krītot no sava augstuma). Zema enerģijas patēriņa pilona lūzumi bieži rodas osteoporozes apstākļos. Liela nozīme ķirurģiskās ārstēšanas taktikas izvēlē un tās iznākumu noteikšanā ir traumas mehānisma, mīksto audu stāvokļa un kaulu kvalitātes izvērtēšanai.

Pilona lūzumu ārstēšana ir sarežģīts uzdevums, kas visā mūsdienu lūzumu ķirurģiskās ārstēšanas vēsturē ir radījis daudzas grūtības un strīdus. Tas līdz galam nav atrisināts arī mūsdienu traumatoloģijā. Līdz ar to 50. gadu beigās, kad osteosintēzes tehnika jau bija kļuvusi plaši izplatīta, pilona lūzumu ķirurģiskā ārstēšana joprojām tika uzskatīta par neperspektīvu. Tikai 1969. gadā T.P. Rüedi, M. Allgöwer vispirms izstrādāja algoritmu šo traumu ārstēšanai, pamatojoties uz viņu piedāvāto klasifikāciju. Šī koncepcija joprojām ir dzīvotspējīga, neskatoties uz to, ka kopš šī darba publicēšanas daudz kas ir mainījies. Ievērojami uzlabojusies spēja vizualizēt lūzumus, izmantojot datortomogrāfiju, kas ir paplašinājis ķirurgu diagnostiskās iespējas un atvieglojis pirmsoperācijas plānošanas procesu. Divpakāpju ārstēšanas protokols ar primāro ārējo fiksāciju, kas pēc tam tiek aizstāts ar iekšējo fiksāciju, ir kļuvis vispārpieņemts attiecīgās lokalizācijas lielas enerģijas traumu ārstēšanā. Ir izstrādāti daudzi iepriekš izliekti implanti ar leņķisko stabilitāti un to implantācijas metodes, kas būtiski paplašina ķirurga iespējas. Tomēr pilona lūzumu ārstēšanu pavada liels skaits komplikāciju un neapmierinoši rezultāti. To iemesli ir gan segmenta anatomijas īpatnības, kas sastāv no neliela mīksto audu apjoma ievērojama skaita klīniski nozīmīgu asinsvadu un nervu klātbūtnē, gan vienota skatījuma trūkums par šo traumu ķirurģisko ārstēšanu.

Mērķis: Pamatojoties uz specializētu zinātnisku publikāciju kritisku analīzi, identificēt galvenās problēmas pacientu ar pilona lūzumu ķirurģiskajā ārstēšanā un noteikt to risināšanas veidus.

Traumu klasifikācija un mehānismi. Kolonnu teorija. Lai novērtētu lūzuma raksturu, lielākā daļa autoru izmanto Ruedi-Allgower klasifikāciju, kas tika ierosināta tālajā 1969. gadā, kā arī Osteosintēzes asociācijas (AO) klasifikāciju, kuras jaunākais izdevums tika publicēts 2018. gadā. Ruedi-Allgower klasifikācija ir balstīta uz LGB distālās metaepifīzes locītavu virsmas kongruences saglabāšanas novērtējumu un apraksta tikai intraartikulārus lūzumus, kas klasificēti kā C tips saskaņā ar AO klasifikāciju. Šajā gadījumā vissmagākajam III tipam raksturīgs locītavas virsmas iespaids un tā ievērojama iznīcināšana.

Tomēr daudzi mūsdienu autori uzskata, ka šīs divas klasifikācijas, pamatojoties uz rentgenogrammu novērtējumu, ir nepietiekamas klīniskai lietošanai un izstrādā jaunas. Tādējādi C. Topliss u.c. (2005), pamatojoties uz CT skenēšanas analīzi, identificēti 6 galvenie pilona fragmenti: priekšējais, aizmugurējais, mediālais, anterolaterālais, posterolaterālais un centrālais trieciens. Atkarībā no tā, kuri fragmenti ir bojāti, autori identificēja dažādus lūzumu veidus. 2017. gadā D. Leoneti un D. Tigani uzlaboja klasifikāciju C. Topliss u.c. al. ņemot vērā lūzuma paplašināšanos līdz locītavu virsmai, pārvietošanās lielumu un LBP locītavu fragmentu skaitu, kā arī lūzuma dominējošo plakni locītavas līmenī un fragmentu skaitu. Šajā gadījumā tika konstatēti četru veidu lūzumi. I tips ietver intraartikulārus lūzumus bez fragmentu pārvietošanas (Ia tips) un periartikulārus lūzumus (Ib tips). II tips - intraartikulāri lūzumi ar pārvietošanos divu galveno fragmentu klātbūtnē; IIS apakštips - ar lūzuma sagitālu plakni, sadalot pilonu mediālajā un sānu fragmentos; apakštips IIF - ar frontālo lūzuma plakni, kas sadala pilonu priekšējā un aizmugurējā fragmentā. III tips - ja ir trīs galvenie fragmenti, to iedala arī apakštipos IIIS un IIIF. IV tips ietver četru fragmentu un sasmalcinātus lūzumus, tostarp tos, kas ir saistīti ar potītes locītavas distālās locītavas virsmas centrālā fragmenta triecienu metadiafīzes zonā. Pēc autoru domām, pilona lūzuma veida noteikšana pēc piedāvātās klasifikācijas ļauj pareizāk plānot ķirurģisko iejaukšanos, izvēloties piemērotāko ķirurģisko pieeju vai to kombināciju un stabilai fiksācijai izmantojot atbilstošu implantu. Tādējādi, ja lūzuma galvenā plakne atrodas sagitāli (IIS un IIIS tipi), fiksatoru vēlams novietot mediāli un skrūves ievietot perpendikulāri lūzuma plaknei. Ja lūzuma plakne atrodas frontāli (IIF un IIIF), implants jānovieto uz pīlāra priekšējās vai aizmugurējās virsmas. IV tipa lūzuma fiksācijas gadījumos iespējams izmantot vairākus implantus. Autori arī pierādīja piedāvātās klasifikācijas augsto paredzamo vērtību, parādot, ka pilona lūzuma veids korelē ar ārstēšanas klīniskajiem rezultātiem.

