Анатомия на плеврата:
Има висцерална и париетална плевра. Висцералната плевра, покриваща белите дробове от всички страни и навлизайки в пукнатините между техните лобове, плътно се слива с белите дробове; невъзможно е да се отдели, без да се наруши целостта на белите дробове. Под корена на белия дроб белодробният лигамент се простира вертикално от висцералната плевра до диафрагмата, разположена във фронталната равнина.В областта на корените на белите дробове има висцерална плевра с медиална повърхностБелите дробове преминават в париеталната плевра в съседство с органите на медиастинума (медиастинална плевра) и вътрешната повърхност на гръдния кош (костална плевра). Косталната и медиастиналната плевра отдолу преминават в диафрагмалната плевра, покривайки мускулната и сухожилната част на диафрагмата. Горната част на париеталната плевра образува купол, в който се намира върхът на белия дроб.
Местата, където части от париеталната плевра преминават една в друга, се наричат плеврални синуси (джобове); Дори при най-дълбоко вдишване те не изпълват белите дробове.
Костофреничният синус е разположен между ребрената и диафрагмалната плевра. В областта на прехода на ребрената плевра към медиастиналната има вертикално ориентирани костомедиастинални синуси, между медиастиналната и диафрагмалната плевра има сагитално ориентиран диафрагменомедиастинален синус. Между висцералната и париеталната плевра има тясна междина - плевралната кухина, която съдържа 1-2 ml течност, което осигурява плъзгането на плевралните слоеве един спрямо друг по време на дихателни движения и тяхното сцепление. Площта на серозното покритие на плевралната кухина е около 22 000 cm2.
Повърхностите на висцералната и париеталната плевра, обърнати към плевралната кухина, са покрити с мезотелиум - еднослоен плосък епител с власинки. Съединителнотъканната основа на плеврата е изградена от еластични и колагенови влакна.
Във висцералната плевра има повече еластични влакна, отколкото в париеталната плевра. И двете влакна на тази мембрана преминават в интерстициалната тъкан на белите дробове. Висцералната плевра също съдържа гладка мускулни клетки, които са редки в париеталната плевра.
Границите на висцералната плевра съвпадат с границите на белите дробове. Задната граница на париеталната плевра, съответстваща на линията на прехода на косталната плевра в медиастиналната плевра, се простира от шийката на 1-во ребро по гръбначния стълб до главата на 12-то ребро, където преминава в долната граница на париеталната плевра.
Предната граница на париеталната плевра започва на 3-4 cm над предния край на 1-во ребро, пресича стерноклавикуларната става и преминава надолу: вдясно - медиално от десния ръб на гръдната кост до мястото на прикрепване на хрущяла на 6-то ребро, където започва долната граница на париеталната плевра, а отляво - по левия ръб на гръдната кост до хрущяла на IV ребро, след което се спуска надолу и навън, достигайки VI ребро, където преминава в долната граница на париеталната плевра. Долната граница на белите дробове е разположена над долната граница на париеталната плевра, а при широк гръден кош - долната граница на париеталната P.
заема по-висока позиция, отколкото с тесен.
Косталната плевра се кръвоснабдява от задните интеркостални артерии (клонове на гръдната аорта) и частично от предните междуребрени клонове на вътрешните гръдни артерии; диафрагмална плевра - от горните диафрагмални артерии (клонове на гръдната аорта) и мускулно-френичните артерии (клонове на вътрешните гръдни артерии); медиастинална плевра - перикардни диафрагмални артерии, медиастинални и предни интеркостални клонове на вътрешните гръдни артерии, както и междуребрените артерии, произлизащи от гръдната аорта. Висцералната плевра се кръвоснабдява периферни клоновебелодробни артерии и бронхиални клонове на гръдната аорта; съдържа много артериовенуларни анастомози. Венозната кръв от плеврата тече през едноименните вени и артерии в системата на горната празна вена.
Плеврата съдържа гъсти мрежи от лимфни капиляри и плексуси на лимфните съдове. От висцералната плевра, както и от белите дробове, лимфата се влива в сегментните, лобарните, кореновите, горните и долните трахеобронхиални лимфни възли; от задната част на ребрената плевра - в интеркосталните и превертебралните лимфни възли, от предната част - в периостерналните лимфни възли; от средната част на медиастиналната плевра - по перикардните диафрагмени съдове нагоре в предните медиастинални лимфни възли; от предната част - към периостерналните лимфни възли; от задната част - към превертебралните лимфни възли.
Лимфата тече от диафрагмалната плевра в 4 посоки: от средната медиална част - нагоре към предните медиастинални лимфни възли, от средната латерална част - към горните диафрагмални лимфни възли, от задната част - към междуребрените и превертебралните лимфни възли. възли, от предната част - до периостерналните лимфни възли.
Париеталната плевра се инервира от междуребрените и диафрагмалните нерви, както и от автономните нервни плексуси на медиастинума, висцералната плевра се инервира от автономния белодробен плексус, който е част от гръдния аортен плексус. В плеврата има много рецептори. Париеталната плевра съдържа свободни и капсулирани нервни окончания, докато висцералната плевра съдържа само свободни.
Физиология на плеврата:
Плеврата изпълнява защитна функция по отношение на белите дробове. Плевралната кухина, поради отрицателното налягане в нея, играе важна роля в процеса на дишане и регулиране на обема на органите на гръдната кухина. Движение на течност през плеврална мембранастава според закона транскапиларен обмен. Благодарение на широките капиляри, налягането в съдовете на висцералната плевра е равно на налягането в белодробната кръвоносна система, а не кръвно налягане V голям кръгкръвообращението, което осигурява абсорбцията на плевралната течност. Отстраняването на протеини, клетки, твърди частици (въглищен прах, азбест) от плевралната кухина се извършва през лимфните съдове на париеталната плевра; твърдите частици не се екскретират през висцералната плевра.Диагностични методи и семиотика на плеврата:
Изследователските методи включват интервюиране на пациента, преглед, палпация и перкусия на гръдния кош, аускултация на белите дробове, флуороскопия и рентгенография на гръдния кош в различни проекции, компютърна томография, ултразвуково изследване, пробна плеврална пункция с последващо изследване на аспириран материал, торакоскопия с плеврална биопсия.Мнозинство патологични процесив плеврата и плевралната кухина се проявяват чрез образуване плеврален изливтрансудативен или ексудативен характер; При интервюиране, ако е възможно, трябва да разберете причината за натрупването му. Трансудат в плевралната кухина може да се образува при сърдечна недостатъчност в стадия на декомпенсация, чернодробна цироза, нефротичен синдром, гломерулонефрит, тромбоемболизъм белодробна артерия, саркоидоза, хипотиреоидизъм, както и по време на перитонеална диализа.
При възпалителен процес в плеврата пациентите се оплакват от болка в гърдите и суха (непродуктивна) кашлица. Тъй като болковите нервни окончания присъстват само в париеталната плевра, болката показва възпаление на нейния париетален слой. За лезии на париеталната плевра (тумор на плеврата, фиксиран към гръдната стена белодробен абсцес) е характерно скучен Това е тъпа болкав гърдите. По-често локализацията на болката, свързана с плеврално заболяване, съответства на засегнатата област, т.к париеталната плевра се инервира от междуребрените нерви. Болката може да се излъчва към коремната област (поради сегментна интеркостална инервация) или към шията и рамото от засегнатата страна (ако в процеса е включена централната част на диафрагмалната плевра, инервирана от диафрагмалните нерви). Симптом на плевралния излив е задухът, чиято степен често не е пропорционална на количеството му.
