Tas ir glomerulārā aparāta un nieru kanāliņu bojājums, ko izraisa ekso- un endotoksīnu iedarbība, hemodinamikas un vielmaiņas traucējumi saindēšanās laikā. Tas izpaužas kā sāpes muguras lejasdaļā, astēnisks sindroms, pietūkums, oligoanūrija, kas pēc tam tiek aizstāta ar poliūriju, un vairāku orgānu traucējumi. To diagnosticē, izmantojot vispārējos, bioķīmiskos asins un urīna testus, Reberga, Zimnicka testus, nieru ultraskaņu un tomogrāfiju, nieru asinsvadu ultraskaņu, ķīmiskos un toksikoloģiskos pētījumus. Ārstēšana ietver detoksikācijas terapiju, vielmaiņas traucējumu korekciju ar infūziju un RRT.

ICD-10

N14.4 Toksiska nefropātija, kas citur nav klasificēta

Galvenā informācija

Toksiskā nefropātija ir kolektīvs jēdziens, kas apvieno vairākas nefroloģiskas slimības ar līdzīgu etiopatoģenēzi un klīnisko ainu. Patoloģijas izplatība sasniedz 0,04%, kas ir līdz 20% no visiem reģistrētajiem akūtas nieru mazspējas gadījumiem. Saslimstības pieaugums saistīts ar arvien plašāku ķīmisko vielu izmantošanu dažādās nozarēs un sadzīvē: saskaņā ar novērojumiem ik gadu līdz 10 miljoniem cilvēku pastāvīgi saskaras ar nefrotoksiskām ķīmiskām vielām. Turklāt, otrā puse Farmācijas nozares panākumi ir jaunu zāļu parādīšanās, kas ietekmē nieres. Savlaicīgas nefropātijas toksiskās formas noteikšanas nozīme ir saistīta ar augsto mirstības līmeni un smagiem iznākumiem ar neatgriezenisku nieru audu iznīcināšanu.

Cēloņi

Nieru parenhīmas bojājumus izraisa ķīmisko vielu iedarbība, kam ir tieša vai netieša nefrotoksiska iedarbība. Vairumā gadījumu nieru darbības traucējumus un smagos gadījumos audu iznīcināšanu izraisa eksogēnas rūpnieciskās un sadzīves indes, lai gan dažiem pacientiem slimību izraisa endogēna intoksikācija. Speciālisti uroloģijas un nefroloģijas jomā identificē šādas iemeslu grupas, kas izraisa nefropātijas attīstību:

• Vielu ar nefrotoksisku iedarbību uzņemšana. Kad šīs grupas indes nonāk nierēs, rodas akūta glomerulopātija jeb tubulārā nekroze, ko izraisa liela daudzuma toksisku vielu reabsorbcija. Smago metālu sāļi (kadmijs, svins, dzīvsudrabs, zelts, arsēns, jods, bismuts, hroms u.c.), etilēnglikols, skābeņskābe un borskābe, benzīns, fenols, toluols, orelāna sēņu toksīni, dažu indes ir tieši kaitīgas ietekme uz nieru audiem.dzīvnieki.
• Netiešs toksisks nieru bojājums. Saindēšanos ar vielām ar hemolītisku efektu (etiķskābi, arsēna ūdeņradi, vara sulfātu, čūsku indi u.c.) sarežģī nefronu bloķēšana ar hemoglobīnu. Līdzīgus bojājumus izraisa masīva audu saspiešana un ilgstošs nodalījuma sindroms, kurā tiek novērota mioglobinūrija. Ar toksisku aknu bojājumu nieru parenhīmu sekundāri bojā ksenobiotikas un endogēnie toksīni.
• Ir izplatītas klīniskās izpausmes saindēšanās. Vairākām ķimikālijām nav tiešas nefrotoksiskas iedarbības, bet sistēmiskas izpausmes, kas rodas to lietošanas laikā, izraisa smagus nieru darbības traucējumus. Visbiežāk toksiskās nefropātijas formas attīstās uz saindēšanās fona ar šoka simptomiem, nekompensētu acidozi un smagiem vielmaiņas traucējumiem. Tāda pati situācija rodas patogēnās un oportūnistiskās mikrofloras endo- un eksotoksīnu ietekmē.

Pastāvīga medikamentu klāsta paplašināšana, galvenokārt antibakteriālo un pretvēža zāles, ir izraisījis toksisku zāļu izraisītas nefropātijas gadījumu skaita pieaugumu. Saskaņā ar pētījumu rezultātiem vairāk nekā 30% pacientu neoliguriska nieru mazspēja ir saistīta ar farmaceitisko zāļu lietošanu.

Patoģenēze

Toksiskās nefropātijas attīstības mehānismu nosaka iemesli, kas izraisīja nieru darbības traucējumus. Tiešas darbības nefrotoksīnu izraisīto traucējumu patoģenēze balstās uz bioķīmisko procesu traucējumiem nefronos un proksimālo un distālo kanāliņu epitēlija šūnās. Pēc filtrēšanas ar glomeruliem toksiskā viela nonāk cauruļveida sistēmā, kur ūdens reabsorbcijas dēļ tās līmenis palielinās gandrīz 100 reizes. Iegūtais koncentrācijas gradients veicina ksenobiotiku iekļūšanu un uzkrāšanos cauruļveida epitēlijā līdz noteiktam kritiskajam līmenim.

Atkarībā no eksotoksīna veida epitēlija šūnās notiek šūnu un mitohondriju membrānu, lizosomu, citoplazmas komponentu, gluda endoplazmatiskā retikuluma, ribosomu u.c. iznīcināšanas procesi ar akūtu tubulāru nekrozes attīstību smagākajos gadījumos. Daži nefrotoksīni hiperimūno procesu uzsākšanas dēļ iznīcina garozas glomerulāro aparātu. Imūnkompleksu nogulsnēšanās glomerulārās struktūrās vai kompleksu antigēnu veidošanās membrānās, kam seko antivielu uzbrukums, provocē akūta glomerulonefrīta vai intersticiāla nefrīta rašanos, nesabojājot kanāliņu epitēlija šūnas. Svarīgs tiešās nefrotoksicitātes faktors ir noteiktu vielu spēja stimulēt brīvo radikāļu veidošanos.

Netiešo nieru bojājumu patoģenēze, ko izraisa kanāliņu bloķēšana, balstās uz nekrotisku procesu attīstību to šūnās un traucētu reabsorbcijas spēju. Urīna intrarenālu stagnāciju pavada retrogrāda glomerulārā filtrāta plūsma un sekojoši nefronu bojājumi. Nefropātiju gadījumā, kas rodas uz vispārējas saindēšanās fona, patomorfoloģisko izmaiņu pamatā parasti ir šūnu išēmija un bioķīmisko procesu traucējumi skābju-bāzes un ūdens-elektrolītu līdzsvara traucējumu dēļ. Sākotnējā stadijā rodas epitēlija šūnu disfunkcija, ko vēlāk var sarežģīt cauruļveida epitēlija toksiska deģenerācija un nekroze, glomerulu bazālo membrānu iznīcināšana un intersticiāla tūska.

Klasifikācija

Toksiskās nefropātijas formu sistematizācija tiek veikta, ņemot vērā slimības etiopatoģenēzes īpašības un simptomu smagumu. Šī pieeja ļauj mums izstrādāt optimālu pacientu vadības taktiku un dažos gadījumos novērst neatgriezeniskas audu iznīcināšanas attīstību. Ņemot vērā nieru bojājuma etioloģisko faktoru un mehānismu, izšķir šādas slimības formas:

• Toksiska specifiska nefropātija. Attīstās eksogēnu un endogēnu vielu ietekmē ar tiešu un netiešu nefrotoksisku iedarbību. To raksturo strauja audu iznīcināšanas attīstība, kas dažiem pacientiem ir neatgriezeniska. Biežāk nepieciešama agrīna aizstājterapijas uzsākšana nieru terapija.
• Toksiska nespecifiska nefropātija. Tas sarežģī saindēšanās gaitu un slimības ar smagu intoksikācijas sindromu, kurā hemodinamikas un vielmaiņas traucējumi kļūst par vadošajiem. Sākotnējās stadijās traucējumiem ir funkcionāls raksturs, un tikai vēlāk sākas audu iznīcināšana.

Vieglos gadījumos nefropātija tiek konstatēta laboratoriski: klīniskajā urīna analīzē tiek noteikts paaugstināts olbaltumvielu, leikocītu, eritrocītu saturs, parādās cilindri. Vidējo pakāpi raksturo urīna daudzuma samazināšanās un traucēta filtrācijas funkcija, palielinoties urīnvielas, kreatinīna un kālija līmenim asins serumā. Smagu gaitu raksturo akūta nieru mazspēja līdz pat urēmiskās komas sākumam.

Toksiskas nefropātijas simptomi

1-3 dienu laikā pēc saindēšanās klīniskie simptomi izpaužas kā smaguma sajūta, trulas sāpes jostas rajonā, vispārējs vājums un nogurums. Nozīmīgu nieru darbības traucējumu un iznīcināšanas gadījumā urīns var tikt notraipīts ar asinīm (bruto hematūrija). No 2-4 dienas samazinās diurēzes apjoms, uz sejas parādās raksturīgs “nieru” pietūkums, kas līdz dienas beigām samazinās vai pilnībā izzūd. Pacients pastāvīgi ir izslāpis un sūdzas par galvassāpēm un muskuļu sāpēm.

Parādās slikta dūša, vemšana un caureja. Āda un redzamās gļotādas kļūst sausas un dzeloņainas. Nieru mazspējas palielināšanos pavada gandrīz pilnīga urinēšanas pārtraukšana, palielināts pietūkums, tā izplatīšanās uz leju uz citām ķermeņa daļām un petehiālu izsitumu parādīšanās. Ar smagiem bojājumiem attīstās smadzeņu simptomi - letarģija, letarģija, stupors, dzirdes, redzes, taustes halucinācijas, krampji. Smagas nieru disfunkcijas pazīmes parasti saglabājas 7-14 dienas.

Nākamajā slimības attīstības stadijā, kas ilgst no 10-15 līdz 30 dienām, oligoanūriju aizstāj ar pakāpenisku diurēzes palielināšanos. Pacients izdala no 1,8 līdz 5-8 litriem vai vairāk urīna dienā. Vājums, nogurums, mokošas slāpes saglabājas, un ķermeņa svars samazinās. Intoksikācijas nefropātijas atveseļošanās perioda ilgums ir atkarīgs no bojājuma apjoma un rakstura. Parasti orgāna funkcionālo spēju atjaunošana prasa no 6 mēnešiem līdz 2 gadiem.

Komplikācijas

20-70% gadījumu toksiskā nefropātija beidzas ar nāvi nieru parenhīmas masveida neatgriezeniskas iznīcināšanas dēļ. Filtrācijas funkcijas samazināšanās pacientiem ar akūtu nieru mazspēju izraisa hiperkaliēmiju ar palēninājumu sirdsdarbība, fibrilācija un ventrikulāra asistolija. Sirds funkcijas traucējumi kombinācijā ar hipoproteinēmiju palielina plaušu tūskas attīstības risku.

Ilgstošu urēmiju pavada pastiprināta slāpekļa metabolītu izdalīšanās caur ādu, serozām un gļotādām ar urēmiskā perikardīta, pleirīta, gastrīta, enterokolīta, laringotraheīta attīstību, toksiskiem aknu un kaulu smadzeņu bojājumiem. Ja ir traucēta renīna-angiotenzīna sistēmas sastāvdaļu sekrēcija, var attīstīties arteriāla hipertensija. Toksisku nieru bojājumu ilgtermiņa sekas ir hronisks tubulointersticiāls nefrīts, hroniska nieru mazspēja un urīnceļu neoplazmas.

Diagnostika

Toksiskas nefropātijas diagnozes noteikšana parasti nav grūta gadījumos, kad slimība radusies pēc saindēšanās ar ķīmisku vielu. Diagnostikas meklēšanas mērķis ir novērtēt iespējamo audu bojājumu raksturu un apjomu un noteikt nieru disfunkcijas smagumu. Pacientiem ar nefropātiju ieteicamas šādas laboratoriskās un instrumentālās izpētes metodes:

• Vispārēja urīna analīze. Tiek noteikta proteīnūrija, leikocitūrija, mikrohematūrija un cilindrūrija. Urīna relatīvais blīvums oligoanūriskajā fāzē pārsniedz 1030 g/l, poliuriskajā fāzē tas ir zem 1003 g/l. Papildu Zimnitsky tests poliūrijas noteikšanai atklāj koncentrācijas funkcijas samazināšanos.
• Asins ķīmija. Pirms tiek atjaunots diurēzes apjoms, paaugstinās kreatinīna, urīnskābes, urīnvielas slāpekļa, kālija, kalcija un neorganiskā fosfora līmenis serumā. Par glomerulu filtrācijas kapacitātes traucējumiem liecina arī nefroloģiskā kompleksa un Rehberga testa rezultāti.
• Nieru ultraskaņa. Veicot ehogrāfiju, toksiskā tipa nefropātija izpaužas kā nieru parenhīmas palielināšanās intersticiālas un limfostatiskas tūskas dēļ. Nekrozes zonās ir hipoehoisku dobumu vai hiperehoisku ieslēgumu izskats. Nieru asinsvadu Doplera ultraskaņa atklāj hemodinamikas traucējumus.
• Nieru tomogrāfija. Nieru datortomogrāfija ļauj iegūt nieru audu slāņa attēlu un atklāt pat nelielas iznīcināšanas vietas. Drošības apsvērumu dēļ toksisku bojājumu gadījumā ir ieteicams veikt pētījumu bez kontrastvielas vai aizstāt to ar MRI, lai gan šajā gadījumā informācijas saturs ir nedaudz samazināts.