Mūsuprāt, iepriekš aprakstītās klasifikācijas ļauj izmantot t.s kolonnu teorija, kas attiecas arī uz citām lūzumu vietām, piemēram, rādiusa distālā metaepifīze, distālā augšstilba kaula, distālā augšstilba kaula, proksimālā daļa stilba kauls. LBD distālajā metaepifīzē ir ierasts izdalīt trīs kolonnas: mediālo kolonnu, kas ietver mediālo malleolu un pilona locītavas virsmas mediālo daļu; sānu kolonna, kas sastāv no tā sauktā Tillot-Chaput fragmenta, fibulārā iecirtuma un LCL locītavas virsmas anterolaterālās daļas, kā arī aizmugures kolonna, ieskaitot Volkmaņa trīsstūri un LCT aizmugurējo malu, ko dažreiz sauc aizmugurējā malleolus.

Jāņem vērā, ka dažādi ievainojumu mehānismi izraisa dominējošus vienas vai vairāku LBC kolonnu bojājumus, izraisot tipisku fragmentu pārvietošanos pa asi, kā arī varus vai valgus deformācijas veidošanos. Šajā gadījumā ir trīs galvenās iespējas pilona lūzumam: LBD aksiālā saspiešana; tā varus deformācija ar mediālās kolonnas saspiešanu un sānu kolonnas “izstiepšanos”; valgus deformācija ar sānu kolonnas saspiešanu. Atkarībā no dominējošā bojājuma vienai no trim kolonnām tiek plānotas ķirurģiskas pieejas. Šajā gadījumā saspiestajai kolonnai attiecīgajā pusē ir jāuzstāda atbalsta plāksne, lai atjaunotu pilona anatomiju.

Neatkarīgi no pilona lūzuma veida tā ķirurģiskajai ārstēšanai ir stingri jāatbilst pamatotiem principiem, kurus formulēja T.P. Rūdi, M. Allgēvers. Galvenie pētāmo lūzumu pacientu ķirurģiskās ārstēšanas mērķi ir: precīza anatomiskā samazināšana un stabila locītavas virsmas fiksācija, segmenta ass atjaunošana, fiksējot locītavas fragmentu pie diafizes fragmenta, kaulaudu defektu nomaiņa primārā laikā. vai aizkavēta operācija, rūpīga mīksto audu apstrāde, savlaicīga aktīvo kustību atjaunošana locītavā. Locītavu virsmas un bojātā ekstremitāšu segmenta ass kongruences atjaunošana ir ļoti svarīga turpmākai rehabilitācijai un ārstēšanas gala rezultātam. Jebkādas nesakritības locītavā (t.i., pārvietojums vairāk nekā 2 mm) lielas enerģijas intraartikulāri sasmalcinātu lūzumu gadījumā ar fragmentu nospiedumu, kā arī nepareiza ass atjaunošana (parasti ar valgus deformācijas saglabāšanu) pat zemas enerģijas gadījumā periartikulāri lūzumi noved pie potītes locītavas posttraumatiskas artrozes, kuras biežums ir pilona lūzumi ir diezgan augsts un sasniedz, pēc dažādu autoru domām, 70-75%.

Mīksto audu stāvoklis distālās kājas rajonā ir ārkārtīgi svarīgs konkrētas ķirurģiskas ārstēšanas metodes izvēlē apspriežamā profila pacientiem, operācijas laiku un ārstēšanas rezultātu prognozēšanu. Augstas enerģijas C tipa pilona lūzumus pavada ievērojams pietūkums, kas ierobežo agrīnas ķirurģiskas ārstēšanas iespēju. Atvērtiem lūzumiem arī nepieciešama īpaša ārstēšanas pieeja, un tie ir sliktāki funkcionālie rezultāti un lielāka komplikāciju iespējamība, salīdzinot ar slēgtiem lūzumiem.

Mīksto audu problēma augstas enerģijas stabu traumu ārstēšanā ir izraisījusi plašu izmantošanu šādu traumu ārstēšanā. ārējās fiksācijas metode gan kā pagaidu, gan galīgā osteosintēze. Ārējās fiksācijas ierīces (EFD) pagaidu pielietošanas mērķi ir primārā stilba kaula ass atjaunošana un fragmentu fiksācija līdz mīksto audu stāvokļa normalizēšanai, kam seko pāreja uz iekšējo fiksāciju. Šādos gadījumos tiek izmantoti vienkāršākie AVF izkārtojumi. Gadījumos, kad AVF ir lūzuma galīgās stabilizācijas metode, daudzi autori pierāda apļveida AVF izmantošanas efektivitāti kombinācijā ar ierobežotu intraartikulāru fragmentu iekšējo fiksāciju. Tātad, tālajā 1993. gadā P.Tornetta et al. izmantoja ierobežotu iekšējo fiksāciju kopā ar hibrīdu AVF bez potītes locītavas “bloķēšanas” 26 pacientiem ar pilona lūzumiem, no kuriem 17 bija intraartikulāri. Tajā pašā laikā viņi ieguva 81% labu un izcilu rezultātu ar vidējo saplūšanas laiku 4,2 mēneši ar salīdzinoši nelielu komplikāciju skaitu (5 infekcijas gadījumi un 1 atlikušās leņķiskās deformācijas gadījums līdz 10 0).

Par attiecīgajiem lūzumiem Dž.T. Vatsons (2000) atzīmēja, cik svarīgi ir panākt agrīnu kaulu fragmentu pārvietošanu, izmantojot saišu taksist, lai aizvērtu atstarpes starp tām, samazinātu hematomu lūzuma zonā un mīksto audu sasprindzinājumu. Autore iesaka pacientam uzņemšanas laikā uz papēža kaula uzlikt AVF ar trakciju un atklātu lūzumu gadījumos kombinēt ar brūces ķirurģisku ārstēšanu. Ja bija iespējams panākt fragmentu pārvietošanu, izmantojot saišu taksoksi, ir iespējams izmantot tapas ar pieturām vai papildu kanulētas skrūves. Un gadījumos, kad fragmentu stāvoklis ar LBD locītavu virsmu pēc vilces aparātā paliek neapmierinošs, tiek norādīts to ierobežotais atvērtais samazinājums.

