Повреда на горната част мезентериална артерия Лечението зависи от степента на увреждане. През 1972 г. Fullen et al. описано анатомична класификациянаранявания на горната мезентериална артерия, което периодично се използва от следващи автори в травматологичната литература. Ако нараняването на горната мезентериална артерия е разположено под панкреаса (зона на Фулен I), тогава може да се наложи разрязване на жлезата между чревните скоби Glassman или Denis, за да се спре кървенето.

защото горна мезентериална артерияима малко клонове на това ниво, след пресичане на покриващия панкреас е доста лесно да се блокират проксималните и дисталните части на съда. Като алтернатива можете да извършите медиална ротация на лявата вътрешност, както е описано по-горе, и да приложите скоба към горната мезентериална артерия директно в началото й от лявата страна на аортата. В този случай, когато се извършва медиален завой, левият бъбрек може да бъде оставен в ретроперитонеалното пространство.

Описание

Вътрешни органи, разположени в коремна кухина, отговарят за храносмилането и са обилно кръвоснабдени. Притокът на кръв към тях е осигурен големи съдове- клонове на аортата. Има няколко големи значими артериални ствола - несдвоени: целиакия ствол, горна мезентериална артерия (тънко и част от дебелото черво), долна мезентериална артерия и сдвоени - бъбречни артерии.

Нарушеният кръвоток през висцералните артерии води до недостатъчно кръвоснабдяване на вътрешните органи и вследствие на това до остро или хронично нарушение на тяхната функция. Остро разстройствокръвният поток се развива, когато съдът е бързо блокиран от тромб или фрагменти от атеросклеротична плака. В този случай органът, захранван от артерията, няма време да компенсира липсата на кръв от съседни, свободни артерии. Например, когато има запушване бъбречна артерияразвива се бъбречен инфаркт; когато горната мезентериална артерия е блокирана, част от тънките черва става некротична. Тези състояния са с висок риск от смърт и често изискват спешно хирургично лечение.

При хронични нарушения на кръвообращението (когато артерията е стеснена или притисната отвън от съседни анатомични структури) притокът на кръв към органа е запазен, но значително намален. Органът изпитва постоянен недостиг на кислород и хранителни вещества, има нарушение на неговите функции, което се проявява със симптоми, характерни за много други заболявания на вътрешните органи (хроничен гастрит, пептична язвастомаха и дванадесетопръстника, хроничен панкреатит, колит). Някои органи, като стомаха, панкреаса и черния дроб, са много добре кръвоснабдени, което им позволява да компенсират липсата на кръвен поток. С течение на времето обаче се развива декомпенсация на самия орган или патологични промени в съседни органи - така нареченият „синдром на кражба на кръвния поток“, когато кръвта от общия съдов басейн навлиза там, където има голяма нужда от кръвни съставки, в резултат от които други органи „не получават достатъчно“ нормален кръвен обем, липсват им кислород и хранителни вещества.

Основни диагностични методи:

Стенозата на висцералните артерии може да бъде открита с помощта на дуплексно ултразвуково сканиране на коремните съдове, директна ангиография и мултиспирална компютърна томография-ангиография.

Класификация на формите на заболяването:

1. Стеноза на целиакия ствол (доставя кръв на черния дроб, далака, стомаха, панкреаса)

Това е състояние, при което луменът на целиакия се стеснява, може да бъде придобит - развива се, когато съдът е увреден от атеросклероза или вроден - когато се компресира отвън от дъговидния лигамент на диафрагмата (много по-рядко - кога възпалителни заболявания, аортни аневризми, вродени аномалииразвитие, компресия от неоплазми на коремната кухина). Първата причина често се комбинира с увреждане на други артерии (коронарни - интракардиални артерии, каротидни, артерии долните крайници), втората причина е вродено състояние, чиито прояви се развиват в в млада възраст. Основните органи, които изпитват недостиг на кръв, са стомахът, черният дроб и панкреасът, но червата също страдат поради „синдрома на кражба“. Понастоящем се счита, че значително стесняване на лумена на артерията е повече от 50% от първоначалния диаметър. Симптомите на заболяването - коремна болка, подуване на корема, разстройство на изпражненията под формата на редуване на диария и запек, гадене, загуба на тегло - се комбинират в един синдром - синдром на „хронична абдоминална исхемия“ (хронична исхемична болест на храносмилателните органи, абдоминална исхемична болест).

Причината за стесняване на съда може да се определи с помощта на:

• дуплексно сканиране на коремни съдове,
• извършване на ангиография или мултисрезова компютърна томографска ангиография (MSCT ангиография).

При установяване на показания и избор на хирургичен метод на лечение се вземат предвид възрастта на пациента, тежестта на оплакванията и ефективността. консервативно лечение(без операция), степента на компенсация на функциите на засегнатите органи. Индикациите за хирургично лечение, според съвременните стандарти, трябва да бъдат установени съвместно от гастроентеролог и съдов хирург.

