Обострянето на заболяванията на коремните органи може да възникне поради различни причини: възпалителни процеси, патогенна микрофлора, хирургични интервенции, наранявания. Доста рядко, но изключително опасно усложнениесе счита за субдиафрагмален абсцес. Симптомите му често са скрити под проявите на заболявания, провокиращи нагнояване, което затруднява навременното диагностициране.

Какво е абсцес в поддиафрагмалното пространство?

Поддиафрагмален абсцес - концентрацията на гной под диафрагмата и до коремните органи - стомаха, черния дроб, далака, напречното дебело черво. Този участък, разположен в горната част на корема, се нарича субдиафрагмално пространство. Вътре в него има интраперитонеална и ретроперитонеална част. В повечето случаи абсцесът се развива в интраперитонеалната област. Гръбначният стълб и фалциформният лигамент на черния дроб го разделят на дясна и лява половина. Субдиафрагмалният абсцес получи ICD код 10 K65.

В процеса на образуване на възпалителен инфилтрат са включени повърхностните области на органите, диафрагмата и големият оментум. Напълно образуваният абсцес е затворен в съединителнотъканна капсула с неравен контур. Вътре има гной. Освен това в капсулата може да има газове, понякога има камъни в жлъчката, пясък. Течното съдържание на капсулата съдържа различни видовемикроорганизми. Най-често това е анаеробна флора, коли, стрептококи, бели или Стафилококус ауреус. Когато достатъчно голям размерабсцесът на близките органи е натиск, който нарушава нормалното им функциониране. Увеличението най-често се дължи на натрупване на газове. Често абсцесът е придружен от образуване плеврален излив.

Това вторично заболяване засяга както мъжете, така и жените. В по-голямата си част това са възрастни и сенилни хора. При мъжете неразположението е по-често.

Защо се образува абсцес?

Повече от 80% от случаите на образуване на локален абсцес се дължат на остър възпалителни заболяваниякоремни органи. Патологичните процеси в близките и съседните органи стават огнища на инфекции. Има различни начини за получаване на инфекция под диафрагмата: създаване на отрицателно налягане в купола на диафрагмата по време на дишане, чревна подвижност, лимфен поток, кръвоносни съдове. Най-честите причини са контакт с болни органи.

Поддиафрагмалният абсцес се счита за сериозно усложнение на следоперативния период. Натрупването на гной може да бъде причинено от редица фактори, които често придружават операции на органи, разположени в коремната кухина:

• грешки в техниката на хемостазата;
• локален или дифузен перитонит;
• обширна травма на органи с разрушаване на анатомични връзки;
• недостатъчност на анастомозните конци;
• потисната системна и имунологична реактивност;
• инфекция;
• неефективност на дренажа.

Рисковата група включва хора със злокачествени лезии на коремните органи. Това е обяснено ниско ниво имунна защитатялото от инфекции. Отстраняването на далака премахва основната бариера пред инфекциите в субдиафрагмалната област и значително забавя процеса на образуване на левкоцити.

Причината за образуването на гнойна капсула може да бъде торакоабдоминална травма, както отворена (огнестрелни оръжия, рани с нож), така и затворена (удари, притискане). Инкапсулираните хематоми, възникващи от нараняване, често са склонни към нагнояване.

Къде може да се локализира абсцес?

В зависимост от местоположението си субдиафрагмалният абсцес може да бъде десен, ляв или медиален. Дясната абсцес се среща много по-често. Локализация с правилната странапоради анатомичните и топографските условия, които благоприятстват създаването на ограничителна обвивка на абсцеса. Вдясно са вътрешните органи, склонни към образуване на възпалителни процеси.

Двустранните абсцеси са много редки. Те съставляват едва 4-5% от общия брой.

Средният абсцес може да се образува след резекция на стомаха, нарушавайки анатомична структураподдиафрагмална област.

Изключително рядко се образува абсцес в ретроперитонеалната част на отдела. Натрупването на течност се случва в горните области, между диафрагмата и екстраабдоминалната част на черния дроб.

Симптоми на интраабдоминален абсцес

Диагнозата на субдиафрагмалния абсцес е доста трудна. Това се дължи на факта, че проявите на патологичния процес са скрити под симптомите на заболявания, които са основната причина за натрупването на гной под диафрагмата. В допълнение, местоположението на гнойната капсула, нейният размер, наличието или отсъствието на газообразуваща микрофлора в гнойта има значение.

По време на хирургическа интервенция признаците на развитие на абсцес са скрити под явленията, характерни за следоперативния период. Антибиотиците, приемани от пациента, допринасят за заличаването на симптомите. Следователно клиничната картина е неясна. Следните симптоми могат да показват наличието на усложнение:

• слабост;
• втрисане и треска;
• изпотяване;
• повишаване на температурата;
• тахикардия;
• диспнея;
• повръщане.

Клинична картинадо голяма степен зависи от степента на интоксикация. Пулсът достига 120 удара/мин тежко отравянеорганизъм.

Под ребрата се усеща тежест и болка. Болката е локализирана от засегнатата страна и може да бъде както остра, така и умерена. Укрепването настъпва при резки движения, кашляне, кихане, дълбоко вдишване. Понякога болката се дава на рамото, лопатката, шията. Дишането обикновено е учестено. В този случай гръдният кош на мястото на образуване на абсцеса леко изостава. Облекчението може да дойде, ако заемете полуседнало положение.

Как се извършва диагностичен тест?

В кръвния тест се записва промяна левкоцитна формуланаляво. Рентгеновите и ехографските изследвания, компютърната томография могат да дадат ценна информация.

За откриване на екзацербация важна роля играе стандартен преглед. Следните външни признаци показват наличието на абсцес:

• изглаждане на междуребрените пространства;
• издатина с голям размер на абсцеса;
• подуване на корема;
• промяна в тоновете на дишане;
• болка при палпация.

Лечение на субдиафрагмален абсцес

При откриване на абсцес под диафрагмата основният метод на лечение е операцията. Обикновено се използват минимално инвазивни техники. По време на операцията абсцесът се отваря и дренира. След това се предписват антибиотици, изборът на които зависи от данните от бактериологичните изследвания.

Прогнозата на заболяването е несигурна, тъй като възможни усложнениядостатъчно. Смъртността е около 20%.

Поддиафрагмалният абсцес се отнася до тежки усложнения, чиято клиника, диагностика и лечение са доста трудни. Спазване на превантивните мерки, включително навременна диагностика и адекватно лечение на възпалителни процеси в коремната кухина, както и изключване на постоперативни инфекциозни усложнениязначително намаляване на риска от патология.

Гнойта с субдиафрагмален абсцес се локализира в естествените джобове на перитонеума, наречени поддиафрагмално пространство, което се намира в горния етаж на коремната кухина и е ограничено отгоре, зад диафрагмата, отпред и отстрани - от диафрагма и предна коремна стена, отдолу - горната и задната повърхност на черния дроб и поддържащите го връзки.

В субдиафрагмалното пространство се разграничават интраперитонеални и ретроперитонеални части. Интраперитонеалната част на фалциформения лигамент на черния дроб и гръбначния стълб е разделена на дясна и лява част. В десния участък се разграничават предната горна и задната горна област. Предно-горната област е ограничена медиално от фалциформния лигамент на черния дроб, отзад от горния лист на коронарния лигамент, отгоре от диафрагмата, отдолу от диафрагмалната повърхност на десния лоб на черния дроб, отпред от крайбрежната част на диафрагмата и предната коремна стена. Задната горна област е ограничена отпред от задната повърхност на черния дроб, отзад - от париеталния перитонеум, покриващ задната коремна стена, отгоре - от долния лист на коронарните и десните триъгълни връзки на черния дроб (Фигура 1) . И двете горни области комуникират с субхепаталното пространство и с коремната кухина. Лявото поддиафрагмално пространство има процеповидна формаи се намира между левия купол на диафрагмата отгоре и левия лоб на черния дроб вляво от фалциформения лигамент на черния дроб, далака и неговите връзки и предната повърхност на стомаха.

Ретроперитонеалната част на субдиафрагмалното пространство има ромбовидна форма и е ограничена отгоре и отдолу от листата на коронарните и триъгълните връзки на черния дроб, отпред - от задната повърхност на екстраперитонеалната част на левия и десния дял на черния дроб. , отзад - от задната повърхност на диафрагмата, задната коремна стена и преминава в ретроперитонеалната тъкан.

Най-често субфреничният абсцес възниква в интраперитонеалната част на субфреничното пространство.

Етиологията е доста разнообразна и се причинява от инфекция в субдиафрагмалното пространство от локални и далечни огнища.

Най-честите причини Поддиафрагмален абсцес: 1) директно (контактно) разпространение на инфекция от съседни области: а) с перфорирана стомашна язва и дванадесетопръстника, деструктивен апендицит, гноен холецистити абсцес на черния дроб, б) с ограничен и дифузен перитонит от различен произход, в) с следоперативни усложненияслед различни операции на коремни органи, г) с гнойни хематоми поради затворен и открити щетипаренхимни органи, д) с гнойни заболявания на белите дробове и плеврата, е) с възпаление на ретроперитонеалната тъкан в резултат на гноен паранефрит, бъбречен карбункул, параколит, деструктивен панкреатит и други; 2) лимфогенно разпространение на инфекцията от коремните органи и ретроперитонеалната тъкан; 3) хематогенно разпространение на инфекция от различни гнойни огнища кръвоносни съдовес фурункулоза, остеомиелит, тонзилит и други; 4) често субдиафрагмален абсцес възниква при торакоабдоминални рани, особено огнестрелни рани.

Микробната флора на субдиафрагмалния абсцес е разнообразна.

Проникването на инфекция в субдиафрагмалното пространство допринася за отрицателното налягане в него, което се получава в резултат на дихателната екскурзия на диафрагмата.

Клиничната картина се характеризира със значителен полиморфизъм. Това се дължи на различната локализация на абсцесите, техния размер, наличието или отсъствието на газове в тях и често се дължи на симптоми на заболяване или усложнение, на фона на които се е развил Субдиафрагмален абсцес.Значителен ефект върху клиничните прояви на Субдиафрагмалният абсцес изисква употребата на антибиотици, особено широк обхватдействия, поради които много симптоми се изтриват и протичането често е нетипично. В 90-95% от случаите субдиафрагмалният абсцес се намира интраперитонеално и се наблюдава дясната локализация според Волф (W. Wolf, 1975), в 70,1%, ляво - 26,5% и двустранно - в 3,4 % от случаите.

