Страница 8 от 25

„Като приклекнала пантера, тя положи глава на извивката на дванадесетопръстника, разпери слабото си тяло върху аортата, приспивайки я с премерени движения, и небрежно отклони опашката си в портата на далака. Точно както този красив, срамежлив хищник може неочаквано да причини непоправима вреда, същото прави и панкреаса. Красив, като ангел небесен, като демон, коварен и зъл” – проф. Голубев.
Анатомия и физиология.Тиган- цял, блатове- месо (всички меса). Панкреасът (PG) се развива от три примордия: два вентрални и един дорзален. На 4-5 седмици от вътрематочното развитие вече се проследява тясна връзка с дванадесетопръстника и холедоха. Лежи зад стомаха на ниво L1 - L2. Дължина 15-23 см, височина - 3-6 см, тегло 70-150 г. Има глава с безраменен израстък, шийка (стеснена част при преминаването на съдовете), тяло и опашка. Няма прозрачна капсула.
Клинично значение на анатомичните характеристики:

• тясна ембриологично обусловена връзка на главата и дванадесетопръстника;
• част от общия жлъчен канал преминава в главата на панкреаса (жълтеница);
• ретроперитонеална локализация (винаги ретроперитонеална реакция до флегмон);
• зад слънчевия сплит (облъчване отзад и облекчение в положение на четири крака);
• в контакт с най-големите клонове на аортата и притоците на порталната вена (арозивно кървене);
• с патология на опашката - спленомегалия;
• между пререналната фасция и фасцията на панкреаса, слой от свободни влакна (тялото и опашката се мобилизират лесно);
• коренът на мезоколона лежи върху предната повърхност на панкреаса (от самото начало на появата на панреатит се появява пареза на дебелото черво).

Панкреасът е жлеза със смесена секреция: ендокринната част включва островите на Лангерханс, екзокринната част се състои от панкреатоцити, комбинирани в ацини.
Екзокринни функции: екболични (вода до 1-4 л/ден); производство на 20 ензима и проензима; секреция на електролити (неутрализиране на стомашния сок и създаване на алкална среда).
Ендокринни функции: амилолиза (а-амилаза - полизахариди); протеолиза (трипсиногенът се превръща в дванадесетопръстника до трипсин); липолиза; нуклеолиза (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза).
След хранене секрецията продължава 3 часа. Твърдите, гъсти и мазни храни се задържат по-дълго и панцерата отделя по-дълго време.
Остър панкреатит -асептично възпаление на панкреаса от демаркационен тип, което се основава на некробиоза на панкреатоцитите и ензимна автоагресия, последвано от некроза и дистофия на жлезата и добавяне на вторичен гнойна инфекция(В. С. Савелиев, 1986).
За 25 години заболеваемостта се е увеличила 40 пъти. Възраст 30-50 години. Следоперативна смъртност 30-60%. Смъртността при пациенти с остър некротизиращ панкреатит е от 20 до 70%.
Етиопатогенеза. Острият панкреатит е полиетиологично заболяване, но монопатогенетично. Основното е дехерметизацията на дукталната система, причинена от интрадуктална хипертония и директна травма на панкреатоцитите, което води до преждевременно активиране на ензимите в жлезата. В експеримента разкъсванията на епитела в областта на дуктоацинарните връзки се появяват вече на 40 cm от водния стълб.
1. Механични фактори ( механични повредиразлични анатомични структури):

• травма на панкреатоцитите поради интрадуктална хипертония (камък, обструктивна стеноза, полипи, ERCP, папиларен дивертикулит);
• рефлукс (жлъчен панкреатичен, дуоденопанкреатичен с дуоденална хипертония);
• директна травма (механична, химическа, интраоперативна).

Логична, макар и трудно доказуема, при пациентите е теорията за микрохоледохолитиаза (нарушение на малки камъни в ОБД).
2. Неврохуморални фактори: стрес, хормонална терапия, хранителни разстройства (затлъстяване!), бременност, хиперкалцемия, хипертриглицеридемия.
3. Токсико-алергични фактори : инфекция (вирус), алергия, лекарства, алкохол и сурогати, отравяне, ендогенна интоксикация.
Въпреки че започва внезапно, но има фон - Mondor. На практика две причини: холелитиаза и прием на алкохол.
Факторът, който директно провокира атака, е всичко, което причинява производството на панкреатичен сок: обилен приемхрана (мазни, пържени), лекарствена стимулация на панкреатичната секреция (прозерин, пилокарпин, секретин, панкреазимин).
Теория на патогенезатасе основава на три разпоредби (V. S. Savelyev, 1986):
1. Водещата роля на биохимичните нарушения на липолизата и протеолизата (с интраацинарно активиране на ензими под влияние на цитокиназа).
2. Фокусите на некроза са предимно асептични.
3. Панкреатогенната токсемия води до дълбоки нарушенияцентрална и периферна хемодинамика и полиорганна недостатъчност.
Генезис на интоксикация.
Първични фактори на агресия - влизане в кръвта на активирани панкреатични ензими.
Вторични фактори на агресията - активиране с участието на трипсин на каликреин-кининовата система на кръвта и тъканите, освобождаването на свободни кинини (брадикинин, хистамин, серотонин). Проявява се с характерен синдром на болка, повишаване на съдовата пропускливост. Активиране на липидната пероксидация с намаляване на антиоксидантната защита на тъканите.
Третични фактори на агресията - исхемични токсини (фактор на миокардна депресия).
Агресивните фактори и токсините навлизат през порталната вена и гръдния кош лимфен канал. Първи целеви органи: черен дроб, бели дробове, след това сърце, централна нервна система, бъбреци. Формира се синдром на полиорганна недостатъчност.
Пътят, по който инфекцията се предава до стерилна панкреатична некроза, е транслокацията на чревни бактерии.
Периоди на морфогенеза:
Периодът на промяна и образуването на некроза (в допълнение към увреждането на панкреатоцитите има интензивна ексудация в ретроперитонеалното пространство и перитонеалната кухина).
Периодът на перифокалното възпаление е първо асептичен, след това септичен (от червата и по време на операция).
Периодът на реституция (често непълен с частично възстановяване на екзо- и ендокринни функции).
Класификация(клинични и морфологични):
Форми: едематозен панкреатит (абортивна панкреатична некроза),
мастна панкреонекроза,
хеморагична панкреатична некроза (генерализация на процеса поради увреждане на протеиновите структури на стромата от активирани протеолитични ензими).
Острият панкреатит е стадийно заболяване:

• стадий на панкреатична колика и шок;
• етап на ранна ендогенна интоксикация;
• етап на общи възпалителни промени;
• етап на локални гнойно-възпалителни промени.

На конференция в Атланта (1992 г.) бяха идентифицирани четири основни форми на остър панкреатит, които днес са приоритетни, тъй като определят съвременната тактика:

• едематозен интерстициален панкреатит (75 - 80%: от тях 30% - камъни в жлъчката, 50% - алкохол);
• остър некротичен (некротизиращ) панкреатит - 20%;
• панкреатичен абсцес (разграничаване от инфектирана некроза);
• субакутен панкреатичен псевдокиста се развива на 3-5 седмици.

