– спиране на притока на кръв в съдовете на чревния мезентериум. Синоними: тромбоза на висцерални съдове, мезентериален инфаркт, чревна исхемия, синдром на Ortnet II.

причини

Артериална емболия: предсърдно мъждене, дефекти митрална клапаили състояние след получи инфарктмиокард с аневризма - остра мезентериална тромбоза.

Артериосклероза, артериална тромбоза, артериит, дисекираща аневризма коремна аорта, аневризми на висцералните артерии, компресия отвън: тумори, Morbus Ormund (- ретроперитонеална фиброза) - хронично нарушение на чревната циркулация.

Функционални: невроваскуларни компресионен синдром Truncus coeliacus - притискане на съд от диафрагмата в областта на Hiatus aorricus.

Ятрогенен: на коремната артерия.

Неоклузивна мезентериална исхемия (NOMI): вазоконстрикция с хиповолемия, хипотония, сърдечна недостатъчност, стеноза на аортния провлак, синдром на Steal; локализация: предимно в басейна на A. mesenterica superior

Венозна мезентериална тромбоза: първична (идиопатична, мултифакторна) вследствие на тромбоза на порталната вена, портална хипертония, полицитемия, левкемия, след прием на хормонални контрацептиви и като усложнение на артериална мезентериална тромбоза.

Патогенеза

Анатомия

Трите висцерални артерии (Truncus coeliacus, A. mesenterica sup., A. mesenterica inf.) са свързани между многобройни колатерали/анастомози, така че стенозите или оклузиите често са случайна находка при ангиография.

Анастомози: към Rr. Esophagei, анастомози на Бюлер (панкреатодуоденални аркади), анастомози на Риолан (A. mesenterica sup.inf. - аркади на Colon transversum), както и на Plexus rectalis superior.

Хроничното блокиране на висцералните съдове обикновено е безсимптомно поради добра колатерализация и анастомози (например аркадата на Riolan).

При остра оклузия се развива хеморагичен инфаркт поради колатерализация (кръвта прониква в капилярите, но нейното количество не е достатъчно за перфузия; кръвта остава в капилярите).

Класификация

• Остър мезентериален инфаркт: в 90% от случаите се засяга A. mesenterica sup., 2 пъти по-често причината за инфаркт е емболия, отколкото тромбоза - проявява се като "остър корем"
• Хронична облитерация: най-често проксимална оклузия или промяна на A. mesenterica sup., Truncus coeliacus или стеноза или оклузия на главния ствол на A. mesenterica inf.
• NOMI (неоклузивна мезентериална исхемия) до 50% от случаите
• тромбоза на мезентериалните вени (сравнително рядко)

Клиника за мезентериална тромбоза

остра оклузия: остра коремна болка, диария до шок (около 6 часа), след това тих интервал за 6-12 часа с относително леки локални симптоми, лека болка със значително влошаване общо състояние(стадий на некроза на чревната стена, "измамна почивка");

късна фаза (> 12 часа, лимфогенен перитонит): метеоризъм, паралитична обструкция на тънките черва, остър стомах(некроза), напрегната предна коремна стена във формата на дъска, повръщане, кървава диария поради кървене в некротичната коремна стена.

хронична оклузия:

Етап 1: без оплаквания (случайна находка по време на ангиография)

Етап 2: постпрандиална абдоминална ангина със синдром на малко хранене (отказ за хранене поради страх от болка)

Етап 3: постоянна коремна болка, метеоризъм, хронична маласимилация (нарушено храносмилане и усвояване)

Етап 4: лимфогенен перитонит, чревна гангрена, остър корем

При пациенти със сърдечно заболяване и коремна болка никога не трябва да се забравя възможността за мезентериална тромбоза.

Усложнения: връзка на венозна тромбоза на мезентериалните вени с артериална оклузия, лимфогенен перитонит.

Диагностика

Анамнеза и клиничен преглед: подозрение въз основа на клиничната картина, възможни стенотични звуци над коремната стена.

Рентгенова снимка: прегледна снимка на коремната кухина: подути бримки тънко черво, може да има нива на течности, свързани с чревна обструкция. Методът, основан на доказателства, не се препоръчва поради липса на време.

: в съда може да има ембол, удебеляването на чревната стена (постисхемично) е късен признак.

Лабораторно изследване: левкоцитоза (15-20 000 или левкопения при сепсис), ацидоза (повишен лактат поради некроза).

Диагностичната лапароскопия и проучвателната лапароскопия при съмнение за остър мезентериален инфаркт са напълно оправдани. Навременна диагностика и интервенция, за да не се загуби възможността за реваскуларизация.

Диференциална диагностика: остър корем, напр. перфорирани язви, панкреатит, чревна обструкция, аневризма на коремната аорта.

Лечение на мезентериална тромбоза

Консервативна:

В етап 1 хроничната оклузия не изисква терапия.

При тромбоза на мезентериалните вени: фибринолиза.

Неоклузивна исхемия: папаверин системно или чрез ангиографски катетър.

Оперативен:

Показания: винаги е показан при остри случаи, при хронични - при наличие на симптоми на мезентериална тромбоза.

В случай на остър мезентериален инфаркт, своевременно (< 6 часов) попытка реваскуляризации с помощью тромбэндартериэктомии и Patch-пластики, при необходимости анастомоз с дистально отсеченной селезеночной артерией после спленэктомии или аорто-мезентериальный Bypass аутологичной V. Saphena.

За: резекция на некротичната част на червата като Ultima ratio. Лоша прогноза парентерално храненеслед тотална резекция е възможна повторна операция след 24 часа.

Синдром на невроваскуларна компресия: терапевтично разцепване на диафрагмалния пръстен.

Лечение в постоперативен период: лекарства, които намаляват агрегацията на тромбоцитите, при необходимост антикоагулантна терапия с кумаринови производни при сърдечни аритмии.

