Функционални заболявания на жлъчните пътища- комплекс от клинични симптоми, причинени от моторно-тонична дисфункция на жлъчния мехур, сфинктери на жлъчните пътища, проявяващи се с нарушено изтичане на жлъчка в дванадесетопръстника, придружено от появата на болка в десния хипохондриум.

Уместност.

Най-много са дисфункционалните нарушения на жлъчните пътища чести разстройствасистеми за отделяне на жлъчка (70%), които често значително нарушават качеството на живот на пациентите. Безсимптомният дългосрочен ход на заболяването често води до късно диагностициране, когато само операция, както и до органични увреждания на панкреаса, жлъчния мехур, дванадесетопръстника, стомаха и червата. По-често при жени.

Класификация.

Функционалните нарушения на жлъчните пътища (жлъчен мехур и сфинктер на Оди) според III Римски консенсус се класифицират като:

функционални нарушения на жлъчния мехур(хипо- или хиперкинетичен тип);

функционално жлъчно разстройство на сфинктера на Oddi,

функционално нарушение на панкреатичния сфинктерОди.

Етиология и патогенеза.

Има първични и вторични причининарушения на изпразването на жлъчния мехур.

Основни причини (10-15%):

• наследствено предразположение;
• патология на гладкомускулните клетки на жлъчния мехур;
• намалена чувствителност към неврохормонални стимули;
• нарушение на координацията на жлъчния мехур и кистозния канал;
• повишена резистентност на кистозния канал.

Вторичен (повече от 80%):

• хронични чернодробни заболявания;
• холецистектомия, холецистектомия;
• хормонални заболявания и състояния - диабет, бременност, лечение със соматостатин;
• следоперативни състояния - резекция на стомаха, червата, анастомоза, ваготомия;
• възпалителни заболявания на органи коремна кухина(висцерално-висцерални рефлекси);
• вирусни инфекции.

73Водеща роля в развитието на дис функционални нарушенияжлъчните пътища принадлежи към психо-емоционални претоварвания и стресови ситуации. Дисфункцията на жлъчния мехур и сфинктера на Оди може да бъде проява на обща невроза.

Нарушенията в преминаването на жлъчката в дванадесетопръстника водят до нарушения на храносмилателния процес в чревния лумен, развитие на дуоденална хипертония и дуоденогастрален рефлукс, микробно замърсяване тънко черво, преждевременна бактериална деконюгация на жлъчни киселини, която е придружена от стимулиране на чревната секреция на вода и загуба на течност и електролити, увреждане на чревната лигавица, нарушена хидролиза и абсорбция на хранителните компоненти, вторично увреждане на панкреаса поради затруднено оттичане от неговите секрети.

Клинична картина.

Според римските критерии могат да бъдат избрани няколко Общи чертиза функционални нарушения, независимо от нивото на увреждане:

• продължителността на основните симптоми трябва да бъде най-малко 3 месеца през последната година;
• липса на органична патология;
• множествен характер на оплакванията (не само за нарушения на хепатобилиарната система) с общо добро състояние и благоприятен ход на заболяването без забележима прогресия;
• участие на психо-емоционални фактори на разстройства неврохуморална регулацияпри формирането на основните симптоми и, като следствие, висока честота на психоневротични отклонения (чувство на тревожност и страх, депресия, истерични реакции, обсесивни състояния).

Има и групи от симптоми, които образуват съответните синдроми.

Болков синдром

(повтарящи се пристъпи на болка до 30 минути или повече в епигастриума и десния хипохондриум с ирадиация към дясната лопатка - с билиарен тип;в левия хипохондриум с ирадиация към гърба - с панкреатичен тип.Болка след хранене, често посред нощ. Болката не намалява след изхождане, прием на антиациди или промяна на позицията на тялото.

Диспептичен синдром

— жлъчна диспепсия: горчивина в устата, въздушно оригване, чувство на бързо засищане, тежест и болка в епигастриума, гадене и понякога повръщане, което носи облекчение;

- чревна диспепсия: нестабилни изпражнения (безболезнена диария, редуваща се със запек, с дискомфорт в коремната кухина).

Холестатичен синдром

(повишена активност на алкална фосфатаза, директен билирубин, временно свързана с два епизода на болка - с функционално билиарно разстройство на сфинктера на Оди).

Астеновегетативен синдром

(раздразнителност, повишена умора, главоболие, повишено изпотяване).

Диагностични методи

1) Клиничен методс оценка на субективни и обективни признаци.

2) Лабораторни методи(ALT, AST, GGTP - при жлъчно разстройство; амилаза - при панкреатично разстройство - повишени 2 пъти - не по-късно от <1 часове след болезнен пристъп).

3) Ултразвук и ендосонография(включително след мазна закуска) - разширяване на общия жлъчен канал и панкреатичния канал.

4) Биписцинтиграфияс холецистокинин.

5) ERCP(разширението на общия жлъчен канал е повече от 12 mm, забавянето на контраста в него е повече от 45 минути).

6) FGDS

7) Манометрия на сфинктера на Оди.

8) Магнитно-резонансна холангиопанкреатография.

9) Фракционна дуоденална интубация.

Профилактика на функционални жлъчни нарушения

Първична профилактика на функционални жлъчни нарушения

включва изключване на причините, водещи до развитие на жлъчни дискинезии. Програмата за първична профилактика включва активно идентифициране на рисковите фактори и лицата, предразположени към възникване на това заболяване, клиничното им наблюдение, спазване на препоръките за промяна на начина на живот и начина на живот, както и диета и диета.

Активно идентифициране на здрави индивиди с повишен риск от функционални билиарни нарушения включва въпросник за идентифициране на преморбидни състояния (коремен дискомфорт, диспепсия, астенизация) и идентифициране на рискови фактори.

Рискови фактори:

1) Емоционален стрес.

2) Конституционално предразположение (астеничен тип тяло или затлъстяване).

3) Наследствена обремененост.

4) Заседнал начин на живот, заседнал характер на работа.

5) Лошо хранене (липса на минерални соли, витамини, протеини).

6) Хормонални нарушения (захарен диабет, хиперхипотиреоидизъм, хиперестрогенемия).

7) Хронични заболявания на черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса.

8) Следоперативни състояния - холецистектомия, резекция на стомаха, червата, анастомоза, ваготомия.

10) Хронични огнища на инфекция.

Клинично наблюдение на лица с риск от развитие на жлъчни дискинезии

с прилагането на комплекс от социални и индивидуални мерки за премахване на рисковите фактори. Най-важното в това отношение е премахването на нервно-психическото претоварване, рационалното хранене, отказването от лоши навици, борбата с липсата на физическа активност, корекцията на функционалното състояние на черния дроб, панкреаса и червата.

За използване на лекарствена терапия:

/. Спазмолитици:

— Антихолинергици - гастроцепин, бускопан;

— Блокери на бавните калциеви канали — пиновериев бромид, отилониев бромид (спазмомен);

- Миотропни - но-шпа, мебеверин, одестон.

Предпочитание трябва да се даде на селективни спазмолитици, действащи върху жлъчните пътища, по-специално дузаталин, който има еукинетичен ефект, се предписва 200 mg 20 минути преди закуска и преди вечеря в продължение на 2-4 седмици.

1. Прокинетика:метоклопрамид (церукал, раглан), домперидон (мотилиум), тримебутин (тримедат).
2. Намаляване на дуоденалната хипертония:

— WPC обеззаразяване (еубиотици, пробиотици, пребиотици):доксициклин 0,1 -2 r/ден 5-7 дни (ципролет 250 -2 r/ден или бисептол 2 таблетки 2 r/ден), алфа нормикс 200 mg 3 r/ден. След това - Mucofalk 1 саше 1 път на ден, Bion-3-1 табл. 1 r/ден 4 седмици + норма.

— Антиациди(Maalox, phosphalugel) - 1 час след хранене и през нощта в продължение на 7 дни.

— Ензими(ермитал 10 000 BD 3 пъти дневно по време на хранене, панцитрат).

1. Успокоителни.Фармакологичната корекция на психоневрологичните разстройства се извършва с амитриптилин, лекарства с механизъм за обратно захващане на серотонин (Framex и др.). При вегетативно-съдова дистония, невротично-неврозоподобен синдром се препоръчват "незначителни" транквиланти (Елениум, тазепам и др.), Успокоителни: тинктура от валериана, майчинка, 40 капки 3-4 пъти на ден или инфузия от тези растения (от 10 g на 200 ml) супена лъжица 4 пъти на ден.

При дисфункция на пикочния мехур, причинена от повишен тонус на сфинктерите на жлъчната система, се ограничава приемът на лекарства, които имат холеретичен и хидрохолеретичен ефект (жлъчни киселини, ензимни препарати, които ги съдържат (фестал), настойки и отвари от холеретични билки, синтетични холеретични лекарства, стомашен сок и др.).

При хипотония на жлъчния мехур е препоръчително да се използват безсондови тръби с отвара от шипки, царевична коприна, топла минерална вода, 10-25% разтвор на магнезиев сулфат, 1-2 супени лъжици 2 пъти на ден или 10% разтвор на сорбитол (ксилитол).

В случай на неефективна лекарствена терапия, рецидивиращ панкреатит или откриване на стеноза на сфинктера на Oddi, пациентите се съветват да ендоскопска сфинктеропапилотомия.

Клиничното наблюдение на пациенти с жлъчни дисфункции и прокреативното лечение, проведено според показанията, е важна област на вторичната профилактика.

Целта на диспансеризацията за функционални нарушения на жлъчните пътища е да спре развитието на органични промени в жлъчните пътища, да предотврати появата на усложнения и включването на други органи и системи в процеса.

Пациентите трябва да се подлагат на редовен, поне веднъж годишно, контролен преглед от местен лекар, включително клинични и биохимични кръвни изследвания, ултразвук на жлъчните пътища и, ако е показано, фиброгастродуоденоскопия, мултифракционна дуоденална интубация и холецистография. Пациентите са показани за саниране на устната кухина и назофаринкса. Индивидуално лекарят определя направленията на противорецидивното лечение.

