Перитонитът е възпаление на перитонеума, тънката мембрана, която покрива коремната стена и предпазва вътрешните органи. Възпалението обикновено се причинява от бактериална или гъбична инфекция на тази мембрана. Има два основни вида перитонит. Първичният остър перитонит се причинява от разпространението на инфекция в кръвта и лимфните възли на коремната кухина. Този вид перитонит е рядък - по-малко от 1% от всички диагностицирани случаи. Вторичният тип перитонит е по-често срещан. Това се случва, когато инфекция навлезе в перитонеума от стомашно-чревния тракт и жлъчните пътища. И в двата случая последствията от перитонит са много сериозни и могат да бъдат животозастрашаващи, ако не се вземат спешни медицински мерки.

Основни симптоми

Клиничната картина на перитонит се развива бързо и се проявява с остри симптоми, които могат да доведат до болезнен шок. Възможните признаци на перитонит включват:

• тъпа или остра болка от дифузен характер по всички повърхности на предната част коремна стена;
• рязко повишаване на телесната температура до критични нива;
• пълна липса на апетит;
• силна жажда и сухота в устата;
• усещане за тежест в стомаха е придружено от желание за повръщане;
• рязко намаляване на обема на отделената урина;
• нарушение на актовете на дефекация и естественото отделяне на газове от червата.

За всякакви болкав коремната кухина е необходима незабавна медицинска консултация. Остър перитонит може да се развие в рамките на няколко часа и да доведе до внезапна смърт на пациента. Затова трябва да се свържете медицински грижисвоевременно.

Причини за развитие на възпаление

Първичната форма на остър гноен перитонит често се причинява от заболявания на черния дроб, стомаха и женските полови органи. Всяка стагнация на течност в коремната кухина е благоприятна среда за разпространението на патогенни микроорганизми. често остър гноен перитонит възниква в резултат на извънматочна бременност, асцит, апендицит.

Следните причини за перитонит са не по-малко чести:

1. панкреатит с панкреатична некроза;
2. холелитиаза;
3. перфорация на стомашна язва;
4. остро отравяне с токсични вещества;
5. болест на изгаряне;
6. спонтанни аборти и спонтанни аборти;
7. престъпни прекъсвания на бременност в ранен и късен етап.

В някои случаи перитонитът се развива след перитонеална диализа. Това може да е следствие от нарушаване на правилата за асептика по време на медицински процедури.

Клинична диагноза на остър гноен перитонит

За навременна диагностика на перитонит е важна ясна клинична картина. Използването на различни болкоуспокояващи може да го изкриви. Ето защо, в случай на остра болка в корема и коремната кухина, не трябва да приемате аналгетици сами. Изчакайте пристигането на линейката. Опитен специалист ще Ви прегледа и ще предпише подходящо лечение.

Чрез визуална проверка можете да определите:

• болка при палпация;
• напрежение на предната коремна стена;
• подуване в коремната област;
• промяна в цвета на кожата на предната коремна стена, до синкав оттенък;
• кръвното налягане е намалено;
• пулсът се увеличава;
• кожа, покрита с лепкава пот;
• чревната перисталтика не се чува по време на аускултация;
• болният изпитва силна болка в перитонеума;
• телесната температура се повишава до 39-40 градуса по Целзий.

Следните процедури се извършват в болнични условия:

• общ кръвен тест с подробна левкоцитна формула;
• химия на кръвта;
• кръвна култура за бактериално носителство;
• анализ на течност, получена чрез пункция на коремната кухина;
• компютърна томографиякоремни органи;
• Рентгеновото изследване на коремната кухина и тазовите органи при жените може бързо да открие причината за перитонит.

Ултразвуковото изследване обикновено не е ефективно поради лоша акустика през възпаления перитонеум.

Лечение

При първите симптоми на перитонит трябва да потърсите медицинска помощ. Смъртта на болен човек може да настъпи в рамките на няколко часа след появата на първите признаци на това заболяване. Показана е задължителна хоспитализация в хирургичния отдел. Извършва се спешна хирургична интервенция за отстраняване на причината за перитонит и дезинфекция на перитонеума.

Впоследствие се използва антибактериална терапия за контролиране на растежа и изобилието на бактериалната микрофлора. IN възстановителен периодизползват се лекарства, които насърчават регенерацията на тъканите и възстановяват нормалното функциониране на всички коремни органи.

При избора на антибиотик лекарят се основава на данни от предварителен анализ на бактериалната микрофлора на съдържанието на възпалителния субстрат в перитонеалната кухина. Определя се антибиотичната чувствителност. Курсът на лечение е най-малко 14 дни.

Диета след перитонит

В първите часове след операцията за перитонит се предписва пълна почивка на храна и напитки. Разрешено е само да се намокрят устните на пациента. Обемът на кръвта и междуклетъчната течност се възстановява парентералночрез интравенозни инфузии на глюкоза, кръвна плазма и физиологичен разтвор.

В бъдеще диетата за перитонит трябва да включва пюрирани храни, лигавични каши и желе. Изключени са продукти, които предизвикват активна чревна подвижност. Определянето на окончателната диета до голяма степен зависи от причината за перитонит, т.е. от основното заболяване. Ако жлъчният ви мехур е премахнат, това ще бъде една диета, ако имате стомашна резекция, ще ви бъдат дадени съвсем други препоръки. Количеството храна в една порция трябва да бъде рязко намалено. Ястията трябва да са чести и малки.

Предотвратяването и лечението на дисбиозата е важно. След операция на перитонеума и на фона на антибактериална терапия, чревната микрофлора страда значително. Поради това Вашият лекар може да препоръча използването на специални добавки, които включват лактобацили, бифидобактерии и различни щамове на E. coli.

Възможни усложнения

Усложненията на перитонита могат да бъдат разделени на непосредствени последици и дългосрочни здравословни проблеми. непосредствените усложнения включват сепсис, съсирване на кръвта, смърт на пациента, остра бъбречна недостатъчност, кървене, колапс и шок. В бъдеще перитонитът може да напомня за адхезивна болест, постоперативна херния и нарушения на чревната подвижност. Редица пациенти, претърпели остър гноен перитонит, развиват чревна непроходимост и онкологични заболявания на коремните органи. При жените перитонитът може да усложни акушерската история. Повече от 20% от жените, претърпели остър перитонит, впоследствие изпитват трудности при постигане на физиологична бременност.

Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точно и фактическо.

Имаме строги указания за снабдяване и правим връзки само към реномирани академични сайтове изследователски институтии, когато е възможно, доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби (и т.н.) са връзки към такива проучвания, върху които може да се кликне.

Ако смятате, че някое от нашето съдържание е неточно, остаряло или по друг начин съмнително, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Перитонитът се характеризира с тежки общи симптоми, включително ендогенна интоксикация и полиорганна недостатъчност. Смъртността от перитонит винаги е била една от най-високите и е достигала 55-90% при следоперативен хирургичен перитонит. Въпреки факта, че такова сериозно усложнение като перитонит след цезарово сечение сега е сравнително рядко (0,2-0,8%), смъртността при тази форма на гнойно-септични заболявания остава висока и достига 26-35%.

Перитонитът е възпаление на перитонеума, придружено от развитие на тежка интоксикация на тялото. Перитонитът се отнася до дифузно разпространение на възпалението.

Локалното възпаление се определя като абдоминални абсцеси (ограничен перитонит). Перитонитът е вторичен процес, който усложнява хода на основното заболяване. Идиопатичният (първичен) перитонит, когато източникът не е бил идентифициран през последните 20 години, изобщо не се среща и е изключен от класификацията.

При дифузен перитонит, според разпределението в перитонеума, се разграничават: локален перитонит, когато е засегната част или една анатомична област на кухината; широко разпространен перитонит, когато процесът засяга няколко области, дифузен (общ), засягащ целия перитонеум. Тежестта на интоксикацията се обяснява с огромната дължина на перитонеума - почти 10 квадратни метра. m с висока ексудация от висцералния слой и резорбция от париеталния слой. Поради това токсините бързо и в големи количества навлизат в кръвта.

Според етиологията перитонитът се разделя на бактериален (инфекциозен), който се развива при възпалителни заболявания на вътрешните органи или перфорации на кухи органи, както и при наранявания; и асептичен перитонит, когато възпалителният процес на перитонеума е причинен или от дразнещи химикали, или от биологични течности - жлъчка, урина, кръв. Ексудатът може да бъде: серозен, хеморагичен, фибринозен, гноен, гнилостен. Клиничното протичане е остро, подостро и хронично. При остър перитонит се разграничават реактивен, токсичен и терминален стадий на протичане.

, , , , , , , , , , ,

Код по МКБ-10

K65 Перитонит

Причини за перитонит

Първичният перитонит е възпалителен процес, който се развива без нарушаване на целостта на кухите органи, резултат от спонтанно хематогенно разпространение на микроорганизми в перитонеалната обвивка или транслокация на специфична моноинфекция от други органи.

Видове първичен перитонит:

• Спонтанен перитонит при деца.
• Спонтанен перитонит при възрастни (асцит-перитонит, диализен перитонит и др.).
• Туберкулозен перитонит

Причинителят, като правило, е определен вид микроорганизъм. Вторичният перитонит е най-често срещаният вид заболяване и съчетава всички форми на възпаление на перитонеума, което се развива в резултат на разрушаване или травма на коремните органи.

Видове вторичен перитонит:

• Перитонит, причинен от перфорация и разрушаване на коремни органи.
• Следоперативен перитонит.
• Посттравматичен перитонит:
  • когато е затворен коремна травма,
  • за проникващи рани в корема

Третичният перитонит е възпаление на перитонеума с "рецидивиращ" характер ("персистиращ" или "повтарящ се" перитонит).

Развива се при липса на източници на инфекция и / или след операция за вторичен перитонит, извършена в пълен размер, но на фона на изразено изчерпване на защитните механизми на организма. Протичането на тази форма се характеризира със замъглена клинична картина, възможна полиорганна дисфункция и проява на ендотоксикоза, рефрактерна на лечението. Рядко се определя източникът на патологичния процес.

, , , , , , ,

Микробиологична структура

Въпреки разнообразието от микроорганизми, които живеят в червата, само някои от тях могат да причинят перитонит. Това се обяснява с факта, че значителна част от чревните бактерии са строги анаероби (те умират в присъствието на кислород), други са чувствителни към бактерицидните фактори на перитонеума. Поради разликите в източника на бактериално замърсяване на коремната кухина и условията за развитие на патологичния процес се разграничават няколко форми на перитонит (придобита в обществото или придобита в болницата).

Първичен перитонит

Първичният перитонит е инфекция, причинена от един вид бактериален агент, който се развива при пациенти с чернодробна цироза (E. coli, Enterobacter spp., Citrobacterfreundn, Klebsiella spp., S. vindans, S. pneumoniae, стрептококи от група В, в редки, тежки случаи - S. aureus) или при пациенти на перитонеална диализа (коагулазоотрицателни стафилококи, в най-тежките форми - S. aureus (MRSA), при нозокомиална инфекция - Enterococcus spp., P. aeruginosa, рядко - Candida spp. ).

Вторичен перитонит

Основният патоген при вторичния перитонит е Е. coli (56-68%), по-рядко Klebsiella spp (15-17%), P. aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens и Morganella morganii. Често основният патоген е свързан със стрептококи (26-35%) и ентерококи (10-50%). Почти винаги при пациенти с вторичен перитонит се открива смесена (аеробно-анаеробна) флора с анаероби, представени главно от групата на Bacteroides spp., в по-малка степен Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Причини за интраабдоминални инфекции постоперативен периодняколко други, на първо място - Enterococcus spp., коагулазоотрицателни стафилококи, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P. aeruginosa. С развитието на усложнения на фона на имуносупресия се увеличава вероятността от гъбични инфекции, като основният патоген е C. albicans.

