Тази операция премахва сегмент тънко черво, който е основата на клина, чийто връх може да достигне корена на мезентериума и включва част от аркадните съдове, а понякога и основния (терминален) клон на горния мезентериална артерияи придружаващата го вена.

Характеристиките на подпомагането при такава резекция са следните:

Асистентът трябва ясно да покаже на хирурга архитектониката на мезентериалните съдове; За да направи това, той изправя отстранената част от червата по оста. повдига и внимателно разтяга мезентериума, изправяйки го по равнината и ориентира тази равнина „към светлината“ - така че хирургът да може ясно да види контурите на съдовете, преминаващи през него;

При лигиране и пресичане на съдовете на мезентериума, асистентът помага на хирурга по горния метод, като предпазва приложените скоби от увисване и откъсване на съдовете;

Помощникът трябва много внимателно да държи краищата на завързаните лигатури, докато бъдат отрязани;

При дисекция на съд между две лигатури, асистентът само леко разтяга краищата на нишките отстрани;

При обличане крайни разклонения мезентериални съдовеблизо до мезентериалния ръб на червата, където почти винаги са скрити в мастната тъкан, асистентът леко изпъква този ръб с пръст към хирурга, така че чрез подчертаване на съдовете да не уврежда чревната стена;

При обилно отлагане на мастна тъкан между слоевете на мезентериума, съдовете „на светлина“ може да не се виждат; в този случай те обикновено се намират чрез докосване и за уверена ориентация и последваща превръзка върху окото се маркира клин, като първо се дисектират серозните слоеве на мезентериума от едната или от двете страни по границата на планираната резекция; в този случай асистентът трябва да гарантира, че такива разрези от двете страни на мезентериума съвпадат; откритите мезентериални съдове са лесно повредени и асистентът трябва да направи всичко възможно, за да ги предпази от разкъсване;

След отстраняване на резецирания сегмент на червата с мезентериалния клин, асистентът помага на хирурга да образува анастомоза, като използва някой от горните методи;

Операцията завършва със зашиване на ръбовете на резецирания мезентериум. В този случай асистентът се стреми да потопи лигираните пънове на съдовете между серозните слоеве в дебелината на мезентериума.

Обширна резекция на тънките черва.Независимо от дължината на отстранения участък на червата по време на обширна резекция, той включва повече от един сегмент, който има независимо кръвоснабдяване от крайните клонове на горните мезентериални съдове, следователно резецираният участък на мезентериума има форма, която не е на клин, а на пирамида, чиято основа е червото.

Лигиране и кръстосване страхотни съдовепри такава резекция тя се извършва последователно, като асистентът разстила пред хирурга не цялата част от мезентериума, която трябва да бъде отстранена, което е невъзможно при широка резекция, а необходимия участък от него. Има различни техники за лигиране на мезентериални съдове. По принцип те се разделят на техники с предварително прилагане на хемостатични скоби и техники, при които хирургът не използва скоби, а прилага лигатура около съда с помощта на хирургическа игла (игла), с помощта на игла на Дешан или с помощта на хемостатична скоба. , перфорирайки мезентериума с неговата аваскуларна зона. Във всички тези случаи е необходима активната помощ на асистент при задържането и издърпването на конеца, а понякога и при завързването на лигатурата. В този случай асистентът привежда двата края на конеца на своята страна. По време на обширна резекция на червата, асистентът, заедно с хирурга, изяснява кръвоснабдяването на краищата на останалото черво, преди да извърши анастомоза.

Зашиването на мезентериален дефект след обширна резекция е технически по-трудно, отколкото след клиновидна резекция, но задачите на асистента тук не са коренно различни.

РЕЗЕКЦИЯ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО

Запазвайки класификацията на видовете резекция на тънките черва, отбелязвам, че клиновидна и дори сегментна резекция на стената дебело червосе произвеждат много по-рядко, тъй като най чести показаниякъм тази операция са злокачествени новообразувания, налагащи обширни резекции с отстраняване на регионалните лимфни пътища и колектори.

Характеристиките на резекцията на дебелото черво се определят от топографските и анатомични характеристики на местоположението му по отношение на задния слой на перитонеума, лигаментен апарат, голям оментум, съседни органи, както и особеностите на неговото кръвоснабдяване (наличие на арка на Риолан, съдови бримки в мастните придатъци, строго сегментно кръвоснабдяване на стената) и силно инфектирано съдържание, особено в лявата му половина. Тези характеристики създават определени трудности на етапа на мобилизиране на отстранената част от червата, тъй като лигирането на главния артериален ствол води до изключване на кръвоснабдяването на голяма част от червата и принудителното му отстраняване, а лигирането на мастния придатък може водят до некроза на малка част от чревната стена, предназначена за образуване на анастомоза, и тази некроза се развива след операция.

