Антиагреганти (антиагреганти). Съвременни методи за оценка на ефективността на тромболизата при пациенти с миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента Описание на медицинската технология

Синдром на Conhn, вродена надбъбречна хиперплазия;

Синдром на Кушинг;

Тумор на хипофизата, акромегалия;

Глюкокортикоиди, естрогени;

Минералокортикоиди;

Повишено кръвно налягане при заболявания на жлезите с вътрешна секреция:

Синдром на Conhn, вродена надбъбречна хиперплазия;

Синдром на Кушинг;

Тумор на хипофизата, акромегалия;

Метил - тестостерон;

Причини за изолирано повишаване на систоличното кръвно налягане като симптом на друго заболяване:

Недостатъчност на аортната клапа;

Стеноза на аортната клапа;

Артериовенозна фистула;

тиреотоксикоза;

болест на Paget;

Причини за изолирано повишаване на систоличното кръвно налягане като самостоятелно заболяване:

тиреотоксикоза;

болест на Paget;

хипотиреоидизъм;

Систолна артериална хипертония при млади хора;

Систолна артериална хипертония при възрастни хора.

Заболявания, придружени от рязко повишаване на кръвното налягане:

Психогенна хипервентилация;

хипогликемия;

След сърдечна операция;

Респираторна ацидоза;

Състояния, при които има рязко повишаване на кръвното налягане:

След сърдечна операция;

Респираторна ацидоза;

Енцефалит;

мигрена

Високо нормално кръвно налягане (АН) и артериална хипертония „бяла престилка” (АХ) – тяхното прогностично значение и лечебна тактика във връзка с тях (кои твърдения имат научни доказателства):

При лица с високо нормално кръвно налягане и хипертония „бяла престилка” прогнозата за живота не се различава от тези с оптимално кръвно налягане;

Сред починалите от исхемична болест на сърцето приблизително 20% са имали кръвно налягане през живота си в диапазона 130-139 mm Hg, а кръвното налягане е било 180 при 7%;

Хората с високо нормално кръвно налягане и хипертония на бялата престилка не се нуждаят от превантивни мерки;

Хората с високо нормално кръвно налягане се съветват да преминат курсове на антихипертензивна терапия;

Хората с хипертония „бяла престилка“ често имат нарушена диастолна функция и повишено съдово периферно съпротивление.

Хората с високо нормално кръвно налягане се съветват да преминат курсове на антихипертензивна терапия;

Високо нормално кръвно налягане (АН) и артериална хипертония на „бялата престилка” (АХ): тяхното прогностично значение и медицинска тактика във връзка с тях (кои твърдения имат научни доказателства):

Лицата с хипертония „бяла престилка” се препоръчва да се лекуват с антихипертензивни лекарства;

При индивиди с бяла престилка често се открива хипертония, затлъстяване, дислипидемия, хиперинсулинемия и захарен диабет;

Лица с високо нормално кръвно налягане и хипертония “бяла престилка” са показани за наблюдение в продължение на 6 месеца. и предоставяне на нефармакологични интервенции;

Наличието на общ риск от развитие на ИБС при тези лица над 20% за 10 години служи като индикация за нелекарствено и медикаментозно лечение, вкл. насочени към контрол на кръвното налягане.

Високо нормално кръвно налягане (АН) и артериална хипертония на „бялата престилка“ (АХ): тяхното прогностично значение и медицинска тактика във връзка с тях (които твърдения нямат научни доказателства):

Лицата с хипертония „бяла престилка” се препоръчва да се лекуват с антихипертензивни лекарства;

Задължителни методи за изследване на пациенти с артериална хипертония (АХ):

Разпит на пациента, включително анамнеза, фамилна анамнеза;

Физическо изследване;

Палпация и аускултация на каротидните, бъбречните артерии, аортата;

ЕКГ, радиография на сърцето;

Общ анализ на кръв и урина;

Допълнителни методи за изследване на пациенти с артериална хипертония (АХ):

Общ анализ на кръв и урина;

Протромбинов индекс на кръвта;

Общ холестерол в кръвта, триглицериди, креатинин, кръвна захар;

Ехо КГ, ултразвук на каротидни артерии, аорта, бъбречни артерии, бъбреци;

Ежедневна екскреция на катехоламини, ренинова активност в кръвта, съдържание на алдостерон в кръвта.

Методи за определяне на наличието и тежестта на увреждане на таргетните органи при пациенти с артериална хипертония (АХ):

MRI или рентгенова снимка на надбъбречните жлези;

ECHO CG, ултразвук на каротидните артерии;

Ултразвук на бъбречните артерии;

Ултразвук на аортата;

Оценка на състоянието на очното дъно.

Методи за определяне наличието на заболявания, които причиняват артериална хипертония (АХ):

MRI или рентгенова снимка на надбъбречните жлези;

ECHO CG, ултразвук на каротидните артерии;

Ултразвук на бъбречните артерии;

Ултразвук на аортата;

аортография;

Показания за допълнително изследване на пациенти с артериална хипертония:

Хипертония, открита при пациент на възраст под 20 години;

хипертония, възникваща при пациент на възраст над 65 години;

Хипертония, рефрактерна на комбинирана терапия;

Откриване на кардиомегалия при пациент с хипертония;

Появата на камерна тахикардия.

Показания за хоспитализация на пациенти с артериална хипертония:

Хипертония, открита при пациент на възраст под 20 години;

хипертония, възникваща при пациент на възраст над 65 години;

Хипертония, рефрактерна на комбинирана терапия;

Откриване на кардиомегалия при пациент с хипертония;

Появата на камерна тахикардия.

При здрави хора повишаването на нивата на инсулин се свързва с храната;

Приблизително половината от пациентите с хипертония имат персистираща хиперинсулинемия;

Всички индивиди със затлъстяване проявяват хиперинсулинемия;

Появата на хиперинсулинемия при затлъстяване и хипертония отчасти се дължи на намаляване на усвояването на инсулин в черния дроб;

Няма връзка между затлъстяването и хиперинсулинемията.

При здрави хора повишаването на нивата на инсулин се свързва с храната;

Приблизително половината от пациентите с хипертония имат персистираща хиперинсулинемия;

Всички индивиди със затлъстяване проявяват хиперинсулинемия;

Няма връзка между затлъстяването и хиперинсулинемията.

Връзката между хиперинсулинемията в нормални условия и при пациенти с артериална хипертония (твърденията имат доказателства):

Хиперинсулинемията при хипертония се причинява от тъканна толерантност да използва глюкозата под въздействието на инсулина и няма пряк ефект върху нивата на кръвното налягане;

Инсулинът повишава активността на симпатоадреналната система и може да повиши кръвното налягане;

Инсулинът не повлиява нивата на кръвното налягане при пациенти с хипертония;

Връзката между хиперинсулинемията в нормални условия и при пациенти с артериална хипертония (твърденията нямат доказателства):

Инсулинът повишава активността на симпатоадреналната система и може да повиши кръвното налягане;

Инсулинът не повлиява нивата на кръвното налягане при пациенти с хипертония;

Инсулинът предизвиква вазодилатация, като стимулира образуването на азотен оксид и предотвратява повишаването на кръвното налягане.

Разпространението на RVAH сред всички пациенти с високо кръвно налягане е не повече от 1%;

Атеросклерозата на бъбречните артерии, като причина за RVAH, се среща при почти 2/3 от пациентите;

Разпространението на RVAH сред всички пациенти с високо кръвно налягане е не повече от 1%;

Атеросклерозата на бъбречните артерии, като причина за RVAH, се среща при почти 2/3 от пациентите;

Атеросклерозата на бъбречните артерии, като причина за RVAH, се открива при 10%.

Разпространение на реноваскуларната артериална хипертония (РАХ):

Разпространението на RVAH сред всички деца с високо АН е високо;

Честота на откриване на реноваскуларна артериална хипертония (RVAH) във високорискови групи:

Фибромускулна дисплазия при пациенти с RVAH се открива в 10-15% от случаите;

Фибромускулна дисплазия при пациенти с RVAH се открива при почти 1/3 от пациентите;

Радиоизотопната ренография след тест с каптоприл разкрива значително намаляване на кръвния поток от засегнатата страна;

Определяне на активността на плазмения ренин, която рязко намалява след тест с каптоприл;

Разпространението на RVAH в групата на пациентите с висок риск от появата му достига 25%.

Методи за диагностициране на реноваскуларна артериална хипертония (РВАХ):

Фибромускулна дисплазия при пациенти с RVAH се открива в 10-15% от случаите;

Фибромускулна дисплазия при пациенти с RVAH се открива при почти 1/3 от пациентите;

Определяне на активността на плазмения ренин, която рязко намалява след тест с каптоприл;

Разпространението на RVAH сред всички деца с високо АН е високо;

Причини за артериална хипертония при тумори, локализирани в надбъбречните жлези:

параганглиом;

първичен хипералдостеронизъм;

Ренин-секретиращ тумор;

Болест на Кушинг;

Причини за артериална хипертония при тумори, разположени извън надбъбречните жлези:

параганглиом;

първичен хипералдостеронизъм;

Ренин-секретиращ тумор;

Болест на Кушинг;

Синдром на Кушинг (ACTH стимулира хиперглюкокортикоидизъм);

Причини за артериална хипертония с вродени дефекти в синтеза на хормони:

Ренин-секретиращ тумор;

Болест на Кушинг;

Синдром на Кушинг (ACTH стимулира хиперглюкокортикоидизъм);

Хипералдостеронизъм поради потискане на синтеза на дексаметазон;

Минералокортикоидна хиперкапния (дефицит на ензима 11 бета-хидроксистероид дехидрогеназа).

Некорелирани фактори, чието значение за определяне на степента на коронарен риск за 10 години от живота на пациента е установено в епидемиологични проучвания (по-специално във Framingham):

затлъстяване;

хиперинсулинемия;

Хиперурикемия;

Диабет;

възраст;

Корелирани фактори, чието значение за определяне на степента на коронарен риск за 10 години от живота на пациента е установено в епидемиологични проучвания (по-специално във Framingham):

хиперинсулинемия;

Хиперурикемия;

Диабет;

Пушенето.

Степен на повишаване на кръвното налягане (степен 1-3);

Мъже - над 55 г., жени - над 65 г.;

Жени в менопауза;

пушене;

Наднормено телесно тегло;

Мъже - над 55 г., жени - над 65 г.;

Жени в менопауза;

пушене;

Наднормено телесно тегло;

Стесняване на артериите на ретината;

Дезинсерция на ретината;

Инсулт, преходен мозъчно-съдов инцидент;

Безболезнена депресия на ST сегмента, открита на Холтер ЕКГ.

Рискови фактори, влияещи върху прогнозата, които трябва да се вземат предвид при стратифициране на риска при пациенти с артериална хипертония (препоръки на СЗО и ITF):

Диабет;

Семейни случаи на сърдечно-съдови заболявания след 60-годишна възраст;

Увреждане на таргетните органи, засягащо прогнозата, което трябва да се вземе предвид при стратификация на риска при пациенти с артериална хипертония (препоръки на СЗО и ITF):

левокамерна хипертрофия;

Наличието на атеросклеротични плаки в артериите;

Застойна сърдечна недостатъчност;

Протеинурия, концентрация на креатинин в кръвта 1,2 - 2 mg%; I. Бъбречна недостатъчност;

Съпътстващи заболявания, влияещи върху прогнозата, които трябва да се вземат предвид при стратифициране на риска при пациенти с артериална хипертония (препоръки на СЗО и ITF):

Семейни случаи на сърдечно-съдови заболявания след 60-годишна възраст;

левокамерна хипертрофия;

Наличието на атеросклеротични плаки в артериите;

Застойна сърдечна недостатъчност;

Бъбречна недостатъчност;

Дисекираща аортна аневризма, интермитентно накуцване.

Висок риск (20-30%) от развитие на сърдечно-съдови усложнения в продължение на 10 години при следните групи пациенти с артериална хипертония от първи стадий. (Препоръки на СЗО и MTF):

Мъж на 60 години, холестерол под 6,5 mmol/l, без други рискови фактори, ехокардиографията показва дебелина на междукамерната преграда 13 mm;

Жена, 55 г., холестерол под 6,5 mmol/l, диаметър на артериите и вените на ретината 1:3;

Жена на 50 години, холестерол под 6,5 mmol/l, ултразвуково изследване на каротидни артерии - атеросклеротично стеснение на артерията вляво с 40%;

Жена на 50 години, холестерол под 6,5 mmol/l, без други рискови фактори, концентрация на креатинин в кръвта 2 mg%;

Мъж, 45 г., стенокардия при усилие, холестерол - 6,8 mmol/l, без други рискови фактори;

Съществува много висок риск (повече от 30%) от развитие на сърдечно-съдови усложнения в продължение на 10 години при следните групи пациенти с артериална хипертония от I стадий. (Препоръки на СЗО и MTF):

Жена, 55 г., холестерол под 6,5 mmol/l, диаметър на артериите и вените на ретината 1:3;

Мъж, 45 г., стенокардия при усилие, холестерол - 6,8 mmol/l, без други рискови фактори;

Жена на 50 години прекара хеморагичен инсулт на 48 години, холестерол - 6 mmol/l, без други рискови фактори.

