Кома или дълбока загуба на съзнание, когато външни стимули не предизвикват реакция, отдавна е известна и описана в трудовете на различни автори. Колко дълбоки са промените, може да се определи по определени симптоми.
Освен това е отбелязано, че етапът на кома корелира с възможността за излизане от него. Това е дълбока комапочти никакъв шанс за оцеляване. Как да се определи степента на кома? Как да измерим шанса за живот на пациент с инсулт?
Комуникацията може да се осъществи чрез мигане на очите или вертикални движения на очите. Психогенната липса на отговор е рядка и трябва да се диагностицира само след изключване на органичните причини за кома. Реакцията на конверсия е най-честата етиология и се среща при пациенти с депресивни състояния, неврози или истерични личности. В това дисоциативно състояние психологическият стрес се превръща в неврологични симптоми като загуба на зрение, загуба на движение или липса на реакция.
Кога се развива кома по време на инсулт?
Тежестта на инсулта зависи от неговата форма (хеморагичен, исхемичен), локализация и степен. По-често комавъзниква при хеморагичен инсулт. Кръвоизливът може да се появи както в мозъчната тъкан, така и в субарахноидалното пространство. Исхемичният инсулт може да бъде обширен и да доведе до кома, ако има запушване на големите артерии, захранващи мозъка.
След като истинската кома беше изключена, бяха разработени стратегии, за да се даде изход на пациента, като същевременно се запази неговото или нейното достойнство. 10. Ролята на хипотермията в по-нататъшната терапия. Праговото неврологично възстановяване се определя като прибиране вкъщи или рехабилитационен център. Хипотермичната група има значително по-висок процент пациенти, които са постигнали неврологично възстановяване. 73.
Способността да се оцени прогнозата и да се предвиди резултатът има значение за решенията относно сортирането, прехвърлянето и използването на ресурси. добре клиничен резултатобикновено се определя като умерено увреждане или добро възстановяване. Лошият резултат включва тежка инвалидност, персистиращо вегетативно състояние и смърт.
Най-често кома се развива с хеморагичен инсулт.
Местоположението на кръвоизлива също има значение, инсултът в областта на мозъчния ствол е най-опасен за живота на човека, тъй като има жизненоважни центрове, които регулират работата на вътрешни органи. Почти 90% от пациентите с мозъчен стволов хеморагичен инсулт умират незабавно.
В един преглед на 500 пациенти, които са получили нетравматично, аноксично травматично мозъчно увреждане, 16% от пациентите са имали добър изход, 11% са имали тежко увреждане и 73% никога не са се подобрявали след вегетативно състояние. От пациентите в кома след една седмица, само 7% са се подобрили до добро възстановяване или умерена инвалидност. Нито един от пациентите, които са били в кома в продължение на две седмици, не е превишил тежка инвалидност. 74 Мярката за изходна скала на Глазгоу класифицира функционирането на пациентите в пет категории и обикновено се прилага за пациенти, които са претърпели травматично мозъчно увреждане. 75 Терапията влияе върху управлението на кома.
Комата може да настъпи веднага или да се развие постепенно в продължение на няколко часа. Това се дължи на факта, че по време на хеморагичен инсулт и кръвоизлив клетките в средата на лезията се разрушават и в тях се развива възпалително-некротичен процес. Развитието на оток на мозъчната тъкан и вторичен исхемичен съдов спазъм води до дистрофични и възпалителни промени около лезията.
Няма реакция на зеницата след 72 часа; липса на двигателен отговор на болка след 72 часа; взрив или изоелектричен модел на електроенцефалограмата през първата седмица; липса на ранни кортикални отговори на медианните соматосензорни предизвикани потенциали през първата седмица. 78. Наличието на объркващи фактори като интоксикация или шок може да направи невъзможно точното и надеждно прогнозиране на резултата за пациент в кома в спешна ситуация.
Постоянно вегетативно състояние и мозъчна смърт. Пациентите в персистиращо вегетативно състояние представляват пациенти, които са претърпели аноксична травматична мозъчна травма и са постигнали състояние на будност без съзнание. Продължителното вегетативно състояние се счита за постоянно след три месеца, ако е от невъртящ се източник.
