Змушко Михаил Николаевич Хирург, 2-ра категория, резидент 1-ва ТМО, Калинковичи, Беларус.

Изпращайте коментари, отзиви и предложения на:[имейл защитен] Личен сайт:http http://mishazmushko.at.tut.by

Острата чревна непроходимост (AIO) е синдром, характеризиращ се с нарушено преминаване на чревното съдържимо в посока от стомаха към ректума. Чревната непроходимост усложнява протичането на различни заболявания. Острата чревна непроходимост (AIO) е синдромна категория, която съчетава сложния ход на заболявания с различна етиология и патологични процеси, които образуват морфологичния субстрат на ОКН.

Предразполагащи фактори за остра чревна непроходимост:

1. Вродени фактори:

Характеристики на анатомията (удължаване на отделите на червата (мегаколон, долихосигма)). Аномалии в развитието (непълна чревна ротация, аганглионоза (болест на Hirschsprung)).

2. Придобити фактори:

Адхезивен процес в коремна кухина. Неоплазми на червата и коремната кухина. Чревни чужди тела. Хелминтози. Холелитиаза. Хернии коремна стена. Небалансирана нередовна диета.

Фактори, предизвикващи остра чревна непроходимост:

Рязко повишаване на интраабдоминалното налягане.

OKN представлява 3,8% от всички спешни коремни заболявания. При 53% от хората над 60 години причината за острия чревен рак на червата е рак на дебелото черво. Честота на поява на OKN по ниво на препятствие:

Тънко черво 60-70%

Дебело черво 30-40%

Честота на поява на OKN по етиология:

При остра тънкочревна непроходимост: - адхезив в 63%

Удушаване в 28%

Обструктивен нетуморен произход в 7%

Друго при 2%

При остра обструкция на дебелото черво: - туморна обструкция в 93%

Волвулус на дебелото черво при 4%

Друго при 3%

Класификация на острата чревна непроходимост:

А. По морфофункционален характер:

1. Динамична обструкция: а) спастична; б) паралитичен.

2. Механична обструкция: а) странгулационна (волвулус, нодулация, странгулация; б) обструктивна (интраинтестинална форма, екстраинтестинална форма); в) смесени (инвагинация, адхезивна обструкция).

B. По ниво на препятствие:

1. Тънкочревна непроходимост: а) Висока. б) Ниска.

2. Запушване на дебелото черво.

Клиничният ход на острата недостатъчност е разделен на три фази(О.С. Кочнев 1984) :

Фазата на "вика на илеуса". Настъпва остро нарушение на чревния пасаж, т.е. етап на локални прояви - продължава 2-12 часа (до 14 часа). През този период доминиращият симптом е болката и локалните коремни симптоми.

Фазата на интоксикация (междинен, етап на видимо благополучие), настъпва нарушение на вътрестенната чревна хемоциркулация, продължава от 12 до 36 часа. През този период болката губи спазмите си, става постоянна и по-малко интензивна. Коремът е подут и често асиметричен. Чревната перисталтика отслабва, звуковите явления са по-слабо изразени и се чува "шумът на падаща капка". Пълна задръжка на изпражнения и газове. Появяват се признаци на дехидратация.

Фаза на перитонит (късен, терминален стадий) – настъпва 36 часа от началото на заболяването. Този период се характеризира с тежки функционални хемодинамични нарушения. Коремът е значително раздут, перисталтиката не се чува. Развива се перитонит.

Фазите на хода на OKN са условни и за всяка форма на OKN те имат свои собствени различия (при удушаване CI, фази 1 и 2 започват почти едновременно.

Класификация на острата ендотоксикоза при CI:

 Нулев етап. Ендогенните токсични вещества (ETS) навлизат в интерстициалната и транспортната среда от патологичния фокус. Ендотоксикозата не е клинично изявена на този етап.

 Етап на натрупване на продукти от първичен афект. Чрез потока на кръвта и лимфата ETS се разпространява във вътрешната среда. На този етап е възможно да се открие повишаване на концентрацията на ETS в биологичните течности.

 Етап на декомпенсация на регулаторните системи и автоагресия. Този етап се характеризира с напрежение и последващо изчерпване на функцията на хистохематичните бариери, началото на прекомерно активиране на хемостатичната система, каликреин-кининовата система и процесите на липидна пероксидация.

 Етап на метаболитна перверзия и хомеостатична недостатъчност. Този етап става основа за развитието на синдром на множествена органна недостатъчност (или синдром на множествена органна недостатъчност).

 Етапът на разпадане на организма като цяло. Това е крайната фаза на разрушаването на междусистемните връзки и смъртта на организма.

Причини за динамична остра чревна непроходимост:

1. Неврогенни фактори:

А. Централни механизми: Черепно-мозъчна травма. Исхемичен инсулт. Уремия. Кетоацидоза. Истеричен илеус. Динамична обструкция поради психическа травма. Травми на гръбначния мозък.

Б. Рефлексни механизми: Перитонит. Остър панкреатит. Коремни травми и операции. Травми на гръдния кош, големи кости, комбинирани травми. Плеврит. Остър миокарден инфарктмиокарда. Тумори, наранявания и рани на ретроперитонеалното пространство. Нефролитиаза и бъбречна колика. Глистна инвазия. Груба храна (паралитичен илеус), фитобезоари, фекални камъни.

2. Хуморални и метаболитни фактори: Ендотоксикози с различен произход, включително при остри хирургични заболявания. Хипокалиемия, като следствие от неконтролируемо повръщане от различен произход. Хипопротеинемия поради остро хирургично заболяване, рани, нефротичен синдром и др.

3. Екзогенна интоксикация: Отравяне със сол тежки метали. Хранителна интоксикация. Чревни инфекции (коремен тиф).

4. Дисциркулаторни нарушения:

А. На ниво страхотни съдове: Тромбоза и емболия на мезентериалните съдове. Васкулит на мезентериалните съдове. Артериална хипертония.

Б. На ниво микроциркулация: Остри възпалителни заболявания на коремните органи.

Клиника.

Квадрат на симптомите в CI.

· Болка в корема. Болката е пароксизмална, спазматична по природа. Пациентите имат студена пот, бледа кожа (с удушаване). Пациентите очакват следващите атаки с ужас. Болката може да отшуми: например имаше волвулус и след това червата се изправиха, което доведе до изчезване на болката, но изчезването на болката е много коварен знак, тъй като при удушаване CI настъпва некроза на червата, което води до смъртта на нервните окончания, следователно болката изчезва.

· Повръщане. Повторно, първо със съдържанието на стомаха, след това със съдържанието на 12 бр. (имайте предвид, че повръщането на жлъчката идва от 12 бр.), след което се появява повръщане с неприятна миризма. Езикът с CI е сух.

Подуване на корема, коремна асиметрия

· Задържането на изпражнения и газове е страхотен симптом, който показва CI.

Може да се чуят чревни звуци дори от разстояние и се забелязва повишена перисталтика. Можете да палпирате подута чревна бримка - симптом на Вал. Задължително е да се изследват пациентите през ректума: ректалната ампула е празна - симптом на Греков или симптом на болницата на Обухов.

Обзорна флуороскопия на коремните органи: това безконтрастно изследване е появата на чашките на Клойбер.

Диференциална диагноза:

ОКН има редица признаци, които се наблюдават и при други заболявания, което налага диференциална диагноза между ОКН и заболявания със сходни клинични признаци.

Остър апендицит. Общи признациса коремна болка, задържане на изпражненията, повръщане. Но болката при апендицит започва постепенно и не достига същата интензивност като при запушване. При апендицит болката е локализирана, а при обструкция има спазмен характер и е по-интензивна. Засилена перисталтикаи звуковите явления, чути в коремната кухина, са характерни за чревна непроходимост, а не за апендицит. При остър апендицит няма рентгенологични признаци, характерни за обструкция.

Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Честите симптоми са внезапна поява, силна коремна болка и задържане на изпражненията. Но при перфорирана язва пациентът заема принудително положение, а при чревна непроходимост пациентът е неспокоен и често променя позицията си. Повръщането не е типично за перфорирана язва, но често се наблюдава при чревна непроходимост. При перфорираната язва коремната стена е напрегната, болезнена и не участва в акта на дишане, докато при острите чревни язви коремът е подут, мек и леко болезнен. При перфорирана язва от самото начало на заболяването няма перисталтика и не се чува „пръскащият шум“. Рентгенологично, с перфорирана язва, се определя свободен газ в коремната кухина, а с OKN, Kloiber чаши, аркади и симптом на пенация.

Остър холецистит. Болката при остър холецистит е постоянна, локализирана в десния хипохондриум, излъчваща се към дясната лопатка. При ОКН болката е спазматична и нелокализирана. Острият холецистит се характеризира с хипертермия, която не се случва при чревна непроходимост. При остър холецистит липсват засилена перисталтика, звукови феномени и рентгенологични признаци на обструкция.

Остър панкреатит. Честите признаци са внезапна поява силна болка, тежко общо състояние, често повръщане, подуване и задържане на изпражненията. Но при панкреатит болката е локализирана в горната част на корема и е опасваща, а не спазматична. Отбелязва се положителен знак на Mayo-Robson. При острия панкреатит липсват признаци на повишена перисталтика, характерни за механична чревна непроходимост. Острият панкреатит се характеризира с диастазурия. Рентгенологично, при панкреатит се отбелязва високо положение на левия купол на диафрагмата, а при обструкция се отбелязват чаши, аркади и напречни ивици на Kloiber.

При чревен инфаркт, както и при остър инфаркт, се отбелязват силни внезапни болки в корема, повръщане, тежко общо състояние и мек корем. Въпреки това, болката по време на чревния инфаркт е постоянна, перисталтиката липсва напълно, подуването на корема е леко, няма асиметрия на корема и "мъртвата тишина" се определя чрез аускултация. При механична чревна непроходимост преобладава бурна перисталтика, чуват се широк спектър от звукови явления, подуването на корема е по-значително, често асиметрично. Чревният инфаркт се характеризира с наличие на ембологенна болест, предсърдно мъждене, а високата левкоцитоза (20-30 x10 9 /l) е патогномонична.

Бъбречната колика и острата недостатъчност имат подобни симптоми - силна коремна болка, подуване на корема, задържане на изпражнения и газове, неспокойно поведение на пациента. Но болката при бъбречна колика излъчва към лумбалната област, гениталиите, има дизурични явления с характерни промени в урината, положителен знак на Пастернацки. На обикновена рентгенова снимка могат да се видят сенки от камъни в бъбрека или уретера.

При пневмония може да се появи коремна болка и подуване на корема, което дава основание да се мисли за чревна непроходимост. Пневмонията обаче се характеризира с висока температура, учестено дишане, зачервяване на бузите, а физическият преглед разкрива крепитиращи хрипове, шум от плеврално триене, бронхиално дишане и притъпяване на белодробния звук. Рентгеновото изследване може да открие пневмонично огнище.

