MEDIASTINUM ORGĀNU TOPOGRĀFIJA
Šīs mācību grāmatas mērķis ir ieskicēt krūšu dobuma orgānu relatīvo stāvokli, izcelt topogrāfiskās iezīmes, kas ir interesantas klīniskās diagnozes noteikšanai, kā arī sniegt priekšstatu par galvenajām ķirurģiskajām iejaukšanās darbībām videnes orgānos.
MEDISTINUM - krūšu dobuma daļa, kas atrodas starp krūšu skriemeļiem aiz muguras, krūšu kauli priekšā un diviem videnes pleiras slāņiem sāniski. Mediastīnu no augšas ierobežo augšējā krūšu kurvja atvere un no apakšas ar diafragmu. Šīs telpas apjoms un forma mainās elpošanas laikā un sirds saraušanās dēļ.
Lai atvieglotu atsevišķu orgānu relatīvā stāvokļa aprakstu dažādās videnes daļās, ir ierasts to sadalīt daļās. Turklāt, ņemot vērā to, ka starp šīm daļām nepastāv objektīvas anatomiskas un fizioloģiskas robežas, dažādos literārajos avotos tas tiek darīts atšķirīgi.
Dažās sistēmiskās un topogrāfiskās anatomijas mācību grāmatās izšķir divus videnes: priekšējo un aizmugurējo. Robeža starp tām ir frontālā plakne, kas novilkta caur plaušu sakni.
Mācību grāmatās par ķirurģiju var atrast videnes sadalījumu labajā un kreisajā pusē. Tiek uzsvērts, ka pārsvarā venozie asinsvadi atrodas blakus labajai videnes pleirai, un arteriālie asinsvadi atrodas blakus kreisajai.
Pēdējā laikā anatomiskajā un klīniskajā literatūrā visizplatītākais krūšu dobuma orgānu apraksts saistībā ar augšējo un apakšējo videnes; pēdējais, c. savukārt ir sadalīta priekšējā, vidējā un aizmugurējā. Šis iedalījums atbilst jaunākajai starptautiskās anatomiskās nomenklatūras redakcijai un veido pamatu materiāla izklāstam šajā metodiskajā rokasgrāmatā.
AUGŠĀJS SEDUS (mediastinum superior) - telpa, kas atrodas starp diviem videnes pleiras slāņiem un ko no augšas ierobežo krūškurvja augšējā atvere, zemāk ar plakni, kas novilkta starp krūšu kaula leņķi un ceturtā krūšu skriemeļa apakšējo malu.
Augšējā videnes galvenā struktūra ir aortas arka (arcus aonae), kas sākas otrās labās krūškurvja locītavas līmenī, paceļas uz augšu par aptuveni 1 cm, lokā noliecas uz kreiso pusi un nolaižas līdz sternitātes līmenim. Ceturtais krūšu skriemelis, kur tas turpinās lejupejošā aortā.No aortas arkas izliektās puses sākas trīs lieli asinsvadi (1.,2. att.).
1. Brahiocefālais stumbrs (truncus brachiocephalicus) - iziet otrās ribas skrimšļa augšējās malas līmenī un paceļas uz labo sternoklavikulāro locītavu, kur sadalās labajā kopējā miega un subklāvja artērijās.
2. Kreisā kopējā miega artērija (a.carotis communis sinistra) - izceļas pa kreisi no brahiocefālā stumbra, iet uz kreiso sternoklavikulāro locītavu un tad turpinās uz kaklu.
3. Kreisā subklāvija artērija (a.subclavia sinistra) - no tās izcelsmes, caur šūnas augšējo apertūru, tā iziet uz kaklu.
Aortas arkas priekšā un pa labi no tās atrodas šādas struktūras:
Aizkrūts dziedzeris (timus), kas sastāv no divām daivām un ir atdalīts no krūšu kaula manbrija ar retrosternālo fasciju. Bērniem dziedzeris sasniedz maksimālo izmēru, un pēc tam tiek veikta involūcija.Dažos gadījumos aizkrūts dziedzera augšējā robeža var pāriet uz kakla, apakšējā - priekšējā videnē;
Brahiocefālās vēnas (vv. brachiocephalicae) - atrodas aiz aizkrūts dziedzera. Šie trauki veidojas kakla lejasdaļā iekšējo jūga un subklāviju vēnu saplūšanas rezultātā. Kreisā brahiocefālā vēna ir trīs reizes garāka par labo un šķērso augšējo mediastīnu no augšas uz leju, no kreisās uz labo pusi. Krūšu kaula labajā malā, pirmās ribas skrimšļa līmenī, brahiocefālās vēnas saplūst, kā rezultātā veidojas augšdaļa. vena cava;
Superior cava cava (v. cava superior) - nolaižas gar krūšu kaula labo malu uz otro starpribu telpu, kur tā nonāk perikarda dobumā;
Labais freniskais nervs (n. phrenicus dexter) - iekļūst videnes augšdaļā starp labo subklāvijas vēnu un artēriju, nolaižas gar brahiocefālās un augšējās dobās vēnas sānu virsmu un pēc tam atrodas plaušu saknes priekšā;
Brahiocefālie limfmezgli (nodi lymphatici brachiocephalici) - atrodas tāda paša nosaukuma vēnu priekšā, savāc limfu no aizkrūts dziedzera un vairogdziedzera, perikarda.
Aortas arkas priekšā un pa kreisi atrodas:
Kreisā augšējā starpribu vēna (v. intercostalis superior sinistra) savāc asinis no trim augšējām starpribu telpām un ieplūst kreisajā brahiocefālā vēnā;
Kreisais freniskais nervs (n. phrenicus sinister) - iekļūst videnes augšdaļā telpā starp kreiso kopējo miega un subklāvja artēriju, šķērso kreiso brahiocefālo vēnu no aizmugures un pēc tam atrodas plaušu saknes priekšā;
Kreisais vagusa nervs (n.vagus sinister) atrodas blakus aortas arkai un krustojas ar frenisko nervu, kas atrodas aiz tā.
Aiz aortas arkas atrodas: - traheja - iet vertikālā virzienā, nedaudz novirzoties pa labi no viduslīnijas. Ceturtā krūšu skriemeļa līmenī traheja sadalās divos galvenajos bronhos;
Barības vads (esophageus) ir tiešā saskarē ar labo videnes pleiru, kas atrodas aiz trahejas un mugurkaula ķermeņu priekšā, no kuras to atdala pirmsskriemeļu fascija un intratorakālā fascija;
Labais klejotājnervs (n. vagus dexter) - iekļūst augšējā videnē subklāvijas artērijas priekšā, kuras apakšējā malā no i-tā rodas labais recidivējošais balsenes nervs. Tad n.vagus aiz brahiālās vēnas tuvojas trahejas sānu sienai, pa kuru iet uz plaušu sakni;
Kreisais recidivējošais balsenes nervs (n. laryngeus recarrens sinister) – sākas no klejotājnerva, vispirms noliecas ap aortas velvi no apakšas, un tad paceļas līdz kaklam rievā starp traheju un barības vadu. Balsenes nerva kairinājums ar aortas arkas aneirismu vai ar sifilītu tās sienas bojājumu izskaidro šādu pacientu aizsmakumu un ilgstošu sausu klepu. Līdzīgus simptomus var novērot arī ar plaušu vēzi, jo palielināti limfmezgli izraisa nervu kairinājumu.
Krūškurvja kanāls (ductus thoracius) - iet pa kreisi no barības vada un kakla rajonā ieplūst kreisajā venozajā leņķī (iekšējo jūga un subklāvijas vēnu krustpunktā);
Paratraheālie limfmezgli (nodi lymphatici paratracheales) - atrodas ap traheju un savāc limfu no augšējiem un apakšējiem traheobronhiālajiem limfmezgliem.
PRIEKŠĒJĀ MEDIASTINUM (mediastinum anterior) - atrodas priekšējā perikarda priekšā un augšpusē ierobežo plakne, kas savieno krūšu kaula leņķi ar ceturtā krūšu skriemeļa ķermeņa apakšējo malu, zemāk ar diafragmu, priekšā ar krūšu kauli. Papildus irdenai šķiedrai tas satur:
Perirudinālie limfmezgli (nodi lymphatici parasternales) – atrodas gar a. thoracica interna un limfas savākšanu no piena dziedzeriem (mediālais apakšējais kvadrants), priekšējās vēdera sienas augšējās trešdaļas, krūškurvja priekšējās sienas dziļajām struktūrām un aknu augšējās virsmas;
-
augšējie diafragmas limfmezgli (nodi lymphatici superiores) - atrodas xiphoid procesa pamatnē un savāc limfu no aknu augšējās virsmas un diafragmas priekšējās daļas.
AR 
MEDIASTINUM (mediastinum medium) - ietver perikardu, labo un kreiso frenisko nervu, perikarda diafragmas artērijas un vēnas.
Perikards (perikards) - sastāv no diviem slāņiem: ārējā - šķiedru (pericardium fibrosum) un iekšējā - serozā (pericardium serosum). Savukārt serozais perikards ir sadalīts divās plāksnēs: parietālajā plāksnē, kas no iekšpuses izklāj šķiedru perikardu, un viscerālajā plāksnē, kas pārklāj asinsvadus un sirdi (epikards). Brīvo vietu starp abām perikarda serozuma plāksnēm sauc par perikarda dobumu, un tā parasti ir piepildīta ar nelielu daudzumu seroza šķidruma.
Perikardā ir šādas struktūras.
Sirds (kors), kas izvirzīta uz krūškurvja priekšējo virsmu starp četriem punktiem, kas atrodas: pirmais - labās trešās ribas skrimšļa līmenī, 1 - 1,5 centimetrus no krūšu kaula malas; otrais - kreisās trešās ribas skrimšļa līmenī, 2 - 2,5 centimetrus no krūšu kaula malas; trešais - labās sestās krūškurvja locītavas līmenī un ceturtais - piektajā starpribu telpā 1 - 1,5 centimetru attālumā uz iekšu no kreisās vidusklavikulārās līnijas.
Aortas augšupejošā daļa (pars ascendens aortae) - sākas no kreisā kambara trešās ribas skrimšļa līmenī pa kreisi no krūšu kaula, paceļas līdz otrās ribas skrimšļiem, kur pēc perikarda atstāšanas. dobumā, tas turpinās aortas lokā (3. att.).
Augšējās dobās vēnas apakšējais segments, kas pēc iekļūšanas perikardā 2. starpribu telpas līmenī beidzas labajā ātrijā.
Plaušu stumbrs (truncus pulmonalis) - sākas no labā kambara un iet no labās puses uz kreiso pusi, no priekšpuses uz aizmuguri. Šajā gadījumā stumbrs vispirms atrodas ventrāli un pēc tam nedaudz pa kreisi no augošās aortas. Ārpus perikarda, uz leju no aortas arkas, ir plaušu stumbra bifurkācija (bifurcatio trunci pulmonalis). Plaušu artērijas, kas sākas šajā vietā, tiek novirzītas uz plaušu vārtiem. Šajā gadījumā kreisā plaušu artērija iet priekšā lejupejošajai aortai, labā - aiz augšējās dobās vēnas un augšupejošās aortas. Plaušu stumbra bifurkācija ir savienota ar aortas loka apakšējo virsmu ar arteriālās saites palīdzību, kas auglim ir funkcionējošs trauks - arteriālais (botālais) kanāls.
