Шлунково-кишкова кровотеча представлена ​​виділенням певної кількості крові пошкодженими патологією або ерозією судинами безпосередньо до органів травлення. Залежно від того, який ступінь втрати крові та подальша її локалізація, можуть виявлятися такі яскраві ознаки:

• дьогтеподібний чи чорний кал;
• блювання, що за консистенцією нагадує кавову гущу;
• тахікардія;
• холодний піт;
• блідість та запаморочення;
• непритомність і загальна слабкість.

Діагностика описуваного захворювання здійснюється за допомогою колоноскопії, ентероскопії, лапаротомії. Що ж до усунення кровотечі, воно здійснюється хірургічним чи консервативним шляхом.

По суті, кровотеча шлунково-кишкового тракту є ускладненням хронічних чи гострих хвороб, які вражають травні органи. Найчастіше воно несе явну загрозу життю людини. Джерелом такого небажаного явища може бути товстий або тонкий кишечник, шлунок, стравохід та ін.

Причини виникнення

Шлунково-кишкова кровотеча може мати виразковий та невиразковий характер. До першої групи варто віднести:

1. Виразки, що повторно виникли, після проведення резекції частини шлунка.
2. Численні виразки товстого і тонкого кишечникащілинної форми, що з'явилися на тлі сильного запалення (хвороба Крона).
3. Виразковий неспецифічний коліт.

Злоякісні та доброякісні пухлини зазвичай утворюються в поперечно-ободовій кишці, вірніше, у її низхідному відділі.

До другої групи належать:

• тріщини, виявлені у прямій кишці;
• хронічний геморой на фоні загострення;
• дивертикули у кишечнику.

Причини кровотечі

Крім зазначених причин, кал з домішкою крові виявляється при інфекційних ураженнях кишечника, наприклад, туберкульозі, дизентерії, черевному тифі.

Симптоми

Перший і тривожний симптом, що вказує на шлунково-кишкову кровотечу, це кров, що виявляється при дефекації або самостійно, що виходить. Зазвичай на початку захворювання вона не виділяється. При цьому важливо брати до уваги зміну кольору калових маспід час прийому активованого вугілля, лікарських засобів, що містять залізо. До подібної зміни призводять і деякі продукти харчування, це може бути гранат, чорноплідна горобина, чорниця, чорна смородина.

Ознаки кровотечі із ШКТ

Необхідно пам'ятати, що така зміна у дітей відбувається на тлі заковтування мокротиння або крові під час носової кровотечі, а у дорослих – під час легеневої.

Ступінь кровотечі в шлунково-кишковому тракті виявляється за першими ознаками:

• різкого зниження артеріального тиску;
• збліднення шкіри;
• «мушкам» в очах, запаморочення.

Етіологія виникнення цієї хвороби буває різною і проявляється індивідуально і натомість тієї чи іншої діагнозу. Основні симптоми шлунково-кишкової кровотечі представлені такими факторами:

1. Рак прямий або ободової кишкипризводить до хронічної анеміївиділення крові не є сильним. Тому злоякісні пухлиничасто виявляються в результаті обстеження людини з недокрів'ям. Кал змішується з кров'ю та слизом у тому випадку, якщо пухлини розташовані у лівій частині товстого кишечника.
2. Виразковий неспецифічний коліт викликає у пацієнта часті позивидо хибної дефекації. Стілець стає рідким, виявляється домішка слизу, гною, крові. З огляду на тривалого подібного стану існує ризик розвитку недокрів'я.
3. На наявність геморою вказує кровотеча при дефекації або при різкому фізичному навантаженні, виділення мають характерний червоний колір. Зазвичай калові маси не поєднуються з кров'ю. До інших ознак даної хвороби варто віднести біль в анальному отворі, печіння, сильний свербіж.

Симптоми захворювання у дітей

Шлунково-кишкові кровотечі у дітей у більшості випадків відбуваються у віці до трьох років. Можуть виявлятися уроджені патології у вигляді:

• часткового інфаркту товстого кишечника, пов'язаного з непрохідністю чи заворотом;
• подвоєння тонкої кишки;
• виразково-некротичного ентероколіту.

У такому разі у дитини яскраво вираженим є здуття живота, спостерігається постійне блювання, відрижка. Кал зеленого кольору змішаний з кров'ю та слизом. У шлунково-кишковому тракті – гостра кровотеча.

Що робити при виявленні симптомів хвороби

Долікарська перша допомога при шлунково-кишковій кровотечі складається з кількох важливих пунктів:

• виклику швидкої допомоги;
• розташування хворого строго у горизонтальному положенні зі злегка піднятими ногами;
• запобігання надходженню всередину організму будь-яких речовин (їди, води, лікарських препаратів);
• фіксування на животі грілки з льодом;
• наявності у приміщенні свіжого та прохолодного повітря;
• регулярного нагляду за хворим.

Якщо говорити про надання невідкладної допомогипри внутрішній кровотечі у дітей, вона практично нічим не відрізняється. Ускладнюється ситуація тим, що малюка заспокоїти набагато складніше, ніж дорослу людину. У разі, якщо захворювання викликано травмою, необхідно максимально точно описати травмуючий чинник лікаря. Це може бути хімічна речовина, гострий предмет та ін.

Щодо надання екстреної лікарської допомоги, вона безпосередньо залежить від характеру та сили кровотечі, від загального стану хворого. Наявність артеріальної яскраво-червоної крові у великому обсязі, яку не вдається зупинити звичайними засобами, є передумовою того, що пацієнт терміново повинен бути доставлений до хірургічного відділення.

Лікування захворювання

Шлунково-кишкова кровотеча усувається двома способами - використанням консервативних засобів або хірургічним шляхом.

У тому випадку, якщо в короткий термін не вдається усунути кровотечу, показано екстрену операцію. Бажано до хірургічного втручаннявідновити кількість втраченої крові шляхом інфузійної терапії. Зокрема, це внутрішньовенне вливання крові чи препаратів, її замінюють. Подібна підготовка не проводиться, коли є явна загроза життю пацієнта.

Існує два види проведення операції, все залежить від медичних показань:

• ендоскопічний метод, що включає лапароскопію, колоноскопію, ректороманоскопію;
• відкрита класична операція.

Суть лікування представлена ​​тим, що здійснюється перев'язка вен шлунка та стравоходу, усувається уражена ділянка та проводиться коагуляція пошкоджених судин.

Синдром шлунково-кишкової кровотечі підлягає медикаментозному лікуванню. Насамперед хворому вводяться кровоспинні препарати. Далі, з ШКТ евакуюється кров, що накопичилася, що здійснюється за допомогою очисних клізм або за допомогою назогастрального зонда. Наступний крок – відновлення крововтрати та одночасне забезпечення нормальної діяльності життєво важливих органів. Далі, діагностується безпосередньо захворювання та проводиться його лікування.

Залежно від наслідків усунення кровотечі пацієнту призначається дієта, що сприяє відновленню крові, підвищенню її згортання та покращує. загальний станорганізму.

При наповненні історії хвороби нині прийнято використовувати спеціальні коди. Ця процедура необхідна для зручності та стандартизації діагнозу, а також для його конфіденційності. Тому створена система, що класифікує хвороби, вона відображається цифровим кодуванням. Так, різні захворювання, що стосуються органів травлення, відносяться до класу XI: К00-К93.

Кровотеча органів шлунково-кишкового тракту може проявитися у будь-якому віці. Воно має патологічний, вроджений, інфекційний характер, часто є загрозою для життя. Важливо при перших симптомах надати хворому допомогу і помістити його в медустанову.

Шлунково-кишкова кровотеча – це витікання крові з пошкоджених судин у порожнину органів, що входять до складу травної системи. В основну групу ризику появи такого розладу входять люди старшого віку – від сорока п'яти до шістдесяти років, проте він інколи діагностується у дітей. Примітно те, що він зустрічається в кілька разів частіше у чоловіків, ніж у жінок.

Відомо більше ста хвороб, на тлі яких може розвинутись такий симптом. Це можуть бути патології ШКТ, різні ушкодження кровоносних судин, широкий спектр недуг крові або портальна гіпертензія

Характер прояву симптоматики клінічної картини безпосередньо залежить від ступеня та різновиду крововиливу. Найбільш специфічними проявами можна вважати виникнення домішок крові в блювотних та калових масах, блідість і слабкість, а також сильні запаморочення та непритомність.

Пошук вогнища крововиливу в шлунково-кишковому тракті здійснюється шляхом виконання широкого спектруінструментальних діагностичних методів. Щоб зупинити ЖКК потрібні консервативні методичи хірургічне втручання.

Етіологія

В даний час існує широкий спектр факторів, що спричиняють появу такого серйозного ускладнення.

Крововиливи травного тракту, пов'язані з порушенням цілісності судин, нерідко спричинені:

• органів ШКТ, зокрема шлунка або;
• формуванням бляшок атеросклеротичної природи;
• аневризмою чи розширенням судини, що супроводжується витонченням його стінки;
• дивертикулами ШКТ;
• септичним.

Нерідко крововилив у травному тракті стають наслідком недуг крові, наприклад:

• будь-якої форми протікання;
• , які відповідають за згортання крові;
• - є генетичною патологією, на тлі якої відбувається порушення процесу згортання крові;
• та інших недуг.

Кровотечі в шлунково-кишковому тракті на тлі протікання часто виникають при:

• ураження печінки;
• здавлюванні ворітної вениновоутвореннями чи рубцями;
• утворенні тромбу у венах печінки.

Крім цього, варто виділити інші причини шлунково-кишкової кровотечі:

• широкий спектр травм та поранень органів черевної порожнини;
• проникнення стороннього предмета у ШКТ;
• безконтрольний прийом деяких груп лікарських засобів, наприклад, глюкокортикоїдних гормонів або нестероїдних протизапальних медикаментів;
• вплив або нервових перенапругпротягом тривалого часу;
• черепно-мозкові травми;
• хірургічне втручання на органах травної системи;

Шлунково-кишкові кровотечі у дітей зумовлюються такими факторами:

• геморагічною хворобою новонароджених - найчастіша причина появи подібного розладу у малюків до року;
• - Найчастіше викликає крововиливу ШКТ у дітей від одного до трьох років;
• товстої кишки – пояснює появу такої ознаки в дітей віком дошкільного віку.

Для дітей старшої вікової групихарактерні аналогічні етіологічні чинники, властиві дорослим.

Класифікація

Існує кілька різновидів подібного симптому чи ускладнення, починаючи від характеру перебігу та закінчуючи можливими джерелами. Таким чином, розрізняють два види перебігу шлунково-кишкових кровотеч:

• гостре – ділиться на об'ємні та малі. У першому випадку спостерігається різка поява характерних симптомівта значне погіршення стану людини, яка може настати навіть за десять хвилин. У другій ситуації симптоматика крововтрат поступово наростає;
• хронічне – характеризуються проявом анемії, що носить характер, що повторюється, і триває значний час.

Крім основних форм, розрізняють також явний і прихований, одноразовий і рецидивний крововилив.