При инфаркт на миокарда може да има остра болка в горната част на корема, подуване на корема, понякога повръщане, слабост, понижено кръвно налягане, тахикардия, т.е. признаци, напомнящи за удушена чревна непроходимост. Въпреки това, при инфаркт на миокарда няма асиметрия на корема, повишена перисталтика, симптоми на Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms и няма рентгенологични признаци на чревна обструкция. Електрокардиографското изследване помага да се изясни диагнозата инфаркт на миокарда.

Обхват на изследването за остра чревна непроходимост:

Задължително за цит.: Общ анализ на урината, общ анализкръв, кръвна захар, кръвна група и резус принадлежност, перректум (намален тонус на сфинктера и празна ампула; възможни фекални камъни (като причина за обструкция) и слуз с кръв при инвагинация, туморна обструкция, мезентериален остър интестинален тракт), ЕКГ, рентгенография на коремните органи във вертикално положение.

Според показанията: общ протеин, билирубин, урея, креатинин, йони; Ултразвук, рентгенова снимка на гръдни органи, преминаване на барий през червата (извършва се за изключване на CI), сигмоидоскопия, иригография, колоноскопия, консултация с терапевт.

Диагностичен алгоритъм за OKN:

А.Събиране на анамнеза.

б.Обективно изследване на пациента:

1. Общ преглед: Нервно-психичен статус. Ps и кръвно налягане (брадикардия - по-често странгулация). Изследване на кожата и лигавиците. и т.н.

2. Обективно изследване на корема:

а) Ad oculus: Подуване на корема, възможна асиметрия, участие в дишането.

б) Проверка на херниални пръстени.

в) Повърхностна палпация на корема: идентифициране на локално или разпространено защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена.

г) Перкусия: разкриване на тимпанит и притъпяване.

д) Първична аускултация на корема: оценка на непровокирана двигателна активност на червата: метален оттенък или бълбукане, в късния стадий - звук на падаща капка, отслабена перисталтика, слушане на сърдечни тонове.

е) Дълбока палпация: определяне на патологичното образуване на коремната кухина, палпиране на вътрешните органи, определяне на локална болка.

ж) Повторна аускултация: оценете появата или усилването на чревните звуци, идентифицирайте симптома на Скляров (шум от пръскане).

з) Идентифицирайте наличието или отсъствието на симптоми, характерни за OKN (вижте по-долу).

IN.Инструментални изследвания:

Рентгенови изследвания (виж по-долу).

RRS. Колоноскопия (диагностична и терапевтична).

Иригоскопия.

Лапароскопия (диагностична и терапевтична).

Компютърна диагностика (CT, MRI, програми).

Ж.Лабораторни изследвания.

рентгеново изследванее основният специален метод за диагностициране на OKN. В този случай се разкриват следните признаци:

Купата на Kloiber е хоризонтално ниво на течност с куполообразно поле над него, което изглежда като купа, обърната с главата надолу. При странгулационна обструкция те могат да се появят в рамките на 1 час, а при обструктивна обструкция - след 3-5 часа от момента на заболяването. Броят на купите варира, понякога те могат да бъдат наредени една върху друга под формата на стъпаловидно стълбище.

Чревни аркади. Те възникват, когато тънките черва се раздуват с газове, докато хоризонталните нива на течност се виждат в долните аркади.

Симптомът на перистост (напречни ивици под формата на разширена пружина) възниква при висока чревна обструкция и е свързан с разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата. Контрастно изследванестомашно-чревния тракт се използва, когато има трудности при диагностицирането на чревна непроходимост. На пациента се дават да изпие 50 ml бариева суспензия и се провежда динамично изследване на бариевия пасаж. Забавяне до 4-6 часа или повече дава основание да се подозира нарушение на двигателната функция на червата.

Рентгенова диагностика на остра чревна непроходимост. Вече 6 часа след началото на заболяването има рентгенологични признаци на чревна непроходимост. Пневматозата на тънките черва е началният симптом, газовете обикновено се откриват само в дебелото черво. Впоследствие се определят нивата на течности в червата ("чаши на Kloiber"). Нивата на течности, локализирани само в левия хипохондриум, показват висока обструкция. Необходимо е да се прави разлика между нивата на тънкото и дебелото черво. На нивата на тънките черва вертикалните размери преобладават над хоризонталните, виждат се полулунни гънки на лигавицата; в дебелото черво хоризонталните размери на нивото преобладават над вертикалните и се определя хаустрация. Рентгенови контрастни изследвания с барий, прилаган през устата в случай на чревна непроходимост, са непрактични, това допринася за пълната обструкция на стеснения сегмент на червата. Приемането на водоразтворими контрастни вещества за обструкция насърчава секвестрацията на течности (всички радиоконтрастни вещества са осмотично активни); тяхното използване е възможно само ако се прилагат през назоинтестинална тръба с аспирация след изследването. Ефективно средство за диагностициране на непроходимост на дебелото черво и в повечето случаи причината за нея е иригоскопията. Колоноскопията за обструкция на дебелото черво е нежелателна, тъй като води до навлизане на въздух в аферентния контур на червата и може да допринесе за развитието на неговата перфорация.

Високи и тесни чаши в дебелото черво, ниски и широки в тънките черва; непроменяща се позиция - с динамична ОКН, сменяща се - с механична. Контрастно изследванеизвършва се в съмнителни случаи, в подостри случаи. Закъснение преминаване на барий в сляпото черво за повече от 6 часана фона на лекарства, които стимулират перисталтиката - доказателство за обструкция (обикновено барият навлиза в цекума след 4-6 часа без стимулация).

Показанияза провеждане на изследвания с използване на контраст в случай на чревна непроходимост са:

За потвърждаване на изключването на чревна обструкция.

В съмнителни случаи, ако има съмнение за чревна непроходимост с цел диференциална диагноза и комплексно лечение.

Адхезивна OKN при пациенти, които многократно са претърпели хирургични интервенции, с облекчаване на последните.

Всяка форма на тънкочревна обструкция (с изключение на удушаване), когато в резултат на активни консервативни мерки в ранните стадии на процеса може да се постигне видимо подобрение. В този случай е необходимо обективно да се потвърди легитимността на консервативната тактика. Основата за спиране на поредица от Rg-грами е откриването на потока от контраст в дебелото черво.

Диагностика на ранна следоперативна обструкция при пациенти, подложени на стомашна резекция. Отсъствието на пилорния сфинктер осигурява безпрепятствен поток на контраста в тънките черва. В този случай откриването на феномена на стоп-контраст в изходния контур служи като индикация за ранна релапаротомия.

Не забравяйте, когато контрастното вещество не влиза в дебело червоили се задържа в стомаха, а хирургът, съсредоточил основното си внимание върху проследяването на движението на контрастната маса, създава илюзията за активна диагностична дейност, оправдавайки в собствените си очи терапевтичното бездействие. В тази връзка, като се признава в съмнителни случаи известната диагностична стойност на рентгеноконтрастните изследвания, е необходимо ясно да се определят условията, които позволяват тяхното използване. Тези условия могат да бъдат формулирани по следния начин:

1. Рентгеново контрастно изследване за диагностициране на остър чревен тракт може да се използва само ако има пълна увереност (въз основа на клинични данни и резултати от обикновена рентгенография на коремната кухина) при липса на странгулационна форма на обструкция, която представлява заплаха от бърза загуба на жизнеспособност на удушената бримка на червата.

2. Динамичното наблюдение на прогреса на контрастната маса трябва да се комбинира с клинично наблюдение, по време на което се записват промените в локалните физически данни и промените в общото състояние на пациента. В случай на влошаване на локални признаци на обструкция или поява на признаци на ендотоксемия, трябва да се обсъди въпросът за спешна операция, независимо от рентгенологичните данни, характеризиращи движението на контраста през червата.

3. Ако се вземе решение за динамично наблюдение на пациента с контрол върху преминаването на контрастната маса през червата, тогава такова наблюдение трябва да се комбинира с терапевтични мерки, насочени към елиминиране на динамичния компонент на обструкцията. Тези мерки се състоят главно от употребата на антихолинергични, антихолинестеразни и ганглий-блокиращи средства, както и проводна (перинефрална, сакроспинална) или епидурална блокада.

Възможностите на рентгеноконтрастното изследване за диагностициране на OKN значително се разширяват при използване на техниката ентерография. Изследването се извършва с помощта на доста твърда сонда, която след изпразване на стомаха преминава през пилорния сфинктер в дванадесетопръстника. Чрез сонда, ако е възможно, съдържанието се отстранява напълно от проксималните части на йеюнума и след това под налягане от 200-250 mm воден ъгъл. Изкуство. В него се инжектират 500-2000 ml 20% бариева суспензия, приготвена в изотоничен разтвор на натриев хлорид. Провежда се динамично рентгеново наблюдение за 20-90 минути. Ако по време на изследването течност и газ отново се натрупат в тънките черва, съдържанието се отстранява чрез сонда, след което контрастната суспензия се въвежда отново.

Методът има редица предимства. Първо, декомпресията на проксималните черва, предвидена от техниката, не само подобрява условията за изследване, но също така е важна терапевтична мярка за остри чревни черва, тъй като помага за възстановяване на кръвоснабдяването на чревната стена. Второ, контрастната маса, въведена под пилорния сфинктер, може да се придвижи много по-бързо до нивото на механичното препятствие (ако такова съществува) дори в условията на начална пареза. При липса на механична обструкция времето на преминаване на бария в дебелото черво е обикновено 40-60 минути.

Тактика за лечение на остра чревна непроходимост.

Понастоящем са приети активни тактики за лечение на остра чревна непроходимост.

Всички пациенти, диагностицирани с ACI, се оперират след предоперативна подготовка (която трябва да продължи не повече от 3 часа), а ако се диагностицира странгулационна CI, тогава пациентът след минимален обем изследвания се отвежда незабавно в операционната зала, където се извършва предоперативна подготовка извършва се от анестезиолог заедно с хирург (в рамките на повече от 2 часа от момента на приемане).

Спешен случай(т.е. извършена в рамките на 2 часа от момента на приемане) операцията е показана за OKN в следните случаи:

1. При обструкция с признаци на перитонит;

2. В случай на обструкция с клинични признаци на интоксикация и дехидратация (т.е. във втората фаза на хода на OKN);

3. В случаите, когато въз основа на клиничната картина се създава впечатлението, че има странгулационна форма на ОКН.

