Будь-яке хірургічне втручанняє вимушеним заходом, пов'язаним з тим чи іншим ступенем травмування тканин організму. Від часу відновлення організму після операції та швидкості загоєння швів залежить, наскільки швидко пацієнт зможе повернутися до активного життя. Тому такі важливі питання про те, як швидко заживуть шви і як уникнути післяопераційних ускладнень. Від шовного матеріалу та від методу накладання шва залежить швидкість загоєння рани, ризик розвитку ускладнень та зовнішній вигляд рубця після оперативного втручання. Докладніше про шви поговоримо сьогодні у нашій статті.
Види шовних матеріалів та методи накладання швів у сучасній медицині
Ідеальний шовний матеріал повинен мати наступні характеристики:
Бути гладким, ковзати, не завдаючи додаткових ушкоджень. Бути еластичним, розтяжним, не викликаючи здавлення та некроз тканин. Бути міцним, витримувати навантаження. Надійно зав'язуватись у вузли. Мати біосумісність з тканинами організму, інертністю (не викликати роздратування тканин), мати низьку алергогенність. Матеріал не повинен набрякати від вологи. Термін руйнування (біодеградації) матеріалів, що розсмоктуються, повинен співпадати з часом загоєння рани.
Різним шовним матеріалам притаманні різні якості. Одні є перевагами, інші недоліками матеріалу. Наприклад, гладкі нитки буде складно затягнути в міцний вузол, а застосування натуральних матеріалів, що так цінуються в інших сферах, нерідко пов'язане з підвищеним ризиком інфекції або алергії. Тому пошуки ідеального матеріалу продовжуються, і поки що існує не менше 30 варіантів ниток, вибір яких залежить від конкретних потреб.
Шовні матеріали діляться на синтетичні і натуральні, що розсмоктуються і не розсмоктуються. Крім того, виготовляються матеріали, що складаються з однієї нитки або кількох: монофіламентні або поліфіламентні, кручені, плетені, що мають різні покриття.
Нерозсмоктуються матеріали:
Натуральні – шовк, бавовна. Шовк є відносно міцним матеріалом, що завдяки пластичності забезпечує надійність вузлів. Шовк відноситься до матеріалів, що умовно не розсмоктуються: згодом його міцність знижується, а приблизно через рік матеріал розсмоктується. До того ж шовкові нитки викликають виражену імунну відповідь і можуть бути резервуаром інфекції в рані. Бавовна має невисоку міцність і також здатна викликати інтенсивні запальні реакції. Нитки з нержавіючої сталі мають міцність і дають мінімальні запальні реакції. Використовуються в операціях на черевної порожнини, при зшиванні грудини та сухожиль. Найкращими характеристикамимають синтетичні матеріали, що не розсмоктуються. Вони міцніші, їх застосування викликає мінімальне запалення. Такі нитки використовують для зіставлення м'яких тканин, у кардіо та нейрохірургії, офтальмології.
Розсмоктуються матеріали:
Натуральний кетгут. До недоліків матеріалу відносять виражену тканинну реакцію, ризик інфікування, недостатню міцність, незручність у використанні, неможливість передбачити термін розсмоктування. Тому матеріал зараз практично не використовується. Синтетичні матеріали, що розсмоктуються. Виробляють з біополімерів, що розкладаються. Поділяються на моно та поліфіламентні. Набагато надійніші порівняно з кетгутом. Мають певні терміни розсмоктування, що відрізняються у різних матеріалів, Досить міцні, не викликають суттєвих тканинних реакцій, не ковзають у руках. Не використовуються в нейро та кардіохірургії, офтальмології, у ситуаціях, коли потрібна постійна міцність швів (для зшивання сухожиль, коронарних судин).
Методи накладання швів:
Лігатурні шви – з їх допомогою перев'язують судини для забезпечення гемостазу. Первинні шви дозволяють порівняти краї рани для загоєння первинним натягом. Шви бувають безперервні та вузлові. За показаннями можуть накладатися занурені, кисетні та підшкірні шви. Вторинні шви - цей метод використовують для зміцнення первинних швів, для повторного закриття рани з великою кількістю грануляцій, з метою зміцнення рани, що гояться вторинним натягом. Такі шви називають ретенційними та застосовують для розвантаження рани та зменшення натягу тканин. Якщо первинний шовнакладався безперервним способом, для вторинного використовують вузлові шви, і навпаки.