Има следните видове операции:

• Ендоваскуларна балонна ангиопластика със стентиране на целиакия.Тази интервенция се извършва чрез пункция в бедрената и по-рядко в други артерии. С помощта на специални фини инструментистеснената част на целиакия ствол се разширява отвътре, докато се възстанови нормалният диаметър на лумена и се монтира стент - тънка „рамка“, изработена от инертни сплави, която впоследствие предотвратява повторното стесняване на артерията. Най-често се използва, когато целиакичният ствол е увреден от атеросклероза.
• Лапароскопска декомпресия на целиакия ствол.Операцията се извършва минимално инвазивно чрез отделни пункции. Този методви позволява да разрежете лигамента на диафрагмата, „освобождавайки“ целиакия от неговия натиск. В този случай артерията се изправя, като в крайна сметка възстановява нормалния си диаметър. Преди това такива операции се извършваха на отворена коремна кухина, което понякога беше придружено от труден следоперативен период, характерен за отворените операции, така че тяхното разпространение беше ограничено. Развитието на лапароскопската хирургия направи възможно извършването на тези интервенции с добри следоперативни и козметични резултати.
• Шънтови операции за стесняване/блокиране на целиакия ствол или неговото протезиране.Те се извършват в напреднал стадий на атеросклероза, когато не е възможно да се инсталира стент или да се отстрани атеросклеротична плака от съда. Същността на операциите е да се създаде байпасен кръвен поток в допълнение към засегнатия целиакичен ствол или да се замени с изкуствена протеза. Тези интервенции са технически сложни, извършват се само в открита коремна кухина и изискват висококвалифицирани съдови хирурзи.

2. Стеноза на горната мезентериална артерия

Среща се много по-рядко от стенозата на целиакия. Повечето често срещани причинизаболявания - атеросклеротично стесняване на лумена на горната мезентериална артерия (на фона на системна атеросклероза) и вродено нарушение на структурата на стената на артерията - фибромускулна дисплазия. Горната мезентериална артерия се разклонява на много по-малки съдове, които захранват тънките черва и част от дебелото черво. Заболяването често протича безсимптомно и трудно се диагностицира до настъпване на сериозни усложнения – пълно запушване на горната мезентериална артерия или нейните разклонения. В това състояние пациентите постъпват в хирургична болница с признаци на преходна некроза на лишена от кръвоснабдяване част от червата, която понякога е много трудно разграничима от други остри хирургични заболявания на корема. В този случай е необходима спешна операция - резекция на нежизнеспособен участък от червата.

Можете да поставите диагноза в ранните етапи, като използвате:

• Доплер ултразвук на коремната аорта и нейните клонове (диагностичната ефективност е около 50%),
• ядрено-магнитен резонанс (ефективността на диагностиката е около 80%),
• ангиография на коремната аорта и нейните клонове (позволява да се определи наличието на стесняване на съда в 90% от случаите).

Лечение за ранно откриванестенозата на горната мезентериална артерия е подобна на лечението на системна атеросклероза, но при значително стесняване на артерията е възможно да се извърши хирургична интервенция- ендоваскуларна ангиопластика.

3. Стеноза на бъбречната артерия

Стесняването на бъбречните артерии се развива в резултат на атеросклеротични лезии, както и при по-рядко заболяване - фибромускулна дисплазия. Нарушаването на притока на кръв към единия или двата бъбрека е придружено от обща негативна реакция на тялото. Бъбрек, изпитващ недостиг на кръв, получава фалшива „информация“ за общия обем на кръвта и започва да реагира така, сякаш обща сумакръвта в тялото намаля. Засилват се процесите на синтез на хормони, насочени към задържане на вода в тялото, за да се поддържа постоянен обем течност в общия кръвен поток. Този механизъме патологично, тъй като количеството кръв остава същото и поради производството на бъбречни хормони допълнителен обем вода от клетките навлиза в кръвния поток. В резултат на това се развива персистираща бъбречна артериална хипертония – повишена кръвно наляганенад нормалните числа, трудни за намаляване лекарства. Появяват се подуване и сърдечна дисфункция. Този вид артериална хипертонияобикновено се разпознава навреме от лекуващите лекари и кога ултразвуково изследванеЧесто е възможно да се открие увреждане на бъбречните артерии. Отворена операцияза възстановяване на кръвния поток през бъбречната артерия - байпас, протезирането (заместването) на засегнатата област вече се извършва все по-рядко, те се заменят с минимално инвазивни ендоваскуларни методи - ангиопластика и стентиране.

Важно е да се знае!

