В момента за диагностични цели гинекологични заболяванияИзползват се клинични, лабораторни, инструментални и ендоскопски методи за изследване, които позволяват на лекаря да определи състоянието на женското тяло и да идентифицира нарушенията, водещи до разстройство на здравето на жената.

Снемане на анамнеза за гинекологичен пациент

Прегледът на гинекологичен пациент започва с анамнеза.Целта му е да идентифицира основните оплаквания, да получи информация за предишния живот и предишни заболявания и развитието на това заболяване.

Изследванеизвършват в определена последователност. Първо откриват Главна информация: фамилия, собствено име, бащино име, Семейно положение, професия, възраст, условия на живот и хранене, лоши навициболен.

Възрастта е важна, тъй като един и същ симптом в различни периоди от живота на жената може да бъде проява на различни заболявания.

Установяването на професията и условията на труд на пациента помага да се изяснят причините за много патологични процеси. Например, работата, свързана с продължително охлаждане или прегряване, може да доведе до обостряне на възпалителния процес.

След като получи обща информация, пациентът трябва да бъде попитан за оплакванията, които са я принудили да посети лекар. Оплакванията при постъпване се изясняват без излишни подробности, тъй като в бъдеще те се изясняват чрез идентифициране на характеристиките на специфичните функции на женския организъм (менструални, сексуални, репродуктивни и секреторни) и историята на настоящото заболяване.

Обикновено гинекологичните пациенти се оплакват от болка, левкорея, нарушения на менструалния цикъл (обикновено маточно кървене) и безплодие. Болката е симптом, придружаващ много гинекологични заболявания. Те се различават по интензивност, локализация, характер (постоянни, болки, спазми, гризене) и ирадиация.

При събиране на анамнеза трябва да се обърне внимание наследственост. Присъствие на родители или близки роднини хронични инфекции(туберкулоза и др.), психични, венерически, туморни заболявания, кръвни заболявания помага да се определи предразположеността на пациента към тези заболявания.

Интервюто с пациента включва установяване на историята на живота, като се започне от ранна възраст. От особено значение при идентифицирането на причините за гинекологичните заболявания са общи заболяванияв минало. Честите болки в гърлото, ревматизъм, чернодробни заболявания, невроинфекции и други заболявания често водят до менструална дисфункция и изоставане във физическото и половото развитие.

Акушерска и гинекологична историявключва информация за особеностите на специфичните функции на женското тяло: менструална, сексуална, репродуктивна и секреторна.

Изследването трябва да започне с установяване на времето на първата менструация (менархе), вида на менструалната функция (продължителност менструален цикъли менструация, количество загубена кръв, болка), дати на последната менструация.

Особеностите на сексуалната функция са тясно свързани с гинекологичните заболявания: началото на сексуалната активност, сексуалното усещане, нарушенията на половия акт (болка, поява на кърваво изхвърляне след полов акт), методи за предпазване от бременност (контрацепция). Възрастта и здравословното състояние на съпруга могат да играят роля при установяването на диагнозата. При изясняване на естеството на фертилната функция внимателно се събира информация за броя на бременностите, тяхното протичане и изход. Ако пациентът се оплаква от безплодие, трябва да разберете какви изследвания и лечение са били проведени преди това.

Естеството на секреторната функция се определя чрез получаване на данни за наличието на патологично изхвърляне (левкорея) от гениталния тракт и неговото количество. Причините за левкорея най-често са възпалителни заболявания на вулвата, вагината, шийката на матката и надлежащите органи на репродуктивната система с различна етиология. В допълнение към възпалителните заболявания, левкореята може да бъде признак на полип и рак на матката. Те могат да бъдат гъсти, течни, воднисти, гнойни, ихорозни, понякога предизвикват сърбеж в областта на външните полови органи и влагалището.

Често симптом на гинекологично заболяване е дисфункция на пикочните пътища и червата. Ето защо при интервюиране на пациента е необходимо да се попита за състоянието на тези съседни органи. Информацията за предишни гинекологични заболявания, тяхното протичане, изход, лечение, включително хирургични интервенции, трябва да бъде изяснена подробно.

След установяване на характеристиките на акушерската и гинекологичната история се пристъпва към история на настоящото заболяване. Особено внимание се обръща на информацията за развитието на настоящото заболяване: времето на възникване, връзката с аборта, раждането, менструацията и други фактори, естеството на лечението и неговите резултати. След интервюто лекарят има достатъчно информация, за да направи предварително заключение за естеството на заболяването. За по-нататъшно изясняване на диагнозата е необходимо обективно изследване на пациента.

Обективни методи на изследване в гинекологията

Общи изследванияви позволява да получите представа за състоянието на тялото като цяло. Включва общ преглед (тип тяло, състояние кожатаи лигавиците, естеството на растежа на косата, състоянието и степента на развитие на млечните жлези), изследване на органи и системи с помощта на общоприети в медицината методи.

Особено внимание се обръща на изследването на корема на пациента. В допълнение към изследването се използват методи на палпация, перкусия и аскултация на корема, които често дават повод за предположение за гинекологично заболяване. По-нататък общи изследванияпациентът трябва да измери телесната температура, кръвно налягане, както и лабораторни изследвания на кръв, урина, фекалии и др.

Специални методиизследванияГинекологичните пациенти са многобройни и различни по предназначение и степен на сложност.

Гинекологичен прегледПациентът се носи в хоризонтално положение на гинекологичен стол или твърда кушетка. Краят на главата на стола трябва да бъде повдигнат, краката, свити в коленете и широко разтворени настрани, се държат на място от държачи за крака. Жената трябва предварително да бъде подготвена за гинекологичен преглед. Ако тя няма изпражнения, предварително се прави очистителна клизма.

Непосредствено преди прегледа тя трябва да изпразни пикочния си мехур и ако спонтанното уриниране се забави, медицинската сестра, както е предписано от лекаря, отстранява урината с катетър. За преглед медицинската сестра трябва да подготви стерилни инструменти: вагинален спекулум, пинсети, форцепс, сонди, както и предметни стъкла за вземане на намазки, стерилни памучни топки и марлеви салфетки. Прегледът на гинекологични пациенти се извършва със стерилни гумени ръкавици.

Гинекологичният преглед започва с изследване на външните гениталии, при което се обръща внимание на типа окосмяване, структурата на големите и малките срамни устни, състоянието на външния отвор на уретрата, отделителни каналипарауретрални и големи жлези на вестибюла, перинеума и ануса. За да прегледате вестибюла на влагалището, разтворете срамните устни с палеца и показалеца на лявата ръка. Обърнете внимание на зейването на гениталната цепка. Наличието на пролапс или пролапс на стените на вагината и матката се определя, когато пациентът се напряга.

Изследване с помощта на огледалаизвършва се след преглед на външните гениталии. Съществуват различни модели вагинални спекулуми, сред които най-често използваните са бикуспидалните самоподдържащи се и спекулуми с форма на лъжица. Използването на двукрило огледало не изисква асистент, така че се използва по-често в амбулаторната практика.

Сестрата трябва да знае правилата за поставяне на спекулум. Преди поставянето на спекулума срамните устни се разтварят с показалеца и палеца на лявата ръка. Двулистният спекулум се вкарва затворен в прав размер до средата на вагината. След това огледалото се обръща до напречен размер и се придвижва към форникса, отваряйки клапите, в резултат на което шийката на матката става достъпна за проверка. Спекулумът с форма на лъжица първо се вкарва с ръба си по задната стена на влагалището, а след това, вкаран в дълбочината, се обръща напречно, избутвайки перинеума назад.

Успоредно с това се поставя преден спекулум-повдигач, който се използва за повдигане на предната стена на влагалището. При изследване с огледала се определя формата на шийката на матката (конична при нераждала жена, цилиндрична при родилка, деформирана), нейното положение, размер, цвят на лигавицата и наличие на патологични процеси . Стените на влагалището се изследват чрез постепенно отстраняване на спекулума.

Вагинален (вътрешен преглед)извършва се след преглед с помощта на огледала с показалеца и средния пръст или само показалеца на едната ръка (обикновено дясната). Вагиналното изследване ви позволява да определите състоянието на перинеума, мускулите на тазовото дъно, уретрата, големите жлези на вестибюла, вагиналните стени и вагиналната част на шийката на матката.

Ориз. 69. Изследване с две ръце (вагинално-коремно).

Двумануално влагалищно (бимануално, влагалищно-абдоминално) изследванее основният метод за диагностициране на заболявания на матката, придатъците, тазовия перитонеум и фибри (фиг. 69). Извършва се в определена последователност. Първо се изследва матката, като се определя нейното положение, размер, форма, консистенция, подвижност и болезненост.

При преглед с две ръце матката се движи в определени граници нагоре, надолу, отпред и встрани, но след това се връща в първоначалното си положение, което определя физиологичния характер на тази подвижност. След това започват да изследват маточните придатъци. За да направите това, пръстите на двете ръце (отвън и отвътре) постепенно се преместват от ъглите на матката към страничните стени на таза. Непроменените фалопиеви тръби обикновено не се опипват, а яйчниците могат да се опипват под формата на малки яйцевидни образувания. Изследването с две ръце също позволява да се идентифицират патологичните процеси в областта на тазовия перитонеум и тъканта на тазовите връзки.

Ректално и ректално-абдоминално изследванеизползва се при девици, с атрезия или стеноза на влагалището, както и с възпалителни или туморни процеси в репродуктивната система. Изследването се извършва с гумена ръкавица с върха на пръста, който се намазва с вазелин.

Ректално-вагиналното изследване се използва при заболявания на задната стена на влагалището или предната стена на ректума. В този случай показалецът се вкарва във влагалището, а средният пръст на дясната ръка се вкарва в ректума.

Допълнителни методи на изследване в гинекологията

Всички жени, приети в гинекологичната болница, са подложени на бактериоскопско изследване.Изследват се секрети от долните отдели на пикочно-половата система - влагалището, цервикалния канал и уретрата. Медицинска сестра, работеща в болница или предродилна клиника, трябва да овладее техниката за правилно вземане на цитонамазки. На първо място, медицинската сестра трябва да предупреди пациента, че в навечерието и в деня на вземане на цитонамазка тя не трябва да има полов акт или душ.

Тя също не трябва да уринира 2 часа преди вземане на тампони. Сестрата трябва да подготви две предметни стъкла, добре измити, избърсани с алкохол или етер и изсушени. С помощта на специален молив всяко стъкло се разделя на три части, на едната от които е изписана буквата U, което означава уретра, на втората C - шийка на матката, на третата V - вагина.

При вземане на материал от различни части на половите органи на жената, медицинската сестра трябва: помнете необходимостта от внимателно спазване на правилата за асептика и антисептика. Използват се само стерилни инструменти, като с един и същ инструмент не може да се вземат цитонамазки от различни места. Натривки се вземат преди гинекологичен преглед на пациентката, както и преди вагинални медицински процедури.

За получаване на петна жената се поставя на гинекологичен стол. Първо се вземат тампони от уретрата; За да направите това, внимателно го масажирайте с пръст, поставен във влагалището. Първата част от изхвърлянето от уретрата трябва да се отстрани с памучна топка, след което сонда с жлебове, върха на пинсети или специална лъжица (Volkmann) трябва да се вкара в уретрата (на дълбочина не повече от 1,5-2 см). Материалът от уретрата се получава чрез леко остъргване и се нанася под формата на кръг върху две предметни стъкла с U знак.

След вземане на намазки, стерилен спекулум се вкарва от уретрата във влагалището, шийката на матката се разкрива и след избърсване с памучна топка със стерилен инструмент се взема намазка от цервикалния канал по същия начин, както от уретрата. Необходимо е леко изстъргване, така че тестовият материал да получи гонококи, които обикновено се намират не на повърхността на лигавицата, а под епителната покривка. След това се вземат екстракти от задна дъгавагината с пинсети или клещи.

Секретът от шийката на матката и влагалището се прилага отделно като ивица върху предметни стъкла със съответния знак. Натривките се изсушават и след това се изпращат с придружаваща бележка в лабораторията. В лабораторията намазките се оцветяват с метиленово синьо на едно стъкло, а на второто се оцветяват по Грам, след което се подлагат на микроскопско изследване. При бактериоскопско изследване на намазки от задния вагинален форникс се определя степента на чистота на вагиналното съдържание. Натривки от уретрата и цервикалния канал се използват за бактериоскопско изследване за гонококи и флора.

Ако е необходимо, секретът на вестибуларните жлези и ректума може да бъде подложен на бактериоскопско изследване. Пациентите, при които има съмнение за гонорея, се подлагат на т. нар. провокация. Под провокацияразбират специални мерки за въздействие върху тялото на жената, насочени към обостряне на възпалителния процес от гонореен произход, за да се улесни бактериоскопската диагностика на заболяването. Има физиологични, биологични, термични, механични и хранителни провокации.

Физиологична провокация е менструацията, следователно, когато се използва този метод, се препоръчва да се вземат петна от уретрата и цервикалния канал на 2-4-ия ден от менструацията.

От многобройните методи за изкуствено активиране на възпалителния процес най-често се използват следните:

1) интрамускулна инжекция гоноваксини(500 милиона или повече микробни тела);

2) смазване на лигавицата на цервикалния канал и уретрата Разтвор на Лугол върху глицерин или разтвор на сребърен нитрат(за уретрата - 0,5% разтвор, за шийката на матката - 2-3% разтвор);

3) физиотерапевтични процедури (индуктотермия, цинкова електрофореза с цервикален или вагинален електрод, ултразвук, лечебна кал).

В момента пирогенните лекарства се използват широко за провокиране на гонорея. (пирогенал). След тези методи за провокация е необходимо да се вземат цитонамазки след 24, 48, 72 часа.

При редица пациенти, за да се идентифицира латентната форма на гонорея, да се определят биологичните свойства на флората и да се определи чувствителността към антибиотици, както и да се идентифицират туберкулозни бацили, когато се подозира специфичен възпалителен процес в гениталиите, е необходимо използвани бактериологично изследванепо метода на културата, т.е. засяване на изхвърлянето от различни отделирепродуктивна система върху изкуствени хранителни среди. Материал за бактериологично изследване се взема със стерилен тампон върху тел, който бавно се поставя в стерилна епруветка и се изпраща в лабораторията.

В клиничната амбулаторна практика за целите на ранната диагностика на гениталния рак се използва широко цитологичен методизследвания. За цитологично изследване на шийката на матката се вземат намазки от повърхността на вагиналната част и от цервикалния канал. Материалът може да се получи с помощта на анатомични пинсети, лъжица Volkmann, набраздена сонда или специална метална шпатула с резба в края. Натривки от маточната кухина се получават чрез аспирация със спринцовка с дълъг връх (кафява спринцовка). Получените петна от различни части на репродуктивната система се нанасят върху предметни стъкла, фиксират се в смес от алкохол и етер, оцветяват се и се изследват под микроскоп за идентифициране на атипични клетъчни комплекси.

Функционални диагностични изследвания.

