С помощта на топографска перкусия на белите дробове се определя следното:

а) долните граници на белите дробове;
б) горните граници на белите дробове или височината на върховете на белите дробове, както и тяхната ширина (полета на Крьониг);
в) подвижност на долния ръб на белите дробове.

Обемът на единия или двата бели дроба при различни заболяванияможе да се увеличи или намали. Това се открива чрез перкусия чрез промяна в положението на белодробните ръбове в сравнение с нормалното. Позицията на ръбовете на белите дробове се определя при нормално дишане.

Ориз. 30. Определяне на границите на белите дробове:
a, b, c – долна предна и задна част и нейната схема;
d, e, f - горна предна част, задна част и нейното измерване.

Долните граници на белите дробове се определят, както следва. Те пренарязват, като движат пръста-песиметър по междуребрените пространства отгоре надолу (започвайки от 2-ро междуребрие), докато ясният белодробен звук се замени с абсолютно тъп звук. В този случай, както беше отбелязано, се използва слаба перкусия. Извършва се по всички идентифициращи вертикални линии от двете страни, започвайки от парастерналната и завършвайки с паравертебралната (фиг. 30, а, б). Доста трудно е да се определи долният ръб на белия дроб по лявата средна ключица и понякога по предните аксиларни линии, тъй като тук той граничи с въздухосъдържащия стомах. След като се определи позицията на долния ръб на белия дроб по всички линии и се маркира това място с точки на нивото на всяка от тях, последните се свързват с плътна линия, която ще бъде проекцията на долния ръб на белия дроб върху гърдите (фиг. 30, c). Долният ръб на белия дроб при здрав човек, когато се перкутира във вертикално положение, преминава по парастерналната линия вдясно - по горния ръб на VI ребро, вляво - по долния ръб на IV (тук е горната граница на абсолютната тъпота на сърцето), както и по дясната и лявата средноключична линия - по долния ръб на VI ребро, по протежение на предната аксиларна - на VII ребро, средната аксиларна - на VIII, задната аксиларна - на IX, скапуларен - на X ребро и по паравертебралните линии на нивото на спинозния процес на XI гръден прешлен.

Трябва да се помни, че и двете здрави хораВъзможни са някои колебания в позицията на долния ръб на белия дроб. Това до известна степен зависи от височината на купола на диафрагмата. Нивото на последното се определя от конституцията, пола и възрастта на човек. В сравнение с нормостениците, хиперстениците имат по-висока диафрагма, докато астениците имат по-ниска; при възрастни хора - по-ниски, отколкото при хора на средна възраст; малко по-висок при мъжете, отколкото при жените.

Горната граница на белите дробове се определя от височината на техните върхове. Отпред се намира, както следва (фиг. 30, d): пръстовият песиметър се монтира успоредно на ключицата в супраклавикуларната ямка и се перкутира от средата на ключицата нагоре по скалените мускули, докато ясният белодробен звук се промени на тъпо едно. Върховете на белите дробове отпред са разположени на 3-4 cm над ключицата (фиг. 30, д). За да се определи горната граница на белите дробове отзад, пръстовият песиметър се поставя в supraspinatus fossa успоредно на гръбначния стълб на лопатката и се перкутира от средата му до точка, разположена на 3-4 cm латерално от спинозния процес на VII шийката на матката. прешлен, докато се появи тъп звук. При здрави хора височината на задните върхове (фиг. 30, f) съответства на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен.

Ориз. 31. Определяне ширината на полетата на Крениг.
Ориз. 32. Граници на десния (а) и левия (б) бели дробове и техните дялове:
1 - отгоре; 2 - дъно; 3 - среден (А - костно-диафрагмален синус).

Полета Крьонигса зони над върховете на белия дроб, където се перкутира ясен белодробен звук. За да се определи ширината на полетата на Крениг, песиметър с пръст се поставя в средата на трапецовидния мускул перпендикулярно на предния му ръб и се перкутира първо медиално на шията, като мястото, където чистият белодробен звук преминава в тъп звук, се маркира с точка; след това - странично на рамото и отново с точка се отбелязва мястото, където чистият белодробен звук преминава в тъп. Разстоянието между тези точки ще бъде ширината на полетата на Крениг (фиг. 31). Измерва се в сантиметри и обикновено варира от 4 до 7 см. Отляво тази зона е с 1-1,5 см по-голяма от дясната.

Граници между белодробни лобовеотзад, те започват от двете страни на нивото на гръбначния стълб на лопатката. От лявата страна границата върви надолу и навън до средната аксиларна линия на нивото на IV ребро и завършва на лявата средноключична линия на VI ребро. Вдясно преминава между белодробните лобове, отначало по същия начин, както вляво, а на границата между средната и долната третина на лопатката се разделя на два клона: горен (границата между горния и средните лобове), вървящи отпред към мястото на прикрепване към гръдната кост на IV ребро и по-ниско (границата между средния и долния дял), насочени напред и завършващи на дясната средноключична линия на VI ребро. Така отдясно отпред са горните и средните лобове, отстрани - горната, средната и долната, отляво отпред - горната, отстрани - горната и долната, отзад от двете страни - главно долната, отгоре - малки участъци от горните дялове (фиг. 32) .