Помощник за дублиране различни видовеанастомози, завършващи резекцията, или при отстраняване на резектираните краища на червата до коремна стенапод формата на едноцевна фистула на дебелото черво са описани по-горе. Характеристиките на помощ при резекция на дебелото черво се определят от характеристиките на мобилизацията на различните му части.

Следните са типични видове резекция на дебелото черво; резекция сигмоидно дебело черво, резекция на напречното дебело черво, дясна и лява хемиколектомия и резекция на илеоцекалния ъгъл като съкратена версия на дясната хемиколектомия.

Резекция на сигмоидното дебело черво.Тази операция, поради свободното интраперитонеално разположение на сигмоидното дебело черво, неговата подвижност и архитектониката на сигмоидните артерии, е най-близка по своята техника до резекция на тънките черва. В този случай се извършва клиновидна резекция на чревната стена (закриване на фистула, единичен полип и др.), сегментна резекция и обширна резекция на червата.

Въпреки свободното разположение на сигмоидното дебело черво, то често се слива с париеталния перитонеум, маточните придатъци при жените и поради природата патологичен процес- и с други околни органи. Често тези сраствания включват мастни възглавнички.

Мезентериумът на сигмоидното дебело черво обикновено се слива с париеталния слой на перитонеума. Мобилизирането на червата започва с дисекцията на тези сраствания.

Задачите на асистента са:

Енергично издърпване навън (наляво) на ръба на разреза на коремната стена с помощта на дълбоко огледало;

Прибиране на тънките чревни бримки навътре (надясно) за излагане медиална повърхностмезентериум на сигмоидното дебело черво; тази техника се извършва с помощта на големи марлени салфетки;

Отстраняване на червата от таза и издърпването им нагоре, докато хирургът работи върху мезентериума му;

Помощта при лигиране на съдове, дисекция на мезентериума и самата чревна стена и зашиване на мезентериалния дефект е подобна на помощта при резекция на тънките черва. Мезентериалният ръб на червата обикновено е по-дълбоко скрит в мастната тъкан на мезентериума, отколкото същия ръб на тънките черва, но стената на сигмоидното дебело черво е по-тънка и асистентът трябва да бъде много внимателен да не отвори лумена му.

Операцията завършва или с анастомоза, или с довеждане на двата края към коремната стена (по Микулич, по Греков), или плътно зашиване („запушване”) на аборалния край и довеждане на оралния край към коремната стена под формата на едноцев анус - обструктивна резекция (по Hartmann).

Резекция на напречното дебело черво.За да мобилизирате червата, е необходимо да отрежете стомашно-чревния лигамент. Техниката на този етап е подобна на дисекцията на този лигамент при мобилизиране на по-голямата кривина на стомаха (виж Глава 7), но тук е необходимо да се запазят двата ствола на гастроепиплоичните артерии и да се лигират само техните оментални клонове. При извършване на този етап асистентът прибира стомаха, измества по-голямата кривина заедно с гастроепиплоичните артерии нагоре и мобилизираното черво надолу. За да направите това, е удобно да вкарате пръстите си в оменталната бурса през прозорец, направен в аваскуларната част на стомашно-чревния лигамент (фиг. 81). В този случай асистентът леко разтяга лигамента и показва на хирурга изпъкналите оментални клони на гастроепиплоичните съдове и едновременно с това предпазва мезентериума на напречното дебело черво от увреждане, измествайки го надолу.

Болестите и нараняванията на опорно-двигателния апарат са много чести и много от тях могат да бъдат лекувани хирургичен метод. Сред всички операции в ортопедията и травматологията, костната резекция е много широко използвана. В някои случаи се извършва като самостоятелна операция, в други - като етап хирургично лечениепатология на костите или ставите.

Костна резекция и нейната цел

Терминът резекция означава отстраняване на област (от лат. resection - изрязване, отстраняване на част от нещо). По-специално, изрязването на костен фрагмент е необходимо за лечение на редица заболявания. Извършва се в следните случаи:

• за отстраняване на костни тумори;
• за отстраняване на фокуса на възпаление при остеомиелит, туберкулоза;
• за лечение на кости при фрактури;
• при лечение на фалшиви стави, образувани в областта на фрактури вместо костно сливане;
• за премахване на различни деформации;
• за ставни заболявания за образуване ставни повърхности;
• премахване на вродени и придобити деформации на костите и ставите;
• за удължаване или скъсяване на крайниците;
• за вземане на костен фрагмент по време на остеопластична операция.

