ПРАКТИЧЕСКИ ЗДРАВНИ ВЪПРОСИ

© ШАГИНЯН Г.Г., ЧЕКАНОВ М.Н., ЩОФИН С.Г.

УДК 616.75 - 092 - 07 - 089

НЕКРОТИЗИРАЩ ФАЦИИТ: РАННА ДИАГНОСТИКА И

ХИРУРГИЯ

Г.Г.Шагинян, М.Н.Чеканов, С.Г.Щофин

Новосибирски държавен медицински университет, ректор - доктор на медицинските науки, проф. И. О. Маринкин; Отделение по обща хирургия, зав. - д-р на медицинските науки, проф.

С.Г. Щофин

Резюме. С цел подобряване на методите за ранна диагностика на некротизиращ фасциит е извършен анализ на резултатите от клинични и лабораторни изследвания при 17 пациенти. В резултат на проучванията беше разкрито, че при фасциална некроза винаги има реакция на подлежащите мускули, което води до повишаване на нивото на

креатин фосфокиназа (CPK). Средно надвишаването на горната граница на нормата е 77,4 U/L. След 10 дни след лечението (некректомия и антибактериална терапия) показателите не надвишават нормалната стойност на CPK активността (195 U/L).

Ключови думи: некротизиращ фасциит, ранна диагностика,

креатин фосфокиназа.

Шагинян Храчя Хенрикович - аспирант на катедрата. патологична физиология и клинична патофизиология на NSMU; имейл: Dr. Шагинян911 @yandex.ru.

Чеканов Михаил Николаевич - д-р на медицинските науки, проф. отдел Обща хирургия NSMU; e-mail: [email protected].

Щофин Сергей Григориевич - Почетен лекар на Руската федерация, доктор на медицинските науки, проф., гл. Катедра по обща хирургия, NSMU; e-shaP: Rg. 8baetpuan911 @uapeech.gi.

Некротизиращите инфекции на кожата и меките тъкани са тежки, бързо или бързо прогресиращи инфекции, придружени от тежка интоксикация, засягаща предимно фасцията, мастна тъкан, протичащи без образуване на гноен ексудат или с непропорционално малко количество от него. Смъртността при развитие на такива инфекции варира от 13,9% до 30%. .

Традиционно анаеробните микроорганизми играят водеща роля в патогенезата на некротизиращите инфекции на меките тъкани.

Като фактори, предразполагащи към появата на некротизиращ фасциит, редица автори посочват следните състояния: диабет, имунодефицитни състояния, наранявания на меките тъкани, инжектиране на лекарства, употреба на кортикостероиди, инфекциозни усложнения при постоперативен период, наличие на наднормено телесно тегло, възраст над петдесет години, увреждане на периферните съдове.

Хистологичните изследвания показват, че водещият фактор за появата на некроза на фасциалните структури е патологичното образуване на съдови тромби, което нарушава перфузията на фасцията и рязко намалява транспорта на кислород към тъканите.

Поради факта, че патологичният процес започва дълбоко в тъканите, в началните етапи на развитие на заболяването клиничните прояви са много оскъдни и се проявяват с напредването на инфекцията. Ето защо първоначалните симптоми се различават малко от тези при флегмони и абсцеси. Сред другите, най-често срещаните следните симптоми: еритема, интензивен оток, промяна на цвета на кожата до сиво със синкав оттенък, наличие на були с хеморагично съдържание, наличие на язви и некроза на кожата.

Сред предложените методи за ранна диагностика на фасциална некроза могат да се отбележат ултразвук и ЯМР на меките тъкани, тъканна криобиопсия, последвана от морфологично изследване.

При наличие на фасциална некроза почти винаги има реакция на подлежащата мускулна тъкан, която определя повишаването на нивото на активността на креатинфосфокиназата (CPK).

В момента смъртността от това заболяване остава висока (21,9%), което налага бърза, навременна диагностика и спешно радикално оперативно лечение.

Некротизиращият фасциит не е получил достатъчно внимание в настоящата медицинска литература и терминологията остава неясна.

Предвид клиничните прилики с начални етапиНФ с други инфекции на меките тъкани въпросът за ранната диагностика е изключително актуален.

Целта на изследването е да се разработи метод за ранна диагностика на некротизиращ фасциит и оптимизиране на времето за започване на хирургично лечение.

Материали и методи

В основата на тази работа е анализът на лечението на 17 пациенти с некротизиращ фасциит за периода от 2006 до 2010 г. в Клиниката по обща хирургия на Новосибирския държавен медицински университет. Средната възраст в основната изследвана група е 57 години (от 36 до 78 години). Съотношението между половете е: жени - 6, мъже - 11. Средната продължителност от началото на заболяването до хоспитализацията в хирургичния стационар е 7,5 (от 2 до 13) дни.

Сред предразполагащите фактори при 14 пациенти са възраст над 50 години, пет пациенти са злоупотребявали с алкохол, един пациент е страдал от пристрастяване към опиум, двама пациенти са имали атеросклеротични лезии на долните крайници, трима пациенти са били със затлъстяване и един пациент е приемал дълго време кортикостероиди. време.

За сравнение е извършен анализ на прегледа и лечението на 20 пациенти с абсцеси и 20 пациенти с флегмон различни локализации. В групата за сравнение са използвани подобни критерии за оценка на състоянието на пациентите.

За целите на диференциалната диагноза, в първите часове след постъпването, на всички пациенти е взета кръв за определяне на CPK активността. За да се избегнат фалшиви положителни резултати (възможно е повишена активност на CPK при остра коронарна патология и миокардна исхемия, както и при травматично увреждане на голяма мускулна маса), пациентите след запис на ЕКГ в задължителенбяха прегледани от кардиолог. Повторно вземане на кръвни проби и определяне на активността на CPK се извършва 10 дни след некректомията и началото на антибактериалното лечение.

Резултати и дискусия

Изчисленията и графичното представяне на резултатите са извършени с помощта на програмите за статистическа обработка на данни Statistica 7.0, SPSS 11.5, MS Excel от пакетите MS Office 2003 и 2007.