Скільки гояться шви
Кожен хірург прагне домогтися загоєння рани первинним натягом. При цьому відновлення тканин відбувається в найкоротший термін, набряклість мінімальна, відсутня нагноєння, кількість відокремлюваного з рани незначна. Рубцювання при такому загоєнні мінімальне. Процес проходить 3 фази:
Запальна реакція (перші 5 днів), коли в область рани мігрують лейкоцити та макрофаги, що знищують мікроби, сторонні сторони, зруйновані клітини. У цей період з'єднання тканин не досягло достатньої міцності і вони утримуються разом за рахунок швів. Фаза міграції та проліферації (по 14-й день), коли в рані фібробластами виробляється колаген та фібрин. Завдяки цьому з 5-го дня формується грануляційна тканина, міцність фіксації країв рани наростає. Фаза дозрівання та перебудови (з 14-го дня до повного загоєння). У цю фазу продовжується синтез колагену та формування сполучної тканини. Поступово дома рани формується рубець.
За скільки часу знімають шви?
Коли рана загоїлася настільки, що більше не потребує підтримки швів, що не розсмоктуються, їх видаляють. Процедуру проводять у стерильних умовах. На першому етапі обробляють рану антисептиком, для видалення скоринок використовують перекис водню. Захопивши нитку хірургічним пінцетом, перетинають її біля місця входження до шкіри. Акуратно витягують нитку з протилежного боку.
Час зняття швів залежно від їхньої локалізації:
Шви на шкірі тулуба та кінцівок слід залишати на місці від 7 до 10 днів. Шви на обличчі та шиї знімають через 2-5 днів. Ретенційні шви залишають на 2-6 тижнів.
Чинники, що впливають на процес загоєння
Швидкість загоєння швів залежить від багатьох факторів, які умовно можна поділити на кілька груп:
Особливості та характер рани. Однозначно, загоєння рани після невеликого хірургічного втручання відбуватиметься швидше, ніж після лапаротомії. Подовжується процес відновлення тканин у разі ушивання рани після травми, коли мало місце забруднення, проникнення сторонніх тіл, розмозження тканин. Розташування рани. Найкраще загоєння йде в зонах з хорошим кровопостачанням, з невеликою товщиною шару підшкірно-жирової клітковини. Фактори, обумовлені характером та якістю наданої хірургічної допомоги. При цьому мають значення особливості розрізу, якість внутрішньоопераційного гемостазу (зупинки кровотечі), тип використовуваних шовних матеріалів, вибір методу накладання швів, дотримання правил асептики та багато іншого. Чинники, пов'язані з віком пацієнта, його вагою, станом здоров'я. Репарація тканин швидше молодому віціі у людей із нормальною масою тіла. Подовжують процес загоєння та можуть спровокувати розвиток ускладнень хронічні хвороби, зокрема, цукровий діабет та інші ендокринні розлади, онкопатологія, судинні захворювання. У групі ризику є пацієнти з наявністю вогнищ хронічної інфекції, зі зниженим імунітетом, що палять, ВІЛ-інфіковані. Причини, пов'язані з доглядом за післяопераційною раною та швами, дотриманням режиму харчування та пиття, фізичною активністю пацієнта в післяопераційний період, виконанням рекомендацій хірурга, прийомом медикаментів
Як правильно доглядати шви
Якщо пацієнт перебуває у лікарні, догляд за швами здійснює лікар або медична сестра. У домашніх умовах пацієнту слід виконувати рекомендації лікаря щодо догляду за раною. Необхідно містити рану в чистоті, щодня обробляти антисептиком: розчином йоду, марганцівки, діамантової зелені. Якщо пов'язка накладена, перед її зняттям слід проконсультуватися з лікарем. Прискорити загоєння можуть спеціальні препарати. Одним з таких засобів є гель контрактубекс, що містить цибульний екстракт, алантоїн, гепарин. Наносити його можна після епітелізації рани.
Для якнайшвидшого загоєння післяпологових швів потрібно суворе дотримання гігієнічних правил:
- ретельне миття рук перед відвідуванням туалету;
- часта зміна прокладок;
- щоденна зміна білизни та рушника;
- протягом місяця прийняття ванни слід замінити на гігієнічний душ.
За наявності зовнішніх швів на промежині, крім ретельної гігієни, потрібно дбати про сухість рани, перші 2 тижні не можна сидіти на твердій поверхні, слід уникати запорів. Рекомендується лежати на боці, сідати на коло чи подушку. Лікар може порадити спеціальні вправидля поліпшення кровопостачання тканин та загоєння рани.
Загоєння швів після кесаревого розтину
Знадобиться носіння післяопераційного бандажу, дотримання гігієни, після виписки рекомендується прийняття душу та миття шкіри в області шва двічі на день з милом. Наприкінці другого тижня можна використовувати спеціальні мазі для відновлення шкіри.
Загоєння швів після лапароскопії
Ускладнення після лапароскопії спостерігаються нечасто. Щоб убезпечити себе, слід дотримуватися постільний режимдобу після втручання. Спочатку рекомендується дотримуватися дієти, відмовитися від алкоголю. Для гігієни тіла використовують душ, зону швів обробляють антисептиком. Перші 3 тижні обмежують фізичну активність.