Lai apstiprinātu nefroloģiskās patoloģijas toksisko raksturu, kad vien iespējams, tiek veikti ķīmiskie un toksikoloģiskie pētījumi, lai noteiktu ķīmisko vielu, kas izraisīja traucējumus. Kontrasta izpētes metodes (ekskrēcijas urrogrāfija, nieru angiogrāfija) tiek izmantotas piesardzīgi, jo pastāv risks saasināt klīnisko situāciju ar kontrastvielu izraisītiem destruktīviem procesiem. Lai uzraudzītu citu orgānu un sistēmu stāvokli, tiek veikti bioķīmiskie aknu testi, koagulogramma un EKG. Izmaiņas vispārējā asins analīzē ir nespecifiskas: var konstatēt anēmiju, mērenu leikocitozi, palielinātu ESR un trombocitopēniju.

Toksiskas izcelsmes nefropātiju atšķir no citas izcelsmes sekundārām nefropātijām (kontrastvielu izraisītas, diabētiskas, dismetaboliskas u.c.), akūta glomerulonefrīta, išēmiskas nieru nekrozes, traumatiskiem nieru parenhīmas bojājumiem, ateroemboliskām slimībām. Kā norādījis urologs-nefrologs, pacientu konsultē toksikologs, anesteziologs-reanimatologs, neirologs, terapeits, kardiologs, pulmonologs, hepatologs.

Toksiskas nefropātijas ārstēšana

Pacienti, kuru nieres ir bojātas saindēšanās ar ekso- vai endotoksīniem rezultātā, tiek hospitalizēti intensīvās terapijas nodaļā. Galvenie terapeitiskie mērķi ir ātra ķīmiskās vielas izvadīšana, vielmaiņas traucējumu korekcija, profilakse iespējamās komplikācijas. Ņemot vērā slimības stadiju, pacientiem tiek parādīts:

• Detoksikācijas terapija. To veic pirmajās stundās un dienās pēc saindēšanās. Lai paātrinātu toksīna izvadīšanu, tiek veikta kuņģa skalošana, piespiedu diurēze ar osmotisko diurētisko un salurētisko līdzekļu ievadīšanu, tiek izmantoti adsorbenti, caurejas līdzekļi, specifiski pretlīdzekļi. Sarežģītos gadījumos efektīva ir hemosorbcija, hemofiltrācija, ultrafiltrācija, hemodialīze un peritoneālā dialīze. Dažiem pacientiem tiek nozīmēta asins un to sastāvdaļu pārliešana.
• Vielmaiņas traucējumu infūzijas korekcija. Tas sākas tūlīt pēc hospitalizācijas un turpinās akūtas nieru mazspējas oligoanūriskajā periodā. Atveseļošanās elektrolītu līdzsvars un tiek izmantots skābju-bāzes līdzsvars, kālija antagonisti (parasti kalcija preparāti), glikozes infūzija ar insulīnu un sārmainošie polijonu šķīdumi. Ir iespējama turpmāka enterosorbentu uzņemšana, kas saista toksiskos metabolītus. Nozīmīgu nieru darbības traucējumu gadījumā ART ir pamatota.

Kad pacienta stāvoklis pasliktinās, tiek veikta kompleksa pretšoka terapija, tiek atviegloti ārkārtas apstākļi (urēmiskā koma, plaušu tūska, konvulsīvs sindroms, hipertensīvā krīze). Poliuriskajā fāzē turpinās masīvs (līdz 5-6 l/dienā) infūzijas terapija uzturēt asins tilpumu un metabolītu fizioloģisko koncentrāciju. Atveseļošanās stadijā tiek veikta atjaunojoša ārstēšana un noteikta pacienta turpmākās vadības taktika, ņemot vērā nieru funkciju saglabāšanas pakāpi.

Prognoze un profilakse

Toksiskā nefropātija ir smaga, prognostiski nelabvēlīga slimība ar augstu mirstības līmeni. Savlaicīga toksīna identificēšana, pareizs nieru parenhīmas morfoloģiskās integritātes un funkcionālās dzīvotspējas novērtējums un adekvāta intensīva terapija palielina nefropātijas labvēlīga iznākuma iespējas. Slimības profilakse ir vērsta uz toksisko vielu iekļūšanas organismā novēršanu: ierobežojot saskares laiku ar nefrotoksiskām indēm, izmantojot individuālos aizsardzības līdzekļus (respiratorus, aizsargtērpu), izvairoties no nepazīstamu sēņu ēšanas.

Uzņēmumu darbiniekiem ar bīstamiem ražošanas apstākļiem ieteicams veikt profilaktiskas medicīniskās pārbaudes, lai savlaicīgi atklātu nieru darbības traucējumus. Lai samazinātu nieru šūnu hemodinamisko un vielmaiņas bojājumu gadījumu skaitu sistēmisku traucējumu laikā, pacientiem ar saindēšanos ieteicams regulāri kontrolēt nieru funkcionālo spēju un adekvātu akūtā stāvokļa atvieglošanu. Ņemot vērā pieaugošo zāļu izraisīto nefropātiju izplatību, izrakstot nefrotoksiskas zāles, nepieciešama rūpīga pacienta izmeklēšana, lai noteiktu nieru parenhīmas toksiskā bojājuma priekšnoteikumus.

Nefrotoksicitāte ir ķīmisko vielu īpašība, kas iedarbojas uz ķermeni nemehāniskā veidā, izraisot nieru strukturālus un funkcionālus traucējumus. Nefrotoksicitāte var izpausties gan ķīmisko vielu (vai to metabolītu) tiešas mijiedarbības ar nieru parenhīmu rezultātā, gan netiešas darbības rezultātā, galvenokārt mainoties hemodinamikai, iekšējās vides skābju-bāzes līdzsvaram, masveida produktu veidošanās organismā. toksiska šūnu elementu iznīcināšana, kas tiek pakļauti izdalīšanai caur nierēm (hemolīze, rabdomiolīze).

Stingrā nozīmē nefrotoksiskie līdzekļi Var nosaukt tikai tās vielas, kas tieši iedarbojas uz nierēm, līdz kurām orgāna jutības slieksnis ir ievērojami zemāks nekā citiem orgāniem un sistēmām. Tomēr praksē nefrotoksiskos līdzekļus bieži sauc par jebkuru vielu, kurai ir nefrotoksicitāte.

1. tabulā ir parādīts to toksisko vielu saraksts, kurām ir salīdzinoši augsta tiešā nefrotoksiskā aktivitāte. Zināmo vielu saraksts, kurām ir netieša toksiska ietekme uz nierēm, ir daudz plašāks un ietver vairāk nekā 300 priekšmetus.

1. tabula. Vielas, kas izraisa akūtu un hroniskas formas nieru bojājumi

MetāliTehniskie šķidrumi Dažādi Arsēns

Bismuta kadmija varš

Hroma oglekļa tetrahlorīds

Dihloretāns

Trihloretilēns

Hloroforms

Etilēna glikols

Dietilēnglikols

Epihlorhidrīns

Etilēnglikola ēteri

Heksahlor-1,3-butadiēns

Dihloracetilēns

Oglekļa disulfīds

DioksānsParakvāts

Mikotoksīni (tostarp krupju sēnīšu toksīni)

Kantaridīns

Penicilīns

Acetilsalicilskābes atvasinājumi

Cefaloridīns

Puromicīns

Aminonukleozīds

Narkotiku terapijas, nejaušas vai tīšas intoksikācijas, darba vai dzīvesvietas piesārņotā vidē dēļ ievērojama iedzīvotāju daļa ir pastāvīgi pakļauta potenciāliem nefrotoksiskiem līdzekļiem. Nosakiet katra šī iemesla ieguldījumu kopējais skaits Reģistrēta hroniska un akūta nefropātija pašlaik nav iespējama.

Saskaņā ar dažiem datiem vairāk nekā 10 miljoni cilvēku pasaulē pastāvīgi saskaras ar vielām, kurām ir smaga nefrotoksicitāte. Reģistrēto akūtas nieru mazspējas gadījumu biežums ir aptuveni 2 gadījumi no 1000. Pēc dažu pētnieku domām, aptuveni 20% gadījumu ir ķīmiskas ietekmes, galvenokārt narkotiku, sekas. Zāles ir arī galvenais hronisku nefropātiju cēlonis, kā arī citi ķīmiskie faktori. Saskaņā ar dažiem datiem trešdaļa hroniskas nieru mazspējas gadījumu ir tikai ne-narkotisko pretsāpju līdzekļu ļaunprātīga izmantošana. Jāatzīmē, ka pusē no konstatētajiem orgānu slimību gadījumiem patoloģijas cēloņi paliek neskaidri. Iespējams, ka nieru patoloģija rodas hroniskas vides piesārņotāju un rūpniecisko apdraudējumu (smagie metāli, organiskie šķīdinātāji utt.) rezultātā daudz biežāk, nekā parasti tiek uzskatīts. Daži novērojumi apstiprina šo pieņēmumu. Tādējādi starp cilvēkiem, kas pastāvīgi pakļauti smagajiem metāliem (svinam, kadmijam), nāves gadījumu biežums no nieru mazspējas ir ievērojami augstāks nekā statistiski vidēji.

Nefrotoksicitāte ir ķīmisko vielu īpašība, kas iedarbojas uz ķermeni nemehāniski

izraisot strukturālus un funkcionālus nieru darbības traucējumus. Nefrotoksicitāte var

izpaužas ķīmisko vielu (vai to metabolītu) tiešas mijiedarbības rezultātā ar

nieru parenhīma un netieša darbība, galvenokārt ar hemodinamikas izmaiņām,

iekšējās vides skābju-bāzes līdzsvars, masveida produktu veidošanās organismā

toksiska šūnu elementu iznīcināšana, kas izdalās caur nierēm (hemolīze,

rabdomiolīze).

Tiešā nozīmē var saukt tikai tos, kas tieši darbojas kā nefrotoksiski līdzekļi

uz nierēm vielas, pret kurām orgāna jutības slieksnis ir ievērojami zemāks nekā citiem orgāniem un

sistēmas Tomēr praksē nefrotoksiskos līdzekļus bieži sauc par jebkuru vielu, kurai ir

nefrotoksicitāte.

1. tabulā ir sniegts to toksisko vielu saraksts, kurām ir salīdzinoši augsta tiešā nefrotoksicitāte

aktivitāte. Zināmo vielu saraksts, kurām ir netieša toksiska ietekme uz nierēm

daudz plašāks un ietver vairāk nekā 300 priekšmetus.

1. tabula. Vielas, kas izraisa akūtu un hronisku nieru bojājumu formu

Metāli Tehniskie šķidrumi Dažādi

Oglekļa tetrahlorīds

Dihloretāns

Trihloretilēns

Hloroforms

Etilēna glikols

Dietilēnglikols

Epihlorhidrīns

Etilēnglikola ēteri

Heksahlor-1,3-butadiēns

Dihloracetilēns

Oglekļa disulfīds

Parakvāts

Mikotoksīni (tostarp blāvuma toksīni)

Kantaridīns

Penicilīns

Acetilsalicilskābes atvasinājumi

Cefaloridīns

Puromicīns

Aminonukleozīds

Medikamentozās terapijas, nejaušas vai tīšas intoksikācijas, darba vai

dzīvojot piesārņotā vidē, ievērojama daļa iedzīvotāju ir pastāvīgi pakļauti

iespējamo nefrotoksisko vielu iedarbība. Nosakiet katra no tiem devumu

Kopējam reģistrēto hronisko un akūto nefropātiju skaitam šobrīd nav iemeslu

šķiet iespējams.

Saskaņā ar dažiem datiem vairāk nekā 10 miljoni cilvēku pasaulē pastāvīgi saskaras ar vielām

ar smagu nefrotoksicitāti. Ziņoto akūtu nieru gadījumu biežums

deficīts ir aptuveni 2 no 1000. Pēc dažu pētnieku domām, aptuveni 20% ir sekas.

ķīmiska ietekme, galvenokārt narkotikas. Zāles arī ir galvenās

citi ķīmiskie faktori, kas izraisa hroniskas nefropātijas. Tikai pēc dažiem datiem

Trešdaļa hronisku nieru slimību gadījumu ir ne-narkotisko pretsāpju līdzekļu ļaunprātīga izmantošana

nepietiekamība. Jāpiebilst, ka pusē no konstatētajiem orgānu slimību gadījumiem,

Patoloģijas cēloņi paliek neskaidri. Iespējams, ka nieru patoloģija rodas sakarā ar

hroniska vides piesārņotāju iedarbība, rūpnieciskie apdraudējumi (smagie metāli, organiskie

šķīdinātāji utt.) daudz biežāk, nekā parasti tiek uzskatīts. Atsevišķi novērojumi to apstiprina

pieņēmums. Tādējādi cilvēkiem, kas pastāvīgi pakļauti smago metālu (svina,

kadmijs) nāves gadījumu biežums no nieru mazspējas ir ievērojami augstāks nekā vidēji statistiski.

1. Orgāna anatomiskās un fizioloģiskās īpatnības

Nieres ir ārkārtīgi sarežģīts orgāns gan morfoloģijas, gan fizioloģijas, galveno funkciju ziņā

kas ir vielmaiņas produktu izvadīšana no organisma (skatīt sadaļu “Ksenobiotiku izolēšana no

ķermenis (izvadīšana)"), ūdens un elektrolītu līdzsvara regulēšana. Citas funkcijas ietver: sintēzi

D vitamīna metabolisma enzīmi, renīns, kas piedalās angiotenzīna veidošanā,

aldosterons, dažu prostaglandīnu sintēze utt.

Pārī savienotais orgāns, kas sver tikai aptuveni 300 gramus (mazāk nekā 1% no cilvēka ķermeņa svara), saņem apm.

