Asiņošanu no dzimumorgānu trakta agrīnā pēcdzemdību periodā (pirmajās 2 stundās pēc placentas piedzimšanas) var izraisīt:

Daļas placentas aizturi dzemdes dobumā;

Dzemdes hipotonija un atonija;

Iedzimti vai iegūti hemostāzes defekti (skatīt hemostatiskās sistēmas traucējumi grūtniecēm);

Dzemdes un dzemdību kanāla mīksto audu plīsums (skatīt Mātes dzemdību traumas).

Pēcdzemdību asiņošana notiek 2,5% no visām dzemdībām.

Placentas daļu aizture dzemdes dobumā. Asiņošana, kas sākas pēc placentas piedzimšanas, bieži vien ir atkarīga no tā, ka daļa no tās (placentas daivas, membrāna) tiek aizturēta dzemdē, tādējādi novēršot tās normālu kontrakciju. Iemesls placentas daļu aizturei dzemdē visbiežāk ir daļēja placentas accreta, kā arī neatbilstoša vadība pēcdzemdību(pārmērīga aktivitāte). Placentas daļu aiztures diagnoze dzemdē nav grūta. Šī patoloģija tiek atklāta uzreiz pēc placentas piedzimšanas, tās rūpīgas pārbaudes laikā, kad tiek konstatēts audu defekts.

Ja ir placentas audu defekts, membrānas, plīsusi placenta, kā arī asinsvadi, kas atrodas gar placentas malu un ir norauts vietā, kur tie pāriet uz membrānām (iespējams, ka atdalījusies papildu daiva dzemdes dobumā) vai pat tad, ja rodas šaubas par placentas integritāti, steidzami jāveic manuāla dzemdes pārbaude un tās saturs. Šo placentas defektu operāciju veic arī tad, ja nav asiņošanas, jo placentas daļu klātbūtne dzemdē galu galā agrāk vai vēlāk izraisa asiņošanu, kā arī infekciju.

Dzemdes hipotonija un atonija. Lielākā daļa izplatīti iemesli Asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā ir hipotensija un dzemdes atonija, kurā tiek traucēta pēcdzemdību hemostāze un placentas vietas zonā plīsušo asinsvadu sašaurināšanās nenotiek. Dzemdes hipotonija tiek saprasta kā stāvoklis, kad ievērojami samazinās tās tonuss un samazinās kontraktilitāte; dzemdes muskuļi reaģē uz dažādiem stimuliem, bet šo reakciju pakāpe nav adekvāta kairinājuma stiprumam. Hipotensija ir atgriezenisks stāvoklis (22.7. att.).

Rīsi. 22.7.

Dzemdes dobums ir piepildīts ar asinīm.

Ar atoniju miometrijs pilnībā zaudē savu tonusu un kontraktilitāti. Dzemdes muskuļi nereaģē uz stimuliem. Notiek sava veida dzemdes "paralīze". Dzemdes atonija ir ārkārtīgi reti sastopama, taču tā var būt masīvas asiņošanas avots.

Hipotoniju un dzemdes atoniju predisponē pārmērīgi jauni vai vecāka gadagājuma vecums sievietes dzemdībās, neiroendokrīna nepietiekamība, dzemdes anomālijas, fibromas, distrofiskas izmaiņas muskuļos (iepriekšējie iekaisuma procesi, rētaudu klātbūtne, liels skaits iepriekšējo dzemdību un abortu); dzemdes hiperekstensija grūtniecības un dzemdību laikā (daudzaugļu grūtniecība, polihidramniji, liels auglis); ātras vai ilgstošas ​​dzemdības ar vāju dzemdību un ilgstošu oksitocīna aktivāciju; plašas placentas zonas klātbūtne, īpaši apakšējā segmentā. Apvienojot vairākus no iepriekš minētajiem iemesliem, tiek novērota smaga dzemdes hipotensija un asiņošana.

Smagas dzemdes hipotensijas formas un masīva asiņošana parasti tiek kombinētas ar hemostāzes traucējumiem, kas rodas kā izplatīta intravaskulāra koagulācija (DIC sindroms). Šajā sakarā īpašu vietu ieņem asiņošana, kas parādās pēc dažādu etioloģiju šoka (toksisks, sāpīgs, anafilaktisks), kolapss, kas saistīts ar apakšējās pudendālās vēnas kompresijas sindromu, vai uz skābes aspirācijas sindroma fona (Mendelsona sindroms), ar amnija šķidruma emboliju. Dzemdes hipotensijas cēlonis šajos patoloģiskajos apstākļos ir dzemdes kontraktilo proteīnu blokāde, ko izraisa fibrīna (fibrinogēna) vai amnija šķidruma sadalīšanās produkti (biežāk embolija ir saistīta ar neliela daudzuma amnija šķidruma, tromboplastīna, iekļūšanu kas iedarbina diseminētās intravaskulārās koagulācijas mehānismu).

Masīva asiņošana pēc dzemdībām var būt vairāku orgānu mazspējas sindroma izpausme, ko novēro ar gestozi un ekstragenitālu patoloģiju. Tajā pašā laikā uz mikrocirkulācijas mazspējas fona dzemdes muskuļos attīstās išēmiskas un distrofiskas izmaiņas un asinsizplūdumi, kas raksturo šoka dzemdes sindroma attīstību. Pastāv saistība starp sievietes vispārējā stāvokļa smagumu un dzemdes bojājuma dziļumu.

Pasākumi asiņošanas apturēšanai, ja ir traucēta dzemdes kontraktilitāte

Visi pasākumi asiņošanas apturēšanai tiek veikti uz infūzijas-transfūzijas terapijas fona šādā secībā.

1. Urīnpūšļa iztukšošana ar katetru.

2. Ja asins zudums pārsniedz 350 ml, tiek veikta dzemdes ārējā masāža caur vēdera priekšējo sienu. Liekot roku uz dzemdes dibena, sāciet veikt vieglas masāžas kustības. Tiklīdz dzemde kļūst blīva, izmantojot Crede-Lazareviča tehniku, no tās tiek izspiesti uzkrātie recekļi. Tajā pašā laikā tiek ievadītas uterotoniskas zāles (oksitocīns, metilergometrīns). Iekšzemes zāles oraksoprostols ir sevi pierādījis labi. Ledus paka tiek novietota uz vēdera lejasdaļas.

3. Ja asiņošana turpinās un asins zudums pārsniedz 400 ml vai ja asiņošanas ātrums ir augsts, nepieciešams veikt manuālu dzemdes izmeklēšanu anestēzijā, kuras laikā tiek izņemts tās saturs (membrānas, asins recekļi), pēc tam tiek veikta ārēja -tiek veikta dzemdes iekšējā masāža uz dūres (22.8. att.). Roka, kas atrodas dzemdē, ir savilkta dūrē; uz dūres, tāpat kā uz statīva, ar ārējo roku caur vēdera priekšējo sienu secīgi masē dažādas dzemdes sienas daļas, vienlaikus piespiežot dzemdi pie kaunuma simfīzes. Vienlaikus ar manuālu dzemdes izmeklēšanu intravenozi ievada oksitocīnu (5 vienības 250 ml 5% glikozes šķīduma) ar prostaglandīniem. Pēc dzemdes saraušanās roka tiek izņemta no dzemdes. Pēc tam tiek pārbaudīts dzemdes tonuss un intravenozi tiek ievadītas zāles, kas sarauj dzemdi.

4. Ja turpinās asiņošana, kuras tilpums ir 1000-1200 ml, jāizlemj jautājums par ķirurģisko ārstēšanu un dzemdes izņemšanu. Jūs nevarat paļauties uz atkārtotu oksitocīna ievadīšanu, manuālu pārbaudi un dzemdes masāžu, ja tie nebija efektīvi pirmajā reizē. Laika zaudēšana, atkārtojot šīs metodes, izraisa palielinātu asins zudumu un mātes stāvokļa pasliktināšanos: asiņošana kļūst masīva, tiek traucēta hemostāze, attīstās hemorāģiskais šoks un pacienta prognoze kļūst nelabvēlīga.

Gatavojoties operācijai, tiek izmantoti vairāki pasākumi, lai novērstu asins plūsmu uz dzemdi un izraisītu išēmiju, tādējādi palielinot dzemdes kontrakcijas. Tas tiek panākts, nospiežot vēdera aorta uz mugurkaulu caur vēdera priekšējo sienu (22.9. att.). Lai pastiprinātu dzemdes kontrakcijas, saskaņā ar Bakšejevu dzemdes kaklam varat uzlikt skavas. Šim nolūkam dzemdes kakls tiek pakļauts spoguļiem. Uz sāniem tiek novietoti 3-4 abortu veicēji. Šajā gadījumā viens skavas zars tiek novietots uz kakla iekšējās virsmas, otrais - uz ārējās virsmas. Pavelkot skavu rokturus, dzemde tiek pārvietota uz leju. Reflekss efekts uz dzemdes kaklu un iespējama dzemdes artēriju lejupejošo zaru saspiešana palīdz samazināt asins zudumu. Ja asiņošana apstājas, pakāpeniski tiek noņemtas aborta sprauslas. Ķirurģija dzemdes hipotensijas gadījumā tā jāveic uz intensīvas kompleksās terapijas, infūzijas-transfūzijas terapijas, izmantojot modernu anestēziju, un mākslīgās ventilācijas fona. Ja operācija tiek veikta ātri ar asins zudumu, kas nepārsniedz 1300-1500 ml, un kompleksā terapija ļauj stabilizēt dzīvības funkcijas svarīgas sistēmas, jūs varat aprobežoties ar supravaginālu dzemdes amputāciju. Ja asiņošana turpinās ar nepārprotamu hemostāzes pārkāpumu, izkliedētas intravaskulāras koagulācijas sindroma un hemorāģiskā šoka attīstību, ir indicēta histerektomija. Operācijas laikā (ekstirpācija vai amputācija) vēdera dobums ir jāiztukšo, pēc ekstirpācijas maksts tiek papildus atstāta nesašūta. Dzemdes asinsvadu nosiešana kā neatkarīga ķirurģiska metode asiņošanas apturēšanai nav kļuvusi plaši izplatīta. Pēc dzemdes ekstirpācijas uz attīstīta izkliedēta intravaskulāra koagulācijas sindroma attēla fona ir iespējama asiņošana no maksts celma. Šādā situācijā ir nepieciešams sasiet iekšējās gūžas artērijas. Asiņošanas apturēšanas metode ar dzemdes asinsvadu embolizāciju šķiet daudzsološa.

Klīniskā aina. Galvenais dzemdes hipotensijas simptoms ir asiņošana. Asinis izdalās dažāda lieluma recekļos vai izplūst straumē. Asiņošana var būt viļņveidīga: tā apstājas, pēc tam atkal atsākas. Turpmākās kontrakcijas ir retas un īsas. Pārbaudot, dzemde ir ļengana, liels izmērs, tā augšējā robeža sasniedz nabu un augstāk. Veicot dzemdes ārējo masāžu, no tās izdalās asins recekļi, pēc kuriem var atjaunoties dzemdes tonuss, bet pēc tam atkal iespējama hipotensija.

Ar atoniju dzemde ir mīksta, mīklaina, tās kontūras nav noteiktas. Šķiet, ka dzemde izplatās pa vēdera dobumu. Tās dibens sasniedz xiphoid procesu. Ir nepārtraukta un bagātīga asiņošana. Ja netiek sniegta savlaicīga palīdzība, ātri attīstās hemorāģiskā šoka klīniskā aina. Parādās ādas bālums, tahikardija, hipotensija un ekstremitāšu aukstums. Pēcdzemdību sievietes zaudēto asiņu daudzums ne vienmēr atbilst slimības smagumam. Klīniskā aina lielā mērā ir atkarīga no sievietes pēcdzemdību sākotnējā stāvokļa un asiņošanas ātruma. Ar strauju asins zudumu dažu minūšu laikā var attīstīties hemorāģiskais šoks.

Diagnostika. Ņemot vērā asiņošanas raksturu un dzemdes stāvokli, dzemdes hipotensijas diagnosticēšana nav grūta. Sākumā asinis izdalās ar trombiem, bet pēc tam zaudē spēju sarecēt. Dzemdes kontraktilitātes traucējumu pakāpi var noskaidrot, manuālas izmeklēšanas laikā ievietojot roku tās dobumā. Ar normālu dzemdes motorisko darbību dzemdes kontrakciju spēks ir skaidri jūtams ar roku, kas ievietota tās dobumā. Ar atoniju kontrakcijas nenotiek, dzemde nereaģē uz mehānisko stimulāciju, savukārt ar hipotensiju ir vājas kontrakcijas, reaģējot uz mehānisko stimulāciju.

Diferenciāldiagnoze parasti tiek veikta starp dzemdes hipotensiju un dzemdību kanālu traumatiskiem ievainojumiem. Smaga asiņošana ar atslābinātu lielu dzemdi, kas ir slikti konturēta caur vēdera priekšējo sienu, norāda uz hipotonisku asiņošanu; asiņošana ar blīvu, labi kontraktu dzemdi norāda uz mīksto audu, dzemdes kakla vai maksts bojājumu, kas tiek galīgi diagnosticēts, veicot izmeklēšanu, izmantojot maksts spoguļu. Pasākumi asiņošanas apturēšanai.

Profilakse. Pēcdzemdību periodā asiņošanas profilakse ietver sekojošo.

1. Savlaicīga ārstēšana iekaisuma slimības, cīņa pret mākslīgo abortu un spontāno abortu.

2. Grūtniecības racionāla vadīšana, gestožu un grūtniecības komplikāciju novēršana, pilnīga psihofizioloģiskā un profilaktiskā sagatavošanās dzemdībām.

3. Racionāla dzemdību vadīšana: pareizs dzemdību situācijas novērtējums, optimāla dzemdību regulēšana, sāpju mazināšana dzemdību laikā un savlaicīga ķirurģiskas dzemdību jautājuma risināšana.

4. Racionāla pēcdzemdību perioda vadīšana, dzemdes kontrakcijas izraisošo medikamentu profilaktiska ievadīšana, sākot no izstumšanas perioda beigām, tai skaitā pēcdzemdību perioda un agrīnā pēcdzemdību perioda pirmajām 2 stundām.