При преглед на пациент Специално вниманиеобърнете внимание на относителните размери на двете половини на гръдния кош и междуребрените пространства. Понякога на страната на масивен излив гръден кошувеличени по размер и обикновено вдлъбнатата повърхност на междуребрените пространства е изгладена или дори изпъкнала. При много пациенти с плеврален излив размерът на гръдния кош и очертанията на междуребрените пространства не се променят.
При палпиране на гръдната стена в области, където плеврален излив разделя белия дроб от гръдната стена, се открива отслабен или липсващ вокален тремор, тъй като течността абсорбира вибрациите от белия дроб. Промяната на вокалния тремор е по-надежден начин за избор на мястото на плевралната пункция от перкусията.
Перкуторният звук в областта на плевралния излив обикновено е приглушен или тъп. При умерено количество течност в плевралната кухина горното ниво на тъпота изглежда като линия, наподобяваща парабола - линията на Елис-Дамойзо-Соколов. При голямо натрупване на течност между тази линия и гръбначния стълб се определя триъгълна зона на тимпаничен звук - триъгълник на Гарланд, а от здравата страна на гръбначния стълб може да се намери триъгълна област на тъп звук - Grocco- Триъгълник на Раухфус.
По време на аускултация се наблюдава намаляване или пълно отсъствие на дихателни звуци в областта на плевралния излив, в горната граница на който дихателните звуци могат да бъдат засилени поради повишената проводимост на белия дроб, частично компресиран от плевралната течност. При намаляване на обема на плевралния излив (под въздействието на лечението или спонтанно), както и при сух плеврит, чрез аускултация може да се открие шум от плеврално триене - груб звук в края на вдишването и в самото начало на издишването, причинени от контакта на грапавата повърхност на плеврата по време на дишане. Едновременно с шума на плевралното триене се появява локализирана болка в гърдите; когато задържите дъха си, шумът на плевралното триене и болката изчезват.
За диагностициране на плеврален излив, в допълнение към физикалните методи на изследване, е необходима рентгенография на гръдния кош във фронтална и странична проекция с предварителна многоаксиална флуороскопия. Типично Рентгенова снимкаумереният плеврален излив се причинява от разпределението на течността в плевралната кухина в съответствие със закона на гравитацията: първо, течността се спуска към основата на плевралната кухина и се натрупва между долната повърхност на белия дроб и диафрагмата, особено при назад, където костофреничният синус е по-дълбок.
Тъй като течността се натрупва, тя се издига нагоре, сякаш покрива белия дроб. Рентгеново изследване с пациент в изправено положение с малко количество течност в плевралната кухина разкрива между диафрагмата и базалната повърхност на долния дял на белия дроб, което често погрешно се счита за високо положение на белия дроб. купол на диафрагмата. С увеличаване на обема на течността (повече от 500 ml), контурът на диафрагмата от засегнатата страна напълно изчезва и течността се разпространява нагоре по предната, страничната и задната стена на гръдната кухина. Когато пациентът лежи по гръб, се открива течност по протежение на задната стена на гръдната кухина. Енцистираният плеврален излив в интерлобарните фисури е най-ясно видим в страничната проекция.
Хоризонталното ниво на течността в плевралната кухина на рентгенова снимка, направена с пациента във вертикално положение, показва, че въздухът е навлязъл в плевралната кухина; това се наблюдава при бронхоплеврална фистула, спонтанен пневмоторакс, придружен от плеврален излив, наличие на газообразуващи микроби в плевралната кухина, перфорация и хранопровод. В нея се натрупва въздух в плевралната кухина, който не съдържа течност горна част, което се установява при рентгеново изследване. В същото време се запазва обичайната форма на белодробните дялове (независимо от степента на колапса) и се вижда линията на висцералната плевра.
Рутинното рентгеново изследване може да разкрие удебеляване на плеврата, често по линията на изпъкналостта на гръдната стена и по-рядко в областта на интерлобарните фисури; това е следствие от интензивен възпалителен процес в плеврата или многогодишен контакт на пациента с азбест (но при азбестозата се удебелява само париеталната плевра). Компютърната томография има най-големи диагностични възможности в тези случаи. Може да се използва и за разграничаване локално удебеляванеплеврални и периферни белодробни тумори.
Ехографиясе произвеждат за диагностициране на енцистиран плеврален излив (позволява откриване дори на минималното му количество - 10-20 ml), както и за избор на мястото на пункция на гръдната стена и определяне на дълбочината му, необходима за аспирация на излива, което повишава безопасността на интервенцията.
При откриване на плеврален излив чрез физични и радиологични методи (клинично се проявява в присъствието на 300-500 ml), плевралната кухина се пунктира и течността, получена чрез аспирация, се изследва. За разграничаване на трансудат и ексудат се използва тестът на Rivalta: разтвор на оцетна киселина се излива в стъклен цилиндър с вместимост 100 ml (2-3 ml ледена оцетна киселина на 100 ml вода) и 1-2 капки от тестовата течност се добавя към него.
Капка ексудат, падаща надолу, оставя ивица мътност, трансудатът не произвежда мътност или тя може да бъде много слаба. По-надеждни резултати се получават чрез изследване на нивото на протеин и лактат дехидрогеназа в плевралната течност и кръвния серум. Фактът, че течността е ексудат, се доказва от поне един от следните критерии: съотношението на съдържанието на протеин в плевралната течност към съдържанието му в кръвния серум е повече от 0,5; съотношението на нивото на лактат дехидрогеназата в плевралната течност към нивото му в кръвния серум е повече от 0,6; съдържанието на лактат дехидрогеназа в плевралната течност надвишава 2/3 от горната граница на нормалното ниво на този ензим в кръвния серум. Цялостното изследване на плевралната течност също включва определяне на съдържанието на глюкоза, амилазна активност, ниво на рН, хематокрит (за хеморагична плеврална течност), изследване на клетъчния състав, преброяване на броя на левкоцитите, бактериоскопия, изолиране на чисти култури от аеробни и анаеробни микроорганизми.
Извършва се пункционна биопсия на париеталната плевра за микроскопски или микробиологични изследванияс ексудативен плеврален излив с неясен произход. Противопоказания са хеморагична диатеза, плеврален емпием, локални кожни лезии. Извършва се плеврална пункция под локална анестезия. След получаване на съдържанието на плевралната кухина в нея се вкарва игла за биопсия с режеща харпунообразна кука в дисталната част. Когато иглата се изтегли, тя улавя областта на париеталната плевра, която трябва да бъде изследвана. Поради опасност от пневмоторакс, пункционна биопсия на плеврата се извършва в болнични условия или в диагностичен център, след манипулацията е необходим рентгенов контрол и наблюдение на пациента в продължение на 2 часа.
Торакоскопията (плевроскопия) е метод за изследване на плевралната кухина с помощта на ендоскопско устройство - торакоскоп, което се въвежда през пункция на гръдната стена. Провежда се в болнични условия, когато след анализ на плеврална течност и плеврална биопсия остава неясна причината за появата на плеврален излив, както и при плеврални тумори, чужди телаплеврална кухина, спонтанен пневмоторакс.
Противопоказанията включват облитерация на плевралната кухина, нарушения на кръвосъсирването, коронарна недостатъчност и кахексия. Преди торакоскопията е необходима рентгенова снимка на гръдния кош, ако е необходимо в по-късна позиция. Пациентите с тежки сърдечно-белодробни нарушения получават терапия, насочена към подобряване на сърдечната функция в продължение на 5-7 дни преди изследването; за тотален или субтотален плеврит са показани поетапни плеврални пункции, чиято честота зависи от скоростта на натрупване на течност; последната пункция се извършва, ако е необходимо, в навечерието на торакоскопията.