Причинителите на перитонит, свързан с инфекции на тазовите органи при жените, са стрептококи от група В, N. gonorrhoeae, Prevotella spp., Peptococcus spp., Mobiluncus spp.

Патогени, когато източникът на инфекцията е локализиран в жлъчните пътища, са Enterobactenaceae и Enterococcus spp.

Третичен перитонит

Причинителят на третичния перитонит често не може да бъде определен, но при внимателно микробиологично изследване обикновено се изолират мултирезистентни ентерококи, коагулазоотрицателни стафилококи и C. albicans и по-рядко Pseudomonas aeruginosa и ентеробактерии. Ролята на анаеробите при третичен перитонит не е напълно ясна.

Как се развива перитонитът?

Патогенезата на перитонита е много сложна, в зависимост от причината, вирулентността, микрофлората, състоянието на репаративните процеси и наличието на утежняващи фактори. Основните точки, които определят тежестта на курса, са:

1. голяма загуба на вода, соли и протеини в коремна кухинаи червата, които са в пареза; на ден загубата на течности е до 4-8 литра, което води до дехидратация, хиповолемия, развитие на сърдечна и дихателна недостатъчност, ацидоза;
2. скоростта и обема на абсорбция на токсини от повърхността на перитонеума, което се определя от разпространението на перитонит и състоянието на демаркация;
3. автоинтоксикация, причинена от анафилаксин (образува се от свързването на микробни липополизахариди с антитела и кръвни добавки), което образува полиалергия и е причина за развитието на синдром на интоксикация.

При отслабени репаративни процеси или масивна инвазия, очертаването не се развива и перитонитът придобива дифузна форма; когато операцията се забави, процесът прогресира. Изолацията се затруднява и от хиперперисталтика, характерна за първите часове на перитонит, изчерпан оментум и наличие на кръв и ексудат в коремната кухина.

Симптоми на перитонит

Клиничните признаци до голяма степен се определят от причината за перитонит, местоположението на неговия източник, както и времето на заболяването. Резултатите от лечението и резултатът зависят от времето на диагностициране и времето на лапаротомията, така че е важно да знаете ранните признаци на това заболяване.

Най-ранният и постоянен знакперитонитът е коремна болка, може да се появи внезапно, което е характерно за перфорация на кухи органи и нарушено мезентериално кръвообращение, или да се развие постепенно, което съответства на възпалително-деструктивен процес на всеки коремен орган. Локализацията на болката зависи от локализацията и естеството на патологичния процес (причината за перитонит), но бързо става широко разпространена. Болката в корема е интензивна, засилва се при промяна на положението на тялото и често е придружена от повръщане на стомашно съдържимо, което не носи облекчение. Положението на пациента е принудително "ограничено", стомахът не участва в акта на дишане, стената му е напрегната.

При палпация, болка във всички части на корема, по-изразена в проекцията на патологичния процес. Положителният симптом на Шчеткин-Блумберг и симптомите, характерни за заболяването, са причините за перитонит. С напредването на процеса се увеличава сухотата на езика, тахикардията, напрежението и болката в коремната стена се увеличават, възниква чревна пареза, възможна е задръжка на изпражненията и газове, появяват се признаци на системна възпалителна реакция, дехидратация и ендотоксемия.

Дифузен перитонит

Симптомите на дифузния перитонит са полиморфни. Зависи от първичния фокус и етапа на процеса; Обемът и видът на ексудата (с изключение на хемоперитонеума) не оказват значително влияние върху клиниката.

В първите 24 часа (реактивна фаза) водещите симптоми са следните. Болката е остра, постоянна, усилваща се при опит за движение, кашлица, дълбоко дишане или палпация. За да щади корема, пациентът заема принудителна позиция: при локална болка притиска засегнатата област с ръце; при дифузна болка легнете по гръб с издърпани нагоре крака, притискайки стомаха си с ръце, докато кашляте. Дехидратация: проявява се с жажда, сух език, кожа, тахикардия. Симптоми на напрежение и дразнене на перитонеума: коремът е прибран, плосък, не участва в акта на дишане, напрегнат до "дъскообразно" състояние; палпацията е рязко болезнена над засегнатия орган или в целия корем с дифузен перитонит; положителни симптомидразнене на перитонеума - симптом на Shchetkin-Blumberg и други, специфични за всеки засегнат орган. Хиперперисталтиката е видима за окото или се определя от повишени чревни шумове. Не е задължително, но може да бъде: повръщане, диария, тенезми. В кръвните тестове бързо нарастват с всеки час: левкоцитоза, неутрофилия, ESR, LII, FSM. Тези лабораторни показатели се използват за диференциална диагноза, като се провеждат ежечасни изследвания във времето.

Ако не се извърши операция, токсичната фаза на перитонита се развива през следващите 2-3 дни, което се определя от формирането на интоксикационен синдром, който преобладава над локалните прояви. Интоксикацията се развива бързо и е много изразена: чертите на лицето стават по-остри, кожатабледо, със землист оттенък, цианоза на устните, хлътнали очи (лицето на Хипократ), езикът е сух, като четка, може би лакиран, хипотония, хиповолемия, тахикардия, хипертермия се увеличават.

Местните прояви намаляват по тежест, но самият процес се увеличава и се разпространява в цялата коремна кухина. Болката в корема отшумява, става болезнена, постоянна е, но се разпространява в целия корем. Защитното напрежение на коремната стена се изглажда, симптомът на Shchetkin-Blumberg е по-слабо изразен, но се разпространява до целия корем. Перисталтиката изчезва, развива се чревна пареза, която при аускултация на корема се разкрива чрез симптома на „смъртно мълчание“, коремът се подува.

По време на адинамичния стадий контактът с пациента е затруднен поради блокиране или невъзможен поради кома. Интоксикацията е изразена и е придружена от развитие на хиповолемичен шок. Коремът е раздут, червата са парезни, симптомите на напрежение на коремната стена и перитонеално дразнене не са изразени, с голям излив се определя флуктуация на течността. Повръщането е неукротимо, с миризма на изпражнения.

, , , , , , , , , , , , , ,

Ограничен перитонит

Важно в патогенезата е състоянието на репаративните процеси, от които зависи отграничаването на процеса. При възпаление на перитонеума се развива съдова реакция с ексудация на плазма и кръвни клетки. Фибринът изпада от плазмата, която действа като лепило, задържайки чревните бримки и оментума заедно около засегнатия орган. Срастванията, първоначално разхлабени, стават по-плътни и в коремната кухина се образува възпалителен инфилтрат, в центъра на който има възпален орган. Ако настъпи разрушаване на този орган, в коремната кухина се образува абсцес, наречен ограничен перитонит. Най-честата локализация на абсцесите: абсцес на Дъглас, субхепатални и субфренични пространства, междучревни абсцеси. Ако възпалението спре, инфилтратът бавно се разтваря.

Апендициален инфилтрат и абсцес - развива се при неопериран остър апендицит, по-често при късно насочване на пациентите, използване на нагреватели и др.

В този случай зоната на възпаление първоначално е ограничена от оментума, а впоследствие чревните бримки са запечатани, образувайки еластичен, плътен, болезнен инфилтрат. Състоянието на пациентите се подобрява, болката намалява, симптомите на перитонеално дразнене изчезват. Такива пациенти се лекуват консервативно: масивна противовъзпалителна терапия, студ на стомаха; при постоянно наблюдение на процеса, границите на инфилтрата се очертават с маркер. Ако не настъпи разрушаване на апендикса и възпалението спре, инфилтратът преминава за 2-3 седмици.

Когато апендиксът е унищожен, в центъра на инфилтрата се образува абсцес: болката в корема не отшумява или дори започва да прогресира, появяват се признаци на интоксикация, коремът става напрегнат, болезнен при палпация над инфилтрата, може да има симптом на Shchetkin-Blumberg, размерът на инфилтрата се увеличава. В този случай е показана хирургична интервенция, чийто обем зависи от резултатите.

Дъгласовият абсцес е ограничено натрупване на гной в ректовезикалния (при мъжете) и ректовагиналния (при жените) вдлъбнатина на малкия таз.

Абсцесът може да се развие при всяка патология на перитонеалната кухина, когато ексудатът се движи в таза, се ограничава и нагноява; разграничаването, като правило, е доста мощно, но пробивът на гной в коремната кухина с развитието на перитонит може да се случи. Клиничната картина има характерни черти: топлинатела; разликата между температурата в подмишницаи ректума повече от 1 градус (симптом на Lennander); болка в надпубисната област с дълбока палпация, надвисване на ректалната стена или изпъкналост задна дъгавагината, чрез палпация се определя плътен, болезнен, неподвижен инфилтрат с омекване в центъра. Характеризира се с тенезъм и често уриниране. На рентгенови снимки при изправено положение в малкия таз има газ с ниво на течност, на ултразвук се открива течност в малкия таз.В съмнителни случаи пункция през влагалището или ректума.

Доста трудно е да се идентифицира междучревен абсцес, изходните точки са наличието на интоксикация, която не намалява въпреки активната терапия, продължителна чревна пареза, болка при палпация на корема и наличието на симптоми на перитонеално дразнене с различна степен на тежест. Като се има предвид лошата демаркация на тези абсцеси, често се развива дифузен перитонит, така че ранната релапаротомия е за предпочитане пред очакваното лечение.

Субфреничният абсцес е интраперитонеален абсцес, разположен в поддиафрагмалното пространство.

Поддиафрагмалното пространство се разделя на 2 части - интраперитонеална и ретроперитонеална.

Най-често се образува абсцес в интраперитонеалната част - ляво и дясно, която комуникира с подчернодробното пространство, където също може да се образува абсцес. Причините са различни и могат да бъдат разделени на 4 групи:

1. причинени от патология на коремните органи;
2. патология плеврална кухина;
3. гнойна бъбречна патология;
4. смесена форма, главно за торакоабдоминални рани.

Клиничната картина е полиморфна, има замъглена, атипична форма, особено при масивна антибактериална терапия. Но някои прояви са типични: предишна коремна травма, операция или остра патологиявътрешни органи на коремната кухина; персистираща интоксикация въпреки активното противовъзпалително лечение; болка в десния хипохондриум, долната част на гърдите, гърба, дясната половина на корема, утежнена от кашлица, движения на тялото, дълбоко вдъхновение, което е придружено от суха кашлица (симптом на Троянов). Болните заемат принудително полуседнало положение, кожата е бледа, склерата е субиктерична, междуребрените пространства в долната част на трудната клетка са изгладени, кожата е пастозна, кожната гънка е удебелена, може да има хиперемия на кожата. . Същото се отбелязва и при ретроперитонеалното местоположение на абсцеса, често се открива "синдром на псоазис".

Предната коремна стена изостава в акта на дишане, болезнена е при палпация, диафрагмата е висока, подвижността й е ограничена. Палпацията на ребрата XI-XII вдясно, особено в точката на тяхното сливане в ребрената дъга, е болезнена (симптом на Крюков). На рентгенови снимки, на фона на висок купол на диафрагмата, понякога се вижда газ с хоризонтална течна граница. Ултразвукът позволява ранна диагностика. Лечението е оперативно, методът зависи от вида на абсцеса.

Диагнозата на перитонеалната патология у дома се основава на наличието на: постоянна коремна болка, максимална в областта на засегнатия орган или равномерно в корема, сух език, тахикардия. Във всички случаи по спешност пациентът трябва да бъде откаран в хирургична болница.