Отличителна черта на описаните промени е бързият им растеж. Така че при 4 пациенти от първоначалното нараняване кожатаса минали по-малко от 24 часа преди да се появят описаните симптоми.

От специфичните симптоми на некротизиращ фасциит пациентите най-често изпитват различни промени в цвета на кожата. Отбелязахме характерни синкави или кафеникави петна в 14 наблюдения. Равномерна цианоза на кожата с участъци от черна или тъмновиолетова некроза - при 5 пациенти. Отлепване на епидермиса под формата на синкаво-сиви були, пълни с тъмна мътна течност - при 8 пациенти.

Като площ кожните изменения са значително по-малки от границите на възпалението на подкожната тъкан, чийто оток от своя страна не позволява палпиране на по-дълбоки мускулни образувания. В същото време локализацията на кожните промени, като правило, е доста ясно проектирана върху интраоперативно идентифицираната зона на най-голямото

лезии на повърхностната фасция. Флуктуацията на некротизиращия фасциит по правило не се открива при нашите наблюдения. Само 2 пациенти, при които некротизиращият фасциит се е развил на фона на гнойно-възпалителни заболявания на меките тъкани (главно пост-инжекционни абсцеси и флегмони), които не са били подложени на своевременно хирургично лечение, са имали флуктуация.

Крепитус при палпация е отбелязан в 4 случая. Трябва да се отбележи, че този признак често се определя далеч отвъд некротичните тъкани, понякога дори без общи граници с тях, а при извършване на диагностични разрези върху области с характерна палпационна криза често откриваме визуално жизнеспособни тъкани с единични газови мехурчета.

При 9 пациенти телесната температура остава нормална, 5 имат субфебрилитет, един има повишаване на температурата над 39,2 °C, а 2 са с телесна температура в диапазона 38,0-39,1 °C. Един пациент е получил хипотермия. При 2 пациенти е отбелязано повишаване на температурата през първите часове, а при 2 пациенти - в първия ден от началото на заболяването.

По време на оперативното лечение на некротизиращ фасциит при всички пациенти подкожната тъкан е оточна, оцветена в мръсносив цвят, наситена с мътен, често зловонен ексудат, понякога с газови мехурчета. Фасцията е подута, сива или черна, често лигава, наситена с подобен ексудат. Мускулите имаха тъп, отпуснат, "варен" вид, наситен със серозно-хеморагичен ексудат.

При 8 наблюдения хиперемията и уплътняването на подлежащите тъкани се разпространяват в съседни области - слабините, задните части, долните крайници, а също и коремната стена.

Въпреки това, при 3 пациенти за дълъг период от време (3-5 дни), единственият локален симптом на некротизиращ фасциит е болка в засегнатия сегмент без никакви други физически признаци на инфекция.

Наблюдавана е локализация на процеса: в горните крайници при 5 пациенти, в долните крайници - при 10, в областта на главата и шията - при един, в перинеума - при един.

Средната площ на засягане на меките тъкани е 5% (диапазон 2 до 8%).

При микробиологичното изследване на раневия материал са верифицирани следните щамове: S. aureus - 7, S. pyogenes - 3, E. coli - 1, P. aeruginosa - 4.

Всички пациенти са с левкоцитоза при постъпване в болница - средно 18.3x109/l (от 13.6 до 23.1x109/l). Освен това са имали относителна лимфопения - средно 10% (от 4 до 16%).

При всички наблюдения морфологичната картина в препаратите на кожата, подкожната мазнина, скелетни мускулии фасцията, получена от източника на възпаление, се характеризира с широко разпространени некротични тъканни промени. Ексудатът съдържа малко количество полиморфонуклеарни левкоцити (феноменът на "летянето на левкоцитите") и ексфолирана некротична тъкан. Нарушенията на кръвообращението се проявяват под формата на изобилие, стаза и феномен на утайка в съдовете микроваскулатура. При фибриноидна некроза на артериалните стени са отбелязани периваскуларни фокални кръвоизливи. Винаги има изразен интерстициален оток на околните тъкани.

По време на хоспитализацията всички пациенти са имали повишено нивокреатининфосфокиназна активност. Средно надвишаването на горната граница на нормата е 77,4 U/L. След 10 дни след лечението (некректомия и антибактериално лечение) показателите не надхвърлят нормалната стойност на активността на CPK (195 U/L).

Данните, получени в резултат на изследването, са представени на фиг. 1, където “CPK-1” е активността на изследвания ензим при приемане на пациента в болницата, “CPK-2” е активността на ензима след 10 дни, хоризонталната линия е горната граница на нормата стойност на CPK активност = 195 U/L.

На фиг. 2 и 3 са представени резултатите от прегледа на пациенти съответно с абсцеси и флегмони. В същото време, както при приемане, така и след хирургично лечение, показателите на CPK не надхвърлят нормалните граници.

Всички пациенти са оперирани на първия ден след хоспитализацията. Смъртността в основната проучвателна група е 11,8% (2 пациенти, 78 години и 76 години, починали от полиорганна недостатъчност).

Средната продължителност на болничния престой за пациенти с NF е 41±3 дни. Всички пациенти са получили комбинирано емпирично антибактериално лечение с широкоспектърни лекарства, преди да получат резултатите от бактериологичния анализ и естеството на чувствителността на микрофлората. Броят на извършените некректомии при един пациент не надвишава три. При един пациент е извършена ампутация на крайник. Всички пациенти се нуждаеха от автодермопластика.

По този начин в ранните стадии на заболяването диагнозата некротизиращ фасциит не винаги може да бъде установена въз основа на оценка на клиничната картина на заболяването. Анализът на основните клинични симптоми не ни позволи да идентифицираме патогномонични признаци на некротизиращ фасциит.

В тази връзка е препоръчително да се изследва нивото на активността на креатинфосфокиназата като маркер за некроза на мускулната тъкан, което може да окаже значителна подкрепа при поставяне на диагнозата некротизиращ фасциит.

Трябва да се отбележи, че резултатите от хирургичното лечение на пациенти с некротизиращ фасциит пряко зависят от навременната диагноза.

