Отводняване плеврална кухина, или торакоцентеза, се предписва, ако пациентът е натрупал течност или излишен въздух в тази кухина. Операцията включва въвеждането на специална дренажна тръба през плевралната кухина за отстраняване на въздух или течност.

При внимателно дрениране рискът от усложнения е сведен до минимум и много потенциално животозастрашаващи заболявания могат да бъдат излекувани.

Гръдната тръба се поставя от лекар, който е добре запознат с техниката на тази процедура. Но в спешни случаи торакоцентезата може да се извърши от всеки лекар, който владее техниката. За поставяне на тръбата се използват скоби Kelly или хемостатични скоби, гръдна тръба, конци и марля.

Не се изисква специална подготовка на пациента за процедурата, само в някои случаи е необходима седация - една от техниките за анестезия, която позволява на пациента по-лесно да понесе неприятните медицински процедури.

Основните индикации за дренаж са натрупвания на ексудат (течност, образувана при възпалителни процеси), кръв или гной. Освен това индикация за дренаж може да бъде натрупването на въздух между лобовете на плеврата. Причината за натрупване може да бъде различни заболявания или патологични състояния:

• хемоторакс, пневмоторакс;
• плеврален емпием;
• дренаж след операция.

Пневмотораксът, който е спонтанен, обикновено се развива при млади хора след разкъсване на алвеолите в горната част на белия дроб. При по-възрастните хора това заболяване се развива поради разкъсване на алвеолите поради емфизем. Причината може да бъде и наранявания, получени по време на транспортни произшествия, тъй като те често са придружени от затворени наранявания и пневмоторакс.

Травматичният пневмоторакс в повечето случаи се причинява от фрактури на ребрата. Например, по време на фрактура, ребро може да нарани белия дроб, от който излиза определен обем въздух и се развива напрегнат пневмоторакс.

Необходимостта от дрениране на плевралната кухина при пневмоторакс възниква, когато се появят симптоми на тежка форма на заболяването: емфизем, дихателна недостатъчност.

При плеврален емфизем задължително се извършва дренаж на плевралната кухина - това е едно от абсолютните показания за операция. Лечението на емфизема не зависи от причините за заболяването. Терапевтичните мерки се свеждат до залепване на слоевете на плеврата и ранен дренаж на получената течност. Торакоцентезата може да бъде сложна в някои случаи, например, ако са се образували джобове с течност. Тогава ще е необходима хирургическа намеса за пълно излекуване.

След торакоцентеза на пациента се предписва лечение. В този случай изборът на лекарство зависи от вида на причинителя на емфизема и степента на неговата устойчивост към лекарства.

Дренажът на плевралната кухина при емфизем не винаги води до образуване на бронхоплеврална фистула или плеврални връзки.

Друга индикация за дренаж е извършената операция. Дренажът на плевралната кухина след операцията се извършва, за да се елиминира напълно течността и да се поддържа оптимално налягане. Ако белият дроб не е увреден по време на операцията, един перфориран дренаж се монтира в средната аксиларна линия, под диафрагмата. Ако белият дроб е бил повреден или белодробната тъкан е резецирана, в плевралната кухина се монтират два дренажа.

Техника на манипулация

За плеврален дренаж се използват тръби: синтетични или гумени. Най-често техниката включва използването на гумена тръба с дължина 40 см, която има няколко дупки в края.

Премедикацията с опиати се предписва 30 минути преди торакоцентезата. Пациентът трябва да е в седнало положение, леко наведен напред и облегнат на стол или маса.

След това маркирайте местоположението на тръбата. Ако се извършва дренаж на плевралната кухина за пневмоторакс, тогава тръбата се монтира в четвъртото междуребрие. В други случаи - в пети или шести. Кожата се третира с антисептично лекарство. Първо се извършва пробна пункция - тя е предназначена да потвърди, че на дадено място наистина има въздух или друго чуждо вещество: гной, кръв и др. Специалисти извършват пробна пункция в лечебно заведение.

След пункцията се избира тръба, чийто размер се определя от вида на веществото, което трябва да бъде отстранено:

• голям - за изтичане на гной и кръв;
• средна - за серозна течност;
• малък - за отстраняване на въздуха.

След процедурата на пункцията дренажната тръба се насочва през тракта в гръдната кухина и се затваря с кисетичен шев. Тръбата се зашива към гръдната стена и се закрепва с превръзка.

Гръдната тръба е свързана с контейнер за вода, който не позволява въздух в гръдната кухина; изливът ще настъпи без аспирация (при емпием) или с аспирация (при пневмоторакс). След инсталирането на тръбата е необходимо да се провери правилността на нейното положение, за това пациентът се изпраща за радиография.

Възможни усложнения

Тръбата се отстранява само след отстраняване на състоянието, което е служило като индикация за нейното инсталиране. За да се отстрани тръбата при пневмоторакс, тя първо се оставя за известно време в съд с вода, така че след отстраняване на белия дроббеше изправено.

При отстраняване на тръбата пациентът трябва да поеме дълбоко въздух и след това да издиша възможно най-силно. Тръбата се отстранява при издишване. Мястото, където е била тръбата, се покрива с намаслена марля, за да се избегне развитието на пневмоторакс. Ако индикацията за дренаж е хемоторакс или излив, тръбата се отстранява, след като количеството на отделянето се намали до 100 ml дневно.

След торакоцентеза могат да възникнат някои усложнения. В някои случаи инфекцията започва поради непълно отстраняване на гной или повторното му натрупване.

1

Дренажът на плевралната кухина е един от необходимите методи за лечение на хирургични заболявания на органите гръдна кухина. Поставянето на интраплеврален дрен често е първата и основна стъпка в лечението на пневмоторакс, хемоторакс и плеврален излив. Грешките и систематичните погрешни схващания при такова лечение често струват живота на пациента, следователно, за да се подобрят резултатите от лечението и качеството на живот на пациентите, е необходимо да се проведат нови изследвания, да се проучи дихателната механика на пациент с хирургична патология на гръдния кош органи и поставен плеврален дренаж. Историята на дренажа на плевралната кухина като цяло отразява историята на цялата хирургия, тъй като откритията в една област на хирургията са неразривно свързани с разширяването на разбирането на проблемите в друга област, по-специално в гръдната хирургия. В местната литература практически няма публикации, посветени на дренажа на плевралната кухина в исторически аспект. Тази статия разглежда основните видове дренаж на плевралната кухина, описани в миналото и настоящето, и как те са се формирали във времето.

дренаж

плеврална кухина

торакостомия

торакоцентеза

1. Двадесет и шест години опит с модифицирания Eloesser клапа / V.H. Thourani // Ann. Гръден кош. Surg. – 2003. – кн. 76, № 2. – С. 401-405.

2. Използвани гръдни дренажни системи / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. – кн. 3. - 43 стр.

3. Botianu P.V. Торакомиопластика при лечение на емпием: съвременни показания, основни принципи и резултати / P.V. Botianu, M. Botianu // Белодробна медицина. - 2012. - кн. 2012 г. doi: 10.1155/2012/418514.

4. Monaghan S.F. Тръбна торакостомия: борбата за „стандарта на грижа” / S.F. Монаган, К.Г. Лебед // Ан. Гръден кош. Surg. – 2008. – кн. 86, № 6. – С. 2019-2022.

5. Мохамед Х.М. Грижа за гръдна тръба при критично болен пациент: цялостен преглед // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - кн. 64, № 4. - С. 849-855.

6. Гръдни тръби: общи положения / F. Venuta // Клиники по гръдна хирургия. - 2017. - кн. 27. - С. 1-5.

7. Гръдни дренажни системи и методи. US 20130110057 A САЩ: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; заявителят и патентопритежател Джеймс Крото; посочено на 28.01.2011 г.; публикувано на 05/02/2013.

8. Клапа на Heimlich и пневмоторакс / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. – 2015. – кн. 3, № 4. – С. 54.

9. Лай С.М. Амбулаторно лечение на първичен спонтанен пневмоторакс с помощта на гръдния дренаж с малък отвор с клапа на Heimlich: опитът на спешното отделение в Сингапур / S.M. Лай, А.К. Tee // European Journal of Emergency Medicine. – 2012. – кн. 19, № 6. – С. 400–404.

10. Narasimhan A. Re-discovering the Heimlich valve: Old wine in a new bottle / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. – кн. 34, № 1. - С. 70-72.

11. Джоши Дж.М. Амбулаторен гръден дренаж // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. – 2009. – кн. 51, № 4. – С. 225-231.

12. Първоначален опит с първата в света цифрова дренажна система. Ползите от записване на изтичане на въздух с графично представяне / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. – кн. 31, № 2. – С. 209-213.