В допълнение, процесът се диференцира чрез локализация и поток.
По локализация: капитална, каудална, тотална.
Надолу по течението: 1) абортивен (интерстициален или едематозен); 2) бавно прогресираща (мастна панреонекроза); 3) бързо прогресираща (хеморагична панкреатична некроза); 4) светкавично бързо.
Клиника. болка -постоянен симптом. Започва внезапно с панкреатични колики.Още от първия момент е изключително интензивен, страшен, жесток. Умерена болка само при 6%. При 10% болката води до колапс. Задно облъчване в 65%. Почти не се увеличава при кашлица и дълбоко вдъхновение.
повръщане -постоянно. Многократни. Не облекчава състоянието, а дори засилва болката (поради повишено налягане в дукталната система поради повишено интраабдоминално налягане). При присъединяване ерозивен гастрит- Повръщане на утайка от кафе.
Други механизми на повръщане: прогресивна чревна пареза (на 5-7 дни) и наличие на висока чревна непроходимост (след 8-12 дни) поради компресия на дванадесетопръстника от инфилтрата на главата на панкреаса. Особеността на такова повръщане е липсата на предварително гадене.
Признаци на панкреатогенна токсемия:шок, страх, промяна в чертите на лицето, задух, тахикардия, колапс, сух език. Характерна е промяна в цвета на кожата (бледност, жълтеница, цианоза, съдови петна, мраморност, акроцианоза). Станете и достигнете най-голяма изразителност през първите 5 дни от началото.
обективни данникъсно поради дълбокото разположение на жлезата.
Подуване на корема поради пареза на предимно напречното дебело черво. Болезнено напрежение в епигастриума. Болка в левия или десния лумбокостален ъгъл (симптом на Mayo-Robson). При мастна панкреатична некроза може да се палпира болезнен инфилтрат в епигастриума и левия хипохондриум (3-5 дни от началото). Цианотични петна по кожата на корема и крайниците (симптом на Мондор), петехии около пъпа, по задните части поради лезии периферни съдове(симптом на Грюнвалд).
Пациентите се страхуват от палпация, Mondor. "Гумен" корем поради изолирано подуване на напречното дебело черво.
Причини за жълтеница: 1) холедохални камъни, 2) подуване на главата на панкреаса, 3) токсичен хепатит.
Явленията на недостатъчност на сърдечно-съдовата, дихателната, чернодробно-бъбречната и ендокринната система се развиват много бързо.
За острия панкреатит са толкова характерни психотиченнарушения, дължащи се на интоксикация на мозъка, което може да се счита за негов типичен симптом. Преобладава делириозният синдром, който се изразява в разстройство на съзнанието, нарушена ориентация във времето и мястото. Рязко двигателно и речево вълнение, страх, безпокойство, халюцинации. Възстановяването може да настъпи едновременно със соматичните разстройства, но може и да се забави. тежест психични разстройстване винаги съответства на степента на разрушаване на жлезата. Те се влошават от фона, по-често от начална мозъчно-съдова недостатъчност.
Тромбхеморагичен синдром -основният клиничен и лабораторен ефект от панкреасната агресия при остър панкреатит. Причини: избягване на панкреатични ензими в кръвта, дълбоки нарушения на микроциркулацията, хипоксия и ацидоза, имунна агресия под формата на активиране на комплемента, повишено образуване на имунни комплекси, поява на значителен брой Т-лимфоцити-убийци.
Характеризира се с тежест от първите часове. Долната линия е дифузна хиперкоагулация и образуване на фибрин. Нарушенията на микроциркулацията се влошават, клетъчната обмяна се затруднява. Много бързо пулът от коагуланти и антиплазмини се изчерпва и етапът на хиперкоагулация преминава в коагулопатия на потреблението с развитието на тромбоцитопения. В резултат на това вътресъдовата коагулация инхибира хемостазата. Паралелно с протеазите, действащи върху протеини базална мембрана съдова стена, повишават значително нейната пропускливост - често срещани кръвоизливи от универсален характер.
Клиника на тромбохеморагичен синдром: повишена съдова тромбоза на местата на пункция, кръвоизливи на мястото на пункция поради последващо развитие на коагулопатия на потреблението.
Лечение на тромбохеморагичен синдром: Профилактично приложение на реомодификатори (реополиглюкин, неорондекс) и антиагреганти (дипиридамол), лекарства, повлияващи микроциркулацията (трентал, агапурин, хепарин в профилактични дози). Хепарините с ниско молекулно тегло са обещаващи.
На етапа на хиперкоагулация с увреждане на белите дробове, черния дроб, мозъка - терапевтични дози хепарин с активатори на фибринолизата (теоникол, компламин, никотинова киселина).
В етапа на коагулопатия на консумация, трансфузия на коагуланти (нативна плазма, криопреципитат, фибриноген), тромбоцитна маса, етамзилат до 1,5 g / ден.
Критерии, които влошават прогнозата за хода на панкреатит.
Клинично: липса или атипична локализация на болката, температура до 38 и повече, наличие на инфилтрация в епигастриума, цианоза, суха кожа, оток долни крайници, усложнения (перитонит, кървене, обструкция, енцефалопатия, кома, сърдечно-съдова недостатъчност), наличие на хронични болести(захарен диабет, хипертония, исхемична болест, хронична пневмония, хроничен пиелонефрит, колагенози, хепатит, цироза на черния дроб).
Лаборатория: левкоцитоза 15 109 / l и повече, рязко намаляване на уринарната диастаза, хипергликемия 12 mmol / l и повече, хипопротеинемия 60 g / l, остатъчен азот 42,8 mmol / l и повече, хипербилирубинемия над 30 μmol / l; повишаване на ALT и AST повече от 1,0, активност на ALT повече от 6 пъти, серумна активност на LDH 4 пъти, ниво на урея в кръвта над 17 mmol / l, калций под 1,75 mmol / l - индикации за операция (ако е под 1, 5 mmol / l - абсолютно неблагоприятна прогноза).
Диагностика.
Диагностични задачи: 1) установяване на панкреатит; 2) идентифициране на пациенти с развиваща се панкреатична некроза; 3) определяне на инфекция на панкреатична некроза.
Клиничната диагноза е приоритет. Болка в епигастричния регион, утежнена от палпация, със задна и поясна ирадиация, повръщане, което не носи облекчение, надеждно определя диагнозата. Потвърдете амилаземия и амилазурия. Съвременни биохимични маркери: CPR (повече от 120 mgdl), LDH (повече от 270 U), PMN-еластаза (повече от 15 U).
Критериите за некротизираща панкреатична некроза са тежестта на синдрома на интоксикация, както и симптоми от страна на коремната кухина: подуване на корема горни дивизиисъс симптоми на чревна пареза.
Инфекцията се установява чрез фиксиране на клиничните и параклиничните показатели на септичния процес.
Ултразвукова диагностика.Преки признаци на остър панкреатит: увеличаване на всички размери на жлезата, размити контури, хетерогенност на паренхима, намаляване на плътността на ехото, диагностика на патология жлъчните пътища, излив в торбата за пълнене. Косвени признаци: наличие на излив в коремната кухина, увеличение на ретрогастралното пространство, ектазия на жлъчните пътища, пареза на стомашно-чревния тракт.
Признаци на разрушаване: хетерогенност на ехоструктурата и наличие на тихи зони, замъгляване на контурите, нарастващо увеличение на контурите в динамика, наличие на излив в коремната кухина.
В по-късните етапи е от значение ултразвуковата диагностика на възникващата киста.
КТ (включително спирала) оценява некрозата на жлезата и перипанкреатичната тъкан с точност от 85-90%. Наличието и големината на некрозата в 90% определя КТ с контраст.
Биопсия с тънка игла под ултразвук разкрива инфекция на некроза (100% специфичност ) - основната индикация за операция.
Панкреатография и папилотомия.Съвременни изследвания показват, че отстраняването на камъни в жлъчните пътища чрез папилотомия има благоприятен ефект върху протичането на билиарния панкреатит. Панкреатография може да се направи в рамките на 6 до 12 часа от началото на симптомите, за да се търсят промени в каналите или запушване на изходния поток в дорзалната канална система. Препоръчват се стентове за предпазване от оток. Не се изисква при ясно изразен алкохолен панкреатит и липса на камъни в жлъчните пътища.
Лапароскопияразкрива:

• плаки от стеатонекроза върху перитонеума;
• серозна инфилтрация („стъклен оток“) на тъкани, съседни на жлезата, голям и малък оментум;
• естеството на перитонеалния ексудат (серозен или хеморагичен) и неговата прозрачност (прозрачността се променя от края на 1 седмица);
• избутване на стомаха и изпъкване на стомашно-чревния лигамент;
• повишено напрежение жлъчен мехур.

Лечение.
Повечето пациенти страдат от леко до умерено заболяване и обикновено се възстановяват. Панкреатична некроза се усложнява в 20-30% от случаите. Медицинска профилактикапанкреатична некроза все още не е възможно. „Панкреасът е орган, на който не може да се разчита“ – Золингер.
Още през 1894 г. Korte предлага приоритета на хирургията при лечението на панкреатит. Но може би при нито едно спешно заболяване не е имало толкова чести промени в противоположните стратегии. хирургично лечение.
Имайки предвид хирургичното лечение на панкреатит, а трябва да говорим само за некротизиращ панкреатит, е важно да се има предвид, че отворените класически интервенции и дренажи с тампони неизбежно водят до инфекция на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство с тежка вътреболнична инфекция (този проблем се обостря в руските болници). В същото време зоната на инфекция в резултат на операции неизбежно се разширява. В резултат на това детоксикиращият ефект от операцията бързо се заменя с генерализация. инфекциозен процес. Следващ в ранен периодзаболяване пациентът изпитва състояние на ендо токсичен шоки по-уязвими към оперативна агресия.
Понастоящем активната консервативна стратегия със забавени операции трябва да се признае като приоритет за масово използване. Тя се основава на мощен интензивни грижи, включително детоксикация на ниво кръвоносна и лимфни системи, антибактериална терапия, лечение на синдром на чревна недостатъчност за спиране на транслокацията на чревната флора, корекция на органна и системна недостатъчност. Хирургичното лечение при този вариант на стратегията е максимално отложено за отдалечен период. Такава интензивна терапия често избягва локални и системни усложнения. Организационно пациентите трябва да бъдат лекувани веднага след приемане от специалисти по реанимация и интензивно лечение под динамично наблюдение на хирург.
Консервативно лечение:

• възстановяване на БКК. При едематозна форма са достатъчни 2-4 литра на ден, при тежки - 6-10 литра. В последния случай са важни допълнителни 500-1000 ml 5% албумин или плазма поради значителната загуба на протеин;
• глад;
• парентерално хранене след 24 часа, ако се очаква продължително лечение. Ентералното хранене започва постепенно с нискомаслена храна;
• облекчаване на болката. Леките оплаквания се облекчават от комбинацията на спазмолитици с периферни аналгетици. В случай на недостатъчност се свързват аналгетици с централно действие (трамал). На третия етап се предписват лекарства. С дълги силна болка- епидурална анестезия.

