саркоидоза

Саркоидоза (болест на Besnier-Beck-Schaumann)– доброкачествено системно заболяване с неизвестна етиология, което се основава на образуването на епителиоидни клетъчни грануломи без казеоза, в отсъствието на Mycobacterium tuberculosis. При саркоидоза лимфните възли (периферни, интраторакални, мезентериални) са засегнати при 95–100%, белите дробове при 80–86, далака и черния дроб при 65, кожата при 40, мускулите при 30, очите и сърцето при 20, 19% – кости, бъбреци и други органи (нервна система, слюнчени жлези). Етиологията на саркоидозата остава неизвестна до днес. Повечето изследователи считат саркоидозата за полиетиологично заболяване.

Класификация на респираторната саркоидоза

В съответствие с международните споразумения етапите на заболяването се определят въз основа на данните от рентгенографията на гръдния кош:

Етап 0: няма промени на рентгенографиите;

1-ви етап: двустранна хилусна лимфаденопатия;

2-ри етап: двустранна хилусна лимфаденопатия и промени в белодробния паренхим;

3-ти етап: промени в белодробния паренхим без двустранна хилусна лимфаденопатия;

4-ти етап: фиброзни променив белодробната тъкан, включително образуването на бял дроб тип „пчелна пита“.

Стадий 0 включва пациенти, които нямат промени на рентгенографията на гръдния кош, но имат екстраторакални прояви на саркоидоза.

Първият етап се нарича медиастинална или интраторакална саркоидоза лимфни възли(VGLU). Характеризира се с двустранно симетрично увеличение на бронхопулмоналните лимфни възли, по-рядко се засягат трахеобронхиалните и паратрахеалните лимфни възли.

Вторият етап е медиастинално-белодробна или саркоидоза на горните лимфни възли и белите дробове. На фона на намаляване или персистиране на промени в горната белодробна тъкан, в белодробната тъкан се появяват: огнища с размери 6-10 mm, области на инфилтрация по протежение на съдовете и бронхите, главно около корените, в средната и долните зони на белите дробове, оставяйки върховете свободни.

Третият и четвъртият етап (белодробна саркоидоза) се характеризират с по-нататъшно увеличаване на увреждането на белодробната тъкан при липса на изразени промени в горната белодробна тъкан. Възможно е да се развие плътна дребноогнищна дисеминация, намаляваща в апико-каудална посока, фокални и конгломератни промени с различна форма и размери с постепенно образуване на белодробна „пчелна пита“, увеличаване на пневмофиброзата и циротични промени главно в средната и хилусните области на белите дробове от двете страни.

Клинична картина

Заболяването се среща предимно (80%) при хора на възраст от 20 до 40 години, жените са засегнати 2 пъти по-често от мъжете. Саркоидоза на дихателната система може да възникне при остърили хрониченформа. При хронична форманачалото на заболяването често е асимптоматично (35–40% от пациентите) - патологията се открива по време на превантивен флуорографски преглед. Възможно е и асимптоматично начало на заболяването, при което пациентите могат да се оплакват от слабост, умора, изпотяване, които се развиват постепенно, субфебрилна температура, „летяща“ болка в ставите. Има суха кашлица и дискомфорт зад гръдната кост. С напредването на заболяването се появява задух.

За остра формаСаркоидозата, заедно с медиастиналната лимфаденопатия, се характеризира с: повишаване на температурата до 38-39 ° C за кратък период от време (5-7 дни), болки в ставите, появата на еритема нодозум на краката, понякога на ръцете , увеличени периферни лимфни възли, болка в гърдите, суха кашлица, загуба на тегло. Острото начало винаги е придружено от повишаване на ESR до 40-50 mm / h.

Комплексът от симптоми, включващ медиастинална лимфаденопатия, треска, еритема нодозум, артралгия и повишена СУЕ, се нарича Синдром на Löfgren(Лофгрен), кръстен на учения, който го описва при пациенти със саркоидоза през 1946 г. Синдромът на Löfgren се среща главно при жени под 30-годишна възраст.

В 10-12% от случаите острото начало на саркоидозата се характеризира с появата на Синдром на Heerfordt(Heerfordt, 1909) под формата на подостър или хроничен увеит, уголемяване на паротидните и други групи слюнчени жлези, пареза на черепните нерви, главно n. фациалис.

Острото и подострото начало на заболяването може да се характеризира с Синдром на Микулич– саркоидно увреждане на слъзните и слюнчените жлези, което води до намаляване на сълзоотделянето и слюноотделянето и до поява на сухота в устата.

Сравнително рядко се наблюдава Синдром на Морозов-Jungling, при който се развива множествен кистозен остеит с увреждане на крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката, където се образуват малки кисти.

При физическо изследванеПри пациенти със саркоидоза данните са оскъдни. Състоянието на пациентите обикновено не страда. Някои от тях са склонни към наднормено тегло. По кожата се появява еритема нодозум. Периферните лимфни възли са увеличени, по-често в надключичната, шийната, аксиларната и по-рядко в лакътната и ингвиналната групи. Лимфните възли не са слети помежду си и с околните тъкани, имат плътна еластична консистенция, безболезнени са при палпация и нямат склонност към разпадане и образуване на фистули (за разлика от туберкулозата). Перкусията може да показва скъсяване на звука в междулопаточното пространство и парастернално. Аускултаторната картина на белите дробове в началните стадии на саркоидоза обикновено не се различава от нормата. Може да се чуе намалено дишане. На етапа на образуване на белия дроб "пчелна пита" се появява крепитус.

При генерализирана саркоидозаЗаедно с картината на дисеминация в белите дробове често на преден план излизат симптоми, причинени от извънбелодробни локализации на процеса. Особено тежки са саркоидозата на черния дроб и далака, бъбреците, централната нервна системаи сърца.

При клиничен кръвен тест пациентите със саркоидоза се характеризират най-вече с наличието на левкопения и лимфопения. от биохимични променивъзникват хипергамаглобулинемия, намаляване на съотношението албумин-глобулин и повишаване на нивата на калций в кръвта и урината. Mycobacterium tuberculosis липсва в изследвания материал, чувствителността към туберкулин е ниска и отрицателна, както и серологични реакции към наличието на антитуберкулозни антитела.

Рентгеновпри саркоидоза VGLUИма разширяване на сянката на медиастинума и корените на белите дробове. Лезията обикновено е двустранна. При 2/3 от пациентите се наблюдава уплътняване на интерлобарната плевра. На томограмите на медиастинума лимфните възли се появяват под формата на големи конгломерати, контурите им са ясни, лимфните възли имат кръгла или овална форма.

Рентгенова снимка белодробна саркоидоза и VHLхарактеризиращ се с промени в белодробния модел на мрежест характер и образуване на фокални сенки, причинени от образуването на грануломи. Промените са с двустранна локализация с преобладаващо разпространение в средните долни части на белите дробове.

Рентгенова семиотика с белодробна саркоидоза без видимо увеличение на VLNхарактеризиращ се с наличието на фокални сенки и интерстициални уплътнения в белите дробове, по-често в горните средни части на белите дробове и по-плътно в кортикалните части на белите дробове. С развитието на тежка пневмосклероза се образува картина на бял дроб с пчелна пита и е възможно образуването на големи були, напомнящи на туберкулозни кухини.

При бронхоскопияоткриване: дифузно подуване на лигавицата и нейната хиперемия, хиперваскуларизация, туберкулозни обриви по лигавицата, малки бронхиални стенози, причинени от инфилтративни или пролиферативни лезии на лигавицата; косвени признаци на увеличение на VGLU (разширяване на бифуркацията на трахеята, изпъкналост на стените на бронхите).

Бронхоалвеоларен лаважни позволява да идентифицираме характеристиките на цитограмата на бронхоалвеоларния лаваж (BAF). Нормалната цитограма се характеризира със следния клетъчен състав: алвеоларни макрофаги - 85-87%, лимфоцити - 7-10, неутрофили - 2-5%. При активна саркоидоза, независимо от локализацията, се наблюдава висока лимфоцитоза - до 80% и поява на до 10% неутрофили.

Тест на Квеймсе състои от интрадермално инжектиране на саркоиден антиген, получен от органи, засегнати от саркоидоза (отстранени хомогенати на далака или VSLU). Реакцията се счита за положителна, ако 3-4 седмици след интрадермално инжектиране на 0,1 ml антиген на Kveim в предмишницата или бедрото се образува папула, състояща се от саркоидни грануломи, чието присъствие се потвърждава от хистологично изследване.

Хистологична диагноза.Най-простият и достъпен методе трансбронхиална биопсия на лигавицата, субмукозната стена на бронха, съседния лимфен възел и дори белия дроб по време на фиброоптична бронхоскопия. Можете също така да направите биопсия на кожата, периферните лимфни възли и, ако е необходимо, черния дроб, далака и щитовидната жлеза. Основният патоморфологичен субстрат на саркоидозата е епителиоиден гранулом, състоящ се почти изключително от епителиоидни клетки и единични гигантски клетки на Пирогов-Лангханс, с тесен лимфоиден клетъчен ръб по периферията, без огнища на сиренеста некроза в центъра, без MBT, но понякога с наличие на асептична некроза.

МОРФОЛОГИЧНИ ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ НА БЕЛОДРОБНИ САРКОИДОЗНИ ГРАНУЛОМИ

Райхан Нигизбаева

дипломиран асистент по патологична анатомия и съдебна медицина

Държавен медицински университет в Караганда,

Казахстан, Караганда

АНОТАЦИЯ

Целта на това проучване беше да се проучи структурата на саркоидния гранулом на белите дробове. Проведохме ретроспективен анализ на 123 белодробни биопсии, получени чрез трансторакална резекция. Оцветяването на срезовете се извършва съгласно общоприетия метод, хематоксилин и еозин, според Masson, и пикрофуксин според Van Gieson. При провеждане на сравнителен анализ на морфологичните промени в срезове под микроскоп беше разкрито, че морфологичните диференциални диагностични критерии за саркоидоза могат да се считат за наличието на смесени и многоядрени гигантски клетъчни грануломи, в чиито гигантски клетки има подреждане на ядра под формата на "разпръснати монети" и изразена интрагрануломатозна фиброза.

РЕЗЮМЕ

Целта на това изследване беше да се изследва структурата на гранулома на белодробната саркоидоза. Направихме ретроспективен анализ на 123 белодробни биопсии, получени чрез трансторакална резекция. Оцветяване на срезове, проведени по обичайните методи, хематоксилин и еозин, от Masson и пикрофуксин за Van Gieson. При сравнителен анализ на морфологичните промени на срезовете под микроскоп се установи, че за морфологични диференциални диагностични критерии за саркоидоза може да се приеме наличието на смесен и полинуклеарен гигантски клетъчен гранулом, в чиито гигантски клетки ядрата са разположени под формата на „разпръснати монети“ и силно изразени интрагранулематозна фиброза.

Ключови думи:грануломатоза; саркоидоза; морфология.

Ключови думи:грануломатоза; саркоидоза; морфология

ВъведениеИнтерстициалните белодробни заболявания остават един от най-важните проблеми в респираторната медицина днес. По заболеваемост те се изравняват с хроничните обструктивни белодробни заболявания, като през последните 10 години делът на тези заболявания сред причините за смъртност се е увеличил 3 пъти.

Резултатите от предишни публикувани клинични и морфологични изследвания показват, че именно белодробната саркоидоза представлява определени трудности за диагностициране. Според различни автори само в 40-45% от случаите е възможно да се диагностицира точна диагнозасаркоидоза, въз основа само на характерни оплаквания, данни от лабораторни и радиологични изследвания. В други случаи е необходимо морфологично изследване с помощта на ендоскопски ултразвук с тънкоиглена биопсия, отворена белодробна биопсия.

УместностГрануломатозните заболявания с образуване на специфични грануломи включват туберкулоза, сифилис, проказа, риносклерома, които имат специфични клинични и морфологични признаци, които им позволяват да бъдат разграничени от грануломи от друг произход. В същото време, като се вземат предвид резултатите от предишна научна работа, различни грануломатозни заболявания често имат подобни клинични и морфологични прояви, което значително усложнява тяхната диференциална диагноза.

Понастоящем от многото възможни грануломатозни белодробни заболявания основните принадлежат на туберкулозата и саркоидозата. Тези заболявания продължават да представляват сериозен проблемздравеопазването в наше време. Липсата на патогномонични признаци на редица дисеминирани белодробни заболявания затруднява диференциалната диагноза на саркоидозата. Диагностичните грешки при тези пациенти са 75–80%. В допълнение, все още не са установени специфични морфологични еквиваленти, съответстващи на различни клинични варианти на саркоидоза.

Съвременните епидемиологични проучвания показват нарастване на честотата и разпространението на саркоидоза в целия свят. Заболеваемостта варира в зависимост от възрастта, пола, местоживеенето, етническите различия и расовите групи, като варира от 2–5 до 70–80 случая на 100 хил. население. Пикът на заболеваемостта настъпва през второто или третото десетилетие от живота, а при жените има допълнително увеличение на заболеваемостта.

Повечето високо нивочестотата е отбелязана в Швеция, Дания и сред чернокожите в САЩ. По-рядко в Австралия, Испания, Португалия, Индия, Саудитска Арабия, Южна Америка, Югоизточна Азия и Китай. В Казахстан няма официална статистика за заболеваемостта и смъртността от саркоидоза.

Предишни проучвания са установили, че саркоидозата е свързана с увреждане на периферните и висцералните лимфни възли в 100% от случаите, в 80-86% с увреждане на белите дробове, в 65% с увреждане на далака и черния дроб, в 40% с увреждане на кожата , в 30% - мускулите на опорно-двигателния апарат, 20% - очите и сърцето и 19% - костите, бъбреците, нервната система, слюнчените жлези.

Цел и задача:за изследване на морфологичните характеристики на гранулома при белодробна саркоидоза.

Материал и методи на изследване.Ретроспективен анализ на материал от трансторакална биопсия от 123 пациенти, които са били на стационарно лечениев отделението по пулмология за периода 2010–2016г. Всички пациенти са подложени на общи клинични и лабораторни изследвания.

Полученият материал от белодробна тъкан по време на торакобиопсия се извършва съгласно общоприетата хистологична техника; парафинови срезове с дебелина 4-5 микрона се оцветяват с хематоксилин и еозин, според Masson, и пикрофуксин според метода на van Gieson. Оценката на идентифицираните патоморфологични промени се извършва на компютъризиран комплекс от Leica microsystems при увеличение от 100, 200 и 400.

Резултати и дискусия.Сред изследваните 123 пациенти са идентифицирани 51 случая с идиопатична интерстициална пневмония, включително 18 пациенти с идиопатична белодробна фиброза, 35 пациенти с други варианти на идиопатична интерстициална пневмония, 19 с белодробна саркоидоза в стадия на грануломатоза.

В подгрупата на белодробна саркоидоза пациентите са на средна възраст (48,05±14,86 години) със значително преобладаване на жените (84%). В изследваната група в 97,5% от случаите диагнозата интерстициални белодробни заболявания (ИББ) не е установена преди постъпването в болницата. На предклиничния етап основните грешни диагнози са хронични обструктивни белодробни заболявания - 54%, пневмония - 21%, белодробна туберкулоза - 16%. В групата пациенти със саркоидоза моделът на патоморфологичните промени в белите дробове се определя от клиничния и морфологичен стадий на заболяването. Най-голямата трудност при морфологичната проверка е причинена от първия етап на това заболяванес образуването на лимфоидни клетъчни грануломи, когато е необходимо да се извърши диференциална диагноза на белодробна саркоидоза с лимфоидни клетъчни грануломи при туберкулоза и неспецифична лимфоидна пневмония. Вторият стадий на саркоидоза се характеризира с по-типични промени с появата на ясно дефинирани грануломи, представени от лимфоидни клетки и макрофаги, могат да се открият единични гигантски клетки от типа на Пирогов-Лангхан.

Третият етап се характеризира с образуването на смесени и многоядрени гигантски клетъчни грануломи, които се характеризират със своеобразно разположение на ядрата под формата на "разпръскване на монети", запълващи значителна част от цитоплазмата; грануломите са ясно разграничени от помежду си чрез груби влакна съединителната тъканили зона на фиброза (фиг. 1а, б). Образуването на грануломи по бронхо-съдовия сноп, белодробните вени, белодробните артерии, в интерлобарната, сегментарната и лобарната плевра и по лимфни съдове.

Фигура 1. Саркоидоза на белия дроб: а - гигантоклетъчен гранулом с липса на зони на некроза и зонално разпределение на клетките, с изразена лимфоидно-макрофагова реакция и наличие на гигантски клетки; b – гранулом с група многоядрени гигантски клетки, ядрата са разпръснати, заобиколени от лимфоидна инфилтрация (обозначено със стрелки); Оцветяване: хематоксилин и еозин. UV: b x400

В крайния стадий се откриват калцификати на Шауман, които съдържат калциеви и железни соли и телца на Хамазаки-Везеберг, жълто-кафяви на цвят със свойствата на липофусцин (фиг. 2 а, б).

Фигура 2. Гигантски клетъчни грануломи в тъканта на лимфните възли при саркоидоза: а - грануломи, области на фиброза и "телца" Хамазаки-Весеберг“; б – фиброза и телца на Шауман, петрификация (означени със стрелки); Оцветяване: хематоксилин и еозин. UV: a, b. х 200

В интерстициума на тъканта се откриват полета на фиброза и дистелектаза, отбелязва се умерена лимфоидна инфилтрация и преструктуриране на кръвоносните съдове с периваскуларна склероза. Стромалните съдове са пълни с кръв, има области на кръвоизлив. Висцералната плевра е удебелена поради фиброзни процеси.

Изводи:

Проведен сравнителен анализ структурни променипри саркоидоза ни позволява да направим следните заключения:

1. Критерии за морфологична диагноза на саркоидоза могат да се считат за хистологични промени под формата на образуване на смесени и многоядрени гигантски клетъчни грануломи,
2. Саркоидните грануломи се характеризират със специфично подреждане на ядрата под формата на "разпръскване на монети", запълващи значителна част от цитоплазмата.
3. Грануломите са ясно разграничени един от друг чрез груба фиброзна съединителна тъкан или зона на фиброза.
4. Морфологичната проверка на клиничната диагноза е от практическо значение за ранното спиране на вида на грануломатозния процес, избора на адекватно лечение и оценката на прогнозата на заболяването.