Класификация на перитонит

Има първичен и вторичен перитонит.

Първичният (идиопатичен) перитонит е инфекция на перитонеума по хематогенен или лимфогенен път (без наличие на гнойно огнище в коремната кухина).

Вторичният перитонит е разпространението на инфекция в перитонеума от гнойни деструктивни огнища на коремната кухина.

В зависимост от степента на увреждане на перитонеума по време на перитонит и степента на засягане на анатомичните области се разграничават следните видове перитонит:

• локално (увреждане на една анатомична област);
• широко разпространени (засягащи няколко анатомични области);
• общо (разпространено) - увреждане на всички части на коремната кухина.

Според друга класификация, в зависимост от характеристиките на разпространението на възпалителния процес (вирулентност на патогена, способността на тялото да ограничи гноен фокус поради имунна система, съседни органи, перитонеум, оментум, фибринови отлагания) се прави разлика между дифузен перитонит (известен също като общ или дифузен) и ограничен перитонит (по същество енцестирани абсцеси на коремната кухина). Примери за ограничен хирургичен перитонит са апендициални, поддиафрагмални, субхепатални и междучревни абсцеси.

В гинекологията примерите за ограничен перитонит включват следните заболявания: пиосалпинкс, пиовар, гнойна тубоовариална формация (тубоовариален абсцес), абсцес на Дъгласовата торбичка, както и матката с развитието на абсцес панметрит. Симптоми, диагностика и лечение на тези заболявания, както и екстрагенитални гнойни огнища.

В клиничната практика терминът перитонит обикновено означава дифузно увреждане на перитонеума, а в бъдеще, когато използваме този термин, ще имаме предвид дифузен перитонит.

Според вида на клиничното протичане се разграничават остър, подостър (муден) и хроничен перитонит, някои автори идентифицират фулминантна форма на заболяването.

Острият перитонит е бързо протичащо тежко заболяване, обикновено с типична клинична картина, редуващи се фази на заболяването и при липса на оперативно лечение бързо водещо до смърт.

Субакутен (муден) перитонит се характеризира с по-продължително протичане, по-често ограничаване на гнойния процес и образуване на енцестирани абсцеси, често с последваща перфорация в съседни кухи органи.

Хроничният перитонит е изключително рядък, главно със специфично увреждане на перитонеума (например карциноматоза или туберкулоза).

Фулминантният перитонит е по същество перитонит, усложнен от септичен шок.

По време на перитонит се разграничават три етапа (фази): реактивен, токсичен и терминален. Реактивният стадий на острия перитонит продължава средно около един ден, продължителността на токсичния и терминалния стадий е променлива и зависи от много причини (масивността и характера на бактериалната инвазия, "обема" на първичния гноен фокус, имунокомпетентността на пациентът, естеството на лечението). Въз основа на естеството на ексудата перитонитът се разделя на:

• серозен;
• фибринозен;
• гноен;
• хеморагичен;
• пикочен;
• фекален

Невъзможно е отделно да не се отдели постоперативният перитонит.

N.A. Efimenko (1999) смята, че първичният следоперативен перитонит възниква след планирани хирургични интервенции поради три основни причини:

• недостатъчност на анастомозните конци,
• интраоперативна инфекция на коремната кухина,
• технически грешки или грешки при извършване на операцията.

Вторичният следоперативен перитонит е прогресията на перитонит, който е наличен по време на първата спешна операция.

, , , , , , , , ,

Диагностика на перитонит

Анамнезата на пациенти с перитонит често включва възпалителни заболявания на коремните и тазовите органи, коремна травма, стомашно-чревни язви с различна локализация, холелитиаза, предишни лапаротомии и неопластични процеси.

При интервюиране на пациента е необходимо да се установи колко дълго е заболяването, промените в естеството и местоположението на болката, динамиката на проявите и признаците на усложнения.

, , , , , , ,

Физическо изследване

Необходимо е да се обърне внимание на тежестта на признаците на системна възпалителна реакция и органна дисфункция: температура, сърдечна честота, кръвно налягане, честота и дълбочина на дишане, ниво на съзнание, състояние на лигавиците. При пациенти с перитонит тахикардията е повече от 100-120 в минута, кръвното налягане може да се повиши или понижи, а дихателната честота е повече от 20 в минута. Проява на токсична енцефалопатия е летаргия, възбуда на пациента или делириум.

Коремът е симетричен, не участва в акта на дишане, силно болезнен при палпация.

При ректален и вагинален преглед има увисване на форникса и болка поради натрупване на възпалителен ексудат

Лабораторни изследвания

При лабораторни изследванияПеритонитът се характеризира с признаци на нарастваща чернодробно-бъбречна недостатъчност, неконтролирано намаляване на протеиновите нива, признаци на азотемия, възпалителни промени в бялата кръв и анемия.

Най-простият и надежден метод за лабораторна диагностика на гнойно-възпалителни заболявания на коремните органи е определянето на индекса на левкоцитна интоксикация (LII) (формулата първоначално е предложена за диагностициране на остър апендицит), който се изчислява по модифицирана формула на Я. Я. Калф-Калиф.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 Yu + 2 P + S/16 E +

2 B + Mo + L (норма 1,08±0,45),

където Pl - плазмени клетки, Mi - миелоцити, Yu - млади неутрофили, P - лента неутрофили, C - сегментирани неутрофили, E - еозинофили, B - базофили, Mo - моноцити, L - лимфоцити.

Обещаващ допълнителен лабораторен показател за диагностика на абдоминален сепсис и перитонит е концентрацията на прокалцитонин в кръвната плазма. Този показател е маркер в диференциалната диагноза на SIRS със септичен и абактериален произход, по-специално стерилни и инфектирани форми на панкреатична некроза, синдром на остър респираторен дистрес, инфектирани и неинфектирани натрупвания на интраабдоминална течност. Превишаването на концентрацията на прокалцитонин в плазмата над 2 ng/ml е критерий за развитие на септичен процес. Индикаторът служи като ценна помощ при вземане на решение за тактиката на хирургично или интензивно консервативно лечение на гнойно-септични усложнения в коремната хирургия.

Инструментални изследвания

Инструменталните методи на изследване ни позволяват да идентифицираме причините за перитонит. Така при перфорация на кухи органи обикновената рентгенова снимка показва ивица свободен газ под диафрагмата; при остър холецистит ултразвукът показва разширен жлъчен мехур с разнородно съдържание, камъни и удвояване на контура на стената му. Същото изследване ни позволява да открием свободна течност в коремната кухина или инфилтрат в илеоцекалната област при остър апендицит.

Увеличаването на ендотоксикозата, напрежението и болката в предната коремна стена по време на палпация и изразеният симптом на Shchetkin-Blumberg не изискват допълнителни методи за изследване. Когато клиничната картина е замъглена, особено при възрастните хора, за да се изясни диагнозата и степента на патологичния процес, е необходимо да се извърши диагностична лапароскопия. Виждат се мътен ексудат в коремната кухина, фибринови нишки по висцералния перитонеум, изтичане на жлъчка, перфорация или стомашно или чревно съдържимо в свободната коремна кухина и други патологични промени.

Ранните признаци на вторичен перитонит (признаци на първоначални заболявания) се диагностицират с ултразвук на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, рентгеново изследване на коремната кухина и гръден кош, CT и като последен етап от диагностиката се извършва диагностична лапароскопия.

Обективна оценка на тежестта на състоянието и прогнозата при пациенти с перитонит

Обективната оценка на тежестта на състоянието на пациента взема предвид голям брой фактори.

Интегрални скали за оценка на тежестта на състоянието (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS), скали, които отчитат характеристиките на перитонита (Mannheim Peritonitis Index - MPI, Prognostic Index of Relaparotomy - PIR) ) се използват широко.

Индивидуалните показатели на хомеостазата се използват като независими предиктори за неблагоприятен изход.

Синдром на системен възпалителен отговор и обективна оценка на тежестта на състоянието при перитонит

В основата на съвременното разбиране за реакцията на организма към инфекция е концепцията за абдоминален сепсис (патологичен процес, основан на реакцията на тялото под формата на генерализирано възпаление в отговор на хирургична инфекция в коремната кухина). Клинична интерпретацияТази гледна точка за патогенезата на сепсиса (включително абдоминалния) е диагностичният критерий за SIRS и класификацията на сепсиса, предложени от консенсусната конференция на Американския колеж по пулмолози и Обществото на специалистите по интензивна медицина - ACCP/SCCM.

При абдоминален сепсис, причинен от разпространен перитонит, има корелация между тежестта на SIRS (три признака на SIRS - SIRS-3, четири признака на SIRS - SIRS-4, тежък сепсис, септичен шок) и тежестта на състоянието на пациента според към скалите за оценка на тежестта - APACHE II, SAPS, MODS, SOFA.

Манхаймски перитонит индекс (MIP/MP1)

M Linder и група немски хирурзи в Манхайм разработиха индекс, който включва 8 рискови фактора за прогнозиране и резултат от гноен перитонит:

1. възраст на пациента,
2. органна недостатъчност,
3. наличието на злокачествена неоплазма,
4. продължителност на перитонит преди операция повече от 24 часа,
5. широко разпространен перитонит,
6. място на първичното огнище,
7. вид перитонеален ексудат.

Стойностите на MIP могат да варират от 0 до 47 точки MIP осигурява три степени на тежест на перитонит. При индекс под 21 точки (I степен на тежест) смъртността е 2,3%, от 21 до 29 точки (II степен на тежест) - 22,3%, повече от 29 точки (III степен на тежест) - 59,1%. Предложена е и формула за изчисляване на прогнозираната смъртност въз основа на MPI.

Смъртност (%) = 0,065 х (MPI - 2) - (0,38 х MPI) - 2,97. Въпреки това, дори с помощта на тази специално разработена скала, се оказа невъзможно да се предвиди изходът на конкретен пациент и да се определи тактиката на лечение.

Манхаймски перитонит индекс

За обективизиране на оценката на състоянието на коремните органи се използват перитонеалните индекси Altona (PIA) и PIA II, но те имат по-малко прогностично значение в сравнение с MPI.В Катедрата по факултетна хирургия на Руския държавен медицински университет им. под ръководството на академик на Руската академия на медицинските науки V. S. Savelyev са разработени подобни системи за оптимизиране на избора на тактика на лечение с широко разпространен перитонит и панкреатична некроза (индекс на коремната кухина - IBP).

Индекс на коремната кухина за перитонит

Разпространение на перитонит	Локален (или абсцес)
	Разлято
Естеството на ексудата	серозен
	Хеморагичен
Фибринови наслагвания	Под формата на черупка
	Под формата на насипни маси
Състояние на червата	Инфилтрация на стена
	Липса на спонтанна и стимулирана перисталтика
	Чревна фистула или изтичане на анастомоза
Състоянието на коремната стена	Нагнояване или некроза на раната
	Евентерация
	Неотстранена девитализирана тъкан
Общ брой точки - индекс на коремната кухина (API)

Лечение на перитонит

Лечението на пациенти с перитонит се извършва само в хирургична болница. Цели на лечението:

• Саниране/елиминиране на гнойно-възпалителен фокус.
• Адекватна антибактериална терапия.
• Оптимизиране на тъканната перфузия и транспорта на кислород.
• Хранителна подкрепа.
• Имунокорекция.
• Предотвратяване на усложнения.
• Ефективно интензивно лечение на сепсис е възможно само ако източникът на инфекцията е саниран и е осигурена адекватна антимикробна терапия.

