Изследването на течности, получени чрез пробна пункция на гръдна и коремна кухини, стави, абсцеси и кисти има за цел да изследва свойствата на извлечения пунктат. Данните от този тип изследвания са значителни диагностична стойност, в много случаи решаващи за определяне характера на болестния процес, причинил натрупването на течност. Количеството на извлечения пунктат не е значително. Важно е само в прогностичен план. Докато в някои случаи едва ли е възможно да се съберат само няколко кубически сантиметра излив, в други може да се отстрани в литри. Въпросът за произхода на пунктата и естеството на заболяването във всеки отделен случай се решава основно въз основа на данните от изследването на течността.

Чрез пробна пункция на гръдната и коремната кухини може да се получи различни видовеексудати, трансудати, кръв, стомашно или чревно съдържимо, урина, съдържание на различни видове кисти и мехури от ехинокок.

Изследването на пунктатите има за цел да определи физичните свойства на течността, нейните химичен състав, изследване на формирани елементи, смесени с излив, и накрая, бактериологично изследване.

Когато определяте физичните свойства, обърнете внимание на цвета на излива, неговата прозрачност, консистенция, специфично тегло и реакция.

По външен вид изливите се различават: а) напълно безцветни, б) боядисани в един или друг цвят, в) прозрачни, г) опалесциращи, д) мътна и е) млечнобяла.

Напълно безцветно и прозрачно, бистро като вода, е съдържанието на ехинококови мехурчета и торбовидни тумори - кисти; прозрачен също включва трансудати и серозни ексудати, както и урина, която се натрупва в коремната кухина по време на разкъсване Пикочен мехур. Цветът на излива и интензивността на цвета му може да варира.

Серозните ексудати и трансудати са почти напълно прозрачни, само леко опалесциращи течности с красив лимоненожълт цвят. Примесът на малко количество кръвна боя им придава червеникав оттенък; при по-тежка екстравазация течността става червена и дори вишневочервена, като не се различава значително по цвят от кръвта.

Мътните течности включват сиво-фибринозни, гнойни и ихорозни ексудати, хеморагични ексудати, които се натрупват в туберкулозни лезии на серозните мембрани, както и при злокачествени новообразувания на гръдни и коремни органи, съдържанието на стомаха и червата и накрая, хеморагични трансудати, които се натрупват в коремната кухина по време на тромбоемболични колики и някои форми на илеус.

Млечнобелите ексудати са хилозни, хилозни и псевдохилозни.

Млечнобелият цвят на хилозния ексудат, който се натрупва в коремната кухина при разкъсване на лимфните съдове на кухината, се дължи на смесването на голямо количество мазнини, които, когато се утаят, се натрупват под формата на гъста кремообразна маса на повърхността му. След добавяне на няколко кубични сантиметра етер, алкализиран с капка каустичен калий, течността, поради пълното разтваряне на мазнините, става напълно прозрачна. В препаратите, обработени от Sudan 111, микроскопското изследване разкрива маса от интензивно червени мастни зърна. При хронично възпаление на серозните мембрани, например туберкулоза, в кухините се натрупват хилеподобни ексудати, чийто характерен цвят зависи от натрупването на голям брой разложени мастни дегенерирани клетки. Този вид ексудати съдържат много по-малко мазнини; след добавяне на етер течността, само леко избистрена, остава мътна поради смесването на голям брой ендотелни клетки и левкоцити, суспендирани в нея.

Псевдохилеозните ексудати, наподобяващи разредено мляко на цвят, съдържат много малко голям бройдебел Не се избистрят след добавяне на етер и не образуват кремообразен слой при утаяване. Някои обясняват характерното им оцветяване с наличието на лецитинсъдържащи глобулини, други - с нуклеиди и мукоиди.

По своята консистенция изливите, получени чрез пункция, най-често са напълно течни; това включва ексудати, трансудати, течност от ехинококов пикочен мехур, урина и др.; Само съдържанието на маточните кисти има прозрачна мукозна консистенция. Поради примеса на големи количества псевдомуцин, точките на кистите на яйчниците имат ясна лигавична консистенция и могат да се разтеглят в дълги тънки нишки. Съдържанието на матката, което попада в матката при нейното разкъсване коремна кухина, е гъста, вискозна маса, която също се разтяга на дълги нишки. Микроскопското изследване разкрива много левкоцити и епителни клетки в седимента.

При определяне Специфично теглоОбикновено се използва препинателният знак Разбивка Детре,Което е само модификация на извадката от Hammerschlag. Определянето с помощта на хидрометър не винаги е възможно поради бързото коагулиране на течността; освен това изисква голямо количество (до 25 кубически см) пунктат. За забавяне на коагулацията се препоръчва събирането на пунктата в съд, потопен във вода, загрята до 38°. Изследването трябва да се извърши с ареометри, настроени на температура 36°.

Методът Detre се основава на разликата в специфичното тегло на основния разтвор и изпитваната течност. Ако капнете капка излив в течност с по-леко специфично тегло, тя бързо потъва на дъното; в по-тежък разтвор капката плува на повърхността. Ако специфичното тегло е идентично, то се оказва окачено в разтвора, плаващо в него, без да се издига или пада.

Като основни се използват 4 разтвора на готварска сол със специфично тегло 1.010 (1.380%), 1.020 (2.76%), 1.030 (4.14%) и 1.040 (5.52%). Основните разтвори се приготвят с дестилирана вода, като се добавят посочените количества готварска сол. Специфичното тегло на реагента трябва да се провери точно с помощта на хидрометър. Първо се определя концентрацията на граничните разтвори. За целта една капка от изпитваната течност се накапва с помощта на пипета в основни разтвори, налети в епруветки. Ако в разтвор със специфично тегло 1,020 капка потъва на дъното и със специфично тегло 1,030 плува на повърхността, специфичното тегло на изследваната течност е някъде в диапазона 1,020-1,030. След приготвяне на междинни концентрации чрез подходящо разреждане на разтвор със специфично тегло 1,030 с дестилирана вода (9 + .1.8 + + 2.7 + 3 и т.н.) се прави окончателното определяне.

Специфичното тегло на транссудата варира от 1,005 до 1,018. Най-голямото специфично тегло се открива при лунктати с пневмоторакс, когато течността по свойства е между трансудати и ексудати.

Ексудатите са по-плътни. Тяхното специфично тегло обикновено е по-високо от 1,018. Въпреки това, разликите в това отношение между ексудати и трансудати не винаги са постоянни. В много случаи специфичното тегло на ексудата е под границата; от друга страна, често се срещат трансудати с много високо специфично тегло.

Точковата реакция има голямо значениепри изследване на съдържанието на стомаха и пикочния мехур. Изливите от водянка и възпаление на серозните мембрани обикновено имат алкална реакция. Наблюдаваните колебания в концентрацията на водородни йони са много нестабилни и нямат съществено значение при разграничаването на трансудати от ексудати. Съдържанието на стомаха е рязко кисело с кисела миризма и често съдържа кръв; урината при спукване на пикочния мехур при месоядните е най-често неутрална, понякога кисела и по-рядко забележимо алкална.

