“2014 ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ НА НОВОРОДЕНИ МЕТОДИЧЕСКИ ПРЕПОРЪКИ Москва ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ НА НОВОРОДЕНИ Методологични...”

ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

НОВОРОДЕНО

под редакцията на академика на Руската академия на науките Н.Н. Володин Изготвен от: Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина съвместно с Асоциацията на неонатолозите Одобрен от: Съюз на педиатрите на Русия Пруткин Марк Евгениевич

Чубарова Антонина Игоревна Крючко Дария Сергеевна Бабак Олга Алексеевна Балашова Екатерина Николаевна Грошева Елена Владимировна Жиркова Юлия Викторовна Йонов Олег Вадимович Ленюшкина Анна Алексеевна Китбая Анна Ревазиевна Кучеров Юрий Иванович Монахова Оксана Анатолиевна Ремизов Михаил Валериевич Рюмина Ирин и Ивановна Терля кова Олга Юриевна Щатнов Михаил Константинович

Катедра по болнична педиатрия № 1, Руски национален изследователски медицински университет на името на. Н. И. Пирогова;

Държавна бюджетна здравна институция "Градска болница № 8" на Московския департамент по здравеопазване;

Държавна бюджетна здравна институция на CSTO № 1 на Екатеринбург;

Федерална държавна бюджетна институция NTsAGP im. Академик V.I. Кулакова;

Катедрата по детска хирургия, Руският национален изследователски медицински университет, кръстен на. Н.И. Пирогов;

ФФНКЦ ДГОИ им. Дмитрий Рогачев;

Държавна бюджетна здравна институция "Детска градска болница Тушино" на Министерството на здравеопазването на Москва;

Руска медицинска академия за следдипломно образование.

1. Течност

2. Енергия

5. Въглехидрати

6. Нужда от електролити и микроелементи

6.2. Натрий

6.3. Калций и фосфор

6.4. Магнезий

7. Витамини

8. Мониторинг по време на ПП

9. Усложнения на парентералното хранене

10. Процедура за изчисляване на PP при недоносени деца

10.1. Течност

10.2. Протеин

10.4. Електролити

10.5. витамини

10.6. Въглехидрати

11. Контрол на получената концентрация на глюкоза в смесения разтвор

12. Контрол на калорийния прием

13. Изготвяне на лист за инфузионна терапия

14. Изчисляване на скоростта на инфузия

15. Венозни достъпи при парентерално хранене

16. Технология на приготвяне и приложение на разтвори за ПП

17. Управление на ентералното хранене. Характеристики на изчисляване на частичен PP

18. Прекратяване на парентералното хранене Приложение с таблици Обширните популационни проучвания през последните години ВЪВЕДЕНИЕ доказват, че здравето на населението в различните възрастови периоди значително зависи от хранителния запас и скоростта на растеж на дадено поколение в пренаталния и ранния постнатален период. Рискът от развитие на такива общи заболявания като хипертония, затлъстяване, диабет тип 2, остеопороза се увеличава при наличие на хранителен дефицит в перинаталния период.

Интелектуална и душевно здравесъщо имат зависимост от хранителния статус през този период на развитие на индивида.

Съвременните техники позволяват да се гарантира оцеляването на повечето деца, родени преждевременно, включително подобряване на преживяемостта на децата, родени на прага на жизнеспособност. В момента най-належащата задача е да се намалят уврежданията и да се подобри здравето на децата, родени преждевременно.

Балансиран и коректен организирано храненее един от най-важните компоненти на кърменето на недоносени бебета, определящ не само непосредствената, но и дългосрочната прогноза.

Термините „балансирано и правилно организирано хранене“ означават, че предписването на всеки хранителен компонент трябва да се основава на нуждите на детето от тази съставка, като се има предвид, че съотношението на хранителните съставки трябва да допринесе за формирането на правилен метаболизъм, както и специални нужди при някои заболявания на перинаталния период, както и че Технологията за предписване на храненето е оптимална за пълното му усвояване.

Да се ​​унифицират подходите към парентералното хранене, но Тези препоръки са насочени към:

новородени деца в специализирани лечебни заведения;

Осигуряване на разбиране за необходимостта от диференциран подход към парентералното хранене в зависимост от гестационната възраст и възрастта след зачеването;

Минимизиране на броя на усложненията по време на парентералното хранене.

Парентералното (от гръцки para - около и enteron - черво) хранене е този вид хранителна подкрепа, при която хранителните вещества се въвеждат в тялото, заобикаляйки стомашно-чревния тракт.

Парентералното хранене може да бъде пълно, когато напълно компенсира нуждата от хранителни вещества и енергия, или частично, когато част от нуждата от хранителни вещества и енергия се компенсира от стомашно-чревния тракт.

Показано е парентерално хранене (пълно или частично).

Показания за парентерално хранене:

за новородени, ако ентералното хранене е невъзможно или недостатъчно (не покрива 90% от хранителните нужди).

Парентералното хранене не се извършва по време на интензивно лечение Противопоказания за парентерално хранене:

мерки и започва веднага след стабилизиране на състоянието на фона на избраната терапия. Хирургичните операции, механичната вентилация и необходимостта от инотропна поддръжка няма да бъдат противопоказание за парентерално хранене.

–  –  –

nomu е изключително важен параметър при предписване на парентерално хранене. Характеристиките на хомеостазата на течностите се определят от преразпределението между междуклетъчното пространство и съдовото легло, което се случва през първите няколко дни от живота, както и възможните загуби през незряла кожа при деца с изключително ниско телесно тегло.

Определя се потребността от вода за хранителни цели

1. Осигуряването на отделяне на урина за елиминиране се постига чрез необходимостта от:

2. Компенсиране на незабележими загуби на вода (с изпаряване от кожата и по време на дишане, загубите чрез пот при новородени практически липсват),

3. Допълнително количество за осигуряване на образуването на нови тъкани: увеличаване на теглото с 15-20 g/kg/ден ще изисква от 10 до 12 ml/kg/ден вода (0,75 ml/g нови тъкани).

В допълнение към осигуряването на хранене, течността може да бъде необходима и за попълване на кръвния обем при наличие на артериална хипотония или шок.

Постнаталният период, в зависимост от промените във водно-електролитния метаболизъм, може да бъде разделен на 3 периода: период на преходна загуба на телесно тегло, период на стабилизиране на теглото и период на стабилно увеличаване на теглото.

По време на преходния период се получава загуба на телесно тегло поради загуба на вода; препоръчително е да се сведе до минимум загубата на телесно тегло при недоносени бебета, като се предотврати изпаряването на течността, но не трябва да бъде по-малко от 2% от теглото при раждане. Обменът на вода и електролити през преходния период при недоносените новородени, в сравнение с доносените, се характеризира с: (1) големи загуби на извънклетъчна вода и повишаване на концентрацията на плазмени електролити поради изпаряване от кожата, ( 2) по-малко стимулиране на спонтанната диуреза, (3) ниска толерантност към колебания в кръвния обем и плазмения осмоларитет.

През периода на преходна загуба на телесно тегло концентрацията на натрий в екстрацелуларната течност се повишава. Ограничаването на натрия през този период намалява риска от някои заболявания при новородените, но хипонатриемията (125 mmol/l) е недопустима поради риск от увреждане на мозъка. Загубата на натрий в изпражненията при здрави доносени бебета се оценява на 0,02 mmol/kg/ден. Препоръчително е да се прилага течност в количество, което ви позволява да поддържате серумната концентрация на натрий под 150 mmol/l.

Период на стабилизиране на масата, който се характеризира със запазване на намален обем извънклетъчна течност и соли, но по-нататъшната загуба на тегло спира. Диурезата остава намалена до ниво от 2 ml/kg/h до 1 или по-малко, фракционната екскреция на натрий е 1-3% от количеството във филтрата. През този период загубите на течност чрез изпаряване намаляват, така че не се изисква значително увеличаване на обема на инжектираната течност, необходимо е да се попълнят загубите на електролити, чието отделяне от бъбреците вече се увеличава. Увеличаването на телесното тегло спрямо теглото при раждане през този период не е приоритет, при условие че се осигурява правилно парентерално и ентерално хранене.

Периодът на стабилно наддаване на тегло: обикновено започва след 7-10 дни от живота. При предписването на хранителна подкрепа задачите за осигуряване на физическо развитие са на първо място. Едно здраво доносено бебе наддава средно 7-8 g/kg/ден (максимум до 14 g/kg/ден). Скоростта на растеж на недоносеното дете трябва да съответства на скоростта на растеж на плода in utero - от 21 g/kg при деца с EBMT до 14 g/kg при деца с тегло 1800 g или повече. Бъбречната функция през този период все още е намалена, следователно, за да се въведат достатъчни количества хранителни вещества за растеж, са необходими допълнителни количества течност (храни с високо осмоларно съдържание не могат да се приемат като храна). Концентрацията на натрий в плазмата остава постоянна, когато натрий се доставя отвън в количество от 1,1-3,0 mmol/kg/ден. Скоростта на растеж не зависи съществено от приема на натрий при осигуряване на течности в количество от 140-170 ml/kg/ден.

Обемът на течността при парентерално хранене Течният баланс се изчислява, като се вземат предвид:

Обем на ентералното хранене (ентералното хранене в обеми до 25 ml/kg не се взема предвид при изчисляване на необходимата течност и хранителни вещества) Диуреза Динамика на телесното тегло Ниво на натрий Нивото на натрий трябва да се поддържа на 135 Повишаването на нивото на натрий показва дехидратация. Този има 145 mmol/l.

ситуация, обемът на течността трябва да се увеличи, без да се изключват натриевите препарати. Намаляването на нивата на натрий най-често е индикатор за свръххидратация.

Децата с ELBW се характеризират със синдрома на „късна хипонатриемия“, свързан с нарушена бъбречна функция и повишен прием на натрий на фона на ускорен растеж.

Обемът на течността при деца с ELBW трябва да се изчислява по такъв начин, че дневната загуба на тегло да не надвишава 4%, а загубата на тегло през първите 7 дни от живота да не надвишава 10% при доносени и 15% при недоносени бебета . Индикативните цифри са представени в таблица 1.

Маса 1.

Очаквани нужди от течности за новородени

–  –  –

750 90-110 110-150 120-150 130-190 750-999 90-100 110-120 120-140 140-190 1000-1499 80-100 100-120 120-130 140-180 1500-2500 70-80 80-110 100-130 110-160 2500 60-70 70-80 90-100 110-160

–  –  –

Трябва да се стремим към пълно покриване на всички компоненти на енергийния прием чрез парентерално и ентерално хранене. Само ако е показано пълно парентерално хранене, всички нужди трябва да се осигурят парентерално. В други случаи количеството енергия, което не е получено по ентералния път, се прилага парентерално.

Най-бързият темп на растеж е при най-малко узрелите плодове, така че е необходимо да се осигури на детето енергия за растеж възможно най-рано. По време на преходния период полагайте усилия за минимизиране на енергийните загуби (кърмене в термонеутрална зона, ограничаване на изпарението от кожата, защитен режим).

Възможно най-бързо (1-3 дни живот), осигурете енергийно снабдяване, равно на метаболизма в покой - 45-60 kcal/kg.

Увеличете калоричното съдържание на парентералното хранене дневно с 10-15 kcal / kg с цел постигане на калорично съдържание от 105 kcal / kg до 7-10 дни от живота.

При частично парентерално хранене увеличете общия енергиен прием със същото темпо, за да постигнете съдържание на калории от 120 kcal/kg до 7-10 дни от живота.

Прекратете парентералното хранене само когато ентералното хранене достигне поне 100 kcal/kg.

След преустановяване на парентералното хранене продължете проследяването на антропометричните показатели и направете хранителни корекции.

Ако е невъзможно да се постигне оптимално физическо развитие с изключително ентерално хранене, продължете парентералното хранене.

Мазнините са по-енергийно богат субстрат от въглехидратите.

Протеините при недоносените бебета също могат частично да се използват от тялото за енергия. Излишните непротеинови калории, независимо от източника, се използват за синтез на мазнини.

Съвременните изследвания показват, че протеините са не само важен източник на пластичен материал за синтеза на нови протеини, но и енергиен субстрат, особено при деца с екстремно ниско и много ниско телесно тегло. Около 30% от входящите аминокиселини могат да бъдат използвани за целите на енергийния синтез. Приоритетната задача е да се осигури синтеза на нови протеини в тялото на детето. При недостатъчно снабдяване с непротеинови калории (въглехидрати, мазнини), делът на протеините, използвани за енергиен синтез, се увеличава, а по-малка част се използва за пластмасови цели, което е нежелателно. Добавянето на аминокиселини в доза от 3 g/kg/ден през първите 24 часа след раждането при бебета с VLBW и ELBW е безопасно и се свързва с по-добро наддаване на тегло.

Албуминови препарати, прясно замразена плазмаи други кръвни съставки не са препарати за парентерално хранене. При предписване на парентерално хранене те не трябва да се вземат предвид като източник на протеини.

В случай на лекарства, предназначени за приложение на новородени, метаболитната ацидоза е изключително рядко усложнение от употребата на аминокиселини при новородени. Метаболитната ацидоза не е противопоказание за употребата на аминокиселини.

НЕОБХОДИМО Е ДА ЗАПОМНИМ, ЧЕ МЕТАБОЛИТНАТА АЦИДОЗА

В ПОВЕЧЕТО СЛУЧАИ НЕ Е САМОСТОЯТЕЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ, А ПРОЯВА

ДРУГО БОЛЕСТ

Нуждата от протеин се определя въз основа на количеството протеин, необходимо (1) за синтеза и ресинтеза на протеин в тялото (съхранен протеин), (2) използван за окисление като източник на енергия, (3) количеството на отделения протеин .

Оптималното количество протеин или аминокиселини в диетата се определя от гестационната възраст на детето, тъй като съставът на тялото се променя с растежа на плода.

