Коментари.Ролята на постигането на компенсация на въглехидратния метаболизъм за превенцията на развитието и прогресията на ДН е убедително показана в най-големите проучвания - DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes и Съдови заболявания - контролирана оценка на Preterax и Diamicron с модифицирано освобождаване).
Гликемичният контрол става проблематичен в напредналите стадии на ХБН поради редица причини. Това е преди всичко рискът от хипогликемия поради намаляване на бъбречната глюконеогенеза и натрупването на инсулин и антигликемични средства и техните метаболити. Рискът от хипогликемия може да надвишава ползите от гликемичния контрол (до развитието на животозастрашаващи аритмии).
В допълнение, надеждността на гликирания хемоглобин (HbA1c) като индикатор за компенсиране на въглехидратния метаболизъм на тези етапи на ХБН, често придружени от анемия, е ограничена поради намаляване на полуживота на еритроцитите, промени в техните свойства при влияние на метаболитни и механични фактори и влияние на терапията. Ситуацията се усложнява от факта, че тежката хипергликемия, променяща функционалните свойства на мембраната на еритроцитите и хемоглобина и съответно водеща до хипоксия, ускорено разрушаване на червените кръвни клетки и повишената им адхезия към ендотела, може сама да допринесе за намаляване на полуживота на еритроцитите. Въпреки това, необходимостта от гликемичен контрол на всички етапи на ХБН е очевидна, с голямо внимание при интензифицирането му, като се има предвид повишеният риск от сърдечно-съдова смъртност в съответствие с тежестта на бъбречната дисфункция. Особено трудно е да се контролира гликемията при пациенти с диабет, получаващи диализна терапия. Това са пациенти с развита клинична картина на микро- и макросъдови усложнения, нарушена вегетативна функция нервна система, което се проявява, наред с други неща, чрез невъзможността да се разпознае хипогликемия, най-високият риск от обща и сърдечно-съдова смъртност. В такава сложна клинична ситуация изглежда подходящо да индивидуален подходза определяне на целевите параметри на гликемичния контрол и избор на лекарства за понижаване на глюкозата за T2DM, като се вземат предвид съществуващите ограничения.
Последни препоръки KDIGO разглежда гликемичния контрол като част от многофакторна стратегия за интервенция, насочена към контролиране на кръвното налягане и сърдечно-съдовия риск. Препоръките на Националната бъбречна фондация на САЩ (NKF KDOQI) определят целевите нива на HbA1c при хора с диабет и ХБН, като се вземат предвид съществуващите рискове:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
Целевият HbA1c не се препоръчва< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
Съгласно Алгоритмите за специализирана медицинска помощ, за пациенти със захарен диабет, за пациенти с тежки усложнения, съпътстващи заболявания, кратка продължителност на живота и риск от хипогликемия, таргетната стойност на HbA1c.
Препоръчва се коригиране на дозата на глюкозопонижаващите лекарства/инсулин при ХБН C3-C5, като се вземе предвид повишеният риск от хипогликемия.
Сила на препоръката: A (ниво на доказателства: 1).
Коментари.Инсулинотерапията, като най-ефективна, осигурява най-голямо намаляване на HbA1c. На етапи 4-5 на ХБН нуждата от инсулин може да намалее поради забавяне на разграждането му, намаляване на нивото на катехоламини, бъбречна глюконеогенеза, промени в хранителния статус с хипопротеинемия, което изисква съответно намаляване на дозата. Важно е да се отбележи честотата на автономната невропатия при пациенти с ХБН, която се проявява, наред с други неща, чрез неразпознаване на „хипо“. Трябва да се отбележи, че инсулиновите аналози са за предпочитане при тази група пациенти, предвид предимствата им при минимизиране на риска от хипогликемия и необходимостта от проследяване на гликемията. По-малко внимание се обръща на възможността за развитие на инсулинова резистентност със съответно повишаване на нуждата от инсулин в напреднал стадий на ХБН под влияние на уремични токсини, хиперпаратироидизъм, дефицит на витамин D, затлъстяване и нива на глюкоза в диализните разтвори.
Сулфонилурейните препарати имат същата дълга история на употреба като метформин** - повече от 50 години. Тази група има изразен хипогликемичен ефект, който се увеличава на фона на намаляване на GFR поради натрупването на активни метаболити. Други фактори могат да допринесат за повишен риск от хипогликемия - високи дози, пропускане на прием на въглехидрати, липса на хранене, намален апетит, прекомерен прием на алкохол, чернодробна дисфункция, сърдечна недостатъчност, напреднала възраст, взаимодействие с други лекарства (аспирин**, сулфонамиди, гемифиброзил, варфарин** и др.), които са в състояние да изместят сулфонилуреите в плазмата от връзката им с протеини. С развитието на бъбречна патология (включително стадий 4 на ХБН) е възможно да се използват гликлазид **, глимепирид, гликвидон в намалена доза, при адекватен гликемичен контрол.
Представител на групата глиниди, които имат стимулиращ ефект върху секрецията на инсулин (по-слабо изразен от сулфонилуреите и съответно по-нисък риск от хипогликемия), репаглинид **, се метаболизира главно в черния дроб. Употребата на това лекарство не е противопоказана при хора с ХБН, включително тези на диализа.
Глитазоните имат не само хипогликемичен ефект, дължащ се на повишена инсулинова чувствителност, но и директен подоцитопротективен ефект, независим от гликемията, потвърден в експериментални и клинични проучвания при недиабетно бъбречно увреждане, което ги прави много привлекателни за пациенти с диабет и ХБН. Но установени връзки между употребата на тези лекарства със задържане на течности, наддаване на тегло, влошаване на сърдечната недостатъчност (често съчетано с бъбречна патология като част от нефрокардиалния синдром), остеопороза, особено при жени в менопауза, рак Пикочен мехур, стесняват показанията за тяхното приложение. Въпреки ниския риск от хипогликемия и фармакокинетиката, които не изискват промяна на дозата, глитазоните изискват много повишено внимание, когато се използват при лица с GFR под 60 ml/min/1,73 m2.
Инхибиторите на алфа-глюкозидазата имат ограничен хипогликемичен ефект със странични ефекти (образуване на газове, диария), които ограничават употребата им. Тези лекарства не се препоръчват, ако бъбречната функция е намалена.
