Диафрагмата е тънка мускулно-сухожилна пластинка, която разделя гръдната и коремната кухина. Тъй като в коремната кухина налягането е по-високо, отколкото в гръдния кош, следователно куполът на диафрагмата е насочен нагоре (ето защо при дефекти на диафрагмата коремните органи обикновено се изместват в гръдния кош, а не обратното).

Диафрагмата има сухожилен център и мускулна частоколо краищата. В мускулната част се разграничават участъците, съседни на гръдната кост, ребрата и лумбалните мускули. Диафрагмата има естествени отвори за хранопровода, аортата и долната празна вена. Между участъците на мускулната част на диафрагмата има „слаби места“ - лумбокосталния триъгълник (Bochdalek) и костостерналния триъгълник (фисурата на Larrey). Хернията, която аз наричам диафрагмална херния, може да излезе през естествени отвори и слаби места на диафрагмата.

Диафрагмата е покрита отгоре от интраторакалната фасция, плеврата, а в централната част от перикарда, отдолу от интраабдоминалната фасция и перитонеума. В съседство с ретроперитонеалната част на диафрагмата е панкреасът, дванадесетопръстника, заобиколен от мастна капсула на бъбреците и надбъбречните жлези. Черният дроб е в съседство с десния купол на диафрагмата, далакът, фундусът на стомаха и левият лоб на черния дроб са съседни наляво. Между тези органи и диафрагмата има съответни връзки. Десният купол на диафрагмата е разположен по-високо (четвърто междуребрие) от левия (пето междуребрие). Височината на диафрагмата зависи от конституцията, възрастта и наличието на патологични процеси в гръдната и коремната кухини.

Диафрагмата е основният инспираторен мускул, в ембриогенезата се развива от напречната преграда и плевроперитонеалните мембрани. Моторната инервация на диафрагмата се осъществява от диафрагмалния нерв (C3-C5), а аферентната инервация се осъществява от диафрагмалния и долния интеркостален нерв. Когато диафрагмата се свие, интраторакалното налягане намалява и интраабдоминалното се повишава. В този случай диафрагмата има вид засмукващ ефект върху белите дробове (интраторакалното налягане намалява) и изправя гръдния кош (интраабдоминалното налягане се увеличава), което води до увеличаване на обема на белите дробове.

Има статични и динамични функции на диафрагмата. Статиката се състои в поддържане на разликата в налягането в гръдната и коремната кухини и нормалните взаимоотношения между техните органи. Динамичността се проявява чрез въздействието на движението на диафрагмата по време на дишане върху белите дробове, сърцето и коремните органи. Движенията на диафрагмата насърчават разширяването на белите дробове по време на вдишване, улеснявайки притока на венозна кръв в дясно предсърдие, насърчават изтичането на венозна кръв от черния дроб, далака и коремните органи, движението на газове в храносмилателния тракт, акта на дефекация и циркулацията на лимфата.

Нека разгледаме основните патологични процеси, протичащи директно в диафрагмата и патологичните процеси, свързани с нейното участие.

ОСТЪР ПЪРВИЧЕН ДИАФРАГМАТИТ

Остър първичен диафрагматитили синдром на Hedblom (синдром на Joannides-Hedblom) е изключително рядък и се характеризира с образуване на инфилтрати в диафрагмата. Етиологията на диафрагматита е неясна. С това заболяване, съпътстващо пневмония, плеврит на диафрагмата. Смята се, че възпалението на съседни органи е вторичен процес.

Първичен миозит на диафрагматае друга форма на диафрагматит, която може да възникне при инфекция, причинена от вируса Coxsackie. такъв диафрагматит се описва под различни имена: болест на Борнхолм, плевродения, епидемична миалгия.

Клиничната картина и на двете форми на диафрагматит е еднаква. Има болка в субскапуларната област и рамото. Болката е особено изразена по протежение на ребрената дъга. Което става непоносимо при кашляне, прозяване и дълбоко дишане, също болезнено горна часткорема, може да се чуе шум от бодлива плевра. Отбелязва се високото положение на диафрагмата и неподвижността на нейния купол. Няма плеврален излив. В случаите на вирусна природа на диафрагматит, скелетните мускули са включени в патологичния процес.

Диафрагматитът се диференцира от сух диафрагмен плеврит, стомашна язва, панкреатит. Диагностичните грешки често възникват при сух плеврит.

Не по-малко редки от острия първичен диафрагматит са туберкулозни, сифилитични, еозинофилни и гъбични грануломи, които причиняват локална деформация на диафрагмата, нейното удебеляване в тази област и замъглени очертания. Казуистика е развитието на пневмоцеле на диафрагмата при прилагане на изкуствен пневмоперитонеум. В областта на газовата изпъкналост във фибромускулните елементи на диафрагмата се появява прочистване под формата на балон.

ТУМОРИ НА ДИАФРАГМАТА

Доброкачествени тумори на диафрагматапроизхождат от мускулни, фиброзни, мастни или нервна тъкан. Описани са и аденоми от ембрионална ектопична тъкан на черния дроб и надбъбречната жлеза. Често протича безсимптомно и при лъчево изследване трябва да се разграничи от тумори с над- и субдиафрагмална локализация. разпознаването на кисти от дермоиден или друг характер (посттравматични, мезотелиални) се основава на данни от сонография или компютърна томография.

Първични злокачествени тумори, като правило, са различни опциисаркома Техният растеж е придружен от болка поради увреждане на плеврата и перитонеума. Туморът се открива чрез лъчево изследване, но трябва да се разграничи от новообразувание, прорастващо в диафрагмата от съседен орган. Когато се появи излив в плевралната кухина, може да бъде трудно да се разграничи от него рак на белия дробили плеврален мезотелиом.