13. Използването на дигитални гръдни дренажни системи намалява ли плевралното възпаление и обема на плевралния излив след онкологична белодробна резекция? - Проспективно рандомизирано проучване / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Том 10. - С. 1598-1606.

14. Цифрови и интелигентни гръдни дренажни системи за наблюдение на изтичане на въздух: Раждането на нова ера? /Р.Й. Cerfolio // Клиники по гръдна хирургия. - 2010. - кн. 20. - С. 413–420.

15. Амбулаторна програма за гръдна хирургия при 300 пациенти: клинични резултати и икономическо въздействие / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - кн. 29, № 3. - С. 271-275.

Лечението на хирургични заболявания на гръдната кухина е невъзможно да си представим без интраплеврален дренаж. Поставянето на интраплеврален дрен често е първата и основна стъпка в лечението на пневмоторакс, хемоторакс и синдром на плеврален излив. Тази на пръв поглед лесна манипулация, същевременно изисква правилно прилагане на оперативната техника и създаване на оперативен достъп, адекватен на наличната патология и анатомия на отделния пациент. Въпреки факта, че днес това умение се счита за една от най-често извършваните процедури за хирурзи, въпросите, свързани с техниката на инсталиране и управлението на пациенти с плеврален дренаж в следоперативния период, все още са спорни. Въпреки това грешките и системните грешки при инсталирането на дренаж в плевралната кухина и управлението му в следоперативния период често струват живота на пациента. Следователно все още е уместно да се определят проектните изисквания за дренаж и метода за отстраняване на ексудат, създавайки вакуум в затворена дренажна система и плевралната кухина, което от своя страна прави необходимонови изследвания, изучаващи дихателната механика на пациент с хирургична патология на гръдни органи и поставен плеврален дренаж.

Можем условно да разделим видовете дренаж на плевралната кухина според методите за създаване на условия за изтичане на течност и въздух: отворен, вентилен, пасивно-гравитационен с помощта на „водна брава“, аспирация със създаването на активна аспирация и комбинирана .

Най-ранното известно научно описание на използването на дренаж на плевралната кухина при лечението на хирургични заболявания на гръдните органи принадлежи на Хипократ. Това е описано в неговите писания за лечението на "емпиема". Хипократ предложи да се използват калаени тръби за тази цел, не само за изтичане, но и за измиване на кухината с нагрято вино и масло.

Отвореният метод за дрениране на плевралната кухина изглежда има в по-голямата си част историческо значение. Към днешна дата обаче торакостомията и плевростомията остават едни от успешните варианти за поетапно органосъхраняващо хирургично лечениегнойни заболявания. Дълго време торакостомията беше единственият метод за лечение на неразширими бели дробове. Първото описание на дренаж на плевралната кухина чрез създаване на отвор в гръден кошдадено от Мичъл в "Медицина в кръстоносните походи" на първо място кръстоносни походи. За евакуиране на гной от плевралната кухина след нараняване на гръдния кош се използва торакоцентеза с помощта на копие без инсталиране на дренажна тръба в канала на раната. Понастоящем откритият дренаж на плевралната кухина се среща в ограничена форма на плевростомия, използвайки методите на Eloesser (1935), в неговата модификация от Symbas (1970) и плевростомия според Clagett (1971). В този случай е важно да се види разликата в терминологията в местната и западната медицинска литература. „Плевростомия“ или „торакостома“ най-често в разбирането на местните хирурзи представлява това, което на Запад се нарича торакостомия с отворен прозорец, а именно образуването на доста широка нефизиологична комуникация между околната среда и плевралната или остатъчната кухина чрез гръдна стенас резекция на едно или повече ребра, за да се създаде достъп до кухината с цел саниране. Плевростомията или торакостомията представлява хирургичен достъп до плевралната кухина с цел нейното саниране. В нашето време на развитие на високотехнологични медицински грижи, а именно появата на механична вентилация, фибринолитици за интракавитарно приложение и минимално инвазивни интервенции (видеоторакоскопия), образуването на плевростомия има тесен кръг от показания: хроничен плеврален емпием със или без наличие на бронхоплеврални съобщения при липса на ефективност на затворения дренаж в случай на недостатъчност на физиологичните резерви на пациента за радикална хирургична интервенция в рамките на декортикация, белодробна резекция, плевректомия.

Отстраняването на ексудат чрез пункция на плевралната кухина през интеркосталното пространство с дебела куха игла е предложено от Boerhaave през 1873 г. Той го изпълнява успешно при проникващи рани в гърдите.

Първата възможност за използване на принципа на водното уплътнение е описана от Playfair през 1873 г., който успешно го използва при лечението на остър плеврален емпием при дете, използвайки трансторакална инсталация на дренаж в плевралната кухина. Същността на водната брава е, че тръба от пациента (проксимална) се спуска в контейнера през запечатан капак от едната страна почти до дъното на съда, докато има допълнителна тръба (дистална), която минава през капака , но не стига до дъното, а едва излиза надолу от капака. На дъното на съда има малко количество асептичен безалкохолен разтвор (3-5 cm над дъното), проксималната тръба с края си е под повърхността на течността. Отводняването се извършва под въздействието на гравитацията, така че съдът с водна брава винаги трябва да се намира под гърдите спрямо хоризонта. Поради закона за комуникиращите съдове, течността от горния съд (плеврална кухина) ще се влее в долния (контейнер с воден затвор). Когато се появи положително налягане в плевралната кухина (например при кашлица, принудително издишване), въздухът излиза през дисталната тръба, а при вдишване (увеличаване на вакуума в плевралната кухина) въздухът не може да влезе обратно поради силата на привличане. , което не позволява на разтвора да пусне въздух обратно.

През 1875 г. Gotthard Bülau не само въвежда в практиката все още използвания метод за дрениране на плевралната кухина с водна брава, но също така обръща внимание на голямата опасност от респираторни усложнения, свързани с дренажа на плеврален емпием под формата на отворен пневмоторакс, въпреки че повечето хирурзи от онова време свързват високата смъртност от това заболяване с проявите на инфекциозния процес в самия бял дроб. Той доказва ефективността на активната аспирация на патологично съдържание от плевралната кухина за разширяване на белия дроб с цел възстановяване на неговата функция още преди откриването на рентгеновите лъчи и широкото разпространение на рентгеновата диагностика.

По време на грипната епидемия през 1918 г. честотата на усложненията на пневмонията под формата на рецидивиращ ексудативен плеврит и остър плеврален емпием се увеличава значително. Основният метод за лечение на тези усложнения по това време остава хирургичната резекция на реброто с инсталиране на плеврален дренаж без използване на водна брава и активна аспирация (фиг. 1). Това несъмнено доведе до висока смъртност, като смъртта често настъпва през първите 30 минути след създаването на достъп (до 30%). Причината за това е липсата на разбиране на дихателната механика, а именно какво се случва в плевралната кухина при нормални условия и патология.

Като цяло принципите на лечение на плеврален емпием по време на тази епидемия се различават малко от тези, използвани в края на 19 век. Но си струва да се отбележи, че ако по-ранното успешно хирургично лечение на хроничен плеврален емпием се дължи на образуваната обвивка на висцералната плевра и сраствания с гръдната стена, което не позволява на белия дроб да се срине, тогава през 1918 г. емпием на фона на пневмонията се разви бързо в продължение на няколко дни и беше остра, адхезията те просто нямаха време да се образуват. В тази връзка в началото на 1918 г. в САЩ е създадена хирургична комисия за лечение на плеврален емпием (Empyema Commission). Резултатът от нейната работа беше обосновката на необходимостта да се предотврати навлизането на атмосферния въздух в плевралната кухина и да се поддържа вакуум в нея. Греъм, американски хирург, член на тази комисия, беше първият, който идентифицира и обоснова връзката между смъртността на пациенти с дрениран плеврален емпием и активността на адхезивния процес в плевралната кухина. Той свързва по-голяма преживяемост на пациенти с емпием, причинен от пневмокок, в сравнение с пациенти със същото заболяване, причинено от хемолитичен стрептокок. В първия случай плевралните сраствания се образуват по-рано, което предотвратява колапса на белия дроб по време на дренажа на плевралната кухина и последващото компресиране на горната празна вена и намаляване на дихателния обем, което води до смърт. В този случай използването на активна аспирация беше намалено до използването на конвенционална спринцовка. Въпреки това, в резултат на работата на тази комисия, смъртността след дренаж е намалена от 30% на 4,3%.