При здрав бял дроб перкусията не може да установи граници между дяловете. Въпреки това, с възпалително уплътняване е възможно да се определи дали неговите граници съответстват на границите на целия лоб или само на част от него.

При патологични състояния границите на белите дробове могат да се изместят надолу или нагоре в сравнение с нормалното. Наблюдава се изместване надолу на долните ръбове на белите дробове, например при емфизем, по време на атака бронхиална астма, с пролапс на органи коремна кухина. Изместване нагоре може да възникне поради набръчкване на белите дробове, причинено от растежа в тях съединителната тъкан(пневмосклероза), последвано от белези (пневмофиброза). Това се случва след абсцес или нараняване на белия дроб, след прекаран плеврит, особено гноен, както и при натрупване на течност в плевралната кухина (течността избутва белия дроб нагоре); при асцит, бременност, метеоризъм (натрупване на газове в червата), когато белият дроб се изтласква нагоре от диафрагмата (поради повишено налягане в коремната кухина). Възможно е също така да има видимо изместване нагоре на долния ръб на белия дроб поради възпалително уплътняване в областта на долния ръб.

При свиване на върховете на белите дробове се наблюдава изместване надолу на горната граница на белите дробове и намаляване на полетата на Крьониг. Най-често това се случва при туберкулоза. Изместване нагоре на горната граница на белите дробове и увеличаване на полетата на Крениг се наблюдават при белодробен емфизем и пристъп на бронхиална астма.

С помощта на топографска перкусия се определят височината на изправяне (горните граници) на върховете на белите дробове, ширината на полетата на Крениг, долните граници на белите дробове и подвижността на долните ръбове на белите дробове.

За определяне на височината на върховете (отпред и отзад) и ширината на полетата на Крениг се използва тиха перкусия, тъй като при силна перкусия на върховете на белите дробове, които имат малък обем, перкусионният удар ще се разпространи до долната части на белите дробове, в резултат на което зоната на ясен белодробен звук ще бъде по-голяма от Всъщност.

Когато се определя височината на върха на белите дробове отпред, пръстът на песиметъра се поставя в супраклавикуларната област, успоредна на ключицата. Перкусията се извършва от средата на ключицата, като пръстът постепенно се движи нагоре и навътре (по протежение на мускулите на шията), докато чистият белодробен звук премине в тъп. Намерената граница се отбелязва със специален дермограф (а не с химикал) по ръба на пръста на песиметъра, обърнат към чистия звук (т.е. по дъното). Обикновено върховете на белите дробове са разположени отпред на 3–4 cm над нивото на ключицата, а върхът на левия бял дроб стърчи над ключицата малко повече от върха десен бял дроб.

При определяне на височината на задните върхове на белите дробове (по отношение на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен), пръстът на песиметъра се поставя хоризонтално в supraspinatus fossa и перкусията се извършва от средата на лопатката. Тук учениците често правят грешка при определяне на посоката на перкусия, избор спинозен процес VII шиен прешлен. Междувременно перкусията трябва да бъде насочена не към спинозния процес на VII шиен прешлен, а към точка, разположена на 3-4 cm странично от спинозния процес. На мястото, където чистият белодробен звук преминава в тъп звук, се прави маркировка за откритата граница, също по ръба на пръста, обърнат към чистия звук. Обикновено върховете на белите дробове трябва да са разположени приблизително на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен (малко по-ниско отдясно, отколкото отляво).

Полетата на Крьониг са особени зони („ивици“) с ясен белодробен звук, разположени между ключицата и гръбначния стълб на лопатката, разделени на предна и задна част от горния ръб на трапецовидния мускул. Когато ги определяте, застанете зад пациента, поставете пръста на песиметъра перпендикулярно на средата горния ръбтрапецовидния мускул и провеждайте перкусия по него медиално (към шията) и латерално (към главата раменна кост) страни, маркирайки по ръба на пръста, обърнат към чистия звук, мястото, където чистият белодробен звук преминава в тъп звук. Обикновено ширината на полетата на Крьониг е средно 5–6 cm.

Определянето на долните граници на белите дробове (първо дясно и след това ляво) се извършва по следния начин. Долната граница на десния бял дроб отпред се определя по парастерналната и средноклавикуларната линия, започвайки от второто междуребрие. След това пациентът се обръща на дясната си страна и ляга дясна ръкаНа глава. В тази ситуация, като се започне от подмишница, продължете перкусията последователно по предната, средната и задната аксиларна линия. Друго леко завъртане на пациента дава възможност, започвайки от ъгъла на лопатката, да завърши определянето на долната граница на десния бял дроб отзад (по протежение на скапуларната и паравертебралната линия). Маркировка за откритата граница се прави в точката, където чистият белодробен звук преминава в тъп звук по ръба на пръста, обърнат към чистия звук.

