Незважаючи на те, що трепанація черепа (краніотомія) – найдавніша медична операція, одна лише згадка про цю процедуру, що досі викликає у людей лякаючі асоціації. Почасти цей страх обґрунтований, тому що трепанація черепа – одна з найскладніших хірургічних операцій. Вона може викликати незворотні наслідки як для фізичного, але й психічного здоров'я.

До цієї процедури вдаються лише у тому випадку, коли життя людини перебуває під загрозою. Сучасна медицинаПоки безсила зробити трепанацію черепа повністю безпечною, ризик ускладнень є у кожному випадку. Мозок – надто тендітний і складний орган, щоб втручання у його роботу проходили безвісти.

Цікавий факт! Зважаючи на археологічні знахідки, люди навчилися робити трепанацію черепа ще за десятки століть до нашої ери. Особливої ​​майстерності у цій справі досягли інки. Краніотомія могла застосовуватися як з лікувальними цілями(при головних болях, психічні захворювання, військові травми), так і з магічними. Вважалося, що через отвір у голові можна вигнати злих духів.

У яких випадках потрібна трепанація черепа?

Показаннями до трепанації черепа є стани, пов'язані з пошкодженням головного мозку:

• ракові пухлини мозку та кісток черепа;
• кровотеча, спричинена аневризмою;
• кровотеча внаслідок інсульту;
• серйозна травма голови (наприклад, у зв'язку з вогнепальним пораненням);
• інфекційне ураження мозку.

Реабілітація після трепанації черепа

Реабілітація після операції проходить важко: із сильними головними болями, набряками голови та обличчя, постійним почуттям втоми. Пацієнту можна вставати за добу після операції. Він проводить у стаціонарі від двох-трьох днів до двох тижнів. Призначаються препарати проти судом, набряків та больового синдрому.

Малорухливий спосіб життя небажаний, але з навантаженнями потрібно бути дуже обережним. Відразу після виписки рекомендується займатися ходьбою та найпростішими домашніми справами, в яких задіяно мінімум рухів та розумових зусиль.

Повний відновлювальний періодзаймає приблизно два місяці. Його тривалість залежить від виду травми або захворювання, що стало приводом до операції, а також віку та стану здоров'я пацієнта.

Під час одужання доведеться відмовитись від деяких видів діяльності:

• керування автомобілем (не раніше, ніж через 3 місяці після операції);
• вживання алкоголю;
• довге сидяче становище;
• підйом предметів вагою понад 2 кг;
• активні види спорту;
• будь-які заняття, у яких доводиться довго нахиляти голову.

Наслідки краніотомії

Трепанація черепа – це лише процес розтину тканин головного мозку. Наслідки залежать від того, за якими показаннями була зроблена операція. Наприклад, у разі видалення ракової пухлинимозку можна пошкодити ділянку сірої речовини

Сама по собі трепанація черепа, як і будь-яка інша операція, може бути небезпечною занесенням інфекції або кровотечею. Від помилки хірурга, на жаль, ніхто не захищений, а відновити пошкоджені тканинимозку вже не вдасться. Та й у післяопераційний періодможна випадково порушити цілісність мозку, оскільки череп на початку одужання ще повною мірою захищати мозок від механічних впливів.

На жаль, хоч би як гладко протікав реабілітаційний процес, розумові здібності людини не повернуться на колишній рівень. Страждає пам'ять, мова, координація рухів. У поодиноких випадкахлюдина втрачає здатність самостійно себе доглядати і потребує довічного догляду.

Іноді після перенесеної трепанації черепа людині надається інвалідність. Втім, є ймовірність, що за кілька років хворий повністю відновиться та інвалідність буде анульована. Все залежить від того, наскільки тяжкі наслідки операції та наскільки обмежений пацієнт у своїй життєдіяльності. Сама собою краніотомія не є приводом для призначення інвалідності.

Навіть за найсприятливішого результату операції людині доведеться внести зміни у свій звичний спосіб життя. Обмеження стосуються як розумової роботи, а й фізичної. Легкі навантаження підуть на користь, але всі види спорту, які передбачають велику напругу сил або нахили голови протипоказані. Не рекомендуються авіаперельоти, оскільки різкі перепади атмосферного тискуможуть спричинити ускладнення.

Види наслідків

Наслідки операції можна поділити на такі види:

1. Хірургічні. Саме собою втручання в порожнину черепа може призвести до таких наслідків, як набряк мозку, пошкодження його тканин і судин, кровотеча, інфікування. В окремих випадках доводиться робити повторну операцію, щоб урятувати життя людини.

1. Неврологічні. Сюди відносяться порушення рухової та розумової функцій, а також судомний синдром. Багато хворих переживають гострий психоемоційний дискомфорт, впадають у депресію, потребують психологічної підтримки. Деяким може бути потрібна допомога психіатра.

1. Косметичні. Череп після операції деформується, на місці надрізів утворюється келоїдний рубець. Може знадобитися корекція хірурга. Краніопластика ( пластична операція, що усуває деформацію кісток черепа) важлива не тільки для того, щоб відновити зовнішній виглядлюдини. Вона допомагає усунути біль під час зміни погоди, а також запобігти такому ускладненню, як випинання вмісту черепа при фізичному навантаженні.

1. Побічні ефекти від застосування препаратів, що призначаються після операції. Слабкість, втрата ваги, психічне виснаження, розлади травлення – далеко не повний списокнеприємностей, до яких може призвести прийом протисудомних та стероїдних лікарських засобів. Багато хворих змушені приймати наркотичні анальгетики, щоб позбутися нестерпного головного болю.

Після трепанації черепа страждає не лише мозок, а й легені, кишечник, сечовий міхур та інші органи.Це з тим, що мозок протягом якогось часу неспроможна повноцінно контролювати роботу органів. Свій негативний внесок робить також малорухливість пацієнта та прийом численних лікарських препаратів.

Зміст

Операцію проводили ще у давнину, до нашої ери. У працях давньогрецького лікаря Гіппократа докладно описано. Однак навіть у наш час цей вид оперативного втручання залишається одним із найскладніших і найнебезпечніших. Для його проведення потрібні серйозні свідчення.

Що таке трепанація черепа

У медичній термінології застосовується назва на латинською мовою– trepanatio, або французькою – trépanation. Це хірургічна операція, при якій виконують розтин черепа з метою отримання доступу до пухлин, гематом, іншим утворенням усередині головного мозку. Допомагає врятувати життя людині, швидко зменшивши внутрішньочерепний тиск. Оперативне втручанняпроводиться під загальним наркозом, під час її проведення пацієнт нічого не відчуває.

Навіщо роблять трепанацію черепа

Операція проводиться тільки у випадках, коли є серйозна небезпека для життя людини. У більшості випадків проводиться трепанація черепа при гематомі та дислокації мозку. Іншими свідченнями є:

• запальні інфекційні процесиу мозку;
• черепно-мозкові рани;
• онкологічні освіти;
• наслідки крововиливу після інсульту;
• освіта тромбів;
• збільшений внутрішньочерепний тиск;
• проблеми з кровоносними судинами;
• одержання тканин мозку для біопсії.

