Kas ir anamnēze medicīnā, ir zināms ikvienam, kurš ir saskāries dažādi veidi alerģiskas reakcijas. Lai diagnosticētu slimību, ir nepieciešams savākt pacienta slimības vēsturi. Tas ir viens no svarīgākajiem posmiem, izrakstot ārstēšanu medicīnā. Terapijas panākumi būs atkarīgi no tā, cik pilnīgu informāciju ārsts var savākt. Visas alerģijas diagnostikas pamatā galvenokārt ir pilnīgas informācijas iegūšana par pacienta dzīvi un iedzimtību.

Anamnēzes jēdziens nozīmē informācijas kopumu, kas tiek iegūts, aptaujājot pacientu medicīniskā pārbaude. Informācija par dzīvi un slimībām tiek vākta ne tikai no pacienta, bet arī no viņa radiniekiem.

Anamnēzē ir iekļauta visa informācija par iepriekšējām operācijām, hroniskām slimībām, iedzimtību, kā arī iespējamām alerģiskām reakcijām.

Anamnēzes apkopošana ir galvenā diagnostikas metode, ko izmanto visās medicīnas nozarēs. Dažām slimībām pēc anamnēzes apkopošanas papildu pārbaude nav nepieciešams.

Informācijas vākšanas veidi no pieaugušajiem un bērniem

Ārsts sāk vākt informāciju par pacientu pirmajā vizītē. Visa informācija tiek ierakstīta pacienta kartē vai slimības vēsturē. Diagnozes noteikšanai izmantotās informācijas vākšana ir sadalīta vairākos veidos.

Slimības vēsture (Morbi)

Informācijas vākšana vienmēr sākas ar slimības vēsturi. Informāciju ārsts saņem pēc uzņemšanas slimnīcā vai pacientam dodoties uz klīniku. Morbi anamnēze tiek veikta saskaņā ar noteiktu shēmu. Lai veiktu provizorisku diagnozi, ārstam jāiegūst šādi dati:

1. Pacienta personas dati, viņa pilns vārds, dzīvesvieta, tālruņa numurs.
2. Pirmo patoloģijas simptomu parādīšanās laiks. Tas var ilgt no vairākām stundām līdz vairākiem gadiem, ja hroniska stadija slimības.
3. Kā simptomi sāka parādīties: pakāpeniski vai akūti.
4. Kādi faktori vai notikumi cilvēka dzīvē ir saistīti ar pirmajām slimības izpausmēm.
5. Ko pacients darīja, vai pirms tam bija pie ārsta, vai lietoja medikamentus.

Ja pacients tika ievietots slimnīcā, ziņojumā ir norādīts, kā un kurā laikā viņš tika piegādāts.

Dzemdniecība (ginekoloģiskā)

Dzemdību vēsturei ir liela nozīme grūtniecēm, kā arī bērnu slimību gadījumos. Ārsts apkopo informāciju par to, kā noritējusi grūtniecība un ar kādām komplikācijām sieviete saskārusies bērna nēsāšanas laikā. Bieži grūtniecības laikā slēpjas hroniskas slimības.

Alergoloģiskās

Alerģijas vēsture ir svarīgs diagnozes punkts, kas ļauj iegūt informāciju par alerģiskas slimības attīstības cēloni. Ārsts nosaka alerģisku reakciju klātbūtni pacientam pašam un viņa radiniekiem.

Informācijas vākšanas procesā alerģists identificē alergēnu, kā arī reakciju, kas rodas pacientam, ar to saskaroties. Turklāt ārstam ir jāprecizē informācija par alerģiskas reakcijas klātbūtni pret medikamentiem.

Pacienta diētas vēsture

Ne tikai uztura speciālistiem, bet arī citu specialitāšu ārstiem ir svarīgi noteikt traucējumus pacienta uzturā. Apkopojot uztura vēsturi, tiek noskaidroti šādi faktori:

1. Pacienta uztura īpatnības pirms patoloģijas sākuma.
2. Svara svārstības, straujš samazinājums vai pieaugums.
3. Pārnesamība atsevišķas kategorijas produktiem.

Alerģisku saslimšanu gadījumos visbiežāk pacients ved pārtikas dienasgrāmatu. Pamatojoties uz to, rezultāti tiek apkopoti.

Epidemioloģiskā

Epidemioloģiskā vēsture ir datu vākšana par pacientu un komandu, kurā viņš atradās pirms slimības sākuma. Tiek precizēta arī informācija par iespējamo cilvēka atrašanās vietu, kur var būt epidēmija.

Šādas informācijas iegūšana ļauj precīzi noteikt infekcijas avotu un palīdzēt novērst slimības tālāku izplatīšanos.

Nepieciešams iegūt epidemioloģisko vēsturi no inficēšanās datuma. Ja to nevar noteikt, ārsts mēģina rekonstruēt notikumu gaitu, lai noskaidrotu aptuveno laiku.

Bieži vien ir jānoskaidro, ar kādiem dzīvniekiem vai kukaiņiem pacients ir kontaktējies un vai ir bijuši kodumi.

Ģenealoģisks

Ģenealoģisko vēsturi sauc arī par ģimenes vēsturi. Apkopojot informāciju, ārsts noskaidro iedzimto predispozīciju, tuvu radinieku hroniskās slimības un jau mirušo nāves cēloņus.

Informācija tiek precizēta, lai noteiktu, vai vecākiem vai brāļiem un māsām ir aizdomas par slimību.

Dzīves vēsture (vita)

Anamnēze ir informācijas apkopojums par pacienta dzīvi, kas ir svarīgs slimības diagnosticēšanai. Pirmkārt, tiek noteikta dzimšanas vieta. Tas ir nepieciešams, jo ar šo apgabalu ir saistītas daudzas slimības. Turklāt, lai iegūtu diagnozi, ir jāprecizē:

1. Pacienta vecāku vecums viņa dzimšanas brīdī.
2. Kā noritēja grūtniecība?
3. Dzemdību process, vai bija kādi sarežģījumi. Kādu barošanu pacients saņēma zīdaiņa vecumā?
4. Bērna vispārējie dzīves apstākļi.
5. Bērnībā pārciestas slimības, gan infekciozas, gan biežas saaukstēšanās.
6. Informācija par darba vietu, vai tā ir saistīta ar bīstamu ražošanu.

