Krievijas Federācijas Izglītības ministrija
Penzas Valsts universitāte
Medicīnas institūts
Ķirurģijas nodaļa
Galva Medicīnas zinātņu doktora katedra
Eseja
"Dobu orgānu perforācija"
Izpildīts:
5. kursa students
Pārbaudīts:
Medicīnas zinātņu kandidāts, asociētais profesors
Penza
Plāns
Ievads
- Patofizioloģija
- Čūlas perforācija
- Žultspūšļa perforācija
- Perforācija tievā zarnā
- Resnās zarnas perforācija
- Klīniskā aina
- Ārstēšana
Literatūra
Ievads
Reti tiek novērota netraumatiska kuņģa-zarnu trakta perforācija, ja orgāna siena ir neskarta. Rūpīga analīze parasti atklāj etioloģiskais faktors, kas izraisa vai nu sienas bojājumus, vai strauju un ievērojamu intraluminālā spiediena palielināšanos. Šādi faktori var būt iekaisuma, neoplastiski, jatrogēni un akmeņu veidošanās procesi. Ja nav citu iemeslu, ir aizdomas par svešķermeņa norīšanu. Neatkarīgi no orgānu perforācijas vietas, tās pazīmes un simptomus vispirms nosaka vēderplēves ķīmiskais kairinājums un pēc tam pievienojot peritonītu vai sepsi. Tāpēc ķīmiskā peritonīta attīstībā būtiska nozīme ir orgānu satura ķīmiskajam sastāvam, kas nosaka procesa sākšanos un smagumu.
Pacientiem, kuri saņem glikokortikoīdus, nav klasisko perforācijas pazīmju. Pacientu, kuri saņem lielas steroīdu devas, ārstēšana sākas ar ievērojamu kavēšanos simptomu minimālā smaguma dēļ, tāpēc šādu pacientu mirstības līmenis tuvojas 80%. .
Dažreiz perforācijas pazīmes un simptomi ir pirms pamatslimības simptomiem vai arī var būt tās pirmā izpausme. Citos gadījumos simptomātiskais periods, kas saistīts ar patoloģisks process, kas tiek atzīmēts pirms jebkādu perforācijas pazīmju un simptomu parādīšanās. Lai gan lielākā daļa kuņģa-zarnu trakta perforāciju rodas vēderplēves dobumā, tās var būt lokalizētas, ierobežotas ar apkārtējiem orgāniem vai omentum, vai arī rasties ierobežotā telpā (piemēram, perforācija omentālajā bursā). Parasti perforācijas simptomus un pazīmes nosaka šādi:
1) iesaistītā iestāde;
2) perforācijas lokalizācija;
3) tilpums un ķīmiskais sastāvs izlijis saturs;
4) iepriekšējā slimība;
5) pacienta reakcijas mehānismi.
Ja pacientam nav nopietnu kontrindikāciju, operācija ieteicams jau diagnostikas periodā. Šāda iejaukšanās tiek veikta pirms nopietna piesārņojuma. vēdera dobums vai attīstīsies sepse, jo piesārņojuma daudzums lielā mērā nosaka izdzīvošanu. Intensīva terapija ietver:
1) nazogastriskā atsūkšana;
2) intravenoza ievadīšanašķidrumi;
3) antibiotiku terapija atbilstoši esošajai florai;
4) tūlītēja ķirurga konsultācija.
1. Patofizioloģija
Kopējā vēderplēves platība (viscerālā un parietālā) ir aptuveni 50% no kopējās ķermeņa virsmas. Zarnu satura saskare ar vēderplēvi izraisa strauju kapilāru caurlaidības palielināšanos un sekojošu liela apjoma plazmas eksudāciju vēdera dobumā, zarnu lūmenā, zarnu sieniņā un apzarnā. Dienas laikā trešajā telpā var ieliet no 4 līdz 12 litriem.
Viscerālās vēderplēves iekaisums izraisa zarnu uzbudināmību un hipermotilitāti laikā īss periods laikā, kam seko zarnu atonija ar paralītisku (adinamisku) obstrukciju un paplašināšanos. Iekaisusī zarnas vairs neuzsūc šķidrumu, un palielināts sāļu un ūdens daudzums tiek izdalīts lūmenā. Ja stiepšanās noved pie kapilāru saspiešanas un cirkulācijas pārtraukšanas vai samazināšanās iekaisuma zonā, eksudācija apstājas. Klīniski to raksturo smaga hipovolēmija un šoks.
Smaga hipovolēmija izraisa sirds izsviedes samazināšanos, kompensējošu vazokonstrikciju un nepietiekamu audu perfūziju. Ja situācija netiek pietiekami ātri atrisināta, tad rodas oligūrija, izteikta metaboliskā acidoze Un elpošanas mazspēja. Var izraisīt peritonītu un sekojošu septicēmiju septiskais šoks. Sakarā ar lielo šķidruma zudumu trešajā telpā, zuduma nomaiņa ir obligāta pat septiskā šoka gadījumā.
Vietējā reakcija uz baktēriju invāziju no perforētas zarnas ir sarežģīta. Letāla peritonīta gadījumā parasti ir bakteriāls piesārņojums. Endo- un eksotoksīni palielina šūnu caurlaidību, palielinot jau tā ievērojamo šķidruma zudumu trešajā telpā.
Atšķirības pēc klīniskā aina perforācijas nosaka distālās obstrukcijas esamība, piesārņojuma pakāpe, laiks, kas pagājis no perforācijas līdz terapijas uzsākšanai, un pacienta reakcija uz infekciju.
Čūlas perforācija
Kuņģa perforācija vai divpadsmitpirkstu zarnas visbiežāk rodas ar labdabīgām čūlām, lai gan ir iespējama arī ļaundabīgu kuņģa čūlu perforācija. Ķīmiskais peritonīts attīstās pirmajās 6-8 stundās pēc perforācijas, un to nosaka skābā kuņģa satura un pepsīna ietekme uz vēderplēvi.
Divpadsmitpirkstu zarnas sīpola aizmugurējās sienas čūlas perforējas (iekļūst) aizkuņģa dziedzerī, nevis brīvajā vēdera dobumā, izraisot pankreatīta attīstību. Brīva perforācija nav iespējama, jo aizkuņģa dziedzeris cieši pieguļ divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējai sienai. Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējās sienas čūlas var perforēties omentālajā bursā, izraisot abscesa veidošanos.
Priekšējās sienas čūlas parasti perforējas brīvajā vēdera dobumā, lai gan čūlas zonu var nosegt omentum, kas eļļo. klīniskie simptomi. Vēsture ne vienmēr norāda uz peptiskas čūlas klātbūtni; perforācija var būt tā pirmā izpausme. Tomēr rūpīga anamnētisko datu izpēte atklāj informāciju par antacīdo līdzekļu lietošanu (visbiežāk papildus parakstītajiem medikamentiem).
Sāpes, kad čūla perforējas, parasti ir asas un smagas. Pacients pat var norādīt precīzu laiku tās rašanās. Sāpes parasti lokalizējas epigastrālajā reģionā, lai gan ar “aizmugurējo” čūlu perforāciju tās var izstarot uz muguru (nejomas muguras sāpes).