Изследването се провежда в операционната зала. Позицията на пациента върху операционна масаопределя се от мястото на пункцията на гръдната стена. За цялостно изследване на плевралната кухина, лишена от груби връзки и сраствания, най-удобно и безопасно е да се направи пункция в областта на четвъртото междуребрие, леко движещо се напред от средната аксиларна линия.
При хронични процесив плевралната кухина с енцистозен излив мястото на пункцията на гръдната стена се определя с помощта на многоосна флуороскопия или ултразвукова ехолокация. След местно ( инфилтрационна анестезияв комбинация с проводимост за блокиране на междуребрените нерви) или обща (ендотрахеална анестезия) анестезия се извършва плеврална пункция. След това, ако е необходимо да се свие белият дроб, се инжектира газ в плевралната кухина (изкуствен пневмоторакс). При ексудативен плеврит не се прилага изкуствен пневмоторакс. През троакара се въвежда оптичната система на торакоскопа и започва оглед на плевралната кухина.
Торакоскопските снимки за някои видове патология са представени на фиг. 3-7. Изследването завършва с биопсия, използваща блокировка оптична системащипки или игла за биопсия. Торакоскопията завършва с налагане на дълбок мускулно-кожен шев с U-образна форма. В някои случаи се оставя тънък дренаж в плевралната кухина за контролиране на съдържанието му и предотвратяване на пневмоторакс и подкожен емфизем, които са особено вероятни при биопсия на висцералната плевра.Дренажът се свързва с аспирационна система, в която се създава вакуум ; след 1-2 дни се отстранява и П-образният шев се затяга. По време на торакоскопията могат да се извършват различни терапевтични мерки: каутеризация на въздушните кухини (були), които са причинили спонтанен пневмоторакс, изгаряне на плеврални сраствания (торакокаустика), които предотвратяват колапса на були или разширяване на белия дроб, коагулация на бронхоплеврални фистули с малък диаметър.
Патология на плеврата:
Най-чести са възпалителните процеси в плеврата с инфекциозен и неинфекциозен произход, съпроводени с натрупване на възпалителен излив в нейната кухина - ексудат, вкл. гноен (плеврален емпием). В плевралната кухина може да се натрупа невъзпалителен излив - трансудат. Ако целостта на плеврата е нарушена, в плевралната кухина може да се открие газ и кръв. Понякога (главно при повреда торакален канал) лимфата се натрупва в плевралната кухина - хилоторакс.Промените в границите на плеврата с образуването на допълнителни гънки обикновено съответстват на аномалии на лобарното и сегментарно деление на белите дробове и нямат независимо клинично значение.
Увреждане на плеврата:
Затворените плеврални наранявания възникват по-често с компресия и контузия на гръдния кош. Разкъсванията на париеталната плевра, понякога висцерални, са следствие от затворени фрактури на ребрата и се проявяват с хемоторакс различни степени, което най-често отзвучава, но може да нагнои. Аускултацията разкрива отслабено дишане в областта на натрупване на кръв, а по-късно се появява шум от плеврално триене. Лечението е консервативно, с изключение на случаите на масивен и (или) гноен хемоторакс. Прогнозата в повечето случаи е благоприятна. Разкъсване на висцералната плевра, придружено от навлизане на въздух в плевралната кухина, може да възникне по време на редица патологични процеси в белите дробове, например с булозен емфизем (спонтанен пневмоторакс).Откритите наранявания на плеврата се проявяват с пневмоторакс; с тангенциални и слепи наранявания на гръдната стена, включващи париеталната плевра, се развива плеврит, придружен от натрупване на излив в плевралната кухина. Ако париеталната плевра е увредена от нараняване на ребрата и междуребрените съдове, може да възникне хемоторакс, дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност и болков шок.
Възможно е образуването на екстраплеврален хематом, който трябва да се диференцира от хемоторакс. Диагнозата се уточнява чрез мултиаксиално рентгеново изследване и пробна плеврална пункция. Лечението се провежда в хирургична болница. За евакуиране на въздух и кръв от плевралната кухина се използват плеврални пункции и дренаж. В случай на продължаващо кървене в плевралната кухина и (или) невъзможността за самостоятелно затваряне на плевралния дефект се извършва хирургична интервенция (отваряне на плевралната кухина, прилагане на лигатури и конци), последвано от дренаж на плевралната кухина. Прогнозата зависи от естеството на нараняването, навременността и ефективността на мерките за лечение.
С образуването на плеврален излив се появява болка в гърдите, излъчваща се към рамото или горна частлопатки от засегнатата страна, задух. Рентгенографията разкрива умерено количество плеврален излив, високо стоящ купол на диафрагмата и често дисковидна ателектаза в базалните части на долния лоб на белия дроб. Ултразвукът и компютърната томография могат да открият чернодробен абсцес. За потвърждаване на амебиазата се извършват реакции на имунофлуоресценция и хемаглутинация. СЪС терапевтична целМетронидазол или еметан хидрохлорид се прилагат парентерално. Прогнозата е благоприятна.
Белег-склеротичен, дистрофичен и фиброзни промени. Възпалението и травмата на плеврата (включително хирургични наранявания) могат да доведат до развитие на белези-склеротични промени - плеврални сраствания. Широко разпространените белег-склеротични промени в плеврата (фиброторакс) водят до ограничени респираторни екскурзии на белия дроб, намалена белодробна вентилация и кръвен поток. Масивна пролиферация на белези на съединителната тъкан (костиране), образувани поради организирането на фиброзни наслагвания, може да бъде придружено от свиване на белия дроб (плевропневмоцироза); в този случай има деформация на гръдния кош, неподвижност или ретракция при вдишване на едната му половина, тежка дихателна недостатъчност и се образува cor pulmonale. Единственото лечение е декортикация на белия дроб (виж раздел „Операции“ по-долу).
Дистрофичните промени в плеврата включват плеврални плаки (слоеве от хиалинизирана фиброзна тъкан) и плеврална калцификация. Плевралните плаки могат да се наблюдават при азбестоза (виж Пневмокониоза) и е възможна тяхната калцификация (40 години след началото на работа с азбест, калцирани плеврални плаки се откриват при приблизително 1/3 от пациентите). Ограничена калцификация на плеврата може да възникне и при пневмокониоза, причинена от талк, слюда, бакелит, вар, калай и кварц. Причината за дифузна калцификация на плеврата (т.нар. брониран бял дроб) може да бъде продължителен възпалителен процес с хемоторакс, плеврален емпием или повторен пневмоторакс с туберкулозна етиология. Обикновено варовиковите отлагания се появяват по вътрешната повърхност на удебелената висцерална плевра. При изразени белег-склеротични и дистрофични промени в плеврата, при липса на разпространени промени в белодробната тъкан, променените участъци на плеврата могат да бъдат отстранени хирургично. Прогнозата при навременно лечение е благоприятна.
Плеврални тумори:
Плевралните тумори са редки и могат да бъдат доброкачествени или злокачествени. Туморният процес може да засегне всички части на париеталната и висцералната плевра, но по-често постеролатералните части. Изходната тъкан на тумора обикновено е мезотелиум, но може да бъде и съединителна тъкан, ендотел на кръвоносни и лимфни съдове. Понякога туморите могат да се развият от субплеврална съединителна тъкан; такива тумори са вече ранни стадиизасягат плеврата и практически не се различават от първичен туморплеврата.Доброкачествени тумориплеврата са представени от фиброзен тип мезотелиом, фиброма, ангиома, липома, лейомиома, лимфангиоендотелиом и др. Те растат под формата на ясно ограничен възел, понякога разположен на стъбло и в такива случаи са доста подвижни. Клиничните прояви на доброкачествените плеврални тумори са оскъдни; те възникват само когато туморът достигне големи размери, измества органите на гръдната кухина и медиастинума, причинявайки болка, задух и усещане за стягане в гърдите. По правило доброкачествените плеврални тумори се диагностицират чрез рентгеново изследване.