Ķīniešu traumatologi, salīdzinot atklātās samazināšanas un iekšējās fiksācijas metodes ar plāksnēm (ORIF) un AVF ar ierobežotu iekšējo fiksāciju, ārstēšanas funkcionālo rezultātu atšķirības nekonstatēja. Tika atzīmēts, ka AVF grupai bija raksturīgs īsāks uzturēšanās ilgums slimnīcā un mazāks intraoperatīvs asins zudums, un ORIF grupai bija labākas iespējas atjaunot locītavas virsmas kongruenci un attiecīgi mazāka iespēja saslimt ar posttraumatisku artrozi. .

Yi-Chen Meng un Xu-Hui Zhou (2016) arī salīdzināja šīs divas galīgās osteosintēzes metodes pilona lūzumiem un neatklāja atšķirības lūzumu dzīšanas laikā, kā arī dziļas infekcijas un pēctraumatiskas artrozes sastopamības biežumā. Tika arī atzīmēts, ka AVF raksturīgs relatīvi lielāks virspusējas infekcijas risks, aizkavēta saplūšana un fragmentu nesavienošanās, taču nav vajadzības pēc tam noņemt implantus. Y. Imren et al. (2017) 41 B un C tipa pilona lūzumu klīniskā novērojuma sērijā pēc AO/ASIF klasifikācijas ieguva salīdzināmus rezultātus funkciju atjaunošanās ziņā, kas novērtēta pēc AOFAS skalas, līdzīgu vidējo dzīšanas laiku (19,4 un 22,1 nedēļas). ) pacientu grupās, kas ārstētas ar ORIF (21 pacients) un AVF (20 pacienti). ORIF grupā 4 pacientiem bija nepieciešama atkārtota operācija ar kaulu potēšanu. AVF grupā visi pacienti panāca lūzumu dzīšanu bez atkārtotas kaula transplantācijas, tomēr 13 no tiem lokāli infekcijas komplikācijas gar stiprinājuma stieņiem. ORIF grupā bija 5 virspusējas infekcijas gadījumi mediālās piekļuves zonā. Saslimstība ar posttraumatiskām artrozēm vidēji 3 gadu laikā pēc traumas bija salīdzināma abās pacientu grupās un bija attiecīgi 8 (38%) un 7 (35%) pacienti.

Tādējādi ārējās fiksācijas metode, īpaši izmantojot cirkulāro AVF un kombinācijā ar ierobežotu iekšējo fiksāciju, nav zaudējusi savu aktualitāti, īpaši smagu C3 tipa šķelto lūzumu, atklātu lūzumu un lūzumu ar būtiskiem mīksto audu bojājumiem gadījumos, kad iekšējā osteosintēze ir potenciāli riskantāka attiecībā uz iespējamo pēcoperācijas komplikācijas. Taču labi zināmie AVF trūkumi - inficēšanās risks tapu un tapu ievietošanas zonā, kā arī neērtības pacientiem - liek traumatologiem meklēt jaunus šāda profila traumu ķirurģiskas ārstēšanas veidus.

Ķirurģiskās pieejas.Ņemot vērā vajadzību pēc rūpīgas mīksto audu ārstēšanas un vienlaikus vajadzību adekvāti vizualizēt lūzuma locītavu komponentu, lai to precīzi salīdzinātu, liela nozīme ir LCL distālās daļas osteosintēzes ķirurģiskajām metodēm. . Pašlaik ir aprakstīts liels skaits ķirurģisko pieeju lielās locītavas distālajai daļai, starp kurām ir mediālā, anteromediālā, anterolaterālā, sānu, posterolateral un posteromedial. Katra no šīm pieejām ļauj vizualizēt tikai daļu no pilona un veikt attiecīgā tā locītavas virsmas fragmenta pārvietošanu. Rezultātā, lai veiktu pārpozīciju un fiksāciju LBD distālās metaepifīzes sarežģītiem lūzumiem, ir iespējams veikt dažādas šo pieeju kombinācijas atkarībā no kaulu fragmentu skaita un atrašanās vietas.

Mediāls pieeja ir labi zināma un biežāk tiek izmantota minimāli invazīvās osteosintēzes tehnoloģijā periartikulāru lūzumu un lūzumu ar minimālu pārvietojumu gadījumā, kad nav nepieciešams eksponēt pilona priekšējos fragmentus un to atklātu vizualizāciju.

Anteromediāls pieeja tiek uzskatīta par indicētu gadījumos, kad pārsvarā ir bojāta pilona mediālā kolonna un nepieciešama mediālās atbalsta plāksnes uzstādīšana. Anteromedial pieeja, saskaņā ar Z. Wang et al. (2016), novērš stilba kaula priekšējā muskuļa apvalka bojājumus un ir saudzīgāks pret mīkstajiem audiem nekā anterolaterālais. Tomēr anteromediālā pieeja nenodrošina tiešu piekļuvi sānu kolonnas priekšējai daļai (Tillot-Chaput fragments). Tāpēc gadījumos, kad ir nepieciešama vizualizācija no šīs pieejas, ir nepieciešama pārmērīga mīksto audu spriedze.

Anterolaterālais piekļuve nodrošina labu skatu uz sānu kolonnu un ļauj brīvi pārvietot LJ locītavu virsmas sānu un priekšējo fragmentu stāvokli. Izmantojot anterolaterālo pieeju, ir svarīgi saglabāt neirovaskulāro saišķi, kas atrodas uz priekšu starp kāju muskuļu priekšējās grupas cīpslām. Šī pieeja ir ērta anatomiskas anterolaterālās plāksnes ar leņķisko stabilitāti uzstādīšanai un ir indicēta LJ valgus deformācijai. Tomēr tā izmantošana ir ierobežota mediālās kolonnas traumu un varus deformācijas gadījumos, kad nepieciešams uzstādīt mediālu atbalsta plāksni.

