Това е увреждане на гломерулния апарат и бъбречните тубули, причинено от действието на екзо- и ендотоксини, хемодинамични и метаболитни нарушения по време на отравяне. Проявява се като болка в долната част на гърба, астеничен синдром, подуване, олигоанурия, която впоследствие се заменя с полиурия и многоорганни нарушения. Диагностицира се с помощта на общи, биохимични изследвания на кръв и урина, тестове на Реберг, Зимницки, ултразвук и томография на бъбреците, ултразвук на бъбречните съдове, химични и токсикологични изследвания. Лечението включва детоксикираща терапия, инфузионна корекция на метаболитни нарушения и RRT.

МКБ-10

N14.4Токсична нефропатия, некласифицирана другаде

Главна информация

Токсичната нефропатия е сборно понятие, което обединява редица нефрологични заболявания със сходна етиопатогенеза и клинична картина. Разпространението на патологията достига 0,04%, което е до 20% от всички регистрирани случаи на остра бъбречна недостатъчност. Увеличаването на заболеваемостта е свързано с все по-широкото използване на химикали в различни индустрии и в ежедневието: според наблюденията всяка година до 10 милиона души са в постоянен контакт с нефротоксични химикали. Освен това, обратна странаУспехът на фармацевтичната индустрия е появата на нови лекарства, които засягат бъбреците. Значението на своевременното откриване на токсичната форма на нефропатиите се дължи на високата смъртност и тежките резултати с необратимо разрушаване на бъбречната тъкан.

причини

Увреждането на бъбречния паренхим се причинява от излагане на химикали, които имат пряк или индиректен нефротоксичен ефект. В повечето случаи бъбречната дисфункция и в тежки случаи разрушаването на тъканите се причинява от екзогенни промишлени и битови отрови, въпреки че при някои пациенти заболяването се причинява от ендогенна интоксикация. Специалистите в областта на урологията и нефрологията идентифицират следните групи причини, които водят до развитието на нефропатия:

• Прием на вещества с нефротоксичен ефект. Когато отровите от тази група навлязат в бъбреците, възниква остра гломерулопатия или тубулна некроза, причинена от реабсорбцията на голямо количество токсични вещества. Соли на тежки метали (кадмий, олово, живак, злато, арсен, йод, бисмут, хром и др.), етилен гликол, оксалова и борна киселини, бензин, фенол, толуен, токсини от ореланови гъби, отровите на някои имат пряко увреждане ефект върху бъбречната тъкан.животни.
• Непряко токсично увреждане на бъбреците. Отравянето с вещества с хемолитичен ефект (оцетна киселина, арсенов водород, меден сулфат, змийска отрова и др.) Се усложнява от блокиране на нефроните с хемоглобин. Подобни увреждания се причиняват от масивно раздробяване на тъкани и продължителен компартмент синдром, при който се наблюдава миоглобинурия. При токсично увреждане на черния дроб бъбречният паренхим се уврежда вторично от ксенобиотици и ендогенни токсини.
• са често срещани клинични проявленияотравяне. Редица химикали нямат директен нефротоксичен ефект, но системните прояви, които възникват при приемането им, водят до тежка бъбречна дисфункция. Най-често токсичните форми на нефропатия се развиват на фона на отравяне със симптоми на шок, некомпенсирана ацидоза и тежки метаболитни нарушения. Същата ситуация възниква под въздействието на ендо- и екзотоксини на патогенна и опортюнистична микрофлора.

Постоянното разширяване на гамата от лекарства, предимно антибактериални и противотуморни лекарства, доведе до увеличаване на броя на случаите на индуцирана от токсични лекарства нефропатия. Според резултатите от изследванията при повече от 30% от пациентите неолигуричната бъбречна недостатъчност е свързана с приема на фармацевтични лекарства.

Патогенеза

Механизмът на развитие на токсична нефропатия се определя от причините, които са провокирали бъбречна дисфункция. Патогенезата на нарушенията, причинени от нефротоксини с директно действие, се основава на нарушаване на биохимичните процеси в нефроните и епителните клетки на проксималните и дисталните тубули. След филтриране от гломерулите токсичното вещество навлиза в тубулната система, където поради реабсорбцията на водата нивото му се увеличава почти 100 пъти. Полученият градиент на концентрация насърчава навлизането и натрупването на ксенобиотици в тубулния епител до определено критично ниво.

В зависимост от вида на екзотоксина, в епителните клетки протичат процеси на разрушаване на клетъчни и митохондриални мембрани, лизозоми, цитоплазмени компоненти, гладък ендоплазмен ретикулум, рибозоми и др., като в най-тежките случаи се развива остра тубулна некроза. Някои нефротоксини, поради инициирането на хиперимунни процеси, разрушават гломерулния апарат на кората. Утаяването на имунни комплекси в гломерулните структури или образуването на сложни антигени в мембраните, последвано от атака от антитела, провокира появата на остър гломерулонефрит или интерстициален нефрит без увреждане на тубулните епителни клетки. Важен фактор за директната нефротоксичност е способността на някои вещества да стимулират образуването на свободни радикали.

Патогенезата на индиректното увреждане на бъбреците поради тубулна блокада се основава на развитието на некротични процеси в техните клетки и нарушена реабсорбционна способност. Интрареналната стагнация на урината е придружена от ретрограден поток на гломерулен филтрат и последващо увреждане на нефроните. При нефропатии, които възникват на фона на общо отравяне, основата на патоморфологичните промени обикновено е клетъчна исхемия и нарушаване на биохимичните процеси поради киселинно-базов и водно-електролитен дисбаланс. В началния етап настъпва дисфункция на епителните клетки, която впоследствие може да бъде усложнена от токсична дегенерация и некроза на тубуларния епител, разрушаване на гломерулните базални мембрани и интерстициален оток.

Класификация

Систематизирането на формите на токсична нефропатия се извършва, като се вземат предвид характеристиките на етиопатогенезата на заболяването и тежестта на симптомите. Този подход ни позволява да разработим оптимални тактики за управление на пациента и в някои случаи да предотвратим развитието на необратимо разрушаване на тъканите. Като се има предвид етиологичният фактор и механизмът на увреждане на бъбреците, се разграничават следните форми на заболяването:

• Токсична специфична нефропатия. Развива се под въздействието на екзогенни и ендогенни субстанции с пряко и индиректно нефротоксично действие. Характеризира се с бързо развитие на тъканна деструкция, която при някои пациенти е необратима. По-често изисква ранно започване на заместителна терапия бъбречна терапия.
• Токсична неспецифична нефропатия. Усложнява хода на отравяне и заболявания със синдром на тежка интоксикация, при които хемодинамичните и метаболитните нарушения стават водещи. В началните етапи нарушенията имат функционален характер и едва по-късно започва разрушаването на тъканите.

В леки случаи нефропатията се открива в лабораторията: в клиничния тест на урината се определя повишено съдържание на протеин, левкоцити, еритроцити и се появяват цилиндри. Средната степен се характеризира с намаляване на количеството на урината и нарушена филтрационна функция с повишаване на нивото на урея, креатинин и калий в кръвния серум. Тежкият курс се характеризира с остра бъбречна недостатъчност, до появата на уремична кома.

Симптоми на токсична нефропатия

В рамките на 1-3 дни след отравяне клиничните симптоми се проявяват чрез усещане за тежест, тъпа болка в лумбалната област, обща слабост и умора. При значителна дисфункция и разрушаване на бъбреците, урината може да бъде оцветена с кръв (груба хематурия). От 2-4-ия ден обемът на диурезата намалява, на лицето се появява характерен "бъбречен" оток, който намалява или напълно изчезва до края на деня. Пациентът е постоянно жаден и се оплаква от главоболие и мускулни болки.

Появяват се гадене, повръщане и диария. Кожата и видимите лигавици стават сухи и иктерични. Увеличаването на бъбречната недостатъчност е придружено от почти пълно спиране на уринирането, увеличаване на отока, разпространението му надолу към други части на тялото и появата на петехиален обрив. При тежки лезии се развиват мозъчни симптоми - летаргия, летаргия, ступор, слухови, зрителни, тактилни халюцинации, конвулсии. Признаците на тежка бъбречна дисфункция обикновено персистират 7-14 дни.

На следващия етап от развитието на заболяването, продължаващ от 10-15 до 30 дни, олигоанурията се заменя с постепенно увеличаване на диурезата. Пациентът отделя от 1,8 до 5-8 литра или повече урина на ден. Слабостта, умората, мъчителната жажда продължават и телесното тегло намалява. Продължителността на периода на възстановяване при интоксикационна нефропатия зависи от обема и естеството на лезията. Обикновено отнема от 6 месеца до 2 години, за да се възстанови функционалната способност на даден орган.

Усложнения

В 20-70% от случаите токсичната нефропатия завършва със смърт поради масивна необратима деструкция на бъбречния паренхим. Намаляването на филтрационната функция при пациенти с остра бъбречна недостатъчност води до хиперкалиемия със забавяне сърдечен ритъм, фибрилация и вентрикуларна асистолия. Нарушената сърдечна функция в комбинация с хипопротеинемия повишава риска от развитие на белодробен оток.

Дългосрочната уремия е придружена от повишено освобождаване на азотни метаболити през кожата, серозните и лигавичните мембрани с развитието на уремичен перикардит, плеврит, гастрит, ентероколит, ларинготрахеит, токсично увреждане на черния дроб и костния мозък. Ако секрецията на компонентите на системата ренин-ангиотензин е нарушена, може да се развие артериална хипертония. Дългосрочните последици от токсичното увреждане на бъбреците са хроничен тубулоинтерстициален нефрит, хронична бъбречна недостатъчност и неоплазми на пикочните пътища.

Диагностика

Поставянето на диагноза токсична нефропатия обикновено не е трудно в случаите, когато заболяването е възникнало след отравяне с химическо вещество. Диагностичното търсене е насочено към оценка на естеството и степента на възможно увреждане на тъканите и определяне на тежестта на бъбречната дисфункция. При пациенти с нефропатия се препоръчват следните лабораторни и инструментални методи за изследване:

• Общ анализ на урината. Определят се протеинурия, левкоцитурия, микрохематурия и цилиндрурия. Относителната плътност на урината в олигоануричната фаза надвишава 1030 g/l, в полиуричната фаза е под 1003 g/l. Допълнителен тест на Зимницки за полиурия разкрива намаляване на концентрацията.
• Химия на кръвта. Преди да се възстанови обемът на диурезата, серумните нива на креатинин, пикочна киселина, уреен азот, калий, калций и неорганичен фосфор се повишават. Нарушаването на филтрационния капацитет на гломерулите се потвърждава и от резултатите от нефрологичния комплекс и теста на Rehberg.
• Ултразвук на бъбреците. Когато ехографията, токсичният тип нефропатия се проявява чрез увеличаване на размера на бъбречния паренхим поради интерстициален и лимфостатичен оток. Областите на некроза изглеждат като хипоехогенни кухини или хиперехогенни включвания. Доплеровият ултразвук на бъбречните съдове разкрива хемодинамични нарушения.
• Бъбречна томография. Компютърната томография на бъбреците ви позволява да получите послойно изображение на бъбречните тъкани и да откриете дори малки области на разрушаване. От съображения за безопасност в случай на токсични лезии се препоръчва изследването да се проведе без контраст или да се замени с ЯМР, въпреки че в този случай информационното съдържание е донякъде намалено.