Можливі ускладнення
Основними ускладненнями при загоєнні ран є біль, нагноєння та недостатність швів (розбіжність). Нагноєння може розвинутися через проникнення в рану бактерій, грибків або вірусів. Найчастіше інфікування викликається бактеріями. Тому нерідко після операції хірург призначає курс антибіотиків із профілактичною метою. Післяопераційне нагноєння вимагає ідентифікації патогену та визначення його чутливості до антибактеріальним засобам. Крім призначення антибіотиків може знадобитися розтин та дренування рани.
Що робити, якщо розійшовся шов?
Недостатність швів частіше спостерігається у літніх та ослаблених хворих. Найімовірніші терміни ускладнення - з 5 по 12 дні після операції. У такій ситуації необхідно одразу ж звернутися за медичною допомогою. Лікар ухвалить рішення про подальше ведення рани: залишити її відкритою або провести повторне ушивання рани. При евісцерації – проникненні через рану петлі кишечника, потрібне невідкладне хірургічне втручання. Таке ускладнення може виникнути внаслідок здуття живота, сильного кашлю чи блювоти.
Що робити, якщо болить шов після операції?
Болючість у сфері швів протягом тижня після операції вважатимуться нормальним явищем. Перші дні хірург може порекомендувати прийом знеболювального засобу. Зменшити біль допоможе дотримання рекомендацій лікаря: обмеження фізичної активності, догляд за раною, гігієна рани. Якщо біль інтенсивний або зберігається тривало, необхідно звернутися до лікаря, оскільки біль може бути симптомом виникнення ускладнень: запалення, інфікування, утворення спайок, грижі.
Прискорити загоєння рани можна за допомогою народних засобів. Для цього застосовуються фітозбори внутрішньо у вигляді настоїв, екстрактів, відварів та місцеві аплікації, фітомазі, протирання. Ось деякі з застосовуваних народних засобів:
Болі та свербіж в області швів можна зняти за допомогою відварів трав: ромашки, календули, шавлії. Обробка рани рослинними оліями - обліпиховою, чайного дерева, оливковою. Кратність обробки – двічі на день. Змащування рубця кремом, що містить екстракт календули. Прикладання до рани капустяного листа. Процедура має протизапальну і загоювальну дію. Капустяний листповинен бути чистим, його необхідно обдати окропом.
Перед застосуванням фітопрепаратів слід обов'язково проконсультуватись у хірурга. Він допоможе підібрати індивідуальне лікування та дасть необхідні рекомендації.
Раневий процес, або процес загоєння, - це зміни, що відбуваються в рані та пов'язані з ними реакції всього організму.
Загальні реакції організму мають дві стадії:
- перша продовжується протягом 1-4 діб після травми. У цей час посилюються процеси життєдіяльності - підвищення температури тіла, слабкість, зниження працездатності. В аналізі крові – лейкоцитоз зі зрушенням вліво, у сечі з'являється білок. При значній крововтраті знижується кількість еритроцитів, гемоглобін, гематокрит;
- друга починається з 4-5-го дня, коли купіруються ознаки запалення та інтоксикації, стихає біль, знижується температура тіла, нормалізуються лабораторні аналізикрові, сечі.
Проходить рановий процес у певній послідовності та має три фази:
- I фаза – фаза запалення (1-5-й день);
- II фаза – фаза регенерації (6-14-й день);
- III фаза - фаза рубцювання та епітелізації (від 15 діб до 6 місяців).
Фаза запаленнямає два періоди: судинних змінта очищення рани від некротичних тканин.
- Період судинних змін - внаслідок пошкодження судин та складних біохімічних процесів у зоні пошкодження порушується мікроциркуляція, відбувається ексудація плазми, лімфи, судинного руславиходять формені елементи (лейкоцити, лімфоцити, макрофаги). Розвивається набряк, відбувається лейкоцитарна інфільтрація тканин, т. е. створюються умови очищення рани.
- Період очищення рани від некротичних тканин – некроліз. У тканинах, що оточують рану, з'являються формені елементи, які фагоцитують некротичні маси, виділяють протеолітичні ферменти та видаляють токсини, продукти білкового розпаду та мікробів із рани із запальним ексудатом. В результаті рана очищається від некротичних тканин, купіруються симптоми запалення і настає наступна фаза. раневого процесу.
Фаза регенераціїпочинається з 6-го дня після травми та характеризується розвитком відновлювальних регенеративних процесів. У рані відбувається інтенсивне зростання нових кровоносних і лімфатичних судин, Покращується кровообіг, зменшується гіпоксія, і поступово, до 14-го дня, стихає запальна реакція. У рані утворюються нові судини, що дозріває грануляційна тканина, яка сприяє ліквідації дефекту тканин.
