Ултразвуковите методи за изследване на панкреаса заеха водещо място в диагностиката поради тяхната неинвазивност, надеждност на резултатите, достъпност и относителна простота. С тяхна помощ е възможно да се визуализира панкреасът при 85% от пациентите.Визуалните изследвания са трудни поради изразената пневматизация на червата и наличието на фекална маса в него. Но при промени в чревната стена под формата на нейното удебеляване, причинено от оток, поради вътрешното ехогенно съдържание, което може да бъде леко, могат да се видят промени в чревните бримки. Наличието на газове в червата значително затруднява изследването. Използването на компютърна томография при диагностицирането на заболявания на панкреаса е по-информативен метод

Ултразвукът и компютърната томография се допълват взаимно в диагностиката на заболяванията на панкреаса.

Доскоро въпросът за подготовката на пациент за ултразвуково сканиране на панкреаса остава нерешен. Според Dancygier, Strohm предварителната подготовка не се счита за необходима, тъй като в повечето случаи панкреасът е ясно видим. Повечето автори обаче считат предварителната подготовка за изследване на панкреаса за задължителна поради значителните смущения, наблюдавани по време на изследването му. С оглед на изразеното образуване на газ, подготовката на пациента трябва да бъде насочена към намаляване на излишното количество газ в стомаха и червата. За да направите това, се препоръчва да следвате тридневна диетас изключение на продуктите. увеличаване на образуването на газ. В деня преди изследването се препоръчва да приемате три таблетки карболен на ден и две таблетки фестал три пъти на ден. Според авторите е препоръчително предишната вечер да се използват средства против пяна или да се правят очистителни клизми. Но последното беше изоставено, тъй като почистващите клизми увеличават количеството газове в червата.

Причините, които усложняват изследването на панкреаса и пречат на преминаването на ултразвукови вълни, включват: отлагане на мазнини в коремната стена, в мезентериума; липоматоза на панкреаса. При хора с нормално хранене главата на жлезата е ясно видима в 88,5% от случаите, тялото в 91% и опашката в 74% от случаите. При затлъстяване тези части на жлезата са видими в 57; 68 и в 40% от случаите. При хора със затлъстяване ултразвуковите вълни не достигат панкреаса поради дълбочината на местоположението му. Визуализацията също се усложнява от наличието на въздух в стомаха и червата, белези по кожата на корема, следоперативни сраствания и хернии, кахексия с прибиране на коремната стена, изместване на коремните органи след хирургична интервенция, атрофия или изместване на левия дял на черния дроб

Основните критерии за ехография на панкреаса са неговата форма, размер, контур и ехоструктура; до спомагателни - разстояние от аторикъм дорзалната повърхност на черния дроб, състоянието на основните околни кръвоносни съдовеи съседните органи, както и диаметъра и състоянието на Wirsung канала.

Панкреасът има богата ехоструктура. Поради повишената ехогенност на мастната тъкан около жлезата, ехоструктурата на самата жлеза изглежда бедна и по интензитет наподобява ехоструктурата на черния дроб или е малко по-силна от нея. Ехоструктура на панкреаса здрав човекмалки, хомогенни, равномерно разпределени в цялата жлеза. Ехоструктурата на младите хора е по-бедна. На възраст над 50 години ехоструктурата на жлезата се увеличава поради фибротизация и отлагане на мазнини.

При различни патологични състояниячесто се променя ехоструктурата на жлезата: при остър панкреатит, в резултат на оток, тя става по-бедна; при хроничен панкреатит и рак, дължащи се на фиброза, отлагане на калций и белези, се отбелязва ясно увеличение на ехоструктурата на жлезата и нейната хетерогенност.При фокални лезии на жлезата се наблюдава промяна в ехоструктурата само във фокусите. Има огнища с ехоотрицателна, бедна и засилена ехоструктура.

От допълнителните критерии важни са промените в околните тъкани. При обемни процеси в панкреаса се отбелязват компресия и изместване на аортата и долната вена кава, слезката и горните мезентериални вени. Кистите и туморите могат да причинят вдлъбнатини по дорзалната повърхност на черния дроб, които са ясно видими при ехография. За да се изключи патологията на панкреаса, е важно състоянието на канала Wirsung. Обикновено диаметърът на канал Wirsung е 1-2 mm (средно 1,8 mm). При хроничен панкреатит Wirsung каналът е по-широк от нормалното и възлиза на 1,5-3,5 mm (средно 2,9 mm).

Ехография при заболявания на панкреаса.

Остър панкреатит .

Тежестта на заболяването затруднява контакта с пациентите и провеждането на полипозиционни изследвания. При АП, особено при тежки форми, се наблюдава чревна пареза със значително подуване. Повишеното натрупване на газ в AP усложнява висококачественото ултразвуково изследване на панкреаса в 10-32% от случаите. Трудностите при изследването възникват поради затлъстяването и се срещат при пациенти с остър хроничен панкреатит. Изследванията при следоперативен остър панкреатит са трудни поради наличието на хирургичен шев.

Основните ехографски признаци на АП включват: дифузно увеличение на жлезата, промени във формата, контура и нормалната ехоструктура.

В зависимост от формата и тежестта на панкреатита, разширяването на панкреаса може да бъде умерено или значително. При леките форми на АП размерът на жлезата е нормален.

С едематозна форма на APИма умерено дифузно увеличение на жлезата. С намаляването на отока размерът на панкреаса намалява. Формата на жлезата може да се промени значително, когато се локализира подуване на опашката или главата.

В хеморагична формаили тежък оток с тежък ход на заболяването се наблюдава значително увеличение на панкреаса, често надвишаващо 6 м. Жлезата е под формата на балон, заемащ цялата горна половина на корема. След изчезването на клиничните прояви размерът на жлезата намалява. Рядко се наблюдава сегментно увеличение на отделни части на жлезата. По-често се увеличава изолирано главата, по-рядко опашката и още по-рядко тялото на жлезата. При сегментно увеличение на главата се отбелязва компресия на жлъчните пътища с развитие на обструктивна жълтеница. Често има компресия на пилорната част на стомаха и дванадесетопръстника. В резултат на увеличена жлеза е възможно притискане на големи съдове, включително аортата, долната куха слезка и горната мезентериална вена.

Контурът на панкреаса при леки форми на едематозен панкреатит остава гладък и ясен, а самата жлеза е добре разграничена от околните органи и тъкани.

При тежка едематозна форма или хеморагичен панкреатит контурът на жлезата е замъглен и неясен, а панкреасът трудно се разграничава от околните тъкани. При локално увеличение в резултат на издуване и прибиране на отделни части, желязото придобива полициклична форма.

При диагностицирането на остър панкреатит е важно състоянието на ехоструктурата на панкреаса, което зависи от формата на панкреатита, неговата тежест и фаза на курса, различни усложнения, качеството на визуализацията на жлезата и други причини.

Препоръчително е състоянието на ехоструктурата на панкреаса при остър панкреатит да се раздели на четири типа.

1. Нормална ехо структура. Среща се при леки форми на едематозен панкреатит; единственият ехографски признак в тези случаи е умерено увеличение на жлезата. Диагнозата се основава на клинични данни: уголемяване на жлезата и бързото й намаляване по време на възстановяване.

2. Псевдофлуидна ехоструктура. Среща се при 20% от всички случаи на остър панкреатит и се характеризира с наличието само на единични ехо сигнали, значително повишаване на звуковата проводимост с повишени ехо сигнали зад дорзалната повърхност на жлезата. Ехоструктурата на течността се дължи на значително подуване на жлезата.

3. Неравномерна ехо структура. Наблюдава се при 60% от всички случаи на остър панкреатит и се характеризира с редуване на огнища с усилена и лоша ехоструктура с преобладаване на последната.

4. структура с изразена разнородност. Среща се в 15-18% от случаите на остър панкреатит. В този случай има огнища с повишена, отслабена и ехо-отрицателна структура.

Има директни и индиректни ехографски признаци на остър панкреатит, като последните включват: силна болка в панкреаса при палпация; жълтеница с хидроцеле на жлъчния мехур и симптом на "двуцевка" в резултат на компресия на общия жлъчен канал; компресия на пилорната част на стомаха и дванадесетопръстника; слаба или нулева видимост на слезката и порталната вена; увеличаване на празнината на малкия оментум; ясна визуализация на мускулната фасция в перинефралното пространство.