Относно метастазите злокачествен туморв диафрагмата, те образуват плаки или полусферични образувания, които не се различават лесно от метастази в съседната плевра или перитонеума.

ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ

Диафрагмалните хернии могат да бъдат вродени и придобити. Чрез вродени или травматични дефекти на диафрагмата, перитонеума с оментума или по-рядко с чревна бримка може да изпъкне в плевралната кухина. При травматични хернии органи коремна стенапролапс без перитонеум (фалшива херния). Много рядко бял дроб излиза в коремната кухина. Това се случва, когато коремните органи се слеят с белия дроб и след това го издърпат през херниалния отвор. Най-често се образуват хернии в езофагеален хиатусдиафрагма. Според Evans диафрагмалната херния се среща при 3,4% от хората, подложени на рентгеново изследване.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Podlesnykh, V.N. Пилипчук (1993) наблюдава пациент К., на 36 години, който е приет в клиниката с диагноза белодробна киста, открита по време на рутинен преглед. Не съм правил никакви оплаквания. Кръвните изследвания са в норма. При рентгеново изследване се установи, че кистата е локализирана в предномедиалния плевродиафрагмален синус. Предварителна диагноза: белодробна киста или тумор. На пациента беше предложена операция, на която той се съгласи. След торакотомия и отделяне на долния лоб от диафрагмата се установи диафрагмална херния. Херниалният сак се изолира и отваря. В него имаше семеринг. Тя беше редуцирана и върху херниалния отвор беше поставен копринен конец. След операция общо състояниеПациентът беше задоволителен и настъпи възстановяване.

Големите хернии могат да бъдат придружени от симптоми на респираторни и сърдечни проблеми. Дисфункцията на стомаха и червата най-често възниква при левостранна херния. В епигастричния регион се появява тъпа болка, която се засилва след физическо натоварване. Болката може да се излъчва към субскапуларната област. Освен това, когато стомахът е огънат, апетитът може да бъде нарушен, може да се появи гадене, дисфагия или оригване с хълцане. Ако дебелото черво навлезе в херниалния сак, това води до запек, задух и сърцебиене.

Повечето опасно усложнениедиафрагмални хернии – тяхното странгулиране. Клиничната картина се развива остър корем, което зависи от увредения орган. При притискане на стомаха или червата се получава запушване. Решаваща е рентгеновата диагностика.

Диафрагмалната херния трябва да се разграничава от отпускането на диафрагмата. Хернията се характеризира с издатина над купола на диафрагмата. Контурът на хернията може да се промени с промени в позицията на тялото.

ОТПУСКАНЕ НА ДИАФРАГМАТА

Релаксация на диафрагмата - терминът е предложен от Wieting; Понастоящем е прието от повечето автори да се обозначава едностранно устойчиво високо положение на изключително изтънена, но запазваща непрекъснатостта на диафрагмата при наличие на нейните прикрепвания на обичайното си място.

Отпускането на диафрагмата е по-рядко срещано от диафрагмалната херния. Като правило се наблюдава отпускане на левия купол на диафрагмата и изключително рядко - на десния. За разлика от хернията, по време на релаксация целият купол на диафрагмата изпъква. Мускулните елементи в диафрагмата са запазени, но са рязко атрофирали. Релаксацията може да бъде вродена или придобита (при увреждане на диафрагмалните и симпатиковите нерви).

Куполът на диафрагмата се издига и понякога достига нивото на третото ребро отпред, притиска белия дроб и може да измести сърцето. Появяват се недостиг на въздух, сърцебиене, аритмия, ангина пекторис, дисфагия, болка в епигастричния регион и стомашно кървене. В допълнение към физическите данни, при диагностицирането на релаксацията е важно рентгеново изследванеи компютърна томография. Когато диафрагмата се отпусне, куполът на диафрагмата се закръгля, а при пневмоперитонеума въздухът се разпределя равномерно между диафрагмата и стомаха или черния дроб. Диагнозата се поставя и въз основа на наличието на симптоми на преместване на коремните органи в съответната половина гръден кош, компресия на белия дроб, изместване на медиастиналните органи. Поради липсата на херниален отвор удушаването е невъзможно. Грешките в диференциалната диагноза на тези две състояния са много редки и показват невнимание на лекаря. Ограничената дясна релаксация се диференцира от тумори и кисти на белия дроб, перикарда и черния дроб.

Лечение. При наличие на тежки клинични симптоми е показано операция. Операцията се състои в привеждане на изместените коремни органи до нормално положение и оформяне на дубликат на изтънената диафрагма или пластично укрепване с мрежа от синтетични нерезорбируеми материали.

ДИСТОПИЯ, ДИХСКИНЕЗИЯ И ДИСТОНИЯ НА ДИАФРАГМАТА

Дистопия на диафрагматаизразяваща се във високо или ниско положение на цялата диафрагма, половината от диафрагмата или която и да е част от нея. Вроденото двустранно високо положение на диафрагмата е изключително рядко. При физиологични условия по време на бременност се развива повдигане на диафрагмата, в редица случаи се среща високо положение на диафрагмата. патологични състояния– асцит, силен метеоризъм, чревна непроходимост, дифузен перитонит, хепатоспленомегалия. Рентгенологично се забелязва увеличаване на зоната, прилежаща към диафрагмата на сърцето, и изостряне на костофреничните ъгли.