Apkopojot ģimenes un dzīves vēsturi, ļoti svarīgi ir noteikt ne tikai slimības klātbūtni, bet arī iespējamo noslieci.

Sociālie

Šāda veida informācijas vākšana nozīmē informācijas iegūšanu par pacienta apstākļiem un dzīvesvietu. Svarīgs punkts ir sliktu ieradumu klātbūtne, kāds dzīvesveids pacientam ir aktīvs vai pasīvs.

Saasināta slimības vēsture: ko tas nozīmē?

Pirmkārt, apskates laikā ārsts noskaidro, vai tādas ir alerģiskas reakcijas no pacienta radiniekiem. Ja ģimenē šādu izpausmju nav, tas nozīmē, ka anamnēze nav apgrūtināta.

Ja nav ģenētiskas noslieces, tas liecina, ka alerģiska reakcija var rasties šādu iemeslu dēļ:

1. Izmaiņas darba un dzīves apstākļos.
2. IN noteikti laiki gadā, piemēram, vasarā ziedēšanai.

Ļoti bieži ģimenes anamnēze ir apgrūtināta ar alerģiskām reakcijām. Šajā gadījumā ārstiem ir vieglāk noteikt diagnozi un noteikt ārstēšanu.

Algoritms īsa un vispārīga ziņojuma apkopošanai: ko tas ietver?

Anamnēzes apkopošana ir neatņemama slimības diagnostikas sastāvdaļa. Informāciju var apkopot gan vispārīgi, gan īsi. Visbiežāk neatliekamās palīdzības ārsti iegūst īsu slimības vēsturi, lai sniegtu neatliekamā palīdzība pacientam.

Kad pacients tiek ievietots slimnīcā vai dodas uz klīniku, tiek savākta vispārējā vēsture. Pastāv konkrēts algoritms, kurā pacientam vai viņa tuviniekiem tiek uzdoti jautājumi:

1. Informācija par pacientu.
2. Patoloģijas simptomi.
3. Pacienta sajūtas, sūdzības.
4. Pacienta dzīves iezīmes, tās ir nepieciešamas, lai noskaidrotu slimības cēloni.
5. Ģimenes anamnēzē, vai tuviem radiniekiem ir slimības pazīmes.
6. Datu vākšana par HIV slimības vēsturi, pacienta augšanas apstākļiem, viņa izglītību, darba vietu.
7. Pacienta sociālais statuss un dzīves apstākļi šobrīd.
8. Iepriekš pārsūtīts medicīniskās operācijas, nopietnas slimības.
9. Garīgo patoloģiju klātbūtne.
10. Pacienta personības raksturojums, viņa dzīvesveida īpatnības, slikti ieradumi.

Vispārējās vēstures apkopošana ļauj veikt precīzāku diagnozi, ņemot vērā iespējamās komplikācijas.

Anamnēzes apkopošana ir svarīga ne tikai medicīniski. Veiksmīgai ārstēšanas gaitai ļoti svarīgs ir pacienta psiholoģiskais noskaņojums un viņa attieksme pret ārstējošo ārstu. Labi izveidotām uzticības attiecībām starp pacientu un ārstu būs izšķiroša nozīme ārstēšanā.

Lai diagnosticētu slimību, ir svarīgi ne tikai veikt pārbaudes un veikt sākotnējo pārbaudi. Šajā procesā liela nozīme ir psihoemocionālajiem faktoriem un blakusslimību klātbūtnei, kas var izraisīt komplikācijas.

Detalizētas intervijas laikā ar pacientu speciālists varēs izveidot kopainu par problēmu. Dažas slimības ir ieslēgtas agrīnās stadijas ir viegli simptomi. Tāpēc sarunas laikā svarīgas ir pat mazākās nianses.

Ziņu vākšanas no bērna iezīmes

Alerģijas vēsturei ir īpaša nozīme, apkopojot bērna slimības vēsturi. IN agrīnā vecumā Bērni ir ļoti jutīgi pret apkārtējās vides ietekmi. Ārsts īpašu uzmanību pievērš pacientes mātes grūtniecības raksturam. Tiek precizēta informācija par bērna barošanas vēsturi. Vai jums iepriekš ir bijušas alerģiskas reakcijas?

Speciālists arī interesējas, vai ir vai nav noslogota slimības vēsture. Vai ģimenē ir bijuši saslimšanas gadījumi?

Kā aprēķināt ģenealoģiskās vēstures slodzes indeksu?

Medicīna izstrādā veselus diagnostikas kompleksus. Anamnēze kā šāda kompleksa sadaļa ietver aptaujas rezultātu analīzi. Ģenealoģiskā vēsture, tās indekss tiek aprēķināts šādi: visu zināmo radinieku slimību skaitu dala ar Kopā radiniekiem.

Riska grupā rezultāts būs 0,7 vai augstāks.

Informācijas vākšana no garīgi slimiem pacientiem

Īpašas grūtības rodas, apkopojot anamnēzi pacientiem ar garīgi traucējumi. Ārsta uzdevums ir noteikt pacienta adekvātas spējas atbildēt uz jautājumiem. Ja saņemat nepieciešamo informāciju tas nav iespējams no paša pacienta, nepieciešams savākt no radiniekiem.

Nosakot diagnozi, jāņem vērā dati par iepriekšējo ārstēšanu un pacienta psihiatriskie novērtējumi. Ir svarīgi noteikt, vai veselības stāvokļa pasliktināšanās var ietekmēt cilvēka garīgo stāvokli.

Ziņojumu sniegšana tiesu medicīnas praksē

Vēsture iekšā tiesu medicīna ir vairākas funkcijas. Šī metode izmanto šādus avotus:

1. Visi pieejami medicīniskie dokumenti– tas ietver slimības vēsturi, ekspertu atzinumus, laboratorisko izmeklējumu rezultātus.
2. Materiāli par sākotnējo izmeklēšanu, piemēram, protokoli, pārbaudes rezultāti.
3. Cietušo un liecinieku liecības.

Dokumentos dati tiks norādīti kā provizoriska informācija. Visa informācija dokumentos jāieraksta burtiski.