Plaušu vēnas (vv. pulmonales) - iekļūst perikarda dobumā neilgi pēc plaušu spārnu atstāšanas un beidzas kreisajā ātrijā. Šajā gadījumā divas labās plaušu vēnas iziet aiz augšējās dobās vēnas, bet divas kreisās - ventrāli uz lejupejošo aortu.
Freniskie nervi vidējā videnē iet attiecīgi starp labo un kreiso mediostinālo pleiru vienā pusē un perikardu otrā pusē. Nervi pavada perikarda freniskos traukus. Artērijas ir iekšējo krūšu artēriju zari, vēnas ir pietekas w. ihoracicae, internae. Saskaņā ar starptautisko anatomisko nomenklatūru perikarda dobumā izšķir divus sinusus:
Šķērsvirziena (sinus transversus), no priekšpuses ierobežota ar aortu un plaušu stumbru, no aizmugures ar kreiso ātriju, labo plaušu artēriju un augšējo dobo vēnu (4. att.);
Slīpi (sinus obliquus), no priekšpuses ierobežo kreisais ātrijs, aizmugurē serozā perikarda parietālā plāksne, no augšas un pa kreisi ar kreisās plaušu vēnas, no apakšas un pa labi ar apakšējās dobās vēnas (5. att.).
Klīniskajā literatūrā ir aprakstīts perikarda trešais sinuss, kas atrodas tās priekšējās sienas savienojuma vietā ar apakšējo.
POSTERIOR MEDISTINUM (mediastinum posierius) - no aizmugures ierobežo piektā līdz divpadsmitā krūšu skriemeļa ķermenis, no priekšpuses ar perikardu, no sāniem ar videnes pleiru, no apakšas ar diafragmu, no augšas ar plakni, kas savieno krūšu kaula leņķi ar apakšējo malu. no ceturtā krūšu skriemeļa. Aizmugurējā videnes galvenā struktūra ir lejupejošā aorta (pars desdendens aortae), kas vispirms atrodas mugurkaula ķermeņu kreisajā pusē un pēc tam pāriet uz viduslīnija(6. att.). No lejupejošās aortas iziet šādi asinsvadi:
Perikarda zari (rr. pericardiaci) - piegādā asinis perikarda aizmugurējai daļai;
Bronhiālās artērijas (aa. Bronhioles) - apgādā ar asinīm bronhu sieniņu un plaušu audus;
Barības vada artērijas (aa.oesophageales) - piegādā asinīm krūšu barības vada sieniņu;
Mediastīna zari (rr. Mediastinales) - piegādā asinis videnes limfmezglos un saistaudos;
Aizmugurējās starpribu artērijas (aa. inrercosiales posrioriores) - iziet starpribu telpās, apgādā ar asinīm ādu un muguras muskuļus, muguras smadzenes, anastomozi ar priekšējām starpribu artērijām;
Superior phrenica artērija (a. phrenica superior) - zari uz diafragmas augšējās virsmas.
Tālāk norādītās struktūras atrodas ap lejupejošo aortu.
Labie un kreisie galvenie bronhi (bronchus principalis dexter et sinister) - sākas no trahejas bifurkācijas ceturtā krūšu skriemeļa apakšējās malas līmenī. Kreisais galvenais bronhs atkāpjas 45° leņķī attiecībā pret vidusplakni un ir vērsts aiz aortas arkas uz plaušu kauliņu. Labais galvenais bronhs rodas no trahejas 25° leņķī attiecībā pret vidējo plakni. Tas ir īsāks par kreiso galveno bronhu un lielāks diametrā. Šis apstāklis izskaidro ievērojami biežāku svešķermeņu iekļūšanu labajā bronhā, salīdzinot ar kreiso.
Barības vads (esophageus) - vispirms atrodas aiz kreisā ātrija un pa labi no lejupejošās aortas. Mediastīna apakšējā trešdaļā barības vads šķērso aortu priekšā, virzās no tās uz kreiso pusi un ir noteikts barības vada trīsstūrī, kura robežas ir: perikarda priekšā, aizmugurē - lejupejošā daļa. no aortas, zemāk - diafragma. Uz barības vada priekšējās un aizmugurējās virsmas atrodas barības vada pinums (plexus oesophagealis), kura veidošanā piedalās divi vagusa nervi, kā arī simpātiskā stumbra krūškurvja gangliju zari.
Rentgena un endoskopiskās izmeklēšanas laikā tiek atklāti vairāki krūšu kurvja barības vada sašaurinājumi, kas saistīti ar tā sienas ciešo mijiedarbību ar blakus esošajiem orgāniem. Viens no tiem atbilst aortas arkai, otrs - barības vada krustpunktam ar kreiso galveno bronhu. Kreisā ātrija paplašināšanās var izraisīt arī izmaiņas barības vada lūmenā, kad tas ir piepildīts ar radioaktīvu vielu.
Azygos vēna (v. azygos) – sākas in vēdera dobums, pāriet aizmugurējā videnes daļā pa labi no mugurkaula ķermeņiem līdz Th4 līmenim, noliecas ap labo galveno bronhu un ieplūst augšējā dobajā vēnā ārpus perikarda dobuma. Tās pietekas ir visas labās puses aizmugurējās starpribu vēnas, kā arī bronhu, barības vada un videnes vēnas.
Hemizygos vēna (v. hemiazygos) - sākas retroperitoneālajā telpā. Aizmugurējā videnes daļā tas iet aiz lejupejošās aortas, 7.-8.krūšu skriemeļa līmenī novirzās uz labo pusi un ieplūst azygos vēnā. Hemizygos vēnas pietekas ir piecas apakšējās (kreisās) starpribu vēnas, barības vada, videnes un papildu hemizigo vēnas.
Papildu hemizygos vēna (V hemiazygos accessoria) - nolaižas no mugurkaula kreisās puses. Tajā ieplūst pirmās 5-6 aizmugurējās (kreisās) starpribu vēnas.
Torakālais kanāls (ductus thoracicus) - sākas retroperitoneumā. Aizmugurējā videnē tas iet starp azygos vēnu un aortas lejupejošo daļu līdz sestā - ceturtā krūšu skriemeļa līmenim, kur tas novirzās pa kreisi, šķērso barības vadu no aizmugures un turpinās augšējā videnes daļā.
Mediastīna orgānu operācijas tiek veiktas šādām indikācijām:
1. Aizkrūts dziedzera, vairogdziedzera un epitēlijķermenīšu audzēji, kā arī neirogēna rakstura audzēji.
Aizkrūts dziedzera audzēji visbiežāk atrodas aortas arkas un sirds pamatnes priekšā. Ļoti agri tiek novērota šo audzēju invāzija augšējās dobās vēnas, pleiras un perikarda sieniņā. Kreisās brahiocefālās un augšējās dobās vēnas saspiešana ar timomu ieņem otro vietu pēc biežuma pēc šo asinsvadu aizsprostošanās ar metastāzēm plaušu vēža gadījumā.
Retrosternālā goiterā vairogdziedzera dziedzeru audi visbiežāk atrodas telpā, ko no apakšas ierobežo labais galvenais bronhs, sāniski videnes pleira, priekšpusē augšējā dobā vēna, mediāli labais vagusa nervs, traheja un augšupejošā aorta. .
Neirogēnas dabas audzēji ir visizplatītākie primārie videnes audzēji. Gandrīz visi no tiem ir saistīti ar aizmugurējo videnes daļu un veidojas no simpātiskā stumbra vai starpribu nerviem. Dažos gadījumos šie audzēji parādās kaklā un pēc tam nolaižas videnes augšdaļā. Sakarā ar to, ka audzēji veidojas netālu no starpskriemeļu atverēm, tie var iekļūt mugurkaula kanālā, izraisot muguras smadzeņu saspiešanu.
Lai noņemtu videnes audzēju, tiek izmantotas šādas ķirurģiskas metodes:
Apakšējais dzemdes kakla griezums;
Vidējā sternotomija;
Starpribu torakotomija.
2. Mediastinīts. Tie parasti veidojas infekcijas izplatīšanās rezultātā no kakla šūnu telpām vai barības vada perforācijas laikā.
Augšējā videnes čūlu atvēršana un drenāža tiek veikta, izmantojot lokveida ādas griezumu kaklā virs krūšu kaula manubrium (suprasternālā mediastinotomija), izveidojot kanālu aiz krūšu kaula. Griezumu var veikt gar sternocleidomastoid muskuļa priekšējo malu, pēc tam atverot neirovaskulārā saišķa apvalku vai peri-ezofageālo audu telpu.
Priekšējā videnes drenāža tiek veikta caur griezumu gar anterolaterālās vēdera sienas viduslīniju. Abscesa atvēršana tiek veikta pēc diafragmas sadalīšanas, nepārkāpjot vēderplēves integritāti.
Aizmugurējās videnes abscesu atvēršana tiek veikta no vēdera dobuma (transabdominālā mediastinotomija) vai pēc sānu torakotomijas veikšanas 7. kreisajā starpribu telpā (transpleurālā mediastinotomija).
3. Perikardīts. Tiem raksturīgs serozā perikarda viscerālo un parietālo plākšņu iekaisums, kas radies bakteriālas vai vīrusu infekcijas, reimatisma vai urēmijas rezultātā. Perikardīts var izraisīt sirds tamponādi. Lai noņemtu šķidrumu un novērstu tamponādi, tiek izmantota perikarda punkcija (Larrey metode).
Kad pacients atrodas daļēji sēdus stāvoklī, gara adata tiek ievietota leņķī starp xiphoid procesa pamatni un UP ribas skrimšļiem. Turklāt adata ir orientēta perpendikulāri vēdera anterolaterālās sienas virsmai. Pēc adatas nolaišanas 1,5 cm dziļumā tā tiek nolaista un 45° leņķī pret ķermeņa virsmu tiek virzīta uz augšu. paralēli krūšu kaula aizmugurējai virsmai, līdz tas iekļūst perikarda anteroinferior sinusā.
4. Sirds traumas. Brūce tiek sašūta ar pārtrauktām (lineāra brūce) vai U veida (plēstas brūces) zīda šuvēm, apejot endokardu un koronāros asinsvadus. Perikarda malas ir savienotas ar retām šuvēm, pleiras dobums tiek drenēts.
5. Papildus uzskaitītajiem gadījumiem tiek veiktas videnes orgānu operācijas:
Traumas izraisītas asiņošanas apturēšanai vai asinsvadu defektu (stenozes, aneirisma) koriģēšanai;
Ar audzēju, ievainojumu vai iedzimtām barības vada malformācijām;
Par iedzimtiem un iegūtiem sirds defektiem, kā arī akūtu un hronisku koronāro mazspēju.
Lekcijas plāns.
Mediastinum: robežas, sadalīšana sekcijās.
Perikarda un perikarda sinusu topogrāfija. Perikarda punkcijas veikšanas tehnika.
Operatīvā pieeja sirdij un lielajiem asinsvadu stumbriem.
Dažu iedzimtu sirds defektu un lielu asinsvadu ķirurģiska ārstēšana.
Ķirurģiskas iejaukšanās hroniskas koronāras mazspējas gadījumā.
