Anestēzijas galvenais un galvenais mērķis ķirurģiskām iejaukšanām ir adekvāti aizsargāt bērna ķermeni no ķirurģiskā stresa. Mūsdienu anestēzijas aprūpe atkarībā no pacienta sākotnējā stāvokļa un operācijas veida ietver šādas sastāvdaļas:

Garīgās uztveres kavēšana vai apziņas izslēgšana. Bērna emocionālo reakciju nomākšana pirms operācijas tiek nodrošināta ar premedikāciju vai pamata anestēziju. Operācijas laikā apziņa tiek izslēgta ar jebkuru inhalācijas vai neinhalācijas anestēzijas līdzekli vai to kombināciju. Bērna apziņas atslēgšana vai nomākšana operācijas vai sāpīgas manipulācijas laikā ir obligāta!

2. Centrālās vai perifērās analgēzijas nodrošināšana (sāpju mazināšana). Centrālo atsāpināšanu nodrošina sāpju uztverē iesaistīto centrālo nervu struktūru blokāde. Pretsāpju var panākt, ievadot narkotiskos pretsāpju līdzekļus; morfīns, promedols, fentanils; visiem vispārējiem anestēzijas līdzekļiem ir arī diezgan izteikta pretsāpju iedarbība. Perifērā analgēzija nozīmē sāpju impulsu uztveršanas un/vai vadīšanas pārtraukšanu gar trokšņainās sistēmas aksoniem ar vietējiem anestēzijas līdzekļiem, ko ievada ar jebkādiem līdzekļiem. Centrālās un perifērās atsāpināšanas kombinācija ievērojami uzlabo vispārējās anestēzijas kvalitāti.

3. Neirovegetatīvā blokāde. Zināmā mērā neiroveģetatīvo blokādi nodrošina anestēzijas līdzekļi un pretsāpju līdzekļi. Drošāk to panāk, izmantojot gangliju blokatorus, neiroplegus, centrālos un perifēros antiholīnerģiskos un adrenerģiskos līdzekļus. vietējā anestēzija. Šo grupu zāles samazina pacienta pārmērīgās veģetatīvās un hormonālās reakcijas uz stresa faktoriem, kas rodas operācijas laikā, īpaši, ja operācija ir ilgstoša un traumatiska.

4. Muskuļu relaksācija. Mērena muskuļu relaksācija ir nepieciešama, lai bērna muskuļus atslābinātu gandrīz visu operāciju laikā, bet, ja ķirurģiskās iejaukšanās rakstura dēļ nepieciešama mehāniska ventilācija vai pilnīga muskuļu atslābināšana operācijas zonā, muskuļu relaksācija kļūst par īpaši svarīgu sastāvdaļu. Noteiktu relaksācijas līmeni nodrošina vispārējā anestēzija. Muskuļu relaksāciju tieši operācijas zonā var panākt, izmantojot visas vietējās anestēzijas metodes (izņemot infiltrāciju). Pilnīga mioplēģija ir obligāta prasība krūšu kurvja ķirurģijā un veicot vairākas operācijas. Lai to panāktu, tiek izmantoti muskuļu relaksanti - zāles, kas bloķē impulsu vadīšanu neiromuskulārās sinapsēs.

5. Adekvātas gāzes apmaiņas uzturēšana. Gāzu apmaiņas traucējumi anestēzijas un operācijas laikā ir atkarīgi no dažādiem iemesliem: pamatslimības vai ķirurģiskas traumas rakstura, anestēzijas dziļuma, krēpu uzkrāšanās bērna elpceļos, oglekļa dioksīda koncentrācijas palielināšanās pacienta organismā. ierīces sistēma, pacienta stāvoklis uz operāciju galds un citi.

Efektīvs plaušu ventilācija tiek nodrošināta ar šādiem nosacījumiem: 1) pareiza bērna spontānas vai kontrolētas elpošanas izvēle operācijas laikā; 2) brīvas elpceļu caurlaidības saglabāšana; 3) masku, endotraheālo caurulīšu, savienotāju un elpošanas ķēžu izmēri, kas izvēlēti atbilstoši vecumam un anatomiskām īpašībām.

Iepriekš minētie noteikumi jāņem vērā ne tikai tad, kad inhalācijas anestēzija, bet arī ar visiem citiem anestēzijas veidiem.

6. Adekvātas asinsrites nodrošināšana. Bērni ir īpaši jutīgi pret asins zudumu un hipovolēmiskiem stāvokļiem, jo ​​​​ir samazinātas sirds sūknēšanas funkcijas kompensējošās spējas attiecībā pret viņu asinsvadu kapacitāti. Šajā sakarā, lai uzturētu adekvātu asinsriti, pirms operācijas rūpīgi jākoriģē ūdens un elektrolītu traucējumi un anēmija. Līdztekus tam ir nepieciešams adekvāti uzturēt asins tilpumu operācijas laikā un pēcoperācijas periodā. Asins zuduma apjoms lielākās daļas ķirurģisko iejaukšanās laikā bērniem ir aptuveni zināms. Lielākā daļa anesteziologu savā praktiskajā darbā izmanto gravimetrisko metodi asins zuduma noteikšanai, sverot “atkritumu” ķirurģisko materiālu un pieņemot, ka 55-58% no tā kopējās masas ir asinis. Metode ir ļoti vienkārša; bet ļoti aptuveni. Protams, asinsrites funkcionālais stāvoklis ir viens no anestēzijas atbilstības kritērijiem. Lai uzturētu normālu līmeni un koriģētu topošos hemodinamikas traucējumus, anesteziologs var izmantot ne tikai infūzijas līdzekļus, bet arī zāles, kurām ir kardio- un vazoaktīvā iedarbība.

7. Adekvātas vielmaiņas uzturēšana ir organismam nepieciešamo enerģijas resursu, olbaltumvielu un ogļhidrātu metabolisms, ūdens un elektrolītu līdzsvara regulēšana, CBS, diurēze un ķermeņa temperatūra. Visi šie jautājumi ir apskatīti attiecīgajās sadaļās.

Mūsdienu vispārējās un vietējās anestēzijas līdzekļu un metožu arsenāls ir diezgan liels. Lai tajā skaidri orientētos un maksimāli izmantotu visas tā iespējas, ir nepieciešama sistēma. Balstoties uz vēsturisko pieredzi un mūsdienu koncepcijām par ķermeņa anestēzijas aizsardzību, var sniegt šādu anestēzijas veidu klasifikāciju (26.1. tabula).

26.1. tabula. Sāpju mazināšanas veidu klasifikācija

Vispārējā anestēzija (anestēzija)		Vietējā anestēzija a) sazināties b) infiltrācija
Vienkārši (vienkomponenta) anestēzija	Kombinētā (daudzkomponentu) anestēzija
Ieelpošana	Ieelpošana	c) centrālais vadītājs
Neieelpošana	Neieelpošana	(mugurkaula, epidurālā, astes)
a) intraossāls	Neieelpošana	+d) perifērais vadītājs
b) intramuskulāri	ieelpošana	(gadījums un nervu blokāde
c) intravenozi	Apvienojumā ar	stumbri un pinumi)
d) taisnās zarnas	muskuļu relaksanti	e) reģionāla intravenoza
e) elektroneskoze	Kombinētā anestēzija	e) reģionālā intraosseous
		g) elektroakupunktūra

Šī klasifikācija atspoguļo visus sāpju mazināšanas veidus, ja tiek izmantotas vienas zāles vai metode; tiek kombinētas dažādas zāles vai apvienotas principiāli dažādas sāpju mazināšanas metodes.

Vienkomponenta anestēzija. Ar šo anestēzijas veidu apziņas izslēgšana, atsāpināšana un relaksācija tiek panākta ar vienu anestēzijas līdzekli.Nelielas ķirurģiskas iejaukšanās, sāpīgas procedūras, izmeklējumi un pārsiešana tiek veiktas vienkomponenta inhalācijas vai neinhalācijas anestēzijā. Pediatrijas praksē fluorotānu, ketamīnu un barbiturātus šajā gadījumā lieto biežāk nekā citus anestēzijas līdzekļus. Šāda veida sāpju mazināšanas relatīvā priekšrocība ir tehnikas vienkāršība. Par galveno trūkumu jāuzskata nepieciešamība pēc augstas anestēzijas līdzekļa koncentrācijas, kas izraisa tā negatīvās ietekmes palielināšanos; blakus efekti uz orgāniem un sistēmām.

Inhalācijas anestēzija ir visizplatītākais vispārējās anestēzijas veids. Tās pamatā ir anestēzijas līdzekļu ievadīšana gāzu-narkotiskā maisījumā pacienta elpceļos, kam seko to difūzija no alveolām asinīs un audu piesātinājums. Līdz ar to, jo augstāka ir anestēzijas līdzekļa koncentrācija elpceļu maisījumā un lielāks ventilācijas minūšu apjoms, jo ātrāk tiek sasniegts nepieciešamais anestēzijas dziļums, visam pārējam nemainīgam. Turklāt svarīga loma ir funkcionālajam stāvoklim sirds un asinsvadu sistēmu un anestēzijas līdzekļa šķīdība asinīs un taukos. Galvenā inhalācijas anestēzijas priekšrocība ir tās vadāmība un spēja viegli uzturēt vēlamo anestēzijas līdzekļa koncentrāciju asinīs. Relatīvs trūkums ir nepieciešamība pēc īpaša aprīkojuma (anestēzijas aparātiem). Inhalācijas anestēziju var veikt, izmantojot vienkāršu masku (modernajā anestezioloģijā neizmanto), aparatūras masku un endotraheālās metodes. Pēdējās variācijas ir endobronhiālā metode jeb vienas plaušu anestēzija, kad gāzu-narkotiskā maisījuma ieelpošana notiek caur endotraheālo caurulīti, kas ievietota vienā no galvenajiem bronhiem.

Neinhalācijas anestēzija. Ar šāda veida anestēziju anestēzijas līdzekļus organismā ievada jebkura iespējamais veids, izņemot ieelpošanu caur elpceļiem. Visbiežāk intravenozi ievadāmās zāles ir: barbiturāti, altezīns, nātrija hidroksibutirāts, ketamīns, midazolāms, diprivāns, neiroleptanalgēzijas līdzekļi. Šīs zāles var ievadīt arī intramuskulāri; Īpaši bieži šādā veidā tiek ievadīts ketamīns. Pārējos veidus - rektālo, perorālo, intraosseozo - anestēzijas līdzekļu ievadīšanai izmanto reti. Neinhalācijas mononakozes priekšrocība ir tās vienkāršība: nav vajadzības anestēzijas aprīkojums. Neinhalācijas anestēzija ir ļoti ērta ievadīšanas dienā (ievadanestēzija - periods no anestēzijas sākuma līdz ķirurģiskās stadijas sākumam). Trūkums: slikta vadāmība. Pediatrijas praksē neinhalācijas anestēziju plaši izmanto nelielām ķirurģiskām iejaukšanās darbībām un manipulācijām, kā arī bieži tiek kombinēta ar jebkādiem citiem anestēzijas veidiem.

Sakarā ar vispārējo tendenci piesardzīgāk piemērot jaunus ārstnieciskas vielas un metodes pediatrijas praksē, līdz šim inhalācijas anestēzija tiek izmantota lielākajā daļā gadījumu bērnu sāpju mazināšanai. Tas galvenokārt saistīts ar to, ka bērniem, īpaši maziem bērniem, perifēro vēnu punkcija ir apgrūtināta un bērni baidās no šīs manipulācijas. Tomēr tādas neapšaubāmas neinhalācijas anestēzijas priekšrocības kā intramuskulāru injekciju iespēja, lietošanas vienkāršība, ātra iedarbība, zema toksicitāte - padara šo anestēzijas veidu ļoti daudzsološu pediatrijas praksē. Turklāt jāņem vērā, ka dažu neinhalācijas anestēzijas līdzekļu intramuskulāras ievadīšanas iespēja bērniem, īpaši maziem bērniem, ievērojami atvieglo vispārējo anestēziju, jo ļauj sākt anestēziju palātā un pēc tam transportēt uz operāciju zāli.