При ехография некрозата на жлезата се характеризира с появата на ехо-отрицателни ивици или области. Понякога се наблюдава образуване на псевдокисти в области на некроза. Разпространението на некрозата в околните тъкани се визуализира ехографски. Когато процесът се разпространи в дебелото черво, се появява симптом на "корона" с удебеляване на чревната стена. В резултат на увреждане на стените на кръвоносните съдове от активни протеолитични агенти възниква кървене с образуване на хематом в оменталната бурса с всичките му признаци. Понякога при некротична форма на остър панкреатит перитонеума се дразни от активни протеолитични ензими с образуване на асцит. Първоначално течността се натрупва в торбичката на Морисън и след това се разпространява в други части на коремната кухина. В допълнение към асцита често се наблюдава появата на ексудативен плеврит с реактивен характер. Понякога около панкреаса се натрупва течност. Силният оток на опашката на жлезата може да се разпространи към левия бъбрек, в резултат на което около него се образува лента с намалена ехоструктура с дебелина 2-4 cm, наречена симптом "корона" (бъбречен халосигн). Като се използва ултразвуково изследванеобразуването на абсцес на жлезата може да бъде открито своевременно. Увеличеният далак при остър панкреатит се причинява от тромбоза на далачната вена, дори в случаите, когато вената не се вижда.

Диференциалната диагноза на острия панкреатит е трудна. Според някои автори, когато се извършва ехография на панкреаса, диагнозата остър панкреатит се определя правилно само в 53-67% от случаите, според други - в 100% от случаите. Повечето автори посочват възможността за разпознаване на остър панкреатит с помощта на ултразвук в 75-90% от случаите.

С оглед на различните терапевтични тактики е важно да се прави разлика между едематозни и некротични форми на остър панкреатит.

Едематозната форма се характеризира с: уголемяване на жлезата, лоша малка, хомогенна ехоструктура, запазване на ясни, равномерни контури, изчезване на лобулацията на структурата на жлезата. Тази картина се запазва за 7-10 дни с последващо обратно развитие.

За некротична форма на остър панкреатитхарактеристика: значително увеличение на размера на жлезата, нехомогенна ехоструктура, замъглени неясни контури на жлезата, лоша визуализация на слезката и порталната вена, наличие на некротични ехоотрицателни следи, плеврит и асцит на ранна фазазаболявания, появата на всички евоцисти. Обратното развитие започва едва след 14-20 дни.

Има три форми на остър панкреатит :

1. Относно едематозна линия,при които в рамките на няколко дни настъпва обратно развитие;

2. П упорит,при които подуването на жлезата продължава повече от дълго време, а в някои случаи на този фон се появяват огнища на некроза;

3. Н екротичен,обикновено изисква спешна хирургическа намеса.

Понякога е трудно да се направи разлика между остър рецидивиращ панкреатит и тежко обостряне на рецидивиращата форма на хроничен панкреатит. Последният се характеризира с повишена ехоструктура на жлезата и нейния неравен контур. При остър оток на жлезата ехоструктурата е лоша и контурът на жлезата е запазен.

Остър панкреатит трябва да се диференцира от аневризма на аортата, тъй като и двете заболявания са придружени от болка в гърба. Признаци на аортна аневризма са наличието на аферентни и еферентни сегменти на съда и неговата пулсация. Появата на ретроперитонеална течност е характерна за дисекация на аневризма.

Обостряне на хроничен панкреатит.

недостатъци:

1. Диагнозата на екзацербация на CP представлява значителни трудности и е възможна само в късните стадии на заболяването.

2. При наличие на гигантски течни образувания, дължащи се на изразени промени в топографията на коремните органи, диагнозата киста на панкреаса може да се постави ориентировъчно.

3. В някои случаи кистата на тялото на панкреаса може да бъде сбъркана със стомах, пълен с течност.

При продължително обостряне на CP желязото може да бъде нормално, повишено или намалено. Контурът му често става неравен, а паренхимът е по-ехогенен. В тъканта на жлезата обикновено се откриват области с повишена акустична плътност, чиято поява се дължи на фиброза на паренхима или микрокалциноза. Често се отбелязва дилатация на панкреатичния канал.

Кистите на панкреаса са редки. Най-чести са вродените (дизонтогенетични), ретенционните и лъжливите кисти на панкреаса. Вродените кисти са аномалия на развитието на панкреаса и често се комбинират с кисти на други органи (черен дроб, бъбреци); Срещат се при хора от всички възрасти и могат да бъдат единични или множествени. Ретенционните кисти се развиват при наличие на обструкции в каналите на жлезата, произтичащи основно от възпалителни промени и фиброза.

Псевдокистите съставляват около 79% от всички кисти. Те нямат собствена черупка, околната тъкан служи като стена. Псевдокистите се образуват в резултат на разпадане на тъканите по време на панкреатична некроза или в резултат на кръвоизлив в засегнатата жлеза. Най-честата причина за образуване на псевдокиста (76% от случаите) е панкреатит [Shalimov A.A., 1970].

Диагностицирането на кисти не е трудно. Те се определят като овални или кръгли, ясно очертани ехонегативни образувания, свободни от вътрешни структури. Вътрешната повърхност на псевдокистите обикновено е гладка. В някои случаи, предимно в областта на задната стена, може да се определи неравномерност на контура поради участието на съседни органи в патологичния процес. Размерът на кистите варира. Диаметърът им варира от няколко mm. до 20 см или повече. Повечето кисти са еднокамерни, понякога се откриват отделни тънки прегради.

Понякога кистите в ехографския си образ приличат на тумор. Укрепването на контура на далечната стена обаче показва течния характер на образуванието.

Редките усложнения на кистите на панкреаса включват появата на асцит и хидроторакс. Може да има жълтеница поради компресия на общия жлъчен канал.

Има разширение на общата жлъчка и интрахепаталните жлъчни пътища.

Точността на диагностицирането на кисти на панкреаса е 96%. Минималният размер на кистата в главата и тялото на панкреаса може да бъде 0,6-0,8 cm, а в опашката - 1-2,5 cm.

Ултразвукова семиотика на лезиите жлъчните пътища

Нормално ултразвуково сканиране на жлъчните пътища

Жлъчният мехур се намира под дясната ребрена дъга и е покрит основно от черния дроб. Под него е напречното дебело черво и дясната флексура на дебелото черво. Тези три структури - черен дроб, ребрена дъга и дебело черво - служат като ориентири за ултразвуково изследване на жлъчния мехур. Черният дроб се използва като ултразвуков прозорец, а ребрената дъга и дебелото черво затрудняват изследването на жлъчния мехур. Прозорецът за визуализиране на жлъчния мехур е много малък

Жлъчната система, изследвана по време на ехография, е представена от жлъчните пътища и жлъчния мехур. Жлъчните пътища се разделят според анатомични и функционални характеристики: интрахепатални и екстрахепатални. Интрахепаталните канали включват лобуларни, субсегментни (с различни степени), сегментарни и лобарни. Екстрахепаталните включват общия чернодробен канал, общия жлъчен канал (холедох) и канала на жлъчния мехур. Интрахепатална жлъчните пътищаса разположени като част от чернодробната триада и придружават интрахепаталните клонове на порталната вена и чернодробна артерия. Интрахепаталните жлъчни пътища имат тънки стени, състоящи се главно от съединителна тъкан с преобладаващо еластични влакна, тънък мускулен слой и ендотелиум. Вътрешният им диаметър е много малък и започва постепенно да се увеличава по посока на общия жлъчен канал. В същото време се отбелязва известно удебеляване на стените им. Малки лобуларни канали, сливащи се един с друг, образуват субсегментален, след това сегментен, лобарен и накрая общия чернодробен канал. В повечето случаи дължината на общия чернодробен канал не надвишава 1,5-3 см. Каналът на жлъчния мехур, който има малък (до 1-2 mm) вътрешен диаметър и променлива дължина (от 2 до 6 cm), тънки стени и няколко завоя, се влива в канала на общия чернодробен канал при porta hepatis, образувайки заедно с последния общия жлъчен канал. Структурата на стените на екстрахепаталните жлъчни пътища е малко по-различна от тази на интрахепаталните жлъчни пътища, поради по-голямото количество еластични съединителната тъканв техния състав. Общият жлъчен канал се намира в хепатодуоденалния лигамент, заемайки в повечето случаи горната странична позиция с преход към долната странична повърхност на лигамента в средната му трета, но в някои случаи общият жлъчен канал може да бъде разположен по протежение на медиална повърхноствръзки на мястото на чернодробната артерия. Общият чернодробен канал може да е толкова тесен, че едва се вижда покрай близката артерия. Нормалната му хлабина не трябва да надвишава 6 mm. След резекция на жлъчния мехур той частично поема резервоарната функция и може да се разшири до 9 mm, което не е признак на патология. Жлъчният канал, разширен до граничното ниво (обструктивна жълтеница), вече не може да бъде разграничен от съседните съдове по размер вътрешен диаметър, но само чрез позицията си пред порталната вена. Много е важно да се изобрази жлъчния канал в надлъжна посока, за да се изключат интрадукталните камъни.