НЕКРОТИЧЕН ФАСЦИИТ: РАННА ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЯ

Г.Г. Шагинян, М.Н. Чеканов, С.Г. Щофин Новосибирски държавен медицински университет

Резюме. Анализирахме клинични и лабораторни резултати на 17 пациенти с некротичен фасциит за ранно диагностично подобрение. Установено е, че некротичният фасциит е придружен от повишаване на креатинфосфокиназата (CPK) и реакция на близките мускули. При средно ниво на CPK над нормата до 77,4 U/L. Нормална CPK активност (195U/L) се наблюдава след 10 дни лечение (некректомия и антибактериална терапия).

Ключови думи: некротичен фасциит, ранна диагностика, креатинфосфокиназа.

Литература

1. Гринев М.В., Будко О.А., Гринев К.М. Некротизиращ фасциит: патофизиологични и клинични аспекти на проблема // Хирургия. - 2006. -№5. - С.31-37.

2. Шляпников С. А. Хирургични инфекциимеките тъкани - стар проблем в нова светлина // Инфекции в хирургията. - 2007. - Т.1, № 1. - С.14-22.

3. Серажим О. А. Комплексно лечениеанаеробна неклостридиална инфекция на меките тъкани: резюме. дис. ...канд. пчелен мед. Sci. - М., 2004. - 120 с.

4. Французов В. Н. Сепсис при пациенти с анаеробна неклостридиална инфекция на меките тъкани, диагностика, лечение и организация на специализирана медицинска помощ: резюме. дис. д-р мед. Sci. - М., 2008. - 145 с.

5. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаеробни инфекции в хирургията // Медицина. - 2002. - № 3. - С.31-35.

6. Adrienne J., Headley M.D. Некротизиращи инфекции на меките тъкани: преглед на първичната медицинска помощ // Американски семеен лекар. - 2008. - Том 68, № 2. - С.323-328.

7. McHenry CR, Malangoni M.A., Petrinic D. Некротизиращ фасциит // Eur. J. Emerg. Med. - 2004. - Том 11, № 1 - С.57-59.

8. Meltzer D.L., Kabongo M., Некротизиращ фасциит: диагностично предизвикателство // Am. Fam. лекар. - 1997. - Vol.56. - С.145-149.

9. Sudarsky L.A., Laschinger J.C., Coppa G.F. и др. Подобрени резултати от стандартизиран подход при лечение на пациенти с некротизиращ фасциит // Ann. Хирург.-1987. - Том 206. - P.661-665.

10. Zui-Shen Yen, Hsiu-Po Wang, Huei-Ming Ma et al., Ултразвуков скрининг на клинично подозиран некротизиращ фасциит // Acad Emerg Med. - 2002. -Т.9, №12. - С.1448-1451.

11. Fugitt J.B., Puckett M.L., Куигли M.M. и др. Некротизиращ фасциит // RadioGraphics. - 2004. - Том 24, № 5. - P.1472-1476.

12. Majeski J., Majeski E., Некротизиращ фасциит: подобрена преживяемост с ранно разпознаване чрез тъканна биопсия и агресивно хирургично лечение // Southern Med. Й. -2001. - Том 90, № 11. - С. 1065-1068.

13. Simonart T., Nakafusa J., Narisawa Y. Значението на нивото на серумната креатин фосфокиназа в ранната диагностика и микробиологична оценка на некротизиращ фасциит // JEADV. - 2006. - Т.18. - С.687-690.

Източник: jmedicalcasereports.biomedcentral.com

Млада жена с болки в краката и треска беше приета в болница - язва, която я притесняваше от 3 години, започна да се увеличава след локално използване на билкови компреси

Въз основа на: Фулминантен некротизиращ фасциит след употребата на билкова смес: доклад за случай

Айдигун И. А., Насир А. А., Адерибигбе А. Б.

Journal of Medical Case Reports 2010, 4:326

Двадесетгодишен студент от Игбо (Нигерия) беше приет с оплаквания от болка и подуване на десния крак, които прогресираха в продължение на три дни. Според медицинската история през последните три години пациентът страда от хронична трофична язва на десния крак, за която е извършена кожна трансплантация. Язвата започна да се уголемява след локално приложение на билкови компреси две седмици преди приема.

При постъпването, освен болка в крака, пациентът се притеснява от чувство на жажда и недостиг на въздух. При преглед: фебрилитет, телесна температура 38,2°С, кожата и видимите лигавици сухи и леко иктерни, оток на двата крака, по-изразен отдясно и достигащ до бедрото. Не е възможно да се палпира пулсацията на дорзалната артерия на стъпалото вдясно. Пулсът е редовен с честота до 132 удара в минута, кръвно налягане = 90/50 mm. rt. Изкуство. На десния крак има множество язви с мътен гноен секрет.

Електролитният състав на кръвния серум е в нормални граници.

Започнато лечение: Ceftriaxone 1 g IV капково 2 пъти на ден, кристалоидни инфузии, метронидазол 500 mg 3 пъти на ден, три единици червени кръвни клетки бяха трансфузирани. Направена е фасциотомия, която обаче не е довела до подобрение.

По време на терапията се развива обширна некроза на кожата на десния крак, при палпация се установява подкожен крепитус от стъпалото до горната трета на крака. На четвъртия ден след постъпването се извършва спешна радикална хирургична обработка на раните на предната, страничната и задни повърхностидесен пищял. По време на операцията бяха открити и изрязани обширни интрамускулни абсцеси, както и некротични участъци на мускулите gastrocnemius и tibialis anterior. В следоперативния период са извършени превръзки и е продължено оперативното лечение, но некротичният процес се е разпространил в големи и малки пищялс развитието на сепсис. Поради застрашаващо състояние е извършена пателарна ампутация на десния крак.

Бактериологичното изследване на раневия материал разкрива растеж на бактерии от родовете Klebseilla и Pseudomonas. Хистологичното изследване на тъканите на отстранения крайник описва обширна некроза на мастна, съединителна и набраздена мускулна тъкан с фокални натрупвания на мононуклеарни клетки.

Следоперативният период протича без усложнения, състоянието на пациента се подобрява след ампутация и започва подготовка за протезиране.