Pieaugušā un bērna anamnēzes piemēri

Kā piemēru varam uzskatīt 1980. gadā dzimušas slimas sievietes slimības vēsturi. Viņa ievietota slimnīcā ar smagu alerģisku reakciju. Diagnoze tiks veikta, pamatojoties uz ģenealoģisko vēsturi. Pacients dzimis Komi Republikā, Vorkutas pilsētā. 18 gadu vecumā viņa pārcēlās uz Novgorodas apgabalu.

IN bērnība bieži bija slims saaukstēšanās. Reģistrēts ar pielonefrītu. Pacients noliedz operāciju. Viņa necieta no vīrusu patoloģijām.

Apkopojot ģimenes vēsturi, tika konstatēts, ka ģimene neslimo ar alerģiskām reakcijām. Pacienta mātei ir hipertensija.

Šobrīd dzīves apstākļi ir apmierinoši. Darba raksturs nav saistīts ar kaitīgiem faktoriem.

Gadījumos, kad ir iesaistīts bērns, tiek savākta alerģijas vēsture no pacienta vecākiem vai pārstāvjiem. Informācijas iegūšanas piemērs:

1. Bogdanovs Staņislavs Borisovičs – dzimis 2017. gada 21. septembrī. Bērns ir no pirmās grūtniecības, dzemdības notika bez komplikācijām, laicīgi.
2. Ģimenes vēsture nav apgrūtināta. Ģimenē nav zināmas alerģiskas reakcijas.
3. Bērnam iepriekš nebija bijušas alerģiskas izpausmes.
4. Pēc zemeņu ēšanas bērnam visā ķermenī parādījās sarkani izsitumi.

Veicot diagnozi alerģiskas slimības Bērniem un pieaugušajiem ārsti pievērš īpašu uzmanību pacienta slimības vēstures apkopošanai. Dažkārt zināšanas par ģimenes slimībām, noslieci uz alerģijām un pārtikas nepanesamību ievērojami atvieglo diagnozi. Rakstā aplūkots anamnēzes jēdziens par alerģijām, tās apkopošanas iezīmes un nozīme.

Apraksts

Alerģijas vēsture ir datu vākšana par pētāmā organisma alerģiskajām reakcijām. Tas veidojas vienlaikus ar klīniskā vēsture pacienta dzīve.

Katru gadu sūdzību skaits par alerģijām pieaug. Tāpēc katram ārstam, pie kura vēršas cilvēks, ir svarīgi zināt sava organisma agrākās reakcijas uz pārtiku, medikamentiem, smaržām vai vielām. Kompilācija pilns attēls dzīve palīdz ārstam ātri noteikt slimības cēloni.

Šī alerģisko reakciju pieauguma tendence ir izskaidrojama ar šādiem faktoriem:

• personas neuzmanība pret savu veselību;
• medikamentu lietošana, ko nekontrolē ārsti (pašārstēšanās);
• nepietiekama ārstu kvalifikācija perifērijā (attālumā no apdzīvoto vietu centra);
• biežas epidēmijas.

Alerģijas katram cilvēkam izpaužas atšķirīgi: no vieglām iesnu formām līdz pietūkumam un anafilaktiskais šoks. To raksturo arī polisistēmisks raksturs, tas ir, noviržu izpausme vairāku orgānu darbībā.

Krievijas alergologu un klīnisko imunologu asociācija izstrādā ieteikumus diagnostikai un ārstēšanai dažādi veidi alerģiskas reakcijas.

Anamnēzes vākšanas mērķis

Katrai personai ir jāsavāc alerģijas vēsture. Šie ir tā galvenie mērķi:

• ģenētiskās noslieces uz alerģijām noteikšana;
• nosakot saistību starp alerģisku reakciju un vidi kur persona dzīvo;
• specifisku alergēnu meklēšana un identificēšana, kas varētu izraisīt patoloģiju.

Ārsts veic pacienta aptauju, lai noteiktu šādus aspektus:

• alerģiskas patoloģijas pagātnē, to cēloņi un sekas;
• pazīmes, ka alerģija izpaudās;
• iepriekš izrakstītās zāles un to iedarbības ātrums uz ķermeni;
• attiecības ar sezonas parādības, dzīves apstākļi, citas slimības;
• informācija par recidīviem.

Anamnēzes mērķi

Vācot alerģijas vēsturi, tiek atrisināti šādi uzdevumi:

1. Slimības rakstura un formas noteikšana - sakarības noteikšana starp slimības gaitu un konkrētu faktoru.
2. Definīcija saistītie faktori, kas veicināja patoloģijas attīstību.
3. Mājsaimniecības faktoru ietekmes pakāpes noteikšana uz slimības gaitu (putekļi, mitrums, dzīvnieki, paklāji).
4. Nosakot slimības saistību ar citām ķermeņa patoloģijām (gremošanas orgāniem, Endokrīnā sistēma, nervu traucējumi un citi).
5. Atklājot kaitīgie faktori V profesionālā darbība(alergēnu klātbūtne darba vietā, darba apstākļi).
6. Pacienta ķermeņa netipisku reakciju noteikšana pret medikamentiem, pārtiku, vakcīnām un asins pārliešanas procedūrām.
7. Iepriekšējās antihistamīna terapijas klīniskā efekta novērtēšana.

Kad no pacienta tiek saņemtas sūdzības, ārsts veic virkni pētījumu, intervijas un izmeklējumus, pēc kuriem veic diagnozi un izraksta ārstēšanu. Izmantojot testus, ārsts nosaka:

• Klīniskie un laboratoriskie pētījumi ( vispārīgie testi asinis, urīns, rentgenogrāfija, elpošanas parametri un sirdsdarbība), kas ļauj noteikt, kur process ir lokalizēts. Tā var būt Elpceļi, āda, acis un citi orgāni.
• Slimības nozoloģija – vai simptomi ir dermatīts, siena drudzis vai cita veida patoloģijas.
• Slimības fāze ir akūta vai hroniska.

Datu vākšana

Alerģijas vēstures apkopošana ietver aptaujas veikšanu, kas prasa zināmu laiku un prasa ārsta un pacienta uzmanību un pacietību. Šim nolūkam ir izstrādātas anketas, kas palīdz vienkāršot komunikācijas procesu.