Глюкозон-вокаинова смес (25 ml 2% разтвор на новокаин в 400 ml 5% разтвор на глюкоза), новокаинови блокади.
Облекчаване на спазъм за облекчаване на интрадуктална хипертония и вазоконстрикция: нитроглицерин, платифилин, ношпа.
Антиеметици: диметпрамид, торекан, метаклопрамид (церукал, реглан), постоянна сонда в стомаха.
Сонда в стомаха при тежки форми с ясна нарушена моторика. Стомашна промивка за елиминиране на източника на хуморална стимулация на панкреаса (вода +4-+6°C за 2-4 часа 2 пъти на ден).
Чревна стимулация (не използвайте прозерин!): новокаин 0,25% 100-200 ml + сорбитол 20% 100-200 ml IV.
Протеазни инхибитори: = kontrykal след 4 часа (40-60 хиляди единици на ден с лека форма, 100 хиляди единици - при тежки)
= E-ACC - 150 ml 5% разтвор след 4-6 часа,
= 5 FU - 15% mg / kg телесно тегло на ден (3-4 ампули 750 - 1000 mg IV - 3 дни).
Назначаването на протеазни инхибитори и лекарствено инхибиране на панкреатичната секреция по време на международния клинични изследваниясе оказа неефективен. Опитите за „успокояване“ на жлезата с лекарства (глюкагон, соматостатин, атропин, калцитонин, инхибитори на карбоанхидразата, лекарствена блокада на секрецията на стомашен сок, отстраняване на стомашно съдържимо през сонда) са неуспешни, тъй като секрецията вече е инхибирана при остро възпаление.
Експериментът показа, че въвеждането на антитрипсин е благоприятно само ако се извършва профилактично преди развитието на панкреатит. На практика антиензимите се предписват, когато активирането на трипсина по време на каскадното активиране на други ензими (еластаза и фосфолипаза) приключи.
Инфузионна детоксикация, елиминиране на хиповолемия и дехидратация (колоиди + кристалоиди 3000-4000 ml на ден) под контрола на BCC, CVP, кръвно налягане и сърдечна честота. Корекция на протеинови нарушения. Интензивното лечение също включва изкуствено дишане, хемофилтрация до хемодиализа.
Подобряване на микроциркулацията. Нова работа предлага използването на изоволемична хемодилуция и плазмафереза.
Антибактериална терапия. Външен вид висока температураи други септични явления изискват незабавното му назначаване. По-често има два вида флора: опортюнистична флора на стомашно-чревния тракт (преди операция) и нозокомиална инфекция (след операция). Ранната терапия намалява вторичната инфекция. Препоръчително е да се предписват антибиотици, които очевидно покриват съответния спектър от патогени. Предпочитат се IMIPENEM и инхибиторите на гиразата (CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN). Обещаващо е да се открият патогени по време на пункция на панкреаса под ултразвук.
Интралуминалното унищожаване на аеробни грам-отрицателни микроорганизми в чревния тракт предотвратява инфекцията на панкреаса. Например колистин сулфат 200 mg, амфотерицин 500 mg и норфлоксацин 50 mg перорално на всеки 6 часа.
Лечение на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. За предотвратяване на тромбоза е препоръчително да се предписва хепарин в профилактични дози.
Имунокорекция, витаминотерапия.

хирургия. До 1985 г. пациентите бяха по-склонни да умрат от токсичен шок в ранен стадий.
Пациентите с ограничена и асептична некроза трябва да се лекуват консервативно (смъртността е два пъти по-малка). Общият процент на инфекция с панкреатична некроза е 40-60%, което настъпва след около 2 седмици от началото.
Показания за операция (инфекция на панкреатична некроза): 1) неуспех на интензивно лечение за повече от 3-4 дни; 2) прогресивна полиорганна недостатъчност (бели дробове, бъбреци); 3) шок; 4) сепсис; 5) тежък перитонит; 6) инфектирана панкреатична некроза (наличие на патогени при некроза на жлезата); 7) масивна некроза (повече от 50% при контрастна КТ); 8) масивна загуба на кръв; 9) увеличаване на обструктивната жълтеница, запушване на общия жлъчен канал и дванадесетопръстника; 10) фалшиви кисти; 11) остър обструктивен холецистит.
Ранните интервенции се извършват с тотална или междинна сума заразеннекроза. По-нататъшни операции се извършват в периода на топене и секвестрация (на 7-10-14 дни) - поетапна некросеквестректомия.
И двата варианта осигуряват детоксикация. И така, перитонеалната ексудация при хеморагична панкреатична некроза дава максимална интоксикация през първите 4-6 часа и продължава 24-48 часа. След отстраняване на перитонеалния излив интензивността на перитонеалната ексудация намалява 10-12 пъти.
Цели за ранна интервенция (не спешни!):

• премахване на повишеното интерстициално налягане в самата жлеза и парапанкреатичните (ретроперитонеални) тъкани;
• премахване на хипертония в жлъчните пътища и панкреатичните канали;
• елиминиране на перитонит;
• облекчаване на ретроперитонеален флегмон (често ензимен);
• блокада на корена на мезентериума, парапанкреатична и ретродуоденална тъкан.

Операции по класически свободен достъпс едематозния панкреатит трябва да се счита за грешка поради неизбежната инфекция на жлезата.
Съвременна технология - внимателна щадяща некректомия (предимно дигитално) с интраоперативен и поетапен лаваж, последван от отворено управление и многократна санация. Обемът на промивната течност в първите дни след операцията е 24-48 литра. Критерият за ефективността на измиването може да бъде наличието и нивото на ензими и микробиологичен анализ на промивната течност.
Напредък на операцията:

• горна средна лапаротомия;
• аспирация на перитонеален излив;
• изследване на оментума (гноен оментит), мезоколон, мезентериум на тънките черва, жлъчен мехур, холедох, дуоденум;
• широка дисекция на гастроколичния лигамент;
• широко отваряне на оменталната торба (мобилизиране на далачния ъгъл на дебелото черво);
• с изразени парапанкреатични промени, ретроперитонеалното пространство се отваря широко чрез дисекция на париеталния перитонеум по периметъра на панкреаса, както и по външния ръб на дванадесетопръстника (според Kocher), възходящите и низходящите части на дебелото черво;
• парапанкреатична инжекция (новокаин 1/4% - до 200 ml + counterkal 20-40 хиляди единици + пеницилин 2 милиона единици + хидрокортизон 125 mg);
• оментопанкреатопексия;
• дренаж на сандъка през левия хипохондриум;
• холецистектомия с холедохостомия (по Пиковски) при остър и хроничен калкулозен холецистит или холецистостомия;
• секвестректомия, некректомия (не по-рано от 10 дни от началото) или дистална резекция на панкреаса със спленектомия (3-5 дни от началото с увреждане на опашката, когато има граница, тромбоза на вените на далака, инфаркт на далак);
• промиване на потока на торбата за пълнене 2-3 литра с изтичане на диализат през лумбалния разрез;
• дренаж на хълбоците и малкия таз;
• дренаж на ретроперитонеалното пространство от лумбалната област;
• duodenpancreatsplenectomy с некроза на дванадесетопръстника.

