Определение

Стерилни разтвори, съдържащи няколко или всички хранителни вещества, необходими за живота, могат да влязат в тялото чрез катетър с игла, която се вкарва във вена. Тази мярка може да бъде временна или дългосрочна.

Мишена

Някои хора не получават достатъчно минерали от храната или не могат да се хранят сами поради заболяване, операция или злополука. Те се хранят интравенозно чрез IV или катетър. Капкомери се използват в продължение на няколко часа и помагат за възстановяване на баланса на течности в организма след операция или вирусно заболяване.

Хората със сериозни и продължителни заболявания се нуждаят от интравенозно хранене, за да задоволят своите минерални нужди за месеци, а понякога и години. Тези пациенти може да се нуждаят от продължително интравенозно поставяне. Специален катетър се вкарва под кожата в субклавиалната вена. Разтворът влиза директно в кръвта за дълъг период от време. Правилното поставяне на катетъра се проверява с помощта на рентгенови лъчи.

Предпазни мерки

Описание

Има два вида интравенозно хранене (хранене, доставяно през вената, а не през храносмилателната система). Предписва се частично хранене за кратко времеза покриване на дефицита на определени хранителни вещества и е само допълнение към обичайната диета на пациента. Пълноценното хранене е показано за хора, които не могат да се хранят по обичайния начин, но имат нужда от набавяне на хранителни вещества. И двата вида венозно хранене могат да се използват както в лечебно заведение, така и у дома. Във втория случай централната венозен катетърсе монтира в болницата, а самото хранене се осъществява в домашни условия.

Слаба стерилност водни разтворинатрий (сол) или глюкоза (захар) се изсипват в бутилки или дебели найлонови торбички, закрепени на поставка до леглото на пациента. Допълнителни минерали (калий, калций, витамини и лекарства) могат да се инжектират директно в опаковката с помощта на спринцовка. Основните разтвори попълват нуждите на тялото от течности, калории и електролити само за кратко време. Ако пациентът се нуждае от изкуствено хранене за повече от няколко дни, към разтвора се добавят допълнителни вещества (например протеини и мазнини). Конкретната дозировка зависи от възрастта на пациента, здравословното състояние и други индивидуални фактори.

Подготовка за IV хранене

Съставът на разтвора за изкуствено хранене (допълнителни вещества и лекарства) се предписва от лекаря. Той също така определя стандартите за хранене. Разтворите се приготвят под лекарски контрол при спазване на санитарните норми за предотвратяване на бактериално замърсяване. Опаковката трябва да посочва списъка и количеството на компонентите на разтвора. Кожата на мястото на инжектиране трябва да се дезинфекцира. За да се предотврати движението на иглата, тя се фиксира към кожата с лепяща лента.

У дома разтворът трябва да се съхранява в хладилник. Преди употреба се затопля до стайна температура. Опаковката трябва да съдържа срок на годност и срок на съхранение.

Върнете се към нормалната диета

Пациентите, хранени интравенозно повече от няколко дни, трябва да се адаптират към обичайната храна чрез постепенно въвеждане на храни в диетата. След като иглата бъде извадена от вената, раната трябва да се провери за кървене или инфекция.

У дома е важно да поддържате катетъра чист и да сменяте превръзката поне веднъж седмично. Трябва също да обърнете внимание на наличието на зачервяване, възпаление и секрет на мястото, където е поставена иглата. Подуването на крайниците показва наличието на хранителен дисбаланс.

Възможни рискове

При интравенозно хранене съществува риск от инфекция на мястото на поставяне на иглата. При пациенти, получаващи продължително изкуствено хранене, има възможност за разпространение на инфекцията в тялото. Интравенозният хранителен разтвор не винаги съдържа достатъчни количества основни хранителни вещества, така че са възможни дисбаланси или дефицити. Ако иглата е лошо закрепена, разтворът може да не навлезе във вената, а в околната тъкан и да доведе до образуване на абсцес. Пациентите, получаващи интравенозно хранене, изискват постоянно наблюдение. Това е особено важно в дома, където има висок риск от инфекция на мястото на катетъра, високи нива на глюкоза в кръвта и ниски нива на калий (състояния, които представляват заплаха за живота на пациента).

Основни термини

Дългосрочно венозно хранене, прилагано през централен венозен катетър у дома.

Хранителните вещества не навлизат в храносмилателния тракт, а във вената и след това чрез кръвта се разпространяват в тялото.

Частично парентерално (интравенозно) хранене

Пълно парентерално (интравенозно) хранене

Разтвор, съдържащ всички необходими хранителни вещества, включително протеини, мазнини, въглехидрати, витамини и минерали, се инжектира във вената на курсове с продължителност няколко часа. Пълното парентерално хранене е напълно балансирана диета, която осигурява източник на хранителни вещества за лица, които не могат да си ги набавят по обичайния начин.

Частично парентерално хранене. Лечебно хранене, прилаган интравенозно, който допълва приема на храна през устата и осигурява само част от дневните нужди. Много хоспитализирани пациенти получават разтвори на глюкоза или аминокиселини по този начин като част от рутинното лечение.

Пълно парентерално хранене.Интравенозно приложение на хранителни вещества, което напълно задоволява дневните нужди от тях. Периферните вени могат да се използват за тази цел само за кратко време; когато се прилагат големи количества концентрирани разтвори (за да се осигури положителен енергиен и азотен баланс и правилен прием на течности), тези вени лесно се тромбират. Следователно, като правило, Пълното парентерално хранене се осъществява през централните вени.В допълнение към дългосрочното тотално парентерално хранене в болницата, много пациенти с увредено функциониране тънко червоВ момента те могат да получават парентерално хранене у дома и да водят относително здравословен начин на живот.

Показания.Подготовка на пациенти с тежко недохранване за операция, радиация или химиотерапия за рак и осигуряване на хранене след тези лечения. Намалява се заболеваемостта и смъртността след големи хирургични интервенции, тежки изгаряния и множество фрактури, особено усложнени от сепсис; възстановяването на тъканите се ускорява и подобрява имунна защита. Продължителната кома и анорексията често изискват пълно парентерално хранене след интензивно ентерално хранене при ранни стадии. Често е полезно при състояния, които изискват пълна почивка на червата (като някои стадии на болестта на Crohn, язвен колиттежък панкреатит), с нарушения на стомашно-чревния тракт при деца (като вродени аномалии и продължителна неспецифична диария).

Методика.Разтворите се приготвят при асептични условия в камера с ламинарен поток с въздушна филтрация. Поставяне на катетър в централна венане може да се извърши спешно - тази процедура изисква пълна асептика и специализирани условия. Обикновено се използва субклавиалната вена, където се поставят специални катетри. Катетър през подкожна тъкангръдната стена се извежда над мястото на пункцията на субклавиалната вена. Правилното местоположение на върха на катетъра (след неговото поставяне или повторно позициониране) се потвърждава чрез флуороскопия на гръдния кош. Катетърът за пълно парентерално хранене не трябва да се използва за никакви други цели. Външната тръба трябва да се сменя всяка сутрин при свързване на първия контейнер с разтвор. Не се препоръчва включването на филтри в системата. Необходими са и специални оклузивни превръзки, подменяни на всеки 48 часа при спазване на всички изисквания за асептика и стерилност.

При прилагане на разтвори трябва да се спазват редица предпазни мерки. Парентерално храненезапочнете бавно, така че първоначално да бъдат задоволени 50% от очакваните нужди на пациента. Течният баланс се поддържа с 5% разтвор на глюкоза. Източници на енергия и азот се въвеждат едновременно. Простият инсулин се добавя директно към хранителния разтвор; ако нивото на кръвната захар е нормално (70-110 mg% на празен стомах), тогава първоначалната концентрация на прост инсулин се приема, като правило, 5-10 U / l с концентрация на глюкоза в хранителния разтвор от 25% . Необходима е профилактика на реактивна хипогликемия, която възниква след спиране на прилагането на високи концентрации на глюкоза.

Състав на разтвора.Използват се различни състави. За пациенти с недостатъчност на определени органи са необходими специални модифицирани разтвори. При бъбречна или чернодробна недостатъчност са особено важни промените в аминокиселинния състав, при сърдечна недостатъчност - ограничаване на обема (течностите); при дихателна недостатъчностнеобходимо е да се избягва повишеното образуване на въглероден диоксид (CO2), което се постига чрез осигуряване на „непротеинови” калории чрез мастни емулсии. Децата имат специфични хранителни нужди; в допълнение, те може да не понасят добре мастните емулсии.

Наблюдение.Всеки ден трябва да се прави общ анализкръвно и измерване на телесното тегло; нива на урея, глюкоза (няколко пъти на ден до стабилизиране) и електролити; кръвни газове; прецизен баланс на течности; дневна диуреза. След като състоянието на пациента се стабилизира, тези изследвания могат да се правят много по-рядко. Два пъти седмично трябва да се правят чернодробни тестове за определяне на плазмения протеин, протромбиновото време, осмоларитета на плазмата и урината и нивата на калций, магнезий и фосфат (не се измерват по време на инфузията на глюкоза!). Резултатите се записват в специална карта. На интервали от 2 седмици оценката на хранителния статус се повтаря и се определя компонентът на комплемента S3.

Усложнениямогат да бъдат метаболитни (свързани със състава на хранителната смес) и неметаболитни (поради методически грешки). Често именно страхът от усложнения пречи на прилагането на пълно парентерално хранене. При интегриран подход процентът на усложненията не надвишава 5%.

Метаболитни усложнения.Внимателното наблюдение и прилагането на инсулин могат да избегнат хипергликемия и хиперосмотичен синдром.

Хипогликемияпричинява внезапно спиране на продължителната инфузия на концентрирани глюкозни разтвори. Лечението се състои от инфузия на 5-10% разтвор на глюкоза в периферните вени за 24 часа преди възобновяване на храненето през централната вена.

Аномалии в нивата на електролити и минералив кръвния серум трябва да се открие чрез повторни тестове дори преди появата клинични симптоми. Лечението включва подходящо изменение на състава на инжектираните разтвори или (ако е необходима по-спешна корекция) вливане на необходимите разтвори в периферна вена.

При дългосрочно пълно парентерално хранене развитието е най-вероятно дефицит на витамини и микроелементи.По време на пълното парентерално хранене често се увеличава ниво на уреен азот в кръвта,вероятно поради хиперосмотична дехидратация, която обикновено се неутрализира чрез въвеждане на свободна вода (под формата на 5% разтвор на глюкоза) през периферна вена. С наличните в момента разтвори на аминокиселини хиперамонемияне е ужасно при възрастни, но при деца може да има симптоми като сънливост, мускулни потрепвания и генерализирани гърчове; коригирането на това състояние се свежда до допълнително приложение на аргинин в обща доза 0,5-1,0 mmol/kg/ден. В някои случаи при продължително тотално парентерално хранене, метаболитно увреждане на коститепридружени от силна болка в ставите, болки в краката и гърба; то се свързва с понижаване на серумните нива на метаболит на витамин D, 1,25-(OH)2D. Единственото известно лечение е временно или постоянно спиране на пълното парентерално хранене.