Антирецидивно лечение

1. Най-важната роля за предотвратяване на развитието на рецидив на заболяването е диета.Основният принцип на диетата е диета с чести хранения на малки порции храна (4-6 хранения на ден) с последното хранене непосредствено преди лягане, което насърчава редовното изпразване на жлъчните пътища и елиминира стагнацията на жлъчката. Необходимо е да се ограничат (но не напълно да се премахнат) храните, съдържащи холестерол (мазнини от животински произход), мастни киселини (мазнини, претърпели термична обработка над 100°C, пържени храни, бавна загуба на тегло, добавяне на диетични фибри към диетата при под формата на продукти от растителен произход или хранителни добавки (трици) Зеленчуците и плодовете се използват най-добре термично обработени Необходимо е да се стремим да осигурим ежедневно ефективно изпражнение.
2. Освен това е необходимо да се предприемат мерки, насочени към елиминиране на рисковите фактори.
3. Превантивно лечение с лекарстваизвършва се по показания. За нормализиране на тонуса на сфинктера на Оди, селективенспазмолитици(дуспаталин 200 mg 2 пъти на ден 20 минути преди хранене за курс до 2-4 седмици).

За да се обеззарази ДНК, се провеждат един или два курса антибактериална терапия с промяна по време на следващия курс на лекарствено лечение. Антибактериалните лекарства обикновено се избират емпирично.

Лекарствата по избор са:

Рифаксимин 200 mg 3 пъти дневно;

Тетрациклин 0,25 g 4 пъти на ден; доксициклин 0,1 g 2 пъти на ден;

— Ципролет 0,25 г 2 пъти на ден;

— цефалексин 0,25 g 4 пъти на ден;

— Бисептол 0,960 g 2 пъти на ден;

— Фуразолидон 0,1 g 3 пъти на ден;

— метронидазол 0,5 g 2 пъти на ден;

— Enterol 2-4 капсули на ден, bactisubtil 1-2 капсули 3-4 пъти на ден.

След антибиотична терапия са показани пробиотици (съдържащи нормални щамове на чревната флора) Linex по 2 капки. 3 пъти на ден, 2 седмици. пребиотици (подпомагат растежа на нормалната флора) - Мукофалк 1 пак. 1 път на ден, 1 месец; Закофалк 1 табл. 3 пъти на ден.

Използват се и алуминий-съдържащи антиациди (алугастрин, алумаг, маалокс, фосфалюгел и др.) по 1 доза 1 час след хранене и преди лягане в продължение на 5-7 дни; ензимни препарати (ермитал, панцитрат, мезим-форте и др.), но периодът на хранене е 10 дни или повече.

Известно е, че отстраняването на жлъчния мехур за холелитиаза не освобождава пациента от метаболитни нарушения, включително хепатоцелуларна дисхолия, която определя литогенността на жлъчката, поради което е препоръчително да се използват препарати на урсодезоксихолева киселина (Ursofalk) през нощта в доза от 10 -15 mg/ден.kg, на курсове от 3-6 месеца, както и при ангажиране на черния дроб в патологичния процес.

1. Използва се при лечение на дисфункция на жлъчния мехур физиотерапевтични процедури.За подобряване на микроциркулацията и трофичните процеси при пациенти с хипертонична дискинезия се използва индуктотермия. Микровълновата терапия подобрява притока на кръв и трофизма на тъканите, поради повишените редокс процеси, има противовъзпалителен и аналгетичен ефект, облекчава спазмите на жлъчните пътища. Приложенията на парафин и озокерит подобряват кръвния поток и трофиката на тъканите, имат разтварящ ефект и способността да предизвикват спазмолитичен ефект при хипертонична дискинезия на жлъчните пътища. В допълнение, при хипертонични дискинезии е показана електрофореза на 5% разтвор на новокаин и 10% разтвор на магнезиев сулфат. При хипотония се предписват диадинамични токове и фарадизация на жлъчния мехур. UHF има противовъзпалителен и бактерициден ефект.
2. Лечение с минерални водисе използва широко във фазата на ремисия и спомага за подобряване на физикохимичните свойства на жлъчката и жлъчните пътища. При функционални нарушения на жлъчния мехур от хипотоничен тип използвайте Арзни, Березовски минерални води, Боржоми, Трускавец, Есентуки № 17 при стайна температура до 500 ml на ден 30 минути преди хранене. При хипертонична дискинезия "Славяновская", "Есентуки № 4", "Нарзан № 7" се предписват топли според уфчаши 3 пъти на ден 1,5 часа преди хранене.
3. Балнеолечениесе провежда в балнеологичните курорти Есентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, минерални води Ижевск, както и в местни санаториуми, където има минерални води с подобен състав. Основните терапевтични фактори в курортите са лечебното хранене, физиотерапията, билколечението, минералните води, калолечението и специалните лечебни комплекси.

Полунина Т.Е.

Оксана Михайловна Драпкина

– професор Полунина Татяна Евгениевна. Билиарна дисфункция в практиката на интерниста.

Татяна Евгениевна Полунина, професор, доктор на медицинските науки:

– Уважаема Оксана Михайловна, уважаеми колеги, представяме на вашето внимание доклада „Билиарна дисфункция в интернистката практика“. Бих искал да кажа, че дисфункцията на жлъчните пътища е първична дискинезия, която се развива в резултат на моторно-тонични нарушения на жлъчния мехур, жлъчните пътища и техните сфинктери, което води до нарушаване на изтичането на жлъчката и панкреатичния секрет в дванадесетопръстника при отсъствие. на органични препятствия. Бих искал да кажа, че дисфункцията на жлъчните пътища в момента е доста актуална, тъй като повече от 30% от пациентите с различни функционални проблеми са пациенти с дисфункция на жлъчните пътища.

Ако се обърнем към анатомията, това е структурата на чернодробната лобула, ще видим, че жлъчните канали са мястото, където се натрупва жлъчката, по-късно това са жлъчните пътища, които след това преминават в жлъчната триада. Виждате, че интерлобуларните канали събират жлъчката от лобулите, а по-нататък имаме интерлобуларни канали от 1-ви, 2-ри, 3-ти тип. И ние имаме жлъчен тракт не само в черния дроб, но и екстрахепатални органи като жлъчния мехур и общия жлъчен канал. В тази ситуация, въз основа на дисфункцията на жлъчните пътища въз основа на МКБ, казваме, че според локализацията на дисфункцията има жлъчен мехур, сфинктер на Оди. Според етиологията те биват първични и вторични, тоест неорганични и съответно с промяна в структурата. И функционалното състояние – хиперфункция и хипофункция. Бих искал да обърна внимание на факта, че когато разглеждаме различните форми на жлъчния мехур, виждаме, че мехурите влизат... - жлъчните мехури, това е мястото, където се събира жлъчката - виждаме, че те идват в различни форми . По-специално, „пясъчният часовник“, форма се появява като порцеланов жлъчен мехур, имаме завои на жлъчни мехури с различни форми. Но наличието на фиброзни връзки, които се намират в каналите, също е много важно.

Виждаме, че различните анатомични позиции на кистозните канали и панкреатичните канали също нарушават евакуацията на жлъчката. В тази ситуация бих искал да обърна внимание на факта, че в алгоритъма за диагностициране на дисфункция на жлъчния мехур, разбира се, събирането на анамнеза, естеството на болката, която се появява в десния хипохондриум, която може да бъде спастична по природа, се провокира от приема на храна. Много е важно да се изследват чернодробни тестове, стандартен набор от ензими, панкреатични ензими, които бяха обсъдени много подробно днес, и да се проведе ултразвук с критерии като размер, структура, наличие на фиброзна тъкан и калцификации. И разбира се, езофагогастродуоденоскопия с инспекция на дуоденалното пространство, защото това е много важно. Съответно, ако се открие патология на стомашно-чревния тракт, и по-специално на жлъчните пътища, тогава е много важно да се изпълнява функцията на жлъчния мехур, контрактилната функция. Това е важен момент за изясняване на функцията на жлъчния мехур. Манометрията на сфинктера на Оди и дуоденоскопията са много важни точки, които позволяват да се определи бъдещото лечение. Лечението с прокинетика и лечението с холеретични лекарства се избира от лекаря индивидуално при определяне на тактиката на лечение.

Бих искал да обърна внимание на факта, че патологията на сфинктера на Оди е подчертана отделно, не само в клиничната международна класификация на болестите. Сфинктерът на Оди е много важен орган, много важно място не само за гастроентеролозите, но е много важно ендоскопистите да вземат предвид сфинктера на Оди, тъй като е възможно местоположението на ерозивно-язвен процес, юкстамедуларния дивертикул. Виждате на този слайд гладкомускулно влакно, което покрива общия жлъчен канал и вирсунговия канал; именно наличието на стеноза на сфинктера на Оди в някои случаи е причината за развитието на болка. Тук виждате стеноза на сфинктера на Оди, разширен жлъчен канал като синдром след холецистектомия, който в някои случаи възниква след холецистектомия, както и функционални дисфункции, които могат да възникнат при различни стресови ситуации, склеротични процеси, които могат да протичат локално в сфинктера на Оди.

И ето един вариант на жлъчна утайка, която в някои случаи се счита за допълнителен стадий на холелитиаза, а за хроничния жлъчен панкреатит, за който днес чухте две отлични съобщения, това е от голямо значение. Този слайд показва утайка, която виждате под формата на гъста, хетерогенна жлъчка, която се открива с ултразвук. И според Руската асоциация на гастроентеролозите, жлъчна диспепсия, когато пациентите имат проблеми, 74% от пациентите страдат от жлъчна утайка. Държа да отбележа, че в някои случаи има две гледни точки - това е случайна находка, която изчезва спонтанно. Но жлъчната утайка е началото на първия стадий на физикохимичната жлъчнокаменна болест. И вие виждате, че, разбира се, в десния хипохондриум периодично се появяват кристали холестерол и билирубин, които в някои случаи причиняват синдром на болка като спастична болка, която периодично изчезва. И виждате утайка в жлъчния мехур и тези кристали, които са в жлъчния мехур и се движат по каналите. Съответно, жлъчката се синтезира от черния дроб и се състои от холестерол, билирубин, слузни компоненти, сиалови киселини и хексози. И, естествено, тези точки са много важни, защото комбинацията от тези продукти е много важна.