Тестовете оценяват хормоналната функция на яйчниците. Медицинската сестра трябва да познава най-простите и достъпни функционални диагностични тестове.

Изследване на цервикална слузвъз основа на промените във физикохимичните свойства на слузта по време на менструалния цикъл. Количеството му нараства от 60-90 mg/ден в ранната фоликуларна фаза до 600-700 mg/ден в периода на овулация; През същия период активността на някои ензими на слузта се повишава и нейният вискозитет намалява. Феномените „зеница” и „папрат” се основават на промени в секрецията и рефрактивната способност на цервикалната слуз.

Симптом (феномен) "ученик"ни позволява да преценим производството на естроген от яйчниците. От 8-9-ия ден на двуфазния менструален цикъл външният отвор на цервикалния канал започва да се разширява, достигайки максимум по време на овулацията; в него се появява стъклена прозрачна слуз. Когато се насочва от лъч светлина, външният фаринкс с изпъкнала капка слуз изглежда тъмен и прилича на зеница. Във втората фаза на цикъла външната ос на шийката на матката започва постепенно да се затваря, количеството на слузта намалява значително, симптомът изчезва до 20-23-ия ден от менструалния цикъл. Изследването не е характерно за цервикална ерозия, ендоцервицит или стари руптури на шийката на матката.

Симптом на папрат (тест за арборизация)въз основа на способността на цервикалната слуз да образува кристали при изсушаване.

Материалът се взема от цервикалния канал с анатомични пинсети на дълбочина 0,5 cm; капка слуз се изсушава и резултатът се оценява под микроскоп при малко увеличение.

Тестът се използва за диагностициране на овулация. Наличието на симптом на папрат през целия менструален цикъл показва висока секреция на естроген и липса на лутеална фаза; липсата на изразеност по време на изследването може да показва естрогенна недостатъчност.

Симптом на напрежение на цервикалната слузсъщо ни позволява да преценим производството на естроген от яйчниците. Максималната му тежест съвпада с овулацията - слузта от цервикалния канал, взета с пинсети, се разтяга от челюстите с 10-12 cm.

Колпоцитологично изследване- изследване на клетъчния състав на вагинални намазки, базирано на циклични промени във вагиналния епител.

Във вагиналните намазки се разграничават четири вида клетки - базални, парабазални, междинни и повърхностни:

I реакция: цитонамазката се състои от базални клетки и левкоцити; картината е типична за тежък естрогенен дефицит;

II реакция: намазката се състои от парабазални, няколко базални и междинни клетки; картината е характерна за дефицит на естроген;

III реакция: в намазката има предимно междинни клетки, има единични парабазални и повърхностни; картината е характерна за нормалното производство на естроген.

IV реакция: в намазката се откриват повърхностни клетки и малко количество междинни клетки; Картината е типична за високото производство на естроген.

Количественото съотношение на клетките в намазката и морфологичните характеристики са в основата на хормоналната цитологична диагноза. Материалът за изследване се взема от латералния форникс на горната трета на влагалището (най-чувствителен към хормонални въздействия), без груба манипулация, тъй като се изследват клетките, които са се отделили от влагалищната стена.

За тълкуване на теста се изчисляват следните индекси:

- индекс на зреене (MI)- процентно съотношение на повърхностни, междинни и парабазални клетки. Написано като три последователни числа, например: 2/90/8;

- кариопикнотичен индекс (KI, KPI)- процент на повърхностни клетки с пикнотично ядро ​​спрямо повърхностни клетки с ядра.

По време на менструалния цикъл на овулация се наблюдават следните колебания в CI (CI): в първата фаза 25-30%, по време на овулацията 60-80%, в средата на втората фаза 25-30%.

Предполага се, че има три варианта за проникване на микроби от долните части на гениталния тракт към горните: с Trichomonas, със сперматозоиди и пасивен транспорт поради засмукващия ефект на коремната кухина. Обострянето на хроничния възпалителен процес често се причинява от такива неблагоприятни фактори като хипотермия или прегряване на тялото, прекомерен физически или психически стрес, стресови ситуации, професионално излагане, както и общи заболявания.

Клиничните прояви на тазовите възпалителни заболявания и тактиката на терапевтичните подходи към тях зависят не само от естеството на инфекциозния агент: възрастта на жената и предишното здравословно състояние, възможните инвазивни диагностични, терапевтични и други интервенции върху гениталния апарат, но и от местоположението на лезията.

В зависимост от локализацията на процеса, възпаление на външните гениталии (вулвит, бартолинит), влагалището (колпит), матката (ендоцервицит, цервицит, ерозия на шийката на матката, ендометрит), маточните придатъци (салпингоофорит), тазовата тъкан (параметрит), тазовия перитонеум (пелвиоперитонит) и дифузно възпаление на перитонеума (перитонит).

Най-честите симптоми на остро възпаление на женските полови органи са локална болка, левкорея, подуване на засегнатия орган, както и често повишаване на телесната температура и промяна в кръвната картина, характерна за възпалителния процес (левкоцитоза, повишена СУЕ). ). Понякога менструалната функция е нарушена.

При подострото възпаление болката е умерена, телесната температура не е по-висока от субфебрилна, а в кръвната картина има малки или никакви промени. При хронично възпалениепоявата на остър процес се счита за обостряне.

В хроничния стадий на възпалителния процес в засегнатия орган се наблюдават промени в нервните рецептори и капиляри, пролиферация на съединителната тъкан с образуване на сраствания, както и промени в общата имунологична реактивност на организма.

Неспецифични възпалителни заболяванияженските полови органи възникват под въздействието на така наречената пиогенна флора (стафилококи, колии т.н.).

Рядко причината за неспецифичните възпалителни заболявания може да не е микроби, а механични, термични и химични агенти. Обикновено заболяването се предшества от някакъв вид хирургична интервенция (изкуствен аборт, диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката, биопсия), в резултат на което се образува входна врата за инфекция. Лошата хигиена на половите органи и половия живот, възпалителните заболявания на отделителната система и червата също са източник на възпалителни заболявания на женските полови органи.

Вулвит- възпаление на външните полови органи. При това заболяване пациентите се оплакват от парене, болка и често сърбеж в областта на срамните устни и вагиналния отвор. При изследване на външните гениталии се забелязва хиперемия и подуване на тъканите, гнойно отделяне и възможни язви.

За успешно лечение на вулвита е необходимо да се открият причините, които предразполагат към това заболяване(овариална хипофункция, диабет, хелминтози, неспазване на правилата за лична хигиена, мастурбация и др.) И да ги елиминират. Локалното лечение се състои в хигиенно третиране на гениталиите с различни дезинфекционни разтвори (калиев перманганат в съотношение 1:10 000, 2% разтвор на борна киселина, инфузия на лайка и др.), последвано от смазване със синтомицин линимент или стрептоцидна емулсия, мехлеми с витамини , естрогени. Препоръчват се и седящи бани от настойки от лайка, калиев перманганат, жълт кантарион и низ.

Бартолинитът е възпаление на голямата вестибуларна жлеза. Характеризира се с остра болка, подуване и инфилтрация в областта на големите срамни устни. По време на гнойния процес температурата се повишава, кръвният тест показва левкоцитоза, повишаване на ESR.

Лечение. IN остър стадийАко имате заболяване, на пациента се предписва почивка на легло, антибиотици, витамини и върху областта на засегнатата жлеза се поставя компрес с лед.

В случай на гнойно възпаление е необходима хоспитализация и хирургично лечение - отваряне на гнойния фокус с последващо въвеждане на турунд в неговата кухина. с хипертоничен 10% разтвор на натриев хлорид, а след това с Вишнев мехлем. На етапа на резорбция на процеса са показани физиотерапевтични сесии (UHF, ултразвук).

В областта на вулвата, перинеума, както и вагината и шийката на матката понякога се развиват генитални брадавици. Причинителят на кондиломите се счита за филтрируем вирус. Вторичното добавяне на пиогенна флора причинява възпаление и некроза на кондиломите.

Лечението на кондиломите се състои в поръсването им с резорцин на прах с борна киселина и когато големи количества- в далечината хирургичноили електрокоагулация.

Колпитът е възпаление на влагалището. Признаците на заболяването са обилно течение (левкорея), често болка във влагалището. Стените на влагалището са хиперемирани, подути, понякога се виждат точковидни яркочервени обриви и гнойни налепи. При трихомонаден колпит изхвърлянето е гнойно, жълто-зелено, пенесто, а при млечница - под формата на бели сирни маси.

Лечението трябва да бъде цялостно, като се вземат предвид данните за патогена, микроскопското и микробиологичното изследване. Общото противовъзпалително лечение се провежда в комбинация с локално приложениедезинфектанти, антибактериални, противовъзпалителни средства. Лечението на рецидивиращ колпит е дългосрочно, курсовете продължават 2-3 седмици. След употреба антибактериални лекарстваналожително е да се предписват лекарства за възстановяване на нормалната вагинална микрофлора - лактобактерин, бифидумбактерин и диалактза локална употреба.

В детска и напреднала възраст по-често се наблюдава едновременно възпаление на влагалището и външните полови органи - вулвовагинит. При момичетата вулвовагинитът често се развива, когато остриците заразяват ректума, със заболяване на пикочните пътища, както и когато чужди тела навлизат във влагалището. При тези пациенти е необходимо да се обърне специално внимание на идентифицирането на гонорея, която по правило има вътрешен път на инфекция.

Спецификата на лечението на вулвовагинит зависи от етиологията на заболяването.

Ендоцервицит- възпаление на лигавицата на цервикалния канал. Заболяването се проявява като левкорея и понякога тягостна болка в сакралната област. В острия стадий на възпаление, при изследване на шийката на матката с помощта на огледала, хиперемия около външния фаринкс, мукопурулентна или гноен секретот цервикалния канал. При хронично протичане на процеса хиперемията е слабо изразена, отделянето от цервикалния канал е лигавично и мътна. Дългосрочният хроничен ход на ендоцервицита води до хипертрофия (удебеляване) на шийката на матката - цервицит.

Лечение - цялостно локално и общо с използването на антибактериални, противовъзпалителни, витамини (АИ Д)и възстановителни лекарства.

Ерозията на шийката на матката е увреждане, дефект в многослойния плосък епител на вагиналната част на шийката на матката около външния отвор. Такава ерозия обикновено се нарича истинска. Образува се в резултат на дразнене на шийката на матката от патологично изхвърляне от цервикалния канал по време на ендоцервицит. Истинската ерозия е яркочервена на цвят, с неправилна форма и лесно кърви при допир.

Етапът на истинска ерозия не трае дълго (1-2 седмици), скоро започва заздравяването му. В първия етап на зарастване (псевдоерозия) дефектът на многослойния плосък епител се заменя с цилиндричен, който се разпространява от цервикалния канал. Този епител е с по-ярък цвят в сравнение със стратифицирания сквамозен епител, така че повърхността на ерозията остава яркочервена. Псевдоерозията може да съществува в продължение на много месеци и дори години, ако не се лекува.

Когато възпалителният процес отшуми спонтанно или под въздействието на лечението, настъпва етап II на заздравяване на ерозията, при който многослойният плосък епител от ръбовете започва да измества или покрива колонния епител. Често на мястото на предишната ерозия остават малки (наботски) кисти, които са резултат от запушване на отделителните канали на ерозивните жлези. Често се образуват ерозии при извиване на лигавицата на цервикалния канал (ектропион) на мястото на предишни разкъсвания - ерозиран ектропион.

Вече е известно, че ерозията на шийката на матката може да бъде не само следствие от възпаление, но и резултат от вродени и дистрофични промени в нейния епител, както и хормонални нарушенияв тялото на жената. При наличие на ерозия жената се притеснява от патологично изхвърляне, обикновено с мукопурулентен характер, понякога контактно кърваво изхвърляне и неприятна болка в сакралната област.

Лечението на хроничен цервицит в комбинация с ерозия на шийката на матката е дългосрочно. Първоначално се провежда консервативно лечение (хигиенно обливане, лечебни вани, тампони или топчета с антимикробни средства, масло от шипка, морски зърнастец, рибено масло). Липсата на ефект от терапията е индикация за биопсия на цервикална ерозия (след колпоскопия), последвана от електрокоагулация, криотерапия и лазерна терапия. При ерозиран ектропион те често произвеждат пластична операцияна шийката на матката. Ендометрит- възпаление на маточната лигавица.

Понякога възпалителният процес засяга и мускулния слой на матката. Ендометритът се проявява с мътен, понякога гноен секрет от гениталния тракт, болки в долната част на корема и в сакралната област. Острият ендометрит се характеризира с обща реакция на организма към възпалителния процес: повишена телесна температура, тахикардия, втрисане. Основният клиничен признак на хроничен ендометрит е менструалната дисфункция, главно под формата на кървене. В съвременните условия ендометритът може да се появи в изтрита форма от самото начало.

Салпингоофорит (аднексит)- възпаление на маточните придатъци. Заболяването в острия стадий се характеризира с интензивна болка в долната част на корема, по-изразена от засегнатата страна. Често салпингоофоритът е двустранен и се комбинира с възпаление на матката. Телесната температура обикновено е повишена, а при гнойно възпаление може да бъде висока и придружена от втрисане. С нарастването на възпалителния процес понякога се развива гноен сакуларен тумор в областта на маточните придатъци - тубоовариален тумор.

Възпалителните заболявания на маточните придатъци причиняват безплодие, извънматочна бременност, менструална дисфункция и др.

Параметрит- възпаление на периутеринната тъкан. Това заболяване се характеризира с болка в долната част на корема с ирадиация към краката и сакралната област, затруднено уриниране и дефекация поради силна болка, влошаване на общото състояние, повишаване на телесната температура. Когато параметричният инфилтрат нагноява, съдържанието му може да изтече в пикочния мехур или ректума.

Пелвиоперитонит- възпаление на тазовия перитонеум, най-често в резултат на разпространение на инфекция в коремната кухина от инфектирана матка, тръби и яйчници. При това заболяване има силна болка в долната част на корема, влошаване на общото състояние, топлина. Заболяването може да бъде придружено от повръщане, задържане на изпражнения и газове и симптоми на интоксикация: ускорен пулс, понижено кръвно налягане и усещане за сухота в устата. При изследване на пациента се наблюдават симптоми на перитонеално дразнене в долните части на корема.

перитонит- дифузно възпаление на перитонеума, в резултат на прогресия на гноен пелвиоперитонит или разкъсване на гнойно образуване на маточните придатъци. Заболяването се характеризира с увеличаване на интоксикацията, повишаване на телесната температура до високи стойности и признаци на дразнене на перитонеума, изразени във всички части на корема. Развитието на дифузен перитонит изисква спешна хирургична намеса.

Лечението на пациенти с остър, подостър възпалителен процес и екзацербация на хроничен възпалителен процес на матката, придатъците и околните тъкани се извършва в болнични условия. Лечението на тези заболявания е комплексно, провежда се по единни принципи, зависи от стадия на процеса и включва: антибактериално, детоксикационно, възстановително, седативно, десенсибилизиращо, симптоматично лечение, физиотерапия и при показания хирургично лечение.