Въпреки разнообразието от форми и варианти на хода на субдиафрагмалния абсцес, клиничната картина е доминирана от симптоми на остро или подостро гнойно-септично състояние. С интраперитонеални десностранни поддиафрагмални абсцеси след страдание, като правило, наскоро, остро заболяване на коремните органи или в близко бъдеще постоперативен периодслед коремни операции има обща слабост, треска до 37-39 °, често с втрисане и изпотяване, тахикардия, повишаване на левкоцитозата с изместване на левкоцитната формула наляво, както и хипопротеинемия и анемия на пациента. Много пациенти се оплакват от болка с различна интензивност и характер в долните части на тялото. гръден кошотдясно, в гърба, дясната половина на корема или десния хипохондриум. Болката обикновено се усилва при дълбоко дишане, кашляне, кихане, а също и при движение на торса. Понякога има ирадиация на болка в дясното рамо, лопатката, раменния пояс, дясната половина на шията. Често срещан симптом е задух и болка при дълбоко странично вдишване Субдиафрагмален абсцес Някои пациенти имат суха кашлица и болка при дълбоко дишане (симптом на Троянов). При преглед на пациентите се отбелязва принудително полуседнало положение, бледност. кожата, понякога субиктерична склера. Можете да наблюдавате, особено при големи абсцеси, гладкост на междуребрените пространства в долната половина на гръдния кош, удебеляване на кожната гънка, пастозност, рядко хиперемия от страната на лезията.

Ретроперитонеалният субдиафрагмален абсцес в началния етап се отличава с изтрита клинична картина и се проявява с тъпа или пулсираща болка в лумбалната област, по-често вдясно, повишена температура(37-38°), левкоцитоза и локална болка в областта на абсцеса. В бъдеще се появява пастозност или подуване в лумбалната област и областта на долните ребра, удебеляване на кожната гънка, по-рядко хиперемия. В същото време картината на гнойна интоксикация нараства.

Диагноза. При предно-горни абсцеси често се открива изоставане в дишането на предната коремна стена, напрежение и болезненост в десния хипохондриум и епигастрална област, което е свързано с възпаление на перитонеалните области, съседни на субдиафрагмалния абсцес. Палпацията на IX-XI ребра вдясно, особено в областта на сливането им в крайбрежната дъга, е придружена от болка (симптом на Крюков).

Резултатите от физическите изследвания при субдиафрагмален абсцес до голяма степен зависят от размера и местоположението на абсцеса, както и от промените в топографията на органите на гръдния кош и съседните на него коремни кухини. В началния стадий и при малки натрупвания на гной перкусията дава малко информация. С нарастването на абсцеса диафрагмата се измества нагоре и черният дроб се избутва надолу, в резултат на което горната граница на диафрагмата може да се издигне надясно до нивото на III-IV ребра отпред и да компресира белия дроб. В много случаи границите на чернодробната тъпота се увеличават. При десен субдиафрагмален абсцес, перкусия на гръдния кош в седнало положение на пациента често разкрива тъпота на белодробния звук в долните му части, чиито граници минават по дъговидна линия с връх, разположен по протежение на средноключичните и парастерналните линии. Компресия на белодробната тъкан с тази локализация.Поддиафрагмалният абсцес се наблюдава главно отпред назад и странично поради високото положение на купола на диафрагмата, поради което по време на перкусия понякога е възможно да се открие част от белодробния звук в интервала между субдиафрагмалния абсцес латерално и сърдечната тъпота медиално (симптом на Trivus).

G. G. Yaure (1921) описва симптом при субдиафрагмален абсцес, който се състои в това, че при потупване с една ръка върху задна повърхностгърдите, втората ръка, разположена на коремната стена, изпитва резки движения в областта на черния дроб. Дясносъдържащият газ субдиафрагмален абсцес в някои случаи може да бъде придружен от така наречения перкусионен трислоен. Ясният звук над белия дроб се превръща в тимпаничен в областта на локализирането на газа и в тъп над абсцеса и черния дроб (феномен на Барлоу).

Тимпанитът в областта на полулунното пространство на Traube (вижте пълния набор от знания: пространството на Traube) затруднява перкусията да разпознае левия субдиафрагмален абсцес, който се открива в повечето случаи само при големи натрупвания на гной.

Аускултацията с субдиафрагмален абсцес с малък размер не дава резултати. При голям абсцес се чува високо стоене на диафрагмата, наличие на съпътстващ плеврит, значително притискане на белия дроб, отслабено везикуларно дишане, понякога с бронхиален нюанс, особено вдясно над гръдния кош, понякога с бронхиален оттенък , което обикновено не се определя над мястото на абсцеса. Когато пациентът е разклатен в тази област, понякога е възможно да се чуе пръскащият шум.

Рентгеновото изследване при съмнение за поддиафрагмален абсцес включва трансилюминация и рентгенография с пациента във вертикално положение на тялото на пациента и, ако е необходимо, в положение на негова страна, както и по гръб (вижте пълната информация: Полипозиционно изследване).

Рентгенова снимка Субдиафрагмалният абсцес се състои от изображение на самия абсцес, изместване на съседни органи и признаци на остър диафрагматит (вижте пълния код на знания: Диафрагма). При субдиафрагмален абсцес с травматичен произход към това могат да се добавят рентгенологични признаци на увреждане на гръдния кош и органите на гръдния кош и коремната кухина, както и сянката на чужди тела.

Рентгеновата диагностика е най-ефективна в случай на газосъдържащ субдиафрагмален абсцес.По време на флуороскопия и радиография, извършени във вертикално положение на пациента (в тежко състояние на пациентите - в по-късна позиция), кухина с хоризонтална нивото на течността се определя под купола на диафрагмата (Фигура 2). Когато позицията на тялото на пациента се промени, течността се движи в кухината, а нивото й остава хоризонтално и се променя малко по размер, което отличава субдиафрагмалния абсцес от натрупването на газ и течност в стомаха или чревния контур. Снимките в различни проекции позволяват да се изясни размерът на кухината и топографията Субдиафрагмален абсцес Най-често се намира в дясната част на интраперитонеалната част на поддиафрагмалното пространство, заемайки цялото това пространство или само неговите предни, задни или странични части . При лявостранна локализация е възможно да се разграничи субдиафрагмален абсцес в близост до далака и абсцеси, които са се образували над или под левия лоб на черния дроб. В някои случаи се наблюдава не една, а две или три кухини (Фигура 3).

Десен субдиафрагмален абсцес, който не съдържа газ, не дава самостоятелно изображение на обикновени снимки, левият причинява интензивно потъмняване, което се различава на фона на газовете в стомаха и червата. Диференциална диагноза Субдиафрагмален абсцес и интраторакален патологичен процесв такива случаи помага симптомът на деформация и изтласкване на форникса на стомаха и лявата (слезка) флексура дебело черво. За по-голяма увереност на пациента се дават вътре две или три глътки водна суспензия на бариев сулфат. Ако в същото време се открие отпечатък върху покрива на стомаха, това означава, че инфилтратът се намира под диафрагмата. В случай на субдиафрагмален абсцес, който се е развил поради недостатъчни анастомотични конци след стомашна резекция, контрастната маса понякога преминава от стомаха в кухината на субдиафрагмалния абсцес

Нови възможности за разпознаване на субдиафрагмален абсцес се откриха чрез компютърна томография (вижте пълния набор от знания: Компютърна томография), ултразвукова диагностика (вижте пълния набор от знания) и ангиография (вижте пълния набор от знания). На компютърните томограми се получава директен образ Поддиафрагмален абсцес.Това установява точната локализация на абсцеса, включително разграничаването на интраперитонеален и екстраперитонеален абсцес, разположен между листовете на коронарния лигамент или над горния полюс на бъбрека. Аортографията (вижте пълния набор от знания) в комбинация с целиакография (вижте пълния набор от знания) дава възможност да се определи позицията и състоянието на диафрагмата и чернодробни артерии. Заедно с ултразвуковите данни, това улеснява понякога трудната задача за разграничаване на субфреничен абсцес от чернодробен абсцес.

Голямо значениев рентгеновата диагностика. Поддиафрагмалният абсцес, според M. M. Vikker (1946), V. I. Sobolev (1952), има синдром на остър диафрагматит. Изразява се в деформация и високо положение на засегнатата половина на диафрагмата или част от нея, в рязко отслабване, липса или парадоксален характер на нейните движения по време на дишане, в удебеляване и размити контури на диафрагмата поради нейния оток и възпалителни процеси. инфилтрация. Костофреничните синуси намаляват поради инфилтрация на фибри и реактивен излив. Като правило, малки ателектази и огнища на лобуларна пневмония в основата на белия дроб и излив в плеврална кухина. Въпреки това, синдромът на остър диафрагматит с увреждане на дясната половина на диафрагмата може да бъде с чернодробен абсцес (вижте пълния набор от знания). Ето защо, за окончателното заключение е много важно да се съпоставят клиниката, симптомите и резултатите от рентгеновото, радионуклидното и ултразвуковото изследване.

При субфреничен абсцес на медиална локализация се наблюдава удебеляване на краката на диафрагмата и изчезването на техните очертания. При ретроперитонеален надбъбречен субдиафрагмален абсцес на снимките се забелязва замъгляване или липса на очертания на горния полюс на бъбрека, а при голям абсцес бъбрекът се измества надолу.

В случай на диагностична пункция на абсцес, някои хирурзи и рентгенолози считат за подходящо да заменят част от отстранената гной с газ или високоатомен трийодиран контрастен агент. Това дава пълна картина на позицията и размера на гнойната кухина и обикновено улеснява диференциалната диагноза на субдиафрагмален абсцес от чернодробен абсцес.

В резултат на това с субдиафрагмален абсцес огнестрелна ранавъзможно е развитието на външна гнойна фистула (BV Petrovsky). В същото време те прибягват до фистулография (виж пълния набор от знания), за да проучат посоката и степента на фистулния тракт, да идентифицират гнойни ивици, да установят връзка между фистулата и абсцесната кухина, огнища на разрушаване в увредени кости, и чужди тела.

Лечение. Консервативно лечениеСубдиафрагмален абсцес обикновено се извършва, когато диагнозата е съмнителна или с цел предоперативна подготовка. Състои се в назначаването на антибактериална и детоксикационна терапия и лечението на основното заболяване, което е служило като източник Поддиафрагмален абсцес Диагностицираният субдиафрагмален абсцес подлежи на задължително отваряне и дренаж.

Оперативен достъп и характер хирургична интервенциядо голяма степен зависи от локализацията Поддиафрагмален абсцес и свързаните с него усложнения.