В началото на такава диета често се наблюдава чернодробна дисфункция,се проявява чрез повишаване на нивата на трансаминазите, билирубина и алкалната фосфатаза в кръвта, но обикновено тези промени са краткотрайни. Това усложнениеоткрити при редовно наблюдение на пациента. По-късно или постоянно повишаване на тези параметри може да се дължи на вливането на аминокиселини и трябва да се намали приема на протеини в тялото.

Увеличен и болезнен черен дробпоказват натрупване на мазнини; В същото време трябва да намалите натоварването с въглехидрати. Рядко (обикновено в ранните етапи) се появяват реакции към мастни емулсии, изразяващи се със задух, кожни алергични реакции, гадене, главоболие, болки в гърба, изпотяване и световъртеж. Може да възникне преходна хиперлипидемия, особено при бъбречна и чернодробна недостатъчност. Късните реакции към мастните емулсии включват уголемяване на черния дроб, леко повишение на чернодробните ензими, уголемяване на далака, тромбоцитопения, левкопения и промени в дихателната функция, особено при недоносени бебета с болест на хиалиновите мембрани. В тези случаи може да помогне временно или постоянно спиране на мастните емулсии.

Неметаболитни усложнения.Най-често пневмоторакс и хематоми,но увреждане на други структури и въздушна емболия.Преди прилагане на разтвори е необходимо да се провери правилната позиция на върха на катетъра в горната празна вена чрез рентгенография на гръдния кош. Честотата на усложненията, свързани с неправилно поставяне на катетъра, не трябва да надвишава 5%.

Най-честите сериозни усложнения са тромбоемболия и сепсис,свързани с катетеризация. Последният обикновено се причинява от Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter. По време на пълното парентерално хранене температурата трябва да се измерва систематично. Ако температурата остане повишена за 24-48 часа и не се открие друга причина за треска, прилагането на разтвори през централния катетър трябва да се спре. Преди отстраняване на катетъра трябва да се вземе кръв директно от катетъра и мястото му за култура. След като извадите катетъра, отрежете 5-7 см от края му със стерилен скалпел или ножица и го изпратете в лабораторията в суха, стерилна епруветка за посявка и анализ на бактериални и гъбични култури. В случаите, когато трябва да се приложат големи обеми течност поради високи дневни енергийни нужди, това е възможно обемно претоварване.Пациентът трябва да се претегля ежедневно; наддаването на телесно тегло с повече от 200-250 g/ден показва обемно натоварване и дневното количество течности трябва да се намали.

Изд. Н. Алипов

"Какво е парентерално хранене" - статия от раздела

Честите индикации за тотално парентерално хранене (TPN) включват значителна дисфункция на тънкото или дебелото черво, обструкция или обструкция на надлежащия стомашно-чревен тракт. Предполага се, че тези неблагоприятни обстоятелства ще продължат най-малко 7 дни.

Специални показания

Неконтролируемо повръщане- при тежки случаи на остър панкреатит, токсикоза от първата половина на бременността, химиотерапия.

Тежка диарияили синдром на малабсорбция (обем на изпражненията над 500 ml). Наблюдава се при тежко остро възпаление на червата, реакция на присадката срещу приемника, тежки спру или подобни на спру състояния, синдром на късо черво (оставащи по-малко от 50-60 см черва), радиационен ентерит със загуба на телесна маса.

Тежко възпаление на лигавицата на хранопровода / мукозит / езофагит- по време на химиотерапия, реакция на присадка срещу гостоприемник.

Илеус (паралитична обструкция)- в случай на тежка травма/голяма коремна операция, когато не може да се използва ентерално хранене, включително хранене чрез йеюностома, поне 7 дни.

Запушване на тънкото или дебелото черво- при злокачествени тумори, адхезивна болест, инфекциозни заболявания, псевдообструкция.

Предоперативен период- само при тежки хранителни разстройства. В други случаи хирургична интервенцияне трябва да се отлага.

Парентералното хранене по време на операция е относително противопоказано. Ефективността на такава хранителна подкрепа не е доказана. В допълнение, по време на операцията може да се наложи бързо заместване на загубите на течности, което води до непреднамерено увеличаване на скоростта на инфузия на хранителни смеси. Последното обстоятелство може да доведе до сериозни последствия под формата на тежки метаболитни и/или електролитни нарушения.

Пълното парентерално хранене не е показано в следните случаи: 1) ако състоянието на стомашно-чревния тракт осигурява адекватна абсорбция на хранителните смеси; 2) очакваната продължителност на парентералното хранене се предвижда да не надвишава 7 дни; 3) при леки нарушения в хранителния статус при предоперативен период; 4) при категоричен отказ на пациента или неговия официален настойник; 5) ако парентералното хранене не подобрява прогнозата на заболяването. В допълнение, ефективността на хранителната подкрепа трябва да се оцени през първите 24 часа, а не след 7 дни.

Централно парентерално хранене (CPN)

Повечето разтвори за парентерално хранене имат висок осмоларитет (повече от 900 mOsmol/kg). За да се избегне флебит, инфузията се извършва в големи вени, които имат висок кръвен поток. Върхът на катетъра трябва да бъде разположен в горната или долната празна вена.

За да се намали рискът от инфекция, централният венозен катетър за парентерално хранене не трябва да се използва за други цели (лекарствена терапия, вземане на кръв и др.).

Периферно парентерално хранене

Използва се само за краткосрочно лечение (не повече от 7-10 дни), когато по-голямата част от хранителните нужди могат да бъдат задоволени ентерално. Показан при лек протеинов дефицит. Това осигурява ефект на спестяване на протеини.

Въвеждането на хипертонични разтвори неизбежно води до развитие на тромбофлебит. Следователно концентрацията на глюкоза никога не трябва да надвишава 10%, а осмоларитетът никога не трябва да надвишава 900 mOsmol/kg.

За предотвратяване на тромбофлебит трябва да се добавят 10 mg хидрокортизон и 1000 единици хепарин на 1 литър течност. Установено е, че индуцираната от хепарин тромбоцитопения е рядка при тези обстоятелства.

За да се избегне флебит, е забранено да се прилагат разтвори за парентерално хранене и интравенозни лекарства (ацикловир, аминогликозиди, амфотерицин, еритромицин, ванкомицин, големи дози пеницилин, фенитоин, калиеви препарати) в една и съща вена.

Интрадиалитично парентерално хранене

Интрадиализното парентерално хранене (IPN) се използва само при пациенти на хронична хемодиализа с недостатъчно естествено хранене и невъзможност за ентерално или централно парентерално хранене. От юли 1987 г. DPP се използва само при строги показания. В допълнение към една или повече диагностични индикации за парентерално хранене, медицинската история трябва да отразява следните фактори: недостатъчна диета, загуба на повече от 10% сухо тегло, загуба на мазнини и мускули, понижени нива на серумен албумин в кръвта.

Интрадиализното парентерално хранене е безопасно при умерени скорости на инфузия и внимателно наблюдение. Обичайният обем на инфузия е 1 L и включва 7 kcal/kg (от въглехидрати), 1,6 g/kg мастни емулсии и 0,22 g/kg аминокиселини. За да се избегне тежка хипергликемия, началната скорост на инфузия не трябва да надвишава 150 ml/час. Скоростта на парентералното хранене се увеличава постепенно и целият обем се прилага по време на четири часа хемодиализа. Чрез увеличаване на мастния компонент може да се избегне хипергликемия, въпреки че претоварването с триглицериди също е нежелателно. Предимството на разтворите на есенциални аминокиселини пред смес от неесенциални и незаменими аминокиселини не е доказано. Нивата на кръвната захар се проследяват редовно по време на DPP, както и 30 и 60 минути след края му. Това позволява откриването на реактивна хипогликемия, която може да бъде по-опасна за живота от хипергликемия. Препоръчително е пациентът да изпие малко подсладен портокалов сок или друга сладка напитка 20-30 минути след края на инфузията.

Противопоказания

Парентералното хранене е противопоказано при пациенти с нестабилна хемодинамика (хиповолемия, кардиогенен или септичен шок), тежък белодробен оток или претоварване с течности, анурия (без диализа), тежки метаболитни и електролитни нарушения. В случай на свръххидратация трябва да се използват концентрирани разтвори за PN.

Страница 8 от 14

41 Парентерално хранене

Надеждите за пълно парентерално хранене (TPN) засега не се оправдават поради липсата на перфектни лекарства за венозно приложениеи ползите от ентералното хранене. Тази глава е посветена на основните аспекти на TPN, включително принципите за установяване на режима на TPN и някои от неговите усложнения.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Показания за TPN са всички заболявания и патологични състояния с органична или функционална недостатъчност на стомашно-чревния тракт. Най-често тази ситуация възниква при чревна обструкция и исхемия. Трябва да се подчертае, че TPN никога не трябва да се предписва като единствена форма на изкуствено хранене при пациенти с чревна функция, особено при състояния на анорексия нервоза и кахексия, дължащи се на рак.

ДЪЛЕН ШУМ

Аускултацията на корема за чревни звуци може да бъде подвеждаща, тъй като липсата на чревни звуци не означава липса на чревна функция. Чревните звуци се появяват, когато въздухът се движи по чревната тръба. Повечето звуци идват от стомаха и дебелото черво. Тънкото черво, областта, където се абсорбират хранителните вещества, обикновено не издава шум, защото не съдържа въздух. Следователно няма връзка между перисталтичните шумове и чревния абсорбционен капацитет. Всъщност тънките черва продължават да функционират след повечето хирургични интервенции, с изключение на аортна хирургия и някои видове резекции, въпреки липсата на шум в първите дни след операцията. Следователно тези перисталтични звуци не трябва да се вземат предвид при определяне на индикацията за TPN.

РЕШЕНИЯ ЗА ПЧП

Има 3 основни групи хранителни вещества, използвани за TPN: глюкоза, триацилглицерол и аминокиселини. Препаратите за парентерално хранене съдържат разтвори на тези вещества. При TPN е необходимо да се комбинират лекарства по такъв начин, че да се задоволят напълно енергийните и пластични нужди и да се поддържа нормално ниво на метаболитни процеси в тялото на пациента.