За місцем локалізації вогнища крововтрати, воно ділиться на:

• крововилив із верхніх відділів ШКТ – поява розладу виникає на тлі ураження стравоходу, шлунка чи ДПК;
• кровотеча з нижніх зон ШКТ, до яких можна віднести такі органи, як тонкий та товста кишка, і навіть пряму кишку.

Класифікація шлунково-кишкових кровотеч за тяжкістю їх перебігу:

• легкого ступеня – людина перебуває у свідомості, показники тиску і пульсу трохи відхиляються від норми, кров починає згущуватися, проте її склад не змінюється;
• середньотяжкого ступеня - відрізняється яскравішим проявом симптоматики, зниженням АТ і почастішанням пульсу, згортання крові не порушується;
• тяжкого ступеня - характеризується важким станом хворого, значним зниженням артеріального тискута зростанням ЧСС;
• коматозний стан – спостерігається при значних крововтратах, які можуть досягати трьох літрів крові.

Симптоматика

Ступінь інтенсивності вираження клінічних ознак безпосередньо залежатиме від тяжкості перебігу подібного розладу. Найбільш специфічні симптоми шлунково-кишкової кровотечі:

• блювота із домішками крові. При крововиливах із шлунка чи кишечника кров залишається незмінною, але при виразковому ураженні ДПК чи шлунка може набувати кольору «кавової гущі». Таке забарвлення обумовлюється тим, що кров входить у зв'язок із вмістом шлунка. Варто зазначити, що при крововтратах з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту подібний симптом не виявляється;
• поява домішок крові у калових масах. У таких ситуаціях кров також може бути незмінною, що властиво крововиливам із нижніх відділів ШКТ. Змінена кров буде приблизно через п'ять годин від моменту початку кровотечі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту – стілець при цьому має дьогтеподібну консистенцію і набуває чорного відтінку;
• сильні кровотечі;
• виділення великої кількості холодного поту;
• блідість шкірних покривів;
• поява «мушок» перед очима;
• поступове зниження артеріального тиску та зростання частоти серцевих скорочень;
• поява шуму у вухах;
• сплутаність свідомості;
• непритомність;
• кровохаркання.

Подібні клінічні проявинайбільш характерні для гострого перебігу такого розладу. При хронічних крововиливах переважають такі ознаки:

• слабкість та підвищена стомлюваність організму;
• зниження працездатності;
• блідість шкіри та слизових;
• погіршення самопочуття.

Крім цього, хронічна форма та гостра шлунково-кишкова кровотеча супроводжуватиметься симптомами, які характерні для основного захворювання.

Діагностика

Виявлення джерел та причин виникнення подібного прояву ґрунтується на інструментальних обстеженнях пацієнта, проте потребує виконання інших заходів комплексної діагностики. Таким чином, клініцисту насамперед необхідно самостійно виконати кілька маніпуляцій, а саме:

• ознайомитися з історією хвороби та анамнезом життя пацієнта;
• здійснити ретельний фізикальний огляд, який повинен обов'язково включати обережну пальпацію передньої стінки черевної порожнини, вивчення шкірного покриву, а також вимірювання показників ЧСС і АТ;
• провести детальне опитування пацієнта для визначення наявності, першого часу появи та інтенсивності вираження симптоматики. Це необхідно для встановлення ступеня тяжкості крововиливу.

З лабораторних обстежень діагностичну цінність мають:

• загальний та біохімічний аналіз крові. Їх проводять для виявлення зміни складу крові та здатності до згортання;
• аналіз калових мас на приховану кров

Інструментальні обстеження для встановлення правильного діагнозу включають виконання наступних процедур:

• ФЕГДС – при крововиливах із верхніх відділів ШКТ. Подібна діагностична ендоскопічна процедура може перейти до лікувальної;
• ректороманоскопії або колоноскопії - якщо джерело крововтрати знаходиться в товстій кишці. Таке обстеження також поділяється на діагностичне та терапевтичне;
• рентгенографії;
• ангіографії судин;
• іригоскопії;
• ціліакографії;
• МРТ органів черевної порожнини.

Подібні діагностичні заходи необхідні як встановлення джерела крововиливу, але й у тому, щоб провести диференціальну діагностику шлунково-кишкових кровотеч. Крововтрати з вогнищем у шлунково-кишковому тракті слід відрізняти від легеневого та носоглоткового крововиливу.

Лікування

Гострий крововилив чи загострення хронічного може статися будь-де у найнесподіваніший момент, чому необхідно знати правила екстреної допомоги потерпілому. Перша допомога при шлунково-кишковій кровотечі включає:

• забезпечення людині горизонтального положення так, щоб нижні кінцівкиперебували вище решти тіла;
• докладання до області передбачуваного джерела холодного компресу. Така процедура повинна тривати не більше двадцяти хвилин, після чого роблять невелику перерву та знову прикладають холод;
• прийом внутрішньо лікарських препаратів – лише у разі крайньої необхідності;
• виключення вживання їжі та рідини;
• повна заборона на промивання шлунка та здійснення очисної клізми.

Лікування шлунково-кишкової кровотечі в умовах медичного закладускладається з:

• внутрішньовенних ін'єкцій кровозамінних препаратів – для нормалізації обсягів крові;
• переливання донорської крові – у випадках потужних крововиливів;
• введення кровоспинних медикаментів.

У випадках неефективності медикаментозної терапіїможуть знадобитися ендоскопічні хірургічні втручання, спрямовані на:

• лігування та склерозування пошкоджених судин;
• електрокоагуляцію;
• обколювання судин, що кровоточать.

Нерідко вдаються до відкритої операціїз усунення крововиливів.

Ускладнення

При ігноруванні симптоматики або невчасно розпочатої терапії кровотеча шлунково-кишкового тракту може призвести до ряду серйозних ускладнень, серед яких:

• геморагічного шоку через втрату великої кількості крові;
• гострою;
• поліорганної недостатності;
• передчасних пологів – якщо пацієнткою є вагітна жінка.

Профілактика

Специфічних профілактичних заходів від подібного розладу не розроблено, щоб уникнути проблем із крововиливами у ШКТ необхідно:

• своєчасно лікувати захворювання, які можуть призвести до появи такого ускладнення;
• проходити регулярний огляд дорослого та дитини у гастроентеролога.

Прогноз безпосередньо залежить від факторів, ступеня крововтрати, тяжкості перебігу супутніх недуг і вікової категорії пацієнта. Ризик формування ускладнень та летальності завжди вкрай високий.

Причини гострих кровотеч травного трактурізноманітні (навіть щодо часто зустрічаються понад 100). Їх можна умовно розділити на 4 основні групи (хоча в ряді випадків кровотечі можуть бути викликані дією кількох факторів, що привертають):

• кровотечі внаслідок первинного ураження стравоходу, шлунково-кишкового тракту, печінки, підшлункової залози;
• кровотечі, зумовлені первинним ураженням стінки артеріальних, венозних кровоносних судин (або системним, або які стосуються саме органів травлення);
• кровотечі, зумовлені порушенням у системі згортання крові;
• травматичні ушкодження: вогнепальні, проникні ножові рани, розрив внутрішнього органу при впровадженні в стінку стравоходу, шлунка, кишечнику проковтненого стороннього тілаз гострим кінцем (випадково або навмисно, наприклад, хворими психічними захворюваннями, з суїцидальною метою) - рибної чи курячої кістки, осколка скла, шматочка металу і т. д. Проте діагностикою та лікуванням цих кровотеч насамперед займаються травматологи та хірурги, тому тут ці питання не розглядаються.

Кровотечі можуть бути внутрішньопросвітні – у просвіт порожнистих органів травного тракту (з виділенням крові назовні з блювотними масами або випорожненнями), внутрішньоорганні – у тканину печінки, підшлункової залози та порожнинні – у порожнину очеревини, плеври, перикарда, при яких виділення крові назовні.

Найбільш частими джерелами масивних кровотеч є шлунок і дванадцятипала кишка, стравохід, товста кишка, рідше - й інші органи травної системи.

Розглянемо причини кровотечі докладніше.

• Кровотечі, зумовлені безпосередньо захворюваннями травної системи. Найчастішою причиною кровотеч є виразкова хвороба (до 35% всіх шлунково-кишкових кровотеч, за даними багатьох авторів), причому дуоденальні виразки кровоточать частіше, ніж шлункові. Слід пам'ятати, що незначна (прихована) кровотеча – майже постійний симптом виразкової хворобиа масивне (профузне) вже є ускладненням цього захворювання. Виникнення виразкової профузної кровотечі може провокуватися сильною фізичною напругою в період загострення захворювання, значними негативними емоціями, переживаннями, курінням, прийомом міцних алкогольних напоїв, деяких лікарських препаратів - ацетилсаліцилової кислоти, бутадіону, преднізолону та інших. Часто виразкова кровотеча виникає на тлі симптомів загострення виразкової хвороби (поява сильного болю в епігастральній ділянці, нудоти, блювання після їжі і т. д.), але майже в 10-35 % випадків воно виникає як би серед "повного благополуччя" і є першим проявом загострення виразкової хвороби Гастродуоденальні кровотечі можуть бути обумовлені симптоматичними (стресовими, лікарськими, гормональними, атеросклеротичними та ін.) пептичними виразками шлунка, виразками туберкульозної або люетичної природи, що розпадається пухлиною (остання причина викликає 4-20 % всіх шлунково-кишкових шлунків). -виразкові гастрити, дуоденіти, травми живота з пошкодженням стінки шлунка або кишки. При дуже сильній блювоті (наприклад, внаслідок алкогольної або іншої інтоксикації) можуть виникати поздовжні надриви слизової оболонки дистального відрізка стравоходу та кардіального відділу шлунка, що супроводжуються гострим стравохідно-шлунковою кровотечею (синдром Меллорі – Вейса). Частою причиноюстравохідно-шлункових кровотеч є варикозне розширення вен стравоходу та кардіального відділу шлунка, що спостерігаються при портальному цирозі печінки та в інших випадках портальної гіпертензії (здавлення, тромбоз ворітної вени та ін., тяжка серцева недостатність з вираженим застоєм у великому колікровообігу тощо); 4,9-13,8% випадків профузних кровотеч із верхніх відділів травного тракту обумовлені варикозним розширенням вен стравоходу та кардіального відділу шлунка. Профузні кровотечі можуть бути обумовлені розпадом злоякісної або доброякісної пухлини, наявністю стороннього тіла, виразки дивертикулу і більш рідкісними причинами: ураженням стінки жовчного міхура, жовчних проток(пухлина та ін), різних поразокпідшлункової залози і т. д., що становить великі діагностичні труднощі.
• Другу групу причин кровотечі із травного тракту складають захворювання серцево-судинної системи. Наприклад, гострі кровотечі можуть виникати при інфаркті міокарда (гостра шлункова кровотеча), уроджених дефектахсудинної системи (хвороба Рендю - Ослера), вузликовому періартеріїті. Поразкою дрібних судин (зокрема, травного тракту) обумовлені кровотечі при затяжному септичному ендокардиті, і навіть при васкулітах іншого походження, цингу.
• Порушення системи згортання і протизгортання крові також можуть викликати гострі кровотечі травного тракту. Вони спостерігаються при передозуванні антикоагулянтів, при тромбоцитопеніях різного походження (хвороба Верльгофа, гіперспленізм, при лейкозах внаслідок пригнічення мегакаріоцитарного паростка кісткового мозку бурхливо розмножуються леікозними клітинами, при апластической анемії та інших захворюваннях). різного типу).

