Екстремни, т.е. извънредни състояния, в повечето случаи поставят тялото на ръба на живота и смъртта, често са завършването, последният етап на много сериозни заболявания. Тежестта на проявите е различна и съответно има различия в механизмите на развитие. По принцип екстремните състояния изразяват общи реакциитялото в отговор на увреждане, причинено от различни патогенни фактори. Те включват стрес, шок, синдром на продължителна компресия, колапс, кома. Напоследък се появи идея за група механизми, наречени реакции на "остра фаза". Те се развиват по време на увреждане в острия период и остро в случаите, когато увреждането води до развитие на инфекциозен процес, активиране на фагоцитни и имунни системи, развитие на възпаление. Всички тези състояния изискват спешни мерки за лечение, тъй като смъртността при тях е много висока.

2.1. Шок: определение на понятието, общи патогенетични модели, класификация.

Самата дума шок (на английски "shock" - удар) е въведена в медицината от Latta през 1795 г. Тя замени термина "изтръпване", "ригидност", който преди това е бил използван в Русия.

« шок"- сложен типичен патологичен процес, което се случва, когато тялото е изложено на екстремни фактори на външната и вътрешната среда, които, заедно с първичните увреждания, причиняват прекомерни и неадекватни реакции на адаптивните системи, особено на симпатико-надбъбречната система, трайни нарушения в невроендокринната регулация на хомеостазата, особено хемодинамиката, микроциркулацията, кислородния режим на организма и обмяната на веществата” (В. К. Кулагин).

В патофизиологичната терминология: Шокът е състояние, при което рязкото намаляване на ефективното доставяне на кислород и други хранителни вещества до тъканите води първо до обратимо и след това до необратимо увреждане на клетките.

От клинична гледна точка шокът е състояние, при което неадекватният сърдечен дебит и/или периферен кръвен поток води до тежка хипотония с нарушена перфузия на периферните тъкани с кръв, несъвместима с живота.

С други думи, основният дефект при всяка форма на шок е намаляването на перфузията на жизненоважни тъкани, които започват да получават кислород и други хранителни вещества в количества, които не отговарят на техните метаболитни нужди на тялото.

Класификация. Разграничават се следните видове удари:

I. БОЛКА:

А) Травматични (с механични повреди, изгаряния,

измръзване, електрически наранявания и др.);

Б) Ендогенни (кардиогенни, нефрогенни, абдоминални

бедствия и др.);

II. ХУМОРАЛЕН (хиповолемичен, кръвопреливане,

анафилактични, септични, токсични и др.);

III. ПСИХОГЕННА.

IV. СМЕСЕНИ.

В литературата са описани повече от сто отделни вида шок. Тяхната етиология е разнообразна, но характерът на реакцията на организма е до голяма степен типичен. На тази основа можем да идентифицираме общи патогенетични модели, наблюдавани при повечето видове шокове.

1. Дефицит на ефективно циркулиращ кръвен обем, абсолютен или относителен, винаги съчетан с първично или вторично намаляване на сърдечния дебит на фона на повишаване на периферното съдово съпротивление.

2. Изразено активиране на симпатико-надбъбречната система. Катехоламиновата връзка включва намаляване на сърдечния дебит и повишаване на периферното съпротивление (вазоконстриктивен тип компенсаторно-адаптивни механизми) в голям хемодинамичен кръг на самовлошаване.

3. Реодинамичните нарушения в областта на микроциркулаторните съдове водят до нарушаване на доставката на клетките с кислород и енергия, а също така се нарушава отделянето на токсични метаболитни продукти.

4. Клиничната хипоксия води до активиране на анаеробни процеси, което води до намаляване на енергийното снабдяване при условия повишено натоварване, на които е изложена микросистемата, както и прекомерно натрупване на метаболити. В този случай се активират екстраваскуларни вазоактивни амини (хистамин, серотонин), последвано от активиране на кининовата система на кръвта (вазодилататорен тип компенсация).

5. Прогресивна ацидоза, достигаща критично ниво, при което клетките умират, огнищата на некроза се сливат и се генерализират.

6. Клетъчно увреждане – развива се много рано и протича с шок. В този случай се нарушават ДНК веригите на субклетъчния код, ензимната верига на цитоплазмата и клетъчните мембрани - всичко това води до необратима дезорганизация на клетките.

7. Феноменът на хипотония по време на шок като симптом често е от второстепенно значение. Състояние на шок, което изглежда компенсирано според кръвното налягане, може да бъде придружено от недостатъчна клетъчна перфузия, тъй като вазоконстрикцията, насочена към поддържане на системното кръвно налягане ("централизация на кръвообращението"), е придружена от намаляване на притока на кръв към периферните органи и тъкани .

Какво е шок? Този въпрос може да обърка мнозина. Често чуваната фраза „Аз съм в шок“ дори не напомня за това състояние. Веднага трябва да се каже, че шокът не е симптом. Това е естествена верига от промени в човешкото тяло. Патологичен процес, който се формира под въздействието на неочаквани стимули. Включва кръвоносната, дихателната, нервната, ендокринна системаи метаболизъм.

Симптомите на патологията зависят от тежестта на увреждането, причинено на тялото, и скоростта на реакция към него. Има две фази на шока: еректилна и торпидна.

Ударни фази

Еректилна

Възниква веднага след излагане на стимул. Развива се много бързо. Поради тази причина той остава невидим. Знаците включват:

• Реч и двигателна стимулация.
• Съзнанието е запазено, но пострадалият не може да оцени тежестта на състоянието.
• Повишени сухожилни рефлекси.
• Кожата е бледа.
• Артериалното налягане е леко повишено, дишането е учестено.
• Развива се кислороден глад.

По време на прехода от еректилна фаза към торпидна фаза се наблюдава засилване на тахикардията и спад на налягането.