Mediastinum: robežas, sadalīšana sekcijās
Mediastīns ir krūšu dobuma centrālā (vidējā) nepāra daļa, kas atrodas starp pleiras maisiņiem.
Mediastīna robežas:
Priekšpuse: krūšu kaula iekšējā virsma un piekrastes skrimšļi;
Aizmugure: mugurkaula ķermeņu priekšējā virsma;
No sāniem: pleiras parietālā slāņa videnes daļa.
Mediastīna ir sadalīta priekšējā un aizmugurējā daļā. Robeža starp tām ir frontālā plakne, kas novilkta caur plaušu sakņu aizmugurējo virsmu.
Mediastīna priekšējā daļā atrodas: apakšējā daļā - sirds ar perikarda maisiņu (perikardu); augšējā daļā (no priekšpuses uz aizmuguri) - aizkrūts dziedzeris vai tā taukaudi, augšējā dobā vēna, augšupejošā daļa un aortas arka ar tās galvenajiem zariem, plaušu vēnām, krūšu kurvja traheju un bronhiem, freniskiem nerviem, bronhu asinsvadiem un limfmezgliem. Aizmugurējā daļā atrodas: barības vads, lejupejošās aortas krūšu daļa, krūšu kurvja limfātiskais kanāls un limfmezgli, apakšējā dobā vēna, sapārotas un daļēji garozas vēnas, barības vada sānos - vagusa nervi.
Perikarda sinusu topogrāfiskā anatomija un perikarda punkcijas tehnika
Perikards ir slēgts serozs maisiņš, kurā izšķir divus slāņus: ārējo šķiedru un iekšējo serozo. Ārējais šķiedru slānis pāriet lielo asinsvadu adventicijā, un priekšā tiek fiksēts ar saistaudu auklām pie krūšu kaula iekšējās virsmas.Iekšējais serozais slānis savukārt ir sadalīts divos slāņos - parietālajā (izklāj šķiedru slāni no plkst. iekšpuse) un viscerāls (epikards). Starp serozajiem slāņiem veidojas serozs perikarda dobums, kas satur nelielu daudzumu šķidruma. Dobumu veidojošās lapas tieši saplūst viena ar otru lielu trauku līmenī.
Kad viena perikarda slāņa daļa pāriet citā, veidojas perikarda deguna blakusdobumi. Ir trīs perikarda sinusas: priekšējā apakšējā, šķērseniskā un slīpā. Ja aorta un plaušu vēna ir novirzīta uz priekšu, bet augšējā dobā vēna - aizmugurē, tad tiks atklāts perikarda šķērsvirziena sinuss, kas no sāniem nonāk perikarda dobuma priekšējā daļā. Perikarda slīpo sinusu ierobežo apakšējā dobā vēna apakšā un labajā pusē un plaušu vēnas augšpusē un kreisajā pusē. Šai kabatai eksudāta klātbūtnē ir grūti piekļūt drenāžai. Kad parietālā perikarda slāņa krūšu daļa pāriet diafragmatiskajā, veidojas perikarda priekšējais apakšējais sinuss, kura stāvoklis atbilst leņķim starp krūšu kaulu un diafragmu. Šis sinuss tiek caurdurts, kad perikarda dobumā uzkrājas patoloģiski šķidrumi.
Perikarda punkcija tiek veikta diviem mērķiem: terapeitiskai un diagnostikai, galvenokārt akūta efūzijas perikardīta gadījumā. Novietojiet pacientu uz muguras vai daļēji sēdus.
Perikarda dobuma punkcijas veikšanai ir projekcijas punkti, kas atrodas ribas skrimšļa piestiprināšanas vietās pie krūšu kaula:
Trešajā starpribu telpā pa kreisi ir Sharpe punkts;
Ceturtajā starpribu telpā pa kreisi ir Pirogova punkts;
IV starpribu telpā labajā pusē ir Šapošņikova punkts;
VI starpribu telpā kreisajā pusē ir Lerija punkts.
Lerija operācijas tehnika: nosakiet punktu, kas atbilst VII ribas piestiprināšanas vietai pie krūšu kaula kreisajā pusē. Šajā brīdī tiek veikta vietējā infiltrācijas anestēzija. Izmantojot plānu trokāru vai resnu punkcijas adatu, tiek veikta punkcija 1-1,5 cm virzienā, kas ir perpendikulārs krūšu kaulam. Pēc tam adata tiek noliekta uz leju, gandrīz paralēli krūšu kaula, un virzīta uz augšu vēl par 3-4 cm. Tādējādi adata iekļūst perikarda dobuma priekšējā apakšējā sinusā, un pulsācijas sajūta norāda uz adatas tuvumu. uz sirdi. Eksudāts tiek izņemts no perikarda dobuma, izmantojot šļirci.
Komplikācijas: pleiras, iekšējās piena artērijas, sirds traumas.
(L.V. Cetsokho, L.K. Šarkovas, D.V. Makhankova lekciju kurss par operatīvo ķirurģiju un topogrāfisko anatomiju).
Mediastinum (mediastinum) ir krūšu dobuma daļa, kas atrodas starp krūšu skriemeļiem, diafragmu, videnes pleiru, krūšu kaulu un daļēji piekrastes skrimšļiem.
No augšas mediastīnu no kakla fasciālās-šūnu telpām atdala fasciālās saites un plāksnes, kas atrodas starp orgāniem un traukiem. Frontālā plakne, kas izvilkta caur plaušu saknes aizmugurējo virsmu, sadala videnes priekšējā un aizmugurējā daļā.
Autors starptautiskā klasifikācija Mediastīnu parasti iedala četrās daļās:
Augšējais;
Priekšpuse;
Vidēji;
Aizmugurējais videnes.
Augšējā videnes daļa ietver visus veidojumus, kas atrodas virs parastās horizontālās plaknes, kas iet plaušu sakņu augšējo malu līmenī.
Augšējā videnes daļa satur:
Aizkrūts dziedzeris (pieaugušajiem to aizstāj ar šķiedrvielām un saistaudiem);
Brahiocefālās vēnas (a. brachiocaphalicae);
Augšējā dobās vēnas augšdaļa (v. cava superior);
Aortas arka un no tās stiepjas zari (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);
Barības vads;
Krūškurvja limfātiskais kanāls;
Simpātiskie stumbri;
Vagus nervi;
Orgānu un asinsvadu nervu pinumi;
Fascijas un šūnu telpas.
Zem parastās horizontālās plaknes, starp krūšu kaula ķermeni un perikarda priekšējo sienu, atrodas priekšējais videnes. Tas satur šķiedru no intratorakālās fascijas spurtiem, kuru šķelšanās daļā, uz āru no krūšu kaula, atrodas iekšējie piena dziedzeru asinsvadi, kā arī peristernālie, preperikarda un priekšējie videnes limfmezgli.
Vidējā videnes satur perikardu ar tajā ietverto sirdi un lielo asinsvadu intraperikarda sekcijas, trahejas un galveno bronhu bifurkāciju, plaušu artērijas un vēnas, freniskos nervus ar pavadošajiem freniski-perikarda traukiem, fasciālos-šūnu veidojumus un limfmezglus.
Aizmugurējais videnes atrodas starp trahejas bifurkāciju ar perikarda aizmugurējo sienu priekšā un VII – XII krūšu skriemeļu ķermeņiem aizmugurē. Šajā videnē ietilpst: lejupejošā aorta, azygos un daļēji zigotās vēnas (v. azygos et v. hemiazygos), simpātiskie stumbri, splanhnic un vagus nervi, barības vads, krūšu vads, limfmezgli, audi un fascijas.
Aizmugurējais videnes un tās orgāniem ir grūti piekļūt ķirurģiskām iejaukšanās darbībām. Topogrāfijas sarežģītība un komplikāciju risks mugurējās videnes orgānu operāciju laikā nosaka nelabvēlīgus apstākļus, veicot šo orgānu ķirurģiskās pieejas un ķirurģiskās metodes.
Visbiežāk ķirurģiskas iejaukšanās uz mugurējās videnes orgāniem ir barības vada operācijas. Tāpēc apsvērsim ķirurģiskā anatomijašis orgāns.
Krūšu barības vads stiepjas no II līdz XI krūšu skriemeļiem. Priekšpusē tas tiek projicēts uz krūtīm no krūšu kaula kakla izgriezuma līdz diafragmas barības vada atverei. Tās garums svārstās no 15 līdz 18 cm.
Krūšu kurvja rajonā ir 3 barības vada daļas:
Augšējā (līdz aortas arkai);
Vidējā (atbilst aortas arkai un trahejas bifurkācijai);
Apakšējā (no trahejas bifurkācijas līdz diafragmas barības vada atverei).
Barības vadā ir izliekumi sagitālajā un frontālajā plaknē. Sagitālos līkumus izraisa mugurkaula izliekums, bet frontālos līkumus izraisa barības vadam blakus esošo orgānu atrašanās vieta. Līdz IV krūšu skriemeļa līmenim barības vads atrodas tuvāk mugurkaula kreisajai pusei un atrodas blakus trahejai priekšā.
Zem trahejas bifurkācijas barības vads atrodas blakus perikarda aizmugurējai sienai, kas atdala barības vadu no kreisā ātrija. Barības vada ciešā pielāgošanās perikardam var izraisīt tā sašaurināšanos, kad perikarda dobumā uzkrājas šķidrums, un, ja barības vads ir saspiests, var rasties perikarda un sirds sienas bojājumu risks.
1. krūšu skriemeļa līmenī orgāns krustojas ar aortas arku un noslīd pa labi līdz 5. krūšu skriemelim. Šajā līmenī barības vads piekļaujas aortas arkai, kreisajam bronham un kreisā ātrija aizmugurējai virsmai.
VIII krūšu skriemeļa līmenī tas atkal novirzās pa kreisi un VIII-IX krūšu skriemeļu līmenī barības vads atkāpjas no mugurkaula uz priekšu un atrodas krūšu aortas priekšā.
Barības vads ir atdalīts no krūšu skriemeļiem ar vaļēju šķiedru, kas satur krūšu kanālu, azygos vēnu, labās starpribu artērijas un hemizygos vēnas terminālo daļu. Plaušu saknes līmenī vai zem tās vagusa nervi tuvojas barības vadam. Šajā gadījumā kreisais vagusa nervs iet gar orgāna priekšējo virsmu, bet labais - gar orgāna aizmugurējo virsmu.
Barības vada apakšējā trešdaļā šķiedra ieskauj orgānu no visām pusēm. Savā gaitā barības vads tiek fiksēts pie apkārtējiem orgāniem ar saistaudu auklām, kas satur muskuļu šķiedras un kuģiem. Ir kreisās barības vada-bronhu, barības vada-aortas saites un Morozova-Savvina saite, kas fiksē barības vada apakšējo daļu ar diafragmu un aortu. Peri-barības vada šķiedru klātbūtnes dēļ barības vads ir samērā kustīgs un izdalās strupi, izņemot vietas, kas fiksētas ar saitēm.
Krūškurvja dobumā ir trīs fizioloģiski barības vada sašaurinājumi: krustojuma līmenī ar aortas arku (aortu), krustojuma līmenī ar kreiso bronhu (T4–T5) un vietā, kur iet barības vads. caur diafragmas atveri (krūšu skriemeļa 10. līmenis).