Костта има пластични свойства и е способна на възстановяване. Затова, колкото и парадоксално да звучи, отстраняването на нейния участък се използва именно с цел възстановяване на целостта и формата на костта.

Видове костни резекции

В зависимост от мястото на отстраняване на фрагмента има 2 вида резекция на костта:

• сегментен;
• регионален

Сегменталното отстраняване на участък се извършва по дължината на костта, тоест с нарушение на нейната непрекъснатост. Така например се извършва отстраняване на тумор или област гнойно възпалениеза остеомиелит - резекция на ребрата, костите на краката и т.н.

Маргиналната резекция не нарушава цялостната цялост на костта по нейната дължина. Изпълнява се в крайните му участъци или по целия ръб.

Този метод се използва за отстраняване на патологични образувания (тумори, екзостози - костни израстъци, шипове) в областта на епифизите на костите, както и за замяната им с изкуствена протеза.

Вид такава операция е моделираща резекция - изрязване на деформирани ставни повърхности, костни глави, които създават неподвижност на ставата. След това се оформят нови гладки повърхности, покрити със сухожилна фасция или синтетичен материал за плъзгане и възстановяване на движението в ставата. Пример за това е операция за анкилоза на ставата, валгусна деформация на първите пръсти.

Надлъжната маргинална резекция се извършва при остеопластични операции, когато фрагмент от радиален или пищял, ребра и го имплантирайте в болната кост или гръбначен стълб.

Тъй като костта е покрита с плътни влакна съединителната тъкан– периост, има 2 вида резекция според метода на обработка на тази мембрана:

• субпериостален;
• транспериостален.

При субпериосталния метод се запазва костната обвивка, тя само се изрязва и отлепва със специална рашпил и след отстраняване на костния фрагмент се поставя на мястото му. Ето как го правят остеопластична хирургия. Транспериосталното отстраняване се извършва заедно с периоста - при тумори, туберкулоза, когато мембраната не може да се запази, защото може да съдържа туберкулозни бацили или ракови клетки.

Резекцията не трябва да се бърка с трепанацията на костта, когато тя просто се отваря, но фрагментите не се отстраняват. Например, трепонирайте гръдната кост с дебела игла или тазови костида вземе материал на .

Технология на работа

Костната резекция може да се извърши под обща или локална анестезия. Но повечето от тези операции се извършват под анестезия, тъй като не всеки пациент може спокойно да възприема шумови ефекти по време на манипулация на костите - звук на длето, звук на трион и т.н. Всъщност инструментите на травматологичния хирург наподобяват тези на механика и имат същите имена: чук, длето, трион, телбод, тел, винт. Само че тези инструменти са много по-елегантни, изработени от специална инструментална стомана, а специалистът, който ги притежава, има много по-големи умения и сръчност от един ключар.

Съвременните технологии за костна хирургия се променят, появяват се нови видове инструменти, нови материали за фиксация, нови устройства - миниплаки, минивинтове, титаниеви чипове и др., които са по-малко травматични, по-елегантни и функционални.

Следоперативен период

След всяка костна резекция е необходим период на обездвижване, докато настъпи сливане и е необходим период на възстановяване. Тяхната продължителност може да варира в зависимост от естеството на операцията и самото заболяване.

Необходимо е да следвате всички предписания на лекаря, да следвате диета и да правите упражнения. терапевтични упражнения. Диетата трябва да съдържа достатъчно количество протеини, фосфор, калций и витамини. Необходимо е да се ядат риба, млечни продукти, сирена, яйца, бобови растения и птиче месо. Ограничете приема на въглехидрати и мазнини, спортувайте физически упражненияза предотвратяване на наддаване на тегло.

съвет:периодът на обездвижване изобщо не означава необходимостта от пълно обездвижване на крайника. Преди отстраняване на гипса или фиксатора е необходимо редовно да се извършват упражнения за свободните, нефиксирани стави на крайника - флексия, екстензия и да се извършват доброволни мускулни контракции под превръзката. Това ще предотврати развитието на ставна контрактура, стагнация на кръвта и свързаната с нея тромбоза.