Прекоматозни състояния по време на инсулт
Когато кома не се развива веднага, но в продължение на няколко часа, могат да се отбележат признаци на нейното развитие:
- пациентът е в съзнание, но изглежда не разбира какво се случва с него, той е зашеметен;
- оплаква се от болка в главата, чувства се сънлив;
- има повишаване на температурата;
- обща слабост, нарушено движение на крайниците, тяхната координация;
- нарушение на речта;
- частична загуба на паметта;
- делириум, объркване;
- повръщане, понякога конвулсии.
Мозъчната смърт се определя като спиране на мозъка и мозъчната функция. Пациентът трябва да е нормотермичен и невредим, без никакви метаболитни нарушения. 81 Спиналните рефлекси могат да бъдат запазени, като реакцията на тройна флексия в тазобедрената става, коляното и глезена, но дихателната стимулация отсъства. Единният закон за смъртта в САЩ предвижда окончателно спиране на всички функции на целия мозък и мозъка. Предпоставката е да се документира апнея, като се използва остра хиперкарбия, за да се стимулират дихателните центрове колкото е възможно повече.
Често прекоматозното състояние е придружено от загуба на паметта
Това са симптомите на така наречените прекоматозни състояния:
- ступор. Състояние на зашеметяване, липса на разбиране на случващото се.
- сънливост. Състояние, напомнящо сън, но очите на пациента могат да бъдат отворени, с голяма трудност можете да го събудите, но той веднага спира да реагира отново на другите.
- Сопор. Невъзможно е да се събуди пациентът, но той е със запазена роговица и рефлекс на преглъщане s, може би отвори очите си.
Неблагоприятни признаци по време на развитието на кома са: различен диаметър на зеницата при пациента (анизокория), лоша реакцияги към светлината и симптома „глава и очи на кукла“.
Когато смъртта се установи в съответствие с приетите медицински и правни стандарти, органите могат да бъдат взети за трансплантация и животоподдържащите мерки могат да бъдат премахнати. 86. В някои случаи пациенти, които отговарят на критериите за мозъчна смърт, могат да бъдат потенциални донори на органи.
Нарушеното съзнание може да бъде проява широк обхватмедицински и травматични заболявания. На лекаря спешна помощтези пациенти трябва да бъдат реанимирани агресивно, тези с хирургично коригирани лезии да бъдат идентифицирани и да им бъде осигурена поддържаща грижа медицински грижии бързо идентифициране на тези пациенти, които могат да се възползват от операцията.
Този рефлекс, който също се нарича окулоцефален, възниква, когато главата на пациента се обърне настрани, очите се движат навътре обратна страна. Това показва увреждане на мозъчните стволови клетки.
Етапи на развитие на кома
Кома е пълна липса на съзнание при пациент с инсулт, има 4 степени на кома, които се различават по степен мускулен тонуспациентът, наличието на рефлекси, състоянието на функциите на вътрешните органи.
Променен психичен статус и кома. Спешна медицина: Комплексна урок, 5-то изд. Кома и потиснато ниво на съзнание. Концепции за спешна медицина и клинична практика 5-то изд. Оценка на кома и отслабено състояние. Американски колеж по спешна медицина.
Отровен пациент с променено съзнание. Церебрален оток и кръвно-мозъчната бариера. Американски конгрес по рехабилитационна медицина. Проучвателна група за хипотермия след сърдечен арест. Медицински аспектипостоянно вегетативно състояние. Практически параметри за определяне на мозъчна смърт при възрастни.
| Степен | Мускулен тонус | Рефлекси | Функции на вътрешните органи |
| 1 | Мускулният тонус се повишава, пациентът реагира на болка, може да завърти или да движи крайник, който не е засегнат от парализа, и внезапно да отвори очи. | Гълтателният рефлекс и реакцията на зеницата към светлина са запазени, може да се наблюдава дивергентен страбизъм. | Обикновено не се наблюдават промени. |
| 2 | Пациентът не реагира на болезнени стимули, има движения в мускулите, но те са хаотични и некоординирани (спазми, фибрилация). | Фарингеалният рефлекс е запазен, но реакцията на зениците към светлина намалява, болковите рефлекси липсват и могат да се появят пирамидни рефлекси. | Се появи патологични видоведишане: Kussmaul, Cheyne-Stokes. Дишането може да бъде шумно, периодично и стридорозно. |
| 3 | Мускулният тонус е намален, но не във всички мускули. Зависи от мястото на увреждане на мозъчните клетки. Възможни са конвулсии. | Фарингеалният рефлекс е потиснат, реакцията към светлина и корнеалният рефлекс липсват. Сухожилните рефлекси са намалени и показват мястото на удара. | Наблюдава се спонтанно уриниране и изхождане. Налягането пада, дишането е слабо и неравномерно. Телесната температура намалява. |
| 4 | Зениците са разширени. | Нарушена сърдечна функция, често причиняваща спиране на дишането. |
Колкото по-висока е степента на кома, толкова по-малък е шансът човек да излезе от нея. Още в 3–4 клас е минимален.