Plaušu saknes līmenī vai zemāk vagusa nervi tuvojas barības vadam. Tajā pašā laikā kreisais n. iet gar priekšpusi, bet labais iet gar orgāna aizmugurējo virsmu.
Pēdējā (apakšējā) fizioloģiskā sašaurināšanās zonā atrodas apakšējais barības vada sfinkteris, kas novērš skābā kuņģa satura atteci barības vadā.
Tāpat kā visi dobie orgāni, arī barības vada siena sastāv no 4 slāņiem:
Gļotāda;
Submukozālais slānis;
Muskuļu membrāna;
Adventitia.
Tikai barības vada vēdera daļu sedz vēderplēve. Peritoneālās pārklājuma neesamība ir nelabvēlīgs faktors barības vada ķirurģijā, un tas ir jāņem vērā, uzliekot šuves.
Katra barības vada daļa saņem savu arteriālo asiņu piegādi.
Augšējā daļa saņem artēriju zarus no apakšējā vairogdziedzera un periodiski no subklāvijas un bronhu artērijām.
Barības vada vidējo trešdaļu ar asinīm apgādā bronhiālās un barības vada artērijas, kas stiepjas no aortas arkas.
Apakšējā trešdaļa saņem asinis no barības vada artērijām, kas rodas no dilstošās aortas un starpribu artēriju zariem.
Barības vada vēdera daļa tiek apgādāta ar kreiso kuņģa, apakšējās frenikas un dažreiz liesas un papildu aknu artēriju zariem.
Neskatoties uz asinsvadu pārpilnību, barības vada asins piegāde ir nepietiekama, par ko liecina barības vada sieniņu nekroze pēc dažām operācijām tajā.
Venozo asiņu aizplūšana notiek no barības vada caur azigo un daļēji čigānu vēnām v. cava inferior, un caur kreiso kuņģi - v. portae. Tādējādi barības vadā veidojas porto-caval anastomozes.
Parasimpātiskie (vagusa) nervi un simpātiskās šķiedras (no truncus sympaticus) piedalās barības vada inervācijā.
Barības vada operāciju laikā ir jāatceras krūškurvja kanāla intīmās attiecības ar to, kas bieži vien izraisa pēdas ievainojumus ar vēlāku chilotoraksa attīstību, kas var izraisīt pacienta spēku izsīkumu un pat nāvi.
Krūškurvja limfātiskā kanāla krūšu daļa stiepjas no diafragmas aortas atveres augšējās malas līdz pirmās ribas piestiprināšanas līmenim pie krūšu kaula. Ductus thoracicus veidojas no labā un kreisā jostas stumbra savienojuma (truncus lymphaticus dexter et sinister) un nepāra zarnu stumbra (truncus intestinalis). Šis savienojums, kas sākas ar cisterna chyli, atrodas retroperitoneāli dažādos līmeņos: no XI krūšu kurvja līdz II jostas skriemelim.
Iekļūstot no peritoneālās dobuma krūšu dobumā kopā ar aortu caur diafragmas aortas atveri, krūšu vads atrodas aizmugurējā videnes daļā pa labi no aortas, starp to un v. azygos un aiz barības vada, kas var izraisīt kanāla ievainojumus barības vada operāciju laikā. I vai IV krūšu skriemeļa līmenī ductus thoracicus nobīdās pa kreisi un iet aiz aortas arkas un barības vada. Paceļoties uz augšu pa kaklu, tas izliek izliektu līkumu un VII līmenī kakla skriemelis, ejot pāri labās pleiras kupolu, ieplūst kreisajā venozajā leņķī.
Gar krūškurvja kanālu, īpaši apakšējā daļā, ir limfmezgli, kuriem tuvojas trauki no aizmugurējā videnes orgāniem.
Krūškurvja reģions, kas ir aortas arkas turpinājums, ir daļa no lejupejošās aortas. Aorta atrodas aizmugurējā videnes daļā IV līdz XII krūšu skriemeļu līmenī gar to ķermeni pa kreisi no viduslīnijas. V–VI krūšu skriemeļu līmenī lejupejošā aorta iet uz aizmuguri un pa kreisi no barības vada. Šajā gadījumā vispirms aorta atrodas mugurkaula ķermeņu kreisajā pusē, pēc tam tuvojas viduslīnijai un pēc tam (tās vēdera daļa) atkal novirzās pa kreisi.
Plaušu sakne un kreisais vagusa nervs atrodas blakus aortas priekšējai virsmai, un aiz tās atrodas hemizigo vēna un kreisās starpribu vēnas. Kreisajā pusē krūšu aorta ir ciešā saskarē ar kreiso pleiras maisiņu, labajā pusē - ar barības vadu (līdz VIII vai IX krūšu skriemeļa līmenim) un krūškurvja kanāla sieniņu. Nervu pinums atrodas periaortas audos.
Simpātiskā stumbra (truncus symphaticus) krūšu daļu veido 11–12 (bieži 9–10) krūšu mezgli ar starpganglioniskiem zariem. Turpinot uz leju, simpātiskais stumbrs iet cauri diafragmai spraugā starp diafragmas ārējo un vidējo jostas kāju.
Truncus symphaticus atrodas aizmugurējā videnes daļā, pirmsskriemeļu fascijas lapās uz ribu galvas priekšējās virsmas, kas iet uz priekšu uz starpribu asinsvadiem, uz āru no azigo (labajā) un daļēji zigo (kreisajā) vēnām. Simpātiskā stumbra zari veido lielos un mazos krūškurvja nervus (n. splanchnicus major (V–IX krūšu mezgli), n. splanchnicus minor (no X–XII krūšu mezgliem)). Kopā ar vagusa nerviem simpātiskā stumbra zari piedalās krūšu dobuma nervu pinumu veidošanā un izdala savienojošos zarus ar starpribu nerviem.
Krūtis.
Robežas: III un VI ribas, parasternālās un priekšējās paduses līnijas. Virspusējā fascija veido kapsulu ap krūti un ir piestiprināta pie atslēgas kaula – lig. suspensorium mammae. Fasces spuras sadala krūti 15-20 lobulās, no kurām katra nāk izvadkanāls un ieplūst lakteālā sinusā, kas atveras ar neatkarīgu atveri uz sprauslas.
Limfos drenāža: 2 sistēmas: virspusēja (subkutāna) un dziļa (areolas zonā).
Asins piegāde: A. thoracica interna, a. thoracica lateralis.
Inervācija: starpribu, supraclavicular, priekšējā krūšu nervi, simpātiskie un parasimpātiskie nervi gar asinsvadiem.
Mediastinum (mediastinum) ir krūšu dobuma daļa, kas atrodas starp krūšu skriemeļiem, diafragmu, videnes pleiru, krūšu kaulu un daļēji piekrastes skrimšļiem.
No augšas mediastīnu no kakla fasciālās-šūnu telpām atdala fasciālās saites un plāksnes, kas atrodas starp orgāniem un traukiem. Frontālā plakne, kas izvilkta caur plaušu saknes aizmugurējo virsmu, sadala videnes priekšējā un aizmugurējā daļā.
Saskaņā ar starptautisko klasifikāciju videnes parasti iedala četrās daļās:
Augšējais;
Priekšpuse;
Vidēji;
Aizmugurējais videnes.
Augšējā videnes daļa ietver visus veidojumus, kas atrodas virs parastās horizontālās plaknes, kas iet plaušu sakņu augšējo malu līmenī.
Augšējā videnes daļa satur:
Aizkrūts dziedzeris (pieaugušajiem to aizstāj ar šķiedrvielām un saistaudiem);
Brahiocefālās vēnas (a. brachiocaphalicae);
Augšējā dobās vēnas augšdaļa (v. cava superior);
Aortas arka un no tās stiepjas zari (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);
Barības vads;
Krūškurvja limfātiskais kanāls;
Simpātiskie stumbri;
Vagus nervi;
Orgānu un asinsvadu nervu pinumi;
Fascijas un šūnu telpas.
Zem parastās horizontālās plaknes, starp krūšu kaula ķermeni un perikarda priekšējo sienu, atrodas priekšējais videnes. Tas satur šķiedru no intratorakālās fascijas spurtiem, kuru šķelšanās daļā, uz āru no krūšu kaula, atrodas iekšējie piena dziedzeru asinsvadi, kā arī peristernālie, preperikarda un priekšējie videnes limfmezgli.
Vidējā videnes satur perikardu ar tajā ietverto sirdi un lielo asinsvadu intraperikarda sekcijas, trahejas un galveno bronhu bifurkāciju, plaušu artērijas un vēnas, freniskos nervus ar pavadošajiem freniski-perikarda traukiem, fasciālos-šūnu veidojumus un limfmezglus.
Aizmugurējais videnes atrodas starp trahejas bifurkāciju ar perikarda aizmugurējo sienu priekšā un VII – XII krūšu skriemeļu ķermeņiem aizmugurē. Šajā videnē ietilpst: lejupejošā aorta, azygos un daļēji zigotās vēnas (v. azygos et v. hemiazygos), simpātiskie stumbri, splanhnic un vagus nervi, barības vads, krūšu vads, limfmezgli, audi un fascijas.
Aizmugurējais videnes un tās orgāniem ir grūti piekļūt ķirurģiskām iejaukšanās darbībām. Topogrāfijas sarežģītība un komplikāciju risks mugurējās videnes orgānu operāciju laikā nosaka nelabvēlīgus apstākļus, veicot šo orgānu ķirurģiskās pieejas un ķirurģiskās metodes.
32).Barības vads. Visbiežākās ķirurģiskās iejaukšanās mugurējās videnes orgānos ir barības vada operācijas. Tāpēc apskatīsim šī orgāna ķirurģisko anatomiju.
Krūšu barības vads stiepjas no II līdz XI krūšu skriemeļiem. Priekšpusē tas tiek projicēts uz krūtīm no krūšu kaula kakla izgriezuma līdz diafragmas barības vada atverei. Tās garums svārstās no 15 līdz 18 cm.
Krūšu kurvja rajonā ir 3 barības vada daļas:
Augšējā (līdz aortas arkai);
Vidējā (atbilst aortas arkai un trahejas bifurkācijai);
Apakšējā (no trahejas bifurkācijas līdz diafragmas barības vada atverei).
Barības vadā ir izliekumi sagitālajā un frontālajā plaknē. Sagitālos līkumus izraisa mugurkaula izliekums, bet frontālos līkumus izraisa barības vadam blakus esošo orgānu atrašanās vieta. Līdz IV krūšu skriemeļa līmenim barības vads atrodas tuvāk mugurkaula kreisajai pusei un atrodas blakus trahejai priekšā.
Zem trahejas bifurkācijas barības vads atrodas blakus perikarda aizmugurējai sienai, kas atdala barības vadu no kreisā ātrija. Barības vada ciešā pielāgošanās perikardam var izraisīt tā sašaurināšanos, kad perikarda dobumā uzkrājas šķidrums, un, ja barības vads ir saspiests, var rasties perikarda un sirds sienas bojājumu risks.
1. krūšu skriemeļa līmenī orgāns krustojas ar aortas arku un noslīd pa labi līdz 5. krūšu skriemelim. Šajā līmenī barības vads piekļaujas aortas arkai, kreisajam bronham un kreisā ātrija aizmugurējai virsmai.