5. Paaugstināta pēcdzemdību dzemdes kontraktilitāte.

Obligāti jāveic urīnpūšļa iztukšošana pēc bērna piedzimšanas, ledus uzlikšana vēdera lejasdaļā pēc placentas piedzimšanas, periodiska dzemdes ārējā masāža, rūpīga zaudētā asins daudzuma reģistrēšana un pēcdzemdību sievietes vispārējā stāvokļa novērtējums. .

6607 0

Agrīna pēcdzemdību asiņošana ir asiņošana, kas rodas pirmajās 2 stundās pēc dzemdībām.

Dzemdes hipotensija ir dzemdes kontraktilitātes vājums un nepietiekams tonuss.

Dzemdes atonija ir pilnīgs dzemdes tonusa un kontraktilitātes zudums, kas nereaģē uz medikamentiem un citiem stimuliem.

Epidemioloģija

Klasifikācija

Skatiet apakšnodaļu “Asiņošana pēcdzemdību periodā”.

Etioloģija un patoģenēze

Asiņošanu agrīnā pēcdzemdību periodā var izraisīt placentas daļu aizture dzemdes dobumā, dzemdes hipo- un atonija, asins koagulācijas sistēmas pārkāpums un dzemdes plīsums.

Hipo- un atoniskās asiņošanas cēloņi ir miometrija kontraktilitātes traucējumi dzemdību dēļ (preeklampsija, somatiskās slimības, endokrinopātijas, miometrija izmaiņas utt.).

Asiņošanas cēloņi hemostatiskās sistēmas traucējumu dēļ var būt gan iedzimti, gan iegūti pirms grūtniecības pastāvošie hemostāzes sistēmas defekti (trombocitopēniskā purpura, fon Vilebranda slimība, angiohemofilija), kā arī dažāda veida dzemdniecības patoloģijas, kas veicina diseminētās intravaskulārās koagulācijas sindroms un asiņošana dzemdību laikā un agrīnā pēcdzemdību periodā. Trombhemorāģiska rakstura asinsreces traucējumu attīstība balstās uz intravaskulārās koagulācijas patoloģiskās aktivācijas procesiem.

Klīniskās pazīmes un simptomi

Asiņošanu, ko izraisa aizturētas placentas daļas, raksturo bagātīga asiņošana ar trombiem, lieli izmēri pēcdzemdību dzemde, tās periodiska relaksācija un bagātīga asiņu izdalīšanās no dzimumorgānu trakta.

Ar dzemdes hipotensiju asiņošanu raksturo viļņi. Asinis izdalās porcijās trombu veidā. Dzemde ir ļengana, tās kontrakcijas ir retas un īsas. Dobumā uzkrājas asins recekļi, kā rezultātā dzemde palielinās, zaudē normālu tonusu un kontraktilitāti, tomēr uz normāliem stimuliem reaģē ar kontrakcijām.

Salīdzinoši neliels frakcionēta asins zuduma daudzums (150-300 ml) nodrošina īslaicīgu pēcdzemdību sievietes pielāgošanos hipovolēmijas attīstībai. Asinsspiediens paliek normas robežās. Tiek atzīmēta ādas bālums un pastiprināta tahikardija.

Nepietiekamas savlaicīgas ārstēšanas gadījumā sākotnējais periods Dzemdes hipotensija, tās saraušanās funkcijas pārkāpumu smagums progresē, terapeitiskie pasākumi kļūst mazāk efektīvi, palielinās asins zuduma apjoms, pastiprinās šoka simptomi un attīstās izkliedēta intravaskulāra koagulācija.

Dzemdes atonija ir ārkārtīgi reta komplikācija. Ar atoniju dzemde pilnībā zaudē savu tonusu un kontraktilitāti. Tās neiromuskulārā sistēma nereaģē uz mehāniskiem, termiskiem un farmakoloģiskiem stimuliem. Dzemde ir ļengana un vāji veidota caur vēdera sienu. Asinis izplūst plašā straumē vai izdalās lielos recekļos. Pēcdzemdību sievietes vispārējais stāvoklis pakāpeniski pasliktinās. Hipovolēmija strauji progresē, attīstās hemorāģisks šoks un izkliedēta intravaskulāra koagulācija. Ja asiņošana turpinās, var iestāties mātes nāve.

Dzemdību speciālista-ginekologa praktiskajā darbā asiņošanas sadalīšana hipotoniskajā un atoniskajā ir nosacīta diferenciāldiagnozes sarežģītības dēļ.

Ja tiek traucēta hemostatiskā sistēma, klīnisko ainu raksturo koagulopātiskas asiņošanas attīstība. Smagas koagulācijas faktoru deficīta apstākļos ir apgrūtināta hemostatisko trombu veidošanās, tiek iznīcināti asins recekļi, asinis ir šķidras.

Par asiņošanu, ko izraisa aizturētas placentas daļas, diagnoze balstās uz rūpīgu placentas un membrānu izmeklēšanu pēc placentas piedzimšanas. Ja ir defekts vai šaubas par placentas integritāti, tiek norādīta manuāla pēcdzemdību dzemdes pārbaude un aizturēto placentas daļu noņemšana.

Diagnostika hipotonisku un atoniska asiņošana diagnosticēta, pamatojoties uz fiziskās pārbaudes rezultātiem un klīnisko ainu.

Koagulopātiskās asiņošanas diagnoze balstās uz hemostāzes indikatoriem (trombocītu trūkums, fibrīna/fibrinogēna sadalīšanās produktu frakciju liela molekulmasa klātbūtne).

Diferenciāldiagnoze

Asiņošana, kas rodas placentas daļu aiztures dēļ dzemdes dobumā, ir jānošķir no asiņošanas, kas saistīta ar hipotensiju un dzemdes atoniju, asins koagulācijas sistēmas traucējumiem un dzemdes plīsumu.

Dzemdes hipotonija un atonija parasti tiek atšķirta no mīkstā dzemdību kanāla traumatiskiem ievainojumiem. Smaga asiņošana ar lielu, atslābinātu, sliktas kontūras dzemdi caur vēdera priekšējo sienu liecina par hipotonisku asiņošanu; asiņošana ar blīvu, labi kontraktu dzemdi norāda uz dzemdību kanāla mīksto audu bojājumiem.

Koagulopātijas diferenciāldiagnoze jāveic ar citas etioloģijas dzemdes asiņošanu.

Asiņošana aizturētu placentas daļu dēļ

Ja placentas daļas tiek aizturētas dzemdē, ir norādīta to izņemšana.

Dzemdes hipotonija un atonija

Ja agrīnā pēcdzemdību periodā ir traucēta dzemdes kontraktilitāte ar asins zudumu, kas pārsniedz 0,5% no ķermeņa svara (350-400 ml), jāizmanto visi līdzekļi šīs patoloģijas apkarošanai:

■ urīnpūšļa iztukšošana ar mīkstu katetru;

■ dzemdes ārējā masāža;

■ aukstuma uzklāšana vēdera lejasdaļā;

■ tādu līdzekļu lietošana, kas pastiprina miometrija kontrakciju;

■ pēcdzemdību dzemdes dobuma sieniņu manuāla izmeklēšana;

■ termināļi parametriem saskaņā ar Bakšejevu;

■ ja veiktie pasākumi ir neefektīvi, ir pamatota laparotomija un histerektomija.

Ja asiņošana turpinās, ir indicēta iegurņa asinsvadu embolizācija vai iekšējo gūžas artēriju nosiešana.

Hipotoniskas asiņošanas ārstēšanā svarīga ir savlaicīga infūzijas terapijas uzsākšana un asins zuduma kompensēšana, tādu līdzekļu lietošana, kas uzlabo asins reoloģiskās īpašības un mikrocirkulāciju, novēršot hemorāģiskā šoka un koagulopātisko traucējumu attīstību.

Uterotoniskā terapija

Dinoprost IV pilināmā veidā 1 ml (5 mg) 500 ml 5% dekstrozes šķīduma vai 500 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma vienu reizi

Metilergometrīns, 0,02% šķīdums, iv 1 ml, vienu reizi

Oksitocīns IV pilināt 1 ml (5 vienības) 500 ml 5% dekstrozes šķīduma vai 500 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma vienu reizi.

Hemostatisks

un asins aizstājterapija

Albumīns, 5% šķīdums, iv pa pilienam 200-400 ml vienu reizi dienā, terapijas ilgums tiek noteikts individuāli

Aminometilbenzoskābe IV 50-100 mg 1-2 reizes dienā, terapijas ilgums tiek noteikts individuāli

Aprotinin IV pilināmā veidā 50 000-100 000 vienības līdz 5 reizēm dienā vai 25 000 vienības 3 reizes dienā (atkarībā no konkrētās zāles), terapijas ilgums tiek noteikts individuāli

Hidroksietilciete, 6% vai 10% šķīdums, 500 ml IV pilināmā veidā 1-2 reizes dienā, terapijas ilgums tiek noteikts individuāli

Lekcija Nr.4

Dzemdību patoloģiskā gaita un pēcdzemdību periods

PM.02 Līdzdalība diagnostikas, ārstēšanas un rehabilitācijas procesos

MDK 02.01 SP dzemdniecībā un reproduktīvās sistēmas patoloģijā vīriešiem un sievietēm

Pēc specialitātes

Māsu aprūpe

Asiņošana pēcdzemdību periodā

Asiņošanas cēloņi pēcdzemdību periodā:

- Pazemināts dzemdes tonuss.

- Dzemdes kontrakcijas aktivitātes pārkāpums.

- Placentas piestiprināšanas anomālijas: nepilnīga placentas previa.

- Anomālijas placentas atrašanās vietā: zems piestiprinājums vai atrašanās vieta vienā no dzemdes olvadu leņķiem.

- Neracionāla pēcdzemdību perioda vadība: dzemdes masāža, tās dibena spiešana vai nabassaites vilkšana ir nepieņemama.

Asiņošanas klīniskie simptomi pēcdzemdību periodā:

1) Ja asiņošana ir sasniegusi 350 ml (jeb 0,5% no mātes ķermeņa svara) un tā turpinās, tā ir patoloģiska asiņošana. Asiņošanas smagums ir atkarīgs no atdalītās placentas daļas lieluma un placentas piestiprināšanas vietas.

2) Bāla āda, tahikardija, tahipnoja, hipotensija.

3) Dzemde ir palielināta, sfēriska, asi saspringta, ja asinis nenāk ārā, bet uzkrājas dzemdes dobumā.

Placentas aiztures diagnostika:

1) Lai saprastu, vai ir notikusi placentas atdalīšanās, varat izmantot aprakstītās placentas atdalīšanās pazīmes:

- Šrēdera zīme: pēc placentas atdalīšanas dzemde paceļas virs nabas, kļūst šaura un novirzās pa labi;

- Alfelda zīme: atdalītā placenta nolaižas līdz dzemdes kakla iekšējai izejai vai makstī, savukārt nabassaites ārējā daļa pagarinās par 10-12 cm;

- Mikuļiča zīme: pēc placentas atdalīšanās un nolaišanās dzemdētāja jūt nepieciešamību spiest;

- Kleina zīme: Kad sieviete dzemdībās sasprindzina, nabassaite pagarinās. Ja placenta ir atdalījusies, tad pēc stumšanas nabassaite nesavelkas;

- Kūstnera-Čukalova zīme: kad akušieris nospiež pāri kaunuma simfīzei, kad placenta ir atdalījusies, nabassaite netiks ievilkta.

Ja dzemdības norit normāli, placenta tiks atdalīta ne vēlāk kā 30 minūtes pēc augļa izstumšanas.

Placentas daļu aiztures diagnostika:

1) Placentas un membrānu pārbaude pēc dzemdībām: ja ir nelīdzenumi, raupjums un ieplakas, tad tas ir placentas defekts.

Placentas un tās daļu aiztures ārstēšana dzemdes dobumā:

1) Konservatīvā metode:

1 ml (5 vienības) oksitocīna injekcija, lai palielinātu kontrakcijas pēc dzemdībām

Gadījumos, kad placenta atdalās no dzemdes, bet aiztur dobumā, tiek izmantotas ārējas placentas noņemšanas metodes no dzemdes: Bayer-Abuladze, Crede-Lazareviča uc metodes.

2) Operatīvā metode: ja konservatīvie pasākumi nedod efektu un asins zudums pārsniedz fizioloģiskās robežas, nekavējoties sāciet manuālu placentas atdalīšanu un atbrīvošanu (ko veic ārsts)

Pēc dzemdes iztukšošanas tiek ievadītas kontrakcijas un uz vēdera tiek uzklāts aukstums.

Antibiotikas.

Ja asins zudums pārsniedz 0,7% no ķermeņa masas - infūzijas terapija.

Placentas daļu aiztures novēršana:

1) Dzemdību un pēcdzemdību perioda racionāla vadīšana.

2) Abortu un iekaisīgu ginekoloģisko slimību profilakse.

Asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā

Asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā ir asiņošana no dzimumorgānu trakta, kas rodas pirmajās 4 stundās pēc placentas piedzimšanas.

Asiņošanas cēloņi agrīnā pēcdzemdību periodā:

1) Bērna vietas daļu saglabāšana dzemdes dobumā.

2) Dzemdes atonija vai hipotensija.

3) Dzemdību kanāla mīksto audu traumas.

Hipotoniska asiņošana (grieķu hypo- + tonos spriedze) - dzemdes asiņošana, kuras cēlonis ir miometrija tonusa samazināšanās.

Hipotoniskas asiņošanas cēloņi:

1) Ķermeņa spēku, centrālās nervu sistēmas izsīkums ilgstošu sāpīgu dzemdību rezultātā.

2) Smaga gestoze, GB.

3) Dzemdes anatomiskā mazspēja.

4) Dzemdes funkcionālā mazspēja: dzemdes pārmērīga izstiepšanās daudzaugļu grūtniecības, daudzaugļu grūtniecības dēļ.

5) Mazuļa sēdeklīša noformējums un zemais novietojums.

Hipotoniskas asiņošanas klīnika:

1) Masīva asiņošana no dzemdes: asinis izplūst straumē vai veido lielus recekļus.

2) Hemodinamikas traucējumi, anēmijas pazīmes.

3) Pamazām veidojas hemorāģiskā šoka attēls.