Ориз. 1. Дренаж на плевралната кухина за емпием по време на грипната епидемия през 1918 г. (материали на комисията за лечение на плеврален емпием)

Използването на затворен дренаж на плевралната кухина, както и използването на активна аспирация в следоперативния период след резекционни операции на белите дробове, е въведено благодарение на Lilienthal и Brunn през 1929 г.

Заслужава да се отбележи, че методът за използване на водна брава за дренаж на плевралната кухина и аспирация не се използва широко за лечение на проникващи рани и затворени наранявания на гръдния кош, което не доведе до намаляване на смъртността сред жертвите и ранените по време на световни войни. И така, дори по време на Втората световна война и Корейска войнав повечето случаи с огнестрелни ранигърдите, кръвта и въздухът бяха отстранени от плевралната кухина с помощта на торакоцентеза през игла с помощта на аспирация. И така, един пациент може да претърпи 60 плеврални пункции за 2 месеца! . Дренажът чрез инсталиране на интраплеврална дренажна тръба с водна брава продължава да се използва само при образуване на плеврален емпием след добавяне на вторична инфекция на мястото на белодробно увреждане или въвеждане на чужди тела.

Затвореният дренаж на плевралната кухина с помощта на силиконов тръбен дренаж и херметизирана аспирационна система при наранявания на гръдните органи се превърна в рутинна практика едва от края на 50-те години на 20 век. По този начин Maloney в проучване за консервативното лечение на хемоторакс (травматичен и следоперативен) доказа, че торакоцентезата с инсталиране на катетър с диаметър 13-14 Fr в плевралната кухина дава резултати, сравними с хирургичната декортикация на белия дроб.

С течение на времето подходите за използване на водна брава при дренаж на плевралната кухина се промениха. Ако Bülau предложи да се използва само една стъклена бутилка, съчетаваща водна брава и контейнер за събиране на ексудат, тогава по-късно се появяват дву- и трикомпонентни системи (фиг. 2). Причината за това е развитието на анестезиологията и създаването ефективни устройстваВентилатори, които позволяват резекционни операции на белите дробове, след което, както е известно, има голяма вероятност за продължително изпускане на въздух и е възможно явлението бълбукане и изхвърляне на съдържанието на контейнера директно в източника на вакуум, след което съдържанието може да се освободи извън системата, което само по себе си може да доведе до ликвидиране на водния замък. Системата с две кутии се състои от два стъклени или пластмасови контейнера, свързани последователно към дренажа на плевралната система, един към друг и към източник на вакуум, ако има такъв. В този случай първият буркан след дренаж е празен и е необходим за събиране на ексудат; вторият буркан вече съдържа водна брава. Системата с три съда е въведена от Deknatel през 1967 г. и включва допълнителна кутия (в дисталния край на системата), която е необходима за контролиране на вакуума. Това се прави по следния начин: бурканът също има проксимален край, свързан с тръба към буркана с воден шлюз, и дистален край, свързан към източник на вакуум; освен това в запечатания капак има друга плътна стъклена или пластмасова тръба , спуснат в единия си край почти до дъното на съда, а други са отворени към атмосферата. На дъното на съда също има течност, но нейното ниво може да се контролира през средната плътна тръба; с увеличаване на обема на течността в съда нивото на вакуум в системата съответно намалява. Недостатъците на всички тези системи са строгата им зависимост от гравитацията. Такава система не може само да се повдигне над нивото на гърдите, но и да се наклони, което несъмнено ограничава мобилността на пациента. При масивно изхвърляне на въздух, феноменът "бълбукане" има доста силен звук, който е много досаден за пациентите и им пречи да си починат.

Ориз. 2. Системи за дренаж на плевралната кухина с воден затвор:

A - еднокомпонентен, B - двукомпонентен, C - трикомпонентен

За да се премахнат тези недостатъци, трикомпонентната система в момента се произвежда в тялото на едно устройство, което несъмнено е удобно, но увеличава цената на това устройство. Такова устройство е например Atrium (Oasis, САЩ). В този случай първият („проксимален съд“) има правоъгълна форма, стои от тясната страна и е разделен на 4 камери, комуникиращи една с друга в горната част. Втората камера (водна брава) е свързана с първата в долната си част от дисталния край и, както в класическата версия, изисква пълнене с течност. Третата камера („дистална“) е подобна по структура на класическата версия, разположена над втората и също изисква пълнене с течност. Всички камери са разположени в един прозрачен корпус, което улеснява определянето на обема на отстранения ексудат и наличието на изпускане на въздух.

В момента е актуално използването на системи за т. нар. сух дренаж на плевралната кухина (суха аспирация), като Pleur-evac (Сахара, САЩ). В този случай вместо водна брава на линията след монтажния контейнер има еднопосочен клапан, който се отваря към източника или атмосферата, като по този начин предотвратява навлизането на въздух обратно в плевралната кухина. Такова устройство е по-малко зависимо от гравитацията, тъй като няма нужда да го държите постоянно във вертикално положение, за да избегнете „пръскане“ на водната брава.

При „суха аспирация“ също са възможни модификации на режима на аспирация, като тези, представени в патента на Croteau. Аспираторът работи в два режима. Първият режим е постоянно ниво на вакуум, регулируемо според нуждите до определена стойност в различни клинични ситуации. Втори режим, с повече високо нивовакуум, започва да работи, когато налягането се промени между дисталните и проксималните участъци на дренажната тръба, в която съответно са монтирани два сензора за налягане, например с повече от 20 mm воден ъгъл. Изкуство. (този параметър може да се конфигурира). Това помага да се елиминира запушването на дренажа и да се подобри неговата функция в бъдеще. Също така, с този метод, описаният аспиратор е в състояние самостоятелно да преброи честотата на дихателните движения и да даде сигнал (включително звуков сигнал) на медицинския персонал, ако се промени значително. Недостатък този методе липсата на връзка с акта на дишане, което може да причини погрешно определяне на спешна ситуация, когато белият дроб се засмуква при пълно разширяване по време на вдишване.

Един от най прости начиниза дренаж на плевралната кухина е методът на клапата на Heimlich, използвайки неговото изобретение (клапа на Heilmich или флатерна клапа), патентовано през 1965 г. Това устройство представлява гумена клапа, затворена в цилиндричен контейнер, който има два изхода: във външния край на плевралния дренаж и в заобикаляща средаили контейнер (фиг. 3). На проксималния край "от дренажа" се поставя гумена цилиндрична клапа. При вдишване гумената клапа се свива поради засмукване през дренажа, предотвратявайки връщането на въздух обратно в плевралната кухина. Когато издишате, въздухът от плевралната кухина излиза поради натиска, създаден от дихателните мускули върху гръдната кухина и отварянето на венчелистчетата на клапата. Предимства този методса лекота на използване, възможност за използване в предболничния етап, мобилност на ранения пациент, възможност за използване дори при продължително изпускане на въздух, възможност за използване без контейнер за течност при спонтанен пневмоторакс, докато дисталният край на устройството винаги може да се прикрепи към контейнера. Устройството може рационално да се използва като възможност за амбулаторно лечение на торакални пациенти. Според Lai, в случай на спонтанен пневмоторакс в случай на разширяване на белия дроб след инсталиране на дренажна тръба с малък диаметър (8 Fr) с клапа на Heimlich, пациентите могат да бъдат изписани за амбулаторно лечение под динамично наблюдение 24-72 часа след процедура. Ограниченото използване на клапата на Heimlich е свързано с невъзможността да се евакуира течност в по-големи обеми, отколкото по време на дренаж на спонтанен пневмоторакс, и трудността да се вземе предвид обемът на въздуха и отделянето на ексудат. Единственият недостатък, който може да доведе до смърт при използване на клапата на Heimlich, е развитието на напрегнат пневмоторакс, когато клапата е неправилно инсталирана в плевралния дренаж с дисталния край, поради което всеки продукт има специална маркировка.

Ориз. 3. Клапа на Хаймлих

Въпреки тези недостатъци, клапата на Heimlich продължава да се използва в практическата медицина не само за дренаж на пневмоторакс, но дори и за лечение на плеврален емпием, при който ексудацията на ден може да достигне обем до 400-500 ml. В такива случаи се използва устройството Pneumostat (Atrium, САЩ), което представлява клапа на Heimlich, свързана от проксималната страна с плеврален дренаж, а от дисталната страна с малък прозрачен съд, който има отвор за дрениране на течност.

Една от възможностите за изтичане и събиране на ексудат от плевралната кухина са флатерни торби с клапан, който се отваря към контейнерната торба, което предотвратява изхвърлянето на съдържанието обратно в дренажа. Предимството в случая е удобството при опаковане на контейнера, което е от не малко значение за амбулаторното лечение и мобилността на пациентите. Тези торби обаче не са приложими в случаите, когато пациентът трябва да поддържа постоянно отрицателно налягане над физиологичния модул в плевралната кухина, включително при изпускане на въздух и с вискозен ексудат, като гной.