Kombinētā anestēzija. Tas ir plašs jēdziens, kas nozīmē dažādu anestēzijas līdzekļu secīgu vai vienlaicīgu lietošanu, kā arī to kombināciju ar citām zālēm: pretsāpju līdzekļiem, trankvilizatoriem, relaksantiem, kas nodrošina vai uzlabo atsevišķas anestēzijas sastāvdaļas. Vēloties kombinēt dažādas zāles, ir doma no katras zāles iegūt tikai to efektu, ko vislabāk nodrošina šī viela, pastiprināt vienas anestēzijas vājo iedarbību uz cita rēķina, vienlaikus samazinot zāļu koncentrāciju vai devu. lietots. Piemēram, fluorotāna anestēzijas laikā slāpekļa oksīds pastiprina fluorotāna vājo pretsāpju efektu, bet ētera anestēzijas laikā slāpekļa oksīds nodrošina labāku indukciju, mīkstinot ierosmes stadiju.

Muskuļu relaksantu atklāšana un ieviešana anestezioloģiskā praksē ir kvalitatīvi mainījusi pieeju kombinētajai sāpju mazināšanai. Muskuļu relaksāciju, kas tika panākta tikai ar lielu (toksisku) anestēzijas līdzekļu koncentrāciju, tagad nodrošina muskuļu relaksanti. Tas ļauj sasniegt adekvātu sāpju mazināšanas līmeni, izmantojot salīdzinoši nelielas zāļu devas ar to toksiskās iedarbības samazināšanos.Piemēram, samaņu var izslēgt ar propofolu. relaksācija jānodrošina ar muskuļu relaksantiem, atsāpināšanu ar fentanila ievadīšanu. Šajā gadījumā atbilstošu gāzes apmaiņu nodrošina mehāniskā ventilācija.

1503 0

Terminoloģiski anestēzija ķirurģiskām iejaukšanās darbībām ir sadalīta vispārējā, vadīšanas un vietējā.

Galvenā anestēzijas prasība gan pieaugušajiem, gan bērniem ir tās atbilstība. Anestēzijas atbilstība nozīmē:

• tā efektivitātes atbilstība ķirurģiskā ievainojuma raksturam, smagumam un ilgumam;
• ņemot vērā tai izvirzītās prasības atbilstoši pacienta vecumam, pavadošajai patoloģijai, sākotnējā stāvokļa smagumam, neiroveģetatīvā statusa īpatnībām utt.

Anestēzijas atbilstība tiek nodrošināta, vadot dažādus anestēzijas vadības komponentus. Mūsdienu vispārējās anestēzijas galvenās sastāvdaļas realizē šādus efektus: 1) garīgās uztveres kavēšana (hipnoze, dziļa sedācija); 2) sāpju (aferento) impulsu blokāde (sāpju mazināšana); 3) autonomo reakciju kavēšana (hiporefleksija); 4) izslēgšana motora aktivitāte(miorelaksācija vai mioplēģija).

Šajā sakarā ir izvirzīta tā sauktās ideālās anestēzijas koncepcija, kas nosaka galvenos farmakoloģijas attīstības virzienus un tendences.

Pediatrijā strādājošie anesteziologi ņem vērā bērna ķermeņa īpašības, kas ietekmē anestēzijas komponentu farmakodinamiku un farmakokinētiku. No tiem vissvarīgākie:

• samazināta proteīnu saistīšanās spēja;
• palielināts izkliedes tilpums;
• tauku un muskuļu masas proporcijas samazināšanās.

Šajā sakarā sākotnējās devas un intervāli starp atkārtotām lietošanas reizēm bērniem bieži ievērojami atšķiras no tiem, kas tiek lietoti pieaugušiem pacientiem.

Inhalācijas anestēzijas līdzekļi

Inhalācijas (angļu literatūrā - gaistošs, "gaistošs") anestēzijas līdzeklis no anestēzijas aparāta iztvaicētāja ventilācijas laikā nonāk alveolos un no tiem - asinsritē. No asinīm anestēzijas līdzeklis izplatās visos audos, galvenokārt koncentrējoties smadzenēs, aknās, nierēs un sirdī. Muskuļos un īpaši taukaudos anestēzijas līdzekļa koncentrācija palielinās ļoti lēni un ievērojami atpaliek no tās palielināšanās plaušās.

Lielākajai daļai inhalācijas anestēzijas līdzekļu vielmaiņas transformācijas loma ir maza (halotānam 20%), tāpēc pastāv zināma saistība starp ieelpoto koncentrāciju un koncentrāciju audos (tieši proporcionāla slāpekļa oksīda anestēzijai).

Anestēzijas dziļums galvenokārt ir atkarīgs no anestēzijas līdzekļa spriedzes smadzenēs, kas ir tieši saistīts ar tā spriedzi asinīs. Pēdējais ir atkarīgs no alveolārās ventilācijas apjoma un sirds izsviedes lieluma (piemēram, alveolārās ventilācijas samazināšanās un sirds izsviedes palielināšanās palielina indukcijas perioda ilgumu). Īpaši svarīga ir anestēzijas līdzekļa šķīdība asinīs. Pašlaik maz izmantotajam dietilēterim, metoksiflurānam, hloroformam un trihloretilēnam ir augsta šķīdība; zems - mūsdienu anestēzijas līdzekļi (izoflurāns, sevoflurāns utt.).

Anestēzijas līdzekli var ievadīt caur masku vai endotraheālo caurulīti. Inhalācijas anestēzijas līdzekļus var izmantot neatgriezenisku (izelpošana atmosfērā) un reverso (izelpošana daļēji anestēzijas aparātā, daļēji atmosfērā) ķēžu veidā. Atgriezeniskajai ķēdei ir sistēma izelpotā oglekļa dioksīda absorbēšanai.

Bērnu anestezioloģijā biežāk tiek izmantota neatgriezeniska ķēde, kurai ir vairāki trūkumi, jo īpaši pacienta siltuma zudums, operāciju zāles atmosfēras piesārņojums un liels anestēzijas gāzu patēriņš. IN pēdējie gadi Saistībā ar jaunas paaudzes anestēzijas-elpošanas iekārtu un monitoringa parādīšanos arvien vairāk sāk izmantot reversās ķēdes zemas plūsmas anestēzijas metodi. Kopējā gāzes plūsma ir mazāka par 1 l/min.

Vispārējā anestēzija inhalācijas anestēzijas līdzekļus bērniem lieto daudz biežāk nekā pieaugušiem pacientiem. Tas galvenokārt ir saistīts ar plaši izplatīto masku anestēziju bērniem. Vispopulārākais anestēzijas līdzeklis Krievijā ir halotāns (fluorotāns), ko parasti lieto kopā ar slāpekļa oksīdu.

Bērniem nepieciešama lielāka inhalācijas anestēzijas līdzekļa koncentrācija (apmēram 30%) nekā pieaugušajiem, kas acīmredzot ir saistīts ar strauju alveolārās anestēzijas koncentrācijas palielināšanos, jo ir augsta attiecība starp alveolāro ventilāciju un funkcionālo ventilāciju. atlikušā jauda. Svarīgs ir arī augsts sirds indekss un tā relatīvi augstais īpatsvars smadzeņu asinsritē. Tas noved pie tā, ka bērniem anestēzijas ievadīšana un atveseļošanās, ja visas pārējās lietas ir vienādas, notiek ātrāk nekā pieaugušajiem. Tajā pašā laikā ir iespējama ļoti strauja kardiodepresīvā efekta attīstība, īpaši jaundzimušajiem.

Halotāns (fluorotāns, narkotāns, fluotāns)- mūsdienās visizplatītākā inhalācijas narkoze Krievijā. Bērniem tas izraisa pakāpenisku samaņas zudumu (1-2 minūšu laikā); zāles nekairina elpceļu gļotādas. Ar turpmāku iedarbību un inhalācijas koncentrācijas palielināšanos līdz 2,4-4 tilp.%, pilnīgs samaņas zudums notiek 3-4 minūšu laikā no ieelpošanas sākuma. Halotānam ir salīdzinoši zemas pretsāpju īpašības, tāpēc to parasti kombinē ar slāpekļa oksīdu vai narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem.

Halotānam ir bronhodilatatora iedarbība, tāpēc tas ir indicēts anestēzijai bērniem ar bronhiālā astma. Halotāna negatīvās īpašības ietver paaugstinātu jutību pret kateholamīniem (to ievadīšana anestēzijas laikā ar halotānu ir kontrindicēta). Tam ir kardiodepresīva iedarbība (inhibē miokarda inotropo spēju, īpaši lielā koncentrācijā), samazina perifēro asinsvadu pretestību un asinsspiedienu. Halotāns ievērojami palielina smadzeņu asinsriti, un tāpēc to nav ieteicams lietot bērniem ar paaugstinātu intrakraniālo spiedienu. Tas arī nav indicēts aknu patoloģijām.

Enflurānam (etrānam) ir nedaudz zemāka šķīdība asinīs/gāzēs nekā halotānam, tāpēc indukcija un atveseļošanās pēc anestēzijas ir nedaudz ātrāka. Atšķirībā no halotāna, enflurānam piemīt pretsāpju īpašības. Nomācošā ietekme uz elpošanu un sirds muskuli ir izteikta, bet jutība pret kateholamīniem ir ievērojami zemāka nekā halotānam. Izraisa tahikardiju, palielinātu smadzeņu asinsrite Un intrakraniālais spiediens, toksiska ietekme uz aknām un nierēm. Ir pierādījumi par enflurāna epileptiformu aktivitāti.

Izoflurāns (forāns) pat mazāk šķīstošs nekā enflurāns. Īpaši zemais metabolisms (apmēram 0,2%) padara anestēziju vieglāk vadāmu un ātrāku indukciju un atveseļošanos nekā ar halotānu. Ir pretsāpju efekts. Atšķirībā no halotāna un enflurāna, izoflurānam vidējā koncentrācijā nav būtiskas ietekmes uz miokardu. Izoflurāns samazina asinsspiedienu vazodilatācijas dēļ, kā rezultātā tas nedaudz palielina sirdsdarbības ātrumu, kā arī neizraisa miokarda jutīgumu pret kateholamīniem. Mazāk ietekmē smadzeņu perfūziju un intrakraniālo spiedienu nekā halotānam un enflurānam. Izoflurāna trūkumi ietver elpceļu sekrēcijas indukcijas palielināšanos, klepu un diezgan bieži (vairāk nekā 20%) laringospazmu gadījumus bērniem.

Sevoflurāns un desflurāns- jaunākās paaudzes inhalācijas anestēzijas līdzekļi, kas Krievijā vēl nav plaši izmantoti.

Slāpekļa oksīds- bezkrāsaina gāze, kas ir smagāka par gaisu, ar raksturīgu smaržu un saldenu garšu, nav sprādzienbīstama, lai gan veicina degšanu. Tiek piegādāts šķidrā veidā cilindros (1 kg šķidrā slāpekļa oksīda rada 500 litrus gāzes). Organismā netiek metabolizēts. Tam ir labas pretsāpju īpašības, bet tas ir ļoti vājš anestēzijas līdzeklis, tāpēc to izmanto kā inhalācijas vai intravenozas anestēzijas sastāvdaļu. Izmanto koncentrācijās ne vairāk kā 3:1 attiecībā pret skābekli (augstāka koncentrācija ir saistīta ar hipoksēmijas attīstību). Sirds un elpošanas nomākums un ietekme uz smadzeņu asinsriti ir minimāla. Ilgstoša slāpekļa oksīda lietošana var izraisīt mielodepresijas un agranulocitozes attīstību.

Intravenozās anestēzijas sastāvdaļas

Uz tiem attiecas šādas prasības: 1) iedarbības iestāšanās ātrums; 2) viegla intravenoza ievadīšana (zema viskozitāte) un nesāpīga injekcija; 3) minimāla kardiorespiratorā depresija; 4) prombūtne blakus efekti; 5) iespēja veikt titrēšanas režīmu; 6) ātra un pilnīga pacienta atveseļošanās pēc anestēzijas.

Šos līdzekļus lieto gan kombinācijā ar inhalācijas līdzekļiem, gan bez tiem – pēdējo metodi sauc pilnīga intravenoza anestēzija (TIA). Tieši ar šo anestēzijas metodi ir iespējams pilnībā izvairīties negatīva ietekme uz operāciju zāles personāla ķermeņa.

Hipnotikas nodrošina pacienta apziņas atslēgšanu. Tie mēdz labi šķīst lipīdos, ātri šķērsojot hematoencefālisko barjeru.

Barbiturāti, ketamīns, benzodiazepīni un propofols tiek plaši izmantoti bērnu anestezioloģijā. Visām šīm zālēm ir atšķirīga ietekme uz elpošanu, intrakraniālo spiedienu un hemodinamiku.