Костната резекция се извършва по строги показания, от висококвалифицирани специалисти. Резултатът от операцията до голяма степен зависи от качеството на рехабилитационните мерки, където ролята на самия пациент е голяма.

Видео

внимание!Информацията в сайта е представена от специалисти, но е само с информационна цел и не може да се използва за самолечение. Непременно се консултирайте с Вашия лекар!

(операционна процедура)

1. Торакотомия.

2. Оглед на плевралната кухина и изолиране на белия дроб от срастванията. След отваряне плеврална кухина, хирургът внимателно провежда визуална и палпаторна проверка на него. След това започва да отделя белия дроб от срастванията. В зависимост от броя и плътността на плевралните сраствания, разделянето им се извършва с помощта на туфер или туфер и дълга ножица.

3. Изолиране на сегментния бронх и съдове. След отваряне на плевралната кухина и изолиране на белия дроб от сливането, хирургът преминава към основния етап на операцията - изолиране и лигиране на сегментния бронх и съдове. Характеристика на тези операции е трудността при откриване на съдовете на сегмента и определяне на границите на сегмента. За да изолира желания сегмент, хирургът използва малки, стегнати накрайници и дълги, извити ножици.

4. Лечение на бронхите. Бронхът се зашива с апарат УО-40, след което периферната му част се превързва с копринена лигатура № 6 и се пресича между апарата и лигатурата. За лигиране на артерията трябва да се приложат последователно две лигатури с дължина 40 cm (коприна № 4), а след това за зашиване на централния пън - коприна № 2 върху кръгла игла. След лечение на артерията и бронха, хирургът започва да отделя сегмента от съседните области на белия дроб. За лигиране на междусегментните вени му се поставят дълги скоби тип Billroth с тънки челюсти.

След отстраняване на сегмента от плевралната кухина, те започват лигиране на междусегментните вени. За тази цел е препоръчително да използвате тънка коприна №3. Лигатурата за работа дълбоко в плевралната кухина трябва да е достатъчно дълга (40-50 см). Бронхиалното пънче е покрито с плеврата или съседни области на белодробната тъкан. За да направите това, по-добре е да използвате атравматични игли с тънък найлон.

Пулмонектомия– отстраняване на целия бял дроб.

Показания: А. злокачествени тумори b. някои форми на туберкулоза c. бронхиектазии и др.

Техника на пулмонектомия:

1. Предно-латерална или задно-латерална интеркостална торакотомия.
2. Изолираме белия дроб от вътреплеврални сраствания (пневмолиза) и отваряме медиастиналната плевра.
3. Подчертаваме елементите на корена на белия дроб. Лекуваме белодробните съдове и бронхите изолирано, започвайки от белодробната артерия. При ракови лезии те започват от вена (за да се избегне възможността от туморни метастази).
4. Превързване белодробна артерия, като първо поставяме и завързваме първата централна лигатура, 2 см под нея поставяме и завързваме втората периферна лигатура, а след това между тях поставяме трета прободна лигатура за сигурно затваряне на съдовите пънчета. Между втората и третата лигатура пресичаме съда. Подобни действияизпълнявам с белодробна венаи бронхиална артерия и вена.
5. Прилагаме скоба към бронха, оставяйки пънче от 5-7 mm и пресичаме бронха, така че двете устни да са еднакви по дължина. Лекуваме бронхиалното пънче с бронхиален констриктор или прилагаме серия от ръчни U-образни конци.
6. Отстраняваме белия дроб.
7. Извършваме плевризация на белодробната тъкан с медиастинална плевра.
8. Проверяваме плътността на бронхиалния пън (в плевралната кухина се излива топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид - липсата на въздушни мехурчета показва плътността на бронхиалния пън).
9. Извършваме дренаж на плевралната кухина чрез пункция в гръдна стенана нивото на 8-9 междуребрие по средната аксиларна линия.
10. Затваряме раната на гърдите слой по слой.

Лобектомия– отстраняване на дял от белия дроб.