Ланг и др. проведе мета-анализ на проучвания, които сравняват резултатите от лечението след резекция на белодробни групи с активна аспирация и без нея, показа, че рутинната употреба на аспирация в следоперативния период няма предимства пред гравитационния дренаж, освен в случаите, когато изпускането на въздух през дренажът се поддържа повече от 24 часа и с неразширяем бял дроб повече от 3 дни.

Неразширяемият бял дроб, без съмнение, в повечето случаи изисква по-продължително лечение, отколкото при нормални репаративни процеси в плевралната кухина и в следоперативния период. Лечението на такива пациенти е скъпо, тъй като в допълнение към медикаментозното лечение е необходимо постоянно наблюдение на дренажната система и динамично рентгеново наблюдение, което често изисква лечение в специализирана болница и причинява дълготрайна инвалидност. Използването на съвременни технологии в областта на наблюдението на плевралната кухина позволява да се прогнозират, своевременно диагностицират и предотвратяват много следоперативни усложнения.

Записването на данни за динамиката на процеса на дрениране на плевралната кухина върху цифров носител беше един от първите, които Дерневик предложи. Изследваната от него дренажна система DigiVent включва два сензора (налягане и дебит), които позволяват да се записва количеството на изпускане, обемът на изпускане на въздух през дренажа, а също така записва данни за промените във вакуума, зададен от системния оператор. Ранното откриване на масивно отделяне на въздух, според автора, допринася за навременното решение на лекаря да промени тактиката на управление на пациента, да намали времето за предприемане на коригиращи мерки за лечение и съответно да подобри качеството на живот и възможността за ранно изписване на пациента от болницата. Количественото определяне на изтичането на въздух ни позволява да определим динамиката на процеса, което също е важно при промяна на тактиката за управление на такива пациенти. Мета-анализ на шест многоцентрови проучвания, проведени от Cerfolio, при които пациенти след белодробна резекция са разделени на две групи с аналогови и цифрови дренажни системи, потвърждава ефективността на последната, тъй като в изследваните групи дренажът е отстранен по-рано в постоперативния период. .

Струва си да се отбележи, че самите цифрови устройства, с тяхната способност динамично да променят вакуума, приложен към плевралната кухина, въпреки ранното откриване на изпускане на въздух, не са в състояние значително да повлияят на възпалителния процес в плеврата и не могат да намалят или увеличат ексудацията . Това е описано в проучване на De Waele, сравняващо две групи пациенти, които са претърпели белодробна резекция за рак на белия дроб. В първата група следоперативният период включва използването на „аналоговата“ дренажна система Atrium, във втората група - цифровата дренажна система Thopaz (Medela, САЩ). Няма значими разлики между групите в обема и персистирането на ексудацията в следоперативния период, докато в групата с дигитален апарат се запазва значително по-малко изпускане на въздух.

В момента най-често използваните дигитални апарати са Atmos, Atrium и Thopaz, които също определят промените в вътреплевралното налягане и количественото изпускане на въздух. Използването на тези устройства позволява безопасно клинични изследванияс анализ на плеврална манометрия, което също може да се счита за предимство при използването на тази техника.

Извънболничната гръдна хирургия се развива активно в много медицински центрове по света. Понастоящем е станало технически възможно да се управляват торакални пациенти с дренаж на плевралната кухина с надеждно наблюдение на процесите, протичащи в плевралната кухина, включително като се вземат предвид изхвърлянето, обемът на изхвърлянето на въздух и налягането в плевралната кухина. Така в проучване на Laureano Molins et al. Участваха 300 амбулаторни пациенти, претърпели различни ендохирургични интервенции (белодробна биопсия, медиастиноскопия, двустранна симпатектомия). Проучването използва устройства за дренаж на плевралната кухина с цифров контрол, което позволява по-рано да се предскажат възможните усложнения и да се разработи необходимата тактика.

По този начин, въпреки значителните подобрения в технологията, хирургическите инструменти и разбирането на физиологията и патологията дихателната система, използването на плеврален дренаж за евакуация на патологично съдържимо остава основният начин за лечение на пациенти с гръдна хирургия. Въпреки това, развитието на разбирането на необходимостта от дренаж и неговите методи дава възможност да се разкрият характеристиките на физиологията и патофизиологията на плеврата и белия дроб, което позволява да се реагира своевременно на промените в тези органи и да се промени медицинската тактика . Несъмнено новите технологии и медицината, основана на доказателства, позволяват по-точно формулиране на диагнозата и индикациите за дренаж. Използване цифрови системидренажът в амбулаторната хирургия ще намали разходите за лечение, ще определи надеждно динамиката на възстановяването на плеврата и ще ускори вземането на правилното решение. В същото време изследването на вътреплевралното налягане и неговите промени, както и зависимостта на промените в състава на ексудата в динамиката на заболяването, все още е актуално, което отваря широки възможности за по-нататъшни изследвания в гръдната хирургия.

Библиографска връзка

Хасанов А.Р. ДРЕНАЖ НА ПЛЕВРАЛНАТА КУХИНА. МИНАЛО И НАСТОЯЩЕ // Съвременни въпросинаука и образование. – 2017. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (дата на достъп: 12.12.2019 г.). Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"

Аспирационният дренаж е основна интервенция в гръдната кухина. Ако тази интервенция се извършва внимателно, тогава възможността от следоперативни усложнения се свежда до минимум и много сериозни, животозастрашаващи заболявания ще бъдат излекувани. Ако дренажът се използва неправилно, няма да настъпи възстановяване и могат да се развият септични усложнения. Дренажно-смукателният апарат се състои от дренажна тръба, която се вкарва в плевралната кухина, и смукателна система, свързана с дренажа. Броят на използваните смукателни системи е много голям.

Смукателна тръба

За аспирационен дренаж на плевралната кухина се използват различни гумени и синтетични тръби.

За най-често използвания дренаж се използва гумена тръба с дължина около 40 см с няколко странични отвора в края. Тази тръба се поставя по дължината на белия дроб (от основата до върха) и преминава през диафрагмата от плевралната кухина навън. Дренажът е прикрепен към кожата с възел U-образен шев. Когато смукателният дренаж се отстрани, нишките се завързват отново, като по този начин се запечатва дупката в гърдите. Смукателният катетър с три цилиндри (Viereck) е с предимство, позволяващ свободно преминаване на тръбата, поставена вътре.

Поставяне на смукателен дренаж

В гръдния кош между двата плеврални слоя вътреплевралното налягане е по-ниско от атмосферното. Ако въздух или течност попадне между плевралните слоеве, това е нормално физиологично състояниеможе да се възстанови само чрез дълготраен смукателен дренаж. Затворена дренажна система се използва за изсмукване на плеврална течност при рецидивиращ пневмоторакс и за лечение на емпием. Този дренаж сега обикновено се вкарва в междуребрието чрез троакар. Дебелината на дренажната тръба се определя в зависимост от консистенцията на изсмукваното вещество (въздух, както и водниста течност или серозна, фибринозна, кървава, гнойна течност).

Върху дренажа маркирайте с боя или конец мястото, където ще бъде поставен. Размерът на троакара трябва да съответства на размера на дренажа. Препоръчително е да имате поне три троакара с различни размери с подходящи тръбички с диаметър 5, 8 и 12 mm. Преди да поставите троакара, трябва да се уверите, че избраната дренажна тръба преминава лесно през него.

Мястото на кожния разрез се филтрира с новокаин до плеврата. Пробно пробиване в определеното място гарантира, че желаният въздух или течност наистина са там. Асистентът дава на пациента необходимата позиция: пациентът трябва да седне и да се облегне на високо повдигнатата операционна маса, така че зоната на пункцията да изпъква възможно най-много, а избраното междуребрие да се разшири, ако е възможно. Със скалпел се изрязва кожата върху площ, малко по-голяма от размера на троакара. След това троакарът се вкарва със силно движение по горния ръб на реброто в плевралната кухина. След отстраняване на троакара, безпрепятственото изпускане на течност или свободното влизане и излизане на въздух показва правилното му поставяне. Извършва се дренаж и тръбата на троакара се отстранява. Ако не сте убедени, че дренажът е на правилното място, трябва, за да предотвратите пункцията на троакара в белия дроб, сърцето или големия съд, да направите пункцията отново, като вземете всички мерки за локализирането й под рентгенов контрол.