Реваскуларизация на A. mesenterica inf. в рамките на хирургично лечениеаортна аневризма е показана, ако няма анастомози на Riolan.

Прогноза за мезентериална тромбоза

Ако има остър мезентериален инфаркт: ако заболяването продължава повече от 12 часа, смъртността е 50-90%. Диагнозата обикновено се поставя късно. Хронична оклузия: в стадий 1 и 2 относително добра прогноза, ниска оперативна смъртност.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург 13.10.2017

Съдовете, които се намират в червата и осигуряват доставката на кръвни клетки до всички области на хранопровода, се наричат ​​мезентериални. Тромбозата на мезентериалните съдове в острия ход на заболяването води до тромбоза, която завършва със смъртта на пациента. В същото време мезентериалната чревна тромбоза е много по-трудна за диагностициране в сравнение с. Началните етапи на развитие на патологията преминават практически без клинични проявления.

Патологията се среща главно при хора над 35 години, полът не играе роля в риска от развитие на заболяването. Чревен инфаркт, който води до тромбоза на мезентериалните артерии, се развива по време на оклузия горните съдовемезентериум. Друга причина за развитието на инфаркт на хранопровода е оклузията на багажника. Багажникът от своя страна е разделен от медицински специалисти на 3 сектора, чието увреждане се различава в локализацията на увреждането на хранопровода.

• Тромбозата на мезентериалните съдове на 1-ви сектор се характеризира при повечето пациенти със запушване на тънките черва, в някои случаи е засегната дясната част на дебелото черво.
• При мезентериална тромбоза на 2-ри сектор, илеумът е напълно засегнат, в някои случаи са засегнати цекуумът и йеюнумът.
• При тромбоза на мезентериалните съдове на червата в раздел 3 кръвният поток се компенсира, а при инфаркт на хранопровода се засяга само илеума.

В зависимост от местоположението на чревната тромбоза, методите на лечение ще се различават.

Защо възниква?

Мезентериалната тромбоза е следствие от развитието на червата на пациента. В артериалните канали се образуват плаки, които стесняват лумена на съдовете. Това влошава кръвоносната система в тази област.

Тромбоза на горната мезентериална артерияможе да доведе до пълно запушване на съда. В резултат на това червата претърпяват деструктивни промени. Първоначално започват да се появяват язви и некрози в областта на лигавицата, след което чревната тъкан започва да се разпада и се появяват дупки. Цялото съдържание на хранопровода прониква в коремна кухинаболен. Резултатът от целия процес, описан по-горе, е перитонит, който в някои случаи завършва със смъртта на пациента.

Медицински специалисти подчертават следните причинипоява на кръвни съсиреци в областта мезентериална венаи други области на червата.

• Често срещана причина за чревна тромбоза е атеросклерозата.
• Друг фактор, който увеличава риска от развитие на тази патология, е хипертонията.
• Редица сърдечни патологии значително увеличават риска от развитие на тромбоза в чревната област, сред тях си струва да се подчертаят сърдечните дефекти, инфаркт и кардиосклероза.
• Неоплазми от злокачествен характер.
• червата може да се развие като усложнение след хирургично лечение на стомашно-чревния тракт.
• Различни наранявания на стомашно-чревния тракт.
• Заболявания на черния дроб и далака.

Ако знаете причините за образуването на кръвни съсиреци, ще можете да диагностицирате заболяването навреме и да започнете лечението в ранните стадии на патологията.

Клинични проявления

Много е важно да имате представа какво е чревна тромбоза и нейните симптоми. По-често се характеризира патологията остро протичане. Началните етапи се характеризират с липса на клинични прояви, но те са характерни само за тромбоза на артериалните канали. В рамките на 30–60 дни човек се развива различни симптоми, по-често пациентите се оплакват от болка в стомашно-чревния тракт, усещане за подуване на корема. Понякога пациентите изпитват болка в корема след хранене, човекът може да почувства гадене или повръщане.

Медицинските експерти обясняват симптомите със стесняване на артериалните канали, което се обяснява или с атеросклероза, или с чревна тромбоза.

Мезотромбозата се характеризира с бързо развитие, което настъпва за период от 2 до 5 дни. На начална фазапациентите отбелязват патологии повишена температураи лека болка, която се появява в различни области на корема.

Основният признак на езофагеална тромбоза според медицинските експерти е силната болка. Исхемичният стадий на развитие на патологията се характеризира точно силна болкачервата, което означава, че трябва да се консултирате с медицински специалист за съвет. Едно от неприятните свойства на тромбозата е невъзможността за облекчаване на болката с болкоуспокояващи; дори лекарства. Спазмолитичните лекарства могат само леко да намалят болката в корема.

Медицинските специалисти са идентифицирали редица клинични признаци на тромбофлебит.

1. Голям брой пациенти са имали бледност и цианоза кожата.
2. Бавен пулс.
3. Хората, страдащи от чревна тромбоза, се оплакват от високо кръвно налягане.

Когато клиничните прояви на заболяването се влошат, коремната кухина остава мека и няма сухота в устата. Анализът на кръвните клетки по време на обостряне на патологията показва повишена концентрациялевкоцити. Болезнените усещания са концентрирани в мезентериума, понякога в целия стомашно-чревен тракт.

С течение на времето човек, страдащ от чревна тромбоза, започва да се чувства зле и да повръща. Голям бройпациентите се оплакват от редки изпражненияс примес на кръвни клетки. Друга част от пациентите са имали запек.

5-13 часа след обостряне заболяването преминава в стадий на инфаркт, който продължава около един ден. През този период от време болезнените усещания намаляват, това се обяснява със смъртта на рецепторите. Пациентите стават по-спокойни, но поради интоксикация на тялото поведението им трудно може да се нарече адекватно. Сърдечен пулссе повишава, налягането се нормализира, концентрацията на левкоцитите се нормализира. Болезнените усещания са локализирани в областта на увредените органи.