Всички пациенти със съмнение за остра недостатъчност незабавно от спешното отделение трябва да започнат да извършват набор от терапевтични и диагностични мерки в рамките на 3 часа (ако има съмнение за удушаване CI, не повече от 2 часа) и ако през това време се потвърди остро чревно увреждане или не е изключено, абсолютно е посочено хирургично лечение. А комплексът от проведени диагностични и лечебни мерки ще представлява предоперативна подготовка. На всички пациенти, които са били изключени от остра недостатъчност, се дава барий за контрол на преминаването през червата.

По-добре е да оперирате адхезивна болест, отколкото да пропуснете адхезивна OKN.

Комплекс от диагностични и лечебни мерки и предоперативна подготовкавключват:

Въздействие върху вегетативното нервна система– двустранна перинефрална новокаинова блокада

Декомпресия на стомашно-чревния тракт чрез аспирация на съдържанието през назогастрална сонда и сифонна клизма.

Корекция на водно-електролитни нарушения, детоксикация, спазмолитична терапия, лечение на ентерална недостатъчност.

Възстановяването на чревната функция се улеснява от декомпресия на стомашно-чревния тракт, тъй като подуването на червата води до нарушаване на капилярната, а по-късно и венозната и артериалната циркулация в чревната стена и прогресивно влошаване на чревната функция.

За компенсиране на водно-електролитните нарушения се използва разтвор на Рингер-Лок, който съдържа не само натриеви и хлорни йони, но и всички необходими катиони. За да се компенсират загубите на калий, разтворите на калий се включват в инфузионната среда заедно с разтвори на глюкоза с инсулин. При наличие на метаболитна ацидоза се предписва разтвор на натриев бикарбонат. При остра недостатъчност се развива дефицит на обема на циркулиращата кръв главно поради загубата на плазмената част на кръвта, така че е необходимо да се прилагат разтвори на албумин, протеин, плазма и аминокиселини. Трябва да се помни, че прилагането само на кристалоидни разтвори в случай на обструкция само насърчава секвестрацията на течности; необходимо е да се прилагат плазмени заместващи разтвори, протеинови препарати в комбинация с кристалоиди. За подобряване на микроциркулацията се предписва реополиглюкин с компламин и трентал. Критерият за адекватен обем на приложената инфузионна среда е нормализирането на обема на циркулиращата кръв, хематокрита, централното венозно налягане и повишената диуреза. Почасовата диуреза трябва да бъде поне 40 ml/час.

Отделянето на голямо количество газове и изпражнения, спирането на болката и подобряването на състоянието на пациента след консервативни мерки показват разрешаването (изключването) на чревната непроходимост. Ако консервативно лечениене дава ефект в рамките на 3 часа, тогава пациентът трябва да бъде опериран. Използването на лекарства, които стимулират перисталтиката, в съмнителни случаи намалява диагностичното време и ако ефектът е положителен, те изключват OKN.

Протоколи за хирургична тактика при остра чревна непроходимост

1. Операцията при остра недостатъчност винаги се извършва под анестезия от 2-3 медицински екипа.

2. На етапа на лапаротомия, ревизия, идентифициране на патоморфологичния субстрат на обструкция и определяне на оперативния план, участието в операцията на най-опитния хирург от дежурния екип, като правило, е отговорният дежурен хирург. задължителен.

3. При всяка локализация на обструкцията достъпът е средна лапаротомия, ако е необходимо, с изрязване на белези и внимателно дисекция на срастванията на входа на коремната кухина.

4. Операциите за OKN включват последователно решаване на следните задачи:

Установяване на причината и нивото на обструкцията;

Преди манипулации с червата е необходимо да се извърши новокаинова блокада на мезентериума (ако няма онкологична патология);

Елиминиране на морфологичния субстрат на OKN;

Определяне на жизнеспособността на червата в зоната на обструкция и определяне на индикациите за нейната резекция;

Установяване на границите на резекция на промененото черво и нейното изпълнение;

Определяне на индикации за дренаж на чревната тръба и избор на метод за дренаж;

Саниране и дренаж на коремната кухина при наличие на перитонит.

5. Откриването на зона на обструкция веднага след лапаротомия не освобождава необходимостта от систематичен одит на състоянието на тънките черва по цялата му дължина, както и на дебелото черво. Ревизията се предшества от задължителна инфилтрация на корена на мезентериума с локален анестетичен разтвор. В случай на тежко препълване на чревните бримки със съдържание, преди ревизията се извършва декомпресия на червата с помощта на гастроеюнална сонда.

6. Премахването на обструкцията е ключовият и най-труден компонент от интервенцията. Провежда се по най-малко травматичен начин с ясно определение на специфични показания за използването на различни методи: дисекция на множество сраствания; резекция на променено черво; елиминиране на усуквания, инвагинации, възли или резекция на тези образувания без предварителни манипулации върху промененото черво.

7. При определяне на показанията за чревна резекция се използват визуални признаци (цвят, подуване на стената, субсерозни кръвоизливи, перисталтика, пулсация и кръвонапълване на париеталните съдове), както и динамиката на тези признаци след инжектиране на топъл разтвор на локален анестетик в чревния мезентериум.

Жизнеспособност на черватаоценени клинично въз основа на следните симптоми (основните са пулсацията на мезентериалните артерии и състоянието на перисталтиката):

Цвят на червата(синкаво, тъмно лилаво или черно оцветяване на чревната стена показва дълбоки и, като правило, необратими исхемични промени в червата).

Състояние на серозната мембрана на червата(обикновено перитонеумът, покриващ червата, е тънък и лъскав; при чревна некроза става подут, матов, матов).

Състояние на перисталтиката(исхемичното черво не се свива; палпацията и потупването не предизвикват перисталтична вълна).

Пулсация на мезентериалните артерии, ясно изразен обикновено, липсва при съдова тромбоза, която се развива по време на продължително удушаване.

Ако има съмнения относно жизнеспособността на червата на голяма площ, е допустимо да се отложи решението за резекция, като се използва програмирана релапаротомия след 12 часа или лапароскопия. Индикацията за резекция на червата при остър чревен тракт обикновено е некроза на червата.

8. Когато определяте границите на резекция, трябва да използвате протоколи, разработени въз основа на клиничния опит: отстъпете от видимите граници на нарушеното кръвоснабдяване на чревната стена към адукторния участък с 35-40 cm и към еферентния раздел 20-25 см. Изключение правят резекциите близо до лигамента на Treitz или илеоцекалния ъгъл, където е възможно да се ограничат тези изисквания с благоприятни визуални характеристики на червата в областта на предвиденото пресичане. В този случай задължително се използват контролни индикатори: кървене от съдовете на стената при преминаването й и състоянието на лигавицата. Възможно е също да се използва | трансилюминация или други обективни методи за оценка на кръвоснабдяването.

9. Ако е показано, дренирайте тънките черва. Индикации вижте по-долу.

10. При колоректална туморна обструкция и липса на признаци на неоперабилност се извършват едноетапни или двуетапни операции в зависимост от стадия на туморния процес и тежестта на проявите на дебелочревна обструкция.

Ако причината за запушването е рак, могат да се предприемат различни тактически варианти.

А. За тумор на цекума, възходящо дебело черво, чернодробен ъгъл:

· Без признаци на перитонит е показана дясна хемиколонектомия. · При перитонит и тежко състояние на болния - илеостома, тоалет и дренаж на коремната кухина. · При неоперабилен тумор и липса на перитонит - илетотрансверзостомия

Б. За тумор на далачния ъгъл и низходящото дебело черво:

· Без признаци на перитонит се извършва левостранна хемиколонектомия и колостомия. · При перитонит и тежки хемодинамични нарушения е показана трансверзостомия. · Ако туморът е неоперабилен - байпас анастомоза, с перитонит - трансверсостомия. · При тумор сигмоидно дебело черво- резекция на участък от червата с тумор с налагане на първична анастомоза или операция на Хартман, или налагане на двуцевна колостомия. Образуването на двуцевна колостомия е оправдано, ако е невъзможно да се извърши резекция на червата на фона на декомпенсиран OOCN.

11. Премахване на странгулационната чревна непроходимост. В случай на образуване на възел или усукване, отстранете възела или усукването; при некроза - чревна резекция; с перитонит - чревна стома. 12. При инвагинация се извършва деинвагинация и мезосигмопликация по Хаген-Торн, при некроза - резекция, при перитонит - илестомия. Ако инвагинацията е причинена от дивертикула на Meckel, резекция на червата заедно с дивертикула и инвагинация. 13. При адхезивна чревна непроходимост е показано пресичане на сраствания и елиминиране на „двуцевки”. За да се предотврати адхезивна болест, коремната кухина се промива с фибринолитични разтвори. 14. Всички операции на дебелото черво завършват с девулзия на външния анален сфинктер. 15. Наличието на дифузен перитонит изисква допълнителна санация и дренаж на коремната кухина в съответствие с принципите на лечение на остър перитонит.

Декомпресия на стомашно-чревния тракт.

Голямо значение в борбата с интоксикацията се придава на отстраняването на токсичното чревно съдържание, което се натрупва в адукторния отдел и чревните бримки. Изпразване на аферентните отдели на черватаосигурява декомпресия на червата, интраоперативно елиминиране на токсичните вещества от лумена му (детоксикиращ ефект) и подобрява условията за манипулация - резекции, зашиване на червата, анастомози. Показан е в случаите, когато червата са значително раздути с течност и газове. За предпочитане е да се евакуира съдържанието на аферентния контур, преди да се отвори луменът му. Оптималният вариант за такава декомпресия е назоинтестинален дренаж на тънките черва по Wangensteen. Дълга сонда, прекарана през носа в тънките черва, го източва през цялото време. След отстраняване на чревното съдържимо сондата може да се остави на място за продължителна декомпресия. При липса на дълга сонда, чревното съдържимо може да бъде отстранено чрез сонда, поставена в стомаха или дебелото черво, или може да бъде експресирано в червата, за да бъде резецирано. Понякога е невъзможно да се извърши декомпресия на червата, без да се отвори луменът му. В тези случаи се прави ентеротомия и чревното съдържимо се евакуира с помощта на електрическо засмукване. По време на тази манипулация е необходимо внимателно да се ограничи ентеротомичният отвор от коремната кухина, за да се предотврати инфекция.

Основните цели на разширената декомпресия са:

Отстраняване на токсично съдържание от чревния лумен;

Провеждане на интраинтестинална детоксикационна терапия;

Въздействие върху чревната лигавица за възстановяване на нейната бариера и функционална консистенция; ранно ентерално хранене на пациента.

Показания за интубация тънко черво (И. А. Ерюхин, В. П. Петров) :

Паретично състояние на тънките черва.

Резекция на червата или зашиване на отвор в стената му при състояния на пареза или дифузен перитонит.

Релапаротомия при ранна адхезивна или паралитична чревна непроходимост.