Залежно від проблеми виконують трепанацію з одного або двох боків черепа. За видом локалізації травми виділяють операції:

• у скроневій ділянці – темпоральні;
• у лобовій частині – фронтальні та біфронтальні;
• біля задньої черепної ямки – субокципітальні трепанації.

Кістково-пластична трепанація черепа

Різні види операції допомагають отримати необхідний результат при кожному захворюванні. Найчастіше застосовується кістково-пластична трепанаціячерепа (t. cranii osteoplastica). Цей метод називається традиційним. В основі черепа робиться підковоподібний або овальний надріз під кутом, кістка на якийсь час забирається, проводяться маніпуляції на мозку. Кісткова тканина та шкіра повертається на місце.

Декомпресійна трепанація черепа

Для того щоб знизити високий внутрішньочерепний тиск при неоперабельних пухлинах виконується t. cranii decompressiva або декомпресійна трепанація черепа. Техніка отримала назву «за Кушингом» на честь хірурга, який вперше зробив її. Якщо знаходження пухлини відоме, то трепанаційне вікно для декомпресії роблять над нею. Якщо ж немає можливості точно визначити, декомпресійний надріз виконується в області скроневої кісткиу вигляді підкови, повернутої вниз. У правшої з правої сторони, а у шульги з лівої. Це робиться, щоб не виникло порушення мови.

Краніотомія черепа

Краніоектомія, або краніотомія черепа, проводиться на головному мозку у хворого, що знаходиться у свідомості, як при стереотаксії. Ділянка шкіри голови з нервовими закінченнями при хірургічній обробціперебуває під місцевим наркозом. Крім того, він отримує спеціальні заспокійливі препарати, щоб зменшити почуття страху. Лікар може спостерігати за реакцією оперованого. За потреби йому вводять загальну анестезію. Якщо частину віддаленої кістки не можна повернути на місце, виконується її заміщення на штучну або краніопластику.

Резекційна трепанація черепа

Під час такого виду, як резекційна трепанація черепа (t. cranii resectionalis), отвір розширюється до необхідного розрізу. На головному мозку проводяться маніпуляції, але кісткова пластина не повертається. На місці розрізу накладають латку зі шкіри. Після проведення трепанації з резекцією людина отримує серйозний дефект, якщо було зроблено широкий отвір. Він не тільки виглядає не естетично, але й завдає хворому незручності – будь-якої миті м'які тканини можуть пошкодитися.

Як роблять трепанацію черепа

Перед тим, як проводити розтин черепної коробки, лікар готує пацієнта до операції. Хворий має:

• За тиждень перестати пити ліки, що розріджують кров.
• Припинити куріння та вживання алкоголю.
• За добу відмовитися від їди та пиття.

Усі операційні дії виконуються у послідовності:

1. Пацієнта поміщають на кушетку, фіксується голова.
2. Вводять наркоз.
3. В ділянці, що оперується, збривають волосся.
4. Роблять надріз шкіри та відокремлення її від черепа.
5. Дрилем просвердлюють невеликі отвори у склепінні черепа, пилкою – провідником Полєнова через отвори контур кісткового клаптя закруглюють.
6. Відбувається видалення вирізаної частини.
7. Забирається тверда мозкова оболонка.
8. Усувається проблема у порожнині черепа. Ця частина операції найтриваліша і може тривати кілька годин.
9. Кістковий клапоть ставлять на місце і закріплюють гвинтами та титановими пластинками, при необхідності виконується остеопластика.
10. Шкіру накладають зверху та пришивають.

Реабілітація після трепанації черепа

Першу добу після закінчення операції хворий знаходиться в реанімації, підключений до приладів. Наступні 3-7 днів мають пройти у стаціонарі під наглядом лікарів. Цей термін, відведений відновлення після трепанації черепа, дуже умовний, якщо в людини виникають ускладнення, може збільшуватися. У реабілітаційний періодпацієнту призначають ліки:

• знеболювальні;
• антибіотики – для запобігання запаленню;
• протиблювотні;
• седативні;
• протисудомні;
• стероїдні препарати, що видаляють зайву водуз організму.

Стерильна пов'язка з рани знімається вже за добу. Шкіру навколо рани слід постійно обробляти, утримувати у чистоті. Через 2 дні хворому дозволяють вставати і потроху ходити. Після виписки додому реабілітація продовжується. Обов'язково потрібно дотримуватися таких умов:

• не піднімати предмети, вагою понад 3 кг;
• відмовитися від куріння;
• виключити нервові хвилювання;
• пройти курс занять із логопедом з відновлення мови;
• якомога менше нахилятися;
• перейти на дієту, призначену лікарем;
• щодня робити короткочасні прогулянки під наглядом.

Слід дуже уважно ознайомитися з емоційним станом людини після хірургічного втручання. Деякі люди стають схильні до депресій і нервових розладів. Необхідно оточити їх турботою та увагою, захистити від зайвих хвилювань. Якщо самостійно впоратися з тривожністю не виходить, слід звернутися до психолога.

Наслідки трепанації черепа

Навіть при сучасному рівні розвитку медицини, людський мозокзалишається найменш дослідженою областю організму. Тому подібні операції проводяться тільки в крайньому випадку, коли іншої альтернативи немає. Операція може призвести до полегшення або призвести до нових ускладнень. Хворий заздалегідь попереджається про те, що можуть виникнути наслідки після трепанації черепа:

• кома;
• кровотечі;
• часті головні болі;
• нудота та блювання;
• підвищена температура;
• нервові розлади;
• набряки;
• порушення слуху, зору, мовлення та пам'яті;
• збій у роботі травної та сечівнику;
• судоми;
• параліч кінцівок;
• інфекції.

Інвалідність після трепанації черепа

Багатьох людей турбує питання – чи дають інвалідність після трепанації черепа. Однак жоден лікар не може відповісти заздалегідь. При успішному проведенні операції, коли пацієнт швидко іде на поправку та обходиться без сторонньої допомоги, інвалідність після трепанації черепа не дадуть. Якщо виникли ускладнення, з якими хворий не може жити повноцінним життям, його відправляють на лікарську комісію Вона складається з кількох компетентних фахівців, які визначають ступінь порушення життєво важливих функцій. Коли стан покращиться, групу інвалідності знімають.

Життя після трепанації черепа

Проведення маніпуляції, якщо вона пройшла без наслідків, допомагає пацієнтові проводити нормальне життя після трепанації черепа. Однак є деякі обмеження, яких потрібно обов'язково дотримуватися:

• відмовитись від занять спортом;
• регулярно відвідувати медична установаконтролю над станом;
• знизити ймовірність отримання повторних гематом.

Відео: операція на черепі

Увага!Інформація, подана у статті, має ознайомлювальний характер. Матеріали статті не закликають до самостійного лікування. Тільки кваліфікований лікар може поставити діагноз і дати рекомендації щодо лікування, виходячи з індивідуальних особливостей конкретного пацієнта.

Знайшли у тексті помилку? Виділіть її, натисніть Ctrl+Enter і ми все виправимо!

Державне освітня установавищої професійної освіти

Оренбурзька Медицинська академіяФедерального агентства з охорони здоров'я та соціального розвитку

Кафедра топографічної анатоміїз курсом оперативної хірургії

Завідувач кафедри: д.м.н. проф. Чемезов С.В.