Преди затваряне на всеки торакотомичен отвор в плевралната кухина се въвежда дренаж, който се извежда над диафрагмата през отделен отвор в междуребрието. През дупка с размери около 1-2 см форцепс се вкарва в плевралната кухина под контрола на очите и под защитата на лявата ръка, за да се гарантира правилна позициядренаж отвътре. Дренажът се изтегля през гръдната стена с форцепс отвътре навън. Обърнете внимание на факта, че дренажната секция, без дупки, е най-малко 5 см в гръдната кухина.Ако фиксацията на дренажа към кожата е нарушена, тогава тя се изплъзва и първият страничен отвор се появява извън плевралната кухина над кожата. В този случай затворената система се превръща в отворена, засмукването става неефективно и често възниква пневмоторакс.

Смукателни системи

Има т.нар индивидуални („страна на леглото”) и централизирани аспирационни системи. Всмукателното действие, дължащо се на хидростатичния ефект, може да се постигне чрез тръба, спусната под вода, устройство за изпомпване на вода или газ (в този случай действието се основава на ефекта на клапана) или електрическа помпа. И индивидуално, и централна системаТрябва да се осигури индивидуално регулиране. Ако освобождаването на въздух от белия дроб е незначително, тогава поради своята простота дренажната система Biilau все още се използва успешно днес, което може да бъде достатъчно за изправяне на белия дроб. Стъклена тръба, потопена във вода (дезинфекционен разтвор), е снабдена с клапан, направен от пръст, отрязан от гумена ръкавица, който предпазва от обратно засмукване. Системата Biilau използва физическия закон на свързващите се съдове, за да премества бутилките под леглото, за да създаде ефект на засмукване.

Въздушната помпа Fricar най-добре отговаря на съвременните изисквания. Това устройство може да работи много дни без прекъсване и без нагряване. Силата на засмукващия ефект може да се регулира прецизно.

Централните смукателни устройства се задействат от система с кислороден контейнер или мощна смукателна помпа. Системата от изходящи тръби, ако е необходимо, захранва болничните отделения, разположени на различни етажи. В зависимост от необходимостта могат да се присъединят необходимия брой болнични легла. Системата, захранвана с кислород, има предимството, че засмукването и подаването на кислород към отделните болнични легла се осигурява от една и съща тръбна система. Всмукателният ефект се осигурява от клапанна тръба, монтирана по протежение на потока кислород. В този случай обаче ефектът от централната смукателна помпа не се постига.

Индивидуалната настройка може да се извърши с помощта на дозиметърен кран, свързан с добре работещ манометър, или чрез т.нар. система от три бутилки. Последното можете лесно да приготвите сами. Тази система също има предимството, че може лесно и надеждно да създаде много нисък ефект на засмукване (от 10 до 20 см воден стълб). Рядко е възможно да се постигнат толкова ниски стойности на налягането с помощта на фабрични манометри.

Индикации за аспирационен дренаж

Спонтанен и травматичен пневмоторакс, хемоторакс

Спонтанен пневмоторакс възниква при в млада възраст, по-често поради разкъсване на единични белодробни алвеоли на върха на белия дроб, при по-възрастни хора - като следствие от разкъсване на алвеоларни везикули по време на дифузен емфизем. Поради факта, че броят на пациентите с емфизем непрекъснато нараства, броят на случаите на спонтанен пневмоторакс става все по-чест. Същото важи и за пътнотранспортни произшествия, които водят до затворени наранявания в гръдната кухина, които често протичат с пневмоторакс или хемоторакс.

Правилно извършената плеврална пункция при спонтанен пневмоторакс е практически безопасна, а ползите от нея трудно могат да бъдат оспорени. Ако въздушният поток от увредения бял дроб е напълно спрян и мястото на перфорацията е затворено, тогава може да е възможно напълно да се отстрани въздухът, който е създал пневмоторакса, с проста затворена пункция. Ако пневмотораксът се повтори след пункция (дори многократна), тогава трябва да се използва дренаж с продължителна аспирация. Повторната поява на пневмоторакс, дори и след продължително дрениране със засмукване, може да бъде надеждно елиминирана само чрез операция.

Травматичният пневмоторакс най-често е резултат от фрактури на ребрата. Когато фрагмент от ребро нарани белия дроб, най-често от него излиза значително количество въздух и възниква напрегнат пневмоторакс. В същото време може да се появи подкожен или дори медиастинален емфизем. Спонтанен пневмоторакс може да възникне и при разкъсване на белодробните алвеоли или поради тъпа сила върху емфизематозен бял дроб. Следователно, при пациенти с белодробен емфизем, нараняванията на гръдния кош често са свързани с появата на пневмоторакс, често тежък пневмоторакс на напрежение. Принципите на лечение на спонтанен и травматичен пневмоторакс са еднакви.

Ако клиничните симптоми показват напрегнат пневмоторакс (тежка дихателна недостатъчност, подкожен емфизем, изместване на медиастинума), тогава трябва незабавно да се извърши дренаж на плевралната кухина. Ако тези симптоми не са налице, тогава се извършва затворена пункция и въздухът се изсмуква. След това иглата се оставя да се вкара в плевралната кухина, а накрайникът й се свързва с манометър и се определя налягането в плевралната кухина (дали е по-високо или по-ниско от атмосферното). Ако налягането в плевралната кухина се показва от стрелката на манометъра в положителна посока, това означава, че въздухът продължава да се освобождава в плевралната кухина и следователно е необходим дренаж. Този проблем, разбира се, може да бъде разрешен от рентгеново изследване. Ако има тотален пневмоторакс, дренажите се поставят на две различни места. Единият от тях минава по задната аксиларна линия над диафрагмата в VII-VIII междуребрие, другият се вкарва по средноключичната линия между 1-во и 2-ро ребро. Според нашия опит дренажът, поставен под ключицата, изпълнява по-добре задачата за изправяне на върха на белия дроб.

При капсулиран ограничен пневмоторакс се поставя дренаж локално, под рентгенов контрол след пробна пункция.

Емпием на плеврата

Плеврален емпием е заболяване, при което е абсолютно показано лечение с аспирация от плевралната кухина.

Принципът на лечение на емпием не зависи от причинителя на заболяването. Състои се от залепване на плевралните слоеве и елиминиране на емпиемната кухина чрез ранен дренаж и изсмукване на течност. Лечението със засмукване от плевралната кухина се комбинира с целева локална химиотерапия въз основа на идентифицирането на патогена и неговата резистентност към използваните лекарства. лекарства. Повечето емпиеми са резултат от инфекция на ексудата. В този случай определена роля играе неправилното и недостатъчно изсмукване от плевралната кухина. В случаите, когато в плевралната кухина се образуват джобове с ограничена течност, пълното им изпразване става все по-трудно, по-трудно и по-вероятно е инфекцията. В такива случаи пълно възстановяванеможе да се постигне само чрез операция.

Лечението със засмукване може да се провали поради две причини: едната е наличието на плеврални връзки, другата е бронхоплеврална фистула.

Плевралните акости често са резултат от недостатъчно изпразване на плевралната кухина. Когато в плевралната кухина вече са се образували закрепвания и стените на емпиемната кухина са удебелени, има малък шанс за елиминиране на емпиемата чрез изсмукване на течността. Възможността за разширяване на белия дроб в този случай също е много спорна. В този случай дренажът с изсмукване е подготвителна мярка преди неизбежната операция. Радикална операция (декортикация) се извършва само след подобрение общо състояниепациентът чрез промиване на плевралната кухина и насочена антибиотична терапия.

Бронхоплевралната фистула намалява ефективността на засмукването и по този начин възможността за разширяване на белия дроб. В случаите, когато има голяма бронхиална фистула и нейното затваряне е противопоказано (например руптура на кухината, разпадане на тумор, руптура на кистичен, емфизематозен бял дроб, който е загубил еластичността си), не може да се очаква успех от използването на сукция . От друга страна, аспирацията може да се използва и в случаите, когато е показана операция. При пациенти в напреднала възраст, с ниска обща резистентност и възможност за тежки усложнения, операцията става невъзможна. След това остава само да оставите пациента с постоянен дренаж.

В случай на хроничен плеврален емпием, дренажът трябва да се постави в плевралната кухина в най-ниската й точка. Използват се дренажи с голям диаметър, така че гъстата течност да не затваря лумена и да е лесно да се измие плевралната кухина. Често в областта, където ще бъде въведен дренажът, се извършва резекция на ребрата (2-3 см).

Следоперативно изсмукване от плевралната кухина

За да се отстрани течността, която се натрупва след торакотомия от плевралната кухина и да се поддържа нормално вътреплеврално налягане, трябва да има наличен дренаж за засмукване.