Провеждане на нелекарствена интервенция през първите 3-6 месеца. показан при пациенти с риск от развитие на коронарна артериална болест 20%;

Провеждане на нелекарствена интервенция през първите 3-6 месеца. показан при пациенти с риск от развитие на коронарна артериална болест от 40%;

Медикаментозното лечение и нелекарствените интервенции започват незабавно при пациенти със стабилно повишаване на кръвното налягане (180/100 mm Hg или повече).

Нефармакологичните мерки трябва да се извършват само при пациенти с умерено повишаване на кръвното налягане;

Кои пациенти с хипертония са показани за контрол на кръвното налягане без лекарства:

Медикаментозното лечение и нелекарствените интервенции започват веднага при пациенти с хипертония с увреждане на таргетните органи;

Медикаментозното лечение започва при пациенти с коронарен риск от 20% или повече, когато кръвното налягане остава в рамките на 140/90 mm Hg или по-високо, въпреки че се провежда в продължение на 3 месеца. нефармакологични мерки;

Медикаментозното лечение започва при пациенти с коронарен риск под 20%, когато кръвното налягане остава над 160/95 mmHg, въпреки нелекарствените мерки, предприети в продължение на 3 месеца;

При млади пациенти с I стадий на хипертония се провеждат нелекарствени мерки. в рамките на 6-12 месеца.

Кои пациенти с хипертония са показани за лекарствен контрол на артериалното налягане:

Медикаментозното лечение започва при пациенти с коронарен риск под 20%, когато кръвното налягане остава над 160/95 mm Hg, въпреки нелекарствените мерки, предприети в продължение на 3 месеца;

При млади пациенти с I стадий на хипертония се провеждат нелекарствени мерки. в рамките на 6-12 месеца.

Първият избор на антихипертензивна терапия при пациенти с увредена чернодробна функция:

Метил допа;

атенолол;

надолол, целипролол;

Верапамил, дилтиазем;

група нифедипин;

Втори избор на антихипертензивна терапия при пациенти с чернодробна дисфункция:

Метил допа;

атенолол;

надолол, целипролол;

Верапамил, дилтиазем;

Диуретици.

Първият избор на лекарство при пациенти с артериална хипертония и ритъмни нарушения (синусова тахикардия, суправентрикуларни, камерни аритмии):

диуретици;

Централни антагонисти;

Верапамил;

дилтиазем;

Лекарство на първи избор при пациенти с артериална хипертония и ритъмни нарушения (синусова брадикардия, синдром на болния синусов възел, AV блок):

диуретици;

Централни антагонисти;

Нифедипин ретард и други лекарства от тази група;

АСЕ инхибитори;

Първият избор на антихипертензивна терапия, която трябва да се провежда за дълъг период от време, при пациенти с тежка дислипидемия:

Дилтиазем ретард;

Верапамил ретард;

Кардиоселективни бета-блокери;

Дългодействащи АСЕ инхибитори (еналаприл);

Вторият избор на антихипертензивна терапия, която трябва да се провежда за дълъг период от време, при пациенти с тежка дислипидемия:

Дилтиазем ретард;

Верапамил ретард;

Кардиоселективни бета-блокери;

Дългодействащи АСЕ инхибитори (еналаприл);

АСЕ инхибитори с кратко действие (каптоприл);

Лекарства на първи избор при пациенти с високо кръвно налягане и систолна форма на хронична сърдечна недостатъчност (ХСН):

Сърдечни гликозиди;

нитрати;

АСЕ инхибитори;

Умерени диуретици (хипотиазид, индапамид, оксодолин);

Бримкови диуретици (фуроземид, урегит);

Лекарства на втори избор при пациенти с високо кръвно налягане и систолна форма на хронична сърдечна недостатъчност (ХСН):

Сърдечни гликозиди;

нитрати;

АСЕ инхибитори;

Умерени диуретици (хипотиазид, индапамид, оксодолин);

Бримкови диуретици (фуроземид, урегит);

Лекарства, които имат най-изразен хипотензивен ефект при монотерапия:

Бета блокери;

Калциеви антагонисти;

АСЕ инхибитори;

Алфа1-адренергични блокери;

Лекарства, които не влошават качеството на живот и са най-ефективни при понижаване на кръвното налягане, когато се използват самостоятелно:

Бета блокери;

Калциеви антагонисти;

АСЕ инхибитори;

Алфа1-адренергични блокери;

Лекарства, които нямат отрицателен ефект върху други рискови фактори за развитие на сърдечно-съдови усложнения и са най-ефективни за понижаване на кръвното налягане, когато се използват самостоятелно:

Бета блокери;

Калциеви антагонисти;

АСЕ инхибитори;

Алфа1-адренергични блокери;

Този преглед представя различни клинични сценарии, които изискват комбинация от клинична интуиция, опит и познаване на най-новите експертни препоръки при лечението на пациенти с остър коронарен синдром (ОКС), за да се вземат информирани и ефективни решения относно диагностичните и терапевтични тактики. Акцентът е върху избора на антиагрегантна, антикоагулантна и тромболитична терапия, тяхната комбинация при различни вариантихода на заболяването, като се вземат предвид множество фактори, които определят баланса на тромботични и хеморагични рискове.

Сценарий #1

Пациент М., 70 години. Инфаркт на миокарда (МИ) с елевация на ST сегмента (STEMI). Доставя се 4 часа от началото синдром на болка. История: остър мозъчно-съдов инцидент, претърпян преди 1 година, артериална хипертония(АХ), захарен диабет (ЗД) тип 2. Креатинин, определен преди 4 месеца – 171 µmol/l; креатининов клирънс (CC) – 45 ml/min. На доболничния етап пациентът получава клопидогрел в доза 300 mg, хепарин 5000 U IV, ацетилсалицилова киселина (ASA) 300 mg и морфин. Планирана е първична перкутанна коронарна интервенция (PCI).

Каква трябва да бъде тактиката на антитромботичната терапия преди, по време и след PCI?

В стратегията за PCI двойната антиагрегантна терапия (DAPT) се препоръчва да започне възможно най-рано, преди или по време на коронарна ангиография, с натоварващи дози ASA и тикагрелор. За да ускорите ефекта, можете да помолите пациента да дъвче таблетките. Ако натоварващи дози ASA и тикагрелор са били приети от пациента на предболничния етап, тогава след PCI употребата трябва да продължи в поддържащи дози. В противен случай натоварващата доза се дава на пациента директно по време на процедурата по реваскуларизация, след което продължава поддържащото лечение. Предписването на клопидогрел на предболничния етап в повечето случаи не е ограничение за прехвърляне на пациента към последващо приложение на тикагрелор (при липса на противопоказания за неговото приложение). За целите на антикоагулантната терапия (ACT) по време на интервенцията приоритет е използването на нефракциониран хепарин (UFH) (степен на препоръка I, ниво на доказателства C), еноксапарин (IIa, A) или бивалирудин (IIa, A). UFH се прилага интравенозно (i.v.) като болус със скорост 70-100 U/kg телесно тегло (50-70 U/kg телесно тегло, когато се използва заедно с GPIIb/IIIa рецепторни блокери) ( маса 1).

Възможността за използване на еноксапарин по време на интервенция при пациенти със STEMI е доказана в проучването ATOLL (n=910), при което приложението му в доза от 0,5 mg/kg телесно тегло IV болус в сравнение с посочените дози UFH не е придружено от значително намаляване на честотата на първичната крайна точка (смърт/МИ/неуспех на PCI/голямо кървене—относително намаление на риска [RRR] 17%; p=0,063), но води до значително намаляване на честотата на вторичните крайни събития (смърт/МИ /нестабилна стенокардия/спешна реваскуларизация – RRR 41%; p=0.01). Въпреки това, вероятността от кървене в двете групи не се различава значително.

Enoxaparin има предимства пред UFH и според резултатите от мета-анализ на J. Silvain et al. (34% намаление на смъртността в сравнение с UFH), докато подобрението в преживяемостта на пациентите е подкрепено от едновременно намаляване на честотата както на исхемичните, така и на големите хеморагични събития.

Този сценарий представя пациент с много висок исхемичен (ACS, съпътстващ диабет, бъбречна дисфункция, възраст) и хеморагичен (съпътстващ диабет, бъбречна дисфункция, възраст, хипертония) рискове. На доболничния етап пациентът получава натоварващи дози DAPT (ASA и клопидогрел) и антикоагулант. Тъй като няма ясна индикация за типа получи инсулт, е рационално да продължите лечението на пациента на клопидогрел, тъй като това лекарство е добре проучено при различни подгрупи пациенти, вкл. остри разстройствамозъчно кръвообращение. В същото време прехвърлени по-рано исхемичен инсулт, потвърдено с образни методи, не е противопоказание за употребата на тикагрелор. Като се има предвид високият риск от исхемични събития при този пациент, в случай на обективно потвърждение на исхемичния характер на инсулта (отписване, невроизобразителни данни), той трябва да бъде прехвърлен на тикагрелор (натоварваща доза - 180 mg и след това 90 mg на всеки 12 часа) . След процедурата по реваскуларизация пациентът трябва да приема DAPT поне 1 година.

След PCI е необходимо да се продължи ACT в профилактични дози - 0,4 ml еноксапарин (4000 anti-Xa IU) веднъж дневно или 2,5 mg/ден фондапаринукс), за да се предотврати развитието на венозни тромбоемболични усложнения през периода на имобилизация на търпелив. В бъдеще антикоагулантите могат да бъдат прекратени при липса на други индикации за тяхната употреба (продължаваща активна миокардна исхемия, тромби в сърдечните кухини, предсърдно мъждене (AF), механични клапи).

Сценарий #2

Пациент М., 62 години, 85 кг. Пушач. STEMI. Доставя се 10 часа след началото на болката. На доболничния етап преди 3 часа е проведена тромболитична терапия (ТЛТ) с тенектеплаза в доза 9000 IU. Пациентът получава също 300 mg клопидогрел, 300 mg ASA, 30 mg еноксапарин IV болус и 80 mg подкожно. По време на прегледа болката беше облекчена, ST сегментът намаля с повече от 50%.

Трябва ли да се извърши PCI и кога? Каква трябва да бъде тактиката на по-нататъшната антитромботична терапия?

В този случай облекчаването на болката и намаляването на ST сегмента с повече от 50% показват успешна TLT. Но не трябва да има съмнение, че пациентът се нуждае от ангиография. Тъй като тромболизата беше успешна, времевият прозорец, препоръчан за ангиография, варира от 2 до 24 часа след началото на реперфузията. По отношение на втория въпрос, съгласно препоръките на ESC (2017 г.), пациентите след TLT трябва да бъдат лекувани с DAPT с клопидогрел (75 mg/ден). В същото време е позволено да се прехвърлят пациенти, които са претърпели PPCI след TLT от клопидогрел към нови инхибитори на рецептора на тромбоцитите P2Y12 (прасугрел или тикагрелор) 48 часа след приложението на фибринолитика, за да се намали вероятността от развитие на тромботични усложнения ( ориз. 1).

Сценарий #3

Пациент Д., 65 години. Ангина пекторис II функционален клас (FC). Преди три години тя претърпя Q-MI в задната стена на лявата камера (LV). Анамнеза за дислипидемия. Приема АСК, аторвастатин, бизопролол. Коронарна вентрикулография (CVG) не е извършена. Приета е поради развитие на ангинозна болка с продължителност до 15 минути в покой. В продължение на два дни се наблюдава прогресия на ангина пекторис и поява на ангина в покой. На фона на болката електрокардиограмата (ЕКГ) показва депресия на ST сегмента до 1,5 mm в отвеждания I, aVL, V3-V6. Няма болка при постъпване. Кръвно налягане (BP) -128/70 mm Hg. Чл., сърдечна честота (HR) - 82 удара / мин, без признаци на сърдечна недостатъчност (HF). Креатинин–105 µmol/l. Тя е приета в центъра без възможност за ангиография.

Каква е стратегията за управление на пациента?

В съвкупност клинични проявленияи ЕКГ карти, това състояние трябва да се разглежда като ОКС без елевация на ST сегмента. В съответствие с препоръките на ESC (2015 г.), тактиката за лечение на тази категория пациенти се определя от степента на риск от усложнения. Има четири рискови категории ( маса 3).