Библиография:

1. Бакенова Р.А., Тусупбекова М.М. Морфологични прояви на идиопатични интерстициални белодробни заболявания. // Морфология и медицина, основана на доказателства. - Алмати. – 2011. – No 3-4. – С. 68–70.
2. Двораковская И.В., Ариел Б.М. Диагностика на саркоидоза. – Санкт Петербург, 2005. – 44 с.
3. Коган Е.А., Корнев Б.М., Попова Е.Н. Интерстициални белодробни заболявания: практическо ръководство. – М.: Litterra, 2007. – 432 с.
4. Мухин Н.А. Интерстициални белодробни заболявания. – М.: – 2007 – С. 120–155.
5. Осипенко В.И., Терновой С.К., Шехтер А.И., Коган Е.А., Кичигина О.Н. „Определяне на степента на повишаване на налягането в белодробната циркулация при пациенти с интерстициални белодробни заболявания“ // Материали на 2-ри Всеруски национален конгреспо лъчева диагностика и терапия. – ISNN 1607 0763. – Радиология – 2008, С. 208.
6. Терпигорев С.А. Саркоидоза и проблеми на нейната класификация. // Бюлетин на Руската академия на медицинските науки, 2012. – № 5. – С. 30–37.
7. Тусупбекова М.М., Бакенова Р.А., Досмагамбетова Р.С. Внедряване иновативни технологиив диагностиката на интерстициални белодробни заболявания. // Медицина и екология. – 2011. – № 4 (61). - Караганда. – С. 75–80.
8. Тусупбекова М.М. Въпроси на клиничната и морфологична диагностика на интерстициални белодробни заболявания в Казахстан. // Клинична медицинаКазахстан. – 2011. – № 3,4. – С. 17.
9. Тусупбекова М.М. Основи на хистологичните техники и методи за хистологично изследване на аутопсия, хирургична биопсия и експериментален материал. Насоки. КСМУ. // 2005 – с. 4–44.
10. Шмелев Е.И. Диференциална диагноза на интерстициални белодробни заболявания. // Consilium medicum. 2003. – Т. 5, № 4. – С. 176–181.
11. Труден случай на лимфом на Ходжкин с диференциална диагноза на туберкулоза и саркоидоза. / Гокнар Н., Чакир Ер., Чакир Ф.Б. и др. // Хематологични доклади, 2015. – Том 7, Брой: 2. – С. 5644.

Саркоидоза (D86), Белодробна саркоидоза (D86.0)

Пулмология

Главна информация

Кратко описание

Министерство на здравеопазването на Руската федерация
Руското респираторно общество

Диагностика и лечение на саркоидоза(Федерални консенсусни клинични насоки)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

саркоидозае системен възпалително заболяванес неизвестен произход, характеризиращ се с образуване на неказеозни грануломи, мултисистемно засягане с определена честота на засягане на различни органи и активиране на Т клетки на мястото на грануломатозно възпаление с освобождаване на различни хемокини и цитокини, включително тумор некрозисфактор (TNF -алфа). Клиничните признаци на саркоидоза са разнообразни и липсата на специфични диагностични тестове затруднява неинвазивната диагностика. Вариациите в представянето на това заболяване предполагат, че саркоидозата има повече от една причина, което може да допринесе за различен клиничен ход (фенотипове) на заболяването.

Класификация

Фенотипове (специални варианти на курса) на саркоидоза
1. По локализация
а. Класически, с преобладаване на интраторакални (белодробни) лезии
b. С преобладаване на извънбелодробни лезии
° С. Генерализиран
2. Според характеристиките на потока
а. При остро начало на заболяването (синдроми на Löfgren, Heerfordt-Waldenström и др.)
b. С първоначално хроничен ход.
° С. Рецидив.
д. Саркоидоза при деца под 6 години.
д. Саркоидоза, рефрактерна на лечение.

В момента саркоидозата на гръдния кош е разделена на 5 етапа (от 0 до IV). Тази класификация се използва в повечето чуждестранни и някои местни произведения и е включена в международното споразумение.

сцена	Рентгенова снимка	Честота възникване
ЕТАП 0	На рентгенографията на гръдния кош няма промени.	5%
ЕТАП I	Лимфаденопатия на интраторакалните лимфни възли; белодробният паренхим не е променен.	50%
ЕТАП II	Лимфаденопатия на интраторакалните лимфни възли; патологични променибелодробен паренхим.	30%
ЕТАП III	Патология на белодробния паренхим без лимфаденопатия на хиларните лимфни възли.	15%
ЕТАП IV	Необратима белодробна фиброза.	20%

Концепцията за етапите на респираторната саркоидоза е доста произволна, рядко се наблюдава последователен преход на заболяването от етап на етап. Етап 0 показва само липсата на увреждане на белите дробове и интраторакалните лимфни възли, но не изключва саркоидоза с друга локализация. В тази връзка трябва да се разграничат клиничните и радиологични форми на саркоидоза: саркоидоза на горните лимфни възли, саркоидоза на горните лимфни възли и белите дробове, белодробна саркоидоза, както и саркоидоза на дихателната система, комбинирана с единична лезия на други органи и генерализирана саркоидоза. За описание на хода на заболяването се използват понятията активна фаза (прогресия), фаза на регресия (спонтанна или под влияние на лечението) и фаза на стабилизиране (стационарна фаза). Усложненията включват бронхиална стеноза, ателектаза, белодробна и белодробно-сърдечна недостатъчност. Пневмосклероза, белодробен емфизем, вкл. булозни, фиброзни промени в корените.

За характеризиране на хода на заболяването се използва концепцията за прогресивна, стационарна (стабилна) и рецидивираща саркоидоза. Оставена на естествения си ход, саркоидозата може да регресира, да остане стационарна, да прогресира в рамките на началния стадий (форма) или с преход към следващия стадий или с генерализация и да протича на вълни.

IN Международна класификациязаболявания на 10-та ревизия, саркоидозата се класифицира като заболяване на кръвта, хемопоетичните органи и имунологични нарушения:

МКБ-10:

д50- дКЛАС 89III. Болести на кръвта, кръвотворните органи и някои нарушения, свързани с имунния механизъм

D86 Саркоидоза
D86.0 Белодробна саркоидоза
D86.1 Саркоидоза на лимфните възли.
D86.2 Саркоидоза на белите дробове със саркоидоза на лимфните възли
D86.3 Саркоидоза на кожата
D86.8 Саркоидоза на други уточнени и комбинирани локализации
Иридоциклит при саркоидоза +(H22.1*)
Множествена парализа черепномозъчни нервиза саркоидоза +(G53.2*)

саркоидоза:
атропатия +(M14.8*)
миокардит +(I41.8*)
миозит +(M63.3*)

D86.9 Саркоидоза, неуточнена.

Етиология и патогенеза

МОРФОЛОГИЯ НА САРКОЙДОЗАТА

Морфологичният субстрат на саркоидозата е епителиоидноклетъчен гранулом - компактно натрупване на мононуклеарни фагоцити - макрофаги и епителиоидни клетки, със или без наличието на гигантски многоядрени клетки, лимфоцити и гранулоцити. Процесите на клетъчна трансформация и диференциация се регулират от цитокини - нискомолекулни протеини, произведени от клетките на имунната система.

По-често от други органи саркоидозата засяга белите дробове и интраторакалните лимфни възли (до 90% от случаите). Всеки гранулом при саркоидоза преминава през няколко етапа на развитие: 1) ранен - ​​натрупване на макрофаги, понякога с примес от хистиоцити, лимфоцити, неутрофили, 2) гранулом с натрупване на епителни клетки в центъра и макрофаги по периферията, 3) епителиоидно-лимфоцитен гранулом 4) появата на гигантски многоядрени клетки (първо клетки на "чуждо тяло", а впоследствие клетки на Пирогов-Ланханс), 5) ранна клетъчна некроза в центъра на гранулома поради пикноза на ядрата, появата на апоптотични тела, некроза на епителни клетки, 6) централна фибриноидна, гранулирана, коагулационна некроза, 7) гранулом с частична фиброза, понякога напомнящ на амилоид; при оцветяване със сребро се откриват ретикулинови влакна, 8) хиалинизиращ гранулом. Въпреки това, биопсичните проби почти винаги разкриват грануломи в различни стадии на развитие и няма съответствие между клиничните, рентгенологичните и морфологичните стадии на процеса при саркоидоза.

Процесът на организиране на грануломите започва от периферията, което им придава ясно дефиниран, „щампован“ вид. Местните автори разграничават три етапа на образуване на грануломи - пролиферативен, грануломатозен и фиброзно-хиалинозен. Грануломите при саркоидоза обикновено са по-малки по размер, отколкото при туберкулоза и не се характеризират със сливане. При саркоидоза централната некроза може да се развие в 35% от случаите, но обикновено е точкова и слабо визуализирана. В този случай в центъра на гранулома може да има натрупване на клетъчен детрит и некротични гигантски клетки. Малки некробиотични огнища или единични апоптотични клетки не трябва да се разглеждат като фиброза. IN начална фазаобразуване на некроза, могат да се открият неутрофили. Саркоидните грануломи заздравяват или чрез характерна концентрична фиброза, или като хомогенни хиалинни тела. За разлика от саркоидозата, туберкулозните грануломи зарастват под формата на линейни или звездовидни белези или на тяхно място остават лимфохистиоцитни натрупвания.

Моноцитите, тъканните макрофаги и епителните клетки имат общ произход и принадлежат към мононуклеарната фагоцитна система. Епителните клетки са по-големи от макрофагите, техният размер е 25-40 µm, имат централно или ексцентрично разположено ядро ​​с нуклеоли и хетерохроматин. Значителен брой лимфоцити в белодробната тъкан при саркоидоза са представени предимно от Т-клетки. Лимфоцитите обикновено са многобройни и ясно видими в хистологичните срезове по периферията на грануломите.

Гигантските клетки се образуват чрез сливането на мононуклеарни фагоцити, но тяхната фагоцитна активност е ниска. Първоначално гигантските клетки съдържат произволно разположени ядра - клетки от типа "чуждо тяло", впоследствие ядрата се изместват към периферията, което е характерно за клетките на Пирогов-Ланханс. Понякога гигантските клетки могат да съдържат включвания в цитоплазмата, като астероидни тела, тела на Шауман или кристалоидни структури.

Астероидни включвания се откриват и в цитоплазмата на гигантски клетки при различни грануломатози. При саркоидните грануломи те се откриват при 2-9% от пациентите. Телцата на Hamazaki-Wesenberg се срещат и при саркоидоза. Тези тела се намират в грануломи, в областите на периферните синуси на лимфните възли вътре в гигантски клетки и извънклетъчно. Те се наричат ​​още жълти или спираловидни тела. Това са овални, кръгли или продълговати структури с размери 0,5-0,8 микрона, съдържащи липофусцин. Подобни на процеп (игловидни) кристалоидни структури, които представляват холестеролни кристали, се срещат при повече от 17% от пациентите със саркоидоза. Също така при саркоидоза се описва наличието на центросфери - дефинирани клъстери от вакуоли в цитоплазмата на гигантски клетки. Когато се оцветят с хематоксилин и еозин, тези структури могат да наподобяват гъби.

При изследване на биопсични проби от бронхите и белите дробове при грануломатозни заболявания, като правило, се открива дисеминирана лезия с васкулит, периваскулит и перибронхит; грануломите най-често се локализират в междуалвеоларните прегради; понякога диагнозата се усложнява от развитие на фиброза. Грануломатозните лезии на бронхите и бронхиолите при саркоидоза са чести и се описват при 15-55% от пациентите. В този случай лигавицата на бронхите може да не се промени, в редица наблюдения тя се удебелява, възниква оток и хиперемия. Изследване на бронхобиопсии потвърждава наличието на грануломи в бронхиалната стена в 44% с непроменена лигавица и в 82% с ендоскопски видими промени. Грануломатозните лезии на бронхите могат да доведат до бронхоконстрикция с последващо развитие на ателектаза. Бронхоконстрикцията може също да бъде свързана с развитието на фиброза и изключително рядко с компресия на бронхите от увеличени лимфни възли.

Съдовото засягане на белодробната циркулация е често срещана находка; честотата на грануломатозния ангиит може да достигне 69%. При някои наблюдения появата на грануломи в съдовата стена се дължи на растежа на грануломи от периваскуларната белодробна тъкан, но в повечето случаи грануломите първоначално се образуват в съдовата стена. В редки случаи се откриват саркоидни грануломи в интимата на съда.
Смята се, че развитието на алвеолит предшества образуването на грануломи. Алвеолитът при саркоидоза се характеризира с наличието на възпалителна инфилтрация в интерстициума на белия дроб, като 90% от клетъчния състав е представен от лимфоцити.

ЕТИОЛОГИЯ НА САРКОИДОЗАТА
Понастоящем няма указания, които дават точна информация за етиологията на това заболяване, което ги ограничава до редица хипотези.

Хипотези, свързани с инфекциозни фактори. Инфекционният фактор при саркоидоза се счита за отключващ фактор: постоянната антигенна стимулация може да доведе до дисрегулация на производството на цитокини при генетично предразположен индивид. Въз основа на резултатите от проучвания, публикувани по целия свят, тригерите за саркоидоза могат да включват:
- миокобактерии (класически и филтрируеми форми)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- причинител на Лаймска болест;
- Propionibacterium acnesкоменсални бактерии на кожата и червата здрав човек;
- някои видове вируси: вирус на хепатит С, херпесен вирус, JC вирус (John Cunningham).
Значението на тригерната теория се потвърждава от възможността за предаване на саркоидоза от животно на животно в експерименти по време на трансплантация на органи при хора

Екологични хипотези.Вдишването на метален прах или дим може да причини грануломатозни промени в белите дробове, подобни на саркоидоза. Прахове от алуминий, барий, берилий, кобалт, мед, злато, редкоземни метали (лантаниди), титан и цирконий имат способността да стимулират образуването на грануломи. Международното проучване ACCESS установи повишен риск от саркоидоза сред хората, заети в индустрии, изложени на органичен прах, особено тези с бяла кожа. Повишен риск от саркоидоза е отбелязан сред работниците, които работят със строителни и градински материали, както и сред учителите. Рискът от саркоидоза също е по-висок сред хората, които работят в контакт с деца. Има изолирани проучвания, свързващи саркоидоза с вдишване на тонер на прах. Американски изследователи отбелязват, че има доста убедителни проучвания, които показват, че селскостопанският прах, мухълът, работата в пожари и военната служба, свързани с контакт със смесен прах и дим, са рискови фактори за развитието на саркоидоза.

Пушенето при саркоидоза има два различни ефекта. Като цяло саркоидозата е значително по-рядко срещана сред пушачите, но пушачите със саркоидоза са имали повече ниски стойностидихателната функция, интерстициалните промени са по-чести и нивото на неутрофилите в BAL течността е по-високо. При заклетите пушачи диагнозата се поставя късно, тъй като саркоидозата е скрита от други симптоми.

Хипотези, свързани с наследствеността.Предпоставки за възможна наследствена чувствителност към саркоидоза включват фамилни случаи на това заболяване, първият от които е описан в Германия при две сестри през 1923 г. Членовете на семейството на пациенти със саркоидоза имат няколко пъти по-голям рискпо-вероятно да развият саркоидоза, отколкото други хора от същата популация. Многоцентровото проучване ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) показа, че сред роднините от първо и второ ниво на пациент със саркоидоза рискът от заболяването е значително по-висок, отколкото в общата популация. В Съединените щати фамилната саркоидоза се среща в 17% от случаите сред афро-американците и 6% сред белите. Феноменът на фамилната саркоидоза допуска наличието на специфични генетични причини.

Най-вероятните наследствени фактори са:
- хромозомни локуси, отговорни за левкоцитни антигени на човешкия основен комплекс за хистосъвместимост (HLA);
- полиморфизъм на гени на тумор некротизиращ фактор - TNF-алфа;
- полиморфизъм на гена на антиотензин-конвертиращия ензим (ACE);
- полиморфизъм на гена на рецептора на витамин D (VDR);
- други гени (все още има отделни публикации).

Ролята на макрофагите и лимфоцитите, ключови цитокини.Основата на имунопатогенезата на белодробната саркоидоза е реакция на свръхчувствителност от забавен тип (DTH). Този тип имунно възпаление представлява ефекторната фаза на специфичен клетъчен отговор. Класическата ХЗТ реакция включва следните процеси на имунореактивност: активиране на съдовия ендотел от цитокини, набиране на моноцити и лимфоцити от кръвния поток и тъкани към мястото на ХЗТ, активиране на функциите на алвеоларните макрофаги от лимфокини, елиминиране на причинния антиген и тъканно увреждане от продукти на секреция на активирани макрофаги и лимфоцити. Най-честият ефекторен орган на възпаление при саркоидоза са белите дробове; могат да се наблюдават и лезии на кожата, сърцето, черния дроб, очите и други вътрешни органи.

В острата фаза на развитие на ХЗТ, антиген, който персистира в тялото и е трудно да се унищожи, стимулира секрецията на IL-12 от макрофагите. Активирането на Т-лимфоцитите от този цитокин води до потискане на цитокин-секретиращата функция на Th2 лимфоцитите и до повишена секреция на IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF от Th1 лимфоцитите, които активират макрофагите/моноцитите, допринасяйки за не само за стимулиране на производството им, но и за миграцията им от кръвния поток към мястото на възпалението. Неуспехът да се елиминира антигенният стимул кара макрофагите да се диференцират в епителни клетки, които секретират TNF-α. Впоследствие някои епителни клетки се сливат, за да образуват многоядрени гигантски клетки.
Грануломатозният тип възпаление, който се основава на реакцията на ХЗТ, се характеризира с активиране на тип 1 Т хелперни клетки. Един от ключовите цитокини за индуциране на клетъчен имунен отговор в белите дробове е IL-12. Взаимодействието на IL-12 със специфични рецептори на повърхностната мембрана на лимфоцитите води до активиране на синтеза на g-INF и развитие на Th1 клетъчен клон.

Прогресивният ход на саркоидозата се характеризира със следните показатели:

1. Високи нива на хемокини в BALF и в супернатантите на BALF клетки - CXC хемокини (MIP-1, MCP-1, RANTES), както и CC хемокин - IL-8. Именно тези хемокини са отговорни за набирането на възпалителни ефекторни клетки в белодробната тъкан.
2. Повишени нива на експресия на IL-2 и INF-g, както и на CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R от CD4+ лимфоцити на BALF.
3. Нивото на синтез на TNF-a от алвеоларните макрофаги има най-голяма прогностична стойност. Използвайки този критерий, е възможно да се идентифицира група пациенти, при които заболяването ще прогресира в близко бъдеще и може да влезе в етапа на образуване на пневмофиброза.