Определянето на количеството протеин е основният момент в изследването на излива, тъй като в това отношение са установени доста значителни разлики, които помагат да се разграничат ексудатите от трансудатите. Най-точни резултати се получават чрез претегляне на сухата протеинова утайка. За утаяване използвайте 1% разтвор на готварска сол, подкислен с капка оцетна киселина. К 100 куб. виж горещо разтвор на NaClдобавете 10 куб.м. cm от изпитваната течност и се филтрира след старателно разклащане; утайката се промива с вода, подкиселява се с оцетна киселина, алкохол, етер, суши се в ексикатор и се претегля. Като се извади теглото на филтъра от общото тегло и получената разлика се умножи по 10, се получава процентното съдържание на протеин в течността.

От повече прости методиМетодът на Робъртс-Столников дава доста точни резултати (виж определяне на протеин в урината). Тъй като специфичното тегло на пунктата зависи главно от количеството протеин, разтворен в него, съдържанието му в течността може да се изчисли приблизително от специфичното тегло по формулата: x = aD (UD - тегло - 1000) - 2,88 за ексудати Px = g1ya(UD - тегло - 1000) -2,72 за трансудати.

Най-простият и удобен метод, който ви позволява да определите не само обща сумапротеин, но и за установяване на връзката между протеиновите фракции е рефрактометричен метод.

Съдържанието на протеин в трансудатите в сравнение с ексудатите не е особено високо и обикновено е под 2,5%. Само в редки случаи, като например при асцит, воднянка, поради пневмоторакс, количеството му в трансудатите достига 3 и дори 4%. Съдържанието на протеин в ексудатите е значително по-високо от 2,5% и често достига 4 и дори 5%. Този вид връзка помага лесно да се разграничат възпалителните изливи от механичните. Но често се наблюдават случаи, когато съдържанието на протеин в ексудата е малко по-ниско от определената граница. Значителни услуги при оценката на този вид излив в такива случаи се осигуряват от реакцията на Rivalt, както и реакцията на Moritz.

Реакцията на Rivalt се основава на утаяването на специален протеин, утаен от разредена оцетна киселина. Този вид протеинова субстанция може да бъде открита само при възпалителни изливи. Трансудатите изобщо не го съдържат. Като реагент се използват слаби разтвори на оцетна киселина (2 капки на 100 куб. см дестилирана вода). Техниката е изключително проста. В тесен цилиндър с вместимост 25 куб.м. см изсипете 20 куб.м. виж реагент. След това с помощта на пипета върху повърхността му се нанася една капка от тестовата течност. При наличието на протеин капка, падаща бавно, оставя облак от мътност и на дъното се образува малка мътна утайка. Трансудатите бързо се разтварят в реагента, без да причиняват помътняване.

Реакцията на Мориц. К 2-3 куб. cm от пунктата се добавят няколко капки 5% оцетна киселина. Ексудатът дава мътност и седимент, трансудатът дава лека мътност.

Въз основа на резултатите от тези тестове, в случаите, когато няма рязка разлика в специфичното тегло и съдържанието на протеин, е възможно точно да се разграничи ексудатът от трансудат.

Определяне на псевдомуцин. Съдържанието на кисти на яйчниците, които са жълтеникава или мръсно-кафява вискозна течност със специфично тегло от 1,005 до 1,050, се отличава с наличието на специфично протеиново тяло, α-псевдомуцин. Псевдомуцинът не се утаява нито от оцетна, нито от азотна киселина, но се утаява под въздействието на алкохол. Тази разлика обаче не е окончателна, тъй като суроватъчните протеини са константа компонентизливите също се утаяват от алкохол.

За определяне на псевдомуцин, 25 cc. cm пунктат, добавете няколко капки алкохолен разтвор на розолова киселина, загрейте го до кипене и след това добавете капки 1/10 разтвор на сярна киселина до леко кисела реакция. Леко пожълтялата течност след тази обработка се довежда отново до кипене и след това се прецежда. Пълната прозрачност на филтрата показва липсата на псевдомуцин.

Особено важно за определяне естеството на излива и неговия произход е микроскопското изследване на утайката - Цитоскопия.Изследването на морфологичните елементи на излива не само позволява да се разграничат ексудатите от трансудатите, но в същото време понякога ни позволява да направим заключения относно етиологията на заболяването, придружено от натрупването на излив в телесните кухини.

За микроскопско изследванеизползвайте утайката, получена чрез центрофугиране. За да се отстранят фибриновите съсиреци, които значително усложняват изследването, е по-добре течността да се дефибрира. За целта изливът се поставя в дебелостенна бутилка със стъклени перли и се разклаща за 30-60 минути. Дефибрираната по този начин течност се излива в конични епруветки и се центрофугира, докато тестовата капка, взета от повърхността, вече не съдържа формирани елементи. След източване на бистрата течност, утайката се разбърква внимателно със стъклена пръчка. Получената емулсия се използва за приготвяне на цитонамазки и свежи препарати.

Оцветяването на пресни препарати най-често се извършва 1% воден разтворметиленово синьо, една капка от което се смесва с капка от взетата емулсия. След внимателно разбъркване на сместа със стъклена пръчка, покрийте я с покривно стъкло, отстранете излишната течност, която е излязла отвъд ръба на стъклото с филтърна хартия, и веднага я прегледайте. Под микроскоп лесно се различават големи, рехави ендотелни клетки, компактни с характерно ядро, бели кръвни клетки, безядрени еритроцити, клетки от различни неоплазми и разнообразна микробна флора.

Пресни препарати се приготвят само за ex tempore изследвания; Те бързо се развалят, могат да бъдат запазени само с помощта на специален вид консервиращ състав.

Много по-удобни в това отношение са сухите препарати, които се приготвят чрез намазване на капка емулсия върху повърхността на предметно стъкло.

След изсъхване петното се фиксира с метилов алкохол и се оцветява с Giemsa.

При оценката на получените резултати трябва да се помни, че реакцията на серозните мембрани към механични раздразнения(трансудати) се изразява в обилна десквамация на ендотела; Серозните мембрани реагират на пиогенни инфекции с неутрофилия, докато туберкулозата се характеризира с лимфоцитоза.

Следователно в изливи от сърдечни и бъбречни заболявания се откриват огромен брой големи ендотелни клетки, групирани в групи от 5-10 клетки. Тези клъстери понякога са толкова изобилни, че напълно покриват цялото зрително поле. Те се различават лесно от левкоцитите по голямото си, силно вакуолизирано ядро, което оцветява лилаво, и деликатна розова протоплазма, обграждаща ядрото в дебел слой. В допълнение към ендотелните клетки, в трансудатите се откриват голям брой еритроцити, лимфоцити и отделни неутрофили.

При серозен плеврит и перитонит, причинени от действието на пиогенни микроби, в ексудатите се открива натрупване на голям брой сегментирани и лентови неутрофили, както и еритроцити. Ендотелните клетки и лимфоцитите са слабо представени.

При туберкулозен плеврит зрителното поле е покрито с маса от малки лимфоцити, сред които има отделни клетки със среден и голям размер. Червените кръвни клетки понякога се смесват с тях в големи количества. Неутрофилите и еозинофилите са слабо представени. Според Видал техният брой не трябва да надвишава 10% от общата маса на левкоцитите.

При злокачествените новообразувания се откриват огромни клетки със силно вакуолизирана, често дегенерирана протоплазма и голямо бъбрековидно или овално ядро, в което могат да се видят няколко (2-3) нуклеоли. Тези видове клетки се считат за специфични за злокачествени неоплазми.