Подозрение за увреждане на висцералните артерии може да възникне, ако лечението на гастроентерологични заболявания е неефективно.

Има три основни вида операции на висцералните артерии. 1. Ендартеректомия със или без латерална ангиопластика (Shaw и Maynard, 1958; Mikkelsen и Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Байпас между аортата и висцералните артерии или техните основни клонове: а) с помощта на съдови протези, автовенозни и автоартериални присадки (Morris et al., 1961, 1966; Rob, 1966); б) използване на далачната артерия in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Резекция на стеноза с анастомоза от край до край, реимплантиране в аортата или заместване на артериален сегмент с автотрансплант или алографт (Mikkelsen and Zaro, 1959).

Няма единство на възгледите и общоприетите критерии при избора на метод за съдова реконструкция. Местоположението, степента и естеството на лезията, личната гледна точка и опитът на опериращия хирург са от решаващо значение. Ще представим някои основни съждения за методите и техниките на операциите, базирани на литературни данни и личен опит.

Ендартеректомияпоказан за атеросклеротични стенози на проксималната част на висцералните артерии в ограничена степен.

Ендартеректомията от целиакията се извършва под визуален контрол (отворен метод) чрез надлъжна артериотомия на артерията, със стесняване на устата й - с преход към аортата (фиг. 88, а). В този случай се извършва странично притискане на аортата. Разширяването на лумена на артерията се постига чрез латерална пластика със синтетичен пластир или от вена.

Излагане на устата и първичен отделГорната мезентериална артерия е трудно достъпна по време на лапаротомия. Следователно, отворен endartery

ектомия (фиг. 88, б)Трудно е да се изпълнява от този отдел. В някои случаи, при продължителни лезии, се извършва полуотворена крайна артеректомия чрез артериотомия в по-достъпна част на горната мезентериална артерия (фиг. 88, V),което създава условия за преустройство. В този случай автовенозният ремонт с лепенка е задължителен.

Недостатъците на този метод на реконструкция включват следното. Дълбокото разположение на съдовете и недостатъчно добрата експозиция, особено на проксималната част на горната мезентериална артерия, затруднява извършването на ендартеректомия. Възможна е ретротромбоза поради малкия диаметър на артериите, особено при използване на синтетичен пластир. Високата честота на калцификация на стенотични плаки също ограничава използването на този метод. Извършването на ендартеректомия при продължителни лезии е трудно.

Ние считаме, че методът на тромбоендартеректомия от лявата странична аортотомия, използвайки подхода на торакофренолумботомия, модифициран от A.V. Pokrovsky и съавтори (1977), е обещаващ. Методът позволява едновременна ендартеректомия от целиакията, горната мезентериална, а при необходимост и от бъбречните артерии. В същото време може да се извърши реконструкция на коремната аорта, ако тя е силно запушена. Използвахме този метод на реконструкция при пациент с комбинирана оклузия на целиакията и горната мезентериална артерия (фиг. 88, г, д)и със стеноза на цьолиакия (при 2 пациенти) и смятаме, че открива нови възможности в хирургичното лечение на тази сложна патология. Операцията се извършва с пациента от дясната страна чрез ляв достъп в IX междуребрие от задната аксиларна линия до ребрената дъга, след това по параректалната линия почти до пубисната симфиза. Продукция

Ориз. 88. Методи за ендартеректомия и латерална автовенопластика при оклузия на висцерални артерии:

I - отворена тромбоендартеректомия от целиакия; 6 - отворена ендартеректомия от горната мезентериална артерия; V- полуотворена ендартеректомия от горната мезентериална артерия с помощта на интимотромбекстрактор по наша конструкция; Ж- трансаортна ендартеректомия от цьолиакията и горните мезентериални артерии с помощта на торакофренолумботомия

mii (д)

торакотомия, пресичане на ребрената дъга, дисекция на диафрагмата, отделяне на перитонеума от постеролатералната стена на корема. Левите крака на диафрагмата се кръстосват, след което се изолират супра- и инфрареналните участъци на коремната аорта, бъбречните и висцералните артерии. При извършване на едновременна ендартеректомия от цьолиакията и горната мезентериална артерия, скобите се прилагат към аортата непосредствено в близост до цьолиакията и бъбречната артерия. Аортата се дисектира по постеролатералната стена надлъжно на нивото на отворите на целиакията и горната мезентериална артерия и от тях се извършва ендартеректомия под визуален контрол. За извършване на ендартеректомия и зашиване

аортата изисква не повече от 20-30 минути. Както е известно, изключването на бъбреците от кръвния поток през това време е безопасно и протича без особени клинични прояви.