Торпидната фаза се характеризира с:

• Нарушаване на централната нервна система и други жизненоважни важни органи.
• Повишена тахикардия.
• Спад на венозното и кръвното налягане.
• Метаболитни нарушения и понижена телесна температура.
• Неправилно функциониране на бъбреците.

Торпидната фаза може да премине в крайно състояние, което от своя страна причинява сърдечен арест.

Клинична картина

Зависи от тежестта на излагане на дразнители. За правилното оказване на помощ е необходимо да се оцени състоянието на пациента. Класификациите на шока според тежестта на проявата са както следва:

• Първа степен - лицето е в съзнание, отговаря на въпроси, реакцията е леко инхибирана.
• Втора степен - всички реакции са инхибирани. Травмирано в съзнание, той дава верни отговори на всички въпроси, но говори едва чуто. Дишането е учестено, има ускорен пулс и ниско кръвно налягане.
• Третата степен на шок - човек не изпитва болка, реакциите му са потиснати. Разговорът му е бавен и тих. Изобщо не отговаря на въпроси или отговаря с една дума. Кожата е бледа, покрита с изпотяване. Съзнанието може да отсъства. Пулсът е едва осезаем, дишането е често и повърхностно.
• Четвъртата степен на шок е терминално състояние. Може да настъпи необратимо патологични промени. Няма реакция към болка, разширени зеници. Кръвното налягане може да не се чува, дишане с ридания. Кожата е сива с мраморни петна.

Появата на патология

Каква е патогенезата на шока? Нека разгледаме това по-подробно. За да развие реакция, тялото трябва да има:

• Времеви период.
• Нарушения на клетъчния метаболизъм.
• Намаляване на количеството циркулираща кръв.
• Увреждане, несъвместимо с живота.

Под влияние негативни факторизапочват да се развиват реакции в тялото:

• Специфични - зависят от характера на въздействието.
• Неспецифични – зависят от силата на удара.

Първите се наричат ​​общ адаптационен синдром, който винаги протича по един и същи начин и има три етапа:

• Тревожността е реакция на увреждане.
• Резистентността е проява на защитните механизми.
• Изтощението е нарушение на адаптационните механизми.

Така, въз основа на горните аргументи, шокът е неспецифична реакция на тялото към силен удар.

В средата на деветнадесети век Н. И. Пирогов добавя, че патогенезата на шока включва три фази. Тяхната продължителност зависи от реакцията на пациента и продължителността на експозицията.

1. Компенсиран шок. Налягането е в нормални граници.
2. Декомпенсиран. Кръвното налягане се понижава.
3. Необратимо. Увреждат се органи и системи на тялото.

Сега нека разгледаме по-подробно етиопатогенетичната класификация на шока.

Хиповолемичен шок

Развива се в резултат на намален обем на кръвта, нисък прием на течности, захарен диабет. Причините за появата му могат да се отдадат и на непълното попълване на загубите на течности. Тази ситуация възниква поради остра сърдечно-съдова недостатъчност.

Хиповолемичният тип включва анхидремичен и хеморагичен шок. Хеморагичният се диагностицира с голяма загуба на кръв, а анхидремичният - със загуба на плазма.

Признаците на хиповолемичен шок зависят от количеството кръв или плазма, загубени от тялото. В зависимост от този фактор те се разделят на няколко групи:

• Обемът на циркулиращата кръв спадна с петнадесет процента. Човек в легнало положение се чувства нормално. Когато стоите, пулсът ви се ускорява.
• С двадесет процента кръвозагуба. Кръвното налягане и пулсът се понижават. В легнало положение налягането е нормално.
• BCC намаля с тридесет процента. Диагностицира се бледност кожата, налягането достига сто милиметра живачен стълб. Такива симптоми се появяват, ако човек е в легнало положение.

• Загубата на циркулираща кръв е повече от четиридесет процента. Към всички изброени по-горе признаци се добавя мраморен цвят на кожата, пулсът почти не се усеща, човекът може да е в безсъзнание или в кома.

Кардиогенен

За да разберете какво е шок и как да окажете първа помощ на жертвата, трябва да знаете класификацията на този патологичен процес. Продължаваме да разглеждаме видовете шок.

Следващият е кардиогенен. Най-често възниква след получи инфаркт. Налягането започва значително да пада. Проблемът е, че този процес трудно се контролира. Освен това причини кардиогенен шокможе да бъде:

• Увреждане на структурата на лявата камера.
• аритмия.
• Кръвен съсирек в сърцето.

Степени на заболяването:

1. Продължителността на шока е до пет часа. Симптомите са леки, ускорен пулс, систолично налягане - най-малко деветдесет единици.
2. Продължителността на шока е от пет до десет часа. Всички симптоми са изразени. Налягането спада значително, пулсът се увеличава.
3. Продължителността на патологичния процес е повече от десет часа. Най-често това състояние води до смърт. Налягането пада до критична точка, сърдечната честота е повече от сто и двадесет удара.

Травматичен

Сега нека поговорим за това какво е травматичен шок. Рани, порязвания, тежки изгаряния, сътресения - всичко, което е придружено от сериозно състояние на човек, причинява този патологичен процес. Кръвният поток във вените, артериите и капилярите е отслабен. Губи се голямо количество кръв. Синдромът на болката е изразен. Има две фази на травматичния шок:

Втората фаза от своя страна е разделена на следните степени:

• лесно. Лицето е в съзнание, има лека летаргия и задух. Рефлексите са леко намалени. Пулсът е ускорен, кожата е бледа.
• Средно аритметично. Летаргията и летаргията са ясно изразени. Пулсът е увеличен.
• тежък. Пострадалият е в съзнание, но не осъзнава случващото се. Кожата има земносив цвят. Върховете на пръстите и носа са синкави. Пулсът е увеличен.
• Състояние на предагония. Лицето няма съзнание. Почти невъзможно е да се определи пулсът.