Модерният вариант е затваряне на коремната кухина с ретроперитонеален дренаж с тампони за 48 часа. Последваща смяна на канализацията. Средната продължителност на ретроперитонеалния лаваж е 22 дни.
Интервенции повече от 10 дни от началото (включително повторни).Целта е своевременно отстраняване на мъртвите тъкани на панкреаса и ретроперитонеалната тъкан. Може да има няколко интервенции, тъй като некротизацията в различните области варира във времето и некректомията наведнъж често не е успешна. Показания за повторение на интервенциите:
1) клиника на абсцедиращ панкреас (увеличаване на синдрома на интоксикация, въпреки детоксикацията);
2) арозивно кървене;
3) клиника на продължаващ перитонит.
Подобренията в минимално инвазивните хирургични техники през последните години изведоха алтернативна стратегия, осигуряваща връщане към идеята за ранна интервенция. Последното има основание, че ранното облекчаване на фокуса на интоксикация директно в жлезата, отстраняване на ензимен излив от перитонеалната кухина и ретроперитонеалното пространство, организиране на затворен дренаж с минимална хирургична травма и визуален контрол на панкреаса с възможност за повторение са логични и ефективни. Неговото изпълнение стана възможно с използването на лапароскопски (V. S. Saveliev et al. 1992; V. P. Sazhin et al., 1999) и мини-достъпни интервенции за саниране и дренаж на кухината на малкия оментум, коремната кухина и ретроперитонеалното пространство (M И Прудков и др., 1999; В. А. Козлов и др., 1999).
Перспективата за хирургично лечение на панкреатична некроза днес се вижда в комбинация от интензивно лечение, започващо от първите минути на посещението на пациента в клиниката, и използването на минимално инвазивни хирургични технологии за организиране на ефективен дренаж на зоната на унищожаване и гнойно възпалениежлеза, коремна кухина и ретроперитонеално пространство. Полезно многократно саниране на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Последният е полигонът, на който се разиграва гнойно-некротичната драма, тъй като панкреасът - това е ретроперитонеален орган.
КЪСНИ ОПЕРАЦИИ се извършват при отшумяване на острите възпалителни процеси (не по-рано от 2-3 седмици от началото на заболяването): с подостри псевдокисти, цикатрициални стриктури на панкреатичния канал.
Фалшивите кисти, в резултат на развитието на панкреатит, могат да изчезнат сами. Кистите могат първо да бъдат пробити с ултразвук или компютърна томография. Ако след многократни пункции кистата е напълнена до стойност над 5-6 cm, е показана катетеризация под ултразвуково наблюдение. Ако е неуспешно, операция.

Показан е с увеличаване на симптомите на перитонит.

След като панкреасът е изложен, той трябва да бъде блокиран чрез въвеждане в корена на мезентериума на напречното дебело черво и тънките черва на 200-300 ml загрят 0,25% разтвор на новокаин, към който се добавя трасилол (100 000 IU) или негови аналози и един от .

При деструктивен панкреатит върху панкреаса се извършва една от следните операции: и тампонада на пълнежната торба с или без дисекция на панкреасната капсула; дренаж на ретроперитонеалното пространство чрез лумботомия, оментопанкреатопексия със сляп шев на коремната кухина или резекция на некротични участъци на панкреаса.

Няма консенсус относно оценката на тези манипулации. Спорно е дали е необходимо да се правят лаксативни разрези в областта на панкреаса, тъй като това не премахва компресията на органа, който се състои от множество лобули, затворени в отделни капсули. При панкреатична некроза капсулата на жлезата често се разтопява, а разрезите водят до допълнителна травма на органа и допринасят за усложнения.
Без да се придава изключителна роля на декапсулацията, тя трябва да се счита за целесъобразен елемент от хирургическата интервенция при деструктивен панкреатит, особено при наличие на удебелена и уплътнена жлеза.

След операцията пациентът се нуждае от индивидуални грижи, които могат да бъдат добре организирани само в интензивното отделение. Важно е да се следи, особено на 1-ия ден след операцията, състоянието на жизнените функции. важни органи, нарушения на хомеостазата. Интензивната терапия се състои в навременното премахване на болката, борбата с инфекцията и метаболитните нарушения. Необходимо е систематично да се определят артериалното и венозното налягане, CBS, кръвната захар, хематокрита, рентгенографията на гръдния кош, борбата с ателектазата, нарушената белодробна вентилация, наблюдението на промените в цвета на кожата, склерата на очите, урината, състоянието и функцията на червата . От лекарствата за тази цел се прилагат интравенозно 60-80 ml 10% разтвор на натриев хлорид, като се редуват със 100 ml 3% разтвор на калиев хлорид в изотоничен разтвор на натриев хлорид, както и подкожно прозерин.

Важно е да се установи активна аспирация на отделянето от коремната кухина през дренажна тръба с помощта на аспирация, вакуумно устройство или система от три ампули.

Промедол, атропин, дифенхидрамин, антиспастични лекарства трябва да се прилагат редовно, на редовни интервали, редувайки се със сърдечни и съдови средства според показанията. Антибиотиците трябва да се предписват първо интравенозно, капково, като част от инжектираната течност (протеинови препарати, глюкоза, витамини), след това интрамускулно.

Тампоните от оменталната торбичка започват да се затягат на 4-5-ия ден след операцията и се сменят на 7-8-ия ден, образувайки доста широк канал на раната.

Пациент с деструктивен панкреатит постоперативен периодможе да се развие остра чернодробно-бъбречна недостатъчност с енцефалопатичен синдром. За предотвратяването му е необходимо редовно да се изследват амонякът и остатъчният азот в кръвта, ежедневната диуреза и количеството на жлъчката, като се следи нивото на електролитите. Когато се появят симптоми на чернодробна недостатъчност, е показано интравенозно приложение на 2% разтвор на глутаминова киселина в 5% разтвор на глюкоза до 1 литър на ден, комплекс от витамини от група В, витамини С и К.

Храненето на пациентите през устата може да започне само след облекчаване на болката, изчезване на парезата на стомашно-чревния тракт. Първоначално пациентът получава чай, кефир, желе в частични дози, след това се добавят извара, месни парни кнедли. Постепенно пациентът се прехвърля в специална диета. Оралното хранене не изключва продължаване на плазмени инфузии, кръвопреливания по показания, глюкоза с инсулин, витамини. Диетична терапия при остър панкреатит: в първите дни се предписва щадяща панкреатична диета - диета 1, която след това се заменя с диета II.

Схема на мощността. Гладът през първите 3-4 дни е позволено да се пие Borjomi. При лек ход на заболяването диета 1 се предписва за 4-7 дни. При умеренои тежък ход на заболяването, диета 1 се предписва за 5-10 дни.
При лек курс диета II се предписва за 8-11 дни, при тежка - за 11-12 дни.

Правилно извършените превръзки са от голямо значение за прогнозата. Болезнените манипулации в съблекалнята трябва да се извършват под лека анестезияазотен оксид или 10 минути преди превръзката, инжектирайте пациента с промедол с атропин (по 1 ml). От 2-ия ден след операцията могат да се инжектират 100-150 ml разтвор на новокаин с антибиотици и разтвор на трасилол (25 000 - 50 000 IU) през оменталната торбичка. Отстранете тампоните от кутията за пълнене, премахнете секвестрите трябва да бъдат особено внимателни. Трябва да се обърне много внимание на хигиената на раната. Правилно извършената широка тампонада на уплътнителната торба предотвратява образуването на дълготрайни незарастващи панкреатични фистули. Грижата за устната кухина е изключително важна (изплакване 2-3 пъти на ден с дезинфекционен разтвор).

Ако възпалението на панкреаса не се лекува навреме, това може да доведе до некротични нарушения в тъканите и появата на гнойни процеси. В такива ситуации не може без хирургична операция. В случай на игнориране на заболяването не е изключено опасни усложнения, а в напреднал стадий - летален изход.

Хирургията за панкреатит е доста труден процес, придружен от много трудности, които са свързани с определени анатомични характеристики на структурата на панкреаса.

Прогнозата се определя от навременността на откриване и стадия на панкреатита, от състоянието на пациента и неговата възраст. След операцията ще ви трябва дълго времеза възстановяване на панкреаса и за рехабилитация на пациента.

Необходимостта от хирургично лечение е причинена от патологии на панкреаса, ако се забележи тежко увреждане на тъканите. Процедурата се извършва при алтернативни методилечението на панкреатит не е имало положителен ефект или пациентът е в много трудна ситуация.

Опитен специалист е длъжен да извърши такава операция при възпаление на панкреаса и то само при крайна необходимост. Манипулацията се извършва в такива ситуации:

• постоянни екзацербации хронична формаПанкреатит;
• остра степен на разрушително възпаление;
• или панкреатична некроза;
• нараняване на панкреаса;
• псевдокисти, кисти, които се проявяват синдром на болкаи промяна в оттока;
• злокачествени тумори в панкреаса.

Тези патологии при липса на хирургично лечение могат да доведат до негативни последици. Ако различните методи на консервативна терапия не са имали ефективен резултат, тогава хирургичното лечение ще бъде единственият изход.

Видове хирургични интервенции при панкреатит

Има няколко вида хирургични операции за лечение на панкреатит.

Един от видовете хирургична интервенция при панкреатит е дисталната резекция.

Дистална резекция на панкреаса. По време на манипулацията се отстранява опашката, тялото на органа. Размерът на разреза зависи от степента на лезията. Такава процедура е предвидена, ако не е нарушен целият панкреас, а само част от него.