Търсенето на средства за контролиране на въглехидратния метаболизъм, които отговарят на съвременните изисквания за ефективност и безопасност при хора с ХБН, определя повишения интерес към възможностите на иновативните лекарства от инкретинов тип. Те допълват терапевтичния арсенал на лекаря чрез подобряване на функцията на бета клетките, засилване на зависимата от глюкозата секреция на инсулин с нисък риск от хипогликемия, потискане на повишената секреция на глюкагон, благоприятни сърдечно-съдови ефекти и способността за контрол на телесното тегло. Това са обещаващи и перспективни средства за метаболитен контрол в комплексната терапия на комплексна група пациенти със ЗД2 и ХБН. Особено внимание при използване на агонисти на глюкагон-подобен пептид-1 (αGLP-1) рецептор при пациенти с ХБН заслужават стомашно-чревни проблеми (гастропареза, ентеропатия и др., По-често развиващи се с употребата на екзенатид), които намаляват качеството на живот, усложняват гликемичен контрол и повлияване на хранителния статус. Употребата на αGLP-1 може да влоши тези проблеми поради потенциала му да намалява стомашния мотилитет и абсорбцията не само на глюкоза, но и на лекарства, които изискват прецизен контрол на концентрацията (имуносупресори при реципиенти на бъбречна трансплантация). Комбинацията от инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и диуретици, необходима нефропротективна терапия за ХБН при пациенти с T2DM, изисква специална бдителност при предписване на екзенатид поради възможното влошаване на бъбречната дисфункция с развитието на странични ефекти. При пациенти с GFR 30-50 ml/min/1,73 m2 е необходимо внимателно приложение на лекарството при мониториране на бъбречната функция. При лица с GFR под 30 ml/min/1,73 m2 екзенатид е противопоказан. Друго лекарство от групата на αGLP-1, liraglutide, което има 97% хомоложност с човешкия GLP-1, демонстрира ефекти, подобни на exenatide, с по-малко странични ефекти и по-дълъг полуживот, което позволява лекарството да се прилага веднъж дневно. Употребата на лираглутид при лица с ХБН и ESRD (на перитонеална диализа) не показва значително повишаване на неговата експозиция и риска от странични ефекти. Пациентите с хипоалбуминемия изискват специално внимание, тъй като 98% от лекарството се свързва с кръвните протеини. Опитът с употребата на лираглутид при пациенти с умерена бъбречна недостатъчностограничено за сега. Понастоящем употребата на лекарството при пациенти с тежко бъбречно увреждане, включително тези с ESRD, е противопоказана.
Проучването LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) показва, наред с намаляването на честотата на сърдечно-съдовите събития, намаляване на развитието и персистирането на макроалбуминурия при пациенти със захарен диабет тип 2 и висок риск сърдечно-съдови заболявания по време на лечение с лираглутид.
Инхибиторите на дипептидил пептидаза-4 (IDPP-4) са заели своето достойно място в международните и местни препоръки за лечение на пациенти с T2DM. Установени са ефективността и безопасността на тези лекарства за хора с нормална бъбречна функция. В сравнение с други хипогликемични средства, IDPP-4, когато се използват самостоятелно, демонстрират по-нисък риск от хипогликемия и възможни странични стомашно-чревни ефекти, което ги прави много привлекателни за гликемичен контрол при условия на развитие на бъбречна патология. Употребата на тези лекарства при бъбречно увреждане зависи от стадия на ХБН. Специално трябва да се отбележи, че субстрати на DPP-4, в допълнение към инкретините, са редица пептиди с известни сърдечно-съдови ефекти - BNP, NPY, PYY, SDF-1alpha, което отваря нови перспективи, в допълнение към ефекта върху гликемичния контрол , свързани с кардио- и нефропротективни свойства.
Публикуваните резултати от изследвания показват ефективността и безопасността на използвания в момента IDPP-4 (ситаглиптин**, вилдаглиптин**, саксаглиптин**, линаглиптин**), когато се използва самостоятелно и когато се добавя към текуща глюкозопонижаваща терапия при хора с намалена GFR (включително хора на диализа), сравнима с плацебо честота на нежелани събития, потенциално свързани със самите лекарства, както и с бъбречната функция, на сърдечно-съдовата системаи честотата на хипогликемията.
Сред новите лекарства, които активно се разработват от фармацевтичните компании, са селективните инхибитори на тубулната реабсорбция на глюкоза (глифлозини). Употребата на тези лекарства е позиционирана за увеличаване на натриурезата, последвано от умерено намаляване кръвно наляганечрез ефект върху системата ренин-ангиотензин-алдостерон (вероятно повишаване на ефективността на блокадата на тази система) и намаляване на телесното тегло с повишена глюкозурия. Наред с изразения хипогликемичен ефект, според резултатите от изследванията, те демонстрират редица странични ефекти, които усложняват употребата им, преди всичко честотата на уринарни и генитални инфекции, които са изключително нежелани при хора с диабет и бъбречно увреждане. В същото време проучването EMPA-REG OUTCOME, което включва пациенти с висок риск от ССЗ, показва предимство на терапията с емпаглифлозин в сравнение с плацебо за постигане на съставната крайна точка (сърдечносъдова смърт, нефатален инфаркт на миокарда, нефатален инсулт ). Важно е, че тези ефекти са независими от бъбречната функция - 25% от участниците са имали GFR под 60 ml/min, а съответно 28% и 11% са имали MAU и протеинурия. Заедно с положително влияниена CVS пациентите в групата на емпаглифлозин показват намаление на албуминурията.
Препоръките за употребата на глюкозопонижаващи лекарства в зависимост от стадия на ХБН са представени в таблица. 9. .
Таблица 9. Антихипергликемични лекарства, допустими за употреба на различни етапи на ХБН.
| Лекарство | ХБН стадий |
| Метформин** | C1–3a |
| Глибенкламид (включително микронизиран) ** | S1–2 |
| Гликлазид и Гликлазид MB** | C1–4 |
| Глимепирид | C1–4 |
| Гликвидон | C1–4 |
| Глипизид и глипизид ретард | C1–4 |
| репаглинид** | C1–4 |
| Натеглинид | S1–3 |
| Пиоглитазон | C1–4 |
| Розиглитазон** | C1–4 |
| Ситаглиптин** | S1–5 |
| Вилдаглиптин** | S1–5 |
| Саксаглиптин** | S1–5 |
| Линаглиптин** | S1–5 |
| Алоглиптин** | S1–5 |
| екзенатид | S1–3 |
| Лираглутид | S1–3 |
| Ликсизенатид | S1–3 |
| Акарбоза | S1–3 |
| Дапаглифлозин** | S1–2 |
| Емпаглифлозин | C1–3a |
| Канаглифлозин | C1–3a |
| Инсулини | S1–5 |
При ХБН C4 и C5 е необходима корекция на дозата на лекарството.
Препоръчва се спиране на метформин**, когато GFR е под 45 ml/min/1,73 m2 (CKD C3b).