Септична

Говорейки за класификацията на шока, не може да се пренебрегне такъв тип като септичен. Това е тежка проява на сепсис, който се проявява по време на инфекциозни, хирургични, гинекологични, урологични заболявания. Нарушава се системната хемодинамика и възниква тежка хипотония. Състоянието на шок настъпва остро. Най-често провокира хирургична интервенцияили манипулации, извършени на мястото на инфекцията.

• Началният стадий на шока се характеризира с: намаляване на количеството отделена от тялото урина, повишаване на телесната температура, втрисане, гадене, повръщане, диария и слабост.
• Късният стадий на шока се проявява със следните симптоми: безпокойство и тревожност; намаленият приток на кръв към мозъчната тъкан причинява постоянна жажда; дишането и сърдечната честота се ускоряват. Кръвното налягане е ниско, съзнанието е замъглено.

Анафилактичен

Сега нека поговорим за това какво е анафилактичен шок. Тежък е алергична реакцияпричинени от многократно навлизане в тялото на алерген. Количеството на последното може да е много малко. Но колкото по-висока е дозата, толкова по-дълъг е шокът. Анафилактична реакциятялото може да се появи в няколко форми.

• Кожата и лигавиците са засегнати. Появяват се сърбеж, зачервяване и оток на Квинке.
• Прекъсване нервна система. В този случай симптомите са както следва: главоболие, гадене, загуба на съзнание, сензорни нарушения.
• Отклонение в работата дихателната система. Появява се задушаване, асфиксия, оток малки бронхии ларинкса.
• Увреждането на сърдечния мускул провокира миокарден инфаркт.

За да проучите по-задълбочено какво е анафилактичен шок, трябва да знаете неговата класификация по тежест и симптоми.

• Леките степени продължават от няколко минути до два часа и се характеризират с: сърбеж и кихане; изпускане от синусите; зачервяване на кожата; възпалено гърло и световъртеж; тахикардия и понижено кръвно налягане.
• Средно аритметично. Признаците за появата на тази степен на тежест са следните: конюнктивит, стоматит; слабост и световъртеж; страх и инхибиране; шум в ушите и главата; появата на мехури по кожата; гадене, повръщане, коремна болка; нарушение на уринирането.
• Тежка степен. Симптомите се появяват мигновено: рязко понижаване на налягането, синя кожа, почти никакъв пулс, липса на реакция към всякакви дразнители, спиране на дишането и сърдечната дейност.

Болезнено

Болезнен шок - какво е това? Това състояние, което се причинява силна болка. Обикновено тази ситуация възниква при: падане или нараняване. Ако към синдрома на болката се добави тежка загуба на кръв, смъртта не може да бъде изключена.

В зависимост от причините, предизвикали това състояние, реакцията на организма може да бъде екзогенна или ендогенна.

• Екзогенният тип се развива в резултат на изгаряния, наранявания, операции и токови удари.
• Ендогенни. Причината за появата му се крие в човешкото тяло. Провокира отговор: инфаркт, чернодробна и бъбречна колика, разкъсване вътрешни органи, стомашна язва и др.

Има две фази на болков шок:

1. Първоначално. Не трае дълго. През този период пациентът крещи и се втурва. Той е възбуден и раздразнителен. Дишането и пулсът се учестяват, кръвното налягане се повишава.
2. Торпидная. Има три степени:

• Първо, централната нервна система се инхибира. Налягането спада, наблюдава се умерена тахикардия, рефлексите са намалени.
• Второто - пулсът се ускорява, дишането е повърхностно.
• Третият е труден. Налягането е намалено до критични нива. Болният е блед и не може да говори. Може да настъпи смърт.

Първа помощ

Какво е шок в медицината, разбрахте го малко. Но това не е достатъчно. Трябва да знаете как да подкрепите жертвата. Колкото по-бързо се окаже помощ, толкова по-голяма е вероятността всичко да завърши добре. Ето защо сега ще говорим за видовете шокове и спешна помощ, която трябва да се окаже на пациента.

Ако човек получи шок, е необходимо:

• Отстранете причината.
• Спрете кървенето и покрийте раната с асептична салфетка.
• Повдигнете краката си над главата. В този случай кръвообращението в мозъка се подобрява. Изключение е кардиогенният шок.
• При травматичен или болезнен шок не се препоръчва преместване на пациента.
• Дайте на човека да пие топла вода.
• Наведете главата си настрани.
• В случай на силно болкаМожете да дадете на жертвата аналгетик.
• Пациентът не трябва да се оставя сам.

Общи принципи на шокова терапия:

• Колкото по-рано започнат терапевтични мерки, толкова по-добра е прогнозата.
• Премахването на болестта зависи от причината, тежестта и степента на шока.
• Лечението трябва да бъде изчерпателно и диференцирано.

Заключение

Нека обобщим всичко по-горе. И така, какво е шок? Това патологично състояниетяло, причинени от дразнители. Шокът е нарушение на адаптивните реакции на организма, които трябва да възникнат в случай на увреждане.

В живота могат да се случат стотици ситуации, които могат да предизвикат шок. Повечето хора го свързват само със силен нервен шок, но това е вярно само отчасти. В медицината съществува класификация на шока, която определя неговата патогенеза, тежест, характер на промените в органите и методи за тяхното елиминиране. Това състояние е описано за първи път преди повече от 2 хиляди години от известния Хипократ, а терминът „шок“ в медицинска практикавъведен през 1737 г. от парижкия хирург Анри Ледран. Тази статия разглежда подробно причините за шок, класификация, клиника, неотложна помощкога възниква това сериозно състояние и прогноза.