Таблица 41-1

Разтвори на глюкоза

Концентрация на разтвора, (%)		Енергийна стойност, kcal/l	Осмоларност, (mOsm/l)

РАЗТВОРИ НА ГЛЮКОЗА

Разтворите на глюкоза могат да имат концентрации от 10 до 70% (Таблица 41-1). Тъй като глюкозата не е мощен източник на енергия (3,4 kcal/g за глюкоза срещу 9 kcal/g за мазнини), трябва да се използват концентрирани разтвори за задоволяване на енергийните нужди. В резултат на това глюкозните разтвори, използвани за TPN, са хипертонични. Те трябва да се инжектират в големи централни вени.

РАЗТВОРИ НА АМИНОКИСЕЛИНИ

Както знаете, всеки протеин може да бъде заменен с разтвор на съставните му аминокиселини. Клинично използваните разтвори обикновено съдържат еквивалентни количества есенциални и неесенциални аминокиселини. Концентрацията на такива разтвори варира от 3 до 10%. Висококонцентрираните разтвори са предназначени за възрастни пациенти, нуждаещи се от ТПН. Всички разтвори са хиперосмоларни. Въпреки това, 3% смес от аминокиселини може да се инжектира и в периферни вени.

Модифицираните аминокиселинни смеси са предназначени за употреба в специфични клинични ситуации. Таблица 41-2 съдържа информация за специален състав, препоръчва се при пациенти с чернодробна енцефалопатия (в сравнение със стандартен 7% разтвор на аминокиселини). Сместа, предназначена за употреба при чернодробна недостатъчност, е богата на аминокиселини с разклонена верига (левцин, изолевцин и валин) и бедна на ароматни аминокиселини (фенилаланин, тирозин и триптофан). Лекарството е разработено според теорията, че чернодробната енцефалопатия се причинява от излишък на ароматни аминокиселини и дефицит на циркулиращи аминокиселини с разклонена верига. Други специализирани смеси са предназначени за пациенти с бъбречна недостатъчност и са богати на есенциални аминокиселини, които могат да предотвратят азотемия до известна степен, тъй като техният катаболизъм произвежда по-малко урея, отколкото катаболизмът на неесенциалните аминокиселини.

СМЕСИ ОТ ГЛЮКОЗА И АМИНОКИСЕЛИНИ

Разтвори на глюкоза и аминокиселини се смесват в равни обеми (обикновено по 500 ml от всеки). Такива разтвори се наименуват според първоначалната концентрация на всеки, а не според крайната концентрация.

Индекс	Аминозин (7% разтвор)	Хепатамин (8% разтвор)	Аминоплазмен хепа (10% разтвор)
Осмоларитет, mOsm/l
Аминокиселини с разклонена верига
изолейцин
Ароматни аминокиселини
Фенилаланин
Триптофан
Метионин

*Приложимо в Русия.

Ако 500 ml 50% разтвор на глюкоза (D50) се добавят към 500 ml 10% разтвор на аминокиселина (A10), получената смес се нарича A10-D50 въпреки факта, че крайната концентрация на разтвора е A5-D25 .

Този подход понякога може да бъде объркващ, но е важно да го имате предвид, когато точно определениехарактеристики на всяка смес за ПРЗ. Например, 1 L разтвор A10-D50 съдържа 250 g глюкоза и 850 непротеинови килокалории (3,4 kcal x 250 g), докато 1 L разтвор D50 има 1700 kcal (което води до двойно количество).

МАЗНИ ЕМУЛСИИ

Липидите обикновено се прилагат под формата на емулсии, приготвени от пречистено масло или масло от див шафран. Такива емулсии са богати на линолова киселина (есенциална мастна киселина, която не се синтезира в човешкото тяло и служи като прекурсор на арахидоновата киселина). Търговските мастни емулсии имат концентрация 10 и 20% и калорично съдържание съответно 1 и 2 kcal/ml. Съставът на някои от тях е представен в табл. 41-3. Трябва да се подчертае, че осмоларността на всеки разтвор е близка до тази на плазмата. Това обстоятелство им позволява да бъдат въведени в периферните вени, като се избягват ненужните рискове, свързани с катетеризацията на централните вени.

Тези разтвори се прилагат инфузионно в количество 250-500 ml със скорост 50 ml/час. Маслените частици (топчета) с размер, съответстващ на размера на хиломикроните на човешката кръв, влизащи в кръвния поток, се отстраняват от него не по-рано от 8-10 часа, поради което се препоръчва да се извършва не повече от една инфузия на ден. Мастните емулсии не могат да се смесват с разтвори на глюкоза и аминокиселини, тъй като мазнините не се разтварят в тях. Въпреки това, мастните емулсии могат да се вливат едновременно с разтвори на глюкоза и аминокиселини, като се използва капкова Y-тръба; Всяко лекарство се прилага в отделен клон на системата.

Таблица 41-3

Търговски мастни емулсии

Емулсия (мастен компонент)	Липозин 10% масло от див шафран	Интралипид* 10% соево масло	Липофундин* MCT/LCT 10% соево масло	Интралипид* 20% соево масло	Липофундин* MCT/LCT 20% соево масло
Мастна киселина, %
Линоленова
Олеинова
Линоленова
палмитинова
Средноверижни мастни киселини, %
Съдържание на калории, kcal/ml
Осмоларитет, mOsm/l

*Приложимо в Русия

Въпреки високата енергийна стойност на мастните емулсии, те се използват предимно за предотвратяване на дефицит на основни хранителни вещества. мастни киселини. Тази цел може да бъде постигната чрез вливане на 500 ml емулсия с 10% мазнини два пъти седмично, въпреки че този режим осигурява само 5-10% от общата енергийна нужда на човек. Ако пациентът се нуждае от значително количество въглехидрати, за да задоволи енергийните си нужди, например при захарен диабет, мастните емулсии могат да се използват за осигуряване на до 60% от енергийните нужди за TPN.

ДОБАВКИ

Има търговски препарати, съдържащи електролити, витамини и микроелементи, които могат да се добавят директно към разтвори на глюкоза и аминокиселини. В табл 41-4 показва две такива добавки, първата съдържа електролити, а втората съдържа микроелементи.

ЕЛЕКТРОЛИТИ

Търговските електролитни смеси съдържат натрий, калий, магнезий, калций и фосфор в количества, които са приблизително половината от дневните нужди на здрав човек. Единичен обем електролитен разтвор се добавя към всеки литър от смес от глюкоза и аминокиселини, така че прилагането на 2 L/ден по време на TPN ще компенсира дневната загуба на електролити при здрав човек. Пациенти в отделения интензивни грижи, характеризиращ се с прекомерни загуби на електролити. В тази връзка те трябва да получават повече електролити. Производителите добавят електролити към някои разтвори на кристални аминокиселини. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид при предписването на електролити като добавки.

ВИТАМИНИ И МИКРОЕЛЕМЕНТИ

Всеки ден трябва да се добавя стандартен мултивитаминен препарат към бутилки с разтвори на глюкоза и аминокиселини. Не съдържа витамин К и трябва да се прилага отделно (5 mg/ден). Дневната нужда от витамини за пациенти в интензивни отделения не е определена, така че ежедневното им приложение в нормални дози не изключва възможността от хиповитаминоза.

Таблица 41-4

Електролити и микроелементи като добавки

Електролити (на 20 ml)		Микроелементи (на 1 ml)
Натрий (като ацетат)
		Манган

Смесите от микроелементи обикновено съдържат цинк, мед, манган и хром, подобно на препарата, представен в табл. 41-4. Нуждите както от витамини, така и от микроелементи при пациенти в интензивни отделения не са известни. Следователно тяхното приложение в нормални дози не винаги може да предотврати развитието на дефицит на микроелементи.

СТЪПКИ НА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Следната последователност от действия е един от методите за създаване на IFR режим, който е представен в табл. 41-5. Изчислението е направено за пациент с телесно тегло 70 kg, който няма признаци на изтощение.

ЕТАП 1: ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ЕЖЕДНЕВНИТЕ НУЖДИ НА ПАЦИЕНТА

Първата задача е да определите дневните си нужди от протеини и енергия. Методите за това са описани в Глава 39. В нашия случай енергийната нужда трябва да се определи при норма от 25 kcal/kg, а нуждата от протеин при норма от 1,4 g/kg.

Енергийна дневна нужда (70 kg x 25) = 1750 kcal.

Необходимост от протеин (70 kg x 1,4) = 98 g.

Таблица 41-5

Създаване на IFR режим

Определете ежедневните си нужди

Енергийна нужда (kcal) = 25 kcal/kg x телесно тегло (kg)

Необходимост от протеин (g) = 1,4 g/kg x телесно тегло (kg)

Изчислете количеството разтвор A10-D50, необходимо за задоволяване на нуждите от протеин

A10-D50 съдържа 50 g протеин на литър

Обем на разтвора (l) = Дневна нужда от протеин/50 g

Изчислете дневната енергийна стойност на глюкозата в състава A10-D50

A10-D50 = 250 g глюкоза/l = 3,4 kcal/g x 250 g/l = 850 kcal/l (енергийна стойност на глюкозата)

Дневна енергийна стойност на глюкозата (kcal) = 850 x дневно количество A10-D50

Изчислете оставащата си дневна нужда от енергия (от мазнини)

10% мастна емулсия = 1 kcal/ml

Обем на 10% мастна емулсия (ml/ден) = Дневна енергийна нужда - Енергийна стойност на глюкозата на ден.

ЕТАП II: ОПРЕДЕЛЯНЕ НА КОЛИЧЕСТВОТО РАЗТВОР A 10-D50, ОСИГУРЯВАЩ ИЗИСКВАНЕТО НА ПЛАСТМАСА (ПРОТЕИН)

Използва се стандартна смес от 50% разтвор на глюкоза с 10% разтвор на аминокиселини, съдържаща 50 g протеин на 1 литър. Обемът на разтвора, необходим за осигуряване на 98 g протеин, се изчислява, както следва:

Обем (l) = 98 g/(50 g/l) = 1,9 l.

Ако разтворът на TPN се влива в продължение на около 24 часа, скоростта на приложение ще бъде:

Скорост на инфузия = 1900 ml/24 h = 81 ml/h.

ЕТАП III: ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ЕНЕРГИЙНАТА СТОЙНОСТ НА ВЪВЕДЕНАТА ГЛЮКОЗА

Енергийната стойност на непротеиновите вещества, въведени на етап II, може да се определи, както следва. Първо, количеството глюкоза, приложено на ден, се определя чрез умножаване на обема на инфузията (1,9 l) по съдържанието на глюкоза в 1 l от нейния 50% разтвор (250 g). (Вижте раздела „Смеси от разтвори на глюкоза и аминокиселини“ по-горе.) Ако умножим общото количество глюкоза, приложено на ден, по нейния калориен коефициент (3,4 kcal/g), получаваме дневния прием на „въглехидратни калории“. Количество инжектирана глюкоза: 250 g/l x 1,9 l = 475 g Енергийна стойност на инжектираната глюкоза: 475 g x 3,4 kcal/g = 1615 kcal. Предварително определена дневна енергийна потребност = 1750 kcal. Следователно от 1750 kcal, необходими на ден, само 135 kcal няма да бъдат осигурени от глюкоза. Те ще бъдат доставени от мастни емулсии.