Трансплевралният достъп е описан за първи път от Roser през 1864 г. Състои се от торакотомия (вижте пълния набор от знания) в областта на проекцията на абсцеса, дисекция на диафрагмата, отваряне и дренаж, който тече силно.

За да предотврати това усложнение, Ф. Тренделенбург (1885) разработва следния метод. Прави се разрез по X реброто отстрани между задните и предните аксиларни линии вдясно или отзад между паравертебралните и средните аксиларни линии, в зависимост от местоположението на субфреничния абсцес, и след това неговата субпериостална резекция (Фигура 4). След внимателна дисекция на периоста, без отваряне на плеврата, той се зашива към диафрагмата с непрекъснати шевове под формата на овал, за да се изолира плевралната кухина. Поддиафрагмалният абсцес се отваря с надлъжен разрез между шевовете през плеврата и диафрагмата.

Много хирурзи предпочитат да използват екстраплевралния подход, разработен от А. В. Мелников през 1921 г. С този подход се разкрива и отваря диафрагмата.Поддиафрагмалният абсцес се извършва през така нареченото параплеврално пространство след изместване на костофреничния синус нагоре в резултат на при което плевралната кухина остава непокътната. Кожният разрез се планира в зависимост от локализацията Поддиафрагмален абсцес в предната или задна частсубдиафрагмално пространство и преминава 2-3 напречни пръста над ръба на ребрената дъга. След субпериостална резекция на едно или две ребра (най-често IX - X) периостът се дисецира на няколко сантиметра и се отлепва от плевралния синус, който рязко и тъпо се отделя от гръдна стенаи се движи нагоре. По дължината на раната диафрагмата се дисектира до париеталния перитонеум и внимателно се отлепва. Краниалният ръб на пресечената диафрагма се зашива към мускулите на гръдната стена по протежение на горния периметър на раната (Фигура 5).

Екстраплевралният и екстраперитонеалният метод за отваряне на субдиафрагмален абсцес включва ретроперитонеален достъп, който се използва по-често при десни задно-горни абсцеси. Тази операция се основава на факта, че плевралният синус отдясно почти никога не пада под него спинозен процесаз лумбален прешлен. Операцията се извършва с пациента от лявата страна. Разрезът се прави по протежение на XII ребро с неговата субпериостална резекция. Напречен разрез на нивото на спинозния израстък на 1-ви лумбален прешлен дисектира задния лист на периоста, съседните интеркостални и задните назъбени мускули и разкрива диафрагмата близо до нейното прикрепване. Последният се отваря и перитонеумът, покриващ долната повърхност на диафрагмата, се отлепва, открива се субдиафрагмалният абсцес (Фигура 6) и се отваря.

Повечето хирурзи използват много удобния екстраперитонеален субкостален достъп (Фигура 7), предложен от P. Clairmont през 1946 г. за отваряне на десни предно-горни абсцеси.Разрезът е успореден на и непосредствено под ребрената дъга. Послойно се дисектират мускулно-апоневротичните слоеве на предната коремна стена до париеталния перитонеум, който тъпо се отлепва от вътрешната повърхност на диафрагмата до субдиафрагмалния абсцес, който се отваря и дренира.

Смъртността при субдиафрагмален абсцес зависи от естеството на основното заболяване, локализацията на абсцеса, възрастта на пациента, съпътстващите заболявания, продължителността на заболяването, своевременното разпознаване и времето на хирургическа интервенция. Според Уанг и Уилсън (S. Wang, S. Wilson, 1977), смъртността при поддиафрагмален абсцес, настъпила след спешни операции, е 35%, след планираните - 26%, а общата смъртност - 31%.

Клиника, диагностика и лечение Поддиафрагмален абсцес при деца не се различават от тези при Поддиафрагмален абсцес при възрастни.

Категорично ли не сте доволни от перспективата да изчезнете безвъзвратно от този свят? Не искаш да сложиш край на своя житейски пътпод формата на отвратителна гниеща органична маса, погълната от гробни червеи, роящи в нея? Искате ли да се върнете в младостта си, за да живеете друг живот? Започнете всичко отначало? Поправете грешките, които сте направили? Да сбъднеш несбъднати мечти? Следвайте тази връзка:

Поддиафрагмален абсцес

Поддиафрагмален абсцес - локален абсцес, образуван между купола на диафрагмата и съседните органи на горния етаж на коремната кухина (черен дроб, стомах, далак, бъбреци, черва, голям оментум).

Биват първични (много рядко) и вторични, като усложнение на други заболявания (холецистит, перфорирана стомашна язва, панкреатит и др.) или след операции на коремните органи.

Локализацията на абсцеса може да бъде различна; в коремната кухина и в ретроперитонеалното пространство. Най-често абсцесът се намира под десния купол на диафрагмата над черния дроб.

Симптоми

Пациентите се оплакват от болка в горната част на корема - дясно и ляво подребрие, епигастрална област (под лъжичката). Болката е постоянна, усилва се при движение. Притеснява суха кашлица, слабост, задух, умора, хълцане. Температурата се повишава до 41.C, втрисане. Общото състояние е тежко, положението е принудително полуседнало. Обръща се внимание на изоставането на гръдния кош по време на дишане от засегнатата страна.

Дишането е бързо, повърхностно. При палпиране на долните части на гръдния кош в горната част на корема има болка от засегнатата страна. При перкусия се наблюдава високо положение на диафрагмата, нейната неподвижност. Отслабване на дишането в долните части на белите дробове от засегнатата страна, шум от плеврално триене (когато плеврата е включена в процеса), повишено треперене на гласа.

Симптомите на субдиафрагмален абсцес първоначално не показват никакви характеристики и разпознаването на абсцес обикновено е възможно само когато се е образувал абсцес. Въз основа на историята понякога е възможно да се предположи язва на стомаха или дванадесетопръстника, апендицит, чернодробно заболяване, жлъчните пътища. Често е възможно да се установи, че преди известно време пациентът внезапно е изпитал особено силна болка. Тези болки понякога са придружени от втрисане. При изследване на пациент през този период могат да се посочат редица признаци на остър ограничен перитонит, локализиран в горната част на коремната кухина. Въпреки това, често заболяването се развива постепенно без остра болкаи последващи признаци на локален перитонит. Апетитът намалява, появява се обща слабост, болка в дясната или лявата страна с различна интензивност, влошена от движения или дълбоко дишане, постепенно нарастваща, понякога мъчителна болезнена кашлица. Пациентът губи тегло, често значително. Цветът на кожата е блед, със землист или лек иктеричен оттенък, наблюдава се пот. Треската придобива ремиттивен или интермитиращ характер. Като цяло пациентът създава впечатление за тежък септичен пациент.

При изследването често може да се открие болка при натиск в областта на възникващия абсцес, напрежение в коремната стена в горната част на корема - в епигастралната област и в хипохондрията.

При десен субдиафрагмален абсцес палпацията установява увеличение на черния дроб, изместване на долния му ръб, равномерно болезнено, заоблено, изпъкнало 2-3 cm или повече от ръба на дясната ребрена дъга.

Горната граница на черния дроб, определена от тъп перкусионен тон, се повдига нагоре под натиска на гнойното съдържание, разположено между горната повърхност на черния дроб и диафрагмата. Горна граница чернодробна тъпотае разположен под формата на изпъкнала нагоре линия, над която се определя белодробен звук. Ако субдиафрагмалният абсцес съдържа значително количество газ, тогава се появява лента от тимпанит над зоната на чернодробна тъпота, върху която след това се определя белодробен тон. Подобно трипластово разпределение на перкуторните звуци, своеобразна „перкуторна дъга” (тъпи, тимпанични и белодробни звуци) са особено характерни за субдиафрагмалния абсцес, но в практиката са редки, при далеч напреднал процес.

По време на аускултация на белите дробове на долната граница на белодробния звук понякога е възможно да се чуят отделни хрипове и плеврално триене.

При левостранен субдиафрагмален абсцес можете да забележите леко изпъкналост на епигастричния и левия хипохондриум, болезнени при палпиране. Много често в същото време се палпира пониженият, равномерно болезнен и заоблен ръб на левия лоб на черния дроб.

При значително количество субдиафрагмален абсцес сърцето се измества надясно. При перкусия на долната част на лявата половина на гръдния кош се определя тъп звук, над който се отбелязва нормален белодробен тон. Пространството на Траубе е намалено или е "заето". Ако в абсцеса се натрупа газ, в долната лява половина на гръдния кош се разкрива "перкусионната дъга", спомената по-горе. В тези случаи разпознаването на абсцес не е трудно. Въпреки това, когато няма лента на тимпанит и отчетливо местоположение на горната граница на тъпота по изпъкнала крива, диагнозата субдиафрагмален абсцес често се заменя с погрешна диагноза плеврален излив, който обаче може да се появи и допълнително с това заболяване.

голям диагностична стойностима рентген. Установява високо положение на диафрагмата с изпъкнала нагоре граница от засегнатата страна, неактивна или неподвижна на места. Когато абсцесът съдържа дори относително малки количества газ, последният се открива под формата на тясна ивица просветление между потъмняването от горния ръб на черния дроб и абсцеса и диафрагмата. Понякога се открива газов мехур, разположен под диафрагмата с хоризонтално ниво на течността, често подвижно. Подобна картина дава основание за диагнозата субдиафрагмален пиопневмоторакс. Често се открива излив в съответната плеврална кухина - резултат от "симпатичен" (реактивен) ексудативен плеврит.

Диагнозата на субдиафрагмален абсцес може да бъде потвърдена чрез тестова пункция. Пробната пункция, според редица експерти, не вреди на здравословното състояние на пациента. Въпреки това, много хирурзи, не без причина, смятат, че пробна пункция поради известна опасност"не трябва да заема водещо място", но да кажем само по време на операцията.

Лабораторните изследвания само относително помагат при идентифицирането на абсцеса. При тежко болни пациенти се наблюдава прогресивна анемия от хипохромен тип, неутрофилна левкоцитоза с ляво изместване, токсична гранулация на неутрофилите, анеозинофилия и повишаване на ESR. В много случаи в урината се наблюдава албуминурия, свързана с треска, уробилинурия и в някои случаи индиканурия.

Разпознаване:

Помощта при диагностицирането се осигурява от допълнителни изследователски методи: рентгеново и ултразвуково изследване.

Лечение:

При образуване на субдиафрагмален абсцес може да се ограничи до консервативна терапия - антибактериална, детоксикация, инфузия. С помощта на пункции в областта на абсцеса, инжектирайте антибиотици. Пълно излекуване - само след операция.