VIII krūšu skriemeļa līmenī tas atkal novirzās pa kreisi un VIII-IX krūšu skriemeļu līmenī barības vads atkāpjas no mugurkaula uz priekšu un atrodas krūšu aortas priekšā.
Barības vads ir atdalīts no krūšu skriemeļiem ar vaļēju šķiedru, kas satur krūšu kanālu, azygos vēnu, labās starpribu artērijas un hemizygos vēnas terminālo daļu. Plaušu saknes līmenī vai zem tās vagusa nervi tuvojas barības vadam. Šajā gadījumā kreisais vagusa nervs iet gar orgāna priekšējo virsmu, bet labais - gar orgāna aizmugurējo virsmu.
Barības vada apakšējā trešdaļā šķiedra ieskauj orgānu no visām pusēm. Savā gaitā barības vads ir piestiprināts pie apkārtējiem orgāniem ar saistaudu auklām, kas satur muskuļu šķiedras un asinsvadus. Ir kreisās barības vada-bronhu, barības vada-aortas saites un Morozova-Savvina saite, kas fiksē barības vada apakšējo daļu ar diafragmu un aortu. Peri-barības vada šķiedru klātbūtnes dēļ barības vads ir samērā kustīgs un izdalās strupi, izņemot vietas, kas fiksētas ar saitēm.
Krūškurvja dobumā ir trīs fizioloģiski barības vada sašaurinājumi: krustojuma līmenī ar aortas arku (aortu), krustojuma līmenī ar kreiso bronhu (T4–T5) un vietā, kur iet barības vads. caur diafragmas atveri (krūšu skriemeļa 10. līmenis).
Plaušu saknes līmenī vai zemāk vagusa nervi tuvojas barības vadam. Tajā pašā laikā kreisais n. iet gar priekšpusi, bet labais iet gar orgāna aizmugurējo virsmu.
Pēdējā (apakšējā) fizioloģiskā sašaurināšanās zonā atrodas apakšējais barības vada sfinkteris, kas novērš skābā kuņģa satura atteci barības vadā.
Tāpat kā visi dobie orgāni, arī barības vada siena sastāv no 4 slāņiem:
Gļotāda;
Submukozālais slānis;
Muskuļu membrāna;
Adventitia.
Tikai barības vada vēdera daļu sedz vēderplēve. Peritoneālās pārklājuma neesamība ir nelabvēlīgs faktors barības vada ķirurģijā, un tas ir jāņem vērā, uzliekot šuves.
Reģiona robežas. Mediastīna ir telpa, kas atrodas krūšu dobumā, ko sānos ierobežo vide ar ginālo pleiru, priekšpusē un aizmugurē attiecīgi krūšu kauls un mugurkauls, tos aptverot intratorakālā fascija, bet apakšā - diafragma. Ietver orgānu kompleksu, asinsvadu nervu veidojumi, limfoīdo audu un taukaudu. Jāuzsver, ka videnes ir liela šūnu telpa, kurā vairāki lieli vitāli svarīgi orgāni, lieliski asinsvadi un nervu stumbri.
Intratorakālās fascijas laukums, kas atrodas aiz krūšu kaula, kļūst biezāks un tiek saukts par retrosternālo fasciju. Pirmo reizi to aprakstīja krievu zinātnieks V. G. Rudņevs, tāpēc to bieži sauc par Rudņeva fasciju. Mugurkaula priekšpusē ir sabiezināta arī intratorakālā fascija; to sauc par pirmsskriemeļu fasciju. Šīs fascijas tiek klasificētas kā parietālās fascijas. Orgānu un lielu asinsvadu fasciālo apvalku sauc par viscerālo fasciju.
Mediastīna šūnu telpas ir sadalītas arī parietālajās un viscerālajās. Parietālās šūnu telpas ietver: 1) retrogrucīnu (retrosternālo) un 2) prevertebrālo. Retrosternālā šūnu telpa satur iekšējo piena artēriju un retrosternālos limfmezglus. Aprakstītā šūnu telpa tiek izmantota, lai novietotu mākslīgo barības vadu tā aizstāšanas laikā no resnās zarnas. Viscerālās šūnu telpas ietver: 1) augšējo šūnu telpu - IX) interpleurālo lauku. To ierobežo aizkrūts dziedzera fasciālais apvalks; tajā atrodas pats dziedzeris vai tā aizstājējs taukaudi; 2) apakšējā starppleiras lauka šūnu telpa; 3) sirds saknes asinsvadu paravasālie audi; 4) peritraheālie audi; 5) plaušu saknes fasciāli-šūnu telpa, kurā papildus plaušu saknes elementiem atrodas sakņu limfmezgli; 6) peri-barības vada audu telpa; 7) periaortas šūnu telpa.
Aizmugurējās videnes audi sazinās ar kakla retroviscerālo audu telpu, kas atrodas starp 4. un 5. kakla fasciju. Previscerālās telpas šķiedra, kas atrodas uz kakla, nonāk priekšējā videnes šķiedrā. Ar šādu tiešu saikni starp kakla un videnes šūnu telpām nav grūti saprast, kā iekaisuma procesi - kakla flegmona - var izplatīties videnē.
Mediastīna sekcijas. Mediastīnu ir ierasts sadalīt priekšējā un aizmugurējā plaknē, kas iet gar galveno bronhu aizmugurējo virsmu. Tomēr, attīstoties krūšu kurvja ķirurģijai, plaušu, sirds un barības vada operācijas, kā arī ar plašu ieviešanu klīniskā prakse ar jaunām šīs nodaļas diagnostikas tehnoloģijām (ultraskaņa, tomogrāfija) nepietika. Pašlaik ir pieņemts videnes sadalīšana deviņās sekcijās jeb gultnēs ar četrām projekcijas plaknēm - divām frontālajām un divām šķērsvirziena. Aizmugurējā frontālā plakne iet aiz trahejas un galvenajiem bronhiem un zemāk - aiz perikarda. Priekšējā frontālā plakne iet priekšā trahejai un plaušu saknei, priekšā plaušu vēnām, bet aiz augšējās un apakšējās dobās vēnas. Divas šķērsplaknes krustojas ar frontālajām plaknēm. Augšējā šķērsplakne iet pāri aortas arkai un azygos vēnai. Apakšējā šķērsplakne iet gar apakšējās plaušu vēnas apakšējo malu. Tādējādi videne ir sadalīta trīs daļās: priekšējā, vidējā, aizmugurējā, no kurām katra ir sadalīta ar šķērsplaknēm trīs stāvos: augšējā, vidējā un apakšējā (98., 99. att.). "
Orgānu izvietojums gar videnes gultām. Aizmugurējais videnes reģions ietver krūšu kurvja barības vadu. Šo barības vada daļu sauc par supraortisku; šeit tas atrodas gandrīz stingri gar viduslīniju. Aizmugurējā videnes vidējā stāvā pa labi no barības vada atrodas azygos vēna, bet pa kreisi - lejupejošā aorta. Šo grīdu sauc par starpaortu grīdu. Šeit barības vads ir novirzīts no viduslīnijas pa labi (5. krūšu skriemelis).
| a b |
Aizmugurējā videnes apakšējā stāvā barības vads novirzās uz priekšu un pa kreisi no viduslīnijas, sākot no 7. krūšu skriemeļa. Jāņem vērā, ka pleiras audos ir simpātiski stumbri ar splanhniskiem nerviem, un krūšu kurvja limfātiskais kanāls atrodas uz mugurkaula priekšējās virsmas. Uz aizmugurējās sienas, tieši blakus starpribu telpām, atrodas aizmugures starpribu artērijas, kas rodas no krūšu kurvja lejupejošās aortas un starpribu vēnas, kas plūst no labās puses uz v. azygos, pa kreisi v. hemiazygos. Tiem priekšā atrodas attiecīgi simpātiskā nerva labās un kreisās malas stumbri katrā no šīm pusēm, kā arī lielie un mazie splanchnic nervi.
Krūškurvja kanāls, caur diafragmas hiatus aorticus iekļuvis aizmugurējā videnē līdz 5. krūšu skriemeļa līmenim, atrodas pa labi no viduslīnijas vai gar to, 3. krūšu skriemeļa līmenī tas iziet ārpus aortas un novirzās pa kreisi un uz augšu aiz kreisā klejotājnerva, paceļas līdz kaklam aiz subklāviskajiem asinsvadiem, tad uz kakla veido izliektu eju ar izliekto pusi pret galvu un ieplūst kakla kreisajā venozajā leņķī ( Pirogova venozais leņķis).
Arī videnes vidusdaļa ir sadalīta trīs stāvos. Tās augšējā stāvā atrodas traheja, tās sadaļa virs aortas arkas un azygos vēna. Pa labi no trahejas atrodas brahiocefālais stumbrs, pa kreisi ir kopējā miega artērija. Vidējo stāvu aizņem galvenie bronhi un plaušu saknes elementi. Vidējo stāvu sauc par videnes centrālo gultni. Vidējās sekcijas apakšējo stāvu sauc par starpdiafragmas sakni. To no priekšpuses ierobežo šķiedru perikards un no aizmugures ar barības vadu. Šī ir portāla telpa, kas nosaukta pēc zinātnieka, kurš to aprakstīja. Telpā ir vaļīgi audi un limfmezgli.
Traheja atrodas videnes vidusdaļā gandrīz gar viduslīniju. Skeletotopiski tas sasniedz 4. un 5. krūšu skriemeļus un šajā līmenī sadalās labajā un kreisajā galvenajā bronhos. Trahejas bifurkācija tiek projicēta 2. starpribu telpas līmenī. Tās attiecības ar citiem orgāniem, kas atrodas krūškurvja dobumā, ir šādas: tās priekšā atrodas aortas arka ar nevainojamo, kreiso kopējo miega un subklāviju artērijām, kā arī no tās izplūstošām innominētām vēnām. Barības vads iet aiz trahejas, atrodas pa labi un uz sāniem
11 ir labais vagusa nervs, un kreisajā pusē ir recidivējošais nervs. 4. un 5. krūšu skriemeļa līmenī tas ir sadalīts labajā un kreisajā galvenajā bronhos. Labais bronhs ir īsāks un platāks nekā kreisais, un tam parasti ir vertikālāks virziens salīdzinājumā ar kreiso. Labā bronha priekšā atrodas augšējā dobā vēna, azygos vēna, kas ieplūst augšējā dobajā vēnā, noliecas pāri tās augšējai malai, tai priekšā atrodas arī plaušu artērija un n.phrenicus. 11aiz labā bronha iziet labo klejotājnervu, v. azigos un simpātiskā nerva labais stumbrs. Kreisā bronha priekšā atrodas aortas arka, kas iet tai apkārt
priekšpuse uz aizmuguri, kreisais zars plaušu artērija un plaušu vēnas, un aiz tās atrodas barības vads, lejupejošā aorta, kreisais klejotājnervs, v. hemiazigos un simpātiskā nerva kreisais stumbrs.