Техният радиологичен признак е еднаква, интензивна сянка с полукръгла или полуовална форма, с широка основа, прилежаща към крайбрежния ръб или по-рядко до сянката на медиастинума или диафрагмата; очертанията на сянката обикновено са ясни; ъглите, образувани с крайбрежния ръб, са тъпи. Ако туморът идва от париеталната плевра, той се движи с дишане заедно с ребрата. Тумор, който расте от висцералната плевра, се движи заедно с белодробната тъкан по време на дишане. Ако слоевете на плеврата са слети в областта на тумора, той се движи заедно с ребрата по време на дишане.
Поради бавния растеж на доброкачествените плеврални тумори, техният размер по време на рентгеново изследване се променя леко с времето. Рядко се появява ексудат в плевралната кухина, но наличието му не изключва доброкачествения характер на неоплазмата. Структурата на ребрата, към които е съседен доброкачественият тумор, обикновено не се променя. Тези тумори могат да бъдат намерени във всяка част на плеврата, но малко по-често в страничните части. Най-трудните за диагностициране тумори са тези, разположени зад сянката на сърцето.
Диагнозата на доброкачествен плеврален тумор може да се изясни при торакоскопия, придружена с биопсия, както и чрез пункция на тумора и цитологично изследване на получения материал. Трябва да се има предвид, че при извършване на пункционна биопсия на доброкачествени плеврални тумори не винаги е лесно да се получи клетъчен субстрат поради високата плътност на такива тумори. Доброкачествените тумори на плеврата трябва да се диференцират предимно от злокачествени тумори на плеврата и белите дробове, главно с периферни рак на белия дроб, както и при енцистозен плеврит.
Доброкачествените плеврални тумори са обект на хирургично лечениеза да се избегне тяхното злокачествено заболяване, както и поради възможността от компресия на органите на гръдната кухина и нарушаване на тяхната функция.
Злокачествените тумори на плеврата са първични и вторични (метастатични). Най-често в плеврата метастазират жлезистият и недиференцираният рак на белия дроб, ракът на яйчниците, щитовидната жлеза и гърдата. В тези случаи, като правило, има множество лезии. Цитологичните и хистологичните изследвания помагат за изясняване на диагнозата и улесняват търсенето на първичния фокус.
Първичните злокачествени тумори на плеврата се разделят според вида на растежа на дифузни и локализирани (дифузните са по-чести). Хистологично, тези тумори са варианти на мезотелиом. Злокачествените тумори на плеврата са еднакво чести при мъжете и жените различни възрастии се характеризират с бързо развитие.
Клиничната картина в началните етапи, когато е възможно радикално хирургично лечение, е много оскъдна, така че плевралните тумори се откриват в такива стадии по-често случайно. Първите клинични прояви обикновено са болка в гърдите при дишане и повишена телесна температура. В по-късните стадии на заболяването клиниката зависи от локализацията на първичното огнище, което може да се локализира в медиастиналната, диафрагмалната, косталната плевра, вкл. в областта на върха на белия дроб.
По правило се наблюдава бързо натрупване в плевралната кухина на серозно-хеморагичен или хеморагичен ексудат, съдържащ атипични клетки. След като плевралният ексудат се евакуира, той се натрупва отново. Поради препълването на плевралната кухина с ексудат, гърдите от засегнатата страна стават изпъкнали. Когато туморът се разпространява дифузно по междуребрените пространства дълбоко в тъканите на гръдната стена, се отбелязва неговата твърдост и прибиране на междуребрените пространства по време на дишане. Туморът може също да расте в белодробната тъкан, медиастинума и диафрагмата.
Най-често и рано метастазите се появяват в лимфните възли на корена на белия дроб и медиастинума. При метастази в лимфните възли на медиастинума се развива така нареченият медиастинален синдром: усещане за пълнота и натиск зад гръдната кост, избухваща болка, признаци на дисфункция на медиастиналните органи в резултат на тяхното компресиране. Отдалечените метастази са редки. Злокачествен тумор на плеврата може да бъде придружен от хиперостоза на дълги тръбести кости.
Рентгенологично се отбелязва масивно ламеларно или неравномерно туберозно удебеляване на плеврата; впоследствие често се откриват множество възли по периферията на белодробното поле. Тъй като в повечето случаи злокачествен тумор на плеврата не се открива поради голямо количествоексудат, рентгеново изследванеизвършва се след предварителна плеврална пункция. Характеристика радиологичен знакплеврален ексудат от злокачествен тумор на плеврата е липсата на изместване на медиастиналната сянка или нейното много леко изместване към здравата страна. Това се обяснява с развитието на плевралните и перикардните струни, както и прорастването на тумора в белодробната тъкан, което води до нейното свиване. Откриването на разрушаване на ребрата на рентгенографиите улеснява диагнозата.
Поради факта, че според клиничните и рентгенологичните признаци злокачественият тумор на плеврата може да бъде подобен на тумори на медиастинума и диафрагмата, периферен рак на белия дроб (тумор на Pancoast), продължителен ексудативен плеврит, вкл. с туберкулозен плеврит, за да се изясни диагнозата, се използва компютърна томография, рентгеново изследване при условия на изкуствен пневмоторакс, трансторакална пункция на тумора с последващо цитологично изследване на получения материал и цитологично изследване на плеврален ексудат. Торакоскопията може да помогне за установяване на правилната диагноза. В особено трудни за диагностициране случаи се използва торакотомия.
Лечението на злокачествените тумори на плеврата е хирургично; той е ефективен главно при локализирани тумори. При дифузен тумор и значителното му разпространение към гръдната стена и диафрагмата се извършва плевропневмонектомия с резекция на гръдната стена. При повечето пациенти радикалното хирургично лечение не е осъществимо поради степента на лезията; в тези случаи само химиотерапия и лъчетерапия. Ако е възможна радикална операция, успехът на лечението обикновено е краткотраен, а дългосрочните резултати са незадоволителни. При противопоказания за хирургично лечение (тежки общо състояниепациент, обширни туморни метастази и др.) тиофосфамид се инжектира в плевралната кухина след отстраняване на ексудат от нея. Понякога това помага да се предотврати натрупването на ексудат. В други случаи се провежда симптоматично лечение.
Прогнозата за злокачествени тумори на плеврата е неблагоприятна поради късното представяне на пациентите на лекаря и анатомичните взаимоотношения в областта на патологичните огнища, които са неблагоприятни за изхода на заболяването.
Операции на плеврата:
Декортикацията на белия дроб - отстраняване на белези от повърхността му, които предотвратяват пълното разширяване - се извършва при хроничен, по-рядко подостър, плеврален емпием, дългосрочен пневмоторакс с развитието на ригидност на колабирания бял дроб. В хирургичната зона висцералната плевра се отстранява едновременно със слоевете на белега и затова е изключително важно да се осигури цялостна аеростаза и адекватен дренаж на плевралната кухина.Пневмолизата - хирургично освобождаване на белия дроб от сраствания - като правило е етап от хирургични интервенции на белите дробове и други интраторакални органи.
Плевректомия - отстраняване на висцералната и париеталната плевра, образуващи стените на гнойната кухина - се извършва при хроничен плеврален емпием с различна етиология, вкл. туберкулоза.
Както знаете, човек не може да живее без въздух повече от три минути. В този момент запасите от кислород, разтворен в кръвта, се изчерпват и настъпва мозъчно гладуване, което се проявява с припадък, а в тежки случаи - кома и дори смърт. Разбира се, хората, обучени по определен начин, успяха да удължат безвъздушния период до пет, седем и дори десет минути, но на обикновен човекТова едва ли е възможно. Метаболитните процеси, протичащи в тялото, изискват постоянно снабдяване с кислородни молекули и дихателната система се справя добре с тази задача.