Лечението на субдиафрагмален абсцес обикновено трябва да бъде хирургично. IN напоследъкстремят се да заменят широко отваряне на кухината на абсцеса чрез изпразването му с дебела игла, последвано от измиване на кухината с антибиотични разтвори и въвеждането им в кухината (пеницилин, стрептомицин-KMP и др.). Едновременно с това се провежда интензивна антибиотична терапия, приложена интрамускулно. Въпреки това, в повечето случаи консервативната антибиотична терапия не трябва да замества навременната хирургична интервенция. Лечението само с антибиотици се провежда само до установяване на точна диагноза.

Санкт Петербург медицинска академияКатедра по трансфузиология и хематология Поддиафрагмален абсцес (етиология, клиника, диагностика, лечение) Санкт Петербург 1999 г. Списък на използваните съкращения ) все още е заболяване, което не е достатъчно ясно в своя произход, трудно за диагностициране, трудно за предотвратяване и лечение. Неговата сравнителна рядкост не позволява на практикуващия лекар да натрупа значителен материал при работа с пациенти с PDA. Това резюме се основава на материали от статии, публикувани през последните 15 години в съветската и руската медицинска преса, и има за цел да обобщи данните (често противоречиви) за етиологията, клиниката, диагнозата и лечението на PDA. Историческа информация Ранна информацияЗа PDA се говори само като за патологична находка. PDA, открити по време на аутопсии, са описани навремето от Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832). През 1845 г. Barlax за първи път описва клиничната картина на PDA при жена. Тя се оплака от болка в страната, която се появи внезапно. По време на прегледа се установява тимпанит, амфорично дишане с метален оттенък под ъгъла на лявата лопатка, там също се чува пръскащ шум, показващ натрупване на течност, което е зона на притъпяване под зоната на тимпанит. Анализът на тези данни позволи на автора за първи път в живота си да постави точна диагноза PDA. Секциото потвърди наличието на източника на абсцеса - две перфорирани стомашни язви. Впоследствие се появяват редица трудове на PDA, в които за първи път диагностичните въпроси заемат видно място. Leyden (1870) и Senator (1884) описват ясни признаци на PDA. Jaffe (1881) предлага самия термин "субфреничен абсцес". Gerlach (1891) установява анатомичните граници на абсцеса. Novack (1891) описва неговата патологична картина. Schehrlen (1889) е първият, който предлага хирургично лечение на PDA. През същия период се появяват домашни произведения по тази тема (Мориц Е., 1882; С.А. Тривус, 1893; В.П. Образцов, 1888; Л.П. Боголепов, 1890). През 1895 г. А. А. Громов предлага трансплеврален достъп до PDA, а Н. В. Парийски извършва екстраплеврално отваряне на абсцеса. До края на 19 век има работи, които обсъждат използването на рентгенови лъчи за диагностика на PDA. За тази цел те са използвани за първи път от Beclere през 1899 г., а в Русия от J.M. Rosenblat през 1908 г. Впоследствие бяха публикувани редица важни теоретични топографски и анатомични трудове, които обосноваха хирургичните мерки за лечение на PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920). През 50-те и 60-те години интересът към този проблем в СССР значително нараства. През 1958 г. въпросът за PDA е включен в програмата на Всеруския конгрес на хирурзите. С развитието на антибиотичната терапия започна да се развива не само хирургично, но и консервативно и комплексно лечение на PDA. По това време принципите комплексно лечение PDA, които не са се променили и до днес (а само са допълнени и коригирани). По този въпрос са публикувани 2 монографии (Apovat B.L. и Zhielina M.M. “Поддиафрагмален абсцес”, М., 1956 г. и Belogorodsky V.M. “Поддиафрагмален абсцес”, L., “Медицина”, 1964) . В периода 70-90 години в СССР и Русия интересът към този проблем остава стабилен. В много статии от тези години акцентът не е върху лечението на PDA, а върху тяхната диагноза. съвременни методи(сонография, КТ). Тези методи значително улесниха диагностицирането на PDA, дори малки и дълбоко разположени. В същото време много въпроси за превенция и максимум ранно откриване(и, следователно, лечение) PDA. В продължение на много години честотата на PDA е сравнително малка - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Въпреки това, в последните годинис влошаването на социалните и хигиенните условия в Русия, с намаляването на жизнения стандарт, влошаването на криминалната обстановка трябва да се предвиди увеличаване на честотата на PDA (наранявания на коремните органи, операции за пептична язва, стомах и дебело черво). рак, намаляване на имунореактивността при по-голямата част от населението, свързано с намаляване на дела на протеини в диетата). Това показва необходимостта от познаване на темата от всеки практикуващ хирург. Концепцията за PDA PDA е натрупване на гной в пространството между диафрагмата и подлежащите органи. По-често развитието му се наблюдава между диафрагмалния лист на перитонеума и съседните органи (започва като перитонит). Това е така нареченият интраперитонеален PDA. По-рядко абсцесът се намира екстраперитонеално, започвайки в ретроперитонеалното пространство като флегмон. Абсцесите могат да бъдат локализирани в различни области PDP (субдиафрагмално пространство). Намирайки се директно под диафрагмата, този абсцес в една или друга степен нарушава формата и функцията на диафрагмата и съседните органи. Локализацията на абсцеса в RAP създава големи трудности при диагностицирането и изпразването му и го отличава от други абсцеси на горния етаж на коремната кухина (чернодробен, субхепатален, далак, торбички на малкия оментум, абсцеси на коремната стена и др.) . Статистически данни Въпросът за честотата на заболяването на PDA все още не е получил точен, научно обоснован, статистически надежден отговор, въпреки големия брой трудове, посветени на тази патология. Основната причина за това е рядкостта на заболяването. Според Белогородски (1964) от болницата Куйбишев в Ленинград (1945-1960), сред повече от 300 хиляди пациенти, пациентите с PDA представляват 0,01%. Последващите наблюдения изследват много по-малък брой пациенти и следователно не могат да се считат за по-статистически значими. Сред PDA в момента около 90% са постоперативни (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988). Етиология и патогенеза на PDA При възникването на PDA водеща роля принадлежи на микробна флора. Според повечето автори в гнойта на ПДА най-често се откриват стрептококи, стафилококи, ешерихия коли. Често в култури от PDA гной се отбелязва растеж на неклостридиална анаеробна флора. Най-често източникът на инфекция при PDA са локални гнойно-възпалителни процеси, локализирани в коремната кухина. Най-често (около 90% от случаите (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) е постоперативен локален или дифузен перитонит. Всички операции на коремните органи могат да доведат до появата на PDA. Но статистиката показва, че най-често PDA се развива след гастректомия, субтотални резекции на стомаха, операции за рак на панкреаса и лявата половина на дебелото черво (Gulevsky B.A., Slepukha AG, 1988) SN Malkova (1988) дори идентифицира „рискова група“ за развитието на PDA - това са пациенти които са претърпели гастректомия или субтотална резекция на стомаха за рак, особено в комбинация с парагастрални операции (спленектомия, резекция на панкреаса). Причината за това е масивна хирургична травма на тъканите, кървене, недостатъчност на анастомозите (особено езофаго-интестинални), намалена имунитет на фона на ракова интоксикация, нарушения на левкопоезата, спленектомия и следоперативна анемия. Технически грешки по време на операцията (грубо боравене с тъкани, лоша хемостаза, травма на перитонеума, използване на сухи кърпички и тампони) водят до намаляване на устойчивост на перитонеума към инфекция. Въпреки че PDA може да възникне и след сравнително малки операции, които протичат без специални технически затруднения (апендектомия, зашиване на перфорирана язва и др.). Втората най-често срещана група причини за PDA е травмата на коремните органи (както затворена, така и отворена). С цялото разнообразие от травми, нейните последици имат общи черти - това е образуването на хематоми, натрупвания на жлъчка, които след това се нагнояват и се превръщат в абсцеси на RDP. При открити нараняванияпоявата на PDA се наблюдава главно при увреждане на перидиафрагмалната област (огнестрелни рани, прободни и порезни рани). Само 10% от пациентите с PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) не са имали анамнеза за предишни операции и наранявания. Сред заболяванията, които причиняват PDA, първо място заемат заболяванията на органите на горния етаж на коремната кухина (предимно пептична язва, чернодробни абсцеси). Много по-рядко PDA е усложнение на заболявания на органите на средния и долния етаж на коремната кухина (неопериран апендицит, заболявания на женските полови органи, гноен паранефрит, простатит). Понякога PDA усложнява хода на гнойно-възпалителни заболявания на белите дробове и плеврата (обратно, реактивният плеврит е много по-често свързан с PDA от коремен произход). патологична анатомияНай-често PDA се намират интраперитонеално, по-рядко - в ретроперитонеалното пространство (съответно 89-93 и 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). При интраперитонеален абсцес в началния стадий се наблюдава екстравазация и емиграция на кръвни клетки. Ретроперитонеалната PDA започва с клетъчна инфилтрация на клетъчната тъкан и развитие на лимфаденит. PDA с травматичен генезис се основава на нагряване на инфектирани натрупвания на кръв и жлъчка. Това е етап I от развитието на PDA. На него възпалението може да спре. Според De Bakey това се случва около 70% от времето. В противен случай се появява ексудат в пукнатините на перитонеума и периаденитът се появява ретроперитонеално. PDA е отделен от коремната кухина чрез сраствания и фасции. Абсцесът постепенно се увеличава и може да достигне значителни размери. PDA имат различна форма, обикновено заоблени. Формата зависи от местоположението на абсцеса. Органите, съседни на диафрагмата, оказват натиск върху долната страна на абсцеса, което може да го изравни. Основното съдържание на PDA е гной. Понякога в гнойта се откриват чужди тела - парчета изпражнения, жлъчни камъни, пясък, паразити. Газът в PDA се появява в резултат на жизнената активност на микробите, предимно бактерии, произвеждащи газ. Наличието на гной и газ в PDA оставя свой собствен, специален отпечатък върху клинико-анатомичната картина на PDA. По принцип това са симптоми за наличие на въздух (газ) и течност и тяхното движение. Понякога развитието на PDA спира на този етап, но най-често обемът му се увеличава с появата на газове. В същото време PDA засяга съседни органи и тъкани, които реагират с реактивно възпаление (плеврит). Кухите органи се компресират, деформират, белите дробове се компресират, черният дроб и далакът се изместват. Понякога гнойта лизира околните сраствания и стените на близките органи, което води до тяхното проникване или перфорация и гнойта навлиза в съседните кухини и по-нататък през коремната стена и стената на гръдната кухина навън. Ако абсцесът не се изпразни, тогава около PDA се развива плътна фиброзна капсула на мястото на хлабави сраствания и сраствания, с появата на които III етапготов (капсулиран) PDA. Картината тук е подобна на етап II, но обикновено тежестта на гнойно-възпалителния процес намалява, телесната температура намалява, обемът на абсцеса намалява поради абсорбцията на течната част на гной, газ. На този етап може да се появи и изпразване на гной през съседни кухини и органи, след което остават вътрешни и външни фистули. Понякога в такива случаи абсцесът постепенно се изпразва напълно и може да настъпи спонтанно заздравяване, а на мястото на абсцеса се развиват плътни белези, понякога с петрификация на мембраните на абсцеса и гнойни частици. По-често на този етап се появява гнойна интоксикация, изтощение, амилоидоза. вътрешни органи и понякога сепсис. В такива случаи дори технически правилната операция не винаги може да предотврати смъртта на пациента. Класификация на PDA Съществуват интра- и екстраперитонеални PDA, които се разделят на леви, десни и медианни. Тези абсцеси от своя страна се различават по местоположение по отношение на дъгата на диафрагмата. Дясно: предно горно, горно задно, централно, долно задно. Ляво: горно, долно предно, задно-долно, параспленично. В допълнение, има долни екстраперитонеални десни и леви абсцеси. Данните на различни автори за честотата на PDA с различна локализация понякога се различават значително. Така например V. M. Belogorodsky (1964) наблюдава 163 десни, 72 леви и 5 двустранни абсцеси. S.M.Malkova (1986) пише, че в нейната работа е имало 52% левостранни, 19% десни и 29% средни PDA. Като се имат предвид данните от последните работи (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha AG, 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), очевидно трябва да се говори за приблизително еднаква поява на ляво и дясно PDA; във всеки случай разликата в тяхната честота не надвишава 10-12%.