Шок концепция

От английски шокът може да се преведе като най-високият шок, тоест не е болест, не е симптом или диагноза. В световната практика този термин се разбира като отговор на тялото и неговите системи на силен стимул (външен или вътрешен), който нарушава функционирането на нервната система, метаболизма, дишането и кръвообращението. Това е текущото определение за шок. Класификацията на това състояние е необходима, за да се идентифицират причините за шока, степента на неговата тежест и да започне ефективно лечение. Прогнозата ще бъде благоприятна само ако правилна диагнозаи незабавно започване на реанимационни мерки.

Класификации

Канадският патолог Selye идентифицира три етапа, приблизително еднакви за всички видове шок:

1. Обратим (компенсиран), при който кръвоснабдяването на мозъка, сърцето, белите дробове и други органи е нарушено, но не е спряно. Прогнозата на този етап обикновено е благоприятна.

2. Частично обратими (декомпенсирани). В този случай нарушението на кръвоснабдяването (перфузията) е значително, но спешно и правилно медицинска намесаима шанс за възстановяване на функциите.

3.Необратимо (терминално). Това е най-тежкият стадий, при който нарушенията в организма не се възстановяват дори при най-силно медицинско въздействие. Прогнозата тук е 95% неблагоприятна.

Друга класификация разделя частично обратимия стадий на 2 - субкомпенсаторен и декомпенсаторен. В резултат на това има 4 от тях:

• 1-ви компенсиран (най-лесният, с благоприятна прогноза).
• 2-ра субкомпенсирана (умерена, изискваща незабавни реанимационни мерки. Прогнозата е противоречива).
• 3-та декомпенсация (много тежка, дори при незабавно прилагане на всички необходими мерки, прогнозата е много трудна).
• 4-ти необратим (неблагоприятна прогноза).

Прочутият ни Пирогов открои състояние на шокдве фази:

Торпиден (пациентът е замаян или изключително летаргичен, не реагира на бойни стимули, не отговаря на въпроси);

Еректилен (пациентът е изключително възбуден, крещи, прави много неконтролирани несъзнателни движения).

Видове шок

В зависимост от причините, довели до дисбаланс във функционирането на системите на тялото, има различни видовешок. Класификацията според показателите за нарушения на кръвообращението е следната:

хиповолемичен;

Разпределителна;

кардиогенен;

обструктивна;

Дисоциативен.

Класификацията на шока по патогенеза е както следва:

хиповолемичен;

травматичен;

кардиогенен;

септична;

анафилактичен;

Инфекциозно-токсични;

неврогенен;

Комбиниран.

Хиповолемичен шок

Сложният термин е лесен за разбиране, като се знае, че хиповолемията е състояние, при което кръвта циркулира през съдовете в по-малък обем от необходимото. Причини:

дехидратация;

Обширни изгаряния (загуба на много плазма);

Нежелани реакции към лекарства, като вазодилататори;

Симптоми

Разгледахме каква класификация съществува, характеризираща хиповолемичния шок. Клиничната картина на това състояние, независимо от причините, които са го причинили, е приблизително еднаква. В обратимия стадий пациентът, който е в легнало положение, може да няма изразени симптоми. Признаците за появата на проблем са:

кардиопалмус;

Леко понижение на кръвното налягане;

Студена, влажна кожа на крайниците (поради намалена перфузия);

При дехидратация се наблюдават сухота на устните и лигавиците в устата и липса на сълзи.

През третия стадий на шока първоначалните симптоми стават по-изразени.

Опитът на пациентите:

тахикардия;

Намаляване на стойностите на кръвното налягане под критичните стойности;

Нарушения на дишането;

олигурия;

Кожа, която е студена на допир (не само на крайниците);

Мраморност на кожата и/или промяна на цвета от нормален до бледоцианотичен;

При натиск върху върховете на пръстите те избледняват и след премахване на натоварването цветът се възстановява за повече от 2 секунди, както е необходимо. Хеморагичният шок има същата клинична картина. Класификацията на неговите етапи в зависимост от обема на кръвта, циркулираща в съдовете, допълнително включва следните характеристики:

В обратимия етап тахикардия до 110 удара в минута;

При частично обратими - тахикардия до 140 уд/мин;

Необратимо - сърдечна честота 160 или повече удара/мин. В критична ситуация пулсът не се чува и систоличното налягане пада до 60 mm Hg или по-малко. колона.

Когато настъпи дехидратация в състояние на хиповолемичен шок, се добавят следните симптоми:

Сухи лигавици;

Намален тонус на очните ябълки;

При кърмачета пролапс на голямата фонтанела.

Това е всичко външни признаци, но за да определите точно степента на проблема, извършете лабораторни изследвания. Пациентът спешно се подлага на биохимичен кръвен тест, установява нивото на хематокрита, ацидозата и в трудни случаи изследва плътността на плазмата. Освен това лекарите следят нивото на калий, основни електролити, креатинин и кръвна урея. Ако условията позволяват, се изследват сърдечният минутен и ударен обем, както и централното венозно налягане.

Травматичен шок

Този тип шок е подобен в много отношения на хеморагичния шок, но причината за него могат да бъдат само външни рани (прободни рани, огнестрелни рани, изгаряния) или вътрешни (разкъсване на тъкани и органи, например от силен удар). Травматичният шок почти винаги е придружен от трудно поносимо синдром на болка, което допълнително утежнява положението на пострадалия. В някои източници това се нарича болезнен шок, често водещ до смърт. Тежестта на травматичния шок се определя не толкова от количеството изгубена кръв, а от скоростта на тази загуба. Тоест, ако кръвта напуска тялото бавно, жертвата има по-голям шанс да бъде спасена. Освен това утежнява позицията и степента на важност на увредения орган за тялото. Тоест по-лесно ще оцелееш, ако си ранен в ръката, отколкото ако си ранен в главата. Това са характеристиките на травматичния шок. Класификацията на това състояние по тежест е следната:

Първичен шок (възниква почти мигновено след нараняване);

Вторичен шок (появява се след операция, отстраняване на турникети, допълнителни натоварваниявърху жертвата, например транспортирането му).