Трепанація черепа: показання види та способи. Порівняльна характеристика. Принципи операції та основні етапи

Виконала: студ. 403 гр.

Баканова А.А.

Викладач: д.м.н.

проф. Лященко С.М.

Оренбург 2010 р.

План

1. Визначення

2. Історія

3. Показання

5. Способи

6. Інструментарій

7. Техніка

8. Хірургічні доступи

Висновок

1. Визначення

Трепанація черепа (trepanatio; франц. trйpanation) - хірургічна операція утворення отвору в кісткової тканиничерепа з метою доступу до порожнини, що підлягає.

2. Історія

Ця операція була ще відома в давнину і докладно описана у Гіппократа. Існують безперечні докази того, що в найвіддаленіші часи, починаючи з неолітичного періоду, людина вже була знайома з хірургічними прийомами розтину черепної порожнини, з так званою трепанацією. Свідченням цього служать численні черепи, зібрані в різних місцях і носять сліди штучного прободіння. За деякими даними, можна вважати, що первісна людина вдавалася до трепанації навіть частіше, ніж люди цивілізовані.

У багатьох дольменах знаходили відразу кілька трепанованих екземплярів.

З 210 черепів, зібраних на острові Тенеріфе і описаних Лушаном, виявилося 10 трепанованих, з отворами на лобі, темряві, потилиці, по середній лінії або збоку; крім того, 25 черепів з цієї колекції носять сліди неповної операції, - нарізки в ділянці тім'яного тім'ячко, що відбулися, мабуть, від зіскоблювання зайвих шарів кістки. Перший древній трепанований череп був описаний Брока в 1867 р. На цьому черепі, видобутому з мексиканської гробниці і належав індивіду древньої раси ацтеків, було чотирикутне прорив, вироблене чотирма лінійними надрізами - прийом, дуже близький до способу трепанації.

Трепанація часів неолітичного періоду була вперше констатована в 1773-1774 рр., коли в Ліоні д-р Прюньер і деякі інші вчені демонстрували кілька черепів з дольменів Ложері та ін. За відкриттям Прюньєра пішла ціла низка інших у всіх частинах світу. Відомі досі випадки доісторичної трепанації у Росії описані проф. Д.М. Анучіним у «Працях IX археології».

Трепанація в Європі: можна вказати на існування фахівців трепанерів, що збереглися до наших днів у Чорногорії, Корнвалісі. Хороша колекція трепанованих черепів в оригіналах та муляжах є у паризькому музеї антропологічного інституту. Існували і посмертні трепанації, при якій грали роль мотиви релігійної властивості, наприклад, бажання носити череп підвішеним на поясі, як амулет, або бажання дати душі, яка мешкає в черепі, вільний вихід після смерті, як це досі практикується серед індіанців Іллінойсу. Щодо трепанації на живих, то одні схильні бачити в ній свідомий хірургічний прийом, інші приписують її припущенню первісної людини, що хвороба походить від вселення злого духу, якого потрібно вигнати. На користь того, що Трепанація застосовувалася як суто хірургічний прийом, кажуть знайдені на деяких трепанованих черепах сліди гнійних скупчень (череп з дольмена Port-blanc), або такі черепи, як Mousseaux-les-Bray, які визнані оперованими після травми голови.

Ритуальна трепанація

Трепанація черепа який завжди проводилася з лікувальною метою.

У Тибеті давно помітили, що дар ясновидіння люди найчастіше знаходять після мозковий травми. І поставили собі за мету відкривати "третє око" штучно. Відібраному за особливими принципами ченцю роблять операцію, нерідко пов'язану зі смертельними наслідками. У середині чола висвердлюють отвір, на кілька днів закривають його дерев'яним клином із цілющими мазями та дають зарости. Всеволод Овчинніков.

3. Показання

Трепанація черепа застосовується як доступ для видалення внутрішньочерепних гематом, пухлин мозкових оболонок та головного мозку, при відкритій черепно-мозковій травмі, вдавлених переломах кісток черепа та як паліативна операція при гострому підвищенні внутрішньочерепного тиску.

4. Види

Резекційна трепанація, трепанація кістки шляхом накладання отвору фрез і розширення його за допомогою кусачок до необхідного розміру. При цьому розріз м'яких тканин черепа може бути лінійним, або підковоподібним. Головним недоліком цього є залишення постійного кісткового дефекту;

Кісткопластична трепанація з відкиданням шкірного клаптя на ніжці, який до кінця операції або видаляють, або укладають на місце. У всіх можливих випадкахперевага надається кістковопластичній трепанації.

Декомпресивна трепанація черепа (ДТЧ) є одним із методів, що сприяють зменшенню внутрішньочерепного тиску та відповідно покращенню функціонального станумозку.

5. Способи трепанації

Розтин порожнини черепа та оголення різних ділянок великих півкульздійснюють двома методами:

а) трепанація кістки шляхом накладання фрезового отвору та розширення його за допомогою кусачок до необхідного розміру (резекційна трепанація). При цьому розріз м'яких тканин черепа може бути лінійним, або підковоподібним. Головним недоліком цього є залишення постійного кісткового дефекту;

б) кістковопластична трепанація з відкиданням шкірного клаптя на ніжці, який до кінця операції або видаляють, або укладають на місце. У всіх можливих випадках перевага надається кістковопластичній трепанації.

У другій половині минулого століття та в перші десятиліття XX століття кістковопластичну трепанацію виконували зазвичай за методикою Вагнера та Вольфа. При цьому викроюють підковоподібний шкірно-кістково-кістковий клапоть на порівняно вузькій загальної шкірно-м'язово-надкісткової ніжці. Після скелетування кістки у вузькому жолобку по ходу розрізу м'яких тканин накладають 4-5 отворів фрез, між якими кістку перепилюють за допомогою дротяної пили.

Протягом останніх десятиліть набула поширення методика кістковопластичної трепанації запропонована Зуттером та розроблена Олівекроном. Спочатку викроюють і відкидають у бік великий шкірно-апоневротичний клапоть на широкій підставі, а потім випилюють окремий кістково-надкістковий (або кістково-м'язово-надкістковий) клапоть на самостійній ніжці з м'яких тканин, що утворюються з подапоневротичної пухкої клітини, .

Підковоподібний розріз за Вагнером-Вольфом менш вигідний з точки зору збереження хорошого кровообігу шкірно-підшкірного клаптя, ніж утворення вигнутого розрізу із збереженням широкої ніжки в передньому та нижньому відділах. Перевага останнього способу є і те, що роздільне утворення шкірного і шкірно-окістяного клаптя дозволяє у великих межах варіювати розташування і розширення кістково-окістяного клаптя незалежно від розміру і розташування шкірно-апоневротичного клаптя.

Але в Останнім часомвідмовилися від підковоподібних розрізів шкіри голови та застосовують лише лінійні.

Їх переваги в тому, що вони набагато коротші за підковоподібні, проекція розрізу шкіри не збігається з проекцією розрізу твердої мозковий оболонкиголовного мозку, що дуже важливо при залишенні декомпресії, краще зберігаються нерви з судини, так як розріз зазвичай йде паралельно до них, і, зрештою, ніколи не досягають лобової ділянки обличчя, тобто дуже косметичні.