Долната граница на левия бял дроб, установена въз основа на прехода на ясен белодробен звук в тъп звук на тъпота на далака, започва да се определя по предната аксиларна линия, тъй като по лявата парастернална линия долната граница на лявата белият дроб изглежда се „отчупва“ на IV ребро поради тъпотата на сърцето, което се появява тук, и точното определяне на долната граница на белия дроб по лявата средноклавикуларна линия е възпрепятствано от тимпаничния звук на пространството на Траубе, в съседство тук с диафрагмата. Тимпаничният нюанс на перкусионния звук, причинен от пространството на Traube, понякога го затруднява точно определениедолната граница на левия бял дроб дори по предната аксиларна линия. Определянето на долната граница на левия бял дроб по останалите линии се извършва по същия начин като определянето на долната граница на десния бял дроб.

Топографска перкусияизвършено с цел определяне на долните граници на белите дробове само по междуребрените пространства само по себе си ще даде много голяма грешка, тъй като всяко следващо вмъкване на пръст в следващото междуребрие (т.е. вид „ударна стъпка“) има, така да се каже, "цена на деление" не по-малко от 3 - 4 cm (неприемливо висока за топографска перкусия). Например, определяйки долната граница на белите дробове само по междуребрените пространства, никога няма да можем да получим границата на десния бял дроб в петото междуребрие или по горния ръб на VI ребро (нормалното положение на долната граница на десния бял дроб по дясната парастернална линия), тъй като за тази цел песиметърът на пръста в момента на прекратяване на перкусията трябва да бъде разположен директно върху VI ребро. Следователно, като се започне от нивото на възможното местоположение на долната граница (например от нивото на четвъртото междуребрие при перкусия по дясната парастернална линия), трябва да перкусирате, слизайки всеки път надолу с ширината на песиметър пръст на ръката. Такава малка „перкусионна стъпка” е ключът към получаване на правилни резултати с топографска перкусия като цяло.

При определяне на долните граници на белите дробове е необходимо също така да се гарантира, че дишането на пациента по време на перкусия е равномерно и плитко. Често пациентите, понякога без да го забелязват, затаяват дъх, вярвайки, че по този начин улесняват намирането на желаните граници. В зависимост от фазата на дишане (вдишване или издишване) е настъпило забавянето, долните граници на белите дробове могат да изглеждат съответно по-високи или по-ниски от истинските. При оценката на получените резултати трябва да се вземе предвид и телесният тип на пациента.

Определянето на подвижността на долните ръбове на белите дробове се извършва отдясно по три линии (средноключична, средна аксиларна и скапуларна), а отляво - по две (средна аксиларна и скапуларна). След установяване на долната граница на белите дробове по съответната топографска линия с тихо дишане, помолете пациента (ако състоянието му позволява) да поеме възможно най-дълбоко дъх и да задържи дъха си, след което продължават перкусията по същата линия отгоре надолу докато ясният белодробен звук премине в тъп и направете нов знак по ръба на пръста на песиметъра, обърнат към ясния звук (т.е. по горния ръб на пръста). Без да вдигате пръста на песиметъра, помолете пациента да издиша възможно най-дълбоко и да перкутира по същата линия, но в посока отдолу нагоре, докато тъпият звук премине в ясен белодробен звук. Третата маркировка се прави по ръба на пръста, обърнат към глухия звук (т.е. по долния ръб на пръста).

Разстоянието (в cm) между средната и долната маркировка ще съответства на подвижността на долния ръб на белите дробове по време на фазата на вдишване, а разстоянието между средната и горната маркировка ще съответства на подвижността на долния ръб на белите дробове. по време на фазата на издишване. Събирайки получените стойности, ще намерим общата (максимална) подвижност на долния ръб на белите дробове.

Трябва да се отбележи, че при определяне на подвижността на долните ръбове на белите дробове се сблъскваме с рядко изключение от правилото, според което топографската перкусия се извършва в посока от тъп звук до ясен звук с граничен знак по протежение на ръбът на пръста е обърнат към глухия звук. Това изключение е направено до известна степен, за да се спести време и по-бързо да се проведе това изследване, като се има предвид, че пациентът (особено във фазата на издишване) не може да задържи дъха си за много дълго време. В тази връзка всички действия за определяне на подвижността на долния ръб на белите дробове и прилагане на съответните маркировки трябва да бъдат много ясни и бързи. Ако по някаква причина възникне неочаквано прекъсване, по-добре е да помолите пациента да „поеме дъх“ и след това да продължите изследването.