хирургия

Етапи на хирургично лечение:

• Рационален достъп.
• Отстраняване на патологично съдържание.
• Проверка на коремните органи, елиминиране или локализиране на източника на перитонит (включва избора на по-нататъшна тактика за управление на пациента - установяване на индикации за поетапно лечение на перитонит).
• Саниране на коремната кухина.
• Отводняване тънко черво.
• Коремен дренаж

Възможностите за крайния етап на операцията при широко разпространен перитонит зависят от по-нататъшната тактика на хирургично лечение в режим „при поискване“ или „според програмата“.

В някои случаи операцията завършва чрез послойно зашиване на раната на предната коремна стена. Показания за повторна лапаротомия възникват при прогресиране на интраабдоминалния възпалителен процес или неговите усложнения. В случай на тежка чревна пареза или признаци на възпаление на висцералния и париеталния перитонеум е възможно само зашиване подкожна тъкани кожата. С тази хирургична техника се образува вентрална херния, но се предотвратява смъртта на пациента от прогресиращ перитонит или синдром на интраабдоминална хипертония.

Показания за избор на поетапен метод на лечение:

• дифузен фибринозно-гноен или фекален перитонит,
• признаци на анаеробна инфекция на коремната кухина,
• невъзможност за незабавно елиминиране или надеждно локализиране на източника на перитонит,
• състояние на лапаротомна рана, което не позволява затваряне на дефекта на предната коремна стена,
• синдром на интраабдоминална хипертония,
• стадий на перитонит, съответстващ на тежък сепсис или септичен шок.

Следоперативни интраабдоминални усложнения на перитонит и състояния, изискващи повторно хирургично лечение.

Тези условия включват:

• коремни абсцеси,
• събитие,
• неуспех на шевовете на кухи органи, анастомози и стоми, образуване на чревни фистули,
• следоперативно кървене,
• синдром на интраабдоминална хипертония.

Предоперативна подготовка

Високорискови пациенти:

• възраст над 60 години,
• AAA резултат - 3-4,

остра миокардна исхемия, претърпяна през последната година. Стандартната предоперативна подготовка при пациенти с перитонит не трябва да надвишава 2-3 часа, в специални случаи (тежка хиповолемия, тежка сърдечно-съдова недостатъчност) предоперативната подготовка може да бъде удължена до 4-5 часа.

Невъзможността за постигане на необходимото ниво на корекция в определения срок не е причина за по-нататъшно забавяне на хирургическата интервенция.

Основните цели на предоперативната подготовка са да се предвиди и предотврати възможно влошаване на състоянието на пациента по време на анестезия.

Анестезията може да причини нарушаване на механизмите за хемодинамична компенсация поради вазодилатиращите и отрицателните инотропни ефекти на използваните лекарства. В тази връзка изключително важен фактор за прогнозата на хирургичното лечение като цяло е внимателната предоперативна корекция на обемния статус на пациента.

Клиничната оценка на дефицита на екстрацелуларна течност представлява определени трудности. При чревна пареза в лумена му има 1500-3000 ml течност или повече. При пациенти с добри компенсаторни възможности на сърдечно-съдовата система показателите на кръвното налягане и сърдечната честота са неадекватни критерии за състоянието на белодробния кръвоток. При пациенти в напреднала и сенилна възраст с ограничени компенсаторни възможности на миокарда и повишено периферно съдово съпротивление Клинични признациХиповолемия може да възникне, когато има дефицит на обема на циркулиращата течност от най-малко 15-20%.Поради свързаното с възрастта намаляване на чувствителността на барорецепторите, компенсаторната тахикардия може да не съответства на тежестта на хиповолемията. В същото време ортостатична хипотония- точен признак за значителен дефицит на течности, който може (ако е неадекватно коригиран) да доведе до значително понижаване на кръвното налягане по време на въвеждането в анестезия.

Оценка на обема на загубата на извънклетъчна течност

Предоперативна подготовка и наблюдение

• Катетеризация на централната вена
• Катетеризация на пикочния мехур
• Инсталиране на назогастрална сонда
• Кислородна терапия чрез лицева маска
• Вливане на кристалоидни и колоидни разтвори в обем минимум 1500 ml

Приложение на лекарства, повишаващи рН на стомашното съдържимо, инхибитори на протонната помпа (омепразол 40 mg интравенозно) или блокери на Н2 рецепторите (ранитидин 50 mg интравенозно).

Проблемът с регургитацията на стомашно съдържимо с последващата му аспирация в трахеобронхиалното дърво е един от най- сериозни проблемианестезия по време на операции за перитонит. Заплахата от регургитация и аспирация съществува в случаите, когато остатъчният обем на стомашното съдържимо надвишава 25 ml. Аспирация на pH течност

Не трябва да използвате лекарства, които намаляват тонуса на езофагеалния сфинктер, по-специално антихолинергици, ганглийни блокери, това обяснява отказа да се използва атропин при премедикация при пациенти с перитонит.

Предоперативна антибактериална терапия Преди операцията е необходимо да се започне емпирична антибактериална терапия, чийто режим се определя от етиологията на перитонита.

Приблизителни режими на антибактериална терапия:

• Придобит в обществото перитонит - цефотаксим (2 g) + метронидазол (500 mg) венозно.
• Нозокомиален перитонит - цефепим (2 g) + метронидазол (500 mg) венозно.
• В болница на фона на предишна антибактериална терапия - меропенем (1 g) интравенозно.

Премедикация

Извършва се на операционната маса. Препоръчва се интравенозно приложение на мидазолам (5 mg) и метоклопрамид (10-20 mg). Употребата на атропин или метоциниев йодид поради горните причини е ограничена до строги показания (тежка брадикардия).

Основните проблеми на ранния следоперативен период и начините за тяхното решаване

• Хипотермия. Необходимо е пациентите да се затоплят с помощта на топла инфузионна среда и модерни устройства за затопляне.
• хипоксия. Необходима е кислородна терапия (или продължителна механична вентилация) за 72 часа.
• хиповолемия. Коригиран адекватно инфузионна терапия, проследява се волемичен статус, постоянна оценка на сърдечната честота, артериалното налягане, диурезата, централното венозно налягане, загубата на течности през дренажи, през стоми и др.
• Пареза на стомашно-чревния тракт. Оптимално ранно възстановяване на стомашно-чревния мотилитет чрез продължителна епидурална блокада с локални анестетици (поне 72 часа).
• Болков синдром. Оптималният метод за облекчаване на постоперативния болков синдром е комбинация от продължителна епидурална аналгезия с 0,2% разтвор на ропивакаин (скорост 5-7 ml / h + фентанил 0,1-0,2 mg / ден) с интравенозно приложение на НСПВС лорноксикам (до 24 mg/ден) или кеторолак (до 90 mg/ден). Комбинацията от продължителна епидурална анестезия и НСПВС може да намали загубата на мускулна масапациент чрез намаляване на разграждането на протеини, причинено от хиперпродукция на кортизол и простагландин Е2.

Антимикробна терапия при перитонит

Диагнозата "перитонит" е абсолютна индикация за антибиотична терапия. Лечението трябва да започне предварително, тъй като масивното замърсяване на хирургическата рана е неизбежно по време на операцията, а ранното прилагане на антибиотици ще намали честотата на инфекциите след операцията.

Изборът на лекарства се основава на най-вероятната причина инфекциозен процес. В същото време е неуместно да се предписват антибактериални лекарства или техни комбинации, чийто спектър на действие е по-широк от списъка на вероятните патогени.Също така е неуместно да се предписват лекарства, активни срещу мултирезистентни бактерии при инфекции, причинени от чувствителни щамове. .

Когато избирате антибактериални лекарства, трябва да имате предвид:

• локализиране на огнището,
• вероятна микробиологична структура,
]

Антимикробна терапия на вторичен перитонит

Лекарства и техните комбинации за лека до умерена тежест на перитонит, придобит в обществото:

• защитени аминопеницилини (амоксицилин и ампицилин/сулбактам),
• комбинации от цефалоспорини от II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) с антианаеробни лекарства,
• комбинации от флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) с антианаеробни лекарства.

От анаеробните лекарства в момента е най-препоръчително да се използва метронидазол, тъй като практически няма резистентност към него. Наблюдава се повишаване на резистентността към клиндамицин (линкомицин) и антианаеробни цефалоспорини (цефокситин).

Използването на по-евтини комбинации от антибактериални лекарства (ампицилин / гентамицин, цефазолин / гентамицин, гентамицин / метронидазол или гентамицин / клиндамицин) за лечение на перитонит, придобит в обществото, е неефективно поради високата честота на развитие на резистентност към тях от микроорганизми, предимно E. coli.

Ако източникът на инфекция е жлъчният тракт или горната част на стомашно-чревния тракт, тогава при липса на обструкция или рак е възможно да се използват лекарства без антианаеробна активност.

В случай на тежък извънболничен перитонит със симптоми на MOF (тежък сепсис) и/или септичен шокна първия етап от терапията е оправдано да се предписват схеми на антибактериална терапия, които максимално покриват спектъра от възможни патогени с минимална резистентност към тях на щамове на патогени, придобити в обществото, цефепим + метронидазол, ертапенем, левофлоксацин + метронидазол, моксифлоксацин.

Отделна група трябва да включва перитонит, който се развива при пациенти със съпътстващи заболявания или рискови фактори, които сериозно влошават хода на инфекциозния процес и повишават етиологичната роля на мултирезистентната болнична микрофлора:

• дълъг болничен престой преди операция (не е възможно да се установи критична продължителност),
• предишна антибактериална терапия (повече от 2 дни),
• имунодефицитни състояния (онкологични заболявания, трансплантация, лечение с глюкокортикоиди или цитостатици, HIV инфекция),
• панкреатична некроза,
• предишни хирургични интервенции на коремни органи,
• невъзможност за адекватна хигиена на източника на инфекция,
• диабет.

Максималният диапазон от потенциални патогени на следоперативен перитонит и перитонит при пациенти с посочените рискови фактори се покрива от следните лекарства или комбинации от тях:

• карбапенеми (меропенем),
• защитени цефалоспорини (цефоперазон/сулбактам),
• IV поколение цефалоспорини (цефепим) в комбинация с метронидазол.

Контролираните клинични проучвания потвърждават високата клинична ефективност на други схеми на лечение на тежък перитонит. Въпреки това, употребата им при тази категория пациенти може да бъде свързана с повишен риск от ефективно лечениепоради високата честота на резистентност на патогени на нозокомиални инфекции:

• комбинации от флуорохинолони с метронидазол,
• комбинации от второ поколение цефалоспорини (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) с метронидазол.

Възможността за използване на флуорохинолон с антианаеробна активност, моксифлоксацин, за лечение на нозокомиален перитонит не е напълно потвърдена.

Уместността от комбиниране на цефалоспорини или карбапенеми с аминогликозиди (амикацин, нетилмицин) не е потвърдена в контролирани проучвания.

Въпреки факта, че стафилококите са редки патогени на перитонит, с изключение на случаите на неговото развитие на фона на PD, е необходима бдителност в болници с висока честота на резистентни към метицилин щамове. В някои случаи е възможно да се включи ванкомицин в емпирични схеми на лечение.

При имунокомпрометирани пациенти се увеличава вероятността от гъбична етиология на перитонит, предимно Candida spp. При изолиране на Candida albicans лекарството на избор е fluconazole. Други видове Candida (C. crusei, C. glabrata) са по-малко чувствителни или резистентни към азоли (флуконазол), в който случай е препоръчително да се използва вориконазол или каспофунгин.