Коментари.Съвместен консенсус на ADA (Американска диабетна асоциация) и EASD (Европейска асоциация за изследване на диабета) относно лечението на пациенти с T2DM от 2006 и 2009 г. И нова версияТози документ от април 2012 г. предлага използването на метформин** като лекарство по избор при лечението на T2DM, тъй като употребата му е свързана с намаляване на риска от сърдечно-съдова патология, обща смъртност, инсулинова резистентност, нисък риск от хипогликемия и качване на тегло. Доскоро употребата на лекарството беше ограничена, когато GFR спадна под 60 ml/min/1,73 m2 поради риск от лактатна ацидоза. Въпреки това, както показват последните проучвания, рискът от развитие на това усложнение е надценен и се свързва главно с хипоксични състояния. Авторите, които анализират 347 проучвания, включващи пациенти с T2DM, не откриват доказателства за повишен риск от лактатна ацидоза при приема на метформин** в сравнение с други хипогликемични лекарства. Необоснованото и преждевременно спиране на метформин** може да влоши гликемичния контрол и да доведе до необходимостта от предписване на други глюкозопонижаващи средства, които имат свои собствени проблеми с безопасността. Указанията за употребата на метформин** в САЩ започнаха да се актуализират през 2011 г. и са в съответствие с Национален институт Health UK, Канадската диабетна асоциация и Австралийското общество по диабет. Поради това съвременните препоръки разшириха употребата на метформин**, включително лица с ХБН в стадий 3, като се вземат предвид други ограничения (анемия, сърдечна, белодробна недостатъчност, чернодробна дисфункция, дехидратация, контрастни процедури) и съответно намаляване на дозата, както и проследяване на бъбречната функция. Важно е да се отбележи, че не се препоръчва започване на терапия с метформин** при ХБН стадий 3b.
Препоръчва се постигане на целево ниво на кръвното налягане по-малко или равно на 140/85 mmHg за умерена албуминурия и по-малко от или равно на 130/85 mmHg за значителна албуминурия, като се използва комбинирана антихипертензивна терапия.
Ниво на сила на препоръка Б (ниво на доказателства – 1).
Коментари.Артериалната хипертония (АХ) играе ключова роля в развитието и прогресията на ДН, както и в развитието на макроваскуларна патология, което налага оптимизиране на контрола на артериалното налягане. С напредването на DN ролята на метаболитните фактори намалява и се увеличава ролята на хемодинамичните фактори (хипертония, интрагломерулна хипертония).
Международните насоки на ESH/ESC от 2013 г. относно хипертонията формулират целевите нива на кръвното налягане при пациенти с ХБН (Таблица 10).
Таблица 10. Целеви нива на кръвно налягане и терапевтични стратегии при пациенти с ХБН.
| Препоръки | Препоръчителен клас | Ниво на доказателства |
| Трябва да се обмисли намаляване на систоличното кръвно налягане< 140 мм | II | б |
| Целево диастолично кръвно налягане< 90 мм для всех больных, | аз | А |
| Ако протеинурията е очевидна, може да се обмисли понижаване на систоличното кръвно налягане.< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ | II | б |
| Блокерите на RAAS са по-ефективни за намаляване на албуминурията в сравнение с други антихипертензивни лекарства и са показани при пациенти с хипертония при наличие на микроалбуминурия или явна протеинурия | аз | А |
| Постигането на целево кръвно налягане обикновено изисква комбинирана терапия; препоръчва се комбиниране на блокери на RAAS с други антихипертензивни лекарства | аз | А |
| Комбинацията от два блокера на RAAS, въпреки че е потенциално по-ефективна за намаляване на протеинурията, не се препоръчва | III | А |
| Алдостероновите антагонисти не могат да се препоръчват за GFR< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии | III | ° С |
Анализ на резултатите от проучвания, при които пациенти с ХБН са рандомизирани да постигнат по-ниски (< 125-130 мм) и более высокого (.
Съгласно Алгоритмите за специализирана медицинска помощ при пациенти със захарен диабет таргетната стойност на кръвното налягане за диабет, включително при пациенти с ХБН, на фона на антихипертензивна терапия е 120-140/70-85.
Последните препоръки на KDIGO предлагат индивидуализиране на таргетното ниво на кръвното налягане в зависимост от възрастта, съществуваща сърдечно-съдова патология, съпътстващи заболявания, риск от прогресия на ХБН, наличие или отсъствие на ретинопатия (при пациенти с диабет и ХБН) и толерантност към терапията.
При диабет тип 1 генезисът на хипертонията е 80-90% свързан с развитието на ДН. Наблюдава се при 35-40% от пациентите с диабет тип 1. Хипертонията при диабет тип 1 е Na-зависима и обемно-зависима. За разлика от пациентите с диабет тип 1, пациентите с диабет тип 2 вече имат повишено кръвно налягане преди развитието на ДН. При 80% от пациентите с диабет тип 2, по време на диагностицирането на заболяването, амбулаторното наблюдение разкрива повишено кръвно налягане или нарушен циркаден профил на кръвното налягане (< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
задържане на натрий;
прекомерно активиране на RAAS, според поне, локално в бъбреците;
симпатикова хиперактивация;
забавяне на зависимата от ендотела вазодилатация.
Тези механизми определят избора на антихипертензивни лекарства – АСЕ инхибитори, АРБ, бримкови диуретици, блокери на симпатиковата система.
Важна характеристика на хипертонията при пациенти с диабет е високата честота на ортостатичната хипотония, която определя индивидуалните таргетни нива на кръвното налягане - най-ниското ниво на кръвното налягане, при което пациентът не изпитва ефектите от това състояние.
Хипертонията при диабет, като симптом на развиваща се бъбречна патология, в същото време е мощен фактор за прогресията на DN, определящ увеличаването на албуминурията, скоростта на спад на GFR, тежестта склеротични променибъбречна тъкан, повишена смъртност при пациенти от уремия.
Препоръчва се предписване на АСЕ инхибитори или АРБ за лечение на небременни пациенти с умерена или значителна албуминурия, с проследяване на калий и креатинин дори при нормално кръвно налягане.
Коментари.Блокадата на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) е най-важната при лечението на бъбречна патология при пациенти с диабет, осигурявайки основния бъбречен и кардиопротективен ефект. АСЕ инхибиторите са първите лекарства, въведени в клиничната практика за блокиране на активността на RAAS, за да се предотврати развитието и прогресирането на DN и недиабетни хронични болестибъбрек Комбинираните ефекти на ACEIs и ARBs включват антихипертензивни, антипротеинурични ефекти, забавени нехемодинамични ефекти, медиирани от намалена бъбречна експресия на трансформиращ фактор-бета и други цитокини, и антиатерогенни ефекти чрез намаляване на концентрацията на циркулиращи адхезионни молекули.
