Скопление воздуха или газа в полости, образованной листками плевры, называется пневмотораксом. Название спонтанного пневмоторакса говорит само за себя: это патология, которая возникает самопроизвольно, без видимых внешних причин.

Это заболевание чаще поражает мужчин в молодом возрасте, имеющих худощавое телосложение и большой стаж курения. Частоту этой патологии среди мужчин и женщин в возрасте 20-40 лет можно соотнести как 3:1.

Причины возникновения спонтанных пневмотораксов у взрослых и детей

Спонтанные пневмотораксы делят на:

В каждом пятом случае первичного спонтанного пневмоторакса установить причину заболевания не удается. В остальных 80% случаев такие патологические состояния развиваются на фоне буллезной эмфиземы легких.

Буллезная эмфизема является патологией легких, при которой стенок альвеол чрезмерно растягиваются с формированием булл – пузырчатых образований в легочной ткани.

Причины спонтанного пневмоторакса до конца не установлены, но выявлены факторы, которые способствует возникновению буллезной эмфиземы:

• хронические болезни бронхов и легких (бронхоэктатическая болезнь, пневмокониоз, пневмосклероз, бронхиальная астма);
• большой стаж курения;
• легочная форма туберкулеза;
• расстройства кровообращения в малом круге;
• генетические патологии (врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина);
• неблагоприятные экологические условия мест проживания (загрязнения воздуха выбросами промышленных предприятий, выхлопными газами);
• вредные условия труда (работа в условиях охлаждающего микроклимата, взвеси пыли и вредных веществ в воздухе).

К заболеваниям и состояниям, которые могут вызвать возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса, относят:

Попавший в полость плевры воздух коллабирует (сжимает) легкое, вызывая дыхательные расстройства, и оттесняет сердце и крупные сосуды, приводя к гемодинамическим нарушениям. В тяжелых случаях расстройства дыхания и кровообращения настолько выражены, что для коррекции требуется неотложная помощь.

Спонтанный пневмоторакс у детей может возникнуть по следующим причинам:

Анатомические особенности строения дыхательной системы у детей приводит к коллапсу легкого быстрее, чем у взрослых, а смещение органов средостения в противоположную сторону у детей происходит при меньшем объеме скопившегося воздуха.

В результате этого у детей чаще возникают перегиб крупных сосудов, нарушение кровообращения и развитие плевропульмонального шока, что может быстро привести к летальному исходу.

Клинические проявления при осмотре

Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обычно характерны для этого состояния, поэтому позволяют хирургу быстро поставить предварительный диагноз по результатам осмотра и физикального обследования.

Возникновение и выраженность клиники при пневмотораксе имеет прямую зависимость от:

• объема скопившегося воздуха в межплевральном пространстве;
• наличия свища между полостью плевры и внешней воздушной средой (открытый, закрытый или клапанный пневмоторакс);
• степени сжатия легкого.

Спонтанный пневмоторакс сопровождается следующими симптомами:

По выраженности дыхательной недостаточности у пациента выделяют четыре степени:

По характеру течения патологического состояния различают:

При стремительном течении патологии у пациентов одновременно появляются интенсивные боли в груди, от которой некоторые пациенты могут терять сознание, и выраженная одышка.

Пациенты бледнеют, на коже появляется холодным липкий пот. Больные встревожены, возбуждены.

Чтобы уменьшить амплитуду дыхательных движений, пациенты принимают вынужденное положение: сидя с наклоном в сторону пневмоторакса или лежа на больном боку. Клиническая симптоматика продолжает нарастать, к симптомам коллапса присоединяются признаки вторичного инфицирования плевры.

При типичном течении спонтанного пневмоторакса умеренного объема первой появляется боль. Вслед за болью нарастает одышка. Пациент не в состоянии сделать глубокий вдох.

В течение последующего часа интенсивность болевых ощущений уменьшается, а состояние больного улучшается. Впоследствии пациенты отмечают чувство нехватки воздуха при физической нагрузке. Общее состояние больных остается удовлетворительным.

При скрытом течении спонтанного пневмоторакса клиника может не замечатся пациентами, потому что проявляется только в виде покалываний в груди и незначительной одышки. Такие пневмотораксы обнаруживаются преимущественно случайно при плановой флюорографии или рентгенографии.

Признаки при физикальном обследовании

При проведении физикального обследования пациентов обращает на себя внимание характерное положение больного. Чтобы уменьшить амплитуду движений грудной клетки, пациенты находятся в положении сидя, наклоняясь в сторону поражения, или лежа на больном боку.

Объективно обнаруживается увеличение окружности грудной клетки с выбуханием мышц в межреберных промежутках на стороне поражения. Шейные вены вздуваются. У худощавых мужчин на пострадавшей половине грудной клетки может определяться более высокое расположение соска, что связано с рефлекторным спазмом грудной мышцы на этой стороне.

При пальпации на пораженной стороне определяется ослабление дрожания голоса. При клапанном пневмотораксе во время пальпации ощущается хруст (крепитация) жировой клетчатки под кожей груди и шеи.

При перкуссии определяется громкий коробочный звук (тимпанит). Он может быть разным по интенсивности, что зависит от количества воздуха, скопившегося в полости плевры, и степени сжатия легкого.