Повтаря се операцияотносно адхезивна чревна обструкция. (Пахомова Г.В. 1987)

При прилагане на първични анастомози на дебелото черво за остра чревна недостатъчност. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

Дифузен перитонит в 2 или 3 супени лъжици.

Наличието на обширен ретроперитонеален хематом или ретроперитонеален флегмон в комбинация с перитонит.

Общи правила за дренаж на тънките черва :

Дренирането се извършва при стабилни хемодинамични показатели. Преди да се извърши, е необходимо да се задълбочи анестезията и да се инжектират 100-150 ml 0,25% новокаин в корена на мезентериума на тънките черва.

Необходимо е да се стремим към интубация на цялото тънко черво; Препоръчително е сондата да се придвижва с натиск по оста й, а не чрез ръчно издърпване през чревния лумен; За да се намали инвазивността на манипулацията, тънките черва не трябва да се изпразват от течно съдържимо и газове до края на интубацията.

След завършване на дренажа тънките черва се поставят в коремната кухина под формата на 5-8 хоризонтални бримки, като отгоре се покриват с голям оментум; Чревните бримки не трябва да се фиксират една към друга с конци, тъй като самото поставяне на червата върху ентеростомната тръба в посочения ред предотвратява неправилното им подреждане.

За да се предотврати образуването на рани от залежаване в чревната стена, коремната кухина се дренира с минимален брой дренажи, които по възможност не трябва да влизат в контакт с интубираното черво.

Съществува5 основни видове дренаж на тънките черва.

Трансназален дренаж на тънките черва навсякъде. Този метод често се нарича с името Вангенщайнили Т. Милър и У. Абът, въпреки че има доказателства, че пионерите на трансназалната интубация на червата със сондата Abbott-Miller (1934) по време на операция са били Г.А.Смит(1956) и J.C.Thurner (1958). Този методдекомпресията е най-предпочитана поради минималната си инвазивност. Сондата се вкарва в тънките черва по време на операция и се използва едновременно както за интраоперативна, така и за продължителна декомпресия на тънките черва. Недостатъкът на метода се счита за нарушено назално дишане, което може да доведе до влошаване на състоянието при пациенти с хронични болестибелите дробове или да провокират развитието на пневмония.

Предложен метод J.M.Ferris и G.K.Smithпрез 1956 г. и подробно описан в местната литература Ю.М.Дедерер(1962), интубация на тънките черва чрез гастростома, няма този недостатък и е показана при пациенти, при които преминаването на сонда през носа е невъзможно по някаква причина или при които нарушението на назалното дишане поради сондата повишава риска от постоперативни белодробни усложнения.

Отводняване на тънките черва чрез ентеростомия, например, метод И. Д. Житнюк, който беше широко използван в спешната хирургия преди появата на наличните в търговската мрежа тръби за назогастрална интубация. Включва ретрограден дренаж на тънките черва чрез висяща илеостома. (Има метод за антеградно дрениране чрез йеюностома Дж. У. Бейкър(1959), отделен дренаж на проксималните и дисталните части на тънките черва чрез окачена ентеростома Бяло(1949) и техните многобройни модификации). Тези методи изглеждат най-малко за предпочитане поради възможните усложнения от ентеростомията, опасността от образуване на чревна фистула на мястото на ентеростомията и др.

Ретрограден дренаж на тънките черва чрез микроцекостомия ( Г.Шейде, 1965) може да се използва, ако антеградната интубация е невъзможна. Може би единственият недостатък на метода е трудността при преминаване на сондата през клапата на Bauhinius и нарушаването на функцията на илеоцекалната клапа. Cecostoma след отстраняване на сондата, като правило, лекува сама. Вариант на предишния метод е предложеният И. С. Мгалоблишвили(1959) метод за дренаж на тънките черва чрез апендикостомия.

Трансректален дренаж на тънките черва се използва почти изключително при детска хирургия, въпреки че е описано успешно използване на този метод при възрастни.

Предложени са множество комбинирани методи за дренаж на тънките черва, включително елементи от затворени (не свързани с отваряне на лумена на стомаха или червата) и отворени техники.

За целите на декомпресията и детоксикацията сондата се монтира в чревния лумен за 3-6 дни, индикацията за отстраняване на сондата е възстановяването на перисталтиката и липсата на застоял секрет от сондата (ако това се е случило на първия ден, тогава сондата може да бъде отстранена на първия ден). За целите на рамката сондата се монтира за 6-8 дни (не повече от 14 дни).

Наличието на сонда в чревния лумен може да доведе до редица усложнения.Това са преди всичко рани от залежаване и перфорации на чревната стена, кървене. При назоинтестинален дренаж е възможно развитието на белодробни усложнения (гноен трахеобронхит, пневмония). Възможно е нагнояване на рани в областта на стомата. Понякога нодуларната деформация на сондата в чревния лумен прави невъзможно отстраняването й и изисква хирургическа намеса. От УНГ органи (кървене от носа, некроза на крилата на носа, ринит, синузит, синузит, рани от залежаване, ларингит, ларингостеноза). За да се избегнат усложнения, които се развиват при отстраняване на сондата, се предлага разтворима сонда от синтетичен протеин, която се разтваря на 4-ия ден след операцията ( Д. Юнг и др., 1988).

Ще се постигне декомпресия на дебелото черво в случай на чревна обструкция колостомия. В някои случаи е възможно трансректален дренаж на дебелото черво с голяма тръба.

Противопоказания за назоентерален дренаж:

Органично заболяване на горния стомашно-чревен тракт.

Разширени вени на хранопровода.

Стриктура на хранопровода.

Дихателна недостатъчност 2-3 степен, тежка сърдечна патология.

Когато извършването на назоентерален дренаж е технически невъзможно или изключително травматично поради технически затруднения (сраствания на горната част на коремната кухина, запушване на носните проходи и горната част на стомашно-чревния тракт и др.).

Следоперативното лечение на OKN включва следните задължителни области:

Възстановяване на обема на кръвта, корекция на електролитния и протеиновия състав на кръвта;

Лечение на ендотоксикоза, включително задължителна антибактериална терапия;

Възстановяване на двигателната, секреторната и абсорбционната функция на червата, т.е. лечение на ентерална недостатъчност.

Литература:

Норенберг-Чарквиани А. Е. „Остра чревна непроходимост“, М., 1969;

Савелиев В. С. „Ръководство за спешна операциякоремни органи", М., 1986;

Скрипниченко Д.Ф. “Спешна коремна хирургия”, Киев, “Здоровя”, 1974 г.;

Хеглин Р. « Диференциална диагнозавътрешни болести", М., 1991 г.

Ерюхин, Петров, Ханевич „Чревна непроходимост“

Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др.. Мястото на интубационната декомпресия в хирургичното лечение на адхезивна тънкочревна обструкция // Proc. отчет IX Всеруски Конгрес на хирурзите. - Волгоград, 2000.-С.137.

Резултати от лечението на остра чревна непроходимост // Proc. отчет IX Всеруски Конгрес на хирурзите.-Волгоград, 2000.-С.211.

Алиев С.А., Ашрафов А.А. Хирургична тактика при обструктивна туморна обструкция на дебелото черво при пациенти с повишен хирургичен риск/Списание Греков по хирургия.-1997.-№1.-С.46-49.

Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 17 април 1998 г. N 125 „За стандарти (протоколи) за диагностика и лечение на пациенти със заболявания на храносмилателната система“.

Практическо ръководство за студенти от четвърта година на Факултет по медицина и Факултет по спортна медицина. проф. В. М. Седов, Д. А. Смирнов, С. М. Пудяков „Остра чревна непроходимост“.

Провал лека степенсе проявява като запек, често спастичен или дискинетичен.
Тежка двигателна недостатъчност възниква при хронична чревна непроходимост, пълна недостатъчност настъпва при пълна остра чревна непроходимост.
Съответната симптоматика, обсъдена в следващите специални глави, обикновено лесно се обяснява с относително просто нарушение на двигателната или дефекационната (евакуационна) функция на червата.
Трябва да се отбележи, че както в стомаха, така и до голяма степен в бронхиалното дърво и в сърдечносъдова система, най-голямото числосубективно болезнени, често бурни усещания са причинени именно от двигателна недостатъчност или нарушаване на проходимостта на тръбите. По този начин ракът на дебелото черво често започва да се открива клинично едва от момента на частична обструкция: язвените процеси на дебелото черво са болезнени, придружени от остри спазми, тенозъм, лигавични колики и др.
Също така е необходимо да се помни, че при синдрома на пълното двигателно увреждане голямо значениеима малабсорбция, съответстваща на разтягане на съдържанието на застояли бримки на червата с образуването на множество нива на течност на рентгеновата снимка и т.н. Изглежда, че абсорбцията страда от нарушение сложна функциячревната стена, особено разбираемо по време на исхемия и нейните тежки възпалително-некротични промени. По този начин симптоматиката на острата чревна непроходимост до голяма степен се дължи, наред с неврорефлекторните влияния, на дехидратация и обезсоляване на тъкани и кръв, последното не поради загуба на вода и сол чрез повръщане (по-късно и това се случва) или с изпражнения, а поради до интраинтестинална загуба поради натрупване на вода и сол в раздутото черво; Вярно е, че самото разтягане на чревните бримки не е безразлично, тъй като изсмукването на течност с тънкочревна сонда, заедно с други мерки, значително подобрява състоянието на пациентите.
Тук е препоръчително да засегнем въпроса за чревните токсини и чревното самоотравяне.
За тежки чревни инфекции, особено при дизентерия, образуването на токсини е абсолютно сигурно и дебелото черво се уврежда при въвеждането на токсина в кръвта, следователно образуването на специфични токсини определя или засилва както чревната локализация на микробите, така и тежестта на анатомичните лезии на червата . При чревна непроходимост образуването на специфични токсини изглежда няма водеща роля. Също така очевидно е преувеличено мнението на старите клиницисти за значението на чревното самоотравяне при хроничен запек. Както бе споменато по-горе, в долния сегмент на дебелото черво хранителният субстрат за микробите и тяхната жизнена активност са минимални. Фенолурия е повишена екскреция на феноли в урината, индикатор за висока тънкочревна обструкция, където все още има много протеинова среда за чревно гниене.

(модул direct4)

Левостранният или обичайният ректален запек причинява множество оплаквания, потиснато настроение и др., главно поради надценяване на тежестта на това състояние от страна на пациентите. В произхода на тези оплаквания, както и на самия запек, основно значение имат нервните кортико-висцерални взаимоотношения. Разбира се, прекомерната диета, базирана предимно на месо, води до запек и огромно натрупване на коли, а в някои случаи и до образуване на чревни токсини.
В допълнение към моторната, перисталтична недостатъчност на червата, разгледана по-горе, можем да говорим за недостатъчност на тонуса или локалната функция на чревната стена, главно в случаите на чревна атония, точно както в стомаха, в допълнение към недостатъчност на перисталтиката и евакуация, има недостатъчност на перистола или обвиващата функция на стомашната стена.
Чревната атония като такава се среща рядко и не е достатъчно проучена. Така нареченият атоничен запек в разбирането на практикуващ лекар е предимно дискинетичен или предимно спастичен запек.