Изборът на антибиотици се определя от микрофлората, причинила заболяването и нейната чувствителност към тях. По-често се предписва комбинация от антибиотици и лекарства, които действат върху анаеробни бактерии. (метронидазол, клиндамицин и др.), както и с нитрофурани. При тубоовариални образувания или развитие на перитонит е необходимо оперативно лечение.

В хроничния стадий на заболяването се използва витаминотерапия с физиотерапия и балнеолечение (балнеолечение и калолечение).

Специфични възпалителни заболяванияженските полови органи се развиват в резултат на специфична инфекция (гонорея, туберкулоза, трихомониаза, хламидия, СПИН и др.).

Гонореята е специфично инфекциозно заболяване, причинено от гонокок на Neisser. Гонореята обикновено се предава чрез полов контакт и по-рядко (при деца) чрез битово предаване. Инкубационният период е от 3 до 6 дни.

Gonococcus заразява лигавиците, покрити с цилиндричен епител, следователно, когато са заразени, първичните огнища на заболяването са лигавиците на цервикалния канал, уретрата с парауретралните канали и отделителните канали на големите вестибуларни жлези. Патологичният процес в областта на първичните лезии обикновено се нарича гонорея на долните женски полови органи.

Разпространението на инфекцията при гонорея става по възходящ път през лигавиците или интраканаликуларно. В резултат на проникването на гонококи извън вътрешната ос на шийката на матката се развива гонорея на горните полови органи или възходяща гонорея. Това засяга ендометриума, фалопиевите тръби, яйчниците и тазовия перитонеум. Често се образуват абсцеси на фалопиевите тръби (пиосалпинкс) и яйчниците (пиовариум).

Появата на възходяща гонорея се улеснява от менструация, аборт, раждане, диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката и лоша сексуална хигиена.

от клинично протичанеИма прясна (до 2 месеца от момента на заболяването) и хронична гонорея. Има остра, подостра и торпидна (изтрита) форма на прясна гонорея. Отзад последните годинислучаите на торпидни заболявания са зачестили. В допълнение към изброените форми има латентна гонорея. При тази форма няма симптоми на заболяването, гонококите не се откриват в намазки и пациентите са несъмнен източник на инфекция. При торпидната форма на гонорея, за разлика от латентната форма, гонококите се откриват в намазки.

Клиничната картина на острата гонорея на долните полови органи се проявява с обилна гнойна левкорея и често болезнено уриниране. По време на гинекологичен преглед на пациентката се отбелязва хиперемия в областта на външния отвор на уретрата и външната устна шийка на матката и мукопурулентен секрет от цервикалния канал.

Торпидната форма на гонорея протича без изразени клинични симптоми, така че пациентът може да не отиде на лекар и да бъде източник на инфекция за дълго време.

Възходящата гонорея се характеризира с остро начало, изразено обща интоксикацияи бързото обръщане на процеса след назначаването на антибактериална терапия. При торпидната форма на възходяща гонорея заболяването протича бавно, придружено от неизразена болезнена болкав долната част на корема.

Гонореята на горните полови органи със засягане на маточните придатъци най-често е двустранна и води до безплодие в резултат на запушване на фалопиевите тръби.

Диагнозата на гонореята се основава на откриването на гонококи в уретрата, цервикалния канал и понякога в отделянето от вестибуларните жлези и ректума (бактериоскопски и бактериологични изследвания). При торпиден и хроничен ход на гонорея се използват провокационни методи за откриване на патогена, причинявайки обостряне на процеса.

Лечението на пациенти, страдащи от гонорея на долните полови органи, се извършва в регионални венерически диспансери, където се изпраща известие и се насочва жена след откриване на гонокок в нейните намазки. Пациентите, страдащи от възходяща гонорея, обикновено се лекуват в гинекологична болница. Принципите на лечение на пациенти с гонорея не се различават от тези на пациенти с възпалителен процес със септична етиология. Обща терапия (антибактериална, десенсибилизираща, детоксикираща и др.) при подостри и хронични стадиив комбинация с локално лечение на лезии.

За тази цел се използва 1-3% разтвор на сребърен нитрат, 1-3% разтвор на протаргол, 5% разтвор на коларгол. Във венерологична клиника, в допълнение към лечението на пациента, се провежда конфронтация (идентифициране на източника на инфекция). След приключване на лечението пациентът се изследва внимателно, за да се установи дали е излекуван. За тази цел се вземат петна от пациентката през три менструални цикъла в дните на менструация (на 2-4-ия ден). Ако през това време не се открие гонокок в цитонамазките, тогава пациентът се счита за излекуван от гонорея (критерий за излекуване).

Трихомониаза- специфично инфекциозно заболяване, причинено от Trichomonas vaginalis. Трихомониазата обикновено се предава чрез сексуален контакт. Екстрасексуалното предаване е рядко. Инкубационният период е 5-15 дни.

Клиничната картина на заболяването се характеризира със симптоми на колпит. Понякога има увреждане на уретрата, Пикочен мехури ректума. Пациентите обикновено се оплакват от обилна левкорея, сърбеж в областта на външните полови органи и влагалището. Стените на влагалището са хиперемирани, подути, има обилен жълто-зелен пенест секрет. С ниска тежест клинични симптомиПациентите с трихомониаза не винаги се консултират с лекар навреме. При такива пациенти заболяването се характеризира с продължителен ход и склонност към рецидив.

Разпознаването на трихомониазата се извършва чрез микроскопско изследване на секрет от влагалището, шийката на матката и уретрата.

Лечението на трихомониазата се извършва амбулаторно със специални перорални бактерицидни лекарства: трихопол, флагил, трихомонацид, фасигин.Локалното лечение на трихомониаза се състои от ежедневно третиране на вагината с дезинфекционни разтвори и инжектиране във влагалището. метронидазолпод формата на свещи, Клион-Дпод формата на вагинални таблетки. Едновременно с пациентката, нейният партньор трябва да бъде лекуван с перорални лекарства по същата схема.

Критерии за излекуване: по време на три менструални цикъла се вземат цитонамазки в дните на менструацията. Ако Trichomonas не бъдат открити, тогава пациентът се счита за излекуван от трихомониаза.

Туберкулоза полови органижени, причинено от Mycobacterium tuberculosis, е вторично заболяване. Анамнезата на пациент с генитална туберкулоза обикновено показва туберкулоза на белите дробове или други органи в миналото.

Най-често се засягат фалопиевите тръби и матката, по-рядко яйчниците и изключително рядко влагалището и външните полови органи. Обикновено заболяването се проявява по време на формирането на менструалната функция и началото на сексуалната активност. Протича бавно, без изразен синдром на болка, с субфебрилна температуратяло, което не намалява в резултат на неспецифична противовъзпалителна терапия. Менструалната дисфункция често се наблюдава под формата на кървене в началото на заболяването и оскъдна менструация до пълното й спиране по време на продължителен процес. Характерен симптом на гениталната туберкулоза е първичното безплодие.

При съмнение за генитална туберкулоза пациентът трябва да бъде насочен за консултация в противотуберкулозен диспансер, където се подлага на специално изследване и лечение за потвърждаване на диагнозата.

Лечението, както и диагностиката, трябва да се извършват в специализирани заведения за туберкулоза.

кандидоза -инфекциозно заболяване на влагалището, което се разпространява до шийката на матката и често до вулвата. Причинител са дрождеподобни гъбички, най-често от рода Candida. Появата на кандидозен колпит се улеснява от заболявания, които намаляват защитните сили на организма (захарен диабет, туберкулоза, заболявания стомашно-чревния тракти др.), както и продължителна употреба на антибиотици, хормонални контрацептивикоето води до дисбактериоза.

Особено често се открива кандидоза при бременни жени, което се дължи на промени в ендокринната и други системи на тялото, настъпили по време на бременност. Пациентите се оплакват от левкорея, сърбеж и парене в областта на вулвата. Левкореята може да бъде от различно естество, най-често съдържа примес от сирене-ронливи включвания. При преглед се забелязват сиво-бели отлагания със сиренест характер върху засегнатите лигавици на гениталните органи. След отстраняване на плаката се разкрива ярко хиперемирана лигавица.

Курсът на кандидозата може да бъде дълъг, да продължи години с периодични рецидиви, въпреки лечението, което е особено характерно при наличието на други огнища на кандидоза в тялото.

Изясняването на диагнозата се основава на откриването на патогена в намазки, взети от засегнатите области.

Лечението е комплексно, насочено директно срещу патогена и включва лечение на съпътстващи заболявания. Комбинацията от перорални противогъбични лекарства е задължителна ( нистатин, низорал, дифлукан) с локално лечение. Използва се интравагинално гинопеварил, гинотравоген, миконазол, нистатинв свещи, клопримазол, пимафуцинвъв вагинални таблетки и крем, напоени тампони 10-20% разтвор на боракс в глицерин, и др. Курсовете на лечение включват също витамини, успокоителни, възстановителни и десенсибилизиращи средства.

Хламидияпричинена от хламидия (междинна форма между бактерии и вируси), предавана по полов път, характеризираща се с дълъг курс, недостатъчна тежест на клиничните признаци и склонност към рецидив.

Хламидиите могат да съществуват заедно с микоплазми, гонококи и други бактерии. Инкубационният период продължава 20-30 дни. Първичният фокус на инфекцията обикновено се намира в лигавицата на шийката на матката, характеризираща се с гноен (серо-гноен) секрет от цервикалния канал и хиперемия около външната ос. Възможно е да се развие хламидиален уретрит, който е придружен от дизурични симптоми или протича на фона на леки симптоми.

Хламидийната инфекция засяга почти всички части на половите органи на жената, причинявайки развитието на бартолинит, цервицит, псевдоерозия на шийката на матката, ендометрит, салпингит и пелвиоперитонит. В резултат на това възникват нарушения на основните функции на репродуктивната система, което често води до безплодие.

Хламидиите при бременни жени заслужават специално внимание, тъй като те са изложени на риск от инфекция по време на раждане (хламидиален конюнктивит, пневмония и др.).

Клиничните прояви на хламидия са неспецифични и като правило се различават малко от признаците на заболявания, причинени от други микроорганизми.

Диагностичните методи могат да бъдат разделени на две групи.

Първата група включва откриване на патоген (или негов антиген) чрез имунофлуоресцентни и ензимни имуноанализни методи в засегнатата тъкан. Най-достъпният материал са петна от цервикалния канал, получени чрез повърхностно изстъргване. Вторият диагностичен метод се основава на определяне на антитела срещу хламидия в кръвния серум на пациента.

В момента е разработен най-специфичният метод - определяне на ДНК на патогена в патологичен материал (ДНК диагностика).

Успехът на лечението зависи от ранната диагностика и навременното лечение, едновременното изследване и лечение на съпруга (сексуален партньор), прекратяване на сексуалната активност до пълно възстановяване, забрана на употребата на алкохол и пикантни храни. Основата на терапията са антибиотици: тетрациклини (главно доксициклин), макролиди ( еритромицин, сумамед, рулид), флуорохинолони ( абактал, ципробай, цифран). Необходимо е едновременно да се предотврати кандидозата нистатин, низорали т.н.

Вирусни заболяванияса сред често срещаните инфекции на гениталните органи и могат да бъдат причинени от различни вируси. Някои вируси (например цитомегаловирус, вирус на хепатит В) не причиняват забележими промени в гениталиите, но по време на бременност те се появяват реална заплахаза плода. Най-клинично изразеното заболяване на половите органи се причинява от вирус херпес симплекси папиломен вирус.

Херпес симплекс вирусе причинителят на херпесни заболявания на гениталните органи, предава се по полов път и остава за цял живот в регионалните лимфни възли и нервните ганглии, като периодично води до рецидиви на инфекцията. Основният резервоар на вируса при мъжете е пикочно-половия тракт, при жените - цервикалния канал.

Клиничните симптоми на генитален херпес обикновено се появяват в рамките на 3-7 дни инкубационен период. Локални прояви (еритема, везикули, язви) се появяват върху лигавиците на вулвата, вагината, шийката на матката, понякога в уретрата и перинеума. Те са придружени от сърбеж, парене, болка, както и общо неразположение, главоболие, субфебрилна температура и др.

Експресивност клинична картина, честотата на рецидивите и продължителността на ремисиите варират индивидуално в широки граници. Появата на рецидиви се улеснява от фактори като стрес, преумора, хипотермия и добавяне на други заболявания. При засягане на горните части на репродуктивната система е възможно безплодие. Понякога заболяването протича безсимптомно. Гениталният херпес може да има неблагоприятни последици по време на бременност: плодът може да се зарази и да развие аномалии в развитието.

За диагностика се използват различни сложни методи (електронно микроскопични и др.) За откриване на вируса в отделянето от засегнатите органи или антитела към него в кръвния серум на пациента.

За лечение се използват антивирусни лекарства - Зовиракс (Виролекс, Ацикловир), Фамвир, Алпизарин, Хелепини други, които временно спират разпространението на вируса, намаляват честотата на рецидивите, но не лекуват болестта. Антивирусни лекарствапод формата на мехлем ( Zovirax, Bonafton, Gossypol, Triapten и др.) се използва локално при поява на първите симптоми на херпесна инфекция. За предотвратяване и лечение на рецидиви на заболяването се предписва имунокорективна терапия.

Излъчване инфекция с човешки папиломен вирусвъзниква само по полов път. Това заболяване е известно още като кондиломи. Най-често срещани са островърхите кондиломи, разположени предимно в областта на големите и малките срамни устни, по-рядко във влагалището, на шийката на матката и в перинеума. Възможна пролиферация на кондиломи, особено по време на бременност.

Лечението се състои в третиране на кондиломи ферезол, коидилин (0,5% разтвор на подофилотоксин), и ако няма ефект - отстраняване с помощта на криодеструкция, лазер с въглероден диоксид, електрокоагулация. Бактериална вагиноза- заболяване (наричано по-рано гарднерелоза), при което има нарушение на нормалната микрофлора на влагалището (вагинална дисбиоза) с преобладаване на опортюнистични патогени: гарднерела, бактероиди, микоплазми и други микроорганизми. Заболяването протича безсимптомно, във влагалищния секрет не се откриват левкоцити и патогенни патогени. Пациентите се оплакват от обилна левкорея с неприятна миризма на гнила риба.

Диагностичните признаци са повишаване на pH на вагиналната среда повече от 4,5 (обикновено 3,8-4,2); наличие на ключови клетки при микроскопия на вагинална цитонамазка, положителен амин тест (при добавяне към вагиналното съдържимо 10% разтвор на калиев хидроксидусеща се остър, специфичен мирис на риба).

Лечението е насочено към възстановяване на нормалната вагинална микрофлора. Провежда се десенсибилизираща и имунокорригираща терапия. На първия етап от лечението лекарствата се прилагат локално метронидазол(в гел, супозитории, таблетки) или вагинална форма клиндамицин(далацин-С). На този етап може да се използва перорален метронидазол или клиндамицин. На втория етап се предписват интравагинално биологични продукти (еубиотици): лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт.