Некросеквестректомия. Извършва се чрез рентген ултразвук. Откритата течност в панкреаса се източва чрез специални тръби. След това се въвеждат дренажи по-голям размерза измиване и създаване на вакуумна екстракция. В края на манипулацията дренажите, които са по-големи, се заменят с малки. Раната бавно заздравява и изтичането на течност се запазва.

субтотална резекция. Тялото, опашката и голяма част от главата на панкреаса се елиминират. В близост остават само малки площи. Този метод на лечение се извършва с обща степен на увреждане.

Най-чести са гнойните абсцеси, при които има хипергликемия, треска, изместване левкоцитна формуланаляво.

Следоперативни, предоперативни моменти

Подготовката за операция на панкреатит е същата като подготовката за други операции. Особеността се състои в това, че процедурата се извършва само в ситуации, при които вероятността от ненамеса значително преувеличава риска от самата операция. Манипулацията се извършва под обща анестезия.

Независимо от това каква форма (алкохолен, жлъчен) на панкреатит се развива, гладуването се счита за основна подготвителна мярка. С , също е много важно. Липсата на храна в стомашно-чревния тракт значително намалява риска от следоперативни или хирургични усложнения. В деня, в който е планирана операцията, пациентът не трябва да яде, да произвежда, след което се извършва премедикация.

Последната стъпка е да влезете лекарстваподобряват предоперативното състояние:

• удави страха от операцията;
• намаляване на секрецията на панкреаса;
• предотвратяване на развитието на алергични реакции.

За това могат да се използват антихолинергици, антихистамини, транквиланти, невролептици.

Първите дни на следоперативния период парентерално хранене(необходимите разтвори се въвеждат в кръвта чрез) или в момента на операцията се поставя специална чревна сонда, през която течността преминава в червата. След три дни се разрешава пиене, след това пасирана течна храна (добавяне на сол, захар се изключва).

Следоперативният период на панкреатит може да включва някои усложнения:

• синдром на малабсорбция (увреждане на храносмилането, усвояване на храна);
• гнойни възпалителни последици (сепсис,);
• несигурни анастомози;
• кръвоизливи.

Често усложнение, което се появява след хирургично лечение в коремната кухина, е обостряне на захарен диабет или бъбречна чернодробна недостатъчност.

Рехабилитация на пациента

Рехабилитационният период след лечението се извършва в интензивно заведение, а след това у дома. Пациентът остава в болницата най-малко 4 седмици. През това време има вероятност от усложнения.

В медицинското отделение ще му бъдат оказани подходящи грижи, ще бъде осигурено диетична хранаи комплексно лечение. Схемата на последващите терапевтични мерки ще се определя от степента на сложност, наличието или липсата на неблагоприятни ефекти.

Съвети за рехабилитация на пациента:

• почивка на легло;
• спазване на пълна почивка;
• следобеден сън;
• определена диета.

Семейната атмосфера е важна. Роднините трябва да осигурят на пациента подкрепа, която ще му помогне да бъде сигурен в успешното последващо лечение.

14 дни след изписването пациентът може да излезе навън, Свеж въздух, бавно, спокойно, разходете се. IN възстановителен периодне преуморявайте. При четене, ходене, ако има влошаване на състоянието, трябва незабавно да спрете всичко и да легнете.

Следоперативно лечение

Рехабилитационното лечение на панкреатит се определя от много фактори. За установяване необходим типлечение, лекарят се запознава с историята на пациента, резултата от операцията, с направените изследвания и анализи. Това ви позволява да изберете правилната стратегия за момента на рехабилитация. Има няколко препоръки в следоперативното комплексно лечение.

Основната мярка за възстановяване е щадящото хранене (изтрийте от менюто всички храни, които влияят негативно на храносмилателните органи).

Назначаване на биологично активни добавки:

• подобряване на работата на желания брой ензими;
• нормализиране на работата на храносмилателния тракт;
• намаляване на образуването на газ;
• предотвратяване на развитието на диария.

Поради недостатъчната ефективност на ензимите на панкреаса ще се наложи използването на инсулин. Той възстановява нивото на захарта в човешката кръв, тъй като захарният диабет често е свързана патология на панкреатита.

Физиотерапевтичните мерки ще помогнат за бързото заздравяване на тъканите след хирургично лечение.

Физиотерапевтичните упражнения и определен щадящ режим, заедно с описаните по-горе действия, могат да имат благоприятен резултат.

Живот след резекция

Известно е, че без панкреас човек може да живее много години, основното е да се придържате към правилния начин на живот и необходимото лечение.

Отказ от алкохол след операция

Правила на живот след хирургично лечение:

• стриктно спазване на диетата - яжте 6 пъти на ден на малки порции, храната трябва да е нискомаслена и лесно смилаема;
• откажете се от алкохола;
• при диабетнеобходима е инсулинова терапия.

След хирургично лечениес панкреатит, упражненията са незаменима част от комплекса за възстановяване. Физическо възпитание, насочено към подобряване на дишането, на сърдечно-съдовата система, за функционирането на органите за движение, се предписва от лекар.

Влошаването на хода на панкреатита или неговия рецидив след интервенцията често се дължи на неспазване на специални правила за рехабилитационна терапия, неправилна последователност от рехабилитационни действия.

Терапевтичната физкултура е един от важните компоненти на рехабилитацията

диетична терапия

Лечебното хранене, диетата са много важни за рехабилитацията на пациенти, които са преживели отстраняването на панкреаса или част от него. Диетичното лечение започва след двудневно гладуване. На третия ден са разрешени леки ястия.

Разрешени са следните продукти:

• пюрирани супи;
• прясна, не кисела извара;
• неподсладен чай с бисквити;
• от 6 дни се разрешава бял хляб (вчерашния);
• ориз, каша от елда(млякото трябва да се разрежда с вода);
• масло (не повече от 15 грама на ден);
• омлет без жълтък (разрешено е половин яйце на ден).

През нощта можете да използвате чаша изварено мляко, понякога е позволено да го замените с топла вода с мед. Първите 7 дни след операцията храната трябва да се приготвя на пара, след това да се яде варено. След 8-10 дни можете да ядете малко риба, месо.

Тук важи диета номер 5. След 15 дни е позволено да се увеличи калоричното съдържание на менюто, след което се използва вторият вариант на диета - чести, частични хранения, липса на кисели, мазни храни, алкохол.

Въпреки факта, че хирургичното лечение е много сложна и опасна манипулация, често това е единственият начин да се възстанови изгубеното здраве при панкреатит. Осигуряване на благоприятно излекуване и преминаване рехабилитационен периодсе състои в стриктно изпълнение на предписаните от специалиста мерки.

Хирургията за остър панкреатит е необходима спешна мярка, ако има широко разпространено увреждане на панкреаса или тежки усложненияболест. Преди извършване на хирургична интервенция е необходимо да се определи степента на увреждане на органа. Степен патологични променипанкреасната тъкан играе критична роля.

Показания за интервенция

Целесъобразността на операцията се определя от лекаря, но основната индикация е некроза на панкреатична тъкан, чието разпространение може да доведе до смъртта на пациента. Хирургичното лечение се използва и в следните случаи:

• ако гноен абсцес на органа прогресира;
• с панкреатит, който е придружен от образуването на киста;
• ако инфекцията на жлезата провокира появата на перитонит;
• с пълна смърт на тъканите и загуба на функциите на органите.

Хирургията може да предотврати опасни последиции да спаси живота на пациента.

Видове операции

Етиопатогенетичните подходи помагат на лекаря да разработи компетентен алгоритъм от действия, когато има разпространение на панкреаса.

2010 03 12 Хирург за панкреатит

ОПЕРАЦИИ НА ПАНКРЕАС

Болничната хирургия разграничава няколко метода на хирургична интервенция за. Често използвани методи:

• Дистална резекция. Представлява частично изтриване. В този случай се изрязват само тялото и опашката на органа. Този виднамесата е необходима в случаите, когато инфекцията е засегнала само някои от тъканите при панкреатит.
• междинно отстраняване. При такава оперативна намеса се резецират не само тялото и опашката, но и част от главата. Запазете само малка площ, която се намира в непосредствена близост до дванадесетопръстника.
• Некросеквестректомия. Този вид операция при остър панкреатит се извършва само под внимателен ултразвуков контрол. Произвежда се пункция на течните образувания на панкреаса и с помощта на дренажи се извършва изтичане на съдържанието.

Достъпът до фокуса е възможен с помощта на лапаротомни и ендоскопски методи. Вторият подход е по-малко инвазивен от първия.

