Змушко Михаил Николаевич Хирург, 2-ра категория, резидент 1-ва ТМО, Калинковичи, Беларус.

Изпращайте коментари, отзиви и предложения на:[имейл защитен] Личен сайт:http http://mishazmushko.at.tut.by

Острата чревна непроходимост (AIO) е синдром, характеризиращ се с нарушено преминаване на чревното съдържимо в посока от стомаха към ректума. Чревната непроходимост усложнява хода различни заболявания. Острата чревна непроходимост (AIO) е синдромна категория, която съчетава сложния ход на заболявания и патологични процеси с различна етиология, които формират морфологичния субстрат на AIO.

Предразполагащи фактори за остър чревна непроходимост :

1. Вродени фактори:

Характеристики на анатомията (удължаване на отделите на червата (мегаколон, долихосигма)). Аномалии в развитието (непълна чревна ротация, аганглионоза (болест на Hirschsprung)).

2. Придобити фактори:

Адхезивен процес в коремната кухина. Неоплазми на червата и коремната кухина. Чревни чужди тела. Хелминтози. Холелитиаза. Хернии на коремната стена. Небалансирана нередовна диета.

Фактори, предизвикващи остра чревна непроходимост:

Рязко повишаване на интраабдоминалното налягане.

OKN представлява 3,8% от всички спешни коремни заболявания. При 53% от хората над 60 години причината за острия чревен рак на червата е рак на дебелото черво. Честота на поява на OKN по ниво на препятствие:

Тънко черво 60-70%

Дебело черво 30-40%

Честота на поява на OKN по етиология:

При остра тънкочревна непроходимост: - адхезив в 63%

Удушаване в 28%

Обструктивен нетуморен произход в 7%

Друго при 2%

При остра обструкция на дебелото черво: - туморна обструкция в 93%

Волвулус на дебелото черво при 4%

Друго при 3%

Класификация на острата чревна непроходимост:

А. По морфофункционален характер:

1. Динамична обструкция: а) спастична; б) паралитичен.

2. Механична обструкция: а) странгулационна (волвулус, нодулация, странгулация; б) обструктивна (интраинтестинална форма, екстраинтестинална форма); в) смесени (инвагинация, адхезивна обструкция).

B. По ниво на препятствие:

1. Тънкочревна непроходимост: а) Висока. б) Ниска.

2. Запушване на дебелото черво.

Клиничният ход на острата недостатъчност е разделен на три фази(О.С. Кочнев 1984) :

Фазата на "вика на илеуса". Настъпва остро нарушение на чревния пасаж, т.е. етап на локални прояви - продължава 2-12 часа (до 14 часа). През този период доминиращият симптом е болката и локалните коремни симптоми.

Фазата на интоксикация (междинен, етап на видимо благополучие), настъпва нарушение на вътрестенната чревна хемоциркулация, продължава от 12 до 36 часа. През този период болката губи спазмите си, става постоянна и по-малко интензивна. Коремът е подут и често асиметричен. Чревната перисталтика отслабва, звуковите явления са по-слабо изразени и се чува "шумът на падаща капка". Пълна задръжка на изпражнения и газове. Появяват се признаци на дехидратация.

Фаза на перитонит (късен, терминален стадий) – настъпва 36 часа от началото на заболяването. Този период се характеризира с тежки функционални хемодинамични нарушения. Коремът е значително раздут, перисталтиката не се чува. Развива се перитонит.

Фазите на хода на OKN са условни и за всяка форма на OKN те имат свои собствени различия (при удушаване CI, фази 1 и 2 започват почти едновременно.

Класификация на острата ендотоксикоза при CI:

 Нулев етап. Ендогенните токсични вещества (ETS) навлизат в интерстициалната и транспортната среда от патологичния фокус. Ендотоксикозата не е клинично изявена на този етап.

 Етап на натрупване на продукти от първичен афект. Чрез потока на кръвта и лимфата ETS се разпространява във вътрешната среда. На този етап е възможно да се открие повишаване на концентрацията на ETS в биологичните течности.

 Етап на декомпенсация на регулаторните системи и автоагресия. Този етап се характеризира с напрежение и последващо изчерпване на функцията на хистохематичните бариери, началото на прекомерно активиране на хемостатичната система, каликреин-кининовата система и процесите на липидна пероксидация.

 Етап на метаболитна перверзия и хомеостатична недостатъчност. Този етап става основа за развитието на синдром на множествена органна недостатъчност (или синдром на множествена органна недостатъчност).

 Етапът на разпадане на организма като цяло. Това е крайната фаза на разрушаването на междусистемните връзки и смъртта на организма.

Причини за динамична остра чревна непроходимост:

1. Неврогенни фактори:

А. Централни механизми: Черепно-мозъчна травма. Исхемичен инсулт. Уремия. Кетоацидоза. Истеричен илеус. Динамична обструкция поради психическа травма. Травми на гръбначния мозък.

Б. Рефлексни механизми: Перитонит. Остър панкреатит. Коремни травми и операции. Травми на гръдния кош, големи кости, комбинирани травми. Плеврит. Остър миокарден инфаркт. Тумори, наранявания и рани на ретроперитонеалното пространство. Нефролитиаза и бъбречна колика. Глистна инвазия. Груба храна (паралитичен илеус), фитобезоари, фекални камъни.

2. Хуморални и метаболитни фактори: Ендотоксикози с различен произход, включително при остри хирургични заболявания. Хипокалиемия, като следствие от неконтролируемо повръщане от различен произход. Хипопротеинемия поради остро хирургично заболяване, рани, нефротичен синдром и др.

3. Екзогенна интоксикация: Отравяне със соли на тежки метали. Хранителна интоксикация. Чревни инфекции (коремен тиф).

4. Дисциркулаторни нарушения:

А. На нивото на големите съдове: Тромбоза и емболия на мезентериалните съдове. Васкулит на мезентериалните съдове. Артериална хипертония.

Б. На ниво микроциркулация: Остри възпалителни заболявания на коремните органи.

Клиника.

Квадрат на симптомите в CI.

· Болка в корема. Болката е пароксизмална, спазматична по природа. Пациентите имат студена пот, бледност кожата(по време на удушаване). Пациентите очакват следващите атаки с ужас. Болката може да отшуми: например имаше волвулус и след това червата се изправиха, което доведе до изчезване на болката, но изчезването на болката е много коварен знак, тъй като при удушаване CI настъпва некроза на червата, което води до смъртта на нервните окончания, следователно болката изчезва.

· Повръщане. Повторно, първо със съдържанието на стомаха, след това със съдържанието на 12 бр. (имайте предвид, че повръщането на жлъчката идва от 12 бр.), след което се появява повръщане с неприятна миризма. Езикът с CI е сух.

Подуване на корема, коремна асиметрия

· Задържането на изпражнения и газове е страхотен симптом, който показва CI.

Може да се чуят чревни звуци дори от разстояние и се забелязва повишена перисталтика. Можете да палпирате подута чревна бримка - симптом на Вал. Задължително е да се изследват пациентите през ректума: ректалната ампула е празна - симптом на Греков или симптом на болницата на Обухов.

Обзорна флуороскопия на коремните органи: това безконтрастно изследване е появата на чашките на Клойбер.

Диференциална диагноза:

ОКН има редица признаци, които се наблюдават и при други заболявания, което налага диференциална диагноза между ОКН и заболявания със сходни клинични признаци.

Остър апендицит. Общи признациса коремна болка, задържане на изпражненията, повръщане. Но болката при апендицит започва постепенно и не достига същата интензивност като при запушване. При апендицит болката е локализирана, а при обструкция има спазмен характер и е по-интензивна. Засилена перисталтикаи звуковите явления, чути в коремната кухина, са характерни за чревна непроходимост, а не за апендицит. При остър апендицит няма рентгенологични признаци, характерни за обструкция.

Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Общи симптомиса внезапна поява, силна коремна болка, задържане на изпражненията. Но при перфорирана язва пациентът заема принудително положение, а при чревна непроходимост пациентът е неспокоен и често променя позицията си. Повръщането не е типично за перфорирана язва, но често се наблюдава при чревна непроходимост. При перфорираната язва коремната стена е напрегната, болезнена и не участва в акта на дишане, докато при острите чревни язви коремът е подут, мек и леко болезнен. При перфорирана язва от самото начало на заболяването няма перисталтика и не се чува „пръскащият шум“. Рентгенологично, с перфорирана язва, се определя свободен газ в коремната кухина, а с OKN, Kloiber чаши, аркади и симптом на пенация.

Остър холецистит. Болката при остър холецистит е постоянна, локализирана в десния хипохондриум, излъчваща се към дясната лопатка. При ОКН болката е спазматична и нелокализирана. Острият холецистит се характеризира с хипертермия, която не се случва при чревна непроходимост. При остър холецистит липсват засилена перисталтика, звукови феномени и рентгенологични признаци на обструкция.

Остър панкреатит. Чести признаци са внезапна поява на силна болка, тежко общо състояние, често повръщане, подуване и задържане на изпражненията. Но при панкреатит болката е локализирана в горната част на корема и е опасваща, а не спазматична. Отбелязано положителен симптомМейо-Робсън. При острия панкреатит липсват признаци на повишена перисталтика, характерни за механична чревна непроходимост. Острият панкреатит се характеризира с диастазурия. Рентгенологично, при панкреатит се отбелязва високо положение на левия купол на диафрагмата, а при обструкция се отбелязват чаши, аркади и напречни ивици на Kloiber.

При чревен инфаркт, както при остър инфаркт, силен внезапна болкав корема, повръщане, тежко общо състояние, мек корем. Въпреки това, болката по време на чревния инфаркт е постоянна, перисталтиката липсва напълно, подуването на корема е леко, няма асиметрия на корема и "мъртвата тишина" се определя чрез аускултация. При механична чревна непроходимост преобладава бурна перисталтика, чуват се широк спектър от звукови явления, подуването на корема е по-значително, често асиметрично. Чревният инфаркт се характеризира с наличие на ембологенна болест, предсърдно мъждене, а високата левкоцитоза (20-30 x10 9 /l) е патогномонична.

Бъбречната колика и острата недостатъчност имат подобни симптоми - силна коремна болка, подуване на корема, задържане на изпражнения и газове, неспокойно поведение на пациента. Но болката при бъбречна колика излъчва към лумбалната област, гениталиите, има дизурични явления с характерни промени в урината, положителен знак на Пастернацки. На обикновена рентгенова снимка могат да се видят сенки от камъни в бъбрека или уретера.

При пневмония може да се появи коремна болка и подуване на корема, което дава основание да се мисли за чревна непроходимост. Пневмонията обаче се характеризира с висока температура, учестено дишане, зачервяване на бузите, а физическият преглед разкрива крепитиращи хрипове, шум от плеврално триене, бронхиално дишане и притъпяване на белодробния звук. Рентгеновото изследване може да открие пневмонично огнище.

При инфаркт на миокарда може да има остра болка в горната част на корема, подуване, понякога повръщане, слабост, понижено кръвно налягане, тахикардия, т.е. признаци, напомнящи за удушена чревна непроходимост. Въпреки това, при инфаркт на миокарда няма асиметрия на корема, повишена перисталтика, симптоми на Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms и няма рентгенологични признаци на чревна обструкция. Електрокардиографското изследване помага да се изясни диагнозата инфаркт на миокарда.

Обхват на изследването за остра чревна непроходимост:

Задължително по цитат: Общ тест на урината, общ тест на кръвта, кръвна захар, кръвна група и резус принадлежност, на ректума (намален тонус на сфинктера и празна ампула; възможни фекални камъни (като причина за запушване) и слуз с кръв при инвагинация, обструкция от тумор , мезентериален OKN), ЕКГ, рентгенография на коремни органи във вертикално положение.

По показания: общ белтък, билирубин, урея, креатинин, йони; Ултразвук, рентгенография на гръдни органи, преминаване на барий през червата (извършва се за изключване на CI), сигмоидоскопия, иригография, колоноскопия, консултация с терапевт.

Диагностичен алгоритъм за OKN:

А.Събиране на анамнеза.

б.Обективно изследване на пациента:

1. Общ преглед: Нервно-психичен статус. Ps и кръвно налягане (брадикардия - по-често странгулация). Изследване на кожата и лигавиците. и т.н.

2. Обективно изследване на корема:

а) Ad oculus: Подуване на корема, възможна асиметрия, участие в дишането.

б) Проверка на херниални пръстени.

в) Повърхностна палпация на корема: идентифициране на локално или разпространено защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена.

г) Перкусия: разкриване на тимпанит и притъпяване.

д) Първична аускултация на корема: оценка на непровокирана двигателна активност на червата: метален оттенък или бълбукане, в късния стадий - звук на падаща капка, отслабена перисталтика, слушане на сърдечни тонове.

е) Дълбока палпация: определяне на патологичното образуване на коремната кухина, палпиране на вътрешните органи, определяне на локална болка.

ж) Повторна аускултация: оценете появата или усилването на чревните звуци, идентифицирайте симптома на Скляров (шум от пръскане).

з) Идентифицирайте наличието или отсъствието на симптоми, характерни за OKN (вижте по-долу).