], , , , ,

Начин на приложение на антимикробни средства

За перитонит антибактериални средстваприлагани интравенозно, няма убедителни доказателства в полза на интраартериално или ендолимфно приложение

Интракавитарно приложение на антибактериални лекарства

Основното лекарство за интракавитарно приложение е диоксидин. При интракавитарно приложение е невъзможно да се предвиди каква концентрация на лекарството ще бъде в кръвния серум и дали са възможни токсични реакции: дистрофия и разрушаване на надбъбречната кора (дозозависима реакция), ембриотоксични, тератогенни и мутагенни ефекти. В тази връзка основните причини за отказ от интракавитарно приложение на диоксидин и други антибактериални лекарства са непредсказуемостта на тяхната фармакокинетика и способността на съвременните антибактериални лекарства да проникват добре в органи, тъкани и кухини, когато се прилагат интравенозно, създавайки терапевтични концентрации в тях.

Продължителността на антибиотичната терапия се определя от ефективността, която се оценява 48-72 часа след нейното начало. Терапията се коригира, като се изписват още ефективни лекарствапри изолиране на резистентна флора и използване на лекарства с по-тесен спектър на действие при изолиране на високочувствителни патогени (деескалационна терапия).

Критерии за ефективност (48-72 часа след началото) на антибактериалната терапия при перитонит:

• положителна динамика на симптомите на коремна инфекция,
• намаляване на треската (максимална температура не по-висока от 38,9 ° C),
• намаляване на интоксикацията,
• намаляване на тежестта на системния възпалителен отговор.

При липса на стабилен клиничен и лабораторен отговор на антибиотичната терапия в рамките на 5-7 дни е необходимо допълнително изследване (ултразвук, компютърна томография и др.) За идентифициране на усложнения или друг източник на инфекция.

Критерии за достатъчност (спиране) на антибактериалната терапия:

• Няма симптоми на системен възпалителен отговор.
• Температура 36 °C.
• Скорост на дишане
• Левкоцити 9 /l или >4x10 9 /l с броя на лентовите неутрофили
• Липса на MODS, ако причината е свързана с инфекция.
• Възстановяване на стомашно-чревната функция.
• Няма нарушение на съзнанието.

Персистирането само на един признак на бактериална инфекция (треска или левкоцитоза) не е абсолютна индикация за продължаване на антибиотична терапия. Изолирано повишаване на температурата до субфебрилни нива (максимална дневна температура в рамките на 37,9 ° C) без втрисане и промени в периферната кръв може да бъде проява на постинфекциозна астения или небактериално възпаление след операция и не изисква продължителна антибактериална терапия. Продължаването на умерена левкоцитоза (9-12x10 9 /l) при липса на изместване вляво и други признаци на бактериална инфекция също не изисква продължаване на лечението с антибиотици.

Продължителността на ефективната антибактериална терапия в по-голямата част от случаите е 7-10 дни, по-дълго е нежелателно поради риска от развитие на възможни усложнения на лечението, селекция на резистентни щамове микроорганизми и развитие на суперинфекция.

Базирано на доказателства ниво на ефективност на методите за интензивно лечение на абдоминален сепсис

Методи, които са тествани за тяхната ефективност в многоцентрови проучвания с високо ниво на доказателства:

• Използване на антибиотици.
• Осигуряване на хранителна подкрепа.
• Използване на “Активиран протеин С”* при лечение на тежък сепсис.
• Използване на поливалентни имуноглобулини за заместителна имунотерапия.
• Използване на малки обеми на дихателна вентилация.

Методи, които са валидирани в редица проучвания, но не и в многоцентрови изпитвания:

• Използване на антикоагуланти при лечение на сепсис.
• Използване на ниски дози хидрокортизон (300 mg/ден) за рефрактерен септичен шок.
• Контрол и корекция на гликемичните нива.
• Методи, които не могат да бъдат препоръчани за използване в широката клинична практика, тъй като нямат достатъчно доказателствена база.
• Ултравиолетово и лазерно облъчване на кръвта.
• Хемосорбция.
• Лимфосорбция.
• Дискретна плазмафереза.
• Електрохимично окисляване на кръв, плазма, лимфа.
• Инфузия на ксеноперфузат.
• Инфузия на озонирани кристалоидни разтвори.
• Ендолимфатична антибиотична терапия.
• Имуноглобулини за интрамускулно приложение.

Основните насоки и цели на лечението на пациенти с абдоминален сепсис, потвърдени от доказателства за ниво I и II:

• Хемодинамична подкрепа CVP 8-12 mm Hg, средно кръвно налягане над 65 mm Hg, диуреза 0,5 ml/kg на час, хематокрит над 30%, насищане на смесена венозна кръв не по-малко от 70%.
• Пиково налягане в дихателната подкрепа респираторен трактпод 35 cm H2O, инспираторна кислородна фракция под 60%, дихателен обем под 6 ml/kg, неинвертирано съотношение на вдишване към издишване.
• Глюкокортикоиди "малки дози" - 240-300 mg на ден.
• Активиран протеин С 24 mcg/kg на час за 4 дни при тежък сепсис (APACHE II повече от 25).
• Имунокорекция заместителна терапиялекарството "Пентаглобин".
• Профилактика на дълбока венозна тромбоза.
• Предотвратяване на образуването на стресови язви на стомашно-чревния тракт с помощта на H2 рецепторни блокери и инхибитори на протонната помпа.
• Заместител бъбречна терапияс остра бъбречна недостатъчност поради тежък сепсис.

Обикновено перитонитът е усложнение на всякакви заболявания или наранявания на корема, поради което в началото на развитието на заболяването симптомите на основното заболяване (срещу което се е развил перитонит) излизат на преден план.

Впоследствие с напредване на процеса клиничната картина се доминира от симптомите на самия перитонит.

• Интензивна коремна болка, често без ясна локализация (локализация), която се засилва при движение, кашляне, кихане. В самото начало на заболяването може да се появи болка от засегнатия орган (например при апендицит (възпаление на червеобразния апендикс на сляпото черво - апендикс) - вдясно) и след това да се разпространи по целия корем (разпространена болка) . При липса на лечение болката може да отшуми или да изчезне напълно, което е неблагоприятен прогностичен признак и следствие от некроза (смърт) на нервните окончания на перитонеума.
• Гадене, повръщане (в началото на заболяването със стомашно съдържимо, по-късно с примес на жлъчка и изпражнения ("фекално" повръщане)). Повръщането не носи облекчение на пациента, може да бъде много обилно и да доведе до дехидратация (дехидратация).
• Метеоризъм (подуване на корема).
• Липса на перисталтика ( двигателна активност) червата.
• Характерното положение на пациента е със свити колене и повдигнати крака към стомаха („поза на плода“). Това се дължи на факта, че в това положение напрежението в коремната стена намалява и следователно интензивността на болката намалява донякъде.
• Бледност (мраморност) на кожата.
• Суха кожа и устни.
• Повишаване на телесната температура до 39 ° C или повече. Понякога телесната температура остава нормална или дори намалява.
• Тахикардия (учестен пулс) до 100-120 удара в минута.
• Заглушаване на сърдечните тонове.
• Намалено кръвно налягане.
• Болният е притеснен, крещи от болка, гърчи се, развива чувство на страх.

С напредване на заболяването могат да се появят конвулсии, загуба на съзнание и кома (сериозно състояние, свързано с депресия на централната нервна система, което води до загуба на съзнание и дисфункция на жизненоважни органи).

причини

• Най-често причина перитонитът е перфорация (разкъсване) на орган и изхвърляне на съдържанието му в коремната кухина, поради което химически (например при перфорация (разкъсване) на стомашна язва агресивно стомашно съдържимо навлиза в коремната кухина) или инфекциозно увреждане на перитонеума (например, когато перфорация вермиформен апендикс). Перфорацията може да се развие поради:
  • перфорация (разкъсване) на апендикса (е усложнение на острия апендицит (възпаление на апендикса на червата));
  • перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника (с пептична язва(образуване на язви (дефекти по стените) в стомаха и/или червата));
  • разкъсване на чревната стена от погълнато чуждо тяло (например части от играчки);
  • перфорация на чревен дивертикул (изпъкналост на стената на кух орган);
  • перфорация на злокачествен тумор.

• Инфекциозно-възпалителен перитонит:
  • остър апендицит (възпаление на вермиформения апендикс на сляпото черво - апендикс);
  • холецистит (възпаление на жлъчния мехур);
  • панкреатит (възпаление на панкреаса).

• Следоперативен перитонит:
  • инфекция (инфекция) на перитонеума по време на операция;
  • травма на перитонеума по време на грубо изсушаване с марлени тампони;
  • обработка на перитонеума с агресивни химикали (йод, алкохол) по време на операция.
• Травматични – след нараняване, коремна травма.

Диагностика

• Анализ на оплакванията (оплаквания от силна коремна болка, повишена телесна температура, повръщане, гадене) и медицинска история (кога (колко време) са се появили симптомите на заболяването, на какъв фон, дали преди това е било проведено лечение, включително операция, отбелязва дали пациентът променя интензивността на болката (увеличаване, намаляване), промяна в естеството на повръщане и др.).
• Анализ на историята на живота (имал ли е пациентът някакви заболявания на коремната кухина и тазовите органи, злокачествени тумори и др.).
• Физическо изследване. Състоянието обикновено е сериозно. Много характерна е „позата на плода“ - със свити колене и отвлечени крака в корема, всяка промяна в позицията на тялото води до усилване на болката. При палпиране (опипване) на корема се забелязва повишена болка. По време на прегледа лекарят обръща внимание на специфични симптоми, които могат да показват възпаление на перитонеума.
• Измерване на телесната температура. Повишаването на телесната температура показва прогресирането на заболяването и сериозното състояние на пациента.
• Измерване на кръвно налягане. Намаляването на кръвното налягане показва влошаване на състоянието на пациента.
• Динамично (почасово) наблюдение на пациента. Лекарят преценява състоянието на пациента, за да определи дали клинични симптоми(болки в корема, гадене, повръщане и др.) заболявания и др.
• Лабораторни методи на изследване.
  • Общ кръвен тест (за идентифициране на възможна анемия („анемия“, намаляване на съдържанието на еритроцити (червени кръвни клетки) и хемоглобин (протеин, пренасящ кислород)), обикновено има признаци на възпалителен процес (повишена ESR, левкоцити (бели) кръвни клетки)).
  • Общ тест на урината при съмнение за инфекция.
  • Извършват се култури от кръв и урина за откриване на инфекция.
  • Биохимичен кръвен тест - определяне на чернодробните ензими (специални протеини, участващи в химичните реакции в организма): аспартат аминотрансфераза (AST), аланин аминотрансфераза (ALT)), общ протеин и протеинови фракции, йонограма (калий, калций, натрий), захар, показатели за бъбречна функция (креатинин, урея) и др.
• Инструментални методи на изследване.
  • Ултразвук (УЗИ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) или компютърна томография (КТ) за търсене на патологични (анормални) промени в коремните органи.
  • Електрокардиограмата (ЕКГ) е метод за регистриране на електрическите полета, които се образуват по време на работата на сърцето.
  • Обзорна рентгенография на коремните органи за идентифициране на възможен източник на перитонит („първичен фокус“).
  • Ултразвук на тазовите органи при съмнение за възпаление на тазовия перитонеум (пелвиоперитонит).
  • Лапароскопията е ендоскопско изследване и хирургична интервенция на коремни и тазови органи. Процедурата се извършва през малки отвори в предната коремна стена, през които се вкарва апарат - ендоскоп за изследване на коремните органи и инструмент, с който се извършва операцията, ако е необходимо.
  • Лапароцентеза (пункция на предната коремна стена за получаване на ексудат (коремна течност)).