Ако по време на плеврални операции и медиастинални, трансторакални интервенции на хранопровода, стомаха, сърцето и големите съдове не е имало белодробно увреждане, тогава можете да затворите гръдния кош с въвеждането на един перфориран дренаж в плевралната кухина. Дренажът се извършва над диафрагмата по средната аксиларна линия с плеврален край, монтиран на нивото на върха на белия дроб.

Два дренажа се поставят в плевралната кухина, ако белият дроб е бил повреден по време на отделяне на сраствания, както и след резекция или изрязване на белодробна тъкан. В такива случаи единият от дренажите се поставя по предната, а вторият по задната аксиларна линия. Използването на трети дренаж може да се счита за относително подходящо, когато се довежда до мястото на анастомоза на хранопровода или бронха или когато се извършва в комбинация с белодробна резекцияторакопластика (за изсмукване от субскапуларното пространство).

След отстраняване на белия дроб един дренаж с диаметър 12-15 mm се вкарва в плевралната кухина и се поставя в долната част на кухината, така че парче дренаж с дължина 10-12 cm да е снабдено с 2-3 странични отвора. Активното засмукване през този дренаж е забранено.

След средна стернотомия ретростернално се поставя дренаж и вторият му край се извежда в епигастриума.

Интензивност и продължителност на засмукване

Интензивността на засмукване чрез дренаж от плевралната кухина зависи от причината за заболяването, състоянието на белия дроб и естеството на операцията. Потокът на въздух от белия дроб в плевралната кухина е от решаващо значение. Ако това се случи, тогава от плевралната кухина трябва да се изсмуче повече въздух за единица време, отколкото се доставя там. Само по този начин може да се постигне слепване на плевралните слоеве. На практика обаче това често е неосъществимо. Ако връзката на бронха с плевралната кухина е значителна (например в случай на бронхиална фистула), тогава интензивното изсмукване не може да постигне целта. Ако увеличите силата на засмукване, тогава в същото време пациентът ще изпита повишена дихателна недостатъчност поради „кражба на въздух“ от дихателния обем. Въпреки това белият дроб няма да може да се разшири. В такива случаи операцията е неизбежна.

Когато белият дроб е увреден или след белодробна операция, въздухът най-често излиза от дупка с размерите на убождане с игла. В този случай е показано специализирано изсмукване. При деца и юноши, поради факта, че белодробният им паренхим е здрав и не е засегнат от фиброза и емфизем, няма значение с каква сила се извършва засмукването. Няма значение дали засмукват с интензивност 25 см вода. Изкуство. или обикновен подводен дренаж, белият дроб ще се разшири в рамките на 24-48 часа. Дренажът може да се отстрани след 48-72 часа. Това е предимството на еластичната тъкан, способна да прибира белия дроб при млади пациенти. При емфизематозен белодроб при възрастен човек ситуацията е различна. Отворите с игли се превръщат в зейнали дупки в белия дроб, защото околната тъкан не е в състояние да се свие. Ако се опитате да намалите въздушния поток, идващ от увредения бял дроб, като увеличите интензивността на засмукване, лесно можете да получите парадоксален ефект. Притокът на въздух от белите дробове ще се увеличи. Малките дупки, поради продължително засмукване, се стабилизират и се превръщат в фистули.

Какво да правим в такива случаи? Започнете внимателно изсмукване от плевралната кухина (5-6 cm воден стълб) и внимавайте да не възникне напрегнат пневмоторакс. Благодарение на това полученият фибрин запечатва малки дупки в белия дроб. В рамките на 24 часа започва да се открива намаляване на освобождаването на въздух от увредения бял дроб. Интензивността на засмукване може леко да се увеличи. На четвъртия ден вече можете да изсмуквате с интензивност 10 см вода. Чл., Ако не възникнат непредвидени усложнения, тогава дренажът може да бъде отстранен на 4-5 ден.

Същите принципи се следват при лечение на спонтанен и травматичен пневмоторакс със сукция.

Ако има значително поемане на въздух от емфизематозния бял дроб, те започват внимателно да извършват засмукване с постепенно увеличаване на интензивността му. Ако след многодневно лечение с изсмукване освобождаването на въздух от белия дроб не спре, тогава се препоръчва незабавно да се предприеме операция, без да се чака развитието на инфекция в плевралната кухина. Ако изсмукването от плевралната кухина продължи повече от седмица, развитието на инфекцията става реално.

В случаите, когато пациентът не се подложи на операция поради ниско общо съпротивление, остава да се продължи аспирацията от плевралната кухина. Продължителното и специализирано изсмукване под прикритието на лекарствено лечение може да бъде повече или по-малко ефективно. Плевралните слоеве са залепени напълно или частично. Остават само малки ограничени кухини, които не водят до усложнения. Дренажът може да се отстрани.

При лечение на плеврален емпием продължителна употребаСмукателният дренаж е често срещан метод. Емпиемната кухина постепенно става все по-малка и по-малка, количеството течност намалява и в крайна сметка може да стане бактериологично стерилна. Ако дневното количество течност, извлечена от плевралната кухина, не надвишава 10-15 ml, тогава засмукването се спира, дренажът се съкращава, но се оставя до пълното затваряне на остатъчната кухина.

Натрупването на течност в плевралната кухина оказва натиск върху белите дробове, което нарушава тяхната функция. Терапията включва изкуствено отстраняване на излива. Дренажът на плевралната кухина има свои собствени характеристики, така че се предписва според показанията.

Дренирането на плевралната кухина е показано, ако в нея се натрупа течност. Това може да бъде естествен излив, кръв, лимфа, гноен ексудат. Появата на течности се дължи на развитието на продължителен възпалителен процес или нараняване на гръдния кош. Пункцията помага за намаляване на обема на плевралната кухина и натиска върху белите дробове, облекчавайки състоянието на пациента.

Процедурата е показана при хемоторакс, хидроторекс и гноен плеврит. Преди началото на процедурата се определя наличието на течност или въздух в плевралната кухина чрез ултразвук или радиография. Тя се назначава след хирургични операциив областта на белите дробове, предотвратявайки развитието на възпалителния процес.

В острата фаза на заболяването, когато човек се нуждае от спешна помощ, дренажът на плевралната кухина помага за възстановяване на процеса на дишане и пълното функциониране на белите дробове. При хронични заболявания процедурата е периодична, когато натрупването на течност не може да се избегне, но трябва да се отстрани.

Ако се извърши правилно, животът на човек може да бъде спасен. Ако дренажът на плевралната кухина по време на пневмоторакс се извърши неправилно, настъпва смърт. Поради сложността на манипулацията и опасността от нейните последствия, назначаването за нейното провеждане се дава изключително от специалист, а се извършва от лице с опит и съответните познания.

Какви методи за дренаж има?

Дренажът на плевралната кухина според Булау е най-често срещаният метод, който включва въвеждане на дренажна тръба чрез пункция в гръдния кош в областта на ребрата. Методът е минимално травматичен, но изисква сръчност и постоянен контрол.

Има два начина за отстраняване на течност и въздух от плевралната кухина:

1. Според Monaldi - използва се изключително за пневмоторакс, необременен от натрупване на кръв. Дренажът се въвежда през второто интеркостално пространство по средноключичната ос (вентрален достъп).
2. Според Булау дренажът се извършва през костофреничния синус (латерален достъп). Позволява отстраняването на кръв, лимфа, гной и други смесени течности чрез създаване на отрицателно налягане.

Вторият метод се използва за целите на дезинфекцията, когато натрупването на течност се задейства от развитието на възпалителен процес.

Ако има клъстер голямо количествовъздух, катетърът се вкарва в горната част на издутината. Ако в допълнение към въздуха в кухината се е натрупала течност, тогава вторият катетър се монтира на 5-7 см под първия.

Манипулацията се извършва с помощта на дренажен комплект, който включва следните инструменти:

• превръзки и стерилни ръкавици;
• еластични пластмасови тръби;
• скоби, иглодържатели и ножици;
• скалпел и конци за зашиване на мястото на разреза;
• контейнер със стерилна вода;
• дезинфекционни разтвори;
• спринцовки.

Всички манипулации са болезнени, така че се извършват под местна анестезия.

Как се прави пункция?

Манипулационната е предварително подготвена, като се спазват стерилни условия. Пациентът се настанява на стол, а пред гърдите се поставя маса с подложка. Ръката, където ще бъде направена пункцията, се поставя зад рамото на другата ръка, осигурявайки свободен достъп до областта на ребрата.

