Всяка промяна в позицията на сърцето се дължи на въртенето му около три оси: предно-задна (сагитална), надлъжна (дълга) и напречна (хоризонтална). Размерът и посоката на ЕКГ вълните в различни отвеждания определят електрическите позиции на сърцето (фиг. 16).

Ориз. 16. Диаграма на въртенето на сърцето около различни оси. Стрелките показват посоката на въртене на сърцето: а - около предно-задната ос; b - около дългата ос; c - около напречната ос.

Когато сърцето се върти около предно-задната ос (фиг. 16, а), сърцето заема хоризонтално или вертикално положение, което е най-ясно отразено в стандартните проводници. Хоризонталното положение на сърцето води до отклонение на електрическата му ос наляво, а вертикалното положение - надясно. Хоризонталното и вертикалното положение на сърцето също се отразява в еднополюсни отвеждания от крайниците (виж по-горе).

Завъртането на сърцето по дългата (надлъжна) ос (фиг. 16, b) се извършва както по посока на часовниковата стрелка, така и в обратна посока и също така причинява промени в ЕКГ във всички проводници. Такъв обрат се наблюдава по време на редица физиологични процеси: промяна в позицията на тялото, акт на дишане, физически стрес и др.

Когато сърцето се върти около напречната (хоризонтална) ос, върхът на сърцето се измества или отпред, или отзад (фиг. 16, c). Въртенето на сърцето около напречната ос се отразява в еднополярните отвеждания на крайниците.

Уилсън предлага да се определи електрическото положение на сърцето чрез зъбите на еднополюсните проводници на гърдите и крайниците. Електрокардиографията разграничава 5 позиции на сърцето: вертикална, полувертикална, междинна, полухоризонтална и хоризонтална.

Когато електрическото положение на сърцето е вертикално (ъгъл а е +90°), формата на QRS комплекса в еднополюсния проводник от лявата ръка е подобна на тази, наблюдавана в десните позиции на гръдните проводници, а формата на QRS комплексът в еднополюсния проводник от левия крак е подобен на този, наблюдаван в левите позиции на гръдните проводници (фиг. 17).

Ориз. 17. Електрокардиограма на лице с здраво сърцев стандартен гръден кош и разширен еднополюсен крайник води със сърцето във вертикално положение в гърдите (обозначенията са същите като на фиг. 11): 1 - дясна камера; 2 - лява камера.

В полувертикално положение (ъгълът α е +60°), формата на QRS комплекса в еднополюсния проводник от левия крак е подобна на тази, наблюдавана в левите позиции на гръдните проводници.

В междинна позиция на сърцето (ъгъл a е 4-30 °), формата на QRS комплекса в еднополярното отвеждане от лявата ръка и левия крак е подобна на тази, наблюдавана в левите позиции на гръдните отвеждания.

При полухоризонтално положение на сърцето (ъгълът a е 0 °), формата на QRS комплекса в еднополюсния проводник от лявата ръка е подобна на тази, наблюдавана в левите позиции на гръдните проводници.

Когато сърцето е в хоризонтално положение (ъгълът α е -30°), формата на QRS комплекса в еднополюсния проводник от лявата ръка е подобна на тази, наблюдавана в левите позиции на гръдните проводници, а формата на QRS комплексът в еднополюсния проводник от левия крак е подобен на този, наблюдаван в десните позиции на гръдните проводници (фиг. . 18).

Ориз. 18. Електрокардиограма на човек със здраво сърце в стандартни, гръдни и увеличени еднополюсни крайници с хоризонтално положение на сърцето (обозначенията са същите като на фиг. 11): 1 - дясно предсърдие; 2 - дясна камера; 3 - лява камера.

В случаите, когато няма сходство между униполярните отвеждания на гърдите и униполярните отвеждания на крайниците, електрическата позиция на сърцето е неопределима. Рентгеновите данни показват, че ЕКГ не винаги отразява точно позицията на сърцето.

ЕКГ обикновено се записва в легнало положение.

Различни позиции на субекта (вертикално, хоризонтално, от дясната или лявата страна), променяйки позицията на сърцето, причиняват промени в ЕКГ вълните.

Във вертикално положение броят на сърдечните контракции се увеличава, електрическата ос на сърцето се отклонява надясно. Това причинява съответните промени в размера и посоката на ЕКГ вълните в стандартните и гръдните отвеждания. Продължителността на QRS комплекса намалява. Размерът на вълната Т намалява, особено в отвеждания II и III. RS-T сегментът в тези отвеждания е леко изместен надолу.

Когато е разположено от дясната страна, електрическата ос на сърцето се върти около дългата ос обратно на часовниковата стрелка, а когато е позиционирано от лявата страна, се върти по посока на часовниковата стрелка със съответните ЕКГ промени.

Формата и посоката на ЕКГ вълните при деца се различават от ЕКГ на възрастен. В напреднала възраст P и T вълните често са намалени. Продължителност P-Q интервали QRS комплексът обикновено е на горната граница на нормата. С възрастта отклонението на електрическата ос на сърцето наляво е много по-често. Систоличното отчитане често е малко по-високо от очакваното.

При жените амплитудата на P, T вълните и QRS комплекса е малко по-малка в стандартните и прекордиалните отвеждания. По-често има изместване на RS-T сегмента и отрицателна Т вълна в олово III.

Площта на вълните на QRS комплекса е по-малка. Вентрикуларният градиент е по-малък и отклонен повече наляво, U вълната е по-голяма. Продължителността на P-Q интервала и QRS комплекса е средно по-кратка. Продължителността на електрическата систола и систоличния индикатор са по-дълги.

С преобладаващ ефект върху сърцето парасимпатиков дялвегетативната нервна система, броят на сърдечните контракции намалява. P вълната намалява и понякога леко се повишава. Продължителността на P-Q интервала леко се увеличава. Въпросът за влиянието на парасимпатиковия отдел върху Т вълната не може да се счита за напълно изяснен. Според някои данни вълната Т намалява, според други се увеличава. Q-T сегментът често намалява.

С преобладаващ ефект върху сърцето на симпатиковия отдел на автономната нервна система, броят на сърдечните контракции се увеличава. Р вълната обикновено се увеличава, понякога намалява. Продължителността на P-Q интервала намалява. Т вълната според някои данни се увеличава, според други намалява.

Положителните емоции имат малък ефект върху ЕКГ. Отрицателните емоции (страх, уплаха и т.н.) причиняват ускорен пулс, през по-голямата частувеличаване и понякога намаляване на зъбите.

По време на дълбоко вдишване, поради изместването надолу на диафрагмата, сърцето заема вертикално положение. Електрическата му ос се отклонява надясно, което предизвиква съответните промени в ЕКГ. Повлиява формата на ЕКГ вълните и увеличава въздействието върху сърцето по време на вдишване на симпатиковия отдел на автономната нервна система. По време на дълбоко издишване промените в ЕКГ се причиняват от повдигане на диафрагмата, отклонение на електрическата ос на сърцето наляво и преобладаващ ефект върху сърцето на парасимпатиковия отдел на автономната нервна система.

При нормално дишане тези ЕКГ промени са незначителни.

Физическият стрес може да предизвика промени в ЕКГ по различни начини: има рефлекторен ефект върху деполяризацията и реполяризацията на сърцето, рефлексен и директен ефект върху проводната система и контрактилния миокард. Обикновено тези пътища се комбинират. Промените в ЕКГ зависят от степента и продължителността на действие на тези фактори.

Изразени промени в ЕКГ вълните се наблюдават след значителен физически стрес: увеличаване, а понякога и леко разширяване на Р вълната; намаляване на продължителността на P-Q интервала и понякога изместване надолу поради наслояване на P-Ta сегмента; леко намаляване на продължителността на QRS комплекса и често отклонение на електрическата ос на сърцето надясно, както и изместване надолу на RS-T сегмента; уголемяване на Т вълната; намаляване сегмент Q-Tпропорционално на увеличаването на сърдечната честота; появата на разширена U вълна.

Яденето на голямо количество храна причинява учестяване на сърдечната честота и намаляване на вълната Т (понякога значително, дори ставащо отрицателно) в отвеждания II и III. Понякога има леко повишаване на P вълната, увеличение на Q-T сегмента и систолния индикатор.

Тези ЕКГ промени достигат максимум след 30-60 минути. след хранене и изчезват след 2 часа.

ЕКГ промените през деня при здрави хора са незначителни и се отнасят главно до вълната Т. Т вълната достига максималната си стойност рано сутрин, а след закуска стойността й е най-малка.

Вероятността лекарят да диагностицира пациент с белодробно сърце зависи от информираността на лекаря, че съществуващото белодробно заболяване на пациента може да доведе до белодробна хипертония. Правилната диагноза обикновено се поставя при наличие на облитериращи промени в съдовете на белодробната циркулация, например при множествена емболия в белодробния ствол. Диагнозата cor pulmonale не е толкова очевидна при обструктивни заболявания респираторен трактпоради факта, че клиничните прояви на хроничен бронхит и бронхиолит могат да бъдат по-слабо изразени, а клиничните показатели за белодробна хипертония не са много надеждни. Разбира се, първият пристъп на белодробна хипертония и cor pulmonale, който се е развил вследствие на наличието на хроничен бронхит, може да бъде диагностициран само ретроспективно, тоест след развитието на явен епизод на деснокамерна недостатъчност. Диагнозата може да бъде особено трудна, ако системният венозен застой и периферният оток се развиват незабелязано в продължение на дни или седмици, а не внезапно, както се случва при острите бронхопулмонални инфекции. Напоследък се обръща много внимание на проблема с постепенното развитие на cor pulmonale и дяснокамерна недостатъчност при пациенти с алвеоларна хиповентилация, което е една от проявите на синдрома на сънна апнея, а не следствие от заболяването на самите бели дробове.

Диференциална диагноза

Наличието на cor pulmonale е особено важно да се установи при пациенти в напреднала възраст, когато има голяма вероятност от склеротични промени в сърцето, особено ако те са били обезпокоени от кашлица с храчки в продължение на много години ( Хроничен бронхит) и има очевидни клинични прояви на деснокамерна недостатъчност. Определянето на газовия състав на кръвта е най-информативно, ако е необходимо да се определи коя от вентрикулите (дясна или лява) е основната причина за сърдечно заболяване, тъй като тежката артериална хипоксемия, хиперкапния и ацидоза рядко се появяват при левостранна сърдечна недостатъчност, освен ако белодробен оток се развива едновременно.

Допълнително потвърждение на диагнозата белодробно сърце се осигурява от рентгенографски и ЕКГ признаци на уголемяване на дясната камера. Понякога, ако има съмнение за белодробно сърце, се налага катетеризация на дясно сърце. Когато се извърши този тест, той обикновено разкрива белодробна хипертония, нормално налягане в лявото предсърдие (белодробно заклинено налягане) и класически хемодинамични признаци на деснокамерна недостатъчност.

Уголемяването на дясната камера се характеризира с наличието на сърдечен импулс по лявата граница на гръдната кост и четвърти сърдечен тон, възникващ в хипертрофиралата камера. Съпътстваща белодробна хипертония се подозира в случаите, когато се открие сърдечен импулс във второто ляво интеркостално пространство близо до гръдната кост, необичайно силен 2-ри компонент на втория сърдечен тон се чува в същата област и понякога при наличие на белодробен шум клапна недостатъчност. С развитието на деснокамерна недостатъчност тези признаци често се придружават от допълнителен сърдечен звук, причинявайки появата на ритъм на галоп на дясната камера. Рядко се появява хидроторакс дори след началото на изявена деснокамерна недостатъчност. Постоянните аритмии, като предсърдно мъждене или трептене, също са редки, но преходните аритмии обикновено се появяват в случаи на тежка хипоксия, когато настъпва респираторна алкалоза поради механична хипервентилация. Диагностичната стойност на електрокардиографията за cor pulmonale зависи от тежестта на промените в белите дробове и вентилационните нарушения (Таблица 191-3). Това е най-ценно в случаи на белодробно съдово заболяване или увреждане на интерстициалната тъкан (особено в случаите, когато те не са придружени от обостряне на респираторни заболявания), или в случаи на алвеоларна хиповентилация в нормални бели дробове. Напротив, при cor pulmonale, което се развива вторично на хроничен бронхит и емфизем, повишена въздушност на белите дробове и епизодично естество на белодробна хипертония и претоварване на дясната камера, диагностичните признаци на хипертрофия на дясната камера са редки. И дори ако разширяването на дясната камера поради хроничен бронхит и емфизем е доста изразено, както се случва по време на екзацербации по време на инфекция на горните дихателни пътища, ЕКГ признаците може да са неубедителни в резултат на въртене и изместване на сърцето, увеличаване на разстоянието между електродите и повърхността на сърцето и преобладаването на дилатацията над хипертрофията с увеличено сърце. По този начин надеждна диагноза за уголемяване на дясната камера може да се постави при 30% от пациентите с хроничен бронхит и емфизем, при които при аутопсия се открива хипертрофия на дясната камера, докато такава диагноза може лесно и надеждно да се установи при по-голямата част от пациентите с белодробно сърцепроизтичащи от белодробни патологии, различни от хроничен бронхит и емфизем. Като се има предвид това, следните изглеждат по-надеждни критерии за хипертрофия на дясната камера при пациент с хроничен бронхит и емфизем: S 1 Q 3 -тип, отклонение на електрическата ос на сърцето повече от 110 °, S 1 . S2. Тип S 3, съотношение R/S в проводник V6<1,0. Сочетание этих признаков увеличивает их диагностическую ценность.

Таблица 191-3. ЕКГ признаци на хронично белодробно сърце

1. Хронични обструктивни белодробни заболявания (вероятни, но не диагностични признаци на уголемяване на дясната камера) а) "P-pulmonale" (в отвеждания II, III, aVF) б) отклонение на сърдечната ос надясно над 110 ° c) Съотношение R/S във V6< 1. г) rSR в правых грудных отведениях д) блокада десен кракНеговият пакет (частичен или пълен)

2. Заболявания на белодробните съдове или интерстициалната тъкан на белите дробове; обща алвеоларна хиповентилация (диагностични признаци на уголемяване на дясната камера) а) класически признаци във V1 или V3R (доминантно R или R с обърнато Tзъб в десните прекордиални отвеждания) б) често в комбинация с вероятните критерии, посочени по-горе

Сред вероятните критерии е трудно да се отделят тези, които отразяват увеличаване на дясната камера (хипертрофия и дилатация) от анатомични промени и промени в електрическата ос на сърцето, причинени от повишена въздухоплавателност на белите дробове. Съответно вероятните критерии като потвърждаващо обстоятелство са по-полезни от диагностичните.

Рентгенографията има по-голяма диагностична стойност при съмнение за увеличение на дясната камера или за потвърждаване на такова състояние, отколкото за откриването му. Подозрение възниква, когато пациентът има признаци на съществуващо предразполагащо белодробно заболяване, свързано с големи централни белодробни артерии и намалена периферна артериална мрежа, т.е. признаци на белодробна хипертония. Серия от рентгенови изследвания има по-голяма диагностична стойност от еднократно определяне на размера на сърцето, особено при обструктивни заболявания на дихателните пътища, когато могат да настъпят значителни промени в размера на сърцето по време на периоди между обостряне на остра дихателна недостатъчност и ремисия.

През последните години ехокардиографията, базирана на записване на движението на белодробната клапа, се използва за откриване на белодробна хипертония. Тази техника е доста сложна, но набира популярност.

Диагноза и изследвания – Хронично белодробно сърце

Страница 4 от 5

Лабораторна и инструментална диагностика

IN клиничен кръвен тест при пациенти с хронично белодробно сърце в повечето случаи се открива еритроцитоза,нараства хематокрити съдържание хемоглобин,което е много характерно за хроничната артериална хипоксемия. В тежки случаи се развива полицитемия с повишаване на съдържанието на червени кръвни клетки, тромбоцити и бели кръвни клетки. Намаляването на ESR често се свързва с повишаване на вискозитета на кръвта, което също естествено се наблюдава при много пациенти, страдащи от дихателна недостатъчност.

Описаните промени в кръвните изследвания естествено не са пряко доказателство за наличието на белодробно сърце, но обикновено показват тежестта на белодробната артериална хипоксемия - основната връзка в патогенезата на хроничното белодробно сърце

Електрокардиография

Електрокардиографско изследване при пациенти с хронично пулмонално сърце разкрива признаци на хипертрофия на дясната камера и дясната камера. Най-ранните промени в ЕКГ са появата в отвеждания II, III, aVF (понякога във V1) с висока амплитуда (повече от 2,5 mm) със заострен връх на P вълни ( П — белодробна ) и тяхната продължителност не надвишава 0,10 s.

Малко по-късно започват да се появяват ЕКГ признаци на хипертрофия на дясната камера. В зависимост от нивото на налягане в белодробната артерия, размера на мускулната маса на дясната камера и тежестта на съпътстващия белодробен емфизем при пациенти с cor pulmonale могат да бъдат идентифицирани три вида промени в ЕКГ:

rSR ‘- мун наблюдавани при умерена хипертрофия на дясната камеракогато масата му се доближава до масата на миокарда на LV или е малко по-малка от нея (фиг. 1):

• поява на QRS комплекс от типа rSR в отвеждане V1
• увеличаване на амплитудата на R вълните V1,2. S V5, 6, с амплитуда RV1 > 7 mm или

RV1 + S v5.6 > 10 5 mm,

преходна зона вляво към отвеждания V5, V6 и появата в отвеждания V5, V5 на QRS комплекс тип RS)

увеличаване на продължителността на интервала на вътрешно отклонение в дясното гръдно отвеждане (V1) повече от 0,03 s

III, aVF, Vl, V2,

изместване на електрическата ос на сърцето надясно (ъгъл a >

qR — мун открити, когато тежка хипертрофия на дясната камеракогато масата му е няколко повече маса LV миокард. Този тип промени в ЕКГ са типични (фиг. 2):

• поява на QRS комплекс от типа QR или qR в отвеждане V1
• увеличаване на амплитудата на зъбите RV1 и SV5.6, с амплитуда на RV1> 7 mm или

RV1 + S V5, 6 > 10 5 mm,

признаци на въртене на сърцето около надлъжната ос по посока на часовниковата стрелка (изместване

преходна зона вляво към отвеждания V5, Vb и появата в отвеждания V5, V6 на QRS комплекс тип RS),

увеличаване на продължителността на интервала на вътрешно отклонение в дясната торакална от

поддържа (Vi) за повече от 0,03 s,

изместване надолу на RS-T сегмента и появата на отрицателни Т вълни в отвежданията

III, aVF, V1, V2,

изместване на електрическата ос на сърцето надясно (ъгъл a > +100°) (непостоянен знак)

По този начин основните разлики между тези два вида ЕКГ промени при дяснокамерна хипертрофия се крият във формата на QRS комплекса в отвеждане V1.

С — мун Промени в ЕКГ често се наблюдават при пациенти с тежка емфиземи хронично белодробно сърце, когато хипертрофираното сърце е рязко изместено назад главно поради емфизем. В този случай векторът на вентрикуларната деполяризация се проектира върху отрицателните части на осите на гръдните отвеждания и отвежданията на крайниците (признаци на въртене на сърцето около напречната ос с върха отзад). Това обяснява значимите характеристики на промените в QRS комплекса при тези пациенти (фиг. 3):

• във всички гръдни отвеждания от V1 до Vb QRS комплексът изглежда като rS или RS с ясно изразена S вълна
• Синдромът SISIISIII често се записва в проводниците на крайниците (признак на

врата на сърцето около напречната ос с върха отзад)

ЕКГ разкрива признаци на въртене на сърцето по посока на часовниковата стрелка около надлъжната ос

стрелка (изместване на преходната зона наляво към отвеждания V5, V6 и появата на QRS комплекс от RS тип в отвеждания V5, V6)

определя се вертикалното положение на електрическата ос на сърцето

Фиг. 1. ЕКГ на пациент с хронично белодробно сърце Фиг. 2 ЕКГ на пациент с хронично белодробно сърце

(rSR ‘- мунхипертрофия на дясната камера) ( qR — мунхипертрофия на дясната камера)

Ориз. 3. ЕКГ на пациент с хронично пулмонално сърце (р-пулмонален и S-тип на дяснокамерна хипертрофия)

Трябва да се отбележи, че и при трите вида промени в ЕКГ диагнозата панкреатична хипертрофия се потвърждава индиректно от наличието на признаци на панкреатична хипертрофия П — белодробна ), открити в отвеждания II, III и aVF.