Епидемиология

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА САРКОЙДОЗАТА

Откриването на саркоидоза е тясно свързано с нивото на познаване на лекарите за признаците на това заболяване, тъй като саркоидозата се счита за „великият имитатор“. Интраторакалните форми на заболяването най-често се откриват по време на флуорографско и радиографско изследване, след което пациентът незабавно се изпраща на фтизиатър (за изключване на туберкулоза) и / или на пулмолог за по-нататъшно изследване и наблюдение. При постъпване с оплаквания най-често се откриват ставни, кожни, очни, неврологични (други локализации - по-рядко) прояви на саркоидоза. Процесът на диагностициране на саркоидоза далеч не е перфектен и до 2003 г., когато всички пациенти със саркоидоза бяха под наблюдението на фтизиатри, всеки трети пациент беше подложен на пробна противотуберкулозна терапия и почти всички получиха превантивна терапия с изониазид. В момента тази практика се признава за нерационална.

заболеваемостсаркоидозата в Русия не е достатъчно проучена, според наличните публикации тя варира от 2 до 7 на 100 хиляди възрастно население.

Разпространениесаркоидоза в Русия варира от 22 до 47 на 100 хиляди възрастно население и зависи от наличието на центрове и специалисти. В Казан през 2002 г. е извършен първият активен скрининг на тези пациенти, разпространението е 64,4 на 100 000. Разпространението на саркоидоза сред афро-американците достига 100 на 100 000, в скандинавските страни - 40-70 на 100 000 население, а в Корея, Китай, африканските страни, Австралия - саркоидозата е рядка. Има етнически характеристики на проявата на заболяването - чести кожни лезии сред чернокожи пациенти, високо разпространение на сърдечна саркоидоза и невросаркоидоза - в Япония. Разпространението на фамилната саркоидоза е 1,7% в Обединеното кралство, 9,6% в Ирландия и до 14% в други страни, 3,6% във Финландия и 4,3% в Япония. Най-големият риск от развитие на саркоидоза е открит при братя и сестри, следвани от чичовци, след това от баби и дядовци, след това от родители. В Татарстан случаите на фамилна саркоидоза са 3%.

Смъртните изходи от саркоидоза в Русия са сравнително редки - от 0,3% от всички наблюдавани и до 7,4% от хронично болните пациенти. Причината за тях е предимно белодробна сърдечна недостатъчност, невросаркоидоза, сърдечна саркоидоза, а при имуносупресивна терапия - следствие от присъединяване на неспецифична инфекция и туберкулоза. Смъртността от саркоидоза е не повече от 5-8%. В САЩ смъртността от саркоидоза е 0,16-0,25 на 100 хиляди възрастни. Смъртността от саркоидоза в референтните проби достига 4,8%, което е повече от 10 пъти, отколкото в популационната извадка (0,5%). В референтната извадка кортикостероидите се предписват 7 пъти по-често, отколкото в популационната извадка, и този фактор има висока степенкорелации със смъртността. Това доведе до заключението, че прекомерната употреба на стероиди при саркоидоза може да повлияе неблагоприятно на прогнозата на това заболяване.

Диагностика

КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА

История (излагане на фактори заобикаляща средаи професии, симптоми)
Физическо изследване
Обикновена рентгенова снимка на гръдни органи във фронтална и странична проекция
RCT на гръдните органи
Изследване на дихателната функция: спирометрия и DLco
Клиничен анализкръв: бяла кръв, червена кръв, тромбоцити
Съдържание на кръвен серум: калций, чернодробни ензими (ALAT, AST, ALP), креатинин, уреен азот в кръвта
Общ анализурина
ЕКГ (холтер мониторинг, ако е показано)
Преглед от офталмолог
Туберкулинови кожни тестове

Събиране на анамнеза, оплаквания. Пациентите с остра саркоидоза най-ярко описват състоянието си: Синдром на Löfgren, което лесно се разпознава въз основа на остра треска, еритема нодозум, остър артрит на глезените и двустранна хиларна лимфаденопатия, ясно видима на директна и странична обикновена рентгенография на гръдния кош.

Слабост. Честотата на умората и отпадналостта варира от 30% до 80% в зависимост от възрастта, пола, расата и може да няма пряка връзка с увреждането на определени органи, участващи в грануломатозния процес.

Болка и дискомфортв гърдите са чести и необясними симптоми. Болката в гърдите при саркоидоза няма пряка връзка с естеството и степента на промените, открити дори при RCT. Пациентите често отбелязват дискомфорт в гърба, парене в интерскапуларната област и тежест в гърдите през целия активен период на заболяването. Болката може да бъде локализирана в костите, мускулите, ставите и няма характерни признаци.

диспнеяМоже да се наложи различни причини- белодробен, централен, метаболитен и сърдечен произход. Най-често е признак на нарастващи рестриктивни нарушения и намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове. При детайлизиране на оплакването пациентът обикновено характеризира задуха като усещане за липса на въздух, а лекарят уточнява дали е инспираторен, експираторен или смесен.

кашлицапри саркоидоза обикновено е суха. Когато интраторакалните лимфни възли са увеличени, това може да бъде причинено от компартмент синдром. В същото време в по-късните етапи кашлицата е следствие от обширни интерстициални промени в белите дробове и сравнително рядко - следствие от увреждане на плеврата.

Треска- характеристика на острия ход на синдрома на Löfgren или синдрома на Heerfordt-Waldenström - "увеопаротидна треска", когато пациентът, заедно с треска, има увеличени паротидни лимфни възли, преден увеит и парализа на лицевия нерв (парализа на Бел). Честотата на треската при саркоидоза варира от 21% до 56%.

Ставен синдромнай-изразен при синдрома на Löfgren, но може да се появи като независим симптом. Болка и подуване могат да се появят в глезените, пръстите на ръцете и краката и по-рядко в други стави, включително гръбначния стълб. Ставният синдром се разделя на остър, който може да премине без последствия, и хроничен, който води до деформация на ставите.

Намалена зрителна острота и/или замъглено зрение- могат да бъдат важни признаци на саркоиден увеит, който изисква задължителен офталмологичен преглед и активно лечение.

Неприятни усещания от сърцетосърцебиене или брадикардия, усещане за нередности - може да е признак на сърдечно увреждане от саркоидоза, което е една от най-сериозните прояви на това заболяване, водещо до внезапна сърдечна смърт. Според клиничните прояви на саркоидозата на сърдечно-съдовата система се разграничават три основни синдрома: болка (кардиалгичен), аритмичен (прояви на ритъмни и проводни нарушения) и синдром на циркулаторна недостатъчност. Описани са също инфарктоподобни и миокардни варианти на хода на сърдечната саркоидоза. Диагнозата сърдечна саркоидоза се основава на резултатите от инструменталните изследвания и, ако е възможно, биопсия.

Неврологични оплакванияразнообразен. Парализата на Bell, едностранна парализа на лицевия нерв, се счита за патогномонична за саркоидозата, което се счита за признак на благоприятна прогноза. Церебралните нарушения се проявяват в напредналите стадии на саркоидоза, тъй като невросаркоидозата може да бъде асимптоматична за доста дълго време. Оплакванията са неспецифични: усещане за тежест в тилната област, намалена памет за текущи събития, главоболие, което се засилва с времето, менингеални симптоми без температура, умерена пареза на крайниците. При саркоидоза с "обемно" мозъчно увреждане се развиват епилептични припадъци и психични промени. Има случаи на удароподобно начало, последвано от тежки неврологични дефицити. Обемът на неврологичните се определя от смъртта нервни клеткии разрушаване на междуневронните връзки между оцелелите неврони.

инспекцияе критичен аспект от диагностицирането на саркоидоза, тъй като кожата се засяга доста често и може да бъде биопсирана. Еритема нодозум е важен, но неспецифичен признак, неговата биопсия няма диагностична стойност. Нодули, плаки, макулопапулозни промени, лупус пернио, цикатрициална саркоидоза са специфични за саркоидозата. Проявите на кожна саркоидоза е вероятно да се появят в участъци от кожата, където може да са попаднали чужди тела (белези, белези, татуировки и др.). Откриването на кожни промени и тяхното хистологично изследване понякога може да избегне ендоскопски или открити диагностични операции. Откриване на уголемени слюнчените жлези(заушка) има голям клинично значениесъс саркоидоза при по-малки деца.

Физическо изследванеможе да не открие белодробна патология дори при изразени промени в рентгенографията на гръдния кош. При палпация могат да се открият неболезнени, подвижни, увеличени периферни лимфни възли (обикновено цервикални и ингвинални), както и подкожни бучки - саркоиди на Дарие-Руси. Стето-акустични промени се наблюдават при приблизително 20% от пациентите със саркоидоза. Важно е да се оцени размера на черния дроб и далака. Явни клинични признаци на дихателна недостатъчност се откриват при саркоидоза на дихателните органи сравнително рядко, като правило, в случай на развитие на изразени пневмосклеротични промени и IV стадий.

Увреждане на органи и системи при саркоидоза

Увреждане на белите дробове при саркоидозае най-честата, нейните прояви са в основата на тези препоръки.

Кожни промени при саркоидозасе срещат с честота от 25% до 56%. Кожните промени при саркоидоза могат да се разделят на реактивни - еритема нодозум, която се появява при остра и под. остро протичанезаболявания и самата кожна саркоидоза са специфични полиморфни заболявания, които са трудни за визуално разпознаване и изискват биопсия.
Еритема нодозум ( Еритема нодозум ) е васкулит с първично деструктивно-пролиферативно увреждане на артериоли, капиляри и венули. В дермата се наблюдава периваскуларна хистиоцитна инфилтрация. Наблюдават се признаци на септален паникулит. Прегради подкожна мазнинаудебелени и инфилтрирани с възпалителни клетки, които се простират до перисепталните области на мастните лобули. Удебеляването на преградите се причинява от оток, кръвоизлив и неутрофилна инфилтрация. Хистопатологичният маркер на еритема нодозум е наличието на така наречените радиални грануломи на Miescher - вид necrobiosis lipoidica - които се състоят от добре дефинирани нодуларни клъстери от малки хистиоцити, разположени радиално около централна цепнатина. Еритема нодозум не съдържа саркоидни грануломи, биопсията на неговите елементи няма диагностично значение. При саркоидоза еритема нодозум често се проявява като част от синдрома на Löfgren, което го прави препоръчително провеждане на директна обикновена рентгенография във фронтални и странични проекции за идентифициране или изключване на хиларна лимфаденопатия.
Обикновено възлите на еритема нодозум регресират спонтанно в рамките на няколко седмици и често просто почивката и почивката в леглото са достатъчно лечение. Аспиринът, НСПВС и калиевият йодид помагат за облекчаване на болката и разрешаване на синдрома. Системните кортикостероиди могат бързо да премахнат проявите на еритема нодозум. Не трябва да забравяме за високата вероятност от спонтанна ремисия на саркоидозата, а самата еритема нодозум не е индикация за предписване на SCS за саркоидоза.

Саркоидоза на кожатасе среща с честота 10-30% или при почти всеки 3-ти пациент със системна саркоидоза, което прави обстойното изследване изключително важно кожатапациент със саркоидоза. Кожните лезии могат да бъдат първата забележима проява на заболяването. Нодули, плаки, макулопапулозни промени, лупус пернио, цикатрициална саркоидоза са специфични за саркоидозата. Редките прояви включват лихеноидни, псориазиформни, язви, ангиолупоидни, ихтиоза, алопеция, хипопигментирани макули, лезии по ноктите и подкожна саркоидоза. Саркоидозата може да се прояви и като пръстеновидни, индуративни плаки - granuloma annulare. Различават се следните форми на кожна саркоидоза: клинично типична - кожен саркоид на Бек - едронодуларен, дребнонодуларен и дифузно-инфилтративен; лупус пернио на Besnier-Thenesson, Broca-Pautrier angiolupoid; подкожни саркоиди на Дарие-Руси и атипични форми - петнисти, лихеноидни, псориазис-подобни саркоиди, както и смесени форми- дребнонодуларни и едронодуларни, дребнонодуларни и подкожни, дребнонодуларни и ангиолупоидни, дифузно-инфилтриращи и подкожни.
Саркоидозни плакиобикновено локализирани симетрично по кожата на торса, седалището, крайниците и лицето, представляват неболезнени, ясно очертани, релефни зони на уплътняване на кожата с лилаво-синкав цвят по периферията и атрофични, по-бледи в центъра. Плаките са една от системните прояви на хроничната саркоидоза, съчетана със спленомегалия, увреждане на белите дробове и периферните лимфни възли, персистират дълго време и изискват лечение. Хистологичното изследване на плаката има висока диагностична стойност.
Хистологичната картина на кожната саркоидоза най-често се характеризира с наличието на "гол" епителиоиден клетъчен гранулом, т.е. без възпалителна реакция около и вътре в гранулома, без казеизация (възможна е фибриноидна некроза); наличието на различен брой гигантски клетки от типа на Пирогов-Лангханс и вида на чужди тела; непроменен или атрофичен епидермис. Всички тези признаци се използват при диференциалната диагноза на кожна саркоидоза и туберкулозен лупус.
Лупус pernio (Лупус pernio) - хронични лезии на кожата на носа, бузите, ушите и пръстите. Най-типичните промени в кожата на носа, бузите и уши, по-рядко - челото, крайниците и задните части, те причиняват сериозни козметични дефекти и по този начин причиняват значително психологическо страдание на пациентите. Засегнатите участъци от кожата са удебелени и оцветени в червено, лилаво или виолетово поради големия брой кръвоносни съдове в областта на промяната. Заболяването е хронично, обикновено с рецидиви зимно време. Lupus pernio, като правило, е един от компонентите на хроничната системна саркоидоза с увреждане на белите дробове, костите и очите; не изчезва спонтанно, често е резистентен на терапевтични и хирургични интервенции и може да се използва като маркер за ефективността на лечението на системна саркоидоза.
Острата кожна саркоидоза обикновено преминава спонтанно, докато хроничната кожна саркоидоза причинява естетични увреждания и изисква лечение. Локалното приложение на GCS под формата на мехлеми, кремове и интрадермални инжекции на триамсинолон ацетонид (3-10 mg / ml) е ефективно при ограничени кожни лезии без изразени системни прояви, когато не се използват системни GCS или тяхната доза трябва да бъде намалена. Тежките кожни лезии и генерализираната саркоидоза, засягаща кожата, са индикации за системна терапия, включително системни стероиди, метотрексат и антималарийни средства.

Увреждане на органа на зрението при саркоидозасе считат за най-опасните, изискващи вниманието на лекарите и лечението, тъй като неадекватната оценка на състоянието и ненавременната предписана терапия могат да доведат до значително намаляване и дори загуба на зрение. Очите са засегнати при саркоидоза в приблизително 25-36% от случаите. 75% от тях имат преден увеит, 25-35% имат заден увеит. Има лезии на конюнктивата, склерата и ириса. Увреждането на очите изисква активна терапия, локална и системна. Нелекуваните очни лезии могат да доведат до слепота. Саркоидозата е възможна причина за дълготрайни възпалителни процеси в съдовия тракт на очите. 1,3-7,6% от пациентите с хроничен увеит и увеоретинит имат саркоидна етиология. 13,8% от хроничните грануломатозни увеити са саркоидни. При очна саркоидоза 80% имат системни нарушения (паротидни и субмандибуларни жлези, лимфни възли на корените на белите дробове, патология на скелетната система, черен дроб, далак, кожа и лигавици). Увеитът е компонент на синдрома на Heerfordt-Waldenström или „увеопаротидната треска“, характерна за саркоидозата, когато пациентът, заедно с треска, има увеличени паротидни лимфни възли, преден увеит и парализа на лицето (парализа на Бел).
При откриване на увеит от всякакво естество е необходимо дългосрочно наблюдение на пациента, тъй като системната саркоидоза може да бъде открита през следващите 11 години. Освен това, ако увеитът предшества диагнозата саркоидоза с 1 година или повече, саркоидозата трябва да се разглежда като хронична. Пациентите със саркоидоза се препоръчват да се подлагат на ежегоден преглед от офталмолог с определяне на зрителната острота и изследване с прорезна лампа. Деца под 5-годишна възраст се характеризират с клинична триада от увеит, кожни лезии и артрит. Засегнати от саркоидоза оптичен нервТова е необичайно, но е индикация за продължително лечение с кортикостероиди.

Саркоидоза на периферните лимфни възли (LN),достъпна палпация се среща при всеки четвърти пациент. По-често процесът обхваща задните и предните цервикални лимфни възли, супраклавикуларни, лакътни, аксиларни и ингвинални. Лимфните възли са плътно еластични, не се размекват и не образуват фистули. Появата на саркоидоза в периферните лимфни възли или включването им в процеса е лош прогностичен белег. Ходът на заболяването в този случай може да бъде рецидивиращ. Хистологичното изследване на отстранения лимфен възел и откриването на грануломи от епителни клетки в него изисква сравнение с клиниката и увреждането на други органи за диференциална диагноза на саркоидоза и саркоидна реакция.

Увреждане на далака при саркоидоза.При саркоидоза се наблюдават спленомегалия - уголемяване на далака и хиперспленизъм - уголемяване на далака с увеличаване на броя на клетъчните елементи в костния мозък и намаляване на формените елементи в периферната кръв (червени кръвни клетки, левкоцити или тромбоцити). Честотата на засягане на далака варира от 10% до 40%. Промените се откриват чрез ултразвук, MRI и CT изследвания и са основа за диференциална диагноза с неопластични и инфекциозни заболявания. Промените в далака имат характер на огнища или огнища, размерът на органа се увеличава (хомогенна спленомегалия).
Спленомегалията може да се прояви клинично с коремен дискомфорт и болка. Системните ефекти могат да включват тромбоцитопения с пурпура и агранулоцитоза. Саркоидозата може да засегне далака и костите на черепа без интраторакална патология; описани са случаи на спленомегалия и хиперспленизъм при пациенти с многоорганна саркоидоза.
Иглената биопсия на далака (информативността достига 83%) под контрола на компютърна томография или ултразвуково изображение е трудна, ако размерът на променените области е малък. Може да бъде опасно, ако лезията е разположена близо до хилуса или е локализирана по периферията. При масивна спленомегалия с изразени системни прояви се извършва спленектомия. Понякога спленектомията има благоприятен ефект върху хода на саркоидозата. Лезиите на далака при саркоидоза най-често са чувствителни към лечение с SCS.