Технологията за изследване на жлъчната система включва сканиране в няколко равнини - надлъжна, напречна и наклонена. Взаимно перпендикулярни сечения позволяват визуализация различни отделии структури по тяхната дължина и диаметър, което е важно за поставяне на правилна диагноза. В допълнение към най-честия достъп до структурите на жлъчната система - от под десния ребрен ръб - има достъп до визуализация на шийката на жлъчния мехур, главния лобарен и общия чернодробен канал през междуребрените пространства по протежение на предния аксиларен бор вдясно .

В допълнение към статичните изследвания, които дават информация за морфологията, могат да се извършват и функционални изследвания. Поради факта, че такива изследвания включват оценка на динамични явления, те значително разширяват диагностичните възможности, което прави възможно получаването на информация за функциите на органа.

Всеки начинаещ специалист среща определени трудности при извършване на ултразвуково изследване на жлъчния мехур. Трябва да се има предвид, че освен липсата на опит, качеството на изследването се влияе и от конституционалните характеристики на пациента:

· малък напречен разрез на жлъчния мехур;

· прилагане на газове, образувани в лумена на дебелото черво, върху участък от жлъчния мехур;

свиване на жлъчния мехур;

Характеристики на топографията на жлъчния мехур;

· под ребрената дъга;

· вляво от средна линия;

· по средната линия;

· напречно;

· десценция или дистопия в дясната илиачна област;

· частично или пълно потапяне в чернодробния паренхим;

· в предната коремна стена, фалциформен лигамент, отпред на черния дроб и ретроперитонеално.

Ориз. 1. Един от вариантите за изобразяване на анатомо-топографската връзка на жлъчния мехур (GB), дванадесетопръстника (DUO) и панкреаса по време на наклонено сканиране по дясната ребрена дъга.

Най-добрите честоти за изследване на жлъчната система са сензорни честоти от 3,5-5 MHz или многочестотни и широколентови сензори, които позволяват получаване на изображения с най-високо качество в широк диапазон от честоти. Честотите от порядъка на 3,5 MHz ви позволяват да получите най-доброто изображение на големи дълбочини - от 12-15 до 22-24 см. Честотите от порядъка на 5 MHz осигуряват добро качествоизображения на по-малка дълбочина от 4-5 до 10-12 см.

Подготовка на пациента за ултразвуково изследване на жлъчната система има голямо значение, особено ако има някакви отклонения в структурата, местоположението, размера на органа или при наличие на патология. Основните условия за постигане на висока информативност на изследването са спазването на правилата за хранене и режима на изследване. За успешна ехография пациентът трябва да спазва следната диета: изключване от диетата за един и половина до два дни на зеленчуци, плодове, черен хляб и млечни продукти, които причиняват подуване на червата, нежелано за изследването, ограничаване на количеството зеленчукови сокове на ден преди изследването. Жлъчният мехур се изследва на празен стомах, преди процедурата пациентът също не трябва да пие кафе или да пуши (фактори, които провокират свиване на жлъчния мехур). Както при изследването на черния дроб, дясната ръка на пациента е повдигната нагоре. Освен това го помолете да „нацупи корема си“. В случаите, когато изследването не се провежда сутрин или при пациенти с инсулинозависим захарен диабет, е възможно да се яде неподсладен чай и сух бял хляб. Ако пациентът има чревна дисфункция или някакво заболяване на червата или органите на храносмилателната система, препоръчително е да се извърши медикаментозна корекция преди изследването. Независимо от наличието или отсъствието на остри и хронични дисфункции или заболявания, на всички пациенти се предписват почистващи клизми в деня преди изследването, освен ако няма противопоказания поради естеството на заболяването и състоянието на пациента.

За получаване на задоволителен образ на жлъчния мехур в повечето случаи, освен подходяща подготовка на пациента, е достатъчно сканиране в три равнини от дясното подребрие - косо, надлъжно и напречно. По време на наклонено сканиране сензорът се плъзга по ребрената дъга. С тази подредба и давайки на сензора различни ъгли на наклон от 0 ° до 90 °, е възможно да се изследва жлъчния мехур в напречни и наклонени сечения

Поставете трансдюсера в напречно положение под дясната ребрена дъга приблизително на средноключичната линия. Насочете сондата нагоре към чернодробната тъкан, след което я наклонете бавно отгоре надолу. Първо ще видите порталната вена

Фигура 2 - сензор наклонен надолу: черен дроб, Главна артерияи портална вена (Vp)

(2), тогава жлъчният мехур изглежда като анехогенна формация с гладки контури и дистално акустично усилване (фиг. 3).

Фигура 3: Сензорът е наклонен още по-ниско. Вижда се част от жлъчния мехур (Gb).

При ултразвуково изследване жлъчният мехур има анехогенна структура, дистално акустично усилване и гладки контури. Жлъчният мехур се намира в повечето случаи в главния интерлобарен жлеб по вентралната повърхност на черния дроб. Жлъчният мехур е разделен на няколко отдела - дъно, тяло, шийка (включително торбичката на Хартман - разширение в цервикалната част на жлъчния мехур, обикновено обърнато към портата на черния дроб) Стените на жлъчния мехур се състоят от няколко слоя (лигавица, мускулни, субсерозни и серозни мембрани Обикновено кухината на жлъчния мехур съдържа течна жлъчка. След хранене жлъчният мехур постепенно се свива, което води до промяна на неговата форма, размер и дебелина на стената.

По време на надлъжно сканиране сензорът е разположен по дългата ос на тялото близо до средноключичния бор под дясната ребрена дъга.

Ориз. 4. Раздели на жлъчния мехур. F - дъно, Kр - тяло, KI - шийка, I - фуния

Дебелината на стената на жлъчния мехур не е еднаква във всички части - например в цервикалната област стените са с по-голяма видима дебелина поради трудното им разграничаване от околната мастна тъкан. Изображението на формата на жлъчния мехур зависи от посоката и нивото на разреза. В надлъжен разрез в повечето случаи формата на жлъчния мехур прилича на крушовидна, по-рядко яйцевидна, със стеснение в областта на шията. Нормалната дължина на жлъчния мехур при възрастни варира от 60 до 100 mm. Диаметърът обикновено не надвишава 30 mm. Площта на максималното изрязване на жлъчния мехур по дължина обикновено не надвишава 15-18 квадратни метра. см. В напречно сечение жлъчният мехур обикновено има кръгла форма. Изображението на жлъчния мехур също зависи от класа на ултразвуковото устройство, използвано за изследването.

Ориз. 5. Визуализация на жлъчния мехур в надлъжен разрез: страничен разрез на жлъчния мехур (Gb). Типичното му местоположение върху висцералната повърхност на черния дроб е видимо (L);

Светлите зони на ултразвуково отразяване зад жлъчния мехур се дължат на наличието на газове в дванадесетопръстника;

В допълнение към тези техники е препоръчително също да се използва достъп през междуребрените пространства по предната аксиларна и средноключична линия. В тези случаи сензорът е разположен по протежение на междуребрието и чрез промяна на ъгъла на наклона му е възможно да се постигне добър акустичен достъп до десния дял на черния дроб, хилуса и ложето на жлъчния мехур. Този достъп е особено ефективен при пациенти със затлъстяване и тежък метеоризъм. Ограничението обикновено е наличието на емфизем при пациента.

Използвайки планиметричната техника, максималната надлъжна площ на сечението се измерва чрез сканиране на точки около обиколката на жлъчния мехур.

Ориз. 6 Планиметрия на жлъчния мехур за определяне на максималната площ на надлъжно сечение.