Sānu pieeja iet gar fibula priekšējo virsmu un tiek izmantota gandrīz tādām pašām indikācijām kā anterolaterālā pieeja. Tas ļauj veikt atbilstošu samazinājumu, kad pilona lūzums ir lokalizēts Thillot-Chaput fragmenta zonā, kā arī nodrošina priekšējās tibiofibulārās saites vizualizāciju. Fibulas fragmentu fiksāciju var veikt no vienas un tās pašas piekļuves, taču jāuzmanās no peroneālā nerva virspusējā zara bojājumiem.

Lai nodrošinātu iespēju nostiprināt visas trīs pilona kolonnas, pagarināts piekļuvi. Veicot to, ādas griezums sākas 1 cm zem mediālās vīles virsotnes un iet gar priekšējo virsmu šķērsvirzienā nedaudz uz sāniem. viduslīnija, tad liecas 110 0 leņķī proksimāli un paralēli LBC grēdai. Ādas atloks ir ievilkts mediāli un stilba kaula priekšējā cīpsla ir ievilkta sāniski. Pēc cīpslas tīklenes un locītavas kapsulas vertikālās sadalīšanas iespējama gan LCL sānu fragmenta, gan mediālās kolonnas fragmenta subperiosteāla ekspozīcija. Aizmugurējie fragmenti tiek vizualizēti pēc priekšējo atdalīšanas. Atjaunotā pilona locītavu virsma tiek salīdzināta ar LBD diafīzes fragmentu un fiksēta ar vienu vai divām atbalsta plāksnēm. Ir iespējams ievietot plāksnes subkutāni ar to proksimālo fiksāciju caur atsevišķām ādas punkcijām. Kaulu potēšana tiek izmantota, lai aizpildītu metafīzes defektu un atbalstītu LJ rekonstruēto locītavu virsmu. Šī pieeja ir īpaši paredzēta C tipa lūzumiem, kas ietver visas trīs kolonnas. Tomēr tas ir diezgan traumatisks mīkstajiem audiem un, tāpat kā visas priekšējās pieejas, ierobežo aizmugurējās kolonnas vizualizāciju.

Posterolateral pieeju izmanto individuāli traumatologi ar mērķi tiešā veidā pietuvoties pilona aizmugurējai kolonnai, kas ļauj kvalitatīvi atjaunot fibulāro iegriezumu uz distālās LCL, vienlaikus fiksēt sānu malleolu un nodrošināt distālās tibiofibulārās sindesmozes stabilitāti. , kas ir svarīgi labai potītes locītavas darbībai. Tomēr daži autori neiesaka šo pieeju ikdienas praksē, bet pozicionē to kā alternatīvu priekšējai pieejai gadījumos, kad ir mīksto audu problēmas gar potītes locītavas priekšējo virsmu un kājas apakšējā trešdaļā.

Posteromediāls piekļuve nodrošina īsāko ceļu uz pilona aizmugurējo kolonnu, taču to izmanto reti. Saskaņā ar H. Hoekstra u.c. (2017), pilona fragmentu atvērta samazināšana un iekšēja fiksācija, izmantojot aizmugures pieeju, ir vēlama, nevis netieša samazināšana un fiksācija ar skrūvēm anteroposterior virzienā.

Y. Wang et al. (2016) izmantoja paplašināto modificēts posteromediāls pieeja mugurējā pilona lūzumu fiksācijai 16 pacientiem. Visi šie lūzumi sadzija vidēji 13,1 nedēļā. Četrpadsmit pacienti tika uzraudzīti, un viņiem bija lielisks vai labs funkcionāls rezultāts, ko mēra AOFAS. Autori atzīmē, ka posteromediālā pieeja ir droša no svarīgu anatomisko struktūru bojājumu viedokļa, ļauj tieši pietuvoties LBD posterolateralajiem un posteromediālajiem fragmentiem un stabili tos fiksēt ar plāksnēm vizuālā vai fluoroskopiskā kontrolē. Kopumā aizmugurējās pieejas var izmantot gan atsevišķi aizmugures kolonnas traumām, gan kombinācijā ar priekšējo pieeju sarežģītiem sasmalcinātiem pilona lūzumiem LJ distālās locītavas virsmas kongruences atjaunošanas pirmajā posmā.

Ierosināja Z. Chen et al. (2015) iekšējās fiksācijas jēdziens pie 360 ​​0 augstas enerģijas pilona lūzumu ārstēšanā no divām pieejām: anteromediāls un posterolaterāls - uzrādīja izcilus un labus rezultātus 83% gadījumu 18 pacientu grupā ar intraartikulāri sasmalcinātu pilonu. lūzumi. Citi autori, kuri arī izvēlējās šīs divas pieejas, ziņo par līdzīgiem klīniskiem rezultātiem. Tajā pašā laikā R. Carbonell-Escobar et al. (2017) izmantoja izolētas anteromediālas vai anterolaterālās pieejas un ieguva līdzīgus funkcionālos rezultātus 92 pacientu sērijā, lai gan ar lielāku komplikāciju īpatsvaru. Pamatojoties uz iegūtajiem rezultātiem, autori secināja, ka sarežģītiem 43C3 tipa lūzumiem pēc AO klasifikācijas ir lielāks ādas nekrozes risks, bet atklātos lūzumus pavada lielāks nesavienošanās risks un nepieciešamība pēc ādas transplantācijas. Turklāt autori atklāja šādus modeļus: primārās kaulu potēšanas izmantošana bija saistīta ar biežākiem nesavienojumiem un sliktiem rezultātiem. Infekcija galvenokārt izraisīja sliktus funkcionālos rezultātus. Nepietiekami kvalitatīva kaulu fragmentu pārvietošana bija saistīta ar augstu neapmierinošu funkcionālo iznākumu risku. Anteromediālā pieeja izraisīja biežāku ādas nekrozi un agrīnu posttraumatisku artrozi nekā anterolaterālā pieeja. Mediālās plāksnes izmantošana palielināja nesavienošanās risku salīdzinājumā ar sānu plāksni.