Наличието на един от изброените фактори е достатъчно, за да класифицира пациента в една или друга рискова група. Най-точната стратификация на риска се осигурява от скалата GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). По тази скала пациентката получава 157 точки, което означава, че принадлежи към категорията с висок риск от усложнения. И в този случай е рационално да се направи тест за тропонин, който най-вероятно ще потвърди висок риск. Следователно пациентът трябва да бъде преместен в център с възможност за интервенционални интервенции, където ще бъде направена CVG в рамките на 24 часа.

Що се отнася до антитромбоцитната терапия, тикагрелор (натоварваща доза 180 mg, след това 90 mg два пъти дневно) в допълнение към ASA се препоръчва в допълнение към ASA, независимо от по-нататъшната стратегия, при пациенти с ACS без елевация на ST сегмента с умерен до висок тромботичен риск при липса на противопоказания лечение, включително при пациенти, които вече са получавали клопидогрел (в който случай трябва да се прекрати) (клас на препоръка I, ниво на доказателства В). Клопидогрел остава лекарството на избор при пациенти, приемащи перорални антикоагуланти (ОК) (I, B).

Fondaparinux се препоръчва за ACT при пациенти с ACS без елевация на ST-сегмента, независимо от стратегията (I, B). Ако пациентът е подложен на PCI, тогава се прилага допълнителен болус UFH в доза от 70-85 IU/kg (I, B).

Сценарий #4

Пациент О., 65 години. STEMI. Планирана е PCI. Нивата на холестерола са неизвестни.

Необходимо ли е да се предписват статини? Какво е лекарството, дозата, времето за започване на терапията?

Целесъобразността от използване на статини при ОКС за вторична профилактика на сърдечно-съдови събития вече не се обсъжда. Ползите от тях са убедително доказани в редица контролирани изследвания. клинични изпитвания. Според европейските препоръки пациент с ОКС с елевация на ST сегмента трябва да започне и да поддържа интензивна липидо-понижаваща терапия възможно най-рано, независимо от нивото на холестерола дълго време (Таблица 4).

Оптималното време за започване на терапията не е определено. Повечето проучвания, използващи статини за ACS, започват през първите 10 дни. Не всички от тях потвърдиха, че статините намаляват честотата на повтарящи се големи сърдечно-съдови събития след ОКС. Получени са директни доказателства за подобряване на дългосрочните резултати от аторвастатин 80 mg/ден в проучванията MIRACL (в сравнение с плацебо) и PROVE-IT (в сравнение с правастатин 40 mg). Мета-анализ на 26 рандомизирани проучвания, включващи 170 хиляди пациенти, демонстрира убедителни ползи от стратегията за интензивна статинова терапия за намаляване на риска от сърдечно-съдова смърт, нефатален МИ, инсулт и необходимостта от коронарна реваскуларизация (Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, Lancet, 2010). Ако пациентът вече е приемал статин преди да развие ОКС, но терапията е била с ниска или умерена интензивност, тя трябва да се увеличи до максималната доза - увеличете дозата или преминете към лекарства с максимален потенциал (аторвастатин или розувастатин), при условие че има няма анамнеза за непоносимост към високи дози.

Уместността на натоварващата доза статин преди PCI остава отворена поради неутралния резултат от наскоро завършеното проучване SECURE-PCI (Berwanger et al., JAMA, 2018), което не показва ефект върху 30-дневната честота на сърдечносъдовите събития. Въпреки това, предвид доказаните нелипидни ефекти на статините, които допринасят за стабилизирането на атеросклеротичните плаки след нараняване, прилагането на антиагрегантните свойства на тези лекарства (Ostadal, 2012; Zamani et al., 2016), както и данните за превенцията на индуцирана от контраст нефропатия и перипроцедурно увреждане на миокарда след коронарна интервенция на фона на натоварваща доза аторвастатин (Liu et al., 2016; Lee et al., 2016), има всички основания да се очаква полза от ранна (преди) ангиография) започване на терапия със статини в острата фаза на ОКС.

По този начин на пациент в клиничен сценарий трябва да се предпише аторвастатин 80 mg или розувастатин 40 mg възможно най-бързо, без да се чакат лабораторните резултати. Все още обаче е необходим липиден профил за по-нататъшна оценка на ефективността на терапията със статини. Липидният профил трябва да бъде преоценен 4-6 седмици след започване на лечението със статини, за да се гарантира, че са постигнати целевите нива на LDL холестерол и да се оцени безопасността на терапията.

Сценарий #5

Пациент М., 56 години. STEMI в задната стена на LV. При постъпването е налице пароксизъм на ПМ с пулс 95 уд/мин, който се развива за първи път в живота. Няма признаци на ALV. История на хипертония. Преди две години беше извършено планово стентиране на ляв преден междукамерен клон (LAD). коронарна артерия(LCA). Пациентът е приет за PCI.

Каква трябва да бъде тактиката на лечение?

В европейските препоръки за лечение на пациенти със STEMI има раздел, посветен на особеностите на тактиката на лечение за развитие на суправентрикуларни аритмии в острия период. Препоръките са разделени на контрол на сърдечната честота и възстановяване на ритъма (кардиоверсия) ( маса 5).

В клиничния сценарий на пациента, при липса на признаци на ОСН и хипотония, бързодействащ β-блокер (напр. метопролол) е ясно показан за контрол на сърдечната честота. Приоритетно е прилагането на интравенозни β-блокери, което позволява по-бързото постигане на желания ефект и прави терапията по-управляема. Що се отнася до пероралната ACT, която е показана за пациенти с ПМ и резултат ≥2 точки по скалата CHA2DS2-VASc за профилактика на кардиоемболичен инсулт, в този случай не е необходимо да се започва в острия период. Задният МИ често се усложнява от ритъмни и проводни нарушения. Пароксизмалната аритмия при този пациент вероятно е свързана с локална исхемия и може да бъде облекчена чрез успешна PCI. При подготовката за PCI пациентът трябва да получи парентерално антикоагулант, както и DAPT в натоварващи дози (главно с ticagrelor). В рамките на 3-4 дни след процедурата е необходимо да се извърши рестратификация по CHA2DS2-VASC. Ако има висок риск или рецидив на пароксизмално ПМ, е необходимо да се вземе решение за перорален ACT. Освен това, ако пациентът е приемал тикагрелор, той трябва да премине на клопидогрел, тъй като тикагрелор не се препоръчва за употреба в комбинация с OAC ( ориз. 2).

Така, ако има индикация за перорален ACT, пациентът ще получи тройна терапия: АСК, клопидогрел и антикоагулант. В този случай е за предпочитане да се използват директни независими от VKA лекарства като антикоагуланти в минималните доказани дози (2,5 mg 2 пъти дневно за апиксабан, 110 mg 2 пъти дневно за дабигатран и 15 mg/ден за ривароксабан) . Rivaroxaban в доза от 15 mg/ден, според резултатите от проучването PIONER, може да се използва и в комбинация с монотерапия с клопидогрел (75 mg/ден). Тази двойна комбинация (антикоагулант и клопидогрел) се препоръчва при пациенти с висок риск от кървене и нисък риск от исхемични събития.

Сценарий #6

Пациент Н., 72 години. STEMI предна локализация. Доставя се 2 часа след появата на симптомите. Договорен е транспорт от областния център до катетърната лаборатория, който ще отнеме около 2 часа.

Как да управляваме пациент преди прехвърляне в център за реперфузия? Какво не се препоръчва в този случай?

Тъй като вече са изминали 2 часа от началото на симптомите и същото време (и може би дори повече) ще мине, преди пациентът да прекрачи прага на катетърната лаборатория, в този случай си струва да се помисли за тромболиза. Ефективността на стратегията за извършване на първична ТЛТ и последващо доставяне в реперфузионен център е убедително доказана в проучването STREAM за пациенти, приети в клиниката без възможност за ангиография в първите 3 часа от началото на симптомите. Според препоръките на ESC, решението за провеждане на TLT в тази ситуация е оставено на преценката на лекаря и зависи от местните условия, включително реалното време на доставка до регионалния център от района. В такива случаи не се препоръчва започване на антикоагулантна терапия с фондапаринукс, тъй като болус хепарин ще бъде приложен в катетърната лаборатория преди коронарна ангиография. За TLT трябва да се използва фибрин-специфичен тромболитик (тенектеплаза, алтеплаза).

Съставът на DAT зависи от взетото решение. При провеждане на ТЛТ се предписват АСК, натоварваща доза клопидогрел (300 mg) и еноксапарин (при пациенти под 75 години - IV болус 30 mg и подкожно приложение в доза 1 mg/kg телесно тегло 15 минути след това). болуса и след това на всеки 12 часа). Ако се вземе решение да не се извършва тромболиза, тогава тикагрелор става предпочитаният антиагрегант.

Сценарий #7

Пациент Т., 63 години. Остър не-Q-МИ. На втория ден от заболяването е извършено стентиране на дясна коронарна артерия (ДКА) (един метален стент) и циркумфлексен клон на ДКА (един медикаментозен стент); остатъчна стеноза от 60% RCA. Приема ticagrelor в доза 90 mg два пъти дневно, ASA 100 mg/ден, фондапаринукс 2,5 mg/ден. На четвъртия ден от заболяването пациентът започва да се оплаква от слабост. BP - 100/70 mm Hg. Чл., сърдечна честота - 92 удара / мин. Повръщане на утайка от кафе, мелена. Първоначалният Hb е 128 g/l, Hb при развитие на симптомите е 96 g/l.

Как да спрем кървенето и какво да правим с антитромботичната терапия?

Очевидно е, че антитромботичната терапия провокира стомашно-чревно кървене, което се счита за клинично значимо, тъй като води до намаляване на нивото на Hb с повече от 30 g/l. В същото време пациентът е с много висок тромботичен риск поради трисъдовата коронарна болест и поставянето на два вида стентове – медикаментозни и нелекарствени. Следователно пълното спиране на антитромботичната терапия е изключително нежелателно. Сложността на такива случаи се крие във факта, че е необходимо да се спре кървенето, като се предпази пациентът, доколкото е възможно, от възможни повторни тромботични събития.

От целия списък с лекарства е рационално първо да се отмени ASA. Тикагрелор може да бъде прекъснат до постигане на стабилна хемостаза, но след това трябва да се възобнови.

Пациентът е показан за спешна гастроскопия с локални методи за спиране на кървенето. Употребата на транексамова киселина обаче не се препоръчва, тъй като може да увеличи риска от тромбоза. За попълване на загубата на кръв е рационално да се използва криоплазма. Препоръките са дадени на Фигура 3.

Продължение на сценария. На следващата сутрин: мелена, кръвно налягане – 100/70 mm Hg. Чл., сърдечна честота - 84 удара / мин. Ангинозната болка не ме притеснява. Hb–81 g/l.

Необходимо ли е кръвопреливане?

Хемодинамиката на пациента е стабилна, но нивото на Hb продължава да намалява, което може да се дължи на ефекта на хемодилуцията. По това време кръвопреливането не е показано. В рамките на 24 часа трябва да се гарантира стабилността на хемостазата и да се вземе решение за по-нататъшна корекция на антитромботичната терапия.

Сценарий #8

Пациент С., 58 години.

Анамнеза: хипертония, диабет тип 2, дислипидемия. Преди година получих Q-MI на предната стена на ЛК. Стентирани по време на острия период на заболяването: в LAD са инсталирани два отделящи лекарството стента (3×24 mm, 2,5×24 mm); остатъчна стеноза на 50% от циркумфлексния клон на LMCA. Няма ангина пекторис, признаци на сърдечна недостатъчност под формата на задух, клас II по NYHA.

Според ехокардиография: краен диастоличен обем на LV е 160 ml, EF е 42%. Постоянно приема ASA в доза 100 mg, ticagrelor 90 mg 2 пъти дневно, carvedilol, ramipril, eplerenone и rosuvastatin.

Този сценарий предполага, че са изминали 12 месеца от МИ и реваскуларизацията, което е минималният период за задължителна DAPT с доказана ефективност при предотвратяване на тромбоза на стента и повтарящи се коронарни събития. Въпросът за продължаване или отмяна на DAT на този етап изисква преоценка на рисковете.

Практически препоръки за лечение на пациенти, които развиват кървене по време на DAPT със или без OAC

Голямо кървене е всяко кървене, изискващо хоспитализация, свързано с тежка кръвозагуба (намаляване на нивото на Hb >5 g/dL), хемодинамично стабилно и бавно прогресиращо.

обмислете прекъсване на DAPT и продължаване на монотерапията, за предпочитане инхибитор на P2Y12, особено в случаи на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт;
ако кървенето продължава въпреки терапията или лечението не е възможно, помислете за спиране на всички антитромботични лекарства;
След като кървенето спре, преоценете необходимостта от DAPT или монотерапия, за предпочитане инхибитор на P2Y12, особено в случаи на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт;
Когато възобновявате DAPT, помислете за намаляване на продължителността му или замяната му с по-малко мощен P2Y12 инхибитор (например замяна на тикагрелор или прасугрел с клопидогрел), особено ако кървенето се повтори.