При аускультации выслушивается отсутствие везикулярного дыхания и других дыхательных шумов (мелко- и крупнопузырчатых хрипов). Определяется сдвиг сердечных шумов в здоровую сторону.

Основными симптомами наличия воздуха в межплевральном пространстве у детей не имеют кардинальных отличий от таковых у взрослых:

Дети при болевых ощущениях, как правило, начинают плакать или кричать, избегают осмотра и физикального обследования. Эти особенности психики детей требуют от врача терпеливости и установления доверительных отношений с ребенком и его родителями.

Дополнительные методы исследования

Диагностика спонтанного пневмоторакса при типичной клинической картине не представляет трудностей, но у каждого пятого пациента отмечается стертое или бессимптомное течение заболевания.

Для постановки диагноза или его уточнения после первичного осмотра назначают дополнительные диагностические методы:

Стандартное рентгенологическое исследование органов грудной полости является общедоступным и основным диагностическим методом для подтверждения диагноза. Проведение компьютерной томографии при этой патологии считается избыточным и применяется редко.

Результаты дополнительных диагностических методов позволяют установить объем воздуха в полости плевры, степень сжатия легкого, состояние органов средостения, наличие осложнений или провести дифференциальную диагностику.

Первая помощь и лечение

Больной с подозрением на спонтанный пневмоторакс или с установленным диагнозом подлежит немедленной госпитализации в общехирургический стационар или торакальное отделение (по возможности).

Основными задачами первой хирургической помощи таким пациентам являются:

• быстрая, безопасная и эффективная диагностика патологии легкого;
• раскрытие легкого в кратчайшие сроки и возобновление его дыхательной функции путем пассивного дренажа плевральной полости;
• обоснование лечебной тактики.

Тактика хирургического лечения спонтанного пневмоторакса должна соответствовать принципу поэтапного увеличения инвазивности:

Переход к каждому последующему этапу лечения должен выполняться обоснованно.

При незначительном количестве воздуха при спонтанном пневмотораксе ограничиваются наблюдением и оксигенотерапией. Показанием к неоперативному лечению является малый коллапс легкого (не более 20%).

С помощью кислородотерапии достигают повышения оксигенации крови и уменьшения признаков дыхательной недостаточности. Недостатком консервативного метода является высокая частота рецидивирования: повторные пневмотораксы после консервативного лечения наблюдаются у 30% пациентов в течение первого года после первого случая.

Пункция межплевральной полости проводится для эвакуации имеющегося в плевральном пространстве воздуха. После проведения пункции необходимо проводить контрольное рентгенологическое или ультразвуковое исследование.

При значительном скоплении воздуха в полости плевры устанавливают дренаж. Дренирование с активной эвакуацией воздуха является стандартом оказания ургентной хирургической помощи при спонтанном пневмотораксе.

Дренирование с активным отсасыванием позволяет:

• быстро удалить воздух;
• достичь раскрытия легкого;
• предупредить или купировать респираторно-гемодинамические нарушения.

Оперативные вмешательства проводятся только при наличии определенных показаний, которыми являются:

Операции при спонтанном пневмотораксе бывают видеоторакоскопическими и с открытым (торакотомическим) доступом.

Видеоторакоскопические операции являются более предпочтительным видом оперативных вмешательств, потому что:

• являются менее травматичными;
• обеспечивают лучший обзор структур грудной полости;
• снижают вероятность гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений;
• способствуют ранней активизации больного;
• уменьшают длительность послеоперационного периода;
• являются менее затратными для государства и пациента;
• имеют хороший косметический эффект.

Принципы лечения спонтанных пневмотораксов у детей такие же, как и у взрослых.

Прогноз для здоровья и жизни пациентов при своевременной диагностике спонтанного пневмоторакса и проведении адекватного лечения вполне благоприятный. Чем быстрее оказана неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе, тем быстрее расправится легкое, и, соответственно, быстрее исчезнут симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Спонтанный пневмоторакс – это патологическое состояние, для которого характерно скопление воздуха в плевральной полости, вследствие нарушения целостности висцеральной плевры. Спонтанный пневмоторакс не связанн с механическим (травматическим или ятрогенным) повреждением грудной клетки или легких.

Он чаще встречается у мужчин астеничного телосложения в возрасте от 20 до 40 лет. Курение многократно увеличивает риск развития пневмоторакса.

При разрыве легочной ткани уже через 4-5 часов отмечается и нарастает воспалительная реакция, характеризующаяся гиперемией и отеком плевры, серозным экссудатом. В дальнейшем количество экссудата увеличивается, может присоединяться геморрагический или инфекционный компонент. Легкое сдавливается воздухом и жидкостью, коллабируется, участвующий в газообмене объем альвеол уменьшается. На поверхности плевры выпадает фибрин, который в дальнейшем прорастает грануляциями и трансформируется в соединительную ткань. Фиброзное перерождение фибрина фиксирует легкое в поджатом состоянии, не давая ему расправляться.