Наред с очевидните предимства на ACEI терапията, опитът от дългосрочната им употреба показва редица недостатъци, които ограничават употребата им. АСЕ инхибиторите често причиняват суха кашлица и ангиоедем, поради намаляване на разграждането на брадикинин и подобни вазодилататорни метаболити. Дългосрочната (повече от 25 години) употреба на АСЕ инхибитори показва това в реалния живот клинична практиканефропротективният ефект от употребата на АСЕ инхибитори се развива само при 50% от пациентите с DN. При някои пациенти с DN, въпреки употребата на АСЕ инхибитори, бъбречната функция продължава прогресивно да намалява дори при задоволително ниво на контрол на кръвното налягане. Причините за липсата на ефективност на АСЕ инхибиторите (феномен на бягство) могат да бъдат активността на алтернативни пътища за образуване на ангиотензин II (контролиран от химаза, катепсин G, тонин и др.); злоупотребата със сол, както и генетични фактори. Причини, механизми, време на развитие на явлението, както и неговите клинично значениеостават спекулативни и слабо отразявани в литературата.
По-пълна и селективна блокада на системата може да бъде осигурена от ARBs, които действат като ангиотензин II (AII) антагонисти по отношение на AT1 рецепторите, медиирайки основните сърдечно-съдови и бъбречни ефекти на активирането на RAAS, като същевременно поддържат функцията на AT2 рецепторите, осигуряване на допълнителни органопротективни ефекти. Заслужава да се отбележи, че ренопротективният ефект на дългосрочната терапия с АРБ, за разлика от АСЕ инхибиторите, при пациенти с диабет не зависи от полиморфизма на АСЕ гена (DD или II). АРБ е по-малко вероятно да причинят хиперкалиемия чрез намаляване на тубулната реабсорбция на калий.
При лечението на пациенти с диабет с нормално кръвно налягане и нива на албуминурия А2 и А3 трябва също да се използват АСЕ инхибитори или АРБ. В тази ситуация намаляването на степента на албуминурия може да се счита за цел на лечението на диабетно бъбречно заболяване. Редовното наблюдение на екскрецията на албумин ще позволи да се оцени ефективността на терапията и прогресията на патологията (IIC).
Употребата на АСЕ инхибитори и АРБ изисква редовно проследяване на нивата на калий и креатинин.
Сила на препоръката: C (ниво на доказателства: 2).
Коментари.Бъбречната недостатъчност не е противопоказание за терапия с АСЕ инхибитори и АРБ. Трябва да се помни, че техните нефропротективни свойства са пряко зависими от продължителността на лечението, което намалява тяхната ефективност, когато се предписва в по-късните стадии на бъбречна недостатъчност и увеличава риска от странични ефекти (повишаване на хиперкреатининемия и нива на калий). Целесъобразността от предписване на АСЕ инхибитори и АРБ на етапа на бъбречна недостатъчност трябва да се решава индивидуално. В тази ситуация мониторирането на калия и креатинина е задължително преди предписването на тези лекарства, след 10 дни лечение и след това ежемесечно. Постоянното повишаване на нивата на креатинина с 30-50% след намаляване на дозата на лекарството или увеличаването му с повече от 50% веднага след предписването на лекарствата може да означава дестабилизация на бъбречната хемодинамика и необходимостта от незабавно спиране на блокерите на RAAS.
Най-противоречива е комбинацията ACEI + ARB. Клиничните проучвания не успяха да потвърдят безопасността и ефективността на комбинираната употреба на АСЕ инхибитори и АРБ при пациенти с диабет.
Напредъкът в антихипертензивната терапия през последните две десетилетия е свързан с широкото използване на АСЕ инхибитори и АРБ, които са от особено значение за пациенти със стеноза бъбречни артерии. В случай на монолатерална стеноза, употребата на тези лекарства е необходима преди всичко за максимална нефропротекция на контралатералния бъбрек, поради предотвратяването на вторична гломерулна хипертония в неисхемичните нефрони и потискане на производството на молекулярни медиатори на фиброгенезата, както и за известните положителни ефекти върху сърдечно-съдовата система. Дори в случаите, когато контралатералният бъбрек е засегнат без стеноза на бъбречната артерия (хипертонична нефросклероза), първоначалното понижение на GFR може да се стабилизира. В случай на тотална исхемия те могат да причинят рязко намаляване на GFR поради критично намаляване на гломерулното налягане. В първите два случая е препоръчително да продължите терапията, като вземете предвид положителните антипролиферативни, противовъзпалителни клетъчни ефекти на блокадата на RAAS, наблюдението функционално състояниебъбрек След успешна бъбречна реваскуларизация, блокерите на RAAS са необходими за дългосрочна нефропротекция, независимо от кръвното налягане.
ACEI и ARB потискат алдостерона ( краен продуктсистема, което е потвърдило ролята си на важен фактор за прогресията на сърдечно-съдовата и бъбречни заболявания), обаче, при някои пациенти след начален периодефективно потискане, нивото му може да се повиши отново. Развива се феноменът на "избягване на алдостероновото инхибиране" (по аналогия с AII). Това явление се среща при приблизително 20% от пациентите със сърдечна недостатъчност и приблизително 40% с DN. Развитието му е свързано с непълна блокада на RAAS, недостатъчен комплаянс, вариации в приема на натрий и калиевата хомеостаза, фармакогенетика, разлики в производството на AII в тъканите и чувствителност на надбъбречните жлези към AII. Проблемът с алдостероновата блокада остава неселективността на широко използваното лекарство спиронолактон**, което му позволява да се свързва с прогестероновите и андрогенните рецептори (гинекомастия при мъжете и менструална дисфункция при жените). Тези странични ефектисе преодолява чрез използването на селективни антагонисти на алдостероновия рецептор (еплеренон).
При продължителна употреба ACEI или ARB неизбежно повишават активността на плазмения ренин поради намаляване на активността на AII и активиране на отрицателната обратна връзка. За неутрализиране висока активностплазмен ренин, в ход са изследвания за употребата на директни блокери на ренин (алискирен). Те показаха нови възможности за подобряване на нефропротекцията при пациенти с диабет, но дългосрочната прогноза с употребата на тези лекарства днес изисква проучване.
Целевото ниво на кръвното налягане при повечето пациенти с диабет и DN не може да бъде постигнато без антихипертензивни лекарства от други групи. По правило това е многокомпонентна терапия със задължително участие на диуретици.
При наличие на дислипидемия се препоръчва предписване на статини.
Ниво на сила на препоръка Б (ниво на доказателства – 1).
Коментари.Терапевтичните мерки, насочени към нормализиране на липидния метаболизъм, спомагат за подобряване на бъбречната функция. Терапията с 3-хидрокси-3-метилглутар-коензим А редуктазни инхибитори - статини - за поддържане на таргетния липиден метаболизъм е най-еквивалентна за профилактика на сърдечно-съдовата патология и прогресията на ДН. Наред с ефективната корекция на липидния метаболизъм, тези лекарства имат умерен антипротеинурен ефект и потискат производството на профиброгенни фактори. Според насоките на NKF-KDOQI, употребата на статини или комбинирана терапия статин/езитимиб намалява риска от сериозни атеросклеротични събития при пациенти с диабет и ХБН, включително тези с бъбречна трансплантация.