За потвърждаване на токсичния характер на нефрологичната патология, когато е възможно, се провеждат химични и токсикологични изследвания за определяне на химичното вещество, причинило разстройството. Контрастните методи за изследване (екскреторна урография, бъбречна ангиография) се използват с повишено внимание поради риска от влошаване на клиничната ситуация от индуцирани от контраста деструктивни процеси. За проследяване на състоянието на други органи и системи се извършват биохимични чернодробни изследвания, коагулограма и ЕКГ. Промените в общия кръвен тест са неспецифични: може да се открие анемия, умерена левкоцитоза, повишена СУЕ и тромбоцитопения.

Нефропатиите с токсичен произход се диференцират от вторични нефропатии с друг произход (контрастни, диабетни, дисметаболитни и др.), Остър гломерулонефрит, исхемична бъбречна некроза, травматично увреждане на бъбречния паренхим, атероемболично заболяване. По предписание на уролог-нефролог пациентът се консултира от токсиколог, анестезиолог-реаниматор, невролог, терапевт, кардиолог, пулмолог и хепатолог.

Лечение на токсична нефропатия

Пациенти, чиито бъбреци са увредени в резултат на отравяне с екзо- или ендотоксин, се хоспитализират в интензивното отделение. Основните терапевтични цели са бързото елиминиране на химичното вещество, коригиране на метаболитни нарушения, профилактика. възможни усложнения. Като се има предвид стадият на заболяването, пациентите са показани:

• Детоксикационна терапия. Провежда се в първите часове и дни след отравянето. За да се ускори елиминирането на токсина, се извършва стомашна промивка, форсирана диуреза с прилагане на осмотични диуретици и салуретици, използват се адсорбенти, лаксативи и специфични антидоти. В трудни случаи хемосорбцията, хемофилтрацията, ултрафилтрацията, хемодиализата и перитонеалната диализа са ефективни. На някои пациенти се предписват трансфузии на кръв и нейните компоненти.
• Инфузионна корекция на метаболитни нарушения. Започва веднага след хоспитализацията и продължава в олигоануричния период на острата бъбречна недостатъчност. Възстановяване електролитен баланси киселинно-алкалния баланс се използват калиеви антагонисти (обикновено калциеви препарати), инфузия на глюкоза с инсулин и алкализиращи полийонни разтвори. Възможно е допълнително приемане на ентеросорбенти, които свързват токсичните метаболити. В случай на значителна бъбречна дисфункция, БЗТ е оправдано.

При влошаване на състоянието на пациента се провежда комплексна противошокова терапия, облекчават се спешни състояния (уремична кома, белодробен оток, конвулсивен синдром, хипертонична криза). В полиуричната фаза продължава масивното (до 5-6 l/ден) инфузионна терапияза поддържане на обема на кръвта и физиологичната концентрация на метаболитите. На етапа на възстановяване се провежда възстановително лечение и се определя тактиката за по-нататъшно лечение на пациента, като се вземе предвид степента на запазване на бъбречните функции.

Прогноза и профилактика

Токсичната нефропатия е тежко, прогностично неблагоприятно заболяване с висока смъртност. Навременното идентифициране на токсина, правилната оценка на морфологичния интегритет и функционалната жизнеспособност на бъбречния паренхим и адекватната интензивна терапия увеличават шансовете за благоприятен изход от нефропатията. Профилактиката на заболяването е насочена към предотвратяване навлизането на токсични вещества в тялото: ограничаване на времето за контакт с нефротоксични отрови, използване на лични предпазни средства (респиратори, защитно облекло), избягване на ядене на непознати гъби.

На служителите на предприятия с опасни производствени условия се препоръчва да преминат профилактични медицински прегледи за ранно откриване на бъбречна дисфункция. За да се намали броят на случаите на хемодинамично и метаболитно увреждане на бъбречните клетки по време на системни нарушения, пациентите с отравяне се препоръчват редовно да наблюдават функционалния капацитет на бъбреците и адекватно облекчаване на острото състояние. Като се има предвид нарастващото разпространение на лекарствено-индуцираните нефропатии, при предписване на нефротоксични лекарства е необходимо задълбочено изследване на пациента, за да се идентифицират предпоставките за токсично увреждане на бъбречния паренхим.

Нефротоксичността е свойството на химичните вещества, които действат върху тялото по немеханичен начин, да причиняват структурни и функционални нарушения на бъбреците. Нефротоксичността може да се прояви както в резултат на директно взаимодействие на химикали (или техни метаболити) с бъбречния паренхим, така и непряко действие, главно чрез промени в хемодинамиката, киселинно-алкалния баланс на вътрешната среда, масивно образуване в тялото на продукти от токсично разрушаване на клетъчни елементи, които подлежат на екскреция през бъбреците (хемолиза, рабдомиолиза).

В строгия смисъл нефротоксикантиМогат да се посочат само онези вещества, които действат директно върху бъбреците, към които прагът на чувствителност на органа е значително по-нисък от този на други органи и системи. На практика обаче нефротоксични вещества често се наричат ​​всяко вещество, което има нефротоксичност.

Таблица 1 представя списък на токсиканти с относително висока директна нефротоксична активност. Списъкът на известните вещества, които имат индиректен токсичен ефект върху бъбреците, е много по-широк и включва повече от 300 позиции.

Таблица 1. Вещества, причиняващи остри и хронични формиувреждане на бъбреците

МеталиТехнически течностиРазниАрсен

Бисмут Кадмий Мед

Хром въглероден тетрахлорид

Дихлоретан

Трихлоретилен

Хлороформ

Етиленов гликол

Диетилен гликол

Епихлорхидрин

Етилен гликол етери

Хексахлор-1,3-бутадиен

Дихлорацетилен

Въглероден дисулфид

ДиоксанПаракват

Микотоксини (включително токсини от гъба)

Кантаридин

Пеницилин

Производни на ацетилсалициловата киселина

Цефалоридин

Пуромицин

Аминонуклеозид

Поради лекарствена терапия, случайна или умишлена интоксикация или работа или живот в замърсена среда, значителна част от населението е постоянно изложено на потенциални нефротоксични вещества. Определете количествено приноса на всяка от тези причини за общ бройРегистрирана хронична и остра нефропатия в момента не е възможно.

Според някои данни повече от 10 милиона души в света имат постоянен контакт с вещества, които имат тежка нефротоксичност. Честотата на регистрираните случаи на остра бъбречна недостатъчност е около 2 на 1000. Според някои изследователи около 20% са следствие от химически въздействия, предимно лекарства. Лекарствата са и основната причина за хроничните нефропатии, наред с други химически фактори. Според някои данни само злоупотребата с ненаркотични аналгетици е в основата на една трета от случаите на хронична бъбречна недостатъчност. Трябва да се отбележи, че в половината от откритите случаи на органни заболявания причините за патологията остават неясни. Възможно е бъбречната патология да се появи в резултат на хронично излагане на замърсители на околната среда и промишлени опасности (тежки метали, органични разтворители и др.) много по-често, отколкото обикновено се смята. Някои наблюдения потвърждават това предположение. По този начин сред хората, постоянно изложени на тежки метали (олово, кадмий), честотата на смъртните случаи от бъбречна недостатъчност е значително по-висока от средната статистическа стойност.

Нефротоксичността е свойство на химичните вещества, което действа върху тялото немеханично

като причинява структурни и функционални бъбречни нарушения. Нефротоксичност може

се проявява в резултат на директно взаимодействие на химични вещества (или техни метаболити) с

бъбречен паренхим и непряко действие, главно чрез промени в хемодинамиката,

киселинно-базов баланс на вътрешната среда, масивно образуване на продукти в тялото

токсично разрушаване на клетъчни елементи, които се екскретират през бъбреците (хемолиза,

рабдомиолиза).

В строгия смисъл могат да се нарекат само тези, които действат директно като нефротоксични

върху бъбреците вещества, към които прагът на чувствителност на органа е значително по-нисък от този на други органи и

системи На практика обаче нефротоксикантите често се наричат ​​всяко вещество, което има

нефротоксичност.

Таблица 1 представя списък на токсични вещества с относително висока директна нефротоксичност

дейност. Списък на известни вещества, които имат индиректен токсичен ефект върху бъбреците

много по-широк и включва повече от 300 позиции.

Таблица 1. Вещества, които причиняват остри и хронични форми на увреждане на бъбреците

Метали Технически течности Разни

Тетрахлорметан

Дихлоретан

Трихлоретилен

Хлороформ

Етиленов гликол

Диетилен гликол

Епихлорхидрин

Етилен гликол етери

Хексахлор-1,3-бутадиен

Дихлорацетилен

Въглероден дисулфид

Паракват

Микотоксини (включително палидум токсини)

Кантаридин

Пеницилин

Производни на ацетилсалициловата киселина

Цефалоридин

Пуромицин

Аминонуклеозид

Поради лекарствена терапия, случайна или умишлена интоксикация, работа или

живеейки в замърсена среда, значителна част от населението е постоянно изложено на

излагане на потенциални нефротоксични вещества. Определете количествено приноса на всеки от тях

Към момента няма данни за общия брой регистрирани хронични и остри нефропатии

изглежда възможно.

Според някои данни повече от 10 милиона души в света имат постоянен контакт с вещества

с тежка нефротоксичност. Честота на докладваните случаи на остра бъбречна

дефицитът е около 2 на 1000. Според някои изследователи приблизително 20% е следствие

химически въздействия, предимно лекарства. Лекарствата също са основни

други химични фактори, които причиняват хронични нефропатии. Само по някои данни

злоупотребата с ненаркотични аналгетици е в основата на една трета от случаите на хронично бъбречно заболяване

недостатъчност. Трябва да се отбележи, че в половината от откритите случаи на заболявания на органи,

Причините за патологията остават неясни. Възможно е патологията на бъбреците да се дължи на

хронично излагане на замърсители на околната среда, промишлени опасности (тежки метали, органични

разтворители и др.) много по-често, отколкото обикновено се смята. Индивидуалните наблюдения потвърждават това

предположение. По този начин сред хората, постоянно изложени на тежки метали (олово,

кадмий) честотата на смъртните случаи от бъбречна недостатъчност е значително по-висока от средната статистическа стойност.

1. Анатомични и физиологични особености на органа

Бъбреците са изключително сложен орган, както като морфология, така и като физиология, основни функции

което е отделянето на метаболитни продукти от тялото (виж раздел „Изолиране на ксенобиотици от

тяло (отделяне)"), регулиране на водния и електролитен баланс. Други функции включват: синтез

ензими на метаболизма на витамин D, ренин, който участва в образуването на ангиотензин,

алдостерон, синтез на някои простагландини и др.

Сдвоеният орган, тежащ само около 300 грама (по-малко от 1% от теглото на човешкото тяло), получава около

25% от сърдечния дебит. Кръвта се доставя до нефроните – функционално

морфологични единици на бъбреците (около 106 нефрона на бъбрек). Всеки нефрон се състои от съдова

части - аферентни артериоли, капилярен гломерул, еферентни артериоли; капсула на стрелец,

около гломерула, в който се филтрира първичната урина; системи

извити и прави тубули (U-образната структура на прав сегмент на бъбречния тубул се нарича

бримка на Хенле), свързваща капсулата на Боуман със свързващия и събирателен канал, по който

урината се отделя от органа.