В най-малко узрелите плодове скоростта на протеиновия синтез обикновено е по-висока, отколкото в по-зрелите; протеинът заема по-голям дял в новосинтезираните тъкани. Следователно, колкото по-ниска е гестационната възраст, толкова по-голяма е нуждата от протеини, постепенна промяна в съотношението на протеинови и непротеинови калории в диетата от 4 или повече g/100 kcal при най-малко зрелите недоносени бебета до

2,5 g/100 kcal в по-зрелите позволява да се симулира съставът на телесното тегло, характерен за здрав плод.

Начални дози, скорост на нарастване и целево ниво на дота Тактики за предписване:

Съотношенията на протеина в зависимост от гестационната възраст са посочени в таблица № 1 от приложението. Въвеждането на аминокиселини от първите часове от живота на детето е задължително за новородени с много ниско и изключително ниско телесно тегло.

При деца с тегло при раждане под 1500 g, парентералната протеинова добавка трябва да остане непроменена, докато обемът на ентералното хранене достигне 50 ml/kg/ден.

1,2 грама аминокиселини от разтвори за парентерално хранене са еквивалентни на приблизително 1 g протеин. За рутинни изчисления е обичайно тази стойност да се закръгля до най-близкия 1 g.

Метаболизмът на аминокиселините при новородени има редица характеристики, поради което за безопасно парентерално хранене трябва да се използват протеинови препарати, разработени, като се вземат предвид характеристиките на метаболизма на аминокиселините при новородени и разрешени от 0 месеца (виж Таблица № 2 на Приложението). Препаратите за парентерално хранене за възрастни не трябва да се използват при новородени.

Добавянето на аминокиселини може да се извършва както през периферна вена, така и през централна вена. венозен катетърКъм днешна дата не са разработени ефективни тестове за наблюдение на безопасността и ефективността за проследяване на достатъчността и безопасността на парентералното приложение на протеини. За тази цел е оптимално да се използва индикаторът за азотен баланс, но в практическата медицина уреята се използва за цялостна оценка на състоянието на протеиновия метаболизъм. Мониторингът трябва да се извършва от 2-та седмица от живота на интервали от 1 път на всеки 7-10 дни. В този случай ниско ниво на урея (по-малко от 1,8 mmol/l) ще покаже недостатъчно снабдяване с протеин. Повишаването на нивата на урея не може да се тълкува ясно като маркер за прекомерно протеиново натоварване. Уреята също може да се увеличи поради бъбречна недостатъчност(тогава нивото на креатинина също ще се повиши) и ще бъде маркер за повишен протеинов катаболизъм с липса на енергийни субстрати или самия протеин.

–  –  –

Мастните киселини са от съществено значение за съзряването на мозъка и ретината;

Фосфолипидите са компонент на клетъчните мембрани и повърхностно активното вещество;

Простагландини, левкотриени и други медиатори са метаболити на мастни киселини.

Начални дози, скорост на нарастване и целево ниво на дота Посочени са изискванията за мазнини и мазнини в зависимост от гестационната възраст Ако е необходимо, ограничаване на приема на мазнини, Таблица № 1 от Приложението.

Дозата не трябва да се намалява под 0,5-1,0 g/kg/ден, т.к Именно тази доза помага за предотвратяване на дефицит на незаменими мастни киселини.

Съвременните изследвания показват ползите от използването на мастни емулсии в парентералното хранене, съдържащи четири вида масла (зехтин, соево масло, рибено масло, средноверижни триглицериди), които са не само източник на енергия, но и източник на незаменими мастни киселини, включително омега-3 мастни киселини. По-специално, използването на такива емулсии намалява риска от развитие на холестаза.

Един грам мазнини съдържа 10 килокалории.

Най-малък брой усложнения се причинява от използването на тактика за предписване:

20% маслена емулсия. Мастните емулсии, одобрени за употреба в неонатологията, са изброени в таблица 3;

Инфузията на мастната емулсия трябва да се извършва равномерно с постоянна скорост през целия ден;

Даряването на мастни емулсии за предпочитане трябва да се извършва през периферна вена;

Ако инфузията на мастна емулсия се извършва чрез общ венозен достъп, инфузионните линии трябва да бъдат свързани възможно най-близо до конектора на катетъра и трябва да се използва филтър за мастна емулсия;

Системите, през които се влива мастната емулсия, и спринцовката с емулсията трябва да бъдат защитени от светлина;

Към мастната емулсия не трябва да се добавя разтвор на хепарин.

Мониторинг на безопасността и ефективността на субсидията

Контрол на безопасността на прилаганото количество мазнини

се основава на проследяване на концентрацията на триглицериди в кръвната плазма един ден след промяна на скоростта на приложение. Ако нивата на триглицеридите не могат да бъдат контролирани, трябва да се направи тест за бистрота на серума. В този случай 2-4 часа преди анализа е необходимо да се спре прилагането на мастни емулсии.

Обикновено нивата на триглицеридите не трябва да надвишават 2,26 mmol/l (200 mg/dl), въпреки че според германската работна група за парентерално хранене (GerMedSci 2009), плазмените нива на триглицеридите не трябва да надвишават 2,8 mmol/l.

Ако нивата на триглицеридите са по-високи от допустимите, добавката на мастна емулсия трябва да се намали с 0,5 g/kg/ден.

Някои лекарства (напр. амфотерицин и стероиди) водят до повишени концентрации на триглицериди.

Страничните ефекти и усложненията от интравенозното приложение на липиди, включително хипергликемия, се появяват по-често при скорости на приложение над 0,15 g липиди на kg/h.

Таблица 3.

Ограничения за приложение на мастни емулсии

–  –  –

компонент на парентералното хранене, независимо от гестационната възраст и теглото при раждане.

Един грам глюкоза съдържа 3,4 калории При възрастни ендогенното производство на глюкоза започва, когато нивото на глюкозен прием е под 3,2 mg/kg/min, при доносени новородени - под 5,5 mg/kg/min (7,2 g/kg/ден ), при недоносени новородени - при всякаква скорост на прием на глюкоза под 7,5-8 mg/kg/min (44 mmol/kg/min или

11,5 g/kg/ден). Базалното производство на глюкоза без екзогенно приложение е приблизително еднакво при доносени и недоносени бебета и е 3,0 – 5,5 mg/kg/min 3-6 часа след хранене. При доносените бебета основното производство на глюкоза покрива 60-100% от нуждите, докато при недоносените покрива едва 40-70%. Това означава, че без екзогенно приложение недоносените бебета бързо ще изчерпят запасите си от гликоген, които са ниски, и ще разграждат собствените си протеини и мазнини. Следователно минималната необходима е скоростта на влизане, която позволява минимизиране на ендогенното производство.

Изчислява се нуждата на новороденото от въглехидрати - Нужда от въглехидрати

въз основа на калорийните нужди и скоростта на усвояване на глюкозата (вижте Таблица № 1 от Приложението). В случай на толерантност към въглехидратното натоварване (ниво на кръвната захар не повече от 8 mmol/l), въглехидратното натоварване трябва да се увеличава ежедневно с 0,5 - 1 mg/kg/min, но не повече от 12 mg/kg/min.

Безопасността и ефективността на добавките с глюкоза се наблюдават чрез проследяване на нивата на кръвната захар. Ако нивото на кръвната Ви захар е между 8 и 10 mmol/L, въглехидратното натоварване не трябва да се увеличава.

НЕОБХОДИМО Е ДА ЗАПОМНИМ, ЧЕ ХИПЕРГЛИКЕМИЯТА Е ПО-ЧЕСТА

ТОВА Е САМО СИМПТОМ НА ДРУГО ЗАБОЛЯВАНЕ, КОЕТО ТРЯБВА ДА СЕ ИЗКЛЮЧИ.

Ако нивото на кръвната захар на пациента остане под 3 mmol/l, въглехидратното натоварване трябва да се увеличи с 1 mg/kg/min. Ако нивото на кръвната захар на пациента по време на контрола е под 2,2 mmol/l, трябва да се приложи 10% разтвор на глюкоза като болус със скорост 2 ml/kg.

МОЛЯ, ЗАПОМНЕТЕ, ЧЕ ХИПОГЛИКЕМИЯТА Е ОПАСНА

СЪСТОЯНИЕ ЗА ЦЯЛ ЖИВОТ, КОЕТО МОЖЕ ДА ДОВЕДЕ ДО УВРЕЖДАНЕ

6. НУЖДА ОТ ЕЛЕКТРОЛИТИ И МИКРОЕЛЕМЕНТИ

–  –  –

Основната му биологична роля е да осигури нервно-мускулно предаване на импулси. Първоначалните показатели за калиеви субсидии и темпът на нарастване са посочени в таблица № 3 от приложението.

Предписването на калий на деца с ELBW е възможно, след като концентрацията в кръвния серум не надвишава 4,5 mmol / l (от момента, в който се установи адекватна диуреза на 3-4

– ден от живота). Средната дневна нужда от калий при деца с ELBW се увеличава с възрастта и достига 3-4 mmol/kg в началото на 2-та седмица от живота.

Критерият за хиперкалиемия в ранния неонатален период е повишаване на концентрацията на калий в кръвта над 6,5 mmol/l, а след 7 дни от живота - над 5,5 mmol/l. Хиперкалиемията е сериозен проблем при новородени с ELBW, възникващ дори при адекватна бъбречна функция и нормално снабдяване с калий (неолигурна хиперкалиемия).

Бързото повишаване на серумните нива на калий през първите 24 часа от живота е типично за изключително незрели деца.

Причината за това състояние може да бъде хипералдестеронизъм, незрялост на дисталните бъбречни тубули и метаболитна ацидоза.

Хипокалиемията е състояние, при което концентрацията на калий в кръвта е под 3,5 mmol/l. При новородени най-често се дължи на големи загуби на течност чрез повръщане и изпражнения, прекомерна екскреция на калий в урината, особено при продължително приложение на диуретици и инфузионна терапия без добавяне на калий. Терапията с глюкокортикоиди (преднизолон, хидрокортизон), интоксикация със сърдечни гликозиди също е придружена от развитие на хипокалиемия. Клинично хипокалиемията се характеризира с нарушения на сърдечния ритъм (тахикардия, екстрасистолия), полиурия. Терапията за хипокалиемия се основава на попълване на ендогенните нива на калий.

Натрият е основният катион в извънклетъчната течност на костта, чието съдържание определя осмоларитета на последната. Първоначалните показатели за натриева субсидия, скоростта на нарастване, са посочени в таблица № 3 на приложението Планираното приложение на натрий започва от 3-4 дни от живота или от по-ранна възраст, когато нивото на серумния натрий спадне до по-малко от 140 mmol/l. Необходимостта от натрий при новородени е 3–5 mmol/kg на ден.

Децата с ELBW често развиват синдром на "късна хипонатриемия", причинен от нарушена бъбречна функция и повишен прием на натрий на фона на ускорен растеж.

Хипонатриемия (плазмено ниво на Na по-малко от 130 mmol / l), възникнала през първите 2 дни на фона на патологично наддаване на тегло и синдром на оток, се нарича "хипонатриемия на разреждане". В такава ситуация трябва да се преразгледа обемът на приложената течност. В други случаи е показано допълнително приложение на натриеви лекарства, когато концентрацията му в кръвния серум спадне под 125 mmol / l.

Хипернатремията е повишаване на концентрацията на натрий в кръвта над 145 mmol/l. Хипернатремия се развива при деца с ELBW през първите 3 дни от живота поради големи загуби на течности и показва дехидратация. Обемът на течността трябва да се увеличи, без да се изключват натриевите препарати. По-рядка причина за хипернатриемия е прекомерният интравенозен прием на натриев бикарбонат или други лекарства, съдържащи натрий.

Калциевият йон участва в различни биохимични калциеви и фосфорни процеси в организма. Той осигурява нервно-мускулно предаване, участва в мускулната контракция, осигурява кръвосъсирването и играе важна роля в образуването на костна тъкан. Постоянното ниво на калций в кръвния серум се поддържа от паратироидни хормони и калцитонин. При недостатъчни субсидии на фосфор, той се задържа от бъбреците и, като следствие, изчезването на фосфора в урината. Липсата на фосфор води до развитие на хиперкалциемия и хиперкалциурия, а впоследствие и до костна деминерализация и развитие на остеопения при недоносеност.

Първоначалните показатели на калциевите субсидии и темпът на нарастване са посочени в таблица № 3 от приложението.

Признаци на калциев дефицит при новородени: гърчове, намалена костна плътност, развитие на рахит, остеопороза, тетания.

Признаци на фосфорен дефицит при новородени: намалена костна плътност, рахит, фрактури, болки в костите, сърдечна недостатъчност.

Неонаталната хипокалциемия е патологично състояние, което се развива, когато концентрацията на калций в кръвта е по-ниска от 2 mmol/l (йонизиран калций по-малко от 0,75-0,87 mmol/l) при донос и 1,75 mmol/l (йонизиран калций по-малко от 0,62 -0,75 mmol/l) при недоносени новородени. Перинаталните рискови фактори за развитието на хипокалциемия се считат за недоносеност, асфиксия (оценка по Apgar 7 точки), инсулинозависим захарен диабет при майката и вродена хипоплазия на паращитовидните жлези.

Признаци на хипокалцемия при новородено: често асимптоматична, дихателна недостатъчност (тахипнея, апнея), неврологични симптоми (синдром на повишена нервно-рефлексна възбудимост, конвулсии).

Серумната концентрация е 0,7-1,1 mmol/l. OdMagnesium Въпреки това, истинският магнезиев дефицит не винаги се диагностицира, тъй като само около 0,3% от общото съдържание на магнезий в тялото се намира в кръвния серум. Физиологичното значение на магнезия е голямо: магнезият контролира енергозависимите процеси (АТФ), участва в синтеза на протеини, нуклеинови киселини, мазнини, повърхностноактивни фосфолипиди и клетъчни мембрани, участва в калциевата хомеостаза и метаболизма на витамин D, е регулатор на йони канали и съответно клетъчни функции (ЦНС, сърце, мускулна тъкан, черен дроб и др.). Магнезият е необходим за поддържане на нивата на калий и калций в кръвта.