Етапи на дишане
Обменът на кислород между тялото и външната среда протича на четири етапа:
- Въздухът ще влезе в белите дробове от външната среда и ще запълни цялото налично пространство.
- Дифузията на газове, включително кислород, се осъществява през стената на алвеолите (структурната единица на белите дробове) в кръвта.
- Хемоглобинът, който се намира в червените кръвни клетки, се свързва повечетокислород и го пренася в цялото тяло. Малка част се разтваря в кръвта непроменена.
- Кислородът напуска съединенията на хемоглобина и преминава през съдовата стена в клетките на тъканите и органите.
Имайте предвид, че дихателната система участва в този процес само в началния етап, останалото зависи от естеството на кръвния поток, неговите свойства и нивото на тъканния метаболизъм. Освен това белите дробове участват в топлообмена, отстраняването на токсични вещества и образуването на глас.
Анатомия
Цялата дихателна система е разделена на две части, в зависимост от взаимното разположение на органите.
Горен Въздушни пътищасе състоят от носа и назофаринкса, орофаринкса, фаринкса и фаринкса. И в по-голямата си част те са кухини, образувани от стеникости на черепа или мускулно-съединителнотъканна рамка.
Долните дихателни пътища включват ларинкса; алвеолите не са включени в тази класификация, тъй като са интегрална частбелодробен паренхим и терминални бронхи едновременно.
Накратко за всяка съставна единица на дихателния тракт.
Носната кухина
Това е остеохондрална формация, която се намира на лицевата част на черепа. Състои се от две несъобщителни кухини (дясна и лява) и преграда между тях, която образува извит проход. Отвътре е покрита с лигавица с голям брой кръвоносни съдове. Тази функция помага за затопляне на преминаващия въздух по време на вдишване. А наличието на малки реснички ви позволява да филтрирате големи частици прах, цветен прашец и друга мръсотия. Освен това е така носната кухинапомага на човек да различи миризми.
Назофаринкса, орофаринкса, фаринкса и фаринкса служат за преминаване на затоплен въздух в ларинкса. Структурата е тясно свързана с анатомията на черепа и почти напълно възпроизвежда неговата мускулно-скелетна рамка.
Ларинкса
Човешкият глас се формира директно в ларинкса. Това е мястото, където се намират гласните струни, които вибрират, докато въздухът преминава през тях. Те са подобни на струните, но поради тяхната структура (дължина, дебелина) възможностите им не се ограничават до един тон. Звукът на гласа се усилва поради близостта на вътречерепните синуси или кухини, които създават определен резонанс. Но гласът все още не е реч. Артикулираните звуци се образуват само с координираната работа на всички компоненти на горните дихателни пътища и нервната система.
Трахеята или дихателната тръба е тръба, която се състои от хрущял от едната страна и връзки от другата. Дължината му е от десет до петнадесет сантиметра. На нивото на петия гръден прешлен той се разделя на два главни бронха: ляв и десен. Структурата на органите на долните дихателни пътища е представена главно от хрущял, който, когато е свързан, образува тръби, които провеждат въздух дълбоко в белодробния паренхим.
Изолация на дихателната система
Плеврата е външната тънка мембрана на белия дроб, представена от серозна съединителна тъкан. Външно може да се сбърка с лъскаво защитно покритие и това не е твърде далеч от истината. Покрива вътрешните органи от всички страни, а също така е разположена на вътрешната повърхност на гръдния кош. Анатомично се разграничават две части на плеврата: едната всъщност покрива белите дробове, а втората очертава гръдната кухина отвътре.
Висцерален лист
Тази част от черупката, която е отгоре вътрешни органи, наречена висцерална или белодробна плевра. Той е плътно споен с паренхима (истинското вещество) на белите дробове и може да бъде отделен само хирургично. Благодарение на такъв близък контакт и повторение на всички контури на органа е възможно да се разграничат жлебовете, разделящи белия дроб на дялове. Тези области се наричат интерлобарна плевра. Преминавайки по цялата повърхност на белите дробове, съединителната тъкан обгражда корена на белия дроб, за да защити влизащите в него съдове, нерви и главни бронхи, след което преминава към гръдната стена.
Париетален лист
Започвайки от преходното място, листът на съединителната тъкан се нарича "париетална или париетална плевра". Това се дължи на факта, че прикрепването му вече няма да бъде към белодробния паренхим, а към ребрата, междуребрените мускули, тяхната фасция и диафрагмата. Важна особеност е, че серозната мембрана остава непокътната по цялата си дължина, въпреки разликите в топографските имена. За свое удобство анатомите разграничават ребрената, диафрагмалната и медиастиналната част, а частта от плеврата над върха на белия дроб се нарича купол.
Кухина
Между двата слоя на плеврата има малка празнина (не повече от седем десети от милиметъра), това са белите дробове. Изпълнен е със секрет, който се произвежда директно от серозната мембрана. Глоба здрав човекпроизвежда само няколко милилитра от това вещество дневно. Плевралната течност е необходима за смекчаване на силата на триене, която възниква между листовете на съединителната тъкан по време на дишане.
Патологични състояния
В повечето случаи плевралните заболявания са възпалителни по природа. По правило това е по-скоро усложнение, отколкото самостоятелно заболяване, като правило се разглежда от лекарите заедно с други клинични симптоми. Туберкулозата е най-много обща причиназащо плеврата се възпалява. Това инфекцияшироко разпространен сред населението. Класически първичната инфекция става през белите дробове. Структурата определя прехода на възпаление и патогени от паренхима към серозната мембрана.
В допълнение към туберкулозата, плевралното възпаление може да бъде причинено от тумори, алергични реакции, пневмония, причинена от стрептококи, стафилококи и пиогенна флора, наранявания.
Плевритът в природата може да бъде сух (фибринозен) и излив (ексудативен).
Сухо възпаление
В този случай съдовата мрежа вътре в листовете на съединителната тъкан набъбва и от нея изтича малко количество течност. Той коагулира в плевралната кухина и образува плътни маси, които се отлагат на повърхността на белите дробове. В тежки случаи има толкова много от тези плаки, че около белия дроб се образува твърда обвивка, която не позволява на човека да диша. Това усложнение може да се коригира без хирургична интервенцияневъзможен.
Ексудативно възпаление
Ако плевралната течност се произвежда в значително количество, тогава се казва, че се разделя на серозна, хеморагична и гнойна. Всичко зависи от естеството на течността, която се намира между листовете на съединителната тъкан.
Ако течността е бистра или леко мътна, жълт цвят- тогава това е серозен излив. Съдържа много протеини и малко количество други клетки. Може да бъде в такъв обем, че да изпълни цялата гръдна кухина, притискайки органите на дихателната система и не им позволява да работят.
Ако по време на диагностична пункция лекарят е видял, че в гърдите има червена течност, това показва, че има увреждане на съда. Причините могат да бъдат различни: от проникваща рана и затворена фрактура на ребрата с изместване на фрагменти до топене на белодробна тъкан от туберкулозна кухина.
Наличието на голям брой левкоцити в ексудата го прави мътен, с жълто-зелен оттенък. Това е гной, което означава, че пациентът има бактериална инфекциясъс сериозни усложнения. Гноен плевритиначе се нарича емпием. Понякога натрупванията на възпалителна течност причиняват усложнения в сърдечния мускул, причинявайки перикардит.