Очевидно следните синдроми дължат своя произход на преобладаващата липса на тонус на чревната стена.

1. Долихохолията (мегаколон) при възрастни се проявява почти изключително като придобито заболяване с трайно увреждане на нервната система на червата, често под влияние на дефицит на витамин В. В този случай основното условие за разширяване и удължаване на червата трябва да бъде дискинезия - невъзможност за отваряне на сфинктера - по аналогия с патогенезата на така нареченото идиопатично разширение на хранопровода.
2. Ентероптоза. Патогенезата на пролапса, увисването на червата остава ненапълно изяснена. Предполага се слабост на връзките на суспензорния апарат, разтягане на коремната стена и нейните мускули, понякога по време на бременност. Очевидно е важно намаляването на тонуса на редица мускулни структури, особено на чревната стена, както в напречна, така и в надлъжна посока. Физически трудне насърчава, а противодейства на развитието на ентероптоза.
3. Паралитична чревна обструкция, особено с перитонит, със съдово-мускулна недостатъчност, характерна по-специално за съдово-исхемично увреждане на червата (с перитонит, мезентериална обструкция и др.).

Метеоризмът в клиниката често е следствие от малабсорбция, движение на чревното съдържание и повишено образуване на газове.

Чревната недостатъчност е невъзможността да се осигури адекватно хранене и водно-електролитен балансбез адювантна терапия. Това състояние възниква в резултат на загуба на част от функциониращото черво, така че усвояването на хранителни вещества, вода и електролити става недостатъчно.

Патофизиологичните промени са описани за първи път експериментално от Сан през 1888 г., от Флинт през 1912 г. и от Хамънд през 1935 г. Повечето отслучаите на чревна недостатъчност са преходни по природа без значителна чревна патология и обикновено могат да бъдат лекувани в регионални многопрофилни болници. Тези случаи обикновено са краткотрайни (по-малко от 3 седмици), не изискват сложно лечение и често възникват вторично след оперативна чревна пареза. Понякога обаче има загуба на част от функциониращото черво, което води до продължителна чревна недостатъчност, продължаваща от няколко месеца до няколко години, а някои пациенти се нуждаят от парентерално хранене за цял живот. Такива пациенти се нуждаят от комплексно лечение. Това е дълъг и скъп процес както финансово, така и медицински. Медицински грижигрижата за такива пациенти може да се подобри чрез включване на мултидисциплинарни звена, фокусирани върху лечението на чревна недостатъчност. Тези отделения трябва да имат специалисти по хранителна поддръжка, които могат да помогнат на пациентите да установят подходящи грижи у дома.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Не е известно със сигурност колко хора страдат от чревна недостатъчност, но преброяване на тези, които се нуждаят от парентерално хранене у дома, показва, че такива пациенти са около 2 на 1 000 000. Въпреки това, по-нови европейски проучвания, като се вземат предвид тези, които се нуждаят от парентерално хранене у дома , предоставят данни за по-висока честота - 3 души на 1 000 000, а в повечето проучвания - 4 души на 1 000 000. И двете цифри очевидно подценяват истинската честота на различни степени на чревна недостатъчност, тъй като 50-70% от пациентите първоначално на тотална парентерална храненето впоследствие се проваля от него (особено деца), а при някои пациенти по време на лечението не възниква необходимост от пълно парентерално хранене.

Приблизително половината от пациентите, получаващи парентерално хранене у дома, отговарят на условията за тънкочревна трансплантация. В Швейцария и Финландия се изчислява, че 0,5-1,5 души на 1 000 000 се нуждаят от чревна трансплантация всяка година.Болницата Сан Марко поддържа 85 от приблизително 300 пациенти в цялата страна, които се нуждаят от парентерално хранене у дома.

ЕТИОЛОГИЯ НА ЧРЕВНА НЕДОСТАТОЧНОСТ

Каре 17-1 изброява причините, лежащи в основата на хроничната чревна недостатъчност. Тези причини са различни за деца и възрастни.

Блок 17-1. Причини за чревна недостатъчност

Възрастни

• Тромбоза на мезентериалните съдове
• Волвулус на тънките черва
• Нараняване
• Десмоиден тумор на мезентериума
• Псевдообструкция
• Радиационен ентерит
• Синдром на късо черво

Намален капацитет на чревна абсорбция

Възпалителните заболявания на тънките черва, водещи до загуба на функцията на ентероцитите, могат да причинят намаляване на абсорбционния капацитет на тънките черва. Причините за тази патология включват спру, склеродермия, глутенова ентеропатия и радиационен ентерит.

Намалена функционална способност

Нарушената подвижност на тънките черва може да доведе до намалена функция. Това състояние може да възникне остро, като напр следоперативна парезачервата или имат хроничен характер, както при псевдообструкция, висцерална миопатия или автономна (автономна) невропатия.

Тук не са дадени подробни тактики за лечение на намалена абсорбционна способност и намалена функционална активност на червата, но принципите на хранителна поддръжка при тези състояния са абсолютно същите.

ТРИ ЕТАПА НА ЧРЕВНА НЕДОСТАТОЧНОСТ

Въз основа на следните признаци се разграничават три етапа на чревна недостатъчност.

Първи етап: фаза на хиперсекреция

Този стадий може да продължи 1-2 месеца и се характеризира с обилни редки изпражнения и/или увеличен обем на отделяне от фистулата или стомата, което води до загуба на течности и електролити. Повишената секреция на стомаха също допринася за увеличаване на обема на секретите, а заедно тези фактори водят до изтощение. Лечението се основава на компенсиране на загубата на вода и електролити. Обикновено е необходимо пълно парентерално хранене за осигуряване на хранителни вещества.

Втори етап: фаза на адаптация

Тази фаза продължава от 3 до 12 месеца. През това време настъпва чревна адаптация. Степента на компенсация зависи от възрастта на пациента, патологията, която е причинила чревна недостатъчност, както и нивото и степента на резецираната област. Чрез проследяване на водно-електролитния баланс към пациента постепенно се добавя ентерално хранене, като пациентът се нуждае от различни комбинации от ентерално хранене, инфузионна терапияи парентерално хранене.

Трети етап: фаза на стабилизиране

Може да отнеме 1-2 години, докато чревната адаптация достигне максималната си степен, а продължителността и възможностите за хранителна подкрепа през това време може да варират значително. Основната цел на лечението е да осигури на пациента начин на живот, възможно най-близък до нормалния, което ще му позволи да поддържа стабилно състояние у дома.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ЧРЕВНАТА НЕДОСТАТОЧНОСТ

За да се осигури течност и хранителна подкрепа на пациенти с чревна недостатъчност, е необходимо да се разбере патофизиологията на функцията на тънките черва.

Вода и електролити

Всеки ден в дванадесетопръстникаОколо 6 литра течност идва от стомаха, панкреаса и жлъчните пътища. Освен това самото тънко черво отделя около още един литър всеки ден. От този обем около 6 литра се абсорбират проксимално на илеоцекалната клапа и още 800 мл в дебелото черво, т.е. V изпражненияостават само около 200 мл вода. Абсорбцията на натрий в тънките черва зависи от активния механизъм на абсорбция на глюкозата и някои аминокиселини. Абсорбцията на вода става пасивно по градиента на концентрация на натрий. Йеюнумът е свободно пропусклив за вода, така че съдържанието в неговия лумен остава изотонично. Освобождаването на натрий в чревния лумен става, когато концентрацията му в лумена е ниска, но абсорбцията на натрий, и следователно вода, става само когато концентрацията му надвишава 100 mmol/l.

Обикновено натрият се абсорбира в илеума и дебелото черво. При резекция на илеума и дебелото черво липсата на абсорбционен капацитет води до разреждане на съдържанието в чревния лумен и загуба на натрий в концентрация около 100 mmol/l. При високи фистули или йеюностомия има загуба на течност, понякога достигаща 3-4 литра, и загуба на натрий до 300-400 mmol на ден. С увеличаване на консумацията на течности с ниско съдържание на натрий, повече натрий се освобождава в лумена на йеюнума, като пасивно поема вода, което е придружено от увеличаване на загубите на натрий и вода. Храненето също така увеличава загубата на натрий и вода. Обратно, поглъщането на течности с високо съдържание на натрий (>90 mmol/L) и глюкоза задейства абсорбцията на натрий и вода в тънките черва. Допустимата концентрация на натрий в поетата течност е ограничена поради вкуса.

Дебелото черво има значителна абсорбционна способност, достигаща 6-7 литра вода, повече от 700 mmol натрий и 40 mmol калий на ден, дори срещу прекомерен електрохимичен градиент. Образуване на анастомоза на останалата част от тънките черва с дебело червозначително намалява загубите на натрий и вода.

Абсорбцията на калий обикновено остава адекватна, ако дължината на оставащото тънко черво е поне 60 cm, в противен случай е необходимо ежедневно интравенозно приложение на 60-100 mmol калий. Магнезият обикновено се абсорбира в дисталния йеюнум и илеума. Резекцията на тази област води до тежка загуба на магнезий и неговия дефицит. Дефицитът на магнезий допринася за развитието на калциев дефицит, тъй като хипомагнезиемията нарушава освобождаването на паратироиден хормон.

хранителни вещества

Въглехидрати, протеини и водоразтворими витамини

Повечето въглехидрати, протеини и водоразтворими витамини се абсорбират през първите 200 cm от йеюнума. Абсорбцията на азот зависи малко от намаляването на смукателната повърхност; При предписването на пептидна диета не са открити предимства в сравнение с протеиновата диета. Пациентите със синдром на късото черво рядко имат дефицит на водоразтворими витамини, въпреки че има съобщения за дефицит на тиамин.

Мазнини, жлъчни соли и мастноразтворими витамини

Мазнините и мастноразтворимите витамини (А, Е и К) се абсорбират в тънките черва. Така че загубата илеумводи до малабсорбция. Жлъчните соли също се реабсорбират в илеума и техният дефицит допринася за намалена абсорбция на мазнини. Въпреки това, добавянето на соли на мастни киселини към храната, като холестирамин, не води до подобрение и дори може да увеличи стеатореята поради свързване с хранителните липиди и дефицит на мастноразтворими витамини.