Топографската перкусия на белите дробове е нормална:

Долни граници на белите дробове:

Парастернална линия Горен ръб на 6-то ребро –

Средноключична линия Долен ръб на 6-то ребро –

Преден аксиларен Долен ръб на VII ребро

Средна аксиларна Горен ръб на VIII ребро

Задна аксиларна Долен ръб на VIII ребро

Скапуларна линия IX ребро

Паравертебрален спинозен процес на XI гръден прешлен

Подвижност на долните 6 – 8 см

Целта на изследването е да се определи височината на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крьониг, долните граници на белите дробове и подвижността на долния ръб на белите дробове. Правила за топографска перкусия:

перкусията се извършва от органа, издаващ силен звук, към органа, издаващ тъп звук, тоест от ясен до тъп;

пръстът на песиметъра е разположен успоредно на определената граница;

границата на органа е маркирана по протежение на страната на пръста на песиметъра, обърната към органа, който произвежда ясен белодробен звук.

Определянето на горните граници на белите дробове се извършва чрез перкусия на белодробните върхове отпред над ключицата или зад гръбначния стълб на лопатката. Отпред се поставя песиметър с пръст над ключицата и се перкутира нагоре и медиално, докато звукът стане тъп (върхът на пръста трябва да следва задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул). Отзад перкусията се извършва от средата на supraspinatus fossa към VII шиен прешлен. Обикновено височината на върха на белите дробове се определя отпред на 3-4 cm над ключицата, а отзад е на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен. Пациентът е в изправено или седнало положение, а лекарят е прав. Перкусията се извършва със слаб удар (тиха перкусия). Топографската перкусия започва с определяне на височината на върховете и ширината на полетата на Крениг.

Определяне на височината на върха на белия дроб отпред:Пръстът на песиметъра се поставя в супраклавикуларната ямка точно над ключицата и успоредно на последната. С помощта на пръст с чук нанесете 2 удара върху пръста на плесиметъра и след това го преместете нагоре, така че да е успореден на ключицата, а фалангата на ноктите да опира в ръба на стерноклеидомастоидния мускул (m. Sternocleidomastoideus). Перкусията продължава, докато перкусионният звук се промени от силен на тъп, маркирайки границата по ръба на пръста на песиметъра, обърнат към чистия перкусионен звук. С помощта на сантиметрова лента измерете разстоянието от горния ръб на средата на ключицата до маркираната граница (височината на върха на белия дроб отпред над нивото на ключицата).

Определяне на височината на изправено положение на върха на белия дроб отзад:Пръстът на песиметъра се поставя в supraspinatus fossa точно над гръбначния стълб на лопатката. Пръстът е насочен успоредно на гръбначния стълб, средата на средната фаланга на пръста е разположена над средата на вътрешната половина на гръбначния стълб. С пръст на чука нанесете слаби удари върху пръста на плесиметъра. Чрез преместване на пръста на песиметъра нагоре и навътре по линията, свързваща средата на вътрешната половина на гръбначния стълб на лопатката с точката, разположена в средата между VII шиен прешлен и външния ръб на мастоидния край на трапецовидния мускул, перкусия е продължено. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат към чистия белодробен звук. Задната височина на върха на белия дроб се определя от спинозния процес на съответния прешлен.

Определяне на ширината на полето: Krenig: пръст на песиметъра се поставя върху предния ръб на трапецовидния мускул над средата на ключицата. Посоката на пръста е перпендикулярна на предния ръб на трапецовидния мускул. С пръст на чука нанесете слаби удари върху пръста на плесиметъра. Премествайки пръста на песиметъра навътре, продължете перкусията. Въз основа на промяната на перкусионния звук от силен към тъп, се маркира граница по ръба на пръста на песиметъра, обърнат навън (вътрешната граница на полето на Крениг). След това пръстът на плесиметъра се връща в първоначалното си положение и перкусията продължава, като пръстът на плесиметъра се движи навън. Когато перкусионният звук се промени от силен на тъп, перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на плесиметъра, обърнат навътре (външната граница на полето на Крениг). След това използвайте сантиметрова лента, за да измерите разстоянието от вътрешната граница на полето на Крениг до външната граница (ширината на полето на Крениг). По подобен начин се определя ширината на полето на Крениг на другия бял дроб. Наблюдава се изместване надолу във височината на върховете на белите дробове и намаляване на ширината на полетата на Крениг с набръчкване на върховете на белите дробове с туберкулозен произход, пневмосклероза и развитие на инфилтративни процеси в белите дробове. Увеличаване на височината на върховете на белите дробове и разширяване на полетата на Крениг се наблюдават при повишена въздушност на белите дробове (белодробен емфизем) и по време на пристъп на бронхиална астма.