След 17-36 часа от момента на обостряне на патологията, чревната тромбоза преминава в следващия етап - перитонит. Възпалението в стомашно-чревния тракт е придружено от повишено болезнени усещанияпо време на палпация се появява кашлица. Общото здравословно състояние на пациента се влошава, медицинските експерти обясняват това с дехидратация и интоксикация на тялото. Електролитният баланс на човек е нарушен, болката се разпространява в корема. Този етап се характеризира с клинични прояви като сухота в устата, сив нюанс на кожата и пулсът става нишковиден. Нивото на левкоцитите е много високо, отбелязва се и ниско кръвно налягане.

Ако пренебрегнете клиничните прояви на тромбоза и не започнете да се борите с патологията навреме, смъртта на пациента ще настъпи в рамките на 48 часа. Причината за смъртта е перитонит и интоксикация на организма. При венозния характер на заболяването периодът за оказване на първа помощ е много по-дълъг, около 5-7 дни.

Терапия

Човек, страдащ от чревна тромбоза, може да се помогне само чрез незабавна операция. Рецепция лекарстваспазмолитично действие усложнява процеса на диагностициране на заболяването.

Медицинските специалисти провеждат фибринолитична терапия, ако пациентът дойде при тях през първите 6 часа след обостряне на патологията. Методът на лечение е индивидуален и зависи от естеството и стадия на заболяването. Ако няма некротични промени в хранопровода, лекарят е изправен пред задачата да възстанови кръвообращението, като по този начин елиминира риска исхемична лезияобласт на стомашно-чревния тракт.

За да възстанови кръвообращението, медицинският специалист или изстисква съсирека с ръцете си, или създава шънт между нивата на стеноза, като игнорира зоната със съсирека. След това лекарят предписва на пациента хепарин в големи дози, който е необходим за втечняване на кръвните клетки.

Прогноза

Патологията се наблюдава много по-често в сравнение с официално регистрираните случаи. Това се обяснява с факта, че заболяването възниква на фона на обостряне на други патологии на стомашно-чревния тракт, сред които се открояват апендицит и холецистит. Времето за диагностициране на заболяването е кратко, поради тази причина мезентериалната тромбоза не винаги се открива от медицински специалисти.

Ако пациентът е бил в болницата по време на обостряне на чревна тромбоза, шансът за оцеляване е доста висок - повече от 97%. Въпреки това, ако операцияе извършено по-късно от 12 часа след обостряне на заболяването - шансовете за благоприятен изход са ниски. Девет от десет такива пациенти са починали след операция.

Благоприятна прогноза за пълно възстановяване при използване консервативни методилечение на хроничния ход на заболяването, продължава само в началните етапи.

При навременен контакт с медицински специалисти е възможно да се предотврати перфорация на чревната стена и да се спаси животът на пациента.

Острите се наблюдават предимно при хора на средна и напреднала възраст. Основните видове нарушения са емболия, артериална тромбоза, венозна тромбоза, неоклузивна. Има три курса на заболяването: 1) с последваща компенсация на кръвния поток; 2) с последваща субкомпенсация на кръвния поток; 3) с декомпенсация на кръвния поток. При нарушения с декомпенсация на мезентериалната циркулация се образува чревен инфаркт.

Неоклузивна нарушения на мезентериалното кръвообращениевъзникват на ниво микроваскулатурачревната стена и може да възникне в лоното на остри чревни инфекции, шок, инфаркт на миокарда и др. В някои случаи се наблюдава комбинация от оклузивни и неоклузивни механизми на нарушения на мезентериалната циркулация. Локализацията и степента на чревния инфаркт се определят от вида на увредения кръвен поток, калибъра на мезентериалния съд, нивото на оклузия и развитието на страничните пътища за компенсиране на кръвния поток.

При локализиране на оклузияв горния сегмент на горната мезентериална артерия се развива тромбоза на цялото тънко и дебело черво вдясно. Ако запушването е разположено в средния или долния сегмент на артерията, тромбозата обхваща илеума и цекума. Тромбозата на долната мезентериална артерия често води до увреждане на дебелото черво и сигмоидно дебело черво. Тромбозата на порталната и горната мезентериална вена е придружена от некроза само на тънките черва.

Клинична картина на заболяванетоопределя се от стадия на заболяването: стадий I (исхемия) - обратим и се характеризира с рефлекторни и хемодинамични нарушения; в етап II (инфаркт) интоксикация и локални променикоремна кухина; V Етап III(перитонит) се отбелязват тежка интоксикация, хемодинамични нарушения и перитонеални явления.

от мнение G.F. Lang (1957) и E.I. Chazov (1966), при някои пациенти преди началото на заболяването се появяват предвестници, които приличат на прединфарктно състояние. Характерни атаки остра болкав коремната област, появяващи се от време на време като кризи. Последните се развиват в резултат на изразен спазъм на коремните съдове и образуването на малки кръвни съсиреци в тях. Това „коремно възпалено гърло“ или „коремна жаба“ е предвестник на обширна оклузия на мезентериалните съдове.

Клинична картина на тромбозамезентериалните съдове зависи от калибъра и местоположението на запушения съд. Често заболяването започва остро и протича бързо, но е възможно и постепенното му развитие.Характеризира се със силна болка в коремната област, често непоносима. Болката понякога е спазма, но по-често е постоянна. Локализацията на болката често е неясна. Развитието на артериална тромбоза на мезентериалните съдове настъпва в рамките на 1 ден, венозната тромбоза се развива по-бавно - в рамките на 2-5 дни.

Възниква доста рано повръщане. На 1-вия ден в повръщането се вижда примес на жлъчка. По-късно повръщаното придобива фекален мирис. При тромбоза на горната мезентериална артерия има примес на кръв в повърнатото. Въпреки това, повръщането с тромбоза на мезентериалните съдове не е толкова често и обилно, колкото при токсична инфекция, причинена от храната; изпражненията често стават течни, което се дължи на бързата чревна подвижност в начален периодзаболявания.