ЕТАП IV: ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ОБЕМА НА МАСТНАТА ЕМУЛСИЯ

Дневен енергиен прием от липиди: 135 kcal/ден.

Седмично количество „липидни калории“: 135 kcal/ден x 7 дни = 945 kcal/седмица.

Обем на 10% маслена емулсия = 945 ml/седмица.

Тъй като мастните емулсии се предлагат в опаковки от 500 ml, липсващата енергия ще бъде осигурена от две инфузии седмично по 1 бутилка.

Формулировка: Инструкциите за провеждане на ПЧП могат да бъдат формулирани, както следва:

1. Инфузия на разтвор A10-D50 със скорост 81 ml/час.

2. Добавете стандартно количество електролити към всеки литър инфузиран разтвор.

3. Не забравяйте да добавите витамини и микроелементи (дневни дози).

4. Във вторник и четвъртък въведете 10% разтвор на маслена емулсия (500 ml) със скорост M капки в минута.

ЗАПОЧВАНЕ НА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

При започване на TPN често забелязваме непоносимост към глюкоза при пациенти, която може да бъде сведена до минимум със скорост на инфузия на глюкоза от 2 mg/(kgmin) за 12-24 часа.След това скоростта на инфузия на глюкоза постепенно се увеличава до 4-5 mg/(kgmin ). Пациентите понасят добре това постепенно увеличаване на скоростта на инфузия.

ИНСУЛИН

Ако нивото на глюкозата в кръвния серум след началото на TPN остане постоянно над 11,1 mmol/l (200 mg%), тогава инсулинът може да се добави директно към сместа от разтвори на глюкоза и аминокиселини. Инсулинът се отлага върху повърхността на стъклото и пластмасата, така че до 50% от количеството му ще се загуби по стените на епруветките и бутилките. За да се намали свързването на инсулин към стените, към разтвора беше добавен албумин, но тази практика не се оказа практична и вече не се препоръчва.

Инсулинът произвежда сам странични ефекти, така че е по-добре да не го предписвате. Например, той подобрява синтеза на гликоген и мазнини и инхибира липазата, което води до инхибиране на мобилизирането на мастни киселини от мастната тъкан. Следователно, инсулинът пречи на тялото да използва ендогенното гориво на тялото, стимулирайки цикъл, който изисква глюкоза за непротеинова енергия (тъй като триацилглицеролите не са налични). Следователно при TPN е необходимо да се ограничи натоварването с глюкоза и да се стимулира използването на ендогенни мазнини като източник на енергия.

Ако трябва да добавите инсулин, използвайте таблицата. 41-6 може да се определи дозата му. Към всеки 250 g глюкоза се добавя инсулин (еквивалентно на 500 ml 50% разтвор на глюкоза).

ХРАНА СЪХРАНЯВАЩА ПРОТЕИН

Тялото веднага реагира на гладуването - включва по-специално механизма за разграждане на мускулните протеини до аминокиселини, които след това се превръщат в глюкоза. Преобразуването на аминокиселини в глюкоза се извършва в черния дроб и се нарича глюконеогенеза. Принципът на щадящото протеини хранене е да се предотврати разграждането на тъканните протеини по време на гладуване, като се осигури на тялото глюкоза в количество, достатъчно за задоволяване на метаболитните му нужди. Този видхраненето не създава протеинови резерви и не води до положителен азотен баланс.

Протеин-съхраняващо хранене е показано само за краткосрочна терапия при пациенти, които имат значителни протеинови резерви.

Ако пациентите са изтощени или протеиновите им резерви са повредени, тогава е показано пълноценно хранене или интравенозно, или ентерално.

Хранителните вещества, запазващи протеините, се инжектират в периферните вени. Следователно разтворите на аминокиселини и глюкоза трябва да се разреждат. За периферно приложение най-често се използва разреден разтвор, състоящ се от смес от 3% разтвор на аминокиселини и 20% разтвор на глюкоза. Крайната концентрация на аминокиселините в разтвора ще бъде 1,5%, а глюкозата - 10%. Глюкозата ще осигури 340 kcal/l, а аминокиселините - 15 g протеин на 1 l.

Таблица 41-6

Определяне на количеството инсулин, необходимо за TPN

Дневната метаболитна нужда на мозъка от глюкоза е 150 g, което съответства на 510 kcal. Тъй като 1 литър 10% разтвор на глюкоза осигурява 340 kcal, 1,5 литра от този разтвор са необходими за задоволяване на енергийните нужди на мозъка.

Съхраняващо протеини хранене създава проблема с големите обеми инфузионен разтвор. За да се ограничи количеството погълната течност, може да се предпише висококонцентрирана (20%) мастна емулсия. Тъй като калоричното съдържание на последното е 2 kcal/ml, прием от 500 kcal/ден може да се постигне чрез прилагане на 250 ml от такава мастна емулсия.

УСЛОЖНЕНИЯ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ

Усложнения могат да възникнат при повече от 50% от пациентите, получаващи TPN. Те са свързани или с катетри, поставени в големи централни вени, или с биохимичните ефекти на разтворите на TPN.

УСЛОЖНЕНИЯ ПОРАДИ МЕХАНИЧНИ ПРИЧИНИ

Хипертоничните разтвори за TPN са предназначени за приложение в големи централни вени (вижте глава 4 относно техниките за въвеждане на катетър). Върхът на катетъра трябва да е в горната празна вена, което не винаги е постижимо. Ориз. 41-1 показва катетър, поставен във вътрешността югуларна вена. Тази ситуация може да не бъде разпозната до рентгенография на гръдния кош. Когато върхът на катетъра е неправилно позициониран (вижте Фигура 41-1), може да се използва водач, за да се премести в горната куха вена Други усложнения, свързани с поставянето на катетъра (напр. пневмоторакс и инфекция), се обсъждат в глави 4, 29 и 45 .

Ориз. 41-2.Типични усложнения на ППП.

МЕТАБОЛИТНИ НАРУШЕНИЯ

TPN може да причини различни метаболитни нарушения. Най-характерните от тях са представени на фиг. 41-2. Всяка от трите групи хранителни вещества причинява свои собствени специфични нарушения.

УСЛОЖНЕНИЯ, ПРИЧИНЕНИ ОТ ПРЕКОЛЮЧНОТО ПРИЕМАНЕ НА ВЪГЛЕХИДРАТИ

Прекомерното приложение на глюкоза може да причини много метаболитни нарушения, най-честите от които са представени по-долу.

Хипергликемията е най-честото усложнение на TPN, особено изразено в края на периода на TPN. Хипергликемията може да бъде доста тежка и понякога може дори да доведе до хиперосмоларна некетоацидотична кома, въпреки че това е рядко. Предпочитаният метод за намаляване на риска от развитие на хипергликемия е енергийните нужди да се осигурят с непротеинови съединения, в по-голяма степен от липиди и в по-малка степен от глюкоза. Тази практика елиминира прилагането на инсулин и по този начин предотвратява инхибирането на ендогенната мобилизация на мазнини. Друг фактор, който може да причини непоносимост към глюкоза при TPN, е дефицитът на хром, обсъден в Глава 39.

Хипофосфатемия Съобщава се, че се среща при 30% от пациентите, получаващи TPN. Механизмът на възникването му е свързан с повишено доставяне на фосфати в клетките, свързано с повишено усвояване на глюкоза. Последици от хипофосфатемия: слабост на дихателните мускули, хемолиза и намалена дисоциация на оксихемоглобина в тъканите. Усложненията могат да бъдат особено изразени, когато нивото на фосфат (PO 4) в кръвния серум падне под 10 mg/l. Лечението на хипофосфатемия е представено в Глава 38.

Затлъстяване на черния дроб може да възникне, когато енергийната стойност на инжектираната глюкоза надвишава дневната енергийна нужда. Усложнението обикновено се причинява от образуването на мастни киселини от излишната глюкоза и намалената способност за мобилизиране на мазнини за енергийни цели. Натрупването на мазнини с течение на времето води до значително увеличаване на съдържанието чернодробни ензимив кръвния серум, особено алкалната фосфатаза. Дългосрочните последици от мастната дегенерация на черния дроб са неясни. В момента се смята, че те са маловажни.

Задържане на въглероден диоксид в тялото може да възникне, когато се прилага излишък от глюкоза на пациенти с тежка белодробна патология. Както беше обсъдено в глава 39, окислението на глюкозата води до най-голямото числовъглероден диоксид на литър консумиран кислород, отколкото по време на метаболизма на хранителни вещества от другите две групи. Когато способността за отстраняване на въглероден диоксид чрез алвеоларна вентилация е нарушена, повишеното производство на въглероден диоксид може да доведе до хиперкапния и следователно до затруднения при спиране на механичната вентилация и преминаване към спонтанно дишане.

МОНИТОРИНГ НА ИЗЛИШНАТА ГЛЮКОЗА

Последствията от прилагането на излишък от глюкоза (т.е. мастен черен дроб и задържане на въглероден диоксид) могат да бъдат предотвратени. За да направите това, е необходимо периодично да се определя респираторният коефициент (RK = VCO 2 /VO 2), като се използва индиректна калориметрия.

В случай на разграждане на глюкоза, DC = 1,0, докато в случай на окисление на протеини, D = 0,8 и мазнини, DC = 0,7. Когато стойността на DC се доближи до единица, това показва, че глюкозата доминира в задоволяването на енергийните нужди на тялото. DC>1.0 показва прекомерна липогенеза в черния дроб.

Основно правило: За да се предотвратят усложнения, причинени от прилагането на излишни количества въглехидрати, е необходимо да се поддържа DC по време на TPN под 0,95.

УСЛОЖНЕНИЯ, СВЪРЗАНИ С ПРИЛАГАНЕТО НА ЛИПИДИ

Има данни за нарушена оксигенация, свързана с приложението на липиди (4). Добре известно е, че продуктите на пероксидация на свободни мастни киселини могат да увредят белодробните капиляри (напр. синдром на мастна емболия) и инфузията на олеинова киселина е стандартен метод за предизвикване на експериментален респираторен дистрес синдром при животни. Въпреки това, рискът от увреждане на белите дробове от мастни емулсии в клинична практикаизглежда минимален.

Хиперлипемията може да е резултат от нарушен клирънс на триацилглицеридите от кръвта, но това усложнение е рядко. Съобщава се за отлагане на мазнини в клетките на мононуклеарната фагоцитна система, но няма доказателства, че тяхната абсорбция на липиди нарушава имунитета при хоспитализирани пациенти.