Капилярният гломерул, заобиколен от капсулата на Боуман, е сложна молекулярна структура

филтър, който задържа вещества с молекулно тегло над 40 000 далтона (повечето протеини

кръв), но пропускливи за повечето ксенобиотици и метаболитни продукти на ендогенни вещества

("шлака"). Приблизително 20% от обема на кръвната плазма, преминаваща през бъбреците, се прехвърля (филтрира)

от капилярите до гломерулната капсула (180 литра на ден). От получения филтрат, в тубулите, обратно

резорбира се в кръвта повечето отвода, натриев хлорид, други соли. Благодарение на това, което се случва

процеси, токсичните вещества, освободени в урината, са значително концентрирани в определени участъци

нефрон (главно проксималните бъбречни тубули) и интерстициална тъкан на бъбреците.

В областта на съдовия полюс на бъбречния гломерул на кръстовището на аферентната артериола

Разположен е перигломеруларният (юкстагломеруларен) комплекс. Образува се от действителното

юкстагломерулни епителни клетки, образуващи маншет около аферентната артериола,

специализирани клетки от „плътното петно“ на дисталната част на бъбречния тубул (разположен в областта

неговия анатомичен контакт с полюса на гломерула) и мезангиални клетки, изпълващи пространството

между капилярите. Функцията на комплекса е контролна кръвно наляганеи вода-сол

метаболизъм в организма, чрез регулиране на секрецията на ренин (регулиране на кръвното налягане) и скоростта на кръвния поток по аферентния

бъбречна артериола (регулиране на обема на кръвта, постъпваща в бъбрека). Участието на комплекса в

патогенеза на токсично увреждане на бъбреците (виж по-долу).

Тъй като основните процеси на транспорт и концентрация протичат в проксималната част

тубули, именно този участък от нефрона е най-често увреден от токсиканти. Освен това процесите

преминаване в проксималните части на бъбречните тубули (реабсорбция на вода, секреторни процеси),

изключително енергоемки, което ги прави много чувствителни към исхемия.

В бримката на Хенле се получава допълнителна концентрация на урина поради механизма на противотока.

Някои вещества, като аналгетици, урея, не се реабсорбират в проксималните тубули, а

интензивно концентриран в примката на Хенле. Най-високата концентрация на такива вещества се наблюдава в

тубули и събирателен канал. Този процес се контролира от антидиуретичен хормон. IN

в същата част на нефрона, поради отделянето от кръвта на излишък от водородни или амониеви йони,

рН на урината се образува.

Друга важна функция на бъбреците, която влияе върху нефротоксичността на редица вещества, е тяхната

способност за метаболизиране на ксенобиотици. Въпреки че скоростта на метаболизма е значително по-ниска, отколкото при

черен дроб, тук се определят същите ензимни системи и интензивността на биотрансформацията

доста високо. Нивото на активност на цитохром Р450-зависимите оксидази е най-високо в правия сегмент

(pars recta) на проксималните бъбречни тубули, област, особено чувствителна към токсични вещества.

Въпреки че много ксенобиотици се метаболизират едновременно, за да образуват активни радикали както в черния дроб, така и в

в бъбреците увреждането на органите изглежда се дължи на действието на тази част от общото количество

вещества, които се метаболизират специално в бъбреците.

Близостта на метаболитните процеси, протичащи в черния дроб и бъбреците, определя практически

същата чувствителност на тези органи към много ксенобиотици (хлорирани въглеводороди,

токсини от гъбата, паракват и др.). Преобладаващо увреждане на един или друг орган по време на

интоксикацията до голяма степен се определя от пътя, по който веществото е попаднало в тялото (вдишване,

парентерално, през стомашно-чревния тракт), тоест кой от органите ще бъде първи по пътя

връзка, разпространявана с кръвния поток. Например при инхалационно нараняване

въглеродният тетрахлорид засяга в по-голяма степен бъбреците, а при орално приемане на веществото - черния дроб.

По този начин високата чувствителност на бъбреците към ефектите на токсичните вещества се определя от:

Висока интензивност на бъбречния кръвен поток и чувствителност на органа към хипоксия;

Способността да се концентрират ксенобиотиците в процеса на образуване на урина;

Обратна резорбция на част от екскретираните ксенобиотици в епителните клетки на бъбречните тубули;

Биотрансформация на ксенобиотици, придружена в някои случаи от образуването

силно токсични междинни продукти.

2. Характеристики на нефротоксичното действие

2.1. Механизми на действие

Механизмите на нефротоксичността са биохимични, имунологични и хемодинамични.

Увреждането на органа от много токсични вещества е смесено.

Недостатъците могат да бъдат класифицирани в една от следните групи:

преренална;

бъбречна;

Постренална.

Пререналните причини включват патологични състояния, водещи до увреждане

хемодинамика, придружена от намаляване на бъбречната хемоперфузия (хиповолемия, шок и др.).

Бъбречните причини за патологията са причинени от увреждане на бъбречната тъкан.

Постреналните причини са свързани с блокиране на дисталния нефрон и/или събирателните тубули

тръби с патологични секрети или агломерати от токсични вещества и техните метаболити.

2.1.1. Биохимични механизми

Механизмите на нефротоксичното действие на ксенобиотиците са разнообразни и в същото време се развиват според

достатъчно за общия сценарий. Токсикант, преминаващ през филтрационната бариера в гломерулите

се концентрира (около 100 пъти) вътре в тубулите поради реабсорбцията на по-голямата част от водата,

концентрационен градиент или поради активни процеси на реабсорбция, ксенобиотиците навлизат в клетките

тубуларен епител и се натрупва там. Нефротоксичен ефект се развива при достигане

критична концентрация на токсични вещества в клетките.

В зависимост от физикохимичните свойства на веществата възниква тяхното взаимодействие с молекулите -

рецептори (мембранни структури, ензими, структурни протеини, нуклеинови киселини), включени в

структурата на едно от клетъчните отделения: лизозоми (аминогликозиди и др.), цитоплазма (теж.

метали - кадмий), рибозоми, гладък ендоплазмен ретикулум и др., който инициира развитието

токсичен процес.

За много органични съединения етапът на тяхното нефротоксично действие се предхожда от етапа на тяхното

биоактивация, протичаща с участието на ензимни, метаболизиращи системи. В механизма

нефротоксичен ефект на много ксенобиотици (цефалоридин, пуромицин, аминонуклеозид, паракват,

въглероден тетрахлорид) важна роля играе способността им да инициират процеса на образуване в

свободни радикали в клетките.

2.1.2. Имунологични механизми

Нефротоксичните процеси от имунен тип обикновено са резултат от две основни

процеси: (1) отлагане на комплекса антиген-антитяло в гломерулните структури на бъбреците; (2) образование

сложни антигени in situ, по време на взаимодействието на бъбречни протеини с токсикант, последвано от атака

антитела, циркулиращи в кръвта срещу тях. Тъй като антителата и имунните комплекси са с високо молекулно тегло

образувания, те, като правило, не се откриват извън гломерулния апарат. В това отношение

имунните механизми могат да доведат до образуването на гломерулонефрит (например мембранозен

гломерулонефрит, индуциран от златни соли, живак, d-пенициламин) или остър

интерстициален нефрит (пеницилинови производни), но не и увреждане на бъбречния тубуларен епител.

Точният механизъм, чрез който токсикантът инициира хиперимунен отговор, е

което води до увреждане на бъбреците, в повечето случаи е неизвестно. Понякога се проявяват ксенобиотици

свойства на хаптени (метицилин), образуващи определен собствен антиген или насърчаване на освобождаването в кръвта

обикновено скрити антигени. В някои случаи хиперимунната реакция може да бъде следствие

поликлонално активиране на имунокомпетентни клетки, както се случва при нефропатии,

причинени от злато, живак, пенициламин.

Увреждането на бъбречната тъкан възниква чрез изпълнението на определена верига от събития, характерни

за развитие на алергични или автоимунни процеси (вижте точка "Имунотоксичност").

2.1.3. Хемодинамични механизми

Хемодинамичните нарушения са честа причина за развитието на токсични нефропатии.

В случай на остро увреждане на бъбречните тубули от токсикант, функциите на органа могат да бъдат нарушени поради

запушване на лумена на тубула с продукти на разпадане на епителни клетки, ретрограден гломерулен поток

филтрат, повишено налягане в капсулата на Боуман и в резултат кръв в капилярната мрежа

бъбречен гломерул. Повишаването на кръвното налягане в бъбречните гломерули активира юкстагломерула

бъбречен апарат, причинявайки хиперсекреция на ренин. Локален ефект на ренин-ангиотензиновата система

определя артериоларен прегломеруларен спазъм, който води, от една страна,

спиране (или рязко отслабване) на притока на кръв в гломерула, спиране на гломерулния

филтрация, а от друга страна, исхемия на бъбречните тубули и тяхната вторична некроза. Увреждане на тъканите

утежнено от освобождаването в съдовото легло на такива биологично активни вещества като тромбоксани,

ендотелин.

В случаите, когато обемът на гломерулната филтрация е намален с повече от 70%, еволюцията

процесът към бъбречна недостатъчност става необратим, вероятно поради факта, че

първоначално интактните нефрони прогресивно се включват в патологичния процес.

2.2. Прояви на токсични ефекти

Основните прояви на увреждане на бъбреците от токсични вещества са:

Появата на кръв в урината (хематурия) поради увреждане на стената на гломерулните капиляри;

Появата на протеин в урината над 0,5 g в дневна проба (протеинурия). Протеинурия може да бъде

от гломерулен произход, докато в урината се откриват предимно високомолекулни съединения

протеини (повече от 40 000) и тубуларни - в урината се откриват предимно протеини с ниско молекулно тегло

(по-малко от 40 000). Гломерулната протеинурия показва разрушаване на гломерулната кръвно-уринна бариера;

тубуларни - за увреждане на проксималните бъбречни тубули;

Намалено количество отделена урина - под 600 ml на ден (олигурия);

Повишено съдържание в кръвната плазма на азотсъдържащи нискомолекулни вещества, като напр

урея, креатинин, 2-микроглобулини и др. (азотемия);

Общ оток, който при липса на сърдечна недостатъчност или цироза на черния дроб показва остър

Хипертония, развиваща се в резултат на гломерулосклероза.

Тези прояви се комбинират в определени синдроми. Основните развиващи се синдроми

в резултат на остра или хронична интоксикация са:

Остра бъбречна недостатъчност, характеризираща се с остро потискане на бъбречната функция с азотемия

и често олигурия;

Хронична бъбречна недостатъчност - трайно увреждане на бъбречната функция с азотемия,

ацидоза, анемия, хипертония и редица други нарушения;

Тубулоинтерстициален нефрит (остър или хроничен) с различни признаци на тубуларен

дисфункции (тубулна протеинурия, уринарна ацидоза, загуба на соли, намалено специфично тегло на урината и

Нефротичен синдром, характеризиращ се с тежка протеинурия (повече от 3,5 g протеин на ден

урина), хипопротеинемия, оток, хиперлипидемия, хиперлипидурия. Нефротичен синдром може

да бъде следствие от гломерулонефрит от различни видове;

Бързо прогресиращ гломерулонефрит, проявяващ се с хематурия и олигурия, водещи до

бъбречна недостатъчност за няколко седмици.

Веществата, които причиняват образуването на определени видове нефропатия, са представени в таблица 2.