рентгеново изследване

Рентгеновото изследване ни позволява да изясним естеството увреждане на белия дроб,и също така идентифицира няколко важни радиологични признака, показващи увеличаване на размера на дясната камераи наличност белодробна хипертония:

• Издуване на ствола на белодробната артерия в дясната предна наклонена проекция и по-рядко

в директна проекция (разширяване на втората дъга на левия сърдечен контур)

Разширяване на корените на белите дробове

Увеличен размер на дясната камера в отдясно и отляво отпред, както и в изглед отляво циии намаляване на ретростерналното пространство

Значително изпъкналост на задния контур на сърдечната сянкадо стесняване на ретрокардиалното пространство, което се наблюдава при тежка хипертрофия и дилатация на дясната камера, която измества LV назад.

Разширяване на ствола и централните клонове на белодробната артерия, което е комбинирано

с изчерпване на съдовия модел в перифериятабелодробни полета поради стеснение

малки белодробни артерии

Ехокардиографското изследване при пациенти с хронично белодробно сърце се провежда с цел

— обективно потвърждение за наличието на хипертрофия на дясната камера(с дебелина на предната стена на дясната камера над 5 mm) и PP(обикновено RA и LA са с приблизително еднакви размери; дилатацията на RA води до доминиране на нейния образ.)

— оценка на систолната функция на дясната камера. дТази оценка се основава предимно на идентифициране на признаци на дилатация - по време на дилатация диастолният размер на дясната камера от парастералния подход по късата ос на сърцето обикновено надвишава 30 mm. Контрактилитетът на дясната камера най-често се оценява визуално - по характера и амплитудата на движение на предната стена на дясната камера и IVS. Например обемното претоварване на дясната камера при пациенти с декомпенсирано пулмонално сърце се характеризира не само с разширяване на нейната кухина, но и с повишена пулсация на стените й и парадоксални движения на IVS: по време на систола IVS се огъва в кухината на дясната камера, а по време на диастола - към ЛК. Систолната дисфункция на дясната камера може да се оцени по степента на колапса на долната празна вена по време на вдишване. Обикновено, на върха на дълбокото вдишване, колапсът на долната куха вена е приблизително 50%. Недостатъчното падане по време на вдишване показва повишаване на налягането в RA и във венозното легло. голям кръгкръвообръщение

— определяне на налягането в белодробната артерия.Диагнозата на белодробната артериална хипертония е необходима за оценка на тежестта и прогнозата на хроничното белодробно сърце. За тази цел се използва доплерово изследване на формата на кръвния поток в изходния тракт. дясна камераи в устието на белодробната клапа. При нормално налягане в белодробната артерия формата на кръвния поток се доближава до куполообразна и симетрична, а при белодробна хипертония става триъгълна или двувърха.

количествено определяне систолноналягането в белодробната артерия (PAPP) е възможно чрез непрекъснато вълново доплерово изследване на трикуспидалната регургитация и диастолноналягане - при оценка максимална скоростдиастолна регургитация на кръвта от белодробната артерия в дясната камера на дясната камера.

Катетеризация на дясно сърце и белодробна артерия

Дясната сърдечна катетеризация е основният метод за директно измерване на налягането в белодробната артерия. Изследването се провежда в специализирани клиники с помощта на "плаващ" катетър Swan-Ganz. Катетърът се въвежда през вътрешната югуларна, външната югуларна, субклавиалната или феморална венав дясното предсърдие, след това в дясната камера и белодробната артерия, измервайки налягането в тези камери на сърцето. Когато катетърът е в един от клоновете на белодробната артерия, балонът, разположен в края на катетъра, се надува. Краткосрочната васкуларна оклузия позволява измерване на налягането на оклузия на белодробната артерия (пулмонално вклиняващо налягане - PAWP), което приблизително съответства на налягането в белодробните вени, LA и крайното диастолно налягане в LV.

При катетеризиране на кухините на сърцето и белодробната артерия при пациенти с хронично cor pulmonale се откриват надеждни признаци на белодробна хипертония - стойностите на налягането в белодробната артерия са повече от 25 mm Hg. Изкуство. в покой или повече от 35 mm Hg. Изкуство. под товар . В същото време налягането на клин на белодробната артерия (PAWP) остава нормално или дори намалено - не повече от 10-12 mm Hg. Изкуство. Нека си припомним, че при пациенти с левокамерна недостатъчност или сърдечни дефекти, придружени от венозен застой на кръвта в белите дробове, повишеното налягане в белодробната артерия се комбинира с повишаване на PAWP до 15-18 mm Hg. Изкуство. и по-високи.

Тест за белодробна функция

Както беше показано по-горе, появата на белодробна хипертония и образуването на хронично белодробно сърце в повечето случаи се основава на нарушения във функцията на външното дишане, което води до развитие на алвеоларна хипоксия и белодробна артериална хипоксемия. Следователно тежестта, прогнозата и резултатите от хроничното белодробно сърце, както и изборът на най-ефективните методи за лечение на това заболяване до голяма степен се определят от естеството и тежестта на белодробната дисфункция. В това отношение основното ИС задачи след функцията на външното дишане (ERF)при пациенти с белодробно сърце са:

• диагностика на респираторна дисфункция и обективна оценка на тежестта на ДН;
• диференциална диагноза на обструктивни и рестриктивни разстройствабелодробна вентилация;
• обосновка на патогенетичното лечение на ДН;
• оценка на ефективността на лечението.

Тези проблеми се решават с помощта на редица инструментални и лабораторни методи за изследване: спирометрия, спирография, пневмотахография, тестове за дифузионен капацитет на белите дробове и др.

Компенсирано и декомпенсирано белодробно сърце

Компенсирано белодробно сърце (CP)

Невъзможно е да се идентифицират конкретни оплаквания, тъй като те не съществуват. Оплакванията на пациентите през този период се определят от основното заболяване, както и различната степен на дихателна недостатъчност.

Възможно е да се идентифицира директен клиничен признак на хипертрофия на дясната камера - повишена пулсация, открита в прекордиалната област (в четвъртото междуребрие вляво от гръдната кост). Въпреки това, при тежък емфизем, когато сърцето се изтласква от предната гръдна стена от емфизематозни разширени бели дробове, рядко е възможно да се открие този признак. В същото време, с белодробен емфизем, епигастралната пулсация, причинена от повишена работа на дясната камера, може да се наблюдава при липса на нейната хипертрофия в резултат на ниско стояща диафрагма и пролапс на върха на сърцето.

Няма аускултаторни находки, специфични за компенсирания LS. Въпреки това, предположението за белодробна хипертония става по-вероятно, когато се открие акцентиране или цепнатина IIтон над белодробната артерия. При високи нива на белодробна хипертония може да се чуе диастоличен шум на Graham-Still. Силен първи звук над дясната трикуспидална клапа в сравнение с първия звук над върха на сърцето също се счита за признак на компенсирана сърдечна недостатъчност. Значението на тези аускултаторни признаци е относително, тъй като те могат да липсват при пациенти с тежък емфизем.

Етап III диагностично търсене. Решаващо за диагностицирането на компенсирани лекарства е IIIетап на диагностично търсене, което позволява да се идентифицира хипертрофия на дясното сърце.

Стойността на различните инструментални диагностични методи не е еднаква.

Показатели за функцията на външното дишане отразяват вида на дихателното нарушение (обструктивно, рестриктивно, смесено) и степента на дихателна недостатъчност. Те обаче не могат да се използват за разграничаване на компенсирания LS от дихателната недостатъчност.

Рентгенови методи позволяват да се идентифицира ранен признак на белодробна артерия - изпъкналост на конуса на белодробната артерия (по-добре се определя в 1-ва наклонена позиция) и нейното разширяване. След това може да се забележи умерено разширяване на дясната камера.

Електрокардиография е най-информативният метод за диагностициране на cor pulmonale. Има силни "директни" ЕКГ признаци на хипертрофия на дясната камера и дясното предсърдие, които корелират със степента на белодробна хипертония.

Ако има два или повече "директни" признака на ЕКГ, диагнозата LS се счита за надеждна.

От голямо значение е и идентифицирането на признаци на хипертрофия на дясното предсърдие: (P-pulmonale) в II и III , aVF и в десните прекордиални отвеждания.

Фонокардиография може да помогне при графично идентифициране на белодробни компоненти с висока амплитуда IIтон, диастоличен шум на Graham-Still - признак за висока степен на белодробна хипертония.

Са от съществено значение безкръвни методи за изследване на хемоди намики,въз основа на резултатите от които може да се прецени налягането в белодробната артерия:

• определяне на налягането в системата на белодробната артерия чрез продължителността на изометричната фаза на релаксация на дясната камера, определена по време на синхронен запис на ЕКГ, CCG и венограма на югуларната вена или кинетокардиограма;
• реопулмонография (най-простият и най-достъпен метод за амбулаторни условия), който позволява да се прецени увеличаването на хипертонията в белодробната циркулация чрез промени в апикално-базалния градиент.

През последните години нови инструментални методи, които се използват за ранна диагностикабелодробно сърце те включват импулсна доплеркардиография, ядрено-магнитен резонанс и радионуклидна вентрикулография.

Най-надеждният начин за откриване на белодробна хипертония е измерване на налягането в дясната камера и белодробната артерия с помощта на катетър(в покой при здрави хора горната граница на нормалното систолично налягане в белодробната артерия е 25-30 mm Hg.) Въпреки това, този метод не може да се препоръча като основен, тъй като използването му е възможно само в специализирана болница.

Нормалните стойности на систолното налягане в белодробната артерия в покой не изключват диагнозата LS. Известно е, че дори при минимални физическа дейност, както и при обостряне на бронхопулмонална инфекция и повишена бронхиална обструкция, започва да се повишава (над 30 mm Hg) неадекватно на натоварването. При компенсирани лекарства венозното налягане и скоростта на кръвния поток остават в нормални граници.

Декомпенсирано белодробно сърце

Диагнозата на декомпенсиран HP, ако има несъмнени признаци на деснокамерна недостатъчност, е проста. Трудно е да се диагностицират началните етапи на сърдечна недостатъчност при пациенти с LS, тъй като ранният симптом на сърдечна недостатъчност - задух - не може да служи като помощ в този случай, тъй като съществува при пациенти с ХОББ като признак на дихателна недостатъчност много преди развитието на сърдечна недостатъчност.

В същото време анализът на динамиката на оплакванията и основните клинични симптоми позволява да се открият начални признацидекомпенсация на лекарства.

На първия етап от диагностичното търсенеразкрива се промяна в характера на задуха: той става по-постоянен и по-малко зависим от времето. Дихателната честота се увеличава, но издишването не се удължава (удължава се само при бронхиална обструкция). След кашлица интензивността и продължителността на задуха се увеличават, не намаляват след прием на бронходилататори. В същото време се увеличава белодробната недостатъчност, достигайки етап III (задух в покой). Умората прогресира и работоспособността намалява, появяват се сънливост и главоболие (в резултат на хипоксия и хиперкапния).

Болните могат да се оплакват от неуточнена болка в сърдечната област. Произходът на тези болки е доста сложен и се обяснява с комбинация от редица фактори, включително метаболитни нарушения в миокарда, хемодинамично претоварване по време на белодробна хипертония и недостатъчно развитие на колатерали в хипертрофиралия миокард.

Понякога болката в сърцето може да се комбинира с тежко задушаване, възбуда и тежка обща цианоза, което е характерно за хипертонични кризи в системата на белодробната артерия. Внезапното повишаване на налягането в белодробната артерия се обяснява с дразнене на барорецепторите на дясното предсърдие, високо кръвно наляганекръв в дясната камера.

Оплаквания от пациенти за оток, тежест в десния хипохондриум, увеличаване на размера на корема със съответната (най-често хронична) белодробна анамнеза ни позволяват да подозираме декомпенсиран LS.

На II етап от диагностичното търсенеразкрива се симптом на постоянно подути вени на шията, тъй като след присъединяване на белодробна и сърдечна недостатъчност, вените на шията набъбват не само при издишване, но и при вдишване. На фона на дифузна цианоза (признак на белодробна недостатъчност) се развива акроцианоза, пръстите и ръцете стават студени на допир. Отбелязва се пастозност на краката и подуване на долните крайници.

Появява се постоянна тахикардия, а в покой този симптом е по-изразен, отколкото при физическо натоварване. Установява се изразена епигастрална пулсация, причинена от контракциите на хипертрофиралата дясна камера. При дилатация на дясната камера може да се развие относителна недостатъчност на атриовентрикуларната клапа, което причинява появата на систоличен шум в мечовидния процес на гръдната кост. С развитието на сърдечната недостатъчност сърдечните звуци стават заглушени. Възможно повишаване на кръвното налягане поради хипоксия.

Човек трябва да помни за уголемяването на черния дроб като ранна прояванедостатъчност на кръвообращението. При пациенти с емфизем и без признаци на сърдечна недостатъчност черният дроб може да изпъкне изпод крайбрежния край. С развитието на сърдечна недостатъчност в началните етапи се открива увеличение на предимно левия лоб на черния дроб, палпацията му е чувствителна или болезнена. Тъй като симптомите на декомпенсация се увеличават, положителен симптомПлеша.

Асцит и хидроторакс се наблюдават рядко и като правило, когато лекарствата се комбинират с коронарна артериална болест или хипертония в стадий II-III.

III етап на диагностично търсенеима по-малко значение при диагностицирането на декомпенсирани лекарства.

Рентгенови данни ни позволяват да идентифицираме по-изразено разширение на десните камери на сърцето и патология на белодробната артерия:

1) повишен съдов модел на корените на белите дробове с относително „лека периферия“;

2) разширяване на десния низходящ клон на белодробната артерия - най-важното радиологичен знакбелодробна хипертония; 3) повишена пулсация в центъра на белите дробове и отслабена в периферните части.

На ЕКГ -прогресия на симптомите на хипертрофия на дясната камера и предсърдието, често блокада на десния крак на атриовентрикуларния сноп (ноп His), нарушения на ритъма (екстрасистоли).

При хемодинамично изследванеоткрива повишаване на налягането в белодробната артерия (над 45 mm Hg), забавяне на кръвния поток и повишаване на венозното налягане. Последното при пациенти с LS показва добавяне на сърдечна недостатъчност (този симптом не е ранен).

IN кръвни изследванияМоже да се открие еритроцитоза (реакция на хипоксия), повишаване на хематокрита и повишаване на вискозитета на кръвта, поради което ESR при такива пациенти може да остане нормална дори при активност на възпалителния процес в белите дробове.

В допълнение, въртенето на сърцето възниква при тежка кифосколиоза, патологични процеси в белите дробове, придружени от изместване на сърцето и големи съдовеспрямо патологичния процес. В резултат на въртенето на сърцето се променя топографията на ръбообразуващите дъги на сърцето, което от своя страна влияе върху конфигурацията на сърдечно-съдовата сянка (фиг. 1).

Ориз. 1. Въртене на сърцето (пунктираната линия показва очертанията на горната празна вена):

1 - завъртане от дясно на ляво (задно изместване на левите части на сърцето); 2 - въртене на сърцето отляво надясно (дясната камера е изместена надясно и е оформяща ръба).

Завъртането на сърцето наляво се наблюдава при тежка изолирана хипертрофия на дясната камера (митрална стеноза, кор pulmonale, вродени сърдечни дефекти с артериална хипертония в белите дробове), разширяване на двете кухини на дясното сърце (трикуспидна недостатъчност) и дясно -странна кифосколиоза. Степента на завъртане на сърцето наляво може да достигне 10-40°.

Сърдечно-съдовата сянка в директната проекция придобива митрална конфигурация в резултат на удължаване и изпъкналост на дъгата на белодробния ствол. Лявото предсърдно ухо и лявата камера са изместени назад; последният обикновено остава оформящ ръба само на върха на сърцето. При значителни ротации дясната камера и артериозният конус стават ръбове по протежение на левия контур на сърцето.

Завъртането на сърцето наляво се наблюдава при значително обемно увеличение на лявата камера ( аортна стеноза, аортна недостатъчност, хипертония), левостранна кифосколиоза. P.S. вдясно, като правило, се случва под по-малък ъгъл, отколкото вляво (10-15 °), поради което промените в топографията на сърцето са по-малко значими. Сърдечно-съдова сянка на аортната конфигурация с подчертано закръгляване на разширената левокамерна дъга. Арката на лявото предсърдие се удължава донякъде, чийто придатък се измества напред. Дясно предсърдие и горно Главна артериясе изместват назад, дясната камера става червенообразуваща и долната част по десния контур на сърдечната сянка.

По този начин, когато сърцето се завърти надясно, двете дъги, образуващи долния ръб, се образуват от вентрикулите, а горните - от съответните предсърдия. Съдовият сноп е разширен в резултат на обръщането на аортата, така че сянката на съдовия сноп е обобщено изображение на възходящата и низходящата аорта.

Ротацията на сърцето се определя приблизително според флуороскопия, радиография и рентгенова кимография в директна проекция. Този признак се изяснява по-надеждно чрез ангиокардиография (размер на кухината и изместване на интервентрикуларната преграда) или ангиограма на коронарните съдове (топография на коронарните съдове). Оптималните проекции са прави и двете предни наклонени.

Определяне на ротацията на сърцето около напречната ос

Завъртанията на сърцето около напречната ос обикновено са свързани с отклонение на върха на сърцето напред или назад спрямо нормалното му положение. Когато сърцето се върти около напречната ос съвет първивентрикуларният QRS комплекс в стандартните отвеждания приема формата qR I qR II, qR III. Напротив, когато сърцето се върти около напречната ос бакшиш назад QRS комплексът има формата rs I, rs II, rs III.

Анализ на предсърдната Р вълна

Анализът на предсърдната P вълна включва:

1) измерване на амплитудата на P вълната (обикновено не повече от 2,5 mm);

2) измерване на продължителността на P вълната (обикновено не повече от 0,1 s);

3) определяне на полярността на P вълната в отвеждания I, II, III;

4) определяне на формата на Р вълната.

В нормалната посока на движение на вълната на възбуждане по протежение на предсърдията (отгоре надолу) P вълните I, II, III са положителни, а в посоката на движение на вълната на възбуждане отдолу нагоре те са отрицателни. Разделените вълни с два върха P I, aVL, V 5, V 6 са характерни за изразена хипертрофия на лявото предсърдие, а заострените високоамплитудни зъби P II, III, aVF са характерни за хипертрофия на дясното предсърдие (виж по-долу).

Анализ вентрикуларен комплекс QRS включва:

1) оценка зъбно съотношение Q, R, S в 12 отвеждания, което ви позволява да определите въртенето на сърцето около три оси (вижте по-горе);

2) измерване амплитуда и продължителност на зъба Q. Патологичната Q вълна се характеризира с увеличаване на продължителността й с повече от 0,03 s и амплитуда над 1/4 от амплитудата на R вълната в същото отвеждане;

3) измерване амплитуда на зъба R, определяне на възможното му разцепване, както и появата на втори допълнителен зъб R’ (r’);

4) измерване амплитуда на S вълната,определяне на възможното му разширяване, назъбеност или разцепване.

Когато анализирате състоянието на RS-T сегмента, трябва:

1) измервайте положително (+) или отрицателно (-) отклонение на точката на свързване j от изоелектричната линия;

2) измерване на изместването на RS-T сегмента на разстояние 0,08 c вдясно от точката на свързване j;

3) определете формата на изместване на RS-T сегмента: хоризонтално, наклонено надолу или наклонено-възходящо изместване.

Когато анализирате Т вълната, трябва:

1) определете полярността на Т вълната,

2) оценете формата му и

3) измерване на амплитудата на Т вълната.

Q-T интервалът се измерва от началото на QRS комплекса (Q или R вълна) до края на Т вълната и се сравнява с правилната стойност, изчислена с помощта на формулата на Bazett:

Електрокардиографският доклад показва:

1) основен пейсмейкър: синусов или несинусов ритъм;

2) редовност на сърдечния ритъм: правилен или неправилен ритъм;

3) брой сърдечни удари (HR);

4) позиция на електрическата ос на сърцето;

5) наличието на четири ЕКГ синдрома: нарушения на ритъма и проводимостта, хипертрофия на вентрикуларния и / или атриумния миокард, както и миокардно увреждане (исхемия, дистрофия, некроза, белези и др.).

Обръщане на сърцето назад - какво е това?

Когато сърцето се върти с върха си напред около напречната си ос, средният QRS вектор се отклонява напред, началният вектор (Q) е насочен повече надясно и нагоре от обикновено (в равнината F). Той е разположен успоредно на фронталната равнина и следователно ясно проектира към минусовите оси на всички стандартни отвеждания (I, II и III).

ЕКГ показва изразена вълна QI, II, III. Крайният вектор (S) се отклонява назад и надолу, перпендикулярно на фронталната равнина и не се проектира на минус по оста на стандартните отвеждания, следователно S вълната не се записва в отвеждания I, II, III.По този начин, когато сърцето се върти с върха си напред около напречната ос на ЕКГ в отвеждания I, II и III записват qR комплекса.