Във 2-ия период на заболяванетодиарията отстъпва място на запек в резултат на дълбоко разрушителни променив чревната стена. Често при тромбоза на долната мезентериална артерия има примес на кръв в изпражненията, но масивна чревно кървенене са типични за тромбоза на мезентериалните съдове. Понякога могат да се наблюдават тенезми, които често симулират остра дизентерия. Натрупването на кръв в чревните бримки може да доведе до появата на тестообразна подутина между пъпа и пубиса (симптом на Мондор).

Понякога синдром на болка придружен от развитие на шок. Това се улеснява от движението на значителна част от кръвта в съдовете на коремната кухина. Поведението на пациентите е много показателно: крещят от болка, молят за помощ и не могат да си намерят място. При изследване се забелязва силна бледност на кожата и цианоза. При високи оклузии на горната мезентериална артерия кръвното налягане се повишава с 60-80 mm Hg. (симптом на Блинов), понякога се открива брадикардия. На етапа на инфаркт се наблюдава намаляване на болката в коремната област и поведението на пациентите става по-спокойно. Повръщането продължава, само половината от пациентите имат редки изпражнения, останалите имат запек.

Корем при палпацияумерено подути, меки, болката не е ясно изразена, липсва мускулна защита, симптомът на Шчеткин е отрицателен, но на този фон се наблюдава бързо повишаване на левкоцитозата на периферната кръв (20,0-40,0 * 10 9 / l). Няколко часа по-късно, в съответствие със зоните на чревния инфаркт, се появява локална болка при палпация на корема. Развива се перитонит, който има редица характеристики:

По-късно появяване на мускулна защита;
- по-късно появяване на симптома на Шчеткин;
- възпалителният процес, като правило, започва от дъното;
- диарията се заменя със задържане на изпражнения и газове поради пареза на червата.

tether тромботични маси могат да бъдат отстранени не само от периферните артерии, но и от бифуркацията на аортата. При тежка исхемия, придружена от мускулен оток (IIIA степен) или мускулна контрактура (III степен), е показана фасциотомия с цел декомпресия и подобряване на тъканния кръвен поток.

При остра тромбоза, която се е развила на фона на органично увреждане на артериалната стена, простата тромбектомия обикновено е неефективна, тъй като бързо възниква ретромбоза на съда. Следователно тя трябва да бъде допълнена от реконструктивна хирургия. С развитието на гангрена на крайника е показана ампутация.

Прогноза. При късно диагностициране на остра артериална обструкция и ненавременно предоставяне на квалифицирана медицински грижипрогнозата е неблагоприятна.

18.9.1. Емболия и тромбоза на мезентериалните съдове

Остри нарушения на кръвообращението в мезентериалните съдове се развиват в резултат на артериална емболия или тромбоза на мезентериалните артерии и вени. Най-често се засяга горната мезентериална артерия (90%), по-рядко - долната мезентериална артерия (10%).

Етиология. Основната причина за емболия е сърдечно заболяване, усложнено от образуването на кръвни съсиреци (ревматични дефекти, ритъмни нарушения, инфаркт на миокарда, кардиосклероза, ендокардит). Източник на емболия могат да бъдат атеросклеротични плаки на аортата, както и тромботични маси на аневризмалния сак. Промените предразполагат към появата на тромбоза на мезентериалните артерии съдова стена(атеросклероза или артериит). Развитието на тромбоза на мезентериалните вени е възможно при наличие на гнойни процеси в коремната кухина (пилефлебит), портална хипертония, придружена от стагнация на кръвта в коремната кухина. портална вена, със септицемия, травма, компресия на кръвоносните съдове от неоплазми. Заболяването е еднакво често при мъжете и жените и се развива предимно в средна и напреднала възраст.

Патологична картина.В резултат на нарушено мезентериално кръвообращение възниква исхемия на чревната стена, при която се развиват тежки деструктивни и некротични промени, вариращи от исхемичен до хеморагичен инфаркт. При запушване на малък артериален клон страда само ограничена част от червата; когато основният ствол е блокиран, всички чревни бримки в областта на нарушеното кръвоснабдяване умират.

Клинична картина и диагноза.Тромбозата и емболията на мезентериалните съдове са подобни клинични симптоми. Заболяването, като правило, започва внезапно с пристъп на интензивна коремна болка, чиято локализация зависи от нивото на съдова оклузия. Когато основният ствол на горната мезентериална артерия е повреден, болката се локализира в епигастралната или периумбиликалната област или се разпространява в целия корем. С емболия на илеоколната артерия, която участва в кръвоснабдяването на крайната част илеуми илеоцекалния ъгъл, болката често се появява в дясната илиачна област, симулирайки картината на остър апендицит. Тромбозата и емболията на долната мезентериална артерия се характеризират с появата на болка в левия долен квадрант на корема. Болката често е постоянна, понякога спазми, напомняща за чревна непроходимост. От страх от тяхното засилване пациентите са стари

легнете неподвижно по гръб, краката са свити в коленете и тазобедрените стави.

Гадене и повръщане се наблюдават още в първите часове на заболяването при 50% от пациентите. Впоследствие тези симптоми стават постоянни. Чести разхлабени изпражнения се появяват при 20% от пациентите, често има примес на непроменена кръв в изпражненията. В началото на заболяването пулсът обикновено е ускорен, езикът е влажен, коремът обикновено е мек, не е подут и леко болезнен.

С напредване на заболяването се развива картина на паралитична чревна непроходимост, характеризираща се с подуване на корема, липса на перисталтика, задържане на изпражнения и газове и често повръщане. Езикът става сух, стомахът е болезнен, отбелязва се мускулно напрежение коремна стена. При извършване на дигитален преглед на ректума понякога се откриват следи от кръв върху ръкавицата. Крайният стадий на заболяването е перитонит.