Perforācija nav saistīta ar ievērojamu kuņģa-zarnu trakta asiņošanu. Asiņošana parasti ir minimāla. Hronisks asins zudums rodas, ja čūla saglabājas ilgu laiku. Masīvs kuņģa-zarnu trakta asiņošana pati par sevi norāda uz perforētas čūlas klātbūtni.
Žultspūšļa perforācija
Žultspūšļa perforācija ir saistīta ar augstu mirstības līmeni, lai gan pēdējo 25 gadu laikā tas ir samazinājies no 20 līdz 7%. Mirstība tiek samazināta ar agrīnu ķirurģisku iejaukšanos. Augstākais mirstības līmenis ir saistīts ar konservatīva ārstēšana. Peritonīts ir vēderplēves ķīmiska kairinājuma un baktēriju piesārņojuma rezultāts. Šajā gadījumā ir baktēriju piesārņojums augstāka vērtība. Ķīmisko kairinājumu nosaka žults holāta frakcija.
Cistiskā vai kopējā žultsvada aizsprostojums ar akmeni izraisa urīnpūšļa izstiepšanos ar asins piegādes traucējumiem sienā, gangrēnas attīstību un perforāciju. Akmens var sagraut žultspūšļa sieniņu, cistisko vai parasto žults ceļu. Šāda erozija biežāk izraisa fistulu veidošanos starp žultspūsli un citu kuņģa-zarnu trakta daļu, nevis perforāciju vēdera dobumā. Lieli akmeņi var izraisīt tievās zarnas nosprostojumu pēc šādu fistulu veidošanās, izraisot sindroma attīstību, ko sauc par žultsakmeņu ileuss.
Un, ja nav akmeņu, ir iespējama žultspūšļa gangrēna attīstība; ir ziņojumi par perforācijas rašanos acalculous holecistīta gadījumā, īpaši pacientiem ar cukura diabētu. Saskaņā ar neseno pētījumu perforācija akmeņu trūkuma gadījumā tika novērota 40% pacientu.
Augsta riska grupā ietilpst pacienti ar cukura diabētu, vecāka gadagājuma cilvēki, pacienti ar asinsvadu aterosklerozi, kā arī cilvēki ar slimības vēsturi. holelitiāze vai atkārtoti holecistīta lēkmes. Perforācija ir aprakstīta arī pacientiem ar sirpjveida šūnu vai hemolītiskā anēmija. Infekcija bieži ir saistīta ar cistisko vai parasto žults ceļu aizsprostojumu un akmeņu veidošanos. Pacientu vidū dominē vīrieši (attiecība 2,3:1).
Diagnoze bieži ir sarežģīta. Aktīvi jāmeklē esošās žultsceļu slimības pazīmes un simptomi, lai gan tie ne vienmēr ir. Gados vecākiem pacientiem ar labās augšējās kvadranta jutīgumu, drudzi un leikocitozi, kam ir klīniska stāvokļa pasliktināšanās vai peritonīta pazīmes, ir aizdomas par žultspūšļa perforāciju. Iespējama bilirubīna līmeņa paaugstināšanās, kā arī neliela amilāzes līmeņa paaugstināšanās asinīs. Ja pacientiem, kuri nelieto alkoholu, ir bijusi dzelte vai pankreatīts, tas liecina par akmeņu klātbūtni kopumā. žultsvads. Žultspūšļa perforācija var izraisīt subhepatisku vai subfrēnisks abscess. Šādos gadījumos temperatūras līkne atbilst abscesa attēlam. Subhepatiska vai subdiafragmas abscesa klātbūtnē ir apgrūtinātas diafragmas labās lapas kustības. Vienkāršā fluoroskopija var atklāt akmeņus brīvajā vēdera dobumā.
Visi pacienti, kuriem ir aizdomas, ka viņiem ir akmeņi ultrasonogrāfija vēdera dobums.
Tievās zarnas perforācija
Kuņģa-zarnu trakta vidusdaļas netraumatiska perforācija ir ļoti reti sastopama. Bojājumi jejunum var izraisīt noteiktas zāles (piemēram, kālija tabletes, kas izraisa čūlas tievajās zarnās), infekcija (piemēram, vēdertīfs vai tuberkuloze), audzēji, nožņaugta trūce (ārēja vai iekšēja) un (reti) reģionāls enterīts.
Tukšās zarnas perforācija parasti izraisa smagāku ķīmisku peritonītu nekā plīsumu ileum, jo sulai, kas izplūst no bojātās tukšās zarnas, pH ir aptuveni 8, un tā ir bagāta ar tādiem fermentiem kā tripsīns, lipāze un amilāze. Šķidruma, kas plūst no apakšējās tukšās zarnas un ileuma, ir mazāk fermentatīvā aktivitāte un zemāks pH līmenis. Ileālā perforācija ir saistīta ar ievērojamu baktēriju piesārņojumu. Tomēr, ja perforācija ir obstrukcijas rezultāts (kā apendicīta gadījumā, kam seko perforācija), tad klīniskā gaita visbiežāk tas ir diezgan smags, neatkarīgi no perforācijas līmeņa. Tas ir saistīts ar obstrukcijas ilguma un iepriekšējā iekaisuma procesa ietekmi. Atveseļošanās ir tieši proporcionāla piesārņojuma pakāpei, diagnozes un ārstēšanas savlaicīgai noteikšanai.
Tukšās zarnas un ileuma perforācija (īpaši, ja to izraisa reģionāls enterīts) ātri kļūst par ensistēmu, tāpēc ģeneralizēta peritonīta simptomi ilgstoši var nebūt. Akūti simptomi ir īslaicīgi. Ir ziņojumi par masīvas zemādas emfizēmas attīstību tievās un resnās zarnas obstrukcijas dēļ. Brīvu gaisu var noteikt ar radiogrāfiju; gaisu var noteikt retroperitoneālajā reģionā vai zarnu sieniņās. Tiek novērota leikocitoze ar formulas nobīdi pa kreisi; Var būt paaugstināts arī amilāzes līmenis serumā. Var būt metaboliskā acidoze. Parasti tiek novērota tahikardija un drudzis. Vēders var būt uzpūsts. Tiek noteikta peristaltikas palēnināšanās (ar auskultāciju). Var nebūt jūtama palpācija, izstarojošas sāpes, muskuļu aizsardzība un peritonītam raksturīgs stīvums, īpaši gados vecākiem cilvēkiem. Aklās zarnas perforācija, visticamāk, ir ārkārtēja vecuma grupām un arī tad, ja pirms izpētes ir ilgstoši simptomi. Suprapubiskā peritoneālā paracentēze var palīdzēt diagnosticēt.
Resnās zarnas perforācija
Netraumatiska resnās zarnas perforācija visbiežāk rodas divertikulīta, karcinomas, kolīta vai svešķermeņu klātbūtnes rezultātā. To var izraisīt bārija injekcija, kolonoskopija un sigmoidoskopija. Atšķirībā no ķīmiskā kairinājuma, resnās zarnas perforāciju norāda sepses simptomi.