ЕЛЕКТРОЛИТЕН ДИСБАЛАНС

Електролитни нарушения могат да възникнат по време на TPN, включително хипонатриемия, хипокалиемия, хипокалцемия и хипофосфатемия. Най-честата причина за хипонатриемия е прилагането на излишък от свободна вода с разтвори на TPN. Хипонатриемията може да се предвиди чрез сравняване на концентрацията на натрий в смес от разтвори на глюкоза и аминокиселини със съдържанието на натрий в урината и други биологични течности. Хипофосфатемията при TPN е свързана с прекомерен прием на глюкоза (виж по-горе). Хипомагнезиемията възниква в резултат на невъзстановена загуба на магнезий в урината. Изчерпването на магнезий може на свой ред да допринесе за хипокалиемия и хипокалцемия, наблюдавани при TPN. Диагностиката и коригирането на тези електролитни дисбаланси са представени подробно в глави 35-38.

УСЛОЖНЕНИЯ НА СТОМАШНО-ЧРЕВНИЯ ТРАКТ

Две усложнения на TPN са свързани с липсата на хранителни вещества в чревния лумен.

ЧРЕВНА АТРОФИЯ

Както е посочено в глава 40, пълната чревна почивка води до дегенеративни променив лигавицата на тънките черва в рамките на няколко дни (виж Фиг. 40-1) и TPN не ги предотвратява. Чревната атрофия по време на TPN сега се счита за основен проблем, тъй като увреждането на защитната мукозна бариера може да доведе до навлизане на чревни микроорганизми в системното кръвообращение.

Акалкулозен холецистит

Липсата на липиди в проксималните тънки черва инхибира контракциите жлъчен мехуррегулиран от холецистокинин. Полученият застой на жлъчката може да допринесе за развитието на акалкулозен холецистит. Клиничната картина на заболяването е описана в глава 43.

ЛИТЕРАТУРА

Bombeau JL, Caldwell MD eds. Парентерално хранене. Филаделфия: Lea & Febiger, 1986.

Askanazi, J ed. Хранене и респираторни заболявания. Clin Chest Med 1986; 7:141.

1. Gilder H. Парентерално хранене на пациенти, подложени на хирургичен или травматичен стрес. J Parent Enter Nutr 1986; 10:88-99.
2. Louie N, Niemiec PW. Разтвори за парентерално хранене. В: Rombeau JL, Caldwell MD eds. Парентерално хранене, Филаделфия: W.B. Сондърс, 1986 г.
3. Родригес JL. Askanazi J, Weissman C, et al. Вентилационни и метаболитни ефекти на инфузии на глюкоза. Ракла 1985; 88:512-518.
4. Skeie B, Askanazi J, Rothkopf M, et al. Интравенозни мастни емулсии и белодробна функция. Преглед. Crit Care Med 1988; 16:183-193.

ИЗБРАНИ ПРОИЗВЕДЕНИЯ

5. Weinsier RL, Bacon PHJ, Butterworth CE. Централно венозно хранене: проспективно проучване на честотата на метаболитни аномалии сред медицински и хирургични пациенти. J Parent Enter Nutr 1982; 6:421-425.
6. Бейкър AL, Розенберг IH. Чернодробни усложнения на пълното родителско хранене. Am J Med 1987; 82:489-497.
7. Bernotti PN, Bistrian BR. Практически аспекти и усложнения на пълното родителско хранене. Crit Care Clin 1987:3:115-131.
8. Щайн Т.П. Защо да измерваме респираторната квота на пациентите на пълно родителско хранене? J Am Coil Nutr 1985; 4:501-503.
9. Weinsier R, Krumdieck C. Смърт в резултат на прекомерно пълно родителско хранене: Синдромът на повторно хранене е преразгледан. Am J Clin Nutr 1981; 34:393-399.
10. Arnene PC, Sladen RN, Feeley TW, Fisher R, Хиперкапния по време на пълно парентерално хранене с хипертонична декстроза. Crit Care Med 1988; 15:171-172.
11. Askanazi J, Matthews D, Rothkopf M. Модели на използване на гориво по време на парентерално хранене. Surg Clin North Am 1986; 66:1091-1103.
12. Jensen GL, Seidner DL, Mascioli EA и др. Инфузията на мастна емулсия и функцията на ретикулоендотелната система при човека. J Parent Enter Nutr 1988; 12:4551.

Изкуствено храненеднес е един от основните видове лечение на пациенти в болнични условия. На практика няма област от медицината, в която да не се използва. Най-подходящата употреба на изкуствено хранене (или изкуствена хранителна подкрепа) е при хирургични, гастроентерологични, онкологични, нефрологични и гериатрични пациенти.

Хранителна подкрепа- комплекс терапевтични мерки, насочени към идентифициране и коригиране на нарушения в хранителния статус на организма с помощта на методи на хранителна терапия (ентерално и парентерално хранене). Това е процес на осигуряване на тялото с хранителни вещества (хранителни вещества) чрез методи, различни от редовния прием на храна.

„Провалът на лекар да осигури храна на пациент трябва да се разглежда като решение той да умре от глад. Решение, което в повечето случаи би било трудно да се оправдае“, пише Арвид Вретлинд.

Навременната и адекватна хранителна подкрепа може значително да намали честотата инфекциозни усложненияи смъртността на пациентите, подобряване на качеството на живот на пациентите и ускоряване на тяхната рехабилитация.

Изкуствената хранителна подкрепа може да бъде пълна, когато са задоволени всички (или повечето) хранителни нужди на пациента изкуствено, или частично, ако въвеждането на хранителни вещества ентерално и парентералное допълнение към редовното (орално) хранене.

Индикациите за изкуствена хранителна подкрепа са разнообразни. Най-общо те могат да бъдат описани като всяко заболяване, при което нуждата на пациента от хранителни вещества не може да бъде задоволена по естествен път. Обикновено това са заболявания на стомашно-чревния тракт, които не позволяват на пациента да се храни пълноценно. Също така, изкуствено хранене може да е необходимо за пациенти с метаболитни проблеми - тежък хиперметаболизъм и катаболизъм, висока загуба на хранителни вещества.

Правилото „7 дни или 7% намаляване на телесното тегло“ е широко известно. Това означава, че изкуственото хранене трябва да се извърши в случаите, когато пациентът не е могъл да се храни естествено в продължение на 7 дни или повече или ако пациентът е загубил повече от 7% от препоръчаното телесно тегло.

Оценката на ефективността на хранителната подкрепа включва следните показатели: динамика на параметрите на хранителния статус; състояние на азотния баланс; протичане на основното заболяване, състояние хирургична рана; общата динамика на състоянието на пациента, тежестта и хода на органната дисфункция.

Има две основни форми на изкуствено хранене: ентерално (тръба) и парентерално (интраваскуларно) хранене.

• Характеристики на човешкия метаболизъм по време на гладуване

  Основната реакция на тялото в отговор на спирането на доставката на хранителни вещества отвън е използването на гликоген и гликогенови запаси като източник на енергия (гликогенолиза). Въпреки това резервът от гликоген в тялото обикновено не е голям и се изчерпва през първите два до три дни. В бъдеще структурните протеини на тялото (глюконеогенезата) стават най-лесният и достъпен източник на енергия. По време на процеса на глюконеогенеза глюкозозависимите тъкани произвеждат кетонови тела, които чрез реакция на обратна връзка забавят основния метаболизъм и започва окисляването на липидните резерви като източник на енергия. Постепенно тялото преминава към протеиново спестяващ режим на функциониране и глюконеогенезата се възобновява само когато мастните резерви са напълно изчерпани. Така че, ако в първите дни на гладуване загубата на протеин е 10-12 g на ден, то през четвъртата седмица е само 3-4 g при липса на изразен външен стрес.

  При пациенти в критично състояние се наблюдава мощно освобождаване на хормони на стреса - катехоламини, глюкагон, които имат изразен катаболен ефект. В този случай се нарушава производството или се блокира реакцията към хормони с анаболен ефект като растежен хормон и инсулин. Както често се случва в критични условия, адаптивната реакция, насочена към разрушаване на протеините и осигуряване на тялото със субстрати за изграждане на нови тъкани и заздравяване на рани, излиза извън контрол и става чисто разрушителна. Катехоламинемията забавя прехода на тялото към използване на мазнини като източник на енергия. В този случай (при тежка температура, политравма, изгаряния) могат да се изгорят до 300 g структурен протеин на ден. Това състояние се нарича автоканибализъм. Консумацията на енергия се увеличава с 50-150%. За известно време организмът може да поддържа нуждите си от аминокиселини и енергия, но протеиновите резерви са ограничени и загубата на 3-4 kg структурен протеин се счита за необратима.

  Основната разлика между физиологичната адаптация към гладуването и адаптивни реакциив терминални състояния е, че в първия случай има адаптивно намаляване на търсенето на енергия, а във втория случай консумацията на енергия се увеличава значително. Следователно, в пост-агресивни състояния трябва да се избягва отрицателен азотен баланс, тъй като изчерпването на протеините в крайна сметка води до смърт, което настъпва, когато се загубят повече от 30% от общия азот в тялото.

  • Стомашно-чревен тракт по време на гладуване и критично заболяване

    При критични заболявания често възникват състояния, при които адекватната перфузия и оксигенацията на стомашно-чревния тракт са нарушени. Това води до увреждане на чревните епителни клетки с нарушаване на бариерната функция. Проблемите се влошават, ако дълго времев лумена на стомашно-чревния тракт (по време на гладуване) няма хранителни вещества, тъй като клетките на лигавицата получават храна до голяма степен директно от химуса.

    Важен фактор, увреждащ храносмилателния тракт, е всяка централизация на кръвообращението. При централизация на кръвообращението перфузията на червата и паренхимните органи намалява. При критични състояния това се влошава допълнително от честата употреба на адреномиметични лекарства за поддържане на системната хемодинамика. По отношение на времето, възстановяването на нормалната чревна перфузия изостава от възстановяването на нормалната жизнена перфузия важни органи. Липсата на химус в чревния лумен нарушава доставката на антиоксиданти и техните прекурсори към ентероцитите и влошава реперфузионните увреждания. Черният дроб, поради авторегулаторни механизми, страда малко по-малко от намаляване на кръвния поток, но неговата перфузия все още намалява.