Хранене след операция

По време на постоперативната терапия на панкреатит е важно кардинално преразглеждане на диетата. През първите 2 дни всякаква храна е напълно изключена. След това в продължение на 7-10 дни се осигурява специално меню с включване в диетата на слабо сварен чай, пюрирани зеленчукови супи, както и зърнени храни без млечни продукти, парени омлети, бисквити и малко количество извара.

Компенсацията на липсата на ензими се извършва с помощта на лекарства, които допълват всяко хранене. При панкреатит след възстановителен период се използва стандартна диета.

Възможни последствия

Последствията след операция за панкреатит не са необичайни, особено когато е налице инфектирана псевдокиста.

При липса на ензимен компонент възниква тежко нарушение храносмилателна функция. В детайли .

Всяка грешка в диетата може да провокира смъртта на останалата тъкан.

Следоперативни усложнения

Най-честите усложнения след операция на остър панкреатит:

• Гноен перитонит. Възниква, когато клетките се заразят. Разпространението на гнойно-некротични маси в ретроперитонеалното пространство може да доведе до смърт. Такова последствие е възможно при неправилен подход към лапаротомията.
• Екзацербация на болестта на Hirschsprung. При дълъг хроничен ход на патологиите на дебелото черво, изрязването на някои фрагменти от панкреаса води до постоянен запек.
• Панкреатичен шок. Остър патологичен процес, придружен от излагане на ендотоксини, които водят до некроза на останалата част от органа. Провокира минимизиране на микроциркулаторните свойства на кръвта. В същото време пада артериално налягане. С асептичния характер на панкреатична некроза, ендотоксините са собствените ензими на жлезата, които агресивно засягат органа, провокирайки образуването на огнище на възпаление.

Комплексно консервативно лечение на остър панкреатит.

Предвид първичния асептичен процес при остър панкреатит при начален периодзаболявания е прието активно терапевтично лечение, насочено към спиране на процесите в самия панкреас, предотвратяване и лечение на синдрома на панкреатогенна токсемия и предотвратяване на гнойно-септични усложнения. Най-често използваното лечение през този период е антиензимната терапия. В допълнение към инхибиторите на протеиназата се използват цитостатични лекарства, които инхибират протеиновия синтез и по-специално вътреклетъчното образуване на ензими (5-флуороурацил). Панкреасната рибонуклеаза има подобен механизъм на действие, който, като разрушава иРНК, причинява обратимо разрушаване на протеиновата биосинтеза в панкреаса. Повечето обща каузасмъртта на пациенти с остър панкреатит в първите дни на заболяването е ендогенна интоксикация, придружена от развитие на циркулаторен хиповолемичен шок, мозъчен оток, остър бъбречна недостатъчност. В тази връзка е препоръчително да се извърши хемо-, лимфо- или плазмена сорбция за детоксикация на организма. Обещаващ метод за екстракорпорална детоксикация е методът за селективно отстраняване на протеолитичните ензими. За тази цел беше предложен и тестван протеиназен плазмен сорбент, имобилизиран върху KSI сефароза (KSI-сефароза). CSI има уникална ензимна специфичност. Той инхибира активността на панкреатичния трипсин, химотрипсин, еластаза, както и вътреклетъчните протеинази - еластаза. В същото време CSI не инхибира активността на най-важните плазмени протеинази: тромбин, плазмин, каликреин. Благодарение на използването на тази техника, смъртността намалява и възлиза на 20,7% при пациенти с остър деструктивен панкреатит. Като се имат предвид проблемите на консервативното лечение на остър панкреатит, не може да не се спре на употребата на соматостатин и неговите аналози, чиято поява има добър ефект както върху хода на самото заболяване, така и върху неговия резултат. Ефективността на облекчаването на остър панкреатит с тези лекарства е достатъчно проучена. Те значително намаляват панкреатичната секреция, необходимостта от аналгетична терапия, заболеваемостта и смъртността. В допълнение, инфузията на соматостатин подобрява бъбречната функция чрез повишаване на индекса на гломерулна филтрация и увеличаване на бъбречния кръвен поток. Това може значително да намали честотата и тежестта на бъбречната дисфункция при деструктивни форми на остър панкреатит. Положителните характеристики на употребата на соматостатин се потвърждават от ефективността на лечението на повече от 100 пациенти в нашата клиника. Изследванията показват, че това лекарствопоказан и необходим при остър панкреатит, не предизвиква изразен странични ефекти, намалява продължителността на хоспитализацията. В заключение трябва да се подчертае, че терапията трябва да се подбира строго индивидуално, в зависимост от патогенетичните фактори на даден етап. различни формидеструктивен панкреатит.

Хирургична тактика и техника хирургични интервенциис остър панкреатит.

Имайки в предвид хирургични методилечение на остър панкреатит, на първо място, е необходимо да се спрем на лапароскопия. Този метод ви позволява да поставите правилна диагноза с достатъчно висока точност, да проверите формите на панкреатична некроза и да идентифицирате перитонит. Използването на лапароскопия позволява да се избегнат необосновани лапаротомии, да се осигури в някои случаи адекватен дренаж и ефективно лечение, а в други случаи обосновават показанията за лапаротомия. Тактиката на хирургическата интервенция се определя преди всичко от дълбочината на анатомичните промени в самия панкреас. По време на операцията за остър деструктивен панкреатит хирургът трябва да реши проблема с избора на рационална хирургична тактика. Както знаете, в момента се използват две основни направления. Това е, първо, инсталирането на дренаж и перитонеална промивка-диализа, която ви позволява да премахнете токсични и вазоактивни вещества. Второ, резекция (обикновено на дисталните части) на панкреаса, която предотвратява възможна последваща съдова ерозия и кървене, както и образуването на абсцеси.

Отделно е необходимо да се спомене операцията на Лоусън, така наречената операция "множествена стома", която се състои в налагането на гастростома и холецистом, дренаж на оменталния отвор и областта на панкреаса. В същото време е възможно да се контролира изтичането на богатия на ензими секрет, да се извърши декомпресия на екстрахепаталните жлъчни пътища и да се осигури ентерално хранене на пациента.

Всеки от горните видове операции има определени недостатъци. По този начин, по време на резекция на панкреаса, значителен брой пациенти развиват екзо- и ендокринна недостатъчност в следоперативния период, което понякога е свързано със значителна лезия на панкреаса, а понякога и с невъзможност по време на операция (дори при използване на интраоперативен ултразвук на панкреаса), за да се определи степента на лезията, в резултат на което се отстранява и непроменената тъкан на жлезата. Такива операции на практика не винаги премахват вероятността от развитие гнойни усложнения. В тази връзка понякога има нужда от повторни операции, което увеличава следоперативната смъртност. При първия тип хирургична тактика често се наблюдава подобрение на състоянието на пациента през първите 10 дни след началото на лечението. Въпреки това не могат да бъдат изключени усложнения в бъдеще. Освен това диализата може да се извърши само през първите 48 часа след инсталирането на дренажите, тъй като след това те престават да функционират.

Смъртта на пациенти с тази патология, като правило, настъпва от тежки септични усложнения и дихателна недостатъчност. Операцията на Лоусън не трябва да се извършва при състояния на панкреатогенен перитонит. Най-важният и неразрешен проблем при всички горепосочени видове операции е много честата необходимост от релапаротомия поради продължаваща панкреатична некроза или поради развитие на вторични усложнения (абсцеси, кървене и др.)

За извършване на повторни планирани релапаротомии и временно затваряне на лапаротомната рана беше предложено използването на "ципове". Те обаче имат недостатъци, тъй като могат да причинят некроза на тъканите на коремната стена, изискват допълнителна намеса за отстраняването им след спиране. патологичен процесв коремната кухина, освен това те не позволяват достатъчна регулация на промените в интраабдоминалното налягане.

Един от обещаващите методи за хирургично лечение на остър деструктивен панкреатит е техниката на динамична оментопанкреатостомия, разработена в Катедрата по хирургия на Университетския център и намерила приложение в лечебни заведенияРусия и страните от ОНД. Тази операция се извършва в следната последователност. След горната средна (може би напречна) лапаротомия стомашно-чревният лигамент се дисектира навсякъде и капсулата на панкреаса, след което се изследва жлезата (при съмнение за лезия на главата се извършва мобилизация дванадесетопръстникаспоред Кохер). При наличие на деструктивен панкреатит или негови усложнения жлезата е абдоминирана. След това апаратът се фиксира, за да се доближат краищата на раната до предната коремна стена. През контраотворите в страничните флангове на корема, към областта на панкреаса (над и под него), се монтират един срещу друг два силиконови дренажа за проточен лаваж. Освен това ръбовете на стомашно-чревния лигамент са фиксирани към париеталния перитонеум на ръбовете на лапаротомната рана ("марсупиализация" на панкреаса). Следващият етап от операцията е налагането на временни конци върху апоневрозата на ръба на лапаротомната рана по целия отвор на "чантата" без фиксиране. Операцията се извършва чрез свързване на вертикалните плочи на апарата с помощта на наличните винтове. Когато възпалителният процес отшуми на фона на консервативно и (или) хирургично лечение и няма индикации за отваряне на лапаростомията, временните конци се затягат и вертикалните пластини на апарата, приложени към предната коремна стена, се затягат напълно, а по-късно , по време на заздравяването се отстраняват и временните конци. Смъртността при използване на тази техника в нашата клиника е 42,85%.