Anamnēzes vākšanas shēma ir šāda:

1. Alerģisko slimību noteikšana radiniekiem: vecākiem, vecvecākiem, pacienta brāļiem un māsām.
2. Izveidojiet sarakstu ar alerģijām, kas notikušas pagātnē.
3. Kad un kā izpaudās alerģijas?
4. Kad un kā izpaudās reakcijas uz zālēm? zāles.
5. Saiknes ar sezonas parādībām noteikšana.
6. Klimata ietekmes uz slimības gaitu identificēšana.
7. Fizisko faktoru noteikšana, kas ietekmē slimības gaitu (hipotermija vai pārkaršana).
8. Ietekme uz slimības gaitu fiziskā aktivitāte un pacienta garastāvokļa svārstības.
9. Saikņu identificēšana ar saaukstēšanos.
10. Saikņu identificēšana ar menstruālais cikls sievietēm hormonālās izmaiņas grūtniecības, zīdīšanas vai dzemdību laikā.
11. Alerģijas izpausmes pakāpes noteikšana, mainot vietas (mājās, darbā, transportā, naktī un dienas laikā, mežā vai pilsētā).
12. Attiecību noteikšana ar pārtiku, dzērieniem, alkoholu, kosmētiku, sadzīves ķīmiju, saskarsmi ar dzīvniekiem, to ietekme uz slimības gaitu.
13. Dzīves apstākļu noteikšana (pelējuma klātbūtne, sienu materiāls, apkures veids, paklāju skaits, dīvāni, rotaļlietas, grāmatas, mājdzīvnieku klātbūtne).
14. Profesionālās darbības nosacījumi (bīstamie ražošanas faktori, darba vietas maiņa).

Parasti farmakoloģiskās un alerģiju vēstures tiek vāktas vienlaicīgi. Pirmais parāda, kādus medikamentus pacients lietoja pirms ārstēšanas uzsākšanas. medicīniskā aprūpe. Informācija par alerģijām var palīdzēt noteikt patoloģiski apstākļi ko izraisa medikamenti.

Anamnēzes apkopošana ir universāla metode slimības noteikšanai

Alerģijas vēstures vākšana tiek veikta, pirmkārt, lai savlaicīgi atklātu ķermeņa patoloģisku reakciju. Tas var arī palīdzēt noteikt, uz kuriem galvenajiem alergēniem pacienta ķermenis reaģē.

Apkopojot informāciju, ārsts konstatē riska faktorus, pavadošos apstākļus un alerģiskas reakcijas attīstības procesu. Pamatojoties uz to, tiek noteikta ārstēšanas un profilakses stratēģija.

Ārstam ir jāievāc anamnēze par katru pacientu. Nepareiza ieviešana var ne tikai nepalīdzēt ārstēšanas izrakstīšanā, bet arī pasliktināt pacienta stāvokli. Tikai pēc pareizu testa datu saņemšanas, nopratināšanas un pārbaudes ārsts var pieņemt lēmumu par terapijas iecelšanu.

Vienīgais šīs diagnostikas metodes trūkums ir aptaujas ilgums, kas no pacienta un ārsta prasa neatlaidību, pacietību un uzmanību.

Vēsture ir apgrūtināta / nav apgrūtināta - ko tas nozīmē?

Pirmkārt, izmeklējot pacientu, ārsts jautā par alerģiskām reakcijām viņa tuviniekiem. Ja tādu nav, tad tiek secināts, ka alerģijas vēsture nav apgrūtināta. Tas nozīmē, ka nav ģenētiskas noslieces.

Šādiem pacientiem alerģijas var rasties šādu iemeslu dēļ:

• dzīves vai darba apstākļu maiņa;
• saaukstēšanās;
• ēdot jaunus ēdienus.

Visas ārsta bažas par alergēniem ir jāizpēta un jānosaka, veicot provokatīvus ādas testus.

Bieži pacientiem ģimenes anamnēzē ir alerģiskas reakcijas. Tas nozīmē, ka viņa radinieki saskārās ar alerģiju problēmu un tika ārstēti. Šādā situācijā ārsts pievērš uzmanību slimības sezonalitātei:

• maijs-jūnijs – siena drudzis;
• rudens – alerģija pret sēnēm;
• ziema – reakcija uz putekļiem un citām pazīmēm.

Ārsts arī noskaidro, vai reakcijas saasinājušās, apmeklējot sabiedriskās vietas: zoodārzu, bibliotēku, izstādes, cirku.

Datu vākšana bērnu ārstēšanā

Alerģijas vēsturei bērna slimības vēsturē ir īpaša nozīme, jo bērna ķermenis ir mazāk pielāgots vides riskiem.

Apkopojot informāciju par slimībām, ārsts pievērš uzmanību tam, kā noritēja grūtniecība, ko sieviete ēda šajā periodā un zīdīšanas laikā. Ārstam jāizslēdz alergēnu iekļūšana mātes pienā un jānoskaidro patiesais iemesls patoloģija.

Bērna alerģijas vēstures piemērs:

1. Ivanovs Vladislavs Vladimirovičs, dzimis 01.01.2017., bērns no pirmās grūtniecības, kas notikusi uz anēmijas fona, dzemdības 39. nedēļā, bez komplikācijām, Apgar balle 9/9. Pirmajā dzīves gadā bērns attīstījās atbilstoši savam vecumam, vakcinācijas tika plānotas pēc kalendāra.
2. Ģimenes vēsture nav apgrūtināta.
3. Alerģiskas reakcijas iepriekš nav novērotas.
4. Pacienta vecāki sūdzas par izsitumiem āda rokas un vēders, kas parādījās pēc apelsīna ēšanas.
5. Iepriekšēja reakcija uz zālēm nav novērota.

Konkrētu, detalizētu datu apkopošana par bērna dzīvi un stāvokli palīdzēs ārstam ātri noteikt diagnozi un izvēlēties optimālo ārstēšanu. Var teikt, ka, pieaugot alerģisko reakciju skaitam iedzīvotāju vidū, informācija par šo patoloģiju kļūst nozīmīgāka, apkopojot dzīves vēsturi.

Alerģijas anamnēzes galvenais uzdevums ir noskaidrot slimības saistību ar iedzimtu predispozīciju un vides alergēnu ietekmi.