Саркоидоза на хемопоетичната система.Грануломите са необичайна находка при биопсия на костен мозък и могат да бъдат свързани с широк обхватинфекциозни и неинфекциозни заболявания. В този контекст саркоидозата е най-вероятната причина за грануломи в костния мозък. Грануломите могат да възникнат и вторично, причинени от прием на лекарства (токсична миелопатия), както и при миелопатия, причинена от HIV инфекция. В тези случаи грануломите са малки, свързани с основното заболяване и трудни за разпознаване. За идентифициране на микроорганизми е необходимо специално оцветяване. Фибриновите ануларни грануломи (торбовидни грануломи) са типични за Ку-треска, но могат да възникнат при реактивни състояния, след лекарствена терапияи по време на други инфекциозни заболявания, като Лаймска болест. Една от проявите на неказеозни грануломи на костния мозък може да бъде треска с неизвестен произход в комбинация с лимфопения. Най-често увреждането на хемопоетичната система се открива при множествена органна саркоидоза.

Бъбречно уврежданесъс саркоидоза се среща при 15-30% от пациентите. Диапазонът от клинични признаци, дължащи се на засягане на бъбреците при саркоидоза, е доста широк - от субклинична протеинурия до тежък нефротичен синдром, тубулоинтерстициални нарушения и бъбречна недостатъчност. Увреждането на бъбреците при саркоидоза се причинява от промени, дължащи се на образуването на грануломи и неспецифични реакции, подобни на саркоид, включително нарушения електролитен дисбаланси преди всичко, нарушения на калциевия метаболизъм. Грануломите в бъбреците най-често се локализират в кората.
Важен принос за развитието на нефропатия при саркоидоза имат нарушенията на калциевия метаболизъм, хиперкалциемията и хиперкалциурията. Калциевата нефролитиаза се открива при 10-15% от пациентите със саркоидоза; при някои пациенти калцификациите изчезват, когато калциевият метаболизъм се нормализира.
Трябва да се има предвид, че откриването на епителни клетъчни грануломи в бъбреците само по себе си не потвърждава окончателно диагнозата саркоидоза, тъй като може да се появи и при други заболявания, например инфекции, лекарствена нефропатия и ревматични заболявания.

Увреждане на опорно-двигателния апаратпри саркоидоза често се среща, предимно под формата на ставен синдром, докато лезиите на костите и мускулите се диагностицират много по-рядко.
Увреждане на ставитепри саркоидоза е включена в комплекса от симптоми на синдрома на Löfgren. Честотата на ставния синдром при остра саркоидоза достига 88%. Най-често артритът се локализира в областта на глезените, коленете и лактите, като често артритът е придружен от еритема нодозум. Клиничните прояви изчезват в рамките на няколко седмици, хроничните или ерозивни промени са изключително редки и винаги са придружени от системни прояви на саркоидоза. Ревматичните прояви на саркоидоза, заедно с артрита, могат да бъдат придружени от подуване на меките тъкани, съседни на ставата, теносиновит, дактилит, увреждане на костите и миопатия. Има 2 вида артрит, които се различават по клинично протичанеи прогноза. Острият артрит при саркоидоза често преминава спонтанно и без последствия. Хроничният артрит, макар и по-рядко срещан, може да прогресира и да причини ставни деформации. В този случай настъпват пролиферативни и възпалителни промени в синовиума, а при половината от пациентите се появяват неказеозни грануломи. Диференциална диагноза най-често се извършва с ревматоиден артрит.
Саркоидоза на коститесе среща с различна честота в различните страни – от 1% до 39%. Най-честият е асимптоматичният цистоиден остеит на малките кости на ръцете и краката. Литичните лезии са редки, локализирани в телата на прешлените, дългите кости, таза и лопатката и обикновено са придружени от висцерални лезии. При диагностицирането радиографията, рентгеновата CT, MRI, PET, радиоизотопното сканиране са информативни, но само костната биопсия ни позволява уверено да говорим за наличието на грануломатоза. Увреждането на костите на пръстите се проявява чрез костни кисти на крайните фаланги и дистрофия на ноктите; най-често тази комбинация е признак на хронична саркоидоза. Сцинтиграфската картина е подобна на множество метастазив костите.
Увреждане на костите на черепаСреща се рядко и се проявява като кистообразни образувания на долната челюст, изключително рядко - под формата на разрушаване на костите на черепа.
Лезии на гръбначния стълбпроявява се с болки в гърба, литичен и разрушителни променипрешлени, може да наподобява анкилозиращ спондилит.
Мускулна саркоидозапроявява се чрез образуване на възли, грануломатозен миозит и миопатия. Диагнозата се потвърждава чрез електромиография. Мускулната биопсия разкрива наличието на мононуклеарна клетъчна инфилтрация с образуване на неказеозни грануломи.

Саркоидоза на УНГ органи и устната кухина представлява 10-15% от случаите на саркоидоза.
Синоназална саркоидозасе среща по-често от други локализации на саркоидоза в УНГ органи. Увреждането на носа и параназалните синуси при саркоидоза се среща в 1-4% от случаите. Саркоидозата на носа се проявява с неспецифични симптоми: назална конгестия, ринорея, образуване на корички по лигавицата, кървене от носа, болка в носа и нарушено обоняние. При ендоскопско изследване на носната лигавица най-често се установява картина на хроничен риносинузит с възли по септума и/или в носните раковини, с образуване на крусти, могат да се открият малки саркоидни възли. Най-типичната локализация на промените в лигавицата е носна преградаи горна носна раковина. В редки случаи при саркоидоза се наблюдава деструкция на носната преграда, синусите и небцето, което създава сериозни диференциално-диагностични проблеми и изисква задължителна хистологична проверка на диагнозата.
Саркоидоза на сливицитевъзниква като проява на генерализирана саркоидоза, много по-рядко като независима патология. Може да се прояви като асимптоматично едностранно или двустранно увеличение на палатинните тонзили, в чиято тъкан след тонзилектомия са открити неказеозни грануломи, характерни за саркоидоза.
Саркоидоза на ларинкса(0,56-8,3%) често е проява на мултиорганна, системна саркоидоза и може да доведе до симптоми като дисфония, дисфагия, кашлица и понякога учестено дишане поради обструкция на горната респираторен тракт. Саркоидозата на ларинкса може да се открие чрез директна или индиректна ларингоскопия: тъканите на горната част на ларинкса са симетрично променени, тъканта е бледа, подута и подобна на тъканта на епиглотиса. Можете да откриете подуване и еритема на лигавицата, грануломи и възли. Окончателна диагнозапотвърдено с биопсия. Саркоидозата на ларинкса може да доведе до животозастрашаваща обструкция на дихателните пътища. Първоначално могат да бъдат предписани инхалаторни и/или системни стероиди, но ако симптомите продължават и/или възникнат проблеми с горните дихателни пътища, кортикостероидите могат да бъдат инжектирани в засегнатата област. В тежки случаи се използва трахеотомия, ниска доза лъчева терапия и хирургична ексцизия.
Саркоидоза на ухотоотнася се до редки локализациизаболяване и обикновено се комбинира с други локализации на заболяването. Саркоидозата на ухото се проявява със загуба на слуха, звънене в ушите, глухота и вестибуларни нарушения. Увреждането на ухото може да се комбинира с увреждане на слюнчените жлези, често придружено от пареза и парализа на лицевия нерв. Саркоидозата може да причини сензорна загуба на слуха с различна тежест. Докладвани са случаи с увреждане на средното ухо и кондуктивна загуба на слуха. Грануломите се идентифицират в средното ухо по време на диагностична тимпанотомия. Грануломатозният процес причинява некроза на инкуса на вътрешното ухо и обгражда нерва chorda tympani. Засягането на ухото при саркоидоза може да бъде подобно на много други ушни заболявания. Не се подозира саркоидоза и интраторакалните прояви на заболяването може да отсъстват или да останат незабелязани. Комбинацията от увреждане на няколко органа помага да се подозира саркоидоза на ухото.
Саркоидоза на устата и езикаНе е често срещано и може да се прояви като подуване и разязвяване на лигавицата на устата, езика, устните и венците. Орофарингеалната саркоидоза може да причини обструктивна сънна апнея като единствена проява на заболяването. Точно както при саркоидозата на други локализации, лезиите на устната кухина и езика могат да бъдат изолирани или проява системно заболяване. Саркоидозата на устната кухина и езика създава диференциално-диагностични проблеми. В случай на хистологично потвърждение на саркоидоза на устната кухина и езика е необходимо допълнително изследване на пациента, насочено към търсене на други локализации на саркоидоза или източник на саркоидоподобна реакция. В случай на тежко увреждане на множество органи, като правило, е необходимо прилагането на системни кортикостероиди; в случай на изолирано увреждане може да е достатъчно локално приложение на противовъзпалителни лекарства.

Саркоидоза на сърцетое една от животозастрашаващите прояви на заболяването, срещаща се при 2-18% от пациентите със саркоидоза. Курсът на сърдечната саркоидоза се характеризира с известна автономност, която не съвпада с фазите на процеса в белите дробове и интраторакалните лимфни възли. Има фулминантни (внезапна сърдечна смърт, инфаркт-подобен вариант, кардиогенен шок), бързо прогресиращи (с увеличаване на тежестта на проявите до критично ниво в рамките на максимум 1-2 години) и бавно прогресиращи (хронични, с рецидиви и подобрения) варианти на сърдечна саркоидоза. Независими предиктори на смъртността са функционалният клас на циркулаторна недостатъчност (NC, според класификацията на Ню Йорк), крайният диастоличен размер на лявата камера (LV), наличието на стабилен камерна тахикардия. Лабораторни маркериПонастоящем няма специфични лекарства за сърдечна саркоидоза. Обсъжда се ролята на повишените натриуретични пептиди тип А и В при пациенти с нормална фракция на изтласкване. Нивото на специфичните за сърцето ензими и тропонини се повишава изключително рядко. При пациенти със сърдечна саркоидоза е описано повишаване на титъра на антителата към миокарда без уточняване на количествения диапазон. Честота на откриване на ЕКГ патологиязначително зависи от естеството на грануломатозата в сърцето: 42% за микроскопичния тип и 77% за обширната грануломатозна инфилтрация. За да изясните диагнозата, извършете миокардна сцинтиграфияс перфузионни радиофармацевтици, ЯМР на сърцето със забавено усилване на контраста с гадолиниев диетил пентаацетат, PET.

невросаркоидоза
Лезиите на нервната система се срещат в 5-10% от случаите. Различават се следните клинични прояви на невросаркоидоза:
1. Увреждане на черепномозъчните нерви.
2. Увреждане на мембраните на мозъка.
3. Хипоталамична дисфункция.
4. Лезии на мозъка.
5. Лезии на тъканите на гръбначния мозък.
6. Конвулсивен синдром.
7. Периферна невропатия.
8. Миопатия.
Грануломатозният процес при саркоидоза обхваща всички части на централната и периферната нервна система, поотделно или в различни комбинации. Пациентите се оплакват от хронично главоболие с тъп, много по-малко остър и понякога мигренозен характер; умерено, рядко интензивно, замайване, обикновено в изправено положение; люлеене при ходене, понякога в продължение на няколко години; постоянна сънливост през деня. Доминиращо място в обективните неврологични симптоми заема дисфункцията на анализаторите: вестибуларен, вкусов, слухов, зрителен, обонятелен. При преглед на пациенти водеща стойностимат RCT и MRI изследвания. Саркоидозата на хипофизната жлеза може да се прояви като дисфункция и импотентност. Много неспецифични симптоми при саркоидоза могат да показват увреждане на малки нервни влакна (невропатия на малките влакна), чиято проява в 33% от случаите е импотентност. Клиничните данни, количественото изследване на чувствителността и кожните биопсии предполагат, че невропатията на малките влакна е често срещана находка при саркоидоза. По правило пациентите с невросаркоидоза изискват активно лечение със СКС и имуносупресори.

Саркоидоза в гинекологията

Саркоидоза на пикочните пътища. Саркоидозата на уретрата при жените се среща в отделни случаи и се проявява чрез намаляване на силата на струята на урината.

Саркоидоза на външните полови органие много рядко състояние, което се проявява като нодуларни промени във вулвата и кожата на перианалната област

Саркоидоза на яйчниците и матката. Най-опасната проява на саркоидоза на матката е кървенето в постменопаузата. Диагнозата обикновено се поставя случайно след хистологично изследване на материал, получен при кюртаж или отстраняване на матката.

Увреждане на фалопиевите тръбипри саркоидоза е изключително рядко при жени с множество органни увреждания.

Саркоидоза на гърдатачесто се открива по време на преглед за съмнение за рак на гърдата. Диагностицира се чрез биопсия на плътно, безболезнено образувание в млечната жлеза въз основа на идентифициране на множество неказеозни грануломи.
По този начин, саркоидозата не трябва да се разглежда като състояние, което често и сериозно уврежда репродуктивната функция на жената. В повечето случаи бременността може да бъде спасена, но във всеки случай проблемът трябва да се решава индивидуално и патронажа на бременната жена трябва да се извършва от лекари предродилна клиника, и специалисти по саркоидоза.

Саркоидоза в урологията.
Саркоидоза на тестисите и придатъцитеможе да възникне както с интраторакални лезии, с други екстраторакални прояви, така и без тях. Саркоидозата на тестиса и придатъците може да се комбинира с онкопатология на същата локализация или грануломатозна реакция може да придружава туморния процес, без да е признак на саркоидоза.
Саркоидоза на простататасъздава трудности при диференциалната диагноза с рак на простатата, тъй като може да бъде придружен от повишени нива на PSA.
Мнението за активното лечение на урогенитална саркоидоза при мъжете е двусмислено: от ранна употребаглюкокортикостероиди за предотвратяване на развитието мъжко безплодиедо много години наблюдение без лечение и сериозни последствия; импотентността при пациенти със саркоидоза е много вероятно следствие от увреждане на хипофизната жлеза и невропатия на малките влакна.

Увреждане на храносмилателната система при саркоидоза

Саркоидоза на слюнчените жлези(6%) трябва да се диференцират от промените при хроничен сиаладенит, туберкулоза, болест на котешка драскотина, актиномикоза и синдром на Sjogren. Проявява се като двустранно подуване на паротидните слюнчени жлези, което обикновено е придружено от увреждане на други органи. Възниква като част от характерен синдром - Хеерфорд-Валденстрьом) , когато пациентът има треска, уголемени паротидни жлези, преден увеит и парализа на лицето (парализа на Бел).

Саркоидоза на хранопроводаизключително рядка и трудна за диагностика локализация. Тракционните дивертикули са по-чести при грануломатозно възпаление на медиастиналните лимфни възли; описана е вторична ахалазия, дължаща се на саркоидоза на хранопровода.
саркоидозастомахавъзниква по-често като грануломатозен гастрит, може да причини образуване на язви и стомашно кървене, образувания, подобни на полипи по време на гастроскопия. При всички пациенти хистологичното изследване на биопсични проби разкрива неказеозни грануломи от епителиоидни клетки.
Саркоидоза на черватакакто тънките, така и дебелите са представени в литературата чрез описания на отделни случаи, потвърдени от хистологични изследвания на биопсични проби. Може да се комбинира с ограничена и масивна абдоминална лимфаденопатия.
Саркоидоза на черния дробсе нарича честа (66-80% от случаите) локализация на заболяването, често протичаща латентно. Множество фокални промени с намалена плътност са описани в черния дроб и далака при RCT на коремните органи, дори при нормална рентгенова снимка на гръдния кош. Хепатопулмоналният синдром (HPS), характеризиращ се с триада от тежка чернодробна патология, артериална хипоксемия и интрапулмонална съдова дилатация, е рядък при саркоидоза. Чернодробната саркоидоза води до цироза и портална хипертония само в 1% от случаите.
ПанкреасРядко се засяга и промените могат да наподобяват рак. Болка в корема се среща при 2/3 от пациентите с панкреатична саркоидоза, а хиларна лимфаденопатия се среща при 3/4 от случаите. Хронично повишените нива на липаза може да са един от първични признацикоето изисква изключване на саркоидоза. В някои случаи захарният диабет може да се развие в резултат на саркоидна инфилтрация на панкреаса.

ФУНКЦИОНАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Задължителен и доста информативен метод е спирометрия. От целия комплекс от спирометрични изследвания трябва да се използва форсирана експираторна спирометрия с определяне на обеми (FVC, FEV 1 и тяхното съотношение FEV 1 / FVC%) и обемни скорости - пикови (POV), и моментни на ниво от 25%, 50% и 75% от началото на принудителното издишване (MOE 25, MOE 50 и MOE 75). Освен това е препоръчително да се определи средната обемна скорост в областта от 25% до 75% FVC (SOS 25-75). Спирометрията трябва да се извършва най-малко веднъж на всеки 3 месеца по време на активната фаза на процеса и ежегодно по време на проследяването.

Второ важен методе измерването дифузионен капацитет на белите дробовеметод на еднократно вдишване за оценка на степента на абсорбция на въглероден окис ( DLco). Тази техника обикновено се предлага в белодробни или диагностични центрове.
Оценката на белодробния комплайънс, базирана на измерване на интраезофагеално и трансдиафрагмално налягане, не се препоръчва за широко приложение, но може да се използва в центрове, занимаващи се с диагностика на саркоидоза, за оценка на динамиката на състоянието на пациенти с изразен интерстициален процес в белите дробове .

Резултати от изследванията на белодробната респираторна функция (RPF) при саркоидозамного разнородни. В етап I състоянието на дихателния апарат остава непокътнато за дълго време. С напредването на саркоидозата настъпват промени, които са характерни както за интерстициални белодробни лезии, така и за хиларна лимфаденопатия. Повечето пациенти с прогресираща саркоидоза развиват рестриктивни нарушения, но ендобронхиално разположените грануломи могат да доведат до развитие на необратима бронхиална обструкция. Видът на увреждането не корелира строго със стадия на саркоидоза (с изключение на стадий IV). Така че при пациенти със саркоидоза Етап IIIОписани са и двата вида дисфункция на външното дишане - с преобладаване на обструкция и с преобладаване на рестрикция.

Ограничителни променис прогресивна интраторакална саркоидоза, те се дължат предимно на нарастваща фиброза на белодробната тъкан и образуването на "пчелна пита". Намаляването на VC (FVC) по време на динамично изследване показва необходимостта от активна терапия или корекция на лечението. За точното диагностициране на рестриктивен синдром е необходимо да се проведе телесна плетизмография с оценка на общия белодробен капацитет (TLC) и остатъчния обем (RR).