До будь-якої кровотечі травного тракту слід ставитися вкрай серйозно і розглядати його як катастрофу, що вже трапилася, або як грізний провісник більш серйозних ускладнень, оскільки не завжди відомо, коли кровотеча почалася, скільки часу триватиме, припинилася вона або в найближчі хвилини або години знову виникне з ще більшою інтенсивністю і чи припиниться взагалі.

Навіть зовнішнє виділення крові з блювотою або каловими масами зазвичай виникає через деякий час після дійсного початку кровотечі (тільки при травмах і в деяких випадках можна з певною часткою впевненості припустити час початку кровотечі).

Встановлено, що при гострих кровотечах основну загрозу для життя хворого становить не тільки втрата гемоглобіну - переносника кисню, але й значною мірою втрата циркулюючої крові і виникнення гіповолемії. Через падіння артеріального тиску, зменшення маси циркулюючої крові, "запустіння" дрібних периферичних судинвідбувається мікротромбування артеріол та вен, розвивається синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, тобто виникає " ланцюгова реакціясерйозних патофізіологічних змін. Розвиток цих патологічних процесів, їх прогресування (особливо швидке прогресування у разі кровотечі, що триває), недостатність компенсаторних реакційорганізму та невчасне початок лікувальних заходів нерідко можуть призводити до летального результату.

Гострих кровотеч з органів травного тракту

При перших ознаках кровотечі із травного тракту хворого слід терміново госпіталізувати до хірургічної клініки, все лікувальні заходипочинаються якомога раніше і проводяться одночасно з діагностичними. Від оперативності, чіткості, злагодженості дій медперсоналу на всіх етапах надання медичної допомоги(виклик лікаря, транспортування до лікарні, оформлення медичної документації, доставка до хірургічного відділення, визначення групи крові та резус-сумісності, інші лабораторні, діагностичні та лікувальні заходи) багато в чому залежить доля хворого. У жодному разі не можна чекати, що кровотеча може зупинитися і більше не повторитися - це груба лікарська помилка.

Прибувши до хворого, лікар швидко збирає анамнез та аналізує основні скарги (за словами хворого чи родичів), швидко проводить загальний огляд, досліджує пульс, визначає частоту серцевих скорочень та дихання, організує транспортування хворого (через службу швидкої допомоги, а якщо це неможливо, наприклад у зв'язку з віддаленістю від міського центру, то за допомогою наявних коштів – автомашини, гужового транспорту тощо). Принагідно, виконуючи всі ці дії, слід з'ясувати наявність у хворого будь-яких медичних документів- виписки з історії хвороби, результатів проведених раніше досліджень, даних про групу крові (довідка або штамп у паспорті) тощо, які можуть бути корисними для встановлення діагнозу та подальшого лікування. Невелика кількість блювотних (при кривавій блювоті) та/або калових мас (при мілині) слід відправити до лікарні для дослідження на вміст у них крові.

Ситуації, з якими може зустрітися лікар, припускаючи у пацієнта кровотечу із травного тракту, можуть бути вкрай різноманітними (при виклику до хворого на будинок, у транспорті, на робочому місці, на вулиці, у далекому селищі тощо), тому дати чіткі конкретні рекомендації кожному за випадку навряд можливо. Однак у всіх випадках лікар повинен спробувати підтвердити припущення про кровотечу, хоча б приблизно визначити його тяжкість та направити хворого до лікувального закладу, де є умови для проведення необхідних діагностичних та лікувальних заходів.

При підозрі на гостру кровотечу з травного тракту лікар повинен вирішити на різних етапах – від моменту приходу до хворого до госпіталізації та в процесі невідкладного обстеження та початку проведення перших лікувальних заходів – наступні невідкладні питання (і чим раніше, тим краще).

• Підтвердити, що справді була кровотеча із травного тракту. Це необхідно у зв'язку з тим, що можливе помилкове тлумачення хворими та оточуючими деяких симптомів. Наприклад, характерна для шлункової кровотечі блювання типу "кавової гущі" може бути насправді блювотою після прийому кави або кавових напоїв, а чорний стілець, що нагадує мелену, може бути після вживання в їжу буряків, прийому всередину карболену, препаратів, що містять солі вісмутавіка , ві-каїр, де-нол), залізо (феролекс, ферроградумет) і т. д. Якщо наявність кровотечі підтверджується, хворого необхідно терміново госпіталізувати до хірургічного відділення лікарні для проведення необхідного діагностичного обстеження та лікування.
• При кровотечі в черевну порожнину(внаслідок перфорації шлункової або дуоденальної виразки, стінки жовчного міхура при гнійному або гангренозний холециститі т. д.) відбувається вилив шлункового соку, жовчі в порожнину очеревини з ознаками її подразнення та швидким розвитком перитоніту з відповідною клінічною картиною
• Встановити місце кровотечі (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка тощо). Нерідко вже на підставі характерних клінічних симптомів його вдається орієнтовно визначити (блювання червоною кров'ю - кровотеча зі стравоходу, типу "кавової гущі" - зі шлунка, стілець типу "мелени" (in el en os - темний, чорний) - кровотеча зі шлунка та тонкої кишки, проксимальних відділів товстої кишки; Невідкладне дообстеження хворого дозволяє у багатьох випадках встановити місце кровотечі з більшою впевненістю.
• Встановити причину кровотечі (основне захворювання).
• Визначити (хоча б орієнтовно) ступінь крововтрати.

Вважається, що гостра крововтрата (протягом кількох хвилин або годин) не менше 500 мл крові супроводжується клінічними симптомами. Втрата 700-800 мл крові може виявлятися кривавим блюванням (гематемезис) та/або меленою. У багатьох випадках вона виникає у хворих з попередньо встановленим діагнозом (виразкова хвороба, портальний цироз печінки з варикозним розширенням езофагокардіальних вен), зазвичай при наростаючих симптомах загострення захворювання, після різних порушень режиму та характеру харчування (прийом гострої дратівливої ​​їжі, великих доз міцних алкоголь ) або фізичного навантаження (підйом значної тяжкості та ін.).

Клінічна картина гострої кровотечі у просвіт шлунка чи кишечника нерідко досить характерна. Найчастішими є два види симптомів:

• виділення крові (свіжої або зміненої) з блювотою або випорожненнями;
• судинний колапс.

Нерідко саме виділення крові з блювотними масами або зі стільцем лякає хворого, змушуючи думати про кровотечу зі шлунка або кишечника (особливо, якщо подібні симптоми у нього були раніше або він чув про них) і звернутися до лікаря.

При гострих венозних стравохідно-шлункових кровотечах (наприклад, з варикозно-розширених вен) виділяється кров темно-вишневого кольору. При шлункових кровотечах у хворих із збереженою секрецією шлункового соку колір крові у блювотних масах змінюється: внаслідок взаємодії гему гемоглобіну з соляною (хлористоводневою) кислотою утворюється солянокислий гематин, що має коричневий колір; блювотні маси набувають вигляду кавової гущі. При гострій гастродуоденальній кровотечі, що виникла на тлі ахлоргідрії з артеріальної судинислизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишкиблювотні маси містять свіжу червону незмінену кров.

Кровотеча з дванадцятипалої кишки (наприклад, при виразковій хворобі), як і з інших відділів тонкої кишки, проявляється чорним випорожненням - меленою або дьогтеподібним випорожненням. Це відбувається внаслідок поступового утворення з гемоглобіну (під впливом травних ферментів у міру просування крові, що вилилася по кишечнику) сірчистого заліза, що має чорний колір. Слід мати на увазі, що мелена може виявлятися і при кровотечах із стравоходу та шлунка за відсутності блювоти або внаслідок того, що не вся кров разом з блювотними масами виділилася назовні, а частина її надійшла до кишечника. Слід також пам'ятати, що при дуже рясних профузних кровотечах верхнього відділукишечника кров, швидко просуваючись по ньому (при надходженні великих кількостей крові в кишечник різко посилюється його перистальтика), може виділятися зі спорожненнями та у незміненому вигляді. Отже, поява мелени дуже важлива для діагностики внутрішньої кровотечі. Необхідно також пам'ятати, що криваве блювання та мелена виникають лише через деякий час після початку кровотечі: першим симптомом може бути судинний колапс.

Слід мати на увазі, що за стравохідно-шлункову кровотечу іноді помилково приймають легеневу (при якій частина викашлюваної крові може заковтуватися і потім з блюванням у зміненому вигляді типу "кавової гущі" виділятися назовні), а за кишкову - кровотечу у жінок з матки. Диференційну діагностикуслід також проводити з гострими кровотечами в черевну порожнину (при розриві печінки, селезінки, позаматкової вагітностіі т. д.), коли провідною є клінічна картина колапсу, що раптово розвивається, у хворого з патологією травного тракту (пептична виразка, дивертикул, пухлина і т. д.). Потрібно пам'ятати, що при кровотечах із шлунково-кишкового тракту зазвичай минає деякий час, хоча й відносно невеликий, перш ніж кров виділятиметься у зовнішнє середовище.

Другим проявом гострої масивної кровотечі є судинний колапс (падіння артеріального тиску, загальна слабкість, ниткоподібний пульс, тахікардія, блідість шкірних покривів та ін.).

При гострій кровотечі хворі відчувають раптову слабкість, запаморочення, сухість у роті, відзначають "миготіння мушок" перед очима, шум у вухах, серцебиття, нудоту, сонливість. Спочатку вони дещо збуджені, потім настає непритомність або колаптоїдний стан. Характерна різка, у ряді випадків "мертва" блідість обличчя хворого, шкіра його вкрита холодним липким потом. Визначаються тахікардія, тахіпное; крила носа беруть участь в акті вдиху.

Загальний стан хворого визначається як ступенем крововтрати, а й її швидкістю. Так, кровотеча, що швидко розвинулася (годинник, дні) з втратою 1/3-1/4 загального обсягу крові може загрожувати хворому загибеллю; відносно повільна (тижня, місяці) кровотеча, навіть за втрати загального обсягу крові за умови його зупинки, може закінчитися благополучно.

Іноді навіть побіжний огляд дозволяє запідозрити основне захворювання, що могло бути джерелом кровотеч. Так, жовтяничне фарбування шкіри і слизових оболонок, шкірні расчесы, відомі "печінкові стигмати" дозволяють запідозрити цироз печінки і кровотечу з варикозно-розширених вен стравоходу (слід мати на увазі, що при цирозі печінки в 10-25% випадків виникають -денальні виразки, які можуть бути джерелом кровотечі). Якщо пацієнт виснажений, яке шкіра має землисто-серую забарвлення, можна припустити наявність злоякісного новоутвореннятравного тракту. При будь-якій локалізації пухлини може виникнути кровотеча внаслідок проростання пухлиною великої судини. Відмічено, що при пухлинах сліпої кишки та висхідного відділу тонкої кишки кровотечі та анемія виникають частіше, ніж при ураженнях злоякісною пухлиною інших її відділів.