Инфекциозните заболявания на женските полови органи, които се предават по полов път (като сифилис, гонорея, трихомониаза, хламидия, уреаплазмоза, кандидоза, генитален херпес и др.) се обединяват в обща група под едно име: полово предавани болести (ППБ) .

HIV инфекцията е заболяване, причинено от вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV), който продължава дълго време в лимфоцитите, макрофагите и клетките на нервната тъкан. В резултат на излагане на вируса, бавно прогресивно увреждане на имунната и нервни системитяло, проявяващо се с вторични инфекции, тумори, подостър енцефалит и други патологични процеси, водещи до смъртта на пациента. ХИВ инфекцията протича през няколко етапа, последният от които се нарича „ХИВ синдром“.

Събиране на паспортни данни.

Оплаквания:

Подробна локализация и характер:

1. кървене
2. дисфункция на съседни органи
3. сексуална дисфункция
4. сърбеж и др.

Обща история на живота

- минали заболявания: остри и хронични инфекциозни заболявания, екстрагенитална патология и гинекологични заболявания, хирургични интервенции;

- наследственост;

— история на алергия и кръвопреливане;

— трудова и епидемиологична история;

— условия на труд и живот;

- здравето на съпруга.

Специална история на живота

Менструална функция– на колко години е започнала менструацията, кога е започнала, цикъл (след колко дни и за колко дни), характер (обилна, умерена, оскъдна), болка, дата на последна менструация.

Сексуална функция- на каква възраст е започнала сексуалната активност, какъв брак, болка по време на полов акт (диспареуния), използвани контрацептивни методи.

Плодовитост— V хронологичен редброят на всички бременности, тяхното протичане, изход, усложнения по време на раждане и следродилния период.

Секреторна функция– левкорея, характер, обем, цвят, мирис, с какво се свързва, лечение.

Функция на съседни органи– смущения в акта на уриниране и дефекация.

Медицинска история

– кога и как е започнало заболяването, динамика на заболяването, лечение, ефект.

Обективно изследване:

— проверка;

— общо състояние, температура;

— характеристики на тялото, показатели за растеж на телесното тегло, характеристики на разпределението на подкожната мастна тъкан, състоянието на кожата,

степен на окосмяване по скалата на FERRIMAN и GOLLWEY, форма, степен на развитие и структура на млечните жлези;

За оценка на физическото развитие те се използват морфограми, които се базират на антропометрични данни. Параметри на височина в изправено положение, обиколка гръден кошнад и под млечните жлези, кръстосано измерениетаза (d. trochanterica) и сумата от неговите 4 основни измерения (c. externa, d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica) се нанасят върху морфограмната мрежа. При здрави момичета морфограмата е представена с права линия. Ако морфограмата се отклонява от нормалната, може косвено да се съди за нарушения на сомато-сексуалното развитие.

Инспекцията и палпацията на гърдата се извършват при всички жени (на 7-10 дни от менструалния цикъл). Изследването се извършва в изправено положение, след това с повдигнати ръце (оценка на прибиране на кожата и асиметрия на зърната), след това придвижване на ръцете към бедрата (за отпускане на гръдните мускули), свиване на бедрата с ръце (за свиване на големия гръден мускул). мускулите и преценете връзката на образуването на маса с мускулите).

Оценете:

- степен на формиране на жлезата;

- размери;

- асиметрия на млечните жлези или видими образувания;

- промяна в цвета на кожата;

— състояние на зърната: ретракция или разязвяване, отделяне на секрет от зърната;

- ретракция (умбиликация) на кожата;

- туберозност (зърнистост) на млечните жлези;

- симптом на "лимонова кора";

- удължен венозна мрежа;

- наличие на папиломи.

Палпация на млечните жлези.

Палпацията се извършва повърхностно и дълбоко в изправено и легнало положение по гръб.

- Палпация с една ръка, палмарна повърхност на пръстите, преминаване на млечната жлеза между пръстите и гръдната стена.

- Бимануална палпация - с две ръце едната поддържа жлезата отдолу, другата палпира. Палпация в "легнало" положение: млечната жлеза се "разпростира" по повърхността на гръдната стена и интрамамарните образувания стават достъпни за палпация.

— Палпация на ареолата и зърното с определяне на секрет: серозен, гноен, кървав.

— Палпация на аксиларните лимфни възли: едната ръка фиксира ръката на пациента от страната на палпация, втората прониква в аксиларната област.

Когато се описва тумор в млечната жлеза:

- размер;

— локализация (като се вземат предвид четирите квадранта на гърдата);

— последователност;

- болезненост;

— форма (гладка, неравна, яснота на контурите);

— мобилност на възлите;

- връзка с околните тъкани;

- състояние на кожата над образуванието.

— обективни данни за органи и системи (дихателна, сърдечно-съдова, храносмилателна, пикочна, невроендокринна система).

Специален гинекологичен преглед

Извършва се след изпразване на пикочния мехур и червата на гинекологичен стол. Прегледът на гинекологични пациенти включва:

1) изследване на външните гениталии и вестибюла на влагалището:

- тип окосмяване, състояние на гениталната цепка;

— анатомична структураклитор;

- състоянието и цвета на обвивката на големите и малките срамни устни, вулвата и вестибюла на влагалището, състоянието на уретрата, парауретралните проходи, бартолиновите жлези, естеството на изхвърлянето; изследване на аналната област (наличие на фисури, хемороиди);

2) изследване с помощта на огледала за оценка на състоянието на вагиналната лигавица, цвета, формата, размера на шийката на матката и външния фаринкс, наличието на патологични процеси на дефекти в развитието;

3) вагинален преглед

• Ръчно - вагинален преглед с една ръка се извършва с показалеца и средния пръст на едната ръка, които се вкарват във влагалището. Първо голямо и показалцитеГолемите срамни устни се разтварят с лявата ръка, след което пръстите на дясната ръка (индекс и среден) се вкарват във влагалището. Палецът е насочен към симфизата, а малкият и безименният пръст са притиснати към дланта.
  Оценяват се: състоянието на входа, дължината на влагалището, дълбочината на влагалищните сводове, дължината и състоянието на влагалищната част на шийката на матката, външния отвор;
• Бимануално изследване:
  При бимануален преглед два пръста на едната ръка се вкарват в предния вагинален форникс, избутвайки шийката на матката назад, а с дланта на другата ръка лекарят палпира тялото на матката през коремната стена.
  Оценете: състоянието на тялото на матката и придатъците (позиция, размер, консистенция, подвижност, болезненост); състояние на параметриума, мускулите на тазовото дъно;

4) ректален преглед: състояние на мускулите на тазовото дъно, долната част на ректума, чревната лигавица, наличие на образувания, заемащи пространство;

5) ректално-абдоминално изследване: при момичета, момичета, които не са сексуално активни, при наличие на туморни образувания в тазовата кухина и коремната кухина. Ректовагинален преглед е задължителен при жени след менопауза.

Глава 15

Сестрински процес по време на преглед

Гинекологични пациенти.

Методи за изследване на гинекологични пациенти.

Прегледът на гинекологичните пациенти се извършва по определена система с цел последователно изследване на анатомичните и функционални характеристикиженски полови органи.

Всички методи за изследване на гинекологични пациенти могат да бъдат разделени на общи, специални и допълнителни. Медицинската сестра трябва да знае тези диагностични методи, да може да обясни на пациента целта на изследването, да знае подготовката за изследването и да може да помогне на лекаря при извършването на диагностични процедури.

Общи методипрегледи.

Прегледът на гинекологични пациенти започва с анкета. В същото време се изясняват основните оплаквания на пациента и информацията за предишния й живот (история на живота - анамнеза). Чрез проучване се открива обща информация (фамилия, собствено име, бащино име, семейно положение, професия, възраст), заболявания, претърпени в детството и зряла възраст, хирургични интервенции, условия на труд и живот, професионални рискове и лоши навици (тютюнопушене, алкохолизъм). , наркомания), данни за наследствени заболявания.

Гинекологичната история включва изследване на менструалния цикъл,
секреторни, сексуални и репродуктивни функции. За характеристики
менструалната функция е важно да се установи: времето на менархе
(първа менструация в живота), редовност, продължителност на менструалния цикъл, продължителност на менструацията и количество кръвозагуба, наличие или липса на болка по време на менструация, дата на последната менструация. За да се изясни секреторната функция, се определя естеството на отделянето от гениталния тракт (кърваво, гнойно, лигавично, кръвно и др.), Цветът, миризмата и количеството на отделянето от гениталния тракт. След това те установяват на каква възраст е започнала сексуалната активност, в рамките на брака или извън брака, броя на сексуалните партньори, здравето на съпруга (партньора) и вида на контрацепцията. При определяне на детеродната (репродуктивна) функция се определят в хронологичен ред броят на бременностите и техният изход (раждане, медицински аборти, спонтанни аборти, извънматочна бременност и др.). Определя се и функцията на съседните органи. След това се определя времето на поява и развитие на настоящото заболяване (anamnesis morbi). Проучването и анализът на получените данни ни позволява да предположим естеството на патологията. Окончателната диагноза на заболяването се установява след получаване на резултатите от обективен преглед, специални и допълнителни методи за изследване на гинекологичния пациент.

Специални методи на гинекологично изследване.

Изследване с помощта на вагинален спекулум. (вижте глава 6)

Вагинален преглед

• Обяснете на пациента същността и хода на изследването и получете нейното съгласие.
• Покрийте гинекологичния стол с индивидуална мушама (стерилна пелена).
• Поканете пациентката да легне на гинекологичния стол по гръб, фиксирайте краката й в държачи за крака.

· Третирайте ръцете си с един от ускорените методи.

• Носете стерилни ръкавици.
• Разтворете срамните устни с лявата си ръка.
• Поставете средния и показалеца на дясната си ръка във влагалището, натискайки перинеума, палецдвижете се нагоре, безименният и малкият пръст са притиснати към дланта.

Допълнителни методи за изследване

Гинекологични пациенти.

Бактериоскопско изследване на петна от урогениталния тракт, вижте глава 6

Функционални диагностични тестове (FDT).

Функционалните диагностични тестове се използват за определяне на хормоналната функция на яйчниците и определяне на естрогенната наситеност на организма. Те включват: измерване на базалната температура, изследване на цервикална слуз и колпоцитология, симптом на зеница, симптом на папрат (кристализация на цервикална слуз), разтягане на цервикална слуз.

A. Измерване на базалната температура (Фиг. 120) .

Тестът се основава на хипертермичния ефект на прогестерона върху центъра за терморегулация, разположен в хипоталамуса.

Ориз. 120.а. Базална (ректална) температура по време на нормален двуфазен менструален цикъл.

Ориз. 120.b. Базална (ректална) температура по време на еднофазен (ановулаторен) менструален цикъл.

Тази манипулация се извършва от пациента независимо.

Базалната ректална температура се измерва всеки ден в продължение на 3 месеца. Данните са представени графично.

Температурата се измерва сутрин, без да се става от леглото, след поне 6 часа сън през нощта, без да се включва светлина.

Алгоритъм за измерване на базалната температура.

• Необходимо е предварително да подготвите термометър (проверете неговата цялост, избършете го с чиста салфетка, ако е необходимо) и пластмасов контейнер за термометъра.
• Пациентът трябва да легне настрани, да огъне краката си в коленете и тазобедрените стави.
• Поставете термометъра в пластмасов контейнер, намазан с вазелин.
• Поставете пластмасов контейнер с термометър в ануса на дълбочина 3-4 см, оставете за 8-10 минути.
• Извадете пластмасовия контейнер с термометъра от ануса и избършете със салфетка.
• Извадете термометъра от пластмасовия контейнер и прочетете резултата.
• Поставете термометъра в тавата.
• Обработвайте термометъра в съответствие с приетите санитарни и хигиенни правила.
• Измийте и подсушете ръцете си.
• Направете подходящ запис за резултатите в бележника си.

Получените данни са изобразени графично. Обикновено кривата е двуфазна (фиг. 130-а). Нормалният менструален цикъл има ясно разграничими термични фази: 1-хипотермична (под 37 o C, което съответства на фоликулната фаза); 2 – хипертермичен (37,2 o C, което съответства на лутеалната фаза). Температурата се повишава с 0,4 - 0,8 С във втората фаза на цикъла под влияние на прогестерона. В резултат на това настъпи овулация и се образува жълтото тяло, което започна да произвежда хормона прогестерон. Липсата на повишаване на температурата във втората фаза на цикъла (монотонна крива) или значителни температурни колебания както през първата, така и през втората половина на цикъла с липса на стабилно покачване показват ановулация (фиг. 130-b).

D. Напрежение на цервикалната слуз.

Слузта се събира с пинсети, които се вкарват в цервикалния канал. Напрежението се определя чрез внимателно раздалечаване на челюстите на пинсетите след изваждането им. Дължината на лигавичната нишка се измерва в сантиметри и се оценява по триточкова система: до 6 см - 1 точка (+), 8 - 10 см - 2 точки (++), повече от 12 см - 3 точки (+++). Максималната дължина на нишката настъпва по време на периода на овулация. Методът се основава на намаляване на вискозитета на слузта и появата на течливост в зависимост от естрогенното насищане на тялото.

Ориз. 121. Микрокопия на цервикална слуз: а - симптом на папрат:

a - “+++”, b - “+”.

D. симптом на "папрат" (фиг. 121).

Основава се на способността на цервикалната слуз да претърпява кристализация при изсушаване, чиято интензивност се променя по време на менструалния цикъл и зависи от хормоналната активност на яйчника.

Материалът се взема с анатомични пинсети, които се вкарват в цервикалния канал на дълбочина 0,5 см. Получената капка слуз се пренася върху предметно стъкло и се изсушава. Оценката се извършва под микроскоп при увеличение 10 по триточкова система: малки кристали с размит модел под формата на отделни стъбла - 1 точка (+), ясно очертано листо с ясен модел - 2 точки ( ++), груби кристали, сгъващи се в „папратови листа“, където клоните се простират под ъгъл от 90 0 -3 точки (+++). По време на фазата на овулация се наблюдава изразен симптом на папрат; по време на лутеалната фаза на цикъла симптомът постепенно изчезва; преди менструацията няма кристализация на слуз - 0 точки (-).

Колпоцитология.

Методът се основава на въздействието на хормоните на яйчниците върху вагиналния епител. Материалът се получава чрез аспирация или чрез леко докосване с инструмент на страничната стена на влагалището, пренася се върху предметно стъкло, фиксира се в сместа на Никифоров и се оцветява. За интерпретиране на колпоцитограмите се преброяват 200-300 клетки.

Кариопикнотичният индекс (KPI) е процентното съотношение на броя на повърхностните клетки с пикнотични ядра към общия брой клетки в цитонамазката. как повече стойностот този индекс, толкова по-висока е естрогенната наситеност на тялото. Кариопикнотичният индекс при бременни жени обикновено не надвишава 10%, на 13-16 седмици е 3-9%, на 17-39 седмици -5%.При жени със заплаха от спонтанен аборт се наблюдава повишаване на KPI до 20-50%, което зависи от намаляването на нивата на естроген и прогестерон.