Sākotnēji tiek noskaidrots sūdzību raksturs. Tie var atspoguļot atšķirīgu alerģiskā procesa lokalizāciju (āda, elpceļi, zarnas). Ja ir vairākas sūdzības, tiek noskaidrota saistība starp tām. Tālāk uzziniet tālāk norādīto.

Iedzimta nosliece uz alerģijām - alerģisku slimību klātbūtne ( bronhiālā astma, nātrene, siena drudzis, Kvinkes tūska, dermatīts) asinsradiniekiem.

Pacienta iepriekš pārcietušas alerģiskas slimības (šoks, izsitumi un ādas nieze pret pārtiku, medikamentiem, serumiem, kukaiņu kodumiem un citiem, kas un kad).

Ietekme uz vidi:

klimats, laikapstākļi, fizikālie faktori (dzesēšana, pārkaršana, starojums utt.);

sezonalitāte (ziema, vasara, rudens, pavasaris - precīzs laiks);

slimības saasināšanās (uzbrukuma) vietas: mājās, darbā, uz ielas, mežā, laukā;

slimības saasināšanās (uzbrukuma) laiks: dienas laikā, naktī, no rīta.

Mājsaimniecības faktoru ietekme:

• saskarsme ar dzīvniekiem, putniem, zivju barību, paklājiem, gultas piederumiem, mīkstajām mēbelēm, grāmatām;

  smaržīgas kosmētikas, mazgāšanas līdzekļu un kukaiņu atbaidīšanas līdzekļu izmantošana.

Paasinājumu saistība:

ar citām slimībām;

ar menstruāciju, grūtniecību, pēcdzemdību periodu;

Ar slikti ieradumi(smēķēšana, alkohols, kafija, narkotikas utt.).

Saistība starp slimībām un uzņemšanu:

daži pārtikas produkti;

zāles.

Slimības gaitas uzlabošana ar:

alergēna likvidēšana (atvaļinājums, komandējums, apmeklējums, mājās, darbā utt.);

lietojot pretalerģiskas zāles.

4. Specifiskās alerģijas diagnostikas metodes

Alerģijas diagnostikas metodes ļauj noteikt, vai pacientam ir alerģija pret konkrētu alergēnu. Specifisku alergoloģisko izmeklēšanu slimības remisijas periodā veic tikai alergologs.

Alerģijas pārbaude ietver 2 veidu metodes:

provokatīvi testi pacientam;

laboratorijas metodes.

Provokatīvi testi pacientam nozīmē minimālas alergēna devas ievadīšanu pacienta organismā, lai izraisītu alerģiskas reakcijas izpausmes. Šo pārbaužu veikšana ir bīstama un var izraisīt smagas un dažreiz letālas alerģijas izpausmes (šoks, Kvinkes tūska, bronhiālās astmas lēkme). Tāpēc šādus pētījumus veic alergologs kopā ar feldšeri. Pētījuma laikā pastāvīgi tiek kontrolēts pacienta stāvoklis (asinsspiediens, drudzis, sirds un plaušu auskultācija utt.).

Saskaņā ar alergēna ievadīšanas metodi tos izšķir:

1) ādas testi (ādas, skarifikācijas, dūrienu tests, intradermāli): rezultāts tiek uzskatīts par pozitīvu, ja injekcijas vietā parādās nieze, hiperēmija, tūska, papulas, nekroze;

2) gļotādu provokatīvie testi (kontaktkonjunktīvas, deguna, mutes, zemmēles, kuņģa-zarnu trakta, taisnās zarnas): pozitīvs rezultāts tiek reģistrēts klīniska konjunktivīta, rinīta, stomatīta, enterokolīta (caureja, sāpes vēderā) u.c. gadījumā;

3) inhalācijas testi - ietver alergēna ievadīšanu inhalācijā, izmanto bronhiālās astmas diagnosticēšanai, ir pozitīvi, ja iestājas nosmakšanas lēkme vai tam līdzvērtīgs.

Izvērtējot izmeklējumu rezultātus, tiek ņemta vērā arī vispārējo slimības izpausmju rašanās – drudzis, ģeneralizēta nātrene, šoks u.c.

Laboratorijas testi balstās uz alergēnu specifisko antivielu noteikšanu asinīs, hemaglutinācijas reakcijām, bazofilu un tuklo šūnu degranulāciju un antivielu saistīšanās testiem.

5. Nātrene: definīcija, etiopatoģenēzes pamati, klīniskā aina, diagnoze, neatliekamā palīdzība.

Nātrene ir slimība, kurai raksturīgi vairāk vai mazāk izplatīti izsitumi ar niezošiem tulzniem uz ādas, kas ir ierobežotas ādas vietas, galvenokārt papilārā slāņa, pietūkums.

Etiopatoģenēze. Etioloģisks faktors var būt jebkurš alergēns (skatīt 2. jautājumu). Patoģenētiskie mehānismi – I tipa, retāk III tipa alerģiskas reakcijas. Klīniskā aina Slimību izraisa asinsvadu caurlaidības palielināšanās ar sekojošu ādas tūsku un niezi, ko izraisa pārmērīga (alerģiskas reakcijas rezultātā) alerģisko mediatoru (histamīna, bradikinīna, leikotriēnu, prostaglandīnu uc) izdalīšanās.

Klīnika. Nātrenes klīniskā aina sastāv no šādām izpausmēm.

ieslēgts niezoša āda(lokāls vai vispārināts);

lokālai vai vispārējai niezei ādas izsitumi ar ādas elementu izmēru no 1-2 līdz 10 mm ar bālu centru un hiperēmisku perifēriju, reti ar tulznu veidošanos;

paaugstināt ķermeņa temperatūru līdz 37-38 C (reti).

Vēsture (skat. 3. jautājumu).

Pārbaudei ir liela nozīme slimības diagnosticēšanā.

Slimības sākums ir akūts. Uz ādas parādās monomorfi izsitumi. Tās galvenais elements ir blisteris. Sākumā tie ir rozā izsitumi, elementu diametrs ir 1-10 mm. Slimībai progresējot (vairākas stundas), pūslis centrā kļūst bāls, perifērija paliek hiperēmija. Blisteris paceļas virs ādas un niez. Retāk tiek atklāti elementi pūslīšu veidā ar serozu saturu (eritrocītu diapedēzes gadījumā - ar hemorāģisku saturu).