IN.Инструментални изследвания:

Рентгенови изследвания (виж по-долу).

RRS. Колоноскопия (диагностична и терапевтична).

Иригоскопия.

Лапароскопия (диагностична и терапевтична).

Компютърна диагностика (CT, MRI, програми).

Ж.Лабораторни изследвания.

рентгеново изследванее основният специален метод за диагностициране на OKN. В този случай се разкриват следните признаци:

Купата на Kloiber е хоризонтално ниво на течност с куполообразно поле над него, което изглежда като купа, обърната с главата надолу. При странгулационна обструкция те могат да се появят в рамките на 1 час, а при обструктивна обструкция - след 3-5 часа от момента на заболяването. Броят на купите варира, понякога те могат да бъдат наредени една върху друга под формата на стъпаловидно стълбище.

Чревни аркади. Те възникват, когато тънките черва се раздуват с газове, докато хоризонталните нива на течност се виждат в долните аркади.

Симптомът на перистостта (напречни ивици под формата на разширена пружина) възниква при висока чревна обструкция и е свързан с разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата. Контрастно изследване стомашно-чревния трактизползва се, когато има трудности при диагностицирането на чревна непроходимост. На пациента се дават да изпие 50 ml бариева суспензия и се провежда динамично изследване на бариевия пасаж. Забавяне до 4-6 часа и повече дава основание да се подозира нарушение двигателна функциячервата.

Рентгенова диагностика на остра чревна непроходимост. Вече 6 часа след началото на заболяването има рентгенологични признаци на чревна непроходимост. Пневматозата на тънките черва е началният симптом, газовете обикновено се откриват само в дебелото черво. Впоследствие се определят нивата на течности в червата ("чаши на Kloiber"). Нивата на течности, локализирани само в левия хипохондриум, показват висока обструкция. Необходимо е да се прави разлика между нивата на тънкото и дебелото черво. На нивата на тънките черва вертикалните размери преобладават над хоризонталните, виждат се полулунни гънки на лигавицата; в дебелото черво хоризонталните размери на нивото преобладават над вертикалните и се определя хаустрация. Рентгенови контрастни изследвания с барий, прилаган през устата в случай на чревна непроходимост, са непрактични, това допринася за пълната обструкция на стеснения сегмент на червата. Приемането на водоразтворими контрастни вещества за обструкция насърчава секвестрацията на течности (всички радиоконтрастни вещества са осмотично активни); тяхното използване е възможно само ако се прилагат през назоинтестинална тръба с аспирация след изследването. Ефективно средство за диагностициране на непроходимост на дебелото черво и в повечето случаи причината за нея е иригоскопията. Колоноскопията за обструкция на дебелото черво е нежелателна, тъй като води до навлизане на въздух в аферентния контур на червата и може да допринесе за развитието на неговата перфорация.

Високи и тесни чаши в дебелото черво, ниски и широки в тънките черва; непроменяща се позиция - с динамична ОКН, сменяща се - с механична. Контрастно изследванеизвършва се в съмнителни случаи, в подостри случаи. Закъснение преминаване на барий в сляпото черво за повече от 6 часана фона на лекарства, които стимулират перисталтиката - доказателство за обструкция (обикновено барият навлиза в цекума след 4-6 часа без стимулация).

Показанияза провеждане на изследвания с използване на контраст в случай на чревна непроходимост са:

За потвърждаване на изключването на чревна обструкция.

В съмнителни случаи, ако има съмнение за чревна непроходимост, за да диференциална диагнозаи с комплексно лечение.

Адхезивна OKN при пациенти, които многократно са претърпели хирургични интервенции, с облекчаване на последните.

Всяка форма на тънкочревна обструкция (с изключение на удушаване), когато в резултат на активни консервативни мерки в ранните стадии на процеса може да се постигне видимо подобрение. В този случай е необходимо обективно да се потвърди легитимността на консервативната тактика. Основата за спиране на поредица от Rg-грами е откриването на потока от контраст в дебелото черво.

Диагностика на ранна следоперативна обструкция при пациенти, подложени на стомашна резекция. Отсъствието на пилорния сфинктер осигурява безпрепятствен поток на контраста в тънките черва. В този случай откриването на феномена на стоп-контраст в изходния контур служи като индикация за ранна релапаротомия.

Не бива да забравяме, че когато контрастното вещество не навлезе в дебелото черво или се задържи в стомаха, а хирургът, съсредоточил основното си внимание върху проследяването на движението на контрастната маса, създава илюзията за активна диагностична дейност, оправдавайки в собствените си очи терапевтично бездействие. В тази връзка, като се признава в съмнителни случаи известната диагностична стойност на рентгеноконтрастните изследвания, е необходимо ясно да се определят условията, които позволяват тяхното използване. Тези условия могат да бъдат формулирани по следния начин:

1. Рентгеново контрастно изследване за диагностициране на остър чревен тракт може да се използва само ако има пълна увереност (въз основа на клинични данни и резултати от обикновена рентгенография на коремната кухина) при липса на странгулационна форма на обструкция, която представлява заплаха от бърза загуба на жизнеспособност на удушената бримка на червата.

2. Динамичното наблюдение на прогреса на контрастната маса трябва да се комбинира с клинично наблюдение, по време на което се записват промените в локалните физически данни и промените в общото състояние на пациента. В случай на влошаване на локални признаци на обструкция или поява на признаци на ендотоксемия, трябва да се обсъди въпросът за спешна операция, независимо от рентгенологичните данни, характеризиращи движението на контраста през червата.

3. Ако се вземе решение за динамично наблюдение на пациента с контрол върху преминаването на контрастната маса през червата, тогава такова наблюдение трябва да се комбинира с терапевтични мерки, насочени към елиминиране на динамичния компонент на обструкцията. Тези мерки се състоят главно от употребата на антихолинергични, антихолинестеразни и ганглий-блокиращи средства, както и проводна (перинефрална, сакроспинална) или епидурална блокада.

Възможностите на рентгеноконтрастното изследване за диагностициране на OKN значително се разширяват при използване на техниката ентерография. Изследването се извършва с помощта на доста твърда сонда, която след изпразване на стомаха преминава през пилорния сфинктер в дванадесетопръстника. Чрез сонда, ако е възможно, съдържанието се отстранява напълно от проксималните части на йеюнума и след това под налягане от 200-250 mm воден ъгъл. Изкуство. В него се инжектират 500-2000 ml 20% бариева суспензия, приготвена в изотоничен разтвор на натриев хлорид. Провежда се динамично рентгеново наблюдение за 20-90 минути. Ако по време на изследването течност и газ отново се натрупат в тънките черва, съдържанието се отстранява чрез сонда, след което контрастната суспензия се въвежда отново.

Методът има редица предимства. Първо, декомпресията на проксималните черва, предвидена от техниката, не само подобрява условията за изследване, но също така е важна терапевтична мярка за остри чревни черва, тъй като помага за възстановяване на кръвоснабдяването на чревната стена. Второ, контрастната маса, въведена под пилорния сфинктер, може да се придвижи много по-бързо до нивото на механичното препятствие (ако такова съществува) дори в условията на начална пареза. При липса на механична обструкция времето на преминаване на бария в дебелото черво е обикновено 40-60 минути.

Тактика за лечение на остра чревна непроходимост.

Понастоящем са приети активни тактики за лечение на остра чревна непроходимост.

Всички пациенти, диагностицирани с ACI, се оперират след предоперативна подготовка (която трябва да продължи не повече от 3 часа), а ако се диагностицира странгулационна CI, тогава пациентът след минимален обем изследвания се отвежда незабавно в операционната зала, където се извършва предоперативна подготовка извършва се от анестезиолог заедно с хирург (в рамките на повече от 2 часа от момента на приемане).

Спешен случай(т.е. извършена в рамките на 2 часа от момента на приемане) операцията е показана за OKN в следните случаи:

1. При обструкция с признаци на перитонит;

2. В случай на обструкция с клинични признаци на интоксикация и дехидратация (т.е. във втората фаза на хода на OKN);

3. В случаите, когато въз основа на клиничната картина се създава впечатлението, че има странгулационна форма на ОКН.

Всички пациенти със съмнение за остра недостатъчност незабавно от спешното отделение трябва да започнат да извършват набор от терапевтични и диагностични мерки в рамките на 3 часа (ако има съмнение за удушаване CI, не повече от 2 часа) и ако през това време се потвърди остро чревно увреждане или не е изключено, абсолютно е посочено хирургично лечение. А комплексът от проведени диагностични и лечебни мерки ще представлява предоперативна подготовка. На всички пациенти, които са били изключени от остра недостатъчност, се дава барий за контрол на преминаването през червата.

По-добре е да оперирате адхезивна болест, отколкото да пропуснете адхезивна OKN.

Комплекс от диагностични и лечебни мерки и предоперативна подготовкавключват:

Въздействие върху вегетативното нервна система– двустранна перинефрална новокаинова блокада

Декомпресия на стомашно-чревния тракт чрез аспирация на съдържанието през назогастрална сонда и сифонна клизма.

Корекция на водно-електролитни нарушения, детоксикация, спазмолитична терапия, лечение на ентерална недостатъчност.

Възстановяването на чревната функция се улеснява от декомпресия на стомашно-чревния тракт, тъй като подуването на червата води до нарушаване на капилярната, а по-късно и венозната и артериалната циркулация в чревната стена и прогресивно влошаване на чревната функция.

За компенсиране на водно-електролитните нарушения се използва разтвор на Рингер-Лок, който съдържа не само натриеви и хлорни йони, но и всички необходими катиони. За да се компенсират загубите на калий, разтворите на калий се включват в инфузионната среда заедно с разтвори на глюкоза с инсулин. При наличие на метаболитна ацидоза се предписва разтвор на натриев бикарбонат. При остра недостатъчност се развива дефицит на обема на циркулиращата кръв главно поради загубата на плазмената част на кръвта, така че е необходимо да се прилагат разтвори на албумин, протеин, плазма и аминокиселини. Трябва да се помни, че прилагането само на кристалоидни разтвори в случай на обструкция само насърчава секвестрацията на течности; необходимо е да се прилагат плазмени заместващи разтвори, протеинови препарати в комбинация с кристалоиди. За подобряване на микроциркулацията се предписва реополиглюкин с компламин и трентал. Критерият за адекватен обем на приложената инфузионна среда е нормализирането на обема на циркулиращата кръв, хематокрита, централното венозно налягане и повишената диуреза. Почасовата диуреза трябва да бъде поне 40 ml/час.

Отделянето на голямо количество газове и изпражнения, спирането на болката и подобряването на състоянието на пациента след консервативни мерки показват разрешаването (изключването) на чревната непроходимост. Ако консервативно лечениене дава ефект в рамките на 3 часа, тогава пациентът трябва да бъде опериран. Използването на лекарства, които стимулират перисталтиката, в съмнителни случаи намалява диагностичното време и ако ефектът е положителен, те изключват OKN.

Протоколи за хирургична тактика при остра чревна непроходимост

1. Операцията при остра недостатъчност винаги се извършва под анестезия от 2-3 медицински екипа.

2. На етапа на лапаротомия, ревизия, идентифициране на патоморфологичния субстрат на обструкция и определяне на оперативния план, участието в операцията на най-опитния хирург от дежурния екип, като правило, е отговорният дежурен хирург. задължителен.

3. При всяка локализация на обструкцията достъпът е средна лапаротомия, ако е необходимо, с изрязване на белези и внимателно дисекция на срастванията на входа на коремната кухина.

4. Операциите за OKN включват последователно решаване на следните задачи:

Установяване на причината и нивото на обструкцията;

Преди манипулации с червата е необходимо да се извърши новокаинова блокада на мезентериума (ако няма онкологична патология);

Елиминиране на морфологичния субстрат на OKN;

Определяне на жизнеспособността на червата в зоната на обструкция и определяне на индикациите за нейната резекция;

Установяване на границите на резекция на промененото черво и нейното изпълнение;

Определяне на индикации за дренаж на чревната тръба и избор на метод за дренаж;

Саниране и дренаж на коремната кухина при наличие на перитонит.

5. Откриването на зона на обструкция веднага след лапаротомия не освобождава необходимостта от систематичен одит на състоянието на тънките черва по цялата му дължина, както и на дебелото черво. Ревизията се предшества от задължителна инфилтрация на корена на мезентериума с локален анестетичен разтвор. В случай на тежко препълване на чревните бримки със съдържание, преди ревизията се извършва декомпресия на червата с помощта на гастроеюнална сонда.

6. Премахването на обструкцията е ключовият и най-труден компонент от интервенцията. Провежда се по най-малко травматичен начин с ясно определение на специфични показания за използването на различни методи: дисекция на множество сраствания; резекция на променено черво; елиминиране на усуквания, инвагинации, възли или резекция на тези образувания без предварителни манипулации върху промененото черво.

7. При определяне на показанията за чревна резекция се използват визуални признаци (цвят, подуване на стената, субсерозни кръвоизливи, перисталтика, пулсация и кръвонапълване на париеталните съдове), както и динамиката на тези признаци след инжектиране на топъл разтвор на локален анестетик в чревния мезентериум.