Байпасни методиполучиха голямо признание в чужбина (Morris et al., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972 и др., фиг. 89, a). Предимството на този метод на реконструкция е относителната

Ориз. 89.Байпасни методи за оклузия на висцерални артерии:

А- шунтиране от аортата към горната мезентериална артерия (7), към далачната артерия (2) сизползване на автовенозна присадка; 3 - бифуркационен байпас със синтетична протеза за оклузия на целиакия и горна мезентериална артерия; b- използване на далачната артерия за байпас чрез in situ метода за целиакия (/, 3) или горен мезентериален (2) артериите

простота на хирургическата техника, тъй като артерията и аортата са изолирани в лесно достъпни зони. Когато се реконструира горната мезентериална артерия, обикновено е достатъчно да се изолира зоната между a. pancreaticoduodenalis inferior и a. Colica media. Дистален крайшънтът се зашива в интермезентериалната или крайната част на коремната аорта или дори в общата илиачна артерия.

За присаждане на байпас от аортата към горната мезентериална или целиакия (слезка) артерия са използвани синтетични съдови протези с диаметър 8 mm, но в последните годинидайте предпочитание на автовенозните присадки, като вземете предвид по-високите биологични свойства на последните и по-голямото съответствие с диаметрите на анастомозираните съдове.

Използването на in situ метода за присаждане на байпас на далачната артерия се счита за много ефективно. Артерията се изолира чак до хилуса на далака, където се лигира и пресича. Извършва се дистална анастомоза

обикновено с аортата в случай на оклузия на целиакия ствол или с горната мезентериална артерия (фиг. 89.6) в случай на оклузия на проксималния сегмент на последния и свободния лумен на целиакия ствол. Далачната артерия се разкрива през гастроколичния лигамент. Необходимо условиеизпълнението на операцията е липсата на стеноза и адекватен диаметър на далачната артерия. Далакът обикновено не се отстранява.

Резекция на засегнатата област на артерията(Фиг. 90) се извършват в случай на увреждане на устата и проксималната част на висцералните артерии с възстановяване на кръвния поток чрез анастомоза от край до край, реимплантиране в аортата при наличие на благоприятни анатомични условия. По-често се извършва резекция с алопротезиране или заместване на засегнатия сегмент на артерията с автовенозна (от v. saphena magna) присадка (фиг. 91). Операцията се използва за продължително увреждане на висцералните артерии. Както показва анализ на методите за реконструктивно лечение на абдоминален исхемичен синдром при 357 пациенти (Heberer et al., 1972), байпасът и резекцията с заместване с автовенозна присадка са най-предпочитани.

Реконструкцията на долната мезентериална артерия, която кръвоснабдява дисталните части на дебелото черво, е показана само при изолирани пациенти, обикновено в комбинация с реконструкция на коремната аорта за аневризми или нейната оклузия. Обикновено се използва техника за повторно имплантиране на артерия с част от стената на аортата коремна аортаили протеза (A.V. Pokrovsky, 1977).

Резултати от лечението. От 1958 г. броят на наблюденията за хирургично лечение на пациенти с хронични оклузии на висцералните абдоминални артерии, публикувани в литературата, очевидно възлиза на няколко хиляди [според събраната статистика на Heberer et al.

Ориз. 90. Методи за възстановяване на кръвотока във висцералните артерии:

резекция на запушения сегмент (А, 1) с реимплантация в аортата (а, 2; b, /), заместване с автовенозна (автоартериална) присадка (3", или чрез анастомозиране на илеоколичната артерия с аортата отстрани (6, 2)

(1972), - 357 пациенти]. Броят на личните наблюдения на авторите обикновено е малък. Оперативната и болнична смъртност според Heberer et al (1972) е 6,5%. Естеството на съдовата реконструкция не влияе значително на смъртността. При 90% от пациентите е постигната успешна реваскуларизация на висцералните артерии - елиминиране на комплекса от клинични симптоми, наддаване на тегло, нормализиране на изпражненията. Наблюденията в продължение на 5 години след операцията показаха нисък процентповтарящи се оклузии; дългосрочни резултати не са публикувани.

От 1965 г. 102 пациенти са били под наше наблюдение, 88 от тях са диагностицирани с нарушен кръвоток в целиакия ствол, 10 - в горна мезентериална артерия и 4 - комбинирани лезии на целиакия ствол и горна мезентериална артерия. Повечето пациенти са жени (53) на възраст 20-40 години.

Ориз. 91.Смяна на целиакия с автовенозна присадка при пациент с фибромускулна стеноза на целиакия ствол: / - венозен графт; 2 - аорта; 3 - далачна артерия; 4 - обща чернодробна артерия

Хирургично лечениеПодложени са 84 пациенти Най-често са прилагани декомпресия на цьолиакия и артериолиза на главните й клонове поради външна стеноза - 72 операции, разширяване на цьолиакия ствол чрез зашиване на автовенозна лепенка - при 2 пациенти, заместване на цьолиакия ствол с автовенозна присадка - при 2, ендартеректомия с трансплантация на дилатационна вена - в 2, резекция на стенозния сегмент с реимплантация - в 1, байпас с вена или протеза - в 4, трансаортна ендартеректомия от целиакия трункус или едновременно от целиакията и горните мезентериални артерии - в 3. пациенти.