Има също толкова много причини за високото положение на една от половините на диафрагмата. Може да бъде причинено от намаляване на белодробния обем от същата страна в резултат на ателектаза, колапс, цироза, тромбоемболия, хипоплазия. Може да бъде причинено от диафрагматит, субдиафрагмален абсцес, голяма киста или тумор в субфреничната област, силно раздут стомах и разтегната кривина на далака. И, разбира се, повдигането на половината от диафрагмата е ясно изразено, когато диафрагмалният нерв е повреден. Някои от изброените условия трябва да бъдат разгледани по-подробно.

Ограниченият перитонит в горната част на коремната кухина е придружен от развитие на вторичен остър диафрагматит. Неговите признаци: деформация и високо положение на съответната половина на диафрагмата, ограничаване на нейната подвижност, неравномерни и замъглени очертания, удебеляване и замъгляване на контурите на междинния крак на диафрагмата, натрупване на течност в костофреничния синус, огнища на ателектаза и инфилтрация в основата на белия дроб. Тези симптоми показват възможно образуване на абсцес в поддиафрагмалното пространство и горната част на черния дроб. Образуването на абсцес се разпознава чрез сонография, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, а ако има газове, тогава рентгенография.

Увреждане на диафрагмалния нерв, независимо от неговото естество ( нараняване при раждане, нараняване, полиомиелит, интоксикация, компресия от аневризма, туморна инвазия, операция) води до загуба активни движениясъответната половина на диафрагмата и нейното издигане. Първоначално се наблюдава отслабване на дихателните движения, след което се присъединява техният парадоксален характер, който демонстративно се разкрива по време на теста на Hitzenberger или Müller. При вдишване се записва повдигане на засегнатата част на купола и изместване на медиастинума към здравата страна. Нека подчертаем това здрави хорамалки парадоксални движения се срещат много рядко и само в предните части на диафрагмата.

За дискинезии и дистонии на диафрагматавключват различни разстройстванеговия тонус и дихателни движения. Повечето от тях са свързани с нервно-мускулни заболявания, остри възпалителни и травматични лезии на плеврата, перитонеума, гръбначния стълб и ребрата и интоксикации. Психогенен ефект, например внезапно чувство на страх, може да предизвика краткотраен спазъм на диафрагмата. С истерия, бронхиална астма, тетания и отравяне със стрихнин, се наблюдават тонични конвулсии на диафрагмата: последната е разположена ниско, сплескана и неподвижна при дишане.

Ясно се открива при флуороскопия клоничен спазъмдиафрагма (хълцане, ридание), което се среща при редица патологични състояния ( психични разстройства, последствия от енцефалит и инсулт, уремия, алкохолна интоксикация и др.). На крана, в момента на хлипане, се наблюдава бързо спускане на диафрагмата в момента на издишване с по-нататъшното й връщане в първоначалното си положение.

Много автори описват прояви на тикове (хорея на диафрагмата) и трептене на диафрагмата. Тиковете са кратки клонични контракции. различни честоти, и трептене – изключително чести (до 200-300 в минута) пароксизми на контракции, наблюдавани при психопатии и енцефалити. Сред особените нарушения е атетозата - малки неравномерни контракции на мускулните снопчета на диафрагмата, както по време на вдишване, така и при издишване, наблюдавани при емфизем, психично заболяванеи енцефалит.

Ниското разположение на диафрагмата и ограничаването на нейната подвижност са характерни за обструктивни белодробни лезии с тежки дифузен емфизем. Леко понижаване на нивото на диафрагмата се наблюдава при двустранен пневмоторакс. Едностранен пневмоторакс (особено клапен) и плеврален излив(преди образуването на сраствания) причиняват намаляване на купола отстрани.

СИНДРОМ НА ХИЛАИДНОСТ

Синдромът на Khilaiditi се характеризира с изместване на част от дебелото черво към плеврата. Това състояние се наблюдава по-често при мъжете, отколкото при жените, и то само при в редки случаипри деца.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) наблюдава този синдром при едно дете. Сърцето беше изместено наляво и имаше анамнеза за чести бронхити. Като се има предвид субфебрилната температура, загубата на апетит, отслабването, слабостта, изпотяването се поставя диагноза дисеминирана белодробна туберкулоза и пациентът е лекуван с противотуберкулозна терапия в продължение на един месец. На рентгеновата снимка в десен бял дроб– фокални сенки и кухини, намалена прозрачност на белия дроб вляво. В резултат на лечението не е постигната положителна динамика. Като се има предвид диспептичният синдром, се извършва контрастно изследване на стомаха и дебелото черво. Намерени са бримки на дебелото черво в десния хемиторакс. Въз основа на получените резултати е установена правилната диагноза.

Курсът на синдрома на Khilaiditi може да бъде без клинични прояви и обикновено се открива случайно по време на рентгеново изследване храносмилателен тракт. Но по-често има запек, болка в десния хипохондриум, излъчваща се към рамото и под лопатката. Понякога има смущения сърдечен ритъми недостиг на въздух. Болката също може да наподобява чернодробни колики. Болката, локализирана в десния хипохондриум, понякога погрешно се счита за заболяване на жлъчния мехур. Подозрението, че случаят се отнася до синдрома на Khilaiditi, възниква, когато се открие тимпаничен перкусионен звук в области на перкусионна тъпота на черния дроб. Освен това е възможно изместване и разширяване на стомаха.

Диагнозата на заболяването се основава на рентгеново изследване на стомаха и червата: решаващ фактор е рентгенологично определеното интерпозиция на червата между черния дроб и десния купол на диафрагмата.