6. Інструментарій

1. Коловорот ручний із фрезами

2. Кусачки Дальгрена

3. Пінцет для накладання кліпс та кліпси

4. Ранорозширювач Едсона

5. Остеотом

6. Пила дротяна Олівекрона

7. Провідник Полєнова

8. Пінцет для твердої мозкової оболонки

9. Шпатель мозковий

10. Елеватор

11. Розпатор плоский мозковий

12. Стамеска Воячека.

13. Щипці-кусачки Льюера

14. Щипці Лістона

15. Долото жолобувате

16. Молотки дерев'яний та металевий

І інші інструменти.

7. Техніка операції

Положення хворого та його голови на операційному столі.

При виборі становища хворого та її голови під час операції враховують локальні, загальні та анестезіологічні вимоги.

Локальні вимоги - це оптимальне відслонення мозку та підхід до області операції, зручне положення для хірурга.

Загальні - становище хворого та її голови має погіршувати його стан і має викликати ускладнень (гемодинамические – венозний застій, здавлення нервів, повітряна емболія).

Анестезіологічні вимоги - не ускладнювати екскурсію грудної кліткита дихання, створювати доступ для можливого виконання реанімаційних заходів під час операції.

Положення хворого на операційному столі може бути різним та залежить від локалізації процесу. При захворюваннях головного мозку хворого та його голову укладають у положення:

на потилиці - для оголення лобових часток, основи передньої черепної ямки, області хіазми;

на потилиці з поворотом голови на 15-30° у бік, протилежну осередку операції, - для хірургічного доступу до скроневих та тім'яних областей. Тулуб також одночасно повертають на 15-30 ° за допомогою столу або підкладу;

на боці, щоб здійснити доступ до скроневої, тім'яної, потиличної областей;

Інсульт- Це стан так званого «екстренного патологічного відхилення», виявивши яке, необхідно якнайшвидше надати допомогу, в яку входить не тільки боротьба з симптомами, але часто і хірургічне втручання. Така недуга дуже часто потребує хірургічному способіЛікування, тому що ліквідувати причину не завжди можна лікарськими препаратами.

Інсульт вражає судини мозку, що може призвести до непередбачених наслідків, серед яких параліч, проблеми з мовленням, диханням, і навіть летальний кінець.

Якщо інсульт викликав розрив судини та крововилив у мозок, лише трепанація дає шанси на порятунок пацієнта. Тільки діставшись безпосередньо до вогнища проблеми, можна якісно її вирішити.

До трепанації вдаються на основі таких досліджень:

• Дуплексне УЗД судин;
• КТ чи МРТ;
• Ангіографія.

Ці технології дають можливість лікарям поставити правильний діагноз, визначити локалізацію, ступінь ураження та скласти прогноз для пацієнта.

При пухлинах у мозку дуже важко обійтися без хірургічного втручання, навіть якщо вона доброякісна. Новоутворення має властивість збільшуватися в розмірах, що викликає тиск на одну з ділянок головного мозку.

Ніхто не може, напевно, сказати, яку саме функцію порушить пухлина і чи звернемо процес.
Трепанація- дуже поширена процедура, за допомогою якої розкривається черепна коробка, і лікар отримує доступ до освіти і вирізує його, намагаючись максимально обминати здорові тканини.

Наразі все більше заклад переходить на лазерні методилікування, за яких навіть не доводиться розкривати череп. Але, на жаль, мало які лікарні, особливо державні, можуть дозволити собі таку техніку.

- Це патологія, викликана скупченням крові на обмеженій ділянці в порожнині черепа. Гематоми діляться за виглядом, локалізацією, та розміром, але всі вони пов'язані з розривом судин та крововиливами.

Трепанація в даному випадку необхідна для того, щоб відкачати кров, виявити проблемне місце та привести його в належний вигляд. Кровотечу можна зупинити й іншими способами, але ліквідувати наслідки того, що сталося, не занурюючись у черепну порожнину, не можна.

Реабілітація після трепанації

Реабілітація після такого серйозного втручання спрямована на відновлення функційпошкодженої ділянки та на покращення загального станупацієнта.

Ця частина є заключною, і, можна сказати, найважливішою. Без необхідних заходів після операції неможливе повне відновлення. Більше того, постраждалий може повернутися до стану, який спричинив проблему.

Реабілітаціяпісля трепанації несе комплексний характер, і спрямована на закріплення результату операції та на нейтралізацію всіляких негативних наслідків.

Основні завдання реабілітаційного періоду:

• Нейтралізація причини, що спричинила захворювання мозку після операції;
• Згладжування наслідківоперативне втручання;
• Завчасне виявлення факторів ризику, які можуть призвести до ускладнень;
• Максимальне відновленняпорушених функцій мозку.

Процес відновлення після трепанації є найбільш складним, саме тому він складається з багатьох послідовних етапів, кожен з яких рівнозначно важливий. Тривалість лікування та методика можуть відрізнятися у кожному конкретному випадку.

На тривалість та результат операції впливає безліч факторів, серед яких:

• Початковий стан здоров'я пацієнта;
• Досвід лікаря;
• Вік пацієнта;
• Наявність ускладнень та супутніх захворювань.

Головне, що слід пам'ятати тим, хто пережив таку операцію чи має родича, якому зробили трепанацію – стреси та шум є абсолютним протипоказанням.

Пацієнта не можна перевантажувати у перші десять днів, аж до моменту зняття швів.

Після цього етапу необхідно поступово вводити активніші заходи поряд з медикаментозним лікуванням.

Крім забезпечення повного спокою, необхідно вжити низку таких послідовних заходів:

• Підібрати знеболювальні препарати. Біль викликає додаткову напругу, що приводить пацієнта назад до зони ризику;
• Протиблювотні препаратиє частиною лікування, оскільки через порушення деяких функцій та підвищення чутливості та сприйнятливості, пацієнт може страждати від нападів блювоти та головного болю;
• Потрібна постійна фізіотерапіята тестування функцій головного мозку;
• Щотижневі консультації з психологом та невропатологом. Цей етап важливий, тому що дозволяє виявити найменші зміни у свідомості чи поведінці, що є сигналом порушень;
• Тестування нейронних зв'язківмозку;
• Постійне підтримання чистоти рани, спостереження за процесами загоєння та дезінфекції;
• Профілактичні заходищодо запобігання розвитку ускладнень.

Після 14-20 днів перебування у лікарняній палаті під суворим наглядом, хворого виписують та направляють на вторинну реабілітацію в амбулаторному режимі.

Повний комплекс відновлювальних процедур складається з:

• контролюстани рани;
• комплексурізних фізіотерапевтичних процедур;
• відновленнявтрачених чи пошкоджених навичок;
• працетерапіїта інших підходів;
• ЛФКта масажів;
• прогулянокпоза будинками лікарні;
• контролюдієти та способу життя;
• психотерапія.

Крім того, пацієнту виписують лікарські засоби , які допомагають впоратися з недугою та її наслідками зсередини.