Таблица 2. Отравяния, придружени от токсична нефропатия

Варианти на токсични

нефропатия

Токсиканти

ОСТРА БЪБРЕЧНА

ГРЕШКА:

1. Преренална

2. Постренална

3. Бъбречни причини

А. Остър тубуларен

Б. Остра

интерстициален нефрит

Антихипертензивни лекарства, диуретици, лаксативи,

ерготамин

Бутадион, флуорохинолони, бромокриптин и др.

аманитин, фалоидин; тежки метали (живак, хром, арсен);

халогенирани въглеводороди; гликоли (етилен гликол); хемолитици

(стибин, арсин и др.); антибиотици (цефалоспорини, аминогликозиди и

и т.н.); противотуморни средства (цисплатин и др.).

Алопуринол, цефалоспорини, индометацин. рифампицин и др.

ХРОНИЧЕН

БЪБРЕЧНА

ГРЕШКА:

А. Интерстициален

нефрит; гломерклосклероза

Б. Нефротичен

Метали (кадмий, олово, берилий, литий); циклоспорин

Метали (живак, злато); каптоприл, хероин, D-пенициламин

3. Кратка характеристика на отделните нефротоксиканти

Нефротоксикантите са изключително широко използвани в бита и на работното място. Да, органично

Разтворителите са компоненти на много лакове, бои, лепила, почистващи препарати, пестициди

и т.н. Тежките метали и техните съединения са широко използвани в ежедневието. пътеки

приемането на вещества в тялото също е различно: инхалаторно, трансдермално, хранително. В условия

производство, най-често срещаните са инхалаторните интоксикации. Разтворителите често действат

и през кожата. За останалата част от населението най-типичният път на навлизане на нефротоксиканти е

в организма е алиментарно, със замърсени храни и напитки.

3.1. Метали

Много тежки метали са изразени нефротоксични вещества, които увреждат дори при

малки дози водят до появата на глюкозурия, аминоацидурия и полиурия. При тежко отравяне

метали образуват некротични промени в бъбреците, развиват се анурия, протеинурия и е възможно

фатален изход. При експерименти, когато малки дози метали се въвеждат в тялото на животните, не е така

причинявайки клинични лезии, тяхната висока концентрация се определя в лизозомите на бъбречните клетки. Това

свързването на метали от лизозомите може да е следствие от лизозомна ендоцитоза на метал-протеинови протеини

комплекси, автофагия на увредени от метал органели (например митохондрии), свързване

метали от липопротеините на лизозомните мембрани. При прилагане на високи дози токсиканти металите

се определят и в други клетъчни органели.

3.1.1. Водя

В близкото минало оловото беше честа причина за остри и хронични нефропатии. IN

В литературата са описани многобройни случаи на некроза на тубуларния епител поради случайно или

умишлен прием на големи дози оловни соли. Случаи на хронична бъбречна недостатъчност

са регистрирани при лица, приемали алкохол, съхраняван в съдове, съдържащи олово, при работници,

постоянно в контакт с оловосъдържащи вещества, при възрастни, които са претърпели остро заболяване в детството

интоксикация с оловни бои и др. В момента случаи на нараняване с олово

се регистрират много по-рядко.

Хроничната оловна нефропатия се проявява като прогресиращ тубулоинтерстициален нефрит,

който се характеризира с липсата на протеинурия и албуминурия в началния етап на образуване

патология и се разкрива при изследване на скоростта на гломерулна филтрация. Натрупване

олово в бъбречната тъкан, особено в епителните клетки на проксималните тубули, се придружава от

ранни стадии на заболяването с увреждане на клетъчните митохондрии и нарушаване на абсорбционните функции

клетки. По-късно в ядрата на тези клетки се появяват включвания, образувани от комплекси на олово с киселинни киселини.

протеини. Тези интрануклеарни тела обикновено изчезват с напредването на патологията.

Бъбречните патологии при интоксикация с олово често са придружени от хипохромна анемия, хипертония,

невропатия.

С помощта на хелатиращи агенти (EDTA или димеркаптосукцинат) е възможно да се мобилизират

олово, натрупано в тъканите и по този начин ускорява елиминирането му от тялото. Оловно съдържание в

урина на пациента повече от 800 mcg в дневна проба след интравенозно приложение на EDTA в доза от 0,5 грама

показва високо съдържание на метал в телесните тъкани.

3.1.2. Кадмий

Хроничната кадмиева интоксикация често е придружена от прогресивно развитие

тубулоинтерстициален нефрит.

Инфекциите при хората обикновено са резултат от консумация на замърсена храна или в

условия на труд, вдишване на прах, съдържащ кадмий. Епидемиологични изследвания

сред лица, професионално в контакт с кадмий, ни позволи да идентифицираме висока честота на бъбречни

патология. Случаи на хронична интоксикация на хора, живеещи в райони с висока

отглеждане на почви с високо съдържание на кадмий, има заболяване (Itai-itai), което

проявява се с анемия, разрушаване на костната тъкан, нарушена бъбречна функция (увреждане на епитела

проксимални тубули). Заболяването започва с отделяне на специфични

протеини с ниско молекулно тегло като 2-микроглобулини или ретинол-свързващ протеин, както и

кадмий, главно под формата на комплекс с протеина металотионенин. Свързване на кадмий

металотионеинът очевидно помага за защитата на някои органи от увреждане. В същото време

Именно под формата на такъв комплекс веществото се улавя от бъбреците и се отлага в органа (точка

Времето на полуразпад на кадмий от човешкото тяло е 10 - 20 години).

При индивиди с ранни форми на бъбречно увреждане концентрацията на кадмий в урината обикновено е повече от

10 mcg на 1 g креатинин, отделен в урината.

В случай на остра интоксикация с кадмий, доста ефективно средство за отстраняване на веществото от

тялото е EDTA-Ca,Na. В случай на хронична интоксикация, мобилизирайте елемента, като използвате

Комплексообразователите, с които разполага лекарят, все още не са успешно използвани.

Механизмът на токсичния ефект на метала не е напълно установен. Явно е така

при взаимодействие на метал с карбокси-, амино-, SH-групи на протеинови молекули, дисфункция

структурни протеини и ензими. Доказано е също, че Cd до голяма степен следва метаболитните пътища на Zn+2 и

Смята се, че на молекулярно ниво механизмът на токсичния ефект на Cd може да се дължи и на

способността му да замества Zn и други двувалентни йони в биологичните системи. Недостиг на цинк

променя модела на разпространение на Cd и значително потенцира неговата токсичност.

3.1.3. живак

Остра интоксикация с някои неорганични и органични живачни съединения

придружено от развитие на некроза на епитела на проксималните бъбречни тубули и бъбречната

недостатъчност. Добре известно е, че приемът на живачни диуретици в малки дози е придружен от

свързване на Hg2+ с ензими на клетъчната мембрана, съдържащи сулфхидрилни групи в молекулата и

участват в реабсорбцията на натрий, инхибирайки тяхната активност. Приемане на лекарства в необосновано високи стойности

дози може да доведе до остър гломерулонефрит с характерна протеинурия и нефротичен

синдром.

Действайки в умерени дози, живачните пари и соли могат да причинят различни субклинични форми

бъбречна дисфункция, придружена от протеинурия, отделяне на някои от урината

ензими с ниско молекулно тегло. При лица с тежка професионална интоксикация с живак, като правило,

е регистриран хроничен гломерулонефрит.

За да се ускори елиминирането на дадено вещество от тялото, се използват различни хелатни агенти.

Най-често използваните са димеркапрол, D-пенициламин и димеркаптосукцинат.

3.1.4. Арсен

Некрозата на тубуларния епител на бъбреците е често срещано усложнение при остро отравяне със съединения

тривалентен и петвалентен арсен. За ускоряване на отстраняването на арсена от тялото с успех

използват се хелатни агенти от дитиоловата група (2,3-димеркаптопропанол, унитиол и др.).

Отравянето с арсин (AsH3) води до вторично увреждане на бъбреците от хемоглобина, освободен в

кръвна плазма поради масивна хемолиза. Остра бъбречна недостатъчност, развиваща се с

Това е основната причина за смъртта на отровените. Използването на комплексообразователи за

интоксикацията с това вещество не е препоръчителна.

3.2. Технически течности

Цял набор от технически течности, и сред тях предимно органични разтворители, са широко разпространени

използвани в ежедневието и на работа са потенциални нефротоксични вещества. Зависи от

дози от веществото се развиват леки, придружени от умерена протеинурия, умерена

тежест и тежки форми на увреждане на бъбреците, протичащи под формата на остра тубулна некроза.

Бъбречно увреждане често се развива при наркомани, които вдишват, за да получат

удоволствия, лепила, багрила, съдържащи толуен като разтворител. Формиране в това

В този случай комплексът от симптоми прилича на синдрома на Fanconi (глюкозурия, протеинурия, ацидоза и др.).

Субхронична и хронична интоксикация с въглеводороди (бензин) може да причини

гломерулонефрит с характерен синдром на Goodpasture (бързо прогресиращ гломерулонефрит,

придружен от периодични белодробни кръвоизливи и наличие на антитела към

гломерулна мембрана).

В зависимост от вида на разтворителя, в допълнение към бъбреците, патологичният процес често включва

други органи, главно черен дроб, кръв, нервна система.

3.2.1. Етиленов гликол

Етилен гликол - двувалентен алкохол (CH2OH-CH2OH) - е част от различни антифризни формулировки

и спирачни течности. Отравяне с веществото е възможно само при перорален прием (както

сурогат на алкохол) и води до остро увреждане на бъбреците. Абсолютно смъртоносна доза за хората -

Веществото се абсорбира бързо от стомашно-чревния тракт. Най-голямо количество се натрупва в

черен дроб и бъбреци, където ксенобиотикът претърпява биологично окисление до образуване на гликолати,

глиоксалати, оксалати, които основно инициират развитието на токсичния процес. Период

Полуживотът на веществото е около 3 часа. В рамките на 6 часа след прием на 100 ml алкохол

Тялото произвежда около 70 ml токсични вещества. Самият етилен гликол и неговите метаболитни продукти

се освобождават от тялото бавно и се откриват в кръвта за около ден.

Действайки като цялостна молекула, етиленгликолът проявява свойствата на типичен неелектролит, осигурявайки

седативно-хипнотичен ефект (виж "Невротоксичност"). Образува се по време на метаболизма

алдехиди и органични киселини(по-специално оксалова киселина) причиняват метаболитна ацидоза (в

тежки случаи - pH на кръвта под 6,9), инхибиране на тъканното дишане, образуване на кристали в тъканите

водонеразтворим калциев оксалат и хипокалцемия. Тези явления са в основата на лезията

вътрешни органи, които са особено чувствителни към промени в свойствата на вътрешната среда и енергиен дефицит -

ЦНС и бъбреците.

Признаците на бъбречно увреждане, като правило, се развиват на 2-ия - 3-ия ден от интоксикацията (след периода

мозъчни феномени). В изключително тежки случаи се наблюдава олигурия; в урината се откриват червени кръвни клетки,

протеин, кристали калциев оксалат. На 8 - 14 дни, със симптоми на уремия, жертвите могат

умирам. По време на аутопсията са отбелязани значителни промени в бъбреците при починалите: дегенерация на епитела

извити тубули, малки кръвоизливи в паренхима на органа. В бъбречната тъкан микроскопията показва

оксалатни кристали, които механично нараняват органа.