Дискусия

Некротизиращият фасциит (NF) е рядка, но тежка бързо прогресираща инфекция на меките тъкани, характеризираща се с обширна некроза на повърхностната фасция и подкожната мастна тъкан. NF се разпространява по повърхността на фасцията, обикновено без да засяга кожата и мускулите, но в тежки случаи всички горепосочени и подлежащи органи и тъкани са включени в процеса. Ранното подозрение за NF е критично важно, тъй като процентът на преживяемост при тази патология е по-нисък, колкото по-дълго време минава от инфекцията до започването на подходяща терапия. NF може да се развие след операция, леки наранявания, драскотини, както на фона на хронични кожни лезии, така и при преди това здрави индивиди. Случаи на развитие на тази патология след кортикостероидна терапия и след това интрамускулна инжекцияНСПВС, но за първи път е описан случай на НФ след билков компрес. В развиващите се страни различни народни средстваот растителен произход и неизвестен състав местно населениеза много заболявания обаче прилагането на билкови компреси към отворена ранане се случва толкова често.

Съставът на причинителите на инфекции на меките тъкани е разнообразен и включва силно вирулентни щамове на Streptococcus, Staphylococcus или комбинации от грам-отрицателни и анаеробни бактерии. В описания случай е установен растеж на бактерии Klebseilla и Pseudomonas.

Публикация клиничен случайсе извършва със съгласието на пациента. Копие от подписано информирано съгласие може да се получи от главния редактор на Journal of Medical Case Reports.

Заболяването започва неспецифично, пациентът се притеснява от треска, болка в крака и подуване, може да се появи локално зачервяване, загуба на чувствителност или подкожен крепитус. Несъответствието между интензивността на болката и минималните локални промени може да привлече вниманието и тревогата.

В по-късните етапи инфекциозният процес се разпространява локално през фасцията, причинявайки тромбоза и нарушавайки васкуларизацията на кожата. След като бактериите и токсините навлязат в кръвта, се развива сепсис. При засягане на подлежащите мускули се развива некротизиращ миозит, който може да бъде открит чрез CT и MRI изследвания.

Основният метод за лечение на инфекции на меките тъкани е ранен радикален хирургичен дебридман и резекция на цялата некротична тъкан на фона на пълна антибактериална терапия. При фулминантни и тежки случаи може да се наложи ампутация на засегнатия крайник.

Източници

1. Rieger U.M., et al. Прогностични фактори при некротизиращ фасциит и миозит: анализ на 16 последователни случая в една институция в Швейцария. Ann Plast Surg. 2007, 58: 523–530.
2. Sonia F., Andress C. Некротизиращ фасциит, дължащ се на streptococcus pneumoniae след интрамускулно инжектиране на нестероидни противовъзпалителни лекарства: Доклад за случаи и преглед. Clin Infect Dis. 2001, 33: 740–744.
3. Donaldson P. M., et al. Бързо фатален некротизиращ фасциит, причинен от Streptococcus pyogenes. J Clin Pathol. 1993, 46: 617–620.
4. Heitmann C., et al. Хирургични концепции и резултати при некротизиращ фасциит. Хирург. 2001, 72: 168–173.
5. Хашимото Н. и др. Фулминантен некротизиращ фасциит, развиващ се по време на продължително кортикостероидно лечение на системен лупус еритематозус. Ан Реум. дис. 2002, 61: 848–849.
6. Nai-Chen C., et al. Некротизиращ фасциит: клинични характеристики при пациенти с чернодробна цироза. Br J Plast Surg. 2005, 58: 702–707.
7. Meltzer D.L., Kabongo M. Некротизиращ фасциит: диагностично предизвикателство. Семеен лекар. 1997, 56: 145–149.
8. Green R. J., Dafoe D. C., Raffin T. A. Некротизиращ фациит. Гръден кош. 1996, 110: 219–229.

Външната обвивка на човешкото тяло е един от най-големите и важни органи. Увреждането на големи участъци от кожата от различни наранявания и инфекциозни и възпалителни заболявания представлява опасност за човешкия живот. Познавайки основните признаци на заболяването, можете да предотвратите или лекувате инфекцията в ранен стадий на развитие, предотвратявайки смъртта.

В тази статия ще говорим за това защо възниква некротизиращ фасциит, как да го предотвратим и лекуваме.

Некротизиращото кожно заболяване е инфекциозно-възпалителна реакция, провокирана от стрептококови бактерии със смесена аеробна и анаеробна микрофлора.

Инфекцията е описана за първи път от Хипократ през 5 век пр.н.е., по-късно, през 1952 г., е въведен терминът, залегнал в МКБ-10 76.2 „Некротизиращ фасциит“.

По време на развитието на инфекциозния процес са засегнати мускулната фасция и дълбоките слоеве на подкожната тъкан (виж снимката), възниква подуване и хиперемия на засегнатата област.

В ранен стадий е трудно да се диагностицира поради нехарактерно тежки симптоми.

По-късно кожата става по-плътна, придобива синкав цвят и при инструментално изследване и палпация причинява мъчителна болка на пациента.

ВАЖНО! Некротичните процеси в тъканите водят до обширна тромбоза, разпространение на инфекцията вътрешни органи, гангрена и смърт.

причини

Некротизиращият фасциит се развива в резултат на действието на стрептококи върху кожната тъкан. Въпреки това, не всеки пациент, който е бил атакуван от инфекциозни агенти, страда от дифузни нарушения на кожния епител.

Факт е, че силен имунитет е в състояние да устои на патогенния стрептокок, но има много фактори, които влияят върху намаляването на защитните функции на организма. Те се разделят на травматични увреждания и свързани заболявания:

• открити рани и дълбоки порязвания по кожата;
• обширни изгаряния;
• диабет;
• затлъстяване;
• абсцес;
• цироза;
• приемане на наркотици и алкохол;
• рани от залежаване;
• по време на операция;
• нагнояване на малки рани и язви;
• гъбични инфекции;
• вирус на имунна недостатъчност (HIV);
• намаляване на неутрофилните левкоцити в кръвта с по-малко от 1500 / μl;
• приемане на кортикостероиди;
• варицела.

