М.М. Безруких, С.П. Ефимова, М.Г. Князева
Особая группа детей, у которых с первых дней в школе возникают различные проблемы,- дети с нарушениями нервно-психического здоровья.
Такие дети выделяются уже в детском саду, до школы. Их обычно называют трудными, упрямыми, неуправляемыми.
Все поведение такого ребенка основывается на эмоциях. Чрезмерно беспокойные, суетливые, плаксивые, драчливые, они постоянно кричат, сильно возбуждаются, долго не могут успокоиться, при малейшей неудаче обижаются, плачут, пускают в ход кулаки. Родители и воспитатели выбиваются из сил, требуя хорошего поведения, а положительных результатов добиться трудно.
Мы находим цепь, включающую такие факторы, как конституциональные особенности, включая исходную структуру и «состав» мозга и нервной системы, поражения мозга или других органов, психические причины, такие как заботы, тревоги и конфликтующие эмоции, вторичные телесные эффекты вызванных этими психическими причинами, умственными эффектами, вызванными физическими состояниями и т.д. каждый из этих факторов играет свою роль в цепочке и помогает формировать конечное звено, симптом, в той форме, в которой мы видим это у нашего пациента.
Мы можем изобразить процессы, которые, конечно, чисто схематично, и не предпринимать никаких попыток указать фактические тонкости действий и реакции с помощью следующего рисунка. Чтобы вылечить нашего пациента, мы должны разбить эту цепочку где-то, и основная проблема лечения: «На какую ссылку следует нападать?» Выбранный метод лечения полностью зависит от решения этой проблемы, потому что, если мы решаем атаковать «телесную» связь, мы должны действовать физиологическими средствами, если это «ментальная» связь, психологическими средствами.
Встречаются и такие дети, которые проявляют, наоборот, склонность к тормозным реакциям,- застенчивые до пугливости, нерешительные, робкие. Если такие дети не справляются с каким-либо заданием, то объясняют это тем, что оно было очень трудным, или тем, что «дети шумят». Всегда кто-то другой виноват в их неуспехе. В таких случаях ребенок все разбрасывает, отталкивает задание в сторону, отказывается его выполнять, ссылаясь на то, что оно не получается, что «болит голова». Как родители, так и воспитатели в детском саду нередко считают эти особенности поведения избалованностью или «характером», проходящими недостатками детского возраста. В большей мере вызывают беспокойство плохой сон детей, ночное недержание мочи, тики, вредные привычки. Но и в этих случаях родители не торопятся к врачу, воспринимая подобные рекомендации с обидой. Тем не менее именно в этих случаях речь идет о нарушениях нервно-психического здоровья, которые относятся к категории так называемых пограничных расстройств, то есть находящихся на грани нормы и болезни.
Теперь, несомненно, будет ясно, что мы должны направить нашу атаку в первую очередь против самой важной связи, потому что, если это не будет нарушено, нельзя надеяться на полное излечение. Другими словами, мы будем надеяться на то, что мы улучшим симптомы. Таким образом, мы привели к следующему вопросу: «Какое самое важное звено в цепочке причин, ответственных за психическое и нервное расстройство?» На этот вопрос нет единого ответа, потому что «психическое и нервное расстройство» включает в себя ряд совершенно разных условий, а относительная важность составляющих связей сильно различается, когда мы переходим от одного к другому.
В возрасте 6-7 лет нарушения нервно-психического здоровья встречаются у 15- 20% детей. В подобных случаях родители должны проявить особое внимание и беспокойство еще задолго до поступления ребенка в школу.
Все эти нарушения поведения - признаки неблагополучия, сигналы тревоги.
Нельзя сказать, что родители не обращают внимания на подобное поведение ребенка, но каждый борется (и не в. переносном, а в прямом смысле) с ребенком так, как считает нужным, в соответствии со своими представлениями о необходимых требованиях к поведению. За советом к врачу обращаются очень редко, больше того, рекомендация показать ребенка психоневрологу (нередко об этом просят родителей воспитатели в детском саду, в дальнейшем и учителя в школе) вызывает бурную реакцию протеста, обиду. Родители согласны вести ребенка к любому врачу, но только не к психоневрологу. Чаще всего такая непреклонность вызвана непониманием и страхом: вдруг поставят на учет, узнают знакомые и т. д.