Для розпізнавання джерела гострих кровотеч із стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки (зазвичай вже при вступі хворого до стаціонару) здійснюють невідкладне рентгенологічне та ендоскопічне дослідження. При підозрі на гостру кровотечу з товстої кишки застосовують ректоро-маносигмоїдоскопію і колоноскопію (не слід забувати про огляд анальної області та пальцеве дослідження прямої кишки, оскільки джерелом досить сильної кровотечі можуть бути, наприклад, геморой або пухлина прямої кишки, що кровоточить). Діагностичну ендоскопію таким хворим слід проводити у ранні терміни, а не вичікувати зупинки кровотечі. Трагедією цих хворих може бути те, що ендоскопія відкладається, а консервативна терапія без точного встановлення джерела кровотечі малоефективна. Крім того, незначна спочатку кровотеча може надалі стати профузною і поставити під загрозу життя хворого.

В даний час проводиться на висоті кровотечі ендоскопічне дослідженняможе переслідувати не тільки діагностичні, а й лікувальні цілі - ін'єкції склерозуючих речовин у варикозно-розширені вени стравоходу, безпосереднє застосування гемостатичних і коагулюючих речовин на ділянку слизової оболонки, що кровоточить, виразки та ін., електрокоагуляції, припікання лазерним випромінюванням. При множинні ураження завдяки ендоскопії можна визначити справжні джерела кровотечі.

В окремих діагностично складних випадках виявити справжнє джерело профузної кровотечі із травного тракту за наявності кількох потенційно можливих джерел геморагії дозволяє метод артеріографії.

Однак, незважаючи на застосування найдосконаліших діагностичних методів, у ряду хворих причина кровотечі із шлунково-кишкового тракту залишається нез'ясованою. Причину гастродуоденальної кровотечі при рентгенологічному і навіть ендоскопічному дослідженні, за даними різних авторів, не вдається визначити в 10-15% випадків (ці показники значно кращі, ніж 15-20 років тому).

Діагностична лапаротомія не завжди дозволяє з'ясувати джерело кровотечі. У ряді випадків джерело кровотечі не виявляється навіть на розтині. Кровотечі нез'ясованої етіології спостерігаються у 6,5-13 %, а за деякими даними – у 25 % випадків.

Гострі кровотечі можуть протікати по-різному. У зв'язку з цим виділяють:

• гострі кровотечі одноразові, короткочасні (хвилини, годинники);
• продовжені (від 1 до 3 днів); 3) тривалі (3-7 днів);
• рецидивні (1-7 діб), що зовні проявляються двома або більше гострими епізодами крововтрати. Особливо важка гостра кровотеча, що супроводжується масивною крововтратою, позначають як профузну.

Існує багато класифікацій ступеня тяжкості гострої крововтрати. Досить поширеною є класифікація, за якою розрізняють 4 ступеня тяжкості кровотечі.

При першому ступені тяжкості кровотеча нерясна, супроводжується лише незначними гемодинамічними зрушеннями (артеріальний тиск у межах норми, пульс дещо частішає), загальний стан хворого задовільний, але може спостерігатися короткочасна втратасвідомості. Вміст гемоглобіну не нижче 100 г/л, гематокрит (гематокритне число) вище 30, дефіцит об'єму циркулюючої крові (ОЦК) – не більше 5%.

При другому ступені тяжкості кровотечі загальний стан хворих на середню тяжкість, відзначається блідість шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, артеріальний тиск падає до 90 мм рт. ст., вміст гемоглобіну – до 85 г/л, гематокрит – до 30, дефіцит об'єму циркулюючої крові (ОЦК) досягає 15%.

При третьому ступені тяжкості кровотечі стан хворого тяжкий, спостерігаються виражені гемодинамічні зрушення: шкірні покриви бліді, покриті холодним потом, хворий позіхає, відчуває спрагу, виникають непритомні стани, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск падає до 60 мм рт. ст., гемоглобін – до 50 г/л, гематокрит – нижче 30, дефіцит ОЦК – 30%.

При четвертому ступені тяжкості стан хворого вкрай тяжкий; спостерігається картина колапсу, пульс не визначається, вміст гемоглобіну нижче 50 г/л, дефіцит ОЦК перевищує 30%.

Слід зазначити, що різні автори в оцінці тяжкості крововтрати орієнтуються на різні симптоми(Ступіні зниження гемоглобіну, вміст еритроцитів в одиниці об'єму крові, гематокрит, ОЦК, деякі клінічні критерії). Крім того, облік та зіставлення цілого ряду показників, які не завжди змінюються строго паралельно, ускладнюють чітке орієнтування в оцінці ступеня крововтрати - цього найважливішого показникастану хворого, що визначає характер та черговість невідкладних лікувальних заходів та прогноз. До того ж показники червоної крові в одиниці об'єму в перші години і добу зазвичай не змінюються (губиться кров – виникає олігемія), тому не можна орієнтуватися на вміст у крові гемоглобіну, еритроцитів та показники гематокриту якраз у найбільш відповідальний період – під час крововтрати та в найближчий годинник після неї. Для оцінки ступеня крововтрати велике значенняу цей період може мати визначення загального ОЦК, наприклад, з використанням розчину полівінілового алкоголю або поліглюкіну, а також плазми та еритроцитної масиза допомогою еритроцитів. Визначення ОЦК важливе при одночасному обліку втрати глобулярної маси, або "глобулярного об'єму" (ГО, тобто загального обсягу втрати еритроцитів), так як ОЦК порівняно швидко відновлюється за рахунок надходження в кров тканинної рідини, а втрата еритроцитів відновлюється значно повільніше; тому перші години після кровотечі дефіцит ОЦК теж дуже точно відбиває загальний стан хворого.

На практиці, визначаючи ступінь крововтрати, зазвичай користуються досить простим методомАльговера, що дозволяє визначати співвідношення частоти пульсу та систолічного тиску ("шоковий індекс"). При шоковому індексі 0,5 втрата крові становить 15%, при індексі близько 1 – 30%, при індексі 2 – до 70%. При цьому обов'язково враховуються клінічна картина та загальний стан хворого.

На практиці доцільніше, зручніше та простіше виділяти 3 ступеня тяжкості гострої кровотечі:

• I - з крововтратою до 1-1,5 л крові та відповідними клінічними та лабораторними змінами, дефіцитом ОЦК до 20%;
• II – з крововтратою від 1,5 до 2,5 л крові та дефіцитом ОЦК до 20-40 %;
• III - з крововтратою в 2,5-3 л і більше і дефіцитом ОЦК до 40-70%.

Дуже орієнтовно можна вважати, що I ступінь крововтрати не загрожує життю хворого (за умови зупинки кровотечі), при II ступені загроза для життя пацієнта дуже значна, необхідні адекватні лікувальні заходи (див. нижче), при III ступені тяжкості крововтрати без лікування. дуже велика, і навіть при своєчасно вжитому комплексному лікуваннілетальність може становити 20-30% і більше.

Така класифікація дозволяє лікарю швидко орієнтуватися у ступеня крововтрати і проводити необхідні заходи. Слід пам'ятати, що тяжкість стану хворого визначається:

• ступенем крововтрати;
• його гостротою;
• вихідним станом хворого, що залежить від тяжкості та характеру захворювання, що спричинив крововтрату, а також від супутніх захворювань ( хронічне захворюваннясерця або легень, що ускладнилися недостатністю кровообігу, ниркова недостатність і т. д.) та загального фізичного розвиткута реактивності організму хворого.

Розрізняють три стадії патологічних та компенсаторних змін, що виникають під час кровотечі та відразу після нього:

• олігемія, що супроводжується рефлекторним спазмом судин та виходом крові в кровоносне русло з депо. У цей період (12-24 год) кількість гемоглобіну та еритроцитів в одиниці об'єму крові не змінюється, отже, ці показники не можуть бути значущими в діагностиці кровотечі та оцінці його тяжкості (проте вже в перші години починається і поступово посилюється процес надходження міжклітинної – тканинної) - рідини у кров'яне русло);
• гідремія (гемодилюція), що виникає на 2-3-й день внаслідок припливу тканинної рідини в судинне русло; вміст гемоглобіну та еритроцитів в одиниці об'єму крові пропорційно знижується (колірний показник залишається в межах норми – 0,8-1);
• період різкої активізації еритропоезу (починаючи з 3-4-го дня): у периферичній крові з'являються ретикулоцити; Якщо вичерпуються запаси заліза в організмі, анемія стає гіпохромною.

При гострих кровотечах із травного тракту прогноз завжди серйозний, тому що від перших проявів кровотечі до виявлення джерела та вживання радикальних (хірургічних) заходів для його зупинки нерідко потрібно багато часу. Крім того, завжди немає повної впевненості в тому, що кровотеча припинилася і не повториться знову. Вважається, наприклад, що при важких виразкових гастродуоденальних кровотечах приблизно 1/2- 1/3 хворих гинуть (не вдається внаслідок різкої крововтрати терміново госпіталізувати хворого, швидко з'ясувати причини кровотечі і зупинити його і т. д.). Слід пам'ятати, що при багатьох захворюваннях системи травлення можливі рецидиви гострої кровотечі.

Хворого на гостру кровотечу з травного тракту або з підозрою на таке необхідно терміново госпіталізувати до хірургічного стаціонару.

Транспортувати хворого краще у горизонтальному положенні, щоб унаслідок олігемії не страждало мозковий кровообіг; для запобігання аспірації блювотних мас необхідно повернути голову хворого у бічне положення; необхідно стежити, щоб не западала мова, і періодично очищати порожнину рота марлевими тампонами або прополіскувати холодною водою. Зазвичай рекомендується холод на ділянку живота (звичайна гумова грілка, міцний целофановий пакет чи пляшка, заповнені шматочками льоду, снігом чи холодною водою). Доставляти хворого до машини потрібно на ношах, а з машини до лікарні – на каталці. Не слід дозволяти хворому йти самому, оскільки фізична напругаможе посилити кровотечу; крім того, через сильну крововтрату у хворого у вертикальному положенні може посилитися ішемія мозку і виникнути непритомний або навіть коматозний стан і, нарешті, внаслідок сильної слабкості хворий може впасти і отримати травму.

Лікувальні заходи визначаються ступенем і швидкістю крововтрати, можливістю виявити джерело кровотечі, наявністю та характером супутніх захворювань. Практично у всіх випадках лікувальні заходи зазвичай мають такі основні цілі:

• зупинка кровотечі;
• боротьба з олігемією шляхом замісної терапії (відшкодування в першу чергу обсягу крововтрати, більш важких випадках- відшкодування та еритроцитної маси);
• боротьба з Д ВС-синдромом;
• боротьба з шоком та колапсом;
• при кровотечах з верхніх відділів травного тракту, як спочатку обумовлених високою протеолітичною активністю шлункового соку (гастродуоде-нальні і стравохідні виразки, ерозивний гастрит, дуоденіт), так і підтримуються і посилюються за рахунок цього фактора, застосовують лікарські засоби, що різко пригнічують шлункову секре.