Hipotoniskas asiņošanas diagnostika:

1) asiņošanas klātbūtne.

2) Objektīvi dati par dzemdes stāvokli: palpējot, dzemde ir liela un atslābināta.

Hipotoniskas asiņošanas ārstēšana:

1) Pasākumi asiņošanas apturēšanai: tos vienlaikus bez pārtraukuma veic viss personāls

Urīnpūšļa iztukšošana ar katetru.

Oksitocīns vai ergometrīns 1 ml IV.

Ārējā dzemdes masāža. Ja masāžas laikā dzemde nesavelkas vai saraujas slikti, rīkojieties šādi:

Manuāla dzemdes dobuma sieniņu pārbaude. Ja tas ir neefektīvs - laparotomija. Ja asiņošana ir apstājusies, dzemdes tonusa paaugstināšana ir konservatīva.

2) Hemodinamisko traucējumu apkarošana.

3) Dzemdes pārgriešana un noņemšana.

4) Ķirurģiskās metodes:

Dzemdes asinsvadu nosiešana. Ja tas nepalīdz, tad

Dzemdes amputācija (dzemdes ķermeņa izņemšana) vai ekstirpācija (gan ķermeņa, gan dzemdes kakla noņemšana).

Asiņošanas novēršana agrīnā pēcdzemdību periodā:

1) Grūtnieču ar patoloģiju identificēšana un hospitalizācija dzemdību slimnīcā pirms dzimšanas.

Vispārējo spēku anomālijas

Darbaspēka anomālijas ir diezgan izplatīta darba komplikācija. Dzemdes patoloģiskas kontrakcijas aktivitātes sekas dzemdību laikā var būt ļoti bīstamas gan mātei, gan auglim.

Darba anomāliju cēloņi:

Mātes ķermeņa patoloģija: somatiskās un neiroendokrīnās slimības; sarežģīta grūtniecība; patoloģiskas izmaiņas miometrijs; pārmērīga dzemdes izstiepšanās; ģenētiska vai iedzimta miocītu patoloģija, kurā krasi samazinās miometrija uzbudināmība.

Augļa un placentas patoloģija: malformācijas nervu sistēma auglis; augļa virsnieru aplāzija; placentas previa un zema atrašanās vieta; paātrināta, aizkavēta nobriešana.

Mehāniski šķēršļi augļa attīstībai: šaurs iegurnis; iegurņa audzēji; nepareiza pozīcija auglis; nepareiza galvas ievietošana; dzemdes kakla anatomiskā stingrība;

Mātes un augļa nevienlaicīga (nesinhrona) gatavība;

Jatrogēnais faktors.

Pēcdzemdību asiņošana tiek uzskatīta par vairāk nekā 500 ml asiņu zudumu caur maksts dzemdību kanālu.

Parasti ķeizargrieziena laikā to ir vairāk, tāpēc šādiem pacientiem pēcdzemdību asiņošana tiek uzskatīta par vairāk nekā 1000 ml asins zudumu. Pārmērīgs asins zudums parasti notiek agrīnā pēcdzemdību periodā, bet tas var pakāpeniski palielināties pirmo 24 stundu laikā. IN retos gadījumos aizkavēta tiek reģistrēta, sākot no pirmās dienas pēc dzimšanas. Dažreiz tas ir dzemdes subinvolution, placentas kreveles plīsuma vai placentas fragmentu aiztures rezultāts, kas atdalās dažas dienas pēc dzimšanas. Pēcdzemdību asiņošana ir sarežģīta 4% dzemdību.

Asiņošanas cēloņi pēc dzemdībām

Lielākā daļa asiņu nāk no miometrija spirālveida arteriolām un deciduālām vēnām, kas iepriekš baroja un noteica placentas starpvirziena telpu. Tā kā daļēji tukšās dzemdes kontrakcijas izraisa placentas atdalīšanu, asiņošana turpinās, līdz dzemdes muskulatūra saraujas ap asinsvadiem kā fizioloģiska anatomiska ligatūra. Dzemdes nespēja sarauties pēc placentas atdalīšanas (dzemdes atonija) izraisa masīvu pēcdzemdību asiņošanu no placentas vietas.

Pēcdzemdību asiņošanas etioloģija

1. Dzemdes atonija.
2. Dzemdību kanālu traumas.
3. Placentas daļu aizture.
4. Zema placentas pieķeršanās.
5. Dzemdes inversija.
6. Asinsreces traucējumi.
7. Priekšlaicīga placentas atdalīšanās.
8. Amnija šķidruma embolija.
9. Miruša augļa klātbūtne dzemdē.
10. Iedzimtas koagulopātijas

Dzemdes atonija

Lielākā daļa pēcdzemdību asiņošanas ir saistītas ar dzemdes atoniju (15-80% gadījumu).

Faktori, kas predisponē pēcdzemdību dzemdes atonijai

• Dzemdes pārmērīga izstiepšana.
• Vairākas dzemdības.
• Polihidramniji.
• Lieli augļi.
• Ilgstošs dzemdības.
• Darba stimulēšana.
• Liels dzemdību skaits anamnēzē (piecas vai vairāk).
• Ātrs darbs (ilgums mazāks par 3 stundām).
• Magnija sulfāta recepte ārstēšanai.
• Chorioamnionīts.
• Halogēnu saturošu anestēzijas līdzekļu lietošana.
• dzemde.

Dzemdību kanālu traumas

Traumas dzemdību laikā ir otrs biežākais asiņošanas cēlonis pēcdzemdību periodā. Smagi dzemdes kakla un maksts plīsumi var rasties spontāni, bet biežāk tie ir saistīti ar knaibles vai vakuuma ekstraktora lietošanu. Grūtniecības laikā asinsvadu gultne ir pārpildīta, tāpēc asiņošana var būt spēcīga. Visbiežāk tiek plīsts starpenes cīpslu centrs, periuretrāla zona un audi, kas atrodas sēžas mugurkaula zonā gar maksts posterolateralajām sienām. Dzemdes kakls var plīst abos sānu leņķos straujas dilatācijas laikā pirmajā dzemdību posmā. Dažreiz rodas dzemdes ķermeņa plīsumi. Ja ķeizargrieziena laikā dzemdes apakšējā segmentā griezums tiek nevērīgi izstiepts uz sāniem, var rasties dzemdes artēriju augšupejošo zaru bojājumi. Kad tas izplešas uz leju, var tikt bojāti dzemdes artērijas kakla zari.

Aizturēti placentas audi

Apmēram katram otrajam pacientam ar aizkavētu pēcdzemdību asiņošanu, dzemdes kiretāžas laikā ar lielu kureti tiek atklātas placentas audu paliekas. Sākas asiņošana, jo dzemde nevar normāli sarauties ap atlikušajiem placentas audiem.

Zema placentas atrašanās vieta

Zemā stāvoklī esoša placenta predisponē pēcdzemdību asiņošanu, jo dzemdes apakšējā segmentā ir salīdzinoši maz muskuļu. Tādēļ asiņošanu no placentas vietas ir grūti apturēt. Šādos gadījumos parasti pietiek ar dzemdību kanālu izmeklēšanu, urīnpūšļa kateterizāciju un tādu uterotonisku līdzekļu kā Pitocin, metilergometrīna vai PG ievadīšanu. Ja asiņošana turpinās, ieteicama ķirurģiska ārstēšana.

Asiņošanas traucējumi

Perinatālās asiņošanas traucējumi ir augsts asiņošanas riska faktors, taču, par laimi, tie ir diezgan reti.

Pacienti ar trombotisku trombocitopēniju cieš no reta nezināmas etioloģijas sindroma, tostarp trombocitopēniskā purpura, mikroangiopātiskā hemolītiskā purpura, periodiski pārejoši neiroloģiski traucējumi un drudzis. Grūtniecības laikā slimība parasti ir letāla. Amnija šķidruma embolija ir reta, bet mirstība no šīs komplikācijas ir 80%. Klīniskā aina ietver zibenīgu patērējošu koagulopātiju, pastiprinātu bronhu spazmu un vazomotoru kolapsu. Sprūda punkts ir ievērojama daudzuma amnija šķidruma iekļūšana asinsvadu gultnē pēc membrānu plīsuma ātras vai ātras dzemdības laikā. Normālas placentas priekšlaicīgas atdalīšanās laikā asinsvadu gultnē var iekļūt neliels šķidruma daudzums. Tad patēriņa koagulopātiju izraisa amnija šķidrumā esošais tromboplastīns. Idiopātiskas trombocitopēniskās purpuras gadījumā trombocīti nefunkcionē pareizi vai tiem ir īss mūžs. Tā rezultātā attīstās trombocitopēnija un asiņošanas tendence. Cirkulējoša antitrombocītu IgG antivielas iekļūt placentā un izraisīt trombocitopēnijas attīstību auglim un jaundzimušajam. Von Vilebranda slimība ir iedzimta koagulopātija, kurai raksturīgs ilgstošs asiņošanas laiks VIII faktora deficīta dēļ. Grūtniecības laikā šādām pacientēm asiņošanas tendence samazinās, jo palielinās VIII faktora līmenis asinīs. Pēcdzemdību periodā tā koncentrācija samazinās un pastāv aizkavētas asiņošanas risks.

Dzemdes inversija

Dzemdes inversija notiek trešajā darba stadijā. Tās sastopamības biežums ir 1: 20 000. Uzreiz pēc izstumšanas perioda beigām dzemde ir vieglas atonijas stāvoklī, dzemdes kakls ir paplašināts, un placenta vēl nav atdalījusies. Nepareiza trešā perioda vadība var izraisīt jatrogēnu dzemdes inversiju. Dzemde var izrādīties ar nepiemērotu spiedienu uz dzemdes dibenu, vienlaikus velkot nabassaiti, līdz placenta ir pilnībā atdalīta (īpaši, ja tā atrodas dibenā). Dzemdes dibens iet caur maksts un izraisa starpenes muskuļu kontrakciju, ko var pavadīt dziļa vazovagāla reakcija. Rezultātā vazodilatācija palielina asiņošanu un hipovolēmiskā šoka risku. Ja placenta ir pilnībā vai daļēji atdalījusies, dzemdes atonija var izraisīt bagātīgu asiņošanu kā daļu no vazovagālā šoka.

Medicīniskā kļūda

Slēptu pēcdzemdību asiņošanu var izraisīt nepareiza šūšana pēc epiziotomijas. Ja pirmā šuve, kas uzlikta brūces augšējā stūrī, nesakrīt ar tās malām un saraušanās arteriolām, asiņošana var turpināties, kā rezultātā veidojas hematoma, kas izplatās retroperitoneālās telpas virzienā. Pēc tam šoks attīstās bez ārējās asiņošanas pazīmēm. Mīksto audu (parasti vulvas) hematoma var rasties pat tad, ja dzemdību laikā nav plīsumu vai epiziotomijas, un tas var izraisīt asins zuduma palielināšanos.

Asiņošanas diferenciāldiagnoze pēc dzemdībām

Lai noteiktu pēcdzemdību asiņošanas cēloni, nepieciešama sistemātiska pieeja. Lai diagnosticētu dzemdes atoniju, ir nepieciešams iztaustīt tās dibenu caur vēdera sienu. Pēc tam, lai konstatētu plīsumus un asiņošanu, rūpīgi izmeklē dzemdību kanālu. Veicot iegurņa pārbaudi, ir jāizslēdz dzemdes inversija un iegurņa hematomas. Ja šajā posmā cēlonis nav noskaidrots, tiek veikta manuāla dzemdes pārbaude (ja nepieciešams, vispārējā anestēzijā). Pirksti labā roka salocīts kopā un caur atvērto dzemdes kaklu ievietots dzemdē. Dzemdes iekšējā virsma tiek rūpīgi aptaustīta, lai noteiktu aizturētas placentas audu paliekas, sienas plīsumus vai daļēju dzemdes inversiju. Ja pēcdzemdību asiņošanas cēloni nevar noteikt ar manuālu izmeklēšanu, tā var būt koagulopātija.

Pēcdzemdību asiņošanas un dzemdību šoka ārstēšana

Pirmais veiksmīgas taktikas noteikums ir tādu pacientu atlase, kuriem ir augsts pēcdzemdību asiņošanas attīstības risks, un preventīvu pasākumu īstenošana dzemdību laikā, kuru mērķis ir samazināt mātes nāves iespējamību. Ja ir faktori, kas predisponē pēcdzemdību asiņošanai (tostarp pēcdzemdību asiņošana anamnēzē), jāveic anēmijas un netipisku antivielu skrīnings, lai varētu veikt tipam specifisku asiņu savākšanu. Intravenoza asiņu ievadīšana caur liela urbuma katetru jāsāk pirms dzemdībām, un, ja nepieciešams, asins paraugs jāuzglabā laboratorijā asinsgrupas noteikšanai.

Laikā diagnostikas meklēšana asiņošanas cēloņiem jāuzrauga galvenie ķermeņa stāvokļa rādītāji. Jāsagatavo un jāpārbauda vairākas asins vienības, kā arī kristaloīdu šķīdumi (piemēram, nātrija hlorīda šķīdums vai nātrija hlorīda kompleksa šķīdums), ko izmanto, lai uzturētu cirkulējošo asiņu tilpumu. Ievadītā fizioloģiskā šķīduma tilpumam trīs reizes jāpārsniedz asins zudums.

Dzemdes atonijas ārstēšana

Ja pēcdzemdību asiņošanas cēlonis ir dzemdes atonija, dzemdes tonusa paaugstināšanai ieteicams ātri intravenozi ievadīt atšķaidītu oksitocīna šķīdumu (40-80 vienības uz 1 litru fizioloģiskā šķīduma).

Ja atonija saglabājas un asiņošana no placentas vietas turpinās uz oksitocīna infūzijas fona, ergonovīna maleātu vai metilergometrīnu ievada intramuskulāri 0,2 mg devā. Melno graudaugu preparātu lietošana, lai arteriālā hipertensija kontrindicēts, jo tām ir vazopresora efekts, kas var izraisīt asinsspiediena paaugstināšanos līdz bīstamam līmenim.