Условията за образуване на жлъчна утайка са основно холегенни, това е насищане с холестерол, което възниква в резултат на свръхпроизводство и дефицит на жлъчни киселини; нуклеация, утаяване на холестеролови кристали, следователно много важен момент при коригиране на нивата на холестерола не само в жлъчката и кръвта; и агрегация на кристали в микролити, което в някои случаи е свързано с цистогенен фактор, намаляване на контрактилната активност на жлъчния мехур. Клиничните прояви, по-специално, липсват в някои случаи при повечето пациенти. Диспептични симптоми като горчивина в устата, дискомфорт в десния хипохондриум, те се проявяват в различни проценти. Бих искал да обърна внимание на факта, че в рамките на 5 години изчезването на жлъчната утайка може да се случи при 6,5%, но постоянството вече е повече, 54% от пациентите. Образуването на холелитиаза се среща при 40% от пациентите.

Бих искал да насоча вниманието ви към факта, че идиопатичният панкреатит, който се открива при пациенти и най-често това е билиарен панкреатит с остър панкреатит при пациенти, изследвайки наличието на микролити в жлъчката, откриваме в 80% точно синдром на утайка. Следователно микролитите, които увреждат сфинктера на Oddi, възпалителните склеротични промени в лигавицата и вторичната дисфункция на жлъчния мехур са всички клинични прояви на билиарна утайка. Естествено, анализът на чувствителността на методите за откриване на билиарна утайка е ултразвук, жлъчна микроскопия и ендоскопски ултразвук.

Бих искал да обърна внимание на няколко вида утайки и виждате първия тип утайки, когато суспензия от хиперехогенни частици, 76%, са точкови, единични, множествени, разместени, хиперехогенни образувания, които се откриват, когато позицията на телесни промени. Вторият тип, хетерогенна жлъчка - единични и множество зони с повишена ехогенност с размит контур, които не дават акустична сянка. И третият тип е жлъчка, подобна на замазка, ехо-отрицателна, със съсиреци с различна плътност, изместваща се, понякога дори с акустична сянка, което по принцип показва образуването на камъни.

Тук виждате снимка на ендоскопска сонография. Това, което е много важно, е доста високо ниво на разделителна способност. А сладж синдромът, който в някои случаи се тълкува като жлъчнокаменна болест, зависи от броя на милиметрите, които усеща, така че лекарят правилно да постави сензора и каква е калибрацията на устройството. Бих искал да кажа, че, разбира се, повишените нива на холестерола и съпътстващото заболяване, алкохолната мастна чернодробна болест, водят до хепатомегалия и в тази ситуация виждате, че жлъчната утайка и повишените нива на холестерола водят до повишена ехогенност и (...)( 11:11) структура на промените в панкреаса.

В резултат на действието на лекарството Resalute, което възстановява структурата на хепатоцита, нормализира нивата на холестерола, възстановява чернодробната функция и води до корекция, хипохолестеролемични ефекти и хепатопротективни ефекти, в тази ситуация това лекарство е приложимо в клиниката и е доста ефективен. Бих искал да ви обърна внимание, че анатомията на стомашно-чревния тракт показва, че естествено се вижда много важна комбинация от хепатопанкреатобилиарната зона, която е отделена в отделна зона, и жлъчния мехур и панкреаса, предвид изхода им. в сфинктера на Оди. Ето структурата на панкреаса, ацинуси, жлъчен рефлукс, за който много се говори. Моля, обърнете внимание, че жлъчният панкреатит с камъни в жлъчката е доста голям проблем, както и лекарствата, които са представени на този слайд. Виждате, че лекарствата, по-специално азатиоприн, 6-меркаптопурин, също причиняват панкреатит. Сулфасалазин и изброените тук лекарства имат слаба връзка с панкреатит - по-специално естрогени, аминосалицилова киселина, кортикостероиди, тетрациклини, метронидазоли, фуроземид. Има съмнителна връзка между лекарствата кетопрофен и октреотид.

Бих искал да кажа, че критериите за оценка на панкреатита несъмнено са амилаза, левкоцити, хематокрит. В динамиката на критериите на Renson, естествено, са важни по-подробни изследвания, като панкреатична амилаза, трипсин, липаза, трансаминази, глюкоза, тъй като такива моменти изискват решение за престоя на пациента в интензивно лечение или хирургична болница. Тук са представени критериите за оценка на тежестта. И бих искал да кажа, че естествено целта и методите за лечение на хроничен панкреатит са консервативни, ендоскопски и хирургични. Синдромът на болката, за който говори Олег Самуилович, разбира се, се лекува с панкреатични ензими като мезим. Тук са блокери на хистаминовите Н2 рецептори, инхибитори на протонната помпа, които са включени в стандартната версия, аналгетици и спазмолитици. Целта е да се намали секрецията на панкреаса и да се възстанови потокът на секрета. Но синдромът на екзокринна недостатъчност - разбира се, тук в момента използваме съвременни форми на лекарства, по-специално лекарството Pangrol с всяко хранене и антибактериални лекарства. А задачата е да се компенсират нарушените храносмилателни процеси. Периодът на възстановяване е възможност за приемане на ензимни препарати за коригиране на функцията на панкреаса.

Коровина Н.А., Захарова И.Н., Катаева Л.А., Шишкина С.В.

Изследванията през последните години показват широко разпространение на заболяванията на жлъчните пътища при децата. В педиатричната практика най-често се срещат функционални нарушения на жлъчните пътища, по-рядко се срещат заболявания с възпалителна природа (холецистит, холангит).

Болестите на жлъчните пътища са една от честите причини за абдоминален синдром и се диагностицират по-често при момичета на възраст 6-10 години. Функционалните нарушения на преминаването на жлъчката могат да доведат до органична патология на жлъчната система, черния дроб, панкреаса и дванадесетопръстника и не винаги е възможно да се установи първичността на заболяването на някой от органите на гастро-хепато-панкреаса-дванадесетопръстника зона, тъй като между тях се развиват много сложни функционални връзки.

Нарушенията на функциите на жлъчната система се основават на нарушения, характеризиращи се с некоординирано, ненавременно, недостатъчно или прекомерно свиване на жлъчния мехур, жлъчните пътища и (или) сфинктерите на екстрахепаталните жлъчни пътища. За обозначаване на тези състояния е възприет терминът "Дисфункционални нарушения на жлъчните пътища"; (Римски консенсус, 1999 г.). Дисфункцията на жлъчните пътища, според международната класификация, се разделя на два вида: дисфункция на жлъчния мехур и дисфункция на сфинктера на Оди.

Съгласно Римския консенсус за функционални нарушения на храносмилателните органи (1999 г.), дисфункцията на жлъчния мехур при възрастни се определя като комплекс от функционални нарушения, продължаващи повече от три месеца, основните клинични симптоми на които са коремна болка, локализирана в десния хипохондриум. Синдромът на болката се характеризира с различни прояви: от постоянни, дългосрочни до пароксизмални. Свързаните симптоми са гадене, повръщане и дисфункция на червата. Тези пациенти изпитват повишена тревожност и психоемоционални смущения.

Диагностичните критерии за дисфункция на сфинктера на Оди се определят като комплекс от функционални нарушения, продължаващи повече от три месеца, основните клинични симптоми на които са повтарящи се пристъпи на силна или умерена болка с продължителност 20 минути или повече, локализирани в епигастриума или десния хипохондриум (жлъчен Тип); в левия хипохондриум, намаляващ при навеждане напред (панкреатичен тип); обкръжаващи (комбиниран тип). Болката може да се комбинира със следните симптоми: поява след хранене, поява през нощта, гадене и/или повръщане.

Различават се първични и вторични дисфункции на жлъчните пътища.

Първичните билиарни дисфункции включват заболявания, които се основават на функционални нарушения на жлъчната система, дължащи се на нарушения на неврохуморалните регулаторни механизми, водещи до нарушаване на изтичането на жлъчката и / или панкреатичния секрет в дванадесетопръстника при липса на органични пречки. Вторичните дискинезии на жлъчните пътища се комбинират с органични промени в жлъчния мехур, сфинктера на Оди или се появяват при различни заболявания на коремните органи.

Има няколко варианта на нарушения на двигателната активност на жлъчния мехур и сфинктерния апарат на жлъчните пътища: хипотоничен, хипертоничен и хиперкинетичен. Хипотоничната дискинезия се причинява от слабо свиване на жлъчния мехур при нормално или спастично състояние на сфинктерния апарат. Хипокинетичната дискинезия се характеризира със слабо свиване на жлъчния мехур в комбинация със слабост на сфинктера. Хипертоничната (хиперкинетична) дискинезия се характеризира със силно свиване на жлъчния мехур с недостатъчно или нормално състояние на сфинктерния апарат.

При деца с преобладаване на тонуса на симпатиковата нервна система по-често се наблюдават хипомоторни дисфункции, а при деца с преобладаване на парасимпатиковата нервна система се наблюдават хипермоторни дисфункции.

Анатомо-физиологични особености на жлъчната система при деца

Жлъчката, образувана в хепатоцитите, навлиза в жлъчните капиляри, след това в интралобуларните жлъчни капиляри, десния и левия лобарни канали и общия чернодробен канал. Общият жлъчен канал, чието начало се счита за сливането на чернодробния канал с кистозния канал, се свързва с панкреатичния канал вътре в стената на дванадесетопръстника. Често двата канала се вливат в обща ампула, която завършва в тесен канал в горната част на зърното на Vater.

Жлъчните пътища имат сложен сфинктерен апарат, който се състои от снопове надлъжни и кръгови мускули:

Сфинктер на Lutkins - на кръстовището на кистозния канал в шийката на жлъчния мехур;

сфинктер на Mirizzi при сливането на кистозния и общия жлъчен канал;

сфинктер на Oddi - разположен в края на общия жлъчен канал и регулира не само потока на жлъчката и панкреатичния сок в дванадесетопръстника, но също така предпазва каналите от рефлукс на чревно съдържимо.

Сфинктерът на Оди е фибромускулна формация, състояща се от:

действителният сфинктер на зърното на големия дванадесетопръстник (сфинктер на Вестфал), който осигурява отделянето на каналите от дванадесетопръстника;

самият сфинктер на общия жлъчен канал;

сфинктер на панкреатичния канал.

За нормалното функциониране на жлъчните пътища изключително важна е синхронната, последователна дейност на целия сфинктерен апарат.