IN здраво тялов серозните кухини има малко количество течност, чието увеличение се наблюдава при патологични процеси. Ексудатните течности се разделят на трансудати и ексудати, основната (фундаментална) разлика между които е, че първите се образуват без участието на серозните мембрани в патологичния процес, а вторите - с участието.

Трансудатът е течност, която се натрупва в серозните кухини на тялото в резултат на влиянието на системни фактори върху образуването и резорбцията на течността, или по-точно в резултат на нарушение на хидростатичното налягане (на фона на повишена съдова пропускливост поради нарушено общо и локално кръвообращение) и колоидно-осмотично налягане (поради хипопротеинемия и/или нарушения в електролитния метаболизъм) в кръвта, лимфата и серозните кухини. Най-често трансудатът се образува при следните патологични процеси:

Промоция венозно наляганесъс сърдечно-съдова недостатъчност, бъбречно заболяване, цироза на черния дроб (портална хипертония);
повишена пропускливост на капилярните съдове, причинена от различни токсини, треска и хранителни разстройства;
намаляване на концентрацията на протеин в кръвния серум (което води до намаляване на колоидно-осмотичното налягане, което води до образуване на оток и трансудати);
запушване на лимфните съдове (води до образуване на хилозни трансудати).

Ексудатът е течност, образувана в резултат на увреждане на серозните мембрани, най-често поради увеличаване на пропускливостта на тези, които се намират в тях (обикновено на фона на възпалителен процес), както и когато лимфен отток от серозната кухина е нарушено.

Получаването на изливни течности (за правилна клинична диагноза и оценка на клиничната ситуация) се извършва по време на пункция на серозни кухини в болнични условия от специално обучен медицински персонал. Изливът се събира в чист и при необходимост стерилен съд. Ако се получи голямо количество излив, тогава част от излива се доставя в лабораторията, но винаги последната част, тъй като е най-богата на клетъчни елементи. За да се предотврати коагулацията на излива, което води до изчерпване на клетъчните елементи, могат да се използват антикоагуланти (натриев цитрат, EDTA). Употребата на хепарин като антикоагулант трябва да се избягва, тъй като води до промени в морфологията и разрушаване на клетъчните елементи. При провеждане лабораторни изследванияизливна течност, въпросът дали изливът принадлежи към трансудат или ексудат се решава. В този случай се оценяват физичните, химичните и микроскопичните свойства на излива.

Ексудатите и трансудатите често имат различни относителни плътности, които се измерват с помощта на хидрометър (урометър). Установено е, че трансудатът е с плътност от 1,005 до 1,015 g/ml, а ексудатът - над 1,018 g/ml. Трансудатът и ексудатът имат различни концентрации на общ протеин, който се определя с помощта на метод, използващ 3% разтвор на сулфосалицилова киселина. Тъй като концентрацията на протеин обикновено е доста висока, се препоръчва първо да се разреди изливната течност сто пъти. Трансудатът съдържа протеин в концентрация от 5 до 25 g/l. В ексудата концентрацията на протеин обикновено е повече от 30 g/l.

Също така ексудатът и трансудатът имат различно съдържание на протеинови фракции. Следователно, чрез изчисляване на съотношението албумин-глобулин, също е възможно да се разграничат ефузионните течности. Съотношението албумин-глобулин в диапазона от 2,5 до 4,0 е типично за трансудат. Съотношението албумин-глобулин в диапазона от 0,5 до 2,0 е типично за ексудат.

За разграничаване на трансудат от ексудат се използва и тестът Rivalta. В цилиндър с обем 100 - 150 ml се наливат 100 ml дестилирана вода, подкислена с 2 - 3 капки концентрирана оцетна киселина. След това добавете 1-2 капки от тестовата течност. Ако белезникавият облак, който се образува при добавяне на ексудатната течност (наподобява дим от цигара, който се плъзга зад падаща капка) потъне на дъното на цилиндъра, пробата е положителна. Ако не се образува мътност или се появи слаба линия, която бързо изчезва (2-3 минути), пробата се счита за отрицателна. Тестът Rivalta се основава на факта, че изливните течности съдържат глобулиново съединение, наречено серомуцин, което дава положителен тест(т.е. настъпва денатурация на този протеин) със слаб разтвор на оцетна киселина. Също така в едно от проучванията беше установено, че рН на реакционната среда определя дали пробата ще бъде положителна или не; беше показано, че ако рН е над 4,6, тогава тестът на Ривалта, дори ако е положителен, става отрицателен . Идентифицирани са протеини, които участват в теста Rivalta. Тази група протеини принадлежи към протеиновата система на острата фаза: С-реактивен протеин, 1-антитрипсин, 1-киселинен гликопротеин, хаптоглобин, трансферин, церулоплазмин, фибриноген, хемопексин.

При изследване на физичните свойства на ефузионната течност се определя цвят, прозрачност и консистенция. Цветът и прозрачността на изливната течност зависи от съдържанието на протеини и клетъчни елементи в нея. Консистенцията зависи от наличието и количеството на муцин и псевдомуцин. Въз основа на макроскопските свойства и микроскопската картина се разграничават серозни, серозно-гнойни, гнойни, гнилостни, хеморагични, хилозни, хилеподобни и холестеролови изливи.

Серозните изливи могат да бъдат както трансудати, така и ексудати. Те са прозрачни, понякога мътни поради примеса на фибрин и клетъчни елементи (в този случай се говори за серозно-фибринозни ексудати) и имат жълтеникав цвят с различна интензивност. Микроскопски се откриват голям брой лимфоцити в серозно-фибринозни ексудати. Такива изливи се наблюдават, когато различни патологии, например при туберкулоза, ревматизъм, сифилис и др. Серозно-гнойни, гнойни ексудати са мътни, жълтеникаво-зелени с обилна, рохкава утайка. Гнойни изливи се наблюдават при плеврален емпием, перитонит и др. Гнилостните ексудати са мътни, сиво-зелен цвятс остър гнилостна миризмате са характерни за белодробна гангренаи други процеси, придружени от разпадане на тъканите.

Хеморагичните ексудати са мътни, червеникави или кафяво-кафяви на цвят. При провеждане на микроскопия в хеморагични ексудати се отбелязва високо съдържание на променени или непроменени червени кръвни клетки, което зависи от периода на заболяването. Хеморагични ексудати често се наблюдават както при неоплазми, така и при заболявания с нетуморен характер, например наранявания, белодробни инфаркти и хеморагична диатеза. Хилозните ексудати са мътни и млечен цвят и стават по-бистри, когато се добави етер. Те съдържат малки мастни капки и се наблюдават при разрушаване на големи лимфни съдове поради наранявания, абсцеси, тумори и други патологични състояния. В този случай лимфата от увредените лимфни съдове навлиза в серозната кухина и определя физичните, химичните и микроскопичните свойства на изливната течност.

Chyle-подобните ексудати са мътни, млечни на цвят и се образуват поради прекомерно разпадане на клетки с признаци на мастна дегенерация. Добавянето на етер не изчиства или частично изчиства хилеподобните ексудати. Такъв излив се наблюдава при саркоидоза, туберкулоза, неоплазми и атрофична цироза на черния дроб. Холестериновият ексудат е плътен, мътен с жълтеникаво-кафеникав цвят и перлен блясък. Микроскопски има високо съдържание на левкоцити, холестеролни кристали, мастни киселини и хематоидин. Подобни ексудати се образуват при енцистиране на течности в серозните кухини по време на хроничния ход на възпалителния процес и се наблюдават при туберкулоза и злокачествени новообразувания.