Като се има предвид мултифакторният характер на метаболитните костни заболявания, поддържащата терапия с витамин B2 и калций често се предписва емпирично. Има съобщения за дефицит на витамини А и Е, но в повечето случаи е достатъчно да сте наясно с видимите и неврологични прояви на дефицит и периодично да следите концентрацията на тези витамини в кръвния серум. Ако пациентът се нуждае от пълно парентерално хранене, през цялото време трябва да се прилага заместителна терапия с витамин К. Тъй като повечето пациенти имат терминална резекция на илеума, те също се нуждаят от заместителна терапия с витамин В12. Поддържането на необходимите концентрации на микроелементи обикновено не е трудно и техните нива при пациенти на продължително тотално парентерално хранене обикновено са в нормални граници.

Чревната резекция води не само до намаляване на абсорбционния капацитет, но и до бързо преминаване на хранителните маси. Намаленото време за усвояване също изостря дефицита на хранителни вещества.

Реанимация

Както беше посочено по-горе, чревната недостатъчност обикновено се развива при пациенти в резултат на внезапна катастрофа в коремната кухина и естеството на тази патология е такова, че води пациентите до състояние на тежък воден и електролитен дефицит. С оглед на горното, спешната водно-електролитна заместителна терапия е от голямо значение. По правило този етап се извършва веднага след приемането на пациента в болницата, преди насочване към специалист в центъра за чревна недостатъчност.

КЛЮЧОВИ ТОЧКИ

• Пациентите с чревна недостатъчност преминават през три етапа: хиперсекреторна фаза, характеризираща се с диария/обилно отделяне от стома и водни и електролитни нарушения; фазата на адаптация, по време на която червата се адаптират към новите условия; и фаза на стабилизиране, чиято цел е постигане на максимално нормален начин на живот, което изисква поддържане на стабилно състояние на пациента извън болницата.
• Ясно разбиране нормална физиологияЧревната функция, включително движението на течности, хранителни вещества и електролити, е жизненоважна за разбирането на патофизиологията на чревната недостатъчност.
• Принципите на лечение на чревна недостатъчност могат да бъдат обобщени, както следва: реанимация, възстановяване (реституция), реконструкция и рехабилитация.
• Ключовите компоненти на възстановяването на състоянието на пациента могат да бъдат формулирани с акронима SNAPP (сепсис, хранене, анатомия, защита на кожата и планирана хирургия), което означава борба със сепсиса, хранене, създаване на анатомични предпоставки за възстановяване, защита на кожата , планирано оперативно лечение.
• Основният принцип при лечението на пациенти с чревна недостатъчност е мултидисциплинарен подход, включващ участието на гастроентерологични, хирургични служби и обучени медицински сестри. Ако е необходимо, трябва да се обмисли насочване на пациента към специализиран център за лечение на чревна недостатъчност.

Синдромът на чревна недостатъчност е комбинация от нарушения на храносмилателната, транспортната и бариерната функция на червата, в резултат на което червата стават основният източник на интоксикация и главната причинаполиорганна недостатъчност и абдоминален сепсис. В тази връзка един от най-важните етапи на интензивното лечение на пациенти в критични състояния е:

· възстановяване на функциите на стомашно-чревния тракт;

· укрепване на чревната бариера;

· премахване на метаболитни нарушения, както и белтъчно-енергиен дефицит, до голяма степен дължащ се на храносмилателни нарушения и изключване на червата от интерстициалния метаболизъм.

По този начин резолюцията на SKN е, от една страна, необходимо условиепреминаване към пълно ентерално хранене, а от друга страна, намалява възможността за бактериална транслокация, риска от развитие на сепсис и полиорганна недостатъчност. Трябва да се вземат предвид редица положения, основани на надеждни резултати от съвременни изследвания, а именно:

■ Традиционният подход за хранителна поддръжка на пациенти в критични състояния е, че при нарушени функции на стомашно-чревния тракт се извършва корекция на PEM при състояния на хиперметаболизъм, MODS и сепсис парентерално. Въпреки това, в напоследъктези идеи са претърпели значителни промени.

■ Интраинтестиналното приложение на хранителни вещества е най-важният факторподдържане на морфо-функционалното състояние на червата. Ако епителните клетки са лишени от доставка на хранителни вещества от лигавицата, тогава активността на тяхното възпроизвеждане и миграция, както и синтеза на ДНК и функцията на чревната бариера намалява. Други промени включват намалена височина на вилосите, потисната клетъчна пролиферация в криптите и намалена активност на чревните ензими.

■ Днес комплексът терапевтични меркинасочени към разрешаване на синдрома на чревна недостатъчност, включва декомпресия различни отделиСтомашно-чревен тракт, чревна промивка, ентеросорбция, приложение на прокинетици, ранно интраинтестинално приложение на коригиращи разтвори, хранителни смеси, съдържащи диетични фибри (пребиотици) и пробиотици като основен компонент патогенетично лечение, спомагащи за укрепване на чревната бариера, нормализират чревна микрофлораи възстановяване на двигателните умения.

Най-честите фармакологични вещества, използвани за нормализиране на функционалното състояние на стомашно-чревния тракт и ранно преминаване към ентерално хранене, както и подобряване на имунологичния статус на пациенти в критични състояния са глутамин, аргинин, омега-3. мастна киселина, диетични фибри и късоверижни мастни киселини.

Въвеждането на ентерални хранителни смеси или допълнителната употреба на диетични фибри, особено в комбинация с пребиотици, при критично болни пациенти има положителен ефект и спомага за подобряване на чревната функция, намалява риска от развитие на диария, свързана с ентералното хранене, и спомага за укрепване на чревната бариера функция.

Показания за ентерално хранене.

Показания за ентерално сондово хранене (ETN) са тежък протеиново-енергиен дефицит, некомпенсиран от конвенционалното орално хранене, органични лезии храносмилателен тракт, което затруднява влизането необходимо количествохранителни вещества. EZP може да бъде пълна или частична. В първия вариант осигурява пълната дневна нужда на организма от хранителни вещества, във втория допълва оралното или парентералното хранене.

p>V.S. Савелиев, В.А. Петухов, А.В. Каралкин, Д.А. Син, П.В. Подачин,
К.В. Романенко, В.В. Иванов
Катедра по факултетна хирургия, Руски държавен медицински университет, Първа градска болница, Москва

Пациентите с хирургични заболявания на коремните органи винаги са били класифицирани като трудни. Това се дължи главно на синдрома на чревна недостатъчност (IFS), който се развива при много заболявания (перитонит, чревна обструкция, панкреатична некроза и др.) и все още причинява висока смъртност поради прогресивна ендогенна интоксикация и свързаните с нея многоорганни нарушения. Въпреки че операцията остава основният етап от лечението, тя не винаги е в състояние да спаси пациента.
Това до известна степен може да се обясни с факта, че ICI се формира много преди операцията и включва нарушение на двигателната, секреторната, абсорбционната и бариерната функция на червата. Чревната пареза и нарушенията в транзита на чревното съдържание драматично променят количеството и качеството на вътрелуменната и париеталната микрофлора, нарушават бариерната функция на червата и насърчават транслокацията на самите токсини и микроорганизми в кръвния поток и в лумена на коремната кухина. Стомашно-чревният тракт с SCI става източник на ендогенна интоксикация от бактериална и дисметаболитна природа.
Лечението на SCI, независимо от патологията, която го е причинила, е насочено основно към активно саниране и отстраняване на токсични продукти от чревния лумен. Като се вземе предвид патогенезата на SCI, абсолютната индикация е дренаж на цялото тънко черво с цел отстраняване на чревното съдържимо, намаляване на вътрелуменното налягане, за да се осигури възстановяване на процесите на кръвообращението в чревната стена, нормализиране на неговите двигателни и метаболитни функции и най-важното , намаляват порталната и системната ендотоксемия.
Има основание да се смята, че допълнителното използване на сорбенти има положителен ефект върху тези процеси. За съжаление, известните ентеросорбенти имат нисък сорбционен капацитет, не са в състояние да абсорбират токсичната жлъчка, която играе важна роля в поддържането на „порочния ендотоксинов кръг“ и са слабо евакуирани през назоинтестинална тръба (NIT). В допълнение, не е известно дали SCI е напълно облекчен след отстраняване на NCDs и възстановяване на чревната подвижност и евакуационна функция и какви метаболитни последици от ендотоксемията продължават при пациентите след изписване от болницата.
Целта на това проучване беше да се оценят резултатите от използването на нов метод за лечение на синдрома на чревна недостатъчност.

Материал и методи на изследване
Изследвахме 44 пациенти на възраст от 15 до 90 години с ТСМ, развила се в резултат на остри хирургични заболявания на коремните органи. След лапаротомия всички са подложени на назоинтестинална интубация: 23 пациенти (група 1) са подложени на ентеросорбция (ES) с течна форма на микропектинова емулсия (MPE) FISHant-S® (Penta Med, Русия, разрешение на Министерството на здравеопазването на Русия федерация № 005469); 21 пациенти (група 2, контрола) не са използвали ES. Разпределението на пациентите в двете групи по възраст, пол и причина за ТСМ е представено в табл. 1.
При пациентите от двете групи съдържанието на ендотоксин (ЕТ) в кръвната плазма, перитонеалния излив и чревното съдържимо е изследвано при изход (по време на лапаротомия), 3, 6, 9, 12, 24 и 48 часа след операцията с помощта на LAL теста. Моторно-евакуационната функция на стомашно-чревния тракт в процеса на ентеросорбция се наблюдава чрез електрогастроентерография с помощта на гастроентеромонитор GEM-01 (NPO Istok), данните се обработват по програма, използваща алгоритми за бързо преобразуване на Фурие и Wavelet.
В зависимост от обема на съдържанието, аспирирано от червата по време на операцията, количеството, необходимо за еднократно приложение на ентеросорбент, се изчислява като част от разделянето на произведението на обема на съдържанието, отделено от тръбата за три часа, и максималната концентрация на ЕТ в чревното съдържание чрез сорбционния капацитет на ентеросорбента.
Въз основа на резултатите от тези изчисления е построена крива за практическо определениеединична доза (обем) от MPE FISHant-S®, прилагана на всеки три часа (фиг. 1) и са разработени основните параметри на ES: на всеки три часа е прилагана изчислената доза от FISHant-S®, назоинтестиналната тръба е клампирана с скоба за един час, след това скобата се отстранява и се получава свободно изтичане на чревни секрети заедно със сорбента.
При пациенти от първата група, в навечерието на изписването от болницата, жлъчносинтетичните и жлъчноотделителните функции на черния дроб са изследвани с хепатобилисна сцинтиграфия. Оценява се полуживотът (Т1/2) на радиофармацевтика от черния дроб, времето на навлизането му в дуоденума и моторно-евакуационната функция на жлъчния мехур. Функциите на чернодробната ретикулоендотелна система (RES) и чернодробния кръвен поток са изследвани с помощта на динамична чернодробна сцинтиграфия. Функционално състояниеКлетките на Купфер се оценяват по времето на максимално усвояване на радиофармацевтика от чернодробните RES клетки. Структурният и метаболитен дисбаланс на микробиоценозата на дебелото черво е изследван в Московския изследователски институт по микробиология и епидемиология на името на. Г.Н. Габричевски, използвайки газо-течна хроматография, определя нивата и спектрите на летливите мастни киселини в изпражненията (биохимично изследване).