По този начин използването на предложения метод за хирургично лечение на остър деструктивен панкреатит осигурява в сравнение с съществуващи начиниследните предимства:

1. Възможността за периодична ревизия на панкреаса без извършване на релапаротомия.

2. Способността да се избегне вторично нагнояване на панкреаса поради допълнителното въвеждане на превързочен материал.

3. Отграничаване на патологичния процес от свободната коремна кухина.

4. Контрол на адекватността и ефективността на консервативното и хирургично лечение. Възможността, в зависимост от хода на заболяването, по-рационално да се комбинират активни, агресивни хирургични тактики с по-щадящи, консервативни.

5. Възможност за заздравяване на лапаротомна рана с линеен белег без допълнително хирургични интервенциии образуване на вентрална херния.

Този метод позволява адекватен дренаж на богатия на панкреатични ензими ексудат, гной с вторични усложнения. Употребата му допринася за отделянето на секвестри, бързото спиране на арозивното кървене в случай на неговото развитие, докато не изисква продължителна механична вентилация, рискът от развитие на фистули на стомашно-чревния тракт при многократни ревизии на коремната кухина се намалява . По този начин използването на необходимите диагностични тестове и прогностични признаци ви позволява да изберете правилния медицинска тактикавключително навременни и адекватни хирургични интервенции. Приложение модерни техникиекстракорпоралната детоксикация и оригиналната хирургична операция могат да подобрят резултатите от лечението на пациенти с остър деструктивен панкреатит.

Хирургични интервенции, използвани при остър панкреатит.

I - панкреатодуоденална резекция (операция на Whipple) със запазване на пилорния сфинктер. II -- панкреатикоеюностомия на верига с активиран Roux йеюнум. Ill - псевдоцистогастростомия (анастомоза между стомаха и фалшива киста на панкреаса). IV - холедохогастроеюностомия (палиативна хирургия, шунтиране жлъчните пътища) при тумори на главата на панкреаса. (S - стомах, D - дванадесетопръстник, J - йеюнум, P - панкреас, C - псевдокиста на панкреаса, T - тумор на главата на панкреаса, GB - жлъчен мехур, A - ампула голямо зърноязва на дванадесетопръстника, PD - панкреатичен канал) в следоперативния период се провежда комплексно етиотропно и патогенетично обосновано консервативно лечение.

Протоколи за диагностика и лечение на остър панкреатит в ензимната фаза (първите пет дни от заболяването)

Първичен протокол за диагностика и лечение на остър панкреатит

Обикновено се извършва в спешното отделение или спешното отделение.

1) Основата за установяване на диагнозата остър панкреатит (след изключване на друга хирургична патология) е комбинация от поне два от следните идентифицирани признаци:

а) типичен клинична картина(интензивна неспазматична болка от поясен характер, неукротимо повръщане, подуване на корема; пиене на алкохол, пикантна храна или анамнеза за холелитиаза и др.);

б) ултразвук (увеличаване на размера, намаляване на ехогенността, замъглени контури на панкреаса; наличие на свободна течност в коремната кухина);

в) лабораторни показатели (хиперамилаземия, хиперамилазурия);

G) висока активностамилаза на ензимен ексудат (2-3 пъти по-висока от активността на кръвната амилаза), получена по време на лапароцентеза;

д) лапароскопски признаци на остър панкреатит (виж протокол IV).

Методите а), б), в) са задължителни при диагностиката на ОП, а г) и д) (лапароскопия и лапароцентеза) се извършват по показания (виж протокол IV).

2) Паралелно с диагнозата остър панкреатит е необходимо да се определи тежестта на заболяването (тежка или лека). Най-важно ранно откриванетежък панкреатит, резултатите от лечението на който до голяма степен се дължат на датата на неговото начало. Признаците, характерни за тежката ОП, са следните:

а) клинични:

перитонеален синдром;

Нестабилна хемодинамика - тахи- (> 120 за 1 мин.) или брадикардия (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;

Олигурия (по-малко от 250 ml през последните 12 часа);

Енцефалопатия (летаргия или възбуда, делириум);

Наличието на "кожни" симптоми (хиперемия на лицето, мрамор и др.);

б) пълна кръвна картина: - хемоглобин над 150g/l;

Левкоцитоза над 14x109/l;

в) биохимичен кръвен тест:

Глюкоза над 10 mmol/l;

Урея над 12 mmol/l;

г) ЕКГ - миокардна исхемия или тежки метаболитни нарушения.

3) Наличието на поне два от признаците, изброени в параграф 2, прави възможно диагностицирането на тежка ОП, която подлежи на насочване към отделението за интензивно лечение. Останалите пациенти (не тежък панкреатит) са хоспитализирани в хирургичното отделение.

4) Интензивен болков синдром, който не се облекчава от наркотични аналгетици, бързо прогресираща жълтеница, липса на жлъчка в дванадесетопръстника по време на EGD, признаци на билиарна хипертония според ултразвукови данни показват наличието на клиновиден камък на голямата дуоденална папила (MPD). В този случай пациентът се нуждае от спешно възстановяване на преминаването на жлъчката и панкреатичния сок, чийто оптимален метод е EPST. При вклинен камък, OBD и при остър панкреатит, EPST се извършва без ERCHRG.

5) Оптималният тип лечение на ОП в ензимната фаза е интензивната консервативна терапия.

Протокол за лечение на лек остър панкреатит

1) За лечение на не-тежък панкреатит е достатъчно да се проведе основен комплекс от лечение:

Сондиране и аспирация на стомашно съдържимо;

Локална хипотермия (настинка на стомаха);

аналгетици;

спазмолитици;

Инфузионна терапия в обем от 40 ml на 1 kg телесно тегло на пациента с форсирана диуреза за 24-48 часа.

Препоръчително е основната терапия да се подсили с антисекреторна и антиензимна терапия (виж протокол III).

2) При липса на ефект от провежданата базисна терапия (т. 1) в продължение на 6 часа и наличие на поне един от признаците на тежък панкреатит (протокол I т. 2), трябва да се констатира тежък панкреатит и пациентът да се лекува. преместен в интензивно отделение и лекуван, съответстващ на тежък остър панкреатит (протокол III).

Протокол за интензивно лечение при тежък панкреатит

Основният вид лечение е интензивна консервативна терапия. Горният основен комплекс за лечение на тежка ОП не е достатъчно ефективен и трябва да бъде допълнен със специализиран комплекс за лечение (виж по-долу). Ефективността на последното е максимална при ранно начало на лечението (първите 12 часа от началото на заболяването). Хирургическата интервенция под формата на лапаротомия е показана само при развитието на хирургични усложнения, които не могат да бъдат елиминирани с ендоскопски методи (деструктивен холецистит, стомашно-чревно кървене, остра чревна непроходимост и др.).

Специализирано лечение.

1) Антисекреторна терапия (оптималният период е първите три дни от заболяването): - лекарството на избор е сандостатин (октреотид) 100mkgx3r подкожно; - резервни лекарства - квамател (40mgx2r IV), 5-флуороурацил (5% 5ml IV).

2) Реологично активна терапия (хепарин, реополиглюкин, рефортан и др.).

3) Компенсация на плазмената загуба (корекция на водно-електролитни, протеинови загуби и др.: общо най-малко 40 ml подходящи инфузионни средства на 1 kg телесно тегло; съотношението на колоидни и кристалоидни разтвори е 1:4).

4) Хистопротекция: - антиензимна терапия (контрикал - не по-малко от 50 хиляди единици, Гордокс - не по-малко от 500 хиляди единици IV; оптималният период е първите 5 дни от заболяването); - антиоксидантна и антихипоксантна терапия.

5) Детоксикация: - при тежка ОП са показани методи за екстракорпорална детоксикация, от които най-ефективна е серийната терапевтична плазмафереза ​​(след попълване на BCC и при липса на ендотоксинов шок), последвана от плазмен обмен (1-3 сесии на всеки 24-48 часа). , средният обем на плазмената ексфузия е около 1 литър ); всяка сесия на екстракорпорална детоксикация (в допълнение към директната плазмафереза) трябва да бъде придружена от рехидратация и корекция на водно-солевия метаболизъм в режим на форсирана диуреза; - процесът на детоксикация при тежка ОП може да се постигне и чрез евакуиране на токсични ексудати (перитонеални и особено ретроперитонеални) по време на лапароскопско (или лапароцентеза) дрениране на коремната кухина и по време на лапароскопска декомпресия на ретроперитонеална тъкан (вижте стандарт IV).