 Rīsi. 100. Augšējā videnes griezums 3.krūšu skriemeļa līmenī: 1 - barības vads; 2 - ductus thoracicus; 3 - n. laryngeus atkārtojas; 4- traheja; 5 - n. vagus sinister; 6-n. phrenicus sinister; 7 - aizkrūts dziedzeris; 8 - m. sternothyroideus; 9 - m. sternohyoideus; 10 - v. brachiocephalica sinistra; 11 - v. brachiocephalica dextra; 12- truncus brachiocephalicus; 13 - n. phrenicus dexter; 14 - n. vagus dexter; 15 - vertebra thoracica Th3 |
Aiz krūšu kaula atrodas videnes priekšējā daļa. Priekšējā videnes augšējā stāvā atrodas aizkrūts dziedzeris vai pēc tā regresijas – Valdeijera fibrotaukainie ķermeņi (100. att.). Aiz dziedzera atrodas labās un kreisās brahiocefālās vēnas, kas saplūst, veidojot augšējo dobo vēnu (101. att.). Priekšējā videnes vidējā stāvā ir trauki
sirds sakne: augšējā dobā vēna, aorta un plaušu artērijas stumbrs. Priekšējā videnes apakšējā stāvā atrodas sirds ar perikardu.
 Rīsi. 101. Augšējā videnes asinsvadi un nervi: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2-v. cava superior; 3-n. phrenicus dexter: 4-n. vagus dexter; 5 - n. laryngeus atkārtojas; 6 - v. brachiocephalica sinistra; 7 - n. phrenicus sinister; 8 - m. scalenus anterior; 9 - a., v. subklāvija; 10 - n. vagus sinister; // - arcus aortae |
Limfmezgli krūškurvja dobumā atrodas gan videnes priekšējā, gan aizmugurējā daļā un atbilstoši to atrašanās vietai ir sadalīti traheobronhiālajos, bifurkācijas, plaušu sakņu mezglos, mezglos gar a. thoracica interna, paravertebrāls, abās mugurkaula pusēs.
Mediastinālie nervi
Krūškurvja dobuma orgānu inervācijā piedalās labais un kreisais vagusa nervs, freniskais nervs un simpātiskais stumbrs.
Vagus nervi. Vagusa nervu topogrāfija labajā un kreisajā pusē ir atšķirīga. Labais vagusa nervs pie ieejas krūšu dobumā atrodas starp labo kopējo miega artēriju un jūga vēna. Zem tā atrodas blakus labās subklāvijas artērijas priekšējai virsmai tās izcelsmē no nenosauktās artērijas. Šeit recidivējošais zars (n. recurrens dexter) atkāpjas no klejotājnerva, kas no apakšas iet apkārt subklāvijai artērijai un paceļas pa barības vada sānu virsmu līdz balsenei (tā gala zars- apakšējais balsenes nervs). Labā vagusa nerva galvenais stumbrs iet aiz labās brahiocefālās vēnas, tad aiz augšējās dobās vēnas un arkas, ko veido azygos vēnas terminālā daļa, kas atrodas slīpi virzienā no augšas uz leju un no priekšas uz aizmuguri, blakus. uz traheju. Tad tas iet aiz labās plaušas saknes, izdala priekšējos un aizmugurējos bronhu zarus, veidojot šeit refleksogēnu zonu. No trahejas bifurkācijas līdz diafragmai labais vagusa nervs atrodas blakus barības vada ārējai virsmai, kas atrodas aiz barības vada un kopā ar to nonāk vēdera dobumā.
Kreisais vagusa nervs pie ieejas krūšu dobumā atrodas blakus ārējam miega artērija visā garumā līdz aortas velvei, kur no tās atkāpjas recidivējošais zars (n. recurrens sinister), kas noliecas ap aortas velvi no apakšas un uz āru no piestiprināšanas vietas pie aortas lig. arteriosum, un gar barības vada priekšējo virsmu paceļas līdz balsenei. Kreisā vagusa galvenais stumbrs vispirms iekļūst spraugā starp aortas arku un plaušu stumbru, pāriet uz plaušu saknes aizmugurējo virsmu, izdala priekšējos un aizmugurējos bronhu zarus, veidojot refleksogēno zonu, iziet no saknes. kreisās plaušas uz barības vada priekšējo ārējo virsmu un līdz ar to nonāk vēdera dobumā.
Tādējādi videnes vagusa nervi atrodas asimetriski, un asimetrija izpaužas gan pašu stumbru, gan to zaru struktūrā. Tādējādi labais klejotājnervs apakšējā daļā bieži izpaužas viena stumbra formā, bet kreisais ir vairāku, bet dažos gadījumos labajā viena stumbra vietā var izveidot vairākus atsevišķus stumbrus. būt redzamam.
Vagusa nervi videnē izdala zarus, augšējā daļā - trahejai, barības vadam un perikardam, vidējā daļā - barības vadam, bronhiem, plaušām un sirdij, bet apakšējā daļā - barības vadam, aortai un perikarda aizmugurējā virsma. Zari no labā vagusa nerva gan līdz aortai, gan barības vadam stiepjas zemāk nekā kreisajā pusē.
Starp abiem vagusa nerviem ir savienojumi. To skaits palielinās plaušu sakņu līmenī. Daudzi savienojumi starp tiem barības vada rajonā veido barības vada pinumu. Kreisais vagusa nervs aizņem krūšu kurvja barības vada apakšējā segmenta ārējo priekšējo virsmu, bet labais vagusa nervs aizņem ārējo aizmugurējo virsmu.
Simpātisks stumbrs. Simpātiskā nerva krūšu kurvja daļas robežas stumbri sastāv no mezgliem, kas savienoti viens ar otru ar starpganglionālajiem savienojumiem (rr. Interganglionares). Mezgli, kā likums, atrodas uz ribu galvām, kas atbilst starpskriemeļu atverēm. Stumbri atrodas kostu mugurkaula rievā pa līniju, kas iet slīpi, no augšas uz leju un no ārpuses uz iekšpusi.
Krūškurvja simpātiskā nerva mezglu skaits var atšķirties no cilvēka uz cilvēku ievērojamās robežās no 16 līdz 6-7.
Pirmais krūšu kurvja mezgls, kā likums, ir savienots ar astoto kakla mezglu vienā veselā veidojumā - zvaigžņu mezglā (g. stellatum). Otrā krūts izceļas ar lielu noturību. Gan viscerālie, gan parietālie zari stiepjas no robežas stumbra. Pēdējie (rr. communicantes) savieno starpribu nervus ar robežstumbra. Viscerālie zari piedalīties krūšu un vēdera dobuma orgānu pinumu veidošanā un retroperitoneālajā telpā. Simpātiskā nerva kakla daļa piedalās sirds pinumu veidošanā, bet pārsvarā ir zari, kas rodas no simpātiskā nerva krūšu sekcijas.
Vairāki zari atiet no pierobežas stumbra krūšu sekcijas uz videnes orgāniem - videnes zariem, kas rodas no 4-5 augšējiem krūšu kurvja mezgliem. Viņi piedalās barības vada, plaušu, aortas sirds pinumu veidošanā, kā arī asinsvadu, pleiras inervācijā, limfmezgli. Zari rodas gan tieši no mezgliem, gan no lielākā splanchnic nerva.
Lielākais celiakijas nervs (n. splanchnicus major) veidojas no zariem, kas stiepjas no ganglijiem 5.-9. Mazais celiakijas nervs (n. splanchnicus minor) veidojas no 10-11 ganglijiem. Celiakijas nervi iet slīpi no augšas uz leju un no ārpuses uz iekšpusi, atrodas uz apakšējo krūšu skriemeļu sānu virsmām un atstāj videnes caur spraugu starp diafragmas crura (vidējo un sānu).
Tādējādi visi mezgli piedalās krūšu dobuma orgānu nervu pinumu veidošanā kakla mugurkauls| dienvidu robežas stumbrs un krūšu kurvja mezgli, ar sirds šķiedrām, kas iet pa 5 augšējo starpribu nervu priekšējām saknēm.
Freniskajiem nerviem, kas atrodas videnes priekšējā daļā, labajā un kreisajā pusē ir atšķirīgas topogrāfiski anatomiskas attiecības (sk. 101. att.).
Labais freniskais nervs (n. phrenicus dexter) augšējā daļā atrodas starp subklāvijas vēnu (priekšējo) un subklāvijas artēriju (aizmugurējo). Zem tā atrodas blakus labās brahiocefālās vēnas pirmajai šuvju-aizmugurējai virsmai, un vēl zemāk tā atrodas starp augšējās dobās daļas ārējo virsmu un labo videnes pleiru. Priekšējā videnes apakšējā daļā freniskais nervs atrodas starp videnes pleiru un perikarda ārējo virsmu. Viņu pavada a. pericardiacophrenica, iekšējās krūšu artērijas atzars (a. thoracica interna). Tālāk labais freniskais nervs iziet cauri diafragmai apakšējās dobās vēnas atverē, sazarojas un inervē diafragmu, veidojot frenisko pinumu kopā ar simpātiskā nerva zariem.
Kreisais freniskais nervs (n. phrenicus sinister) videnes augšējā 11 cm daļā atrodas zem videnes pleiras priekšpusē kopējās miega artērijas, aiz kreisās brahiocefālās vēnas. Zemāk tas iet uz priekšu aortas arkai un atrodas blakus videnes pleirai; vēl zemāk tas atrodas starp perikarda ārējo virsmu un pleiru plaušu saknes priekšā, kopā ar a. pericardiacophrenica. Pēc tam tas iekļūst diafragmā netālu no sirds virsotnes. Uz diafragmas arī šis nervs, tāpat kā labais, veidojas, ar zariem, kas stiepjas no simpātiskās robežstabas un tās mezgliem, kreisā freniskā pinuma (102., 103. att.).
 Rīsi. 102. Mediastinum (skats pa labi): 1 - truncus sympathicus; 2 - nn. splanchnici; 3-v. azygos; 4 - ductus thoracicus; 5 - n. vaguss; b- barības vads; 7-v. cava inferior; 8-n. phrenicus; 9- vasa pericardiacophrenica; 10- aizkrūts dziedzeris; 11-v. cava superior; 12 - krūškurvja siena; 13 - p., a., v. starpribu; 14 - perikards |
Topogrāfiskā anatomija aizkrūts dziedzeris. Aizkrūts dziedzeris (thymus; sinonīms: aizkrūts dziedzeris) ir endokrīnais dziedzeris, centrālā iestāde imūnsistēma regulē imūnsistēmas veidošanos un darbību. Dziedzeris atrodas priekšējā videnes augšdaļā no krūšu kaula iecirtuma līdz 3-4 piekrastes skrimšļiem, starp labo un
Rīsi. 103. Mediastinum (skats pa kreisi): 1 - n.phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - barības vads; 3 - n. vaguss; 4 - aorta thoracica; 5 - v. hemiazygos; 6 - truncus sympathicus; 7 - p., a., v. starpribu; 8 - krūškurvja siena; 9 - perikards
putu videnes pleira. Aizkrūts dziedzera stāvoklis atbilst augšējam interneirālajam laukam, kad pleiras robežas tiek projicētas uz krūškurvja priekšējo sienu. Aizkrūts dziedzera augšējā daļa bieži sniedzas pretraheālās interfasciālās apakšējās daļās
sprauga un atrodas aiz sternohyoid un sternothyroid muskuļiem. Aizkrūts dziedzera priekšējā virsma ir izliekta, blakus manubrium aizmugurējai virsmai un krūšu kaula ķermenim. Aiz aizkrūts dziedzera atrodas perikarda augšējā daļa, kas aptver priekšpusi primārās nodaļas aorta un plaušu stumbrs, aortas arka ar lieliem asinsvadiem, kas stiepjas no tās, kreisā brahiocefālā un augšējā dobā vēna.