Лечение на перитонит

Лечението на перитонит трябва да се извършва в болница. Самостоятелното прилагане на болкоуспокояващи, грейки и горещи бани не е разрешено, тъй като тези мерки могат да „изтрият“ клинична картиназаболявания и значително затрудняват ранната диагностика и лечение.

Перитонитът е индикация за хирургично лечение.
Целта на операцията е да се открие и елиминира източникът на перитонит (отстраняване на апендикса (червеевиден апендикс на сляпото черво), зашиване на стомаха, червата и др.).

След идентифициране (и отстраняване) на източника на перитонит, коремната кухина се промива многократно с антисептични разтвори (за елиминиране на инфекцията) и се осигурява дренаж на коремната кухина и таза (осигуряване на изтичане на коремното съдържимо).
В допълнение, коремната кухина се измива с антисептични разтвори през дренажни тръби, инсталирани по време на операцията.

Преди и след операцията се провежда консервативна терапия, която се състои в предписване на:

• антибактериална терапия (за лечение на инфекция);
• стомашна промивка;
• облекчаване на болката (облекчаване на болката);
• инфузионна терапия (за лечение на дехидратация):
• корекция на нарушената функция на вътрешните органи (ако е необходимо - сърце, бъбреци, черен дроб и др.);
• лекарства, които свързват и премахват токсични (вредни) вещества от тялото (сорбенти);
• препарати с витамин К за развитие на кървене;
• мултивитаминни препарати (витаминен комплекс);
• антиеметични лекарства за гадене и повръщане;
• антипиретични лекарства;
• седативни (успокояващи) лекарства;
• антиконвулсанти;
• естракорпорална детоксикация за отстраняване на токсични вещества, циркулиращи в кръвния поток (плазмафереза, хемосорбция).

Усложнения и последствия

• Абдоминален абсцес (развитие на абсцес - ограничен възпалителен процес).
• Хепатит (възпаление на черния дроб).
• Енцефалопатия (увреждане на нервната система от токсични (вредни, отровни) продукти, които се абсорбират в кръвта).
• Полиорганна недостатъчност (дисфункция на много органи - бъбреци, черен дроб, сърце и др.).
• Подуване на мозъка.
• Пневмония (пневмония).
• Дехидратация (обезводняване на организма).
• Пареза (липса на перисталтика - двигателна активност) на червата.
• Евентерация (дивергенция на средната рана).
• Чревни фистули (образуване на дупки в чревната стена, които се свързват с повърхността на тялото (външна фистула) или някой орган (вътрешна фистула)).

Предотвратяване на перитонит

Профилактиката се състои в навременно лечение на заболявания (например перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника (с пептична язва (образуване на язви (дефекти на стените) в стомаха и/или червата)), остър апендицит (възпаление на вермиформения апендикс на сляпо черво - апендикс)), което доведе до развитие на перитонит.

Перитонитът е възпалителен, бактериален, асептичен процес с локален или дифузен характер, който се развива в коремната кухина. Този процес е тежко усложнениедеструктивни и възпалителни заболявания на перитонеалните органи.

Перитонит възниква, когато серозната обвивка на коремната кухина, наричана още перитонеум, се възпали. Този възпалителен процес принадлежи към категорията на опасните хирургични състоянияпод често срещано име"остър корем"

Развитието на заболяването се характеризира със силна болка в коремната област, напрежение в мускулната тъкан на коремната кухина и бързо влошаване на състоянието и благосъстоянието на пациента.

Перитонитът на коремната кухина е често срещано заболяване с висока смъртност. Днес смъртността от възпаление на перитонеума е 15-20%, въпреки че доскоро тази цифра беше много по-висока и варираше между 60-72%.

Причини за заболяването

Причините за перитонит могат да бъдат много разнообразни и зависят преди всичко от вида и характеристиките на възпалителния процес, който може да бъде първичен или вторичен.

Първичният тип перитонит се развива като самостоятелно заболяване в резултат на бактериална инфекция и патогени, навлизащи в коремната кухина чрез кръвния поток и лимфната система. Това е изключително рядко - не по-често от 2% от всички случаи на заболяването.

Бактериологичните инфекции, които могат да причинят развитие на възпаление на перитонеума, включват както грам-положителни, така и грам-отрицателни бактерии, сред които Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, коли, стрептококи, стафилококи.

В някои случаи възникването на възпалителен процес може да бъде свързано с проникването на специфична микрофлора в коремната кухина - гонококи, пневмококи, микобактерии туберкулоза и хемолитични стрептококи.

Вторичен тип - възпалителният процес се развива на фона на увреждане на коремните органи или гастроентерологични заболявания.

Можем да идентифицираме основните фактори, които могат да провокират развитието на възпаление на коремната кухина:

• Хирургична интервенция на перитонеалните органи.
• Увреждане на вътрешните органи, разположени в коремната кухина, нарушаване на тяхната цялост.
• Различни вътрешни процеси с възпалителен характер - салпингит, апендицит, холецистит. Установено е, че в повече от 50% от случаите основната причина е вторичното възпаление.
• Възпаления, които нямат пряка връзка с коремната кухина - флегмони и гнойни процеси.
• При жените перитонеалният перитонит може да бъде предизвикан от възпалителни процеси в тазовите органи.

В по-голямата част от случаите перитонитът действа като усложнение различни щетии заболявания с деструктивно-възпалителен характер - апендицит, пиосалпинкс, перфорирана стомашна язва или дванадесетопръстника, панкреатит, панкреатична некроза, чревна непроходимост, руптура на киста на яйчника.

Видове перитонит

Перитонитът се класифицира според няколко параметъра, като етиологията на заболяването и степента на възпалението. В зависимост от характеристиките на курса, възпалението може да бъде остро и хронично. Хроничният перитонит често се развива на фона на системна инфекция на тялото - туберкулоза, сифилис. Остра формаперитонитът се характеризира с бързо развитие и бърза проява на клинични симптоми.

В зависимост от характеристиките на етиологията, възпалителният процес в перитонеума може да бъде бактериален, развиващ се в резултат на проникване на инфекция в коремната кухина, както и абактериален, т.е. провокиран от агресивни агенти от неинфекциозен произход. Такива неинфекциозни патогени включват кръв, жлъчка, стомашен сок, панкреатичен сок, урина.

В зависимост от площта и степента на лезията заболяването се разделя на няколко форми:

1. Локален - във възпалителния процес участва изключително един анатомичен елемент на перитонеума.
2. Широко разпространено или дифузно - възпалението се разпространява в няколко части на коремната кухина.
3. Тотален тип - характеризира се с обширно увреждане на всички части на перитонеалната кухина.

Поради възникването:

• Травматичен тип перитонит.
• Инфекциозни.
• Следоперативен.
• Прободни.

В зависимост от наличието на ексудат възпалението на перитонеума се разделя на сух и ексудативен (мокър) тип перитонит.

В зависимост от характеристиките и естеството на ексудата:

• Гнойни.
• серозен.
• Жлъчка.
• Фекална.
• Фибринозен.
• Хеморагичен.

Въз основа на вида на инфекциозния агент перитонитът се разделя на туберкулозен, стрептококов, гонококов и клостридиален.

В зависимост от тежестта и тежестта на патогенетичните промени се разграничават няколко етапа на възпалителния процес, всеки от които има свои собствени характеристики и симптоми.

Реактивният стадий на перитонит е началният стадий на заболяването, чиито симптоми се появяват през първия ден след навлизането на инфекцията в коремната кухина. Реактивният стадий се характеризира с подуване на перитонеума, поява на ексудат и изразени локални реакции.

Токсичен стадий - настъпва в рамките на 48-72 часа от момента на нараняване. Този етап се характеризира с интензивно развитие на признаци на интоксикация.

Терминален стадий – характеризиран общо влошаванетяло и отслабване жизненоважно важни функциитялото, функционирането на защитно-компенсаторната система е сведено до минимум.

Симптоми и признаци

Основните признаци на перитонит могат да бъдат разделени на общи и локални. Локалните признаци представляват реакцията на тялото към дразнене на коремната кухина с ексудативна течност, жлъчка или кръв. Основните локални симптоми на перитонит включват силно напрежение в предната стена на коремната кухина, болезнени усещанияв коремната област, дразнене на перитонеалната кухина, установено при медицински преглед.

Първият и най-ярък симптом на началния стадий на възпаление на перитонеума е болката, която може да има различна степен на тежест и интензивност. Най-тежкият е синдромът на болката, който придружава перитонит с перфорация на вътрешни органи, разположени в коремната кухина. Такава болка се описва в медицинската литература като „подобна на кама“ - остра, остра и пронизваща.

В началния стадий на перитонит болезнените усещания се локализират изключително около непосредствената лезия. Но след известно време болката става дифузна, генерализирана, което е свързано с разпространението на възпаления ексудат във вътрешните органи.

В някои случаи болката може да се премести и да се локализира в друга област на коремната кухина. Това не означава, че възпалителният процес е намалял или спрял - така се проявява увреждането на друг вътрешен орган. Понякога болката може да изчезне напълно - това е доста опасен знак, който може да показва чревна пареза или натрупване на прекомерно количество възпалителна течност.

Характеристика общи симптомиперитонит - силно гадене, киселини, повръщане, примесено със стомашно съдържимо и жлъчка. Повръщането придружава целия период на заболяването, в по-късните стадии на заболяването се появява така нареченото "фекално" повръщане с примес на чревно съдържимо.

В резултат на обща интоксикация на тялото се развива чревна обструкция, която може да се изрази под формата на метеоризъм, забавено преминаване на газове или разстройство на изпражненията.

Други често срещани симптоми на перитонит:

• Повишена телесна температура, втрисане.
• Значително влошаване на общото здраве - слабост, апатия.
• Бързи скокове на кръвното налягане до 130-140 удара в минута.
• Външният вид на човек се променя коренно - чертите на лицето стават по-заострени, кожата бледнее, появява се студена пот, изражението на лицето става изкривено и страдалче.
• Човек не може да спи пълноценно, той е измъчван от нарушения на съня - безсъние или постоянна сънливост. Освен това пациентът не може да лежи в леглото поради остра болка, той се опитва да заеме най-удобната за себе си позиция - най-често настрани, с прибрани към корема крака.
• В напреднал стадий на перитонит човек изпитва объркване и не може нормално и адекватно да оцени какво се случва.

С развитието на най-сложните, терминален стадийперитонит, състоянието на пациента става изключително тежко: кожата и лигавиците придобиват нездравословен бледо, синкав или жълтеникав оттенък, лигавицата на езика е пресушена и на повърхността й се появява плътно тъмно покритие. Психоемоционалното настроение е нестабилно, апатията бързо се заменя със състояние на еуфория.

Симптомите на заболяването се различават значително в зависимост от стадия на възпалителния процес. Всеки от тях има свои собствени характеристики и характеристики.

Реактивният етап, който е началният етап, е придружен от появата на спазми и болка в перитонеума, напрежение в предната коремна стена, треска, слабост и апатия.

Токсичен стадий - проявява се с известно подобрение на състоянието на пациента, което обаче е въображаемо. Този период се характеризира с интензивна интоксикация на тялото, която се изразява в силно гадене и изтощително повръщане. Външният вид на човека също оставя много да се желае - бледа кожа, тъмни кръгове под очите, хлътнали бузи. Както показва медицинската статистика, приблизително 20% от всички случаи на перитонит завършват със смърт на токсичния етап.

Терминалният етап се счита за най-тежкият и опасен не само за здравето, но и за човешкия живот. На този етап нивото на защитните сили на тялото намалява до минимално ниво и благосъстоянието на човека става много по-лошо. Коремът се издува рязко, най-малкото докосване до повърхността му причинява интензивна атака на болка.