Жлъчният мехур на новороденото е дълъг около 3 см и има форма на вретен. На възраст 6-7 месеца жлъчният мехур придобива крушовидна или фуниевидна форма, която се запазва и през следващите години.

Физиологичното значение на жлъчката е:

неутрализиране на солна киселина, пепсин;

активиране на чревни и панкреатични ензими;

фиксиране на ензими върху власинките;

емулгиране на мазнини;

подобряване на усвояването на витамини A, D, E, K;

повишена чревна подвижност, повишен чревен тонус;

намаляване на разпространението на гнилостни бактерии;

стимулиране на холереза ​​в черния дроб;

отделяне на лекарствени, токсични вещества, отрови и др.

При липса на жлъчка в чревния лумен:

двигателната функция на червата е инхибирана;

усвояването на калций и витамини намалява;

рискът от развитие на остеопороза се увеличава;

нивото на фибриногена намалява;

нивото на хемоглобина намалява;

възможно е развитие на язви, дисфункция на половите жлези и цироза на черния дроб.

Клиничен преглед на пациент с дисфункция на жлъчните пътища

Според нашите данни (Reshetnyak G.P., 1991), хроничният гастродуоденит при деца е 100% комбиниран с жлъчна дискинезия. Всеки трети пациент с жлъчна дискинезия има фамилна анамнеза за пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника. Повечето от децата са били на ранно изкуствено хранене (76%), 52% от тях са имали анамнеза за алергии. Всяко четвърто дете преди това е претърпяло остра чревна инфекция, има хронични огнища на инфекция, всяко трето дете често страда от ARVI и е получило антибактериална терапия. Неврологични нарушения са открити при 24% от пациентите с жлъчна дискинезия.

Когато интервюирате пациент със съмнение за патология на жлъчната система, трябва да обърнете внимание на следното: болката в корема е локализирана главно в десния хипохондриум, по-рядко в перумбиличната или епигастралната област; имат краткосрочен (пароксизмален) или дългосрочен (болящ) характер; възникват най-често след грешка в диетата (консумиране на мазни, пържени храни); възможни са диспептични симптоми - гадене (понякога може да има повръщане), загуба на апетит (намален или селективен), нарушение на характера на изпражненията (обикновено запек, по-рядко - нестабилен); симптоми на автономна дисфункция - главоболие, замаяност, повишена умора, нарушения на съня, намалена умствена и физическа работоспособност.

При изследване на пациента по-често се наблюдава бледност и по-рядко се наблюдава суха кожа. Езикът може да бъде покрит с жълто-кафеникаво покритие. Възможно подуване на корема, увеличен черен дроб, положителни симптоми на черния дроб или пикочния мехур.

При преходна холестаза е възможно субиктерично оцветяване на кожата и видимите лигавици, уголемяване на черния дроб до 2-3 cm под ръба на ребрената дъга и периодична ахолия на изпражненията.

Лабораторни методи на изследване

При дисфункция на жлъчните пътища промените, като правило, не се откриват при клиничен кръвен тест. При възпалителни заболявания (холангит, холецистит) в кръвта се наблюдава левкоцитоза с неутрофилия и изместване на лентата, ускоряване на ESR.

При биохимичен кръвен тест с холестаза най-често се отбелязва повишаване на нивото на общия и директен билирубин, холестерол, алкална фосфатаза, лактатдехидрогеназа и понякога умерено повишаване на активността на трансаминазите.

При извършване на дуоденална интубация първо се извършва визуална оценка на дуоденалното съдържимо - цвят, консистенция (наличие на мътност, люспи, слуз, утайка), последвано от микроскопско изследване. Трябва да се има предвид, че диагностичната стойност на откритите клетъчни елементи по време на микроскопия е ограничена, тъй като жлъчката ги унищожава в рамките на няколко минути. При дисфункция на жлъчните пътища в жлъчката се откриват малки количества слуз, холестеролни кристали и микроби.

При биохимичния анализ на жлъчката се извършва изследване на части "В" и "С", за да се определи концентрацията на фосфолипиди, фосфолипази, алкална фосфатаза, креатинин киназа, общото съдържание на жлъчни киселини и съотношението холат-холестерол.

Също така е препоръчително да се определят продуктите на липидната пероксидация (малондиалдехид) и антиоксидантната система (токоферол, ретинол и др.) В жлъчката.

Използвайки съвременното ниво на диагностични изследвания, е възможно да се установи естеството на функционалните или органични заболявания на жлъчната система, да се определи естеството на хода на заболяването и да се разработи оптимален комплекс за лечение.

Ултразвуковото изследване заема водещо място сред другите методи, използвани за диагностика на патологията на жлъчните пътища. Методът може да се използва при деца от всяка възраст и практически няма противопоказания. Ехографията ви позволява да определите местоположението и формата на жлъчния мехур, външните му контури, състоянието на стената, интравезикалните патологични структури, както и да определите състоянието на черния дроб, панкреаса и далака. За да се изясни функционалното състояние на жлъчните пътища, се използва ултразвук за оценка на функцията на жлъчния мехур и сфинктера на Oddi. При хипермоторна дискинезия на 30-та минута от изследването се наблюдава свиване на жлъчния мехур с повече от 60%, при хипомоторна дискинезия намалението настъпва с по-малко от 40%. При спазъм на каналите жлъчният мехур се свива на 10-20-та минута.

Динамичната хепатосцинтиграфия е най-точният метод за диференциална диагностика на различни форми на билиарна дисфункция. С помощта на този метод е възможно да се диагностицират първоначални функционални промени в жлъчните пътища, рефлукс в жлъчните пътища и да се идентифицира нефункциониращ жлъчен мехур. При деца обаче този метод може да се използва само от 12-годишна възраст.

Показания за чернодробно изследване с Tc-99m-IDA при деца са синдром на коремна болка и хепатомегалия, ако ултразвукът не постави диагноза.

Относително противопоказание за хепатохолесцинтиграфия е повишеното ниво на директен билирубин в кръвния серум, тъй като някои производни на IDA (CHIDA, MESIS) се конкурират с билирубина за свързване с кръвния протеин, като по този начин намаляват информационното съдържание на метода при деца с хипербилирубинемия.

При възрастни през последните години беше възможно да се измери количеството жлъчка, секретирана от различни части на жлъчната система, манометрични изследвания, които позволиха да се говори за нарушение на сфинктера на Оди под формата на мускулна дискинезия или в комбинация с неговите структурни нарушения. Манометрията може да служи като „златен стандарт“ при диагностицирането на двигателни нарушения на сфинктера на Оди.

Лечение на дисфункционални заболявания на жлъчните пътища при деца

Лечението на дисфункция на жлъчните пътища при деца трябва да бъде своевременно, патогенетично обосновано, изчерпателно, като се вземат предвид формата и естеството на заболяването, както и състоянието на други храносмилателни органи. Необходимо е да се извърши саниране на хронични огнища на инфекция, елиминиране на функционални нарушения на червата, възстановяване на метаболитни и енергийни нарушения

Рехабилитационната терапия включва рационално използване на физическа терапия в зависимост от вида на нервната дейност (с ускорено темпо за холерични хора, с бавно темпо за флегматични хора). Необходимо е да се извършва масаж на гърба 1-2 пъти годишно, за да се възстанови нарушената поза. Показани са водни процедури (вани, душове, подводен масаж), масаж на ръцете и краката.

При патологии на черния дроб и жлъчния мехур се препоръчва диета № 5. Известно е, че самият факт на хранене е добър стимулатор за потока на жлъчката в дванадесетопръстника. Затова храненето трябва да е редовно, не обилно, до 5-6 пъти на ден, за предпочитане по едно и също време. Диетата трябва да е физиологична според възрастта, лесно усвоима, с оптимален прием на белтъчини и въглехидрати, витамини и микроелементи.

При дисфункционалните заболявания на жлъчните пътища лечението не може да бъде стандартно, то трябва да бъде комплексно, в зависимост от тяхната форма и естеството на основното заболяване на стомашно-чревния тракт. При установяване на дисфункционални нарушения е необходимо да се определи индивидуален план за лечение в периода на обостряне и рехабилитационна терапия. Като се има предвид високата роля на нарушенията на вегетативната и централната нервна система, стресовите ситуации в развитието на моторни нарушения на жлъчната система при деца, е необходимо да се използват средства, насочени към възстановяване на съня, поведенчески реакции, невротични разстройства и вегетативни разстройства. Билкови препарати на основата на валериана, мента и маточина имат добър ефект при вегетативна дистония.

При лечение на дисфункция на жлъчния мехур, причинена от повишен тонус на сфинктерите на жлъчната система, диетата трябва да бъде с ниско съдържание на мазнини (0,5-0,6 g/kg/ден). Препоръчват се мазнини с преобладаващ растителен произход. Показано е и използването на суха топлина на мястото на проекцията на жлъчния мехур; ограничаване на приема на холеретични лекарства; приемане на миотропни лекарства в кратък курс, т.к те нямат селективен ефект върху сфинктерите, но засягат и червата. След облекчаване на спазъм и болка се препоръчва да се използват процедури и лекарства, които осигуряват механично изпразване на жлъчния мехур в продължение на 3-6 месеца по индивидуален план.

При дисфункция на жлъчния мехур, причинена от хипомоторна дискинезия, се препоръчва диета с достатъчно съдържание на растителни мазнини (до 1,0-1,2 g / kg / ден). За възстановяване на подвижността на храносмилателния тракт се предписват прокинетици: домперидон, метоклопромид; холецистокинетика.

Сред широката гама от лекарства, използвани за заболявания на хепатобилиарната система, лекарството Gepabene заслужава внимание. Предимството на лекарството е неговият растителен произход, 1 капсула съдържа: екстракт от фумария 275 mg и сух екстракт от бял трън 70-100 mg. Екстрактът от плодове на бял трън, чиято основна активна съставка е силимарин, при продължителна употреба е в състояние да свързва свободните радикали в чернодробната тъкан, да стимулира синтеза на протеини и фосфолипиди, стабилизирайки клетъчните мембрани, като по този начин намалява тяхната пропускливост. В резултат на това употребата на силимарин води до предотвратяване на загубата на клетъчни компоненти, включително трансаминази, което се проявява клинично чрез намаляване на цитолитичния синдром. Алкалоидът фумарин стимулира производството на ендогенен холецистокинин, нормализира производството на жлъчка, елиминира жлъчната дискинезия от хипо- и хиперкинетичен тип, има спазмолитичен ефект върху сфинктера на Оди и следователно увеличава преминаването на жлъчката и екскрецията на жлъчни киселини през червата. В допълнение, чрез механизъм за обратна връзка, Gepabene намалява абсорбцията на холестерол в червата, секрецията на холестерол в жлъчката и синтеза на холестерол в черния дроб, което намалява литогенността на жлъчката.