Забележка: Адаптирано от Ibanez, 2017.

Както се препоръчва, скалата DAPT трябва да се използва за тази цел. Тази техника е разработена въз основа на математически моделза оценка на съотношението на риска от исхемични и хеморагични събития на фона на DAPT, въз основа на резултатите от едноименното проучване DAPT (2014 г.). Проучването изследва дали удължаването на DAPT до 30 месеца осигурява допълнителна полза.

В резултат на това се установи, че при оценка по скала<2 баллов пользы от продления ДАТ нет, а риск кровотечений увеличивается. У пациентов с оценкой >2 точки, беше получено ясно значимо намаляване на честотата на МИ и тромбоза на стента с по-нисък риск от кървене.

По този начин скалата DAPT позволява максимално индивидуализиране на решението за удължаване или прекратяване на DAPT. В този случай пациентът получава 5 точки ( маса 6), което съответства на много висок риск от рецидивираща тромбоза и е в полза на удължаването на DAPT.

Въпреки това, резултатът DAPT е разработен от проучване, използващо тиенопиридини (клопидогрел и прасугрел) и не е тестван при пациенти, приемащи тикагрелор. От друга страна, имаме данни от проучването PEGASUS, което разглежда въпроса за удължаване на терапията с тикагрелор след 12 месеца от началото на МИ при пациенти с характеристики, подобни на тези на нашия пациент (DM, рецидивиращ МИ, бъбречна дисфункция, многосъдова коронарна артериална болест).

Въз основа на резултатите от проучванията DAPT и PEGASUS, най-подходящото решение в нашия случай би било продължаване на терапията с ticagrelor, но в доза от 60 mg два пъти дневно (PEGASUS). Очевидно при някои пациенти (с висок риск от кървене) в такива случаи е възможно да се премине към поддържащи дози клопидогрел за продължителна терапия. Този въпрос обаче изисква допълнително изясняване в клинични проучвания.

Сценарий #9

Пациент С., 77 години, 90 кг. ОКС с елевация на ST сегмента. Доставя се 3 часа след началото на болката. Взето е решение за провеждане на ТЛТ с тенектеплаза.

Как да дозирате тромболитик? Каква трябва да бъде съпътстващата антитромботична терапия?

Характеристики на ТЛТ при по-възрастни пациенти възрастова групаса описани в съответния раздел на европейските препоръки (Таблица 7).

Като се има предвид възрастта на пациента, трябва да се приложи половината от дозата на тенектеплаза, което ще намали риска от интракраниален кръвоизлив на първо място. Що се отнася до антитромбоцитната терапия, преди да се подложи на TLT, пациентът трябва да получи ASA и клопидогрел (в този случай натоварващата доза е 75, а не 300 mg). Освен това не се прилага болус еноксапарин, а незабавно започват подкожни инжекции с намалена доза от 0,75 mg/kg телесно тегло два пъти дневно.

Поради неблагоприятните влияния на факторите на околната среда на световно ниво са широко разпространени невросензорната относителна глухота. В тази връзка са актуални въпроси за тяхното ранно идентифициране и провеждане на превантивни действия.

Ключови думи: среда, невросенсорна относителна глухота, профилактика

УДК 616.127.005.8-085

ТРОМБОЛИТИЧНА ТЕРАПИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ С Елевация на ST

Г.К. Асанова

Южноказахстанска държавна фармацевтична академия, Шимкент

Най-важната стратегия за лечение на пациенти с остър коронарен синдром с ST елевация е фармакологичната реперфузия с помощта на тромболитични лекарства. Тромболитичната терапия трябва да бъде насочена към бързо възстановяване на проходимостта на артерията, свързана с инфаркт, както и към борба с повторното запушване на коронарната артерия.

Ключови думи: остър коронарен синдром, фармакологична реперфузия, тромболитична терапия, алтеплаза

Острият коронарен синдром (ОКС) е период на обостряне на коронарна болест на сърцето (ИБС). Както е известно, ходът на атеросклеротичните артериални лезии се характеризира с редуване на стабилни и нестабилни фази. Терминът е въведен в клиничната практика поради необходимостта от спешни интервенции в ранен стадий остро заболяване, до установяване на точна диагноза наличието или липсата на миокарден инфаркт. Терминът "остър коронарен синдром" е въведен в медицинската практика от новозеландския клиницист Харви Уайт през 1996-1997 г. . Според дефиницията на експерти от Европейското кардиологично дружество (ESC) и Американския колеж по кардиология, острият коронарен синдром е комбинация от клинични признаци или симптоми, предполагащи остър миокарден инфаркт (ОМИ) или нестабилна стенокардия.

Общият патофизиологичен субстрат на острия коронарен синдромкоято се основава на миокардна исхемия и представлява разрушаване на нестабилни плаки. Определящият фактор в развитието на един или друг вариант на ACS е количествената характеристика на процеса на образуване на тромби - степента и

продължителност на оклузията на коронарната артерия. Процесът на развитие на атеросклеротична плака се инициира от ендотелна дисфункция, която насърчава миграцията на моноцити в съдовата интима; моноцитите, които проникват в съдовата интима, се трансформират в макрофаги, които с помощта на рецептори абсорбират липопротеини. Претоварените с липиди макрофаги се превръщат в пенести клетки. Пенестите клетки в по-голямата си част остават в интимата на артериите и умират, претърпяват апоптоза - програмирана клетъчна смърт и разрушаване на клетъчната мембрана. В този случай се освобождават холестеролови естери, неестерифициран холестерол и кристали холестерол монохидрат, натрупани в пенестите клетки. Тези процеси водят до фокални натрупвания на холестерол в интимата на артериите и създават предпоставки за развитие на липидни петна, след това на липидни ивици и впоследствие на атеросклеротични плаки. В допълнение към макрофагите, липопротеините участват в отстраняването на холестерола от засегнатата интима висока плътност, осигурявайки обратен транспорт на холестерола. Ако приемът на липопротеини в интимата преобладава над екскрецията, липидите се натрупват и образуват липидното ядро на атеросклеротичната плака. По-нататъшното развитие на атеросклеротичните лезии се характеризира с миграция на гладкомускулни клетки в интимата и тяхната пролиферация, пролиферация на съединителната тъкан и образуване на фиброатерома. Атеросклеротичната плака на този етап има липидно ядро и фиброзна мембрана. С напредването на атеросклеротичната лезия микросъдовете започват да растат в плаката, образувайки съдова мрежа. Микроваскуларната мрежа може да допринесе за развитието на различни усложнения; съдовете могат лесно да се разкъсат, което води до кръвоизлив и кръвни съсиреци. Тромбозата се предхожда от пукнатини, разкъсвания, разкъсвания на фиброзната капачка и сложна атеросклеротична плака става източник на емболия в различни артерии. Според клиничното протичане и динамиката на промените в ЕКГ, острият коронарен синдром се разделя на ACS с елевация на ST (ACSpST), когато елевация на ST сегмента се открие в най-малко два последователни отвеждания и ACS без елевация на ST при липса на елевация на ST сегмента . ОКС с персистираща елевация на ST сегмента (повече от 20 минути) или „нов“ (първи път ляв бедрен блок) на ЕКГ при пациенти с ангинозна болка или дискомфорт в гръден кошотразяват наличието на остра пълна оклузия на коронарната артерия и в повечето случаи водят до развитие на миокарден инфаркт с ST елевация. В този случай целта на лечението е да се постигне пълна и устойчива миокардна реперфузия чрез първична коронарна интервенция или фибринолитична терапия.

Тромболитичната терапия (TLT) е важна част от възстановяването на коронарния кръвоток, особено в случаите, когато първичната перкутанна коронарна интервенция (PCI) не е възможна. В развитието на тромболитичната терапия

Хигиена на труда и медицинска екология. №2 (47), 2015 г

PPI за инфаркт на миокарда е направен от учени от съветската школа E.I. Чазов, Г.В. Андреенко, В.М. Панченко.

Проучвания на DeWood и др. през 1980 г., Rentrop и др. през 1979 г. с широкото използване на коронарна ангиография, както и морфологичната работа на Falk и Davies през 1983 г. , който убедително показа, че причината за развитието на инфаркт на миокарда (МИ) е интракоронарна тромбоза, която обикновено се появява на мястото на съществуваща атеросклеротична плака с увредена повърхност по време на ОМИ, изигра решаваща роля в развитието на ТЛТ. Въз основа на резултатите от тези работи бяха проведени две големи многоцентрови изследвания, които станаха класически, тъй като с тяхна помощ беше доказано

ефективността на TLT за намаляване на смъртността при MI. Един от тях е GISSI___1

(Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi ne nell’Infarto miocardico) - изпълнена е в Италия и е публикувана през 1986 г.; второто - ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) - беше международно и резултатите от него станаха достъпни през 1988 г. .

Становищата на учените по въпроса кой метод спешна помощза ACS е по-добре: инвазивните или медицинските са различни; перкутанната коронарна ангиопластика, последвана от стентиране при спешно извършване на тези манипулации, се счита за най-ефективният начин за помощ при МИ.

Възможностите на съвременната фармакотерапия за MI са доста добре проучени, тъй като този проблем е много актуален. Значително намаляване на смъртността по време на доболнична TLT през първите 2 часа беше показано от мета-анализи на предишни проучвания, потвърдени от данни от регистри, проведени в европейски страни, и анализи на няколко скорошни рандомизирани проучвания. При адекватен избор на компоненти на тромболитичната терапия, ефективността на лекарственото лечение не е по-ниска от ефективността на коронарните интервенции. Тромболитична терапия се препоръчва при пациенти с ОКС с ST елевация без противопоказания в рамките на 12 часа от началото на симптомите, ако първичната PCI не може да бъде извършена в рамките на 120 минути от първия медицински контакт. Моментът на започване на лечението е решаващ фактор за ефективността на тромболизата. При извършване на TLT в ранните етапи се постига най-добрият ефект за възстановяване на коронарната циркулация, което оправдава необходимостта и предимството на TLT върху доболничния ефект.

От началото на 90-те години TLT е включен в списъка на задължителните мерки за AMI. За разтваряне на тромб, запушващ артерия, се използват фибринолитични лекарства, за поддържане на проходимостта на коронарната артерия се използват различни класове антитромботични средства: лекарства, които инхибират функцията на тромбоцитите, както и образуването и инактивирането на ключовия коагулационен ензим - тромбин .

Хигиена на труда и медицинска екология. №2 (47), 2015 г

Съвременните тромболитични лекарства са плазминогенни активатори, които насърчават прехода на плазминоген в плазмин, активна протеаза, която може да разгради фибрина на малки фрагменти, които се екскретират от тялото от органите на ретикулоендотелната система. Сега е установено, че ефективността на тромболизата зависи от скоростта на нейното прилагане във връзка с появата на симптомите на МИ. Предимствата на ранната тромболиза са безусловни, тъй като спомага за намаляване на смъртността, а в 40% прекъсва развитието на МИ. Ранната тромболиза предотвратява необратими увреждания, развитие на миокардна дисфункция и внезапна смърт, повечето от които настъпват в първите часове на миокардния инфаркт. Следователно, първият час от началото на симптомите на МИ се нарича "златен" час за тромболиза.

Ефективността на тромболизата е по-голяма при най-тежките пациенти с МИ и нараства пропорционално на нарастването на риска от смърт. С несъмненото предимство на ранната тромболиза, късната тромболиза, извършена със стрептокиназа през първите 12-24 часа от началото на симптомите на МИ, може също да намали смъртността за 5 седмици на наблюдение с 19% (ISIS-2). Според проучването LATE (Late Assessment of Thrombolytic Efficacy), късната тромболиза с тъканен плазминогенен активатор (tPA) намалява смъртността с 27% на 35-ия ден от проследяването. Сред възможните механизми на положителния ефект на късната тромболиза се разглеждат влиянието върху електрическата стабилност на миокарда, механизмите на ремоделиране на лявата камера и появата на аритмии.

Сериозен проблем на тромболитичната терапия са хеморагичните усложнения - тяхната честота е средно около 0,7%, като 0,4% са най-тежките усложнения - хеморагичните инсулти. Възраст над 65 години, телесно тегло под 70 kg, систолна и диастолна артериална хипертония и анамнеза за церебрална съдова патология са надеждни рискови фактори за хеморагичен инсулт. Противопоказанията за тромболиза са разделени на абсолютни и относителни. Абсолютните състояния включват инсулт, кървене от стомашно-чревния трактпрез предходния месец, еп хеморагична диатезаанамнеза, травма или голяма операция през предходните 3 седмици, пункция на големи некомпресируеми съдове, дисекираща аортна аневризма. Относителните включват преходен мозъчно-съдов инцидент през предходните 6 месеца, терапия с индиректни антикоагуланти, бременност, травма след реанимация, рефрактерна артериална хипертония (систолично кръвно налягане над 180 mm Hg), прогресиращо чернодробно заболяване и инфекциозен ендокардит.