Когато сърцето се върти с върха си назад около напречната ос, средният QRS вектор се отклонява назад (в равнината S), крайният вектор (S) се отклонява надясно и нагоре, като дава значителна проекция към отрицателния полюс на осите на отвеждания I, II и III. ЕКГ показва изразена вълна SI, II, III. Първоначалният вектор (Q) е насочен надолу и напред и следователно не се проектира към отрицателния полюс на осите на стандартните отвеждания. В резултат на това няма Q вълна в ЕКГ в отвеждания I, II и III Комплексът QRSI, II, III е представен от типа RS.

ЕКГ на здрава жена Д., 30 години. Синусовият ритъм е нормален, 67 в минута. P - Q=0,12 сек. P = 0,10 сек. QRS = 0,08 сек. Q - T = 0,38 сек. Ru>RI>Rir AQRS=+52°. Ар=+35°. При=+38°. Комплекс QRSI,II,III тип qR. Това показва, че началният вектор (Q) е насочен надясно и нагоре повече от обикновено и следователно се проектира към минуса на всички стандартни отвеждания (вълна qI, II, III). Крайният вектор (S) се отклонява назад и надолу, перпендикулярно на фронталната равнина и не се проектира върху осите на отвеждания I, II, III (няма вълна S, cw). Такива промени в посоката на началния и крайния вектор могат да се дължат на въртенето на сърцето с върха напред. Трябва да се отбележи, че преходната зона на QRS съвпада с отвеждане V2, което е дясната граница на нормалното му местоположение. Комплекс QRSV5V6 тип RS, който отразява едновременно леко завъртане по посока на часовниковата стрелка около надлъжната ос. P, T вълните и RS - T сегмента са нормални във всички отвеждания.

Заключение. опция нормално ЕКГ(въртене на сърцето с върха напред около напречната ос и по посока на часовниковата стрелка около надлъжната ос).

ЕКГ на здрав мъж К., 37 години. Тежка синусова брадикардия, 50 за 1 мин. Интервал P - Q=0.15 сек. P = 0,11 сек. QRS=0,09 сек. Q - T=0,39 сек. RII>RI>RIII. AQRS = +50°. Ar=+65°. При=+50°. QRS ъгъл - Т=0°. Комплекс QRSI,II,III тип qR. Q зъбецът е най-изразен в отвеждане II, където амплитудата му е 3 mm и продължителността му е малко по-малка от 0,03 s. (нормални размери). Описаната QRS форма е свързана със сърцето, обърнато с върха си напред.

В гръдните отвеждания комплексът QRSV5, V6 също е от типа qR, а вълната RV1 е изразена, но не е увеличена (амплитуда 5 mm). Тези QRS промени показват въртене на сърцето в посока обратна на часовниковата стрелка около надлъжната му ос. Преходната зона е разположена нормално (между V2 и V3). Останалите ЕКГ вълни са нормални. RS сегментът - TII,III е повдигнат с не повече от 0,5 mm, което може да е нормално.

Заключение. Синусова брадикардия. Завъртане на сърцето обратно на часовниковата стрелка и с върха напред (вариант на нормална ЕКГ).

ЕКГ на здрава жена К., 31 години. Синусовият ритъм е нормален, 67 в минута. P - Q=0,16 сек. Р=0,09 сек. QRS=0,08 сек. Q - T=0,39 сек. RII>RI>RIII. AQRS=+56°. При=+26°. QRS ъгъл - Т=30°. Ar=+35°.

Комплекс QRSI,II,III тип Rs. Изразеното S в отвеждания I, II, III показва значително отклонение на крайния вектор (S) надясно и нагоре. Липсата на QI, II, III вълна е свързана с посоката на началния QRS вектор надолу и напред (към положителния полюс на стандартните отвеждания). Тази ориентация на началния и крайния QRS вектор може да се дължи на въртенето на сърцето с върха му назад около напречната му ос (тип SI, SII, SIII ЕКГ). Останалите ЕКГ вълни са в рамките на обичайните нормални характеристики: QRSV6 тип qRs. QRS преходната зона между V2 и V3, RS сегментът - TV2 е изместен нагоре с 1 mm. В останалите отвеждания RS-T е на нивото на изоелектричната линия, TIII е леко отрицателен, TaVF е положителен, TV1 е отрицателен, TVJ_V6 е положителен, с малко по-голяма амплитуда във V2V3. P вълната е с нормална форма и размер.

Заключение. Вариант нормален ЕКГ тип SI, SII, SIII (въртене на сърцето с върха назад около напречната ос).

Учебно видео за определяне на EOS (електрическата ос на сърцето) с помощта на ЕКГ

Приветстваме вашите въпроси и отзиви:

Моля, изпращайте материали за публикуване и пожелания на:

Изпращайки материал за публикуване, вие се съгласявате, че всички права върху него принадлежат на вас

При цитиране на каквато и да е информация е необходима обратна връзка към MedUniver.com

Цялата предоставена информация подлежи на задължителна консултация с вашия лекуващ лекар.

Администрацията си запазва правото да изтрие всяка информация, предоставена от потребителя

Стандарти за верни отговори

Ориз. 4.21. Положението на електрическата ос на сърцето е хоризонтално (ъгъл a * +15 *). Има и въртене на сърцето около надлъжната ос обратно на часовниковата стрелка (комплекс QRSв отвеждания тип V 5 и V 6 QR,преходна зона (TZ) в отвеждане V 2 .

Ориз. 4.22. Има въртене на електрическата ос на сърцето надясно (ъгъл a * +120 °), както и въртене на сърцето около надлъжната ос по посока на часовниковата стрелка PZ в олово V 6 (комплекс QRSв отвеждания V 5 (V 6 тип AS).

Определяне на въртенето на сърцето около напречната ос (на върха напред или назад)

По-рядко ЕКГ записва въртене на сърцето около неговата напречна ос, което се случва в предно-задната (сагитална) равнина (фиг. 4.23). Завъртанията на сърцето около напречната ос обикновено са свързани с отклонение на върха на сърцето напред или назад по

по отношение на обичайното си положение, което води до нарушаване на обичайното пространствено разположение на трите моментни вектора на вентрикуларна деполяризация в сагиталната и фронталната равнина. Завъртанията на сърцето около напречната ос с върха напред или назад се записват най-добре в три стандартни отвеждания на крайниците. Разгледайте фиг. 4.23. Той изобразява познатата шестосна координатна система на Бейли, завъртяна под определен ъгъл спрямо наблюдателя, както и пространственото разположение на три моментни вектора (0,02 s, 0,04 s и 0,06 s).

В повечето случаи, при нормално положение на сърцето (фиг. 4.23, а), началният вектор на въртящия момент (0,02 s) е ориентиран леко нагоре и надясно, а крайният вектор на въртящия момент (0,06 s) е ориентиран нагоре и към отляво или отдясно. И двата вектора са разположени пространствено под определен ъгъл спрямо фронталната равнина, като векторът от 0,02 s е ориентиран напред, а векторът от 0,06 s - назад. И двата вектора се проектират върху отрицателните части на осите на стандартните отвеждания, в резултат на което в тези отвеждания могат да се записват Q и Q вълни с относително малка амплитуда. С.Трябва да се помни, че зъбите QИ Смогат да бъдат записани само в едно или две от три стандартни отвеждания: I и II или II и III.

съвет първи(Фиг. 4.23, b) векторът на началния момент (0,02 s) се измества още повече нагоре и леко надясно и следователно зъбът Qзапочва да се регистрира и в трите стандартни отвеждания и става по-изразен.

Векторът на крайния момент (0,06 s) се отклонява надолу и назад, в резултат на което вече е разположен почти перпендикулярно на челната равнина. Следователно неговата проекция върху осите на всички стандартни отвеждания се доближава до нула, което води до изчезването на вълна 5 в тези отвеждания.

Когато сърцето се върти около напречната ос бакшиш назад(Фиг. 4.23, в) векторът на началния момент (0,02 s) се измества напред и надолу, така че неговата ориентация в пространството се оказва почти перпендикулярна на фронталната равнина. Следователно проекцията на вектора 0,02 s върху оста на стандартните проводници се доближава до нула, а самите зъби Qне са регистрирани.

Крайният моментен вектор (0,06 s) се измества още повече нагоре и започва да се проектира върху отрицателните части на осите на всичките три стандартни отвеждания на крайниците, което води до появата на доста дълбоки зъби S v S uИ См.

По този начин, за да се определи въртенето на сърцето около напречната ос, е необходимо да се оцени конфигурацията на комплекса QRSв стандартни крайници.

Анализ на предсърдната вълна Р

След като определите въртенето на сърцето около предно-задната, надлъжната и напречната ос, преминете към анализа на предсърдната вълна Р.Зъбен анализ Рвключва: 1) измерване на амплитудата на зъбите R, 2)измерване на продължителността на зъбите RU 3) определяне на полярността на зъбите R, 4) определяне на формата на зъба Р.

Зъбец амплитуда Рсе измерва от контурната линия до върха на зъба, а продължителността му е от началото до края на зъба, както е показано

на фиг. 4.24. Нормална амплитуда на зъбите Рне надвишава 2,5 mm, а продължителността му е 0,1 s. Полярност на зъбците Рв отвеждания I, II и III е най-важният електрокардиографски признак, показващ посоката на движение на вълната на възбуждане по предсърдията и следователно локализацията на източника на възбуждане (пейсмейкър). Както си спомняте, при нормално движение на вълната на възбуждане по предсърдията отгоре надолу и наляво, зъбите са положителни, а когато възбуждането е насочено отдолу нагоре, те са отрицателни.В последния случай пейсмейкърът се намира в долните части на предсърдията или в горната част на AV.възела. При възбуждане, излъчвано от средната част на дясното предсърдие, деполяризиращата вълна е насочена както нагоре, така и надолу. Среден вектор Рнасочени наляво, съответно зъба Рувеличава, зъбът става по-голям Plvи Р вълната ||(става отрицателна и плитка.

Определянето на формата на зъбите е от голямо практическо значение Р.Разцеп с два върха, разширен зъб Рв левите отвеждания (I, aVL, V 5, V 6) е типично за пациенти с митрални сърдечни дефекти и хипертрофия на лявото предсърдие и заострени зъби с висока амплитуда Рв отвеждания I, III, aVF се наблюдават с хипертрофия на дясното предсърдие при пациенти с cor pulmonale (за повече подробности вижте глава 7).

Вентрикуларен комплексен анализ QRST

обръщане на сърцето с главата надолу, какво е това?

В раздел Детско здраве отговорете на въпроса ЕКГ резултат. Какво означава синусов ритъм и обръщане на върха на сърцето назад? попитан от автора Olimp Business, най-добрият отговор е вариант на нормата

Обикновено ритъмът е само синусов. и EOS зависи от възрастта и конституцията.

скъпо! Сърдечен пулсопределя синусовия нервен възел , Ето защо е обичайно да се оценява ритъмът, който няма отклонения от нормата - синус. Следователно всичко това е норма. Но обръщането на горната част зависи от редица условия. Характеристики на гръдния кош, мускулна маса, състояние на белия дроб, височина на диафрагмата и др. Според поне, това е вариант на нормата и не трябва да имате комплекси за това. Това е всичко.

Завъртане на сърцето от лявата камера напред как да се лекува

ЕКГ, когато сърцето се върти около надлъжната ос. Пример за надлъжно въртене на сърцето

Въртенето на сърцето около надлъжната му ос, прекарана през основата и върха на сърцето, според Грант не надвишава 30°. Това въртене се гледа от върха на сърцето. Началният (Q) и крайният (S) вектор се проектират върху отрицателната половина на отвеждащата ос V. Следователно комплексът QRSV6 има формата на qRs (основната част на QRS бримката k + V6). QRS комплексът има същата форма в отвеждания I, II, III.

Въртенето на сърцето по посока на часовниковата стрелка съответства на положението на дясната камера малко по-предно, а на лявата камера малко по-назад от нормалното положение на тези камери на сърцето. В този случай интервентрикуларната преграда е разположена почти успоредно на фронталната равнина, а началният QRS вектор, отразяващ електромоторната сила (ЕМС) на интервентрикуларната преграда, е ориентиран почти перпендикулярно на фронталната равнина и на осите на проводниците I, V5 и V6. Освен това се накланя леко нагоре и наляво. По този начин, когато сърцето се върти по посока на часовниковата стрелка около надлъжната ос, комплексът RS се записва във всички гръдни отвеждания, а комплексите RSI и QRIII се записват в стандартни отвеждания.

ЕКГ на здрав мъж М, 34 години. Ритъмът е синусов, правилен; сърдечна честота - 78 за 1 мин. (R-R = 0.77ceK.). Интервал P - Q = 0,14 сек. Р=0,09 сек. QRS=0,07 сек. (QIII=0.025 сек.), d -T= 0.34 сек. RIII RII RI SOI. AQRS=+76°. AT=+20°. AP=+43°. ZQRS - T = 56°. Вълната PI-III, V2-V6, aVL, aVF е положителна, не по-висока от 2 mm (олово II). Вълната PV1 е двуфазна +-) с по-голяма положителна фаза. Комплекс QRSr тип RS, QRSIII тип QR (Q произнася се, но не е удължено). Комплекс QRSV| _„ тип rS. QRSV4V6 тип RS или Rs. Преходна зона на QRS комплекса в отвеждане V4 (нормално). RS сегментът - TV1 _ V3 е изместен нагоре с не повече от 1 mm, в останалите проводници е на нивото на изоелектричната линия.

TI вълната е отрицателна. плитък. TaVF вълната е положителна. TV1 е изгладена. TV2-V6 е положителен, нисък и леко се увеличава към отвеждания V3, V4.

Векторен анализ. Липсата на QIV6 (тип RSI, V6) показва ориентацията на началния QRS вектор напред и наляво. Тази ориентация може да бъде свързана с местоположението на междукамерната преграда успоредно на гръдната стена, което се наблюдава, когато сърцето се върти по посока на часовниковата стрелка около надлъжната му ос. Нормалното местоположение на преходната зона на QRS показва, че в този случай почасовото завъртане е една от възможностите за нормална ЕКГ. Слабо отрицателна TIII вълна с положителен TaVF също може да се счита за нормална.

Заключение. Вариант на нормална ЕКГ. Вертикално положение на електрическата ос на сърцето с въртене по посока на часовниковата стрелка около надлъжната ос.

Интервентрикуларната преграда е почти перпендикулярна на фронталната равнина. Първоначалният QRS вектор е ориентиран надясно и леко надолу, което определя наличието на изразена вълна QI, V5V6. В тези отвеждания няма S вълна (QRI, V5, V6 форма, тъй като основата на вентрикулите заема по-задна лява позиция и крайният вектор е ориентиран назад и наляво.

ЕКГ на здрава жена Z. 36 години. Синусова (респираторна) аритмия. Броят на контракциите е 60 - 75 в минута. P-Q интервал=0,12 сек. Р=0,08 сек. QRS=0,07 сек. Q-T=0,35 сек. R, R1 R1II. AQRS=+44°. При=+30°. QRS ъгъл - Т=14°. Ar = +56°. Комплекс QRS1,V5,V6 тип qR. QRSIII тип rR. Зъбът RV1 е леко увеличен (6,5 mm), но RV1 е SV1, а RV2 е SV2.

Описаните промени в QRS комплекса са свързани с ротация на началния вектор надясно и крайните вектори наляво, нагоре и назад. Това положение на векторите се дължи на въртенето на сърцето обратно на часовниковата стрелка около надлъжната ос.

Останалите ЕКГ вълни и сегменти са без отклонение от нормата. Rp зъб (1,8 mm) P1 Rpg Вектор P е насочен надолу, наляво по оста на проводника II. Средният QRS вектор в хоризонталната равнина (гръдни отвеждания) е успореден на оста на отвеждане V4 (най-високото R в отвеждане V4). TIII е изгладен, TaVF е положителен.

Заключение. Вариант на нормална ЕКГ (въртене на сърцето около надлъжната ос обратно на часовниковата стрелка).

В протокола за анализ ЕКГ подробностиотносно въртенията около надлъжната (както и напречната) ос на сърцето ЕКГ данниотбелязано в описанието. Не е препоръчително да ги включвате в заключението на ЕКГ, тъй като те или представляват вариант на нормата, или са симптом на камерна хипертрофия, за което трябва да се пише в заключението.

При оценката на ЕКГ се разграничават и въртенията на сърцето около надлъжната ос, преминаващи от основата към върха. Завъртането на дясната камера напред измества преходната зона наляво и S вълните в проводниците V 3 се задълбочават. V4. V5. V 6. комплексът QS може да бъде записан в отвеждане V 1. Това въртене е придружено от по-вертикално положение на електрическата ос, което причинява появата на qR I и S III.

Предната ротация на лявата камера измества преходната зона надясно, което причинява разширяване на R вълните в отвежданията V 3 . V 2. V 1 изчезване на S вълни в левите прекордиални отвеждания. Тази ротация е придружена от по-хоризонтално разположение на електрическата ос и регистриране на qR I и S III в проводниците на крайниците.

Третият вариант на въртене на сърцето е свързан с въртенето му около напречната ос и се обозначава като въртене на върха на сърцето напред или назад.

Завъртането напред на сърдечния връх се определя от регистрирането на q зъбци в стандартни отвеждания и отвеждане aVF. което е свързано с излизането на вектора на деполяризация на междукамерната преграда във фронталната равнина и неговата ориентация нагоре и надясно.

Задната ротация на върха на сърцето се определя от появата на S вълни в стандартните отвеждания и отвеждане aVF. което е свързано с освобождаването на вектора на деполяризация на задните базални участъци във фронталната равнина и неговата ориентация нагоре и надясно. Пространственото разположение на векторите на началните и крайните сили на вентрикуларната деполяризация има обратна посока и едновременното им регистриране във фронталната равнина е невъзможно. При три (или четири) Q синдрома няма S вълни в тези отвеждания. При синдром на три (или четири) S регистрацията на q вълни в едни и същи отвеждания става невъзможна.

Комбинацията от горните завъртания и отклонения на електрическата ос на сърцето позволява да се определи електрическото положение на сърцето като нормално, вертикално и полувертикално, хоризонтално и полухоризонтално. Трябва да се отбележи, че определянето на електрическата позиция на сърцето е от по-скоро исторически, отколкото практически интерес, докато определянето на посоката на електрическата ос на сърцето прави възможно диагностицирането на нарушения на интравентрикуларната проводимост и индиректно определя диагнозата на други патологични промениЕКГ.

Интересувате ли се от провеждане на детски партита в Уфа? Нашата агенция ще ви помогне всеки празник да бъде вълшебен и незабравим за вашето дете.

Електрокардиограма, когато сърцето се върти около надлъжната ос

Когато сърцето се върти по посока на часовниковата стрелка около надлъжната си ос (гледано от върха), дясната камера се движи напред и нагоре, а лявата камера се движи назад и надолу. Това положение е вариант на вертикалното положение на сърдечната ос. В този случай дълбока Q вълна се появява на ЕКГ в отвеждане III и понякога в отвеждане aVF, което може да симулира признаци на фокални промени в задната диафрагмална област на лявата камера.

В същото време се открива изразена вълна S в отвеждания I и aVL (т.нар. Q III S I синдром). Няма q зъбец в отвеждания I, V 5 и V 6. Преходната зона може да се измести наляво. Тези промени настъпват и при остро и хронично разширение на дясната камера, което изисква подходяща диференциална диагноза.

Фигурата показва ЕКГ на здрава 35-годишна жена с астенично телосложение. Няма оплаквания за нарушена функция на сърцето и белите дробове. Няма анамнеза за заболявания, които биха могли да причинят хипертрофия на дясното сърце. Физикалното и рентгеновото изследване не установяват патологични промени в сърцето и белите дробове.

ЕКГ показва вертикалното положение на предсърдния и камерния вектор. Â P = +75. QRS = +80. Забележителни са изразените q вълни заедно с високите R вълни в отвеждания II, III и aVF, както и S вълните в отвежданията I и aVL. Преходна зона в V 4 -V 5. Тези характеристики на ЕКГ могат да дадат основание за определяне на хипертрофия на дясното сърце, но липсата на оплаквания, анамнеза и резултати от клинични и рентгенови изследвания позволяват да се изключи това предположение и да се приеме, че ЕКГ е нормален вариант.

Завъртането на сърцето около надлъжната ос обратно на часовниковата стрелка (т.е. с лявата камера напред и нагоре), като правило, се комбинира с отклонение на върха наляво и е доста рядък вариант на хоризонталното положение на сърцето. Този вариант се характеризира с изразена Q вълна в отвеждания I, aVL и гръдния кош вляво, заедно с изразени S вълни в отвеждания III и aVF. Дълбоките Q вълни могат да имитират признаци на фокални промени в страничната или предната стена на лявата камера. Преходната зона с тази опция обикновено се измества надясно.