25% no sirds izsviedes. Asinis tiek piegādātas nefroniem - funkcionāli

nieru morfoloģiskās vienības (apmēram 106 nefroni vienā nierē). Katrs nefrons sastāv no asinsvadu

daļas - aferentās arteriolas, kapilārais glomeruls, eferentās arteriolas; Bowman kapsula,

ap glomerulu, kurā tiek filtrēts primārais urīns; sistēmas

izliektas un taisnas kanāliņus (nieres kanāliņu taisna segmenta U formas struktūru sauc

Henles cilpa), kas savieno Bowman kapsulu ar savienojošo un savākšanas kanālu, pa kuru

no orgāna izdalās urīns.

Kapilārais glomeruls, ko ieskauj Boumena kapsula, ir sarežģīta molekulāra struktūra

filtrs, kas aiztur vielas, kuru molekulmasa pārsniedz 40 000 daltonu (lielākā daļa olbaltumvielu

asinis), bet ir caurlaidīgs lielākajai daļai ksenobiotiku un endogēno vielu vielmaiņas produktu

("izdedži"). Apmēram 20% no asins plazmas tilpuma, kas plūst caur nierēm, tiek pārnesti (filtrēti)

no kapilāriem līdz glomerulārajai kapsulai (180 litri dienā). No iegūtā filtrāta, kanāliņos, atpakaļ

uzsūcas asinīs Lielākā daļaūdens, nātrija hlorīds, citi sāļi. Pateicoties tam, kas notiek

procesus, urīnā izdalītās toksiskās vielas ir ievērojami koncentrētas noteiktās sadaļās

nefrons (galvenokārt proksimālie nieru kanāliņi) un nieru intersticiālie audi.

Nieres glomerula asinsvadu pola reģionā aferentās arteriolas savienojuma vietā

Periglomerulārais (jukstaglomerulārais) komplekss atrodas. Tas veidojas no faktiskā

jukstaglomerulārās epitēlija šūnas, kas veido manšeti ap aferento arteriolu,

specializētas nieru kanāliņu distālās daļas “blīvās vietas” šūnas (atrodas šajā rajonā

tā anatomiskais kontakts ar glomerula polu) un mezangiālās šūnas, kas aizpilda telpu

starp kapilāriem. Kompleksa funkcija ir kontrole asinsspiediens un ūdens-sāls

vielmaiņu organismā, regulējot renīna sekrēciju (asinsspiediena regulēšanu) un asinsrites ātrumu pa aferentu

nieru arteriola (nierēs ieplūstošā asiņu daudzuma regulēšana). Kompleksa dalība

toksisku nieru bojājumu patoģenēze (skatīt zemāk).

Tā kā galvenie transporta un koncentrācijas procesi notiek proksimālajā daļā

kanāliņos, tieši šī nefrona daļa visbiežāk tiek bojāta ar toksiskām vielām. Turklāt procesi

iekļūšana nieru kanāliņu proksimālajās daļās (ūdens reabsorbcija, sekrēcijas procesi),

ārkārtīgi energoietilpīgi, kas padara tos ļoti jutīgus pret išēmiju.

Henles cilpā pretplūsmas mehānisma dēļ notiek turpmāka urīna koncentrācija.

Dažas vielas, piemēram, pretsāpju līdzekļi, urīnviela, netiek reabsorbētas proksimālajās kanāliņos, bet

intensīvi koncentrējās Henles cilpā. Vislielākā šādu vielu koncentrācija tiek novērota

kanāliņi un savākšanas kanāls. Šo procesu kontrolē antidiurētiskais hormons. IN

tajā pašā nefrona daļā, jo no asinīm tiek izdalīts pārmērīgs ūdeņraža vai amonija jonu daudzums,

veidojas urīna pH.

Vēl viena svarīga nieru funkcija, kas ietekmē vairāku vielu nefrotoksicitāti, ir to

spēja metabolizēt ksenobiotikas. Lai gan vielmaiņas ātrums ir ievērojami zemāks nekā in

aknās, šeit tiek noteiktas tās pašas enzīmu sistēmas un biotransformācijas intensitāte

diezgan augsts. Citohroma P450 atkarīgo oksidāžu aktivitātes līmenis ir visaugstākais taisnajā segmentā

(pars recta) proksimālajās nieru kanāliņos, kas ir īpaši jutīga pret toksiskām vielām.

Lai gan daudzas ksenobiotikas vienlaikus tiek metabolizētas, veidojot aktīvus radikāļus gan aknās, gan

nierēs orgānu bojājumi, šķiet, rodas šīs kopējās daļas darbības dēļ

vielas, kas īpaši metabolizējas nierēs.

Aknās un nierēs notiekošo vielmaiņas procesu tuvums nosaka praktiski

vienāda šo orgānu jutība pret daudzām ksenobiotikām (hlorētiem ogļūdeņražiem,

krupju sēnīšu toksīni, parakvāts utt.). Dominējošie bojājumi vienam vai otram orgānam laikā

intoksikāciju lielā mērā nosaka ceļš, kādā viela nonāk organismā (ieelpošana,

parenterāli, caur kuņģa-zarnu traktu), tas ir, kurš no orgāniem būs pirmais ceļā

savienojums tiek izplatīts ar asinsriti. Piemēram, ieelpošanas traumas gadījumā

tetrahlorīds lielākā mērā ietekmē nieres un, lietojot vielu iekšķīgi, aknas.

Tādējādi nieru augsto jutību pret toksisko vielu iedarbību nosaka:

Augsta nieru asinsrites intensitāte un orgāna jutība pret hipoksiju;

Spēja koncentrēt ksenobiotikas urīna veidošanās procesā;

Daļas izdalīto ksenobiotiku apgrieztā rezorbcija nieru kanāliņu epitēlija šūnās;

Ksenobiotiku biotransformācija, ko dažos gadījumos pavada veidošanās

ļoti toksiski starpprodukti.

2. Nefrotoksiskās iedarbības raksturojums

2.1. Darbības mehānismi

Nefrotoksicitātes mehānismi ir bioķīmiski, imunoloģiski un hemodinamiski.

Daudzu toksisko vielu bojājumi orgānam ir jaukti.

Trūkumus var iedalīt vienā no šādām grupām:

Prerenāls;

Nieru;

Postnieru.

Prerenālie cēloņi ir patoloģiski apstākļi, kas izraisa darbības traucējumus

hemodinamika, ko papildina nieru hemoperfūzijas samazināšanās (hipovolēmija, šoks utt.).

Patoloģijas nieres cēloņus izraisa nieru audu bojājumi.

Postrenālie cēloņi ir saistīti ar distālā nefrona bloķēšanu un/vai kanāliņu savākšanu

caurules ar toksisku vielu un to metabolītu patoloģiskiem izdalījumiem vai aglomerātiem.

2.1.1. Bioķīmiskie mehānismi

Ksenobiotiku nefrotoksiskās iedarbības mehānismi ir daudzveidīgi un tajā pašā laikā attīstās atbilstoši

pietiek vispārējam scenārijam. Toksisks līdzeklis, kas iziet cauri filtrācijas barjerai glomerulos

ir koncentrēts (apmēram 100 reizes) kanāliņos, jo tiek reabsorbēta lielākā daļa ūdens,

koncentrācijas gradients vai aktīvo reabsorbcijas procesu dēļ šūnās nonāk ksenobiotikas

cauruļveida epitēlijs un uzkrājas tur. Sasniedzot attīstās nefrotoksiskā iedarbība

toksisko vielu kritiskā koncentrācija šūnās.

Atkarībā no vielu fizikāli ķīmiskajām īpašībām notiek to mijiedarbība ar molekulām -

receptori (membrānas struktūras, fermenti, strukturālie proteīni, nukleīnskābes), kas iekļauti

viena no šūnu nodalījumiem struktūra: lizosomas (aminoglikozīdi utt.), Citoplazma (smagā

metāli - kadmijs), ribosomas, gluds endoplazmatiskais tīklojums utt., kas ierosina attīstību

toksisks process.

Daudziem organiskajiem savienojumiem to nefrotoksiskās iedarbības stadija ir pirms to stadijas

bioaktivācija, kas notiek, piedaloties fermentatīvām, metabolizējošām sistēmām. Mehānismā

daudzu ksenobiotiku nefrotoksiskā iedarbība (cefaloridīns, puromicīns, aminonukleozīds, parakvāts,

tetrahlorīds) svarīga loma ir to spējai uzsākt veidošanās procesu

brīvie radikāļi šūnās.

2.1.2. Imunoloģiskie mehānismi

Imūnā tipa nefrotoksiskie procesi parasti ir divu galveno

procesi: (1) antigēna-antivielu kompleksa nogulsnēšanās nieru glomerulārajās struktūrās; (2) izglītība

kompleksi antigēni in situ, nieru proteīnu mijiedarbības laikā ar toksisku vielu, kam seko uzbrukums

antivielas, kas cirkulē pret tām asinīs. Tā kā antivielām un imūnkompleksiem ir liela molekulmasa

veidojumi, tie, kā likums, netiek atklāti ārpus glomerulārā aparāta. Šajā sakarā

imūnmehānismi var izraisīt glomerulonefrīta veidošanos (piemēram, membrānu

glomerulonefrīts, ko izraisa zelta sāļi, dzīvsudrabs, d-penicilamīns) vai akūts

intersticiāls nefrīts (penicilīna atvasinājumi), bet ne bojājumi nieru kanāliņu epitēlijam.

Precīzs mehānisms, ar kura palīdzību toksīns ierosina hiperimūno reakciju, ir

vairumā gadījumu nav zināms. Dažreiz ksenobiotikas tiek eksponētas

haptēnu (meticilīna) īpašības, veidojot noteiktu pašu antigēnu, vai veicināt izdalīšanos asinīs

parasti slēptie antigēni. Dažos gadījumos sekas var būt hiperimūna reakcija

imūnkompetentu šūnu poliklonāla aktivizēšana, kā tas notiek nefropātiju gadījumā,

ko izraisa zelts, dzīvsudrabs, penicilamīns.

Nieru audu bojājumi rodas, īstenojot noteiktu notikumu ķēdi, raksturīga

alerģisku vai autoimūnu procesu attīstībai (skatīt sadaļu "Imunotoksicitāte").

2.1.3. Hemodinamiskie mehānismi

Hemodinamikas traucējumi ir bieži sastopams toksisko nefropātiju attīstības cēlonis.

Akūtu toksikantu izraisītu nieru kanāliņu bojājumu gadījumā orgāna funkcijas var tikt traucētas, jo

kanāliņu lūmena bloķēšana ar epitēlija šūnu sabrukšanas produktiem, retrogrāda glomerulārā plūsma

filtrāts, paaugstināts spiediens Boumena kapsulā un rezultātā asinis kapilāru tīklā

nieru glomeruls. Asinsspiediena paaugstināšanās nieru glomerulos aktivizē juxtaglomerular

nieru aparātu, izraisot renīna hipersekrēciju. Renīna-angiotenzīna sistēmas lokālā iedarbība

nosaka arteriolāro preglomerulāro spazmu, kas, no vienas puses, ietver

asins plūsmas pārtraukšana (vai strauja pavājināšanās) glomerulos, glomerulu apturēšana

filtrācija un, no otras puses, nieru kanāliņu išēmija un to sekundārā nekroze. Audu bojājumi

ko pastiprina tādu bioloģiski aktīvu vielu kā tromboksānu izdalīšanās asinsvadu gultnē,

endotelīns.

Gadījumos, kad glomerulārās filtrācijas apjoms tiek samazināts par vairāk nekā 70%, evolūcija

process pret nieru mazspēju kļūst neatgriezenisks, iespējams, tāpēc, ka

sākotnēji neskarti nefroni pakāpeniski tiek iesaistīti patoloģiskajā procesā.

2.2. Toksiskas iedarbības izpausmes

Galvenās toksisko vielu izraisītu nieru bojājumu izpausmes ir:

Asins parādīšanās urīnā (hematūrija) glomerulāro kapilāru sienas bojājumu dēļ;

Olbaltumvielu parādīšanās urīnā, kas pārsniedz 0,5 g dienas paraugā (proteīnūrija). Var būt proteīnūrija

glomerulāras izcelsmes, savukārt urīnā ir atrodami pārsvarā lielmolekulārie savienojumi

olbaltumvielas (vairāk nekā 40 000) un cauruļveida - pārsvarā zemas molekulmasas proteīni ir atrodami urīnā

(mazāk nekā 40 000). Glomerulārā proteīnūrija norāda uz glomerulārās asins-urīna barjeras iznīcināšanu;

cauruļveida - proksimālo nieru kanāliņu bojājumiem;

Samazināts urīna daudzums - mazāk nekā 600 ml dienā (oligūrija);

Slāpekli saturošu mazmolekulāru vielu satura palielināšanās asins plazmā, piemēram

urīnviela, kreatinīns, 2-mikroglobulīni utt. (azotēmija);

Vispārēja tūska, kas, ja nav sirds mazspējas vai aknu cirozes, norāda uz asu

Hipertensija attīstās glomerulosklerozes rezultātā.

Šīs izpausmes tiek apvienotas noteiktos sindromos. Galvenie sindromi, kas attīstās

akūtas vai hroniskas intoksikācijas rezultātā ir:

Akūta nieru mazspēja, ko raksturo akūta nieru funkcijas nomākšana ar azotēmiju

un bieži vien oligūrija;

Hroniska nieru mazspēja - pastāvīgi nieru darbības traucējumi ar azotēmiju,

acidoze, anēmija, hipertensija un vairāki citi traucējumi;

Tubulointersticiāls nefrīts (akūts vai hronisks) ar dažādām cauruļveida pazīmēm

disfunkcijas (tubulāra proteīnūrija, urīna acidoze, sāļu zudums, samazināts urīna īpatnējais svars un

Nefrotiskais sindroms, kam raksturīga smaga proteīnūrija (vairāk nekā 3,5 g olbaltumvielu dienā

urīns), hipoproteinēmija, tūska, hiperlipidēmija, hiperlipidurija. Nefrotiskais sindroms var

būt dažādu veidu glomerulonefrīta sekas;

Strauji progresējošs glomerulonefrīts, kas izpaužas ar hematūriju un oligūriju, kas noved pie

nieru mazspēja vairākas nedēļas.