Barbiturāti

Visplašāk vispārējai anestēzijai izmantotie barbiturāti ir nātrija tiopentāls un heksenāls, lielākoties lieto indukcijai pieaugušiem pacientiem un daudz retāk bērniem.

Nātrija tiopentālu bērniem lieto galvenokārt indukcijai intravenozi 5-6 mg/kg devā, līdz 1 gada vecumam 5-8 mg/kg, jaundzimušajiem 3-4 mg/kg. Samaņas zudums notiek pēc 20-30 sekundēm un ilgst 3-5 minūtes. Lai saglabātu efektu, nepieciešamas 0,5-2 mg/kg devas. Bērniem tiek izmantots 1% šķīdums, bet vecākiem cilvēkiem - 2%. Tāpat kā lielākajai daļai citu miega līdzekļu, nātrija tiopentālam nav pretsāpju īpašību, lai gan tas samazina sāpju slieksni.

Bērni tiopentāls metabolizējas 2 reizes ātrāk nekā pieaugušie. Zāļu pusperiods ir 10-12 stundas, kas galvenokārt ir atkarīgs no aknu darbības, jo ļoti mazs daudzums izdalās ar urīnu. Tam ir mērena spēja saistīties ar olbaltumvielām, īpaši albumīniem (brīvā frakcija ir 15-25%). Zāles ir toksiskas, ja tās tiek ievadītas subkutāni vai intraarteriāli, tām ir histamīna efekts un tās izraisa elpošanas nomākumu, tostarp apnoja. Tam ir vāja vazodilatējoša iedarbība un tas izraisa miokarda nomākumu un aktivizē parasimpātisko (vagālo) sistēmu. Negatīvie hemodinamiskie efekti ir īpaši izteikti hipovolēmijas laikā. Tiopentāls palielina rīkles refleksus un var izraisīt klepu, žagas, laringo un bronhu spazmas. Dažiem pacientiem ir tolerance pret tiopentālu, un bērniem tas notiek retāk nekā pieaugušajiem. Premedikācija ar promedolu bērniem ļauj samazināt ievaddevu par aptuveni 1/3.

Heksēns pēc īpašībām maz atšķiras no tiopentāla. Zāles viegli šķīst ūdenī, un šādu šķīdumu var uzglabāt ne ilgāk kā stundu. Bērniem to ievada intravenozi 1% šķīduma veidā (pieaugušajiem 2-5%) devās, kas līdzīgas tiopentālam. Heksenāla pusperiods ir aptuveni 5 stundas, ietekme uz elpošanu un hemodinamiku ir līdzīga tiopentālam, lai gan vagālā iedarbība ir mazāk izteikta. Par laringo- un bronhu spazmas gadījumiem ziņots retāk, tāpēc to biežāk lieto indukcijai.

Tiopentāla un heksenāla deva indukcijai vecākiem bērniem (tāpat kā pieaugušajiem) ir 4-5 mg/kg, ja tos ievada intravenozi. Atšķirībā no tiopentāla, heksenālu var ievadīt intramuskulāri (IM) un rektāli. Ievadot intramuskulāri, heksenāla deva ir 8-10 mg/kg (ar narkotiskā miega indukciju 10-15 minūšu laikā). Rektālai ievadīšanai heksenālu lieto 20-30 mg/kg devā. Miegs iestājas 15-20 minūšu laikā un ilgst vismaz 40-60 minūtes (kam seko ilgstoša apziņas nomākšana, kam nepieciešama kontrole). Mūsdienās pie šīs metodes ķeras reti un tikai gadījumos, kad nav iespējams izmantot modernāku tehniku.

Ketamīns- fenciklidīna atvasinājums. Ievadot, balsenes, rīkles un klepus refleksi. Bērniem to plaši izmanto gan anestēzijas ierosināšanai, gan uzturēšanai. Tas ir ļoti ērts indukcijai intramuskulāru injekciju veidā: deva bērniem līdz 1 gada vecumam ir 10-13 mg/kg, bērniem līdz 6 gadu vecumam - 8-10 mg/kg, vecākiem bērniem - 6 -8 mg/kg. Pēc intramuskulāras ievadīšanas efekts rodas 4-5 minūšu laikā un ilgst 16-20 minūtes. Devas intravenozai ievadīšanai ir 2 mg/kg; efekts attīstās 30-40 s laikā un ilgst apmēram 5 minūtes. Lai saglabātu anestēziju, to galvenokārt lieto nepārtrauktas infūzijas veidā ar ātrumu 0,5-3 mg/kg stundā.

Ketamīna ievadīšanu pavada asinsspiediena un sirdsdarbības ātruma paaugstināšanās par 20-30%, ko nosaka tā adrenerģiskā aktivitāte. Pēdējais nodrošina bronhodilatatora efektu. Tikai 2% ketamīna šķīduma izdalās nemainītā veidā ar urīnu, pārējā (lielākā) daļa tiek metabolizēta. Ketamīnam ir augsta lipīdu šķīdība (5-10 reizes augstāka nekā tiopentālam), kas nodrošina tā ātru iekļūšanu centrālajā nervu sistēmā. Straujas pārdales rezultātā no smadzenēm uz citiem audiem ketamīns nodrošina diezgan ātru pamošanos.

Ja ievada ātri, var izraisīt elpošanas nomākumu, spontānas kustības, pastiprinātu muskuļu tonuss, intrakraniālā un intraokulārais spiediens.

Pieaugušajiem un vecākiem bērniem zāļu ievadīšana (parasti intravenozi) bez iepriekšējas aizsardzības benzodiazepīni (BD) atvasinājumi (diazepāms, midazolāms) var izraisīt nepatīkamus sapņus un halucinācijas. Blakusparādību mazināšanai tiek izmantots ne tikai BD, bet arī piracetāms. 1/3 bērnu vemj pēcoperācijas periodā.

Atšķirībā no pieaugušajiem, bērni ketamīnu panes daudz labāk, un tāpēc indikācijas tā lietošanai bērnu anestezioloģijā ir diezgan plašas.

Pašanestēzijā ketamīnu plaši izmanto sāpīgām procedūrām, centrālo vēnu kateterizācijai un pārsiešanai, kā arī nelielām ķirurģiskām iejaukšanās darbībām. Kā anestēzijas sastāvdaļa tā ir indicēta ievadīšanai un uzturēšanai kā daļa no kombinētās anestēzijas.

Kontrindikācijas

Kontrindikācijas ketamīna ievadīšanai ir CNS patoloģija, kas saistīta ar intrakraniālu hipertensiju, arteriālo hipertensiju, epilepsiju, garīgām slimībām un hipertireozi.

Nātrija hidroksibutirātu lieto bērniem, lai izraisītu un uzturētu anestēziju. Indukcijai to ordinē intravenozi devā aptuveni 100 mg/kg (efekts attīstās pēc 10-15 minūtēm), iekšķīgi 5% glikozes šķīdumā devā 150 mg/kg vai intramuskulāri (120-130 mg/kg). kg) - in Šādos gadījumos efekts parādās pēc 30 minūtēm un ilgst apmēram 1,5-2 stundas Indukcijai hidroksibutirātu parasti lieto kombinācijā ar citām zālēm, jo ​​īpaši ar benzodiazepīniem, promedolu vai barbiturātiem, un anestēzijas uzturēšanai - ar inhalācijas anestēzijas līdzekļi. Kardiodepresīvā efekta praktiski nav.

Nātrija hidroksibutirāts viegli iekļaujas vielmaiņā, un pēc sadalīšanās tas izdalās no organisma oglekļa dioksīda veidā. Nelieli daudzumi (3-5%) izdalās ar urīnu. Pēc intravenozas ievadīšanas maksimālā koncentrācija asinīs tiek sasniegta pēc 15 minūtēm, iekšķīgi lietojot, šis periods tiek pagarināts līdz gandrīz 1,5 stundām.

Var izraisīt spontānas kustības, ievērojams pieaugums perifērijā asinsvadu pretestība un neliels asinsspiediena paaugstināšanās. Dažreiz tiek novērota elpošanas nomākums, vemšana (īpaši iekšķīgi), motora un runas uzbudinājums iedarbības beigās, un ar ilgstošu lietošanu - hipokaliēmija.

Benzodiazepīni (BD) plaši izmanto anestezioloģijā. To darbība tiek veicināta, palielinot gamma-aminosviestskābes inhibējošo iedarbību uz neironu transmisiju. Biotransformācija notiek aknās.

Anestezioloģiskajā praksē visplašāk izmantotais ir diazepāms. Tam ir nomierinoša, nomierinoša, hipnotiska, pretkrampju un muskuļu relaksējoša iedarbība, pastiprina narkotisko, pretsāpju un neiroleptisko līdzekļu iedarbību. Bērniem atšķirībā no pieaugušajiem tas neizraisa garīgā depresija. Lieto bērnu anestezioloģijā premedikācijai (parasti IM devā 0,2-0,4 mg/kg), kā arī intravenozi kā anestēzijas sastāvdaļu indukcijai (0,2-0,3 mg/kg) un anestēzijas uzturēšanai bolu veidā vai nepārtraukti. infūzija.

Lietojot iekšķīgi, tas labi uzsūcas no zarnām (maksimālā koncentrācija plazmā tiek sasniegta pēc 60 minūtēm). Apmēram 98% saistās ar plazmas olbaltumvielām. Tās ir lēni izdalāmas zāles no organisma (pusperiods svārstās no 21 līdz 37 stundām), un tāpēc to uzskata par grūti ievadāmu medikamentu.

Lietojot parenterāli pieaugušiem pacientiem ar hipovolēmiju, diazepāms var izraisīt mērenu arteriālo hipotensiju. Bērniem asinsspiediena pazemināšanās tiek novērota daudz retāk - lietojot kopā ar tiopentālu, fentanilu vai propofolu. Elpošanas disfunkcija var būt saistīta ar muskuļu hipotonija centrālā ģenēze, īpaši kombinācijā ar opioīdiem. Intravenozi ievadot, var novērot sāpes gar vēnu, ko mazina iepriekšēja lidokaīna ievadīšana.

Midazolāms ir daudz vieglāk vadāms nekā diazepāms, un tāpēc to arvien vairāk izmanto anestezioloģijā. Papildus hipnotiskajai, nomierinošajai, pretkrampju un relaksējošajai iedarbībai tas izraisa anterogradu amnēziju.

Lieto premedikācijai bērniem: 1) iekšķīgi (mūsu valstī izmanto ampulu formu, lai gan ražo speciālus saldos sīrupus) devā 0,75 mg/kg bērniem no 1 gada līdz 6 gadiem un 0,4 mg/kg no 6 līdz 12 gadiem, tā iedarbība izpaužas pēc 10-15 minūtēm; 2) intramuskulāri devā 0,2-0,3 mg/kg; 3) uz taisnās zarnas taisnās zarnas ampulā 0,5-0,7 mg/kg devā (efekts rodas pēc 7-8 minūtēm); 4) intranazāli pilienu veidā bērniem līdz 5 gadu vecumam devā 0,2 mg/kg (šajā gadījumā iedarbība iestājas 5 minūšu laikā, tuvojoties intravenozai ievadīšanai). Pēc premedikācijas ar midazolāmu bērnu var viegli atdalīt no vecākiem. Plaši izmanto kā anestēzijas sastāvdaļu indukcijai (IV 0,15-0,3 mg/kg) un anestēzijas uzturēšanai nepārtrauktas infūzijas veidā titrēšanas režīmā ar ātrumu no 0,1 līdz 0,6 mg/kg stundā un tās izbeigšanu 15 minūšu laikā. pirms operācijas beigām.

Midazolāma pusperiods (1,5-4 stundas) ir 20 reizes īsāks nekā diazepāmam. Lietojot iekšķīgi, aptuveni 50% midazolāma tiek metabolizēti aknās. Ievadot intranazāli, primārā metabolisma aknās trūkuma dēļ efekts tuvojas intravenozai ievadīšanai, tāpēc deva ir jāsamazina.

Midazolāms maz ietekmē hemodinamiku, ātri ievadot zāles, ir iespējama elpošanas nomākšana. Alerģiskas reakcijas ir ārkārtīgi reti. Pēdējos gados in ārzemju literatūra Jūs varat atrast žagas pazīmes pēc midazolāma lietošanas.

