Уместност на темата:Познаването на топографската анатомия, кръвоснабдяването и инервацията на органите на долния етаж на коремната кухина, перитонеалните образувания (странични канали, синуси, торбички) е основата за диагностициране на заболявания на тези органи, анатомична обосновка оперативен достъпи избор на метод за хирургично лечение.
Продължителност на урока: 2 академични часа.
Обща цел:За изследване на структурата, кръвоснабдяването, инервацията на органите на долния етаж на коремната кухина, за топографска и анатомична обосновка на хирургични интервенции на тънките и дебелите черва.
Конкретни цели (да знаеш, да можеш):
Познавайте скелетотопията и синтопията на чревните участъци.
Познайте характеристиките на кръвоснабдяването на тънките дебели черва, топографията на корена на мезентериума на тънките черва.
Познаване на отделите на дебелото и тънкото черво, връзката им с перитонеума.
Познайте възможните опции за позициите на апендикса.
Логистика на урока
Таблици и модели по темата на урока
Комплект общохирургически инструменти
| № | Етапи | време (мин.) | Уроци | Местоположение |
| 1. | Проверка на работните тетрадки и нивото на подготовка на учениците по темата на практическия урок | 10 | Работна тетрадка | Стая за учене |
| 2. | Коригиране на знанията и уменията на студентите чрез решаване на клинична ситуация | 10 | Клинична ситуация | Стая за учене |
| 3. | Анализ и проучване на материали за манекени, трупове, гледане на демонстрационни видеоклипове | 55 | Манекени, трупен материал | Стая за учене |
| 4. | Тестови контрол, решаване на ситуационни задачи | 10 | Тестове, ситуационни задачи | Стая за учене |
| 5. | Обобщаване на урока | 5 | - | Стая за учене |
Клинична ситуация
Пациент е приет в хирургично отделение с признаци на остър апендицит. По време на операцията - апендектомия, хирургът не откри апендикса в дясната илиачна ямка.
Задачи:
Назовете възможните позиции на апендикса по отношение на цекума и перитонеума.
^ Решение на проблема:
Вермиформеният апендикс най-често се намира интраперитонеално и по отношение на цекума може да заема медиална позиция и също така има собствен мезентериум. Вермиформният апендикс обаче може да заема по отношение на сляпото черво следните позиции: възходящо, низходящо, странично и ретроцекално.
Странични канали и мезентериални синуси на долния етаж на коремната кухина
В долния етаж на коремната кухина има четири отдела: два външни и два вътрешни. Външните участъци се наричат странични канали. Те са пространства, затворени между фиксираните участъци на дебелото черво (colon asdendens и descendens) и страничните стени на корема. Всеки от страничните канали - canalis lateralis dexter и sinister - комуникира отгоре с горния етаж на коремната кухина, като отдясно комуникацията е по-пълна, отколкото отляво. Това се обяснява с факта, че отляво има лигамент - lig.phrenicocolicum, опънат между диафрагмата и далачната кривина на дебелото черво; обикновено е значително изразено. Подобна връзка към правилната страна, като правило, отсъства. Lig.phrenicocolicum е разположен в хоризонтална равнина и ако пръстите, вкарани в левия латерален канал, се преместят нагоре, те ще срещнат препятствие от диафрагмално-количния лигамент; отдясно това препятствие липсва. Отдолу всеки латерален канал преминава в илиачната ямка, а оттам в малкия таз.
Мезентериални синуси (синуси)
Между фиксираните участъци на дебелото черво, от една страна, и корена на мезентериума на тънките черва, от друга, има две вдлъбнатини, наречени мезентериални синуси - sinus mesentericus dexter и sinister . Десният синус е ограничен отдясно от възходящото дебело черво, отляво и отдолу от корена на мезентериума на тънките черва и отгоре от мезентериума на напречното дебело черво. Левият мезентериален синус е ограничен отдясно от корена на мезентериума на тънките черва, отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отляво от низходящото дебело черво и корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво. В горната част двата синуса комуникират помежду си чрез тясна междина, ограничена от началния сегмент на тънките черва и надвисналия над него мезентериум на напречното дебело черво (фиг. 1).
Ориз. 1. Синуси и канали на долния етаж
1 - десен страничен канал (canalis lateralis dexter), 2 - десен мезентериален синус (sinus mesentericus dexter), 3 - възходящо дебело черво (colon ascendens), 4 - дванадесетопръстник (дуоденум), 5 - дясна чернодробна бурса, 6 - напречно дебело черво ( colon transversum), 7 - ляв мезентериален синус (sinus mesentericus sinister), 8 - низходящо дебело черво (colon descendens), 9 - ляв страничен канал (canalis lateralis sinister), 10 - мезентериален корен (radix mesenterii), 11 - ректум - вдлъбнатина на матката , 12 - везико-маточна вдлъбнатина. (От: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)
Отдолу левият мезентериален синус води директно в тазовата кухина, вдясно от ректума. Десният мезентериален синус е отворен само отпред, с изключение на вече споменатата връзка с левия синус в основата на мезентериума на напречното дебело черво. Следователно натрупванията на патологични течности, които се образуват в десния синус, първоначално са ограничени до границите на този синус (фиг. 2).
Ориз. 2. Париетален перитонеум на задната коремна стена
1 - преход на перитонеума към възходящото дебело черво, 2 - десен триъгълен лигамент (Id. triangulare dextrum), 3 - коронарен лигамент (lig. Coronarum), 4 - ляв триъгълен лигамент (Id. triangulare sinistrum), 5 - диафрагмена колика лигамент ( lig. phrenicocolicum), 6 - мезентериум на напречното дебело черво (mesocolon transversum), 7 - преход на перитонеума към низходящото дебело черво, 8 - мезентериум на тънките черва (мезентериум), 9 - мезентериум на сигмоидното дебело черво (mesocolon slgmoideum). (От: Синелников Р.Д. Атлас по анатомия на човека. - М., 1972.-Т. II.)
Значението на страничните канали и мезентериалните синуси е, че в тях може да се развие цистозен перитонит и да се разпространят хематоми. Чрез страничните канали гной или кръв могат да преминат в тазовата кухина или в горния етаж на коремната кухина, особено вдясно, където комуникацията е по-добре изразена. По този начин гноен ексудат, образуван по време на гноен апендицит, може да проникне през десния страничен канал в горния етаж на коремната кухина, което понякога води до образуване на субфреничен абсцес.
В случай на перфорация на язвата дванадесетопръстникаСъдържанието, излято в коремната кухина, се насочва през десния страничен канал в дясната илиачна ямка и оттам в тазовата кухина.
Тънко черво
Йеюнумът (jejunum) и илеумът (ileum) заемат повечетодолния етаж на коремната кухина. Примки йеюнумлежат главно вляво от средната линия, илеалните бримки - главно вдясно от средната линия. Част от бримките на тънките черва се поставят в таза.
Йеюнумът и илеумът са в контакт със следните органи и образувания. Тънкото черво е отделено от предната коремна стена от големия оментум. Отзад са органите, разположени на задната коремна стена и отделени от тънките черва от париеталния перитонеум: бъбреци (частично), долната част на дванадесетопръстника, големи кръвоносни съдове (долна празна вена, коремна аорта и техните клонове). Отгоре тънките черва са в контакт с напречното дебело черво и неговия мезентериум. Отдолу чревните бримки, спускащи се в тазовата кухина, лежат при мъжете между дебелото черво (сигмоидно и ректум) отзад и пикочния мехур отпред; При жените отпред на бримките на тънките черва са матката и пикочният мехур. Отстрани тънките черва са в контакт със сляпото черво и възходящото дебело черво от дясната страна, с низходящото и сигмоидното дебело черво отляво.
Тънкото черво се поддържа от мезентериума; започвайки от flexura duodenojejunalis до прехода към дебелото черво, той е покрит с перитонеум от всички страни, с изключение на тясна ивица, където са прикрепени мезентериалните слоеве. Поради наличието на мезентериума, подвижността на тънките черва е много значителна, но дължината (височината) на мезентериума в цялото черво е различна и следователно неговата подвижност не е еднаква навсякъде. Тънкото черво е най-малко подвижно на две места: близо до началото на йеюнума, при flexura duodenojejunalis, и в края на илеума, в областта на илеоцекалния (илеоцекалния) ъгъл. Коренът на мезентериума на тънките черва (radix mesenterii) има наклонена посока, преминаваща отгоре вляво надолу и вдясно: от лявата половина на тялото II лумбален прешленкъм дясната сакроилиачна става. Дължината на корена на мезентериума е 15-18 cm.
Кръвоснабдяването на тънките черва се осъществява от горната мезентериална артерия, която дава множество клонове (до 20 и повече) - aa.jejunales и aa.ilei - към тънките черва, както и редица клонове към дясната половина на дебелото черво. Преминавайки между слоевете на мезентериума, артериите скоро се разделят на клонове, които образуват дъги или аркади (фиг. 3).
От последния произлизат съдове, които отново се разделят и образуват арки (фиг. 4). Резултатът е артериални мезентериални арки от първи, втори, трети (и дори четвърти, пети) ред. В най-началните части на йеюнума има само аркади от първи ред и с приближаването до илеоцекалния ъгъл структурата на съдовите аркади става по-сложна и броят им се увеличава. Вените на тънките черва са притоци на горната мезентериална вена.
Нервите на тънките черва придружават клоните на горната мезентериална артерия; те са клонове на горния мезентериален плексус.
Еферентните лимфни съдове на йеюнума и илеума (лактеални съдове) се събират в основата на мезентериума си, но по пътя им се прекъсват множество мезентериални лимфни възли (nodi lymphatici mesenterici), чийто брой достига 180-200. Те са подредени, според Д. А. Жданов, в 4 реда.
Ориз. 3. Кръвоснабдяване на червата
1 - илеум, 2 - апендикс, 3 - сляпо черво, 4 - артерия и вена на апендикса, 5 - илеоколични артерии и вени, 6 - възходящо дебело черво, 7 - илеоколична артерия и вена, 8 - дванадесетопръстно черво, 9 - дясна артерия на дебелото черво , 10 - панкреас, 11 - средна колична артерия, 12 - горна мезентериална вена, 13 - горна мезентериална артерия, 14 - напречно дебело черво, 15 - йеюнум, 17 - йеюнумни артерии и вени. (От: Синелников Р.Д. Атлас по анатомия на човека. - М., 1972. - Т. II.)
Ориз. 4. Характеристики на кръвоснабдяването на йеюнума (а) и илеума (б) червата
1 - йеюнум, 2 - vasa recta, 3 - аркади, 4 - илеум. (От: Moore K.L. Клинично ориентирана анатомия, 1992 г.)
Централните възли, през които преминава лимфата от цялото тънко черво (с изключение на дванадесетопръстника), се считат за 2-3 лимфни възли, разположени върху стволовете на горните мезентериални съдове на мястото, където са покрити от панкреаса. Еферентните съдове на тези възли отчасти се вливат в корените на гръдния канал, отчасти във възлите, разположени на предната и страничната повърхност на коремната аорта (nodi lymphatici lumbales).
Дебело черво
За да разграничите дебелото черво от тънкото черво, трябва да запомните следните 4 характеристики на дебелото черво.
1. На дебелото черво надлъжните мускули не са разположени под формата на непрекъснат слой, както в тънките черва, а под формата на три ивици (ленти) - teniae coli, ясно видими през перитонеума. Липсват тении по тънките черва и ректума.
2. По дебелото черво има отоци – хаустри. В пространствата между подутините по стените на червата има кръгови бразди, където кръговите мускули са по-изразени, а лигавицата образува гънки, които излизат в чревния лумен. На тънките черва няма хаустри.
3. Стените на дебелото черво са снабдени с мастни придатъци - appendices epiploicae. Те не присъстват в тънките черва.
4. Обикновено дебелото черво е със сиво-син цвят, а тънкото черво е светло розово.
Цекум и вермиформен апендикс
Сляпото черво (сляпо черво) с вермиформен апендикс (апендикс) се намира в десния илеум областта на слабините, което съответства на дясната илиачна ямка. Основата на апендикса обикновено се проектира в точката на Mac Burney, съответстваща на границата между външната и средната трета на linea spinoumbilicalis. Тази проекция обаче съответства на позицията на основата на процеса само в редки случаи. По-точна проекция за основата на апендикса е точката на Ланц, която лежи върху linea bispinalis, на границата между външната и средната трета. Но тази проекция съответства на позицията на основата на процеса само в 20% от случаите. Всяка от проекциите, предложени за апендикса, е приложима само за хора на определена възраст, тъй като сляпото черво се движи надолу с възрастта (фиг. 5).