Най-изследваните и използвани тромболитици са стрептокиназа и ал-теплаза, тъканен плазминогенен активатор. Стрептокиназата, поради своите антигенни свойства, може да причини анафилактични реакции, чиято честота е до

Хигиена на труда и медицинска екология. №2 (47), 2015 г

0,1%. В проучванията GISSI-1 и ISIS-2 е установено, че интравенозното приложение на 1,5 милиона единици. Стрептокиназата в рамките на 60 минути подобрява прогнозата за МИ. При пациенти в първите 12 часа от МИ е установено намаляване на смъртността с 18%, а при пациенти с тромболиза, извършена в първия час от началото на МИ, с 47%. Ефективността на тромболизата се запазва по време на 1 година наблюдение и е доказана при пациенти с голям МИ, както и при хора над 65 години. През първите 24 часа от МИ намаляването на смъртността в групата пациенти, които са получили стрептокиназа, е 23%.

Alteplase, търговско наименование Actilyse, тъканен плазминогенен активатор е ензим, синтезиран от ендотела и способен да превръща плазминогена в плазмин в присъствието на фибрин. Активността на tPA зависи от фибрина и има кратък периодполуживот в кръвната плазма и се регулира от специфичен ITAP-1 инхибитор. Активирането на tPA се извършва на повърхността на фибрина, докато полученият плазмин е защитен от действието на специфичен антиплазминов инхибитор. За разлика от стрептокиназата, алтеплазата е фибрин-селективно лекарство, има способността да разтваря кръвни съсиреци, устойчиви на лизис, и не предизвиква рязко намаляване на плазминогена. Алтеплазата е физиологичен активатор на плазминогена и няма алергенни свойства. Неговото приложение не произвежда антитела, така че може да се прилага многократно и за разлика от стрептокиназата е по-малко вероятно да причини хипотония и шок.

Намаляването на смъртността с употребата на алтеплаза е показано за първи път в проучването ASSET (Англоскандинавско проучване за ранна тромболиза). Впоследствие, в проучването GUSTO_I (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded coronary arteries_I), алтеплазата в сравнение със стрептокиназата показва най-големите ползи по отношение на смъртността при преден миокарден инфаркт при лица над 75-годишна възраст.

Важен критерий за ефективността на тромболитичното лекарство, в допълнение към ефекта върху смъртността, е степента на възстановяване на коронарния кръвен поток в свързаната с инфаркт артерия (ISA).

За повишаване на ефективността на тромболитичната терапия е перспективно да се търсят нови тромболитични средства, тъй като е известно, че при 10-15% от пациентите с МИ кръвните съсиреци в коронарните артерии са резистентни на действието на тромболитиците. След изучаване на структурата на молекулата на алтеплазата и функцията на нейните различни домени, търсенето на нови лекарства беше свързано със създаването на рекомбинантни молекули без определени домени или със създаването на мутантни молекули. За разлика от алтеплазата, рекомбинантният плазминогенен активатор (ретеплаза) се отличава с липсата на три домена в молекулата, което намалява афинитета към фибрина на повърхността на кръвния съсирек и по-голямата способност за проникване в кръвния съсирек. Reteplase има по-дълъг полуживот от alteplase, което позволява лекарството да се прилага по-бързо и в по-ниска доза.

Хигиена на труда и медицинска екология. №2 (47), 2015 г

Проучването GUSTO_III (The Global Use of Strategies to Open Occluded coronary arteries_III) сравнява ефективността на алтеплаза и ретеплаза. В това проучване ретеплазата не показва предимство пред алтеплазата по отношение на смъртността. Единственото предимство на reteplase е методът на приложение под формата на два интравенозни болуса.

Ефективността на тенектеплаза, мутантна форма на алтеплаза, е сравнена със златния стандарт за тромболитична терапия, алтеплаза, при пациенти с миокарден инфаркт в проучването ASSENT-2 (Оценка на безопасността и ефикасността на нов тромболитик-2).

По отношение на честотата на смърт и преживяемост в групите, получаващи тенектеплаза и алтеплаза, показателите са напълно идентични, а в случая на тенектеплаза предимството пред алтеплаза е лекотата на приложение на лекарството. Алтеплазата е най-широко използваният тромболитик и има определени предимства пред стрептокиназата, включително фибринова специфичност, по-бързо възстановяване на проходимостта на ISA, липса на алергенни свойства, възможност за повторна употреба на лекарството и по-голяма ефективност при намаляване на смъртността.

По този начин тромболитичната терапия е включена в списъка на стандартните интервенции за ACS с елевация на ST. Установено е, че когато се използва в първите 6 часа от началото на МИ, спасява потенциално некротичен миокард, подобрява функцията на лявата камера и най-важното - намалява смъртността.

Основните стратегии за лечение на ОКС с елевация на ST са тромболитична терапия и перкутанна коронарна интервенция. При PCI възстановяването се постига в 90-95% от случаите, при TLT - в 60-70% от случаите. Предимствата на PCI са по-рядкото развитие на рестеноза в ISA, постинфарктна стенокардия и рецидивиращ ОМИ, както и възможността за провеждане при относителни и абсолютни противопоказания за TLT. Първичната коронарна интервенция избягва риска от кървене поради фибринолитична терапия, увеличава фракцията на изтласкване на лявата камера и подобрява дългосрочните резултати. Първичната коронарна интервенция – спешна PCI при ОКС с ST-елевация, без предшестваща фибринолитична терапия, е предпочитаната реперфузионна стратегия, при условие че се извърши в установения срок. Но съществуващите икономически и организационни трудности при прилагането на PCI ограничават предоставянето на този вид грижи за пациенти с остър коронарен синдром. Фармакологичната реперфузия дава възможност за възстановяване на ISA на по-ранен етап, дори в спешния етап, и също така има предимствата на извършване на рак на простатата и по-ниска цена в сравнение с PCI.

Хигиена на труда и медицинска екология. №2 (47), 2015 г

Литература

1. Аронов Д.М. Сърдечна рехабилитация в началото на века // Сърце. - 2002. - № 1(3). - С.123-125.

2. Оганов Р.Г. Превантивна кардиология: от хипотези към практика // Кардиология. - 1999. - № 39 (2). - С. 4-10.

3. Предефиниран миокарден инфаркт - Консенсусен документ на Обединеното европейско дружество по кардиология/Комитет на Американския колеж по кардиология за миокардния инфаркт // J. Am. Coll. Кардиол. - 2000. - Т.36. - С. 959-1062.

4. Roytberg G.E., Струтински A.V. Вътрешни заболявания. - М.: MEDpress-inform, 2011. - 315 с.

5. Moncada S., Higgs A. Пътят на L-аргинин-азотен оксид // N Engl. J. Med.-1993. - Том 329. - С. 2002-2012.

6. Stewart D., Kubac J., Costello K., Cernacek P. Повишен плазмен ендотелин-1 в ранните часове на остър миокарден инфаркт // Coll. Кардиол. - 1991. - Т.18. - С. 38-43.

7. Климов А.Н., Никулчева Н.Г. Липиди, липопротеини и атеросклероза. -SPb: Петър, 1995. - 304 с.

8. Вътрешни болести по Тинсли Р. Харисън / изд. изд. E. Fauci, J. Braunwald, K. Isselbacher и др. от английски - М.: Практика, 2005. - С.1638-1645.

9. Дейвис М. Дж. Патофизиологията на острите коронарни синдроми // Сърце. -2000. - Том 83. - С. 361-366.

10. Glas C.K., Witztum J.I. Атеросклерозата, пътят напред // Cell. - 2001. -Т.8. - С. 503-516.

11. Насоки на ESC за лечение на остър миокарден инфаркт при пациенти с елевация на ST-сегмента. Работната група за лечение на остър миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента на Европейското дружество по кардиология (ESC). Евро.

12. 2013 ACCF/AHA Насоки за лечение на инфаркт на миокарда с ST-елевация. Доклад на фондацията на Американския колеж по кардиология / Работната група на Американската сърдечна асоциация относно практическите насоки // JACC. - 2013. - N 61. - Р. 485-510; Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM и др. Изследователи на GRACE. Базови характеристики, практики за управление и болнични резултати на пациенти, хоспитализирани с остри коронарни синдроми в Глобалния регистър на остри коронарни събития (GRACE) // Am. J. Cardiol. - 2002. N 90(4). - Р. 358-63.

13. Чазов E.I., Андреенко G.V. Експериментално обосноваване на терапията с лизиращи лекарства // Среща за употребата на антикоагуланти. - JL, 1961. - С. 66.

14. Панченко В.М. Опит клинично приложениефибринолизин // Терапевтичен архив. - 1964. - № 1. - С. 43-50.

Хигиена на труда и медицинска екология. №2 (47), 2015 г

15. Чазов E.I., Матвеева L.S., Мазаев A.B. и др.. Интракоронарно приложение на фибринолизин при остър миокарден инфаркт // Терапевтичен архив. -1976. - № 4. - стр. 8.

16. DeWood M.A., Spores J., Notske R. et al. Разпространение на тотална коронарна оклузия по време на ранните часове на трансмурален миокарден инфаркт // N. Engl. J. Med.

1980. - Том 303. - С. 897.

17. Rentrop P., Blanke H., Karsch K.R., Kaiser H. et al. Селективна интракоронарна тромболиза при остър миокарден инфаркт и нестабилна ангина пекторис // Circulation.

1981. - Т.63. - С. 307.

18. Davies M.J., Thomas A. Тромбоза и остри лезии на коронарните артерии при внезапна сърдечна исхемична смърт // N. EngL. J. Med. - 1984. - Vol.310. - С. 1137-40.

19. Falk E. Разкъсване на плака с тежка предшестваща стеноза, ускоряваща коронарна тромбоза // Br/ Heart J. - 1983. - Vol.50. - С. 127-334.

20. Ефективност на интравенозното тромболитично лечение при остър миокарден инфаркт. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI) // Lancet. - 1986. - Том 8478. - С. 397-402.

21. Рандомизирано проучване на интравенозна стрептокиназа, перорален аспирин, и двете, или нито едно от двете сред 17 187 случая на съмнение за остър миокарден инфаркт: ISIS-2. (Второ международно изследване на преживяемостта при инфаркт) Съвместна група // Lancet. - 1988. - Т.2. -С.349.

22. Морисън L.J., Verbeek P.R., Макдоналд A.C. и др. Смъртност и доболнична тромболиза за остър миокарден инфаркт: мета-анализ // JAMA. - 2000. -Vol.283(20). - С. 2686-2692.

23. Steg P.G., Bonnefoy E., Chabaud S. et al. Влияние на времето до смъртност от лечение след предболнична фибринолиза или първична ангиопластика: данни от рандомизирано клинично изпитване Captim // Circulation. - 2003. - Vol.108(23). - С. 2851-2856.

24. Boersma E., Maas A.C.P., Deckers J.W., Simoons M.L., Ранно тромболитично лечение при остър миокарден инфаркт: преоценка в златния час // Lancet. -1996. - Том 348. - С.771-775.

25. Welsh R.C., Chang W., Goldstein P. et al. Време до лечение и въздействието на лекар върху доболничното лечение на остър миокарден инфаркт с ST елевация: прозрения от ASSENT-3 PLUS: проучване // Heart. - 2005. - Vol.91(11). - P. 14001406.

26. Първична срещу улеснена от тенектеплаза перкутанна коронарна интервенция при пациенти с остър миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента (ASSENT-4 PCI): рандомизирано проучване // Lancet. - 2006. - Том 367(9510). - С. 569-578.

27. Jemberg T., Johanson P., Held C. et al. Връзка между приемането на базирано на доказателства лечение и преживяемостта при пациенти със ST-елевация на миокарден инфаркт // J. Am. Med. ст.н.с. - 2011. - Т.124. - С.40-47.

Хигиена на труда и медицинска екология. №2 (47), 2015 г

28. Фокс К.А., Стег П.Г. Eagle K.A. и др. Намаляване на нивата на смъртност и сърдечна недостатъчност при остри коронарни синдроми, 1999-2006 // J. Am. Med. ст.н.с. - 2007. -Т.297. - С. 1892-1900.

29. Уайт Х.Д. Тромболитична терапия при възрастни хора // Lancet. - 2000. - Том 356 (9247). - С. 2028-2030.

30. Показания за фибринолитична терапия при съмнение за остър миокарден инфаркт: съвместен преглед на резултатите от ранната смъртност и основната заболеваемост във всички рандомизирани проучвания на повече от 1000 пациенти. Фибринолитична терапия Trialists" (FTT) Collaborative Group // Lancet. - 1994. - Vol. 343. - P. 311-322.

31. Kalla K., Christ G., Karnik R. et al. Прилагането на насоки подобрява стандарта на грижа: регистър на Виенския регистър за реперфузия при инфаркт на миокарда с ST-елевация (Виена STEMI) // Circulation. - 2006. - Vol.113. - С. 2398-2405.