Perforācijas dēļ atklāts resnās zarnas vēzis ir saistīts ar lielāku mirstību nekā vēzis, kas atklāts obstrukcijas, zarnu disfunkcijas vai asiņošanas dēļ. Ja nav obstrukcijas, novērotā klīniskā aina ir nopietnāka, jo proksimālāka ir perforācijas vieta, iespējams, tāpēc, ka ar proksimālākiem zarnu plīsumiem izkārnījumi ir šķidrāki un ātri izplatās. Jāidentificē anamnēzes pierādījumi par daļēju vai pilnīgu obstrukciju, kā arī zarnu motilitātes izmaiņas un citas ar vēzi saistītas pazīmes.
Perforāciju obstrukcijas dēļ (kā ar resnās zarnas karcinomu vai akūtu divertikulītu ar abscesa veidošanos) var pavadīt īslaicīga vēdera sāpju mazināšanās, ko izraisa samazināta lokāla zarnu izstiepšanās, taču tas notiek reti. Perforācija divertikulīta gadījumā parasti ir abscesa rezultāts, kā rezultātā rodas dominējošās abscesa veidošanās pazīmes un simptomi. Perforācija, kas rodas ar vēzi, ir audzēja erozijas rezultāts, nevis normālas zarnu sienas bojājums. Tomēr pēc tam drīz parādās peritonīts, hipovolēmija un sepse.
2. KLĪNISKAIS ATTĒLS
Parasti tiek novērota vemšana. Žults vemšanā norāda uz pīlora izplešanos un kuņģa izejas stenozes neesamību. vemšana" kafijas biezumi" ir raksturīga pacientiem ar kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, kā arī pacientiem, kuriem kuņģī vai divpadsmitpirkstu zarnā ir iekļuvuši cistiskās vai kopējās žultsvada akmeņi. Nazogastriskā aizplūšana saturam, kura smarža un krāsa atgādina fekālijas, vai līdzīga vemšana saturs var liecināt par ilgstošu tievās zarnas nosprostojumu vai tās nekrozi.Uzpūšanās, vēdera uzpūšanās un aizcietējums ir vienlaicīgas resnās zarnas obstrukcijas vai obstrukcijas simptomi.
Drudzis, tahikardija, samazināts pulsa spriedze, oligūrija un tahipnoja ir hipovolēmijas un sepses pazīmes. Asinsspiediena pazemināšanās parasti norāda uz pilna attēla klātbūtni šoka stāvoklis. Pirms šoka rašanās jāsāk intensīvi aizstājterapija ar paralēlu uzraudzību svarīgas funkcijas, ieskaitot diurēzi. Šķidrumu ievadīšana un sepses agresīva ārstēšana ir daļa no ED reanimācijas pasākumiem; tomēr tie bieži vien nav iespējami pirms operācijas.
Vēdera palpācija bieži atklāj ievērojamas sāpes, ko pavada novirzes sāpes iekaisuma zonā. Ģeneralizēta peritonīta attīstības gadījumā tiek noteikta arī vēdera rigiditāte. Sāpes izraisa jebkura pacienta kustība, tostarp elpošana un klepus. Pacients bieži atrodas “augļa” stāvoklī, kas palīdz mazināt sāpes, jo tiek maksimāli samazināts spiediens uz vēderplēvi.
Norādītās sāpes parasti norāda uz perforācijas zonu. Aizsardzības simptoms nav uzticama zīme. Attīstoties adinamiskai obstrukcijai iekaisuma dēļ, zarnu motilitāte nav. Ieslēgts agrīnā stadijā obstrukcija peristaltika var būt pārāk aktīva. Ar ilgstošu obstrukciju izzūd zarnu skaņas. Ja uzkrājas brīvs gaiss, tā var nebūt aknu blāvums ar perkusijām. Resnās vai taisnās zarnas perforācija var izraisīt zemādas emfizēmu apakšējā daļā vēdera siena vai uz gurniem. Intraluminālās zarnu gāzes izplatās pa neirovaskulāriem saišķiem zemādas taukos.
Ja atrodas vēdera dobumā liels daudzumsšķidrums, ir iespējams novirzīt truluma zonas. Veicot taisnās zarnas un ginekoloģiskā izpēteļauj mums identificēt tilpuma veidojumi vēdera lejasdaļā vai iegurņa zonā, kā arī sāpes.
Laboratorijas pētījumi bieži vien ir neinformatīvi. Parasti tiek novērota leikocitoze ar nobīdi pa kreisi. Ar smagu dehidratāciju var novērot urīnvielas slāpekļa līmeņa paaugstināšanos. Bieži elektrolītu traucējumi. Sepse attīstās agri elpceļu alkaloze. Ar neārstētu sepsi un hipovolēmiju ir iespējama metaboliskā acidoze. Neliels amilāzes līmeņa paaugstināšanās asinīs ne vienmēr norāda uz pankreatītu, jo šāds pieaugums bieži vien ir saistīts ar perforāciju (īpaši tievās zarnas).
Ja peritonīta diagnoze nav skaidra, ieteicams veikt peritoneālo skalošanu. Šķidrumu analizē, lai noteiktu asiņu, baktēriju, žults, balto asins šūnu, fekāliju un amilāzes klātbūtni. Tiek veikta uztriepes iekrāsošana ar gramiem, kā arī kultūras pētījumi aerobās un anaerobās floras noteikšanai. Protams, skalošana nav iespējama, ja ir ķirurģiskas rētas vai ievērojama vēdera sienas stiepšanās.
Lai izslēgtu krūšu kurvja patoloģiju un/vai noteiktu brīvo gaisu zem diafragmas, tiek veikta rentgenogrāfija (ja iespējams, stāvus stāvoklī). Šajā stāvoklī diafragmas lapas ir labāk vizualizētas. Nosakot brīvo gaisu, vēlams iegūt arī vēdera dobuma orgānu attēlu kreisajā sānu projekcijā (guļus stāvoklī). Jebkurā gadījumā pirms attēla uzņemšanas pacients šajā pozīcijā jāatstāj 10 minūtes.
Vēdera dobuma rentgenogrāfija var atklāt gaisa-šķidruma kāpnes, kas norāda uz mehānisku obstrukciju vai zarnu cilpu paplašināšanos adinamiskas obstrukcijas dēļ. Kad akmens erodējas tievā vai resnajā zarnā, žultsvados var būt gaiss. Ar zarnu sieniņu pietūkumu ir iespējama plaša blakus esošo zarnu cilpu novirze. Vēdera dobumā var atrasties vaļīgi akmeņi.
Ja ir aizdomas par neatklātu brīvu gaisu, caur nazogastrālo zondi kuņģī var ievadīt 200 ml gaisa. Pēc tam caurule ir nostiprināta. Divu kanālu zondei abas izejas ir bloķētas. Pēc 10-15 minūtēm Rentgena izmeklēšana atkārtojiet. Ja vēdera dobumā vai retroperitoneālajā telpā ir šķidrums, ir iespējama gūžas peles ēnu izlīdzināšana. Ja tiek konstatēta skaidra gāzu samazināšanās zarnās, jādomā par zarnu nekrozi.