Цекументът обикновено е покрит с перитонеум от всички страни, но наличието на добре дефиниран мезентериум не се наблюдава толкова често. В редки случаи има общ мезентериум за сляпото черво, терминалния илеум и началния участък на възходящото дебело черво. Тогава цялата тази част на мезентериума се нарича mesenterium ileocaecale; в същото време цекумът има необичайна подвижност, което може да създаде условия за неговия волвулус. И накрая, в изключителни случаи, задната стена на цекума е лишена от перитонеално покритие и заедно с апендикса граничи директно с ретроперитонеалната тъкан.
Процесът има собствен мезентериум, водещ до цекума и крайния илеум.
При умерено пълнене цекументът е в съседство с m.iliopsoas; червата са отделени от този мускул от париеталния перитонеум, слой от ретроперитонеална тъкан и илиачната фасция. Червата, силно подути от газове, могат да запълнят цялата илиачна ямка. Когато пълнежът е слаб, цекумът е покрит отпред с бримки на тънките черва. 
Ориз. 5. Цекум и вермиформен апендикс
1 - илеоцекална клапа (valva ileocaecalis), 2 - илеум (ileum), 3 - апендикс вермиформис, 4 - сляпо черво (сляпо черво), 5 - устието на апендикса (ostium appendicis vermiformis). (От: Moore K.L. Клинично ориентирана анатомия, 1992 г.)
С вътрешния си ръб цекумът може да се присъедини към десния уретер, отделен от него от париеталния перитонеум и често червата покрива уретера на мястото, където се приближава до общите илиачни съдове.
Почти невъзможно е да се палпира непромененият вермиформен апендикс през предната коремна стена, т.к. в 96% от случаите тя е покрита от други части на червата и само в 4% от случаите се намира непосредствено зад предната коремна стена, пред червата. Патологично удебеленият процес понякога е осезаем.
Най-често вермиформният апендикс започва от задния вътрешен сегмент на цекума, малко над дъното му. Основата на процеса е разположена на мястото на сближаване на трите надлъжни ленти на дебелото черво (teniae); обаче, когато търсите апендикса, е достатъчно да идентифицирате една предна (свободна) лента на сляпото черво (tenia libera) - прякото продължение на тази лента е вермиформеният апендикс. След това се спуска надолу и медиално, преминавайки през linea terminalis в малкия таз. Долният край на процеса пресича vasa testicularia (при жените - ovarica) и vasa iliaca externa, които лежат ретроперитонеално, като в малкия таз могат да влизат в контакт с пикочния мехур или ректума (в зависимост от дължината му); при жените може да достигне до яйчника и фалопиевата тръба. В приблизително 9% от случаите се наблюдава ретроцекално положение на процеса, при което той често има възходяща посока, достигайки до бъбрека (предната му повърхност) и дори до черния дроб. В много редки случаи апендиксът лежи не само зад сляпото черво, но и зад перитонеума, потопен в дебелината на ретроперитонеалната тъкан (ретроперитонеална позиция на апендикса) (фиг. 6).
Ориз. 6. Варианти на позицията на апендикса
1 - низходящ, 2 - страничен, 3 - ретроцекален, 4 - в долния илеоцекален вдлъбнатина, 5 - медиален. (От: Moore K.L. Клинично ориентирана анатомия, 1992 г.)
За да намерите апендикса, първо трябва да идентифицирате сляпото черво. В този случай те се ръководят от факта, че сляпото черво заема най-дясната позиция по отношение на цялото черво и трябва да се търси чрез движение на пръстите си от дясната странична коремна стена навътре (наляво). След това трябва да можете да разграничите сляпото черво от напречното дебело черво и сигмоида, т.к последният понякога може с дълъг мезентериум да се премести в дясната илиачна ямка: напречното дебело черво се определя от факта, че има мезентериум и добре дефинирани мастни придатъци, които отсъстват или са слабо изразени върху цекума.
Най-правилната техника за намиране на апендикса е да се намери илеоцекалният ъгъл, образуван от крайния сегмент на илеума и цекума. Вторият метод е да се намери точката на конвергенция на три надлъжни ленти на цекума или една предна лента.
Големи трудности при намирането на апендикса могат да възникнат, ако той е в ретроцекално или ретроперитонеално положение. Тук може да помогне следният факт, установен върху голям клиничен материал. Ако крайният сегмент на илеума се изтегли през специална гънка на перитонеума до входа на малкия таз и дясната илиачна ямка, тогава в 9 от 10 такива случая изглежда, че апендиксът лежи зад цекума. И тогава, за да го откриете, трябва да изрежете перитонеума навън от цекума и след това да обърнете цекума така, че задната му повърхност да е обърната напред. Това ще разкрие вермиформен апендикс.
Над и под мястото, където илеумът влиза в дебелото черво, има джобове на перитонеума. Единият от тях е разположен над илеума, а другият под него (recessus ileocaecalis superior и inferior). Третият джоб се намира зад сляпото черво, между него и задната коремна стена (recessus retrocaecalis).
Кръвоснабдяването на сляпото черво и апендикса се осъществява от илеоколичната артерия (a.ileocolica), клон на горната мезентериална артерия. Стволът на a.ileocolica преминава през ретроперитонеалната тъкан и достига до илеоцекалния ъгъл, където се разделя на 4-5 клона. Една от тях е артерията на апендикуларния апендикс (a.appendicularis), която преминава през дебелината на мезентериума на апендикса, по свободния му ръб, до края на апендикса. Вените на сляпото черво и апендикса са притоци на v.ileocolica, която се влива в горната мезентериална вена.
Инервацията на цекума и вермиформения апендикс се осъществява от клоните на горния мезентериален плексус.
Регионалните възли на първия етап за еферентните лимфни съдове на сляпото черво и апендикса са възлите, разположени в областта на илеоцекалния ъгъл, по протежение на клоните на a.ileocolica. Те са разположени отпред и отзад на цекума и възходящото дебело черво и в основата на апендикса. Лимфните възли на апендикса не са постоянни; по-често има един nodus lymphaticus appendicularis (в мезентериума на апендикса). Аферентните съдове на лимфните възли на илеоцекалния ъгъл се вливат в възли, разположени по дължината на ствола на a.ileocolica.
Възходящо дебело черво
Възходящото дебело черво (colon ascendens) се намира в дясната странична област на корема, малко по-близо до средната линия от низходящото дебело черво.
Зад възходящото дебело черво са мускулите на задната коремна стена и долната част на десния бъбрек, отделени от червата с фибри и фасции. Отпред и отстрани червото е в контакт с предно-латералната коремна стена или е частично покрито от големия оментум и бримките на тънките черва.
Дясната (чернодробна) кривина (flexura coli dextra) лежи в десния хипохондриум. Десният лоб на черния дроб го покрива отпред и отгоре, а непосредствено навътре дясната кривина влиза в контакт с дъното на жлъчния мехур.
Напречно дебело черво
Напречното дебело черво (colon transversum), започвайки от десния хипохондриум, преминава в собствената си епигастрална и пъпна област и след това достига до левия хипохондриум. Тъй като лявата кривина на дебелото черво е по-висока от дясната, напречното дебело черво обикновено е разположено малко наклонено.
Напречното дебело черво граничи отгоре с черния дроб, жлъчния мехур, по-голямата кривина на стомаха и далака; отдолу - с бримки на тънките черва; отпред - с големия оментум и с предната коремна стена; отзад - с дванадесетопръстника и панкреаса, които са отделени от напречното дебело черво чрез неговия мезентериум и париетален перитонеум.
Лявото (далачно) изкривяване (flexura coli sinistra) се намира в лявото подребрие. Отгоре кривината на далака се приближава до долния полюс на далака, а отзад частично граничи с левия бъбрек, като е отделена от него от перитонеума и ретроперитонеалните тъкани.
Низходящо дебело черво
Низходящото дебело черво (colon descendens) се намира в лявата странична област на корема, малко по-далеч от средната линия от възходящото дебело черво. Разположен е пред мускулите на задната коремна стена и външния ръб на левия бъбрек. Отпред colon descendens обикновено е покрит от бримки на тънките черва.
Сигмоидно дебело черво
Сигмоидно дебело черво ( colon sigmoideum) се проектира в лявата илиоингвинална и надпубисна област. Първичен отделнамира се в лявата илиачна ямка, крайната е в малкия таз. В случаите, когато червата са раздути, те могат да се простират значително вдясно от средната линия.
В илиачната ямка зад червата, перитонеума и ретроперитонеалната тъкан има m. iliopsoas и на нивото на граничната линия - общите илиачни съдове: отпред сигмоидното дебело черво е покрито с бримки на тънките черва, ако е празно, и в съседство с предната коремна стена, ако е разтегнато.
Мезентериумът на сигмоидното дебело черво (mesocolon sigmoideus) има линия на прикрепване, започваща от илиачния гребен и завършваща в таза на границата между II и III сакрален прешлен. Тази линия образува два завоя, ъгълът между които се доближава до права линия, нейният връх съответства на граничната линия и илиачните съдове. Тук париеталният перитонеум образува гънка над преминаващия уретер, като между тази гънка и мезентериума на сигмоидното дебело черво има цепковиден джоб - recessus intersigmoideus, където понякога се образуват хернии. Наричаният рецесус е мястото, където левият уретер се намира най-лесно зад перитонеума.
Кръвоснабдяване на дебелото черво, инервация, лимфен отток
Кръвоснабдяването се осъществява от клонове на две системи - горната и долната мезентериална артерия (фиг. 7).
Горната мезентериална артерия дава клонове:
1) a.ileocolica, която доставя крайния илеум, вермиформен апендикс, слепи и долни части на възходящото черво;
2) a.colica dextra доставя горната част на възходящото дебело черво, чернодробната кривина и началния участък на напречното дебело черво;
3) a.colica media преминава между слоевете на мезентериума на напречното дебело черво и доставя по-голямата част от това черво (артерията трябва да бъде пощадена по време на операции, включващи дисекция на мезентериума на напречното дебело черво или гастроколичния лигамент).
В допълнение, стомашно-чревният лигамент, както показват проучвания върху трупове и наблюдения по време на операции на пациенти, почти винаги се слива с мезентериума на напречното дебело черво, главно на нивото на пилорната част на стомаха. В зоната на сливане на тези елементи на перитонеума има артериални аркади, образувани от клонисредната дебелочревна артерия се намира два пъти по-често, отколкото извън тази зона. Поради това е препоръчително да се започне дисекция на гастроколичния лигамент по време на операции на стомаха 10-12 cm вляво от пилора, за да се избегне увреждане на аркадите на средната колична артерия.
Ориз. 7. Кръвоснабдяване на дебелото черво
1 - горна мезентериална артерия (a. mesenteries superior), 2 - средна колична артерия (a. colica media), 3 - дясна колична артерия (a. colica dextra), 4 - илеоколична артерия (a. ileocolica), 5 - долна мезентериална артерия (a. mesenterica inferior), 6 - лява колична артерия (a. colic sinistra), 7,9 - сигмоидни артерии (aa. sigmoidei), 8 - горна ректална артерия (a. rectalis superior). (От: Ognev B.V., Frauchi V.H. Топографска и клинична анатомия. - М., 1960.)
Клонове се отклоняват от долната мезентериална артерия:
1) a.colica sinistra, доставяща част от напречното дебело черво, далачната кривина на дебелото черво и низходящото дебело черво;
2) aa.sigmoideae, отивайки към сигмоидното дебело черво;
3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), отиващ към ректума.
Изброените съдове образуват аркади, подобни на тези по тънките черва. Арката, образувана от сливането на клоните на средната и лявата колична артерия, преминава между слоевете на мезентериума на напречното дебело черво и обикновено е добре дефинирана (преди се наричаше арката на Риолан - arcus Riolani). Той захранва левия край на напречното дебело черво, далачната флексура на дебелото черво и началото на низходящото дебело черво.
При лигиране на горната ректална артерия (поради хирургично отстраняваневисоко разположен рак на ректума) храненето на началния сегмент на ректума може да бъде сериозно нарушено. Това е възможно, тъй като е изключена важна колатерала, свързваща последната съдова аркада на сигмоидното дебело черво с a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superior. Съединението на тази артерия с a.haemorrhoidalis siperior се нарича "критична точка" и се предлага лигиране на ректалната артерия над тази точка - тогава не се нарушава кръвоснабдяването на началната част на ректума.
Има и други „критични точки” по протежение на чревните съдове. Те включват например ствола на a.colica media. Лигирането на тази артерия може да причини некроза на дясната половина на напречното дебело черво, тъй като артериалните аркади на a.colica sinistra обикновено не могат да доставят кръв към тази част на червата.
Вените придружават артериите под формата на несдвоени стволове и принадлежат към системата на порталната вена, с изключение на средните и долните вени на ректума, които са свързани със системата на долната вена кава.
Дебелото черво се инервира от клонове на горния и долния мезентериален плексус. От всички части на червата най-чувствителната зона към рефлекторни влияния е илеоцекалният ъгъл с апендикса.