Жизнеспособност на черватаоценени клинично въз основа на следните симптоми (основните са пулсацията на мезентериалните артерии и състоянието на перисталтиката):

Цвят на червата(синкаво, тъмно лилаво или черно оцветяване на чревната стена показва дълбоки и, като правило, необратими исхемични промени в червата).

Състояние на серозната мембрана на червата(обикновено перитонеумът, покриващ червата, е тънък и лъскав; при чревна некроза става подут, матов, матов).

Състояние на перисталтиката(исхемичното черво не се свива; палпацията и потупването не предизвикват перисталтична вълна).

Пулсация на мезентериалните артерии, ясно изразен обикновено, липсва при съдова тромбоза, която се развива по време на продължително удушаване.

Ако има съмнения относно жизнеспособността на червата на голяма площ, е допустимо да се отложи решението за резекция, като се използва програмирана релапаротомия след 12 часа или лапароскопия. Индикацията за резекция на червата при остър чревен тракт обикновено е некроза на червата.

8. Когато определяте границите на резекция, трябва да използвате протоколи, разработени въз основа на клиничния опит: отстъпете от видимите граници на нарушеното кръвоснабдяване на чревната стена към адукторния участък с 35-40 cm и към еферентния раздел 20-25 см. Изключение правят резекциите близо до лигамента на Treitz или илеоцекалния ъгъл, където е възможно да се ограничат тези изисквания с благоприятни визуални характеристики на червата в областта на предвиденото пресичане. В този случай задължително се използват контролни индикатори: кървене от съдовете на стената при преминаването й и състоянието на лигавицата. Възможно е също да се използва | трансилюминация или други обективни методи за оценка на кръвоснабдяването.

9. Ако е показано, дренирайте тънките черва. Индикации вижте по-долу.

10. При колоректална туморна обструкция и липса на признаци на неоперабилност се извършват едноетапни или двуетапни операции в зависимост от стадия на туморния процес и тежестта на проявите на дебелочревна обструкция.

Ако причината за запушването е рак, могат да се предприемат различни тактически варианти.

А. За тумор на цекума, възходящо дебело черво, чернодробен ъгъл:

· Без признаци на перитонит е показана дясна хемиколонектомия. · При перитонит и тежко състояние на болния - илеостома, тоалет и дренаж на коремната кухина. · При неоперабилен тумор и липса на перитонит - илетотрансверзостомия

Б. С тумор на далачния ъгъл и низходящ отдел дебело черво:

· Без признаци на перитонит се извършва левостранна хемиколонектомия и колостомия. · При перитонит и тежки хемодинамични нарушения е показана трансверзостомия. · Ако туморът е неоперабилен - байпас анастомоза, с перитонит - трансверсостомия. · При тумор на сигмовидното черво - резекция на участъка от черво с тумора с налагане на първична анастомоза или операция на Хартман, или налагане на двуцевна колостома. Образуването на двуцевна колостомия е оправдано, ако е невъзможно да се извърши резекция на червата на фона на декомпенсиран OOCN.

11. Премахване на странгулационната чревна непроходимост. В случай на образуване на възел или усукване, отстранете възела или усукването; при некроза - чревна резекция; с перитонит - чревна стома. 12. При инвагинация се извършва деинвагинация и мезосигмопликация по Хаген-Торн, при некроза - резекция, при перитонит - илестомия. Ако инвагинацията е причинена от дивертикула на Meckel, чревна резекция заедно с дивертикула и инвагинация. 13. При адхезивна чревна непроходимост е показано пресичане на сраствания и елиминиране на „двуцевки”. За да се предотврати адхезивна болест, коремната кухина се промива с фибринолитични разтвори. 14. Всички операции на дебелото черво завършват с девулзия на външния анален сфинктер. 15. Наличието на дифузен перитонит изисква допълнителна санация и дренаж на коремната кухина в съответствие с принципите на лечение на остър перитонит.

Декомпресия на стомашно-чревния тракт.

Голямо значение в борбата с интоксикацията се придава на отстраняването на токсичното чревно съдържание, което се натрупва в адукторния отдел и чревните бримки. Изпразване на аферентните отдели на черватаосигурява декомпресия на червата, интраоперативно елиминиране на токсичните вещества от лумена му (детоксикиращ ефект) и подобрява условията за манипулации - резекции, зашиване на червата, анастомози. Показан е в случаите, когато червата са значително раздути с течност и газове. За предпочитане е да се евакуира съдържанието на аферентния контур, преди да се отвори луменът му. Оптималният вариант за такава декомпресия е назоинтестинален дренаж на тънките черва по Wangensteen. Дълга сонда, прекарана през носа в тънките черва, го източва през цялото време. След отстраняване на чревното съдържимо сондата може да се остави на място за продължителна декомпресия. При липса на дълга сонда, чревното съдържимо може да бъде отстранено чрез сонда, поставена в стомаха или дебелото черво, или може да бъде експресирано в червата, за да бъде резецирано. Понякога е невъзможно да се извърши декомпресия на червата, без да се отвори луменът му. В тези случаи се прави ентеротомия и чревното съдържимо се евакуира с помощта на електрическо засмукване. По време на тази манипулация е необходимо внимателно да се ограничи ентеротомичният отвор от коремната кухина, за да се предотврати инфекция.

Основните цели на разширената декомпресия са:

Отстраняване на токсично съдържание от чревния лумен;

Провеждане на интраинтестинална детоксикационна терапия;

Въздействие върху чревната лигавица за възстановяване на нейната бариера и функционална консистенция; ранно ентерално хранене на пациента.

Показания за тънкочревна интубация(И. А. Ерюхин, В. П. Петров) :

Паретично състояние на тънките черва.

Резекция на червата или зашиване на отвор в стената му при състояния на пареза или дифузен перитонит.

Релапаротомия при ранна адхезивна или паралитична чревна непроходимост.

Повторна операция за адхезивна чревна обструкция. (Пахомова Г.В. 1987)

При прилагане на първични анастомози на дебелото черво за остра чревна недостатъчност. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)

Дифузен перитонит в 2 или 3 супени лъжици.

Наличието на обширен ретроперитонеален хематом или ретроперитонеален флегмон в комбинация с перитонит.

Общи правила за дренаж на тънките черва :

Дренирането се извършва при стабилни хемодинамични показатели. Преди да се извърши, е необходимо да се задълбочи анестезията и да се инжектират 100-150 ml 0,25% новокаин в корена на мезентериума на тънките черва.

Необходимо е да се стремим към интубация на цялото тънко черво; Препоръчително е сондата да се придвижва с натиск по оста й, а не чрез ръчно издърпване през чревния лумен; За да се намали инвазивността на манипулацията, тънките черва не трябва да се изпразват от течно съдържимо и газове до края на интубацията.

След завършване на дренажа тънките черва се поставят в коремната кухина под формата на 5-8 хоризонтални бримки, като отгоре се покриват с голям оментум; Чревните бримки не трябва да се фиксират една към друга с конци, тъй като самото поставяне на червата върху ентеростомната тръба в посочения ред предотвратява неправилното им подреждане.

За да се предотврати образуването на рани от залежаване в чревната стена, коремната кухина се дренира с минимален брой дренажи, които по възможност не трябва да влизат в контакт с интубираното черво.

Съществува5 основни видове дренаж на тънките черва.

Трансназален дренаж на тънките черва навсякъде. Този метод често се нарича с името Вангенщайнили Т. Милър и У. Абът, въпреки че има доказателства, че пионерите на трансназалната интубация на червата със сондата Abbott-Miller (1934) по време на операция са били Г.А.Смит(1956) и J.C.Thurner(1958 г.). Този метод на декомпресия е най-предпочитан поради минималната си инвазивност. Сондата се вкарва в тънките черва по време на операция и се използва едновременно както за интраоперативна, така и за продължителна декомпресия на тънките черва. Недостатъкът на метода се счита за нарушено назално дишане, което може да доведе до влошаване на състоянието на пациенти с хронични белодробни заболявания или да провокира развитието на пневмония.

Предложен метод J.M.Ferris и G.K.Smithпрез 1956 г. и подробно описан в местната литература Ю.М.Дедерер(1962), интубация на тънките черва чрез гастростома, няма този недостатък и е показана при пациенти, при които преминаването на сонда през носа е невъзможно по някаква причина или при които нарушението на назалното дишане поради сондата повишава риска от постоперативни белодробни усложнения.

Отводняване на тънките черва чрез ентеростомия, например, метод И. Д. Житнюк, който беше широко използван в спешната хирургия преди появата на наличните в търговската мрежа тръби за назогастрална интубация. Включва ретрограден дренаж на тънките черва чрез висяща илеостома. (Има метод за антеградно дрениране чрез йеюностома Дж. У. Бейкър(1959), отделен дренаж на проксималните и дисталните части на тънките черва чрез окачена ентеростома Бяло(1949) и техните многобройни модификации). Тези методи изглеждат най-малко за предпочитане поради възможните усложнения от ентеростомията, опасността от образуване на чревна фистула на мястото на ентеростомията и др.

Ретрограден дренаж на тънките черва чрез микроцекостомия ( Г.Шейде, 1965) може да се използва, ако антеградната интубация е невъзможна. Може би единственият недостатък на метода е трудността при преминаване на сондата през клапата на Bauhinius и нарушаването на функцията на илеоцекалната клапа. Cecostoma след отстраняване на сондата, като правило, лекува сама. Вариант на предишния метод е предложеният И. С. Мгалоблишвили(1959) метод за дренаж на тънките черва чрез апендикостомия.

Трансректален дренаж на тънките черва се използва почти изключително при детска хирургия, въпреки че е описано успешно използване на този метод при възрастни.

Предложени са множество комбинирани методи за дренаж на тънките черва, включително елементи от затворени (не свързани с отваряне на лумена на стомаха или червата) и отворени техники.

За целите на декомпресията и детоксикацията сондата се монтира в чревния лумен за 3-6 дни, индикацията за отстраняване на сондата е възстановяването на перисталтиката и липсата на застоял секрет от сондата (ако това се е случило на първия ден, тогава сондата може да бъде отстранена на първия ден). За целите на рамката сондата се монтира за 6-8 дни (не повече от 14 дни).

Наличието на сонда в чревния лумен може да доведе до редица усложнения.Това са преди всичко рани от залежаване и перфорации на чревната стена, кървене. При назоинтестинален дренаж е възможно развитието на белодробни усложнения (гноен трахеобронхит, пневмония). Възможно е нагнояване на рани в областта на стомата. Понякога нодуларната деформация на сондата в чревния лумен прави невъзможно отстраняването й и изисква хирургическа намеса. От УНГ органи (кървене от носа, некроза на крилата на носа, ринит, синузит, синузит, рани от залежаване, ларингит, ларингостеноза). За да се избегнат усложнения, които се развиват при отстраняване на сондата, се предлага разтворима сонда от синтетичен протеин, която се разтваря на 4-ия ден след операцията ( Д. Юнг и др., 1988).

Ще се постигне декомпресия на дебелото черво в случай на чревна обструкция колостомия. В някои случаи е възможно трансректален дренаж на дебелото черво с голяма тръба.

Противопоказания за назоентерален дренаж:

Органично заболяване на горния стомашно-чревен тракт.

Разширени вени на хранопровода.

Стриктура на хранопровода.

Дихателна недостатъчност 2-3 степен, тежка сърдечна патология.

Когато извършването на назоентерален дренаж е технически невъзможно или изключително травматично поради технически затруднения ( адхезивен процесгорната част на коремната кухина, запушване на носните проходи и горната част на стомашно-чревния тракт и др.).

Следоперативното лечение на OKN включва следните задължителни области:

Възстановяване на обема на кръвта, корекция на електролитния и протеиновия състав на кръвта;

Лечение на ендотоксикоза, включително задължителна антибактериална терапия;

Възстановяване на двигателната, секреторната и абсорбционната функция на червата, т.е. лечение на ентерална недостатъчност.

Литература:

Норенберг-Чарквиани А. Е. „Остра чревна непроходимост“, М., 1969;

Савелиев В. С. „Ръководство за спешна хирургия на коремните органи”, М., 1986;

Скрипниченко Д.Ф. “Спешна коремна хирургия”, Киев, “Здоровя”, 1974 г.;

Хеглин Р. "Диференциална диагноза на вътрешните болести", М., 1991 г.

Ерюхин, Петров, Ханевич „Чревна непроходимост“

Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др.. Мястото на интубационната декомпресия в хирургичното лечение на адхезивна тънкочревна обструкция // Proc. отчет IX Всеруски Конгрес на хирурзите. - Волгоград, 2000.-С.137.

Резултати от лечението на остра чревна непроходимост // Proc. отчет IX Всеруски Конгрес на хирурзите.-Волгоград, 2000.-С.211.

Алиев С.А., Ашрафов А.А. Хирургична тактика при обструктивна туморна обструкция на дебелото черво при пациенти с повишен хирургичен риск/Списание Греков по хирургия.-1997.-№1.-С.46-49.

Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 17 април 1998 г. N 125 „За стандарти (протоколи) за диагностика и лечение на пациенти със заболявания на храносмилателната система“.

Практическо ръководство за студенти от четвърта година на Факултет по медицина и Факултет по спортна медицина. проф. В. М. Седов, Д. А. Смирнов, С. М. Пудяков „Остра чревна непроходимост“.

GOU VPO "КРАСНОЯРСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ НА ИМЕНА ПРОФЕСОР В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКИ МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО И СОЦИАЛНОТО РАЗВИТИЕ НА РФ"
ОТДЕЛЕНИЕ ПО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ с курс по козметология и софтуер

Глава Катедра: проф., доктор на медицинските науки Прохоренков В.И.
Началник лекар-ординатор д.м.н. БекетовА.М.

Есе

Тема: Ректален преглед, описание на статуса. Изследване на простатната жлеза при мъжете. Бимануална палпация при жени. Информационно съдържание на метода. Показания за сигмоидоскопия.

Изпълнил: лекар стажант
Кондратенко А.В.

Красноярск 2011 г
Съдържание

1. ПРЪСТОВ РЕКТАЛЕН ИЗСЛЕД НА ПРОСТАТА
Диагностика на рак на простатата

2. Бимануален (с две ръце) вагинален преглед.

3. Техника за извършване на бимануално комбинирано изследване на влагалищно-коремна стена.

4. Ректовагинален преглед.

5. Сигмоидоскопия
6. Техника на изпълнение. 10 страници
7. Препратки

ПРЪСТОВ РЕКТАЛЕН ИЗСЛЕД НА ПРОСТАТА
Диагностика на рак на простатата

Дигитален ректален преглед– един от основните методи за диагностика на заболявания на простатата. Въпреки неговата простота, опитен лекар може да получи ценна информация за простатата, използвайки този метод.

Методът на дигитално ректално изследване е един от най-неприятните аспекти на диагностиката. Днес използването на съвременни технологични диагностични методи, като ултразвук и TRUS, изглежда, трябваше напълно да замени този „неестетичен“ и не много приятен метод за изследване на простатата при мъжете. Пръстовият преглед обаче е най-простият и евтин метод, който може да се използва във всяка ситуация.

Някои пациенти може да се чудят: защо изследването на простатата се извършва през ректума? Всичко се обяснява с относителното разположение на тази малка жлеза и съседните органи и тъкани. Простатата със задната си повърхност е в непосредствена близост до предната стена на ректума. Като вкарате пръст в ректума, можете да усетите задната повърхност на простатата.

Нормална простатаеластична консистенция, безболезнена. В средата между лобовете има жлеб - така наречената средна бразда. Отстрани на простатата понякога можете да напипате семенните мехурчета.

При заболявания на простатата се променят усещанията както на лекаря, така и на пациента по време на палпация. напр. за аденом на простататахарактеризиращ се с увеличаване на размера на простатата. Не променя консистенцията си. Палпацията (палпацията) на жлезата в този случай е безболезнена. Увеличаването на размера на простатата е придружено от изглаждане на средната бразда.

При простатитХарактерно е и увеличението на простатната жлеза, но не толкова голямо, колкото при аденома (при аденома размерът на простатата може да достигне голямо яйце!). В същото време се отбелязва неговата болезненост и консистенцията му става малко по-плътна, което е свързано с възпаление на тъканите му.

За рак на простататаИма и уголемяване на простатата, както и силна болка. Специален признак на рак в този случай е плътната консистенция на жлезата.
показания
Дигитален преглед на ректума се извършва във всички случаи, когато пациентът се оплаква от болка в ануса, перинеума, дисфункция на тазовите органи и чревната дейност.
Дигиталният ректален преглед е задължителен за всички мъже със съмнение за заболяване на простатата, като аденом, простатит или рак, както и с профилактична цел при мъже над 50 години.
Дигитален ректален преглед се извършва за:
Здравни прегледи на простатата при мъжете, при проблеми с уринирането..
Сред женитеТози метод на изследване ви позволява да оцените състоянието на органите на репродуктивната система. Често се извършва по време на редовен тазов преглед, ако се открият тумори на шийката на матката, матката или яйчниците. Откриване на хемороиди, полипи или абсцес, както и анални фисури. За определяне на причините за някои чревни заболявания, като чревно кървене, коремна или тазова болка.
Винаги предхожда инструментално ректално изследване (аноскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия) и позволява да се реши въпросът за възможността за извършване на последното, за да се избегнат сериозни усложнения в случай на рязко стесняване на аналния канал или лумена на ректума от тумор или възпалителен инфилтрат. Дигиталното ректално изследване позволява да се идентифицират заболявания, патологични промени, възпалителни инфилтрати, кистозни и туморни образувания на аналния канал и ректума, параректална тъкан, промени в простатната жлеза и ректално-везикалната кухина при мъжете и вътрешните полови органи, ректално-маточните кухини при жени (фисури, фистули, хемороиди, белези и стесняване на чревния лумен, доброкачествени и злокачествени новообразувания, чужди тела, спазъм на сфинктера и др.).
Понякога дигиталното ректално изследване е единственият метод за откриване на патологичен процес, локализиран в задния полукръг на стената на ректума над аналния канал, в труднодостъпна зона с всякакъв вид инструментално ректално изследване.

Противопоказания
Дигиталното ректално изследване е невъзможно (затруднено) при силна болка, докато болката не бъде облекчена с помощта на локални анестетици (мехлеми с дикаин и анестезин, категел и други), аналгетици или наркотици. Невъзможно е при рязко стесняване на ануса, обостряне на хемороиди, остра анална фисура.

Техника за извършване на дигитално ректално изследване на простатата:

Ректалното дигитално изследване се извършва в различни позиции на пациента:
- Легнали настрани със свити крака в бедрата и коленете,
- В легнало положение (на гинекологичен стол) със свити колене и прибрани крака към корема или в коляно-лакътно положение

Дигитален ректален преглед се извършва чрез вкарване на показалеца на лекаря в ректума на пациента. Лекарят първо поставя ръкавица на ръката си и смазва пръста за безболезнено и лесно поставяне. Пациентът трябва първо да изпразни червата.

Понякога, за да се оцени състоянието на труднодостъпната горна част на ректума по време на дигитален ректален преглед, пациентът се поставя в клекнало положение. Ако се подозира перитонит или абсцес на Дъгласовата торбичка, дигиталното ректално изследване трябва да се извърши в легнало положение на пациента, т.к. Само при това условие може да се идентифицира симптомът на надвисване и болка в предния полукръг на ректалната стена.
Изследването се провежда в специален стол:
Показалецът на дясната ръка, който носи гумена ръкавица, обилно намазана с вазелин, внимателно се вкарва в ануса, пациентът се съветва да „натиска“, както при дефекация, и да се отпусне колкото е възможно по време на изследването.

Постоянно опипване на стените на аналния канал, оценяват еластичността, тонуса и разтегливостта на аналния сфинктер, състоянието на лигавицата, наличието и степента на болезненост на изследването.След това пръстът се прекарва в ампулата на ректума, като се определя състоянието на неговия лумен (зейване, стесняване), последователно се изследва чревната стена по цялата повърхност и по цялата достъпна дължина, като се обръща внимание на състоянието на простатната жлеза. (при мъжете) и ректовагинално
преграда, шийка на матката (при жени), параректална тъкан на вътрешната повърхност на сакрума и опашната кост.
За диагностициране на заболявания на горната ампула на ректума, тъканта на пелвиоректалното или ретроректалното пространство (парапроктит, пресакрална киста), тазовия перитонеум (възпалителен процес или туморна лезия) се използва бимануално дигитално изследване.
След като извадите пръста от ректума, оценете естеството на изхвърлянето (лигавично, кърваво, гнойно)

Дигиталният ректален преглед ви позволява да оцените състоянието на простатата:
Нейната болезненост
Плътност
Наличие на възли
Състояние на средната бразда
Размери

Резултати от дигитален ректален преглед (локален статус)
норма
Перианалната област визуално не е променена, тонусът на сфинктера е запазен, ректалната ампула е без изпражнения, надвеси, няма болка в стените на ректума. Простатата не е увеличена, с еластична консистенция, неболезнена, средната бразда се проследява. Няма отделяне на ръкавицата, следи от фекалии, б\о.

Патология
Уголемяване на простатата, което може да възникне при аденом, рак или простатит

Ако се подозира рак на простатата по време на дигитален ректален преглед и тест за PSA, обикновено се извършва TRUS и простатна биопсия
Ако по време на дигитален ректален преглед се открие друга патология, са необходими други допълнителни методи за изследване, например анализ на изпражненията за наличие на кръв в тях или директно изследване на стените на аналния канал и ректума (аноскопия, ректоскопия).

.
Бимануален (с две ръце) вагинален преглед

Бимануалното комбинирано изследване на влагалищна и коремна стена е основният вид гинекологичен преглед.

Нормална маткаразположени в малкия таз по протежение на телената ос, на същото разстояние от пубисната симфиза и сакрума. Фундусът на матката е обърнат нагоре и отпред (anteversio), не излиза извън равнината на входа на таза, шийката на матката е обърната надолу и назад. Между шийката на матката и тялото на матката има ъгъл, отворен отпред (anteflexio), разположен на нивото на интерспиналните шипове. Матката на възрастна жена е крушовидна, сплескана в предно-задната посока. Повърхността на матката е гладка. При палпация матката е безболезнена и лесно се движи във всички посоки. В постменопаузалния период се наблюдава физиологично намаляване на матката.
Сред патологичните състояния, придружени от намаляване на матката, трябва да се отбележи инфантилизъм и атрофия по време на изкуствена менопауза, синдроми на изчерпване на яйчниците, резистентни яйчници, галакторея-аменорея и др. Увеличаване на размера на матката се наблюдава по време на бременност, тумори на матката (фиброиди, саркоми и др.). Консистенцията на матката е нормално плътно-еластична, по време на бременност матката е меко-еластична, омекотена, а при миома е плътна. В някои случаи матката може да флуктуира, което е типично за хемато- и пиометра.
След като завършат палпацията на матката, те започват да изследват нейните придатъци (яйчници и фалопиеви тръби). Непроменените фалопиеви тръби обикновено не се палпират, яйчниците могат да бъдат открити с достатъчно опит. Те се идентифицират отстрани на матката под формата на малки бадемовидни образувания с размери 1,5x2,5x3 см. По време на палпаторно изследване дори непроменен яйчник може да бъде леко болезнен. Размерът на яйчниците се увеличава преди овулация и по време на бременност.

Бимануално вагинално изследване ви позволява да инсталирате наличието и естеството на патологичните процеси в маточните придатъци. Хидросалпинксът се палпира под формата на фуния, разширяваща се встрани. фалопиева тръбапродълговато болезнено образувание. Пиосалпинксът е по-малко подвижен и по-често фиксиран от сраствания. Често по време на патологични процеси позицията на фалопиевите тръби се променя.

Техника за извършване на бимануално комбинирано изследване на влагалищно-коремна стена

Бимануалното изследване се извършва с две ръце (едната от влагалищната страна, другата от предната коремна стена).
Показалецът и средният пръст на едната ръкавична ръка се вкарват във влагалището. Пръстите трябва да се смазват с овлажнител. Другата ръка се поставя на предната коремна стена. С дясната ръка внимателно се палпират стените на влагалището, неговия свод и шийката на матката. Отбелязват се всякакви масови образувания и анатомични изменения (фиг. 1).
Фиг. 1Бимануално вагинално изследване. Изясняване на позицията на матката.
При наличие на излив или кръв в коремната кухина в зависимост от тяхното количество се определя сплескване или надвисване на сводовете. След това, чрез вкарване на пръст в задния влагалищен форникс, матката се премества напред и нагоре, като се палпира с втората ръка през предната коремна стена. Определете размера, формата, консистенцията и подвижността, обърнете внимание на обемните образувания. Обикновено дължината на матката заедно с шийката на матката е 7-10 см, при нераждала жена е малко по-малка, отколкото при раждала жена. Намаляването на матката е възможно по време на инфантилност, менопауза и постменопауза. Увеличаването на матката се наблюдава при тумори (фиброиди, саркома) и по време на бременност. Формата на матката обикновено е крушовидна, донякъде сплескана отпред назад. По време на бременност матката е сферична, с тумори? неправилна форма. Консистенцията на матката е нормално стегната-еластична, при бременност стената е размекната, с миома? уплътнени. В някои случаи матката може да флуктуира, което е типично за хематоза и пиометра.

Позиция на матката: наклон ( версия),
инфлексия ( флексия),
изместване по хоризонталната ос ( позиция),
по вертикалната ос ( elevatio, prolapsus, descensus)- има много голямо значение
Обикновено матката е разположена в центъра на малкия таз, дъното й е на нивото на входа на малкия таз. Шийката на матката и тялото на матката образуват ъгъл, отворен отпред ( anteflexio). Цялата матка е леко наклонена напред ( anteversio).
Позицията на матката се променя при промяна на позицията на торса, когато пикочният мехур и ректумът са пълни. При тумори в областта на придатъците матката се измества в обратна посока поради възпалителни процеси? към възпаление.