Освен това при травматичен шок се наблюдават две фази - еректилна и торпидна.

Еректилни симптоми:

Силна болка;

Неадекватно поведение (писъци, превъзбуда, безпокойство, понякога агресия);

Студена пот;

Разширени зеници;

тахикардия;

Тахипнея.

Торпидни симптоми:

Пациентът става безразличен;

Усеща се болка, но човекът не реагира на нея;

Кръвното налягане пада рязко;

Очите стават мътни;

Появяват се бледност на кожата и цианоза на устните;

олигурия;

Обложен език;

Типично (наблюдава се зачервяване на мястото на ухапване (инжекция) или болка в корема и гърлото при поглъщане на алергена, понижено кръвно налягане, компресия под ребрата, възможна диария или повръщане);

Хемодинамични (на първо място са сърдечно-съдовите нарушения);

Асфиксия (дихателна недостатъчност, задушаване);

Церебрални (нарушения във функционирането на централната нервна система, конвулсии, загуба на съзнание, спиране на дишането);

Абдоминална (остър корем).

Лечение

Правилното класифициране на ударите е от съществено значение за реагиране при извънредни ситуации. Спешната реанимационна помощ във всеки случай има своите специфики, но колкото по-рано започне да се предоставя, толкова по-добри са шансовете на пациента. В необратимия стадий смъртта се наблюдава в повече от 90% от случаите. В случай на травматичен шок е важно незабавно да блокирате загубата на кръв (приложете турникет) и да отведете жертвата в болницата. Те харчат там венозно приложениефизиологични и колоидни разтвори, кръвопреливане, плазма, болкоуспокояващо, при необходимост свързано към апарат за изкуствено дишане.

При анафилактичен шокСпешно се прилага адреналин, а при асфиксия пациентът се интубира. След това се прилагат глюкокортикоиди и антихистамини.

В случай на токсичен шок, масивен инфузионна терапияс помощта на силни антибиотици, имуномодулатори, глюкокортикоиди, плазма.

При хиповолемичен шок основните задачи са възстановяване на кръвоснабдяването на всички органи, премахване на хипоксията, нормализиране на кръвното налягане и сърдечната дейност. В случай на шок, причинен от дехидратация, е необходимо допълнително възстановяване на загубения обем течност и всички електролити.

Въз основа на водещия задействащ фактор могат да се разграничат следните видове шок:

1. Хиповолемичен шок:

• Хеморагичен шок (с масивна загуба на кръв).
• Травматичен шок (комбинация от загуба на кръв с прекомерни болкови импулси).
• Дехидратационен шок (прекомерна загуба на вода и електролити).

2. Кардиогенният шок се причинява от нарушение на контрактилитета на миокарда (остър миокарден инфаркт, аортна аневризма, остър миокардит, руптура на междукамерната преграда, кардиомиопатии, тежки аритмии).

3. Септичен шок:

• Действие на екзогенни токсични вещества (екзотоксичен шок).
• Действието на бактерии, вируси, ендотоксемия поради масивно унищожаване на бактерии (ендотоксичен, септичен, инфекциозно-токсичен шок).

4. Анафилактичен шок.

Механизми на развитие на шока

Общи за шока са хиповолемия, нарушени реологични свойства на кръвта, секвестрация в микроциркулационната система, тъканна исхемия и метаболитни нарушения.

В патогенезата на шока основно значение имат:

1. хиповолемия. Истинската хиповолемия възниква в резултат на кървене, загуба на плазма и различни формидехидратация (първично намаляване на кръвния обем). Относителна хиповолемия възниква по-късно по време на отлагане или секвестрация на кръв (при септичен, анафилактичен и други форми на шок).
2. Сърдечно-съдова недостатъчност.Този механизъм е характерен преди всичко за кардиогенния шок. Основната причина е намаляването на сърдечния дебит, свързано с нарушена контрактилна функция на сърцето поради остър инфарктмиокард, увреждане на клапния апарат, аритмии, белодробна емболия и др.
3. Активиране на симпатико-надбъбречната системавъзниква в резултат на повишено освобождаване на адреналин и норепинефрин и причинява централизация на кръвообращението поради спазъм на артериоли, пре- и особено следкапилярни сфинктери и отваряне на артериовенозни анастомози. Това води до нарушено кръвообращение на органите.
4. В зоната микроциркулацияПродължават да се увеличават спазмите на пре- и посткапилярните сфинктери, увеличаването на артериовенозните анастомози и шунтирането на кръвта, които рязко нарушават тъканния газообмен. Има натрупване на серотонин, брадикинин и други вещества.

Нарушаването на органната циркулация причинява развитие на остра бъбречна и чернодробна недостатъчност, шок на белите дробове и дисфункция на централната нервна система.

Клинични прояви на шок

1. Намаляване на систоличното кръвно налягане.
2. Намалено пулсово налягане.
3. тахикардия.
4. Намалена диуреза до 20 ml на час или по-малко (олиго- и анурия).
5. Нарушено съзнание (първо е възможна възбуда, след това летаргия и загуба на съзнание).
6. Нарушение периферно кръвообращение(бледа, студена, лепкава кожа, акроцианоза, понижена кожна температура).
7. Метаболитна ацидоза.