Комплексната терапия на отравяне, наред с други мерки, включва ранно приложение

жертви на етилов алкохол със скорост до 1 g/kg (перорално или интравенозно), последвано от многократно

приложение на веществото за 3 до 4 дни. Това осигурява конкурентно инхибиране на процеса

биотрансформация на етилен гликол. В експеримент за лечение на лезия е тестван инхибитор

алкохол дехидрогеназа 4-метилпирозол.

4. Оценка на нефротоксичността на ксенобиотиците

Нефротоксичността на веществата се оценява по време на остра, подостра, хронична токсикологична

експерименти. Препоръчително е да се правят експерименти с няколко вида лабораторни животни. По време на

изследване за оценка функционално състояниебъбреците, използвайте методи, широко използвани в

клинична практика.

При скрининг за ксенобиотици, тестове като определяне на плътността на урината,

Важно е да имате предвид, че нито един от тези тестове не дава ясна картина на развитието

бъбречна патология. В някои случаи идентифицираните нарушения просто отразяват физиологични реакции

орган към други неблагоприятни ефекти.

Сред най-простите и най-често извършваните изследвания, позволяващи по-категорични

За да се прецени механизмът на увреждане, се използва тестът за креатинин. С намаляване на скоростта на гломерулния

филтрация, нивото на креатинина в кръвната плазма се повишава. При тълкуване на теста е необходимо

вземете предвид нелинейния характер на връзката „съдържание на креатинин - недостатъчност на филтрация“. Така,

пробата става ясно положителна, когато скоростта на филтриране намалее с повече от 30 - 50%.

По-чувствителни са методите за определяне стойността на клирънса на креатинин, инулин,

изотопно маркирани ксенобиотици. Тези тестове обаче са сложни и не могат да се използват за

провеждане на рутинни изследвания. Освен това, в ранните стадии на патология, когато компенсаторно

процеси осигуряват функционирането на органа (до 50% от бъбречния паренхим е повреден), показатели

клирънсът на веществата се оказва просто неинформативен.

Появата на белтък в урината често е най-чувствителният признак на токсично увреждане на бъбреците. СЪС

високо молекулно тегло (например албумин), за разпознаване на гломерулна патология и

ниско молекулно тегло (например 2-микроглобулин, ретинол-свързващ протеин), за откриване

увреждане на проксималните тубули.

Изследването на съотношението на протеини с ниско и високо молекулно тегло в урината ни позволява да идентифицираме

способността на токсичните вещества да причиняват предимно нефропатии от тубулен или гломерулен тип.

Появата на бъбречни ензими в урината показва увреждане на паренхима на органа. Един от

ацетилглюкозаминидаза. Активността на ензима в бъбречната тъкан е висока, той е стабилен в урината и има висока

молекулно тегло, което изключва възможността за екстраренален произход. Уточнено

обстоятелства гарантират надеждността на теста.

Токсичното увреждане на бъбречната тъкан е придружено от появата на нейните структурни компоненти в урината.

компоненти с антигенни свойства. Разработени са методи за имунооткриване

карбоанхидраза, аланин аминопептидаза и др. Появата на бъбречни антигени в урината е обикновено

показва остър процес в бъбреците.

5. Откриване на __________токсично увреждане на бъбреците при хора

Диагнозата на острите токсични нефропатии се основава на клинични и лабораторни данни.

При рутинни прегледи на лица в контакт с потенциални нефротоксични вещества,

протеинурия, ензимеурия, екскреция на бъбречни антигени.

При отровен човек е необходимо: изследване на химичния състав на урината; извършват микроскопия; оценка

скорост на гломерулна филтрация въз основа на концентрацията на креатинин, урея в кръвта,

клирънс на креатинин, инулин, изотопно белязани съединения; определят състоянието на тръбния

функции (способност за концентрация, способност за освобождаване на протони, клирънс на фосфати и др.).

В особено трудни случаи е показано рентгеново и радиоизотопно изследване на бъбреците.

микроскопско, електронномикроскопско, имунофлуоресцентно изследване на бъбречни биопсии.

В момента, поради преобладаването на основните хигиенни мерки,

предпазвайки хората от масивните ефекти на токсичните вещества, трябва да се сблъскваме много по-често

със субклинични форми на бъбречна патология на химическа етиология, проявяваща се с лека

протеинурия, ензимурия и др. Тези бъбречни ефекти са показателни за недостатъчност

мерки за предотвратяване на увреждане от нефротоксични вещества по време на работа, в някои случаи

отразявайки първоначалните явления на прогресивна патология, е възможно да се идентифицират само с помощта

технически сложни техники и скъпо прецизно оборудване.

Разпитът на субекта е от голямо значение при диагностицирането на токсичните нефропатии. По време на анкетата

необходимо е да се установи дали субектът е могъл или е имал контакт с токсиканти, какви, кога и за колко време.

Трябва да се има предвид, че интоксикацията може да бъде следствие от приема на нефротоксични лекарства

(антибиотици, аналгетици), консумация на замърсена вода и храна, излагане на токсични вещества в дома и

производство (разтворители, метали), злоупотреба с вещества и др. Трябва да се помни, че увреждане на бъбреците

може да възникне под въздействието на токсиканти в много малки дози при лица с различни видове патология или

при контакт с други токсични вещества (например остра бъбречна недостатъчност може

се развиват под въздействието на много малки дози въглероден тетрахлорид при лица, приемащи барбитурати -

феномен на синергията).

Диагнозата на токсичните нефропатии може да се постави въз основа на изследвания, които позволяват

идентифицирайте специфични признаци на интоксикация. Така, хронично отравянепридружен от олово

нарушение на синтеза на хемоглобин; нарушения на черния дроб и централната нервна система, свързани с нефропатия -

признак на инхалационно увреждане от халогенирани въглеводороди; характерни признаци на увреждане

нервната система може да разкрие отравяне с живак.

Диагнозата на токсичните нефропатии значително се улеснява, ако биоматериалът (урина, кръв,

промивни води, биопсични проби и др.) е възможно да се определи повишеното съдържание на токсиканта. IN

в зависимост от токсикокинетичните свойства на веществото, времето, през което токсикантът или негов

метаболитите се определят в тялото, варира в много широк диапазон от няколко часа

(въглероден дисулфид) до седмици и дори години (тежки метали: олово, кадмий).

Нефротичен синдром- Това увреждане на бъбреците, характеризиращ се с протеинурия, хипоалбуминемия и хиперхолестеролемия, което се проявява визуално по-често чрез подуване на краката и лицето. Отокът се развива постепенно, в редки случаи в продължение на няколко дни. Нефротичният синдром може да бъде следствие от нефрит, хроничен гломерулонефрит или други сериозни заболявания. В някои случаи причината за проблема не може да бъде установена. Най-често нефротичният синдром се среща при деца под петгодишна възраст, както и при възрастни до тридесет и пет години.

Основата за развитието на този синдром е нарушение на протеиновия и мастния метаболизъм. Протеините и липидите, открити в повишени количества в урината на пациента, проникват през стената на тубулите и причиняват метаболитни нарушения в епителните клетки. Трябва също да се отбележи, че автоимунните заболявания играят важна роля в развитието на нефротичен синдром.

Интересни факти

• През 1842 г. немският физиолог Карл Лудвиг предполага, че филтрирането на вода и различни вещества е първият етап от образуването на урина.
• В началото на двадесетте години на миналия век американски физиолог доказва хипотезата на Карл Лудвиг чрез пробиване на гломерулната капсула със специална пипета и последващо изследване на нейното съдържание.
• Понятието „нефротичен синдром“ е написано за първи път през 1949 г.
• През 1968 г. терминът нефротичен синдром е въведен в списъка на СЗО (Световната здравна организация).
• За един ден в бъбреците на възрастен се образуват 180 литра предварителна урина, 178,5 литра се реабсорбират и в резултат на това се образуват около един и половина литра крайна урина.
• На ден през кожата се отделят 900 мл течност, през червата - 100 мл, през бъбреците - 1500 мл.
• Поради факта, че общият обем на плазмата в човек е около три литра, тя се обработва и филтрира в бъбреците около шестдесет пъти на ден.
• По време на филтрацията гломерулните капиляри не позволяват преминаването на протеини, липиди и кръвни елементи.
• Вътрешният слой на капилярите на бъбречния гломерул съдържа хиляди микроскопични дупки.
• Един бъбрек съдържа около един милион нефрони (структурна и функционална единица на бъбрека).

Анатомия на бъбрека

Анатомия на бъбрека

Бъбрекът е пикочен орган, чийто секреционен продукт е урината.

Този орган е сдвоен и се намира в лумбалната област на задната коремна стена. Десният бъбрек, поради натиска върху него от черния дроб, се намира малко по-ниско от левия.

Външна структура	Вътрешна структура
Пъпката е бобовидна, с гладка повърхност и тъмночервена на цвят. Отвън бъбрекът е покрит с фиброзна капсула. На върха на бъбреците са надбъбречните жлези, отпред са вътрешните органи, а зад тях граничат с диафрагмата и задните мускули. Бъбрекът е свързан с артериите, вените и уретера, който пренася урината до пикочния мехур.	Вътре в бъбрека има синус, който се състои от малки бъбречни чашки, които се сливат и образуват големи бъбречни чашки, които преминават в бъбречното легенче. Стената на бъбречния синус се състои от кортикална, периферна и вътрешна медула ( има формата на пирамида).

Функции на бъбреците

• отделителна ( освобождаване на излишната вода, съдържащи азот отпадъци);
• защитен ( премахва токсичните съединения от тялото);
• участва в хомеостазата ( поддържане на постоянен състав на вътрешната среда);
• хемопоетичен ( секретират еритропоетин, който стимулира образуването на червени кръвни клетки в червения костен мозък);
• регулиране на кръвното налягане ( чрез определени реакции те контролират нивата на кръвното налягане).

Механизъм за филтриране

За нормалното функциониране всички клетки на живия организъм се нуждаят от течна среда, в която има балансирано съдържание на вода и хранителни вещества. От тъканната течност клетките консумират необходимата за растежа храна и чрез нея се елиминират отпадъчните продукти от клетъчната дейност. В същото време трябва да се поддържа постоянен баланс на хранителни вещества и отпадъци в тъканната течност. Бъбреците са ефективен филтриращ апарат, тъй като премахват клетъчните отпадъци от тялото и поддържат балансиран състав на тъканната течност.

Бъбреците се състоят от миниатюрни структурни и функционални единици – нефрони.

Нефронът се състои от следните части:

• бъбречно телце ( включва капсула на Боуман и плетеница от кръвоносни капиляри);
• смесена партида ( проксимална и дистална);
• нефронна бримка ( примка на Хенле).

Нефроните пречистват кръвта, която тече през бъбречната артерия в гломерула на кръвоносните капиляри. Те абсорбират почти всички вещества, с изключение на големите червени кръвни клетки и плазмените протеини; последните се задържат в кръвния поток. Човешкото тяло, в резултат на разграждането на протеините, образува вредни за организма отпадъци, съдържащи азот, които впоследствие се екскретират под формата на урея, съдържаща се в урината.

Гломерулната филтрационна бариера се състои от три структури:

• ендотел с множество отвори;
• базална мембрана на гломерулни капиляри;
• гломерулен епител.