Лекарството се предписва за деца от 6 до 10 години по 1 капсула 2 пъти по време на хранене, за деца от 10 до 14 години - по 1 капсула 3 пъти на ден по време на хранене. Капсулите Gepabene се приемат перорално цели, по време на хранене, с малко количество течност. Билковият препарат Gepabene може да се използва за лечение на жлъчни дисфункции при деца като холеретично, спазмолитично и хепатопротективно средство.

По този начин ранната диагностика и навременното лечение на дисфункция на жлъчните пътища може да предотврати по-тежка патология на жлъчната система. Широкият арсенал от лекарства дава възможност да се избере най-ефективното и безопасно лекарство или комбинация от лекарства, в зависимост от патогенетичните характеристики на жлъчната дисфункция.

Литература
1. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Холепатии при деца и юноши.М-2003.-68 стр.
2. Решетняк Г.П. Структурно-функционални нарушения и дисхолия при заболявания на жлъчната система при деца. Дис..кандидат на медицинските науки М.-1991.-131 с.
3. Урсова Н.И. Дисфункционални нарушения на жлъчните пътища при деца: критерии за диагностика и корекция Педиатрия. 2002. № 1. стр. 23-24.
4. Сапожников В.Г. Съвременни методи за диагностика и лечение на гастродуоденална патология при деца Архангелск.1997.-263

Catad_tema Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища - статии

Диагностика на жлъчни дисфункции в клиника и тяхната корекция

А. А. Илченко
Централен изследователски институт по гастроентерология, Москва

Клинично значение на функционалните нарушения на жлъчните пътища.

От клинична гледна точка билиарните дисфункции (БД) са от особен интерес, тъй като ненавременната диагноза или неадекватната корекция води до формиране и прогресиране на редица органични заболявания. Например S. Oddi регулира потока на жлъчката и панкреатичния сок в дванадесетопръстника и предотвратява рефлукса на чревното съдържимо в общите жлъчни и панкреатични канали. С помощта на този сфинктер се поддържа необходимото налягане за напълване на жлъчния мехур в жлъчната система. При недостатъчност Oddi създава условия за образуване на възпалителен процес в жлъчните пътища, което в крайна сметка може да наложи оперативно лечение.

BD са един от задължителните фактори, участващи във формирането на билиарната литогенеза, особено в началните й етапи. Следователно откриването на жлъчна утайка в жлъчния мехур е един от косвените признаци за наличие на функционални нарушения на жлъчните пътища.

Като се има предвид фактът, че процесът на образуване на жлъчка е непрекъснат (дневният поток на жлъчката е средно 500 - 1200 ml), а потокът на жлъчката в дванадесетопръстника се случва само по време на хранене, важността на координираните действия на жлъчния мехур, които изпълнява резервоарната функция, а сфинктерният апарат се превръща в очевидни жлъчни пътища, осигурявайки своевременно и необходимо количество жлъчка в червата.

Нарушаването на координираното функциониране на жлъчния мехур и сфинктерния апарат на жлъчните пътища може да бъде придружено от промяна в нормалния поток на жлъчката в жлъчните пътища. Дисфункцията на S. Oddi и билиарно-панкреатичният рефлукс са в основата на развитието на жлъчен панкреатит, а панкреатично-билиарният рефлукс - ензимен холецистит и, според последните данни, рак на жлъчния мехур.

Дискоординацията в работата на жлъчния мехур и сфинктерния апарат на жлъчните пътища (SABT) е една от причините за образуването на жлъчна недостатъчност, тъй като нарушаването на изтичането на жлъчката, причинено от функционални нарушения на жлъчните пътища (FNBT), води до ненавременно и недостатъчен поток на жлъчката в дванадесетопръстника.

Като се има предвид физиологичното значение на жлъчката, основното от които е нейното участие в липолизата, недостатъчното снабдяване с жлъчка води до нарушаване на храносмилателните процеси. В допълнение, жлъчката има мощни бактерицидни свойства, така че екзокринната чернодробна недостатъчност в комбинация с дисфункция на S. Oddi може да допринесе за развитието на синдром на свръхрастеж на бактерии в тънките черва, което също влошава храносмилателните процеси.

В тази връзка ранната диагностика и адекватното лечение на FNBT са важна клинична задача за клинициста.

Клиника

Функционалните нарушения на жлъчния мехур и SABT се характеризират със спонтанност и разнообразие от клинични прояви, продължителност на курса, сложност на диагнозата, което в крайна сметка води до високо търсене на медицинска помощ от пациентите. В същото време дългото и неуспешно търсене на соматично или неврологично заболяване допринася за образуването на хипохондрия, депресивни разстройства и влошава лошото здраве на пациента. Късната диагноза и неадекватната терапия могат значително да влошат качеството на живот на такива пациенти, да формират твърдо мнение у пациентите за наличието на тежко и нелечимо заболяване и да принудят пациентите да спазват диета за дълго време.

Синдромът на продължителна болка, който систематично причинява страдание на пациента, може да причини депресивни разстройства. Депресията, свързана с болка, влошава толерантността към болка, засилва я и е един от факторите, допринасящи за нейното хронифициране. Това, от една страна, определя широкото разпространение на FNBT, а от друга е причината за полиморфизма на клиничните симптоми, което усложнява диференциалната диагноза.

BD се среща главно при жени, предимно млади, с ниско хранене, астенична физика и с емоционално лабилна психика.

Клиничните симптоми се състоят от местни и общи симптоми. Общото състояние на пациентите, като правило, не страда. Все пак трябва да се отбележи, че FNBT често се появява на фона на променен неврологичен или психичен статус. Такива пациенти често се диагностицират с така наречените соматовегетативни разстройства, неврози и депресия. Пациентите се оплакват от главоболие, раздразнителност, лош сън и слабост.

Имайки предвид факта, че в 85-90% от базите данни са вторични, важно е задълбочено снемане на анамнеза, което често ни позволява да разберем причината за билиарната дисфункция.

Често функционалните нарушения на жлъчния мехур и жлъчните пътища се откриват на фона на други заболявания на храносмилателната система (хроничен гастрит, дуоденит, хроничен панкреатит, синдром на раздразнените черва). Установена е връзка между морфологичните промени в лигавицата на гастродуоденалната зона, цитоархитектурата на I-клетките, произвеждащи холецистокинин, и контаминацията Helicobacter pyloriи състоянието на подвижността на жлъчния мехур при пациенти с язва на дванадесетопръстника.

Повечето пациенти, претърпели холецистектомия, се характеризират със s. Оди под формата на повишаване на тонуса му. Това допринася за развитието на жлъчна хипертония, чийто индиректен признак е разширяването на общия жлъчен канал, понякога наричано "бълбукане" на общия жлъчен канал.

След ваготомия през първите шест месеца има изразена хипотония на жлъчните пътища, жлъчния мехур и S. Oddi. Резекция на стомаха с изключване на част от стомаха и дванадесетопръстника от храносмилателния акт причинява секреторни и двигателно-евакуационни нарушения поради намаляване на производството на хормони, включително холецистокинин и мотилин. Възникналите функционални нарушения са трайни и при наличие на литогенна жлъчка допринасят за бързото образуване на жлъчни камъни.

BD често е една от проявите на комбинирани рефлуксни нарушения на горния храносмилателен тракт. При такива пациенти се открива дуоденална хипертония, която е причина за дуоденобилиарен рефлукс и дуоденогастрален рефлукс. Замърсяването на жлъчното дърво, като правило, е придружено от ясни клинични прояви, левкоцитоза и ускорена ESR. Хипомоторната дисфункция на дванадесетопръстника с образуването на дуоденостаза е придружена от намаляване на нивото на стомашно-чревните хормони, включително холецистокинин, което утежнява хода на заболяването.

Хормоналните дисфункции на щитовидната жлеза, надбъбречните жлези и други ендокринни жлези играят важна роля в развитието на двигателни нарушения на жлъчния мехур и SAF. Пациентите с диабет развиват вторична хипотония на жлъчния мехур, наричана синдром на диабетно-неврогенния жлъчен мехур. Развитието на дисфункция на жлъчния мехур е свързано с диабетна невропатия, както и с директния ефект на хипергликемията върху подвижността на жлъчния мехур. Повишаването на нивата на прогестерон също влияе върху чувствителността на жлъчния мехур и SAF към холецистокинин. Този факт до известна степен обяснява преобладаването на жените сред пациентите с билиарна патология и по-специално дисфункция на жлъчните пътища.

Вторични дисфункции на жлъчните пътища могат да се наблюдават и при диенцефални нарушения, дясностранна нефроптоза, лечение на хормонални нарушения с помощта на соматостатин, предменструален и менопаузален синдром, бременност, затлъстяване, системни заболявания, нарушения на калциевия метаболизъм и др.

Клиничните прояви, причинени директно от FNBT, зависят от техния характер и преобладаваща локализация. Все пак трябва да се отбележи, че първичните дисфункции на жлъчните пътища могат да се появят с неизразени симптоми, а вторичните дисфункции на жлъчния мехур или стр. Оди обикновено имат клинична картина на основното заболяване.

Дисфункция на жлъчния мехур

Клиничните симптоми на дисфункция на жлъчния мехур се определят от естеството на двигателните нарушения и се проявяват под формата на различна степен на болка. Болката, като правило, е свързана с приема на храна и се появява в разгара на храносмилането и се причинява от нарушено изпразване на жлъчния мехур. Въпреки това, в някои случаи те могат да се появят по време на интерхраносмилателния период поради нарушение на пълненето му.

Хиперкинетична дисфункция на жлъчния мехур

По-често се появява на фона на стресови ситуации, хронично психо-емоционално претоварване, грешки в диетата (пикантни, мазни, пържени храни), силни напитки (чай, кафе), както и при пушачи.