УВРЕЖДАНЕ НА ДИАФРАГМАТА

Нарушаването на целостта на диафрагмата възниква в резултат на нараняване от огнестрелно оръжие или оръжие с острие, край на счупено ребро или нараняване на гръдния кош или внезапно рязко повишаване на вътрекоремното налягане. Възможността за увреждане на диафрагмата се определя от местоположението на раната (отвора на раната) под нивото на 6-то ребро. Затворени щетинаблюдавани по време на транспортна травма, падане от високо и в някои случаи при повдигане на тежки предмети, по време на раждане, с тежко повръщане и кашлица (така наречените спонтанни разкъсвания).

Независимо от произхода, руптурите на диафрагмата могат да бъдат неусложнени или сложни. Последните включват наранявания с трансдиафрагмален пролапс (пролапс) на коремните органи в гръдната кухина. Много автори наричат ​​пролапса "фалшива диафрагмална херния" за разлика от истинските диафрагмални хернии, при които пролапсните органи са заобиколени от херниална мембрана, включително перитонеума и плеврата.

В зависимост от местоположението и големината на разкъсването, наличието или отсъствието на пневмоторакс, хемоторакс, увреждане на белия дроб и гръдния скелет, клиничната картина е многостранна - от шок с диспнея и циркулаторен колапс до относително умерено нарушение на дишането, лека болка, усещане за тежест в епигастричния регион.

При малки разкъсвания радиационните симптоми не са богати. Сонографията открива кръвоизлив в плеврална кухинаи отслабване на движенията на диафрагмата. Рентгеновите лъчи показват високо положение на засегнатата част на диафрагмата и ограничаване на нейната подвижност; хемоторакс (в някои случаи, извит), хемопневмоторакс, може да се открие кръвоизлив в белия дроб. В редки случаи газът прониква в коремната кухина в малки количества. В бъдеще могат да се образуват плеврални връзки и сраствания, което затруднява разпознаването на пролапса. Откриване на щети при компютърна томография горна частчерен дроб и в същото време хемоторакс също показва разкъсване на диафрагмата.

Радиационната картина се променя драстично с пролапса на коремните органи в гръдната кухина, т.е. с образуването на диафрагмална херния с травматичен произход.

Отпускането на диафрагмата е постоянно едностранно високо положение на диафрагмата с нормалното й прикрепване към долния отвор на гръдния кош, придружено от движение на коремните органи.

Етиология

Причината за това заболяване е непълноценността на мускулните елементи на диафрагмата. Малоценността може да бъде като вродена(аплазия на орган, вътрематочно увреждане на диафрагмалния нерв, малформация - липса на мускулна и сухожилна тъкан в купола на диафрагмата) и придобити(атрофични и дистрофични промени в мускулите, преход на възпалителни явления от серозните коремни органи, възпаление, нараняване или неоплазма на диафрагмата). Причините за ограничено отпускане на областите на купола на диафрагмата са ехинококоза на черния дроб и далака, субфреничен абсцес, наддиафрагмален енцистозен плеврит, перикардни кисти, диафрагмално-медиастинални сраствания.

Класификация:

· пълен;

· частичен.

Според клиничното протичане:

· безсимптомно;

· с изтрити клинични проявления;

· с изразени клинични прояви;

· усложнени (стомашен волвулус, стомашна язва, кървене и др.).

Клиника

Клиничните прояви зависят от местоположението и тежестта на релаксацията. Лявостранната релаксация се проявява с по-изразени смущения, дължащи се на кардиореспираторен синдром. В клиничната картина могат да се разграничат патологични симптоми от храносмилателната, дихателната, на сърдечно-съдовата система, общи симптоми. Оплакванията са причинени от изместване и ротация на медиастинума, както и дисфункция на диафрагмата.

Пациентите се оплакват от чувство на тежест след хранене, често оригване, хълцане, киселини, къркорене в корема, гадене, повръщане, метеоризъм и запек, дисфагия, повтарящи се стомашно-чревно кървене. Причините за тези оплаквания са нарушение на статичната (поддържаща) функция на диафрагмата, прегъване на коремния хранопровод, волвулус на стомаха с последващо раздуване и нарушаване на кръвоснабдяването до неговата гангрена, наличие на язви и ерозии.

При пациенти с отпускане на диафрагмата се отбелязват задух, тахипнея и кашлица. Появяват се тахикардия, ритъмни нарушения, болка в сърдечната област. Тази симптоматика е свързана с изместване и ротация на медиастинума, изключвайки част от диафрагмата от дишането. В допълнение, пациентите отбелязват загуба на тегло и слабост.

Диагностика

Синдроми и симптоми на отпускане на диафрагмата:

1. Симптом на Хувър - по-силно отклонение на лявата ребрена дъга нагоре и навън при вдишване.

2. Симптом на Алшевски-Уинбек - парадоксално движение на диафрагмата (повдигане при дълбоко вдишване и спускане при издишване).

3. Симптом на Funstein - контрастното вещество се разпространява в стомаха, като следва контурите на купола на диафрагмата.

4. Феномен на Дилън - рентгенографиите показват ускорено изместване нагоре на отпуснатия купол на диафрагмата във фазата на максимално издишване.

5. Синдромът на Cofferat е вродена или травматична (по рождение) едностранна парализа на диафрагмата, която често е придружена от симптоми на загуба на функциите на цервикалния плексус (задух, учестено дишане в гърдите, цианоза, хлътнал корем, чревна дисфункция).