Пацієнтам необхідно постійно підтримувати зв'язок з лікарем, до якого необхідно звертатися при найменших відхиленнях від норми, які можуть бути такими:

• фізичні та психічні (збої мислення, логіки, пам'яті, моторних процесів та реакцій, відчуттів);
• запалення та набряк рубців;
• поява регулярного головного болю;
• нудота та блювання;
• ускладнення дихання;
• судоми та непритомність;
• оніміння особи;
• загальна слабкість, озноб, лихоманка;
• погіршення зору;
• біль у грудях.

Приступаючи до реабілітації, слід пам'ятати, що навіть правильний підхід може призвести до повного одужання, але навчить якісно жити із проблемою, і поступово покращувати свій стан.

Задай запитання лікаря про свою ситуацію

Які можуть бути наслідки у дітей та дорослих

• Астенія- Постійне почуття втоми, депресія, чутливість до атмосферних явищ, безсоння, плаксивість;
• Розлади мови- Часто трапляється як у дітей, так і у дорослих. Складно відразу визначити, чи це тимчасове явище. Тому доводиться просто чекати та спостерігати;
• Псигосп;
• Забудькуватість;
• Параліч;
• Судоми(частіше в дітей віком);
• Втрата координації(Яскравіше виражена у дітей);
• Гідроцефалія(у дітей, рідше – у дорослих);
• ЗПР(у дітей).

Інфекційне ускладнення

Як і після будь-якого хірургічного втручання, трепанація негативно впливає на захисні функції організму, що збільшує ризик інфікування.

Інфекції мозку– явище вкрай рідкісне, а саму рану нескладно заразити, погано обробивши інструменти
для операції чи матеріали для перев'язок.

Страждають від інфекції легені, кишечник і сечовий міхур. Всі ці органи схильні насамперед підхоплювати інфекції.

Після операції на черепі значно підвищуєтьсяймовірність розвитку ряду інфекцій, причому інфікування самих мозкових тканин відбувається набагато рідше, що пов'язано з відповідною стерилізацією ділянки, що піддається хірургічному впливу.

Більшою мірою ризик інфекційного ураження загрожує легким, кишечнику та сечового міхура , функції яких регулюються відділами мозку Багато в чому ця обставина пов'язана із вимушеними обмеженнями рухливості людини та змінами способу життя після операції. Профілактикою такого ускладнення є лікувальна фізкультура, режим харчування, сну. Лікування інфекцій проводиться медикаментозним способом – призначення відповідних антибіотиків.

Тромби та згустки крові

Патологічні процеси та зміни в тканинах мозку, слабка рухливість у післяопераційний період, здатне викликати застій крові, що викликає утворення тромбів. Найчастіше страждають вени на ногах.

Якщо тромб відірветься, він може мігрувати по організму, осідаючи у легенях чи серці. Дуже часто відрив тромбу призводить до летального результату. Бувають і випадки тромбозу легеневої артерії, що є дуже небезпечним наслідкомі потребує негайного втручання. Це захворювання призводить до дуже серйозних наслідків, аж до смерті.

Найкраща профілактика від виникнення згустків – це фізичні вправибагато свіжого повітрята антикоагулянти (препарати, що розріджують кров).

Неврологічні порушення

Тимчасові чи постійні порушення неврологічної природи з'являються, коли після трепанації черепа виникає набряклість прилеглих тканин мозку. Все це веде до різного роду наслідків,
викликаючи симптоми, начебто, незв'язаних між собою хвороб. Але, на щастя, якщо операція пройшла успішно, все відновлюється до вихідного стану.

Для прискорення процесів одужання призначають стероїдні протизапальні препарати.

При більш серйозних помилках, допущених під час операції, патології можуть мати триваліший характер. Причин виникнення симптомів багато, і вони залежать немає від одного чинника.

Кровотечі

Кровотечі– це одне з найпоширеніших явищ після трепанації. Протягом кількох днів після операції судини можуть кровоточити. Така проблема усувається дренажем. Зазвичай крові небагато і проблем вона не викликає.

Але бувають випадки, коли кровотеча настільки рясна, що доводиться робити повторнутрепанацію, щоб зупинити його і запобігти серйознішим наслідкам.

Кров, яка накопичується в порожнині черепа, може зачіпати рухові центри або нервові закінченнящо викликає судоми. Щоб уникнути подібних проявів під час операції, пацієнту заздалегідь вводити антиконвульсійні препарати внутрішньовенно.

ОБЛАДНАННЯ ОПЕРАЦІЙНОЇ ТА ХІРУРГІЙНИЙ ІНСТРУМЕНТАР.

Всі нейрохірургічні операції вимагають наявності спеціального обладнання та інструментарію в операційній, хоча у певних випадках їх можна виконувати й у загальних операційних за наявності невеликої кількості спеціальних інструментів. Сучасна нейрохірургічна операційна повинна бути обладнана спеціальним операційним столом з підголівниками, безтіньовою лампою, апаратом для електрокоагуляції та аспіратором для відсмоктування крові з рани, лобовим рефлектором, освітлювальними лампами для маніпуляцій в глибоких відділах мозку, приладами. біострумів мозку.

З інструментарію слід на додаток до загального хірургічного

інструментарію слід мати ручний трепан із набором фрез різної формита діаметру; дротяні пилки Джильї або Олівекрона з провідниками для них, резекційні щипці Єгорова, Дальгрена, щипці Люера; ложечки, закінчені пінцети видалення пухлини; нейрохірургічні ножиці для розсічення мозкових оболонок, ранорозширювачі, кровоспинні затискачі - прямі або вигнуті, кліпси, набір мозкових шпателів з металу, що гнеться, канюлі для пункції мозку і його шлуночків.

ПРИНЦИПИ ТРЕПАНАЦІЇ СВОДУ ЧЕРЕПУ.

Трепанація - оперативний доступ, що дозволяє зробити хірургічне втручання на мозку та його оболонках Зазвичай прийнято розділяти в описі трепанацію супратенторіальних відділів склепіння черепа з трепанацією задньої черепної ямки, що пов'язано з особливостями анатомічної будови органів задньої черепної ямки, зокрема близькість довгастого мозку та хребта.

Показання: щоб отримати доступ до різних внутрішньочерепних утворень з метою їхнього хірургічного лікування(Видалення об'ємних процесів, кліпування аневризм та ін.). За сучасних діагностичних можливостей трепанація як метод остаточної постановки діагнозу захворювання застосовується рідко.

Протипоказання можуть бути абсолютними та відносними. Абсолютними протипоказаннями є порушення системи згортання крові, дихальної та серцевої діяльності, гострі септичні стани та тяжке ураження внутрішніх органів.Поганий стан

хворого який завжди служить протипоказанням, оскільки іноді лише хірургічне втручання на внутрішньочерепному об'ємному процесі може його поліпшити.

З метою зменшення набряку мозку перед операцією нерідко застосовують дегідратуючі засоби. Велике поширення набуло введення безпосередньо перед операцією манітолу, сечовини, лазексу або ін., так як вони мають різко виражену дегідратуючу дію, завдяки чому зменшується об'єм мозку і створюється можливість легшого відтиснення мозкової тканини для доступу до більш глибоко розташованих областей основи черепа та мозку. Але слід зазначити, що манітол і сечовина можуть збільшувати обсяг крові і кровотечі під час операції.