При хиперкинетична форма на дисфункция на жлъчния мехур периодично се появява коликообразна болка в десния хипохондриум, излъчваща се към гърба, под дясната лопатка, дясното рамо, по-рядко в епигастралната област, сърцето и се усилва с дълбоко вдъхновение. Болката има краткотраен характер и обикновено се появява веднага след грешка в диетата, пиене на студени напитки, физическа активност, стресова ситуация, понякога през нощта. В някои случаи причината за болката не може да бъде установена.

Честите симптоми включват емоционална лабилност, раздразнителност, повишена умора, изпотяване, главоболие, нарушения на съня, тахикардия и други симптоми от невротичен характер. Понякога има краткотрайно зачервяване на кожата на лицето и шията. Характеризира се с персистиращ червен дермографизъм. Телесната температура не се повишава.

При повърхностна палпация в разгара на атаката се отбелязва лека болка в десния хипохондриум, при дълбока палпация - силна болка в проекцията на жлъчния мехур. Няма симптоми на перитонеално дразнене. Черният дроб не е увеличен. Симптомите на Ortner, Murphy, Mussi са отрицателни.

Болката спира сама или изчезва, като правило, след еднократна доза спазмолитици и успокоителни.

Хипокинетична дисфункция на жлъчния мехур

Причините за първичната дисфункция на жлъчния мехур от хипокинетичен тип са: намалена чувствителност на гладката мускулатура на жлъчния мехур към неврохуморална стимулация, повишена резистентност от кистозния канал в резултат на нарушена проходимост или двигателна некоординация между жлъчния мехур и клетката на Lütkens, анатомични характеристики на структурата на изходния участък и шийката на жлъчния мехур (разширена торбичка на Хартман, удължена и извита шийка на жлъчния мехур, изразена спирална клапа на Heister), възпрепятстване на изтичането на жлъчката от него, вродена патология на гладкомускулните клетки на жлъчния мехур, спазъм на Оди, нередовна диета и заседнал начин на живот.

Причините за вторична дисфункция на жлъчния мехур от хипокинетичен тип са: възпалителни заболявания на жлъчния мехур (остър и хроничен холецистит), холецистоза (дифузна аденомиоматоза, ксантогрануломатозен холецистит, лимфоплазмоцитен холецистит, неврофиброматоза и др.), полипоза на жлъчния мехур, чернодробни заболявания (мастни черен дроб, хепатит, цироза на черния дроб), стомаха и дванадесетопръстника (хроничен гастрит с намалена секреторна функция, хроничен дуоденит, пептична язва, локализирана в дванадесетопръстника), панкреас (хроничен панкреатит с нарушена ендокринна функция), заболявания, придружени с нарушен метаболизъм на холестерола (холестерол холецистолитиаза, холестероза на жлъчния мехур), чревни заболявания (целиакия, болест на Crohn), хирургични интервенции (ваготомия, резекция на стомаха и дванадесетопръстника, обширна резекция на тънките черва), дългосрочно спазване на строга диета, нередовно хранене при дълги интервали, ендокринни заболявания (хипотиреоидизъм, захарен диабет), високи нива на естроген в кръвта (бременност, прием на контрацептиви, втората фаза на менструалния цикъл), продължителна терапия с миотропни спазмолитици и соматостатин, системни заболявания (системен лупус). еритематозус, склеродермия) и други причини.

При хипокинетична и хипотонична дисфункция на жлъчния мехур се забелязва тъпа болка в десния хипохондриум, усещане за натиск и пълнота, което се засилва при накланяне на торса напред. Понякога има ирадиация на болка в гърба, под дясната лопатка. Болката се усилва с прием на храна и грешки в диетата (пикантни, мазни, пържени, брашнени храни).

Честите симптоми са диспептични разстройства под формата на гадене, горчивина в устата, както и подуване на корема и запек.

По-често се засягат жените и тези с наднормено телесно тегло. Общото състояние обикновено не е засегнато, телесната температура е нормална.

Палпацията може да разкрие умерена болка в проекцията на жлъчния мехур (пресечната точка на външния ръб на десния ректус на коремния мускул с долния ръб на черния дроб); понякога се палпира дъното на увеличения жлъчен мехур.

Състоянието се подобрява след прием на холецистокинетични лекарства, дуоденална интубация и "слепи" тръби.

Дисфункция на сфинктера на Оди

Дисфункцията на сфинктера на Оди (SOD) може да бъде причинена само от мускулна дискинезия на сфинктера или в комбинация с неговите органични промени под формата на стенозиращ папилит. DSO рядко се среща изолирано, обикновено се комбинира с хипокинетична дисфункция на жлъчния мехур. В клиничната практика хипертоничността на Oddi е по-често срещана. Развитието, което обикновено се основава на психогенни влияния (емоционално пренапрежение, стрес и др.), се осъществява чрез повишаване на тонуса на блуждаещия нерв, в резултат на което се затруднява изтичането на жлъчка и панкреатичен сок и храносмилането. процесите са нарушени.

DSO е често срещан атрибут на така наречения постхолецистектомичен синдром (PCES).

DSO може да се подозира, ако има болка в епигастричния регион или десния хипохондриум с ирадиация под дясната лопатка или в левия хипохондриум. Понякога болката е опасваща по природа и се излъчва към гърба. Болката обикновено е свързана с хранене, но може да се появи и през нощта, придружена от гадене и повръщане. Подозрението става по-оправдано, ако се изключат други причини, които обясняват съществуващите клинични симптоми, предимно наличието на идиопатичен рецидивиращ панкреатит при пациента. Основната клинична проява на DSO се счита за повтарящи се пристъпи на силна или умерена болка с продължителност повече от 20 минути, повтарящи се в продължение на най-малко 3 месеца. В зависимост от разликите в клиничната картина се разграничават 3 вида DSO: жлъчни, панкреатични и смесени.Клиничните прояви на дисфункция отчасти се дължат на панкреатично-холедохално-везикален или холедохално-панкреатичен рефлукс, който се развива с хипертоничност на S.Oddi.

За жлъчен типхарактеризира се с болка в епигастриума или десния хипохондриум с ирадиация към гърба или дясната лопатка. По-често срещан от панкреатичния тип. В зависимост от това дали DSO се характеризира само с болка или дали е комбиниран с други промени, потвърдени от лабораторни или инструментални методи на изследване, се разграничават три варианта в билиарния тип дисфункция:

Вариант 1 - пристъп на болка в комбинация със следните симптоми:

• повишаване на AST и/или алкалната фосфатаза два или повече пъти в 2-кратно проучване;
• забавено отстраняване на контрастното вещество по време на ERCP (повече от 45 минути);
• разширение на общия жлъчен канал повече от 12 mm.
• повишаване на активността на серумната амилаза и/или липаза 1,5-2 пъти по-висока от нормалната;
• разширението на панкреатичния канал според ERCP в главата на панкреаса е над 6 mm, в тялото - над 5 mm;
• времето за отстраняване на контраста от дукталната система на панкреаса в легнало положение надвишава 9 минути в сравнение с нормата;

Вариант 2 - пристъп на болка в комбинация с един или два от горните симптоми.

Вариант 3 - само пристъп на болка от "панкреатичен" тип.

При смесен типболката е локализирана главно в епигастриума или има опасен характер и може да се комбинира с други признаци, характерни за различни варианти на билиарни и панкреатични видове DSO.

DSO, развит или влошен във връзка с холецистектомия, може да бъде придружен от други клинични симптоми, причинени от жлъчна недостатъчност (недостатъчно и хаотично изтичане на жлъчка в дванадесетопръстника), намаляване на бактерицидния капацитет на дуоденалното съдържание и във връзка с това увеличаване на микробното замърсяване на дванадесетопръстника.

Лабораторна и инструментална диагностика

Полиморфизмът на клиничните симптоми на FNBT може да бъде толкова изразен, особено при индивиди с преобладаване на невротични симптоми, че диагностицирането на това заболяване въз основа на оплаквания, анамнеза и данни от обективно изследване често е доста трудна задача. В повечето случаи диагнозата се установява въз основа на изключване на други заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища с помощта на различни лабораторни и инструментални методи на изследване.

Диагностичните тестове за FNBT могат да бъдат разделени на две групи: скрининг и изясняване.

Методи за скрининг.

• Функционални чернодробни тестове (определяне на нивото на ALT, AST, GGTP, алкална фосфатаза), панкреатични ензими в кръвта и урината;
• Трансабдоминална ехография на коремни органи;
• Езофагогастродуоденоскопия с насочено изследване на папилата на Vater.

Методи за изясняване.

• Ултразвук с оценка на функционалното състояние на жлъчния мехур и сфинктера на Оди;
• ендоскопска ехография;
• ERCP с интрахоледохална манометрия;
• Динамична холесцинтиграфия;
• Поетапно хроматично дуоденално сондиране.
• Тестове за лекарства с холецистокинин или морфин.

Ако е необходимо, се използват други методи за лабораторна и инструментална диагностика.

В условията на клиника, като правило, е достатъчно използването на скринингови изследователски методи. Диагнозата се подпомага от поетапно хроматично дуоденално сондиране (ECDS), което предоставя достатъчно информация за подвижността на жлъчните пътища и е осъществимо в амбулаторни условия.

При пациенти с първична дисфункция на жлъчния мехур, клиничният кръвен тест, чернодробните функционални тестове, съдържанието на панкреатични ензими в кръвта и урината и ендоскопските данни като правило нямат значителни отклонения от нормата. При DSO по време на или след пристъп има преходно повишаване на нивото на трансаминазите и панкреатичните ензими. При функционални нарушения на жлъчния мехур и SABT, които са следствие от патологични промени в черния дроб, нивото и естеството на увреждане на чернодробните функционални тестове зависи от основното заболяване.

Сред инструменталните методи на изследване водещото място в диагностиката на BD принадлежи на ултразвуковия метод на изследване. Трансабдоминална ехография(TUS) ви позволява да изследвате местоположението и формата на жлъчния мехур, дебелината и структурата на стените му и естеството на интралуминалното съдържание. При FNBT жлъчният мехур обикновено се визуализира добре, контурите му са ясни, дебелината на стената не надвишава 2,5-3 mm, а съдържанието е ехохомогенно.