Midazolāms labi kombinējas ar dažādas narkotikas(droperidols, opioīdi, ketamīns). Tā specifisko antagonistu flumazenilu (Anexat) ievada pieaugušajiem piesātinošā devā 0,2 mg/kg un pēc tam 0,1 mg katru minūti līdz pamošanās brīdim.

Propofols (diprivāns)- 2,6-diizopropilfenols, īslaicīgas darbības miega līdzeklis ar ļoti ātra darbība. Pieejams kā 1% šķīdums 10% sojas eļļas emulsijā (Intralipid). Bērniem to lieto kopš 1985. gada. Propofols izraisa ātru (30-40 s) samaņas zudumu (pieaugušajiem, lietojot devu 2 mg/kg, ilgums ir aptuveni 4 minūtes), kam seko ātra atveseļošanās. Inducējot anestēziju bērniem, tā deva ir ievērojami lielāka nekā pieaugušajiem: ieteicamā deva pieaugušajiem ir 2-2,5 mg/kg, maziem bērniem - 4-5 mg/kg.

Lai saglabātu anestēziju, bērniem ieteicama nepārtraukta infūzija ar sākotnējo ātrumu aptuveni 15 mg/kg stundā. Tad ir dažādas infūzijas shēmas. Propofola atšķirīgā iezīme ir ļoti ātra atveseļošanās pēc tā ievadīšanas beigām ar ātru motorisko funkciju aktivizēšanu salīdzinājumā ar barbiturātiem. Labi kombinējas ar opiātiem, ketamīnu, midazolāmu un citām zālēm.

Propofols nomāc balsenes-rīkles refleksus, kas ļauj veiksmīgi izmantot balsenes maskas ievietošanu, samazina intrakraniālo spiedienu un spiedienu cerebrospinālais šķidrums, piemīt pretvemšanas efekts, un tam praktiski nav histamīna efekta.

Propofola blakusparādības ir sāpes injekcijas vietā, ko var novērst, vienlaikus ievadot lignokaīnu (1 mg uz 1 ml propofola). Propofols vairumam bērnu izraisa elpošanas nomākumu. Ievadot, atkarīgs no devas arteriālā hipotensija samazinātas asinsvadu pretestības, palielināta vagālā tonusa un bradikardijas dēļ. Var novērot uzbudinājumu un spontānas motoriskas reakcijas.

Droperidols, butirofenona tipa antipsihotisks līdzeklis, tiek plaši izmantots kopējās intravenozās un līdzsvarotās anestēzijas shēmās. Droperidolam ir izteikta sedatīva iedarbība. Labi kombinējas ar pretsāpju līdzekļiem, ketamīnu un benzodiazepīna atvasinājumiem. Tam ir izteikta pretvemšanas iedarbība, tai ir α-adrenolītiska iedarbība (tas var būt noderīgs, lai novērstu spazmas mikrocirkulācijas sistēmā ķirurģiskas iejaukšanās laikā), novērš kateholamīnu iedarbību (pretstresa un pretšoka iedarbība), un tam ir lokāls pretsāpju līdzeklis. un antiaritmiska iedarbība.

Lieto bērniem premedikācijai intramuskulāri 30-40 minūtes pirms operācijas 1-5 mg/kg devā; indukcijai lieto intravenozi 0,2-0,5 mg/kg devā, parasti kopā ar fentanilu (tā sauktā neiroleptanalgezija, NLA); efekts parādās pēc 2-3 minūtēm. Ja nepieciešams, atkārtoti ievadiet, lai saglabātu anestēziju devās 0,05-0,07 mg/kg.

Blakusparādības - ekstrapiramidāli traucējumi, smaga hipotensija pacientiem ar hipovolēmiju.

Narkotiskie pretsāpju līdzekļi ietver opija alkaloīdus (opātus) un sintētiskus savienojumus ar opiātiem līdzīgām īpašībām (opioīdus). Organismā narkotiskie pretsāpju līdzekļi saistās ar opioīdu receptoriem, kas strukturāli un funkcionāli ir sadalīti mu, delta, kappa un sigma. Aktīvākie un efektīvākie pretsāpju līdzekļi ir m-receptoru agonisti. Tajos ietilpst morfīns, fentanils, promedols, jauni sintētiskie opioīdi – alfentanils, sufentanils un remifentanils (Krievija vēl nav reģistrēts). Papildus augstajai antinociceptīvajai aktivitātei šīs zāles izraisa vairākas blakusparādības, tostarp eiforiju, depresiju elpošanas centrs, vemšana (slikta dūša, vemšana) un citi kuņģa-zarnu trakta darbības kavēšanas simptomi, garīgās un fiziskā atkarība ar to ilgstošu lietošanu.

Pamatojoties uz to ietekmi uz opiātu receptoriem, mūsdienu narkotiskos pretsāpju līdzekļus iedala 4 grupās: pilnie agonisti (tie izraisa maksimāli iespējamo atsāpināšanu), daļējie agonisti (vāji aktivizē receptorus), antagonisti (saistās pie receptoriem, bet neaktivizē tos) un agonisti/antagonisti (aktivizē vienu grupu un bloķē otru).

Narkotiskos pretsāpju līdzekļus izmanto premedikācijai, anestēzijas ierosināšanai un uzturēšanai, kā arī pēcoperācijas atsāpināšanai. Tomēr, ja visiem šiem mērķiem izmanto agonistus, daļējus agonistus izmanto galvenokārt pēcoperācijas atsāpināšanai, bet antagonistus izmanto kā pretlīdzekļus agonistu pārdozēšanas gadījumā.

Morfīns- klasisks narkotisks pretsāpju līdzeklis. Tā pretsāpju iedarbība tiek uztverta kā vienotība. Apstiprināts lietošanai visu vecuma grupu bērniem. Indukcijas devas bērniem ir 0,05-0,2 mg/kg intravenozi, uzturošai - 0,05-0,2 mg/kg intravenozi ik pēc 3-4 stundām Lieto arī epidurāli. Iznīcina aknās; Ar nieru patoloģiju var uzkrāties morfīna metabolīti. Starp daudzajām morfīna blakusparādībām īpaši jāpiemin elpošanas nomākums, paaugstināts intrakraniālais spiediens, sfinktera spazmas, slikta dūša un vemšana, kā arī histamīna izdalīšanās iespēja, ja to ievada intravenozi. Jaundzimušajiem ir novērota paaugstināta jutība pret morfīnu.

Trimeperidīns (Promedols)- sintētisks opioīds, ko plaši izmanto bērnu anestezioloģijā un premedikācijā (0,1 mg/dzīves gadā intramuskulāri), kā arī kā pretsāpju līdzekli vispārējās anestēzijas laikā operāciju laikā (0,2-0,4 mg/kg pēc 40-50 minūtēm intravenozi) un pēcoperācijas atsāpināšanas nolūkā (devās 1 mg/dzīves gadā, bet ne vairāk kā 10 mg intramuskulāri). Pēc intravenozas ievadīšanas promedola eliminācijas pusperiods ir 3-4 stundas Salīdzinot ar morfīnu, promedolam ir mazāka pretsāpju iedarbība un mazāk izteiktas blakusparādības.

Fentanils- sintētisks narkotisks pretsāpju līdzeklis, ko plaši izmanto pediatrijā. Tā pretsāpju aktivitāte ir 100 reizes lielāka nekā morfīnam. Nedaudz maina asinsspiedienu un neizraisa histamīna izdalīšanos. Lieto bērniem: premedikācijai - intramuskulāri 30-40 minūtes pirms operācijas 0,002 mg/kg, indukcijai - intravenozi 0,002-0,01 mg/kg. Pēc intravenozas ievadīšanas (ar ātrumu 1 ml/min) iedarbība sasniedz maksimumu pēc 2-3 minūtēm. Lai saglabātu atsāpināšanu operācijas laikā, ik pēc 20 minūtēm bolus vai infūzijas veidā ievada 0,001-0,004 mg/kg. To lieto kombinācijā ar droperidolu (neiroleptanalgēzija) un benzodiazepīniem (ataralgēzija), un šajos gadījumos efektīvās atsāpināšanas ilgums palielinās (līdz 40 minūtēm).

Pateicoties augstajai šķīdībai taukos, fentanils uzkrājas tauku krātuvēs, tāpēc tā pussabrukšanas periods no organisma var sasniegt 3-4 stundas.Ja tiek pārsniegtas racionālas devas, tas var ietekmēt savlaicīgu spontānas elpošanas atjaunošanos pēc operācijas (elpošanas nomākuma gadījumā). , opioīdu receptoru antagonisti nalorfīns vai naloksons, pēdējos gados šim nolūkam tiek izmantoti agonisti-antagonisti - nalbufīns, butorfanola tartrāts u.c.).

Papildus centrālās elpošanas nomākumam fentanila blakusparādības ir smaga muskuļu un krūškurvja stīvums (īpaši pēc ātras intravenozas ievadīšanas), bradikardija, paaugstināts ICP, mioze, sfinktera spazmas un klepus ar ātru intravenozu ievadīšanu.

Piritramīds (dipidolors) pēc aktivitātes ir līdzīga morfīnam. Indukcijas deva bērniem ir 0,2-0,3 mg/kg intravenozi, uzturēšanai - 0,1-0,2 mg/kg ik pēc 60 minūtēm. Pēcoperācijas sāpju mazināšanai ievada 0,05-0,2 mg/kg devā ik pēc 4-6 stundām.Ir mērens sedatīvs efekts. Praktiski neietekmē hemodinamiku. Ievadot intramuskulāri, pusperiods ir 4-10 stundas.Metabolizējas aknās. Blakusparādības izpaužas kā slikta dūša un vemšana, sfinktera spazmas un paaugstināts intrakraniālais spiediens. Lietojot lielas devas, iespējama elpošanas nomākums.

Starp narkotikām no opioīdu receptoru agonistu-antagonistu grupas Krievijā tiek lietots buprenorfīns (morfīns, Temgesik), nalbufīns (Nubain), butorfanols (Moradol, Stadol, Beforal) un pen-tazocīns (Fortral, Lexir). Šo zāļu pretsāpju iedarbība nav pietiekama, lai tās lietotu kā primāro pretsāpju līdzekli, tāpēc tās galvenokārt izmanto pēcoperācijas sāpju mazināšanai. Pateicoties to antagonistiskajai iedarbībai uz m-receptoriem, šīs zāles lieto opiātu blakusparādību novēršanai un, galvenais, elpošanas nomākuma mazināšanai. Tie ļauj mazināt blakusparādības, bet saglabā sāpju mazināšanu.

Tomēr pentazocīnu var lietot gan pieaugušajiem, gan bērniem fentanila anestēzijas beigās, kad tas ļauj ātri atvieglot elpošanas nomākumu un saglabā pretsāpju komponentu. Bērniem to ievada intravenozi 0,5-1,0 mg/kg devā.

Muskuļu relaksanti

Muskuļu relaksanti (MP) ir mūsdienu kombinētās anestēzijas neatņemama sastāvdaļa, nodrošinot šķērssvītroto muskuļu relaksāciju. Tos izmanto, lai intubētu traheju, novērstu refleksu muskuļu aktivitāti un atvieglotu mehānisko ventilāciju.

Pēc darbības ilguma muskuļu relaksantus iedala īpaši īsas darbības medikamentos - mazāk nekā 5-7 minūtes, īslaicīgas darbības - mazāk nekā 20 minūtes, vidējas iedarbības - mazāk nekā 40 minūtes un ilgstošas ​​darbības - vairāk nekā 40 minūtes. Atkarībā no darbības mehānisma MP var iedalīt divās grupās - depolarizējošā un nedepolarizējošā.

Depolarizējošiem muskuļu relaksantiem ir īpaši īsa iedarbība, galvenokārt suksametonija preparātiem (listenonam, ditilīnam un miorelaksīnam). Šo zāļu izraisītajai neiromuskulārajai blokādei ir šādas raksturīgas pazīmes.

Intravenoza ievadīšana izraisa pilnīgu neiromuskulāru blokādi 30-40 sekunžu laikā, un tāpēc šīs zāles joprojām ir neaizstājamas steidzamai trahejas intubācijai. Neiromuskulārās blokādes ilgums parasti ir 4-6 minūtes, tāpēc tos izmanto vai nu tikai endotraheālai intubācijai ar sekojošu pāreju uz nedepolarizējošiem medikamentiem, vai arī īsu procedūru laikā (piemēram, bronhoskopija vispārējā anestēzijā), kad to var ievadīt frakcionēti. lieto, lai pagarinātu mioplēģiju.