Зупинка кровотечі з травного тракту можлива тільки після встановлення його джерела за допомогою сучасних ендоскопічних методів місцевим впливом на ділянку, що кровоточить, або оперативним шляхом. Деякі заходи загального характеру, що проводяться з гемостатичною метою, часто починаються за часом раніше, з моменту прибуття бригади швидкої допомоги та/або в період подальшого транспортування хворого. Зазвичай починають із застосування засобів, що підвищують коагуляційні властивості крові. Традиційно відразу ж вводять 10-15 мл 10% розчину хромиду каліщ внутрішньовенно повільно; 1 мл 1% розчину вікасолу внутрішньом'язово; 100-200 мл 5% розчину амінокапронової кислоти в ізотонічному розчині хдориду натрію внутрішньовенно, крапельно, при необхідності введення повторюється через 4 години до досягнення добової дози 10-15 г препарату або 5-10 мл 1% розчину пара-(Амінометил)-бензой (Синонім - амбен або памба); внутрішньовенно або внутрішньом'язово з наступним внутрішньовенним краплинним введенням 2-3 г фібриногену (випускається в ампулах ємністю 250-500 мл, розчиняється у підігрітій воді для ін'єкцій). Слід зазначити, що це кошти найчастіше малоефективні; Так, препарати кальцію допомагають тільки у випадках різкого дефіциту цього іона в крові, що рідко відбувається навіть при масивних кровотечах. Вікасол - синтетичний водорозчинний аналог вітаміну К, що бере участь в утворенні протромбіну та сприяє нормальному згортанню крові. Однак його дія проявляється тільки при зниженні вмісту протромбіну в крові (нижче 30-35%), що спостерігається при важких захворюванняхпечінки (протромбін утворюється в печінці), при обтураційній жовтяниці (всмоктування вітаміну К відбувається за участю жовчі), при передозуванні антикоагулянтів або при вираженому синдромі порушення кишкового всмоктування (при ентероколітах, неспецифічному виразковому коліті тощо). Вітамін К у значній кількості зустрічається у багатьох харчових продуктахрослинного походження (шпинат, кольорова капуста, деякі фрукти та коренеплоди), в печінці (особливо свинячий), менше його в молоці, курячих яйцяхта деяких інших продуктах; Досить велика кількість вітаміну К синтезується мікрофлорою кишечника. Вважається, що дія вікасолу проявляється лише через 12-18 год (при внутрішньовенному повільному введенні – раніше).

Кислота амінокапронова та амбен ефективні лише при кровотечах, обумовлених посиленим фібринолізом; на деякий ефект препаратів можна розраховувати при тяжких захворюваннях печінки (наприклад, при кровотечах з варикозно-розширених вен стравоходу та кардіального відділу шлунка, що розвинулися на тлі цирозу печінки). Амінокапронову кислоту доцільно вводити також при масивних переливаннях консервованої крові (якщо можливе виникнення вторинної гіпофібриногенемії). Фібриноген ефективний при кровотечах, зумовлених гіпофібриногенемією, наприклад, при цирозі печінки з клінічною картиною її функціональної недостатності (фібриноген утворюється в печінці). Тому ефективність цих заходів дуже умовна і вони допомагають тільки в окремих конкретних випадках, зокрема, при печінковій недостатності, при кровотечах, зумовлених хірургічним втручанням, при спадковій гіпофібриногенемії.

Порівняно нещодавно при крововтратах І ступенярекомендувалося з метою поповнення крововтрати переливання плазми та кровозамінних засобів (поліглюкін, реополіглюкін, желаті-нуль та ін.). Однак вливання так званих кровозамінних засобів з метою поповнення обсягу крововтрати надає лише дуже короткочасну дію. Слід пам'ятати також, що гемодез знижує артеріальний тиск, що з великих крововтратах і артеріальної гіпотонії небажано. При крововтратах II ступеня тяжкості рекомендувалося переливання крові та кровозамінних рідин у співвідношенні 1:1; при крововтратах III ступеня – у співвідношенні 3:1. Дуже ефективно (у плані зупинки кровотечі та кровозаміщення) пряме переливання одногрупної крові від донора, проте у широкій лікарській практиці це важко здійснити. Тому в Останніми рокаминасамперед рекомендують вливання свіжозамороженої плазми(500-1000 мл внутрішньовенно струминно або досить швидко краплинно - близько 100 крапель за 1 хв). При цьому переслідуються три основні цілі: боротьба з ДВС-синдромом, заповнення втрати об'єму крові (плазми), зупинка кровотечі (оскільки у свіжозамороженій плазмі найкраще зберігаються фактори згортання крові, тому вона має гемостатичні властивості). При клінічних ознаках, що зберігаються, анемії (блідість кон'юнктиви і слизових оболонок, задишка) додатково переливають еритроцитну масу. У цілісній (консервованій) крові фактори згортання крові та фібринолізу значною мірою інактивовані (інактивація останніх може сприяти посиленню ДВС-синдрому та погіршенню стану хворого); тому переливання консервованої крові можливе лише у випадках масивних крововтрат, коли немає свіжозамороженої плазми та еритроцитної маси. Переливання тромбоцитної маси, рекомендоване деякими авторами, по-перше, важкодоступне, а, по-друге, кількість тромбоцитів у людини в нормі в 5-10 разів перевищує ту кількість, нижче за яку (50-109 в 1 л) і можливі кровотечі, зумовлені Недоліком тромбоцитів.

Для підтримки серцевої діяльності вводять кофеїн, кордіамін. Препарати пресорних амінів (мезатон, норадреналін) протипоказані до відновлення обсягу крові, оскільки вони посилюють спазм дрібних судин і сприяють розвитку ДВС-синдрома.

Ознаками ефективності кровозамісної терапії є нормалізація артеріального тиску (систолічного та особливо діастолічного), потепління та порозовування шкіри, зменшення пітливості.

Поганими прогностичними ознаками є, крім крововтрати, що триває, і загального погіршення стану хворого, зміна метаболічного ацидозу(2 добу) на алкалоз, поява ознак ДВС-синдрому. У тяжких і тривалих випадках, коли з'являються ознаки ДВС-синдрому (що розвиваються внаслідок капіляростазу, збільшення вмісту в крові для коагулянтів і посилення адгезивної здатності тромбоцитів, а також після введення у великих кількостях так званих кровоспинних засобів), вводять гепарин (до 20 0 000 ОД/добу) і фібринолізин (внутрішньовенно крапельно по 20 000-400 000 ОД/добу). До раннього хірургічного втручання слід вдаватися лише при безперервній, незважаючи на терапію, що проводиться, кровотечі.

У Останнім часом при помірних стравохідних та шлунково-дуоденальних кровотечах, обумовлених "агресивним" впливом активного шлункового соку на слизову оболонку цих органів, з успіхом застосовують блокатори Н2-рецепторів, що різко пригнічують шлункову секрецію: 2 мл 10% розчину циметидину (синоніми: біломет, цинамет, гістадил, нейтронорм, симети та та ін) внутрішньовенно повільно або внутрішньом'язово; 2 мл 25% розчину ранитидину гідрохлориду (синоніми: ранісан, ацилок-Е, зантак, зоран, пелторан, вулкодин, вулкоран та ін.) внутрішньовенно повільно, а також фамотидин (синоніми: лецидил, гастрозидин, ульфамід, фамосан та ін). За відсутності ампульованих форм НГ-блокатори можна призначати внутрішньо у таблетках (циметидин по 200 мг, ранітидин по 150 мг, фамотидин по 40 мг), якщо немає сильної блювоти. Пригнічуючи шлункову секрецію, тим самим вони пригнічують протеолітичну дію шлункового соку, що особливо важливо при виразковій хворобі, ерозивних гастродуоденітах, варикозне розширеннявен стравоходу і кардіального відділу шлунка (зрозуміло, що з шлункової ахілії ці кошти марні). Сильною інгібуючою дією на шлункову секрецію має блокатор ферменту Н+К+ATП-ази - омепразол (омепрол), який призначають внутрішньо по 1 капсулі (20 мг) на день. Шлункову секрецію пригнічує пірензипену гідрохлорид (гастроцепін), який вводять внутрішньовенно по 2 мл (10 мг) або per os у таблетках по 25 мг. Високоефективний при гастродуоденальних виразкових кровотечах, а також при кровотечах з варикозно-розширених вен стравоходу і кардії соматостатин (стиламін), що інгібує шлункову секрецію, знижує мезентеріальний кровотік і тиск у системі ворітної вени і зусилля. Він застосовується у вигляді безперервних внутрішньовенних краплинних введень(6 мг на добу). Спочатку вводять 250 мкг препарату одноразово внутрішньовенно у спеціально доданому до кожної ампулі розчиннику, потім через 3-5 хв - внутрішньовенно безперервно крапельно з розрахунку 250 мкг/год; після припинення кровотечі введення продовжується ще 48-72 год.

Для профілактики ерозивно-виразкових кровотеч, викликаних нестероїдними протизапальними лікарськими препаратами (лікарські ерозивно-виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки), і при перших ознаках помірної кровотечі останніми роками використовують синтетичний аналог природного простагландину Е – мисопростол. Сайтотек різко пригнічує шлункову секрецію та продукцію пепсину, сприяючи зупинці кровотечі, посилює шлункове елізевиділення, викликає швидке припинення ерозивно-виразкових кровотеч.

За відсутності сильних сучасних інгібіторів шлункової секреції призначають внутрішньо великі дози антацидів (алмагель, маалокс, гелюзилак, гастролюгель та ін), що зв'язують соляну (хлористоводневу) кислоту; по 25-30 мл або по 2 таблетки (у дрібновитовченому вигляді) кожні 1,5-2 год. Антациди призначають внутрішньо або вводять через шлунковий зонд.

При кровотечах із дрібних судин(наприклад, при ерозивному гастриті) вводять вазопресин, за його відсутності - пітуїтрин (основні діючі речовини- окситоцин і вазопресин) підшкірно або внутрішньом'язово по 0,2-0,25 мл (1 -1,2 од.) 4-6 разів на день або внутрішньовенно краплинно 1 мл (5 ОД) у 500 мл 5 % розчину глюкози. Пітуїтрин нерідко рекомендують при кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу. При кровотечах з варикозно-розширених вен стравоходу для їх здавлення використовують зонд з балоном, що роздмухується (типу балона Блекмора).

Хворим на цироз печінкидля придушення гнильного розкладання крові, що потрапила в кишечник, запобігання несприятливому впливу продуктів її розпаду на печінку і печінкової комипризначають антибіотики широкого спектра дії перорально чи парентерально; внутрішньо також призначають лактулозу (нормаза).

Як показали наші клінічні спостереження (понад 160 хворих за останні 10 років), ця тактика в більшості випадків дозволяє призупинити кровотечу та виграти час для організації переведення хворих до хірургічної клініки.