За да се изясни естеството на функционалните нарушения на жлъчния мехур, се използва ултразвук за изследване на неговия обем на празен стомах и след холеретична закуска. Моторно-евакуационната функция на жлъчния мехур се счита за нормална, ако обемът му е намалял с 30-40 минути? или повече от оригинала, а коефициентът на изпразване е 50-70%.

Оценката на контрактилната функция на жлъчния мехур не може да се извърши изолирано от оценката на функционалното състояние на Oddi, тъй като хипертоничността на последния може да създаде значителна пречка за изпразване на пикочния мехур, което се отразява на резултатите от изследването.

Косвени признаци на хипертоничност на Oddi са увеличаване на продължителността на латентния период (повече от 10 минути след прием на холеретична закуска) и увеличаване на диаметъра на общия жлъчен канал с повече от 1 mm, както и спиране на изпразването на жлъчния мехур след 10-15 минути в комбинация с увеличаване на лумена на общия жлъчен канал.

Широката достъпност на TUS, липсата на радиационно облъчване, противопоказанията и сравнително високата възпроизводимост на резултатите дават на този метод неоспорими предимства в амбулаторната практика. Безспорно предимство на метода е възможността за обективна оценка на ефективността на терапията с FNBT.

По този начин диагнозата на първичния FNBT трябва да се основава на изключването на органична патология, а на вторичните дисфункции върху идентифицирането на причините, които го обясняват. Трябва да се отбележи, че за диагностицирането както на първичната, така и на вторичната BD, използването само на един метод често е недостатъчно. В тази връзка, за да се изясни диагнозата, трябва да се използват най-информативните методи за тази патология и, ако е необходимо, да се извърши допълнително изследване в съответствие с диагностичната концепция.

Диагнозата първична дисфункция на жлъчния мехур и / или DSO се установява въз основа на задълбочен преглед и изключване на други заболявания с функционален или органичен произход, които могат да бъдат придружени от функционални нарушения на жлъчните пътища.

Диагнозата първична дисфункция на жлъчните пътища е валидна, ако се идентифицират следните основни критерии за тази патология:

• Клиничната картина е доминирана от невротични симптоми.
• Болката често се провокира не от хранително натоварване, а от психо-емоционално претоварване и стрес.
• Болката е краткотрайна и може да изчезне след прием на успокоителни.
• Палпацията в десния хипохондриум показва лека болка, липса на защитно мускулно напрежение, негативни симптоми на Ortner, Mussi, Murphy.
• Болката не е придружена от повишаване на телесната температура, промени в клиничните кръвни изследвания, изследвания на урината, няма признаци на дисхолия в биохимичния анализ на жлъчката, а микроскопията на дуоденалния жлъчен седимент не разкрива признаци на възпаление.
• Според TUS няма промени в стената на жлъчния мехур, дебелината му на празен стомах не надвишава 3 mm, съдържанието на пикочния мехур е ехохомогенно или с наличие на билиарна утайка. При изследване на контрактилната функция на жлъчния мехур се откриват нарушения в подвижността на жлъчния мехур (параметрите, характеризиращи фракцията на изтласкване и коефициента на изпразване, са извън нормалните граници).
• Според TUS и други изясняващи изследователски методи няма признаци на органична обструкция, която нарушава изтичането на жлъчката. Според данните от ECD се откриват отклонения от нормалните показатели (особено във втория и четвъртия етап на изследването).
• Клиничният преглед не разкрива друга функционална или органична патология, която да обясни наличието на дисфункция на жлъчните пътища.

Точността на диагностицирането на естеството на функционалните нарушения е от основно значение, тъй като определя избора на тактика на лечение, обема на консервативната терапия или хирургическата интервенция, както и прогнозата на заболяването.

Лечение

Основната цел на терапията на FNBT е да възстанови изтичането на жлъчка и панкреатичен сок в дванадесетопръстника.

В повечето случаи пациентите с дисфункция на жлъчната система могат да бъдат лекувани амбулаторно. Въпреки това, в случай на полиморфизъм на оплакванията, конфликтни ситуации в ежедневието или на работното място, трудности при диференциална диагноза с други заболявания на жлъчната система, изискващи използването на комплексни методи за изследване, хоспитализация в терапевтична болница за период от 10-14 години. дни е препоръчително.

При наличие на невротични разстройства е показано използването на седативи или тонизиращи средства, лекарства, които нормализират съня. Важно е лекарят да има контакт с пациента, обяснявайки причините за заболяването и възможните начини за отстраняването им. При необходимост се назначава консултация с психотерапевт.

Диетотерапията заема значително място в лечението на пациенти с FNBT, тъй като спазването на правилното хранене, като се вземе предвид естеството на двигателните нарушения, допринася за по-бързата рехабилитация на пациентите и подобрява качеството на живот. Препоръчва се диета с чести хранения на малки количества храна (5-6 хранения на ден), което насърчава редовното изпразване на жлъчния мехур и нормализира налягането в дукталната система на жлъчните пътища и дванадесетопръстника.

От диетата се изключват алкохолни напитки, газирана вода, пушени, мазни и пържени храни, както и подправки, поради факта, че те могат да причинят спазми на Оди. При диетичната диета е необходимо да се вземе предвид влиянието на отделните хранителни вещества върху двигателната функция на жлъчния мехур и жлъчните пътища. По този начин, при хиперкинетичен тип дисфункция, трябва рязко да се ограничат храните, които стимулират контракциите на жлъчния мехур - животински мазнини, растителни масла, богати месни, рибни и гъбени бульони. Показана е употребата на продукти, съдържащи магнезий, който намалява тонуса на гладката мускулатура (елда, просо, пшенични трици, зеле). Изключва се или се ограничава консумацията на жълтъци, печива, кремове, ядки, силно кафе и чай.

При хипокинетичен тип дисфункция на жлъчния мехур пациентите обикновено понасят добре слаби месни бульони, рибена супа, сметана, заквасена сметана, растителни масла и рохко сварени яйца. Растителното масло се предписва една чаена лъжичка 2-3 пъти на ден половин час преди хранене в продължение на 2-3 седмици. За предотвратяване на запек се препоръчва да се консумират храни, които насърчават движението на червата (моркови, цвекло, тиква, тиквички, зеленчуци, дини, пъпеши, сини сливи, сушени кайсии, портокали, круши, мед). Триците имат изразен ефект върху подвижността на жлъчните пътища.

При дисфункция, причинена от повишен тонус на сфинктерите на жлъчната система, се използват спазмолитици. Като спазмолитици се използват както неселективни (метацин, платифилин, баралгин и др.), така и селективни М1-холинергични блокери (гастроцепин). Трябва обаче да се има предвид, че при предписването на тези лекарства могат да се появят редица странични ефекти: сухота в устата, задържане на урина, замъглено зрение, тахикардия, запек, сънливост. Комбинацията от относително ниска терапевтична ефикасност на лекарствата от тази група с широк спектър от странични ефекти значително ограничава тяхната употреба, особено при лечението на DSO.

От миотропните спазмолитици дротаверинът (no-shpa, no-shpa forte) се използва широко в клиничната практика, но това лекарство, подобно на други миотропни спазмолитици - бенциклан (халидор), отилониев цитрат (meteospasmil), тримебутин (debridet) не имат селективен ефект върху SABT.

В това отношение внимание заслужава мебеверин (дуспаталин), който е включен във Федералните насоки за употреба на лекарства (система от формуляри) 2009 г. като лекарство по избор за лечение на IBS. Въпреки това, вътрешни проучвания (Minushkin O.N., Savelyev V.S., Ilchenko A.A.) показват, че това лекарство има селективен ефект върху SABT и възстановява нарушеното изтичане на жлъчка. Според М. А. Бутов и др. след терапия с duspatalin всички пациенти с дисфункция на Oddi показват намаляване на времето за латентно изпразване на жлъчния мехур, индекса на чернодробното секреторно налягане и индекса на остатъчното холестатично налягане.

Курсът на лечение с мебеверин за жлъчни дисфункции обикновено е 2-4 седмици с дневна доза от 200 mg 2 пъти на ден. При хиперкинетична дисфункция на жлъчния мехур и s.Oddi, както и при нормокинетична дисфункция на жлъчния мехур и хиперкинетична дисфункция на s.Oddi, е показана употребата на мебеверин 200 mg 2 пъти дневно в продължение на 4 седмици. Ефективността на тази терапия достига 70-100%.

Последните проучвания показват, че при пациенти с билиарна дисфункция и жлъчна утайка, комбинацията от мебеверин 200 mg 2 пъти дневно с урсодезоксихолева киселина 10 mg/kg в продължение на два месеца чрез елиминиране на дисфункцията на Oddi и възстановяване на контрактилната функция на жлъчния мехур води до намаляване в броя на пациентите с дискоординация на сфинктерите Lutkens, Mirizzi и Oddi от 50% до 5%, облекчаване на болката и симптомите на билиарна диспепсия при всички пациенти и елиминиране на билиарния утайка в 95% от случаите.

При лечението на пациенти с BD се използва химекромон (Odeston), който има селективен спазмолитичен ефект върху Oddi. Gimecromone се предписва половин час преди хранене, 200-400 mg (1-2 таблетки) 3 пъти на ден. Курсът на лечение е 1-3 седмици. Трябва да се отбележи, че лекарството има холеретичен ефект, поради което при продължителна употреба може да се развие диария. Поради тази причина трябва да се използва с повишено внимание и при пациенти с PCES.

При дисфункция на жлъчния мехур, причинена от хипомоторна дискинезия, прокинетиците се използват за повишаване на контрактилната функция за 10-14 дни: домперидон 5-10 mg на ден 3 пъти на ден 30 минути преди хранене или метоклопрамид 5-10 mg на ден.

Като холецистокинетични средства използвайте разтвор на магнезиев сулфат 10-25%, 1-2 супени лъжици 3 пъти на ден или разтвор на сорбитол 10%, 50-100 ml 2-3 пъти на ден, 30 минути преди хранене или 1 час. след хранене. При хипокинетична дисфункция на жлъчния мехур в комбинация с хиперкинетичен DSO - мотилак 10 mg 3 пъти дневно в продължение на 4 седмици.