Въвеждането на магнезий като част от PN започва на 2-ия ден от живота, в съответствие с физиологичната нужда от 0,2-0,3 mmol/kg/ден (Таблица № 3 от Приложението). Преди започване на приложение на магнезий е изключена хипермагнезиемия, особено ако жената е приемала магнезиеви добавки по време на раждане.

Приложението на магнезий се следи внимателно и евентуално се прекратява в случай на холестаза, тъй като магнезият е един от елементите, които се метаболизират от черния дроб.

Когато нивата на магнезий са под 0,5 mmol/l, могат да се появят клинични симптоми на хипомагнезиемия, които са подобни на симптомите на хипокалцемия (включително гърчове). Ако хипокалцемията е рефрактерна на лечение, трябва да се изключи наличието на хипомагнезиемия.

В случай на симптоматична хипомагнезиемия: магнезиев сулфат на базата на магнезий 0,1-0,2 mmol / kg IV за 2-4 часа (може да се повтори след 8-12 часа, ако е необходимо). Разтвор на магнезиев сулфат 25% се разрежда най-малко 1:5 преди приложение. По време на приема се следи сърдечната честота и кръвното налягане.

Поддържаща доза: 0,15-0,25 mmol/kg/ден IV за 24 часа.

Хипермагнезиемия. Нивото на магнезий е над 1,15 mmol/l. Причини: предозиране на магнезиеви лекарства; хипермагнезиемия при майката поради лечение на прееклампсия по време на раждане. Проявява се като синдром на депресия на централната нервна система, артериална хипотония, респираторна депресия, намалена подвижност на храносмилателния тракт и задържане на урина.

Цинкът участва в метаболизма на енергията, макронутриентите и nuZinc клеинови киселини. Бързият темп на растеж на много недоносените бебета определя по-високата им нужда от цинк в сравнение с доносените новородени. Много недоносени деца и деца с големи загуби на цинк поради диария, наличие на стома и тежки кожни заболявания изискват включване на цинков сулфат в парентералното хранене.

Селенът е антиоксидант и активен компонент

6.6 Селен глутатион пероксидаза, ензим, който предпазва тъканите от увреждане от реактивни кислородни видове. Ниско нивоСеленът често се среща при недоносени бебета, което допринася за развитието на BPD и ретинопатия на недоносените при тази категория деца.

Потребност от селен при недоносени деца: 1-3 mg/kg/ден (от значение за много дългосрочно парентерално хранене за няколко месеца).

В момента в Русия не са регистрирани препарати на фосфор, цинк и селен за парентерално приложение, което прави невъзможно използването им при новородени в интензивното отделение.

Мастноразтворими витамини. Vitalipid N за деца - isVITAMINS се използва при новородени за задоволяване на дневната нужда от мастноразтворими витамини A, D2, E, K1. Изисквания: 4 ml/kg/ден. Към мастната емулсия се добавя Виталипид Н за деца. Полученият разтвор се смесва чрез леко разклащане, след което се използва за парентерални инфузии. Предписва се в зависимост от гестационната възраст и телесното тегло, едновременно с назначаването на мастна емулсия.

Водоразтворими витамини - Soluvit N (Soluvit-N) - се използва като компонент на парентералното хранене за задоволяване на дневната нужда от водоразтворими витамини (тиамин мононитрат, рибофлавин натриев фосфат дихидрат, никотинамид, пиридоксин хидрохлорид, натриев пантотенат, натриев аскорбат , биотин, фолиева киселина, цианокобаламин). Изисквания: 1 ml/kg/ден. Разтворът на Soluvit N се добавя към разтвори на глюкоза (5%, 10%, 20%), мастна емулсия или към разтвор за парентерално хранене (централен или периферен достъп). Предписва се едновременно с началото на парентералното хранене.

8. МОНИТОРИНГ ПО ВРЕМЕ НА ИЗВЪРШВАНЕ

ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Едновременно с започването на парентерално хранене концентрацията на кръвната захар;

направете общ кръвен тест и определете:

По време на парентералното хранене е необходимо да се променя телесното тегло всеки ден;

ежедневно определяйте:

Концентрация на глюкоза в урината;

Концентрация на електролит (K, Na, Ca);

Концентрация на глюкоза в кръвта (с увеличаване на скоростта на използване на глюкоза - 2 пъти на ден);

При продължително парентерално приложение концентрацията на глюкоза в кръвта се проследява ежеседмично;

вземете общ кръвен тест и определете електролитите (K, Na, Ca);

Плазмени нива на креатинин и урея.

9. УСЛОЖНЕНИЯ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ

Парентералното хранене е един от основните рискови фактори за болнични инфекции, наред с централната венозна катетеризация и механичната вентилация. Мета-анализът не показва значими разлики в честотата на инфекциозните усложнения при използване на централни и периферни съдови катетри.

Екстравазация на разтвора и появата на инфилтрати, които могат да бъдат причината. образуване на козметични или функционални дефекти. Най-често това усложнение се развива на фона на стоящи периферни венозни катетри.

Излив в плевралната кухина/перикард (1,8/1000 поставени дълбоки линии, смъртността е 0,7/1000 поставени линии).

Холестаза се среща при 10-12% от децата, получаващи продължително парентерално хранене. Доказаните ефективни начини за предотвратяване на холестаза са възможно най-много ранен стартентерално хранене и използване на мастни емулсионни препарати с добавяне на рибено масло (SMOF - липид).

Хипогликемия/хипергликемия Електролитни нарушения Флебит Остеопения Алгоритъм за изчисляване на парентералната програма Тази схема е приблизителна и отчита хранителните изисквания за ситуацията с успешно усвояване на ентералното хранене.

10. ПРОЦЕДУРА ЗА ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ

–  –  –

2. Изчисляване на обема на парентералното хранене (като се вземе предвид обемът на ентералното хранене).

3. Изчисляване на дневния обем протеинов разтвор.

4. Изчисляване на дневния обем на мастната емулсия.

5. Изчисляване на дневния обем на електролитите.

6. Изчисляване на дневното количество витамини.

7. Изчисляване на дневния обем въглехидрати.

8. Изчисляване на обема на инжектираната течност за глюкоза.

9. Избор на обеми глюкозни разтвори.

10. Изготвяне на лист за инфузионна терапия.

11. Изчисляване на скоростта на въвеждане на разтвори.

10.1. Течност: умножете теглото на детето в килограми по изчислената доза течност на кг. телесно тегло (виж таблицата). Ако има индикации за увеличаване или намаляване на приема на течности, дозата се коригира индивидуално.

Този обем включва всички течности, приложени на детето:

парентерално хранене, ентерално хранене, течност при парентерално прилагани антибиотици. Минималното трофично хранене (по-малко от 25 ml / kg / ден), което трябва да се извърши през първия ден от живота, не се взема предвид в общия обем течност.

–  –  –

Когато обемът на ентералното хранене надвишава трофичния:

Дневна доза течност (ml/ден) – обем на ентерално хранене (ml/ден) = дневен обем на парентерално хранене.

10.2. Протеин: умножете теглото на детето в килограми по изчислената доза парентерален протеин на kg. телесно тегло (виж таблицата), като се вземе предвид въведеният ентерален протеин (с обем на ентералното хранене над трофичния)

–  –  –

При изчисляване на частично парентерално хранене дозата протеин в грамове се изчислява в дневния обем на ентералното хранене и резултатът се изважда от дневната доза протеин.

10.3. Мазнини: умножете теглото на детето (kg) по изчислената доза мазнини на kg. телесно тегло (виж таблицата), като се вземе предвид въведеният ентерален протеин (с обем на ентералното хранене над трофичния)

–  –  –

При изчисляване на частично парентерално хранене дозата мазнини в грамове се изчислява в дневния обем на ентералното хранене и резултатът се изважда от дневната доза мазнини.

10.4. Електролит: Изчисляване на дозата на натрий, когато се използва физиологичен разтвор:

–  –  –

Приготвяне на водоразтворими витамини - Soluvit N detVitamins:

китайски - 1 мл/кг/ден. Разтворете, като добавите към един от разтворите:

Виталипид N за деца, Интралипид 20%, СМОФлипид 20%;

вода за инжекции; разтвор на глюкоза (5, 10 или 20%).

–  –  –

Препаратът от мастноразтворими витамини - Vitalipid N за деца - се добавя само към разтвора на мастна емулсия за парентерално хранене в размер на 4 ml / kg.

–  –  –

1. Изчислете броя на грамовете глюкоза на ден: умножете въглехидратите:

Вземаме теглото на детето в килограми по изчислената доза на скоростта на усвояване на глюкозата (виж таблицата) и я умножаваме по коефициент 1,44.

Скорост на въвеждане на въглехидрати (mg/kg/min) x m (kg) x 1,44 = доза глюкоза (g/ден).

2. При изчисляване на частично парентерално хранене дозата въглехидрати в грамове се изчислява в дневния обем на ентералното хранене и се изважда от дневната доза въглехидрати.

3. Изчисляване на обема на приложената течност на глюкоза: от дневната доза течност (ml/ден) извадете обема на ентералното хранене, дневния обем протеини, мазнини, електролити и течност, съдържащи се в парентерално приложените антибиотици.

Дневен обем парентерално хранене (ml) - дневен обем протеин (ml) - дневен обем мастна емулсия (ml) - дневен обем електролити (ml)

Обемът на течността в състава на парентерално прилаганите антибиотици, инотропни лекарства и др. - обемът на витаминните разтвори (ml) = обемът на разтвора на глюкоза (ml).

4. Избор на обеми глюкозни разтвори:

При приготвяне на разтвор извън аптека от стандартна 5%, 10% и 40% глюкоза има 2 опции за изчисление:

1. Изчислете обема на съдържащата се 40% глюкоза

Първи вариант:

определено количество суха глюкоза – g/ден: доза глюкоза (g/ден)x10 = глюкоза 40% ml

2. Изчислете количеството вода, което трябва да добавите:

Обем течност за глюкоза - обем от 40% глюкоза = обем вода (ml)

1. Изчислете обема на разтвора на глюкоза с по-голяма концентрация Втори вариант:

–  –  –

където C1 е по-ниска концентрация (например 10), C2 е по-висока концентрация (например 40)

2. Изчислете обема на разтвор с по-ниска концентрация. Обем на глюкозни разтвори (ml) - обем на глюкоза при концентрация C2 = обем на глюкоза при концентрация C1

11. КОНТРОЛ НА ПОЛУЧЕНАТА КОНЦЕНТРАЦИЯ НА ГЛЮКОЗА В

Дневна доза глюкоза (g) x 100/общ обем на комбинирания разтвор (ml) = концентрация на глюкоза в разтвор (%);

1. Изчисляване на калоричното съдържание на ентералното хранене

12. КОНТРОЛ НА КАЛОРИЧНОСТТА НА ХРАНАТА

2. Изчисляване на калоричното съдържание на парентералното хранене:

Доза липиди g/ден x 9 + доза глюкоза g/ден x 4 = калорично съдържание на парентерално хранене kcal/ден;

Аминокиселините не се считат за източник на калории, въпреки че могат да се използват в енергийния метаболизъм.

3. Стойност на общия калориен прием:

Калорично съдържание на ентерално хранене (kcal/ден) + калорично съдържание на PN (kcal/ден)/телесно тегло (kg).

13. ИЗГОТВЯНЕ НА ЛИСТ ЗА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ

Интравенозно вливане:

Въведете обемите на инфузионните разтвори на листа:

40% глюкоза - ... ml Разст. вода - ... ml Или 10% глюкоза - ... ml 40% глюкоза - ... ml 10% протеинов препарат - ... ml 0,9% (или 10%) разтвор на натриев хлорид - ... ml 4% калий разтвор на хлорид - ... ml 25% разтвор на магнезиев сулфат - ... ml 10% препарат на калциев глюконат - ... ml Хепарин - ... ml (изчисляване на дозата на хепарин, вижте раздела „Технология за приготвяне и прилагане на разтвори за parenteSoluvit - ... ml перорално хранене”)

IV капково вливане:

20% мастна емулсия -... ml Vitalipid -... ml Разтворът на мастната емулсия се инжектира успоредно с основния разтвор в различни спринцовки, през тройник.

Оптималното време за започване на терапията е приемането

14. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА СКОРОСТТА НА ИНФУЗИЯТА

компоненти на парентералното хранене със същата скорост през целия ден. При провеждане на дългосрочно парентерално хранене те постепенно преминават към циклична инфузия.

Изчисляване на скоростта на въвеждане на основния разтвор:

Обем на общия разтвор на глюкоза с протеин, витамини и електролити / 24 часа = скорост на приложение (ml/h) Изчисляване на скоростта на приложение на мастна емулсия Обем на мастна емулсия с витамини / 24 часа = скорост на приложение на мастна емулсия (ml/ з)

15. ВЕНОЗЕН ДОСТЪП ПО ВРЕМЕ НА ИЗВЪРШВАНЕ

Парентералното хранене може да се осигури или чрез

ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

периферен и чрез централен венозен достъп.

Периферният достъп се използва, когато не се планира дългосрочно парентерално хранене и няма да се използват хиперосмоларни разтвори. Централен венозен достъп се използва, когато се планира дългосрочно парентерално хранене с хиперосмоларни разтвори. Обикновено концентрацията на глюкоза в разтвора се използва като индиректна мярка за осмоларитета. Не се препоръчва инжектиране на разтвори с концентрация на глюкоза над 12,5% в периферна вена.

Въпреки това, за по-точно изчисляване на осмоларитета на разтвора, можете да използвате формулата:

Осмоларитет (mosm/l) = [аминокиселини (g/l) x 8] + [глюкоза (g/l) x 7] + [натрий (mmol/l) x 2] + [фосфор (mg/l) x 0 , 2] -50 Разтвори, чийто изчислен осмоларитет надвишава 850 – 1000 mOsm/L, не се препоръчва да се прилагат в периферна вена.