Vielas, kas izraisa noteiktu veidu nefropātijas veidošanos, ir parādītas 2. tabulā.

2. tabula. Saindēšanās, ko pavada toksiska nefropātija

Varianti toksisku

nefropātija

Toksikanti

AKŪTA NIERE

Kļūme:

1. Prerenāls

2. Postnieru

3. Nieru cēloņi

A. Akūts cauruļveida

B. Akūts

intersticiāls nefrīts

Antihipertensīvie līdzekļi, diurētiskie līdzekļi, caurejas līdzekļi,

ergotamīns

Butadions, fluorhinoloni, bromokriptīns utt.

Amanitīns, faloidīns; smagie metāli (dzīvsudrabs, hroms, arsēns);

halogenētie ogļūdeņraži; glikoli (etilēnglikols); hemolītiskie līdzekļi

(stibīns, arsīns utt.); antibiotikas (cefalosporīns, aminoglikozīdi un

utt.); pretvēža līdzekļi (cisplatīns utt.).

Allopurinols, cefalosporīni, indometacīns. rifampicīns utt.

HRONISKS

NIERES

Kļūme:

A. Iespiestā reklāma

nefrīts; glomeruloskleroze

B. Nefrotisks

Metāli (kadmijs, svins, berilijs, litijs); ciklosporīns

Metāli (dzīvsudrabs, zelts); kaptoprils, heroīns, D-penicilamīns

3. Atsevišķu nefrotoksisko līdzekļu īss raksturojums

Nefrotoksiskie līdzekļi ir ārkārtīgi plaši izmantoti ikdienas dzīvē un darbā. Jā, organiski

Šķīdinātāji ir daudzu laku, krāsu, adhezīvu, tīrīšanas līdzekļu, pesticīdu sastāvdaļas

utt. Smagie metāli un to savienojumi tiek plaši izmantoti ikdienas darbībās. Ceļi

dažāda ir arī vielu uzņemšana organismā: ieelpošana, transdermālā, uztura. Apstākļos

ražošanas, visbiežāk ir intoksikācijas inhalācijas. Šķīdinātāji bieži darbojas

un caur ādu. Pārējiem iedzīvotājiem raksturīgākais nefrotoksisko vielu iekļūšanas ceļš ir

organismā ir pārtikas, ar piesārņotu pārtiku un dzērieniem.

3.1. Metāli

Daudzi smagie metāli ir izteikti nefrotoksiski līdzekļi, kas bojā pat

nelielas devas izraisa glikozūrijas, aminoacidūrijas un poliūrijas parādīšanos. Par smagu saindēšanos

metāli veido nekrotiskas izmaiņas nierēs, attīstās anūrija, proteīnūrija, un iespējams

letāls iznākums. Eksperimentos, kad dzīvnieku ķermenī tiek ievadītas nelielas metālu devas, tā nav

izraisot klīniskus bojājumus, to augstā koncentrācija tiek noteikta nieru šūnu lizosomās. Šis

metālu saistīšanās ar lizosomām var būt metālu-olbaltumvielu proteīnu lizosomu endocitozes sekas

kompleksi, metālu bojātu organellu (piemēram, mitohondriju) autofagija, saistīšanās

metālus ar lizosomu membrānu lipoproteīniem. Kad tiek ievadītas lielas toksisko vielu devas, metāli

tiek noteiktas arī citās šūnu organellās.

3.1.1. Svins

Nesenā pagātnē svins bija izplatīts akūtu un hronisku nefropātiju cēlonis. IN

Literatūrā ir aprakstīti daudzi cauruļveida epitēlija nekrozes gadījumi nejaušas vai

apzināta lielu svina sāļu devu uzņemšana. Hroniskas nieru mazspējas gadījumi

reģistrēti personām, kuras paņēma alkoholu, kas uzglabāts svinu saturošā tarā, strādniekiem,

pastāvīgi saskaroties ar svinu saturošām vielām, pieaugušajiem, kuri bērnībā pārcietuši akūtu slimību

intoksikācija ar svina krāsvielām utt. Pašlaik svina traumas gadījumi

tiek reģistrēti daudz retāk.

Hroniska svina nefropātija izpaužas kā progresējošs tubulointersticiāls nefrīts,

kam raksturīga proteīnūrijas un albumīnūrijas neesamība veidošanās sākuma stadijā

patoloģiju un atklāj sevi glomerulārās filtrācijas ātruma pētījumos. Uzkrāšana

svinu nieru audos, īpaši proksimālo kanāliņu epitēlija šūnās, pavada

slimības sākuma stadijas ar šūnu mitohondriju bojājumiem un absorbcijas funkciju traucējumiem

šūnas. Vēlāk šo šūnu kodolos parādās ieslēgumi, ko veido svina kompleksi ar skābām skābēm.

olbaltumvielas. Šie intranukleārie ķermeņi parasti izzūd, patoloģijai progresējot.

Nieru patoloģijas svina intoksikācijas gadījumā bieži pavada hipohroma anēmija, hipertensija,

neiropātija.

Ar helātu veidojošo vielu (EDTA vai dimerkaptosukcināta) palīdzību ir iespējams mobilizēt

audos uzkrāto svinu un tādējādi paātrina tā izvadīšanu no organisma. Ievadiet saturu

pacienta urīns vairāk nekā 800 mcg dienas paraugā pēc intravenozas EDTA ievadīšanas 0,5 gramu devā

norāda uz augstu metālu saturu ķermeņa audos.

3.1.2. Kadmijs

Hronisku kadmija intoksikāciju bieži pavada progresējoša

tubulointersticiāls nefrīts.

Cilvēku infekcijas parasti rodas, lietojot piesārņotu pārtiku vai

darba apstākļi, kadmiju saturošu putekļu ieelpošana. Epidemioloģiskie pētījumi

starp personām, kas profesionāli saskaras ar kadmiju, ļāva mums noteikt augstu nieru slimību biežumu

patoloģija. Hroniskas intoksikācijas gadījumi cilvēkiem, kas dzīvo reģionos ar augstu

augot augsnēs ar augstu kadmija saturu, ir slimība (Itai-itai), kas

izpaužas ar anēmiju, kaulu audu iznīcināšanu, nieru darbības traucējumiem (epitēlija bojājumiem

proksimālie kanāliņi). Slimība sākas ar specifisku izdalīšanos

zemas molekulmasas olbaltumvielas, piemēram, 2-mikroglobulīni vai retinolu saistošie proteīni, kā arī

kadmijs, galvenokārt kompleksa veidā ar proteīna metalotionenīnu. Kadmija saistīšana

metalotioneīns acīmredzot palīdz aizsargāt dažus orgānus no bojājumiem. Tajā pašā laikā

Tāda kompleksa veidā vielu uztver nieres un nogulsnējas orgānā (periods

Kadmija pussabrukšanas periods no cilvēka ķermeņa ir 10 - 20 gadi).

Indivīdiem ar agrīnām nieru bojājuma formām kadmija koncentrācija urīnā parasti ir lielāka par

10 mikrogrami uz 1 g kreatinīna, kas izdalās ar urīnu.

Akūtas intoksikācijas gadījumā ar kadmiju, diezgan efektīvs līdzeklis vielas izvadīšanai no

korpuss ir EDTA-Ca,Na. Hroniskas intoksikācijas gadījumā mobilizēt elementu, izmantojot

Ārstam pieejamie kompleksveidotāji vēl nav veiksmīgi izmantoti.

Metāla toksiskās iedarbības mehānisms nav pilnībā noskaidrots. Acīmredzot tā ir

metāla mijiedarbībā ar olbaltumvielu molekulu karboksi-, amino-, SH-grupām, disfunkcija

strukturālie proteīni un fermenti. Ir arī pierādīts, ka Cd lielā mērā seko Zn + 2 vielmaiņas ceļiem un

Tiek uzskatīts, ka molekulārā līmenī Cd toksiskās iedarbības mehānisms var būt saistīts arī ar

tā spēja aizstāt Zn un citus divvērtīgos jonus bioloģiskajās sistēmās. Cinka trūkums

maina Cd izplatības modeli un ievērojami pastiprina tā toksicitāti.

3.1.3. Merkurs

Akūta intoksikācija ar noteiktiem neorganiskiem un organiskiem dzīvsudraba savienojumiem

ko pavada proksimālo nieru kanāliņu un nieru epitēlija nekrozes attīstība

nepietiekamība. Ir labi zināms, ka dzīvsudraba diurētisko līdzekļu lietošana nelielās devās ir saistīta ar

Hg2+ saistīšanās ar šūnu membrānas enzīmiem, kas satur sulfhidrilgrupas molekulā un

iesaistīti nātrija reabsorbcijā, kavējot to darbību. Zāļu ievadīšana nepamatoti augstā līmenī

devas var izraisīt akūtu glomerulonefrītu ar raksturīgu proteīnūriju un nefrotisku

sindroms.

Darbojoties mērenās devās, dzīvsudraba tvaiki un sāļi var izraisīt dažādas subklīniskas formas

nieru darbības traucējumi, ko pavada proteīnūrija, dažu daļu izdalīšanās ar urīnu

zemas molekulmasas fermenti. Personām ar smagu profesionālo dzīvsudraba intoksikāciju, kā likums,

reģistrēts hronisks glomerulonefrīts.

Lai paātrinātu vielas izvadīšanu no organisma, tiek izmantoti dažādi helātus veidojošie līdzekļi.

Visbiežāk lietotie ir dimerkaprols, D-penicilamīns un dimerkaptosukcināts.

3.1.4. Arsēns

Nieru cauruļveida epitēlija nekroze ir bieži sastopama akūtas saindēšanās ar savienojumiem komplikācija

trīsvērtīgais un piecvērtīgais arsēns. Lai paātrinātu arsēna izvadīšanu no organisma ar panākumiem

tiek izmantoti helātu veidotāji no ditiolu grupas (2,3-dimerkaptopropanols, unitiols utt.).

Saindēšanās ar arsīnu (AsH3) izraisa sekundārus nieru bojājumus, ko izraisa hemoglobīns, kas izdalās

asins plazma masīvas hemolīzes dēļ. Akūta nieru mazspēja attīstās ar

Tas ir galvenais saindēto nāves cēlonis. Kompleksu veidojošo līdzekļu izmantošana

intoksikācija ar šo vielu nav ieteicama.

3.2. Tehniskie šķidrumi

Plaši ir pieejams plašs tehnisko šķidrumu klāsts, un to vidū galvenokārt organiskie šķīdinātāji

ikdienā un darbā izmantotie potenciālie nefrotoksiskie līdzekļi. Atkarībā no

vielas devas attīstās vieglas, kopā ar mērenu proteīnūriju, vidēji

smaguma pakāpe un smagas nieru bojājuma formas, kas rodas akūtas tubulārās nekrozes veidā.

Nieru bojājumi bieži attīstās narkomāniem, kuri ieelpo, lai iegūtu

izpriecas, līmvielas, krāsvielas, kas satur toluolu kā šķīdinātāju. Veidojas šajā

Šajā gadījumā simptomu komplekss atgādina Fankoni sindromu (glikozūrija, proteīnūrija, acidoze utt.).

Var izraisīt subhronisku un hronisku intoksikāciju ar ogļūdeņražiem (benzīnu).

glomerulonefrīts ar raksturīgu Goodpasture sindromu (strauji progresējošs glomerulonefrīts,

ko pavada periodiskas plaušu asiņošanas un antivielu klātbūtne pret

glomerulārā membrāna).

Atkarībā no šķīdinātāja veida, papildus nierēm, patoloģiskais process bieži ietver

citi orgāni, galvenokārt aknas, asinis, nervu sistēma.

3.2.1. Etilēna glikols

Etilēnglikols - divvērtīgais spirts (CH2OH-CH2OH) - ir daļa no dažādiem antifrīzu preparātiem

un bremžu šķidrumiem. Saindēšanās ar vielu ir iespējama tikai iekšķīgi (kā

alkohola surogāts) un izraisa akūtu nieru bojājumu. Absolūti letāla deva cilvēkiem -

Viela ātri uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta. Lielākā summa uzkrājas

aknas un nieres, kur ksenobiotika tiek pakļauta bioloģiskai oksidēšanai, veidojot glikolātus,

glioksalāti, oksalāti, kas galvenokārt ierosina toksiskā procesa attīstību. Periods

Vielas pusperiods ir aptuveni 3 stundas. 6 stundu laikā pēc 100 ml alkohola lietošanas

Ķermenis ražo apmēram 70 ml toksisku vielu. Pats etilēnglikols un tā vielmaiņas produkti

tiek atbrīvoti no ķermeņa lēnām un tiek konstatēti asinīs apmēram dienu.

Darbojoties kā vesela molekula, etilēnglikols uzrāda tipiska neelektrolīta īpašības, nodrošinot

sedatīvs-hipnotisks efekts (skatīt "Neirotoksicitāte"). Veidojas vielmaiņas laikā

aldehīdi un organiskās skābes(īpaši skābeņskābe) izraisa metabolisko acidozi (in

smagi gadījumi - asins pH mazāks par 6,9), audu elpošanas kavēšana, kristālu veidošanās audos

ūdenī nešķīstošs kalcija oksalāts un hipokalciēmija. Šīs parādības ir bojājuma pamatā

iekšējie orgāni, kas ir īpaši jutīgi pret iekšējās vides īpašību izmaiņām un enerģijas deficītu,

CNS un nieres.

Nieru bojājuma pazīmes, kā likums, attīstās 2.-3. intoksikācijas dienā (pēc perioda

smadzeņu parādības). Ārkārtīgi smagos gadījumos tiek novērota oligūrija; urīnā tiek konstatētas sarkanās asins šūnas,

olbaltumvielas, kalcija oksalāta kristāli. 8. – 14. dienā ar urēmijas simptomiem cietušie var

mirt. Autopsijas laikā mirušajiem tika konstatētas būtiskas izmaiņas nierēs: epitēlija deģenerācija

vītņoti kanāliņi, nelieli asinsizplūdumi orgāna parenhīmā. Nieru audos mikroskopija parāda

oksalāta kristāli, kas mehāniski traumē orgānu.