Это будет понятно из краткого рассмотрения нескольких основных типов расстройств, которые встречаются у наших пациентов. В одном типе конституциональный элемент является чрезвычайно важным, а состояние пациента определяется в основном оригинальной структурой его мозга и нервной системы. Цепочка здесь будет представлена следующим рисунком, где относительная важность различных ссылок обозначена примерно размером соответствующего круга.
Это тип, к которому относится «умственный дефицит». У пациента есть тесный и неразвитый ум, потому что он родился с чахлым мозгом, который неспособен к развитию. Здесь главное звено недоступно для оружия, которое мы имеем в настоящее время, и мы не знаем, с каким из них может быть устранен дефект. Лечение должно быть ограничено влиянием, насколько это возможно в нашей силе, второстепенных звеньев цепи с целью улучшения симптомов пациента. Это лечение всегда принимается при рассмотрении случаев этого типа и формирует основу из известных методов «обучения», используемых в настоящее время для умственно неполноценных.
Короче, честолюбие превыше всего, а страдает ребенок. Даже попав на прием к психоневрологу, родители не торопятся рассказать врачу о своем беспокойстве, о нарушениях поведения ребенка, а наоборот подчеркивают, что «это он сейчас разнервничался». А ведь за несколько минут приема поставить диагноз очень трудно.
Так где же истоки нервных расстройств у детей? Их много, и еще не известно до конца, какой из вредных факторов оказывает решающее воздействие, скорее всего здесь действует комплекс неблагоприятных факторов. Это могут быть и нарушения в течение беременности (сильный токсикоз, повышение артериального давления, отеки, заболевания, прием различных лекарств, угроза выкидыша), и различные осложнения при родах, и тяжелые или длительные заболевания у ребенка в раннем периоде развития, и черепно-мозговые травмы. А может быть, мама не смогла отказать себе во время беременности в курении или позволяла себе чуть-чуть выпить? Но именно во время беременности закладывается нервная система ребенка, определяется ее развитие. В обычных условиях дошкольной жизни образовавшийся в результате этого дефект деятельности мозга может быть не очень выражен, так как при небольших нагрузках на нервную систему он достаточно хорошо скомпенсирован. Однако вскоре после начала учебы проявляется весь комплекс расстройств: повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, быстрая истощаемость, низкая, неустойчивая работоспособность, сниженная продуктивность занятий. А отсюда - и школьные проблемы.
В другом типе физические изменения, особенно заболевание мозга, составляют наиболее важный фактор, и существует цепочка причин, которая может быть представлена следующим образом. В этом типе, к которому относятся определенные формы безумия, такие как общий паралич, болезнь мозга является самым важным каузальным элементом, и именно к этому должны быть направлены наши попытки лечения. В симптомах, проявляемых пациентом, психические изменения могут в значительной степени распространяться, но в цепочке причин и следствий они являются звеньями только второстепенной важности, и именно конституция этой цепи имеет жизненно важное значение для проблемы лечения.
Наиболее тяжелыми для растущего организма являются неблагоприятные микросоциальные условия воспитания - конфликтные ситуации в семье, безнадзорность или, наоборот, излишняя опека и, безусловно, алкоголизм старших .
Многие из отечественных и зарубежных исследователей с тревогой отмечают, что алкоголизм родителей или отягощенная по алкоголизму наследственность является одной из основных причин нервно-психических нарушений у детей, так как в подобных случаях они постоянно находятся в конфликтной атмосфере, безнадзорны, являются свидетелями аморального, асоциального поведения родителей. Самым частым последствием воздействий всех этих неблагоприятных факторов на детский организм является раннее органическое поражение центральной нервной системы, которое и лежит в основе большинства пограничных нервно-психических расстройств.