Корнеалният рефлекс на пациента може да се определи с помощта на малко парче марля или памучна вата. Трябва да докоснете роговицата, но не в областта на зеницата. Докосването води до затваряне на клепачите. Липсата му показва увреждане на мозъчния ствол.
Единна дефиниция на закона за смъртта. Чикаго: Национална конференция на комисарите по единни закони. Резултатът беше класифициран според скалата на Глазгоу. 15% са имали неблагоприятен резултат и 10% са имали благоприятен резултат при 24-месечно проследяване. Не са открити разлики в резултатите между групите с травма, инсулт и след елективна хирургия.
Известно е, че фиксираните и разширени зеници в пациенти в комаса свързани с лоша прогноза, особено когато са представени двустранно. Освен ако не е причинен от локална травма или действие на лекарството, този симптом показва нараняване или компресия на третия черепномозъчен нерв и горен багажникмозък, главно причинено от разтягане на вътречерепна маса или дифузно мозъчно увреждане. Наскоро предложен алтернативен или допълнителен механизъм за мидриаза и симптоми на мозъчния ствол може да бъде исхемия на мозъчния ствол.
Продължителността на престоя в кома също има значение. Според проучвания, ако комата продължи 4 месеца, дори на етапи 1-2, вероятността за излизане от нея се намалява до 12-15%. Описани са случаи, когато съзнанието се възстановява дори след година, но това е рядкост.
Грижа за пациент в кома
Докато пациентът е в коматозно състояние, грижите за него трябва да бъдат внимателни. Предписани са му лекарства за подобряване на състоянието му. мозъчно кръвообращение, невропротектори, антихипертензивни лекарства, провеждайте терапия срещу мозъчен оток (диуретици, кортикостероиди, плазмозаместващи разтвори).
Поради настоящите насоки за спешна помощ почти всички пациенти с анамнеза за травма на главата или инсулт с тежко нарушение на съзнанието се залавят, интубират и вентилират на мястото на спешна помощ. Следователно, при постъпване в болница, повечето от тези пациенти не могат да бъдат напълно оценени, така че прегледът на зеницата остава основният инструмент за клинична оценка. Откриването на неподвижни и разширени зеници едностранно или двустранно показва спешен случай, а решенията относно диагностичните и терапевтичните процедури трябва да се вземат бързо, основно въз основа на личен опитдежурни неврохирурзи.
Пациент в кома трябва да получи необходимото храненеза поддържане на жизнените функции на организма
Пациентът трябва да се храни, за да не доведе тялото до изтощение. В етапи 1-2, когато рефлексът за преглъщане е запазен, можете да давате храна с лъжица, след това, когато е отслабен или потиснат, е необходимо да въведете хранителни веществачрез сонда или се предписва парентерално хранене.
Ситуацията е още по-сложна, ако неврохирургът се свърже по телефона от далечна болница с ограничени диагностични ресурси. В такива случаи откриването на зеницата може да бъде единственият надежден симптом за докладване. Резултатите по скалата на кома на Глазгоу бяха оценени, ако бяха надеждно документирани спешен лекардо фармакологична парализа. Отделението по неврохирургия в Бон предоставя неврохирургични грижи на приблизително 2 милиона души. Пациентите са включени, ако показват, че поне една разширена зеница не реагира на ярка светлина.
Възможността за излизане от коматозно състояние зависи от грижите, тъй като ако пациентът не се грижи достатъчно, могат да възникнат усложнения (рани от залежаване, застойна пневмония), които, ако възникне инфекция, могат да доведат до смърт.
Излизане от кома
Излизането на пациента от кома е придружено от обратно развитие на симптомите, т.е. първо се възстановяват рефлексите (фарингеални, роговични), след това мускулните движения и едва след това се появяват съзнание и реч.