В клиничната практика концентрацията на сухо вещество трябва да се има предвид при изчисляване на осмоларитета.

16. ТЕХНОЛОГИЯ НА ПРИГОТВЯНЕ И ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ

Разтворите за парентерално хранене трябва да се приготвят в отделна стая. Стаята трябва да отговаря на стандартите за ултра чиста вентилация. Приготвянето на разтвори трябва да се извършва в кожух с ламинарен поток. Приготвянето на разтвори за парентерално хранене трябва да бъде поверено на най-опитната медицинска сестра. Преди да подготви разтвори, медицинската сестра трябва да извърши хирургично почистване на ръцете, да постави стерилна капачка, маска, маска, стерилна рокля и стерилни ръкавици. В аспиратора за ламинарен поток трябва да се постави стерилна маса. Приготвянето на разтвори трябва да се извършва при спазване на всички правила за асептика и антисептика. Разрешено е смесването на разтвори на глюкоза, аминокиселини и електролити в една опаковка. За да се предотврати тромбоза на катетъра, към разтвора трябва да се добави хепарин. Дозата на хепарин може да се определи в размер на 0,5 - 1 единица на 1 ml. готов разтвор, или 25 - 30 IU на килограм телесно тегло дневно. Мастните емулсии с мастноразтворими витамини се приготвят в отделна бутилка или спринцовка без добавяне на хепарин. За да предотвратите инфекция, свързана с катетъра, трябва да напълните инфузионната система при стерилни условия и да се стремите да нарушавате нейната плътност възможно най-малко. От тази гледна точка изглежда разумно да се използват обемни инфузионни помпи с достатъчна точност при дозиране на разтвора при ниски скорости на приложение при осигуряване на парентерално хранене. По-подходящо е да се използват дозатори за спринцовки, когато обемът на инжектираната среда не надвишава обема на една спринцовка. За да се осигури максимална плътност, препоръчително е да използвате трипътни кранове и безиглени конектори, когато сглобявате инфузионната верига за прилагане на еднократни рецепти. Промяната на инфузионната верига до леглото на пациента също трябва да се извършва при спазване на всички правила за асептика и антисептика.

17. УПРАВЛЕНИЕ НА ЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ. ОСОБЕНОСТИ

Започвайки от първия ден от живота, при липса на противопоказания, е необходимо да започнете трофично хранене. В бъдеще, ако се толерира трофично хранене, обемът на ентералното хранене трябва систематично да се разширява. Докато ентералното хранене достигне 50 mL/kg, трябва да се направят корекции на парентерално приложените течности, но не и на парентерално приложените хранителни вещества. След като обемът на парентералното хранене надвиши 50 ml / kg, се извършва частично парентерално хранене на остатъчна основа, покриващо дефицита на ентерално хранене.

Когато обемът на ентералното хранене достигне 120 – 140

18. ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ

ml/kg, парентералното хранене може да се прекрати.

Министерство на здравеопазването на Република Беларус Образователна институция „Гродно държавна медицински университет"Международна научно-практическа конференция "Медицината в края на века: до 100-годишнината от Първата световна война" Сборник с материали Grodno GrSMU BBK 61+615.1 (091) UDC 5g M 34 Препоръчва се за... " „увредени крайници; евакуирайте засегнатите в медицински центрове за първа помощ и по-нататъшно лечение. Първо здравеопазванезасегнатото лице трябва да бъде осигурено директно на мястото на нараняването. Списък на използваната литература 1. Вишняков Я.Д., Вагин В.И., Овчинников В.В., Стародубец А.Н...." „ПРЕС АНАЛИЗ НА ПАЗАРА НА ПЛАТЕНИ МЕДИЦИНСКИ УСЛУГИ (ГИНЕКОЛОГИЯ И УРОЛОГИЯ) ДЕМОНСТРАЦИОННА ВЕРСИЯ Дата на издаване на доклада: декември 2008 г. Това проучване е изготвено от MA Step by Step само за информационни цели. Информацията, представена в проучването, е получена от открити източници или събрана чрез пазара...” „Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование „Красноярски държавен медицински университет на името на проф. В. Ф. Войно-Ясенецки“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация РЕЦ „Младежка наука“ Регионален...“ „Значението на наблюдението на честотата на изпражненията на новороденото бебе от Denise Bastain Публикувано в списание LEAVEN, том. 33 бр. 6, декември 1997-януари 1998, стр. 123-6 Превод от Оксана Михайлечко и Наталия Уилсън Тази статия е предоставена за обща информация на лидерите и членовете на Ла Лече Лига. Обръщам внимание на..." „UDC 17.023.1 Макулин Артьом Владимирович Макулин Артьом Владимирович Кандидат на философските науки, доктор по философия, Ръководител на катедрата по хуманитарни науки Ръководител на катедра по хуманитарни науки, Северен държавен медицински университет Северен държавен медицински университет TAK...“ „ГЕЛ ФИЛТРАЦИЯ Гел филтрацията (синоним гел хроматография) е метод за разделяне на смес от вещества с различно молекулно тегло чрез филтриране през различни така наречени клетъчни гелове. Гел филтрацията се използва широко за определяне на..." "МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА УКРАЙНА ЗАПОРИЗКИ ​​ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ КАТЕДРА ПО ОЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЗРНИЯ НЕРВ РАБОТА за стажанти по специалността "Офталмология" Запорожие Одобрено на заседание на Централния методологичен съвет на Запорожския държавен медицински..." 2017 www.site - „Безплатно цифрова библиотека- различни документи" Материалите на този сайт са публикувани само за информационни цели, всички права принадлежат на техните автори. Ако не сте съгласни вашите материали да бъдат публикувани на този сайт, моля, пишете ни, ние ще ги премахнем в рамките на 1-2 работни дни.

Държавна образователна институция за висше професионално образование Санкт Петербург Държавна педиатрична медицинска академия на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия

Мостовой А.В., Пруткин М.Е., Горелик К.Д., Карпова А.Л.

ПРОТОКОЛ ЗА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛНО

ХРАНЕНЕ НА НОВОРОДЕНИ

Рецензенти:

проф. Александрович Ю.С. проф. Гордеев В.И.

Санкт Петербург

А.В. Mostovoy1, 4, M.E. Пруткин2, К.Д. Горелик4, А.Л. Карпова3.

1 Санкт ПетербургДържавна педиатрична медицинска академия

2 Регионална детска болница, Екатеринбург

3 Регионален родилен дом, Ярославъл

4 Градска детска болница № 1,Санкт Петербург

Целта на създаването на протокола:уеднаквяване на подходите за организиране на инфузионна терапия и парентерално хранене на новородени с различни перинатални патологии, които по някаква причина не получават ентерално хранене в необходимия обем за определен възрастов период (обемът на действителното ентерално хранене е по-малко от 75% от необходимата сума).

Основната задача на организирането на парентерално хранене при новородено дете с тежка перинатална патология е да симулира (създаде модел) вътрематочния прием на хранителни вещества.

Концепция за ранно парентерално хранене:

основната задача е да осигури необходимото количество аминокиселини

осигуряване на енергия чрез най-ранното въвеждане на мазнини

прилагане на глюкоза, като се вземат предвид характеристиките на нейния вътрематочен прием.

Някои характеристики на вътрематочния прием на хранителни вещества:

In utero аминокиселините достигат до плода в обем от 3,5 - 4,0 g/kg/ден (повече отколкото може да абсорбира)

Излишните аминокиселини в плода се окисляват и служат като източник на енергия

Скоростта на прием на глюкоза в плода е в рамките на 6 – 10 mg/kg/min.

Предпоставки за ранно парентерално хранене:

аминокиселините и мастните емулсии трябва да влизат в тялото на детето от първия ден от живота (B)

Загубата на протеин е обратно пропорционална на гестационната възраст

при новородени с изключително ниско телесно тегло (ELBW) загубите са 2 пъти по-високи от тези в сравнение с доносени новородени

при новородени с EBMT загубата на протеин от общото депо е 1-2% на ден, ако не получават аминокиселини интравенозно

забавянето на доставката на протеин през първата седмица от живота води до увеличаване на протеиновия дефицит до 25% от общото съдържание в тялото на недоносено бебе с ELBW

случаите на хиперкалиемия могат да бъдат намалени чрез осигуряване на парентерална хранителна добавка с аминокиселини в доза най-малко 1 g/kg/ден, като се започне от първия ден от живота при недоносени бебета с тегло под 1500 грама (II)

интравенозното приложение на аминокиселини може да поддържа протеиновия баланс и да подобри усвояването на протеина

ранното въвеждане на аминокиселини е безопасно и ефективно

ранното въвеждане на аминокиселини насърчава по-добър растеж и развитие

максималният парентерален прием на аминокиселини трябва да бъде между 2 и максимум 4 g/kg/ден при недоносени и доносени новородени (B)

максималният прием на липиди не трябва да надвишава 3 – 4 g/kg/ден при недоносени и доносени новородени (B)

Ограничаването на течности с ограничаване на натриевия хлорид може да намали необходимостта от механична вентилация

_____________________

* A - висококачествени мета-анализи или RCT, както и RCT с достатъчна мощност, извършени върху „целевата популация“ от пациенти.

B - мета-анализи или рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или висококачествени прегледи на проучвания случай-контрол или нискостепенни RCT, но с висока чувствителност спрямо контролната група.

C - добре събрани случаи или кохортни проучвания с нисък риск от отклонения.

D - доказателства, получени от малки проучвания, доклади на случаи, експертни мнения.

Принципи на организиране на парентерално хранене:

необходимо е задълбочено разбиране на метаболитните пътища на субстратите за парентерално хранене

необходима е способност за правилно изчисляване на дозите на лекарствата

необходимо е да се осигури адекватен венозен достъп (обикновено централен венозен катетър: пъпна, дълбока линия и др.; по-рядко периферен). Използването на периферен венозен достъп е възможно при 1-2 дни от живота при новородени с ELBW и VLBW, при условие че процентът на глюкоза в основната програма за инфузия (приготвен разтвор за парентерално хранене) е по-малък от 12,5%

познава характеристиките на оборудването и консумативите, използвани за инфузионна терапия и парентерално хранене

необходимо е да знаете за възможните усложнения, да можете да ги предвидите и предотвратите.

АЛГОРИТЪМ ЗА ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

аз Изчисляване общ бройтечности за деня

II. Изчисляване на ентералното хранене

III. Изчисляване на необходимия обем електролити

IV. Изчисляване на обема на мастната емулсия

V. Изчисляване на дозата на аминокиселините

VI. Изчисляване на дозата глюкоза въз основа на степента на използване VII. Определяне на обем на глюкоза

VIII. Избор на необходимото количество глюкоза различни концентрации IX. Програма за инфузия, изчисляване на скоростта на инфузия на разтвори и

концентрация на глюкоза в инфузионния разтвор

Х. Определяне и изчисляване на общото дневно количество калории.

аз Изчисляване на общото количество течност

1. За всички новородени, които се нуждаят от ресусцитация с течности и/или парентерално хранене, трябва да се определи общият обем на приложената течност. Въпреки това, преди да се изчисли обемът на инфузията и/или парентералното хранене, е необходимо да се отговори следващи въпроси:

а. Детето има ли признаци на артериална хипотония?

Основни признаци на артериална хипотония , на които трябва да обърнете внимание: нарушена перфузия на периферните тъкани (бледа кожа, порозовява при триене, симптом “ бяло петно"повече от 3 секунди, намалена скорост на диурезата), тахикардия, слаба пулсация в периферните артерии, наличие на частично компенсирана метаболитна ацидоза

b. Детето показва ли признаци на шок?

Основни признаци на шок: знаци дихателна недостатъчност(апнея, намалена сатурация, разширяване на крилата на носа, тахипнея, прибиране на податливите области на гръдния кош, брадипнея, повишена работа на дишането). Нарушена перфузия на периферните тъкани (бледа кожа, порозовява при триене, симптом на „бяло петно” за повече от 3 секунди, студени крайници). Централни хемодинамични нарушения (тахикардия или брадикардия, ниско кръвно налягане), метаболитна ацидоза, намалена диуреза (през първите 6-12 часа по-малко от 0,5 ml/kg/час, след 24 часа по-малко от 1,0 ml/kg/час). Нарушено съзнание (апнея, летаргия, намален мускулен тонус, сънливост и др.).

2. При положителен отговор на един от поставените въпроси е необходимо да се започне лечение на артериална хипотония или шок, като се използват подходящи протоколи и едва след стабилизиране на състоянието, възстановяване на тъканната перфузия и нормализиране на оксигенацията. парентерално приложениехранителни вещества.

3. Ако можете да отговорите твърдо с „Не“ на въпросите, започнете традиционното изчисляване на парентералното хранене, като използвате този протокол.

4. Таблица 1 представя опростен подход за определяне на дневните нужди от течности за недоносени новородени, поставени в инкубатор с подходящо овлажняване на околната среда на бебето и термонеутрална среда:

маса 1

Нужда от течности на новородени, гледани в кувьоз (ml/kg/ден)

Възраст, ден			Телесно тегло, g.