Lai izslēgtu akmeņu klātbūtni žultspūšļa vai kopējā žultsceļā var būt nepieciešama intravenoza holagiogrāfija vai ultraskaņa. Ieteicama arī CT skenēšana. Izteikti priekšlikumi par datortomogrāfijas lietderību audzēju noteikšanā apzarnā vai orgāniem piegulošajos audos, kā arī izveidojušos perforāciju un abscesu diagnostikā. Žultspūšļa perforācijas noteikšanai izmanto hepatobiliāru skenēšanu ar Tc.Tomēr šādi pētījumi nav pieejami visur.
3. ĀRSTĒŠANA
Obligātā plazmas aizstājterapija jāveic pēc iespējas ātrāk. Visbiežāk izmantotais šķīdums ir sabalansēts elektrolīta šķīdums. Papildus sirdsdarbības un asinsspiediena kontrolei tiek veikta centrālā uzraudzība venozais spiediens un stundu diurēze ar pastāvīgu pacienta "apjoma statusa" novērtējumu. Ja ir ievērojams asins zudums, nepieciešama asins pārliešana. Pat ja diagnoze nav precizēta, nekavējoties jāievieto nazogastriskā caurule. Komplikāciju rašanās no izstiepšanās vai aspirācijas ir saistīta ar ievērojamu mirstību. Pat ar paredzamu diagnozi tiek parakstītas intravenozas antibiotikas plaša spektra darbības. Lietojot noteiktas antibiotikas, nepieciešama ķirurga konsultācija. Ieteicams to izdarīt pēc iespējas ātrāk ķirurģiska iejaukšanās ja vien operācijas risks neatsver nāves risku no perforācijas.
LITERATŪRA
- "Steidzams veselības aprūpe", red. J.E. Tintinally, Rl. Kroma, E. Ruizs, Tulkots no angļu ārsts medus. Zinātnes V.I. Kandrora, M.D. M.V. Neverova, Dr. med. Zinātnes A.V. Suchkova, Ph.D. A.V. Ņizovojs, Ju.L. Amčenkova; rediģēja Medicīnas zinātņu doktors V.T. Ivaškina, D.M.N. P.G. Brjusova; Maskavas "Medicīna" 2001
- Iekšējās slimības Elisejevs, 1999
Edelmana sindroms.
Pancreaohepaticus sindroms.
Edelman s. - hroniska pankreatīta kombinācija ar ādu, neiroloģiskiem un garīgiem simptomiem: hroniska pankreatīta simptomi, kaheksija, ādas atrofija, difūza pelēcīga pigmentācija, folikulu hiperkeratoze, petehiālas asiņošanas, acu muskuļu paralīze, vestibulārie traucējumi; bieži polineirīts. Bieži sastopami dažādi garīgi traucējumi.
Vestfāla-Bernharda sindroms.
Primariaicterogenes papilīts, choledochus-sindroms.
Vestfāle - Bernharda s. – simptomu triāde, kas raksturīga Vater papillas primārajam stenotiskajam iekaisumam: atkārtots drudzis, žults kolikas, periodiska dzelte. Rentgenstari neatklāj žultsakmeņus, diagnozi apstiprina tikai operācijas laikā; vēlāk attīstās holestātiskā ciroze.
Dobu orgānu perforācija Simptomi
Beršteina zīme.
Sinonīms: "dzimumorgānu simptoms".
Beršteina s. – iespējamā zīme perforēta kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla: pievelkot sēkliniekus uz cirkšņa kanālu ārējām atverēm, dzimumloceklis pagriež galvu uz augšu, paralēli vēdera priekšējai sienai vēdera virspusējās fascijas un muskulis, kas paceļ sēklinieku.
Geftera-Ščipitsina simptoms.
Geftera-Shchipitsyn s. – šļakatu troksnis ar perforētu gastroduodenālo čūlu.
Grekova simptoms.
Grekova s. – agrīna zīme kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforācija: pulsa palēnināšanās tūlīt pēc perforācijas.
Dzbanovska-Čugujeva simptoms.
Dzbanovskis-Čugujevs s. – nosaka vizuāli pirmajās stundās pēc kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforācijas: šķērseniski ievilktas rievas uz vēdera priekšējās sienas, kas atbilst taisnās vēdera muskuļu tiltiņiem.
Levaševa simptoms.
Ļevaševa s. – pēc čūlas perforācijas (ar vēdertīfu) labajā sānu rajonā tiek dzirdama auskultācija, ar kuru zarnu saturs tiek izvadīts vēdera dobumā.
Ratnera-Vickera zīme.
Ratner-Vicker s. – raksturīgs nosegtai kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas perforācijai: ilgstoši noturīgs muskuļu sasprindzinājums vēdera priekšējās sienas labajā augšējā kvadrantā pacienta vispārējā labā stāvoklī.
Spizharny simptoms.
Spizharny ciems - perforācijas pazīme gastroduodenālās čūlas gadījumā: aknu blāvuma izzušana un augsta timpanīta parādīšanās pār aknām.
Šeftera simptoms.
Sheftera s. - kuņģa-divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforācijas pazīme: šļakatu troksnis perkusijas laikā xiphoid procesa zonā.
Judina simptoms.
Judina s. – gastroduodenālās čūlas perforācijas radioloģiskā pazīme: kuņģa lokveida kontūras deformācija, izmeklējot pacientu guļus stāvoklī labajā pusē.
Judina-Jakuševa simptoms.
Judina-Jakuševa s. – gastroduodenālās čūlas perforācijas pazīme: palpējot vēdera priekšējo sienu epigastrālajā reģionā, jūtama gāzu grūdieni, kas iekļūst cauri perforācijai.
Brennera zīme.
Brenners s. – kuņģa perforācijas pazīme: sēdoša pacienta auskultācijas laikā virs XII ribas pa kreisi dzirdams metālisks berzes troksnis (sakarā ar gaisa izdalīšanos no kuņģa subdiafragmatiskajā telpā).
Beilija zīme
Sinonīms: perverss torakoabdominālais ritms.
Beilija s. - novērota ar perforētu kuņģa čūlu, kad ir vēdera sasprindzinājums: ieelpojot, vēdera siena tiek ievilkta vienlaikus ar pacelšanos krūtis.
Brauna simptoms.
Brūns s. – iespējama zarnu perforācijas pazīme pacientiem ar vēdertīfu: ja vēdera zonas auskultācijas laikā ar fonendoskopu nospiež ileocekālo zonu, dzirdams krepīts.
Brunnera simptoms.
Brunner s. – gastroduodenālās čūlas perforācijas pazīme: berzes troksnis zemribu zonā. "Diafragmas berze" starp diafragmu un kuņģi. Rodas kuņģa satura iedarbības rezultātā uz vēderplēvi.
Klārka simptoms
Klārks s. - kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas perforācijas pazīme, kā arī smaga meteorisms: pēc perkusijas izzūd aknu trulums.
Kušinga simptoms.
Kušinga s. – ir perforācijas un peritonīta attīstības prodroma pazīme vēdertīfa gadījumā: pastāvīgas sāpes vēderā, meteorisms, bagātīga caureja, zarnu asiņošana.