Ādas elementi atrodas atsevišķi vai saplūst, veidojot dīvainas struktūras ar izgrieztām malām. Izsitumi uz mutes gļotādas ir retāk sastopami.

Akūtas nātrenes epizode visbiežāk ilgst no vairākām stundām līdz 3-4 dienām.

Laboratoriskā un alergoloģiskā diagnostika– laboratorisko izmeklējumu dati ir nespecifiski, kas liecina par alerģiskas reakcijas un iekaisuma esamību.

Vispārējā asins analīze:

neliela neitrofilā leikocitoze;

eozinofilija;

ESR paātrinājums ir reti.

Asins ķīmija:

CRP līmeņa paaugstināšanās;

glikoproteīnu palielināšanās;

seromukoīdu līmeņa paaugstināšanās;

olbaltumvielu globulīna frakciju palielināšanās;

E klases imūnglobulīnu koncentrācijas palielināšanās.

Pēc slimības akūtās fāzes pārtraukšanas tiek veikta alergoloģiskā izmeklēšana, lai noteiktu “vainīgo” alergēnu.

Neatliekamā palīdzība nātrenes gadījumā- plkst akūts uzbrukums pasākumiem jābūt vērstiem uz sāpīgākā slimības simptoma – niezes – likvidēšanu. Šiem nolūkiem parasti pietiek ar iekšēji (retāk injekciju veidā) lietot antihistamīna līdzekļus - difenhidramīnu, diazolīnu, fenkarolu, tagevilu, suprastīnu, pipolfēnu un citus, niezošās ādas vietas ierīvējot ar citronu sulu, 50% etilspirtu vai degvīnu, galda etiķis (9% etiķskābes šķīduma skābes), karsta duša. Galvenais nātrenes ārstēšanā ir novērst kontaktu ar alergēnu.

AS SPO "JEĻCKAS MEDICĪNAS KOLEDŽA"

PACIENTA KLĪNISKĀS IZMEKLĒŠANAS SHĒMA

UN PLĀNS SLIMĪBAS IZGLĪTĪBAS VĒSTURES RAKSTĪŠANAI

PEDIATRIJĀ

Sastādījis skolotājs

F.I. Zaiceva

Jelets, 2012. gads

Priekšvārds

Īsta vadlīnijas ir paredzēti, lai palīdzētu specialitātes “Vispārējā medicīna” studentiem, apgūstot disciplīnu “Pediatrija ar bērnu infekcijām”, kā arī studentiem praktiskajās nodarbībās, rakstot izglītības slimības vēsturi.

Specialitātes “Vispārējā medicīna” studentiem jāpierāda prasme izmeklēt pacientu un detalizēti aprakstīt izmeklēšanas un novērošanas rezultātus, izmantojot visas ieteikumu sadaļas, tajā skaitā sindromu identificēšanu, pamatojoties uz klīniskās izpētes materiāliem.

Studējot pediatriju, studentiem jāuzrauga pacienti par disciplīnas tēmām un pareizi jāaizpilda izglītības slimības vēsture. Ir nepieciešams identificēt sindromus, nostiprinot un attīstot prasmes, kas tika apgūtas pediatrijas propedeitikas studiju laikā, un pēc tam jāpamato provizoriskā diagnoze un jāsastāda individuāls plāns turpmākai pārbaudei. Pēc tam, pamatojoties uz paraklīniskās izmeklēšanas materiāliem un konstatētajiem sindromiem, pieņemtās klasifikācijas ietvaros jāformulē klīniskā diagnoze un jāsastāda sadaļas “Ārstēšana” un “Pacienta novērošanas dienasgrāmata”. Studentiem jāparāda, cik daudz viņi ir apguvuši praktiskās diagnostikas metodes.

Medicīniskās vēstures sastāvdaļas:

1. Pases daļa.

2. Pacientu sūdzības pēc uzņemšanas.

3. Pašreizējās slimības vēsture.

4. Pacienta dzīves vēsture.

5. Pacienta dzīves apstākļi.

6. Ģimenes vēsture.

7. Alergoloģiskā vēsture.

8. Epidemioloģiskā anamnēze.

9. Objektīvs sistēmu pētījums.

10. Diagnostikas process.

11. Iepriekšēja diagnoze

12. Klīniskā diagnoze

13. Ārstēšana

14. Novērošanas dienasgrāmata

Pases daļa

1. Pacienta uzvārds, vārds, uzvārds.

2. Vecums, precīzs datums dzimšanas.

3. Dzīvesvieta.

4. Mācību vieta.

5. Kas nosūtīja pacientu stacionārai ārstēšanai.

6. Diagnoze pēc nosūtījuma.

7. Uzņemšanas laiks slimnīcā.

8. Diagnoze uzņemšanas laikā.

9. Iepriekšēja diagnoze.

10. Klīniskā diagnoze.

11. Komplikācijas.

2. Pacientu sūdzības pēc uzņemšanas

Sākumā pacienta vai viņa vecāku sūdzības, kas izskanēja, kad viņi pirmo reizi sazinājās ar viņu ar jautājumu: "Kas tevi nomāc?" Tad tas tiek veikts Detalizēts apraksts visas sūdzības par orgānu sistēmu, kuras bojājums šķiet galvenais vai no kura ir lielākais skaitlis sūdzības. Jāatceras, ka šī hipotēze par vienas vai otras sistēmas dominējošo sakāvi nākotnē var neapstiprināties. Tāpēc tālāk, veicot mērķtiecīgu aptauju, ir jāiegūst skaidrs priekšstats par visu uzraudzītā pacienta ķermeņa sistēmu darbību. Sūdzību ierakstīšana slimības vēsturē jāveic katrai orgānu sistēmai atsevišķi. Lai atvieglotu šo uzdevumu, tiek veikta sistēmu simptomatoloģija.