Показания: А. хронични гнойни процеси (абсцеси, бронхиектазии) b. тумори в рамките на един лоб c. туберкулозни кухини

Техника на лобектомия (използвайки примера на долния лоб на десния бял дроб):

1. Предно-латерална торакотомия с разделяне на пето и шесто ребро
2. Изолираме белия дроб от вътреплеврални сраствания (пневмолиза) и отваряме медиастиналната плевра.
3. Глупаво разделяме интерлобарната пукнатина между долния и горния лоб и в дълбочината на фисурата намираме мястото на разделяне на главния бронх на лобарни бронхи, както и артериите, отиващи към горния и средния лоб
4. Под началото на артерията на средния лоб ние лигираме и пресичаме крайния ствол на белодробната артерия, отивайки към долния лоб.
5. Пресичаме лобарния бронх и прилагаме ръчен или механичен шев. Бронхиалното пънче трябва да е късо и да не е лишено от серозно покритие.
6. Отстраняваме долния лоб на белия дроб.
7. Извършваме плевризация на пънчето, като използваме медиастиналната плевра и зашиваме горния и средния дял на белия дроб към него.
8. Дренираме плевралната кухина и зашиваме гръдната рана слой по слой.

Сегментектомия– отстраняване на сегмент от белия дроб.

Показания:А. туберкулозна кухина б. ехинококови и бронхогенни кисти

Техника на сегментектомия:

1. Подходяща торакотомия в зависимост от местоположението на засегнатия сегмент.
2. Пневмолиза, ние изследваме белия дроб, за да идентифицираме границите на патологичния процес
3. Дисектираме медиастиналната плевра над корена на белия дроб и, водени от лобарен бронхсе придвижваме навън към сегментния бронх.
4. Изолираме и лигираме белодробната артерия и вена по общите правила.
5. Първо пресичаме сегментния бронх, след това съдовете.
6. Чрез издърпване на скобата, поставена върху бронха и кръстосаните съдове, тъпо разделяме засегнатите белодробен сегментот здрава тъкан. Да направим дисекция висцерална плевраи отстранете засегнатата област.
7. Внимателна хемостаза на раната, постигаме надеждно запечатване на напомпания бял дроб.
8. С помощта на прекъснати копринени конци плевризираме леглото на отстранения сегмент със слоеве медиастинална плевра.
9. Чрез допълнителен разрез вкарваме дренажна тръба в плевралната кухина и установяваме активна аспирация. Затваряме раната на гърдите слой по слой.

Д.В. Сикорски1, А.А. Чернявски2, А.Н. Володин1, С.О. Podvyaznikov3, S.V. Пиенини2

1 GBUZ NO "Нижегородски областен онкологичен диспансер", клон № 1, Нижни Новгород
2 GBOU VPO „Държава Нижни Новгород медицинска академия» Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Нижни Новгород
3 GBOU DPO "Руска медицинска академия за следдипломно образование" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва

Резюме. Статията предоставя информация за хирургичната техника на сегментарна резекция и реконструкция Долна челюстс помощта на титаниева плоча, която го покрива мускулна частгръдно ламбо и функционални резултати при хирургично лечение на локално авансирал рак на предната устна кухина след предишна лъчева и химиолъчева терапия.
Ключови думи: долна челюст, сегментна резекция, реконструктивна плоча, гръдно ламбо.

Въведение

Сегментната резекция на брадичката на долната челюст в някои случаи е неразделна част от комбинираната разширена хирургия при локално напреднал и рецидивиращ орофарингеален рак. В тази клинична ситуация винаги е актуален въпросът за възможността за реконструкция на долната челюст след нейната сегментна резекция.

Непрекъснатостта на мандибуларната дъга не се възстановява след сегментна резекция при соматично отслабени пациенти, особено с голяма степен на резецираната област на долната челюст; при липса на възможност лечебно заведениеосигури адекватна реконструкция.

В тези случаи дефицитът само на меките и покривните тъкани на предната устна кухина се компенсира, например, с помощта на гръдно-мускулно-кожно ламбо. Това е компромисен вариант реконструктивен етапОперацията осигурява възстановяване на целостта на епителната покривка без фиксиране на фрагментите на долната челюст един към друг, които впоследствие се изместват медиално и отзад поради сцеплението на птеригоидните мускули (главно медиалния).

Известна е тежестта на функционалните нарушения, което води до нарушаване на непрекъснатостта на дъгата на долната челюст със сегментна резекция на брадичката. В допълнение към дефицита на меките и покривните тъкани в края на резекционния етап на операцията има дефект на долната челюст в областта на брадичката.

Именно резекцията на брадичката на долната челюст, която е мястото на фиксиране на мускулните групи на езика, причинява най-тежките функционални нарушения, свързани със задната дислокация на езика без предишна връзка с дъгата на долната челюст. .

При сегментарна резекция на менталната част на долната челюст се пресичат двете предни коремчета на дигастралния мускул. В този случай хиоидната кост се движи надолу и назад, към която са прикрепени надхиоидните и инфрахиоидните мускули, които също участват в акта на преглъщане.