Положителен ефект имат лекарства, които намаляват дуоденалната хипертония и нормализират храносмилателните процеси в тънките черва. При наличие на микробно замърсяване е показано приложение на доксициклин 0,1 g 2 пъти, тетрациклин 0,25 g 4 пъти, фурозолидон 0,1 g 3 пъти, нифуроксазид (ерсефурил) 0,2 g 4 пъти, интетрикс 1 капс. 4 пъти за 1-2 седмици. След антибиотична терапия е необходим двуседмичен курс на пробиотици (бифиформ и др.) И пребиотици (Duphalac или Hilak-forte).

Физиотерапевтичните процедури ефективно допълват лекарствената терапия. Показани са термични процедури (парафин, озокерит), UHF, UHF терапия, ултразвук върху областта на проекцията на черния дроб и десния хипохондриум, както и назначаването на различни вани. Използват се различни методи на рефлексотерапия (акупунктура и лазерна терапия). За пациенти с повишена раздразнителност и емоционална нестабилност лазерната пункция е по-приемлива поради безболезнеността на процедурите.

Обсъжда се ефективността от използването на ботулинов токсин, който е мощен инхибитор на освобождаването на ацетилхолин.

Основните критерии за оценка на ефективността на терапевтичните мерки за функционални нарушения на жлъчните пътища:

• Вендузи клинични симптоми;
• Възстановяване на двигателната функция на жлъчния мехур;
• Възстановяване на тонуса на сфинктерния апарат на жлъчните пътища;
• Възстановяване на налягането в дванадесетопръстника.

По този начин използването на съвременни методи за диагностициране на дисфункция на жлъчните пътища, като се вземат предвид клиничните особености на хода на заболяването, сега прави възможно навременното и точно диагностициране на тази патология при повечето пациенти. Съвременната гама от лекарства позволява да се избере адекватна терапия, която може значително да подобри благосъстоянието и качеството на живот на пациенти с функционални нарушения на жлъчните пътища.

Литература

1. Илченко А.А. Заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища. "Анахарсис", 2006 г., 450 с.
2. Бутов М.А., Шелухина С.В., Ардатова В.Б. По въпроса за фармакотерапията на дисфункцията на жлъчните пътища. Резюмета на 5-ия конгрес на Научното дружество на гастроентеролозите на Русия, 3-6 февруари 2005 г., Москва, стр. 330-332.
3. Делюкина О.В. Моторни дисфункции на жлъчните пътища и особености на биохимичния състав на жлъчката в жлъчния утайка, методи за тяхната корекция. Дисертация за кандидат на медицинските науки. Москва, 2007, 132 с.

Комплекс от клинични симптоми, които се развиват в резултат на моторно-тонична дисфункция на жлъчния мехур, жлъчните пътища и сфинктерите.

МКБ-10: K82.8.0

Главна информация

Главна информация
Дискинезията на жлъчния мехур и жлъчните пътища са функционални заболявания. Дискинезия на жлъчния мехур и жлъчните пътища е некоординирано, ненавременно, недостатъчно или прекомерно свиване на жлъчния мехур и сфинктерите на Oddi, Lutkens, Mirizzi.
Няма данни за разпространение или смъртност. Дисфункционалните нарушения на жлъчните пътища се срещат предимно при жени, често млади жени с емоционално лабилна психика, ниско хранене и астенична физика. Дискинезия на сфинктера на Оди се среща при 1,5% от пациентите след холецистектомия и при 14% от пациентите с постхолецистектомичен синдром. Дисфункцията на сфинктера на Oddi при 33% от пациентите се комбинира със стеноза на дисталния общ жлъчен канал.
Етиология
Водещата роля в появата на заболяването принадлежи на психогенните фактори: психо-емоционално претоварване, стрес, прояви на невроза. Дистонията на вегетативната нервна система, засилването или отслабването на вагусните и симпатиковите импулси, нарушенията на хипоталамуса могат да нарушат координацията на контракциите на мускулите на жлъчния мехур и отпускането на тонуса на сфинктерите Lütkens, Mirizzi, Oddi, което води до забавяне на жлъчната секреция.
Ендокринните заболявания, придружени от недостатъчно производство на тиреоидин, кортикостероиди, полови хормони и окситоцин, играят голяма роля в развитието на първичната дискинезия на жлъчния мехур и жлъчните пътища.
Основна роля в развитието на първичната дискинезия на жлъчния мехур и жлъчните пътища играе характерът, режимът, дисбалансът на храненето: консумация на пържени, мазни, пикантни храни, алкохол, липса на диетични фибри, големи интервали между храненията.
Патогенеза
Дисфункционалните нарушения на жлъчните пътища се основават на нарушение на синхронността във функционирането на жлъчния мехур и сфинктерния апарат, което възниква в резултат на дисрегулация на симпатиковата и парасимпатиковата автономна нервна система.

Клинична картина

При хиперкинетична форма на дисфункция на жлъчния мехур и / или хипертонична форма на дисфункция на сфинктера на Оди, периодична краткотрайна коликообразна болка в десния хипохондриум с ирадиация към гърба, под дясната лопатка, дясното рамо и по-рядко в епигастриума. регион, сърцето, усилващо се с дълбоко вдъхновение, е нарушено. Болката обикновено се появява след грешки в диетата, пиене на студени напитки, физическа активност, стресови ситуации, особено през нощта. Отбелязват се симптоми от невротичен характер: раздразнителност, повишена умора, изпотяване, тахикардия, главоболие и др.
Хипокинетичните и хипотоничните форми на дисфункция на жлъчните пътища се характеризират с тъпа болка в десния хипохондриум, усещане за натиск, пълнота, което се засилва при накланяне на торса. Гадене, горчивина в устата, подуване на корема и запек са често срещани проблеми. При палпация се забелязва умерена болка в проекцията на жлъчния мехур.
Вторичните дисфункционални нарушения, като правило, имат клинична картина на основното заболяване.

Диагностика

Методи за физикален преглед
Изследване - повтарящи се епизоди на умерена или силна болка в епигастриума или десния хипохондриум с продължителност 20 минути или повече в продължение на 3 месеца през годината, в комбинация с един или повече от следните симптоми: гадене, повръщане, болка, излъчваща към гърба или дясното рамо острие, външен вид болка след хранене, болка през нощта;
преглед - палпаторна болка в дясно подребрие.
Лабораторни изследвания
Задължително:
общ кръвен тест - без патологични промени;
общ анализ на урината - без патологични промени;
кръвна захар – в нормални стойности;
чернодробни функционални тестове - повишаване на AST и/или алкалната фосфатаза 2 или повече пъти с двойно определяне;
нивото на панкреатичните ензими (амилаза, липаза) в кръвта се повишава;
общ билирубин и неговите фракции - повишаване на нивото на общия билирубин поради директната фракция.
Ако е посочено:
лекарствени тестове (морфинхолеретичен тест на Debrey или морфин-стигминов тест на Nardi) - поява на типичен пристъп на жлъчна колика.
Инструментална и други видове диагностика
Задължително:
Ултразвук с оценка на функционалното състояние на жлъчния мехур (с холеретична закуска - 20 g сорбитол в 100 ml вода) - жлъчният мехур се свива с по-малко от 40%, диаметърът на общия жлъчен канал се увеличава след ядене на мазна храна;
дуоденална интубация - отслабване на рефлекса на пикочния мехур (количеството на жлъчката на пикочния мехур се увеличава до 100-150 ml, когато нормата е 30-70 ml, жлъчката се секретира бавно, на малки порции, забавена жлъчна секреция за повече от 45 минути);
ERCP - разширение на общия жлъчен канал с повече от 12 mm, повишено налягане в общия жлъчен канал;
FGDS с изследване на дуоденалната папила - оток, стеноза.
Специализирани консултации
Ако е посочено:
хирург - за вземане на решение за ендоскопско (сфинектеротомия) или хирургично лечение;
невролог – за корекция на невротични състояния.
Диференциална диагноза
На първо място, това се извършва с холелитиаза, дясната бъбречна колика. Клиниката се характеризира със сходство - пристъпи на интензивна болка в десния хипохондриум, гадене, повръщане. Помощ за потвърждаване на диагнозата осигурява ултразвук, който не открива камъни в жлъчния мехур, жлъчните пътища или бъбреците.

Лечение

Основният принцип на лечение на функционални нарушения на жлъчните пътища е нормализирането на моторно-евакуационната функция на жлъчните пътища и елиминирането на спазъма на сфинктера на Оди.
Фармакотерапия
Задължително (препоръчително): възможности за схеми на лечение, схеми 1-3.
Ако е посочено:
психотерапия.
Физиотерапевтични процедури
Не се препоръчва в периоди на обостряне.
По време на ремисия:
индуктотермия – подобрява микроциркулацията, има противовъзпалителен и аналгетичен ефект, облекчава спастичността на жлъчните пътища;
UHF – противовъзпалителен, бактерициден ефект;
микровълнова терапия – подобрява притока на кръв и трофиката;
електрофореза с магнезий, спазмолитици - противовъзпалителни, спазмолитични ефекти.
хирургия
За лица, страдащи от стеноза на сфинктера на Оди, е препоръчително да се подложат на микрохирургична (ендоскопска) сфинктеротомия или сфинктеропластика, ако е показано.
Диета
Чести (5-6 пъти на ден) разделени хранения, с изключение на алкохол, газирана вода, подправки, пушени, мазни и пържени храни. При хипотонично-хипокинетичния вариант са показани храни с холеретичен ефект (рохко сварени яйца, растителни масла, ястия от овесени ядки, тиква).
За хипотонично-хипокинетична форма са показани минерални води със средна минерализация (стайна температура) по 150-200 ml 2-3 пъти на ден 30-90 минути преди хранене в зависимост от киселинно-образуващата функция на стомаха. При хипертонично-хиперкинетична форма - вода с ниска минерализация (2-5 g/l), негазирана или леко газирана, топла, 100-150 ml 3-4 пъти на ден 1 час преди хранене.
Критерии за ефективност на лечението
Спиране на симптомите на заболяването или намаляване на интензивността им:
облекчаване на болка и диспептичен синдром, подобряване на функцията на жлъчния мехур (според ултразвук);
ремисия;
подобряване на благосъстоянието без значителна положителна динамика в обективните данни (частична ремисия).
Продължителност на лечението
На амбулаторна база - в рамките на 3-4 седмици.
Предотвратяване
Спазване на режима на работа и почивка, избягване на психо-емоционално претоварване.