5. Ако детето е достигнало третия ден от живота си или така наречената „преходна фаза“, можете да се съсредоточите върху стойностите, дадени по-долу (Таблица № 2). Преходната фаза завършва, когато скоростта на диурезата се стабилизира на 1 ml/kg/час, относителната плътност на урината стане > 1012 и нивото на екскреция на натрий намалява:

									таблица 2
		Преходна фаза (първите 3-5 дни от живота)
		нараства			(ml/kg/ден)
								mEq/kg/ден
		телесно тегло
1000 <

* - ако детето е в кувьоз, нуждата се намалява с 10-20%

** - за едновалентни йони 1 mEq = 1 mmol

6. Таблица № 3 представя препоръчителните стойности за нуждите от физиологични течности за новородени до две седмици (т.нар. фаза на стабилизиране). За недоносените бебета е важно да се увеличи екскрецията на натрий на фона на развитието на полиурия. Също така през този период е важно да се увеличи обемът на ентералното хранене, така че тази възраст изисква специално внимание от лекаря при изчисляване на общия обем течност и хранителни вещества

								Таблица 3
		Фаза на стабилизиране (5 - 14 дни от живота)
		нараства	(ml/kg/ден)		mEq/kg/ден
		телесно тегло

КЛИНИЧЕН ПРИМЕР:

Дете на 3 дни от живота, тегло – 1200 g при раждане Подходящ обем инфузия на ден = Дневна нужда от течности (DRL) × телесно тегло (kg)

FV = 100 ml/kg Подходящ инфузионен обем на ден = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Отговор: общ обем течност (инфузионна терапия + парентерално хранене

Ентерално хранене) = 120 ml на ден

II. Изчисляване на ентералното хранене

IN В таблица № 4 са представени данни за енергийната стойност, състава и осмоларитета на някои храни за кърмачета в сравнение със средния състав на човешката кърма. Тези данни са необходими за точното изчисляване на хранителните вещества за новородени със смесено ентерално и парентерално хранене.

					Таблица 4
Състав на човешка кърма и формули за кърмачета
Мляко/формула	Въглехидрати				Осмоларитет,
Зряла кърма
(терминно раждане)
Нутрилон
Enfamil Premium 1
Кърма
(преждевременно раждане)
Nutrilon Pepti TSC
Предварително Nutrilon
Similac Neo Разбира се
Similac Special Care
Фризопре
Прегестимил
Enfamil Predoture

Енергийни нужди на новородените:

Енергийните нужди на новородените зависят от различни фактори: гестационна и постнатална възраст, телесно тегло, енергиен път, скорост на растеж, детска активност и загуба на топлина, определени от околната среда. Болните деца, както и новородените в сериозни стресови ситуации (сепсис, BPD, хирургична патология), се нуждаят от увеличаване на доставката на енергия на тялото

Протеинът не е идеален източник на енергия, той е предназначен за синтеза на нови тъкани. Когато детето получава достатъчно количество непротеинови калории, то поддържа положителен азотен баланс. В този случай част от протеина се изразходва за синтетични цели. Следователно е невъзможно да се вземат предвид всички калории от въведения протеин, тъй като част от него няма да бъде налична за покриване на енергийните нужди и ще се използва от тялото за пластмасови цели.

Идеалното съотношение на входящата енергия: 65% от въглехидрати и 35% от мастни емулсии. По принцип, започвайки от втората седмица от живота, децата с нормален темп на растеж се нуждаят от 100 - 120 kcal/kg/ден и само в редки случаи нуждите могат да се повишат значително, например при пациенти с BPD до 160 - 180 kcal /кг/ден

Таблица 5

Енергийни потребности на новородените в ранния неонатален период

				Kcal/kg/ден
Физическа активност (+30% от необходимостта за основен метаболизъм)
	Загуба на топлина (терморегулация)
Специфично динамично действие на храната
	Загуби в изпражненията (10% от входящите)
Растеж (енергийни резерви)
	Общи разходи
	Енергийните нужди за основния метаболизъм (в покой) са 49 – 60
	kcal/kg/ден от 8 до 63-дневна възраст (Sinclair, 1978)
	За недоносено бебе на пълен ентерален прием
хранене, изчисляването на входящата енергия ще бъде различно (Таблица № 6)
					Таблица 6
	Общата енергийна нужда на фона на наддаването на тегло е 10 – 15 g/ден*
	Енергийни разходи на ден			Kcal/kg/ден
	Разход на енергия в покой (базален метаболизъм)
Минимална физическа активност
	Възможен студен стрес
Загуби в изпражненията (10 – 15% от входящата енергия)
	Височина (4,5 kcal/грам)
Общи нужди
*Според N Ambalavanan, 2010

Енергийните нужди при деца от ранния неонатален период са разпределени неравномерно. Таблица № 7 показва приблизителното количество калории в зависимост от възрастта на детето:

								Таблица 7
	Енергийни нужди в ранния неонатален период

През първата седмица от живота оптималното енергийно снабдяване трябва да бъде от порядъка на 50-90 kcal/kg/ден. Достатъчният енергиен запас до 7-ия ден от живота при доносени новородени трябва да бъде 120 kcal/kg/ден. Когато се предоставя парентерално хранене на недоносени бебета, енергийните нужди са по-ниски поради липса на загуба на изпражнения, липса на епизоди на топлинен или студен стрес и по-малко физическа активност. Така общата енергия

нужди по време на парентерално храненеможе да бъде приблизително 80 –

100 kcal/kg/ден.

Калориен метод за изчисляване на храненето на недоносени новородени

КЛИНИЧЕН ПРИМЕР:

Телесно тегло на пациента - 1,2 kg Възраст - 3 дни от живота Младо мляко - Pre-Nutrilon

* където 8 е броят на храненията на ден

Минимално трофично хранене (МТР). Минималното трофично хранене се определя като количеството храна, което детето получава ентерално в количество ≤ 20 ml/kg/ден. Предимства на MTP:

ускорява съзряването на двигателните и други функциистомашно-чревен тракт (GIT)

подобрява толерантността към ентерално хранене

ускорява времето за постигане на пълно ентерално хранене

не повишава (според някои данни намалява) честотата на НЕК

намалява продължителността на хоспитализацията.

Детето абсорбира сместа Pre-Nutrilon 1,5 ml на всеки 3 часа

Ентерален действителен обем храна на ден (ml) = Обем на единично хранене (ml) x Брой хранения

Ентерален обем на хранене на ден = 1,5 ml x 8 хранения = 12 ml/ден

Изчисляване на количеството хранителни вещества и калории, които детето ще получи на ден ентерално:

Въглехидрати ентерално = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g Протеин ентерално = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Мазнини ентерално = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Калории ентерално = 12 ml x 80 /100 = 9,6 kcal

III. Изчисляване на необходимия обем електролити

Препоръчително е да започнете прилагането на натрий и калий не по-рано от третия ден от живота, калций

- от първия ден от живота.

1. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА НА НАТРИЙ

Необходимостта от натрий е 2 mmol/kg/ден

Хипонатриемия<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

Хипернатриемия > 150 mmol/l, опасна > 155 mmol/l

1 mmol (mEq) натрий се съдържа в 0,58 ml 10% NaCl

1 mmol (mEq) натрий се съдържа в 6,7 ml 0,9% NaCl

1 ml 0,9% (физиологичен) разтвор на натриев хлорид съдържа 0,15 mmol Na

Клиничен пример (продължение)

Възраст – 3 дни живот, телесно тегло – 1,2 kg, потребност от натрий – ​​1,0 mmol/kg/ден

V физиологичен разтвор = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

КОРЕКЦИЯ НА ХИПОНАТРЕМИЯ (Na< 125 ммоль/л)

Обем на 10% NaCl (ml) = (135 - Na на пациента) × тяло m × 0,175

2. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА НА КАЛИЙ

Необходимостта от калий е 2 – 3 mmol/kg/ден

Хипокалиемия< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Хиперкалиемия > 6,0 mmol/l (при липса на хемолиза), опасно > 6,5 mmol/l (или ако има патологични промени на ЕКГ)

1 mmol (mEq) калий се съдържа в 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) калий се съдържа в 1,8 ml 4% KCl

V (ml 4% KCl) = K+ изискване (mmol) × mтяло × 2

Клиничен пример (продължение)

Възраст - 3 дни от живота, телесно тегло - 1,2 kg, потребност от калий - ​​1,0 mmol / kg / ден

V 4% KCl (ml) = 1,0 × 1,2 × 2,0 = 2,4 ml

* Ефект на нивото на pH върху K+: промени в pH с 0,1 → промяна9 K+ с 0,3-0,6 mmol/l (Много киселина, повече K+; малко киселина, по-малко K+)

III. ИЗЧИСЛЕНИЕ НА ДОЗАТА НА КАЛЦИЙ

Изискване за Ca++ при новородени е 1-2 mmol/kg/ден

Хипокалцемия< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )

Хиперкалцемия > 1,25 mmol/l (йонизиран Ca++ )

1 ml 10% калциев хлорид съдържа 0,9 mmol Ca++

1 ml 10% калциев глюконат съдържа 0,3 mmol Ca++

Клиничен пример (продължение)

Възраст - 3 дни от живота, телесно тегло - 1,2 kg, нужда от калций - ​​1,0 mmol / kg / ден

V 10% CaCl2 (ml) = 1 × 1,2 × 1,1*= 1,3 ml

* - изчислителният коефициент за 10% калциев хлорид е 1,1, за 10% калциев глюконат – 3,3

4. ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА НА МАГНЕЗИЙ:

Необходимостта от магнезий е 0,5 mmol/kg/ден

Хипомагнезиемия< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Хипермагнезиемия > 1,15 mmol/l, опасна > 1,5 mmol/l

1 ml 25% магнезиев сулфат съдържа 2 mmol магнезий

Клиничен пример (продължение)

Възраст – 3 дни живот, телесно тегло – 1,2 kg, нужда от магнезий – ​​0,5 mmol/kg/ден

V 25% MgSO4 (ml)= 0,5 × 1,2/ 2= 0,3 ml

ПН за новородени се използва у нас повече от 20 години. През това време са натрупани данни както за теоретичните, така и за практическите аспекти на използването му. Въпреки че в света активно се разработват и произвеждат лекарства за PN, у нас този метод на хранене не се използва широко.

Ефективното използване на PN е невъзможно без познаване на метаболитните пътища на субстратите на PN, способността за правилно изчисляване на дозите на лекарствата, прогнозиране на възможни усложнения и предотвратяването им.

ПЪТИЩА НА МЕТАБОЛИЗЪМ НА СУБСТРАТИ ЗА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Целта на използването на PN е да се въведат аминокиселини и енергийни източници в тялото на детето, за да се осигури протеинов синтез. Въглехидратите и мазнините се използват като енергийни източници, като съотношението на тези субстрати е променливо. Пътищата на метаболизма на аминокиселините са различни - аминокиселините могат да се изразходват за протеинов синтез или в условия на енергиен дефицит могат да влязат в процеса на глюконеогенеза с образуването на урея. Тези трансформации на аминокиселини в тялото се случват едновременно, но един от метаболитните пътища преобладава (фиг. 20-1). Така в експеримент върху плъхове беше показано, че при прекомерен прием на протеини и липса на енергия 57% от аминокиселините се окисляват до урея. За да се поддържа достатъчна анаболна ефективност на РР, трябва да се приемат поне 30 непротеинови килокалории за всеки грам аминокиселини.

Ориз. 1M

ОЦЕНКА НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ

Оценяването на ефективността на PN при критично болни новородени е трудно. Класически критерии като наддаване на тегло и увеличена дебелина на кожната гънка при остри ситуации отразяват промените във водния метаболизъм (най-вече). При липса на бъбречна патология се използва метод за оценка на увеличението на уреята (разликата в концентрацията на урея преди и след прилагане на аминокиселини). Ако една аминокиселинна молекула не влезе в протеиновия синтез, тя се разпада, за да образува молекула урея. Колкото по-ниско е увеличението, толкова по-висока е ефективността на софтуера.

Сложността на класическия метод за определяне на азотния баланс не позволява използването му в широката клинична практика. Използва се приблизително изчисление на азотния баланс (65% от азота, отделен от децата, е уреен азот в урината). Когато преобразувате въведените протеини в азот, използвайте следната формула: количество протеин (g) / 6,25 = количество азот (g). Получените данни са съпоставими с други клинични и биохимични показатели и дават възможност за проследяване на ефективността на терапията.

Съотношението между количеството консумиран протеин и увеличаването на протеиновата маса ни позволява да оценим индекса на ефективност (количеството консумиран протеин, използван за растеж на тъканите). Съотношението между увеличаването на протеиновата маса и потреблението се нарича коефициент на усвояване на протеина или ефективността на увеличаване на протеина. Фактори, влияещи върху усвояването на протеина:

Хранителни фактори (биологична стойност на протеина, получен от храната, съотношение енергия към протеин), хранителен статус;

Физиологични фактори, индивидуални характеристики (например IUGR);

Ендокринни фактори, включително инсулиноподобен растежен фактор;

Патологични фактори (сепсис и други заболявания).

Коефициентът на използване на протеина при очевидно здрави недоносени бебета е средно 0,7 (70%). Не зависи от гестационната възраст.

Увеличаването на протеиновата маса е резултат от балансиран биосинтез и разграждане (окислително дезаминиране) на протеина. Всеки грам натрупан протеин изисква 5-6 пъти повече протеин, за да бъде синтезиран.

Скоростта на протеинов синтез при недоносено бебе значително надвишава скоростта, необходима само за увеличаване на протеиновата маса (10 g/kg на ден за синтез и 2 g/kg на ден за увеличаване на протеиновата маса). Проучванията in vivo показват, че ускореният растеж и увеличаването на протеиновата маса са придружени от засилени процеси на протеинов синтез и разграждане. Производството на вътреклетъчен протеин се регулира чрез промяна на скоростта на синтеза и разграждането на протеина.

Съществува обратна връзка между постконцептуалната възраст на детето и интензивността на протеиновия метаболизъм. Колкото по-незряло е бебето, толкова по-интензивен е протеиновият синтез и наддаването на тегло. Подобни резултати са получени при недоносени животни. Този ефект трябва да се вземе предвид в клиничната практика, когато се изчислява оптималното количество протеин и енергия за недоносени бебета с ниско и изключително ниско тегло при раждане, особено когато гестационната възраст на детето е 27-28 седмици или по-малко.

IUGR, протеиновият метаболизъм е по-интензивен, съотношението на протеинов синтез и разграждане е по-високо, отколкото при недоносени деца, нормално за тяхната гестационна възраст. Бебета, които са малки за гестационна възраст, наддават на тегло по-бързо от недоносени бебета на същата гестационна възраст или тегло при раждане (със същото хранене).