Фаза рубцювання та епіталізаціїпочинається з 15-го дня. У цей період поступово, починаючи з країв рани, відбувається закриття дефекту епітелієм, паралельно дозріває сполучна тканина та утворюється рубець. Його остаточне формування закінчується до 6-го місяця чи пізніше залежно від будови тканини. У тканинах простої будови ( покривний епітелій, сполучна тканина) рубцювання відбувається швидше, ніж у тканинах складної будови (нервова, паренхіматозна, м'язова).
Трифазна схема загоєння ран є універсальною всім видів ран. Однак існують фактори, що впливають на швидкість ранового процесу:
- вік хворого;
- вгодованість та маса тіла;
- вторинне інфікування;
- інтенсивність кровопостачання у зоні ушкодження;
- стан водно-електролітного балансу;
- стан імунітету;
- супутні хронічні захворювання;
- прийом протизапальних препаратів
У зв'язку з анатомо-фізіологічними особливостями організму в дитячому віціпроцеси загоєння ран протікають швидше та сприятливіше, ніж у людей похилого віку.
У ослаблених, зневоднених пацієнтів із вираженою кахексією загоєння ран утруднено, оскільки нормального перебігу ранового процесу необхідний пластичний матеріал та запаси енергії. Уповільнені процеси регенерації у опасистих пацієнтів з надлишком підшкірної клітковини, тому що в ній погане кровопостачання
У разі нагноєння рани термін загоєння подовжується та погіршується процес загоєння.
У пацієнтів з ослабленим імунітетом (перенесені інфекційні захворювання, ВІЛ-інфіковані) фази ранового процесу суттєво уповільнюються.
Стан кровопостачання у зоні травми впливає швидкість загоєння. Так, рани в області обличчя, голови, кистей рук гояться значно швидше, ніж, наприклад, в області стоп.
Хронічні захворювання серцево-судинної та дихальної систем впливають на забезпечення поживними речовинамимісцевих тканин та організму в цілому. Вони порушують вироблення білків, вуглеводів, нормальне постачання органів і тканин киснем, що призводить до порушення обміну речовин всього організму, а це уповільнює репаративні процеси.
У людей, які страждають цукровим діабетом, спостерігається порушення кровообігу, страждає вуглеводний обмін, порушено імунітет - все це надає негативний впливна загоєння рани, що уповільнює лікування ранового процесу. Прийом стероїдних та нестероїдних протизапальних засобів також порушує швидкість загоєння рани.
В.Дмитрієва, О.Кошелєв, О.Теплова
"Процес загоєння ран" та інші статті з розділу
|
|
Фази загоєння ран та формування рубця
Рубці виникають внаслідок оперативного лікування, будь-якої травми, а також після термічних, хімічних та променевих поразокшкіри, іноді після інфекцій. Вони становлять серйозну проблемудля хірургів та пацієнтів, тому що залишаються на все життя і створюють значні косметичні дефектиі іноді викликають функціональні порушення як обмеження рухливості суглобів.
Раневий процес – процес загоєння рани, який починається відразу після пошкодження тканин і включає три основні фази: запальну, фазу утворення грануляційної тканини, фазу епітелізації та організації рубця.
1. Запальна (чи ексудативна) фаза.
Починається з поранення і триває близько 5-7 днів.
Першорядною реакцією організму на травму є зупинка кровотечі. Протягом перших годин після поранення з пошкоджених тканин вивільняються біологічно активні речовини, які спричиняють звуження судин та активізацію факторів згортання крові. Свіжий потік крові зупиняє кровотечу і створює умови для подальшого загоєння рани. Після зупинки кровотечі розвивається запальна реакція. У цю стадію відбувається каскад складних клітинних реакцій, спрямований реалізації механізму запалення. При цьому тромбоцити виділяють цитокіни (фактори міжклітинних взаємодій), які залучають у рану лейкоцити та фібробласти, а також стимулюють поділ клітин та синтез колагену. Лейкоцити, що скупчилися в рані, фагоцитують сторонні тілата бактерії. Через 24 години в рані з'являються макрофаги. Вони не тільки здійснюють фагоцитоз, а й виділяють хемотаксичні фактори та фактори зростання. Фактори росту стимулюють розвиток епітелію шкіри та ендотелію судин, синтез колагену. У цю фазу рановий дефект виконується новою тканиною, яка відіграє важливу роль у загоєнні рани. Розвивається так звана грануляційна тканина, у побудові якої на вирішальній ролі грають фібробласти. Найчастіше наприкінці цієї фази відбувається зняття швів із післяопераційної рани(на 5-7 добу). Якщо існує натяг у області шва, він може розійтися, оскільки краї рани з'єднані грануляційної тканиною, а чи не рубцем. Для виключення цього, натяг має бути мінімальним чи виключено.
Вигляд рани у першу добу після операції.