6. Синдром на Grzan - едностранна пареза или парализа на диафрагмата, причинена от цервикална остеохондрозаи се проявява чрез отпускане на диафрагмата.

7. Синдром на диафрагмалния нерв - пареза или парализа на диафрагмата, проявяваща се с отслабване на кашличния импулс и високо изправяне, както и неподвижност на купола на диафрагмата.

ОТПУСКАНЕ НА ДИАФРАГМАТА

Релаксацията на диафрагмата е описана за първи път от Жан Пети през 1774 г., като под това понятие се има предвид пълното отпускане на куполите и нейното високо положение. IN клинична практикаТе също така използват термини като „евентрация на диафрагмата“, „първична диафрагма“, „мегафрения“ и за обозначаване на ограничени издатини на купола на диафрагмата - термините „ограничена релаксация на диафрагмата“, „частична евентрация“, „ мека” диафрагма, “дивертикул на диафрагмата” и т.н. Терминът релаксация на диафрагмата е получил най-голямо клинично признание.

Основата на това заболяване е непълноценността на мускулните елементи на диафрагмата. Релаксацията може да бъде вродена или придобита. Neuman (1919) счита, че аплазията или вътрематочното увреждане на диафрагмалния нерв е причина за вродено недоразвитие на диафрагмата.

Според изследователите вродената релаксация се дължи на конституционната непълноценност на мускулите на диафрагмата, което впоследствие води до вторично изместване нагоре. П. А. Куприянов (1960) смята, че причината за релаксацията е дефект в развитието, състоящ се в липсата на мускулна и сухожилна тъкан в купола на диафрагмата.

Релаксацията на придобитата природа е следствие от непълноценността на мускулната тъкан на диафрагмата, която възниква във връзка с атрофични и дистрофични промени в мускулите, когато възпалителни промени от серозните мембрани се прехвърлят към нея или в резултат на независимо възпалително процеси в диафрагмата; важен момент е нараняването на диафрагмата. В резултат на увреждане на диафрагмалния нерв от всякакъв произход (хирургия, възпалителен или туморен процес) се развива вторична невротична мускулна дистрофия, изтъняване, нарушена подвижност и последващо високо издигане на купола на диафрагмата.

Дълго време отпускането на диафрагмата се считаше за слабосимптоматично или дори асимптоматично заболяване и, за разлика от диафрагмалната херния, не представляваше заплаха за живота на пациента. Въпреки това, наред с безсимптомно протичане, има форми, които се проявяват клинично с нарушения в храносмилателната, дихателната, сърдечно-съдовата и редица други системи.

Симптомите на релаксация зависят от изместването на диафрагмата и съседните органи. Във всеки отделен случай на преден план излиза определена група симптоми от тези органи, чиято функция е най-нарушена. В зависимост от това се разграничават три групи заболявания: дихателни, сърдечно-съдови и стомашно-чревни.

Анамнезата на хората, страдащи от тази патология, включва дълъг курс на съпътстващо заболяване, признаци на минала коремна или гръдна травма, плеврит и туберкулоза. Трябва да се подчертае, че плевритът може да бъде симулиран чрез отпускане на самата диафрагма.

Б. В. Петровски и съавтори (1965) разграничават 4 форми клинично протичанеотпускане на диафрагмата: безсимптомно, с изтрити клинични прояви, с изразено клинични симптомии усложнени (стомашен волвулус, стомашна язва, кървене и др.). При децата има специална форма с изразени кардиореспираторни нарушения. Клиничните симптоми зависят от местоположението и степента на релаксация. Известно е, че лявостранната релаксация е придружена от по-тежки нарушения.

Общите оплаквания се характеризират с пристъпи на болка, загуба на тегло, понякога пристъпи на слабост, до припадък, сърцебиене, задух, кашлица. Те се причиняват от изместването и въртенето на сърцето, както и изключването на половината от диафрагмата от дишане.

От страна на стомашно-чревния тракт водещите клинични симптоми са чувство на тежест след хранене, често оригване, хълцане, киселини, къркорене в корема, гадене, повръщане, метеоризъм и запек, дисфагия и повтарящи се стомашно-чревни кръвоизливи. Причината за тези оплаквания е загуба на динамичната функция на диафрагмата, прегъване на коремния хранопровод, волвулус на стомаха с разтягане и нарушение на кръвообращението, наличие на язва, ерозивен гастрит или венозен застой и стомашен кръвоизлив. Описани са дори случаи на стомашна гангрена.

При обективно изследване се установяват симптоми на Хувър - по-силно отклонение на лявата ребрена дъга нагоре и навън при вдишване. Перкусията отбелязва увеличаването и изместването нагоре на пространството на Траубе. Долната граница на белите дробове отпред се повдига нагоре до II-IV ребро, границата на сърдечната тъпота се измества надясно. Аускултацията разкрива приглушени сърдечни звуци, намалено дишане, чревни звуци и къркорене или пръскащи звуци в гърдите.

Инструменталните изследвания позволяват да се идентифицират нарушенията външно дишане, особено жизненоважно. Електрокардиограмата на такива пациенти се характеризира със забавяне на интравентрикуларната проводимост, нарушена коронарна циркулация и поява на екстрасистоли.

Рентгеновото изследване е решаващо при диагностицирането на релаксацията и следните симптоми са важни: 1) постоянно повишаване на нивото на местоположението на съответния купол на диафрагмата до 2-3 ребра; 2) в хоризонтално положение диафрагмата и съседните на нея органи се изместват нагоре; 3) контурите на диафрагмата представляват гладка, непрекъсната дъгообразна линия. Често се открива компресия на белия дроб и изместване на сърцето вдясно.