Ориз. 7 Ултразвукова планиметрия на жлъчния мехур за определяне на максималната площ на надлъжното сечение. L - черен дроб, GB - жлъчен мехур.

Аномалии в развитието на жлъчния мехур

Аномалиите на жлъчния мехур включват няколко групи състояния:

1) аномалии на формата (извивки, прегради);

2) аномалии на позицията ("интрахепатална"), интерпозиция, инверсия, дистопия, ротация);

3) количествени аномалии (агенезия, дупликация, дивертикули):

4) аномалии на размера (хипогенеза, гигантски жлъчен мехур).

Каналът на жлъчния мехур (d. Cysticus) в по-голямата част от случаите не се визуализира поради малкия му диаметър и местоположение - на фона на хилуса на черния дроб. В случаите, когато е възможно да се диференцира каналът на жлъчния мехур, неговата ехографска картина е представена от тръбна структура с тънки хиперехогенни стени, които се „сливат“ с околната мастна тъкан. От всички интрахепатални жлъчни пътища обикновено се визуализират само главните лобарни канали, които се идентифицират пред бифуркацията на порталната вена. Те също имат силно ехогенни стени и малък диаметър - от 1 до 4 мм. Разграничаването на каналите от други тръбни структури обикновено не представлява значителни затруднения, ако се вземат предвид всички признаци, включително изследване "по протежение" - т.е. проследяване на по-нататъшното развитие на тръбната структура в двете посоки. Съвременните методи за цветно и импулсно доплерово изследване позволяват в повечето случаи лесно да се разграничат тези структури по наличието или отсъствието на сигнал от цветния доплеров спектър.

Ориз. 8. Ултразвуково изображение на напречен разрез на хепатодуоденалния лигамент на нивото на porta hepatis в наклонено сканиращо положение, изглед "глава на Мики Маус" RK — десен бъбрек, GB жлъчен мехур, SVD - общ жлъчен канал. HA - чернодробна артерия, PV - портална вена, IVC - долна празна вена.

Екстрахепаталните жлъчни пътища се визуализират добре почти по цялата си дължина, с изключение на ретродуоденалния участък. Качеството на визуализацията им обаче пряко зависи от качеството и класа на ултразвуковия диагностичен апарат и ехонегативния лумен, с диаметър от 4 mm до 6-8 mm. От характеристиките на местоположението трябва да се отбележи ретродуоденалното местоположение на средната трета на общия жлъчен канал, което води до трудности при визуализацията по време на изследването. В същото време крайната част на общия жлъчен канал, разположена в дебелината на главата на панкреаса или по протежение на задната му повърхност, обикновено се визуализира доста ясно.

IN последните годиниРазработени са нови техники за ултразвуково изследване, например ендоскопска ултразвукова диагностика - ултразвуково изследване на жлъчната система с помощта на специализирани сензори, които са комбинация от ендоскопска сонда с ултразвуков сензор. Такива техники позволяват да се получат изображения на екстрахепаталните жлъчни пътища от достъп през дванадесетопръстника, което е особено важно за по-точна диагноза на холедохолитиаза с локализиране на камъни в ретродуоденалната част на общия жлъчен канал или неговата туморна лезия. Този вид изследване включва и директно изследване на общия жлъчен канал с помощта на ултратънка ултразвукова сонда, вкарана директно в лумена на канала през устата му от зърното на Vater.

Член I

Член II.

Член III.

Раздел 3.01

Ехографски признаци на стагнация на жлъчката

Разширеният канал (с диаметър над 9 mm) винаги става видим отпред и латерално на порталната вена. Дори когато дисталният сегмент на общия жлъчен канал е запушен от дуоденален газ, проксималната интрахепатална обструкция (напр. чернодробни метастази) може да бъде разграничена от дисталната обструкция (напр. папила на Vater камък, малка оментална лимфаденопатия или рак на панкреаса). При проксимална обструкция нито жлъчният мехур, нито общият жлъчен канал са разтегнати.

Ориз. 9. CBD разширен общ жлъчен канал; КАМЪК в жлъчката в областта на фатеровото зърно; SHADOW дистална акустична сянка от камък.

Малките интрахепатални жлъчни пътища са успоредни на клоновете на порталната вена и обикновено не се виждат. Те стават видими по дължината на порталните вени, когато запушването причини разширяване на жлъчните пътища и се появи знакът за двуцевна пушка.

Ориз. 10. Ехографска картина на един от вариантите на холелитиаза - малки камъни в интрахепаталните канали на левия лоб на черния дроб.

При диференциална диагнозаПри механична (дуктална дилатация) и паренхимна (без дуктална дилатация) жълтеница ефективността на сонографията достига 90%. Обикновено тежката обструкция на жлъчните пътища причинява изкривена дилатация на интрахепаталните жлъчни пътища (66), която може да придобие вид на еленови рога.

Уголемяване на жлъчния мехур

Голям жлъчен мехур, открит по време на изследването, може да се окаже един от нормалните варианти. Най-общо причините за увеличен жлъчен мехур могат да бъдат: гладуване, атония (напр. захарен диабет, напреднала възраст, хидроцеле на жлъчния мехур, емпием на жлъчния мехур).

Ориз. 11. Сонографска картина на един от вариантите на усложненията на холелитиазата, хидропс на жлъчния мехур на фона на удушаване на единичен камък в шията му.

Ако при прегледа се установи, че напречното сечение на жлъчния мехур надвишава 4 см, тогава възниква основателно подозрение за наличието на някаква патология.

Холестазата може да увеличи вискозитета на жлъчката, което води до загуба на холестерол или калциеви кристали. Това е така наречената „утайка“. Може да се появи и след продължително гладуване без жлъчна обструкция. Дебелата (дори подобна на замазка) жлъчка също понякога пречи на правилната диагноза, т.к или самият той симулира конгломерати от малки и по-рядко средни конкреции (в крайни случаи в редки случаивъзможно е да се идентифицира акустична сянка или отслабващ ефект зад съсирека - при липса на истински камъни в него) или „залепва" камъните заедно. Преди да разпознаете утайката, трябва да се изключи артефактът на дебелината на лъча, за който е необходимо да се направят допълнителни секции, да се обърне пациента, да се разклати изследваната зона.

Ултразвуковите критерии за утайка от жлъчния мехур са:

1. Хиперехогенен седимент
2. Ниво на образование
3. Мобилност

Утайката от жлъчния мехур трябва да се диференцира от пясък в жлъчния мехур, артефакт на дебелината на лъча, емпием на жлъчния мехур и остър и хроничен холецистит. Когато цялата кухина на жлъчния мехур е пълна с утайка, възниква феноменът на ехогенна жлъчка с липса на свободна кухина.

Фиг. 14. Ехогенен жлъчен мехур. Жлъчният мехур е напълно пълен с ехогенна утайка (S1). Няма дистална акустична сянка. L - черен дроб.

В случай на жлъчна обструкция може да се направи декомпресия на билиарното дърво чрез инсталиране на билиарен стент по време на ERCP. Освен това може да се постави перкутанен трансхепатален катетър в жлъчния канал.

Варианти на формата на жлъчния мехур

Оценяването на формата на жлъчния мехур е по-информативно от определянето на неговия размер. С натрупването на опит развивате собствено впечатление за различните форми на жлъчния мехур. Най-често има формата на круша. Освен това има опции за кръгъл, продълговат жлъчен мехур или пикочен мехур с прегъвания. Когато се огъне на дъното, мехурът придобива формата на "фригийска шапка". Това е името на висока конусовидна шапка, чийто връх е огънат напред.

Фиг. 15. "Фригийска шапка": извивка на жлъчния мехур в долната област;

Раздел 3.01

Калкулозен и безкалкулозен холецистит, полипи на жлъчния мехур

Разпространението на холестазата е около 15%, като възрастните жени са по-често засегнати. Клинични прояви: епизоди на силна, коликообразна болка, причинена от контракции на жлъчния мехур. Причината са камъни, които пречат на проходимостта на жлъчните пътища, което води до повишено налягане вътре в жлъчния мехур. Болката често се появява след хранене и продължава 1-4 часа (остатъчни симптоми могат да се наблюдават за 24 часа). Често се появява повръщане, а ако каналът е запушен, може да се развие жълтеница. Появата на треска показва развитието на усложнение.

Около 80% от камъните в жлъчката не се проявяват клинично и се откриват само във връзка с усложненията, които причиняват (холецистит, холангит, колит, обструктивна жълтеница).