Определянето на долната граница на десния бял дроб чрез перкусия се извършва в определена последователност по следните топографски линии:

по дясната парастернална линия;

по дясната средноключична линия;

по дясната предна аксиларна линия;

по дясната средна аксиларна линия;

по дясната задна аксиларна линия;

по дясната скапуларна линия;

по дясната паравертебрална линия.

Перкусията започва с определяне на долната граница на десния бял дроб по парастерналната линия. Пръстът на песиметъра се поставя върху второто междуребрие успоредно на ребрата, така че дясната парастернална линия пресича средната фаланга на пръста в средата. Леки удари се нанасят върху пръста на плесиметъра с пръст с чук. Придвижвайки пръста на песиметъра последователно надолу (към черния дроб), перкусията продължава. Позицията на пръста на песиметъра всеки път трябва да бъде такава, че посоката му да е перпендикулярна на перкусионната линия, а парастерналната линия да пресича основната фаланга в средата. Когато перкуторният звук се промени от силен на тъп (не тъп, а тъп), перкусията се спира и границата се маркира по ръба на пръста на песиметъра, обърнат нагоре (към белия дроб). След това се определя на нивото на кое ребро се намира долната граница на белия дроб по тази топографска линия. За да се определи нивото на откритата граница, визуално се намира angulus Ludovici (на това ниво второто ребро е прикрепено към гръдната кост) и след палпиране на големия и показалците II ребро, последователно палпирано по тази топографска линия на III, IV, V и др. ребра. По този начин установяват на нивото на кое ребро се намира намерената долна граница на белия дроб по дадена топографска линия. Такава перкусия се извършва по всички горепосочени топографски линии и в предварително посочената последователност. Първоначалната позиция на пръстовия песиметър за определяне на долната граница на белия дроб е: по средноключичната линия - на нивото на 2-ро междуребрие, по всички аксиларни линии - на нивото на върха на аксилата, по протежение на лопатката. линия - директно под долния ъгъл на лопатката, по паравертебралната линия - от нивото на шипа на лопатката. При перкусия по предната и задната топографска линия ръцете на пациента трябва да бъдат спуснати. При извършване на перкусия по всички аксиларни линии, ръцете на пациента трябва да бъдат скръстени над главата му. Долната граница на белия дроб по парастерналната, средноклавикуларната, всички аксиларни линии и по скапуларната линия се определя по отношение на ребрата, по паравертебралната линия - по отношение на спинозните процеси на прешлените.

Определяне на долната граница на левия бял дроб:перкусионното определяне на долната граница на левия бял дроб се извършва подобно на определянето на границите на десния бял дроб, но с две характеристики. Първо, не се извършва перкусия по парастерналните и средноклавикуларните линии, тъй като сърдечната тъпота предотвратява това. Перкусията се извършва по лявата предна аксиларна линия, лявата средна аксиларна линия, лявата задна аксиларна линия, лявата скапуларна линия и лявата паравертебрална линия. Второ, перкусията по всяка топографска линия спира, когато ясният белодробен звук се промени в тъп по скапуларната, паравертебралната и задната аксиларна линия и към тимпаничен - по предната и средната аксиларна линия. Тази особеност се дължи на влиянието на газовия мехур на стомаха, заемащ пространството на Траубе.

Таблица. Нормално положение на долните граници на белите дробове

Трябва да се има предвид, че при хиперстениците долният ръб може да е с едно ребро по-високо, а при астениците - с едно ребро по-ниско от нормалното. Наблюдава се изместване надолу на долните граници на белите дробове (обикновено двустранно), когато остра атакабронхиална астма, емфизем, пролапс вътрешни органи(спланхноптоза), астения в резултат на отслабване на коремните мускули. Изместване нагоре на долните граници на белите дробове (обикновено едностранно) се наблюдава при пневмофиброза (пневмосклероза), ателектаза (колапс) на белите дробове, натрупване на течност или въздух в плевралната кухина, чернодробни заболявания, увеличен далак; двустранно изместване на долните граници на белите дробове се наблюдава при асцит, метеоризъм и наличие на въздух в коремната кухина (пневмоперитонеум). Обикновено границите на белодробните лобове не могат да бъдат идентифицирани чрез перкусия. Те могат да бъдат определени само с лобарно уплътняване на белите дробове (лобарна пневмония). За клинична практикаПолезно е да се знае топографията на лобовете. Както е известно десен бял дробсе състои от 3, а левият - от 2 лоба. Границите между дяловете на белите дробове се простират отзад от спинозния процес на третия гръден прешлен, странично надолу и отпред до пресечната точка на четвъртото ребро със задната аксиларна линия. Така че границата минава по същия начин за десния и левия бял дроб, разделяйки долния и горния лоб. След това вдясно границата на горния лоб продължава по IV ребро до мястото на прикрепването му към гръдната кост, разделяйки горния лоб от средния лоб. Границата на долния лоб продължава от двете страни от пресечната точка на IV ребро със задната аксиларна линия наклонено надолу и отпред до мястото на закрепване на VI ребро към гръдната кост. Той разделя горния лоб от долния в левия бял дроб и средния лоб от долния в десния. По този начин, към задна повърхност гръден кошДолните лобове на белите дробове са по-съседни, отпред - горните лобове, а отстрани - всичките 3 лоба отдясно и 2 отляво.