Етапи на диагностично търсене

1. Първият етап от диагностиката е да се идентифицират признаци на шок въз основа на неговите клинични прояви.
2. Вторият етап е установяване възможна причинашок въз основа на анамнеза и обективни признаци (кървене, инфекция, интоксикация, анафилаксия и др.).
3. Последният етап е да се определи тежестта на шока, което ще ни позволи да разработим тактика за управление на пациента и обхвата на спешните мерки.

При преглед на пациент на мястото на развитие на заплашително състояние (у дома, на работа, на улицата, на място, повредено в резултат на злополука превозно средство) фелдшерът може да разчита само на данни от оценката на състоянието на системното кръвообращение. Необходимо е да се обърне внимание на естеството на пулса (честота, ритъм, пълнене и напрежение), дълбочината и честотата на дишането и нивото на кръвното налягане.

Тежестта на хиповолемичния шок в много случаи може да се определи с помощта на така наречения шоков индекс на Algover-Burri (AI). Чрез съотношението на пулса към систолното кръвно налягане може да се оцени тежестта на хемодинамичните нарушения и дори приблизително да се определи количеството на острата загуба на кръв.

Клинични критерии за основните форми на шок

Хеморагичен шок като вариант на хиповолемичен шок.Може да бъде причинено както от външно, така и от вътрешно кървене.
При травматично външно кървене е важно местоположението на раната. Обилното кървене се придружава от рани по лицето и главата, дланите, ходилата (добра васкуларизация и нискомаслени лобули).

Симптоми. Признаци на външно или вътрешно кървене. Замаяност, сухота в устата, намалена диуреза. Пулсът е учестен и слаб. Кръвното налягане се понижава. Дишането е често и повърхностно. Повишаване на хематокрита. Скоростта на кръвозагубата е от решаващо значение за развитието на хиповолемичен хеморагичен шок. Намаляването на кръвния обем с 30% в рамките на 15-20 минути и забавянето на инфузионната терапия (до 1 час) водят до развитие на тежък декомпенсиран шок, полиорганна недостатъчност и висока смъртност.

Дехидратационен шок (DS).Дехидратационният шок е разновидност на хиповолемичния шок, който възниква при обилна диарияили повтарящо се неукротимо повръщане и придружено от тежка дехидратация на тялото - ексикоза - и тежки електролитни нарушения. За разлика от други видове хиповолемичен шок (хеморагичен, изгаряне), по време на развитието на шока не настъпва директна загуба на кръв или плазма. Основната патогенетична причина за DS е движението на извънклетъчната течност през съдовия сектор в извънклетъчното пространство (в чревния лумен). При тежка диария и многократно обилно повръщане загубата на телесна течност може да достигне 10-15 литра или повече.

DS може да възникне при холера, холероподобни варианти на ентероколит и други чревни инфекции. Състояние, характерно за DS, може да бъде открито при високо чревна непроходимост, остър панкреатит.

Симптоми. Знаци чревна инфекция, обилна диария и повтарящо се повръщане при липса на висока температура и други прояви на невротоксикоза.
Признаци на дехидратация: жажда, изтощено лице, хлътнали очи, значително намаляване на тургора на кожата. Характеризира се със значително понижаване на температурата на кожата, често повърхностно дишане и тежка тахикардия.

Травматичен шок.Основните фактори за този шок са прекомерни болкови импулси, токсемия, загуба на кръв и последващо охлаждане.

1. Еректилната фаза е краткотрайна, характеризира се с психомоторна възбуда и активиране на основни функции. Клинично това се проявява с нормо- или хипертония, тахикардия, тахипнея. Болният е в съзнание, възбуден, еуфоричен.
2. Торпидната фаза се характеризира с психо-емоционална депресия: безразличие и прострация, слаба реакция към външни стимули. Кожата и видимите лигавици са бледи, студена лепкава пот, учестен нишковиден пулс, артериално налягане под 100 mm Hg. Чл., телесната температура е намалена, съзнанието е запазено.

Понастоящем обаче разделянето на еректилна и торпидна фаза губи смисъл.

Според хемодинамичните данни има 4 степени на шок:

• I степен - без изразени хемодинамични нарушения, кръвно налягане 100-90 mm Hg. Чл., пулс до 100 в минута.
• II степен - кръвно налягане 90 mm Hg. Чл., пулс до 100-110 в минута, бледа кожа, свити вени.
• III степен - кръвно налягане 80-60 mm Hg. Чл., пулс 120 в минута, силна бледност, студена пот.
• IV степен - кръвно налягане под 60 mm Hg. Чл., пулс 140-160 на минута.

Хемолитичен шок.Хемолитичният шок се развива при преливане на несъвместима кръв (по група или Rh фактори). Шок може да се развие и при преливане на големи количества кръв.

Симптоми. По време на кръвопреливане или малко след него се появяват главоболие, болка в лумбалната област, гадене, бронхоспазъм и треска. Кръвното налягане намалява, пулсът става слаб и учестен. Кожата е бледа и влажна. Възможно е да има конвулсии и загуба на съзнание. Отбелязват се хемолизирана кръв и тъмна урина. След възстановяване от шок се развива жълтеница и олигурия (анурия). На 2-3-ия ден може да се развие шоков белодроб с признаци дихателна недостатъчности хипоксемия.

В случай на Rh конфликт, хемолизата настъпва по-късно и клиничните прояви са по-слабо изразени.

Кардиогенен шок.Повечето обща каузаКардиогенният шок е инфаркт на миокарда.

Симптоми. Пулсът е учестен и слаб. Нарушено съзнание. Намаляване на диурезата под 20 ml/час. Изразено метаболитна ацидоза. Симптоми на нарушения на периферното кръвообращение (кожа бледа цианотична, влажна, свити вени, понижена температура и др.).

Има четири форми на кардиогенен шок: рефлексен, „истински“, аритмогенен, ареактивен.