Будь-яке оперативне втручання у порожнини черепа має виконуватися з мінімальною травматизацією мозкової тканини і ретельним гемостазом, а вимушене пошкодження мозкової тканини допускається лише функціонально малозначимих областях. Усі оголені ділянки мозку повинні бути покриті тонкими смужками вологої вати. Відсування часток мозку слід проводити повільно, поступово, без зайвої травматизацією, за допомогою металевих шпателів, що легко гнуться, різних розмірів.

Гемостаз здійснюється за допомогою коагуляції судин, стиснення їх тонкими металевими дужками (кліпсами), тимчасовою тампонадою марлевими турундами, шматочками фібринової губки, що легко розбухає в рідині. Операційне поле має бути добре видно і вільне від крові. Для видалення крові та ліквору використовують електричні аспіратори.

Після закінчення основних етапів оперативного втручання в порожнини черепа слід забезпечити повну герметизацію субарахноїдального простору шляхом ретельного зашивання розрізу твердої мозкової оболонки або закриття дефектів цієї оболонки пластичним шляхом та пошаровим зашиванням рани. У післяопераційний період зазвичай спостерігається гіперсекреція ліквору як реакція на оперативне втручання.

За відсутності ретельної ізоляції субарахноїдального простору від зовнішнього середовища ліквор починає закінчуватися пов'язку, настає тривала лікворея і виникає небезпека проникнення вторинної інфекції в лікворні шляхи та розвиток гнійного менінгіту.

СПОСОБИ ТРЕПАНАЦІЇ.

Розтин порожнини черепа та оголення різних ділянок великих півкуль здійснюють двома методами:

а) трепанація кістки шляхом накладання фрезового отвору та розширення його за допомогою кусачок до необхідного розміру (резекційна трепанація). При цьому розріз м'яких тканин черепа може бути лінійним, або підковоподібним.

б) кістковопластична трепанація з відкиданням шкірного клаптя на ніжці, який до кінця операції або видаляють, або укладають на місце. У всіх можливих випадках перевага надається кістковопластичній трепанації.

У другій половині минулого століття та в перші десятиліття XX століття кістковопластичну трепанацію виконували зазвичай за методикою Вагнера та Вольфа. При цьому викроюють підковоподібний шкірно-кістково-кістковий клапоть на порівняно вузькій загальної шкірно-м'язово-надкісткової ніжці. Після скелетування кістки у вузькому жолобку по ходу розрізу м'яких тканин накладають 4-5 отворів фрез, між якими кістку перепилюють за допомогою дротяної пили.

Протягом останніх десятиліть набула поширення методика кістковопластичної трепанації запропонована Зуттером та розроблена Олівекроном. Спочатку викроюють і відкидають у бік великий шкірно-апоневротичний клапоть на широкій підставі, а потім випилюють окремий кістково-надкістковий (або кістково-м'язово-надкістковий) клапоть на самостійній ніжці з м'яких тканин, що утворюються з подапоневротичної пухкої клітини, .

Підковоподібний розріз за Вагнером-Вольфом менш вигідний з точки зору збереження хорошого кровообігу шкірно-підшкірного клаптя, ніж утворення вигнутого розрізу із збереженням широкої ніжки в передньому та нижньому відділах. Перевага останнього способу є і те, що роздільне утворення шкірного і шкірно-окістяного клаптя дозволяє у великих межах варіювати розташування і розширення кістково-окістяного клаптя незалежно від розміру і розташування шкірно-апоневротичного клаптя.

Але останнім часом відмовилися від підковоподібних розрізів шкіри голови та застосовують лише лінійні. Їх переваги в тому, що вони набагато коротші за підковоподібні, проекція розрізу шкіри не збігається з проекцією розрізу твердої мозкової оболонки головного мозку, що дуже важливо при залишенні декомпресії, краще зберігаються нерви з судини, так як розріз зазвичай йде паралельно їм, і, в кінці Зрештою, ніколи не досягають лобової області обличчя, тобто дуже косметичні.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ.

Положення хворого та його голови на операційному столі.

При виборі становища хворого та її голови під час операції враховують локальні, загальні та анестезіологічні вимоги.

Локальні вимоги - це оптимальне відслонення мозку та підхід до області операції, зручне положення для хірурга.

Загальні - становище хворого та її голови має погіршувати його стан і має викликати ускладнень (гемодинамические – венозний застій, здавлення нервів, повітряна емболія).

Анестезіологічні вимоги – не ускладнювати екскурсію грудної клітки та дихання, створювати доступ для можливого виконання реанімаційних заходів під час операції.

Положення хворого на операційному столі може бути різним та залежить від локалізації процесу. При захворюваннях головного мозку хворого та його голову укладають у положення:

на потилиці - для оголення лобових часток, основи передньої черепної ямки, області хіазми;

на потилиці з поворотом голови на 15-30 у бік, протилежну осередку операції, - для хірургічного доступу до скроневих та тім'яних областей. Тулуб також одночасно повертають на 15-30 за допомогою столу або підкладу;

на боці, щоб здійснити доступ до скроневої, тім'яної, потиличної областей;

сидячи - для хірургічного доступу до утворень задньої черепної ямки, верхнього шийного відділу хребта;

сидячи, поворотом у бік вогнища ураження - при патологічних утвореннях у мосто-мозочковому кутку.

Якщо операції внутрішньочерепні, голову укладають на підставку з поглибленням або кріплять спеціальними тримачами кістки (стереотаксичний апарат). Останнє важливе у разі тривалих мікронейрохірургічних втручань.

Головний кінець піднімають на 15-30, щоб покращити венозний відтіквід мозку. При підході до утворень на дні передньої черепної ямки та в області гіпофіза голову дещо закидають дозаду.

У такому разі менше травмуються і краще піднімаються лобові частини мозку.

Хірургічні доступи

Правильний хірургічний доступ за різних оперативних втручань визначає точний вихід на патологічний процес і нерідко результат усієї операції.

Хірургічний доступ складається з:

1) правильного розрізу м'яких тканин шкіри голови;

2) точної трепанації черепа.

По локалізації доступи можна поділити на види:

Оголюють поверхню півкулі мозку;

Відкривають доступ до основи мозку;

Оголошують середню лінію та медіальні відділи півкуль;

З метою оголити скроневу частку.

Для розмітки шкірного розрізу та трепанації обов'язково:

Знати точне розташування патологічного процесу;

Знати розташування і перебіг нервів, судин у м'яких тканинах і кос-

Зробити гарне оголення та огляд необхідної ділянки мозку;

Розмір розрізу шкіри визначається розмірами трепанації. Іноді розріз шкіри відразу роблять невеликий, а потім збільшують протягом операції. Наприклад, при випорожненні внутрішньочерепних гематом спочатку накладають два отвори фрез, потім при необхідності переходять на трепанацію черепа. Труднощі для доступу до утворень, розташованих на підставі черепа, обумовлені необхідністю низької трепанації та розрізу шкіри, які поширюються на лицьову частину черепа та шию.

Слід враховувати й косметичний ефект. Особливо небажані розрізи в лобовій та лицьовий областях. При виході на основу лобової та скроневої областей треба намагатися не пошкодити гілки лицевого нерва та поверхневу скроневу артерію, що призведе до кровотеч під час операції, трофічних порушень шкіри після операції.