    По време на гладуване се развива микробна транслокация, т.е. проникване на микроорганизми от лумена на стомашно-чревния тракт през лигавичната бариера в кръвния или лимфния поток. Escherihia coli, Enterococcus и бактериите от рода Candida участват основно в транслокацията. Микробната транслокация винаги присъства в определени количества. Бактериите, проникващи в субмукозния слой, се улавят от макрофагите и се транспортират до системните лимфни възли. Когато навлязат в кръвообращението, те се улавят и унищожават от купферовите клетки на черния дроб. Стабилният баланс се нарушава от неконтролирания растеж на чревната микрофлора и промените в нейния нормален състав (т.е. с развитието на дисбиоза), нарушена пропускливост на лигавицата и нарушен локален чревен имунитет. Доказано е, че микробна транслокация възниква при критично болни пациенти. Засилва се при наличие на рискови фактори (изгаряния и тежки травми, системни антибиотици широк обхват, панкреатит, хеморагичен шок, реперфузионни увреждания, изключване на твърди храни и др.) и често е причина за инфекциозни лезии при критично болни пациенти. В Съединените щати 10% от хоспитализираните пациенти развиват нозокомитална инфекция. Това са 2 милиона души, 580 хиляди смъртни случая и разходи за лечение от около 4,5 милиарда долара.

    Нарушенията на чревната бариерна функция, изразяващи се в атрофия на лигавицата и нарушен пермеабилитет, се развиват доста рано при критично болни пациенти и се изразяват още на 4-ия ден от гладуването. Много проучвания показват благоприятния ефект от ранното ентерално хранене (първите 6 часа от приема) за предотвратяване на атрофия на лигавицата.

    При липса на ентерално хранене настъпва не само атрофия на чревната лигавица, но и атрофия на така наречената гут-асоциирана лимфоидна тъкан (GALT). Това са петна на Пейер, мезентериални лимфни възли, епителни лимфоцити и базална мембрана. Поддържането на нормално хранене чрез червата спомага за поддържането на имунната система на цялото тяло в нормално състояние.

• Принципи на хранителна поддръжка

  Един от основателите на доктрината за изкуствено хранене, Арвид Ретлинд (A. Wretlind), формулира принципите на хранителната подкрепа:

  • Навременност.

    Изкуственото хранене трябва да започне възможно най-рано, дори преди развитието на хранителни разстройства. Не можете да чакате развитието на протеиново-енергийно недохранване, тъй като кахексията е много по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение.

  • Оптималност.

    Изкуственото хранене трябва да се извършва до стабилизиране на хранителния статус.

  • Адекватност.

    Храненето трябва да покрива енергийните нужди на организма и да е балансирано в състава на хранителните вещества и да отговаря на нуждите на пациента от тях.

• Ентерално хранене

  Ентералното хранене (EN) е вид хранителна терапия, при която хранителните вещества се дават през устата или през стомашна (чревна) сонда.

  Ентералното хранене е вид изкуствено хранене и следователно не се осъществява по естествен път. За извършване на ентерално хранене е необходим един или друг достъп, както и специални устройства за прилагане на хранителни смеси.

  Някои автори считат ентералното хранене само за методи, които заобикалят устната кухина. Други включват орално хранене със смеси, различни от обикновената храна. В този случай има две основни възможности: хранене чрез сонда - въвеждане на ентерални смеси в тръба или стома и „отпиване“ (хранене с глътка) - перорално приложение на специална смес за ентерално хранене на малки глътки (обикновено през тръба ).

  • Ползи от ентералното хранене

    Ентералното хранене има редица предимства пред парентералното хранене:

    • Ентералното хранене е по-физиологично.
    • Ентералното хранене е по-икономично.
    • Ентералното хранене практически не предизвиква животозастрашаващи усложнения и не изисква строг стерилитет.
    • Ентералното хранене ви позволява да осигурите на тялото необходимите субстрати в по-голяма степен.
    • Ентералното хранене предотвратява развитието на атрофични процеси в стомашно-чревния тракт.
  • Показания за ентерално хранене

    Показания за ЕН са почти всички ситуации, когато е невъзможно пациент с функциониращ стомашно-чревен тракт да задоволи нуждите от протеини и енергия по обичайния, орален начин.

    Световната тенденция е ентералното хранене да се използва във всички случаи, когато това е възможно, дори само защото цената му е значително по-ниска от парентералното хранене, а ефективността му е по-висока.

    За първи път показанията за ентерално хранене са ясно формулирани от A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Ентералното хранене е показано, когато пациентът не може да яде храна (липса на съзнание, нарушения на преглъщането и др.).
    • Ентералното хранене е показано, когато пациентът не трябва да приема храна (остър панкреатит, стомашно-чревно кървене и др.).
    • Ентералното хранене е показано, когато пациентът не желае да приема храна (анорексия нервоза, инфекции и др.).
    • Ентералното хранене е показано, когато нормалното хранене не е адекватно на нуждите (наранявания, изгаряния, катаболизъм).

    Съгласно "Инструкции за организиране на ентерално хранене..." Министерството на здравеопазването на Руската федерация идентифицира следните нозологични показания за използването на ентерално хранене:

    • Белтъчно-енергиен дефицит, когато е невъзможно да се осигури адекватен прием на хранителни вещества по естествения орален път.
    • Неоплазми, особено локализирани в главата, шията и стомаха.
    • Нарушения на централната нервна система: коматозни състояния, мозъчно-съдови инсулти или болест на Паркинсон, което води до развитие на хранителни разстройства.
    • Лъчева и химиотерапия за рак.
    • Стомашно-чревни заболявания: болест на Crohn, синдром на малабсорбция, синдром на късо черво, хроничен панкреатит, улцерозен колит, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.
    • Хранене в пред- и ранния следоперативен период.
    • Травми, изгаряния, остри отравяния.
    • Усложнения на следоперативния период (стомашно-чревни фистули, сепсис, изтичане на анастомотични конци).
    • Инфекциозни заболявания.
    • Психични разстройства: анорексия нервоза, тежка депресия.
    • Остри и хронични радиационни увреждания.
  • Противопоказания за ентерално хранене

    Ентералното хранене е техника, която се изучава интензивно и се използва във все по-разнообразна група пациенти. Разбиват се стереотипите за задължително гладуване при пациенти, подложени на операции на стомашно-чревния тракт, при пациенти веднага след възстановяване от шок и дори при пациенти с панкреатит. В резултат на това няма консенсус относно абсолютните противопоказания за ентерално хранене.

    Абсолютни противопоказания за ентерално хранене:

    • Клинично изразен шок.
    • Чревна исхемия.
    • Пълна чревна непроходимост(илеус).
    • Отказ на пациента или неговия настойник да осигури ентерално хранене.
    • Продължаващо стомашно-чревно кървене.

    Относителни противопоказания за ентерално хранене:

    • Частична чревна непроходимост.
    • Тежка неразрешима диария.
    • Външни тънкочревни фистули с отделяне над 500 ml/ден.
    • Остър панкреатит и киста на панкреаса. Въпреки това има индикации, че ентералното хранене е възможно дори при пациенти с остър панкреатитпри дистална позициясонда и използването на елементарни диети, въпреки че няма консенсус по този въпрос.
    • Относително противопоказание е и наличието на големи остатъчни обемихранителни (фекални) маси в червата (по същество чревна пареза).
  • Общи препоръки за ентерално хранене
    • Ентералното хранене трябва да се започне възможно най-рано. Осигурете хранене чрез назогастрална сонда, ако няма противопоказания за това.
    • Ентералното хранене трябва да започне със скорост 30 ml/час.
    • Необходимо е да се определи остатъчният обем като 3 ml/kg.
    • Необходимо е съдържанието на сондата да се аспирира на всеки 4 часа и ако остатъчният обем не надвишава 3 ml/час, постепенно да се увеличи скоростта на хранене до достигане на изчислената стойност (25-35 kcal/kg/ден).
    • В случаите, когато остатъчният обем надвишава 3 ml/kg, трябва да се предпише лечение с прокинетици.
    • Ако след 24-48 часа, поради големи остатъчни обеми, все още не е възможно пациентът да се нахрани адекватно, тогава сондата трябва да се постави в илеумсляп метод (ендоскопски или под рентгенов контрол).
    • На медицинската сестра, осигуряваща ентерално хранене, трябва да се каже, че ако не може да го осигури правилно, това означава, че тя изобщо не може да осигури подходяща грижа за пациента.
  • Кога да започнем ентерално хранене

    В литературата се споменават ползите от „ранното” парентерално хранене. Представени са данни, че при пациенти с множествена травма ентералното хранене е започнало веднага след стабилизиране на състоянието, в първите 6 часа от приема. В сравнение с контролната група, когато храненето започва след 24 часа от приема, се отбелязва по-слабо изразено нарушение на пропускливостта на чревната стена и по-слабо изразени полиорганни нарушения.

    В много центрове за реанимация са възприети следните тактики: ентералното хранене трябва да започне възможно най-рано - не само за незабавно попълване на енергийните разходи на пациента, но и за предотвратяване на промени в червата, които могат да бъдат постигнати чрез ентерално хранене при сравнително малки обеми приложена храна.

    Теоретични основи на ранното ентерално хранене.

    Липса на ентерално хранене води до:
    Атрофия на лигавицата.	Доказано при експерименти с животни.
    Прекомерна колонизация на тънките черва.	Ентералното хранене предотвратява това в експеримента.
    Транслокация на бактерии и ендотоксини в порталния кръвен поток.	Хората имат нарушена пропускливост на лигавицата поради изгаряния, травми и критични състояния.

  • Режими на ентерално хранене

    Изборът на диета се определя от състоянието на пациента, подлежащата и съпътстваща патология и възможностите на лечебното заведение. Изборът на метод, обем и скорост на ЕН се определят индивидуално за всеки пациент.

    Предлагат се следните режими на ентерално хранене:

    • Захранване с постоянна скорост.

      Храненето през стомашна сонда започва с изотонични смеси със скорост 40-60 ml / час. Ако се понася добре, скоростта на хранене може да се увеличи с 25 ml/час на всеки 8-12 часа, докато се постигне желаната скорост. При хранене през йеюностомна тръба, началната скорост на приложение на сместа трябва да бъде 20-30 ml / h, особено в непосредствения следоперативен период.

      В случай на гадене, повръщане, спазми или диария е необходимо да се намали скоростта на приложение или концентрацията на разтвора. В този случай трябва да се избягват едновременни промени в скоростта на хранене и концентрацията на хранителната смес.

    • Циклично хранене.

      Непрекъснато капково приложениепостепенно се „компресира“ до 10-12 часа нощен период. Такова хранене, удобно за пациента, може да се осигури чрез гастростомна тръба.

    • Периодично или сесийно хранене.

      Хранителни сесии от 4-6 часа се провеждат само при липса на анамнеза за диария, синдром на малабсорбция и операции на стомашно-чревния тракт.

    • Болусно хранене.

      Имитира нормално хранене, като по този начин осигурява по-естествено функциониране на стомашно-чревния тракт. Извършва се само с трансгастрален достъп. Сместа се прилага на капки или чрез спринцовка със скорост не повече от 240 ml за 30 минути 3-5 пъти на ден. Първоначалният болус не трябва да надвишава 100 ml. При добра поносимост инжектираният обем се увеличава дневно с 50 ml. Диарията се развива по-често по време на болус хранене.