2. Проліферація (фаза утворення грануляційної тканини)
За сприятливого варіанта перебігу ранового процесу ця фаза починається з 7-го дня і триває в середньому до 4 тижнів. У цю фазу рановий дефект продовжує заповнюватися грануляційною тканиною, у побудові якої на вирішальній ролі грають фібробласти. Вони відповідальні як за вироблення колагену, так і основної речовини позаклітинного простору. Надалі відбувається дозрівання грануляційної тканини, що складається з сполучної тканини, нових капілярів, що проростають, і клітин запалення. Для зростання судин та дозрівання колагену необхідна наявність у рані цитокінів, достатній вміст кисню, цинку, заліза, вітаміну С. Коли грануляційна вистилка готова, клітини епітелію осідають на неї та закривають рану. Наприкінці цієї стадії краю рани вже з'єднані молодим незміцнілим рубцем, який поки залишається відносно легко розтяжним і добре помітним через велику кількість судин, що містяться в ньому.
Рубець у цей час має яскраво-червоний колір.
3. Освіта та організація рубця.
Ця фаза починається приблизно з 4 тижня і триває близько 1 року. Починаючи, з 4-го тижня кількість клітинних елементів та судин у рубцевій тканині суттєво зменшується. Відбувається перетворення яскравішого і помітнішого рубця на рубець менш яскравий і тому менш помітний. Рана остаточно заповнюється сполучною тканиноюта епітелієм. Продовжується зростання колагену: первинний ніжний колаген заміщається грубішим і міцнішим. У результаті формується рубець, міцність якого становить 70-80% від міцності шкіри.
Наприкінці цієї фази за рахунок скорочення гладких клітин відбувається зближення країв рани.
У перебігу ранового процесу розрізняють три основних періоди.
Перший періодхарактеризується розплавленням некротизованих тканин, секвестрацією їх у зовнішнє середовищета очищенням від ранового детриту. Тривалість цього періоду визначається обсягом ушкодження, ступенем інфікованості рани, особливостями організму та становить у середньому 3-4 доби.
Початковою реакцією організму на травму є спазм судин в області ранового дефекту, що змінюється їх паралітичним розширенням, підвищенням проникності судинної стінки і набряком, що швидко наростає, який отримав назву травматичного. Ацидоз, що розвинувся в результаті обмінних порушень, і зміна стану колоїдів сприяють прогресуванню травматичного набряку.
Розширення судин супроводжується порушенням їх проникності та пов'язане з виділенням переважно гістаміну та частково серотоніну. У відповідь на пошкодження та вплив мікробів із кровоносних судин у рану у великій кількості мігрують лейкоцити. Це стосується переважно нейтрофілів, здатних до фагоцитозу. Поряд з іншими ферментами вони виділяють лейкопротеазу, яка використовується для руйнування залишків клітин та фагоцитованих мікроорганізмів. Крім того, у тканинах накопичується велика кількістьгістіоцитів, макрофагів, лімфоцитів та плазмових клітин. Поряд з цим у нормальній плазмі є оксини, що полегшують фагоцитоз, аглютиніни, що допомагають склеювати та руйнувати бактерії, фактор, що стимулює збільшення виходу лейкоцитів з крові.
Торкаючись механізму лізису нежиттєздатних тканин та очищення рани, слід наголосити також на ролі в цьому процесі мікробного фактора.
Запальна реакція може зростати стрімко і вже протягом першої доби формується так званий лейкоцитарний вал, який розвивається на межі життєздатних та омертвілих тканин, будучи демаркаційною зоною. Всі ці процеси ведуть до підготовки пошкоджених тканин до загоєння. Зокрема, осаджений у рані фібрин піддається місцевому фібринолізу плазміну, що з'являється внаслідок активації кіназою плазміну. Це веде до деблокування лімфатичних щілин та судин, зникає запальна набряклість. Починаючи з третьої доби поряд з переважаючими до цього катаболічними процесами вступають в дію анаболічні, посилюється синтез основної речовини та колагенових волокон фібробластами та утворюються капіляри.
Збільшення кровопостачання у сфері ушкодження викликає зменшення місцевого ацидозу.
Другий період -період регенерації, фіброплазії, починається з 3 – 4-х діб після поранення. Він тим коротший, чим менше було травмовано при пораненні клітини та тканини. Відмінною особливістю цього періоду є розвиток грануляційної тканини, що поступово виконує рановий дефект. У цьому різко зменшується кількість лейкоцитів. Макрофаги продовжують і надалі відігравати важливу роль, але велике значенняв період регенерації набувають ендотелій капілярів та фібробласти.