По естеството на съдържанието PDA са безгазови (съдържат само гной) и газообразни. Диагностика на PDA Симптоми на PDA Първият и основен симптом на PDA е болката. Болката в PDA обикновено е локализирана. Повечето пациенти отбелязват остра болка, "остра", "парене". В началото на заболяването болката е умерена, по-рядко силна. Има чести оплаквания от дърпащи болки в дясната половина на гръдния кош, излъчващи се към врата. Болката придружава PDA почти през целия период на заболяването. Болката може да намалява и/или да се засилва при движение, кашлица, дишане, усилие. Характерна ирадиация - в раменния пояс, лопатката, ключицата от страната на едноименния PDA. Това е следствие от дразнене на окончанията на n.phreniсi, чиито влакна се разпространяват в центъра на сухожилията, поради което облъчването се наблюдава по-често, когато PDA е локализиран под центъра на диафрагмата. Телесната температура при пациенти с PDA обикновено е повишена. Хектичната треска понякога е единственият симптом за развитие на PDA. Според E.I. Bakuradze треската е водещият симптом на PDA (Belogorodsky V.M., 1964). Придружава се от втрисане, изпотяване, бледност на лицето, сухота на езика, чувство на тежест в долната част на гърдите. Пулсът при тези пациенти, като правило, се ускорява. Инспекцията и палпацията ви позволяват да установите промени, които могат да говорят за PDA. На първо място - принудителното положение на пациента. В леглото пациентите заемат високо повдигнато положение по гръб, често със свити крака. Понякога пациентите лежат на засегнатата си страна. Когато се движат, пациентите избягват ненужните движения на тялото, като се държат прави или, например, с десен PDA, навеждайки се напред и надясно. Много симптоми и най-характерните се определят чрез изследване на гръдния кош. Още по време на изследването му може да се открие разширение на гръдния кош. Langenbuch (1897) сравнява формата му с камбана (но сега никой не описва такива драстични промени). По-малките промени са доста чести. Има гладкост на междуребрените пространства, тяхното разширяване; тяхната издатина, съответно, PDA; изпъкналост на фалшиви ребра от болната страна (по-изразено е с натрупване на гной в периферните части на RAP). В началото на заболяването изследването на корема не открива никакви симптоми на PDA. По-късно се появяват характерни симптоми - подуване на хипохондриума с десен PDA и парадоксално дишане, при което епигастралната област се изтегля по време на вдишване и изпъква по време на издишване. В някои случаи се определят промени в кожата и подкожната мастна тъкан. В напреднал стадий кожата става леко жълтеникава и суха на допир. Понякога има лента от подуване и подуване на страничната повърхност на долната половина на гръдния кош; този симптом се дължи на нарушение на кръвообращението в тази област. Опипването на гръдния кош и корема близо до диафрагмата разкрива мускулно напрежение, съответстващо на локализацията на PDA (по-ясно от страната на коремната стена). Понякога можете да почувствате ръба на PDA, когато се спуска изпод диафрагмата по задната повърхност на предната коремна стена. Палпацията отзад със заден PDA разкрива гладкост и напрежение на горната част на лумбалните ямки. За разлика от паранефрита, палпирането на лумбалната област отпред ще бъде безболезнено (по-точно областта на бъбреците). Повечето важен симптом PDA, получен чрез палпация - чувствителност и особено болка в областта на локализацията му. В този случай понякога се отбелязва дифузна зона на болезненост, съответстваща на местоположението на абсцеса. Препоръчва се гръдна компресия (Fakson) за откриване на чувствителност. За локална диагностика е необходимо да се идентифицира зоната на болка, съответстваща на PDA. Характерна е болката в областта на ребрената дъга (срещу IX-XI ребра), отбелязана за първи път от M.M. Kryukov (1901). Сега този симптом се нарича симптом на Крюков. Понякога има области на силна болка на шията на мястото на закрепване на краката на стерноклеидомастоидния мускул, в раменния пояс. Физически методи за изследване Те могат да открият промени в позицията и състоянието на съседни органи. С PDA открийте натрупването на течност и газ на места, където не трябва да бъдат, излив в плевралната кухина, компресия на белодробната тъкан, хепатоптоза. Тези симптоми се появяват в ранна фаза , се проявяват ясно в стадий II и III. Негаз PDA Перкусия на гръдния кош може да разкрие тъпота над нормалната граница на черния дроб; тази тъпота е по-малко интензивна от чернодробната. Подвижността на долния ръб на белия дроб често е намалена или липсва. Реакцията на плеврата с PDA се отбелязва още в първите дни (сух плеврит). A.A.Troyanov отбелязва суха, болезнена кашлица при пациенти с PDA (без храчки), обяснявайки това с дразнене на чувствителните нервни окончания на диафрагмалната плевра. Плеврален излив също е често срещан при ранен PDA. Ефузивният плеврит с различен произход може да усложни диагнозата. Важно е да се отбележи, че такъв плеврит, дори и с голям размер, не измества ръба на черния дроб надолу, но може да измести (за разлика от PDA) сянката на сърцето. Долният ръб на белия дроб се компресира от PDA, неговата въздушност намалява до ателектаза. В зависимост от степента на компресия на белия дроб ще има резултати от перкусия - от белодробен звук до абсолютна тъпота (особено ясно отпред). С аускултация можете да слушате различни промени - от отслабено везикуларно до бронхиално дишане. На границата на абсцеса дишането внезапно изчезва. Тъпостта на перкуторния звук над PDA не се променя с дихателни движения, но когато се промени позицията на тялото, лентата на тъпота се измества. Когато пациентът е позициониран с десен абсцес от лявата страна, зоната на тъпота се измества наляво. Абсцесът ще се отдалечи от дясната странична стена на гръдния кош, което се проявява с появата на ясен белодробен тон тук. Изместването на черния дроб, заедно с абсцес над него, дава основание за получаване на бюлетина на черния дроб. Ако гърдите се удрят отзад под ъгъла на дясната лопатка на пациента, ръката, поставена в десния хипохондриум отпред, ще усети треперенето на черния дроб. Това е симптом на G. G. Yaure (1921). При десния PDA, като правило, долният ръб на черния дроб се спуска и се палпира добре. При изследване на лявата половина на гръдния кош се определят същите отношения като вдясно, левият купол на диафрагмата не се издига толкова високо, колкото десния (не по-високо от III ребро, а десният - до II ребро). Появата на тъпота в гърба в долната част на гръдния кош се наблюдава и при ретроперитонеален PDA. Зоната на притъпяване не достига голяма височина. Натрупването на гной в ретроперитонеалното пространство изглажда горната част на лумбалната ямка, а понякога дори я изпъква. В тези случаи се определя болка, пастозност на меките тъкани при палпация и липса на болка отпред (за разлика от паранефрит). Газосъдържащ PDA Понякога перкусия на гръдния кош отпред разкрива под белодробния тон не тъпота, а тимпанит. Това е признак за наличие на газ в абсцесната кухина (газ PDA). При перкусия се установяват 3 области с различни тонове - ясен тон на белия дроб, газов тимпанит и тъпота на гной. PDA газът се измества, когато позицията на торса се променя. Винаги е в горната част на PDA (симптом на Deve). Съотношението на газ и течност е добре разкрито при рентгеноскопия. По време на аускултация в областта на абсцеса можете да чуете звука на падаща капка, а при бърза промяна в позицията на пациента се чува „пръскащ шум“ на Хипократ. Когато възникне реактивен плеврит, по време на перкусия се отбелязва четиристепенно звучене - белодробен тон, тъпота на ексудата, тимпаничен звук на газ, тъп тон на гной и черен дроб (L.D. Bogalkov). Рентгенови методи за диагностика на PDA Основа рентгенова диагностикас PDA прави анализ на състоянието на диафрагмата; просветление на газове, потъмняване на гной. Промените в белите дробове, сърцето, черния дроб, причинени от PDA, са негови косвени признаци. Първото изследване (флуороскопия или радиография) разкрива промени, характерни за PDA: или потъмняване над линията на диафрагмата (като изпъкналост на сянката на черния дроб) с PDA без газ, или фокус на просветление с долна хоризонтална линия отделена от белия дроб чрез дъга на диафрагмата. Понякога е възможно да се отбележи по-високо положение на купола на диафрагмата и намаляване на нейната подвижност. Пълната неподвижност на купола на диафрагмата във вертикално положение на пациента и неподвижност или минимална пасивна подвижност в хоризонтално положение са характерни за PDA. С PDA се определя намаляване на въздушността на долните части на белия дроб, повдигнати от високо стояща диафрагма. В този случай често се наблюдават натрупвания на течност - реактивен излив - в плевралния синус. Рентгеновото изследване помага да се идентифицират промени в съседни органи: изместване надлъжна ос сърце, деформация на стомаха, изместване на далачния ъгъл на дебелото черво отгоре надолу. Рентгеновият метод обаче не винаги открива PDA. Това се случва или защото PDA не е "узрял" и не се е оформил, или защото картината, получена по време на изследването, е неправилно оценена. Поради оток и инфилтрация на диафрагмата в PDA, тя се удебелява до 8-17 см. Контурите на купола на диафрагмата стават размити и замъглени. Най-характерният рентгенологичен признак на PDA са промените в областта на горната част на диафрагмата. V. I. Sobolev (1952) установи, че с PDA краката на диафрагмата стават по-ясно видими. Този симптом се появява много рано при PDA, така че е ценен за ранна диагностика. Поради наличието на газ в кухите органи на PD може да се наложи диференциална диагноза на PDA с газ от нормалната картина. Диагнозата на PDA вляво е трудна поради наличието на газове в стомаха и дебелото черво. В неясни случаи помага флуороскопията с бариева суспензия, взета през устата. Въздухът в свободното BP се определя на рентгеновата снимка под формата на седловидна ивица над черния дроб и няма ниво на течност под него, както в долната част на PDA. Газът в белодробен абсцес и туберкулозна кухина е подобен на PDA газ, единствената разлика е, че те се намират над диафрагмата. Повтарящите се рентгенови изследвания са от голямо значение при диагностицирането на PDA. Пациентите, които имат признаци на начално усложнение в постоперативния период, дори