Лимфните възли, принадлежащи към дебелото черво (nodi lymphatici mesocolici), са разположени по дължината на артериите, кръвоснабдяващи червата. Те могат да бъдат разделени на възли:
1) сляпо черво и апендикс;
2) дебело черво;
3) ректума.
Възлите на цекума са разположени, както вече беше споменато, по клоните на a.ileocolica и неговия ствол. Възлите на дебелото черво, подобно на мезентериалните възли, също са подредени в няколко реда. Основните възли на дебелото черво са:
1) на багажника a. colica media, в mesocolon transversum, до централна групамезентериални възли;
2) в началото на a.colica sinistra и над него;
3) по ствола на долната мезентериална артерия.
Теоретични въпроси към урока:
Анатомия на тънките черва: синтопия, участъци, мезентериум и неговия скелет, кръвоснабдяване и инервация.
Топография на 12-дигиталната флексура на йеюнума.
Анатомия на дебелото черво: синтопия, скелетопия, участъци и връзката им с перитонеума, кръвоснабдяване и инервация.
Анатомични разлики между дебелото и тънкото черво.
Топография на илеоцекалния ъгъл и апендикса, варианти на местоположението на апендикса, неговото кръвоснабдяване и инервация.
Образувания на перитонеума на долния етаж
Пътища на разпространение гнойна инфекцияв горния и долния етаж на коремната кухина.
Практическа част от урока:
Идентифицирайте участъците на тънките и дебелите черва.
Овладейте техниката за откриване на апендикса.
Въпроси за самоконтрол на знанията
Каква е границата между горния и долния етаж на коремната кухина?
Какъв лигамент фиксира дуоденалната флексура към париеталния перитонеум?
Назовете границите на десния и левия страничен канал.
Как горният и долният етаж на коремната кухина комуникират помежду си?
Който клинично значениеимате джобове и синуси в долния етаж на коремната кухина?
Какви са известните методи за откриване на вермиформен апендикс?
Топографска анатомия на илеоцекалния ъгъл.
Варианти на местоположението на апендикса по отношение на цекума и перитонеума.
Характеристики на кръвоснабдяването на ректума.
От какво е образувана дъгата на Реолан?
Задачи за самоконтрол
Проблем 1
Пациент е приет в хирургично отделение с оплаквания от болки в коремната област. При прегледа се установяват признаци на перитонит. Пациентът е подложен на лапаротомия и по време на инспекция е открита некроза на тънкочревни бримки на дължина от 2,5 m. Какви са обективните признаци на чревна нежизнеспособност?
Проблем 2
При апендектомията се открива гноен ексудат от гноен апендицит. Какви са възможните пътища за разпространение на ексудат и усложнения?
Проблем 3
След зашиване на проникваща рана на тънките черва, пациентът развива междучревен абсцес, който се пробива в десния мезентериален синус (синус).
Посочете къде може да се разпространи гнойният ексудат в бъдеще?
Проблем 4
По време на апендектомия, при пациент с типична клинична картина на остър апендицит, хирургът не може да открие апендикса. Какви са известните методи за откриване на вермиформен апендикс?
Проблем 5
В резултат на проникващо нараняване на коремната кухина при пациент обилно кървенесвързано с увреждане на мезентериума на далачната флексура на дебелото черво. Кои съдове са увредени?
Стандарти за верни отговори
Проблем 1
Тромбоза на мезентериалните съдове. Обективни признаци:
Липса на пулсация на мезентериалните съдове;
Липса на перисталтика.
Проблем 2
Гноен ексудат може да проникне през десния латерален канал в горния етаж на коремната кухина, което може да доведе до образуване на субфреничен абсцес.
Проблем 3
Десният мезентериален синус комуникира с левия мезентериален синус през тясна междина в корена на мезентериума на напречното дебело черво, така че гнойният ексудат първоначално е ограничен до границите на този синус и с напредването на процеса се разпространява вляво мезентериален синус.
Проблем 4
Има няколко техники за намиране на апендикса:
1 – намиране на илеоцекалния ъгъл, образуван от крайния отдел на тънките черва и цекума;
2 - намиране на мястото на конвергенция на три надлъжни ленти на цекума или една предна лента.
Проблем 5
Съдовете, образуващи арката на Риолан, са увредени: левият клон на средната колика и лявата колика артерия.
Тестови задачи за самоконтрол
1. До какво е ограничен десният страничен канал?
А. Възходящо дебело черво;
Б. Страничната стена на корема.
^ 2. Кой от мезентериалните синуси е затворен?
А. Ляв мезентериален синус;
B. Десен мезентериален синус.
3. Какво представлява левият страничен канал, ограничен отгоре?
А. Страничната стена на корема;
Б. Низходящо дебело черво;
Б. Сигмоидно дебело черво;
D. Диафрагмено-коликов лигамент.
^ 4. Къде са разположени артериите на тънките черва?
А. Ретроперитонеален;
Б. Мезоперитонеална;
Б. В корена на мезентериума на тънките черва;
D. Между двата слоя на мезентериума на тънките черва.
^ 5. От какви части се състои тънкото черво?
А. дуоденум, йеюнум, илеум;
B. Кльощав, илеален.
6. Къде се намира лигаментът на Treitz?
А. В областта на илеоцекалния ъгъл;
B. В областта на флексурата на дванадесетопръстника-йеюнума.
^ 7. Каква е основната анатомична разлика между тънките и дебелите черва?
A. Голяма дебелина на стената;
Б. По-голям диаметър;
^ 8. Чрез анастомоза на кои артерии се образува дъгата на Риолан?
А. Ляв клонсредна колична артерия и лява колична артерия;
Б. Леви колики и сигмоидни артерии.
^ 9. Къде минава артерията на апендикса?
А. Ретроперитонеален;
Б. По задната повърхност на сляпото черво;
B. Между лентите на цекума;
D. В мезентериума на апендикса.
^ Правилни отговори:
1 – Б; 2 – Б; 3 – G;
4 – G; 5 – A, G; 6 – Б;
7 – G; 8 – А; 9 – Б.
Литература
Основен:
Кулчицки К.И., Бобрик И.И. Оперативна хирургия и топографска анатомия. Киев, училище Вища. – 1989. – стр. 207-214.
Кованов В.В. (ред.). Оперативна хирургия и топографска анатомия. - М.: Медицина. – 1978. – стр. 179-189.
Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Оперативна хирургия и топографска анатомия. – Москва: MIA. – 2005, 525-527, с. 542-554.
Сергиенко В.И., Петросян Е.А., Фраучи И.В. Топографска анатомия и оперативна хирургия. / Ед. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1, 2 том. – 831, с.57-70.
Допълнителен:
Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическо ръководство по топографска анатомия. // М.: Медицина, 1964. – стр. 358-363.
Welker F.I., Vishnevsky A.S. и т.н. (Под редакцията на Шевкуненко В.Н.) – „Меджиз” – 1951 г. – с. 311-321.
За бележки
За бележки
За бележки
Перитонеум, перитонеум,представлява затворен серозен сак, който само при жените комуникира с външен святпрез много малкия коремен отвор на фалопиевите тръби. Както всяка серозна торбичка, перитонеумът се състои от два слоя: париетален, париетален, peritoneum parietale и висцерален, peritoneum viscerale. Първата облицова коремните стени, втората покрива вътрешността, образувайки серозната им обвивка в по-голяма или по-малка степен. И двата листа са в близък контакт един с друг; между тях, когато коремната кухина не е отворена, има само тясна празнина, наречена перитонеална кухина, cavitas peritonei, която съдържа малко количество серозна течност, която овлажнява повърхността на органите. и по този начин улеснява движението им една около друга. Когато навлезе въздух по време на операция, аутопсия или когато се натрупат патологични течности, двата слоя се разминават и тогава перитонеалната кухина придобива вид на истинска, повече или по-малко обемна кухина.
Париетален перитонеумОблицова предната и страничната стена на корема с непрекъснат слой отвътре и след това продължава към диафрагмата и задната коремна стена. Тук той се среща с вътрешностите и, като се увива около последните, директно преминава в покриващия ги висцерален перитонеум. Между перитонеума и стените на корема има слой от съединителна тъкан, обикновено с по-голямо или по-малко съдържание на мастна тъкан, tela subserosa - подперитонеална тъкан, която не е еднакво изразена навсякъде. В областта на диафрагмата, например, той отсъства, на задната стена на корема е най-развит, покривайки бъбреците, уретерите, надбъбречните жлези, коремната аорта и долната празна вена с техните разклонения.
По протежение на предната коремна стена на голяма площ субперитонеалната тъкан е слабо изразена, но отдолу, в regio pubica, количеството на мазнините в нея се увеличава, перитонеумът тук се свързва с коремната стена по-хлабаво, поради което пикочният мехур, при разтягане избутва перитонеума от предната коремна стена и предната му повърхност на разстояние около 5 см над пубиса влиза в контакт с коремната стена без посредничеството на перитонеума. Перитонеумът в долната част на предната коремна стена образува пет гънки, които се събират към пъпа, пъпа; една нечифтна средна, plica umbilicalis mediana, и две сдвоени, plicae umbilicales mediales и plicae umbilicales laterales. Изброените гънки са ограничени от всяка страна над ингвиналния лигамент от две ингвинални ямки, свързани с ингвиналния канал. Непосредствено под медиалната част на ингвиналния лигамент има fossa femoralis, която съответства на позицията на вътрешния пръстен на бедрения канал.
Нагоре от пъпа перитонеумът преминава от предната коремна стена и диафрагмата към диафрагмалната повърхност на черния дроб под формата на фалциформен лигамент, lig. falciforme hepatis, между двата листа на който в свободния му ръб има кръгъл лигамент на черния дроб, lig. teres hepatis (обрасъл пъпна вена). Перитонеумът зад фалциформения лигамент от долната повърхност на диафрагмата се увива върху диафрагмалната повърхност на черния дроб, образувайки коронарния лигамент на черния дроб, lig. coronarium hepatis, който по краищата има вид на триъгълни пластини, наречени триъгълни връзки, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
От диафрагмалната повърхност на черния дроб перитонеумът се огъва през долния остър ръб на черния дроб върху висцералната повърхност; оттук се простира от десния лоб до горния край на десния бъбрек, образувайки lig. hepatorenale, а от портата - до малката кривина на стомаха под формата на тънък lig. hepatogastricum и към най-близката до стомаха част от дуодени под формата на lig. хепатодуоденален. И двата лигамента са дупликации на перитонеума, тъй като в областта на хилуса на черния дроб има два слоя перитонеум: единият отива към хилуса от предната част на висцералната повърхност на черния дроб, а вторият от задната му част. Lig. хепатодуоденален и лиг. hepatogastricum, като продължение един на друг, заедно съставляват малкия оментум, оментум минус. На по-малката кривина на стомаха двата слоя на малкия оментум се разминават: единият слой покрива предната повърхност на стомаха, другият покрива задната повърхност. При по-голямата кривина и двата слоя отново се сближават и се спускат надолу пред напречното дебело черво и бримките на тънките черва, образувайки предната плоча на големия оментум, omentum majus. Слизайки надолу, листата на големия оментум се сгъват обратно нагоре на по-голяма или по-малка височина, образувайки задната му плоча (по този начин по-големият оментум се състои от четири листа). След като достигнат напречното дебело черво, двата листа, които съставляват задната плоча на големия оментум, се сливат с напречното дебело черво и неговия мезентериум и заедно с последния се връщат обратно към марго предната част на панкреаса; оттук листата се разпръскват; единият е горе, другият е долу. Единият, покриващ предната повърхност на панкреаса, се изкачва до диафрагмата, а другият, покриващ долната повърхност на жлезата, преминава в мезентериума на напречното дебело черво. При възрастен, с пълно сливане на предните и задните пластини на големия оментум с трансверзума на дебелото черво на tenia mesocolica, по този начин се сливат 5 листа на перитонеума: четири листа на оментума и висцералния перитонеум на червата. Нека сега проследим хода на перитонеума от същия слой на предната коремна стена, но не в посока нагоре към диафрагмата, а в напречна посока.
От предната коремна стена, перитонеумът, облицоващ страничните стени на коремната кухина и преминаващ към задната стена вдясно, обгражда цекума с неговия вермиформен апендикс от всички страни; последният получава мезентериума - мезоапендикс. Перитонеумът покрива възходящото дебело черво отпред и отстрани, след това долната част на предната повърхност на десния бъбрек, преминава в медиална посока през m. psoas и уретера и в основата на мезентериума на тънките черва, radix mesenterii, се огъва в десния лист на този мезентериум. След като снабди тънките черва с пълно серозно покритие, перитонеумът преминава в левия слой на мезентериума; в корена на мезентериума, левият лист на последния преминава в париеталния лист на задната коремна стена, перитонеумът покрива по-наляво долната част на левия бъбрек и се приближава до дебелото черво descendens, което принадлежи на перитонеума, както и colon ascendens; след това перитонеумът на страничната стена на корема отново се увива върху предната коремна стена. За да се асимилират по-лесно сложните взаимоотношения, цялата перитонеална кухина може да бъде разделена на три зони или етажа:
- горният етаж е ограничен отгоре от диафрагмата, отдолу от мезентериума на напречното дебело черво, mesocolon transversum;
- средният етаж се простира от mesocolon transversum надолу до входа на таза;
- долният етаж започва от линията на влизане в малкия таз и съответства на тазовата кухина, която завършва надолу в коремната кухина.