Проследените ученици след лечението са оценени веднага след операцията или след започване на консервативно лечение. Учениците бяха документирани като нереактивни или реагиращи на ярка светлина. Критериите за изключване са известни или предполагаеми агенти, повлияващи реакцията на зеницата към светлина, директно увреждане на зрителния или окуломоторния нерв, хипоксия от спиране на кръвообращението, гърчове или първични лезии в мозъчния ствол. Следователно 16 пациенти трябваше да бъдат изключени от проучването.
Според документираните причинно-следствени събития пациентите са оценени в три групи: травма, инсулт, включително интрацеребрален или субарахноиден кръвоизлив, исхемичен инсулт и др. И предишна планова интракраниална хирургия. Всички пациенти са били лекувани със стандартни протоколи за лечение за различни диагнози, определени от старши персонал в съответствие с текущите медицински познания. Веднага след това е взето решение да се пристъпи към операция или консервативно лечение. На всички пациенти е осигурено невроинтензивно лечение.
Не е възможно да се разгледат всички неврологични (и извън обхвата на неврологията) аспекти на коматозните състояния в едно съобщение (сигурен съм, че няма нужда да обяснявам причината за това, тъй като всеки, който изучава горното състояние, знае причините за това дори без моите мисли по този въпрос). Целта на това съобщение е да обобщи и очертае накратко: основните цели (задачи) на невролога при преглед на пациент в кома; план за изследване на пациент в коматозно състояние с по-подробно представяне (обяснение) на някои от неговите точки (тъй като липсата на систематизация - яснота - на „неврологичните аспекти на коматозното състояние“ води до увеличаване на времето за преглед, до диагностични грешки и съответно до неправилно наблюдение на пациентите). За тези, които имат нужда, в края на съобщението ще бъде посочено допълнителна литературапо тази тема (статии, лекции, методически ръководства, презентации) с активни връзки [за четене].
IN в редки случаикраниотомия и лобектомия са извършени при пациенти с мозъчен оток или исхемичен инсулт. Екстрааксиалните хематоми обикновено се отстраняват. Недоминиращ лобарен интрацеребрални хематомибяха изтрити. Извършени са всички постоперативни операции. Четиридесет и девет пациенти са лекувани хирургично, останалите 50 са подложени на консервативно лечение.
Това проучване не пречи на лечението на пациентите съгласно общоприетите стандартни указания. Източниците на информация включват проучвания на пациенти като амбулаторни пациенти или стандартизирани телефонни интервюта с пациенти или лица, които се грижат за тях.
кома - патологично състояние, при което пациентът е в безсъзнание и изглежда заспал (гръцки koma - дълбок сън). Той не реагира на нищо и не осъзнава нито външни стимули, нито вътрешни нужди. Пациент в кома не може да общува с другите. Комата възниква или при двустранна дисфункция на мозъчните полукълба, или при увреждане на ретикуларната активираща система (RAS) [повече за структурната - невро-анатомична - основа на комата -].
За статистически анализ бяха използвани тестът χ 2 и двустранен тест на „студент“, при който p беше значимо. Поради няколко пациенти с добро възстановяванестатистическият анализ не е приложим за всички аспекти на това изследване. Общ резултатв това проучване е както следва: 74 са починали, пет са били вегетативни, 10 са били с тежки увреждания, осем са били независими и двама пациенти са се възстановили напълно 24 месеца след първоначалното събитие.
Резултатите по скалата на кома на Глазгоу в спешното място са налични за 34 пациенти със среден резултат 5. Закъснението може да се определи за 30 пациенти с травми. От тях 16 пациенти са получили лечение със закъснения от по-малко от 100 минути, а 14 са имали по-дълги закъснения. При пациенти с по-голямо забавяне това се дължи главно на неклинични причини и забавяне на приема в неврохирургичното отделение.
Хемисферна дисфункция или ASD мозъчен стволможе да е резултат от органични или метаболитни лезии. Органичните лезии на RAS на мозъчния ствол обикновено са придружени от фокални неврологични симптоми, тъй като ядрата на много черепномозъчни нерви, започват възходящи и низходящи трактове. Що се отнася до мозъчните полукълба, тяхното органично увреждане трябва да е обширно, за да предизвика кома. При липса на фокални неврологични симптоми комата обикновено е резултат от обща интоксикация или метаболитно потискане на церебралните хемисфери и/или RAS.