Рецидив на абдоминален исхемичен синдром е отбелязан при 4 пациенти, непроменено състояние при 3 пациенти. 1 пациент е починал. Останалите показаха добри и задоволителни резултати.

Анализирайки причините за рецидивите, стигнахме до извода, че е необходима по-радикална операция при пациенти с продължителна екстраваскуларна компресия на целиакията в случай на удебеляване на нейната стена, „наличие на остатъчна деформация (стеснение).

Препоръчително е да се допълни декомпресията чрез разширяване на артерията с автовенозен пластир или замяната му с автовенозен пластир.

По този начин резултатите от хирургическата корекция на кръвния поток във висцералните артерии показват тяхната висока ефективност.

При наличие на синдром на коремна болка, чиято причина остава неясна, след конвенционални методи за изследване на храносмилателния канал, ангиографията на висцералните артерии трябва да се използва по-широко за идентифициране или изключване на оклузивни съдови лезии. Целенасоченото изследване на пациентите позволява навременното идентифициране на хора, страдащи от синдром на висцерална исхемия, и прилагане на хирургично лечение в съответствие с естеството на съдовото увреждане.

ОСТРА ОКУПАЦИЯ НА МЕЗЕНТЕРИАЛНИТЕ СЪДОВЕ (ЧРЕВЕН ИНФАРКТ)

Остра оклузиямезентериалните съдове е сравнително рядко заболяване и се среща, според D.F. Skripnichenko (1970), при 3% от пациентите с остър чревна непроходимост. Най-често чревният инфаркт се причинява от запушване на мезентериалните артериални клонове поради емболия (60-90%) или остра тромбоза (10-30%). Основен източник на емболия са сърдечните кръвни съсиреци при ревматични и атеросклеротични лезии, миокарден инфаркт, ендокардит и по-рядко - аортни кръвни съсиреци. Острата тромбоза обикновено се развива на фона на патологично променени артерии поради атеросклероза, аортоартериит, облитериращ ендартериит, фибромускулна

хиперплазия, нодозен периартериит, захарен диабет. По този начин, острата обструкция на мезентериалните артерии често (40-50% от пациентите, Todd and Pearson, 1963) се предхожда от продромални симптоми хронична недостатъчностмезентериална циркулация. Това обяснява, че чревният инфаркт се среща предимно при пациенти в напреднала възраст (сред възраст - по-голяма 50 години).

Острата оклузия на мезентериалните съдове често води до чревен инфаркт, тъй като колатералното кръвообращение няма време да се развие. Честотата и условията за развитие на чревна гангрена след оклузия на мезентериалните съдове не са достатъчно уточнени, не винаги следва некроза. При оклузия на една долна мезентериална артерия рядко възниква чревна некроза (A. E. Norenberg-Cherkviani, 1967; E. K. Brentsis, 1973; Rob and Snyder, 1966).

Инфарктът на червата може да бъде следствие не само от остра артериална оклузия, но и от венозна тромбоза, комбинация от артериална и венозна оклузия, продължителен спазъм на клоните на мезентериалната артерия (Musa, 1965); при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, ендотоксемичен шок, алергии (Berger и Byrne, 1961; P. Lepedat, 1975) в резултат на нарушена микроциркулация в чревната стена, при млади жени - във връзка с приема на хормонални контрацептиви.

Чревната тромбоза представлява приблизително 50% от всички случаи на чревна исхемия. Обикновено острата исхемия е резултат от емболия или организирана тромбоза на горната мезентериална артерия.

Непосредствени причини за чревна тромбоза

При такива пациенти се откриват предсърдно мъждене или други видове, по-рядко париетални тромби в камерите на сърцето, след преминаване на остър инфарктмиокарда. Често при събиране на анамнеза се откриват епизоди на емболия. Много по-рядко източник на емболия могат да бъдат предсърдни миксоми (парадоксални емболии) или фрагменти от атеросклеротични плаки, които се отделят по време на интервенционални интервенции(ятрогенна емболия). Най-често емболите навлизат в горната мезентериална артерия, въпреки че е възможна и емболия на целиакия. Острата чревна тромбоза се среща 2 пъти по-често при жените, а средната възраст на пациентите е 70 години.