3. Pašreizējās slimības vēsture

Sīki jāatspoguļo pašreizējās slimības vēsture klīniskā attīstība slimības no pirmo simptomu parādīšanās brīža līdz uzraudzības sākumam. Kad, ar kādām sāpīgām izpausmēm slimība sākās un kā (pēkšņi, akūti, pakāpeniski). Norādiet slimības cēloņus, par kuriem pacientam vai radiniekiem ir aizdomas. Kad pirmo reizi biji pie ārsta, kādas diagnozes tika uzstādītas iepriekš?

Tika atzīmēts, kādi medikamenti un ārstēšanas metodes tika lietotas, to efektivitāte blakusefekts zāles (antibiotikas, sirds glikozīdi, steroīdie hormoni un utt.). Cik ilgi ārstējies klīnikā, kad nosūtīts uz slimnīcu, kad bijis stacionārs, slimības gaita pirms uzraudzības uzsākšanas. Ja pacients atkārtoti tiek hospitalizēts, noskaidro, kad, kur, cik ilgi un ar kādām metodēm viņš iepriekš ārstējies. Iepriekš veikto laboratorijas un instrumentālās studijas, kā arī informācija par slimības ietekmi uz pacienta darba spējām.

4 . Dzīves anamnēze

Vācot dzīves vēsturi no bērniem, ir jāprecizē: kā noritēja grūtniecība un mātes piedzimšana. Kāda ir mātes slimība? Bērns kliedza uzreiz pēc piedzimšanas vai bija jāatdzīvina. Neatkarīgi no tā, vai bērns piedzima laikā vai priekšlaicīgi. Vai dzemdības pavadīja kādas bērna traumas?

Ir jāpievērš uzmanība tam, vai jaundzimušajam bērnam ir bijušas slimības un kādas.

Lielu uzmanību pievērsiet bērna ēdināšanas jautājumiem, neiropsihisko un fiziskā attīstība, tendence uz bieži atkārtotām slimībām pirmajā dzīves gadā un pēc tam, kā arī imūnprofilakse.

Pētījums: vai sekojāt līdzi saviem vienaudžiem fiziskajā vai garīgajā attīstībā?

Uzziniet iepriekšējās slimības: rahītu, infekcijas slimības, pneimonija, tonsilīts, endokrīnās slimības, reimatisms, tuberkuloze uc Noskaidro, vai bijušas traumas vai ķirurģiskas iejaukšanās.

Šī informācija ir sniegta hronoloģiska secība. Tiek norādīts slimību ilgums un gaita, to komplikācijas, izmantotā ārstēšana.

Dzīves apstākļi

Mājas raksturojums, tā dzīvojamā platība, ūdensvads, kanalizācija, apkure. Ģimenes lielums un tās kopējais budžets. Apģērba raksturs (plaša sintētisko audumu izmantošana, pārāk siltas ģērbšanās veids individuāla ieraduma vai aizraušanās ar modi dēļ utt.).

Brīvdienu vai svētku dienu izmantošana. Fiziskā izglītība un sports (sporta kategorija).

Uzturs: regularitāte, sausā ēšana, pārmērīga ēdiena uzņemšana. Slikti ieradumi: smēķēšana (no kāda vecuma, cik cigarešu dienā).

Izmantot alkoholiskie dzērieni(periodiski, sistemātiski, kādos daudzumos, no kāda laika).

Tējas vai kafijas ļaunprātīga izmantošana. Pretsāpju līdzekļu, miega zāļu, sedatīvu, narkotisko un citu medikamentu lietošana.

Ģimenes vēsture

Vecāku vecums un veselības stāvoklis pētāmās personas dzimšanas brīdī. Vecāku, brāļu, māsu, onkuļu un omīšu, vecvecāku slimības un, ja viņi nomira, tad kādā vecumā un no kā. Ir svarīgi paturēt prātā slimības, kurām var būt ģenētiska nosliece, aptaukošanās, cukura diabēts, žults - un urolitiāzes slimība, asins slimības un jaunveidojumi, arteriālā hipertensija, psihoneirozes un veģetatīvā distonija, kā arī alerģiskas slimības un hroniskas infekcijas(tuberkuloze, toksoplazmoze, sifiliss utt.)

Alerģijas vēsture

Alerģiskas slimības vecākiem un tuvākajām ģimenēm pagātnē un tagadnē. Reakcijas uz serumu un vakcīnu ievadīšanu. Kā izpaužas alerģiskas reakcijas, to biežums un kā tās tika apturētas.

Alerģijas vēstures galvenais uzdevums ir noskaidrot slimības saistību ar iedzimtu predispozīciju un vides alergēnu ietekmi.

Sākotnēji tiek noskaidrots sūdzību raksturs. Tie var atspoguļot atšķirīgu alerģiskā procesa lokalizāciju (āda, elpceļi, zarnas). Ja ir vairākas sūdzības, tiek noskaidrota saistība starp tām. Tālāk uzziniet tālāk norādīto.

Iedzimta nosliece uz alerģijām - alerģisku slimību (bronhiālā astma, nātrene, siena drudzis, Kvinkes tūska, dermatīts) klātbūtne asinsradiniekiem.

Pacienta iepriekš pārcietušas alerģiskas slimības (šoks, izsitumi un ādas nieze pret pārtiku, medikamentiem, serumiem, kukaiņu kodumiem un citiem, kas un kad).

Ietekme uz vidi:

klimats, laikapstākļi, fizikālie faktori (dzesēšana, pārkaršana, starojums utt.);

sezonalitāte (ziema, vasara, rudens, pavasaris - precīzs laiks);

slimības uzbrukuma vietas: mājās, darbā, uz ielas, mežā, laukā;

slimības uzbrukuma laiks: diena, nakts, rīts.

Mājsaimniecības faktoru ietekme:

• saskarsme ar dzīvniekiem, putniem, zivju barību, paklājiem, gultas piederumiem, mīkstajām mēbelēm, grāmatām;

  smaržīgas kosmētikas, mazgāšanas līdzekļu un kukaiņu atbaidīšanas līdzekļu izmantošana.

Paasinājumu saistība:

ar citām slimībām;

ar menstruāciju, grūtniecību, pēcdzemdību periodu;

ar sliktiem ieradumiem (smēķēšana, alkohols, kafija, narkotikas utt.).

Saistība starp slimībām un uzņemšanu:

daži pārtikas produkti;

zāles.