Depolarizējošās MP blakusparādības ir muskuļu raustīšanās (fibrilācijas) parādīšanās pēc to ievadīšanas, kas parasti ilgst ne vairāk kā 30–40 sekundes. Tā sekas ir muskuļu sāpes pēc anestēzijas. Tas notiek biežāk pieaugušajiem un bērniem ar attīstītiem muskuļiem. Muskuļu fibrilācijas laikā asinīs izdalās kālijs, kas var būt nedrošs sirds darbībai. Lai novērstu šo nelabvēlīgo efektu, ieteicams veikt prekurarizāciju - nelielu nedepolarizējošas devas ievadīšanu. muskuļu relaksanti (MP).

Depolarizējošie muskuļu relaksanti paaugstina acs iekšējo spiedienu, tāpēc tie jālieto piesardzīgi pacientiem ar glaukomu, un to lietošana nav ieteicama pacientiem ar iekļūstošām acs traumām. Depolarizējošu MP ievadīšana var izraisīt bradikardiju un provocēt ļaundabīgas hipertermijas sindroma rašanos.

Suksametoniju tā ķīmiskajā struktūrā var uzskatīt par dubultmolekulu acetilholīns (ACh). To lieto 1-2% šķīduma veidā ar ātrumu 1-2 mg/kg intravenozi. Alternatīvi, zāles var ievadīt sublingvāli; šajā gadījumā bloks attīstās pēc 60-75 s.

Nedepolarizējoši muskuļu relaksanti

Nedepolarizējošie muskuļu relaksanti ietver īslaicīgas, vidējas un ilgstošas ​​darbības zāles. Pašlaik visbiežāk tiek lietotas steroīdu un izohinolīna sērijas zāles.

Nedepolarizējošiem MP ir šādas funkcijas:

• salīdzinot ar depolarizējošiem MP, lēnāks darbības sākums (pat ar īslaicīgas darbības zālēm) bez muskuļu fibrilācijas parādībām;
• depolarizējošo muskuļu relaksantu iedarbība beidzas antiholīnesterāzes zāļu ietekmē;
• eliminācijas ilgums lielākajai daļai nedepolarizējošu MP ir atkarīgs no nieru un aknu darbības, lai gan, atkārtoti ievadot lielāko daļu MP, ir iespējama zāļu uzkrāšanās pat pacientiem ar normālu šo orgānu darbību;
• lielākajai daļai nedepolarizējošu muskuļu relaksantu ir histamīna efekts;
• bloka pagarināšanās, lietojot inhalācijas anestēzijas līdzekļus, mainās atkarībā no zāļu veida: halotāna lietošana izraisa bloka pagarināšanos par 20%, izoflurāna un enflurāna - par 30%.

Tubokurarīna hlorīds (tubokurarīns, tubarīns)- izohinolīnu atvasinājums, dabisks alkaloīds. Šis ir pirmais klīnikā izmantotais muskuļu relaksants. Zāles ir ilgstošas ​​darbības (35-45 minūtes), tāpēc atkārtotas devas tiek samazinātas 2-4 reizes, salīdzinot ar sākotnējām, tā, ka relaksācija tiek pagarināta vēl par 35-45 minūtēm.

Blakusparādības ietver izteiktu histamīna efektu, kas var izraisīt laringo- un bronhu spazmas, pazeminātu asinsspiedienu un tahikardiju. Zālēm ir izteikta kumulācijas spēja.

Pankuronija bromīds (Pavulon), tāpat kā pipekuronija bromīds (Arduan), ir steroīdu savienojumi, kuriem nav hormonālā darbība. Viņi atsaucas uz neiromuskulārie blokatori (NMB) ilgstošas ​​darbības; muskuļu relaksācija ilgst 40-50 minūtes. Atkārtoti lietojot, devu samazina 3-4 reizes: palielinot devu un ievadīšanas biežumu, palielinās zāļu uzkrāšanās. Zāļu priekšrocības ietver zemu histamīna efekta iespējamību un intraokulārā spiediena pazemināšanos. Blakusparādības ir vairāk raksturīgas pankuronijai: neliels asinsspiediena un sirdsdarbības ātruma pieaugums (dažreiz tiek atzīmēta izteikta tahikardija).

Vecuronija bromīds (norkurons)- steroīdu savienojums, vidēja ilguma MP. Devā 0,08-0,1 mg/kg tas ļauj veikt trahejas intubāciju 2 minūšu laikā un izraisa blokādi, kas ilgst 20-35 minūtes; ar atkārtotu ievadīšanu - līdz 60 minūtēm. Tas uzkrājas diezgan reti, biežāk pacientiem ar traucētu aknu un/vai nieru darbību. Tam ir zems histamīna efekts, lai gan retos gadījumos tas izraisa patiesu anafilaktiskas reakcijas.

Atrakūrija bensilāts (tracrium)- vidēja darbības ilguma muskuļu relaksants no izohinolīna atvasinājumu grupas. Intravenoza Tracrium ievadīšana devās 0,3-0,6 mg/kg ļauj veikt trahejas intubāciju 1,5-2 minūtēs. Darbības ilgums 20-35 minūtes. Ar frakcionētu ievadīšanu nākamās devas tiek samazinātas 3-4 reizes, savukārt atkārtotas bolus devas pagarina muskuļu relaksāciju par 15-35 minūtēm. Ieteicama atrakūrija infūzija ar ātrumu 0,4-0,5 mg/kg stundā. Atveseļošanās periods ilgst 35 minūtes.

Neatstāj negatīvu ietekmi uz hemodinamiku, neuzkrājas. Pateicoties unikālajai spontānas bioloģiskās noārdīšanās spējai (Hofmaņa eliminācija), atrakūrijam ir paredzama iedarbība. Zāļu trūkumi ietver viena no tā metabolītu (laudonozīna) histamīna iedarbību. Tā kā iespējama spontāna bioloģiska noārdīšanās, atrakūrijs jāuzglabā tikai ledusskapī 2–8 °C temperatūrā. Nejauciet atrakūriju vienā šļircē ar tiopentāla un sārma šķīdumiem.

Mivakūrija hlorīds (mivakrons)- vienīgais īslaicīgas darbības nedepolarizējošais MP, izohinolīna sērijas atvasinājums. Lietojot 0,2-0,25 mg/kg devu, trahejas intubācija iespējama pēc 1,5-2 minūtēm. Bloka ilgums ir 2-2,5 reizes ilgāks nekā suksametonija. Var ievadīt infūzijas veidā. Bērniem sākotnējais infūzijas ātrums ir 14 mg/kg minūtē. Mivacurium ir izcili bloku atjaunošanas parametri (2,5 reizes īsāks nekā vekuronijs un 2 reizes īsāks nekā atrakūrijs); gandrīz pilnīga (95%) neiromuskulārās vadīšanas atjaunošana bērniem notiek pēc 15 minūtēm.

Zāles neuzkrājas un minimāli ietekmē asinsrites parametrus. Histamīna efekts ir vājš un izpaužas kā īslaicīgs sejas un krūškurvja ādas apsārtums. Pacientiem ar nieru un aknu darbības traucējumiem sākotnējais infūzijas ātrums jāsamazina, būtiski nesamazinot kopējo devu. Mivacurium ir izvēlēts relaksants īsām procedūrām (jo īpaši endoskopiskai ķirurģijai), vienas dienas stacionāros, neparedzama ilguma operācijām un nepieciešamības gadījumā ātra atveseļošanās neiromuskulāra blokāde.

Cisatrakūrijs (nimbex)- nedepolarizējošais NMB, ir viens no desmit atrakūrija stereoizomēriem. Iedarbības sākums, ilgums un blokādes atjaunošanās ir līdzīga atrakūram. Pēc 0,10 un 0,15 mg/kg devu ievadīšanas trahejas intubāciju var veikt aptuveni 2 minūtēs, blokādes ilgums ir aptuveni 45 minūtes, atveseļošanās laiks ir aptuveni 30 minūtes. Lai saglabātu blokādi, infūzijas ātrums ir 1-2 mg/kg minūtē. Bērniem, ievadot cisatrakūriju, blokādes sākums, ilgums un atveseļošanās ir īsāki nekā pieaugušajiem.

Jāņem vērā, ka nav izmaiņu asinsrites sistēmā un (pats galvenais) histamīna efekta neesamības. Tāpat kā atrakūrijs, tas iziet no orgāniem neatkarīgu Hofmaņa elimināciju. Visiem piederošs pozitīvas īpašības atrakūrijs (nav uzkrāšanās, no orgāniem neatkarīga eliminācija, aktīvo metabolītu trūkums), ņemot vērā histamīna efekta trūkumu, cisatrakūrs ir drošāks neiromuskulārais blokators ar vidējo darbības ilgumu, ko var plaši izmantot dažādās anestezioloģijas un reanimācijas jomās. .

L.A. Durnovs, G.V. Goldobenko

"Pirms viņa operācija vienmēr bija mokas"

Epitāfija uz V. Mortona pieminekļa Bostonā.

Ievads.

Iepriekšējā lekcijā tika atzīmēts, ka visas sāpju remdēšanas metodes iedala trīs veidos: vispārējā, vietējā un kombinētā anestēzija.

Tradicionāli termini “vispārējā anestēzija” un “anestēzija” tiek uzskatīti par sinonīmiem. Lūdzu, ņemiet vērā, ka tā nav pilnīgi taisnība. Anestēzija ir mākslīgi izraisīta atgriezeniska centrālās nervu sistēma, ko pavada samaņas zudums, jutīgums, muskuļu tonuss un daži refleksu veidi. Anestēzijas laikā apziņa un sāpes tiek izslēgtas smadzeņu garozas līmenī. Tomēr, tā kā reakcija uz traumām un sāpēm veidojas subkortikālās struktūrās, ar to nepietiek, lai adekvāti aizsargātu ķermeni operācijas laikā. Tāpēc ar jēdzienu “vispārējā anestēzija” tiek saprasts stāvoklis, kad tiek panākta nepieciešamā visu nervu sistēmas struktūru inhibīcija, kas saistītas ar reakcijas uz sāpēm un traumām veidošanos un izpausmi. Šo stāvokli var sasniegt, izmantojot dažādas metodes, tostarp anestēziju.

Vispārējās anestēzijas sastāvdaļas.

Vispārējā anestēzija atrisina divas problēmas. Pirmkārt, tas novērš operatīvās agresijas nevēlamās sekas. Otrkārt, tas rada vislabākos apstākļus operācijas veikšanai. To nodrošina dažādas sastāvdaļas. Anestēzijas komponenti nozīmē pasākumus, kas novērš nelabvēlīgas organisma patofizioloģiskas reakcijas uz ķirurģisku traumu: garīgu diskomfortu, sāpes, muskuļu sasprindzinājumu, neiroveģetatīvos un neiroendokrīnos traucējumus, izmaiņas asinsritē, elpošanā un vielmaiņā.

Izšķir šādas vispārējās anestēzijas sastāvdaļas.

1. Anestēzija (no grieķu narke - nejutīgums, nejutīgums).

2. Pretsāpju līdzeklis (no grieķu valodas an-denial, algos-pain).

3. Neirovegetatīvā blokāde.

4. Miorelaksācija (muskuļu imobilizācija un relaksācija).

5. Adekvātas gāzes apmaiņas uzturēšana.

6. Adekvātas asinsrites uzturēšana.

7. Vielmaiņas procesu regulēšana.

Tādējādi anestēzija šobrīd ir jāuzskata par galveno, bet ne vienīgo vispārējās anestēzijas elementu.

Anestēzijas klasifikācija.

Ir vairākas anestēzijas klasifikācijas.

Atbilstoši anestēziju izraisošajiem faktoriem.

Farmakodinamiskā anestēzija.

Elektronarkoze.

Hipnonarkoze.

Elektronarkoze rodas elektriskā lauka iedarbības rezultātā. Hipnonakozi izraisa hipnoze. Uzreiz jāatzīmē, ka šobrīd šie veidi praktiski netiek izmantoti. Galvenā no tām ir farmakodinamiskā anestēzija. Tas notiek farmakoloģisko zāļu iedarbībā.

Saskaņā ar farmakoloģisko zāļu ievadīšanas metodi.

Ir inhalācijas un neinhalācijas anestēzija.