Грануляційна тканина починає формуватися як окремих вогнищ на дні рани. Ці осередки характеризуються інтенсивним новоутворенням капілярів у результаті секреції біологічно активних речовин опасистими клітинами. Грануляційна тканина через багатство кровоносними судинами і клітинами виглядає соковитою, легко кровоточивою і має рожево-червоний колір. зовнішнього виглядугрануляцій можна будувати висновки про стан загоєння рани. Зазвичай здорові грануляції мають зернистий вигляд, яскраво-червоний колір, а поверхня їх волого-блискуча. Патологічні грануляції характеризуються більш гладкою поверхнею, вони виглядають блідими, млявими, склоподібно-набряковими, вкриті шаром фібрину. Їхній ціанотичний відтінок говорить про погіршення венозного відтоку, що й обумовлює таке забарвлення. При сепсисі грануляції темно-червоні та виглядають сухими.
Причини поганого утворення грануляцій можуть бути як загальними, і місцевими. Після їх усунення швидко змінюється зовнішній вигляд грануляцій та процес заповнення рани рубцевими тканинами відновлюється.
Завдяки великій кількості фібробластів, які утворюють колагенові волокна та проміжну речовину, ранова порожнина заповнюється і одночасно з країв починає наповзати епітелій за рахунок міграції клітин на новостворені грануляції. Другий фібропластичний період триває від 2 до 4 тижнів залежно від локалізації та величини рани.
Третій період- період реорганізації рубця та епітелізації, що починається без будь-якого переходу на 12-30-ту добу з моменту поранення і характеризується прогресуючим зменшенням кількості судин, вони запустіють. зменшується кількість макрофагів, опасистих клітин фібробластів. Паралельно з дозріванням грануляційної тканини відбувається епітелізація рани. Надмірно освічена, багата на колагенові волокна рубцева тканина піддається перебудові. Ці процеси характерні для всіх тканин, вони відрізняються лише за часом. Наприклад, шкіра гоїться значно швидше, ніж фасції та сухожилля, загоєння яких триває протягом 3-6 місяців. У той же час відновлення шкірного покриву починається вже через 24-48 год і визначається міграцією, поділом та диференціацією епітеліоцитів. При первинному загоєнні рани епітелізація її відбувається на 4-6 добу.
Фази загоєння ран (за М.І. Кузіним, 1977 р.)Перша фаза – запалення. Початковий періодцієї фази у рані характеризується вазодилятацією, ексудацією, гідратацією та міграцією лейкоцитів. Потім посилюються фагоцитоз та аутоліз, що сприяє очищенню рани від некротичних тканин. Тривалість цієї фази 1-5 днів. У цій фазі в рані відзначається біль, підвищення температури, інфільтрація та припухлість.
Друга фаза – регенерації. У цей час у рані переважають відновлювальні процеси. Ексудація тканин зменшується. Збільшується синтез колагену та еластичних волокон, які заповнюють дефект тканин. Рана очищається, у ній утворюється грануляційна тканина. Зменшуються ознаки місцевого запалення – біль, температура, інфільтрація. Тривалість цієї фази близько тижня (з 6 до 14 діб від початку поранення).
Третя фаза - утворення та реорганізації рубця. Чіткої межі між другою та третьою фазою немає. У цей період рубець ущільнюється та скорочується. Тривалість цієї фази – до 6 місяців.
У кожній анатомічній ділянці є свої особливості ран. Це визначає тактику виконання хірургічних операцій, знеболювання тощо.
Загоєння рани - динамічний процес, що складається з трьох стадій, що перекриваються: запалення, формування грануляційної тканини, дозрівання або перебудова шкіри. Внесок кожної з цих стадій у процес загоєння залежить від глибини пошкодження.
Неглибокі рани.Неглибокі рани захоплюють епідерміс та верхні шари дерми. Придатки шкіри (волосяні фолікули, потові та сальні залози) при цьому зберігаються. Тромбоутворення, запалення та формування грануляційної тканини виражені незначно. В основі загоєння не глибоких ранлежить епітелізація за рахунок збережених придатків шкіри та крайового епідермісу, що в результаті призводить до повного і швидкому відновленнюшкіри з непомітними рубцями чи зовсім без них. На місці рани може залишатися гіпер-або гіпопігментація.
Глибокі рани. Необхідний етап у загоєнні глибоких ран - утворення тромбу для зупинки кровотечі з відносновеликих судин
глибоких верств дерми. Запалення та формування грануляційної тканини - важливі етапи загоєння поряд з натягом шкіри, що забезпечує зближення країв рани, що сприяє епітелізації. Оскільки придатки шкіри пошкоджені, епітелізація глибоких ран відбувається лише за рахунок крайового епідермісу та втрачені тканини заміщуються рубцевими.
Для розуміння патогенезу рубцювання необхідно знати, як відбувається загоєння ран у нормі.
Стадія запалення
Перше, що відбувається при загоєнні рани, – це утворення гематоми. Це забезпечує припинення кровотечі із пошкоджених судин та створення бар'єру, що перешкоджає попаданню в рану мікроорганізмів. Тромб являє собою тимчасовий матрикс, який мігрують запальні клітини. При руйнуванні тромбоцитів виділяється багато чинників зростання, зокрема. трансформуючий фактор росту (ТФР-β1), епідермальний фактор росту, інсуліноподібний фактор росту типу 1 (ІФР-1) та тромбоцитарний фактор росту, які залучають клітини запалення, сприяють синтезу позаклітинного матриксу та проростання судин.