Не се препоръчва започване на терапия със статини при пациенти с диабет, които се лекуват с HD при липса на специфични сърдечно-съдови показания за тяхното приложение, което е изключително рядка клинична ситуация.
Ниво на сила на препоръка Б (ниво на доказателства – 1).
Препоръчва се.Постигане на таргетното ниво на LDL при пациенти с диабет в напреднал стадий на ХБН - под 70 mg/dl (1,8 mmol/l).
Сила на препоръката: A (ниво на доказателства: 1).
Препоръчва се.Предписване на антитромбоцитни средства при липса на противопоказания.
Сила на препоръката: B (ниво на доказателства: 2).
В целия свят диабетната нефропатия (DN) и произтичащата от нея бъбречна недостатъчност са водещата причина за смърт при пациенти захарен диабет(SD) тип 1. При пациенти с диабет тип 2 ДН е на 2-ро място сред причините за смъртност след сърдечно-съдовите заболявания.
Като се има предвид широкото разпространение на диабета, непрекъснатото нарастване на заболеваемостта от диабет, както и увеличаването на продължителността на живота на пациентите с диабет, се прогнозира значително увеличение на разпространението на DN. В развитите страни от 20 до 50% от общия брой пациенти, приети за субституиращо лечение бъбречна терапия(RRT) са пациенти с диабет. В Русия диабетът, като причина за терминална бъбречна недостатъчност (ESRD), представлява 11,3% от всички случаи на бъбречна недостатъчност (RRF), което може да се обясни с редица причини: недостиг на диализни легла, ниска средна продължителност на живота на населението и висока сърдечно-съдова смъртност.
Основната цел на терапията за установена DN е да се предотврати развитието на ESRD и да се намалят сърдечно-съдовите рискове.
Мерките за лечение трябва да засягат основните патогенетични механизмии рискови фактори, влияещи върху развитието и прогресията на ДН; Най-голямата ефективност при забавяне на прогресията на DN може да бъде постигната с многофакторен подход (2C).
Основните принципи на лечение на DN са корекцията на въглехидратния метаболизъм, кръвното налягане (BP) и липидния метаболизъм. Както вече споменахме, постигането на оптимална гликемична компенсация (HbA1c< 7%) имеет водеща стойностна етапа на микроалбуминурия, докато на етапа на протеинурия нормализирането на кръвното налягане става по-значимо.
В по-късните етапи на увреждане на бъбреците е необходимо да се коригира анемията и фосфорно-калциевия метаболизъм. Започвайки от етапа на микроалбуминурия, Специално вниманиесе дава при спазване на бъбречна диета.
Характеристики на бъбречната диета
Повечето изследователи са склонни към препоръчителното ограничаване на приема на протеини до 1,0 g/kg/ден за DN на етапа на микроалбуминурия, хронично заболяванебъбрек (CKD) етапи 1-3; до 0,8 g/kg/ден за протеинурия, ХБН стадий 1-4. Желателно е животинските протеини частично да се заменят с растителни. Целта на такива ограничения е да се намали хемодинамичното натоварване на бъбреците и да се намали натоварването на белтъчната филтрация на бъбреците.
Диета с ниско съдържание на протеини е противопоказана при остри инфекциозни заболявания, детство и юношество, бременност.
В случай на добавяне на артериална хипертония важен факторлечението е ограничаване на готварската сол. За пациенти с диабет тази препоръка е особено ефективна, тъй като тези пациенти са силно чувствителни към солта. Според последните европейски препоръки пациентите с диабет, дори и с нормално кръвно налягане, трябва да ограничат приема на сол до 5-6 g/ден (не забравяйте, че 1 чаена лъжичка съдържа 5 g готварска сол). При повишаване на кръвното налягане ограничението трябва да бъде по-строго (до 3 g на ден), което включва приготвяне на храна от натурални продукти без добавяне на сол.
Когато бъбречната функция е намалена, важно е да се контролира хранителният прием на калий (не повече от 2,4 g/ден) и фосфат (0,8-1,0 g/ден) и адекватен прием на калций чрез храни с високо съдържание на калций.
Спирането на тютюнопушенето е един от необходимите аспекти на промяната на начина на живот на пациент с диабет, тъй като определено е доказано, че това лош навике свързано както с риска от развитие на ДН, така и с нейното ускорено прогресиране.
Намаляването на телесното тегло е необходимо, ако ИТМ>27 kg/m2.
Дългосрочният гликемичен контрол при ниво на HbA1c под 7% може да предотврати и забави прогресията на ХБН при пациенти с диабет. (1А).
Допустимо е поддържането на HbA1c над 7% при пациенти с висок риск от развитие на хипогликемия (1B) и пациенти със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания и ограничена продължителност на живота (2C).
Доказано е, че пациенти с микроалбуминурия, които не са постигнали оптимален гликемичен контрол, развиват тежка протеинурия и артериална хипертония. При пациенти, чиято микроалбуминурия е била под 100 mg/ден, интензивната инсулинова терапия е довела до намаляване на екскрецията на албумин в урината до нормални стойности.
Въпреки предположенията на повечето автори, че на етап протеинурия патологични механизмив бъбреците протичат независимо от качеството на компенсация на въглехидратния метаболизъм, но гликемичният контрол дори на етапа на протеинурия продължава да играе важна роля в прогресията на DN. Така резултатите от проучване при пациенти с диабет с бъбречно увреждане, претърпели трансплантация на панкреас, показват, че след 10 години след трансплантацията и стабилно поддържане на нормогликемия се наблюдава обратно развитие. структурни променибъбреци, потвърдени с бъбречна биопсия.
Нормализирането на въглехидратния метаболизъм се осигурява чрез избор на интензивен режим на инсулинова терапия, който имитира физиологичната секреция на инсулин в здрави хора: приложение на краткодействащ инсулин преди всяко хранене и дългодействащ инсулин веднъж или два пъти на ден.
Трябва да се помни, че за разлика от ендогенния инсулин, екзогенният инсулин се екскретира от бъбреците. Когато скоростта на гломерулна филтрация (GFR) намалее до 20 ml/min, се наблюдава намаляване на инсулиновата филтрация и увеличаване на неговия полуживот. Това явление изисква намаляване на дневната доза инсулин с 25%, когато GFR намалее от 50 на 10 ml/min и с 50%, когато GFR е под 10 ml/min.
При лечение на пациенти с диабет тип 2 с диабетна нефропатия с перорални хипогликемични лекарства е необходимо да се вземат предвид техните фармакодинамични характеристики и пътища на елиминиране.