Използва се за определяне на границите на белите дробове, ширината на върховете на белите дробове (полетата на Крьониг) и подвижността на долния ръб на белите дробове. Първо се определят долните граници на белите дробове. Перкусията се извършва отгоре надолу по симетрични топографски линии отляво и отдясно (фиг. 23). Отляво обаче обикновено не се определя от две линии - парастернална (парастернална) и средноклавикуларна. В първия случай това се дължи на факта, че границата на относителната сърдечна тъпота започва от третото ребро вляво и по този начин това ниво не отразява истинската граница на белия дроб. Що се отнася до средноклавикуларната линия, определянето на долната граница на белия дроб по нея е трудно поради тимпанит над пространството на Траубе (газов мехур в областта на свода на стомаха). При определяне на долните граници пръстът на плесиметъра се поставя в междуребрените пространства успоредно на ребрата, като се движи надолу, докато звукът стане тъп. Последният се образува по време на прехода от долния ръб на белия дроб към диафрагмата и чернодробна тъпота. Граничният знак се начертава по ръба на пръста, обърнат към чистия звук.

При нормостеника долната граница на белите дробове има следното местоположение.

Тъй като перкусията се извършва по междуребрените пространства, за да се изясни границата на белите дробове, е необходимо да се провери отново по ребрата.

За да се определи височината на върха отпред, пръстовият песиметър се поставя в супраклавикуларната ямка успоредно на ключиците и по хода на перкусията се премества нагоре и медиално към скаленните мускули. Обикновено височината на върха отпред е 3-4 cm над ключиците, докато левият връх често е разположен с 0,5-1 cm по-високо от десния.

Ориз. 23. Определяне на долната граница на десния бял дроб.

За да се определи височината на върховете отзад, пръстовият песиметър се поставя успоредно на шиповете на лопатката и се перкутира нагоре и навътре към спинозния процес на VII шиен прешлен (фиг. 24).

Обикновено върховете отзад са на линия, минаваща през този процес. Ширината на върховете или полетата на Крениг се определят чрез перкусия по предния ръб на m. трапеций. За да направите това, пръстът на плесиметъра се поставя в средата на този мускул перпендикулярно на неговия ръб и след това се перкутира навътре и навън, докато стане тъп. Обикновено ширината на полетата на Крениг е 5-6 cm, но може да варира в зависимост от вида на конституцията от 3 до 8 cm.

Височината и ширината на върховете най-често се увеличават при емфизем, докато тяхното намаляване се отбелязва при процеси на свиване в белите дробове: туберкулоза, рак, пневмосклероза.

Ориз. 24 Определяне на височината на стоеж на върховете на белите дробове отзад и отпред.

Най-често промените настъпват в долната граница на белите дробове. Двустранното му спускане се случва по време на пристъп на бронхиална астма или хроничен белодробен емфизем. Едностранно изместване надолу може да възникне при заместващ емфизем на единия бял дроб на фона на изключване на другия от акта на дишане. Това се случва с ексудативен плеврит, хидроторакс, пневмоторакс.

Изместването нагоре на долната граница често е едностранно и възниква при: свиване на белия дроб поради пневмосклероза или цироза; обструктивна ателектаза, дължаща се на пълно блокиране на бронха на долния лоб от тумор; натрупване на течност или въздух в плевралната кухина, което избутва белите дробове нагоре; рязко увеличениечерен дроб или далак. При тежък асцит и метеоризъм в края на бременността може да има объркване на долната граница на белите дробове от двете страни.

Подвижността на долния ръб на белия дроб се определя чрез перкусия на долната граница на белия дроб по време на дълбоко вдишване и дълбоко издишване. Това обикновено се прави по три топографски линии отдясно (средноключична, средна аксиларна и скапуларна) и две линии отляво (средна аксиларна и скапуларна). Първо, долната граница на белите дробове се определя по посочените линии по време на тихо дишане, след това след дълбоко вдишване и задържане на дъха перкусията продължава надолу до тъпота и се прави втора маркировка. След това пациентът е помолен да задържи дъха си, докато издишва дълбоко (в този случай ръбът на белия дроб се движи нагоре) и новото положение на долния ръб на белия дроб също се определя чрез перкусия отгоре надолу. Това означава, че във всяка ситуация долният ръб светлината е по-добраопределят чрез перкусия от ясен белодробен звук до тъпота или тъпота. Обикновено подвижността на долния ръб на белия дроб по десните средноклавикуларни и скапуларни линии е 4-6 cm (по 2-3 cm при вдишване и издишване), по средните аксиларни линии - 8 cm (по 3-4 cm при вдишване и издишване).