Типичен пример за този вариант на нормата е ЕКГ, показана на фигурата на 50-годишен пациент с диагноза хроничен гастрит. Тази крива показва ясно изразена Q вълна в отвеждания I и aVL и дълбока S вълна в отвеждане III.

Практическа електрокардиография, В. Л. Дощицин

Нормалната ЕКГ с хоризонтално положение на електрическата ос на сърцето трябва да се разграничава от признаците на левокамерна хипертрофия. Когато електрическата ос на сърцето е вертикална, R вълната има максимална амплитуда в отвежданията aVF, II и III; в отвежданията aVL и I се записва изразена S вълна, която е възможна и в левите гръдни отвеждания. ÂQRS = + 70 – +90. Такива # 8230;

Задната ротация на сърцето е придружена от появата на дълбока вълна S1 в отвеждания I, II и III, както и в отвеждането aVF. Изразена вълна S може да се наблюдава и във всички гръдни отвеждания с изместване на преходната зона наляво. Този вариант на нормална ЕКГ изисква диференциална диагноза с един от вариантите на ЕКГ за дяснокамерна хипертрофия (S-тип). Картината показва #8230;

Синдромът на преждевременна или ранна реполяризация е сравнително рядък вариант на нормална ЕКГ. Основният симптом на този синдром е елевацията на ST сегмента, която има особена формаизпъкнала дъга надолу и започва от висока J точка на низходящия край на вълната R или на крайната част на вълната S. Прорез в точката на преход на QRS комплекса към низходящия сегмент ST#8230;

При лица с декстрокардия се наблюдават особени ЕКГ промени. Те се характеризират с противоположна посока на основните зъби в сравнение с обичайната. Така в олово I се разкриват отрицателни вълни P и T, основната вълна на комплекса QRS отрицателен, често се записва комплекс от тип QS. Могат да се наблюдават дълбоки Q вълни в прекордиалните отвеждания, което може да доведе до погрешна диагноза на големи фокални промени #8230;

Вариант на нормата може да бъде ЕКГ с плитка отрицателни зъби T в отвеждания V1-V3, при млади хора под 25 години (рядко по-възрастни) при липса на тяхната динамика в сравнение с предишни записани ЕКГ. Тези Т вълни са известни като ювенилни вълни. Понякога при здрави хора на ЕКГ в отвеждания V2 # 8212; V4 се ​​характеризира с високи Т вълни, които#8230;

Електрокардиограма, когато сърцето се върти около напречната ос

Задната ротация на сърцето е придружена от появата на дълбока вълна S1 в отвеждания I, II и III, както и в отвеждането aVF. Изразена вълна S може да се наблюдава и във всички гръдни отвеждания с изместване на преходната зона наляво. Този вариант на нормална ЕКГ изисква диференциална диагноза с един от вариантите на ЕКГ за дяснокамерна хипертрофия (S-тип).

Фигурата показва ЕКГ на здраво 16-годишно момче. Физическото и рентгеновото изследване не показват признаци на патология. ЕКГ показва изразена S вълна в отвеждания I, II, III, aVF, V 1 – V 6 и изместване на преходната зона към V 5. Бяха открити също Q зъбец и T зъбец инверсия в отвеждането aVL, които изчезнаха при запис на ЕКГ по време на издишване.

Когато сърцето обърне върха си напред в отвеждания I, II, III и aVF, се записва изразена вълна Q. Вентрикуларният комплекс в тези отвеждания има qR форма и в някои случаи дълбочината на Q вълната може да надхвърли 1/4 от височината на вълната R. Често това положение на оста се съчетава със завъртане на сърцето около надлъжната му ос обратно на часовниковата стрелка. В такива случаи се открива изразена Q вълна и в левите гръдни отвеждания.

Фигурата показва ЕКГ на здрав мъж на 28 години, който няма анамнестични признаци за сърдечна патология и нейните клинични признаци. В отвеждания I, II, III, aVF, V 3 - V 6 се записва изразена вълна Q, чиято дълбочина не надвишава 1/4 от амплитудата на вълната R. Тези промени отразяват въртенето на сърцето с върха напред и около надлъжната ос обратно на часовниковата стрелка.

“Практическа електрокардиография”, V.L. Doshchitsin

В някои случаи вариантите на нормална ЕКГ, свързани с различни позиции на сърдечната ос, погрешно се тълкуват като проява на една или друга патология. В тази връзка първо ще разгледаме „позиционните“ варианти на нормална ЕКГ. Както бе споменато по-горе, здравите хора могат да имат нормално, хоризонтално или вертикално положение на електрическата ос на сърцето, което зависи от типа на тялото, възрастта и...

Нормалната ЕКГ с хоризонтално положение на електрическата ос на сърцето трябва да се разграничава от признаците на левокамерна хипертрофия. Когато електрическата ос на сърцето е вертикална, R вълната има максимална амплитуда в отвежданията aVF, II и III; в отвежданията aVL и I се записва изразена S вълна, която е възможна и в левите гръдни отвеждания. ÂQRS = + 70° – +90°. такива...

Когато сърцето се върти по посока на часовниковата стрелка около надлъжната си ос (гледано от върха), дясната камера се движи напред и нагоре, а лявата камера се движи назад и надолу. Това положение е вариант на вертикалното положение на сърдечната ос. На ЕКГ се появява дълбока Q вълна в отвеждане III и понякога в отвеждане aVF, което може да симулира признаци...

Синдромът на преждевременна или ранна реполяризация е сравнително рядък вариант на нормална ЕКГ. Основният симптом на този синдром е елевация на ST сегмента, която има особена форма на изпъкнала дъга надолу и започва от висока точка J на ​​низходящото коляно на R вълната или на крайната част на S вълната. точка на преход на QRS комплекса към низходящия ST сегмент ...

При лица с декстрокардия се наблюдават особени ЕКГ промени. Те се характеризират с противоположна посока на основните зъби в сравнение с обичайната. По този начин в олово I се откриват отрицателни Р и Т вълни, основната вълна на QRS комплекса е отрицателна и често се записва комплекс от тип QS. Могат да се наблюдават дълбоки Q зъбци в гръдните отвеждания, което може да доведе до погрешна диагноза на едроогнищни промени...

Информацията в сайта е само с информационна цел и не е ръководство за самолечение.

Позицията на сърцето спрямо надлъжната ос, условно изтеглена през върха и основата на сърцето, се оценява от конфигурацията на QRS комплексите в гръдните проводници, т.е. в хоризонталната равнина. Следните се използват като визуални препратки:

1) местоположение на преходната зона,

2) наличие на Q и S вълни в отвеждане V6.

Има следните опции за позицията на сърцето в хоризонталната равнина:

1. Нормална позиция (фиг. 34).

Ориз. 34. Нормално положение на сърцето в хоризонтална равнина.Визуални характеристики: преходна зона (ZZ) във V3; Q и S вълни във V6.

2. Въртене на сърцето около надлъжната ос по посока на часовниковата стрелка (фиг. 35).

Ориз. 35. Въртене на сърцето около надлъжната му ос по посока на часовниковата стрелка.Визуални знаци: преходна зона във V4–V5; Q вълната отсъства във V6, S вълната присъства във V6.

3. Въртене на сърцето около надлъжната ос обратно на часовниковата стрелка (фиг. 36).

Ориз. 36. Въртене на сърцето около надлъжната му ос обратно на часовниковата стрелка.Визуални признаци: преходна зона във V1–V3, q вълна присъства във V6, S вълна липсва във V6.

Определяне на ротацията на сърцето около напречната ос.

Има завъртания на сърцето около напречната ос с върха напред и назад. Като визуални признаци се използва оценка на QRS комплекса в стандартни отвеждания I, II, III, а именно наличието на Q и S вълни в него.

Позицията на сърцето спрямо напречната ос може да е нормална и също така се забелязва предна и задна ротация на върха на сърцето.

1. Нормално положение на сърцето спрямо напречната ос (фиг. 37).

Ориз. 37. Конфигурация на QRS комплекса в стандартни отвеждания с нормално положение на сърцето спрямо напречната ос. Визуални признаци: наличие на малки q и S вълни в отвеждания I, II, III или само в един или два от трите отвеждания.

2. Завъртане на сърцето около напречната ос с върха отпред (фиг. 38).

Ориз. 38. Конфигурация на QRS комплекса в стандартни отвеждания, когато сърцето се завърта около напречната ос с върха отпред. Визуални признаци: наличие на q зъбци в стандартни отвеждания I, II, III при липса на S зъбец в същите отвеждания.

3. Завъртане на сърцето около напречната ос с върха отзад (фиг. 39).

Ориз. 39. Конфигурация на QRS комплекса в стандартни отвеждания, когато сърцето се върти около напречната ос с върха отзад. Визуални признаци: наличие на S вълни в стандартни отвеждания I, II, III при липса на q зъбец в същите отвеждания.

Изберете един или повече верни отговора.

1. ОВОДЕТЕ, КОГАТО ЕЛЕКТРОДИТЕ СА ПОЗИЦИОНИ ВЪРХУ ПРЕДМИШНИЦИТЕ, Е ОЗНАЧЕНО КАТО

2. ОВОДЕТЕ, КОГАТО ЕЛЕКТРОДИТЕ СА ПОЗИЦИОНИ НА ДЯСНАТА РАКА И ЛЯВИЯ КРАК Е ОБОЗНАЧЕНО КАТО

3. ОВОДЕТЕ, КОГАТО ЕЛЕКТРОДИТЕ СА ПОЗИЦИОНИ НА ЛЯВИТЕ РЪЦЕ И ЛЕВИЯ КРАК Е ОЗНАЧЕН КАТО

4. ПОДСИЛЕНИ ЕДИННИ ПЛЮС ОВОДИ ЗА КРАЙНИЦИ СА ОЗНАЧЕНИ КАТО

5. P вълната НА ЕКГ ОТРАЗЯВА ПРОЦЕСА

1) преминаване на възбуждане през синусовия възел

2) преминаване на възбуждане от синусовия възел към дясното предсърдие

3) възбуждане на двете предсърдия

4) преминаване на възбуждане от предсърдията към дясната камера

5) разпространение на възбуждане през предсърдията, AV възела и вентрикулите

6. НОРМАЛНАТА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ И АМПЛИТУДА НА Р ВЪЛНАТА Е

1) 0,066-0,10 s и 0,5-2,5 mm

2) 0,10-0,14 s и 0,5-1 mm

2) 0,12-0,16 s и 2-3 mm

4) 0,16-0,20 s и 3-4 mm

7. P-Q ИНТЕРВАЛ НА ЕКГ ОТРАЗЯВА ПРОЦЕСА

1) преминаване на възбуждане през предсърдията

2) разпространение на възбуждане по интервентрикуларната преграда

3) разпространение на възбуждане през лявата камера

4) преминаване на възбуждане през предсърдията и AV кръстовището

8. НОРМАЛНАТА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА P-Q Е

9. QRS КОМПЛЕКС НА ЕКГ ОТРАЗЯВА ПРОЦЕСА

1) вентрикуларна реполяризация

2) възбуждане на двете предсърдия

3) разпространение на възбуждането по AV кръстовището към вентрикулите

4) разпространение на възбуждане през дясната и лявата камера

10. ST СЕГМЕНТ НА ​​ЕКГ ОТРАЗЯВА ПРОЦЕСА

1) предсърдна реполяризация

2) деполяризация на двете вентрикули

3) вентрикуларна реполяризация

4) деполяризация на предсърдията и вентрикулите

Глава 3
Електрокардиограма за миокардна хипертрофия

Хипертрофия на предсърдията или вентрикулите се развива с тяхната продължителна хиперфункция. Хипертрофията на определена част от сърцето се отнася до увеличаване на масата и броя на мускулните влакна. Общите модели на промени в ЕКГ по време на хипертрофия включват:

1) увеличаване на ЕМП на съответната част на сърцето;

2) увеличаване на времето на възбуждане на хипертрофираната част на сърцето, което се проявява чрез леко увеличаване на времето за провеждане на импулса, т.е. нарушение на проводимостта, което се улеснява от свързаната дилатация на сърцето;

3) нарушена реполяризация на съответната част на сърцето поради относителна коронарна недостатъчност, развитие на дистрофия и склероза;

4) промяна в позицията на сърцето в гръдния кош поради промяна в посоката на вълната на възбуждане в хипертрофираната част на миокарда.

По този начин, при сърдечна хипертрофия, промените в ЕКГ могат да бъдат причинени от един или няколко фактора наведнъж, най-важните от които са:

1) самата хипертрофия;

2) разширяване, придружаващо хипертрофия;

3) нарушение на проводимостта поради хипертрофия и (или) дилатация;

4) промяна в местоположението на сърцето в гръдната кухина.

Липсата на ясна връзка между промените в ЕКГ и масата на сърцето, включително неговите части, доведе до използването на термина „хипертрофия“ и на термина „уголемяване“. Въпреки това е обичайно да се предпочита терминът "хипертрофия".

ПРЕДСЪРДНА ХИПЕРТРОФИЯ

Предсърдната хипертрофия може да бъде изолирана, тоест да засегне само левия или RA, или комбинирана.

RA хипертрофия

При хипертрофия на РР неговият ЕМП се увеличава. Продължителността на възбуждането на RA надвишава нормата, докато възбуждането на LA остава в рамките на последното. На фиг. Фигура 40 показва диаграма на формирането на Р вълната при нормални условия и с хипертрофия на RA.

Ориз. 40. Образуване на P вълни в нормални условия и с хипертрофия на RA.Обяснение в текста.

Обикновено P вълната се състои от два компонента, първият компонент се причинява от възбуждането на PP. Вторият компонент се появява 0,02 s по-късно от първия и е свързан с LA възбуждане. Наслоявайки се един върху друг, двата компонента образуват една P вълна, където възходящата част отразява възбуждането на RA, а низходящата част, съответно, лявата. Допуска се двугърба P вълна, но времето между пиковете на отделните компоненти не трябва да надвишава 0,02 s.

При хипертрофия на RA, векторът на възбуждане на тази част от сърцето се увеличава, което води до увеличаване на амплитудата и продължителността на първия компонент на вълната P. Втората част на вълната P, свързана с възбуждането на LA, не се променя в сравнение с нормата. В резултат на добавянето на векторите на възбуждане на дясно и LA се образува единична заострена P вълна, която обикновено се нарича "P-pulmonale". В този случай общата продължителност (ширината на Р вълната) на предсърдно възбуждане не надвишава нормалните стойности.

На фиг. Фигура 41 показва механизма на образуване на Р вълната в десния гръден отвод (V1) нормално и с хипертрофия на RA.

Фиг.41. Образуване на двуфазна Р вълна в отвеждане V1 при нормални условия и с хипертрофия на RA.Обяснение в текста.

Обикновено в гръдния отвод V1 вълната P в повечето случаи е двуфазна (+/–). Първата му, положителна, фаза се дължи на възбуждането на RA, а втората, отрицателна, фаза се дължи на възбуждането на LP. Това се дължи на факта, че при възбуждане на РА векторът на възбуждане е насочен към положителния електрод на даден отвод, а при възбуждане на ЛА - към отрицателния. В този случай ширината и амплитудата на двете фази на вълната са еднакви.

При хипертрофия на RA се увеличава векторът на неговото възбуждане, което води до увеличаване на амплитудата на първата положителна фаза на вълната P. В резултат на това последната става асиметрична с преобладаване на първата положителна фаза.

По този начин най-важният признак на хипертрофия на RA е образуването на високоамплитудна, заострена P вълна (повече от 2–2,5 mm) със запазена продължителност (допуска се леко увеличение до 0,11–0,12 s). Най-често това се среща в отвеждания II, III, aVF, а при наличие на двуфазна P вълна в десните гръдни отвеждания се разкрива нейната асиметрия с преобладаване на положителната фаза.

Други признаци на хипертрофия на RA включват:

1) отклонение на електрическата ос на предсърдията вдясно, а именно PIII> PII> PI (с нормален PII> PI> PIII);

2) увеличаване на времето за активиране на PP с повече от 0,04 s (този показател се измерва с времето от началото на P вълната до нейния връх);

3) намаляване на индекса Macruse до по-малко от 1,1 (индексът Macruse представлява съотношението на продължителността на P вълната към продължителността на PQ сегмента и обикновено е равен на 1,1–1,6);

4) косвен признак е нарушение на съотношението между P и T вълните в отвеждания II, III, aVF според вида: PI, III, aVF> TII, III, aVF (с нормален PII , III, aVF< TII, III, aVF).

На фиг. 42 показва ЕКГ на пациент с хипертрофия на RA.

Ориз. 42. ЕКГ за хипертрофия на РА.Висок заострен зъб PII, III, aVF. В VI отвеждане вълната P е асиметрична с преобладаване на положителната фаза.

"P-pulmonale" най-често се отбелязва с:

1) хронични специфични и неспецифични белодробни заболявания (хроничен бронхит, бронхиална астма, пневмосклероза, емфизем, фиброзиращ алвеолит, туберкулоза, пневмокониоза и др.), Водещи до развитие на хронично белодробно сърце;

2) белодробна хипертония;

3) вродени и придобити сърдечни дефекти с претоварване на десните части;

4) повтаряща се тромбоемболия в системата на белодробната артерия.

В случаите, когато промените, характерни за хипертрофия на RA, се появяват на ЕКГ след остра ситуация (остра пневмония, пристъп на бронхиална астма, белодробен оток, инфаркт на миокарда, белодробна емболия), е обичайно да се използва терминът "претоварване" на RA. Обикновено тези признаци изчезват след отзвучаване на острите клинични симптоми. Също така е обичайно да се говори за претоварване на PP, когато говорим за заболявания, при които обикновено не се развива хипертрофия на тази част на сърцето (хронична исхемична болест на сърцето, тиреотоксикоза, диабети т.н.).

Хипертрофия на LA

При хипертрофия на ЛА се увеличава ЕМП, свързана с възбуждането на тази част на сърцето. Това води до увеличаване на вектора на възбуждане на LA и продължителността на неговото възбуждане при запазване на величината и продължителността на възбуждане на PP. Както може да се види на фиг. 43, първият компонент на P вълната, свързан с възбуждането на PP, не се различава от нормата. Втората част на P вълната, причинена от възбуждането на хипертрофиралия LA, е с увеличена амплитуда и продължителност. В резултат на това се образува двугърба широка вълна P. В този случай вторият пик надвишава първия по амплитуда. Тази вълна се нарича "P-mitrale", тъй като най-често се среща при митрална стеноза.

Ориз. 43. Образуване на P вълни в нормални условия и при хипертрофия на LA.
Обяснение в текста.

Образуването на P вълната по време на хипертрофия на LA в дясното гръдно отвеждане (VI), където обикновено се образува двуфазна вълна, е показано на фиг. 44.

Ориз. 44. Образуване на двуфазна Р вълна в VI отвеждане при нормални условия и с хипертрофия на LA.Обяснение в текста.

Векторът на възбуждане на LA е насочен от електрода V1 към неговия отрицателен полюс, което причинява, следвайки положителната фаза на P вълната, причинена от възбуждането на PP, появата на дълбока и широка отрицателна фаза на тази вълна. В резултат на това се формира двуфазна (+/–) PVI вълна с рязко преобладаване на втората отрицателна фаза. Широчината на втората отрицателна фаза на P вълната обикновено се увеличава поради по-продължителното възбуждане на LA.

По този начин най-значимият признак на хипертрофия на LA е образуването на широка и двугърба P вълна (ширината на P надвишава 0,10–0,12 s), която е най-изразена в отвеждания I, II, aVL, V5, V6. В десните гръдни отвеждания при наличие на двуфазна Р вълна на тази патологияще покаже преобладаването на втората отрицателна фаза.

Други признаци на хипертрофия на LA включват:

1) отклонение на електрическата ос на предсърдията вляво или хоризонталното му положение, а именно PI > PII > PIII (с норма PII > PI > PIII);

2) увеличаване на времето за активиране на LA с повече от 0,06 s (този индикатор се измерва с времето от началото на P вълната до втория й пик или най-високата точка на P вълната);

3) увеличение на индекса Makruse с повече от 1,6.

На фиг. 45 показва ЕКГ на пациент с хипертрофия на LA.

Ориз. 45. ЕКГ за хипертрофия на LA.Широка двугърба P вълна се записва в отвеждания I, II, V5, V6. V1 с преобладаване на отрицателната фаза. PaVR е широк и отрицателен.