Cīņā pret pēcdzemdību asiņošanu, ko izraisa dzemdes atonija, intramuskulāri ievadītu PGF2a analogu lietošana tiek uzskatīta par ļoti efektīvu. 15-metil-PGF2a analogam (hemabātam) ir izteiktāka uterotoniskā iedarbība un tas ilgst ilgāk nekā tā priekšgājējam. Uterotonisks efekts, kad intramuskulāra injekcija 0,25 mg devā rodas 20 minūšu laikā, savukārt, ievadot miometrijā, tas notiek 4 minūšu laikā.

Ja nav ārstēšanas efekta, tiek veikta bimanuāla dzemdes ķermeņa kompresija. Lai gan dzemdes tamponāde netiek plaši izmantota, dažreiz šī iejaukšanās var apturēt pēcdzemdību asiņošanu un izvairīties no operācijas. Turklāt ir izstrādāts liela apjoma balonkatetrs, kas veic to pašu funkciju un ļauj tālāk kontrolēt asiņošanu.

Ja asiņošana turpinās, bet paciente ir stabila, viņa tiek nogādāta asinsvadu nodaļā, kur radiologi dzemdes artērijās ievietos angiokatetru un caur to ievadīs trombogēnu materiālu, lai kontrolētu asins plūsmu un asiņošanu.

Pēdējais palīdzības posms, ja iepriekšējie pasākumi ir neefektīvi, ir ķirurģiska iejaukšanās. Ja paciente neplāno atkārtotas dzemdības, neārstējamas pēcdzemdību asiņošanas gadījumā uz dzemdes atonijas fona tiek veikta supracervikāla vai. pilnīga histerektomija. Ja sieviete ir ieinteresēta uzturēt reproduktīvā funkcija, lai samazinātu pulsa spiedienu, dzemdes tuvumā esošās dzemdes artērijas tiek nosietas. Šī procedūra ir efektīvāka, lai kontrolētu asiņošanu no placentas vietas, un tās tehnika ir vienkāršāka nekā gūžas artēriju nosiešanas tehnika.

Dzimšanas kanālu traumas ārstēšana

Ja pēcdzemdību asiņošana ir saistīta ar dzemdību kanālu traumu, tā ir ieteicama ķirurģiska iejaukšanās. Šujot plīsumus, pirmā šuve jānovieto virs plīsuma augšējā leņķa, lai notvertu visas asiņojošās arteriolas. Lai novērstu maksts asaras, ir nepieciešams labs apgaismojums un asaru vietas eksponēšana ar spuldžu palīdzību: audi ir jāsatver un jānovieto blakus bez mirušās vietas. Uzticamu hemostāzi nodrošina nepārtraukta šuve. Dzemdes kakla plīsumus šuj tikai tad, ja no tiem ir aktīva asiņošana. Lielu, plaši izplatītu dzemdību kanālu hematomu gadījumā nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās, lai evakuētu asins recekļus, meklētu asinsvadus, kuriem nepieciešama nosiešana, un nodrošinātu hemostāzi. Stabilas hematomas ir pakļautas novērošanai un konservatīvai ārstēšanai. Retroperitoneāla hematoma parasti veidojas iegurnī. Ja asiņošanu nevar apturēt, izmantojot maksts piekļuvi, tiek veikta arī divpusēja gūžas artēriju nosiešana.

Dzemdes artērijas augšupejošā zara intraoperatīvs bojājums, izņemot augli dzemdes griezuma laikā apakšējā segmentā, tiek novērsts, uzliekot ligatūras šuvi caur miometriju un platu saiti zem griezuma līmeņa. Kad dzemde plīst, parasti tiek veikta totāla vēdera histerektomija (tiek šūti tikai nelieli defekti).

Aizturētu placentas daļu ārstēšana

Ja placenta neatdalās pati no sevis, tiek veikta manuāla atdalīšana. Biežas asiņošanas gadījumā nekavējoties tiek veikta placentas manuāla atdalīšana. Citos gadījumos neatkarīga atdalīšanās ir gaidāma pusstundas laikā. Procedūra tiek veikta vispārējā anestēzijā. Placentas vai tās atlieku manuāla atdalīšana jāpabeidz, dzemdes kiretāžu ar lielu kureti.

Dzemdes inversijas ārstēšana

Kad dzemde ir apgriezta, darbībām jābūt ātri. Pacientam rodas šoks, un tāpēc viņam steidzami jāpapildina asins tilpums ar intravenozu kristaloīdu ievadīšanu. Jums nekavējoties jāzvana. Kad pacienta stāvoklis ir stabils, tiek izņemta daļēji atdalītā placenta un mēģināts samazināt dzemdi: kopā saliektus pirkstus ievieto fundusā un dzemde tiek noregulēta caur maksts pa dzemdību kanāla asi. Ja to nevar samazināt, nākamais mēģinājums tiek veikts pēc nitroglicerīna intravenozas ievadīšanas 100 mikrogramu devā vai intravenozas anestēzijas laikā (lai atslābinātu dzemdes muskuļus). Pēc samazināšanas un pirms rokas izņemšanas no dzemdes tiek uzsākta atšķaidīta oksitocīna šķīduma infūzija. Dzemdes pārvietošana nav iespējama un tiek veikta ķirurģiska iejaukšanās, ārkārtīgi reti. Caur dzemdes kakla aizmugurējo lūpu tiek veikts vertikāls iegriezums, lai atdalītu kontrakcijas gredzenu, un dibens tiek ievietots vēdera dobumā. Pēc tam uz kakla uzliek šuves.

Embolijas ārstēšana ar amnija šķidrumu

Galvenais amnija šķidruma embolijas ārstēšanas līdzeklis ir elpošanas atbalsts, šoku vadība un asinsreces faktoru papildināšana. Šāda veida embolijas gadījumā nepieciešama tūlītēja kardiopulmonāla atdzīvināšana ar mākslīgā ventilācija plaušas, ātra tilpuma papildināšana asinsvadu gultne elektrolītu šķīdumi, pozitīvs inotropisks sirdsdarbības atbalsts, urīnpūšļa kateterizācija (diurēzes kontrolei), sarkano asins šūnu deficīta kompensēšana ar sarkanajām asins šūnām un koagulopātijas likvidēšana, ievadot trombocītus, fibrinogēnu un citus asins komponentus.

Koagulopātijas ārstēšana

Ja pēcdzemdību asiņošana ir saistīta ar koagulopātiju, šis specifiskais traucējums tiek novērsts, infūzijas veidā ievadot atbilstošus asins produktus, kas norādīti tabulā. 10-1. Trombocitopēnijas gadījumā ieteicama trombocītu infūzija; fon Vilebranda slimības gadījumā ieteicams VIII faktora koncentrāts vai krioprecipitāts.

Pēc masīvas asiņošanas tiek nozīmēta sarkano asins šūnu infūzija, lai papildinātu sarkano asins šūnu skaitu, kas ir pietiekams skābekļa piegādei audiem. Tādējādi asins zuduma aizstāšanas novērtējumu vislabāk var veikt, pamatojoties uz skābekļa trūkuma pazīmēm, nevis uz hemoglobīna koncentrāciju. Kad hemoglobīna saturs ir aptuveni 60-80 g/l, nav būtisku fizioloģisku traucējumu (hematokrīts - 18-24%). Viena sarkano asinsķermenīšu deva palielina hemoglobīna koncentrāciju par 10 g/l (hematokrīts par 3-4%).

Pastiprināta asins zuduma atjaunošana (pilnīga cirkulējošā asins tilpuma atjaunošana 24 stundu laikā) var būt saistīta ar trombocitopēniju, protrombīna laika pagarināšanos un hipofibrinogēniju. Trombocitopēnija ir visizplatītākais traucējums, tāpēc trombocītu pārliešana bieži tiek uzsākta pēc sarkano asins šūnu pārliešanas beigām, ja tiek konstatēts zems trombocītu skaits. Ja protrombīna laiks ir pagarināts un ir hipofibrinogēnija, ievada svaigi sasaldētu plazmu.

Rakstu sagatavoja un rediģēja: ķirurgs

Asiņošana pēcdzemdību periodā (trešajā dzemdību stadijā) un agrīnā pēcdzemdību periodā var rasties placentas atdalīšanās un placentas izdalīšanās procesu traucējumu, samazināšanas rezultātā saraušanās aktivitāte miometrijs (dzemdes hipo- un atonija), dzemdību kanāla traumatiskas traumas, hemokoagulācijas sistēmas traucējumi.

Asins zudums līdz 0,5% no ķermeņa svara tiek uzskatīts par fizioloģiski pieņemamu dzemdību laikā. Asins zuduma apjoms, kas pārsniedz šo rādītāju, ir jāuzskata par patoloģisku, un asins zudums 1% vai vairāk tiek klasificēts kā milzīgs. Kritiskais asins zudums ir 30 ml uz 1 kg ķermeņa svara.

Hipotoniska asiņošana izraisa dzemdes stāvoklis, kurā ievērojami pazeminās tās tonuss un ievērojami samazinās kontraktilitāte un uzbudināmība. Ar dzemdes hipotensiju miometrijs neadekvāti reaģē uz stimula stiprumu mehāniskai, fiziskai un medicīniskai ietekmei. Šajā gadījumā var novērot pārmaiņus dzemdes tonusa samazināšanās un atjaunošanas periodus.

Atoniskā asiņošana ir paralīzes stāvoklī esošo miometrija neiromuskulāro struktūru pilnīga tonusa, kontraktilās funkcijas un uzbudināmības zuduma rezultāts. Šajā gadījumā miometrijs nespēj nodrošināt pietiekamu pēcdzemdību hemostāzi.

Tomēr no klīniskā viedokļa pēcdzemdību asiņošanas sadalīšana hipotoniskā un atoniskā ir jāuzskata par nosacītu, jo medicīniskā taktika galvenokārt ir atkarīga nevis no tā, kāda veida asiņošana ir, bet gan no asins zuduma masveida, asiņošanas ātruma, konservatīvās ārstēšanas efektivitāti un DIC sindroma attīstību.

Kas provocē / Cēloņi asiņošanai pēcdzemdību un agrīnā pēcdzemdību periodā:

Lai gan hipotoniskā asiņošana vienmēr attīstās pēkšņi, to nevar uzskatīt par negaidītu, jo katrs konkrētais klīniskais novērojums atklāj noteiktus šīs komplikācijas attīstības riska faktorus.

• Pēcdzemdību hemostāzes fizioloģija

Hemohorioniskais placentas veids nosaka asins zuduma fizioloģisko apjomu pēc placentas atdalīšanas trešajā darba stadijā. Šāds asins tilpums atbilst starpvirsmas tilpumam, nepārsniedz 0,5% no sievietes ķermeņa svara (300-400 ml asiņu) un negatīvi neietekmē pēcdzemdību sievietes stāvokli.

Pēc placentas atdalīšanās atveras plaša, bagātīgi vaskularizēta (150-200 spirālveida artērijas) subplacentas zona, kas rada reālu liela asins apjoma strauja zuduma risku. Pēcdzemdību hemostāzi dzemdē nodrošina gan miometrija gludo muskuļu elementu kontrakcija, gan trombu veidošanās placentas vietas traukos.

Intensīva dzemdes muskuļu šķiedru ievilkšana pēc placentas atdalīšanas pēcdzemdību periodā veicina spirālveida artēriju saspiešanu, sagriešanos un ievilkšanos muskuļa biezumā. Tajā pašā laikā sākas trombu veidošanās process, kura attīstību veicina trombocītu un plazmas koagulācijas faktoru aktivizēšanās un augļa olšūnas elementu ietekme uz hemokoagulācijas procesu.

Trombu veidošanās sākumā irdeni recekļi ir brīvi saistīti ar trauku. Tie viegli atdalās un tiek izskaloti ar asins plūsmu, kad attīstās dzemdes hipotensija. Uzticama hemostāze tiek panākta 2-3 stundas pēc blīvu, elastīgu fibrīna asins recekļu veidošanās, kas ir cieši savienoti ar asinsvadu sieniņu un nosedz to defektus, kas ievērojami samazina asiņošanas risku dzemdes tonusa pazemināšanās gadījumā. Pēc šādu asins recekļu veidošanās asiņošanas risks samazinās, samazinoties miometrija tonusam.

Līdz ar to izolēts vai kombinēts hemostāzes komponentu pārkāpums var izraisīt asiņošanas attīstību pēcdzemdību un agrīnā pēcdzemdību periodā.

• Pēcdzemdību hemostāzes traucējumi

Hemokoagulācijas sistēmas traucējumus var izraisīt:

• izmaiņas hemostāzē, kas pastāvēja pirms grūtniecības;
• hemostāzes traucējumi grūtniecības un dzemdību komplikāciju dēļ (augļa pirmsdzemdību nāve un ilgstoša aizture dzemdē, gestoze, priekšlaicīga placentas atdalīšanās).

Miometrija kontraktilitātes traucējumi, kas izraisa hipo- un atonisku asiņošanu, ir saistīti ar dažādu iemeslu dēļ un var rasties gan pirms dzemdību sākuma, gan dzemdību laikā.

Turklāt visus dzemdes hipotensijas attīstības riska faktorus var iedalīt četrās grupās.

• Faktori, ko nosaka pacienta sociāli bioloģiskā stāvokļa īpatnības (vecums, sociāli ekonomiskais stāvoklis, profesija, atkarības un paradumi).
• Faktori, ko nosaka grūtnieces premorbid fons.
• Faktori, ko nosaka šīs grūtniecības gaitas īpatnības un komplikācijas.
• Faktori, kas saistīti ar šo dzemdību gaitas īpatnībām un komplikācijām.