Цервикален номер.

Тъй като диагностичната стойност на описаните тестове се увеличава с комплексна употреба, въз основа на феномените на „зеницата“, „папратовия лист“, напрежението на слузта и нейното количество, V. Insler (1970) предлага таблица, която позволява т.нар. индексът се оценява в точки, което е много удобно за използване в ежедневната практика (Таблица 9).

Забележка

· За получаване на добро представително цитонамазка е много важно то да съдържа клетки от цялата повърхност на шийката на матката: цервикалния канал (ендоцервиксни клетки), зоната на трансформация (Т-зона) и външната част на шийката на матката (ектоцервиксни клетки). );

· Много е важно правилно да поставите конуса на четката в цервикалния канал, тъй като качеството на изстъргването зависи от въвеждането на конуса на четката в цервикалния канал.

· Формата на всяка шийка на матката е уникална и също се променя с възрастта. Известно е, че в този случай Т-зоната се измества към цервикалния канал. Тъй като ракът на шийката на матката обикновено се развива в Т-зоната, много е важно по време на изследването на шийката на матката клетките от тази зона да бъдат представени в цитонамазката;

· Cervex-Brush е инструмент за еднократна употреба и трябва да се изхвърли след употреба.

Ендометриална биопсия.

Препоръчително е да се вземе материал за изследване на 21-24 дни от цикъла (с 28-дневен менструален цикъл) чрез вакуумна аспирация или чрез кюретаж на маточната кухина. Полученото изстъргване се фиксира и изпраща за хистологично изследване. При кървене по време на менопаузата, материалът се събира независимо от фазата на менструалния цикъл. В постменопаузата, когато се появи кърваво изпускане, се извършва отделна диагностична кюретаж на маточната кухина.

Цервикална биопсия.

Извършва се при съмнение за предракови или злокачествени тумори
процеси на шийката на матката след предварителна колпоскопия.

Ориз. 123. Биопсия на влагалищната част на шийката на матката.

Цервикална биопсия (фиг. 123)се състои в изрязване със скалпел на клиновидна област, която включва както всички променени, така и непроменени тъкани при патологични процеси на шийката на матката, влагалището, вулвата и външните гениталии. При асептични условия шийката на матката се разкрива с помощта на спекулум и форцепс се поставя от двете страни на областта, която трябва да бъде отстранена. Парче тъкан се изрязва със скалпел във формата на клин, последвано от прилагане на резорбируем конец(и) върху раната. Полученият материал се поставя в контейнер с 10% разтвор на формалдехид и се изпраща в лабораторията. Тъкан за изследване може да се получи и чрез конусовидна диатермоексцизия, ексцизия с помощта на CO 2 лазер и радионож („Surgitron”). В онкологичната болница се извършва биопсия на шийката на матката с конхотом, ако визуално се виждат екзофитни израстъци под формата на "карфиол".

Инструменти и материали.

Огледала във формата на лъжица, форцепс, клещи, дълги хирургически пинсети, скалпел, конхотом, иглодържател, игли, ножици, конци (кетгут), стерилни широки (10 см) превръзки за евентуална вагинална тампонада при кървене, марлени и памучни тампони, 70% алкохол, антисептик за лечение на кожата и лигавиците.

4. Сондиране на маточната кухина (фиг. 124,125).

Извършва се като етап от операцията за кюретаж на маточната кухина и като отделна операция, за да се определи положението и посоката на маточната кухина, нейната дължина и състоянието на релефа на стените. За тази цел се използва маточна сонда с дължина 25 см и диаметър 3 мм. Сантиметрови деления са маркирани върху повърхността на сондата. Сондирането на маточната кухина се извършва само в болнични условия при спазване на правилата за асептика и антисептика.

Ориз. 125. Сондиране на матката. Сондата се среща

обструкция от субмукозни фибро-

Ориз. 124. Сондиране на маточната кухина миома на матката.

Ориз. 126. Комбинирано изследване с форцепс.

Показания:с изкуствен аборт, диагностичен кюретаж на маточната кухина, със съмнение за малформации на матката, субмукозни възли на матката.

Противопоказания: остри и подостри възпалителни процеси на половите органи, съмнение за маточна или извънматочна бременност.

Инструменти и материали:огледала във формата на лъжица, форцепс, клещи, маточна сонда, памучни топки, 70% алкохол, антисептик за третиране на кожа и лигавици.

5. Тест с форцепс (фиг. 126).Този метод се използва в случаите, когато се открие подвижен тумор в коремната кухина и е необходимо да се изясни връзката на тумора с гениталните органи. За целта са ви необходими: огледала във формата на лъжица, повдигач, форцепс. При асептични условия шийката на матката се разкрива и върху предната устна се поставят форцепс. След това спекулумът се отстранява и показалецът и средният пръст се вкарват във влагалището (или един пръст в ректума), а долният полюс на тумора се избутва нагоре през предната коремна стена с лявата ръка. В същото време асистентът издърпва форцепса, измествайки матката надолу. В този случай стъблото на тумора, излизащо от гениталните органи, става по-достъпно за палпиране. Друга техника може да се използва за палпация.

Форцепсът с куршум се оставя да виси свободно и се използват техники за външна палпация за преместване на тумора нагоре, надясно и наляво.

Ако туморът идва от гениталните органи, тогава форцепсът се прибира във влагалището при преместване на тумора, а при тумор на матката движението на форцепса е по-изразено, отколкото при тумор на придатъците. Ако туморът идва от други коремни органи (бъбреци, черва), форцепсът не променя позицията си.

6. Вземане на вълна (биопсия) на ендометриума.Материалът за изследване се получава чрез изсмукване на съдържанието на маточната кухина и в негово отсъствие чрез изплакване (2-3 ml физиологичен разтвор се инжектират в маточната кухина, последвано от изсмукване и центрофугиране).

7. Разделен диагностичен кюретаж на лигавицата на цервикалния канал и маточната кухина (RDW)използвано в гинекологична практиказа определяне на състоянието на ендометриума и лигавицата на цервикалния канал и е един от видовете биопсия. Извършва се при маточно кървене, което поражда съмнения за злокачествен тумор (рак, хорионкарцином), при съмнение за остатъци от оплодена яйцеклетка, плацентарен полип, хиперплазия и полипоза на ендометриума, както и за установяване на причината за нарушения на менструалния цикъл. (циклично и ациклично кървене с неизвестна етиология).

Противопоказания:остри възпалителни процеси на гениталните органи.

Подготовка: очистителна клизма вечер, в навечерието на операцията, сутрин - не яжте, не пийте, тоалет на външните полови органи, изпразнете пикочния мехур преди операцията.

Инструменти и материали:лъжици огледала, форцепс, маточна сонда, форцепс, разширители на Хегар до № 12, кюрети, абортори, марли и памучни топки, 70% спирт, 5% йодна тинктура, йодонат.

Ориз. 127. Пункция на задния форникс.

8. Пункция на коремната кухина през задния влагалищен форникс (фиг. 127).

Показания:подозрение за прекъсната извънматочна бременност, апоплексия на яйчника, наличие на свободна течност в тазовата кухина, възпалителни заболявания, придружени от образуване на ексудат в торбичката на Дъглас. Извършва се в болница от акушер-гинеколог.

Приготвяне:Изпразнете пикочния си мехур и червата преди операцията.

Инструменти и материали.

Огледала във формата на лъжица, форцепс, дебела игла с дължина 10-12 см, спринцовка 10 мм, форцепс, 70% алкохол, антисептик за третиране на кожата и лигавиците, стерилен контейнер. Полученият пунктат се изследва, определят се неговият характер, цвят и мирис. Според показанията, бактериологични, цитологични, онкоцитологични и биохимични изследвания. При прекъсната извънматочна бременност пунктатът е течна кръвтъмен цвят, не се къдри.

Лапароскопия в гинекологията

Идеята за изследване на коремните органи чрез въвеждане на осветителни устройства в тях принадлежи на домашния акушер-гинеколог О.Д. Отту (1901). Той нарекъл метода вентроскопия и го използвал при вагинални операции.

Лапароскопия- ендоскопско изследванекоремна кухина при диагностични и лечебни цели(снимка 64). Лекарят извършва преглед и интервенция със специални инструменти по време на коремен достъп чрез пункции с малък диаметър, наблюдавайки действията си на екрана на монитора, към който през лапароскопа се предава неколкократно увеличен образ от видеокамера. Показания: тумори на матката и яйчниците, външна ендометриоза, безплодие с неизвестен произход, малформации на вътрешните генитални органи, съмнение за извънматочна бременност, апоплексия на яйчника, руптура на пиосалпингс, усукване на педикула на тумор на яйчника или миоматозен субсерозен възел, наличие на вътрематочно контрацептивно устройство в коремната кухина, остра хирургична патология. Противопоказания: абсолютни- остър миокарден инфаркт, остро разстройство мозъчно кръвообращение, хиповолемичен шок; роднина- дифузен перитонит, затлъстяване 3-4 степен, късна бременност, склонност към кървене, предишни операции в областта на мястото на интервенция, непоносимост към обща анестезия.

Анестезия: оптимален методе ендотрахеална анестезия (пълна анестезия, релаксация на мускулите на предната коремна стена, предотвратяване на аспирация на стомашно съдържимо, възможност за продължителна анестезия). За диагностична лапароскопия често се използва обща интравенозна анестезия (кеталар, калипсол, сомбревин), а понякога и локална анестезия с новокаин или лидокаин. Преди операцията е необходим разговор между лекаря и пациента за облекчаване на стреса, предоставяне на пълна информация за естеството на интервенцията, възможността за преминаване към транссекция, разбиране на необходимостта от операция, получаване на писмено съгласие за операцията и за всякакви допълнителни манипулации в следоперативния период. Предоперативна подготовка: в навечерието на операцията - ограничаване на диетата до течна храна, изключване 3 - 4 дни преди интервенцията на храни, които допринасят за образуването на газове в червата, почистваща клизма два пъти - вечерта преди операцията и сутрин на интервенцията, хигиеничен душ предния ден и сутрин, изпразване на пикочния мехур преди операцията, хигиенна обработка на външните полови органи и перинеума.

Преглед:общ преглед - определяне на кръвна група и Rh принадлежност, клиничен анализкръв и урина, биохимични кръвни изследвания, кръвни изследвания за ХИВ, RW, хепатит, определяне на състоянието на системата за коагулация на кръвта; гинекологичен преглед - бимануален преглед, цитонамазки за влагалищна флора, при показания - колпоскопия и колпоцитология, трансвагинална ехография, компютърна томография, консултация с терапевт, общ хирург, уролог, анестезиолог. Лапароскопията не е показана в случаите, когато няма съмнение за необходимостта от трансекция (лапаротомия). Извършва се при стационарни условия. Пациентката се поставя в хоризонтално положение по гръб с разтворени крака, частично свити в бедрата и коленни стави. Пикочният мехур трябва да се изпразни.

Хирургическата техника включва няколко етапа:

1. Поставяне на пневмоперитонеум - въвеждане на СО (азотен оксид, въздух) и маточен манипулатор.

2.Поставяне на троакар за оптика - панорамно изследване на коремни органи. След това пациентът се прехвърля в позиция на Тренделенбург с ъгъл 10-30 градуса.

3. Въвеждане на троакари - манипулатори.

4. Изследване на тазовите органи

5. Ендоскопски операции

6. Зашиване на тъканите на предната коремна стена.

По лапароскопски метод се извършват операции: хирургична стерилизация, операции за доброкачествени туморияйчници, овариална биопсия, овариална резекция, овариална каутеризация, оварианектомия, аднексектомия, операции при безплодие (адхезиолиза - дисекция на сраствания), при извънматочна бременност - салпингектомия, органосъхраняващи операции, тубарна резекция.

Поддържане постоперативен период: непрекъснат мониторинг на дихателните и циркулаторните функции, контрол на диурезата, парентерално приложение на течности, предотвратяване и облекчаване на тромбоза синдром на болка. Дихателни упражненияи предсрочно анулиране почивка на легло(няколко часа след операцията).

Усложнения: алергични реакции (уртикария, оток на Quincke), пневмоторакс, увреждане на кръвоносните съдове - на предната коремна стена, ретроперитонеално, увреждане на стомашно-чревния тракт, пикочния мехур, уретерите, следоперативна херния, инфекциозни усложнения. 50% от усложненията се наблюдават в началния етап на операцията.

Оборудване и инструменти: ендохирургичен комплекс, инструменти за достъп и манипулационни инструменти – за многократна употреба

(метални) и еднократни (пластмасови) - троакари, разширители на рани, игла на Veress, скоби, грайфери, ножици, електроди, машинки, телбоди, инструменти за зашиване, възли.

Обработка и стерилизация.

При инструментите за многократна употреба след всяка операция е необходима специална обработка, състояща се от няколко етапа: механично почистване: веднага след операцията инструментите се разглобяват и се почистват под течаща вода с четки и четки.

Дезинфекция:инструментите се поставят в дезинфекционен разтвор за 15 минути. Препоръчват се: Sidex, Virkon, Lisetol. Не се препоръчват продукти, които насърчават корозията на металите: водороден прекис, хлорсъдържащи агенти, Plivasept. След това инструментите се измиват обилно в течаща вода, докато миризмата на дезинфектанта изчезне напълно.

Предстерилизационно почистванеизвършва се в почистващ разтвор, съдържащ 3% разтвор на водороден прекис, детергент, натриев олеат и вода.

Продължителността на почистването е 15 минути при t 50 0 C. Този етап завършва с изплакване на инструментите в течаща и след това в дестилирана вода. За да се подготвят за стерилизация или съхранение, инструментите се изсушават старателно или с марлени тампони, или в пещ със суха топлина в разглобена форма без уплътнения при температура не по-висока от 85 o.

Стерилизация:инструменти без диелектрично покритие традиционно се стерилизират в пещ със суха топлина при t 170 0 -180 0 C за 1 час. Инструменти с диелектрично покритие, оптика и уплътнения се стерилизират в разтвор на Sidex в продължение на 10 минути, след това се изплакват със стерилна дестилирана вода, изсушават се с марлени тампони, поставят се и се сглобяват на стерилна операционна маса непосредствено преди операцията. Предимствалапароскопия срещу лапаротомия:

1. По-лека хирургична травма

2. По-малко кръвозагуба

3. Големи възможности за органосъхраняващи операции

4. Намаляване на престоя на болните в болница

5. Бърза рехабилитация след интервенция

Недостатъци: голяма продължителност на операциите, висока цена на оборудването, необходимост от специално обучение на ендоскопист и операционна сестра, възможни специфични усложнения. Усложнения по време на ендоскопия: нараняване на големи съдове, нараняване на кухи органи (пикочен мехур, черва).

През 1995 г. Международният център за модерн медицински технологиив рамките на сътрудничеството между Руския държавен медицински университет и Университет № 1 на Клермон-Феран (Франция). Курсовете за обучение са отворени за лекари и операционни сестри.