Както виждаме, дихателната система се състои не само от бели дробове. Включва носа и устата, фаринкса и ларинкса със връзки, трахея, бронхи, бели дробове и, разбира се, плеврата. Това е цял комплекс от органи, които работят хармонично, доставяйки на тялото кислород и други атмосферни газове. За да се поддържа този механизъм в ред, е необходимо редовно да се подлага на флуорография, да се избягват остри респираторни инфекциии постоянно подобрявайте имунитета си. Тогава негативното влияние на околната среда ще има по-слабо влияние върху функцията на дихателната система.
Структура и функции на плеврата
Плеврата е тънка, гладка, серозна мембрана, богата на еластични влакна, която покрива белите дробове. Има два вида плевра, едната от които е прикрепена към белодробната тъкан, а другата с вътреочертава стените на гръдната кухина. Състои се от два слоя: висцерален и париетален, париетален.
Плеврата е една от 4-те серозни мембрани, присъстващи в тялото. Той обгражда белия дроб от всички страни в два слоя, преминаващи един в друг по медиастиналната част на медиалната повърхност на белия дроб, около неговия корен. Висцералната плевра обгражда белодробната тъкан, разширява се в жлебовете и по този начин разделя лобовете на белия дроб един от друг. След като се затвори в стегнат пръстен около корена, белодробната плевра преминава във втория слой - париеталната или париеталната плевра, контактувайки със стените на гръдния кош. Двата слоя образуват затворена плеврална кухина помежду си, пълна с 2-5 ml течност, което предотвратява триенето на плевралните слоеве по време на дишане.
Плеврата играе жизненоважна роля в процесите на отделяне и абсорбция, нормалните взаимоотношения между които рязко се нарушават при болестни процеси в органите на гръдната кухина. С макроскопска хомогенност и подобна хистологична структура се извършват париетална и висцерална плевра различна функция. Висцерална плевра, в която има рязко преобладаване кръвоносни съдовенад лимфната, изпълнява главно функцията на екскреция. Париеталната плевра, която има в крайбрежната си област специфични устройства за засмукване от серозните кухини и преобладаване на лимфните съдове над кръвоносните съдове, изпълнява функцията на резорбция.
Подобното на цепка пространство между съседните париетални и висцерални слоеве се нарича плеврална кухина.
Куполът на плеврата покрива върха на съответния бял дроб и се откроява от гръдния кош в областта на шията на 3-4 cm над предния край на първото ребро. Под ребрената плевра, между нея и гръдна стена, има тънка фиброзна мембрана, която е особено изразена в областта на плевралния купол. В задната част на гръбначния стълб и пред гръдната кост медиастиналната плевра преминава директно в косталната плевра, отдолу в основата на перикарда в диафрагмалната плевра и в корена на белия дроб във висцералния слой.
Вентилация на белите дробове и вътребелодробен газов обем
Степента на белодробна вентилация се определя от дълбочината на дишане и честотата на дихателните движения. Количествена характеристика на белодробната вентилация е минутният обем на дишането - обемът въздух, преминаващ през белите дробове за 1 минута. В покой дихателната честота на човек е приблизително 16 в минута, а обемът на издишания въздух е около 500 ml. Като умножим дихателната честота за минута по дихателния обем, получаваме минутния обем на дишане, който при човек в покой е средно 8 l/min.
Максималната вентилация на белите дробове е обемът въздух, който преминава през белите дробове за 1 минута при максимална честота и дълбочина на дихателните движения. Максималната вентилация се получава при интензивна работа, с липса на съдържание на O2 (хипоксия) и излишък на CO2 (хиперкапния) във вдишания въздух. При тези условия минутният обем на дишането може да достигне 150 - 200 литра в минута.
Обемът на въздуха в белите дробове и дихателните пътища зависи от конституционните, антропологичните и възрастовите характеристики на човека, свойствата на белодробната тъкан, повърхностното напрежение на алвеолите, както и силата, развивана от дихателните мускули. За оценка на вентилационната функция на белите дробове и състоянието на дихателните пътища, различни методиИзследвания: пневмография, спирометрия, спирография, пневмоскрин. С помощта на спирограф можете да определите и запишете белодробните обеми на въздуха, преминаващ през дихателните пътища на човек.
По време на тихо вдишване и издишване относително малък обем въздух преминава през белите дробове. Това е дихателният обем, който при възрастен е приблизително 500 ml. В този случай актът на вдишване се извършва малко по-бързо от акта на издишване. Обикновено за 1 минута се извършват 12 до 16 дихателни цикъла. Този тип дишане обикновено се нарича „апнея“ или „добро дишане“.
При принудително (дълбоко) вдишване човек може допълнително да вдиша определено количество въздух. Този инспираторен резервен обем е максималния обем въздух, който човек може да вдиша след тихо вдишване. Инспираторният резервен обем при възрастен е приблизително 1,8-2,0 литра.
След спокойно издишване човек може с принудително издишване допълнително да издиша определен обем въздух. Това е резервният обем на издишване, чиято средна стойност е 1,2 - 1,4 литра.
Обемът въздух, който остава в белите дробове след максимално издишване и в белите дробове мъртво лице, - остатъчен белодробен обем. Остатъчният обем е 1,2 -1,5 литра. Разграничават се следните белодробни капацитети:
1. Общ белодробен капацитет - обемът на въздуха в белите дробове след максимално вдишване - и четирите обема;
2. Жизненият капацитет на белите дробове включва дихателен обем, инспираторен резервен обем и експираторен резервен обем. Жизненият капацитет е обемът въздух, издишан от белите дробове след максимално вдишване с максимално издишване.
3. Инспираторният капацитет е равен на сумата от дихателния обем и инспираторния резервен обем, средно 2,0 - 2,5 l;
4. Функционален остатъчен капацитет- обем на въздуха в белите дробове след тихо издишване. При тихо вдишване и издишване белите дробове постоянно съдържат приблизително 2500 ml въздух, изпълващ алвеолите и долните дихателни пътища. По този начин газов съставалвеоларният въздух остава на постоянно ниво.
Изследване на белодробни обеми и капацитет като най-важните показатели функционално състояниебелите дробове е от голямо медицинско и физиологично значение не само за диагностициране на заболявания (ателектаза, цикатрициални промени в белите дробове, плеврални лезии), но и за екологичен мониторинг на района и оценка на състоянието на дихателната функция на населението в екологично неблагоприятни райони,
Въздухът, присъстващ в дихателните пътища (устна кухина, нос, фаринкс, трахея, бронхи и бронхиоли) не участва в газообмена, поради което пространството на дихателните пътища се нарича вредно или мъртво дихателно пространство. При тихо вдишване на 500 ml в алвеолите навлизат само 350 ml вдишван атмосферен въздух. Останалите 150 ml се задържат в анатомичното мъртво пространство. Съставлявайки средно една трета от дихателния обем, мъртвото пространство намалява с това количество ефективността на алвеоларната вентилация по време на тихо дишане. В случаите, когато при извършване физическа работадихателният обем се увеличава няколко пъти; обемът на анатомичното мъртво пространство практически няма ефект върху ефективността на алвеоларната вентилация.
За някои патологични състояния- при анемия, белодробна емболия или емфизем могат да се появят огнища - зони на алвеоларно мъртво пространство. В такива области на белите дробове не се извършва обмен на газ.
Обмяната се извършва в белите дробове респираторни газове O2 и CO2 между алвеоларния въздух и кръвта, протичаща в алвеоларните капиляри.
Този газов обмен се извършва чрез дифузия, тоест поради движението на молекулите на O2 и CO2 от област с високо парциално налягане на даден газ към област с по-ниско налягане. Дифузията се благоприятства от факта, че газовите молекули се разтварят свободно в мембраната на алвеолите и капилярите. Химичният CO2 в мембраната е по-висок от O2. Следователно разтворимостта на CO2 в белодробната мембрана е 20 пъти по-голяма от разтворимостта на O2. Това осигурява ускорена дифузия.