Dziedzera ārējās robežas sniedzas aiz krūšu kaula labajā pusē par 0,5-2 cm, pa kreisi par 1-2,5 cm.Ar vecumu dziedzera projekcijas lauks uz krūškurvja sieniņas sašaurinās. Thymus sastāv no divām daivām, retāk 3-4. Lopu forma ir konusa forma ar noapaļotu pamatni. Labās un kreisās daivas ir nevienāda izmēra, labā parasti ir nedaudz lielāka, un dažreiz dziedzerim ir starpdaiva. Tā kā jaundzimušajiem un maziem bērniem ir salīdzinoši liels aizkrūts dziedzeris, pleiras dobums Turklāt izšķir sternotīmisko sinusu un perikardiotimisko sinusu. Dziedzeris ir pārklāts ar plānu, tīklveida saistaudu kapsulu. No saistaudu kapsulas stiepjas starpsienas (starpsienas), kas sadala parenhīmu dažāda lieluma lobulās. Asins piegādi dziedzerim nodrošina daudzas artērijas, kas nāk no iekšējās krūšu artērijas (a. thoracica interna) un apakšējās artērijas. vairogdziedzera artērija(a. thyroidea inferior). Dziedzera vēnas aizplūst brahiocefālajās vēnās un iekšējā piena vēnā. Inervāciju veic vagusa zari un simpātiskie nervi. Aizkrūts dziedzeris veidojas intrauterīnās attīstības otrajā mēnesī. Jaundzimušajiem dziedzeris sver no 7,7 līdz 34 g, ievērojams svara pieaugums tiek novērots vecumā no 1 dzīves gada līdz 3 gadiem, no 3 līdz 20 gadiem, dziedzera svars paliek nemainīgs, nobriedušiem un vecumdienās tas sver vidēji ap 15 g, tomēr pat gados vecākiem cilvēkiem saglabā parenhīmas audus. Dziedzera galvenā funkcija ir limfocītu diferenciācijas regulēšana. Tas pārveido hematopoētiskās cilmes šūnas T-limfocītos. Malformācijas (aplāzija un hipoplāzija v.) pavada parādības primārais imūndeficīts ar smagas imūnsistēmas nomākšanas pazīmēm, kas atkārtojas iekaisuma slimības elpceļi un zarnas.
Perikarda topogrāfiskā anatomija. Perikards ir seroza membrāna, kas pārklāj sirdi. Perikardā ir divi slāņi: parietālais un viscerālais. Perikarda parietālais slānis ir biezāks, tam ir ārējais šķiedrains un iekšējais serozais slānis. Pieaugušajiem perikarda parietālais slānis ir maz stiepjams, stiprs un var izturēt spiedienu līdz 2 atm.Saskaņā ar 11, pat ar nelielu asiņu daudzumu, kas ieplūst perikarda dobumā durtu sirds brūču laikā, sirds kompresijas un var rasties sirdsdarbības apstāšanās (tamponāde).
Perikarda parietālais slānis veido sirds maisiņu. Sirds bursa atrodas telpā starp diafragmu (apakšā), videnes pleiru (sānos), pirmo rūdas sienu (priekšpusē) un mugurkaulu un aizmugurējā videnes orgāniem (aizmugurē). Saskaņā ar to perikarda parietālajam slānim ir četras sadaļas: priekšējā jeb sternocostal; apakšējā vai diafragmas; aizmugurējā vai videnes; sānu vai pleiras. No tā sākas priekšējā sadaļa pārejas locījums uz augšupejošās aortas un plaušu stumbra tas sniedzas līdz diafragmai. Tam ir priekšpuse izliekta fānveida plāksnes forma, kuras virsotne ir vērsta uz augšu. Šī sadaļa ir piestiprināta pie krūškurvja sienas caur augšējo un apakšējo sternoperikarda saiti. Apakšējā daļa ir sapludināta ar diafragmu. Sānu sekcijas ir sapludinātas ar parietālo pleiru. Aizmugurējo daļu nostiprina traheoperikarda un spinoperikarda saites.
Attiecībā pret sagitālo plakni sirds maisiņš atrodas asimetriski: apmēram 2/3 atrodas pa kreisi no šīs plaknes, 1/3 ir pa labi.
Perikarda jeb epikarda viscerālais slānis pārklāj sirds ārējo virsmu. Starp parietālo un viscerālo slāni ir spraugai līdzīga telpa - perikarda dobums.
Perikarda dobumā ir vairākas diezgan izolētas telpas, ko sauc par sinusiem vai sinusiem. Perikarda sinuss ir rezerves telpa perikarda dobumā, kas atrodas vienas perikarda daļas savienojuma vietā ar otru. Izšķir šādus sinusus: priekšējā-apakšējā, aizmugurējā-apakšējā, šķērseniskā, slīpā. Anteroinferior sinuss atrodas starp sternocostal un apakšējo (diafragmas) sekciju.
Šķidrums uzkrājas šajā sinusā perikardīta, hemo- un hidroperikardīta laikā. Posteroinferior sinusa atrodas starp videnes un apakšējo (diafragmas) sekciju. Šķērsvirziena sinusa atrodas aizmugurējās sekcijas augšpusē, un to priekšpusē ierobežo perikarda viscerālais slānis, kas ieskauj augšupejošo aortu un plaušu stumbru, aiz muguras ar labo un kreiso ātriju, sirds ausīm un augšējo dobo vēnu, augšā ar labo pusi. plaušu artērija, zemāk pie kreisā kambara un ātriju. Šķērsvirziena sinuss nodrošina saziņu starp perikarda aizmugurējo daļu un priekšējo. Ir viegli iekļūt, ja kustina aortu un plaušu artērija priekšpusē un augšējā dobā vēna aizmugurē. Slīpa sinusa atrodas starp apakšējo dobo vēnu un plaušu vēnām. Priekšpusē to ierobežo kreisā ātrija aizmugurējā virsma, aizmugurē - perikarda aizmugurējā siena. Dažādās pārejas krokas daļās starp epikardu un perikardu ir vairākas līča formas spraugai līdzīgas ieplakas - perikarda inversijas.
Epikarda saistība ar sirdi un lielajiem asinsvadiem. Sirds kambari ir pilnībā pārklāti ar perikarda (epikarda) viscerālo slāni, t.i., tie atrodas sirds maisiņa dobumā. Priekškambarus daļēji sedz epikards. Kreisā ātrija aizmugurējā virsma starp plaušu vēnu mutēm, kas vērsta pret aizmugurējā videnes. Daļu labā ātrija aizmugurējās virsmas, starp dobās vēnas atverēm, arī nesedz epikards. Aortu pārklāj epikards līdz pārejas vietai arkā (5-6 cm), un plaušu stumbrs ir pārklāts līdz tā sadalīšanai labajā un kreisajā plaušu artērijā. Augšējās un apakšējās dobās vēnas terminālās daļas priekšpusē un sānos ir pārklātas ar epikardu un atrodas perikarda dobumā.
Jaundzimušajiem un maziem bērniem perikardam ir gandrīz sfēriska forma, kas atbilst sirds apaļajai formai. Pēc tam tas iegūst konusa formu un pieaugušajiem atgādina nošķeltu konusu, kura virsotne ir vērsta uz augšu. Bērniem perikards ir caurspīdīgāks, elastīgāks un elastīgāks. Agrā bērnībā perikarda deguna blakusdobumi nav izteikti.
Sirds topogrāfiskā anatomija. Sirds forma atgādina konusu, kas atrodas uz sāniem. Konusa virsotne ir vērsta pa kreisi, konuss ir saplacināts anteroposterior virzienā. Konusa ass atrodas no aizmugures uz priekšu, no labās uz kreiso, no augšas uz leju. Sirdij ir trīs virsmas: priekšējā (sternocostal), aizmugurējā (mugurkaula) un apakšējā (diafragmas). Sirdij ir labā un kreisā mala, kā arī virsotne un pamatne. No praktiskā viedokļa ir svarīgi zināt, kā veidojas sirds virsmas, jo patoloģijā sirds konfigurācijas izmaiņas notiek dažu tās daļu palielināšanās dēļ. Sirds pirmo mediālo virsmu veido labais ātrijs un labais kambaris. Sirds labo malu veido labais ātrijs, tā izvirzās par 1-2 cm ārpus krūšu kaula malas.Kreiso malu un virsotni veido kreisais kambara, tā nesasniedz midclavicular līniju par 1,5-2 cm Sirds priekšējā virsmā ir divas rievas. Šķērsvirziena rieva savieno sirds ausu pamatnes; to sauc arī par koronāro rievu; tā atbilst robežai starp labo ātriju un kambari. Šajā rievā zem epikarda atrodas labā koronārā artērija un mazā sirds vēna. Gareniskā rieva atbilst starpkambaru starpsienai, tajā atrodas kreisās koronārās artērijas lejupejošais zars un lielā sirds vēna. Sirds diafragmas virsmu veido kreisais un daļēji labais ventrikuls. Sirds aizmugurējo virsmu veido galvenokārt kreisais ātrijs, kreisais un daļēji labais sirds kambari. Sirds aizmugurējā pirmajā dienvidu virsmā ir aizmugurējā gareniskā rieva, kurā atrodas labās koronārās artērijas lejupejošais zars.
Pieauguša cilvēka sirds forma atbilst viņa ķermeņa tipam. Brahiomorfā ķermeņa tipa cilvēkiem ar platām krūtīm sirdij ir ovāla forma, sirds ass atrodas vairāk šķērsvirzienā. Cilvēkiem ar dolihomorfisku ķermeņa tipu ar šauru krūtīm sirdij ir konusa forma; tā sauktā nolaižamā sirds bieži tiek konstatēta, kad sirds ass atrodas vertikālāk.
Asins piegāde sirdij. Arteriālā asins piegāde sirds tiek veikta no labās un kreisās koronārās artērijas un papildu traukiem (dilstošās aortas zari, bronhu artērijas).
Sirds asinsapgādes morfoloģiskās pazīmes:
1. Sirds artērijas nav gala, bet veido daudzas anastomozes, kas veido vienotu orgāna arteriālo tīklu.
2. Venozā gulta ievērojami dominē pār arteriālo.
3. Liela skaita interoreceptoru klātbūtne asinsvadu sieniņās, nodrošinot ciešu saikni ar nervu sistēmu un smalku asins piegādes regulēšanu.
Sirds artērijas var iedalīt divās grupās: 1) galvenās jeb galvenās (subepikardiālās); 2) intraorgāns.
Labās un kreisās koronārās artērijas rodas no aortas spuldzes pusmēness vārstu līmenī. Koronāro artēriju izcelsmi sauc par koronārajiem sinusiem (Valsalvas grēkiem). Artēriju kalibrs ir aptuveni vienāds 29% cilvēku, bet 69% - kreisās puses kalibrs. sirds artērija vairāk. Labā koronārā artērija noliecas ap aortu un atrodas koronārajā vagā, pēc tam iet uz sirds aizmugurējo virsmu un atrodas aizmugurējā gareniskajā vagā. Uz aizmugures virsmas tas izdala divus lielus zarus: aizmugurējo lejupejošo un labo cirkumfleksu.