Обструктивен синдромв ранните етапи се проявява с намаляване само на MOS 75 . Приблизително половината от пациентите са намалили MOC 50 и MOC 75 в комбинация с понижение на DLco. Класическият тест с краткодействащ бронходилататор при пациенти със саркоидоза е отрицателен; използването на SCS не подобрява отговора към бронходилататора. Някои пациенти може да получат подобрение на обструкцията след лечение със SCS или метотрексат. Бронхиалната хиперреактивност, доказана с метахолинов тест, често придружава ендобронхиалната саркоидоза.
За да се оцени безопасността и обратимостта на функционалното състояние на белите дробове по време на наблюдение и лечение, FVC (VC) и DLco са най-информативни

Дифузионен капацитет на белите дробове (DLco) - показател, който е включен в стандарта за задължително изследване за интерстициални (дифузни, дисеминирани) белодробни заболявания. При саркоидоза DLco е силно информативен и динамичен параметър. Клетъчната инфилтрация може да деформира капилярното легло и да доведе до обратими смущения в газообмена. По-често нарушенията на дифузионния капацитет при пациенти се появяват в стадий II, III и IV на заболяването, с разпространение на саркоидни огнища и развитие на пневмофиброза.

Нарушения на газообмена при саркоидозаможе да се открие чрез измерване на насищането на кръвта с кислород (сатурация, Sa0 2) по време на 6-минутен тест за ходене (6MWT). При пациенти със стадий II или по-висока саркоидоза, 6MWD може да бъде намалена. Фактори, ограничаващи това разстояние, са FVC, насищане по време на тренировка и самооценен респираторен здравен статус.

Нарушения на централната дихателна функция и мускулни нарушения. Белите дробове са засегнати в повечето случаи на саркоидоза, но дихателната недостатъчност не е непременно следствие от увреждане на самите бели дробове. Нарушената респираторна регулация с хипоксемия, изискваща вентилационна поддръжка, може да се дължи на невросаркоидоза (това трябва да се има предвид, когато сатурацията е намалена при пациенти със саркоидоза). Намаляването на параметрите на спирометрията може също да бъде следствие от мускулно увреждане от саркоидоза. Максималното орално налягане по време на вдишване (PImax) и по време на издишване (PEmax) се намалява при всеки трети пациент със саркоидоза.

Кардиопулмонални стрес тестовеса по-чувствителни индикатори за ранно откриване на белодробно заболяване, отколкото тестовете за белодробна функция при пациенти със саркоидоза. Промените в газообмена по време на тренировка може да са най-чувствителният метод за отразяване на разпространението на саркоидозата в нейните ранни стадии. При саркоидоза се наблюдава намаляване на максималния аеробен капацитет (VO2max) с 20-30%. Това е отбелязано при пациенти както с нормална, така и с увредена дихателна функция, което прави механизма на това явление неясен. Обяснението за хиповентилацията може да бъде мускулна слабостили намаляване на стимула, идващ от централната нервна система.

МЕТОДИ ЗА ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Поради трудностите при клиничното и лабораторно разпознаване на саркоидозата в различни органи, решаваща роля в нейната диагностика принадлежи на методите за образна диагностика, които включват традиционни рентгенови техники, компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRI), радионуклидни методи. , ехография(ултразвук), включително ендоскопски ултразвук с тънкоиглена биопсия на лимфни възли.

Традиционни рентгенови техникиважно кога първична диагнозаинтраторакална саркоидоза - флуорография за проверка и обикновена рентгенография в две проекции. Рентгенографията запазва своето значение при динамично наблюдение и оценка на ефективността на лечението. Специалните рентгенови техники, като линейна томография, контрастни техники и рентгенови функционални техники, вече са загубили своето практическо значение и са заменени от компютърна томография (КТ). Рентгенова снимка на пациент с интраторакална саркоидоза разкрива симетрично увеличение на лимфните възли на корените на белите дробове и / или двустранни фокални интерстициални промени в белите дробове. Характеризира се с несъответствие между относително задоволителното състояние на пациента и разпространението патологичен процесв снимките. Трябва да се помни, че нетипично Рентгенова снимкасаркоидоза - едностранно увеличение на горните медиастинални лимфни възли или лимфни възли, едностранна дисеминация, огнища, инфилтрати, кухини, були. В 5-10% от случаите на саркоидоза изобщо няма промени в белите дробове на рентгенография.
Рентгенов метод, запазвайки водещо място в първичното откриване на белодробна патология, постепенно губи значението си за характеризиране на белодробните заболявания. Освен това, така наречените радиологични етапи, които са в основата на класификацията на саркоидозата, не отразяват хронологията на процеса, те са по-точно наречени видове или варианти на хода на процеса. Това стана особено очевидно, когато рентгеновата компютърна томография стана широко използвана в диагностиката и наблюдението на пациенти със саркоидоза.

компютърна томографияв момента е най-точният и специфичен метод за диагностициране на интраторакална и екстрапулмонална саркоидоза.
Понастоящем при диагностицирането на саркоидоза се използват две КТ технологии. Първият от тях е традиционно поетапно изследване, при което отделни тънки томографски срезове (1-2 mm) се разделят един от друг на разстояние 10-15 mm. Такова изследване може да се извърши на всеки томограф. Позволява ви да получите подробно изображение на най-малките анатомични структури на белодробната тъкан и да идентифицирате минимални патологични промени в нея. Недостатъкът на поетапната технология е селективното изображение на белодробния паренхим, невъзможността за конструиране на дву- и триизмерни реформи, трудността при оценката на мекотъканните структури и кръвоносните съдове на медиастинума, за което е необходимо първо извършете серия от стандартни томограми с дебелина 8-10 mm.

Появата на многосрезовата КТ (MSCT) значително промени подхода към диагностицирането на белодробна патология. Томографите с многоредов детектор позволяват един рентгенов лъч да бъде разделен на няколко томографски слоя от 4 до 300 или повече. Предимството на MSCT е възможността за получаване на поредица от съседни томографски срезове с дебелина 0,5 - 1 mm. Резултатът от спиралното сканиране с MSCT е възможността за конструиране на дву- и триизмерни реформации, както и едновременна HRCT и CT ангиография.

Саркоидозата се характеризира с увеличаване на лимфните възли на всички групи на централния медиастинум и корените на белите дробове, което се проявява рентгенографски чрез двустранно разширяване на сянката на медиастинума и корените на белите дробове и полицикличността на техните контури. . Лимфните възли имат сферична или яйцевидна форма, хомогенна структура, гладки ясни контури, без перифокална инфилтрация и склероза. При значително увеличение на лимфните възли, което води до външна компресия на бронхите, в белите дробове могат да се появят промени, характерни за хиповентилация и ателектатични нарушения. Въпреки това, такива промени се наблюдават много по-рядко, отколкото при туберкулоза или туморно увреждане на лимфните възли. При дългосрочно хронично протичане се появяват калцификации в структурата на лимфните възли при една трета от пациентите. Последните в КТ изображението се появяват като множествени, двустранни, монолитни варовити включвания с неправилна форма, разположени далеч от бронхите в центъра на лимфните възли.

Повечето характерна особеностСаркоидозата е дисеминация със смесен, фокален и интерстициален характер. Повечето големи показват полиморфизъм на огнищните изменения. Множество малки огнища са разположени по дължината на бронховаскуларните снопове, интерлобарните пукнатини, ребрената плевра и в интерлобуларните прегради, причинявайки неравномерно („с форма на мъниста“) удебеляване на интерстициалните структури на белите дробове. Този тип разпределение на огнищата по белодробния интерстициум се определя в КТ като перилимфатичен, т.е. възникват лезии, които се визуализират по хода на лимфните съдове. За разлика от други заболявания с подобно разпределение на огнищата, като лимфогенна карциноматоза, при саркоидозата преобладават фокалните промени в комбинация с перибронхиални и перваскуларни връзки, докато удебеляването на интерлобуларните и интралобуларните септи се наблюдава в много по-малка степен. Една от проявите на активна саркоидоза при HRCT може да бъде симптом на "матово стъкло" с различна степен и локализация. Морфологичният субстрат на симптома на шлифовано стъкло е множество малки огнища, които са неразличими при HRCT като независими образувания или, в по-редки случаи, се наблюдава истинско шлифовано стъкло като проява на дифузно удебеляване на интералвеоларните прегради, дължащо се на алвеолит. Такива промени трябва да се диференцират от лимфогенна дисеминирана туберкулоза, алергичен алвеолит и десквамативна интерстициална пневмония.

Хроничният рецидивиращ ход на саркоидозата се характеризира с появата на полиморфизъм на фокалните промени под формата на увеличаване на размера на лезиите, деформация на техните контури и сливане в малки зони на консолидация. Заедно с това се определят различна степен на тежест на инфилтрация и склероза на интерстициалните структури на белите дробове. Около бронхите на горния лоб се образуват повече или по-малко големи мекотъканни конгломерати, неотделими от анатомичните структури на корена. В структурата на мекотъканните маси се виждат деформирани лумени на бронхите. Перибронхиалните конгломерати се разпространяват дълбоко в белодробната тъкан по бронхо-съдовите снопове. В такива инфилтрати могат да се образуват кухини.

Четвъртият стадий на интраторакална саркоидоза се характеризира с фиброзна трансформация на белодробната тъкан в различна степен с образуване на плевропневмоцироза, дистрофични промени, развитие на белодробна пита или емфизем. В повечето случаи в белодробната тъкан се образуват обширни зони на пневмосклероза под формата на зони на уплътняване на белодробната тъкан с видими в тях разширени и деформирани въздушни междини на бронхите. Такива промени обикновено се наблюдават в горните дялове, в базалната област. Обемът на горните лобове намалява. Което води до подуване на кортикалната и наддиафрагмалната част на белите дробове, а в най-тежките случаи - до образуване на булозен емфизем и белодробна пита.

Магнитен резонанс(ЯМР) при пациенти със саркоидоза има диагностични възможности, подобни на КТ при откриване на хиларна лимфаденопатия. Но при оценката на състоянието на белодробния паренхим ЯМР значително отстъпва на КТ и следователно няма независима диагностична стойност. ЯМР е информативен при невро- и сърдечна саркоидоза.

от радионуклидни методиИзследванията за респираторна саркоидоза използват перфузионна белодробна сцинтиграфия с MMA-Tc-99m и положителна белодробна сцинтиграфия с Ga-67 цитрат. Важни са сцинтиграфските методи диагностична стойностза характеризиране на нарушенията в белодробната микроциркулация и функцията на лимфните възли, както в областта на локализацията на процеса, така и в интактните части на белия дроб, позволяват да се изясни разпространението и степента на активност на възпалителния процес при пациенти с различен курсреспираторна саркоидоза.
Въпреки това, радионуклидното изследване не е метод за нозологична диагностика и положителният резултат от пневмосцинтиграфия с Ga-67 цитрат не е диагностичен за саркоидоза, тъй като повишеното натрупване на радиофармацевтици в белите дробове и VLN се открива в тумори, метастатична лезия, различни възпалителни и грануломатозни заболявания, туберкулоза.

Позитронно-емисионна томография(PET) е един от сравнително новите методи радиологична диагностика. Най-честият индикатор е 18-флуоро-2-диоксиглюкоза (18FDG). Освен това в клиниката се използват радиофармацевтици, маркирани с 13N и 15O. При саркоидоза PET позволява да се получи надеждна информация за активността на процеса и в комбинация с анатомични методи за изобразяване (CT, MRI) да се идентифицира локализацията на повишена метаболитна активност, тоест топографията на активната саркоидоза. Лечението с преднизолон потиска възпалителната активност до такава степен, че е неоткриваема с PET.

Ендоскопско ултразвуково изследванес извършване на трансезофагеална тънка игла аспирационна биопсиямедиастиналните лимфни възли в момента се превръща в най-обещаващия метод за диференциална диагноза на лимфаденопатия. Ендоскопската ехографска картина на лимфните възли при саркоидоза има някои отличителни черти: лимфните възли са добре разграничени един от друг; структурата на възлите е изоехогенна или хипоехогенна с атипичен кръвен поток. Въпреки това, тези характеристики не позволяват да се разграничи увреждането на лимфните възли при саркоидоза от туберкулоза или тумор.

Лъчева диагностика на екстрапулмонална саркоидоза.Ултразвукът обикновено разкрива множество хипоехогенни възли, които са локализирани както в черния дроб, така и в далака. При някои пациенти КТ изследванията не само ще потвърдят хепатолиеналните промени, но и ще открият малки фокални промени и инфилтрати в двата белия дроб, със или без хилусна лимфаденопатия. Компютърните томограми, като правило, показват хепатомегалия с гладки или вълнообразни контури и дифузна хетерогенност на паренхима. При контрастиране могат да се открият малки огнища с ниска плътност в структурата на черния дроб. В повечето случаи също се откриват спленомегалия и увеличени лимфни възли в хепатодуоденалния лигамент, в хилуса на черния дроб и далака и в перипанкреатичната тъкан. КТ промените при грануломатозни заболявания са неспецифични и изискват морфологична проверка.

При сърдечна саркоидоза ултразвукът разкрива единични лезии в миокарда, включително в интервентрикуларната преграда, с размери 3-5 mm. Лезиите в сърцето могат да се калцират с течение на времето. ЕКГ може да регистрира екстрасистоли и нарушения на проводимостта. При ЯМР в засегнатата област на сърцето може да има увеличение на интензитета на сигнала при претеглени Т-2 изображения и след контраст при Т-1 претеглени изображения. В редки случаи при компютърна томография сърдечната саркоидоза може да се прояви като области на удебеляване на миокарда, които слабо натрупват контрастното вещество, но този признак е неспецифичен и може да се разглежда само във връзка с клинични и лабораторни данни.
При невросаркоидоза ЯМР разкрива хидроцефалия, дилатация на базалните цистерни, единични или множество грануломи, изоинтензивни на Т-1 претеглени томограми и хиперинтензивни на Т-2 претеглени изображения с добро усилване на сигнала след контрастиране. Типичната локализация на саркоидите е хипоталамусът и областта на оптичната хиазма. Възможна е съдова тромбоза с микроинсулти. MRI е особено чувствителен за менингеални лезии.

Саркоидозата на костите и ставите се проявява на рентгенови и рентгенови снимки като кистозни или литични промени. MRI за мускулно-скелетни симптоми разкрива инфилтрация на малки и големи кости, признаци на остеонекроза, артрит, инфилтрация на меките тъкани, обемни образуванияразлични локализации, миопатия и нодуларни образувания в мускулите. Важно е, че от тези пациенти, при които са открити костни лезии на ЯМР, рентгеновото изследване показва подобни промени само в 40% от случаите.

ИНВАЗИВНИ МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА
Белодробната саркоидоза изисква диференциална диагноза с редица белодробни заболявания, която се основава на морфологична проверка на диагнозата. Това дава възможност да се предпазят такива пациенти от най-често неоснователно предписваната противотуберкулозна химиотерапия или химиотерапия с противотуморни лекарства. Системната стероидна терапия, използвана по показания за саркоидоза, също трябва да се използва само при наличие на морфологично потвърдена диагноза, за да не се предизвика рязка прогресия на заболяването при хора с погрешна диагноза саркоидоза.
Саркоидозата се отнася до заболявания, при които само изследването на тъканния материал позволява да се получат диагностично значими данни, за разлика от туберкулозата и някои видове рак на белия дроб, когато е възможно да се изследват естествени секрети (храчки) за съдържанието на патогена или туморните клетки.

В идеалния случай диагнозата саркоидоза се установява, когато клиничните и радиологичните данни са подкрепени от идентифицирането на неказеообразуващи (без некроза) епителни клетъчни грануломи в биопсия на белодробна тъкан и/или лимфни възли и/или бронхиална лигавица.
При пациенти с белодробна саркоидоза морфологичната проверка на диагнозата трябва да се извърши във всички случаи веднага след идентифициране на радиологични промени в лимфните възли на медиастинума и/или белодробната тъкан, независимо от наличието или отсъствието клинични проявления. как по-остър процеси колкото по-кратка е продължителността му, толкова по-голяма е вероятността да се получи биопсия, съдържаща структури, характерни за това заболяване (неказеозни епителиоидни клетъчни грануломи и клетки от чужди тела).
В световната практика (включително в Руската федерация) се счита за препоръчително да се използват следните методи за биопсия за диагностициране на белодробна саркоидоза:

Бронхоскопски:
· Трансбронхиална белодробна биопсия (TBL). Извършва се по време на бронхоскопия със специални микрощипки, които се придвижват в субплевралното пространство под рентгенов контрол или без него и биопсират белодробната тъкан там. По правило се извършва при наличие на дисеминация в белодробната тъкан, но при пациенти със саркоидоза е доста ефективна дори при рентгенологично непокътната белодробна тъкан.
· Класическа трансбронхиална иглена биопсия на интраторакални лимфни възли - KCHIB VGLU (синоним трансбронхиална иглена аспирация (VHLN), международно съкращение TBNA). Извършва се по време на бронхоскопия със специални игли, мястото на пункция през бронхиалната стена и дълбочината на проникване се избират предварително според данните от компютърната томография. Извършва се само със значително увеличение на VGLU на определени групи.
· Ендоскопска тънкоиглена пункция на медиастинални лимфни възли под ендосонографски контрол. Извършва се по време на ендоскопия с ултразвуков бронхоскоп или ултразвуков гастроскоп със специални игли, „прицелването” и самата пункция се контролират чрез ултразвуково сканиране [EUSbook 2013]. Използвайте само за увеличени VGLU. Има следните видове биопсии, използвани за белодробна саркоидоза:

♦ Трансбронхиална тънкоиглена аспирационна биопсия с ендобронхиална сонография EBUS-TTAB (международно съкращение - EBUS-TBNA) . Извършва се по време на бронхоскопия с ултразвуков бронхоскоп.
♦ Тънкоиглена аспирационна биопсия под ендосонографски контрол EUS-FNA (международно съкращение - EUS-FNA) (трансезофагеално с ултразвуков гастроскоп). Извършва се по време на езофагоскопия с ултразвуков гастроскоп.
♦ Тънкоиглена аспирационна биопсия под ендосонографски контрол EUS-b-FNA (международно съкращение - EUS-b-FNA) (трансезофагеално с ултразвуков бронхоскоп). Извършва се по време на езофагоскопия с ултразвуков бронхоскоп.
· Директна биопсия на бронхиалната лигавица (директна биопсия). По време на бронхоскопия се извършва ухапване на лигавицата. Прилага се само при наличие на характерни за саркоидоза изменения в лигавицата.
· Четка биопсия на бронхиална лигавица (четкова биопсия). Извършва се скарификация и със специална четка се отстранява слоят на бронхиалната лигавица. Прилага се само при наличие на характерни за саркоидоза изменения на лигавицата.
· Бронхоалвеоларен лаваж (BAL), за получаване на бронхоалвеоларен лаваж (синоним - течност бронхоалвеоларен лаваж), извършена по време на бронхоскопия чрез инжектиране и аспирация физиологичен разтворв бронхоалвеоларното пространство. Съотношението на субпопулациите на лимфоцитите има диагностична стойност, но цитограмата се използва главно за определяне на активността на саркоидозата.