Симптоми на чревна тромбоза

Заболяването се проявява с внезапна поява на силна болка в епигастриума или периумбиликалната област, която често е последвана от обилно повръщане и експлозивна диария. Характерно е, че до този момент пациентът не е бил обезпокоен от нищо. Обективните прояви на коремните органи могат да липсват или да са неспецифични под формата на подуване на корема, липса или, обратно, нормална перисталтика, но без никакви перитонеални симптоми. Тази комбинация от признаци на чревна тромбоза е типична, докато синдромът на силна болка е в противоречие с други симптоми. клинични проявлениязаболявания. Перитонеалните симптоми, появата на кръв в изпражненията или повръщаното показват тежка чревна исхемия и възможен инфаркт. За съжаление, оскъдните симптоми в ранните стадии на заболяването могат да доведат до късно диагностициране, т.е. диагнозата се поставя само когато исхемията е толкова тежка, че пациентът развива перитонеални симптоми. Това може да обясни високата смъртност сред тези пациенти. Така според доклади, публикувани от 1967 до 1990 г., средно смъртността е 78% (44-100%). Тромбоза на горната мезентериална артерия може да възникне на фона на недиагностицирана или нелекувана прогресивна стеноза. Често при снемане на анамнеза на тези пациенти се оказва, че те дълго времепретърпени коронарна болестчервата и те също изпитват изразена загуба на тегло. Смъртността при пациенти с тромбоза на горната мезентериална артерия е по-висока, т.к артерията е тромбирана, започвайки от устата. В случай на емболия по-често се запушват клонове, разположени дистално от панкреатодуоденалната и средната колична артерия, така че кръвоснабдяването на червата, макар и силно засегнато, се поддържа на определено ниво.

Диагностика на тромбоза

Навременната диагноза на чревната тромбоза е възможна при подходяща бдителност и правилно тълкуване на оскъдните първоначални симптоми. Човек трябва да се опита да идентифицира възможна патологиясърце или признаци на атеросклеротични лезии (40% от пациентите имат симптоми на заболяване на периферните артерии). Важна роля се дава на преброяването на броя на левкоцитите (тежка левкоцитоза), определянето на концентрацията на серумната амилаза и неорганичните фосфати (нивото им се повишава при половината от пациентите), изследването газов съставкръв за откриване на метаболитна ацидоза. Обикновената рентгенография на коремните органи може да разкрие неспецифично разширение на тънките чревни бримки.

Ангиографското изследване на мезентериалните артерии може да потвърди диагнозата, но извършването му отнема време, което забавя лечението. При наличие на явни симптоми на перитонит не е показано. В този случай трябва незабавно да изпълните. Пациенти с тежки синдром на болкаи минимални симптоми от страна на коремните органи, катетърна ангиография (или MRA) със селективен контраст на аортата и нейната висцерални клонове. В случай на емболия на горната мезентериална артерия, нейните проксимални сегменти са ясно контрастирани.

Що се отнася до дуплексното сканиране и чревната тромбоза, неговото прилагане е затруднено от прекомерното натрупване на газ в чревните бримки, често наблюдавано при тази група пациенти. MRA ви позволява ясно да визуализирате проксимални частимезентериални съдове, но дисталните клони са слабо визуализирани по време на това изследване. Както беше посочено по-рано, трудно е да се открие исхемия или. MRA може да помогне в това отношение, но в момента този метод не се използва широко

Лечение на чревна тромбоза

Във всеки случай първоначално е необходимо да се назначи интензивна терапия, а именно широк обхватвенозно действие, както и системна хепаринизация. Възможността за използване на интервенционални радиологични лечения като ангиопластика и интраартериална мезентериална тромболиза е привлекателна. Решението за евентуалното им използване може да бъде взето директно по време на диагностично изследване, т.е. веднага след поставяне на радиологичната диагноза. Въпреки това, дори в случай на успешна реваскуларизация, вероятността от некроза на която и да е част от червата е доста висока. Понастоящем две основни терапевтични задачи - реваскуларизация при чревна тромбоза и резекция на нежизнеспособна част от червата - могат да бъдат решени само с помощта на отворен хирургична интервенция. Резултатите от тази възможност за лечение в напоследъкса се подобрили, въпреки че смъртността след операция за чревна тромбоза все още остава висока. Според ретроспективен анализ на 92 пациенти е в рамките на 21%.

След кратък курс на подготвителна интензивна терапия, лапаротомията се извършва възможно най-бързо за чревна тромбоза, т.к. състоянието на пациента е спешно. На първо място, е необходимо да се оцени степента на чревната жизнеспособност и да се определи степента на жизнеспособност на червата. Наличието на свободна течност с неприятна миризма в коремната кухина показва широкоразпространена чревна некроза. Исхемичното черво има характерен външен вид, липсва му блясък, боядисано е матово сив цвяти не перисталтира/паретично. Некротичните участъци на червата са боядисани в лилаво-черно, лесно уязвими и имат перфорационен отвор. Запазването на пулсация в проксималните сегменти на мезентериалната артерия показва емболия; пълната липса на пулс, започваща от устието на горната мезентериална артерия, служи като маркер за тромбоза.