Dieulafoy simptoms.
Dieulafoy s. – raksturīga perforētām gastroduodenālajai čūlai: akūtas “dunča” sāpes vēderā.
De Kvervena zīme.
De Cuervena s. – kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas perforācijas pazīme: blāvas perkusijas skaņas parādīšanās vēdera lejasdaļā un sānos, bieži vien labajā pusē kuņģa satura noplūdes un peritoneālās eksudācijas dēļ.
Simptoms Eleker – Brunner, phrenicus simptoms.
Elekera – Brunnera p. - kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas perforācijas pazīme: sāpes izstaro uz augšu uz plecu jostu, atslēgas kaulu, lāpstiņu freniskā nerva nervu galu kairinājuma dēļ.
Federiči simptoms.
Sinonīms: Kleibruka simptoms.
Federiči s. – nosaka tievās vai resnās zarnas perforācijas laikā: sirds skaņas, kas dzirdamas vēdera dobuma auskultācijas laikā.
Guistona zīme.
Gustena s. – perforētu gastroduodenālo čūlu gadījumā: klausoties sirds skaņas līdz nabas līmenim. Šī parādība ir saistīta ar brīvā gaisa rezonējošām īpašībām, kas uzlabo skaņas vadītspēju.
Guistona simptoms, Guistona triāde.
Gustena s. – sirds skaņu izplatīšanās caur gāzu izspiestu vēdera dobumu līdz nabas līmenim. Peritoneālā berze, kas atgādina pleiras berzes berzi, subkostālajā vai epigastrālajā reģionā. Metālisks zvana vai sudrabains troksnis, kas rodas iedvesmas laikā un ir saistīts ar brīvas gāzes klātbūtni, kas caur perforāciju atstāj kuņģi.
Džobera simptoms.
Jaubert s. - kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas perforācijas pazīme: aknu rajonā tiek noteikta ierobežota timpanīta zona vai pilnīga aknu truluma izzušana (simptoms ir īpaši skaidri izteikts anestēzijas laikā - Kokorina L.M.).
Kulenkampfa simptoms.
Kulenkampf s. – perforācijas pazīme gastroduodenālās čūlas gadījumā: digitālā taisnās zarnas izmeklēšana atklāj sāpes Duglasa maisiņā, ko izraisa peritoneālā eksudāta un kuņģa satura uzkrāšanās.
Simptoms Podlach.
Podlakha s. – netipiskas perforācijas simptoms: zemādas emfizēma kreisā subklāvija rajonā, kad ir perforēta kuņģa kardiālās daļas čūla.
Viguazo simptoms.
Vigiatso s. – perforētai čūlai lokalizējoties uz divpadsmitpirkstu zarnas mugurējās sienas, nabas zonu var aizņemt zemādas emfizēma, jo gāzes izplatās pa aknu apaļo saiti.
Vinivartera simptoms.
Vinivartera s. - norāda uz tās ekstraperitoneālās divpadsmitpirkstu zarnas daļas perforāciju: dzeltens plankums uz aizmugures parietālās vēderplēves divpadsmitpirkstu zarnas tuvumā. Noteikts operācijas laikā.
Difūzā peritonīta klīniskajā attēlā ir nepieciešama diferenciāldiagnoze ar vēdera dobuma orgānu, ārpusvēdera orgānu, retroperitoneālo orgānu un dažām sistēmiskām slimībām. Slimības no ārpusvēdera patoloģijas, kurām nepieciešams veikt diferenciāldiagnoze, ir akūts miokarda infarkts un pneimonija. Akūts miokarda infarkts miokarda slimība dažkārt izpaužas kā pēkšņas intensīvas sāpes epigastrālajā reģionā, ko pavada tahikardija, slikta dūša un vemšana. Šādiem pacientiem bieži var nepareizi diagnosticēt kā perforētu kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu. Šādos gadījumos pareizu diagnozi palīdz noteikt rūpīgi apkopota anamnēze, elektrokardiogrāfija un objektīvi izmeklēšanas dati. Apakšējās daivas pneimonija, īpaši jauniem un gados vecākiem pacientiem, dažkārt izpaužas arī kā akūtas lokalizētas sāpes augšējās sadaļas vēders; šajās situācijās kļūdaina akūta apendicīta diagnoze vai akūts holecistīts. Lai izvairītos no šādām diagnostikas kļūdām, visi pacienti ar asas sāpes vēderā, nepieciešams veikt parastu krūškurvja rentgenu. Šajā gadījumā ir iespējams noteikt brīvas gāzes subfrēnijas telpā un, tikpat svarīgi, izslēgt (vai apstiprināt) pneimonijas diagnozi. Protams, visu šo slimību ārstēšana ir pilnīgi atšķirīga.
Akūts aizkuņģa dziedzera un nieru iekaisums, kas atrodas retroperitoneālajā telpā, bieži izpaužas ar klīnisku ainu, kas atgādina patoloģiju no intraabdominālajiem orgāniem, kas var būt kļūdainas peritonīta diagnozes cēlonis. Klīniskā aina akūts pankreatīts tika detalizēti aprakstīts iepriekš. Akūtu pielonefrītu vai nieru kolikas var sajaukt ar akūtu holecistītu, akūts apendicīts, perforēta kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla vai kāds cits strutaini-iekaisuma process vēdera dobumā. Akūts pielonefrīts bieži izpaužas kā sāpes vēderā, bet gandrīz vienmēr sāpes rodas vienlaikus gan sānos, gan mugurā (jostas rajonā). Lai noteiktu diagnozi akūts pielonefrīts sarežģī strutojoša paranefrīta attīstība vai abscesa veidošanās perinefriskajos audos, ļoti informatīva metode pētījumi ir datortomogrāfija vēders. Veicot intravenozu pielogrāfiju pacientiem ar nieru kolikas akmeņus var atrast savākšanas sistēmā. Šādiem pacientiem parasti ir izmaiņas urīna analīzē.
Ir vairākas sistēmiskas slimības, kuru galvenie simptomi ir sāpes vēderā vai jūtīgums vēdera palpēšanai. Stipras sāpes vēderā var izpausties kā diabētiskā ketoacidoze, akūta intermitējoša porfīrija, hemolītiskā krīze ar iedzimtu sferocitozi vai sirpjveida šūnu anēmiju un tā sauktā kuņģa krīze ar tabes. muguras smadzenes. Šādos gadījumos rūpīgi apkopota anamnēze un objektīvi izmeklēšanas dati ļauj noteikt pareizu diagnozi. Šādiem pacientiem vēdera sāpju intensitāte var neatbilst objektīvas izmeklēšanas laikā iegūtajiem datiem. Ja objektīvie izmeklēšanas dati neatbilst pacienta sūdzībām, tas vairumā gadījumu liecina par peritonīta neesamību.
Visinformatīvākā diagnostikas metodes, ko izmanto akūtu vēdera sāpju pacientu izmeklēšanā, ir vienkārša vēdera rentgenogrāfija stāvus un vēdera dobuma datortomogrāfija. Laparocentēze un peritoneālā skalošana bieži var būt ļoti noderīga diagnozes noteikšanā, īpaši pacientiem ar slēgta trauma vēders.