Премедикація та анестезія.

Введення 4 мг дексаметазону через кожні 6 годин за 24-48 годин до операції частково покращує неврологічний статус хворого на внутрішньочерепні пухлини, знижуючи церебральний набряк, який буває під час операційних маніпуляцій на мозку. Найбільш зручна ендотрахеальна інтубація з гіпервентиляцією та гіпотензією. Зниження внутрішньочерепного тиску для полегшення маніпуляцій на мозку досягається введенням манітолу, сечовини або лазексу, про що йшлося вище.

Операція.

Голову голять, миють, змащують бензином та спиртом, 5-10% йодною настойкою (у осіб із ніжною шкірою можна обмежитися лише спиртом).

Місце розрізу шкіри та трепанації розмічають чорнилом або метиленовою синькою відповідно до схеми Кронлейна або її модифікацій. Місцева анестезія проводиться 0,25-5% розчином новокаїну з адреналіном, блокуючи r.medialis et r.lateralis n.frontalis, r.zygomatico-temporalis et n.auriculo-temporalis при операціях на передніх відділах черепа та n.occipitalis major et при операціях на задніх відділахчерепа. Потім проводиться інфільтративна анестезія по лінії розрізу 0,5% розчином новокаїну.

Розріз шкіри роблять не відразу на всю довжину, а окремими ділянками, намагаючись пам'ятати про косметичність розрізу.

У підшкірній клітковині черепа є рясна судинна мережа, утворена розгалуженнями основних артеріальних стовбурів і великою кількістю анастомозів між судинами тієї ж і протилежної половини черепа. Сполучнотканинні перемички, розташовані між жировими грудочками підшкірної клітковини, зростаються з адвентицією судин, тому при розрізі шкіри та підшкірної клітковини просвіти їх зяють і кровотеча буває значною. Для запобігання кровотечі хірург пальцями лівої руки, а помічник усіма іншими – роблять сильний тиск на шкіру по обидва боки передбачуваної лінії розрізу шкіри. У цей час оперуючий скальпелем розсікає шкіру, підшкірну клітковину і galea aponeurotica, а помічник аспіратором відсмоктує з розрізу кров і розчин новокаїну.

Після розсічення галеї aponeurotica шкіра стає рухомою, краї рани вільно розсуваються і гемостаз стає дуже легким. При ослабленні тиску на шкіру з одного боку на білому тлі з'являються крапельки крові з судин. На них накладають кровоспинні затискачі, кліпси, які перед накладенням швів знімають, або просто коагулюють.

При підковоподібних розрізах після розтину шкіри, підшкірної клітковини та galea aponeurotica утворений шкірно-апоневротичний клапоть відносно легко відокремлюється від подапоневротичної клітковини, а в скроневих областях- від фасції скроневого м'яза. Шкірно-апоневротичний клапоть відвертають і під нього підкладають марлевий валик завтовшки 2,5-3 см. Шовковою ниткою прошивають край galea aponeurotica і натягують над валиком відкинутий клапоть м'яких тканин. Валик певною мірою стискає кровоносні судини основи клаптя, і кровотеча майже повністю припиняється.

Легкими насічками відокремлюють шкірно-апоневротичні відділи від периферії рани, що полегшує наприкінці операції пошарове зашивання рани. Після цього підковоподібно з основою донизу розсікають подапоневротіческую клітковину, скроневий м'яз (у відповідній ділянці), окістя. Розпатором скелетують кістку по всій довжині розрізу на ширину 1 см, потім розсовують рану гачками і накладають отвори фрези.

При резекційній трепанації клапоть з окістя відшаровують по всій площі. Накладають один фрезевий отвір і потім цими кусачками отвір кістки розширюють до необхідних розмірів.

При кістковопластичній трепанації фрезові отвори наносять на відстані між ними 6-7см ручним коловоротом Дуайена або за допомогою спеціальної машини з різальним свердлом. Слід користуватися масивним списоподібним наконечником із широким розтрубом та великими фрезами.

Ложечкою з дна отвору фрезового видаляють вільні або відносно вільні уламки внутрішньої кісткової пластинки. Потім проводять між кісткою та твердою мозковою оболонкою вузького еластичного металевого провідника з дротяною пилкою. Якщо провідник не виводитиметься в другий отвір, його можна підняти за допомогою вузького елеватора. Останній пропил виконується не до кінця, щоб вийшла ніжка з окістя та м'яза. При пропилюванні кістки під м'язовим клаптем потрібно стежити за тим, щоб пилка не пошкодила м'яз, що покриває кістку. У разі потреби можна частково видалити кусачками кістку по нижньому краю трепанації. Елеватор піднімають кістковий клапоть, відокремлюють можливі зрощення його з твердою оболонкою, потім клапоть відкидається, при цьому елеваторами можна користуватися як важелями.

При утворенні кістковопластичного клаптя в парасагітальній ділянці слід з медіальної сторони відійти від лінії поздовжнього синуса на 1-1,5 см. В ділянці цього синусу часто зустрічаються пахіонові грануляції, які починають кровоточити при відсуві твердої мозкової оболонки від кістки за допомогою провідника. Після відкидання клаптя з пахіонових грануляцій і вен твердої мозкової оболонки легко зупиняється тимчасовою тампонадою, через 5-6 хвилин після притискання ділянки вузьким тампоном, що кровоточить, кровотеча припиняється.

При кровотечі з синусу накладають шви на його стінки, прошивають і перев'язують синус вище або нижче місця його пошкодження, здійснюють пластику ділянки пошкодження венозним трансплантатом. Кровотеча із кістки зупиняється воском.

Залежно від плану операції розрізи твердої мозкової оболонки можуть бути клаптевими, лінійними, підковоподібними, хрестоподібними та іншою формою. При значному кровопостачанні твердої мозкової оболонки зазвичай застосовують такі прийоми, що забезпечують гемостаз при розтині:

При різкій напрузі твердої мозкової внаслідок високого внутрішньочерепного тиску виникає велика небезпека розвитку гострого пролапсу мозку та його обмеження у дефекті оболонки. Зниження внутрішньочерепного тиску досягають шляхом переливання манітолу, сечовини, лазексу під час операції перед розкриттям або вилученням 30-50 мл ліквору шляхом люмбальної пункції.

Для розтину твердої мозкової оболонки її поверхневий шар піднімають кінцем скальпеля, захоплюють очним хірургічним пінцетом, надсікають, підводять мозковий шпатель і далі розсікають оболонку. За відсутності шпателя в отвір вводять тупокінцеві ножиці та продовжують подальше розсічення за їх допомогою. При просуванні ножиць вперед бранші з деяким зусиллям піднімають оболонку вгору, що запобігає пошкодженню кори мозку.