Ряд інших сигнальних молекул, наприклад продукти фібринолізу, приваблює в рану нейтрофіли та моноцити. Ці клітини приходять із кровотоку шляхом діапедезу крізь ендотелій прилеглих до рани капілярів. Основна функція нейтрофілів - фагоцитоз та знищення мікроорганізмів усередині клітин. Крім того, нейтрофіли виробляють медіатори запалення, під дією яких вже на цій стадії загоєння можуть активуватися кератиноцити та макрофаги.
По закінченні гострої запальної реакції (через 1-2 діб) моноцити, що мігрували з кровотоку, стають макрофагами і знищують мікроорганізми, що залишилися, і загиблі клітини. Ці макрофаги також є джерелом факторів росту та медіаторів запалення, зокрема тромбоцитарного фактора росту, які залучають до місця пошкодження фібробласти.
Свіжа грануляційна тканина дуже багата на судини і клітини. Оскільки для загоєння глибоких ран недостатньо однієї епітелізації, вже на перших стадіях починається проліферація фібробластів прилеглих до рани ділянок дерми. Фібробласти мігрують у рану, вистилаючи позаклітинний матрикс, що складається з фібрину, фібронектину, вітронектину та глікозаміногліканів. У свіжій грануляційній тканині високо співвідношення колагену III типу до колагену I типу.
У відповідь на дію ростових факторів у рані починається проліферація кератиноцитів та фібробластів. У міру утворення грануляцій та появи надлишків колагенового матриксу кількість клітин зменшується шляхом апоптозу. За рахунок чого включається апоптоз – невідомо. Під дією речовин, що стимулюють ангіогенез, які є індукторами фактора росту ендотелію, ТФР-β1, ангіотропіну і тромбоспондину, у позаклітинний матрикс починають вростати судини.
Міофібробласти сприяють зближенню країв великих ран, що зменшує кількість грануляційної тканини, необхідної для заповнення ранової порожнини, та скорочує площу епітелізації. За рахунок скорочувальних білків актину та десміну зближенню країв рани сприяють і фібробласти. Механічна напруга, що виникає після того, як краї рани зімкнуті, подає сигнал про припинення натягу.
Епітелізація починається вже за кілька годин після появи рани. Мігруючі кератиноцити активують тканинний активатор плазміногену та урокіназу та підвищують кількість рецепторів до урокінази, що, у свою чергу, сприяє фібринолізу – важливому етапу, необхідному для міграції кератиноцитів. Щоб пройти через тимчасовий матрикс, утворений тромбом, кератиноцити утворюють додаткові рецептори фібронектину та колагену. Міграції кератиноцитів та епітелізації сприяє натягу країв рани.
Стадія дозрівання та перебудови (повного загоєння)
На стадії перебудови надлишок колагену та тимчасовий матрикс видаляються тканинними ферментами, клітини запалення залишають рану. При дозріванні рубця виникає рівновага між процесами руйнування тимчасового матриксу та синтезу колагену.
З одного боку, фібробласти синтезують колаген, скорочувальні білки та позаклітинний матрикс, з іншого - фібробласти, огрядні клітини, клітини ендотелію та макрофаги виділяють ряд ферментів (матриксні металопротеїнази), необхідних для руйнування та перебудови. Рівновага між цими протеїназами та їх тканинними інгібіторами відіграє важливу роль у відновленні пошкоджених тканин.
Інтерферони, що виробляються Т-лімфоцитами (інтерферон-γ), лейкоцитами (інтерферон-α) та фібробластами (інтерферон-β), перешкоджають розвитку фіброзу та пригнічують синтез фібробластами колагену та фібронектину.
Процес перебудови триває від 6 до 12 місяців, але може розтягуватися на роки. Міцність і еластичність рубця зазвичай становить лише 70 - 80% таких неушкодженої шкіри, тому рубці переважно схильні до повторних травм.
Чинники, що впливають на загоєння ран та утворення рубців
Вік.
На відміну від дорослих людей рани на шкірі плода гояться швидко і без утворення рубців. Механізм безрубцового загоєння незрозумілий, проте відомо, що запалення при цьому виражене слабо, в рановому вмісті є велика кількість гіалуронової кислоти, волокна колагену укладаються в певному порядку. Організм плоду значно відрізняється від дорослого організму. Основна відмінність - в особливостях оксигенації тканин: вміст кисню залишається у них відносно низьким весь період внутрішньоутробного розвитку. Запалення у ранах у плода виражене слабко з допомогою нейтропенії. У міру розвиткуімунної системи
Запальна реакція плоду стає більш вираженою, і на місці ран можуть формуватися рубці.