Гломерулните структурни промени, които могат да причинят протеинурия, се образуват поради увреждане на подоцитите ( клетки на гломерулната капсула), ендотелната повърхност на капиляра или неговата базална мембрана.

След това пречистената течност навлиза в аркуатния бъбречен тубул; стените му се състоят от клетки, които абсорбират полезните за тялото вещества и ги връщат обратно в кръвния поток. Водата и минералните соли се усвояват в количеството, необходимо на тялото за поддържане на вътрешния баланс. Веществата, които се отстраняват с урея, включват креатин, пикочна киселина, излишни соли и вода. На изхода от бъбреците в урината остават само отпадъчни продукти, от които тялото не се нуждае.

И така, процесът на образуване на урина включва следните механизми:

• филтриране ( включва филтриране на кръвта и образуване на първична урина в бъбречното телце);
• реабсорбция ( водата и хранителните вещества се реабсорбират от първичната урина);
• секреция ( освобождаване на йони, амоняк и някои лекарствени вещества).

Поради последните два процеса ( реабсорбция и секреция) в тубулите на бъбреците крайната ( втори) урина.

Урината първоначално се отделя през отворите на папилите на пирамидите и навлиза в малките, а след това в големите бъбречни чашки. След това урината се спуска в бъбречното легенче и изтича в уретерите, след което навлиза в пикочния мехур. Тук се натрупва, след което се отстранява от него през уретрата.

Ежедневно бъбреците пречистват около сто и осемдесет литра вода, по-голямата част от нея се абсорбира обратно и около 1500 - 2000 ml се отделят с урината.

Благодарение на бъбреците се регулира общото съдържание на вода в тялото. Бъбреците функционират под въздействието на стимулиращи хормони, които се произвеждат от надбъбречните жлези и хипофизната жлеза.

Когато бъбреците спрат да функционират, отпадъците не се елиминират от тялото. Ако ситуацията не се коригира навреме, настъпва общо отравяне на тялото, което впоследствие може да доведе до смърт на човек.

Причини за нефротичен синдром

Нефротичният синдром може да бъде първичен, като проява на специфично бъбречно заболяване, или вторичен, като бъбречна проява на общо системно заболяване. Както в първия, така и във втория случай съществена характеристика на този синдром е увреждането на гломерулния апарат.

Има следните първични причининефротичен синдром:

• наследствена нефропатия;
• мембранозна нефропатия ( нефропатия с минимални промени);
• фокален склерозиращ гломерулонефрит;
• първична бъбречна амилоидоза.

Има следните вторични причини, които допринасят за развитието на нефротичен синдром:

• амилоидоза;
• вирусни инфекции ( например хепатит В, хепатит С, вирус на човешка имунна недостатъчност);
• прееклампсия;
• хроничен гломерулонефрит;
• нефропатия на бременността;

По правило имунните промени допринасят за развитието на нефротичен синдром. Антигените, циркулиращи в човешката кръв, провокират имунен отговор, което води до образуването на антитела за елиминиране на чужди частици.

Има два вида антигени:

• екзогенни антигени ( например вирусни, бактериални);
• ендогенни антигени ( например криоглобулини, нуклеопротеини, ДНК).

Тежестта на бъбречното увреждане се определя от концентрацията на имунните комплекси, тяхната структура и продължителността на въздействие върху тялото.

Активираните процеси, дължащи се на имунни реакции, водят до развитие на възпалителен процес, както и до отрицателен ефект върху базалната мембрана на капилярните гломерули, което води до повишаване на нейната пропускливост ( което води до протеинурия).

Трябва да се отбележи, че при заболявания, които не са свързани с автоимунни процеси, механизмът на развитие на нефротичен синдром не е напълно разбран.

Симптоми на нефротичен синдром

Клиничните признаци на нефротичния синдром до голяма степен зависят от заболяването, което е причинило неговото развитие.

Пациент с нефротичен синдром може да изпита следните клинични симптоми:

• подуване;
• нарушение на общото състояние;
• промяна в диурезата.

Симптом	Механизъм на развитие	Характеристики на симптома
оток	Съществуват следните механизми за развитие на бъбречен оток: Поради намаляване на отделителната функция на бъбреците се повишава нивото на натриев хлорид в кръвта, което води до задържане на вода в кръвоносните съдове. Ако обемът на циркулиращата течност надвишава допустимата норма, тя започва да изтича през съдовете в близките тъкани, което ги кара да се подуват. Албуминът е протеин, намиращ се в кръвната плазма и до голяма степен определя нейното онкотично налягане. При нефротичен синдром има прекомерна екскреция на този протеин в урината. Загубата на албумин води до нарушаване на онкотичното налягане, което впоследствие води до освобождаване на течност от кръвоносните съдове в тъканта. Възпалителните бъбречни заболявания повишават пропускливостта на стените на кръвоносните съдове, което води до освобождаване на течност в околните тъкани.	Те са преобладаващата характеристика на нефротичния синдром и се характеризират с натрупване на течност в тъканите. Първоначално се развива тъканен оток по лицето периорбитално ( около очите), по бузите, челото и брадичката, образувайки така нареченото „нефротично лице“. Освен това едематозната течност може да се натрупа в меките тъкани, най-често в лумбалната област, както и да се разпространи в горните и долните крайници. В тежки случаи течността започва да се натрупва в различни кухини и води до развитие на: асцит ( натрупване на течност в коремна кухина ); хидроперикард ( натрупване на едематозна течност в перикардната кухина); хидроторакс ( натрупване на течност в плевралната кухина). Комбинацията от оток на асцит, хидроторакс и хидроперикард води до развитие на анасарка ( подуване на цялото тяло).
Промяна на кожата	Тези промени се причиняват от освобождаването на азотни метаболитни продукти през кожата.	Кожата на пациентите с нефротичен синдром е бледа и суха. Наблюдава се и силно лющене на кожата.
анемия	Анемичният синдром може да се развие поради нарушен синтез на еритропоетин, който стимулира производството на червени кръвни клетки в червения костен мозък. Анемията може да бъде причинена и от отрицателното въздействие на токсичните вещества върху тялото. При нефротичен синдром пациентите изпитват хипохромна анемия, характеризираща се с намаляване на нивото на цветния индекс под 0,8. Индикаторът за цвят на кръвта е степента на концентрация на хемоглобин в една червена кръвна клетка.	Анемичният синдром се проявява клинично: световъртеж; мигане на мухи пред очите; бледа кожа; чупливи нокти и разцепена коса;
Нарушаване на общото състояние	Развитието на анемичен синдром, както и разпространението на оток, водят до нарушаване на двигателната активност и общото здравословно състояние на пациента.	Пациентът може да почувства задух при ходене поради хидроперикард и хидроторакс, както и слабост, главоболие и намалена активност.
Диспептични признаци	Гастралгичният синдром се причинява от освобождаването на продукти от азотния метаболизъм през лигавицата на стомашно-чревния тракт. Също така, развитието на асцит може да повлияе на появата на диспептични симптоми.	Характерни са следните диспептични симптоми: упорита диария; болка в епигастричния регион.
Промяна в отделянето на урина	Намаляването на обема на циркулиращата кръв, както и нарушеното кръвоснабдяване на бъбреците, води до намаляване на обема на отделената урина, което в крайна сметка може да доведе до развитие на бъбречна недостатъчност.	При пациенти с нефротичен синдром се наблюдава олигурия ( диуреза под 800 мл), където количеството диуреза на ден може да варира от 300 до 500 ml. Урината съдържа голям бройкатерица. Поради съдържанието на мазнини, бактерии и протеини, урината изглежда мътна. Ако причината за развитието на нефротичен синдром е заболяване като гломерулонефрит или лупус еритематозус, пациентите могат също да получат микрохематурия или груба хематурия ( наличие на кръв в урината).

Диагностика на нефротичен синдром и неговите причини

анамнеза

Историята е информация, получена от пациента чрез разпит по време на медицинска консултация.

При събиране на анамнеза лекарят трябва да получи следната информация:

• дали пациентът има инфекциозни заболявания;
• Има ли заболявания като диабетили лупус еритематозус;
• дали някой в ​​семейството страда от бъбречно заболяване;
• когато пациентът за първи път разви оток;
• дали се е консултирал с лекар за това;
• дали са провеждани проучвания и какви;
• предписано ли е лечение и какъв вид лечение.

Обективно изследване на пациента

Проучване	Характеристика
Статус на пациента	Умеренили тежък.
Позиция на пациента	Тя може да бъде активна в началните стадии на хронично бъбречно заболяване или принудена поради съществуваща болка ( при наличие на възпалителен процес) или задух.
кожа	По време на прегледа лекарят може да разкрие следното: бледност на кожата и лигавиците ( поради бъбречно заболяване и анемия); сухота и лющене на кожата; надраскване; пожълтяване на кожата ( когато черният дроб е включен в патологичния процес).
Кожени производни	Пациентите могат да получат следните промени: скучна коса с разделени краища; ноктите са чупливи и се лющят.
оток	Пациент с нефротичен синдром изпитва генерализиран оток. Характеристики на оток от бъбречен произход: цвят – блед; плътност – мека, тестеста консистенция; локална температура – ​​топло; локализация - появяват се предимно периорбитално; време на поява и изчезване - появяват се сутрин, изчезват вечер.
Ставна система	Оценява се симетрията на ставите, наличието на локален оток, подуване, както и количеството активност и пасивност на ставите. При нефротичен синдром пациентите могат да получат подуване на големи стави ( например коленете, лактите) поради натрупването на едематозна течност в техните кухини.
Аускултация, палпация и перкусия	При тежък генерализиран оток хидроперикардът ще се прояви чрез рязко заглушаване на тонове, а хидротораксът ще се прояви чрез тъп ударен звук и липса на дишане в областта на натрупване на течност. При палпиране на черния дроб може да се наблюдава увеличението му ( хепатомегалия).
Симптом на Пастернацки	При диагностициране на бъбреците често се използва методът на потупване, който се състои в поставяне на лявата ръка върху областта на проекцията на бъбрека и извършване на кратки и неизразими удари с ръба на дясната ръка. Ако пациентът изпитва болезнени усещания по време на потупване, симптомът се счита за положителен.