32. Абсеитова С.Р. Остър коронарен синдром: съвременни аспекти на диагностика и лечение. - Астана, 2014. - 130 с.

33. De Luca G., Suryapranata H., Ottervanger J.P., Antman E.M. Забавяне на лечението и смъртност при първична ангиопластика за остър миокарден инфаркт: всяка минута забавяне има значение // Circulation. - 2004. - Т.109. - С. 1223-1225.

34. Руда М.Я. Остър коронарен синдром: система за управление на лечението // Кардиология. - 2011. - № 3. - С. 4-9.

35. Проучвателна група LATE. Проучване за късна оценка на тромболитичната ефикасност (LATE) с алтеплаза 6-24 часа след началото на остър миокарден инфаркт // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.342. - С. 759-766.

36. Уилкокс Р.Г., Фон дер Липе Г., Олсон К.Г. и др. Проучване на намаляване на смъртността от тъканен плазминогенен активатор при остър миокарден инфаркт. Англо-скандинавско изследване на ранната тромболиза (ASSET) // Lancet. - 1988. - N2. - С. 525-530.

37. The GUSTO Investigators, Международно рандомизирано проучване, сравняващо четири тромболитични стратегии при остър преден миокарден инфаркт // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.329. - С. 673-682.

38. McManus D.D., Gore J., Yarzebski J. Et al. Последните тенденции в честотата, лечението и резултатите при пациенти със STEMI и NSTEMI // Am. J. Med. - 2011. -Т.124. - С. 40-47.

39. Baim D.S., Braunwald E., Feit F., Knatterud G.L. и др. Тромболизата при инфаркт на миокарда (TIMI) Пробна фаза II: допълнителна информация и перспективи // J. Am. Coll. Кардиол. - 1990. - Т.15. - С. 1188-92.

40. Сравнение на ретеплаза с алтеплаза при остър миокарден инфаркт. Глобалното използване на стратегии за отваряне на запушени коронарни артерии (GUSTO III) изследователи // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol.337. - С.1118-1123.

41. Van De Werf F., Adgey J., Ardissno D. et al. Единичен болус тенектеплаза в сравнение с алтеплаза с предно натоварване при остър миокарден инфаркт: двойно-сляпо рандомизирано проучване ASSENT-2 (Оценка на безопасността и ефикасността на нов тромболитичен-2) // Lancet. - 1999. - Vol.121. - С. 716-722.

Хигиена на труда и медицинска екология. №2 (47), 2015 г

42. Ефикасност и безопасност на тенектеплаза в комбинация с еноксапарин, абци-ксимаб, нефракциониран хепарин: рандомизирано проучване ASSENT-3 при остър миокарден инфаркт // Lancet. - 2001. - Vol.358. - С. 605-613.

43. D"Souza S.P., Mamas M.A., Fraser D.G., Fath-Ordoubadi F. Рутинна ранна коронарна ангиопластика срещу водена от исхемия ангиопластика след тромболиза при остър миокарден инфаркт с ST-елевация: мета-анализ // Eur. Heart. J. - 2011. - Т. 32. - С. 972-982.

44. Менон V., Pearte C.A., Buler C.E. и др. Липсата на полза от перкутанна интервенция на персистиращо запушени инфарктни артерии след остра фаза на миокарден инфаркт е независима от времето: прозрения от Occluded Artery Trial // Eur. сърце. Й. -2009. - Том 30. - С. 183-191.

45. Widimsky P., Faigader J., Danchin N., Wijns W. „Stent 4 Life“, насочен към PCI изобщо Кой ще се възползва най-много. Съвместен проект между EAPCI, Euro-RCR, EUCOMED и ESC Worcing Gare // EuroIntervention. - 2009. - Т.4. - С. 555557.

46. Ioannidis J.P., Katrinsis D.G. Перкутанна коронарна интервенция за късна реперфузия след миокарден инфаркт при стабилни пациенти // Am. сърце. J. - 2007. -Т.154. - С. 1065-1071.

ST-nің zhogarylauymen zhuretіn otkіr koronarlyk синдроми бар naukas-tardy emdeudіn en manyzdy стратегии - тромболитици лекарство tardy qol-danu arkyly фармакологична реперфузия. Тромболитична терапия инфаркт-bylanysty артерии otіmdіligіn tez arada kalpyna keltiruge, sonday-ak tazh артерии син reocclusion син bagyttaluy tis.

Tuyindi sozder: аткир коронарен синдром, фармакологична реперфузия, тромболитична терапия, алтеплаза

Най-важната стратегия за лечение на пациенти с остър коронарен синдром с ST-елевация е фармакологична реперфузия с използване на тромболитични средства. Тромболитичната терапия трябва да бъде насочена към ранното възстановяване на проходимостта на свързаната с инфаркт артерия, както и борбата срещу реоклузията на коронарната артерия.

Ключови думи: остър коронарен синдром, фармакологична реперфузия, тромболиза, алтеплаза

Хигиена на труда и медицинска екология. №2 (47), 2015 г

Цел: да се проучи влиянието на стадия на миокардна исхемия върху първата ЕКГ при пациенти с остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента върху ефективността на тромболитичната терапия и честотата на левокамерна аневризма. Проучването включва 114 пациенти, подложени на коронарна ангиография за оценка на ефективността на тромболизата. При 49 пациенти е открит 2-ри стадий, а при 65 - 3-ти стадий на исхемия по Sklarovsky-Birnbaum. В стадий 2 тромболизата е ефективна при 100%, в стадий 3 - в 35,4% от случаите (p 0,05), но аневризма се развива при 28,6% от пациентите в стадий 2 и при 58,5% пациенти в стадий 3 (p

аневризма на лявата камера

остър коронарен синдром

тромболитична терапия

1. Steg G. Насоки на ESC за лечение на миокарден инфаркт при пациенти с елевация на ST-сегмента. Работната група за лечение на остър миокарден инфаркт на Европейското дружество по кардиология (ESC) // Eur. Харт Дж. – 2012. – Кн. 33. – P.2569–2619.

2. О'Гара П.Т. 2013 ACCF/AHA Ръководство за лечение на миокарден инфаркт с ST-елевация // J. Am Coll. Кардиол. – 2013. – кн. 61, бр. 4. – P. e78–140.

3. Пател М.Р. ACC/AATS/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2016 Критерии за подходяща употреба за коронарна реваскуларизация при пациенти с остри коронарни синдроми // J. Am Coll. Кардиол. – 2017. – кн. 69, бр. 5. – С. 570–591.

4. Sclarovsky S. Електрокардиографска класификация на остра миокардна исхемия // Isr. J. Med. Sci. – 1990. – кн. 26. – С. 525.

5. Демидова М.М., Платонов П.Г. Електрокардиограма в острия период на инфаркт на миокарда: от тежестта на исхемията и размера на увреждането до прогнозата / M.M. Демидова, П.Г. Платонов // Кардиология. – 2014. – No1. – С. 80–86.

6. Chesebro J.H. Проучване за тромболиза при миокарден инфаркт (TIMI), фаза I: Сравнение между интравенозния тъканен плазминогенен активатор и интравенозната стрептокиназа. Клинични находки при изписване от болница // Circulation. – 1987. – кн. 76, бр. 1. – С. 142 – 154.

7. Ланг Р.М. Препоръки за количествено определяне на сърдечната камера чрез ехокардиография при възрастни: актуална информация от Американското дружество по ехокардиография и Европейската асоциация за сърдечно-съдови изображения // J. Am Soc. Ехокардиография. – 2015. – кн. 28. – С. 1–39.

8. Westerhout C.M. Влиянието на времето от началото на симптомите и стратегията за реперфузия върху 1-годишната преживяемост при инфаркт на миокарда с ST-елевация: обобщен анализ на ранна фибринолитична стратегия спрямо първична перкутанна коронарна интервенция от CAPTIM и WEST // Am Heart J. – 2011. – Том . 161. – С. 283–290.

9. Armstrong P. Фибринолиза или първична PCI при инфаркт на миокарда с елевация на ST-сегмента // N. Engl. J. Med. – 2013. – кн. 368. – С. 1379–1387.

10. Bonnefoy E. Сравнение на първична ангиопластика и предболнична фибринолиза при изпитване на остър миокарден инфаркт (CAPTIM): 5-годишно проследяване // Eur. Харт Дж. – 2009. – Кн. 30. – С. 1598–1606.

11. Carrillo X. Ранен миокарден инфаркт с елевация на ST в центрове за перкутанна коронарна интервенция без възможност: in situ фибринолиза срещу. перкутанен коронарен интервенционен трансфер // Eur. Харт Дж. – 2016. – Кн. 37, бр. 13. – С. 1034–1040.

12. Хуанг Х.Д. Сравнение на ангиографска находка при пациенти с остър инфаркт на миокарда с елевация на ST-сегмента срещу предно-септална срещу предна стена // Am J. Cardiol. – 2011. – кн. 107. – С. 827.

13. Rentrop K.P. Промени в пълненето на колатералния канал непосредствено след контролирана оклузия на коронарна артерия чрез ангиопластика при субект // J. Am Coll. Кардиол. – 1985. – кн. 5, бр. 3. – С. 587–592.

Острият коронарен синдром с елевация на ST сегмента на електрокардиограмата (ST-ACS) се основава на коронарна артериална тромбоза, провокирана от руптура на нестабилна атеросклеротична плака, водеща до некроза на исхемичната област на миокарда. Следователно, основната цел на лечението на NSTE-ACS е възможно най-ранното възстановяване на кръвотока в свързаната с инфаркт артерия чрез тромболитична терапия (TLT) или перкутанна коронарна интервенция (PCI). TLT е по-достъпен, но по-малко ефективен, тъй като не винаги води до лизис на тромб и възстановяване на коронарния кръвен поток. В тази връзка изглежда уместно да се търсят предиктори за неуспех на TLT, тъй като при такива пациенти само PCI може да ограничи зоната на некроза. Може би такива предиктори включват стадия на миокардна исхемия, оценен съгласно класификацията на Sklarovsky-Birnbaum, на първата електрокардиограма (ЕКГ), записана след началото на клинични симптомизаболявания.

Цел на работата: да се сравни ефективността на TLT за NSTE-ACS при пациенти с различни стадии на миокардна исхемия на първата ЕКГ.

материали и методи

Проучването включва 114 пациенти с преден NSTE-ACS, подложени на TLT с последваща оценка на ефективността му според коронарна ангиография (CAG). Задължителен критерий за включване е наличието на първо ЕКГ, регистрирано след появата на клиничните симптоми на заболяването. Възрастта на пациентите варира от 30 до 81 години (медиана - 58,5 години, 1-ви и 3-ти квартил - 52,0 и 65,0 години). Сред пациентите, включени в проучването, има 94 (82,5%) мъже и 20 (17,5%) жени.

Въз основа на първата ЕКГ, записана след появата на клиничните симптоми, се определя стадият на исхемия по Sklarovsky-Birnbaum. Първият етап се характеризира с появата на високи, заострени (коронални) Т вълни, вторият етап - елевация на ST сегмента без промяна на крайната част вентрикуларен комплекс, 3-та - елевация на ST сегмента и промени в крайната част на камерния комплекс (фиг. 1).

Ориз. 1. Олово с терминална S вълна (V3) в различни стадии на миокардна исхемия

Първият стадий на исхемия е краткотраен и следователно рядък дори на първата ЕКГ. В нашето проучване нямаше такива пациенти. Стадий 2 исхемия е регистриран при 49 (43,0%) пациенти, включени в това проучване, стадий 3 - при 65 (57,0%).

Ефективността на TLT беше оценена с помощта на CAG данни. Критерият за ефективност е липсата на оклузия на коронарната артерия с кръвен поток TIMI 2-3. Обемът на увреждане на миокарда на лявата камера и наличието на остра аневризма в него се оценяват чрез ехокардиография, която се извършва след CAG и PCI.

За количествени характеристики бяха изчислени средната стойност и 95% доверителен интервал (95% CI). Междугруповите разлики в случай на нормално разпределение бяха оценени с помощта на t-теста на Student за несвързани променливи; в случай на отклонение от нормалното разпределение беше използван тестът на Mann-Whitney. За качествени характеристики бяха изчислени съотношението на пробата и нейните 95% CI. Разликите в пропорциите на пробите бяха оценени с помощта на метода на ъглова трансформация на Fisher.

резултати

Според данните от CAG TLT е ефективен при 72 (63,2%) от 114 пациенти, включени в това проучване, и неефективен при 42 (36,8%). Както следва от данните, представени в таблица 1, пациентите с ефективен и неефективен TLT са сравними по възраст, пол, разпространение на съпътстваща хипертония (HTN), захарен диабет (DM) и ангина пекторис, които предшестват развитието на NSTE-ACS.