Классификация и причины

• Вторичный спонтанный пневмоторакс – является осложнением легочных заболеваний, к которым относятся туберкулез , саркоидоз и рак легкого, пневмонии (пневмоцистная, абсцедирующая), ХОБЛ, бронхиальная астма , муковисцидоз, хронический бронхит с частыми обострениями, абсцесс легкого (с формированием пиопневмоторакса). Спонтанный пневмоторакс может развиться при поражении легких на фоне таких заболеваний, как гранулематоз Вегенера, болезнь Бехтерева, синдром Марфана, саркоидоз Бека, ревматоидный артрит, дермато- и полимиозит, прогерия, дефицит α1- антитрипсина, некоторых других патологических состояниях.
  

К исключительно редким случаям относятся менструальный – у женщин в первые два дня менструации при наличии грудного эндометриоза, и неонатальный спонтанный пневмоторакс, встречающийся чаще у мальчиков и связанный с трудностями расправления легочной ткани, ОРДС.

По степени коллапса легкого в зависимости от первоначального объема

• Частичный: малый – до 1\3 и средний – до 1\2 V

• Тотальный, или большой – более 1\2 V
  

По степени компенсации функций дыхания и кровообращения

• Фаза стойкой компенсации – при малом и среднем пневмотораксе. Отсутствуют внешние проявления нарушения гемодинамики и дыхания. При этом ЖЕЛ и МВЛ могут быть снижены до 75%

• Фаза неустойчивой компенсации – одышка и тахикардия только при физической нагрузке

• Фаза недостаточной компенсации (декомпенсации) – одышка и тахикардия в покое, цианоз, ФВД снижены на 2\3 и более от нормальных показателей.

Симптомы пневмоторакса

Клинические проявления спонтанного пневмоторакса развиваются внезапно, часто не фоне полного благополучия, нередко после предшествующей физической нагрузки или приступа кашля. К основным симптомам относятся резкая боль в грудной клетке и одышка. Боли от умеренных до выраженных, могут иррадиировать в шею, надключичное пространство, поясничную область на стороне поражения. Усиление болевых ощущений отмечается при глубоком вдохе и кашле. Больные нередко принимают вынужденное положение полусидя или лежа на больном боку, облегчающее состояние.

Дыхание частое, поверхностное. Выраженная одышка сопровождается акроцианозом, тахикардией, обморочным состоянием. Непостоянным симптомом является сухой кашель. Спонтанный пневмоторакс часто сопровождается чувством страха, беспокойством больных. Состояние пациентов при вторичном пневмотораксе тяжелее и зависит от течения основного заболевания. Кроме того, спонтанный пневмоторакс может осложнятся кровотечением (гемопневмоторакс) или истечением гноя (пиопневмоторакс) в плевральную полость.

Как правило, такие симптомы, как боли и одышка уменьшаются к концу первых суток.

Диагностика пневмоторакса

Основана на жалобах, анамнезе и данных объективного осмотра.

При осмотре может обращать на себя внимание отстающая в акте дыхания заинтересованная половина грудной клетки. При перкуссии на пораженной стороне отмечается тимпанический звук, при аускультации – ослабление или полное отсутствие дыхания. Иногда, на здоровой стороне можно выслушать коробочный перкуторный звук из-за викарного (заместительного) увеличения объема интактного легкого. При развитии подкожной эмфиземы крепитация в области грудной клетки, шеи, верхних конечностей.

Инструментальные методы исследования помогают выявить наличие свободного газа в плевральной полости, наличие и количество экссудата, смещение органов средостения, наличие патологических изменений в легких, степень их спадения. С этой целью применяют рентгеноскопию и рентгенографию, КТ и МРТ. Высокоинформативным методом диагностики спонтанного пневмоторакса является инвазивный метод исследования – торакоскопия, которая также помогает провести биопсию.

Осложнения спонтанного пневмоторакса

• напряженный спонтанный пневмоторакс;
• клапанный спонтанный пневмоторакс;
• гемопневмоторакс, иногда до 1.5л и более с развитием геморрагического шока;
• пиопневмоторакс;
• эмпиема плевры;
• реактивный плеврит

Лечение спонтанного пневмоторакса

Необходимо как можно раннее удаление воздуха из плевральной полости, способное привести к расправлению легкого. С этой целью выполняют пункцию и дренирование плевральной полости во II межреберье по средне-ключичной линии, при необходимости с дальнейшим осуществлением активной аспирации.

Одновременно проводят мероприятия по улучшению бронхиальной проходимости, что способствует полному расправлению легких и препятствует развитию инфекционных осложнений. Больным показано проведение оксигенотерапии, ингаляции с муколитиками, дыхательная гимнастика, в некоторых случаях – санационная бронхоскопия.

Активную хирургическую тактику применяют при отсутствии положительной динамики на 4-5 день от начала пневмоторакса. Может использоваться химический плевродез, рассечение спаек, диатермокоагуляция булл, иссечение свищей.

При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе выполняют оперативные вмешательства: от краевой резекции легкого – до пульмонэктомии.

Прогноз

В неосложненных случаях выздоровление наступает на 7-10 день при условии своевременной и адекватной помощи. При вторичном спонтанном пневмотораксе состояние пациентов значительно более серьезное и обусловливается тяжестью и характером основного заболевания.