Видове

Има няколко фактора, влияещи върху появата на некроза:

Има три форми на некротизиращ фасциит, които се различават по видовете патогени:

• полимикробна (комбинация от няколко бактерии);
• стрептококов;
• мионекроза (газ).

Некротичните кожни лезии се развиват под въздействието на много фактори, най-често в комбинация с инфекциозни лезии и травми.

Знаци

Изключително трудно е да се разпознае наличието на фасциит в ранен стадий на прогресия, тъй като сред симптомите се различават само треска и болка.

По-късният стадий на заболяването се характеризира с такива признаци като:

• подуване;
• тромбофлебит;
• венозна и артериална експанзия;
• лилаво-син цвят на кожата;
• образуване на мехури (както при изгаряне);
• тъканна некроза на мръсен червен, лилав и черен цвят;
• повишена телесна температура;
• втрисане;
• повръщане;
• тахикардия;
• сърбеж, парене и болка в засегнатите области;
• загуба на съзнание;
• коматозни състояния.

Тези симптоми принадлежат към групата на инфекциозните лезии на кожния епител, които са сигнал за спешна хирургична интервенция.

Бактериите се разпространяват във вътрешните органи и дълбоките слоеве на епитела по време на кратък периодвреме (до 2 дни).

Без хирургично отстраняваненекротична фасция, прогнозата за смърт е 99%.

Диагностика

Дифузният фасциит може лесно да бъде диагностициран в по-късните етапи. Здравословното състояние на пациента в началото на инфекцията е измамно добро, последвано от бързо влошаване в рамките на няколко дни.

Диагнозата се установява след обстоен преглед на пациента.

Наблюдаваното симптоми на интоксикация на тялото, токсичен шок, треска, кома . Увредена тъканможе да изглежда леко червено, ако бактериите са засегнали по-дълбоките слоеве на кожата и фасцията.

Ако има рана, лекарят прониква дълбоко и намира гнила некротична фасция.

От раната се излъчва неприятна миризма (отделяне на газове, когато бактериите умират), отделя се гной. При липса на рани се различават симптоми на хиперемия и тромбоза на кръвоносните съдове.

За да потвърди първичната диагноза, лекарят извършва инструментални и лабораторни изследвания: хирургичен дебридман, анализ на урина и кръв, PCR.

Ако диагнозата се потвърди, пациентът незабавно е показан за хирургично лечение. Забавянето е опасно за живота на пациента.

Лечение на заболяването

Хирургията се извършва, за да се дезинфекцира кожата и да се отстранят всички некротични тъкани, за да се увеличат шансовете на пациента да продължи живота си.

Ако фасциитът засяга повече от 80% от орган или крайник, хирургът взема решение за ампутация.

Основни принципи на хирургично лечение на некротизиращ фасциит:

• отстраняване на цялата засегната тъкан (без изключение);
• постоянна дезинфекция на рани;
• хемодинамичните параметри се наблюдават внимателно, за да се избегнат тромбози, инсулт и инфаркт;
• раната остава отворена по време на цялата операция.

След приключване на операцията следва ежедневна антибиотична обработка и диагностика на раната, както и комбинация от медикаментозна терапия с антибиотици и саниране на епитела.

Като спомагателна мярка при лечението на некроза може да се използва HBO (хипербарна оксигенация) - кислородна терапия с високо налягане.

Усложнения

Сериозни последици от заболяването възникват при забавяне на предоставянето медицински грижикъм пациента:

• гангрена;
• интоксикация на тялото;
• обширна тромбоза;
• инфекциозно-токсичен шок;
• повреда на няколко системи на тялото едновременно под въздействието на стресови фактори;
• ампутация на крайник;
• сепсис;
• сърдечно-съдова недостатъчност;
• белези и козметични несъвършенства след операция.

Предпазни мерки

Постоянното поддържане на функционирането на имунната система ще помогне за намаляване на вероятността от фасциална некроза.

Високата устойчивост на тялото към инфекциозни патогени е единствената гаранция за липсата на опасни последици.

Ако се появят симптоми на треска (объркване, кашлица, втрисане, сухота в устата и жажда, болки в гърлото, стомаха и главата, повръщане, често болезнено уриниране, повишена телесна температура), трябва незабавно да се консултирате с лекар за диагностични изследвания на урина и кръв.

Ако възникнат отворени рани, спрете кървенето и третирайте раната с антисептик и вземете антибиотик перорално.

Редовните медицински прегледи и внимателното отношение към вашето благосъстояние ще ви предпазят от развитието на патогенни бактерии.

Заключение

Некротизиращият фасциит прогресира бързо, засягайки подкожната тъкан с възпалителен процес. В 50% от случаите заболяването води до сериозни последствия - ампутация на крайник или смърт.

Началният стадий на заболяването няма характерни симптоми и е труден за диагностициране. В по-късните етапи е показано хирургично лечение заедно с антибиотици. В зависимост от сложността на разпространение, патологията има смъртност от 20 до 80%.

Некротизиращият фасциит се отнася за тежки заболявания. Мнозина са виждали ужасяващи снимки на тази патология. Описано е от самия Хипократ през 5 век пр.н.е. д. Векове по-късно човечеството не е успяло да изкорени тази болест. Често се среща и в съвременния свят.

Описание на заболяването

Некротизиращият фасциит е инфекция, която засяга мембраната на съединителната тъкан, която покрива мускулите, органите, кръвоносните съдове и нервите. Състоянието е придружено от възпаление и често отделяне на гной. Некротизиращото заболяване показва тъканна некроза. Патологията обикновено се движи по фасцията, засягайки подкожната тъкан, но не засяга мускулната маса. Заболяването може да бъде причинено от бактерии от вида Streptococcus pyogenes (гноен стрептокок) и Clostridium perfringens (причинител на газова гангрена и хранителни токсични инфекции).

Основни видове

Патогените са анаероби, тоест микроорганизми, които могат да съществуват без кислород, и аероби, които го изискват. Има и смесен типбактерии. Те съчетават качествата както на анаероби, така и на аероби. Заболяването се класифицира в зависимост от вида на бактериите, които са го причинили.