    • Обикновено, ако пациентът не е получавал храна в продължение на няколко дни, непрекъснатото капково приложение на смеси е за предпочитане пред периодичното приложение. Непрекъснатото 24-часово хранене се използва най-добре в случаите, когато има съмнения относно запазването на функциите на храносмилането и усвояването.
  • Смеси за ентерално хранене

    Изборът на формула за ентерално хранене зависи от много фактори: заболяване и общо състояниепациент, наличие на нарушения храносмилателен трактпациент, необходимия режим на ентерално хранене.

    • Общи изискванияизисквания към ентералните формули.
      • Ентералната смес трябва да има достатъчна енергийна плътност (поне 1 kcal/ml).
      • Ентералното мляко трябва да е без лактоза и глутен.
      • Ентералната смес трябва да има нисък осмоларитет (не повече от 300–340 mOsm/L).
      • Ентералната смес трябва да има нисък вискозитет.
      • Ентералното мляко не трябва да предизвиква прекомерно стимулиране на чревната подвижност.
      • Ентералната формула трябва да съдържа достатъчно информация за състава и производителя на хранителната формула, както и индикации за наличие на генетична модификация на хранителни вещества (протеини).

    Нито една от смесите за пълна EN не съдържа достатъчно свободна вода, за да отговори на дневните нужди на пациента от течности. Дневната нужда от течност обикновено се оценява на 1 ml на 1 kcal. Повечето формули с енергийна стойност 1 kcal/ml съдържат приблизително 75% от необходимата вода. Следователно, при липса на индикации за ограничаване на течностите, количеството допълнителна вода, консумирана от пациента, трябва да бъде приблизително 25% от общото хранене.

    Понастоящем млека, приготвени от натурални продукти или препоръчани за хранене на кърмачета, не се използват за ентерално хранене поради тяхната небалансираност и неадекватност към нуждите на възрастните пациенти.

  • Усложнения на ентералното хранене

    Предотвратяването на усложнения е стриктното спазване на правилата за ентерално хранене.

    Високата честота на усложненията на ентералното хранене е един от основните ограничаващи фактори за широкото му приложение при критично болни пациенти. Наличието на усложнения води до често спиране на ентералното хранене. Има съвсем обективни причини за такава висока честота на усложненията на ентералното хранене.

    • Ентералното хранене се провежда при тежки пациенти, с увреждане на всички органи и системи на тялото, включително стомашно-чревния тракт.
    • Ентералното хранене е необходимо само за тези пациенти, които вече имат непоносимост към естественото хранене по различни причини.
    • Ентералното хранене не е естествено хранене, а изкуствени, специално приготвени смеси.
    • Класификация на усложненията на ентералното хранене

      Разграничават се следните видове усложнения на ентералното хранене:

      • Инфекциозни усложнения (аспирационна пневмония, синузит, отит, инфекция на раната по време на гастоентеростомия).
      • Стомашно-чревни усложнения (диария, запек, подуване на корема, регургитация).
      • Метаболитни усложнения (хипергликемия, метаболитна алкалоза, хипокалиемия, хипофосфатемия).

      Тази класификация не включва усложнения, свързани с техниките на ентерално хранене - самоизвличане, миграция и запушване на захранващи тръби и захранващи тръби. В допълнение, стомашно-чревно усложнение като регургитация може да съвпадне с инфекциозно усложнение като аспирационна пневмония. започвайки с най-честите и значими.

      В литературата се посочва честотата на различните усложнения. Голямото разпръскване на данните се обяснява с факта, че не са разработени единни диагностични критерии за определяне на конкретно усложнение и няма единен протокол за управление на усложненията.

      • Високи остатъчни обеми - 25%-39%.
      • Запек - 15,7%. При продължително ентерално хранене честотата на запека може да нарасне до 59%.
      • Диария - 14,7%-21% (от 2 до 68%).
      • Подуване - 13,2%-18,6%.
      • Повръщане - 12,2% -17,8%.
      • Регургитация - 5,5%.
      • Аспирационна пневмония – 2%. Според различни автори честотата на аспирационната пневмония е от 1 до 70 процента.
  • За стерилитета при ентерално хранене

    Едно от предимствата на ентералното хранене пред парентералното е, че то не е непременно стерилно. Трябва обаче да се помни, че от една страна смесите за ентерално хранене са идеална среда за размножаване на микроорганизми, а от друга страна, в отделенията за интензивно лечение има всички условия за бактериална агресия. Опасността представлява както възможността за заразяване на пациента с микроорганизми от хранителната смес, така и отравяне с получения ендотоксин. Трябва да се има предвид, че ентералното хранене винаги се извършва, заобикаляйки бактерицидната бариера на орофаринкса и, като правило, ентералните смеси не се третират със стомашен сок, който е изразен бактерицидни свойства. Други фактори, съпътстващи развитието на инфекцията, включват антибактериална терапия, имуносупресия, съпътстващи инфекциозни усложнения и др.

    Общите препоръки за предотвратяване на бактериално замърсяване са да се използват не повече от 500 ml местно приготвена смес. И ги използвайте не повече от 8 часа (за стерилни фабрични разтвори - 24 часа). На практика в литературата няма експериментално обосновани препоръки относно честотата на подмяна на сонди, торбички и капкомери. Изглежда разумно за интравенозни инжекции и торбички това да е поне веднъж на всеки 24 часа.

• Парентерално хранене

  Парентералното хранене (ПН) е специален вид заместителна терапия, при които хранителните вещества се въвеждат в тялото за попълване на енергия, пластични разходи и поддържане на нормално ниво на метаболитни процеси, заобикаляйки стомашно-чревния тракт директно във вътрешната среда на тялото (обикновено в съдово легло).

  Същността на парентералното хранене е да осигури на тялото всички субстрати, необходими за нормалното функциониране, които участват в регулирането на протеиновия, въглехидратния, мастния, водно-електролитния, витаминния метаболизъм и киселинно-алкалния баланс.

  • Класификация на парентералното хранене
    • Пълно (тотално) парентерално хранене.

      Пълното (пълно) парентерално хранене осигурява целия обем на дневната нужда на тялото от пластични и енергийни субстрати, както и поддържане на необходимото ниво на метаболитни процеси.

    • Непълно (частично) парентерално хранене.

      Непълното (частично) парентерално хранене е спомагателно и е насочено към селективно попълване на дефицита на тези съставки, чието доставяне или усвояване не се осигурява по ентерален път. Непълното парентерално хранене се счита за допълнително хранене, ако се използва в комбинация със сонда или перорално приложение на хранителни вещества.

    • Смесено изкуствено хранене.

      Смесеното изкуствено хранене е комбинация от ентерално и парентерално хранене в случаите, когато нито едно от тях не преобладава.

  • Основни цели на парентералното хранене
    • Възстановяване и поддържане на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.
    • Осигуряване на тялото с енергийни и пластмасови субстрати.
    • Осигуряване на тялото с всички необходими витамини, макро- и микроелементи.
  • Концепции за парентерално хранене

    Разработени са две основни концепции за PP.

    1. „Американската концепция“ - системата за хипералиментация според S. Dudrick (1966) - включва отделно въвеждане на разтвори на въглехидрати с електролити и източници на азот.
    2. „Европейската концепция“, създадена от А. Ретлинд (1957), включва отделно въвеждане на пластмасови, въглехидратни и мастни субстрати. Неговата по-късна версия е концепцията „три в едно” (Solasson C, Joyeux H.; 1974), според която всички необходими хранителни компоненти (аминокиселини, монозахариди, мастни емулсии, електролити и витамини) се смесват преди приложение в едно цяло. контейнер при асептични условия.

       През последните години много страни започнаха да използват техниката на парентерално хранене „всичко в едно“, като използват 3-литрови контейнери за смесване на всички съставки в една найлонова торбичка. Ако е невъзможно да се смесят разтвори три в едно, инфузията на пластмасови и енергийни субстрати трябва да се извърши паралелно (за предпочитане чрез V-образен адаптер).

       През последните години се произвеждат готови смеси от аминокиселини и мастни емулсии. Предимствата на този метод са минимизиране на манипулирането на контейнери, съдържащи хранителни вещества, намаляване на тяхното замърсяване и намаляване на риска от хипогликемия и хиперосмоларна некетонна кома. Недостатъци: залепване на мастни частици и образуване на големи топчета, които могат да бъдат опасни за пациента, проблемът със запушването на катетъра не е решен, не е известно колко дълго тази смес може безопасно да се съхранява в хладилник.

  • Основни принципи на парентералното хранене
    • Навременно започване на парентерално хранене.
    • Оптимално време за парентерално хранене (до възстановяване на нормалния трофичен статус).
    • Адекватност (баланс) на парентералното хранене по отношение на количеството въведени хранителни вещества и степента на тяхното усвояване.
  • Правила за парентерално хранене
    • Хранителните вещества трябва да се прилагат във форма, адекватна на метаболитните нужди на клетките, т.е. подобно на навлизането на хранителни вещества в кръвния поток след преминаване на чревната бариера. Съответно: протеини под формата на аминокиселини, мазнини - мастни емулсии, въглехидрати - монозахариди.
    • Необходимо е стриктно спазване на подходящата норма на внасяне на хранителни субстрати.
    • Пластмасови и енергийни субстрати трябва да се въвеждат едновременно. Не забравяйте да използвате всички основни хранителни вещества.
    • Инфузията на високоосмоларни разтвори (особено тези над 900 mOsmol/L) трябва да се извършва само в централните вени.
    • PN инфузионните комплекти се сменят на всеки 24 часа.
    • При провеждане на пълна ПН включването на глюкозни концентрати в сместа е задължително.
    • Необходимите течности за стабилен пациент са 1 ml/kcal или 30 ml/kg телесно тегло. При патологични състояниянуждата от вода се увеличава.
  • Показания за парентерално хранене

    При провеждане на парентерално хранене е важно да се има предвид, че в условията на спиране или ограничаване на доставката на хранителни вещества по екзогенни пътища, влиза в действие най-важният адаптивен механизъм: изразходването на мобилни резерви от въглехидрати, телесни мазнини и интензивно разграждане на протеина до аминокиселини с последващото им превръщане във въглехидрати. Такава метаболитна активност, макар и първоначално целесъобразна и предназначена да осигури жизнена активност, впоследствие има много негативен ефект върху протичането на всички жизнени процеси. Затова е препоръчително да се покриват нуждите на организма не чрез разграждане на собствените му тъкани, а чрез екзогенно снабдяване с хранителни вещества.

    Основният обективен критерий за използване на парентерално хранене е изразеният отрицателен азотен баланс, който не може да бъде коригиран чрез ентерален път. Средната дневна загуба на азот при пациенти в интензивно лечение варира от 15 до 32 g, което съответства на загуба на 94-200 g тъканен протеин или 375-800 g мускулна тъкан.