Спонтанный пневмоторакс – это болезнь, при которой наблюдается скопление воздуха между висцеральным и париетальным листками плевры. Причины возникновения этого состояния — не травмы и какие-либо врачебные вмешательства, а внутренние заболевания и патологии органов дыхания.

В зависимости от характера причины возникновения патологии спонтанный пневмоторакс бывает двух видов.

1. Вторичный (симпоматический) спонтанный пневмоторакс. В данном случае патологическое состояние вполне предсказуемо, так как нарушение целостности легочной ткани является последствием или осложнением другого серьезного заболевания легких или бронхов, ранее диагностированные у пациента. Чаще всего его причины – это ХОБЛ, муковисцидоз, туберкулез, сифилис, абсцесс или гангрена легкого, а также врожденные кисты, раковые опухоли на легочной ткани или плевре.
2. Первичный (идиопатический) спонтанный пневмоторакс диагностируется у здоровых, на первый взгляд, лиц, часто молодого возраста. В подавляющем большинстве случаев его провоцирует буллезная эмфизема легкого (патологически измененные альвеолы наблюдаются на ограниченном участке легкого). Свищ в висцеральном листке плевры может образоваться при разрыве альвеолы вследствие физической нагрузки, сильного кашля, смеха, прочее.

Реже идиопатический спонтанный пневмоторакс возникает из-за такой причины, как перепад давления во время ныряния на глубину, падения с высоты, полете в самолете, прочее.

У 20-50 % больных симптомы идиопатического пневмоторакса спонтанного типа рецидивируют.

Вне зависимости от причины, его повлекшей, данная форма пневмоторакса развивается по одному и тому же механизму. Через свищ в легком и висцеральном листке в плевральную полость всасывается воздух, вследствие чего, давление, которое в норме является отрицательным, повышается до положительных отметок. Происходит коллабирование легкого с последующим смещением средостения в противоположную, здоровую, сторону. Нарушается кровообращение легких. Развивается дыхательная и сердечная недостаточность.

Классификация заболевания

Помимо того, что спонтанный пневмоторакс классифицируется по происхождению, существуют и другие критерии, например, по распространенности или наличию осложнений.

Так, по распространенности выделяют такие виды заболевания:

• тотальное;
• частичное (парциальное).

В зависимости от того, осложнилось ли патологическое состояние, оно бывает:

• неосложненное (из-за разрыва легочной ткани в плевральной полости находится только воздух);
• осложненный (между листками плевры присутствуют гной или кровь).

Кроме того, пневмоторакс спонтанного типа может быть:

• Отрытым. При данном виде патологии на вдохе в плевральную полость нагнетается атмосферный воздух, так как она непосредственно сообщена с просветом бронха. На выдохе же воздух свободно выходит через свищ в висцеральном листке.
• Закрытым. Дефект в легочной ткани затягивается белком фибрином, сообщение плеврального пространства со внешней средой самопроизвольно прекращается.
• Клапанный. Свищ между бронхами плеврой может на выдохе закрываться краями рваной раны на легочной ткани. Возникает клапанный механизм: на вдохе атмосферный воздух через свищ закачивается в плевру, на выдохе клапан закрывается, и воздух не имеет возможность высвободиться наружу. Давление в плевральной полости интенсивно нарастет и становится значительно выше атмосферного. Наступает коллапс легкого и полное его выключение из процесса дыхания.

Помимо того, что данное патологическое состояние само по себе опасно для жизни человека, оно очень быстро влечет плачевные последствия. Уже через 6 часов после образования свища листки плевры воспаляются, через 2-3 дня отекают, утолщаются и срастаются между собой, что затрудняет или делает невозможным расправление легких.

Симптомы и диагностика

Для спонтанного пневмоторакса характерно острое начало – симптомы появляются внезапно в 4 случаях заболевания из 5. Наблюдается тенденция развития патологии у молодых людей мужского пола в возрасте от 20 до 40 лет.

Существует четкий алгоритм диагностики пневмоторакса спонтанного типа, который включает в себя субъективные, объективные и визуализационные исследования больного, который только что поступил в отделение торакальной хирургии.

Алгоритм диагностики пневмоторакса

Внезапно больной начинает испытывать такие субъективные симптомы:

1. Острую боль. Она возникает в половине грудной клетки со стороны легкого, в котором образовался дефект, и отдает в живот, спину, шею или руку. Чем быстрее и в большем количестве воздух закачивается в плевру, тем сильнее боль.
2. Одышку. Дыхание учащается и становится поверхностным. Со временем, если помощь больному не оказана, признаки дыхательной недостаточности становятся выраженными более ярко.
3. Кашель. В 2/3 случаев он носит непродуктивный характер, в 1/3 – продуктивный.
4. Слабость, головная боль, помутнение или потеря сознания.
5. Возбуждение и страх смерти.

Если дефект в легочной ткани незначительный, воздух попадает в плевру в малом количестве, симптомы пневмоторакса у больного могут и вовсе отсутствовать. Малый процент случаев заболевания не диагностируется и не лечится, выздоровление наступает само собой.