6) Широкоспектърна антибиотична терапия (цефалоспорини от III-IV поколения или флуорохинолони от II-III поколения в комбинация с метронидазол).

Протокол за лапароскопска хирургия

Лапароскопията е показана:

Пациенти с перитонеален синдром, включително тези с ултразвукови признаци на свободна течност в коремната кухина;

Ако е необходимо, диференциране на диагнозата с други заболявания на коремната кухина.

Задачите на лапароскопската хирургия могат да бъдат диагностични, прогностични и терапевтични. При невъзможност за извършване на лапароскопия е показана лапароцентеза, която частично решава задачите.

Задачи на лапароскопската хирургия:

а) потвърждаване на диагнозата остър панкреатит (и, съответно, изключване на други заболявания на коремната кухина, предимно остра хирургична патология - мезентериална тромбоза и др.); признаците на ОП включват: - наличие на оток на корена на мезентериума на напречното дебело черво; - наличие на излив с висока амилазна активност (2-3 пъти по-висока от кръвната амилазна активност); - наличие на стеатонекроза;

б) идентифициране на признаци на тежък панкреатит: - хеморагичен характер на ензимния излив (розово, малиново, черешово, кафяво); - общи огнища на стеатонекроза; - обширна хеморагична импрегнация на ретроперитонеалната тъкан, излизаща извън зоната на панкреаса;

Проверката на серозен ("стъклен") оток в първите часове на заболяването (особено на фона на тежко общо състояние на пациента) не изключва наличието на тежък панкреатит, тъй като ранната лапароскопия може да не разкрие признаци на тежък панкреатит, т.е. болестта може да прогресира допълнително.

в) медицински задачи:

Отстраняване на перитонеален ексудат и дренаж на коремната кухина;

Лапароскопска декомпресия на ретроперитонеалната тъкан (показана в случаи на разпространение на хеморагична импрегнация в ретроперитонеалната тъкан по възходящото и низходящото дебело черво в зоните на максимално увреждане);

Холецистостомията е показана при наличие на прогресираща билиарна хипертония с хипербилирубинемия над 100 µmol/l и не по-рано от 24 часа след началото на интензивната терапия;

Когато остър панкреатит се комбинира с деструктивен холецистит, в допълнение към изброените мерки е показана холецистектомия с дренаж на общия жлъчен канал;

Лапароскопията е противопоказана при:

Нестабилна хемодинамика (ендотоксинов шок);

След множество операции на коремната кухина (изразен цикатрициален процес на предната коремна стена и гигантски вентрални хернии).

Протоколи за диагностика и лечение на остър панкреатит в реактивна фаза

Протокол за диагностика и мониториране на перипанкреатичен инфилтрат

Реактивната (междинна) фаза заема втората седмица на заболяването и се характеризира с появата на асептична възпалителна реакция към огнища на некроза в панкреаса и парапанкреатичната тъкан, която се изразява клинично чрез перипанкреатичен инфилтрат (локален компонент) и резорбтивна треска ( системен компонент на възпалението). Перипанкреатичният инфилтрат (PI) и резорбтивната треска са редовни признаци на реактивната фаза на деструктивен (тежък или умерен) панкреатит, докато тези признаци не се откриват при едематозния (лек) панкреатит.

1. В допълнение към клиничните признаци (перипанкреатичен инфилтрат и треска), реактивната фаза на ADP се характеризира с:

1.1 лабораторни показатели на синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS): левкоцитоза с изместване вляво, лимфопения, повишена ESR, повишена концентрация на фибриноген, С-реактивен протеин и др.;

1.2 Ултразвукови признаци на PI (продължаващо уголемяване на панкреаса, замъгляване на неговите контури и поява на течност в парапанкреатичната тъкан).

2. Мониторингът на перипанкреатичния инфилтрат се състои в динамично изследване на клинични и лабораторни параметри и повторни ултразвукови данни (поне 2 изследвания през втората седмица на заболяването).

3. В края на втората седмица от заболяването се препоръчва компютърна томография на зоната на панкреаса, тъй като до този момент по-голямата част от пациентите имат един от трите възможни резултата от реактивната фаза:

3.1 Резорбция, при която се наблюдава намаляване на локалните и общите прояви на остра възпалителна реакция.

3.2 Асептична секвестрация на панкреатична некроза с изход в панкреатична киста: запазване на размера на PI с нормализиране на благосъстоянието и отслабване на синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS) на фона на персистираща хиперамилаземия.

3.3 Септична секвестрация (развитие на гнойни усложнения).

Протокол за лечение на перипанкреатичен инфилтрат

При по-голямата част от пациентите лечението на острия панкреатит в реактивната фаза е консервативно. Лапаротомията през втората седмица на ADP се извършва само за хирургични усложнения (деструктивен холецистит, стомашно-чревно кървене, остра чревна непроходимост и др.), Които не могат да бъдат елиминирани с ендоскопски методи.

Съставът на медицинския комплекс:

1. Продължаване на основната инфузионно-трансфузионна терапия, насочена към попълване на водно-електролитни, енергийни и протеинови загуби според показанията.

2. Лечебно хранене (таблица № 5 при умерена ОП) или ентерална хранителна поддръжка (тежка ОП).

3. Системна антибиотична терапия (цефалоспорини III-IV поколения или флуорохинолони II-III поколения в комбинация с метронидазол, резервни лекарства - карбапенеми).

4. Имуномодулация (две подкожни или интравенозни инжекции Roncoleukin по 250 000 IU (с телесно тегло под 70 kg) - 500 000 IU (с телесно тегло над 70 kg) с интервал от 2-3 дни);

Протоколи за диагностика и лечение на остър панкреатит във фаза на гнойни усложнения

Протокол за диагностика на гнойни усложнения на остър панкреатит

Клиничната форма на остър деструктивен панкреатит във фазата на септично сливане и секвестрация (третата седмица от началото на заболяването и повече) е инфектирана панкреатична некроза (IP) и гнойно-некротичен парапанкреатит (GNPP) с различна степен на разпространение.

Критерии за IP и SNPP:

1. Клинични и лабораторни прояви на гноен фокус:

1.1 Прогресия на клинико-лабораторните показатели за остро възпаление през третата седмица от ADP.

1.2 Маркери за остро възпаление (увеличаване на фибриногена 2 пъти или повече, висок С-реактивен протеин, прекалцитонин и др.).

2. CT, ултразвук (увеличаване в процеса на наблюдение на течни образувания, откриване на девитализирани тъкани и / или наличие на газови мехурчета).

3. Положителни резултати от бактериоскопия и култивиране на аспират, получен чрез пункция с тънка игла. Решението за наличието на GNPP при пациенти се взема въз основа на лабораторно-клиничния минимум (клауза 1.1). Останалите функции не са задължителни.

Протокол за лечение на гнойни усложнения на остър панкреатит

1. При гнойни усложнения на ADP е показана хирургична интервенция, чиято цел е санирането на засегнатата ретроперитонеална тъкан. Обект на хирургична интервенция е гнойно-некротичен парапанкреатит и/или инфектирана панкреатична некроза. Интервенцията включва отваряне, саниране и дренаж на засегнатата ретроперитонеална тъкан. Основният метод за рехабилитация на гнойно-некротични огнища е некросеквестректомията, която може да бъде едноетапна или многоетапна и се постига както с традиционни, така и с минимално инвазивни методи.

2. В следоперативния период е показана комплексна терапия:

2.1 Ентерална хранителна поддръжка (чрез тръба, поставена в тънките черва от лигамента на Treitz).

2.2 Системна антибиотична терапия според показанията (изборът на антибактериално лекарство зависи от чувствителността на изолираните микроорганизми) в комбинация с профилактика на дисбактериоза и други усложнения.

2.3 Имунокорекция, чиито варианти се определят индивидуално в зависимост от клиничните и лабораторни параметри:

При тежък сепсис и особено при заплаха от септичен шок,

Заместваща терапия с интравенозни имуноглобулини в комбинация с употребата на хормони;

При персистиращ и тежък SSVR - антицитокинова терапия (протеазни инхибитори, еферентни процедури);

При нисък абсолютен брой лимфоцити в периферната кръв (изчислено по формулата: абсолютен брой левкоцити х процент лимфоцити в левкоцитната формула / 100%) - цитокинова терапия с ронколевкин в доза от 250 000 - 1 000 000 единици до възстановяване на показателя ( средно 2-5 инжекции).