Tādējādi līdz šim nav vienprātības par optimālo pieeju noteikšanu sarežģītu pilonu lūzumu osteosintēzei. Visi autori ir vienisprātis, ka ķirurģisko pieeju izvēlei jābalstās uz lūzuma 3D rekonstrukciju, izmantojot datortomogrāfiju, jāņem vērā traumas atrašanās vieta un jābūt rūpīgas pirmsoperācijas plānošanas rezultātam. Arvien vairāk autoru pierāda iespēju izmantot vairākas pieejas, lai uzlabotu intraartikulāru fragmentu vizualizāciju un pētāmās lokalizācijas kompleksu lūzumu stabilu fiksāciju, lai gan pastāv pretējs viedoklis. Tādējādi D. S. Chan et al. (2017) atzīmē, ka otrās aizmugures pieejas izmantošana palielina pilona lūzumu nesavienošanās risku, jo tiek traucēta asins piegāde fragmentiem.

Jāņem vērā, ka neatkarīgi no pieeju skaita lielas enerģijas lūzumu gadījumos vienmēr pastāv pretruna starp vēlmi samazināt iejaukšanās traumu, lai izvairītos no iespējamām komplikācijām, un nepieciešamību pēc adekvātas vizualizācijas. lūzuma locītavu komponents, kam nepieciešama plaša pieeja, kas palielina operācijas smagumu. Tajā pašā laikā, lai samazinātu saslimstību ar atklātu osteosintēzi, daudzi traumatologi apskatāmajiem lūzumiem dod priekšroku minimāli invazīvām osteosintēzes tehnoloģijām ar slēgtu kaulu fragmentu pārvietošanu.

Minimāli invazīva osteosintēze ar plāksnēm(MIPO - minimāli invazīva plate osteosintēze) galvenokārt tiek izmantota ārpuslocītavu lūzumiem (43-A tips pēc AO klasifikācijas), kā arī vienkāršiem intraartikulāriem lūzumiem (43-C1 tips). Pacientu ar šādiem rotācijas mehānismu izraisītiem lūzumiem ārstēšanas mērķis ir saglabāt asins piegādi LBD metaepifīzes zonā, panākt fragmentu relatīvo stabilitāti, vienlaikus saglabājot lūzuma zonā mikromobilitāti, kas veicina kallusa veidošanos un netiešo sadzīšanu. lūzums.

MIPO tehnoloģija ir labi zināma, un to jau 15 gadus izmanto daudzi traumatologi. Tādējādi T. Borgs et al 2004. gadā iepazīstināja ar 21 pacienta sēriju ar distālās LCL ekstraartikulāriem lūzumiem, kuriem tika veikta ķirurģiska ārstēšana, izmantojot LC-DCP titāna plāksnes, kas zemādas tika uzstādītas uz LCL mediālās virsmas, izmantojot mini piekļuvi. virs mediālā malleola gar MIPO tehnoloģijām. Autori ieguva fragmentu pārvietošanu, kas bija tuvu anatomiskai 14 pacientiem un pieņemama 4 pacientiem. Diviem pacientiem bija nepieciešama atkārtota operācija, jo fragmenti tika samazināti neapmierinoši. 17 (81%) pacientiem lūzumi tika konsolidēti 6 mēnešu laikā. Diviem (9%) bija aizkavēta saplūšana, un vēl diviem (9%) bija nesavienošanās. Turklāt tika atzīmēti arī divi dziļas infekcijas gadījumi (9%). Ilgtermiņā 9 no 20 novērotajiem pacientiem bija mēreni kustību ierobežojumi potītes locītavā, un 11 pacientiem bija mēreni ierobežojumi staigājot. Tādējādi autori ieguva labus rezultātus, neskatoties uz to, ka tika izmantotas plāksnes bez leņķiskās stabilitātes.

Šobrīd plaši tiek izmantotas modernas zema profila plāksnes ar skrūvju leņķisko stabilitāti, kurām ir anatomiski iepriekš izliekta forma, kas atvieglo fragmentu, minimāli traumējošu mīksto audu pārvietošanu un nodrošina stabilu fragmentu fiksāciju, kas ir pietiekama agrīnai ekstremitāšu funkciju attīstībai. Autori ziņo par vairākiem pacientiem ar A, B un C tipa pilonu lūzumiem, kas ārstēti ar MIPO plāksnēm ar leņķiskās skrūves stabilitāti. Autori atzīmē, ka visi pacienti panāca lūzumu dzīšanu bez fiksācijas nestabilitātes pazīmēm, labiem funkcionāliem rezultātiem un salīdzinoši nelielu komplikāciju skaitu.