Līdz ar to par priekšnoteikumiem dzemdes tonusa pazemināšanai pat pirms dzemdību sākuma var uzskatīt:

• 30 gadus veci un vecāki ir vislielākais risks saslimt ar dzemdes hipotensiju, īpaši sievietēm, kuras ir dzemdējušas.
• Pēcdzemdību asiņošanas attīstību studentēm veicina augsts garīgais stress, emocionālais stress un pārslodze.
• Dzimšanas paritātei nav izšķirošas ietekmes uz hipotoniskas asiņošanas biežumu, jo patoloģisks asins zudums primigravīdām tiek novērots tikpat bieži kā sievietēm ar vairākām dzemdībām.
• Nervu sistēmas disfunkcija, asinsvadu tonuss, endokrīnais līdzsvars, ūdens-sāļu homeostāze (miometrija tūska) dažādu ekstragenitālu slimību dēļ (iekaisuma slimību klātbūtne vai saasināšanās; sirds un asinsvadu, bronhopulmonārās sistēmas patoloģija; nieres, aknas, slimības vairogdziedzeris, cukura diabēts), ginekoloģiskas slimības, endokrinopātijas, traucējumi tauku vielmaiņa un utt.
• Distrofiskas, cicatricial, iekaisīgas izmaiņas miometrijā, kas izraisa nozīmīgas daļas nomaiņu muskuļu audi saista dzemde, sakarā ar komplikācijām pēc iepriekšējām dzemdībām un abortiem, dzemdes operācijām (rētas klātbūtne uz dzemdes), hroniski un akūti iekaisuma procesi, dzemdes audzēji (dzemdes mioma).
• Dzemdes neiromuskulārā aparāta nepietiekamība, ņemot vērā infantilismu, patoloģisku dzemdes attīstību un olnīcu hipofunkciju.
• Komplikācijas īsta grūtniecība: augļa attēlojums aizmugures stāvoklī, FPN, spontāna aborta draudi, placentas parādīšanās vai zema atrašanās vieta. Smagas vēlīnās gestozes formas vienmēr pavada hipoproteinēmija, palielināta asinsvadu sieniņu caurlaidība, plaši asinsizplūdumi audos un iekšējos orgānos. Tādējādi smaga hipotoniska asiņošana kombinācijā ar gestozi ir nāves cēlonis 36% dzemdējušu sieviešu.
• Dzemdes pārmērīga izstiepšanās liela augļa, daudzaugļu grūtniecības, polihidramniju dēļ.

Biežākie miometrija disfunkcijas cēloņi, kas rodas vai pasliktinās dzemdību laikā, ir šādi.

Miometrija neiromuskulārā aparāta noplicināšanās šādu iemeslu dēļ:

• pārmērīgi intensīvs darbs (ātrs un ātrs darbs);
• darba koordinācijas traucējumi;
• ilgstošs darbs (darba vājums);
• neracionāla uterotonisku zāļu (oksitocīna) ievadīšana.

Ir zināms, ka terapeitiskās devās oksitocīns izraisa īslaicīgas, ritmiskas ķermeņa un dzemdes dibena kontrakcijas, būtiski neietekmē dzemdes apakšējā segmenta tonusu un to ātri iznīcina oksitocināze. Šajā sakarā, lai saglabātu dzemdes saraušanās aktivitāti, ir nepieciešama ilgstoša intravenoza pilienveida ievadīšana.

Ilgstoša oksitocīna lietošana dzemdību ierosināšanai un stimulēšanai var izraisīt dzemdes neiromuskulārā aparāta bloķēšanu, izraisot tās atoniju un sekojošu imunitāti pret zālēm, kas stimulē miometrija kontrakcijas. Palielinās amnija šķidruma embolijas risks. Oksitocīna stimulējošā iedarbība ir mazāk izteikta daudzdzemdējušām sievietēm un sievietēm, kas vecākas par 30 gadiem. Tajā pašā laikā paaugstināta jutība pret oksitocīnu tika novērota pacientiem ar cukura diabēts un ar diencefālā reģiona patoloģiju.

Ķirurģiskā piegāde. Hipotensīvās asiņošanas biežums pēc ķirurģiskām dzemdībām ir 3-5 reizes lielāks nekā pēc maksts dzemdībām. Šajā gadījumā hipotensīvu asiņošanu pēc ķirurģiskas dzemdībām var izraisīt dažādi iemesli:

• komplikācijas un slimības, kas izraisīja ķirurģisku dzemdību (dzemdību vājums, placentas previa, gestoze, somatiskās slimības, klīniski šaurs iegurnis, dzemdību anomālijas);
• stresa faktori saistībā ar operāciju;
• pretsāpju līdzekļu ietekme, kas samazina miometrija tonusu.

Jāpiebilst, ka operatīva dzemdēšana ne tikai palielina hipotoniskas asiņošanas attīstības risku, bet arī rada priekšnoteikumus hemorāģiskā šoka rašanās gadījumam.

Miometrija neiromuskulārā aparāta bojājumi, ko izraisa tromboplastisku vielu iekļūšana dzemdes asinsvadu sistēmā ar apaugļotas olšūnas elementiem (placentu, membrānām, amnija šķidrumu) vai produktiem infekcijas process(horioamnionīts). Dažos gadījumos amnija šķidruma embolijas, horioamnionīta, hipoksijas un citu patoloģiju izraisītā klīniskā aina var būt neskaidra, abortīva un galvenokārt izpaužas kā hipotoniska asiņošana.

Lietot dzemdību laikā zāles, samazina miometrija tonusu (pretsāpju līdzekļi, sedatīvi un antihipertensīvie līdzekļi, tokolītiskie līdzekļi, trankvilizatori). Jāņem vērā, ka, izrakstot šos un citus medikamentus dzemdību laikā, parasti ne vienmēr tiek ņemta vērā to relaksējošā iedarbība uz miometrija tonusu.

Pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā miometrija funkcijas samazināšanos citos iepriekšminētajos apstākļos var izraisīt:

• rupja, piespiedu pēcdzemdību un agrīna pēcdzemdību perioda vadība;
• blīvs piestiprinājums vai placentas akreta;
• placentas daļu aizture dzemdes dobumā.

Hipotonisku un atonisku asiņošanu var izraisīt vairāku veidu kombinācija uzskaitītie iemesli. Tad asiņošana iegūst visbīstamāko raksturu.

Papildus uzskaitītajiem hipotoniskas asiņošanas attīstības riska faktoriem pirms to rašanās ir arī vairāki trūkumi riska grupu grūtnieču vadībā, piemēram, pirmsdzemdību klīnika, un dzemdību namā.

Jāņem vērā sarežģīti priekšnoteikumi hipotoniskas asiņošanas attīstībai dzemdību laikā:

• darba koordinācijas traucējumi (vairāk nekā 1/4 novērojumu);
• darba vājums (līdz 1/5 novērojumu);
• faktori, kas izraisa dzemdes hiperekstensiju (liels auglis, polihidramniji, daudzaugļu grūtniecība) - līdz 1/3 novērojumu;
• augsts dzemdību kanāla traumatisms (līdz 90% novērojumu).

Uzskats, ka nāve dzemdību asiņošanas dēļ ir nenovēršama, ir dziļi maldīgs. Katrā konkrētajā gadījumā tiek atzīmētas vairākas novēršamas taktiskās kļūdas, kas saistītas ar nepietiekamu novērošanu un savlaicīgu un neadekvātu terapiju. Galvenās kļūdas, kas izraisa pacientu nāvi no hipotoniskas asiņošanas, ir šādas:

• nepilnīga pārbaude;
• pacienta stāvokļa nepietiekama novērtēšana;
• nepietiekama intensīvā aprūpe;
• aizkavēta un neatbilstoša asins zuduma aizstāšana;
• laika zudums, izmantojot neefektīvas konservatīvas asiņošanas apturēšanas metodes (bieži vien atkārtoti), un kā rezultātā - novēlota operācija - dzemdes noņemšana;
• ķirurģiskās tehnikas pārkāpums (ilga operācija, kaimiņu orgānu ievainojumi).

Patoģenēze (kas notiek?) asiņošanas laikā pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā:

Hipotoniska vai atoniska asiņošana, kā likums, attīstās noteiktu morfoloģisku izmaiņu klātbūtnē dzemdē, kas ir pirms šīs komplikācijas.

Hipotoniskas asiņošanas dēļ izņemto dzemdes preparātu histoloģiskajā izmeklēšanā gandrīz visos novērojumos tiek konstatētas akūtas anēmijas pazīmes pēc masveida asins zuduma, kam raksturīgs miometrija bālums un blāvums, strauji paplašinātu, vaļīgu asinsvadu klātbūtne, asins trūkums. šūnas tajās vai leikocītu uzkrāšanās klātbūtne asins pārdales dēļ.

Ievērojams skaits paraugu (47,7%) atklāja horiona bārkstiņu patoloģisku ieaugšanu. Tajā pašā laikā starp muskuļu šķiedrām tika konstatēti horiona bārkstiņi, kas pārklāti ar sincitiālo epitēliju, un atsevišķas horiona epitēlija šūnas. Reaģējot uz muskuļu audiem svešu horiona elementu ievadīšanu, saistaudu slānī notiek limfocītu infiltrācija.

Morfoloģisko pētījumu rezultāti liecina, ka daudzos gadījumos dzemdes hipotensijai ir funkcionāls raksturs, un asiņošana bija novēršama. Taču traumatiskas darba vadīšanas rezultātā, ilgstošas ​​dzemdību stimulācijas, atkārtotas

manuāla ievadīšana pēcdzemdību dzemdē, tiek novērota intensīva “dzemdes uz dūres” masāža starp muskuļu šķiedrām liels skaits sarkanās asins šūnas ar hemorāģiskās impregnēšanas elementiem, vairākas dzemdes sienas mikroasaras, kas samazina miometrija kontraktilitāti.

Horioamnionīts jeb endomiometrīts dzemdību laikā, kas konstatēts 1/3 gadījumu, ārkārtīgi nelabvēlīgi ietekmē dzemdes kontraktilitāti. Starp nepareizi izvietotiem muskuļu šķiedru slāņiem tūska saistaudi Notiek bagātīga limfoleukocītu infiltrācija.

Raksturīgas izmaiņas ir arī tūska muskuļu šķiedru pietūkums un edematoza starpšūnu audu atslābināšanās. Šo izmaiņu noturība norāda uz to lomu dzemdes kontraktilitātes pasliktināšanā. Šīs izmaiņas visbiežāk ir dzemdību un ginekoloģisko slimību, somatisko slimību un gestozes anamnēzes rezultāts, kas izraisa hipotoniskas asiņošanas attīstību.

Līdz ar to nereti dzemdes kontraktilās funkcijas defektus izraisa miometrija morfoloģiskie traucējumi, kas radušies iekaisuma procesu un šīs grūtniecības patoloģiskās norises rezultātā.

Un tikai atsevišķos gadījumos attīstās hipotoniska asiņošana dzemdes organisko slimību rezultātā - vairāki fibroīdi, plaša endometrioze.

Asiņošanas simptomi pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā:

Asiņošana pēcdzemdību periodā

Dzemdes hipotonija bieži sākas jau pēcdzemdību periodā, kam vienlaikus ir garāka gaita. Visbiežāk pirmajās 10-15 minūtēs pēc augļa piedzimšanas intensīvas dzemdes kontrakcijas netiek novērotas. Ārējā pārbaudē dzemde ir ļengana. Tās augšējā robeža ir nabas līmenī vai ievērojami augstāka. Jāuzsver, ka gausas un vājas dzemdes kontrakcijas ar tās hipotensiju nerada atbilstošus apstākļus muskuļu šķiedru ievilkšanai un ātrai placentas atdalīšanai.

Asiņošana šajā periodā notiek, ja ir notikusi daļēja vai pilnīga placentas atdalīšanās. Tomēr tas parasti nav pastāvīgs. Asinis izdalās nelielās porcijās, bieži vien ar trombiem. Kad placenta atdalās, pirmās asiņu daļas uzkrājas dzemdes dobumā un maksts, veidojot recekļus, kas neizdalās vājās dzemdes kontraktilās aktivitātes dēļ. Šāda asiņu uzkrāšanās dzemdē un makstī nereti var radīt maldīgu priekšstatu, ka asiņošana nenotiek, kā rezultātā atbilstoši terapeitiskie pasākumi var tikt uzsākti novēloti.

Dažos gadījumos asiņošana pēcdzemdību periodā var būt saistīta ar atdalītās placentas aizturi, jo daļa no tās ir ieslodzīta dzemdes ragā vai dzemdes kakla spazmas.

Dzemdes kakla spazmas rodas iegurņa nerva pinuma simpātiskās daļas patoloģiskas reakcijas dēļ, reaģējot uz dzemdību kanāla traumu. Placentas klātbūtne dzemdes dobumā ar normālu tās neiromuskulārās sistēmas uzbudināmību izraisa pastiprinātas kontrakcijas, un, ja dzemdes kakla spazmas dēļ ir šķērslis placentas atbrīvošanai, rodas asiņošana. Dzemdes kakla spazmas noņemšana ir iespējama, izmantojot spazmolītiskas zāles, kam seko placentas atbrīvošanās. Pretējā gadījumā ar anestēziju jāveic placentas manuāla noņemšana ar pēcdzemdību dzemdes pārbaudi.

Placentas izdalīšanās traucējumus visbiežāk izraisa nepamatotas un rupjas manipulācijas ar dzemdi priekšlaicīgas placentas izvadīšanas mēģinājuma laikā vai pēc lielu uterotonisku zāļu devu ievadīšanas.

Asiņošana placentas patoloģiskas piestiprināšanas dēļ

Decidua ir funkcionāls endometrija slānis, kas grūtniecības laikā mainās un, savukārt, sastāv no bazālās (atrodas zem implantētās apaugļotas olšūnas), kapsulārās (nosedz apaugļoto olšūnu) un parietālās (pārējās decidua daļas, kas izklāj dzemdes dobumu) .

Bazālajā deciduā ir kompakti un poraini slāņi. Placentas bazālā slāņa veidojas no kompaktā slāņa, kas atrodas tuvāk horionam un bārkstiņu citotrofoblastam. Atsevišķi horiona bārkstiņi (enkura bārkstiņas) iekļūst sūkļveida slānī, kur tie tiek fiksēti. Placentas fizioloģiskās atdalīšanas laikā tā tiek atdalīta no dzemdes sienas sūkļveida slāņa līmenī.

Placentas atdalīšanās pārkāpumu visbiežāk izraisa tās ciešā piestiprināšana vai saaugšana, retos gadījumos - ieaugšana un dīgšana. Šo patoloģisko stāvokļu pamatā ir izteiktas izmaiņas bazālā decidua porainā slāņa struktūrā vai tā daļēja vai pilnīga neesamība.