Шкіра плода постійно омивається теплою стерильною амніотичною рідиною, в якій міститься багато факторів росту. Але одним цим безрубцеве загоєння не пояснюється. У дослідах на плодах ягнят ізоляція рани від амніотичної рідини за допомогою силіконової пов'язки не перешкоджала безрубцевому загоєнню; з іншого боку, пересаджена плоду шкіра дорослого приживалася з утворенням рубця, незважаючи на контакт із амніотичною рідиною. Високий вміст гіалуронової кислоти у позаклітинному матриксі підвищує рухливість клітин, посилює їх проліферацію, а значить, і відновлення пошкодженої ділянки. Це дозволяє вважати гіалуронову кислоту основним фактором безрубцевого загоєння. У ранах плодів виявлено глікопротеїд, який відсутній у ранах дорослих. Цей глікопротеїд стимулює синтез гіалуронової кислоти. Крім того, передбачається, що тривала його присутність у ранах плодів сприяє упорядкованому відкладенню колагену при їх загоєнні. При обробці гіалуронової кислоти перфорованабарабанна перетинка
Швидка епітелізація ран у плода може бути обумовлена раннім накопиченням фібронектину та тенасцину в рановому вмісті. Фібробласти плода та дорослої людини різні. Фібробласти плода на початку внутрішньоутробного розвитку виробляють більше колагену III та IV типів, тоді як фібробласти дорослого – в основному колаген I типу. Крім того, фібробласти плода здатні одночасно проліферувати та синтезувати колаген, а у дорослого проліферація фібробластів передує синтезу колагену. Таким чином, у дорослих при загоєнні ран поява відкладів колагену дещо запізнюється, що призводить до утворення рубців. Натяг шкіри у безрубцовому загоєнні ролі не грає, т.к. рани плода практично позбавлені міофібробластів.
Ключова роль у відновленні пошкоджених тканин та формуванні рубців належить запаленню. У плода без запалення рани гояться без рубців. Вважається, що із віком загоєння ран погіршується. У міру старіння організму запальна реакція його зменшується за рахунок ослаблення функції макрофагів та Т-лімфоцитів, втрати реактивності та рухливості фібробластів, зменшення кількості та іншого розподілу факторів росту та їх рецепторів, у т.ч. рецептора ТФР-? Все це може служити поясненням різниці у швидкості та якості загоєння ран у різному віці.
Хоча рани у осіб похилого віку гояться повільніше, у них підвищується якість рубців, що може бути обумовлено зниженням рівня трансформуючого ростового фактора (ТФР-β) у пошкодженій шкірі. Можливо також, що в ранах у осіб похилого віку з'являються фібробласти фетального підтипу, що призводить до загоєння ран, як у плода. Зниження рівня гормонів, зокрема естрогенів, у менопаузі теж може сприяти повільнішому загоєнню ран та зниженню рубцювання.
у постменопаузі загоєння ран уповільнюється, але підвищується якість рубців, що пов'язано зі зниженням рівня ТФР-1 у ранах. На тлі замісної гормональної терапії рани починають гоїтися швидше, що дозволяє припустити пряму або непряму регуляцію загоєння статевими гормонами. Дослідження показали, що у жінок у менопаузі заміснапротягом 3 місяців. прискорює епітелізацію та відкладення колагену в ранах.
Наявність рецепторів естрогенів на поверхні фібробластів вказує на можливість прямого регулювання функції цих клітин естрогенами. Крім того, естрогени підвищують рівень TФP-β1 in vitro.
Ці дані дозволяють припустити участь естрогенів у регуляції вироблення фібробластів шкіри та ТФР-β1. Зрештою, зазначено, що системне введення антагоністів естрогенів гальмує загоєння ран у людини. Попереднє дослідження рубців у жінок, які отримали рани на фоні введення антагоніста естрогенів тамоксифену, показало, що ці рубці були кращої якості, ніж рубці, що залишилися після загоєння таких самих ран у жінок, яким тамоксифен не вводили.
Спадковість.Є дані про існування спадкового фактора, що впливає на процес загоєння рани, активізуючи аномальне (патологічне) рубцювання, що призводить до появи гіпертрофічних та келоїдних рубців. Повідомлялося як про аутосомно-домінантний, так і про аутосомно-рецесивний тип успадкування келоїдних рубців. Часто келоїдні рубці відзначаються й у родичів пацієнта із подібними рубцями. Крім того, поширеність келоїдних рубців значно вища серед населення з темною шкірою, досягаючи в африканців та латиноамериканців 4,5 - 16%. Висока частота келоїдних рубців у носіїв HLA-β14 і HLA-BW16, у осіб з групою крові А(II) і хворих на синдром Рубінштейна-Тейбі.