Кръвен тест

Име на изследването
Общ кръвен анализ	Това изследване се предписва за повечето заболявания. Може да се използва за определяне на нивото на всички кръвни елементи ( червени кръвни клетки, тромбоцити, левкоцити), техните морфологични характеристики, левкоцитна формула, както и нивата на хемоглобина. Кръв се взема сутрин, на гладно, от вена или от безименния пръст на лявата ръка. При нефротичен синдром пациентът може да изпита следните промени: левкоцитоза ( повишен брой бели кръвни клетки); понижени нива на хемоглобин и червени кръвни клетки ( признаци на анемия); тромбоцитоза ( увеличаване на броя на тромбоцитите); ускорена СУЕ ( скорост на утаяване на еритроцитите) . Трябва да се отбележи, че повишаването на броя на тромбоцитите при пациенти с нефротичен синдром е рядко и като правило е усложнение, дължащо се на лекарства.
Химия на кръвта	Това изследване ви позволява да диагностицирате функционирането на вътрешните органи и системи, да определите метаболизма и баланса на микроелементите. Сутрин на празен стомах се взема кръв от лакътя ( улнарен) вени. Количеството събран материал е 10 – 20 ml. При нефротичен синдром резултатите от изследването показват промени в протеиновия и холестеролния метаболизъм, както и показателите на бъбречната функция. Показатели за протеинов метаболизъм: хипопротеинемия ( понижени нива на протеини); хипералфаглобулинемия ( повишени нива на алфа глобулин); хипоалбуминемия ( понижени нива на албумин); Показатели за метаболизма на холестерола: хиперхолестеролемия ( повишени нива на холестерол); хипертриглицеридемия ( повишени нива на триглицериди); Индикатори за бъбречна функция: урея ( повишеното ниво показва нарушение на отделителната и филтрационната функция на бъбреците); пикочна киселина ( премахва излишния азот от тялото; ако бъбречната функция е нарушена, се наблюдава неговото увеличение); индиканец ( повишените нива показват повишено разграждане на протеини и нарушена чернодробна бариерна функция); креатинин ( изследвани във връзка с нивата на урея). Ако причината за развитието на нефротичен синдром е хронично инфекциозно бъбречно заболяване ( например гломерулонефрит), тогава резултатите от теста ще покажат признаци на възпаление. Индикатори за възпаление: С-реактивен протеин ( плазмен протеин, чиито нива се повишават при наличие на възпаление); серомукоид ( участва в протеиновия метаболизъм, повишеното ниво показва наличието на възпалителен процес); хиперфибриногенемия ( протеин, участващ в процеса на съсирване на кръвта, помага да се определи наличието на остро възпаление в тялото).
Имунологичен кръвен тест	Това изследване помага да се установи състоянието имунна система, неговата активност, обем и функция на имунните клетки, както и наличието на антитела в изследвания материал. Сутрин на гладно се взема кръв от кубиталната вена. На пациента не се препоръчва да се занимава с активна физическа активност, да пие алкохол и да пуши един до два часа преди изследването. Имунологичен тест ще определи наличието в кръвта на: имунни комплекси; антинеутрофилни цитоплазмени антитела; лупусни клетки; Т и В лимфоцити.

Изследване на урина

Име на изследването	Описание и резултати от изследването
Общ анализ на урината	Това изследване се провежда за определяне на физичните свойства и химичния състав на урината, както и за микроскопска оценка на нейната утайка. Урината се събира в съд от 150 - 200 мл и се предава за изследване с направление. При нефротичен синдром се наблюдават следните промени в резултатите от изследването: хиперпротеинурия ( наличието на повече от 3,5 g протеин в урината на ден); цилиндрурия ( конгломерати от протеини или клетъчни елементи); еритроцитурия ( възможно наличие на червени кръвни клетки в урината); хиперстенурия ( високо специфично тегло на урината). Макроскопски се наблюдава олигурия. Прозрачността на урината е мътна, което може да показва наличието на бактерии, мазнини, протеини, слуз или кръв.
Тест на Зимницки	Провеждането на този тест ви позволява да оцените количеството отделена урина на ден, както и да определите контракционната функция на бъбреците. За да направите това, на пациента се дават осем чисти буркана, в които той трябва да отделя урина през целия ден. В шест сутринта първата порция урина се изпуска в тоалетната и на всеки три часа след това пациентът трябва да събира урина в отделен буркан ( Всеки буркан има етикет, указващ периода от време за събиране на урина). В случай на нефротичен синдром, този тест ще разкрие хиперизостенурия и олигурия.
Тест на Нечипоренко	Това изследване се провежда за идентифициране на латентен възпалителен процес в бъбреците, както и за определяне на броя на червените кръвни клетки, левкоцитите и отливките в един милилитър урина. Преди събиране на урина пациентът трябва да се измие. След това пуснете първата струя урина в тоалетната, като вземете средна порция в подготвения съд. В лабораторията пет до десет милилитра урина се центрофугират, след което един милилитър урина с утайка се изследва внимателно. При нефротичния синдром ще има увеличен брой отливки, червени кръвни клетки, а също и бели кръвни клетки ( ако синдромът е причинен от наличието на инфекциозно-възпалителен процес в бъбреците).
Бактериологичен анализ на урината	При здрав човек урината обикновено е стерилна. Ако по време на предишни изследвания са открити повече от 105 микробни тела в един милилитър урина, тогава на пациента трябва да се предпише бактериологично изследване на урината. Това изследване ви позволява да определите вида на патогенната микрофлора. Наличието на бактерии в урината се нарича бактериурия ( възниква, например, с гломерулонефрит). Събирането на урина се извършва в стерилен съд ( 200 мл). Пациентът трябва първо да извърши тоалетна на външните полови органи.
Тест на Реберг-Тареев	Това изследване ви позволява да определите екскреторната функция на бъбреците и гломерулната филтрация. При събиране на урина пациентът трябва да изпразни пикочния си мехур в шест сутринта и след това да изпие две чаши ( 400 – 500 мл) вода. Два часа по-късно пациентът трябва да събере урина в подготвен съд и да дари кръв от лакътната вена. При нефротичен синдром се наблюдава намаляване на екскреторната функция ( олигурия), както и нарушена гломерулна филтрация.

Инструментална диагностика

Име на изследването	Описание на изследването
Динамична сцинтиграфия	Този метод на изследване ви позволява ефективно да оцените функцията на бъбреците, както и колко добре са кръвоснабдени. Процедурата се извършва чрез венозно инжектиране на пациента със специален радиологичен препарат, последвано от сканиране на бъбреците. В продължение на половин час лекарят наблюдава как инжектираният наркотик достига и прониква в бъбречната тъкан, след което се изхвърля през уретерите в пикочния мехур.
Ултразвук (ехография)бъбрек	С помощта на това изследване се диагностицира структурата на бъбреците ( размер, форма, местоположение) и се изследва наличието на патологични образувания в изследвания орган ( например тумор, кисти). Ултразвукът също помага да се открие наличието на течност в коремната кухина с асцит.
Низходяща интравенозна урография	Този метод на изследване ви позволява да оцените способността на бъбреците да отстраняват рентгеноконтрастно вещество, което преди това е било въведено в тялото. Ако пациентът претърпи някаква патологична промяна в бъбрека, тази способност е нарушена. По правило контрастното вещество се прилага на пациента интравенозно. Десет минути по-късно се прави първата серия от снимки, последващите снимки се правят през интервала, изискван от лекаря, в зависимост от наблюдаваната диагностична картина.
Бъбречна биопсия	С помощта на специална игла се събира бъбречна тъкан за последващо микроскопско изследване. Този диагностичен метод помага да се определи естеството на увреждане на бъбреците.
ЕКГ (електрокардиограма)	Позволява ви да оцените възбудимостта, контрактилитета и проводимостта на сърдечния цикъл. При нефротичен синдром се наблюдава намаляване на сърдечната честота, както и миокардна дистрофия ( мускулен слой ) поради намалено кръвоснабдяване.
Рентгенови лъчи на светлината	Рентгенологичният метод на изследване ни позволява да идентифицираме патологични промени в белите дробове и медиастинума.

Лечение на нефротичен синдром

Пациентите с нефротичен синдром трябва да потърсят помощ от нефролог. Въпреки това, в зависимост от причината за нефротичния синдром, пациентът може да се нуждае и от специализирана консултация. Например, пациент с лупусен нефрит може да бъде насрочен за консултация с ревматолог, докато диабетна нефропатияТрябва да се консултирате с ендокринолог.

Хоспитализацията за нефротичен синдром е необходима в следните случаи:

• за идентифициране на основното заболяване, което е причинило нефротичен синдром;
• ако пациентът изпитва анасарка с развитието на дихателна недостатъчност;
• ако синдромът причинява усложнения ( например бактериален сепсис, перитонит, пневмония, тромбоемболизъм).

Лечението на нефротичния синдром зависи от причината за заболяването. Следователно, в допълнение към основните групи лекарства, предписани за този синдром, на пациента може да бъде предписано и етиологично лечение ( лечение, насочено към премахване на причината за заболяването).

При нефротичен синдром на пациента може да бъде предписано следното:

• глюкокортикостероиди;
• цитостатици;
• имуносупресори;
• диуретици ( диуретици);
• инфузионна терапия;

Глюкокортикостероиди

Стероидни хормони, произведени от надбъбречната кора.

Глюкокортикостероидите имат следните ефекти върху тялото:

• противовъзпалително ( намаляване на възпалителния процес);
• деконгестант ( при наличие на възпаление, намаляване на проникването на течност и протеин в лезията);
• имуносупресивен ( този ефект се проявява поради влиянието на лекарството върху функциите на левкоцитите и макрофагите);
• противоалергично ( намалявам алергични реакциипоради потискане на производството на алергични медиатори);
• противошоков ( при шок кръвното налягане се повишава).

При нефротичен синдром на пациента могат да бъдат предписани следните лекарства:

• преднизолон;
• триамцинолон;
• преднизон

При нефротичен синдром глюкокортикостероидите имат противовъзпалителен ефект, намаляват повишената капилярна проходимост и потискат активността на полиморфонуклеарните левкоцити ( неутрофили). Тази група лекарства се използва и при лечението на автоимунни заболявания.

Име на лекарството	Начин на приложение
Преднизолон	За възрастни е показано перорално приложение на 60-80 mg на ден. За деца Първоначално се предписва перорално един до два милиграма на килограм телесно тегло на ден, след което дозата се намалява до 0,3 - 0,6 mg на килограм телесно тегло. Предписаната доза от лекарството трябва да бъде разделена на две до четири дози.
Триамцинолон	За възрастни Предписана е доза от дванадесет до четиридесет и осем милиграма на ден. Деца от шест до дванадесет години трябва да приемате 0,416 - 1,7 mg на килограм телесно тегло.
Преднизон	Лекарството се предписва в количество от 0,1 - 0,5 mg на килограм телесно тегло.

Продължителността на лечението с тези лекарства се предписва индивидуално в зависимост от показанията. Средно курсът на лечение продължава от шест до двадесет седмици.

Трябва да се отбележи, че продължителната употреба на глюкокортикостероиди изисква пациентът да се подлага на редовно наблюдение и контрол на тестовете ( на всеки три месеца) в клиниката. Това е необходимо за своевременно откриване отрицателно въздействиелекарството, което се приема. Също така, за да се намали загубата на костна маса, на пациента може да се предпише калций и витамин D.

Когато приемате глюкокортикостероиди, пациентът може да изпита следните нежелани реакции:

• повишен апетит;
• качване на тегло;
• повишени стойности на кръвното налягане;
• мускулна дистрофия;
• стрии по кожата и други.

Цитостатици

В случай на нефротичен синдром, самостоятелно или в комбинация с глюкокортикостероиди, на пациента могат да бъдат предписани цитостатици ( инхибират клетъчното делене).

Цитостатиците могат да бъдат предписани в следните случаи:

• ако пациентът има резистентност ( имунитет) към хормонална терапия;
• деца заедно с глюкокортикостероидни лекарства;
• Ако хормонално лечениене доведе до желания резултат;
• ако пациентът има противопоказания за приемане на глюкокортикостероиди.

На пациент с нефротичен синдром могат да бъдат предписани следните лекарства:

• циклофосфамид ( два до три милиграма на килограм телесно тегло на ден, перорално, в продължение на осем до дванадесет седмици);
• хлорамбуцил ( 0,15 – 0,2 милиграма на килограм телесно тегло на ден, перорално, в продължение на осем до десет седмици).