Sarežģīta saindēšanās terapija, cita starpā, ietver agrīnu ievadīšanu

etilspirta upuriem ar ātrumu līdz 1 g/kg (perorāli vai intravenozi), kam seko atkārtots

vielas ievadīšana 3 līdz 4 dienas. Tas nodrošina procesa konkurences kavēšanu

etilēnglikola biotransformācija. Eksperimentā, lai ārstētu bojājumu, tika pārbaudīts inhibitors

alkohola dehidrogenāzes 4-metilpirozols.

4. Ksenobiotiku nefrotoksicitātes novērtējums

Vielu nefrotoksicitāte tiek novērtēta akūtā, subakūtā, hroniskā toksikoloģiskā laikā

eksperimentiem. Ir vēlams veikt eksperimentus ar vairāku veidu laboratorijas dzīvniekiem. Laikā

pētījumi, lai novērtētu funkcionālais stāvoklis nieres, izmantot metodes, kas plaši izmantotas

klīniskā prakse.

Veicot ksenobiotiku skrīningu, veic tādus testus kā urīna blīvuma noteikšana,

Ir svarīgi paturēt prātā, ka neviens no šiem testiem nesniedz skaidru priekšstatu par attīstību

nieru patoloģija. Dažos gadījumos identificētie traucējumi vienkārši atspoguļo fizioloģiskas reakcijas

citu nelabvēlīgu ietekmi.

Viens no vienkāršākajiem un visbiežāk veiktajiem pētījumiem, kas ļauj precīzāk

Lai spriestu par bojājuma mehānismu, tiek izmantots kreatinīna tests. Ar glomerulu ātruma samazināšanos

filtrācijas rezultātā palielinās kreatinīna līmenis asins plazmā. Interpretējot testu, tas ir nepieciešams

ņem vērā attiecības “kreatinīna saturs – filtrācijas nepietiekamība” nelineāro raksturu. Tātad,

paraugs kļūst nepārprotami pozitīvs, kad filtrācijas ātrums samazinās par vairāk nekā 30 - 50%.

Jutīgākas ir metodes kreatinīna, inulīna klīrensa vērtības noteikšanai,

ar izotopu iezīmētas ksenobiotikas. Tomēr šie testi ir sarežģīti un tos nevar izmantot

rutīnas pētījumu veikšana. Turklāt patoloģijas sākuma stadijā, kad kompensējošs

procesi nodrošina orgāna darbību (bojāti līdz 50% nieres parenhīmas), rādītāji

vielu attīrīšana izrādās vienkārši nav informatīva.

Olbaltumvielu parādīšanās urīnā bieži ir visjutīgākā toksiska nieru bojājuma pazīme. AR

augsta molekulmasa (piemēram, albumīns), lai atpazītu glomerulārās patoloģijas un

zema molekulmasa (piemēram, 2-mikroglobulīns, retinolu saistošs proteīns), lai noteiktu

proksimālo kanāliņu bojājumi.

Zemas un lielas molekulmasas olbaltumvielu attiecības izpēte urīnā ļauj mums noteikt

toksisko vielu spēja galvenokārt izraisīt tubulāra vai glomerulāra tipa nefropātijas.

Nieru enzīmu parādīšanās urīnā norāda uz orgānu parenhīmas bojājumiem. Viens no

acetilglikozaminidāze. Fermenta aktivitāte nieru audos ir augsta, tas ir stabils urīnā un ir augsts

molekulmasa, kas izslēdz tā ekstrarenālas izcelsmes iespēju. Norādīts

apstākļi nodrošina testa ticamību.

Nieru audu toksisku bojājumu pavada tā strukturālo komponentu parādīšanās urīnā.

sastāvdaļas ar antigēnām īpašībām. Ir izstrādātas imūndetekcijas metodes

karboanhidrāze, alanīna aminopeptidāze utt. Nieru antigēnu parādīšanās urīnā parasti ir

norāda uz akūtu procesu nierēs.

5. __________toksisku nieru bojājumu noteikšana cilvēkiem

Akūtu toksisku nefropātiju diagnoze balstās uz klīniskiem un laboratorijas datiem.

Veicot ikdienas izmeklējumus personām, kuras ir saskarē ar potenciāliem nefrotoksiskajiem līdzekļiem,

proteīnūrija, fermentūrija, nieru antigēnu izdalīšanās.

Saindētam cilvēkam nepieciešams: izpētīt urīna ķīmisko sastāvu; veikt mikroskopiju; aplēse

glomerulārās filtrācijas ātrums, pamatojoties uz kreatinīna, urīnvielas koncentrāciju asinīs,

kreatinīna, inulīna, ar izotopu iezīmētu savienojumu klīrenss; noteikt cauruļveida stāvokli

funkcijas (koncentrēšanās spēja, protonu atbrīvošanas spēja, fosfātu klīrenss utt.).

Īpaši sarežģītos gadījumos ir indicēta nieru rentgenogrāfija un radioizotopu izmeklēšana.

nieru biopsiju mikroskopiskais, elektronmikroskopiskais, imunofluorescējošais pētījums.

Pašlaik pamata higiēnas pasākumu izplatības dēļ

pasargājot cilvēkus no toksisko vielu masveida ietekmes, mums nākas saskarties daudz biežāk

ar ķīmiskās etioloģijas nieru patoloģijas subklīniskām formām, kas izpaužas ar vieglu

proteīnūrija, enzīmurija utt. Šie nieru darbības traucējumi, kas liecina par mazspēju

pasākumi, lai dažos gadījumos novērstu nefrotoksisko līdzekļu radītos bojājumus darbā

atspoguļojot progresējošas patoloģijas sākotnējās parādības, ir iespējams identificēt tikai ar palīdzību

tehniski sarežģītas tehnikas un dārgas precīzās iekārtas.

Objekta aptaujāšanai ir liela nozīme toksisko nefropātiju diagnostikā. Aptaujas laikā

jānoskaidro, vai subjekts varēja vai ir bijis saskarē ar toksiskām vielām, kas, kad un cik ilgi.

Jāņem vērā, ka intoksikācija var būt nefrotoksisku zāļu lietošanas sekas

(antibiotikas, pretsāpju līdzekļi), piesārņota ūdens un pārtikas patēriņš, toksisko vielu iedarbība mājās un

ražošana (šķīdinātāji, metāli), vielu lietošana utt. Jāatceras, ka nieru bojājumi

var rasties toksisko vielu ietekmē ļoti mazās devās personām ar dažāda veida patoloģijām vai

saskarē ar citām toksiskām vielām (piemēram, var būt akūta nieru mazspēja

attīstīties ļoti mazu oglekļa tetrahlorīda devu ietekmē cilvēkiem, kuri lieto barbiturātus,

sinerģijas fenomens).

Toksisko nefropātiju diagnozi var veikt, pamatojoties uz pētījumiem, kas ļauj

identificēt konkrētas intoksikācijas pazīmes. Tātad, hroniska saindēšanās pavada svins

hemoglobīna sintēzes pārkāpums; aknu un centrālās nervu sistēmas traucējumi, kas saistīti ar nefropātiju,

halogenēto ogļūdeņražu ieelpošanas bojājumu pazīme; raksturīgas bojājuma pazīmes

nervu sistēma var atklāt saindēšanos ar dzīvsudrabu.

Toksisko nefropātiju diagnozi ievērojami atvieglo, ja biomateriāls (urīns, asinis,

mazgāšanas ūdeņi, biopsijas paraugi u.c.) iespējams noteikt paaugstinātu toksiskās vielas saturu. IN

atkarībā no vielas toksikokinētiskajām īpašībām laiks, kurā toksiskā viela vai tās

metabolīti tiek noteikti organismā, mainās ļoti plašā diapazonā no vairākām stundām

(oglekļa disulfīds) līdz nedēļām un pat gadiem (smagie metāli: svins, kadmijs).

Nefrotiskais sindroms-Šo nieru bojājumi, kam raksturīga proteīnūrija, hipoalbuminēmija un hiperholesterinēmija, kas vizuāli biežāk izpaužas kā kāju un sejas pietūkums. Tūska attīstās pakāpeniski, retos gadījumos vairāku dienu laikā. Nefrotiskais sindroms var būt nefrīta, hroniska glomerulonefrīta vai citu nopietnu slimību sekas. Dažos gadījumos problēmas cēloni nevar noteikt. Visbiežāk nefrotiskais sindroms rodas bērniem līdz piecu gadu vecumam, kā arī pieaugušajiem līdz trīsdesmit piecu gadu vecumam.

Šī sindroma attīstības pamatā ir olbaltumvielu un tauku metabolisma pārkāpums. Olbaltumvielas un lipīdi, kas lielā daudzumā atrodami pacienta urīnā, izsūcas cauri kanāliņu sieniņām un izraisa vielmaiņas traucējumus epitēlija šūnās. Jāņem vērā arī tas, ka autoimūniem traucējumiem ir liela nozīme nefrotiskā sindroma attīstībā.

Interesanti fakti

• 1842. gadā vācu fiziologs Karls Ludvigs ierosināja, ka ūdens un dažādu vielu filtrēšana ir pirmais urīna veidošanās posms.
• Pagājušā gadsimta divdesmito gadu sākumā kāds amerikāņu fiziologs pierādīja Karla Ludviga hipotēzi, ar speciālu pipeti caurdurot glomerulāro kapsulu un pēc tam pārbaudot tās saturu.
• Jēdziens "nefrotiskais sindroms" pirmo reizi tika rakstīts 1949.
• 1968. gadā termins nefrotiskais sindroms tika iekļauts PVO (Pasaules Veselības organizācijas) sarakstā.
• Vienas dienas laikā pieauguša cilvēka nierēs veidojas 180 litri sākotnējā urīna, 178,5 litri tiek reabsorbēti un rezultātā veidojas aptuveni pusotrs litrs galīgā urīna.
• 900 ml šķidruma dienā izdalās caur ādu, simts mililitrus caur zarnām un 1500 ml caur nierēm.
• Tā kā plazmas kopējais tilpums cilvēkā ir aptuveni trīs litri, tā tiek apstrādāta un filtrēta nierēs apmēram sešdesmit reizes dienā.
• Filtrēšanas laikā glomerulārie kapilāri neļauj olbaltumvielām, lipīdiem un asins elementiem iziet cauri.
• Nieru glomerulu kapilāru iekšējais slānis satur tūkstošiem mikroskopisku caurumu.
• Viena niere satur apmēram vienu miljonu nefronu (nieres strukturālo un funkcionālo vienību).

Nieru anatomija

Nieru anatomija

Nieres ir urīnizvadkanāls, kura sekrēcijas produkts ir urīns.

Šis orgāns ir savienots pārī un atrodas jostas rajonā uz vēdera aizmugurējās sienas. Labā niere, pateicoties aknu spiedienam uz to, atrodas nedaudz zemāk par kreiso.

Ārējā struktūra	Iekšējā struktūra
Pumpuris ir pupiņas formas, ar gludu virsmu un tumši sarkanu krāsu. Nieres ārpuse ir pārklāta ar šķiedru kapsulu. Virs nierēm atrodas virsnieru dziedzeri, priekšā ir iekšējie orgāni, un aiz tiem robežojas ar diafragmu un muguras muskuļiem. Nieres ir savienotas ar artērijām, vēnām un urīnvadu, kas ved urīnu uz urīnpūsli.	Nieru iekšpusē atrodas sinuss, kas sastāv no maziem nieru kausiņiem, kas saplūst, veidojot lielus nieres kausiņus, kas nonāk nieru iegurnī. Nieru sinusa siena sastāv no kortikālās, perifērās un iekšējās medullas ( ir piramīdas forma).

Nieru funkcijas

• ekskrēcijas ( atbrīvot lieko ūdeni, slāpekli saturošus atkritumus);
• aizsargājošs ( izvada no organisma toksiskos savienojumus);
• piedalās homeostāzē ( saglabājot nemainīgu iekšējās vides sastāvu);
• hematopoētisks ( izdala eritropoetīnu, kas stimulē sarkano asins šūnu veidošanos sarkanajās kaulu smadzenēs);
• asinsspiediena regulēšana ( ar noteiktu reakciju palīdzību tie kontrolē asinsspiediena līmeni).

Filtrēšanas mehānisms

Normālai funkcionēšanai visām dzīvā organisma šūnām ir nepieciešama šķidra vide, kurā ir sabalansēts ūdens un barības vielu saturs. No audu šķidruma šūnas patērē augšanai nepieciešamo pārtiku, un caur to tiek izvadīti šūnu darbības atkritumi. Tajā pašā laikā audu šķidrumā ir jāuztur pastāvīgs uzturvielu un atkritumu līdzsvars. Nieres ir efektīvs filtrācijas aparāts, jo tās izvada no organisma šūnu atkritumus un uztur līdzsvarotu audu šķidruma sastāvu.

Nieres sastāv no sīkām strukturālām un funkcionālām vienībām – nefroniem.

Nefrons sastāv no šādām sekcijām:

• nieru asinsķermenī ( ietver Boumena kapsulu un asins kapilāru mudžekli);
• jaukta partija ( proksimālais un distālais);
• nefrona cilpa ( Henles cilpa).

Nefroni attīra asinis, kas plūst caur nieru artēriju asins kapilāru glomerulos. Tie absorbē gandrīz visas vielas, izņemot lielas sarkanās asins šūnas un plazmas olbaltumvielas; pēdējie tiek saglabāti asinsritē. Cilvēka organismā olbaltumvielu sadalīšanās rezultātā veidojas organismam kaitīgi slāpekli saturoši atkritumi, kas pēc tam tiek izvadīti urīnā esošā urīnvielas veidā.