Острите нарушения на мезентериалната циркулация се характеризират с изразена левкоцитоза (20-30-106 / l), която рядко се среща при други остри хирургични заболявания на коремните органи.

Рентгеновото изследване на коремната кухина дава определена информация само в последен етаппатологичен процес, когато има паралитична чревна обструкция. При запушване на основния ствол на горната мезентериална артерия рентгеновото изследване разкрива подути бримки на тънката и дясната половина на дебелото черво. В същото време се определят хоризонтални нива на течности в лумена на тънките черва, които, за разлика от нивата при механична чревна непроходимост, не се преместват от едното коляно на червата към другото.

Необходимо е да се извърши латероскопия на пациентите, като се обърне внимание на промените Рентгенова снимкапри завъртане на тялото: подути чревни бримки при пациенти с механична обструкциячервата остават фиксирани, когато тялото се обръща от едната страна на другата; при пациенти с паралитична чревна обструкция, причинена от остра тромбоза или емболия на мезентериалните съдове, те лесно се преместват в горните части на корема.

Най-голяма диагностична стойност има селективната ангиография. Достоверен признак за тромбоза на мезентериалната артерия е липсата на контраст върху ангиограмите на главния артериален ствол или неговите клонове; венозната тромбоза се характеризира с липса на венозна фаза и удължаване на артериалната фаза. Поради удължаването на капилярната фаза на изследването се определя по-дълъг и по-интензивен контраст на чревната стена.

Диференциална диагноза.Острото нарушение на мезентериалната циркулация трябва да се диференцира от остри хирургични заболявания на коремните органи, по-специално от механична чревна непроходимост, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остър панкреатит, остър холецистити остър апендицит. Лапароскопията може да бъде от голяма полза при поставянето на диференциална диагноза.

Понякога подобни на остра обструкциямезентериални съдове, клиничната картина се наблюдава при инфаркт на миокарда с атипична локализация на болката. В тези случаи диагностична стойностпридобийте внимателно събрана медицинска история и данни от електрокардиографски изследвания. *&?Ш

Лечение. Само хирургичното лечение е ефективно, което позволява спа-

подобряване на живота на пациента. При липса на чревна некроза може да се извърши реконструктивна хирургия на мезентериалните съдове (емболия, ендартеректомия, резекция на горната мезентериална артерия с протезиране или имплантиране на нейния пън в аортата). В случай на чревна гангрена е показана нейната резекция в рамките на здрава тъкан. В някои случаи е препоръчително резекцията да се комбинира с реконструктивна хирургияна съдове.

Прогноза. Следоперативната смъртност достига почти 80%, което се дължи не само на трудностите при диагностицирането и тежестта на операцията, но и на наличието на основното заболяване, довело до остро разстройствомезентериална циркулация.

18.10. Заболявания на малките артерии и капиляри

18.10.1. Диабетна ангиопатия

Развива се при хора, страдащи от захарен диабет и се характеризира с увреждане на малки (микроангиопатия) и големи съдове(макроангиопатия). При микроангиопатия най-значимите промени настъпват в съдовете на микроваскулатурата - артериоли, капиляри и венули. Наблюдава се пролиферация на ендотела, удебеляване на базалните мембрани и отлагане на мукополизахариди в стените, което в крайна сметка води до стесняване и облитерация на лумена. В резултат на тези промени микроциркулацията се влошава и настъпва тъканна хипоксия. Най-честите прояви на микроангиопатия са диабетна ретинопатия и нефропатия.

При макроангиопатия в стените на главните артерии се откриват промени, характерни за атеросклерозата. На заден план захарен диабетСъздават се благоприятни условия за развитие на атеросклероза, която засяга по-младия контингент пациенти и бързо прогресира. Характерна за диабета е артериосклерозата на Мьонкеберг - калцификация на средната обвивка на артерията.

При диабет честотата на мултисегментните лезии на артериалното русло е висока. Отличителна чертае увреждане на артериите със среден и малък калибър (поплитеални, тибиални, артерии на стъпалото).

Диабетна ангиопатия на долните крайници.По време на ангиопатията има някои специфични характеристики: 1) ранна поява на симптоми на невропатия със загуба на повърхностна и дълбока чувствителност и полиневрит с различна тежест (от усещане за парене и изтръпване отделни зониили целия крак до силна болка); 2) появата на трофични язви и дори гангрена на пръстите на краката със запазена пулсация на периферните артерии. Инфекцията на краката може да възникне след лека травма, пукнатини, некроза на кожата и да се прояви като целулит на дорзалната повърхност на стъпалото, дълбок абсцес на плантарното пространство, остеомиелит на костите дистален участъкстъпало или гангрена на цялото стъпало; 3) комбинация от ангиопатия на долните крайници с ретино- и нефропатия.

Клинична картинаДиабетната ангиопатия се състои от комбинация от симптоми на полиневропатия, микроангиопатия и атеросклероза на главните артерии. Сред последните най-често се засягат подколенната артерия и нейните клонове. За разлика от облитерираща атеросклерозаДиабетната макроангиопатия на долните крайници се характеризира с по-тежко и прогресивно протичане, често завършващо с развитие на гангрена.

нас. Поради високата чувствителност на пациентите с диабет към инфекциозни заболявания, гангрената на стъпалото често е мокра.

Основни условия успешно лечениеДиабетните ангиопатии са оптимална компенсация на захарния диабет и нормализиране на нарушения метаболизъм на въглехидрати, мазнини, протеини, минерален метаболизъм. Това се постига чрез предписване на индивидуална диета с ограничаване на лесно смилаеми въглехидрати и животински мазнини, анаболни хормони, калиеви препарати, хипогликемични средства (за предпочитане употребата на диабетон), както и адекватна терапия с инсулин и неговите аналози. Един от задължителните компоненти на комплексната терапия трябва да бъде един или друг ангиопротектор (добезилат, пармидин и др.) -

Наличието на язвено-некротични промени не е противопоказание за консервативна терапия, което често води до мумифициране на ограничени некротични участъци и тяхното самоотхвърляне. В такива случаи трябва да се даде предпочитание на интраартериална инфузия на лекарства. При пациенти с тежка исхемия на долните крайници също е препоръчително да се извърши гравитационна плазмафереза, която спомага за намаляване на исхемичната болка, по-бързо отхвърляне на гнойно-некротични зони и заздравяване на рани.