Хирургически методибиопсия

Торакотомия с биопсия бял дроб И интраторакален лимфен възли .
Така наречената „отворена биопсия“ в момента се използва изключително рядко поради нейния травматичен характер; по-често се използва нейната по-нежна версия - миниторакотомия, която също позволява отстраняване на фрагменти от белия дроб и лимфни възли от всяка група.
По време на операцията те използват ендотрахеална анестезияи използвайте антеролатерална торакотомия през 4-то или 5-то междуребрие, което осигурява оптимален достъп до елементите на белодробния корен.
Показанияза този тип хирургична интервенцияе невъзможността на предоперативния етап да се класифицира процесът в тъканта на белите дробове и медиастиналните лимфни възли като доброкачествен. Подозрителни случаи са изолирани асиметрични кръгли сенки в комбинация с медиастинална лимфаденопатия, които често са прояви на бластоматозен процес при хора над 50 години. В такива случаи диагнозата респираторна саркоидоза е хистологична находка в стените на онкологичните институции.
Относително противопоказаниякакто при всяка коремна операция, има нестабилни сърдечно-съдови състояния, дихателната система, тежки заболявания на черния дроб, бъбреците, коагулопатия, декомпенсиран захарен диабет и др.
Торакотомията е придружена от дълъг следоперативен период на възстановяване. Пациентите в повечето случаи се оплакват от болка в областта следоперативен белег, усещане за изтръпване на дерматома по протежение на увредения интеркостален нерв, което продължава до шест месеца, а в някои случаи и за цял живот.
Торакотомията осигурява най-добър достъп до гръдните органи, но винаги трябва да се извършва оценка на риска обща анестезия, хирургична травма, продължителна хоспитализация. Типичните усложнения на торакотомията са хемоторакс, пневмоторакс, образуване на бронхоплеврални фистули и плевротораксални фистули. Смъртността от този вид хирургическа интервенция варира от 0,5 до 1,8%, според различни източници.

Видеоторакоскопия/ видео- подпомаган торакоскопия (ДДС).
Има следните видове минимално инвазивни интраторакални интервенции:
· Видеоторакоскопски операции, при които торакоскоп и инструменти, комбинирани с видеокамера, се въвеждат в плевралната кухина през торакопорти,
· Операции с видео-асистирана поддръжка, когато съчетават мини-торакотомия (4-6 cm) и торакоскопия, което позволява двоен оглед на оперираната зона и използване на традиционни инструменти.
Тези методи на минимално инвазивни интервенции значително намалиха продължителността на хоспитализацията на пациентите и броя на следоперативните усложнения.
Абсолютни противопоказанияза видеоторакоскопия са облитерация на плевралната кухина - фиброторакс, нестабилна хемодинамика и шоково състояние на пациента.
Относителни противопоказанияса: невъзможността за отделна вентилация на белите дробове, предишни торакотомии, голям обем плеврално увреждане, коагулопатия, предишна лъчева терапия за белодробни тумори и планове за белодробна резекция в бъдеще.

Медиастиноскопия

Процедурата е малотравматична, високоинформативна при наличие на увеличени групи лимфни възли, достъпни за инспекция, и е значително по-евтина от торакотомията и видеоторакоскопията.

Абсолютни противопоказания: противопоказания за анестезия, екстремна кифоза на гръдния кош, наличие на трахеостомия (след ларингектомия); синдром на горна куха вена, предишна стернотомия, медиастиноскопия, аортна аневризма, трахеални деформации, тежки лезии на цервикалния гръбначен мозък, лъчева терапия на медиастинума и шийните органи.

Алгоритъм за използване на биопсии:
· първо се извършват ендоскопски (бронхоскопски или трансезофагеални) биопсии, при изменения в бронхиалната лигавица - директна биопсия и четкова биопсия на участъци от лигавицата. Ако се идентифицират увеличени VLN, които са налични за аспирационна биопсия, се извършват също CCIP VLN или EBUS-TBNA и/или трансезофагеална EUS-b-FNA
· хирургични биопсии се извършват само при тези пациенти, при които ендоскопските методи не са успели да получат диагностично значим материал, което е около 10% от пациентите със саркоидоза. По-често това е VATS резекция, като най-малко травматична от операциите, по-рядко класическа отворена биопсия и още по-рядко медиастиноскопия (поради малкия брой налични VGLU групи).
Положителни точкиизползване на ендоскопски техники: възможност за извършване на амбулаторна база, под локална анестезияили седация; извършване на няколко вида биопсии от различни групилимфни възли и различни части на белия дроб и бронхите в едно изследване; нисък процентусложнения. Значително по-ниска цена от хирургичните биопсии.
Отрицателни точки: малък размер на биопсията, който е достатъчен за цитологични, но не винаги за хистологични изследвания.
Противопоказаниеза всички видове ендоскопски биопсии има всички противопоказания за бронхоскопия и допълнително - нарушение на системата за коагулация на кръвта, наличие на инфекциозен процес в бронхите, придружен от гноен секрет
Индикатори за ефективността на ендоскопските биопсии, включително сравнителни.

Трансбронхиална белодробна биопсия(NBL) е препоръчителната биопсия за саркоидоза. Диагностичният добив до голяма степен зависи от опита от извършената процедура и броя на биопсиите, а също така носи риск от пневмоторакс и кървене.
Общото диагностично ниво за саркоидоза е значително по-добро от EBUS-TBNA, отколкото от PBL (стр<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (стр<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Класическа трансбронхиална иглена биопсияинтраторакални лимфни възли - KIB VGLU има диагностична стойност до 72% при пациенти с белодробна саркоидоза в стадий 1, чувствителност - 63,6%, специфичност - 100%, положителна прогностична стойност - 100%, отрицателна прогностична стойност - 9,1%.

Трансезофагеална тънкоиглена аспирационна биопсия под ендосонографски контрол EUS-FNA (EUS- FNA) ИEUS- b- FNAимат много висока диагностична стойност и са намалили рязко броя на медиастеноскопиите и отворените биопсии при диагностицирането на белодробна саркоидоза. Тези видове биопсии се използват само когато са засегнати медиастиналните лимфни възли, съседни на хранопровода.

Трансбронхиална аспирация с тънка иглабиопсия, ръководена от ендобронхиална сонография EBUS-TBNA е разумен метод за оценка на състоянието на интраторакалните лимфни пътища при липса на тежки усложнения. С негова помощ е възможно да се диагностицира саркоидоза, особено в стадий I, когато има аденопатия, но няма радиологични прояви в белодробната тъкан. Сравнението на резултатите от съвременната сонографски насочена биопсия - EBUS-TBNA и медиастиноскопия за медиастинална патология доказа високо съответствие на методите (91%; Kappa - 0.8, 95% доверителен интервал 0.7-0.9). Специфичността и положителната прогнозна стойност и за двата метода са 100%. Чувствителността, отрицателната прогнозна стойност и диагностичната точност бяха съответно 81%, 91%, 93% и 79%, 90%, 93%. В същото време няма усложнения при EBUS - TBNA, а при медиастиноскопия - 2,6%.

Директна биопсия на бронхиалната лигавица (директна биопсия) и четкова биопсия на бронхиалната лигавица (четкова биопсия).По време на бронхоскопия при 22-34% от пациентите в активната фаза на белодробна саркоидоза се откриват промени в бронхиалната лигавица, характерни за това заболяване: изкривени съдове (съдова ектазия), единични или множествени белезникави образувания под формата на възли и плаки, исхемични участъци на лигавицата (исхемични петна). При такива изменения при 50,4% от пациентите, а при непроменена лигавица - при 20%, е възможно да се идентифицират неказеозни грануломи и/или епителни клетки в биопсичния препарат.

Бронхоалвеоларен лаваж,Течна биопсия се извършва при пациенти със саркоидоза по време на диагнозата и по време на лечението. По този начин съотношението CD4/CD8 > 3,5 е характерно за саркоидозата и се среща при 65,7% от пациентите със саркоидоза в стадий 1-2. Ендопулмоналната цитограма на бронхоалвеоларния лаваж, получена в резултат на BAL, се използва за характеризиране на активността на белодробната саркоидоза и ефективността на лечението: при активен процес делът на лимфоцитите достига 80%, при стабилизиране намалява до 20%.

Лабораторна диагностика

Лабораторна диагностика

Интерпретация на лабораторни резултати и допълнителни изследвания
Клиничен кръвен тест

може да бъде в нормални граници. Неспецифично и в същото време важно е увеличението на ESR, което е най-изразено при острите варианти на саркоидоза. Възможни са вълнообразни промени в ESR или умерено увеличение за дълго време с хроничен и асимптоматичен ход на заболяването. Увеличаване на броя на левкоцитите в периферната кръв е възможно при остра и подостра саркоидоза. Признаците на активност също включват лимфопения. Тълкуването на клиничен кръвен тест трябва да се извърши, като се вземе предвид провежданата терапия. При използване на системни стероиди ESR намалява и броят на левкоцитите в периферната кръв се увеличава и лимфопенията изчезва. По време на терапията с метотрексат мониторирането на броя на левкоцитите и лимфоцитите е критерий за безопасност на лечението (едновременно с оценката на стойностите на аминотрансферазите - ALT и AST). Левко- и лимфопения в комбинация с повишаване на ALT и AST са индикация за прекратяване на лечението с метотрексат.

Тромбоцитопенияпри саркоидоза протича с увреждане на черния дроб, далака и костния мозък, което налага подходящи допълнителни изследвания и диференциална диагноза с автоимунна тромбоцитопенична пурпура.

Оценка на бъбречната функциявключва общ тест на урината, определяне на креатинин, уреен азот в кръвта.

Ангиотензин конвертиращ ензим (ACE). При грануломатозни заболявания локалната стимулация на макрофагите води до анормална секреция на АСЕ. Определянето на активността на АСЕ в кръвта отнема 5-10 минути. Когато вземате кръв от вена за това изследване, не трябва да прилагате турникет за твърде дълго време (повече от 1 минута), тъй като това ще изкриви резултатите. 12 часа преди вземане на кръв пациентът не трябва да пие и да яде. Основата за определяне на АСЕ е радиоимунният метод. За лица над 20 години за нормални се приемат стойности от 18 до 67 единици на литър (u/l). При по-млади хора нивата на ACE варират значително и този тест обикновено не се използва. С достатъчна степен на сигурност белодробният процес може да се определи като саркоидоза само когато серумната ACE активност достигне повече от 150% от нормалната. Увеличаването на активността на АСЕ в кръвния серум трябва да се тълкува като маркер за активността на саркоидозата, а не като значим диагностичен критерий.

С-реактивен протеин- протеин от острата фаза на възпалението, чувствителен индикатор за увреждане на тъканите по време на възпаление, некроза и нараняване. Обикновено по-малко от 5 mg/l. Увеличаването му е характерно за синдрома на Löfgren и други варианти на острия ход на саркоидоза от всяка локализация.

Нива на калций в кръвта и урината. Нормалните серумни нива на калций са както следва: общ 2,0—2,5 mmol/l, йонизиран 1,05-1,30 mmol/l; в урината - 2,5 -- 7,5 mmol/ден; в цереброспиналната течност - 1,05 - 1,35 mmol/l; в слюнката - 1,15 - 2,75 mmol/l. Хиперкалцемията при саркоидоза се счита за проява на активна саркоидоза, причинена от свръхпроизводство на активната форма на витамин D (1,25-дихидроксивитамин D3 или 1,25(OH)2D3) от макрофагите на мястото на грануломатозната реакция. Хиперкалциурията е много по-честа. Хиперкалциемията и хиперкалциурията при установена саркоидоза са повод за започване на лечение. В тази връзка трябва да внимавате с хранителните добавки и витаминните комплекси, съдържащи високи дози витамин D.

Тест на Квейм-Зилцбах. Разбивка на Kveimнаречено интрадермално инжектиране на тъкан от лимфен възел, засегнат от саркоидоза, в отговор на което при пациенти със саркоидоза се образува папула, при биопсия на която се откриват характерни грануломи. Louis Silzbach подобри този тест с помощта на суспензия от далак. Понастоящем тестът не се препоръчва за широко приложение и може да се използва в добре оборудвани центрове, специално ангажирани с диагностиката на саркоидоза. Тази процедура може да въведе инфекциозен агент, ако антигенът е лошо подготвен или лошо контролиран.

Туберкулинов тесте включен в списъка на задължителните първични изследвания както в международни, така и в национални препоръки. Пробата Манту с 2 TE PPD-L при активна саркоидоза дава отрицателен резултат. При лечение на SCS при пациенти със саркоидоза, които преди това са били заразени с туберкулоза, тестът може да стане положителен. Отрицателният тест на Манту има висока чувствителност за диагностициране на саркоидоза. BCG ваксинацията, извършена в детска възраст, няма връзка с туберкулиновата реакция при възрастни. Туберкулиновата анергия при саркоидоза не е свързана с туберкулинова чувствителност в общата популация. Положителният тест на Манту (папула 5 mm или повече) при съмнение за саркоидоза изисква много внимателна диференциална диагноза и изключване на съпътстваща туберкулоза. Значението на Diaskintest (интрадермално инжектиране на рекомбинантен туберкулозен алерген - CPF10-ESAT6 протеин) при саркоидоза не е окончателно установено, но в повечето случаи резултатът от него е отрицателен.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение в чужбина

Получете съвет за медицински туризъм

А. А. Визел, М. Е. Гурилева

Казански медицински университет

саркоидоза- системна относително доброкачествена грануломатоза с неизвестна етиология, характеризираща се с натрупване на активирани Т-лимфоцити (CD4+) и мононуклеарни фагоцити, образуване на несекретиращи епителиоидни клетъчни неказеозни грануломи. Преобладават интраторакалните прояви на това заболяване, но са описани лезии на всички органи и системи с изключение на надбъбречната жлеза.

Уместността на запознаването със саркоидозата сред общопрактикуващите лекари и различни специалности е продиктувана от промените в организацията на грижите за тази група пациенти в Русия. В продължение на няколко десетилетия пациентите със саркоидоза са били под наблюдението на фтизиатри (VIII регистрационна група), докато служителите на водещи туберкулозни институти са изразили мнение, че в настоящата епидемиологична ситуация е препоръчително функцията за наблюдение на пациенти със саркоидоза да се прехвърли на клиника по местоживеене (M. V. Shilova et al., 2001).

Класификация на саркоидоза

Според МКБ-10 саркоидозата се класифицира в клас III „Болести на кръвта, кръвотворните органи и някои нарушения, включващи имунния механизъм” и се разделя, както следва:

• D86 Саркоидоза
• D86.0 Белодробна саркоидоза
• D86.1 Саркоидоза на лимфните възли
• D86.2 Саркоидоза на белите дробове със саркоидоза на лимфните възли
• D86.3 Саркоидоза на кожата
• D86.8 Саркоидоза на други уточнени и комбинирани локализации
• D86.9 Саркоидоза, неуточнена

В международната практика е обичайно интраторакалната саркоидоза да се разделя на етапи въз основа на резултатите от радиационните изследвания:

• Етап 0: Няма промени при рентгенография на гръдния кош.
• Етап I. Хиларна лимфаденопатия. Белодробният паренхим не е променен.
• Етап II. Лимфаденопатия на корените на белите дробове и медиастинума. Патологични промени в белодробния паренхим.
• Етап III. Патология на белодробния паренхим без лимфаденопатия.
• Етап IV. Необратима белодробна фиброза.

Тази класификация се основава на класическата рентгенова класификация на K. Wurm (K. Wurm et al., 1958), но през последните години все повече се препоръчва тези градации да се наричат ​​типове, а не етапи на саркоидоза, тъй като техните строги хронологичната последователност не винаги съществува.

Епидемиология на саркоидозата

Разпространението на саркоидозата е много разнородно, въпреки че сред другите дисеминирани процеси и грануломатозата се счита за най-изследваната. Новооткритите случаи се регистрират най-често на възраст 20-50 години с пик 30-39 години, 2/3 от заболелите са жени. Има обаче саркоидоза в детска възраст и саркоидоза в напреднала възраст.

В Русия най-задълбочените изследвания на саркоидозата са извършени от служители на Централния изследователски институт по туберкулоза на Руската академия на медицинските науки, Санкт Петербургския изследователски институт по пулмология и Руския изследователски институт по фтизиопулмонология. Така, според S. E. Borisovn (1995), честотата на саркоидозата в Русия е 3 на 100 000 души от населението. Във Воронеж през 1987 г. заболеваемостта е била 2,87 на 100 000, а в района на Смоленск се е увеличила през последните 15 години от 1,35 на 2,96 на 100 000 население. Разпространението на саркоидозата в Република Татарстан през 2000 г. е 14,8 на 100 000 души от населението.

Етиология на саркоидозата

Сред грануломатозата с инфекциозен характер се разграничават 3 групи: инфекции, причинени от добре познати микроорганизми; заболявания, причинени от микроорганизми, идентифицирани чрез наскоро установени методи, които не са изолирани микробиологично; разстройства, за които причинителят не е ясно идентифициран, но е много вероятно да се подозира. Саркоидозата все още остава в група 3.

По-вероятно е отключващата роля на инфекцията в патогенезата на саркоидозата да не е директно етиологична: постоянната антигенна стимулация може да доведе до дисрегулация на производството на цитокини. E. I. Shmelev (2001) също класифицира саркоидозата като често срещано белодробно разпространение с неизвестен характер.

Сред инфекциозните хипотези най-голям брой публикации са посветени на микобактериите. В същото време Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, както и редица вируси, включително херпес симплекс вирус и аденовируси, се считат за потенциални антигенни стимули за развитие на саркоидоза.

Сред потенциалните фактори за развитие на заболяването се споменават и много фактори на околната среда (екология на града, професионални фактори и др.), Докато тютюнопушенето не води до увеличаване на честотата на саркоидоза.

Въпреки описанията на фамилни случаи на саркоидоза, има малко емпирични доказателства, че членовете на семейството на човек със саркоидоза са изложени на по-висок риск от развитие на заболяването, отколкото общата популация. Въпреки това, генетиците свързват вероятността от развитие на саркоидоза и тежестта на нейното протичане с гени като HLA гени за хистосъвместимост, гени, отговорни за производството на ангиотензин-конвертиращ ензим, тумор некрозисфактор-алфа, гени на рецептора на витамин D и др.