Определяне на границите на белите дробове има голямо значениеза диагностика на много патологични състояния. Способността за перкусия да открие изместването на гръдните органи в една или друга посока позволява да се подозира наличието на определено заболяване още на етапа на изследване на пациента, без да се използват допълнителни методи за изследване (по-специално рентгеново).

Как да измерим границите на белите дробове?

Разбира се, можете да използвате инструментални методидиагностика, направи Рентгенови го използвайте, за да оцените как са разположени белите дробове спрямо костната рамка на гръдния кош. Това обаче се прави най-добре, без да се излага пациентът на радиация.
Определянето на границите на белите дробове на етапа на изследване се извършва с помощта на метода на топографска перкусия. Какво е? Перкусията е изследване, което се основава на идентифициране на звуците, които възникват при потупване по повърхността на човешкото тяло. Звукът се променя в зависимост от областта, в която се провежда изследването. Над паренхимни органи (черен дроб) или мускули той става тъп, над кухи органи (черва) става тимпаничен, а над пълни с въздух бели дробове придобива особен звук (белодробен перкуторен звук).
Това изследване се провежда по следния начин. Едната ръка се поставя с длан върху зоната на изследване, два или един пръст на втората ръка удрят средния пръст на първата (плезиметър), като чук върху наковалня. В резултат на това можете да чуете един от вариантите на перкусионния звук, които вече бяха споменати по-горе. Перкусията може да бъде сравнителна (звукът се оценява в симетрични области на гръдния кош) и топографска. Последният е предназначен именно за определяне на границите на белите дробове.

Как правилно да извършваме топографска перкусия?

Пръстът на плесиметъра се монтира в точката, от която започва изследването (например, когато се определя горната граница на белия дроб по предната повърхност, тя започва отгоре средна частключицата) и след това се придвижва до точката, където приблизително трябва да приключи това измерване. Границата се определя в областта, където белодробният перкуторен звук става тъп.
За по-лесно изследване пръстът на песиметъра трябва да лежи успоредно на желаната граница. Стъпката на изместване е приблизително 1 см. Топографската перкусия, за разлика от сравнителната, се извършва чрез леко (тихо) потупване.

Горен лимит

Положението на върховете на белите дробове се оценява както отпред, така и отзад. На предната повърхност на гръдния кош ключицата служи като отправна точка, на гърба - седмият шиен прешлен (има дълъг спинозен процес, по който лесно може да се разграничи от другите прешлени). Горните граници на белите дробове обикновено са разположени, както следва:

Изследването трябва да се извърши, както следва:

Изместване на горните граници на белите дробове

Изместването на границите нагоре възниква поради прекомерната въздушност на белодробната тъкан. Това състояние е характерно за емфизема, заболяване, при което стените на алвеолите са преразтегнати, а в някои случаи и тяхното разрушаване с образуването на кухини (були). Промените в белите дробове с емфизем са необратими, алвеолите са подути, способността за колапс е загубена, еластичността е рязко намалена. Границите на белите дробове на човек (в този случай границите на върха) могат да се изместят надолу. Това се дължи на намаляване на въздушността на белодробната тъкан, състояние, което е признак на възпаление или неговите последствия (свръхрастеж на съединителната тъкан и свиване на белия дроб). Границите на белите дробове (горни), разположени под нормалното ниво, – диагностичен знакпатологии като туберкулоза, пневмония, пневмосклероза.

Долен ред

За да го измерите, трябва да знаете основните топографски линии на гръдния кош. Методът се основава на движение на ръцете на изследователя по посочените линии отгоре надолу, докато перкуторният белодробен звук стане тъп. Трябва също да знаете, че предната граница на левия бял дроб не е симетрична на дясната поради наличието на джоб за сърцето.
Отпред долните граници на белите дробове се определят от линия, минаваща по страничната повърхност на гръдната кост, както и по линия, спускаща се от средата на ключицата. Отстрани важни ориентири са трите аксиларни линии - предна, средна и задна, които започват съответно от предния ръб, центъра и задния ръб на аксилата. Задният ръб на белите дробове се определя спрямо линия, която се спуска от ъгъла на лопатката и линия, разположена отстрани на гръбначния стълб.