Мястото на пункцията се дезинфекцира и след това се инжектира с анестетици за намаляване болезнени усещания. 10-15 минути след това можете да започнете основната манипулация.

Стерилна спринцовка се вкарва в интеркосталното пространство, внимателно пробивайки външния слой на плеврата. След това буталото на спринцовката бавно се изтегля назад и натрупаната течност излиза.

Ако се подозира натрупване на въздух, спринцовката се отделя внимателно от иглата и се свързва към монометъра. Ако налягането вътре в кухината е по-малко от атмосферното, тогава няма въздух. Когато индикаторите излязат от мащаба и микробиологичното изследване на пункцията показва наличието на възпалителен процес, се извършва дренаж.

След отстраняване на иглата мястото на пункцията се третира с антисептик и се поставя стерилна превръзка. След като локалната анестезия изчезне, може да се появи дискомфорт, така че лекарят предписва аналгетици.

Как се извършва дренажът?

Минимално инвазивната интервенция се извършва под местна или обща анестезия. Всички манипулации трябва да се извършват възможно най-бързо и точно, така че много въздух да не попадне в плевралната кухина, което ще влоши ситуацията.

През междуребрието със стерилен скалпел се прави разрез с дължина около 1 см. В него се вкарва троакар, докато се усети, че инструментът е повреден. Инструментът се фиксира и през ръкава му се вкарва дренажна тръба с отрязания край навътре. Външният край на тръбата е захванат със скоба, за да се предотврати преждевременното изтичане на течността и навлизането на въздух в кухината.

След това троакарът се отстранява и тъканта около дренажната тръба се зашива под формата на „P“. Това ви позволява да намалите навлизането на въздух в плеврата и да фиксирате плътно дренажа. В тръбата се появява специфична течност, причинена от ефекта на отрицателното налягане, разработен от Булау.

Системата има висока ефективност, но основният принцип на успешната манипулация е високата скорост и точност на движенията на лекаря. Ако пациентът има усложнения и проблеми с кръвосъсирването, операцията трябва да бъде придружена от екип от специалисти и запас от кръв при нужда от кръвопреливане.

След инсталирането на дренажа и отстраняването му се извършва радиография за проследяване на състоянието на плевралната кухина. Продължителността на дренажа зависи от количеството течност и степента на увреждане на белия дроб. Тръбата се отстранява само след като белият дроб е напълно разширен.

Премахване на дренажа

След като цялата течност е отстранена, тръбите се отстраняват. За да направите това, първо изключете системата, след което пери-тръбните шевове се разхлабват. Останалите нишки се използват за окончателно зашиване на раната. Ако е необходимо да се измие плевралната кухина, през тръбата се инжектират специални антисептични разтвори, които се отстраняват съгласно горната схема.

Тръбата се отстранява при издишване, тъй като процедурата причинява дразнене на нервните окончания и болка. Пациентът е помолен да задържи дъха си за няколко секунди, след което се прилагат шевове.

Мястото на зашиване се третира с антисептик и се поставя стерилна превръзка. При необходимост от повторна процедура не се налагат шевове, а дренажът се сменя на 2-3 дни.

След манипулацията се препоръчва антибактериална комплексна терапия, която намалява риска от усложнения. Интервенцията в непокътната кухина е травма за тялото и е невъзможно да се постигне пълна стерилност дори в операционна зала.

Възможни усложнения

Манипулацията не винаги е успешна. Следните фактори предотвратяват това:

• дебела фиброзна плевра, която е трудна за пробиване;
• лошо съсирване на кръвта, което причинява вътрешно кървене;
• развитие на болезнен шок при липса на необходимата доза анестезия;
• нарушен дренаж на излив поради гнойни натрупвания и желеобразни образувания;
• наличието на голям мастен слой усложнява процеса.

Раната близо до дренажа може да се възпали и шевовете да се разпаднат. Поради това пациентът се съветва да наблюдава почивка на леглои се движете внимателно.

Най-опасните за живота усложнения са:

• щета големи съдове, черен дроб, далак, бели дробове;
• възходящи инфекции;
• прегъване и запушване на дренажната тръба;
• вътрешен кръвоизлив.

Нормално е да почувствате болка на мястото на разреза. Шевовете се обработват няколко пъти на ден. Ако има запушване на дренажната тръба, което е придружено от липса на изтичане на течност от плевралната кухина, тя се заменя.

Дренажът е минимално инвазивна интервенция, но изисква спазване на всички правила и разпоредби. Ако има усложнения, операцията може да се забави и да има непредсказуем изход. В критични ситуации се използва обща анестезия. При наличие на патологии дренажът може да продължи 1-2 седмици.

Спонтанен пневмоторакс
Търсене на данни през декември 2000 г
Дж. Кънингтън

КЛИНИЧНИ ПРОБЛЕМИ
Лечение на спонтанен пневмоторакс
Предотвратяване на рецидив

ЛЕЧЕНИЕ
Доказана ефективност
Дренажни системи с еднопосочен клапан срещу дренажни системи с водно уплътнение

Дренажи с малък или стандартен диаметър

Ефикасността не е установена
Плеврална пункция и въздушна аспирация Дрениране на плевралната кухина

Доказано е неефективно или вредно
Аспирационен дренаж на плевралната кухина

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА РЕЦИДИВИ

Предимствата и недостатъците са сравними
Химична плевродеза Хирургична плевродеза
Ефикасността не е установена
Извършване на плевродеза след първия, втория или третия епизод на спонтанен пневмоторакс

ОСНОВНИ МОМЕНТИ
ЛЕЧЕНИЕ
Няма достатъчно данни, които да предполагат предимствата на една или друга интервенция пред очакваното лечение. Две малки РКИ показват, че гръдният дренаж води до по-бързо възстановяване от торакоцентезата с въздушна аспирация, но последната води до по-малко използване на аналгетик и продължителност на болничния престой.
В малък RCT продължителността на дренажа не се различава между дренажните тръби с малък и стандартен отвор, но в случаите на по-тежък пневмоторакс използването на тръби със стандартен отвор повишава вероятността за успех. В малък RCT няма разлика във вероятността за разрешаване на пневмоторакс между дренажните системи с еднопосочна клапа и водно уплътнение, но необходимостта от аналгетици и продължителността на болничния престой са намалени при първите. Според малък RCT, използването на гръдния дренаж с всмукване не увеличава вероятността от разрешаване на пневмоторакса в сравнение с пасивния дренаж с помощта на воден затвор.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА РЕЦИДИВИ
Две RCTs и едно нерандомизирано проучване показаха, че химичната плевродеза намалява честотата на повтарящ се спонтанен пневмоторакс. В сравнение с дренажа на плевралната кухина, химическата плевродеза може да увеличи интензивността на болката и продължителността на болничния престой.
Няма достатъчно данни, за да се прецени дали плевродезата е показана след първия епизод на спонтанен пневмоторакс или тази операция може да се извърши по-късно.
Няма достатъчно данни за сравнителната ефективност на химическата и хирургичната плевродеза. Едно малко RCT установи, че използването на торакоскопска хирургия в сравнение с торакотомия статистически значимо намалява продължителността на болничния престой. Няма статистически значими разлики в честотата на рецидивите между групите, но малкият брой данни не ни позволява да изключим клинично значима разлика.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ХАРАКТЕРИСТИКА НА СЪСТОЯНИЕТО
Пневмотораксът е натрупване на въздух в плевралната кухина. Спонтанен пневмоторакс възниква без очевидни провокиращи фактори, като гръдна травма, операция или диагностична интервенция. Въздухът изтича от белодробния паренхим през висцералната плевра в плевралната кухина.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТ/РАЗПРОСТРАНЕНИЕ
Честотата на спонтанния пневмоторакс е 7 на 100 000 мъже и 1 на 100 000 жени. При пушене вероятността от появата му се увеличава 22 пъти при мъжете и 8 пъти при жените и зависи от броя на изпушените цигари на ден.

ЕТИОЛОГИЯ/РИСКОВИ ФАКТОРИ
Спонтанният пневмоторакс може да бъде първичен (възниква при липса на белодробно заболяване) или вторичен (възниква на фона на белодробно заболяване). Първичният пневмоторакс обикновено се среща при млади, физически развити индивиди; причината е спукване на були - тънкостенни въздушни мехурчета, разположени точно под висцерална плеврав областта на върха на белия дроб. Вторичният пневмоторакс най-често се развива в напреднала възраст на фона на емфизем или пневмосклероза.