Патогенеза на саркоидоза

Грануломатозното възпаление е вариант на хронично възпаление, при което възпалителният клетъчен инфилтрат е доминиран от кръвни моноцитни производни: макрофаги, епителиоидни и гигантски многоядрени клетки, образуващи ограничени компактни клъстери. Специален случай на грануломатозно възпаление е грануломатозата на епителиоидните клетки; разграничават се и варианти с дифузна инфилтрация на мононуклеарни фагоцити и грануломи на макрофаги.

За развитието на грануломатоза е необходима способността на етиологичния (увреждащ) агент да предизвика свръхчувствителност от забавен тип в организма (A. A. Priymak et al., 1997). Патогенезата на саркоидозата се основава на натрупването на CD4+ Т лимфоцити поради Th-1 тип имунен отговор.

Саркоидозата не е придружена от пълна анергия, тъй като с известни признаци на периферна анергия има високо ниво на имунологична активност на макрофагите и лимфоцитите в местата на развитие на патологичния процес. По все още неизвестна причина активираните макрофаги и лимфоцити се натрупват в определен орган и произвеждат повишени количества интерлевкини-1 (IL-1), IL-2, IL-12 и фактор на туморна некроза (TNF-алфа). TNF-алфа се счита за ключов цитокин, участващ в образуването на грануломи при саркоидоза.

В допълнение, при саркоидоза е доказано неконтролирано производство на 1-алфа-хидроксилаза от активирани алвеоларни макрофаги (обикновено произвеждани в бъбреците) с висок афинитет към 1,25-дихидроксикалциферол, което води до епизоди на хиперкалциемия, която може да служи като маркер за активността на процеса и понякога води до нефролитиаза. Реакцията на 1-алфа-хидроксилиране, медиирана от белодробни алвеоларни макрофаги, се стимулира от гама интерферон и се инхибира от глюкокортикоиди. Развитието на грануломатозна реакция също е свързано с нарушения в механизмите на апоптоза (програмирана клетъчна смърт) на имунокомпетентни клетки.

В същото време излишъкът от IL-10 се счита за фактор, водещ до спонтанна ремисия на алвеолита при саркоидоза. Интересно е, че при пациенти със саркоидоза бактерицидната активност на BAL течността е по-висока, отколкото при здрави хора, поради LL-37, лизозим, алфа-дефензини и антилевкопротеаза. Освен това, антибактериалният пептид LL-37 е локализиран в алвеоларни макрофаги, бронхиални епителни клетки и бронхиални жлези, което показва неговата защитна роля в респираторната лигавица.

Клинична диагноза на саркоидоза

Клинично саркоидозата може да бъде разделена на остра и хронична. Това разделение е много произволно, тъй като острата саркоидоза на сърцето или централната нервна система се проявява по различен начин от само интраторакалната саркоидоза, но се използва на практика.

Синдромът на Löfgren е много характерен за остра и подостра саркоидоза - треска, двустранна лимфаденопатия на корените на белите дробове, полиартралгия и еритема нодозум. Възможни са и непълни варианти на този синдром - само еритема с лимфаденопатия, лимфаденопатия с артралгия и др. Такива пациенти се идентифицират при посещение на лекар, те имат много оплаквания, но това е добър прогностичен признак за хода на саркоидозата, особено ако глюкокортикоидите не се използват по време на тази фаза.

Изолирана асимптоматична медиастинална лимфаденопатия (рентгенологичен тип I), която се среща при хора под 40 години, също протича благоприятно в 90% от случаите и дава спонтанна ремисия.

Синдромът на Heerfordt-Waldenström се диагностицира, когато пациентът има треска, увеличени паротидни лимфни възли, преден увеит и лицева парализа (парализа на Bell), но е относително рядко.

Хронично протичащ процес, който започва неусетно, проявяващ се само чрез нарастващ задух и слабост, може да се класифицира като прогностично неблагоприятен. По правило това са радиологични типове II и III, т.е. има промени в белодробния паренхим.

Един от най-характерните симптоми на всеки вид саркоидоза е умората. Пациентите често отбелязват само повишена умора при липса на патологични признаци по време на преглед и физически преглед. Холандските клиницисти разграничават 4 вида умора при саркоидоза: сутрешна умора, когато пациентът не може да стане от леглото; периодична умора през деня, принуждаваща пациента да свикне с периодично темпо на дейност през целия ден; вечерна слабост, когато пациентът се събужда сутрин с достатъчно енергия за живот и се чувства "изтощен" до началото на вечерта; синдром на хронична умора след саркоидоза, характеризиращ се с миалгия, чувство на умора, слабост и депресия при липса на физическа патология. Синдромът на умората при саркоидоза е една от водещите причини за понижено качество на живот при пациентите.

Болката в гърдите е често срещан и необясним симптом при саркоидоза. Има различна локализация, не е свързана с дихателния акт и понякога се усеща на границата между болка и дискомфорт. Нямаше връзка между наличието на болка и тежестта на лимфаденопатията. Няма връзка между болката и наличието и локализацията на плевралните промени, както и с други промени в гръдния кош, открити при RCT.

При събиране на анамнеза пациентът се разпитва внимателно относно предишен артрит, "двустранна хиларна пневмония", кожни прояви и лимфаденопатия. Не забравяйте да изясните дали пациентът е бил призован за допълнителен преглед след предишни профилактични прегледи (флуорография).

Обективният физически преглед за саркоидоза може да бъде доста информативен. При преглед се открива еритема нодозум (Erythema nodosum) - пурпурночервени, плътни (индуративни) възли, които най-често се появяват по краката. При палпиране те могат да бъдат болезнени, а когато процесът отшуми, на тяхно място за дълго време остава сиво-виолетова промяна в пигментацията на кожата.

Внимателно огледайте ставите на ръцете и краката, като се съсредоточите върху малките стави. Възпалителните промени в ставите са преходни, а деформацията е нетипична. Необходимо е палпиране на всички групи периферни лимфни възли. Всеки увеличен възел може впоследствие да бъде обект на биопсия и ще спести на пациента други по-инвазивни процедури.

Перкусията и аускултацията на белите дробове са информативни само в късните и широко разпространени стадии на заболяването, когато се открият отслабено или трудно дишане и перкуторен звук в булозните области на белите дробове. Лекарят трябва внимателно да оцени честотата и ритъма на пулса, тъй като сърдечната саркоидоза е фатална форма на заболяването.

Оценяването на размера и консистенцията на черния дроб и далака може да разкрие хепато- и спленомегалия, които могат да имат различна степен на тежест и са доста динамични във времето. Изследването на бъбреците може да разкрие признаци както на интерстициален нефрит, така и на нефрокалциноза. Първоначалният преглед изисква задължително пълно характеризиране на неврологичния статус. Изолираната лицева парализа (парализа на Бел) е добър прогностичен признак.

Радиологична диагностика на саркоидоза

Саркоидозата, по естеството на диагностичното търсене, е "диагноза на изключване", тъй като не е заразна и не е злокачествен процес. По време на първичната радиационна диагностика (превантивен преглед) синдромите на хиларна лимфаденопатия, инфилтрация, дисеминация, локални сянки или интерстициални промени изискват преди всичко изключване на туберкулоза, туморно заболяване и неспецифично белодробно заболяване.

Методът на конвенционалната рентгенова томография за саркоидоза има скрининг характер и често не позволява да се получи истинска картина на процеса без серия от надлъжни томограми, което неоснователно увеличава дозата на радиация. Многократно сме се сблъсквали със свръхдиагностика на хиларна лимфаденопатия по време на рентгеново изследване.

Конвенционалната рентгенова компютърна томография предоставя малко допълнителна информация. Понастоящем основният метод за радиологична диагностика на дисеминирани процеси и хиларна лимфаденопатия е рентгенова компютърна томография с висока разделителна способност (рентгенова компютърна томография), която позволява да се идентифицират редица характерни скиологични синдроми.

Хиларна лимфаденопатия. Рентгенография разкрива разширяване на медиастиналната сянка поради увеличени лимфни възли (по-често бронхопулмонални, отколкото медиастинални). Промените най-често са симетрични, но може да има и явна асиметрия. Лимфаденопатията може да бъде обратима. Това е саркоидоза тип I, която дава до 90% от спонтанните ремисии. В същото време могат да настъпят необратими промени в възлите, до фокална калцификация или калцификация като орехова черупка.

Симптом на смляно стъкло- различна степен на намалена прозрачност на белодробната тъкан, което отразява процеса на саркоиден алвеолит, което е доказано от много изследвания с използване на бронхоалвеоларен лаваж. Този признак може да бъде единственият в ранните стадии на заболяването или да се комбинира с лимфаденопатия.

Симптом на разпространение. Най-честият признак на тип II-III саркоидоза при RCT са малки фокални сенки. В белодробната тъкан се откриват множество разпръснати фокални сенки от милиарни до 0,7 см. Малки огнища, които са сливания на епителиоидни грануломи, корелират с перибронховаскуларни, перилобуларни и центрилобуларни промени в областта на лимфните плексуси.

Най-често тези сенки са в съседство с крайбрежната, интерлобарната или междусегменталната плевра и са по-близо разположени в аксиларните зони. При саркоидозата локализацията на огнищата е предимно "перилимфатична", което също е характерно за пневмокониозата и амилоидозата, но не и за милиарната туберкулоза, при която локализацията на огнищата е произволна. Периферното разположение на лезиите, голям брой удебелени интерлобуларни септи и забележимо удебеляване на интерлобуларните фисури също показват саркоидоза. Перибронхиалните промени и малките дифузни огнища могат да изчезнат или в резултат на лечението, или спонтанно.

Локален симптом на сянка. В случай на пневмоничен радиологичен симптомен комплекс са отбелязани фалшиви "огнища" - саркоидоми - натрупвания на грануломи в ограничена област на белия дроб в субсегмент или сегмент в комбинация с инфилтративно-диселектатични уплътнения. Локалните промени в саркоидозата се считат за нетипични, в тези случаи саркоидозата се разпознава доста късно.

Фиброзни променив острия и субакутния ход на саркоидозата те могат да бъдат минимални и да се образуват постепенно. Ако хроничната саркоидоза се открие късно, фиброзата може да бъде първият радиологичен признак.

Дългосрочната саркоидоза може да бъде подобна на силикоза и туберкулозас конгломератни маси в задната апикална област. Образуването на фиброза при пациенти със саркоидоза се характеризира с изместване на централните бронхи, образуване на пчелни пити главно в периферията и дифузно разположение на линейни сенки в белите дробове.

При извършване на RCT при вдишване и издишване пациентите със саркоидоза често проявяват симптом на „въздушен капан“, който корелира с увреждане на малките дихателни пътища. Въздушните капани са разположени на нивото на вторичните лобули и имат сублобуларна, сегментна и сегментна локализация. Доказано е, че при саркоидоза информативната стойност на RCT за откриване на емфизем е 77%.

Булозно-дистрофични промени. Инволюцията на дисеминирания процес при саркоидоза е придружена от ретикуларна или примкова деформация на белодробния модел, както и симптоми на обструкция - маргинален емфизем, були, области на хиповентилация на белодробната тъкан. Промените могат да бъдат както едностранни, така и двустранни. Ателектазата, плевралното задебеляване и булите са необратими. Тези промени прогресират с хронична или рецидивираща саркоидоза, често въпреки лечението. В случаи на напреднала саркоидоза RCT може точно да идентифицира усложнения като инфекциозни промени, бронхиектазии, съдова оклузия и образуване на мицетоми.

По време на първоначалния преглед на пациенти със саркоидоза и особено с физикално откриваеми промени в черния дроб, бъбреците и далака е препоръчително да се извърши RCT на коремните органи и бъбреците. Това ще позволи верификация на хепато- и спленомегалия, огнищни и интерстициални промени в бъбреците и камъни в пикочните пътища.

Сред другите образни методи за саркоидоза (особено при първичен преглед или прогресиране на процеса) е показано ултразвуково изследване на черния дроб, бъбреците, сърцето, щитовидната жлеза и тазовите органи. С този активен подход екстраторакалните прояви на саркоидоза се откриват много по-често, отколкото се смяташе досега.

Сред съвременните неинвазивни методи трябва да се отбележи ултразвуковата денситометрия на калтенеуса, която позволява да се обективизира остеопорозата, която може да бъде както усложнение на саркоидозата, така и следствие от лечението.

Изследването с магнитен резонанс е информативно за саркоидоза на централната нервна система, черния дроб и сърцето. Увреждането на много органи при саркоидоза се потвърждава чрез сканиране с галий и технеций.

Функционална диагностика на саркоидоза

Изследване на функцията на външното дишане (запис на кривата на принудителния експираторен дебит-обем) при саркоидоза в ранните етапи разкрива обструктивни нарушения на нивото на дисталната част на респираторното дърво (намаляване на моментния обемен дебит на ниво от 75% от началото на принудителното издишване - MOS75). Трябва да се отбележи, че тези промени могат да бъдат частично обратими при използване на инхалаторни бронходилататори.

С напредването на процеса могат да доминират смесени и рестриктивни нарушения с намален жизнен капацитет (VC). Надеждната диагноза на ограничението се осигурява от обща телесна плетизмография на тялото, която разкрива намаляване на общия белодробен капацитет (TLC).

При саркоидоза, както и при други белодробни дисеминации, един от най-важните критерии за оценка на тежестта на заболяването, определяне на индикациите и преценка на ефективността на лечението е измерването на белодробния дифузионен капацитет (DLco). В ранните стадии на саркоидозата DLco е динамичен, променя се както спонтанно, така и под въздействието на различни видове лечение. Необратимо намаляване на DLco, което прогресира с течение на времето, е лош прогностичен признак.

Задължителен компонент на първоначалния и годишен преглед на пациенти със саркоидоза е ЕКГ. В редица страни задължителният протокол за първичен преглед включва Холтер мониторинг, тъй като тежките сърдечни увреждания - аритмии и блокади - са включени в списъка на причините за смърт при саркоидоза.

Екстраторакални прояви на саркоидоза:

1. Лимфна система (20-45%) – Увеличени лимфни възли с различна локализация, увеличен далак, рядко в комбинация с анемия, лимфоцитопения, тромбоцитопения.
2. Сърце (5-7%) – Грануломатозно увреждане на миокарда и проводната система. Различни степени на блокада и ритъмни нарушения. Синдром на внезапна смърт.
3. Черен дроб (50-80%) – До 80% от лезиите са асимптоматични (грануломи при биопсия). Промените са холестатични, възпалително-некротични и съдови.
4. Кожа (25-30%) – Еритема нодозум като доброкачествена проява. "Lupus pernio" (lupus pernio) е лезия на лицето в хронични прогресивни форми. Нодуларни и дифузно-инфилтративни кожни лезии.
5. Очи (11-83%) – Остър преден увеит или хроничен увеит. Заплаха от загуба на зрение. Нарушена проходимост на слъзните канали.
6. Нервна система (7-10%) – Изолирана лицева парализа (Бела) като доброкачествен вариант. Склонност към увреждане на основата на мозъка, засягане на черепните нерви, увреждане на хипоталамуса и хипофизната жлеза. Масови образувания, периферна невропатия и невромускулни нарушения.
7. Мускулно-скелетна система - Артралгия и артрит на коленни стави, глезени, лакти, китки, (30-35%) малки стави на ръцете и краката. Ставните лезии могат да бъдат остри и преходни или хронични и постоянни. Деформациите са изключително редки. Хроничната миопатия се среща по-често при жените и може да бъде единствената проява на заболяването.
8. Стомашно-чревен тракт (0,5-1%) – Най-често се засяга стомаха (грануломатозен гастрит, язва), по-рядко хранопровода, апендикса, ректума и панкреаса.
9. Хематологична патология (10-40%) – анемия се среща при 4-20% от пациентите със саркоидоза. Хемолитичната анемия е рядка. Левкопенията се наблюдава при 40% от пациентите, но рядко е тежка. При липса на спленомегалия, левкопенията може да отразява засягането на костния мозък, въпреки че се смята, че основната причина за левкопенията е преразпределението на периферните кръвни Т клетки към мястото на лезията.
10. Паротидни жлези (5-6%) – Включени в синдрома на Heerfordt. По-малко от 6% от пациентите имат едностранен или двустранен паротит, проявяващ се с подуване и болезненост на жлезите. В приблизително 40% от случаите заушката преминава спонтанно.
11. Ендокринна система (до 10%) – хиперкалциемия се среща при 2-10% от пациентите със саркоидоза, хиперкалциурия се появява приблизително 3 пъти по-често (следствие от дисрегулация на производството на 1,25-(OH)2-D3 калциев триол - от активирани макрофаги и грануломни клетки). Поради увреждане на хипофизната жлеза и хипоталамуса може да се развие безвкусен диабет. Рядко се наблюдават хипо- и хипертиреоидизъм, хипотермия, потискане на функцията на надбъбречната кора и засягане на предния дял на хипофизната жлеза.
12. Пикочна система (20-30%) – Неразпознатата персистираща хиперкалцемия и хиперкалциурия могат да доведат до нефрокалциноза, камъни в бъбреците и бъбречна недостатъчност. В редки случаи се развива грануломатозен процес директно в бъбреците, интерстициален нефрит.
13. Женска генитална област (<1%) – Саркоидоз молочной железы в виде одно- или двусторонних локальных образований, требующих биопсии. Поражения матки, дисменорея, метроррагии. Редко - поражения фаллопиевых труб.
14. Мъжката генитална област (<1%) – Поражения семенника (1/3 случаев необоснованного удаления яичка). Гранулематозное поражение предстательной железы, придатка яичка, семенного канатика.

Саркоидоза при деца

В детска възраст саркоидозата е рядка, приблизително 0,1-0,3 на 100 000 души от населението. Истинското разпространение не е установено. Има 2 форми на детска саркоидоза. При деца на 5 и повече години заболяването има прояви, подобни на саркоидозата при възрастни. В по-ранна възраст по-често се среща триадата - артрит, увеит и кожни обриви без интраторакални лезии. Протичането на саркоидозата при деца е променливо - от спонтанни ремисии до рецидивиращи и прогресиращи.

Саркоидоза и бременност

При липса на саркоидоза, засягаща женската генитална област или животозастрашаващи лезии на други органи, бременността не е противопоказана за жени със саркоидоза. Саркоидозата не влияе неблагоприятно на бременността. Честотата на спонтанен аборт, спонтанен аборт и вродени аномалии на плода при пациенти със саркоидоза не се различава от тази при жени без саркоидоза. Саркоидозата може да се влоши след раждането, така че трябва да се направи контролен рентгенов преглед в рамките на 6 месеца след раждането.