Inhalācijas anestēzijas laikā anestēzijas līdzeklis tiek ievadīts caur elpceļiem. Neinhalācijas anestēzijai tiek izmantoti citi anestēzijas līdzekļu ievadīšanas veidi (intravenozi, intramuskulāri, taisnās zarnas).

Inhalācijas anestēzija atkarībā no anestēzijas līdzekļa ievadīšanas metodes ir sadalīta maskas, endotraheālajā un endobronhiālajā anestēzijā.

Atbilstoši lietotās anestēzijas līdzekļa formai.

Atkarībā no tā, vai tiek lietoti šķidri vai gāzveida anestēzijas līdzekļi, izšķir gāzes anestēziju, anestēziju ar šķidrām gaistošām vielām un jauktu.

Pēc izlietoto zāļu skaita.

Mononarkoze (tīra anestēzija) - tiek lietota viena narkotiskā viela.

Jaukti - vienlaikus tiek lietotas divas vai vairākas zāles.

Kombinētā anestēzija - dažādās operācijas stadijās tiek lietotas dažādas narkotiskās vielas vai kombinēti ievadīšanas ceļi (vienu medikamentu ievada inhalācijas, otru intravenozi).

Izmantošanai dažādos darbības posmos.

Ir ievada, uzturēšanas un pamata anestēzija.

Indukcijas anestēzija tiek izmantota, lai ātri veiktu pacienta eitanāziju un samazinātu galvenās narkotiskās vielas daudzumu. Tas ir īslaicīgs un notiek ātri bez ierosmes fāzes.

Atbalsta (galvenā, primārā) ir anestēzija, ko izmanto visas ķirurģiskās procedūras laikā. Ja galvenajam efektam tiek pievienota cita viela, to sauc par papildu anestēziju.

Pamatanestēzija (pamata anestēzija) ir virspusēja anestēzija, kurā zāles ievada pirms galvenās narkozes vai vienlaikus ar to, lai samazinātu galvenās narkotiskās vielas devu.

Ir arī daudzkomponentu kombinētā un kombinētā anestēzija.

Daudzkomponentu kombinētā anestēzija ir narkotisko vielu kombinācija ar farmakoloģiskām vielām, kas iedarbojas uz atsevišķām ķermeņa funkcijām (muskuļu relaksanti, gangliju blokatori, pretsāpju līdzekļi utt.).

Kombinētā anestēzija ir vienlaicīga vispārējās un vietējās anestēzijas metožu izmantošana.

Pašreizējā lapa: 13 (grāmatā kopā ir 39 lappuses)

Fonts:

100% +

8. sadaļa
Anestezioloģijas pamati

Anestezioloģija pēta metodes, kā pasargāt organismu no īpaša veida traumas – operācijas. Tas ietver arī sagatavošanos operācijai un pēcoperācijas perioda vadību.

Anestēzijas metodes sāpju un citu traumu kaitīgo seku apkarošanai tiek plaši izmantotas šoka, dažādu stipru sāpju sindromu gadījumos un ārpus operāciju zāles. Anestēzija arvien vairāk tiek izmantota, lai novērstu sāpes dzemdību laikā.

ANESTEZIJAS KOMPONENTES

Lai palīdzētu organismam tikt galā ar nopietna slimība, traumas, operācijas, jums ir jāizmanto metožu kopums, kas pasargā organismu no sāpēm un smagiem elpošanas un asinsrites orgānu bojājumiem. To nevar izdarīt, izmantojot tikai vienu metodi. Tādējādi pretsāpju līdzekļi gandrīz vienmēr nomāc elpošanu, un tā ir mākslīgi jāuztur. Mākslīgā elpošana savukārt ietekmē nieru darbību, tāpēc nepieciešams uzraudzīt to darbu un, ja nepieciešams, to uzlabot.

Ņemot vērā izmaiņas organismā, ir svarīgi apvienot dažādas dzīvībai svarīgo orgānu funkciju kontroles metodes. Šīs metodes ir anestēzijas sastāvdaļas. Šīs sastāvdaļas ir sadalītas vispārējās un īpašās. Pirmie vienā vai otrā pakāpē tiek izmantoti jebkurai anestēzijai. Otrais - tikai īpašos apstākļos.

Piemēram, sirds un asinsvadu operācijām tiek izmantota mākslīgā cirkulācija, un smadzeņu tūskas gadījumā ir indicēta intrakraniālā spiediena pazemināšanās.

Kopējās anestēzijas sastāvdaļas

Lai pasargātu pacientu no ķirurģiskas traumas un vienlaikus radītu vislabākos apstākļus operācijai, nepieciešams nodrošināt un īstenot virkni pasākumu.

1. Sāpju likvidēšana. Šo komponentu sauc par analgēziju (no lat. an-"noliegums", algos -“sāpes”, t.i., “sāpju neesamība”). Sāpes var nomākt dažādos veidos un dažādos līmeņos ar vietējo anestēzijas līdzekļu, dažāda veida lokālās anestēzijas, narkotisko pretsāpju līdzekļu (promedols, morfīns) palīdzību. Izvēle ir atkarīga no daudziem apstākļiem – operācijas rakstura, pacienta pašsajūtas, taču sāpes vienmēr ir pilnībā jānomāc. Tas ir galvenais nosacījums sāpīga šoka novēršanai.

2. Nevēlamu psihisku reakciju novēršana. To var panākt ar vispārējo anestēzijas līdzekļu palīdzību, kas izslēdz vai nomāc apziņu, kā arī ar citu medikamentu palīdzību, kas neizslēdz apziņu, bet tikai padara nervu sistēmu imūnu pret negatīvo ietekmi. garīgi traucējumi. Jāuzsver, ka daži vispārējie anestēzijas līdzekļi (slāpekļa oksīds, ēteris, pentrāns) var arī nomākt sāpes. Tajā pašā laikā fluorotāns un nātrija tiopentāls gandrīz nenomāc sāpes.

3. Nevēlamu veģetatīvās nervu sistēmas reakciju novēršana. To ne vienmēr var izdarīt, izmantojot pirmos divus komponentus. Tādēļ šo reakciju mazināšanai tiek izmantotas īpašas zāles, kas bloķē reakcijas, kuras veic, izmantojot acetilholīnu (holīnerģiskās reakcijas) vai norepinefrīnu un adrenalīnu (adrenerģiskās reakcijas). Šīs zāles attiecīgi sauc par antiholīnerģiskiem līdzekļiem (piemēram, atropīnu) un adrenolītiskiem līdzekļiem (piemēram, arfonādi).

4. Muskuļu relaksācijas nodrošināšana (mioplēģija). Vispārējā un vietējā anestēzija novērš motoriskās reakcijas un novērš muskuļu tonusa palielināšanos, reaģējot uz kairinājumu. Tomēr muskuļu relaksācija vispārējās anestēzijas laikā notiek tikai ievērojamā dziļumā, un ar vietējo anestēziju (piemēram, epidurālo) tā ir saistīta ar zināmām briesmām. Tāpēc šobrīd muskuļu imobilizācijai un labi atslābināšanai tiek izmantotas īpašas vielas - muskuļu relaksanti, jeb muskuļu relaksanti. Tie ļauj atslābināt muskuļus ļoti virspusējas vispārējās anestēzijas laikā. Muskuļu relaksanti atslābina visus muskuļus, ieskaitot elpošanas muskuļus. Tas liek jums kompensēt ārējo elpošanu, izmantojot mākslīgo plaušu ventilāciju (ALV).

5. Pietiekamas gāzes apmaiņas uzturēšana. Operācija vienmēr mainās un bieži vien pārtrauc ārējo elpošanu. Slēptie elpošanas traucējumi ir īpaši bīstami, ja skābekļa bada (hipoksijas) vai oglekļa dioksīda uzkrāšanās asinīs (hiperkapnijas) pazīmes nav īpaši demonstratīvas. Tāpēc visas darbības laikā ir rūpīgi jāizvērtē gāzes apmaiņa un, ja nepieciešams, tā jāuztur ar mākslīgām metodēm.

6. Adekvātas (pietiekamas) asinsrites uzturēšana. Operācijas laikā mainās visi asinsrites rādītāji, bet visvairāk cirkulējošā asins tilpums (CBV). Cirkulējošā asins tilpuma deficīts ir galvenais iemeslsķirurģiskais un pēcoperācijas šoks. Tāpēc ir nepieciešams nekavējoties papildināt asins zudumu un, ja nepieciešams, izmantot citas metodes, lai uzturētu pietiekamu cirkulējošo asiņu daudzumu. Šādas metodes ietver asiņu daļas mākslīgu aizstāšanu ar asins aizstājēju šķīdumiem (mākslīgā atšķaidīšana vai hemodilūcija), mākslīga asinsspiediena pazemināšana (mākslīgā hipotensija).

7. Vielmaiņas procesu regulēšana. Šis komponents ir īpaši svarīgs pēcoperācijas periodā un intensīvās terapijas laikā. Bet pat operācijas laikā jums rūpīgi jāuzrauga galvenie metabolisma rādītāji - temperatūra, pH, asins elektrolītu sastāvs.

Šo komponentu nozīme dažādiem pacientiem un dažāda smaguma operāciju laikā ir atšķirīga. Tādējādi trūces labošanu var veiksmīgi veikt vietējā anestēzijā. Galvenais ir nodrošināt pirmo komponentu, t.i., atsāpināšanu. Bet trūces labošanai bērnam ir jāizmanto vispārējā anestēzija, kopš garīga trauma(bailes no operācijas) dominē pār visiem citiem.

Īpašas (specifiskas) anestēzijas sastāvdaļas

Tie ir nepieciešami īpaši sarežģītām iejaukšanās darbībām. Tādējādi plaušu operāciju laikā ir nepieciešams novērst krēpu nokļūšanu no slimās plaušas uz veselo. Tam ir speciālas caurules – bronhu blokatori.

Sirds operāciju laikā tā tiek atslēgta no asinsrites un mākslīgi apturēta sirds darbība, un asinsrite tiek veikta ar ierīcēm kardiopulmonālais apvedceļš(AIC). Šīs sastāvdaļas, tāpat kā vispārējās, uz laiku aizstāj noteikta dzīvībai svarīga orgāna funkcijas.

LOKĀLĀ ANESTEZIJA

Ir dažādi vietējās anestēzijas veidi: termināla, virspusēja, infiltrācija, vadīšana. Vadīšanas anestēzijas metodes ietver spinālo, epidurālo un sakrālo anestēziju. Vietējā anestēzijā slimnīcā vai klīnikā tiek veiktas nelielas operācijas apjoma un ilguma ziņā. Turklāt vietējo anestēziju izmanto personām, kurām ir kontrindikācijas anestēzijai, un dažādām manipulācijām anesteziologa prombūtnē. Vietējo anestēziju nevajadzētu veikt, ja pacienti nepanes vietējos anestēzijas līdzekļus, ar garīgām slimībām, psihomotorisku uzbudinājumu, agrīnā stadijā. bērnība, rētaudu klātbūtnē anestēzijas infiltrācijas zonā, disfunkcija ārējā elpošana(kad nepieciešama mākslīgā ventilācija), operācijas, kurās nepieciešama muskuļu relaksācija, kā arī, ja pacients kategoriski atsakās no operācijas vietējā anestēzijā. Pacienta sagatavošanas procesā operācijai viņi nodrošina psiholoģisko sagatavošanu un izskaidro viņam sajūtu būtību operācijas laikā vietējā anestēzijā. Premedikācija ietver promedola, atropīna sulfāta, antihistamīna (difenhidramīna, suprastīna, tavegila) un nelielu trankvilizatoru (seduksēna, relanija) injekcijas.

Termināla (virspusēja) anestēzija

Virspusēju anestēziju panāk, apstrādājot audu vai gļotādu virsmu ar anestēzijas līdzekli (ieeļļošana ar tamponu vai aerosola apūdeņošana), kam seko nociceptīvo (sāpju) receptoru bloķēšana. Šo anestēzijas veidu plaši izmanto zobārstniecībā, oftalmoloģijā, uroloģijā un endoskopijā. Lielās koncentrācijās tiek izmantotas anestēzijas vielas: novokaīns koncentrācijā 5–10%, dikaīns – 1–3%, sovkaīns – 1%.

Infiltrācijas anestēzija pēc A. V. Višņevska

Visplašāk izmantotais ir 0,25–0,5% novokaīna šķīdums. Infiltrācija tiek veikta sākot no ādas dziļumā, slāni pa slānim. Šajā gadījumā visi ķirurģijas lauka audi ir piesūcināti ar anestēzijas līdzekli.