Болката в матката при палпация се отбелязва само при патологични процеси. Обикновено, особено при раждали жени, матката има достатъчна подвижност. Когато матката пролабира и пролабира, нейната подвижност става прекомерна поради отпускане лигаментен апарат. Ограничена подвижност се наблюдава при инфилтрати на параметрична тъкан, сливане на матката с тумори и др.
След изследване на матката започват ли да палпират придатъците? яйчници и фалопиеви тръби (фиг. 2). Пръстите на външната и вътрешната ръка се движат координирано от ъглите на матката към дясната и лявата страна. За целта вътрешното рамо се пренася в страничния свод, а външното рамо? в съответната латерална страна на таза до нивото на фундуса на матката. Фалопиевите тръби и яйчниците се палпират между конвергентните пръсти. Обикновено не се откриват непроменени фалопиеви тръби.
Ориз. 2. Вагинален преглед на областта на придатъците, матката и форникса.

Понякога при прегледа се открива тънка кръгла връв, болезнена при палпация, или нодуларни удебеления в областта на маточните рога и в провлака на фалопиевата тръба (салпингит). Сактосалпинксът се палпира под формата на продълговато образувание, разширяващо се към фунията на фалопиевата тръба, което има значителна подвижност. Пиосалпинксът често е по-малко подвижен или фиксиран от сраствания. Често по време на патологични процеси позицията на тръбите се променя, те могат да бъдат запоени със сраствания пред или зад матката, понякога дори от противоположната страна. Яйчникът се палпира като бадемовидно тяло с размери 3х4 см, доста подвижно и чувствително. Притискането на яйчниците по време на преглед обикновено е безболезнено. Яйчниците обикновено се увеличават преди овулация и по време на бременност. По време на менопаузата яйчниците значително намаляват.

Ако по време на гинекологичен преглед се определят обемни образувания на маточните придатъци, се оценява тяхното положение спрямо тялото и шийката на матката, форма, консистенция, болезненост и подвижност. В случай на обширни възпалителни процеси не е възможно да се палпира яйчника и тръбата отделно, често се идентифицира болезнен конгломерат.

След палпиране на маточните придатъци се изследват връзките. Непроменените връзки на матката обикновено не се идентифицират. Кръглите връзки обикновено могат да бъдат палпирани по време на бременност и когато в тях се развият миоми. В този случай връзките се палпират под формата на връзки, минаващи от краищата на матката до вътрешния отвор на ингвиналния канал. Маточно-сакралните връзки се палпират след параметрит (инфилтрация, цикатрициални промени). Лигаментите преминават под формата на връзки от задната повърхност на матката на нивото на провлака отзад към сакрума. Утеросакралните връзки се идентифицират по-добре при изследване на ректума. Периутеринната тъкан (параметриум) и серозната мембрана се палпират само ако съдържат инфилтрати (ракови или възпалителни), сраствания или ексудат.
Първо се упражнява умерен натиск с ръка върху коремната стена приблизително по средата между пъпа и границата на пубисното окосмяване и в същото време пръст на другата ръка се вкарва във влагалището на дълбочина 2-3 см. , с лек натиск върху перинеума за разширяване на входа на влагалището. Пациентът е помолен да усети мускулите, които се разтягат от пръста, и да ги отпусне колкото е възможно повече. След това втори пръст се вкарва във влагалището и двата пръста се придвижват навътре, докато достигнат задностраничния форникс на влагалището, зад и отстрани на шийката на матката. Повече пространство за манипулация може да се създаде чрез прилагане на натиск върху перинеума.

При бимануален преглед се хващат и палпират анатомичните структури на малкия таз между “вагиналната” и “коремната” ръка. Коя ръка да е по-активна е въпрос на лични предпочитания на всеки лекар. Най-честата грешка на този етап от изследването е недостатъчно ефективното използване на външната ръка. Външният натиск трябва да се извършва с възглавничките, но не с върховете на пръстите, и трябва да започне от средата на разстоянието между пъпа и утробата, с постепенно движение надолу и едновременни движения нагоре от страната на вътрешната ръка. С кръгови движения на ръцете се изследват размерът, формата, позицията, подвижността на шийката на матката, наличието или отсъствието на уплътнения и тъканни дефекти. Позицията на шийката на матката винаги се определя спрямо позицията на тялото на матката. По правило шийката на матката е наклонена назад, когато тялото на матката е наклонено напред или в средно положение. Предното отклонение на шийката на матката обикновено се причинява от накланяне назад на тялото на матката. Въпреки това, в случай на хиперфлексия на матката, тези взаимоотношения са нарушени.

Матка

За бимануално изследване матката трябва да се повдигне нагоре, така че да може да се палпира между вътрешната ръка и външната ръка. Определят се размерът, формата, консистенцията, контурите, подвижността на матката, наличието на тумори или втвърдявания, както и положението на тялото на матката (наклон напред, назад или в средно положение; огъване напред или назад). . Техниката на изследване зависи от позицията на тялото на матката. При палпиране на тялото на матката, разположено в предна или медиална позиция, пръстите на вътрешната ръка са разположени дълбоко във влагалището отстрани и зад шийката на матката. Матката се повдига леко нагоре към пръстите на външната ръка, като в същото време вътрешните пръсти правят леко „търсещо“ движение от едната страна на другата, съчетано с постоянен контрапалпиращ натиск от външните пръсти. Изследването на матката в задно положение е по-трудно. В някои случаи палпацията се улеснява, ако пръстите на вътрешната ръка се вкарат бавно до нивото на фундуса на матката, след което се упражнява лек натиск дълбоко и нагоре, което променя позицията на матката към по-предна, или поне към по-висока. След това се извършва палпация, както при нормално положение на матката.

Ректовагинален преглед

Ректовагинален прегледе неразделна част от цялостен преглед на тазовите органи по време на първоначалния или годишния преглед, както и всеки междинен преглед, ако има такъв клинични показания. Пълна оценка на състоянието на анатомичните структури на задната половина на таза, структурите на лигаментния и поддържащия апарат на матката при повечето пациенти е възможна само с този метод на изследване. Често пациентите вече имат негативен опит от предишни подобни изследвания, така че търпеливото, съпричастно обяснение за важността на подобна процедура и уверението, че предстоящото изследване ще бъде точно и безболезнено е необходимо и полезно.

Техника:
За извършване на ректовагиналноизследвания, лекарят сменя ръкавицата и използва лубрикант .(фиг.3)Изследването е лесно, ако се спазва естествената посока на ректалния канал: 1-2 cm нагоре под ъгъл 45°, след това надолу. Положението на пръстите е същото като при вагинален преглед, с изключение на показалеца, който е свит. В същото време средният пръст внимателно се движи през ануса дълбоко в завоя на ректума, където се обръща надолу. След това показалецът се вкарва във влагалището и двата пръста се прокарват дълбоко, докато вагиналният пръст достигне задния форникс зад шийката на матката, а ректалния пръст просто достигне максималната си дълбочина. Не е необходимо да карате пациента да се напряга, когато вкарвате пръст в ректума, тъй като това може да причини ненужно напрежение. След поставяне на двата пръста, палпацията на тазовите органи се извършва по същите принципи, както при вагинален преглед. Утеросакралните връзки трябва да бъдат палпирани, за да се оцени тяхната симетрия, гладкост и отпуснатост (нормално) или, обратно, нодуларност, отпуснатост или удебеляване. Определят се целостта и тонусът на аналния сфинктер. В края на изследването пръстите се отстраняват в реда, обратен на поставянето им. Контактът между вагината и фекален материал трябва да се предотврати. Трябва да се изследва фекален материал от ректалния пръст.

Фиг.3
След като гинекологичният преглед е напълно завършен, пациентът е помолен да се издигне от ръба на стола и след това да седне. В този случай трябва да й помогнете, като й подадете ръка. Едва след като пациентката се е почистила и е завършила тоалетната си, резултатите от изследването могат да бъдат обсъдени с нея и да бъдат дадени допълнителни препоръки.
МЕТОД НА СИГНТНА МАНОСКОПИЯ

Сигмоидоскопия - най-често срещаният, точен и надежден метод за изследване на ректума и долната част на сигмоидното дебело черво. С помощта на сигмоидоскоп можете да изследвате чревната лигавица на дълбочина 30-35 см от ануса. Сигмоидоскопията е метод за ендоскопско изследване на ректума и дисталния сигмоиден колон чрез изследване на вътрешната им повърхност с помощта на сигмоидоскоп, въведен през ануса.

Показания за сигмоидоскопия са:
-болка в ануса,
- отделяне на кръв, слуз или гной от ануса,
- нарушения на изпражненията (запек, диария),
- подозрение за заболяване на ректума и сигмоидното дебело черво.

Противопоказания. Абсолютни противопоказанияпрактически няма нужда от преглед. Относителни противопоказанияслужат за сърдечна декомпенсация
- тежко общо състояние
- стесняване на лумена на аналната клапа и ректума
- остри възпалителни процеси в ануса (остър парапроктит, тромбоза на хемороиди), при които прегледът се извършва най-добре след отзвучаване на острите явления
- стенотични тумори на аналния канал
- химически и термични изгаряния в острия стадий.

Ректоскопията, извършвана с превантивна цел, става все по-широко разпространена. Като превантивна мярка за ранна диагностика на злокачествени новообразувания на ректума, хора След 40 години се препоръчва сигмоидоскопия да се извършва веднъж годишно.Сигмоидоскопията трябва да предхожда рентгеново изследване на дебелото черво, т.к незначителни промени в ректума (малки тумори, инфилтративни процеси или проктит) се диагностицират само ендоскопски.

Подготовка за сигмоидоскопия.
Важно условие за извършване на сигмоидоскопия е пълното почистване на дебелото черво от съдържанието. В навечерието на ректоскопията пациентите
и т.н.................

Гинекологичният преглед се извършва на гинекологичен стол в следния ред:

Изследване на външни полови органи - оглеждат се пубиса, големите и малките срамни устни и ануса. Отбелязва се състоянието на кожата, естеството на растежа на косата, наличието на образувания, заемащи пространство, и се палпират подозрителни зони. Разтворете големите срамни устни с показалеца и средния пръст на ръка в ръкавица, проверете следните анатомични структури: малки срамни устни, клитор, външен отвор пикочен канал, вход на влагалището, химен, перинеум, анус. При съмнение за заболяване на малките жлези на вестибюла те се палпират чрез натискане на долната част на уретрата през предната стена на влагалището. Ако има отделяне, са показани микроскопия и култура на цитонамазка. При анамнеза за обемни образувания на големите срамни устни се палпират големите жлези на вестибюла. За да направите това, палецът се поставя от външната страна на големите срамни устни по-близо до задната комисура, а показалецът се вкарва във влагалището. При палпиране на малките срамни устни могат да се открият епидермални кисти. Малките срамни устни се разтварят с показалеца и средния пръст, след което пациентката се моли да натисне. При наличие на цистоцеле на входа се появява предната стена на влагалището, при ректоцеле - задната стена, при вагинален пролапс - двете стени. състояние тазовото дънооценени по време на бимануален преглед.

Специален гинекологичен прегледсе делят на три вида в зависимост от обема и резултатите от проверката, които могат да предоставят. Те включват вагинален, ректален и ректовагинален преглед. Вагиналните и ректовагиналните изследвания дават значително повече информация в своите възможности, отколкото само ректалното изследване. Най-често ректален преглед се използва при момичета или жени, които не водят сексуален живот.

ИЗГЛЕД НА ВЪНШНИ ПОЛОВИ ОРГАНИ

В повечето случаи един от признаците за нормална структура и ненарушени функции на репродуктивната система е, както е известно, появата на външните полови органи. В тази връзка е важно да се определи естеството на пубисното окосмяване, количеството и вида на разпределението на космите. Изследването на външните и вътрешните полови органи дава значителна информация, особено при жени с менструални нарушения и безплодие. Наличието на хипоплазия на малките и големите срамни устни, бледност и сухота на вагиналната лигавица са клинични прояви на хипоестрогенизъм. „Сочен“, цианотичен цвят на лигавицата на вулвата, обилна прозрачна секреция се считат за признаци по-високо нивоестрогени. По време на бременност, поради конгестивно изобилие, цветът на лигавиците става цианотичен, чийто интензитет е по-изразен, колкото по-дълго е бременността. Хипоплазия на малките срамни устни, уголемяване на главата на клитора, увеличаване на разстоянието между основата на клитора и външния отвор на уретрата (повече от 2 cm) в комбинация с хипертрихоза показват хиперандрогенизъм. Тези признаци са характерни за вродена вирилизация, която се наблюдава само при един ендокринна патология CAH (адреногенитален синдром). Такива промени в структурата на външните гениталии с изразена вирилизация (хипертрихоза, задълбочаване на гласа, аменорея, атрофия на млечните жлези) позволяват да се изключи диагнозата вирилизиращ тумор (както на яйчниците, така и на надбъбречните жлези), тъй като туморът се развива в постнаталния период, а CAH е вродена патология, която се развива антенатално, по време на формирането на външните гениталии.