Тези функционални нарушения се дължат на нарушена подвижност на езика, предимно с ограничение в избутването му напред, и се проявяват със затруднено преглъщане и артикулация. Тоест, тези нарушения на високо координирания акт на преглъщане и артикулация водят до най-изразената социална дезадаптация на пациентите.

Невъзможността за адекватно преглъщане налага продължително хранене със сонда и гастростомия. Аспирация на оралното съдържание в горната част Въздушни пътищае индикация за поддържане на трахеостомия за дълъг период от време за извършване на адекватна санация. Дългосрочното запазване на трахеостомията е особено необходимо при персистираща задна дислокация на езика, която може да доведе до асфиксия, особено в легнало положение и по време на сън. Такива пациенти са напълно зависими от постоянна външна грижа поради невъзможността да се хранят самостоятелно и поради затруднения в комуникацията поради затруднено формиране на речта.

Това са най-тежките функционални последици от операция, придружена със сегментна резекция на брадичката на долната челюст, освен страха козметични дефекти, често карат пациентите да отказват това, от което се нуждаят хирургична интервенцияпри комбинирано и комплексно лечение.

В тази работа основният интерес е клинични случаи, при които се предвижда възстановяване на независимото преглъщане след операция, т.е. без намеса в задни региониустната кухина и орофарингеалните структури.

Материали и методи

Тази работа се основава на клинични наблюдения на 81 пациенти с локално напреднал и рецидивиращ орофарингеален рак, които са претърпели хирургично лечение в 1-во онкологично отделение на Областния онкологичен диспансер в Нижни Новгород, клон № 1 (до 2010 г. - Държавна бюджетна институция Онкологичен диспансер) .. Нижни Новгород") в периода от 2005 до 2011 г. (Таблица 1).

Първата (основна) група включва пациенти, претърпели комбинирани разширени операции, състоящи се от едновременно отстраняване на орофарингеален тумор и лимфни възли на шията с нарушаване на непрекъснатостта на долночелюстната дъга - 40 пациенти.

Във втора (контролна) група - 41 пациенти - оперативното лечение е извършено стандартно без интервенция на долната челюст и се състои в стандартна ексцизия първичен тумор(14 пациенти), операции на лимфодренажните пътища на шията (17 пациенти) или тяхното едновременно извършване (10 пациенти).

Нарушенията в непрекъснатостта на мандибуларната дъга включват средна мандибулотомия като достъп до тумори на "задни локализации" и сегментна резекция на долната челюст, включително с едноетапна реконструкция.

При 31 пациенти е извършена сегментна резекция на долна челюст. От тях първичното възстановяване на непрекъснатостта на долночелюстната дъга чрез реконструкция титанова плоча Conmet е извършен на 8 пациенти. Според естеството и обема на извършените операции пациентите са разделени на 2 групи (Диаграма 1) Даден е клиничен пример под формата на извлечение от медицинската история.

Пациент З., 60 години, медицинска история № 2509, е хоспитализиран през 2009 г. с диагноза мукоепидермоид C-r малък слюнчена жлезапредни части на дъното на устата, прерастващи в областта на брадичката на долната челюст T4aN0M0 IVa етап.

Състояние след лъчетерапияпрез 2008 г. SOD 60 Gy Meta in Лимфните възлишия вляво с излекуван първичен тумор. Състояние след оперативно лечение през 2009 г. Рецидив с деструкция на брадичната област на долната челюст.

Поради очакваната ниска чувствителност на тумора, която има хистологична структура, съответстваща на мукоепидермоиден рак, на химиотерапия, както и връщане на заболяването след прилагане на SOD 60 Gy, единственият възможен вариантПротивотуморното лечение остава да се извърши многокомпонентна операция.

Извършени са фасциално-обвивна ексцизия на тъканта на шията вдясно, трахеостомия, сегментна резекция на брадичката на долната челюст и резекция на тъканите на дъното на устата, реконструкция

брадичка на долна челюст с титаниева пластина на Conmet, пластика с пекторално кожно-мускулно ламбо. Плаката за реконструкция е избрана за възстановяване на непрекъснатостта на мандибуларната дъга поради липсата на микрохирургични възможности за реваскуларизация на костния автотрансплантат.