Горен етаж на перитонеалната кухинае разделена на три бурси: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica покрива десния лоб на черния дроб и е отделена от bursa pregastrica от lig. falciforme hepatis; отзад е ограничена от lig. коронарен хепатит.
В дълбините на bursa hepatica се палпира йод на черния дроб, горния край на десния бъбрек с надбъбречната жлеза. Bursa pregastrica покрива левия дял на черния дроб, предната повърхност на стомаха и далака; лявата част на коронарния лигамент минава по задния ръб на левия лоб на черния дроб; Далакът е покрит от всички страни с перитонеум и само в областта на хилуса перитонеумът му преминава от далака към стомаха, образувайки lig. gastrolienale, а на диафрагмата - lig. phrenicolenale.
Bursa omentalis, оментална бурса,Това е част от общата кухина на перитонеума, разположена зад стомаха и малкия оментум. Малкият оментум, omentum minus, включва, както беше посочено, два перитонеални връзки: lig. hepatogastricum, преминаващ от висцералната повърхност и портата на черния дроб до малката кривина на стомаха и lig. hepatoduodenale, свързващ porta hepatis с pars superior duodeni. Между листата lig. hepatoduodenale преминава през общия жлъчен канал (вдясно), общ чернодробна артерия(вляво) и портална вена(отзад и между тези образувания), както и лимфни съдове, възли и нерви. Кухината на оменталната бурса комуникира с общата кухина на перитонеума само чрез относително тесен foramen epiploicum. Foramen epiploicum е ограничен отгоре от опашния лоб на черния дроб, отпред - от свободния ръб на lig. hepatoduodenale, по-долу - горна частдванадесетопръстника, отзад - лист от перитонеум, покриващ долната празна вена, преминаваща тук, и по-навън - лигамент, преминаващ от задния ръб на черния дроб до десния бъбрек, lig. хепаторенален. Частта от оменталната бурса, непосредствено съседна на оменталния отвор и разположена зад lig. hepatoduodenale, се нарича преддверие - vestibulum bursae omentalis; отгоре е ограничен от каудалния лоб на черния дроб, а отдолу от дванадесетопръстника и главата на панкреаса. Горната стена на оменталната бурса е долната повърхност на каудалния лоб на черния дроб, а processus papillaris виси в самата бурса.
Париеталният слой на перитонеума, образуващ задната стена на оменталната бурса, покрива аортата, долната празна вена, панкреаса, левия бъбрек и надбъбречната жлеза, разположени тук. По протежение на предния ръб на панкреаса париеталният слой на перитонеума се простира от панкреаса и продължава напред и надолу като предния слой на mesocolon transversum или по-точно задната пластина на големия оментум, слят с mesocolon transversum, образувайки долната стена на оменталната бурса. Лявата стена на оменталната бурса е изградена от лигаменти на далака: гастроспленични, lig. gastrolienale и диафрагмено-слезка, lig. phrenicosplenicum. Големият оментум, omentum majus, виси от трансверзума на дебелото черво под формата на престилка, покривайки бримките на тънките черва в по-голяма или по-малка степен; Името си получи от наличието на мазнини в него. Състои се от 4 слоя перитонеум, слети под формата на плочи. Предната плоча на големия оментум представлява два слоя перитонеум, простиращи се надолу от голямата кривина на стомаха и минаващи пред напречното дебело черво, с което растат заедно, и преходът на перитонеума от стомаха към напречното дебело черво се нарича lig. гастроколикум. Тези два листа на оментума могат да се спуснат пред бримките на тънките черва почти до нивото на срамните кости, след което се огъват в задната плоча на оментума, така че цялата дебелина на по-големия оментум се състои от четири листа ; листата на оментума обикновено не се сливат с бримките на тънките черва. Между листата на предната плоча на оментума и задните листа има кухина, подобна на процеп, комуникираща на върха с кухината на оменталната бурса, но при възрастен листовете обикновено растат един с друг, така че кухината на големия оментум е заличена на голяма площ. По протежение на голямата кривина на стомаха кухината понякога продължава при възрастни в по-голяма или по-малка степен между листата на големия оментум. В дебелината на големия оментум има лимфни възли, nodi lymphatici omentales, които дренират лимфата от големия оментум и напречното дебело черво.
Средният етаж на перитонеалната кухинастава видима, ако големият оментум и напречното дебело черво се повдигнат нагоре.
Използвайки възходящото и низходящото дебело черво отстрани и мезентериума на тънките черва в средата като граници, то може да бъде разделено на четири части: между страничните стени на корема и възходящото и нисходящото дебело черво има дясно и ляво странични канали, canales laterales dexter et sinister; пространството, покрито от дебелото черво, е разделено от мезентериума на тънките черва, преминаващ косо отгоре надолу и отляво надясно, на два мезентериални синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister. На задния париетален слой на перитонеума има редица перитонеални ямки, които са от практическо значение, тъй като те могат да служат като място за образуване на ретроперитонеална херния. На кръстовището на дванадесетопръстника и йеюнума се образуват малки ями - вдлъбнатини, recessus duodenalis superior et inferior. Тези ями са ограничени отдясно от завоя на чревната тръба, flexura duodenojejunalis, отляво от гънката на перитонеума, plica duodenojejunalis, която минава от върха на завоя до задната коремна стена на корема непосредствено под тяло на панкреаса и съдържа v. mesenterica inferior.
В областта на прехода на тънките черва към дебелото черво има две ями: recessus ileocaecalis inferior et superior, под и над plica ileocaecalis, преминаващи от илеума към медиалната повърхност на цекума. Вдлъбнатината в париеталния слой на перитонеума, в който лежи цекума, се нарича ямка на цекума и се забелязва, когато цекумът и най-близкият участък на илеума се изтеглят нагоре. Получената гънка на перитонеума между повърхността на m. iliacus и страничната повърхност на цекума се нарича plica caecalis. Зад цекума, във ямката на цекума, понякога има малък отвор, водещ до recessus retrocaecalis, простиращ се нагоре между задната коремна стена и colon ascendens. От лявата страна има recessus intersigmoideus; тази ямка се забелязва на долната (лява) повърхност на мезентериума на сигмоидното дебело черво, ако се издърпа нагоре. Странично от низходящото дебело черво понякога има перитонеални торбички - sulci paracolici. Отгоре, между диафрагмата и flexura coli sinistra, се простира гънка на перитонеума, lig. френикоколикум; той се намира точно под долния край на далака и се нарича още слезков сак.
Партер.Спускайки се в тазовата кухина, перитонеумът покрива стените му и лежащите в него органи, включително пикочно-половите, така че взаимоотношенията на перитонеума тук зависят от пола. Тазовата част на сигмоидното дебело черво и началото на ректума са покрити с перитонеум от всички страни и имат мезентериум (разположен интраперитонеално). Средната част на ректума е покрита от перитонеума само от предната и страничната повърхност (мезоперитонеална), а долната част не е покрита от нея (екстраперитонеална). Преминавайки при мъжете от предната повърхност на ректума към задната повърхност на пикочния мехур, перитонеумът образува вдлъбнатина, разположена зад пикочния мехур, excavatio rectovesicale. Когато пикочният мехур не е напълнен, върху неговата надзадна повърхност перитонеумът образува напречна гънка, plica vesicalis transversa, която се изглажда, когато мехурът е напълнен.
При жените ходът на перитонеума в малкия таз е различен поради факта, че между пикочния мехур и ректума има матка, която също е покрита с перитонеум. В резултат на това в тазовата кухина при жените има два перитонеални джоба: excavatio rectouterina - между ректума и матката и excavatio vesicouterina - между матката и пикочния мехур. И при двата пола има предвезикално пространство, spatium prevesicale, образувано отпред от fascia transversalis, която покрива напречните коремни мускули отзад, и от пикочния мехур и перитонеума отзад. Когато пикочният мехур е пълен, перитонеумът се измества нагоре и пикочният мехур е в съседство с предната коремна стена, което позволява проникването на пикочния мехур през предната му стена по време на операцията, без да се уврежда перитонеума. Париеталният перитонеум получава васкуларизация и инервация от париеталните съдове и нерви, а висцералният перитонеум - от съдовете и нервите, които се разклоняват в органите, обхванати от перитонеума.
Перитонеумът (перитонеум) покрива стените на коремната кухина и вътрешните органи; общата му повърхност е около 2 m2. Най-общо перитонеумът се състои от париетален (peritoneum parietale) и висцерален (peritoneum viscerale). Париеталният перитонеум покрива коремните стени, висцералният перитонеум покрива вътрешността (фиг. 275). И двата листа, допрени един до друг, сякаш се плъзгат един срещу друг. Това се улеснява от мускулите на коремните стени и положителното налягане в чревната тръба. Пропастта между листата съдържа тънък слой серозна течност, която овлажнява повърхността на перитонеума, улеснявайки изместването на вътрешните органи. Когато париеталният перитонеум преминава във висцералния перитонеум, се образуват мезентериуми, връзки и гънки.
Под перитонеума почти навсякъде лежи слой от подперитонеална тъкан (tela subserosa), състоящ се от рехава и мастна тъкан. Дебелината на субперитонеалната тъкан в различни части на коремната кухина е изразена в различна степен. Има значителен слой от него на предната коремна стена, но влакното е особено добре развито около пикочния мехур и под пъпната ямка. Това се дължи на факта, че при разтягане на пикочния мехур неговият връх и тяло излизат зад симфизата, прониквайки между f. transversalis и париетален перитонеум. Подперитонеалната тъкан на малкия таз и задната коремна стена е представена от дебел слой, но този слой липсва върху диафрагмата. Субперитонеалната тъкан е добре развита в мезентериума и перитонеалния оментум. Висцералният перитонеум най-често е слят с органи, а субперитонеалната тъкан напълно липсва (черен дроб, тънки черва) или е умерено развита (стомах, дебело черво и др.).
Перитонеумът образува затворена торбичка, така че някои от органите лежат извън перитонеума и са покрити от него само от едната страна.
275. Местоположение на висцералния (зелена линия) и париеталния (червена линия) слой на перитонеума върху сагитален разрез на жена.
1 - пулмо: 2 - френикус; 3 - lig. коронарен хепатит; 4 - recessus superior omentalis; 5 - lig. хепатогастрикум; 6 - за. епиплоикум; 7 - панкреас; 8 - radix mesenterii; 9-дуаденум; 10 - йеюнума; 11 - дебело черво sigmoideum; 12 - корпус на матката; 13 - ректума; 14 - excavatio rectouterina; 15 - анус; 16 - вагина; 17 - уретра; 18 - vesica urinaria; 19 - excavatio vesicouterina; 20 - peritoneum parietalis; 21 - omentum majus; 22 - дебело черво transversum; 23 - мезоколон; 24 - bursa omentalis; 25 - вентрикула; 26 - хепар.
Това положение на органите се нарича екстраперитонеално. Екстраперитонеалната позиция се заема от дванадесетопръстника, с изключение на началната му част, панкреаса, бъбреците, уретерите, простатата, влагалището, долната част на ректума. Ако органът е покрит от три страни, това се нарича мезоперитонеална позиция. Тези органи включват черния дроб, възходящата и низходящата част на дебелото черво, средната част на ректума и пикочния мехур. Някои органи са покрити с перитонеум от всички страни, т.е. лежат интраперитонеално. Стомахът, йеюнумът и илеумът, апендиксът, сляпото черво, напречното дебело черво, сигмоидът и началото на ректума, матката и фалопиевите тръби и далакът имат тази позиция.
Топографията на париеталния и висцералния перитонеум е ясно видима на сагиталната секция на торса. Обикновено една перитонеална кухина е разделена на три етажа: горен, среден и долен (фиг. 276).
276. Топография на перитонеума на горния, средния и долния етаж на перитонеалната кухина.
1 - lobus hepatis sinister; 2 - вентрикула; 3 - панкреас; 4 - залог; 5 - bursa omentalis; 6 - mesocolon transversum; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - дебело черво transversum; 9 - ren зловещ; 10 - радикс мезентериален 11 - аорта; 12 - colon descendens; 13 - mesocolon sigmoideum; 14 - colon sigmoideum; 15 - vesica urinaria; 16 - ректума; 17 - апендикс vermiformis; 18 - сляпо черво; 19 - възходящо дебело черво; 20 - дванадесетопръстника; 21 - flexura coli dextra; 22 - пилора; 23 - за. епиплоикум; 24 - lig. хепатодуоденален; 25 - lig. хепатогастрикум.