В терминалния стадий на перитонит пациентът изпитва силно подуване на вътрешните органи, в резултат на което се нарушава отделянето на урина от тялото, появяват се задух, учестен пулс и объркано съзнание. Както показва медицинската практика, дори след операция, само всеки десети пациент успява да оцелее.

Симптомите на хроничния перитонит изглеждат малко по-различни - те не са толкова изразени, колкото признаците на остро възпаление и са по-„замъглени“. Пациентът не се притеснява от изтощително повръщане, гадене, разстройство на изпражненията или болезнени спазми в коремната област. И следователно, дълго време хроничната форма на заболяването може да продължи напълно незабелязано от човек.

В същото време дългосрочната интоксикация на тялото не може да бъде напълно асимптоматична, най-често наличието на хроничен перитонит може да се определи от следните признаци:

• Телесното тегло бързо намалява, докато диетата остава същата.
• Човек дълго време има повишена телесна температура.
• От време на време се появява запек.
• Повишено изпотяване на тялото.
• Периодична болка в коремната област.

С напредването на заболяването симптомите стават по-тежки и чести.

Диагностика на перитонит

Навременното диагностициране на перитонит е ключът към успешното и ефективно лечение. За диагностика е необходим клиничен кръвен тест, въз основа на който се изследва нивото на левкоцитоза.

също в задължителенИзвършва се ултразвуково и рентгеново изследване на коремните органи, при което специалистите изследват наличието на ексудат в корема - натрупана възпалителна течност.

Една от диагностичните мерки е провеждането на вагинален и ректален преглед, който разкрива болка и напрежение във влагалищния свод и стената на ректума. Това показва възпаление на перитонеума и отрицателно въздействиенатрупан ексудат.

За да се премахнат всякакви съмнения в диагнозата, се взема пункция от перитонеума, благодарение на която може да се изследва естеството на съдържанието му. В някои случаи се препоръчва лапароскопия. Това е безболезнен, неинвазивен диагностичен метод, който се извършва с помощта на специален апарат - лапароскоп. В резултат на лапароскопията лекарят получава пълна клинична картина на заболяването и е в състояние да постави правилната диагноза.

Лечение

Към днешна дата единственото ефективно лечение на абдоминалния перитонит остава хирургичното лечение. Въпреки напредъка съвременна медицина, смъртността остава доста висока. Поради тази причина трябва да се обърне максимално внимание на лечението на перитонит. Счита се за най-ефективният сложен методлечение, което съчетава хирургическа и лекарствена терапия.

Едновременно с хирургическата интервенция, лечение с лекарства, чиято основна цел е да се елиминира инфекцията, както и да се предотврати развитието на възможни усложнения.

Най-често предписваните лекарства са:

1. антибиотици широк обхватдействия - Ампицилин, Метицилин, Бензилпеницилин, Гентамицин, Олететрин, Канамицин.
2. Инфузионни разтвори - такива лекарства се използват за възстановяване на изгубената течност и предотвратяване на евентуална дехидратация на тялото. Такива решения включват Perftoran и Refortan.
3. Сорбенти и детоксикиращи лекарства, чието действие е насочено към предотвратяване на токсичен шок, премахване на токсините и отпадъците от тялото. Най-често използваният разтвор е калциев хлорид 10%.
4. За да се премахнат проблемите с отделянето на урина от тялото, се използват диуретици.
5. Ако перитонитът на перитонеума е придружен от повишаване на телесната температура, се предписват антипиретични лекарства.

Антиеметични лекарства, като метоклопрамид, често се използват за премахване на повръщане и гадене. Ако е диагностициран перитонит от туберкулозен тип, лечението се провежда с противотуберкулозни лекарства - трихопол, гентомицин, линкомицин.

Основната цел на хирургичното лечение е да се елиминира първопричината, провокирала възпалителния процес на перитонеума, както и да се дренира коремната кухина в случай на перитонит. Предоперативната подготовка се състои в пълно почистване на стомашно-чревния тракт от съдържанието, интравенозно приложение на необходимите лекарства, както и анестезия.

Операцията се извършва чрез лапаротомия, тоест чрез директно проникване в коремната кухина. След това хирургът премахва източника на възпаление, както и пълно саниране на перитонеалната кухина. Това означава, че ако причината за перитонит е орган, след отстраняването на който е възможно пълно излекуване, се извършва резекция на този орган. По-често ние говорим заО жлъчен мехурили апендикс.

Коремната кухина се измива със специални антисептични разтвори, което помага ефективно елиминиранеинфекция и намаляване на количеството отделен ексудат. Следващият етап е декомпресия на червата. Така се нарича процедурата за извеждане на натрупаните газове и течности от червата. За да направите това през ректума или устната кухинавъвежда се тънка сонда, през която се изсмуква течност от коремната кухина.

Дренирането на перитонеума се извършва чрез специални кухи дренажни тръби, които се вкарват на няколко места - под черния дроб, от двете страни на диафрагмата и в тазовата област. Последният етап от операцията е зашиване. Конците могат да се поставят с или без дренаж, в зависимост от тежестта на заболяването.

При прости форми на перитонит се прилага непрекъснат шев, без дренажни тръби. В случай на по-тежки, гнойни форми на възпаление, зашиването се извършва едновременно с въвеждането на дренажни тръби, през които се отстранява ексудатът.

Лечението на перитонит се извършва само в болнични условия, независимото лечение не е разрешено. Важно е да запомните, че не повече от 72 часа минават от момента на увреждане на перитонеума до развитието на най-тежкия, терминален стадий. Следователно всяко забавяне при кандидатстване за квалифициран медицинска помощи операцията е изпълнена с най-неблагоприятните последици за човешкото здраве и живот.

перитонит –Това е възпаление на париеталния и висцералния перитонеум, обикновено от вторичен характер, придружено от синдром на интоксикация, което води до нарушаване на дейността на всички органи и системи - полиорганна недостатъчност.

• Честота - 5,5 На 100000
• Усложнява 4,3 – 20,5% всички остри хирургични и гинекологични заболявания
• Смъртност - 20 — 30%

Анатомични особености на структурата на перитонеума

Перитонеумът е покрит със слой от многоъгълни плоски клетки, наречен мезотелиум. Това е последвано от ограничаващата (базалната) мембрана, след това повърхностния фиброзен колагенов слой, еластичния (повърхностен и дълбок) ретикулум и дълбокия етмоидален колагенов слой. Последният слой е най-развит и заема повече от половината от цялата дебелина на перитонеума, тук перитонеумът е изобилно проникнат от богата мрежа от лимфни и кръвоносни съдове.

Перитонеумът се състои от париетални и висцерални слоеве, които образуват единична непрекъсната мембрана. Висцералният слой покрива органите, париеталният слой покрива вътрешността на предната и задната стена на корема и стените на таза. Париеталният слой на перитонеума е богат на окончания на сензорни нерви и реагира с болка на всяко дразнене: химично, термично, механично. Болката винаги е локализирана. Но техният брой не е еднакъв - в горния етаж има повече нервни окончания, а в таза - значително по-малко. Това има страхотно клинично значение, - например натрупването на гноен излив под десния купол на диафрагмата причинява остра болка, излъчваща се към рамото и шията (симптом на френикус), а натрупването на излив в таза може да бъде почти безсимптомно.

Но висцералният слой на перитонеума е почти нечувствителен, така че дразненето на органите отвън не е болезнено. От друга страна, разтягането на вътрешните органи и покриващия ги перитонеум (например при чревна непроходимост) води до остра болка, която се нарича висцерална.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПЕРИТОНИТА.

ПО ХАРАКТЕРА НА ИНФЕКЦИЯТА

1. Първичен перитонит (1-3%).Протича без нарушаване на целостта или възпаление на коремните органи и е резултат от спонтанно хематогенно въвеждане на инфекция в коремната кухина от други органи. Например, това е пневмококов перитонит при деца (въвеждане на пневмококи от белите дробове по време на пневмония). По правило това е моноинфекция.
2. Вторичен перитонит,се среща най-често. Причината е перфорация или възпаление на коремни органи, травми (отворени и затворени) на коремни органи, следоперативен перитонит. Например перитонит при остър гангренозен апендицит, перфорирана язва, чревна некроза поради волвулус и др.
3. Третичен перитонит. Нарича се още: вяло, повтарящо се, упорито, повтарящо се.Това е продължителен ход на перитонит при отслабени пациенти. Пациентът не умира в рамките на няколко седмици, но не може да се възстанови, клиничната картина се изтрива, реакцията от перитонеума намалява, но изобщо не изчезва. Развива се при различни форми на имунна дисфункция, при ХИВ-инфектирани, при недохранени пациенти, при пациенти с чревни фистули, с придружаващи заболявания (туберкулоза, захарен диабет, СЛЕ и др.).

ПРИРОДАТА НА ПАТОЛОГИЧНИЯ АГЕНТ И СПЕЦИФИЧНАТА ИНФЕКЦИЯ:

1. Жлъчен перитонит
2. Ензимен (панкреатични ензими) перитонит
3. Уринарен перитонит
4. Фекален перитонит
5. Хеморагичен перитонит
6. Колибациларен перитонит
7. Специфични форми на перитонит: сифилитичен, туберкулозен, кандидомикозен, карциноматозен и др.

Всички перитонити от 1. до 6., независимо от различните причини, протичат по един закон. Ако първоначално имат различна клинична картина, то в крайна сметка всички завършват с гноен фибринозен процес, тежка интоксикация, полиорганна недостатъчност и при липса на адекватно хирургично лечение - смърт на пациента.

Протичането на специфичния перитонит (7) зависи от вида на инфекцията, почти всички те са хронични, изискват предписване на специфични лекарства (например противотуберкулозни) и обикновено не се налага хирургична намеса.

СПОРЕД РАЗПРОСТРАНЕНИЕТО НА ПРОЦЕСА (според V.D. Fedorov).

Тази класификация е важна за определяне на времето на перитонит и неговата тежест, а също така определя избора на операция и следоперативно лечение.

1). Местен:

А. Локален ограничен перитонит, това са коремни абсцеси. Следователно всеки абдоминален абсцес трябва да се разглежда като перитонит, макар и ограничен и може би малък по площ, но протичащ по всички закони на перитонита.

Б. Локален неограничен перитонит, това е перитонит, който се разхожда само в една анатомична област и няма основание за ограничение. Обикновено той просто нямаше време разпространени в цялата коремна кухина. Например пациент е имал перфорация на апендикса, но веднага е бил опериран.

2). често срещани

А. Дифузен перитонит,това е перитонит, обхващащ значителна част от коремната кухина (1 или 2 етажа на коремната кухина, но не всички). Например, пациент е приет с перфорация на апендикса; по време на операцията се открива гной в двете илиачни области, достига до пъпа и по-горе, но горният етаж на коремната кухина остава свободен - такъв перитонит ще се счита за дифузен. Трябва да се отбележи, че в други класификации думата „дифузен“ може да има различно значение, например да бъде синоним на думата разлято.

B. Дифузен перитонит,това е перитонит, обхващащ и трите етажа на коремната кухина

IN. Общ перитонитили общо,по същество същото като дифузния перитонит, но подчертавайки цялостното увреждане на коремната кухина. В момента този термин почти не се използва.

IN напоследъкобмислят се предложения за опростяване на тази класификация и разделянето й само на две форми (Savelyev V.S., Eryukhin E.A. 2009): 1. Локален перитонит; 2 Широко разпространен (разпространен) перитонит.