Kreisā koronārā artērija, virzoties prom no aortas, ir sadalīta divos zaros: priekšējā lejupejošā, kas atrodas priekšējā gareniskajā rievā, un kreisā cirkumfleksa, kas, savienojoties koronārajā rievā ar labo cirkumfleksu, veido arteriālo gredzenu. Ir ļoti svarīgi, lai kreisā koronārā artērija apgādātu ar asinīm lielāko daļu kreisā kambara un 2/3 starpkambaru starpsienas.
Pamatojoties uz kreiso vai labo koronāro artēriju asinsapgādes pārsvaru, izšķir trīs sirds asinsapgādes veidus:
1) vienveidīgs tips, ar vienādu abu koronāro artēriju attīstību un aptuveni vienādām asinsapgādes zonām;
2) kreisais koronārais tips, kad dominē kreisās koronārās artērijas asins apgādes zona; 3) labais koronārais tips, kurā dominē labās koronārās artērijas asins apgādes zona.
Intraorgānu zari rodas no galvenās artērijas stingri perpendikulāri, tad tie izdala sānu zarus, kas veido vairākus slāņus dažādos miokarda biezuma līmeņos. Miokarda biezumā veidojas daudzas anastomozes, kas veicina attīstību papildu asins piegāde kad atsevišķos zaros tiek traucēta asins plūsma.
Kā minēts iepriekš, sirds venozās gultas apjoms ir ievērojami lielāks nekā arteriālā gulta. Izšķir venozās aizplūšanas veidus: I) koronārajā venozajā sinusā ieplūstošas eibepikarda vēnas; 2) sirds priekšējās vēnas; 3) sirds mazākās vēnas (Tebezijas vēnas - Viessin). Galvenais venozās aizplūšanas ceļš ir lielās, mazās, vidējās, aizmugurējās un slīpās sirds vēnas, kas ieplūst venozajā koronārajā sinusā. Sirds lielā vēna atrodas kopā ar kreisās koronārās artērijas lejupejošo zaru priekšējā gareniskajā rievā, pēc tam pa koronāro rievu tā iet uz sirds aizmugurējo virsmu, kur veido venozo koronāro sinusu. Sirds mazā vēna atrodas koronārajā vagā labajā pusē, iet uz lielo vēnu un ieplūst venozajā koronārajā sinusā. Venozā koronārā sinusa atrodas uz sirds aizmugurējās virsmas un atveras labajā ātrijā.
Sirds priekšējās vēnas patstāvīgi ieplūst labajā ātrijā, tādējādi tas ir neatkarīgs venozās asinsrites ceļš no sirds priekšējām daļām.
Sirds mazākās vēnas (Tebezia - Viessen vēnas) ir embrija sirds intratrabekulāro asinsvadu paliekas, kas rodas no sirds kambaru iekšējās virsmas, jo sirds uzturs embrioģenēzē nāk tieši no tās kamerām. . Šo vēnu diametrs ir 0,5-2 mm. Miokardā tie anastomizējas ar citām vēnām.
Sirds un lielo asinsvadu anatomija projicēšana uz krūškurvja sieniņu
Blakus krūškurvja priekšējai sienai atrodas šādas sirds daļas:
Pa kreisi un uz augšu ir kreisā priekškambaru piedēklis;
Pa kreisi un zemāk ir šaura kreisā kambara sloksne;
Pa labi un augšā ir labais ātrijs;
Pa labi un apakšā ir labais kambara.
Pieaugušā sirds robežas:
Augšējā robeža tiek projicēta trešā piekrastes skrimšļa pāra augšējo malu līmenī;
Apakšējā robeža atbilst līnijai, kas tiek novilkta no 5. labās ribas skrimšļa apakšējās malas caur xiphoid procesa pamatni līdz 5. kreisajai starpribu telpai, nesasniedzot midclavicular līniju par 1-1,5 cm (projekcija). sirds virsotne);
Kreisā robeža ir izvirzīta kā izliekta līnija uz āru augšpusē 3-3,5 cm uz āru no krūšu kaula malas un apakšā 1,5 cm uz iekšu no vidusklavikulārās līnijas;
Labā robeža(no augšas uz leju) sākas no 3.ribas augšējās malas 1,5-2 cm uz āru no krūšu kaula malas, tad turpinās ar izliektu līniju līdz labās 5.ribas skrimšļa piestiprināšanas vietai pie krūšu kaula.
Labais ātrijs (atrium dexter) tiek projicēts uz krūškurvja priekšējo sienu aiz krūšu kaula un pa labi no tā, no 3. ribas skrimšļa augšējās malas līdz 5. ribas skrimšļa apakšējai malai.
Labais ventriklis (ventnculus sinister) tiek projicēts uz krūšu kaula priekšējo virsmu un kreiso piekrastes skrimšļus no 3. līdz 6. ieskaitot, mediāli no periosternālās līnijas. Pa labi no krūšu kaula tiek projicēta neliela labā kambara daļa, kas atbilst 6. un 7. piekrastes skrimšļa priekšējiem galiem.
Kreisais ātrijs (atrium sinister) lielākoties tiek projicēts uz krūškurvja mugurējo sienu 7.-9.krūšu skriemeļu līmenī. Neliela kreisā ātrija daļa tiek projicēta uz krūškurvja priekšējo sienu, kas atbilst krūšu kaula kreisajai pusei, 2. piekrastes skrimšļa priekšējiem galiem un 2. starpribu telpai kreisajā pusē.
Kreisais kambaris (ventriculus sinister) tiek projicēts uz krūškurvja priekšējo sienu 2. un 5. kreisās starpribu atstarpes līmenī no parasternālās līnijas, nesasniedzot midclavicular līniju 1,5-2 cm.
Piezīme. Priekškambaru un sirds kambaru projekcija uz krūškurvja sieniņu lielā mērā ir atkarīga no sirds un plaušu stāvokļa. Patoloģijā nozīmīgas izmaiņas biežāk konstatē sirds kreisajā pusē (104. att.).
Sirds atvērumu projekcija:
Kreisā arteriālā atvere (ostium arteriosum sinistrum) tiek projicēta uz krūškurvja priekšējo sienu aiz krūšu kaula kreisajā pusē 3. ribas un 3. starpribu skrimšļa līmenī; aortas skaņas dzirdamas 2. starpribu telpā pa labi pie krūšu kaula malas;
Labā arteriālā atvere (plaušu stumbrs) tiek projicēta uz krūškurvja priekšējo sienu, kas atbilst 3. piekrastes skrimšļa priekšējam galam un krūšu kaula ķermeņa kreisajai daļai uz tā.
vienāda līmeņa. Plaušu stumbra pusmēness vārstuļu skaņas ir dzirdamas 2. starpribu telpā pa kreisi pie krūšu kaula malas;
Kreisā venozā atvere (ostium venosus sinistrum) atrodas kreisajā pusē 3. starpribu telpā pie krūšu kaula. Divpusējā vārsta funkcija ir dzirdama sirds virsotnē;
Sirds labā venozā atvere (ostium venosum dextrum) tiek projicēta slīpā virzienā aiz krūšu kaula ķermeņa apakšējās trešdaļas. Trīskāršā vārsta skaņas ir dzirdamas 4. starpribu telpā pa labi pie krūšu kaula malas.
Aortas projekcija:
Aortas augšupejošā daļa (pars ascendens aortae) tiek projicēta uz krūškurvja priekšējo sienu, sākot no 3. starpribu telpas kreisajā pusē līdz 2. ribas savienojuma līmenim ar krūšu kaulu labajā pusē;
Aortas arka (arcus aortae) tiek projicēta uz krūškurvja priekšējo sienu krūšu kaulā 1. ribas un 1. starpribu skrimšļa līmenī; aortas arkas augstākais punkts atbilst krūšu kaula manubrium centram.
Lielu kuģu projekcija:
1. Brahiocefālais stumbrs (truncus brachiocephalicus) ir aortas arkas pirmais atzars, kas stiepjas no tā augšējā pusloka un izvirzās uz sternoklavikulāro locītavu labajā pusē.
2. Plaušu stumbrs (truncus pulmonalis). Plaušu stumbra sākums tiek projicēts 3. piekrastes skrimšļa piestiprināšanas līmenī pie krūšu kaula kreisajā pusē; tā sadalījums kreisajā un labajā artērijās atbilst kreisā 3. piekrastes skrimšļa augšējai malai vai 4. krūšu skriemeļa gēla vidum.
3. Arteriālais (Botallova) kanāls (ductus arteriosus) tiek projicēts uz krūškurvja priekšējo sienu. Sešus mēnešus veciem bērniem kanāls atrodas krūšu kaula kreisās malas zonā, kas atbilst 2. piekrastes skrimšļa piestiprināšanai, vecākiem par sešiem mēnešiem - krūšu kaula kreisajā pusē krūšu kaula līmenī. 2. starpribu telpa.
4. Virsējā vena cava (vena cava superior) tiek projicēta uz krūškurvja priekšējo sienu krūšu kaula labās malas un labo piekrastes skrimšļu rajonā no 1. līdz 3.
Cilvēka sirds iekšējā telpa sastāv no četrām izolētām kamerām. Ir divi ātriji un divi kambari. Priekškambarus un kambarus atdala vārsti, kuru vārsti ir piestiprināti ar akordiem pie papilāriem muskuļiem uz sirds kambaru miokarda iekšējās virsmas. Kreisajam atrioventrikulāram vārstam ir divas lapiņas; šo vārstu parasti sauc par mitrālo vārstu. Labajā atrioventrikulārajā vārstā ir trīs lapiņas - trikuspidālais vārsts. Lieli trauki iziet no sirds kambariem, kreisajā pusē ir aorta, labajā pusē ir plaušu artērijas stumbrs. Kambaru dobums ir atdalīts no šo trauku lūmena ar pusmēness vārstiem. Normālā vārstuļu anatomiskā stāvoklī tie pilnībā izolē sirds kambaru iekšējo telpu.
Vecuma īpatnības bērnu sirdis
1. Jaundzimušā un bērna līdz trīs mēnešiem sirdij ir sfēriska forma, kas saistīta ar nepietiekamu sirds kambaru attīstību un salīdzinoši lieli izmēriātrijs.
2. Līdz piecu līdz sešu gadu vecumam sirds forma iegūst konusa izskatu, jo palielinās kreisā kambara masa.
3. Subepikarda tauki parādās otrajā dzīves gadā.
4. Bērniem pirmajos dzīves mēnešos ovālais logs nav aizvērts un attēlo kanālu, ko no kreisā ātrija nosedz endokarda kroka. Ovālais logs aizveras 5-10 dzīves mēnešos.
5. Bērna sirds asinsapgādes iezīmes:
Liels skaits sānu zaru;
Liels skaits anastomožu, kuru samazināšanās notiek vecumā no 2 līdz 6 gadiem;
Labi attīstīts Tebesia - Viessen vēnu tīkls, kas ar vecumu regresē;
Vēnu un arteriālo tīklu apjoms dzimšanas brīdī ir vienāds, pēc diviem gadiem vēnu tīkls sāk dominēt.
6. Bērnu videnes orgāni diafragmas augstā stāvokļa dēļ ir pacelti uz augšu, tāpēc jaundzimušajiem sirds ass atrodas šķērsām, sirds robežas ir salīdzinoši paplašinātas.