За раждащите, обърнете внимание на състоянието на перинеума и гениталния отвор. При нормално анатомично съотношение на тъканите на перинеума гениталната фисура обикновено е затворена и само при внезапно напрежение се отваря леко. При различни нарушения на целостта на мускулите на тазовото дъно, които обикновено се развиват след раждането, дори леко напрежение води до забележимо зейване на гениталната фисура и пролапс на вагиналните стени с образуването на кисто и ректоцеле. Често при напъване се наблюдава пролапс на матката, а в други случаи и неволно уриниране.

При оценка на състоянието на кожата и лигавиците на външните полови органи се идентифицират различни патологични образувания, като екзематозни лезии и кондиломи. При наличие на възпалителни заболявания външният вид и цветът на лигавиците на външните гениталии могат драстично да се променят. В тези случаи лигавицата може да бъде силно хиперемирана, понякога с гнойни налепи или язвени образувания. Всички променени зони се палпират внимателно, като се определя тяхната консистенция, подвижност и болезненост. След преглед и палпация на външните гениталии се преминава към изследване на вагината и шийката на матката в спекулума.

ИНСПЕКЦИЯ НА ШИЙКАТА С ОГЛЕДАЛА

При изследване на влагалището имайте предвид наличието на кръв, естеството на изхвърлянето, анатомичните промени (вродени и придобити); състояние на лигавицата; обърнете внимание на наличието на възпаление, заемащи пространство лезии, съдова патология, травма и ендометриоза. При изследване на шийката на матката обърнете внимание на същите промени, както при изследване на влагалището. Но в същото време трябва да имате предвид следното: ако има кърваво изпускане от външния маточен фаринкс извън менструацията, злокачествен тумор на шийката на матката или тялото на матката е изключен; при цервицит се наблюдава мукопурулен секрет от външния маточен фаринкс, хиперемия и понякога ерозия на шийката на матката; Ракът на маточната шийка не винаги може да бъде разграничен от цервицит или дисплазия, поради което при най-малкото съмнение за злокачествен тумор е показана биопсия.

За сексуално активни жени са подходящи за преглед вагинални самоподдържащи се спекулуми от Pederson или Grave, Cusco, както и спекулум с форма на лъжица и повдигач. Сгъваемите самоносещи огледала от типа Cusco са широко използвани, тъй като използването им не изисква асистент и с тяхна помощ можете не само да изследвате стените на вагината и шийката на матката, но и да извършвате някои медицински процедури и операции (фиг. 5-2).

Ориз. 5-2. Сгъваемо огледало тип Куско. За да прегледате пациента, изберете най-малкия спекулум, който позволява пълно изследване на вагината и шийката на матката. Сгънатите спекулуми се вкарват във влагалището в затворена форма под наклон спрямо гениталната цепка. След като придвижите огледалото наполовина, завъртете го с винтовата част надолу, като в същото време го преместете по-дълбоко и разтворете огледалото така, че вагиналната част на шийката на матката да е между разтворените краища на клапите. С помощта на винт се фиксира желаната степен на влагалищна дилатация (фиг. 5-3).

Ориз. 5-3. Изследване на шийката на матката със спекулум Cusco за еднократна употреба.

Спекулумите с форма на лъжица и пластини са удобни, когато е необходимо да се извършват някакви операции във влагалището. Първо се вкарва долно огледало във формата на лъжица, избутващо перинеума назад, след това успоредно на него плоско (предно) огледало („повдигач”), с помощта на което предната стена на влагалището се повдига нагоре (фиг. 5). -4).

Ориз. 5-4. Инспекция на зараждащ се субмукозен миоматозен възел с помощта на огледало с форма на лъжица и форцепс.

По време на прегледа с помощта на огледала се определя състоянието на вагиналните стени (естество на сгъване, цвят на лигавицата, язви, израстъци, тумори, вродени или придобити анатомични промени), шийката на матката (размер и форма: цилиндрична, конична; форма на външния фаринкс: кръгла при нераждали жени, под формата на напречна цепка при раждали жени; различни патологични състояния: разкъсвания, ектопия, ерозия, ектропия, тумори и др.), както и естеството на освобождаване от отговорност.

При изследване на стените на вагината и шийката на матката, ако се открие кръвоизлив от външния маточен фаринкс извън менструацията, трябва да се изключи злокачествен тумор на шийката на матката и тялото на матката. При цервицит се наблюдава мукопурулен секрет от цервикалния канал, хиперемия и ерозия на шийката на матката. Полипите могат да бъдат разположени както във влагалищната част на шийката на матката, така и в нейния канал. Те могат да бъдат единични или множествени. Също така при визуална оценка на шийката на матката с просто око се определят затворени жлези (ovulae nabothi). В допълнение, при изследване на шийката на матката в спекулума могат да бъдат открити ендометриоидни хетеротопии под формата на „очи“ и линейни структури с цианотичен цвят. При диференциалната диагноза на затворени жлези, отличителна черта на тези образувания се счита за зависимостта на техния размер от фазата на менструалния цикъл, както и появата на кръвоизлив от ендометриозни хетеротопии малко преди и по време на менструацията.

CC с гинекологичен прегледНе винаги е възможно да се разграничи от цервицит или дисплазия, така че е необходимо да се направят намазки за цитологично изследване, а в някои случаи и да се извърши целенасочена биопсия на шийката на матката. Специално вниманиеобърнете внимание на вагиналните сводове: трудно е да ги разгледате, но тук често се намират заемащи пространство образувания и генитални брадавици. След отстраняване на спекулума се извършва бимануален вагинален преглед.

БИМАНУАЛЕН ВАГИНАЛЕН ПРЕГЛЕД

Показалецът и средният пръст на едната ръкавична ръка се вкарват във влагалището. Пръстите трябва да се смазват с овлажнител. Другата ръка се поставя на предната коремна стена. С дясната ръка внимателно се палпират стените на влагалището, неговия свод и шийката на матката. Отбелязват се всякакви масови образувания и анатомични изменения (фиг. 5-5).

Ориз. 5-5. Бимануално вагинално изследване. Изясняване на позицията на матката.

При наличие на излив или кръв в коремната кухина в зависимост от тяхното количество се определя сплескване или надвисване на сводовете. След това, чрез вкарване на пръст в задния влагалищен форникс, матката се премества напред и нагоре, като се палпира с втората ръка през предната коремна стена. Определете размера, формата, консистенцията и подвижността, обърнете внимание на обемните образувания. Обикновено дължината на матката заедно с шийката на матката е 7-10 см, при нераждала жена е малко по-малка, отколкото при раждала жена. Намаляването на матката е възможно по време на инфантилност, менопауза и постменопауза. Увеличаването на матката се наблюдава при тумори (фиброиди, саркома) и по време на бременност. Формата на матката обикновено е крушовидна, донякъде сплескана отпред назад. По време на бременността матката е сферична, докато при тумори е с неправилна форма. Консистенцията на матката обикновено е стегнато-еластична, по време на бременност стената е омекотена, а при миома е удебелена. В някои случаи матката може да флуктуира, което е типично за хематоза и пиометра.

Много важно е положението на матката: наклон (versio), завой (flexio), изместване по хоризонталната ос (positio), по вертикалната ос (elevatio, prolapsus, descensus) (фиг. 5-5). Обикновено матката е разположена в центъра на малкия таз, дъното й е на нивото на входа на малкия таз. Шийката и тялото на матката образуват ъгъл, отворен отпред (anteflexio). Цялата матка е леко наклонена напред (anteversio). Позицията на матката се променя при промяна на позицията на торса, когато пикочният мехур и ректумът са пълни. При тумори в областта на придатъците матката се измества в обратна посока, а при възпалителни процеси - в посока на възпалението.

Болката в матката при палпация се отбелязва само при патологични процеси. Обикновено, особено при раждали жени, матката има достатъчна подвижност. Когато матката пролабира и пролабира, нейната подвижност става прекомерна поради отпускане на лигаментния апарат. Наблюдава се ограничена подвижност с инфилтрати на параметрична тъкан, сливане на матката с тумори и др. След изследване на матката започва палпация на придатъците, яйчниците и фалопиевите тръби (фиг. 5-6). Пръстите на външната и вътрешната ръка се движат координирано от ъглите на матката към дясната и лявата страна. За целта вътрешната ръка се прехвърля към латералния форникс, а външната ръка към съответната латерална страна на таза до нивото на фундуса на матката. Фалопиевите тръби и яйчниците се палпират между конвергентните пръсти. Обикновено не се откриват непроменени фалопиеви тръби.

Ориз. 5-6. Вагинално изследване на областта на придатъците, матката и форникса.

Понякога при прегледа се открива тънка кръгла връв, болезнена при палпация, или нодуларни удебеления в областта на маточните рога и в провлака на фалопиевата тръба (салпингит). Сактосалпинксът се палпира под формата на продълговато образувание, разширяващо се към фунията на фалопиевата тръба, което има значителна подвижност. Пиосалпинксът често е по-малко подвижен или фиксиран от сраствания. Често по време на патологични процеси позицията на тръбите се променя, те могат да бъдат запоени със сраствания пред или зад матката, понякога дори от противоположната страна. Яйчникът се палпира като бадемовидно тяло с размери 3х4 см, доста подвижно и чувствително. Притискането на яйчниците по време на преглед обикновено е безболезнено. Яйчниците обикновено се увеличават преди овулация и по време на бременност. По време на менопаузата яйчниците значително намаляват.

Ако по време на гинекологичен преглед се определят обемни образувания на маточните придатъци, се оценява тяхното положение спрямо тялото и шийката на матката, форма, консистенция, болезненост и подвижност. В случай на обширни възпалителни процеси не е възможно да се палпира яйчника и тръбата отделно, често се идентифицира болезнен конгломерат.

След палпиране на маточните придатъци се изследват връзките. Непроменените връзки на матката обикновено не се идентифицират. Кръглите връзки обикновено могат да бъдат палпирани по време на бременност и когато в тях се развият миоми. В този случай връзките се палпират под формата на връзки, минаващи от краищата на матката до вътрешния отвор на ингвиналния канал. Маточно-сакралните връзки се палпират след параметрит (инфилтрация, цикатрициални промени). Лигаментите преминават под формата на връзки от задната повърхност на матката на нивото на провлака отзад към сакрума. Утеросакралните връзки се идентифицират по-добре при изследване на ректума. Периутеринната тъкан (параметриум) и серозната мембрана се палпират само ако съдържат инфилтрати (ракови или възпалителни), сраствания или ексудат.

РЕКТОВАГИНАЛЕН ПРЕГЛЕД

Ректовагиналното изследване е задължително в постменопауза, както и в случаите, когато е необходимо да се изясни състоянието на маточните придатъци. Понякога този метод е по-информативен от стандартното бимануално изследване.

Изследването се провежда, ако има съмнение за развитие на патологични процеси в стената на вагината, ректума или ректовагиналната преграда. показалецсе вкарва във влагалището, а средният пръст в ректума (в някои случаи, за изследване на везикоутеринното пространство, палецът се вкарва в предния форникс, а показалецът в ректума) (фиг. 5-7). Между поставените пръсти се определя подвижността или кохезията на лигавиците, локализацията на инфилтрати, тумори и други промени във вагиналната стена, ректума под формата на „шипове“, както и във влакната на ректално-вагиналната преграда.

Ориз. 5-7. Ректовагинален преглед.

Ректален преглед.Огледайте ануса и околната кожа, перинеума, сакрокоцигеалната област. Обърнете внимание на наличието на следи от надраскване по перинеума и в перианалната област, анални фисури, хроничен парапроктит, външни хемороиди. Определете тонуса на аналните сфинктери и състоянието на мускулите на тазовото дъно, изключете образувания, заемащи пространство, вътрешни хемороиди и тумори. Определят се и болезнени или заемащи пространство образувания на ректуматочната кухина. При девиците всички вътрешни полови органи се палпират през предната стена на ректума. След като извадите пръста, обърнете внимание на наличието на кръв, гной или слуз върху ръкавицата.

В случаите, когато е необходимо да се установи връзката между коремен тумор и гениталиите, заедно с бимануално изследване е показано изследване с форцепс. Необходимите инструменти са огледала във формата на лъжица, повдигач и клещи. Шийката на матката се разкрива със спекулум, третира се с алкохол и върху предната устна се поставят щипци с куршум (върху задната устна може да се постави втора щипка с куршум). Огледалата се отстраняват. След това показалецът и средният пръст (или само един показалец) се вкарват във влагалището или ректума, а долният полюс на тумора се избутва нагоре през коремната стена с пръстите на лявата ръка. В същото време асистентът издърпва форцепса, измествайки матката надолу. В този случай стеблото на тумора, излизащо от гениталните органи, е силно разтегнато и става по-достъпно за палпиране. Можете да използвате друга техника. Дръжките на форцепса се оставят в спокойно състояние и се използват външни техники за преместване на тумора нагоре, надясно, наляво. Ако туморът идва от гениталните органи, тогава дръжките на форцепса се прибират във влагалището при преместване на тумора, а при тумори на матката (ММ със субсерозно местоположение на възела) движението на форцепса е по-изразено отколкото при тумори на маточните придатъци. Ако туморът идва от други коремни органи (бъбреци, черва), форцепсът не променя позицията си.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Вродена липса, атрезия и стеноза на ануса с фистула (Q42.2)

Вродени заболявания, Педиатрия, Детска хирургия

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качество на здравеопазването
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 27 октомври 2016 г
Протокол No14

Аноректални малформации, включително анална атрезия с и без фистула- вродена малформация на аноректалната област, изискваща хирургична корекция на различни етапи в зависимост от формата.