Жлъчните камъни се образуват в жлъчния мехур поради промени в състава на секретираната жлъчка. В зависимост от техния състав, камъните в жлъчката могат да предават звук почти изцяло, да плуват в жлъчния мехур (холестеролни камъни) или, ако съдържанието на калций е високо, да отразяват звука до такава степен, че да се вижда само предната повърхност. Жлъчните камъни са най-честата патологична находка при ултразвуково изследване на горната част на корема. Броят на камъните и техният размер варират в широки граници. Класическите ултразвукови признаци на камък са отразяването на ехосигнала от него в анехогенната кухина на жлъчния мехур, дисталната акустична сянка и подвижността на камъка при промяна на позицията на пациента.

Единичните камъни обикновено се идентифицират ясно по време на изследването. Напротив, при едновременното присъствие на големи, средни и малки камъни обикновено не е възможно правилно да се оцени размерът и броят на камъните, тъй като малките и средните камъни попадат в сянката на по-големите. Има случаи, когато жлъчният мехур е почти напълно пълен с камъни - в тази ситуация кухината на жлъчния мехур не се открива и камъните са толкова близо един до друг, че е невъзможно да се определи техният брой и размер (ситуацията допълнително се влошава когато жлъчният мехур се свие)

Най-малките камъни могат да образуват така наречения „пясък“ на жлъчния мехур. Обратно, утайката е утайка с частици, които дават дистална акустична сянка.

Ориз. 18. Пясък в жлъчния мехур. Ехогенен депозит, който произвежда акустична сянка.

Както беше казано по-рано, камъните с високо съдържание на холестерол могат да пропускат ултразвукови лъчи до известна степен и имат различима структура; с голямо съдържание на калций повърхността на камъка отразява по-силно ултразвука. Въпреки това не е възможно да се оцени надеждно съставът на камъка въз основа на данни от изследвания.

Зъбният камък се различава най-добре, когато е заобиколен от течност от три страни. Подвижните камъни и камъните, разположени в тялото и фундуса, обикновено се откриват без усложнения.

Най-трудни за откриване са камъните във инфундибулума и дъното на жлъчния мехур, както и камъните, разположени в склеротичния жлъчен мехур. В допълнение, зоната на инфундибулума на жлъчния мехур често не може да бъде напълно изследвана и понякога могат да се наблюдават ултразвукови феномени, наподобяващи дистална акустична сянка зад камъка.

Ориз. 19. Камък на инфундибулума на жлъчния мехур, даващ дистална акустична сянка (v). Камъни с такава локализация лесно се пропускат.

Това се дължи на наличието на значително количество съединителна и мастна тъкан в тази област около шийката на жлъчния мехур, което пречи на ясното идентифициране на камъка и само по себе си може да създаде ефект на отслабване или акустично засенчване.

Ориз. 20. Камък в долната част. В някои случаи камъкът може да бъде сбъркан с газове в дебелото черво.

В същото време един начинаещ специалист може, наред с други неща, да обърка газове в дванадесетопръстника с камък в жлъчката.

Ориз. 21. Холестеринов жлъчен камък (v) с нехомогенна структура. Малка остатъчна кухина. S - дистална акустична сянка, Lu - газове в дванадесетопръстника.

Като причини за фалшиво положителна диагноза камъни в жлъчния мехур се считат: газове в дванадесетопръстника, маргинална сянка зад кистата, артефакт в шийката на жлъчния мехур, полипи.

Камъкът се диагностицира, ако ехогенна структура, за разлика от полипа, се движи по стената на жлъчния мехур, когато позицията на тялото на пациента се промени. Някои камъни остават фиксирани към стената на жлъчния мехур поради възпаление или са фиксирани в шийката на матката, което затруднява разграничаването им от полипи. Акустична сянка зад такава формация показва скала. Ефектът на ръба на стената на жлъчния мехур трябва внимателно да се разграничи от сянката, образувана от жлъчния камък, за да се избегне погрешна диагноза.

Често се срещат полипозни промени в стената на жлъчния мехур. Холестеролните полипи се визуализират като полукръгли хиперехогенни издатини на холестеролни отлагания, чийто размер не надвишава няколко милиметра. Полипите нямат дистална акустична сянка.

Фиг.22. Холестеролни полипи (v). Хиперехогенни израстъци в кухината на жлъчния мехур, които не произвеждат дистална акустична сянка.

Трябва да се наблюдават полипите и да се определи скоростта им на растеж, за да се изключи злокачествен процес.

Аденоми и рак на жлъчния мехур. Аденомите на жлъчния мехур са редки. Те обикновено са по-големи (>5 mm), гладки или неправилни издатини с умерена ехогенност. Големите аденоми (>10 mm) често са доста трудни за разграничаване от рак.

Ориз. 23. Рак на жлъчния мехур. Хетерогенно удебеляване на стената, замъгляване на зоната, граничеща с черния дроб, туморът расте в черния дроб. Освен това се отбелязва холецистолитиаза.

Най-често стената на жлъчния мехур се променя поради възпалението му - холецистит.

Стената на жлъчния мехур има три слоя: лигавица, мускулна и серозна мембрана. При благоприятни условия за изследване е възможно да се видят и трите - хиперехогенният вътрешен и външен слой и хипоехогенният среден слой. Изображението на жлъчния мехур също зависи от класа на ултразвуковото устройство, използвано за изследването. По този начин, на повечето преносими устройства и някои устройства от среден клас, стената на жлъчния мехур е представена от доста равномерна тънка линия с умерено повишена ехогенност. За разлика от това, на съвременните диагностични устройства със средна и. особено в по-високите класове същата стена се визуализира като тънка структура със средна или леко повишена ехогенност, в която в някои случаи (особено във фазата на непълна контракция) могат да се разграничат няколко слоя.

Ориз. 24. Жлъчният мехур се свива след хранене. Характеризира се с ясно видими слоеве на стената (v) с малка кухина.

Дори начинаещ специалист може да определи патологичните промени в жлъчния мехур по отношение на дебелината и ехогенността на стената му. Промени в стената на жлъчния мехур с характерни признаци на остър оток и нарушаване на структурата на стената - всичко това е един от най-важните ехографски признаци при остър възпалителен процес в жлъчния мехур. При тежък оток стената се удебелява от 3-4 mm до 6-25 mm или повече.

Ориз. 25. Остър холецистит. Гангрена на стената на жлъчния мехур.

Освен това, когато са засегнати всички слоеве на стената, около жлъчния мехур се развива перипроцес с ангажиране на околните структури (перивезикална тъкан, оментум, чревни бримки), което допълнително увеличава дебелината на стената. В последния случай често е невъзможно да се направи разлика между действително променената стена и засегнатите тъкани и структури. Поради това външният контур на жлъчния мехур често е неясен. Вътрешният контур също може да стане неравен, особено в тежки случаи- поради локално ограничено отлепване на лигавицата. Ехогенността на стената също претърпява значителни промени - появяват се области с повишена и намалена ехогенност, отразяващи нарушение вътрешна структурастена на жлъчния мехур

Фиг.26. Остър холецистит. Хетерогенно, частично хипоехогенно удебеляване на стената (^).

Ултразвукови критерии остър холециститса: болка при палпация в десния хипохондриум, удебеляване и хетерогенност на стената на жлъчния мехур, хипоехогенен ръб.

При хроничен холецистит дебелината на стената в повечето случаи се увеличава, става хетерогенна и хиперехогенна. Въпреки това, ултразвуковото изследване, проведено за хроничен холецистит, не във всички случаи дава недвусмислена представа за наличието или отсъствието на това заболяване.

Фиг.27. Хроничен холецистит. Стената на жлъчния мехур е задебелена и хиперехогенна.

Това се дължи, на първо място, на по-малко значими промени в ехографската картина в сравнение с острия холецистит; второ, с по-малко ясно клинична картина, което понякога не позволява ясно да се ориентира по отношение на очакваните промени в ехографската картина; трето, с честото несъответствие между ехографската и клиничната картина в различни фази на заболяването; четвърто, с различни варианти на заболяването: calculous и acalculous, хипертрофичен и атрофичен и други варианти на хроничен холецистит; накрая, с разнообразие от патологични процеси, което води до формирането на подобна ехографска картина

Фиг.28. Хроничен холецистит. Значително удебеляване на хиперехогенната стена (v).