Резултати и тяхното обсъждане
Промените в концентрацията на ЕТ в изследваните среди по време на лечението на SCI са представени в табл. 2. Концентрацията на ЕТ в кръвната плазма намалява наполовина само след три часа, след което до 12 часа от лечението също намалява (фиг. 2). Този период от време (12 часа) трябва да се счита за най-важният период в лечението на SCI поради следните причини.
През първите 12 часа, според литературата, се развиват основните патобиохимични процеси, които инициират навлизането в кръвния поток на множество медиатори на патологични, често необратими процеси. С други думи, най-интензивните мерки за предотвратяване на развитието на абдоминален сепсис и инфекциозно-токсичен шок трябва да се извършват в първите часове след операцията. През този период при повечето пациенти, получаващи ES, най-важните животоподдържащи системи на организма са стабилизирани и чревната подвижност е възстановена. В допълнение, през първите 12 часа след ES получихме най-значимите, от клинична практическа гледна точка, корелации на показателите за съдържание на ЕТ в различни обекти на изследване с обективни критерии (резултатите са представени по-долу).
Подобна динамика е установена при изследване на съдържанието на ЕТ в перитонеален излив (Таблица 2, Фиг. 3). След 9 часа концентрацията му намалява 2,2 пъти и се наблюдава допълнително намаление до 48 часа наблюдение, но за разлика от първите 12 часа ентеросорбция, по-нататъшната динамика не е толкова значителна.
Трябва да се отбележи, че намаляването на концентрацията на ЕТ е придружено от намаляване общ бройизлив в коремната кухина, чийто обем след 12 часа вече не се увеличава и възлиза на 20-25 ml на ден.
Значителното намаляване на ЕТ при перитонеален излив е важно доказателство за стабилизиране на SCN, създавайки благоприятни условия за възстановяване на транзита и перисталтиката на химуса.
В контролната група пациенти съдържанието на ЕТ в перитонеалния излив през целия период на наблюдение се променя малко и намалява само с 20% в сравнение с първоначалните стойности, докато дори по време на отстраняване на дренажа от коремната кухина ( 3-5 дни) концентрацията му е 1,7-1,5 U/ml, а количеството на перитонеалния излив е два до три пъти по-високо от това при пациентите от първата група.
Изследване на чревното съдържимо при SCI разкрива следното. Обемът на съдържанието, отстранено по време на операцията през назоинтестинална тръба в първата група е 2,3 ± 0,5 l, в контролната група 2,1 ± 0,4 l (p> 0,05). Концентрацията на ЕТ в чревното съдържимо при изхода е същата (Таблица 2, Фиг. 4): 9,6 ± 1,2 U/ml в първата група и 9,5 ± 1,5 U/ml в контролната група.
При пациентите от първата група, още през първите три часа, концентрацията на ЕТ в чревното съдържимо намалява с 61%, т.е. ES с използване на MPE FISHant-S® е най-ефективен през първите три часа. Впоследствие концентрацията на ЕТ в съдържанието също намалява, но по-слабо: след 6 часа - с още 11,5% (72,9%), след 9 часа - с почти 80%. Вторият ден от ентеросорбцията практически не променя съдържанието на ЕТ в химуса.
В контролната група пациенти с адекватно изтичане на съдържанието от червата през назоинтестиналната тръба през първите 12 часа концентрацията на ЕТ остава практически непроменена. След 12 часа тази цифра намалява с 20% и само след два дни с 44%. Този период (48 часа) съвпада с появата на първите признаци на чревна перисталтична активност при някои пациенти от контролната група (36 ± 6 часа). Имайте предвид, че при пациентите от първата група, на фона на ентеросорбцията, моторно-евакуационната функция на стомашно-чревния тракт се възстановява три пъти по-бързо - след 10,9 ± 2 часа (p) Времето за възстановяване на чревната подвижност при пациенти с SCI е имало положителен ефект върху продължителността на назоинтестиналната интубация.При ентеросорбция сондата се отстранява след 2,5 ± 0,4 дни, а при пациенти от контролната група след 5,2 ± 1,6 дни (p Подробен анализ на корелациите между концентрацията на ЕТ в кръвта, излив и чревно съдържание с данни за мониторинг на електрическата активност на стомашно-чревния тракт чревния тракт по време на процеса на ентеросорбция доказа необходимостта от интензивно елиминиране на ЕТ от чревния лумен през първите 12 часа след операцията.
Положителният ефект на ентеросорбцията при SCI до голяма степен се обяснява с характеристиките на сорбента. Микроемулсията FISHant-S® е абсолютно неутрална по отношение на ефекта си върху метаболизма и не се абсорбира при транспортиране стомашно-чревния тракт, не влизайки в химични взаимодействияи лекарство, което не образува нови химични съединения, токсични за тялото. Съставът му съдържа пребиотични компоненти (пектин и агар-агар) и бяло масло – напълно инертен продукт от химическа гледна точка. Намира се в пектин-агар капсула, която активно транспортира жлъчните киселини вътре и идеално ги разтваря. Токсичните жлъчни киселини, разтворени в масло, се сорбират от микроемулсията FISHant-S® и се отстраняват от червата през назоинтестинална сонда.
MPE FISHant-S® има още едно свойство, необичайно за ентеросорбентите. Смесвайки се с химус и покривайки лигавицата с тънък филм, намалява абсорбцията на ЕТ.
По този начин ентеросорбцията при SCI с помощта на течна микроемулсия FISHant-S® позволява през първите 12 часа след операцията да намали ендотоксемията, да предотврати развитието на полиорганна недостатъчност и прогресията на абдоминалния сепсис, бързо да възстанови перисталтиката и моторно-евакуационната функция на червата, намалете времето на назоинтестинална интубация и избягвайте медикаментозна чревна стимулация. Важна и фундаментална разлика между микроемулсията FISHant-S® и други ентеросорбенти е нейният висок сорбционен капацитет, ниска десорбция, сорбция на ЕТ не само от чревното съдържимо, но и абсорбция на токсични комплекси от жлъчни киселини - ЕТ, както и физикохимична пречка за абсорбцията на ЕТ.
Целта на втората част от изследването е да се оценят промените в концентрацията на ЕТ в кръвната плазма и чревното съдържимо (в изпражненията) след завършване на рационалната антибактериална терапия, необходима за SCI при пациенти от първата група. Данните са представени на фиг. 5 и 6. Концентрациите на ЕТ в кръвната плазма, които са намалели с 67% към момента на екстракцията спрямо първоначалните стойности, се повишават с 44% след 7-10 дни и са 4,7 пъти по-високи нормални стойности(p Логичният негативен изход от такова увеличение на ЕТ в изследваните среди е запазването на патофизиологичните условия за SCI, но не в „острата“ фаза, както обикновено се смята в случай на абдоминална катастрофа, а в „хронична", т.е. по-малко агресивна дисметаболитна форма. Резултатът от това Хроничното протичане на SCI не е сепсис и полиорганна недостатъчност, характерни за острата фаза на SCI, а развитието хронична патология, предимно липиден дистрес синдром.
Доказателство за валидността на това предположение са данните от нашето проучване, проведено преди 15 години при пациенти с панкреатогенен перитонит. Нека припомним, че от 34 пациенти, изписани след операция, 21 пациенти (62%) са починали от различни сърдечно-съдови заболявания в рамките на 4-10 години. При изследване на млади пациенти (до 45 години) е установено, че 8 от тях (73%) са имали коронарна болест на сърцето (един е претърпял инфаркт на миокарда), един пациент (9,1%) е претърпял остро разстройство мозъчно кръвообращение, 8 (73%) имат хипертонична болест, а 7 (64%) са имали облитерираща атеросклероза.
Най-важният биохимичен маркер при тези пациенти при изписване от болницата е изключително ниска (53%) концентрация на липопротеини висока плътност, разглеждан в класическия смисъл като важен антиатерогенен фактор.
Според наличната в момента научна информация, този факт може да се разглежда от други позиции, а именно от гледна точка на ендотоксемията. Липопротеините с висока плътност са сред най-важните ендотоксин-свързващи елементи в кръвта и техните ниски стойностигорното изследване предоставя убедителни доказателства за персистираща ендотоксемия в непосредствения постоперативен период.
Тези данни послужиха като основна причина за изследване при пациенти с SCI на причините за развитието и прогресията на заболявания, включени в липидния дистрес синдром през 1988 г. За целта са извършени изследвания на липидите в кръвната плазма, хепатобилисцинтиграфия и са оценени показателите за активността на чернодробните RES при изписване на пациенти с SCI от болницата (табл. 4).
Индикаторите на липидния метаболизъм като цяло са характерни за дислипопротеинемия, докато абсолютните плазмени концентрации на холестерол, триглицериди и липопротеини с ниска плътност са леко променени, антиатерогенният потенциал е 54,8% (p Значителни промени са установени при изследване на радионуклидни хепатобилисцинтиграфски показатели: жлъчка синтезът от хепатоцитите и транспортирането на жлъчката от черния дроб се забавят съответно с 57 и 43% (p Чернодробната сцинтиграфия на фона на преразпределението на фракциите на порталния кръвен поток разкрива депресия на клетките на ретикулоендотелната система на черния дроб, тяхната активност е намалена с 77% (p При изследване на корелациите на тези показатели с концентрациите на ЕТ в кръвната плазма и в изпражненията е установена висока отрицателна връзка с концентрацията на липопротеини с висока плътност (rкръв = -0,78, rфецес = -0,76), положителен с показатели, характеризиращи жлъчната секреция (Tmax) (rкръв = +0,59, rстол = +0,67) и жлъчноотделителната функция на хепатоцитите (Т12) (r-кръв = +0,84, r-изпражнения = +0,71), както и със стойност характеризиращ активността на купферовите клетки на черния дроб (r-кръв = +0,54, r-изпражнения = +0,74).
Продължаването на антибактериалната терапия, която е изключително необходима за пациента с SCI, след отстраняване на NCD, значително повлиява микробиоценозата на дебелото черво (Таблица 4). При изписване на пациенти, оперирани по различни спешни хирургични заболявания, се наблюдава изразена дисбиоза на дебелото черво, изразяваща се в намаляване на общото ниво на летливи мастни киселини и повишаване на анаеробния индекс, характерно за потискане на активността на резидентната чревна микрофлора.
Получените данни ни позволяват да заключим, че чернодробната дисфункция след хирургично лечение на SCI е пряка последица от нарушена симбиоза в системата „микробиота-гостоприемник” в резултат на първоначални и персистиращи нарушения след операцията, генериращи взаимна агресия между микробиотата и „ домакин“. Микробиотата печели този „метаболитен двубой“, като активира „шоковия“ ензимен апарат на бактериите и освобождава ЕТ. Образуването на нови или персистиращи стари увреждания на епитела на илеоцекалното черво нарушава цикъла на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини, значително променяйки техния метаболизъм. Тези промени в метаболизма на жлъчните киселини стават важна патогенетична връзка в липидния дистрес синдром.
По този начин, в SCN за различни остри хирургични заболяванияКоремните органи могат да бъдат разделени на две фази. Първият започва в началото на заболяването и се характеризира с ендогенна интоксикация и множество органни нарушения. Втората фаза на SCI започва след операция на фона на възстановена моторно-евакуационна функция на червата, субективно и обективно подобрение на състоянието на пациента. Характеризира се с персистираща ендогенна интоксикация, причинена от повишени концентрацииЕТ в кръвта и изпражненията на фона на дисбиоза на дебелото черво, нарушени метаболитни функции на черния дроб, депресия на RES на черния дроб и условия за формиране и прогресиране на липиден дистрес синдром.
За лечение на SCI във втората фаза разработихме специален комплекс, който се основава на принципите на лечение на LDS - възстановяване на циклите на ентерохепаталната циркулация на жлъчни киселини, сорбция на ендотоксини, нормализиране на метаболитните функции на черния дроб и корекция на чревната дисбиоза.
След отстраняване на NCD, на пациентите се предписва пастообразна форма на ентеросорбента FISHant-S®, който има добър вкус, 100 g веднъж дневно, пробиотик Hilak Forte 40-60 капки на 100 ml вода три пъти дневно, билков хепатопротективно средство hepabene 1- 2 капсули три пъти дневно и водоразтворима колекция от сухи екстракти от лечебни растения detoxical 2,5 g (1 саше) три пъти дневно.
Обосновката за този избор на лекарства за лечение на втората фаза на SCI е следната. Микроемулсията FISHant-S® има най-висока сорбционна способност за ендотоксин от грам-отрицателна микрофлора в сравнение с много ентеросорбенти на пазара (Таблица 5). Лекарството възстановява ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини, сорбцията на ендотоксин от жлъчката (не забравяйте, че това не се случва при използване на други ентеросорбенти), елиминира вторичния дефицит на панкреатичните ензими, възстановявайки тяхната активност, хомеостазата на химуса, създавайки благоприятни условия за нормализиране на чревната подвижност и храносмилането.
Използването на hepabene позволява да се увеличи холерезата поради фракция, независима от количеството синтезирани жлъчни киселини, да се активира синтеза на ендогенен холецистокинин и секретин, което води до увеличаване на секрецията на вода и бикарбонати от епитела. жлъчните пътищапомага за възстановяване на моторно-евакуационната функция на жлъчния мехур, намаляване на неврогенния тонус на сфинктера на Оди, осигуряване на по-голям поток от жлъчка в червата и създаване на всички метаболитни условия за възстановяване на механизма на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини и храносмилането.
Водоразтворимият хепатопротективен детоксичен агент (NPP "Saluta") се предписва веднага след отстраняване на NCDs. Състои се от сухи екстракти от лечебни растения: пясъчно безсмъртниче, плетив, жълт кантарион, мечо грозде, корен от женско биле, листа от коприва, брусница, бяло зеле, плодове от бял трън.
Хилак форте е стерилен концентрат от отпадъчни продукти на грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми - синбионти на тънките и дебелите черва, образуващи млечна киселина, аминокиселини, лактоза, късоверижни мастни киселини, съдържа важни метаболитни продукти на лактобацили, Е. coli и млечна киселина. Лекарството създава оптимално рН на червата и има положителен ефект при всяко патологично състояниечревната микрофлора, съвместима с антибиотици, насърчава бързо възстановяванеместна флора, както и поддържане на физиологичната функция на лигавицата.
След изписване на пациентите от болницата за амбулаторно лечение, режимът на лечение на SCN се променя: ентеросорбентът FISHant-S® се приема веднъж седмично, 200 g в продължение на два до три месеца, дозата на Hilak Forte се намалява до 15-20 капки. - три пъти дневно в продължение на 6 седмици, хепабене по една капсула два до три пъти дневно – 6-8 седмици.
Резултати от лечението на втората фаза на SCI в различни заболяваниякоремни органи ще бъдат представени в отделно съобщение.