Инфекция, засягаща съединителнотъканната мембрана - некротизиращ фасциит

Некротизиращ фасциит възниква:

• I – полимикробен;
• II – стрептококов;
• III – причинена от газова гангрена.

Първият вид се нарича още "солен" поради факта, че лесно се заразява при контакт мръсни водиморета, океани и езера, в които съдържанието на вибриони е високо.

Отделно можем да разграничим гангрена на Фурие - форма на патология, която се локализира в перинеалната област, по-често се среща при мъжете.

Причини за заболяването

Некротизиращ фасциит, в зависимост от вида, може да има различни причинивъзникване и рискови фактори, допринасящи за това. По време на диагнозата е важно да ги идентифицирате, тъй като причината ще играе голяма роля в лечението на заболяването.

Могат да се идентифицират следните състояния, които увеличават риска от развитие на патология:

• алкохолизъм;
• употреба на наркотици;
• напреднала възраст на пациента;
• затлъстяване;
• инжекции, хирургични операции, по време на които е възникнала бактериална инфекция;
• СПИН;
• диабет;
• онкологични заболявания;
• цироза на черния дроб;
• продължителен pfreyem на някои лекарства, например глюкокортикоиди и някои нестероидни противовъзпалителни средства.

Алкохолизмът увеличава риска от развитие на патология

Причината може да бъде и други състояния, които намаляват съпротивителните сили на организма, както и бактериални инфекции с различна етиология. Експертите отбелязват увеличаване на случаите на патология и приписват това на увеличаването на средната продължителност на живота на населението, подобрените диагностични методи и увеличаването на заболеваемостта от диабет.

Симптоми на патология

Некротизиращият фасциит може да има различни симптоми в зависимост от това къде се намира. Най-често се засягат крайниците, гениталната област, задните части и предната коремна стена.

Началото на заболяването винаги е внезапно. Първият симптом е остра болка− възниква, когато вече съществуват лезии. С течение на времето неприятните усещания се засилват, появява се подуване и леко зачервяване. След това се наблюдава голям обрив и мехури с кърваво или серозно съдържание. Впоследствие в тези области настъпва некроза.

Пациентът изпитва нетърпима болка. Засегнатите места са неприятни на допир. Тогава чувствителността се губи поради разрушаването на нервните окончания. При палпиране се забелязва известна "дървесина" на тъканите, възможно е леко хрускане поради факта, че въздушните мехурчета се натрупват в дебелината.

Постепенно засегнатата област се увеличава. Появява се треска - телесната температура на пациента се повишава до 39-40 градуса и често се наблюдават колебания през целия ден. Сърдечната честота се повишава, кръвното налягане спада. Понякога пациентите се оплакват от гадене, повръщане и кръв в урината.

Към кой лекар да се обърна?

Тъй като патологията има доста висока смъртност, контакт медицински грижинеобходимо незабавно. На първо място, както при всяко инфекциозно заболяване, трябва да посетите терапевт. Впоследствие той може да насочи пациента към дерматолог, хирург или друг лекар, ако възникне необходимост.

Трябва незабавно да потърсите медицинска помощ, тъй като патологията има доста висока смъртност

Диагностични методи

Най-често пациентите се представят със сериозни лезии. От една страна, това дава възможност да се определи заболяването само чрез изследване. Но от друга страна, това усложнява висококачествената диагностика, тъй като изисква време, което не трябва да се губи.

В допълнение към външния преглед са необходими следните изследвания:

• общи изследвания на кръв и урина;
• анализ на засегнатите тъкани;
• микробиологични изследвания.

Важно е да го изпълнявате правилно диференциална диагнозада се изключат някои други заболявания с подобни прояви. За да направите това, лекарят трябва компетентно да събере анамнеза за живота на пациента в началния етап.

Лечение на некротизиращ фасциит

Терапевтичните мерки започват веднага след потвърждаване на точната диагноза. Лечението е възможно само в болнични условия. Пациентът се изпраща в отделението гнойна хирургия. За пациента се грижат не само хирурзи, но и други лекари.

Основният план за лечение включва:

• хирургия;
• антибиотици;
• системна терапия.

След потвърждаване на точната диагноза веднага започват терапевтични мерки

Понякога се предписва хипербарна кислородна терапия. Ако ситуацията е много сериозна, пациентът може да бъде изпратен в отделението по травма или център за изгаряния. Хирурзите, работещи в такива съоръжения, обикновено са по-компетентни в лечението на обширни кожни и тъканни лезии. Също така, такива специалисти имат богат опит в реконструктивните операции.

Медикаментозно лечение

Пациентите започват почти веднага лекарствена терапия. Водно-солевият разтвор и хормоналните препарати се прилагат на капки. Антибиотиците се използват за унищожаване на микроорганизми, които причиняват увреждане на тъканите. Първоначално се използват широкоспектърни лекарства. По време на лечението се провежда тест за чувствителност, при който се определя вида на патогена и се предписват специфични средства. За по-успешно възстановяване на пациента се предписва комплекс от витамини. Може да се наложи вливане на плазма от донор. Това е необходимо за подобряване и поддържане на имунитета.

хирургия

Некротичната тъкан трябва да се отстрани. Това е единственият начин пациентът да се възстанови по-нататък. Операцията изисква изключително внимание от страна на хирурга. Необходимо е не само да се отървете от фокуса на некрозата, но и да се гарантира, че лезията няма да се върне. За да направите това, състоянието на раната се проверява постоянно.

Тактиката на хирургичното лечение е следната:

• тъканта, засегната от некроза, се отстранява;
• раната се обработва, превързва, но не се зашива;
• поддържане на хемостазата;
• постоянна санитария и наблюдение на лечебния процес.

Некротичната тъкан трябва да се отстрани

След операцията пациентът остава в болницата, докато рискът от сепсис и рецидив на некротизиращ фасциит се намали до минимум. Лекарите носят огромна отговорност на раменете си, тъй като ако патологията прогресира, има нужда от ампутация на засегнатия крайник.