Після закінчення операції необхідно відновити цілісність черепної коробки і м'яких покривів черепа і в першу чергу забезпечити герметичність субарахноїдального простору, щоб уникнути ліквореї та менінгіту. До закриття твердої мозкової оболонки треба переконатися у ретельності гемостазу при вихідному артеріальному тиску. Анестезіолог може притиснути яремні вени на шиї, щоб переконатися, що розкритих вен немає. У тих випадках, коли після основного етапу оперативного втручання виникають показання до декомпресії, клапті твердої мозкової оболонки вільно укладають на мозок без накладення швів, дефект оболонки покривають фібриновою плівкою, кістковий клапоть видаляють і герметичність субарахноїдального простору відновлюють м'язи. . Вшивають їх зазвичай в один шар частими вузловими або безперервними шовковими швами, потім шви накладають на шкіру разом з galea aponeurotica. Якщо її не можна зашити через випинання мозку, проводять масивну дегідратацію мозку, люмбальну пункцію, виконують пластику дефектів черепа.

Щоб кров не накопичувалася в епідуральному просторі, кінці одного зі швів твердої мозкової оболонки (у центрі трепанаційного отвору) не зрізають, а проводять через заздалегідь зроблене отвір в кістковому клапті над цим швом. Кінці нитки підтягують та кліпують над кісткою.

Якщо після додаткового розширення трепанаційного отвору шляхом розкушування в кінці операції з'ясовується, що кістковий клапоть недостатньо міцно фіксований і можливе його западання, пришивають клапоть до країв кістки за допомогою декількох шовкових або металевих швів, проведених через спеціально підготовлені отвори кістки.

Особливості розкриття задньої черепної ямки.

СПОСОБИ ТРЕПАНАЦІЇ.

Арбалетний розріз Кушинга було запропоновано 1905 року. Надалі набув великого поширення та послужив основою низки модифікацій.

Цей метод має такі особливості:

1) трепанаційний отвір розташовується під потужним пластом потиличних м'язів, що при достатній декомпресії перешкоджає вибуханню;

2) широке видалення потиличної кістки і задньої дужки атланта запобігає "вклинювання" мозочка в потиличний отвір і здавлення довгастого мозку;

3) використовується вентрикулярна пункція для зменшення внутрішньочерепного тиску та венозного застою у задній черепній ямці.

Розріз підковоподібний. У 1922 році Денді запропонував замінити арбалетний розріз підковоподібним розрізом, який також забезпечує широкий доступ до задньої черепної ямки, але без другого серединного розрізу.

Метод Крона та Пенфілда. Інакше цей метод називається міопластичною субокципітальною краніотомією і може бути використаний як для двостороннього, так і для одностороннього розтину задньої черепної ямки. М'які тканини, як правило, відокремлюють по всій потиличній кістці навіть у тих випадках, коли обмежуються видаленням кістки над однією півкулею мозочка.

Середній розріз. Описаний в 1926 Фразьє і Тауном, а потім в 1928 Наффцигером. Середній розріз значно менш травматичний, ніж арбалетний та підковоподібний, і зашивання рани при ньому простіше. У дітей раннього та дошкільного віку, у яких м'язово-апоневротичний шийно-потиличний пласт тонкий і потилична кістка стоїть більш вертикально, серединний розріз дозволяє повніше розглянути обидві півкулі мозочка та інші відділи задньої черепної ямки. Доступ полегшується, якщо при лінійному розрізі шкіри додати частковий поперечний розріз м'язового пласта у вигляді літери Т. При впевненості у серединній локалізації пухлини серединний розріз можна застосовувати у молодих людей з тонкою та довгою шиєю та вузькою потилицею.

Латеральний вертикальний розріз у 1941 році запропонував Адсон для видалення пухлин мосто-мозочкового кута, який проводиться у вертикальному напрямку на відстані 3 см у бік від серединної площини, приблизно на середині довжини між середньою лінієюта соскоподібним відростком. Цей доступ набув широкого поширення при видаленні пухлин слухового нерва.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ.

Положення хворого на операційному столі.

Зазвичай хворого укладають обличчям униз. Положення на боці показано при неможливості укласти хворого обличчям вниз і у випадках, коли свідомо очікується зупинка дихання. Деякі хірурги віддають перевагу становищу на боці, коли необхідний хороший огляд верхніх відділів IV шлуночка. Положення сидячи створює сприятливі умови зменшення венозного кровотечі.

Анестезія.

Ендотрахеальна інтубація з гіпервентиляцією та гіпотензією. При показаннях до місцевої анестезії починають з блокади nn. occipitalis в області їхнього виходу з обох сторін, а потім проводять інфільтраційну анестезію області розрізу.

При наявності клінічних ознакоклюзійної гідроцефалії з підвищенням внутрішньочерепного тиску зазвичай до початку розкриття задньої черепної ямки виробляють вентрикулярну пункцію заднього рога бічного шлуночказ вилученням 20-50 мл ліквору, що знижує внутрішньочерепний тиск і зменшує кровоточивість тканин, що розсікаються. Якщо під час оперативного втручання виявляється значне кровонаповнення м'яких тканин та кістки або різке напруження твердої мозкової оболонки, роблять повторну вентрикулярну пункцію. Ліквор, що переповнює бічний шлуночок, зазвичай виливається під значним тиском, після чого кровотеча з рани зменшується, а напруга твердої мозкової оболонки при цьому слабшає.

Операція.

При трепанації задньої черепної ямки арбалетним розрізом Кушинга дугоподібна частина розрізу з'єднує основи обох соскоподібних відростків і спрямована опуклістю вгору. Центр дуги проходить на 3-4 см над зовнішнім потиличним пагорбом. Вертикальна частина розрізу йде від середньої лінії до остистого відростка V шийного хребця. Спочатку виробляють дугоподібний розріз шкіри, підшкірної клітковини та galea aponeurotica, відсепаровують шкірний клапоть до рівня, розташованого трохи нижче зовнішнього потиличного бугра, потім проводять серединний розріз уздовж всієї наміченої лінії; апоневроз розсікають строго по серединній лінії, починаючи його нижче за зовнішній потиличний бугр. Потім розсікають м'язові пласти до луски потиличної кістки таверхніх шийних хребців. Поперечний розріз через апоневроз та м'язові шари проводять у сторони, починаючи з верхньої точки серединного розрізу апоневрозу. Звертають увагу на те, щоб зберегти ділянку м'язів та апоневрозу в точці їх прикріплення до верхньої шийної лінії потиличної кістки. В іншому випадку при зашиванні апоневрозом'язового шару потужний

пласт потиличних м'язів не зможе бути міцно закріплений на потиличній кістці. М'язові клапті відокремлюють распатором вниз і в сторони, оголюючи нижню половину луски потиличної кістки, прилеглі відділи соскоподібних відростків і задній край потиличного отвору.

Фрезою накладають два отвори в кістки в області проекції півкулі мозочка, потім розширюючи їх кусачками. При необхідності широко оголити задню черепну ямку, трепанаційну ямку розширюють до появи поперечного синуса, який з'являється у вигляді товстого синього тяжа. Не слід оголювати місця злиття синусів, тому тут залишають маленький козирок. У латеральних відділах кістку видаляють, дещо не доходячи до отвору соскоподібної вени та соскоподібного відростка. Задній край великого потиличного отвору видаляють протягом 3-4 см. Резекцію атланту проводять у тих випадках, коли патологічний процес спричинює підвищення внутрішньочерепного тиску та загрозу здавлення довгастого мозку. М'язи, що прикріплюються до дужки атланту, відсікають. Невеликим распатором відокремлюють окістя зм'якими тканинами