ПО ХАРАКТЕР НА ИЗЛИВ

1. серозен перитонит. Показва кратки периоди на възпаление. В коремната кухина има прозрачен, светъл, светложълт или жълт излив без мирис. Количеството му може да бъде малко или значително.
2. Серозно-фибринозен перитонит. Появяват се фибринови съсиреци бяло, плават в излива или се намират върху перитонеума. Обикновено там, където се намира огнището на възпалението, има повече от тях. Те лесно се отстраняват или отмиват от чревната стена или перитонеума.
3. Гноен перитонит. Изливът се превръща в гной, уплътнява се и става непрозрачен. Гнойта в коремната кухина обикновено рано или късно става колибациларна (Gr-) и се различава от онези абсцеси, които виждаме в меките тъкани (коки, Gr+), където гнойта обикновено е кремообразна. В коремната кухина гнойният излив е течен, мръсносив на цвят, с петна от мазнина. Постепенно се появява остра, специфична миризма.
4. Гнойно-фибринозен перитонит. В коремната кухина не само се появява голямо количество гной и фибрин, но последният започва да покрива големи участъци от перитонеума. Фибринът прониква дълбоко в стените на органите и не е възможно просто да го отстраните от стените на червата, ако положите усилия, фибринът и перитонеумът ще бъдат разкъсани до мускулния слой. Обилно покрит с инфекция, фибринът слепва чревните бримки в обширни конгломерати, в центъра на които се образуват язви.

Една от важните класификации на перитонита е тази класификация според ЕТАПИТЕ (според K.S. Simonyan).

Преди всичко отразява патофизиологични променив организма, в зависимост от етапа на процеса, както и свързани с тези процеси клиничнипрояви.

Тази класификация предполага три етапа на патофизиологични промени, настъпващи в тялото. Тя се основава на връзката между защитните (имунни) сили и силите на инфекцията, разположени в коремната кухина. С постепенното изчерпване на имунните свойства на тялото и увреждането на вътрешните органи поради интоксикация, един етап на перитонит преминава в друг. Разделението на етапи по време (24, 24-72 часа, 72 часа или повече) е приблизително и условно. В зависимост от индивидуалните характеристики на организма, наличието на съпътстващи имуносупресивни заболявания (диабет, ХИВ, туберкулоза), както и от характеристиките на инфекцията, тези периоди могат да варират значително в двете посоки.

Реактивен стадий (24 часа)

Местна и обща реакция на тялото към инфекция, навлизаща в коремната кухина. Проявява се като бурна защитна реакция на организма към инфекция. От перитонеума: хиперемия, повишена съдова пропускливост, ексудация, образуване на фибринови филми, чревно залепване. Постепенна трансформация на серозния излив в гноен.

Обща реакция: неспецифична възпалителна хипоталамо-хипофизо-надбъбречна реакция, интоксикация с екзо- и ендотоксини. Хормоните (GC), катехоламините и микробните токсини стимулират производството на интерлевкини. Но въпреки интоксикацията всички органи и системи се справят с функциите си. Ако операцията се извърши в рамките на 24 часа и се отстрани източникът на перитонит, тялото се справя с инфекцията и настъпва възстановяване.

Клиничнопациентът се оплаква от много силна болкав корема, вероятно принудително положение (позиция "ембрион" с перфорирана язва). Появява се и нараства интоксикацията: повишаване на температурата до субфибрилни нива, тахикардия, тахипнея, сухота в устата. Понякога повръщане. В кръвта се появява левкоцитоза и изместване на левкоформулата наляво, главно поради увеличаване на лентовите форми на неутрофилите с повече от 5.

При изследване на корема: последният частично или напълно не участва в дишането. Във всяка област или в целия корем има болка, напрежение в мускулите на предната коремна стена (ригидност, защита), положителни симптоми на перитонеално дразнене (симптом на Шчеткин-Блумберг, симптом на Мендел - потупване с върховете на пръстите), болка в тазов перитонеум по време на ректален или вагинален преглед.

Смъртността за този етап не е типична и не надвишава 3%.

Токсичен стадий (24-72 часа).

Изчерпване на защитните и компенсаторни сили на организма, пробив биологични бариери, ограничаване на ендогенната интоксикация (те включват предимно черния дроб, перитонеума и чревната стена). Тежката интоксикация с екзо- и ендотоксини, интерликини и продукти от клетъчно разрушаване води до увреждане на всички органи и системи и развитие на полиорганна недостатъчност, която първоначално причинява обратим характер(мултиорганна дисфункция).

Ако се извърши операция на този етап, отстраняването само на източника на перитонит може да не е достатъчно. Лечението на заболяването изисква комплекс от мерки за дрениране на коремната кухина, потискане на инфекцията с антибиотици, коригиране на интоксикация и водно-електролитни нарушения и др. При провеждане на активни терапевтични меркинарушенията във функционирането на всички органи постепенно изчезват и тялото се справя с инфекцията.

Клинично: Състоянието е тежко. Обикновено всеки перитонит на този етап е дифузен. Сух език (като четка), сухи устни, повръщане. Мускулите на предната коремна стена са напрегнати, положителни симптоми на перитонеално дразнене. Перкусия (и ултразвук) могат да открият излив в наклонени области на коремната кухина.

Подробна картина на интоксикация. „Лицето на Хипократ“ е изтощено, с хлътнали очи. Пациентът е адинамичен и позата му сякаш изразява безсилие. Пулсът е учестен, слаб, кръвното налягане се понижава, температурата е повишена, дишането е учестено, свободно, шумно.

Множествената органна недостатъчност се проявява като олигурия, чревна пареза (смъртно мълчание, подуване на корема), нарушено съзнание (зашеметяване или еуфория). В кръвта има левкоцитоза, изместване на формулата наляво към млади форми и миелоцити.

Смъртността достига 20%.

Терминален стадий (над 72 часа).

При липса на операция, гноен излив се разпространява в цялата коремна кухина. Фибринът, който е абсорбирал голямо количество инфекция, покрива париеталния и висцералния перитонеум, чревните стени се слепват, за да образуват инфилтрати, в които възникват междинни язви. Отпадъчните продукти от микроорганизмите и продуктите от разпадането на клетките се абсорбират в кръвта, причинявайки тежка интоксикация. Местни и общи защитни механизмисе оказват напълно несъстоятелни. Може да се развие септичен шок. След 72 часа интоксикацията и хипоксията водят до развитие на тежки увреждания на всички органи и системи и настъпва тежка хипоксия. Промените, които произтичат от това във вътрешните органи са силно дистрофични и необратим характер(хиалиноза, амилоидоза на кардиомиоцити, хепатоцити, некроза на епитела на бъбречните тубули и др.). Възникват бъбречна недостатъчност, шок на белия дроб, нарушение (централна нервна система), съзнание, разрушаване на имунитета, токсично увреждане на черния дроб, потискане на сърдечната дейност, което в крайна сметка води до смъртта на пациента.

Една от проявите на полиорганна недостатъчност е тежката чревна пареза. Въпреки факта, че остава физически запечатан, в условията на терминалния стадий на перитонит става пропусклив за грам- чревна микрофлора, който свободно се влива в големи количества от чревния лумен в коремната кухина.

Клиничнотерминалната фаза на перитонита се проявява с признаци на тежка интоксикация + тежка полиорганна недостатъчност. Състоянието е изключително тежко. Лицето на Хипократ. Адинамия, прострация, психоза, кома. Възможно повръщане с миризма на изпражнения. Тахикардия, нишковиден пулс, понижено кръвно налягане. Намалена диуреза или олигурия. Респираторна депресия, намалена сутурация (съдържание на кислород в кръвта, както се показва от нощни монитори). За поддържане на жизнените функции и повишаване на кръвното налягане такива пациенти често се прехвърлят на инотропна поддръжка (продължително интравенозно приложение на допамин); за подобряване на дихателната функция пациентите се прехвърлят на механична вентилация.

Коремът е болезнен, подут, с "мъртва тишина" при аускултация, докато мускулното напрежение не е изразено.

В кръвта има рязко изместване на формулата вляво: голям брой млади форми и миелоцити, броят на лентовите неутрофили е 15-30 единици, хиперлевкоцитоза, която в някои случаи може да бъде заменена с левкопения

Принципи на лечение на перитонит

• Ранна хоспитализация;
• Ранна хирургия, включително:
  • елиминиране на източници на перитонит;
  • цялостна санация на коремната кухина;
  • дренаж на корема;
  • по показания - декомпресия на тънките черва;
• Комплексна интензивна следоперативна терапия, включваща:
  • рационална антибактериална терапия;
  • детоксикационна терапия;
  • корекция на нарушения на хомеостазата;
  • лечение и профилактика на ентерална недостатъчност.

хирургия

Предоперативна подготовка Индикация: тежест на физическото състояние над 12 точки по скалата APACHE II.

Времето за подготовка за операцията не трябва да надвишава 1,5-2 часа.

Общата схема на предоперативна подготовка, заедно с общоприетите хигиенни мерки, включва: катетеризация на централната вена, пикочния мехур, стомаха - правилото "три катетъра"; струйно (при сърдечно-белодробна недостатъчност - капково) интравенозно приложение на нискоконцентрирани полийонни кристалоидни разтвори в обем до 1000-1500 ml; трансфузия на 400-500 ml колоидни разтвори за попълване на обема на циркулиращата течност; корекция на хемодинамиката и транспорта на кислород; интравенозно приложение на широкоспектърни антибиотици.

Необходимостта от интравенозно приложение на антибиотици в предоперативния период се определя от неизбежното механично разрушаване на биологичните бариери, ограничаващи зоната на инфекциозния процес по време на операцията. Следователно операцията трябва да се извърши на фона на създаване на терапевтична концентрация на антибактериални лекарства в кръвта и тъканите, което за повечето от тях се постига 30-60 минути след интравенозно приложение. Почти невъзможно е напълно да се коригират нарушенията на хомеостазата преди операцията, достатъчно е да се постигне само стабилизиране на кръвното налягане и централното венозно налягане и увеличаване на диурезата. Предоперативната подготовка започва веднага след поставяне на диагнозата и завършва в операционната зала, като постепенно преминава към анестезиологичното осигуряване на операцията.

Етапи на операция за перитонит

• Онлайн достъп;
• Елиминиране на източника на перитонит;
• Евакуация на ексудат и тоалетна на коремната кухина;
• Затворено зашиване на раната или поставяне на дренаж или тампони в коремната кухина.

Най-добрият достъп при разпространен перитонит е средната лапаротомия, която дава възможност за пълна инспекция и саниране на всички части на коремната кухина. Ако разпространеният гноен или фекален перитонит се открие само по време на операция, извършена от различен разрез, тогава трябва да преминете към средна лапаротомия. Отстраняване на патологично съдържание и ревизия на коремни органи

След отваряне на коремната кухина патологичното съдържание се отстранява възможно най-пълно - гной, кръв, жлъчка, изпражнения и др. Особено внимание се обръща на местата, където се натрупва ексудат - субдиафрагмални пространства, странични канали и тазовата кухина.

Следващият етап е проверка на коремните органи, за да се идентифицира източникът (или източниците) на перитонит. Ако хемодинамиката на пациента е стабилна, това може да бъде предшествано от инжектиране на 150-200 ml 0,25% разтвор на прокаин (новокаин) в корена на мезентериума на тънките черва и под париеталния перитонеум. Тъй като при условия на перитонит, хидравличната травма на мезентериума и инфекцията на неговата тъкан са нежелани, същият ефект може да се постигне чрез просто въвеждане на 300-400 ml 0,5% разтвор на новокаин в коремната кухина. Въз основа на резултатите от одита се оценява тежестта на перитонита, възможността за незабавно елиминиране на неговия източник и състоянието на силата на пациента да издържи необходимия обем операция.