Корелация на кодовете по МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10		МКБ-9
Код	Име	Код	Име
Q42.2	Вродена липса, атрезия и стеноза на ануса с фистула	49.11	Дисекция на анална фистула
		449.90	Други операции на анус
		49.93	Други видове анална дисекция
		49.99	Други манипулации на ануса
		48.792	Задна сагитална и предна сагитална аноректопластика

Дата на разработка: 2016 г

Потребители на протокола: детски хирурзи.

Скала за ниво на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
IN	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания, или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение, или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
СЪС	Кохортно или случайно-контролно проучване или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), чиито резултати могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCT с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), чиито резултати не могат да бъдат директно разпространени сред съответното население.
д	Серия от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.

Класификация

Класификация

Понастоящем е общоприета класификацията на аноректалните дефекти на Консенсус Крикенбек (Германия, 2005 г.), в която няма регистрация на такива понятия като „високо“, „ниско“, „междинно“.

Големи клинични групи	Редки местни варианти
Перинеална фистула	Ректален дивертикул
Ректоуретрална фистула (булбарна и простатна)	Атрезия (стеноза) на ректума
Ректовезикална фистула	Ректовагинална фистула
Вестибуларна фистула	N-фистула
Клоака	други
Атрезия без фистула	-
Анална стеноза	-

Диагностика (амбулатория)

АМБУЛАТОРНА ДИАГНОСТИКА

Диагностични критерии:
Оплаквания:
· липса на анус на типично място;
· наличие на фистула в перинеалната област;
· възможно колостомия, прилагана преди това в неонаталния период.

Анамнеза на живота:
· наличието на тератогенни фактори по време на бременност (анемия, инфекциозни заболявания на майката през първия триместър на бременността, лоши навици, употреба на лекарства с тератогенен фактор и други).

Физически прегледи:
Общ преглед/perrectum: Анусът липсва на типично място, на перинеума се визуализира устието на фистула.Аналният рефлекс е отслабен.

Анална атрезия с ректоперинеална фистула:
· наличие на колостома (евентуално наложена по-рано);
· липса на анус на типично място;
· наличие на устието на фистулата в перинеума.

Лабораторни изследвания:
· пълна кръвна картина - левкоцитоза, евентуално анемия, ускорена СУЕ;
· общ анализ на урината - левкоцитурия, свързана с вторичен пиелонефрит, в напреднал стадий, вторични промени в бъбреците с намалена функция, поради наличие на фистула в пикочната система;
· биохимичен кръвен тест - възможни промени, свързани с вторични бъбречни патологии (стойности на креатинин, креатининов клирънс, тест на Rehberg, урея).
· бактериална посявка на урина и чувствителност към антибиотици - определяне на микробния пейзаж, определяне на чувствителност към антибиотици с цел провеждане на адекватна антибактериална терапия.

Инструментални изследвания:
· ЕКГ/ЕхоКГ - за изключване на сърдечна патология, възможни съпътстващи малформации на сърдечно-съдовата система с цел предоперативна подготовка
· Ехография на коремни органи и бъбреци – за изключване на възможни съпътстващи малформации на отделителната система;
· прегледна рентгенография на сакрума - за определяне на сакралния индекс и определяне на аномалиите в развитието на опашната кост и сакрума;
· дистална стомопроктография - ще ви позволи да визуализирате анатомичното и морфологичното състояние на ректума и да диагностицирате неоткрит преди това фистулен тракт;
· ЯМР на таза – може по-точно да се определи нивото на чревна атрезия и състоянието на мускулатурата на тазовото дъно (определяне на степента на енкопреза);
· КТ на ректума и сфинктерния апарат в 3D - позволява да се прецени нивото на местоположението на аналния канал и ректума по отношение на центъра на пуборекталния мускул, да се определи неговият тип и състоянието на разединения участък на червата.

Диагностичен алгоритъм:

ПАЦИЕНТ С АНОРЕКТАЛНА МАЛФОРМАЦИЯ (момчета)

ПАЦИЕНТ С АНОРЕКТАЛНА МАЛФОРМАЦИЯ (момичета)

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Диагностични критерии на болнично ниво
Оплаквания, медицинска историявижте амбулаторно ниво.

Лабораторни и инструментални изследвания- по време на спешна хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво, както и за проследяване на хода на следоперативния период - в съответствие с параграф 9, алинея 1.

Диагностичен алгоритъм:вижте амбулаторно ниво .

Списък на основните диагностични мерки:
· ехографиякоремни органи и бъбреци;

Списък на допълнителни диагностични мерки:
· рентгенография на сакрума в пряка и странична проекция, определяне на сакралния индекс и определяне на патологията на сакрума и опашната кост
;
ЯМР на малкия таз;
· Рентгенография с контраст на червата (дистална стомография, проктография);
· КТ на ректум и сфинктерен апарат в 3D;
· Ултразвук на сърцето при съмнение за различни пари и нарушения в работата на сърцето;
· невросонография при необходимост за изключване на мозъчна патология;
· UAC, OAM - по показания;
· биохимичен кръвен тест (общ протеин и неговите фракции, урея, креатинин, остатъчен азот, ALT, AST, глюкоза, общ билирубин, директна и непряка фракция, амилаза, калий, натрий, хлор, калций);
· коагулограма (протромбиново време, фибриноген, тромбиново време, APTT);
Определяне на кръвна група и Rh фактор;
· ЕКГ – по показания;
· Анализ на урината по Нечипоренко – за какво.

Диференциална диагноза

Диагноза	Обосновка на диференциалната диагноза	Проучвания	Критерии за изключване на диагнозата
Ректовестибуларна фистула	Липса на ануса при наличие на фистула в вестибюла на влагалището	Обща проверка На ректума	· При преглед се забелязва фистула в вестибюла на влагалището; · наблюдава се само при момичета
Ректоперинеална фистула	Липса на анус при наличие на фистула в перинеума	Обща проверка На ректума	· При изследване в областта на перинеума се визуализира устието на фистулата; · наблюдава се както при момичетата, така и при момчетата

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Лечение (амбулатория)

ИЗВЪНБОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактика на лечение:Намалява до симптоматична терапия.

Нелекарствено лечение- режим и диета според тежестта на състоянието на пациента.
Диета: Таблица № 16.16 б (възраст).

Млечение с лекарства- в зависимост от тежестта на заболяването и клинични симптомиспоред принципите на IMCI.
Предболничната терапия зависи от наличието на определен синдром:
· с анемичен синдром - заместителна терапиясуспензия на еритроцити с едногрупова левкофилтрация (съгласно Заповед № 666 „За одобряване на номенклатурата, правилата за получаване, обработка, съхранение, продажба на кръв, както и правила за съхранение, преливане на кръв, нейните компоненти и кръвни продукти от 06.03.2011 г., Приложение към Заповед № 417 Заповед от 29.05.2015 г.);
· при хеморагичен синдром- заместителна терапия с едногрупов левкофилтриран, вирусинактивиран тромбоцитен концентрат, при дефицит на плазмени коагулационни фактори и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, трансфузия на FFP;
· при наличие на инфекциозни усложнения - адекватна антибактериална и противогъбична терапия.

Превъртете основни и допълнителен лекарства: Вижте амбулаторно ниво.

Алгоритъм действия при спешно ситуациисъгласно IMCI - Насоки на СЗО за управление на най-често срещаните заболявания в болници от първично ниво, адаптирани към условията на Република Казахстан (СЗО 2012).

Други лечения: Не.

· консултация с диетолог – при избор на хранителни смеси;
· консултация с детски нефролог – лечение на възпалителни изменения в бъбреците;

· консултация с детски гинеколог - при комбинация от дефекти на външните и вътрешните полови органи;

Превантивни действия
Първична профилактика:намаляване на въздействието върху раждащата жена от различни причини за вродени вродени дефекти. VPR прави разлика между ендогенни и екзогенни.
· ендогенни причини (вътрешни фактори) – включват изменения в наследствените структури (мутации), ендокринни заболявания и възрастта на родителите;
· екзогенни причини (фактори на околната среда) – включват: физични фактори (радиационни, механични); химически фактори (лекарства, химически веществаизползвани в бита и промишлеността, ендокринни заболявания, хипоксия и др.); биологични (вируси, протозои).

Вторична профилактика: предотвратяване на следоперативни усложнения:
· преди изписване провеждане на обучение с родителите за грижа за колостомата (практически умения и теоретични брошури);
· амбулаторната грижа за колостомата включва постоянна смяна на колостомния сак, третиране на кожата около стомата с паста Lassar или други кремове за предотвратяване на дразнене (обучени родители);
· бужиране на неоанус с бужи Хегар по схема за 6 месеца;
Бужиране на неоануса от хирург по местоживеене по схемата на 14-ия ден след операцията преди свързаното с възрастта бужие.
· 1 път на ден в продължение на 1 месец;
· 1 път на 2 дни 2-ри месец;
· 1 път на 3 дни 3-ти месец;
· 1 път седмично от 5-6 месеца.
(в края на бужирането на неоануса е необходимо наблюдение на хирург по местоживеене, ако е необходимо, удължаване на бужирането според индивидуалните показания)
Основни принципи на бужиране на неоанус:
· атравматични и безболезнени;
· постепенно, непринудено увеличаване на диаметъра на бугито;
бужиране за дълго време (средно 1 година след аноректопластика).
Максимални възрастови размери на буги (Таблица 1) (препоръки на A. Pena, Колоректален педиатричен център, Синсинати):

Максимални възрастови размери на буги.

Проследяване на състоянието на пациента:
· проследяване на наличието на ежедневни изхождания, подходящи за възрастта;
· контрол на осн жизнени функции;
· контрол на лабораторните параметри (UAC, OAM, биохимичен кръвен тест, коагулограма).

Индикатори за ефективност на лечението:трябва да се има предвид аноректална малформация:
· ежедневно едно- или двукратно изхождане;
· минимална степен на енкопреза;
· позиви за дефекация;
· наличие на неоанус;
· липса на рецидив на ректовезикална фистула;
· липса на неоанална стеноза.

Лечение (стационарно)

СТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактика на лечение
Нелекарствено лечение- режим и диета според тежестта на състоянието на пациента. Режим на отделение, почивка на легло в ранния следоперативен период.
Диета: Таблица № 16.16 b (ниско бактериална храна, засилено хранене - висококалорична диета с един и половина пъти количество протеин в сравнение с възрастовите норми, обогатена, богата на минерали; когато се предписват глюкокортикоиди, диетата се обогатява с храни, съдържащи много калиеви и калциеви соли).
· грижи за централния катетър, смяната на катетъра по линията е забранена;
· след аноректопластика се поставя уретрален катетър на Фоли;
· ежедневна превръзка, 2-3 пъти на ден;
· NB! изсушаване на следоперативната рана за предотвратяване на дехисценция на деликатни перинеални конци;
· грижа за уринарния катетър;
· катетърът се отстранява от пикочния мехур на 7-10 ден.

Млечение с лекарства- в зависимост от тежестта на заболяването и клиничните симптоми
Антибактериална терапия за предотвратяване на следоперативни усложнения
· антимикотик.

Списък на основните лекарства:
· обезболяване с ненаркотични аналгетици – за адекватно обезболяване в следоперативния период
· инфузионна терапия, насочена към облекчаване на водно-електролитни нарушения в ранния следоперативен период.