В същото време класическите ултразвукови критерии за хроничен холецистит се считат за: намаляване на жлъчния мехур, удебеляване на стената, хиперехогенност на стената.

Като усложнения на холецистит, открити сонографски, трябва да се посочи следното: водянка, отлепване на лигавицата, емпием, гангрена на жлъчния мехур, перивизикален абсцес, холангит, образуване на везико-интестинална или дуктокаво-интестинална фистула, адхезивен процесв областта на жлъчния мехур, калцификация на стената му.

На фона на хроничен холецистит с калцификация на стената на жлъчния мехур се развива "порцеланов" жлъчен мехур. Типичната ултразвукова картина се характеризира с дистална акустична сянказад жлъчния мехур, докато задната стена на пикочния мехур е ясно видима, в кухината на която се открива лека суспензия.

Фиг.29. "Порцеланов" жлъчен мехур. Калцификация на стената на жлъчния мехур, възприемана като тънък пръстен (^). В този случай са характерни видима хиперехогенна задна стена на жлъчния мехур и визуализирана кухина.

При хроничния холецистит промените в околните тъкани настъпват при често рецидивиращ възпалителен процес и като следствие от остър холецистит. В тези случаи може да се наблюдава: изместване на чревните бримки и оментума към жлъчния мехур; повишена ехогенност на леглото на жлъчния мехур и умерено изразени дифузни промени в чернодробния паренхим (като хроничен неспецифичен хепатит); необичайно местоположение на жлъчния мехур; понякога при фистула - комуникация между кухината на жлъчния мехур и лумена на червата и др.

Диференциална диагноза на хроничен холецистит както във фазата на ремисия, така и във фазата на обостряне, както и диференциална диагнозаостър холецистит, е необходимо да се извършат редица условия, водещи до удебеляване на стената на жлъчния мехур и промени в състоянието на неговата кухина. Те включват: доброкачествена холецистопатия; първични и вторични злокачествени лезии; вторични промени в стените и кухината на жлъчния мехур при хронична сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, хепатит, цироза на черния дроб, панкреатит, хипоалбуминемия, портална хипертония, миелом. гладуване и др. Основният принцип на правилната инструментална диагностика също е да се вземат предвид всички идентифицирани ехографски признаци, характеристиките на анамнестичните и клиничните лабораторни данни на конкретен пациент и динамичното наблюдение.

Ако е показано отстраняване на жлъчния мехур, може да се извърши лапароскопска или отворена холецистектомия, вълнова литотрипсия или ERCP. Освен това съставът на жлъчката може да се промени с лекарства и някои камъни могат да бъдат разтворени.

Редица проучвания показват възможността за промяна на ехогенността на панкреаса, по-специално неговото дифузно увеличение, при пациенти, приемащи кортикостероиди за дълго време. Обострянето на CRP, при което възникват възпалителни явления на фона на фиброза, не е придружено от ясно намаляване на ехогенността на панкреаса, т.е. В някои случаи, използвайки ултразвукова картина, без да я сравнявате с клинични и биохимични прояви, е трудно да се разграничи обострянето на заболяването от неговата ремисия.

Ултразвукът позволява едновременна визуализация на бъбреците, което е особено важно при първичната диференциация синдром на болкас CP от тази, свързана с патологията на левия бъбрек (левостранна бъбречна колика). Предимствата на ултразвука също включват способността да се провеждат изследвания в динамиката на заболяването, да се провеждат директно до леглото на пациента и, ако е необходимо (и има достатъчно опит), да се проведе целенасочена пункционна биопсия. Въпреки това, много лекари, особено младите, трябва да бъдат предупредени, че при никакви обстоятелства не трябва да разчитат само на ултразвукови резултати при диагностицирането на ЦП, тъй като това може да доведе както до свръх-, така и до недостатъчна диагноза.

В 10–20% от случаите на КП, потвърден с други методи, не се установяват ехографски промени. Напротив, често само въз основа на получаване на заключение за дифузно удебеляване на панкреаса (дифузно повишаване на неговата ехогенност), дори при лица без клинични признацизаболявания, понякога се поставя диагноза ЦП.

Има мнение, че диагнозата CP е най-вероятно да се постави, когато разпределението на ехосигналите в панкреасната тъкан е хетерогенно, откриват се калцификации или кисти, панкреатичният канал е разширен, размерът на целия панкреас или неговите части е увеличени, а външните контури са неравномерни. Допълнителни ултразвукови симптоми на CRP и тумори на панкреаса включват компресия или деформация на долната вена кава, порталната и далачната вена. Тези явления се обясняват с увеличаване на панкреаса и фиброза на ретроперитонеалната парапанкреатична тъкан. Такива промени са особено ясно определени с помощта цветна доплерография, което значително повишава информативността на ултразвука в CRP. Изследването с цветен доплер помага при диференциалната диагноза между CRP и рак на панкреаса, т.к те се характеризират с различни промени във васкуларизацията, структурата на съдовия модел на панкреаса, изкривяване на характеристиките на спектъра на кръвния поток и др.

Извършване Доплер изследванекръвоносните съдове на панкреаса са затруднени поради метеоризъм, неговата чувствителност е намалена поради ретроперитонеалното местоположение на органа, предавана пулсация от аортата и др.

Горните ехографски симптоми са неспецифични. В резултат на това не винаги е възможно правилно да се интерпретират и диференцират сонографски промени в панкреаса при пациенти с CRP и други заболявания на панкреаса. Понякога единственото доказателство при диференциалната диагноза са резултатите от биопсия под ехографски контрол.

През последните години бяха разработени нови техники и методи за повишаване на информационното съдържание на ултразвук в CRP. И така, те предлагат да се изпълни ултразвуково наблюдениеПанкреасът в различни фази на храносмилането описва видовете сонограми, характерни за клиничните и морфологични варианти на CRP. Съществуват и варианти на сонограми на панкреаса, присъщи на обостряне на CRP и неговите късни етапи. Идентифицирането на такива опции обаче е много условно, субективно и практическото им използване за диагностициране на заболявания на панкреаса не трябва да се извършва без да се вземат предвид клиничните и лабораторни прояви.

Бърза доставка

Куриерът доставя в рамките на 1-2 часа в Москва и Московска област

Без опашки и бюрокрация

Получаване на всички документи в деня на кандидатстване!

Надеждни и качествени

Всички наши медицински свидетелства и документи преминават всякакви проверки!

Достъпни цени

Имаме достъпни цени, най-добрите в интернет

Медицински свидетелства и изследвания в деня на лечението

С нас няма да се налага да се редите на дълги опашки за лекар, губейки енергия и ценно време. Ние ще ви помогнем да организирате медицински преглед, кръвни изследвания за ХИВ и СПИН и да получите удостоверение от невропсихиатричен диспансер.

Съвременният живот предоставя на хората изобилие от различни удобства, полезни дейности и забавления. В действителност обаче разбирате, че картината не е толкова розова. Навсякъде трябва да преодоляваме бюрократични спънки. Например ще ви бъде забранено да посещавате басейна, ако нямате съответното медицинско свидетелство. Освен това университетът не те приема, ако не си преминал медицински прегледи. В такива случаи е по-лесно законно да закупите медицинско свидетелство в Москва.

Ако не поръчате документа, ще трябва да се свържете с клиниката. В този случай ще трябва да се справите с безкрайни опашки в лекарските кабинети. Ще се запознаете с кофтито отношение на уморените лекари към редовните посетители, които по никакъв начин не страдат, но и трябва да губят ценно време за такива хора. Най-вероятно изнервящият процес ще продължи няколко дни, след което ще ви бъде предоставена желаната форма.

Малко вероятно е обаче впоследствие да искате да отидете в някакви медицински институции. Ужасът не е в опърпаното нервна система, и в този кошмар, който чака по коридорите няколко дни - настинки, туберкулозно болни и посетители с различни вирусни заболявания, способен да причини различни заболявания.

Кой трябва да кандидатства за медицинско свидетелство?

Получаването на хартия е необходимо:

• всички учители от начални и средни училища;
• лекари и медицински персонал;
• всички служители на кафенета и ресторанти или заведения за обществено хранене.

За да има възможност едно лице да получи шофьорска книжка или да управлява автомобил, трябва да получи удостоверение, че е преминал медицински преглед - удостоверение за КАТ. За работа може да ви е необходима и много информация.