18.10.2. Болест на Рейно

Заболяването представлява ангиотрофоневроза с преобладаващо увреждане на малки терминални артерии и артериоли. Заболяването се наблюдава, като правило, при млади жени и е придружено от изразени микроциркулаторни нарушения. Засягат се артериите, артериолите и капилярите на ръцете, краката и пръстите. Основната проява на заболяването е периодично възникващ генерализиран спазъм на изброените по-горе артерии, последван от дистрофични промени в стените на артериите и капилярите и тромбоза на терминалните артерии. Заболяването се характеризира със спазъм на кръвоносните съдове на пръстите на ръцете и краката и много рядко на върха на носа и ушите. Процесът се локализира предимно на горните крайници; лезията обикновено е двустранна и симетрична.

Основните причини за развитието на болестта на Рейно са продължително втрисане, хронична травма на пръстите, дисфункция на някои ендокринни органи (щитовидна жлеза, гонади), тежка психични разстройства. "Задействащият" механизъм в развитието на заболяването е нарушение на съдовата инервация.

Има три стадия на заболяването.

I стадий - ангиоспастичен. Характеризира се с изразено повишаване на съдовия тонус. Появяват се краткотрайни спазми на съдовете на крайните фаланги. Пръстите (обикновено II и III) на ръцете стават смъртоносно бледи, студени на допир и нечувствителни. След няколко минути спазъмът се заменя с вазодилатация. Поради активната хиперемия кожата се зачервява и пръстите стават по-топли. Пациентите отбелязват силно усещане за парене и остра болка, появява се подуване в областта на интерфалангеалните стави. Когато съдовият тонус се нормализира, цветът на пръстите става нормален и болката изчезва.

II стадий - ангиопаралитичен. Пристъпите на бледност („мъртъв пръст“) на този етап рядко се повтарят; ръката и пръстите придобиват синкав цвят, който се засилва, когато ръцете се спускат надолу

и придобива лилав оттенък. Подуването и пастозността на пръстите стават постоянни. Продължителността на етапи 1-11 е средно 3-5 години.

III стадий - трофопаралитичен. На пръстите се появяват панариции и язви. Образуват се огнища на некроза, включващи меки тъканиедна или две крайни фаланги, най-рядко пръст. С развитието на демаркацията некротичните участъци се отхвърлят, след което остават бавно заздравяващи язви, белезите от които са бледи на цвят, болезнени и споени с костта.

Лечение. Показано е използването на ангиотропни лекарства и спазмолитици, физиотерапия и хипербарна оксигенация. Ако лечението е неефективно, гърдата или лумбална симпатектомияили стелектомия (в зависимост от местоположението на лезията).

18.10.3. Хеморагичен васкулит (болест на Henoch-Schönlein)

Заболяването се проявява като малки кръвоизливи в кожата, лигавиците и серозните мембрани. В механизма на развитие на хеморагичен васкулит, токсико-алергична хиперергична реакция към инфекциозно-токсични ефекти (ревматични заболявания, инфекции на горната респираторен тракт, дефицит на витамини, хранителни токсични инфекции, лекарства), което води до повишаване на пропускливостта на ендотела на капилярите за течната част на кръвта и формените елементи.

При хистологично изследване се откриват еозинофилни и неутрофилни клетъчни инфилтрати, покриващи засегнатите съдове под формата на съединител, а на места има огнища на некроза. Поради кръвоизливи и протеинова имбибиция на съдовата стена, нейният лумен се стеснява, локалният кръвен поток се влошава и възниква фокална некроза.

Има 4 форми на заболяването: проста, ревматоидна, коремна и фулминантна. Проста формапротича с петехиални и хеморагични обриви. При ревматоидна форма се отбелязва подуване на ставите. Коремната форма се характеризира със спазматична болка в корема, напомняща за остра чревна непроходимост; Понякога се появява кърваво повръщане или диария. При фулминантната форма кръвоизливите са сливащи се по природа и често улцерират. В тази връзка се появяват кръвоизливи във вентрикулите на мозъка, остри язвистомашно-чревния тракт, което може да бъде усложнено от перфорация. В бъбреците се откриват промени, подобни на ексудативната фаза на гломерулонефрита, в белите дробове - огнища на пневмония с хеморагичен компонент.

Лечение. Основата на лечението е противовъзпалителна и десенсибилизираща терапия, използването на стероидни хормони. Хирургията е показана при интраабдоминални усложнения.

Глава 19. ВЕНИ НА КРАЙНИКА

Има повърхностни и дълбоки вени на крайниците.

Повърхностни вени на долните крайниципредставена от голямата и малката сафенозна вена. Голямата подкожна вена (v. saphena magna) започва от вътрешната маргинална вена на стъпалото, намира се във вдлъбнатината между предния ръб на медиалния малеол и сухожилията на флексора и се издига по вътрешната повърхност на крака и бедрото до овална ямка.

където на нивото на долния рог на фалциформения ръб на широката фасция бедрената кост се влива в бедрената вена. В най-горния му сегмент се вливат външните генитални вени (vv.pudendae externae), повърхностната епигастрална вена (v.epigastrica superficialis). повърхностна вена, около илиума (v.circurnflexa ileum superficialis). Дистално на 0,5-2,5 cm в него се вливат две по-големи допълнителни вени - w.saphena accessoria medialis и saphena accessoria lateralis. Тези два притока често са добре дефинирани и имат същия диаметър като основния ствол. вена сафена. Малката подкожна вена (v.saphena parva) е продължение на страничната маргинална вена на крака, започва в депресията между латерален малеоли ръба на ахилесовото сухожилие и се издига по задната част на крака до подколенна ямка, където се влива в подколенната вена. Между малките и големите сафенозни вени на крака има много анастомози.