Горният етаж е ограничен отгоре от диафрагмата и отдолу от мезентериума на напречното дебело черво. Съдържа черния дроб, стомаха, далака, дванадесетопръстника и панкреаса. Париеталният перитонеум продължава от предната и задната стена към диафрагмата, откъдето преминава към черния дроб под формата на връзки - ligg. coronarium hepatis, falciforme hepatis, triangulare dextrum et sinistrum (виж Лигаменти на черния дроб). Черният дроб, с изключение на задния му ръб, е покрит с висцерален перитонеум; гърба й и предни листасрещат се при портата на черния дроб, където ductus choledochus, v. преминават между него. portae, a. hepatica propria. Двоен слой перитонеум свързва черния дроб с бъбрека, стомаха и дванадесетопръстника под формата на връзки - ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum, hepatoduodenale, hepatorenale. Първите три връзки образуват малкия оментум (оментум минус). Листата на перитонеума на малкия оментум в областта на по-малката кривина на стомаха се разминават, покривайки предната и задната му стена. На голямата кривина на стомаха те отново се обединяват в двуслойна пластина, висяща свободно в коремната кухина под формата на гънка на разстояние 20-25 cm от голямата кривина при възрастен. Тази двуслойна плоча на перитонеума се обръща нагоре и достига до задната коремна стена, където расте на нивото на II лумбален прешлен.
Четирислойна гънка на перитонеума, висяща отпред тънко черво, наречен голям оментум (omentum majus). При децата слоевете на перитонеума на големия оментум са добре дефинирани.
Двуслойният перитонеум на нивото на II лумбален прешлен се отклонява в две посоки: единият слой покрива задната коремна стена над II лумбален прешлен, покривайки панкреаса и част от дванадесетопръстника и представлява париеталния слой на оменталната бурса. Вторият слой перитонеум от задната коремна стена се спуска надолу към напречното дебело черво, обграждайки го от всички страни и отново се връща към задната коремна стена на нивото на II лумбален прешлен. В резултат на сливането на 4 слоя на перитонеума (два - големия оментум и два - напречното дебело черво) се образува мезентериумът на напречното дебело черво (мезоколон), който представлява долната граница на горния етаж на перитонеума. кухина.
В горния етаж на перитонеалната кухина между органите има ограничени пространства и торбички. Дясното поддиафрагмално пространство се нарича чернодробна бурса (bursa hepatica dextra) и представлява тясна междина между десния дял на черния дроб и диафрагмата. Отдолу той комуникира с десния страничен канал, който се образува от възходящото дебело черво и коремната стена. Отгоре бурсата е ограничена от короноидните и фалциформните връзки.
Лявата субдиафрагмална бурса (bursa hepatica sinistra) е по-малка от дясната.
Саменната бурса (bursa omentalis) е голяма кухина, съдържаща 3-4 литра и е до голяма степен изолирана от перитонеалната кухина. Бурсата е ограничена отпред от малкия оментум и стомашно-чревния лигамент, отдолу от мезентериума на напречното дебело черво, отзад от париеталния перитонеум, отгоре от диафрагмено-стомашния лигамент. Оменталната бурса комуникира с перитонеалната кухина чрез оменталния отвор (for. epiploicum), ограничен отпред от lig. hepatoduodenale, отгоре - черен дроб, отзад - lig. hepatorenale, отдолу - lig. дуоденоренален.
Средният етаж на перитонеалната кухина е разположен между мезентериума на напречното дебело черво и входа на таза. В него се намират тънките черва и част от дебелото черво.
Под мезентериума на напречното дебело черво слой перитонеум от тънките черва преминава към задната коремна стена и окачва бримките на йеюнума и илеума, образувайки мезентериума. Коренът на мезентериума е с дължина 18-22 cm, прикрепен към задната коремна стена на нивото на втория лумбален прешлен вляво. Следвайки отляво надясно и отгоре надолу, последователно пресичайки аортата, долната празна вена, десния уретер, завършва вдясно на нивото на илиосакралната става. Кръвоносните съдове и нервите проникват в мезентериума. Мезентериалният корен разделя средния етаж на коремната кухина на десния и левия мезентериален синус.
Десният мезентериален синус (sinus mesentericus dexter) се намира вдясно от корена на мезентериума; медиално и долно е ограничено от мезентериума на тънките черва, отгоре от мезентериума на напречното дебело черво и отдясно от възходящото дебело черво. Париеталният перитонеум, покриващ този синус, прилепва към задната коремна стена; зад него се намират десният бъбрек, уретерът, кръвоносните съдове за цекума и възходящата част на дебелото черво.
Левият мезентериален синус (sinus mesentericus sinister) е малко по-дълъг от десния. Неговите граници: отгоре - мезентериумът на напречното дебело черво (нивото на II лумбален прешлен), странично - низходящата част на дебелото черво и мезентериумът на сигмоидното дебело черво, медиално - мезентериумът на тънките черва. Левият синус няма долна граница и продължава в тазовата кухина. Под париеталния перитонеум преминават аортата, вените и артериите към ректума, сигмоидната и низходящата част на дебелото черво; Там се намират и левият уретер и долният полюс на бъбрека.
В средния етаж на перитонеалната кухина се различават десния и левия страничен канал.
Десният страничен канал (canalis lateralis dexter) е тясна междина, която е ограничена от страничната стена на корема и възходящата част на дебелото черво. Отгоре каналът продължава в чернодробната бурса (bursa hepatica), а отдолу чрез илиачната ямка се свързва с долния етаж на перитонеалната кухина (тазовата кухина).
Левият страничен канал (canalis lateralis sinister) се намира между страничната стена и низходящото дебело черво. Отгоре е ограничен от диафрагмено-количния лигамент (lig. phrenicocolicum dextrum), отдолу каналът се отваря в илиачната ямка.
В средния етаж на перитонеалната кухина има множество вдлъбнатини, образувани от гънки на перитонеума и органи. Най-дълбоките от тях са разположени близо до началото на йеюнума, крайната част на илеума, цекума и в мезентериума на сигмоидното дебело черво. Тук описваме само тези джобове, които се появяват постоянно и са ясно дефинирани.
Вдлъбнатината на дванадесетопръстника-йеюнума (recessus duodenojejunalis) е ограничена от перитонеалната гънка на корена на мезентериума на дебелото черво и flexura duodenojejunalis. Дълбочината на вдлъбнатината варира от 1 до 4 см. Характерно е, че гънката на перитонеума, която ограничава тази вдлъбнатина, съдържа гладкомускулни снопове.
Горната илеоцекална вдлъбнатина (recessus ileocecalis superior) се намира в горния ъгъл, образуван от цекума и крайната част на йеюнума. Тази депресия е забележимо изразена в 75% от случаите.
Долната илеоцекална вдлъбнатина (recessus ileocecalis inferior) се намира в долния ъгъл между йеюнума и цекума. От страничната страна той също е ограничен от вермиформения апендикс заедно с неговия мезентериум. Дълбочината на вдлъбнатината е 3-8 см.
Постколичната вдлъбнатина (recessus retrocecalis) е нестабилна, образува се поради гънки по време на прехода на париеталния перитонеум към висцералния и се намира зад цекума. Дълбочината на вдлъбнатината варира от 1 до 11 cm, което зависи от дължината на цекума.
Интерсигмоидният вдлъбнатина (recessus intersigmoideus) се намира в мезентериума на сигмоидното дебело черво отляво (фиг. 277, 278).
277. Джобове на перитонеума (според E.I. Zaitsev). 1 - flexura duodenojejunalis.
278. Джобове на мезентериума на сигмоидното дебело черво (според E.I. Zaitsev).
Долният етаж на перитонеалната кухина е локализиран в малкия таз, където се образуват гънки и вдлъбнатини на перитонеума. Висцералният перитонеум, покриващ сигмоидното дебело черво, продължава към ректума и покрива горната му част интраперитонеално, средната част мезоперитонеално и след това се разпространява при жените до задния вагинален форникс и задната стена на матката. При мъжете перитонеумът преминава от ректума към семенните мехурчета и задната стена на пикочния мехур. По този начин долната част на ректума с дължина 6-8 cm лежи извън перитонеалната торбичка.
При мъжете се образува дълбока кухина (excavatio rectovesicalis) между ректума и пикочния мехур (фиг. 279). При жените, поради факта, че матката с тръби е вклинена между тези органи, се образуват две вдлъбнатини: ректално-маточната (excavatio rectouterina) - по-дълбока, ограничена отстрани от ректално-маточната гънка (plica rectouterina) и везико-маточната (excavatio vesicouterina), разположена между пикочния мехур и матката (фиг. 280). Перитонеумът на предната и задната повърхност на стените на матката отстрани е свързан в широки маточни връзки (ligg. Lata uteri), които на страничната повърхност на малкия таз продължават в париеталния перитонеум. В горния ръб на всеки широк маточен лигамент лежи фалопиевата тръба; яйчникът е прикрепен към него и кръглият лигамент на матката преминава между слоевете му.
279. Отношение на тазовия перитонеум на сагитален разрез при мъж (диаграма).
1 - excavatio rectovesicalis; 2 - ректума; 3 - vesica urinaria; 4 - простата; 5 - м. сфинктер ani externus; 6 - уретрата.
280. Отношение на тазовия перитонеум върху сагитален разрез при жена (диаграма).
1 - peritoneum parietale; 2 - ректума; 3 - матка; 4 - excavatio rectouterina; 5 - vesica urinaria; 6 - вагина; 7 - уретра; 8 - excavatio vesicouterina; 9 - туба матка; 10 - яйчник; 11 - lig. suspensorium ovarii.
Перитонеумът на страничните стени на таза е пряко свързан с перитонеума на задната и предната стена. В областта на слабините перитонеумът покрива множество образувания, образувайки гънки и ямки. В средната линия на предната стена на перитонеума има средна пъпна гънка (plica umbilicalis mediana), покриваща едноименния лигамент на пикочния мехур. Отстрани на пикочния мехур са пъпните артерии (aa. umbilicales), покрити от медиалните пъпни гънки (plicae umbilicales mediales). Между медианната и медиалната гънки има надвезикални ямки (fossae supravesicales), които са по-добре изразени при изпразване на пикочния мехур. На 1 cm латерално от plica umbilicalis medialis има странична пъпна гънка (plica umbilicalis lateralis), възникнала в резултат на преминаването на a. И. v. epigastricae inferiores. Странично от plica umbilicalis lateralis се образува страничната ингвинална ямка (fossa inguinalis lateralis), която съответства на вътрешния отвор на ингвиналния канал. Перитонеумът между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis покрива средната ингвинална ямка (fossa inguinalis medialis).
Коремна кухина или коремна кухина, кухиниabdominalis- най-голямата кухина в човешкото тяло. Разположен е между диафрагмата отгоре, предно-латералните коремни мускули отпред и отстрани и лумбалния гръбнак със съседните мускули отзад. Отдолу коремната кухина продължава в тазовата кухина, чието дъно е образувано от тазовата диафрагма.Цялото това пространство е ограничено от интраабдоминалната фасция, фасция endoabdominalis
перитонеум, перитонеум, е затворен серозен сак (само при жените той комуникира с външната среда през отворите на фалопиевите тръби), покриващ стените и органите на коремната кухина, състоящ се от два слоя: висцерален и париетален, перитонеум viscerale et париетален . Между тях има тясно пространство - перитонеалната кухина, кухини перитонеума , съдържаща серозна течност, която се произвежда от висцералния слой и се абсорбира от париеталния слой.
Ориз. 1.26. Коремни органи.
1 – голям оментум, omentum majus; 2 – стомах, ventriculus; 3 – далак, лиена; 4 – оментален отвор, foramen epiploicum; 5 – дуоденум, дванадесетопръстник; 6 – черен дроб, hepar; 7 – жлъчен мехур, vesica fellea.
Париетален листочертава вътрешната повърхност на коремната стена, е в съседство с, фасция endoabdominalis , част от стената на коремната кухина.
На задната стена на коремната кухина, между перитонеума и интраабдоминалната фасция, има мастна тъкан и разположените в нея органи: бъбреци, надбъбречни жлези, панкреас, кръвоносни съдове и др. Това пространство се нарича ретроперитонеум, spatium ретроперитонеален . Същият вид пространство се намира пред пикочния мехур - преперитонеално, sp . anteperitoneale .
Висцерален листПеритонеумът покрива коремните органи. Има няколко варианта за връзката на органите с перитонеума:
– интраперитонеално– покрита от всички страни, обикновено има мезентериум;
– мезоперитонеална– едната страна на органа е слята със стената на коремната кухина и не е покрита с перитонеум;
– екстраперитонеален– едната страна на органа е покрита с висцерален лист от перитонеум;
– ретроперитонеална– органът се намира в ретроперитонеалното или предперитонеалното пространство и само едната му страна е покрита от париеталния лист на перитонеума.