Ориз. 129. Хистеросалпингография.

компютърна томография.

Методът на компютърната томография (CT) е разработен от A. Hounsfield през 1968 г. Методът се основава на свойството на различни тъкани на човешкото тяло, когато попаднат от тънък лъч рентгеново лъчение от различни посоки, да абсорбират тези лъчи в различна степен.

Тъй като различните човешки тъкани и органи имат различни стойности на коефициента на абсорбция, наличието на патологичен процес може да се съди по съотношението на тези коефициенти за нормални и патологични тъкани. Разработен е коефициент на абсорбция за всеки орган и тъкан в нормални и патологични състояния, който се измерва в единици на Хаунсфийлд (H). Минималният размер на патологичния фокус, определен с помощта на КТ, е 0,5 - 1 см. Методът се използва широко в гинекологичната онкология и общата онкология.

Глава 15

Методи за изследване в гинекологията.

Методи за изследване на гинекологични пациенти:

1. История– осигурява събиране на информация за медицински и социални фактори, минали заболявания, наследствени фактори, менструална, полова, генеративна функция, гинекологични заболявания и операции с подробности за тяхното протичане, методи на лечение и изход, оплаквания и история на развитието на настоящето. заболяване, лоши навици, алергични реакции и толерантност към лекарства, здравословно състояние и заболявания на съпруга, функции на свързани органи.

2. Проверка.

При външен преглед се оценява следното:

А) тип конституция: инфантилен, хиперстеничен, астеничен, интерсексуален, нормостеничен

Б) естеството на растежа на космите и състоянието на кожата: прекомерно окосмяване, повишено омазняване, порьозност, фоликулит, стрии, техния цвят, количество и местоположение

В) състояние на млечните жлези: размер, хипоплазия, хипертрофия, симетрия, промени в кожата

Г) определяне на телесната дължина и тегло: определя се индекс на телесна маса

Г) състояние вътрешни органи: изучава се систематично

Д) изследване на корема: палпация, перкусия и аускултация

3. Гинекологичен преглед(вижте въпрос 22).

4. Инструментални методи на изследване(сондиране на матката, отделен диагностичен кюретаж, биопсия, аспирационен кюретаж, абдоминална пункция, издухване на фалопиевите тръби, катетеризация на пикочния мехур).

5. Цитологични и функционални изследвания(вижте въпрос 24).

6. Хормонални изследвания(вижте въпрос 25)

7. Ендоскопски методи

8. Ултразвукова диагностика (вижте въпрос 30)

9. Рентгенови методи (вижте въпрос 29).

Основни симптоми на гинекологични заболявания:

1) менструална дисфункция:

а) аменорея - липса на менструация за повече от 6 месеца, може да бъде физиологична и патологична, първична и вторична

б) хипоменструален синдром – изразява се в отслабване, скъсяване и забавяне на менструацията (хипо, олиго, опсоменорея)

в) хиперменструален синдром - проявява се под формата на честа, продължителна и обилна менструация (поли, хипер, променорея)

г) менорагия – кървене, свързано с менструалния цикъл

д) метрорагия - ациклично маточно кървене, което не е свързано с менструалния цикъл

д) алгодисменорея - болезнена менструация

ж) овулаторни нарушения – заболявания с персистиране на овулацията

з) ановулаторни нарушения - заболявания при липса на овулация

2) сексуална дисфункция: липса на сексуално чувство (либидо), липса на удовлетворение (оргазъм), болезнен полов акт, наличие на кърваво течение след полов акт (контактно кървене)

3) нарушена плодовитост

4) безплодие– в резултат на възпалителни заболявания, наранявания на меките тъкани родовия канал, ненормално положение на органите, менструална дисфункция

5) патологична секреция (левкорея)- има:

а) вестибуларни - причинени от възпалителни процеси на външните гениталии или големите жлези на вестибюла на влагалището

б) влагалищни – при екстрагенитални заболявания (белодробна туберкулоза, хипотиреоидизъм), локална инфекция, хелминтна инвазия, чуждо тяло във влагалището.

в) цервикална – при възпаление на шийката на матката, ерозии, разкъсвания, полипи, рак, туберкулоза на шийката на матката

г) маточни – при ендометрити, субмукозни миоми, полипи, злокачествени тумори

д) тубарни – при възпалителни заболявания на маточните тръби, злокачествени заболявания

6) болка– произход и характер болкаопределя се от характеристиките на инервацията на гениталните органи, състоянието на централната нервна система и естеството на заболяването

7) дисфункция на пикочните пътища: повишена честота или затруднено уриниране, незадържане на урина, болка при уриниране

8) нарушения на чревната функция:запек, диария, болка по време на изхождане, инконтиненция на изпражнения и газове

ДЪРЖАВНА ОБРАЗОВАТЕЛНА ИНСТИТУЦИЯ ЗА ВИСШЕ ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ

ОМСКА ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ

ФЕДЕРАЛНА АГЕНЦИЯ ЗА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ И СОЦИАЛНО РАЗВИТИЕ

МЕТОДИЧЕСКА РАЗРАБОТКА

За практическо занятие със студенти от цикъл "акушерство и гинекология"

ПРЕДМЕТ: « МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ В ГИНЕКОЛОГИЯТА. ДЕОНТОЛОГИЯТА В МЕДИЦИНАТА"

1. ТЕМА НА УРОКА: Методи на изследване в гинекологията. Деонтология в медицината

2. ФОРМА НА ОРГАНИЗАЦИЯ НА УЧЕБНИЯ ПРОЦЕС:

Практически урок.

3. ЗНАЧЕНИЕ НА ТЕМАТА:

Необходимо е да се обучат студентите как да събират анамнеза от гинекологични пациенти и как да провеждат гинекологичен преглед. Да се ​​запознаят със съвременните методи на изследване в гинекологията като лапароскопия, хистерорезектоскопия, разширена колпоскопия и други методи, използвани както в амбулаторни, така и в болнични условия.

4. УЧЕБНА ЦЕЛ:

Запознаване на студентите с методите на изследване в гинекологията

5. МЯСТО НА ЗАНЯТИЕТО:

Тренировъчна зала, ОРИПМ, гинекологично отделение

6. ОБОРУДВАНЕ НА КЛАСА

1. диапозитиви, филм

2. Фантом.

3. Амбулаторни картони на гинекологични пациенти

4. Маси.

7. Проблеми, изучавани в сродни дисциплини

Катедра по медицинска биология с основи на генетиката

8. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА ЗАНЯТИЕТО

Организационна част – 10 минути.
Контрол на изходното ниво на знания – 25 минути.

Теоретично разбиране на проблема – 100 минути.
Задачи за усвояване на темата на урока – 25 минути.
Заключение - 20 минути.

Въпроси за подготовка:

1. Събиране на анамнеза

2. Обективно изследване:

а) обща проверка

б) изследване на вътрешни органи

3. Специален гинекологичен преглед:

а) проверка в огледалата

б) бимануално изследване

4. Методи за амбулаторно изследване на гинекологични пациенти

5. Съвременни методи на изследване в гинекологията

а) лапароскопия

б) диагностична хистероскопия, хистерорезектоскопия

в) ехо - GSSG

г) разширена колпоскопия

Анамнеза и преглед на гинекологични пациенти

Схема за събиране на анамнеза на гинекологични пациенти:
главни оплаквания;
допълнителни оплаквания;
минали заболявания;
менструални и репродуктивни функции, контрацепция;
гинекологични заболявания и генитални операции;
семейна история;
начин на живот, хранене, вредни навици, условия на труд и живот;
история на настоящото заболяване.

При преглед се определя типът на тялото:
женски пол;
мъжки (висок, широки рамене, дълъг торс, тесен таз);
евнухоид (висок, тесни рамене, тесен таз, дълги крака, къс торс).
Значителни отклонения в типа на тялото дават представа за характеристиките на пубертета. По този начин, с хиперандрогенизъм в периода на пубертета се формира мъжки или мъжки тип тяло, а с недостатъчност на хормоналната функция на яйчниците, типът на тялото придобива евнухоидни черти.
Фенотипни характеристики: дисплазия и дисморфия (микро- и ретрогнатия, извито небце, широк плосък мост на носа, ниско поставени уши, нисък ръст, къс врат с кожни гънки, бъчвовиден гръден кош и др.), характерни за различни клинични форми на нарушения на развитие на половите жлези.
Растеж на косата и състояние на кожата: прекомерно окосмяване, състояние на кожата (повишено омазняване, акне, фоликулит, повишена порьозност), стрии, техния цвят, брой и местоположение.
Състояние на млечните жлези: размер, хипоплазия, хипертрофия, симетрия, промени в кожата. В изправено и легнало положение на пациента се извършва последователно палпиране на външния и вътрешния квадрант на жлезата. Необходимо е да се отбележи липсата или наличието на секрет от зърната, неговия цвят, консистенция и характер. Кафявият секрет от зърното или кръвта могат да показват възможно злокачествен процесили папиларни израстъци в каналите на млечната жлеза; течен прозрачен или зеленикав секрет е характерен за кистозни промени в жлезата. Появата на мляко или коластра при натискане на ареолата в комбинация с аменорея или олигоменорея ни позволява да установим диагнозата галакторея-аменорея - една от формите на хипоталамични нарушения на репродуктивната функция. В тази ситуация също е необходимо да се изключи пролактин-секретиращ аденом на хипофизата.

Възлите в млечните жлези, определени чрез палпация, служат като индикация за ултразвук на млечните жлези и мамография.

Определяне на дължината и теглото на тялотонеобходимо за изчисляване на индекса на телесна маса (ИТМ) - съотношението на телесното тегло към квадрата на дължината на тялото:

BMI = Телесно тегло (kg) / Телесна дължина² (m)

Нормалният ИТМ на жена в репродуктивна възраст е 20-26. ИТМ над 40 (съответства на стадий IV на затлъстяване) показва висока вероятност от метаболитни нарушения.
Ако имате наднормено тегло, трябва да разберете кога е започнало затлъстяването: от детството, в пубертета, след началото на сексуалната активност, след аборт или раждане.

Изследване на коремаизвършва се с пациентката, легнала по гръб. Чрез палпация определете размера отделни органи, изключват асцит, метеоризъм, образувания, които заемат пространство. Палпацията започва с определяне на позицията, консистенцията и формата на ръба на черния дроб. Размерът на черния дроб се определя чрез перкусия. След това останалите коремни органи се палпират по посока на часовниковата стрелка. След това се извършва аускултация на корема. Отбелязва се чревна перисталтика.
Чрез палпация се определя състоянието на коремната стена (тонус, мускулна протекция, диастаза на правите коремни мускули), болезнени зони, наличие на тумори и инфилтрати в коремната кухина.
Изследването на корема може да даде много ценна информация. По този начин, ако се установи, че пациент с тазова маса има маса в епигастралната или пъпната област, трябва да се изключи рак на яйчниците с метастази в големия оментум.

Гинекологичен прегледизвършва се на гинекологичен стол. Краката на пациента лежат на опори, задните части на ръба на стола. В тази позиция можете да прегледате вулвата и лесно да поставите спекулум във влагалището.
Изследване на външните полови органи: състояние и големина на малките и големите срамни устни; състояние на лигавиците (сочност, цвят, състояние на цервикална слуз); размер на клитора; развитие на косата; състояние на перинеума; наличието на патологични процеси (възпаления, тумори, язви, кондиломи, фистули, белези). Хипоплазията на малките и големите срамни устни, бледността и сухотата на вагиналната лигавица показват хипоестрогенизъм. Сочността и цианозата на лигавицата на вулвата, обилната прозрачна секреция са признаци на хиперестрогенизъм. Хипоплазия на малките срамни устни, уголемяване на главата на клитора, увеличаване на разстоянието между основата на клитора и външния отвор на уретрата (повече от 2 см) в комбинация с хипертрихоза показват вроден адреногенитален синдром. Обръщат внимание и на зеенето на гениталната цепка; След като помолиха жената да натисне, те определят дали има пролапс или пролапс на стените на вагината и матката.
Изследване на вагината и шийката на матката в спекулумипровеждани от водещи жени полов живот. Навременното разпознаване на рак на шийката на матката, ерозии, полипи и други заболявания, свързани с предракови състояния, е възможно само с помощта на огледала. Особено внимание се обръща на влагалищните сводове, тъй като там често се намират обемни образувания и генитални брадавици. По време на изследването в спекулума се вземат петна за флора, цитологично изследване и е възможна биопсия на заемащи пространство образувания на шийката на матката и влагалището.
Бимануалниизследването се извършва след отстраняване на огледалата. Показалецът и средният пръст на едната ръка в ръкавица (обикновено дясната) се вкарват във влагалището. Другата ръка (обикновено лявата) се поставя върху предната коремна стена. Дясна ръкапалпирайте стените на вагината, нейния форникс и шийката на матката, забележете всякакви заемащи пространство образувания и анатомични промени. След това, внимателно вкарвайки пръстите си в задния влагалищен форникс, преместете матката напред и нагоре и я палпирайте с втората ръка през предната коремна стена. Отбелязват се положението, големината, формата, подвижността, консистенцията и подвижността на матката и се обръща внимание на образуванията, които заемат място.
Ректовагинален прегледзадължително в постменопауза, както и във всички случаи, когато е необходимо да се изясни състоянието на маточните придатъци. Някои автори предлагат да се извършва на всички жени над 40 години, за да се изключат съпътстващи заболявания на ректума. По време на ректален преглед се определя тонът на сфинктера ануси състоянието на мускулите на тазовото дъно, изключват образувания, които заемат място: вътрешни хемороиди, тумор.

Специални методи за изследване на гинекологични пациенти

Функционални диагностични изследвания

Функционалните диагностични тестове, използвани за определяне на функционалното състояние на репродуктивната система, все още не са загубили своята стойност.
Симптом "ученик".ни позволява да преценим производството на естроген от яйчниците. При двуфазен менструален цикъл външният отвор на цервикалния канал започва да се разширява от 5-ия ден на цикъла, достигайки максимум по време на овулацията. Във втората фаза на цикъла външната маточна ос започва постепенно да се затваря и в лумена му няма слуз.
Симптом на изкълчванецервикалната слуз също ни позволява да преценим производството на естроген от яйчниците. Максималното разтягане на лигавичната нишка от цервикалния канал настъпва по време на овулацията и достига 10-12 cm.
Кариопикнотичен индекс (KPI)- съотношението на кератинизиращите и междинните клетки по време на микроскопско изследване на намазка от задния вагинален форникс. По време на овулационния менструален цикъл CPI е: в първата фаза 25-30%, по време на овулацията - 60-80%, в средата на втората фаза - 25-30%.
Базална температура(температура в ректума) зависи от фазата на менструалния цикъл. По време на овулационен цикъл с пълна първа и втора фаза базалната температура се повишава с 0,5 °C веднага след овулацията и остава на това ниво за 12-14 дни. Повишаването на температурата се дължи на влиянието на прогестерона върху центъра на терморегулацията (фиг. 1.3). Ако втората фаза на цикъла е недостатъчна, хипертермичната фаза продължава по-малко от 8-10 дни, повишава се постепенно или периодично пада под 37 ° C. По време на ановулация температурната крива остава монофазна (фиг. 1.4).