Традиционни методи на лечение

Това заболяване представлява сериозна заплаха за живота, така че силно се препоръчва да не се прибягва до методи алтернативна медицина. Въпреки това, някои лекари понякога сами предписват народни средства на пациентите. Не може да бъде лечебни билкис противовъзпалителен ефект. Но това е възможно само като част от комплексната терапия.

Усложнения на заболяването

Тъй като заболяването се развива доста бързо, за съжаление, определена част от пациентите се озовават в болница, когато възникнат усложнения. Такива състояния са практически нелечими.

Усложненията включват:

• септичен шок;
• бъбречна и сърдечна недостатъчност;
• тромбоза.

Всички тези състояния представляват сериозна опасност за нормалния човешки живот и могат да доведат до смърт. Трябва да се отбележи, че съществува риск и когато пациентът се лекува от некомпетентни специалисти, които не са успели да поставят навременна диагноза или са допуснали грешка по време на лечението.

Прогноза и профилактика

Некротизиращият фасциит все още е опасно заболяване. Приблизително 20-47% от общия брой случаи са фатални. Дори след успешно лечение по тялото на пациента остават обширни дълбоки рани и тъй като много хора с тази диагноза са възрастни с бавни процеси на регенерация, често пълно възстановяванене идва. В случаи с добра прогноза може да се появят белези, които да образуват некозметични белези.

Профилактиката се свежда до предотвратяване на отслабване на имунната система и минимизиране на въздействието на други рискови фактори.

– това е гнойно възпаление на фасцията и подкожната тъкан със стрептококова или полимикробна етиология. Местните симптоми включват подуване, обезцветяване на кожата, характерно уплътняване на подлежащите тъкани, болка, която впоследствие се заменя с липса на чувствителност в засегнатата област. Наблюдава се тежка обща интоксикация и има голяма вероятност от развитие на сепсис. Некротизиращият фасциит се диагностицира, като се вземат предвид обективни данни и лабораторни резултати. Лечението е отваряне, дрениране на абсцеса и антибиотична терапия.

МКБ-10

M72.6

Главна информация

Некротизиращият фасциит е вид некротизираща лезия на меките тъкани, при която се наблюдава некроза на повърхностната фасция и подкожната мастна тъкан, без да се засяга подлежащата мускулна маса. Характеризира се с бързо развитие, тежест, голям брой усложнения и висока смъртност. В литературата има информация, че първото описание на тази патология принадлежи на перото на Хипократ, но повечето изследователи съобщават, че американският хирург Джоузеф Джоунс е първият, който описва клиничната картина на това заболяване през 1871 г., наричайки го „болнична гангрена“ . Съвременното име на болестта се използва от 1952 г. Заболеваемостта при възрастни е 0,4, при деца – 0,08 случая на 100 хил. население. През последното десетилетие разпространението на некротизиращия фасциит се е увеличило 5 пъти.

причини

Тип 1 некротизиращ фасциит се причинява от полимикробни асоциации, тип 2 - от монокултура на streptococcus pyogenes. При полимикробни инфекции обикновено се открива комбинация от аеробни и анаеробни бактерии. Най-важна роля сред аеробите играят ентеробактериите и Staphylococcus aureus, сред анаеробите - бактероидите. Входна точка за инфекция може да бъде всяко място, където е нарушена целостта на кожата: ухапвания от животни и насекоми, охлузвания, охлузвания, рани от залежаване, убождания с инжекционна игла, рани в резултат на травма или хирургични процедури. В литературата са описани случаи на развитие на заболяването след лапароскопия, торакотомия и гастроскопия. В момента гнойните хирурзи отбелязват увеличаване на некрозата на повърхностната фасция след пластична операция. Понякога фасциитът възниква на фона на други гнойни процеси. Приблизително 20% от пациентите нямат видимо увреждане на кожата.

Вероятността от развитие на некротизиращ фасциит се увеличава при състояния, които засягат Отрицателно влияниевърху способността на организма да устои на ефектите на инфекциозни агенти, включително опортюнистични. Списъкът на рисковите фактори включва възраст над 60 години, захарен диабет, изтощение, злокачествени новообразувания, травми, алкохолизъм, имуносупресивни състояния, продължителна употреба на глюкокортикоидни лекарства, затлъстяване, период на възстановяване след травми и операции, периферни съдови заболявания, субкомпенсирани хронични соматични заболявания, интравенозно приложение на дразнещи лекарства (главно лекарства). Експертите посочват, че причините за повишаването на заболеваемостта в последните годиниса увеличаване на продължителността на живота, увеличаване на броя на случаите захарен диабети появата на силно вирулентни щамове на streptococcus pyogenes.

Патогенеза

Водеща роля в патогенезата на некротизиращия фасциит играе тромбозата на съдовете, захранващи кожата, фасцията и подкожната мастна тъкан. В резултат на образуването на кръвни съсиреци възниква нарушение на перфузията, количеството кислород, доставяно на меките тъкани, рязко намалява и се образуват области на некроза. Поради доста дълбокото местоположение на първичния възпалителен фокус, патогномоничните клинични прояви в началните етапи отсъстват или са слабо изразени, което причинява забавено диагностициране на патологията. В този случай некрозата се разпространява по фасциалната обвивка с висока скорост: според наблюденията на специалистите около 2,5 cm от фасцията претърпява некроза в рамките на един час. Подлежащите мускули не участват в процеса.

Симптоми на некротизиращ фасциит

Топография патологичен процеспоказва значителна променливост. Всяка област на тялото може да бъде засегната, но най-често некротични промени се откриват в областта на крайниците, предната коремна стена, седалището и гениталиите. Началото е внезапно. Първият симптом е нарастваща болка в засегнатата област. Появява се нарастващ оток на меките тъкани. Образува се фокус на леко изразена еритема, в областта на която впоследствие се появява хеморагичен обрив, образуват се були със серозно или хеморагично съдържание, заменени от области на некроза.

Първоначално палпацията на засегнатата област е болезнена, а впоследствие се губи чувствителност поради смъртта на нервните окончания. При палпиране се определя дървесната плътност на тъканта. Често се открива крепитация поради натрупване на газови мехурчета. Флуктуацията е нетипична и обикновено се открива само с развитието на некротизиращ фасциит на фона на гноен възпалителен процес. Площта на увреждане на подлежащите тъкани значително надвишава размера на фокуса на кожните промени. Липсват регионален лимфангит и лимфангит.