заключения
1. Ентеросорбцията при SCI с помощта на MPE FISHant-S® позволява през първите 12 часа след операцията да намали ендотоксемията, да предотврати развитието на полиорганна недостатъчност и прогресирането на абдоминалния сепсис, бързо да възстанови перисталтиката и моторно-евакуационната функция на червата, да намали времето на назоинтестинална интубация и избягвайте лекарствена стимулация на червата.
2. Важна и фундаментална разлика между MPE FISHant-S® и други ентеросорбенти е неговият висок сорбционен капацитет, ниска десорбция, сорбция на ЕТ не само от чревното съдържимо, но и абсорбция на токсични комплекси от жлъчни киселини - ЕТ, както и като физикохимична пречка за усвояването на ЕТ.
3. По време на ТСМ при остри хирургични заболявания на коремните органи е необходимо да се разграничат две фази. Първият се характеризира с тежка ендогенна интоксикация и множество органни нарушения. Втората фаза на SCI започва след операция на фона на възстановена моторно-евакуационна функция на червата и се характеризира с персистираща ендогенна интоксикация, причинена от повишени концентрации на ЕТ в кръвта и изпражненията на фона на дисбиоза на дебелото черво, нарушени метаболитни функции на черен дроб и депресия на чернодробните RES.
4. За да се спре втората фаза на SCI и да се предотврати прогресирането на синдрома на липиден дистрес, е необходимо да се продължи ентеросорбцията в продължение на два до четири месеца след отстраняването на NCD, да се възстанови микробиоценозата на дебелото черво и да се нормализират нарушените метаболитни функции на черния дроб.

Литература
1. Бабин В.Н., Домарадски И.В., Дубинин А.В., Кондракова О.А. Биохимични и молекулярни аспекти на симбиозата на човека и неговата микрофлора // Рос. хим. списание. 1994. Т. 38. № 6. С. 66-68.
2. Белокуров Ю.Н., Рибачков С.А. Прогнозиране на хода на ендогенна интоксикация при спешна хирургия // News of Surgery. 1991. № 6. С. 3-7.
3. Болшаков И.Н. Екстракорпорална и телесна имуноафинитетна сорбция при експериментален дифузен остър перитонит: Реферат на дисертацията. дис... д-р мед. Sci. М., 1992.
4. Гелфанд Б.Р. и др. Метаболитни нарушенияс инфекциозно-токсичен шок при пациенти с перитонит // Хирургия. 1988., № 2. С. 84-88.
5. Давидов Ю.А., Козлов А.Г., Волков А.В. Перитонеално-ентерален лаваж за общ гноен перитонит // Хирургия. 1991. № 5. С. 13-18.
6. Закиров Д.Б. Двигателно-евакуационни нарушения при хирургични пациенти. Автореферат. дис... канд. пчелен мед. Sci. М., 1994. 18 с.
7. Исмаилов М.Т. Ефектът на естествените ентеросорбенти върху показателите на хомеостазата в нормални условия и при перитонит: Резюме на дисертацията. дис... канд. пчелен мед. Sci. Л., 1990. С. 7.
8. Лиходед В.Г., Аниховская И.А., Аполонин А.В. FC-зависимо свързване на ендотоксини на грам-отрицателни бактерии от полиморфонуклеарни левкоцити в човешка кръв // Микробиология, епидемиология, имунобиология. 1994. № 2. С. 76-79.
9. Mayansky D.N., Wisse E., Decker K. Нови граници на хепатологията. Новосибирск, 1992. 264 с.
10. Петухов V.A. Синдром на липиден дистрес. Диагноза и принципи на лечение / изд. Академик В.С. Савелиева. Наръчник за лекари. М.: ВЕДИ, 2003. 87 с.
11. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром на чревна недостатъчност в хирургията. М.: Медицина, 1991. стр. 24-44, 240.
12. Савелиев В.С., Болдин Б.В., Гелфанд Б.В., Матвеев Д.В., Бурневич С.З. Влиянието на декомпресията на чревната сонда върху порталната и системната бактериемия при пациенти с перитонит // Хирургия. 1993. № 10. С. 25-29.
13. Савелиев V.S., Яблоков E.G., Сергеева N.A., Петухов V.A.. Дислипопротеинемия при панкреатична некроза: причинно-следствени връзки // Хирургия. 1995. № 3. С. 23-26.
14. Савелиев V.S. Липиден дистрес синдром в хирургията // Вестник Рос. военномедицински академия. 1999. № 1. С. 36-39.
15. Савелиев V.S., Яблоков E.G., Петухов V.A. Липиден дистрес синдром в хирургията // Бюлетин. експ. биол. 1999. Т. 127. № 6. С. 604-611.
16. Савелиев V.S., Петухов V.A. Нова посока в лечението на нарушения на липидния метаболизъм // Труден пациент. 2004. Т. 2. № 2. С. 3-6.
17. Савелиев V.S., Петухов V.A. Нов метод за лечение на чернодробна дисфункция при захарен диабетТип 2 и диабетна ангиопатия // Труден пациент. 2004. Т. 2. № 5. С. 3-6.
18. Щрапов А.А. Ендогенна интоксикация и методи за нейната детоксикация при дифузен перитонит: Резюме на дисертацията. дис... канд. пчелен мед. Sci. Л., 1986.
19. Ентеросорбция / изд. Белякова Н.А. Л.: Център за сорбционни технологии, 1991.
20. Яковлев М.Ю. Системна ендотоксемия в човешката физиология и патология. Автореферат. дис... д-р мед. науки, 1993.
21. Bounous G. Чревният фактор при MOF и шок // Хирургия. 1990. 107 (1). С. 118-119.
22. Castancio A.M., Bounous G., Balzola F. Ролята на червата в патогенезата на MOF // Riv. итал. Nutr. Парентерално ентерално. 1990. 8 (1). С. 1-5.
23. Fribengtr P. Ендотоксин и тяхното откриване с tht Limulus Amebocyte Lysate Test. Алън. r/Liss, Ню Йорк. С. 195-206, 1982 г.
24. Ramsey G. Ендотоксинемия при MOF поради сепсис // Prog. Clin. Biol. Рез. 1988. 272 ​​(2). С. 237-246.