ако са леки, трябва да бъдат подложени на рентгеново изследване. Особено ценни са серийните изображения, в които не само се открива PDA, определя се неговата форма и локализация, но се вижда и динамиката на процеса, промените в размера на абсцеса. Повторните прегледи са важни след евакуация на плевралния излив, който често маскира PDA. Рентгеновият метод може да се използва за контрол на кухината на абсцеса. PDA често се изпразва лошо дори през дренажи поради анатомични особености. Флуороскопията ви позволява да определите причините за забавянето на възстановяването на пациента, ако има такива. През последните години компютърната томография (КТ) навлезе в клиничната практика. За диагностика на PDA този метод е много добър. Резолюцията му е 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). При КТ е необходимо да се диференцира течност в коремната и плевралната кухина, тъй като диафрагмата често не се визуализира на аксиални томограми - нейната оптична плътност е равна на плътността на черния дроб и далака. За да направите това, повторете снимките на стомаха или здравата страна - има изместване на органите и движение на течност. Течността в плевралната кухина е разположена постеролатерално, в коремната кухина - отпред и медиално, което съответства на анатомията на ДП и плеврални синуси. КТ може също да изключи PDA, ако картината не е напълно ясна. В материала на E.A. Бажанов („Компютърна томография в диагностиката на субдиафрагмални абсцеси // Хирургия, -1991-№ 3, стр. 47-49) от наблюдаваните 49 пациенти при 22, диагнозата PDA е отстранена след КТ, в останалите 27 тя е потвърдено и открито по време на операция. други инструментални методиДиагностика на PDA Нека накратко се докоснем до други, с изключение на радиологичните, методи за диагностициране на PDA. Най-важният, широко използван метод в последно време е ехографията (ехография, ултразвук). Неговата разделителна способност по отношение на PDA е много висока и се доближава до 90-95% (Дубров Е.Я., 1992; Малиновски Н.Н., 1986). Малките леви PDA се визуализират малко по-зле, особено тези, заобиколени от сраствания на коремната кухина. Стойността на метода е неговата безвредност, неинвазивност, възможност за динамично наблюдение и контрол на постоперативното състояние на гнойната кухина. Под контрола на ултразвук е възможно да се извърши пункционен дренаж на абсцеси (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988). Отбелязва се ефективността на течнокристалната термография (Смирнов В.Е., 1990), но броят на наблюденията тук е малък. Използва се като последна стъпка диагностично търсенес PDA, лапаротомия (с цел допълнително, ако е възможно, да се дренира абсцеса чрез манипулатори). Въпреки това, "затвореният" метод за лечение на PDA не се признава от всички (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Възможностите за лапаротомия също са ограничени с изразен адхезивен процес в коремната кухина. B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) отбелязва ефективността на изотопното сканиране с Ga67 и Zn111. Тези изотопи са тропни към левкоцитите; тази техника се основава на това. Левкоцитите, получени от пациента, се инкубират с изотопа и след това се връщат обратно. Левкоцитите се втурват към гнойния фокус и ще има повишен "блясък". Методът е приложим в диагностиката не само на PDA, но и на други абдоминални абсцеси. Лабораторна диагностика PDA Тези изследвания играят важна роля в диагностиката и лечението на PDA. Няма специфични промени в анализите за PDA. В кръвните изследвания се наблюдават промени, характерни за общите гнойни процеси (анемия, левкоцитоза с изместване вляво, ускоряване на утаяването на еритроцитите, диспротеинемия, поява на С-реактивен протеини т.н.). Освен това е важно тези промени да персистират при антибиотична терапия. Известна информация за генезиса на PDA може да бъде получена от изследването на пунктати (откриване на тирозин, хематоидин, жлъчни пигменти). Основните позиции на диференциалната диагноза В процеса на диагностициране на PDA става необходимо да се разграничи от други заболявания. Основната разлика между PDA е дълбокото местоположение на фокуса на заболяването, куполообразната форма на диафрагмата, нейното високо положение, ограничаване на движенията, както и появата на тимпанит или тъпота под диафрагмата. При пациентка с PDA по време на перкусия обръща внимание появата на тъпота на необичайни за нея места. Тя се показва отгоре нормални границичерен дроб, понякога достигайки II-III ребра отпред и средата на лопатката отзад. Такава картина може да се наблюдава при ексудативен плеврит. Много по-трудна диференциална диагноза при базален плеврит. Характеристикаму - местоположението на процеса в гръдната кухина, рязко увеличаване на болката при всяко движение на диафрагмата, повърхностно и често дишане. Въпреки това диференциалната диагноза на тези заболявания е трудна (виж Таблица 1). Таблица 1 Признаци на диференциална диагноза на PDA и ефузионен плеврит | PDA | Гноен плеврит | | Анамнеза за органно заболяване | Анамнеза за органно заболяване | | | коремна кухина | гръдна кухина | | | С предната тъпота на PDA | висока точкапритъпяване| | куполообразна, идва | в подмишницата, а оттам | | до II-III ребра на | нивото на тъп звук е намалено | | | l.medioclavicularis | към гръбначния стълб и отпред | | | |(Триъгълник с гирлянд) | | Над затъпяването ясно | Белодробен ръб над затъпяването | | | Подвижност на ръба на белия дроб при | неподвижен | | | дълбоко дишане | | | В долните лобове на белия дроб - | Дишането отслабва постепенно | | | везикуларно дишане, | | | границата на глупостта изведнъж | | | | почивки | | | Повишено треперене на гласа | Отслабено треперене на гласа | | | Шум от триене на плеврата над | Липсва шум от триене на плеврата | | | тъпота | (появява се с намаляване | | | излив) | | Между тъпотата на PDA и сърцето - | С гноен плеврит вдясно от него | | Парцел нормален бял | тъпота се слива със сърдечна | | | Звук (симптом Гривус) | | | | Леко изместване на сърцето (с | често изместване на сърцето | | повдигнат ръб на черния дроб) | според количеството на излива | | Болка и болезненост в областта | Може да е по-високо, над излива, в | | долни ребра (s-m Kryukov) | зона IX-XI ребра не се случват | | | Симптоми на корема | Симптоми на корема | | кухина е | няма кухина | | | Изместване на черния дроб надолу (до | Изместване на черния дроб и рядко | | пъп) | малък | При гангрена на белия дробима обширна инфилтрация на белодробната тъкан, причиняваща притъпяване на перкусионния звук, който може да прилича на картина на PDA без газ. тежък общо състояние, топлинатяло; изразените белодробни явления и зловонната храчка правят възможно правилното диагностициране на гангрена на белия дроб. При белодробни абсцеси, за разлика от PDA, пациентите имат продължителна рецидивираща треска, тъпота на перкуторния звук, отслабване на дишането при липса на хрипове, симптоми на белодробна кухина с газове и гной. След отваряне на абсцеса, гнойни храчки се секретират в бронхите за дълго време. Диференциална диагнозав тези случаи се улеснява от ехография и рентгеново изследване. Острият пиопневмоторакс често се появява след физическо усилие, дава картина на шок или колапс с остри болкив гърдите, задух, бледност, която прилича на картина на пробив на PDA в плевралната кухина. Острият пиопневмоторакс се предшества от продължително белодробно заболяване (туберкулоза, белодробен абсцес). Характеристиките на чернодробен абсцес са субакутен ход на заболяването, рецидивираща треска, болка в десния хипохондриум, утежнена от кашлица и вдишване, отслабване на дихателните екскурзии на диафрагмата, хепатомегалия с нормално местоположение на предния ръб на черния дроб. , промени в границите на черния дроб с промяна в позицията на тялото, болка в супрахепаталната област, абсансен реактивен плеврит. Най-точната диференциална диагноза е възможна чрез ехография и КТ. Диференциалната диагноза на PDA и чернодробния ехинокок е много трудна и истинската диагноза често може да бъде установена само на операционна маса. В случай на смърт на паразита, съдържанието на кистата се подлага на топене, изпотяване и нагнояване, което прилича на PDA. Echinococcus се различава от PDA с постепенно развитие, бавен растеж, дълъг курс, хепатомегалия; еозинофилия в кръвта положителни реакции Weinberg и Cazzoni (и двамата с жив и мъртъв паразит). Заболяванията на ретроперитонеалното пространство могат да дадат симптоми, подобни на тези на екстраперитонеалния PDA. Това са паранефрит, ретроперитонеални абсцеси и флегмон. Общи черти за тези заболявания и PDA са локализацията на болката в гърба и постеролатералната част на тялото, треска, подуване на кожата. Болката при паранефрит се локализира между XII ребро и илиачния гребен, излъчва се към бедрото и се усилва при промяна на положението на тялото. Няма лични явления с паранефрит. Фокусът при него е по-близо до повърхността на тялото, така че явленията от меките тъкани на гърба се появяват по-рано и се появяват по-често, отколкото при PDA. Очертанията на гърба се изглаждат, болната му половина се подува, което е особено ясно при преглед на седнал пациент. При паранефрит болката е по-изразена в ъгъла между XII ребро и дългите мускули на гърба. И отново резултатите от ехографията и компютърната томография са определящи при поставянето на диагнозата. Таблица 2 Диференциална диагноза на PDA и заболявания на жлъчния мехур | Холецистит | PDA | | Треска | Треска | | Болка в десния хипохондриум | Болка в десния хипохондриум | | Свързано с нарушение на диетата | Не е свързано с нарушение на диетата | | | Отстранява се от лекарства | Не се отстранява от лекарства | | | Затлъстяването като предразполагащо | Предишен гноен | | състояние | заболяване, нараняване (операция) | | | Симптоми на Кера, Ортнер, Мърфи | Симптоми на Кера, Ортнер, Мърфи | |(+) |(-) | | Области на хиперестезия върху кожата | Има зона на хиперестезия върху кожата | | без десен раменен пояс | дясна предмишница | | | Нормално изправено положение и подвижност | Високо изправена диафрагма и | | диафрагма | ограничаване на нейните движения | | | Протичането на заболяването е периодично, с | Повече или по-малко | | ремисии | дългосрочни, без ремисии | | | Болезненост в дясно | (+) симптом на Крюков | | | хипохондриум | | Таблица 3 Диференциална диагноза на PDA и диафрагмална херния | PDA | Диафрагмална херния | | История на болест на ПД | История на нараняване, | | | (по-точно неговите органи) | преди началото на заболяването | | | Болестта се развива според вида | Болестта протича с години и | | | възпаление в по-голяма или по-малка степен | проявяващо се с болка и симптоми | | | срок | нарушения на чревния пасаж | | | Понякога изразено възпаление | Без възпаление | | Феномен в BP | | | | Високо изправена диафрагма, | Тъпост над диафрагмата, когато | | | тъпота при перкусия | в плътна херния | | | (абсцес без газ), тимпанит | органи. Тимпанит на диафрагмата,| | с газов абсцес | понякога под него тъпота от | | | | Съдържание на кухи органи | | | | (стомах) | | | Рентген: под високо | Рентген: под | | | стояща бленда | затъмняване на бленда - когато | | | полусферична форма на газ и под | наличие на чернодробна херния, | | | Него хоризонтално ниво на гной | перисталтика на удушения | | | | тялото, понякога нивото на течността. | | | | Помага за контраст | | | проучване с основа | | | Постоянност на рентгеновите лъчи | Обикновено (! ) непостоянство | | снимки | рентгенови снимки | | Лечение на PDA Основата на лечението на PDA е операция(отвор и дренаж). Обикновено се допълва от консервативна терапия (детоксикация, антибактериална, симптоматична). Но консервативните методи не могат да заменят операцията. Следователно този