Характеристика радиологичен знаке симптомът на Алишевски-Уинбек - парадоксални движения на диафрагмата, т.е. издигане по време на дълбоко вдъхновение и спускане по време на издишване. Парадоксалните движения на диафрагмата се идентифицират по-добре при извършване на функционален тест на Мюлер - вдишване със затворен глотис, за разлика от обратната посока на движение на диафрагмата от засегнатата страна - симптом на Wellman. Задържането на дъха на височината на вдъхновението предизвиква движение нагоре на променената половина на диафрагмата поради силата на прибиране на белодробната тъкан - симптом на Dillon.

При контрастно изследванестомаха в позиция на Тренделенбург се определя симптомът на Funstein - контрастното вещество се разпространява в стомаха, следвайки контурите на купола на диафрагмата. Важен моментсъщо е идентифициране на движението на стомаха в гръдния кош, огъване на коремната област, хранопровода, изместване на пилора и огъване на стомаха „каскаден стомах“, както и движение на напречния дебело черво, особено неговия слезков ъгъл.

За диференциална диагнозаизползвайте пневмоперитопеум, пиелография, рентгенова кимография и др функционални тестове. Пневмоперитонеумът има значителна стойност, позволявайки слой газ да отдели купола на диафрагмата от съседните органи.

Наблюдава се локално или ограничено отпускане на диафрагмата предимно вдясно. В този случай куполът на диафрагмата изпъква извито към белия дроб, а черният дроб се деформира, повтаряйки формата на зоната за релаксация и се вклинява в зоната, повдигната нагоре.Това обстоятелство често причинява диагностични грешки, тъй като област на ограничено отпускане на диафрагмата често се бърка с ехинококоза на черния дроб.

Според някои автори причините за ограниченото отпускане са следните заболявания: ехинококоза на черния дроб и далака, диафрагмално-медиастинални сраствания, субдиафрагмален абсцес, наддиафрагмен енцистозен излив, перикардни кисти, промени в белите дробове, ограничена хипоплазия на диафрагмата и други заболявания. .

Човешката диафрагма е най-важният дихателен мускул. Той е абсолютно уникален по своята структура.

Човешката диафрагма е направена под формата на плоска мембрана, опъната хоризонтално вътре в тялото. Тя е границата между коремната и гръдната кухина. Диафрагмата се състои от мускулни и сухожилни части, десния и левия купол. Освен това съдържа отвори за хранопровода и аортата.

Структурата на диафрагмата съдържа голям брой мускулни влакна. Те започват от гръдните стени и се събират, свързани със сухожилия, в центъра. Според областите на закрепване на влакната диафрагмата се разделя на ребрена, стернална и лумбална част.

При свиване и отпускане дихателната мембрана регулира обема гръдна кухина. Човешката диафрагма също улеснява притока на венозна кръв към сърцето чрез увеличаване на налягането на засмукване, докато гръдната кухина се разширява. В допълнение, дихателната мембрана участва в поддържането на нормално постоянно налягане в коремната област и стабилно анатомично взаимодействие на органите.

При травматично или възпалително увреждане на диафрагмалните нерви настъпва придобита релаксация на диафрагмата. Проявява се с едностранно продължително високо издигане на изтънена, но не губеща непрекъснатост мембрана, при условие че е прикрепена към нормална област. Релаксацията може да бъде и вродена.

Също така се прави разлика между пълна и частична релаксация на мембраната. При пълно отпускане се отпуска целият купол, а при частично отпускане се издига само част.

Има случаи на специално хирургично увреждане на диафрагмалните нерви. Това може да се дължи на получената „свободна“ плеврална кухина, например с отстраняване на белия дроб. Увреждането на диафрагмалния нерв кара мембраната да се отпусне и да се издигне нагоре, като по този начин намалява „празната“ плеврална кухина.

Пълното или частично отпускане на диафрагмата може да бъде придружено от дишане или дихателни нарушения.Точната диагноза на нарушението се установява по време на рентгеново изследване.

По време на релаксация човешката диафрагма има правилен, непрекъснат, извит контур. Всички органи са разположени под мембраната, няма ретракции по стените на червата и стомаха. По време на релаксация рентгеновата картина се характеризира с постоянство.

Пълната или ограничена релаксация на мембраната се проявява главно с правилната страна. Това може да се дължи на наличието на слаби мускулни снопове, простиращи се от тази страна на задна повърхностгръдна кост. Релаксацията на десния купол на диафрагмата е придружена от нейното дъговидно изпъкване към белия дроб и деформация на черния дроб. В този случай черният дроб повтаря зоната на релаксация, вклинявайки се в нея. Това обстоятелство често е причина за диагностични грешки, тъй като зоната на релаксация се бърка, въпреки че според редица експерти последната може да причини отпускане на диафрагмата.

В много случаи такова дясностранно отпускане протича без симптоми. Въпреки това, понякога е придружено от различни нарушения (болки в гърдите и сърцето, кашлица или (храносмилателно разстройство)).

Предписан като лечение операция. Една от хирургичните възможности е създаването на дупликация на диафрагмата чрез торакоскопска пластична хирургия с алографти. Тази техникапозволява намеса в началните етапи на развитие на заболяването. В същото време рискът от нараняване по време на операция е значително намален.