В третьем типе как физиологические, так и психические факторы играют активную роль, и мы не уверены в нынешнем состоянии наших знаний относительно их относительной важности. Цепь здесь может быть представлена как на сопроводительной диаграмме, где пунктирные круги указывают, что мы еще не знаем относительный размер, который должен быть им присвоен.
Очень большая группа безумцев соответствует этому типу. Когда мы пытаемся разгадать причины, вызвавшие беспорядок, мы обнаруживаем, с одной стороны, ряд психических стрессов, которые явно отвечают, по крайней мере, за конкретную форму, которую принимают пациентские симптомы. С другой стороны, мы находим серию конституционных особенностей и физиологических нарушений, важность которых настолько очевидна, что у нас может возникнуть соблазн приписать им основную часть причинности симптомов и рассматривать психические причины как второстепенные агенты, которые просто придают симптомам их поверхностную окраску.
Условия семейного воспитания, климат семьи, степень социального и психологического благополучия небезразличны для состояния нервной системы ребенка.
Однако мы часто об этом забываем, а когда с тревогой замечаем, что малыш стал раздражительным, беспокойным, непослушным, пугливым, ищем какие угодно причины, но только ни в коем случае не обвиняем себя.
Например, чтобы вернуться к уже приведенной иллюстрации, раздражительность диспептика может проявляться главным образом в отношениях пациента с определенным человеком, потому что она направлена в этот канал из-за существования определенных идей и эмоций. Но главной причиной раздражительности является диспепсия; идеи и эмоции просто обеспечили конкретную окраску, в которой она проявляется. В этом примере вопрос, конечно, достаточно прост, но в рассматриваемой группе безумств физиологические и психические причины настолько сложны и сплетены, что их распутывание представляет собой проблему крайней сложности, а одно из которых не имеет науки но удовлетворительное решение.
В заключение еще раз вспомним, какие факторы в раннем развитии ребенка могут быть факторами риска и какие нарушения в поведении могут рассматриваться как неблагоприятные:
Неблагоприятное протекание беременности и родов (родовые травмы, асфиксия, стрессовые ситуации у мамы, тяжелые заболевания у мамы в течение беременности);
Вопрос адекватного лечения этих случаев, очевидно, должен ждать этого решения. В настоящее время представляется возможным достичь чего-то как физиологических, так и психологических методов лечения, но пока не будут определены различные причинные факторы и их способ действия, невозможно сказать, какой из этих методов в конечном итоге окажется наиболее эффективным. Огромная потребность здесь в исследованиях и исследованиях. Проблема должна быть атакована со всех сторон физиологом, химиком, анатомом и психологом, в надежде на то, что их объединенный труд наконец выяснит эти причинные факторы и покажет пути их искоренения.
нарушения в кормлении, сосании, переваривании пищи;
крикливость, беспокойство;
недостаток отклика на звуки или чрезмерная реакция на звуки;
недостаточность следящих движений глаз;
задержка в развитии движений (сидение, стояние, ходьба);
задержка в речевом развитии;
нарушение сна;
вялость, неловкость, гиперактивность;
Но есть одна группа, в которой становится все более уверенным, что «ментальные» факторы составляют самое важное звено в цепи причинности, и именно та группа, которую мы называем «нервные расстройства». Действительно, мы пришли к парадоксальному выводу о том, что, хотя во многих «психических» расстройствах психические факторы играют лишь незначительную роль среди причин, вызвавших их, в «нервных» расстройствах эти психические факторы имеют фундаментальное значение. В этой последней группе цепочка причинности появится, как на диаграмме ниже.
нарушения в состоянии здоровья.
А теперь сформулируем основные факторы риска в предшкольный период:
Неспособность следовать инструкции (ребенок не может сосредоточиться на задании, не понимает, с чего начать и что делать дальше, быстро отвлекается);
импульсивность, бесконтрольность поведения (преобладание «хочу» над «можно»);
Убежденность в том, что в так называемых нервных расстройствах преобладающая часть играет психические причины, неуклонно растет в течение сорока лет, прошедших со времени работы Шарко, и очень сильно укрепилась благодаря опыту, данным нам войной, Война привела к возникновению большого числа случаев нервного расстройства, которые были сгруппированы под ложным названием «шок». Эти случаи во всех существенных аспектах совпадают с истерией, неврастениями, нервными расстройствами и т.д. С которыми мы всегда были знакомы, только отличающиеся от последних в окраске из-за особых обстоятельств их происхождения.