При провеждане биохимични изследванияефузионна течност, е необходимо едновременно да се вземе венозна кръв, за да се определи градиентът серум/ефузионна течност за редица биохимични параметри. Химични свойства серозни течностизависят от биохимичните параметри на кръвния серум. Нискомолекулните съединения в серозните течности се откриват в концентрации, близки до серумните, докато концентрацията на високомолекулни съединения е по-ниска в изливните течности, отколкото в серума.

В изливни течности е възможно да се определи всеки биохимичен показател, който се определя в кръвния серум. Биохимичните параметри се определят след центрофугиране на изливната течност. За разграничаване на трансудатите и ексудатите е важно съотношението на биохимичните параметри на изливната течност към тези в кръвния серум (вж. маса). Съвременният метод за разделяне на изливни течности на трансудат или ексудат включва тестване на общата протеинова концентрация и активността на лактат дехидрогеназата (LDH) в изливната течност и серума на пациента ( ).

Концентрациите на холестерола също се различават между трансудатите и ексудатите. Трансудатите съдържат по-ниска концентрация на холестерол от ексудатите. В ексудати от злокачествени новообразувания концентрацията на холестерол надвишава 1,6 mmol/l. Концентрацията на глюкоза в серозната течност съвпада с концентрацията й в кръвния серум. Нивото на глюкозата в ексудата се определя от гликолитичните свойства на микробите и левкоцитите. Нивата на глюкозата намаляват в изливните течности по време на неоплазми и могат да отразяват активността на туморния процес. Много ниската концентрация на глюкоза в ексудата е лош прогностичен признак. Ниско ниволактат в изливната течност показва неинфекциозна етиология на процеса (нормално концентрацията на лактат в серозната течност е 0,67 - 5,2 mmol / l). При злокачествени новообразувания се наблюдава висока концентрация на лактат в изливната течност.

Микроскопското изследване на ефузионни течности включва изследване на нативни препарати, преброяване на цитозата в камерата (при необходимост) и изследване на оцветени препарати за диференциране на клетъчни елементи. Микроскопското изследване на изливната течност разкрива клетъчни и неклетъчни елементи. Сред клетъчните елементи се срещат кръвни клетки (еритроцити, левкоцити, хистоцитни елементи), мезотелиоцити и клетки от злокачествени неоплазми. Сред неклетъчните елементи се откриват клетъчен детрит (фрагменти от ядра, цитоплазма и др.), Капки мазнини, кристали (холестерол, хематоидин, Шарко-Лейден). В трансудатите, за разлика от ексудатите, микроскопски се откриват предимно лимфоцити и мезотелиоцити.

Показателно е изследването на родните лекарства. Могат да бъдат открити и идентифицирани червени кръвни клетки, бели кръвни клетки, туморни клетки, мезотелиални клетки и кристални образувания. Ясна диференциация на левкоцити, хистиоцитни елементи, както и мезотелиални и туморни клетки е възможна само в оцветени препарати (изследването на ефузионни течности в оцветени препарати е основният метод за микроскопско изследване). Количественото определяне на съдържанието на клетъчни елементи в ефузионната течност се извършва в камерата на Goryaev. За разреждане на излива, ако е необходимо, използвайте изотоничен разтвор на натриев хлорид. Ако е необходимо да се лизират червените кръвни клетки, използвайте хипотоничен разтвор на натриев хлорид. Определянето на цитозата може да се използва за наблюдение на лечението и контрол на неговата ефективност.

Мезотелиоцитите са клетките на мезотелиума, покриващи серозата. Те са много реактивни. Мезотелиоцитите могат да присъстват в препарата поединично или под формата на клъстери. При патологични процеси могат да се открият дегенеративни, дистрофични и пролиферативни промени в мезотелиалните клетки. Мезотелиоцитът има диаметър 12 - 30 микрона, кръгла или овална форма, ядрото е разположено централно или леко ексцентрично, хроматинът в ядрото е равномерно разпределен, има финозърнеста структура, цитоплазмата е широка, с цвят от меко синьо до тъмно синьо. Злокачествени клетки нови формациив изливната течност се откриват с първично (мезотелиом) или вторично (покълване или метастази от други органи и тъкани) увреждане на серозната мембрана. В повечето случаи е трудно да се разреши въпросът за първично или вторично увреждане на серозните мембрани от туморния процес. Надеждни за диагностика злокачествено новообразуваниее откриването на комплекси от клетки с изразени признацизлокачествено заболяване. За да се потвърди естеството на неопластичния процес, е необходимо мнението на цитолог.

Плеврален излив е натрупване на необичайна течност в плеврална кухинапри възпалителни процеси в съседни органи или слоеве на плеврата или при нарушение на връзката между колоидно-осмотичното налягане на кръвната плазма и хидростатичното налягане в капилярите.

Плевралната течност с възпалителен произход е ексудат. Течността, натрупана в резултат на нарушение на връзката между колоидно-осмотичното налягане на кръвната плазма и хидростатичното налягане в капилярите, е трансудат.

След получаване на плеврална течност е необходимо да се определи в зависимост от цвета, прозрачността, относителната плътност, биохимичния и цитологичния състав дали изливът е ексудат или трансудат.

Диференциално диагностични разлики между плеврален ексудат и трансудат

Бележки:

* биохимичен възпалителен синдром - повишени кръвни нива на серомукоид, фибрин, хаптоглобин, сиалови киселини - неспецифични показатели за възпалителния процес;

** Тестът на Rivalta е тест за определяне наличието на протеин в плевралната течност: водата в стъклен цилиндър се подкиселява с 2-3 капки 80% оцетна киселина, след което в получения разтвор се капва на капки тестовата плеврална течност. Ако е ексудат, тогава след всяка капка във водата има облак под формата на цигарен дим, но при трансудат няма такава следа.

След определяне на естеството на излива (ексудат или трансудат) е препоръчително да се вземат предвид най-честите причини за ексудат и трансудат, което до известна степен улеснява по-нататъшното диференциране на плевралните изливи.

Естеството на ексудата се определя не само от разнообразието от причини, но и от съотношението на натрупване и резорбция на излива, продължителността на неговото съществуване:

• умерен излив и добра резорбция - фибринозен плеврит;
• ексудацията надвишава абсорбцията на ексудат - серозен или серозно-фибринозен плеврит;
• инфекция на ексудат от пиогенна микрофлора - гноен плеврит(плеврален емпием);
• скоростта на резорбция надвишава скоростта на ексудация - образуване на сраствания по време на резорбция;
• карциноматоза, плеврален мезотелиом, белодробен инфаркт и травма, панкреатит, хеморагична диатеза, предозиране на антикоагуланти - хеморагичен излив;
• преобладаването на алергични процеси - еозинофилен ексудат;
• травматизация торакален каналпри туморни или туберкулозни лезии - хилозен ексудат;
• хроничен продължителен ход на ексудативен плеврит, по-специално при туберкулоза - холестеролен излив.