- това е пълно или ограничено отпускане и високо изправяне на купола на гръдно-коремната преграда с пролапс на съседните коремни органи в гръдния кош. Клинично се проявява със сърдечно-съдови, дихателни и диспептични нарушения. Преобладаването на определени симптоми зависи от местоположението и тежестта патологичен процес. Водещи диагностични методи са рентгеновото изследване и компютърната томография на гръдните органи. Единствения начинлечението е авто- или алопластика на диафрагмалния купол или част от него.

Главна информация

Отпускането на диафрагмата (парализа на диафрагмата, мегафрения, първична диафрагма) се причинява от внезапни дистрофични промени в мускулната част на органа или нарушение на неговата инервация. Тя може да бъде вродена или придобита. Пълната (тотална) релаксация на гръдно-коремната преграда се среща по-често вляво. Ограничена изпъкналост на неговата област (диафрагмен дивертикул) обикновено се локализира в предната медиална част на десния купол. При деца отпускането на диафрагмата се случва много рядко, смущенията се развиват постепенно с израстването на човека и под въздействието на външни фактори. Първите симптоми се появяват на 25-30 години. По-често страдат мъжете, занимаващи се с тежък физически труд.

Причини за отпускане на диафрагмата

Високото положение на купола на диафрагмата се дължи на изразеното изтъняване, до пълно отсъствие, на неговия мускулен слой. Тази структура на коремната бариера често се дължи на нарушено развитие на органа в пренаталния период. Друга често срещана причина е парализата на диафрагмалните мускули. Маркирайте следните групиетиологични фактори, водещи до отпускане на свода на диафрагмата:

• Нарушения на ембриогенезата.Те включват дефекти в образуването на миотоми и по-нататъшна диференциация на мускулни елементи, недоразвитие или вътрематочно увреждане на диафрагмения нерв. Вродената релаксация на диафрагмата често се комбинира с други дефекти в развитието вътрешни органи.
• Увреждане на диафрагмалния мускул.Може да бъде възпалително и травматично. Има самостоятелно възпаление (диафрагматит) и вторично увреждане на диафрагмата. Последният се появява, когато патологичният процес се разпространява от съседни органи, например с субфренични абсцеси, плеврален емпием.
• Парализа на купола на диафрагмата.Възниква при различни видовенарушения на инервацията на диафрагмата. Травматичните процеси, включително хирургични интервенции, водят до увреждане на нервите. Тоталната парализа се причинява от тежки системни неврологични заболявания(полиомиелит, сирингомиелия). Локалните лезии възникват в резултат на туморна инвазия на нервния ствол.

Патогенеза

При вродена аномалия, което води до отпускане на торако-абдоминалната преграда, се разкрива почти пълна липса на мускулна тъкан. Тънката диафрагма се състои от плеврален и перитонеален слой. При придобита патология се наблюдава мускулна дистрофия различни степениизразителност. Отсъствие мускулен тонусводи до загуба на част от функционалните способности на диафрагмалния свод. Поради разликата в налягането в гръдната и коремната кухини, вътрешните органи разтягат диафрагмата, допринасяйки за нейното пълно или частично изпъкване в областта на гръдния кош.

Патологичният процес е придружен от компресия на белия дроб и развитие на ателектаза от засегнатата страна и изместване на медиастинума в обратна посока. Отпускането на левия купол повдига коремните органи нагоре. Появява се волвулус на стомаха и спленична флексура на дебелото черво. Има прегъвания в хранопровода, кръвоносни съдовепанкреас и далак, което води до преходна органна исхемия. Поради нарушение венозен отливВените на хранопровода се разширяват и се появява кървене. Отпускането на десния купол (обикновено частично) причинява локална деформация на черния дроб.

Класификация

Патологичните промени във вътрешните органи и нарушенията на техните функции зависят от причините, разпространението и локализацията на изпъкналостта на диафрагмалната преграда. Според времето на възникване и етиологичните фактори отпускането на диафрагмата се разделя на вродено и придобито. Процесът може да бъде разположен отдясно или отляво и може да бъде пълен или частичен. В зависимост от клиничното протичане има 4 варианта за релаксация на диафрагмалния свод:

• Безсимптомно. Няма прояви на заболяването. Релаксацията се открива случайно на рентгенография на гръдния кош.
• С изтрити клинични симптоми. Тази форма е характерна за ограничен, често десен процес. Пациентът обикновено не придава значение на нестабилните, леки симптоми на заболяването.
• С разгъната клинична картина . Проявява се в различни симптоми, в зависимост от степента на увреждане на дихателната, храносмилателната и сърдечно-съдовата система.
• сложно. Характеризира се с развитието на сериозни усложнения (волвулус, стомашни и чревни язви, стомашно-чревно кървене и др.).

Симптоми на отпускане на диафрагмата

Клиничните прояви на релаксация на купола на диафрагмата са разнообразни. Симптомите са по-изразени при вродена патология. Ограниченото отпускане на областта на диафрагмата може да настъпи латентно или с минимални оплаквания. При пълна липса на тонус на торако-абдоминалната преграда, заболяването се придружава от респираторни, сърдечно-съдови и диспептични синдроми. Повечето пациенти имат общи оплаквания от епизоди на слабост и немотивирана загуба на тегло.

Респираторните нарушения се проявяват с пристъпи на задух и суха, непродуктивна, болезнена кашлица при малка физическа активност, промяна в позицията на тялото или след хранене. Ясната връзка между симптомите и приема на храна е патогномоничен признак на заболявания на купола на диафрагмата. Сърдечната дейност страда. Появяват се тахикардия, сърдечни аритмии и сърцебиене. Периодично пациентът се притеснява от болка в гърдите с натискащ, притискащ характер, напомнящ за кардиалгия по време на ангина пекторис.