“P-mitrale” най-често се отбелязват с:

1) митрална стеноза;

2) митрална недостатъчност;

3) аортни сърдечни дефекти;

4) вродени сърдечни дефекти с претоварване на левите части;

5) хипертония;

6) кардиосклероза.

Когато след остра ситуация (хипертонична криза, инфаркт на миокарда, остра левокамерна недостатъчност и др.) на ЕКГ се появи широка двугърба Р вълна, това се тълкува като признак на претоварване на ЛА. Смята се, че тези промени изчезват с отшумяването на клиничните прояви на тези заболявания.

Хипертрофия на двете предсърдия

При хипертрофия на двете предсърдия се увеличават векторите на възбуждане на дясното и лявото предсърдие, което води до появата на ЕКГ на признаци на хипертрофия на двете части на сърцето. Хипертрофията на RA обикновено се записва в отвеждания III и aVF под формата на висока, заострена вълна P. Хипертрофията на LA се отразява по-добре в отвеждания I, aVL, V5, V6, където се записва широка двугърба вълна P. С комбинирано предсърдно хипертрофия, продължителността на P вълната се увеличава във всички отвеждания.

Най-голямо значение за разпознаване на хипертрофия на двете предсърдия има ЕКГ в отвеждане V1. Както е показано на фиг. 46, поради комбинирана хипертрофия, векторите на възбуждане на дясно и ляво едновременно се увеличават. Това води до изразено увеличение на първия и втория компонент на Р вълната.

Ориз. 46. Образуване на Р вълна в отвеждане V1 в нормални условия и при хипертрофия на двете предсърдия.Обяснение в текста.

В резултат на това се регистрира Р вълна в отвеждания V1 или V2 и V3 с изразена първа положителна и втора отрицателна фаза. Първата положителна, заострена, високоамплитудна фаза се причинява от възбуждането на хипертрофиралия ПП. Втората отрицателна, широка фаза е свързана с хипертрофия на LA (фиг. 46).

Друг признак на хипертрофия на двете предсърдия е увеличаването на времето за активиране на дясното и LA (за RA повече от 0,04 s, за LA - 0,06 s).

На практика вместо термина "хипертрофия на двете предсърдия" могат да се използват понятията "разширяване на двете предсърдия" или "комбинирана предсърдна хипертрофия".

Хипертрофия на двете предсърдия най-често се наблюдава при:

1) митрално-трикуспидални сърдечни дефекти;

2) аортно-трикуспидални сърдечни дефекти;

3) вродени сърдечни дефекти с претоварване на двете половини;

4) комбинация от хронични неспецифични заболяваниябелите дробове, придружени от пулмонално сърце и хипертония, исхемична болест на сърцето и кардиосклероза.

На фиг. 47 показва ЕКГ с хипертрофия на двете предсърдия.

Ако след остра ситуация (инфаркт на миокарда, белодробен оток и др.) На ЕКГ се появят промени в P вълната, характерни за хипертрофия на двете предсърдия, те обикновено се обозначават с термина "претоварване на двете предсърдия". Това заключение ще бъде подкрепено от нормализирането на ЕКГ, тъй като клиничните прояви отшумяват.

Ориз. 47. ЕКГ с хипертрофия на двете предсърдия. PI, II, V4–V6 широко назъбени. R aVR широк двугърб негатив. Във V1 вълната Р има изразени положителна и отрицателна фаза. PIII, aVF, V2 - високо заострени.

КАМЕРНА ХИПЕРТРОФИЯ

Подобно на предсърдната хипертрофия, вентрикуларната хипертрофия може да бъде изолирана, т.е. лява или дясна камера, както и комбинирана.

LV хипертрофия

При хипертрофия на LV неговата маса повече от нормалното преобладава над масата на RV. Всичко това води до увеличаване на ЕМП и вектора на възбуждане на НН. Продължителността на възбуждане на хипертрофираната камера също се увеличава поради не само нейната хипертрофия, но главно поради развитието на дистрофични и склеротични промени в нея.

Ходът на възбуждане на LV по време на неговата хипертрофия е условно разделен на етапи, които позволяват да се разбере същността на възникващите явления.

Етап I на възбуждане протича по същия начин, както обикновено и се причинява от възбуждане на лявата половина на интервентрикуларната преграда, която поради своята хипертрофия има още по-изразено преобладаване на ЕМП от нормалното по отношение на дясната му половина. Посоката на вектора на възбуждане на преградата във фронталната равнина е ориентирана отляво надясно (фиг. 48). В резултат на това се записва положителна вълна в десните гръдни отвеждания , докато в левите пекторали, напротив, има отрицателна q вълна. Това се обяснява с факта, че посоката на този вектор е насочена към десните гръдни отвеждания, т.е. към положителния електрод, докато по отношение на левите гръдни електроди векторът е насочен в обратна посока, а именно към техния отрицателен полюс.

Ориз. 48. Ходът на възбуждане на вентрикуларния миокард в стадий I с хипертрофия на LV.

Поради хипертрофия на лявата половина на интервентрикуларната преграда, векторът на нейното възбуждане е по-голям от нормалното. Следователно q вълната в левите гръдни отвеждания, по-специално във V6, има по-голяма от нормалната амплитуда, но не е патологична.

Етап II на възбуждане се характеризира с по-нататъшно възбуждане на интервентрикуларната преграда, която обаче става електрически неутрална и на този етап вече не засяга общия вектор на възбуждане на сърцето. Определящият вектор на този етап е векторът на възбуждане на десния и хипертрофиран LV. В този случай, естествено, преобладава векторът на възбуждане на LV, което определя посоката на резултантния вектор от дясно на ляво (фиг. 49).

Ориз. 49. Ходът на възбуждане на вентрикуларния миокард във II стадий с хипертрофия на LV.

На ЕКГ на този етап се записва по-дълбока от нормалната вълна S в десния гръден отвеждащ (V1), докато в левия гръден отвеждащ (V6) по-висока вълна R. Това се обяснява с факта, че полученият вектор е насочен от десния гръден кош води до страничния ляв гръден кош, т.е. в олово V1 се проектира върху отрицателната страна на оста, а в олово V6 - съответно върху положителната страна. В този случай ширината на S вълната във V1 и R вълната във V6 е малко по-голяма от нормалната, поради по-дългия период на възбуждане на хипертрофиралия LV.

В повечето случаи процесът на възбуждане по време на хипертрофия на LV е ограничен до тези два етапа, анализът на които ни позволява да направим следните заключения.

1. При хипертрофия на LV, ЕКГ под формата на rS се записва в десните прекордиални отвеждания (V1, V2). R вълната във V1 се причинява от възбуждането на лявата половина на междукамерната преграда. S вълната във V1 има по-голяма амплитуда от нормалната, малко по-широка е и е свързана с възбуждане на хипертрофиралия LV.

2. При хипертрофия на ЛК в левите прекордиални отвеждания (V5, V6), ЕКГ изглежда като qR или понякога qRS. Q вълната във V6 се причинява от възбуждането на лявата половина на хипертрофираната междукамерна преграда и следователно има по-голяма амплитуда от нормалната. R вълната във V6 е свързана с възбуждането на хипертрофиралия LV, така че е малко по-широка и нейната амплитуда е по-голяма от нормалната. Понякога се записва S вълна в отвеждане V6 и ЕКГ изглежда като qRS. S вълната в тези случаи, както и обикновено, се причинява от възбуждане на основата на LV.

Процесът на реполяризация по време на хипертрофия на LV се случва в дясната камера по същия начин, както обикновено, т.е. той се разпространява от епикарда към ендокарда. Напротив, при хипертрофиран LV процесът на реполяризация започва, за разлика от нормалните условия, от ендокарда и се разпространява към епикарда. Това се дължи на факта, че процесът на реполяризация в LV по време на неговата хипертрофия започва, за разлика от нормата, през период, когато възбуждането в епикарда все още не е приключило. Това от своя страна е свързано с по-продължително разпространение на вълната на възбуждане в хипертрофиралия миокард. В резултат на това векторите на реполяризация на дясно и LV по време на хипертрофия на последния имат еднаква ориентация отляво надясно (фиг. 50).

Ориз. 50. Процесът на реполяризация при хипертрофия на LV.Обяснение в текста.

В резултат на това с хипертрофия на LV в олово V1 ще се отбележи елевация на ST сегмента, тъй като в момента на прекратяване на възбуждането в LV векторите на реполяризация на двете вентрикули, насочени към положителната част на оста на това олово, ще действат върху V1 електрод. Напротив, в момента на края на възбуждането в LV, електрод V6 се въздейства от векторите на реполяризация на двете вентрикули, чиято посока се проектира върху отрицателната страна на този проводник. Това води до изместване на ST сегмента под изоелектричната линия. Посоката на вектора на реполяризация на RV към активния електрод на отвеждане V1, подсилен от вектора на реполяризация на LV, който има подобна посока, води до регистриране на по-голяма от нормалната положителна Т вълна в това отвеждане. Векторът на реполяризация на LV по време на неговата хипертрофия е насочен от положителния полюс на олово V6 и следователно в този олово се записва отрицателна вълна Т. Т вълната във V6 е асиметрична, най-голямата амплитуда на нейното намаляване се намира в края на олово Вълна Т. Това се обяснява с факта, че вълната на реполяризация постепенно се приближава към електрод V6, като упражнява своя максимален ефект в края на този процес, когато редукционната вълна е разположена в непосредствена близост до електрод V6.

Хипертрофията на LV се диагностицира главно въз основа на визуален анализ на прекордиалната ЕКГ. За това се използват следните диагностични признаци:

1. Висока R вълна в отвеждания V5, V6 (трябва да е висока и по-голяма по амплитуда от RV4):

а) ясен знак за хипертрофия на LV е знакът
RV6 > RV5 > RV4;

б) при умерена хипертрофия на LV се отбелязва знак
RV4< RV5 >RV6.

2. Дълбока S вълна в отвеждания V1 и V3.

3. Изместване на ST интервала под изолинията с отрицателна асиметрична Т вълна във V5, V6 и лека елевация на ST сегмента във V1, V2 в комбинация с положителна Т вълна.

4. Изместване на преходната зона към десните прекордиални отвеждания.

5. Синдром TV1 > TV6 (обикновено обратното) при липса на коронарна недостатъчност.

6. Отклонение на EOS наляво (незадължителен знак).

7. Увеличаване на времето за активиране на лявата камера в левите прекордиални отвеждания над 0,04 s (този показател се измерва с времето от началото на камерния комплекс до върха на R вълната в съответното отвеждане).

Количествените признаци на хипертрофия на LV (Janushkevicius Z.I., Shilinskaite Z.I., 1973) включват две групи признаци (A и B).

Група А

1) отклонение на EOS наляво;

2) R1 > 10 mm;

3) S(Q)aVR > 14 mm;

4) TaVR > 0 за S(Q)aVR > RaVR;

5) RV5, VV6 > 16 mm;

6) RaVL > 7 mm;

7)TV5, V6< 1 мм при RV5, V6 >10 mm и TV1–V4 > 0 при липса на коронарна недостатъчност;

8) TV1 > TV6, когато TV1 > 1,5 mm.

Група Б

1) R1 + SIII > 20 mm;

2) намаляване на сегмента ST1 надолу > 0,5 mm с R1 > S1;

3) Т1< 1 мм при снижении ST1 >0,5 mm при R1 > 10 mm;

4) TaVL< 1 мм при снижении STaVL >0,5 mm и с RaVL > 5 mm;

5) SV1 > 12 mm;

6) SV1 + RV5(V6) > 28 mm при лица над 30 години или SV1 + RV5(V6) > 30 mm при лица под 30 години (симптом на Соколов-Лион);

7) QV4–V6 > 2,5 mm при Q< 0,03 с;

8) намаление на STV5,V6 > 0,5 mm с елевация на STV2–V4;

9) съотношение R/TV5,V6 > 10 с TV5,V6 > 1 mm;

10) RaVF > 20 mm;

11) RII > 18 mm;

12) време на активиране на лявата камера във V5, V6 > 0,05 s.

Хипертрофия на LV се диагностицира при наличие на:

1) 2 или повече знака от група А,

2) 3 или повече знака от група Б,

3) една характеристика от група А и една характеристика от група Б.

Електрокардиографски данни за ЛК хипертрофия:

1. Ако висока R вълна в отвеждания V5, V6 се комбинира с намаляване на ST сегмента и отрицателна или намалена Т вълна в тези отвеждания, тогава говорим за хипертрофия на LV с нейното претоварване (фиг. 51).

Ориз. 51. ЕКГ за ЛК хипертрофия с претоварване.

2. Ако при високо R във V5, V6 няма промени в ST сегмента и Т вълната, тогава те говорят за хипертрофия на LV (фиг. 52).

Ориз. 52. ЕКГ за хипертрофия на LV.

3. Ако при хипертрофия на LV се открие намаляване на ST сегмента и отрицателни Т вълни не само в отвеждания V5, V6, но и в други отвеждания, например от V3 до V6, тогава в заключение те пишат за хипертрофия на LV с силно претоварване (фиг. 53) .

Ориз. 53. ЕКГ за ЛК хипертрофия с тежко претоварване.

4. При по-изразени промени в ST сегмента и Т вълната в прекордиалните отвеждания (появата на дълбоки отрицателни или симетрични Т вълни във V1–V6), в заключение те говорят за хипертрофия на LV с нарушение на кръвоснабдяването или с нарушение коронарна циркулация. В същото време се посочва зоната на миокарда, където нарушението в кръвоснабдяването на миокарда или коронарната циркулация е предимно локализирано (фиг. 54).

Ориз. 54. ЕКГ за хипертрофия на LV с нарушено коронарно кръвообращение в антеросепталната област на LV.

Хипертрофия на панкреаса

Хипертрофията на RV се диагностицира с помощта на ЕКГ с голяма трудност, особено в началните етапи. При хипертрофия на RV се увеличава ЕМП на тази част на сърцето и векторът на неговото възбуждане. Продължителността на камерното възбуждане се удължава. Едновременно с хипертрофията на RV, дясната половина на междукамерната преграда хипертрофира. Положението на сърцето в гръдната кухина се променя.

Има няколко варианта на ЕКГ за хипертрофия на панкреаса:

1) изразена хипертрофия на RV, при която RV е по-голям от LV (R-тип);

2) RV е хипертрофирала, но е по-малка от LV. В този случай възбуждането в RV протича бавно, по-дълго, отколкото в LV (тип rSR¢);

3) умерена хипертрофия на RV, когато е значително по-малък от LV (S-тип).

Възбуждането на миокарда с изразена хипертрофия на RV, когато той е по-голям от LV (вариант I), може да бъде представен под формата на няколко етапа.

I етап на възбуждане. Поради рязката хипертрофия на RV и дясната половина на междукамерната преграда, чиято маса преобладава над лявата й половина, резултантният вектор на възбуждане на интервентрикуларната преграда е насочен обратно на този при нормални условия, т.е. отдясно наляво (фиг. 55).

Ориз. 55. Ходът на възбуждане с изразена хипертрофия на панкреаса в първия етап на възбуждане на интервентрикуларната преграда.Обяснение в текста.

В резултат на това в отвеждане V1 се записва q вълна, тъй като общият вектор на възбуждане е насочен в посока, обратна на положителния електрод на този отвеждащ проводник. Обратно, малка r вълна се образува в отвеждане V6 поради разпространението на вълната на възбуждане към положителния полюс на това отвеждане.

Във II стадий миокардът на дясната и лявата камера е възбуден. В този случай, както обикновено, RV векторът е насочен отляво надясно, а левият е насочен обратно, т.е. отдясно наляво. Въпреки това, тъй като масата на миокарда на RV е по-голяма от тази на левия, резултантният вектор е насочен отляво надясно (фиг. 56). Тази посока на резултантния вектор към положителния полюс на отвеждане V1 и отрицателния V6 предизвиква появата на изразена R вълна в десния гръден отвеждащ проводник и S вълна в левия.

Ориз. 56. Курсът на възбуждане с изразена хипертрофия на панкреаса във II стадий.Обяснение в текста.

Следователно, при изразена RV хипертрофия в отвеждане V1, ЕКГ обикновено изглежда като qR или R. Q вълната във V1 е свързана с възбуждането на хипертрофираната интервентрикуларна преграда, дясната му половина. Ако няма забележимо преобладаване на вектора на дясната половина на интервентрикуларната преграда над вектора на лявата му половина, например, когато и двата вектора са приблизително равни, тогава q вълната във V1 може да отсъства. R вълната във V1 е свързана с възбуждане на хипертрофиралия панкреас. В отвеждане V6 ЕКГ обикновено изглежда като rS или Rs, по-рядко RS с дълбока вълна S. R(R) вълната във V6 се причинява от възбуждане на дясната половина на междукамерната преграда и първоначалното възбуждане на LV. S(S) вълната във V6 се записва по време на деполяризация на хипертрофиралия RV. Колкото по-голяма е хипертрофията на панкреаса, толкова по-голяма е височината на R във V1 и по-дълбоко S във V6 и по-малко r във V6 и обратно.

Процесът на реполяризация в LV по време на тежка хипертрофия на RV протича нормално, т.е. векторът на реполяризация е насочен от ендокарда към епикарда, отдясно наляво. Вълната на реполяризация в RV се различава от нормата по това, че идва от ендокарда през периода, когато възбуждането му в епикарда все още не е приключило и следователно, точно както в LV, векторът е ориентиран отдясно наляво ( Фиг. 57). В момента на края на възбуждането във вентрикулите, сегментът ST във V1, V6 няма да бъде разположен на изолинията както обикновено, тъй като електродите V1 и V6 ще записват през този период електрическото поле на възстановяването, което вече е започнало. вдясно и LV. В този случай в олово V1 сегментът ST ще бъде разположен под изолинията, тъй като векторът на реполяризация е насочен към отрицателния полюс на този електрод. Напротив, сегментът ST ще бъде разположен над изолинията в олово V6, към чийто положителен полюс ще бъде насочен резултантният вектор на реполяризация.

Ориз. 57. Процесът на реполяризация с изразена хипертрофия на панкреаса.Обяснение в текста.

Подобен механизъм обяснява образуването на асиметрична отрицателна Т вълна във V1 и положителна Т вълна във V6.

Образуването на ЕКГ по време на хипертрофия на панкреаса, когато е по-малко от левия и възбуждането му става бавно, има свои собствени характеристики (вариант 2). В този случай, в етап I на възбуждане (фиг. 58), както обикновено, лявата половина на интервентрикуларната преграда се възбужда, което определя посоката на общия вектор на деполяризация отляво надясно.

Ориз. 58. Ходът на възбуждане в I стадий с хипертрофия на RV, когато е по-малък от LV и процесът на неговото възбуждане се забавя.Обяснение в текста.

На ЕКГ под въздействието на този вектор се образува r вълна в десните гръдни отвеждания (V1) и q вълна в левите гръдни отвеждания (V6), което се дължи на ориентацията на резултантния вектор към положителния полюс на десния и отрицателен полюс на левия гръден проводник.

Етап II на възбуждане (фиг. 59) обхваща периода на деполяризация на дясната и лявата камера. Векторът на възбуждане на RV е насочен отляво надясно, а този на левия - отдясно наляво. Полученият вектор, въпреки хипертрофията на панкреаса, също е насочен от дясно на ляво.

Ориз. 59. Ходът на възбуждане във II стадий с хипертрофия на RV, когато е по-малък от LV и процесът на неговото възбуждане се забавя.Обяснение в текста.

Под въздействието на този получен вектор, проектиран върху отрицателните страни на осите на десните гръдни отвеждания, S вълната се записва във V1. Напротив, ориентацията на общия вектор на възбуждане към положителните електроди на левите гръдни отвеждания води до появата на R вълна във V6.

Етап III на възбуждане е свързан с окончателното възбуждане на хипертрофиралия RV, което продължава след края на деполяризацията на LV. В резултат крайният вектор на RV възбуждане е насочен отляво надясно (фиг. 60). Под въздействието на този вектор, насочен към положителния полюс на десните гръдни отвеждания, се формира вълната R¢ в отвеждане V1. В този случай се образува S вълна в левите гръдни отвеждания (V6), тъй като крайният вектор на възбуждане на RV е ориентиран към отрицателните страни на електродите. Особеността на вълната R¢ е, че тя е по-голяма от предшестващата я вълна r, т.е. R¢ ​​в V1>r във V1. Това се обяснява с факта, че крайното възбуждане на RV не се противодейства от LV EMF, а също и от факта, че векторът на крайното възбуждане на RV е близо до електрода V1.

Ориз. 60. Ходът на възбуждане в III етапс хипертрофия на RV, когато е по-малък от LV и процесът на неговото възбуждане се забавя.Обяснение в текста.