Izpildes tehnika

Āda tiek caurdurta ar plānu adatu akūtā leņķī un ar šļirces virzuļa spiedienu tiek ievadīts novokaīna šķīdums, līdz veidojas “mezgls”, kas izskatās pēc citrona mizas. Šāda garoza tiek izveidota visā ādas griezumā. Caur šādi anestēzētu ādu adata tiek virzīta uz subkutāno taukaudi, mērcējot to visā paredzētā griezuma laikā. Pēc tam, izmantojot liela diametra adatu, slāni pa slānim tiek infiltrēti dziļāki audu slāņi. Atkarībā no ķirurģiskā lauka lieluma infiltrāciju ar novokaīna šķīdumu veic romba vai kvadrāta formā (impregnējot ķirurģiskā lauka malas). Ekstremitāšu operāciju laikā anestēzija tiek veikta, ņemot vērā ekstremitāšu muskuļu fasciālo struktūru. Vietējo infiltrācijas anestēziju visbiežāk izmanto apendektomijai, trūces labošanai, vairogdziedzera rezekcijai un mazu labdabīgu audzēju izņemšanai.

Vadīšanas (reģionālā) anestēzija

Metodes pamatā ir sāpju impulsa cauri bloķēšana nervu stumbrs izmantojot koncentrētus anestēzijas šķīdumus (1–2% novokaīna šķīdumu, 2–5% lidokaīna šķīdumu, 1–2% trimekaīna šķīdumu).

Izpildes tehnika

Lai izvairītos no asinsvadu caurduršanas, adata tiek nogādāta nervu stumbrā bez šļirces. Justies slikti akūtas sāpes, kas atgādina elektrošoku, norāda uz adatas gala saskari ar nervu stumbru un kalpo par pamatu anestēzijas vielas ievadīšanai. Endoneirālā (kas ir mazāk vēlama) anestēzijas līdzekļa ievadīšana adekvāta anestēzija notiek 2–5 minūšu laikā, subkutānai ievadīšanai – pēc 5–15 minūtēm. Atkarībā no anestēzijas apgabala tiek izdalīta vadīšanas anestēzija pēc Lukaševiča - Obersta (uz pirkstiem), starpribu blokāde, brahiālā pinuma anestēzija saskaņā ar Kulenkampff un sakrālā anestēzija.

Dzemdes kakla vagosimpātiskā blokāde

Dzemdes kakla vagosimpātiskā blokāde tiek izmantota pleiropulmonālā šoka profilaksei un ārstēšanai, sāpju sindroms krūškurvja traumas gadījumā kā kombinētās anestēzijas sastāvdaļa.

Izpildes tehnika

Pacientu novieto uz muguras ar spilvenu zem kakla, galvu pagriež punkcijai pretējā virzienā, blokādes pusē esošo roku novieto gar ķermeni. Sternocleidomastoid muskuļa aizmugurējā malā, tā vidū, virs vai zem muskuļa krustošanās vietas ar ārējo jūga dobumu, āda tiek anestēzēta ar novokaīnu. Nospiežot rādītājpirksts kreisās rokas anestēzijas vietā pārvietojiet sternocleidomastoid muskuļu un asinsvadus, kas atrodas zem tā, uz priekšu un uz iekšu. Gara adata, kas novietota uz šļirces ar novokaīnu, tiek virzīta uz augšu un uz iekšu, koncentrējoties uz mugurkaula priekšējo virsmu. Novokaīnu periodiski injicē gar adatu, un šļirces virzuli velk atpakaļ, lai noteiktu iespējamo asiņu parādīšanos.

Vienpusējai blokādei ievada 40–50 ml 0,25% novokaīna šķīduma. Ja nepieciešams, veiciet divpusēju blokādi. Pareizi veiktas blokādes pazīme ir Hornera simptoma parādīšanās pēc dažām minūtēm - zīlītes paplašināšanās blokādes pusē.

Perinefriskā blokāde

To lieto kā intensīvās terapijas sastāvdaļu zarnu parēzes, asins pārliešanas šoka un kombinētās anestēzijas gadījumā (jostas un retroperitoneālās telpas orgānu operācijas).

Izpildes tehnika

Pacients tiek novietots veselīgā pusē ar balstu zem muguras lejasdaļas. Augšpusē esošā kāja ir izstiepta, otra kāja ir saliekta ceļa locītavā. Tiek veikta vietēja ādas anestēzija: punktā ievada 10–12 cm garu adatu. ko veido krustojums XII ribas un garais dorsi muskulis, atkāpjoties no leņķa gar bisektoru par 1–1,5 cm Adatu izlaiž perpendikulāri ķermeņa virsmai, pa adatu ievada novokaīnu. Punktas sajūta jostas fascijā norāda, ka adata atrodas perinefriskajos audos. Pavelkot šļirces virzuli, pārliecinieties, ka tajā nav asiņu. Par pareizu adatas novietojumu liecina bezmaksas novokaīna ievadīšana (kopā katrā pusē tiek ievadīts 60–80 ml 0,25% novokaīna šķīduma) un novokaīna noplūdes neesamība no adatas.

Novokaīna šķīdums izplatās pa retroperitoneālajiem audiem, mazgājot nieres, virsnieru dziedzeri, saules pinumu un splanhniskos nervus.

Vietējās anestēzijas komplikācijas

1. Individuāla anestēzijas līdzekļa nepanesamība, kas izpaužas kā tūlītēja alerģiska reakcija (izsitumi uz ādas, nieze, laringobronhospazmas) līdz pat anafilaktiskajam šokam. Ārstēšanai tiek izmantoti kortikosteroīdi un antihistamīna līdzekļi (intravenozas zāļu infūzijas, skābekļa terapija, IVL, mākslīgā ventilācija).

2. Novokaīna pārdozēšanas gadījumā tiek novērota slikta dūša, vemšana, psihomotorais uzbudinājums, bet smagos gadījumos - konvulsīvs sindroms un kolapss. Dicaine pārdozēšanas gadījumā pēkšņi ģībonis(smadzeņu asinsvadu spazmas) un psihomotorā uzbudinājums. Dažreiz pacienti ziņo par galvassāpēm, reiboni un dezorientāciju. Šajā gadījumā tiek novērota bāla āda, elpas trūkums, tahikardija, pazemināts asinsspiediens un ķermeņa temperatūra. Pacients jānovieto Trendelenburgas pozīcijā un jāļauj ieelpot 3–5 pilienus amonjaka, lai mazinātu uzbudinājumu. intravenoza ievadīšana barbiturāti (nātrija tiopentāls), sāciet skābekļa inhalāciju. Sabrukšanas gadījumā nekavējoties veikt infūzijas terapija pievienojot vazopresorus un kortikosteroīdus. Smagu komplikāciju gadījumā pacienti tiek pārvesti uz intensīvās terapijas nodaļu turpmākai intensīvai terapijai. Vadīšanas anestēzijas veidi ir spinālā un epidurālā.

Spinālā (subarahnoidālā) anestēzija

Spinālā anestēzija tiek veikta, injicējot anestēzijas līdzekli mugurkaula kanāla subarahnoidālajā telpā. To veic galvenokārt vēdera dobuma orgānu, iegurņa un apakšējo ekstremitāšu operāciju laikā. Lai panāktu anestēziju, muguras smadzeņu centrālajā kanālā ievada 1,5–2 ml 5% novokaīna šķīduma, 0,5–1 ml 1% novokaīna vai 2 ml 2% lidokaīna šķīduma. Spinālajai anestēzijai tiek izmantotas īpašas adatas ar serdi un šļirci ar dalījumu līdz milimetra desmitdaļām. Pacienta pozīcija ir sēdus vai guļus uz sāniem (uz stingra pamata) mugurkaula maksimālā saliekuma stāvoklī (“galva līdz ceļiem”), kas nodrošina mugurkaula procesu diverģenci un atvieglo piekļuvi punkcijas vietai. Mugurkaula pieskāriens prasa atbilstību stingrākie noteikumi aseptika un antiseptiķi. Muguras ādu apstrādā ar ēteri un etanolu, ieeļļo ar joda spirta šķīdumu, ko pēc tam nomazgā ar etilspirtu. Punkciju parasti veic (iegurņa orgānu un apakšējo ekstremitāšu operāciju laikā) starp mugurkauliem LIII un LIV vai LII un LIII.

Atskaites punkts tam ir spinous process IV jostas skriemelis, kas atrodas uz līnijas, kas savieno gūžas augšējos punktus.

Izpildes tehnika

Ādu punkcijas vietā, izmantojot parasto adatu, infiltrē ar 0,25% novokaīna šķīdumu, pēc tam ar speciālu adatu jostas punkcijai (ar serdeņu) caurdur novokaīna infiltrēto ādu un stingri saskaņā ar viduslīnija virziet adatu starp mugurkauliem ar nelielu (5–10°) slīpumu uz leju. Punkcijas laikā krūškurvja vidusdaļā slīpuma leņķis var sasniegt 50–60°. Ja ir “grimšanas” sajūta, serdeņa adata tiek noņemta un adata, nedaudz griežoties, tiek pārvietota uz priekšu vēl 2–3 cm, līdz no tās izdalās dzidrs (normāls) cerebrospinālais šķidrums. Pie adatas pievieno šļirci ar precīzi izmērītu anestēzijas līdzekļa daudzumu un izvelk 2-3 ml šķidruma. Ar to sajauktais anestēzijas līdzeklis tiek injicēts subdurālajā telpā. Adatu noņem, punkcijas vietā uzliek spirta bumbiņu un nostiprina ar līmējošo apmetumu. Spinālā anestēzija nodrošina sāpju mazināšanu visai ķermeņa apakšdaļai muguras smadzeņu aizmugurējo (jutīgo) sakņu blokādes dēļ. Priekšējo (motorisko) sakņu blokāde rada apstākļus īslaicīgai reģionālai muskuļu relaksācijai un visu veidu jutīguma zudumam.

Spinālās anestēzijas komplikācijas

1. Veicot punkciju, ir iespējami subdurālās un subarahnoidālās telpas trauku (parasti venozo pinumu) bojājumi. Ja adatā parādās asinis, tās tiek lēnām izņemtas; pēc ādas apstrādes ar etilspirtu injekcijas vietā ar adhezīvu plāksteri nofiksē sterilu marles bumbiņu un atkārto punkciju, adatu ievietojot starp citām (virs vai apakšā) mugurkaula procesi.

2. Simpātisko šķiedru blokādes izraisītu strauju asinsspiediena pazemināšanos anestēzijas laikā biežāk novēro mugurkaula lejasdaļas krūšu, retāk mugurkaula jostas daļas līmenī. Lai novērstu strauju asinsspiediena pazemināšanos, hipovolēmiju nepieciešams kompensēt pat in pirmsoperācijas periods, un kombinācijā ar premedikāciju lietot vazokonstriktorus (10,5–1 ml 5% efedrīna šķīduma subkutāni, adrenalīns). Ja attīstās kolapss, nekavējoties jāsāk infūzijas terapija, ieskaitot pretšoka asins aizstājējus. Intravenozi ievada vazokonstriktorus (norepinefrīnu, dopamīnu) un sirds glikozīdus.

3. Elpošanas nomākums un vemšana, jo anestēzijas līdzeklis izplatās uz centriem iegarenās smadzenes. Elpošanas problēmu gadījumā (depresija vai apnoja) tiek izmantota skābekļa terapija, mākslīgā ventilācija un mākslīgā ventilācija.

Spinālās anestēzijas vēlīnās komplikācijas ir:

1) strutains meningīts (ar aseptikas pārkāpumiem vai infekcijas metastāzēm no septiska fokusa);

2) motora paralīze un parēze apakšējās ekstremitātes(ilgst līdz 1,5-2 mēnešiem);

3) parēze okulomotoriskie nervi, izpaužas kā šķielēšana (3–6 mēnešu laikā);

4) galvassāpes un meningīta parādības, ko izraisa smadzeņu apvalku kairinājums ar jodu, ko ievada ar adatu punkcijas laikā, nepietiekami ķīmiski tīru anestēzijas līdzekļu lietošana un traucēta cerebrospinālā šķidruma cirkulācija.