Наблюдава се обща хипертермия до 39-40 градуса по Целзий или повече. Характерни са значителни дневни колебания в телесната температура. Синдромът на интоксикация включва обща слабост, силно главоболие, безсъние, летаргия, липса на апетит, гадене и повръщане. Отбелязват се тахикардия, хипотония, учестено дишане, хематурия, олигурия, тежка дехидратация и пареза на червата. Има възможност за образуване на остри язви на стомаха и червата с последващо кървене.

Отделна форма на некротизиращ фасциит е гангрената на Фурие, локализирана в гениталната област и засягаща предимно мъже (98% от общия брой пациенти с този вид патология). Симптомите се появяват на фона на заболявания на гениталните органи (фисури, фимоза, парафимоза) и общи процеси (например тежък захарен диабет) или се появяват без предишни промени. Скротумът набъбва, става болезнен, хиперемичен. Върху кожата се образува черна зона на некроза, която бързо се разпространява в перинеума, предната коремна стена и областта на бедрата. В противен случай гангрената на Фурие протича със същите симптоми като некротизиращия фасциит на други локализации.

Усложнения

Усложненията включват бързо развиващ се сепсис и септицемия с появата на инфекциозни токсичен шок, груби нарушения на водно-солеви и киселинно-алкален баланс, полиорганна недостатъчност. Дори при навременното започване на лечението съществува риск от смърт. В следоперативния период е възможна декомпенсация на съществуващи хронични заболявания, развитие на интеркурентни инфекции, тромбоза, застойна пневмония и други усложнения, свързани с общо тежко състояние, рязко отслабване на тялото и нарушаване на дейността на всички органи и системи .

Диагностика

Поради неспецифичността на получените данни, трудностите при провеждането или продължителността на подготовката на резултатите от повечето допълнителни изследвания, основната роля при поставянето на диагнозата играят характерните клинични симптоми. Патогномонични прояви на некротизиращ фасциит се считат за бърза трансформация на огнището на еритема в мехури или зони на некроза, дървесна плътност на подлежащите тъкани както в областта на кожните промени, така и извън нея, крепитация и интензивна болка, последвана от кожна анестезия. Изпитната програма включва следните допълнителни техники:

• Методи за визуализация. Рентгеновите лъчи в ранните етапи са непроменени, по-късно в изображенията се вижда свободен газ. CT и MRI показват наличието на свободен газ и неравномерно удебеляване на фасцията, което позволява да се изяснят границите на засегнатата област.
• Общи лабораторни изследвания. Общият кръвен тест разкрива левкоцитоза, тромбоцитопения и намаляване на нивата на хемоглобина. IN биохимичен анализкръвта се определя от хипопротеинемия, хипоалбуминемия, хипокалцемия, хипонатремия, повишени нива на урея, креатинин, пикочна киселина, голям бройС-реактивен протеин.
• Хистологични и микробиологични изследвания.Тъканната проба разкрива некротични промени в мастната тъкан и фасциите, признаци на васкулит и локални кръвоизливи. При инокулиране върху хранителни среди обикновено се наблюдава растеж на стрептококи. Възможно е да се открият бактероиди, ентеробактерии и някои други микроорганизми като част от микробни асоциации.

Диференциална диагноза се извършва с други инфекциозни процеси, засягащи меките тъкани. Целулитът и еритема индуратум се характеризират с липсата на системна токсичност, интензивна болка и тъканна некроза. При анамнеза за еритема индуратум пациентите често се диагностицират с туберкулоза. При клостридиална мионекроза се появяват и огнища на некроза меки тъкани, но се засягат мускулите, а не фасциите. Въз основа на резултатите се прави диференциация между мионекроза и фасциит микробиологични изследванияи данни, получени по време на операцията. При синдром на токсичен шок с друга етиология няма симптоми, патогномонични за некротични лезии на фасцията.

Лечение на некротизиращ фасциит

Лечението на заболяването се извършва от специалисти в областта на гнойната хирургия. Ако се открият симптоми на тази патология, е показана спешна хоспитализация в болница с възможност за реанимационни мерки. Инфузионната терапия започва на етапа на транспортиране. Наливат се и се инжектират водно-солеви разтвори хормонални лекарства. При дихателни проблеми е необходима спешна трахеална интубация с изкуствено дишане. Планът за лечение включва:

• Хирургическа интервенция.По жизнени показания в възможно най-скорослед като пациентът бъде доставен в хирургичния отдел, се извършва некректомия. Некротичните зони се изрязват до непокътната тъкан и раната се оставя отворена. Повторна проверка се извършва в рамките на 24 часа. С напредването на патологичния процес може да се наложи ампутация.
• Антибиотична терапия.Приемането на антибактериални средства започва от момента на приемане. Първо се използват широкоспектърни антибиотици, след определяне на чувствителността на патогените предписанията се коригират.
• Системна терапия.По време на операцията и престоя в отделението продължете инфузионна терапияза корекция на киселинно-алкалната и водно-солев баланс. Предписват се витамини и микроелементи. За стимулиране на имунната система се прилага донорска плазма. За да се ускори заздравяването на рани, неутрализиране на ендотоксините и премахване на тъканната хипоксия, се извършва хипербарна оксигенация.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за некротизиращ фасциит винаги е сериозна. Според различни източници от 20 до 47% от случаите на заболяването завършват със смъртта на пациента. В други случаи резултатът може да бъде смущения в различни органи, причинени от сепсис и остра многостранна недостатъчност по време на заболяването. След отстраняване на огнища на некроза се образуват обширни раневи повърхности, които изискват затваряне чрез пластична хирургия. Възможни белези с появата на груб козметични дефекти, ограничаване на функцията на крайниците. Превенцията включва мерки за предотвратяване на имунни нарушения, премахване или минимизиране на други рискови фактори. При съмнение за некротизиращ фасциит, спешно транспортиране до хирургична болница и спешно терапевтични меркиведнага при постъпване.