Ir vairāki veidi, kā veikt peritoneālo skalošanu. Šīs monogrāfijas autori dod priekšroku injicēšanai vēdera dobumā zem vietējā anestēzija sterils katetrs vēdera viduslīnijā tieši zem nabas. Lai to izdarītu, tiek veikts neliels ādas iegriezums, zemādas audi un aponeuroze uz vēderplēvi. Pēc tam vēdera dobumā tiek ievietots katetrs un saturs tiek aspirēts. Ja vēdera dobumā ir liels asiņu daudzums, tiek norādīta ārkārtas operācija. Ja saturu nevar aspirēt caur katetru, tad vēdera dobumā ievada 1 litru izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma (vai Ringerlaktāta) un atstāj katetru atvērtu, lai šis šķīdums pats varētu izplūst. Noplūdušajā šķidrumā rūpīgi jāpārbauda, vai tajā nav asiņu vai citu piemaisījumu, un, ja tādi tiek atklāti, var noteikt intraabdominālas asiņošanas vai zarnu perforācijas diagnozi. Pacientiem ar ģeneralizētu peritonītu peritoneālā skalošana nav nepieciešama. Tie ir paredzēti īslaicīgai intensīvai infūzijas terapija un ārkārtas laparotomija.
Pēc narkotisko pretsāpju līdzekļu vai vispārējās anestēzijas ievadīšanas pirms laparotomijas pacienti bieži ir atkārtoti jānovērtē. Audzējiem līdzīgu veidojumu noteikšana vēderā palīdzēs noteikt pareizu diagnozi un zināmā mērā ietekmēt #Hroniskas kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforāciju
Kad hroniska kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla perforējas, pacienti izjūt pēkšņas, ļoti stipras sāpes epigastrālajā reģionā (bieži sauc par nerimstošām) un ātri izplatās pa visu vēderu. Sāpju apstarošana plecā ir pazīme, ka kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas saturs, kas ieplūst vēdera dobumā, ir sasniedzis diafragmu. Bieži, bet ne vienmēr, šādiem pacientiem ir slikta dūša un vemšana.
Pacientu ar perforētu kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu veselības stāvoklis ir diezgan smags, viņi visbiežāk guļ nekustīgi, kājas saliektas pie vēdera. Viņu elpošana ir sekla un trokšņaina. Vēders ir saspringts, un pēc palpācijas ir sāpes visās daļās, maksimāli sāpes epigastrālajā reģionā. Zarnu peristaltika ir novājināta vai vispār nav. Turklāt šādiem pacientiem parasti ir mērena tahikardija un vājš pulss.
Šajā slimības stadijā konstatētie simptomi galvenokārt rodas refleksu mehānismu rezultātā, ko izraisa vēdera priekšējās sienas vēderplēves ķīmiskais kairinājums. Perforācijas laukums strauji palielinās, jo no perforācijas iekļūst kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas saturs. Taisnās zarnas digitālā izmeklēšana bieži atklāj jutīgumu Duglasa maisiņā vai taisnās zarnas priekšējās sienas pārkares. Tas liecina par agresīva kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas satura uzkrāšanos iegurnī. Tomēr dažkārt šķidrā satura izplatīšanos vēdera lejasdaļā novērš aknu falciformā saite un resnās zarnas. Šajā gadījumā kuņģa (vai divpadsmitpirkstu zarnas) saturs uzkrājas vēdera labajā augšējā kvadrantā. Par brīvu gāzu atrašanos vēdera dobumā liecina timpanīts, ko atklāj ar vēdera perkusiju, kā arī blāvas perkusijas skaņas pazušana pār aknām (tā sauktais aknu trulums). Perkusijas skaņas blāvas vietas vēdera sānu daļās, kas mainās, mainoties pacienta ķermeņa stāvoklim, liecina par brīva šķidruma uzkrāšanos vēdera dobumā.
Ja kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas saturs atrodas vēdera dobumā ilgāk par 8-12 stundām, attīstās sekundārs bakteriāls peritonīts. Pacientiem attīstās drudzis un vēdera uzpūšanās.
Strutojošajam procesam progresējot toksisku neiromuskulārās sistēmas bojājumu rezultātā, var izzust spriedze vēdera priekšējās sienas muskuļos. Histamīna un citu vazoaktīvo vielu izdalīšanās izraisa bagātīgu šķidruma izdalīšanos caur vēderplēves slāņiem. Tā rezultātā rodas vēdera uzpūšanās, hipovolēmija, hipotensija un tahikardija. Grampozitīvās un gramnegatīvās baktērijas caur zarnu sieniņām var iekļūt vēdera dobumā (tā sauktā baktēriju translokācija) un izraisīt bakteriālu peritonītu. Šādiem pacientiem noteikti vajadzētu izrakstīt antibiotikas, kas ir īpaši vērstas uz šīm baktērijām.
Perforētas kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas diagnozi parasti nav grūti noteikt. Šādiem pacientiem anamnēzē visbiežāk ir peptiskās čūlas slimība. Viņu sāpes vēderā parasti pastiprinās aptuveni 2-3 dienas pirms perforācijas. Krūškurvja rentgenogrāfija un elektrokardiogrāfija var izslēgt plaušu un sirds slimības. Krūškurvja un vēdera rentgenogrammās, kas uzņemtas stāvus, brīvas gāzes vēdera dobumā tiek konstatētas vairāk nekā 50% pacientu ar perforētu kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu. Vispārējā klīniskā asins analīze atklāj mērenu leikocitozi (14,0-16,0 × 109/l) ar nobīdi leikocītu formula pa kreisi dažu stundu laikā pēc perforācijas. Hematokrīts palielinās, samazinoties cirkulējošās plazmas tilpumam, jo vēdera dobumā tiek izvadīts liels daudzums šķidruma. Pacientiem ar perforētu kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu amilāzes līmenis serumā var būt nedaudz paaugstināts un visbiežāk nepārsniedz 200 Somogyi vienības. Retos gadījumos amilāzes līmenis serumā ir 600 vienības vai vairāk.
Dažreiz pat ar rūpīgi savāktu slimības vēsturi un pilnīgu objektīvu un laboratorisku izmeklēšanu paliek šaubas par diagnozes pareizību. Gadījumos, kad vēdera dobumā brīvas gāzes netiek konstatētas, veicot vēdera dobuma rentgenogrammas, vēdera dobuma datorskenēšana ar kontrastvielas perorālu ievadīšanu palīdz noteikt perforētas kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas diagnozi. Kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas perforāciju var noteikt ar kuņģa fluoroskopiju, izmantojot ūdenī šķīstošu radiopagnētisku līdzekli, piemēram, Gastrografin.