По този начин при пациенти с дългосрочен диабет тип 2 и бъбречна патология е необходим преглед и корекция на глюкозопонижаващата терапия. Бигуанидните препарати са противопоказани при бъбречна недостатъчност поради риск от развитие на лактатна ацидоза; Тиазолиндионите (пиоглитазон), въпреки техния безопасен фармакокинетичен профил, не се препоръчват при бъбречна патология, тъй като имат странични ефектипод формата на задържане на течности, развитие на сърдечна недостатъчност. Сулфонилурейни лекарства като глибенкламид и глимепирид не се препоръчват при пациенти с бъбречна недостатъчност поради риск от развитие на хипогликемични състояния.
При пациенти с диабет тип 2 с DN и бъбречна недостатъчност, лекарствата gliclazide, gliquidone и repaglinide могат да се използват без корекция на дозата, ако тези пациенти имат задоволителен гликемичен контрол. В противен случай е необходимо преминаване към инсулинова терапия.
Gliclazide осигурява нисък риск от хипогликемични епизоди и нефропротективен ефект, което е потвърдено в рандомизирано проучване. клинично изпитване ADVANCE, завършен през 2008 г., показва значително намаляване на риска от ESRD с 65%, развитие или прогресия на DN с 21% и макроалбуминурия с 30% в групата за интензивен гликемичен контрол (HbA1c 6,5%) с гликлазид с модифицирано освобождаване. Допълнителен анализ на данните от това проучване, представен на конгреса на Европейската асоциация по ендокринология през 2010 г., показа, че интензивният гликемичен контрол не само значително намалява риска от развитие на протеинурия, но също така осигурява регресия на DN при 57% от пациентите.
Препоръки за корекция на артериалната хипертония и контрол на албуминурията
- Целевото ниво на систолното кръвно налягане при пациенти с диабет е<140 мм рт.ст. (2В)
- Целевото ниво на диастолното кръвно налягане при пациенти с диабет е<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)
- По-ниско систолично кръвно налягане (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)
- Антихипертензивната терапия трябва да бъде индивидуализирана и намаляване на систоличното кръвно налягане<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)
- Лекарствата по избор при лечението на хипертония във всеки стадий на ДН са лекарства, които блокират системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS): инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори) и блокери на ангиотензин рецептори (ARBs) (1A)
- В случай на непоносимост АСЕ инхибиторите и АРБ са взаимозаменяеми.
- Втората линия на антихипертензивна терапия са салуретици, бавни блокери на калциевите канали (БКК), ренинови инхибитори; бета-блокерите, а-блокерите и централно действащите лекарства трябва да се считат за последни етапи от лечението на хипертония
- При пациенти с екскреция на албумин над 30 mg/ден се препоръчва използването на ACEI или ARB (1A)
- АСЕ инхибитор или ARB не се препоръчва за първична профилактика на диабетна нефропатия при пациенти с диабет с нормално кръвно налягане и екскреция на албумин<30 мг/сутки (B)
- Комбинацията от два блокера на RAAS не се препоръчва, въпреки потенциалната ефективност за намаляване на протеинурията (3A)
- Алдостероновите антагонисти не могат да се препоръчват за GFR< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)
- Ако ефективността на лекарствата, блокиращи компонентите на RAS, е недостатъчна, антипротеинуричният ефект може да бъде подобрен чрез добавяне на недихидропиридинови CCBs (2B)
- Когато се използват ACEI или ARB и диуретици, се препоръчва проследяване на нивата на серумния креатинин и калий (2C)
- Препоръчва се непрекъснато проследяване на екскрецията на албумин в урината, за да се оцени ефективността на терапията и скоростта на прогресиране на заболяването (2C)
Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим и блокерите на AT II рецепторите се препоръчват като лекарства от първа линия за лечение на диабетна нефропатия не само с повишено кръвно налягане, но и с появата на MAU без артериална хипертония.
Възможността за използване на блокери на RAAS се определя от ефекта върху ангиотензин II, фактор на свиване на еферентната бъбречна артериола.
Клинично, ефектът от предписването на блокери на RAAS трябва да се определя от намаляването на (предишно повишено) кръвно налягане и намаляването на екскрецията на протеин в урината. Липсата на такава динамика не е причина за спиране на лекарството от тази група, тъй като дори в този случай неговият ренопротективен ефект ще бъде частично запазен.
Диуретици. При пациенти с диабет не се препоръчва употребата на тиазидни диуретици в дози над 25 mg/ден поради дозозависимия диабетогенен ефект. Механизмът на този ефект е свързан с изразения калий-отстраняващ ефект на тези лекарства, което води до загуба на извънклетъчен и вътреклетъчен калий в бета-клетките на панкреаса с последващо увреждане на инсулиновата секреция и развитие на хипергликемия. Въпреки това, в голямо популационно проучване ARIC, което включва повече от 12 000 лица без диабет, е показано, че приемането на тиазидни диуретици в доза от 12,5-25 mg на ден в продължение на 6 години не е придружено от повишаване на риска от развитие на диабет тип 2.
Тиазидоподобният диуретик индапамид, поради минималния си калий-отстраняващ ефект, няма диабетогенен ефект и е безопасен при пациенти с висок риск от развитие на диабет. Проучването NESTOR показва нефропротективни и кардиопротективни ефекти на индапамид ретард, сравними с еналаприл.
Тиазидните диуретици/индапамид в ниски дози се препоръчват при GFR>50 ml/min; при по-ниски стойности на GFR е показано използването на бримкови диуретици (фуроземид, торсемид).
Калциеви антагонисти. Многобройни клинични проучвания за употребата на калциеви антагонисти (CA) при пациенти с хипертония потвърждават метаболитната неутралност на тези лекарства. В терапевтични дози АА нямат отрицателен ефект върху въглехидратния и липидния метаболизъм, поради което могат да се използват широко при пациенти с диабет за лечение на хипертония.
Дихидропиридиновите АС не е препоръчително да се използват като монотерапия поради неблагоприятните им ефекти върху гломерулната хемодинамика, но могат да се използват в комбинация с ACEI/ARBs за засилване на антихипертензивния ефект.
Напротив, антипротеинуричният ефект може да бъде засилен чрез добавяне на недихидропиридинови АА, когато ефективността на лекарствата, блокиращи компонентите на RAS, е недостатъчна (според резултатите от голям мета-анализ, който обобщава множество рандомизирани проучвания за употребата на АА в тази група е показано намаляване на екскрецията на албумин в урината със средно 30%).
Бета блокери. При пациенти с диабет, както и при лица с висок риск от развитие на диабет тип 2 (със затлъстяване или метаболитен синдром), е необходимо да се вземе предвид обхватът на метаболитните странични ефекти на бета-блокерите. По принцип всички метаболитни ефекти на бета-блокерите са свързани с блокадата на бета2-адренергичните рецептори и са по-слабо изразени при селективните бета-блокери. Все пак трябва да се помни, че селективността на бета-блокерите зависи от дозата и изчезва, когато се предписват високи дози бета1-селективни бета-блокери.