Patoloģiskas izmaiņas porainajā slānī var izraisīt:

• iepriekš pārciesti iekaisuma procesi dzemdē pēc dzemdībām un abortiem, specifiski endometrija bojājumi (tuberkuloze, gonoreja utt.);
• endometrija hipotrofija vai atrofija pēc ķirurģiskas iejaukšanās (ķeizargrieziens, konservatīva miomektomija, dzemdes kiretāža, placentas manuāla atdalīšana iepriekšējās dzemdībās).

Ir iespējams arī implantēt apaugļotu olšūnu vietās ar fizioloģisku endometrija hipotrofiju (šauruma un dzemdes kakla rajonā). Placentas patoloģiskas piestiprināšanas iespējamība palielinās ar dzemdes malformācijām (starpsienas dzemdē), kā arī submukozālo miomatozo mezglu klātbūtnē.

Visbiežāk notiek cieša placentas piestiprināšana (placenta adhaerens), kad horiona bārkstiņi stingri aug kopā ar patoloģiski izmainīto mazattīstīto bazālās decidua poraino slāni, kas izraisa placentas atdalīšanas pārkāpumu.

Ir daļēja blīva placentas piesaiste (placenta adhaerens partialis), kad tikai atsevišķām daivām ir patoloģisks pieķeršanās raksturs. Retāk ir pilnīga blīva placentas piestiprināšana (placenta adhaerens totalis) - visā placentas zonas zonā.

Placenta accreta cēlonis ir daļēja vai pilnīga decidua porainā slāņa neesamība atrofisku procesu dēļ endometrijā. Šajā gadījumā horiona bārkstiņas atrodas tieši blakus muskuļu slānim vai dažreiz iekļūst tā biezumā. Ir daļēja placenta accreta (placenta accreta partialis) un pilnīga placenta accreta totalis.

Daudz retāk sastopamas tādas nopietnas komplikācijas kā bārkstiņu ieaugšana (placenta increta), kad horiona bārkstiņas iekļūst miometrijā un izjauc tā struktūru, kā arī bārkstiņu ieaugšana (placenta percreta) miometrijā ievērojamā dziļumā līdz pat viscerālajai vēderplēvei. .

Ar šīm komplikācijām placentas atdalīšanas procesa klīniskā aina trešajā darba stadijā ir atkarīga no placentas pārrāvuma pakāpes un rakstura (pilnīga vai daļēja).

Ar daļēju ciešu placentas piestiprināšanos un ar daļēju placentas akretu tās sadrumstalotās un nevienmērīgās atdalīšanās dēļ vienmēr notiek asiņošana, kas sākas no brīža, kad tiek atdalītas normāli piestiprinātās placentas vietas. Asiņošanas pakāpe ir atkarīga no dzemdes kontraktilās funkcijas traucējumiem placentas piestiprināšanas vietā, jo daļa miometrija placentas neatdalīto daļu projekcijā un tuvējos dzemdes apgabalos nesaraujas pienācīgā mērā. , ja nepieciešams, lai apturētu asiņošanu. Kontrakcijas vājināšanās pakāpe ir ļoti atšķirīga, kas nosaka asiņošanas klīnisko ainu.

Dzemdes saraušanās aktivitāte ārpus placentas ievadīšanas parasti saglabājas pietiekamā līmenī, kā rezultātā asiņošana salīdzinoši ilgu laiku var būt nenozīmīga. Dažām sievietēm dzemdībās miometrija kontrakcijas pārkāpums var izplatīties uz visu dzemdi, izraisot hipo- vai atoniju.

Ar pilnīgu placentas ciešu piestiprināšanos un pilnīgu placentas akreciju un tās piespiedu atdalīšanas neesamību no dzemdes sienas asiņošana nenotiek, jo netiek pārkāpta starpvirziena telpas integritāte.

Dažādu placentas piestiprināšanas patoloģisko formu diferenciāldiagnoze ir iespējama tikai tās manuālas atdalīšanas laikā. Turklāt šie patoloģiskie stāvokļi ir jānošķir no parastās placentas piestiprināšanas divraga un dubultās dzemdes olvadu leņķī.

Ja placenta ir cieši piestiprināta, parasti vienmēr ir iespējams pilnībā atdalīt un noņemt visas placentas daļas ar roku un apturēt asiņošanu.

Placenta accreta gadījumā, mēģinot to manuāli atdalīt, rodas smaga asiņošana. Placenta atdalās gabalos un nav pilnībā atdalīta no dzemdes sienas; daļa placentas daivu paliek uz dzemdes sienas. Strauji attīstās atoniskā asiņošana, hemorāģiskais šoks un diseminēts intravaskulāras koagulācijas sindroms. Šajā gadījumā, lai apturētu asiņošanu, ir iespējama tikai dzemdes noņemšana. Līdzīga izeja no šīs situācijas ir iespējama arī ar bārkstiņu ieaugšanu un augšanu miometrija biezumā.

Asiņošana, ko izraisa placentas daļu aizturēšana dzemdes dobumā

Vienā variantā pēcdzemdību asiņošana, kas parasti sākas tūlīt pēc placentas izdalīšanās, var būt saistīta ar tās daļu aizturi dzemdes dobumā. Tās var būt placentas lobulas, membrānas daļas, kas novērš normālas dzemdes kontrakcijas. Placentas daļu aiztures iemesls visbiežāk ir daļēja placentas uzkrāšanās, kā arī nepareiza dzemdību trešā posma vadīšana. Rūpīgi pārbaudot placentu pēc dzimšanas, visbiežāk bez lielām grūtībām tiek atklāts placentas audu defekts, membrānas un plīsuši trauki, kas atrodas gar placentas malu. Šādu defektu identificēšana vai pat šaubas par placentas integritāti kalpo kā norāde steidzamai pēcdzemdību dzemdes manuālai pārbaudei ar tās satura noņemšanu. Šo operāciju veic pat tad, ja nav asiņošanas, kad tiek konstatēts placentas defekts, jo tas noteikti parādīsies vēlāk.

Ir nepieņemami veikt dzemdes dobuma kuretāžu, šī operācija ir ļoti traumatiska un traucē trombu veidošanās procesus placentas zonas traukos.

Hipo- un atoniskā asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā

Vairumā gadījumu agrīnā pēcdzemdību periodā asiņošana sākas kā hipotoniska, un tikai pēc tam attīstās dzemdes atonija.

Viens no klīniskajiem kritērijiem, lai atšķirtu atonisku asiņošanu no hipotoniskas, ir to pasākumu efektivitāte, kuru mērķis ir uzlabot miometrija saraušanās aktivitāti, vai to lietošanas efekta trūkums. Tomēr šāds kritērijs ne vienmēr ļauj noskaidrot dzemdes saraušanās aktivitātes traucējumu pakāpi, jo konservatīvās ārstēšanas neefektivitāte var būt saistīta ar smagiem hemokoagulācijas traucējumiem, kas vairākos gadījumos kļūst par galveno faktoru.

Hipotoniska asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā bieži ir ilgstošas ​​dzemdes hipotensijas sekas, kas novērotas trešajā dzemdību posmā.

Agrīnā pēcdzemdību periodā ir iespējams atšķirt divus dzemdes hipotensijas klīniskos variantus.

1. iespēja:

• asiņošana ir bagātīga jau no paša sākuma, ko papildina milzīgs asins zudums;
• dzemde ir ļengana, lēni reaģē uz uterotonisku zāļu ievadīšanu un manipulācijām, kuru mērķis ir palielināt dzemdes kontraktilitāti;
• Hipovolēmija strauji progresē;
• attīstās hemorāģiskais šoks un diseminēts intravaskulāras koagulācijas sindroms;
• pārmaiņas dzīvē svarīgi orgāni sievietes pēc dzemdībām kļūst neatgriezeniskas.

2. iespēja:

• sākotnējais asins zudums ir neliels;
• ir atkārtotas asiņošanas (asinis izdalās 150-250 ml porcijās), kas mijas ar īslaicīgām dzemdes tonusa atjaunošanas epizodēm ar asiņošanas pārtraukšanu vai pavājināšanos, reaģējot uz konservatīva ārstēšana;
• notiek īslaicīga mātes pielāgošanās hipovolēmijas attīstībai: asinsspiediens saglabājas normas robežās, parādās ādas bālums un neliela tahikardija. Tādējādi ar lielu asins zudumu (1000 ml vai vairāk) ilgākā laika periodā akūtas anēmijas simptomi ir mazāk izteikti, un sieviete ar šo stāvokli tiek galā labāk nekā ar strauju asins zudumu tādā pašā vai pat mazākā daudzumā, kad sabrukums un nāve var attīstīties ātrāk.

Jāuzsver, ka pacienta stāvoklis ir atkarīgs ne tikai no asiņošanas intensitātes un ilguma, bet arī no vispārējā sākotnējā stāvokļa. Ja pēcdzemdību sievietes ķermeņa spēki ir izsīkuši un organisma reaktivitāte samazinās, tad pat neliels asins zuduma fizioloģiskās normas pārsniegums var izraisīt smagu klīniskā aina gadījumā, ja sākotnēji jau bija samazinājies asins tilpums (anēmija, gestoze, sirds un asinsvadu sistēmas slimības, traucēta tauku vielmaiņa).

Ar nepietiekamu ārstēšanu sākotnējā dzemdes hipotensijas periodā progresē tās saraušanās aktivitātes traucējumi un pavājinās reakcija uz terapeitiskajiem pasākumiem. Tajā pašā laikā palielinās asins zuduma apjoms un intensitāte. Noteiktā stadijā ievērojami palielinās asiņošana, pasliktinās dzemdētājas stāvoklis, strauji pastiprinās hemorāģiskā šoka simptomi un attīstās diseminēts intravaskulāras koagulācijas sindroms, drīz vien sasniedzot hipokoagulācijas fāzi.

Attiecīgi mainās hemokoagulācijas sistēmas rādītāji, kas liecina par izteiktu koagulācijas faktoru patēriņu:

• samazinās trombocītu skaits, fibrinogēna koncentrācija un VIII faktora aktivitāte;
• palielinās protrombīna patēriņš un trombīna laiks;
• palielinās fibrinolītiskā aktivitāte;
• parādās fibrīna un fibrinogēna sadalīšanās produkti.

Ar nelielu sākotnējo hipotensiju un racionālu ārstēšanu hipotonisku asiņošanu var apturēt 20-30 minūšu laikā.

Ar smagu dzemdes hipotensiju un primāriem hemokoagulācijas sistēmas traucējumiem kombinācijā ar izkliedētu intravaskulāru koagulācijas sindromu asiņošanas ilgums palielinās un prognoze pasliktinās ievērojamās ārstēšanas sarežģītības dēļ.

Ar atoniju dzemde ir mīksta, ļengana, ar vāji izteiktām kontūrām. Dzemdes dibens sasniedz xiphoid procesu. Galvenā klīniskais simptoms ir ilgstoša un smaga asiņošana. Jo lielāka ir placentas zona, jo lielāks ir asins zudums atonijas laikā. Ļoti ātri attīstās hemorāģiskais šoks, kura komplikācijas (vairāku orgānu mazspēja) ir nāves cēlonis.

Pēcnāves izmeklēšanā atklāj akūtu anēmiju, asiņošanu zem endokarda, dažkārt ievērojamus asinsizplūdumus iegurņa rajonā, tūsku, sastrēgumus un plaušu atelektāzi, distrofiskas un nekrobiotiskas izmaiņas aknās un nierēs.

Asiņošanas diferenciāldiagnoze dzemdes hipotensijas dēļ jāveic ar dzemdību kanāla audu traumatiskiem ievainojumiem. Pēdējā gadījumā asiņošana (dažādas intensitātes) tiks novērota ar blīvu, labi kontraktu dzemdi. Esošie dzemdību kanāla audu bojājumi tiek konstatēti izmeklēšanas laikā ar spuldžu palīdzību un attiecīgi novērsti ar adekvātu sāpju mazināšanu.

Asiņošanas ārstēšana pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā:

Pēctecības perioda vadība asiņošanas laikā

• Lai pārvaldītu pēcdzemdību periodu, jums jāievēro gaidīšanas-aktīva taktika.
• Pēcdzemdību perioda fizioloģiskais ilgums nedrīkst pārsniegt 20-30 minūtes. Pēc šī laika placentas spontānas atdalīšanās iespējamība samazinās līdz 2-3%, un asiņošanas iespēja strauji palielinās.
• Galvas izvirduma brīdī dzemdētājai intravenozi ievada 1 ml metilergometrīna uz 20 ml 40% glikozes šķīduma.
• Intravenoza metilergometrīna ievadīšana izraisa ilgstošas ​​(2-3 stundas) normotoniskas dzemdes kontrakcijas. Mūsdienu dzemdniecībā metilergometrīns ir izvēles zāles narkotiku profilakse dzemdībās. Tās ievadīšanas laikam jāsakrīt ar dzemdes iztukšošanas brīdi. Metilergometrīna intramuskulārai ievadīšanai, lai novērstu un apturētu asiņošanu, nav jēgas laika faktora zuduma dēļ, jo zāles sāk uzsūkties tikai pēc 10-20 minūtēm.
• Tiek veikta urīnpūšļa kateterizācija. Šajā gadījumā bieži notiek pastiprināta dzemdes kontrakcija, ko papildina placentas atdalīšanās un placentas izdalīšanās.
• Tiek uzsākta intravenoza pilienveida ievadīšana ar 0,5 ml metilergometrīna kopā ar 2,5 vienībām oksitocīna 400 ml 5% glikozes šķīduma.
• Tajā pašā laikā tie sākas infūzijas terapija adekvātai patoloģiskā asins zuduma papildināšanai.
• Nosakiet placentas atdalīšanās pazīmes.
• Kad parādās placentas atdalīšanās pazīmes, placenta tiek izolēta, izmantojot kādu no zināmajām metodēm (Abuladze, Crede-Lazarevičs).

Atkārtota un atkārtota ārēju placentas atbrīvošanas metožu izmantošana ir nepieņemama, jo tas izraisa izteiktus dzemdes kontraktilās funkcijas traucējumus un hipotoniskas asiņošanas attīstību agrīnā pēcdzemdību periodā. Turklāt, ja esat vājš saišu aparāts dzemde un citas tās anatomiskās izmaiņas, šādu metožu rupja izmantošana var izraisīt dzemdes inversiju, ko pavada smags šoks.