Объективные признаки наличия воздуха в плевральной полости наблюдаются при значительном дефекте в легочной ткани, если легкое спалось на 40% и более.

При осмотре больного врач отмечает следующее:

1. Характерное положение сидя или полусидя. Больной вынужден принять его, чтобы компенсировать дыхательную недостаточность и уменьшить боль.
2. У больного одышка, цианоз, он обливается холодным потом. Его грудная клетка расширяется, межреберные промежутки и надключичные пространства выпячиваются.
3. На той стороне, где легкое повреждено, дыхательные движения ограничены.
4. При аускультации отмечается, что на стороне с патологией везикулярное дыхание и голосовое дрожание ослабли или отсутствуют полностью.

На сегодняшний день одним из самых доступных и наиболее часто используемых визуализационных методов диагностики спонтанного пневмоторакса является рентгенография.

Делая снимки в прямой и боковой проекции, врач ищет ответы на такие вопросы:

• присутствует ли факт пневмоторакса;
• в каком месте повреждена легочная ткань;
• что послужило причиной патологии;
• насколько сдавлено легкое;
• смещено ли средостение;
• есть ли сращения между висцеральным и париетальным плевральными листками;
• есть ли какая-либо жидкость в плевральной полости.

Диагноз подтверждается, если на снимках просматривается такая картина:

• визуализируется висцеральная плевра, она отделена от грудной клетки на 1 мм и более);
• тень средостения смещена в противоположную от пневмоторакса сторону;
• легкое частично или полностью коллабированно.

Появление компьютерной томографии помогло сделать прорыв в диагностике и последующем лечении спонтанного пневмоторакса. Компьютерные исследования позволяют с точностью определить место и масштаб свища в легочной ткани, дать оценку ее функциональной полноценности и выбрать вид хирургической операции, наиболее эффективной для излечения больного.

Также важно, что КТ позволяет определить характер изменений легочной ткани, из-за которых образовался свищ. Во время исследований дифференцируются буллы эмфиземы, кисты, и опухоли.

Скопление воздуха в плевральной полости

УЗИ для диагностики пневмоторакса применяется не так часто. Его преимущества заключаются в абсолютной безвредности, возможности многократного проведения и наблюдения за динамикой болезни, возможности определить точное место для плевральной пункции.

Если есть основания подозревать, что свищ в легких образовался из-за раковой опухоли или туберкулеза, делается фибробронхоскопия.

В редких случаях, но все еще проводится диагностическая плевральная пункция.

Также больному назначают такие лабораторные исследования, как клинические анализы крови и мочи.

Первая помощь и лечение

Неотложная помощь при спонтанном пневмотораксе, особенно, если образовался клапан, должна быть оказана еще до госпитализации больного и подтверждения диагноза. Бригадой скорой помощи делается пункция второго межреберного промежутка, проводится оксигенотерапия с целью компенсации дыхательной недостаточности.

Несмотря на то, что при незначительных дефектах в легочной ткани возможно самозаживление свища и проведение всего лишь одной пункции, выжидательная позиция себя не оправдывает. Плевральную полость дренируют. Для полного расправления легкого и восстановления его функции необходимо 1 — 5 суток.

Обычно, свищ закрывают хирургически у 5 – 20 % больных.

Прогноз и возможные осложнения

Прогноз по заболеванию в целом благоприятный, но почти в половине случаев пневмоторакс спонтанного типа осложняется внутриплевральным кровотечением, развитием серозно-фиброзного пневмоплеврита, эмпиемы.

Спонтанный пневмоторакс - патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной клетки в результате травмы или врачебных манипуляций.

Причины и патогенез спонтанного пневмоторакса

Пневмоторакс , возникающий вследствие деструкции легочной ткани при тяжелом патологическом процессе (абсцесс, гангрена легкого, прорыв туберкулезной каверны и др.), считается симптоматическим (вторичным). Спонтанный пневмоторакс, развивающийся без клинически выраженного предшествующего заболевания, в том числе у лиц, считавшихся практически здоровыми, называется идиопатическим. К развитию идиопатического пневмоторакса приводит чаще всего ограниченная буллезная эмфизема, этиология которой неизвестна. Иногда буллезная эмфизема развивается при врожденной недостаточности альфа2-антитрипсина, что ведет к ферментативному разрушению легочной ткани протеолитическими ферментами преимущественно улиц молодого возраста. В некоторых случаях идиопатический спонтанный пневмоторакс связан с врожденной конституциональной слабостью плевры, которая легко разрывается при сильном кашле, смехе, глубоком дыхании, интенсивном физическом усилии.

Иногда спонтанный пневмоторакс возникает при глубоком погружении в воду, нырянии, во время полета в самолете на большой высоте, вероятно, в силу перепадов давления, которое неравномерно передается на различные отделы легких.

Основные причины симптоматического пневмоторакса: туберкулез легких (прорыв в плевральную полость расположенных около плевры казеозных очагов или каверн); осложнения пневмонии - эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легких; бронхоэктазы; врожденные кисты легких; эхинококковые кисты и сифилис легкого; злокачественные опухоли легких и плевры; прорыв в плевру карциномы или дивертикула пищевода, поддиафрагмального абсцесса.