Причини за плеврален излив (S. L. Malanichev, G. M. Shilkin, 1998, с измененията)

Бележки:

* Синдром на “жълтите нокти” - вродена хипоплазия лимфна система: характеризира се с удебелени и извити жълти нокти, първичен лимфедем, по-рядко ексудативен плеврит, бронхиектазии.

** Синдром на Мейгс - плеврит и асцит при овариален карцином.

Туберкулозен плеврит

Туберкулозата е честа причина за ексудативен плеврит. По-често туберкулозният плеврит се развива на фона на който и да е клинична формабелодробна туберкулоза (дисеминирана, фокална, инфилтративна), бронхоаденит или първичен туберкулозен комплекс. В редки случаи туберкулозният ексудативен плеврит може да бъде единствената и основна форма на белодробна туберкулоза. Според A.G. Khomenko (1996) има три основни вида туберкулозен плеврит: алергична, перифокална и плеврална туберкулоза.

Алергичен плеврит

Хиперергичен е. Характеризира се със следните клинични прояви:

• остро начало с болка в гърдите, висока температуратяло, бързо натрупване на ексудат, тежък задух;
• бърза положителна динамика (ексудатът преминава в рамките на един месец, рядко по-дълго);
• повишена чувствителносткъм туберкулин, което предизвиква положителен туберкулинов тест;
• еозинофилия в периферната кръв и значително повишаване на ESR;
• ексудатът е предимно серозен (на ранни стадииможе да бъде серозно-хеморагичен), съдържа голям брой лимфоцити, понякога еозинофили;
• честа комбинация с други прояви, причинени от хиперергична реактивност - полиартрит, еритема нодозум;
• липса на Mycobacterium tuberculosis в плеврален излив.

Перифокален плеврит

Възпалителен процес в плевралните слоеве при наличие на белодробна туберкулоза - фокална, инфилтративна, кавернозна. Перифокалният плеврит се проявява особено лесно, когато фокусът на белодробната туберкулоза е субплеврален. Характеристиките на перифокалния плеврит са:

• дългосрочен, често рецидивиращ ход на ексудативен плеврит;
• образуването на голям брой плеврални сраствания (сраствания) във фазата на резорбция;
• серозен характер на ексудата с голям брой лимфоцити и високо съдържание на лизозим;
• липса на микобактерии в ексудата;
• наличието на една от формите на белодробна туберкулоза (фокална, инфилтративна, кавернозна), която се диагностицира с помощта на Рентгенов методизследвания след предварителна плеврална пункция и евакуация на ексудат;
• рязко положителни туберкулинови проби.

Плеврална туберкулоза

Директно увреждане на плеврата туберкулозен процес, може да бъде единствената проява на туберкулоза или да се комбинира с други форми на белодробна туберкулоза. Плевралната туберкулоза се характеризира с появата на множество малки огнища върху плевралните слоеве, но е възможно наличието на големи огнища с казеозна некроза. Освен това се развива ексудативна възпалителна реакция на плеврата с натрупване на излив в плевралната кухина.

Клинични характеристики на плевралната туберкулоза:

• дългосрочен ход на заболяването с постоянно натрупване на излив;
• ексудатът може да бъде серозен с голям брой лимфоцити и лизозим (с развитието на плеврит поради засяване на плеврата и образуването на множество огнища) или неутрофили (с казеозна некроза на отделни големи огнища). При широко разпространени казеозни лезии на плеврата, ексудатът става серозно-гноен или гноен (с много обширна лезия) с голям брой неутрофили;
• Mycobacterium tuberculosis се открива в плеврален излив, както чрез микроскопия, така и чрез посявка на ексудат.

При широко разпространена казеозна некроза на плеврата, разпадане на големи туберкулозни огнища на плеврата и блокиране на механизмите за резорбция на ексудат може да се развие гноен туберкулозен плеврит (туберкулозен емпием). В същото време, в клинична картинадоминира силно изразен синдром на интоксикация: телесната температура се повишава до 39 ° С и повече; появява се силно изпотяване (особено характерно е силно изпотяване през нощта); пациентите губят тегло. Характеризира се със задух, значителна слабост, болка в страната, тежка левкоцитоза в периферната кръв, повишена ESR и често лимфопения. Плевралната пункция разкрива гноен ексудат.

Туберкулозният плеврален емпием може да бъде усложнен от образуването на бронхоплеврална или гръдна фистула.

При диагностицирането на туберкулозен плеврит са от голямо значение данните от анамнезата (наличие на белодробна туберкулоза или друга локализация при пациента или близки роднини), откриване на Mycobacterium tuberculosis в ексудата, идентифициране на екстраплеврални форми на туберкулоза, специфични резултати от плеврална биопсия и данни от торакоскопия важност. Характерни признаци на плеврална туберкулоза по време на торакоскопия са просовидни туберкули на париеталната плевра, обширни области на казеоза и изразена тенденция към образуване на плеврални сраствания.

Парапневмоничен ексудативен плеврит

Бактериалната пневмония се усложнява от ексудативен плеврит при 40% от пациентите, вирусна и микоплазмена - в 20% от случаите. Стрептококова и стафилококова пневмония особено често се усложнява от развитието на ексудативен плеврит.

Основните характеристики на парапневмоничния ексудативен плеврит са:

• остро начало със силна гръдна болка (преди появата на излив), висока телесна температура;
• преобладаване на десностранни изливи;
• значително по-висока честота на двустранните изливи в сравнение с туберкулозния ексудативен плеврит;
• развитие на ексудативен плеврит на фона на диагностицирана пневмония и рентгенологично определено пневмонично огнище в белодробния паренхим;
• висока честота на гнойни ексудати с голям брой неутрофили, но при ранна и адекватна антибактериална терапия ексудатът може да се окаже предимно лимфоцитен. При редица пациенти е възможен хеморагичен ексудат, в изолирани случаи - еозинофилен или холестеролен излив;
• значителна левкоцитоза в периферната кръв и повишаване на ESR с повече от 50 mm h (по-често, отколкото при друга етиология на плеврит);
• бързо настъпване на положителен ефект под въздействието на адекватна антибактериална терапия;
• откриване на патогена в излива (чрез инокулиране на ексудата върху определени хранителни среди), микоплазмената природа на ексудативния плеврит се потвърждава от повишаване на титрите на антителата срещу микоплазмените антигени в кръвта.

Ексудативен плеврит с гъбична етиология

Плевралните изливи с гъбична етиология представляват около 1% от всички изливи. Гъбичният ексудативен плеврит се развива главно при лица със значително увреждане на имунната система, както и при тези, които получават лечение с имуносупресори, глюкокортикоидни лекарства и при пациенти, страдащи от захарен диабет.

Ексудативният плеврит се причинява от следните видове гъбички: аспергилус, бластомицети, кокцидоиди, криптококи, хистоплазма, актиномицети.

Гъбичният ексудативен плеврит е подобен по ход на туберкулозата. Обикновено плевралният излив се комбинира с гъбична инфекция на белодробния паренхим под формата на фокална пневмония и инфилтративни промени; абсцеси и дори кариесни кухини.

Плевралният излив при гъбичен ексудативен плеврит обикновено е серозен (серозно-фибринозен) с ясно изразено преобладаване на лимфоцити и еозинофили. Когато субкапсуларният абсцес пробие в плевралната кухина, изливът става гноен.