При шлункових кровотечах рекомендуютьпромивання шлунка крижаною водою (з цією метою навіть були створені спеціальні апарати, однак останнім часом відзначається деяке розчарування в цьому методі), селективну внутрішньоартеріальну інфузію судинозвужувальних засобів, електрокоагуляцію або лазерну коагуляцію ділянки, що кровоточить через ендоскоп (через складність і небезпечність застосовуються лише у великих ендоскопічних центрах).

Слід ще раз підкреслити, що всі ці заходи мають тимчасовий характер і проводяться в період переведення хворого в хірургічну клініку і під час підготовки до операції або до ендоскопічної лазерної коагуляції або електрокоагуляції ділянки слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. І лише при зупинці кровотечі, обґрунтованої об'єктивними показниками, лікування далі здійснюється консервативним шляхом. Ці заходи слід проводити за наявності протипоказань до хірургічного лікування (декомпенсована вада серця з недостатністю кровообігу ПБ - ІІІ стадіїхронічна пневмонія з тяжкою недостатністю функції. зовнішнього дихання, старечий вік хворих, які страждають одночасно на тяжкі захворювання, та ін).

При консервативному веденні хвориху перші 1-2 дні рекомендують голод (рідину вводять крапельно підшкірно або у пряму кишку у вигляді ізотонічного розчину хлориду натрію, 5% розчину глюкози). Потім призначають рідку їжу, можна зі шматочками льоду (дієта 1, дієта Мейленграхта). У більш віддалені терміни (коли кровотеча зупинена і хворий виведений з тяжкого стану) проводять терапію основного захворювання (якщо воно не усунуто в гострий період хірургічним шляхом) і призначають парентерально препарати заліза (для ліквідації залізодефіцитної анемії, що виникає після важких кровотеч).

Профілактика Гострих кровотеч із органів травного тракту

Профілактикагострих кровотеч з органів травного тракту – це насамперед своєчасне лікування захворювань, які можуть ускладнитися кровотечами (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки), профілактика їх загострень, хірургічне накладання портокавального анастомозу.

18.02.2019

У Росії, за останній місяць відзначається спалах захворюваності на кір. Відзначається більш ніж триразове зростання щодо періоду річної давності. Зовсім недавно осередком інфекції виявився московський хостел.

Медичні статті

Майже 5% усіх злоякісних пухлин становлять саркоми. Вони відрізняються високою агресивністю, швидким поширенням гематогенним шляхом та схильністю до рецидивів після лікування. Деякі саркоми розвиваються роками, нічим не виявляючи себе...

Віруси не тільки витають у повітрі, а й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, зберігаючи при цьому свою активність. Тому у поїздках чи громадських місцях бажано не лише виключити спілкування з оточуючими людьми, а й уникати...

Повернути хороший зірі назавжди розпрощатися з окулярами та контактними лінзами – мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко та безпечно. Нові можливості лазерної корекціїзору відкриває повністю безконтактна методика Фемто-Ласік.

Косметичні препарати, призначені доглядати за нашою шкірою та волоссям, насправді можуть виявитися не такими безпечними, як ми думаємо

Летальність при шлунково-кишковій кровотечі (ЖКК) становить 7-15%, отже, доцільно хворих з помірною та тяжкою кровотечею госпіталізувати в ОРИТ, де і проводити їх подальше обстеження та лікування. Відповідальність за пацієнта треба ділити. До хворого одразу викликати хірурга та едоскопіста, за необхідності – інших фахівців. При тяжкому і вкрай тяжкому стані хворого є сенс зібрати консиліум.

Кровотеча припиняється самостійно приблизно 80% випадків. Тривале кровотеча вимагає його зупинки ендоскопічним способом у максимально короткі терміни. Якщо це неможливо, то вдаються до активної хірургічної тактики. В окремих випадках проводиться ендоваскулярне втручання чи консервативне лікування.

Основні завдання, що покладаються на анестезіолога-реаніматолога при лікуванні хворих на ЖКК:

• Проведення профілактики рецидиву кровотечі після його зупинки;
• Відновлення системної гемодинаміки та інших показників гомеостазу. Природно, що обсяг допомоги може варіюватися в широких межах: від реанімаційних заходів і до простого динамічного спостереження за хворим;
• Надання допомоги при проведенні ендоскопічного втручання або хірургічного втручання (якщо в цьому виникла потреба);
• Своєчасне виявлення рецидиву кровотечі;
• У відносно поодиноких випадках - проведення консервативного лікування кровотечі.

Послідовність надання допомоги

Якщо хворий отримував до кровотечі антикоагулянти, їх, в більшості випадків, слід скасувати. Оцінити за клінічним ознакамтяжкість стану та передбачуваний обсяг крововтрати. Блювота кров'ю, рідкий стілецьз кров'ю, мелена, зміна показників гемодинаміки - ці ознаки говорять про кровотечу, що триває. Артеріальна гіпотонія в положенні лежачи свідчить про велику крововтрату (понад 20% ОЦК). Ортостатична гіпотонія (зниження систолічного АТ вище 10 мм рт. ст. та збільшення ЧСС більше 20 уд. хв при переході у вертикальне положення) свідчить про помірну крововтрату (10-20% ОЦК);

У найважчих випадках може знадобитися інтубація трахеї та проведення ШВЛ перед проведенням ендоскопічного втручання. Здійснити венозний доступ периферичним катетером достатнього діаметра (G14-18), у важких випадках – встановити другий периферичний катетерчи провести катетеризацію центральної вени.

Провести забір достатнього об'єму крові (зазвичай не менше 20 мл) для визначення групи та Rh-фактора, суміщення крові та проведення лабораторних аналізів: загального аналізу крові, протромбінового та активованого часткового тромбопластинового часу, біохімічних показників

Інфузійна терапія

Розпочати проведення інфузійної терапії із введення збалансованих сольових розчинів.

Важливо! Якщо є ознаки кровотечі, що триває, або досягнутий нестійкий гемостаз - артеріальний тиск треба підтримувати на мінімально прийнятному рівні (САД 80-100 мм рт. ст.), тобто. інфузійна терапіямає бути не надто агресивною. Гемотрансфузії проводяться, якщо проведенням адекватної інфузійної терапії не вдається стабілізувати гемодинаміку у пацієнта (АТ, ЧСС). Розглянути необхідність гемотрансфузії:

При зниженні рівня гемоглобіну нижче 70 г/л. при кровотечі, що зупинилася;

При кровотечі, що триває, коли гемоглобін нижче 90-110 г/л.

При масивній крововтраті (більше 50-100% ОЦК) трансфузійне лікування проводиться відповідно до принципів «Гемостатичної реанімації». Вважається, кожна доза еритроцитарної маси (250-300 мл) підвищує рівень гемоглобіну на 10 г/л. Свіжозаморожену плазму призначають при клінічно значущій коагулопатії, у тому числі і медикаментозно індукованій (наприклад, пацієнт отримує варфарин). І у разі потужної крововтрати (>50% ОЦК). Якщо надійного гемостазу досягнуто, немає необхідності у введенні СЗП навіть при значній крововтраті (понад 30% ОЦК). Декстрани (поліглюкін, реополіглюкін), розчини (ГЕК) можуть посилити кровоточивість, та їх застосування не рекомендується.

Антисекреторна терапія

Оптимальні умови для реалізації судинно-тромбоцитарного та гемокоагуляційного компонентів гемостазу створюються при рН >4,0. Як антисекреторні препарати використовуються інгібітори протонної помпи і блокатори H2-гістамінових рецепторів.

Увага! Одночасно призначати блокатори H2-гістамінових рецепторів та інгібітори протонної помпи не доцільно.

Ліки обох груп пригнічують вироблення соляної кислоти в шлунку і тим самим створюють умови для стійкого гемостазу судини, що кровоточить. Але інгібітори протонної помпи демонструють стабільніші результати зниження кислотності шлункового соку і значно ефективніше знижують ризик рецидиву кровотечі. Антисекреторний ефект інгібіторів протонної помпи має дозозалежний характер. Тому нині рекомендують застосування високих доз препаратів, отже наведені нижче схеми призначення - це описка автора.

Хворим призначається внутрішньовенна інфузія одного з наведених нижче інгібіторів протонної помпи:

• (Лосек) внутрішньовенно 80 мг як навантажувальна доза, з подальшим введенням 8 мг/год.
• (Контролок) внутрішньовенно 80 мг як навантажувальна доза, з подальшим введенням 8 мг/год.
• (Нексиум) внутрішньовенно 80 мг як навантажувальна доза, з подальшим введенням 8 мг/год.

Доза навантаження препарату вводиться приблизно за півгодини. Внутрішньовенне введення продовжують протягом 48-72 годин, використовуючи, залежно від можливостей, болюсний або безперервний спосіб введення. У наступні дні переходять на пероральний прийом препарату в добовій дозі 40 мг (для всіх перелічених у цьому абзаці інгібіторів протонної помпи). Орієнтовна тривалість курсу – 4 тижні.

Увага. Введення інгібіторів протонної помпи має бути розпочато до проведення ендоскопічного втручання, оскільки це зменшує ймовірність виникнення рецидиву кровотечі.

За відсутності інгібіторів протонної помпи, або їх непереносимості хворими, призначають внутрішньовенні блокатори H2-гістамінових рецепторів:

• Ранітидин внутрішньовенно по 50 мг через 6 годин або 50 мг внутрішньовенно, потім 6,25 мг/годину внутрішньовенно. Через три доби внутрішньо 150-300 мг 2-3 рази на добу;
• Фамотидин внутрішньовенно крапельно по 20 мг через 12 годин. Внутрішньо з метою лікування застосовують по 10-20 мг 2 рази на добу або по 40 мг 1 раз на добу.

Підготовка до проведення гастроскопії

Після відносної стабілізації стану пацієнта (САД понад 80-90 мм рт. ст.) Потрібно провести ендоскопічний огляд, і якщо можливо, визначити джерело та здійснити зупинку кровотечі.

Полегшити проведення гастроскопії на фоні кровотечі, що триває, дозволяє наступний прийом. За 20 хвилин до проведення втручання, хворому внутрішньовенно шляхом швидкої інфузії вводять еритроміцин (250-300 мг еритроміцину розчиняють у 50 мл 0,9% розчину хлориду натрію і вводять за 5 хвилин). Еритроміцин сприяє швидкої евакуаціїкрові в кишечник і тим самим полегшує знаходження джерела кровотечі. При відносно стабільній гемодинаміці з цією ж метою використовують внутрішньовенне введення 10 мг метоклопраміду.

У пацієнтів із клапанною патологією серця перед виконанням гастроскопії рекомендується проведення антибіотикопрофілактики. Іноді для видалення зі шлунка згустків крові (для полегшення проведення ендоскопічного обстеження), потрібне введення шлункового зонда великого діаметра (24 Fr або більше). Промивання шлунка рекомендується здійснювати водою кімнатної температури. Після закінчення процедури зонд виймається.

Використовувати шлунковий зонд з метою діагностики та контролю за кровотечею (за наявності можливості проведення ендоскопічного обстеження), у більшості випадків, вважається недоцільним.

Подальша тактика

Залежить від результатів ендоскопічного огляду. Нижче розглянемо варіанти, що найчастіше зустрічаються.