Появление воздуха в плевральной полости значительно повышает внутриплевральное давление (в норме давление в плевральной полости ниже атмосферного в связи с эластической тягой легких), в результате чего наступает сдавление и спадение легочной ткани, смещение средостения в противоположную сторону, опущение купола диафрагмы, сдавление и перегиб больших кровеносных сосудов в средостении. Все эти факторы приводят к нарушению дыхания, кровообращения.

Классификация спонтанного пневмоторакса (Н. В. Путов, 1984)

1. По происхождению:
   1. Первичный (идиопатический).
   2. Симптоматический.
2. По распространенности:
   1. Тотальный.
   2. Частичный (парциальный).
3. В зависимости от наличия осложнений:
   1. Неосложненный.
   2. Осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

Тотальным называется пневмоторакс при отсутствии плевральных сращений (независимо от степени спадения легкого), частичным (парциальным) - при облитерации части плевральной полости.

Различают открытый, закрытый и клапанный (напряженный) пневмоторакс.

При открытом пневмотораксе имеется сообщение полости плевры с просветом бронха и, следовательно, с атмосферным воздухом. На вдохе воздух входит в плевральную полость, а на выдохе выходит из нее через дефект в висцеральной плевре.

В дальнейшем дефект в висцеральной плевре закрывается фибрином и формируется закрытый пневмоторакс, при этом сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом прекращается.

Возможно формирование напряженного пневмоторакса (с положительным давлением в плевральной полости). Этот вид пневмоторакса возникает при действии клапанного механизма в области бронхоплеврального сообщения (свища), что позволяет воздуху проникать в плевральную полость, но не дает возможности выходить из нее. В итоге давление в плевральной полости прогрессивно нарастает и превышает атмосферное. Это приводит к полному коллапсу легкого и значительному смещению средостения в противоположную сторону.

Через 4-6 часов развития пневмоторакса возникает воспалительная реакция плевры, через 2-5 суток плевра утолщается за счет отека и слоя выпавшего фибрина, в дальнейшем формируются плевральные сращения, что может затруднять расправление легкого.

Симптомы спонтанного пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс чаще развивается у молодых мужчин высокого роста в возрасте 20-40 лет.

В 80% случаев заболевание начинается остро. В типичных случаях внезапно появляется острая колющая пронизывающая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, иногда в эпигастральную область. Довольно часто боль сопровождается чувством страха смерти. Боль может возникать после интенсивной физической нагрузки, при кашле, нередко боль появляется во сне. Часто причина, способствующая появлению боли, остается неизвестной.

Второй характерный признак заболевания - внезапно появляющаяся одышка. Степень выраженности одышки разная, дыхание у больных учащенное, поверхностное, но чрезвычайно выраженной дыхательной недостаточности обычно не бывает или она встречается очень редко. У некоторых больных появляется сухой кашель.

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются; боль может беспокоить уже только при глубоком вдохе, одышка - при физической нагрузке.

У 20% больных спонтанный пневмоторакс может начинаться атипично, постепенно, малозаметно для больного. При этом боль и одышка выражены незначительно, могут казаться неопределенными и быстро исчезают по мере адаптации больного к изменившимся условиям дыхания. Все же атипичное течение чаще наблюдается при поступлении в плевральную полость небольших количеств воздуха.

Осмотр и физикальное исследование легких выявляют классические клинические симптомы пневмоторакса:

• вынужденное положение больного (сидячее, полусидячее), больной покрыт холодным потом;
• цианоз, одышка, расширение грудной клетки и межреберных промежутков, а также ограничение дыхательных движений грудной клетки на стороне поражения;
• тимпанит при перкуссии легких на соответствующей стороне;
• ослабление или отсутствие голосового дрожания и везикулярного дыхания на пораженной стороне;
• смещение области сердечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону, тахикардия, снижение артериального давления.

Следует указать, что физикальные симптомы пневмоторакса при малом скоплении воздуха в плевральной полости могут не обнаруживаться. Все физикальные признаки пневмоторакса отчетливо определяются лишь тогда, когда происходит спадение легкого на 40% и более.

Инструментальные исследования

Рентгенография легких выявляет характерные изменения на стороне поражения:

• участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей. При небольшом пневмотораксе эти изменения на рентгенограмме, сделанной на вдохе, могут быть незаметны. В этом случае необходимо сделать рентгенограмму на выдохе;
• смещение средостения в сторону здорового легкого;
• смещение купола диафрагмы книзу.

Небольшой по объему пневмоторакс лучше выявляется в латеропозиции - на стороне пневмоторакса отмечается углубление реберно-диафрагмального синуса, утолщение контуров латеральной поверхности диафрагмы.

На ЭКГ обнаруживаются отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III, снижение амплитуды зубца Т в тех же отведениях.

При плевральной пункции обнаруживается свободный газ, внутриплевральное давление колеблется около нуля.

Лабораторные данные

Характерных изменений нет.

Течение спонтанного пневмоторакса

Течение неосложненного спонтанного пневмоторакса обычно благоприятное - воздух перестает поступать в плевральную полость из спавшегося легкого, дефект в висцеральной плевре закрывается фибрином, в дальнейшем воздух постепенно рассасывается, на что уходит около 1-3 мес.