Придвижвайки се от коремната стена към вътрешните органи, перитонеумът образува връзки, lig . falciforme хепатит или мезентериум, мезентериум , мес О дебело черво .
Ориз. 1.27.Разрез на торса в сагиталната равнина, съотношениевътрешни органи към перитонеума (диаграма).
1 – черен дроб, hepar; 2 – хепатогастрален лигамент, lig. hepatogastrojcum;3 – оментална бурса, bursa omentalis; 4 – панкреас, панкреас; 5 – дуоденум, дванадесетопръстник; 6 – мезентериум, мезентериум; 7 – право черво, право черво; 8 – пикочен мехур, vesica urinaria; 9 – йеюнум, йеюнум 10 – напречно дебело черво, colon transversum; 11 – голям оментум, omentum majus; 12 – мезентериум на напречното дебело черво, mesocolon transversum; 13 – стомах, ventriculus.
Ход на перитонеума
Ходът на перитонеума в горния етаж:преминавайки от предната стена на корема към долната повърхност на диафрагмата, висцералният слой на перитонеума образува фалциформен лигамент, lig . лицева форма д . Спускане към диафрагмалната повърхност на черния дроб - коронарната връзка , lig . коронариум , който образува триъгълни връзки по краищата, ligg . triangulare декструм et синиструм . След закръгляване на предния (долния) и задния ръб, висцералният перитонеум се приближава до портите на черния дроб и оттам се спуска на два листа към по-малката кривина на стомаха и дванадесетопръстника, образувайки хепатогастралния, lig . хепатогастрикум , И хепатодуоденален, lig . хепатодуоденален връзки, заедно те образуват малкия оментум, оментумминускакто и хепатореналния лигамент, lig . хепаторенален д. Покривайки предната и задната стена на стомаха, перитонеумът се спуска надолу от голямата кривина, образувайки по-големия оментум, оментум майус .
Ходът на перитонеума в долния етаж:върви в напречна посока. От пъпа по протежение на предната стена на корема (париетален слой) тя върви надясно и наляво, преминава към страничната стена на корема, където преминава във висцералния слой на перитонеума, който отдясно покрива сляпото черво на всички страни, цекум и вермиформен апендикс, апендикс vermiformis , образувайки неговия мезентериум, мезоапендикс , и отива при дебело черво ascendens , покривайки го от три страни отпред и отстрани, след което покрива долната част на десния бъбрек (париетален лист), м . псоас майор , уретер и в основата на мезентериума на тънките черва, корен mesenterici Осигурявайки пълно серозно покритие на тънките черва, перитонеумът преминава в левия париетален слой, който покрива задната стена на корема, долната част на левия бъбрек, уретера и преминава във висцералния слой, покриващ от три страни дебело черво descendens . След това париеталният слой на перитонеума върви по страничната стена на корема, преминава към предната стена вляво и се среща със слоя на противоположната страна в областта на пъпа.
Ходът на перитонеума в таза:от пъпа, париеталният слой на перитонеума по предната стена на корема се спуска в тазовата кухина и покрива стените тук, а висцералният слой покрива органите. Сигмоидното дебело черво и горната част на ректума са покрити с перитонеум от всички страни и имат мезентериум (разположен интраперитонеално).
Средната част на ректума е покрита с перитонеум мезоперитонеално, докато долната част не е покрита с него (екстраперитонеално).
При мъжете париеталният слой от предната стена преминава към пикочния мехур и става висцерален, след което преминава към ректума, образувайки excavatio повторно с tovesicalis , везико-ректален рецесус → и след това се превръща в париетален слой, който покрива задната стена на таза.
При жените ходът на перитонеума в малкия таз е различен поради факта, че между пикочния мехур и ректума се намира матката, която също е покрита с перитонеум. В резултат на това жените имат два коремни джоба в тазовата кухина: excavatio rectouterina И excavatio везикоутерина .
Голям печат, оментум майус , произлиза от задния мезентериум на стомаха. Състои се от 4 листа, слети в плочи (два листа се спускат до граничната линия, образувайки предната плоча, след това се обръщат нагоре и се издигат нагоре, образувайки задната плоча). Големият оментум, започващ от по-голямата кривина на стомаха, виси надолу като престилка, покривайки бримките на тънките черва (слети с напречното дебело черво и неговия мезентериум). В големия оментум се разграничават връзките на стомаха, образувани от него с органите: lig . гастроколикум ; lig . гастролиенале ; lig . гастрофреникум .
В дебелината на оментума има лимфни възли, ноди lymphatici omentales . Получава името си поради наличието на мазнини в него.
Перитонеалната кухина е условно разделена на 2 етажа:
2. Диафрагмено-езофагеален лигамент - между диафрагмата, хранопровода и кардиалната част на стомаха; съдържа клон на лявата стомашна артерия.
3. Гастрофренният лигамент се образува в резултат на прехода на париеталния перитонеум от диафрагмата към предната стена на фундуса и частично сърдечната част на стомаха.
4. Гастроспленичен лигамент - между далака и голямата кривина на стомаха; съдържа къси артерии и вени на стомаха.
5. Гастроколичен лигамент - между голямата кривина на стомаха и напречното дебело черво; съдържа дясната и лявата гастроепиплоична артерия.
6. Гастропанкреатичният лигамент се образува, когато перитонеумът преминава от горния ръб на панкреаса към задната стена на тялото, кардията и фундуса на стомаха; съдържа лявата стомашна артерия.
Кръвоснабдяването на стомаха се осигурява от системата за целиакия.
1. Лявата стомашна артерия е разделена на възходящи езофагеални и низходящи клонове, които, преминавайки по малката кривина на стомаха отляво надясно, отделят предни и задни клонове.
2. Дясната стомашна артерия започва от собствената си чернодробна артерия. Като част от хепатодуоденалния лигамент, артерията достига пилорната част на стомаха и между листата на малкия оментум по малката кривина се насочва наляво към лявата стомашна артерия, образувайки артериалната дъга на малката кривина на стомаха .
3. Лявата гастроепиплоична артерия е клон на далачната артерия и се намира между слоевете на гастроспленичния и гастроколичния лигамент по протежение на голямата кривина на стомаха.
4. Дясната гастроепиплоична артерия започва от гастродуоденалната артерия и върви отдясно наляво по голямата кривина на стомаха към лявата гастроепиплоична артерия, образувайки втора артериална дъга по голямата кривина на стомаха.
5. Къси стомашни артерии в броя на 2-7 клона произлизат от далачната артерия и, преминавайки в стомашно-слезковия лигамент, достигат дъното по по-голямата кривина на стомаха.
Вените на стомаха придружават едноименните артерии и се вливат в порталната вена или в един от нейните корени.
Лимфен дренаж. Еферентните лимфни съдове на стомаха се изпразват в лимфните възли от първи ред, разположени в малкия оментум, разположени по протежение на голямата кривина, в хилуса на далака, по дължината на опашката и тялото на панкреаса, в субпилорната и горната мезентериална лимфа възли. Дренажните съдове от всички изброени лимфни възли от първи ред се насочват към лимфните възли от втори ред, които се намират в близост до целиакия. От тях лимфата се влива в лумбалните лимфни възли.
Инервацията на стомаха се осигурява от симпатиковите и парасимпатиковите части на автономната нервна система. Основните симпатикови нервни влакна се насочват към стомаха от целиакия плексус, влизат и се разпространяват в органа по екстра- и интраорганни съдове. Парасимпатиковите нервни влакна към стомаха идват от десния и левия вагусов нерв, които образуват предния и задния вагусов стволове под диафрагмата.
Топографска анатомия на дванадесетопръстника
Дуоденумът има четири отдела:
1. отгоре
2. низходящ
3. хоризонтален
4. възходящ.
1. Горната част (луковицата) на дванадесетопръстника се намира между пилора на стомаха и горната флексура на дванадесетопръстника.
Отношение към перитонеума: покрит интраперитонеално в началната част, мезоперитонеално в средната част.
Скелетотопия - L1-L3
Синтопия: жлъчен мехур отгоре, глава на панкреаса отдолу, антрум на стомаха отпред.
2. Низходящата част на дванадесетопръстника образува повече или по-малко изразен завой надясно и преминава от горния към долния завой. Общият жлъчен канал и панкреатичният канал на голямата дуоденална папила се отварят в тази част. Малко над него може да е непостоянен малък дуоденална папила, при което се отваря допълнителният канал на панкреаса.
Отношение към перитонеума: разположен ретроперитонеално.
Скелетотопия – L1-L3.
Синтопия: лява глава на панкреаса, задна и дясна десен бъбрек, дясна бъбречна вена, долна празна вена и уретер, пред мезентериума на напречното дебело черво и бримките на тънките черва.
3. Хоризонталната част на дванадесетопръстника минава от долния завой до пресечната точка с горния мезентериални съдове.
Отношение към перитонеума: разположен ретроперитонеално. Скелетотопия – L3.
Синтопия: над главата на панкреаса, зад долната празна вена и коремната аорта, пред и под бримките на тънките черва.
4. Възходящата част на дванадесетопръстника преминава от пресечната точка с горните мезентериални съдове наляво и до дуоденоеюналната флексура и се фиксира от суспензорния лигамент на дванадесетопръстника.
Отношение към перитонеума: разположен мезоперитонеално.
Скелетотопия – L3-L2.
Синтопия: над долната повърхност на тялото на панкреаса, зад долната празна вена и коремната аорта, пред и под бримките на тънките черва.
Дуоденални връзки
Хепатодуоденалният лигамент е между porta hepatis и началната част на дванадесетопръстника и съдържа чернодробната артерия, разположена в лигамента отляво, общия жлъчен канал, разположен отдясно, и между тях и отзад – порталната вена.
Дуоденално-бъбречният лигамент под формата на гънка на перитонеума е опънат между външния ръб на низходящата част на червата и десния бъбрек.
Кръвоснабдяване
Кръвоснабдяването се осигурява от системата на целиакия и горната мезентериална артерия.
Задната и предната горна панкреатодуоденална артерия произлизат от гастродуоденалната артерия.
Задната и предната долна панкреатодуоденална артерия се отклоняват от горната мезентериална артерия, отиват към двете горни и се свързват с тях.
Вените на дванадесетопръстника следват хода на едноименните артерии и източват кръв в системата на порталната вена.
Лимфен дренаж
Дрениращите лимфни съдове се изпразват в лимфните възли от първи ред, които са горните и долните панкреатично-дуоденални възли.
Инервация
Дуоденумът се инервира от целиакия, горния мезентериален, чернодробния и панкреатичния нервен плексус, както и от клоновете на двата блуждаещи нерва.
Чревен шев
Конецът на червата е сборно понятие, което обединява всички видове конци, които се поставят върху кухи органи (хранопровод, стомах, тънки и дебели черва).
Основни изисквания за чревен шев:
1. Стегнатост - постига се чрез контакт на серозните мембрани на зашитите повърхности. Хемостатичност - постига се чрез улавяне на подслоя, зистовата основа на кух орган в шева (шевът трябва да осигури хемостаза, но без значително да нарушава кръвоснабдяването на стената на органа по линията на шева).
2. Адаптивност - шевът трябва да бъде направен, като се вземе предвид структурата на корпуса на стените на храносмилателния тракт за оптимално сравнение на едни и същи мембрани на чревната тръба една с друга.
3. Здравина - постига се чрез захващане в шева отдолу. лигавичен слой, където се намират голям брой еластични влакна.
4. Асептика (чистота, липса на инфекция) - това изискване е изпълнено, ако лигавицата на органа не е захваната в конеца (използване на „чисти“ едноредови конци или потапяне на проходни (инфектирани) конци с „чист серомускулен шев).
В стената на кухите органи на коремната кухина се разграничават четири основни слоя: лигавица; субмукозен слой; мускулен слой; серозен слой.
Серозната мембрана има изразени пластични свойства (повърхностите на серозната мембрана, поставени в контакт с помощта на шевове, са здраво залепени заедно след 12-14 часа, а след 24-48 часа свързаните повърхности на серозния слой са здраво свързани). По този начин прилагането на конци, които сближават серозната мембрана, осигурява плътността на чревния шев. Честотата на такива шевове трябва да бъде най-малко 4 бримки на 1 см от дължината на зашитата област. Мускулната мембрана придава еластичност на линията на шева и затова нейното захващане е незаменим атрибут на почти всеки тип чревен шев. Субмукозният слой осигурява механична здравина на чревния шев, както и добра васкуларизация на областта на шева. Следователно връзката на краищата на червата винаги се осъществява с улавянето на субмукозата. Лигавицата няма механична якост. Свързването на ръбовете на лигавицата осигурява добра адаптация на ръбовете на раната и предпазва линията на шева от проникване на инфекция от лумена на органа.
Класификация на чревните конци
В зависимост от начина на приложение:
1. наръчник;
2. механични – прилагат се със специални устройства;
3. комбиниран.