66. Плевра: висцерална, париетална, плеврална кухина, плеврални синуси.
плеврата, плеврата , като серозна мембрана на белия дроб, тя се разделя на висцерална (белодробна) и париетална (париетална). Всеки бял дроб е покрит с плевра (белодробна), която по повърхността на корена преминава в париеталната плевра, облицовайки стените на гръдната кухина в съседство с белия дроб и ограничавайки белия дроб от медиастинума. висцерална (белодробна) плевра,плеврата viscerdlis (пулмондлис), плътно се слива с тъканта на органа и, покривайки го от всички страни, навлиза в пукнатините между лобовете на белия дроб. Надолу от корена на белия дроб, висцералната плевра, спускаща се от предната и задната повърхност на корена на белия дроб, образува вертикално разположен белодробен лигамент,llg. белодробна, лежащ във фронталната равнина между медиалната повърхност на белия дроб и медиастиналната плевра и спускащ се надолу почти до диафрагмата.
Париетална (париетална) плевра,плеврата parietdlls, Това е непрекъснат лист, който се слива с вътрешната повърхност на гръдната стена и във всяка половина на гръдната кухина образува затворен сак, съдържащ десния или левия бял дроб, покрит с висцерална плевра. Въз основа на разположението на частите на париеталната плевра тя се разделя на костална, медиастинална и диафрагмална плевра. Реберна плевра [част], плеврата [ ал] costdlis, покрива вътрешната повърхност на ребрата и междуребрените пространства и лежи директно върху интраторакалната фасция. Отпред близо до гръдната кост и отзад при гръбначния стълб косталната плевра преминава в медиастиналната плевра. Медиастинална плевра [част], плеврата [ ал] mediastindlls, съседен на медиастиналните органи от страничната страна, разположен в предно-задната посока, простиращ се от вътрешната повърхност на гръдната кост до страничната повърхност на гръбначния стълб. Медиастиналната плевра отдясно и отляво е слята с перикарда; отдясно граничи също с горната празна вена и азигосната вена, с хранопровода, отляво с гръдната аорта. В областта на корена на белия дроб медиастиналната плевра го покрива и преминава във висцералната плевра. По-горе, на нивото на горната апертура на гръдния кош, косталната и медиастиналната плевра преминават една в друга и образуват купол на плеврата,купула плеври, ограничен от страничната страна от скален мускул. Зад купола на плеврата са главата на 1-во ребро и мускулът longus colli, покрити с превертебралната плоча на цервикалната фасция, към която е фиксиран куполът на плеврата. Подклавиалната артерия и вена са в съседство с купола на плеврата отпред и медиално. Над купола на плеврата е брахиалният сплит. Отдолу ребрената и медиастиналната плевра преминава в диафрагмалната плевра [част], моля ура [ ал] diaphragmdtica, който покрива мускулните и сухожилните части на диафрагмата, с изключение на нейните централни части; където перикардът е слят с диафрагмата. Между париеталната и висцералната плевра има цепнато затворено пространство - плеврална кухина,cdvitas pleurdlis. Кухината съдържа малко количество серозна течност, която овлажнява съседните гладки слоеве на плеврата, покрити с мезотелиални клетки, и елиминира триенето между тях. При дишане, увеличаване и намаляване на обема на белите дробове, навлажнената висцерална плевра се плъзга свободно по вътрешната повърхност на париеталната плевра.
В местата, където ребрената плевра преминава в диафрагмалната и медиастиналната плевра, се образуват вдлъбнатини с по-голям или по-малък размер - плеврални синуси,рецесус плеврли. Тези синуси са резервни пространства на дясната и лявата плеврална кухина, както и вместилища, в които може да се натрупа плеврална (серозна) течност, ако процесите на нейното образуване или абсорбция са нарушени, както и кръв, гной в случай на увреждане или заболяване на белите дробове и плеврата. Между ребрената и диафрагмалната плевра има ясно видима дълбочина костофреничен синус,рецесус костодиафрагма- тикус, достигайки най-големия си размер на нивото на средната аксиларна линия (тук дълбочината му е около 9 cm). В точката, където медиастиналната плевра преминава в диафрагмалната плевра, има не много дълбока, сагитално ориентирана диафрагма-диастинален синус,рецесус phrenicomediastinalis. По-слабо изразен синус (вдлъбнатина) има на мястото, където ребрената плевра (в предната си част) преминава в медиастиналната плевра. Тук се образува костомедиастинален синус,рецесус costomediastinalis.
Куполът на плеврата отдясно и отляво достига до шийката на 1-во ребро, което съответства на нивото на спинозния процес на 7-ия шиен прешлен (отзад). Отпред куполът на плеврата се издига на 3-4 cm над първото ребро (1-2 cm над ключицата). Предната граница на дясната и лявата ребрена плевра се простира по различен начин (фиг. 243). Вдясно предната граница от купола на плеврата се спуска зад дясната стерноклавикуларна става, след това отива зад манубриума до средата на връзката му с тялото и от тук се спуска зад тялото на гръдната кост, разположено вляво от средната линия, до VI ребро, където отива вдясно и преминава в долната граница на плеврата. Долната граница на плеврата вдясно съответства на линията на прехода на ребрената плевра към диафрагмалната плевра. От нивото на кръстовището на хрущяла на VI ребро с гръдната кост, долната граница на плеврата е насочена странично и надолу, по протежение на средната ключична линия пресича VII ребро, по протежение на предната аксиларна линия - VIII ребро , по средната аксиларна линия - IX ребро, по задната аксиларна линия - X ребро, по скапуларната линия - XI ребро и се приближава до гръбначния стълб на нивото на шията на XII ребро, където долната граница преминава в задната граница на плеврата. Отляво, предната граница на париеталната плевра от купола отива, точно както отдясно, зад стерноклавикуларната става (вляво). След това се насочва зад манубриума и тялото на гръдната кост надолу до нивото на хрущяла на IV ребро, разположено по-близо до левия ръб на гръдната кост; тук, отклонявайки се странично и надолу, пресича левия ръб на гръдната кост и се спуска близо до него до хрущяла на VI ребро (върви почти успоредно на левия ръб на гръдната кост), където преминава в долната граница на плеврата. Долната граница на крайбрежната плевра вляво е разположена малко по-ниско, отколкото на правилната страна. Отзад, както и отдясно, на нивото на 12-то ребро става задна граница. Задната граница на плеврата (съответства на задната линия на прехода на крайбрежната плевра в медиастиналната) се спуска от купола на плеврата надолу по гръбначния стълб до главата на XII ребро, където преминава в долната граница. Предните граници на крайбрежната плевра отдясно и отляво са разположени неравномерно: по дължината от II до IV ребро те минават зад гръдната кост успоредно една на друга, а отгоре и отдолу се разминават, образувайки две триъгълни пространства, свободни от плеврата - горните и долните интерплеврални полета. Горна интерплеврална областс обърнат надолу връх се намира зад манубриума на гръдната кост. В областта на горното пространство при децата се намира тимусната жлеза, а при възрастните - останките от тази жлеза и мастна тъкан. Долно интерплеврално поле,разположен с върха си нагоре, той се намира зад долната половина на тялото на гръдната кост и прилежащите предни отдели на четвъртото и петото ляво междуребрие. Тук перикардната торбичка е в пряк контакт с гръдната стена. Границите на белия дроб и плевралната торбичка (дясно и ляво) основно съответстват една на друга. Въпреки това, дори при максимално вдишване, белият дроб не запълва напълно плевралната торбичка, тъй като е по-голям от разположения в него орган. Границите на плевралния купол съответстват на границите на върха на белия дроб. Задната граница на белите дробове и плеврата, както и предната им граница вдясно съвпадат. Предната граница на париеталната плевра отляво, както и долната граница на париеталната плевра отдясно и отляво се различават значително от тези граници в десния и левия бял дроб.