Тежките, животозастрашаващи заболявания и стресови състояния забавят и спират растежа на детето, дори когато то получава всички необходими хранителни вещества. Целта на храненето на такива деца е поддържането на балансиран азотен баланс. За да направите това, протеиновото натоварване се поддържа на 1,0-1,5 g/kg на ден. PN за пациенти, за които това натоварване е твърде високо, започва с минимално начално протеиново натоварване от 0,5 g/kg на ден с постепенно увеличаване на дозата. В случай на тежко заболяване, приемът на протеини не трябва да надвишава 1,0-1,5 g/kg на ден. В същото време поддържат нулев азотен баланс (равновесие между протеиновия синтез и разграждането).

ПРЕПАРАТИ ЗА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Източници на аминокиселини

Разтворите на кристални аминокиселини са съвременни препарати. Протеиновите хидролизати не се използват в неонатологията поради многобройни недостатъци (дисбаланс на аминокиселинен състав, наличие на баластни вещества и др.). Широко използвани разтвори на кристални аминокиселини: Vamin 18, Aminosteril KE 10%, Moriamin-S-2. Понастоящем съставът на кристалните аминокиселинни разтвори, в допълнение към лекарствата с общо предназначение, включва целеви лекарства, които насърчават не само оптималната абсорбция на аминокиселини при определени клинични състояния (бъбречна и чернодробна недостатъчност, хиперкатаболни състояния), но и елиминирането на аминокиселинен дисбаланс.

Един от начините за създаване на целеви лекарства е разработването на специални формули за новородени и кърмачета, базирани на аминокиселинния състав на човешкото мляко. Характеристиките на лекарствата са високо съдържание на незаменими аминокиселини (около 50%), цистеин, тирозин и пролин и малко количество фенилаланин и глицин. Счита се за необходимо да се въведе таурин в състава на кристални аминокиселинни разтвори за деца, чиято биосинтеза от метионин и цистеин е намалена при новородени (основна аминокиселина за новородени). Тауринът участва в няколко важни физиологични процеса, включително регулиране на притока на калций и възбудимостта на невроните, детоксикация, стабилизиране на мембраната и регулиране на осмотичното налягане. Тауринът участва в синтеза на жлъчни киселини, предотвратява или премахва холестазата и предотвратява дегенерацията на ретината.

Препарати за PN при кърмачета: Aminoven Infant, Vaminolact. Глутаминовата киселина не трябва да се добавя към разтвори на кристални аминокиселини за деца, тъй като стимулира увеличаването на съдържанието на натрий и вода в глиалните клетки (неблагоприятно при остра церебрална патология). Има съобщения за ефективността на парентералния глутамин за неонатално хранене. Концентрацията на аминокиселини в препаратите обикновено е от 5 до 10%. Енергиен източник

Лекарствата в тази група включват емулсии на глюкоза и мазнини. Енергийната стойност на 1 g глюкоза е 4 kcal, 1 g мазнини е 9-10 kcal. Широко приложение намират мастните емулсии Intralipid и Lipovenoz, както и Lipofundin 20% MCT/LCT.

Пропорциите на енергията, получена от разграждането на въглехидрати и мазнини, могат да бъдат различни. Използването на мастни емулсии осигурява на организма полиненаситени мастни киселини, помага за защита на венозната стена от дразнене от хиперосмоларни разтвори. За предпочитане е да се използват балансирани формули за PN, но при липса на мастни емулсии е възможно да се осигури на детето необходимата енергия само от глюкоза. При класическите PN режими децата получават 60-70% от енергията си от глюкоза и 30-40% от мазнини. Когато мазнините се приемат в по-малки количества, в тялото на новородените се задържат по-малко протеини. Въглехидратите са важен компонент на PP. Въглехидрати:

Подобряват чревните функции (заедно с късоверижни мастни киселини), стимулирайки клетъчната пролиферация и усвояването на йони;

Стимулират инсулиновата секреция, повлияват отделянето на натрий от бъбреците;

Стимулира метаболизма и растежа на телесните тъкани;

Допринасят за осъществяването на биологичните ефекти на растежния хормон;

Повишава усвояването на калциевите йони.

Мазнините са основният източник на незаменими мастни киселини.

Есенциални мастни киселини: арахидонова киселина (семейство -6 мастни киселини), ейкозапентаенова и докозахексаенова мастни киселини (семейство -3). Метаболизмът на техните предшественици - линолова и линоленова киселини - задоволява нуждата на растящия организъм от незаменими мастни киселини.

Мастните киселини са част от фосфолипидите (изграждат структурната матрица на клетката и клетъчните мембрани). Съставът на мембранните липиди определя активността на хормоналните рецептори, трансмембранния транспорт и активността на мембранните ензими. В допълнение, дихомолиноленова киселина (20:3n-6), арахидонова киселина (20:4n-6) и ейкозапентаенова киселина (20:5n-3) са прекурсори за синтеза на високоактивни окислителни метаболити - ейкозаноиди (левкотриени, тромбоксани, простагландини и простациклини).

Ейкозаноидите са тъканни хормони, отговорни за различни физиологични и метаболитни функции. Тромбоксаните насърчават вазоконстрикцията и повишават съсирването на кръвта, простациклините насърчават вазодилатацията. Простагландините Е проявяват провъзпалителни свойства, а простагландините F2-a проявяват противовъзпалителни свойства. Ейкозапентаеновата и докозахексаеновата киселина са от съществено значение за нормалното развитие на мозъка и зрителните органи. Арахидоновата киселина (20:4n-6), като прекурсор на редица ейкозаноиди и левкотриени, и докозахексаенова киселина (22:6n-3) участват в зрителния процес. Метаболизмът на линоловата киселина (18:2n-6) е свързан с метаболизма на холестерола, в допълнение към осигуряването на субстрат за синтеза на арахидонова киселина (20:4n-6).

Клиничните прояви на дефицит на есенциални мастни киселини са увреждане на кожата. Въпреки това, продължителният дефицит води до нарушаване на синтеза на нормалния белодробен сърфактант и нарушена белодробна функция при деца. Описани са тромбоцитна дисфункция и кървене.

Често използваните мастни емулсии се правят от триглицериди на соево масло, емулгирани с яйчни фосфатиди или соеви фосфатиди. Соевото масло съдържа приблизително 45-55% линолова киселина (18:2n-6) и 6-9% линоленова киселина (18:3n-3) и е с ниско съдържание на наситени или мононенаситени липиди. Размерът на липидните частици във вената не надвишава размера на хиломикроните; тяхното триглицеридно ядро ​​се хидролизира от ендогенна липаза, а количеството на метаболизираните триглицериди се определя от активността на липазата. Липолитичната активност намалява с развитието на инфекциозен процес, нараняване и стрес. Хепаринът насърчава освобождаването на чернодробна липаза и липопротеин липаза от капилярния ендотел. Продължителното му вливане в доза 5 U/h понижава и поддържа постоянна концентрация на триглицеридите.

Плазменият клирънс на интравенозно приложените липиди зависи от активността на липопротеин липаза, чернодробна липаза и лецитин-холестерол ацил трансфераза. Активността на тези ензими намалява с намаляване на гестационната възраст. Активността на липопротиен липазата е особено ниска при деца, родени на 26 гестационна седмица или по-малко. При 30% от децата от 27-та до 32-та гестационна седмица нивата на серумните липиди надвишават 100 mg/dL, когато липидите се предписват в доза от 2-3 g/kg на ден. Максимално допустимата серумна концентрация на триглицериди при тези деца е 200 mg/dL.

Микроелементи

Неорганичните (микроелементи) и органичните (витамини) микроелементи, въпреки незначителното им съдържание в организма (по-малко от 0,01%), участват в метаболитните процеси. Недостигът им води до сериозни последствия, затова задължително се включват в схемите на ПН.

Микроелементите участват в изграждането на клетките и тъканите на тялото, активността на ензимните системи (Таблица 20-1).

Таблица 20-1. Биологични ефекти на микроелементите

Елементи	Функции	Биохимични форми и ензими	Признаци на дефицит	Препоръчителна дневна доза за недоносени деца
Цинк	Протеинов синтез. Контрол на тъканната диференциация	Ензимен кофактор	Намален ръст Плешивост Кожен обрив Нарушения на имунитета	500-700 мкг/кг
Желязо	Пренос на кислород Електронен транспорт	Хемоглобин и миоглобин Цитохроми	Хипохромна анемия Намалена устойчивост към инфекциозни заболявания	100-200 мкг/кг
Мед	Синтез на колаген/еластин, антиоксидант	Лизил оксидаза* Zn/Cu супероксид дисмутаза Церулоплазмин	Аритмия Анемия Неутропения	20-50 мкг/кг
Селен	Антиоксидант Функция на щитовидната жлеза Имунна функция	Глутадион пероксидаза Тирозин диодиназа Т-лимфоцитни рецептори	Кардиомиопатия (CM) Скелетна миопатия Нарушение на растежа на ноктите Неопластична активност	1-2 µg/kg
хром	Въглехидратен метаболизъм	Инсулинова активност Липопротеинов метаболизъм	Глюкозна непоносимост Загуба на тегло Периферна невропатия	0,25-3 мкг/кг
Молибден	Аминокиселинен метаболизъм Пуринов метаболизъм	Сулфит оксидаза Ксантин оксидаза	Нарушена толерантност към S-формите на аминокиселините Тахикардия	0,25-2 мкг/кг
йод	Енергиен метаболизъм	Хормони на щитовидната жлеза	Хипотиреоидизъм Хипертиреоидизъм	1-1,5 мкг/кг
Флуор	Минерализация на костите и зъбите	Калциеви флуоропатии	кариес	Няма общоприета доза за недоносени бебета, за доносени - 20 мкг/кг.

Витамините регулират метаболизма в организма (Таблица 20-2). Има водоразтворими витамини (B, C, P, PP, фолиева киселина, пантатенова киселина, биотин) и мастноразтворими витамини (A, D, E, K).

Таблица 20-2. Биологични ефекти на витамините

Витами	Функции	Биохимични форми и	Признаци на дефицит	Препоръчва се
н		ензими		дневна доза за недоносени деца
А	Визуална защита Антиоксидант Развитие на имунната система	Родопсин в ретината Пречистване на свободните радикали	Ксерофталмия Нощна слепота	75-300 мкг
д	Абсорбция на калций Диференциация на макрофаги	Рецепторен транскрипционен медиатор	Остеомалация и рахит Намален имунен статус	200-500 ME
д	Мембранен антиоксидант	Уловете свободните радикали	Хемолитична анемия	3-15 мг
ДА СЕ	Съсирване на кръвта Калцификация на костите	а-глутамил карбоксилаза Коагулационни протеини и остеокалцин	Кървене Остеопороза	5-80 мкг
B (тиамин)	Участие в въглехидрати и метаболизма на мазнините	Реакции на декарбоксилиране	Бери-бери със засягане на централната нервна система Синдром на Wernicke-Korsakoff Намален имунитет	0,1-0,5 мг
НА 2	Участие в окислителни	FAD и FMN (коензим)	Увреждане на лигавицата на устните,	0,15-0,3 мг
(рибофл	възстановителен		кожата
авин)	реакции		Нарушения на имунитета
НА 6	Аминокиселинен метаболизъм	Реакции на трансаминиране	анемия	0,08-0,35 мг
(пиридосин)			Увреждане на устните и кожата
Ниацин	Участие в редокс реакции	NAD/NADP (коензим)	Пелагра Умора Диария	0,5-2 мг
НА 12	Реакция на трансметилиране Прехвърляне на Н+ йон и образуване на нова въглеводородна връзка	Метаболизъм на валин	Мегалобластна анемия Демиелинизация нервни влакна	0,3-0,6 мкг
Фолиева киселина	Пуринов метаболизъм Пиримидинов метаболизъм	Пренос на въглероден атом	Мегалобластна анемия	50-200 мкг
Биотин	Липогенеза Глюконеогенеза	Реакции на карбоксилиране	ПлешивостДерматит	5-30 мкг
СЪС	Синтез на колаген	ОН-пролин и ОН-лизин	скорбут	20-40 мг
	Антиоксидант	(синтез)	Петехии
	Усвояване на желязо		Умора Кариес

ДОЗИ НА ЛЕКАРСТВАТА ЗА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

При използване на PN дозата на аминокиселините постепенно се увеличава от 0,5 g / kg на ден до 2-2,5 g / kg; при стабилни условия за много недоносени бебета дозата се увеличава до 3,0-3,5 g / kg на ден.

Мазнините се въвеждат постепенно, като се започне от 0,5 g/kg на ден. Пълната дневна доза е 2-4 g/kg. Приемането на тази доза осигурява енергийните нужди на растежа, наддаването на тегло и снабдяването на организма с оптимално количество "-6 и "-3 есенциални мастни киселини. Дневна доза липиди от 0,5-1,0 g/kg попълва нуждата от есенциални мастни киселини.

Пълната дневна доза глюкоза е 12-15 g/kg, енергийното осигуряване е до 80-110 kcal/kg. Необходимата доза глюкоза се изчислява от скоростта на нейното използване (скоростта при недоносени деца е 4,0-5,0 mg/kg на минута през първия ден от живота, след което постепенно се увеличава с 0,5-1,0 mg/kg до максимално ниво от 11-12 mg/kg на минута). Дозата на глюкозата се увеличава постепенно, в съответствие с поносимостта на лекарствата, като се поддържа необходимото съотношение между пластични и енергийни субстрати. Приблизителна дневна енергийна нужда:

1 ден - 10 kcal/kg;

3 ден - 30 kcal/kg;

5 ден - 50 kcal/kg;

7 ден - 70 kcal/kg;

10 ден - 100 kcal/kg;

1-ва година от живота (от 2-ра седмица) - 110-120 kcal/kg.