чрезмерная (бесцельная) двигательная активность (непоседливость, крикливость, настойчивая болтовня);
нарушение сна (беспокойный сон);
плохое развитие движений руки (не любит рисовать, лепить, не умеет работать с мелкими деталями);
общая моторная неловкость;
нарушение темпа деятельности (очень медленно двигается, говорит, ест и т. д.), плохое чувство ритма, пассивность;
Но война породила их в таком количестве, что в каждой стране внимание было обращено на проблемы их причинности и лечения, и результатом этого внимания стало стремительно возрастающее понимание мнения о том, что главными факторами как причинности, так и лечения являются ментального порядка.
Теперь, если это так, каковы эти умственные причины, которые отвечают за те привязанности, которые мы сейчас рассматриваем? Популярная идея состоит в том, что они беспокоятся, тревожится и эмоциональные потрясения, и эта популярная идея в действительности истинна, но она требует точности. Ум нервного пациента в определенных важных отношениях отличается от ума здорового человека, и нам нужно точно знать, в чем состоит эта разница.
языковые проблемы (задержка речевого развития, нарушение звукопроизношения, повторы в речи, неровный темп речи и т. п.);
боязнь новых вещей, людей, новых ситуаций;
тенденция становиться более раздражительным в окружении незнакомых (взрослых, детей), стремление быть одному, трудность новых контактов;
нарушение в состоянии здоровья.
Подумайте, как мы можем представить идеальный нормальный разум. Это будет представлять собой гармоничное целое, при этом все его составные части идеально сочетаются друг с другом, а все его силы плавно сближаются, чтобы мыслить и вести себя точно в соответствии с обстоятельствами, в которых он живет. Это, конечно, соответствует биологической концепции «адаптации к окружающей среде».
Каждый нормальный ум, естественно, отстает от этого идеала, но ум жертвы нервного расстройства очень сильно падает. Это, по сути, является условием, которое является точным обратным идеалу, поскольку в нем разрушается гармония целого, составляющие элементы звенят и сосуществуют друг против друга, а его силы, пока не плавно сближаются, тяните в противоположных направлениях. Это отсутствие внутренней гармонии выражается технически термином «умственный конфликт». Из-за внутреннего конфликта проблема мысли и поведения, точно адаптированная к обстоятельствам, в которых живет разум, больше не возможна.
Понятие «пограничные нервно-психические расстройства» в его широком смысле включает описанные в предыдущей главе психопатии (расстройства личности по международной классификации болезней МКБ-10). Определенным основанием для их выделения является относительная устойчивость психического склада личности, стабильность ее психологических свойств.
Существует неспособность адаптироваться к окружающей среде, потому что происходит сбой внутренней адаптации в экономике ума, и ум превратился в дом, разделенный против самого себя. Это психическое состояние, которое соответствует популярному понятию забот, тревог и т.д.
Пример поможет пояснить характер только что описанного условия, и мы можем выбрать для этой цели картину, которую часто можно увидеть в определенных типах «шок-шока». Солдата мучают воспоминания о страшных событиях, которые он испытал, он не может думать об этих событиях, и он пытается избежать всего, что может вспомнить о нем. Таким образом, он не будет читать газеты, потому что новость, которую они содержат, неизбежно воспламенит запрещенные воспоминания; если его товарищи расскажут о войне, он идет в другую сторону, и он постоянно стремится занять свой разум другими вещами, чтобы в них не было места для призраков, которых он боится.
В данной главе приводится характеристика тех временных состояний нарушения психофизиологической и социально-психологической адаптации, которые развиваются на фоне нормально сформированных механизмов психической деятельности, т. е. у психически здоровых людей. Причиной расстройств при этом является воздействие на человека каких-либо факторов внешней среды, ослабляющих механизмы социально-психологической адаптации личности. Здесь же приводится краткое описание наиболее частых проявлений начальных стадий некоторых видов психических заболеваний.