В зависимост от това кои слоеве на стената са заловени в шева:
1. сиво-серозен;
2. серомускулен;
3. лигавично-субмукозен;
4. серозно-мускулно-субмукозен;
5. серозно-мускулно-субмукозно-лигавично (през). Чрез шевовете се заразяват („мръсни“).
Конците, които не преминават през лигавицата, се наричат неинфектирани („чисти“).
В зависимост от реда на чревните конци
1. едноредови конци (Бира-Пирогова, Матешука) - конецът преминава през ръбовете на серозната, мускулната мембрана и субмукозата (без да улавя лигавицата), което осигурява добра адаптация на ръбовете и надеждно потапяне в лумена на чревната лигавица без допълнителна травма за нея;
2. двуредови конци (Alberta) – като първи ред се използва проходен шев, върху който (втори ред) се налага серомускулен шев;
3. триредови конци - като първи ред се използва проходен конец, върху който се прилагат серомускулни конци във втория и третия ред (обикновено се използват за приложение върху дебелото черво).
В зависимост от характеристиките на конците през стената на ръба на раната:
1. крайни шевове;
2. завинтващи се шевове;
3. извъртане на конци;
4. комбинирани обърнато-обърнати шевове.
По метод на приложение
1. възлов
2. непрекъснат.
Операции на стомаха
Хирургичните интервенции, извършвани на стомаха, се разделят на палиативни и радикални. Палиативните операции включват: зашиване на перфорирана стомашна язва, гастростомия и гастроентероанастомоза. Радикалните операции на стомаха включват отстраняване на част (резекция) или целия стомах (гастректомия).
2. при лица с кратка язвена история;
4. ако са изминали повече от 6 часа от перфорацията;
5. с недостатъчен опит на хирурга.
Когато зашивате перфорационен отвор, трябва да спазвате следните правила:
1. дефект в стената на стомаха или дванадесетопръстника обикновено се зашива с два реда серомускулни конци на Lambert;
2. линията на шевовете трябва да бъде насочена перпендикулярно на надлъжната ос на органа (за да се избегне стеноза на лумена на стомаха или дванадесетопръстника); Препоръчва се допълнително перитонизиране на линията на шева с ламбо на големия оментум.
Радикална операция на стомаха
Радикалните операции включват стомашна резекция и гастректомия. Основните индикации за извършване на тези интервенции са: усложнения на язва на стомаха и дванадесетопръстника, доброкачествени и злокачествени тумори на стомаха.
Класификация
В зависимост от местоположението на частта от органа, който се отстранява:
1. проксимални резекции (отстраняват се сърдечната част и част от тялото на стомаха);
2. дистални резекции (отстраняват се антрума и част от тялото на стомаха).
В зависимост от обема на отстранената стомашна част:
1. икономичен – резекция на 1/3–1/2 от стомаха;
2. обширна – резекция на 2/3 от стомаха;
3. субтотална - резекция на 4/5 от стомаха.
В зависимост от формата на частта от стомаха, която се отстранява:
1. клиновиден;
2. стъпаловиден;
3. кръгъл.
Етапи на стомашна резекция
1. Мобилизиране (скелетиране) на отстранената част от стомаха - пресичане на стомашните съдове по малката и голяма кривина между лигатурите в цялата зона на резекция. В зависимост от естеството на патологията (язва или рак) се определя обемът на отстранената част от стомаха.
2. Резекция – отстранява се частта от стомаха, предназначена за резекция.
3. Възстановяване на непрекъснатостта на храносмилателната тръба (гастродуоденоанастомоза или гастроентероанастомоза).
В тази връзка има два основни вида хирургия:
1. Операция по метода Billroth-1 – създаване на анастомоза „край до край” между пънчето на стомаха и пънчето на дванадесетопръстника.
2. Операция по метода Billroth-2 – образуване на анастомоза „страна в страна” между стомашното пънче и йеюнумната бримка, затваряне на дуоденалното пънче (не се използва в класическия вариант).
Операцията по метода Billroth-1 има важно предимство в сравнение с метода Billroth-2: тя е физиологична, т.к. Естественото преминаване на храната от стомаха към дванадесетопръстника не се нарушава, т.е. последният не се изключва от храносмилането.
Въпреки това, операцията Billroth-1 може да бъде завършена само с „малки“ стомашни резекции: 1/3 или резекция на антрума. Във всички останали случаи, поради анатомични особености (ретроперитонеално местоположение на по-голямата част от дванадесетопръстника и фиксиране на стомашния пън към хранопровода), е много трудно да се образува гастродуоденална анастомоза (има голяма вероятност от разминаване на конците поради напрежение) .
Понастоящем за резекция на поне 2/3 от стомаха се използва операцията Billroth-2 в модификацията на Hofmeister-Finsterer. Същността на тази модификация е следната:
1. пънчето на стомаха е свързано с йеюнума с помощта на анастомоза от край до страни;
2. ширината на анастомозата е 1/3 от лумена на стомашното пънче;
3. анастомозата е фиксирана в "прозореца" на мезентериума на напречното дебело черво;
4. Аферентната бримка на йеюнума се зашива с два или три прекъснати шева към пънчето на стомаха, за да се предотврати рефлуксът на хранителни маси в него.
Най-важният недостатък на всички модификации на операцията Billroth-2 е изключването на дванадесетопръстника от храносмилането.
При 5-20% от пациентите, претърпели гастректомия, се развиват заболявания на "оперирания стомах": дъмпинг синдром, синдром на аферентната бримка (рефлукс на хранителни маси в аферентната бримка на тънките черва), пептични язви, рак на стомашния пън , и др. Често такива пациенти трябва да се подлагат на многократна операция - да се извърши реконструктивна операция, която има две цели: отстраняване на патологичния фокус (язва, тумор) и включване на дванадесетопръстника в храносмилането.
При напреднал рак на стомаха се прави гастректомия – отстраняване на целия стомах. Обикновено се отстранява заедно с големия и малкия оментум, далака, опашката на панкреаса и регионалните лимфни възли. След отстраняване на целия стомах се възстановява непрекъснатостта на храносмилателния канал чрез стомашна пластика. Пластичната хирургия на този орган се извършва с помощта на бримка на йеюнума, сегмент от напречното дебело черво или други части на дебелото черво. Вложката на тънкото или дебелото черво е свързана с хранопровода и дванадесетопръстника, като по този начин се възстановява естественото преминаване на храната.
Ваготомия
Ваготомия - дисекция на блуждаещите нерви.
Показания: усложнени форми пептична язвадуоденума и пилорния стомах, придружени от пенетрация и перфорация.
Класификация
1. Трунк ваготомия - пресичане на стволовете на блуждаещите нерви преди началото на чернодробния и спланхичния нерв. Води до парасимпатикова денервация на черния дроб, жлъчния мехур, дванадесетопръстника, тънките черва и панкреаса, както и гастростаза (извършва се в комбинация с пилоропластика или други дренажни операции)
* наддиафрагмална;
* субдиафрагмална.
2. Селективна ваготомия- състои се от пресичане на стволовете на блуждаещите нерви, отиващи до целия стомах, след разделяне на клоните на чернодробния и спланхичния нерв.
3. Селективна проксимална ваготомия - пресичат се разклоненията на блуждаещите нерви, отиващи само към тялото и фундуса на стомаха. Клоновете на блуждаещите нерви, инервиращи антрума на стомаха и пилора (клон на Laterger), не се пресичат. Клонът Laterger се счита за чисто моторен, който регулира подвижността на пилорния сфинктер на стомаха.
Дренажни операции на стомаха
7. по-голям диаметър.
Сляпо черво
Холотопия: дясна илиачна ямка. Отношение към перитонеума: покрит с перитонеум от всички страни, но има мезоперитонеално положение на органа.
Синтопия: отпред - предно-страничната стена на корема, отдясно - десния страничен канал, отляво - бримките на илеума, отзад - десния уретер, илиопсоасния мускул.
Илеоцекален участък - е мястото на прехода на тънките черва към дебелото черво, включва цекума с вермиформения апендикс и илеоцекалното съединение с баугинова клапа. Осигурява изолация на тънките и дебелите черва.
Приложение
Варианти на позицията на периферната част на процеса
1. низходящ - върхът на процеса е обърнат надолу и наляво и достига граничната линия, а понякога се спуска в таза (най-често срещаният вариант);
2. медиален – по терминалния илеум;
3. латерална – в десния страничен канал;
4. възходящ – по предната стена на сляпото черво;
5. ретроцекална и ретроперитонеална - в ретроперитонеалната тъкан.
В зависимост от позицията си, апендиксът може да бъде в съседство с десния бъбрек, десния уретер, пикочния мехур и ректума. При жените може да достигне до десния яйчник, дясната тръба и матката.
Проекция на основата на процеса
1. Точка на Макбърни - границата между външната и средната трета на linea spinoumbilicalis вдясно;
2. Точка Ланца - границата между дясната външна и средната трета на linea bispinalis.
Възходящо дебело черво
Възходящото дебело черво се простира нагоре от илеоцекалния ъгъл до дясната флексура на дебелото черво.
Холотопия: дясна странична област.
Отношение към перитонеума: покрит мезоперитонеално (задната стена, лишена от перитонеум, е покрита с ретроколична фасция). Синтопия: вдясно - десния латерален канал, вляво - десния мезентериален синус, отзад - илиопсоасния мускул, квадратния мускул на лумборума, параколичната и ретроперитонеалната тъкан, долната част на десния бъбрек, десния уретер.
Десният завой на дебелото черво се намира в десния хипохондриум, в контакт с долната повърхност на десния лоб на черния дроб, дъното на жлъчния мехур, зад перитонеума - с долния полюс на десния бъбрек; разположени интраперитонеално или мезоперитонеално.
Напречно дебело черво
Напречното дебело черво се простира напречно между дясната и лявата флексура на дебелото черво.
Холотопия: пъпна област.
Отношение към перитонеума: намира се интраперитонеално.
1. Дясна хемиколектомия – отстраняване на цялата дясна половина на дебелото черво, включително 10–15 cm от крайния сегмент на илеума, цекума, възходящото дебело черво, дясната флексура и дясната третина на напречното дебело черво, последвано от край до край или илеотрансверзна анастомоза отстрани до страната.
Налагането на неестествен анус е създаването на отвор в дебелото черво, през който цялото чревно съдържимо се изхвърля навън, без да навлиза в подлежащите отдели на червата.
Показания: тумори, рани, цикатрициални стеснения на ректума, ректална ампутация.
Класификация: временна и постоянна, едноцевна (операция на Хартман) и двуцевна (операция на Майдл).
Техника за прилагане на едноцев неестествен анус:
1. послойно отваряне на коремната кухина с наклонен променлив разрез в лявата слабинна област;
2. пробиване на чревния мезентериум в аваскуларната зона и прокарване на гумена тръба през прозореца;
3. зашиване на аферентната и еферентната бримки заедно под тръбата с 3–4 прекъснати серомускулни конци (образуване на „шпора“);
4. зашиване на париеталния перитонеум към ръбовете на кожния разрез;
5. зашиване на извадената от коремната кухина „двуцевка” със серозно-мускулни конци по цялата обиколка до париеталния перитонеум;
6. напречна дисекция на предната стена на зашитото дебело черво (получената "шпора" изпъква нагоре и елиминира възможността изпражненията да попаднат в изходния контур.
Характеристики на йеюнума и илеума при новородени и деца
Началната част на тънките черва, както и нейната крайна част, са разположени много по-високо при деца, отколкото при възрастни: началната част е на нивото на XII гръден прешлен, а крайната част е на нивото на IV лумбален прешлен. . С възрастта тези участъци постепенно се спускат и до 12-14-годишна възраст флексурата на дванадесетопръстника-йеюнума се намира на нивото на втория лумбален прешлен, а илеоцекалният ъгъл е в дясната илиачна област.
Бримките на тънките черва при деца от първата година от живота са покрити в горната част от черния дроб, а през останалата част от дължината те са в непосредствена близост до предната коремна стена. С развитието на големия оментум площта на контакт на тънките черва с предната коремна стена постепенно намалява. До 6-7-годишна възраст оментумът напълно покрива чревните бримки отпред. Относителната дължина на тънките черва при деца под 3-годишна възраст е по-голяма, отколкото при възрастни.
Дефекти в развитието
Малформации на йеюнума и илеума
1. Дивертикул на Мекел.
2. Атрезии – могат да бъдат единични или множествени, съчетани с различни аномалии в развитието на мезентериума (мезентериални дефекти) и кръвоносните съдове и имат различна локализация.
3. Стеноза - свързана с образуването на мембрани от лигавицата, а понякога и от други слоеве на чревната стена с повече или по-малко отвори.
4. Дупликация на тънките черва - под формата на дебелостенни кистозни образувания или удължени допълнителни сегменти на червата под формата на рог или двуцевка (разположени на мезентериалния ръб или страничната стена).