АЛГОРИТЪМ ЗА РАЗРАБОТВАНЕ НА ПРОГРАМА ЗА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

1. Изчисляване на обема течности, необходими на детето на ден.

2. Вземане на решение за използването на лекарства със специално предназначение за инфузионна терапия (волемични лекарства, имуноглобулини и др.) И техния обем.

3. Изчисляване на необходимото за детето количество концентрирани разтвори на електролити, витамини и микроелементи в съответствие с физиологичната дневна нужда и големината на установения дефицит. Препоръчителната доза на комплекс от водоразтворими витамини за интравенозно приложение (Soluvit N) е 1 ml/kg (10 ml разреждане), дневната доза на комплекс от мастноразтворими витамини (Vitalipid Children) е 4 ml/kg.

4. Определяне на нуждите от аминокиселини: при предписан общ обем течност от 40-60 ml/kg се прилагат 0,6 g/kg аминокиселини. При предписване на общ обем течност 85-100 ml/kg - 1,5 g/kg аминокиселини, обем течност 125-150 ml/kg - 2-3,5 g/kg аминокиселини.

5. Определяне на обема на мастната емулсия. Началната доза е 0,5 g/kg, след което се повишава до 2-2,5 g/kg, максимум 4 g/kg. Скоростта на инфузия не надвишава 0,4 g/(kgh).

6. Определяне на обема на глюкозния разтвор. От обема, получен в точка 1 на алгоритъма, се изваждат обемите, получени в точки 2-5. На първия ден се предписва 10% разтвор на глюкоза, на втория - 15% разтвор, а от третия ден се използва 20% разтвор (под контрола на концентрацията на глюкоза в кръвта). При по-точно изчисление се взема предвид прогнозната степен на усвояване на глюкозата: глюкозна доза (g/ден) = скорост на усвояване на глюкоза, mg/(kgmin)x телесно тегло, kgx1,44. Първоначалната скорост на усвояване на глюкозата при недоносени деца е 4-5 mg/kg на минута, при доносени е 6-7 mg/kg. Всеки ден дозата на глюкозата трябва да се увеличава с 0,5-1,0 mg / kg на минута под контрола на концентрацията на глюкоза в кръвта, максималната доза е 11-12 mg / kg на минута.

7. Проверка и при необходимост коригиране на съотношението между пластмасови и енергийни субстрати. Ако енергийното снабдяване е недостатъчно за 1 g аминокиселини, трябва да се увеличи дозата на глюкозата или мазнините или да се намали дозата на аминокиселините.

8. Разпределение на получените обеми лекарства. Скоростта на тяхното приложение се изчислява така, че общото време на инфузия да е 24 часа.

ПРИМЕРИ ЗА СЪСТАВЯНЕ НА ПРОГРАМИ ЗА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Пример 1 (смесено парентерално хранене)

Дете с тегло 3000 g, възраст - 13 дни, диагноза - IUI (пневмония, ентероколит), беше на апаратна вентилация 12 дни, не усвои инжектираната кърма, в момента детето се храни през сонда с изцедена кърма кърма 20 ml 8 пъти на ден.

1. Общият обем на течността е 450 ml (150 ml/kg). С храната получава 20х8 = 160 мл. С изпиването получавате 10х5 = 50 мл. Трябва да получите 240 ml интравенозно.

2. Въвеждането на лекарства със специално предназначение е нецелесъобразно.

3. 3 ml 7,5% калиев хлорид, 2 ml 10% калциев глюконат.

4. Доза аминокиселини - 6 g (2 g/kg). С млякото се приема приблизително 3 г. Нуждата от допълнително приложение на аминокиселини е 3 г. Необходими са 50 ml от препарата Aminoven Infant 6% (съдържа 6 g аминокиселини на 100 ml).

5. Потребност от мазнини - 1 g/kg (половината от дозата, използвана за пълна PN), 15 ml от препарата Lipovenoz 20% или Intralipid 20% (20 g в 100 ml).

6. Обемът на течността за приложение на глюкоза е 240 ml-5 ml-50 ml-15 ml = 170 ml

7. Енергийната нужда е 300 kcal (100 kcal/kg). С млякото детето получава 112 kcal, с мастна емулсия - 30 kcal. Енергийният дефицит е 158 kcal, това съответства на 40 g глюкоза (1 g глюкоза - 4 kcal). Необходим е 20% разтвор на глюкоза.

8. Цели:

Аминовен Инфант 6% - 50.0 ml;

Глюкоза 20% - 170 ml;

Калиев хлорид 7,5% - 3,0 ml;

Калциев глюконат 10% - 2,0 ml.

Лекарствата се прилагат в смеси, те трябва да бъдат равномерно разпределени през целия ден на порции (не повече от 50 ml). Калият и калцият се прилагат в отделни капкомери.

Липовеноза 20% - 15,0 ml се прилага отделно през тройник със скорост 0,6 ml/h (за 24 часа).

Перспективата за провеждане на PN при това дете е постепенно, с подобряване на състоянието, увеличаване на обема на PN при намаляване на обема на парентералното.

Пример 2 (парентерално хранене на дете с изключително ниско телесно тегло)

Теглото на детето е 800 g, възрастта е 8 дни, основната диагноза е хиалинна мембранна болест. На апаратно дишане е и поема не повече от 1 мл нативна кърма на 2 часа.

1. Общият обем на течността е 120 ml (150 ml/kg). С храната получава 12 мл. Трябва да получите 120 ml венозно - 12 ml = 108 ml.

2. Прилагане на лекарства със специално предназначение: необходимо е да се приложи нормален човешки имуноглобулин в доза 5х0,8 = 4 мл.

3. Планово приложение на електролити: 1 ml 7,5% калиев хлорид, 2 ml 10% калциев глюконат. Детето получава натрий с изотоничен разтвор на натриев хлорид за разреждане на лекарства. Необходимо е да се приложи Soluvit N 1 mlx0.8 = 0.8 ml и Vitalipid Children 4 mlx0.8 = 3 ml.

4. Доза аминокиселини - 2 g (2,5 g/kg). Нуждаете се от 20 ml Aminoven Infant 10% (съдържа 10 g аминокиселини на 100 ml).

5. Потребност от мазнини: 2,5 g/kg0,8 = 2 g, 10 ml от лекарството Lipovenoz или Intralipid 20% (20 g в 100 ml).

6. Обемът на течността за приложение на глюкоза е 108 ml-4 ml-1 ml-2 ml-0,8 ml-3 ml-20 ml-10 ml = 67,2 (68 ml).

7. Необходимо е да се приложи 15% разтвор на глюкоза (10,2 g). Изчисляване на енергийното снабдяване: поради глюкоза 68 ml 15% =10,2 Tx4 kcal/g =41 kcal. Поради мазнини 2 Tx10 kcal = 20 kcal. Благодарение на млякото 12 ml x 0,7 kcal/ml = 8,4 kcal. Общо 41 kcal+20 kcal+8,4 kcal =69,4 kcal. 69,4 kcal / 0,8 kg = 86,8 kcal/kg, достатъчно количество за тази възраст. На 1 g въведени аминокиселини: 61 kcal (дължащи се на глюкоза и мазнини) / 2 g (аминокиселини) = 30,5 kcal/g (достатъчно количество).

8. Цели:

Аминовен Инфант 6% - 20.0 ml;

Глюкоза 15% - 68 ml;

Калиев хлорид 7,5% - 1,0 ml;

Калциев глюконат 10% - 2,0 ml;

Солувит Н - 0,8 мл.

Лекарствата се прилагат в смеси, те трябва да бъдат равномерно разпределени в продължение на 23 часа на порции. Нормалният човешки имуноглобулин трябва да се приложи в рамките на един час.

Lipovenosis 20% (или Intralipid) 10.0 и Vitalipid Children 3 ml се прилагат отделно от главния капкомер през тройник със скорост 0.5 ml/час.

Най-често срещаният проблем с PN при деца с екстремно ниско телесно тегло е хипергликемията, изискваща приложение на инсулин. Ето защо, когато провеждате PN, трябва внимателно да следите нивото на глюкозата в кръвната плазма и урината (определянето на съдържанието на глюкоза чрез качествен метод във всяка порция урина ви позволява да намалите честотата на вземане на кръв от пръста).

УСЛОЖНЕНИЯ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ И ТЯХНАТА ПРОФИЛАКТИКА

Неадекватен избор на доза течност, последван от дехидратация или свръххидратация. Контрол: изчисляване на диурезата, претегляне, определяне на кръвния обем. Необходими мерки: коригиране на дозата на течността, според показанията - използване на диуретици.

Хипогликемия или хипергликемия. Контрол: определяне на нивата на глюкоза в кръвна плазма и урина. Необходими мерки: корекция на концентрацията и скоростта на въведената глюкоза (но не по-малко от 4 mg/kg на минута), при тежка хипергликемия се прилага инсулин. Първоначалната доза е 0,1 U/(kgh), последвана от индивидуален избор на дозата. Увеличаване на концентрацията на урея. Необходими мерки: премахване на нарушената бъбречна екскреторна функция, повишаване на енергийното снабдяване, намаляване на дозата на аминокиселините.

Нарушената абсорбция на мазнини - хилозна плазма - се открива не по-рано от 1-2 часа след спиране на инфузията им. Контрол: визуално определяне на прозрачността на плазмата при определяне на хематокрита, определяне на плазмената концентрация на триглицеридите. Необходими мерки: спиране на мастната емулсия, прилагане на хепарин в малки дози (при липса на противопоказания).

Повишена активност на аланин аминотрансферазата (ALT) и аспартат аминотрансферазата (AST), понякога придружена от клинични прояви на холестаза. Необходими мерки: отмяна на приложението на мастна емулсия, холеретична терапия.

Инфекциозни усложнения, свързани с катетеризация на централната вена. Необходими мерки: стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика.

Въпреки че в момента принципите на използване на PP са доста добре проучени и методът позволява да се постигнат добри резултати, не трябва да забравяме, че използването на PP не е физиологично. Ентералното хранене трябва да се въведе, когато бебето може да усвои поне минимални количества мляко. Ранното въвеждане на ентерално хранене, предимно естествено майчино мляко, дори 1-3 ml на хранене не допринася значително за енергийното снабдяване, но подобрява движението на храната през храносмилателния тракт, ускорява процеса на прехвърляне на детето на ентерално хранене чрез стимулира жлъчната секреция и намалява вероятността от развитие на холестаза.

Catad_tema Патология на новородените - статии

Съвременни подходи за парентерално хранене на новородени

Публикувано в сп.:
Бюлетин за интензивно лечение, 2006 г.

Лекция за практици
Е.Н. Байбарина, А.Г. Антонов
Държавен научен център по акушерство, гинекология и перинатология (директор - академик на Руската академия на медицинските науки, професор V.I. Kulakov), Руската академия на медицинските науки. Москва

Парентералното хранене (ПН) на новородени се прилага в нашата страна повече от двадесет години, като през това време са натрупани много данни както за теоретичните, така и за практическите аспекти на приложението му. Въпреки че лекарствата за PN се разработват и произвеждат активно по света, налични и у нас, този метод на хранене при новородени не се използва широко и не винаги е адекватен.

Развитие и усъвършенстване на методите за интензивно лечение, въвеждане на сърфактантна терапия, високочестотна вентилация, заместителна терапияинтравенозните имуноглобулини значително подобряват преживяемостта на деца с много ниско и изключително ниско телесно тегло. Така, според данните от 2005 г. на Научния център за стареене и бременност на Руската академия на медицинските науки, преживяемостта на недоносени деца с тегло 500-749 g е 12,5%; 750-999g - 66,7%; 1000-1249g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7%. Подобряването на преживяемостта на много недоносени бебета е невъзможно без широко разпространеното и компетентно използване на парентерално хранене, пълното разбиране от лекарите на метаболитните пътища на субстратите на PN, способността за правилно изчисляване на дозите на лекарствата, прогнозиране и предотвратяване на възможни усложнения.

аз ПЪТИЩА НА МЕТАБОЛИЗМА НА ПП СУБСТРАТИ

Целта на провеждането на ПП е да се осигурят белтъчни синтетични процеси, които, както се вижда от диаграмата на фиг. 1, изискват аминокиселини и енергия. Енергията се доставя чрез въвеждане на въглехидрати и мазнини и, както ще бъде обсъдено по-долу, съотношението на тези субстрати може да бъде различно. Пътят на метаболизма на аминокиселините може да бъде двоен - аминокиселините могат да се изразходват за извършване на протеинови синтетични процеси (което е благоприятно) или при условия на енергиен дефицит да влязат в процеса на глюконеогенеза с образуване на урея (което е неблагоприятно) . Разбира се, в тялото всички тези трансформации на аминокиселини се случват едновременно, но преобладаващият път може да е различен. Така в експеримент върху плъхове беше показано, че при условия на излишен прием на протеини и недостатъчен прием на енергия, 57% от получените аминокиселини се окисляват до урея. За да се поддържа достатъчна анаболна ефективност на РР, трябва да се приемат поне 30 непротеинови килокалории за всеки грам аминокиселини.

II. ОЦЕНКА НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА ПП

Оценяването на ефективността на PN при критично болни новородени е трудно. Такива класически критерии като наддаване на тегло и увеличаване на дебелината на кожните гънки при остри състояния отразяват главно динамиката на водния метаболизъм. При липса на бъбречна патология е възможно да се използва метод за оценка на увеличението на уреята, който се основава на факта, че ако една молекула на аминокиселина не влезе в протеиновия синтез, тогава тя се разпада, за да образува молекула на урея. Разликата в концентрацията на урея преди и след въвеждането на аминокиселини се нарича увеличение. Колкото по-ниско е (до отрицателни стойности), толкова по-висока е ефективността на ПП.