Спонтанный пневмоторакс - это самопроизвольный разрыв плевры, который приводит к скоплению воздуха и смещению легкого. Данный недуг, как правило, диагностируется у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. При своевременно оказанной помощи прогноз для больного благоприятный.

Причины заболевания

Причины возникновения недуга бывают следующие:

• самопроизвольная;
• травматическая;
• ятрогенная.

К травматическим причинным факторам относятся повреждения, нанесенные тупыми или проникающими предметами. При самопроизвольном пневмотораксе происходит разрыв альвеол легких. Такой разрыв может произойти в результате ухудшения состояния при какой-либо патологии. Спровоцировать его может туберкулез или эмфизема легких. Тем не менее спонтанный пневмоторакс может случиться у абсолютно здорового человека, не страдающего от легочных заболеваний.

Ятрогенные причины возникновения патологии связаны с проведением диагностических манипуляций или хирургическим лечением. К провоцирующим факторам можно отнести биопсию плевры, пункцию полости плевры и эндоскопическую диагностику легких.

В область плевры в медицинских целях врачи искусственно вводят воздух. Такая манипуляция вызывает спонтанный пневмоторакс, причины специально вызванного состояния связаны с каверзным туберкулезом легких. Такой способ лечения сегодня используется крайне редко.

Спонтанный пневмоторакс может развиться в результате глубокого погружения в воду, прыжка с парашютом или при резком скачке сердечного давления. Причиной развития заболевания может послужить абсцесс легкого, разрыв кисты или нарушение целостности пищевода.

При первичной форме пневмоторакса патологических изменений в легочной ткани не наблюдается. В этом случае спровоцировать разрыв плевры может полет на самолете, подводные или кессонные работы. В группе особого риска находятся лица с врожденной слабостью плевры. Провоцирующим фактором развития недуга может выступать кашель, чихание или табакокурение. Развитие патологии напрямую связано с анатомическим строением человека. Так, например, у худых лиц с высоким ростом спонтанный пневмоторакс диагностируется чаще.

Если рассматривать вторичную форму заболевания, то к причинным факторам относится буллезная эмфизема, муковисцидоз, астма, пневмония, рак, саркоидоз, эндометриоз, болезнь Бехтерева и туберкулез.

Спонтанный пневмоторакс в редких случаях диагностируется у новорожденных. В этом случае он обусловлен врожденными пороками легких или дистресс-синдромом.

Виды пневмоторакса

Спонтанный пневмоторакс бывает закрытого, открытого и клапанного типов. Закрытый тип считается самой легкой формой заболевания. В данном случае полость плевры не соединяется с внешней средой, и воздух не проникает в нее.

Открытый тип развивается на фоне соединения полости плевры с внешней средой. Воздух внутри плевры смешивается с атмосферным. Легкое спадает и перестает принимать участие в процессе дыхания.

Клапанный тип является самой опасной формой пневмоторакса. При этом типе воздух поступает в полость плевры и остается внутри. Легкое спадает, и все внутренние органы смещаются в середину. Объем воздуха с каждым вдохом увеличивается, что приводит к усилению давления на плевральную полость и нагрузки на дыхательные мышцы. Состояние больного резко ухудшается. При клапанном типе патологии высок риск развития гидроторакса, пиоторакса и гемоторакса. Без медицинской помощи у больного может развиться плевропульмональный шок.

Спонтанный пневмоторакс также бывает односторонним и двусторонним. Односторонней форме заболевания характерно нарушение функции одного из легких. При двусторонней форме из процесса дыхания выбывают оба легких. В этом случае дыхательная функция нарушается полностью. Такой вид пневмоторакса считается наиболее опасным. Без своевременного медицинского вмешательства больной может погибнуть.

Симптомы болезни

Симптомы пневмоторакса зависят от типа и формы патологии. Клиническая картина может быть слабо выражена. К основным проявлениям заболевания относится одышка, затрудненное дыхание и давящая боль в области груди. Пациент испытывает нехватку воздуха, в результате этого появляется чувство страха и тревоги.

При первичном пневмотораксе пациент чаще всего испытывает только боль в груди. Остальные симптомы остаются скрытыми. Болевые ощущения острые и интенсивные.

Локализуется боль в правой или левой части груди, в зависимости от того, с какой стороны опущено легкое. В некоторых случаях сильная боль может отдавать в шею или плечо. В положении сидя или лежа болевой синдром уменьшается.

Одышка обостряется, как правило, после физических нагрузок. Однако при тяжелой форме заболевания одышка может беспокоить человека и в состоянии покоя. При первичном типе пневмоторакса может появиться сухой кашель.

Вторичный пневмоторакс протекает намного сложнее. Ко всем вышеописанным симптомам добавляется бледность кожи, снижение сердечного давления, набухание вен шеи, тахикардия, акроцианоз. Состояние больного резко ухудшается.