Мускулите на езика се зашиват към мускулната дръжка на гръдната ламба, която покрива титаниевата реконструктивна пластина, за да се намали задната дислокация на езика. Считаме, че тази техника е задължителна при извършване на реконструктивния етап на операцията след сегментна резекция на брадичката на долната челюст. По този начин се оформя дъното на устата с фиксиране на мускулите на езика. Тази техника също така предотвратява изместването хиоидна костотзад и надолу, осигурявайки адекватното му положение след операцията.

В близко бъдеще постоперативен периодбеше отбелязана тотална некроза на кожната област. След некректомия, която се състои в отстраняване на нежизнеспособна кожа и подкожна мазнина с гръдна тъкан, беше отбелязано адекватно кръвоснабдяване на големия гръден мускул, който покрива реконструктивната плоча. Впоследствие повърхността на големия гръден мускул, обърната към устната кухина, претърпява епителизация.

Възстановяването на преглъщането отне много време, над 2 месеца. Такъв дълъг период на рехабилитация е свързан не само с времето на епителизация на големия гръден мускул в устната кухина и продължаването на храненето чрез сонда, но в по-голяма степен с продължителността на образуването на адекватни белези между мускулите на език и големия гръден мускул, които са фиксирани един към друг. Трахеостомията също се поддържа дълго време за адекватно саниране на трахеята по време на обучението за преглъщане.

резултати

Сравнено функционални резултатиЗадължително е да се вземе предвид разделянето на пациентите на групи в зависимост от състоянието на долната челюст в края на резекционния етап на операцията.

В контролната група възстановяването на преглъщането съответства на времето за оздравяване следоперативна ранав устната кухина, като се вземе предвид функционалният дефицит, предшестващ операцията, както и облекчаването на следоперативния оток.

В основната група възстановяването на адекватното преглъщане е повлияно от различни фактори, включително зависимост от отстраняване на меките тъкани и нарушаване на непрекъснатостта на долночелюстната дъга.

При извършване на тотална глосектомия всички пациенти са подложени на гастростомна сонда поради невъзможност за самостоятелно преглъщане поради масивен мекотъканен дефект в структурите, поддържащи акта на преглъщане. В случаите на резекция на стените на орофаринкса, възстановяването на преглъщането настъпва със закъснение.

Нивото на сегментна резекция също има значително влияние върху възстановяването на независимото преглъщане. По този начин резекцията на тялото на долната челюст, нейната задна трета и клонове без отстраняване на значително количество мека тъкан не доведе до значителни нарушения на гълтането.

Основните проблеми с възстановяването на самостоятелно адекватно преглъщане са при пациенти, претърпели сегментна резекция на брадичката на долната челюст. Това е групата пациенти, при които е прогнозирано възстановяване на независимото преглъщане. Именно тези пациенти се нуждаеха от по-продължителен престой на трахеостомата и назоезофагеалната тръба в следоперативния период - до 2,5 месеца след операцията.

Дискусия

Понастоящем в хирургията на тумори на главата и шията реконструкцията на долната челюст се извършва главно с помощта на реконструктивна плоча

Или чрез реваскуларизирани костни автотрансплантати. Използването на реконструктивна плоча е възможно много по-често от реваскуларизираните костни автотрансплантати, които са приложими само в условията на високотехнологично оборудване.

Въпросът с отхвърлянето на реконструктивната плоча е много актуален и все още не е напълно решен. Това се потвърждава от редица публикации, посветени на изследването и обсъждането на този проблем. Ето защо е уместно разработването на нови методи за покриване на реконструктивната плоча при възстановяване на долната челюст след сегментна резекция.

Изригването на реконструктивната пластина, използвана за възстановяване на непрекъснатостта на мандибуларната дъга, е много сериозно усложнение и може да доведе до необходимост от повторна операция при тази трудна група пациенти.

Наблюдавахме случаи на некроза на кожната област на пекторалното мускулно-кожно ламбо по време на реконструкция на следрезекционен дефект. В тази ситуация зоната на кожата изпълнява функцията на „биологична превръзка“ - образуването на гранулации върху мускулната тъкан се извършва изолирано от заобикаляща средаи след отстраняване на нежизнеспособна кожа, дефектът често е адекватно покрит мускулна тъкан, покрити с гранули, които бързо епителизират.

Използвахме този феномен, за да оправдаем използването на мускулната част на ламбото за покриване на реконструктивната плоча в случай на дефицит на мека тъкан след завършване на етапа на резекция на операцията.