В много случаи исхемията по време на чревна тромбоза се оказва толкова обширна и тежка, че хирургичната реваскуларизация е невъзможна и в този случай само палиативно лечение. В случаите, когато има надежда, че червата са достатъчно жизнеспособни, трябва да се извърши реваскуларизация, преди да се вземе решение за необходимостта от резекция. След успешна реваскуларизация, съмнителни по-рано сегменти на червата може да се окажат напълно жизнеспособни и само ясно исхемични зони ще останат за резекция. Реваскуларизацията може да се състои от емболектомия или реконструктивна интервенция за чревна тромбоза.

Емболектомия от горната мезентериална артерия

Започвайки от точката на излизане от под шийката на панкреаса и преди въвеждането в основата на мезентериума, проксималният сегмент на горната мезентериална артерия е изолиран. Артерията се освобождава на разстояние 3-4 см, като се внимава да не се повредят разклоненията й. В случаите, когато пациентът все още не е подложен на системна хепаринизация, се прилагат 5000 единици интравенозно. хепарин. Прави се напречна артериотомия, след което артерията се инспектира проксимално и дистално с катетър 3 или 4 Fr Fogarty (предназначен за емболектомия). Този катетър се използва за отстраняване на емболи и възстановяване на добър пулсиращ кръвен поток. Ако не може да се получи централен кръвен поток, най-вероятно пациентът има тромбоза или стеноза на горната мезентериална артерия, което налага необходимостта от реконструктивна интервенция.

Реконструктивна хирургия на горната мезентериална артерия

Реваскуларизацията се състои от байпас от аортата до отворения сегмент на горната мезентериална артерия или реимплантиране на здрав сегмент от горната мезентериална артерия в аортата. В случай на чревна перфорация или очевидна исхемия, изискваща резекция, не трябва да се използват съдови присадки. В тази ситуация операцията на избор е аорто-мезентериален байпас с реверсирана голяма сафенозна вена или директна реимплантация на горната мезентериална артерия в аортата. IN извънредна ситуацияОбикновено едносъдовата реваскуларизация ще бъде адекватна, въпреки че се смята, че многосъдовата реконструкция е по-ефективна.

Оценяване на жизнеспособността на червата

Не винаги е лесно да се разбере коя част от червата остава нежизнеспособна. Това е особено вярно в случаите на широко разпространена чревна некроза. В същото време решението колко дълго трябва да бъде резекцията при чревна тромбоза е изключително важно, т.к. От това зависят дългосрочните резултати от операцията. Обикновено чревната жизнеспособност се оценява клинично чрез наличието на пулсация на аркадите, цвета на червата, неговата перисталтика и кървене на ръбовете на резецираното черво. В допълнение към определянето на пулсацията на аркадите, можете допълнително да проверите безопасността на кръвния поток на нивото на чревната стена с помощта на доплеров сензор. Освен това можете да използвате доста тромава техника, състояща се от интравенозно приложение на флуоресцеин в доза от 10-15 ml / kg и последващо изследване на червата, осветено от лампа на Wood. Ако веднага след интравенозно приложение на лекарството червата не започнат да светят, това показва неговата нежизнеспособност. Пулсоксиметрията и лазерната доплерова флоуметрия също са ценни методи за оценка на чревната перфузия. Комбинираната употреба обикновено е достатъчна клинична оценкаи доплеров сензор. Исхемичното черво се резецира пестеливо, за да се запази възможно най-голяма част от червата; може да се наложи сегментни резекциис образуването на множество анастомози.

Правилното следоперативно лечение на пациенти, които са претърпели обширна чревна резекция, играе важна роля. В случай, че и тънък, и дебело черво, количеството на загубените течности и електролити (особено нивата на калий) трябва внимателно да се следи. Освен това такива пациенти в ранен постоперативен периодтрябва да се започне пълно парентерално хранене.

След реваскуларизация е обичайна практика да се оставят участъци от червата дори със съмнителна жизнеспособност (особено в случаите, когато има вероятност да възникне синдром на късо черво). В тази ситуация, 24-48 часа след първоначалната хирургична интервенция за чревна тромбоза, е необходима повторна лапаротомия, по време на която се оценява жизнеспособността на тези съмнителни области на червата и се проверява консистенцията чревни анастомози. Ако на този етап жизнеспособността на червата е съмнителна, тогава се планират повторни лапаротомии и се извършват, докато състоянието на останалото черво стане очевидно. Такива пациенти се нуждаят от интензивна терапия с оптимизиране на състоянието на сърцето и дихателните органи, особено ако развият реперфузионен синдром с полиорганна недостатъчност. Понякога, когато се появи синдром на късо черво, пациентите се нуждаят от парентерално хранене.