Диагнозата на гъбичен ексудативен плеврит се проверява чрез многократно откриване на гъбични мицели в плевралната течност, в храчките, също чрез многократно изолиране на гъбична култура при инокулиране на ексудат, плеврална биопсия, храчки, гной от фистули.Според K. S. Tyukhtin, S. D. Poletaev от ексудат, гъбични култури се изолират от бластомикоза при 100% от пациентите, криптококоза - от 40-50%, кокцидиоидомикоза - от 20% от пациентите, а при култивиране на проби от плеврална биопсия - в почти всички случаи.

В допълнение, от голямо значение при диагностицирането на гъбичен ексудативен плеврит са серологични методиизследвания на кръвен серум и ексудат - високи титри на антитела в реакцията на фиксиране на комплемента, аглутинация-утаяване с антигени на определени гъбички. Антителата могат да бъдат открити и чрез имунофлуоресценция и радиоимунологични методи. Положителните кожни тестове с въвеждането на алергени на съответната гъбичка могат да имат определена диагностична стойност.

Аспергилусен плеврит

Aspergillus ексудативен плеврит най-често се развива при лица с медицински изкуствен пневмоторакс (особено в случай на образуване на бронхоплеврална фистула) и при пациенти, претърпели белодробна резекция. Плевралната течност може да съдържа кафяви бучки, в които се намира аспергилус. Характерно е и наличието на кристали калциев оксалат в излива.

Диагнозата се потвърждава от идентифицирането на аспергилус в плевралната каустична култура, когато се инокулира върху специална среда, и откриването на анти-аспергилус в плевралния излив с помощта на радиоимунологичен метод.

Бластомикозен плеврит

Бластомикозният ексудативен плеврит в своята клинична картина прилича на туберкулозен плеврит. Често се наблюдават инфилтративни промени в белодробния паренхим. В ексудата преобладават лимфоцитите. С помощта на микроскопски анализ могат да се открият типичните дрождеви гъбички Blastomyces dermatitidis; културата на плеврална течност за бластомикоза винаги е положителна. Плевралните биопсии разкриват несиренести грануломи.

Кокцидиоиден плеврит

Ексудативен плеврит при кокцидиоидоза в 50% от случаите е придружен от инфилтративни промени в белите дробове, еритема нодозум или мултиформе и еозинофилия в периферната кръв. Плевралният излив е ексудат, съдържа много малки лимфоцити и се определя високо нивоглюкоза, еозинофилията на излива не е типична.

Плевралната биопсия разкрива казеозни и неказеозни грануломи. Културата от плеврални биопсии за кокцидиоза дава положителен резултат в 100% от случаите, а културата от излив - само в 20% от случаите. Всички пациенти са положителни кожен тестна Coccidioides immitis. След 6 седмици от началото на заболяването се откриват антитела в титър 1:32 с помощта на реакцията на свързване на комплемента.

Криптококов плеврит

Cryptococcusneotormans е повсеместно разпространен и живее в почвата, особено ако е замърсена със свински екскременти. Ексудативният плеврит от криптококов произход често се развива при пациенти, страдащи от хематологични злокачествени заболявания и обикновено е едностранен. При повечето пациенти, заедно с плеврален излив, се открива увреждане на белодробния паренхим под формата на интерстициална инфилтрация или нодуларна формация. Плевралният излив е ексудат и съдържа множество малки лимфоцити. Високи нива на криптококови антигени се откриват в плевралната течност и серума. Криптококовият генезис на плеврит е потвърден положителен резултатпосявка на плеврална течност и плеврална или белодробна биопсия за криптококи.

Хистоплазмен плеврит

Hystoplasma capsulatum е повсеместно разпространена в почвата и рядко причинява плеврален излив. Обикновено ексудативният плеврит, причинен от хистоплазма, има подостър курс, в същото време се откриват промени в белите дробове под формата на инфилтрати или субплеврални възли.

Плевралният излив е ексудат и съдържа много лимфоцити. Плевралната биопсия разкрива неказеозен гранулом. Диагнозата се верифицира чрез получаване на хистоплазмена култура чрез посяване на плеврална течност, храчка, плеврална биопсия, както и чрез бактериоскопия на биопсичен материал. В кръвта на пациентите може да има високи титри на антитела срещу хистоплазма, което се определя чрез имуноелектофореза.

Актиномикозен плеврит

Актиномицетите са анаеробни или микроаерофилни грам-положителни бактерии, които нормално живеят в устната кухина. Инфекцията с актиномицети обикновено става от инфектирани венци, кариозни зъби и сливици на самия пациент. Актиномикозата се характеризира с образуване на абсцеси, преход на възпалителния процес към гръдна стенас образуването на плевроторакални фистули. Възможно е образуването на периферни кожни, подкожни и мускулни абсцеси.

Характерна особеностплеврален ексудат при актиномикоза е наличието на серни гранули с диаметър 1-2 mm - това са бучки от тънки нишки от бактерии. Диагнозата актиномикозен ексудативен плеврит се установява чрез идентифициране на Actinomyces Israeli чрез инокулиране на плеврална течност върху специална среда. Можете също така да оцветите петна по Грам от ексудат и да разкриете тънки, Грам-положителни нишки с дълги разклонения, което е характерно за актиномикозата.

Най-често ексудативен плеврит се наблюдава при амебиаза, ехинококоза и парагонимиаза.

Амебен плеврит

Причинителят на амебиазата е Entamoeba histolytica. Амебният ексудативен плеврит се появява, като правило, когато амебният абсцес на черния дроб проникне в плевралната кухина през диафрагмата. В същото време се появява остра болкав десния хипохондриум и дясната половина на гръдния кош, задух, телесната температура се повишава значително, което е придружено от втрисане. Пациентът развива гноен плеврит. Плевралният излив е ексудат и има характерен външен вид„шоколадов сироп“ или „масло от херинга“ и съдържа голям брой неутрофилни левкоцити, хепатоцити, както и малки твърди неразтворими частици от чернодробния паренхим. При 10% от пациентите се откриват амеби в ексудата. С помощта на имунорадиологични методи могат да бъдат открити високи титри на антитела срещу амеби. Ултразвукът и компютърната томография на черния дроб могат да диагностицират чернодробен абсцес.

Ехинококов плеврит

Ехинококовият ексудативен плеврит се развива, когато ехинококова киста на черния дроб, белия дроб или далака се разкъса в плевралната кухина. Много рядко кистата се развива предимно в самата плеврална кухина. В момента на пробив се появява много остра болка в съответната половина на гръдния кош, силен задух, който може да се развие анафилактичен шокв отговор на пристигането на ехинококови антигени. При проникване на гнойна ехинококова киста в плевралната кухина се образува плеврален емпием.

Кожен тест с ехинококов антиген (тест на Katsoni) е положителен в 75% от случаите. Антитела срещу ехинококов антиген също се откриват в кръвта чрез реакцията на фиксиране на комплемента (тест на Weinberg).

Парагонимиазен плеврит

Развитието на ексудативен плеврит е изключително характерно за парагонимозата. В същото време много пациенти показват фокални и инфилтративни промени в белите дробове. Характерни особености на парагонимния ексудативен плеврит са:

• дългосрочен курс с образуване на изразени плеврални сраствания;
• ниско съдържание на глюкоза в плевралния ексудат и високи нива на лактатдехидрогеназа и IgE, като съдържанието на IgE е дори по-високо, отколкото в кръвта;
• тежка еозинофилия на плевралната течност;
• откриване на покрити яйца от белодробен метил в плеврална течност, храчки и изпражнения;
• положителен кожен тест с антиген на белодробен метил;
• високи титри на антитела в кръвта.