Въз основа на собствени клинични наблюдения беше предложен, внедрен и внедрен в практиката метод за покриване на реконструктивната пластина с мускулната част на гръдното ламбо при сегментна резекция на долна челюст и възстановяване на нейната непрекъснатост с титаниева пластина с достатъчна площ от покривна тъкан (кожа и лигавица) и дефицит на мека тъкан.

Въз основа на резултатите от работата е получен патент за изобретение № 2477083 „Метод за покриване на реконструктивна плоча по време на реконструкция на долна челюст след сегментна резекция“, публикуван в бюлетин. № 7, 03/10/2013.

Провеждайки клинични наблюдения на пациенти с локално напреднал и рецидивиращ орофарингеален рак, стигнахме до извода, че нарушаването на непрекъснатостта на долночелюстната дъга, в сравнение с други фактори, има най-значим ефект върху честотата на следоперативни усложнения, както и честотата на туморна прогресия след хирургично лечение.

За оценка хирургична техникаи функционални резултати, други фактори имат по-малко влияние. Дори разликата в получената SOD има по-малко влияние върху развитието на следоперативни усложнения.

заключения

Сегментната резекция на брадичката на долната челюст води до най-значимите за пациентите функционални нарушения - затруднено дишане, преглъщане и артикулация.

Освен това дори реконструкцията на долната челюст не винаги води до пълна рехабилитация, тъй като дори фиксирането на мускулите на езика към гръдния капак, който покрива реконструктивната плоча, не гарантира предишната връзка на езика с възстановената дъга на долната част на челюстта. челюст.

Предложеният метод може да се препоръча за покриване на реконструктивната пластина с мускулната част на гръдното ламбо без кожен участък при възстановяване на дъгата на долната челюст след нейната сегментна резекция при наличие на достатъчно покривна тъкан (кожа, лигавица) и при дефицит на меки тъкани.

Литература

1. Кропотов М.А. Органосъхраняващи и реконструктивни операциина долната челюст комбинирано лечениерак на устната лигавица: дисертация. ... док. пчелен мед. Науки / M.A. Кропотов. - М., 2003 / 36 с.

2. Матякин Е.Г. Видове резекции на долната челюст и методи за пластична хирургия при рак на устната кухина / E.G. Матякин, М.Д. Алиев, А.А. Уваров [и др.] // Резюмета на I Международен симпозиум по пластична и реконструктивна хирургия в онкологията. - М., 1997 - С. 104/106.

3. Сикорски Д.В. Покриване на реконструктивна плоча с помощта на мускулната част на гръдния капак по време на реконструкция на долната челюст след сегментна резекция / D.V. Сикорски, А.Н. Володин, А.А. Чернявски // Тумори на главата и шията. - 2012. - № 1. - С. 17-22.

4. Сикорски Д.В. Метод за покриване на реконструктивна плоча по време на реконструкция на долна челюст след сегментна резекция / D.V. Сикорски, А.Н. Володин // Патент RU клас. A61B17/00 № 2477083 // Бюлетин. № 7, 03/10/2013.

5. Ариян С. Миокутанното ламбо на големия гръден мускул. Универсално ламбо за реконструкция на главата и шията / С. Ариян // Пласт. Реконстр. Surg. - 1979. - кн. 63. - № 1. - С. 73-81.

6. Davidson J. Сравнение на резултатите след оромандибуларна реконструкция с използване на радиално ламбо на предмишницата с радиална кост или реконструктивна плоча / J. Davidson, V. Boyd, P. Gullane // Plast. Реконстр. Surg. - 1991. - кн. 88. - № 2. - С. 201-208.

7. Guerrissi J.O. Незабавна реконструкция на мандибула с използване на реконструктивна система от титаниева плоча и мускулно-кожно ламбо на гръден мускул / J.O. Гериси, Г. А. Taborda // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. - 2000. - кн. 28. - С. 284-285.

8. Хойо Дж.А. Първична мандибуларна реконструкция с мостови плочи / J.A. Хойо, Дж.Ф. Санроман, П.Р. Bueno // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. - 1994. - кн. 22. - № 1. - С. 43-48.

9. Майзел Р.Х. Остеомиокутанна реконструкция на устната кухина / R.H. Майзел, Г. Л. Адамс // Арх. Отоларингол. - 1983. - кн. 109. - С. 731-734.

10. Шах Дж.П. Усложнения на миокутанното ламбо на pectoralis major при реконструкция на главата и шията / J.P. Шах, В. Харибхакти, Т.Р. Loree // Am. J. Surg. - 1990. - кн. 160. - № 4. - С. 352-355.