Имуносупресори

Тази група лекарства се използва за изкуствено потискане на имунната система при автоимунни заболявания ( например системен лупус еритематозус, автоимунен гломерулонефрит) или при заболявания с автоимунен характер. При тези заболявания се наблюдава производството на специфични антигени в отговор на това лимфоцити ( имунни клетки) започват да произвеждат антитела, което впоследствие води до развитие на имунопатологични процеси. Действието на имуносупресорите е насочено към инхибиране на процеса на производство на антитела.

При нефротичен синдром могат да се предписват следните лекарства:

• азатиоприн ( приемайте милиграм и половина на килограм телесно тегло на ден перорално);
• циклоспорин ( приемайте през устата 2,5 – 5 mg на килограм телесно тегло на ден).

Могат да бъдат предписани и лекарства като такролимус и микофенолат. Дозата и продължителността на лечението с тези лекарства се предписват индивидуално в зависимост от показанията, тежестта на заболяването, както и дозата на лекарствата, приемани паралелно.

Диуретици

Тези лекарства се използват за симптоматично лечение на оток ( намаляване на отока). Те увеличават производството на урина, като намаляват реабсорбцията на вода и соли в бъбречните тубули и като блокират реабсорбцията на натрий.

Дозировката и продължителността на лечението с диуретици се определят в зависимост от тежестта на отока и протеинурията при пациента.

Инфузионна терапия

Този вид лечение се основава на въвеждането на специални разтвори в кръвния поток в определен обем и концентрация.

Интравенозната инфузия на разтвори има следните терапевтични ефекти върху тялото:

• нормализиране на обема на циркулиращата кръв;
• рехидратация на организма при дехидратация;
• детоксикация на тялото чрез увеличаване на секрецията на течности ( диуреза);
• нормализиране на метаболитните процеси.

При нефротичен синдром могат да се предписват следните разтвори:

• белтък;
• прясно замразена плазма;
• реополиглюкин.

Име на решението	Описание и начин на приложение
албумин	Това е един от основните протеини, открити в плазмата. Този протеин се получава чрез разделяне на компонентите на човешката плазма. компенсира липсата на протеини ( албумин); повишава кръвното налягане; попълва обема на циркулиращата кръв; поддържа онкотичното налягане в плазмата; пренася течността от тъканите в кръвообращението и насърчава нейното задържане. Като правило, при нефротичен синдром се предписва прилагането на двадесет процента разтвор на лекарството в количество от 200 - 300 ml на ден.
Прясно замразена плазма	Плазмата е течната част на кръвта, която съдържа протеини, въглехидрати, липиди и ензими. Готовият разтвор се получава чрез центрофугиране на кръвта, при което формираните й елементи се отделят от течната част. Механизмът на действие на това лекарство е както следва: увеличава обема на циркулиращата кръв; попълва дефицита на имуноглобулини и хранителни вещества; нормализира и поддържа онкотичното налягане. При нефротичен синдром на пациента, в зависимост от показанията и тежестта на състоянието, може да се предпише 500-800 ml плазма.
Реополиглюкин	Това е плазмозаместващ разтвор, съдържащ 10% декстран. Механизмът на действие на това лекарство е както следва: засяга течността, намираща се в тъканите, транспортирайки я в кръвния поток; намалява вискозитета на кръвта; подобрява кръвообращението в малките съдове; предотвратява слепването на кръвните клетки ( развитие на кръвни съсиреци). Този разтвор се прилага интравенозно, капково в количество от 500 ml на ден.

антибиотици

За да се предотврати развитието на инфекция, както и ако нефротичният синдром е причинен от хроничен гломерулонефрит, на пациента се предписват антибактериални лекарства.

Име на решението	Фармакологична група	Начин на приложение
Ампицилин	Пеницилини	За възрастни 500 mg перорално се предписват четири до шест пъти на ден. За деца след един месец лекарството е показано в количество от сто милиграма на килограм телесно тегло.
Цефазолин	Цефалоспорини	Лекарството се прилага интравенозно или интрамускулно. За възрастни предписва се приложение на един до четири грама два до три пъти на ден. За деца дозата се изчислява на 20-50 mg на килограм телесно тегло.
Доксициклин	Тетрациклини	За възрастни приемайте 100-200 mg веднъж или два пъти дневно. За деца от девет до дванадесет години дозата се предписва в размер на два до четири милиграма на килограм телесно тегло.

За да се предотврати развитието на тромбоемболични усложнения при нефротичен синдром, на пациента могат да бъдат предписани антикоагуланти в малки дози ( например хепарин, фраксипарин).

Също така, ако пациентът изпитва повишаване на кръвното налягане, той може да предпише следните групи лекарства:

• АСЕ инхибитори ( ангиотензин конвертиращ ензим) - лекарства като, например, еналаприл, каптоприл, лизиноприл;
• Блокери на Ca йони ( калций) - лекарства като, например, нифедипин, амлодипин;
• блокери на ангиотензин рецептори - лекарства като, например, лозартан, валсартан.

Дозировката и продължителността на лечението с тези групи лекарства се предписват индивидуално в зависимост от показанията.

Диета

Ако бъбречната функция е нарушена, на пациента се предписва диета номер седем, която ви позволява да нормализирате метаболизма, диурезата, както и да предотвратите развитието и да намалите проявата на оток.

Тежестта на диетата се определя в зависимост от следните показатели:

• наличие и тежест на оток;
• ниво на протеин в резултатите от изследването на урината;
• Наличност артериална хипертония;
• способността на бъбреците да елиминират азотните отпадъци.

Диетата за нефротичен синдром е както следва:

• дневната норма включва консумация на 2750 – 3150 килокалории;
• през деня броят на храненията е пет до шест пъти;
• ядене на варена, задушена и сурова храна;
• намаляване на консумацията на готварска сол до два до четири грама на ден или пълното й премахване ( ще помогне за намаляване на претоварването с течности в тялото);
• ядене на храни, богати на протеини в количество от един до два грама на килограм телесно тегло ( поради повишена загуба на протеини);
• ограничаване на консумацията на вода ( за намаляване на появата на оток), обемът на необходимата течност за прием се изчислява от количеството на дневната диуреза на пациента с добавяне на 500 ml ( например, ако пациентът отдели 500 ml урина, тогава трябва да се добавят още 500 ml и ще се получи дневната норма, тоест един литър);
• ядене на храни, богати на калий ( поради прием на диуретични лекарства);
• намаляване на консумацията на животински мазнини до 80 грама на ден ( ако се наблюдава хиперлипидемия);
• консумация на храни, богати на въглехидрати, до 450 грама на ден.

Продукти, които са разрешени за консумация	Продукти, които са забранени за консумация
печени продукти, които не съдържат сол	хляб и сладкиши, печени със сода или сол
постно месо ( например пилешко, заешко, телешко) и риба ( например мерлуза, щука, треска, каракуда)	мазни меса ( например свинско, агнешко) и риба ( например херинга, сьомга, скумрия)
мляко, нискомаслено извара, заквасена сметана ( с ниско съдържание на мазнини)	сирена, сметана, пълномаслена извара и сметана
зеленчуци и масло	свински, агнешки и телешки мазнини, както и маргарин
различни зърнени храни и тестени изделия	грах, боб, фасул, леща и соя ( варива)
различни зеленчуци и плодове, сурови, варени или задушени	кисели краставички и марината, както и репички, репички, спанак, лук ( суров), чесън
желе, компоти, желета, близалки, захар, мед и конфитюр	шоколадови сладкарски изделия, сладолед, кремове
сосове на доматена или млечна основа, зеленчукови сосове	сосове на основата на тлъсто месо и риба
лимонена киселина, дафинов лист, канела и ванилин	сол ( възможно ограничение), черен пипер, хрян и горчица, копър, магданоз
чайове от горски плодове, плодове и шипки	силен чай, какао, кафе, газирани напитки

Последици от нефротичен синдром

Метаболитните промени при нефротичния синдром могат да доведат до развитие на следните усложнения:

• инфекциозен процес;
• хиперлипидемия и атеросклероза;
• хипокалцемия;
• хиперкоагулация;
• хиповолемия.

Инфекциозен процес

Основната опасност от нефротичен синдром е повишената чувствителност към развитието на инфекциозен процес, който може да бъде причинен от стрептококи, пневмококи, Haemophilus influenzae, Escherichia coli и други грам-отрицателни микроорганизми. Това усложнениесвързано с намаляване на защитните сили на организма поради повишена загуба на имуноглобулини и компоненти на системата на комплемента ( например протеиназа, гликопротеин). Най-честите инфекциозни усложнения на нефротичния синдром могат да бъдат бактериален сепсис, пневмония и перитонит.

Следните фактори могат да увеличат риска от развитие на инфекциозен процес:

• загуба на имуноглобулин в урината;
• широко разпространено подуване, което е благоприятна среда за развитие на инфекция;
• протеинов дефицит;
• намалена антибактерицидна активност на левкоцитите;
• употреба при лечение на синдром на имуносупресивна терапия.

Хиперлипидемия и атеросклероза

Хиперлипидемията може да се счита за типична характеристика на нефротичния синдром, а не за усложнение. Това е свързано с хипопротеинемия и намаляване на нивото на онкотичното налягане при нефротичен синдром, което в крайна сметка води до ускорен синтез на чернодробен протеин, включително липопротеини.

В допълнение, намаляване на нивата на липаза ( ензим, участващ в разграждането на мазнините) води до намаляване на дисимилацията ( разграждане на веществата) липид и появата му в урината.

Според изследвания атеросклерозата се среща по-често при пациенти с нефротичен синдром, отколкото при здрави хора на същата възраст. Трябва да се отбележи, че съществуващата хиперхолестеролемия на пациента допринася за увеличаване на риска от развитие на атеросклероза, което също е заплаха за развитието на миокарден инфаркт.

Хипокалцемия

Хипокалцемията е доста често срещана при нефротичния синдром и обикновено се причинява от ниски плазмени нива на албумин. Това усложнение може да доведе до намаляване на костната плътност, както и до анормална хистологична структура. Това може да бъде предизвикано от загуба на витамин D-свързващ протеин с урината с последващо развитие на дефицит на витамин D и, като следствие, намаляване на абсорбцията на калций в червата.

Трябва да се отбележи, че хипокалциемията може да бъде причинена и от приема на високи дози стероидни лекарства. Този въпрос обаче все още остава спорен.

Хиперкоагулация

Венозната тромбоза и белодробната емболия са чести усложнения на нефротичния синдром. Хиперкоагулацията в този случай се дължи на загубата на антикоагулантни протеини с урината като антитромбин III и профибринолизин, заедно с едновременно повишаване на факторите за удебеляване, особено фактори I, VII, VIII и X.

Високият риск от развитие на хиперкоагулация оправдава използването на профилактично антикоагулантно лечение през първите шест месеца на персистиращ нефротичен синдром.

хиповолемия

Хиповолемията се развива поради факта, че хипоалбуминемията, характерна за нефротичния синдром, води до намаляване на плазменото онкотично налягане. Промяната в налягането води до загуба на плазмена течност в интерстициалната тъкан и причинява намаляване на обема на циркулиращата кръв.
Хиповолемия обикновено се наблюдава само когато нивото на серумния албумин на пациента е под 1,5 g/dL.

лечение на съпътстващи заболявания ( например захарен диабет, системен лупус еритематозус).