Большая часть его деятельности проводится в стремлении оттолкнуть оскорбительные воспоминания, вытолкнуть их в глубь ума и удержать их от стадии своих мыслей. Теперь очевидно, что эти воспоминания являются составляющими его разума, что они сотрясаются и звенят вместе с другими составляющими, что одна сила стремится втянуть их в полный свет сознания, а другой стремится загнать их в забвение и что здесь нет гармонии, но только постоянный конфликт.
Более того, мы можем использовать этот пример, чтобы проиллюстрировать, как внутренний конфликт порождает некоторые симптомы, знакомые с нервным расстройством. Когда пациент ложится спать и сочиняется для сна, на этапе его сознания больше не переполнены мыслей о других вещах, воспоминания всплывают на него, и он снова наполнен страхами и опасениями. Сон становится практически невозможным, и возникает симптом бессонницы. Даже если пациент должен преуспеть в засыпании, воспоминание, больше не контролируемое запретом бодрствующего сознания, взять бесспорное владение стадии, мечты пациента траншей и сражений, и будит со всеми ужасами кошмара.
Концепция предболезненного состояния («предболезни») оформилась как результат многолетних дискуссий, касающихся уточнения понятий «здоровье» и «болезнь», «патология» и «норма», их соотношения. Понятие «предболезненное состояние» на уровне психического в определенной мере призвано обобщить, интегрировать не только в диагностическом, но прежде всего в прогностическом плане сущность тех состояний, которые описываются под различными названиями типа «кризисное состояние», «дезадаптация», «психическая напряженность», «дистресс», «состояние повышенного риска» и т. д. Необходимость выделения и систематизации этих состояний стала очевидной в связи с целым рядом обстоятельств. Одним из таких обстоятельств является все более широкое взаимодействие психологов и психиатров – специалистов по пограничным нервно-психическим расстройствам в решении многих вопросов профотбора, освидетельствования абитуриентов специальных учебных заведений, контроля за психическим здоровьем разных групп специалистов, различных психолого-психиатрических экспертиз. Во многих подобных случаях использование строгого дихотомического определения состояния психического здоровья по принципу «здоров-болен» не удовлетворяет требованиям практики.
Нередко возникает необходимость выделять те или иные группы обследуемых, которые нуждаются либо во временном снижении профессиональной нагрузки, либо в применении специальных психопрофилактических мероприятий. В то же время психическое состояние этих обследуемых не дает оснований определять его как болезненное, если иметь в виду определенную нозологическую форму (невроз, реактивное состояние и т. д.).
В качестве основы классификации предболезненных состояний предлагаются различные показатели. Одним из таких показателей может служить выраженность определенных симптомов (легкие, умеренно выраженные симптомы и т. д.). В других случаях оценивается степень адаптации («удовлетворительная адаптация», «напряжение механизмов адаптации», «их перенапряжение», «недостаточная или неудовлетворительная адаптация», «срыв адаптации»). При массовых обследованиях в психопрофилактических целях и для определения прогноза рекомендуется следующая градация оценок (Б. С. Фролов):
1. Здоров. Нет и не было признаков патологии психических функций. Имеются данные о хорошем гармоничном их развитии.
2. Практически здоров. Имеются отдельные легкие симптомы нарушения или слабости каких-либо психических функций (или сторон личности). Сюда относятся и лица с односторонним хорошим развитием одних функций при недостаточном развитии других.
3. Неблагоприятные прогностические признаки. Определяются отчетливые предпосылки к появлению патологии или ее признаков, но при этом сохранена способность выполнять служебные обязанности. Сюда относятся состояния, объединяемые понятием «нервно-психическая неустойчивость».
4. Болен. Имеются нарушения психики, достаточные для формулирования нозологического диагноза. По состоянию психики не способен выполнять служебные обязанности, но может полностью руководить своими поступками, вести свои дела.
5. Болен. По состоянию психики нарушена способность не только выполнять служебные обязанности, но и вести свои дела. Представляет опасность для себя и окружающих. Показана экстренная госпитализация.