    Основните индикации за PN могат да бъдат разделени на няколко групи:

    • Невъзможност за получаване на орално или ентерално хранене за най-малко 7 дни при стабилен пациент или повече кратко времепри изтощен пациент (тази група индикации обикновено се свързва с дисфункция на стомашно-чревния тракт).
    • Тежък хиперметаболизъм или значителна загуба на протеин, когато само ентералното хранене не може да се справи с дефицита на хранителни вещества (класически пример е болестта на изгаряне).
    • Необходимостта от временно изключване на чревното храносмилане „режим на чревна почивка“ (например с улцерозен колит).
    • Показания за пълно парентерално хранене

      Пълното парентерално хранене е показано във всички случаи, когато е невъзможно да се приема храна естествено или чрез сонда, което е придружено от повишени катаболни и инхибиране на анаболните процеси, както и отрицателен азотен баланс:

      • В предоперативния период при пациенти със симптоми на пълно или частично гладуване при заболявания на стомашно-чревния тракт в случай на функционално или органично увреждане на него с нарушено храносмилане и резорбция.
      • В следоперативния период след обширни операции на коремните органи или тяхното сложно протичане (изтичане на анастомоза, фистули, перитонит, сепсис).
      • В посттравматичния период (тежки изгаряния, множество наранявания).
      • При повишено разграждане на протеини или нарушаване на неговия синтез (хипертермия, чернодробна, бъбречна недостатъчност и др.).
      • При интензивни пациенти, когато пациентът не идва в съзнание дълго време или дейността на стомашно-чревния тракт е рязко нарушена (увреждане на централната нервна система, тетанус, остро отравяне, коматозни състояния и др.).
      • При инфекциозни заболявания (холера, дизентерия).
      • При невропсихични заболяванияпри анорексия, повръщане, отказ от храна.
  • Противопоказания за парентерално хранене
    • Абсолютни противопоказания за PN
      • Период на шок, хиповолемия, електролитни нарушения.
      • Възможност за адекватно ентерално и орално хранене.
      • Алергични реакции към компоненти на парентералното хранене.
      • Отказ на пациента (или неговия настойник).
      • Случаи, при които PN не подобрява прогнозата на заболяването.

      В някои от изброените ситуации елементите на PN могат да се използват по време на комплексно интензивно лечение на пациенти.

    • Противопоказания за употребата на някои лекарства за парентерално хранене

      Противопоказанията за употребата на определени лекарства за парентерално хранене се определят от патологични промени в организма, причинени от основните и съпътстващи заболявания.

      • С чернодробна или бъбречна недостатъчностАминокиселинните смеси и мастните емулсии са противопоказани.
      • В случай на хиперлипидемия, липоидна нефроза, признаци на посттравматична мастна емболия, остър миокарден инфаркт, мозъчен оток, захарен диабет, през първите 5-6 дни от периода след реанимацията и в случаи на нарушение на коагулационните свойства на кръвта. , мастните емулсии са противопоказани.
      • Трябва да се внимава при пациенти с алергични заболявания.
  • Осигуряване на парентерално хранене
    • Инфузионна технология

      Основният метод на парентерално хранене е въвеждането на енергия, пластмасови субстрати и други съставки в съдовото легло: в периферните вени; в централните вени; в реканализирани пъпна вена; чрез шунтове; интраартериално.

      При провеждане на парентерално хранене се използват инфузионни помпи и електронни капкови регулатори. Инфузията трябва да се извършва в продължение на 24 часа с определена скорост, но не повече от 30-40 капки в минута. При тази скорост на приложение няма претоварване на ензимните системи с азотсъдържащи вещества.

    • Достъп

      В момента се използват следните опции за достъп:

      • Чрез периферна вена (с помощта на канюла или катетър) обикновено се използва при инициализиране на парентерално хранене до 1 ден или с допълнителна PN.
      • През централната вена с помощта на временни централни катетри. Сред централните вени предпочитание се дава на субклавиалната вена. По-рядко използвани са вътрешните югуларни и феморалните вени.
      • През централната вена с помощта на постоянни централни катетри.
      • Чрез алтернативни съдови достъпи и екстраваскуларни достъпи (например перитонеалната кухина).
  • Схеми на парентерално хранене
    • 24-часово приложение на хранителни среди.
    • Удължена инфузия (над 18-20 часа).
    • Цикличен режим (вливане за 8-12 часа).
  • Препарати за парентерално хранене
    • Основни изисквания към продуктите за парентерално хранене

      Въз основа на принципите на парентералното хранене продуктите за парентерално хранене трябва да отговарят на няколко основни изисквания:

      • Имат хранителен ефект, тоест съдържат всички необходими на организма вещества в достатъчни количества и в правилни пропорции едно спрямо друго.
      • Попълнете тялото с течност, тъй като много състояния са придружени от дехидратация.
      • Силно желателно е използваните продукти да имат детоксикиращо и стимулиращо действие.
      • Желателно е да има заместващо и противошоково действие на използваните лекарства.
      • Необходимо е да се гарантира, че използваните продукти са безвредни.
      • Важен компонент е лекотата на използване.
    • Характеристики на продуктите за парентерално хранене

      За правилното използване на хранителни разтвори за парентерално хранене е необходимо да се оценят някои от техните характеристики:

      • Осмоларност на разтвори за парентерално хранене.
      • Енергийна стойност на разтворите.
      • Границите на максималните инфузии са скоростта или скоростта на инфузия.
      • При планиране на парентерално хранене необходимите дози от енергийни субстрати, минерали и витамини се изчисляват въз основа на дневните им нужди и нивото на потребление на енергия.
    • Компоненти на парентералното хранене

      Основните компоненти на парентералното хранене обикновено се разделят на две групи: донори на енергия (разтвори на въглехидрати - монозахариди и алкохоли и мастни емулсии) и донори на пластични материали (разтвори на аминокиселини). Продуктите за парентерално хранене се състоят от следните компоненти:

      • Въглехидратите и алкохолите са основните източници на енергия по време на парентералното хранене.
      • Сорбитолът (20%) и ксилитолът се използват като допълнителни източници на енергия с емулсии на глюкоза и мазнини.
      • Мазнините са най-ефективният енергиен субстрат. Прилагат се под формата на мастни емулсии.
      • Протеините са най-важни интегрална частза изграждане на тъкани, кръв, синтез на протеохормони, ензими.
      • Солеви разтвори: прости и сложни, се въвеждат за нормализиране на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.
      • Витамини, микроелементи и анаболни хормони също са включени в комплекса за парентерално хранене.
    Повече информация: Фармакологична група- Средства за парентерално хранене.
  • Оценка на състоянието на пациента при необходимост от парентерално хранене

    При провеждане на парентерално хранене е необходимо да се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, естеството на заболяването, метаболизма, както и енергийните нужди на организма.

    • Оценка на храненето и проследяване на адекватността на парентералното хранене.

      Целта е да се определи вида и тежестта на недохранването и необходимостта от хранителна подкрепа.

      Хранителният статус през последните години се оценява въз основа на определянето на трофичен или трофологичен статус, който се счита за показател физическо развитиеи здраве. Трофичната недостатъчност се установява въз основа на анамнеза, соматометрични, лабораторни и клинико-функционални показатели.

      • Соматометричните показатели са най-достъпни и включват измерване на телесно тегло, обиколка на раменете, дебелина на кожно-мастната гънка и изчисляване на индекс на телесна маса.
      • Лабораторни изследвания.

        Серумен албумин. При спадане под 35 g/l броят на усложненията се увеличава 4 пъти, смъртността нараства 6 пъти.

        Серумен трансферин. Намаляването му показва изчерпване на висцералния протеин (нормата е 2 g/l или повече).

        Екскреция на креатинин, урея, 3-метилхистидин (3-MG) в урината. Намаляването на креатинина и 3-MG, екскретирани в урината, показва дефицит на мускулен протеин. Съотношението 3-MG/креатинин отразява посоката на метаболитните процеси към анаболизъм или катаболизъм и ефективността на парентералното хранене за коригиране на протеиновия дефицит (уринарната екскреция на 4,2 μM 3-MG съответства на разграждането на 1 g мускулен протеин).

        Контролиране на концентрацията на глюкоза в кръвта и урината: появата на захар в урината и повишаването на концентрацията на глюкоза в кръвта над 2 g/l изисква не толкова увеличаване на дозата инсулин, колкото намаляване на количеството на приетата глюкоза.

      • Клинични и функционални показатели: намален тургор на тъканите, наличие на пукнатини, оток и др.
  • Мониторинг на парентералното хранене

    Параметрите за наблюдение на хомеостазата по време на пълна PN са определени в Амстердам през 1981 г.

    Извършва се наблюдение върху състоянието на метаболизма, наличието на инфекциозни усложнения и ефективността на храненето. Ежедневно при пациентите се определят показатели като телесна температура, пулс, кръвно налягане и дихателна честота. Определянето на основните лабораторни параметри при нестабилни пациенти се извършва главно 1-3 пъти на ден, с хранене в пред- и следоперативния период 1-3 пъти седмично, с дългосрочна PN - 1 път седмично.

    Особено значение се отдава на показателите, характеризиращи пълноценността на храненето - протеини (уреен азот, серумен албумин и протромбиново време), въглехидрати (

    Алтернативно парентерално хранене се използва само когато ентералното хранене е невъзможно (чревни фистули със значително отделяне, синдром на късо черво или малабсорбция, чревна непроходимост и др.).

    Парентералното хранене е няколко пъти по-скъпо от ентералното. При провеждането му е необходимо стриктно спазване на стерилността и бързината на въвеждане на съставките, което е свързано с определени технически трудности. Парентералното хранене води до голям брой усложнения. Има индикации, че парентералното хранене може да потисне собствения имунитет.

    Във всеки случай при тотално парентерално хранене се получава атрофия на червата - атрофия от бездействие. Атрофията на лигавицата води до нейната язва, атрофията на секретиращите жлези води до последваща ензимна недостатъчност, застой на жлъчката, неконтролиран растеж и промени в състава на чревната микрофлора и атрофия на свързаната с чревната лимфоидна тъкан.

    Ентералното хранене е по-физиологично. Не изисква стерилност. Смесите за ентерално хранене съдържат всички необходими компоненти. Изчисляването на необходимостта от ентерално хранене и методологията за неговото прилагане са много по-прости, отколкото при парентералното хранене. Ентералното хранене ви позволява да поддържате стомашно-чревния тракт в нормално физиологично състояние и да предотвратите много усложнения, които възникват при пациенти в критично състояние. Ентералното хранене води до подобряване на кръвообращението в червата и спомага за нормалното заздравяване на анастомозите след чревни операции. Следователно, когато е възможно, изборът на хранителна подкрепа трябва да благоприятства ентералното хранене.