Дълбока венозна мрежа на долните крайници представена от сдвоени вени, придружаващи артериите на пръстите, краката и краката. Предните и задните тибиални вени образуват несдвоена подколенна вена, която преминава в багажника феморална вена. Един от основните притоци на последния е дълбоката вена на бедрото. На нивото на долния ръб на ингвиналния лигамент феморалната вена преминава във външната илиачна вена, която, сливайки се с вътрешната илиачна вена, води до общата илиачна вена. Последните се сливат и образуват долната празна вена.

Връзката между повърхностната и дълбоката венозна система се осъществява чрез комуникиращи (перфориращи или перфориращи) вени. Има директни и индиректни комуникиращи вени. Първият от тях директно свързва сафенозните вени с дълбоките, вторият осъществява тази връзка през малките венозни стволове на мускулните вени. Директните комуникиращи вени са разположени предимно по медиалната повърхност на долната трета на крака (група вени на Cockett), където няма мускули, както и по медиалната повърхност на бедрото (група на Дод) и подбедрицата (група на Бойд ). Обикновено диаметърът на перфорантните вени не надвишава I-2 mm. Те са оборудвани с клапи, които обикновено насочват кръвния поток от повърхностните към дълбоките вени. При клапна недостатъчност има необичаен кръвен поток от дълбоките вени към повърхностните вени.

Повърхностни вени горен крайниквключват подкожно венозна мрежаръка, медиална сафена вена (v.basilica) и латерална сафена вена на ръката (v.cephalica). V.basilica, като продължение на вените на гърба на ръката, се издига по медиалната повърхност на предмишницата, рамото и се влива в брахиалната вена (v.brachialis). V.cephalica е разположена по страничния ръб на предмишницата, рамото и се влива в аксиларната вена (v.axillaris).

Дълбоките вени са представени от сдвоени вени, придружаващи едноименните артерии. Радиалните и лакътните вени се свързват с двете брахиални вени, които от своя страна образуват ствола на аксиларната вена. Последният продължава в субклавиална вена, която, сливайки се с вътрешния югуларна вена, образува брахиоцефалната вена (v.brachicephalica). Сливането на брахиоцефаличните вени образува ствола на горната празна вена.

Вените на долните крайници имат клапи, които насърчават движението на кръвта в центростремителна посока и предотвратяват нейния обратен поток. На кръстопътя на голямата сафенова вена и феморалната вена се намира остиалната клапа, която ограничава обратния поток на кръвта от феморалната вена. Има значителен брой подобни клапи в голямата сафена и дълбоките вени. Движението на кръвта в центростремителна посока се улеснява от разликата между сравнението високо наляганев периферните вени и ниско налягане в долната празна вена. Систолно-диастолните колебания на артериите, предавани на съседни вени, и "всмукването" на дихателните движения на диафрагмата, което намалява налягането в долната празна вена по време на вдишване, също допринасят за движението на кръвта в центростремителна посока . Тонусът на венозната стена също играе важна роля.

Мускуло-венозната помпа на подбедрицата играе важна роля при връщането на венозна кръв към сърцето. Компонентите му са венознисинусите мускулите на прасеца (сурални вени), в които се отлага значително количество венозна кръв,мускулите на прасеца, притискане при всяка контракция и изтласкване на венозна кръв в дълбоките вени,венозни клапи, предотвратяване на обратния поток на кръвта. Същността на механизма на действие на венозната помпа е следната. В момента на отпускане на мускулите на краката („диастола“) синусите на солеусния мускул се пълнят с кръв, идваща от периферията и от повърхностната венозна система през перфориращите вени. С всяка стъпка мускулите на прасеца се свиват, което компресира мускулните венозни синуси и вени („систола“), насочвайки кръвния поток към дълбоките главни вени, които имат голям брой клапи по цялата си дължина. Под въздействието на нарастващата венозно наляганеклапите се отварят, насочвайки кръвния поток към долната куха вена. Вентилите надолу по веригата се затварят, предотвратявайки обратния поток.

Кръвното налягане във вената зависи от височината на хидростатичното (разстоянието от дясното предсърдие до стъпалото) и хидравличното налягане на кръвта (еквивалентно на гравитационния компонент). В изправено положение на тялото хидростатично наляганевъв вените на краката и краката се увеличава рязко и се добавя към долната хидравлична стойност. Обикновено венозните клапи поддържат хидростатичното налягане на кръвния стълб и предотвратяват преразтягането на вените.

Според статистиката като цяло хирургическа практикапатологията не се среща толкова често, колкото гнойно-възпалителните заболявания, но тежестта на клиничните прояви прави диагностиката, лечението и профилактиката на мезентериалната тромбоза много актуална в съвременната хирургия.

причини

Тромбозата е типичен патологичен процес и независимо от локализацията патогенетичен механизъмформирането му винаги ще бъде същото. Следната триада от фактори играе ключова роля в развитието на чревна съдова тромбоза:

• Склонност към тромбофилия или хиперкоагулопатия от страна на кръвната плазма на пациента.
• Увреждане на ендотелния слой на кръвоносните съдове.
• Промяна на кръвния поток от ламинарен към турбулентен или вихров.

Комбинацията от трите механизма рязко повишава риска от образуване на кръвни съсиреци или тромби в лумена на съда. Припокриването на лумена с повече от 75% става причина за първите клинични прояви на чревна тромбоза.