Подобная схема, естественно, не решает многих вопросов, связанных с квалификацией предболезненного состояния, однако имеет вполне определенное практическое значение. В теоретическом плане она помогает преодолеть противоречия, возникающие при обсуждении вопросов о границе между нормой и патологией.
§ 29.2. ПРЕНЕВРОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ. НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИОдним из вариантов предболезненного состояния, проявляющегося на нервно-психическом уровне, является преневротическое состояние. Предметное содержание этого понятия в настоящее время не имеет строгого определения, поэтому на первый план при его рассмотрении выдвигается его концептуальная значимость. Известно, что статистические показатели частоты заболеваемости неврозами чрезвычайно разнообразны. Среди причин, обусловливающих большой разброс этих данных, доминирующее значение имеют такие, как доступность квалифицированной психоневрологической помощи широким слоям населения («чем больше врачей – тем больше неврозов») и теоретическая ориентация мышления специалиста по пограничным нервно-психическим расстройствам, соотношение в этом мышлении тенденций нозо– и нормоцентризма. Главный вопрос, подлежащий решению в этой ситуации, в несколько заостренном виде мог бы быть сформулированным в таком виде: с чего начинается невроз? Какая совокупность признаков изменения нервно-психических функций (в количественном и качественном отношении) необходима и достаточна для того, чтобы констатировать переход состояния человека в новое качество – из состояния нормы в болезнь?
Одним из важнейших условий решения этого вопроса в каждом случае является необходимость оценки того или иного феномена (показателя состояния нервно-психических функций, симптома) в его конкретной связи с деятельностью. Если чрезмерное утомление, астенизация, определенные вегетативно-сосудистые сдвиги наблюдаются у человека вследствие напряженной, достаточно продолжительной работы, а после отдыха проходят, то это норма. Те же изменения, возникшие вне зависимости от указанных факторов, – признак отклонения от нормы. Таким образом, любой феномен, относящийся к характеристике нервно-психического состояния, необходимо рассматривать в динамике, в связи с деятельностью, с характером взаимодействия человека со средой. Показателем продвижения состояния человека по шкале от здоровья к болезни, иными словами, показателем выраженности преневротического состояния является учащение и углубление тех сдвигов, каждый из которых, взятый в отдельности, не может быть однозначно отнесен к здоровью или болезни. Их специфичность, т. е. качественная принадлежность либо к состоянию здоровья, либо к состоянию болезни, может определяться только на более высоком уровне обобщения – при их комплексной оценке и их соотнесении к функционированию человека как целостной системы.
Подтверждением продуктивности концепции предболезни на нервно-психическом уровне служат хорошо известные в практике диагностики и коррекции пограничных расстройств так называемые невротические реакции. Исследователи, описывающие эти реакции, как правило, воздерживаются от того, чтобы определенно относить их либо к проявлениям нормальной реактивности нервно-психической сферы человека, либо к болезненным срывам ее функционирования. Развитие таких реакций обычно связано с воздействием острой психотравмирующей ситуации. Как содержательная, так и динамическая характеристика невротических реакций может быть весьма разнообразной. Общим признаком является их относительная кратковременность, исчисляемая обычно часами и сутками. В одних случаях в содержании невротической реакции преобладают субъективные переживания вплоть до выраженной депрессии, состояний тревоги, страха с явлениями навязчивости. Особенно существенна роль субъективных переживаний в формировании реакции в подростковом и юношеском возрасте. В других случаях на первый план выходят внешние проявления – астено-вегетативные нарушения, эмоционально-экспрессивные проявления, особенно при реакциях истерического типа. У личностей с чертами акцентуации возбудимого или эпилептоидного типа превалируют вспышки гнева, злобности.
Невротические реакции могут быть редкими, единичными, однако при неблагоприятных обстоятельствах, при воздействии на человека ослабляющих его адаптивные возможности факторов реакции могут учащаться, становиться систематическими, усложняться и углубляться по содержанию. Естественно, что при этом появляется все больше оснований определять состояние нервно-психической сферы как предболезненное, преневротическое.