Tomēr jāņem vērā, ka minimāli invazīvā ķirurģiskā metode ir iespējama tikai ārpuslocītavu lūzumiem un daļēji intraartikulāriem lūzumiem ar minimālu fragmentu pārvietošanos. Pieejamās slēgtās redukcijas metodes ir ierobežotas un neļauj sasniegt kvalitatīvu LCL distālās locītavas virsmas kongruences atjaunošanu sarežģītos intraartikulāros lūzumos (C2 un C3 tipi pēc AO). Lai nodrošinātu adekvātāku LBP locītavas virsmas repozīcijas vizuālo kontroli, daži autori mēģina izmantot MIPO tehnoloģiju kombinācijā ar intraoperatīvu artroskopiju intraartikulāru pilona lūzumu ārstēšanā. Tādējādi H. Luo et al. (2016) pielietoja minimāli invazīvas osteosintēzes tehnoloģiju ar plāksnēm, izmantojot kaulu fragmentu pārvietošanu ar AVF palīdzību kombinācijā ar LJ distālās locītavas virsmas intraoperatīvu artroskopisku kontroli 13 pacientiem ar B un C tipa pilona lūzumiem. Autori ieguva 9 teicami, 2 labi un 2 neapmierinoši rezultāti, kas parādījās pēctraumatiskā artrīta un vieglas sāpes ejot. Turklāt visi lūzumi dziedināja 8 līdz 16 nedēļu laikā, un netika novērota dziļa infekcija vai ādas nekroze. Autori šo tehnoloģiju iesaka tikai B un C1 tipa lūzumiem pēc AO klasifikācijas ar mērenu fragmentu nobīdi. Aprakstītā tehnoloģija vēl nav atradusi plašu pielietojumu gan tās sarežģītības, papildu aprīkojuma izmantošanas nepieciešamības un noteiktu iemaņu klātbūtnes ķirurģijas komandā, gan tehnikas ierobežoto pārvietošanas iespēju dēļ. Vēl viens MIPO tehnoloģijas trūkums ir tas, ka, neraugoties uz tās zemo traumatisko raksturu un tehnoloģisko iespēju saglabāt asins piegādi fragmentiem, dažos gadījumos kaulu audu deficīta un/vai mīksto audu bojājumu klātbūtne lūzuma zonā, kas saņemta lūzuma laikā. traumas var izraisīt aizkavētu dzīšanu vai nesavienošanos. Šajā gadījumā aizkavētas dzīšanas riska faktori ir lūzuma sasmalcinātais raksturs, kaulaudu defektu klātbūtne un atklāti lūzumi.

Tādējādi MIPO metode parādīja savas priekšrocības salīdzinājumā ar tradicionālo kaulu osteosintēzi tikai pacientiem ar ekstraartikulāriem lūzumiem vai intraartikulāriem lūzumiem ar nelielu intraartikulāru pilona fragmentu nobīdi.

Kopumā var teikt, ka šobrīd pilona lūzumu pacientu ķirurģiska ārstēšana ir sarežģīta un līdz galam neatrisināta problēma. Visām zināmajām osteosintēzes metodēm ir savas priekšrocības un trūkumi, speciālistu vidū nav vienprātības par optimālās operācijas metodes izvēli. Lielākā daļa autoru piekrīt tikai tam, ka šādas sarežģītas traumas jāārstē saskaņā ar noteiktu algoritmu, kas paredz divu posmu ārstēšanas protokolu šai pacientu grupai. Šajā gadījumā pirmais posms ir ārējā fiksatora izmantošana, kas nodrošina īslaicīgu kaulu fragmentu vilkšanu, kas nepieciešama, lai atjaunotu garumu, asi un novērstu fragmentu rotācijas pārvietošanos. Pēc tam tiek uzraudzīts mīksto audu stāvoklis. Pēc tūskas atvieglošanas un fliktēnu epitelizācijas (vidēji 10-14 dienas pēc traumas) tiek veikts otrais posms - galīgā iekšējā osteosintēze.

Jāatzīmē, ka aprakstītā pakāpeniskā ārstēšana ar secīgu osteosintēzi ļauj sasniegt labus rezultātus pat ar atklātiem lūzumiem. Tātad, J.R. Danoff et al. (2015) iepazīstināja ar 28 pacientu sēriju ar B un CI tipa atklātajiem lūzumiem IIIB pakāpē saskaņā ar Gustilo-Andersona klasifikāciju, kuriem tika veikta primārā fiksācija AVF, kam sekoja pakāpeniska brūču ķirurģiska ārstēšana un locītavu virsmas osteosintēze. no pilona pēc mīksto audu stāvokļa normalizēšanas. Autori saņēma tikai 4 dziļas infekcijas gadījumus, kas tika veiksmīgi ārstēti ar pakāpenisku ķirurģisku ārstēšanu un antibakteriālu terapiju. Diviem pacientiem bija nepieciešama atkārtota operācija ar kaulu potēšanu, un atlikušie lūzumi sadzija. Tikai diviem pacientiem pēc tam tika veikta potītes locītavas artrodēze pēctraumatiskas artrozes dēļ.

Pamatojoties uz divpakāpju protokolu, N. Jacob et al. (2015) ierosināja savu algoritmu pacientu ar pilona lūzumiem ārstēšanai un atzīmēja šādus svarīgus punktus.

1. Visos gadījumos sākotnēji tiek izmantots fiksācijas AVF.
2. Atvērtiem lūzumiem ir indicēta rūpīga attīrīšana, ārēja fiksācija un negatīva spiediena apstrāde vakuuma pārsēju veidā. Brūci vēlams aizvērt 5 dienu laikā pēc traumas.
3. Slēgtiem lūzumiem galīgo fiksāciju veic 7-14 dienas pēc mīksto audu pietūkuma mazināšanās. Šajā periodā tas tiek izgatavots datortomogrāfija segmentu operācijas plānošanai, un, pamatojoties uz tās rezultātiem, tiek izvēlēta pieeja, kas nodrošina tiešu pieeju lūzumam, rada minimālu sasprindzinājumu uz mīkstajiem audiem un nodrošina labi apgādātu ādas tauku atloku veidošanos gar. malas. Ietekmētie pilona locītavas virsmas fragmenti jāsamazina tiešā vizuālā kontrolē. LBD locītavu virsmas rekonstrukcija tiek veikta no aizmugures uz priekšu ar fiksāciju, izmantojot Kiršnera stieples un mazo segmentu skrūves ar daļējām vītnēm.
4. C1 tipa lūzumiem, ja ir trīs lieli locītavu fragmenti un ja metadiafīzes zonā nav mazu fragmentu, vēlams izmantot MIPO metodi, izmantojot plāksnes ar leņķisko stabilitāti un locītavu fragmentu tiltveida fiksāciju pie diafīzes.
5. C2 un C3 veida lūzumiem ir vēlams piemērot apļveida AVF pēc Ilizarova ar pēdas fiksāciju uz 6-8 nedēļām.