Симптоми

В зависимост от нивото на локализация на кръвния съсирек, мезентериалната чревна тромбоза ще се прояви в различни клинични варианти. Съществува тясна връзка между засегнатата област и характеристиките на чревното кръвоснабдяване:

• Оклузия на ниво горна мезентериална артерия - увреждане на цялото тънко черво и дясната половина на дебелото черво.
• Оклузията на сегментните мезентериални артерии е некроза на определени области на тънките черва, например илеалния сегмент или цекума.
• Оклузия на долната мезентериална артерия - компенсиране на кръвния поток поради колатерален (допълнителен) кръвен поток или некроза на лявата страна на дебелото черво.
• Тромбофлебитът или тромбозата на мезентериалните вени е изолирана некроза на тънките черва.

Важно е да се отбележи, че симптомите на увреждане на гореописаните части на храносмилателния тракт се развиват в рамките на 1-2 дни, а динамиката на тежестта на симптомите е правопропорционална на обема на засегнатото черво.

Етапи

В зависимост от етапа на патологичния процес ще се появят и преобладават определени симптоми:

• Исхемия. В първите часове след образуването на тромб жертвата започва да изпитва силна болка. Болката може да бъде толкова силна, че да доведе до рефлекторно повръщане. В началото синдромът на болката има пароксизмален характер и след няколко часа усещанията стават постоянни. Повечето пациенти изпитват еднократни разхлабени изпражнения.
• Инфаркт на червата. На този етап исхемичните процеси стават необратими, което води до появата на локални коремни симптоми. Болката в корема е по-изразена и започва да се появява обща интоксикациятялото като резултат стагнацияв червата. Телесната температура се повишава.
• перитонит. Сцената е крайна. Първите признаци на перитонит могат да се появят 16-20 часа след началото на тромбозата. Некрозата на чревната стена води до нейната несъстоятелност, плътността се губи и чревното съдържание започва активно да прониква в свободната коремна кухина, като по този начин причинява остра интоксикациятяло.

Диагностика

Диференциално-диагностичното търсене играе изключително важна роля при изследване на пациент със съмнение за мезентериална тромбоза.

В първите часове заболяването има много общо със състояния като:

• абдоминална форма на инфаркт на миокарда;
• панкреатит и панкреатична некроза;
• стомашна язва;
• чревна непроходимост.

За да се постави предварителна диагноза, се извършва задълбочено събиране на данни от историята на заболяването и анализ на клиничната картина. За да потвърдят диагнозата, те прибягват до специални инструментални диагностични изследвания: ангиография на чревни съдове и диагностична лапароскопияили лапаротомия. Ангиографията ви позволява точно да откриете чревния тромб и неговото местоположение.

Значението на първа помощ

Важно е пострадалият да бъде транспортиран до медицинско заведение възможно най-бързо за диагностичен преглед. Невъзможно е да се помогне на жертва със съмнение за чревна тромбоза у дома.

Спазмолитиците и болкоуспокояващите могат да облекчат състоянието на пациента, но трябва да разберете, че те също могат да изкривят клиничната картина на заболяването. Колкото по-скоро пациентът бъде отведен в хирургическа болница, толкова по-добра е прогнозата.

Кой лекар лекува чревна тромбоза?

Патологията се лекува от общ хирург. Посока обща хирургиясе занимава с спешни и планирано лечениевсяка патология на стомашно-чревния тракт. Мезентериалната тромбоза е спешна патология.

Лечение

След поставяне на клинична диагноза и определяне на стадия на тромбозата, специалистите определят тактика на лечение, което може да бъде както консервативно, така и оперативно (хирургично).

Консервативна

Възможно само с ранна диагностикана етапа на исхемия, когато нарушенията в храносмилателния тракт са функционални и обратими. За компенсиране на мезентериалната циркулация се използват антикоагуланти и спазмолитици.

Хирургически

Хирургичното лечение е показано, когато ефектът от консервативната терапия няма желания успех, положителна динамика в клинична картинане се наблюдава или по време на диагностицирането е очевидно необратими процеси– чревна некроза.

Още по време на прегледа на пациента, той е подготвен за хирургична интервенция. За целта се определят кръвната група и Rh факторът и се извършва премедикация с цел облекчаване на болката и седация.

Хирургичното лечение може да бъде:

• съдова корекция - тромбектомия;
• резекция на засегнатото черво;
• комбинирано лечение;
• лечение на перитонит.

Сила на звука хирургична интервенцияопределя се интраоперативно в зависимост от обема на чревното увреждане.

Рехабилитация

Рехабилитационните мерки играят важна роля в последващото възстановяване на пациента. При обширни чревни лезии и тежък перитонит пациентът може да има чревна стома, което несъмнено намалява стандарта на живот, но позволява на червата да се възстановят.

През първите 5-7 месеца след лечението пациентът се нуждае от стриктно спазване терапевтична диета. Ограничен и интензивен стрес от упражненияза 12-16 месеца.

Усложнения

В случай на остра мезентериална тромбоза, скоростта на лечението терапевтични меркипряко влияе върху развитието на усложненията. По този начин, ако квалифицираната помощ не бъде предоставена навреме, пациентът може да развие следните животозастрашаващи състояния:

• дифузен перитонит;
• токсичен шок;
• полиорганна недостатъчност;
• сепсис.

Предотвратяване

Пациентът трябва да се регистрира при гастроентеролог и кардиолог. Това е необходимо, за да се изключат повтарящи се епизоди на мезентериална тромбоза. Също така при хора, страдащи от атеросклероза, чревни заболявания и на сърдечно-съдовата системаЗа превантивни цели се предписва курс на лечение с антикоагуланти, антитромбоцитни средства и спазмолитици.

За да обобщим, важно е да повторим, че тромбозата на мезентериалните или мезентериалните артерии е остра хирургично заболяванеизискващи незабавна корекция и лечение. Симптомите на патологията могат да бъдат прикрити като други не по-малко тежки заболявания, което налага внимателна диагностика преди започване на лечение и винаги в болнична обстановка.

Полезно видео за мезентериална тромбоза