Но може да се наложи и ако искате да организирате полезна почивка или да разведрите скучното ежедневие. Например, ако искате да изпратите сина или дъщеря си в секцията по плуване, трябва да получите съответната информация от клиниката, че няма противопоказания за посещение на съоръжението.

Освен това бременните момичета редовно се нуждаят от различни удостоверения от медицински институции, които включват медицинско свидетелство за бременност, тъй като с негова помощ бъдещата майка може да разчита на отпуск по майчинство и финансово обезщетение за бременност. Тези и много други документи могат да бъдат попълнени, ако използвате нашите услуги.

Фирмата ни може да издаде медицински свидетелства:

• удостоверение от психоневрологичен и наркологичен клиника;

Няма никакво съмнение относно автентичността на формулярите, тъй като ние издаваме медицински свидетелства само на законово основание. През цялото съществуване на компанията не са регистрирани оплаквания относно законосъобразността на предложения сертификат. Закупуването на документ не е трудно, процедурата няма да отнеме време - ще можете да вземете хартията в деня, в който подадете молбата си.

Издаването на болничен лист с доставка се извършва по всички действащи държавни стандарти, като за целта се използват специализирани формуляри. Медицинското свидетелство за заболяване се заверява от лекари, които реално практикуват и работят в съответните институции, с които сключват договори за сътрудничество. Поръчването на медицински свидетелства е възможно в редица ситуации:

• за училище;
• за представяне в университета;
• различни документи за летовници;
• да осигури мениджъри за работещите граждани;
• за предучилищна образователни институции: детски градини и ясли;
• други медицински свидетелства.

Установихме сътрудничество с частни лицензирани медицински центрове и държавни клиники, столични диспансери и някои регионални болници в Русия. Чрез взаимодействие с такива организации ще имате достъп до различни медицински свидетелства. Ние постоянно следим иновациите от Министерството на здравеопазването, така че хартиените измами са изключени.

Освен че работим с горепосочените институции, разполагаме със собствени медицински центрове. Имате уникалната възможност сами да посетите нашата компания или да се обадите по телефона, за да могат специалистите да ви дадат професионален съвет как да получите медицинско свидетелство за дете или възрастен по алтернативен начин.

Поръчайте медицински свидетелства от нас

И така, къде можете да поръчате медицинско свидетелство? Можете да получите такъв документ в клиниката. В този случай е необходимо да се има предвид, че регистрацията ще отнеме време и нерви, тъй като освен стоенето на опашки и вземането на тестове, има и човешки фактор. Днес има отлична алтернатива - свържете се с нас, за да закупите евтино сертификат със задна дата в Москва. Формулярите, предоставени от нашия уебсайт, са абсолютно законни и отговарят на изискванията на националното законодателство.

Ще получите удостоверение от специалист в необходимата форма с необходимите печати и подписи. Ако е необходимо, върху документа ще бъдат посочени холографски знаци. По желание на клиента нашите специалисти ще доставят формулярите директно до мястото на пребиваване и работа по всяко удобно време. Персоналът на нашата компания е акредитиран и сертифициран за извършване на подобни дейности. Медицинското свидетелство съдържа цялата задължителна информация, включително лекарски становища и резултати от изследвания, както и ваксинационен календар.

Къде може да се купи добре оформен медицински лист със задна дата? За да направите това, просто попълнете заявление онлайн на уебсайта. Тази процедура ще отнеме няколко минути. Ако имате затруднения с попълването му, винаги имате възможност да използвате функцията „обратно обаждане“. Въведете своя телефонен номер, след което нашите специалисти ще ви се обадят възможно най-бързо, за да ви консултират по всички въпроси.

По време на разговора ще можете да зададете на лекаря всякакви други въпроси относно поръчката и изпълнението на определен сертификат, да уточните, ако е необходимо, мястото и времето на доставка и да разберете за цената на услугите. Всички документи се попълват възможно най-бързо от истински лекари, ще получите документа в деня на кандидатстване.

Ултразвукова диагностика

разпознаване на патологични промени в органите и тъканите на тялото с помощта на ултразвук. Тя се основава на принципа на ехолокацията - приемането на сигнали, изпратени и след това отразени от интерфейсите на тъканни среди, които имат различни акустични свойства.

Ултразвуковото изследване (ехография, сонография) се отнася до нейонизиращите методи на изследване. Поради лекотата на изпълнение, безвредността и високата си информативност, той е широко разпространен в клинична практика. В някои случаи ултразвуковото изследване е достатъчно за поставяне на диагнозата, в други се използва заедно с други (рентгенови, радионуклидни) методи.

В зависимост от вида на използвания ултразвуков излъчвател и естеството на обработка на отразените сигнали се разграничават едномерни (А- и М-методи) и двумерни (В-метод) методи за анализ на структури. А-методът включва запис на отразени ехо сигнали върху екрана на осцилоскопа под формата на пикове на кривата (ехография). По разстоянието между пиковете на изпратения и отразения сигнал може да се съди за дълбочината на интерфейса между двете среди, т.е. разстояние до обекта на изследване. М-методът се използва за едномерно записване на движението на обекта, докато флуктуациите в отразения ехо сигнал се записват на екрана на осцилоскопа или на записващата лента. В резултат на измерванията се получава графика на времевата зависимост на дълбочината на изследваните структури. B-методът (ултразвук, сонография, ултразвук) включва формиране на изображение от отделни точки при сканиране с движещ се ултразвуков лъч. В този случай всяка точка съответства на отразения ехо сигнал, получен от сензора, а местоположението му се определя от дълбочината на отразяващата структура. В съвременните устройства, базирани на принципа на "сивата скала", всяка точка в изображението зависи от интензитета на отразения сигнал, т.е. от акустичното съпротивление на тъканите в тази област. Ултразвуковите вълни лесно се разпространяват в еластични среди и се отразяват на границите на различните слоеве в зависимост от промените в акустичното съпротивление на средата. Колкото по-голямо е акустичното съпротивление на изследваната тъкан, толкова по-интензивно тя отразява ултразвуковите сигнали и толкова по-светла е изследваната зона на сканограмата. Отразяването на ултразвукови сигнали от тъканна област, по-силно от нормалното, се определя с термините „повишена ехогенност“ или „подобрена ехоструктура“. Най-голяма ехогенност имат жлъчните пътища, панкреаса, бъбреците и др.Тяхното акустично съпротивление може да бъде толкова голямо, че те напълно не предават ултразвукови сигнали, напълно ги отразяват. На сканограмите такива образувания са бели, а зад тях има черна „акустична следа“ или сянката на камъка - зона, в която не се получават сигнали ( ориз. 1 ). Течност (напр. пълнене на киста) с нисък акустичен импеданс отразява ехо сигналите в малка степен. Такива зони с намалена ехогенност изглеждат тъмни на сканограмите. Тъй като тъканите човешкото тяло(с изключение на костни и белодробни) съдържат голям бройвода, те лесно провеждат ултразвукови вълни и са добър обект за изследване с ултразвук. Газът не провежда ултразвукови вълни. Това обяснява ниската ефективност на използването на ултразвук при изследване на белите дробове. Основният елемент на ултразвуковото устройство е преобразувателят (), който с помощта на пиезоелектричен кристал преобразува електрическия сигнал във високи честоти (0,5-15 MHz). Същият кристал се използва за приемане на отразени вълни и преобразуването им в електрически сигнали.

Сканирането може да бъде линейно или секторно. Използването на сензор с висока скорост на сканиране (16-30 кадъра в секунда) ви позволява да регистрирате органите в режим на естествено време (реално време).Съвременните диагностични ултразвукови устройства използват дисплеи в сива скала, на които яркостта на светлинната точка е пропорционална спрямо интензитета на отразения сигнал. Използват се и апарати, оборудвани с компютър, които позволяват сканиране на обект от различни посоки (ултразвукова компютърна томография). Използването на ефекта на Доплер, което се състои в промяна на честотата на отразената ултразвукова вълна пропорционално на скоростта на движение на обекта, който се изследва, направи възможно разработването на инструменти за изследване на посоката и скоростта на кръвния поток (доплерография).

Минималната разделителна способност на съвременните ултразвукови устройства, при които изследваните обекти се разграничават на екрана като отделни структури, се определя от разстояние 1-2 мм. Дълбочината на проникване на ултразвука в телесната тъкан е обратно пропорционална на неговата честота. Като се има предвид това, са създадени специализирани устройства, които се използват в офталмологията, гинекологията и др.