Диагностика

Помимо анализа основных жалоб и общего осмотра больного, врачи проводят инструментальные и лабораторные исследования. В качестве инструментальной диагностики проводят рентгенографию грудной клетки. Она позволяет выявить воздух в полости плевры и обнаружить патологические изменения в легких. При самопроизвольном пневмотораксе на снимках пораженный участок лишен легочного рисунка. Кроме этого, отмечается сдвиг пораженного легкого в сторону здорового и смещение купола диафрагмы. На начальной стадии патологии рентгенография делается на вдохе и на выдохе.

Для получения полной клинической картины врачи проводят ЭКГ. Она позволяет выявить отклонения в работе сердца. В качестве вспомогательной диагностики проводится исследование газового состава крови. При спонтанном пневмотораксе лабораторная диагностика состоит из общего анализа мочи и крови.

Своевременно поставленный диагноз позволяет избежать серьезных осложнений. Из возможных осложнений патологии чаще всего у больного развивается внутриплевральное кровотечение. При спонтанном пневмотораксе не исключено воспаление плевры и образование спаек, которые препятствуют расправлению легкого.

Если воздух проник в подкожно-жировую клетчатку, то у больного на коже образуются небольшие вздутые участки. При их пальпации возникает характерный хруст. Такое состояние в медицинской практике называется подкожной эмфиземой. Воздух может проникнуть в крупные сосуды, что в результате приведет к нарушению функционирования сердца. В тяжелых случаях недуг может привести к гибели пациента.

Лечение заболевания

Спонтанный пневмоторакс развивается достаточно стремительно, поэтому срочность лечения крайне необходима. Если своевременно не оказать больному медицинскую помощь, то заболевание может привести к развитию серьезных осложнений. Во избежание развития плеврального шока больному делают инъекции с анальгетиками, например Промедолом, Морфином или Пантопоном. При умеренных болях применяют раствор Анальгина. Для устранения приступов кашля используют Тусупрекс, Кодеин или Либексин.

Лечение самопроизвольного пневмоторакса состоит в откачивании скопившегося воздуха из плевры.

Врач устанавливает плевральный дренаж во второе межреберье и прикрепляет его к активной аспирации.

Основная задача процедуры состоит в улучшении проходимости бронхов и устранении вязкой мокроты.

Скопившийся воздух выходит через иглу. Кроме этого, врачи назначают больному ингаляции с бронхолитиками и муколитиками.

Если после проведенных манипуляций состояние больного не улучшается, то врачи прибегают к радикальному способу. На 4-5 сутки проводится хирургическое лечение. Задача оперативного вмешательства состоит в удалении булл, спаек и плевральных свищей.

Завершающим этапом операции является химический плевродез. При обострении самопроизвольного пневмоторакса лечение включает атипичную краевую резекцию легкого или пневмотомию.

При открытом характере течения пневмоторакса лечение заключается в наложении повязки, которая плотно закрывает рану. Больному назначают лекарственные препараты, которые поддерживают работу органов дыхания и сердца, обезболивающие средства. При открытом спонтанном пневмотораксе рану в грудной стенке ушивают и проводят аспирацию содержимого.

Своевременное лечение позволяет избежать развития осложнений. Прогноз для пациента благоприятный. При первичной форме недуга удается расправить легкое при помощи инвазивных методов. В 40% случаев у пациентов наблюдаются обострения. В этом случае используется более радикальная тактика лечения. Лица, страдающие данным заболеванием, обязаны стоять на учете у врача.

Средства народной медицины

Лечение пневмоторакса можно проводить еще с помощью народных средств. Они не устранят причину скопления воздуха в плевральной области, но помогут улучшить общее состояние больного.

Зачастую пневмоторакс диагностируется при туберкулезе, в этом случае лечение можно проводить при помощи отвара из спорыша. Залейте 1 ст. л. травы стаканом воды. Поставьте емкость на водяную баню. Отвар должен томиться в течение 10-15 минут. Снимите емкость с огня и дайте средству остыть. Принимайте отвар по 1 ст. л. в сутки 3 раза в день.

В этом видео говорится о спонтанном пневмотораксе:

Из свежих ягод морошки отожмите сок. Принимайте по 2 ст. л. утром и вечером. Сок из ягод можно добавлять в чай.

При спонтанном пневмотораксе можно приготовить настой из вероники лекарственной. Залейте 1,5 ст. л. сухой травы 200 мл крутого кипятка. Накройте емкость крышкой и оставьте на 1-1,5 часа. Готовый настой процедите через сито или марлю. Принимать средство следует по ½ ст. л. 2-3 раза в сутки. Уже через 2-3 дня общее состояние значительно улучшается, и у больного появляется аппетит.

Хорошо себя зарекомендовала смола-живица. Для приготовления средства потребуется взять немного смолы сосны или пихты. Если смола достаточно густая, то ее предварительно нужно растопить. Для этого залейте ее водкой или спиртом таким образом, чтобы жидкость покрыла смолу. Оставьте на 1-2 дня. Одну часть готовой смолы смешайте с двумя частями нутряного жира.

В этом видео говорится о лечении пневмоторакса:

Полученную массу хорошо перемешайте и поставьте на водяную баню. Когда смесь полностью растопится, добавьте 1,5 ч. л. пчелиного меда. Принимать лекарство следует по 1 ч. л. 3-4 раза в день. Минимальный курс лечения - один месяц.