Диференциална диагноза и критерии за окончателна диагноза

Саркоидозата често е доброкачествена, което я прави диагноза на изключване. При първична интраторакална локализация на първо място трябва да се изключи туберкулозата като инфекциозно, епидемиологично опасно заболяване. Тази ситуация, както и идентифицирането на микобактерии в материали, получени от пациенти, станаха причина за наблюдението на пациенти със саркоидоза в противотуберкулозни институции в Русия.

Задължителният набор от изследвания включва рентгенова томография, общ клиничен кръвен тест (лимфопения е възможна, а в остри случаи - левкоцитоза и ускорена СУЕ), туберкулинов интрадермален тест на Манту (при саркоидоза тестовете често са отрицателни), изследване на храчки ( или индуцирана храчка) за киселинно устойчиви микроорганизми (не по-малко от 3 пъти). Прави се съпоставка на лъчева и клинична картина. Тежка лимфаденопатия и/или обширна белодробна дисеминация при липса на симптоми на интоксикация и други клинични прояви показват туберкулоза.

Вътрешният фтизиатричен опит в лечението на пациенти със саркоидоза в противотуберкулозни институции показва, че противотуберкулозните лекарства не повлияват хода на саркоидозата. Тази (ex juvantibus) тактика не може да се препоръча за широко приложение. Лекарят трябва да прибегне до това само ако постави клинична диагноза туберкулоза. В допълнение, пациентите, подложени на диагностика и лечение в противотуберкулозни диспансери, получават изониазид за превантивни цели.

В съвременните условия е трудно да се признае за рационално превантивното предписване на едно лекарство на пациент, който е в контакт с пациенти с активни форми на туберкулоза, изискващи болнично лечение. Престоят в болница за туберкулоза на пациент със саркоидоза не само представлява заплаха от инфекция и заболяване (както е показано в редица проучвания), но също така причинява психична травма и значително намалява качеството на живот. Това е особено критично за работещите в детски заведения.

Вторият най-важен етап в диференциалната диагноза на саркоидозата е изключването на заболявания с туморен характер, които включват лимфоми (лимфогрануломатоза, нодуларен лимфосарком, некласифицирани лимфоми и др.), Метастази в интраторакалните лимфни възли, както и разпространение на естество на тумора - милиарна карциноматоза, бронхиолоалвеоларен рак, множествени метастази в белите дробове и др.

Световният опит на клиничната медицина е натрупал много патогномонични клинични, радиационни и инструментални индиректни диагностични признаци за всяко от тези заболявания. Във всеки случай обаче са описани изключения, нетипични случаи и диагностични погрешни схващания. Всичко това доведе до факта, че „Златният стандарт” за диференциалната диагноза на саркоидозата се превърна в нейната хистологична проверка.

Материалът може да бъде взет от различни органи – при биопсия на периферни лимфни възли, кожа, далак, слюнчени жлези, черен дроб и др. Най-често белите дробове, интраторакалните лимфни възли и плеврата са обекти за вземане на тъканна проба. Материалът се получава по време на трансбронхиална, видеоторакоскопска или отворена биопсия, по време на медиастиноскопия, трансезофагеална пункция, тънкоиглена аспирационна биопсия с цитологично изследване на аспирата.

Характерната патологична характеристика на саркоидозата е дискретен, компактен, неказеозиращ гранулом от епителиоидни клетки. Състои се от силно диференцирани мононуклеарни (едноядрени) фагоцити (епителиоидни и гигантски клетки) и лимфоцити. Гигантските клетки могат да съдържат цитоплазмени включвания като астероидни тела и тела на Шауман. Централната част на гранулома се състои предимно от CD4+ лимфоцити, докато CD8+ лимфоцити присъстват в периферната зона.

От инвазивните методи най-разпространени са бронхоскопията и трансбронхиалната биопсия. Според нас това изследване е необходимо, но получаването на обективна информация е възможно само с присъствието на опитен специалист. Според различни изследователи информативността на трансбронхиалното изследване варира от 30 до 70% в зависимост от квалификацията на специалиста и оборудването на кабинета. Въз основа на степента на инвазивност, трансбронхиалната биопсия, извършена под радиационен контрол, е оптималният метод за получаване на материал за хистологично потвърждение. Провеждането на едновременна ендобронхиална биопсия увеличава информационното съдържание на изследването.

В момента видео-асистираната торакоскопска биопсия може да се счита за оптимална, чието информационно съдържание достига 100%, според данни от чуждестранни и местни автори. Подобренията в анестезията с еднобелодробна вентилация по време на операцията и съвременните инструменти правят тази техника толкова достъпна, колкото трансбронхиалната, но с по-висока ефективност. Безопасността е демонстрирана от проучване, при което е извършена видео-асистирана торакоскопска проверка на саркоидоза на 25-годишна жена на 28-та седмица от бременността. Жената е родила здраво бебе и авторите предполагат, че видео-асистирана торакоскопска биопсия може да се извършва при бременни жени, освен ако не е противопоказано друго (EH. Cardonick et al., 2000). Все пак трябва да се отбележи, че видео-асистираната торакоскопска биопсия трябва да се извършва от опитни гръдни хирурзи, които могат да преминат към друга операция, ако е необходимо.

Отворената биопсия е метод на избор, но в повечето случаи трябва да отстъпи място на трансторакалната видеоторакоскопска биопсия, като по-малко травматичен, но високоинформативен метод.

В съответствие с Международното споразумение за саркоидоза (ATS/ERS/WASOG Декларация за саркоидоза, 1999 г.), морфологичната диагноза на белодробната саркоидоза се основава на три основни характеристики: наличието на добре оформен гранулом и ръб от лимфоцити и фибробласти по протежение на външния му ръб; перилимфатично интерстициално разпределение на грануломите (това прави трансбронхиалната биопсия чувствителен диагностичен метод) и изключване на други причини за образуване на грануломи.

Някои пациенти отказват биопсия; при други белодробните лезии са твърде тежки, за да бъдат подложени на манипулация. Пациенти с класически синдром на Löfgren (треска, еритема нодозум, артралгия и двустранна хиларна лимфаденопатия) може да не изискват биопсия, ако настъпи бързо спонтанно излекуване. Вземането на BAL течност и изследването на лимфоцитни субпопулации със съотношение CD4+/CD8+ >3,5 позволява диагностициране на саркоидоза с 94% вероятност, дори ако трансторакалната биопсия е била неинформативна. Увеличаването на активността на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) в кръвния серум 2 пъти над нормата или повече също показва саркоидоза.

Тест на Квейм-Зилцбах. През 1941 г. норвежкият дерматолог Ансгар Квейм открива, че интрадермалното инжектиране на тъкан от лимфен възел, засегнат от саркоидоза, причинява образуването на папули при 12 от 13 пациенти със саркоидоза. Louis Silzbach подобри този тест с помощта на суспензия от далак, потвърди неговата специфичност и го организира като международно проучване. Тестът се нарича тест на Квейм-Зилцбах.

Понастоящем този тест се състои от интрадермално инжектиране на пастьоризирана суспензия от далак, засегнат от саркоидоза. На мястото на инжектиране постепенно се появява папула, която достига максималния си размер (3-8 cm) след 4-6 седмици. Биопсията на тази папула в 70-90% от случаите при пациенти със саркоидоза разкрива промени, подобни на саркоидозните. Развитието на грануломи при пациенти със саркоидоза (за разлика от здрави) е свързано с различна последваща клетъчна реакция към чужд материал, а не с ранна неспецифична реакция на клетките на мястото на инжектиране на суспензията. Въпреки това, антигенът на Kveim не е достъпен за широка употреба, тъй като не е наличен под формата на стандартен търговски диагностичен агент.

Окончателна диагноза. Клиничната диагноза на саркоидозата трябва да се основава на три точки: наличието на характерен неказеозиращ гранулом от епителиоидни клетки в засегнатия орган, клинични и инструментални признаци, характерни за саркоидозата, и изключване на други състояния, които причиняват подобни симптоми и прояви. Хистологичният външен вид на саркоидния гранулом сам по себе си може да не е достатъчен за поставяне на клинична диагноза, тъй като грануломатозна саркоидна реакция е описана в тъкани, съседни на тумори, както и в гъбични лезии.

Лечение на саркоидоза

Въпросът за лечението на саркоидоза днес не е много прост. Натрупаният световен опит показва, че в 50-70% от случаите новодиагностицираната саркоидоза дава спонтанни ремисии и нито едно известно днес лечение не променя естествения ход на заболяването. Още по-тревожни са докладите, които показват, че след курсове на хормонална терапия вероятността от спонтанни ремисии намалява.

Преди предписване на хормонална терапия, по време на периода на очакване, могат да се предписват антиоксиданти - витамин Е и N-ацетилцистеин (ACC, флуимуцил).

Пентоксифилин. Тъй като факторът на туморната некроза (TNF) играе значителна роля при образуването на грануломи и прогресирането на саркоидозата, това лекарство трябва да се разглежда като лечение на активна белодробна саркоидоза, със или без хормони. Дозировка - 25 mg/kg на ден в продължение на 6 месеца.

Нестероидни противовъзпалителни средства(НСПВС) са полезни при лечението на остър артрит и миалгия по време на синдрома на Löfgren, но нямат роля при прогресираща белодробна саркоидоза.

В съответствие с международното споразумение, постигнато през 1999 г., индикациите за започване на лечение със системни глюкокортикоиди са клинични (увеличаване на симптомите), рентгенологично (увеличаване на сенките) и функционално (намаляване на жизнения капацитет и дифузионния капацитет на белите дробове), доказана прогресия на хистологично верифициран белодробна саркоидоза, сърдечно засягане (нарушения на ритъма или проводимостта), неврологично увреждане (с изключение на изолирана лицева парализа), очно увреждане и персистираща хиперкалцемия.

Според повечето чуждестранни изследователи само 10-15% от пациентите с новодиагностицирана саркоидоза се нуждаят от незабавно медикаментозно лечение. При пациенти с прояви на заболяването като кожни лезии, преден увеит или кашлица се използват локални кортикостероиди (съответно кремове, капки, аерозоли).

За повечето пациенти с идентифицирани интраторакални промени се препоръчва изчаквателно лечение с проследяване на 3 и 6 месеца (рентгенография, хемограма, калций в кръвта и урината).

Все още не са разработени стандарти за лечение на пациенти със саркоидоза. Въпреки това много страни са натрупали богат практически опит в използването на глюкокортикоиди, което позволява днес да се раздели процесът на лечение на следните етапи:

1. начална доза за контрол на възпалението. Обикновено се предписва 0,5-1,0 mg/kg, или 20-40 mg на ден per os за 2-3 месеца. Има мнение, че за по-добра прогноза на заболяването първоначалният курс на лечение трябва да се проведе с ниски дози преднизолон - около 10 mg на ден;
2. намаляване до поддържаща доза от 5-15 mg/ден, която продължава да потиска възпалението, но е лишена от много токсични ефекти (още 6-9 месеца); пациентите трябва да получават лечение за дълъг период от време, ако хиперкалциемия и хиперкалциурия, обезобразяващи кожни лезии продължават, има прояви на саркоидоза на очите (използване на системни и локални лекарства), саркоидоза на сърцето, нервната система;
3. продължаване на намаляването на дозата на хормоните, докато не бъде взето решение за пълното им премахване; не е изключена възможността за преминаване към инхалаторни стероиди;
4. отмяна на кортикостероиди;
5. наблюдение за възможен рецидив без лечение;
6. лечение на рецидиви. При рецидиви на саркоидоза, които са особено вероятни 3-4 месеца след спиране на хормона, някои експерти препоръчват пулсова терапия с интравенозен метилпреднизолон 3 g/ден за 3 дни на остър рецидив.

Когато се предписват системни стероиди, трябва да се помни, че те имат много странични ефекти, които включват остеопороза (особено при жени в менопауза), аваскуларна некроза, невропсихиатрични разстройства, развитие на кушингоид, наддаване на тегло, повишена чувствителност към инфекции, намален глюкозен толеранс, катаракта. Това е добра причина да не бързате да използвате хормони в случаи на слабосимптомни и асимптоматични случаи.

Инхалаторните стероиди се предписват като лечение от първа линия или по време на фазата на отбиване на системните стероиди, или при пациенти с непоносимост към системни стероиди. Най-голям брой наблюдения се отнасят за будезонид, който се използва 2 пъти на ден, 800 mcg или повече. По-ниските дози не винаги имат терапевтичен ефект. Отбелязана е целесъобразността от последователна и комбинирана употреба на системни и инхалаторни кортикостероиди за саркоидоза от стадий II и по-висока (M. M. Ilkovich et al., 1996).

И.С. Гелберг, С.Б. Вълк

Основна морфологична единица на саркоидоза– саркоиден гранулом, характерни черти на който са липсата на ексудативно възпаление и казеозна некроза; ранно развитие на пръстеновидна склероза с хиалиноза в зоната на бластните клетки. Грануломът се образува от епителиоидни и гигантски клетки, включително клетки на Пирогов-Лангханс в центъра, както и макрофаги, хистоцити и лимфоцити. Периферната зона се състои от лимфоцити, макрофаги, фибробласти, плазмени клетки, свободно разположени колагенови влакна и там са локализирани лимфни и кръвоносни съдове. Грануломите са разположени отделно, въпреки големия си брой, те са доста ясно отграничени от околната тъкан. Характеристика на гранулома е неговата еднородност, независимо от органа, в който се появява. Цитоплазмата на гигантските клетки може да съдържа включвания - астероидни тела, базофилни включвания на Шауман.

Характеристикаранно развитие на фиброзна съединителна тъкан в гранулома. През този период се засилва склерозата в околната белодробна тъкан. Междуалвеоларните прегради се разширяват, стените на алвеолите, бронхите и кръвоносните съдове се изкривяват. По този начин основните разлики между туберкулозната туберкулоза и саркоидозата са хомогенността на структурата на гранулома, липсата на казеозна некроза в центъра, наличието на базофилни включвания и астероидни тела. Саркоидозата се характеризира с по-бърза склероза на грануломите. В същото време сходството между тях е значително, което е една от причините за идентифициране на етиологичния фактор при саркоидоза и туберкулоза.

Грануломите при саркоидоза могат да претърпят самолечение, резорбция с пълно възстановяване на структурата на органа, но по-често на тяхно място се образува област на хиалинизирана склероза. Патологичният процес може да засегне всеки орган. Най-често засегнати интраторакални лимфни възли, бели дробове, по-рядко други органи. Засягат се различни групи интраторакални лимфни възли, които се уголемяват поради натрупването на множество грануломи в тях. Засягането на лимфните възли обикновено е двустранно. Малко по-рядко такива промени настъпват в периферните и мезентериалните лимфни възли, от които най-често се засягат шийните и супраклавикуларните. Те са подвижни, безболезнени, кожата над тях не е променена.

В процеса са включени и двата бели дроба, като саркоидните грануломи са локализирани по лимфните пътища, в периваскуларната и перибронхиалната тъкан. Грануломите могат да бъдат локализирани и в стените на бронхите. При сливане се образуват огнища с различни размери. Грануломите често се локализират в стените на малките съдове. В същото време се наблюдават явления на алергичен васкулит в кръвоносните съдове на алвеолите. В бъдеще, с развитието на склерозата, еластичната тъкан може да бъде засегната, промените могат да бъдат фокални или дифузни. Процесът обхваща и бронхите, те също могат да бъдат компресирани от увеличени лимфни възли с нарушена бронхиална обструкция, поява на булозен емфизем и по-рядко ателектаза. Масовото развитие на фиброзно-хиалинни промени, нарастващата пневмосклероза води до развитие на cor pulmonale и белодробна сърдечна недостатъчност.

Често се откриват саркоидни грануломи в черния дроб и далака, в бъбреците. Увреждането на бъбреците (до 10%) може да доведе до бъбречна недостатъчност (по-малко от 1%). Почти половината от пациентите със саркоидоза имат увреждане на черния дробВъпреки това, в повечето случаи няма клинични прояви на дисфункция. Настъпват патологични промени в костите на ръцете и кракатапод формата на единични или множество кръгли кисти, понякога се проявява като дифузна остеопороза, в ставите - под формата на артрит, синовит. Честотата на увреждане е 1-4%.

Кожни лезиисе наблюдават в приблизително 10-15% от случаите. Идентифицирани са малки нодуларни, големи нодуларни, а също и атипични форми на кожна саркоидоза. Пациентите се обръщат към лекар поради появата на папули, плаки по кожата, безболезнени тумороподобни образувания в подкожната тъкан (синдром на Дарие-Руси) и инфилтрати по лицето, гърба и ръцете.

Очни лезииса сравнително редки (1-4%), но някои автори предоставят данни, показващи по-чести лезии. Редовността и честотата на офталмологичния преглед може да играе роля, тъй като тази форма на саркоидоза може да бъде асимптоматична. При саркоидоза на окото най-често се засяга хориоидеята на окото, възниква иридоциклит, може да се засегнат ретината и зрителния нерв.

Признаци на саркоидоза, засягащи нервната системасе наблюдава при 1-8% от пациентите. Увреждането на централната нервна система протича като подостър или хроничен менингит или менингоенцефалит. Грануломите могат да бъдат локализирани в самия мозък, меката менинга. Процесът може да бъде дифузен, но е възможна и тумороподобна форма. Има данни за саркоидозни лезии на хипоталамуса.

Напоследък се обръща внимание увреждане на сърцето, което се дължи на редица причини - грануломатозен процес, развитие на cor pulmonale поради белодробна хипертония, токсични ефекти, когато се развиват предимно дистрофични промени в миокарда.

Често засегнати слюнчени жлези, далак. Редки случаи включват щети стомах, ларинкс, матка и придатъци, тестиси, щитовидна жлеза. Някои автори описват саркоидозен гингивит.

През последните години се наблюдава отрицателна, до известна степен, патоморфоза на саркоидозата, която се проявява чрез увеличаване на броя на пациентите с дифузни, генерализирани, конгломеративни и инфилтративно-пневмонични форми на белодробна саркоидоза с по-изразена клинична картина , чести усложнения и по-рядко спонтанна регресия на процеса.

Според различни автори смъртността при саркоидоза варира от 1,7 до 710% от случаите. Най-честата причина за смърт е прогресираща белодробна сърдечна недостатъчност, понякога генерализация на процеса с преобладаващо увреждане на централната нервна система, черния дроб, далака и бъбреците с нарастваща функционална недостатъчност, добавяне на неспецифична инфекция на фона на имунен дефицит.