Таблица за сравнение на лекарствата:

№ п/п	Име на лекарството	Пътища на приложение	Доза и честота на употреба (брой пъти на ден)	Продължителност лекота на използване	UD, връзка
Антибактериални средства: b-лактамни антибиотици и др антибактериални средства (антибиотиците се избират в зависимост от чувствителността на микроба)
1.	цефуроксим	i/m, i/v	за хирургична профилактика при деца на възраст от 1 месец до 18 години се препоръчва цефуроксим да се прилага интравенозно 30 минути преди процедурата 50 mg/kg (макс. 1,5 g), след това интрамускулно или интравенозно 30 mg/kg (макс. 750 mg) на всеки 8 часа за процедури с висок риск от инфекция.	7-10 дни	А
2.	цефтазидим	i/m, i/v	Дозировката за деца е: до два месеца - 30 mg на kg телесно тегло венозно, разделени на два пъти; от два месеца до 12 години - 30-50 mg на kg телесно тегло венозно, разделени на три пъти.	7-10 дни	А
3.	амикацин	i/m, i/v	Амикацин се прилага интрамускулно или интравенозно на всеки 8 часа със скорост 5 mg/kg или на всеки 12 часа при 7,5 mg/kg. За неусложнени бактериални инфекциизасегнати пикочните пътища, е показана употребата на амикацин 250 mg на всеки 12 часа. При новородени недоносени бебета лекарството започва да се прилага в доза от 10 mg / kg, след което се преминава към доза от 7,5 mg / kg, която се прилага на всеки 18-24 часа. При интрамускулно приложение терапията продължава 7-10 дни, при интравенозно приложение - 3-7 дни.	7-10 дни	А
4.	гентамицин	i/m, i/v	IM, IV, локално, субконюнктивално. Дозата се определя индивидуално. При парентерално приложение обичайната дневна доза при заболявания със средна тежест за възрастни с нормална бъбречна функция е една и съща за IV и IM приложение - 3 mg/kg/ден, честота на приложение - 2-3 пъти дневно; при тежки инфекции - до 5 mg/kg (максимална дневна доза) в 3-4 приема. Средната продължителност на лечението е 7-10 дни. IV инжекциите се извършват в продължение на 2-3 дни, след което се преминава към IM приложение. За инфекции пикочните пътищаДневната доза за възрастни и деца над 14 години е 0,8-1,2 mg/kg. На малки деца се предписва само по здравословни причини при тежки инфекции. Максималната дневна доза за деца от всички възрасти е 5 mg/kg.	7 дни	IN
5.	метронидазол	IV	Неонатален период 5-10 mg/kg в 2 приема. Деца от 1 месец до 1 година 5-10 mg/kg в 2 приема. Деца от 1 година до 18 години 10 mg/kg (макс. 600 mg) в 2 приема.	7-10 дни	IN
Противогъбични лекарства (за профилактика на дисбактериоза)
6.	флуконазол	IV	При интравенозно приложение на флуконазол при деца с кандидоза на кожата и лигавиците дозата е 1 - 3 mg/kg, при инвазивни микози дозата се повишава до 6 - 12 mg/kg.	7-10 дни	IN
Симптоматична терапия
7.	албумин 10%.	IV	IV вливане за хирургичен шок, хипоалбуминемия, хипопротеинемия. При деца албуминът се предписва със скорост не повече от 3 ml / kg телесно тегло на ден (според показанията)	по показания	IN
8.	албумин 20%.	IV	Еднократната доза за деца е 0,5-1 g/kg. Лекарството може да се използва при недоносени деца (по показания)	по показания	IN
9.	фуроземид	i/m, i/v	Средната дневна доза за венозно или мускулно приложение при деца под 15 години е 0,5-1,5 mg/kg.	по показания	IN
			Инфузионна терапия
11	Разтворът на натриев хлорид е сложен [калиев хлорид + калциев хлорид + натриев хлорид].	IV	Бутилка от 200 мл	по показания	IN
12	декстроза 5%, 10%	IV	Бутилка 200 мл	по показания	IN

Хирургическа интервенция,

като се посочват индикациите за хирургична интервенция:

Методи за хирургична и диагностична интервенция:
· анопластика по Соломон;
Мини задна сагитална аноректопластика по Peña.

Целта на хирургическата интервенция:
елиминиране на патологична ректоперинеална фистула и образуване на неоанус

Показания за хирургична интервенция:
· клинично и рентгенологично потвърждение на малформацията.

Противопоказания:
остро възпаление на горната респираторен тракт;
· остри инфекциозни заболявания;
· тежко недохранване;
· хипертермия неизвестна етиология;
· гнойни и възпалителни кожни изменения;
· психо-неврологични разстройства;
· абсолютни противопоказания от страна на сърдечно-съдовата система.

Процедура/техника на интервенция:
· анопластика по Соломон: под обща анестезия, при асептични условия в гинекологично положение. Фистулата се сондира. Фистулата се дисектира по протежение на сондата. Предната част на мускулите на сфинктера се укрепва чрез зашиване. Направена е анопластика. Хемостаза по време на операцията.
· Мини задна сагитална аноректопластика по Pena: pПод обща анестезия, в легнало положение, след обработка на хирургичното поле, се прави разрез с дължина до 4-6 cm по интерглутеалната гънка. С помощта на електрически стимулатор се извършва сфинтерорефлексометрия и се откриват влакната на външния сфинктер. Фистулата се взема на държачи. Ректумът се мобилизира чрез остри и тъпи методи. Аноректопластиката се извършва с помощта на техниката Пеня. Хемостаза чрез електрокоагулация по време на операцията.

Показания за консултация със специалисти:
· консултация с анестезиолог – за установяване и изключване на евентуални противопоказания за операции;
· консултация с диетолог – за избор на диета;
· консултация с детски уролог - при комбинация от дефекти на отделителната система;
· консултация с детски гинеколог - при комбинация от дефекти на външните и вътрешните полови органи;
· консултация с реаниматор – рано постоперативен периодв интензивно отделение, интензивно лечение;
· консултация с други тесни специалисти - по показания.

Показания за преместване в интензивно отделение:
· потискане на съзнанието;
· рязко нарушение на жизнените функции (VF): хемодинамика, дишане, преглъщане, независимо от състоянието на съзнанието;
· неразрешим епилептичен статус или повтарящи се пристъпи;
· хипертермия неподатлива;
Следоперативни усложнения (кървене, чревна евентерация, чревна евагинация).

Показатели за ефективност на лечението.
· наличие на неоанус;
· липса на рецидивираща фистула;
· липса на неоанална стеноза.

Допълнително управление:Преход към следващия етап на аноректална корекция

Медицинска рехабилитация

съгласно клиничния протокол за рехабилитация по тази нозология.

Хоспитализация

Показания за планирана хоспитализация:
· Радикална операция на възраст 1-2 месеца от живота. Невъзможност за осигуряване на дефекация, адекватна на обема на храненето.

Показания за спешна хоспитализация:клиника за остра чревна непроходимост

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2016 г.
   1. Ленюшкин А.И., Комисаров И.А. Детска колопроктология. – М., 2009. – 398 с. 2) Ленюшкин А.И., Лукин В.В., Окулов Е.А. Аноректални малформации // Бюлетин. за лекари. – М, 2004. - № 2 (42). – С.19-31. 3) Айпов Р.Р. Актуални проблеми в класификацията на аноректалните малформации при деца. Педиатрия и детска хирургия на Казахстан, 2008 - № 2, стр. 30-32 4) Лукин В.В. Ректогенитална анастомоза с нормално оформен анус при момичета. дис. Доцент доктор. - М., 1977. - 149 с. 5) Ормантаев К.С., Ахпаров Н.Н., Айпов Р.Р. Атлас на аноректални малформации при деца. – Алмати, 2011, 176 стр. 6) Osipkin V. G., Balagansky D. A. Хирургична тактика за аноректални малформации // „Настоящето и бъдещето на детската хирургия”: Материали от конференцията. - Москва, 2001. - С. 193. 7) Турсункулов Б.Ш. Подобряване на диагностиката и хирургично лечениедеца с аноректални малформации: дис. Доцент доктор. – Алмати, 2006. – 89 с. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Патофизиология на хроничния запек при аноректални малформации. Дългосрочни резултати и предварителни анатомични изследвания. // Eur J Pediatr Surg. – 2001. - № 11. – Р. 305–310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Аноректална инконтиненция: Етиология, патофизиология и оценка //ActaChir Belg. – 2004, - № 104. Р. 81-91. 10) Mathur P, Mogra N, Surana S, et al. Вродена сегментна дилатация на дебелото черво с аноректална малформация. // J Pediatr Surg. – 2004. - № 8(39).–С.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. ​​​​Двойно прекъсване на храносмилателния тракт при жени: доклад от 12 случая и преглед на литературата. J PediatrSurg 1984; 19: 292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Тримерни компютърни томографски изображения на тазовия мускул при аноректални малформации. // J Pediatr Surg. - 2005. - № 40. – С.1931-1934. 13) Зиглер М. Мориц, Азизхан Г. Ричард, Вебер С. Томас. Оперативна детска хирургия, САЩ, 2003 г., стр. 1339. 14) Алберто Пеня M.D. , Marc Levitt M.D, „Лечението на аноректални малформации“ 2006 г.

Информация

Използвани съкращения в протокола

IV	интравенозно
аз съм	интрамускулно
ALT	аланин аминотрансфераза
AWS	аноректални малформации
AST	аспартат аминотрансфераза
APTT	активирано парциално тромбопластиново време
слънце	вестибуларна фистула
ZSARP	задна сагитална аноректопластика
IMCI	Интегрирано лечение на детски болести
СУЕ	скорост на утаяване на еритроцитите
CT	компютърна томография
ЯМР	Магнитен резонанс
МО	медицинска организация
Ултразвук	ехография
UD	ниво на доказателства

Списък на разработчиците на протоколи:
1) Ахпаров Нурлан Нуркинович - доктор на медицинските науки, ръководител на катедрата по хирургия на Републиканското държавно предприятие „Научен център по педиатрия и детска хирургия на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан“.
2) Ахтаров Кахриман Махмутжанович - лекар от 1-ва категория на Катедрата по хирургия, Републиканско държавно предприятие „Научен център по педиатрия и детска хирургия на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан“.
3) Афлатонов Нуржан Бакытбекович - лекар от II категория на Катедрата по хирургия, Републиканско държавно предприятие „Научен център по педиатрия и детска хирургия на Министерството на здравеопазването на Социалистическата република Казахстан“.
4) Оспанов Марат Мажитович - хирург, АО Национален научен център по майчинство и детство, Астана.
5) Рустемов Дастан Зейнолаевич - лекар от отделението по детска хирургия на клона на КФ "УНИВЕРСИТЕТСКИ МЕДИЦИНСКИ ЦЕНТЪР" на АО "Национален научен център за майчинство и детство", Астана.
6) Мира Маратовна Калиева - кандидат на медицинските науки, доцент на катедрата. клинична фармакологияи фармакотерапия на КазНМУ на името на. С. Асфендиярова.

Разкриване на липса на конфликт на интереси:Не.

Списък на рецензенти:
Аманжол Бакиевич Марденов - доктор на медицинските науки, професор в катедрата по детска хирургия, RSE в Държавния медицински университет в Караганда.

Ревизия на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е единствено информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Представена е патология на половото развитие при деца през по-голямата частвродени нарушения.

В зависимост от генезиса могат да се разграничат хромозомни аберации (синдроми на Клайнфелтер, Шерешевски-Търнър и др.), Увреждане на половите жлези (агенезия, гонадна дисгенезия, истински хермафродитизъм) и генитална патология (варианти на фалшив мъжки и женски хермафродитизъм).

Трябва да се има предвид, че спектърът на половата патология при децата включва "сложни" класически разстройства и "малки" некласически форми (варикоцеле, крипторхизъм, хипоспадия и др.). Значението на правилната диагноза на варианта на патологията е изключително важно за избора терапевтична тактика, а често и гражданския пол на детето. Диагностичните компоненти на проблема са разнообразни, но диагностицирането и разграничаването на формите на патологията, заедно с лабораторните изследвания, се основават на стандартните диагностични процедури за детска хирургия и андрология: външен преглед, преглед на ректума, ултразвуково изследване на таза и половите жлези. , изчерпателна рентгеново изследване, компютърна томография, лапароскопия и др.

Клинично, по време на външен преглед, структурата на външните полови органи, областта на млечните жлези, вида на окосмяването и др. Подлежат на подробна регистрация. При оценка на вторичните полови белези е задължително съставянето на формулата за половото развитие по метода на Танер (PGMaFAx). По време на генитометрията се определя размерът на пениса и тестисите. За идентифициране на урогениталния синус се използват различни урологични сонди. При различни опциикато цяло външният преглед се състои в определяне на типа развитие на външните гениталии като „мъжки“ или „женски“ или установяване на признаци на бисексуалност. Всякакви отклонения от нормата изискват допълнително изясняване.

При изследване на ректума момчетата имат възможност за палпиране простатната жлеза, при момичетата - определят състоянието на матката и яйчниците. Недостатъчното развитие на тези органи е неразделна част от различни варианти на полова патология.

Ориз. 179. Външен видмомче (синдром на Клайнфелтер, 47xxy) с двустранна гинекомастия (виж цветната вложка)

Диагностика

Ултразвуково изследване - получаване на информация за анатомична структура, размер, форма и др.

Мъжки и женски полови жлези, наличие на матка, фалопиеви тръби; намаляването на обема на тестисите показва тяхната хипоплазия и атрофия; наличието на кистозна трансформация на гонадите също е важен ехо признак на дисгенетични процеси; персистиране на Мюлеровите канали (матка, матка

тръби и една трета от вагината) при пациенти с кариотип 46xy е определяща характеристика на гонадалната дисгенезия

Възходяща уретрография - при пациенти с фалшив мъжки хермафродитизъм и при пациенти със скротална хипоспадия със синдром на непълна маскулинизация се определят вагиналния процес на урогениталния синус и семепровода (дуктография); при деца с смесена формаГонадалната дисгинезия разкрива контрастно усилване на вагината, матката, фалопиевата тръба и изтичане на контраст в свободната коремна кухина.

Компютърната томография разкрива разширение на ингвиналния канал поради персистиране на pr. vaginalis peritonei и коремно разположени гонади.

Лапароскопия - определя анатомичното състояние на матката и половите жлези.