Класическият метод за определяне на азотния баланс е изключително трудоемък и е малко вероятно да бъде приложим в широката клинична практика. Ние използваме приблизително изчисление на азотния баланс въз основа на факта, че 65% от азота, отделен от децата, е уреен азот в урината. Резултатите от използването на тази техника корелират добре с други клинични и биохимични параметри и дават възможност за проследяване на адекватността на терапията.

III. ПРЕПАРАТИ ЗА ПАРЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ

Източници на аминокиселини.Съвременните лекарства от този клас са разтвори на кристални аминокиселини (CAA). Протеиновите хидролизати имат много недостатъци (небалансиран аминокиселинен състав, наличие на баластни вещества) и вече не се използват в неонатологията. Най-известните лекарства от този клас са Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Rousselle Morisita). Съставът на RCA непрекъснато се подобрява. Сега, в допълнение към лекарствата с общо предназначение, се създават така наречените целеви лекарства, които насърчават не само оптималното усвояване на аминокиселините при определени клинични състояния (бъбречна и чернодробна недостатъчност, хиперкатаболни състояния), но и елиминирането на видовете аминокиселинен дисбаланс, присъщ на тези състояния.

Едно от направленията в създаването на целеви лекарства е разработването на специални лекарства за новородени и кърмачета, които се основават на аминокиселинния състав на човешкото мляко. Спецификата на състава му се състои в високото съдържание на незаменими аминокиселини (около 50%), цистеин, тирозин и пролин, докато фенилаланин и глицин присъстват в малки количества. Напоследък се счита за необходимо да се въведе таурин в състава на RCA за деца, чиято биосинтеза от метионин и цистеин е намалена при новородени. Тауринът (2-аминоетансулфонова киселина) е основен АА за новородени. Тауринът участва в няколко важни физиологични процеса, включително регулиране на притока на калций и възбудимостта на невроните, детоксикация, стабилизиране на мембраната и регулиране на осмотичното налягане. Тауринът участва в синтеза на жлъчни киселини. Тауринът предотвратява или елиминира холестазата и предотвратява развитието на дегенерация на ретината (развива се при дефицит на таурин при деца). Най-известните лекарства за парентерално хранене на кърмачета: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (вносът в Руската федерация е спрян през 2004 г.). Има мнение, че глутаминовата киселина (да не се бърка с глутамин!) Не трябва да се добавя към RKA за деца, тъй като повишеното съдържание на натрий и вода в глиалните клетки, причинено от нея, е неблагоприятно при остра церебрална патология. Има съобщения за ефективността на приложението на глутамин по време на парентерално хранене на новородени.

Концентрацията на аминокиселини в препаратите обикновено е от 5 до 10%, при пълно парентерално хранене дозата на аминокиселините (сухо вещество!) е 2-2,5 g / kg.

Енергиен източник.Лекарствата в тази група включват емулсии на глюкоза и мазнини. Енергийната стойност на 1 g глюкоза е 4 kcal. 1 g мазнина е приблизително 9-10 kcal. Най-известните мастни емулсии са Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B. Braun), Lipovenosis (Fresenius Kabi) Съотношението на енергията, доставяна от въглехидрати и мазнини, може да бъде различно. Използването на мастни емулсии осигурява на тялото полиненаситени мастни киселини и спомага за защитата на венозната стена от дразнене от хиперосмоларни разтвори. По този начин използването на балансиран PN трябва да се счита за предпочитано, но при липса на мастни емулсии е възможно да се осигури на детето необходимата енергия само от глюкоза. Според класическите схеми на PN децата получават 60-70% от небелтъчната си енергия от глюкоза и 30-40% от мазнини. Когато мазнините се въвеждат в по-малки пропорции, задържането на протеини в тялото на новородените намалява.

IV. ДОЗИРОВКА НА ЛЕКАРСТВАТА ЗА PP

При извършване на пълна ПН за новородени на възраст над 7 дни дозата на аминокиселините трябва да бъде 2-2,5 g/kg, мазнините - 2-4 g/kg, глюкозата - 12-15 g/kg на ден. В този случай енергийният запас ще бъде до 80-110 kcal/kg. Към посочените дозировки трябва да се подходи постепенно, като се увеличава количеството на прилаганите лекарства в съответствие с тяхната поносимост, като се поддържа необходимото съотношение между пластични и енергийни субстрати (вижте алгоритъма за създаване на PP програми).

Приблизителната дневна енергийна нужда е:

V. АЛГОРИТЪМ ЗА РАЗРАБОТВАНЕ НА ПРОГРАМАТА ПП

1. Изчисляване на общия обем течност, необходима на детето на ден

2. Вземане на решение за използването на лекарства за специална инфузионна терапия (волемични лекарства, интравенозни имуноглобулини и др.) И техния обем.

3. Изчисляване на количеството концентрирани разтвори на електролити/витамини/микроелементи, необходимо за детето, въз основа на физиологичните дневни нужди и големината на установения дефицит. Препоръчителната доза на комплекс от водоразтворими витамини за интравенозно приложение (Soluvit N, Fresenius Kabi) е 1 ml/kg (в разреждане от 10 ml), дозата на комплекс от мастноразтворими витамини (Vitalipid Children, Fresenius) Kabi) е 4 ml/kg на ден.

4. Определяне на обема на разтвора на аминокиселината въз основа на следното приблизително изчисление:
- При предписване на общ обем течност 40-60 ml/kg - 0,6 g/kg аминокиселини.
- При предписване на общ обем течност 85-100 ml/kg - 1,5 g/kg аминокиселини
- При предписване на общ обем течност 125-150 ml/kg - 2-2,5 g/kg аминокиселини.

5. Определяне на обема на мастната емулсия. В началото на употреба дозата му е 0,5 g/kg, след което се увеличава до 2-2,5 g/kg.

6. Определяне на обема на глюкозния разтвор. За да направите това, от обема, получен в стъпка 1, извадете обемите, получени в стъпки 2-5. На първия ден от PN се предписва 10% разтвор на глюкоза, на втория 15%, от третия ден - 20% разтвор (под контрол на кръвната захар).

7. Проверка и при необходимост коригиране на съотношенията между пластмасови и енергийни субстрати. Ако няма достатъчно енергийно снабдяване на 1 g аминокиселини, трябва да се увеличи дозата на глюкозата и/или мазнините или да се намали дозата на аминокиселините.

8. Разпределете получените обеми лекарства. Скоростта на тяхното приложение се изчислява така, че общото време на инфузия да е до 24 часа на ден.

VI. ПРИМЕРИ ЗА РАЗРАБОТВАНЕ НА PP ПРОГРАМИ

Пример 1. (Смесен PP)

Дете с тегло 3000 g, на 13 дни, диагностицирано с вътрематочна инфекция (пневмония, ентероколит), беше на апаратна вентилация 12 дни, не усвои инжектираната кърма, в момента се храни през сонда с изцедена кърма 20 ml 8 пъти на ден ден.
1.Общ обем течност 150ml/kg = 450ml. С храната получава 20 х 8 = 160 мл. С напитка получавате 10 х 5 = 50 мл. Трябва да получите 240 ml интравенозно
2. Няма планове за въвеждане на лекарства със специално предназначение.
3. 3 ml 7,5% калиев хлорид, 2 ml 10% калциев глюконат.
4. Доза аминокиселини - 2g/kg = 6g. С млякото се приема приблизително 3 g. Необходимостта от допълнително приложение на аминокиселини е 3 g. Когато се използва лекарството Aminoven Infant 6%, което съдържа 6 g аминокиселини на 100 ml, обемът му ще бъде 50 ml.
5. Решено е да се прилага 1 g/kg мазнини (половината от дозата, използвана за пълно PN), което при използване на лекарството Lipovenoz 20% или Intralipid 20% (20 g в 100 ml) ще бъде 15 ml.
6. Обемът на течността за приложение на глюкоза е 240-5-50-15= 170 ml
7. Нуждата от енергия е 100 kcal/kg = 300 kcal
Получава 112 kcal с мляко
С мастна емулсия - 30 kcal
Енергийният дефицит е 158 kcal, което съответства на 40 g глюкоза (въз основа на факта, че 1 g глюкоза дава 4 kcal). Изисква приложение на 20% глюкоза.
8. Задачи:

Аминовен Инфант 6% - 50.0

Глюкоза 20% - 170

KCl 7,5% - 3,0

Калциев глюконат 10% - 2,0
Лекарствата се прилагат в смеси помежду си, те трябва да бъдат равномерно разпределени през деня на порции, всяка от които не надвишава 50 ml.

Липовеноза 20% - 15.0 се прилага отделно през тройник с разход около 0.6 ml/час (за 24 часа)

Перспективата за парентерално хранене за това дете е постепенно увеличаване на обема на ентералното хранене, като същевременно се намалява обемът на парентералното хранене с подобряване на състоянието.

Пример 2 (ПП на дете с екстремно ниско телесно тегло).

Дете с тегло 800 g, 8 дни от живота, основна диагноза: Хиалинна мембранна болест. Той е на вентилатор и поема нативна майчина кърма в обем не повече от 1 ml на всеки 2 часа.
1.Общ обем течност 150ml/kg = 120ml. С храната получава 1 х 12 = 12 мл. Трябва да получите 120-12=108 ml венозно
2. Прилагане на целеви лекарства - предвидено е приложение на пентаглобин в доза 5 х 0,8 = 4 мл.
3. Планирано въвеждане на електролити: 1 ml 7,5% калиев хлорид, 2 ml 10% калциев глюконат. Детето получава натрий с физиологичен разтвор за разреждане лекарства. Предвижда се въвеждането на Soluvit N 1ml x 0.8 = 0.8ml и Vitalipid Children 4ml x 0.8 = 3ml
4. Доза аминокиселини - 2.5g/kg = 2g. Когато използвате лекарството Aminoven Infant 10%, което съдържа 10 g аминокиселини на 100 ml, неговият обем ще бъде 20 ml.
5. Решено е да се приложи мазнина 2,5 g/kg х 0,8 = 2 g, което при използване на лекарството Lipovenoz/Intralipid 20% (20 g в 100 ml) ще бъде 10 ml.
6. Обемът на течността за приложение на глюкоза е 108-4-1-2-0.8-3-20-10= 67.2 × 68 ml
7. Беше решено да се въведе 15% глюкоза, която ще бъде 10,2 g. Изчисляване на енергийните доставки: поради глюкоза 68 ml 15% = 10,2 g x 4 kcal/g? 41kcal. Поради мазнини 2g x 10 kcal = 20 kcal. Благодарение на млякото 12 ml x 0,7 kcal/ml = 8,4 kcal. Общо 41+20+8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal/kg, което е достатъчно количество за тази възраст. Проверка на енергийното снабдяване на 1 g приложени аминокиселини: 61 kcal (дължащи се на глюкоза и мазнини): 2 g (аминокиселини) = 30,5 kcal/g, което е достатъчно.
8. Задачи:

Аминовен Инфант 10% - 20.0

Глюкоза 15% - 68мл

KCl 7,5% -1,0

Калциев глюконат 10% -2,0

Солувит N - 0,8
Лекарствата се прилагат в смеси помежду си, те трябва да бъдат равномерно разпределени за 23 часа. Пентаглобинът ще бъде приложен в рамките на един час.

Липовеноза 20% (или интралипид) - 10,0

Виталипид Детски 3мл
Lipovenoz и Vitalipid Children се прилагат отделно от главния капкомер през тройник със скорост 0,5 ml/час (? за 24 часа).

Повечето често срещан проблемОсновният проблем при деца с екстремно ниско телесно тегло е хипергликемията, налагаща приложение на инсулин. Следователно, когато се извършва PN, трябва внимателно да се следи нивото на глюкозата в кръвта и урината (определянето на глюкоза във всяка порция урина с помощта на качествен метод позволява да се намали броят на кръвните проби, взети от пръста, което е много важно за деца с ниско тегло при раждане).

VII. ВЪЗМОЖНИ УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ И ТЯХНАТА ПРОФИЛАКТИКА

1. Неадекватна дозировка на течности, последвана от дехидратация или претоварване с течности. Контрол: броене на диурезата, претегляне, определяне на кръвния обем. Необходими мерки: коригиране на дозата на течността, според показанията - използване на диуретици.
2. Хипо- или хипергликемия. Контрол: определяне на глюкоза в кръвта и урината. Необходими мерки: корекция на концентрацията и скоростта на въведената глюкоза, при тежка хипергликемия - инсулин.
3. Увеличаване на концентрацията на урея. Необходими мерки: премахване на нарушението на азотоотделящата функция на бъбреците, увеличаване на дозата на енергийното снабдяване, намаляване на дозата на аминокиселините.
4. Нарушена абсорбция на мазнини - хилозна плазма, разкрита по-късно от 1-2 часа след спиране на инфузията им. Контрол: визуално определяне на прозрачността на плазмата при определяне на хематокрит. Необходими мерки: спиране на мастната емулсия, прилагане на хепарин в малки дози (при липса на противопоказания).
5. Повишена активност на аланин и аспарагинова трансаминаза, понякога придружена от холестаза. Необходими мерки: премахване на мастната емулсия, холеретична терапия.
6. Инфекциозни усложнения, свързани с продължително поставяне на катетър в централната вена. Необходими мерки: стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика.

Въпреки че методът на РР вече е доста добре проучен, може да се използва дълго време и да дава добри резултати, не бива да забравяме, че той не е физиологичен. Ентералното хранене трябва да се въведе, когато бебето може да усвои поне минимални количества мляко. Равномерното въвеждане на ентерално хранене, предимно нативно майчино мляко, дори ако се прилагат 1-3 ml на хранене, без да допринася значително за енергийното снабдяване, подобрява преминаването през стомашно-чревния тракт, ускорява процеса на преминаване към ентерално хранене чрез стимулиране на жлъчната секреция , и намалява честотата на холестаза.

Следването на горните методологични разработки ви позволява успешно и ефективно да провеждате PN, подобрявайки резултатите от лечението на новородени.

Списък на литературата на уебсайта на списанието Bulletin of Intensive Care.