Glomerulārās filtrācijas barjera sastāv no trim struktūrām:

• endotēlijs ar daudzām atverēm;
• glomerulāro kapilāru bazālā membrāna;
• glomerulārais epitēlijs.

Podocītu bojājumu dēļ veidojas glomerulārās struktūras izmaiņas, kas var izraisīt proteīnūriju. glomerulārās kapsulas šūnas), kapilāra vai tā bazālās membrānas endotēlija virsma.

Pēc tam attīrītais šķidrums nonāk lokveida nieru kanāliņos; tās sienas sastāv no šūnām, kas absorbē organismam noderīgas vielas un atgriež tās asinsritē. Ūdens un minerālsāļi uzsūcas tādā daudzumā, kāds organismam nepieciešams, lai uzturētu iekšējo līdzsvaru. Vielas, kas tiek noņemtas ar urīnvielu, ir kreatīns, urīnskābe, liekie sāļi un ūdens. Pie izejas no nierēm urīnā paliek tikai organismam nevajadzīgi atkritumi.

Tātad urīna veidošanās process ietver šādus mehānismus:

• filtrēšana ( ietver asins filtrēšanu un primārā urīna veidošanos nieru korpusā);
• reabsorbcija ( ūdens un barības vielas tiek reabsorbētas no primārā urīna);
• sekrēcija ( jonu, amonjaka un dažu ārstniecisku vielu izdalīšanās).

Pēdējo divu procesu dēļ ( reabsorbcija un sekrēcija) nieru kanāliņos gala ( sekundārais) urīns.

Urīns sākotnēji tiek izdalīts caur atverēm uz piramīdu papillas un nonāk mazajos un pēc tam lielajos nieru kausiņos. Pēc tam urīns nolaižas nieru iegurnī un izplūst urīnvados, pēc tam nokļūst urīnpūslī. Šeit tas uzkrājas, pēc tam tas tiek izņemts no tā caur urīnizvadkanālu.

Katru dienu nieres attīra apmēram simt astoņdesmit litrus ūdens, lielākā daļa no tā tiek reabsorbēta, un apmēram 1500 - 2000 ml izdalās ar urīnu.

Pateicoties nierēm, tiek regulēts kopējais ūdens saturs organismā. Nieres darbojas stimulējošu hormonu ietekmē, ko ražo virsnieru dziedzeri un hipofīze.

Kad nieres pārstāj darboties, atkritumi no organisma netiek izvadīti. Ja situācija netiek savlaicīgi novērsta, notiek vispārēja ķermeņa saindēšanās, kas vēlāk var izraisīt cilvēka nāvi.

Nefrotiskā sindroma cēloņi

Nefrotiskais sindroms var būt primārs kā konkrētas nieru slimības izpausme vai sekundārs, kas ir vispārējas sistēmiskas slimības nieru izpausme. Gan pirmajā, gan otrajā gadījumā šī sindroma būtiska iezīme ir glomerulārā aparāta bojājums.

Ir šādas primārie cēloņi nefrotiskais sindroms:

• iedzimta nefropātija;
• membranoza nefropātija ( minimālu izmaiņu nefropātija);
• fokālais sklerozējošs glomerulonefrīts;
• primārā nieru amiloidoze.

Ir šādi sekundāri cēloņi, kas veicina nefrotiskā sindroma attīstību:

• amiloidoze;
• vīrusu infekcijas ( piemēram, B hepatīts, C hepatīts, cilvēka imūndeficīta vīruss);
• preeklampsija;
• hronisks glomerulonefrīts;
• grūtniecības nefropātija;

Parasti imūnsistēmas izmaiņas veicina nefrotiskā sindroma attīstību. Cilvēka asinīs cirkulējošie antigēni provocē imūnreakciju, kā rezultātā veidojas antivielas svešu daļiņu izvadīšanai.

Ir divu veidu antigēni:

• eksogēni antigēni ( piemēram, vīrusu, baktēriju);
• endogēnie antigēni ( piemēram, krioglobulīni, nukleoproteīni, DNS).

Nieru bojājuma smagumu nosaka imūnkompleksu koncentrācija, to struktūra un iedarbības ilgums uz ķermeni.

Imūnreakciju dēļ aktivizētie procesi izraisa iekaisuma procesa attīstību, kā arī negatīvu ietekmi uz kapilāru glomerulu bazālo membrānu, kā rezultātā palielinās tā caurlaidība ( kā rezultātā rodas proteīnūrija).

Jāatzīmē, ka slimībās, kas nav saistītas ar autoimūniem procesiem, nefrotiskā sindroma attīstības mehānisms nav pilnībā izprotams.

Nefrotiskā sindroma simptomi

Nefrotiskā sindroma klīniskās pazīmes lielā mērā ir atkarīgas no slimības, kas izraisīja tā attīstību.

Pacientam ar nefrotisko sindromu var rasties šādi klīniskie simptomi:

• pietūkums;
• vispārējā stāvokļa pārkāpums;
• diurēzes izmaiņas.

Simptoms	Attīstības mehānisms	Simptomu raksturojums
Tūska	Ir šādi mehānismi nieru tūskas attīstībai: Sakarā ar nieru ekskrēcijas funkcijas samazināšanos asinīs palielinās nātrija hlorīda līmenis, kas izraisa ūdens aizturi asinsvados. Ja cirkulējošā šķidruma tilpums pārsniedz pieļaujamo normu, tas sāk noplūst caur traukiem tuvējos audos, izraisot to pietūkumu. Albumīns ir proteīns, kas atrodams asins plazmā un lielā mērā nosaka tā onkotisko spiedienu. Nefrotiskā sindroma gadījumā šī olbaltumviela pārmērīgi izdalās ar urīnu. Albumīna zudums izraisa onkotiskā spiediena traucējumus, kas pēc tam noved pie šķidruma izdalīšanās no asinsvadiem audos. Nieru iekaisuma slimības palielina asinsvadu sieniņu caurlaidību, kas izraisa šķidruma izdalīšanos apkārtējos audos.	Tie ir dominējošā nefrotiskā sindroma pazīme, un to raksturo šķidruma uzkrāšanās audos. Sākotnēji uz sejas periorbitāli veidojas audu pietūkums ( ap acīm), uz vaigiem, pieres un zoda, veidojot tā saukto “nefrotisko seju”. Turklāt tūskas šķidrums var uzkrāties mīkstajos audos, visbiežāk jostas rajonā, kā arī izplatīties uz augšējo un apakšējo ekstremitāšu. Smagos gadījumos šķidrums sāk uzkrāties dažādos dobumos un izraisa: ascīts ( šķidruma uzkrāšanās iekšā vēdera dobums ); hidroperikards ( tūskas šķidruma uzkrāšanās perikarda dobumā); hidrotorakss ( šķidruma uzkrāšanās pleiras dobumā). Ascīta, hidrotoraksa un hidroperikarda tūskas kombinācija izraisa anasarkas attīstību ( visa ķermeņa pietūkums).
Ādas maiņa	Šīs izmaiņas izraisa slāpekļa vielmaiņas produktu izdalīšanās caur ādu.	Pacientiem ar nefrotisko sindromu āda ir bāla un sausa. Novēro arī smagu ādas lobīšanos.
Anēmija	Anēmisks sindroms var attīstīties eritropoetīna sintēzes pārkāpuma dēļ, kas stimulē sarkano asins šūnu veidošanos sarkanajās kaulu smadzenēs. Anēmiju var izraisīt arī toksisko vielu negatīvā ietekme uz ķermeni. Ar nefrotisko sindromu pacientiem ir hipohromiska anēmija, ko raksturo krāsu indeksa līmeņa pazemināšanās zem 0,8. Asins krāsas indikators ir hemoglobīna koncentrācijas pakāpe vienā sarkanajā asins šūnā.	Anēmiskais sindroms klīniski izpaužas: reibonis; mušu mirgošana acu priekšā; bāla āda; trausli nagi un šķelti mati;
Vispārējā stāvokļa pārkāpums	Anēmiskā sindroma attīstība, kā arī tūskas izplatīšanās izraisa motoriskās aktivitātes un pacienta vispārējās veselības traucējumus.	Pacientam var rasties elpas trūkums ejot hidroperikarda un hidrotoraksa dēļ, kā arī vājums, galvassāpes un aktivitātes samazināšanās.
Dispepsijas pazīmes	Gastralģisko sindromu izraisa slāpekļa metabolisma produktu izdalīšanās caur kuņģa-zarnu trakta gļotādu. Arī ascīta attīstība var ietekmēt dispepsijas simptomu parādīšanos.	Ir raksturīgi šādi dispepsijas simptomi: pastāvīga caureja; sāpes epigastrālajā reģionā.
Izmaiņas urīnā	Cirkulējošā asins tilpuma samazināšanās, kā arī traucēta asins piegāde nierēm izraisa izdalītā urīna apjoma samazināšanos, kas galu galā var izraisīt nieru mazspējas attīstību.	Pacientiem ar nefrotisko sindromu tiek novērota oligūrija ( diurēze mazāka par 800 ml), kur diurēzes daudzums dienā var svārstīties no 300 līdz 500 ml. Urīns satur liels skaits vāvere. Tauku, baktēriju un olbaltumvielu satura dēļ urīns izskatās duļķains. Ja nefrotiskā sindroma attīstības cēlonis ir tādas slimības kā glomerulonefrīts vai sarkanā vilkēde, pacientiem var rasties arī mikrohematūrija vai rupja hematūrija ( asiņu klātbūtne urīnā).

Nefrotiskā sindroma diagnostika un tā cēloņi

Anamnēze

Vēsture ir informācija, kas iegūta no pacienta, nopratinot medicīniskās konsultācijas laikā.

Apkopojot anamnēzi, ārstam jāiegūst šāda informācija:

• vai pacientam ir infekcijas slimības;
• Vai ir tādas slimības kā cukura diabēts vai sarkanā vilkēde;
• vai kāds no ģimenes cieš no nieru slimībām;
• kad pacientam pirmo reizi parādījās tūska;
• vai viņš par to ir konsultējies ar ārstu;
• vai pētījumi ir veikti un kādi;
• vai ārstēšana tika nozīmēta un kāda veida ārstēšana.

Objektīva pacienta pārbaude

Pētījums	Raksturīgs
Pacienta statuss	Mērens vai smags.
Pacienta pozīcija	Tas var būt aktīvs hroniskas nieru slimības sākuma stadijā vai piespiedu dēļ esošo sāpju dēļ ( iekaisuma procesa klātbūtnē) vai elpas trūkums.
Āda	Pārbaudes laikā ārsts var atklāt: ādas un gļotādu bālums ( nieru slimību un anēmijas dēļ); ādas sausums un lobīšanās; skrāpēšana; ādas dzeltenums ( kad aknas ir iesaistītas patoloģiskajā procesā).
Ādas izstrādājumi	Pacientiem var rasties šādas izmaiņas: blāvi mati ar sadalītiem galiem; nagi ir trausli un lobās.
Tūska	Pacientam ar nefrotisko sindromu rodas vispārēja tūska. Nieru izcelsmes tūskas raksturojums: krāsa - bāla; blīvums – mīksta, mīklaina konsistence; vietējā temperatūra - silta; lokalizācija - parādās galvenokārt periorbitāli; parādīšanās un pazušanas laiks - parādās no rīta, pazūd vakarā.
Locītavu sistēma	Tiek vērtēta locītavu simetrija, lokāla pietūkuma esamība, pietūkums, kā arī locītavu aktivitātes apjoms un pasivitāte. Nefrotiskā sindroma gadījumā pacientiem var rasties lielo locītavu pietūkums ( piemēram, ceļgaliem, elkoņiem) sakarā ar tūskas šķidruma uzkrāšanos to dobumos.
Auskultācija, palpācija un perkusijas	Ar smagu ģeneralizētu tūsku hidroperikards izpaudīsies ar asu toņu slāpēšanu, un hidrotorakss izpaudīsies ar blāvu perkusijas skaņu un elpošanas trūkumu šķidruma uzkrāšanās zonā. Palpējot aknas, var novērot to palielināšanos ( hepatomegālija).
Pasternatska simptoms	Diagnozējot nieres, bieži tiek izmantota piesitiena metode, kas sastāv no kreisās rokas novietošanas uz nieres projekcijas laukuma un īsu un neizsakāmu sitienu izdarīšanas ar labās rokas malu. Ja piesitiena laikā pacients sajūt sāpīgas sajūtas, simptoms tiek uzskatīts par pozitīvu.