маса 1

Характеристики на пациенти с NSTE-ACS, при които TLT е ефективна и неефективна

	Троммолитична терапия
	ефективен (n = 72)	неефективни (n = 42)
Възраст, години	58,6 (56,2-61,0)	56,4 (53,3-59,5)
Мъже, n (%)
Свързано главоболие, n (%)
Съпътстващ диабет, n (%)
Ангина пекторис, n (%)
Ангина, дни	21,5 (13,5-29,5)	23,0 (12,5-33,5)
TLT забавяне, часове	2,95 (2,63-3,27)	3,12 (2,54-3,70)
Брой на засегнатите сегменти
Аневризма, n (%)
Етап 3 исхемия, n (%)

Забележка: * - стр<0,001.

Продължителността на периода на прединфарктна стенокардия е еднаква и в двете групи. Средното време, изминало от началото на първите симптоми на NSTE-ACS до началото на TLT, също беше същото (закъснение на TLT). Няма статистически значими разлики в средния размер на миокардното увреждане и честотата на образуване на остра левокамерна аневризма. Въпреки това, исхемия в стадий 3 на първата ЕКГ е открита при всички пациенти с неефективна тромболиза и при по-малко от една трета от пациентите, при които TLT е била ефективна. Това прави уместно сравняването на пациенти с етапи 2 и 3 на миокардна исхемия на първата ЕКГ (Таблица 2).

таблица 2

Характеристики на пациенти с NSTE-ACS с различни стадии на миокардна исхемия

	Етап на исхемия

Възраст, години	57,2 (54,5-59,9)	58,1 (55,4-60,8)
Мъже, n (%)
Свързано главоболие, n (%)
Съпътстващ диабет, n (%)
Ангина пекторис, n (%)
Ангина пекторис, дни	24,3 (13,9-34,7)	19,8 (12,5-27,1)
TLT забавяне, часове	3,07 (2,68-3,46)	2,97 (2,55-3,39)
Брой на засегнатите сегменти
Аневризма, n (%)
TLT ефективност, n (%)

Бележки: * - стр<0,001; ** - p <0,005.

Както следва от данните, представени в таблица 2, пациентите с етапи 2 и 3 на исхемия са сравними по повечето от характеристиките, взети под внимание в това проучване. Ефективността на TLT обаче варира драстично: в етап 2 на исхемия TLT е ефективен при всички пациенти, включени в проучването, в етап 3 - в малко повече от една трета от случаите.

Освен това трябва да се отбележи, че въпреки почти идентичния обем на увреждане на миокарда, острата аневризма на лявата камера в етап 3 исхемия на първата ЕКГ се развива 2 пъти по-често, отколкото при пациенти с исхемия в етап 2. Може да се предположи, че по-честото развитие на левокамерна аневризма при пациенти с исхемия в стадий 3 се дължи на по-ниската ефективност на ТЛТ. Обаче не е така. Аневризма на лявата камера се развива при 15 (65,2%) от 23 пациенти с исхемия в стадий 3, при които TLT, според данните от CAG, е била ефективна. Това е 2,3 пъти по-високо от честотата на развитие на аневризма при пациенти с исхемия в стадий 2 с ефективна тромболиза.

По този начин откриването на стадий 3 на миокардна исхемия на първата ЕКГ има прогностично значение както по отношение на вероятността за успешна тромболиза, така и по отношение на риска от развитие на остра левокамерна аневризма. По този начин съотношението на шансовете (OR) за развитие на остра левокамерна аневризма при пациенти с NSTE-ACS с етапи 3 и 2 на исхемия е 3,52 (1,59-7,77). По-трудно е да се изчисли съотношението на шансовете за неуспех на тромболизата, тъй като едно от полетата на таблицата с четири полета съдържа нулева стойност (неефективна TLT при пациенти с исхемия в стадий 2). Въпреки това, ако тази стойност се екстраполира към общата популация, 95% доверителен интервал ще бъде 0,0-7,3%. Въз основа на горната граница на доверителния интервал може да се предположи, че от 49 пациенти с исхемия в стадий 2, тромболизата може да бъде неефективна при максимум 4 пациенти. В този случай OR за неуспех на TLT в стадий 3 и 2 исхемия ще бъде 20,5 (6,56-64,3).

Дискусия

Според настоящото проучване обемът на миокардното увреждане при пациенти с NSTE-ACS с ефективна и неефективна тромболиза се оказа почти еднакъв (Таблица 1), което може да доведе до абсолютно невярно заключение за безсмислеността на TLT за тази патология . Ефективността на TLT за NSTE-ACS, както по отношение на намаляване на зоната на некроза, така и по отношение на краткосрочната и дългосрочната прогноза, е доказана в многобройни проучвания, резултатите от които понастоящем не са под съмнение.

„Парадоксалните“ резултати от това проучване се дължат на факта, че то включва само тези пациенти, чието лечение е проведено в съответствие с фармакоинвазивната стратегия, която включва извършване на коронарна ангиография възможно най-скоро след завършване на TLT, независимо от оценка на ефективността му по ЕКГ критерии. Ако TLT е била неефективна според данните от CAG, пациентите са били подложени на реваскуларизация с помощта на PCI, което изравнява разликите в размера на миокардното увреждане при пациенти с ефективна и неефективна тромболиза.

Нека сега се обърнем към резултатите от това проучване, пряко свързани с неговата основна цел - да сравним ефективността на TLT за NSTE-ACS при пациенти с различни стадии на миокардна исхемия на първата ЕКГ. При много високо ниво на статистическа значимост (стр<0,001) было показано, что эффективность ТЛТ при 3-й стадии ишемии почти в 3 раза ниже, чем при 2-й стадии (табл. 2). Как можно объяснить выявленную взаимосвязь? Что общего между тяжестью ишемического повреждения миокарда и эффективностью тромболизиса?

Ясно е, че тежестта на исхемичното увреждане на миокарда, тоест етапът на исхемия на Sklarovsky-Birnbaum, зависи от тежестта и продължителността на ограничението на кръвоснабдяването на миокарда. При пациентите, включени в това проучване, средното време от началото на клиничните симптоми до регистрацията на първата ЕКГ на 2 и 3 стадий на исхемия е практически еднакво (Таблица 2). Това означава, че разликите в тежестта на исхемичното миокардно увреждане са свързани с тежестта на ограничението на кръвоснабдяването на миокарда. Какво може да намали тежестта на миокардната исхемия при пълна оклузия на коронарната артерия? Възможно е кръвта да тече към исхемичната зона чрез колатерали.

При наличие на колатерален кръвен поток исхемичното увреждане на миокарда се развива по-бавно, отколкото при липсата му. Оттук и различната степен на исхемия по Sklarovsky - Birnbaum едновременно след появата на първите симптоми на заболяването. При липса на колатерален кръвен поток, тромболитичното средство се доставя с кръв към тромба само от проксималната част на тромбираната коронарна артерия. При наличие на колатерали, тромболитичното средство, макар и в минимални количества, достига до тромба не само от проксималните, но и от дисталните части на тромбираната артерия. В този случай се извършва "двустранен" лизис на тромба, което определя високата ефективност на TLT в етап 2 на исхемия. По този начин наличието на съпътстващо кръвоснабдяване, от една страна, намалява тежестта на исхемичното увреждане на миокарда, а от друга страна, създава благоприятни условия за разтваряне на тромба. Това може да обясни връзката между стадия на миокардна исхемия и ефективността на TLT.

Състоянието на колатералния кръвен поток може също да обясни факта, че при същата област на увреждане на миокарда, аневризма на лявата камера при пациенти с миокардна исхемия на етап 3 се развива 2 пъти по-често, отколкото при пациенти с етап 2 (Таблица 2). Може да се предположи, че при наличие на колатерален кръвен поток в зоната на некрозата остава известен брой жизнеспособни кардиомиоцити, предотвратяващи развитието на аневризма.

Разбира се, горните съображения не са нищо повече от хипотези, чието потвърждение изисква по-„рафинирани“ изследвания, по-специално сравнение на етапа на колатералния кръвен поток по скалата на Rentrop с ефективността на TLT и честотата на левокамерна аневризма .

Заключение

При пациенти с преден NSTE-ACS с миокардна исхемия в стадий 3 според класификацията на Sklarovsky-Birnbaum, в сравнение с пациенти с исхемия в стадий 2, ефективността на TLT е 3 пъти по-ниска и може да се очаква развитие на левокамерна аневризма 2 пъти повече често.

Библиографска връзка

Мазур В.В., Мазур Е.С., Рабинович Р.М., Кузнецова Н.С., Кудряшова Е.А., Мясников К.С., Сидоренкова А.Е., Игнатенко К.В. ЕФЕКТИВНОСТ НА ТРОМБОЛИТИЧНАТА ТЕРАПИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ НА ЕЛЕВАЦИЯ НА ST СЕГМЕНТА В РАЗЛИЧНИ ЕТАПИ НА МИОКАРДНА ИШЕМИЯ // Съвременни проблеми на науката и образованието. – 2017. – № 5.;
URL: http://site/ru/article/view?id=26904 (дата на достъп: 31.01.2020 г.). Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"

Методът се основава на непрекъснато 12-канално ЕКГ мониториране при пациенти с остър коронарен синдром с елевация на ST по време на тромболитична терапия. Ако след прилагане на тромболитично лекарство има рязко и бързо (в рамките на време, не по-голямо от 10 минути от началото на повишаването на елевацията) повишаване на степента на елевация на ST до 140% или повече от първоначалната с бърза обратна динамика (не повече от 15 минути), след което направете заключение за ефективна тромболитична терапия. Анализът на изместването на ST с непрекъснато ЕКГ мониториране може значително да намали времето, необходимо за оценка на ефективността на тромболитичната терапия в сравнение с оценката с помощта на дискретно записани електрокардиограми - по-малко от 90 минути при всички пациенти, по-малко от час при почти половината от пациентите, което е изключително важно за навременното определяне на по-нататъшната тактика на лечение.

Технологията е предназначена за кардиолози, болнични реаниматори и спешни лекари. Нивото на използване на диагностичната технология е федерално.

Организация на разработчиците:

Федерална държавна институция „Федерален център по сърце, кръв и ендокринология на името на. V.A. Алмазова Росмедтехнологии". Юридически адрес: 197341, Санкт Петербург, ул. Аккуратова, 2.

Доцент доктор. Демидова М.М., доктор на медицинските науки Тихоненко В.М., доктор на медицинските науки Бурова Н.Н.

Технологията е издадена от: Федерална държавна институция „Федерален център по сърце, кръв и ендокринология на името на. V.A. Алмазова Росмедтехнологии".

СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА

ОКС – остър коронарен синдром

ОМИ – остър миокарден инфаркт

PCI – перкутанни интервенции

ЕКГ – електрокардиограма

LPNG - ляв пакетен клон

RBBB - десен клон на пакета

LV – лява камера

ВЪВЕДЕНИЕ

Острият коронарен синдром (ОКС) е една от водещите причини за смърт и инвалидност сред населението в трудоспособна възраст по света. Според международни проучвания смъртността от остър миокарден инфаркт (ОМИ) с елевация на ST сегмента през първия месец варира от 30 до 50%. Възможно е значително намаляване на смъртността с бързото възстановяване на коронарния кръвен поток в свързаната с инфаркт артерия. По този начин въвеждането на тромболитична терапия и коронарни интервенции в клиничната практика направи възможно намаляването на смъртността при AMI с елевация на ST от 18% на 8,4%.

Понастоящем реперфузионната терапия е основната стратегия за лечение на пациенти с ОМИ с елевация на ST-сегмента. Изборът на метод за реперфузионна терапия се определя от времето от началото на болката, прогнозата на пациента, риска от тромболитична терапия и наличието на квалифицирана лаборатория за транслуминална балонна ангиопластика. Провеждането на транслуминална балонна ангиопластика, наред с неоспоримите предимства, е свързано с методологични трудности, необходимостта от скъпо оборудване и екип от опитни оператори. Широкото използване на перкутанни интервенции за ACS в Русия е възпрепятствано от липсата на достатъчен брой ендоваскуларни лаборатории, работещи специално за остър коронарен синдром 24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата. Предимствата на тромболитичната терапия са относителната простота на процедурата и по-голямата достъпност, включително на предболничния етап и в болници, които нямат възможност за извършване на перкутанни интервенции (PCI). Следователно тромболитичната терапия в момента е най-широко използваният метод за реперфузионна терапия.

Възможно е да се оцени ефективността на тромболитичната терапия или чрез оценка на кръвния поток в артерията, свързана с инфаркт, с помощта на скалата TIMI по време на коронарна ангиография, което често е трудно за изпълнение в клиничната практика, или чрез косвени доказателства. Те включват изчезване на болката, възстановяване на хемодинамичната и/или електрическата стабилност на миокарда и динамиката на ST сегмента според електрокардиограмата (ЕКГ).