Висцералната плевра е тънка серозна мембрана, обграждаща всеки бял дроб.. Състои се от плосък епител, прикрепен към базална мембрана, който осигурява хранене на клетките. Епителните клетки имат много микровили по повърхността си. Основата на съединителната тъкан съдържа еластинови и колагенови влакна. Гладките мускулни клетки се намират и във висцералната плевра.
Къде се намира плеврата?
Висцералната плевра е разположена по цялата повърхност на белите дробове, като се простира в пукнатините между техните дялове. Той прилепва толкова плътно към органа, че не може да бъде отделен от белодробните тъкани, без да се наруши тяхната цялост. Висцералната плевра става париетална в областта на корените на белия дроб. Листата му образуват гънка, която се спуска чак до диафрагмата – белодробната връзка.
Париеталната плевра образува затворени джобове, където са разположени белите дробове. Разделен е на три части:
- крайбрежен;
- медиастинален;
- диафрагмен.
Областта на ребрата обхваща областите между ребрата и вътрешната повърхност на ребрата. Медиастиналната плевра отделя плевралната кухина от медиастинума и в областта на корена на белия дроб преминава във висцералната мембрана. Диафрагмената част затваря диафрагмата отгоре.
Куполът на плеврата се намира на няколко сантиметра над ключиците. Предна и задна границамембраните съвпадат с ръбовете на белите дробове. Долната граница е едно ребро под съответната граница на органа.
Инервация и кръвоснабдяване на плеврата
Мембраната се инервира от влакна блуждаещ нерв. Нервните окончания на вегетативната нервен сплитмедиастинума, към висцералния - вегетативен белодробен плексус. Най-висока плътностнервните окончания се отбелязват в областта на белодробния лигамент и на кръстовището на сърцето. Париеталната плевра съдържа капсулирани и свободни рецептори, докато висцералната плевра съдържа само некапсулирани.
Кръвоснабдяването се осъществява от междуребрените и вътрешните млечни артерии. Трофизмът на висцералните области също се осигурява от клонове на диафрагмалната артерия.
Какво представлява плевралната кухина
Плевралната кухина е празнината между париеталната и белодробната плевра. Нарича се още потенциална кухина, защото е толкова тясна, че не е физическа кухина. Съдържа малко количество интерстициална течност, която улеснява дихателните движения. Течността съдържа и тъканни протеини, които й придават мукоидни свойства.
Когато в кухината се натрупа прекомерно количество течност, излишъкът се абсорбира лимфни съдовев медиастинума и горна кухинадиафрагма. Постоянният отлив на течност осигурява отрицателно налягане в плевралната фисура. Обикновено налягането е най-малко 4 mm Hg. Изкуство. Стойността му варира в зависимост от фазата на дихателния цикъл.
Свързани с възрастта промени в плеврата
При новородени плеврата е разхлабена, броят на еластичните влакна и гладкомускулните клетки в нея е намален в сравнение с възрастните. Поради това децата боледуват по-често от пневмония и заболяването протича по-тежко. Медиастинални органи в ранен детствозаобиколен от рехава съединителна тъкан, което обуславя по-голяма подвижност на медиастинума. При пневмония и плеврит медиастиналните органи на детето се притискат и кръвоснабдяването им се нарушава.
Горните граници на плеврата не излизат извън ключиците, долните граници са разположени с едно ребро по-високо, отколкото при възрастни. Горното пространство между куполите на мембраната е заето от голям тимус. В някои случаи висцералният и париеталният слой в областта зад гръдната кост са затворени и образуват мезентериума на сърцето.
В края на първата година от живота структурата на плеврата на детето вече съответства на структурата на мембраните на белите дробове на възрастен. Окончателното развитие и диференциация на мембраната завършва на 7-годишна възраст. Растежът му протича успоредно с общия растеж на цялото тяло. Анатомията на плеврата напълно съответства на нейните функции.
При новородено бебе по време на издишване налягането в плевралната фисура е равно на атмосферното, поради факта, че обемът на гръдния кош е равен на обема на белите дробове. Отрицателно наляганесе появява само по време на вдишване и е около 7 mmHg. Изкуство. Това явление се обяснява с ниската разтегливост на дихателните тъкани на децата.
В процеса на стареене в плевралната кухина се появяват сраствания на съединителната тъкан. Долната граница на плеврата при възрастни хора се измества надолу.
Участие на плеврата в дихателния процес
Различават се следните функции на плеврата:
- предпазва белодробната тъкан;
- участва в акта на дишане;
Размерът на гръдния кош по време на развитието се увеличава по-бързо от размера на белите дробове. Белите дробове винаги са в разширено състояние, тъй като са изложени на атмосферния въздух. Тяхната разтегливост е ограничена само от обема на гръдния кош. Дихателният орган също е засегнат от сила, която се стреми да предизвика колапс на белодробната тъкан - еластична тяга на белите дробове. Появата му се дължи на наличието на гладкомускулни елементи, колагенови и еластинови влакна в бронхите и алвеолите и свойствата на сърфактанта - течност, покриваща вътрешната повърхност на алвеолите.
Еластичното сцепление на белите дробове е много по-малко от атмосферното налягане и следователно не може да предотврати разтягането на белодробните тъкани по време на дишане. Но ако стегнатостта на плевралната фисура е нарушена - пневмоторакс - белите дробове се свиват. Подобна патология често възниква при разкъсване на кухини при пациенти с туберкулоза или наранявания.
Отрицателното налягане в плевралната кухина не е причина за поддържане на белите дробове в разтегнато състояние, а следствие. Това се доказва от факта, че при новородени деца налягането в плевралната фисура съответства на атмосферното налягане, тъй като размерът на гръдния кош е равен на размера на дихателния орган. Отрицателното налягане възниква само по време на вдишване и е свързано с ниския комплайанс на белите дробове на децата. По време на развитието растежът на гръдния кош изпреварва растежа на белите дробове и те постепенно се разтягат от атмосферния въздух. Отрицателното налягане се появява не само при вдишване, но и при издишване.
Силата на сцепление между висцералния и париеталния слой допринася за акта на вдишване. Но в сравнение с атмосферното налягане, действащо върху бронхите и алвеолите през дихателните пътища, тази сила е изключително незначителна.
Плеврални патологии
Между белите дробове и границите на неговата париетална мембрана има малки празнини - синусите на плеврата. Белият дроб влиза в тях по време на дълбоко вдишване. При възпалителни процеси с различна етиология в плеврални синусиможе да се натрупа ексудат.
Същите обстоятелства, които провокират оток в други тъкани, могат да доведат до увеличаване на количеството течност в плевралната кухина:
- нарушен лимфен дренаж;
- сърдечна недостатъчност, при която се повишава налягането в съдовете на белите дробове и се получава прекомерна трансудация на течност в плевралната кухина;
- намаляване на колоидно-осмотичното налягане на кръвната плазма, което води до натрупване на течност в тъканите.
В случай на прекъсване и нараняване, кръв, гной, газове и лимфа могат да се натрупат в плевралната фисура. Възпалителни процеси и наранявания могат да причинят фиброзни промени в мембраните на белите дробове. Фибротораксът води до ограничаване на дихателните движения, нарушаване на вентилацията и кръвообращението на дихателната система. Поради намалението белодробна вентилациятялото страда от хипоксия.
Масивната пролиферация на съединителната тъкан причинява свиване на белия дроб. В същото време гръдният кош се деформира, белодробно сърце, лицето страда от тежка дихателна недостатъчност.