Ендемичните огнища на инфекцията се намират в Далечния изток.

Плеврит с туморна етиология

Сред всички плеврални изливи, туморните изливи представляват 15-20%. Според Light (1983) 75% от злокачествените плеврални изливи са причинени от рак на белия дроб, рак на гърдата и лимфом. На първо място сред всички тумори, причиняващи появата на плеврален излив, е рак на белия дроб. Според Н. С. Тюхтин и С. Д. Полетаев (1989), рак на белия дроб (обикновено централен) се диагностицира при 72% от пациентите с туморен плеврит.

На второ място обща причиназлокачествен ексудативен плеврит - метастатичен рак на гърдата, третият - злокачествен лимфом, лимфогрануломатоза. В други случаи ние говорим заза плеврален мезотелиом, рак на яйчниците и матката, рак различни отдели стомашно-чревния тракти тумори с други локализации.

Основните механизми на образуване на плеврален излив при злокачествени тумори са (Light, 1983):

• туморни метастази в плеврата и значително увеличаване на пропускливостта на нейните съдове;
• запушване от метастази на лимфни съдове и рязко намаляване на резорбцията на течности от плевралната кухина;
• увреждане на лимфните възли на медиастинума и намаляване на изтичането на лимфа от плеврата;
• запушване на гръдния лимфен канал (развитие на хилоторакс);
• развитието на хипопротеинемия поради ракова интоксикация и нарушаване на протеинообразуващата функция на черния дроб.

Плеврален излив от туморна природа има доста характерни черти:

• постепенно развитие на излив и останалите клинични симптоми(слабост, анорексия, загуба на тегло, задух, кашлица с храчки, често примесени с кръв);
• откриване на достатъчно голямо количество течност в плевралната кухина и бързото му натрупване след торакоцентеза;
• откриване с помощта компютърна томографияили радиография (след предварително отстраняване на ексудат от плевралната кухина) признаци на бронхогенен рак, увеличени медиастинални лимфни възли, метастатична лезиябели дробове;
• хеморагичен характер на излива; при злокачествен лимфом често се наблюдава хилоторакс;
• плевралният излив отговаря на всички критерии за ексудат и много често има ниски нива на глюкоза (колкото по-ниско е нивото на глюкозата в ексудата, толкова по-лоша е прогнозата за пациента);
• откриване на злокачествени клетки в плеврален излив; препоръчително е да се анализират няколко проби от плеврална течност, за да се получат по-надеждни резултати;
• откриване на карциноембрионален антиген в плевралната течност.

При липса на злокачествени клетки в плевралния ексудат и съмнение за туморен процес трябва да се направи торакоскопия с плеврална биопсия и последващо хистологично изследване.

Плеврит при злокачествен мезотелиом

Злокачественият мезотелиом се образува от мезотелиалните клетки, покриващи плевралната кухина. Хората, които работят дълго време с азбест, са особено податливи на развитието на този тумор. Периодът между развитието на тумора и момента на започване на контакт с азбест варира от 20 до 40 години.

Възрастта на пациентите е от 40 до 70 години. Основен клинични симптомизлокачествен мезотелиом са:

• постепенно нарастваща постоянна болка в гърдите без ясна връзка с дихателните движения;
• пароксизмална суха кашлица, постоянно нарастващ задух, загуба на тегло;
• плевралният излив е най-честият и ранен признак на злокачествен мезотелиом;
• синдром на компресия на горната празна вена от нарастващ тумор (подуване на шията и лицето, разширяване на вените на шията и горната част на гръдния кош, задух); растежът на тумора в перикарда и стените на сърдечните кухини води до развитие на ексудативен перикардит, сърдечна недостатъчност и сърдечни аритмии;
• Характерни находки при компютърна томография на белите дробове са удебеляване на плеврата с неравна, нодуларна вътрешна граница, особено в основата на белия дроб; в някои случаи се идентифицират туморни възли в белите дробове;
• характеристики на плевралната течност: жълтеникав или серозно-кървав цвят; има всички признаци на ексудат; намаляване на съдържанието на глюкоза и стойността на pH; високо съдържание на хиалуронова киселина и свързания с това висок вискозитет на течността; голям брой лимфоцити и мезотелиални клетки в утайката на ексудата; откриване на злокачествени клетки по време на множество изследвания на ексудат при 20-30% от пациентите.

За окончателна проверка на диагнозата трябва да се направят множество биопсии на париеталната плевра, торакоскопия с биопсия и дори диагностична торакотомия.

Плеврит със синдром на Meigs

Синдромът на Meigs е асцит и плеврален излив при злокачествени тумори на тазовите органи (рак на яйчниците, матката). При тумори с тази локализация се развива значителен асцит поради перитонеална карциноматоза и изтичане на асцитна течност през диафрагмата в плевралната кухина. Най-често се наблюдава плеврален излив вдясно, но е възможна и двустранна локализация. Плевралният излив може да бъде причинен и от туморни метастази в плеврата.

Плевралният излив при синдрома на Meigs е ексудат и в него могат да се открият злокачествени клетки.

Плеврит при системни заболявания на съединителната тъкан

Най-често ексудативен плеврит се развива със системен лупус еритематозус. Увреждането на плеврата при това заболяване се наблюдава при 40-50% от пациентите. Ексудативният плеврит обикновено е двустранен, ексудатът е серозен, съдържа голям брой лимфоцити, лупусни клетки и в него се откриват антинуклеарни антитела. Характерна особеност на ексудативния плеврит при системен лупус еритематозус е висока ефективностглюкортикоидна терапия. Плевралната биопсия разкрива хронично възпаление и фиброза.

При ревматизъм при 2-3% от пациентите се наблюдава ексудативен плеврит, изливът е серозен ексудат и съдържа много лимфоцити. Обикновено плевритът се развива на фона на други клинични проявленияревматизъм, предимно ревматичен кардит, и се повлиява добре от лечение с нестероидни противовъзпалителни средства. Пункционната биопсия разкрива картина на хронично възпаление на плеврата и нейната фиброза.

Ексудативният плеврит при ревматоиден артрит се характеризира с хронично рецидивиращ курс, ексудатът е серозно лимфоцитен, съдържа ревматоиден фактор във високи титри (

Ексудативен плеврит може да се развие и при други системни заболявания на съединителната тъкан - склеродермия, дерматомиозит. За поставяне на етиологична диагноза на ексудативен плеврит се използват диагностични критерии за тези заболявания и се изключват други причини за плеврален излив.

Плеврит при остър панкреатит

Плеврален излив с остър панкреатитили тежко обостряне хроничен панкреатитсе наблюдава в 20-30% от случаите. Патогенезата на този излив е проникването на панкреатични ензими в плевралната кухина през лимфни съдовепрез диафрагмата.

Плевралният излив съответства на признаците на ексудат, серозен или серозно-хеморагичен, богат на неутрофили и съдържа голямо количество амилаза (повече, отколкото в кръвния серум). Панкреатогенният излив често се локализира вляво и има тенденция да бъде хроничен.