Изместване на долните граници на белите дробове

Трябва да се отбележи, че по време на дишането обемът на този орган се променя. Следователно долните граници на белите дробове обикновено се изместват с 20-40 mm нагоре и надолу. Постоянната промяна в позицията на границата показва патологичен процесв гърдите или корема.
Белите дробове стават прекомерно уголемени с емфизем, което води до двустранно изместване на границите надолу. Други причини могат да бъдат хипотония на диафрагмата и тежък пролапс на коремните органи. Долната граница се движи надолу от едната страна в случай на компенсаторно разширяване на здрав бял дроб, когато вторият е в колабирано състояние в резултат на, например, тотален пневмоторакс, хидроторакс и др.
Границите на белите дробове обикновено се изместват нагоре поради набръчкване на последните (пневмосклероза), колапс на лоба в резултат на бронхиална обструкция и натрупване на ексудат в плевралната кухина (в резултат на което белият дроб се свива и се притиска към коренът). Патологичните състояния в коремната кухина също могат да изместят белодробните граници нагоре: например натрупване на течност (асцит) или въздух (с перфорация на кух орган).

Нормални белодробни граници: табл

Долни граници при възрастен
Област на обучение
Десен бял дроб
Ляв бял дроб
Линия на страничната повърхност на гръдната кост
5-то междуребрие
-
Линия, спускаща се от средата на ключицата
6 ребро
-
Линия, започваща от предния ръб на аксилата
7-мо ребро
7-мо ребро
Линия, простираща се от центъра на подмишницата
8 ребро
8 ребро
Линия от задния ръб на подмишницата
9-то ребро
9-то ребро
Линия, спускаща се от ъгъла на лопатката
10 ребро
10 ребро
Линия отстрани на гръбнака
11-ти гръден прешлен
11-ти гръден прешлен
Местоположението на горните белодробни граници е описано по-горе.

Промени в индикатора в зависимост от типа на тялото

При астениците белите дробове са удължени в надлъжна посока, така че често падат малко под общоприетата норма, завършвайки не в ребрата, а в междуребрените пространства. За хиперстениците, напротив, е по-характерно висока позициядолна граница. Белите им дробове са широки и сплескани по форма.

Как се намират белодробните граници при дете?

Строго погледнато, границите на белите дробове при децата практически съответстват на тези на възрастен. Върховете на този орган са при момчета, които все още не са достигнали предучилищна възраст, които не са определени. По-късно се появяват отпред на 20-40 mm над средата на ключицата, отзад - на нивото на седми шиен прешлен.
Местоположението на долните граници е разгледано в таблицата по-долу.
Граници на белите дробове (таблица)
Област на обучение
Възраст до 10 години
Възраст над 10 години
Линия, започваща от средата на ключицата
Вдясно: 6-то ребро
Вдясно: 6-то ребро
Линия, започваща от центъра на подмишницата
Дясно: 7-8 ребро Ляво: 9 ребро
Вдясно: 8-мо ребро Вляво: 8-мо ребро
Линия, спускаща се от ъгъла на лопатката
Дясно: 9-10 ребра Ляво: 10 ребра
Вдясно: 10-то ребро Вляво: 10-то ребро
Причини за изместване на белодробните граници при деца нагоре или надолу спрямо нормални стойностисъщото като при възрастните.

Как да се определи подвижността на долния ръб на органа?

Вече беше споменато по-горе, че при дишане долните граници се изместват спрямо нормални показателипоради разширяването на белите дробове при вдишване и намаляване при издишване. Обикновено такова изместване е възможно в рамките на 20-40 mm нагоре от долната граница и същото количество надолу. Определянето на подвижността се извършва по три основни линии, започващи от средата на ключицата, центъра на подмишницата и ъгъла на лопатката. Изследванията се провеждат по следния начин. Първо определете позицията на долната граница и направете маркировка върху кожата (можете да използвате химикалка). След това пациентът е помолен да поеме дълбоко дъх и да задържи дъха си, след което отново се намира долната граница и се прави знак. И накрая, определете позицията на белия дроб при максимално издишване. Сега, въз основа на оценките, можем да преценим как белият дроб се измества по долната си граница. При някои заболявания подвижността на белите дробове е значително намалена. Например, това се случва по време на сраствания или големи количестваексудат в плеврални кухини, загуби лека еластичностза емфизем и др.

Трудности при извършване на топографска перкусия

Този метод на изследване не е лесен и изисква определени умения и още по-добре опит. Усложненията, които възникват по време на употребата му, обикновено са свързани с неправилна техника на изпълнение. Относно анатомични особеностикоето може да създаде проблеми за изследователя, главно тежко затлъстяване. Като цяло, най-лесно е да се извършва перкусия на астеници. Звукът е ясен и силен.
Какво трябва да се направи, за да се определят лесно границите на белия дроб?

И, разбира се, опитът е много важен. Практиката ви дава увереност във вашите способности.

Обобщете

Перкусията е много важен диагностичен метод. Това позволява да се подозират много патологични състояниягръдни органи. Отклоненията на границите на белите дробове от нормалните стойности, нарушената подвижност на долния ръб са симптоми на някои тежки заболявания, чиято навременна диагностика е важна за правилното лечение.