По отношение на забавянето на скоростта на намаляване на GFR при DN, намаляване на албуминурията или протеинурията, почти всички проучвания отбелязват по-голямата ефективност на АСЕ инхибиторите в сравнение с бета-блокерите. Въпреки това бета-блокерите с вазодилататорна активност - небиволол и карведилол - могат да имат допълнителен нефропротективен ефект.
Глюкозаминогликани и контрол на протеинурията
Доказано е, че въпреки многофакторния подход към лечението на DN (строг гликемичен контрол, поддържане на целеви нива на кръвното налягане чрез блокада на RAS, употреба на статини и аспирин), развитието на албуминурия се предотвратява само при някои пациенти.
Използването на лекарството sulodexide, съдържащо смес от гликозаминогликани, осигурява възстановяване на зарядно-селективната бариера на бъбречния филтър и има нефропротективен ефект. Изследване на Di.N.A.S. показват, че употребата на sulodexide в доза от 200 mg/ден в продължение на 4 месеца води до намаляване на екскрецията на албумин в урината с повече от 50% при 60% от пациентите с диабет и MAU.
В допълнение към нефропротективния ефект, лекарството има антитромботичен и антиагрегационен ефект, подобрявайки хемодинамиката в микроваскулатурата, а също така спомага за намаляване на плазмените липиди поради активирането на липопротеин липаза. Съгласно Алгоритмите за специализирана медицинска помощ при пациенти със захарен диабет от 2013 г., гликозаминогликаните (сулодексид) могат да се използват в стадии на албуминурия А2 и А3.
Препоръки за лечение на дислипидемия при пациенти с диабет и ХБН
- Липидопонижаващата терапия със статини или комбинация статин/езетимиб е показана за намаляване на риска от сърдечно-съдови инциденти, включително при пациенти след бъбречна трансплантация (1B)
- При пациенти с ДН целта на липидопонижаващата терапия е нивото на LDL<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)
- Не се препоръчва започване на липидо-понижаваща терапия при пациенти с диабет на хемодиализа при липса на специфични сърдечно-съдови показания за прилагането им (1B)
С най-висок риск от развитие на сърдечно-съдова патология са пациентите с диабет, ХБН и дислипидемия. Следователно всички международни препоръки, които определят целевите стойности за нивата на кръвните липиди при диабет, фокусират лекарите предимно върху намаляване на сърдечно-съдовия риск.
Статините или тяхната комбинация с езетимиб са лечението на избор, намалявайки TC, триглицеридите и леко повишавайки HDL. С GFR<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.
Р.А. Надеева, О.Н. Сигитова
- специфични патологични промени в бъбречните съдове, които се срещат при захарен диабет от двата вида и водят до гломерулосклероза, намалена филтрационна функция на бъбреците и развитие на хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). Диабетната нефропатия се проявява клинично с микроалбуминурия и протеинурия, артериална хипертония, нефротичен синдром, признаци на уремия и хронична бъбречна недостатъчност. Диагнозата на диабетната нефропатия се основава на определяне на нивото на албумин в урината, клирънса на ендогенния креатинин, протеиновия и липидния спектър на кръвта, ултразвукови данни на бъбреците и ултразвуково изследване на бъбречните съдове. При лечението на диабетна нефропатия е показана диета, корекция на метаболизма на въглехидрати, протеини и мазнини, приемане на ACE и ARB инхибитори, детоксикационна терапия и, ако е необходимо, хемодиализа и бъбречна трансплантация.
Диабетната нефропатия е късно усложнение на захарен диабет тип 1 и 2 и една от основните причини за смърт при пациенти с това заболяване. Увреждането на големи и малки кръвоносни съдове, което се развива при диабет (диабетна макроангиопатия и микроангиопатия), допринася за увреждане на всички органи и системи, предимно бъбреците, очите и нервната система.
Диабетната нефропатия се среща при 10-20% от пациентите с диабет; Малко по-често нефропатията усложнява хода на инсулинозависимия тип заболяване. Диабетната нефропатия се открива по-често при пациенти от мъжки пол и при лица със захарен диабет тип 1, развил се през пубертета. Пиковото развитие на диабетна нефропатия (стадий на хронична бъбречна недостатъчност) се наблюдава при продължителност на диабета от 15-20 години.
Причини за диабетна нефропатия
Диабетната нефропатия се причинява от патологични промени в бъбречните съдове и гломерулите на капилярните бримки (гломерули), които изпълняват филтрационна функция. Въпреки различните теории за патогенезата на диабетната нефропатия, разглеждани в ендокринологията, основният фактор и тригер за нейното развитие е хипергликемията. Диабетната нефропатия възниква поради дългосрочна недостатъчна компенсация за нарушения на въглехидратния метаболизъм.
Според метаболитната теория на диабетната нефропатия постоянната хипергликемия постепенно води до промени в биохимичните процеси: неензимно гликозилиране на протеинови молекули на бъбречните гломерули и намаляване на тяхната функционална активност; нарушаване на водно-електролитната хомеостаза, метаболизма на мастните киселини, намаляване на транспорта на кислород; активиране на полиолния път за използване на глюкозата и токсични ефекти върху бъбречната тъкан, повишаване на пропускливостта на бъбречните съдове.
Хемодинамичната теория в развитието на диабетната нефропатия определя основната роля на артериалната хипертония и нарушенията на интрареналния кръвен поток: дисбаланс в тонуса на аферентните и еферентните артериоли и повишаване на кръвното налягане в гломерулите. Дългосрочната хипертония води до структурни промени в гломерулите: първо до хиперфилтрация с ускорено образуване на първична урина и освобождаване на протеини, след това до заместване на гломерулната тъкан със съединителна тъкан (гломерулосклероза) с пълно запушване на гломерулите, намаляване на тяхната филтрационна способност и развитието на хронична бъбречна недостатъчност.
Генетичната теория се основава на наличието при пациент с диабетна нефропатия на генетично определени предразполагащи фактори, които се проявяват в метаболитни и хемодинамични нарушения. И трите механизма на развитие са включени и тясно взаимодействат помежду си в патогенезата на диабетната нефропатия.
Рискови фактори за диабетна нефропатия са артериална хипертония, продължителна неконтролирана хипергликемия, инфекции на пикочните пътища, нарушения на липидния метаболизъм и наднормено тегло, мъжки пол, тютюнопушене и употреба на нефротоксични лекарства.