Ултразвуковите изследвания обикновено не изискват специална подготовка. Препоръчва се преглед на коремните органи на празен стомах, преглед на женските полови органи, простатната жлеза, пикочен мехур се извършва с пълен пикочен мехур.

С помощта на ултразвуково изследване, различни обемни образуваниякак вътрешни органи, и повърхностно разположени тъкани. Кистите обикновено имат кръгли образувания с ниска акустична плътност или ехо-отрицателни образувания с ясен външен контур и равномерно тънка гладка стена ( ориз. 2, б ) Контурът, който е по-далеч от сензора, е по-ясен; органът непосредствено зад него изглежда по-светъл в сравнение с други части от него (така нареченият ефект на усилване).

Хематомите се характеризират главно с размит контур, неправилна форма и липса на стена. Вътрешната структура има ниска, дори ехо-отрицателна, акустична плътност. Наблюдава се ефект на укрепване на най-отдалечената граница на хематома. Когато се организира хематом, в него могат да се открият области с по-висока ехогенност, причинени от кръвни съсиреци и образувания на удебелена стена.

Абсцесите често имат кръгла или неправилна форма, очертанията им не са достатъчно ясни поради реактивни промени в околните тъкани. Стените на абсцесите, като правило, са неравномерно удебелени, вътрешната структура с намалена ехогенност може да има фино и грубо диспергирани, удебелени прегради, нива на стратификация на течните компоненти на съдържанието на абсцеса. Стените на субхепаталните абсцеси са чревни бримки и. Поддиафрагмални абсцесиимат форма на полумесец или овална форма, често придружени от реактивен излив в съответните плеврална кухина, дефиниран като ехо-отрицателно включване на триъгълна форма в областта на остеофренния синус.

Туморите имат различна акустична плътност и форма ( ориз. 2, в, г ). U злокачествени туморичесто се наблюдават неравни контури, хетерогенност на вътрешната структура и ехо-отрицателни зони, причинени от некроза или кръвоизливи. Ниската ехогенност, като правило, не води до укрепване на най-отдалечената стена.

По-ефективно от рентгеновото лъчение е откриването на чужди меки тъкани, което позволява идентифицирането на така наречените рентгеново отрицателни. Тъй като чуждите тела обикновено имат висока акустична плътност, те изглеждат като образувания с повишена ехогенност, често с акустична сянка.

Ултразвуковата диагностика позволява да се диференцират различни съдови патологии. Обикновено артериалните съдове имат вид на напречно сечение на ясно очертани заоблени пулсиращи ехо-отрицателни образувания, венозните съдове имат формата на удължена елипса и това се наблюдава само във вена кава. На надлъжните сканограми съдовете са изобразени като две успоредни ивици с повишена ехогенност.

В случай на тромбоза или тромбоемболия на артериален съд, в неговия лумен се открива образуване с ниска ехогенност, дистално от което липсва или рязко намалена пулсация на съда. При тромбоза на венозен съд, в резултат на смущение, отокът на мястото на тромбозата придобива закръглена форма в диаметър, диаметърът му се увеличава, а при тромбоза на кухата вена пулсацията изчезва. Зад тромба вената може да е в колабирано състояние.

Артериалните аневризми се определят чрез ултразвук като пулсиращи ехо-отрицателни или с намалена ехогенност образувания, свързани с артериален съд. Вътре в аневризмата париеталните тромби често се намират под формата на зони с по-висока ехогенност, а при използване на оборудване с висока разделителна способност в някои случаи е възможно да се регистрират турбулентни кръвни потоци - области с по-висока ехогенност.

Ехографията, ехографията и доплер сонографията намират широко приложение в диагностиката на сърдечните заболявания. С помощта на ултразвук можете да определите систоличния обем на сърцето, дебелината на миокарда, хемодинамичните параметри, да определите наличието на перикардит и т.н. (вижте Ехокардиография) .

В пулмологията ултразвукът се използва за откриване на течност в плевралните кухини. Изглежда като ехо-отрицателни зони с диафрагмата или между тях гръдна стенаи белите дробове. При продължително съществуване на хидроторакс се отбелязват удебеляване на плеврата, тънки сраствания и прегради. При плеврален емпием зоната на намалена ехогенност е ограничена. Той е заобиколен от дебела капсула с размити, неравни контури, отбелязва се рязко удебеляване на плеврата и в плевралната кухина се виждат удебелени, неактивни прегради.

Използването на ултразвукови методи позволява да се получи важна информация за състоянието на коремните и ретроперитонеалните органи, щитовидната жлеза и др.

Щитовидната жлеза обикновено има финозърнеста структура на сонограмите. С дифузно увеличение на щитовидната жлеза с различна етиологиявъз основа на хетерогенността на ехоструктурата на жлезата може да се подозира автоимунната природа на заболяването. Кистите и туморите на жлезата имат характерен за тези образувания образ. Трудно е да се направи разлика между злокачествено заболяване и аденом на щитовидната жлеза въз основа на ехограма.

Черният дроб обикновено е представен от хомогенна ехоструктура с нисък интензитет; в паренхима се идентифицират съдове и жлъчни пътища - образувания с по-висока акустична плътност ( ориз. 2, а ). При чернодробна цироза ехогенността на паренхима става хетерогенна поради появата на огнища с по-висока акустична плътност и контурите на черния дроб стават неравномерни ( ориз. 2, г ); Свободната течност в коремната кухина () може да се определи под формата на зони с намалена ехогенност, диаметърът на порталната вена и далака се увеличават. При стеатоза се наблюдава повишаване на ехоструктурата, причинено от увеличаване на чернодробните лобули в резултат на отлагането на мазнини в тях ( ориз. 2, д ). Характерно за ехинококовите кисти е наличието на септи, характеризиращи се с повишена ехоструктура, както и огнища на калцификация както в стената, така и вътре в кистата.

Библиография:Богър М.М. и Мордвов С.А. Ултразвукова диагностика в гастроентерологията, Новосибирск, 1988, библиогр.; Дворяковски В.И., Чурсин В.И. и Сафронов В.В. Ултразвукова диагностика в педиатрията. Л., 1987, библиогр.; Демидов V.N., Zykin B.I. Ултразвукова диагностика в гинекологията, М., 1990; Демидов В.Н., Пител Ю.А. и Амосов А.В. Ултразвукова диагностика в уронефрологията, М., 1989, библиогр. Зубовски Г.А. Лъчева и ултразвукова диагностика на заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, М., 1988; библиография; Клинична ултразвукова диагностика, изд. Н.М. Мухарлямова, т. 1-2, М., 1987, библиогр.; Персианинов Л.С. и Демидов В.Н. Ултразвукова диагностика в акушерството, М., 1982, библиогр.; Соколов Л.К. и др.. Клинична и инструментална диагностика на заболявания на хепатопанкреатодуоденалната зона, стр. 20, М., 1987; Fridman F.E., Gundorova R.A., Kodzon M.B. по офталмология, М., 1989; Шатихин А.И., Маколкин В.И. Ултразвукова диагностика на заболявания на панкреаса, черния дроб, жлъчните пътища, белите дробове и бъбреците, М., 1983, библиогр.

сканирането на черния дроб е нормално">

Ориз. 2а). Ултразвуковото сканиране на черния дроб е нормално.

Ориз. 2в). Ултразвуково сканиране на черен дроб с различни видовепатология: единична метастаза в черния дроб (обозначена със стрелка), представена от фокус на уплътняване с повишена ехоструктура, заобиколен от тъмна ехо-отрицателна зона (така нареченият целеви симптом).

Ориз. 6а). Ултразвуковото сканиране на панкреаса е нормално: панкреасът не е променен (1), черният дроб се визуализира над него (2), аортата е разположена под него (3).

Ориз. 6в). Ултразвуково сканиране на панкреаса при хроничен панкреатит: стрелката показва разширения панкреатичен канал.

полип под формата на фокус с повишена ехогенност (обозначен със стрелка), под него има черна „акустична писта“">

Ориз. 3в). Ултразвукова сканограма на жлъчния мехур за някои видове патология: холестеринов полип под формата на фокус с повишена ехогенност (обозначен със стрелка), черна "акустична следа" се вижда под него.

Ориз. 2г). Ултразвуково сканиране на черния дроб за различни видове патология: чернодробна цироза (хепатомегалия, неравномерни контури, големи огнища с висока ехогенна плътност).

">