Прогностическая значимость той или иной невротической реакции определяется не столько ее продолжительностью и глубиной расстройств, сколько общей динамикой нервно-психического состояния. Реакция может остаться эпизодом, развившимся у здорового человека и при нормализации состояния не оставившим никаких последствий. В другом случае реакция такого же характера и той же продолжительности может наблюдаться у лица, уже находящегося в болезненном, невротическом состоянии, при этом она вписывается в клинику невроза как его составная часть. Общее соотношение рассматриваемых состояний можно представить в виде некоторой цепи из следующих звеньев:
невротическая реакция единичная = невротические реакции учащающиеся и усложняющиеся = преневротическое состояние = клинически оформленный невроз = повторяющиеся пролонгированные невротические состояния = невротическое развитие личности («нажитая психопатия»).
Указанную взаимосвязь этих состояний не следует понимать так, что она отражает реальную последовательность развития болезненных расстройств у конкретного человека. Болезненные нарушения могут начаться с любого из указанных звеньев, минуя предыдущие, в то же время, и это следует особо подчеркнуть, при благоприятных обстоятельствах, при разрешении психотравмирующей ситуации, при нормализации соматического состояния чаще наблюдается обратное развитие нервно-психических нарушений, нормализация состояния. Это относится не только к неврозу, который даже при затяжном течении является излечимым заболеванием по определению. Нормализации и обратному развитию поддаются даже те сравнительно устойчивые личностные свойства, которые стали результатом перестройки структуры личности в процессе ее невротического развития.
§ 29.3. НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙУровень социально-психологической компетентности любого современного специалиста, работающего с людьми, должен включать некоторые сведения о наиболее частых начальных проявлениях психической патологии. Актуальность такой постановки вопроса заключается не только и даже не столько в необходимости раннего (в интересах больного) распознавания начинающегося заболевания, а в том, что при медленном, постепенном развитии болезни ее начальные проявления могут быть не столь демонстративны, чтобы можно было сразу заподозрить психическое заболевание, но в то же время эти проявления, главным образом изменения поведения и характера, могут в течение длительного времени вносить серьезный диссонанс в психологический климат производственной группы, семьи, коллектива.
Ниже приводится описание некоторых наиболее часто встречающихся изменений нервно-психической деятельности, которые с той или иной степенью вероятности могут рассматриваться как начальные проявления симптома и синдрома психической патологии.
Астенический (стенос – сила) синдром является универсальной неспецифической реакцией человека на воздействие самых разнообразных факторов, ослабляющих организм и снижающих адаптивные возможности нервно-психической сферы. Такими факторами могут быть соматические заболевания, чрезмерные физические и нервно-психические перегрузки, разнообразные острые и хронические интоксикации, психические и физические (в первую очередь черепно-мозговые) травмы. Астения является фоном для развития любого невроза, в одних случаях составляя основную часть его симптоматики (неврастения), в других случаях (истерический невроз, невроз навязчивости) будучи в значительной мере заслоненной более демонстративными проявлениями соответствующего невроза.
Основные проявления астении – повышенная утомляемость, раздражительность как следствие снижения порога чувствительности практически всех анализаторов, как экстрацептивных, так и интрацептивных. Это проявляется в непереносимости громких звуков, яркого света. Отмечаются трудность в сосредоточении внимания, нарушения сна, вегетативные нарушения, сердцебиение, головные боли.
Прогностическая оценка астенической симптоматики, как правило, благоприятна. При устранении причин, вызвавших ее, астения проходит, хотя темпы ее купирования могут быть различны. Предпосылкой правильного прогноза должно быть установление причины развития астении, зависимости ее течения от воздействия данного фактора.
Продолжительная или рецидивирующая астеническая симптоматика обязывает провести тщательное соматическое и клинико-психологическое обследование пациента. Если такое обследование не позволяет выявить причину астенического состояния, а отдых и лечение неэффективны, нельзя исключить возможность постепенного начала тяжелого психического заболевания, его так называемого неврозоподобного дебюта.