ПРОГНОЗА
Смъртността от спонтанен пневмоторакс е ниска и в някои случаи е свързана с развитието на напрегнат пневмоторакс. Пациентите често изпитват болка в гърдите и недостиг на въздух. Процентите на рецидиви варират в литературата; Според резултатите от едно кохортно проучване, за първичен спонтанен пневмоторакс този процент е 23% за 5 години (най-често рецидивите се появяват през първата година). Смята се, че след първия рецидив вероятността от по-нататъшни рецидиви се увеличава, но в контролно проучване, проведено сред военен персонал, при мъжете честотата на рецидив след първия епизод на пневмоторакс е 28%, вторият рецидив се наблюдава при 23% , а третият само при 14% от участниците; по този начин общата честота на рецидив е 35%.

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО
Намаляване на случаите на усложнения и рецидиви, смъртност; нормализиране на белодробната функция възможно най-скоро с минимална честота на страничните ефекти от лечението.

КЛИНИЧНИ РЕЗУЛТАТИ/КРИТЕРИИ ЗА ОЦЕНКА
Честота на случаите на пълно изчезване на пневмоторакс, време до пълно разширяване на белия дроб, продължителност на болничния престой, продължителност на инвалидността, странични ефекти от лечението (болка, подкожен емфизем, инфекция на раната и плевралната кухина), честота на рецидиви.

МЕТОДИ ЗА ТЪРСЕНЕ И ОЦЕНКА НА ДАННИ
Търсенето на данни беше проведено в съответствие със стандартите за клинични доказателства през декември 2000 г. Литературата съдържаше предимно серии от случаи без контролна група. Не са намерени систематични прегледи по тази тема.

КЛИНИЧЕН ВЪПРОС
Каква е ефективността и безопасността на лечението?

ИНТЕРВЕНЦИЯ
ВЪЗДУШНА АСПИРАЦИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА ПЛЕВРАЛНА ПУНКЦИЯ
Ограничените данни от малък RCT не показват разлики в ефективността на торакоцентезата с въздушна аспирация и очаквано лечение. Две малки РКИ показват, че пневмотораксът преминава по-бързо с дренаж на гръдния кош, отколкото с торакоцентеза, но няма разлики в смъртността, честотата на рецидивите или възстановяването на белодробната функция. Според резултатите от едно от тези проучвания, в сравнение с дренажа, торакоцентезата с въздушна аспирация намалява интензивността на болката и продължителността на болничния престой.

ПРЕДИМСТВА
Не са намерени систематични прегледи по тази тема. Сравнителна ефективностплеврална пункция и очакващо лечение: Установено е 1 малко RCT (21 пациенти), според резултатите от което в интервенционната група е имало по-бързо разширяване на белия дроб в сравнение с групата без лечение (съответно 1,6 и 3,2 седмици; данни за статистически анализ са недостатъчни). Сравнителна ефективност на плевралната пункция и дренажа на плевралната кухина: открити са 2 малки РКИ; и в двете проучвания дренажът е по-ефективен от торакоцентезата с въздушна аспирация. В първото RCT разрешаването на пневмоторакса е по-често при пациенти, които са получили дренаж, отколкото при тези, които са получили торакоцентеза (съответно 38 от 38 и 28 от 35 участници; времето на разрешаване не е посочено). На останалите 7 пациенти от втора група впоследствие е извършен дренаж на плевралната кухина. Няма статистически значими разлики между групите в честотата на рецидивите през годината. Във второто RCT, разрешаването на пневмоторакса в рамките на 24 часа се наблюдава статистически значимо по-често в групата с дренаж, отколкото в групата с плеврална пункция (26 от 28, или 93%, пациенти и съответно 22 от 33, или 67%, пациенти ; p = O,01). Няма разлики между групите в честотата на рецидивите. Сравнението на групите по продължителност на хоспитализацията не беше планирано, тъй като дренажът беше инсталиран при постъпване в болницата и плевралната пункция беше извършена в повечето случаи след 3 дни болничен престой.

НЕДОСТАТЪЦИ
ОТНОСНО странични ефектине се съобщава за плеврална пункция. Сравнителна безопасност на торакоцентеза и дренаж на гръдния кош: в едно RCT, в сравнение с групата на дренаж, групата на торакоцентеза има статистически значимо намаляване на интензивността на гръдната болка, оценявана ежедневно по време на хоспитализацията ( обща класацияе 6,7 точки с 95% CI от 5,5 до 7,9 точки и 2,7 точки с 95% CI от 1,6 до 3,8 точки, съответно) и намаляване на продължителността на болничния престой средно с 2 дни (съответно 5,3 и 3,2 дни р=0,005).

КОМЕНТАРИ
Данни от RCTs, сравняващи торакоцентеза за въздушна аспирация и бдително изчакване, са в съответствие с резултатите от голямо обсервационно проучване, при което е наблюдавано отшумяване на пневмоторакса без лечение или хоспитализация при 88 от 119, или 74%, от пациентите, постъпили в белодробна амбулаторна клиника.

ИНТЕРВЕНЦИЯ
ДРЕНАЖ НА ПЛЕВРАЛНАТА КУХИНА
Няма достатъчно данни за ефективността на гръдния дренаж в сравнение с очакваното лечение. Две малки РКИ показват, че пневмотораксът изчезва по-бързо с дренаж в сравнение с торакоцентеза и въздушна аспирация, но честотата на рецидивите, скоростта на възстановяване на белодробната функция и смъртността не се различават. С дренажа се увеличава интензивността на болката и продължителността на болничния престой. Малко доказателства сочат, че използването на дренажи с по-голям диаметър намалява продължителността на дренажния период, въпреки че ефективността на лечението на голям пневмоторакс се увеличава.

ПРЕДИМСТВА
Не са намерени систематични прегледи по тази тема. Сравнителна ефективност на дренаж на плевралната кухина и липса на лечение: не са открити достатъчно големи RCT по тази тема. Сравнителна ефективност на дренажа на плевралната кухина и плевралната пункция за аспирация на въздух: виж по-горе. Сравнителна ефективност на дренажа с помощта на дренажни тръби с различни диаметри: не са открити RCT по този въпрос. Нерандомизирано проучване сравнява 8 F катетъра със стандартни гръдни тръби при 44 пациенти. Няма статистически значими разлики между групите в продължителността на дренажа. При по-тежък пневмоторакс (>50% от белодробния обем) стандартните дренажи са били по-ефективни (пневмотораксът е отзвучал съответно при 100 и 57% от пациентите; p<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

НЕДОСТАТЪЦИ
Сравнителна безопасност на гръдния дренаж и торакоцентеза за въздушна аспирация: в едно RCT, в сравнение с групата на дренаж, групата на торакоцентеза има статистически значимо намаляване на интензивността на гръдната болка, оценявана ежедневно по време на хоспитализация (общ резултат 6,7 точки с 95% CI от 5,5 до 7,9 точки и 2,7 точки с 95% CI съответно от 1,6 до 3,8 точки) и намаляване на продължителността на болничния престой средно с 2 дни (съответно 5,3 и 3,2 дни; p^O ^OS). Сравнителна безопасност на дренажа при използване на дренажни тръби с различни диаметри: тънките дренажи се поставят по-лесно; в същото време интензивността на болката и честотата на усложненията са по-ниски. При инсталиране на конвенционални дренажни тръби подкожният емфизем се появява статистически значимо по-често, отколкото при инсталиране на катетри с малък диаметър (съответно при 9 от 23 и 0 от 21 пациенти; p<0,05) .

КОМЕНТАР
Отсъстващ.

ПРЕДИМСТВА
ПРИЛОЖЕНИЕ НА ДРЕНАЖНИ СИСТЕМИ С ЕДНОПЪТЕН ВЕНТИЛ
В малък RCT разделителната способност на пневмоторакса не се различава значително между дренажните системи с еднопосочен клапан и водно уплътнение, въпреки че ниската мощност (чувствителност) на изпитването не изключва клинично значими разлики. При използване на дренажни системи с еднопосочна клапа се намалява необходимостта от аналгетици и продължителността на болничния престой.
Не са намерени систематични прегледи по тази тема. Установен е 1 RCT (30 пациенти със спонтанен пневмоторакс и респираторни нарушения); пациентите са имали монтирани дренажи с диаметър 13 F с клапан или диаметър 14 F, херметично свързани към контейнер, пълен с течност (воден затвор). Няма статистически значими разлики между групите в скоростта на разрешаване на пневмоторакса, но при използване на дренажни тръби с еднопосочна клапа в сравнение с дренажни системи с воден затвор, има статистически значимо намаляване на нуждата от аналгетици (29% и съответно 77% от пациентите; p = 0,027).

НЕДОСТАТЪЦИ
RCT не разкрива статистически значими разлики в честотата на усложненията между групите.