• Ja pēc 15-20 minūtēm, ievadot uterotoniskas zāles, nav placentas atdalīšanās pazīmju vai ja nav ietekmes no ārēju placentas atbrīvošanas metožu izmantošanas, ir nepieciešams manuāli atdalīt placentu un atbrīvot placentu. . Asiņošanas parādīšanās, ja nav placentas atdalīšanās pazīmju, ir norāde uz šo procedūru neatkarīgi no laika, kas pagājis pēc augļa piedzimšanas.
• Pēc placentas atdalīšanas un placentas noņemšanas, iekšējās sienas dzemde, lai izslēgtu papildu daivas, placentas audu un membrānu paliekas. Tajā pašā laikā tiek noņemti parietālie asins recekļi. Placentas manuāla atdalīšana un placentas izdalīšanās, pat ja to nepavada liels asins zudums (vidējais asins zudums 400–500 ml), asins tilpums samazinās vidēji par 15–20%.
• Ja tiek atklātas placentas akreta pazīmes, mēģinājumi to manuāli atdalīt ir nekavējoties jāpārtrauc. Vienīgā šīs patoloģijas ārstēšanas metode ir histerektomija.
• Ja pēc manipulācijas netiek atjaunots dzemdes tonuss, papildus tiek ievadīti uterotoniski līdzekļi. Pēc dzemdes saraušanās roka tiek izņemta no dzemdes dobuma.
• IN pēcoperācijas periods uzraudzīt dzemdes tonusa stāvokli un turpināt lietot uterotoniskas zāles.

Hipotoniskas asiņošanas ārstēšana agrīnā pēcdzemdību periodā

Galvenā iezīme, kas nosaka dzemdību iznākumu pēcdzemdību hipotoniskās asiņošanas laikā, ir zaudēto asiņu daudzums. Visiem pacientiem ar hipotonisku asiņošanu asins zuduma apjoms galvenokārt tiek sadalīts šādi. Visbiežāk tas svārstās no 400 līdz 600 ml (līdz 50% novērojumu), retāk - pirms uzbeku novērojumiem asins zudums svārstās no 600 līdz 1500 ml, 16-17% asins zudums svārstās no 1500 līdz 5000 ml vai vairāk.

Hipotoniskas asiņošanas ārstēšana galvenokārt ir vērsta uz pietiekamas miometrija kontrakcijas aktivitātes atjaunošanu adekvātas infūzijas-transfūzijas terapijas fona apstākļos. Ja iespējams, jānosaka hipotoniskas asiņošanas cēlonis.

Galvenie uzdevumi cīņā pret hipotonisku asiņošanu ir:

• pēc iespējas ātrāk apturēt asiņošanu;
• liela asins zuduma attīstības novēršana;
• BCC deficīta atjaunošana;
• novēršot asinsspiediena pazemināšanos zem kritiskā līmeņa.

Ja agrīnā pēcdzemdību periodā rodas hipotoniska asiņošana, ir jāievēro stingra asiņošanas apturēšanas pasākumu secība un pakāpenība.

Dzemdes hipotensijas apkarošanas shēma sastāv no trim posmiem. Tas ir paredzēts pastāvīgai asiņošanai, un, ja asiņošana tika apturēta noteiktā stadijā, shēmas ietekme ir ierobežota ar šo posmu.

Pirmais posms. Ja asins zudums pārsniedz 0,5% no ķermeņa svara (vidēji 400-600 ml), tad pārejiet uz pirmo cīņas pret asiņošanu posmu.

Pirmā posma galvenie uzdevumi:

• apturēt asiņošanu, nepieļaujot lielāku asins zudumu;
• nodrošināt laikā un apjomā adekvātu infūzijas terapiju;
• veikt precīzu asins zuduma uzskaiti;
• nepieļaut asins zuduma kompensācijas deficītu, kas pārsniedz 500 ml.

Cīņas pret hipotonisku asiņošanu pirmā posma pasākumi

• Urīnpūšļa iztukšošana ar katetru.
• Dozēta maiga dzemdes ārējā masāža 20-30 s ik pēc 1 min (masāžas laikā jāizvairās no rupjām manipulācijām, kas noved pie masveida tromboplastisko vielu iekļūšanas mātes asinsritē). Dzemdes ārējo masāžu veic šādi: caur vēdera priekšējo sienu ar labās rokas plaukstu nosedz dzemdes dibenu un veic apļveida masējošās kustības, neizmantojot spēku. Dzemde kļūst blīva, asins recekļi, kas uzkrājušies dzemdē un novērš tās kontrakciju, tiek noņemti, maigi uzspiežot uz dzemdes dibena un tiek turpināta masāža, līdz dzemde pilnībā saraujas un asiņošana apstājas. Ja pēc masāžas dzemde nesavelkas vai saraujas un pēc tam atkal atslābst, tad pārejiet pie turpmākiem pasākumiem.
• Vietējā hipotermija (ledus iepakojuma uzlikšana 30-40 minūtes ar 20 minūšu intervālu).
• Lielo asinsvadu punkcija/kateterizācija infūzijas-transfūzijas terapijai.
• Intravenoza pilienveida ievadīšana 0,5 ml metilergometrīna ar 2,5 vienībām oksitocīna 400 ml 5-10% glikozes šķīduma ar ātrumu 35-40 pilieni/min.
• Asins zuduma papildināšana atbilstoši tā apjomam un ķermeņa reakcijai.
• Tajā pašā laikā tiek veikta pēcdzemdību dzemdes manuāla pārbaude. Pēc mātes ārējo dzimumorgānu un ķirurga roku ārstēšanas vispārējā anestēzijā ar roku, kas ievietota dzemdes dobumā, tiek pārbaudītas dzemdes sienas, lai izslēgtu ievainojumus un placentas paliekas; noņemt asins recekļus, īpaši sienas recekļus, kas novērš dzemdes kontrakcijas; veikt dzemdes sieniņu integritātes auditu; jāizslēdz dzemdes anomālijas vai dzemdes audzējs (miomatozais mezgls bieži ir asiņošanas cēlonis).

Visas manipulācijas ar dzemdi jāveic uzmanīgi. Rupja iejaukšanās dzemdē (dūres masāža) būtiski traucē tās saraušanās funkciju, izraisa plašus asinsizplūdumus miometrija biezumā un veicina tromboplastisko vielu iekļūšanu asinsritē, kas negatīvi ietekmē hemostatisko sistēmu. Ir svarīgi novērtēt dzemdes saraušanās potenciālu.

Manuālās izmeklēšanas laikā tiek veikts bioloģiskais kontraktilitātes tests, kurā intravenozi injicē 1 ml 0,02% metilergometrīna šķīduma. Ja ir efektīva kontrakcija, ko ārsts jūt ar roku, ārstēšanas rezultāts tiek uzskatīts par pozitīvu.

Pēcdzemdību dzemdes manuālās izmeklēšanas efektivitāte ievērojami samazinās atkarībā no dzemdes hipotensijas perioda ilguma palielināšanās un asins zuduma apjoma. Tāpēc šo operāciju ieteicams veikt hipotoniskas asiņošanas agrīnā stadijā, tūlīt pēc tam, kad ir konstatēts, ka uterotonisku zāļu lietošanas rezultātā nav izdevies.

Manuālai pēcdzemdību dzemdes izmeklēšanai ir vēl viena svarīga priekšrocība, jo tā ļauj laikus atklāt dzemdes plīsumu, ko dažos gadījumos var slēpt hipotoniskas asiņošanas attēls.

• Dzemdību kanālu apskate un visu dzemdes kakla, maksts sieniņu un starpenes plīsumu sašūšana, ja tādi ir. Ketguta šķērseniskā šuve tiek uzklāta uz dzemdes kakla mugurējās sienas tuvu iekšējai os.
• Intravenoza vitamīnu un enerģijas kompleksa ievadīšana dzemdes kontraktilās aktivitātes palielināšanai: 100-150 ml 10% glikozes šķīduma, askorbīnskābe 5% - 15,0 ml, kalcija glikonāts 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilāze 200 mg.

Jums nevajadzētu paļauties uz atkārtotas manuālas izmeklēšanas un dzemdes masāžas efektivitāti, ja vēlamais efekts netika sasniegts pirmajā lietošanas reizē.

Lai cīnītos pret hipotonisku asiņošanu, ir nepiemērotas un nepietiekami pamatotas tādas ārstēšanas metodes kā skavu uzlikšana parametram dzemdes asinsvadu saspiešanai, dzemdes sānu daļu saspiešana, dzemdes tamponāde u.c.. Turklāt tās neietilpst patoģenētiski pamatotās metodēs. Ārstēšanas laikā un nenodrošina uzticamu hemostāzi, to lietošana izraisa laika zudumu un aizkavētu patiešām nepieciešamo metožu izmantošanu asiņošanas apturēšanai, kas veicina palielinātu asins zudumu un hemorāģiskā šoka smagumu.

Otrā fāze. Ja asiņošana neapstājas vai atsākas un sasniedz 1-1,8% no ķermeņa svara (601-1000 ml), tad jums vajadzētu pāriet uz otro cīņas pret hipotonisku asiņošanu posmu.

Otrā posma galvenie uzdevumi:

• apturēt asiņošanu;
• novērst lielāku asins zudumu;
• izvairīties no asins zuduma kompensācijas trūkuma;
• uzturēt ievadīto asiņu un asins aizstājēju tilpuma attiecību;
• novērst kompensētā asins zuduma pāreju uz dekompensētu;
• normalizē asins reoloģiskās īpašības.

Cīņas pret hipotonisku asiņošanu otrā posma pasākumi.

• Dzemdes biezumā caur vēdera priekšējo sienu 5-6 cm virs dzemdes os ievada 5 mg prostīna E2 jeb prostenona, kas veicina ilgstošu efektīvu dzemdes kontrakciju.
• Intravenozi ievada 5 mg prostīna F2a, kas atšķaidīts 400 ml kristaloīda šķīduma. Jāatceras, ka ilgstoša un masīva uterotonisko līdzekļu lietošana var būt neefektīva, ja turpinās masīva asiņošana, jo hipoksiskā dzemde ("šoka dzemde") nereaģē uz ievadītajām uterotoniskām vielām, jo ​​tās receptori ir izsīkuši. Šajā sakarā primārie pasākumi masīvai asiņošanai ir asins zuduma papildināšana, hipovolēmijas likvidēšana un hemostāzes korekcija.
• Infūzijas-transfūzijas terapija tiek veikta ar asiņošanas ātrumu un atbilstoši kompensācijas reakciju stāvoklim. Tiek ievadīti asins komponenti, plazmu aizstājoši onkotiski aktīvās zāles (plazma, albumīns, proteīns), koloīdu un kristaloīdu šķīdumi, kas ir izotoniski pret asins plazmu.

Šajā cīņas pret asiņošanu posmā, kad asins zudums tuvojas 1000 ml, jāatver operāciju zāle, jāsagatavo donori un jābūt gatavam ārkārtas transsekcijai. Visas manipulācijas tiek veiktas ar atbilstošu anestēziju.

Kad tiek atjaunots bcc, indicēta 40% glikozes, korglikona, panangīna, vitamīnu C, B1, B6, kokarboksilāzes hidrohlorīda, ATP, kā arī antihistamīna (difenhidramīna, suprastīna) šķīduma intravenoza ievadīšana.

Trešais posms. Ja asiņošana neapstājas, asins zudums sasniedzis 1000-1500 ml un turpinās, pēcdzemdību sievietes vispārējais stāvoklis ir pasliktinājies, kas izpaužas kā pastāvīga tahikardija, arteriālā hipotensija, tad nepieciešams pāriet uz trešo posmu, apturot pēcdzemdību hipotonisku asiņošanu.

Šī posma iezīme ir ķirurģiska iejaukšanās, lai apturētu hipotonisku asiņošanu.

Trešā posma galvenie uzdevumi:

• asiņošanas apturēšana, noņemot dzemdi, pirms attīstās hipokoagulācija;
• kompensācijas trūkuma novēršana par asins zudumu vairāk nekā 500 ml, saglabājot ievadīto asiņu un asins aizstājēju tilpuma attiecību;
• savlaicīga elpošanas funkcijas (ventilācijas) un nieru kompensācija, kas ļauj stabilizēt hemodinamiku.

Cīņas pret hipotonisku asiņošanu trešā posma pasākumi:

Nekontrolētas asiņošanas gadījumā tiek intubēta traheja, uzsākta mehāniskā ventilācija un uzsākta transekcija ar endotraheālo anestēziju.

• Dzemdes izņemšana (dzemdes ekstirpācija ar olvadu palīdzību) tiek veikta uz intensīvas kompleksās ārstēšanas fona, izmantojot adekvātu infūzijas un transfūzijas terapiju. Šis darbības apjoms ir saistīts ar to, ka brūces virsma dzemdes kakls var būt intraabdominālas asiņošanas avots.
• Lai nodrošinātu ķirurģisko hemostāzi ķirurģiskajā zonā, īpaši uz diseminētās intravaskulārās koagulācijas sindroma fona, tiek veikta iekšējo gūžas artēriju nosiešana. Tad pulsa spiediens iegurņa traukos samazinās par 70%, kas veicina strauju asins plūsmas samazināšanos, samazina asiņošanu no bojātiem traukiem un rada apstākļus asins recekļu fiksācijai. Šādos apstākļos histerektomija tiek veikta “sausos” apstākļos, kas samazina kopējo asins zuduma apjomu un samazina tromboplastīna vielu iekļūšanu sistēmiskajā cirkulācijā.
• Operācijas laikā vēdera dobums ir jāiztukšo.

Atasiņotiem pacientiem ar dekompensētu asins zudumu operāciju veic 3 posmos.

Pirmais posms. Laparotomija ar pagaidu hemostāzi, uzliekot skavas uz galvenajiem dzemdes asinsvadiem (dzemdes artērijas augšupejošā daļa, olnīcu artērija, apaļo saišu artērija).

Otrā fāze. Operācijas pauze, kad uz 10-15 minūtēm tiek pārtrauktas visas manipulācijas vēdera dobumā, lai atjaunotu hemodinamiskos parametrus (asinsspiediena paaugstināšanos līdz drošam līmenim).

Trešais posms. Radikāla asiņošanas apturēšana - dzemdes ekstirpācija ar olvadu palīdzību.