В ряде случаев одним из ранних признаков развивающейся мозговой патологии могут быть проявления психоорганического синдрома. В структуру этого синдрома входят в той или иной степени выраженное, чаще умеренное, снижение интеллекта и памяти, а также чрезвычайная эмоциональная лобильность («недержание эмоций»), т. е. невозможность сдержать ни слезы радости, даже по незначительному поводу, ни вспышки гнева. Именно патологическая возбудимость, взрывчатость эмоциональной сферы могут стать поводом для обращения за помощью. Однако в качестве признака нервно-психической патологии чрезмерную эмоциональную возбудимость следует рассматривать только в том случае, если она обнаружилась у человека, ранее этим не отличавшегося. Психоорганический синдром наблюдается при различных диффузных и очаговых поражениях головного мозга, т. е. при сосудистых поражениях – атеросклерозе, аневризмах, опухолях головного мозга.
Исключительно важными в диагностическом и прогностическом плане следует считать заметные изменения характера, если они наблюдаются у человека, в этом отношении уже вполне сложившегося, а также если они происходят в течение сравнительно короткого периода, измеряемого обычно несколькими месяцами. Психологически не ожидаемые от данного человека, не вытекающие из прежнего жизненного опыта личности и из ее взаимодействия с окружающей средой поступки, необъяснимое, неожиданное с точки зрения близких изменение круга интересов и привязанностей – такие характеристики поведения человека следует рассматривать как явления, в высшей мере настораживающие, как возможные признаки очень серьезной психической патологии. При этом следует иметь в виду, что каждый из отдельно взятых поступков, поведенческих актов может не выходить за пределы допустимых норм, может даже относиться к социально поощряемым. Речь идет об изменении общей поведенческой линии данной личности – как в стратегическом, так и в тактическом отношении. Разумеется, подобная обобщающая оценка может быть вынесена только после тщательного исследования процесса развития и формирования личности.
К числу нередких, имеющих определенную социальную значимость особенностей психической деятельности, которые, как правило, не достигают психотического уровня и могут быть отнесены к пограничным, относятся состояния, характеризующиеся паранойяльными изменениями мышления и некоторых других сфер.
Паранойяльные состояния (паранойя) известны давно, однако их нозологическая принадлежность определяется неоднозначно. В ряде случаев их относят к паранойяльным реакциям, существует достаточно оснований говорить о паранойяльной психопатии или паранойяльном развитии личности. Несомненно также существование паранойяльной симптоматики как начального этапа шизофренического процесса.
Выраженность паранойяльных изменений психики может варьировать в широких пределах. На начальных этапах отмечается определенная ригидность мышления, бескомпромиссность суждений и оценок различных фактов, обостренное чувство справедливости, правдоискательства, гиперсоциальность. В дальнейшем развивается склонность к образованию систематизированных сверхценных идей (сверхценными идеями в психопатологии называются мысли, суждения, умозаключения, которые формально адекватно отражают какую-то частную ситуацию, основываются на отдельных реальных фактах, однако субъективно-эмоциональная значимость этих фактов и частностей становится чрезмерно преувеличенной, в актуальном поле сознания они занимают болезненно доминирующее место). Борьба за реализацию подобных идей, за утверждение «правды» и «справедливости», понимаемых в ограниченном контексте, без учета всей противоречивой действительности, становится основным содержанием жизнедеятельности данного человека. «Патологические спорщики», «сутяги», «кверулянты», т. е. постоянные жалобщики – такие определения давно закрепились за лицами подобного поведения в литературе по пограничным состояниям и психопатологии. Содержание указанных сверхценных идей может быть самым различным – «изобретательство», реформаторство на разных уровнях вплоть до макросоциального, ревность, ипохондрическая настроенность с убежденностью в наличии неизлечимой болезни и т. д. Мощная аффективная окраска сверхценных идей, непоколебимая убежденность в своей правоте обеспечивают устойчивый эмоциональный фон самодовольства, горделивости, демонстрации превосходства над собеседником. Характерна неиссякаемая стеничность, обострение памяти на все события, связанные с борьбой за реализацию своих идей.