Причината за рефлекторната форма на кардиогенен шок е реакция на болка, медиирана от баро- и хеморецептори. Смъртността при еректилен шок надхвърля 90%. Нарушения сърдечен ритъм(тахи- и брадиаритмии) често водят до развитие на аритмогенна форма на кардиогенен шок. Най-опасни са пароксизмалната тахикардия (вентрикуларна и в по-малка степен суправентрикуларна), предсърдно мъждене, пълен атриовентрикуларен блок, често усложнен от MES синдром.

Инфекциозно-токсичен шок.Инфекциозно-токсичният шок е предимно усложнение на гнойно-септични заболявания, в приблизително 10-38% от случаите. Причинява се от проникване в кръвния поток голямо количествотоксини от грам-отрицателна и грам-положителна флора, засягащи системите за микроциркулация и хемостаза.
Има хипердинамична фаза на ITS: начален (краткотраен) "горещ" период (хипертермия, активиране на системното кръвообращение с увеличаване на сърдечния дебит с добър отговор на инфузионната терапия) и хиподинамична фаза: последващ, по-дълъг "студен" период (прогресивна хипотония, тахикардия, значителна резистентност към интензивни грижи. Има екзо- и ендотоксини, продукти на протеолиза токсичен ефектвърху миокарда, белите дробове, бъбреците, черния дроб, ендокринни жлези, ретикулоендотелна система. Изразеното нарушение на хемостазата се проявява чрез развитието на остър и подостър синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и определя най-тежките клинични прояви на токсично-инфекциозен шок.

Симптоми. Клинична картинасе състои от симптоми на основното заболяване (остро инфекциозен процес) и симптоми на шок (спадане на кръвното налягане, тахикардия, задух, цианоза, олигурия или анурия, кръвоизливи, кръвоизливи, признаци на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация).

Диагностика на шок

• Клинична оценка
• Понякога в кръвта се открива лактат, дефицит на бази.

Диагнозата е предимно клинична, базирана на данни за неадекватна тъканна перфузия (зашеметяване, олигурия, периферна цианоза) и данни за компенсаторни механизми. Специфичните критерии включват ступор, сърдечна честота >100/мин, дихателна честота >22, хипотония или 30 mm Hg. спад на изходното кръвно налягане и диуреза<0,5 мл/кг/ч. Лабораторные исследования в пользу диагноза включают лактат >3 mmol/l, базисен дефицит и PaCO 2<32 мм рт. Однако ни один из этих результатов не является диагностическим и каждый оценивается в общем клиническом контексте, в т.ч. физические признаки. В последнее время, измерение сублингвального давления РСO 2 и ближней инфракрасной спектроскопии были введены в качестве неинвазивных и быстрых методов, которые могут измерять степень шока, однако эти методы до сих пор не подтверждены в более крупном масштабе.

Диагностика на причината.Познаването на причината за шока е по-важно от класифицирането на типа. Често причината е очевидна или може да бъде открита бързо въз основа на историята и физикалния преглед, като се използват прости техники за изследване.

Болка в гърдите (със или без задух) предполага МИ, аортна дисекация или белодробна емболия. Систоличен шум може да означава руптура на камери, руптура на предсърдната преграда или регургитация на митралната клапа, дължаща се на остър МИ. Диастоличният шум може да показва аортна регургитация поради аортна дисекация, засягаща корена на аортата. Сърдечната тампонада може да се съди по югуларната вена, приглушените сърдечни тонове и парадоксалната пулсация. Белодробната емболия е достатъчно тежка, за да причини шок, обикновено причинява намаляване на насищането с O2 и е по-честа в характерни ситуации, вкл. с продължителна почивка на легло и след операция. Тестовете включват ЕКГ, тропонин I, рентгенография на гръдния кош, кръвни газове, белодробно сканиране, спирална КТ и ехокардиография.

Болката в корема или гърба предполага панкреатит, руптура на аневризма на коремната аорта, перитонит, а при жени в детеродна възраст - руптура на извънматочна бременност. Пулсираща маса в средната линия на корема предполага аневризма на коремната аорта. Нежна аднексална маса при палпация предполага извънматочна бременност. Изследването обикновено включва компютърна томография на корема (ако пациентът е нестабилен, може да се използва ултразвук до леглото), пълна кръвна картина, амилаза, липаза и, за жени в детеродна възраст, тест за бременност с урина.

Треска, втрисане и фокални признаци на инфекция предполагат септичен шок, особено при имунокомпрометирани пациенти. Изолираната треска зависи от медицинската история и клиничните състояния и може да показва топлинен удар.

При няколко пациенти причината е неизвестна. Пациенти, които нямат фокални симптоми или признаци, предполагащи причина, трябва да бъдат подложени на ЕКГ, сърдечни ензими, рентгенография на гръдния кош и кръвни газови изследвания. Ако резултатите от тези тестове са нормални, най-вероятните причини са предозиране на лекарства, неясни инфекции (включително токсичен шок), анафилаксия и обструктивен шок.

Прогноза и лечение на шока

Ако не се лекува, шокът е фатален. Дори при лечение, смъртността от кардиогенен шок след МИ (60% до 65%) и септичен шок (30% до 40%) е висока. Прогнозата зависи от причината, съществуващото или усложнението на заболяването, времето от началото до поставянето на диагнозата, както и от навременността и адекватността на терапията.

Общо ръководство.Първата помощ е да затоплите пациента. Контрол на външните кръвоизливи, проверка респираторен тракти вентилация, при необходимост се осигурява дихателна помощ. Нищо не се дава през устата и главата на пациента се обръща на една страна, за да се избегне аспирация, ако възникне повръщане.

Лечението започва едновременно с оценката. Допълнителен O 2 се доставя през маската. Ако шокът е тежък или вентилацията е неадекватна, е необходима интубация на дихателните пътища с механична вентилация. Два големи (16- до 18-калибър) катетъра се вкарват в отделни периферни вени. Централна венозна линия или вътрекостна игла, особено при деца, осигуряват алтернатива, когато не е наличен периферен венозен достъп.