Водещите признаци на патология на диафрагмата са храносмилателни разстройства. гърчове остра болкав епигастричния регион, десния или левия хипохондриум също се появяват след хранене. Болезнени усещанияса доста интензивни, продължават от 20-30 минути до 2-3 часа, след което спират сами. Когато хранопроводът е огънат, преглъщането е нарушено. В някои случаи пациентът може да поглъща големи парчета твърда храна, но се задавя с течност (парадоксална дисфагия). Често пациентите се оплакват от киселини, хълцане, оригване, гадене и по-рядко повръщане. Пациентите са загрижени за метеоризъм и периодичен запек.

Усложнения

Под въздействието на редица фактори, които повишават вътреабдоминалното налягане, релаксацията на диафрагмата, особено вродена, постепенно прогресира. Куполът на торако-абдоминалната обструкция може да достигне нивото на второто ребро. В този случай се получава изразено изместване на вътрешните органи. Белият дроб се свива и се образуват области на ателектаза. Когато стомахът и червата са изтеглени нагоре, те заемат неправилна позиция. Поради това те се развиват тежки усложненияот храносмилателните органи. Най-честите от тях са волвулус на стомаха, червата, язвени процеси и кървене. Водещи специалисти в областта на хирургията описват изолирани случаи на стомашна гангрена.

Диагностика

Ако се подозира релаксация на купола на диафрагмата диагностично търсенеучаства хирург. При интервюиране на пациента той изяснява историята на наранявания и операции на гръдния кош и корема, възпалителни процеси в белите дробове, плеврата, медиастинума и горната част на коремната кухина. За потвърждаване на диагнозата се извършват следните изследвания:

• инспекция. Понякога визуално е възможно да се определи парадоксалното движение на един от диафрагмени куполи. Диафрагмата се издига при вдишване и пада при издишване. Настояще положителен симптомХувър - повдигане на една от ребрените дъги и движение навън с дълбоко вдишване.
• Перкусии. Определя се разширяването нагоре на поддиафрагмалното пространство на Траубе. Долната граница на белия дроб е разположена на нивото на II-IV ребро по протежение на предната повърхност на гръдната стена. Границите на абсолютната и относителната сърдечна тъпота се изместват в обратна посока.
• Аускултация. В базалните части на белите дробове се чува намалено дишане. Аускултацията на сърцето разкрива приглушени звуци, повишена сърдечна честота и ритъмни нарушения. В долната част на гръдния кош отпред се чува чревна перисталтика и пръскащи звуци.
• Функционални изследвания. Спирометрията позволява да се идентифицират рестриктивни нарушения на функцията на външното дишане, значително намаляване на жизнения капацитет на белите дробове. ЕКГ разкрива забавяне на интравентрикуларната проводимост, екстрасистол и признаци на миокардна исхемия.
• Лъчева диагностика.Рентгенографията и компютърната томография на гръдния кош са най-информативните методи за изследване на диафрагмата. Рентгенографията визуализира високото разположение на един от куполите (ниво II-V ребра). Флуороскопията разкрива парадоксално движение на диафрагмалния свод. Използването на контраст позволява да се идентифицират прегъвания в хранопровода, стомаха и изместване нагоре на храносмилателните органи. КТ най-точно определя степента на релаксация и помага да се разпознае вторичната патология на вътрешните органи.

Пълното отпускане на коремната обструкция трябва да се разграничава от нейното разкъсване и диафрагмалната херния. Понякога високото положение на един от сводовете може да скрие базален спонтанен пневмоторакс. Частичната релаксация често маскира неопластични и възпалителни процеси на вътрешните органи, плеврата и перитонеума, чернодробни и перикардни кисти.

Лечение за релаксация на диафрагмата

Единственото лечение за пълна или частична релаксация е хирургично. Пациенти с латентна форма на заболяването и изтрита клинична картина подлежат на динамично наблюдение. Препоръчва се да избягват прекомерното физическа дейност, яжте често на малки порции, избягвайте преяждането. Ако процесът прогресира или има тежки сърдечно-съдови, респираторни или диспептични нарушения, е показана хирургична интервенция. Релаксацията на диафрагмата, усложнена от разкъсване на орган, волвулус на стомаха, червата или кървене, подлежи на спешна хирургична корекция.

Като се вземе предвид локализацията на патологичния процес, се извършва лапаротомия или торакотомия. Разработен е минимално инвазивен торакоскопски достъп. С умерена релаксация с частична консервациямускулен тонус, възможна е френопликация - изрязване на изтънена част от орган с последващо удвояване или утрояване със собствените му диафрагмални тъкани. Пълното отпускане на десния или левия купол е индикация за пластична хирургия със синтетичен материал (тефлон, поливинилалкохол, терилен). В детската хирургия коремната преграда се зашива с успоредни редици гофрирани конци, които след това се затягат, образуват гънки и спускат диафрагмата.

Прогноза и профилактика

Навременната диагноза и правилната хирургическа тактика водят до пълно възстановяване. Прогнозата се влошава от животозастрашаващи усложнения и тежки съпътстваща патология. Пренатална ехографияни позволява да идентифицираме липсата на диафрагмални мускули в плода. Откритата релаксация трябва да се коригира, преди да се развият усложнения. Предотвратяването на наранявания, диагностиката и адекватното лечение на възпалителни процеси на белодробния паренхим, плеврата, медиастинума, дрениране на субдиафрагмални абсцеси помагат да се избегне придобита парализа на диафрагмата.