раздел ще разгледа хирургични методи, по-точно различни достъпи за отваряне на PDA. Операцията за отваряне на PDA далеч не е безопасна интервенция, свързана с анатомичните особености на местоположението на абсцесите и дълго време дава висока смъртност. Въпросът за най-добрата работа на PDA се свежда всъщност до въпроса за безопасен достъп до него. Най-голямо числоначини хирургично лечение PDA е предложен в края на 19-ти и началото на 20-ти век. По това време се възобновяват редица най-прости, най-кратки и безопасни достъпи до PDA. Във всеки отделен случай подходът към PDA се определя от локализацията на PDA и топографо-анатомичните взаимоотношения в областта на абсцеса. Но има редица общи разпоредбипо време на операция, независимо от метода на интервенция. Това включва позицията на пациента на операционната маса. Пациентът трябва да лежи или на здрава страна, или по гръб, леко наклонен към здравата страна и с ролка, поставена под тялото. Когато е разположен настрани, кракът, лежащ на масата, е свит и прикрепен към нея. Анестезията по време на операции обикновено е обща. Разрезът често се прави в областта на абсцеса, но не непременно в центъра му. По-често абсцесът се отваря рязко през малък разрез и след това дупката се разширява с форцепс до желания размер. Изпразването на PDA трябва да става бавно, в противен случай пациентът може да колабира. След изпразване на абсцеса е необходимо да се ревизира кухината на абсцеса, да се разкъсат съществуващите нишки с пръст, да се отворят широко джобовете и заливите, като се премахнат джъмперите между тях. Освен това е необходимо да се осигури добър дренаж на абсцесната кухина. Преди това най-често се използват тампони с мехлем на Вишневски, въведени в кухината, понякога се въвеждат тампони и дренаж. През последните години най-популярният (като по-ефективен) метод е приемно-аспирационният дренаж на кухината на PDA, по-специално с двулуменни силиконови дренажи (според Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). С този метод на лечение кухината на абсцеса се изчиства по-бързо, продължителността на престоя на пациента в болницата се намалява. Най-често срещаните достъпи до PDA с най-честата локализация Трансплеврален достъп при горни предни и задни абсцеси Прави се кожен разрез с дължина 10-12 cm над мястото на PDA, за предпочитане в долния му ръб. Тъканта се дисектира на слоеве до реброто. 1-2 ребра се резецират субпериостално. След това се налагат конци по ръбовете на раната, като се сближават и зашиват периоста и крайбрежната плевра с диафрагмалната. Зашит с игла, или прекъснати конци , или прекъснат. След зашиване се прави разрез в областта, ограничена от шевовете, докато зашитите плеврални листове се изрязват, диафрагмата се изрязва по-дълбоко и абсцесът се изпразва. В кухината на абсцеса се поставят тампони (дренажи). Трудността и опасността на този метод е, че операцията се извършва върху подвижна диафрагма и изисква фина техника. Не винаги е възможно да се избегне освобождаването на гной чрез пробиви в диафрагмата, понякога плеврата се счупва, дупките в нея са трудни за зашиване и следователно съществува голяма опасност от гноен плеврит. Десностранният плеврален достъп за предно-горни абсцеси е универсален. Страничен подход. Прави се кожен разрез с дължина 10-12 cm по линиите на X ребро, успоредно на предполагаемия ръб на синуса на плеврата. Кожата, подкожната тъкан се дисектират, m.serratus post се разрязва; Ребрата IX и X се резецират за 8-10 см. Изрязват се тънки фиброзни влакна, фиксиращи ръба на синуса към ръбовете на ребрата. След това ръбът на синуса лесно се ексфолира от гръдната стена, диафрагмата и се придвижва нагоре. Плевралните разкъсвания незабавно се зашиват. Разрез по дължината на влакната разкрива интраперитонеалната фасция и диафрагмалния перитонеум над абсцеса. Диафрагмата се дисектира по протежение на раната, горният й ръб се зашива с кетгут към мускулите на гръдния кош. Те пробиват абсцеса и след като са получили гной, го отварят. Ако не се получи гной, перитонеумът се отлепва настрани и се правят пробиви в различни посоки до откриване на абсцес и след това се изпразва с разрез. Ревизия наполовина, изглаждане на стените, тампонада (дренаж). Заден подход Разрез на кожата по протежение на 11-то ребро, започвайки от дългите гръбни мускули. XI ребро (ако е необходимо края на XII) се експонира и резецира, а междуребрените мускули се разделят тъпо. След мобилизиране на синуса (вижте техниката на мобилизиране по-горе), плеврата се отделя от ребрата (с тупфер), след това от диафрагмата и се избутва нагоре. Мускулът на диафрагмата се разрязва по влакната, RAP се отваря. Отвор, отводняване. Ако няма абсцес в областта на разреза, отлепете перитонеума от долната повърхност на диафрагмата, докато се открие абсцес. Екстраперитонеален субкостален достъп. Преден и страничен достъп Кожен разрез с дължина 10 cm успоредно на ребрената дъга, започващ от страничния ръб на правия коремен мускул и до l.axillaris ant. (преден достъп) или по l.medioclav. към l.axillaris media. Дисектирайте тъканта до апоневрозата и влакната на напречния мускул. Прави се разрез в предлежащата му част, ребрената дъга се изтегля нагоре и напред. Хирургът плъзга пръста си нагоре по напречната фасция, като я ексфолира от вътрешната повърхност на напречния мускул и долната повърхност на диафрагмата. След като определи флуктуацията, хирургът отваря абсцеса, като движи пръста си нагоре. Ако абсцесът не се палпира, се прави пункция. Липсата на достъп е задържането на гной, ако ръбът на ребрената дъга се притисне към черния дроб. Това може да наложи налагането на насрещно отваряне. Прави се втори разрез на кожата, тъканта и повърхностната фасция на 5-6 cm извън раната, след което през първия разрез с форцепс се ексфолира тъканта на коремната стена. От втория разрез по подобен начин проникнете в първия. От нова рана хирургът ексфолира перитонеума и го дисектира под абсцеса на дъното му (метод на К. С. Шахов, 1960 г.). Заден достъп Кожен разрез 12-15 cm успоредно и под XII ребро, дисекция на тъканите до m.serratus post.inf. Дисектирайте тъканта след разширяването на раната до напречната фасция. Отделяне на фасцията, фибрите и перитонеума от долната повърхност на диафрагмата. Диафрагмата се дисектира, PDA се дренира. Горен среден достъп с преден PDA Горен среден разрез до напречната фасция 8 см. Новокаинова инфилтрация на преперитонеални тъкани. Отделяне на перитонеума с пръст нагоре и встрани. Отваряне на абсцес. Трансперитонеален субкостален достъп Използва се за преден PDA. Послоен разрез на коремната стена на пръста под крайбрежния ръб от правия мускул до l.axillaris media. След отваряне на коремната кухина се претърсва PDA. Долният ръб на черния дроб се зашива към долната устна на раната, за да ограничи коремната кухина. Тампоните трябва да се поставят във външния ъгъл на раната в коремната кухина. Отвор, отводняване. Екстраплеврален заден достъп при задни екстраперитонеални абсцеси Разрез 10-15 см отзад по XI ребро. Резекция от него (междинна сума). Търся преходна гънкаплеврата, нейната мобилизация. Диафрагмата се разкрива и разрязва по влакната до перитонеума. Ако се открие абсцес, перитонеума се дисектира, в противен случай перитонеумът се ексфолира от долната повърхност на диафрагмата и се открива абсцес. Екстраперитонеален заден достъп Добър за заден екстраперитонеален PDA. Разрезът е под и успореден на XII ребро, като започва от 3 напречни пръста от паравертебралната линия до аксиларния. Дисекция на тъканите до напречната фасция (ако е необходимо, резекция на XII ребро). По-нататъшните действия са същите като при предния подход. При ретроперитонеален достъп се създават най-благоприятните условия за дренаж на PDA. Следоперативно лечение на пациенти След отваряне на PDA, неговата кухина се елиминира по различно време. Според В. М. Белогородски (1964) това е 30-50 дни. При използване на активен захранващ и изпускателен дренаж кухината се затваря средно за 20-27 дни (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). След операцията пациентите трябва да заемат позиция, благоприятна за изтичане на гной. Със задни разрези - фовлерски; отпред и отстрани - отстрани. Първата превръзка се извършва най-добре след 5-7 дни; тампоните трябва да се отстраняват постепенно. В следоперативния период са много полезни физиотерапевтичните упражнения, дихателните упражнения и ранното активиране на пациента. Антибиотиците се предписват по строги показания (Зайцев В.Т., Слишков В.П., Османов Р.И.; 1984), едно от които е отварянето на плевралната кухина по време на операция. Необходима е адекватна анестезия след операцията, която благоприятства проявата на двигателна активност. При правилен избор на достъп и добре извършена операция прогнозата е благоприятна. Смъртността след операция обикновено се дължи на съпътстващи заболявания на сърдечно-белодробната система. Според A.L. Bystritsky, смъртността е 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986). Литература 1. Aliev S.A. Диагностика и лечение на субдиафрагмални абсцеси // Хирургия, - 1991 - № 3 стр. 47-49 2. Bazhanov E.A. Компютърна томография в диагностиката на субдиафрагмални абсцеси // Бюлетин по хирургия - 1986 - № 11, стр. 26-29 3. Белогородски В.М. Поддиафрагмален абсцес. Л., Медицина, 1964. 151 с. 4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Лечение на субдиафрагмални абсцеси // съветска медицина, - 1986 - № 12. С. 109-112 5. Гринев М.В., Телников В.И. Абсцеси на перитонеалната кухина след апендектомия // Клинична хирургия- 1984 г. - № 4 с.8-10 6. Гулевски Б.А., Слепуха А.Г., Казакова Е.Е., Слепушкина А.И. Следоперативни субдиафрагмални абсцеси и тяхното лечение // Бюлетин по хирургия, - 1988 - № 10, т. 141 - стр. 102-105 7. Гумеров А.А., Гайнанов Ф.Х., Мамлеев И.А., Семкинев В.А., Бирюков А.В. Субдиафрагмален абсцес при ретроцекален апендицит при деца // Бюлетин по хирургия - 1992 - № 1,2,3 стр. 317-319 8. Дубов Е.Я., Червонекис А.В. Ултразвукова диагностикапри остри хирургични заболявания на коремните органи // Хирургия - 1984 - № 1 с. 89-91 9. Зайцев В.Т., Слишков В.П., Османов Р.И. Поддиафрагмални абсцеси // Клинична хирургия, - 1984 - № 1 стр. 59-61 10. Зайцев В.Т., Слишков В.П. Поддиафрагмален абсцес // Клинична хирургия. - 1985 - № 5 с. 64-65 11. Калинин N.N., Bystritsky A.L. Затворен автоматичен програмиран аспирационно-промивен дренаж при лечение на интраабдоминални процеси // Хирургия - 1980 - № 12 с. 43-46 12. Кривицки Д.И., Паломарчук В.И. Пункционен дренаж на абсцеси в черния дроб и коремната кухина под контрола на ехотомоскопия и лапароскопия // Клинична хирургия - 1990 - № 1, стр. 49-50 13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Редки причини за субдиафрагмален абсцес // Медицински бизнес - 1982 - № 12, стр. 51-52 14. Малиновски I.N., Savchuk B.D. Остатъчни абсцеси на коремната кухина // Хирургия - 1986 - № 10 с. 123-127 15. Малкова С.И. Тактика за субдиафрагмални абсцеси // Бюлетин по хирургия - 1986 - № 6, т. 142 с. 71-74 16. Непокойчицки Е.О., Родина Л.И. Поддиафрагмален абсцес // Бюлетин по хирургия - 1988 - № 3, v.140 p. 52-55 17. Рыскулова К.Р. Перкутанен дренаж на абсцеси на черния дроб и субдиафрагмалното пространство // Здравеопазване на Киргизстан - 1988 - № 6, стр. 43-44 18. Смирнов В.Е., Вартаев И.Е., Лавренин П.М. Диагностика на заден поддиафрагмален абсцес с помощта на течнокристална термография // Клинична хирургия - 1990 - № 1, стр. 72 19. Suleimenova R.N. Диагностика на субдиафрагмални и субхепатални абсцеси // Здравеопазване на Казахстан - 1988 - № 5 с. 16-19 20. Тюкаркин М.Ю., Бабикин В.В., Зезин В.П. Диагностична и терапевтична лапароскопия за усложнения след операции на коремните органи // Клинична хирургия - 1989 - № 1, стр. 58