Симптоми на диабетна нефропатия
Диабетната нефропатия е бавно прогресиращо заболяване, клиничната му картина зависи от стадия на патологичните промени. В развитието на диабетната нефропатия се разграничават етапите на микроалбуминурия, протеинурия и крайна фаза на хронична бъбречна недостатъчност.
Дълго време диабетната нефропатия протича безсимптомно, без външни прояви. В началния стадий на диабетна нефропатия се наблюдава увеличаване на размера на гломерулите на бъбреците (хиперфункционална хипертрофия), повишен бъбречен кръвоток и повишаване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). Няколко години след началото на захарния диабет се наблюдават първоначални структурни промени в гломерулния апарат на бъбреците. Запазва се висок обем на гломерулна филтрация и екскрецията на албумин в урината не надвишава нормалните нива (
Началната диабетна нефропатия се развива повече от 5 години от началото на патологията и се проявява с постоянна микроалбуминурия (>30-300 mg/ден или 20-200 mg/ml в сутрешната урина). Възможно е периодично повишаване на кръвното налягане, особено по време на физическа активност. Влошаване на благосъстоянието на пациенти с диабетна нефропатия се наблюдава само в по-късните стадии на заболяването.
Клинично значимата диабетна нефропатия се развива след 15-20 години със захарен диабет тип 1 и се характеризира с персистираща протеинурия (ниво на протеин в урината - >300 mg/ден), което показва необратимостта на увреждането. Бъбречният кръвоток и GFR намаляват, артериалната хипертония става постоянна и трудно се коригира. Развива се нефротичен синдром, проявяващ се с хипоалбуминемия, хиперхолестеролемия, периферен и кавитарен оток. Нивата на креатинин и урея в кръвта са нормални или леко повишени.
В терминалния стадий на диабетна нефропатия се наблюдава рязко намаляване на филтрационната и концентрационната функция на бъбреците: масивна протеинурия, ниска GFR, значително повишаване на нивото на урея и креатинин в кръвта, развитие на анемия, тежък оток . На този етап хипергликемията, глюкозурията, отделянето на ендогенен инсулин в урината, както и нуждата от екзогенен инсулин могат значително да намалеят. Нефротичният синдром прогресира, кръвното налягане достига високи стойности, диспептичен синдром, уремия и хронична бъбречна недостатъчност се развиват с признаци на самоотравяне на организма с метаболитни продукти и увреждане на различни органи и системи.
Диагностика на диабетна нефропатия
Ранното диагностициране на диабетна нефропатия е критично предизвикателство. За да се установи диагнозата диабетна нефропатия, се извършват биохимичен и общ кръвен тест, биохимичен и общ тест на урината, тест на Реберг, тест на Зимницки и ултразвуково сканиране на бъбречните съдове.
Основните маркери на ранните стадии на диабетна нефропатия са микроалбуминурия и скорост на гломерулна филтрация. При годишния скрининг на пациенти с диабет се изследва дневната екскреция на албумин в урината или съотношението албумин/креатинин в сутрешната порция.
Преходът на диабетна нефропатия към етапа на протеинурия се определя от наличието на протеин в общ тест на урината или екскреция на албумин в урината над 300 mg / ден. Има повишаване на кръвното налягане и признаци на нефротичен синдром. Късният стадий на диабетна нефропатия не е труден за диагностициране: в допълнение към масивна протеинурия и намаляване на GFR (по-малко от 30 - 15 ml / min), повишаване на нивата на креатинин и урея в кръвта (азотемия), анемия , ацидоза, хипокалцемия, хиперфосфатемия, хиперлипидемия, добавя се оток на лицето и цялото тяло.
Важно е да се извърши диференциална диагноза на диабетна нефропатия с други бъбречни заболявания: хроничен пиелонефрит, туберкулоза, остър и хроничен гломерулонефрит. За тази цел може да се извърши бактериологично изследване на урината за микрофлора, ултразвук на бъбреците и екскреторна урография. В някои случаи (с ранно развита и бързо нарастваща протеинурия, внезапно развитие на нефротичен синдром, персистираща хематурия) се извършва тънкоиглена аспирационна биопсия на бъбрека за изясняване на диагнозата.
Лечение на диабетна нефропатия
Основната цел на лечението на диабетна нефропатия е да се предотврати и забави, доколкото е възможно, по-нататъшното прогресиране на заболяването до хронична бъбречна недостатъчност и да се намали рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения (коронарна артериална болест, инфаркт на миокарда, инсулт). Общото при лечението на различните стадии на диабетната нефропатия е строгият контрол на кръвната захар, кръвното налягане, компенсирането на нарушенията в минералната, въглехидратната, белтъчната и липидната обмяна.
Лекарства на първи избор при лечението на диабетна нефропатия са инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ): еналаприл, рамиприл, трандолаприл и ангиотензин рецепторните антагонисти (АРА): ирбесартан, валсартан, лозартан, които нормализират системната и интрагломерулната хипертония и забавят прогресията на болестта. Лекарствата се предписват дори при нормално кръвно налягане в дози, които не водят до развитие на хипотония.
Започвайки от етапа на микроалбуминурия, е показана диета с ниско съдържание на протеини, без сол: ограничаване на консумацията на животински протеини, калий, фосфор и сол. За да се намали рискът от развитие на сърдечно-съдови заболявания, е необходимо да се коригира дислипидемията чрез диета с ниско съдържание на мазнини и приемане на лекарства, които нормализират липидния спектър на кръвта (L-аргинин, фолиева киселина, статини).
В терминалния стадий на диабетна нефропатия е необходима детоксикационна терапия, корекция на лечението на диабета, приемане на сорбенти, антиазотемични средства, нормализиране на нивата на хемоглобина и предотвратяване на остеодистрофия. Ако има рязко влошаване на бъбречната функция, се поставя въпросът дали пациентът трябва да бъде подложен на хемодиализа, продължителна перитонеална диализа или хирургично лечение чрез трансплантация на донорен бъбрек.
Прогноза и профилактика на диабетна нефропатия
Микроалбуминурията при навременно и адекватно лечение е единственият обратим стадий на диабетна нефропатия. На етапа на протеинурия е възможно да се предотврати прогресията на заболяването до хронична бъбречна недостатъчност, докато достигането на терминалния стадий на диабетна нефропатия води до състояние, несъвместимо с живота.
В момента диабетната нефропатия и произтичащата от нея хронична бъбречна недостатъчност са водещи индикации за заместителна терапия – хемодиализа или бъбречна трансплантация. CRF, дължаща се на диабетна нефропатия, представлява 15% от всички смъртни случаи сред пациенти с диабет тип 1 под 50-годишна възраст.
Профилактиката на диабетната нефропатия се състои в системно наблюдение на пациенти с диабет от ендокринолог-диабетолог, навременна корекция на терапията, постоянен самоконтрол на гликемичните нива и спазване на препоръките на лекуващия лекар.