Ориз. 1.3

Ориз. 1.4

Хистологичното изследване на изстъргването на ендометриума остава точен метод за оценка на функцията на яйчниците. Секреторният ендометриум, отстранен по време на кюретаж на матката 2-3 дни преди началото на менструацията, показва с точност от 90%, че е настъпила овулация.

Тъканна биопсия и цитологично изследване

Биопсия- интравитално отстраняване на малък обем тъкан за микроскопско изследване с диагностична цел. В гинекологията се използват ексцизионна (изрязване на парче тъкан), целева (под визуален контрол с помощта на колпоскоп или хистероскоп) и пункционна биопсия.
Най-често биопсия се прави при съмнение за злокачествен тумор на шийката на матката, външните полови органи, вагината и др. Цитологична диагноза. Цитологично изследванеклетки, получени в цервикални цитонамазки, се подлагат на пунктат (тазови маси, течност от ретроутеринното пространство) или се аспирират от маточната кухина. Патологичният процес се диагностицира по морфологичните характеристики на клетките, количественото съотношение на отделните клетъчни групи и местоположението на клетъчните елементи в препарата.
Цитологичните изследвания са скринингов метод за масови профилактични прегледи на женското население, предимно в рисковите групи.

Определяне на хормони и техните метаболити

В гинекологичната практика в кръвната плазма се определят протеин (лутропин - LH, фолитропин - FSH, пролактин - Prl и др.) И стероидни хормони (естрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.). В урината се определят метаболити на андрогени (17-кетостероиди - 17-KS) и прегнандиол, метаболит на хормона на жълтото тяло прогестерон.
През последните години при изследване на жени с прояви на хиперандрогенизъм и провеждане на хормонални изследвания, вместо определяне на 17-CS в урината, съдържанието на дехидроепиандростерон (DEA) и неговия сулфат (DEA-S) и 17-хидроксипрогестерон (17-OPN) - прекурсори на тестостерон и кортизол, съответно, и самият тестостерон. Определянето на прегнандиол също е отстъпило място на изследването на прогестерона в кръвта.
Функционални тестове. Еднократното определяне на хормоните и техните метаболити в кръвта и урината не е много информативно; тези изследвания се комбинират с функционални тестове, което ни позволява да изясним функционалното състояние на различни части на репродуктивната система и да разберем резервните възможности на хипоталамуса, хипофизната жлеза, надбъбречните жлези, яйчниците и ендометриума.
Тест с гестагениопределя степента на дефицит на естроген и прогестерон при заболявания, придружени от аменорея. Инжектирайте мускулно 1 ml 1% (10 mg) маслен разтвор на прогестерон дневно в продължение на 6-8 дни или 1 ml 2,5% (25 mg) маслен разтвор на прогестерон през ден (общо 3 инжекции) или 2 ml 12,5% ​​(250 mg) маслен разтвор на 17-хидроксипрогестерон капронат (17-OPK) едновременно. Появата на менструална реакция 2-4 дни след спиране на прогестерона или 10-14 дни след прилагане на 17-OPK показва умерен дефицит на естроген и значителен дефицит на гестагени. Отрицателният тест може да означава дълбок естрогенен дефицит или органични промени в ендометриума (вътрематочни синехии).
Тест с естрогени и гестагенипровежда се, за да се изключи (потвърди) заболяване или увреждане на ендометриума (маточна форма на аменорея) и да се определи степента на естрогенен дефицит. 1 ml 0,1% (10 хиляди единици) разтвор на фоликулиново масло се инжектира интрамускулно дневно в продължение на 7 дни. Инжекциите могат да бъдат заменени с перорален етинил естрадиол (микрофолин) в доза от 0,1 mg (2 таблетки) дневно в продължение на 7 дни. След това се прилага прогестерон в дозите, посочени за теста с гестагени. 2-4 или 10-14 дни след приложението на прогестерон или съответно 17-OPK трябва да започне менструална реакция. Липсата на такава реакция показва дълбоки органични промени в ендометриума (увреждане, заболяване). Положителният резултат показва изразен дефицит на ендогенни естрогени, а не ендометриална патология.
Тест с дексаметазонсе извършва за установяване на причината за хиперандрогенизъм при жени с признаци на вирилизация, предимно за изключване на тумор на яйчниците.
Тестът се основава на способността на дексаметазон (както всички глюкокортикостероиди) да потиска освобождаването на ACTH от предната хипофизна жлеза, в резултат на което се инхибира образуването и освобождаването на андрогени от надбъбречните жлези.
Малък дексаметазонов тест: дексаметазон 0,5 mg на всеки 6 часа (2 mg/ден) в продължение на 3 дни, обща доза 6 mg. 2 дни преди приема на лекарството и на следващия ден след спирането му се определя съдържанието на тестостерон, 17-OPN и DHEA в кръвната плазма. Ако това не е възможно, се определя съдържанието на 17-KS в дневната урина. Когато тези показатели намалеят с повече от 50-75% в сравнение с първоначалните, тестът се счита за положителен, което показва надбъбречен произход на андрогените; намаление с по-малко от 30-25% означава яйчников произход на андрогените.
При отрицателен резултат се прави голям дексаметазонов тест, като се приема дексаметазон по 2 mg (4 таблетки по 0,05 mg) на всеки 6 часа в продължение на 3 дни. (обща доза 24 mg). Изследването се наблюдава по същия начин, както при малък тест с дексаметазон. Отрицателният резултат от теста - липсата на намаляване на нивото на андрогените в кръвта или урината - показва вирилизиращ тумор на надбъбречните жлези.
Функционални тестове за определяне на степента на дисфункция на хипоталамо-хипофизната система.Тестовете се провеждат при нормални или понижени нива на гонадотропини в кръвта.
Тест с кломифенпровежда се при заболявания с хронична ановулация на фона на олигоменорея или аменорея. Тестът започва след менструална реакция, причинена от приема на естроген и прогестерон. От 5-ия до 9-ия ден от началото на менструална реакция се предписва кломифен в доза от 100 mg на ден (2 таблетки от 50 mg). Резултатът от теста се проследява или чрез определяне на гонадотропини и естрадиол в кръвната плазма преди началото на изследването и на 5-6-ия ден след края на приема на лекарството, или чрез базална температура и поява или липса на менструален подобен реакция 25-30 дни след приема на кломифен.
Положителният тест (повишени нива на гонадотропини и естрадиол, двуфазна базална температура) показва запазена функционална активност на хипоталамуса, хипофизата и яйчниците.
Отрицателен тест (без повишаване на концентрацията на естрадиол, гонадотропини в кръвната плазма, монофазна базална температура) показва нарушение на функционалната чувствителност на хипофизната зона на хипоталамуса към освобождаването на лулиберин и хипофизната жлеза към освобождаването на гонадотропини .
Тест с люлиберинпроведено с отрицателен тест с кломифен. Интравенозно се прилагат 100 mcg синтетичен аналог на люлиберин. Преди началото на приложението на лекарството и 15, 30, 60 и 120 минути след приложението се взема кръв от лакътната вена през постоянен катетър за определяне на съдържанието на LH. При положителен тестдо 60-та минута съдържанието на LH се увеличава до нива, съответстващи на овулацията, което показва запазена функция на предния дял на хипофизата и дисфункция на хипоталамичните структури.

Инструментални методи за изследване на гинекологични пациенти

Ендоскопски методи

Колпоскопия- детайлен преглед на влагалищната част на шийката на матката, влагалищните стени и вулвата чрез оптична система от лещи с увеличение 6-28 пъти. По време на колпоскопия се определят формата, размерът на шията и външния фаринкс, цветът, релефът на лигавицата, границата на плоския епител, покриващ шията и колонния епител на цервикалния канал.
По време на разширена колпоскопия, преди преглед, шийката на матката се третира с 3% разтвор на оцетна киселина, което причинява краткотрайно подуване на епитела, подуване на клетките на стилоидния слой, свиване на субепителни съдове и намаляване на кръвта доставка. След подробен преглед се прави проба на Шилер - шийката се маже с 3% разтвор на Лугол. Йодът оцветява клетките на здравия плосък епител на шийката на матката в тъмнокафяв цвят; изтънените (атрофични) и патологично променени клетки с дисплазия на цервикалния епител не се оцветяват. По този начин се идентифицират зони с патологично променен епител и се определят зони за цервикална биопсия.
Колпомикроскопия- интравитално хистологично изследване на вагиналната част на шийката на матката. Произвежда се с контрастен флуоресцентен колпомикроскоп или колпомикроскоп Hamou (вид хистероскоп).

Хистероскопия- изследване с помощта на оптични системи на вътрешната повърхност на матката. Хистероскопията може да бъде диагностична или хирургична. Диагностичната хистероскопия в момента е метод на избор за диагностициране на всички видове вътрематочна патология.
Показания за диагностична хистероскопия:
нарушения на менструалния цикъл през различни периоди от живота на жената (ювенилна, репродуктивна, перименопаузална);
постменопаузално кървене;
съмнение за миома на матката,
аденомиоза,
рак на ендометриума,
аномалии на матката,
вътрематочни синехии,
задържани остатъци от оплодената яйцеклетка,
чуждо тяло в маточната кухина,
перфорация на стената на матката;
изясняване на местоположението на вътрематочното контрацептивно устройство или неговите фрагменти;
безплодие;
спонтанен аборт;
контролен преглед на маточната кухина след операции на матката, хидатидиформен мол, хорионепителиом;
оценка на ефективността на хормоналната терапия и контрол на нейното прилагане;
сложно протичане на следродилния период.
Противопоказания за хистероскопиякакто при всяка вътрематочна интервенция: общи инфекциозни заболявания (грип, тонзилит, пневмония, остър тромбофлебит, пиелонефрит и др.); остри възпалителни заболявания на гениталните органи; III-IV степен на вагинална чистота; тежко състояние на пациента със заболявания на сърдечно-съдовата система и паренхимните органи (черен дроб, бъбреци); бременност (желана); цервикална стеноза; напреднал рак на маточната шийка; обилно кървене от матката.
След визуално определяне на естеството на вътрематочната патология, диагностичната хистероскопия може да премине към операция незабавно или отложено, ако е необходима предварителна подготовка.
Според сложността хистероскопските операции се делят на прости и сложни.
Прости операции: отстраняване на малки полипи, отделяне на тънки синехии, отстраняване на спирала, свободно разположена в маточната кухина, малки субмукозни миоматозни възли на стъбло, тънък вътрематочен септум, тубарна стерилизация, отстраняване на хиперпластична маточна лигавица, остатъци от плацентарна тъкан и оплодена яйцеклетка .
Сложни операции: отстраняване на големи париетални фиброзни полипи на ендометриума, дисекция на плътни фиброзни и фибромускулни синехии, дисекция на широк вътрематочен септум, миомектомия, резекция (аблация) на ендометриума, отстраняване на чужди тела, проникнали в стената на матката, фалопоскопия.
Възможни усложнениядиагностична и оперативна хистероскопия:
анестезиологични;
усложнения, причинени от средата за разширяване на маточната кухина (претоварване с течност на съдовото легло, сърдечна аритмия поради метаболитна ацидоза, газова емболия);
въздушна емболия;
хирургически (перфорация на матката, кървене).
Усложненията на хистероскопията могат да бъдат сведени до минимум чрез спазване на всички правила за работа с оборудване и апаратура, манипулационни техники и операции.

Лапароскопия- изследване на коремните органи с помощта на ендоскоп, въведен през предната коремна стена. Лапароскопията в гинекологията се използва както за диагностични цели, така и за хирургическа интервенция.
Показания за планова лапароскопия:
безплодие (тръбно-перитонеално);
синдром на поликистозни яйчници;
тумори и тумороподобни образувания на яйчниците;
миома на матката;
генитална ендометриоза;
малформации на вътрешните полови органи;
болка в долната част на корема с неизвестна етиология;
пролапс и пролапс на матката и вагината;
стресова уринарна инконтиненция;
стерилизация.
Показания за спешна лапароскопия:
извънматочна бременност;
апоплексия на яйчниците;
остри възпалителни заболявания на маточните придатъци;
съмнение за усукване на крака или разкъсване на тумороподобна формация или тумор на яйчниците, както и усукване на субсерозен миомен възел;
диференциална диагноза на остра хирургична и гинекологична патология.
Абсолютни противопоказания за лапароскопия:
хеморагичен шок;
заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система в стадия на декомпенсация;
некоригируема коагулопатия;
заболявания, при които позицията на Тренделенбург е неприемлива (последици от мозъчно увреждане, увреждане на церебралните съдове, плъзгаща се херния прекъсванедиафрагма и др.);
остра и хронична чернодробно-бъбречна недостатъчност;
рак на яйчниците и фалопиевите тръби (с изключение на лапароскопско наблюдение по време на химиотерапия или лъчева терапия).
Относителни противопоказания за лапароскопия:
поливалентна алергия;
дифузен перитонит;
изразен адхезивен процес след операции на коремните и тазовите органи;
късна бременност (повече от 16-18 седмици);
големи маточни фиброиди (повече от 16 седмици от бременността);
голям размер на истински тумор на яйчниците (диаметър над 14 cm);
подозрение за злокачествени новообразувания на маточните придатъци.

Противопоказания за планирани лапароскопски интервенции:
остри инфекциозни и простудни заболявания, съществуващи или претърпели преди по-малко от 4 седмици;
подостро възпаление на маточните придатъци;
III-IV степен на вагинална чистота;
неадекватно изследване и лечение на двойката по време на предложеното ендоскопско изследване за безплодие.
Усложненията на лапароскопията могат да бъдат:
1) анестезиологичен
2) свързани с извършване на манипулации:

Перфорация на коремни органи с игла на Veress;

Емфизем на оментума, подкожната и ретроперитонеалната тъкан;

Газова емболия;

Медиастинален емфизем;

Увреждане на големите съдове;

Увреждане на стомашно-чревния тракт и пикочна системас последващо развитие на перитонит.

Честотата и структурата на усложненията са свързани с квалификацията на хирурга и характера на извършените интервенции.
Профилактика на усложненията в лапароскопската гинекология: внимателно разглеждане на абсолютни и относителни противопоказания; опит на хирург ендоскопист, съответстващ на сложността на оперативната интервенция.

Ехография

Ултразвуковото изследване (ултразвук) е неинвазивен инструментален метод за изследване, използван в гинекологията за диагностициране на заболявания и тумори на матката, придатъците и идентифициране на аномалии в развитието на матката. Най-новите модели ултразвукови устройства ви позволяват да наблюдавате растежа на фоликулите, овулацията, да записвате дебелината на ендометриума и да откривате неговата хиперплазия и полипи. С помощта на ултразвук са установени нормалните размери на матката и яйчниците при жени, момичета и момичета.
В гинекологията ултразвукът се извършва с помощта на абдоминални и вагинални сензори. Използването на вагинални сензори ви позволява да получите по-информативни данни за състоянието на ендометриума, миометриума и структурата на яйчниците.