Поддиафрагмален абсцес

Поддиафрагмален абсцес(лат. абсцес субдиафрагмакус; синоними: поддиафрагмален абсцес, инфрадиафрагмален абсцес) - натрупване на гной под диафрагмата (в субфреничното пространство).

Най-често възниква като усложнение на остри възпалителни заболявания на коремната кухина, по-специално: остър апендицит, остър холецистит, перфорация на кух орган, перитонит.

Клинична картина

Субдиафрагмалните абсцеси се характеризират с полиморфна клинична картина. Зависи от:

• локализация на абсцес,
• неговия размер,
• наличието на газ в кухината на абсцеса,
• симптоми на заболяването, на фона на които е възникнал субфреничен абсцес,
• употребата на антибиотици (срещу които много симптоми често се изтриват и курсът е нетипичен).

Интраперитонеалното местоположение на субдиафрагмалния абсцес се наблюдава в 90-95% от случаите. Според W. Wolf (1975), в 70,1% от случаите абсцесите са разположени в дясната част на интраперитонеалната част на поддиафрагмалното пространство, в 26,5% - в лявата част, а в 3,4% от случаите се наблюдава двустранна локализация .

Преобладават симптомите на остър или подостър гнойно-септичен процес; по-специално е възможна висока температура с втрисане, съответната локализация на болката. Възможно е да се идентифицира симпатичен излив в плевралната кухина от съответната страна.

Диагностика

В допълнение към клиничната картина и промените в лабораторните показатели, характерни за възпалението, образните изследвания имат диагностична стойност. Най-информативният метод е компютърната томография на областта на диафрагмата, тъй като този метод ви позволява ясно да определите анатомичните характеристики на местоположението на абсцеса и да изберете правилния достъп. Ехографияви позволява да идентифицирате течното съдържание в кухината на абсцеса. При рентгеново изследване се установява ограничение на подвижността на диафрагмата от съответната страна, излив в съответния плеврален синус.

Лечение

Консервативното лечение (предписване на антибиотици, детоксикационна терапия, лечение на заболяването, което е причинило абсцеса) се провежда или при съмнения относно диагнозата, или като предоперативна подготовка. След сигурна диагноза субдиафрагмалният абсцес трябва да се отвори и дренира. Достъпът, който отваря абсцес, до голяма степен се определя от неговата локализация и наличието на съпътстващи усложнения.

Екстрасерозни достъпи

Когато е наличен, екстрасерозният (т.е. екстраплеврален и екстраперитонеален достъп) е най-добрият избор. Според редица автори (публикувани в трудове от 1938 до 1955 г.) смъртността с екстрасерозен достъп варира от 11 до 20,8%, а с транссерозен (т.е. трансплеврален или трансперитонеален) - от 25 до 35,8%.

Преден екстрасерозен субкостален достъп

Предният екстраперитонеален субкостален достъп е предложен от P. Clairmont и се използва за отваряне на предните горни десни субдиафрагмални абсцеси. С този достъп разрезът се прави точно под ребрената дъга, успоредно на нея, започвайки от страничната граница на правия коремен мускул, до ширина, която позволява да се постави ръката. Тъканите се дисектират послойно до париеталния перитонеум, след което той тъпо се отлепва от вътрешната повърхност на диафрагмата в търсене на абсцес. Абсцесът се характеризира с плътна стена; след откриването му се отваря и източва.

Трансплеврални достъпи

Трансперитонеални достъпи

Перкутанен пункционен дренаж под контрола на методите за визуализация

Бележки

Фондация Уикимедия. 2010 г.

Вижте какво е "субдиафрагмален абсцес" в други речници:

Събиране на гной, често с газ, под гръдната обструкция (вижте торакоабдоминална обструкция) (диафрагма); усложнение на остри възпалителни заболявания на коремните органи (апендицит, холецистит, перфорирана стомашна язва или ... ...

ICD 9 682.9 ... Уикипедия

Или абсцес, фокално гнойно възпаление, което се характеризира с образуване на кухина, пълна с гной, състояща се главно от бели кръвни клетки (левкоцити), кръвен серум и остатъци от разрушена тъкан. Има обаче по-малко..... Енциклопедия на Collier

АБСЦЕС НА ЧЕРНИЯ ДРОБ, БАКТЕРИАЛЕН- пчелен мед. Бактериалният абсцес на черния дроб е абсцес на черния дроб, който се развива в резултат на гнойно възпаление. Етиология и патогенеза Винаги вторично заболяване Възходяща жлъчна инфекция Гноен холангит ХолелитиазаРак на екстрахепаталния ..... Наръчник по болести

АБСЦЕС НА БЕЛИЯ дроб- пчелен мед. Белодробният абсцес е абсцес, разположен в белодробния паренхим. Разделени на остри и хронични (продължителност над 2 месеца). Локализация: по-често задният сегмент на горния лоб (S2), горният сегмент на долния лоб (S6). Етиология Контакт ... ... Наръчник по болести

ИНТЕРИНЕСТИНАЛЕН АБСЦЕС- пчелен мед. Междучревен абсцес Абдоминален абсцес, разположен между чревните бримки, мезентериума, коремната стена и омента. Доста често междучревният абсцес се комбинира с абсцес на таза. Клинична картина Тъпа болка в корема, размита ... ... Наръчник по болести

СУБДИАФРАГМИЧЕН АБСЦЕС- пчелен мед. Полудиафрагмален абсцес е абсцес, локализиран в перитонеалната кухина под диафрагмата (обикновено вдясно) и възникващ като усложнение на остри възпалителни заболявания, наранявания или хирургични интервенциивърху коремните органи. Рискови фактори … Наръчник по болести

- (лат. abscessus абсцес) ограничено гнойно възпаление на тъканите с тяхното топене и образуване на гнойна кухина. Може да се развие в подкожната тъкан, мускулите, костите и др., както и в органи (черен дроб, бял дроб, далак, мозък и др.) или ... ... Велика съветска енциклопедия

- (a. subdiaphragmaticus) A .. локализиран в поддиафрагмалното пространство на коремната кухина; като правило е усложнение на гнойни възпалителни процеси на коремните органи ... Голям медицински речник

Натрупване на гной в пространството под диафрагмата, най-често от дясната страна между черния дроб и диафрагмата. Причината за субфреничен абсцес може да бъде следоперативна инфекция (особено след операция на стомаха или червата) ... ... медицински термини