Asinsanalīze

Pētījuma nosaukums
Vispārējā asins analīze	Šis pētījums ir paredzēts lielākajai daļai slimību. To var izmantot, lai noteiktu visu asins elementu līmeni ( sarkanās asins šūnas, trombocīti, leikocīti), to morfoloģiskās īpašības, leikocītu formula, kā arī hemoglobīna līmeni. Asinis tiek ņemtas no rīta, tukšā dūšā, no vēnas vai no kreisās rokas zeltneša. Nefrotiskā sindroma gadījumā pacientam var rasties šādas izmaiņas: leikocitoze ( palielināts balto asins šūnu skaits); samazināts hemoglobīna un sarkano asins šūnu līmenis ( anēmijas pazīmes); trombocitoze ( trombocītu skaita palielināšanās); paātrināta ESR ( eritrocītu sedimentācijas ātrums) . Jāatzīmē, ka trombocītu skaita palielināšanās pacientiem ar nefrotisko sindromu ir reta parādība, un parasti tā ir komplikācija medikamentu dēļ.
Asins ķīmija	Šis pētījums ļauj diagnosticēt iekšējo orgānu un sistēmu darbību, noteikt vielmaiņu un mikroelementu līdzsvaru. Asinis tiek ņemtas no rīta tukšā dūšā no kubitālās ( elkoņa kauls) vēnas. Savāktā materiāla daudzums ir 10 – 20 ml. Nefrotiskā sindroma gadījumā pētījuma rezultāti liecina par olbaltumvielu un holesterīna metabolisma izmaiņām, kā arī nieru darbības rādītājiem. Olbaltumvielu metabolisma rādītāji: hipoproteinēmija ( samazināts olbaltumvielu līmenis); hiperalfaglobulinēmija ( paaugstināts alfa globulīna līmenis); hipoalbuminēmija ( samazināts albumīna līmenis); Holesterīna metabolisma rādītāji: hiperholesterinēmija ( paaugstināts holesterīna līmenis); hipertrigliceridēmija ( paaugstināts triglicerīdu līmenis); Nieru darbības rādītāji: urīnviela ( paaugstināts līmenis norāda uz nieru ekskrēcijas un filtrācijas funkcijas pārkāpumu); urīnskābe ( izvada no organisma lieko slāpekli, ja ir traucēta nieru darbība, novērojama tā palielināšanās); indiešu ( paaugstināts līmenis liecina par pastiprinātu olbaltumvielu sadalīšanos un aknu barjeras funkcijas traucējumiem); kreatinīns ( pētīta saistībā ar urīnvielas līmeni). Ja nefrotiskā sindroma attīstības cēlonis ir hroniska infekcijas nieru slimība ( piemēram, glomerulonefrīts), tad testa rezultātos būs redzamas iekaisuma pazīmes. Iekaisuma indikatori: C reaktīvais proteīns ( plazmas proteīns, kura līmenis palielinās iekaisuma gadījumā); seromukoīds ( piedalās olbaltumvielu metabolismā, paaugstināts līmenis norāda uz iekaisuma procesa klātbūtni); hiperfibrinogēnēmija ( asins recēšanas procesā iesaistītais proteīns palīdz noteikt akūtu iekaisumu organismā).
Imunoloģiskā asins analīze	Šis pētījums palīdz noteikt statusu imūnsistēma, tā aktivitāte, imūnšūnu apjoms un funkcija, kā arī antivielu klātbūtne testa materiālā. Asinis tiek ņemtas no rīta tukšā dūšā no kubitālās vēnas. Pacientam nav ieteicams nodarboties ar aktīvām fiziskām aktivitātēm, lietot alkoholu, smēķēt vienu līdz divas stundas pirms pārbaudes. Imunoloģiskā pārbaude noteiks, vai asinīs ir: imūnkompleksi; antineitrofilu citoplazmas antivielas; lupus šūnas; T un B limfocīti.

Urīna pārbaude

Pētījuma nosaukums	Pētījuma apraksts un rezultāti
Vispārēja urīna analīze	Šis pētījums tiek veikts, lai noteiktu urīna fizikālās īpašības un ķīmisko sastāvu, kā arī mikroskopiski novērtētu tā nogulsnes. Urīnu savāc 150 - 200 ml traukā un nodod pārbaudei ar nosūtījumu. Nefrotiskā sindroma gadījumā pētījuma rezultātos tiek novērotas šādas izmaiņas: hiperproteinūrija ( vairāk nekā 3,5 g olbaltumvielu klātbūtne urīnā dienā); cilindrūrija ( proteīnu vai šūnu elementu konglomerāti); eritrociturija ( iespējama sarkano asins šūnu klātbūtne urīnā); hiperstenurija ( augsts urīna īpatnējais svars). Makroskopiski tiek novērota oligūrija. Urīna dzidrums ir duļķains, kas var liecināt par baktēriju, tauku, olbaltumvielu, gļotu vai asiņu klātbūtni.
Zimņitska tests	Šī testa veikšana ļauj novērtēt dienā izdalītā urīna daudzumu, kā arī noteikt nieru kontrakcijas funkciju. Lai to izdarītu, pacientam tiek dotas astoņas tīras burkas, kurās viņam visas dienas garumā jāizdala urīns. Sešos no rīta tualetē tiek izvadīta pirmā urīna daļa, un pēc tam ik pēc trim stundām pacientam urīns jāsavāc atsevišķā burkā ( Katrai burciņai ir etiķete, kas norāda urīna savākšanas periodu). Nefrotiskā sindroma gadījumā šis tests atklās hiperizostenūriju un oligūriju.
Ņečiporenko tests	Šis pētījums tiek veikts, lai identificētu latentu iekaisuma procesu nierēs, kā arī noteiktu sarkano asins šūnu, leikocītu un lējumu skaitu vienā mililitrā urīna. Pirms urīna savākšanas pacientam jānomazgājas. Pēc tam izlaidiet pirmo urīna strūklu tualetē, savācot vidējo daļu sagatavotajā traukā. Laboratorijā centrifugē piecus līdz desmit mililitrus urīna, pēc tam rūpīgi izmeklē vienu mililitru urīna ar nogulsnēm. Nefrotiskā sindroma gadījumā palielinās ģipsi, sarkano asins šūnu un arī balto asins šūnu skaits ( ja sindromu izraisa infekciozi-iekaisuma procesa klātbūtne nierēs).
Bakterioloģiskā urīna analīze	Veselam cilvēkam urīns parasti ir sterils. Ja iepriekšējos pētījumos vienā mililitrā urīna tika konstatēti vairāk nekā 105 mikrobu ķermeņi, tad pacientam jānosaka urīna bakterioloģiskā izmeklēšana. Šis pētījums ļauj noteikt patogēnās mikrofloras veidu. Baktēriju klātbūtni urīnā sauc par bakteriūriju ( rodas, piemēram, ar glomerulonefrītu). Urīna savākšana tiek veikta sterilā traukā ( 200 ml). Vispirms pacientam jāveic ārējo dzimumorgānu tualete.
Rēberga-Tarejeva tests	Šis pētījums ļauj noteikt nieru un glomerulārās filtrācijas ekskrēcijas funkciju. Savācot urīnu, pacientam sešos no rīta jāiztukšo urīnpūslis un pēc tam jāizdzer divas glāzes ( 400-500 ml) ūdens. Pēc divām stundām pacientam jāsavāc urīns sagatavotā traukā un jāziedo asinis no elkoņa kaula vēnas. Ar nefrotisko sindromu tiek samazināta ekskrēcijas funkcija ( oligūrija), kā arī traucēta glomerulārā filtrācija.

Instrumentālā diagnostika

Pētījuma nosaukums	Pētījuma apraksts
Dinamiskā scintigrāfija	Šī pētījuma metode ļauj efektīvi novērtēt nieru darbību, kā arī to, cik labi tās ir apgādātas ar asinīm. Procedūra tiek veikta, pacientam intravenozi injicējot īpašu radioloģisko preparātu, kam seko nieru skenēšana. Pusstundu ārsts novēro, kā ievadītās zāles sasniedz un caurstrāvo nieru audus, un pēc tam caur urīnvadiem izdalās urīnpūslī.
Ultraskaņa (ultrasonogrāfija)nieres	Izmantojot šo pētījumu, tiek diagnosticēta nieru struktūra ( izmērs, forma, atrašanās vieta) un tiek pētīta patoloģisku veidojumu klātbūtne pētāmajā orgānā ( piemēram, audzējs, cistas). Ultraskaņa palīdz arī noteikt šķidruma klātbūtni vēdera dobumā ar ascītu.
Dilstošā intravenoza urrogrāfija	Šī pētījuma metode ļauj novērtēt nieru spēju noņemt radiopagnētisku vielu, kas iepriekš tika ievadīta organismā. Ja pacientam rodas kādas patoloģiskas izmaiņas nierēs, šī spēja ir traucēta. Parasti kontrastvielu pacientam ievada intravenozi. Pēc desmit minūtēm tiek uzņemta pirmā attēlu sērija, turpmākie attēli tiek uzņemti ārsta noteiktajā intervālā, atkarībā no novērotā diagnostikas attēla.
Nieru biopsija	Izmantojot īpašu adatu, nieru audus savāc turpmākai mikroskopiskai izmeklēšanai. Šī diagnostikas metode palīdz noteikt nieru bojājuma raksturu.
EKG (elektrokardiogramma)	Ļauj novērtēt sirds cikla uzbudināmību, kontraktilitāti un vadītspēju. Ar nefrotisko sindromu samazinās sirdsdarbība, kā arī miokarda distrofija ( muskuļu slānis ) samazinātas asins piegādes dēļ.
Gaismas rentgena stari	Radioloģiskās izpētes metode ļauj identificēt patoloģiskas izmaiņas plaušās un videnē.

Nefrotiskā sindroma ārstēšana

Pacientiem ar nefrotisko sindromu jāmeklē palīdzība no nefrologa. Tomēr atkarībā no nefrotiskā sindroma cēloņa pacientam var būt nepieciešama arī specializēta konsultācija. Piemēram, pacientam ar lupus nefrītu var tikt ieplānota konsultācija ar reimatologu, kamēr diabētiskā nefropātija Jums būs jākonsultējas ar endokrinologu.

Hospitalizācija nefrotiskā sindroma dēļ ir nepieciešama šādos gadījumos:

• identificēt pamatslimību, kas izraisījusi nefrotisko sindromu;
• ja pacientam rodas anasarka ar elpošanas mazspējas attīstību;
• ja sindroms izraisa komplikācijas ( piemēram, bakteriāla sepse, peritonīts, pneimonija, trombembolija).

Nefrotiskā sindroma ārstēšana ir atkarīga no slimības cēloņa. Tāpēc papildus galvenajām zāļu grupām, kas parakstītas šim sindromam, pacientam var nozīmēt arī etioloģisko ārstēšanu ( ārstēšana, kuras mērķis ir novērst slimības cēloni).

Nefrotiskā sindroma gadījumā pacientam var izrakstīt:

• glikokortikosteroīdi;
• citostatiskie līdzekļi;
• imūnsupresanti;
• diurētiskie līdzekļi ( diurētiskie līdzekļi);
• infūzijas terapija;

Glikokortikosteroīdi

Steroīdu hormoni, ko ražo virsnieru garoza.

Glikokortikosteroīdiem ir šāda ietekme uz ķermeni:

• pretiekaisuma līdzeklis ( samazināt iekaisuma procesu);
• dekongestants ( iekaisuma klātbūtnē samaziniet šķidruma un olbaltumvielu iekļūšanu bojājumā);
• imūnsupresīvs ( šī iedarbība izpaužas, pateicoties zāļu ietekmei uz leikocītu un makrofāgu funkcijām);
• antialerģisks ( samazināt alerģiskas reakcijas alerģijas mediatoru ražošanas nomākšanas dēļ);
• antišoks ( šokā paaugstinās asinsspiediens).

Nefrotiskā sindroma gadījumā pacientam var izrakstīt šādas zāles:

• prednizolons;
• triamcinolons;
• prednizonu

Nefrotiskā sindroma gadījumā glikokortikosteroīdiem ir pretiekaisuma iedarbība, tie samazina palielinātu kapilāru caurlaidību un nomāc polimorfonukleāro leikocītu aktivitāti ( neitrofīli). Šīs grupas zāles lieto arī autoimūnu traucējumu ārstēšanā.

Zāļu nosaukums	Lietošanas veids
Prednizolons	Pieaugušajiem indicēta perorāla lietošana 60-80 mg dienā. Bērniem Sākotnēji to izraksta iekšķīgi viens līdz divi miligrami uz kilogramu ķermeņa masas dienā, pēc tam devu samazina līdz 0,3 – 0,6 mg uz kilogramu ķermeņa masas. Parakstītā zāļu deva jāsadala divās līdz četrās devās.
Triamcinolons	Pieaugušajiem Ir paredzēta deva no divpadsmit līdz četrdesmit astoņiem miligramiem dienā. Bērni vecumā no sešiem līdz divpadsmit gadiem Jums jālieto 0,416 - 1,7 mg uz kilogramu ķermeņa svara.
Prednizons	Zāles tiek parakstītas 0,1-0,5 mg daudzumā uz kilogramu ķermeņa masas.

Ārstēšanas ilgums ar šīm zālēm tiek noteikts individuāli atkarībā no indikācijām. Vidēji terapijas kurss ilgst no sešām līdz divdesmit nedēļām.

Jāņem vērā, ka ilgstošas ​​glikokortikosteroīdu lietošanas gadījumā pacientam ir jāveic regulāra uzraudzība un izmeklējumu kontrole ( ik pēc trim mēnešiem) klīnikā. Tas ir nepieciešams, lai savlaicīgi atklātu negatīva ietekme lietotās zāles. Tāpat, lai samazinātu kaulu masas zudumu, pacientam var ordinēt kalciju un D vitamīnu.

Lietojot glikokortikosteroīdus, pacientam var rasties šādas blakusparādības:

• palielināta ēstgriba;
• svara pieaugums;
• paaugstināts asinsspiediena skaits;
• muskuļu distrofija;
• strijas uz ādas un citi.

Citostatiskie līdzekļi

Nefrotiskā sindroma gadījumā, atsevišķi vai kombinācijā ar glikokortikosteroīdiem, pacientam var nozīmēt citostatiskos līdzekļus ( kavē šūnu dalīšanos).

Citostātiskos līdzekļus var izrakstīt šādos gadījumos:

• ja pacientam ir pretestība ( imunitāte) uz hormonālo terapiju;
• bērni kopā ar glikokortikosteroīdu zālēm;
• Ja hormonālā ārstēšana nedeva vēlamo rezultātu;
• ja pacientam ir kontrindikācijas glikokortikosteroīdu lietošanai.

Pacientam ar nefrotisko sindromu var izrakstīt šādas zāles:

• ciklofosfamīds ( divi līdz trīs miligrami uz kilogramu ķermeņa svara dienā, iekšķīgi, astoņas līdz divpadsmit nedēļas);
• hlorambucils ( 0,15–0,2 miligrami uz kilogramu ķermeņa svara dienā, iekšķīgi, astoņas līdz desmit nedēļas).