Slimības gaitas uzlabošana ar:

alergēna likvidēšana (atvaļinājums, komandējums, apmeklējums, mājās, darbā utt.);

lietojot pretalerģiskas zāles.

4. Specifiskās antialerģiskās diagnostikas metodes

Alerģijas diagnostikas metodes ļauj noteikt, vai pacientam ir alerģija pret konkrētu alergēnu. Specifisku alergoloģisko izmeklēšanu slimības remisijas periodā veic tikai alergologs.

Alerģijas pārbaude ietver 2 veidu metodes:

provokatīvi testi pacientam;

laboratorijas metodes.

Laboratorijas testi pacientam nozīmē minimālas alergēna devas ievadīšanu pacienta organismā, lai izraisītu alerģiskas reakcijas izpausmes. Šo pārbaužu veikšana ir bīstama un var izraisīt smagas un dažreiz letālas alerģijas izpausmes (šoks, Kvinkes tūska, bronhiālās astmas lēkme). Tāpēc šādus pētījumus veic alergologs kopā ar feldšeri. Pētījuma laikā pastāvīgi tiek kontrolēts pacienta stāvoklis (asinsspiediens, drudzis, sirds un plaušu auskultācija utt.).

Saskaņā ar alergēna ievadīšanas metodi tos izšķir:

1) ādas testi (ādas, skarifikācijas, dūrienu tests, intradermāli), rezultāts tiek uzskatīts par pozitīvu, ja injekcijas vietā parādās nieze, hiperēmija, tūska, papulas, nekroze;

2) provokatīvie izmeklējumi uz gļotādām (kontakta, konjunktīvas, deguna, perorāli, sublingvāli, kuņģa-zarnu trakta, taisnās zarnas), pozitīvs rezultāts tiek fiksēts klīniska konjunktivīta, rinīta, stomatīta, enterokolīta (caureja, sāpes vēderā) u.c.

3) inhalācijas testi - ietver alergēna ievadīšanu inhalācijā, izmanto bronhiālās astmas diagnosticēšanai, ir pozitīvi, ja iestājas nosmakšanas lēkme vai tam līdzvērtīgs.

Novērtējot testu rezultātus, tiek ņemta vērā arī vispārējo slimības izpausmju rašanās - drudzis, ģeneralizēta nātrene, šoks utt.

Laboratorijas izmeklējumu pamatā ir alergēnu specifisko antivielu noteikšana asinīs, hemaglutinācijas reakcijas, bazofilu un tuklo šūnu degranulācija un antivielu saistīšanās testi.

5. Nātrene: definīcija, etiopatoģenēzes pamati, klīniskā aina, diagnoze, neatliekamā palīdzība.

Nātrene ir slimība, kurai raksturīgi vairāk vai mazāk izplatīti izsitumi ar niezošiem tulzniem uz ādas, kas ir ierobežota ādas laukuma, galvenokārt papilārā slāņa, pietūkums.

Etiopatoģenēze. Etioloģiskais faktors var būt jebkurš alergēns (skat. 2. jautājumu). Patoģenētiskie mehānismi – I tipa, retāk III tipa alerģiskas reakcijas. Slimības klīnisko ainu izraisa asinsvadu caurlaidības palielināšanās ar sekojošu ādas tūsku un niezi, ko izraisa pārmērīga (alerģiskas reakcijas rezultātā) alerģisko mediatoru (histamīna, bradikinīna, leikotriēnu, prostaglandīnu uc) izdalīšanās. )

Klīnika. Nātrenes klīniskā aina sastāv no šādām izpausmēm.

pret ādas niezi (lokālu vai vispārinātu);

lokāliem vai ģeneralizētiem niezošiem ādas izsitumiem ar ādas elementu izmēru no 1-2 līdz 10 mm ar bālu centru un hiperēmisku perifēriju, reti ar tulznu veidošanos;

paaugstināt ķermeņa temperatūru līdz 37-38 C (reti).

Vēsture (skat. 3. jautājumu).

Pārbaudei ir liela nozīme slimības diagnosticēšanā.

Slimības sākums ir akūts. Uz ādas parādās monomorfi izsitumi. Tās galvenais elements ir blisteris. Sākumā tie ir rozā izsitumi, elementu diametrs ir 1-10 mm. Slimībai progresējot (vairākas stundas), pūslis centrā kļūst bāls, perifērija paliek hiperēmija. Blisteris paceļas virs ādas un niez. Retāk tiek atklāti elementi pūslīšu veidā ar serozu saturu (eritrocītu dipedēzes gadījumā - ar hemorāģisku saturu).

Ādas elementi atrodas atsevišķi vai saplūst, veidojot dīvainas struktūras ar izgrieztām malām. Izsitumi uz mutes gļotādas ir retāk sastopami.

Akūtas nātrenes epizode visbiežāk ilgst no vairākām stundām līdz 3-4 dienām.

Laboratoriskā un alergoloģiskā diagnostika – Laboratorijas dati ir nespecifiski un liecina par alerģiskas reakcijas un iekaisuma klātbūtni.

Vispārējā asins analīze:

neliela neitrofilā leikocitoze;

eozinofilija;

ESR paātrinājums ir reti.

Asins ķīmija:

CRP līmeņa paaugstināšanās;

glikoproteīnu palielināšanās;

seromukoīdu līmeņa paaugstināšanās;

olbaltumvielu globulīna frakciju palielināšanās;

E klases imūnglobulīnu koncentrācijas palielināšanās.

Pēc slimības akūtās fāzes pārtraukšanas tiek veikta alergoloģiskā izmeklēšana, lai noteiktu “vainīgo” alergēnu.

Neatliekamā palīdzība nātrenes gadījumā– akūtas lēkmes gadījumā tām jābūt vērstām uz sāpīgākā slimības simptoma – ādas niezes – likvidēšanu. Šiem nolūkiem parasti pietiek ar iekšēji (retāk injekciju veidā) lietot antihistamīna līdzekļus - difenhidramīnu, diazolīnu, fenkarolu, tagevilu, suprastīnu, pipolfēnu un citus, niezošās ādas vietas ierīvējot ar citronu sulu, 50% etilspirts vai degvīns, galda etiķis (9% etiķskābes šķīdums), karsta duša. Galvenais nātrenes ārstēšanā ir novērst kontaktu ar alergēnu.