Третият вариант е свързан с умерена хипертрофия на панкреаса, но остава значително по-малък от левия. I етап на възбуждане (фиг. 61) протича подобно на нормата. Векторът на възбуждане на лявата половина на интервентрикуларната преграда е насочен отляво надясно. Следователно, както обикновено, вълната r се записва на електрод V1, а вълната q се записва на електрод V6.

Ориз. 61. Прогресия на възбуда в стадий I с умерена хипертрофия на панкреаса. Обяснение в текста.

Етап II на възбуждане отразява хода на деполяризацията в дясната и лявата камера и протича по същия начин, както обикновено. По този начин векторът на възбуждане на RV е насочен отляво надясно, а LV е насочен отдясно наляво (фиг. 62). Общият вектор на възбуждане е насочен от електрод V1 към електрод V6, т.е. от дясно на ляво.

Ориз. 62. Ходът на възбуждане във II стадий с умерена хипертрофия на панкреаса.Обяснение в текста.

Под въздействието на общия вектор в олово V1 се образува S вълна, която е по-малка от нормалната, а в олово V6 се образува R вълна, чиято амплитуда също е намалена спрямо нормата. Това се дължи на факта, че резултантният вектор на камерно възбуждане, насочен към левите гръдни отвеждания, ще бъде значително по-малък поради ЕМП на хипертрофиралия RV.

Диагностични признацихипертрофия на панкреаса

Диагнозата панкреатична хипертрофия се поставя чрез ЕКГ промени в гръдните отвеждания. Основният признак на хипертрофия на панкреаса е висока R вълна в отвеждания V1, V2, когато RV1 > SV1. Специфична е и появата на дълбока S вълна в левите прекордиални отвеждания (V5, V6).

Наред с тези признаци, трябва да знаете, че тяхната тежест зависи от вида на хипертрофията на панкреаса. На фиг. 63 са представени видовете камерни комплекси в гръдните отвеждания с различни видове RV хипертрофия.

Ориз. 63. Варианти на ЕКГ вълни в дясно (V1, V2) и ляво (V5, V6) гръдни отвеждания за различни видове хипертрофия на панкреаса.

Рязко изразена хипертрофия на панкреаса, когато е с по-голяма маса от лявата камера (R-тип):

Тежка хипертрофия на RV, когато е по-малък от LV и възбуждането в него протича бавно (тип rSR¢):

Умерена хипертрофия на RV, когато е по-малък от LV (S-тип):

Наред с посочените основни признаци на хипертрофия на панкреаса, трябва да се вземе предвид следното:

а) отклонение на EOS надясно или посока на EOS тип SI–SII–SIII;

б) наличие на късна R вълна в отвеждане aVR, поради което ЕКГ приема формата на QR или rSR¢;

в) увеличаване на времето за активиране на RV във V1, V2 с повече от 0,03 s;

г) изместване на преходната зона към десните гръдни отвеждания (V1–V2).

При разпознаване на хипертрофия на панкреаса могат да се използват и количествени признаци (Janushkevicius Z.I., Shilinskaite Z.I., 1973; Orlov V.N., 1983). Те включват:

1) RV1> 7 mm;

2) SV1, V2< 2 мм;

3) SV5 > 7 mm;

4) RV5, V6< 5 мм;

5)RV1 + SV5 или RV1 + SV6 > 10,5 mm;

6) RaVR > 4 mm;

7) Отрицателен TV1 и понижен STV1, V2 с RV1 > 5 mm и липса на коронарна недостатъчност.

В допълнение към горните критерии, при диагностицирането на хипертрофия на панкреаса могат да се използват и косвени признаци, които могат да позволят да се подозира тази патология, но тъй като те се срещат и при практически здрави хора, те изискват допълнително изследване (клинично, радиологично, ехокардиография и др.):

1) R във V1, V2 е висок и по-голям от S във V1, V2, а S във V5, V6 има нормална амплитуда или изобщо липсва. Въпреки това, висок R във V1, V2 понякога се записва при здрави хора, особено при деца;

2) S във V5, V6 е дълбок, а R във V1, V2 има нормална амплитуда;

3) S във V5,V6 > R във V1, V2;

4) късен RaVR, особено ако е повече от 4 mm или RaVR > Q(S)aVR;

5) отклонение на EOS надясно, особено ако Ð a > 110°;

6) EOS тип SI–SII–SIII;

7) пълна или непълна блокада на PNPG;

8) на ЕКГ признаци PP хипертрофия;

9) ЕКГ показва признаци на хипертрофия на LA;

10) широковълнова форма на МА;

11) Време за активиране на RV във V1 > 0,03 s;

12) феноменът TI > TII > TIII, често комбиниран с намаляване на S в отвеждания II и III.

Електрокардиографски находки за хипертрофия на RV

1. Ако при наличие на признаци на хипертрофия на панкреаса висока R вълна в отвеждания V1, V2 не се комбинира с промени в ST сегмента и Т вълната, тогава е обичайно да се прави заключение за хипертрофия на панкреаса (фиг. 64 ).

Ориз. 64. ЕКГ за хипертрофия на панкреаса.

2. Ако с електрокардиографски признаци на хипертрофия на RV, висока R вълна в отвеждания V1, V2 се комбинира с намаляване на ST сегмента и отрицателна Т вълна в същите отвеждания, тогава те говорят за RV хипертрофия с претоварване, по-рядко използва се терминът RV хипертрофия с миокардна дистрофия (фиг. 65).

Ориз. 65. ЕКГ за хипертрофия на RV с претоварване.

3. Ако по време на хипертрофия на RV високо R в отвеждания V1, V2 се комбинира с намаляване на ST сегмента и отрицателна Т вълна не само в тези отвеждания, но и в други (например от V1 до V4), тогава те говорят за хипертрофия на RV с претоварване и изразени промени в миокарда (фиг. 66).

Ориз. 66. ЕКГ за хипертрофия на панкреаса с претоварване и изразени промени в миокарда.

Хипертрофия на двете камери

Електрокардиографската диагностика на хипертрофия на двете камери (комбинирана хипертрофия) е много трудна. Това се дължи на факта, че признаците на хипертрофия на едната камера се компенсират от признаци на хипертрофия на другата. Въпреки това, ако използвате следните електрокардиографски признаци, можете да разпознаете хипертрофия на двете камери.

1. В отвеждания V5, V6 се регистрира висока R вълна (често RV5,V6 > RV4) поради хипертрофия на LV. В отвеждания V1, V2 вълната R също е висока и надвишава 5–7 cm, което показва хипертрофия на панкреаса.

2. При хипертрофия на RV, QRS комплексът в отвеждания V1, V3 има формата rSR’ с дълбока S вълна, която се причинява от възбуждане на хипертрофиралия LV. Често се отбелязва, че RV5,V6 > RV4.

3. Ясна картина на хипертрофия в отвеждания V5, V6 в комбинация с признаци на пълна или непълна блокада на PNPG във V1, V2.

4. Комбинация от ясни признаци на хипертрофия на LV и отклонение на EOS надясно, което обикновено се свързва със съпътстваща хипертрофия на RV.

5. Комбинация очевидни признациХипертрофия на RV с отклонение на EOS вляво, което показва наличието на хипертрофия на LV.

6. При надеждна хипертрофия на RV се записва изразена q вълна във V5, V6, което показва хипертрофия на лявата част на интервентрикуларния септум и следователно съпътстваща хипертрофия на LV. Този симптом често се комбинира с висока R вълна във V5, V6.

7. При надеждни признаци на тежка хипертрофия на RV с високо R във V1 и V2 липсват S вълни в левите прекордиални отвеждания, което е характерно за хипертрофия на LV.

8. При тежка ЛК хипертрофия с високо R в левите гръдни отвеждания, вълната S в десните гръдни отвеждания е с малка амплитуда. Това често е придружено от увеличена R вълна във V1 и V2, което заедно с първия признак показва хипертрофия на панкреаса.

9. При ясни критерии за ЛК хипертрофия се наблюдава дълбока S вълна в левите прекордиални отвеждания.

10. При изразена хипертрофия на панкреаса с високо R в десните гръдни отвеждания, в същите отвеждания се отбелязва дълбока вълна S. В този случай има нормална или увеличена R вълна в левите гръдни отвеждания.

11. Големи R и S вълни с приблизително еднаква амплитуда в отвеждания V3–V5.

12. При очевидни признаци на хипертрофия на LV има късна R вълна в отвеждането aVR и QRS комплексът приема формата QR,Qr , rSr¢, rSR¢.

13. Комбинация от признаци на хипертрофия на LV с “P-pulmonale” или “P-mitrale”.

14. При явни електрокардиографски признаци на хипертрофия на RV се наблюдава намаляване на ST сегмента и отрицателна Т вълна в отвеждания V5, V6, с положителни Т вълни във V1, V2 и липса на клинични признаци на коронарна недостатъчност.

15. Ясни признаци на хипертрофия на LV са придружени от намаляване на ST сегмента и отрицателна Т вълна в десните прекордиални отвеждания. В този случай се регистрират положителни Т вълни в левите гръдни отвеждания и няма клинични прояви на коронарна недостатъчност.

16. Отрицателни U вълни във всички гръдни отвеждания, както и в стандартни отвеждания I и II.

17. Съществува комбинация от ясни признаци на хипертрофия на панкреаса и сумата на зъбите RV5 или RV6 и SV1 или SV2 над 28 mm при хора над 30 години или 30 mm при хора под 30 години.

18. Комбинацията от SV1 вълна с много малка амплитуда с дълбока SV2 вълна в присъствието на малка r вълна в същите отвеждания и относително висока R вълна в левите гръдни отвеждания, заедно с изместване на преходната зона към отляво.

19. Нормална ЕКГ при наличие на клинични данни за увеличени камери на сърцето.

Ориз. 67 илюстрира ЕКГ с признаци на комбинирана камерна хипертрофия.

Ориз. 67. ЕКГ с хипертрофия на двете камери.

Задачи в тестова форма за самоконтрол

ЕКГ, когато сърцето се върти около надлъжната ос. Пример за надлъжно въртене на сърцето

Въртенето на сърцето около надлъжната му ос, прекарана през основата и върха на сърцето, според Грант не надвишава 30°.

Това въртене се гледа от върха на сърцето. Началният (Q) и крайният (S) вектор се проектират върху отрицателната половина на отвеждащата ос V. Следователно комплексът QRSV6 има формата на qRs (основната част на QRS бримката k + V6). QRS комплексът има същата форма в отвеждания I, II, III.

Въртенето на сърцето по посока на часовниковата стрелка съответства на положението на дясната камера малко по-предно, а на лявата камера малко по-назад от нормалното положение на тези камери на сърцето. В този случай интервентрикуларната преграда е разположена почти успоредно на фронталната равнина, а началният QRS вектор, отразяващ електромоторната сила (ЕМС) на интервентрикуларната преграда, е ориентиран почти перпендикулярно на фронталната равнина и на осите на проводниците I, V5 и V6. Освен това се накланя леко нагоре и наляво. По този начин, когато сърцето се върти по посока на часовниковата стрелка около надлъжната ос, комплексът RS се записва във всички гръдни отвеждания, а комплексите RSI и QRIII се записват в стандартни отвеждания.

ЕКГ на здрав мъж М, 34 години. Ритъмът е синусов, правилен; сърдечна честота - 78 за 1 мин. (R-R = 0.77ceK.). Интервал P - Q = 0,14 сек. Р=0,09 сек. QRS=0,07 сек. (QIII=0.025 сек.), d -T= 0.34 сек. RIII RII RI SOI. AQRS=+76°. AT=+20°. AP=+43°. ZQRS - T = 56°. Вълната PI-III, V2-V6, aVL, aVF е положителна, не по-висока от 2 mm (олово II). Вълната PV1 е двуфазна +-) с по-голяма положителна фаза. Комплекс QRSr тип RS, QRSIII тип QR (Q произнася се, но не е удължено). Комплекс QRSV| _„ тип rS. QRSV4V6 тип RS или Rs. Преходна зона на QRS комплекса в отвеждане V4 (нормално). RS сегментът - TV1 _ V3 е изместен нагоре с не повече от 1 mm, в останалите проводници е на нивото на изоелектричната линия.

TI вълната е отрицателна. плитък. TaVF вълната е положителна. TV1 е изгладена. TV2-V6 е положителен, нисък и леко се увеличава към отвеждания V3, V4.

Векторен анализ. Липсата на QIV6 (тип RSI, V6) показва ориентацията на началния QRS вектор напред и наляво. Тази ориентация може да бъде свързана с местоположението на междукамерната преграда успоредно на гръдната стена, което се наблюдава, когато сърцето се върти по посока на часовниковата стрелка около надлъжната му ос. Нормалното местоположение на преходната зона на QRS показва, че в този случай почасовото завъртане е една от възможностите за нормална ЕКГ. Слабо отрицателна TIII вълна с положителен TaVF също може да се счита за нормална.

Заключение. Вариант на нормална ЕКГ. Вертикално положение на електрическата ос на сърцето с въртене по посока на часовниковата стрелка около надлъжната ос.

Интервентрикуларната преграда е почти перпендикулярна на фронталната равнина. Първоначалният QRS вектор е ориентиран надясно и леко надолу, което определя наличието на изразена вълна QI, V5V6. В тези отвеждания няма S вълна (QRI, V5, V6 форма, тъй като основата на вентрикулите заема по-задна лява позиция и крайният вектор е ориентиран назад и наляво.

ЕКГ на здрава жена Z. 36 години. Синусова (респираторна) аритмия. Броят на контракциите е 60 - 75 в минута. P-Q интервал=0,12 сек. Р=0,08 сек. QRS=0,07 сек. Q-T=0,35 сек. R, R1 R1II. AQRS=+44°. При=+30°. QRS ъгъл - Т=14°. Ar = +56°. Комплекс QRS1,V5,V6 тип qR. QRSIII тип rR. Зъбът RV1 е леко увеличен (6,5 mm), но RV1 е SV1, а RV2 е SV2.

Описаните промени в QRS комплекса са свързани с ротация на началния вектор надясно и крайните вектори наляво, нагоре и назад. Това положение на векторите се дължи на въртенето на сърцето обратно на часовниковата стрелка около надлъжната ос.

Останалите ЕКГ вълни и сегменти са без отклонение от нормата. Rp зъб (1,8 mm) P1 Rpg Вектор P е насочен надолу, наляво по оста на проводника II. Средният QRS вектор в хоризонталната равнина (гръдни отвеждания) е успореден на оста на отвеждане V4 (най-високото R в отвеждане V4). TIII е изгладен, TaVF е положителен.

Заключение. Вариант на нормална ЕКГ (въртене на сърцето около надлъжната ос обратно на часовниковата стрелка).

В протокола за анализ на ЕКГ в описанието се отбелязва информация за ротациите около надлъжната (както и напречната) ос на сърцето според ЕКГ данните. Не е препоръчително да ги включвате в заключението на ЕКГ, тъй като те или представляват вариант на нормата, или са симптом на камерна хипертрофия, за което трябва да се пише в заключението.

При оценката на ЕКГ се разграничават и въртенията на сърцето около надлъжната ос, преминаващи от основата към върха. Завъртането на дясната камера напред измества преходната зона наляво и S вълните в проводниците V 3 се задълбочават. V4. V5. V 6. комплексът QS може да бъде записан в отвеждане V 1. Това въртене е придружено от по-вертикално положение на електрическата ос, което причинява появата на qR I и S III.

Предната ротация на лявата камера измества преходната зона надясно, което причинява разширяване на R вълните в отвежданията V 3 . V 2. V 1 изчезване на S вълни в левите прекордиални отвеждания. Тази ротация е придружена от по-хоризонтално разположение на електрическата ос и регистриране на qR I и S III в проводниците на крайниците.

Третият вариант на въртене на сърцето е свързан с въртенето му около напречната ос и се обозначава като въртене на върха на сърцето напред или назад.

Завъртането напред на сърдечния връх се определя от регистрирането на q зъбци в стандартни отвеждания и отвеждане aVF. което е свързано с излизането на вектора на деполяризация на междукамерната преграда във фронталната равнина и неговата ориентация нагоре и надясно.

Задната ротация на върха на сърцето се определя от появата на S вълни в стандартните отвеждания и отвеждане aVF. което е свързано с освобождаването на вектора на деполяризация на задните базални участъци във фронталната равнина и неговата ориентация нагоре и надясно. Пространственото разположение на векторите на началните и крайните сили на вентрикуларната деполяризация има обратна посока и едновременното им регистриране във фронталната равнина е невъзможно. При три (или четири) Q синдрома няма S вълни в тези отвеждания. При синдром на три (или четири) S регистрацията на q вълни в едни и същи отвеждания става невъзможна.

Комбинацията от горните завъртания и отклонения на електрическата ос на сърцето позволява да се определи електрическото положение на сърцето като нормално, вертикално и полувертикално, хоризонтално и полухоризонтално. Трябва да се отбележи, че определянето на електрическата позиция на сърцето е от по-скоро исторически, отколкото практически интерес, докато определянето на посоката на електрическата ос на сърцето прави възможно диагностицирането на нарушения на интравентрикуларната проводимост и индиректно определя диагнозата на други патологични промени в ЕКГ.

Интересувате ли се от провеждане на детски партита в Уфа? Нашата агенция ще ви помогне всеки празник да бъде вълшебен и незабравим за вашето дете.

Електрокардиограма, когато сърцето се върти около надлъжната ос

Когато сърцето се върти по посока на часовниковата стрелка около надлъжната си ос (гледано от върха), дясната камера се движи напред и нагоре, а лявата камера се движи назад и надолу. Това положение е вариант на вертикалното положение на сърдечната ос. В този случай дълбока Q вълна се появява на ЕКГ в отвеждане III и понякога в отвеждане aVF, което може да симулира признаци на фокални промени в задната диафрагмална област на лявата камера.

В същото време се открива изразена вълна S в отвеждания I и aVL (т.нар. Q III S I синдром). Няма q зъбец в отвеждания I, V 5 и V 6. Преходната зона може да се измести наляво. Тези промени настъпват и при остро и хронично разширение на дясната камера, което изисква подходяща диференциална диагноза.

Фигурата показва ЕКГ на здрава 35-годишна жена с астенично телосложение. Няма оплаквания за нарушена функция на сърцето и белите дробове. Няма анамнеза за заболявания, които биха могли да причинят хипертрофия на дясното сърце. Физикалното и рентгеновото изследване не установяват патологични промени в сърцето и белите дробове.

ЕКГ показва вертикалното положение на предсърдния и камерния вектор. Â P = +75. QRS = +80. Забележителни са изразените q вълни заедно с високите R вълни в отвеждания II, III и aVF, както и S вълните в отвежданията I и aVL. Преходна зона в V 4 -V 5. Тези характеристики на ЕКГ могат да дадат основание за определяне на хипертрофия на дясното сърце, но липсата на оплаквания, анамнеза и резултати от клинични и рентгенови изследвания позволяват да се изключи това предположение и да се приеме, че ЕКГ е нормален вариант.

Завъртането на сърцето около надлъжната ос обратно на часовниковата стрелка (т.е. с лявата камера напред и нагоре), като правило, се комбинира с отклонение на върха наляво и е доста рядък вариант на хоризонталното положение на сърцето. Този вариант се характеризира с изразена Q вълна в отвеждания I, aVL и гръдния кош вляво, заедно с изразени S вълни в отвеждания III и aVF. Дълбоките Q вълни могат да имитират признаци на фокални промени в страничната или предната стена на лявата камера. Преходната зона с тази опция обикновено се измества надясно.

Типичен пример за този вариант на нормата е ЕКГ, показана на фигурата на 50-годишен пациент с диагноза хроничен гастрит. Тази крива показва ясно изразена Q вълна в отвеждания I и aVL и дълбока S вълна в отвеждане III.