Препоръките на VNOK за лечение на пациенти с МИ с елевация на ST-сегмента показват, че намаление на ST-сегмента с повече от 50% от оригинала в оловото с максимална степен на елевация на ST 180 минути от началото на терапията с 90 % вероятност показва успешна реперфузия. Според други източници се предлага да се оцени намаляването на ST като пълно, ако е ≥70%, частично - в диапазона от 30% -<70%, и говорить об отсутствии снижения при динамике ST менее чем на 30% . Некоторыми авторами оговаривается, что инфарктам разной локализации присуща различная степень снижения ST. Так, для инфарктов нижней локализации оптимальной степенью снижения является величина ≥70%, в то время как для передних инфарктов – 50% . В качестве дополнительного критерия оценки реперфузионной терапии рядом авторов рекомендуется учитывать появление реперфузионных аритмий .

Съгласно съвременните руски и международни препоръки, заключение за ефективността на тромболитичната терапия въз основа на косвени критерии се прави след 90 и 180 минути от началото на приложението на лекарството.

В случаите, когато тромболитичната терапия е неуспешна, повторното приложение на тромболитични лекарства е неефективно - пациентът е показан за транслуминална балонна ангиопластика. Тъй като обемът на запазения миокард е тясно зависим от времето, изминало от началото на стенокардията до момента на възстановяване на коронарния кръвоток, решението за извършване на „спасителна PCI” трябва да се вземе за кратко време. Като се има предвид критичното значение на вземането на навременно решение за необходимостта от хирургична реваскуларизация при пациенти с неуспешна тромболиза, съществува необходимост от търсене на по-ранни неинвазивни маркери за ефективността на тромболитичната терапия.

Технологията може значително да намали времето, необходимо за оценка на ефективността на тромболитичната терапия в сравнение с оценката с използване на дискретно записани електрокардиограми. Намаляването на времето, необходимо за оценка на ефективността на тромболитичната терапия, е важно за навременното определяне на по-нататъшните тактики на лечение, по-специално вземането на решение за изпращане на пациента за PCI след неефективна системна тромболиза, тъй като обемът на запазения миокард и преживяемостта на пациента са близки в зависимост от времето на възстановяване на кръвотока в инфаркта.асоциирана артерия.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА ТЕХНОЛОГИЯ

Остър коронарен синдром с елевация на ST, тромболитична терапия.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ТЕХНОЛОГИИ

Няма абсолютни противопоказания.

Относителни противопоказания - ситуации, при които е трудно да се оцени крайната част на камерния комплекс на ЕКГ - пълна блокада на LAP, пълна блокада на PNPG, тежки цикатрициални промени с ЕКГ признаци на LV аневризма.

МАТЕРИАЛНО-ТЕХНИЧЕСКО ОСИГУРЯВАНЕ НА МЕДИЦИНСКАТА ТЕХНИКА

24-часов 12-канален ЕКГ монитор, например “Cardiotechnika - 04”, Inkart, Санкт Петербург. Държавен номер регистрация – FS022b2004/0046-04.

ОПИСАНИЕ НА МЕДИЦИНСКАТА ТЕХНОЛОГИЯ

Провежда се при пациенти с ОКС с елевация на ST по време на тромболитична терапия и непрекъснат 12-канален ЕКГ монитор.

Преди да започне тромболитичната терапия, на пациента се прилагат електроди за запис на ЕКГ в 12 отвеждания. Ако се използва Холтер монитор за запис на ЕКГ, тогава електродите от горните крайници се прехвърлят в областта на ключицата отдясно и отляво, електродите от долните крайници се прехвърлят в областта на илиачните гребени. Започва непрекъснат запис на електрокардиограмата. Изчислява се големината на изместването на ST в стандартната точка - 0,08 s от точка j за всяко от отвежданията. По-удобно е да използвате оборудване, което ви позволява да правите това автоматично, за да регистрирате ЕКГ. По време на тромболитичната терапия динамиката на ST сегмента във всички записани отвеждания се анализира непрекъснато в продължение на 60 минути. В случай на повишаване на елевацията на ST в отвеждането, когато елевацията е била максимум до 140% или повече от първоначалната стойност за време, не по-голямо от 10 минути от началото на повишаването на елевацията и възстановяването до първоначалното ниво за не повече повече от 15 минути, се прогнозира дали тромболитичната терапия ще бъде успешна.

ВЪЗМОЖНИ УСЛОЖНЕНИЯ И НАЧИНИ ЗА ОТСТРАНЯВАНЕТО ИМ

Няма усложнения, тъй като при наблюдение на електрокардиограмата се използват хипоалергенни електроди за еднократна употреба.

ЕФЕКТИВНОСТ ОТ ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ТЕХНОЛОГИИ

За оценка на ефективността на медицинската технология са изследвани 30 пациенти с ОМИ с ST елевация на възраст 53±9 години, 24 от тях са мъже. Всички пациенти са приети в клиниката в рамките на 6 часа от появата на симптоми на инфаркт на миокарда, което е индикация за тромболитична терапия, и не са имали противопоказания. При постъпването на пациентите бяха поставени електроди и започна непрекъснат 12-канален ЕКГ запис. Стойността на ST е изчислена на компютър с медицинска проверка и конструиране на ST графики. Веднага след началото на непрекъснатия ЕКГ запис се извършва системна тромболиза с проурокиназа 6 милиона единици по стандартната схема. Като контролен метод използвахме метод за оценка на ефективността на системната тромболиза чрез стандартни индиректни електрокардиографски критерии - за целта се регистрира ЕКГ преди, 90 и 180 минути след реперфузионната терапия.

При анализиране на непрекъснати ЕКГ записи по време на тромболитична терапия, заострен ST пик е регистриран при 53% от пациентите 5-7 минути след началото на приложението на проурокиназата. За 5,6±3,7 минути елевацията на ST се повишава до 140-500% от първоначалната стойност, след което елевацията на ST сегмента веднага намалява - 9,8±5,1 минути преди първоначалните стойности. Според експериментални изследвания, по време на реперфузия има бърза хиперполяризация на клетките, още по-голямо краткосрочно скъсяване на продължителността на потенциала на действие в сравнение с периода на исхемия, което е придружено от промени в повърхностната ЕКГ в форма на изместване в положителна посока на нивата на TQ, ST и пика на Т-вълната, което дава основание да се счита, че подчертаният пик на повишена ST елевация е причинен от възстановяване на кръвотока в инфарктно-свързани артерия. Реперфузионни аритмии, предимно представени от ускорен идиовентрикуларен ритъм или тежка синусова брадикардия, са идентифицирани при 50% от тези, които са имали характерен ST модел с остър пик, записан във времевия интервал близо до ST пика.

В 81% от случаите, когато се регистрира остър пик на повишена елевация на ST, след пика, ST напълно намалява и се стабилизира на ниво, близко до изолинията - 94±52 минути от началото на тромболизата. В групата, в която няма специфичен пик, времето на намаляване на ST е 243 ± 151 минути; при 3 души изобщо не се наблюдава понижение на ST в рамките на 36 часа. В групата, където не е регистриран типичният остър пик, времето на намаляване на ST до изолинията е повече от 140 минути при 85% от пациентите, докато в групата с пик е само при 25% (разлики между групите, използващи Fisher's метод p = 0,00095).

При провеждане на непрекъснато ЕКГ наблюдение с анализ на модела на промените в ST беше възможно да се направи заключение за ефективността на тромболитичната терапия след записване на остър пик, след което ST започна да намалява. При 46% от изследваните заключението за ефективността на тромболитичната терапия е направено в рамките на 90 минути. При оценка на ефективността на тромболитичната терапия по стандартни методи при едни и същи пациенти, след 90 минути терапията е ефективна само при 33% от пациентите и само след 180 минути - при 63%. Използването на предложения метод позволи значително да се намали времето за оценка на ефективността на тромболитичната терапия.

БИБЛИОГРАФИЯ

Армстронг А., Дънкан Б., Оливър М.Ф. и др. Естествена история на острите коронарни инфаркти. Обществено проучване. Br Heart J 1972;34:67-80.
Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. et al. Принос на тенденциите в честотата на преживяемостта и коронарните събития към промените в смъртността от коронарна болест на сърцето: 10-годишни резултати от 37 популации по проекта MONICA на СЗО. Мониторинг на тенденции и детерминанти при сърдечно-съдови заболявания. Lancet 1999; 353: 1547-57.
Hasai D., Begar S., Wallentin L. et.al. Проспективно проучване на характеристиките, лечението и резултатите на пациенти с остър коронарен синдром в Европа и Средиземноморския басейн. Евро сърдечно проучване за остри коронарни синдроми (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J 2002; 15: 1190-201.
ACC/AHA насоки за управление на пациенти със ST-елевация на миокарден инфаркт Circulation 2004; 110: e82-e293.
Лечение на остър миокарден инфаркт при пациенти с елевация на ST-сегмента/насоки на ESC. Eur HJ 2003, 24:28-66.
Диагностика и лечение на пациенти с ОМИ с елевация на ST сегмента в ЕКГ. Руските препоръки на ВНОК. Москва 2007 152 с.
Chesebro J.H., Katterud G., Roberts R., Borer J., Cohen L.S., Dalen J. et. ал. Проучване за тромболиза при миокарден инфаркт (TIMI). Фаза I: сравнение между интравенозен тъканен плазминогенен активатор и интравенозна стрептокиназа. Клинични находки при изписване от болницата. Circulation 1987; 76: 142-154.
Schroder R., Zeymer U., Wegscheider K., Neuhaus K.L. Сравнение на предсказуемата стойност на резолюцията на елевацията на ST сегмента при 90 и 180 минути след началото на стрептокиназата при остър миокарден инфаркт: подпроучване на Хирудин за подобряване на проучването Thrombolysis (HIT)-4/ Eur. Heart J 1999; 20: 1563-1571.
de Lemos J.A., Antman E.M., McCabe C.H., et.al. Резолюция на ST-сегмента и свързана с инфаркт артериална проходимост и поток след тромболитична терапия. Am J Cardiol 2000; 85: 299-304.
Gore J.M., Ball S.P., Corrao J.M., Goldberg R.J. Аритмии при оценката на реперфузията на коронарната артерия след тромболитична терапия. Гръден кош. 1988 октомври;94(4):727-30.
Goldberg S., Grenspon A.J., Urban P.L. et.al. Реперфузионна аритмия: маркер за възстановяване на антеградния поток по време на интракоронарна тромболиза за остър миокарден инфаркт. Am Heart J 1983 януари; 105 (1): 26-32.
Six A.J., Louwerenburg J.H., Kingma J.H., Robles de Medina E.O., van Hemel N.M. Прогностична стойност на вентрикуларните аритмии за проходимостта на свързаната с инфаркт коронарна артерия след тромболитична терапия Br. Heart J 1991;66:143-146.
Насоки на ESC за перкутанни коронарни интервенции Eur. H.J. 2005; 26: 804-847.
Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W. et. ал. Ранно тромболитично лечение при остър миокарден инфаркт: преоценка на златния час Lancet 1996,348 (9030):771-775.
Орлов В.Н. Ръководство за електрокардиография М., 2001.-528 с.
Староверов И.И., Коткин К.Л. Опитът от използването на вътрешна тромболитична рекомбинантна проурокиназа (пуролаза) при лечението на пациенти с остър миокарден инфаркт. Практик 2003, No 2, стр. 21-22.
Староверов И.И., Коткин К.Л. Purolase е местно тромболитично лекарство от 3-то поколение. Употреба при остър миокарден инфаркт. Руско медицинско списание (кардиология) 2004, том 12, № 9, стр. 3-7.
Carmeliet E. Сърдечни йонни токове и остра исхемия: от канали до артериални ритми Physiol. Rev. 1999, том 79 (3): 917-1017.

Сценарий #1

Сценарий #2

Сценарий #3

Сценарий #4

Сценарий #5

Сценарий #6

Сценарий #7

Сценарий #8

Практически препоръки за лечение на пациенти, които развиват кървене по време на DAPT със или без OAC

Сценарий #9

Библиографска връзка

СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА

ВЪВЕДЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА ТЕХНОЛОГИЯ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ТЕХНОЛОГИИ

МАТЕРИАЛНО-ТЕХНИЧЕСКО ОСИГУРЯВАНЕ НА МЕДИЦИНСКАТА ТЕХНИКА

ОПИСАНИЕ НА МЕДИЦИНСКАТА ТЕХНОЛОГИЯ

ВЪЗМОЖНИ УСЛОЖНЕНИЯ И НАЧИНИ ЗА ОТСТРАНЯВАНЕТО ИМ

ЕФЕКТИВНОСТ ОТ ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ТЕХНОЛОГИИ

БИБЛИОГРАФИЯ

Възникване и развитие на писмеността – автореферат

Композитор Реймънд Паулс: биография, личен живот, творчество Реймънд Паулс - биография