Ендоваскуларни методи на лечение

В случай на остра чревна тромбоза, тя често вече е некротична към момента на диагностицирането. Ето защо ендоваскуларната интервенция не е показана, т.к пациентът се нуждае от лапаротомия и резекция на некротично черво. В по-малко спешни случаи, когато има време за извършване на ангиография, тя може да открие локална тромбоза или емболия на артерията. В този случай може да се направи опит за интраартериална тромболиза за чревна тромбоза и перкутанна аспирационна тромбектомия, която може да бъде допълнена с балонна ангиопластика или стентиране. Съобщенията за подобни интервенции обаче все още са редки. Дори и в благоприятни ситуации, с помощта само на клиничен прегледили всякакви лабораторни методидиагноза е невъзможно да се предскаже точно разпространението на чревната исхемия. В резултат на това, въпреки че тромболизата и ендоваскуларните техники могат да възстановят адекватен артериален кръвен поток към исхемичното черво, при много пациенти с остра исхемия, поне един от неговите фрагменти може да стане некротичен.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Горната мезентериална артерия доставя цялото тънко черво, цекума, възходящото дебело черво и част от напречното дебело черво.

Източниците на емболизация на горната мезентериална артерия са различни. В 90-95% това са кръвни съсиреци в лявото предсърдие, както и кръвни съсиреци върху протезно или патологично засегната митрална или аортни клапи, частици от мигриращи атероматозни плаки.

Основните клинични признаци на емболия на горната мезентериална артерия:

• внезапно остра болкав областта на пъпа или десния горен квадрант на корема;
• студена лепкава пот;
• повръщане;
• диария (не се появява веднага, понякога след няколко часа);
• чревно кървене (изпускане от анускръв или слуз, оцветени с кръв) - е признак на инфаркт на чревната лигавица; появява се след няколко часа;
• силно подуване на корема, лека болка коремна стенапри палпация;
• появата на симптоми на перитонеално дразнене с прогресирането на патологичния процес (изразено напрежение на коремната стена), което показва некроза на всички слоеве на чревната стена и развитие на перитонит; през този период звуците в червата изчезват;
• наличие на съдов шум в епигастриума;
• спад на кръвното налягане, тахикардия;
• повишена телесна температура;
• изразена левкоцитоза;
• повишена пневматизация на чревните бримки на обикновена рентгенова снимка на коремната кухина;
• оклузия на горната мезентериална артерия, открита чрез перкутанна трансфеморална ретроградна ангиография. Няма консенсус относно необходимостта от извършването му, но много хирурзи смятат тази диагностична процедура за необходима.

Лабораторните изследвания разкриват левкоцитоза, обикновено над 20x10 9 /l, с чревна некроза - метаболитна ацидоза.

При рентгеново изследванеВ коремните органи понякога е възможно да се открият пълни с въздух бримки на червата с изтънени стени, което позволява да се подозира исхемия. Въпреки това, според повечето изследователи, обикновената рентгенова снимка на коремната кухина няма диагностична стойност. За потвърждаване на мезентериална исхемия при пациенти със съмнение за нея се препоръчва извършване на перкутанна трансфеморална ретроградна артериография. Това изследване се счита за първи етап от диагностиката. Може да се извърши без опасност за пациента в случаите, когато няма признаци на перитонит, има стабилност на хемодинамичните параметри, запазена е нормалната бъбречна функция и пациентът не е алергичен към йодсъдържащи вещества. контрастни вещества. Има и противници на ангиографията. Възраженията им са следните. Първо, според тях хората над 45-годишна възраст могат да получат оклузия на висцералните артерии с различна степен на тежест, без да им причиняват забележими нарушения. Следователно, ангиографските признаци на обструкция на мезентериалната артерия, открити при пациенти, няма да помогнат при определяне кога е настъпила тази оклузия и дали тя е причината за тези симптоми. Второ, липсата на агиографски данни за съдова обструкция за хирурга няма решаваща диагностична стойност и при наличие на симптоми на перитонит не може и не трябва да го възпира от лапаротомия. Що се отнася до повечето опитни хирурзи, те, според A. Marston (1989), са съгласни, че ангиографските находки не винаги са специфични и когато има съмнение, е по-безопасно да се оперира пациентът. Въпреки това, те предпочитат да имат ангиографски данни, когато пристъпват към операция при съмнение за оклузия на горната мезентериална артерия.

Лечението на емболия на горната мезентериална артерия е хирургично. Извършва се спешна операция - емболектомия и резекция на некротичния участък на червата. Бърза диагностикаи навременното лечение подобряват резултатите, но като цяло високата смъртност остава. Повторна емболизация се наблюдава в 10-15% от случаите.