Благоприятен резултат е установен съответно при двама пациенти и един пациент. Таблицата обобщава патологията и съответния резултат. С изключение на един изненадващо добър резултат при 75-годишен мъж с остър субдурален хематом, пациентите с добър резултат са имали екстрадурални хематоми и са били по-млади в сравнение с групата с лош резултат със средна възраст 6 години. Средната възраст на всички оцелели е 0 години и 3 години за пациентите, които не са оцелели.
Диагноза и резултати след 2 години. Резултатът през 2-рата година е придружен от хирургическа или консервативно лечениев три подгрупи: травма, инсулт, постелективна интракраниална хирургия. Резултатите по скалата на кома на Глазгоу бяха налични за 20 пациенти със среден резултат 5. Повечето пациенти обаче бяха дълбоко седирани при приемане. Трима от тези 14 пациенти оцеляха след евакуация на хематома.
Повече ▼ подробна информацияМожете да прочетете за всяка точка от плана в книгата “Неврология” от Марко Мументхалер, Хайнрих Матъл; платно с немски; под общ изд. О. С. Левин; 2-ро издание, 2009 г. (или 3-то издание, 2011 г.) - М .: MEDpress-inform [прочетете: стр.1 - стр.2 - стр.3 - стр.4 - стр.5]
ЗАБЕЛЕЖКА :
Движения на очите при пациент в кома. В коматозно състояние липсва фиксация на погледа, така че липсват проследяващи движения и в повечето случаи също сакади и нистагъм. Отклонението на очните ябълки встрани показва патологичен фокус или в ипсилатералното полукълбо, или в контралатералните части на моста. Само по време на епилептичен припадък може да се наблюдава преходен нистагъм и тонично завъртане на очите в посока, обратна на фокуса.
Бавните плаващи движения на очите по време на плитка кома показват запазването на функциите на мозъчния ствол. други спонтанни движенияочи, като поклащане или пинг-понг, винаги са признак на увреждане на мозъка.
Окулярният бобинг (от англ. bobbing – удар или клек) е бързо отвеждане на очните ябълки надолу, съпроводено с по-дълго връщане в изходна позиция. Рефлекторни движенияочите в такова състояние не са причинени. Поклащането обикновено показва сериозно увреждане на моста. Обратно поклащане (или окуларно потапяне - от англ. dipping - потапяне) е нелогично движение в обратна посока.
Пинг-понг (периодично редуващо се отклонение на погледа в хоризонталната равнина) - очни ябълкипромяна на посоката на движение на всеки няколко секунди, което показва дифузно двустранно увреждане на кората.
Изследване на движението на очите. Единственият начин за оценка на окуломоторните функции при пациент в кома е изследването на вестибуло-окуларните и окулоцефаличните (окулоцефални) рефлекси. Въз основа на изследването на тези два рефлекса можем да направим заключение за състоянието на средния мозък, моста и продълговатия мозък. [ !!! ] Преди да изследвате окулоцефалния рефлекс, трябва да се уверите, че няма травма с фрактура или сублуксация на шийните прешлени (в това съобщениеокуловестибуларният рефлекс няма да се разглежда, тъй като в спешното отделение [и това съобщение е насочено предимно към невролозите, работещи в спешното отделение] не е толкова „удобно“ в ограниченото време, определено за преглед на пациента).
Окулоцефален рефлекс(OCR). Главата на пациент в кома, лежащ по гръб, се покрива с две ръце и се завърта настрани (в хоризонталната равнина), докато с помощта на палците се повдигат клепачите, за да се наблюдават движенията на очите. Нормална реакцияе, че очните ябълки първо се завъртат леко пасивно заедно с главата, но след това се движат в обратна посока (положителен ORP = феномен на очите на куклата). Патологичната реакция е загубата на окулоцефалния рефлекс: очните ябълки остават неподвижни спрямо орбитата и пасивно следват завоя на главата (отрицателен OCR). След това главата на пациента се накланя напред и се връща в първоначалното си положение (движение в сагиталната равнина). При запазена функция на мозъчния ствол очните ябълки в този случай също се движат в посока, обратна на посоката на движение на главата (феноменът на очите на куклата). Когато средният мозък е увреден, OCR изследването причинява нормални движения на очите в хоризонталната равнина, докато те не могат да бъдат причинени във вертикалната равнина, понякога са възможни само движения на очите надолу. При засягане на моста ORC се оказва отрицателен или патологичен и в двете равнини. Нарушаването на съответствието на движенията на очите по време на OCR показва междуядрена офталмоплегия или увреждане на субнуклеарни структури, например абдуцентния нерв [