Jāatzīmē, ka iepriekšminētajā algoritmā autori atspoguļoja modernas idejas par pacientu ar pilona lūzumu ārstēšanu un parādīja nepieciešamību to ievērot visparīgie principiārstēšanu un vienlaikus piemērojot individuālu pieeju katram konkrētam pacientam. Protams, šo un citu autoru identificētās problēmas saistībā ar cietušo ārstēšanu ar apspriestajiem kompleksajiem pilona lūzumiem prasa turpmāku izpēti un jaunu veidu meklēšanu to risināšanai.

Secinājums. Cietušo ar smagiem lielas enerģijas pilona lūzumiem ķirurģiskas ārstēšanas problēma vēl nav pilnībā atrisināta. Esošās speciālistu domstarpības ir balstītas uz konfliktu starp vēlmi, no vienas puses, kvalitatīvi veikt LBP distālo locītavu virsmu veidojošo kaulu fragmentu anatomisko pārpozīciju, kas prasa adekvātu kaulu fragmentu vizualizāciju, izmantojot plašu piekļuvi, un Savukārt nepieciešamība samazināt operācijas invazivitāti, lai samazinātu pēcoperācijas komplikāciju attīstības risku. Šī pretruna faktiski nosaka nepieciešamību meklēt jaunas pieejas apspriežamā profila pacientu ķirurģiskajai ārstēšanai, kas nodrošinātu adekvātu lūzuma locītavas komponenta vizualizāciju bez kritiskas audu devitalizācijas sēnīšu zonā. bojājumus un, galvenais, saglabātu esošo kaulu fragmentu asins piegādi.

Mūsdienu traumatoloģija ir piedāvājusi vairākus šīs problēmas risinājumus. Tādējādi pašlaik vispārpieņemts ir divpakāpju ārstēšanas protokols; dažādas iespējas minimāli invazīvai fiksācijai un AVF izmantošanai kā galīgā metodeārstēšana. Tomēr visām šīm metodēm ir specifiski trūkumi, un tās pilnībā neatrisina esošo problēmu.

Līdz šim ir izstrādāts diezgan daudz ķirurģiskas pieejas lielās locītavas distālajai metaepifīzei, kas ļauj pietuvoties tās locītavu virsmai no jebkuras puses. Īsu lineāru pieeju veikšana ļauj veikt adekvātu galveno kaulu fragmentu pārvietošanu bez to kritiskās devitalizācijas, un galīgo osteosintēzi var veikt minimāli invazīvi ar plākšņu ievadīšanu no apakšas uz augšu caur piekļuvi savienojumam ar plākšņu diafizālās daļas fiksāciju no plkst. atsevišķas mini piekļuves. Šādu operāciju paņēmienu izstrāde, mūsuprāt, ir daudzsološs zinātnisko pētījumu virziens LCL distālās daļas lūzumu ķirurģijas jomā.

Tādējādi var atzīmēt, ka pacientu ķirurģiska ārstēšana ar stilba kaula distālās metaepifīzes lūzumiem ir sarežģīts uzdevums. Visām pieejamajām osteosintēzes metodēm ir savas priekšrocības un trūkumi. Nav vienprātības par optimālās ķirurģiskās metodes izvēli. Pašlaik šai pacientu grupai vispārpieņemts ir tikai divpakāpju ārstēšanas protokols. Vienlaikus daudzsološs zinātnisko pētījumu virziens apspriežamajā jomā ir LBD distālās metaepifīzes fragmentu minimāli invazīvas iekšējās fiksācijas koncepcijas izstrāde.

Bibliogrāfiskā saite

Belenky I.G., Mayorov B.A., Kocish A.Yu., Usenov M.B. MODERNI VIEDOKĻI PAR PILONU LŪZUMU PACIENTU OPERATĪVO ĀRSTĒŠANU // Mūsdienu zinātnes un izglītības problēmas. – 2018. – Nr.4.;
URL: http://site/ru/article/view?id=27955 (piekļuves datums: 13.12.2019.).

Jūsu uzmanībai piedāvājam izdevniecības "Dabaszinātņu akadēmija" izdotos žurnālus

A.P. Zdorovenko, G.N. Starostins, D.V.Sedunovs
Podoļskas pilsētas klīniskā slimnīca. 2.ortopēdijas un traumatoloģijas nodaļa.

Pilona lūzumi - distālā stilba kaula lūzumi - pēc AO klasifikācijas - 43. Šo lūzumu ķirurģiskai ārstēšanai nepieciešama ne tikai operējošā traumatologa augstākā kvalifikācija, bet arī iespēja izmantot implantus, kas ļauj stabili fiksēt šos smagos lūzumus.

Mēs nekavējoties izslēdzam Ilizarova aparātu vai stieņu aparātu kā iespēju osteosintēzei pilona lūzumu gadījumā, ja vien mēs nerunājam par pagaidu fiksāciju vai plašu inficētu brūču klātbūtni šajā zonā. Laiks, kad tika izvirzīts uzdevums sadziedēt lūzumu, jau sen pagājis, tagad traumatologa uzdevums ir atjaunot locītavas funkciju.Ilizarova aparāta lietošana neļauj atrisināt šo problēmu pat tehniskās situācijās, kad ir. iespēja pilnībā novērst fragmentu pārvietošanos ar ierīci. Ilgstoša imobilizācija ar ierīci neizbēgami izraisīs smagu un neatgriezenisku potītes locītavas disfunkciju pēc lūzuma sadzīšanas. Pilona lūzumi ir smagi intraartikulāri lūzumi, galvenais intraartikulāru lūzumu ārstēšanas princips ir pilnīga un stabila locītavu fragmentu anatomiskā salīdzināšana. Tikai šajā gadījumā ir iespējams agri attīstīt potītes locītavu un rezultātā pilnībā atjaunot tās darbību. Tieši tāpēc mēs nekavējoties izslēdzam visas atbloķētās plāksnes.