Кровотечі з верхнього відділу ШКТ

Виразкова хвороба шлунка, дванадцятипалої кишки, ерозивні ураження

Класифікація кровотеч (на основі класифікації Forrest)

I. Тривалість кровотечі:

a)масивна (струменева артеріальна кровотеча з великої судини)

b)помірне (кров, що вилилася з венозної або малої артеріальної судини, швидко заливає джерело після її змивання і стікає по стінці кишки широким струменем; струминна артеріальна кровотеча з дрібної судини, струминний характер якої періодично припиняється);

c)слабке (капілярне) - незначне підтікання крові з джерела, яке може бути прикрите згустком.

ІІ. кровотеча, що відбулася:

a)наявність у джерелі кровотечі тромбованої судини, прикритої пухким згустком, з великою кількістю зміненої крові зі згустками або вмісту типу "кавової гущі";

b)видимий посуд з тромбом коричневого або сірого кольоруПри цьому посудина може виступати над рівнем дна, помірна кількість вмісту типу "кавової гущі".

c)наявність дрібних точкових тромбованих капілярів коричневого кольору, що не виступають над рівнем дна, сліди вмісту типу "кавової гущі" на стінках органу.

В даний час комбінований (термокоагуляція + аплікація, ін'єкції + ендокліпування і т. д.), що фактично став стандартом, ендогемостаз забезпечує ефективну зупинку кровотечі в 80-90% випадків. Ось тільки далеко не у всіх установах, куди надходять хворі з виразковою кровотечею, є потрібні фахівці.

Увага. При кровотечі, що триває, показана його ендоскопічна зупинка, при її неефективності - зупинка кровотечі оперативним шляхом.

Якщо виконання хірургічного гемостазу неможливе

Досить часто бувають ситуації, коли немає можливості провести як ендоскопічний, і хірургічний гемостаз. Або вони протипоказані. Ми рекомендуємо такий обсяг терапії:

Призначають інгібітори протонної помпи. А за їх відсутності – блокатори H2-гістамінових рецепторів.

У лікуванні ерозивно-виразкових кровотеч, особливо з повільним виділенням крові (типу Forrest Ib), хороший ефект дає застосування сандостатину () - 100 мкг внутрішньовенно болюсно, потім по 25 мкг/год до зупинки кровотечі, а краще протягом двох діб. .

При кровотечі, що триває, одночасно призначають один з наведених нижче інгібіторів фібринолізу протягом 1-3 діб (залежно від даних контрольної ендоскопії):

• амінокапронова кислота 100-200 мл 5% розчину внутрішньовенно протягом 1 години, потім по 1-2 г/год до зупинки кровотечі;
• транексамова кислота – 1000 мг (10-15 мг/кг) на 200 мл 0,9% натрію хлориду 2-3 рази на добу;
• (Контрікал, Гордокс, Трасилол) порівняно з попередніми препаратами, має меншу нефротоксичність, нижче ризик венозних тромбозів. Через ризик алергічних реакцій(0,3%) спочатку вводять 10 000 ОД в/в. З цих причин препарат нині рідко застосовують на лікування кровотеч. За відсутності реакції вводять внутрішньовенно краплинно 500 000 - 2 000 000 ОД за 15-30 хвилин, потім - інфузія зі швидкістю 200 000 - 500 000 ОД/год до зупинки кровотечі;

Рекомбінантний активований людський VIIа фактор (rFVIIa) згортання крові (Ново-Севен) у дозі 80-160 мг/кг внутрішньовенно призначають у разі неефективності іншої терапії. Значно збільшує ризик тромбозів та емболій. У разі значної коагулопатії перед його введенням слід заповнити дефіцит факторів згортання шляхом переливання свіжозамороженої плазми в обсязі не менше 15 мл/кг/маси тіла. Препарат досить ефективний навіть за сильних кровотеч. Але через високу вартість широке використання його неможливе.

Увага. Етамзилат (дицинон), який часто призначається у хворих з кровотечами, насправді зовсім не ефективний. Власне, препарат взагалі не має жодної гемостатичної дії. Призначений для лікування капіляропатій як допоміжний засіб.

При ерозивних ураженнях, розривах слизової оболонки (синдром Маллорі-Вейсса)та (або) неефективності зазначеної вище терапії застосовують внутрішньовенно болюсно в дозі 2 мг, а потім внутрішньовенно по 1 мг через 4-6 ч. до зупинки кровотечі. Вазопресин так само ефективний, але дає більше ускладнень. Вазопресин вводять за допомогою дозатора лікарських речовинв центральну венуза такою схемою: 0,3 МО/хв протягом півгодини з подальшим підвищенням на 0,3 МО/хв кожні 30 хв, поки не зупиниться кровотеча, розвинуться ускладнення, або буде досягнуто максимальної дози - 0,9 МО/хв. Як тільки кровотеча припинилася, швидкість запровадження лікарського засобу починають знижувати.

Можливий розвиток ускладнень терапії вазопресином та терліпресином - ішемія та інфаркт міокарда, шлуночкові аритмії, зупинка серця, ішемія та інфаркт кишечника, некроз шкіри. Цей вид лікування слід застосовувати з надзвичайною обережністю при захворюваннях периферичних судин, ішемічної хворобисерця. Вазопресин вводять на тлі моніторингу серцевої діяльності. Інфузію зменшують або припиняють у разі стенокардії, аритмії чи болю у животі. Одночасне внутрішньовенне введення нітрогліцерину зменшує ризик побічних ефектів та покращує результати лікування. Нітрогліцерин призначають, якщо систолічний артеріальний тиск перевищує 100 мм рт. ст. Звичайна доза - 10 мкг/хв внутрішньовенно з підвищенням на 10 мкг/хв кожні 10-15 хв (але не більше 400 мкг/хв), поки систолічний артеріальний тиск не знизиться до 100 мм рт. ст.

Кровотеча зупинилася. Подальша терапія

Продовжують введення вищезгаданих антисекреторних препаратів. Імовірність рецидиву кровотечі після ендоскопічної або медикаментозної зупинки – близько 20%. Для своєчасної діагностики проводять динамічний нагляд за хворим (погодинний артеріальний тиск, ЧСС, гемоглобін 2 рази на добу, повторне ендоскопічне дослідження через добу). Голод не показаний (якщо не планується хірургічне чи ендоскопічне втручання), зазвичай призначають 1 або 1а стіл;

Введення назогастрального зонда для контролю за кровотечею, як уже було згадано вище, не показано. Але його встановлюють, якщо хворий не в змозі самостійно приймати їжу та потребує проведення ентерального харчування. Профілактичне введення антифібринолітиків не показано (амінокапронова та транексамова кислота, апротинін).

Вважається, що 70-80% виразок дванадцятипалої кишки та шлунка інфіковані Helicobacter pylori. Ерадикація має проводитися всім хворим, у кого цю інфекцію виявлено. Що дозволяє прискорити загоєння виразкового дефекту та знижує частоту рецидиву кровотечі. Поширена, та достатньо ефективна схема: омепразол 20 мг двічі на день + кларитроміцин 500 мг двічі на день + амоксицилін1000 мг двічі на день. Тривалість курсу – десять днів.

Кровотеча з варикозних вен стравоходу чи шлунка на тлі портальної гіпертензії

Летальність сягає 40%. У нашій країні до ендоскопічної зупинки кровотечі (склеротерапія, ендоскопічне лігування вузлів та ін), хірургічним та ендоваскулярним втручанням вдаються відносно рідко. Найчастіше використовують медикаментозне лікування, тампонаду варикозних вен балонним зондом, операції. Зазначимо, що застосування VIIа фактора (rFVIIa) виявилося неефективним у цих пацієнтів. Найбільш безпечним та достатньо ефективним методомКонсервативною терапією вважається внутрішньовенне введення сандостатину (октреотиду) - 100 мкг в/в болюсно, потім по 25-50 мкг/год протягом 2-5 діб.

У разі неефективності терапії призначають терліпресин внутрішньовенно 2 мг, потім по 1-2 мг кожні 4-6 годин до зупинки кровотечі, але не більше 72 годин. Методика: проведіть місцеву анестезіюносоглотки аерозолем лідокаїну. Перед введенням зонд перевіряють роздуванням обох балонів, змащують струмопровідним гелем для ЕКГ-електродів або гліцерином (іноді просто змочують водою), балони згортають навколо зонда і в такому вигляді проводять через носовий хід (зазвичай правий) у шлунок. Іноді введення зонда через ніс неможливе і ставлять його через рот. Потім дистальний (кулястий) балон вводять 200-300 мл води, весь зонд підтягують догори до появи опору руху, і ретельно фіксують в цьому положенні. Після цього в стравохідний балон накачують сфігмоманометр повітря до тиску 40 мм рт. ст. (якщо виробник зонда не рекомендує інші обсяги повітря, що вводиться, і води або значення тиску в балонах).

Через просвіт зонда роблять відсмоктування шлункового вмісту, тобто здійснюють динамічний контроль за ефективністю гемостазу, та здійснюють годування. Необхідно контролювати тиск у стравохідній манжетці кожні 2-3 години. Після припинення кровотечі тиск у балоні слід поступово знижувати. Зонд зі спущеним балоном залишають на місці на 1-1,5 години, щоби при відновленні кровотечі можна було повторити тампонаду. Якщо кровотечі немає, зонд витягують. Виразка та некроз слизової можуть виникати досить швидко, тому тривалість знаходження зонда в стравоході не повинна перевищувати 24 години, але іноді цей термін доводиться збільшувати.

Хворим призначають цефотаксим 1-2 г внутрішньовенно три рази на добу, або ципрофлоксацин 400 мг внутрішньовенно 2 рази на добу - з метою профілактики. Проводиться лікування печінкової недостатності. Для запобігання печінковій енцефалопатії призначте лактулозу внутрішньо по 30-50 мл через 4 години.

Профілактика кровотечі з варикозних вен стравоходу чи шлунка

Призначення неселективного бета-адреноблокатора (але не інших бета-адреноблокаторів) зменшує градієнт тиску в печінкових венах та дозволяє зменшити ймовірність повторної кровотечі. В даному випадку важливі ефекти саме бета-2-адреноблокади, завдяки чому відбувається звуження спланхнотичних судин, що призводить до зменшення кровотоку та тиску у варикозно змінених судинах стравоходу та шлунка.

Підбирається індивідуальна максимальна доза, що переноситься, що знижує частоту пульсу в спокої приблизно на 25% від вихідного рівня, але не нижче 50-55 ударів в хвилину. Орієнтовна стартова доза – 1 мг/кг/добу, розділити на 3-4 прийоми.

Кровотеча з нижнього відділу ШКТ

Основні причини кровотеч із нижнього відділу шлунково-кишкового тракту - ангіодисплазія, дивертикулез, запальні захворюваннякишечника, новоутворення, ішемічний та інфекційний коліт та захворювання аноректальної області. Клінічно проявляються кров'яним стільцем - надходження із прямої кишки крові червоного або темно-бордового кольору.