Основата на апендикса при децата е фуниевидна, а границата между него и сляпото черво е изгладена. Дупката, водеща до апендикса, зее и едва в края на първата година от живота му се образува сфинктерът.
Напречното дебело черво при новородени има допълнителни завои, мезентериумът му е подвижен, дължината е 1,5–2 см. След това мезентериумът постепенно се удебелява, удължава се и до 1,5 години достига 5–8 cm.
Малформации на дебелото черво
1. Мегаколон (болест на Hirschsprung) - рязко разширяване на цялото дебело черво или отделни негови участъци. Мускулни влакна, както и лигавицата на разширената част на червата са рязко удебелени. Понастоящем се смята, че основната причина за мегаколон е недостатъчното развитие на възлите на плексуса на Ауербах. В резултат на това преобладава тонусът на симпатиковия нервен плексус, което води до състояние на постоянен спазъм на тази част на червата. Тези промени са най-силно изразени в дисталната сигма и ректума. Дилатацията на проксималното черво е вторична поради постоянното преодоляване на съпротивлението. Има четири вида мегаколон: гигантизъм, мегадолихоколон, механичен мегаколон, самата болест на Favali-Hirschsprung с наличие на спастична зона и разширяване на диаметъра на проксималната част.
Операциите за болестта на Hirschsprung се извършват на 2-3-годишна възраст по абдоминално-перинеален метод. Интервенцията включва резекция на цялата аганглиозна зона и прилежащия участък на разширеното черво за 6–12 cm с образуване на анастомоза между проксимална частрезекция на червата и крайната част на ректума. Дебелото черво се спуска до перинеума през дисталния ректум или през тунел, образуван в ретроректалната тъкан.
2. Атрезия на дебелото черво - проявява се в две форми: мембранна (има мембрана с различна дебелина, която покрива целия лумен на червата) и сакуларна (един от сегментите завършва в сляпа торбичка, а останалата част запазва нормалното си състояние форма).
3. Стеноза на дебелото черво - стесняване на чревния лумен, в резултат на наличието на тънка мембрана или локално задебеляване на чревната стена.
4. Дупликация на дебелото черво – кистозна, дивертикуларна и тубуларна (тубуларна) форми.
Лекция No8. Топографска анатомия и операции на паренхимни органи
Топографска анатомия на черния дроб
Холотопия: разположена предимно в десния хипохондриум, заема епигастралната област и частично левия хипохондриум
Коремограничен отпред, отстрани и отзад от коремните стени, отгоре - от диафрагмата, отдолу преминава в тазовата кухина. Вътрешността на коремната стена е облицована с интраабдоминална фасция. Коремната кухина е разделена на коремна кухина, ограничена от перитонеума, и ретроперитонеално пространство. В коремната кухина има два етажа: горен и долен. Границата между тях е мезентериумът на напречното дебело черво (TC).
Коремната стена е разделена на две части: предна (коремна) и задна, или лумбална област. Границите между тях са дясната и лявата задна аксиларна линия.
При диагностициране на заболявания на коремните органи за идентифициране на локализацията патологичен процеслекарят трябва мислено да си представи пространствените взаимоотношения на органите един с друг и техните проекции върху коремната стена. В клиничната практика коремът се разделя на области, образувани чрез изчертаване на две конвенционални хоризонтални и две вертикални линии. Горната хоризонтална линия свързва най-ниските точки на X ребрата, долната хоризонтална линия се изчертава през най-високите точки на илиачните гребени. По този начин се разграничават три области: горна - епигастрална (regio epigastrium), средна - целиакия (regio mesogastrium) и долна - хипогастрална (regio hypogastrium).
Линиите, начертани по външните ръбове на мускулите на правия коремен мускул, разделят всяка от тези области на още три области.
Стомахът, малкият оментум, част от дванадесетопръстника (DU) и панкреаса, левият лоб на черния дроб и част от десния лоб на черния дроб и жлъчният мехур (GB) се проектират в същинската епигастрална област; аорта, целиакия с артерии, разклоняващи се от нея, портална вена (PV), долна празна вена (IVC). Десният лоб на черния дроб, жлъчният мехур, част от дванадесетопръстника, чернодробната флексура на пикочния мехур и горната част на десния бъбрек се проектират върху десния хипохондриум.
Част от стомаха, далака, опашката на панкреаса, далачната флексура на белите дробове и предната част на левия бъбрек се проектират върху областта на левия хипохондриум.
Бримките на тънките черва (SI), големият оментум, напречният OC, аортата, горната мезентериална артерия с нейните клонове и IVC се проектират върху пъпната област. На горна частТази област проектира панкреаса и по-голямата кривина на стомаха.
Възходящият TC, част от бримките на TC и десният бъбрек с уретера се проектират върху дясната странична област. Низходящият TC, част от бримките на TC и левият бъбрек с уретера се проектират върху лявата странична област.
Следните зони се проектират в надпубисната област: TC бримките, пикочният мехур и матката. Сляпото черво (CC) с вермиформен апендикс (40), крайният илеум, десният уретер, десният аднекс на матката и десните илиачни съдове се проектират върху дясната илиоингвинална област.
Сигмоидното дебело черво, левият уретер, левите маточни придатъци и левите илиачни съдове се проектират върху лявата илиоингвинална област.
В зависимост от типа на тялото и с възрастта проекцията на коремните органи върху коремните стени се променя.
Коремната кухина (или коремната кухина) е най-голямата кухина в човешкото тяло. Съдържа храносмилателните и пикочните органи и надбъбречните жлези. Коремната кухина е ограничена отгоре от диафрагмата, отдолу продължава в тазовата кухина, отпред и отстрани е ограничена от коремните мускули, а отзад от лумбалните мускули и съответната част на гръбначния стълб. На задната стена на кухината лежат аортата, долната празна вена, нервните плексуси, лимфните съдове и възли. Вътрешната повърхност на коремната кухина е облицована с ретроперитонеална фасция, мастна тъкан и париетален перитонеум.
Перитонеумът (перитонеум) е серозна мембрана, която покрива коремната кухина и покрива вътрешните органи, разположени в нея. Перитонеумът е образуван от серозна пластина и покрит с еднослоен плосък епител. Перитонеумът, който покрива вътрешните органи, се нарича висцерален, а перитонеумът, който покрива стените на коремната кухина, се нарича париетален. Свързвайки се, висцералният и париеталният перитонеум образуват ограничена затворена перитонеална кухина. При възрастен цялата зонаВисцералният и париеталният перитонеум са около 1,7 m2. Перитонеалната кухина съдържа малко количество серозна течност, което намалява триенето между повърхностите на вътрешните органи, покрити от перитонеума.
Перитонеумът, преминавайки от стените на коремната кухина към органите или от орган към орган, образува връзки, мезентериуми, гънки и ями. Перитонеумът покрива вътрешните органи неравномерно. Редица органи са покрити с перитонеум само от едната страна (бъбреци, надбъбречни жлези, панкреас, част от дванадесетопръстника). Това разположение на органите се нарича екстраперитонеално, а самите органи се наричат ретроперитонеално.
Органите, покрити с перитонеум от три страни (възходящо дебело черво, низходящо дебело черво, средна част на ректума, пикочен мехур), имат мезоперитонеално разположение. Ако органите са покрити с перитонеум от всички страни, тогава те са разположени интраперитонеално или интраперитонеално (стомаха, малкия и цекума, апендикса, напречното дебело черво, сигмоидното дебело черво, горната част на ректума, далака, черния дроб, фалопиевите тръби и матката).
Коремната кухина е условно разделена на три етажа: горен, среден и долен. Горният етаж е ограничен отгоре с диафрагма; отстрани - страничните стени на коремната кухина, покрити с париетален перитонеум; отдолу - напречното дебело черво и мезентерията му. Тук се намират стомаха, черния дроб, далака, панкреаса и горната част на дванадесетопръстника. Свързвайки се с предната и задната стена на корема, перитонеумът преминава към диафрагмата, а след това към черния дроб и образува коронарните, фалциформните, десните и левите триъгълни връзки на черния дроб. В porta hepatis задният и предният слой на перитонеума са свързани и преминават към стомаха и дванадесетопръстника под формата на хепатогастрални и хепатодуоденални връзки. Тези връзки са разположени между porta hepatis, малката кривина на стомаха и горната част на дванадесетопръстника и образуват малкия оментум. Последният съдържа чернодробната артерия, общия жлъчен канал и порталната вена.
Големият оментум е дълга гънка на перитонеума, която виси пред напречното дебело черво и бримките на тънките черва като престилка. Състои се от четири слоя перитонеум, между които има мастна тъкан.
Средният етаж на коремната кухина е ограничен от мезентериума на напречното дебело черво и входа на таза. Съдържа тънките черва и част от дебелото черво, както и много ями и вдлъбнатини, които се образуват от гънките на перитонеума и вътрешните органи. По-постоянни са ямките около йеюнума (горни и долни дуоденални рецесуси), крайната част на илеума (горни и долни илеоцекални рецесуси), сляпото черво (отзад - цекалния рецесус) и в мезентериума на сигмоидното дебело черво (интерсигмоиден рецесус ).
Долният етаж на коремната кухина се намира в таза. Съдържа ректума, пикочния мехур, семенните мехурчета (при мъжете), матката с фалопиевите тръби и яйчниците (при жените). Перитонеумът в долната повърхност покрива не само горната и част от средната част на ректума, но и органите на пикочно-половата система.
При мъжете перитонеумът от ректума преминава към семенните мехурчета и задната стена на пикочния мехур и образува ректовезикалната кухина. При жените перитонеумът преминава от ректума към вагината и задната стена на матката, като първо образува ректутеринната кухина, а след това везикоутеринната кухина.
Средният етаж на перитонеалната кухинастава видима, ако големият оментум и напречното дебело черво се повдигнат нагоре.
Използвайки възходящото и низходящото дебело черво отстрани и мезентериума на тънките черва в средата като граници, то може да бъде разделено на четири части: между страничните стени на корема и дебелото черво са разположени възходящи и низходящи десен и ляв странични канали, canales laterales dexter et sinister;пространството, покрито от дебелото черво, е разделено от мезентериума на тънките черва, минаващ косо отгоре надолу и отляво надясно, на два мезентериални синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister.
Мезентериум, мезентериум,е гънка, състояща се от два слоя перитонеум, чрез които тънките черва са прикрепени към задната стена на корема. Задният ръб на мезентериума, прикрепен към коремната стена, е мезентериален корен, radix mesenterii.
Той е сравнително къс (15 - 17 cm), докато срещуположният свободен ръб, който покрива мезентериалната част на тънките черва (йеюнум и илеум), е равен на дължината на тези два участъка. Линията на прикрепване на мезентериалния корен върви наклонено: от лявата страна на II лумбален прешлен до дясната илиачна ямка, пресичайки по пътя си крайната част на дванадесетопръстника, аортата, долната празна вена, десния уретер и m . голям псоас.
Коренът на мезентериума, поради промени в хода на чревната тръба и растежа на околните органи, променя посоката си от вертикална в ембрионалния период до наклонена по време на раждането. В дебелината на мезентериума, сред влакната, съдържащи повече или по-малко мастна тъкан, между двата серозни слоя преминават кръвоносни съдове, нерви и лимфни съдове с лимфни възли.
На задния париетален слой на перитонеума има редица перитонеални ямки, които са от практическо значение, тъй като те могат да служат като място за образуване на ретроперитонеална херния. На кръстовището на дванадесетопръстника и йеюнума се образуват малки ями - депресии, recessus duodenalis superior et inferior.
Тези ями са ограничени отдясно завой на чревната тръба, flexura duodenojejunalis, наляво - гънка на перитонеума, plica duodenojejunalis, който преминава от върха на завоя до задната коремна стена на корема непосредствено под тялото на панкреаса и съдържа v. mesenterica inferior.
В областта на прехода на тънките черва към дебелото черво има две ями: recessus ileocaecdlis inferior et superior,под и над plica ileocaecalis, преминавайки от илеума към медиалната повърхност на цекума.
Задълбочаване на париеталния слой на перитонеума, в която лежи цекумът, се нарича ямка на цекума и се забелязва, когато цекумът и най-близкият участък на илеума се изтеглят нагоре. Получената гънка на перитонеума между повърхността на m. iliacus и страничната повърхност на цекума се нарича plica caecdlis.
Зад цекума във ямката на цекума понякога има малък отвор, водещ до recessus retrocaecdlis, простираща се нагоре между задната коремна стена и colon ascendens. От лявата страна има recessus intersigmoideus; тази ямка се забелязва на долната (лява) повърхност на мезентериума на сигмоидното дебело черво, ако се издърпа нагоре.
Странично от низходящото дебело черво понякога се откриват перитонеални торбички - sulci paracolici. Отгоре, между диафрагмата и flexura coli sinistra, се простира гънка на перитонеума, lig. френикоколикум; той се намира точно под долния край на далака и се нарича още слезков сак.