Dažkārt hroniskas kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējās sienas čūlas neperforējas brīvajā vēdera dobumā, bet gan omentālajā bursā vai retroperitoneālajā telpā. Parādās kuņģa čūla, kas perforējas omentālajā bursā pēkšņas sāpes vēderā. Šīs sāpes bieži ir mazāk intensīvas nekā tad, kad čūla perforējas brīvajā vēdera dobumā un izstaro uz muguru. Tomēr, ja kuņģa saturs no omentālās bursas caur Vinslova atveri izplūst brīvajā vēdera dobumā, rodas klasiska perforētas čūlas klīniskā aina. Kad divpadsmitpirkstu zarnas sīpola aizmugurējās sienas čūla perforējas, var attīstīties intensīva asiņošana kuņģa-zarnu trakta lūmenā no aizkuņģa dziedzera aromātiskajiem traukiem. Šajā gadījumā sāpes izstaro arī mugurā, un klīniskie simptomi Brīvajā vēdera dobumā čūlas perforācijas nav.
Visbiežāk no slēgts bojājums Vēdera dobumā un retroperitoneālajā telpā rodas dobu un parenhīmas orgānu plīsumi.
Spēcīgs sitiens pa kuņģi ar jebkuru priekšmetu, kad vēdera siena atslābinās vai, gluži otrādi, atsitoties ar vēderu, krūškurvja apakšdaļa, krītot uz ciets ir tipisks traumas mehānisms, kad vēdera orgāni plīst.
Traumas smagumu nosaka trieciena spēks, traumatiskais līdzeklis (trieciens ar zirga nagu, automašīnas riteni, krītošu priekšmetu, darba mašīnas daļu, krītot no augstuma uz akmeni, baļķi, utt.) un orgāna anatomisko un fizioloģisko stāvokli traumas brīdī. Plašāki dobu orgānu plīsumi rodas, ja trieciena brīdī tie tika aizpildīti. Sabrukušas zarnu cilpas un kuņģis reti plīst. Ar mazāku traumu var rasties patoloģiskā procesa izmainīti parenhīmas orgānu plīsumi (malārijas liesa, aknas hepatīta dēļ utt.).
Kad plīst dobs orgāns (zarna, kuņģis utt.), galvenās briesmas ir vēdera dobuma inficēšanās ar tā saturu un difūza strutojoša peritonīta attīstība. Parenhīmas orgānu (aknu, liesas, nieru) plīsumi ir bīstami, jo attīstās iekšēja asiņošana un akūta anēmija. Šiem pacientiem var strauji attīstīties strutains peritonīts infekcijas (aknu, nieru, urīnpūšļa plīsuma dēļ) un barības vielu – asiņu – dēļ.
Simptomi un gaita. Vēdera dobuma orgānu slēgto traumu klīniku raksturo izskats stipras sāpes visā vēderā ar vislielāko smagumu bojātā orgāna zonā. Vēdera sienas muskuļu ass sasprindzinājums, pēc palpācijas rada dēļu blīvuma sajūtu, - raksturīgs simptoms ar intraabdominālo orgānu plīsumiem.
Pacienta vispārējais stāvoklis ir smags: bālums, auksti sviedri, ātrs un mazs pulss, saspringta nekustīgums guļus stāvoklī, parasti ar gurniem pievilktu vēderu, šoka vai akūtas anēmijas attēls atkarībā no bojātā orgāna.
Parenhīmas orgāna bojājumi, ko papildina iekšēja asiņošana, ātri noved pie akūtas anēmijas attīstības: palielinās bālums, ātrs un mazs pulss, reibonis, vemšana, progresējoša asinsspiediena pazemināšanās utt. tās apakšējās sānu daļas, kas pārvietojas ar izmaiņām noteikumiem. Dažreiz ar intraabdominālu asiņošanu, pirms infekcijas attīstība, vēdera siena var būt nedaudz saspringta, bet parasti ir vēdera uzpūšanās un izteikts peritoneālās kairinājuma simptoms. Peritonīta strauja attīstība ir raksturīga dobu orgānu plīsumam.
Vēdera dobuma rentgenogrāfija, ja ir aizdomas par doba orgāna plīsumu, palīdz noskaidrot diagnozi, jo tajā iespējams noteikt brīvo gāzi.
Ārstēšana. Vēdera dobuma orgānu bojājumiem nepieciešama tūlītēja operācija, kas pacienta smagā stāvokļa dēļ tiek veikta asinsspiediena, pulsa, elpošanas uzraudzībā un ko papildina asins pārliešana ar strūklas-drop metodi.
Plkst intraperitoneāls nieres plīsums, kad asinīm un urīnam nonāk vēdera dobumā, ir indicēta ārkārtas vēdera dobuma operācija, kuras rezultātā atkarībā no nieres bojājuma smaguma var tikt noņemta vai sašūta brūce, izolējot nieri no vēdera dobuma un izvadot to caur nieres. papildu jostas griezums.
Ekstraperitoneāli nieru plīsumi pavada lielas retroperitoneālas hematomas attīstība, jostas vietas pietūkums, asiņaina urīna izdalīšanās un dažādas pakāpes akūtas anēmijas attīstība. Ja nav smagas akūtas anēmijas, šie pacienti tiek ārstēti konservatīvi: atpūta, aukstums muguras lejasdaļā, hemostatisko zāļu ievadīšana, hemostatisko asins devu pārliešana. Lai novērstu hematomas strutošanu, to izsūknē un ievada antibiotikas.
Ja anēmija pasliktinās, nepieciešama operācija. Bojātās nieres atsegšana (caur jostas griezumu) un, atkarībā no traumas smaguma, tās noņemšana vai brūces sašūšana ar sekojošu drenāžu. Ja nepieciešams izņemt nieri, ķirurgam jāpārliecinās, vai pacientam ir otra funkcionējoša niere.
Intraperitoneāls urīnpūšļa plīsums ko pavada urinēšanas pārtraukšana un strauja peritonīta un smagas intoksikācijas attīstība. Ir indicēta tūlītēja operācija, lai aizvērtu urīnpūšļa brūci un nodrošinātu urīna plūsmu.
Ekstraperitoneāls urīnpūšļa plīsums izpaužas kā liela infiltrāta veidošanās virs kaunuma, sasniedzot nabu, urinēšanas trūkums un smaga intoksikācija urīna uzsūkšanās rezultātā.
Ārstēšana- ārkārtas operācija, kas sastāv no urīnpūšļa atsegšanas (neatverot vēderplēvi), tā bojājumu sašūšanu un urīna aizplūšanu. Dažreiz ir iespējams nodrošināt urīna novadīšanu ar pastāvīgo katetru, kas ievietots caur urīnizvadkanālu.
Cietušajiem ar krūškurvja vai vēdera bojājumiem vienmēr jāņem vērā tā saukto torakoabdominālo traumu iespējamība (vienlaicīga krūtis un vēders).
Vēdera ievainojumus var pavadīt diafragmas plīsums un iekšējo orgānu iekļūšana krūšu dobums. Kad ribas ir lauztas labajā pusē, vienmēr jārēķinās ar aknu plīsuma iespējamību un jāizmeklē cietušais šī bojājuma noteikšanas virzienā; kreisās puses ribu bojājumus bieži pavada liesas plīsums.
Kuņģa, divpadsmitpirkstu zarnas, žultspūšļa, zarnu, barības vada perforācija.
Dobu orgānu perforācija - smaga komplikācija kas izraisa peritonīta vai mediastenīta (barības vada perforācijas) attīstību. Šādos gadījumos nepieciešams steidzami diagnosticēt un operācija, jo nedrīkst zaudēt nevienu stundu.