Практическа електрокардиография, В. Л. Дощицин

Нормалната ЕКГ с хоризонтално положение на електрическата ос на сърцето трябва да се разграничава от признаците на левокамерна хипертрофия. Когато електрическата ос на сърцето е вертикална, R вълната има максимална амплитуда в отвежданията aVF, II и III; в отвежданията aVL и I се записва изразена S вълна, която е възможна и в левите гръдни отвеждания. ÂQRS = + 70 – +90. Такива # 8230;

Задната ротация на сърцето е придружена от появата на дълбока вълна S1 в отвеждания I, II и III, както и в отвеждането aVF. Изразена вълна S може да се наблюдава и във всички гръдни отвеждания с изместване на преходната зона наляво. Този вариант на нормална ЕКГ изисква диференциална диагноза с един от вариантите на ЕКГ за дяснокамерна хипертрофия (S-тип). Картината показва #8230;

Синдромът на преждевременна или ранна реполяризация е сравнително рядък вариант на нормална ЕКГ. Основният симптом на този синдром е елевация на ST сегмента, която има особена форма на изпъкнала дъга надолу и започва от високо разположена J точка на низходящото коляно на R вълната или в крайната част на S вълната. точка на преход на QRS комплекса към низходящия сегмент ST#8230;

При лица с декстрокардия се наблюдават особени ЕКГ промени. Те се характеризират с противоположна посока на основните зъби в сравнение с обичайната. По този начин в олово I се откриват отрицателни Р и Т вълни, основната вълна на QRS комплекса е отрицателна и често се записва комплекс от тип QS. Могат да се наблюдават дълбоки Q вълни в прекордиалните отвеждания, което може да доведе до погрешна диагноза на големи фокални промени #8230;

Вариант на нормата може да бъде ЕКГ с плитки отрицателни Т вълни в отвеждания V1-V3, при млади хора под 25 години (рядко по-възрастни) при липса на динамика в тях в сравнение с предишни записани ЕКГ. Тези Т вълни са известни като ювенилни вълни. Понякога при здрави хора на ЕКГ в отвеждания V2 # 8212; V4 се ​​характеризира с високи Т вълни, които#8230;

Форум за родители за здравето на децата на CHADO.RU

Новини:

От септември са възобновени консултациите с детски кардиолог в нашия форум.

• Форум за родители за здравето на децата на CHADO.RU »
• Консултации с детски лекари и специалисти »
• Консултация с детски кардиолог (Модератори: Irushka, Natasha 53, Mariotta, Yu-Ki-Ba) »

Тема на автора: ЕКГ (Прочетете веднъж)

0 потребители и 1 гост разглеждат тази тема.

Електрокардиограма на сърцето

Дейност на сърцето. Кардиограма. Механокардиограма. Електрокардиограма (ЕКГ). ЕКГ електроди

Записът на сърдечните контракции, направен чрез някакъв инструментален метод, се нарича кардиограма.

Когато сърцето се свие, то променя позицията си в гръдния кош. Завърта се донякъде около оста си отляво надясно, притискайки по-силно отвътре към стената на гръдния кош. Регистрацията на сърдечния импулс определя механокардиограмата (апекс кардиограма), която намира много ограничено приложение в практиката.

По-широко в клиниката и в научно изследванеИзползват се различни модификации на електрокардиографията. Последният е метод за изследване на сърцето, базиран на записване и анализ на електрически потенциали, възникващи по време на дейността на сърцето.

Електрокардиограма. Електрокардиографският метод се основава на факта, че по време на процеса на разпространение на възбуждане в целия миокард повърхността на невъзбудените (поляризирани) кардиомиоцити носи положителен заряд, а възбуден (деполяризиран) - отрицателен. Това създава електрическо поле, което може да бъде открито от повърхността на тялото. Тъй като в този случай се създава потенциална разлика между различни тъкани на тялото, променяйки се в съответствие с колебанията в големината и посоката на електрическото поле на сърцето, записаните промени в потенциалната разлика във времето съставляват същността на електрокардиографския метод. . Кривата на промените в тази потенциална разлика, определена с помощта на високочувствителен волтметър, се нарича електрокардиограма (ЕКГ), а съответното устройство за записване на тази крива се нарича електрокардиограма. Важно е да се подчертае, че ЕКГ отразява възбуждането на сърцето, но не и неговото съкращаване.

За регистриране на ЕКГ се използват различни схеми за поставяне на електроди - ЕКГ отвеждания. В клиниката са необходими следните 12 отвеждания: 3 стандартни (биполярни от крайниците), 3 подсилени (униполярни от крайниците), 6 хранителни (униполярни от хранителната клетка).

При използване на биполярни (биполярни) проводници електродите записват потенциалната разлика между две точки на тялото, потенциалът на всяка от които се променя по време на сърдечния цикъл. В този случай не е необходимо да държите електродите на електрокардиографа като електроди за заваряване. - трябва да се държат нормално и да се залепят като велкро. Електродите съгласно тази схема се прилагат към двете ръце и левия крак, образувайки три така наречени стандартни проводника, обозначени с римски цифри I, II, III (фиг. 9.12).

Олово I дясна ръка (-) - лява ръка (+);

Олово II. дясна ръка (-) - ляв крак (+);

Олово III. лява ръка (-) - ляв крак (+).

Ориз. 9.12. Биполярни (стандартни) електрокардиограми. Краищата на стрелките съответстват на крайниците, свързани с кардиографа в отвеждания I (отгоре), II (средно) и III (отдолу). Отдясно са левите крайници, отляво са десните. От дясната страна има схематично представяне на електрокардиограмата във всеки от тези отвеждания.

Дясната ръка винаги е свързана с отрицателния, а левият крак с положителния полюс на устройството. Лявото рамо в стандартен проводник I е свързан към положителния полюс, а в стандартен проводник III - към отрицателния полюс.

При запис на ЕКГ в еднополюсни (еднополярни) проводници един от електродите - активният - се прилага към област на тялото с променящ се електрически потенциал и се свързва към положителния полюс на измервателното устройство. Потенциалът на втория електрод, наречен безразличен, остава практически постоянен и условно се приема за нула. Този електрод е свързан към отрицателния полюс на измервателното устройство.

Трудно е да се намери зона с постоянен електрически потенциал върху човешкото тяло, затова се използват изкуствени методи за получаване на безразличен електрод. Един от тях е, че проводниците от три електрода, поставени на двете ръце и левия крак, са свързани заедно. Полученият по този начин условен електрод се нарича комбиниран, а произведените с него униполярни проводници се обозначават с латинската буква V (от английското напрежение). Този електрод се използва за записване на еднополярни гръдни отвеждания (V1-V6).

Друг метод за получаване на безразличен електрод се използва при записване на еднополюсни отвеждания от крайниците. В случая се получава чрез свързване на електродите само от два крайника – тези, на които не е разположен активният електрод, а е свързан към отрицателния полюс на устройството. Амплитудата на ЕКГ с този метод е 1,5 пъти по-голяма, отколкото в предишния случай. Следователно тези еднополюсни проводници от крайниците се наричат ​​„подсилени“ и се обозначават със символите aVR, aVL, aVF (от английски augmented - подобрен, right - десен, left - ляв, foot - крак).

При графично записване на електрокардиограма във всеки олово във всеки цикъл се отбелязва набор от характерни вълни, които обикновено се обозначават с буквите P, Q, R, S и T (виж Фиг. 9.12). Смята се, че P вълната отразява процесите на деполяризация в атриума, интервалът P-Q характеризира процеса на разпространение на възбуждане в предсърдията и атриовентрикуларния възел, комплексът QRS вълна характеризира процесите на деполяризация във вентрикулите, а S-T сегментът и T вълната характеризират процеси на реполяризация във вентрикулите. По този начин вълновият комплекс QRST характеризира разпространението на електрическите процеси в миокарда или електрическата систола. важно диагностична стойностимат времеви и амплитудни характеристики на компонентите на електрокардиограмата. Във второто стандартно отвеждане нормалната амплитуда на вълната R е 0,8-1,2 mV, а амплитудата Q не трябва да надвишава 1/4 от тази стойност. Продължителността на P-Q интервала обикновено е 0,12-0,20 s, QRS комплексът е не повече от 0,08 s, а S-T сегментът е 0,36-0,44 s.

Варианти на нормална електрокардиограма. Нормална ЕКГ с отклонение на електрическата ос на сърцето

Вариациите във формата на QRS комплекса на нормална ЕКГ може да се дължат на вариации в последователността на интравентрикуларното провеждане или анатомичното местоположение на сърцето в гръдния кош. Последните определят възможностите за посоката и големината на началния, средния и крайния QRS вектор. Всички тези опции са свързани с въртенето на сърцето около предно-задната (сагитална - z) ос на човешкото тяло, надлъжната (y) и напречната (x) условни оси на сърцето.

Нормално положение на електрическата ос. неговата вертикална позиция и хоризонтална позиция може да се определи чрез анализ на ЕКГ на хора със здраво сърце. Това, разбира се, не означава, че при нормално или например вертикално положение на електрическата ос не могат да настъпят значителни промени в камерния миокард. Те често могат да се съдят по други ЕКГ промени.

Но само по себе си хоризонталното или вертикалното положение на електрическата ос на сърцето и дори лекото му отклонение наляво (до - 20 °) и надясно (до +100 °) не означава увреждане на вентрикуларния миокард. . Тези умерени отклонения се срещат и при здрави хора.

С хоризонталното и вертикалното положение на електрическата ос, отношенията между зъбите на QRS комплекса в крайниците, на които обърнахме внимание по-горе, се променят донякъде.

Когато електрическата ос е хоризонтална, ЕКГ показва висока вълна RI>RII, SIII, макар и плитка, е по-голяма от RIII. Голямата амплитуда на вълната R се дължи на посоката на сърдечния ЕМП хоризонтално, успоредно на положителната половина на оста на отвеждане I. Малко по-ниска от R вълната, но и малко по-висока от нормалната RaVL вълна. Вълните RI и RaVL често се предхождат от малка вълна qI, aVL.

Въпреки това, когато се комбинира с подчертано въртене обратно на часовниковата стрелка около надлъжната ос на сърцето (вижте по-долу), QaVL вълната може да бъде по-дълбока и записана до 0,04 секунди. При aVF отвеждане R вълната обикновено е ниска, тя е приблизително равна или малко по-голяма от SaVF вълната (RaVF>SaVF). Когато RaVF=SaVF ъгъл a = 0°, т.е. AQRS на границата на хоризонтално положение и отклонение наляво. Вълните TIII и PIII са ниски и понякога отрицателни или изоелектрични.

При вертикално положение на електрическата ос на ЕКГ RIII>RI. Вълна RIII е равна или малко по-малка от вълна RII. RaVF вълната също става доста висока. S вълната е изразена, тя е равна или малко по-малка от ниската вълна R. Когато R = SI, ъгълът a = +90 °, т.е. AQRS е на границата на вертикалното положение и отклонението надясно.

Отбелязват се дълбок SaVL и малък raVL, в в редки случаидори QSaVL. Тази промяна в зъбите е свързана с низходящо отклонение на ЕМП на сърцето. Векторът на електрическата ос е разположен между положителните половини на осите на проводниците II и III (по-близо до оста aVF), следователно най-високите са зъбите RII, III, aVF. Те са перпендикулярни на оста на отвеждане I, а QRS бримката се проектира най-вече върху отрицателната половина на оста на отвеждане aVL. В тази връзка, ниска R вълна и изразена S вълна се записват в отвеждане I и aVL.

TaVL и PaVL вълните са слабо положителни и често изоелектрични или плитко отрицателни.

Електрокардиографията (от гръцки "cardia" - сърце и "grapho" - запис) е метод за графично записване на промените в потенциалната разлика на сърцето по време на процесите на възбуждане на миокарда.

МЕМБРАННА ТЕОРИЯ ЗА ВЪЗБУЖДАНЕ НА КЛЕТКАТА

И МУСКУЛНИ ФИБРИ.

ТЕОРЕТИЧНИ ОСНОВИ НА ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯТА.

Появата на потенциала на живата тъкан се дължи на движението на катиони и аниони през клетъчната мембрана. В покой положително заредените йони се намират от външната страна на клетъчната мембрана, а отрицателно заредените йони са разположени от вътрешната. Това състояние на мембраната на невъзбудена клетка се нарича нейна статична поляризация. Ако вземем отделно мускулно влакно, тогава галванометър, свързан с два електрода, разположени на различни части на повърхността, не предизвиква отклонение на иглата от нулева позиция. Записващото устройство записва права линия.

По време на периода на възбуждане на влакната мембраната става пропусклива за натриевите йони, които пренасят своя положителен заряд към вътрешната повърхност на клетката. Възбудената част от влакното се зарежда отрицателно. Появява се потенциална разлика между него и положителната, невъзбудена част от повърхността на мембраната. Галванометърът дава отклонение от 0. Записващото устройство записва посоката нагоре на линията. Процесът на презареждане на клетъчната мембрана се нарича деполяризация. Разпределението на йони се променя и външната страна на мембраната става отрицателно заредена, а вътрешната страна става положително заредена (период на реверсия). Кривата ще се спусне до изолинията. Обратното възстановяване на клетъчната полярност се нарича реполяризация, по време на която йоните се преразпределят по клетъчната мембрана, връщайки се в състоянието, характерно за фазата на покой. Записващото устройство ще запише потенциалните разлики, като отклони кривата надолу. След това клетката се връща в състояние на статична поляризация.

По време на деполяризацията и началния период на реполяризация, сърдечният мускул не реагира на стимулация (абсолютен рефрактерен период). По време на последващата фаза на реполяризация, миокардът има повишена възбудимост, така че стимул с по-малък от нормалния интензитет може да причини деполяризация и по този начин да доведе до аритмия. По време на третия период на реполяризация, съответстващ на низходящата част на вълната Т, нормалната възбудимост и проводимост в сърцето постепенно се възстановяват.

През периода, когато част от миокарда става отрицателно заредена, а останалите области са положително заредени, сърцето е като дипол. Диполното сърце създава електрическо поле в течностите на тялото. Ако поставите електрод в произволни две точки в това електрическо поле, можете да измерите потенциалната разлика между тях.

Конвенционалната електрокардиограма (ЕКГ) е графично представяне на колебанията в електрическите потенциали, взети от повърхността на тялото.

При възбуждане на миокарда се създава електродвижеща сила (ЕМС), която се разпространява към повърхността на човешкото тяло и служи като основа за запис на ЕКГ.

ЕМП е векторна величина, т.е. се характеризира с големина и посока. Може да се изобрази като сегмент със стрелка или вектор.

Фиг.2. EMF изображение.

Дължината на вектора в определен мащаб отразява размерите на ЕДС, например 2 mV (фиг. 2). Векторната стрелка показва посоката на ЕМП. При обозначаване на ЕМП началото на вектора съответства на минус, краят на плюс. Векторните величини могат да бъдат насочени в една или различни посоки.

Фиг.3. Векторни величини.

Правилата за добавяне на вектори позволяват да се определи общият вектор. Векторите се добавят като алгебрични величини (фиг. 3).

Ако два вектора (a и b) са успоредни и насочени в противоположни посоки, общият вектор ще бъде насочен към по-големия вектор и ще бъде разликата между двата вектора: от по-големия вектор (a) по-малкият (b) е изваден.

Ако два вектора са равни по големина и сочат в противоположни посоки, общият вектор ще бъде нула.

ПРОВОДЯЩА СИСТЕМА НА СЪРЦЕТО.

Сърдечният мускул се състои от два вида клетки: клетки на проводната система и контрактилен миокард. Проводната система на сърцето започва със синусовия възел (възел Киса-Флака), който се намира в горната част на дясното предсърдие между устията на празната вена. Възелът съдържа два вида клетки: Р - клетки, които генерират електрически импулси за възбуждане на сърцето, и Т - клетки, които основно пренасят импулси от синусовия възел към предсърдията. Импулсите се генерират с честота 1’. Възбуждането обхваща цялата дебелина на миокарда със скорост 1 m/s. (Предсърдията съдържат малък брой клетки, които могат да произвеждат импулси за възбуждане на сърцето, но тези клетки не функционират при нормални условия.)

От предсърдията импулсът навлиза в атриовентрикуларния възел (възел на Ашоф-Тавара). Той се намира в долната част на дясното предсърдие вдясно от междупредсърдната преграда близо до отвора на коронарния синус (изпъкнал в преградата между предсърдията и вентрикулите). Той също така съдържа два вида клетки, P и T. От възела влакната се насочват във всички посоки. Долната част на възела, изтъняваща, преминава в снопа на His. Скоростта на възбуждане във възела на Aschoff-Tavara е от 5 до 20 cm/s. Забавянето на импулсната проводимост създава възможност за край на възбуждането и свиването на атриума преди да започне възбуждането на вентрикулите. Импулсите се генерират с честота 1’. Скоростта на провеждане на импулса в His снопа е 1 m/s.

Хисовият сноп се разделя на 2 клона - десен и 2 леви, които се спускат надолу от двете страни на междукамерната преграда. Скоростта на разпространение в тях е 3-4 m/s.

Крайните клонове на краката преминават във влакната на Purkinje, прониквайки в целия мускул на вентрикулите. Скоростта на разпространение в тях е 4-5 m/s. Във вентрикуларния миокард вълната на възбуждане първо обхваща междукамерната преграда, а след това и двете вентрикули. Възбуждането преминава от ендокарда към епикарда.

Проводната система на сърцето има функциите на автоматичност, възбудимост и проводимост.

1. Автоматизъм - способността на сърцето да произвежда електрически импулси, които предизвикват възбуда. Обикновено синусовият възел има най-голям автоматизъм.

2. Проводимост – способността за провеждане на импулси от мястото на тяхното възникване към миокарда. Обикновено импулсите се провеждат от синусовия възел към мускулите на предсърдията и вентрикулите.

3. Възбудимост – способността на сърцето да се възбужда под въздействието на импулси. Клетките на проводната система и контрактилния миокард имат функция на възбудимост.

Важни електрофизиологични процеси са рефрактерността и отклонението.

Рефрактерността е неспособността на миокардните клетки да се активират отново, когато се появи допълнителен импулс. Има абсолютна и относителна рефрактерност. По време на относителния рефрактерен период сърцето запазва способността да възбужда, ако силата на входящия импулс е по-силна от обикновено. Абсолютният рефрактерен период съответства на QRS комплекса и RS-T сегмента, относителният период съответства на Т вълната.

Няма рефрактерност по време на диастола.

Аберансът е патологичното провеждане на импулси през предсърдията и вентрикулите. Аберантно провеждане възниква в случаите, когато импулс, който по-често навлиза във вентрикулите, намира проводната система в състояние на рефрактерност.

По този начин електрокардиографията позволява да се изследват функциите на автоматизъм, възбудимост, проводимост, рефрактерност и аберанс.

От ЕКГ може да се получи само косвена представа за контрактилната функция.

За заснемане на ЕКГ се използват електрически пластини (електроди), които се поставят върху определени участъци от повърхността на тялото и се свързват с чувствителен галванометър. За да поставите електроди, изберете точки, които дават най-голяма потенциална разлика и са най-удобни.

Областите на тялото, от които се отстранява потенциалната разлика, и графичната крива на тази разлика се обозначават с термина електрокардиографско отвеждане или просто отвеждане.

В момента в практическа работаИзползват се 12 задължителни проводника: три биполярни проводника за крайници, три еднополюсни проводника за крайници и шест проводника за гръдния кош.

Три стандартни или класически извода са предложени през 1913 г. от V. Einthoven и са обозначени с римски цифри I, II, III.

Те се записват при следното положение на електродите:

I. лява ръка (+) и дясна ръка (-)

II. ляв крак (+) и дясна ръка (-)

III. ляв крак (+) и лява ръка (-)

Фиг. 1. Стандартни изводи.

През 1936 г. Уилсън предлага еднополярни проводници. Комбинираният потенциал от трите крайника се прилага към отрицателния полюс на галванометъра на електрокардиографа. В този случай проводниците, идващи от трите крайника, са свързани в един, безразличен или неактивен електрод, чийто потенциал е близък до нула. Вторият, активен електрод, се поставя последователно на дясната, лявата ръка и левия крак и се свързва към положителния полюс на галванометъра.

Поради факта, че получената потенциална разлика не е голяма, Голдбърг през 1942 г. предлага подобрени униполярни отвеждания на крайниците. За да направи това, той променя потенциала на комбинирания електрод, като свързва проводниците само за два електрода, разположени на тези крайници, където няма активен електрод. Те се обозначават с буквите: aVR, aVL, aVF (a - начална буква увеличена - подсилена, V - Wilson, дясно - дясно, ляво - ляво, крак - крак). Униполярните електроди служат за потвърждаване на промените, открити в стандартните електроди. Така че aVR - огледално отражениеОтвеждане I, aVL повтаря промените в отвеждане I, aVF повтаря отвеждане III. Освен това те помагат да се определи електрическото положение на сърцето.

При регистриране на гръдните проводници към отрицателния полюс на галванометъра се свързва проводник, който комбинира потенциалите на трите крайника, а потенциалът от една от 6 точки на предната повърхност на гръдния кош се подава последователно към положителния полюс. Изводите са обозначени с буквата V (от Wilson).

Електродите са разположени както следва:

V 1 - четвърто междуребрие в десния край на гръдната кост.

V 2 - четвърто междуребрие в левия край на гръдната кост.

V 3 - в средата на линията, свързваща точки 2 и 4.

V 4 - пето междуребрие по средноключичната линия.

V 5 - лява предна аксиларна линия на нивото на V 4.

V 6 - лява средна аксиларна линия на нивото на V 4.