Šajā cīņā pret asins zudumu ir nepieciešama aktīva daudzkomponentu infūzijas-transfūzijas terapija.

Tādējādi hipotoniskas asiņošanas apkarošanas pamatprincipi agrīnā pēcdzemdību periodā ir šādi:

• sākt visas darbības pēc iespējas agrāk;
• ņem vērā pacienta sākotnējo veselības stāvokli;
• stingri ievērojiet asiņošanas apturēšanas pasākumu secību;
• visiem veiktajiem ārstēšanas pasākumiem jābūt visaptverošiem;
• izslēgt to pašu asiņošanas apkarošanas metožu atkārtotu izmantošanu (atkārtota manuāla ievadīšana dzemdē, skavu pārvietošana utt.);
• piemērot mūsdienīgu adekvātu infūzijas-transfūzijas terapiju;
• lietot tikai intravenozo medikamentu ievadīšanas metodi, jo pašreizējos apstākļos uzsūkšanās organismā ir krasi samazināta;
• atrisināt problēmu savlaicīgi ķirurģiska iejaukšanās: operācija jāveic pirms trombohemorāģiskā sindroma attīstības, pretējā gadījumā tā bieži vairs neglābj pēcdzemdību sievieti no nāves;
• neļaujiet asinsspiedienam ilgstoši pazemināties zem kritiskā līmeņa, kas var izraisīt neatgriezeniskas izmaiņas dzīvībai svarīgos orgānos (garozā lielas smadzenes, nieres, aknas, sirds muskulis).

Iekšējās gūžas artērijas nosiešana

Dažos gadījumos nav iespējams apturēt asiņošanu griezuma vai patoloģiskā procesa vietā, un tad ir nepieciešams pārsiet galvenos traukus, kas apgādā šo zonu, noteiktā attālumā no brūces. Lai saprastu, kā veikt šo manipulāciju, ir jāatgādina to zonu struktūras anatomiskās iezīmes, kurās tiks veikta asinsvadu nosiešana. Pirmkārt, jums jākoncentrējas uz galvenā asinsvada, kas piegādā asinis sievietes dzimumorgāniem, – iekšējās gūžas artērijas – nosiešanai. Vēdera aorta LIV skriemeļa līmenī ir sadalīta divās (labās un kreisās) kopējās gūžas artērijās. Abas parastās gūžas artērijas iet no vidus uz āru un uz leju gar psoas galvenā muskuļa iekšējo malu. Priekšpuses krustu gūžas locītavas kopējā gūžas artērija sadalās divos traukos: resnākā ārējā gūžas artērija un plānākā iekšējā gūžas artērija. Tad iekšējā gūžas artērija iet vertikāli uz leju, pa vidu gar iegurņa dobuma posterolateral sienu un, sasniedzot lielāko sēžas atveri, sadalās priekšējā un aizmugurējā zarā. No iekšējās gūžas artērijas priekšējā atzara atiet: iekšējā pudendālā artērija, dzemdes artērija, nabas artērija, apakšējā pūslīšu artērija, vidējā taisnās zarnas artērija, apakšējā sēžas artērija, kas piegādā asinis iegurņa orgāniem. No aizmugures zars No iekšējās gūžas artērijas atiet šādas artērijas: iliopsoas, sānu sakrālais, obturators, augšējais sēžas kauls, kas piegādā asinis iegurņa sieniņām un muskuļiem.

Iekšējās gūžas artērijas nosiešana visbiežāk tiek veikta, ja tiek bojāta dzemdes artērija hipotoniskas asiņošanas, dzemdes plīsuma vai ilgstošas ​​dzemdes un piedēkļu ekstirpācijas laikā. Lai noteiktu iekšējās gūžas artērijas atrašanās vietu, tiek izmantots rags. Apmēram 30 mm attālumā no tās robežlīniju šķērso iekšējā gūžas artērija, kas ar urīnvadu gar krustu gūžas locītavu nolaižas iegurņa dobumā. Iekšējās gūžas artērijas sasiešanai no zemesraga uz leju un uz āru tiek atdalīta aizmugurējā parietālā vēderplēve, pēc tam ar pinceti un rievotu zondi tiek strupi atdalīta kopējā gūžas artērija un, ejot pa to lejup, tās sadalīšanās vieta ārējā un. tiek konstatētas iekšējās gūžas artērijas. Virs šīs vietas no augšas uz leju un no ārpuses uz iekšpusi stiepjas gaišs urīnvada vads, ko viegli atpazīt pēc rozā krāsas, spējas pieskaroties sarauties (peristalt) un izslīdot no pirkstiem, radīt raksturīgu lecošo skaņu. Urēters tiek ievilkts mediāli, un iekšējā gūžas artērija tiek imobilizēta no saistaudu membrānas, sasieta ar ketgutu vai lavsāna ligatūru, kas tiek novadīta zem asinsvada, izmantojot Dešampa adatu ar neasu galu.

Dešampa adata jāiedur ļoti uzmanīgi, lai nesabojātu tās galu līdz pievienotajai iekšējai gūžas vēnai, kas šajā vietā iet no sāniem un zem tāda paša nosaukuma artērijas. Ligatūru vēlams uzlikt 15-20 mm attālumā no kopējās gūžas artērijas sadalīšanās vietas divos zaros. Drošāk ir, ja nav pārsieta visa iekšējā gūžas artērija, bet tikai tās priekšējais zars, taču izolēt to un novietot zem tā vītni ir tehniski daudz grūtāk nekā galveno stumbra nosiešanu. Pēc ligatūras novietošanas zem iekšējās gūžas artērijas Dešāna adata tiek atvilkta un vītne tiek sasieta.

Pēc tam operācijā esošais ārsts pārbauda apakšējo ekstremitāšu artēriju pulsāciju. Ja ir pulsācija, tad tiek saspiesta iekšējā gūžas artērija un var sasiet otru mezglu; ja nav pulsācijas, tad ārējā gūžas artērija ir sasieta, tāpēc pirmais mezgls jāattaisa un atkal jāmeklē iekšējā gūžas artērija.

Asiņošanas turpināšana pēc gūžas artērijas nosiešanas ir saistīta ar trīs anastomožu pāru darbību:

• starp iliopsoas artērijām, kas rodas no iekšējās gūžas artērijas aizmugurējā stumbra, un jostas artērijām, kas atzarojas no vēdera aortas;
• starp sānu un vidus krustu artērijām (pirmā rodas no iekšējās gūžas artērijas aizmugurējā stumbra, bet otrā ir vēdera aortas nepāra atzars);
• starp vidējo taisnās zarnas artēriju, kas ir iekšējās gūžas artērijas atzars, un augšējo taisnās zarnas artēriju, kas rodas no apakšējās mezenteriskās artērijas.

Ar pareizu iekšējās gūžas artērijas nosiešanu darbojas pirmie divi anastomozes pāri, nodrošinot pietiekamu asins piegādi dzemdei. Trešais pāris tiek savienots tikai neadekvāti zemas iekšējās gūžas artērijas nosiešanas gadījumā. Stingra anastomožu divpusība ļauj veikt iekšējās gūžas artērijas vienpusēju nosiešanu dzemdes plīsuma un tās asinsvadu bojājumu gadījumā vienā pusē. A. T. Bunins un A. L. Gorbunovs (1990) uzskata, ka tad, kad iekšējā gūžas artērija ir sasieta, asinis iekļūst tās lūmenā caur iliopsoas un sānu anastomozēm. sakrālās artērijas, kurā asins plūsma iegūst pretēju virzienu. Pēc iekšējās gūžas artērijas nosiešanas anastomozes nekavējoties sāk funkcionēt, bet asinis, kas iet caur mazajiem traukiem, zaudē arteriālās reoloģiskās īpašības un to īpašības tuvojas venozai. Pēcoperācijas periodā anastomozes sistēma nodrošina pietiekamu asins piegādi dzemdei, kas ir pietiekama normālai turpmākās grūtniecības attīstībai.

Asiņošanas novēršana pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā:

Savlaicīga un adekvāta iekaisuma slimību un komplikāciju ārstēšana pēc ķirurģiskas ginekoloģiskas iejaukšanās.

Racionāla grūtniecības vadība, radušos komplikāciju profilakse un ārstēšana. Reģistrējot grūtnieci pirmsdzemdību klīnikā, nepieciešams noteikt augsta riska grupu asiņošanas iespējamībai.

Pilna pārbaude jāveic, izmantojot modernas instrumentālās (ultraskaņas, Doplera, ehogrāfiskās funkcionālās fetoplacentālās sistēmas stāvokļa novērtēšanas, CTG) un laboratorijas pētījumu metodes, kā arī jākonsultējas ar grūtniecēm ar saistītiem speciālistiem.

Grūtniecības laikā ir jācenšas saglabāt gestācijas procesa fizioloģisko gaitu.

Sievietes, kurām ir asiņošanas risks preventīvās darbības ambulatorā stāvoklī sastāv no racionāla atpūtas un uztura režīma organizēšanas, vadīšanas veselības procedūras kuru mērķis ir palielināt ķermeņa neiropsihisko un fizisko stabilitāti. Tas viss veicina labvēlīgu grūtniecības, dzemdību un pēcdzemdību perioda gaitu. Nevajadzētu atstāt novārtā sievietes fiziopsihoprofilaktiskās sagatavošanas metodi dzemdībām.

Visā grūtniecības laikā tiek veikta rūpīga tās gaitas rakstura uzraudzība, un iespējamie pārkāpumi tiek nekavējoties identificēti un novērsti.

Visas grūtnieces, kurām ir risks pēcdzemdību asiņošanas attīstībai, lai veiktu visaptverošas pirmsdzemdību sagatavošanas pēdējo posmu, 2-3 nedēļas pirms dzemdībām, ir jāstacionē slimnīcā, kur tiek izstrādāts skaidrs dzemdību vadīšanas plāns. un tiek veikta atbilstoša grūtnieces iepriekšēja izmeklēšana.

Pārbaudes laikā tiek novērtēts fetoplacentālā kompleksa stāvoklis. Lai pētītu, tiek izmantota ultraskaņa funkcionālais stāvoklis auglim, nosaka placentas atrašanās vietu, tās struktūru un izmēru. Dzemdību priekšvakarā nopietna uzmanība ir pelnījusi pacienta hemostatiskās sistēmas stāvokļa novērtējumu. Arī iepriekš jāsagatavo asins komponenti iespējamai pārliešanai, izmantojot autodonācijas metodes. Slimnīcā nepieciešams atlasīt grūtnieču grupu, lai veiktu ķeizargriezienu pēc plāna.

Lai sagatavotu organismu dzemdībām, novērstu dzemdību anomālijas un novērstu pastiprinātu asins zudumu tuvāk paredzamajam dzemdību datumam, nepieciešams sagatavot organismu dzemdībām, tai skaitā ar prostaglandīna E2 preparātu palīdzību.

Kvalificēta dzemdību vadīšana ar uzticamu dzemdību situācijas izvērtējumu, optimālu dzemdību regulējumu, adekvātu sāpju remdēšanu (ilgstošas ​​sāpes noplicina organisma rezerves spēkus un izjauc dzemdes kontraktilās funkcijas).

Visas dzemdības jāveic sirds uzraudzībā.

Maksts dzemdību laikā ir nepieciešams uzraudzīt:

• dzemdes saraušanās aktivitātes raksturs;
• atbilstība starp augļa prezentējošās daļas un mātes iegurņa izmēriem;
• augļa prezentējošās daļas virzīšana atbilstoši iegurņa plaknēm dažādās dzemdību fāzēs;
• augļa stāvoklis.

Ja rodas dzemdību anomālijas, tās savlaicīgi jānovērš, un, ja efekta nav, jautājums jārisina par labu operatīvai piegādei pēc atbilstošām indikācijām ārkārtas situācijā.

Visas uterotoniskās zāles jāparaksta stingri diferencēti un atbilstoši indikācijām. Šajā gadījumā pacientam jābūt stingrā ārstu un medicīnas personāla uzraudzībā.

Pareiza pēcdzemdību un pēcdzemdību perioda vadība, savlaicīgi lietojot uterotoniskus medikamentus, tostarp metilergometrīnu un oksitocīnu.

Otrā dzemdību posma beigās intravenozi ievada 1,0 ml metilergometrīna.

Pēc bērna piedzimšanas urīnpūslis tiek iztukšots ar katetru.

Rūpīga pacienta uzraudzība agrīnā pēcdzemdību periodā.

Kad parādās pirmās asiņošanas pazīmes, ir stingri jāievēro asiņošanas apkarošanas pasākumu posmi. Svarīgs faktors nodrošinot efektīvu aprūpi masīvas asiņošanas gadījumā, ir skaidrs un konkrēts funkcionālo pienākumu sadalījums starp visiem dzemdību nodaļas medicīnas darbiniekiem. Visās dzemdību iestādēs ir jābūt pietiekamam asins komponentu un asins aizstājēju krājumam, lai nodrošinātu atbilstošu infūzijas un transfūzijas terapiju.

Pie kādiem ārstiem jums jāvēršas, ja ir asiņošana placentā un agrīnā pēcdzemdību periodā:

Tevi kaut kas traucē? Vai vēlaties uzzināt sīkāku informāciju par asiņošanu pēcdzemdību un agrīnā pēcdzemdību periodā, tās cēloņiem, simptomiem, ārstēšanas un profilakses metodēm, slimības gaitu un diētu pēc tās? Vai arī jums ir nepieciešama pārbaude? Jūs varat pierakstieties pie ārsta- klīnika eirolab vienmēr jūsu rīcībā! Labākie ārsti jūs izmeklēs, izpētīs ārējās pazīmes un palīdzēs noteikt slimību pēc simptomiem, konsultēs un sniegs nepieciešamo palīdzību un veikt diagnozi. tu arī vari zvaniet ārstam mājās. Klīnika eirolab atvērts jums visu diennakti.

Kā sazināties ar klīniku:
Mūsu klīnikas Kijevā tālruņa numurs: (+38 044) 206-20-00 (daudzkanālu). Klīnikas sekretāre izvēlēsies Jums piemērotu dienu un laiku ārsta apmeklējumam. Ir norādītas mūsu koordinātas un virzieni