Nebloķējošas plāksnes mēs neuzskatām par iespēju, jo aktīva potītes locītavas attīstība var izraisīt skrūvju migrāciju un fragmentu sekundāru pārvietošanos. Šo problēmu var atrisināt, tikai izmantojot ārējo osteosintēzi ar imitētām bloķētām plāksnēm (plāksnēm ar leņķisko stabilitāti). Implantu izvēle: āboliņa lapu LCP, LCP DMT (distālā mediālā tibiālā plato), LCP DTP (distālā tibiālā plato), tā sauktais “Maltas krusts” no Synthes un distālā tibiālā plāksne no Koenigsee. Dažos gadījumos ir iespējams izmantot tapas.

Apskatīsim šo struktūru iezīmes:

1) Āboliņa lapu plāksne LCP. Diemžēl šai plāksnei ir vairāki būtiski trūkumi, un tā nav piemērota pilona lūzumu ārstēšanai. “Āboliņa lapas” LCP trūkumi ietver:

Plāksnes platums un necaurredzamība, kas bieži var izraisīt trofiskus traucējumus kājas apakšējā trešdaļā - platajā plāksnes daļā netiek ņemts vērā bloķēto skrūvju virziens anatomiskā iezīmeŠajā zonā nav pietiekamas iespējas fiksēt stilba kaula priekšējās un aizmugurējās malas fragmentus un nav iespējams fiksēt Volkmaņa trijstūra un Tillo-Chaput tuberkula fragmentus; implants nav pietiekami garš, lai fiksētu stilba kaula kombinētos ievainojumus tā laikā. lūzumi sr/3.

Pēdējos gados mēs neizmantojam lapu āboliņa LCP plāksni.

2) LCP DMT, LCP DTP plāksnes no Synthes- anatomiski iepriekš sagatavoti, ar leņķisko stabilitāti, tie ļauj droši fiksēt stilba kaula zemos lūzumus (43 - A1, -A2, -A3), bet neļauj noturēt fragmentus intraartikulāros pilona lūzumos.

Šo konstrukciju izmantošanai sasmalcinātiem intraartikulāriem pilona lūzumiem (43 - B2, -B3, -C1, -C2, -C3) nepieciešama papildu fiksācija ar stilba kaula priekšējās un aizmugurējās malas sponu skrūvēm, Volkmaņa trijstūri un Tillo-Chaput tuberkuloze, kas krasi samazina fragmentu fiksācijas uzticamību.

3) "Maltas krusts"- Synthes speciāli izstrādāts implants sasmalcinātiem pilona lūzumiem - plāksne ar konstrukcijas iezīmēm, kas atbilst visām prasībām: plāksnes "caurspīdīgums" - konstrukcijas īpatnība neizraisa trofikas traucējumus kājas apakšējā trešdaļā, virziens bloķētās skrūves ņem vērā šīs zonas anatomiskās īpatnības (stabilas fiksācijas iespēja ar garām bloķētām skrūvēm), pateicoties modelēšanai un “krusta” priekšējo un aizmugurējo stieņu garuma variācijām, tai ir pietiekama iespēja nostiprināt fragmentus stilba kaula priekšējā un aizmugurējā mala, Volkmaņa trijstūra fragmenta un Tillo-Chaput tuberkula fiksācijas iespēja un fiksācija ar leņķisko stabilitāti, ir iespēja izvēlēties implantus visā garumā kombinētu stilba kaula traumu fiksēšanai gadījumos lūzumi vidū/3.

Neskatoties uz to, ka plāksne tika izstrādāta tieši šiem nolūkiem, tai ir vairāki būtiski trūkumi:

plātnes plānā galvenā daļa bieži salūzt, kad tiek apvienots stilba kaula lūzums un n/3.
skrūvju “konfliktu” iespējamība, ievietojot tās no plāksnes priekšējās un aizmugurējās sloksnes,
traumatiska implanta uzstādīšana Volkmaņa trijstūra un Tillo-Chaput tuberkulozes, priekšējās un aizmugurējās malas lūzumiem,
Īpaši traumatiski, noņemot šo implantu.

4) Distālā stilba kaula plāksne no Konigsee. Pēc mūsu pieredzes šis dizains atbilst visām prasībām, kas izvirzītas implantam pilona lūzumiem:

Plāksnes platā daļa nav liela - tas neizraisa trofiskus traucējumus kājas apakšējā trešdaļā, bloķēto skrūvju virziens ņem vērā šīs zonas anatomiskās īpatnības (stabilas fiksācijas iespēja ar garām bloķētām skrūvēm - šīs plāksnes konstrukcijas īpatnības ļauj ar ievērojami mazāk traumējošu iejaukšanos bloķēt visus šīs zonas anatomiskos veidojumus, ieskaitot stilba kaula priekšējās, aizmugurējās malas fragmentus, Volkmaņa trīsstūra fragmentus un Tillo-Chaput tuberkulu) , ir iespēja izvēlēties implantus visā garumā stilba kaula kombinēto traumu fiksēšanai tā lūzumu laikā sr/3, pie kam plāksnes galvenā daļa (diafīze) ir diezgan plaša.

Īpaši jāatzīmē, ka ir jāievēro pilona lūzuma operācijas veikšanas algoritms:
sākums - stilba kaula osteosintēze ar LCP 1/3 caurules plāksni ar fiksējamām skrūvēm, lai atjaunotu stilba kaula ārējās kolonnas garumu, un tikai pēc tam - stilba kaula osteosintēze.

SECINĀJUMI

1) Konigsee distālā stilba kaula plāksne atbilst visām pilona lūzumu osteosintēzes prasībām un var tikt izmantota gan pilona lūzumiem atbilstoši klasifikācijai AO 43 - A1, -A2, -A3, gan pilona lūzumiem atbilstoši klasifikācijai AO 43 - B2 , -B3, - C1, -C2, -C3 pilnībā nomainot LCP DMT, LCP DTP un Maltas krusta plāksnes.

2) Šīs plāksnes konstrukcijas īpatnības ļauj ar ievērojami mazāk traumatisku iejaukšanos veikt visu šīs zonas anatomisko veidojumu bloķētu fiksāciju, ieskaitot stilba kaula priekšējās un aizmugurējās malas fragmentu, Volkmaņa trīsstūra fragmentu un Tillo-Chaput tuberkuloze.