Патологията на дясната камера се отразява в отвеждания V 1 - V 2. следователно тези проводници често се наричат ​​десни гръдни проводници, съответно, проводници V 5 - V 6 - леви гръдни проводници. Оловото V 3 съответства на преходната зона.

АНАЛИЗ НА НОРМАЛНА ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА.

ЕКГ се състои от вълни и хоризонтално разположени между тях сегменти. Времевите разстояния се наричат ​​интервали. Зъбът се определя като положителен, ако се издига от изолинията и като отрицателен, ако се спуска от нея.

Айнтховен обозначава ЕКГ вълните с последователни букви латиница: P,Q,R,S,T.

P вълната отразява електрическата активност (деполяризация) на предсърдията. Обикновено е положителен, т.е. насочен нагоре, с изключение на aVR, където винаги е нормално отрицателен. P 1.2 винаги е положителен, неговата стойност

0,5 - 2 mm, с P 2 > P 1 приблизително 1,5 - 2 пъти. P 3 често е положителен, но може да липсва, да е двуфазен или отрицателен, когато електрическата ос (EO) е хоризонтална.

Фиг.4. Вълни и интервали на нормална ЕКГ.

сърца. P може да бъде отрицателен при aVL, aVF с вертикално положение на EO на сърцето. РV 1. V 2 може да бъде отрицателен. Продължителността на Р вълната в отвеждане II не надвишава 0,1 секунди. P вълната има гладка, заоблена форма. P вълната може да стане разширена (над 0,1 сек.), висока, заострена (над 2 mm), раздвоена, назъбена, двуфазна (+ - или - +), отрицателна (фиг. 4).

Интервалът PQ отразява времето, необходимо на предсърдията да се деполяризират и да проведат импулса през атриовентрикуларното (AV) съединение, нарича се атриовентрикуларен интервал. Измерва се от началото на P вълната до началото на камерния комплекс - Q вълна или R вълна, ако липсва. Обикновено продължителността на P-Q интервала варира от 0,12 до 0,20 секунди. и зависи от сърдечната честота, пола и възрастта на субекта. Увеличаването на P-Q интервала се характеризира като нарушение на AB проводимостта.

QRS комплексът или вентрикуларният комплекс отразява деполяризацията на вентрикулите. Продължителността му от началото на Q вълната до началото на S вълната не надвишава 0,1 секунди. и най-често е равна на 0,06 или 0,08 секунди. Измерва се в повода, където ширината му е най-голяма.

Първата насочена надолу вълна на вентрикуларния комплекс се обозначава с буквата Q. Тя винаги е отрицателна и предшества вълната R. Q вълната е най-малко постоянна, често липсва, което не е патология. Продължителността му не надвишава 0,03 секунди. Дълбочината му в стандартни отвеждания I и II не трябва да надвишава 15% от стойността на съответната вълна R. В стандартен отвеждащ III може да бъде до 25% от стойността на вълната R. В десните гръдни отвеждания няма Q вълна, във V 4 е малка, във V 5 и V 6 е малко повече. Появата на широка и/или по-дълбока Q вълна е патология. Трябва да се внимава при оценката на Q зъбеца в отвеждане III. Патологичният характер на вълната Q е вероятно, ако е придружен от изразени Q II и Q в aVF, надвишаващи 25% от вълната R. При задържане на дъха по време на вдъхновение вълната Q III, свързана с напречното положение на сърцето , изчезва или намалява. Появата на Q зъбец в десните гръдни отвеждания винаги е патология. Ако R вълната липсва и вентрикуларната деполяризация е представена само от един отрицателен комплекс, тогава те говорят за QS комплекса, който като правило е патология.

Възходящата вълна на QRS комплекса се обозначава с буквата R. S вълната представлява крайната част от фазата на камерна деполяризация и е отрицателна. Ако има разделяне, допълнителните се обозначават с апостроф (R, R`, R«, S, S`, S« или r`, s`). Размерите на R и S вълните, или по-скоро тяхното съотношение, варират в широки граници при здрави индивиди в зависимост от позицията на EO на сърцето. Обикновено R вълната присъства винаги и е най-изразената от всички ЕКГ вълни. Височината на зъбите варира от 1 до 24 mm. Ако височината на вълната R не надвишава 5 mm във всички отвеждания, тогава такава ЕКГ е с ниско напрежение. В патологията зъбът R може да бъде назъбен, разцепен, раздвоен, полифазен.

S вълната следва R вълната и винаги е насочена надолу. Счита се за дълбока, ако надвишава 1/4 от вълната R. При патология вълната S може да бъде разширена, назъбена, разделена или раздвоена. Размерът му, подобно на вълната R, зависи от посоката на ЕО на сърцето.

В гръдните проводници съотношението на зъбите е следното: в олово V 1 зъбът r е малък или напълно отсъства, във V 2 е малко по-висок и последователно се увеличава отдясно наляво, достигайки максимум във V 4. понякога в V 5. Вълната става по-ниска в отвеждания V 5 и V 6.

Зъб S V I. като правило дълбоко, обикновено с голяма амплитуда, по-дълбоко, отколкото във V 2, след което намалява във V 3. V4. В V 5. V 6 често отсъства. В отвеждането, където амплитудата на R вълната е равна на амплитудата на S вълната, се определя така наречената "преходна зона". Обикновено се намира във V 2 и V 3. По този начин амплитудата на вълната S постепенно намалява в посока отдясно наляво, достигайки минимум или изчезвайки напълно в левите позиции.

S-T сегментотразява периода от началото на изчезването на камерното възбуждане, т.е. ранна реполяризация. При стандартните, униполярни усилени отвеждания от крайници и леви отвеждания от гръдния кош S-T сегментът обикновено се намира на нивото на изоелектричната линия, но понякога може да бъде изместен нагоре, не повече от 1 mm, или леко изместен надолу, не повече от 0,5 mm . В десните гръдни отвеждания V 1-3 може да се измести нагоре с 2,5 mm. S-T сегментът в патологията може да бъде повдигнат над изолинията, намален под формата на ъгъл, леко насочен надолу, намален под формата на дъга, извита надолу, може да има хоризонтално намаляване на S-T. Т вълната характеризира периода на изчезване на възбуждането, т.е. реполяризация. В стандартни и подобрени униполярни отвеждания на крайниците, той е насочен в същата посока като най-голямата вълна на QRS комплекса в отвеждания I и II; в aVL, aVF също винаги е положителен, не по-нисък от 1/4 от R вълната; в aVR винаги е отрицателен. При III вълната Т може да бъде отрицателна, когато ЕО на сърцето е хоризонтално. В гръдните отвеждания Т вълната може да бъде отрицателна във V 1, изоелектрична, двуфазна +-, ниска, положителна. T във V 2 е по-често положителен, по-рядко отрицателен, но не по-дълбок от TV 1. ТВ 3 винаги е +, по-високо от ТВ 2. Вълната Т във V 4 е винаги положителна, най-често с максимална амплитуда. T във V 5 е положителен, но не по-нисък от T във V 4. и TV 6 винаги е нормално по-висок от TV 1. По този начин в гръдните отвеждания височината на вълната Т нараства отдясно наляво и достига максимум във V4. в отвеждания V 5 и V 6, височината на Т вълната намалява, т.е. същият модел се отбелязва като при вълната R. При патологията вълната Т може да стане висока, заострена и симетрична; отрицателен, дълбок, симетричен; отрицателен, асиметричен, двуфазен, нисък.

След вълната Т в някои случаи е възможно да се регистрира и вълна U. Нейният произход все още не е напълно ясен. Има основание да се смята, че е свързано с реполяризацията на влакната на проводната система. Това се случва след 0,04 секунди. След вълната Т се регистрира по-добре във V 2 -V 4.

Q-T интервалът е електрическата систола на вентрикулите, която отразява процесите на разпространение и затихване на камерното възбуждане и се измерва от началото на Q вълната до края на Т вълната (вентрикуларна деполяризация и реполяризация). Продължителността на електрическата систола зависи от сърдечната честота и пола на пациента. Изчислява се по формулата на Bazett (1918): Q-T=K* Ö RR, където K е константа, равна на 0,37 за мъжете и 0,39 за жените. RR е стойността на сърдечния цикъл, изразена в секунди. Има и специална таблица на Bazett, която показва продължителността на QT при определен пулс в зависимост от пола.

Действителната стойност на SP се изчислява и сравнява с очакваната стойност с помощта на таблицата. Отклонението от нормата не трябва да надвишава 5% в двете посоки.

T-R интервал. Това е изоелектрична линия, която служи като отправна точка за определяне на P-Q интервала. И S-T сегмента.

R-R интервал. Продължителността на сърдечния цикъл се измерва между R върховете в два съседни комплекса. Ритъмът се счита за правилен, ако колебанията в R-R интервала в различните цикли не надвишават 10%. Обикновено се измерват 3-4 интервала, от които се записва средната стойност. Средната сърдечна честота се определя чрез разделяне на 60 секунди на R-R интервала в секунди.

Има специална таблица, която показва продължителността на R-R и съответно сърдечната честота.

КОНЦЕПЦИЯ ЗА ЕЛЕКТРИЧЕСКАТА ОС НА СЪРЦЕТО.

Сърцето има така наречената електрическа ос, която представлява посоката на разпространение на процеса на деполяризация в сърцето. Най-добре може да се представи чрез вектор във фронталната равнина, базиран на амплитудата на QRS комплекса в първото и второто стандартно отвеждане.

Електрическата ос на сърцето се изчислява, както следва:

1. алгебричната сума на R и S вълните в първото стандартно отвеждане се прилага към оста L1 на триъгълника на Einthoven;

2. алгебричната сума на R и S вълните в третото стандартно отвеждане се прилага към оста L 3 на триъгълника на Einthoven;

3. От получените точки се прекарват перпендикуляри;

4. линия, прекарана от центъра на триъгълника до точката на пресичане на перпендикулярите, представлява електрическата ос на сърцето; нейната посока се определя от кръг, разделен на градуси.

Електрическата ос на сърцето се определя от състоянието на Хисовия сноп и вентрикуларния мускул и до известна степен от анатомичното положение на сърцето. Последното е особено важно за определяне на електрическата ос на здраво сърце.

Нормалната електрическа ос на сърцето е между +30 o и +90 o. но може да бъде между –30 o и +110 o. Обикновено има три вида електрическа ос - хоризонтална, междинна и вертикална, които често съответстват на три различни позиции на сърцето.

Хоризонтална електрическа ос. често в резултат на хоризонтално положение на сърцето, лежи между +15° и –30° и се характеризира с преобладаващо положителен QRS комплекс в отвеждане aVL и предимно отрицателен QRS комплекс в отвеждане aVF.

Междинна електрическа ос. често резултат от положение на средната линия на сърцето, лежи между +15° и +60° и се характеризира с преобладаващо положителен QRS комплекс в отвежданията aVL и aVF.

Вертикална електрическа ос. често в резултат на вертикално положение на сърцето, лежи между +60° и +110° и се характеризира с преобладаващо отрицателен QRS комплекс в отвеждане aVL и предимно положителен QRS комплекс в отвеждане aVF.

Отклонение на оста налявосе отнася до средния вектор, разположен между 0 и –90 o. Леко отклонение на оста наляво, което често е норма, варира от 0 до –30 o; забележимо отклонение на оста вляво, което обикновено се среща при патология, варира от –30 до –90 o. Отклонението на лявата ос се характеризира с дълбока S вълна във второто и третото стандартно отвеждане и ниска или липсваща S вълна в първото стандартно отвеждане. Отклонението на оста наляво може да бъде резултат от хоризонтално положение на сърцето, ляв бедрен блок, синдром на превъзбуждане, хипертрофия на лявата камера, апикален инфаркт на миокарда, кардиомиопатия, някои вродени сърдечни заболявания, изместване на диафрагмата нагоре (по време на бременност). , асцит, интраабдоминални тумори).

Отклонение на оста надясносе отнася до QRS, разположен между +90 и +180 o. Леко отклонение на оста надясно, което често е норма, варира от +90 o до 130 o. Значително отклонение на оста надясно, което обикновено се среща при патология, се открива при патология, открита в диапазона от +120 o до 180 o. Аксиалното отклонение надясно се характеризира с малка или липсваща S вълна във второто и третото стандартно отвеждане, както и дълбока S вълна в първото стандартно отвеждане. Отклонение на оста надясно може да се наблюдава при вертикално положение на сърцето, блокада на десния пакет, хипертрофия на дясната камера, инфаркт на предната стена, декстрокардия, изместване на диафрагмата надолу (с емфизем, вдъхновение).

нормално положение на EOS:

EOS е успореден на ос II на стандартния проводник, записва се следното:

Хоризонтална позиция на EOS:

EOS е перпендикулярен на стандартен отвеждане I и еднакво успореден на стандартни отвеждания II и III.

EOS отклонение наляво:

Отклонението на EOS наляво или надясно е един от признаците на хипертрофия на лявата или дясната камера.

ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАФСКИ ПРОМЕНИ ПРИ ХИПЕРТРОФИЯ НА ОСНОВНИТЕ ДЯЛИ НА СЪРЦЕТО.

В основата на ЕКГ промените по време на миокардна хипертрофия са 3 патогенетични механизма. При хиперфункция на предсърдията или вентрикулите се развива тяхната хипертрофия.

1. Миокардната хипертрофия се придружава от увеличаване на мускулната маса поради удебеляване на влакната и увеличаване на техния брой. Това води до повишаване на ЕМП на хипертрофираната част на сърцето и съответно напрежението на ЕКГ вълните.

2. Времето на разпространение на възбуждането през хипертрофиралия миокард се увеличава при същата скорост на разпространение на възбуждането. Това се улеснява от развитието на дистрофични процеси едновременно с хипертрофия.

3. Възниква асинхронност на реполяризацията на хипертрофиран и нехипертрофиран миокард. В зоната на хипертрофиран миокард реполяризацията протича много по-бавно, не само поради по-голямата мускулна маса, но главно поради изоставането в растежа на капилярите от растежа на хипертрофираните мускули.

Асинхронността на реполяризацията води до изместване на RS-T сегмента от изолинията и инверсия на Т вълната.

ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАФСКИ ПРОМЕНИ ПРИ ХИПЕРТРОФИЯ НА ЛЯВА И ДЯСНА КАМЕРА.

Тези промени са както следва:

1. Висок волтаж на QRS комплекса.

2. Отклонение на електрическата ос.

3. Изместване на RS-T сегмента надолу от изолинията в интересуващите ни отвеждания.

4. Инверсия на вълната Т, причинена от изместване на RS-T; тя става ниска, сплескана, двуфазна (-+) или отрицателна.

ЕКГ признаците, посочени по-долу, се разглеждат в отвеждания: I, II, aVL, V 5.6.

В стандартни изводи:

Подписвам: (R I > 22 mm) връзката между зъбите R е както следва:

Вторият знак следва от първия: съотношението на зъбите R I > R II > R III. S III > R III показва отклонение на електрическата ос на сърцето наляво.

III признак: сегментът RS-T е изместен надолу от изолинията в I, II, aVL, а RS-T е извит с изпъкналост нагоре.

IV знак: поради изместването надолу на RS-T сегмента възниква инверсия на Т вълната; с малко изместване, Т вълната става намалена, с по-голямо намаление - изгладена (изоелектрична), или двуфазна (- +), или отрицателна - със значително изместване.

Общите критерии се проявяват и в изводите на гърдите.

Подписвам се: във V 5.6. където e RV 6 >RV 5 >RV 4 и S`V 1. S`V 2 става по-дълбок, а вълната RV 1,2 намалява, понякога докато изчезне; след това при V 1.2 - QRS комплексът ще бъде под формата на Q-S

III и IV признаци: При V 5.6 - има и изместване надолу на RS-T сегмента и инверсия на Т вълната, която обикновено е асиметрична с най-голямо намаление в края на Т вълната.

Намаляването на RS-T и (-)T сегментите във V 5, V 6 показва развитието на дистрофични и склеротични процеси в миокарда на лявата камера.

Количествени критерии за левокамерна хипертрофия:

2. Зъб RaVL>= 11mm

Трябва да се има предвид, че левокамерната хипертрофия се проявява при хипертония, аортни сърдечни дефекти, митрална недостатъчност, кардиосклероза и др.

Електрокардиографски данни за левокамерна хипертрофия:

1. Ако високата R вълна във V 5, V 6 се комбинира с намаляване на RS-T сегмента и отрицателна или изгладена Т вълна в тези проводници, тогава в заключение те говорят за хипертрофия на лявата камера с нейното претоварване.

2. Ако при високи RV 5, 6 няма промени в RS-T сегмента и Т вълната, тогава те говорят само за хипертрофия на лявата камера.

3. С намаляване на RS-T сегмента и наличие на отрицателни Т вълни с левокамерна хипертрофия, не само в V 5, 6. но и в други гръдни отвеждания в заключение пишат за левокамерна хипертрофия със силно претоварване.

4. При умерена хипертрофия на лявата камера може да се регистрира висок RV 5. когато RV 5 = RV 4. или RV 5 >RV 4 . но RV 6

Електрокардиографски признаци на хипертрофия на дясната камера.

Общите ЕКГ признаци на хипертрофия на дясната камера се разглеждат в отвеждания III, II, aVF V 1, 2.

В стандартни изводи:

1 признак: R III >22 mm, или връзката между R вълните е както следва:

2-ри знак: следва от първия: съотношението на зъбите R III >R II >R I показва отклонение на електрическата ос на сърцето надясно, докато S I >r I (r) I.

Признак 3: намаляване на RS-T сегмента се наблюдава при III, II, aVF.

Признак 4: когато RS-T намалява, възниква инверсия на Т вълната.

Общите критерии се проявяват и в гръдните проводници:

1 знак: характеризира се с наличието на висок зъб RV I V 2. когато RV 1 >=SV 1 . В отвеждания V 5, V 6 появата на дълбока S вълна е специфична.

Признак 2: с изразена хипертрофия на дясно камерна ЕКГвъв V 1,V 2 има формата qR, с изразено - r, SR`, или rSR`, или rR`, с умерено - RS, Rs.

4 признак: с намаляване, инверсия на вълната Т възниква във V 1, 2, понякога до V 4-6.

ЕКГ в V 5, 6 с тежка хипертрофия на дясната камера може да изглежда като rS, когато sV 5, 6 > rV 5, 6. или RS, когато SV6=RV6; с изразено - RS; с умерена - qRs, qRS. Преходната зона се измества към лявата част на гърдите.

Ясен признак за дяснокамерна хипертрофия е ЕКГ S-шип в прекордиалните отвеждания, при който се наблюдава изразена S вълна от V 1 до V 6. ЕКГ изглежда като S, RS или Rs. S-шипът е комбиниран с електрическата ос на шипа S I -S II -S III. по-често се среща при пациенти с белодробен емфизем, cor pulmonale, митрална стеноза, белодробна хипертония.

Количествени критерии за хипертрофия на дясната камера:

В случай на комбинация от хипертрофия на лявата камера и хипертрофия на дясната камера, нейните признаци на ЕКГ могат да бъдат по-слабо изразени. Тук можете да видите във V 5, 6 висок R с намален RS - T сегмент и (-) T вълна, а във V 1, 2 - увеличение на R вълната до 5-7 mm.

ОБЩИ ЕКГ ПРИЗНАЦИ ЗА ПРЕДСЪРДНА ХИПЕРТРОФИЯ.

Електрокадиографски признаци на хипертрофия на лявото предсърдие.

1 знак: увеличаване на амплитудата на P вълната в I. II. aVL води.

Знак 2 (от първия): P I > P II > P III - отклонение на електрическата ос на P вълната наляво.

3 признак: формата на P вълната в I. II се променя. aVL. V5. V 6 проводници - ширината му надвишава 0,1’’. тя става двугърба (вторият връх надвишава първия)

Във V 1 вълната Р е двуфазна (+-) с рязко преобладаване на втората (-) фаза. Индексът на Макруз е по-голям от 1,6. При комбинирана хипертрофия на двете предсърдия има комбинация от признаци на двете предсърдия.

Електрокадиографски признаци на хипертрофия на дясното предсърдие.

1 признак: височина на P вълната > 2,5 mm и се записва в III. II и aVF отвеждания.

2-ри признак: (въз основа на първия): електрическата ос на P вълната се отклонява надясно - P III > P II > P I.

3-ти признак: P вълната е насочена към III. II. aVF. V 1, 2 може да бъде двуфазен (+-) с преобладаване на първата (+) фаза.

Индексът на Макруз е по-малък от 1,1. Това е свързано с нарушена атриовентрикуларна проводимост и в резултат на това удължаване на P-Q сегмента.

1. Оценка на напрежението.

2. Определяне на ритъм (синусов, редовен).

3. Изчисляване на вълни и интервали (обикновено в стандартно отвеждане II) и техните характеристики.