Vēlīnu komplikāciju ārstēšana ir sarežģīta (antibakteriālie un pretiekaisuma līdzekļi, vitamīni). Kontrindikācijas spinālai anestēzijai: smaga intoksikācija, šoks, hipotensija, hipovolēmija, pustulāras muguras ādas slimības, nervu sistēmas slimības (meningīts, arahnoidīts, multiplā skleroze), mugurkaula deformācijas, kas apgrūtina jostas punkciju, smagas hipertensija, vispārējs smags stāvoklis (sepse), sirds un asinsvadu slimības dekompensācijas stadijā.

Epidurālā anestēzija

Epidurālā anestēzija ir vadīšanas anestēzijas variants. Epidurālajā telpā tiek ievadīts anestēzijas šķīdums. Pretsāpju efekts tiek panākts, bloķējot muguras smadzeņu priekšējās un aizmugurējās saknes ierobežotā telpā. Šim anestēzijas veidam ir pozitīvās īpašības, kas raksturīgas spinālajai anestēzijai, taču tai nav trūkumu. Punkcija, kam seko epidurālās telpas kateterizācija, tiek veikta jebkurā līmenī mugurkauls atkarībā no operācijas zonas.

Izpildes tehnika

Visbiežāk tiek izmantota mediānas punkcijas metode. Gar viduslīniju, piekļaujoties mediālajai plaknei, tiek ievietota punkcijas adata ar serdi. Pēc tam, kad adata nonāk saišu biezumā, no tās tiek izņemts serdeņš un pievienota šļirce, kas piepildīta ar izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu ar gaisa burbuli, pēc tam adata tiek lēni un vienmērīgi virzīta uz priekšu, vienlaikus izdarot nemainīgu spiedienu uz virzuli. . Ieiešanas brīdī epidurālajā telpā, kad pretestība ligamentum flavum pazūd, gaisa burbuļa “deformācija” apstājas un šļircē esošā šķidruma pretestība krasi samazinās (“pretestības zuduma” pazīme), kļūst iespējams viegli, ar minimālu spiedienu uz virzuli, to ievietot. caur adatu. Pēc tam tiek veikts aspirācijas tests, lai pārbaudītu, vai adata nav iekļuvusi venozajā pinumā vai muguras smadzeņu centrālajā kanālā. Pirmajā gadījumā šļircē parādās asinis, otrajā - cerebrospinālais šķidrums. Adatas ievadīšanas dziļums ir ļoti atšķirīgs (no 3 līdz 9,5 cm) un ir atkarīgs no punkcijas līmeņa un pacienta fiziskajām īpašībām. Pārliecinoties, ka adata ir pareizi novietota, tiek injicēta anestēzijas līdzekļa kontroles daļa (1,5–2 ml 2% lidokaīna šķīduma). Ja pēc 5 minūtēm kāju un vēdera jutīgums saglabājas un no adatas nenotiek šķidruma attece, kas liecina par spinālās anestēzijas pazīmju neesamību, tad tiek ievadīta atlikušā anestēzijas līdzekļa deva - 8-10 ml 2% lidokaīna šķīdums (var lietot 2% lidokaīna). trimekaīna šķīdums 30–40 ml tilpumā). Gados vecākiem un seniliem cilvēkiem anestēzijas līdzekļa devu samazina par 30–50%, jo šķiedru sklerozes izraisītā epidurālā telpa samazinās. 20-30 minūtes pēc anestēzijas līdzekļa ievadīšanas notiek pilnīga anestēzija, kas ilgst 25 stundas.Šī anestēzijas veida indikācijas ir nedaudz plašākas, salīdzinot ar spinālo anestēziju. Epidurālo anestēziju var lietot gados vecāki un senili cilvēki, pacienti ar plaušu, sirds un asinsvadu sistēmas slimībām un vielmaiņas traucējumiem. Kontrindikācijas praktiski nav tādas pašas kā spinālajai anestēzijai.

Epidurālās anestēzijas komplikācijas ir retas, salīdzinot ar spinālo anestēziju. Tās var būt saistītas ar punkcijas tehniku ​​(dura mater punkcija, venozās stumbra bojājumi), anestēzijas vai narkotiskā pretsāpju līdzekļa iekļūšanu smadzeņu šķidrumā vai asinsritē. Ja rodas infekcija, var rasties mīksto audu strutošana, meningīts vai arahnoidīts; personām ar sākotnējo hipovolēmiju var attīstīties kolapss. Plkst paaugstināta jutība Uz anestēzijas līdzekli rodas anafilaktiskas reakcijas, tostarp šoks. Toksisks efekts anestēzijas līdzeklis (pārdozēšana) izpaužas kā miegainība, slikta dūša un vemšana, un dažos gadījumos - krampji un elpošanas nomākums.

Komplikāciju profilakse un ārstēšana epidurālās anestēzijas laikā

Epidurālā anestēzija jāveic tikai pēc tam, kad hipovolēmija ir novērsta ar droši funkcionējošu IV. Lai novērstu infekcijas attīstību ilgstošas ​​epidurālās anestēzijas laikā, anestēzijas šķīdumam jāpievieno penicilīna antibiotikas.

Alerģisku reakciju gadījumā intravenozi ievada 10% kalcija hlorīda, pipolfēna, difenhidramīna vai suprastīna šķīdumu. Pārdozēšanas gadījumā tiek izmantota masīva infūzijas terapija. Konvulsīvs sindroms tiek apturēts, intravenozi ievadot seduksēnu vai heksenālu, tiek izmantota skābekļa terapija un piespiedu diurēze. Elpošanas nomākšanas gadījumā vēlams veikt asistēto vai mākslīgo ventilāciju.

• 1) Vispārīgi
• 1. Neieelpošana
• 2. Ieelpošana
• 3. Daudzkomponentu
• 4. Izmantojot nefarmakoloģiskās metodes
• 2) Vietējais
• 1. Virspusēja (Aplikācija) (Izpilda bez injekcijas. Ir želejas vai aerosola veidā. Mūsdienu lokāli anestēzijas līdzekļi ir pieejami pat ogu un augļu garšās. Aplikācijas anestēziju izmanto zobu aplikuma noņemšanai, kustīgo zobu noņemšanai un gļotādas dezinfekcijai pirms dziļākas anestēzijas veikšanas, kā arī lai mazinātu injekcijas radītās sāpes.)
• 2. Infiltrācija (Šis ir visizplatītākais anestēzijas veids. Anestēzijas līdzekli ievada injekcijas veidā zem gļotādas, periosta vai intraosseāli. Infiltrācijas anestēziju izmanto zobu un zobu kanālu ārstēšanā, zobu pulpas operācijās. anestēzija ir vismaz 60 minūtes.)
• 3. Reģionālais:
  • - vadošs
  • - pinums
  • - intravenozi zem žņaugu
  • - centrālās neiraksiālās blokādes (mugurkaula, epidurālā, sakrālā, kombinētās)

Vispārējās anestēzijas sastāvdaļas:

• 1. Mentālās uztveres kavēšana vai apziņas izslēgšana. Bērna emocionālo reakciju nomākšana pirms operācijas tiek nodrošināta ar premedikāciju vai pamata anestēziju. Operācijas laikā apziņa tiek izslēgta ar jebkuru inhalācijas vai neinhalācijas anestēzijas līdzekli vai to kombināciju. Bērna apziņas atslēgšana vai nomākšana operācijas vai sāpīgas manipulācijas laikā ir obligāta!
• 2. Centrālās vai perifērās analgēzijas nodrošināšana (sāpju mazināšana). Centrālo atsāpināšanu nodrošina sāpju uztverē iesaistīto centrālo nervu struktūru blokāde. Pretsāpju var panākt, ievadot narkotiskos pretsāpju līdzekļus; morfīns, promedols, fentanils; visiem vispārējiem anestēzijas līdzekļiem ir arī diezgan izteikta pretsāpju iedarbība. Perifērā analgēzija nozīmē sāpju impulsu uztveršanas un/vai vadīšanas pārtraukšanu gar trokšņainās sistēmas aksoniem ar vietējiem anestēzijas līdzekļiem, ko ievada ar jebkādiem līdzekļiem. Centrālās un perifērās atsāpināšanas kombinācija ievērojami uzlabo vispārējās anestēzijas kvalitāti. pirmsoperācijas premedikācija anestezioloģiskā
• 3. Neirovegetatīvā blokāde. Zināmā mērā neiroveģetatīvo blokādi nodrošina anestēzijas līdzekļi un pretsāpju līdzekļi. Drošāk tas tiek panākts, izmantojot gangliju blokatorus, neiroplegus, centrālos un perifēros antiholīnerģiskos un adrenerģiskos līdzekļus, izmantojot vietējo anestēziju. Šo grupu zāles samazina pacienta pārmērīgās veģetatīvās un hormonālās reakcijas uz stresa faktoriem, kas rodas operācijas laikā, īpaši, ja operācija ir ilgstoša un traumatiska.
• 4. Muskuļu relaksācija. Mērena muskuļu relaksācija ir nepieciešama, lai bērna muskuļus atslābinātu gandrīz visu operāciju laikā, bet, ja ķirurģiskās iejaukšanās rakstura dēļ nepieciešama mehāniska ventilācija vai pilnīga muskuļu atslābināšana operācijas zonā, muskuļu relaksācija kļūst par īpaši svarīgu sastāvdaļu. Noteiktu relaksācijas līmeni nodrošina vispārējā anestēzija. Muskuļu relaksāciju tieši operācijas zonā var panākt, izmantojot visas vietējās anestēzijas metodes (izņemot infiltrāciju). Pilnīga mioplēģija ir obligāta prasība krūšu kurvja ķirurģijā un veicot vairākas operācijas. Lai to panāktu, tiek izmantoti muskuļu relaksanti - zāles, kas bloķē impulsu vadīšanu neiromuskulārās sinapsēs.
• 5. Adekvātas gāzes apmaiņas uzturēšana. Gāzu apmaiņas traucējumi anestēzijas un operācijas laikā ir atkarīgi no dažādiem iemesliem: pamatslimības vai ķirurģiska ievainojuma rakstura, anestēzijas dziļuma, krēpu uzkrāšanās bērna elpceļos, oglekļa dioksīda koncentrācijas palielināšanās pacienta ierīcē. sistēma, pacienta stāvoklis uz operāciju galda un citi.Efektīva plaušu ventilācija tiek nodrošināta, ievērojot šādus nosacījumus: 1) pareiza bērna spontānas vai kontrolētas elpošanas izvēle operācijas laikā; 2) brīvas elpceļu caurlaidības saglabāšana; 3) masku, endotraheālo caurulīšu, savienotāju un elpošanas ķēžu izmēri, kas izvēlēti atbilstoši vecumam un anatomiskām īpašībām. Iepriekš minētie noteikumi jāņem vērā ne tikai attiecībā uz inhalācijas anestēziju, bet arī visiem citiem anestēzijas veidiem.
• 6. Adekvātas asinsrites nodrošināšana. Bērni ir īpaši jutīgi pret asins zudumu un hipovolēmiskiem stāvokļiem, jo ​​​​ir samazinātas sirds sūknēšanas funkcijas kompensējošās spējas attiecībā pret viņu asinsvadu kapacitāti. Šajā sakarā, lai uzturētu adekvātu asinsriti, pirms operācijas rūpīgi jākoriģē ūdens un elektrolītu traucējumi un anēmija. Līdztekus tam ir nepieciešams adekvāti uzturēt asins tilpumu operācijas laikā un pēcoperācijas periodā. Asins zuduma apjoms lielākās daļas ķirurģisko iejaukšanās laikā bērniem ir aptuveni zināms. Lielākā daļa anesteziologu savā praktiskajā darbā izmanto gravimetrisko metodi asins zuduma noteikšanai, sverot “atkritumu” ķirurģisko materiālu un pieņemot, ka 55-58% no tā kopējās masas ir asinis. Metode ir ļoti vienkārša; bet ļoti aptuveni. Protams, asinsrites funkcionālais stāvoklis ir viens no anestēzijas atbilstības kritērijiem. Lai uzturētu normālu līmeni un koriģētu topošos hemodinamikas traucējumus, anesteziologs var izmantot ne tikai infūzijas līdzekļus, bet arī zāles, kurām ir kardio- un vazoaktīvā iedarbība.
• 7. Adekvātas vielmaiņas uzturēšana ir organismam nepieciešamo energoresursu nodrošināšana, olbaltumvielu un ogļhidrātu vielmaiņa, ūdens un elektrolītu līdzsvara, CBS, diurēzes un ķermeņa temperatūras regulēšana intraoperācijas periodā.