Плеврит с уремия

Ексудативен уремичен плеврит, като правило, се комбинира с фибринозен или ексудативен перикардит. Ексудатът е серозно-фибринозен, понякога хеморагичен и съдържа малко клетки, обикновено моноцити. Нивото на креатинина в плевралната течност е повишено, но е по-ниско от това в кръвта.

Медикаментозен плеврит

Плеврален излив може да се появи по време на лечение с хидралазин, прокаинамид, изониазид, хлорпромазин, фенитоин и понякога при прием на бромокриптин. Продължителното лечение с тези лекарства води до появата на излив. Обикновено има и предизвикано от лекарства увреждане на белите дробове.

Емпием на плеврата

Плеврален емпием (гноен плеврит) представлява натрупване на гной в плевралната кухина. Плеврален емпием може да усложни хода на пневмония (особено стрептококова), спонтанен пневмоторакспроникващи рани на гръдния кош, белодробна туберкулоза и може да се развие във връзка с прехвърлянето на гноен процес от съседни органи (по-специално, когато белодробен абсцес се разкъса)

Плевралният емпием се характеризира със следните клинични и лабораторни характеристики:

• появяват се силни болки в гърдите и недостиг на въздух;
• телесната температура се повишава до 39-40 ° C, появяват се зашеметяващи студени тръпки и обилно изпотяване;
• появява се подуване на гръдната тъкан от засегнатата страна;
• наблюдават се тежки симптоми на интоксикация: болка, обща слабост, анорексия, миалгия, артралгия;
• анализът на периферната кръв се характеризира със значителна левкоцитоза, изместване левкоцитна формуланаляво, рязко увеличение ESR, токсична грануларност на неутрофилите;
], [

Хилоторакс

Хилотораксът е хилозен плеврален излив, т.е. натрупване на лимфа в плевралната кухина. Основните причини за хилоторакс са увреждане на гръдния лимфен канал (по време на операции на хранопровода, аортата и травма), както и запушване на лимфната система и медиастиналните вени от тумор (най-често лимфосаркома). Развитието на хилоторакс също е изключително характерно за лимфангиолейомиоматозата.

Често причината за хилоторакса не може да бъде установена. Този тип хилоторакс се нарича идиопатичен. Според Light (1983) идиопатичният хилоторакс при възрастни най-често е резултат от лека травма на гръдния лимфен канал (по време на кашлица, хълцане), която се появява след поглъщане на мазна храна. В редки случаи хилоторакс се развива с цироза на черния дроб и сърдечна недостатъчност.

Клиничните прояви на хилоторакс напълно съответстват на симптомите на плеврален излив: пациентите се оплакват от прогресиращ задух и тежест в областта на съответната половина на гръдния кош. Характерно е острото начало на заболяването. За разлика от плевралните изливи от друго естество, хилотораксът по правило не е придружен от болка в гърдите и треска, тъй като лимфата не дразни плеврата.

Обективното изследване на пациента разкрива признаци на плеврален излив, което се потвърждава от рентгеново изследване.

Диагнозата хилоторакс се проверява с помощта на плеврална пункция. Хилотораксът се характеризира със следните свойства на плевралната течност:

• цветът е млечнобял, течността не е прозрачна, мътна, без мирис;
• съдържа голямо количество неутрални мазнини (триглицериди) и мастни киселини, както и хиломикрони. Общоприето е, че хилотораксът се характеризира със съдържание на триглицериди, по-голямо от PO mg%. Ако нивото на триглицеридите е под 50 mg%, тогава пациентът няма хилоторакс. Ако съдържанието на триглицериди е между 50 и 110 mg%, е необходимо да се определят липопротеините в плевралната течност чрез дискова електрофореза в полиакриламиден гел. Ако се открият хиломикрони в плевралната течност, това е хилоторакс.

Хилотораксът също се характеризира с откриването на голям брой капки неутрална мазнина (триглицериди) по време на микроскопия на петна от хилозна течност след оцветяване със Судан.

При дългосрочно съществуване на хилоторакс, особено когато голямо количество лимфа се натрупва в плевралната кухина, е необходимо често да се извършват плеврални пункции поради компресия на белия дроб и изместване на медиастинума. Това води до загуба на голямо количество лимфа и изтощение на пациента. Това се дължи на факта, че около 2500-2700 ml течност, съдържаща големи количества протеини, мазнини, електролити и лимфоцити, протича дневно през гръдния лимфен канал. Естествено, честото отстраняване на лимфата от плевралната кухина води до спад на телесното тегло на пациента и нарушение на имунологичния статус.

По правило пациентите с псевдохилоторакс изпитват удебеляване и често калцификация на плеврата в резултат на продължително присъствие на излив в плевралната кухина. Продължителността на живота на плевралния излив може да варира от 3 до 5 години, понякога дори повече. Предполага се, че холестеролът се образува в плевралната течност в резултат на дегенеративни промениеритроцити и левкоцити. Патологични променисамата плевра нарушава транспортирането на холестерол, което води до натрупването му в плевралната течност.

Клиничната картина на псевдохилоторакс се характеризира с наличието на описаните по-горе физически и рентгенологични симптоми на плеврален излив. Диагнозата окончателно се установява чрез плеврална пункция и анализ на получената плеврална течност. Необходимо е да се извърши диференциална диагноза между хилозен и псевдохилозен излив.

]

Патологичните процеси, протичащи в тялото, могат да доведат до натрупване на течност. Събирането и изследването му са от голямо значение на диагностичния етап. Целта тук е да се установи дали извлеченият материал е ексудат или трансудат. Резултатите от такъв анализ позволяват да се идентифицира естеството на заболяването и да се избере правилната тактика на лечение.

Определение

ексудат- течност, чийто произход е свързан с протичащи възпалителни процеси.

Трансудат- излив, образуван по причини, несвързани с възпаление.

Сравнение

Така чрез определяне на вида на течността могат да се направят важни изводи. В крайна сметка, ако пунктатът (материалът, извлечен от тялото) е ексудат, тогава възниква възпаление. Този процес е придружен например от ревматизъм или туберкулоза. Трансудатът показва проблеми с кръвообращението, метаболитни проблеми и други аномалии. Възпалението тук е изключено. Тази течност се събира в кухини и тъкани, да речем, при сърдечна недостатъчност и някои чернодробни заболявания.

Трябва да се каже, че разликата между ексудат и трансудат не винаги е видима. И двете могат да бъдат прозрачни и да имат жълтеникав оттенък. Въпреки това, ексудатът често има различен цвят и също е мътен. Има доста разновидности на тази течност. Серозният сорт е особено близък по своите характеристики до транссудата. Други проби са по-специфични. Например, гнойният ексудат е вискозен и зеленикав, хеморагичен - с червен нюанс поради голямо числоеритроцити, хилозни - съдържат мазнини и при визуална оценка приличат на мляко.

При сравняване на плътността на ексудат и трансудат се отбелязват по-ниски параметри за пунктат от втори тип. Основният отличителен критерий е съдържанието на протеини в течностите. По правило ексудатът е много наситен с него и количеството на това вещество в транссудата е малко. Тестът Rivalta помага да се получи информация относно протеиновия компонент. Капки от тестовия материал се добавят към контейнера с оцетния състав. Ако, падайки, те се превърнат в мътен облак, тогава има проблем с ексудат. Вторият вид биологична течност не дава такава реакция.