Обикновено 1 L (или 20 ml/kg при деца) 0,9% физиологичен разтвор се влива в продължение на 15 минути. При кървене обикновено се използва разтвор на Рингер. Ако клиничните параметри не се върнат към нормални нива, инфузията се повтаря. По-малки обеми се използват при пациенти с признаци на високо налягане в дясната страна (напр. разширение на югуларните вени) или остър миокарден инфаркт. Тази стратегия и обем на приложение на течности вероятно не трябва да се използват при пациенти с признаци на белодробен оток. В допълнение, инфузионната терапия на фона на основното заболяване може да изисква проследяване на централното венозно налягане или кръвното налягане. Нощен ултразвук на сърцето за оценка на контрактилитета на празната вена.

Мониторингът на критични заболявания включва ЕКГ; систолно, диастолно и средно артериално налягане, предпочита се интраартериален катетър; контрол на честотата и дълбочината на дишане; пулсова оксиметрия; инсталиране на постоянен бъбречен катетър; наблюдение на телесната температура и оценка на клиничното състояние, пулсов обем, температура и цвят на кожата. Измерване на централно венозно налягане, белодробно артериално налягане и термодилуция на сърдечния дебит с помощта на катетър с балонен връх белодробна артерияможе да бъде полезен при диагностицирането и първоначалното лечение на пациенти с шок с неопределена или смесена етиология или с тежък шок, особено когато е придружен от олигурия или белодробен оток. Ехокардиографията (до леглото или трансезофагеалната) е по-малко инвазивна алтернатива. Серийни измервания на газове в артериалната кръв, хематокрит, електролити, серумен креатинин и кръвен лактат. Сублингвалното измерване на CO 2, когато е налично, е неинвазивен мониторинг на висцералната перфузия.

Всички парентерални лекарства се прилагат интравенозно. Опиоидите обикновено се избягват, защото могат да причинят разширяване на кръвоносните съдове. Въпреки това, силната болка може да се лекува с морфин от 1 до 4 mg интравенозно за 2 минути и да се повтори за 10 до 15 минути, ако е необходимо. Въпреки че церебралната хипоперфузия може да е тревожна, не се предписват седативи или транквиланти.

След първоначалната реанимация се провежда специфично лечение, насочено към основното заболяване. Допълнителните поддържащи грижи зависят от вида на шока.

Хеморагичен шок.При хеморагичен шок хирургичният контрол на кървенето е първи приоритет. Интравенозната реанимация придружава, а не предхожда хирургичния контрол. Кръвни продукти и кристалоидни разтвори се използват за реанимация, но опакованите червени кръвни клетки и плазмата се разглеждат на първо място при пациенти, които ще се нуждаят от масово кръвопреливане 1:1. Липсата на отговор обикновено показва недостатъчен обем или неразпознат източник на кървене. Вазопресорните средства не са показани за лечение на хеморагичен шок, ако също са налице кардиогенни, обструктивни или дистрибутивни причини.

Разпределителен шок.Дистрибутивен шок с дълбока хипотония след първоначална течностна реанимация с 0,9% физиологичен разтвор може да се лекува с инотропи или вазопресори (напр. допамин, норепинефрин). Парентералните антибиотици трябва да се използват след вземане на кръвни проби за култура. Пациентите с анафилактичен шок не реагират на инфузия на течности (особено ако са придружени от бронхоспазъм), те са показани на епинефрин и след това на инфузия на епинефрин.

Кардиогенен шок.Кардиогенният шок, причинен от структурни аномалии, се лекува хирургично. Коронарната тромбоза се лекува или чрез перкутанна интервенция (ангиопластика, стентиране), ако се открие многосъдова лезия на коронарните артерии (присаждане на коронарен артериален байпас) или тромболиза, например, тахиформено предсърдно мъждене, камерна тахикардиясе възстановяват чрез кардиоверсия или лекарства. Брадикардията се лекува чрез имплантиране на перкутанен или трансвенозен пейсмейкър; атропин може да се прилага интравенозно в до 4 дози за 5 минути, докато се чака имплантиране на пейсмейкър. Понякога може да се предписва изопротеренол, ако атропинът е неефективен, но е противопоказан при пациенти с миокардна исхемия поради коронарна артериална болест.

Ако налягането на оклузия на белодробната артерия е ниско или нормално, шокът след остър МИ се лекува с обемна експанзия. Ако катетърът на белодробната артерия не е поставен, инфузията се извършва с повишено внимание, докато се извършва аускултация на гръдния кош (често придружена от признаци на претоварване). Шокът след десен вентрикуларен инфаркт обикновено е придружен от частично разширяване на обема. Въпреки това може да са необходими вазопресорни средства. Инотропната подкрепа е най-предпочитана при пациенти с нормално или над нормалното пълнене. По време на приложение на добутамин понякога се появяват тахикардия и аритмия, особено при по-високи дози, което налага намаляване на дозата на лекарството. Вазодилататори (напр. нитропрусид, нитроглицерин), които увеличават венозния капацитет или ниско системно съдово съпротивление, намаляват стреса върху увредения миокард. Комбинираната терапия (напр. допамин или добутамин с нитропрусид или нитроглицерин) може да бъде по-полезна, но изисква често ЕКГ и белодробно и системно хемодинамично проследяване. При по-тежка хипотония може да се даде норепинефрин или допамин. Интрабалонната контрапулсация е ценен метод за временно облекчаване на шока при пациенти с остър миокарден инфаркт.

При обструктивен шок сърдечната тампонада изисква незабавна перикардиоцентеза, която може да се направи на легло.