Imūnsupresanti

Šo zāļu grupu izmanto, lai mākslīgi nomāktu imūnsistēmu autoimūnu slimību gadījumā ( piemēram, sistēmiskā sarkanā vilkēde, autoimūns glomerulonefrīts) vai autoimūna rakstura slimībām. Šo slimību gadījumā tiek novērota specifisku antigēnu veidošanās, reaģējot uz šo limfocītu ( imūnās šūnas) sāk ražot antivielas, kas pēc tam izraisa imūnpatoloģisku procesu attīstību. Imūnsupresantu darbība ir vērsta uz antivielu ražošanas procesa kavēšanu.

Nefrotiskā sindroma gadījumā var izrakstīt šādas zāles:

• azatioprīns ( iekšķīgi lietojiet pusotru miligramu uz kilogramu ķermeņa svara dienā);
• ciklosporīns ( lietot iekšķīgi 2,5-5 mg uz kilogramu ķermeņa svara dienā).

Var parakstīt arī tādas zāles kā takrolims un mikofenolāts. Devu un ārstēšanas ilgumu ar šīm zālēm nosaka individuāli atkarībā no indikācijām, slimības smaguma pakāpes, kā arī paralēli lietoto medikamentu devas.

Diurētiskie līdzekļi

Šīs zāles lieto tūskas simptomātiskai ārstēšanai ( samazināt pietūkumu). Tie palielina urīna veidošanos, samazinot ūdens un sāļu reabsorbciju nieru kanāliņos un bloķējot nātrija reabsorbciju.

Diurētisko līdzekļu devu un ārstēšanas ilgumu nosaka atkarībā no pacienta tūskas un proteīnūrijas smaguma pakāpes.

Infūzijas terapija

Šāda veida ārstēšana ir balstīta uz īpašu šķīdumu ievadīšanu asinsritē noteiktā tilpumā un koncentrācijā.

Šķīdumu intravenozai infūzijai ir šāda terapeitiskā iedarbība uz ķermeni:

• cirkulējošā asins tilpuma normalizēšana;
• ķermeņa rehidratācija dehidratācijas gadījumā;
• ķermeņa detoksikācija, palielinot šķidruma sekrēciju ( diurēze);
• vielmaiņas procesu normalizēšana.

Nefrotiskā sindroma gadījumā var ordinēt šādus risinājumus:

• albumīns;
• svaigi saldēta plazma;
• reopoliglucīns.

Risinājuma nosaukums	Apraksts un pielietošanas metode
Albumīns	Tas ir viens no galvenajiem plazmas proteīniem. Šo proteīnu iegūst, atdalot cilvēka plazmas sastāvdaļas. kompensē olbaltumvielu trūkumu ( albumīns); paaugstina asinsspiedienu; papildina cirkulējošo asiņu daudzumu; uztur onkotisko spiedienu plazmā; pārnes šķidrumu no audiem asinsritē un veicina tā aizturi. Parasti nefrotiskajam sindromam tiek nozīmēta divdesmit procentu zāļu šķīduma ievadīšana 200–300 ml daudzumā dienā.
Svaigi saldēta plazma	Plazma ir šķidrā asins daļa, kas satur olbaltumvielas, ogļhidrātus, lipīdus un fermentus. Gatavo šķīdumu iegūst, centrifugējot asinis, kuras laikā tās izveidotie elementi tiek atdalīti no šķidrās daļas. Šīs zāles darbības mehānisms ir šāds: palielina cirkulējošo asiņu daudzumu; aizpilda imūnglobulīnu un barības vielu deficītu; normalizē un uztur onkotisko spiedienu. Ar nefrotisko sindromu pacientam atkarībā no indikācijām un stāvokļa smaguma var izrakstīt 500–800 ml plazmas.
Reopoliglukins	Tas ir plazmas aizstājējšķīdums, kas satur 10% dekstrāna. Šīs zāles darbības mehānisms ir šāds: ietekmē šķidrumu, kas atrodas audos, transportējot to asinsritē; samazina asins viskozitāti; uzlabo asinsriti mazos traukos; neļauj asins šūnām salipt kopā ( asins recekļu veidošanās). Šo šķīdumu ievada intravenozi, pa pilienam 500 ml dienā.

Antibiotikas

Lai novērstu infekcijas attīstību, kā arī ja nefrotisko sindromu izraisa hronisks glomerulonefrīts, pacientam tiek nozīmēts antibakteriālas zāles.

Risinājuma nosaukums	Farmakoloģiskā grupa	Lietošanas veids
Ampicilīns	Penicilīni	Pieaugušajiem 500 mg iekšķīgi tiek izrakstīti četras līdz sešas reizes dienā. Bērniem pēc mēneša zāles ir norādītas simts miligramu uz kilogramu ķermeņa svara.
Cefazolīns	Cefalosporīni	Zāles ievada intravenozi vai intramuskulāri. Pieaugušajiem tiek nozīmēta viena līdz četru gramu ievadīšana divas līdz trīs reizes dienā. Bērniem devu aprēķina 20–50 mg uz kilogramu ķermeņa masas.
Doksiciklīns	Tetraciklīni	Pieaugušajiem lietot 100-200 mg vienu vai divas reizes dienā. Bērniem no deviņu līdz divpadsmit gadu vecumam devu nosaka ar ātrumu no diviem līdz četriem miligramiem uz kilogramu ķermeņa masas.

Lai novērstu trombembolisku komplikāciju attīstību nefrotiskā sindroma gadījumā, pacientam var ordinēt antikoagulantus nelielās devās ( piemēram, heparīns, fraksiparīns).

Tāpat, ja pacientam ir paaugstināts asinsspiediens, viņam var izrakstīt šādas zāļu grupas:

• AKE inhibitori ( angiotenzīnu konvertējošais enzīms) - tādas zāles kā, piemēram, enalaprils, kaptoprils, lizinoprils;
• Ca jonu blokatori ( kalcijs) - tādas zāles kā, piemēram, nifedipīns, amlodipīns;
• angiotenzīna receptoru blokatori - tādas zāles kā, piemēram, losartāns, valsartāns.

Devas un ārstēšanas ilgums ar šīm zāļu grupām tiek noteikts individuāli atkarībā no indikācijām.

Diēta

Ja nieru darbība ir traucēta, pacientam tiek nozīmēta diēta ar numuru septiņi, kas ļauj normalizēt vielmaiņu, diurēzi, kā arī novērst tūskas attīstību un samazināt tās izpausmes.

Uztura smagumu nosaka atkarībā no šādiem rādītājiem:

• tūskas klātbūtne un smagums;
• olbaltumvielu līmenis urīna analīžu rezultātos;
• Pieejamība arteriālā hipertensija;
• nieru spēja izvadīt slāpekļa atkritumus.

Diēta nefrotiskā sindroma gadījumā ir šāda:

• dienas normā iekļauts patēriņš 2750 – 3150 kilokalorijas;
• dienas laikā ēdienreižu skaits ir piecas līdz sešas reizes;
• ēst vārītu, sautētu un neapstrādātu pārtiku;
• galda sāls patēriņa samazināšana līdz diviem līdz četriem gramiem dienā vai tā pilnīga izslēgšana ( palīdzēs samazināt šķidruma pārslodzi organismā);
• ēst pārtiku, kas bagāta ar olbaltumvielām no viena līdz diviem gramiem uz kilogramu ķermeņa svara ( palielināta olbaltumvielu zuduma dēļ);
• ierobežot ūdens patēriņu ( lai samazinātu tūskas izskatu), uzņemšanai nepieciešamo šķidruma daudzumu aprēķina no pacienta ikdienas diurēzes daudzuma, pievienojot 500 ml ( piemēram, ja pacients izdala 500 ml urīna, tad jāpievieno vēl 500 ml un tiks iegūta dienas norma, tas ir, viens litrs);
• ēst pārtiku, kas bagāta ar kāliju ( diurētisko zāļu lietošanas dēļ);
• dzīvnieku tauku patēriņa samazināšana līdz 80 gramiem dienā ( ja tiek novērota hiperlipidēmija);
• ogļhidrātiem bagātu pārtikas produktu patēriņš līdz 450 gramiem dienā.

Produkti, kurus atļauts lietot uzturā	Produkti, kurus aizliegts lietot uzturā
ceptas preces, kas nesatur sāli	maize un konditorejas izstrādājumi, kas cepti ar sodu vai sāli
liesa gaļa ( piemēram, vista, trusis, teļa gaļa) un zivis ( piemēram, heks, zandarts, menca, karūsa)	trekna gaļa ( piemēram, cūkgaļa, jēra gaļa) un zivis ( piemēram, siļķe, lasis, skumbrija)
piens, zema tauku satura biezpiens, skābs krējums ( ar zemu tauku saturu)	sieri, krējums, biezpiens un skābs krējums
dārzeņi un sviests	cūkgaļas, jēra un liellopu gaļas tauki, kā arī margarīns
dažādi graudaugi un makaroni	zirņi, pupas, pupiņas, lēcas un sojas pupas ( pākšaugi)
dažādi dārzeņi un augļi, neapstrādāti, vārīti vai sautēti	marinēti gurķi un marināde, kā arī redīsi, redīsi, spināti, sīpoli ( neapstrādāts), ķiploki
želeja, kompoti, želejas, ledenes, cukurs, medus un ievārījums	šokolādes konditorejas izstrādājumi, saldējums, olu krēmi
tomātu vai piena mērces, dārzeņu mērces	mērces, kuru pamatā ir trekna gaļa un zivis
citronskābe, lauru lapa, kanēlis un vanilīns	sāls ( iespējamais ierobežojums), pipari, mārrutki un sinepes, dilles, pētersīļi
tējas no ogām, augļiem un rožu gurniem	stipra tēja, kakao, kafija, gāzētie dzērieni

Nefrotiskā sindroma sekas

Metaboliskas izmaiņas nefrotiskā sindroma gadījumā var izraisīt šādu komplikāciju attīstību:

• infekcijas process;
• hiperlipidēmija un ateroskleroze;
• hipokalciēmija;
• hiperkoagulācija;
• hipovolēmija.

Infekcijas process

Galvenās nefrotiskā sindroma briesmas ir paaugstināta uzņēmība pret infekcijas procesa attīstību, ko var izraisīt streptokoki, pneimokoki, Haemophilus influenzae, Escherichia coli un citi gramnegatīvi mikroorganismi. Šī komplikācija saistīts ar organisma aizsargspējas samazināšanos sakarā ar palielinātu imūnglobulīnu un komplementa sistēmas sastāvdaļu zudumu ( piemēram, proteināze, glikoproteīns). Biežākās nefrotiskā sindroma infekcijas komplikācijas var būt bakteriāla sepse, pneimonija un peritonīts.

Sekojošie faktori var palielināt infekcijas procesa attīstības risku:

• imūnglobulīna zudums urīnā;
• plaši izplatīts pietūkums, kas ir labvēlīga vide infekcijas attīstībai;
• olbaltumvielu deficīts;
• samazināta leikocītu antibakteriālā aktivitāte;
• lietošana imūnsupresīvās terapijas sindroma ārstēšanā.

Hiperlipidēmija un ateroskleroze

Hiperlipidēmiju var uzskatīt par tipisku nefrotiskā sindroma pazīmi, nevis komplikāciju. Tas ir saistīts ar hipoproteinēmiju un onkotiskā spiediena līmeņa pazemināšanos nefrotiskā sindroma gadījumā, kas galu galā izraisa paātrinātu aknu proteīnu, tostarp lipoproteīnu, sintēzi.

Turklāt lipāzes līmeņa pazemināšanās ( enzīms, kas piedalās tauku sadalīšanā) noved pie disimilācijas samazināšanās ( vielu sadalīšanās) lipīds un tā parādīšanās urīnā.

Saskaņā ar pētījumiem ateroskleroze biežāk rodas pacientiem ar nefrotisko sindromu nekā veseliem tāda paša vecuma cilvēkiem. Jāņem vērā, ka pacienta esošā hiperholesterinēmija veicina aterosklerozes attīstības risku, kas arī apdraud miokarda infarkta attīstību.

Hipokalciēmija

Hipokalciēmija ir diezgan izplatīta nefrotiskā sindroma gadījumā, un to parasti izraisa zems albumīna līmenis plazmā. Šī komplikācija var izraisīt kaulu blīvuma samazināšanos, kā arī to patoloģisku histoloģisko struktūru. To var izraisīt D vitamīnu saistošā proteīna zudums urīnā ar sekojošu D vitamīna deficīta attīstību un līdz ar to kalcija uzsūkšanās samazināšanos zarnās.

Jāņem vērā, ka hipokalciēmiju var izraisīt arī lielas steroīdu zāļu devas. Tomēr šis jautājums joprojām ir pretrunīgs.

Hiperkoagulācija

Vēnu tromboze un plaušu embolija ir bieži sastopamas nefrotiskā sindroma komplikācijas. Hiperkoagulācija šajā gadījumā rodas antikoagulantu proteīnu, piemēram, antitrombīna III un profibrinolizīna, zuduma dēļ ar urīnu, kā arī vienlaicīgu sabiezēšanas faktoru, īpaši I, VII, VIII un X faktoru, palielināšanos.

Lielais hiperkoagulācijas attīstības risks attaisno profilaktiskas antikoagulantu terapijas lietošanu pirmajos sešos noturīga nefrotiskā sindroma mēnešos.

Hipovolēmija

Hipovolēmija attīstās tāpēc, ka nefrotiskajam sindromam raksturīgā hipoalbuminēmija izraisa plazmas onkotiskā spiediena pazemināšanos. Spiediena maiņa izraisa plazmas šķidruma zudumu intersticiālajos audos un izraisa cirkulējošā asins tilpuma samazināšanos.
Hipovolēmija parasti tiek novērota tikai tad, ja pacienta seruma albumīna līmenis ir mazāks par 1,5 g/dl.

vienlaicīgu slimību ārstēšana ( piemēram, cukura diabēts, sistēmiskā sarkanā vilkēde).