Galvenokārt vīriešus skar perforācija.
Visbiežāk kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas perforācija rodas peptiskās čūlas slimības dēļ. Turklāt cēlonis var būt audzējs vai svešķermenis.
Simptomi un gaita. Perforācijas brīdī vēderā parādās asas sāpes (“ducis”), kas lokalizējas epigastrālajā reģionā (zem vēdera) un labajā hipohondrijā. Pacients ir bāls, mēle ir sausa, ir elpas trūkums. Tipisks pacienta stāvoklis ir uz sāniem, ceļi pievilkti pie vēdera. Vēdera siena ir saspringta, raksturīgs “dēļveida” vēders tā taisno muskuļu sasprindzinājuma dēļ. Palpējot ir asas sāpes vēdera augšdaļā, vairāk labajā pusē, pozitīvi simptomi peritoneāls kairinājums. Šie pacienti ir pakļauti tūlītējai hospitalizācijai un ķirurģiskai ārstēšanai.
Sarežģītāka diagnoze ir pārklāta kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas perforācija. Tas rodas, ja perforāciju sedz omentum, aknas, žultspūslis, un to ierobežo omentālā bursa (kuņģa aizmugurējā siena). Kurā asas sāpes pakāpeniski samazinās, vispārējais stāvoklis uzlabojas. Šajā gadījumā atpazīšanā var palīdzēt rentgena un endoskopiskās izmeklēšanas metodes, kā arī novērošana slimnīcas apstākļos. Ķirurģiskā ārstēšana- atkarībā no indikācijām: no šūšanas perforācijas līdz kuņģa rezekcijai.
Žultspūšļa perforācija novērota iekaisuma procesa laikā. Šajā gadījumā attīstās žults peritonīts. Uz akūta holecistīta fona rodas asas sāpes, kas pēc tam izplatās uz vēdera labo pusi, un parādās peritoneālās kairinājuma simptomi. Ja klīniskais attēls ir apšaubāms, izmantojiet diagnostiskā laparoskopija. Pacienti tiek pakļauti tūlītējai operācijai.
Zarnu perforācija izraisa fekālo peritonītu. Cēlonis ir iekaisuma procesi, specifiskas un nespecifiskas čūlas, audzēji, svešķermeņi. Visbiežāk perforācija notiek resnajā zarnā. Slimība sākas ar smagām sāpēm perforācijas zonā. Progresējot peritonīts, palielinās arī tā klīniskā aina. Ķirurģiskā ārstēšana: perforācijas sašūšana, bojātās vietas rezekcija, perforācijas vietas noņemšana uz vēdera priekšējo sienu.
Barības vada perforācija- nopietns stāvoklis, kas bieži izraisa nāvi. Cēlonis ir audzēji iekaisuma slimības, perforācija ar svešķermeņiem (zivju kauls, instrumentālais pētījums). Simptomi: sāpes kaklā vai aiz krūšu kaula, ko pastiprina rīšana, vemšana, zemādas emfizēma, paaugstināta ķermeņa temperatūra, tahikardija, asinsspiediena pazemināšanās. Pacientiem ar bojājumiem krūšu kurvja barības vads, mediastinīta parādības vai strutojošs pleirīts. Rentgena izmeklēšana sniedz nozīmīgu palīdzību diagnozes noteikšanā.
Neārstēta barības vada perforācija 100% gadījumu beidzas ar nāvi. Ārstēšana pēc indikācijām: var būt ķirurģiska vai konservatīva.
Dobu orgānu perforācija rodas caurejas defekta veidošanās dēļ tā sienā. Tas ir iespējams, pateicoties mehāniskai vai ķīmiskai iedarbībai uz audiem.
Dobie orgāni ietver kuņģi, barības vadu, dzemdi, urīnpūšļus un žultspūšļus, plānus un resnās zarnas. Kad tie ir bojāti, nav tik izteiktas asiņošanas kā parenhīmas orgānu traumu gadījumā. No otras puses, dobu struktūru saturs izplūst retroperitoneālajā telpā vai videnē. Notiek blakus esošo struktūru infekcija, un var attīstīties komplikācijas mediastenīta, peritonīta un sepses formā.
Iespējamie perforācijas cēloņi:
Kuņģa-zarnu trakta ķīmiskie apdegumi, kas rodas pēc skābju vai pļavu iekļūšanas barības vadā. Sākas audu nekroze un erozija, kas beidzas ar to integritātes pārkāpumu; Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas. Gadījumos, kad peptiska čūlas ir ilgstoša, novārtā atstāta gaita, slimo orgānu sieniņu defekts pakāpeniski padziļinās; Svešķermeņu iekļūšana dobos orgānos. Piemēram, barības vads var tikt bojāts, ja ēšanas laikā nejauši norij kaulus; Traumas. Perforācija var rasties ar iekļūstošu vai neasu vēdera traumu. Orgānu pilnība traumas brīdī spēlē lomu: ja urīnpūslis bija pilna, tad ir lielāka iespējamība, ka mehānisku faktoru ietekmē tas plīsīs; Audzēji. Ļaundabīgi audzēji mēdz sabrukt un iznīcināt blakus esošās struktūras; Ilgstošs mehānisks spiediens. Rodas, saskaroties ar svešķermeņiem, ar laiku veidojas žultsakmeņi un izgulējumi; Zarnu čūlas dažādas izcelsmes. Vairāku zarnu čūlu cēlonis var būt daudzas slimības: Krona slimība, nespecifiska čūlainais kolīts, termināls ileīts, vēdertīfs, zarnu tuberkuloze, dizentērija; Apendicīts var izraisīt arī perforāciju; Nekroze, ko izraisa išēmija asinsrites traucējumu gadījumā.
Vissvarīgākais simptoms dzimumorgānu perforācijas klīniskajā attēlā ir sāpes vēderā. Parasti tas ir ass, pēkšņs un tam ir “dunča” raksturs. Kopā ar peritoneālās kairinājuma simptomiem: vēdera priekšējās sienas muskuļu reflekss sasprindzinājums, Shchotkin-Blumberg simptoms. Kritieni arteriālais spiediens, paaugstinās temperatūra un paātrinās sirdsdarbība. Raksturīga bāla āda un auksti sviedri. Pacients cenšas atrast pozu, kurā jutīsies atvieglojums, tāpēc ieņem piespiedu pozu.
Sitaminstrumentu skaņa ir blāva un nav aknu truluma.
Izmantojot, tiek diagnosticēta arī doba orgāna perforācija instrumentālās metodes diagnostika Šim nolūkam tiek izmantota fibrogastroduodenoskopija, ultraskaņa, kolonoskopija un radiogrāfija ar kontrastu. Ja ir aizdomas par dzemdes perforāciju, tiek veikta Duglasa maisiņa punkcija.
Ārstēšana vienmēr ir ķirurģiska: ir nepieciešams sašūt slimo orgānu, noņemt nekrotiskos audus un pārbaudīt blakus esošās struktūras. Ieteicama arī profilaktiska antibiotiku terapija.