Методи за рентгеново изследване

Хистеросалпингографияизползва се за установяване на проходимостта на фалопиевите тръби, идентифициране на анатомични промени в маточната кухина, адхезивен процесв областта на матката и таза. Използвайте водоразтворим контрастни вещества(Веротраст, Уротраст, Верографин и др.). Препоръчително е изследването да се проведе на 5-7-ия ден от менструалния цикъл, което намалява честотата на фалшиво отрицателните резултати.
рентгеново изследванечереп се използва широко в диагностиката на невроендокринни заболявания. Рентгеновото изследване на формата, размера и контурите на sela turcica - костното легло на хипофизната жлеза - се използва за диагностициране на тумор на хипофизата. Признаци на тумор на хипофизата: остеопороза или изтъняване на стените на sela turcica, симптом на двойни контури. Ако се подозира тумор на хипофизната жлеза въз основа на рентгенови данни, компютърна томографиячерепи
Компютърна томография (CT)- вариант на рентгеново изследване, което позволява получаване на надлъжно изображение на изследваната област, секции в сагиталната и фронталната или произволна дадена равнина. КТ осигурява пълно пространствено представяне на изследвания орган, патологичния фокус и количествена информация за плътността на определен слой, което позволява да се прецени естеството на лезията. Получените изображения на структури не се припокриват, а CT позволява да се диференцира изображението на тъкани и органи по коефициент на плътност. Минималният размер на патологичния фокус, определен с КТ, е 0,5-1 cm.
В гинекологията КТ не е получила толкова широко приложение, колкото в невропатологията и неврохирургията. КТ на села региона остава основният метод за диференциална диагноза на функционална хиперпролактинемия и пролактин-секретиращ аденом на хипофизата.
Магнитен резонанс (MRI)- по-информативен диагностичен метод в гинекологията от CT. В момента се използва за диференциална диагноза на патологични образувания в таза със съмнителни ултразвукови данни.

Цитогенетични изследвания

Цитогенетичните изследвания се извършват от генетици. Показания: различни форми на липса и забавяне на половото развитие, аномалии в развитието на гениталните органи, първична аменорея, повтарящи се краткотрайни спонтанни аборти, безплодие, нарушение на структурата на външните полови органи.
Патологичните състояния на репродуктивната система могат да бъдат причинени от хромозомни аномалии, генни мутации и наследствено предразположение към заболяването.
Маркерите на хромозомните аномалии са множество, често изтрити, соматични аномалии в развитието и дисплазия, както и промени в количеството на Х-хроматин (полов хроматин). Половият хроматин се определя в ядрата на повърхностните епителни клетки в изстъргване на лигавицата на вътрешната повърхност на бузата. За откриване на хромозомни аномалии Y-хроматинът може да се определи и в клетките на букалната лигавица. С Y хромозома в кариотипа, Y хроматинът се намира в почти всички клетъчни ядра. Определянето на половия хроматин се използва като скринингов тест. Окончателната диагноза на хромозомните аномалии може да се установи само въз основа на определянето на кариотипа.
Показания за изследване на кариотипа са преди всичко отклонения в количеството на половия хроматин, нисък ръст, множество, често изтрити соматични аномалии в развитието и дисплазия, както и малформации в семейната история, множество деформации или спонтанни аборти в ранни датибременност.
Определянето на кариотипа е неизменна част от изследването на пациенти с гонадна дисгенезия. Откриването на Y хромозома или част от нея показва наличието на елементи от тестикуларна тъкан в дисгенетична гонада и следователно висок риск (до 30%) от злокачествен растеж.

Абдоминална пункция през задния влагалищен форникс

Пункцията на коремната кухина през задния вагинален форникс (фиг. 1.7) се извършва в болница в случаите, когато е необходимо да се определи наличието или отсъствието на свободна течност (кръв, серозен ексудат, гной) в тазовата кухина.

Аспирационна биопсия

Извършва се аспирационна биопсия за получаване на тъкан за микроскопско изследване. Същността му се състои в това, че съдържанието се изсмуква от маточната кухина с помощта на накрайник, поставен върху спринцовка или специален инструмент "Pipel".

Преглед на деца с гинекологични заболявания

Прегледът на деца с гинекологични заболявания се различава в много отношения от прегледа на възрастни жени, както по психологически подход, така и по методология.
Повечето деца, особено тези, които за първи път посещават гинеколог, изпитват известно безпокойство, страх, неловкост и неудобство във връзка с предстоящия преглед. При среща с момичето и нейните роднини, още преди началото на прегледа, лекарят трябва да установи психологически контакт, да успокои и да спечели благоволението и доверието на момичето. По-добре е да се проведе предварителен разговор с майката в отсъствието на детето, за да се даде възможност на майката да говори за развитието на болестта при дъщеря си и след това да зададе допълнителни въпроси на нея, а след това и на момичето.
Общ преглед на момичета се извършва по методиката, приета в педиатрията. Прегледът започва с изясняване на оплакванията, анамнезата за живота и заболяването. Необходимо е да се обърне внимание на възрастта, здравето на родителите, хода на бременността и раждането при майката на изследваното момиче и внимателно да се определят заболяванията, претърпени от детето по време на неонаталния период, ранна и по-късна възраст. Те питат за общата реакция на тялото на момичето към предишни заболявания (температура, сън, апетит, поведение и др.). Това може да даде известна представа за реактивността на тялото. Те също така откриват условията на живот, хранене, дневен режим, поведение в екип, взаимоотношения с връстници.
След това е необходимо да се спрем подробно на периода на формиране на менструалната функция на момичето, за да разберем естеството на вагиналното течение, което не е свързано с менструацията.
Обективният преглед на момиче с гинекологично заболяване трябва да започне с определяне на основните показатели за физическо развитие в съответствие с възрастта (ръст, телесно тегло, гръдна обиколка, размери на таза), след което се извършва общ преглед на органите и системите, степента на половото развитие, състоянието на кожата, характерът се отбелязват окосмяването, развитието на подкожната мастна тъкан и млечните жлези.
Специалното изследване включва оценка на развитието на вторичните полови белези; преглед, палпация и перкусия на корема, при съмнение за бременност - аускултация на сърдечната дейност на плода; преглед на външни полови органи, химен и анус; вагиноскопия; ректално-коремно изследване. При съмнение за влагалищно чуждо тяло първо се прави ректално-абдоминално изследване, а след това вагиноскопия.
Непосредствено преди прегледа момичето трябва да изпразни червата (почистваща клизма) и пикочния мехур. Малките момичета (до 3 години) се изследват на маса за повиване, по-големите момичета - на детски гинекологичен стол със специално устройство, което ви позволява да променяте дълбочината му. При преглед на момичета в амбулаторни условия, както и при първичен преглед в болници, трябва да присъства майката или някой от най-близките роднини.
При изследване на външните гениталии се оценява естеството на растежа на косата (за женския тип - хоризонтална линия на косата; за мъжкия тип - под формата на триъгълник с преход към linea alba и вътрешните повърхности на бедрата), структурата на клитора, големите и малките срамни устни, химена, техния цвят, цвета на лигавицата на вагиналния отвор, отделянето от гениталния тракт. Клитор с форма на пенис в комбинация с окосмяване по мъжки модел в детството показва вроден андрогенитален синдром; растежът на клитора по време на пубертета показва непълна форма на тестикуларна феминизация или вилизиращ тумор на половите жлези. Сочен химен, подуване на вулвата, малките срамни устни и техният розов цвят на всяка възраст (детство или пубертет) показват хиперестрогенизъм. При хипоестрогенизъм има недоразвитие на външните гениталии, лигавицата на вулвата е тънка, бледа и суха. При хиперандрогенизъм по време на пубертета се отбелязват хиперпигментация на големите и малките срамни устни, растеж на косата от мъжки тип и леко уголемяване на клитора.
Вагиноскопия- изследване на влагалището и шийката на матката с оптичен апарат - комбиниран уретроскоп и детски вагинални спекулуми с осветители. Вагиноскопията се извършва при момичета от всякаква възраст и дава възможност да се определи състоянието на вагиналната лигавица, размера, формата на шийката на матката и външния фаринкс, наличието и тежестта на симптома „зеница“, патологичните процеси в шийката на матката и влагалището. , чужди тела и дефекти в развитието.
Вагиноскопията за момичета в "неутрален" период се извършва с комбиниран уретроскоп с помощта на цилиндрични тръби с различни диаметри с обтуратор. По време на пубертета изследването на влагалището и шийката на матката се извършва с помощта на детски вагинални спекулуми със светлини. Изборът на уретроскопска тръба и педиатричен вагинален спекулум зависи от възрастта на детето и структурата на химена.
Двумануално ректално-абдоминално изследванеТе се дават на всички момичета с гинекологични заболявания. Бимануалното изследване на малки деца трябва да се извършва с малкия пръст, когато се изследват по-големи момичета - с показалеца или средния пръст, който е защитен от върха на пръста, намазан с вазелин. Пръстът се вкарва, когато пациентът се напряга.
По време на ректален преглед се определя състоянието на влагалището: чуждо тяло, тумори, натрупване на кръв; по време на бимануален преглед се определя състоянието на матката, придатъците, фибрите и съседните органи. При палпиране на матката се изследва нейното положение, подвижност, болка, съотношението на размерите на шийката на матката и тялото и тежестта на ъгъла между тях.
Така при полов инфантилизъм при момичета ъгълът между шийката на матката и матката не е изразен, матката е разположена високо в таза, съотношението на размерите на шийката на матката и тялото на матката е 1: 1. В случай на синдром на гонадна дисгенезия вместо на матката средна линияопипва се ролкова връв. Едностранното увеличение на яйчника, особено в навечерието на менструацията, изисква задължителен повторен преглед след края на менструацията.
Ректално-абдоминално изследване се извършва под анестезия при деца под 3-4 години с генитални наранявания и при по-големи момичета при съмнение за тумор в таза.
При изследване на момичета асептиката и антисептиката се наблюдават особено внимателно поради високата чувствителност на гениталиите на децата към инфекция. След завършване на външните и вътрешни изследваниявъншните гениталии и вагината се третират с разтвор на фурацилин (1: 5000). Ако кожата на вулвата е раздразнена, смажете я със стрептоциден мехлем или стерилен вазелин.
В зависимост от естеството на заболяването се използват следните допълнителни методи за изследване.

Методи за функционална диагностика и хормонални изследвания(описани по-горе) са показани при пациенти с ювенилно кървене, с патология на пубертета и съмнение за хормонално активни тумори на яйчниците.
Сондиране на вагината и маточната кухинаизползвани за диагностициране на дефекти в развитието, чуждо тяло, ако има съмнение за хемато- или пиометра.
Отделен диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката с хистероскопияпоказан както за спиране на маточно кървене, така и за диагностични цели при оскъдно, продължително кървене при пациенти с продължителност на заболяването повече от 2 години и при неефективност на симптоматичната и хормонална терапия. Диагностичният кюретаж се извършва под краткотрайна маска или интравенозна анестезия. Шийката на матката се експонира в детски спекулуми с осветителна система. Цервикалният канал се разширява до Хегар номер 8-9 и ендометриумът се изстъргва с малка кюрета номер 2,4. При правилен диагностичен кюретаж не се нарушава целостта на химена.
Ендоскопски методи (хистероскопия, лапароскопия)не се различават от тези при възрастните.
Ултразвуково изследване (ултразвук) на вътрешните полови органи. През последните години ултразвукът на тазовите органи се използва широко в практическата гинекология при деца и юноши поради своята безопасност, безболезненост и възможност за диагностично наблюдение. Ултразвукът ви позволява да диагностицирате генитални малформации, тумори на яйчниците и други гинекологични заболявания.
При момичетата матката нормално се визуализира ултразвуково като плътно образувание с множество линейни и пунктирани ехоструктури, с форма на удължен овоид и разположено в центъра на малкия таз зад пикочния мехур. Средната дължина на матката при деца на възраст от 2 до 9 години е 3,1 cm; от 9 до 11 години - 4 см; от 11 до 14 години - 5,1 см. При момичетата над 14 години дължината на матката е средно 6,5 см.
Яйчниците при здрави момичета под 8-годишна възраст се намират на границата на входа на малкия таз и едва в края на първата фаза на пубертета се спускат по-дълбоко в малкия таз, прилежащи към стените му, и се визуализират като елипсовидни образувания с по-деликатна структура от матката. Обемът на яйчниците при деца на възраст от 2 до 9 години е средно 1,69 cm3, от 9 до 13 години - 3,87 cm3, при момичета над 13 години - 6,46 cm3.

Рентгенови и рентгеноконтрастни методи на изследване
В детската гинекология, както и при възрастни, се използва рентгеново изследване на черепа и изключително рядко (по строги показания) - хистеросалпингография с помощта на специален малък детски накрайник за съмнение за генитална туберкулоза или аномалии в развитието на гениталните органи при момичета над 14-15 години.
От голямо значение за диагностицирането на гинекологични заболявания е рентгеновото изследване на ръцете за определяне на костната възраст, последвано от сравнението му с паспортните данни. Специални таблици показват времето и последователността на появата на осификация и синостози между метафизите и епифизите на дългите тръбни кости в зависимост от възрастта.
Този метод на изследване ни позволява да идентифицираме патологията на осификацията - нарушения на нейната скорост и последователност, които се влияят от хормонални влияния, както и от фактори на наследствеността и храненето.
В детската гинекология, както и при възрастни, за диференциална диагноза се използват компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. При малки деца и при пациенти с различни психични афекти изследванията се провеждат със задължителна анестезия (лечебен сън след прием на лекарства от родителите).
За извършване на хистеросалпингография, хистероскопия, диагностичен кюретаж и лапароскопия, CTE и MRI е необходимо да се получи съгласието на родителите на пациента, за което трябва да се направи подходящ запис в медицинската история.
В допълнение към изброените методи на изследване, цитогенетичното изследване (определяне на половия хроматин и, ако е показано, кариотипа) се използва широко за диагностициране на редица гинекологични заболявания. Показан е при нарушения на сомато-сексуалното развитие (нарушена полова диференциация, забавено полово развитие и др.).
Бактериоскопско изследванеотделянето от гениталния тракт се извършва след преглед на гениталиите. При всички момичета се изследва вагинален секрет, секрет от съседни органи (уретра, ректум) се изследва в зависимост от естеството на заболяването (например при съмнение за гонорея или трихомониаза). Материалът се взема с набраздена сонда или гумен катетър. Преди да поставите инструмента, използвайте памучен тампон, навлажнен с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид, за да избършете вагиналния отвор, външния отвор на уретрата и аналната област. Инструментите за вземане на материал се вкарват в уретрата на дълбочина около 0,5 cm, в ректума - на дълбочина около 2-3 cm и във влагалището - по възможност до задния форникс. Резултатите от изследването се оценяват, като се вземе предвид възрастта на момичето.