Проблеми діагностики

Ендоскопічна діагностика дуже часто виявляється неефективною, рідко вдається знайти джерело кровотечі, а тим більше зупинити кровотечу. Втім, це значною мірою залежить від кваліфікації лікаря-ендоскопіста. Ангіографія використовується, якщо після проведення колоноскопії не вдається встановити причину кровотечі. Під час оперативного втручаннятак само важко встановити джерело кровотечі. Іноді джерел кровотечі буває кілька (наприклад, запальні захворювання кишок).

Увага. Перед проведенням хірургічного втручання ФГС має бути виконана з метою виключити кровотечу із верхнього одягу ШКТ.

Екстрена операція на тлі кровотечі, що триває, супроводжується високою смертністю (~ 25%). Тому наполегливе консервативне лікування має бути головним методом лікування цих хворих.

Лікування:

• Необхідно досягти стабілізації стану на час проведення діагностичних заходів.
• Обсяг обстеження визначається діагностичними можливостями ЛПЗ;
• Спираючись на отримані результати, спробувати встановити причину кровотечі. Тоді лікування матиме цілеспрямований характер;
• Якщо точна причина кровотечі незрозуміла, проводять заходи, спрямовані на підтримку системної гемодинаміки, використовують гемостатики.

Екстрене оперативне втручання показано:

• при кровотечі, що триває, і розвитку гіповолемічного шоку, незважаючи на інтенсивну терапію, що проводиться;
• при кровотечі, що триває, яка вимагає переливання 6 і більше доз крові на добу;
• якщо не вдалося встановити причину кровотечі після виконання колоноскопії, сцинтиграфії чи артеріографії;
• при встановленні точного діагнозузахворювання (при колоноскопії чи артеріографії), найкращим методом лікування якого є операція.

Шлункова кровотеча – це витікання у просвіт шлунка крові з пошкоджених судин. Це патологічний станзаймає лідируючу позицію серед усіх причин екстреної госпіталізації до хірургічних стаціонарів.

Джерело: cardio-life.ru

Відомо понад сто патологій, здатних призвести до розвитку шлункової кровотечі. Найчастіше з них є виразкова хвороба шлунка - кровотеча виникає приблизно у 20% пацієнтів з виразкою шлунка в анамнезі без адекватного лікування.

У разі рясної шлункової кровотечі обов'язкова госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Шлунок - порожнистий м'язовий органом, що розташовується між стравоходом і дванадцятипалою кишкою. Функцією шлунка є накопичення харчової маси, її механічна та хімічна обробка, всмоктування деяких речовин, просування далі травним трактом. Крім того, шлунок здійснює продукцію гормонів та біологічно активних речовин, виконує захисну та екскреторну функції. Об'єм порожнього шлунка становить приблизно 0,5 л, після їди шлунок може розтягуватися до 1-4 л. Розмір органу варіює залежно від рівня його заповнення, і навіть від типу статури людини. Стінка шлунка утворена серозною, м'язовою, підслизовою та слизовою оболонками. Шлунок складається з вхідного відділу, дна шлунка, тіла шлунка, воротаря. У місці переходу стравоходу в шлунок розташовується венозне сплетення. За деяких патологічних процесахвени розширюються і легко травмуються, що стає причиною кровотечі, іноді дуже значної.

Причини шлункової кровотечі та фактори ризику

Крім виразкової хвороби шлунка, до основних причин шлункової кровотечі відносять невиразкові ураження слизової оболонки шлунка, хронічну ниркову недостатність, хронічний стрес, нераціональний прийом деяких лікарських засобів. Більш рідкісними причинними факторами є: ішемія слизової оболонки шлунка на фоні серцево-судинної патології, злоякісні пухлини, цироз печінки, туберкульоз та сифіліс шлунка, термічні та хімічні опікислизової оболонки шлунка.

Джерело: econet.ru

До факторів ризику належать:

• ендокринні захворювання;
• шокові стани;
• гіпотензія (особливо поєднання зниженого артеріального тиску та тахікардії);
• поліпи шлунка, ліпоми;
• загальне переохолодження;
• вік старше 60 років;
• дефіцит вітамінів (особливо вітаміну К).

Лікування легких та середньотяжких шлункових кровотеч, при яких не відбувається значного погіршення стану пацієнта, проводиться в амбулаторних умовах або у гастроентерологічному відділенні.

Шлункові кровотечі поділяються на два основні види:

• гострі- розвиваються швидко, пацієнту потрібна екстрена медична допомога;
• хронічні- Розвиваються повільніше, поступово призводять до анемізації хворого.

За рівнем виразності бувають явними та прихованими.

За тяжкістю крововтрати шлункові кровотечі можуть бути:

• легкими(Стан задовільний, пацієнт у свідомості);
• середньоважкими(пацієнта турбують запаморочення);
• важкими(хворий сильно загальмований, не реагує на навколишнє оточення).

Залежно від етіологічного факторавиділяють виразкові та невиразкові шлункові кровотечі.

Джерело: gastrit-yazva.ru

Симптоми шлункової кровотечі

Наявність тих чи інших ознак шлункової кровотечі залежить від його тривалості та інтенсивності.

Якщо шлункова кровотеча походить з дрібних кровоносних судин шлунка, а об'єм крововтрати не перевищує 20% загального обсягу циркулюючої крові, стан пацієнта може залишатися задовільним протягом тривалого періоду.

Неінтенсивні короткочасні шлункові кровотечі можуть проявлятися слабкістю, швидкою стомлюваністю, зниженням працездатності, запамороченням при зміні положення тіла, миготінням мушок перед очима, блідістю шкірних покривів, холодним липким потом.

При розвитку середньотяжких шлункових кровотеч у порожнині шлунка накопичується кров, яка частково потрапляє у дванадцятипалу кишку. Гемоглобін під впливом шлункового соку перетворюється на гематин. При накопиченні певного об'єму крові у пацієнта виникає блювання кров'янистим вмістом, колір якого через домішки гематину нагадує кавову гущу.

При виражених ознакахкрововтрати пацієнта транспортують на ношах з опущеним головним кінцем.

При інтенсивних шлункових кровотечах порожнина шлунка заповнюється кров'ю швидко, гемоглобін при цьому не встигає окислюватися і в блювотних масах є велика кількість незміненої крові червоного кольору. Кров, яка потрапляє у дванадцятипалу кишку і проходить через травний трактзабарвлення кал в чорний колір. У хворих спостерігається зниження артеріального тиску, сухість слизових оболонок, шум у вухах, частий слабкий пульс, загальмованість. При рясній крововтраті - порушення свідомості (у тому числі кома), геморагічний шок, порушення функції нирок. При профузній кровотечі та/або несвоєчасному обігу за медичною допомогою високий ризик смерті.

На тлі сепсису та/або шоку у хворих можуть з'являтися стресові виразки шлунка, у патогенезі яких основна роль належить ішемії слизової оболонки, порушення слизового бар'єру шлунка та підвищеної секреції соляної кислоти. У 4-15% пацієнтів зі стресовими виразками шлунка спостерігаються масивні кровотечі.

Діагностика

Діагностика шлункової кровотечі ґрунтується на даних, отриманих під час збору скарг, анамнезу, об'єктивного огляду, інструментальних та лабораторних досліджень.

При підозрі на шлункову кровотечу призначається загальний аналіз крові (визначається зменшення кількості еритроцитів та тромбоцитів, зниження рівня гемоглобіну), аналіз калу на приховану кров, коагулологічне дослідження крові, вивчається характер блювотних мас.

Джерело:gastroprocto.ru

У ході фіброгастродуоденоскопії оглядаються слизові оболонки стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, це дозволяє виявити джерело кровотечі. У разі неможливості її проведення для визначення етіологічного фактора може проводитись рентгенологічне дослідженняшлунка із контрастуванням.

У пацієнтів похилого віку навіть при проведенні хірургічного лікування шлункових кровотеч високий ризик рецидиву.

При підозрі на наявність судинної патології показано ангіографія. Для підтвердження діагнозу можуть знадобитися радіоізотопне сканування (при неможливості виявити місце кровотечі іншими методами), а також магніторезонансна томографія та УЗД органів черевної порожнини.

Лікування шлункової кровотечі

Лікування легких та середньотяжких шлункових кровотеч, при яких не відбувається значного погіршення стану пацієнта, проводиться в амбулаторних умовах або у гастроентерологічному відділенні. Хворим показаний строгий постільний режим, на надчеревну ділянку поміщається міхур з льодом. Для припинення кровотечі призначаються гемостатичні препарати. З цією метою в шлунок за допомогою зонда вводять адреналін та норадреналін. При невеликих кровотечах застосовують аплікації медичного клею на уражену ділянку. Для очищення кишківника від кривавих мас показані очисні клізми. Для корекції постгеморагічної анемії призначають препарати заліза.

У разі рясної шлункової кровотечі обов'язкова госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії. При виражених ознаках втрати крові пацієнта транспортують на ношах з опущеним головним кінцем. Об'єм циркулюючої крові відновлюється колоїдними, кристалоїдними розчинами, препаратами крові, які вводять внутрішньовенно. Після відносної стабілізації стану хворого здійснюється екстрена зупинка шлункової кровотечі методами кліпування, лігування уражених судин або прошивання виразок шлунка, що кровоточать, за допомогою гастродуоденоскопії.

Оперативне втручання показано у випадках, якщо не вдається зупинити кровотечу за допомогою інших методів, при сильних шлункових кровотечах, що супроводжуються значним зниженням рівня артеріального тиску, повторних кровотеч, розвитку ускладнень.

Відомо понад сто патологій, здатних призвести до розвитку шлункової кровотечі.

За показаннями застосовуються такі методи хірургічного лікування шлункової кровотечі:

• ушивання ураженої ділянки;
• видалення частини шлунка;
• пластика місця переходу шлунка у дванадцятипалу кишку;
• втручання на блукаючий нерв.

Операція може проводитися відкритим або лапароскопічним (переважно) доступом.

Терміни реабілітації після хірургічного лікування шлункової кровотечі варіюють залежно від методу оперативного втручання. Шви зазвичай знімають на 8-й день після операції, пацієнта виписують із стаціонару приблизно на 14 добу. У реабілітаційному періоді пацієнту показано щадна дієта, лікувальна фізкультура. Великі фізичні навантаженняпротипоказані протягом наступного місяця.

Можливі ускладнення та наслідки

Шлункові кровотечі можуть ускладнюватися геморагічним шоком, постгеморагічною анемією. У пацієнтів похилого віку навіть при проведенні хірургічного лікування шлункових кровотеч високий ризик рецидиву.

Прогноз

Прогноз залежить від своєчасності діагностики та лікування. У разі незначних шлункових кровотеч за своєчасного надання пацієнтові медичної допомоги прогноз зазвичай сприятливий. При розвитку профузних кровотеч прогноз погіршується. Летальність при шлункових кровотечах становить 4-25%.

Профілактика

З метою профілактики розвитку шлункових кровотеч рекомендується:

• своєчасне та адекватне лікування захворювань, здатних призводити до шлункових кровотеч;
• відмова від самолікування, безконтрольного застосування лікарських засобів;
• відмова від шкідливих звичок;
• уникнення переохолодження;
• зміцнення імунітету.

Відео з YouTube на тему статті: